Sunteți pe pagina 1din 113

CUPRINS

INTRODUCERE PARTEA GENERALA CAPITOLUL 1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PIELII 1.1. ANATOMIA PIELII 1.2 VASCULARIZAREA I INERVAIA PIELII 1.3. FIZIOLOGIA TEGUMENTULUI 1.4. ANEXELE PIELII CAPITOLUL 2. DESCRIERE PSORIAZIS. 2.1. DEFINIIE 2.2. CLASIFICARE 2.3. ETIOPATOGENIE 2.4. DIAGNOSTIC 2.5. TRATAMENT CAPITOLUL 3. MECANISME GENETICE N PSORIAZIS 3.1. TEORII LEGATE DE TRANSMISIBILITATEA BOLII 3.2. FACTORII CARE INFLUENEAZ APARIIA BOLII 3.3. ALTI FACTORI IMPLICAI N PATOGENIA PSORIAZISULUI 3.4. MODIFICRI BIOCHIMICE N PSORIAZIS. CAPITOLUL 4. ASPECTE HISTOPATOLOGICE 4.1. ASPECTE DE HISTOLOGIE, HISTOGENEZ I ULTRASTRUCTUR PSORIAZISULUI PARTE SPECIAL- CERCETARI PERSONALE JUSTIFICAREA TEMEI SI GRADUL DE NOUTATE - MOTIVATIA CAPITOLUL 5. PARTE SPECIAL - CERCETRI PERSONALE. 5.1. IPOTEZA DE LUCRU. 5.2. MATERIAL I METOD.

5.3. REZULTATE. Cazul 1. Cazul 2. Cazul 3. Cazul 4. Cazul 5. 5.4. COMENTARII CONCLUZII. BIBLIOGRAFIE

MOTTO

<<Putina de a tri noi nsine, n sufletul altora e singura, adevrata valoare omeneasc>>

INTRODUCERE

Preocuparea omului pentru strile morbidice ale pielii se confund cu nceputurile medicinii ni. n vechea civilizaie elen printele medicinii Hipocrate ncearc definirea unei interpretri patogenice a bolilor de piele. Treptat ncepe s se contureze ceea ce este cunoscut a fi etapa empiric a evoluiei i istoriei dermatologiei prin aportul medicilor aparinand civilizaiei imperiului roman, Galenus i Celsus fiind doi exponeni ai celor cu preocupari i activitai n aceast sfer. Pe msur ce noiunile legate de afeciunile pielii se mbogaec apar i primele lucrri scrise care prezint amnunite descrieri ale leziunilor cutanate elementare, precum clasificri ale erupiilor cutanate sistematizate i abordate ntr-un mod logic, mentionnd aici scrierile din secolele XVI-XVIII ale mai multor autori precum:Girolamo Mercuriale, Gh. Loryy, R. Wilian i alii. Odat cu apariia acestor lucrri dermatologia tindea s se afirme ca o disciplin aparte ns abia mijlocul secolului XIX va fi cel ce va marca separarea ei intr-o disciplin de sine stttoare. Acest lucru s-a produs prin desprinderea din clinica de medicin intern a unui nvmnt clinic universitar ce studia ca disciplina dermatologia. Prima catedr s-a format la Praga, pentru c n 1849 coala vienez s-i urmeze exemplul.Separarea dermatologiei ca disciplina statutara n coala vienez nu a ntrziat s-i arate rezultatele, astfel la acea vreme s-au alctuit bazele concepiei anatomo-clinice ale dermatologiei, un mare pas nainte pentru specialitate, autorul recunoscndu-se n persoana primului coordonator al colii: Ferdinand von Hebra. Fra ndoial c unele descoperiri tehnice i-au adus un aport covritor n dezvoltarea acestei ramuri a medicinii, ar fi necesar s amintim doar progresele n domeniul microscopiei,tehnicior specifice de colorare, concomitent aprnd studiile de dermatohistopatologie, o aprte inseparabil de studiul patologiei pielii. Degos afirm c examenul histopatologic este tot a;a de important pentru dermatologie precum este serviciul EKG pentru cardiologie. Dermatologia n dezvoltarea sa va ngloba sau se va baza pe planul superior al sintezei morfofuncionale, al ntelegerii corelaiei strnse dintre forma i funcie, dintre organul cutanat i ntregul organism. 4

n secolul XX aceast tiin sufer o transformare n sensul c devine dintr-o specialitate care este de tip descriptiv ntr-o specialitate care se apleac asupra cauzelor i mecanismelor ce stau la baza bolilor de piele, a modificarilor morfologice cutanate. Descoperirile din diversele ramuri ale biologiei n general i ale medicinei n special, din domenii precum micologie,bacteriologie,virusologie, din sfera progreselor tehnice microscopiei i bacteriologiei au avut ca finalitate desluirea multora din chestiunile care nu aveau raspuns, n special asupra problemelor de natura a etiologiei multor afectiuni cutanate dar si venerice. Faza sus amintit a fost rapid depait de etapa nivelului molecular al reaciilor biochimice ce stau la baza fenomenelor fiziologice si patologice ale pielii. Dermatologia modern intergreaz n studiu i bun cunoatere a bazelor medicinii generale demonstrnd n acest fel interfuncionalitatea dintre piele si organism. Totalitatea i complexitatea problematicii ridicate de psoriazis durata,variabil de evoluie, multitudinea de variante morfologice m-au determinat s studiez afectiunea att n planul clinicii cat i din punct de vedere evolutiv. Partea special a studiului am afectuat-o n SDV Arad, care trateaza bolnavi de pe toat aria judeului Arad. nainte de a aborda partea general a lucrrii a dori s mulumesc Coordonatorului tiinific: ef de lucrri, Medic Primar Doctor n tiine Medicale, eful Seciei Dermato-Venerologie Arad Dr. FOLESCU FLOARE, pentru sprijinul i susinerea tiinific pe care cu generozitate mi-a acordat-o pe parcursul ntregului studiu.

CAPITOLUL 1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PIELII

1.1. ANATOMIA PIELII 1.1.1. STRUCTURA MACROSCOPIC A PIELII esutul cutanat este un nveli de tip membranos, conjunctivo-epitelial continuu care acoper n ntregime suprafaa corpului uman. El se continu la nivelul cavitaiilor naturale cu semimucoasele si mucoasele, iar greutatea este de 14-16 kg fiind cel mai greu dintre organele corpului omenesc. Din cele 14-16 kg,75% reprezint hipodermul (cu variaii largi in raport cu corpolena), 23% reprezint dermul i sub 2% reprezint epidermul. esutul cutanat este caracterizat printr-o rezisten crescut i o elesticitate remarcabil, avnd o grosime variabil n concordan cu regiunea anatomic, sex, vrst i ras. De exemplu: este mai subire pe fa, frunte, organe genitale i mai groas pe toracele anterior, abdomen i marile pliuri. Astfel, n zone de maxim presiune grosimea pielii poate ajunge pn la 5mm iar n zone precum pleoape sau prepu msoar 0,2 mm. Dintre straturile pielii cel mai subire este epidermul ntre 0,03 mm i 1 mm, dermul este ceva mai gros ntre 0,5 i 0,8 mm la fa pn la 2 mm pe torace. La examenul vizual pe suprafaa pielii putem observa o multitudine de pliuri de diverse adncimi sau lungimi. O mprire a lor se poate face n cute congenitale sau structurale i funcionale, ultimele aprnd odata cu mbtrnirea i pierderea elasticitaii pielii. Se decriu pliuri mari precum cele inghino-crurale, poplitee, axilare, interfesiere i anuri fine, microcute, ce se vd cu ajutorul lupei. Pliurile mari prezint o serie de particularitai fiziopatologice precum: pH alcain sau neutru, umiditate mai crescut ca restul tegumentului,piloyitate mai accentuat, fapte pentru care are o susceptibilitate mai mare la diverse afeciuni: micoye, intertrigo. Microcutele sunt deosebit de numeroase i realizeaz un desen romboidal denumit cadrilajul normal al pielii, pe ntreaga suprafa corporal, reunind orificiile porilor, cu excepia plantelor i palmelor unde se descriu bine cunoscutele amprente. Aceste cute mici constituie expresia unei elasticiti normale. n ceea ce privesc palmele i plantele microcutele sunt dispuse paralel,n linii arcuate, juxtapuse delimitnd mici proeminene regulate, numite creste palmare care n ansamblul lord au natere unui desen specific individului, cu o determinare genetic. La 6

nivelul pavilioanelor urechilor i n jurul unghiilor lipsesc anurile fine, pielea avnd un luciu special. Cutele funcionale (ridurile) apar n urma procesului de mbtrnire odat cu pierderea elasticitii pielii. Culoarea pielii este influenat de o serie de factori precum cantitatea de pigment melanic care confer nuane de la alb pn a negru (excess de melanin) si de modul de dispunere al melanosomilor Cantitatea de melanin este determinat genetic ns se apreciay c variaia culorii tegumentului se face i n raport cu regounea geografic i reprezint o reacie de adaptare a organismului la condiiile din mediul extern. Cantitatea de melain poate fi influenat i de cantitatea de radiaii ultraviolete pe care tegumentul o recepioneaz. Ali factori care influeneaz culoarea tegumentului sunt gradul de vascularizaie capilar ce confer o coloraie roz-roie-,cantitatea de hemoglobin paloarea specific anemiilor -,grosimea pielii: pielea copiilor mici este roz,pielea de pe regiunea volar are o coloraie glbuie prin prezena unui strat cornos mai bogat. Abundena stratului granulos confer pielii o coloraie alb. Mucoasele permit perceperea vascularizaiei din profunzime fapt pentru care au acea coloraie roie prin faptul c sunt mai subiri dect epidermul i ca melania, keratina i keratohialina lipsesc de la nivelul mucoaselor. Sistemul pilar a pierdut n ziua de astazi rolul de nveli protector. De la natere i pn la pubertate perii se canoteaz la nivelul scalpului, sprncene, gene. Dup pubertate perii vor fi gsii i n zonele axilare, genito-pubiene,fa -la barbai , n restul tegumentului fiind distribuii neuniform cu dezvoltare i densitate reduse.Pielea proas cu foliculi piloi i glande sebacee nu preyin organe de sim ncapsulate. Pielea prezint o elesticitate caracteristic datorit creia pielea este depresibil, precum i o mobilitate fa de planurile profunde. 1.1.2. STRUCTURA MICROSCOPIC A PIELII. Pielea este constituit din trei nveluuri: epidermul de origine ectodermic, dermul i hipodermul-stratul celular subcutanat- care sunt de origine (mezodermic mezenchimal) Epidermul: - este alctuit dintr-un epiteliu pluristratificat i pavimentos, cornificat, celulele sale fiind n permanent regenerare. Acest strat nu conine vase sagvine,nutriia celulelor fiind reazizat prin difuzarea limfei interstiiale din derm, de la nivelul membranei bazele i prin spaiile dintre celule vitale ale acestui strat -de aproximativ 10mm n cazul lezrii stricte ale acestui strat nenregistrndu-se hemoragii ci doar o exoxeroz limfatic. La nivelul epidermului segsesc dou tipuri de linii 7

celulare: keratinocitele i dendrocitele. Aceasta din urm sunt celule cu prelungiri citoplasmice, dendritele, din care fac parte melanocitele, celule Langherhans i celulele Merkel.

Figura 1.1. Epiderm, structur normal.

Figura 1.2.

Structura epidermului n psoriazis (12)

Keratinocitele sunt marea majoritate a populaiei celulare- 99% -i provin din stratul bazal.Ele iau natere din diviziunea celulelor din stratul bazal. Celulele fiice vor fi mpinse spre suprafa realiznd o micare lent ascendent, continu, fiecare celul parcurgnd toat grosimea eidermului. Rennoirea epidermic sau ''turn-over-ul '' dureaz n mod normal 25-30 zile, ns n unele afeciuni n care intra i psoriazisul se constat starea de parakeratoz ce reprezint un ''turn- over'' mult accelerat cu o durat de numai 3-4 zile. Aceste constari au fost realizate prin studii cu izotopi marcai n special cu glicocol sau glicin marcat cu izotopi de carbon radioactiv. Funcia keratinocitelor este de a sintetiza i mai apoi de a stoca keratina, care este o scleroprotein fibrilar cu rol de susinere i protecie. Evoluia acestor celule epidermice pornete de la nivelul membranei bazele cu keratinoblati,trec n stratul spinos n keratinocite i sfresc n stratul cornos ca i cornocite. Markerii ultrastructurali ai keratinelor sunt tonofilamentele, granule de keratohialin i keratinosomii. Melanocitele reprezint aproximativ 1% din populaia celular epidermic i au rolul de a elabora pigmentul melanic. Aceasta urmeay a fi stocat de celulele epidermice din stratul bazal cu precdere ct i de ctre macrotagele dermice, care devin n acest fel melanofore. Pornind de la nivelul jonciunii dermoepidermice spre exterior putem s identificm patru straturi cu morfologie propie: stratul bazal sau germinativ, stratul spinos sau corpul mucos al lui Malpighi, stratul granulos, stratul lucidum-cu predominan la nivelulregiunilor volare-i stratul cornos. Stratul bazal este cel mai profund, este n contact direct cu membrana bazal i are aproximativ 0,18-0.003 mm. Celulele din acest strat au o mrime de 5-6 u,au forma cilindric, voluminoase, inalte, perpendiculare pe membrana bazal. Citoplasma lor este bazofil, ARN-ul fiind bogat reprezentat alturi de ribozomi. La nivelul lor se remarc o serie de semne care trdeaz o intens activitate biologic: nucleii fiind n mitoz -aproximativ una din 200-600 celule fiind n aceast stare, nucleul situat apical prezint numeroi nucleoli i cromatin. Proporia de celule aflate n mitoz reprezint indexul mitotic care crete o dat cu naintarea n vrst. La microscopul optic nucleul apare ca avnd o dubl membran, cu o multitudine de pori i granule ribozomale n timp ce carioplasma conine cromatin i suc nuclear. Cromatina are n alctuire lanuri plicaturate i laxe de acid dezoxiribonucleic.n ceea ce privesc nucleolii acetia au n compoziie fragmente de ARN i proteine dar nu sunt delimitai de o membran propie. ntre celulele din stratul bazal ntlnim melanocite i terminaii senzoriale: corpusculii Merkel-Ranvier. 9

n ceea ce privete stratul bazal al mucoaselor se ntlnete o structur asemntoare dar cu cteva modificri i anume cornificarea este absent, iar la 99% dintre femei gsim cromatina sexual, component a heterocromozomului X. La microscopul electronic keratinocitul se relev a avea trei structuri principale i anume: glicolema ,plasmolema-alctuiete baza organizrii membranei celulare, citoscheletul-format din proteine fosforilate. Primul strat apare ncarcat majoritar negativ, cu rol n schimbrile de ioni. Cel de-al doilea strat este de natur lipido-protetic trilaminat, cu rolde permeabilitate selectiv i pe de alt ndeplinete i o funcie de rezisten celular prin flexibilitatea ce o are. ntre celule conexiunea este realizat cu ajutorul unor ntreptrunderi ale prelungirilor digitiforme ale membranei celulare, fapt observat tot la microscopul electronic, rezultatul fiind o foarte bun rezisten a acestui strat. Se descriu deasemenea nite formaiuni cu rol deosebit n adezivitatea celular i anume desmozomii ce prezint o mare capacitate de interaderare, far ns a mpieta asupra schimburilor intracelulare sau deplasarea substanelor de la o celul la alta. Localizarea acestor desmozomi cu o grosime de 15 n-este la nivel epidermal, mai prcis la locul n care celulele vin n contact intim. Stratul cornos disjunct este limita superioar pn la care desmozomii pot fi ntalnii. Componena desmozomiilor se rezum la ciment intercelular precum i componente ale membranelor celulare.n exterior, extracelular, n zona celular sunt nconjurai de discurile M iar median sunt inconjurai de glicozide densificate. O pereche de plci mpreun formeaz desmozomii ce n planul microscopiei optice corespund nodulului Bizzozero. Deoarece celulele din epiderm sunt ntr-o continu micare, deplasndu-se una n raport cu alta, tranformndu-se mereu, aceste puni descrise anterior nu rmn a fi structuri fixe, ci dimpotriv sunt n continu dezintegrare pentru ca ulterior s se refac cu dinamica celular. Tot electronomicroscopia a relevat i prezena tonofilamentelor care se disting uor prin dispoziia lor paralel cu axul mare al celulei, uneori grupndu-se n mnunchiuri ce ar corespunde filamentelor spiralate descrise de Herxheimer, strbtnd celula ntre cei doi poli. Grosimea tonofilamentelor ajunge la 50 spre baza stratului i solidarizarea lor se face prin densificri n forma de disc plas,alemei din componena desmozomiilor. Se mai descriu i semidesmozomi care reprezint variante de desmozomi dar care au rolul de a lega celulele bazale de membrana bazal i a fixa tonofilamentele. Astfel se realizeaz i 10

aderena epidermului la derm, iar prin propietile stratului cel mai bazal al epidermului care conine celule disparate n strns legtur cu membrana bazal i cu dermul papilar sunt posibile o serie de legturi funcionale cum ar fi schimbul nutritiv cu dermul subiacent. Stratul spinos este urmtorul strat al epidermului i este numit mpreun cu cel bazal strat malpighinian. Acest strat spinos ia natere odata cu alunecarea i proliferarea n exterior a celulelor stratuli bazal. Cuprinde aporximativ 6+15 straturi celulare masurnd 0,015-0,5 mm. Celulele situate mai n profunzime au forma poliedric, mari dispuse n mozaic i odat cum naintarea spre suprafa devin mai turtite i mai puin vitale. Sunt uor mai mari dect celulele bazale : 10-15 i nu au nucleu n cretere. n acest strat se descrie sistemul lacunar epidermic ce este format din rare cellule limfocitare i polinucleare, terminaii nervoase amielinice i limf interstiial. Citoplasma celuleor conine tonofilamente i tonofibrile cu rol n sinteza keratinei , precum i corpii lui Odland (keratozomi)ce intervin i ei n keratinogenez. Stratul granulor (Langherhans) grbit. Filetele nervoase se opresc la nivel. Stratul lucidum demunit i stratu cornos bazal se afl deasupra stratului granulos. Este mai evident la nivelul regiunilor volare. Acest strat este ultimul strat n care ntalnim elemente vitale i mpreun cu sratul cornos alctuiete bariera epidermic. Stratul cornos este dispus la suprafaa pielii i contine 4-10 rnduri celulare. Grosimea lui este de 0,18 mm. Conine dou sub-straturi : cornos profund sau conjunct i cornos superficial sau disjunct sau exfoliator. Celulele cornoase au forma de solzi, nu au nucleu, iar citoplasma conine multe osmiofile-lipoide i colesterol. Stratul funcional este situat deasupra celui cornos i este rezultatul secreiei sudoripare i sebacee i a debriurilor celulelor cornoase i a substanei intercelulare. Dermul i hipodermul reprezint celelalte dou componente al esutului cutanat. Conin substana fundamental gel de mucopolizaharizi, cu grad mare de polimerizare, semilichid; elemente celulare histiocite,fibroblati i mastocite; i f ibre de colagen , elestice i de reticulin. Dermul cuprinde trei poriuni: dermul papilar - cu papile dormice ce se ntreptrund cu epidermul, dermul subpapilar i corionul dermic. msoar 0,1 mm i conine 1- 5 rnduri de celule

turtite, abundente n keratohialin.n acest strat nu mai predomin procesele de keratinizare

11

1.2 VASCULARIZAREA I INERVAIA PIELII Vasele sangvine i limfatice formeaz dou plexuri paralele cu suprafaa pielii : unul superficial, subpapilar, i altul profund, subdermic. Arterele ascendente traverseaz vertical dnd natere plexului subpapilar de unde pleac cte o arteriol terminal pentru fiecare papil dermic unde se va capilariza i va forma o venul ce va alctui plexul venos subpapilar, de unde se formeaz o ven descendent ce va da natere plexului venos profund. Limfaticele au acelai traiect cu vasele sangvine cu excepia c nu prezint strat musculos. Nervii citanai sunt senzitivi (conectai sistemului cerebrospinal), motori (vegetativi), i secretori. Pot fi mielinici sau amielinici, liberi sau corpusculari: specializai pentru fiecare senzaie n parte.

1.3. FIZIOLOGIA TEGUMENTULUI Funciile pielii sunt biochimice i clasice. Funciile biochimice sunt reprezentate de sinteza de keratina i melanogenez. Sinteza de keratin are ca baz aminoacizi sulfurai ca cisteina, cistina, metionina i altele, etapele sunt enzimatice i au la baz legtura dintre dou funcii-SH Cu eliminarea a doi atomi de H i apariia unei funcii S-S. n aceast funcie intervin EGF i vitamina A cu derivaii ei. Melanogeneza are ca suport melanocitele. Precursorul este tirozina din melanozon ce va da 18 produi intermediari dirijai de cuproenzime. Melanina fie va rmne n melanozom fie se va transfera keratinocitelor nvecinate sau va fi preluat de histiocitele din derm. Funciile clasice sunt externe precum cele de protecie protecia mecanic, protecia termic. Protecia antiactinic, protectic electric, protecia chimic, protecia biologic-i funcia senzitiv. Funciile clasice interne sunt funcia de termoreglare, funcia excretorie. Se mai descrie i un rol imunologic i un rol respirator al tegumentului. 1.4. ANEXELE PIELII Anexele pielii sunt de tip glandular : glandele sebacee i sudoripare i de tip cornos; prul i unghiile.

Glandele sudoripare sunt de dou tipuri: ecrine ntinse pe toat suprafaa corpului, funcionale de la natere i

12

- apocrine situate axiliar, perigenital ce vor intra n funciune la pubertate.

Glandele sebacee au o structur acinoas, se afl situate n yonele seboreice, ungnd firul de pr cu secreiile lor. Firul de pr prezint o tij (aerian) i o rdcin cu bulbul firului de pr unde ptrunde pachetul neurovascular. Firul de pr este bine ancorat n saculn folicular prin mijloace de adeziune. Unghia este o lam cornoas din sclerokeratin, situat pe aptul unghial. Poriunea vizibil se numete lama unghial, sub ea se afl anul subunghial, poriunea ascuns de piele se numete rdcina unghiei, poriunea profund se numete matricea unghial.

CAPITOLUL 2. DESCRIERE PSORIAZIS.

2.1. DEFINIIE Psoriazisul este o afeciune cutanat, imflamatorie i proliferativ, de tip papuposcuamos, cu evoluie imprevizibil i durat variabil, caracterizat de prezena plcilor eriteme toase bine delimitate acoperite de scuame groase, lamelare, stratificate, sidefii, localizate cu deosebire n zonele de extensie i n pielea scalpului. 13

Boala afecteaz n mod egal att brbaii ct i femeile, cu meniunea c n cazul femeilor debutul poate s se instaleze mai prematur. Incidena maladiei se situeaz n jurul valorii de 12%, cu o uoar cretere n populaia nord-american (1-3%), n populaia Danemarcei (2,9%)i n ri ale Europei de Nord. n Asia Central i Estic incidena este mult sczut iar n China nu depete 0,37% cu meniunea c o serie de bolnavi cu forme uoare recurg la autotratare.

Figura 2.1. Frecvena psoriazisului n diverse tri. Primele semne ale bolii apar cu precdere ntre 20 i 50 de ani, dar n literatur se descriu i forme de debut precoce la 1 an, precum i forme de debut tardiv la vrste de 80 de ani. Un debut precoce are la origine implicarea cu preponden n patologia bolii a factorilor genetici (poligenici).

2.2. CLASIFICARE n varietatea formelor clinice se descrie o alrg palet de leziuni cu forme i mrimi diferite, dar liziunea elementar caracteristic este papulo-eritematoas, acoperit de o scuam strlucitoare. Boala psoriazic poate s mbrace diferite forme care se deosebesc ntre ele prin aspectul clinic i histopatologic. Caracterizarea bolii sunt erupiile de elemente eritemato-scuamoase, curcumscrise, nepruriginoase, cu evoluie cronic n puseuri successive, de cele mai multe ori fiind o afeciune benign. 14

Psoriazisul de cele mai multe ori se manifest prin forma uscat a psoriazisului vulgar, ns poate s mbrace i forme clinice ale psoriazisului exsudativ.

O mprire a formelor clinice este dispus n tabelul 2.1. Tabelul 2.1. Forme clinice de Psoriazis

2.2.1. Tipuri de forme clinice: A. Psoriazis vulgar. B. Psoriazis eritrodermic. C. Psoriazis pustulos. D. Psoriazis artopatic. E. Psoriazis la copii.

15

Figura (5)2.1. mprirea formelor clinice de psoriazis. A. Psoriazisul vulgar. Debutul acestei forme are loc cel mai des n jurul vrstei de 20 de anii, mai rar ntlnindu-se dup 45 de ani i nainte de 5 ani. Azi se descrie o form i sugar la care ia un aspect de dermatit seboreic ca urmare a iritrii cu scutece ori a infeciei candidozice, la cei predispui constituional. Leziunile elementare sunt eritemo-scumoase i au caractere atipice. Placile eritematoase se prezint n plan sua sunt uor reliefate, bine delimitate, cu margini nete i uor reliefate, uneori nconjurate de un halou albicios-haloul lui Voronoff. Eritemul n multe cazuri are o tent carmin i este intens. Indiferent de aspectul evolutiv pe care l va avea psoriazisul n dezvoltarea sa, iniial apare o eflorescen punctiform acoperit de o scuam fin i transparent. Mrimea lor este variabil, de la un bob de mei pn la ntinderi mari de tegument afectat. Leziunea elementar n majoritatea cazurilor apare acoperit de o scuam fin i uscat, de culoare albicioas, strlucitoare i uor detaabile. Aceste scuame sunt de talie mare i sunt groase de aceea se descrie aspectul pluristratificat characteristic, colorat alb-sidefiu, asemntor cu mica. o Scuamele se detaeaz n bloc. Acest fapt are o mare valoare diagnostic i prin intermediul gratajului metodic al Brocq ce se face cu un scalpel sau cu unghia, se detaeaz progresiv scuamele, ocazie cu care se evideniaz semnele care sunt argument n favoarea diagnosticrii bolii: o Semnul spermanetului, care se produce prin gratarea scuamelor cu producerea de dre purvelulente, albe la culoare. Aceasta se formeaz odat cu ptrunderea aerului n straturile scuamelor. o Semnul peliculei decolabile; o Semnul Auspitz( roua sngernd), ce const n mici puncte sngernde care apar la detaarea scuamei n totalitate. Se produce printr-o mic hemoragie 16

punctiform, datorit mnunchiului capilalelor de la nivelul papilelor dormice ce se rup n urma aciunii noastre. Semnul acesta este considerat a fi patognomonic pentru boal. n ceea ce privete localizarea leziunilor elementare, o serie de autori sunt de prere c noiunea de psoriazis vulgar ra trebui utilizat n cazurile n care erupia apare n urmatoarele locuri: feele de extensie ale genunchilor, coatelor, minilor i regiunea sacrat.

Figura 6. (2.2.) Pondarea diferitelor localizri ale psoriazisului vulgar. Exist i situaia n care leziunile s se afle i n alte zone tegumentare-palme, plante mbrcand un aspect hiperkeratozic. Vom aminti aici despre fenomenul Koebner care const n apariia unor leziuni psoriazice la locul unde s-a produs un traumatism. Este un semn deosebit de important deoarece n cazul n care rmne pozitiv pe parcursul tratamentului are semnificaia unui prognostic rezervat. Evoluia psoriazisului vulgar.

Psoriazisul vulgar are o evoluie n puseuri. Dup stigerea puseului pacienii prezint o piele de aspect normal,uneori cu mici pete reziduale ce rmn s trdeze puseul. Perioada acutizrii i a remisiunii poate s v varieze de la un pacient la altul. Uneori puseurile pot avea caracter subintrant. O caracteristic a psoriazisului vulgar este faptul c erupia nu este pruriginoas. Unii bolnavi care au status psihic dezechilibrat pot acuza prezena pruritului. 17

Boala psoriazic se caracterizeaz i prin faptul c are un caracter trenant, se ntinde pe muli ani, de aici rezultnd afectri pe plan psihologic i social precum i stres emoional al pacientului, ce poate agrava boala, pentru care se recomand terapia de grup, avnd rezultate bune.(33) Pacienii mai tineri-sub 40 de ani- sunt mai susceptibili la manifestri pe plan psihologic dect bolnavii ce au un debut mai tardiv.(20) Formele clinice ale psoriazisului vulgar au fost clasificate n funcie de urmtoarele criterii: dup aspectul elementelor eruptive, dup aspectul scuamei, dup localizare, dup evoluie. a) Forme clinice dup aspectul elementelor eruptive: 1. Psoriazis punctat : este caracterizat de eflorescene punctiforme acoperite de cte o scuam transparent i fin. 2. Psoriazis n pictur sau gutat: are elemente multiple de talie mic, frecvent sub 1cm, far prezena pruritului. Debutul poate s regurg dup o infecie streptococic sau dup terapie antibiotic. Este mai prezent la subiecii tineri, cu afectarea mai predominant a trunchiului. 3. Psoriazis numular: prezint leziuni sub dispoziie de plci mai mari ca la forma precedent, ajungnd la 4-5 cm, cu form ovalar, discoid, bine delimitate, cu un contur regulat, asemntor cu nite monezi, de unde vine i numele acestei forme de psoriazis. Cel mai des se gsete dispus pe mebre, cu meniunea c poate fi asiciat i cu un pruit foarte jenant. 4. Psoriazis n plci i placarde. Acest tip de psoroazis este o form dintre cele mai des ntlnite n practic. 5. Psoriazisul figurat:apare sub form de plci policlinice, inelare, circinate sau girate. Dac se vindec este doar o vindecare parial, dispus n centrul lezinii i astfel leziunile iau aspectul inelar cu elemente nvecinate care formeaz mari plci figurate-de aici denumirea de psoriazis gzrata i geografic. Poate s fie o varietate de psoriazis numular. b) Forme clinice dup aspectul scuamei 1. Psoriazisul rupoid. Are ca i caracteristic o scuam groas, conic, cu localizare adesea la nivelul picioarelor. O varietate n cadrul acestei forme este reprezentat de psoriazisul ostraceu, caracterizat de o scuam concentric, ce adduce cu forma unei scoici.

18

2. Psoriazisul vericos este de asemenea situate la nivelul picioarelor. 3. Psoriazis cu scuam foarte fin, situate la periferia petelor eritematoase. n unele dintre cazuri aceast scuam fin apare dispus sub forma unui gulera, acest fapt aducnd cu aspectul unei alte leziuni i anume cu coleretul lui Biett al papulei sifilitice. 4. Psoriazis seboreic. Apare localizat pe zonele seboreice: scalp, zona auricular, retroauricular,sprncene, anurile nazogeniene, regiunea presternal i interscapular. Leziunile sunt bine delimitate n special acela la nivelul lizirei prului proase a capului. Scuamele sunt mari, grase i uor detaabile. Pruritul poate fi uneori prezent. n cazul unor pacieni dermita semoreic poate s se transforme treptat n psoriazis seboreic fiind probabil un stimul pentru fenomenul Koebne. 5. Psoriazis eczematiform. Prezint plci localizate n zonele de elecie ale unei alergii de contact. Eritemul este marcat, pruriginos, scuamele au mrime mare, fiscurate i uscate. Testele epicutane sunt negative. c) Forme clinice n funcie de localizare; 1. Psoriazisul pielii capului. Este o afeciune care diagnosticheaz mai dificil dac boala este prezent doar la nivelul pilii proase a capului. Se caracterizeaz prin placarde circumscrise ori uor difuze. Mrimea lor variaz, putnd s se ntind chiar pe toat suprafaa calotei. n ceea ce privete scuamele, acestea au grosime i ntindere mare, pot fi oncutuoase, uor de decapat, plasate pe un fond eritematos viu, cu culoare ce tinde spre glbui. Aceast form pune probleme de diagnostic diferenial cu dermatita seboreic. Prul nu este afectat privit macroscopic dar la nivel microscopic s-au constatat anomalii ale tijei iar eritemul apare dup nderrtarea scuamelor sau la periferia placardelor la linia de inserie a prului, cnd afeciunea atinge toat calota. Acest fenomen se numete pityriazis (tinea) amiantacea Alibert i afecteaz copii i adolecenii, aprnd aici nite scuame aderente cu aspect de aszbest. Bolnavii acuz prurit cu intensitate mare aa nct erorile de diagnostic poate s fac cu tinea amiantacee Alibert i cu dermatita seboreic. n unele cazuri scuamele pot s se prezinte ceva mai fine i mai uscate, n acest fel mascnd eritemul, fenomen ce apare n zona occipital. 2. Psoriazisul feei. Aceast localizare nue ste deosebit de des ntlnit. S-a observat c persoanele ce locuiesc n zonele industriale de nord dezvolt ceva mai des boala. 19

Placardele nu sunt aa bine delimitate, cu scuame mai fine i cu posibila apariie a erupiei seboreice la obraji i la fa. Un element care igreuneaz diagnosticul este afectarea conductului auditiv entern i conca, cnd problema diagnosticului diferenial se pune cu eczema seboreic. Un lucru ce trebuie subliniat este evitarea tratamentului cu ultraviolete deoarece ar putea f vorba de un psoriazis prin fotosensibilizare. Dac nu putem folosi UV recurgem la tratamentul cu clorochin. 3. Psoriazisul pliurilor. Se cunoate i sub numele de psoriazis inversat, fiind localizat n pliurile mari: inghinal, prepuial. Diagnosticul diferenial se face cu intertrigo-urile infecioase, aplicare tratamenului caracteristic diferenelor intertrigouri antibacterian sau antimitotic neavnd nici un rezultat i astfel ne ndeprtam atenia spre acest tip de psoriazis. Pacienii ce dezvolt aceast form sufer de alte afeciuni precum diabet sau abezitate dar nu este un caracter obligatoriu. Leziunea este bine delimitat, asimetric fa de axul pliului. Macetaia poate s-i fac apariia n cele mai multe dintre cazuri i va mpiedica formarea scuamelor. Alt fenomen ce este posibil de a se manifesta este reprezentat de infeciile suprapuse peste leziuni cu diferii ageni precum : candida albicans, dermatofii i bacterii. Adncimea plcilor poate s fie fisurat i s prezinte un miros puternic. 4. Psoriazisul zonei sacrale se prezint cu plci psoriazice cronice, cu fisuri i aspect scuamos. Se face diagnostic deferenial cu lichenul smplex,absena pruritului nclinnd spre psoriazis. 5. Psoriazisul vulgar cu localizare palmo-plantar. Se observ aspectul tipic de plci eritemo-scuamoase, scuamele sub form de keratodermie palmo-plantar se desciu cteva aspecte: formele cu localizare la nivelul palmei, clciului au plci albicioase,cornoase, nconjurate de inel eritematos. formele difuze prezint manifestri bilaterale, dispuse ntr-un mod simetric, cu hiperkeratoz i fiscuri. formele descrise de Bazex sunt minore , dispuse la dou-trei degete, i au n alctuire pupile keratozice fiscurate, deosebit de dureroase, se mai descriu la cei care lucreaz intens cu minile, la gospodine o hiperkeratoz palmar insular i forme de hiperkeratoz calcaneean izolat. 20

6. Psoriazisul unghiilor. Frecvena ei se situeaz n jurul cifrei 50% din pacieni. Este aproape o constant pentru cei afectai de forma artropatic. Este o form care apare deseori corelat cu alte forme, mai rar solitar. Se prezintp sub forma unor depresiuni cupuliforme, anuri dispuse longitidinal.linia Beau care precede debutul pentru episodul eruptiv, totodat dleimitnd unghia bolnav de cea sntoas-,ngrori, colorate galben (pata de ulei), decurge cu hiperkeratoz subunghial i dezlipirea unghiei urmat de cderea ei. Marginea liber a unghiei poate s ia forma unui baston sau baton. Pot fi prezente hemoragii filiforme precum i o form particular de distrofe fibrilar mai frecvent la copii i mai rar la aduli. 7. Psoriazisul mucoaselor. Apare la nivelul glandului, buzelor, cavitatea bucal, .a. .Este mai present la brbai. Manifestarea acestei forme se face prin pete roii ori albicioase, neinfiltrate, ce pot uneori fi descuamative. n cazul bolnavilor circumcizai descuamaia poate fi absent. O mic parte a cazurilor poate avea asemnri cu boala Zoon, cu prezena unei tente roii vii. Pentru cazul afectrii cavitaii bucale-limb, palat-leziunile nu sunt izolate, descriindu-se trei tipuri distincte: tipul leucokeratozic-lichenul, cu leziuni gri,delimitate bine , ori n asociaie cu leziuni reticulare,circinate; tipul eritematos, caracterizat prin zone vii, roii ce pot s fie asociate cu o form eritrodermic; tipul annulos migrans, cu o localizare bine canotat, la nivel lingual.

Pentru celelalte mucoase se descriu n funcie de localozare o serie de forme: blefarita,conjuctivita sau keratina cu apariia n acelai timp cu leziuni cutanate. Literatura citez i cazuri de szmblefarom, xeriois, trichiasis, cataract zonular foarte rar,ce poate fi o coincinen. Un subiect de disput este natura psoriazic a modificrilor mucoasei care se accept n cazul cnd se constat aspectul histologic caracteristic dublat de leziuni cutanate.

21

8. Psoriazisul universal. Reprezint forma diseminat a psoriazisului vulgar,n care o foarte mare parte din suprafaa tegumentului este afectat , prin erupii cu caracterul psoriazisul vulgar. Rmn neafectate zone de tegument bine delimitate. Eritemul nu este deosebit de intens, scuamele ns sunt bogat reprezentate. Este nsoit de o stare general bun, cu lipsa pruritului n majoritatea cazurilor. d) Forme clinice n funie de evoluie: 1. Psoriazis eruptiv. Se caracterizeaz de brusca apariie a leziunilor multiple, frecvent sub form gutat. Urmeaz unei infecii cu streptococ betahemolitic a tractului respirator superior i mai frecvent afecteaz copiii i tinerii. Nu doar cauza mai sus amintit contribuie la declanarea bolii ci i factori precum expunerea la raze ultraviolete. 2. Psoriazisul instabil. Este un termen care caracterizeaz acele forme de boal cu fluctuene marcate, evoluie imprevizibil cum ar fi transformarea unei forme cronice stabile ntr-o form pustuloas sau eritrodermic. n aceast form activitatea psoriazic este deosebit de puternic manifest, terapia folosit nu mai este bine receptat,ultravioletele n terapie nu sunt recomandate existnd pericol de pustulizare local chiar cu situaia de a se trece spre un psoriazis exudativ. Diveri factori pot declana manifestrile precum: diverse infecii cu caracter acut , stri hipocalcemice,ocuri de natur emoional, terapie sistemic cortizononic. Pacientul dup episoade de asemenea manifestri poate reveni la forma stabil iniial. 3. Psoriazis nveterat, cunoscut i sub termenul psoriazis elefantin, ostraceu, rupioid. Are o evoluie stabil, cronic. Se manifest prin plci eritematoase acoperite de scuame groase i persistente ce sunt rezistente la tratament, cu localizare mai frecvent pe pielea spatelui. Se poate produce i prin arsur solar, ca un rspuns la injuria indus de ultraviolete. 4. Psoriazisul exsudativ. Sub aceast denumire genetic de psoriazis exsudativ se regsesc cteva din formele clinice mari de psoriazis ,expuse mai jos. Acest tip de psoriazis are cteva particulariti cu caracter de ansamblu ce n mare corespund la toate cele trei forme incluse:sunt forme cu gravitate crescut i induc o stare general ce poate aprea nrutit, poate s prezinte treceri spre forma pustuloas generalizat sau spre eritrodermia psoriazic. Forme de Psoriazis exsudativ:

22

Forma eritrodermic. Forma pustuloas. Forma artopatic. e) Forme clinice de psoriazis atipic. 1. Dup localizarea care o au se descriu: * forme digitale; *forme interdigitale; *forme ce apar la nivelul feei; 2. Dup aspectul macroscopic al leziunilor avem : *forme varucoase cu localizare mai frecvent la nivelul picioarelor, *forme foliculare, predominant la copii, se poate confunda cu pityriazis rubra pilar; Formele de tip lichenoid pot ridica probleme de diagnostic diferenal i se ntlnesc mai ale a nivelul pliurilor i extremitilor n mnu i oset. Leziuni de aspect bulos au fost descrise la nivelul palmelor palmelor i scalpului, odat cu atacurile de gut. Aceste leziuni prezint un coninut seropurulent sau clar i evoluie spre eroziuni i cruste. O form care prezint rezisten crescut a tratament este forma keratozic generalizat cu aspect vegetativ. n unele cazuri psoriazisul vulgar are o dispoziie a erupiei de tip liniar sau zonal. Dac aspectul se ntlnete la copii n primi ani de via, spunem c este vorba de nevi cu trsturi psoriazice sau nevi liniari aprui la personae cu psoriazis vulgar.Dac apare la adult poate fi luat n consideraie un fenomen Koebner ntr-o regiune cu zona zoster ulterior putndu-se nsoi de leziuni gutate,suprapuse peste leziuni zosteriene. B. Psoriazisul eritrodermic. Este o form a psoriazisului care se definete ca o form ce afecteaz tegumentele n totalitatea lor, incluznd aici i regiunile ce n mod normal nu sunt afectate de psoriazis cum ar fi spre exemplu faa. Zonele de piele indemn pot chiar s lipseasc. 23

Producerea eritrodermiei poate s se fac n urmtoarele moduri : a) prin trecerea unui psoriazis cronic ntr-unul eritrodermic, lent sau brusc, secundar n urma unei boli sistematice ( infecie viral acut, bacterian, n urma alergiei medicamentoase) . b) demble sau d novo ca i prim manifestare a bolii, variant mai rar ntlnit. c) indus iatrogen chiar i prin tratament topic brusc sau neadecvat (psoriazis eritrodermizat). Bolvavul prezintp stare general alertat, pe fond febril, frisoanele i asthenia pot fi i acuzate de bolnav. Debutul poate s fie precipitat de o oprire brusc a terapiei locale sau generale cu corticoizi, sau de existena unui teren allergic ori hipersensibil la medicamente c ear favoriza fenomenul Koebner . Srurile de aur, antipaludicele de sintez , arsenicale pot s transforme un psoriazis ntr-o form eritrodermic. Manifestrile clinice se prezint diferit dect cele ale unui psoriazis universal. Pielea este afectat n totalitate, se observ zonele viu eritematoase, scuamoase, infiltrate, uneori exudative. Descuamearea este fin. Pruritul este prezent. La pacieni mai remarcm adenopatie dermopatic.poliartit. Unghiile pot fi afectate n cazul formelor avansate. Ca urmare a afectrii tegumentare avansate pacientul poate dezvolta o serie de urmri generate de aceast eritrodermie ntins. pierderea de cldur poate s se instaleze, pn la hipotermie datorit unei vascularizaii generalizate. Se poate instala oligurile, deperdiie termic, electrolitic.proteic. la nivelul vaselor se snge ale tegumentului fluxul de sanguin poate s fie crescut i s suprasolicite cordul i astfel s se produc decompensri viscerale cardiace, hepatice i renale. Pacientul se poate deshidrata i s contacteze infecii. funcia de barier a pielii este deteriorat i se pot produce pierderi nsemnate de lichide, consecuna fiind n posibile tulburri hidro-electrolitice. cantitatea de proteine din organism este supus unei scderi importante impreun cu fierul din organism, manifestri datorate procesului de descuamare intens de la nivelul tegumentului. Pe lng pierderea de proteine ce depete 50 grame pe zi, se pot produce modificri electrolitice, hipocloremie,hiponatremie,hipokaliemie,anemie. 24

alterarea marcat a structurii tegumentare face ca diversele topice s sufere o absorie mult peste normal, ceea ce ne impune prunden n aplicarea acestor tratamente locale.

Toate aceste aspecte subliniate mai sus reprezint consideraii pentru acre psoriazisul eritodermic poate s cauzeze decese i este considerat a fi o urgen medical i este tratat ca atare. Frecvena deceselor n acest tip de psoriazis se ridic la cifra 1% din cazuri. Aceast form de psoriazis poate s nsoeasc o form artopatic sau poate fi precedat de forma pustuloas generalizat. C. Psoriazisul pustulos. Sub acest nume se reunesc o serie de forme clinice diferite ce au urmtoarele leziuni caracteristice: pustule nefoliculare sterile care corescund din punct de vedere hisopatologic pustulei spongiforme Kogoj-Lapire. Psoriazisul pustulos apare de novo( mai rar ) sau pe fondul unui psoriazis vulgar.n producere mai joac un rol i factorii iritani locali sua cei generali precum o infecie acut respiratorie,sarcin, hipocalcemie,stres. Mai frecvent psoriazisul pustulos apare pe fondul unui psoriazis vulgar preexistent i se manifest sub dou mari forme clinice: 1) psoriazis pustulos localizat; 2) psoriazis pustulos generalizat 1) Psoriazis pustulos localizat. Se prezint ca fiind strict circumscris la o zon anatomic cum ar fi palmele sau plantele. Aceast form cuprinde alte patru forme de psoriazis pustulos generalizat. a) Psoriazisul pustulos palmo-plantar tip Barber. Este o form cronic cu stare general relativ bun, n care leziunile sunt reprezentate de buchete mici de pustule profunde diseminate pe plci eritematoscuamoase dispune simetric i bilateral la palmele minilor, la nivelul eminenei tenare i hipotenare i pe partea intern a boltei plantare i pe clci. Se poate constata o evoluie prin toate stadiile intermediare, de la vezicule la pustule uscate. Forma afecteaz mai des pacienii de vrst medie, cu o afectare uor mai frecvent a sexului feminin. n evoluia cronic a bolii se ntlnesc att remisiuni ct i recderi. 25

b) Acrodermia pustuloas Hallopeau. Aceast form dezvolt leziuni ce au sediul la extremitile degetelor de la mini i de la picioare, m apropierea unghiei. Se produc adevrate ( bli ) de puroi pe un fund eritematos. Pustulele sunt acoperite de o scuam dup ce are loc uscarea lor. n cazul ndeprtri scuamei, pe zona uor lcuit restant se vor dezvolta rapid pustule. Nu se manifest la regiunile volare cel puin la nceputul bolii. Unghiile pot fi i ele afectate prin distrugerea tbliei unghiale i osteoliza falangei distal. Pacienii mai n vrst pot s dezvolte o generalizare a formei cu o evoluie de tip suvacut. n aceast situaie prognosticul devine mai rezervat, mortalitatea este relativ ridicat. Generalizarea poate surveni de la cteva luni la civa ani. c) Psoriazisul palmo-plantar acut. Se mai cunoate i sub titulatura de bacteridele pustuloase ale lui Andrews. Momentan individualitatea acestei forme este controversat. Frecvena este mai crescut n rndul adulilor. Debutul este acut, printr-o erupie alctuit din pustule cu sediul pe plante i degete, dispuse izolat. Ele au o evoluie spre hiperkeratoz cu culoare brun. Clasic se constat o infecie faringian sau dentar i tratamentul duce la dispariia leziunilor. Bolnavii cu aceast form de psoriazis pot dezvolta leziuni la nivelul coloanei vertebrale associate. Manifestrile vertebrale ale psoriazisului palmo-plantar pustules pot varia iar afectarea rapid i progresiv necesit intervenie chirurgical pentru o mbuntire a prognosticului .(2) d) Psoriazisul pustulos inelar ( Lapire ). Const ntr-o leziune unic inelar eritematoas, cu localizare unilateral pe un membru. Extinderea este rapid i este delimitat de un gulera de descuamaie. La centru se remarc o culoare mai inchis cu posibilitatea de a deveni scuamos. Pustulele pot fi remarcate la zonele de extensie periferic. Dup o sptmn sau dou leziunile se remit, dar exist frecvent posibilitatea recidivei. 2) Forma de psoriazis pustulos generalizat. n aceast form sunt cuprinse alte trei forme mai importante: a) Psoriazisul pustules tip Zumbush.

26

Este o form cu gravitate mare, sistematic, cu debut brusc printr-o erupie eritematopustuloas disemitat, generalizat, cu apariia pe leziunile psoriazice dj contituie a unor pustule albe nefoliculare cu aspect inflamator. Aceste manifestri au loc pe fondul unei stri generale alterate. Febr n jurul valorii de 40 grade, dureri articulare, artrite psoriazice. Primele zone afectate sunt pliurile dar n scurt timp pustulele se vor inmuli la numr i se vor uni formnd adevrate lacuri pe suprafee ntinse. Nu este afectat faa, palmele, plantele, dar la nivelul mucoaselor se observ leziuni pustuloase i erosive. Dup cteva zile apare o descuamaie fin, scarlatiform. Pot s survin o serie de complicaii precum hipoalbuminemie, afectare a ficatului prin obligatory i toxicitate medicamentoas,poliartrita inflamatorie, suprainfectarea leziunilor, cderea prului dup trei luni de la procesul acut (eflviu telogen) Laboratorul arat limfopenie, leucocitoz cu neutrofilie,VSH accelerat, hipocalcemie i hipoalbuminemie. Este o form cu durat de epste 1+2 sptmni i este recidivant. Evoluia este spre exitus ntr-o parte din cazuri. Sindromul Reiter poate s ia n unele dinre cazuri aspectul unui psoriazis generalizat i artopatic. Impetigo-il herpetiform (Hebra)poate fi ncadrat dup aspectul ce-l are ca o form de psoriazis pustules generalizat tip Zumbush, ce apare la gravidele hipocalcemice. Pliurile sunt cele unde boala i face prima apariie, pentru ca apoi pustulele s se extind i la palme ,plante,fa ,scalp,mucoase, cu timpul devenind deprimate n centru i lund o culoare brun-roie. Se nsoete de o simptomatologie mai sever cu greuri,vrsturi, convulsii,tatanie,febr. Laboratorul ne evideniaz scderea nivelului calciului i a nivelului vitaminei D (ce se poate instala i prin malabsorbie). Boala are un caracter trenant, recidivele sunt frecvente (n special cu oaczia unei sarcini),putnd s survin exitusul. b) Psoriazisul pustules exantematic. n aceast form pustulele sunt mici, cantonate palmo-plantar la nceput se manifest la subiecii cu antecedente de psoriazis, dup contactarea unei infecii de tract respirator superior. Erupia are un debut brusc, urmat de p extindere rapid, i de regresie n cteva sptmni, fr

27

a lsa urme. Leziunile se caracterizeaz prin prezena unui halou eritematos i se vor generalize rezultnd un examen difuz. c) Psoriazisul pustules de tip eritem inelar centrifug Bloch-Lapire. Este un tip de psoriazis care are o evoluie cronic, cu o gravitate mai mic,far a ocupa toat suprafaa pielii, pe un fond de stare general relativ bun. Pacientul poate s prezinte prurit discret. Leziunile au medalioane inelare,circinate,eritematoase,cu pustule fugace. D. Psoriazisul artropatic. Psoriazisul artropatic este o manifestare clinic a bolii psoriazice cu determinare articular ( artropatie distructiv i anchilozant). De obicei testele serologice pentru artrita reumatoid sunt negative. Frecvena formei se ridic aproximativ la 5% din cazuri. Literatura arat faptul c psoriazisului precede artrita n 75% din cazuri,n 15% din cazuri faptele se petrec invers, iar n 10% din cazuri debutul artritei i psoriazisului coincide. n ceea ce privesc leziunile cutanate acestea pot fi localizate oriunde i pot vedea orice form clinic. La trei sferturi dintre pacieni se descriu modificri unghiale. Bolnavul este astenic, prezint febr,slbire, redoare articular. esuturile nvecinate se nroesc, se nclzesc, se edemaiaz, pn la apariia durerii i a limitrii funcionale pe timpul fazelor acute. Revrsatul sonovial se poate forma alturi de semnele inflamatorii locale. Radiologic modificrile apar asemntoare cu cele din artrita reumatoid , demineralizare osoas, pensarea spaiului articular, eroziuni articulare, telescoparea falangelor, osificri paravertebrale. VSH-ul este crescut , protein C reactiv este evideniabil, deasemenea se gsete o anemie, leucocitoz, hipergamaglobulinemie cu predominana Ig A . Nu sunt specific pentru diagnostic i nici pentru evaluarea pacientului. Biopsia sinovial se aseamn cu cea a artritei reumatoide cu excepia faptului ca nu se mai gsesc granuloamele reumatoide i predomin modificri fibroase. Psoriazisul artopatic este submprit ntr-o serie de subtipuri clinice. Cea mai utilizat subdivizar este cea propus de Moll i Wright. Dup aceast clasificare exist cinci subtipuri de forme : a) Artrita oligoanuric asimetric.

28

Se caracterizeaz printr-o frecven ridicat (70% din cazuri) i prin asimetria sa. Mai atacate par a fi articulaiile interfalangiene distal, proximale, articulaiile metacarpofalangiene. Afectrile se regsesc ns i la nivelul oldurilor i genunchilor. Sinovita degetelor le-a atras caracterizarea de degete n crncior. Forma cuprinde i formele monoarticulare. b) Artrita simetric. Se aseamn cu o poliartrit reumatoid, apare la aproximativ 15% din pacieni, din punct de vedere clinic se vd asemnri cu o poliartrit reumatoid. Zona metacarpofalangian e mai des afectat dect la forma precedent. Nu se remarc prezena nodulilor subcutanai reumatismali,factorul rheumatoid nu se identific. c) Artrita localizatcu predilecie sau exclusive la articulaiile interfalangiene distale. Frecvena ei este de 5% din cazuri. Se manifest cel mai des ca i o oligoartrit. Este acompaniat de leziuni unghiale severe. d) Artrita mutilant. Se prezint ca fiind o form mai rar aproximativ 5% din cazuri, vrsta de elecie fiind cuprins ntre 20-30 de ani, decurgnd cu osteoliz sever, cu telescoparea degetelor i scurtarea lor. Psoriazisul se acompaniaz aceast form este sever, extensive, rezistent la terapiile locale aplicate i nu arareori aparine formelor eritrodermice sau pustuloase. Progresia artritei este continu, rapid, dnd natere unor eroziuni paraarticulare ce se pot vizualiza radiologic. Afectarea merge pn la osteoliz cu anchiloz osoas consecutiv. Dintre articulaiile afectate remarcm, articulaiile cervical i sacroiliace, articulaiile minilor, picioarelor. Evoluia este cronic, recidivele sunt frecvente, agravrile sunt continue, coccomitent cu agravarea strii generale, febr, pierdere n greutate, anemie. Prin evoluia ndelungat imobilizarea poate s se instaleze, decesul poate surveni prin manifestrile bolii, comlicaiilor acesteia, ori efectelor adverse ale tratamentelor administrate. e) Spondilita psoriazic. Apare la 5% din cazuri, de obicei este asimptomatic, i se asocieaz cu HLA B 27. Cele mai afectate articulaii sunt :coloana vertebral , sacroiliac, articulaiile periferice. Se acociaz

29

cu conjunctivite, kerato-conjunctivit, eoisclerit, irit. Clinica afectrii coloanei vertebrale poate fi mai surd iar radiologic doar ntr-o treime din cazuri se obiectivizeaz. E. Psoriazisul la copii. Debutul nainte de 10 ani se nregistreaz la aproximativ 15-23 % din cazuri . Boala poate s mbrace toate formele clinice ale adultului precum i o serie de forme particulare. Se pot ivi o serie de manifestri psihologice datorit vrstei pacieniilor. Fetele apr a fi mai afectate. La mici pacieni scuamele sunt mai puin aderante i plcile se dezvolt mai greu, eritemul poate fi mai accentuat, cu precdere la plici. Debutul este brutal n 46% din cazuri, dup o infecie streptococic, oate dup vaccinare. Forme clinice:

a) Psoriazisul punctat sau follicular sau spinulosic . Este o form cu keratoz la coate i genunchi. Se manifest prin papule minuscule, punctiforme, de culoare roie, localizate la orice nivel. Poate fi o tranzaie spre alte forme precum : eritrodermic sau artropatic. Se poate asemna cu pityriazis rubra pilar n cazul unei localizri la obraji i extremiti. b) Psoriazisul palmo-plantar uscat. Apare ca o acropulpit uscat nespecific asemeni cu cea din dermatita atopic. c) Psoriazisul eritrodermic. Apare mai rar, fie demle n perioada neonatal, fie ca i o urmare a generalizarii leziunilor preexistente, se poate confunda cu o eritrodermie ihtioziform congenital non-buloas. Tegumentul este rox sau rou, scuamele sunt fire. d) )Psoriazisul pustules generalizat. Este mai rar la copii i mai rar la n.n. . Se poate asocial cu leziuni preexistente, formele pot fi cele descries la adult. Poate fi precedat de infecii, trauma vaccinri,tratament. Evoluia este capricioas, dar are un prognostic mai bun ca adult. e) Psoriazisul nou-nscutului. Debutul este n jurul vrstei de trei luni, pe locul aplicrii scutecelor. Diagnosticul ridic problem, se certific cu nnaintarea n vrst. La pacienii de vrst mic se mai ntalnesc i alte forme de psoriazis precum, psoriazisul vulgar, psorizisul n pictur, psoriazisul cu leziuni minime, psoriazisul inversat, psoriazisul liniar, psoriazisul cu alte boli ca i vitiligo, diabet zaharat, afeciuni tiroidiene, dar apar mai rar ca la adult. Aceast form de psoriszis precum i cel eritrodermic au fost associate cu o serie de complicaii sistematice incluznd complicaii cardiac precum insuficiena cardiac congestiv sau pneumonomiii. Sindromul de detres respiratorie acut se numr printer complicaiile celor 30

dou forme de psoriazis iar la baza modalitii de producer incomplet elucidat-ar fi citokinele. (32)

2.3. ETIOPATOGENIE 2.3.1. Aspecte etiopatogenice generale Cauza psoriazisului nu este n totalitate elucidat. Psoriazisul este o afeciune multigenic, dar i o afeciune legat de rspunsul pielii la agresiunile factorilor de mediu precum emoii, agresiuni mecanice, schimbri de sezon, anrigene virale sau bacteriene, medicamente,toate acestea pe fond dispoziional motenit. Psoriazisul este o boal alturi de altele precum ar fi dermatita atopic, boala lupic care necesit pentru declanare att prezena genotipului morbid ct i prezena factorilor mediului extern. Pacienii predispui genetic la boala pot dezvolta sau agrava boala prin expunerea la o serie de factori de mediu precum : traumatismele, infeciile (dup infecii streptococice faringoamigdalitele), perturbarea statusuluin endocrin, expunerea la lumina solar, medicaie (srurile de litiu, blocante, antimalarice, corticoterapia sistemic), stresul, alcoolul (scznd compliana terapeutic a bolnavului), fumatul (agravnd formele localizate de psoriazis pustulos), imunitatea potenial declanator. Boala ia natere pe un fond de dispoziie morbid general la maladie n asociere cu factori infecioi, neuropsihici, medicamentoi, precum i ali factori ce au acest caracter trigger-potenial declanator. Psoriazisul apare n urma activitii exagerate a celulei stem epidermice care este stimulat de limfocitele T ce elibereaz limfokine. Rolul limfocitelor T cu memorie este de a rspunde la stimuli specifici prin secreia de limfkine . La baza nivelului crescut de limfokine stau celulele prezentatoare de antigen(APC-antigen presenting cell). n zonele ce dezvolt leziuni elementare celulele APC au o activitate marcat n sensul c Prezint limfocitelor T un autoantigen ce nu a fost identificat cu precizie i astfel limfocitele rspund prin secreia de limfokine(IL -2 i IFN -gamma ). Activitatea crescut a celulei stem are ca rezultat un turn-over mult accelerat de 1-3 zile faa de normalul de 25-30 zile . n aceste condiii nu se mai poate realiza o keratinizare complet, generat de anomalii imunohistochimice i ultrastructurare profunde: tonofilalmente i desmozomi n numr mic, spaii intercelulare lrgite, glicoproteine de suprafa i granule de 31

keratohialin puine; membrana bazal i pereii vasculari i limfatici prezint soluii de continuitate cu creterea permeabilitii vasculare la nivel lezional. Pe lng aceast activitate intens a celulei stem, trun-overul se mai datoreaz i aducerii n stare de mitoz intens a celulelor epidermice care n mod normal sunt n stare de repaus. Aceste celule sufer un proces de multiplicare rapid, proces pe care la un subiect normal nu l-ar parcurge. n zonele cu leziuni elementare s-a demonstrat c circulaia microlimatic este absent, iar n zonele circumscrise leziunii aceast circulaie este mult diminuat. Pe lang aspecte n patogenia psoriazisului mai sunt implicae i o serie de factori precum: tulburri de keratinizare prin sinteza sczut de filagrina i creterea a dou tipuri de keratine particulare(K i K16) ce nu apar la subiecii normali;

creterea concentraiei acidului arahidonic i a metaboliilor acestuia -PGE 2, leucotriena B4, derivaii 12 i 15 ai acidului eicosatetraenoic care nhib adenilatciclaza cu scderea intracelular a AMK microabceselor.
i care stimuleaz aglomerarea neutrofilelor i formarea

creterearaportului GMP /AMP ; tulburri ale poliamidelor cu detectarea n leziuni a concentraiilor mari de putrescein, cadaverin spermidin i spermin. Ele sunt implicate n proliferarea celular i au fost gsite n cantiti crescute att n serul ct i pielea neafectat a bolnavilor de psorizis.

tulburri ale proteinazelor (activatorii plasminogenului, catepsinele, fraciuni ale complementului) i antiproteinazelor ( a1antitripsina i 2macroglobulina ).

formarea prematur a involucrinei ; modificri ale citokinelor, cu apariia keratinelor de hiperproliferare; creterea concentraiei de calmodulin la nivelul leziunilor, cu normalizare dup tratament; transformarea fosfatidil-inozitolului din membrana celular n inozitol trifosfat i diacil glicerol cu creterea concentraiei calciului intracelular sub aciunea stimulatoare a fosfolipazei C, consecina direct fiind o accelerare a proferrii celulare;

32

mecanisme inflamatorii i imunologice;

Factorii de mediu joac un rol deosebit de important n patogenia bolii deoarece s-a constatat c n cazul gemenilor monozigoti doar 50% dezvolt psoriazisul i deci pe lng factorii determinai genetici sau negenetici exist factori de mediu care au o mare implicare n apariia bolii. 2.4. DIAGNOSTIC Se pune n unele formele descries relativ uor. El se bazeaz pe urmtoarele elemente: a) criteriile clinice; b) anamnez c) examen histopatologic; d) examen radiologic; e) investigaii bioumorale; a). Criteriile clinice. n psoriazis leziunile tipice se caracterizeaz prin: 1. Culoare rou nchis sau roz-somon, nu se observ n eczem, dermatit seboreic, lichen plan difetena este ca cea dintre o pat de culoare n ulei n acualrel. La picioare se ntalnete o tent albstruie, diferit de cea din lichenul plan. 2. Scuama este alb sidefie, argintie, lamelar, pluristratificat , uor decapat, poate chiar s ntind peste eritem. Aici se descriu semnul spermanetului i Auspitz . n eczem i lichen plan nu are aspect argintiu, sidefiu. 3. Marginile leziunilor sunt nete, uneori nconjurate de haloul albicios Voronoff. 4. Leziunile sunt de acelai aspect cu excepia localizrii palmo-planetare. 5. ngroarea epidermului este caracterizat, permind palparea leziunilor reliefate. 6. Fenomenul Koebner apare la un sfert din pacieni. b). Anamneza. Anamneza vine s complecteze criterile clinice. Trauma psihic, infecia streptococic, vaccinarea, terapia pot constitui tot atia factori de luat n seam. Dac pacientul prezint 33

remisiune consecutiv terapiei cu UV, cur heliomarin nsemn c este posibil s fie vorba despre un psoriazis vulgar. c). Examenul histopatologic. Pe lng datele prezentate la capitolul IV seciunea 4.1., voi insista concret pe ascpectul examenului la cteva forme de psoriazis . n psoriazisul vulgar gsim acantoz , alungirea creterilor interpapilare, dimensiunea stratului cornos, parakeratoz , edem papilar, micropustule n epidermul superior. Forma eritrodermic dac a survenit prin agravarea formei vulgare nu pune mari probleme dar forma demble necesitacest tip de examen care va arta modificri ca n eczem cu spongiolioz evident i microabcese Munro-Sabouraud. Psoriazisul pustulos prezint polinucleare n epiderm unde vor aprea grupate. Iniial acestea sunt desprite de keratinocite cu contur ngroat dnd pustulele spongiforme Kogoj-Lapire. Odat cu deplasarea lor spre suprafakeratinocitele se distrug i pustula i mrete volumul, devine subcornoas , plin cu PMN dnd abcesul subcornos Munro-Sabouraud. n leziunile mai avansate are loc atragerea PMN de ctre zonele parakeratozice. n funcie de locul prelevrii biopsiei se constat modificri mai mult sau mai puin caracteristice de psoriazis.

d). Examenul radiologic. Examenul radiologic are semnificaie n forma artropic. Modificri apar la articulaiile interfalangiene distale, falangele terminale. Articulaiile sacroiliace. Radiologii descriu imaginea ca un punct de creion ntr-o cupul. Osteoliza cu distrugerea extremitiilor apare n forma artritei multilante . Afectate simetric i bilateral se constat la articulaia scro-iliac. e). Investigaiile bioumorale Este important n forma artropatic cnd se constat absena factorului reumatoid. VSH, PCR, alfa2-globulinele i beta-globulinele pot fi crescute dar nu sunt specifice pentru boal. Anemia poate area i este normocrom, normocitar. Forma artopatic poate induce o cretere a uricemiei odat cu accelerarea metabolismului acizilor nucleici . Se constat i o sinovit evolutiv, leucocitoz, cu prezena proteinelor n lichid. Localizarea unghial pune cteva probleme ce sunt eliminate dac depistm cteva lucruri caracteristice formei : onicoloza este nconjurat de o burdur eritematoas , petele somon pe patul unghial, depresiuni punctiforme neregulate , associate cu onicoliz i/sau cu o hiperkeratoz subunghial i/sau hematoame filiforme.

34

2.4.1. Diagnostic diferenial. Diagnosticul diferenial va fi prezentat pentru unele dintre formele clinice de psoriazis care au fcut obiectul capitolului 5.1. Psoriazisul vulgar ridic probleme de diagnostic cu o serie mare de alte afeciuni. 1. Cu dermatita seboreic a crei leziuni spre deosebire psoriazis sunt reprezentate de nite scuame groase i uor colorate . La nivelul scalpului caracteristic leziunilor acestei boli este dispunerea mai ales n regiunile frontale i parietale sub forma unor plci bine delimitate. Alt aspect de interes este faptul c plecnd de la o dermatit seboeric se poate genera un psoriazis, iar la unii pacieni cu teren psoriazic sau diagnosticai cu psoriazis se descriu i leziuni de dermatit seboreic. Acest fapt a dus la introducerea termenului de sebopsoriazis . 2. Cu pityrizis rozat Gilbert. Erupia este localizat la trunchi, poriunea aproximal a membrelor, leziunile sunt nite macule de forma oval, dispuse ca pomul de iarn, cu centru roy, culoarea nchizndu-se spre periferie, separarea ntr-un gulera fin e descuamarea. 3. Cu eczematidele pityriaziforme. 2.5. TRATAMENT Scopul terapiei este o mbuntire progresiv a calitii vieii pacientului, boala avnd o evoluie cronic care n mare parte din cazuri nu are prognostic vital dar contribuie la scderea considerabil a calitii vieii. n alegerea tratamentului optim, individualizat pentru fiecare pacient se ine seama de o serie de parametri cum ar fi vrsta bolnavului, sexul, starea general, eventuale afeciuni asociate pe care bolnavul poate s le aib, i nu n ultimul rnd trebuie s inem seama de: forma psoriazisului; gradul de extindere al leziunilor; durata de evoluie a leziunilor; 1. faza de albire, care duce la o rennoire epidermic ct mai apropiat de normal, concomitant cu albirea leziunilor.

35

2.Tratamentul de ntreinere care se face pe pielea apparent normal, n ideea de a mpiedica apariia recderilor. Aceste dou faze dac sunt responsabile fac apariia recidivelor mult mai rar, n cazul n care de obicei aceste recidive se prezint cu o severitate ce depete severitatea puseului iniial al bolii. Dintre msurile cu caracter general, nespecific care adopt la pacientul psoriazic se remarc urmtoarele: echilibrarea strii generale, repaus i medicaie anxiolitic. Dieta bolnavului poate s fie una normal, far a fi restricionat dac nu exist alte afeciuni care impun acest lucru. Tratamentele aplicate se ncadreaz n urmtoarele categorii:tratament topic, tratament sistemic, tratamentul formelor severe de psoriazis. 2.5.1. Tratamentul topic. Este unul dintre cele mai eficiente forme de terapie, nu prezint riscuri mari, ns mai are cteva inconveniente. Este terapia cea mai folosit n practic. Prin aceast form de tratament se poate controla psoriazisul vulgar, cu leziuni stabile. Tratamentul topic local n ziua de astzi se realizeaz cu ajutorul unei game largi de medicamente. Medicaia keratolitic. Cele mai des nttrebuinate keraolitice sunt acidul saliclic n concentraie de 3-5% (sau rezorcina n concentraie de 2-3% ) i ureea n concentraie de 15-25% , n combinaie cu un vehicul adaptat. Rolul lor este de a ndeprta scuamele constituite i de a facilita ptrunderea n profunzime a celorlalte grupuri de medicamente care se folosesc n psoriazis. Acidul salicilic poate fi folosit n asociaie cu excipieni mai puin grai sau n asociere cu cignolinul. Aceasta din urm este protejat de ctre acidul salicilic mpotriva procesului de oxidare. n cazul n care situaia cere aplicarea preparatelor pe baz de acid salicilic pe suprafae mari i n timp ndelungat, trebuie avut n vedere efectul toxic general pe care acesta poate sa-l aib printr-o rezorbie sporit. Folosirea de asocieri de vitamina A acetat 0,3% i dermatocorticoid n pri egale este recomandabil formelor de psoriazios infantil deoarece acidul salicilic este posibil s determine accidente toxice grave. i ureea poate fi folosit n asociere cu cignolinul, cu rezultate foarte bune. 36

Medicaia reductoare. Un preparat mai vechi este crisarobina extras din rdcin de Goa, este n situaia de a nu mai fi folosit dect extrem de rar datorit efectelor iritante pe care le are. Cignolinul ( antralin, dioxiantranoul ), se preteaz la tratament mult mai bine dect preparatul de mai sus. Este un preparat sintetic, folosit de doze progresive de la 0,1% la 13%, timp de 30 de minute pn la 1-2 ore, uneori asociat cu acid salicilic 3-5 % sau uree deoarece se ncearc evitarea apariiei unei dermatite de contact iritative-cum ar fi eritemul crisofanic. Efectele nodorite pot fi contracarate de folosirea substanelor neutralizante cum ar fi trietanolamin 10% n crem, dup ce cignolinul a fost ndeprtat. Aciunea lui este antimitotic, mecanismele de aciune fiind legarea lui de acizii nucleici, stoparea nglobrii uridinei n ADN, afectarea sintezei de ADN, ARN, deprimarea catenei respiratorii celulare, deprimarea metabolismului hidrocarbonatelor,proteinelor. Cignolinul are o mare eficien i este uor de aplicat, contraindicat ns la psoriazisul eritrodermic, pustulos, la leziunile cu localizare pe fa i pliuri. Terapia cu derivaii de gudron. Este o terapie local veche i eficient. Se aseaman cu cignolinul din punctul de vedere al structurii i aciunii pe care o are. Felul n care ei acioneaz este puin cunoscut. Este posibil ca ei s aib efecte keratoplastice, cu efect emolient xerozelor curanate; afect antipruriginos i efect keratolitic. Coaltarul acioneaz prin suprimarea energiei necesare keratinocitului i astfel se oprete viteza de cretere i de multiplicare, substratul acestor aciuni fiind inhibaia funciei mitocondriale. I se mai recunoate gudronul i o aciune vasoconsecutiv, fotosensibilizant. Se clasific dup originea pe care o au n: 1. Gudroane de origine vegetal: gurdoane de lemn: gurdon de pin ( de Norvegia ), fie unguent 1.10% fie soluii alcoolice 95% ulei de mesteacn sub form de loiuni i creme 8% gurdron de fag. ulei de cadum ( oleum cadini ) 20% utilizat n psoriazisul pielii capului. Gurdoane de origine folosit:coaltar ihtiol. 37

Gurdon de huil (coaltar), aplicabil n vaselin 2-5 pn la 10% integrat n ampon, spunuri sau se poate asocia cu corticoizi i acid salicilic.

Ihtiol, se utilizeaz ca i antiimflamator n tratamentul rozaceei, a dermatitei seboreice, i a psoriazisului feei ( se folosesc soluii de 2-5%).

Se folosete i o asociere de gurdon mineral cu ultraviolet - este vorba de metoda Goeckerman. n cursul tratamentului se pot nregistra apariia de iritaii, foliculite , melanodrmii, este mai ru tolerat de pacienii foarte tineri sau cei mai n vrst. Srurile de mercur. Se folosesc ntr-o mai mic msur astzi datorit toxicitii crescute. Un exemplu de terapie ar fi psoriazisul pielii capului tratat cu calomelul 1/30, iar n psoriazisul feei unguente cu precipitat alb de mercur sau calomel. Astzi aceste soluii terapeutice pierd teren n faa dermatocorticoizilor asociai cu acid salicilic sau coaltar n unguente sau loiuni. Dermatocorticoicizii se consider a fi o form de terapie util pentru o gam larg de afeciuni cutanate dar pentru ceea ce privete folosirea lui n psoriazis este controvesat prin recderea ce o provoac odat ce tratamentul se ntrerupe. Aciunea lor este antiinflamatorie, citostatic, i de inhibare a fosfolipazei A2. Inconvenientul este tahifilaxia adic atenuare a aficacitii odat cu trecerea timpului. Alt inconvenient demn de luat n seam este posibilitatea de a ndrepta evoluia bolii spre forme eritrodermice ori pustuloase, precum i producerea de efecte secundare locale sau sistemice. Se utilizeaz pentru leziunile ocluzive la acre se constat un rspuns bun, pentru psoriazisul scalpului, psoriazisul cu leziuni inversate, psoriazisul cu leziuni limitate, psoriazisul unghial. Pacienii tratai cu aceti derivai trebuie urmrii clinic regulat, far a repeta prescripiile far un prealabil control medical, nu se depete 100 mg corticoizi de gradul III pe lun, se ncerc a se alterna cu alt tip de tratament topic, steroizii grad IV se folosesc doar la sfatul practicianului sau sub supraveghere de ctre dermatolog. Retinoizii. Acidul retinoic se folosete n soriazisul feei. Un preparat nou este tezarotenul sub form de gel ( 0.01- 0,1% ), ce are avantajul de a fi eficient prin apariia de remisiuni la intervale mai lungi de timp.

38

Reaciile adverse sunt asemntoare celor hiperavitaminoza A : tipul I de reacii adverse cutanate i mucoase : uscciunea buzelor i cheilit, epistaxis, blefaroconjunctivit, xerozis cutanat ascociat cu prurit i peeling, cderea difuz sau localizat a prului. tipul II de reacii adverse sistematice:reacii hepatotoxice persistente la 1% bolnavi, dureri osoase, dureri i crampe musculare , cefalee, greuri, vrsturi, perturbarea vederii nocturne cu tulburri n percepia culorilor. Analogii vitaminei D3. Forma hormonal a vitaminei D3 ( 1,25 dihidrovitamina) ptrunde uor membranele celulare i se leag pe receptorii nucleari ai keratinocitelor, fibroblastelor, celulelor Langherhans, monocitelor i limfocitelor T. Preparate precum calcipotriolul i tacalcitolul intervin terapeutic prin stimularea diferenierii i inhibarea proliferrii keratinocitare. Pe lng acest mecanism este posibil s interacioneze i cu limfocitele T pe a cror activitate o reduc. Fototerapia natural sau artificial. Tradiia helioterapiei dateaz de mai multe secole. Are efect datorit inhibrii sintezei de AND din epidermul afectat de leziuni psoriazice. Introducerea n terapie a unei lmpi ultraviolete care emite un spectru mai ngust 311 nm -, dect o lamp cu spectru alrg a reprezentat un mare progres. n ceea ce privete acest tratament local, un studiu deosebit de amplu a relevat c fotochimioterapia i tratamentul sistemic au fost considerate de 79% din medicii specialiti ca fiind mai bune dect tratamentul corticosteroid local. ( 25 ) Helioterapia. Mai este cunoscut i sub denumirea de climoterapie i a fost folosit cu deosebit succes n zona Mrii Moarte deoarece aici nivelul ultravioletelor era mult peste normal datorit situarii la 400 m sub nivelul mrii. Recderile pot s apar probabil i printr-o ntrerupere brusc a terapiei. Eficacitatea acestei metode terapeutice crete dac se acociaz topic ca i antralina, corticoizii, retinoizii administrai oral 1 mg/kgc/zi n special n psoriazisul n plci cronice. Fotochimioterapia ( PUVA ). 39

Const n asocierea de ultraviolete A cu psoraleni. Acetia din urm sunt furocumarine lineare i doi se folosesc n terapie: 8-metoxipsoralen ( 8 MOP ) i 5-metoxipsoralen ( 5 MOP ). Avantajul este c toxicitatea 8-MOP se menine sczut i c ultravioletele A au o penetrabilitate mai mic. La nivel molecular se produc legturi stabile ntre bazele pirimidinice ale catenelor ADN inhibnd replicarea. Sunt prezentate i aciuni pe celulele Langherhans i pe limfocitele circulante rezultatul fiind un efect imunosupresor local. Ca mod de administrare psoralenii se pot administra local ori sistemic n doze de 0,6-1,2 mg/zi, cu dou ore nainte de expunerea la ultraviolet. n administrarea per os 8- MOP poate s determine greuri, vrsturi, pe de alt parte se poare produce un eritem i arsuri nsoite de bule. Pruritul se combate cu antihistaminice. 5- MOP administrat oral poate s produc un exantem localizat dar dup trei-zece expuneri, ce va ceda odat cu ncetarea expunerii la ultraviolete dar este posibil s lase n urm o hiperpigmentare.

2.5.2. Tratamentul sistemic. Nu este un tratament codificat i are o eficien bun. La baza acestui tratament stau agenii citostatici. Aciunea lor este posibil deoarece inhib sinteza acizilor nucleici, a proteinelor i a nucleoproteinelor. Indicaia prim o au acele forme de psoriazis care sunt severe de exemplu formele eritrodermice, pustuloase, artropatice, psoriazis vulgar extins, sau acele cazuri la acre nu se obine remiterea leziunilor prin intermediul celorlalte mijloace terapeutice utilizate sau la acei pacieni la care leziunile dei limitate au caracter invalidat. Se folosesc o serie de produi precum : Metotrexatul. A fost primul tratament eficace al psoriazisului cu administrare sistematic. Este un antimetabolit i intr n competiie cu acidul folic prin inhibiia dihigrogolatreductazei, enzim necesar acidului timidilic care este la rndul lui necesar sintezei ADN.Poate s determine moartea celulei dac se administreaz n faza S a ciclului celular. Multe celule n

40

psoriazis se afl n aceast faz S raportat la pielea normal. Alt avantaj este propietatea de a fi un antiinflamator scznd eliberarea de citokine ce sunt implicate n patogenie. Indicaiile sunt n general urmtoarele: psoriazis eritrodermic; reumatism psoriazic; psoriazis acut pustules von Zumbush; psoriazis pustules localizat; psoriazis cu leziuni care prin localizare mpieteaz vieii profesionale i sociale; psoriazis extensiv; Contraindicaiile relative sunt : funcie renal afectat, afectare hepatic, prezena sarcinii i a alptrii, periada de concepie, hepatit evolutiv sau recent, ciroz, anemie severe, leucopenia, trombopenie, consum de alcool, boal infecioas n process evolutiv, perturbri ale sistemului imunitar. Legtura dintre metotrexat i complicaiile care le poate induce n raport cu timpul i dozele de administrare nu sunt complet elucidate. Administrrile repetate i n doze susinute poate conduce spre afectare hepatic, mai ales n cazul cumulului de toxine ce acioneaz cu predicie la nivel hepatic cum ar fi alcoolul. ( 3 ). Inainte de administrare trebuie efectuat o evaluare biologic i fizic a bolnavului, iar pe perioada de administrare se supravegheaz testele de laborator precum numrtoarea sanguin complet de 2-3 sptmni, analiz de urin la 3-4 luni, uree i creatinin sangvin, transaminazele, fosfataza alcalin i albumina, . Efectele secundare sunt fatigabilitatea, manifestri gastro-intestinale, cefalee, leucopenia. Induce o pancitopenie, toxicitate hepatic, hiperazotemie, oligospermie, teratogenez. Trebuie abut n vedere c o serie de medicamente sporesc toxicitatea metotrexatului, cum ar fi : antiinflamatoarele nesteroidiene, cotrimazolul, felibutazona, sulfamidele, penicilina, colchicina, salicilaii, probenecidul, fenitoina, retinozoii. O schem utilizat mai des este urmtoarea : 15-25 mg/sptmn, imprit n trei prize, la interval de 12 ore.

41

n cazul supradozei se administreaz acid folic n cantitate egal cu cea de metotrexat. Se poate administra i n combinaie cu un tratament local pe baz de corticoizi, gudroane, schema Goekerman, PUVA, retinoizi, ciclosporin pe perioade scurte. Piritreximul. Este un medicament asemntor cu metotrexatul din multe puncte de vedere. Acioneaz i este aproximativ la fel de eficient cu medicamentul prezentat mai sus. Diferena const dintr-o toxicitate hepatic mai redus fiindc se metabolizeaz ceva mai diferit i nu mai este stocat la nivelul hepatocitelor. Retinoizii. Sub forna preparatelor ca etretinatului i acitretinului se absorb de dou ,cinci ori mai mult n timpul meselor iar odat absorbit se leag de proteine plasmatice. Aciunea lor se manifest prin intermediul ncetinirii procesuui de proliferare epidermic, scderea inflamaiei i a chemotactismului neutrofilelor i prin normalizarea keratinizrii. Se ncepe cu o doz de 0,75 mg/kg/zi timp de dou sptmni, pentru ca apoi s se continue cu o doz de ntreinere de 0,5 mg/zi. i n cazul acestor medicamente rezultate bune se obin dac se asocieaz cu alte medicamenre sau forme de terapie cum ar fi de exemplu: asocierea cu PUVA, Re-PUVA, sau ultraviolete. Efectele adverse sunt: teratogeneza, uscciunea mucoaselor, hiperlipoproteinemie, creterea enzimelor hepatice, cderea prului, hiperostoz, entesopatii calcificante. Ciclosporina. Este o molecul imunosupresiv cu rezultate bune n formele de psoriazis cu plci cronice severe. Modalitatea de aciune nu este pe deplin cunoscut dar efectul major este la nivelul limfocitelor T CD4+. Are ca aciune blocarea sintezei de IL-2 i limfokine, rezultatul fiind reducerea proliferrii epidermice, scderea numrului i a activitii celulelor inflamatorii i a vasodilataiei. Deasemenea inhib aciunea chemotatic a polimorfonuclearelor neutrofile, ns nu interfer cu activitatea lor de fagocitoz.

42

Un avantaj al acestei medicaii etse faptul c nu are aciune toxic medular, precum alt avantaj ar fi instalarea rapid a unui rspuns imunosupresor cu selectivitate mrit. Dozajul este de 2,5 mg/kgc/zi, imprit n dou prize cu mrimea dozei cu 0,5 mg/kgc/zi n fiecare lun. Se poate ncerca o terapie mai ndelungat cu doze ntre 1,5 i 5 mg/kgc/zi. Acest medicament are o mare eficacitate dar odat cu ntreruperea tratamentului apar remisiunile. Dintre formele de psoriazis se preteaz bine i pentru psoriazisul eritrodermic i psoriazisul pustules generalizat. Efectele adverse care se descriu sunt : afectarea aparatului renal, apariia de hipertensiune arterial. Tacrolimus. Este un medicament ce acioneaz prin inhibarea limfocitelor T helper, i a expresiei citokinelor.Felul de aciune are unele similariti cu ciclosporina.

2.5.3. Tratamentul unor forme severe de Psoriazis. Tratamentul psoriazisului eritrodermic. Se face prin tratament sistemic cu emdicamentele caracteristice acestui tip de tratament, n asociaie cu msuri generale de compensare a pierderilor de temperatur, compensarea pierderilor de lichide, proteine, precum i tratament topic blnd doar cu emoliente ( glicerolar de amidon, diverse creme). Tratamentul psoriazisului pustulos. Este o form care rspunde mai greu la tratament. Se folosesc gudron, dermatocorticoizi, PUVA pentru forma localizat i metrotrexat, retinoizi, ciclosporin, colchicin pentru formele sistematice. Formele generalizat sunt urgene i se abordeaz cu terapie sistemic plus msuri de echilibrare hidroelectrolitic i hemodinamic. Tratamentul psoriazisului artropatic.

43

Pentru artrita de graviatete medie se folosesc cu succes antiinflamatoarele nesteroidiene: acid acetil salicilic, ibubrofen, piroxicam, indometacin- acesta din urm fiind controversat, dup unii autori el poate s induc o excebrare a leziunilor psoriazice, fapt nedovedit cu exactitate. Artrita sever beneficiaz de tratamentul cu metotrexat 15-25 mg; sptmn, iar dup ce s-a obinut remisiunea se ncearc continuarea tratamentului cu antiinflamatoare nesteroide. Se mai pot folosi urmtoarele medicamente: antimalaricele de sintez, ( dar pot n unele cazuri s exacerbeze leziunile ), retinoizi sistemici ( cu utilitate limitat), fotochimioterapia unic sau n combinaie cu retinoizii sistemici. Cazurilesevere care nu rspund la antiinflamatoare nesteroidiene vor beneficia de terapie cortizoic sistemic. Curele sunt scurte, pn ce alt medicament cum ar fi metotrexatul, azatioprina, ciclosporina, vor avea efect vizibil. Deoarece acest tip de terapie aduce o agravare n unele cazuri a leziunilor cutanate se folosete exclusiv pentru cazurile grave. Unele cazuri invalidante necesit tratament chirurgical : proteze articulare, intervenii pentru coloana vertebral, grefe osoase.

CAPITOLUL 3. MECANISME GENETICE N PSORIAZIS


Rowell, ,,singurul factor etiologic cert n patogenia bolii este factorul genetic,,. Aceast afirmaie este fundamental pe o serie de fapte cum ar fi: psoriazisul familial are o frecven mai mare la cazurile analizate 20 pn la 50%; apariia de cazuri care sunt concordante la gemenii monozoti; evoluia cronic, persistent pe durata mai multor ani; psoriazisul poate fi produs doar la subieci cu stare de laten psoriazic; psoriazisul nu poate fi produs experimental la animale.

3.1. TEORII LEGATE DE TRANSMISIBILITATEA BOLII Legat de transmisibilitatea genetic a bolii pn n prezent s-au emis trei teorii: prima teorie susine faptul c psoriazisul ar fi o maladie monogenic, determinat de o gen dominant; cea de a doua teorie susine faptul c boala se transmite recesiv ; 44

ultima dintre teorii, care se bucur de o cercetare mai amnunit, suusine c motenirea bolii este multifactorial i c pentru a se declana trebuie s se ndeplinesc o serie de factori multipli, genetici i de mediu.

nainte de a intra mai n amnunt n acest aspect al mecanismelor genetice trebuie s definim i noiunea de status dispoqiional pe prepsoriazis latent care reprezint genotipul morbid al unui individ dar la care nu s-au manifestat i factorii declanatori fr de care boala nu ajunge la manifestarea caracteristic, adic nu se produce. Polimorfismul genelor implicate n patogenia psoriazisului a fost un obstacol n elucidarea n totalitate a aspectelor legate de gena psoriazic. Descoperirea i caracterizarea genelor psoriazice vor duce la stpnirea mai bun a cunotinelor despre modul n care mediul nconjurtor n legtur cu autoantigenele determin maladia. Dup cercetari pe alele specifice oligonucleotidelor se poate afirma c la baza afectrii psoriazice se afl zone specifice de pe cromozonul 6 i 17 . i mai recent, s-a publicat c un locus susceptibil pentru declanarea psorizisului s-ar gsi ntr-o arie a cromozomului4.(21) Prin aprofundarea studiului asupra populaiei din grupa populaionat cu halotipuri HLA, cei cu CMH I i II sunt susceptibili de a dezvolta manifestri de psoriazis. Pe lng aceasta au gsite doveyi care vin n sprijinul faptului c n patogenie sunt implicate i antigene din clasa de histocompatibilitate III. Este posibil ca s fie implicate chiar mai mult de o singur gen HLAlinkat. Bazat pe tipul de gen care este afectat se disting dou tipuri diferite de boal psoriazic: tipul I de boal care are halotipul HLA A 2 CW6 B57 i tipul II de boal cu halotipul HLA CW 2. n psoriazisul vulgar se asociaz deseori prezena halitipului HLA CW 6 i CW 7 precum prezena asparaginei n poziia 9 i/sau a alaninei n poziia 73 a halotipului HLA-C. Concret HLA CW 6 s-a regsit ntr-un procent 45-50% la bolnavii cu psoriazis fa de doar 5% ct este la martori; alt antigen de histocompatibilitate implicat este HLA B 13 care dac este prezent induce un risc de a dezvolta boala de 22-48% fat de 4,9% la martoti. n legtur direct cu halotipul HLA CW 6 este posibil c prezena sa adiional produce un debut ct mai precoce al bolii.(18) Pe lng aceste lucruri se avanseaz ideea c alturi de genele de baz implicate n boal, mai intervin i o serie de gene adiionale precum ar fi gena S din interiorul regiunii CMH aproape de locusul HLA-C care are un polimorfism marcat i particip la procesul de difereniere keratinocitar. 45

Modificrile imunologice din psoriazisul vulgar se datoreaz i ruperii raportului dintre antigenii HLA clasa II i din clasa a III (TNF, complement), pe de o parte i antigenii HLA-C pe de alta parte. Asocieri de acest gen ntre diferite tipuri de psoriazis i gene s-au mai demonstrat n cazul psoriazisului antopatic i genele HLA B27 precum i n cazul psoriazisului pustulos generalizat i alela HLA-DQB 1 a. n ceea ce privete transiterea ereditar a bolii se pare ca tipul I de psoriazis cu atacuri juvenile este cel mai mult legat de factorul ereditar.

3.2.

FACTORII CARE INFLUENEAZ APARIIA BOLII 3.2.1. Factorii genetici. Implicaia Superantigenelor n Psoriazis Superantigenele reprezint proteine bacteriene, virale sau fungice de dimensiuni 24-30 K

Daltoni,care reuesc s se sustrag controlului limfocitelorT.Dintre limfocitele cele mai frecvent activate sunt limfocitele de la nivelul tegumentului avnd drept consecin o eliberare crescut de interferon, TNF. Este necesar doar o cantitate foarte mic de superantigene ( de nivelul picogramelor ) pentru a active limfocitele T, n special cele policlonale. Modul de aciune al superantigenelor se realizeaz prin legarea ncruciat direct a exteriorului molecular CMH II de celula T. Acest mecanism a fost studiat la bolnavii cu dermatit atopic cu extrapolare asupra psoriazisului. n psoriazis sunt stimulate cu precdere limfocitele T helper 1(LT 1). Keratinocitele vor prezenta superantigenele celulelor LTh1 care vor produce reacia de hipersensibilitate de tip ntrziat i hipersensibilitate de contact precum i o secreie de interleukina 2, interferon gamma i TNF- (o citocin n inducerea leziunilor de psoriazis). Interleukina 2 i interferonul gamma stau la baza cascade imunologice generatoare de boal. n favoarea acestei teorii este faptul c superantigenii aplicai pe pielea bolnavilor cu psoriazis au determinat o cretere a transpiraiei TND-a. n cazul psoriazisului gutat, superantigenii sreptococi faringieni produc leziuni psoriazice prin activare limfocitar cu mechanism superantigenic i nu pe care clasic de activare limfocitar.Biopsiile cutanate au probat teoria prin evidenierea la pacienii cu psoriazis gutat a limfocitelor cu expasiuni ale modelului VB activat de superantigenul streptococci. n concluzie, diveri produi bacterieni printr-o serie de mecanisme pot sta la baza activrii psoriazisului. 46

3.2.2. Factorii Neuropsihologici n Psoriazis. n cazul acestui grup de pacieni este bine stabilit c ei reprezint un grup de bolnavi nalt reactori la stres. Factorii care contribuie la acest fapt se pare c sunt multipli i au aciune foarte complex. Unii din aceti factori ar fi nervoi-centrali, nervoi-periferici, psihologici. n aceast interaciune sunt implicate, pe de o aprte celule ale tegumentului i pe de alt parte sistemul nervos central. Interaciunea dintre aceste dou componente se realizeaz prin intermediul aa numiilor neurotransmitori cum ar fi neuropeptide ( NP ), de mai multe tipuri i cu attribute diferite. n ceea ce privete neuropeptidele,acestea pot fi gsite i n terminaii nervoase cutanate i n diferite keratinocite, fibroblati, celule endoteliale. NP sunt cet implicate n reaciile inflamatorii cutanate,n sprijinul acestui fapt venind constatarea ce s-a fcut odat cu injectarea neuropeptidelor n epiderm: dup injectare au aprut reacii vasodinamice, degranulare mastocitar, infiltraie limfocitar care fac parte din desfaurarea unui proces inflamator. Deasemenea NP pot fi gsite n concentraii mai mari dup ce epidermul a suferit agresiunea unor factori inflamatori. Pe lng neuropeptide n aceast interrelaie sunt implicai i factorii de cretere neurotrofic prescurtai NGF ( nervous growing factor ).Sursa pentru NGF este teaca Schwnn i epidermul. NGF i exercit practic aciunea cu ajutorul receptorilor si specifici i anume NGFR ( nervous growing factor receptor ).NGFR se descriu a fi dou tipuri : cu afinitate mic i cu afinitate mare i pot fi ntlnii att pe keratinocite ct si pe melanocite. n procesul de control nervos al proliferrii cutanate NGF acionez astfel :

47

Figura 2.2. Schema NGF i mitoza keratinocitelor.

3.2.3. Sistemul Endocrin i Psoriazisul. i sistemul endocrin este pmplicat n patogenia bolilor pielii de tip imun i imflamator prin dovedirea existenei unei reele imuno-neuro-endocrine. n aceast reea punctul de plecare este glanda pituitar care secret un prohorm numit preopiomelanocortina ( POMC ) ce se va fragmenta n MSH, ACTH. EP ( endorfine ), ce au lng rolul hormonal o aciune pe celulele imunocompetente, ndeplinind astfel rolul de citokine. Aciunea MSH, ACTH, EP la nivelul celulelor se face prin proteina G ( o proteinp legtoare de guanin ). Recent se susine faptul c POMC poate fi produs nu numai n glanda pituitar ci chiar de melanocite i keratinocite. Pe de alt parte este cunoscut faptul c la pubertate i la menopauz crete incidena psoriazisului. Deasemenea boala se amelioreaz pe timpul sarcinii dar se agraveaz dupa natere. Alt factor ce poate s agraveze boala este hipocalcemia din hipoparatiroidism. 3.2.4. Implicarea Sistemului Imun n Psoriazis. Implicarea sistemului imun n psoriazis este bazat pe ipoteya imunologic care afirm c este vorba de un rspuns imun la antigenii de strat cornos precum carbohidrani sau glicoproteine. Anticorpii pentru aceti antigeni aparin claselor Ig M i Ig G. Dei ei nu pot ajunge pn la stratul cornos din cauza barierei epidermice fiziologice, contactul tot are loc prin aciunea traaumatismelor i enzemelor hidrilotice care elibereaz antigenul ce va interaciona nestnjenit cu anticorpii, n final, prin adugarea complementului, formndu-se complexe imune circulante. Keratinocitele n unele mprejurri pot s secrete interleikine. Aceste substane se mpart n IL 8, IL 1, Gro-alfa unele studii recente denumesc aceste produse chemokine. IL 8 ndeplinete un rol important n mecanismele inuno-inflamatorii prin faptul c are un marcat efect chemotatic pentru neutrofile, limfotice cu acumularea lor n epiderm. IL 1 este pridus de keratinocite, celule Lagherhans, granulocite i contribuie la acumularea la nivel edotelial de limfocite, cu implicarea n proces a moleculelor de adezivitate celular ( ICAM-1 ) situate pe suprafaa keratinocitelor i a endoteliului vascular. IL 1 este i un factor de proliferare a timocitelor.Un studiu deosebit de recent a demonstrat, pentru prima oar, prin studierea ex vivo a celulelor epidermice psoriazice c aceastea sunt capabile s produc IL-1 bioactiv, (14)IL -11 a fost alt modulator care are o concentraie crescut n celulele afectate.dar rolul IL -11 urmeaz a fi mai pe larg clarificat de studiile urmtoare.( 1 )Odat cantonate la nivelul amintit limfocitele 48

vor induce o cretere accentuat keratinocitar. Procesul ia natere prin activarea limfocitelor datorit interaciunii cu celulele Langherhans i eliberarea de IL, interferon, TNF-a. Creterea concentraiilor de interferon i TNF-a duc la nmulirea celulelor de adezivitate celular i producerea consecutiv de noi cantiti de IL 6,IL 8 i TNF-a ce au ca rezultat stimularea proliefrii de LT i keratinocite.

3.3. ALTI FACTORI IMPLICAI N PATOGENIA PSORIAZISULUI. Dintre factorii care au impact asupra patogeniei psoriazice putem aminti despre rolul : agenilor infecioi precum : streptococul;retroviruii-n piele i culture de limfocite psoriazice s-au evideniat particule care sunt asemntoare cu structura retrovirusurilor iar acetia se pot integra n genomul celulei transmindu-se i descendenilor, de aici rezultnd o posibil explicaie pentru transmiterea pe cale genetic a bolii. medicaia divers cum ar fi srurile de litiu, blocante administrate un timp ndelungat (1-2 ani ), antimalarice, corticoterapia. i aspirina poate produce uneori forma de psoriazis pustulos. expunerea la razele solare ntr-un numar relativ mic de cazuri ( 10%) produce agravarea leziunilor. fibrolastii din pilea afectat pot induce manifestri locale ale bolii;mastocitele prin secreia de TNF-a i alte citokine sunt implicate n patogenie, celulele Langherhans reprezint celule prezentatoare de antigeni pentru limfocite. Pe de alt parte celulele Langherhans induc vindecarea leziunilor via producere de ixid nitric i EGF ntr-un raport bine stabilit. Atunci cnd nu se mai pstreaz echilibrul producerii celor doi produi se poate produce apariia psoriazisului.(36) traumatismele pot fi urmate de apariia leziunilor caracteristice psoriazisului cu dispoziie n jurul locului de agresiune fenomenul lui Kbner.

3.4. MODIFICRI BIOCHIMICE N PSORIAZIS. n cadrul larg al modificrilor biochimice ce apar n psoriazis vom face referire la metabolismul proteinelor ce leag ionii de calciu (precum calmodulina); la nivelul nucleotitelor ciclice. 49 metabolismului acidului arahidonic; metabolismului fosfatidil-inozitolului i apolipoproteinei E; dereglrilor de

Calmoduina are o concentraie ridicat la nivelul leziunilor psoriazice, cu tendina la normalizare dup tratament. Tulburarea n concentraia de calciu prin modularea calmodulinic poate fi privit ca un efect secundar la metabolismului nucloetizitor i eicosanoidelor sau ar putea s stea la baza leziunilor, ca factor declanator. Medicaia precum cignolinul sau ciclosporina, sunt antagoniti redutabili ai calmodulinei i astfel administrarea lor duce la vindecarea pacientului. Eicosanoidele i acidul arahidornic au fost corelate cu apariia bolii psotiazice. Concentraiile acidului arahidonic i metaboliilor acestuia sunt crescute la nivel lezional: PGE 2, PGF, LTB 4 .n acest fenomen este implicat ciclooxigenenaza ce favorizeaz transformarea acidului arahidonic n prostaglandine. Acidul arahidonic este stocat mpreun cu ali acizi grai polinesaturai n fosfolipidele membranei celulare. El va fi eliberat din fosfolipide, de fosfolipaza A2, prin aciunea stimulatoare a traumatismelor de diferite tipuri, de expunerea prelungit la radiaii ultraviolete, i multe altele. Dup eliberare acidul arahidonic urmeaz calea diferitelor procese metabolice prin aciunea variatelor enzime. Acidul eicosatetraenoic produce derivai hidroxilai precum 12-HETE 15 HETE i 18 diHETE. Producerea de astfel de derivai este posibil prin inhibarea activitii 18-lipooxigenazei. Aciunile acestor metabolii sunt dup cum urmeaz: Leucotriena B 4 reprezint un foarte puternic agent chemotatic endogen, stimuleaz acumularea, agregarea, degranularea neutrofilelor rezultnd zone cu microabcese intraepidermice. Aceasta poart denumirea de microabcese Munro sau pustule KogojLapire n psoriazisul pustulos. LTB 4 intr n clasa agenilor proinflamatori, aplicarea ei pe sufrapaa pielii normale induce o reacie eritemato-edematoas alturi de o hiperproliferare epidermic. Leucotrienele C4, D4 i E4 prezint o aciune vasodilatatoare. Facorul activator plachetar (PAF) are aciune fa de leucocite i celulele endoteliale, mrindu-le capacitatea i receptivitatea la rspunsul imun, precum i un rol n faza acut a psoriazisului.(22) Prostaglandinele determin prin injectare intradermic eritem i edem. Au deasemenea propieti proinflamatorii ce pot fi contrabalansate de poteniale efecte imunosupresive. PGE 2 are o aciune pe limfocite i monocite asupra crora acioneaz ca un factor inhibitor. Tot prostaglandinele determin i microangiopatia psoriazic care apare prin alungirea i lrgirea vaselor capilare.

50

15 HETE i 15 HPETE reprezint factori imunosupresivi, acionnd ca frenatori ai procesului inflamator declanar de LTB 4 i 12 HETE. n cazul injeciilor de 15 HETE n leziunile psoriazice pot fi obinute efecte de ameliorare a simptomatologiei prin aciunea produsului direct pe limfocitele supresoare.

Fosfatidil-inozitolul este deasemenea implicat n mecanismul de producere al psoriazisului. La nivelul leziunilor se gsete o cantitate apreciabil de fosfolipaz C cu activitate crescut. Aceasta hidroliaz fosfatidil-inozitolul vor contribui la creterea concentraiei calciului intracelular i la activarea calmodulinei i deci va duce n final la o accelerare a fenomenului proliferarii celulare. Apolipoproteina E (Apo E) deriv din lipoproteinele plasmatice i contribuie n procesul de difereniere i proliferare celular, fiind n strns corelaie dup datele recente cu patogenia psoriazisului. Se descriu mai multe tipuri de Apo E, unele regsite la nivelul leziunilor n concentraii mrite precum ar fi: Apo E3/2 i Apo E3/3, nainte cu precdere de cei afectai de psoriazisul vulgar. Nucleotizii ciclici prin echilibrul pe care trebuie s-l dein n mod normal contribuie la buna dezvoltare a celulelor. n psoriazis odat cu pierderea echilibrului GMC c / AMC c prin scderea AMP c pe un fond de GMP crescut.

51

CAPITOLUL 4. ASPECTE HISTOPATOLOGICE

4.1.

ASPECTE

DE

HISTOLOGIE,

HISTOGENEZ

ULTRASTRUCTUR

PSORIAZISULUI n psoriazis leziunile iau natere datorit turn-over-ului foarte accelerat ( peste 7 ori valoarea normal ), caracteristicile acestei intense epidermopoieze fiind hiperplazia i mitoza epidermului. Aceast constatare s-a realizat cu glicina marcat cu C14. Mitozele se manifest intensiv la nivelul celulelor bazofile din stratul germinativ precum i n straturile profunde epidermice. Se remarc o parakeratoz puternic cu alungirea regulat a crestelor epidermice interpapilare asociate cu hiperplazie ji acantoz interpapilar asemntoare dup aspect cu un clopot. Se observ i o serie de alte modificri cum ar fi mpuinarea keratohialinei a crei lips nu mai poate s asigure dispunerea n fascicule a tonofilamentelor, regsirea de organite celulare n straturi superioare ale epidermului, unde n mod normal nu ar trebui s se ntlneasc : aparat Golgi, mitocondrii i altele. Straturile pielii sufer i ele modificri dup cum urmeaz : stratul granulos diminu pn la dispariie, stratul cornos se ngroa mult i conine celule parakeratozice cu nuclei cu structur lamelar dar care sunt separate prin nite fante aa explicndu-se caracterul micaceu al scuamei. Tot un lucru caracteristic pentru imaginea histopatologic este alturarea a ctorva 52

polinucleare (6-8 numr ) n regiuni parakeratozice recente, alctuind microabcesul MunroSabouaud. AND-ul este prezent n cantiti crescute att n nuclei stratului bazal ngroat ct i n straturile parakeratozice mai superficial. Jonciunea dermo-epidermic prezint n zonele cu leziuni o cretere de material al membrane bazale uneori lund aspect de reea. Datorit alterrilor membrane bazale aceasta poate sa-i piard continuarea i celulele epidermice pot ajunge pn n derm ocazie cu care se nteete nmulirea i le faciliteaz nutriia. Un infiltrat din format din limfocite i histocite se poate observa n regiunea papilelor, cu dispunere perivascular. Epidermul de deasupra papilelor este subiat iar corpul mucos este alctuit din dou-trei rnduri de cellule.

CAPITOLUL 5. PARTE SPECIAL - CERCETRI PERSONALE.

5.1. IPOTEZA DE LUCRU. Pentru nceput a dori s subliniez o serie de considerente care m-au determinat s aleg i s abordez aceast lucrare. Psoriazisul este o afeciune care prin particularitile pe care le prezint ridic o serie de probleme complexe . Astefl pacienii afectai vor fi nevoii s contientizeze faptul c aceast boal are o durat variabil de evoluie, cu posibilitatea trenrii ndelungate. De multe ori cazurile pot avolua spre forme complicate care implicit necesit un tratament i o atenie deosebit din partea personalului medical. Dealtfel, n aceast lucrare m-am axat pe modul de avoluie al bolii psoriazice, pe aspectele clinice ale bolii, pe legtura dintre vrst i debutul bolii psoriazice, pe rolul jucat de aportul crescut de alcool n ntreinerea i agravarea bolii, pe apariia bolii i dezvoltarea ei la membrii aceleiai familii, pe formele care au devenit complicate. n acest idee , avnd n vedere i specificul perioadei de tranzaie care afecteaz deopotriv i sistemul sanitar nu trebuie s neglijm sub nici o form implicaile economice ale bolii psoriazice: bolnavii necesit spitalizri repetate i relativ ndelungate. Costul acestor perioade de spitalizare nu este de loc de neglijat, iar pe de alt parte pentru acelai pacient lista costurilor se mrete odat cu fiecare puseu evolutiv sau cu fiecare evoluie spre o form complicat. 53

O mare importan are i componenta social pe care aceast boal o implic: bolnavii se pot acomoda mai greu cu aspectul clinic i cu modificrile pe care boala le implic, rezultnd de aici un discomfort destul de accentuat pe planul vieii sociale, fapt uor de imaginat. De la caz la caz bolnavii suport n mod diferit povara pe care afeciunea o adduce n planul vieii sociale: se descriu cazuri deosebit de bine echilibrate precum i cazuri la care se remarc cu uurin discomfortul creat de maladie. Faptul c evoluia este trenant se dovedete a fi un lucru deosebit de negativ pentru psihicul unor bolnavi de psoriazis. Totalitatea i complexitatea problematicii ridicate de psoriazis, durata variabil de evoluie, multitudinea de variante morfologice m-au determinat s studiez afeciunea att n planul clinicii ct i din punct de vedere evolutiv. Partea special a studiului am afectuat-o n SDV Arad, care trateaz bolnavii de pe toat aria judeului Arad.

5.2. MATERIAL I METOD. Acest studiu retrospectiv a fost efectuat pe un lot de 186 pacieni bolanvi de diferite forme de psoriazis care au fost internai, diagnosticai, investigai n Secia Dermato Venerologie Arad, pe o perioad de timp cuprins ntre 2006-2013. Menionez c pentru elaborarea lucrrii am folosit date culese din: Foile de observaie ale pacienilor internai din arhiva Seciei de Dermato Venerologie Arad; Fiele de dispensarizare ale pacienilor din arhiva Seciei de Dermato Venerologie Arad; Bilete de ieire din spital;

Acest studiu clinic al pacienilor cu psoriazis a urmrit n principal anamneza minuioas a subiecilor, examenul clinic general i de specialitate, complectate cu investigaii paraclinice uzuale i de specialitate, de pe urma crora s-au putut elabora concluziile finale ale studiului. Din totalitatea surselor amintite am alctuit studiul retrospectiv i pentru o mai bun ilustrare a lucrrii am apelat la o serie de grafice i tabele. Nu n ultimul rnd a dori s amintesc c entru ducerea la bun sfrit a lucrrii am folosit tehnic i tehnoligie hard de generaie Pentium Intel Inside MMX, precum i o serie de suporturi soft pentru diferitele etape de elaborare a lucrrii, dup cum urmeaz: Microsoft 54

Windows XP ca sistem de operare, Microsoft Word pentru tehnoredactare, Microsoft Excel pentru editare 3D profesionala graficelor , Microsoft PowerPoint pentru prezentarea pe suport slide color, acestea trei din urm fcnd parte din pachetul Microsoft Professional Edition. Office 97

5.3. REZULTATE. n seciunea care urmeaz voi prezenta o serie de tabele i figuri corespunztoare lor, pe baza datelor obinute de la lotul de pacieni studiat. Pentru nceput prezint tabelul cu vrstele de debut ale bolii psoriazice pentru lotul de bolnavi luai n studiu. n prima coloan sunt prezentate decadele de vrst n care au fost ncadrate cazurile, coloanele ce urmeaz sunt dedicate cazurilor de brbai respectiv de femei afectate, pentru ca n ultima coloan s se prezinte numrul total de cazuri i de brbai i de femei.

Tabelul 5.1. Repartiia pe decade de vsrst de debut a cazurilor de brbai i femei afectate de psoriazis, precum i pentru ntreg lotul studiat. Perioadele Nr. Crt. Cazuri de Cazuri de psoriazis de Total de cazuri: brbai femeiafectai depsoriazis

de vrst de brbai afectai Femei afectate i debut a Bolii de psoriazis psoriazice 0-10 ani 11-20 ani 21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 6 17 21 26 22 19 11 18 11 7 7 8

1. 2. 3. 4. 5. 6.

17 35 32 33 29 27

55

7. 8.

61-70 ani 71-80 ani

8 -

5 -

13 -

Acest tabel i datele prezentate de acesta vor fi exemplificate grafic pe larg n paginile ce urmeaz.

Figura 5.1. Repartiia pe decade de vrst a debutului bolii psoriazice pentru sexul masculine.

Figura 5.1. ne permite s evalum care sunt decadele de vrst cu o concentrare crescut de cazuri de boal pentru brbai i anume vrful este ocupat de decada de vrst cuprins ntre 31 i 40 de ani cu cele 26 de cazuri nregistrate, la mic diferen urmeaz decadele de vrst cuprinse ntre 21-30 de ani i 41-50 de ani cu 21 i respectiv 22 de cazuri nregistrate. Pentru decadele de vrst mai mici sua mai mari de cele cu vrf, numrul de cazuri scade n mod vizibil , curba graficului reliefnd foarte bine acest lucru.

56

n ceea ce privete sexul masculin am calculat vrsta medie de debutul a bolii i rezultatul a fost de 35.95 ani, ca medie a tuturor bolanvilor luai n acest studiu, putnd s o integrm n decada a patra de via. Urmtoarea figur trateaz repartiia n funcie de vrsta de debut a bolii psoriazice pentru femeile din lotul studiat.

Figura 5.2. Repartiia pe decade de vrst a debutului bolii psoriazice pentru sexul feminin.

Figura 5.2. trateaz repartiia cazurilor de psoriazis, pe decade de vrst de debut, pentru populaia feminin luat n studio. Urmrind curba graficului observm c decada de vrst a debutului bolii psoriazice la femei care domin prin numrul de cazuri este cea cuprins ntre anii 11 i 20, cu un numr de 18 cazuri. ncepnd cu vrsta de 31 de ani i menionndu-se apoi pe un platou aproape constant observm o scdere a numrului de cazuri ce debuteaz la aceste vrste.

57

Pentru sexul feminine am calculate media vrstei de debut i s-a situate la nivelul de 31,82 de ani, analiza comparativ cu media similar a sexului masculin fiind realizat n figura i tabelul care urmeaz. Am ncercat deasemenea s prezint ntr-un mod comparative, reunite, ntr-un singur graphic, datele din cele trei coloane ale tabelului I pentru a vedea cum variaz numrul de cazuri de brbai, de femei , precum i totalul de cazuri cu psoriazis din Secia Dermato Venerologie Arad n perioada 2006-2013.

Figura 5.3. Repartiia pe decade de vrst a debutului bolii psoriazice pentru sexul masculin,feminin i pentru ntreg lotul studiat.

Acest graphic prezint ntr-un mod comparative numrul de cazuri de boal care au debutul n perioadele specificate, reunind situaia pentru sexul masculin, feminine, precum i totalul lor. Pentru primele dou decade de via se poate remarca proporia foarte echilibrat a numrului de cazuri pentru brbai i pentru femei, foarte aproape de raportul de 1:1, n special pentru decada a doua de via dar i pentru prima decad, ns uor mai dezechilibrat dect cea de-a doua. 58

ncepnd cu decada a treia de via se pbserv uor discrepana care apare ntre numrul de cazuri de bolnavi de sex masculin i numrul de cazuri de bolnave de sex feminin, curbele lund alur divergent. Dac pentru brbai se nregistreaz un vrf al cazurilor pentru perioada de vrst 31-40 de ani, n cazul femeilor se observ ncepnd cu vrsta de 21 de ani mai discret i ncepnd cu 31 de ani mai pregment un declin destul de pronunat al numrului de cazuri de psoriazis ce debuteaz la vrstele respective, meninnd acest declin aproape constant pn n ultima decad. Revenind la media vrstei de debut pentru cele dou sexe am sintetizat datele n urmtorul tabel:

Tabelul 5.2. Media vrstei de debut pentru brbai, femei i pentru ntreg lotul. Nr Crt. 1. 2. 3. Brbai Femei ntreg lotul de pacieni (brbai i femei) 35.95 ani 31.82 ani 33.85 ani . Sexul Media vrstei de debut

Analiznd acest tabel rezult c media vrstei de debut pentru brbai este relative apropiat de cea a femeilor, dar n acelai timp se remarc faptul c pentru femei se nregistreaz o vrst de debut a bolii 31,82 ani ceva mai sczut dect valoarea similar a bolnavilor de sex masculin 35,95 ani. Dup cum reiese din acest tabel media vrstei de debut pentru ntreg lotul de pacieni studiai este de 33.85 ani, situndu-se n decada a parta de via. Deasemenea am cutat un mod simplu de a evidenia caracterul trenant al afeciunii i am optat pentru a compara media vrstei de debut la care s-a manifestat boala cu media vrstei actuale a lotului de pacieni luai n studiu. Astfel pentru vrsta acual a pacienilor am alctuit tabelul urmtor n care am nscris att media vrstei actuale pentru cele dou sexe, ct i media vrstei actuale pentru ntreg lotul studiat. 59

Tabelul 5.3. Media vrstei actuale pentru brbai, femei i ntreg lotul Nr . Crt. 1. 2. 3. Sexul Brbai Femei ntreg lotul de pacieni (brbai i femei) Media vrstei de debut 46,02 ani 35,11 ani 40,56 ani

Dup cum reiese, media vrstei actuale pentru ntreg lotul studiat este de 40,56 de ani, deci la grania dintre a parta i a cincea decad de via. i n cazul vrstei actuale a pacienilor din lotul pe care l-am studiat se poate remarca faptul c bolnavele de sex feminin au o medie de vrst actual 35,11 ani mai mic dect valoarea similar a bolnavilor de sex masculin 46,02 ani. n figura urmtoare sunt prezentate n mod comparative datele din tabelele 5.2. i 5.3.

Figura 5.4. Prezentare comparat a vrstelor de debut i actuale ale brbailor i femeilor cu psoriazis, precum i pentru ntreg lotul studiat. 60

Dup cum se poate observa media vrstelor actuale a bolnavilor cu psoriazis este n toate cele trei cazuri pentru brbai, femei i pentru ntreg lotul -, mai mare dect vrsta la care a avut loc debutul bolii, ceea ce este un indicator simplu al faptului c boala, dup prima manifestare revine, la interval mai mici sau mai mari de timp, cu noi pusee evolutive. Trecnd la studierea raportului de brbai i de femei afectate de boal pentru locul studiat am sintetizat tabelul urmtor:

Tabelul 5.4. Distribuia pe sexe a lotului studiat. Nr Crt. 1. 2. . Nr. Cazuri de sex masculin afectate Nr. Cazuri de sex feminine afectate de de psoriazis 119 Cazuri 63,9 % psoriazis 67 Cazuri 36,02 %

Figura 5.5. Repartiia pe sexe a lotului de bolnavi psoriazici studiai Privind aceast figur precum i tabelul 5.4. putem s tragem o concluzie viznd raportul de barbai/femei afectai de psoriazis pentru lotul studiat. 61

Astfel putem s spunem c numrul cazurilor de brbai este de 2/3 fa de aproximativ 1/3 a cazurilor de femei afectaten ceea ce privete mediul de provenien al cazurilor acestea au provenit att din emdiul rural ct i din mediul urbam.

Tabelul 5.5. Distribuia cazurilor pe mediul de provenien. Nr . Crt. 1. 2. Nr.Cazuri/ Procent Nr. De cazuri Procentual Mediul Rural 98 52,68 % Mediul Urban 88 47,31 %

Figura 5.6. . Distribuia cazurilor pe mediul de provenien.

Dup cum se poate observa pe baza datelor din tabelul V i din figura 12, din punctul de vedere al mediului de provenien, situaia este aproximativ echilibrat, bolnavii provenind aproximativ n regul msur att din mediul urban ct i din cel rural.

62

n cele ce urmeaz am trecut la mprirea pe marile forme clinice de psoriazis ntlnite la lotul studiat: cazurile de psoriazis vulgar, psoriazis exudativ cu cele trei mari grupe psoriazis eritrodermic, pustules, atropatic.

Tabelul 5.6. Repartiia cazurilor pe baza formei de psoriazis dezvoltat, pentru lotul studiat. Psoriazis exudativ Nr. Crt Forma psoriazis Procent 1. Nr. Cazuri 2. Procent 86,55% 6,45 1,61% 5,37% 161 cazuri 12 cazuri 13,44% 3 cazuri 10 cazuri de / Psoriazis vulgar Psoriazis Eritrodermic Psoriazis Psoriazis Pustulos Artropatic

Nr. Cazuri-

Dup ce reiese din datele prezentate din acest tabel pentru lotul luat n studio marea majoritate a cazurilor au fost cele de psoriazis vulgar ( 86.55% ), iar cele de psoriazis exudativ au fost n procent de 13.44% . Repartiia celor dou mari categorii urmeaz a fi prezentat n datele din tabelele i figurile urmtoare.

63

Figura 5.7. Repartiia cazurilor pe baza formei de psoriazis dezvoltat

Dac psoriazisul vulgar a reprezentat 86,56 % din cazuri, dup cum se vede din figura 13, pentru psoriazisul exudativ cazurile s-au prezentat dup cum urmeaz: 6,45 % din cazuri reprezentate de psoriazis eritrodermic, 5,38 % reprezentate de psoriazis artropatic, 1,61 % reprezentate de psoriazis pustules. Deci n cadrul psoriazisului exudativ cele mai multe forme au fost cele de psoriazis eritrodermic urmate de psoriazis artropatic i apoi de cel pustulos. Marea majoritate a cazurilor au fost reprezentate de psoriazisul vulgar i n tabelul urmtor voi reprezenta detaliat formele clinice de psoriazis vulgar pentru lotul studiat.

64

Tabelul 5.7. Repartiia cazurilor de psoriazis vulgar dup forma clinic dezvoltat. Forma de psoriazis vulgar. Nr. Crt 1. Numr de cazuri. Psoriazis vulgar n plci i plancarde 87 diseminate 2. 3. 4. Psoriazis vulgar n plci diseminate Psoriazis vulgar generalizat 9 15 4,83 % 8, 06 % 1,6 % 47,77 % Procentual.

Psoriazis vulgar generalizat i al pielii 3 proase a capului

5. 6.

Psoriazis gutat diseminat

12

6,45 % 0,53 %

Psoriazis gutat generalizat i al pielii 1 proase a capului

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Psoriazis vulgar inverterat Psoriazis numular Psoriazis inveterate generalizat Psoriazis al pielii proase a capului Psoriazis vulgar familial Psoriazis plantar Psoriazis palmar Psoriazis palmoplantar Psoriazis inversat Psoriazis seboreic TOTAL

6 1 2 7 4 4 2 6 1 1 161 cazuri

3,22 % 0,53 % 1,07 % 3,76% 2,15 % 2,15 % 1,07 % 3,22 % 0,53 % 0,53 % 86,56 %

Aa cum reiese din acest tabel, pentru lotul studiat, n ceea ce privete psoriazisul vulgar, am nregistrat o mare varietate de forme clinice. ntre acestea se desprinde de departe ca fiind cea mai numeroas forma de psoriazis vulgar n plci i placarde disseminate, form pentru care am nregistrat 87 de cazuri. Este urmat n clasamentul frecvenei, dar la distan mare, de forma de psoriazis vulgar generalizat, cu 15 cazuri nregistrate. Urmtoarea form clinic mai reprezintativ din 65

punct de vedere al frecvenei este forma de psoriazis gutat diseminat, cu 12 cazuri nregistrate. Urmeaz apoi celelalte forme clinice de psoriazis, fiecare cu numrul de cazuri corespunztor.

66

Figura 5.8. Repartiia pe forme clinice a psoriazisului vulgar

67

n tabelul 5.8. am realizat ntr-un mod similar ca pentru psoriazisul vulgar din tabelul 5.7., o mprire din punctual de vedere al formei clinice a psoriazisului exudativ.

Tabelul 5.8. Repartiia pe forme clinice a psoriazisului exudativ. Nr. Crt 1. 2. Psoriazis eritrodermic Psoriazis vulgar cu tendin la 10 1 5,37 % 0,53 % Forma de psoriazis . Nr. cazuri Procent

eritrodermizare 3. 4. 5. Psoriazis artropatic Psoriazis pustulos Psoriazis artropatic n plancarde 9 2 1 4,83 % 1,07 % 0,53 %

disseminate neinfluenat de tratament 6. 7. 8. Psoriazis eritrodermic i artropatic Psoriazis pustules i artropatic TOTAL 1 1 25 cazuri 0,53 % 0,53 % 13.4 %

Acest tabel reunete toate formele de psoriazis exudativ, prezentnd totodat numrul de cazuri din fiecare form clinic, aa cum le-am extras din datele lotului studiat. Astfel, pe primul loc din punct de vedere al frecvenei, cea mai des ntlnit form a form a fost cea de psoriazis eritrodermic cu 10 cazuri, la care putem s-l adugm i pe cel de psoriazis vulgar cu tendin la eritrodermizare. Pe locul doi ca numr de cazuri nregistrate se afl psoriazisul artropatic cu 9 cazuri. Un aspect interesant care reiese analiznd tabelul 5.8 este faptul c n cadrul grupei de pacieni reunii n categoria psoriazisului exudativ s-au nregistrat i cteva cazuri la care s-a constatat o confluen ntre diferitele forme clinice i anume am nregistrat un caz cu diagnosticul de psoriazis eritrodermic i artropatic, precum i un caz cu diagnosticul de psoriazis pustules i artropatic.

68

Pentru aceti doi pacieni nu s-a putut face o tranare clar n favoarea uneia dintre formele clinice i examenul de specialitate a relevant coexistena psoriazisului eritrodermic i artropatic pentru un pacient i respective al psoriazisului pustules i a celui artropatic pentru cellalt pacient.

69

Figura 5.9. Repartiia pe forme clinice a psoriazisului exudativ

n urmtoarele dou grupuri de tabele i figure voi prezenta evoluia pe care au avut-o pacienii cu psoriazis vulgar- pe tipuri de forme clinice i evoluia pe care au avut-o pacienii cu psoriazis exudativ, deasemenea defalcat pe tipuri de forme clinice.

70

Tabelul 5.9. Evoluia diverselor forme clinice de psoriazis vulgar. Nr. Crt. 1. Psoriazis vulgar n plci i placarde diseminate 2. Psoriazis vulgar n plci diseminate 3. Psoriazis generalizat 4. Psoriazis generalizat pielii capului 5. Psoriazis diseminat 6. Psoriazis generalizat pielii capului 7. Psoriazis inveterat 8. 9. Psoriazis numular Psoriazis inveterate generalizat 10. Psoriazis al pielii proase a capului Tabelul 5.9. Evoluia diverselor forme clinice de psoriazis vulgar. continuare Nr. Crt. Forma de boal Staionar Ameliorat 50 % 71 75 % 85 % 100 % nrutit 2 3 2 1 1 1 vulgar 1 3 1 1 vulgar i al a 1 gutat 1 5 4 1 1 vulgar i al a 1 2 vulgar 2 2 4 4 2 1 1 3 4 1 6 Forma de boal Staionar Ameliorat 50 % 4 75 % 24 85 % 25 100 % 26 2 nrutit

proase

proase

11.

Psoriazis familial

vulgar

12. 13. 14.

Psoriazis plantar Psoriazis palmar Psoriazis palmoplantar

1 -

3 2 3

15. 16. 17. 18.

Psoriazis inversat Psoriazis seboreic TOTAL PROCENTUAL

9 5,59 %

-11 6,83 %

1 46 28,57 %

1 55 34,16 %

36 22,36 %

4 2,48 %

Dup cum reiese din datele prezentate n acest tabel o mic parte din pacieni i anume 2,48 % nu au nregistrat o evoluie nefavorabil a bolii. 5,59 % din pacieni au avut o evoluie staionar, fr schimbri n ceea ce presupune evoluia bolii, nici n mod favorabil, nici spre o agravare a bolii. O alt parte a pacienilor au nregistrat o uoar schimbare n ceea ce privete evoluia bolii i anume s-a constatat o ameliorare a situaiei lor cu 50% . n aceast categorie s-au ncadrat 6,83% din pacieni. Pentru 28,57 % din bolnavi evoluia a fost ceva mai bun, i anume au nregistrat o ameliorare de 75% a situaiei bolii i acetia reprezint un contigent destul de important de bolnavi. Restul de pacieni au nregistrat ns o evoluie mult mai bun i anume 34,16% au avut o evoluie ameliorat 85% iar 22,36 % din pacieni au avut o evoluie deosebit de bun, cu albirea n totalitate a tegumentului, fr a se putea observa semen ale trecerii bolii, evoluia fiind favorabil 100%.

72

Figura 5.10. Evoluia diverselor forme clinice de psoriazis vulgar

n tabelul urmtor am sistematizat evoluia pe care au avut-o cazurile de psoriazis exudativ, defalcate pe forme clinice.

Tabelul 5.10. Evoluia diverselor forme clinice de psoriazis exudativ. Nr. Crt 1. Psoriazis eritrodermic Forma de boal Staionar Ameliorat 50% 73 75% 2 85% 3 100% 3 1 nrutit

2.

Psoriazis tendin

vulgar

cu la

eritrodermizare 3. 4. 5. Psoriazis artropatic Psoriazis pustulos 1 2 4 1 1 1 1 -

Psoriazis artropatic n placarde disseminate neinfluenat tratament de

6.

Psoriazis eritrodermic i artropatic

7.

Psoriazis pustules i artropatic

8. 9.

TOTAL PROCENTUAL

1 4%

3 12%

8 32%

5 20%

5 20%

3 12%

Dup cum se vede din tabel o parte din bolnavi nu s-au bucurat de o evoluie prea bun, de fapt acetia au avut o evoluie nrutit. Este vorba de un procent de 12% din bolnavi, sensibil mai mare dect i ei aceast evoluie defavorabil. Pacienii cate au fost staionari din punct de vedere al evoluiei au fost ceva mai puini i anume 4% , sub nivelul de 6% nregistrat la pacienii cu psoriazis vulgar al categoriei evoluie staionar.

Cei care au avut o evoluie ameliorat 50% nu au fost n proporie foarte ridicat i anume la nivelul de 12% din totalul cazurilor, fiind situat la un nivel de dou ori mai ridicat fa de nivelul similar al bolnavilor de psoriazis vulgar. Pacienii cu evoliie ameliorat 75 % au fost n proporie de 32 %, ceea ce situeazaceast cifr peste valoarea de 28,57 % care reprezint paramentrul similar al bolnavilor ameliorai 75% din lotul celor cu psoriazis vulgar.

74

O parte din pacieni au nregistrat o evoluie bun i anume au avut o evoluie ameliorat 85% i 100 % . Aceste ameliorri au fost remarcate n procente egale de pacieni i anume 20% pentru ambele categorii de ameliorri sunt sensibil mai mici dect valoarea de 34,16 % i respectiv de 22.36 % de procentele de bolnavi care au avut psoriazis vulgar i care au nregistrat ameliorri similare respectiv. Deci bolanvii cu psoriazis vulgar au avut contingente mai mici care au nregistrat o evoluie rautit i contingente mai mari care au avut evoluie mult favorabil n comparaie cu lotul de pacieni cu psoriazis exudativ la care numrul de bolnavi cu evoluie mai defavorabil a fost mai mare dect la bolnavii cu psoriazis vulgar iar cei cu evoluie mai bun au fost ceva mai puini dect cei din lotul cu psoriazis vulgar. Putem spune n general c pacieni cu diferite forme clinice de psoriazis vulgar au rspuns bine la tratamentul aplicat i n consecin numrul de bolnavi cu siferite forme clinice de psoriazis vulgar cu evoluie mai bun a fost sensibil mai mare dect numrul de pacieni cu diferite forme de psoriazis exudativ cu aceiai evoluie.

75

76

Figura 5.11. Evoluia diverselor forme de psoriazis exudativ

n ceea ce privete psoriazisul cu vrste de debut mici, am prezentat situaia lor ca numr de cazuri, ca distribuie pe sexe, dup formele clinice dezvoltate i dup evoluia care au avut-o n seriile de tabele i figuri care urmeaz. Urmtoarele tabele i figuri se refer la repartiia pe vrst, sex i form clinic de psoriazis pentru cei afectai de boal la vrste gragede: precolarii, colarii i n cele din urm adolecenii.

Tabelul 5.11. Repartiia pe grupe de vrst de debut al psoriazisului la copii i adoleceni. Nr Crt 1. NR. CAZURI 11 cazuri 15 cazuri 24 cazuri 50 cazuri Nr. Cazuri/Procent Precolari: 0-7 ani colari: 7- Adoleceni: 14 ani 14-20 ani TOTAL CAZURI

77

2. PROCENTUAL 5,9 % 8,06 % 12,9 %

26,87%(forme de psoriazis ale acestor categorii vrste de de din pacieni

totalul de 186 studiai)

Am prezentat situaia pe trei grupe de vrst 0-7 ani, 7-14 ani i 14-20 de ani pentru a observa pentru care perioade de vrst avem o frecven mai mare a cazurilor. Astfel, din totalitatea pacienilor cuprini n studiu, 26,87 % din cazurile de psoriazis s-au nregistrat la pacienii sub 20 de ani. Cele mai multe dintre cazuri s-au nregistrat pentru perioada de vrst 14-20 ani cu 12,9% din cazuri, pe locul doi se situeaz perioada de vrst cuprins ntre 7-14 ani cu 8,06% din cazuri iar pe ultimul loc se situeaz grupa de vrst 0-7 ani cu cele mai puine cazuri nregistrate5,91 %.

78

Figura 5.12. Repartiia pe grupe de vrst de debut a psoriazisului la pacienii sub 20 de ani.

Pentru repartiia pe sexe a psoriazisului la copii i ado leceni am alctuit tabelul 5.12. i figura 5.13.

Tabelul 5.12. Repartiia pe sexe a psoriazisului la copii i adoleceni. Nr Crt Nr. Cazuri de sex Nr. Cazuri de sex feminin TOTAL de afectai de psoriazis

masculin psoriazis

afectai

1. Ani 0-7 ani 7-14 ani 7-20 ani 0-7 ani 7-14 ani 7-20 ani

79

50 Nr. Cazuri 2. Nr. Cazuri 3. Procent 6% 42% 12% 24% 16 % 58% 24% 18% 100% 3 6 12 8 29 Cazuri 12 9 Cazuri

21 Cazuri

Deasemenea i pentru acest tabel am prezentat repartiia pe sexe urmrind n acelai timp i cele trei grupe de vrst 0-7 ani , 7-14 ani i 14-20 de ani pentru a observa dac avem o predominen mai mare a unuia dintre sexe la o anumit grup de vrst de debut. Se poate remarca c pentru bolnavii de sex masculin se nregistreaz mai puine cazuri de boal pentru aceast perioad de vrst- 42%, dect cele nregistrate a pacientele de sex feminin. Se poate spune c n ceea ce privete repertiia pe sexe, lund n discuie i datele din tabelul IV, c pentru pacienii aduli se nregistreaz o predominen a cazurilor de bolnavi de sex masculin fa de cazurile de paciente de sex feminin, pentru c pentru pacienii sub 20 de ani s apar o predominen a cazurilor de sex feminin 58%, fa de biei cu 42 %. Pentru pacienii de sex masculin remarcm dublarea numrului de cazuri odat ce se avanseaz cu grupa de vrst , astfel cele mai multe cazuri se nregistreaz la adoleceni i cele mai puine cazuri se nregistreaz la precolari. Pentru bolnavii de sex feminin situaia difer puin n sensul c cele mai multe cazuri se nregistreaz pentru grupa de vrst 7-14 ani, urmat de grupa de vrst adole cet, pentru ca cele mai puine cazuri s nregistreze la precolari. Pentru cele dou sexe cele mai puine cazuri s-au nregistrat la precolari, iar cele mai multe pentru biei s-au situat n adolecent i pentru fete la vrsta colar.

80

Figura 5.13. Repartiia pe sexe a psoriazisului la pacienii sub 20 de ani.

n continuare voi prezenta mai detaliat formele clinice de boal pentru precolari, colari i adoleceni care au dezvoltat psoriazis vulgar. Debutul bolii pentru pacienii sub 20 de ani a fost precedat de o infecie streptococic, sau de o vaccinare.

Tabelul 5.13. Reparaia dup forma clinic a psoriazisului la copii i adoleceni. 81

Nr. Crt 1.

Forma de psoriazis vulgar.

Numr de cazuri.

Procentual.

Psoriazis

vulgar

plci

i 25

47,91%

placarde diseminate 2. 5. Psoriazis gutat diseminat Psoriazis diseminate 6. Psoriazis capului 7. 8. Psoriazis vulgar generalizat 4 8,33 % 2,08 % vulgar n plci 1 2,08% vulgar n 6 plci 2 10,41% 4,16%

diseminate i al pielii proase a

Psoriazis vulgar generalizat i al 1 pielii proase a capului

9.

Psoriazis capului

al

pielii

proase

a 5

8,33 %

10. 12. 13. 14.

Psoriazis vulgar familial Psoriazis plantar Psoriazis plmoplantar TOTAL

1 2 1 48 CAZURI

2,08% 4,16% 2.08% 100%

Pagina 79
82

poza
Figura 5.14. Repartiia dup forma clinic a psoriazisului la copii i adoleceni.

Lund n considerare tabelul XIIi i figura 18 putem spune c pentru pacienii sub 20 de ani cu psoriazis cea mai frecvent form de psoriazis vulgar a fost cea n placarde cu 23 de cazuri, la fel ca pentru pacienii de vrst adult. Pentru pacienii cu psoriazis sub 20 de ani, a doua form de psoriazis care am ntlnit-o pentru lotul studiat a fost forma de psoriazis gutat cu 5 cazuri. Este urmat de forma de psoriazis vulgar generalizat cu 4 cazuri, form clinic ce ocupa locul doi ca frecven n grupul de pacieni aduli. Psoriazisul pielii proase a capului se regsete pe locul patru ca frecven n lotul de pacieni sub 20 de ani, cu 4 cazuri care au dezvolat aceast form. Sunt urmate apoi de celelalte forme clinice aa cum reiese din figura 18. n continuare prezint, tot pentru pacienii la care vrsta de debut a psoriazisului a fost sub 20 de ani, situaia cazurilir de psoriazis exudativ.

Tabelul 5.14. Repartiia cazurilor de psoriazis exudativ la copii i adoleceni. Nr. Crt Forma de psoriazis exudativ. Numr de cazuri.

1. 2.

Psoriazis eritrodermic Psoriazis pustulos

1 1

Dup cm se vede s-a nregistrat un caz de psoriazis eritrodermic, un pacient de sex masculin de 19 ani, iar cel pustular a fost nregistrat la un pacient de sex masculin de 16 ani.

83

Revenind i analiznd lotul n totalitate am mai realizat un tabel care s analizeze n ce msur debutul unor cazuri au fost influenate de traumatism la nivelul pielii, psoriazisul urmnd a se dezvolta n legtura cu acest traumatism. Dup cum reiese din tabelul XV, un numr de 30 de pacieni, din totalul de 186 care au fost studiai, au confirmat c nainte de a aprea primele manifestri ale bolii psoriazice au suferit u traumatism la nivelul tegumentului.

Tabelul 5.15. Traumatismul fizic i boala psoriazic pentru lotul studiat. Nr. Cazuri Pacieni care releteaz prezena unui traumatism fizic Total pacieni care a precedat debutul bolii psoriazice. 30 16,12% 186 100%

/Procentual Nr. Cazuri Procentual

Aa cum reiese din calcul procentual 16% din bolanvi care au dezvoltatpsoriazis au relatat prezena traumatismului la nivelul tegumentului, primele leziuni de psoriazis aprnd n zona n care a fost localizat traumatismul. Alt problem pe care am urmrit-o la toi pacienii cuprini n acest studiu a fost legtura dintre boala psoriazic i consumul de alcool. Direciile pe care m-am axat n cercetarea influenei alcoolului asupra bolii psoriazice au fost dou:

cum a influenat consumul de alcool ocazional dar n cantitate mare, debutul sau apariia unui nou puseu de psoriazis sau agravarea unui psoriazis.

cum a influenat consumul n cantiti moderate dar consumat n mod regulat (250-300 grame alcool pe zi, ca medie ) boala psoriazic.

Datele au fost prezentate n tabelul urmtor. Tabelul 5.16. Relaia consum alcool/psoriazis.

84

Debut al bolii, apariia unui nou puseu Debut al bolii sau sau agravarea unui psoriazis legate de apariia unui nou Nr. Cazuri un consum ocazional de alcool. puseu la potatorii Total /Procentual cronici 16 cazuri care au dezvoltat un nou puseu de psoriazis 49 cazuri la care s-a constatat o agravare a psoriazisului Procentual 34,94% 29,56 % 64,50%

Nr. Cazuri

55 cazuri

120 cazuri

Analiznd datele expuse n tabelul XVI, pentru pacieniilotului studiat de mine putem spune c din totalul de 186 de pacieni o parte din acetia au consumat alcool, faptul acesta avmd legtur cu debutul bolii sau apariia unui nou puseu de boal. Astfel, la 65 dintre pacieni, care nu sunt potatori cronici, n sensul de a avea obinuina de a consuma zilnic, constant, peste 250-300 grame alcool pur, au relatat c anterior debutul bolii au consumat ntr-un timp relative scurt 4 pn la 6 ore o cantitate substanial de alcool 700800 grame alcool, iar la scurt timp aveau s constate primele semne de boal. Aceti pacieni care relateaz un asemenea episode au fost n procent de 34,94 % din totalul de 186 de bolnavi luai n studio. Alt categorie de bolnavi care au abuzat de alcool sunt potatorii cronici care consum regulat, zilnic o cantitate determinat de alcool, n jur a 250-300 grame alcool/zii.

85

Figura 5.15. Proporia alcoolicilor ocazionali i a potatorilor cronici.

Aceti bolnavi potatori cronici reprezint 29,56 % din totalul de pacieni luai n studiu. Aceast categorie se caracterizeaz prin ignorarea constant a recomandrilor de la externare pe care medicul specialist le face i ncearc s le expliciteze ct mai bine bolnavului pentru ca acesta s evite toxicul reprezentant de alcool. Dup cum reiese din aceast figur se poate observa ce se poate observa ce parte din pacienii lotului studiat au n obicei consumul de alcool i ci dintre ei au abuzat de alcool ocazional, dar ntr-o cantitate exagerat de mare. n continuare voi prezenta relaia dintre consumul cronic de alcool i psoriazis, astfel am alctuit urmtorul tabel:

Tabelul 5.17. Relaia consum alcool/prurit. Nr. Cazuri Pacieni /Procentual potatori cronici Cazuri Procent 55 100% Pacieni care prezentat prurit 35 cazuri 63.63% au Pacieni care nu au fost prezent pruritul 20 cazuri 36,36%

Aa cum relev tabelul din cei 55 de bolnavi potatori cronici, 35 de cazuri reprezentnd un procent de 63,63% au prezentat prurit.

86

Figura 5.16. Relaia consum alcool/prurit.

Tabelul 5.18. Tratamentul diferitelor forme de psoriazis vulgar. Forma psoriazis vulgar. Psoriazis i Decapare: Uree 5-10% n 52 cazuri Vitaminoterapia A,B1,B6,B2,B12 Sedative 35 cazuri TAR Mecopar de Tratamentul topic Nr. Cazuri Tratament general

vulgar n plci 1) Acid salicilic 3-5 %, placarde 2) diseminate pomezi Reductoare: 1)Lococarten 2)Cignolin 0,1-1%

87

Psoriazis diseminate

Decapare: 2) Uree 5-10% n

6 cazuri Vitaminoterapia A,B1,B6,B2,B12 Mecopar 3 cazuri TAR

vulgar n plci 1 ) Acid salicilic 3-5% pomezi Reductoare: 1)Lococarten 2)Cignolin 0,1-1% Psoriazis vulgar generalizat Decapare: 1 ) Acid salicilic 3-5% 2) Uree 5-10% Reductoare: 1)Lococarten 2)Cignolin Vaselin Citostatice Psoriazis vulgar generalizat i al pielii proase a capului Decapare: 1 ) Acid salicilic 5% 2) Uree 5-10% n 3 cazuri 4 cazuri TAR 0,1-1%, 11 cazuri

Electovit

Mecopar

Viplex

Sedativ

pomezi 4)Psoriderm. Decapare:

3)Calomel,

Psoriazis gutat diseminat

1 ) Acid salicilic 5% , alternnd 2) Uree 10% pomezi . Hidratant cu oxid de zinc, carbonat de calciu, gudron de huil 3-5% Ultraviolete cu n

4 cazuri Electovit Antibiotice Sedative

5 cazuri 3 cazuri

88

Decapare: Psoriazis gutat generalizat i al pielii proase a capului 1 ) Acid salicilic 5% , alternnd 2) Uree cu 5-10% 1 caz

Vitaminoterapia A,B1,B6,B2,B12 Sedative Mecopar

3)Calomel i Psoriderm Reductoare: Lococarten TAR Decapare ,Reductoare 4 cazuri 2 cazuri Vitaminoterapie: A,B1,B6,B2,B12 Sedativ Gurdon de huil 5-10% i

Psoriazis vulgar inveterat

Citostatice

Psoriazis numular Psoriazis inveterat generalizat

Cignolin 0,05-0,1-0,5% Ultraviolete Decapare ,Reductoare Citostatice

1 caz

Sedativ

1 caz 1 caz Viplex Sedativ Mecopar

Psoriazis capului

al 1 ) Acid salicilic 3-5% 4 cazuri 3)Psoriderm. Rp. 30g Acid salicilic 1g, 3 cazuri Electovit Sedativ

pielii proase a 2)Calomel,

Oleum cadini 10g,vaselin

Psoriazis vulgar familial

Decapare ,Reductoare

4 cazuri

Vitaminoterapie: A,B1,B6,B2,B12 Sedativ

Psoriazis plantar

1 ) Acid salicilic 5-10% 2)Uree Rombalsam Lococarten Tar 89 5-10% 4 cazuri Viplex Sedativ

Psoriazis palmar

1 ) Acid salicilic 5-10% 2)Uree Rombalsam Tar 5-10% Lococarten 2 cazuri Vitaminoterapie: A,B1,B6,B2,B12 Sedativ Electovit 6 cazuri Mecopar Sedativ

Psoriazis palmoplantar

Coaltar ocluziv noaptea, unguent Ultraviolete 2-5%

Dup cum arat acest tabel am prezentat ntr-un mod succint i sistematizat principalele mijloace terapeutice folosite pentru diferitele cazuri de psoriazis vulgar. Am ntocmit una din coloane cu tratamentul local specific iar cealalt coloan se refer la tratamentul general pe care l-au urmat pacienii. Trebuie s menionez c pacieni au urmat ambele forme de terapie : tratament local precum i tratament general. n cele ce urmeaz voi prezenta tratamentul pe care l-au primit pacienii cu forme de psoriazis exudativ.

Tabelul 5.19. Tratamentul formelor clinice ale psoriazisului exudativ. Forma exudativ. de psoriazis Tratament aplicat Terapie combinat* Psoriazis eritrodermic Metotrexat 5 cazuri Nr. Cazuri 5 cazuri

Psoriazis vulgar cu Corticoterapie oral tendin la eritrodermizare

1 caz

Metotrexat Psoriazis artropatic Terapie combinat* Corticoterapie oral Psoriazis pustulos Terapie combinat*

8 cazuri 1 caz 1 caz 1 caz

90

Forma de exudativ.

psoriazis Tratament aplicat

Nr. Cazuri

Psoriazis artropatic n Metotrexat placarde diseminate neinfluenat de tratament

1 caz

Psoriazis eritrodermic i Metotrexat artropatic

1 caz

Psoriazis artropatic

pustulos

i Metotrexat

1 caz

Dup cum arat tabelul 5.19., pacienii au primit diferite tratamente, n raport cu severitatea bolii. Menionez c prin terapie combinat am reunit urmtoarea combinaie de medicamente. 1. Corticoterapie oral i 2. Metotrexat Din lotul studiat, dup cum se vede din tabelul, au fost 18 pacieni care datorit formei clinice de boal i a faptului c dup tratamentul aplicat cu alt medicaie ameliorarea condiiei pacienilor nu a fost satisfctoare, s-a trecut la administrarea cu atenie a metotrexatului, evoluiile pacienilor n marea majoritate fiind mult ameliorate, cu albirea leziunilor.

n paginile ce urmeaz voi prezenta ntr-o manier mai detaloat cteva din diferitele cazuri de psoriazis- forme complicate- care se distrug i care evideniaz foarte bine cazuistica de psoriazis.

Cazul 1.

91

Pacientul L.S; diagnosticat cu psoriazis eritrodermic i artropatic sub terapie


citostatic. Este un bolnav de sex masculin, n vrst de 46 de ani la momentul cnd am prelucrat datele din foaia de observaie, domicilat n mediul urban, actualmente pensionar. Diagnosticul actual este de psoriazis eritrodermic i artropatic sub terapie citostatic. Motivele internrii acestui bolnav au fost prezena de placarde eritemato-scuamoase diseminate, intercalate de zone de tegument sntos, cu senzaie de arsur prezent. Antecedentele heredocolaterale nu sunt relevante, bolnavul negng afeciuni familiale. Antecedentele personale patologice: la vrsta de 8 ani a dezvoltat o parotidit epidermic; neag alte maladii infectocontagioase sau de natur veneric. n continuare voi prezenta istoria bolii psoriazice a acestui pacient: Anul 1971: prezint prima manifestare a bolii psoriazice sub forma psoriazisului generalizat, dup tratamentul local aplicat se vindec, leziunile disprnd. Anul 1972: prezintprima recidiv a bolii, n timpul satisfacerii stagiului militar-foarte probabil n legtur cu un aport suplimentar de stres legat de natura activitii-, pentru care este internat la Spitalul Militar Central unde n urma tratamentului leziunile se vindec n totalitate. Anul 1978 dezvolt o nou recidiv de psoriazis generalizat. Anul 1980 prezint pentru ultima oar o form de psoriazis generalizat la vrsta de 27 de ani, vindecarea se face cu albirea leziunilor. Anul 1987 dezvolt o nou form de psoriazis i anume psoriazis inveterat care a avoluat spre vindecarea leziunilor. n anul 1988 pacientul dezvolt pentru prima dat psoriazis eritrodermic. n acest an bolnavul primete pentru prima dat ca medicaie metotrexat. n anul 1989 prezint un nou puseu de psoriazis erotrodermic care dup tratament se va ameliora.

92

Anul 1995 va fi unul n care va dezvolta o nou form de psoriazis i anume psoriazis vulgar generalizat eritrodermic. A remarca astfel buletinul de analize medicale radiologice care precizeaz gradul de afectare osteoaricular:

La nivelul coloanei vertebrale D12-L1 apare o cifoz dorsal cu punct maxim la vertebra T8, o tasare a corpilor vertebrali de la T3 la T8 , cu aspect neregulat al platoului superior T12, cu zon de osteocleroz dedesuptul acestuia. Osteofitele marginale apar mai evidente n segmentul toracal inferior i lombar superior.

La nivelul minilor apare o nregistrare a spaiilor articulare interfalangiene medii i distale ale degetelor III-V bilateral,cu descrierea de mici geode la nivelul falangelor distale ale degetelor II i III drepte.

La nivelul picioarelor apare o ngustare a spaiilor articulare interfalangiene bilateral, precum i o fractur n curs de consolidare a metatarsului IV stng.

Figura 5.17. Coloana vertebral vazut din profil-

Figura 5.18- articulaiile genunchilor

93

Figura 5.19. articulaiile minilorCondiii de via i munc: Locuin igienic, confortabil, alimentaie dietetic, fr grsimi, fumtor 10 igarete pe zi, nu mai consum alcool. A lucrat ca i paznic, actualmente este pensionar. Comportare fa de mediu: Relaii normale Istoricul bolii arunc o lumin i mai complet asupra tabloului: debutul are loc la vrsta adolecenei prin plci, placarde eritemato-scuamoase diseminate n pielea proas a capului,coate, genunchi, prezentnd multiple internri n secia de specialitate , prezentnd pusee evolutive de eritrodermizare pentru care s-a instituit tratament urmat fiind internat i n secia de Reumatologie, ulterior fiind pensionat. Urmeaz cronic tratament citostatic, iniial cu 6 tb. de metotrexat care s-a sczut progresiv. Examenul local de specializare : la nivelul coatelor i genunchilor, lombosacrat prezint o erupie format din mocule eritemato scuamoase, scuame albe sidefii, pluristratificate, lucioase, sfrmicioase, care la gratajul metodic Brocq las semnul peliculei decolabile, Auspitz, i al spermanetului pozitive. Starea general a pacientului este bun, afebril, G=73 kg, I=1.76 m. La examenul general pe aparate: Testul celular subcutanat: normal reprezentat. Sistem ganglionar: nu se palpeaz Sistem osteoarticular: poliartralgii prezente. 94

Sistem muscular: normoton, normokinetic, normotrof. Aparat respirator: torace cu conformaie cifotic, vibraii vocale transmise simetric, bilateral, sonoritate pulmonar prezint pe toat aria pulmonar, murmur vezicular prezent. Aparat cardiovascular. T.A. 145/90 mm Hg AV 80 B.P.M., Artere i vene superficiale permeabile , regiunea precordial normal conformat, aria matitii cardiace n limite normalr, zgomote cardiace egale, ritmice , bine btute, oc apexian n spaiul V intercorsal sng. Aparat digestiv: Abdomen moale, suplu , elastic, nedureros spontan i la palpare, ficat splin n limite normale, trazit prezent. Aparat urogenital: Loji renale libere, miciuni spontane, nedureroase, Giordanno negativ bilateral. Sistem nervos central: Orientat temporospaial, ROT i reflexe rotuliene prezente. Dintre analizele n care s-au facut n mod curent: Hb. 14,1 g% ; Ht 41,4 % ; Tr. 160 000; L 4500/mmc BT 0,92, BD.0,28; BL 0,63; Creatinin 30 ; TGP/TGO 21,4/24,2 u.i ; Uree 25 mg % Glicemie 65 mg %. Pe parcursul acestei internri bolnavul primete tratament cu Mecopar, Electrovit, Diazepam, Calciu lactic, Rombalsam, Indometacin, Pivalat de flumetazon. Evoluia bolnavului este favorabil, poliartralgiile au cedat n intensitate, se va externa urmnd recomandrile de la externare.

Cazul 2.
Pacientul A.G. diagnosticat cu psoriazis artropatic n vrst de 47 de ani. Domiciliul stabil este n mediul rural, actualmente este pensionar. Motivele internrii: Apariia de plci, placarde eritemato scuamoase diseminate, poliartralgii. Antecedente personale patologice: Reumatism articular acut n anul 1986; Spondilit anchilopoetic n anul 1992;

95

Psoriazis vulgar n 1992; n anul 1993 este diagnosticat cu psoriazis artropatic ,manifestat prin plci eritemato scuamoase la nivelul genunchilor, cotul, cu dureri poliarticulare care au fost diagnosticate ca spondilit anchilopoetic. Leziunile se vor disemina pe ntreg tegumentul. n anul 1994 dezvolt un puseu de psoriazis artropatic. Anul 1995 va marca o nou revenire a bolii sub forma de psoriazis artropatic. n 1997 va prezenta o form de psoriazis artropatic periferic.

Figura 5.20. -Coloan vertebral profil-

Figura 5.21. -Articulaiile picioarelor-

96

Figura 5.22.-Articulaiile minilorIstoricul bolii: Boala acual debuteaz n 1993 prin apariia unor plci eritemato scuamoase la nivelul genunchilor, coatelor, nsoite de dureri poliarticulare intense pentru care a fost internat de mai multe ori pe secia Fizioterapie diagnosticndu-se spondilit anchilopoetic pentru care a urmat tratament cu cortizon, urmat de o exindere a elziunilor tegumentare. Bolnavul a fost internat n repetate rnduri la Secia Dermatovenerologie Arad, efectund mai multe cure cu metotrexat. n prezent se reinterneaz pentru plci i placarde eritematoase disseminate i poliartralgii n vederea afecturii tratamentului de specialitate. Examenul local de specialitate: bolnavul a prezentat diseminat pe tegumente plci i placarde eritemato scuamoase de diferite forme i dimensiuni; scuamele sunt albe sidefii, pluristratificate ca foile de mic. Semnele Auspitz i al spermanetului sunt positive. Prezint polialtralgii. Examenul general pe aparete: Talia 178 cm, G 84 Kg. Testul cellular subcutanat: bine reprezentat. Sistem ganglionar: nu se palpeaz. Sistem osteoarticular: poliartralgii Sistem muscular: normoton, normokinetic, normotrof. Aarat respirator: Torace cifotic, ampliaii pulmonare ritmice, egale, freamt pectoral transmis bilateral, sonoritate pulmonar n limite normale, murmur vesicular present, fr nimic supraadugat. Aparat cardiovascular: TA 140/90 mm Hg., A V 76 bpm. Artere i vene superficial permeabile, regiune precordial normal conformat, aria matitii cardiace n limite 97

normale, oc aprexiam n spaiul V ic. Stg pe linia medioclavicular. zgomote cardiac ritmice, bine btute. Aparat digestiv: Abdomen moale, suplu , elastic ,moale, nedureros spontan i la palpare, participnd la micrile respiratorii, ficatul cu lobul stng la dou laturi de deget sub rebordul costal, splina nepalpabil, transit intestinal prezent. Aparat urogenital: Loji renale libere, miciuni fiziologice, spontane, nedureroase, semnul Giordanno negative bilateral. Sistem nervos central:bolnav orientat temporospaial, ROT i rotuliene prezente bilateral. Dintre analizele care s-au fcut n mod current: Hb. 22 %; Ht. 38 % Tr. 130 000; L 4000/mmc. BT 0,89, BD. 0,25; BI 0,64 ; Creatinin 26; TGP /TGO 38/26 u.i ; Uree 38 mg %, Glicemie 82 % mg %, tymol 4, KZN 16. Pacientul urmeaz un tratament care include metotrexatul 6 tb. pe sptmn. Se externeaz mult ameliorat, cu recomandarea de a urma indicaiile din fia de externare.

Cazul 3. Bolnava B.B sex feminin n etate de 69 de ani diagnosticat n perezent cu psoriazis
vulgar inveterat se interneaz pentru un nou puseu al bolii. Am prezentat acest caz datorit evoluiei pe care a nregistrat-o de-a lungul anilor i a varietilor de forme de boal psoriazic prin care a trecut. Bolnava este actualmente pensionar i domicilat n emdiul rural. Se interneaz pentru prezena unor plci i placarde eritemato-scuamoase, intinse diseminate pe toat suprafaa corpului, acoperite de scuame, altele sidefii uscate, pluristratificate. Antecedente heredo-colaterale: far importan. Antecedente personale fiziologice i patologice : climax 42 de ani, N=1, Hipertensiune arterial, litiaz renal stng, bronit astmatiform, accident vascular cerebral. 98

Boala psoriazic debuteaz la vrsta de 33 de ani cu numeroase episoade de eritrodermiepentru ca n anul 1991 s se interneze pentru un puseu de psoriazis pustulos care cu tot tratamentul aplicat n spital se transform n psoriazis eritrodermic foarte greu de stpnit cu eritrodermie i abundente scuame pluristratificate ce se dataeaz uor i spontan, cu ntindere i la nivelul feei i la nivelul pielii proase a capului. n anul 1993 se dezvolt un nou puseu de psoriazis eritrodermic, dat de la care se introduce metotrexatul n terapie. n anul 1994, luna ianuarie, se reinterneaz pentru psoriazis cu placarde diseminate cu tendina la eritrodermizare manifestat prin placarde eritemato-scuamoase care cuprind aproape n totalitate tegumentele corpului. Acelai an, dar in luna mai, bola mbrac din nou aspectul psoriazisului eritrodermic manifestat prin plci i placarde ntinse, unele izolate altele conflund, eritemato-scuamoase, alternnd cu tegumant sntos; n pielea proas a capului prezint scuame diseminate albe sidefii, uscate, pluristratificate, dispuse pe o zon de eritem difuz.

99

Figura 5.23. Psoriazis eritrodermic.

n anii 1995 i 1996 bolnava se interneaz pentru pusee de psoriazis eritrodermic, cu un tegument rou violaceu edemaiat n totalitate. n anul 1997 boala psoriazic ia aspectul de psoriazis vulgar inveterate. Istoricul bolii: bolnav veche psoriazic sub tratament cu citostatice a nceput tratamentul dup care survine exacerbarea unei erupii eritemato-scuamoase dispuse m placarde intinse cu tendin de generalizare. Se prezint n ambulatoriu i se interneaz cu reluarea tratamentului. Examenul local de specialitate: placarde eritemato-scuamoase disseminate pe toat suprafaa corpului, acoperite cu scuame, altele sidefii uscate, pluristratificte, semnul Auspitz i spemanetului positive. Examenul general pe aparate : Starea general reativ bun, afebril, talia 174, G=70 kg. Tesut celular subcutanat: normal reprezentat. Sistem ganglionar: nu se palpeaz. Sistem osteoarticular: integru morfuncional Sistem muscular: normoton, normokinetic, normotrof. Aparat respirator: Torace normal comformat, ampliaii pulmonare ritmice, egale, freamt pectoral transmis bilateral, sonoritate pe toat aria pulmonar, murmur vezicular prezent, fr nimic supraadugat. Aparat cardiovascular: TA 140/80 mm Hg. A V 76 bpm. Artere i vene superficiale permeabile, regiune precordial normal conformat, aria matitii cardiace n limite normale, oc apexian n spaiul V ic. Stg pe linia medioclavicular, zgomote cardiace ritmice, bine btute. Aparat digestiv: Abdomen moale, suplu, elastic , nedureros, la palpare, ficat, splin, n limite normale, tranzit intestinal prezent. Aparat urogenital: Loji renale libere, miciuni spontane, semnul Giordanno negativ bilateral. 100

Sistem nervos central: ROT i pupilar prezent, orientat temporospaial. Dintre analizele care s-au fcut n mod curent: Hb 13 g %; Ht. 39 %; Tr. 289 000; L 13800/mmc. BT 0,92 , BD. 0,27; BI 0,65; Creatinin 26; TGP/TGO 27/26 u.i; Uree 38 mg % Glicemie 82 mg%, tymol 4, KZN 16. Dup tratamentul aplicat care a inclus vitamine B2, B6, hidroxizin, clorfenamin, metotrexat, Rp. Acid salicilic 1 g, vaselin 100 g. , i vitamina A, hidrocortizon.

Cazul 4. Bolnavul A.F. de sex masculine, n etate de 38 de ani diangnosticat n prezent cu


psoriazis al pielii proase a capului,se interneaz pentru evaluare i tratament. Am prezentat acest caz datorit localizrii pe care psoriazisul a avut-o la acest bolnav i anume la nivelul pielii proase a capului. Bolnava este actualmente pensionar i domicilat n mediul rural. Motivele internrii: leziuni eritemato-scuamoase situate la nivelul pielii proase a capului. Antecedente personale fiziologice i patologice: Hipertensiune arterial, colecistectomie, ulcer gastric. Boala psoriazic debuteaz n vrsta de 37 de ani, cu prezena de leziuni eritematoasescuamoase ale pielii capului evolund timp de un an, pacientul nesocilitnd nici consultul de specialitate, nici tratament de specialitate.

101

Examenul

local de specialitate: pielea proas a capului este sediul unor leziuni

eritematoscuamoase, nepruriginoase, cu scuame micacee pluristratificate, Firul de pr trece prin zonele lezionale fr modificri din punctual de vedere al luciului i culorii, deasemenea sunt neaglutinate i nu prezint rupturi.

Figura 5.24. Pacient cu psoriazis al pielii proase a capului.

Examenul general pe aparate : Starea general reativ bun, afebril, talia 179, G=78 kg. 102

Tesut celular subcutanat: normal reprezentat. Sistem ganglionar: nu se palpeaz. Sistem osteoarticular: integru morfuncional Sistem muscular: normoton, normokinetic, normotrof. Aparat respirator: Torace normal comformat, ampliaii pulmonare ritmice, egale, freamt pectoral transmis bilateral, sonoritate pulmonar pe toat aria pulmonar, murmur vezicular prezent, fr nimic supraadugat. Aparat cardiovascular: TA 145/85 mm Hg. A V 74 bpm. Artere i vene superficiale permeabile, regiune precordial normal conformat, aria matitii cardiace n limite normale, oc apexian n spaiul V ic. Stg pe linia medioclavicular, zgomote cardiace ritmice, bine btute. Aparat digestiv: Abdomen moale, suplu, elastic , nedureros, la palpare, ficat, splin, n limite normale, tranzit intestinal prezent. Aparat urogenital: Loji renale libere, miciuni spontane, semnul Giordanno negativ bilateral. Sistem nervos central: ROT i pupilar prezent, orientat temporospaial. Dintre analizele care s-au fcut n mod curent: Hb 15 g %; Ht. 42 %; Tr. 250 000; L 12300/mmc. BT 0,87 , BD. 0,25; BI 0,62; Creatinin 30; TGP/TGO 30/28 u.i; Uree 40 mg % Glicemie 78 mg%, tymol 4, KZN 16. Diagnosticul diferenial se poate face cu eczem seboreic. Tratament: Acid salicilic, calomel, psoriderm local; sedative pentru tratamentul general. Se externeaz mult ameliorat.

Cazul 5. Bolnavul G.B. de sex masculin, n etate de 34 de ani diagnosticat n prezent cu


psoriazis vulgar, se interneaz pentru evaluare i tratament. 103

Am prezentat acest caz datorit legturii pe care o are producerea psoriazisului la acest pacient cu fenomenul Koebner. Bolnavul este actualmente angajat la o fabric de spirtoase i domiciliaz n mediul urban. Motivele internrii: Prezena unei plci eritematoase acoperit de o scuam micacee la cotul drept, plac asemntoare la cellalt bra. Antecedente haredo-colaterale: fr importan. Antecedente personale fiziologice i patologice : fr importan. Istoric: n urm cu aproximativ 4 sptmni, ca urmare a unui traumatism la nivelul cotului drept apare o plac eritematoas acoperit de o scuam micacee care s-a extins. n scurt timp vor mai aprea n apropiere cteva plci, iar braul opus se dezvolt o plac. Examenul local de specialitate: la nivelul coatelor se observ plci eritematoase, acoperite de scuame micacee. La gratajul metodic Brocq semnul spermanetului i Auspitz sunt pozitive.

Figura 5.25. Placa psoriazic.

Examenul general pe aparate : Starea general reativ bun, afebril, talia 180, G=81 kg. Tesut celular subcutanat: normal reprezentat.

104

Sistem ganglionar: nu se palpeaz. Sistem osteoarticular: integru morfuncional Sistem muscular: normoton, normokinetic, normotrof. Aparat respirator: Torace normal comformat, ampliaii pulmonare ritmice, egale, freamt pectoral transmis bilateral, sonoritate pulmonar pe toat aria pulmonar, murmur vezicular prezent, fr nimic supraadugat. Aparat cardiovascular: TA 140/80 mm Hg. A V 77 bpm. Artere i vene superficiale permeabile, regiune precordial normal conformat, aria matitii cardiace n limite normale, oc apexian n spaiul V ic. Stg pe linia medioclavicular, zgomote cardiace ritmice, bine btute. Aparat digestiv: Abdomen moale, suplu, elastic , nedureros, la palpare, ficat, splin, n limite normale, tranzit intestinal prezent. Aparat urogenital: Loji renale libere, miciuni spontane, semnul Giordanno negativ bilateral. Sistem nervos central: ROT i pupilar prezent, orientat temporospaial. Dintre analizele care s-au fcut n mod curent: Hb 12 g %; Ht. 39 %; Tr. 220 000; L 11300/mmc. BT 0,90 , BD. 0,26; BI 0,64; Creatinin 29; TGP/TGO 29/32 u.i; Uree 37 mg % Glicemie 86 mg%, tymol 4, KZN 16. Tratament: Uree, cignolin. Se externeaz mult ameliorat

5.4. COMENTARII. Am luat n studiu 186 pacieni internai n Secia de Dermatovenerologie Arad n perioada 2006-2013. Am observat c bolnavii de psoriazis au reprezentat 3,8 % din toatul bolnavilor cu afeciuni dermatologice internai n acest interval.

105

Datele din literatura de specialitate arat c pentru ara noastr, bolnavii cu psoriazis reprezint 4-5 % din pacienii internai n clinicile de dermatologie. Pentru continentul European se apreciaz incidena bolii la nivelul cifrei de 1-2 %, indiferent de vrst, cu o uoar cretere n populaia nord-american ( 1-3 %) n populaia Danemarcei ( 2,9% ) i n ri ale Europei de Nord. n Asia Central i Estic incidena este mult sczut iar n China nu depete 0,37 % - cu meniunea c o serie de bolnavi cu forme uoare recurg la autotratare. Diferenele n prevalena bolii n diversele grupuri etnice i pentru diferitele pri ale lumii, provine din faptul c la apariia bolii concur att genetici ct i de mediu. Datele prezentate n lucrarea de diplom au provenit din studiul a 186 de pacieni care au fost diagnosticai cu una din formele de boal psoriazic i internai n Secia Dermatovenerologie Arad n perioada 2006-2013. Incinena bolii pentru lotul studiat a fost de 3.8 % din totalul de pacieni care au suferit afeciuni dermatologice de-a lungul perioadei de timp sus menionate. Literatura de specialitate menionat c incidena bolii pentru ntreaga ar este de 4 % pn la 5 % din pacienii internai n clinicile de dermatologie. Media de vrst de debut a pacienilor inclui n acest studiu a fost de 33,85 ani, situat n decada a patra de via. Incidena cea mai ridicat pentru pacienii luai n studiu a fost nregistrat pentru decada de vrst cuprins ntre 11 i 20 de ani cu 35 de cazuri, urmat foarte ndeaproape de decada de vrst cuprins ntre 20 i 30 de ani cu 32 de cazuri nregistrate, precum i decada de vrst cuprins ntre 31 i 40 de ani cu 33 de cazuri nregistrate. Pentru ntreg lotul predominena a fost nregistrat la sexul masculin. Din literatur se relev faptul c psoriazisul poate s apar la orice vrst, n proporie egal la femei i brbai. Un studiu al Departamentului de Dermatologie, Venerologie i Leprologie din cadrul Institutului de Educaie Medical i Cercetare din Chandigarh, India, care a inclus n studiu 1220 pacieni menioneaz o vrst de debut de 27 de ani, 33% din pacieni au nregistrat debutul bolii la vrsta de 20 de ani. Incidena psoriazisului familial pentru pacienii pe care i-am cuprins n studiu a fost de 2,155, datele din literatur variind n ceea ce privete acest parametru. Studiul la care am fcut referin n paragraful de mai sus a remarcat o inciden a psoriazisului familial 106

la 2% din pacieni, pe cnd un studiu din 1984 unui colectiv de specialiti condui de A.J. Kanavan a nregistrat un procent de 16 % pentru psoriazisul familial, fapt care arat cum datele din literatur cu privire la incidena psoriazisului familial variaz n parametri alrgi. Diagnosticul pozitiv a fost stabilit pe baza elementelor clinice ( morfologia i dispoziia leziunilor, gratajul metodic Brocq), n unele cazuri debutul bolii fiind asociat cu un traumatism cutanat superficial, leziunile dezvoltndu-se pe locul unei arsuri, tieturi, sau n urma unei zgriaturi. Pentru lotul studiat procentul de bolnavi la care boala a debutat n urma unui traumatism a fost de 16 %. Formele clinice care au dominat n lotul studiat au fost de psoriazis vulgar n plci i placarde diseminate 46,77% cazuri, urmat de forma de psoriazis vulgar generalizat cu 8,06%, psoriazis gutat diseminat cu 6,45%, psoriazis eritrodermic cu 5,37% i de forma de psoriazis vulgar n plci diseminate cu 4,83% din cazuri, care este la egalitate, cu acelai numr de cazuri cu psoriazisul eritodermic-4,83%. Datele din literatur susin faptul c psoriazisul agraveaz boala diabetic, pentru lotul studiat am gsit acest fapt la 8 pacieni, reprezentnd 4,3% din bolnavi. La unul din cei doi pacieni cu psoriazis pustulos am constatatprezena steatoreei i a malabsorbiilor cu pierdere de calciu i albumin. Acest fapt a aprut pe parcursul atacului acut. n ceea ce privete psoriazisul artropatic am constatat c artropatiile preced sau nsoesc primele leziuni ale pielii, la o parte de 305 din pacieni artrita apare la civa ani de la debutul manifestrilor cutanate. Pentru lotul studiat artrita a aprut la 44% din pacieni cu forme grave de psoriazis, dup apariia leziunilor cutanate. Procentul n care a aprut poliartrita pentru formele comune de psoriazis pentru lotul studiat a fost mult mai mic i anume de 12%. Noile pusee de psoriazis la pacienii cunoscui cu psoriazis vulgar apar foarte frecvent pe fondul a trei cauze care se regsesc relativ des i anume este vorba de consumul crescut de alcool, de apariia stresului n viaa cotidian i de renunarea la tratamentul recomandat de medic. n ceea ce privete consumul de alcool, problema a fost pe larg tratat n cadrul prii speciale, legtura alcool-psoriazis fiind destul de bine conturat. Stresul deasemrnea este rzbuntor de o mare parte din noile pusee de boal la pacienii cunoscui psoriazici, multe cazuri fiind legate direct de acest fenomen. Faptul c un procent destul de ridicat ( i dealtfel care pare a crete) , de pacieni nu mai pot s suporte cheltuelile tratamentului este alt factor care intevine n apariia noilor pusee de boal. 107

n ceea ce privete tratamentul psoriazisului am constatat c tratamentul local este eficace n formele uoare de boal, o mic parte a pacieniilor cu psoriazis vulgar i anume 7 pacieni din totalul celor studiai au fost rezisteni la tratamentul local, i au necesitat administrarea de citostatic( metotrexat). Pentru formele de psoriazis vulgar la care nu s-a recurs la terapie PUVA s-au recomandat curele heliomarine care au avut rezultate pozitive. Datorit situaiei economice specific perioadei de tranziie o serie de pacieni au renunat s continue aceste cure heliomarine i atunci pentru ultimii ani s-a recurs la tratamentul cu radiaii ultraviolete n Secia Dermatovenerologie Arad. Rezultatele au fost satisfctoare. Din totalitatea de mijloce terapeutice de care dispunem pentru tratarea bolii psoriazice, n Secia Dermatovenerologie Arad nu s-a apelat la tratamentul PUVA i nice de tratamentul cu retinioizi. Formele de psoriazis exudativ au primit o medicatie complex, cepnd cu terapia combinat alctuit din: corticoterapie oral i metotrexat, corticoterapie oral unde acesta a fost adecvat i pentru cazurile la care formele clinice o impuneau s-a administrat citostatic reprezentat de metotrexat.

108

CONCLUZII.
1. Lucrarea de diplom a fost aleas datorit totalitii i complexitii problematicii ridicate de evoluie, multitudinii de variante morfologice, incidenei crescute la nivelul populaiei- 4-5 %-, gravitii bolii, personal am abordat afeciunea att n planul clinicii ct i din punct de vedere evolutiv. 2. Scopul principal al lucrrii a fost urmrirea pentru lotul studiat de 186 de bolnavi a formelor clinice ale psoriazisului pe care acetia l-au dezvoltat, precum i a evoluiei pe care aceste cazuri au urmrit-o. 3. Psoriazisul este o boal reacional care apare pe un fond genetic particular existnd o predispoziie genetic psoriazic dependent de factori psihoemoionali, sau aa zisul psoriazis latent. Noiunea cuprinznd hipergenerare epidermic, tulburri de keratinizare, anomalii imunogenetice. 4. Din datele obinute prin studierea a 186 de pacieni n perioada 2006-2013 internai la Secia Dermatovenerologie Arad, reiese c acetia au reprezentat 3,8% din totalul de pacieni cu afeciuni dermatologice, incidena bolii fiind mai mare pentru decada a doua, a treia i a patra de via cu 35 de cazuri, 32 de cazuri i respectiv 33 de cazuri. Media vrstei de debut a fost de 33,85 ani. 5. Pentru pacieni aduli am remarcat o predominan a bolnavilor de sex masculin , iar pentru cei sub 20 de ani am remarcat o predominan a bolnavilor de sex feminin . 6. Bolanavii studiai au avut o inciden familial de 2,15% , datele din literatur variind n ceea ce privete acest parametru. 7. Cea mai frecvent form de psoriazis pentru lotul studiat a fost cea de psoriazis vulgar n plci i placarde diseminate( 46,77%). 8. Dintre formele grave de psoriazis cea mai bine reprezentat a fost forma de psoriazis eritrodermic cu 5,37 % din cazuri, urmat de psoriazisul artropatic cu 4,83% din cazuri . Artrita apare la 44% din pacieni cu forme grave de psoriazis, dup apariia leziunilor cutanate. Procentul n care a aprut poliartrita pentru formele comune de psoriazis pentru lotul studiat a fost mult mai mic i anume de 12%.

109

9. Pruritul a fost o problem pentru 63,63% din cei 55 de pacieni care sunt potatori cronici. 10. Din pacieni cu psoriazis vulgar inveterat o parte au virat spre forma de psoriazis eritrodermic. Din cei care au dezvoltat forma de psoriazis eritridermic la o parte destul de nsemnat de pacieni s-a rezolvat ca factor favorizat consumul de alcool. Astfel 38% din pacienii cu psoriazis vulgar inveterat care au virat spre psoriazis eritrodermic au avut ca factor favorizat consumul de alcool. 11. La o mic parte din pacieni cu psoriazis vulgar (7 pacieni din totalul de pacieni cuprini n studiu) tratamentul topic nu a dat rezultate scontate i s-a impus folosirea de medicaie citostatic ( metotrexat).

110

BIBLIOGRAFIE

1. ARNOLD HL., ODOM RB., JAMES WD., - Andrews' diseases of the skin: clinical dermatology Ed. 8-a. W.B, Saunders, 1990, pp. 55-61. 2. BDNOIU AL. i colab., Dermatologicy 1982, pp. 173-175. 3. BOUDI, EE., JEGASOTH\', BY., LAZARUS, GS., Dermatology - diagnosis and therapy, Printice Hall Intenational Inc., 1991, pp. 332-327. 4. BOULLIC CM., Les Nouvelles Dermatologiques, 1982, pp. 38-41. 5. BRAUN - FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, HH., WINKELMAN, RK Dermatology. Springer Verlag, 1991, pp. 222-226. 6. BUCUR, G. Boli dermatovenerice. Mica Enciclopedie. Editura tiintific i Enciclopedic, 1987, pp.144-145, 287-288, 302-304. 7. COJOCARU, I. Elemente de dermatomicologie. Editura Medical, Bucureti 1973, pp. 35-48, 62-71,83. 8. COLOIU A. (sub red.) Tratat de dermato-venerologie, Editura Medical, Bucureti, 1986, pp. 232-241. 9. COLOIU A., FORSEA D., MATEESCU D., POPESCU S., Dermato -venerelogie. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1993, pp. 200-224. 10. CQNy, A. Dermatovenerologie. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1976, pp. 132-149. 11. DEGOS R. i colab., Dermatologies Editura Flammaion, Pans, 1982, pp. 446-448. 12. DEMIS DJ. Clinical Dermatology-. Editura Harber a Row. Harquestown, Cambridge 1979-,1980 13. DUMITRESCU AL., Dermatologie practic, Editura Medical, Bucureti, 1989, pp. 42-50 14. FITZPATRICK TB., EISEN AZ., WOLFF K., FREEDBERG IM., 111

Dermatology; in general medicine, Mc. Grow - HilK 1993, pp. 412-416. 15. FORSEA D., POPESCU R., POPESCU CM., Compendia de dermatologie i venerologie, Editura Tehnic Bucureti, 1996, pp. 92-101. 16. GHEORGHIU G., CHEBAC, I., Dermatovenerologie, 1982, pp. 89-91 17. GORING, HD., Immimodiagnostik in der Dermatologie, VEB, Georg. Thieme, Leipzig, 1981, pp 98-101. 18. GRIGORIU D., DELACRETAZ J., BORELLI D., Traite de mycologie medicale, Payot Lausanne, 1986, pp. 416-428. 19. HUNTER JAA., SAVIN J A., DAHL MV., Clinical Dermatology, Blackwell Science Ltd., 1995, pp. 312-321. 20. HURIEZ CL., DESMONS FR., BERGOEND H., Abrege de Dermatoiogie et Venerelogie. Editura Masson, Paris, 1973, pp. 102-104. 21. JEGASOTHY VB., Arch. Dermatology, Chicago, 1983, pag. 385. 22. LYNCH PJ., Dermatology, William & Wilkins, 1987, pp. 482-491'. 23. MARKS R., Practical problems in dermatology, Matin Dunitz, 1983, pp. 82-94. 24. MUREAN D., Dermatovenerologie, 1984, pag. 78. 25. PEGUM JS., BAKER, H., Dermatology. Bailliere Tindaii, 1979, pp. 301-305. 26. RENY WH., Dentsch. Dermal., 1983, pag. 1 12. 27. ROOK A., SAVIN J. Recent Advances in Dermatology. Churchill Livingstone, 1987, pp. 201-206. 28. ROOK A., WILKINSON RH., EBLING FX., Textbook of Dermatology. Editura Blackwell Scientific Publications. Ed. 4-a, 1986, pp. 885-924. 29. SAURAT JH. GROSSHANS, E., LAUGIER, P., LACHAPELLE, JM. Dermatologie et venereologie, Editura Masson, Pans, 1990, pag. 172. 30. SNEDDON IB., CHURCK RE., Practical Dermatology. Edward Arnold, 1983, pp. 256-280. 31. STEIGLEDER GK., MAIBACH, HI., Dermatologie. Georg. Thieme Verlag 112

1980, pp. 85-92. 32. VULCAN P. i colab., Dermatologie, 1982, pp 277-279. 33. WINKELMAN RK., {sub. red.) Glossary of Basic Dermatology Lesions. Upsala: International League of Dermatolosical Societes. Commitee on Nomenclature and Acte Derm Venereology, 1988, pp. 302-306.

113

S-ar putea să vă placă și