PROSTATECTOMA RETROPBICA

PREPARACIN PREOPERATORIA
Profilaxis antimicrobiana: Previene la infeccin urinaria y de la herida quirrgica al ser una ciruga contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im. Se rechaza a los rectos lateralmente por su lnea media, y se abre la fascia prevesical con tijera hasta acceder al espacio retroperitoneal. Se diseca cuidadosamente hasta el espacio de Retzius y se rechaza la vejiga y el peritoneo en sentido ceflico. Sobre dos paos humedecidos se coloca el separador (Balfour, Judd-Masson o Hryntschack) rechazando en sentido craneal la vejiga. Se aplican dos puntos de c. poligliclico (DEXON) o poliglactin 910 (VICRYL) del 0 en la cpsula anterior prosttica expuesta a 1 y 2 cm por debajo del cuello vesical (se localiza por el cambio de textura del tejido o por palpacin del globo de la sonda). Se aaden dos puntos a la cpsula en su vertiente lateral a ambos lados, con fines hemostticos, previo a la incisin de la cpsula (Fig. 1). Se hace una incisin transversal progresiva (proporcional al tamao del adenoma) de la cpsula prosttica, fulgurando los vasos sangrantes hasta llegar al adenoma (Fig. 2). Se inicia la separacin del adenoma de la cpsula mediante tijera de Metzenbaum (Fig. 3), insertando posteriormente el dedo ndice e iniciando la enucleacin. La progresin de la diseccin debe realizarse desde las zonas ms fciles hacia las ms difciles (zonas ms adheridas). La diseccin del pex debe realizarse de forma cuidadosa seccionandolo bajo visin directa y con tijera (Fig. 4). Puede ser

POSICIN DEL PACIENTE Y VIA DE ACCESO

D ecbito supino con la mesa en flexin ligera para elevar la pelvis (hiperextensin con las piernas levemente separadas) y leve posicin de Trendelemburg Se inserta una sonda de Foley de calibre 20-24 F previo al inicio de la ciruga. Va de acceso: Incisin media (laparotoma infraumbilical media) o incisin de Pfannenstiel (vase cap. Incisiones abdominales).

TCNICA QUIRRGICA
(Tcnica capsular transversa de Millin) Incisin de la piel con bistur de hoja y el tejido subcutneo con bistur elctrico hasta la fascia muscular. Se incide la fascia muscular del recto verticalmente o transversal en funcin de la incisin realizada.

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Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

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de ayuda en la diseccin las pinzas de lbulo. La diseccin termina con la extraccin de los lbulos laterales y reseccin del lbulo medio si tiene. Se tapona la fosa creada con gasas hmedas durante unos minutos. Tras su retirada se deben controlar los puntos sangrantes capsulares visibles mediante puntos hemostticos. Se aplican puntos de c. poligliclico (DEXON) o poliglactin 910 (VICRYL) del 0 a las 3 y 9 horas del reloj entrando por el cuello vesical y saliendo por la parte distal y lateral de la cpsula con fines hemostticos. Se retrigoniza el labio posterior del cuello vesical mediante la reseccin de una cua de dicho labio y se sutura a la parte posterior de la cpsula prosttica con puntos reabsorbibles de c. poligliclico (DEXON) o poliglactin 910 (VICRYL) del 0, para evitar un paso escalonado de vejiga a prstata (Figs. 5 y 6). Se introduce la sonda vesical dirigindola al interior de la vejiga, cerrando posteriormente la cpsula con puntos reabsorbibles de 2/0 de c. poligliclico (DEXON), comenzando por un extremo mediante sutura continua o puntos interrumpidos, hasta el otro extremo de la cpsula (Fig. 7).

(DEXON LOOP ). Subcutneo con puntos sueltos reabsorbibles de 2/0 3/0 y piel con agrafes.

VARIANTES TCNICAS
Adenomectoma prosttica retropbica (libre de sonda): - Incisin parcial semicircular de cpsula prosttica ventral, e incisin oval circundante a la salida de la vejiga. - Incisin circular alrededor del adenoma, distal a los meatos ureterales. Se diseca el adenoma con seccin mediante tijera del pice prosttico. - Cierre de la cpsula con colocacin de una sonda de cistostoma de 18F. Drenaje a la altura de la sutura capsular. La cistostoma se cierra al 6 da y se retira si la miccin est libre de orina residual. Tcnica vsico-capsular: - Se aplica un punto de material reabsorbible de 2/0 en la lnea media capsular lo ms distal posible. Otros dos puntos se aplican a cado lado del cuello vesical. - Se incide con electrocauterio sobre la pared vesical entre los dos puntos justo por encima de la prstata. Se procede entonces a la enucleacin del adenoma, introduciendo el dedo en la uretra prosttica, rompiendo la cara anterior de la uretra, enucleando inicialmente de forma lateral los lbulos prostticos y luego posteriormente, para finalizar en el cuello vesical (Fig. 8).

MANIOBRAS QUIRRGICAS FINALES

Drenaje prximo a la sutura capsular. Cierre por planos; Fascia muscular con puntos interrupidos reabsorbibles de ac. poligliclico (DEXON) o poliglactin 910 (VICRYL) del 2 o sutura reabsorbible continua del 2 de c. poligliclico

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Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8
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- Se amplia con tijera de Mayo la incisin capsular hasta el punto distal (Fig. 9), colocando un retractor mastoideo. Se secciona entonces la uretra en el pex prosttico con tijeras y bajo visin (Fig. 10). Una vez extrado el adenoma se deben localizar los meatos ureterales para evitar lesionarlos durante el control hemosttico. - Se dan dos puntos hemostticos a travs del cuello vesical y dentro de la cpsula en las posiciones 4 y 8 del reloj. Se retrigoniza en este momento de forma similar a lo descrito anteriormente y se introduce el catter.

- Se aplica una sutura continua submucosa alrededor de la incisin vesical de material reabsorbible de 3/0 comenzando en la posicin de las 8 del reloj y terminando en la posicin de las 4 horas del cuello vesical (Fig. 11). A continuacin se cierra la cpsula con una sutura continua entrecortada de 2/0 (Fig. 11). - La sonda se fija mediante un punto que se pasa a travs del orificio de la sonda y se exterioriza a travs de la pared abdominal, para que quede en posicin correcta y no se movilice.

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Figura 9

Figura 10

Figura 11

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 Plastia en Y-V para prstatas pequeas y fibrosas o para contracturas del cuello vesical: - Se incide dibujando una ventana triangular sobre la pared anterior del cuello vesical (Fig. 12). Con esta incisin se enuclean los lbulos prostticos si es posible o se reseca parte de la prstata. - Se cierra el defecto en la cpsula anterior avanzando la pared vesical sobre ella.

- Estenosis de uretra: Complicacin rara. Se trata mediante dilatacin mecnica o incisin endoscpica. - Incontinencia urinaria: En lesiones esfinterianas leves, se resuelve con ejercicios perineales y frmacos anticolinrgicos. Si la lesin es ms grave, y la incontinencia persiste en el tiempo se debe implantar un esfnter artificial o las nuevas mallas para incontinencia del varn como el sling bulbouretral (INVANCE). - Retencin postoperatoria: Se resuelve mediante un catter 48 horas. Si persiste, se debe realizar una cistoscopia en busca de esfacelos de tejido obstructivos o lbulos residuales.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS
El drenaje perivesical se retira al 2-5 da, cuando el dbito ha cesado. La sonda vesical se retira entre el 57 da, siempre y cuando la hematuria haya cedido. Los agrafes cutneos se retiran el 7 da postoperatorio. Problemas postoperatorios: - Sangrado postoperatorio: Como primera medida se debe rellenar el baln de la sonda al mximo de su capacidad. Si no cede se coloca una traccin sobre el baln de la sonda. Si el sangrado persiste copioso, se debe bajo anestesia realizar una cistoscopia con resector y fulgurar las zonas sangrantes si son visualizadas, extrayendo los cogulos. Si no se controla, se debe reabrir la incisin y colocar compresas en la fosa e impactar el globo de la sonda. - Fstula suprapbica: Requiere recolocacin del catter. - Esclerosis de cuello vesical: Secundario a una retrasada epitelizacin del cuello vesical aglandular. Se trata con dilatadores progresivos, reseccin o incisin transuretral o plastia en Y-V.

BIBLIOGRAFA
1. ONeil Witherow R. Retropubic prostatectomy. In Hincan F. Atlas of Urologic Surgery. (II Ed). WB Saunders Company 1998 : 422-430. 2. Baur H, et al. La adenomectoma prosttica retropbica (libre de sonda). En Hohenfellner R, Castieiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Innovaciones en ciruga urolgica. Caronte 2000: 1.3-1.8.

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Figura 12

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