Edema Agudo Pulmonar Constituye una de las urgencias ms graves en pacientes con enfermedades del

corazn izquierdo. Ocurre por aumento de la presin capilar pulmonar secundaria a estenosis mitral o insuficiencia cardaca izquierda, de ah que tambin se le conozca como "edema pulmonar cardiognico". CUADRO CLINICO El edema pulmonar constituye una verdadera urgencia mdica, y por ello debe identificarse rpidamente para instalar el tratamiento de manera oportuna. La exploracin fsica muestra al paciente angustiado, inquieto, con dificultad para hablar por la intensa disnea que presenta. El paciente est sentado ya que no tolera el decbito. Su frecuencia respiratoria es alta (30 o 40 por minuto), la respiracin es superficial y tambin existe taquicardia. Las cifras de presin arterial pueden estar eleva das incluso en pacientes no conocidos como hipertensos. La piel puede estar fra, pegajosa y hmeda, y en ocasiones tambin hay cianosis. En el trax puede observarse el empleo de los msculos accesorios de la respiracin (tiros intercostales). Puede haber estertores audibles a distancia y sin necesidad del estetoscopio. El paciente tiene tos con esputo espumoso y asalmonado . La exploracin cardiolgica se dificulta debido a la taquicardia y a los ruidos respiratorios, pero deber buscarse intencionadamente la presencia de ritmo de galope que permitir establecer el diagnstico de insu ficiencia cardaca, mientras que con la auscultacin de un ritmo de D uroziez haremos el diagnstico de estenosis mitral. La radiografa de trax es el estudio ms til para el diagnstico en conjunto con la historia clnica del edema pulmonar agudo, ya que muestra la imagen correspondiente al edema alveolar como una opacidad diseminada en ambos campos pulmonares. Cuando los grados de hipertensin venocapilar pulmonar son menores, podrn observarse otros datos como son: la redistribucin de flujo a los vrtices, la cisura interlobar visible, las lneas B de Kerley o un moteado fino difuso y en ocasiones la imagen en "alas de mariposa" ; la presencia de cardiomegalia orientar hacia el diagnstico de insuficiencia cardaca, mientras que la ausencia de ella hablar de disfuncin diastlica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que usualmente la placa de trax que se toma a los pacientes que han sido internados en una unidad de cuidados in tensivos por su gravedad, tiene una incidencia anteroposterior y una menor distancia que las radiografas habituales, lo que ocasiona una mayor distorsin de la silueta cardiovascular y no permite evaluar correctamente el tamao del corazn. El electrocardiograma ayuda a identificar la posible cardiopata subyacente o los factores desencadenantes, como sera por ejemplo, un infarto del miocardio o una taquiarritmia como la fibrilacin auricular. TRATAMIENTO El manejo teraputico de esta grave complicacin tiene tres objetivos:

1. Disminuir la presin venocapilar. 2. Mejorar la ventilacin pulmonar. 3. Tratamiento de la enfermedad causal. 1. Medidas que disminuyen la hipertensin venocapilar. a) Sentar al paciente al borde de la cama con las piernas pendientes para disminuir el retorno venoso al corazn. b) Aplicacin de torniquetes rotatorios en tres de las cuatro extremidades, con la fuerza necesaria para que no desaparezca el pulso arterial y se cambia cada 15 minutos a la extremidad que se encuentre libre ("sangra seca"). c) Isosorbide o nitroglicerina por va sublingual. La administracin de una tableta de cualquiera de estos 2 frmacos tiene un poderoso efecto venodilatador que reduce drsticamente el retorno venoso y la congestin pulmonar. d) La administracin intravenosa de furosemida a razn de 20 a 60mg. promueve con gran rapidez la movilizacin de lquidos del intersticio pulmonar hacia el rin, por lo que reduce con gran eficiencia la congestin pulmonar. e) Nitroprusiato de sodio Este poderoso vasodilatador mixto se administra por va intravenosa a razn de 0.3 a 0.8 g/kg/,min. cuando el edema agudo del pulmn es consecutivo a insuficiencia ventricular izquierda por crisis hipertensiva. En estos casos, esta medida es de eleccin para el tratamiento del edema pulmonar. El efecto arteriodilatador reduce significativamente la postcarga y con ello mejora la funcin ventricular y el gasto cardaco, y por otro lado, el efecto venodilatador reduce el retorno venoso al corazn y la congestin pulmonar. 2. Medidas que mejoran la ventilacin pulmonar. a) Administracin de oxgeno mediante puntas nasales a razn de 4 litros por minuto. b) Aminofilina 1 amp. de 250 mg. muy lenta por va IV; su efecto broncodilatador mejora la ventilacin pulmonar as como su efecto diurtico potencia la accin de la furosemida. 3. Tratamiento de la enfermedad causal a) La mayora de los pacientes que presentan edema agudo pulmonar por estenosis mitral mejoran con las medidas antes anotadas. Cuando a pesar de ellas contina el cuadro clnico, se requiere la intubacin del paciente para administrarle asistencia mecnica a la ventilacin pulmonar, especialmente la presin positiva respiratoria final (PEEP), que evita el colapso de las vas respiratorias pequeas y con ello asegura la ventilacin alveolar. En estas condiciones, el paciente deber ser llevado al quirfano para realizar comisurotoma mitral de urgencia, que en estos casos es la nica medida que alivia el cuadro de edema pulmonar.

b) Cuando la insuficiencia ventricular izquierda es la causa, se requiere la digitalizacin rpida con ouabaina o lanatsido C (ver tratamiento de in suficiencia cardaca), adems de las me didas para reducir la presin capilar y mejorar la ventilacin pulmonar. c) El edema pulmonar que es causado por disfuncin diastlica, usualmente se presenta en la evolucin de un infarto del miocardio agudo; debe ser tratado con las medidas que reducen la presin capilar pulmonar asociada a aquellas otras que mejoran la ventilacin pulmonar y ambas a su vez, a las que reducen el efecto de isquemia miocrdica como lo son la administracin de betabloqueadores. (propranolol 10 a 20 mgs. c/8 hrs.) o calcioantagonistas (diltiazem 30 mg c/8 hrs.), ya que estos frmacos reducen el efecto que la isquemia tiene sobre la relajacin ventricular. En efecto, cuando la relaja cin se hace ms rpida y completa, se reduce significativamente la presin diastlica del ventrculo izquierdo y con ello la hipertensin venocapilar. [ Contenido | Anterior | Siguiente ]