HISTORIA CLNICA I.

Datos Informativos Nombres y Apellidos: Silva Jimnez Roco Edad: 41 aos Sexo: Femenino Ocupacin: Docente de educacin Lugar de nacimiento: Guadalupe Lugar de Procedencia: Guadalupe Fecha de Admisin: 17/04/09 Fecha de Abordaje: 18/04/09 Anamnesis directa FI: insidioso C: progresivo

II. Situacin Problemtica TE: 24 horas

Paciente refiere que hace 1 da antes del abordaje, mientras ordenaba estante de libros, este cae sobre ella con todo su contenido sobre miembro inferior derecho. Sufriendo torsin de tobillo derecho. Lo que causa dolor, que impide la movilizacin de la extremidad distal, la presencia de hinchazn y coloracin rojiza. Horas ms tarde acude al centro de salud de Guadalupe, de donde es transferida al Hospital II de Chocope. Hoy paciente no moviliza miembro inferior, que a leves movimientos pasivos presenta dolor de gran intensidad. Funciones Biolgicas: Normales Al Examen Fsico. Signos Vitales: PA: 120/ 70 mmHg FR: 18 rpm Pulso: 70 lpm T: 35, 7 C

Apreciacin: Paciente afebril, lcido orientado en tiempo, espacio y persona; de cbito dorsal preferencial, mal estado general, mal estado nutricional, con venoclisis en dorso de mano izquierda y con sonda nasogastrica. Piel: seca. Deshidratada. Abdomen: Auscultacin: Borborigmos. Sistema Motor: Hemiplejia derecha

Exmenes Radiolgicos: Radiografa de extremidad inferior distal derecha: Se observa torsin de tobillo derecho, con fractura de malolos bilateral de tobillo derecho.

III. Datos Relevantes: Torsin de tobillo derecho Dolor intenso en tobillo derecho Incapacidad funcionante IV. Problemas de Salud ACTIVOS 17-abril Fractura de malolo INACTIVOS

V. Hiptesis Diagnstica Fractura de malolo bilateral de tobillo derecho VI. Sustentacin: Dado que el Adenocarcinoma gstrico se origina de las clulas epiteliales gstricas. Son mucho mas frecuentes en el antro y en la regin pilrica, por los que sus sntomas predominantes en estos casos

VII. Plan Diagnstico

 Endoscopia Digestiva alta con biopsia, donde en el estudio histolgico respectivo nos llevara a confirmar hiptesis planteada Radiografa simple de abdomen en bipedestacin: Para determinar hallazgos la presencia de aire en el intestino, que ser traducido como una distensin de asas. Ecografa plvica: Para comprobar hallazgo patolgico ya que no es normal que en una persona anciana mujer, se presente una vaginitis. Tomografa axial computarizada plvica para comprobar la existencia de posibles tumoraciones. Examen completo de orina: Para corroborar infeccin de tracto urinario, donde se aprecia la existencia de microorganismos, presencia de Eritrocitos, leucocitos Hemograma Hemoglobina: determinar presencia de anemia, ya que los pacientes con Anorexia presentan anemia ferropnica por disminucin de ingesta de alimentos y en ella hierro. Hematocrito. Examen bioqumico de sangre. VIII. Plan Teraputico Administrar Dimenhidrinato IV: 50 mg en 10 mL de solucin de cloruro de sodio al 0.9%, administrada lentamente en lapso de por lo menos dos minutos, la dosis puede repetirse segn se necesite. Suspender alimentacin por va oral, hasta mostrar mejora clnica. Restablecimiento de la volemia con solucin salina fisiolgica al 0,9% por VI. Administracin de dextrosa al 5% por VI. Requerir antibioterapia parenteral, para infeccin de vas urinarias, con Cefotaxima 150 mg/ kg/da, 3 dosis va IV. Ya que un gran porcentaje de infecciones de trato urinario son por agentes gram negativos en especial la E. Coli, se administrar una Quinolina de segunda generacin siendo la mas usada Ciprofloxacino de 200- 400 mg VI cada 8- 12 horas. Estas Quinolonas son agentes efectivos en los casos de ITU sin respuesta al tratamiento con Trimetropin- sulfametoxazol o Nitrofurantona. Soporte nutricional, con el apoyo del rea de nutricin; con dieta hipercalrica e hiperproteica. IX. Plan Educacional Evitar consumo de alimentos en grandes cantidades, y mantener una dieta balanceada. Mantener reposo. Mantener una buena higiene de los genitales femeninos Seguir con su tratamiento mdico, sin automedicarse ni incrementar las dosis por su cuenta.

HISTORIA CLNICA I. Anamnesis 1. Fecha Fecha de admisin: 04/06/2008 Fecha de Abordaje: 04/06/2008 2. 3. 4. Filiacin Nombres y Apellidos: Mara Snchez Edad:86 aos Sexo: femenino Ocupacin: Sin ocupacin Grado de instruccin: Analfabeta Lugar de nacimiento: Cajamarca Lugar de Procedencia: Trujillo Molestia principal Anorexia Enfermedad Actual TE: 20 das FI: insidioso C: progresivo

Familiar de paciente refiere que hace 20 das antes del abordaje inici cuadro de anorexia, que se atribuida a vmitos inmediatos postprandiales, donde se hicieron ms intensos, acompaados con prdida de peso. Vmitos progresaron hasta que se presentaron con restos biliosos de aproximadamente de tasa. Por la persistencia de la sintomatologa es trada al Hospital Regional Docente de Trujillo, donde le indicaron hospitalizacin. Funciones Biolgicas. Orina color t cargado, estreimiento, anorexia, Sed disminuida; Hipersomnia; Prdida de peso. Antecedente: Hemiplejia derecha por accidente cerebro vascular isqumico en el 2006. Leucorrea, de color amarillo- verdoso, maloliente y de consistencia espumosa en mayo del 2008. Vaginitis en mayo del 2008, actualmente con tratamiento.
5. Perfil del Paciente Hogar y familia: Paciente tiene 2 hijos ambos varones de 42 y 39 aos de edad; pero vive con su hijo de 42 aos con el cual se lleva muy bien en sus relaciones interpersonales, la atienden muy bien. Condiciones de vivienda: Vive en una casa propia de dos pisos, de material noble con 2 baos, 4 habitaciones, sala, comedor, cocina y lavandera. Cuenta con todos los servicios bsicos y el carro de la basura

6.

pasa a diario. La habitacin de la paciente, est exclusivamente bien implementada para ella, y para todas las necesidades que necesita, por la hemiplejia que tiene. Situacin econmica, social y cultural: Su sustento econmico es por la sustentacin econmica por parte de su hijo y su esposa. En cuanto al aspecto social, est totalmente aislada de su entorno. Cabo la visita de algunos familiares. Ocupacin y actividad que desempea, grado de adaptacin a ella: La paciente no desempea o desarrolla ninguna ocupacin o actividad laboral de ningn tipo, porque su incapacidad de hemiplejia de limita grandemente. Estado psquico: La paciente aparenta sentirse angustiada, frustrada y deprimida debido a su estado actual. Antecedentes mdicos

Hemiplejia derecha por accidente cerebro vascular en el 2006 Leucorrea en mayo del 2008 Vaginitis con Tratamiento en mayo del 2008
7. 8. Antecedentes familiares Manifiesta no recordar que alguno de sus familiares sufra de alguna enfermedad. Revisin por regiones y sistemas

Constitucional Variaciones de peso: Prdida de peso, de aproximadamente 6 kg. Anorexia: Si Fatiga: No Debilidad: No Fiebre: No Sudores: No Escalofros: No Insomnio: Si Irritabilidad: No Piel Rash: No Prurito: No Antecedentes de lesiones cutneas: No lceras que no curan: No Contusiones: No Trastornos Hemorrgicos: No Cabeza Cefalea: No Perdida de conocimiento: No Convulsiones: No Traumatismos: No

Ojos Visin: Prdida de la visin en ojo derecho Fecha del ltimo examen ocular: No recuerda Antecedente de glaucoma: No

Fotofobia: No Dolor: No Enrojecimiento: No Irritacin: No Lagrimeo excesivo: No Diplopa: No Escotomas: No Odos Audicin: Prdida de audicin de odio derecho Descarga o Dolor: No Vrtigo: No Tinnitus: No Respiratorio Superior Resfriados frecuentes: No Problema de senos paranasales: No Goteo postnatal: No Epistaxis: No Obstruccin: No Respiratorio Inferior Tos: No Falta de aliento: No Sibilantes: No Hemoptisis: No Antecedentes de enfermedad torcica: No Hbitos tabquicos: No

Linftico Aumento de tamao de ndulos: No Mamas Inflamacin: No Bultos: No Dolor: No Descarga: No Cardiovasculares Dolor torcico o malestar: No Palpitaciones: No Presin arterial: Normotenso Falta de aliento: No Ortopnea: No Edemas: No Dolor en las piernas, calambres: No Otros antecedentes cardiacos: No Factores de riesgo: No Nicturia: No

Gastrointestinales Dentadura, problemas con los dientes: No Disfagia: No Pirosis: No Otros signos de indigestin: No Nuseas: Si Vmitos: Si Hematemesis: No Dolor abdominal, malestar: No Intolerancia a los alimentos: Si Antecedentes de enfermedades gastrointestinales: No Hematoquezia: No Ictericia: No Cambios en las Heces: Si, bolitas secas Diarrea: No Estreimiento: S Genito Urinario Poliuria: Si Disuria: No Hematuria: No Nicturia: No Tenesmo Vesical: No Otros Sntomas Renales: S, orina amarillenta. Menstrual ltimo periodo: No recuerda Ultimo frotis de papanicolau: No recuerda Embarazos: Dos Secrecin vaginal: Leucorrea. Prurito: No

Venrea Historia de enfermedad venrea: No Historia de Chancro: No Hbitos Sexuales Riesgo de SIDA: No Articulaciones msculo esquelticas Dolor: No General Debilidad: No Calambres: No Historia de molestias en la espalda: No Historia de traumatismos, fracturas: No Historia de enfermedades endocrinas: No Sntomas de Diabetes Mellitus: No Sntomas tiroideos: No Cambios en la talla de cabeza, guantes, zapatos: No

Sistema Nervioso: Problemas neurolgicos: Si, hemiplejia derecha por accidente cerebro vascular. Locomotor Atrofia: S Debilidad: S Movimientos involuntarios: No Sensitivo Anestesia: Si, hemicuerpo derecho Parestesia: No Hiperparestesia: No Estatus Mental Cambios en la funcin cortical: No cambios en la memoria Cambios en la escritura, lectura: No II. Examen Fsico 1. Signos vitales Presin Arterial: 100/ 80 mmHg Pulso: 70 lpm Frecuencia Respiratoria: 18 rpm Temperatura: 35,7 C 2. Somatometra No se realiz 3. Apreciacin general del paciente Paciente lcido, orientado en tiempo, espacio y persona, en mal estado general, mal estado nutricional, buen estado de higiene, decbito dorsal preferencial, la edad que refleja es de acuerdo a la que tiene, facies caquxica, con venoclisis en dorso de la mano izquierda y poco colaboradora. 4. Tejido Celular subcutneo. Cantidad disminuida, con distribucin a predominio abdominal. No edema. 5. Piel y anexos Piel: triguea, normotrmica, elasticidad y turgencia disminuidas en miembros inferiores, lisa, delgada. Pelo: entrecano, simtrico, buena implantacin, cantidad regular, delgado. Uas: plidas, traslcidas, con ngulo de 160o, bordes regulares, llenado capilar de 2 segundos 6. Ganglios linfticos No linfadenopatias 7. Cabeza 7.1. Crneo. Normocfalo, mesocfalo, superficie lisa, no elevaciones o depresiones, no dolor a la palpacin, facies simtrica y no caracterstica.

Cabello: Negro, buena implantacin, poblado, delgado y seco. No seborrea, no pediculosis y no seborrea.

7.2. Cara. Triguea, asimtrica, con movimientos faciales conservados solo en lado izquierdo, ausencia de movimientos involuntarios. Ojos: o o o o o o

Cejas: negras, escasas y delgadas. Parpados: centrales, asimtricos, movimientos acordes de parpado izquierdo, sin inflamaciones ni masas, hendidura palpebral visible, no dolor, no entropin, no ectropin. Globos oculares: centrales, simtricos, movimientos conservados solo en ojo izquierdo, tensin ocular conservada, no dolor. Conjuntivas: plidas, hmedas. Crnea: traslucida, lisa, hmeda, reflejo corneal positivo solo en ojo izquierdo. Pupilas: circunscritas, de 2 mm de dimetro, isocricas, asimtricas, reflejo pupilar presente en ojo izquierdo y normoreactiva en mismo ojo.

Nariz: o Vestbulo: central, sin secreciones, sin lesiones, con vello nasal, rosada. o Mucosa nasal: hmeda, rosa plida. o Tabique nasal: central, no perforaciones, ms gruesa en su parte anterior que en la posterior o Paredes laterales: lisas, sin lesiones, no dolor. o Senos paranasales: no secreciones, no dolor a la palpacin ni percusin en senos paranasales ni maxilares. Odos: o Pabelln auricular: lbulo de la oreja libre, buena implantacin, simtricos en posicin y tamao. o Conducto auditivo externo: sin secreciones purulentas, no lesiones, no dolor. o Membrana timpnica: no se pudo realizar por falta de instrumentos. o Audicin: ausencia de audicin en odo derecho, y conservado en odo izquierdo. Boca Faringe: o Labios: rosados claros, sin grietas, sin ulceraciones. o Mucosa bucal, encas: hmedas, rosadas, lisas, sin ulceraciones. o Lengua: rosada, centrada, hmeda con papilas, movible, bordes irregulares. o Suelo y techo de la boca. Rosado plido, vascularizacin disminuida. o pilar anterior. No eritematoso, plido, sin lesiones. o vula: rosada, central.

8. Cuello Conformacin: central, simtrico, mvil, no dolor a la palpacin, no presencia de ndulos, Trquea: central, mvil, no dolor ni masas. Vasos Sanguneos: no ingurgitacin yugular, pulso carotideo palpable. Tiroides: no palpable. 9. Aparato respiratorio Inspeccin: simtrico, no lesiones ni masas, respiracin abdominal, no uso de msculos accesorios. Palpacin: expansin torcica de 3cm, frmito conservado.

Percusin: nota resonante en Ambos campos pulmonares. Auscultacin: buen pasaje de aire murmullo vesicular audible. 10. Aparato Cardiovascular 10.1. Arterias Pulso arterial: rtmico, sincrnico, simtrico, amplitud conservada. Pared arterial: depresible, blanda, lisa. Pulso: 70 lpm 10.2. Venas Yugulares: No reflujo hepatoyugular. De los miembros superiores: no visibles. De los miembros inferiores: no varices. De la pared Abdominal: no evidencia de circulacin colateral.

10.3. Corazn Inspeccin y palpacin: impulso apical en quinto espacio intercostal, sincrnico. Percusin: matidez del segundo al quinto espacio intercostal. Auscultacin: primer y segundo ruidos audibles, el primero ms intenso en el pex y el segundo ms intenso en la base, rtmicos, no soplos, no ritmo de galope, no frote pericrdico, no clic sistlico. Tercer y cuarto ruido no audibles. 11. Abdomen Inspeccin: abdomen depresible, simtrico, cicatriz umbilical invertida ubicada en la lnea media esternal, no tumoraciones ni hernias visibles, no se aprecian movimientos peristlticos, estras blancas en ambos flancos e fosas . Auscultacin: borborigmos, no presencia de ruidos vasculares. Palpacin: o o o Pared abdominal: A la palpacin superficial se muestra un abdomen depresible sin tensin ni dolor. A la palpacin profunda no dolor, no presencia de masas ni ndulos. Anillo umbilical: circular en la lnea medio esternal sin masas, ndulos, ni cambio de color en su periferia. rganos: o o o o o Hgado: palpacin bimanual: no doloroso. Vescula biliar: Murphy negativo. Bazo: no palpable. Riones y vejiga: no palpables. Intestinos: palpacin bimanual: no dolorosos. Puntos reno-ureterales: negativos

Percusin: Altura heptica de 9 cm. En la lnea media clavicular. Puo percusin lumbar: negativa.

12. Recto No se realiz. 13. Genitales No se realiz. 14. Sistema Musculo- esqueltico 14.1. Columna Vertebral. Mvil y sin dolor. 14.2. Regiones Lumbares. Buen tono muscular y sin presencia de dolor 14.3. Extremidades. Completas, simtricos en forma y tamao, con poco desarrollo muscular y sin dolor. 14.4. Articulaciones, mviles, sin crepitacin, sin dolor y normotenso. 15. Sistema nervioso 15.1. Estado mental Nivel de conciencia: Alerta Lucido orientado en tiempo, espacio y persona. No recuerda algunos hechos pasados casi recientes 15.2. Sistema motor Hemiplejia de hemicuerpo derecho Coordinacin y marcha No se realizo Reflejos No se realiz. Sensibilidad No dolor al tacto superficial

EVOLUCIONES
06 /06/2008 03:30 pm Evolucin Vmitos inmediatos postprandiales S: Familiar de paciente refiere, vmitos inmediatos a la ingesta de alimentos, acompaada de restos biliosos, en una cantidad aproximada de tasa. Tambin presenta hipersomnia. O: Signos vitales: PA: 120/ 70 mmHg FR: 18 rpm Pulso: 70 lpm T: 35,7 C

Apreciacin: Paciente afebril, lcido orientado en tiempo, espacio y persona; de cbito dorsal preferencial, mal estado general, mal estado nutricional, con venoclisis en dorso de mano izquierda y con sonda nasogastrica. Piel: Seca y con signo del pliegue presente +/+++ Abdomen: Auscultacin: Borborigmos. No de carcter metlico, no visceromegalia, no dolor a la palpacin superficial ni profunda A: Paciente con diagnostico probable de cncer gstrico; cuando hay compromiso de las paredes gstricas, estas podran disminuir la capacidad gstrica, adems de los compromisos a nivel pilrico (cuadros estenoticos), estos pueden explicar la presencia de vmitos y la intensidad de estos; est en relacin al compromiso de la cavidad gstrica, pero por la presencia de restos biliosos una obstruccin intestinal alta, con compromiso de la ampolla de la ampolla de vter. P: Administrar Dimenhidrinato IV: 50 mg, administrada lentamente en lapso de por lo menos dos minutos, la dosis puede repetirse segn se necesite. Administrar Cloruro de Sodio al 0,9% y reposicin de electrolitos. Dado que el diagnostico presuntivo es un cncer gstrico, lo indicado en estos casos es, solicitar Endoscopia digestiva alta/ biopsia. Por postular una posible obstruccin intestinal solicitar una radiografa Simple de abdomen en bipedestacin. 06 /06/2008 03:30 pm Evolucin Estreimiento

S: Familiar refiere que paciente no defec. Paciente que por historia presenta estreimiento crnico ocupndose cada 4 das. O: Signos vitales: PA: 120/ 70 mmHg FR: 18 rpm Pulso: 70 lpm T: 35, 7 C

Abdomen: Auscultacin: Borborigmos. No de carcter metlico, no visceromegalia, no dolor a la palpacin superficial ni profunda A: Paciente con problema neurolgico de hemiplejia a causa de un ECV, y que por la inmovilidad, que la condiciona a estar en cama, son factores que predisponen a un estreimiento crnico. P: Apoyo para evacuacin con la administracin de enema. .

06 /06/2008 03:30 pm Evolucin Vaginitis S: Familiar refiere secrecin vaginal en regular cantidad de color amarilloverdosa, mal oliente, de consistencia espumosa; para el cual est recibiendo tratamiento recientemente. No refiere molestias urinarias. Funciones biolgicas: Orina color te cargado O: No se realiz examen vaginal A: Paciente que por tipo de secrecin vaginal corresponde a un cuadro clnico de vulvovaginitis, y con tratamiento en curso, pero dado que en ancianas la presencia de una vulvovaginitis no es habitual. Con la finalidad de identificar en agente etiolgico es necesario recurrir a un examen directo de secrecin vaginal, y solicitar el apoyo con la evaluacin de ginecologa. P: Examen directo de secrecin vaginal. Se solicita evaluacin en ginecologa. Seguir con tratamiento prescrito. Solicitar un examen de orina completa, urocultivo y antibiograma para dar tratamiento adecuado.

09 /06/2008 03:00 pm Evolucin Vmitos inmediatos postprandiales S: Familiar refiere que paciente no present vmitos, tras ingesta de alimentos. Tambin refiere haber mejorado el apetito y la ingesta de alimentos en pocas cantidades. O: Abdomen: Normal Resultado de Endoscopia digestiva alta: Sin alteraciones (Normal) A: Paciente con posible diagnostico de cncer gstrico, se excluye este diagnostico por resultados de endoscopia digestiva alta en donde no se muestra ninguna alteracin gstrica. Por tanto seguir postulando una obstruccin intestinal alta, que sea causante de la sintomatologa. P: Espera de resultados de la radiografa simple de abdomen en bipedestacin. Suspender la administracin de antiemtico. Continuar con administracin de NaCl 0,9%. Y soluciones glucosadas (5%) 09/06/2008 03:00 pm Evolucin Estreimiento S: Familiar refiere que paciente no defec. O: Abdomen: Normal A: Paciente con problema neurolgico de hemiplejia a causa de un ECV, y que por la inmovilidad, que la condiciona a estar en cama, son factores que predisponen a un estreimiento crnico. Con evolucin estacionaria. P: Apoyo para evacuacin con la administracin de enema.

09/06/2008 03:00 pm Evolucin

Vaginitis S: Familiar refiere que las secreciones vaginales cesaron, y que tratamiento prescrito termin. Funciones biolgicas: Orina color te cargado. O: No se realiz examen vaginal. Informe de la interconsulta a ginecologa: Vulva con signos inflamatorios Vagina hipotrfica Crvix con signos inflamatorios Tacto vaginal: Se palpa tumoracin de 5cm de dimetro en fondo de saco. Tacto rectal: Se confirma tumoracin de 5cm de dimetro en fondo de saco. A: Paciente que con diagnostico de vulvovaginitis y con tratamiento en curso muestra una evolucin favorable; notndose ausencia de secreciones vaginales. Por informe de la interconsulta a ginecologa, encuentran la presencia de una tumoracin en fondo de saco; que se enfocara como otro problema. P: Solicitar ecografa plvica, para corroborar hallazgos encontrados en el examen fsico ginecolgico. Tomografa axial computarizada plvica, para precisar ubicacin, tamao extensin de la tumoracin. Espera resultados de examen de orina completa, urocultivo y antibiograma para dar tratamiento adecuado.

10/06/2008 02:30 pm. Evolucin Vmitos inmediatos postprandiales S: Familiar refiere que paciente no present vmitos, tras ingesta de alimentos. Tambin refiere mejora del apetito, e ingesta mayor de alimentos, a cantidades regulares. O: Apreciacin: Paciente afebril, lcido orientado en tiempo, espacio y persona; de cbito dorsal preferencial, regular estado general, mal Estado nutricional, con venoclisis en dorso de mano, deprimida.

Resultado de la Radiografa simple de abdomen: Normal A: Paciente con posible obstruccin intestinal alta probable, que por resultados de la Radiografa simple de abdomen se excluye posible patologa, y con evolucin favorable con respecto a la sintomatologa del paciente. P: Soporte nutricional, con el apoyo del rea de nutricin; con dieta hipercalrica e hiperproteica. 10/06/2008 02:30 pm. Evolucin Estreimiento S: Familiar refiere que paciente no defec. O: Abdomen: Normal A: Paciente con problema neurolgico de hemiplejia a causa de un ECV, y que por la inmovilidad, que la condiciona a estar en cama, son factores que predisponen a un estreimiento crnico. Con evolucin estacionaria. P: Apoyo para evacuacin con la administracin de enema.

10/06/2008 02:30 pm Evolucin Vaginitis S: Familiar refiere que paciente no tener sntomas. O: No se realiz examen vaginal Tomografa axial computarizada plvica: Absceso en fosa iliaca derecha. Resultados del examen completo de orina: 50- 60 leucocitos por campo. A: Paciente con correlacin clnico y Tomografca es compatible con la presencia de un Absceso plvico ubicado en fondo de saco. Por la presencia de leucocituria, se explicara un compromiso bacteriano de las vas urinas, ya que por la anatoma femenina es un factor predisponente a ITU.

P: Se sigue esperando resultados de urocultivo y antibiograma Ya que un gran porcentaje de infecciones de trato urinario son por agentes gram negativos en especial la E. Coli, se administrar una Quinolina de segunda generacin siendo la mas usada Ciprofloxacino de 200- 400 mg VI cada 8- 12 horas. Trasferencia a ginecologa para evaluacin de tumoracin encontrada en resultados de imageniologa, y por la presencia del absceso se indica drenaje.

EPICRISIS Fecha de Admisin: 04/06/2008 Fecha de Alta: 11/06/2008 Diagnostico inicial: Cncer gstrico DIAGNOSTICO FINAL: Absceso en fondo de saco de Douglas Infeccin de tracto urinario Nombre: Mara Snchez Cama: 203-B Sexo, Edad: Femenino, 86 aos HISTORIA MDICA ACTUAL: Situacin Problemtica TE: 20 das FI: insidioso C: progresivo Familiar de paciente refiere que hace 20 das antes del abordaje inici cuadro de anorexia, que se atribuida a vmitos inmediatos postprandiales, acompaados con prdida de peso. Vmitos progresaron hasta que se presentaron con restos biliosos de aproximadamente de tasa. Por la persistencia de la sintomatologa es trada al Hospital Regional Docente de Trujillo, donde le indicaron hospitalizacin. F.B: Orina color t cargado, estreimiento, anorexia, Sed disminuida; Hipersomnia; Prdida de peso. Antecedente: Hemiplejia derecha por accidente cerebro vascular isqumico en el 2006. Leucorrea, de color amarillo- verdoso, maloliente y de consistencia espumosa en mayo del 2008. Al Examen Fsico. Signos Vitales: PA: 100/ 80 mmHg Pulso: 84 lpm FR: 24 rpm T: 37, 2 C Piel: seca. Deshidratada. Abdomen: Normal. Sistema Motor: Hemiplejia derecha Examen ginecolgico: Vulva con signos inflamatorios; Vagina hipotrfica; Crvix con signos inflamatorios. Tacto vaginal: Se palpa tumoracin de 5cm de dimetro en fondo de saco. Tacto rectal: Tumoracin de 5cm de dimetro en fondo de saco. ESTUDIOS REALIZADOS:

Endoscopia digestiva alta: Normal. Radiografa simple de abdomen en bipedestacin: Normal. Tomografa axial computarizada plvica: Absceso en fosa iliaca derecha. Examen completo de orina: 50 -60 leucocitos por campo, bacilos gram negativos (+).
EVOLUCION: Paciente con evolucin favorable, con regresin de la sintomatologa a excepcin de estreimiento. Los nuevos hallazgos ginecolgicos y tomograficos en fondo de saco, estos corresponden a un Absceso, para lo cual se indica transferencia a ginecologa para

tratamiento quirrgico adecuado TRATAMIENTO: -Antiemticos. - Enema. - Ciprofloxacino. -Restitucin de fluidos: NaCl 0,9%; Dextrosa 5%. -Absceso se indica drenaje quirurgico