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Estudiante: Tannya Beatriz Montero Hernndez Facilitador: Dra.

Villa 30/05/2013

Portafolio de Pediatra

Facilitador: Dra. Villa

Tabla de contenido
1.- Neumonas .................................................................................................................................. 3 2.- Bronqueolitis y laringotraqueitis.......................................................................................... 6 2.1 (Bronqueolitis) ........................................................................................................................ 6 2.2 (Laringotraqueitis) ................................................................................................................ 10 3.- INFLUENZA ........................................................................................................................... 13 4.- Hepatitis A, B y C ............................................................................................................... 17 4.1 Hepatitis A ............................................................................................................................. 17 4.2 Hepatitis B ............................................................................................................................. 18 4.3 Hepatitis C............................................................................................................................. 20 5.- Sx. Coqueluche. ...................................................................................................................... 22 6.- Quemaduras ............................................................................................................................. 25 7.- Diarrea Aguda Y Crnica. .................................................................................................. 30 8.- Anemia por deficiencia de hierro. ..................................................................................... 36 9.- Imptigo, Escobiasis Y Pediculosis..................................................................................... 39 9.1 Imptigo ................................................................................................................................. 39 9.2 Escabiosis. ............................................................................................................................ 41 9.3 Pediculosis. ........................................................................................................................... 42 10.- Dermatitis del Paal........................................................................................................... 44 11.- Generalidades del asma. ...................................................................................................... 46 12.- Manejo del paciente peditrico asmtico .................................................................... 50 13.- Fiebre Reumtica. ................................................................................................................ 55 14.- linfomas y leucemias. .......................................................................................................... 58 15.-Cromosomopatias ms frecuentes. .................................................................................... 61 16.- Fibrosis Qustica. .................................................................................................................. 62 17.- Conjuntivitis........................................................................................................................... 64 18.- Dacroestenosis y Orzuelo ................................................................................................... 67
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18.1 Dacrioestenosis ................................................................................................................. 67 18.2 Orzuelo. ............................................................................................................................... 68 19.- Sx. Del nio maltratado y Abuso infantil .................................................................. 68 20.- Bibliografa. ........................................................................................................................... 71
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1.- Neumonas
Definicin Proceso inflamatorio del parnquima pulmonar. En general, se define neumona como la presencia de fiebre y/o sntomas respiratorios y evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografa de trax.

En 1994 la OMS, public una gua de NAC que basa el diagnstico de neumona en 5 parmetros clnicos: frecuencia respiratoria, retraccin del trax, cianosis, dificultad para alimentarse y ausencia de sibilancias. Clasificacin En funcin del lugar donde se produce el contagio los grmenes causantes de la

infeccin y el tratamiento son diferentes. Se distinguen 2 tipos:

Neumona adquirida en la comunidad (NAC): es aquella que aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los ltimos 7 das o bien que aparecen en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario.

Neumona Nosocomial (NN): infeccin adquirida durante la estancia en el hospital ( se puede evidenciar a lo largo de la primera semana tras el alta )

Etiologa En la infancia, la mayor frecuencia corresponde a neumonas producidas por microorganismos, siendo menos importantes las secundarias a causas no infecciosas (cuerpo extrao, aspiracin). Evaluacin diagnstica

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El diagnstico del proceso neumnico consta de 2 fases: establecer el diagnstico de la enfermedad y determinar su etiologa. Clnica: sntomas y signos Los hallazgos clnicos presentes en los pacientes con neumona son los siguientes: -Sntomas: fiebre, escalofros, tos (productiva/no productiva), disnea, dolor pleurtico. En nios pequeos el dolor abdominal puede ser el nico sntoma presente. -Signos: Taquipnea, taquicardia, En nios pequeos y lactantes: quejido, aleteo nasal, tiraje. Al inicio del proceso: crepitantes finos localizados En estados ms avanzados: matidez a la percusin, frmito vocal, soplo tubrico. Derrame pleural: roce pleural, aumento de matidez a la percusin, hipofonesis, egofona.
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De entre los hallazgos clnicos del paciente con neumona, la presencia de taquipnea tiene ms sensibilidad para el diagnstico que las retracciones o los crepitantes. La presencia de retracciones indica severidad. Existen 2 formas clnicas de neumona si bien no existe ningn dato patognomnico y cualquier sntoma puede aparecer en las dos. Esta diferenciacin es aplicable a nios mayores y adolescentes, ya que en neonatos y lactantes es ms difcil la distincin.

Neumona tpica (streptococcus pneumoniae, hamophilus influenzae,

streptococcus

pygenes, staphylococus aureus): caracterizada por un inicio brusco de fiebre, escalofros, dolor costal, tos productiva, ausencia de sintomatologa extrapulmonar.

Neumona atpica (viral y bacterias intracelulares): se caracteriza por un insidioso, fiebre, tos no productiva, cefalea, malestar general,

comienzo

sintomatologa

extrapulmonar. En nios de 0-3 meses es frecuente la ausencia de fiebre. Segn el germen que la causa, la sintomatologa extrapulmonar es variable y puede orientar para el diagnstico: Mycoplasma pneumoniae: coriza, miringitis bullosa, anemia hemoltica, exantema, miocarditis.

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Portafolio de Pediatra Chlamydia pneumoniae: sinusitis, faringitis VRS: coriza

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Exploraciones complementarias: radiografa de trax La presencia de infiltrados parenquimatosos en la R(x) trax es el gold estandar en nuestro medio para el diagnstico de neumona. La descripcin radiolgica consta de: -patrn radiolgico: alveolar o intersticial -localizacin y extensin -complicaciones: derrame pleural -otros hallazgos: adenopatas o cavitaciones (tuberculosis), condensacin que abomba cisuras (klebsiella pneumoniae), neumatoceles, fstulas broncopleurales y empiemas (staphylococo aureus), microabscesos (pseudomona aureginosa), infiltrado
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reticulonodulillar difuso (pneumocistis carinii) Por otro lado, puede existir una disociacin clnico-radiolgica: -clnica muy sugestiva de neumona en ausencia de hallazgos radiolgicos: esto se debe a que los infiltrados suelen aparecer en el curso evolutivo de la enfermedad o cuando se rehidrata al paciente. En cualquier caso la repeticin de la radiografa para confirmar el diagnstico no est indicada. -presencia de hallazgos radiolgicos sin clnica acompaante: puede ocurrir en neonatos y lactantes pequeos con neumona. atelectasia, malformacin congnita, masa. La repeticin de la radiografa de trax precozmente ( horas o das ) despus de diagnosticar una neumona est indicada en caso de: neumona redonda, derrame pleural, neumatocele o absceso pulmonar, mala evolucin a pesar del tratamiento, duda diagnstica, neumona nosocomial. Tratamiento Medidas generales -Sueroterapia con necesidades basales. Hay autores que recomiendan una restriccin hdrica al 80 % de las necesidades basales por la posibilidad de desarrollar un sndrome de secreccin inadecuada de hormona antidiurtica. -Antitrmicos -No recomendada la utilidad de antitusgenos ni fisioterapia respiratoria Antibioterapia emprica. Tener presente otros diagnsticos:

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Segn evolucin est indicado asociar un macrlido al tratamiento si tras 48-72 horas persiste fiebre, mal estado general, hipoxemia o auscultacin patolgica bilateral.

2.- Bronqueolitis y laringotraqueitis


2.1 (Bronqueolitis) Definicin: Patologa de gran trascendencia socio-sanitaria por su frecuencia y su elevada morbimortalidad. Adems, es responsable de un elevado consumo de recursos sanitarios y, por tanto, de un elevado gasto econmico. Epidemiologa: - Alrededor de 3 de cada 1.000 de los nios menores de 1 ao precisan ingreso hospitalario por bronquiolitis. A lo largo de los ltimos 10 aos la tasa de ingresos se ha ido incrementando hasta alcanzar cifras en torno a 22-25/1.00. - La tasa de mortalidad en relacin con la bronquiolitis por virus respiratorio sincitial (VRS) se ha estimado en torno al 8.4/100.000 en el Reino Unido. - Adems de la morbi-mortalidad originada por la enfermedad aguda, los nios que precisan ingreso por bronquiolitis son ms proclives a padecer problemas respiratorios durante su infancia, especial-mente sibilancias recurrentes.

Fisiopatologa: Es conocida a travs de numerosos estudios en el caso de la infeccin debida a VRS. Las lesiones anatmicas producidas por el virus son: - Necrosis y edema del epitelio bronquial.

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Portafolio de Pediatra - Destruccin de las clulas ciliadas con aumento de detritus celulares. - Aumento de la produccin de moco con formacin de tapones. Factores de Riesgo: Se han identificado como factores de riesgo los siguientes: - Edad menor de 3 meses. - Enfermedades de base. Antecedentes de prematuridad. Cardiopata congnita Displasia broncopulmonar Inmunodeficiencia. Fibrosis qustica. Sndrome de Down. - Factores sociales:

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- Padres fumadores. - Hermanos en edad escolar. - Bajo nivel socio-econmico. No haber recibido lactancia materna durante un mnimo de 2 meses.

Clnica. La historia clnica habitual es la de un lactante, menor de 2 aos, que consulta por un cuadro catarral de 2-3 das de evolucin, que ha empeorado, con aumento en la intensidad de la tos y aparicin de dificultad respiratoria. Los sntomas ms caractersticos son: - Fiebre: suele estar presente, aunque no es obligada. Cuando supera los 39C obliga a excluir otras patologas. En un estudio prospectivo realizado en 1999(13), hasta el 71% de los nios febriles (T> 38C) presentaron un curso grave de su enfermedad. - Rinorrea: suele preceder al resto de los sntomas. - Tos: junto con el anterior es uno de los sntomas ms precoces.

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- Taquipnea: sntoma importante de infeccin de vas respiratorias bajas. Su presencia debe hacer sospechar bronquiolitis o neumona. - Dificultades para la alimentacin: son muy frecuentes debido a la disnea, pero no son esenciales para el diagnstico. En muchas ocasiones son la causa del ingreso. - Trabajo respiratorio e hiperinsuflacin del trax. - Apnea: puede estar presente en lactantes muy pequeos y en nios prematuros y de bajo peso.
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Diagnostico: Es fundamentalmente clnico, basado en la historia tpicay los hallazgos en la exploracin fsica. No es necesario el uso rutinario de exploraciones complementarias, aunque pueden ser tiles en determinadas circunstancias. 1. Sntomas y signos clnicos: a los sntomas descritos en el apartado anterior hay que asociar el hallazgos de crepitantes inspiratorios difusos y/o sibilancias en la auscultacin. 2. Radiografa de trax: hasta el 86% de los pacientes atendidos en urgencias tienen radiografas normales. La realizacin rutinaria de radiografa de trax se ha asociado con un mayor uso indebido de antibiticos. Por tanto no est indicada en la bronquiolitis tpica, pero puede considerarse cuando: - Existen dudas diagnsticas o sospecha de complicaciones pulmonares. - El paciente presenta patologa de base como enfermedad cardio-pulmonar o inmunodeficiencia. - Se produce un empeoramiento brusco. Los hallazgos ms frecuentes son: Hiperinsuflacin pulmonar bilateral y engrosamientos peribronquiales (patrn obstructivo, propio de nios mayores de 3-6 meses). Atelectasias, infiltrados (neumona viral) (patrn restrictivo ms frecuente en menores de 3 meses). La presencia de fiebre alta e hipoxemia aumentan la probabilidad de encontrar anomalas radiolgicas.

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3. Anlisis de laboratorio: el hemograma no ha demostrado ser til ni en el diagnstico de bronquiolitis ni en la orientacin teraputica. Por tanto no es til ni necesario en la mayora de los casos. Podra estar indicada la realizacin de hemograma, PCR y bioqumica: - Sospecha de coinfeccin o sobreinfeccin bacteriana (infiltrados alveolares, fiebre persistente, deterioro del estado general). - Paciente deshidratado. - Dudas diagnsticas. - Valoracin de otra patologa asociada: anemia
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4. Test virolgicos: su resultado tiene implicaciones epidemiolgicas pero no teraputicas ni pronsticas. Facilitan el aislamiento de pacientes y previenen la transmisin nosocomial. Por tanto estaran indicados en los pacientes que van a ingresar en el hospital. Se debe tener en cuenta la alta tasa de coinfecciones que presentan estos pacientes. 5. Test bacteriolgicos: no indicados de rutina. Se debe considerar la realizacin de cultivo de orina en pacientes menores de 60 das con fiebre alta. Podran ser tiles tambin en el diagnstico diferencial con otros procesos como la infeccin por Chlamydia tracomatis y la tosferina. 6. Gasometra: slo indicada en la valoracin de pacientes con compromiso respiratorio. Diagnostico diferencial: Asma sobre todo en: Mayores de 6 meses. Antecedentes personales y/o familiares de atopia.

Otras causas de neumona. Cuerpo extrao en la va area. Fibrosis qustica. Enfermedad cardaca/ anillos vasculares. Reflujo gastro-esofgico.

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Portafolio de Pediatra Enfisema lobar. Infeccin por Chlamydia trachomatis. Tosferina.

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Tratamiento: Es fundamental mantener un adecuado estado de hidratacin, ya sea va oral o intravenosa. Hay que monitorizar el estado hdrico del paciente, evitando un aporte excesivo, teniendo en cuenta que los lactantes con un cuadro obstructivo severo pueden presentar un sndrome de secrecin inadecuada de ADH. Monitorizacin (continua o intermitente) de frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y saturacin transcutnea de oxgeno. Se debe proporcionar oxgeno suplementario a aquellos pacientes con hipoxemia. Tratamiento antivrico El palivizumab (anticuerpo IgG monoclonal humanizado frente al VRS, que ha demostrado gran eficacia en la prevencin) no est indicado en el tratamiento de la enfermedad por VRS una vez establecida. Aunque se han descrito algunas experiencias de su uso en pacientes infectados, sobre todo inmunodeprimidos y trasplantados. Medidas encaminadas a disminuir la obstruccin de la va area a) Beta2 agonistas inhalados b) Adrenalina inhalada: dosis de 1 ml para los nios menores de 5 Kg de peso y de 2 ml para los de ms de 5 Kg. c) Corticosteroides e) Suero salino al 3% inhalado. 2.2 (Laringotraqueitis) Definicin

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Proceso inflamatorio de origen infeccioso que abarca laringe, trquea y que invade rinofaringe llegando tambin a involucrar la parte inferior del rbol respiratorio, produciendo diversos grados de obstruccin. Epidemiologa Edad: oscila entre 6 meses a 3 aos, con un promedio de 2 aos; para la LT membranosa (o bacteriana) afecta a edades mayores con un promedio de 5 aos; y la epiglotitis predomina entre 2 a 5 aos. Sexo: no hay predominio, afecta sexo masculino a razn 2:1 Estado nutricional: afecta principalmente a nios eutrficos, e incluso con peso superior al normal. Etiopatogenia Es esencialmente de causa viral en el 70 a 95% de los casos. El virus parainfluenza tipo 1 es el causante de la mayora de las laringotraquetis agudas y es responsable de los brotes epidmicos. Los agentes ms frecuentes son: Parainfluenza tipos 1, 2 y 3 Virus sincitial respiratorio (VSR) Influenza tipo A Rinovirus y coxsackie tipo A 9 Adenovirus Mycoplasma pneumoinae Sarampion en caso de epidemias
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Laringotraqueitis de etiologa viral se caracteriza por discreto edema supragltico y moderado o marcado edema subgltico y que llega a involucrar cuerdas vocales. Manifestaciones clnicas. El inicio de la enfermedad sugiere un resfriado comn. Los sntomas iniciales son obstruccin nasal, rinorrea, coriza y fiebre; despus de 12 a 48 horas, los signos de obstruccin respiratoria superior hacen su aparicin, la tos es perruna, hay disfona y el estridor se hace progresivo; la fiebre flucta entre 37.8 y 40 grados centgrados, la progresin de la enfermedad y el grado de obs-truccin es variable.

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En algunos casos la obstruccin severa lleva a retraccin supraesternal, supraclavicular y subesternal. Se considera que la estrechez circunferencial en 1 mm a nivel de la laringe ocasiona hasta un 75% de reduccin del rea con una obstruccin importante que genera a su vez una presin negativa intratraqueal, durante la inspiracin y como la trquea es extratorcica en su porcin superior y el soporte cartilaginoso es elstico en el nio, se produce el colapso de estas estructuras, lo que origina el estridor inspiratorio. La duracin de la enfermedad en la mayora de los nios se autolimita a los 3 das, aunque los sntomas pueden persistir hasta los 7 das. La hipoxemia incrementa la frecuencia cardaca y respiratoria. Los signos de hipoxemia (irritabilidad, inquietud, ansiedad, taquipnea y taquicardia) se presentan antes de que la cianosis clnica sea evidente. Diagnostico Es esencialmente clnico, anamnesis y exploracin fsica detallada, los exmenes de laboratorio no son tiles en un cuadro agudo de esta enfermedad, porque puede ser normal o reporta linfocitosis. Ms aun puede provocar enfado en el nio.
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Diagnostico diferencial a. Crup espasmdico b. Papilomatosis larngea c. Ataques de asma bronquial d. Cuerpo extrao en vas respiratorias e. Absceso retrofaringeo f. Edema angioneurotico

g. Laringomalasia h. Anormalidades de estructuras adyacentes a la laringe. Tratamiento farmacolgico La nebulizacin precisa flujos de oxigeno o aire de 5l/min para que las partculas se depositen en la laringe.

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Se demostr mejora con el uso de corticoides a las 6 y 12 horas de su uso y en los tres primeros grados, adems de mejores resultados con el uso de epinefrina racemica (no contamos en nuestro medio). Prevencin Prevencin Primaria (Educacin individual, familiar y comunitaria)8,10 Higiene de manos Uso de barbijos Evitar la exposicin a lugares concurridos Evitar exposicin en guarderas No existe vacunas al momento.
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Prevencin Secundaria Evitar complicaciones, sobreinfeccin. Prevencin Terciaria Segn patologa

3.- INFLUENZA
El virus de la influenza A pertenece a la familia llamada Orthomixoviridae y lo constituyen son: la envoltura, la matriz y la ribonucleoprotena. 1. La envoltura se conforma por una bicapa lpidica (adquirida de la clula hospedera) en la que se insertan las siguientes protenas virales: Hemaglutinina (HA), es la protena responsable de mediar la unin y entrada del virus a la clula blanco; adems, es el principal componente viral al cual se dirigen los anticuerpos producidos por el organismo. Neuraminidasa (NA), que permite la propagacin del virus en el tejido infectado. M2 es la protena que permite que el genoma se libere en el interior de la clula hospedera y se inicie la multiplicacin viral. Las protenas que se utilizan para clasificar a los virus de influenza A son la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA). La HA es una protena que se localiza en la superficie viral

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y cuya funcin es la unin a la superficie de la clula blanco para iniciar el proceso de infeccin; se han descrito 16 subtipos de HA (denominados H1, H2, etc.). Por otro lado, la NA es una enzima viral que permite la liberacin de nuevas partculas virales a partir de una clula infectada; se han descrito 9 subtipos de NA (N1, N2, etc). Influenza estacional La influenza estacional es el fenmeno que se presenta cada ao durante el otooinvierno, y que se caracteriza por la aparicin de brotes que son a menudo regionales y duran unas seis semanas. El subtipo de influenza asociado con el brote de cada ao puede ser distinto, debido a las mutaciones acumuladas por el genoma del virus y tambin por la resistencia inmunolgica que posee la poblacin al virus del ao anterior. Vacunas anuales Debido a la constante variacin en los virus de influenza circulantes, cada ao se actualiza la vacuna que se aplica contra la influenza. El diseo de esta vacuna permite incluir la informacin de aquellos virus que tengan la mayor probabilidad de producir brotes epidmicos en la siguiente temporada invernal. Normalmente se seleccionan tres cepas de virus, una de influenza tipo B y dos de influenza tipo A. Las cepas de influenza tipo A incluidas en la vacuna que se aplic el ao pasado pertenecen a los subtipos H3N2 y H1N1, pues se consider que eran las que circulaban con mayor frecuencia en la poblacin humana. Es importante recalcar que el uso de esta vacuna no garantiza que se adquiera proteccin inmunolgica contra todas las variantes de estos subtipos virales; por ejemplo, la variante viral H1N1 presente en la vacuna es diferente del virus causante del brote epidmico actual, y se desconoce si la vacuna protege contra este nuevo virus. Virus emergentes de influenza En trminos epidemiolgicos, una enfermedad se considera emergente si aparece por primera vez, si ocurre un aumento en el nmero de casos, o si la enfermedad se presenta en zonas donde antes no exista. Adems, la aparicin de mecanismos de resistencia a frmacos puede resultar en la re-emergencia de enfermedades que se consideraban controladas.
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El conjunto de factores ecolgicos (como la redistribucin de un vector, lo que ha modificado la incidencia de enfermedades transmitidas por mosquitos), y evolutivos (como el cambio en el rango de hospedero que dio lugar a la pandemia del SIDA) son determinantes en el fenmeno de la emergencia de enfermedades. Influenza porcina La influenza porcina es causada por cepas de virus de influenza A o C y su transmisin a humanos es poco comn y se da principalmente en trabajadores de las granjas porccolas que tienen contacto directo con los animales, de tal manera que el consumo de productos porcinos no conlleva un riesgo de infeccin para los humanos. Los casos de transmisin de cerdos a humanos suelen ser asintomticos, y resulta raro que estos virus puedan ser transmitidos de humano a humano. Manifestaciones clnicas Fiebre alta. Cefalea. Constipacin nasal. Estornudos ocasionales. Tos, que a menudo es fuerte. Mialgias y Artralgias. Astenia. Odinofagia. Adinamia.
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Transmisin La gripe se transmite fcilmente de una persona a otra por la tos y los estornudos. Una persona tambin puede contagiarse si toca algo donde est el virus de la gripe y luego se toca la boca o la nariz. Vacuna contra la gripe o influenza. La vacuna contra la gripe se prepara con un virus muerto de la gripe y se administra con una inyeccin, usualmente en el brazo. Puede usarse en nios a partir de los 6 meses de edad.

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La vacuna contra la gripe en forma de aerosol nasal se prepara con un virus vivo atenuado de la gripe y se roca adentro de la nariz. Puede usarse desde los dos hasta los 49 aos de edad. Las personas alrgicas a los huevos o que han tenido una reaccin a la vacuna contra la gripe no deben recibir la vacuna inyectada ni en aerosol.
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Diagnostico Existen pruebas de laboratorio especializadas que analizan muestras de secreciones respiratorias. Estas muestras las debe tomar el personal especializado usando un hisopo y tubos especiales para su transporte. El diagnstico de laboratorio se usa para la vigilancia epidemiolgica y se realiza exclusivamente a 10% de los casos no complicados que se presentan en las unidades de monitoreo epidemiolgico designadas por la Secretara de Salud.

Tratamiento El tratamiento de la influenza consiste en reposo en cama, aislamiento, administracin de antipirticos y analgsicos. Se justifica la terapia con antibiticos para prevenir infecciones bacterianas en personas ancianas y debilitadas. Las formas graves, justifican la hospitalizacin y admisin en unidad de cuidados intensivos para tratamiento eficaz de la hipoxia, edema agudo pulmonar y descompensacin cardiaca. Los antivirales especficos para la influenza A, reducen los sntomas y evitan la diseminacin de la infeccin ya que inhiben la replicacin viral, son efectivos si la droga se administra 24 a 48 horas despus de iniciados los sntomas. Requieren de cuidadosa administracin y tienen numerosos efectos adversos. La amantadina es 70 a 90% efectiva en prevenir la enfermedad causada por el virus de la influenza A. En pacientes tratados con amantadina y rimantadina se han aislado cepas de virus influenza resistente a los frmacos, capaz de producir enfermedad. La amantadina y la rimantadina no se recomiendan para uso general, slo en personas con alto riesgo que no recibieron la vacuna, cuando se sospecha que hay una epidemia de influenza A, o en quienes est contraindicada la vacuna. Pueden tener efectos adversos sobre el sistema nervioso central y gastrointestinal. Tannya Beatriz Montero Hernndez 3C

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Recientemente se ha utilizado zanamivir y oseltamivir que son inhibidores de la protena N (neuraminidasa viral), que tienen las mismas propiedades que la amantadina y rimantadina y al parecer disminuye con mayor rapidez los sntomas, aunque su eficacia no se ha demostrado totalmente. Son eficaces en el tratamiento de la influenza A y B si se administran durante las primeras 48 horas. Se ha reportado la generacin de cepas resistentes en un 5 %. El tratamiento con estos frmacos puede tener efectos adversos sobre el sistema nervioso central adems producir nausea, vmito y diarrea. El tratamiento ms efectivo para la influenza es la prevencin con la vacuna.
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4.- Hepatitis A, B y C
4.1 Hepatitis A Se propaga a travs de alimentos y agua contaminados por las heces de personas infectadas con el virus de la hepatitis A (VHA). El virus se transmite cuando las heces (defecacin) de una persona infectada entran en contacto con los alimentos o el agua ingeridos por una persona propensa. Tambin se transmite por estrecho contacto personal. Las personas ms comnmente infectadas en Mxico y en todo el mundo son nios. A pesar de la aparicin de la vacuna contra la hepatitis A en 1995, el virus de la hepatitis A todava es una de las enfermedades que se pueden evitar por vacunacin, que se reporta con ms frecuencia. Los nios desempean un papel importante en la propagacin del VHA. Son los que tienen ms probabilidades de contraer la infeccin y debido a que rara vez presentan sntomas, constituyen una silenciosa fuente de infeccin para otras personas. Cuando se presentan los sntomas, usualmente en adultos, aparecen de repente y pueden incluir fiebre, agotamiento, prdida de apetito, nuseas y malestar estomacal, orina oscura e ictericia coloracin amarilla de la piel y los ojos. Los nios menores de 6 aos por lo general no presentan sntomas. Como todos los tipos de virus de la hepatitis, el VHA causa una aguda inflamacin del hgado. Si personas que ya padecen hepatitis crnica B o C u otras enfermedades

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hepticas resultan infectadas con el VHA, corren el riesgo de un dao heptico acelerado debido al virus adicional que est infectando su inflamado y vulnerable hgado. De ah la importancia de que todas las personas de por lo menos 2 aos de edad con hepatitis crnica B o C sean vacunadas contra la hepatitis A. Tratamiento Actualmente no hay tratamiento especfico para las personas que padecen hepatitis A. Los pacientes gravemente enfermos son hospitalizados para recibir un tratamiento sintomtico y asegurar que tengan una dieta adecuada y descanso. Todos los medicamentos que son txicos para el hgado, incluido el alcohol, se deben evitar hasta despus de que haya pasado la enfermedad. Para mxima proteccin cuando una persona ha estado expuesta al VHA, la inmunoglobulina se debe administrar dentro de las dos semanas siguientes a haber estado expuesta al virus. No est aprobado el uso de la vacuna de la hepatitis A en un caso despus de exposicin.
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4.2 Hepatitis B Es una de las enfermedades infecciosas ms difundida, ya que se calcula que en el mundo el 5% de la poblacin est infectada, lo que supone unos 300 millones de personas. Estas personas infectadas son los llamados portadores crnicos. Por otra parte, cada ao mueren en el mundo entre 1 y 2 millones de individuos como consecuencia de la hepatitis B. La prevalencia de la hepatitis B es diferente segn las distintas reas geogrficas consideradas, de tal manera que podemos establecer reas de endemia alta, intermedia y baja, segn el porcentaje de portadores del VHB. La hepatitis B est producida por virus ADN, de 42 nm. de la familia de los Hepadnaviridae, originalmente conocido como partcula de Dane, que tiene un especial tropismo por el hgado (virus hepatotropo). Aunque el husped natural del VHB es el hombre, este virus puede sobrevivir fuera del organismo humano y ser muy resistente. Por esto, distintos materiales, contaminados con el VHB, tales como agujas, instrumentos de ciruga, de estomatologa, etc., pueden transmitir la infeccin mucho tiempo despus de haber sido contaminados. Tannya Beatriz Montero Hernndez 3C

Portafolio de Pediatra Existen 4 formas fundamentales de transmisin del VHB: transmisin vertical o perinatal transmisin horizontal transmisin parenteral transmisin sexual

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La transmisin vertical o perinatal, que es la ms frecuente en pediatra se produce de una madre con infeccin aguda o portadora crnica del VHB, especialmente en aquellos que adems de presentar el HBs Ag (antgeno de superficie) tambin presentan el antgeno e (HBe Ag). Cuando la madre es HBsAg(+) y HbeAg(+) la probabilidad de transmisin al neonato es del 65-90%, mientras que cuando la madre es HBsAg(+) y HBeAg() el riesgo de transmisin vertical es del 5-30%. Esta transmisin vertical se produce fundamentalmente en el momento del parto al entrar en contacto el neonato con sangre y/o secreciones vaginales maternas contaminadas por el VHB. Esta transmisin vertical tiene una enorme importancia, ya que el 70-90% de los recin nacidos que se infectan por este mecanismo se convierten en portadores crnicos del VHB, con la enorme trascendencia que esto supone. La transmisin horizontal es la que se produce entre personas que conviven en el mismo espacio. Se considera que se debe al contacto de sangre o de fluidos orgnicos contaminados con soluciones de continuidad de la piel y/o de las mucosas. La transmisin parenteral del VHB es conocida desde antiguo. De hecho, clsicamente a la hepatitis B tambin se la llam hepatitis de jeringuilla. En la actualidad, la transmisin del VHB a travs de transfusiones de sangre y de hemoderivados es muy poco probable por las medidas que se toman en los bancos de sangre respecto a control de los donantes, control de la sangre antes de administrarse, etc. Sin embargo, la adiccin a drogas por va parenteral es un comportamiento de altsimo riesgo de infeccin por VHB y es una causa frecuente de hepatitis B aguda y crnica en los drogodependientes en los pases desarrollados. Tambin la acupuntura, tatuajes, perforaciones para pendientes, etc., son posibles mecanismos de transmisin de infeccin por VHB.

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Portafolio de Pediatra Tratamiento

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No existe, por el momento, un tratamiento especfico ni eficaz en la forma aguda de hepatitis B, por lo que en esta fase slo se har un tratamiento de apoyo y se evitar la administracin de producto hepatotxico, por razones obvias. 4.3 Hepatitis C (HCV, por su sigla en ingls) fue identificado en el ao 1989. Posteriormente se desarrollaron importantes avances en el conocimiento de la biologa molecular, la
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patologa y el tratamiento de la hepatitis C (HC). Este virus pertenece al gnero Hepacivirus dentro de la familia Flaviviridae. Posee 55-65 nm de dimetro y su genoma est constituido por una nica cadena de ARN de polaridad positiva, de 9600 nucletidos. Se conocen 6 genotipos y, dentro de cada uno de ellos, mltiples subtipos. Los genotipos difieren entre s en un 31-34% de sus secuencias nucleotdicas, pero esta diferencia alcanza un 20-23% entre los subtipos. Su elevada variabilidad genmica tiene importantes implicancias en el diagnstico, la patogenia y la teraputica, as como en la investigacin para el desarrollo de vacunas. La distribucin geogrfica de los diferentes genotipos es variable. Los genotipos 1 y 2 son los predominantes a nivel mundial, pero regionalmente son ms frecuentes el

genotipo 3, en Australia e India, el genotipo 4, en Egipto, Medio Oriente y frica central y los genotipos 5 y 6 en el sur de frica y sudeste de Asia, respectivamente. El genotipo 1 es el ms comn en Estados Unidos (74%) y Europa (64%).1 En la Argentina, el genotipo 1 es el ms prevalente, seguido por el 2 y, en tercer trmino, por el 3.2 Epidemiologa La infeccin por el HCV afecta al 3% de la poblacin mundial; es una de las causas ms frecuentes de hepatitis crnica y de trasplante heptico en pacientes adultos. La HC se adquiere por las vas parenteral, materno-fetal y sexual. La bsqueda del HCV debe realizarse en nios con los siguientes factores de riesgo: hijos de madres con HC, receptores de hemoderivados, de trasplantes de rganos y consumo de drogas ilegales, endovenosas o intranasales.

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La frecuencia de transmisin parenteral del HCV por hemoderivados significativamente desde bancos de sangre. La transmisin intrafamiliar es poco frecuente (4-7%). Clnica

que se realizan controles de anticuerpos anti-HCV en los

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La mayora de los nios con HC crnica son asintomticos o presentan sntomas leves e inespecficos, con niveles de transaminasas normales o mnimamente aumentados. Sin embargo, en algunos pacientes se observa progresin de la enfermedad. Laboratorio La deteccin de anticuerpos contra el HCV se realiza con tcnicas de

enzimoinmunoanlisis. Su positividad indica que el nio ha estado en contacto con el virus o que existi un pasaje pasivo (transmisin vertical), pero no discrimina entre infeccin activa y resuelta. Los anticuerpos primeras pueden no ser detectables durante las

semanas posexposicin y en los inmunocomprometidos. En caso de

transmisin vertical pueden hallarse positivos en los primeros 12-18 meses. La infeccin viral se verifica con el hallazgo del HCV-ARN. Su persistencia por un

perodo mayor a 6 meses expresa infeccin crnica por HCV. La especificidad de la PCR para el HCV-ARN es del 98%. La determinacin seriada cuantitativa del HCV-ARN es necesaria para el monitoreo teraputico. El genotipo ayuda a predecir la respuesta al tratamiento. Tratamiento La posibilidad de curar la HC crnica con las nuevas propuestas teraputicas trae

aparejada la controversia de balancear sus probables efectos adversos y los beneficios que se espera obtener, teniendo en cuenta que los pacientes peditricos con HC crnica son generalmente asintomticos infrecuente. El objetivo primario del tratamiento es lograr la erradicacin del virus, determinada por la no deteccin del HCV-ARN en suero. Otros objetivos son la prevencin de la y desarrollan enfermedad heptica grave en forma

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enfermedad heptica progresiva y del desarrollo del hepatocarcinoma, la regresin o la progresin ms lenta de la fibrosis heptica y la mejora de la calidad de vida.

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5.- Sx. Coqueluche.


La tos convulsa o coqueluche, es una enfermedad respiratoria altamente contagiosa que afecta preferentemente a los nios menores de 1 ao de edad. Su principal agente etiolgico es Bordetella pertussis, seguido B . parapertussis y B. Bronchiseptica (estas ltimas asialadas tambin en animales domsticos y de laboratorio), cuya incidencia tambin se ha incrementado. El hombre es el nico reservorio, la transmisin es mxima en el perodo catarral, previo a la aparicin de la tos caracterstica y disminuye progresivamente despus de la segunda semana de iniciado los sntomas. En general, a partir de la 4ta semana no contagia. La administracin de antibiticos de eleccin, macrlidos, abrevia el perodo de transmisibilidad. Luego de 5 das de una teraputica adecuada el paciente no es ms contagioso. Ni la inmunizacin ni la infeccin confieren inmunidad de por vida. La inmunidad conferida por las vacunas es ms corta y, luego de 6 aos la proteccin comienza a debilitarse. La eficacia de la vacuna se estima luego de la 3ra dosis en un 80%. La mayor incidencia se presenta en menores de 6 meses, la enfermedad en adolescentes y adultos jvenes, acta como reservorio y fuente de infeccin. El perodo de incubacin es de 7 a 10 das, asntomtico, con un rango de 5 a 21 das. Definiciones. Caso Sospechoso en los menores de 6 meses: infeccin respiratoria aguda, tos, cianosis, eventualmente convulsiones, independientemente del tiempo de evolucin. Caso Sospechoso: mayores de 6 meses: persona de cualquier edad (especialmente nios de corta edad) que presenta tos de ms de 2 semanas, con alguno de los siguientes

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sntomas: tos paroxstica, estridor inspiratorio, expectoracin mucosa y filante, con vmitos posterior al acceso de tos. Tos asociada a apnea, cianosis y eventualmente convulsiones, en menores de 1 ao de cualquier duracin. Tos de cualquier duracin y antecedente de contacto con caso sospechoso. Puede observarse leucocitosis con linfocitosis en el laboratorio. Caso confirmado: es el caso sospechoso con PCR y/o aislamiento de Bordetella pertussis en secrecin respiratoria o nexo epidemiolgico con otro caso confirmado por laboratorio. (PCR, positiva en aspirados nasofarngeo o traqueal). Clasificacin final de los casos:
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Caso Clnico: Un caso que cumple con la definicin de caso clnico y no fue confirmado por laboratorio. Para que un medico pueda diagnosticar clnicamente un caso como pertussis ste tiene que cumplir con la clnica clsica de tos ferina, especialmente en nios. Caso confirmado por laboratorio: Todo caso clnico confirmado por: Cultivo (+) o PCR (+) o Sero-conversin demostrada por: aumento 4 veces el titulo de anticuerpos en serologa pareada. 1 solo alto titulo de IgG anti Toxina Pertussis en no vacunados durante el ao previo. Caso confirmado por nexo epidemiolgico: Todo caso clnico, que fue contacto de un caso confirmado por laboratorio. Caso descartado: Todo caso que no llene los criterios de caso clnico y que no fue confirmado por laboratorio. Se considera contacto:

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- A todo paciente con contacto directo cara a cara por un perodo no definido con el caso sintomtico. - Compartir espacio reducido (la misma habitacin) por ms de una hora con el caso sintomtico. - Contacto directo (sin proteccin) con secreciones respiratorias orales o nasales de un caso sintomtico. Hay grupos que presentan un riesgo adicional: menores de 1 ao, Inmunocomprometidos, personal con alta exposicin, pacientes con enfermedades crnicas. En las escuelas, jardines y sitios pblicos: los contactos del caso indice deben recibir quimioprofilaxis y no concurrir durante los primeros cinco das de iniciado el esquema. Comunicarse con la unidad sanitaria correspondiente. Quimioprofilaxis: Se recomienda para todos los contactos familiares o aquellos que estando en otras situaciones cumplan con la definicin independientemente del estado de inmunizacin. Su administracin debe ser rpida y oportuna para evitar la transmisin. Se administrar dentro de las 3 semanas de la exposicin al caso. Los antibiticos usados (macrlidos) son los mismos, tanto para el tratamiento como para la quimioprofilaxis
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Antibiticos recomendados para el tratamiento y la profilaxis post-exposicin de Pertussis en lactantes, nios, adolescentes y adultos Edad Menor de un mes Azitromicina 10 mg/kg/dia dosis nica por 5 dias* Eritromicina 40-50 mg/kg/da dividido en 4 dosis por 14 das Claritromicina NO RECOMENDADO No hay experiencia 15 mg/kg/da dividido en 2 dosis por 7 das (mximo 1 gramo /da)

1-5 meses > de 6 meses y nios 10 m/kg/ como dosis nica el primer da (mximo 500mg) luego 5 mg/kg como dosis nica desde el da 2 al 5 (mximo 250mg/da) 500 mg como dosis nica el primer da, luego 250mg como dosis nica desde el (mximo 2 gramos /da)

Adolescentes y Adultos

2 gramos / da dividido en 4 dosis por 14 das

1gramo / da dividido en 2 dosis por 7 das

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da 2 al 5

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* Macrlido de eleccin en esta edad por el riesgo de hipertrofia pilrica asociado a eritromicina.

Vacunacin: 1- Los contactos estrechos no vacunados o incompletamente vacunados deben iniciar o completar el esquema con cudruple o DPT segn corresponda. 2- Los nios que recibieron la tercera dosis de vacuna 6 meses o ms antes de la exposicin, y son menores de 7 aos deben recibir la cuarta dosis (cudruple o DPT segn corresponda). 3- Aquellos que recibieron su cuarta dosis tres o ms aos antes de la exposicin y son menores de 7 aos, deben recibir la quinta dosis (cudruple o DPT segn corresponda).
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Aislamiento: estos pacientes no requieren aislamiento respiratorio. Se deben tomar precauciones standard ms precauciones de gota. Las mismas se deben mantener por cinco das luego de haber iniciado la terapia apropiada (uso de macrlidos) o hasta tres semanas si la terapia antimicrobiana no fue la adecuada.

Las estrategias para el Control de la enfermedad incluyen: -

Alcanzar coberturas mayores al 95% con 5 dosis. Intensificar la vigilancia epidemiolgica Lograr una confirmacin diagnstica rpida, sensible y especfica Mejorar las estrategias de quimioprofilaxis

6.- Quemaduras
Las quemaduras se pueden definir como un TRAUMA PREVENIBLE, que compromete piel y/o mucosas y tejidos subyacentes, producida generalmente por la accin de agentes de tipo fsicos (trmicas), qumicos y biolgicos, y que dependiendo de la cantidad de energa involucrada, el tiempo de accin de sta y las caractersticas de la zona afectada, determinan el tipo de lesin y sus repercusiones las cuales pueden ser solo locales o con repercusin sistmicas.

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En las edades peditricas constituyen un problema de salud pblica y es por eso que actualmente las quemaduras graves estn incluidas dentro del Rgimen de Garantas Explcitas en Salud (GES). Los daos derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalizacin y muerte por trauma en los nios chilenos, adems que provoca la interrupcin de la biografa normal del nio y de su entornofamilia, cuantiosos gastos en rehabilitacin y en la mayora de ellos, daos emocionales, sociales, de crecimiento, desarrollo y estticosfuncionales, que los acompaarn por toda la vida. Las lesiones por quemaduras representan entre el 6-10 % de las consultas en Servicios de Urgencia. Estas lesiones en la mayora de los casos se pueden establecer como un traumatismo prevenible y constituye un evento absolutamente no deseado por el nio y la familia. Del total de consultas por quemaduras aproximadamente 2/3 son nios, un 10% se hospitalizan, con mayor frecuencia son menores de 2 aos, siendo el hogar el lugar donde se producen con mayor frecuencia y los agentes etiolgicos ms comunes son el agua, objetos calientes y el fuego.
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Diagnstico Para un diagnstico certero de una quemadura adems de la ETIOLOGA, se debe conocer muy bien la EXTENSIN, PROFUNDIDAD Y LOCALIZACIN o ZONAS COMPROMETIDAS, de manera de determinar la magnitud de la lesin y de esta manera su ndice de Gravedad, lo que nos permite definir el tratamiento ms adecuado para cada paciente. Etiologa Los agentes capaces de producir una quemadura o lesin histopatolgica similar, se agrupan clsicamente en: 1. Agentes fsicos: 1.1. Noxas Trmicas. A) Por calor: Metal caliente (agente slido). Lquidos calientes (agente lquido). Tannya Beatriz Montero Hernndez 3C

Portafolio de Pediatra Vapor de agua (agente gaseoso). B) Por fro. 1.2. Noxas Elctricas (corriente de alto y bajo voltaje). 1.3. Noxas Radiantes (sol rayos UV, rayos X, energa atmica). 2. Agentes qumicos: 2.1. cidos. 2.2. Alcalis. 3. Agentes biolgicos: 3.1. Seres Vivos (Insectos, medusas, etc.). Extensin de la quemadura

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Existen varias formas de determinar la extensin de una quemadura descritas en los textos que tratan el tema, como por ejemplo las Tablas del PORCENTAJE de los SEGMENTOS CORPORALES segn edad de "LURD y BROWDER" o ms conocida como REGLA DE LOS "9". sta y otras formas de medicin significa no solo conocerlas, sino prctica en su uso, por lo que una forma sencilla de saber la extensin de una quemadura es utilizar la REGLA DE LA PALMA DE LA MANO, la cual representa aproximadamente el 1% de superficie corporal.

Profundidad de una quemadura Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las tres clasificaciones ms conocidas en nuestro pas: Benaim, Converse-Smith, o ABA (American Burns Association), respetando la correlacin entre ellas. Debe tenerse presente adems el carcter evolutivo de las quemaduras intermedias.

Localizacin de las quemaduras La descripcin detallada de la localizacin de las lesiones determinarn los criterios de tratamiento a seguir. Es as como debe considerarse elcompromiso de las unidades Esttico Funcionales, quemaduras de localizaciones especiales, circulares o en manguito. ndice de gravedad La recomendacin es que los pacientes quemados sean calificados en trminos de su gravedad, como aproximacin pronostica (aunque a escala individual su valor es relativo),

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para orientar el manejo teraputico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusin del Rgimen de Garantas en Salud. El ndice de gravedad a aplicar depende de la edad: Edad Clasificacin recomendada Descripcin. Adultos Garcs Edad + % Quem. Tipo A x 1+ % Quem. Tipo AB x 2+ % Quem. Tipo B x 3 2 a 20 aos Garcs modificado por Artigas 40 Edad + % Quem. Tipo A x 1+ % Quem. Tipo AB x 2+ % Quem. Tipo B x 3 Menores de 2 aos Garcs modificado por Artigas (Minsal de 1999) 40 - Edad + % Quem. Tipo A x 2+ % Quem. Tipo AB x 2+ % Quem. Tipo B x 3 + Constante 20
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De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las quemaduras se clasifican segn su puntaje, en: extravasacin de plasma y protenas intravasculares. En los prximos minutos u horas, se produce una estasia de la microcirculacin debido a los fenmenos de agregacin plaquetaria originando micro- trombos. Este cuadro se ve agravado por la respuesta inflamatoria local. Aunque el dao celular de esta zona (de estasis), es potencialmente reversible, existe dao de la micro circulacin que va en progreso ms all de las 48 horas y que conlleva posteriormente al Shock Hipovolmico.

En el Diagnstico del paciente quemado se debe considerar: La extensin de las quemaduras, mediante regla de los 9 en adultos, y la grfica de Lund y Browder en nios. La profundidad de las quemaduras, mediante las clasificaciones de Benaim, ConverseSmith, o ABA. La localizacin de las quemaduras, considerando las reas funcionales o estticamente especiales. La edad del paciente (extremos de la vida). La gravedad, segn ndices de Garcs (adultos), Garcs modificado por Artigas (2 a 20 aos) o Garcs modificado por Artigas y consenso Minsal de 1999 (< 2 aos). Se consideran graves los pacientes con ndice > 70, o con: Quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin Perineal (o Periorificiales).

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Los criterios de hospitalizacin son una referencia que debe tomarse en cuenta al tomar decisiones al enfrentar por 1 vez al paciente quemado, primando siempre el criterio mdico en pro del bienestar del paciente. Criterios de Hospitalizacin
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1) Extensin de la quemadura en un rea mayor del 10% (en menores de 5 aos con superficies mayores a un 5%) de la superficie corporal total. 2) Quemadura de cara, cuello, rea glteogenital y eventualmente manos en quemaduras palmo digitales intermedias o profundas. 3) Quemadura elctrica de alto voltaje o de bajo voltaje. 4) Quemadura circular de extremidades, trax o cuello. 5) Quemadura por cidos o lcalis. 6) Rescate desde un espacio cerrado con ambiente invadido por humo (Sospecha de Quemadura Respiratoria). Tratamiento. El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma mediante el ABCDE. La reposicin de volumen en las primeras 24 hrs. debe realizarse con Ringer Lactato o S. Fisiolgico calculando los requerimientos segn norma y con monitoreo estricto de diuresis. Debe proveerse nutricin adecuada en forma precoz, privilegiando la va de nutricin enteral cada vez que sea posible. No se recomienda el uso profilctico de antibiticos en estos pacientes. Es recomendable que todos los aseos quirrgicos, curaciones y escarotomias sean realizados en pabelln, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas, y realizando prevencin de hipotermia. En los Grandes Quemados la Escarectoma Precoz con el paciente estable y la conformacin de un equipo quirrgico experimentado, adems de la

especializacin de la UCIs, ha marcado una diferencia en la sobrevida de estos pacientes. Tannya Beatriz Montero Hernndez 3C

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Coberturas Vendajes: Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de manera firme, pero no compresiva, de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja de traumatismos y contenga el exudado. Posicin: Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones. Elevar extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para favorecer el retorno venoso y disminuir el edema. Uso de apsitos especiales: Las membranas semipermeables y/o membranas microporosas, estn indicadas en las quemaduras de espesor parcial. Adems de brindar una proteccin mecnica a la lesin permiten eliminar la porcin acuosa del exudado, reteniendo los factores de crecimiento y otros mediadores contenidos en ste, creando as un ambiente que favorece la epitelizacin. Uso de tpicos: No recomendados en esta etapa.
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7.- Diarrea Aguda Y Crnica. La diarrea aguda consiste en un aumento en el nmero de deposiciones y/o una disminucin en su consistencia, de instauracin rpida. Se puede acompaar de signos y sntomas como nauseas, vmitos, fiebre o dolor abdominal. La causa ms frecuente es la infeccin gastrointestinal, que produce una gastroenteritis o inflamacin de la mucosa gstrica e intestinal. Debido a ello el trmino diarrea aguda es prcticamente sinnimo de gastroenteritis aguda de causa infecciosa.

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La diarrea refleja un aumento en la prdida a travs de las heces de sus principales componentes: agua y electrolitos. El trmino agudo viene dado de ser habitualmente un proceso de carcter autolimitado, con una duracin menor de 2 semanas. Generalmente se considera la existencia de diarrea cuando hay ms de dos deposiciones de menor consistencia, o una deposicin de menor consistencia con presencia de sangre macroscpica, en un periodo de 24 horas.
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Causas *Infecciones Entricas Extraintestinales *Transtornos absorcin/digestin de la Dficit de lactasa *Ingesta de frmacos Laxante Antibiticos metales

*Alergia alimentaria Protenas

Dficit de sacarasa- *Intoxicacin isomaltasa pesados Cobre, Zinc

leche de vaca Protenas de soja

*Cuadros quirrgicos Apendicitis aguda Invaginacin

Diagnstico La gastroenteritis aguda es un proceso autolimitado en el que, en la mayora de los casos, slo es necesaria una valoracin del paciente mediante una adecuada historia clnica y una cuidadosa exploracin fsica para establecer las indicaciones pertinentes. La gravedad de la diarrea est en relacin con el grado de deshidratacin, por lo que es fundamental una valoracin lo ms exacta posible de sta, para evitar tanto un retraso en el tratamiento como intervenciones innecesarias.

Valoracin del estado de hidratacin El dato clnico ms exacto del grado de deshidratacin es el porcentaje de prdida ponderal, que representa el dficit de lquidos existente. La deshidratacin se considera segn esta prdida como: Leve o ausencia de deshidratacin: prdida de menos del 3% del peso corporal. Moderada: prdida del 3-9% del peso corporal.

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Portafolio de Pediatra Grave: prdida de ms del 9% del peso corporal.

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Habitualmente no se dispone de un peso previo, por lo que se realiza una estimacin mediante escalas clnicas que incluyen un conjunto de signos y sntomas, aunque no estn validadas para el manejo de pacientes a nivel individual.
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Tratamiento No existe un tratamiento especfico de la gastroenteritis aguda como tal. El principal objetivo en el manejo teraputico de este proceso es la correccin de la deshidratacin y, una vez realizada sta, la recuperacin nutricional.

Rehidratacin La evidencia de un transporte de sodio acoplado al transporte activo de glucosa u otras pequeas molculas orgnicas en el intestino delgado ha facilitado el desarrollo de soluciones de rehidratacin oral. El uso extendido de esta solucin en nios con otro tipo de diarrea, principalmente de etiologa viral y con menores prdidas fecales de sodio, se asoci a riesgo de hipernatremia. Es necesario que la solucin de rehidratacin que se indique cumpla las

recomendaciones citadas previamente, no debiendo ser sustituida por algunas bebidas de uso comn con un mejor sabor pero que no renen en su composicin las condiciones adecuadas. De las ms utilizadas son las llamadas bebidas isotnicas, diseadas para reponer las prdidas de agua y sales durante el ejercicio y que contienen solo entre 10 y 20 mEq/litro de sodio y 15 mEq/litro de potasio; las bebidas gaseosas, que contienen menos de 4 mEq/litro de sodio, mnimas cantidades de potasio y osmolaridades por encima de 450 mOsm/litro por un alto contenido en carbohidratos; y los jugos de frutas que, aunque tienen una mayor concentracin de potasio (>20 mEq/litro), aportan mnimas cantidades de sodio y osmolaridades entre 600 y 700 mOsm/litro. Tannya Beatriz Montero Hernndez 3C

Portafolio de Pediatra Son contadas las situaciones que contraindican la rehidratacin oral: Deshidratacin grave Shock hipovolmico Alteracin en el nivel de conciencia Ileo paraltico Prdidas fecales intensas mantenidas (> 10 ml/kg/h) Cuadro clnico potencialmente quirrgico

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El ritmo de administracin oral de la solucin de rehidratacin sera: Si no hay signos de deshidratacin: 10 ml/kg por deposicin lquida y 2 ml/kg por vmito para reponer las prdidas mantenidas, aadido a la dieta habitual del paciente. Si la deshidratacin es leve: 30-50 ml/kg (dficit) durante 4 horas + prdidas mantenidas (10 ml/kg por deposicin lquida). Si la deshidratacin es moderada: 75-100 ml/kg durante 4 h + prdidas (reposicin dficit + prdidas mantenidas) La rehidratacin se realiza durante 4 horas y en algunos casos es preciso una revaloracin clnica transcurrido ese tiempo. Respecto a la tcnica, se aconseja la administracin del lquido de forma fraccionada en pequeas cantidades cada 2-3 minutos, para una mejor tolerancia. Se contempla tambin la rehidratacin enteral por sonda nasogstrica, tan efectiva como la oral. Realimentacin precoz Se ha observado que la instauracin de la alimentacin completa habitual del nio tras 4 horas de rehidratacin oral conduce a una mayor ganancia de peso y no conduce a una mayor duracin de la diarrea o ms incidencia de intolerancia a la lactosa. Adems aumenta el bienestar del nio al poder comer libremente, sin ser sometido a dietas restrictivas, hipocalricas y poco apetecibles para el paciente.

La diarrea crnica (DC) en el nio se define como una reduccin de la consistencia y aumento de la frecuencia o volumen de las deposiciones que persiste ms de dos semanas. Como la cantidad, el volumen y la consistencia de las heces vara

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considerablemente con la edad, y entre distintos individuos, la definicin difcilmente puede ser ms precisa si no conocemos el volumen exacto de las heces. En este sentido, volmenes superiores a 10 g/kg/da o mayores de 200 g/m2 de superficie corporal diarios son considerados diarrea. Las alteraciones de la motilidad por exceso como la diarrea crnica inespecfica, equivalente en la infancia del colon irritable, producen diarrea pero no malabsorcin. La hipomotilidad, como la observada en la enfermedad de Hirschprung o en la seudoobstruccin intestinal idioptica, puede producir crisis de enterocolitis o diarrea crnica por sobredesarrollo bacteriano intestinal. La diarrea inflamatoria es muy comn en pediatra y se asocia a procesos infecciosos bacterianos o parasitarios (Giardia, Cryptosporidium) que pueden, al lesionar o adherirse a la mucosa, disminuir la superfie de absorcin. La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa comparten este mecanismo. No obstante, frecuentemente la diarrea est causada o mantenida por ms de un mecanismo de los mencionados. El sndrome postenteritis es un ejemplo en el que se suelen compartir ms de un mecanismo como mantenedores de la diarrea, y quizs el ejemplo ms paradigmtico sea el de la diarrea intratable, en la que la concatenacin de factores termina produciendo un fracaso intestinal. Manifestaciones clnicas Una historia clnica minuciosa es fundamental para enfocar la causa de una diarrea crnica. Son importantes aspectos como: Sndrome postenteritis Intolerancia a azucares Sobredesarrollo bacteriano intestinal Intolerancia a protenas alimentarias Distencin abdominal Tristeza, Irritabilidad y comportamiento poco social
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Tratamiento

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Los factores ms importantes a tener en cuenta en la aproximacin teraputica inicial en la diarrea crnica son la edad del nio y la repercusin sobre el estado general y el estado nutricional. El tratamiento de la diarrea crnica debe basarse en tres pilares: 1. Tratamiento etiolgico, si es posible. 2. Tratamiento nutricional para evitar o recuperar la malnutricin, mientras se estudia la etiologa. 3. Evitar dietas incorrectas que sean perjudiciales, sea por hipocalricas, desequilibradas o que favorezcan la persistencia de la diarrea.
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El tratamiento nutricional puede ser: Especfico de la enfermedad. a) Curativo: exclusin de gluten en la enfermedad celiaca, aportacin de cinc en la acrodermatitis enteroptica, etc. b) No curativo - A largo plazo: insuficiencia pancretica, linfangiectasia, abetalipoproteinemia. - Transitorio: intolerancia secundaria a la lactosa, IPLV. Inespecfico o de soporte nutricional c) Aportando caloras y nutrientes para mantener un adecuado estado nutricional. Mientras se realizan los estudios etiolgicos y de repercusin humoral, anatmica y funcional de la diarrea crnica, se pueden seguir una serie de normas. Normas generales de actuacin No retirar la lactancia materna. No introducir alimentos nuevos. Retirar los zumos de frutas, especialmente los comerciales, por el elevado contenido de azcares, que pueden ser mal tolerados en la diarrea crnica, aconsejando otros alimentos ms nutritivos. Intentar que la dieta sea equilibrada y proporcione las caloras adecuadas. No emplear dietas restrictivas y/o pobres en grasa, porque pueden perpetuar la diarrea. Evitar los inhibidores del peristaltismo intestinal. Evitar el empleo indiscriminado de antibiticos.

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8.- Anemia por deficiencia de hierro.


La anemia se define como una disminucin de la masa eritrocitaria o de la concentracin de hemoglobina (Hb) mayor de dos desviaciones estndar con respecto a la media que corresponde a su edad. Los pacientes con cardiopata ciantica o con enfermedad pulmonar obstructiva crnica pueden tener valores considerablemente mayores que la poblacin general, por lo que pueden presentar anemia con valores de Hb y hematocrito (Hcto) dentro del rango normal para nios sanos. Clnica La mayora de los nios con anemia estn asintomticos y se diagnostican al realizar un estudio analtico rutinario. Los sntomas, cuando ocurren, estn relacionados con la causa subyacente, el tiempo de evolucin y la intensidad del dficit de hemates. En la anemia debida a prdida de sangre se pueden presentar signos de hipovolemia, as como cianosis y taquipnea, que reflejan la alteracin en la capacidad de transporte del oxgeno. Si la prdida de sangre es crnica no aparecern signos de hipovolemia, pero s aqullos que reflejan una capacidad disminuida del transporte de oxgeno, como son la palidez, la fatiga, la cianosis y la irritabilidad. En la anemia debida a hemlisis el grado de anemia determinar los sntomas, que pueden ser leves, indicando la alteracin en la oxigenacin (palidez, fatiga o cianosis) o severos, sugiriendo hipovolemia. La ictericia puede aparecer en relacin con la bilirrubina liberada en el proceso hemoltico. La aparicin de hepatoesplenomegalia indica hematopoyesis extramedular. En los casos severos, pueden desarrollarse hidrops o fallo cardiaco congestivo. En ocasiones pueden aparecer artralgias y sntomas gastrointestinales como nauseas, vmitos, diarrea o dolor abdominal. La anemia debida a disminucin de la produccin de hemates puede presentarse aisladamente o con datos sugestivos de afectacin de varias lneas celulares. La presencia de petequias o sangrado sugieren supresin medular.
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Examen fsico

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La exploracin fsica debe realizarse siempre, aunque en la mayora de los nios con anemia es normal. En las anemias crnicas pueden aparecer palidez, glositis, soplo sistlico, retraso del crecimiento o cambios en el lecho ungueal. Los nios con anemia aguda se presentan a menudo con una sintomatologa ms llamativa que incluye ictericia, taquicardia, taquipnea, esplenomegalia, hematuria o signos de insuficiencia cardiaca.
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Estudios analticos El primer paso al valorar la analtica de un nio con sospecha de anemia es comparar sus niveles de Hb y Hcto y el nmero de glbulos rojos con las cifras normales correspondientes para su edad y sexo. Una vez confirmado el diagnstico, el siguiente paso es valorar los ndices eritrocitarios. Anemia ferropnica El dficit de hierro es una de las carencias nutricionales ms frecuentes constituyendo la deficiencia nutricional de mayor prevalencia en la primera infancia en los pases desarrollados. Se calcula que 1000 millones de individuos en el mundo tienen carencia de hierro, por lo que la Organizacin Mundial de la Salud la considera un problema de salud pblica mundial. En Espaa, aunque no hay datos homogneos de prevalencia, en una revisin publicada en 1997 se encontr un 15% de ferropenia y un 5,7% de anemia en nios de 6 meses a 3 aos, mientras que en escolares las cifras oscilaron entre un 5-15% y un 1,6-5,7%, respectivamente. Otro estudio realizado en 2002 encontr en lactantes de 12 meses una prevalencia de ferropenia de 9,6% y de anemia ferropnica de 4,3%.

En la evolucin natural del dficit de hierro se pueden diferenciar tres estadios sucesivos. En primer lugar disminuyen los depsitos, posteriormente aparece la ferropenia y finalmente disminuye la cifra de Hb dando lugar a la anemia ferropnica. Clnica de la anemia ferropnica Los signos y sntomas dependen del grado y de la rapidez con que se desarrolle. Hasta un 45% de los nios con anemia ferropnica severa pueden estar asintomticos. La palidez es el signo ms frecuente. Cuando el grado de anemia aumenta puede aparecer

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fatiga, intolerancia al ejercicio, taquicardia, dilatacin cardiaca y soplo sistlico. Los lactantes y preescolares pueden mostrar irritabilidad y anorexia. La anemia ferropnica en la lactancia y la infancia temprana puede asociarse a retrasos en el desarrollo y alteraciones de la conducta incluso irreversibles.
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Diagnstico de la anemia ferropnica El diagnstico de dficit de hierro no es sencillo. Para lograr una confirmacin sera precio realizar una tincin de mdula sea con azul de Prusia, prueba demasiado invasiva para su uso rutinario. Por ello, el diagnstico se realiza con la utilizacin de test indirectos hematolgicos y bioqumicos Marcadores hematolgicos: La concentracin de hemoglobina y el hematocrito son generalmente utilizados para el cribado de la deficiencia de hierro pero son marcadores tardos y su valor predictivo disminuye cuando la prevalencia de anemia ferropnica es baja. El VCM es normal en aproximadamente un tercio de los pacientes con anemia ferropnica, ya que en los casos leves la anemia es normoctica y normocrmica. La amplitud de distribucin de los eritrocitos (ADE) es un ndice de valoracin del tamao de los glbulos rojos. Est aumentado en la deficiencia de hierro y es normal en los rasgos talasmicos. Las alteraciones hereditarias de la hemoglobina de moderadas a severas tambin producen un aumento del ADE. El ndice de Mentzer (relacin VCM/nmero de hemates) permite diferenciar la deficiencia de hierro en la que es mayor a 13 de los rasgos talasmicos (menor de 13). El recuento de reticulocitos mide el nmero de hemates inmaduros circulantes. Disminuye en la deficiencia de hierro y aumenta en las prdidas crnicas de sangre. Se usa tambin para valorar la respuesta a los suplementos de hierro.

Prevencin y tratamiento de la anemia ferropnica No se aconseja la realizacin de un cribado universal para la deteccin de la ferropenia. Estara indicado un cribado selectivo entre los 9 y 12 meses de edad en los grupos de riesgo, que incluyen: - prematuros y recin nacidos de bajo peso; - lactantes que no reciben frmula enriquecida en hierro;

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- lactantes a los que se ha introducido la leche de vaca antes de los 12 meses de edad; - nios con lactancia materna e ingesta inadecuada de hierro en la dieta despus de los 6 meses de edad - nios con enfermedades que aumenten el riesgo de ferropenia o que tomen medicamentos que interfieran con la absorcin de hierro. A partir de los 2 aos de edad el estudio de ferropenia es innecesario, salvo en aquellos casos en los que se ha detectado previamente, si hay una evidencia de baja ingesta de hierro o ante enfermedades que aumenten el riesgo. La deficiencia de hierro se trata con sales de hierro orales, generalmente sulfato ferroso, por su bajo coste y su buena biodisponibilidad. La dosis es de 3-6 mg/kg/da de hierro elemental repartido en 2 3 tomas. En adolescentes, la dosis es de 60 mg 1 2 veces al da. Se absorbe mejor cuando se toma entre comidas y debe evitarse su administracin con leche o derivados, ya que el calcio disminuye su absorcin. El hierro parenteral (hierro dextrano) puede utilizarse si el hierro oral no se tolera o no se absorbe. Las transfusiones de hemates slo deben usarse si la anemia origina compromiso cardiovascular severo. El tratamiento se debe mantener durante 2 3 meses tras la recuperacin de la cifra normal de Hb para repleccionar los depsitos de hierro.
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9.- Imptigo, Escobiasis Y Pediculosis


9.1 Imptigo Definicin: Infeccin bacteriana superficial de la piel. Etiopatogenia El imptigo contagioso (no ampolloso) es una infeccin que puede ser producida por Estreptococos generalmente del grupo A, por Estafilococo aureus o por ambos organismos a la vez. El imptigo ampolloso se considera una infeccin causada por estafilococos.

Clasificacin - Imptigo contagioso (no ampolloso). Tannya Beatriz Montero Hernndez 3C

Portafolio de Pediatra - Imptigo ampolloso. - Sndrome de la piel escaldada estafiloccico (SSSS). Descripcin clnica

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El imptigo contagioso (no ampolloso) es una enfermedad endmica que en ocasiones se presenta en forma de brotes epidmicos y tiene una mayor incidencia en verano, sobre todo en climas clidos. Afecta principalmente a nios. La lesin inicial es una pequea vesiculo-pstula de base eritematosa, que se rompe rpidamente. El exudado se seca dando lugar a costras amarillentas que suelen ser gruesas.
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El imptigo ampolloso puede producirse incluso en recin nacidos y nios muy pequeos. Suele ser espordico y es ms frecuente los meses de verano. Las vesculas no se rompen tan rpidamente y se transforman en ampollas de 1-2 cm, flcidas y sin eritema perifrico. El contenido es inicialmente claro pero con la evolucin se vuelve turbio. Al romperse la ampolla se forma una costra fina, de color marrn. El crecimiento de la lesin por la periferia y la tendencia a la curacin central pueden dar lugar a lesiones anulares o circinadas. Aunque la cara es una localizacin habitual, las lesiones pueden aparecer en cualquier rea incluyendo palmas y plantas. El nmero de lesiones suele ser reduc Claves clnicas diagnsticas - Imptigo contagioso: vesiculo-pstulas y grandes costras amarillentas. - Imptigo ampolloso: vesculas flcidas que se vuelven turbias. - SSSS: vesculas flcidas que exfolian rpidamente.ido. La erupcin puede mantenerse localizada o generalizarse. Los cultivos de las vesculas revelan estafilococos.

Tratamiento Imptigo: Es importante descostrar las lesiones. En las formas leves y localizadas de la infeccin es suficiente el tratamiento antibitico tpico con mupirocina o acido fusdico. Si la lesin es extensa o grave, o se acompaa de adenopatas, est indicado el tratamiento antibitico oral. Sndrome de la piel escaldada estafiloccico: aunque el papel de los antibiticos en este proceso es controvertido se considera prudente tratar a los pacientes con antibiticos por va sistmica. Es importante el cuidado de enfermera similar al de los grandes quemados, Tannya Beatriz Montero Hernndez 3C

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con reposicin de lquidos y electrlitos. La aplicacin de antispticos o antibiticos tpicos es importante para reducir el riesgo de infeccin secundaria.

9.2 Escabiosis. Mejor conocida como sarna, es una parasitosis cutnea producida por un caro de la
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familia Sarcoptidae, el Sarcoptes scabiei var. hominis, conocido comnmente como arador de la sarna. Epidemiologa Existen alrededor de 300 millones de casos de sarna en el mundo anualmente. Afecta a cualquier edad y clase socioeconmica, aunque predomina en nios menores de 2 aos. No existen diferencias significativas en cuanto al sexo o raza. Manifestaciones Clnicas. El sntoma principal de la sarna es el prurito, de predominio nocturno (porque la actividad del parsito aumenta con el calor), con carcter familiar, que aparece a las 4-6 semanas despus de la infestacin (mientras tiene lugar la sensibilizacin del organismo al sarcoptes) y en tan slo 24 horas en reinfestaciones. La reaccin de hipersensibilidad secundaria a la muerte del parsito puede mantener el prurito hasta incluso 2 semanas despus. Los surcos se consideran las lesiones patognomnicas de la escabiosis. Se describen como elevaciones grisceas de 5-15 mm de longitud serpiginosas que terminan en una vescula (eminencia acarina) donde anida el caro hembra. Las ppulas y vesculas son del tamao de una cabeza de alfiler y suelen aparecer en abdomen, miembros superiores e inferiores. Otro tipo de presentacin es la sarna nodular, que se caracteriza por ndulos inflamatorios superficiales de 2-5 mm de color marrn rojizo, que se localizan predominantemente en genitales, regin inguinal, axilas y borde lateral del pie. Diagnstico

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Diagnstico clnico: incluye una anamnesis detallada (presencia de prurito intenso, de predominio nocturno y carcter familiar) y la exploracin fsica del nio (localizar los surcos y eminencias acarinas, las ppulas y vesculas). Diagnstico de laboratorio: aunque la clnica sea sugestiva de sarna, se debe efectuar un diagnstico de certeza, mediante la visualizacin en el microscopio ptico del caro, sus huevos o heces. Para ello, se deposita una gota de aceite en la piel, raspar la ppula acarina con un bistur y realizar una extensin en un portaobjetos (prueba de Mller).
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Diagnstico diferencial Se debe plantear el diagnstico diferencial de la escabiosis con las siguientes entidades diagnsticas: Dermatitis atpica Miliaria rubra Dermatitis de contacto Prurigo nodular.

Tratamiento. El objetivo es erradicar la parasitosis y prevenir la infestacin a los convivientes. El tratamiento debe ser realizado por el nio afecto, sus convivientes y contactos ntimos, aunque estn asintomticos. Permetrina al 5% c/ 8 o 12 horas, por 2 meses o al obtener respuesta Crotamitn: crema al 10% (1 2 aplicaciones separadas 24 horas y lavado a los 2 3 das) Corticoides tpicos y orales: se pueden utilizar en los ndulos postescabisicos y dermatitis irritativas. Antihistamnicos orales: en el tratamiento sintomtico del prurito, se pueden indicar antihistamnicos de primera generacin (hidroxicina o difenhidramina a dosis de 12 mg/kg/da) durante al menos 2 semanas. Antibiticos orales y/o tpicos: slo indicados en caso de sobreinfeccin bacteriana.

9.3 Pediculosis.

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Se distinguen dos especies de piojos que pueden infestar al hombre: Pediculus humanus y Pthirus pubis (piojo del pubis o ladilla); la primera con dos subespecies: capitis (piojo de la cabeza) y corporis (piojo del cuerpo). Las tres variedades pueden producir una dermatitis irritativa que en nios puede ser generalizada; pero slo las del cuerpo y del pubis son vectores de transmisin de enfermedades, como el tifus o la fiebre recurrente.
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Etiologa La pediculosis de la cabeza se define como una infestacin del cuero cabelludo por el piojo de la cabeza. Los piojos son pequeos insectos de unos 2 mm de largo, sin alas, parsitos obligados de los humanos; es decir, precisan alimentarse de sangre humana varias veces al da para subsistir. Los piojos humanos no parasitan a los animales domsticos (perros, gatos...). La hembra adulta deposita en el cuero cabelludo entre 100 y 300 huevos, fijndolos fuertemente a la raz del pelo con una sustancia viscosa selladora e insoluble al agua. Epidemiologa La pediculosis de la cabeza es ms frecuente en nios entre 3 y 10 aos, con predominio en el sexo femenino (las nias suelen elegir juegos ms tranquilos y de contacto directo). Parece que la raza negra tiene menor incidencia, por las caractersticas de su cabello. Aunque no hay datos fiables sobre la incidencia y prevalencia de la pediculosis en Espaa, se estima que oscila entre el 5-14% de la poblacin escolar, constituyendo una de las enfermedades ms contagiosas. Clnica Si el prurito es intenso, se producen excoriaciones por rascado, eccemas y sobreinfeccin bacteriana secundaria (impetiginizacin) con poliadenopatas regionales occipitales y cervicales. La localizacin ms habitual es en la regin retroauricular y occipital. En la infestacin por piojos no influye la longitud del cabello, ni el tipo de peinado, ni la frecuencia en la utilizacin de champs; aunque s predominan ms en los cabellos limpios que los sucios y en los lisos que los rizados. Diagnostico Las liendres son de color blanco grisceo y a diferencia de la caspa no se desprenden fcilmente. El parsito adulto es ms difcil de encontrar, localizndose

predominantemente en la nuca yrea retroauricular (al existir en estas zonas mayor Tannya Beatriz Montero Hernndez 3C

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temperatura). Sin embargo, la presencia de liendres no siempre supone infestacin activa (sta no existe en 2/3 de los casos en los que se detectan liendres), por lo que algunos autores sugieren que el diagnstico debe basarse en el hallazgo de un parsito adulto. Tratamiento La permetrina es pediculicida a concentracin del 1% y escabicida al 5% (a diferencia de otros piretroides que slo tienen efecto pediculicida). El parsito puede tardar incluso 3 meses despus de la infestacin en causar sintomatologa (prurito secundario a la sensibilizacin por la saliva del piojo). El primer sntoma y ms frecuente es el prurito del cuero cabelludo, aunque muchos nios estn asintomticos.
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El mtodo diagnstico ms eficaz y rpido se realiza, adems de la inspeccin del cuero cabelludo, peinando el pelo con peines de pa fina (con separacin entre pas de 0,2-0,3 mm). El butxido de piperonilo tiene escasa actividad insecticida, pero potencia el efecto neurotxico de las piretrinas y derivados sintticos, consiguiendo incrementar su actividad entre 2-12 veces.

Dado que parecen existir resistencias cruzadas entre permetrina y el resto de piretrinas, en caso de sospechar resistencia teraputica conviene cambiar por otro pediculicida de distinto grupo, mejor que incrementar la concentracin.

10.- Dermatitis del Paal


Definicin Se entiende por dermatitis del paal, en sentido amplio, cualquier enfermedad cutnea que se manifest nica o primordialmente en la zona cubierta por el paal. Sin embargo, es ms correcto denir la dermatitis del paal, o mejor dicho, la dermatitis irritativa del rea del paal, como el proceso cutneo irritativo e infamatorio debido a las especiales condiciones de humedad, maceracin, friccin y contacto con orina, heces y otras

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sustancias (detergentes, plsticos, perfumes, etc.) que se producen en la zona cubierta por el paal durante un periodo muy concreto de la edad del individuo. Clnica La dermatitis irritativa del rea del paal puede mostrarse desde el punto de vista clnico en varios modos y grados: Dermatitis irritativa de las zonas convexas: aparicin de lesiones cutneas en las reas que tienen un contacto ms directo con el paal, como son los genitales externos, las nalgas y las zonas perineales. Segn su gradacin se distinguen: Eritema en W: eritema en regiones glteas, genitales y supercies convexas de los muslos, dejando libre generalmente el fondo de los pliegues. Eritema conuente: eritema ms vivo e intenso, con afectacin de los pliegues y signos de exudacin. Dermatitis erosiva (sifiloides de Jacquet): ulceraciones superficiales en sacabocados, salpicadas, en n mero reducido. Dermatitis irritativa lateral: es un tipo poco descrito, aunque frecuen te, que muestra afectacin en la zona lateral de las nalgas, en las reas que corresponden a la parte del paal que carece de material absorbente, y en la que se produce un contacto directo y prolongado de la piel con el material plstico. Suele afectar a nios gruesos. Dermatitis irritativa por qumicos: se produce una irritacin cutnea primaria por la
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aplicacin de sustancias antispticas, detergentes, custicos o perfumes en la zona del paal. Dermatitis irritativa perianal: se debe a la irritacin de la zona anal y perianal por el contacto prolongado o repetido con las heces y/o la friccin excesiva con productos de limpieza (toallitas, jabones, etc.).

Complicaciones Las ms habituales son de tipo infeccioso, especialmente la sobreinfeccin por Candida albicans, que se maniesta clnicamente como eritema intenso de tinte rojo violceo con formacin de ppulas y ppulo-pstulas de extensin perifrica. El llamado granuloma glteo infantil es una complicacin de una dermatitis del paal asociada a la utilizacin de corticoides tpicos de alta potencia, caracterizada por la aparicin de ndulos violceos o purpricos de hasta 2 3 cm de dimetro.

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Diagnstico El diagnstico es eminentemente clnico, y no hay ninguna prueba que laboratorio que lo conrme. En casos de sobreinfeccin candidisica o bacteriana debe tomarse cultivo de las lesiones sospechosas.
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Tratamiento En dermatitis moderadas o severas, la aplicacin de corticoides tpicos de baja o moderada potencia reduce o elimina la inamacin. La sobreinfeccin por Candida albicans es bastante frecuente, y muchos casos de dermatitis del paal se bene cian de la aplicacin tpica de un antifngico. En muchos casos, la asociacin de un corticoide suave con un antifngico tpico es de gran utilidad. Los antibiticos tpicos deben emplearse en caso de sobreinfeccin bacteriana demostra da, pues su valor pro lctico no est demostrado y su aplicacin sobre piel irritada puede hacer empeorar el cuadro. Los preparados en polvos pueden actuar como astringentes, adems de antibacterianos, y son tiles en la dermatitis perianal. Se ha preconizado la utilizacin aislada de mupirocina para la dermatitis del paal.

11.- Generalidades del asma.


Definicin El asma es una enfermedad crnica inflamatoria de las vas respiratorias, que se caracteriza por obstruccin reversible o parcialmente reversible de stas, adems de hiperrespuesta a diferentes estmulos y se caracteriza clnicamente por: tos, disnea, y sibilancias. Se debe de hacer notar que existen diversas definiciones de Asma, basadas en criterios patolgicos fisiolgicos pulmonares, sin embargo la definicin basada en stos conceptos clnicos simples cumple mejor el objetivo de identificacin de casos y puede ser usado por cualquier mdico sin necesidad de recursos sofisticados de diagnstico. Es particularmente importante en sta definicin el concepto de la reversibilidad de la obstruccin bronquial, completa parcial, ya sea en forma espontnea o en respuesta a tratamientos broncodilatadores anti-inflamatorios. Epidemiologia

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Aunque en nuestro pas no existen estudios epidemiolgicos controlados, las nicas encuestas realizadas en Mxico de l948 a l991 que aparecen en la literatura reportan una prevalencia de 1.2 a 12.5%, sin embargo hay reportes de otros pases donde se establecen prevalencias que van del 2 hasta el 33%.
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Esto significa que existe una diferencia de hasta 15 veces en la prevalencia de unos pases a otros. Es muy probable que esta gran variabilidad en las prevalencias se deba tanto a factores genotpicos (hereditarios) como ambientales de cada poblacin estudiada, adems de las diferencias en las variables utilizadas para el diagnstico definitivo de Asma en los diferentes estudios epidemiolgicos.

La atopa, - trmino que define a algunas enfermedades con niveles elevados de IgE asociados a una predisposicin gentica definida -, constituye el factor epidemiolgico ms consistente para el desarrollo de asma en la infancia.

En su momento, se han reportado diversos factores epidemiolgicos que de alguna manera influyen en la prevalencia del asma como la edad de inicio, la severidad inicial, la falta de lactancia materna, la introduccin temprana de formulas infantiles, la introduccin temprana de alimentos no lcteos, el tabaquismo involuntario, ciertas infecciones virales tempranas, el mes de nacimiento, la presencia de contaminantes ambientales, y el contacto temprano con alergenos ambientales en el hogar.

De todos ellos, en estudios de anlisis de probabilidad, la exposicin temprana a alergenos potentes como el caro del polvo casero ha mostrado una alta correlacin con el desarrollo de asma. Incluso una reduccin a la mitad en el grado de exposicin al caro reduce a la mitad el grado de sensibilizacin as como el grado de asma en individuos ya sensibilizados. Evolucin e historia natural Los sntomas de asma frecuentemente se desarrollan durante los primeros aos de vida. Los estudios longitudinales muestran que por lo menos el 60% de los nios con sibilancias de las vas respiratorias bajas durante los primeros 3 aos de vida, persisten con episodios de sibilancias a los 6 aos, y tienen de 4 a 5 veces ms posibilidades de tener episodios de sibilancias a la edad de 13 aos.

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El riesgo es an mayor en nios hospitalizados por infecciones respiratorias por el virus sincicial respiratoria (VSR). Existen al menos dos sub-fenotipos de enfermedad silbante en la infancia basados en la asociacin con una funcin respiratoria alterada al nacimiento, la hiperrespuesta bronquial, los niveles sricos de IgE y pruebas cutneas positivas a alergenos: 1) Lactantes con sibilancias transitorias de inicio temprano, pero sin sntomas a la edad escolar, asociados con una pobre funcin pulmonar, atribuble a un desarrollo pulmonar intrauterino alterado. 2) Otro grupo, de inicio ms tardo de asma alrgica, ms estrechamente relacionado con atopia.
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El asma es una causa rara de muerte infantil en nios y adolescentes. En una serie de muertes repentinas y no esperadas en personas de 1 a 21 aos, el asma ocurre en el 5% de los casos.(14) Entre 1978 y 1987, el ndice de muertes se ha incrementado en un estimado de 6.2% por ao en los Estados Unidos. El mayor incremento ocurri entre los nios de 5 y 14 aos con un promedio anual de 10.1% Fisiopatologa Hasta hace poco, la informacin de la patologa del asma provena de estudios postmortem, que mostraba que tanto vas respiratorias grandes como pequeas

frecuentemente contienen tapones compuestos por moco, protenas sricas, clulas inflamatorias, y detritus celular. Microscpicamente, las vas areas estn infiltradas con eosinfilos y clulas mononucleares, existe vasodilatacin y evidencia de extravasacin micro-vascular y dao epitelial. El msculo liso de la va area est frecuentemente hipertrofiado, lo cual se caracteriza por tener vasos de neo-formacin, mayor nmero de clulas epiteliales caliciformes y depsito de colgena por debajo del epitelio. Estas caractersticas de la remodelacin de la pared de la va respiratoria explican la importancia de la inflamacin crnica recurrente en el asma. Ms an, estos cambios pueden no ser completamente reversibles. La obstruccin, reversible parcialmente reversible de las vas respiratorias, la inflamacin y la hiperrreactividad bronquial a varios estmulos, son las caractersticas que definen el asma.

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Diagnstico El diagnstico correcto del asma se basa en la historia clnica del paciente, en el examen fsico, y en los estudios tanto de laboratorio como de gabinete. No es por lo tanto difcil de realizar, pues es un diagnstico predominantemente clnico, en el que los estudios de gabinete slo ayudan a corroborar.
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El diagnstico se basa en la presencia de signos objetivos de obstruccin bronquial, bsicamente por medio de la exploracin fsica (signos de dificultad respiratoria, sibilancias, espiracin prolongada, hipoventilacin, etc.). Estos signos obstructivos deben de ser recurrentes, esto es, presentarse en forma de exacerbaciones episdicas (crisis), aunque en grados ms severos los sntomas obstructivos pueden ser persistentes, y an as, presentar episodios de agravamiento.

Otra caracterstica bsica del diagnstico es que la obstruccin bronquial es reversible, o al menos parcialmente reversible, a veces en forma espontnea o en base a tratamientos con broncodilatadores y/ anti-inflamatorios.

Adems de lo anterior, en la gran mayora de los casos se puede documentar en la historia clnica el fenmeno de hiper-reactividad bronquial, esto es, el inicio la exacerbacin de signos y sntomas de reaccin bronquial (tos, secrecin bronquial, sibilancias, disnea) a una diversidad de estmulos fsicos, qumicos emocionales (ejercicio, olores penetrantes, humos, cambios de temperatura humedad ambiental, etc.). Se debe recordar que el asma se presenta a cualquier edad y su sintomatologa puede variar en intensidad y frecuencia de un paciente a otro, incluso en un mismo paciente con el paso del tiempo.

Esto quiere decir que el fenmeno obstructivo en un paciente con asma tiene un carcter evolutivo cambiante, y que puede mejorar empeorar segn sean las circunstancias ambientales y de tratamiento institudos.

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12.- Manejo del paciente peditrico asmtico


Estudios Funcionales Respiratorios Los estudios de la funcin pulmonar son escenciales para diagnosticar el asma y clasificar su grado de severidad, lo cual servir de base para recomendar la teraputica adecuada. El empleo de mediciones objetivas de la funcin pulmonar es recomendable, debido a que la percepcin de los sntomas por parte de paciente y los hallazgos de la exploracin fsica, en ocasiones, no tienen correlacin con el grado de severidad de la obstruccin de las vas areas.
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El estudio ms confiable es la Espirometra, que se realiza con aparatos con sensores de flujo areo (neumo-tacmetros) que procesan y grafican el resultado en curvas espiromtricas de flujo/volumen volumen/tiempo, las cuales son comparadas con valores de referencia normales ya estandarizados de acuerdo a la estatura, edad y grupo tnico de los pacientes. Este tipo de estudio es realizable en nios mayores de 5 aos y, aunque ya existen algunos reportes con el mtodo pletismogrfico en menores de 5 aos, es poca la experiencia que existe a la fecha, adems de ser un procedimiento costoso. Se han diseado tambin dispositivos monitores de flujo (Peak Flow Meters), ms simples, porttiles y econmicos, aunque no son tan sensibles ni especficos comparados con los espirmetros, pero que son accesibles para la mayora de los pacientes, y son tiles como una medida de auto-control para el asma en nios y adultos. Son dos las mediciones de gran valor diagnstico: el VEF 1 y el FEM; sin embargo, tambin son importantes el FEF 25-75 y la CVF. VEF-1 (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo) Es la fraccin de volumen que se expulsa en el primer segundo del esfuerzo respiratorio mximo, y normalmente representa aproximadamente el 80% de la CVF. Una disminucin >20% de este volumen, es indicativa de un proceso obstructivo. Todos los pacientes con diagnstico presuntivo de asma deben ser valorados con una espirometra, al menos al

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iniciar su tratamiento y, posteriormente, controles de seguimiento dependiendo de cada caso FEM (Flujo Espiratorio Mximo) Este valor proporciona una medicin simple y cuantitativa de la obstruccin de las vas areas. Se realiza con un flujmetro porttil. El monitoreo de FEM es una herramienta clnica de gran valor en el consultorio, en el hospital y hogar del paciente ya que permite valorar: La respuesta al tratamiento durante una crisis aguda. Respuesta al tratamiento crnico. Detectar el deterioro asintomtico de la funcin respiratoria, antes de que se vuelva ms grave. Identificar factores desencadenantes como por ejemplo el ejercicio. Idealmente el FEM debe ser medido dos veces al da, una vez al levantarse y otra vez de 10 a 12 horas despus. Si es paciente est bajo tratamiento con broncodilatadores se recomienda que la medicin se realice antes y despus de su administracin. Para que el paciente pueda monitorear su asma en el hogar, se ha diseado un sistema de lectura del FEM similar al de un semforo; dicho sistema lo clasifica en 3 diferentes zonas o colores que se establecen de acuerdo al valor previsto para el individuo; el valor previsto corresponde al FEM de mayor valor cuando el paciente est controlado asintomtico. Zona verde: FEM del 80 al 100 % del previsto. El paciente no presenta sntomas, mantenindose con actividad normal y sueo tranquilo. Este estado es donde se debe mantener todos los das. Zona amarilla: FEM del 50 al 80% del valor previsto. En este caso, el paciente presenta sntomas como tos, sibilancias, actividad restringida, sueo tranquilo. Se debern tomar acciones para mejorar el control. Zona roja: FEM menor al 50% del valor previsto. En este caso, existe tos y al paciente tiene dificultad para respirar, caminar y/o hablar. Es una emergencia y requiere atencin mdica. Estudios de laboratorio
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El diagnstico de Asma, como ya se dijo, es eminentemente clnico y los estudios ms que nada nos ayudan a elucidar su etiologa, sus posibles repercusiones, y a hacer diagnstico diferencial.

Biometra hemtica completa: Permite identificar estado anmico, sospechar infeccin asociada, citopenias importantes. El conteo de eosinfilos totales puede ayudar a la identificacin de una etiologa alrgica, sin embargo su especificidad es muy baja. Eosinofilia perifrica de ms de 500 es sugestiva de etiologa alrgica. Eosinofilias intensas deben de hacer sospechar parasitosis invasivas ( toxocara, ascaris, triquina, filaria, etc.). Radiologa de trax: Todo paciente con diagnstico sospecha fundada de Asma debe de contar con una radiografa simple de trax. Los cambios rediolgicos tpicos del asma son: sobredistensin pulmonar, abatimiento de diafragmas, rectificacin de costillas, y aumento de la trama bronquial. Es esencial en el diagnstico diferencial, pues permite descartar con cierta facilidad procesos de infiltracin alveolar, malformaciones congnitas, adenopatas obstructivas, tumoraciones y cardiopatas de flujo aumentado, etc. El mayor valor de una radiologa de trax en el Asma no es la confirmacin de los cambios radiolgicos tpicos del asma sino la ausencia de signos radiolgicos de otras patologas diferenciales.
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Citologa nasal: Realizada con cucharilla nasal y tincin de Wright-Giemsa (Jaolwaisky) es una tcnica sensible y especfica en el diagnstico diferencial de las enfermedades alrgicas respiratorias. Un conteo elevado de eosinfilos clulas cebadas sugiere fuertemente etiologa alrgica. La neutrofilia es orientadora de infeccin, aunque la ausencia de eosinfilos no descarta el diagnstico de alergia.

Radiologa de senos paranasales

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Debido a que la sinusitis se presenta hasta en el 75% de los pacientes asmticos, es necesario pensar siempre en sta posibilidad en todo paciente asmtico en la infancia. Se aconseja que si el paciente presenta Rinitis Alrgica asociada de intensidad moderada signos de otitis media adenoiditis detectables, pedir una serie completa de Rx simples de senos paranasales.
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Aunque su sensibilidad no supera a la Tomografa (TAC). En el caso de lactantes, los senos paranasales que ya pueden estar afectados son maxilares y etmoidales y en nios mayores, comienza la implicacin esfenoidal y frontal.

Gases arteriales: Todo paciente que curse con una crisis de asma moderada a severa que requiera hospitalizacin debera tener al menos una gasometra al inicio y continuar su monitorizacin de acuerdo a su evolucin. Es esencial en la toma de decisiones para intubacin y ventilacin mecnica en la falla respiratoria inminente. Otra alternativa, aunque menos sensible es la oximetra de pulso. Tratamiento del asma Existen nuevas modalidades del tratamiento del Asma que ayudan a los pacientes a prevenir la mayora de los ataques crisis, a mantenerse libres de los molestos sntomas nocturnos y diurnos y a mantenerse fsicamente activos. Para lograr el control del asma se requiere: Clasificar el grado y tipo de Asma Identificar y evitar los factores desencadenantes que empeoran el asma Seleccionar los medicamentos apropiados para cada nivel Establecer un plan de manejo del Asma a largo plazo con Detener las recadas de los ataques de Asma Educar a los pacientes para que aprendan a manejar su padecimiento Monitorear y ajustar el tratamiento del asma hasta conseguir un control efectivo a largo plazo La meta del tratamiento es el control del asma: Sntomas crnicos mnimos (idealmente ninguno), incluyendo sntomas nocturnos. Episodios agudos poco frecuentes

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Portafolio de Pediatra Sin visitas a urgencias Necesidad mnimo de un beta2 agonista PRN Sin limitacin en las actividades diarias, incluyendo ejercicio Funcin pulmonar lo ms cercana a lo normal Mnimos (o ninguno) efectos adversos de los medicamentos

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Seleccin de los medicamentos: Existen dos grupos de medicamentos que ayudan a controlar el asma: Medicamentos de accin rpida (broncodilatadores de accin corta) que trabajan rpido para detener los ataques aliviar los sntomas, y Medicamentos preventivos de largo plazo (en especial los agentes anti-inflamatorios) que previenen el inicio de los sntomas y las crisis agudas. Es preferible el uso de medicamentos inhalados cuando sea posible, debido a su alta eficacia teraputica: altas concentraciones del medicamento son liberadas directamente en las vas respiratorias con efectos teraputicospotentes y pocos efectos sistmicos adversos. Los dispositivos disponibles para aplicar medicamentos inhalados incluyen: los inhaladores presurizados de dosis medida (IDM); inhaladores de dosis medida activados por la respiracin; inhaladores de polvo seco; y los nebulizadores. Los espaciadores ( cmaras de retencin) hacen que los inhaladores sean ms fciles de usar, adems de que ayudan a reducir la absorcin sistmica y los efectos colaterales de los corticoesteroides inhalados. Es conveniente seleccionar los dispositivos de inhalacin ms adecuados para cada paciente, en general: Los nios menores de 2 aos deben usar un nebulizador un inhalador presurizado (IDM) con un espaciador con mascarilla. Nios de 2 a 5 aos de edad debern de usar un inhalador presurizado IDM con un espaciador , si es necesario un nebulizador. Para los pacientes que usan espaciador, el espaciador deber de ajustar adecuadamente al inhalador presurizado. El tamao del espaciador deber de incrementarse segn el nio crezca e incremente su tamao pulmonar. Los pacientes a cualquier edad ms all de los 5 aos que tengan dificultad utilizando un inhalador IDM deber de usarlo con un espaciador, o usar un inhalador de dosis medida

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activado por la respiracin, un inhalador de polvo seco un nebulizador. Hay que tomar en cuenta que los inhaladores de polvo seco requieren de un esfuerzo inspiratorio que puede ser difcil de conseguir durante los ataques agudos y por nios menores de 5 aos. Los pacientes que estn sufriendo de un ataque severo deben de usar un IDM presurizado con un espaciador adecuado idealmente un nebulizador.
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Cada uno de los diferentes tipos de inhaladores requiere de una tcnica de inhalacin diferente. 1. D demostraciones directas e instrucciones ilustradas impresas. 2. Pida que los pacientes le muestren su tcnica en cada visita. Se recomienda un esquema modalidad de tratamiento escalonado para clasificar la severidad del asma y para guiar su tratamiento. El nmero y frecuencia de los medicamentos se incrementa (sube de nivel) de acuerdo a como se incremente su necesidad, y se disminuyen (baja de nivel) cuando el asma est bajo control. Estas recomendaciones son slo una gua de tratamiento. Son los recursos locales y las circunstancias particulares del paciente las que determinan el tratamiento especfico. Inicie el tratamiento al nivel ms apropiado para la severidad inicial del asma del paciente (ver tablas de clasificacin de severidad). La meta es establecer el control lo ms pronto posible, y de ah, iniciar la disminucin del tratamiento al mnimo necesario para mantener el control. El asma persistente es ms efectivamente controlada con medicamentos de largo plazo para suprimir y revertir la inflamacin, que slo tratando de quitar el broncoespasmo y sus sntomas relacionados. Los medicamentos anti-inflamatorios, particularmente los corticoesteroides inhalados, son actualmente los medicamentos preventivos ms efectivos a largo plazo. Puede necesitarse un curso corto (7 a 10 das) de corticoesteroides orales para establecer un control rpido.

13.- Fiebre Reumtica.


La FR es una enfermedad inflamatoria sistmica, caracterizada por la existencia de lesiones que pueden afectar articulaciones, piel, tejido celular subcutneo, corazn y sistema nervioso. Etiologa Tannya Beatriz Montero Hernndez 3C

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Es secuela de una infeccin farngea por estreptococo betahemoltico del grupo A.

Patogenia No est suficientemente aclarada, pero tiene una base inmunolgica. Tras una infeccin farngea estreptoccica se liberan componentes del germen parecidos a los tejidos humanos, inicindose el proceso autoinmune con afectacin de corazn, sistema nervioso y articulaciones. Todos los estudios relacionan la faringoamigdalitis estreptoccica con la FR. La infeccin debe ser farngea para que se inicie el proceso reumtico; las infecciones cutneas estreptoccicas no van seguidas de FR. Otros estreptococos como los del grupo C y G son capaces de producir respuesta inmunolgica, pero no FR. Clnica El cuadro clnico clsico va precedido, 2-3 semanas antes, por una faringoamigdalitis estreptoccica, con enrojecimiento amigdalar, con exudado o no, petequias en paladar, adenopatas submaxilares o laterocervicales, disfagia, fiebre alta o moderada, dolor abdominal y, a veces, exantema escarlatiniforme, apareciendo posteriormente la sintomatologa propia de la enfermedad. Criterios mayores Artritis: Es poliarticular, aguda y migratoria, curando sin secuelas. Presente en el 75% de los casos. Carditis. Es una pancarditis que se aprecia en la 3 semana en forma de soplo cardaco de nueva aparicin, cardiomegalia, insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis. Eritema marginado. Es rosado, fugaz y no es pruriginoso; a veces es anular. Ndulos subcutneos. Son duros, indoloros. En el 10% de casos. Corea minor o de Sydenham. Se considera una manifestacin tarda. Afecta a nias adolescentes. Cursa con movimientos incoordinados, muecas, irritabilidad, torpeza y alteraciones del carcter. Criterios menores Sndrome febril: Alto o moderado, de 10- 15 das de duracin. Fiebre reumtica (FR) Joan B. Ros Viladoms Artralgias. Son dolores generalizados sin inflamacin.
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Historia previa de FR. Tras el ataque inicial tienden a aparecer de nuevo. Reactantes de fase aguda. VSG y PCR elevadas; leucocitosis; alfa-2 y gammaglobulinas aumentadas. Alteraciones ECG. Alargamiento del espacio P-R que indica un enlentecimiento en la conduccin auriculoventricular.
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Signos de infeccin estreptoccica Son imprescindibles para establecer el diagnstico. Se pueden demostrar por la existencia de una escarlatina reciente, por el cultivo farngeo o por el ttulo de antiestreptolisinas elevado (ms de 333 U Todd) o por otros antgenos estreptoccicos.

Diagnstico No existe ninguna prueba de laboratorio ni signo clnico patognomnico. Se basa en la correcta aplicacin de los criterios de Jones. La asociacin de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores, junto con la evidencia de infeccin estreptoccica reciente, hacen muy probable el diagnstico. Diagnstico diferencial Es amplio segn la sintomatologa articular y/o cardaca. La evidencia de infeccin estreptoccica previa ayuda a eliminar bastantes posibilidades. En cuanto a la afectacin articular, debe diferenciarse de las infecciones articulares, la artritis crnica juvenil, otras colagenosis que pueden empezar con sintomatologa articular, la borreliosis de Lyme, la sarcoidosis, la enfermedad del suero y otros cuadros menos frecuentes, como la drepanocitosis y la gota. Desde el punto de vista cardaco, debe pensarse en la endocarditis, la miocarditis, las miocardiopatas y la enfermedad de Kawasaki. Tambin debe hacerse el diagnstico diferencial con lesiones cutneas que cursan con ndulos y erupciones variadas, as como con sndromes coreicos de causa no reumtica. Evolucin Puede tener una intensidad y evolucin distintas, desde formas articulares puras (mono o poliarticulares) a formas con corea o carditis aisladas o asociaciones (carditis con eritema y/o ndulos).

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Portafolio de Pediatra Tratamiento

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El tratamiento de eleccin contina siendo la penicilina. Debe orientarse a eliminar el germen, a controlar la inflamacin y a prevenir las posibles secuelas. Reposo en cama. Es indispensable en la fase aguda y sobre todo, si hay carditis. Tratamiento antiinflamatorio. Salicilatos a 75-100 mg/kg/da (tabla II). Tratamiento antibitico. Penicilina-benzatina. Profilaxis La prevencin de la FR est en funcin del tratamiento adecuado de las infecciones respiratorias estreptoccicas producidas por el estreptococo del grupo A. Prevencin primaria. Es la prevencin de los ataques iniciales de FR aguda y depende del correcto diagnstico y tratamiento de las infecciones faringoamigdalares. Prevencin secundaria. Consiste en la prevencin de las recadas tras un primer ataque de FR aguda. Precisa de un programa continuado de profilaxis. Prevencin terciaria. Es la profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con secuelas de cardiopata reumtica.
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14.- linfomas y leucemias.


Leucemias Trastorno hematolgico maligno caracterizado por la proliferacin de leucocitos anmalos que infiltran la medula sea, la sangre perifrica y otros rganos. Puede presentarse como un proceso agudo o crnico. Fisiopatologa Los elementos de la sangre se forman en la medula sea, la cual conforma el primer depsito donde se hallan las clulas germinales pluripotenciales. El segundo depsito de clulas est formado por los precursores de los eritrocitos, plaquetas, granulocitos y los linfocitos. El tercer deposito, es la sangre. A donde se liberan los precursores maduros. En las leucemias estos mecanismos controladores estn ausentes. Clasificacin -Leucemias Linfoctica: Aguda Tannya Beatriz Montero Hernndez 3C

Portafolio de Pediatra Crnica -Leucemia Mieloctica: Aguda Crnica

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*Leucemia Linfoblstica Aguda Enfermedad caracterizada por la proliferacin clonal, no controlada de clulas linfoides inmaduras de linaje B o T. Clasificacin: Seg. FAB: L1,L2,L3 Seg. Inmunofenotipo: cel. preB tempranas, cel. Pre B, cel.B, cel. Pre T y cel T. Manifestaciones clnicas: Fiebre e infeccin Dolores seos Trombocitopenia Sndrome hemorrgico y anmico Hepato y esplenomegalia. Adenopatas SNC

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Diagnostico: Interrogatorio y examen clnico. Laboratorio hematolgico Puncin, aspiracin de medula sea. Estudio de inmuno marcacin. Estudio de citogentica. Biologa molecular Tratamiento Especifico: se divide en 4 etapas o fases, adecuadas a grupos de riesgo Induccin Consolidacin Reinduccin Mantenimiento De sostn: 3C

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Portafolio de Pediatra Profilaxis y tratamiento de infecciones Soporte nutricional Tratamiento de desordenes metablicos Soporte psicosocial. Leucemia Mieloblstica Aguda

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Enfermedad caracterizada por la proliferacin clonal, no controlada de clulas mieloide. Clasificacin: segn las caractersticas morfolgicas y citogenticas, en 8 sub tipos: M0,M1,M2,M3,M4,M5,M6 y M7. Manifestaciones clnicas: similares a LLA. Diagnostico: similar a LLA Linfomas Constituyen un grupo diverso de neoplasias que se originan en el sistema linftico, que comprende rganos y tejidos como el timo, los ganglios, el bazo, la medula sea, la sangre y la linfa. Linfoma de Hodkin Antecedentes: 1832, Thomas Hodkin describi una enfermedad mortal, caracterizada por linfadenopata con diseminacin eventual a los pulmones, el hgado, el bazo, la medula sea y otros rganos. 1898 y 1902, Sternberg y Reed respectivamente identificaron en el examen microscpico las clulas caractersticas de esta enfermedad, conocidas como clulas de Reed-Sternberg.

Las manifestaciones ms habituales de los Linfomas, tanto Hodgkin como no Hodgkin se caracterizan por presencia de adenopatas superficiales indoloras que generalmente son cervicosupraclaviculares, tambin puede aparecer fiebre y sudoracin nocturna, as como prdida inexplicable de peso, astenia y debilidad generalizada. Se caracteriza por la afectacin de las cadenas ganglionares supra o infradiafragmticas con presencia de clulas mononucleadas de Hodgkin o clulas de Red- Stenberg que determinan su categora histolgica y con ello el diagnstico de la enfermedad.

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Caracterizados por la ausencia de clulas gigantes de Red- Stenberg. Existen diferentes subtipos histolgicos dependiendo de la localizacin, el tipo de clula proliferante y el grado de masa tumoral. En pediatra una de las formas habituales es el Linfoma de Burkitt, que frecuentemente presentan masa abdominal de crecimiento rpido y gran deterioro del estado general del paciente; tambin se presenta el Linfoma linfoblstico caracterizado por la presencia de una gran masa mediastnica, con posible infiltracin a SNC y mdula sea.
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15.-Cromosomopatias ms frecuentes.
Las alteraciones cromosmicas se pueden clasificar en numricas y estructurales, pudiendo afectar a cromosomas autosmicos o sexuales. Las clulas que no contienen un nmero de cromosomas mltiplo de 23 se denominan anueploides. Se trata

principalmente de monosomias. Poliploidia es la presencia de un grupo completo de cromosomas extras en una clula. Mosaicismo se define cuando son solamente algunas las clulas afectadas por esta aneuploidia.

Las trisomas ms frecuentes observadas en recin nacidos son la trisoma 21 o sndrome de Down, trisoma 18 o sndrome de Edwards y la trisoma 13 o sndrome de Patau.

La alteracin monosomica clsica es el sndrome de Turner y las poliploidias se subclasifican de acuerdo al nmero de grupos cromosmicos fusionados en triploides o molas.

Las principales alteraciones cromosmicas son las aneuploidias y entre ellas las numricas de origen autosomico.

Trisomia 21. Principal cromosomopata (1:660 RN) tambin llamada de Sndrome de Down, se caracteriza por presentar talla baja, nariz de implantacin baja, hendiduras palpebrales inclinadas hacia arriba, pabellones auriculares pequeos, cuello corto, piel de la nuca redundante. La mayora presenta un pliegue flexor en las palmas. La expectativa de vida es de alrededor de 40 aos, con alto riesgo de desarrollar leucemia.

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Son causados en su mayora por ausencia en al disyuncin meiotica, en un bajo porcentaje por una translocacin o mosaicismo, el cariotipo es 47XXY+21.

Trisomia 13. Sus alteraciones estructurales fueron descritas por K. Patau, por el cual recibe tambin el nombre de Sx. De Patau, la incidencia es de alrededor de 1:5000 a 1:20000 RN, con una alta mortalidad intrauterina en la primera mitad de la gestacin. Trisomia 13 es letal, solamente el 28% de los R.N. Fallecen en la primera semana de vida, 44% al mes y 73% a los 4 meses. Se caracteriza por hendiduras orofaciales, microcefalia, polidactilia postaxial y aplasia cutis. Se observan malformaciones del SNC, (holoprosencefalia), cardiacas y renales. Sndrome de Turner. Monosomia X, trastorno poco frecuente en RN vivos, (1:5000) refleja una alta tasa d abortos espontneos. Cariotipo 45XO en linfocitos de sangre perifrica, 30 a 40% son mosaicos con un cromosoma Y tienen riesgo de desarrollar neoplasias en sus cintas gonadales, facies caractersticas con pabellones auriculares rotados hacia afuera, cuello ancho, alado, trax ancho y en coraza, en ocasiones se observa linfedema de extremidades al nacer y defectos cardiacos. Sndrome de Klinefelter. Cariotipo 47XXY, se observa en 1:500 a 1:1000 RN vivos varones, tienden a ser ms altos, brazos y piernas desproporcionadamente largos, ginecomastia, vello corporal escaso y masa corporal disminuida. Causa frecuente de hipogonadismo primario (testculos pequeos y atrofia de tmulos seminferos) lo que provoca infertilidad.

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16.- Fibrosis Qustica.


Enfermedad sistmica, caracterizada principalmente por la presencia de secreciones viscosas en las vas areas y tracto digestivo y una eliminacin excesiva de cloro y sodio por el sudor. Reportada inicialmente por Andersen en 1938, esta enfermedad presenta una clara variacin racial en su incidencia. Ocurre en 1:2000 nacidos vivos caucsicos, 1: Tannya Beatriz Montero Hernndez 3C

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30,000 nacidos vivos negros y 1: 90,000 nacidos vivos orientales. La incidencia en la poblacin latina no est bien determinada pero se estima en aproximadamente 1: 4500 nacidos vivos.

La FQ, es una enfermedad congnita, de transmisin autosmica recesiva. Se estima que la incidencia de portadores del gen es de 1:25 en poblaciones de raza caucsica. En 1989 se describe por primera vez el gen responsable, localizndolo en el brazo largo del cromosoma 7. Desde entonces se han descubierto ms de 230 diferentes mutaciones de este gen lo que probablemente explica la gran variabilidad clnica de esta enfermedad.
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Clnica En el periodo neonatal caractersticamente se presenta como tapn o ileo meconial, tambin debe incluirse en el diagnstico diferencial de la hiperbilirrubinemia persistente o prolongada. En infantes y nios mayores puede presentarse como deshidratacin con alcalosis metablica e hipocloremia; sinusitis crnica; sndrome bronco-obstructivo a repeticin asociado o no a esteatorrea; neumonia o atelectasia recurrente y pobre ganancia de peso (generalmente con apetito aumentado). En adultos puede ser causa de esterilidad principalmente en el hombre.

Diagnstico Se hace por sospecha clnica y se confirma con una prueba de sudor. La nica prueba de sudor aceptada internacionalmente es la estimulacin por iontoforesis con pilocarpina descrito por Gibson y Cooke en 1959. El uso de otros mtodos para obtener sudor resulta en valores altamente variables y no confiables. Una concentracin de cloro de 60 mEq/L o ms, obtenida en dos pruebas seguidas con 80 a 100 mg de sudor confirman el diagnstico. Valores en el rango de 50 a 65 mEq/L pueden ser dudosos y merecen ser seguidos cautelosamente. Es necesario recalcar que ya que existen otras entidades asociadas a elevaciones de electrolitos en sudor (Tabla N 2) se deben descartar stas, clnicamente y/o con anlisis de laboratorio, antes de establecer el diagnstico de FQ. Tratamiento Una vez hecho el diagnstico es necesario empezar una agresiva terapia respiratoria dirigida a facilitar la eliminacin de las secreciones bronquiales. Tannya Beatriz Montero Hernndez 3C

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Para esto se combina el uso de broncodilatadores en aerosol con el drenaje postural de manera rutinaria y de acuerdo a la severidad de los sntomas respiratorios. En casos leves a moderados es posible suplantar la fisioterapia por un programa de ejercicio aerbico. Se debe ensear a los padres el manejo de los aerosoles y la manera correcta de hacer el drenaje de secreciones, estimulando la tos y expectoracin.
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Los broncodilatadores ms usados son los -2 adrenrgicos. Existe evidencia de que el uso de anticolinrgicos como el bromuro de ipatropio tambin puede ser beneficioso. El uso de corticoides en aerosol puede ayudar en caso de una marcada hiperreactividad bronquial pero esto se basa en experiencia anecdtica. Por otro lado, el uso de corticoides sistmicos por tiempo prolongado, dirigidos a controlar el proceso inflamatorio bronquial, resulta en efectos secundarios importantes como el desarrollo de cataratas e intolerancia a la glucosa.

Debido a la fcil colonizacin bacteriana se recomienda el uso frecuente de antibiticos durante las infecciones respiratorias altas. Es necesario determinar, hasta donde sea posible, el tipo de bacteria presente en las secreciones para poder orientar la terapia antimicrobiana adecuadamente. Esto es difcil en nios pequeos que no pueden expectorar. En estos casos la presencia de bacterias como Estafilococo, Hemofilus o Pseudomonas en el cultivo farngeo es buen indicador de la colonizacin bronquial. Un cultivo farngeo negativo, sin embargo, no descarta la posibilidad de colonizacin. Durante las exacerbaciones se debe hospitalizar al paciente y empezar antibiticos por va endovenosa, generalmente por 10 a 14 das, adems de intensificar la terapia respiratoria y el soporte nutricional.

17.- Conjuntivitis
Se define como cualquier tipo de inflamacin de la conjuntiva Etiologa: Infecciosa: Bacterias, virus, hongos, parsitos. Txicas: Uso prolongado de medicacin tpica Alrgicas (caros, plenes) Asociadas a enf. oculares y generales

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Conjuntivitis del Recin Nacido Se presenta generalmente en la primera semana del nacimiento, con intenso edema bipalpebral y abundante exudado mucopurulento Etiologa: 2do. al 4to. da 4to. al 7mo. Da 8vo. al 10mo Da 10mo. al 15vo. da - Qumica. -Gonoccica. -Bacteriana. - Clamidia, Herptica.
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Gonoccica: conjuntivitis hiperaguda purulenta bilateral, con edema, quemosis, lceras, transmitida por la madre tras el parto. Puede complicarse con alteraciones articulares y perforacin ocular. Clamidia: conjuntivitis aguda mucopurulenta. Puede asociarse con pannus y cicatrizacin conjuntival. Puede complicarse con infeccin de vas respiarorias altas y bajas. Herpes: blefaroconjuntivitis vesicular que puede complicarse con queratitis dendrtica Diagnstico: bsqueda de laboratorio. Gonoccica: Diplococos GHerpes: Clulas gigantes multinucleadas, con inclusiones intranucleares Clamidias: inclusiones intracitoplsmicas Examen biomicroscpico. Examen Clnico General. Aislamiento Tratamiento oftalma neonatal: Gonococia: sistmico con Penicilina o Ceftriazone 50 mg/Kg/d durante 7 das. Local: Ungentos y colirios de Penicilina, Tetraciclina. Recordar la profilaxis postnacimiento con Nitrato de Plata 2%, Tobramicina. Clamidias: Eritromicina 50 mg/kg/d durante 15 das, Ungento de eritromicina, Tetraciclina, Sulfacetamida Complicaciones Locales Generales Gonococo. Pseudomona Perforacin Perforacin Artritis Sepsis

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Portafolio de Pediatra Endoftalmitis Clamidias Recidivas Herpes Inf. Respiratoria Retinitis Leucomas Conjuntivitis Bacterianas Encefalitis Neumonitis Obito

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Etiologa: El germen ms frecuente es el S aureus, seguido por el neumococo, H. influenzae, Moraxella. Clnica: Hiperemia conjuntival, edema palpebral, sensacin de cuerpo extrao, quemosis, secrecin mucopurulenta con prpados pegados. Tratamiento. Antibiticos tpicos

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Conjuntivitis Virales Etiologa: Adenovirus es el ms frecuente, que causa conjuntivitis epidmicas, tambin enterovirus entre otros. Clnica: hiperemia y edema conjuntival, quemosis, secrecin serosa o mucosa escasa. Folculos en el tarso inferior (masas de linfocitos que levantan la conjuntiva). Acompaandos de adenopata preauricular. En ocasiones puede haber hemorragias conjuntivales (enterovirus) o pseudomembranas (adenovirus) Tratamiento: Higiene local. Eliminacin de membranas. Compresas fras No existe tratamiento especfico pero se utilizan ATB tpicos para evitar sobreinfeccin (Eritromicina , Tobramicina). Corticoides: no se aconseja ante la duda diagnstica de etiologa herptica y sus complicaciones.

Conjuntivitis alrgica Clnica: hiperemia conjuntival, quemosis, papilas en tarso superior, secrecin mucosa blanquecina, edema palpebral, prurito, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, en ocasiones acompaado de rinitis. Es bilateral pero asimtrica. Reaccin de hipersensibilidad tipo I IgE dependiente. Conjuntivitis alrgica estacional y perenne: la ms frecuente, antecedente familiar o personal de atopa. No afecta la crnea.

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Queratoconjuntivitis vernal: nios y adolescentes, autolimitada a los 14 aos. Es perenne, en climas clidos y secos. Afecta crnea, cursa con fotofobia y dolor. Queratoconjuntivitis papilar gigante: en portadores de lentes de contacto, prtesis, cicatrices del globo ocular. Tratamientos: medidas ambientales, higiene palpebral, antihistamnicos de triple accin (antihistamnicos, inhibicin eosinfilos, estabilizador de membrana) va oral y nasal, corticoides tpicos. Fro local y lgrimas artificiales sin conservantes.
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18.- Dacroestenosis y Orzuelo


18.1 Dacrioestenosis La va lagrimal tiene su origen en los puntos lagrimales que se encuentran en el borde libre del prpado superior e inferior cerca del canto interno. De all parten los canalculos, que siguiendo la direccin del prpado, se unirn para formar el canalculo comn, que terminar en el saco lagrimal. Del saco sale el conducto nasolagrimal que termina en el meato inferior de la fosa nasal. El desarrollo de las vas lagrimales se completa en las primeras semanas de vida extrauterina, de manera que al nacimiento puede no estar definitivamente perforado el canal lacrimonasal. Al nacer, la secrecin lagrimal es casi nula, la aparicin de lgrimas se produce en las primeras semanas y a los 3 meses est establecida. Definicin: Obstruccin de la va lagrimal por persistencia de la membrana de Hasner (a nivel del cornete inferior) en la desembocadura del canal lacrimomuconasal en la nariz. Incidencia de 5% de los lactantes. El 80-90% se presenta antes del mes de vida. Clnica: Epfora, Secrecin mucopurulenta a nivel de los prpados. Curacin espontnea en el 90% de los casos en los 6 primeros meses de vida Tratamiento: - Mdico (hasta los 9 meses): masaje digitales sobre el saco 4 veces por da e higiene con solucin fisiolgica y colirio ATB. Si al apretar sobre el saco se produce salida de lgrimas confirma la estenosis. Diferenciar del glaucoma congnito.

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- Sondaje: indicado a partir de los 9 meses con tratamiento mdico insuficiente o antes si la clnica es muy importante. En mayores de 18 meses y hasta los 48 meses se realiza sondaje de la va y colocacin de tubo de silicona. Otras opciones terapeticas en nios mayores son el baln de dilatacin o la dacriocistorrinostoma. Complicacin: dacriocistitis (sobreinfeccin bacteriana del saco lagrimal, tumefaccin en zona triangular por debajo y fuera del canto medio) que requiere internacin y ATB endovenoso. 18.2 Orzuelo. Pequeo absceso del folculo de una pestaa (glndula sebcea). Es externo si afecta las glndulas de Zeis o interno si compromete las glndulas de Meibonio Se observa en el borde palpebral un punto blanco, produce dolor al tacto, edema de prpado superior. La causa es el S. aureus Tratamiento: -Resolucin espontnea -Paos tibios 3 veces por da. -ATB ungento (eritromicina) 3 a 4 veces por da
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19.- Sx. Del nio maltratado y Abuso infantil


El maltrato infantil es considerado por la Organizacin Mundial de la Salud como un problema de salud pblica. En Mxico, se informan 23,000 casos de nios maltratados cada ao de 1995 a 1999 segn registros del Sistema de Desarrollo Integral de la Familia (DIF). Segn registros del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI) en el 2003, el porcentaje de menores atendidos por abandono fue de 9.2%, omisin de cuidados 25.2% y negligencia. Algunos otros autores diferencian entre maltrato por negligencia y abandono fsico, considerando que el maltrato por negligencia es consecuencia de actuaciones inconvenientes por parte de los progenitores/cuidadores ante las necesidades fsicas, psquicas, sociales e intelectuales del menor a su cargo. Este tipo de maltrato puede ser propio de familias donde existen otras necesidades adicionales prioritarias, y el maltrato ser consciente o inconsciente (ignorancia, incultura, pobreza, etc.). Estos autores

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entienden por abandono fsico aquella situacin de negligencia infantil en la cual el grado es extremo y cuyas consecuencias fsicas en el nio son muy elevadas. Para entender el fenmeno de la negligencia y la posibilidad de emitir una adecuada definicin es importante determinar qu constituye el cuidado adecuado de un nio, cmo las necesidades se modifican de acuerdo con la edad as como el rol de las condiciones fsicas y econmicas en los padres o cuidadores. Epidemiologa Como ocurre con las otras formas de maltrato tambin es imposible de cuantificar la incidencia de la negligencia en nios; muy probablemente slo conocemos una parte del problema.5 Existe un elevado desconocimiento de esta importante situacin de desproteccin infantil considerada hoy por hoy la de mayor incidencia y de pronstico ms desfavorable. En nuestro pas en el ao 2003 el Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica report del total de menores atendidos por alguna forma de maltrato el 9.2% corresponda a abandono, a omisin de cuidados 25.2% y negligencia de 7.6%
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Clasificacin Se describen diversos tipos de negligencia; fsica, mdica, educacional, de seguridad, supervisin, emocional, nutricional, abandono, sndrome de retraso en el desarrollo y en la higiene (vestidos). Para fines prcticos la mayora de los autores las engloban en tres tipos: fsica (incluyendo la mdica), seguridad y educacional. Negligencia fsica Falla de proporcionar al nio sus necesidades bsicas: alimentos, vestido, amparo, cuidado mdico, supervisin. La negligencia mdica constituye 0.4/1,000 de los maltratos reportados y puede manifestarse de formas variadas pero fundamentalmente se refiere a la negacin o demora en el cumplimiento del tratamiento indicado y la no asistencia a las citas o consultas de seguimiento. Consecuentemente a esta forma de maltrato el nio no puede desarrollar su potencial de crecimiento y desarrollo. Negligencia educacional Falla en asegurar la asistencia del nio a la escuela, de prevenir el ausentismo, llegada tarde o no cumplir con los requerimientos establecidos.

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Negligencia en la seguridad Es quiz uno de los aspectos de mayor dificultad en su identificacin y abordaje para el personal de salud, ya que incluye el cuidado del ambiente del nio, sus condiciones higinico-sanitarias y proteccin de cualquier forma de dao. El nio en su ambiente no debe tener acceso a armas de fuego o de cualquier otro tipo, drogas peligrosas o sustancias txicas/venenosas, agua a temperaturas extremadamente altas, humo de tabaco (sobre todo en aquellos nios que tienen patologa respiratoria), contactos de energa elctrica, ventanas rotas o faltantes etc. Valoracin clnica Aspecto del nio: ropas, piel, uas, cabello, olor. Crecimiento: peso, talla, PC, estado nutricional, edad sea. Examen fsico: aspecto, manifestaciones clnicas, anemia, signos de maltrato. Desarrollo: psicomotor, sensorial, lenguaje, comportamiento, capacidad de relacin. Manifestaciones clnicas y consecuencias De acuerdo al tipo de negligencia se tendrn datos de negligencia en la seguridad del nio, mayor riesgo a presentar accidentes como cadas, quemaduras, ingestin de txicos, accidentes automovilsticos, etc. En cuanto a la negligencia de atencin mdica recordar la falta de vacunacin, de indiferencia frente a enfermedades agudas o crnicas, no identificacin oportuna de situaciones clnicas graves, as como no prevencin de secuelas como por ejemplo sordera, dislexia, estrabismo, etc. Si existe negligencia fsica en cuanto a una alimentacin inadecuada e insuficiente podr manifestarse por malnutricin, hipocrecimiento cerebral, etc. Si se carece de cuidados de higiene el nio puede sufrir de marginacin, deprivacin social, parasitosis infecciosas, respiratorias o gastrointestinales recurrentes. En general los indicadores de sospecha de negligencia son: Fsicos: Hambre permanente, apariencia desaliada, falta de higiene, vestidos inapropiados, carencia de supervisin consistente, problemas fsicos desatendidos, necesidades mdicas ignoradas, abandono.
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Conductuales y emocionales: Fatiga, apata o somnolencia frecuentes, roba o pide comida, no acude o llega tarde a la escuela, permanencia prolongada en lugares pblicos o en la escuela. Ms tarde, abuso de drogas o alcohol, abandono escolar, fugas de casa

Tannya Beatriz Montero Hernndez

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frecuentes, habilidades verbales o cognitivas inferiores al promedio, agresividad excesiva o pasividad extrema, manifestaciones afectivas extremas, pesimismo, falta de confianza, depresin, incapacidad de mantener relaciones duraderas.

Tratamiento Una vez que se tiene la sospecha de negligencia se debe realizar un plan de tratamiento; en primer lugar si existen consecuencias fsicas que requieran atencin mdica deben tratarse de forma prioritaria, a la vez que a travs del Departamento de Trabajo Social y Enfermera obtener informacin acerca de la familia y la presencia de problemas, necesidades, redes de apoyo y fortaleza. Es importante recordar que la atencin del nio debe estar en manos de un equipo interdisciplinario, con entrenamiento y habilidad. Este equipo debe ser integrado por pediatras, trabajadoras sociales, psiclogos y/o psiquiatras, un coordinador y consultas legales especializadas. Para determinar que existe negligencia se debe considerar que la situacin del nio hace evidente la necesidad de un adulto para su proteccin y cuidado y que las condiciones fsicas y econmicas del padre o cuidador sean suficientes para proporcionar el cuidado, la proteccin y la supervisin necesarios.

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20.- Bibliografa. Guas de pediatra practica basadas evidencia/ Practice Pediatrics Guides based in evidence. Ucros. 2 ed. Ed. Mdica Panamericana, 2009. ISBN 9789588443027. 651 pginas. Pediatra. Manuel Hernndez Rodrguez. 2ed. Ediciones Daz de Santos, 1994. ISBN 9788479781842. 1463 pginas. Loredo AA. Maltrato en nios y adolescentes. Editores de textos Mexicanos. Mxico 2004. American Academy of Pediatrics. Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children. Subject review. Pediatrics 1999; 3: 186-90.

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