Buho Chagas

OG E
Personas que atendemos personas
Ministerio de Salud
Oficina General de Epidemiologia
enfermedad de Chagas
Blgo. Rufino Cabrera Champe Grupo Temtico de Leishmaniasis, Enfermedad de Chagas y enfermedades producidas por helmintos. Revisores Blgo. Fernando Chapilliqun, Direccin General de Epidemiologa, Ministerio de Salud. Blga. Silvia Vega, Instituto Nacional de Salud, Lima. Dr. Carlos Alberto Mendoza, Instituto Nacional de Salud, Lima. Dr. Csar Nquira, Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrin, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima. Dr. Sergio Sosa-Estani, Jefe del Servicio de Epidemiologa, Centro Nacional de Diagnstico e Investigacin de Endemo-epidemias (CeNDIE) ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn Ministerio de Salud de la Nacin, Buenos Aires, Argentina.
Enfermedad de Chagas o Trypanosomiasis americana

CIE - 10: B57
Oficina General de Epidemiologa Ministerio de Salud Lima, Per
Gobierno
del
Per
Trabajo de peruanos
Enf. de Chagas
Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I
Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud
Caractersticas clnicas y epidemiolgicas

Descripcin
Denominada tambin tripanosomiasis americana es una enfermedad producida por Trypanosoma cruzi, trasmitido al hombre y a otros mamferos por insectos hematfagos (triatominos) que pertenecen a la subfamilia Triatominae1. En la enfermedad de Chagas se describen las formas cnicas siguientes: a) Infeccin aguda. Principalmente, afecta a los nios y por lo general es asintomtica. Quienes manifiestan sntomas pueden presentar el signo de Romaa (complejo oftalmoganglionar con edema bipalpebral unilateral) (Fig. 1) y adenitis preauricular2, el chagoma de inoculacin (lesin indurada, eritematosa y dolorosa), fiebre, linfadenopatas (inflamacin y agrandamiento de los ganglios) y hepatoesplenomegalia3. Entre los que hacen sntomas, 75% desarrollan la forma benigna, 19% formas de mediana gravedad y 6% desarrollan cuadros graves2. El sntoma ms frecuente es la fiebre que vara en su presentacin y duracin. En esta etapa se encuentran abundantes parsitos en la sangre. b) Infeccin crnica. Despus de 2 a 4 meses desaparecen los sntomas de la infeccin aguda y disminuye notablemente la cantidad de los parsitos en la sangre. Los sntomas se presentan aos despus de la inoculacin del parsito. Segn el rgano afectado pueden distinguirse en: Forma cardiaca. El rgano ms afectado es el corazn y los sntomas ms frecuentes son los trastornos del ritmo, la insuficiencia cardiaca congestiva y el tromboembolismo 4 . La cardiomiopata se caracteriza por cardiomegalia, disnea de esfuerzo, arritmias y muerte sbita. Forma digestiva. Entre los rganos mas afectados son los del tracto digestivo (megaesfago y megacolon), los pacientes presentan disfagia (dificultad para deglutir), odinofagia (dolor a la deglucin), dolor torcico y tos5. Forma nerviosa. El sistema nervioso central y perifrico tambin son afectados, las lesiones
incluyen denervacin, y desrdenes funcionales5. Reactivacin de la enfermedad. Se han reportado casos con abcesos enceflicos producidos por el recrudescimiento de T. cruzi en los pacientes con sida, se caracteriza por le hallazgo de abundantes parsitos en sangre. c) Forma indeterminada. Es la primera forma clnica crnica, es un periodo de latencia antes de presentar sntomas. Se caracteriza por ausencia de sntomas y signos con serologa positiva a anticuerpos contra T. cruzi o parasitemia positiva.
Figura 1. Caso agudo de enfermedad de Chagas, ntese el signo de Romaa. Cortesa del Dr. Eleazar Crdova. Universidad Nacional San Agustn, Arequipa, Per
d. Chagas congnito . La inoculacin del trypomastigote de T. cruzi de la gestante al feto a travs del torrente sanguneo de la gestante (durante el embarazo) o al momento del parto. Clnicamente, se caracteriza por hepatoesplenomegalia al momento del nacimiento. La mayora de los casos severos tienen manifestaciones hemorrgicas, por ejemplo, petequias, equimosis, erosin y mueren antes de cumplir el primer ao de vida, otros sufren de meningoencefalitis desde formas leves hasta convulsiones. Son pocos los que presentan ictericia o chagomas diseminados3.
Diagnstico diferencial
La infeccin aguda debe diferenciarse de la fiebre tifoidea y la toxoplasmosis. El signo de Romaa debe distinguirse de la mordedura de artrpodos ponzoosos o de la blefaroconjuntivitis unilateral por el tiempo de evolucin, generalmente, ms de
Enfermedad de Chagas Enfermedad de Chagas
un mes6. La cardiomiopata de la infeccin crnica debe diferenciarse de las miocarditis virales de acuerdo a los antecedentes epidemiolgicos y exmenes radiolgicos, electrocardiolgicos, ecocardiogrficos, serolgicos y otros; el megacolon chagsico debe distinguirse del megacolon andino, asimismo, el megaesfago chagsico debe diferenciarse del cuadro producido por el megaesfago congnito6.
Agente etiolgico Es el Trypanosoma cruzi, presenta tres formas: trypomastigote, amastigote y epimastigote. La forma circulante (trypomastigote) se encuentra en la sangre del hombre y el amastigote (intracelular) principalmente en el miocardio (corazn). En el intestino anterior del vector (triatomino) se encuentra el epimastigote y el trypomastigote metacclico (forma infectante) en el intestino posterior. Basados en estudios de los zimodemas (enzimas) de T. cruzi se han diferenciado tres cepas con caractersticas biolgicas propias: zimodema 1, 2 y 3. En el Per la mayora de las cepas aisladas procedentes del sur 7 corresponden a zimodema 2 . Distribucin La enfermedad de Chagas es propia de Amrica. Se distribuye desde Mxico hasta el extremo Sur 1 de Argentina y Chile. En los Estados Unidos y Europa se han reportado casos importados en latinos procedentes de pases endmicos y casos autctonos en pacientes que han recibido transfusin de sangre de donantes latinos procedentes de reas chagsicas8. Debido a las caractersticas eco-epidemiolgicas de la Enfermedad de Chagas, el Per est dividido en reas de riesgo que corresponden a tres iniciativas gubernamentales para orientar mejor la vigilancia, las medidas de prevencin y el control: 1) La Macro regin sur. Desde Tacna hasta Ica, Parinacochas (Ayacucho) y Antabamba (Apurmac) donde se distribuye, T. infestans,
especie estrictamente domiciliaria, esta rea forma parte del programa de control de los pases de la Iniciativa del Cono Sur6. 2) Regin norte.- Donde existen especies de triatominos - la mayora de hbitos extra y peridomiciliarios - corresponde a los valles occidentales que desembocan en el Ocano Pacfico de los departamentos de Lima, ncash, La Libertad, Lambayeque, Piura y parte de Cajamarca, esta regin pertenece a la Iniciativa de los Pases de la Regin Andina (Ecuador, Venezuela, Colombia y Per). 3) Regin Amaznica. Son los departamentos que pertenecen a la cuenca amaznica como: Amazonas, Loreto, San Martn, Ucayali, y parte de Ayacucho, Cajamarca, Junn, Madre de Dios y Cusco. Esta regin pertenece a la Iniciativa de los Pases de la Regin Amaznica (AMCHA) que lo integra Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana, Per, 9 Surinam y Venezuela . Reservorio Son los seres humanos y ms de 150 mamferos domsticos y silvestres. En el Per, los reservorios domsticos ms importantes en la regin Macro Sur son roedores sinantrpicos y perros (Tabla 1)10-11, en la Regin Andina, adems, se han informado como reservorios a los ovinos12, pero no se ha evaluado su papel en la transmisin. En la regin amaznica son monos y zarigueyas13. Modo de transmisin T. cruzi se puede transmitir en orden de importancia por: 1. Contaminacin (vectorial). El T. cruzi es transmitido por triatominos hematfagos conocidos como chinches o chirimachas de los gneros Triatoma , Rodnius y Pastrongylus. La infeccin ocurre cuando un triatomino infectado se alimenta de la sangre de una persona sana, el insecto defeca generalmente cerca del lugar de la picadura dejando en sus heces el trypomastigote de T. cruzi, forma infectante, la hipersensibilidad producida por la picadura hace que la persona ocasione heridas, de esa forma el parsito ingresa por la piel y las conjuntivas (Fig. 2).
Tabla 1. Reservorios domsticos y silvestres importantes de T. cruzi en el Per

rea de control Regin norte Piura Piura, La Libertad La Libertad, Lambayeque Piura, Cajamarca Macro sur Ica, Arequipa Arequipa Reservorio
12
Cavia porcellus cobayo cuy 12, 14 Canis familiaris perro , 12,15 Ovies aries oveja 16 Rattus norvegicus rata de Noruega 13 Didelphis paraguayensis pernigra zarigueya C. familiaris Perro 10 R. rattus Rata gris 10 M. musculus ratn domstico 18 Felis catus gato 13 Sus scrofa cerdo 17-18 C. porcellus cobayo cuy 17-18 Oryctolagos cuniculus conejo Saimiri boliviensis boliviensis 20 S.boliviensis 13 D. paraguayensis pernigra zarigueya
19 11, 17-18
Moquegua, Arequipa Amaznica Loreto (Iquitos) Loreto
sanguneo
Figura 2. Ciclo de transmisin vectorial domstica de Trypanosoma cruzi.
Los principales vectores en la regin nororiental son P. herreri (Fig. 3A), R. ecuadoriensis21, P. chinai y T. carrioni, en tanto que en la regin sudoccidental es el T. infestans (Fig. 3B), de hbito domiciliario, en La Convencin (Cusco) es P. rufotuberculatus (Fig. 3C) con tendencia a la domiciliacin. Los
triatominos se reproducen por huevos y presentan cinco estadios ninfales. La duracin del ciclo vital, desde el huevo hasta el adulto, es variado. En el caso del T. infestans, es de 260 das aproximadamente y depende de la temperatura, humedad y frecuencia de alimentacin.
3A
3B
3C
Figura 3. Un espcimen de P. herreri (3A). Cortesa Laboratorio de Chagas, Instituto Nacional de Salud, Lima, Per. Vista dorsal de una hembra de Triatoma infestans (3B). Cortesa de Yrma Espinoza, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. La misma posicin de una hembra de P. rufotuberculatus (3C). Cortesa Blga. Dina Torres, La Convencin, Cusco.
2. Transmisin transfusional. Por transfusin de sangre y hemoderivados contaminados con el parsito. Es una va de transmisin importante en las zonas urbanas, cuando la sangre no es controlada o tamizada contra T. cruzi. 3. Transmisin congnita.- Cuando hay pasaje del parsito a travs de la placenta de la madre infectada al hijo durante el embarazo (Chagas congnito). 4. Transmisin oral.- Por consumo de alimentos contaminados (carne, jugo de caa de azcar, palmas y frutas) con la forma infectante del parsito, en la regin Amaznica del Brasil ocurren brotes intrafamiliares por esta va de transmisin22. Existen otras formas de transmisin como los accidentes de laboratorio y por trasplante de rganos. Perodo de incubacin Vara entre 5 y 14 das despus de la picadura del vector. En la infeccin por va transfusional es entre 30 y 40 das despus de haber sido transfundido23. En la infeccin por va oral los sntomas se presentan aproximadamente a los 45 das despus de haber ingerido los alimentos contaminados con trypomastigotes.
Perodo de transmisibilidad
Existe mayor riesgo de transmisin por triatominos a otras personas en la etapa aguda debido a la parasitemia elevada y tambin por transfusin. En la etapa crnica los parsitos pueden persistir durante toda la vida en la sangre circulante, pero en muy baja cantidad23. Los triatominos una vez infectados permanecen as toda su vida.
Susceptibilidad La enfermedad suele ser ms grave en los ms jvenes; sin embargo, todos somos susceptibles. Los pacientes inmunodeprimidos, especialmente aquellos con SIDA, estn en mayor riesgo de presentar complicaciones graves23. Inmunidad No se conocen bien los mecanismos de respuesta inmunolgica. Hay una respuesta humoral y celular. Letalidad
La letalidad es variable. Entre el 20% al 43% de los que se infectan desarrollan cardiomiopata crnica1. Alrededor del 38% de pacientes -con o sin cardiomegalia- sufren de muerte sbita5. La letalidad en los casos de reactivacin de la Enfermedad de Chagas en los pacientes con SIDA es alta24.
Situacin epidemiolgica y tendencia en el Per

Infeccin humana.- La incidencia acumulada de los casos que se notifican al sistema de vigilancia epidemiolgica vari entre 0,02 y 0,27 menos de 1 caso por cada 100 000 habitantes entre el 2000 y 2003, respectivamente, esta incidencia no refleja la verdadera magnitud de la infeccin humana porque existe un gran subregistro de los casos, este mismo comportamiento se observ con el nmero de casos entre el 2003 y 2005 (Fig. 4). Los casos
notificados proceden principalmente de los distritos de Arequipa y Amazonas (Fig. 5). Algunos estudios muestran que la seroprevalencia vara entre 0,14 y 16,0 realizados en diferentes poblaciones entre 1998 y 2005 (Tabla 2), pero no todos los autores han usado mtodos probabilsticos para seleccionar la muestra, lo cual limita hacer inferencias.
Tabla 2. Seroprevalencia a anticuerpos contra T. cruzi en diferentes poblaciones del Per por escenarios epidemiolgicos y departamentos entre 1998 y 2005.
rea de control Regin norte Piura (Casero Chirinos) La Libertad (Valle Chamn) Cajamarca (La Ramada) Macro sur Ica (Nasca) Arequipa Caravel San Jos de Tiabaya Valle de Majes Vtor Moquegua (Toquepala) Tacna Amaznica Madre de Dios Puerto Maldonado (La Joya) 11,5 1,8 16,0 14,8 0,7 4,7 6,5 3,3 11,3 4,8 13,8 0,1 Poblacin general 14 Poblacin general 25 Poblacin general Poblacin general
27 26 12
Seroprevalencia (%)
Poblacin
Purperas 28 <5 aos 29 <5 aos 30 <5 aos 31 Escolares 32 Con cardiomiopata 32 Sin cardiomiopata 33 <15 aos
2,5
Poblacin general
34
25
2003
20 N de casos 15 10 5 0
Dic E ne Feb M ar Abr M ay Abr May J un Jul Ago Set O ct Nov
2004
2005
Dic Ene Fe b Mar Abr M ay
J ul Ago Set O ct Nov
J ul Ago Set O ct Nov
Ene Fe b Mar
Fuente:RENACE/DGE.
Meses
Figura 4. Distribucin mensual de los casos probables y confirmados de la Enfermedad de Chagas reportados a la Direccin General de Epidemiologa, Ministerio de Salud, Per (2003-2005).
J un
Jun
Dic
Las tasas de seroprevalencia a anticuerpos contra T. cruzi en donantes de sangre en reas endmicas y no endmicas varan entre 0,45 y 2,9%, ste ltimo corresponde a la ciudad de Lima, cuyo
estudio fue hecho en 1992 antes de la obligatoriedad del tamizaje para la Enfermedad de Chagas en el Per. Sin embargo, existen tasas elevadas de reactividad (Tabla 3).
Tabla 3. Seroprevalencia en donantes de sangre por departamentos en el Per

Iniciativa de control Regin norte Lima 0,6 0,7 2,9 3,0 MINSA, Militar 36 Es Salud 37 MINSA, EsSalud 37 No precisa
35
Seroprevalencia (%)
Hospital o Instituto
Chiclayo (Lambayeque) Macro sur
38
Ica Arequipa Moquegua y Tacna Amaznica San Martn
8,5 6,9* 10,5*
EsSalud, MINSA 37 No precisa 37 No precisa
0,4
No precisa
39
(*) Datos obtenidos con Inmunofluorescencia indirecta (IFI). MINSA = Ministerio de Salud
Distribucin de triatominos e indicadores entomolgicos.- Actualmente, se han descrito 20 especies de triatominos en el Per40, la distribucin por departamentos se presenta en la figura 5. En el Per, los indicadores entomolgicos de los triatominos se conocen mejor en la Macro regin
sur, el ndice de Infestacin Domiciliaria (IID) en la Macroregin sur vara entre 0,4% y 85,36% y, en la regin costa norte (Regin Andina) vara entre 1,09% y 63,6% (Tabla 4). El ndice de Infeccin Trypano-Triatomnica no se conoce muy bien en el norte y no hay estudios publicados de este tipo en la Regin Amaznica.
Tabla 4. ndice de Infestacin Domiciliaria de los principales triatominos del Per por escenarios epidemiolgicos.
Iniciativa de control Regin norte Piura (Suyo) La Libertad 42 Alto Chicama 43 Lambayeque (Salas) Macro sur Ica 44 Ica 45 Yauca del Rosario 46 Nasca (Nueva Unin)
41
Triatomino (Especie)
ID (%)
TT (%)
P. chinai R. ecuadoriensis P. chinai
1,09 6,255,5 12,163,6
T. infestans
1,38 87,6 85,36
0 0 1,6
Arequipa 47 Valle de Majes 48 T. infestans Caman (Nicols de Pirola) 48 Caman (Samuel Pastor)
22,247,6 3,610,7 3,5 0 0,4 0
(IID) = ndice de Infestacin Domiciliaria, (ITT) = ndice de Infeccin Trypano-Triatomino
Especies Triatoma infestans Triatoma carrioni Triatoma dimidiata Triatoma nigromaculata Triatoma sp. Hermanlentia matsunoi (=T. matsunoi) Panstrongylus herreri Panstrongylus chinai Panstrongylus geniculatus Panstrongylus rufotuberculatus Panstrongylus lignarius Rhodnius ecuadoriensis Rhodnius pictipes Rhodnius robustus Eratyrus mucronatus Eratyrus cuspidatus Belminus peruvianus Cavernicola pilosa Microtriatoma trinidadensis Psammolestes tertius
PIURA AMAZONAS
LORETO
CAJAMARCA SAN MARTIN
CERRO DE PASCO NCASH HUNUCO UCAYALI
JUNN LIMA MADRE DE DIOS
CUSCO ICA APURMAC AYACUCHO
PUNO
AREQUIPA
Jara et al, 1998 ( 15 ), Cuba -Cuba et al, 2002 (21 ), Caldern 1999 (40), Caldern 1977 ( 49 ), Guilln et al 1988 ( 50), Guilln y Espinoza, 1978 (51), Cceres et al 2002 (52), Guilln et al 1992 (53), Cceres et al., 2005 (54), Fernndez Loayza 1988 ( 55 ), Guilln et al 1992 (56), Lumbreras 1972 ( 57 ) y Villanueva 1999 ( 58).
MOQUEGUA TACNA
Figura 5. Mapa de distribucin de triatominos por departamentos en el Per.
Vigilancia epidemiolgica
Antecedentes y justificacin
La Asamblea Mundial de la Salud, ha establecido en el continente americano el objetivo de interrumpir la transmisin vectorial y transfusional de la Enfermedad de Chagas para el 2010. En el Per, la vigilancia de la enfermedad de Chagas se inici en 1997 como una enfermedad de vigilancia regional, actualmente es de notificacin obligatoria en todo el Per. En el Per dentro del rea que corresponde a la Macro Regin Sur, existe un programa de control en la Ciudad de Arequipa, y a partir de 2005 en Moquegua, con nfasis en el ataque qumico contra el nico vector, T. infestans. En los valles occidentales de los departamentos de la costa norte, los cuales forman parte de la Iniciativa de los Pases de la Regin Andina y en la
Regin Amaznica, aun no existen programas de control; no obstante, existen compromisos internacionales para la notificacin obligatoria de los casos agudos con el propsito de evitar la transmisin activa o reducir el riesago. La forma crnica de la enfermedad de Chagas incrementa la carga social de un pas, o regin, al reducir la capacidad laboral y la esperanza de vida de la poblacin econmicamente activa. Por lo tanto, la vigilancia epidemiolgica -en particular la deteccin de casos agudos- es importante para tomar medidas oportunas que estn orientadas a la interrupcin de la cadena de transmisin; en tanto que, para los pacientes con infeccin crnica, el objetivo es disminuir la aparicin de las graves secuelas cardiovasculares, digestivas y del sistema nervioso, as como, la muerte sbita. El enfoque de la vigilancia epidemiolgica en salud pblica de la enfermedad de Chagas de este protocolo se basa en los documentos de la Organizacin Panamericana de la Salud sobre la
Enfermedad de Chagas: Taller del Cono Sur sobre la vigilancia epidemiolgica59, los criterios de estratificacin de riesgo para la vigilancia y control vectorial60, propuesta metodolgica de muestreo para la vigilancia y control vectorial61, entre otras publicaciones62. Objetivos 1. Detectar los casos agudos e investigar la va de transmisin para su tratamiento oportuno. 2. Detectar a la mujer embarazada seropositiva y seguir al hijo para detectar los casos en fase aguda del Chagas congnito. 3. Reducir el riesgo de la transmisin transfusional y por trasplante de rganos de la enfermedad de Chagas. 4. Conocer la magnitud y la distribucin de la enfermedad de Chagas en la poblacin infantil. 5. Monitorear los indicadores entomolgicos en el caso de vectores domiciliados o vas de domiciliacin, antes, durante y despus de una intervencin. 6. Estratificar las reas de riesgo en base a los indicadores entomolgicos, infeccin humana y reservorios. 7. Evaluar el impacto de los programas de control vectorial a travs de encuestas serolgicas peridicas en menores de cinco aos y encuestas entomolgicas. 8. Identificar los factores y determinantes de riesgo de la enfermedad de Chagas (reservorios, vectores, migracin, tipo de vivienda, etc). Los tres primeros objetivos se cumplirn mediante la vigilancia epidemiolgica basada en definiciones de caso, los restantes se cumplirn a travs de protocolos de estudio especficos en coordinacin con otras direcciones generales. Vigilancia epidemiolgica.- Comprende los siguientes tipos de vigilancia: 1. Vigilancia de casos (basada en la definicin de casos). 2. Vigilancia entomolgica 3. Vigilancia serolgica 10
4. Vigilancia centinela 5. Vigilancia de los factores y determinantes de riesgo. 6. Vigilancia entomolgica con participacin comunitaria.
Definiciones de caso
Enfermedad de Chagas agudo
Caso probable 1. Caso con fiebre como sntoma principal, sin otra explicacin y tenga al menos uno o ms de los siguientes signos o sntomas: Adenomegalia, Hepatomegalia, Esplenomegalia, Chagoma (inflamacin en el sitio de la infeccin) hasta 8 semanas de duracin63. Exantema, Malestar general, Meningoencefalitis, Signo de Romaa, Chagoma hematgeno (tumoracin plana nica o mltiple), Miocardiopata, Miocarditis o Lesiones en la piel. Adems, uno de los siguientes antecedentes epidemiolgicos: Procede o vive en rea con infestacin por triatominos, Caso sin chagoma de inoculacin o signo de Romaa con antecedente de haber recibido sangre o hemoderivados en los ltimos 2 meses de un donante infectado por Trypanosoma cruzi, confirmado por dos exmenes serolgicos diferentes en cualquiera de las situaciones siguientes64: 1 Segundo examen de la muestra original (muestra usada para el tamizaje). 2 Nueva muestra del donante obtenida durante la investigacin o tenga 3 Antecedente de diagnstico de Enfermedad de Chagas. Antecedente de haber sido trasplantado en los ltimos 3 meses de un donante infectado por T. cruzi confirmado por laboratorio como en el caso de la transmisin transfusional. Compromiso inmunolgico (paciente con sida, tratamiento con corticoides, etc).
Caso confirmado Caso probable de Enfermedad de Chagas agudo, confirmado por63: 1. Hallazgo del parsito por examen directo de sangre fresca, frotis, gota gruesa, xenodiagnstico, hemocultivo o microhematocrito) y/o 2. Tcnicas moleculares (Reaccin en cadena de la polimerasa). Enfermedad de Chagas congnita Caso probable Menor hasta 1 ao de edad, hijo de madre seropositiva (reactiva a dos pruebas serolgicas diferentes contra anticuerpos especficos de Trypanosoma cruzi) 65. Caso confirmado Caso probable de Enfermedad de Chagas congnita sin antecedentes de exposicin al vector, transfusin sangunea o trasplante de rgano con: 1. Demostracin de Trypanosoma cruzi por exmenes parasitolgicos66 o 2. Presencia de anticuerpos especficos de origen no materno (IgM) 66 detectados a los 9 y 12 meses despus del nacimiento66.
() Para detectar los casos de Chagas congnitos en fase aguda mediante vigilancia en establecimientos centinela.
Investigacin La investigacin se realizar a travs de la ficha clnico-epidemiolgica (Anexo) que deber enviarse hasta las oficinas de epidemiologa y hasta la Red de Laboratorios Regionales en Salud Pblica de las direcciones regionales de salud. De los casos agudos y sus colaterales 1. Investigar obligatoriamente todo caso probable de Enfermedad de Chagas agudo y establecer la va y el mecanismo de transmisin. 2. Realizar una investigacin entomolgica en la vivienda del posible caso en coordinacin con el responsable de la vigilancia y control vectorial o del laboratorio de entomologa para determinar la presencia del vector y verificar su infeccin natural por Trypanosoma cruzi y, establecer, si la transmisin fue vectorial. 3. Investigar a los posibles colaterales del infectado agudo a travs de exmenes parasitolgicos. Los colaterales son las personas que viven en la misma casa donde se ha infectado el caso y deben cumplir con la definicin de caso probable. Un seguimiento epidemiolgico permiti detectar colaterales de un caso crnico migrante de un rea endmica en una zona donde no existe T. infestans67. 4. L o s c o l a t e r a l e s c o n f i r m a d o s parasitolgicamente deben notificarse junto con el caso agudo a travs de la ficha correspondiente. Deteccin de gestantes infectadas y seguimiento del hijo 1. T o d a g e s t a n t e d e b e s e r t a m i z a d a serolgicamente contra la Enfermedad de Chagas en el primer control de su embarazo que cumpla con los siguientes criterios: 1. Residente o nacida en rea con triatominos, 2. Viajes a zonas endmicas, donde existe, la Enfermedad de Chagas o 3. Con antecedente de transfusin o trasplante de rgano. 2. Si al tamizaje es reactiva, debe ingresar al sistema de vigilancia epidemiolgica y confirmarse o descartarse mediante otra prueba serolgica diferente. 3. Si se confirma la infeccin, obligatoriamente seguir a la madre para realizarle un examen parasitolgico al hijo al momento del nacimiento.
Enfermedad de Chagas crnico Caso probable Caso reactivo a una prueba de tamizaje con o sin signos o sntomas compatibles con Enfermedad de Chagas en etapa crnica. Caso confirmado Caso probable de Enfermedad de Chagas crnico, confirmado por cualquiera de los siguientes mtodos: 1. Otra prueba serolgica diferente o de diferente principio al que se us en el tamizaje, 2. Xenodiagnstico o 3. PCR.
() Esta definicin es nicamente para vigilar los donantes y las gestantes.
11
4. En el caso de que el hijo resulte negativo, examinarlo serolgicamente a los 9 y a los 12 meses de edad68.
La gestante es reactiva cuando su resultado al tamizaje serolgico es positiva, cuando sta es reactiva a otra prueba diferente clasificarla como infectada (caso crnico confirmado).
General de Epidemiologa. Eventualmente, las unidades notificantes que no son parte del Ministerio de Salud, pueden notificar al hospital de su jurisdiccin o a la Oficina de Epidemiologa de la direccin de salud correspondiente. Solo los infectados crnicos detectados en los bancos de sangre y los donantes de rgano son de notificacin obligatoria .
De los donantes de sangre y de rganos, reactivos a anticuerpos especficos contra T. cruzi

1. Todo donante debe ser tamizado para la infeccin por T. cruzi en forma obligatoria, si el resultado es reactivo, evitar que done sangre, seguir las recomendaciones del manual de procedimientos para centros de hemoterapia y bancos de sangre del Ministerio de Salud. 2. El donante de sangre reactivo debe ingresar al sistema de vigilancia epidemiolgica e investigarse a fin de confirmar o descartar la infeccin, establecer si es agudo o crnico y el mecanismo de transmisin. 3. Todo donante de rgano tambin deber tamizarse obligatoriamente contra la Enfermedad de Chagas antes de realizar el trasplante. Los infectados sern derivados a la Oficina de Riesgos y Daos de las direcciones regionales de salud.
Clasificacin de los casos Todos los casos probables de cualquiera de las formas de la Enfermedad de Chagas deben ser clasificados como casos confirmados o descartados, en un plazo no mayor de 2 meses desde su notificacin como caso probable, con excepcin de Chagas congnito que debe clasificarse al trmino del seguimiento (12 meses). Un caso es clasificado como descartado, luego de haber sido investigado estrictamente con resultado negativo a pruebas parasitolgicas y/o serolgicas. Vigilancia entomolgica Es la base fundamental de la vigilancia epidemiolgica de la Enfermedad de Chagas, es competencia de la Direccin General de Salud Ambiental (DIGESA), tiene como objetivos: 1. Reducir las infestaciones por Triatoma infestans en el intra y peridomicilio y de otros triatominos domiciliados por debajo del 5%, y su posterior eliminacin. 2. Impedir la colonizacin de triatominos de hbitos silvestres. A continuacin se dan algunas recomendaciones tcnicas por los grupos de expertos para los pases endmicos como el nuestro. a). Indicadores entomolgicos.Los indicadores que se deben tomar en cuenta para la vigilancia de los vectores domiciliados, en especial para la vigilancia de Triatoma infestans son59, 69: 1. Dispersin.- Sirve para conocer el rea de dispersin, es decir, el nmero de localidades infestadas de un distrito, provincia o departamento. Se calcula de la siguiente forma:
Notificacin y flujo
Notificar obligatoriamente los casos de la Enfermedad de Chagas en el formato de notificacin individual (Anexo), al nivel inmediato superior y a nivel nacional en dos formas: 1. Notificacin inmediata - Caso probable de Enfermedad de Chagas agudo - Caso probable de Chagas congnita. 2. Notificacin semanal - Caso probable de Enfermedad de Chagas crnico. El flujo de notificacin es desde un puesto de salud al centro de salud, luego, a la microrred, cabeceras de red, de ah a la direccin de salud segn sea el caso, y en formato electrnico a la Direccin
12
ndice de Dispersin
(ID) = Nmero de localidades infestadas X 100 Nmero de localidades investigadas
momento, generalmente, es realizada por el personal de salud u otro personal capacitado. Las actividades de vigilancia entomolgica se realizan para cumplir con las siguientes metas: ! Establecer la lnea de base de los indicadores entomolgicos: Antes de iniciar la intervencin qumica o de mejoramiento de la vivienda, se debe conocer por muestreo cul es el vector o vectores, su frecuencia en las viviendas (IID), cul es la extensin del rea infestada (ID) y, cul es la tasa de infeccin natural (ITT), para ello, se deben realizar levantamientos entomolgicos61, de tal forma, que se defina el rea donde se debe realizar la intervencin y que se cuente con un parmetro inicial o de base para compararla despus de la intervencin. En el caso de que no haya una lnea basal, los datos de infestacin obtenida al momento del rociado puede considerarse como lnea de base.
Evaluacin del impacto de la intervencin, seguimiento de rutina y vigilancia: Puede realizarse por censo o muestreo para conocer la reduccin del IID en las localidades con 61 dos ciclos de rociado o en las localidades con programas de mejoramiento de la vivienda para compararla con los resultados de lnea de base, la metodologa debe ser la misma para que sean comparables. Para el seguimiento de rutina e instalacin de la vigilancia entomolgica, las localidades con presencia de triatominos y las localidades limtrofes deben incluirse en la vigilancia61. Para comprobar la presencia de triatominos en localidades negativas, debe realizarse un muestreo entre estas localidades.
2.Infestacin domiciliaria.- Para conocer la distribucin y el grado de concentracin de los triatominos en la vivienda, se expresa en porcentaje. Se calcula con la siguiente frmula: ndice de Infestacin Domiciliaria
(IID) = Nmero de viviendas infestadas X 100 Nmero de viviendas investigadas
3. Infeccin natural.- Para conocer el grado de la infeccin natural de los triatominos por T. cruzi. Se calcula de la siguiente forma:
ndice de Infeccin Trypano-Triatomo (ITT) = Nmero de triatominos infectados X 100 Nmero de triatominos investigados
4. Colonizacin.- La capacidad del vector de reproducirse en las casas, se calcula de la siguiente forma:
ndice de Colonizacin
(IC) = Nmero de casas con ninfas de triatominos X 100 Nmero de casas con triatominos
Para la certificacin de la eliminacin de T. infestans en reas con ms de 3 aos de notificacin negativa, los indicadores del sistema de vigilancia entomolgica que se tomarn en cuenta son: cobertura, produccin, calidad de produccin y de respuesta69. b). Metodologa.- La deteccin de los triatominos puede realizarse por dos mtodos: 1.Deteccin pasiva.- A travs de sensores o calendarios despus que un rea ha sido tratada qumicamente, se vigilan a las viviendas por un periodo largo (mtodo longitudinal). Este tipo de vigilancia es ms sostenible por su coste bajo comparado con las encuestas transversales, pero es menos sensible. 2.Deteccin activa.- Mediante encuestas entomolgicas o transversales por el mtodo hombre/hora. Es una fotografa del
Evaluacin del cumplimiento de la meta de interrupcin de la transmisin vectorial y de la eliminacin del vector: Para evaluar la meta de interrupcin de la transmisin vectorial deben considerarse todos los indicadores entomolgicos que se usan en la vigilancia61, en cambio, para la certificacin de la eliminacin del vector debe demostrarse la ausencia del vector en la vivienda en un perodo de tres aos de vigilancia permanente69 en un distrito, provincia o departamento, en este caso no se recomienda el muestreo.
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Mientras no exista un manual de vigilancia entomolgica, para las actividades que se requieren conocer los indicadores por muestreo, se recomienda usar la Gua para muestreo en actividades de vigilancia y control vectorial de la Enfermedad de Chagas61. c). Periodicidad de la notificacin y flujo.- En el documento del sistema de vigilancia entomolgica de la DIGESA, se detallan los mtodos de colecta, entre otros grupos, para los triatominos, los formatos que se usan para el registro de los datos, indicadores, etc70; sin embargo, aun queda por establecer la periodicidad, los mtodos y el flujo de la informacin. Los datos de la vigilancia entomolgica deben ser compartirse con todas las instancias competentes para el anlisis epidemiolgico integral de la Enfermedad de Chagas. Vigilancia serlogica
Los estudios de seroprevalencia para detectar anticuerpos especficos contra T. cruzi, como parte de la vigilancia epidemiolgica se realizarn de acuerdo a las recomendaciones establecidas en la gua de vigilancia y control vectorial de la Enfermedad de Chagas61 en gestantes, menores de 15 aos o en escolares, en donantes de sangre y en otras poblaciones de alto riesgo en coordinacin con el Instituto Nacional de Salud (INS) o la Red de Laboratorios en Salud Pblica, eventualmente, pueden determinarse la magnitud de la infeccin crnica en poblacin general u otra poblacin.
Vigilancia centinela La magnitud de la infeccin vertical (congnita) o de otro grupo de riesgo se vigilar a travs de la vigilancia basada en establecimientos centinela mediante protocolos especficos.
Vigilancia de los factores y determinantes de riesgo
Estudios a travs de protocolos especficos para identificar los factores y determinantes de riesgo asociados a la Enfermedad de Chagas, como se describe:
1. Factores de riesgo: tipo de vivienda, hacinamiento, exposicin al vector, antecedente de transfusin, conocimientos sobre la forma de transmisin, prcticas de riesgo, etc., crianza de mamferos domsticos (reservorios), preferencias alimentarias de los vectores, grado de domiciliacin de los triatominos, susceptibilidad a Trypanosoma cruzi, dinmica poblacional, virulencia de las cepas, ciclos de transmisin, etc, 2. D e t e r m i n a n t e s d e r i e s g o ( m i g r a c i n , temperatura, cambios ambientales por accin antrpica, etc) y el uso de los sistemas de informacin geogrfica (SIG) y los sensores remotos en la caracterizacin y distribucin de los vectores59.
Vigilancia entomolgica con participacin comunitaria Esta estrategia es muy importante para lograr que las poblaciones afectadas participen en la vigilancia de sus domicilios, los promotores comunales de salud, escolares o lderes comunales71 pueden notificar la presencia de triatominos detectados a travs de mtodos de deteccin pasiva (calendarios, biosensores, cajas de Gmez Nez, etc). La participacin de la poblacin es importante en las etapas de levantamiento de la lnea basal, intervencin, evaluacin del impacto y con mayor nfasis en la vigilancia para lograr la certificacin de la eliminacin de T. infestans. Indicadores para la evaluacin de la vigilancia epidemiolgica La evaluacin de la vigilancia epidemiolgica de la Enfermedad de Chagas se har a travs de los indicadores propuestos por la Organizacin Panamericana de la Salud 5 9 con algunas modificaciones (Tabla 5).
La seroprevalencia es til para cumplir con las siguientes metas61: a). E s t a b l e c e r l a l n e a d e b a s e d e l a seroprevalencia: Determinar la seroprevalencia en la poblacin general o en la poblacin infantil del rea a intervenirse. b). Evaluar el impacto del control vectorial: En los menores de 15 aos o en los escolares. c). Demostrar la interrupcin de la transmisin: Para corroborar los indicadores entomolgicos que indican la interrupcin de la transmisin vectorial, debe evaluarse en los nacidos despus que ocurri supuestamente la interrupcin de la transmisin61, por razones operativas, debe evaluarse a los menores de 5 aos.
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Tabla 5. Indicadores para la evaluacin de la vigilancia epidemiolgica de la Enfermedad de Chagas.

Indicador de impacto
Transmisin
Indicador de proceso
Vectorial
Sistema de vigilancia entomolgica instalada y operativa ndice de Infestacin Domiciliaria (IID) (en funcionamiento): - Nmero de viviendas vigiladas Tasa de infeccin en humanos = Nmero de infectados X 100 - Porcentaje de cobertura de viviendas vigiladas, Nmero de evaluados - Nmero de localidades vigiladas - Porcentaje de cobertura de localidades vigiladas. Nmero de animales infectados X 100 Tasa de infeccin en animales domsticos = Nmero de animales evaluados Nmero de casos agudos confirmados o Tasa de incidencia de casos agudos Tasa de infeccin en gestantes = Nmero de gestantes infectadas X 100 Nmero de gestantes evaluadas

Tasa de incidencia en hijos de m adres infectadas Tasa de infeccin en donantes = Nmero de donantes infectados X 100 Nmero de donantes evaluados Tasa de infeccin en donantes de rganos = Nmero de donantes infectados X 100 Nmero de donantes evaluados
- Nmero de lminas ledas para Trypanosomas
Congnita
- Nmero de gestantes reactivas - Nmero de nios hijos de madres infectadas - Porcentaje de cobertura de nios hijos de madres infectadas
Transfusional
Obligatoriedad de tamizaje serolgico en bancos de sangre: - Nmero de donantes tamizados serolgicamente - Porcentaje de cobertura de tamizaje serolgico de donantes
Por donacin de rganos
Nmero de donantes de rganos tamizados serolgicamente Porcentaje de cobertura de tamizaje serolgico de donantes
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Diagnstico de Laboratorio
Obtencin de la muestra. Las muestras que se deben procesar para el diagnstico de la Enfermedad de Chagas son: 1. Sangre.- Obtener sangre en capilares con heparina o con jeringa descartable o tubo al vaco sin anticoagulante, para buscar el parsito por mtodos directos72 en los casos que cumplen la definicin de caso probable de Chagas agudo y caso probable de Chagas congnito, como se muestra en la tabla 6. 2. Suero o plasma.- Para buscar anticuerpos contra Trypanosoma cruzi cuando se tamiza al donante de sangre, donante de rgano, para seguir y diagnosticar al hijo de una mujer infectada y para diagnosticar a la gestante. Despus de haber obtenido la sangre, dejar en reposo en posicin vertical entre 10 y 15 minutos a temperatura ambiente, cuando exista un equipo, centrifugar entre 1500 y 2000 rpm durante 15 minutos, aspirar con una pipeta y depositar en un frasco estril72.
Las muestras deben manipularse de acuerdo a las normas universales de bioseguridad, en el caso de accidentes de laboratorio debe informarse inmediatamente para que el personal reciba el tratamiento (Benznidazol 5 mg/kg durante 4 semanas).
Trypanosoma rangeli, requiere una investigacin conjunta con el INS para identificar la especie o confirmar el diagnstico, para ello debe colectarse adicionalmente, muestras de suero como se ha descrito anteriormente. - Buscar el parsito durante los dos a tres primeros meses despus de ocurrida la infeccin (Chagas agudo) por mtodos directos, porque en ese tiempo existen gran nmero de tripanosomas circulando en la sangre. a) Examen directo de sangre fresca Obtener una gota de sangre capilar por puncin del dedo medio, en una lmina y observar inmediatamente al microscopio a 40 X en solucin salina fisiolgica. Es recomendable para diagnosticar la fase aguda y Chagas congnito. En el caso que no se disponga de un microscopio, el paciente debe ser derivado a un centro de salud. Si se encuentran parsitos en la sangre debe realizarse una coloracin por Giemsa de acuerdo al manual del INS72. b) Microhematocrito (Microconcentracin) Colectar hasta seis capilares heparinizados con sangre capilar obtenida por puncin digital, luego centrifugar durante 1 minuto a 5000 rpm, sujetar el capilar en forma horizontal a la lmina portaobjeto con una cinta adhesiva y observar al microscopio con objetivo de 10X y 40X la zona donde se concentra el plasma (parte superior transparente) 72. En el caso de no disponer de materiales, enviar al centro de salud con su respectiva ficha, para su procesamiento y lectura de acuerdo al manual de laboratorio del INS72. c) Frotis y gota gruesa El frotis y la gota gruesa procesar de acuerdo al manual de laboratorio del INS72. En las zonas endmicas para malaria y Enfermedad de Chagas (regin norte y noroeriental), deben buscarse el Trypanosoma cruzi en todas las lminas de malaria de gota gruesa y frotis, ya que la bsqueda en estas muestras ha permitido detectar los casos agudos. d) Otras tcnicas En aquellos establecimientos que disponen de laboratorio, material y personal entrenado pueden aplicar el mtodo de Strout, el xenodiagnstico o el hemocultivo de acuerdo al manual del INS72.
Conservacin y envo de muestras Las muestras de suero deben conservarse como se muestra en la tabla 6 y enviarse refrigerada en un vial o frasco hermticamente cerrado, rotulado con los datos del paciente. Los establecimientos de salud que no cuenten con personal competente y laboratorio para realizar el diagnstico parasitolgico (directo), deben derivar a los pacientes que cumplan con la definicin de caso probable de cualquiera de las formas a uno de mayor complejidad.
Toda muestra para examen parasitolgico o serolgico debe enviarse acompaada de la ficha de investigacin clnicoepidemiolgica (Anexo). Esta ficha debe usarse para la clasificacin final del caso.
Mtodos parasitolgicos (directos). Las tcnicas que se recomiendan para cada forma clnica se muestran en la tabla 6. Es importante seguir las siguientes recomendaciones: - El hallazgo de Trypanosomas en las lminas coloreadas en las zonas donde existe
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Mtodos serolgicos (indirectos). Es recomendable usarlas en la infeccin crnica y en los donantes, para el seguimiento de los hijos de madres infectadas (IgM anti-Trypanosoma cruzi) en el caso de que resulten negativas a las pruebas parasitolgicas. Se necesita el resultado reactivo de por lo menos dos de estas pruebas para que una
muestra sea considerada seroreactiva a la infeccin. Para mayor informacin, revisar el Manual de Procedimientos de Laboratorio para el diagnstico de la Trypanosomiosis Americana (Enfermedad de Chagas)72.
Tabla 6. Mtodos de diagnstico parasitolgico y serolgico de la Enfermedad de Chagas recomendados para la vigilancia epidemiolgica y seguimiento
Caso Mtodo o tcnica Muestra Conservacin Sensibilidad (%)
Directos - Microhematocrito - Strout Agudo -Examen directo de sangre fresca - Gota gruesa - Frotis - Xenodiagnstico - Hemocultivo Directos - Microhematocrito Congnito -Examen directo de sangre fresca Indirectos - ELISA - IFI - HAI Indirectos - ELISA (IgG) - IFI (IgG) - HAI (IgG)
06 capilares c ada uno entre 30 y 40 L de sangre. 5-10 mL (sangre venosa sin anticuagulante). 1 gota de sangre capilar 3 gotas de sangre capilar 1 gota de sangre capilar Ninfas de triatominos de III estadio libres de T. cruzi criados en laboratorio. 5mL (sangre venosa con heparina).
Lectura antes de 3 horas con objetivo 10X y a 40X, despus de centrifugar. Lectura inmediata con 10X y a 40 X. Lectura inmediata Temperatura ambiente Temperatura ambiente 24 28 C o enviar en las cajas de xenodiagnstico a un laboratorio de referencia. 28 C en estufa, lectura a partir del 7mo da
90-100
73 73
90-100 73 80-90 < 70 73 < 60

73
05 capilar es cada uno entre 30 y 40 L de sangre de cordn umbilical o taln del pie del recin nacido. 1 gota de sangre capilar
Lectura inmediata con 10X y a 40 X, luego de centrifugar. Lectura inmediata con 10X y a 40 X.
03 mL de sangre venosa o 05 capilares de sangre con heparina para la bsqueda de IgG despus del nacimiento (9 y 12 meses de edad). 5-10 mL (sangre venosa) 5-10 mL (sangre venosa) 5-10 mL (sangre venosa)
Enviar a 2 -8 C con hielo, si se va procesar despus de una semana mantener a 20 C.
Crnico (Donante y gestante)
Enviar a 2 -8 C con hielo, si se va procesar despus de una semana mantener a 20 C.
IFI = Inmunofluorescencia Indirecta, HIA = Hemaglutinacin Indirecta. () = Recomendado para aislar e investigar el parsito.
Muestras entomolgicas. Existen dos tipos de colectas de acuerdo a los hbitos de los triatominos: a. Colecta de triatominos domiciliarios.- sta se realiza por captura manual en el intra o peridomicilio por cualquiera de los mtodos descritos anteriormente. El procedimiento para la colecta y el envo es el siguiente: 1. Los triatominos deben ser colectados vivos en un vaso colector de preferencia de
polietileno, de 13 cm de largo por 8 cm de dimetro es preferible agregarle papel con dobleces para proporcionarle un ambiente ideal74, cuando no se disponga de este material usar bolsa de plstico. Las muestras deben estar rotuladas con el nombre del jefe de familia, direccin domiciliaria, localidad, distrito, provincia, el ambiente donde fue hallado y la fecha de coleccin. 2. Las muestras deben ser enviadas al centro de salud u hospital, para examen del contenido intestinal.
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3. Para investigar los triatominos portadores de T. rangeli, adems de T. cruzi, seguir los procedimientos descritos en el Manual de procedimientos de identificacin de triatominos (hemiptera: ReduviIdae) del Per; sin embargo, se requiere una investigacin con la participacin del INS para identificar la especie o confirmar el diagnstico. b. Colecta de triatominos peridomiciliarios y silvestres.- La diseccin de ectopos es una de las tcnicas mas frecuentemente utilizadas, consiste en deshacer nidos de aves silvestres, palmeras o arbustos72 con la ayuda de una pinza y seguir los procedimientos antes descritos, tambin se pueden usar trampas. Los procedimientos de la encuesta entomolgica, las tcnicas de captura, los materiales que se usan en la captura, la forma cmo enviar las muestras y otros aspectos se encuentran detallados en el manual acerca de los triatominos74.
corrales construidos a base de alambres en el exterior de la vivienda y las aves en jaulas, esto disminuye la posibilidad de colonizacin del vector. g). Los programas de construccin de viviendas en reas endmicas deben contemplar el enlucido de la vivienda debido al riesgo de infestacin que representa las viviendas inconclusas. 2. Control qumico. El control vectorial mediante el uso de insecticidas ha sido uno de los mtodos ms usados en los programas nacionales para lograr interrumpir la transmisin por vectores antropoflicos o de los triatominos que mejor se han adaptado a la vivienda75. Este mtodo no es el nico, mas bien, es complementario del mejoramiento de la vivienda, educacin sanitaria y otras. Actualmente, se usan insecticidas piretroides, plaguicidas sintticos de baja toxicidad para el hombre y los animales -, y se aplican para los vectores que viven dentro de la casa o en el peridomicilio, generalmente, por tratamientos residuales mediante aspersores manuales. En la tabla 7 aparecen los piretroides mas frecuentemente usados para el control qumico de los triatominos, sus formulaciones y la dosis de ingrediente activo por m2 recomendados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)77.
Tabla 7. Piretroides: formulacin y concentracin final del ingrediente activo de acuerdo a la OMS75,77
Medidas de prevencin y control

1. Mejoramiento de la vivienda y ordenamiento del peridomicilio. Tiene como objetivo de proveer condiciones desfavorables para la colonizacin del vector75. Recomendar a la poblacin en reas de riesgo para que realicen las siguientes actividades: a). Cubrir las hendiduras y grietas de las paredes de adobe, caa, madera, cemento y ladrillo o de sillar con barro, cemento o cal u otro material local, cuando existan las condiciones, reemplazar las paredes de caa o barro por material noble e igualmente el techo de caa por otro material apropiado. b). Eliminar en lo posible los potenciales refugios en los muros de piedra o de sillar u de otro material en el peridomicilio, lo mejor sera no construirlos. c). Los dormitorios deben ser bien ventilados. d). Realizar limpieza de las viviendas mediante la participacin de la comunidad, la limpieza permanente de la vivienda es tan importante como el rociado. e). Retirar los papeles pegados en las paredes, cartones y todo aquello que sirva de refugio para el vector 76. f). Criar perros, gatos, cuyes o conejos en
Insecticida
Formulacin Concentracin final del i. a. en 2 la superficie tratada (g/m ) PM PM SC PM PM 0,050 0,125 0,025 0,050 0,030
-Cypermetrina Cypermetrina Deltametrina Cyflutrina -Cyhalotrina
PM = Polvo mojable, SC = Suspensin concentrada, i.a = ingrediente activo
El ciclo del rociado es variable y depende del tipo de insecticida que se usa, el tipo de la pared donde se aplica. Previamente, es necesario conocer los indicadores entomolgicos: ndice de Infestacin Domiciliaria (IID) y el ndice de Infeccin Trypano-Triatomino (ITT) para estratificar el riesgo y evaluar el impacto de la intervencin. Tambin, es recomendable realizar las pruebas de residualidad de los insecticidas frente a los vectores que se deseen controlar.
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Para orientar mejor las estrategias de vigilancia, prevencin y control, sobre todo, priorizar las reas de
intervencin existe una propuesta de estratificacin de riesgo basado en el vector (Tabla 8)60.
Tabla 8. Estratificacin de riesgo basado en la presencia del vector para priorizar las acciones de vigilancia epidemiolgica y control.
Estrato de riesgo I. rea de transmisin conocida (sin intervenciones de control sostenidas).
Condiciones - Conocimiento de casos agudos - Presencia de condiciones necesarias para la transmisin. - Vulnerabilidad de las especies vectores al control qumico. - Presencia de condiciones favorables para la transmisin.
II. rea de transmisin controlada y con - Situacin entomolgica riesgo de restablecimiento de la - Condiciones ambientales transmisin. - Condiciones demogrficas III. rea de transmisin probable - Condiciones biogeogrficas y de vivienda adecuada para la presencia de vectores. - Reportes o denuncias ocasionales de casos clnicos o de presencia de vectores. Barreras naturales (lmite altitudinal para la presencia del vector)
IV. rea sin transmisin vectorial
3. Control de la transmisin trasnfusional. Tamizar toda sangre de los donantes, para evitar la transmisin transfusional. En el Per es obligatorio el tamizaje serolgico de la sangre y sus hemoderivados contra Trypanosoma cruzi78. 4. Educacin sanitaria. La poblacin en riesgo debe conocer que las chirimachas trasmiten el agente etiolgico de la enfermedad y debe ser instruida acerca de las formas de evitarla (p. ej. donacin de sangre previo tamizaje, el mejoramiento y ordenamiento ambiental de la vivienda). 5. Vigilancia entomolgica comunal. Mediante promotores por notificacin de la infestacin o reinfestacin de triatominos y mediante el uso de sensores que se deben colocar detrs de la puerta de las viviendas rociadas. Esta actividad es muy importante en localidades rociadas o con programas de mejoramiento de la vivienda. 6. Tratamiento de los casos. Todo paciente en quien se ha demostrado la infeccin aguda mediante exmenes parasitolgicos o serolgicos debe recibir tratamiento de acuerdo al protocolo establecido de la Direccin General de Salud de las Personas del MINSA79. 1. Menores de 12 aos. Administrar por va oral benznidazol (tabletas de 100 mg) a una dosis de 5 a 10 mg/kg/da, durante 60 das, cada 8h
2. A partir de 12 aos. Administrar por va oral benznidazol 5 a 7 mg/kg/da, durante 60 das, cada 8 horas. En ambos casos, la curacin requiere del monitoreo del examen clnico-epidemiolgico, y/o serolgico o parasitolgico del paciente. Para mayor informacin ver el documento de atencin mdica79.
Programa de control en la regin Macro sur

Las fases del programa de control son: diagnstico, ataque, consolidacin y mantenimiento. La primera est orientada a conocer los indicadores entomolgicos, seroprevalencia en menores de cinco aos y el entrenamiento de los recursos. La fase de ataque est dirigida, principalmente, al control qumico, mejoramiento de la vivienda, ordenamiento del medio y educacin sanitaria. La fase de consolidacin prioriza el control de algunos focos de reinfestacin y debe observarse una reduccin de la seroprevalencia en los menores de 5 aos. La fase de mantenimiento debe asegurar una vigilancia mnima de 3 aos, para lograr la certificacin de la eliminacin del vector de una provincia o departamento. En la regin Macrosur, el hallazgo de triatominos en una vivienda despus de haber sido rociada, implica necesariamente una investigacin por la Oficina de Epidemiologa e intervencin por la Direccin Ejecutiva de Salud Ambiental (DESA) correspondiente.
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ALGORITMO PARA LA VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Chagas Agudo

Caso con fiebre como sntoma principal
Que tenga al menos uno o m s de los siguientes signos o s ntomas: Adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, chagoma, etc., (ver definicin). Adems, cumpla con: Procede o vive en rea con infestaci n por triatominos, Antecedente de transfusi n o donacin de rganos Compromiso inmunolgico Ver detalles de la definicin en el documento. No Cumple Si
Investigar otras causas como malaria
CASO PROBABLE
Notificar inmediatamente en la ficha individual
Investigar a travs de la ficha clnicoepi-demiolgica a los colaterales, posibles vectores y determinar el mecanismo de transmisin.
-Tomar muestra de sangre -Examen por frotis, gota fresca, gota gruesa, microhematocrito, Strout, etc).
Se pierde al seguimiento
CASO COMPATIBLE
Actualizar la base de datos
No Positivo CASO DESCARTADO
Si
Actualizar la base de datos
CASO CONFIRMADO
-Actualizar la base de datos.
Manejo y tratamiento <12 aos: Benznidazol va oral 5-10mg/kg por da c/8 horas durante 60 das. >12 aos: Benznidazol va oral = 5-7mg/kg por da c/8 horas durante 60 das.
Medidas de prevencin y control Limpieza de la vivienda Tapar las hendiduras Los cuyes y conejos criarlos en jaulas. Proteger con mallas las puertas y ventanas. Ver otras recomendaciones.
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Chagas congnito
Gestante
Verificar si rene algn criterio para ser examinada serolgicamente contra anticuerpos de T. cruzi: Residente o nacida en rea con triatominos, Viajes a zonas endmicas, donde existe, la Enfermedad de Chagas o Con antecedente de transfusin o trasplante de rgano. No Cumple Si Realizar dos pruebas serolgicas diferentes por ELISA, HAI, IFI u otra en el primer control del embarazo. No Positiva No se sigue al producto No examinar serolgicamente
CASO CRNICO CONFIRMADO
Notificar al nivel superior
Tomar muestra de sangre del recin nacido del cordn umbilical al momento del nacimiento y procesarlo por microhematocrito y gota fresca. No Positivo
No est apta para donar sangre. Derivar a Riesgos y Daos para consulta mdica.
CASO CONFIRMADO CHAGAS CONGNITO
Si
CASO PROBABLE DE CHAGAS CONGNITO
Seguir al nio: Tomar muestra de sangre del ni o (a) para examinar serolgicamente por dos pruebas diferentes a los 9 y a los 12 meses de edad y determinar si es seropositivo en las dos veces que se procesa la muestra. Si No Seropositivo -Actualizar la base de datos. Manejo y tratamiento Benznidazol va oral 5-10mg/kg por da c/8 horas durante 60 das. Medidas de prevencin y control Si vive en rea endmica asegurarse ausencia del Vector en la vivienda.
Notificar el caso en forma individual al nivel superior.
CASO DESCARTADO DE CHAGAS CONGNITO -Actualizar la base de datos.
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Chagas crnico
Donante de sangre o de rgano
Tomar muestra de sangre para tamizaje serolgico por ELISA u otra prueba.
No Reactivo
- No notificar - Usar la sangre
Si
CASO PROBABLE
Notificar en la ficha individual
Descartar la unidad de sangre y recomendar que evite donar sangre.
-Tomar muestra de sangre para examinarla con otra prueba serolgica diferente.
Investigar a travs de la ficha clnicoepi-demiolgica.
Se pierde al seguimiento
CASO COMPATIBLE
Actualizar la base de datos No Positivo CASO DESCARTADO
Si
CASO CONFIRMADO
-Actualizar la base de datos.
Manejo del paciente Seguir recomendaciones del mdico.
Medidas de prevencin y control Dependiendo del escenario seguir recomendaciones en el protocolo.
= Para vigilar a los donantes de rgano y de sangre.
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Tabla 1. Reservorios domsticos y silvestres importantes de T. cruzi en el Per

Moquegua, Arequipa Amaznica Loreto (Iquitos) Loreto

Figura 2. Ciclo de transmisin vectorial domstica de Trypanosoma cruzi.

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Situacin epidemiolgica y tendencia en el Per

Dic Ene Fe b Mar Abr M ay

J ul Ago Set O ct Nov

J ul Ago Set O ct Nov

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Tabla 3. Seroprevalencia en donantes de sangre por departamentos en el Per

Chiclayo (Lambayeque) Macro sur

Ica Arequipa Moquegua y Tacna Amaznica San Martn

8,5 6,9* 10,5*

EsSalud, MINSA 37 No precisa 37 No precisa

P. chinai R. ecuadoriensis P. chinai

1,09 6,255,5 12,163,6

1,38 87,6 85,36

22,247,6 3,610,7 3,5 0 0,4 0

(IID) = ndice de Infestacin Domiciliaria, (ITT) = ndice de Infeccin Trypano-Triatomino

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CAJAMARCA SAN MARTIN

CERRO DE PASCO NCASH HUNUCO UCAYALI

JUNN LIMA MADRE DE DIOS

CUSCO ICA APURMAC AYACUCHO

Figura 5. Mapa de distribucin de triatominos por departamentos en el Per.

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De los donantes de sangre y de rganos, reactivos a anticuerpos especficos contra T. cruzi

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