Sunteți pe pagina 1din 18

12.

Traumatisme deschise ale minii i antebraului


Prof. Dr. I.P. Florescu, Prof. Dr. I Lascr, Dr. S. Marinescu

Principii generale
Cele mai severe traumatisme ale minii si antebraului sunt cele deschise i pot afecta orice structur, de la tegument si esut adipos la elemente profunde: vase de snge, nervi, tendoane, oase i articulaii 1,2,3. Aceste traumatisme pun probleme deosebite chirurgului plastician care va ncerca s reconstruiasc mna i antebraul traumatizate. Este important primul contact cu pacientul traumatizat4. Trebuie evideniate trei elemente: Starea general a pacientului i inventarierea leziunilor n cazul politraumatismelor. Etiologia i aspectul plgilor de la nivelul minii. Structurile afectate la nivelul minii i antebraului. Prioritatea absolut o reprezint starea general a pacientului. Se vor inventaria leziunile asociate, iar cele care pun viaa n pericol vor fi sancionate imediat. Dup resuscitarea i reechilibrarea pacientului, se vor sanciona chirurgical i plgile de la nivelul minii i antebraului. Traumatismele prilor moi ale antebraului si minii, dei nu prezint un risc vital imediat, pot prezenta o morbiditate important, chiar i cnd sunt corect tratate.

Traumatismele minii i antebraului n cadrul politraumatismelor


Politraumatismul este un sindrom rezultat din aciunea unei multitudini de ageni vulnerani (mecanici, fizici, chimici) asupra unor zone anatomice ale organismului. Elementul esenial i de care trebuie s se in cont ntotdeauna, este faptul c leziunile considerate separat pot s nu aib risc vital, n timp ce acumulate sau tratate necorespunztor pot duce la deces. Exist concepte precise, algoritmate n ceea ce privete diagnosticul i tratamentul politraumatizailor. n primul rnd trebuie fcut un triaj, o inventariere a leziunilor i stabilirea prioritilor. Leziunile care pun viaa n pericol vor avea prioritate absolut. Chirurgul specialist n chirurgia minii trebuie s gseasca cele mai bune alternative n ceea ce privete tratamentul chirurgical al leziunilor minii la pacienii ce prezint i alte leziuni grave. Atunci cnd starea general a pacientului nu permite o abordare chirurgical complex imediat, se vor practica manevre chirurgicale minimale, dar eficiente, astfel nct s nu fie periclitat starea funcional a minii5, 6.

Clasificarea traumatismelor deschise ale minii

Se poate face n funcie de mai multe criterii7,8,9: I. Mecanismul de producere (etiologia): Agresiunea mecanic: plgile tiate, cu margine nete i distrugere minim a esuturilor plgile contuze, cu margini neregulate, anfractuoase cu afectarea viabilitii esuturilor marginale plgile mpucate, asociaz mecanismele de suflu , distensie i transmitere de energie termic i cinetic ctre esuturile afectate. plgile nepate, produse de obiecte ascuite, au mare risc de infecie datorit introducerii germenilor microbieni n profunzimea esuturilor. plgile escoriate sau prin abraziune sunt leziuni tangeniale ale tegumentului cu pierderea epidermului i a unei pri din derm. Tratamentul este conservator ctre epitelizare spontan , dar netratate sau incorect tratate pot provoca defecte tegumentare. plgile prin mucatur de animale sau om asociaz mecanisme de smulgere i strivire, la care se adaug riscul mare de infecie. plgile prin avulsie presupun decolri tegumentare cu afectarea vascularizaiei. Apar defecte tegumentare cu dimensiuni variabile Agresiunea termic (arsurile) cuprinde leziunile produse de aciunea temperaturii crescute asupra esuturilor. Leziunile prin frig degerturile. Electrocuiile leziunile produse de trecerea curentului electric prin esuturi. Iradierea este rezultatul aciunii radiaiilor electromagnetice asupra esuturilor. Injectarea sub presiune de vopsele, colorani, gaze, corpi strini etc. Mucturile de serpi veninoi sau insecte veninoase asociaz plgii mucate sau nepate propriu-zise, leziuni loco-regionale produse prin aciunea toxic a veninului asupra esuturilor. II. Vechimea plgilor: Plgi recente timpul scurs de la producerea acesteia fiind mai mic de 6 ore. Aceste plgi au o contaminare microbian minim i se trateaz prin sutur primar. Plgile vechi timpul scurs fiind de peste 6 ore. Sunt considerate intens contaminate, iar n tratamentul lor se va folosi principiul urgenei amnate. III. Structurile afectate: Plgi simple care afecteaz doar tegumentul si esutul celulo-adipos subcutanat. Plgi profunde cu lezarea elementelor subfasciale. Plgi complexe ce implic asocierea mai multor mecanisme lezionale, strivire, avulsie, smulgere- torsiune, cu afectarea unor multiple structuri tisulare. IV. Localizare: Dorsale Volare La nivelul degetelor, spaiilor comisurale, minii etc.

Etapele abordrii terapeutice a traumatismelor deschise ale minii 10


Tratamentul leziunilor asociate ce pun viaa n pericol (n cazul politraumatismelor). Discuia cu pacientul n vederea stabilirii istoricului traumatismului.

Examenul clinic. Aprecierea aportului sangvin n esuturile traumatizate. Toaleta chirurgical primar. Principiul urgenei amnate. Stabilizarea scheletului. Repararea structurilor profunde afectate, cnd este cazul. Aprecierea momentului nchiderii plgilor sau a acoperirii defectelor de pri moi. Pansamentul i imobilizarea. Profilaxia antitetanic i antibioterapia. Reconstruciile secundare. Reabilitarea, recuperarea funcional a minii trebuie nceput ct mai repede posibil.

Istoricul leziunii
Comunicarea medic pacient este foarte important, pentru a obine datele necesare stabilirii mecanismului de producere i mprejurarilor n care s-a petrecut accidentul. Trei elemente sunt foarte importante: 1) Cnd s-a petrecut accidentul 2) Unde a avut loc accidentul 3) Mecanismul de producere Timpul scurs de la producerea accidentului este foarte important. n funcie de acesta se stabilete dac plgile sunt sau nu contaminate. De asemenea indicaiile de replantare depind de timpul scurs de la producerea accidentului. Dup 6 ore de la producerea accidentului plgile sunt considerate contaminate. Locul de producere al accidentului poate furniza informaii importante n ceea ce privete gradul i tipul de contaminare al plgii. Plgile care se produc n locuri curate vor necesita o debridare mai sumar n raport cu cele produse n locuri intens contaminate . De asemenea exist i o semnificaie medico-legal, n funcie de locul unde s-a produs accidentul (accidente de munc, rutiere). n cazul accidentelor grave pot aprea diferene n tipul de tratament n funcie de locul producerii accidentului. Astfel, n accidentele de munc cnd toate cheltuielile medicale sunt pltite de intreprindere, se pot alege variante de tratament mai costisitoare, n timp ce n accidentale casnice cnd pacientul ii pltete toate cheltuielile medicale, tratamentul se va face i n funcie de posibilitile financiare ale pacientului. Modul de producere al accidentului influeneaz gradul de distrugere al esuturilor precum i ntinderea n suprafa a leziunii. n funcie de mecanismul de producere al accidentului se pot ntlni plgi tiate, contuze, precum i avulsii sau plgi zdrobite cu afectare grav a tuturor structurilor tisulare. De asemenea, n funcie de tipul agentului vulnerant apar i o serie de particulariti de care trebuie s se in cont: cutarea corpilor strini pe radiografie(n cazul plgilor tiate prin sticl sau leziunilor prin pan metalic); explorare i debridare meticuloas n cazul injectarii sub presiune a unor substane.11

Examenul clinic
Examenul clinic al minii i antebraului12 se va face cu pacientul n stare de contien, nainte de a fi anesteziat i nainte de aplicarea benzii hemostatice. Se va face n mod sistematic, cu pacientul in decubit dorsal i cu o bun iluminare a zonei traumatizate. Dac aceste lucruri sunt ndeplinite, informaii importante se pot obine foarte rapid. Cea mai mare importan o are vascularizaia segmentului afectat. Culoarea alb a tegumentelor

degetelor sau minii denot afectarea circulaiei arteriale. La pacienii cu tegumente hiperpigmentate constituional trebuie observat cu atenie culoarea tegumentelor palmei i patul unghial13. Culoarea albastr, cianotic a tegumentelor asociat cu edem local arat o tulburare a drenajului venos. Trebuie observate cu atenie, de asemenea, lambourile decolate i apreciat viabilitatea acestora. Mna poate fi murdar de uleiuri minerale sau pmnt, acestea putndu-se infiltra inclusiv la nivelul marginilor plgii. Aceast culoare modificat a tegumentelor nu trebuie confundat cu tulburrile de circulaie. Lezarea oaselor i articulaiilor poate s nu fie evident la examenul clinic palpatoriu, n aceste cazuri fiind recomandat un examen radiologic. n traumatismele prin strivire radiografia este obligatorie. Se va examina mna afectat n paralel cu cea indemn, astfel punndu-se n eviden anumite leziuni mai greu detectabile. Leziunile tendoanelor extensoare trebuie suspectate ntotdeauna n plgile de pe faa dorsal a minii sau a degetelor, chiar dac extensia degetelor este posibil. Leziunea tendoanelor flexoare este de obicei uor depistabil deoarece pacientul nu efectueaz flexia activ a segmentului afectat. n cazul unui pacient necooperant simpla poziie n repaus a degetului afectat n raport cu celelalte ne poate orienta ctre o leziune de tendon flexor (deget n extensie, cu celelalte degete n flexie). Depistarea leziunilor nervoase se face prin testarea sensibilittaii n teritoriul aferent nervului afectat, precum i prin testarea posibilitii efectuarii micarilor active dirijate de musculatura inervat de nervul vizat. Testarea sensibilitaii n urgen poate pune probleme deosebite, pacientul fiind de obicei anxios i puin cooperant.Cea mai simpl metod de testare este discriminarea ntre senzaie de ascuit i de presiune. Se atinge tegumentul alternativ cu cele dou capete ale unui pix. Un test mai sensibil este testarea discriminrii ntre dou puncte la nivelul pulpei digitale (test Weber).

Aprecierea aportului sangvin n esuturile traumatizate


n cazul unui flux sangvin deficitar, aportul nutritiv tisular scade i consecutiv esuturile sufer. n acest caz contaminarea bacterian iniial se va transforma n infecie ce va afecta n continuare vascularizaia tisular, crendu-se un cerc vicios 14,15,16. Viitorul funcional al minii ca i succesul oricrei intervenii chirurgicale depinde de buna vascularizaie a esuturilor, de aceea, meninerea unui aport vascular normal are prioritate absolut n planul terapeutic. Afectarea fluxului sangvin poate fi primar atunci cnd se datoreaz ntreruperii circulaiei arteriale sau secundar cnd, datorit afectrii drenajului venos, apare edemul i sindromul compartimental, care n final va afecta i fluxul arterial. Arterele secionate trebuie s fie suturate ct mai precoce, deoarece dup 4-6 ore apar modificri ischemice ireversibile la nivelul maselor musculare. Repararea venelor este de asemenea indicat atunci cnd ntoarcerea venoas este grav afectat dar sindromul de compartiment deja instalat va necesita decomprimare prin incizie, fasciotomii i fasciectomii.

Toaleta chirurgical primar


Toaleta chirurgical primar este primul i cel mai important act chirurgical utilizat n tratamentul plgilor deschise. Scopurile toaletei chirurgicale primare sunt: scderea contaminarii bacteriene, ndepartarea esuturilor devitalizate pentru a grabi vindecarea tisular. Dac aceast manevr nu se realizeaz corect, apare infecia, vindecarea tisular ntrzie i orice manevr chirurgical ulterioar va fi sortit eecului. Toaleta chirurgical primar prezint mai multe etape: I. Lavaj abundent al plgilor cu soluii antiseptice. Splarea n jet cu ser fiziologic realizeaz ndeprtarea corpilor strini, a esuturilor sfacelate, triturate precum i ndeprtarea

majoritii germenilor bacterieni. n cazul plgilor ntinse se pot utiliza 2 sau chiar mai muli litri pentru lavaj. Pentru lavajul n jet se pot utiliza i alte soluii antiseptice: apa oxigenat, cloramin, clorhexidine. Lavajul in jet pulsatil crete eficiena acestei manevre. Fora jetului trebuie s fie moderat sau scazut. Dac fora este prea mare poate destinde anumite spaii tisulare, determinnd infiltrarea bacteriilor la nivelul unor esuturi necontaminate. De multe ori aceast manevr poate prea (personalului camerelor de gard sau salilor de operaie) consumatoare de timp i fr eficien deosebit. De aceea echipa trebuie corect instruit, astfel nct s neleag c lavajul este cea mai bun metod utilizat pentru prevenirea infeciei bacteriene. II. Debridarea chirurgical are ca obiectiv ndeprtarea esuturilor devitalizate de la nivelul plgii, pentru a permite o vindecare rapid i n acelai timp prezervarea n msura posibilitilor a esuturile afectate, acestea fiind necesare unei bune funcionaliti sau vor fi utile ntr-o reconstrucie viitoare. Sunt puine esuturile de importan redus de la nivelul minii: esut grsos i anumite elemente musculare, n rest toate esuturile sunt necesare pentru o bun funcionare a minii. Orice esut contaminat sau nevascularizat lsat pe loc, crete riscul de infecie. De multe ori trebuie realizat un compromis ntre tendina de a exciza ct mai mult i necesitatea pstrrii anumitor structuri funcionale. Este de preferat ns excizia esuturilor cu o viabilitate la limit, iar ulterior se va recurge la procedee reconstructive. n mod clasic, se practic excizia marginilor plgii, dar aceasta nu este necesar dect n cazul plgilor strivite, cu esuturi marginale neviabile. n cazul lambourilor decolate, se excizeaz zonele complet devitalizate, pstrndu-se n urgen amnat zonele tisulare ce pot fi recuperate. Este de preferat ca fragmentele de os complet detaate de esuturile moi s fie ndepartate. ntr-o intervenie ulterioar se vor pune grefoane osoase. Lungimea scheletului se menine prin osteosintez cu broe Kirschner sau montare de fixator extern. Nervii i tendoanele care pstreaz continuitatea, chiar dac par grav afectate de traumatism, se vor prezerva. n traumatismele grave prin strivire ale minii, se pot dezvolta sindroame compartimentale. Conduita terapeutic presupune: incizie larg, cu fasciotomii, fasciectomii i excizia tuturor esuturilor devitalizate.

Principiul urgenei amnate


De cele mai multe ori, n cazul traumatismelor de mn i antebra, este necesar o intervenie chirurgical la 1,2,3,4 zile de la cea din urgen. In aceast reintervenie chirurgical se vor exciza esuturile, care iniial preau viabile, dar la care suferina vascular s-a accentuat n zilele urmtoare. De asemenea se pot repara o serie de elemente profunde afectate de traumatism: nervi, tendoane, mase musculare, se poate face osteosinteza fracturilor. Uneori sunt necesare 3-4 reintervenii n urgenta amnat. Din punct de vedere al timpului chirurgical plgile minii sunt extrem de variate: de la plgile care se sutureaz imediat, pn la cele care nu se sutureaz vreodata. Termenul de urgenta amnat a fost introdus de Iskin.9 Burk Halter i colaboratorii si au introdus termenul de reconstrucie n mai multe etape. Chirurgul plastic trebuie s aleag n funcie de experiena i cunotinele sale timpul optim cnd plaga poate fi suturat sau defectul tisular acoperit prin diverse procedee ale chirurgiei plastice. Timpul pn la acoperirea plgii nu poate fi prelungit nici prea mult, putnd aprea deteriorri datorit expunerii prelungite ale esuturilor. Corect utilizat, principiul urgentei amnate poate evita unele daune importante ce ar putea aprea n traumatisme ale minii, atunci cnd plgile sunt suturate primar.8,11

Stabilizarea scheletului
Dup efectuarea toaletei chirurgicale primare, n condiiile n care esuturile restante sunt de bun calitate i normal perfuzate, se trece la stabilizarea scheletului. Este ideal ca stabilizarea

scheletului s se realizeze la prima intervenie chirurgical, la cteva ore de la traumatism. Dac aceasta nu este posibil datorit strii generale a pacientului sau condiiilor locale precare se va amna osteosinteza pentru cteva zile. Nu trebuie prelungit prea mult timpul pn la realizarea osteosintezei, deoarece cu trecerea timpului fracturile sunt mai greu de redus datorit edemului, fibrozei i contracturilor musculare ce apar. O reducere de proast calitate a fracturii va duce n timp la pseudartroze, ankiloze, retracii ligamentare i capsulare. n cazul fracturilor cu cominuie mare i cu defecte osoase ntlnite n traumatismele grave ale minii, se va ncerca pstrarea a ct mai multor fragmente osoase, reconstituirea coloanei osoase avnd prioritate n aceste cazuri, n raport cu leziunile de nervi, tendoane, tegument (excepie fac leziunile vasculare, care au prioritate absolut). n aceste cazuri, de mare ajutor pot fi fixatoarele externe, prin care se reueste pstrarea lungimii coloanei osoase, urmnd ca ulterior, prin folosirea unor grefoane osoase, s se reconstituie anatomic scheletul osos. Foarte utile pentru osteosinteza oaselor minii sunt broele Kirschner, care pot fi utilizate : intramedular (fixare longitudinal cu una sau dou broe) (fig.1); dou broe ncruciate oblic sau plasate transversal pentru fixarea unor fragmente osoase desprinse. Broe Kirschner mai groase se pot utiliza i la nivelul oaselor antebraului.

F ig.1

Traumatism prin strivire, cu defect de pri moi pe faa dorsal a minii i fracturi de metacarpiene la care s-a practicat osteosintez cu broe K

Se utilizeaz de asemenea plcue cu uruburi, uruburi sau erclaje cu srm. Aceste ultime metode necesit adesea o manipulare excesiv a esuturilor i de aceea utilizarea lor este limitat n marile urgene traumatice ale minii. ntotdeauna n astfel de situaii trebuie s se stabileasc un compromis optim ntre o bun fixare osoasa i un grad minim de afectare a esuturilor prin manevre chirurgicale. O bun fixare osoasa va permite o mobilizare precoce, cu importan deosebit n ceea ce privete viitorul funcional al minii.

Repararea structurilor profunde afectate


Cum am menionat anterior, n schema terapeutic a traumatismelor minii i antebraului, vasele au prioritate absolut, urmate fiind de reconstituirea scheletului osos.

n traumatismele minii i antebraului, foarte frecvent sunt lezate structuri profunde: tendoane, nervi, ligamente, muchi. Structurile profunde nervoase i tendinoase pot fi refcute primar, n urgen amnat (se consider tot reparare primar) sau secundar. Se consider ca fiind reparare primar: Cea realizat n primele 24 ore Urgena amnat: 48 - 72 ore Urgena amnat ntarziat (pn la 2 sptmni) Reparare secundar se consider: Precoce (2-5 sptmni) Tardiv, peste 5 sptmni (n aceste cazuri de obicei capetele tendinoase sau nervoase nu mai vin n contact i se va practica tenoplastie sau grefare nervoas ). Repararea primar este calitativ superioar, dar posibilitatea reparrii primare depinde de mai muli factori: 1) Factori locali: aspectul plgilor coroborat cu etiologia i mecanismul lezional gradul de poluare vechimea plgii sediul leziunii leziunile asociate i gravitatea acestora 2) Factori legai de bolnav: vrsta starea general (tare cronice, diabet zaharat, corticoterapie etc.). stare de ebrietate 3) Posibiliti chirurgicale: sal de operaie, mijloace tehnice, experiena chirurgului. Contraindicaii absolute pentru repararea primar sunt plgile infectate. Alte contraindicaii sunt: defecte tegumentare suprapuse pe traseul nervilor sau tendoanelor, fracturi instabile, stare general alterat, leziuni asociate ce pun viaa n pericol. Contraindicaii relative sunt: plgile vechi, plgi poluate, plgi mucate, plgi strivite contuze.

Sutura plgilor i acoperirea defectelor tisulare


nchiderea plgilor se poate realiza primar, n plgi nete, recente i va fi acompaniat de repararea elementelor profunde. n plgi strivite, contuze, poluate datorit etiologiei plgii sau vechimii acesteia, nchiderea se va face n urgen amnat. nchiderea plgilor se va face prin simpla sutur sau printr-o metoda specific chirurgiei plastice n cazul defectelor de pri moi. Metodele de acoperire de la simplu la complex sunt: grefa de piele, lambouri locale, regionale sau liber transferate microchirurgical. n cazul defectelor superficiale strict tegumentare, grefa de piele reprezint o soluie chirurgical simpl dar n acelai timp foarte eficient pentru acoperirea defectului tisular (17). n cazul minii i degetelor, elemente anatomice cu o valoare funcional deosebit, se vor utiliza plastii cu piele liber despicat varianta groas (3/4), sau piele liber toat grosimea. Atunci cnd defectele tisulare sunt mai profunde, cu expunerea unor elemente tendinoase, nervoase sau a scheletului osos, soluiile chirurgicale vor implica folosirea lambourilor 18,19,20, care pot fi: 1) locale: translate, rotate, avansate. 4) loco-regionale: lambouri pediculate, insulare sau peninsulare (cutaneo-grasoase, fasciocutanate, musculare, musculo-cutanate, osteo-musculo- cutanate).

5) de la distan: plastii pediculate o tip cross-arm; o lambouri toraco- abdominale o inghinale (Mg Gregor). transferuri libere ale unor lambouri cutaneo-grsoase, fascio-cutanate, fasciale, musculare, musculo-cutanate, osoase, osteo-musculo-cutanate, transferuri libere digitale sau a unor segmente digitale.21 Exist situaii n traumatismele grave ale minii i antebraului, n special la pacieni politraumatizai cu stare general grav, cnd iniial se utilizeaz pentru acoperirea defectelor tisulare soluii simple, cum ar fi grefa de piele, urmnd ca ulterior, ntr-o etap secundar, s se utilizeze soluii mai complexe pentru reconstrucia zonei afectate (lambouri compozite locoregionale sau de la distan).

Pansamentul i imobilizarea
Pansamentul postoperator trebuie s corespund urmtoarelor obiective: Trebuie s menin plgile i esuturile expuse umede, prevenind desicarea acestora. S previn contaminarea microbian S mbunteasc circulaia sangvin prin prevenirea edemului. Plgile deschise sau defectele de pri moi se vor acoperi cu tlle gras care poate fi impregnat cu diferite substane antiseptice sau antibiotice. Degetele vor fi separate ntre ele prin comprese. Se vor aplica pachete de comprese de la nivelul antebraului pn la vrfurile degetelor, realizndu-se un pansament voluminos, mna fiind pastrat n poziie funcional ( uoar extensie la nivelul articulaiei pumnului, uoar flexie la nivelul articulaiilor metacarpo-falangiene i interfalangiene, iar policele n abducie i uoar flexie). Spaiile decolate vor fi lsate deschise, iar cnd acestea tind s fie acoperite de lambouri tegumentare, sub lambouri se aeaz un vrf de compres pentru a menine un drenaj al plgii. Pansamentul nu trebuie s fie compresiv, el trebuind s asigure o presiune moderat i uniform asupra minii i antebraului. Dup realizarea pansamentului, se aplic atela gipsat. Poziia atelei va fi n funcie de leziunile existente i de localizarea plgilor. Dup aplicarea atelei gipsate, mna va fi aezat n poziie elevat, deasupra nivelului inimii, pentru a favoriza ntoarcerea venoas i prevenirea edemului.

Profilaxia antitetanic i antibioterapia


Antibioticele sunt adjuvante, ele nu pot nlocui toaleta chirurgical primar corect a unei plgi. Neefectuarea sau realizarea incorect a debridrii chirurgicale, pot duce, chiar n condiiile folosirii antibioticelor, la infecii grave ale minii. Majoritatea traumatismelor deschise ale minii i antebraului nu necesit tratament cu antibiotice. Antibioticele se utilizeaz n plgile cu grad mare de contaminare: traumatisme prin strivire, avulsii, plgi mucate, plgi vechi, neglijate. Antibioterapia se face n funcie de rezultatul antibiogramei, din culturile microbiene realizate n momentul debridrii chirurgicale. Pn la sosirea antibiogramei se pot utiliza antibiotice n funcie de germenii suspectai ca fiind mai des implicai n anumite tipuri de plgi. Cele mai multe infecii ale minii sunt cauzate de stafilococi i streptococi gram-pozitivi. n cazul acestora se

va utiliza penicilin de sintez activ pe stafilococ. n cazul germenilor gram-negativi se vor utiliza cefalosporine din generaia a II-a sau a III-a . n cazul plgilor suspectate a fi infectate cu germeni anaerobi, se vor utiliza antibiotice specifice, cum ar fi metronidazolul. Profilaxia antitetanic este necesar pentru toate plgile deschise ale minii i antebraului, chiar i pentru cele minore. n funcie de tipul traumatismului i de timpul scurs de la precedentul vaccin antitetanic exist urmtoarele situaii i modalitile terapeutice aferente: Nu se administreaz nimic n plgile fr risc i cu imunizare antitetanic anterioar n ultimii 10 ani. Se administreaz toxina antitetanic 0,5 ml n plgile fr risc, dar cu mai mult de 10 ani de la ultimul vaccin sau n plgile cu risc tetanic cnd au trecut mai mult de 5 ani de la vaccinul anterior. n plgile cu mare risc tetanic i fr nici un vaccin tetanic anterior se administreaz 0,5 ml toxin antitetanic i cel puin 250 uniti de globulin uman antitetanic.

Leziuni specifice la nivelul minii i antebraului ce determin defecte de pri moi


Trebuie precizat de la bun nceput c orice traumatism de la nivelul minii i antebraului, chiar i cele mai simple cum ar fi escoriaiile i plgile superficiale, neglijate sau incorect tratate, se pot complica, ajungndu-se la pierderi tisulare mai mult sau mai putin ntinse i cu profunzime variabil. Aceste lucruri sunt valabile i n cazul unor traumatisme nchise, contuzii ale minii i antebraului, ce se pot solda cu leziuni vasculare i musculare ce dau natere la hematoame profunde urmate de fenomene de ischemie i sindroame compartimentale. n final aceste complicaii dau natere unor defecte tisulare mai mult sau mai puin ntinse.

F ig.2

Traumatism complex prin strivire-smulgere, cu amputaie cvasitotal n 1/3 inferioar a antebraului

Totui exist o serie de traumatisme cu mecanisme specifice de producere care de regul se soldeaz cu importante pierderi ce pot afecta att tegumentele, ct i elementele anatomice profunde (fig.2). Traumatisme generatoare de defecte tisulare la nivelul minii i antebraului sunt: Plgile (traumatismele) prin contuzie strivire. Avulsiile. Traumatismele prin calandru. Amputaiile.

Plgile mucate. Plgile mpucate. Injectrile sub presiune. Exploziile. Toate aceste forme clinice menionate pot fi ncadrate n funcie de gravitatea lor ntr-o entitate ce poart numele de traumatisme complexe ale minii i antebraului. Acest termen definete acele leziuni ale minii i antebraului n care distrugerile locale asociaz fenomene sistemice ce pot merge pna la oc. Cauzele acestor traumatisme sunt de regul accidentele de circulaie i accidentele de munc. Caracteristicile traumatismelor complexe sunt7: Etiologie plurifactorial cu mecanisme lezionale concomitente: smulgere, strivire, torsiune, arsur, presiune, explozie. Apariia de leziuni multiple, asociate i complexe, att local (directe), ct i la distan (indirecte). Obligatoriu asociaz importante leziuni vasculare. Tablou clinic heterogen i polimorf n funcie de intensitatea i tipul agenilor lezionali. Evoluia este imprevizibil, ntotdeauna grav i direct influenat de precocitatea diagnosticului i a tratamentului. Complicaiile cele mai frecvente sunt ischemice i septice. Prognosticul este ntotdeauna grav, att cel imediat vital, ct i cel tardiv funcional. Factorii care agraveaz prognosticul local sunt: Leziunile principalelor magistrale arteriale. Leziunile nervoase. Leziunile articulare. Schema terapeutic prezentat anterior pentru traumatismele deschise ale minii este valabil i n cazul acestor traumatisme complexe, ns cu anumite particulariti ce vor fi prezentate n cele ce urmeaz.

1. Traumatisme prin contuzie-strivire


Aceste traumatisme presupun asocierea concomitent a unor fore de compresiune i forfecare n urma crora se produc importante leziuni vasculare. Apar hemoragii i leziuni grave la nivel celular cu extravazri lichidiene secundare. Se vor forma hematoame i edeme, ulterior aparnd precipitarea proteinelor. Evoluia este sever, n timp aprnd fibroza i redori articulare. Factorul lezional determinant este compresiunea. Aceasta poate fi: 1) brusc efecte imediate hematoame masive, decolri ntinse ale tegumentelor, implozii i triturri ale maselor musculare, contuzii nervoase i leziuni osoase (fracturi grave cominutive) (fig.3). 6) lent, prelungit efectul este ischemiant, apare tardiv cu tromboze masive i ntinse.

F ig.3

Traumatism prin strivire cu ampuaie de raz V digital i defecte de pri moi, volare i dorsale

Din punct de vedere clinic avem urmtoarele elemente: Mn tumefiat cu tergerea reliefurilor datorit edemului i hematoamelor. Tegumente decolate cu viabilitate variabil. Soluiile de continuitate sunt reprezentate de plgi , n general multiple i de mici dimensiuni. Atitudine vicioas a degetelor i modificrile de relief denot prezena unor fracturi. Tratamentul este chirurgical i cuprinde mai multe etape4 1) ntr-o prim etap, n urgen se practic incizii largi, volare i dorsale; se evacueaz hematoamele i corpii strini. 2) Se practic fasciotomii i fasciectomii cu deschiderea compartimentelor; se practic o excizie riguroas a esuturilor devitalizate. 3) Se apreciaz viabilitatea lambourilor tegumentare. Dac sunt viabile se vor lsa pe loc. Dac nu, se vor exciza sau se prelucreaz Krasavitov. Tot n prima etap chirurgical se trece la stabilizarea scheletului osos. Dac exist un defect osos, coloana osoas se menine prin aplicarea unui fixator extern sau prin broe Kirschner, urmnd ca ntr-un timp secundar s se practice grefarea osoas. n urgen amnat, dup 48 ore, sau mai mult, se trece la acoperirea defectelor de pri moi prin grefe tegumentare, tegumentul prelucrat Krasavitov, lambouri loco-regionale sau lambouri de la distan. Uneori este nevoie de mai multe intervenii chirurgicale n urgen amnat cu debridri succesive. esuturile strivite sunt foarte sensibile la contaminarea bacterian, de aceea antibioterapia are un rol important n acest tip de traumatism.

2. Avulsiile tegumentare
Traumatismele prin avulsie au ca rezultat decolri tegumentare ntinse i leziuni profunde asociate. ntinderea lor n suprafa i profunzime depinde de anumii factori: Intensitatea i gravitatea agentului traumatic. Direcia (unghiul) sub care acioneaz agentul vulnerant. Caracterele regionale ale tegumentului. n funcie de direcia sub care acioneaz agentul vulnerant:

Abord tangenial - se produce o decolare direct, de obicei la nivel suprafascial, cu dimensiuni variabile (fig.4). n absena soluiei de continuitate vor apare hematoame suprafasciale, superficiale ce constituie o surs de infecie. Abord oblic forele de forfecare acioneaz mai profund, se produc decolri ntinse, care pot fi i supra-, dar i subfasciale. n cazul decolrilor subfasciale apar hematoame profunde ce determin compresiune pe masele musculare i pediculii vasculo-nervoi, rezultnd ischemia acestora. Impact perpendicular n afara forelor de forfecare avem impactul direct. Leziunile maxime apar la locul de impact, producndu-se i leziuni ale structurilor profunde subjacente.

F ig.4

Avulsie n plan suprafascial pe faa dorsal a minii

n funcie de caracteristicele regionale ale tegumentului: n regiuni cu mobilitate crescut apar decolri mari, dar superficiale. Dac aderena tegumentului este mare, apar decolri profunde ce ajung pn la periost (n traumatismele prin verighet la nivelul degetelor apar dezmnuri complete cu pstrarea doar a coloanei osteo-tendinoase). Exist dou forme clinice de avulsii: 1) Avulsii simple decolrile apar n plan superficial, suprafascial, fr afectarea elementelor profunde. Gravitatea este dat de ntinderea decolrilor i de severitatea fenomenelor sistemice. La examenul clinic se observ escoriaii, echimoze, sufuziuni sangvine, amprenta agentului lezional. Sunt prezente plgi poluate cu dimensiuni variabile, lambouri tegumentare viabile sau cu leziuni pe faa extern sau intern mergnd pn la necroze. Fascia profund este integr. Cnd plgile sunt absente se va identifica o mobilitate tegumentar anormal. Apar hematoame n spaiul de clivaj cu modificri de relief. 2) Avulsii complicate- asociaz trei elemente: existena decolrilor prezena leziunilor profunde (fig.5) fenomene sistemice generale, mergnd pn la oc n tabloul clinc, pe lng leziunile tegumentare amintite anterior apar: o Leziuni musculare cu triturri, distrugeri musculare, smulgere din inserii cu sau fr deperiostri. Apar hematoame profunde care fuzeaz la nivelul interstiiilor i dau fenomene de ischemie. Ischemia esuturilor favorizeaz infecia cu germeni anaerobi.

o Leziuni tendinoase smulgeri , dilacerri, denudri ale tendoanelor. o Leziuni osteo-articulare focarele de fractur sunt localizate frecvent la nivelul impactului. Pot fi fracturi simple sau multiple.

F ig.5

Traumatism prin avulsie-smulgere, cu lezarea elementelor anatomice profunde i amputaii digitale

Tratamentul acestor traumatisme are dou componente: 1) General, de reanimare 7) Local, chirugical, atunci cnd starea general a pacientului o permite. ntr-o prim etap, n urgen, se practic debridarea plgilor. Se apreciaz decolarea real i viabilitatea lambourilor tegumentare i planul de clivaj. Dac lambourile sunt neviabile se vor prelucra Krasavitov. Se practic fasciotomii i fasciectomii largi. Se apreciaz integritatea pediculilor vasculo-nervoi, iar la nevoie se va practica repararea magistralelor arteriale prin sutur direct sau grefe vasculare. Dac repararea arterial nu este posibil se poate ajunge la amputaie de necesitate. Se excizeaz toate esuturile contuzionate, se reduc focarele de fractur folosindu-se ct mai puin material de osteosintez. Se acoper cu lambouri tegumentare viabile articulaiile deschise. n urgen amnat se vor acoperi defectele tisulare prin grefe de piele, lambouri locoregionale sau de la distan. O form particular de avulsie la nivelul minii este traumatismul prin verighet, cnd practic sunt ndeprtate toate esuturile moi de la nivelul unui deget, coloana osoas rmnnd intact. n astfel de situaii n urgen, se poate tenta replantarea acestor esuturi moi prin sutura pediculilor vasculari.

3. Traumatismul prin calandru


Aceste traumatisme asociaz agentul lezional reprezentat de compresiune cu factorul termic. Apar arsuri prin contact, de regul profunde de grad III. Se produc leziuni tegumentare ntinse, plgi, escare i decolri tegumentare, cu expunerea elementelor anatomice profunde. La examenul clinic se observ n afara leziunilor descrise anterior la traumatismele prin strivire, leziuni de arsur ce merg de la escare tegumentare pn la carbonizri pariale ale minii. Tratamentul este similar celui din traumatismele prin strivire i avulsie, n mai multe etape chirugicale. ntr-o prim etap se practic debridri largi, cu excizia tegumentelor devitalizate, urmnd ca n urgen amnat s se practice acoperirea defectelor de prti moi prin diferite metode ale chirurgiei plastice.

4. Amputaiile Cea mai simpl cale terapeutic n cazul amputaiilor este aplicarea principiilor de baz descrise anterior pentru traumatismele deschise ale minii: debridare, acoperire n urgen amnat i reabilitare funcional precoce.

F ig.6

Amputaie nivel AMF police, cu smulgerea pediculilor vasculonervoi i a tendoanelor

Pentru majoritatea amputaiilor ca i pentru cei mai muli dintre pacieni i chirurgi, atitudinea chirurgical cea mai simpl este i cea care d cele mai bune rezultate.(9) n anumite tipuri de amputaii i n anumite mprejurri se poate tenta replantarea segmentelor amputate. Factorii care influeneaz decizia de replantare sunt: 1) Generali: starea general a pacientului vrsta profesia dorina pacientului de a i se replanta membrul amputat i acceptarea unui tratament de lung durat. 8) Locali: nivelul amputaiilor durata ischemiei mecanismul de producere al amputaiei prezena unor leziuni multiple ale segmentului amputat corectitudinea conservrii i transportrii segmentului amputat. 9) Factori ce in de existena unei echipe chirurgical bine antrenat i a instrumentarului performant necesar. Contraindicaiile replantrilor sunt: Stare general alterat Boli asociate grave (cardiace, neoplazice, sistemice, psihice etc) Amputaii prin torsiune smulgere, cu distrugerea pe o mare lungime a pediculilor vasculo - nervoi (fig.6) Ischemia prelungit a segmentului amputat Conservarea i transportarea incorect a segmentului amputat, cu congelarea acestuia.

F ig.7

Amputaie n 1/3 inferioar a antebraului, cu indicaie absolut de replantare

Din punct de vedere al nivelului amputaiei sunt considerate ca indicaii absolute pentru replantare: policele amputaiile mai multor degete amputaia la nivelul palmei amputaiile la nivelul 1/3 distale a antebraului (fig.7). Celelalte nivele de amputaie au indicaii relative de replantare, opiniile specialitilor fiind mprite. n cazul amputaiilor digitale acoperirea tranei de amputaie se face prin: scurtarea coloanei osoase i sutura tegumentar acoperirea prin lambouri locale de avansare V-Y, lambouri tip cross-finger sau lambouri insulare. Este de reinut c la nivelul policelui ntotdeauna trebuie pstrat lungimea coloanei osoase, folosindu-se diferite tipuri de lambouri pentru acoperirea tranei de amputaie (fig.8). ntr-o etap secundar, se pot tenta diverse intervenii chirurgicale reconstructive prin care se obin alungiri ale unor raze digitale, reconstrucii de police sau ale altor degete, prin lambouri compozite loco-regionale sau de la distan, sau prin transferuri libere digitale11, 21.

Amputaie la nivelul AMF police, cu defect suplimentar de

ig.8

pri moi, n care trebuie pstrat lungimea coloanei osoase

5. Plgile mucate Plgile mucate pot fi produse de animale sau om. Plgile produse de animale sunt penetrante, dar n funcie se pot nsoi de striviri, avulsii etc. n general, plgile mucate au un mare potenial infecios. Tratamentul n urgen este reprezentat de toaleta chirurgical primar, cu lavaj abundent cu soluii antiseptice. Se vor practica vaccinare antitetanic i antirabic i antibioterapie conform antibiogramei. Plgile mucate nu se sutureaz primar (pot face excepie unele plgi la nivelul feei, care se sutureaz dup o toalet chirurgical primar riguroas). Plgile mucate de om produc zdrobiri i avulsii importante, cu distrugeri tisulare ntinse. Aceste plgi au un mare potenial septic, flora bacterian fiind mai variat i mai virulent dect n cazul animalelor. Niciodat o plag mucat la nivelul minii nu se sutureaz primar. O leziune specific prin muctur de om este reprezentat de plgile de la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene, prin lovire cu pumnul n arcadele dentare. Se produc leziuni ale tendonului extensor i ale articulaiei, ce evolueaz spre artrit septic i compromiterea articulaiei. Plgile mucate la nivelul antebraului se soldeaz frecvent cu avulsii i defecte tegumentare ntinse, defecte ce vor fi acoperite n urgen amnat prin grefe de piele sau lambouri.

6. Plgile mpucate
O caracteristic a plgilor prin mpucare este reprezentat de asocierea mai multor ageni lezionali: factorul mecanic, factorul termic i suflul. Distrugerile produse la nivelul esuturilor depind de o serie de factori: distana de la care s-a tras i caracteristicile proiectilului22. Proiectilele pot fi rapide (lansate de arme cu vitez mare, militare sau sportive) sau lente (lansate de pistoale cu calibru mic). Energia mecanic i energia termic eliberate la nivelul esuturilor, depind de energia cinetic a proiectilului, deci de masa i de viteza acestuia, importan deosebit avnd viteza. n cazul armelor de calibru mic i vitez mic a proiectilului, exist suficient energie pentru a se produce fractura unui os, dar esuturile n general sunt foarte puin lezate. Orificiul de intrare este mic, iar orificiul de ieire are dimensiuni apropiate. n absena leziunilor vasculare i nervoase, tratamentul const n debridare chirurgical, lavaj abundent cu soluii antiseptice, reducerea i fixarea fracturilor, lsarea deschis a plgii, pansament, imobilizare i poziie elevat a minii. n urgen amnat, dup 48-72 ore, se vor sutura plgile sau se vor acoperi defectele de pri moi cu grefe de piele sau lambouri. Proiectilele cu vitez mare pun probleme mult mai severe, se produc distrucii tisulare ntinse, putnd fi interesate toate structurile anatomice de la nivelul minii. Orificiul de intrare este de obicei mic, iar cel de ieire este mare, producnd avulsii mari tisulare, putnd determina amputaia uneia sau mai multor raze digitale. Atitudinea terapeutic const n: debridare chirurgical larg, explorarea plgii, fasciotomii i fasciectomii. Aprecierea viabilitaii esuturilor este dificil. Sunt prezente de obicei fracturi multiple, cominutive, cu dezaxarea important a scheletului minii i antebraului. Dup asigurarea vascularizaiei, reconstituirea coloanei osoase este obiectivul principal i se realizeaz prin osteosintez intern sau extern n funcie de situaie. Proiectilul trebuie cutat existnd posibilitatea existenei sale la nivelul pgii (n acest sens radiografia este de mare ajutor). Pot fi unul sau mai multe proiectile. n aceste tipuri de plgi este foarte important inventarierea corect a leziunilor prin explorarea complet a traseului parcurs de proiectil. Se pstreaz conceptul de urgen amnat, cu

nchiderea plgilor sau acoperirea defectelor tegumentare la cteva zile de la intervenia chirurgical de urgen.

7. Injectrile sub presiune de substane toxice


Injectarea sub presiune a unor vopsele, lubrefiani, solveni organici, corpi strini etc., provoac leziuni care iniial par benigne, dar n timp au o evoluie grav. Tratamentul const n deschidere larg a minii pe traiectul de injectare, excizia esuturilor devitalizate i lavaj abundent. Injectarea sub presiune de vopsea, necesit adeseori excizia n totalitate a tegumentului impregnat, cu defecte tisulare ntinse. Acoperirea defectelor de pri moi se va face dup cteva zile prin grefe de piele sau prin folosirea unor lambouri. Ptrunderea sub unghiii a anilinei (o component a creionului chimic ), va necesita excizie n bloc mpreun cu esuturile nvecinate. n caz contrar se poate ajunge la excizii repetate, ce pot merge pn la amputaie de raz digital.

8. Exploziile
Exploziile pot fi produse de bombe militare, de artificii sau de materiale explozibile utilizate n industrie. Leziunile care apar sunt complexe, fiind o combinaie de avulsii, zdrobiri, dilacerri, arsuri. Agenii vulnerani care acioneaz sunt: suflul exploziei, schijele desprinse, factorul termic, anumite pulberi toxice impregnate la nivelul plgilor. Corpii strini ptrund n profunzimea plgilor, putnd impregna toate structurile anatomice. Tratamentul const, ca i n celelalte traumatisme descrise anterior, n debridare larg, lavaj abundent, excizia tuturor esuturilor devitalizate i impregnate de corpi strini, repararea arterelor lezate i osteosinteza fracturilor. n urgen amnat se vor acoperi defectele tisulare restante.

Bibliografie
1) Cormack CC, Lamberty HG The arterial anatomy of skin flaps, London, Churchill Livingstone, 1986 2) Kaplan EB Functional and Surgical anatomy of the hand, JB Lippincott Co., 1965 3) Lamb dW, Hooper G, Kuczyuski K The practice of surgery of the Hand, Blackwell Scientific, Oxford, 1989 4) American College of Surgeons, Committee on Trauma: Early Care of the Injured Patient. 2nd Ed. WB Saunders, Philadelphia, 1976 5) Dragomir C Chirurgie plastic i reparatorie, ed. Junimea, Iai, 1980 6) Flynns Hand Surgery, Fourth Edition, Edited by JB Jupiter, Departament of Orthopaedic Surgery, Massachusetts, General Hospital, Boston, 1998 7) Green DP, Hatchkiss R, Pederson WC Greens operative hand surgery, vol.2, Churchill Livingstone, London, 1998 8) Isac Fl i colab. Patologia chirurgical a minii, n Tratat de patologie chirurgical, sub red. N Angelescu, Ed. Medical, Bucureti, 2001 9) Chiotan N., Isac Fl., Florescu I.P., Matusz P.: Chirurgia traumatismelor minii, Ed.Mirton,Timioara 1994 10) Iselin M Chirurgie de la Main, ediia a II-a, Ed Masson, Paris, 1955 11) Mc Carthy JG, vol. 7,8 Ed. Plastic Surgery, Philadelphia, Saunders, 1989 12) Tubiana R, Thomine JM, Mackin E Examination of the Hand; edited by Tubiana R, WB Saunders, 1981 13) Doscher W, Viswanathan B, Stein T, Margolis IB, Hemodinamic assessment of the circulation in 200 Normal Hands, Annals of Surgery, 198,6: 776-779, 1983 14) Adams RW : Small caliber missile blast wounds of the hand. Mechanism and early management. Am J Surg 82:219- 226, 1951 15) Altemeier WA : The significance of infection in trauma. Bull Am Coll Surg 57: 7 16, February 1972 16) Ariyan S, Krizek TJ : In defense of the open wound. Arch Surg 111: 293-296, 1976 17) Bailey BN: Skin cover in hand injuries. Injury 2: 294- 304, 1970 18) Beasley RW: Principles of soft tissue replacement for the hand. J Hand Surg 8:781- 784, 1983. 19) Bilmire DA, Neale HW, Stern PJ : Acute management of severe hand injuries. Surg Clin North Am, 64: 683-697, 1984 20) Chase RA, The development of tissue transfer in hand surgery, J Hand Surgery, 9A,4 : 463-475, 1984 21) Stern PJ, Lister GD: Pollicization after traqumatic amputation of the thumb. Clin Orthop 155: 85-94, 1981 22) Bell MJ : The management of shotgun wounds. J Trauma, 11: 522-527, 1971