PRUEBAS DE BIENESTRAR FETAL Las actuales pruebas de bienestar fetal, consisten en una valoracin fetal, cuya finalidad es identificar

a los fetos que estn en peligro, de modo que se puedan tomar las medidas apropiadas para prevenir su dao irreversible o la muerte. Algunas de ellas son: 1. Amnioscopia: (ya visto) 2. RCTG no estresante visto 3. RCTG estresante: Valora la respuesta fetal ante una situacin de hipoxia transitoria producida por contracciones uterinas inducidas fundamentalmente por una infusin de oxitocina endovenosa (prueba de Pose). En la actualidad, no parece recomendable la realizacin de este test mediante la estimulacin del pezn. Indicaciones: - Test fetal no reactivo - Test basal con patrones patolgicos aislados de la FCF. Contraindicaciones Absolutas: placenta previa oclusiva, desprendimiento prematuro de la placenta y una edad gestacional inferior a 28 semanas. Relativas: ciruga uterina previa, gestacin mltiple, hidramnios, amenaza de parto pretrmino o antecedentes de prematuro previo y una edad gestacional entre 28-30 semanas Tcnica: - Registro basal de 15-20 de duracin para observar la FCF en condiciones basales y ver si la paciente presenta contracciones uterinas espontneas. - Se inicia una perfusin de oxitocina .La dosis inicial ser de 1 mU/min, doblando la dosis cada 10-15 hasta conseguir una dinmica uterina de tres contracciones cada 10 con una duracin mnima de 40 segundos y una intensidad de 30-60 mmHg. Debe obtenerse un mnimo de 10 contracciones evaluables - Una vez obtenido el nmero suficiente de contracciones uterinas, se retirar la perfusin de oxitocina y se mantendr el registro cardiotocogrfico hasta que desaparezcan las contracciones uterinas. Tambin se retira la perfusin de oxitocina si aparecen patrones alterados de la FCF. - Para la realizacin adecuada de la prueba la mujer debe estar en posicin de semisentada, semi-Fowler o decbito lateral (evitar el decbito supino), no practicar la prueba en ayunas, lapso desde el ltimo cigarro superior a una hora y que la duracin de la prueba sea la suficiente para obtener una dinmica adecuada. Efectos secundarios: - Desencadenamiento del parto e hipertona uterina (ms frecuente cuando se practica con estimulacin del pezn). Interpretacin y actuacin obsttrica:

Prueba negativa o normal: no aparecen deceleraciones tardas de la FCF con las contracciones uterinas. Indica bienestar fetal por lo que se continuar el control de la gestacin conforme a la patologa que presente. Si se precisa, repetir la prueba en una semana. - Prueba positiva o patolgica: aquella en la que aparecen deceleraciones tardas de la FCF en >50% de las contracciones uterinas, incluso si la frecuencia de estas es < 3 en 10. En ausencia de reactividad, se debe finalizar la gestacin. En caso contrario, se puede optar por utilizar un mtodo de apoyo diagnstico, pudiendo continuar el embarazo con monitorizacin continua 48 horas empleando corticoides para acelerar la maduracin pulmonar. - Prueba dudosa: aquella en la que aparecen algunas deceleraciones tardas de la FCF y no puede ser interpretada ni como negativa ni como positiva. Para algunos grupos, la presencia de deceleraciones variables espordicas hara que la prueba se catalogase como dudosa. En estos casos se puede optar por repetir el test en 24 horas o utilizar otras pruebas para confirmar el grado de bienestar fetal (perfil biofsico y Doppler - Prueba con hiperestimulacin uterina: aquella en la que las contracciones uterinas se inducen con una frecuencia menor de 2 minutos y/o una duracin mayor de 90 segundos y/o hay una hipertona uterina. Si en estas circunstancias no aparecen deceleraciones tardas, la prueba se interpreta como negativa, pero si hay deceleraciones tardas, la prueba no es interpretable debido a que el estrs provocado es excesivo. - Prueba insatisfactoria: aquella en la que la calidad del registro es inadecuada o cuando la frecuencia de la dinmica uterina es <3 en 10 minutos o cuando no se han conseguido contracciones uterinas tras dos horas de registro. 4. Perfil biofsico: El perfil biofsico consiste en el estudio de cinco variables biofsicas, las cuatro primeras mediante ecografa en tiempo real y la quinta mediante cardiotocografa externa. La observacin de una actividad biofsica normal informa sobre la integridad de la funcin cerebral fetal, lo que prueba la ausencia de hipoxemia sistmica. El compromiso fetal crnico se asocia a cambios en los patrones CTG, con disminucin de los movimientos fetales y respiratorios y con la presencia de oliguria secundaria a una centralizacin de la circulacin fetal. El perfil biofsico ha de realizarse tan slo en aquellas pacientes que presenten algn factor evidente de riesgo perinatal. Tasa de falsos negativos: 0.6-0.8 . Las variables estudiadas son: Movimientos respiratorios fetales: presencia de al menos un episodio de 30 de duracin en 30 minutos de observacin. Movimientos fetales: presencia de al menos tres movimientos corporales o de las extremidades en un perodo de 30 minutos. Tono fetal: presencia de al menos un episodio de extensin-flexin de las piernas o del tronco o apertura y cierre de las manos en un perodo de 30 minutos. Volumen de lquido amnitico: presencia de al menos una ventana de lquido amnitico > 1 cm. Medida en dos planos perpendiculares.

 Reactividad cardaca fetal en el RCTG Cada parmetro se punta con un 2 si es normal o con 0 si es anormal, por lo que la puntuacin total del perfil biofsico podr oscilar entre 0 y 10. Resultados indicadores de ausencia de asfixia seran: 10/10, 8/10 con lquido amnitico normal y 8/8 sin test no estresante. Resultados compatibles con diverso grado de asfixia seran: 8/10 con lquido amnitico disminuido y todas las inferiores a 8. Los datos y las evidencias actuales no permiten establecer una conclusin definitiva sobre los beneficios (si los tiene) del perfil biofsico como prueba para el control del bienestar fetal anteparto. 5. Perfil biofsico modificado Reduce el perfil biofsico al estudio de slo dos variables. Estudia la reactividad de la FCF como marcador a corto plazo del estado fetal y el ndice de lquido amnitico (ILA) como marcador de la funcin placentaria a ms largo plazo. El ILA viene definido por la suma en centmetros de cuatro lagunas de lquido amnitico hallados mediante ecografa de los cuatro cuadrantes uterinos. Interpretacin y actuacin obsttrica: El ndice de lquido amnitico debe ser > 5 para ser normal y la reactividad fetal se valora segn el test basal. La anormalidad de uno de estos parmetros ser indicacin para realizar otras pruebas de control del bienestar fetal. 6. Valoracin de la CANTIDAD de lquido amnitico (ya lo vimos cuando el oligoamnios e hidramnios) 7. STAM Algunos CTG tambin analizan el ECG del feto, analizando la onda T y el intervalo ST del ecg del feto. Las caractersticas de la onda T en relacin con el complejo QRS se relacionan con la utilizacin por va anaerobia del glucgeno almacenado en el miocardio fetal, esto refleja el grado de acidosis metablica, de tal forma que los cambios en la relacin de la amplitud T/QRS proporcionan una informacin directa del estado del feto. As durante el parto podemos evaluar el estado del feto a partir de la nica seal fetal disponible por rutina, el electrocardiograma. Es importante reconocer que el corazn y el cerebro fetales son igualmente sensibles o insensibles a la deficiencia de oxgeno y, por consiguiente, los datos relativos a la funcin del miocardio aportan una medicin indirecta del estado del cerebro fetal durante el parto. Para obtener el ECG fetal se necesita un electrodo sobre el cuero cabelludo. El ECG refleja las corrientes elctricas generadas por el msculo cardaco. En el registro lo vamos a ver representado por una serie de x, el feto suele presentar una relacin T/QRS bastante estable durante todo el parto. Normalmente no habr ascensos pronunciados del S-T ni S-T bifsicos

Mediante este tipo de registro vamos a poder valorar si existen: Ascensos episdicos Ascensos sobre la lnea de base S-T bifsico Estos entre otros parmetros se interpretan de diferentes maneras, me parece algo tan extenso como para un taller, debido a que actualmente no lo manejamos y lo complicado de sus interpretaciones os dejo este link si queris ms informacin http://www.neoventa.com/INT/Documents/CLD300201_34_R1D.pdf En algunas publicaciones concluyen que si asociamos el anlisis del segmento ST a los RCTG obtendremos una disminucin de las intervenciones por sospecha de prdida de bienestar fetal, otros autores por el contrario indican que es una tcnica invasiva, que no se puede realizar si las membranas estn ntegras, y que debera quedar reservada a aquellas situaciones en las que se ha tomado la determinacin de realizar una monitorizacin interna porque el RCTG externo indica resultados inquietantes, ya que en la mayora de los trabajos de parto, se pueden obtener registros cardiotocogrficos tcnicamente satisfactorios mediante ecgrafos externos menos invasivos que los electrodos internos colocados en el cuero cabelludo (que son necesarios para el anlisis electrocardiogrfico) ( CoChrane 2006) no se ve esta tcnica muy til. 8. PULSIOXIMETRA La pulsioximetra es una tcnica de monitorizacin intraparto que determina la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) en sangre fetal que a diferencia de la presin parcial ,refleja la cantidad de oxgeno disponible para el metabolismo fetal, siendo por tanto el mejor estimador de la oxigenacin y reserva fetal. Indicaciones: Existencia de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que puedan traducir RPBF y arritmias fetales Contraindicaciones: Membranas ntegras (contraindicacin relativa),placenta previa e infeccin genital activa Requisitos:

1) Membranas rotas, aunque se ha descrito su utilizacin a travs de las mismas, y adems, las membranas solo modifican la SpO2 un 0.4 + 1.2 %. 2) Dilatacin cervical igual o superior a 2 cm, aunque es posible la insercin con menor dilatacin. 3) Presentacin encajada, para que al moverse menos se perciba mejor la seal. 4) Conocer la esttica fetal para as poder colocarlo en la regin ms adecuada 5) El sensor se coloca en la mejilla o en el dorso, pero la casa comercial los ha dejado de fabricar (fabric hasta el 1 de enero de 2009) por lo que actualmente en el mercado los que existen precisan ser insertados en la calota fetal. No es una prueba de bienestar fetal muy utilizada por: estudia la oxigenacin fetal de forma continua pero este mtodo no sustituye al anlisis de sangre fetal, ya que el pH es el parmetro que mejor refleja los efectos negativos del estado acido bsico. Adems, la pulsioximetra no da informacin completa en todas las situaciones patolgicas mientras que con el pH se identifican de forma adecuada todos los episodios isqumicos. No mejora los resultados perinatales ( Cochrane) No se precisa en la mayora de los partos, y la informacin proporcionada por la pulsioximetra se puede obtener con el ph o el RCTG ( ms baratos)

ANEXO 1 y Preguntas de clase QU HAY QUE TENER SIEMPRE EN CUENTA CUANDO VALORAS PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL?

EL CIR tiene un registro tpico? Si existe acidosis o hipoxia intensa se correlaciona con una disminucin de la variabilidad a corto plazo, que aparece unos das o unas horas antes de la descompensacin fetal.Todo lo que he encontrado es que el registro va a ser una expresin grfica del estado del feto, como en cualquier feto, si existe hipoxia mantenida o sufrimiento fetal tendr un patrn descelerativo (Pero no he encontrado nada ms) Amniocentesis para valora la madurez pulmonar? Efectivamente se realizaban ms amniocentesis con la finalidad de conocer el grado de madurez pulmonar que tiene ese feto. Para que ste pueda respirar de manera satisfactoria debe tener una sustancia tensioactiva que mantiene la estabilidad alveolar, los neumocitos tipo II producen surfactante como sustancia tensoactiva siendo uno de sus componentes ms importantes los fosfolpidos , representados por la lecitina. Antes cuando haba APP por ejemplo en seguida recurran a la puncin para la obtencin del lquido amnitico o recogan lquido amnitico de vagina para obtener la relacin Lecitina/ esfingomielina, el resultado era que si de este cociente se obtena 1.8 -2 o > la respiracin se consegua sin problemas y que si era menor y haba que finalizar la gestacin haba que realizar maduracin pulmonar por el riesgo de distress respiratorio Actualmente se pueden hacer ecografas que nos dan informacin sobre la estructura y formacin del pulmn y los protocolos de maduracin pulmonar han cambiado por lo que casi no se usa sta tcnica. Su uso est muy limitado ya que antes de la semana 32 va a ser poco til y despus de la 36 es muy probable que de positivo . Pero la SEGO la contempla como prueba de maduracin fetal. http://books.google.es/books?id=l90TgGLBSskC&pg=PA114&dq=amniocentesis+madu rez+pulmonar&hl=es&ei=eIrpTI6GB4S34gbgv_D4Ag&sa=X&oi=book_result&ct=book-

thumbnail&resnum=1&ved=0CC0Q6wEwAA#v=onepage&q=amniocentesis%20madure z%20pulmonar&f=false SEGO ( libros de la ) DIAGNSTICO DE LA EDAD DE GESTACION POR AMENORREA? El diagnstico de la FUR se hace en un 90% de los casos sin ningn problema por la fecha de amenorrea, pero aproximadamente un 10% de las gestantes no es posible determinar la edad de gestacin por la anamnesis , por tener trastornos menstruales, quedar embarazadas en la lactancia o despus de baches amenorreicos, en este caso se tiene en cuenta slo la ecografa realizada en el primer trimestre. Si existe una discordancia mayor de 5 das entre la FUR y la eco, se debe tener slo en cuntala echa de la ECO http://books.google.es/books?id=ukephvVeHYgC&pg=PA170&dq=cuando+modificar+f echa+ultima+regla&hl=es&ei=W5rpTMrPJ8SOjAf4lPyFAw&sa=X&oi=book_result&ct=b ook-thumbnail&resnum=1&ved=0CDQQ6wEwAA#v=onepage&q&f=false

BIBLIOGRAFA - Libro de la SEGO pgina 305 - Usadinzaga &La fuente pgina 153 - Control del bienestar fetal.Anna-Karin Sundstrm.David Rosn. K G Rosn http://www.neoventa.com/INT/Documents/CLD300201_34_R1D.pdf - Control de biestar fetal anteparto SEGO. 2002 - Revisin Cochrane 2006: Neilson JP. Electrocardiograma fetal (ECG) para la monitorizacin del feto durante el trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID= 1249030&DocumentID=CD000116 Ginecologa y obstetricia :manual de consulta rpida

http://books.google.es/books?id=_ooibvIA4nwC&pg=PT397&dq=cir+bienestar+fetal&hl =es&ei=3oXpTNutJo714ga2zuX4Ag&sa=X&oi=book_result&ct=bookthumbnail&resnum=2&ved=0CDQQ6wEwAQ#v=onepage&q=control%20%20del%20bi enestar%20fetal&f=false