Guía Uso y Abusos de Alcohol

Gua Educativa Sobre Uso y Abuso de Alcohol para Personal de Salud
GUA EDUCATIVA DE AFRONTE PARA LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO Y ABUSO DE ALCOHOL
DEFINICIN: El alcoholismo es una enfermedad biogentica con componentes psicolgicos, sociales y culturales de naturaleza crnica y recidivante de curso progresivo y potencialmente fatal. CLASIFICACIN: La Organizacin Mundial de la Salud, vertida en el ICD-10 (1992), tiene la siguiente clasificacin: FIX.2 Sndrome de Dependencia Se trata de un grupo de fenmenos fisiolgicos, comportamentales, y cognitivos, mediante los cuales el uso del alcohol se convierte en una conducta prioritaria para un individuo dado, por encima de otras conductas que en un pasado tenan un valor mayor. Una caracterstica descriptiva central del sndrome, es el deseo (frecuentemente intenso y a veces abrumador) del consumo del alcohol. Hay evidencia que el retorno al uso del alcohol, despus de un perodo de abstinencia pueda llevar a una reaparicin ms rpida de las caractersticas del sndrome de dependencia, de lo que sucedera en un individuo no dependiente.
Guas Diagnosticas
El diagnstico de dependencia se debe hacerse slo si se encuentra 3 o ms de los siguientes criterios en algn perodo durante el ltimo ao:
1) Un deseo intenso o sensacin de ingesta compulsiva de alcohol. 2) Conciencia subjetiva de una perturbacin en la capacidad del control del alcohol, en trminos de inicio, terminacin o niveles de uso de la bebida. 3) Uso del alcohol con el fin de reducir o suprimir los sntomas de abstinencia con conocimiento pleno de la efectividad de tal estrategia. 4) Estados de abstinencia fisiolgica (sntomas de supresin) 5) Evidencia de tolerancia (mayor consumo para obtener el mismo efecto) 6) Una reduccin del repertorio personal (actividades acadmicas, laborales) en relacin al uso del alcohol. 7) Cambio progresivo de las actividades placenteras o intereses personales en favor del uso de la bebida. 8) Persistencia en el uso del alcohol, a pesar de haber claras evidencias de las consecuencias dainas manifiestas de su uso (consecuencias adversas mdicas, sociales, laborales o psicolgicas).
Para propsitos de la elicitacin de los sntomas se tiene el siguiente cuestionario, muy til para la obtencin de sndrome de dependencia. CUESTIONARIO PARA LA OBTENCION DEL DIAGNOSTICO DE DEPENDENCIA ALCOHOLICA SEGUN EL ICD - 10 Y EL DSM - IV* CENTRO ASISTENCIAL:......................FECHA: ..../...../...... EVALUADOR: .................................. NOMBRE DEL PACIENTE: ........................................ EDAD........SEXO: Masc. ....Fem. ....GDO DE INSTR.:............... OCUPACION: ...............ESTADO CIVIL: .............................. SI NO
( ) ( ) 1. Alguna vez ha sentido un deseo o una urgencia tan fuerte de beber licor, que no poda pensar en nada ms? ( ) ( ) 2. Ha deseado Ud. ms de una vez disminuir o dejar el alcohol pero no poda? ( ) ( ) 3. Le ocurre en ocasiones que sin darse cuenta termina tomando o por un tiempo mayor al intencionado? ( ) ( ) 4. Ha notado Ud. si su ingesta actual de licor es mucho mayor ( ms del 50%) de lo que Ud. tomaba cuando era ms joven? ( ) ( ) 5. Ha intentado alguna vez, quitarse la " resaca", el temblor de las manos o las nuseas de las maanas tomando un trago ? (Cortar la maana). ( ) ( ) 6. Alguna vez dej o disminuy considerablemente actividades importantes, como deportes, trabajo, reunirse con amigos o familiares por estar tomando? ( ) ( ) 7. Continu Usted bebiendo an despus de darse cuenta de que el alcohol le creaba problemas emocionales, fsicos o familiares recurrentes? Extrado: Dr. Saavedra C. (1997) Manual de Atencin Primaria para Manejo de los Problemas de Uso y Abuso del Alcohol.
b) DETECCION PRECOZ DEL ALCOHOLISMO
La deteccin del alcoholismo se enmarca dentro de la prevencin secundaria, que se refiere a la identificacin temprana de la condicin para evitar su progresin y consecuencias ulteriores. En tal sentido se disponen de dos escalas para deteccin de alcoholismo. Una para ser utilizada por el mdico general (MALT) y la otra para personal no mdico de salud (EBBA). Lo que podra aadirse es que en el momento actual una de las mejores escalas a nivel mundial para alcoholismo lo constituye el MALT, escala de origen alemn, pero que ha sido validada en Europa y en la regin de las Amricas. Sin embargo su aplicacin es slo por personal mdico, para lo cual es menester la otra escala, ms breve y sencilla que es el EBBA, escala que procede de dos escalas, ampliamente utilizadas en estudios de tamizaje como son el MAST y el CAGE. El MALT (Test de Alcoholismo de Munich, Alemania)ha sido validado en nuestro medio por Lpez Hartman y col(1990), mientras que la segunda EBBA ( Escala Breve de Beber Anormal) es un escala validada en Chile por Orpinas y col en 1991. y que se encuentra en proceso de validacin enn nuestro medio por el Departamento de Farmacodependencia del INSM HDHN. Una estrategia til para el uso adecuado de estas escalas es usar el EBBA como prueba de tamizaje y el MALT como prueba confirmatoria.
MALT-F
Nombre del Paciente: ...................................................................... .... Fecha: ..../.../....... Fecha de nacimiento: ...../...../..... Edad: ................. Sexo: Masc. ........ Fem. ...... Estado Civil: ...............................G.I....................................Ocupaci n: ........................ SI NO ( ) ( ) 1*.Enfermedad heptica.(por lo menos uno de los siguientes sntomas: aumento de la consistencia heptica, crecimiento heptico, dolor a la palpacin, etc., y por lo menos un valor de una de las siguientes pruebas de laboratorio: (GOT) transaminasa glutmica oxalactica, GPT: transaminasa glutmica pirvica o Gamma GT: gammaglutamiltranspeptidasa). ( ) ( ) 2. Polineuropata.(este dato debe tener validez, cuando no es a consecuencia de otra enfermedad, como por ejemplo: Diabetes mellitus, envenenamientos crnicos). ( ) ( ) 3. Delirium tremens.(en el momento de la entrevista o en la historia previa) ( ) ( ) 4. Consumo de ms de 150 ml. (para mujeres 120 ml.) de alcohol puro por da por ms de un mes como mnimo. ( ) ( ) 5. Consumo de ms de 300 ml. (para mujeres 240 ml.) de alcohol puro, una o varias veces en el mes. ( ) ( ) 6. Foetor alcoholicus (Aliento alcohlico)
( ) ( ) 7. Familiares o personas cercanas al paciente han buscado con anterioridad consejo para el problema de alcoholismo del enfermo (verbigracia: consejo mdico o de otras personas fuera del contexto mdico). (*) Subraye el hallazgo anormal clnico o bioqumico.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------Contenido de Alcohol Puro de diferentes bebidas alcohlicas 150 ml 300 ml Cerveza (5Gl) Vino (10 - 12 Gl) Destilados (Ron, Whisky, Pisco, Caazo) (45 - 50 Gl)
4 1/2 botellas 9 Botellas 2 a 2 1/2 botellas 4-5 Botellas 1/2 Botella 1 Botella
MALT-S Nombre del paciente: ...................................................................... .Fecha de nacimiento: ......./......./....... En la seccin inferior, encontrar usted una serie de preguntas relacionadas directamente al consumo de bebidas alcohlicas. Despus de leer cuidadosamente cada pregunta, y segn crea conveniente, marque con una cruz en el espacio correspondiente a "si" o "no". En ocasiones podr usted tener la impresin de que una o varias de las preguntas u oraciones no estn en relacin directa con su problema, ante sta situacin, elija de todos modos una de las dos posibilidades. SI NO ( ) ( ) 1. En los ltimos meses me tiemblan frecuentemente las manos. ( ) ( ) 2. Yo tengo de vez en cuando acidez o ganas de vomitar. ( ) ( ) 3. He intentado ya una vez, quitarme "la resaca", el temblor de las manos o las nuseas de las maanas tomando un trago. ( ) ( ) 4. En el momento actual me siento amargado por mis problemas y dificultades. ( ) ( ) 5. No es raro que tome tragos antes del almuerzo. ( ) ( ) 6. Despus de tomar un trago, tengo la necesidad irremediable de seguir toman-do. ( ) ( ) 7. Pienso con frecuencia en el alcohol. ( ) ( ) 8. He tomado ms de una vez tragos, a pesar de que el mdico me lo haba prohibido. ( ) ( ) 9. En los momentos en que tomo mucho licor, he comido muy poco. ( ) ( ) 10. En mi centro de trabajo me han llamado la atencin ya una o ms veces por mi consumo de licor. ( ) ( ) 11. Yo tomo tragos, de preferencia cuando estoy solo. ( ) ( ) 12. Desde que tomo tragos, tengo menor capacidad de trabajo. ( ) ( ) 13. Tengo con frecuencia sentimientos de culpa despus de tomar tragos. ( ) ( ) 14. He ensayado mi propio sistema para tomar (por ejemplo: no beber antes de determinadas horas). ( ) ( ) 15. Creo que debera limitar mi consumo de licor. ( ) ( ) 16. Si no tomara licor, no tendra yo tantos problemas. ( ) ( ) 17. Cuando yo estoy nervioso, tomo alcohol para calmarme. ( ) ( ) 18. Creo que el alcohol est destruyendo mi vida.
( ) ( ) 19. Una vez quise dejar de tomar licor, pero volv a hacerlo. ( ) ( ) 20. El resto de personas no entiende por qu yo tomo. ( ) ( ) 21. Si yo no tomara me llevara mejor con mi esposa (o pareja). ( ) ( ) 22. Yo he tratado, de vez en cuando, de vivir sin tomar licor. ( ) ( ) 23. Si yo no tomara, estara contento conmigo mismo. ( ) ( ) 24. Me han dicho repetidamente que debo ponerle freno al hecho de tomar. Puntaje: La parte del MALT-F es para aplicacin por el mdico y cada respuesta afirmativa equivale a 4 puntos. La porcin del MALT-S es para autoaplicacin por el paciente y cada respuesta afirmativa equivale a un punto. INTERPRETACION: 0 -5 NO ALCOHOLISMO 6-10 SOSPECHA DE ALCOHOLISMO > 10 ALCOHOLISMO SENSIBILIDAD DE LA PRUEBA : 100% ESPECIFICIDAD DE LA PRUEBA: 86%
ESCALA E.B.B.A. NOMBRE DEL PACIENTE:.............................................. FECHA: ...../...../...... 1. Han habido problemas entre usted y su pareja a causa del trago? 2. Ha perdido algunos amigos (as) por el trago? 3. Ha tenido ganas de disminuir lo que toma? 4. Le ocurre en ocasiones que sin darse cuenta termina tomando ms de lo que piensa? 5. Ha tenido que tomar alcohol en las maanas? 6. Le ha ocurrido que al despertar despus de haber bebido la noche anterior no se acuerde parte de lo que paso? 7. Le molesta que lo critiquen por la forma en que toma? Puntaje: Cada pregunta afirmativa equivale a un punto. Interpretacin: Tres o ms preguntas positivas equivalen a un riesgo elevado de alcoholismo. Sensibilidad de la Prueba : Especificidad de la Prueba: 97% 89%
PROCEDIMIENTOS INICIALES PARA EL ABORDAJE TERAPEUTICO EN EL PACIENTE ALCOHOLICO 5.1 El abordaje para el paciente alcohlico en variadas ocasiones va a requerir de intervenciones intersectoriales para lograr resultados efectivos. Es as que las restricciones y/o normas legales o sociales muchas veces van a ser necesarias para una adecuado afronte. De otro lado es
menester recalcar que las variables y los contextos socioculturales deben ser tomados en cuenta con la finalidad de intervenciones apropiadas. Aqu toman relevancia los representantes de los municipios, lderes de la comunidad, los medios de comunicacin, as como la Polica Nacional, los cuales en su conjunto pueden dar lugar a abordajes integrales a una problemtica bastante compleja. 5.2 Una de las primeras medidas a evaluar por el agente de salud es el grado de motivacin del paciente, el cual nos va a permitir delinear la primeras medidas teraputicas a instaurar. (Tabla No.1) Tabla N1 APROXIMACIONES TERAPETICAS SEGN LOS ESTADOS MOTIVACIONALES EN PACIENTES DEPENDIENTES A SUSTANCIAS * ETAPAS MOTIVACIONALES MEDIDAS TERAPEUTICAS
I) ETAPA PRECONTEMPLATIVA A) INTERVENCIN VA CONSECUENCIAS - Sin conciencia de enferme ADVERSAS FISICAS,PSICOLOGICAS, dad SOCIO-FAMILIARES-->PRESIONES - No intencin absoluta de PSICOSOCIALES-LEGALES cambio B) AFRONTE DE CO-ADICCION FAMILIAR C) HOSPITALIZACION BREVE DE EMERGENCIA ETAPA CONTEMPLATIVA MEDIDAS Tx I)+ PRUEBAS OBJETIVAS - Ambivalencia hacia el (EBBA;TEST PSICOMETRICOS; GGTP,EEG
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Tratamiento - Quizas.. si pero.... III) ETAPA DETERMINACION PSICO-SOCIO-Hay decisin para el cambio - Ya no puedo seguir as. IV) ETAPA DE ACCION - Bsqueda de ayuda INTERDISCIPLINARIO(EQINS) - Desicin para iniciar un tratamiento V) ETAPA DE MANTENIMIENTO +PROG. +Tx - Funcin es mantener ABSTINENCIA + Tx la sobriedad HOSPITALIZA- Evitar las recadas PLAZO VI) RECAIDA ESTATECNICAS - Aqu lo importante es evitar que un desliz se convierta en una recada descontrolada.
ECOGRAFIA HEPATICA
MEDIDAS Tx I)+ II) + OFRECER ALTERNATIVAS Txs BIOESPIRITUALES
MEDIDAS Tx I)--III) + PROGRAMA TERAPEUTICO REGULAR con/sin EQUIPO /DISULFIRAM
MEDIDAS Tx I) - IV)+ EQINS DE PREVENCION RECAIDAS SINDROMES DE DE CO-MORBILIDAD, CION MEDIANO Y/O LARGO EVITAR LA REGRESION A OTROS DIOS PREVIOS; USO DE I) -- V)
Adaptado de Prochaska y DiClemente (Marlatt,1985) Tx= Teraputica , EQUINS= Equipo 5.1 a) ETAPAS MOTIVACIONALES
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I- ETAPA PRECONTEMPLATIVA
Esta es la etapa de no conciencia de enfermedad, por lo general se presenta en los primeros estados del alcoholismo . Aqu la actitud del paciente para el cambio es nula. Por lo tanto las medidas teraputicas ms apropiadas son las de presin psicosocial, v.gr. presin de toda ( o gran parte ) de la familia ante los consumos perturbadores o excesivos de alcohol , el uso de la separacin conyugal ante crisis de agitacin o violencia del paciente o las amonestaciones en el rea laboral por los ausentismos o apariciones en estado etlico como forma de presionar para iniciar de un tratamiento. En el plano laboral lo ms apropiado es la obligacin va el empleador, de iniciar un tratamiento especializado para su alcoholismo ante las faltas objetivas en el centro de trabajo. Otras medidas tiles en este estado son las legales en especial ante problemas de violencia domstica donde se constituyen en recursos importantes para objetivar descontroles y repercusiones del alcohol en la persona. Del mismo modo en situaciones de crisis una hospitalizacin breve (das)de emergencia en circunstancias de violencia o agitacin son tambin muy tiles para propiciar motivaciones. Aspecto adicional y muy relevante es la intervencin en la co-adiccion familiar, que se refiere a todas aquellas conductas que favorecen o perpetan el consumo va la minimizacin, la negacin , justificacin o sentimientos de marginacin , rechazo e incluso agresividad por parte de algunos miembros de la familia. Para ello una de las mejores intervenciones lo constituye los grupos de autoayuda para familiares de alcohlicos ( Alanon) o en terapias de grupo de familiares de alcohlicos llevadas a cabo a razn de un mnimo de 2 a 3 sesiones por semana, los cuales con frecuencia y ante pocas sesiones va a permitir a lops familiares o allegados darse cuenta de sus conductas inadecuadas e iniciar actitudes correctivas.(SaavedraCastillo,1993; Chapel, J., 1993). En variadas ocasiones son los familiares los que inician el tratamiento para luego a travs de las intervenciones en las reas de coadiccin se logre que el paciente acceda a una intervencin.
II-ETAPA CONTEMPLATIVA
Se refiere a la etapa donde el paciente tiene una actitud ambivalente para con el consumo, sus comentarios tpicos son ".. quizs tenga un problema, pero...". En esta etapa, aparte de las medidas de la etapa I, es importante en los primeras intervenciones mdicas o con agentes de salud objetivar las consecuencias que el alcohol est ejerciendo con el paciente. En primer trmino es importante anotar que de las pruebas auxiliares disponibles de
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funcionamiento heptico, la ms sensible de todas ellas es la ecografa heptica. Los cambios morfolgicos son mucho ms precoces que la alteracin enzimtica bioqumica. De las pruebas hepticas v.gr. transaminasas (TGO, TGP), billirrubinas, gamaglutamiltranspeptidasa (GGTP), la ms sensible es la GGTP con una tasa sensibilidad que oscila entre el 30% y el 85% de los casos (O`Connor,P.1994; Kaplan,S.,et al 1994; Kosten,Th., Kosten, R. , 1991; Chan, A., 1991).En el rea hematolgica el Volmen Corpuscular Medio (VCM) se halla elevado entre el 31% al 96% de los alcohlicos. An cuando la especificidad es baja dado que puede hallarse elevada en otras entidades es til en combinacin con la GGTP.(Chan, A., 1991). La tasa de sensibilidad de las transaminasas es bastante baja por lo cual no asiste mucho como prueba temprana objetiva de alcoholismo. Otras reas que pueden objetivar problemas mdicos lo constituye la evaluacin del rea digestiva, donde las gastritis, lceras, as como los sangrados digestivos (altos o bajos) son fuentes importantes para confrontar al paciente con las consecuencias fsicas de su consumo y motivarlo para iniciar un tratamiento especializado. Aqu tambin es importante intervenir en aquellas conceptos errneos que trae el paciente en torno a su problema. En tal sentido destacan las siguientes aseveraciones (Hancock, D. 1,982) :
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MITOS EN CONDICIN ADICTIVA

Yo no soy (alcohlico) (a) porque no consumo a diario
Yo no soy (alcohlico) (a) porque nunca consumo solo Yo no soy (alcohlico) (a) porque yo estudio/trabajo... Yo no soy (alcohlico) (a) porque cuando quiero dejo de tomar o de consumir drogas... Yo no soy (alcohlico) (a) porque mis exmenes de laboratorio (sangre) son todos normales...
Yo no soy alcohlico (a) porque nunca tomo otra cosa que no sea cerveza.
* Saavedra Castillo, A. (1997)
Manual de Atencin Primaria para el manejo de los Problemas Relacinados al Uso y Abuso del Alcohol.
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Tales conceptos deben ser analizados conjuntamente con el paciente ambivalente para reforzar su motivacin y reestructurar concepciones que de alguna u otra manera estn influyendo en el retraso de la iniciacin de su tratamiento.
IV-ETAPA DE DETERMINACION
En esta etapa ya existe una decisin para el cambio, la persona se percata que ya no puede seguir as y que necesita de una intervencin. Aqu aparte de las medidas de las etapas anteriores, se le debe ofrecer al paciente una variedad de alternativas teraputicas bio-psico-socio-espirituales. Ello es de vital importancia, dado que mientras ms alternativas se le ofrezca al paciente ms probabilidades es que acepte una (s) forma(s) de intervencin e inicie asi su proceso de cambio hacia su eventual rehabilitacin.
V- ETAPA DE ACCION
Aqu ya existe una decisin ms fraguada para la bsqueda de ayuda, es la etapa donde ya hay una decisin firme para iniciar un tratamiento. Por lo general la persona ha sido afectada lo suficiente por el alcohol ( ya sea en el plano familiar, personal, social etc) que ve la necesidad de buscar ya firmemente una ayuda. Es la etapa donde se debe proponer un tratamiento regular. Se sabe hoy en da que no existe tratamiento nico efectivo para los problemas vinculados con el alcohol. Tampoco se ha podido establecerse que ni la duracin, intensidad o modalidad teraputica (ambulatoria vs hospitalizada) tengan un efectividad superior. (Ann , P., et al, 1991; Miller, W., 1990). Por lo tanto la estrategia ms recomendada en el momento actual para el abordaje de los problemas vinculados con uso y abuso del alcohol deben instaurarse en fases sucesivas de menor a mayor complejidad y en funcin al grado de motivacin del paciente. Lo importante es que el agente de salud conozca el bagaje de intervenciones, tanto profesionales (terapia individual, terapia grupal, terapia multifamiliar, terapia fsica, comunidad teraputica, etc) como no profesionales (grupos de autoayuda - alcohlicos annimos -, grupos religiosos, etc.), pasibles de ser recomendados en funcin a la motivacin y el grado de compromiso biopsicosocial del paciente. (Balis,G.,1989;Kaplan,S. 1994;).
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NIVELES DE INTERVENCIN SEGUN GRADO DE MOTIVACIN EN ETAPA DE ACCIN

Al inicio de un proceso teraputico la motivacin para un programa teraputico multimodal no es la norma y con frecuencia el agente de salud se ve en la necesidad de iniciar la terapia en un primer nivel. Segn la evolucin y conforme se puedan dar recadas, el agente de salud va a ir insertando mayor nmero de terapias, llegando a contratos psicolgicos conductuales con el paciente y aumentando en niveles de atencin. A continuacin se presentan los diversos ejemplos de niveles de atencin, pasibles de ser aplicados por el agente de salud.
PRIMER NIVEL
a. Terapias de Agente de Salud: Tratamiento de desintoxicacin ( por lo general ofrecer va ambulatoria u hospitalizada hasta 7 das) y seguimiento regular, (puede ser mdico,psiclogo, enfermera o trabajadora social) cada 7 a 10 das. No terapia de grupo. No medicacin antialcohlica (Disulfiram). b. Terapias Mdicas( cada 7-10 das) + Terapias de Grupo (Alcohlicos Annimos o Terapias de Grupo en centro mdico de asistencia: 2-3 por semana como mnimo).
SEGUNDO NIVEL
a. Terapias de Agente de Salud + Terapias de Grupo + Medicacin antialcohlica aversiva y/u hospitalizacin breve (15 das-1 meses) si es necesario. b. Terapias de Agente de Salud + Terapias de Grupo + Terapia Fsica
TERCER NIVEL
a. Terapias de Agente de Salud + Terapias de Grupo + Terapia Fsica + Terapia Individual (mdico y/o psiclogo: mnimo 3-4 por mes) + Terapia Antialcohlica. Puede ser necesaria la hospitalizacin de 1 a 3 meses. b. Terapias de Agente de Salud + Terapias de Grupo + Terapia Fsica + Terapia espiritual (asistencia a grupo religioso mnimo 2 por semana), + Terapia Antialcohlica. Puede se necesario hospitalizacin en centro de larga estancia (v.gr. Comunidad Teraputica Profesionalizada: 12-24 meses)
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En eta etapa, tambin se abordan los problemas mdicos, as como los problemas psiquitricos, para los cuales la intervencin de un agente de salud mental se hace imprescindible, dada la complejidad de la intervencin.
VI ETAPA DE MANTENIMIENTO
Es una de las etapas ms importantes del proceso. La abstinencia parcial de semanas o meses puede ser meramente parte del curso natural de la enfermedad alcohlica. Aqu lo ms importante es mantener la sobriedad en los casos de abstinencia total y en aquellos de abstinencia parcial fomentar el consumo moderado, no daino. Es importante puntualizar que esta ltima condicin es bastante rara, y en trminos generales slo es aplicable al 5% a 10% de los casos. La gran proporcin de personas alcohlicas retornan al consumo descontrolado al poco tiempo de su retorno a la ingesta. Una de las intervenciones ms relevantes en esta etapa lo constituye las tcnicas de prevencin de recadas ( Ver manejo de Recadas), que se constituyen hoy en da como las terapias ms empleas para mantener la sobriedad (Marlatt,1985; APA,1995). En esta etapa se manejan tambin las condiciones mdicas y psiquitricas crnicas asociadas y segn las recadas puede emplearse hospitalizaciones breves o de larga estancia segn la severidad y refractoriedad del caso.
VII- ETAPA DE RECAIDA

El problema del alcoholismo , al igual que cualquier otra dependencia se caracteriza por ser una condicin crnica y recidivante. Por lo tanto las recadas van a ser muy frecuentes como parte del proceso. Aqu lo importante es evitar que el paciente regresione a estadios motivacionales previos y recomedar tanto al paciente como a su familia, que apenas tenga un consumo reciba una atencin del agente de salud para evitar que pase de una etapa de accin o determinacin e incluso de mantenimiento a una precontemplativa. Lo que se ha observado, es que la regresin a etapas pervias va a dependender de la frecuencia e intensidad de la recada. 5.3 Relacin teraputica agente de salud -paciente Aspectos adicionales de vital importancia a considerar en las primeras intervenciones esta enmarcado en dos niveles, el primero ,el desarrollo de una buena relacin entre el agente de salud y el paciente, condicin que se ha correlacionado con una mayor motivacin del paciente y mejor pronstico independiente de la modalidad teraputica a utilizar
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( Miller,W.1990), donde las recomendaciones en los casos de poca motivacin vayan ms centradas en las consecuencias ( psicosociales y fsicas), y en la reduccin de la ingesta, ms que en la dependencia en s (o en la etiqueta de alcohlico) o en la abstinencia total . El segundo la educacin a nivel familiar en todo lo concerniente al proceso teraputico as como el papel de la familia en la supervisin cercana del comportamiento del paciente fuera de la terapia (control externo) (Balis, 1989). 5.4 Soporte familiar En cuanto al soporte familiar, es pertinente puntualizar, que el soporte es una de los ejes fundamentales en el abordaje inicial en el paciente alcohlico, dado que nos encontramos ante una condicin donde los problemas de voluntad son los elementos ms comprometidos. Se ha comprobado que mientras mayor sea la participacin familiar o de terceros , amigos, enamoradas, cnyuges o cualquier persona con ascendencia sobre el paciente mejor es el pronstico en cuanto a la rehabilitacin y la abstinencia. ( Picard, 1989; Miller, W., 1990).Del mismo modo la familia se constituye con el eje objetivo del seguimiento dado las alta tasaa de conductas manipulatorias y deshonestas del paciente, que hacen del soporte una necesidad imprescindible. (Saavedra-Castillo,A.) De otro lado en el mbito familiar deben abordarse los aspectos familiares que esten condicionado obstculos en la rehabilitacin del paciente. En tal sentido Huanca, L.,(1991) encontr que el 64% de los familiares de los pacientes dependientes tenan actitudes negativas para con el paciente, prevalenciendo el rechazo, la indiferencia y la marginacin, aspectos importantes a ser intervenidos tanto en sesiones individuales como de terapias de grupos multifamiliares (Griebenow, W.,1971; SaavedraCastillo,1993). 5.5 Descarte de antecedentes legales Asimismo en las primeras intervenciones debe indagarse en torno a los antecedentes legales y/o judiciales , particularmente en los casos con dependencias mixtas con drogas ilegales ( Cocana, Pasta Bsica de Coca, marihuana etc.) con la finalidad de evitar el uso del centro asistencial o del agente de salud con intenciones de evadir o de atenuar la accin de la justicia. Una modalidad til y segura es solicitar el Certificado de Antecedentes Penales o Judiciales. 5.6 Situacin acadmica/laboral
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Luego se analiza la situacin acadmica y/o laboral para determinar los condicionantes para el consumo de la sustancia en tales contextos y de ese modo decidir si el paciente puede o no continuar con tales actividades. 5.7 Aproximaciones psicofarmacolgicas En cuanto a las aproximaciones psicofarmacolgicas se utilizaran las medicamentos segn las guas bosquejadas en el manejo de complicaciones mdicas del alcoholismo, donde se incluyen las diversas aproximaciones para los variados sndromes de abstinencia, tanto agudos como crnicos. (Feuerlein, 1982; Adelman et.al 1989; Newson, J.Seymour,R., 1983;Balis,1989; Ojehagen A., 1991). Por ltimo se encuentran aquellos psicofrmacos con propiedades reguladoras de conductas impulsivas, violentas con o sin sustrato orgnico cerebral (lesin cerebral) , donde sobresalen la carbamazepina y el valproato de sodio(Neppe,1982; Luchins,1983). Es importante destacar que la intervencin psicofarmacolgica slo se indica en aquellas situaciones en las cuales el paciente no responda a medidas psicolgicas o en su defecto ante condiciones psiquitricas asociads que as lo justifiquen. (Ver acpite de manejo de la abstinencia) 5.8 Registros En cuanto a los registros una vez aceptado el paciente, el mdico elabora una historia clnica completa, (modelo en Anexo Formato Semi-estructurado de Adicciones FSA) . En lo que respecta al problema adictivo, se hace un anlisis de todos los condicionantes para el consumo de la droga, ya sea en las reas personales, familiares o sociales. (Smith,1984; Balis,1989; Sederer,1990). 5.9 Plan Teraputico Inicial y Abordaje de Equipo Teraputico A continuacin, y basado en este primer anlisis, el mdico formular el plan teraputico a seguir. Har las derivaciones al resto del equipo interdisciplinario, se solicitarn las interconsultas mdicas y pruebas de laboratorio necesarias para la evaluacin del paciente.
Intervenciones del equipo teraputico: Psicologa: tiene varios niveles de intervencin. Dado que la posibilidad de participacin de psiquitras en los diversos centros de atencin a nivel regional va ser poco probable por la escaces de tales profesionales, la mayor parte de casos las intervenciones a nivel de la atencin primaria de salud van a recaer en el mdico general, por lo cual el psiclogo va a constituirse
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como un elemento clave para las intervenciones especficas en rehabilitacin y de asistencia para el mdico general. En tal sentido psicologa puede aportar significativamente a travs de un programa de motivacin. (Becerra,B.; Girn,M.; Rodriguez,E.)
Programa de Motivacin Primera Fase: Objetivos: a) Identificar los mecanismos psicolgicos que interfieren en el reconocimiento del problema. b) Identidicar las caractersticas del consumo c) Propiciar el reconocimiento real de las consecuencias del problema a nivel individual, social, familiar, moral, legal, etc. d) Promover el reconocimiento del alcoholismo como enfermedad. e) Promover el nivel de conciencia del problema f) Identificar aquellos recursos y repertorios saludables que se conservan en la persona
Estrategias: a) Opinin del paciente sobre su ingesta de licor. Entrevista dirigida a conocer las razones que el tiene para beber, as como su opinin acerca del consumo de alcohol en su entorno y/o su comunidad. b) Entrevista dirigida a conocer las caractersticas de su conducta de ingesta de alcohol: tipo de licor, frecuencia, cantidad, duracin, situaciones. c) Analizar detenidamente con el paciente las consecuencias probables de su consumo de alcohol en cada una de las reas de su desarrollo. d) Brindar informacin acerca de los conceptos bsicos relacionados a la enfermedad del alcoholismo (historia natural, consecuencias mdicas, criterios diagnsticos etc.) e) Dirigir la entrevista para que el paciente evale su situacin y espectativas futuras frente al problema. f) Promover que la persona toem conciencia de sus recursos y repertorios saludables y que valore de tal manera que le sirva como eje de su vala y en su proceso de recuperacin. Para el desarrolo de esta primera fase se calcula un promedio de 5 a 6 sesiones, considerando en cada una de ellas el uso de un proceso de reestructuracin de la forma de pensar del paciente, confrontando sus ideas con la realidad. Para reforzar la motivacin, se sugiere el testimonio de un alcohlico en recuperacin, siempre que se considere ncesario, as como ,las posibilidades de apoyo de un grupo de autoayuda v.gr. Alcohlicos Annimos.
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Segunda Fase: Intervencin Teraputica para el Cambio Objetivos: a) Reforzar el proceso de motivacin del paciente. b) Identificar aquellas situaciones de riesgo de ingesta de alcohol para el paciente en particular. c) Identificar y modificar creencias que interfieren en el cambio (ver creencias errneas). d) Incorporara habilidades para el manejo de situaciones de riesgo. Estrategias: a) Analizar y registrar las ventajas y logros conseguidos a partir de su abstinencia en sus diferentes reas personales. Aadir y reforzar la informacin sobre el problema de alcoholismo que enriquezca el conocimiento de su enfermedad. b) Promover en el paciente el reconocimiento de situaciones que usualmente desencadenan su consumo de alcohol, tanto a nivel externo ( lugares, personas, situaciones,etc.) Como a nivel interno ( recuerdos, emociones, sentimientos, perturbaciones emocioanles, estres, etc.). As mismo promover la evaluacin y reconocimiento de aquellas condiciones que mantienen el consumo de licor (v.gr. creer que el alcohol soluciona los problemas, evitacin por parte de la familia de consecuencias negativas por el consumo etc.). c) Propiciar el desarrollo de habilidades para enfrentar las diversas formas de recaer en el consumo ( v.gr. Manejo del estres, tcnica de resolucin de problemas, estrategia para manejar emociones etc. ) (ver Programa de Prevencin de Recadas ( Parte II Manual). Este programa puede aplicarse tanto en la modalidad individual como grupal, recomendndose este ltimo a nivel de grupos de autoayuda como Alcohlicos Annimos. Otros niveles de intervencin psicolgica inicial se centran en las evaluaciones de base que abarcan los tests de personalidad, organicidad, orientacin vocacional; as como algunos tests de autodiagnstico, en especial para el alcoholismo ( MALT, EBBA) donde se ha visto que tienen muy buena influencia en la motivacin inicial. Estas pruebas se aplican segn las necesidades de cada caso en particular, (Kanas,1984; Balis,1989). Otras intervenciones importantes son las de psicoterapia individual (motivacin, anlisis comportamental, tcnicas de prevencin de recadas, intervencin en la problemtica personal y familiar). Otro nivel se refiere a las terapias de grupo, en las modalidades multifamiliares y con los pacientes. En algunos casos en particular (v.gr.problemas motivacionales, problema conyugal
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severo, problema parentofilial, conflictiva sexual,otros) y cuando el M.T. lo estime necesario se harn aproximaciones psicoteraputicas adicionales o especficas segn el caso. Terapia Ocupacional: (si se dispone del profesional )se har una evaluacion bsica para determinar los niveles de produccin, autovalimiento personal y distribucin del tiempo libre, con el objeto de coadyuvar a la estructuracin de actividades ya sea en el hogar o a nivel acadmico o laboral. Aqu lo ms prxctico es disear un calendario de actividades de Lunes a Domingo, incluyendo actividades acadmicas, laborales, recreativas o de la via diaria. Esta es una estrategia importante en los primeros estados donde los pensamientos relacionados al consumo deben suplirse con actividades diversas. En caso de no disponer de tal profesional el agente de salud asumir tal tarea. Trabajadora Social :(en los acsos que se disponga) su campo de accin esta centrado a nivel del ambiente familiar y social del paciente. Detecta el tipo de relaciones interfamiliares, en especial la que se da con el paciente. Incide en los problemas de rechazo, desconocimiento de la enfermedad y dems condicionantes o actitudes inadecuadas en el hogar, que estn perturbando la rehabilitacin del paciente (co-adiccin familiar). Igualmente la asistenta social indaga acerca de patologa mental o adictiva en la familia que amerite ser evaluada por el equipo, o bien derivada a otro servicio para su tratamiento.En funcin a los hallazgos de la entrevista con la familia se programarn las visitas domiciliarias respectivas.
El Etanol o el alcohol produce diversos efectos en mltiples reas del cuerpo en especial si el consumo es crnico y excesivo. Las bebidas etlicas comprendidas en ste rubro son: Cerveza, vino, champang, chicha jora, pisco, ron, caazo, yonque, wisky
Contenidos de alcohol absoluto por tipo de bebida: Cerveza= 4 a 5, vino=10 a12, ron wisky, caazo=45 a 50 1 trago=10gramos del alcohol absoluto=1 lata de cerveza=4 onzas de vino=1onza de wisky
Trastornos cognitivos leves (50 - 70%), lagunas mentalesy severos (demencia, locura, psicosis por abstinencia y de Korsakoff. Consumo de ms de 5 tragos al da se asocia por 250 a 450 % de mayor riesgo de accidente vasculares cerebrales 10 a 20% de alcohlicos con lesin heptica significativa: Hepatitis alcholica con o sin sntomas. 40% desarrollan cirrosis. Cirrosis heptica: si continua tomando 30%de sobrevida 5 aos y si no 60%. Cncer yaalcohlismo los ms Higado graso:son: Bioquimica anormal y asintomtico vinculados boca, faringe, coln, higado.
70% de anormalidades en el EKG, durante la intoxicacin.Efecto vasopstico de coronarias e inductor de mltiples arritmias cardiacas Potencial ulcerognico: gastritis aguda, crnica y emorrgica 5% Pancreatitis. 10 Neuropatia perif-rica 15% 22 que se 5 cronifica a 15%: debidlidad, con Castillo,ormigeo. Alfredo. mortalidad 1999 hasta el
Dr. Saavedra
CONSECUENCIAS DEL ALCOHOL EN EL CUERPO

El Etanol o el alcohol produce diversos efectos en mltiples reas del cuerpo en especial si el consumo es crnico y excesivo. Las bebidas etlicas comprendidas en ste rubro son: Cerveza, vino, champang, chicha jora, pisco, ron, caazo, yonque, wisky
Contenidos de alcohol absoluto por tipo de bebida: Cerveza= 4 a 5, vino=10 a12, ron wisky, caazo=45 a 50 1 trago=10gramos del alcohol absoluto=1 lata de cerveza=4 onzas de vino=1onza de wisky
Trastornos cognitivos leves (50 - 70%), lagunas mentalesy severos (demencia, locura, psicosis por abstinencia y de Korsakoff. Consumo de ms de 5 tragos al da se asocia por 250 a 450 % de mayor riesgo de accidente vasculares
70% de anormalidades en el EKG, durante la intoxicacin.Efecto vasopstico de coronarias e inductor de mltiples arritmias cardiacas
Potencial ulcerognico: crnica y emorrgica
gastritis
aguda,
10 a 20% de alcohlicos con lesin heptica significativa: Hepatitis alcholica con o sin sntomas. 40% desarrollan cirrosis. Cirrosis heptica: si continua tomando 30%de sobrevida a 5 aos y si no 60%. Higado graso: Bioquimica anormal y asintomtico
5% Pancreatitis. 10 15% que se cronifica con mortalidad hasta el 30%
Dr. Saavedra Castillo, Alfredo. 1999

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Neuropatia perifrica 5 a 15%: debidlidad, ormigeo
Cncer y alcohlismo los ms vinculados son: boca, faringe, coln, higado.
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COMPLICACIONES MEDICAS DERIVADAS DEL USO Y ABUSO DE ALCOHOL
Dado que el alcoholismo con frecuencia genera problemas mdicos es importante dar guas especficas para el manejo de las diversas complicaciones mrbidas de la enfermedad alcohlica. A) INTOXICACIN ALCOHLICA Definida como una conducta desadaptativa clnicamente significativa ( v.gr. comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y de la actividad socio/laboral), aparece durante la ingestin de alcohol o poco tiempo despus. (Kaplan,S.,Sadock,B.,1993; DSM-IV,A.P.A.,1994).
Farmacologa del etanol: Farmacocintica y farmacodinamia El alcohol o etanol , cuya estructura qumica se representa como CH 3 CH2 OH,es una molcula dbilmente cargada, soluble en agua, con un peso molecular de 46 y una gravedad especfica de 0.79 g/ml ; fcilmente atraviesa las membranas celulares, equilibrando con suma rapidez los niveles sanguneos y tisulares. (Marco,C.; Kelen,G. 1990; Harrisons, y col.,1994). El etanol puro es incoloro e inflamable. Un gramo de etanol provee 7.1 kcl. y se distribuye en el agua total corporal a razn de 0.6 a 0.8 L/kg. La dosis letal del alcohol es variable. La muerte suele ocurrir por lo general con niveles mayores de 500 mg/dl, no obstante casos fatales han sido reportados con niveles tan bajos como de 300 mg/dl , especialmente en individuos no tolerantes (Marco,C., y col., 1990;Schukit,M.,1994;Schukit.M.,1995). De otro lado recuperaciones completas han sido reportadas con niveles tan altos en pacientes tolerantes como de 1127 mg/dl y 1500 mg/dl (Marco, C. 1990). El etanol est disponible en una gran variedad de concentraciones, hay aproximadamente 10 gm de etanol en una lata de cerveza de 350 ml (12 onzas), en 115 ml ( 4 onzas) de vino no fortificado, o en 43 ml (una onza) - un trago- de whisky de 40 grados. Dicha cantidad va a generar un incremento en los niveles de alcohol sanguneo de 25 mg/dl en una persona (varon) sana de 70 kg. ( Marco,C.,1990; Schukit,M.,1994). De otro lado , las diversas bebidas alcohlicas suelen contener congneres que contribuyen al dao corporal cuando la ingesta es intensa; entre estos estn alcoholes de bajo peso molecular ( metanol y butanol), aldehidos, steres, histamina, fenoles, taninas, fierro, plomo y cobalto. (Schukit, M. 1994).
TABLA.CONTENIDO DE ALCOHOL DE ALGUNAS BEBIDAS BEBIDA CONCENTRACION DE ALCOHOL EN MEDIDAS ALCOHOL*(Gr./100 ml) ESTANDARD 13.3g;12 oz botella/lata 11.0g/vaso; 10.0g/vaso; 65g/botella 10.0g/vaso; 64g/botella 10.0g/vaso; 62g/botella 11.0g/vaso; 71g/botella 124g/botella 31.7
CERVEZA 3.3 VINO TINTO 9.5 71g/botella ROSE 8.7 VINO BLANCO SECO 9.1 VINO BLANCO MEDIO 8.8 VINO BLANCO DULCE 10.2 OPORTO 15.9 LICOR 70% (GIN,WHISKEY) 240g/botella;75g/vaso
*Porcentaje de alcohol x 0.78= gr. alcohol/100 ml Clave: 1 onza 0 28.4 ml 1 botella de vino 0 757 ml (26.6 oz) (De: Manual of gastroenterology.G.Eastwood 1994.p.369) El etanol es un depresor primario del sistema nervioso central (SNC). Como ocurre con otros depresores del SNC, la estimulacin aparente resulta de la depresin de los mecanismos de control inhibitorio corticales cerebrales (Rall,Th., 1991). A su vez el etanol posee tolerancia cruzada y comparte un patrn similar de problemas comportamentales con otros depresores del SNC incluyendo las benzodiazepinas, barbitricos, y otros sedantes hipnticos. El alcohol es absorbido de las mucosas de la boca y esfago en muy pequeas cantidades, del estmago y del intestino grueso en cantidades moderadas y de la porcin proximal del intestino delgado en mayor cantidad. La tasa de absorcin se incrementa con: vaciado gstrico rpido, la ausencia de protenas, grasas o carbohidratos (que interfieren con la absorcin); la ausencia de congneres; la dilucin al porcentaje ms bajo de etanol (la absorcin mxima es observada en el 20% aproximadamente por volmen); y carbonacin (champagne). El inicio de los efectos del etanol es relativamente rpido. El pico de las concentraciones sricas ocurre entre los 30 min a 90 min, tras la ingestin (Marco, C., 1990; Rall, Th., 1991). Entre el 2% (a niveles bajos de alcoholemia) y 10% (con niveles elevados de alcoholemia) el etanol es excretado directamente a travs del pulmn, orina,
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o sudor, pero cerca del 90% es metabolizado a acetal-aldehdo en el higado.Aqu la principal va metablica ocurre en el citosol celular via la alcohol-deshidrogenasa (ADH) con un Km de 2 mmol. Esta reaccin produce el acetal-aldehdo , el cual es rpidamente destrudo por la aldehdo deshidrogenasa (ALDH) en el citosol y la mitocondria. Cada uno de estos pasos requiere de la nicotinamida adenina dinucletido (NAD) como cofactor y es la tasa incrementada del cofactor (NADH) a NAD (NADH:NAD) que es responsable de muchos de las alteraciones metablicas observadas tras la ingesta etlica. Citosol Mitocondria Etanol-- -----> acetalaldehido-------->Acetato ADH ALDH De otro lado, los microsomas del retculo endoplsmico liso ( sistema microsomial oxidativo del etanol o MEOS) pueden ser responsables del 10 % o ms de la oxidacin del etanol a concentraciones elevadas de este. Una actividad incrementada de este sistema puede inducirse tras la exposicin repetida de etanol. El metabolismo del etanol generalmente sigue la cintica de orden-cero. Esto se piensa sea causado por la deplecin del NAD, que es un cofactor de la enzima alcohol deshidrogenasa, la accin de esta enzima es el paso que limita la tasa del metabolismo. La tasa metablica es variable en funcin al sexo, peso, y de diferencias metablicas individuales, la tasa metablica actual en personas no tolerantes, vara entre 15-25 mg/dl/hs, en alcohlicos por lo general es mayor de 20 llegando en caso a 30 mg/dl/hs.(Marco,C., 1990). Es importante anotar que se ha podido detectar que la enzima alcohol deshidrogenasa(ADH), cuya concentracin es ms elevada en el higado, posee 5 tipos de variedades en el humano y adems existen 3 clases del tipo I, la ADH1, la ADH2 y la ADH3. A su vez la ADH2 posee 3 variantes de alelos que son el ADH2*1,ADH2*2 y el ADH2*3.Pareciera ser que el tipo de enzima ms importante para el metabolismo del alcohol es la ADH2*2. Se ha observado que cerca de l 50% de los asiticos( japoneses, coreanos,y chinos) y entre el 5-10% de la raza caucsica y 10% de los americanos nativos experimentan una reaccin de bochorno similar al del alcoholdisulfiram ante la ingesta de alcohol. La reaccin de bochorno debido a la acumulacin del acetal-aldehdo se ha asociado con la deficiencia o ausencia de actividad del ADH2*2 en los de raza asitica, ms no as en el grupo caucsico o americano. (Thomasson, H., Li, T.(1993). De otro lado en el grupo asitico ha sido identificado un grupo de reaccin de bochorno aguda y otro de bochorno de curso lento. Slo con el primero ha habido una asociacin
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con una deficiencia del ADH2*2, todo lo cual indica que tal reaccin an amerita de estudios para identificar la razn de tales variantes. Todas las vas resultan en la produccin del acetal-aldehdo, el cual es oxidado a acetato. La significancia clnica del acetal-aldehdo no est del todo comprendida, pero niveles bajos de esta sustancia pueden causar estimulacin y reforzamiento comportamental. Su acumulacin en niveles elevados en el hgado, cerebro o en otros tejidos tisulares puede causar lesin orgnica.( Schukit,M.,1994). FIGURA.CONSECUENCIAS DEL CAMBIO DEL ESTADO REDOX HEPATICO SECUNDARIO A LA OXIDACION DEL ETANOL. NAD NAD Etanol---------------->Acetaldehido---------------->Acetato ' ' ' -----------> NADH <---------- ' Oxidacin mitocondrial ' ' (H+) ' ' Disminucin actividad del citrato Disminucin del CO2 Disminucin gluconeognesis Disminucin oxidacin cidos grasos Aumento acidosis lctica (De:Manual de gastroenterologa G.Eastwood,1994.p.371.) Los mecanismos de accin del etanol en el sistema nervioso central no estn del todo comprendidos, dado que an dosis modestas alteran simultaneamente varios neurotransmisores e incrementan el fludo de las membranas neuronales celulares. Despus de la exposicin repetida a la droga, el cuerpo compensa en por los menos tres formas para tolerar niveles ms elevados de etanol. Primero, tras 1 a 2 semanas de ingesta diaria el hgado puede incrementar la tasa metablica del etanol hasta en un 30%; es decir hay una tolerancia metablica o farmacocintica, una alteracin que desaparece tan rpido como se desarroll. Segundo, la tolerancia farmacodinmica o celular, que ocurre probablemente a travs de cambios neuroqumicos complejos en las membranas celulares con subsecuentes alteraciones en el flujo inico, adaptaciones que pueden contribuir a la
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dependencia fsica. Tercero, an a concentraciones de alcoholes y adaptacin neuronal idntica, los organismos pueden aprender a adaptar la conducta y a funcionar mejor de lo esperado bajo la influencia del alcohol (tolerancia comportamental). Una vez que las clulas se han adaptado a la exposicin crnica del etanol los cambios estructurales o bioqumicos pueden no retornar a niveles normales por muchas semanas o ms. A la luz de estos ajustes las neuronas requieren el etanol para funcionar optimamente, es decir la persona es fsicamente adicta o dependiente a la droga (Marco, C., 1990; Schukit, M. , 1994).
CUADRO CLNICO DE LA INTOXICACIN ETLICA

Los efectos clnicos de la intoxicacin alcohlica aguda son extremadamente variables entre las personas e incluso en aquellas tolerantes. Sin embargo existe una correlacin entre los niveles sricos y los hallazgos clnicos. Tabla No Tabla No CORRELACION ENTRE LOS NIVELES SANGUINEOS DEL ALCOHOL CON LOS HALLAZGOS CLINICOS EN INDIVIDUOS NO TOLERANTES AL ALCOHOL (+) Concentracin Alcohol srico mg/dl <50
Hallazgos Clnicos
50-100
100-150
150-200 200-300
Incoordinacin muscular limitada Mnimo compromiso en el manejo vehicular,del control motor fino Incoordinacin evidente Alteracin en la funcin sensorial El manejo vehicular se hace progresivamente peligrosos Niveles legalmente punibles Euforia,labilidad emocional,conducta desinhibida, conducta sexual o agresiva, alteraciones en juicio ,marcado compromiso mental,incoordinacin, ataxia,nis tagmus. ** Tiempo prolongado de reaccin al estmulo. El manejo vehicular es muy peligroso. Nusea, vmitos, diplopia,ataxia marcada.
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300-400 400-700
Hipotermia, disartria, amnesia Coma, insuficiencia respiratoria,muerte
+Marco,C.,1990;Rall,Th,1991; DSM-IV,1994 ** La persona promedio con estos niveles tiene entre 7 a 25 veces ms el riesgo de sufrir un accidente fatal que el conductor que carece de etanol en sangre.(Rall,Th.1991) EVALUACION CLINICA 1) El manejo de la intoxicacin etlica va a depender de la presentacin clnica. Como en todo paciente agudamente enfermo, la atencin inicial debe estar dirigida hacia la estabilizacin de las funciones vitales. 2) Si el paciente esta estable en sus funciones vitales, es importante la evaluacin integral que incluya la elaboracin de una hisotria actual y pasada, lo ms completa posible, de un exmen fsico completo y la solicitud de los exmenes de laboratorios necesarios. 3) La obtencin de una historia clnica completa con frecuencia se hace difcil. No es raro que el paciente intoxicado sea encontrado tirado en la calle , sin testigo presencial alguno de los eventos precedentes a su cada. A veces el paciente es trado a la emergencia o la consulta por personas que tienen pocos datos o no brindan mayor informacin de lo sucedido. A su vez el paciente puede ser incapaz de comunicarse o mostrarse negativista para con la entrevista. An cuando este sea capaz de comunicarse, mucha de la informacin no es del todo confiable. 4) El uso de todas las fuentes de informacin disponibles, se convierte en la estrategia esencial para el manejo del paciente. 5) La historia de la ingesta de alcohol, convulsiones, sncope,enfermedad reciente, fiebre, cadas o traumatismos, dolor abdominal, vmitos, melena o sntomas neurolgicos pueden ser importantes. El tiempo de la sintomatologa actual y su relacin con la ingesta etlica puede ser de utilidad para diferenciar entre el alcohol como causante del trastorno vs una complicacin . ( Marco,C.,1990;Schukit,M.,1994) El exmen fsico completo es fundamental. La apariencia general del paciente, puede reflejar el status nutricional, la hidratacin, y la cronicidad del alcoholismo. Signo tardos o estigmas de alcoholismo inlcuyen: angiomas aracnoideas, telangectasias, eritema palmar, contracturas de Dupuytren, atrofia testicular y muscular. Los signos vitales deben ser evaluados, y si se hallan anormales deben ser corregidos. Las causas ms frecuentes de alteracin en los signos vitales son resultado de infecciones, hipovolemia, efecto de ingestin mltiple de drogas (particularmente Pasta Bsica de
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Cocana o sedantes), abstinencia por el alcohol. El exmen de la cabeza y del cuello, deben incluir evaluaciones para descartar traumatismos en la cabeza o la cara, infecciones, o dficits neurolgicos. Especficamente, laceraciones del cuero cabelludo, anor-
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malidades oseas, signo del mapache, otorrea, rinorrea, anisocoria, trauma facial y rigidez de nuca, las extremidades tambin deben ser evaluadas por evidencias de traumatismos. Adicionalmente debe realizarse un exmen de trax para evaluar la funcin cardio respiratoria. El exmen del abdomen debe realizarse para evaluar la presencia de ruidos hidroaereos y descartar cualquier evidencia de obstruccin intestinal, pancreatitis, lcera pptica, o hepatitis.. De otro lado debe realizarse un exmen neurolgico completo ( nervios craneales, fuerza motora, sensibilidad, reflejos, signos menngeos y la funcin cerebelosa) as como una exmen del estado mental. 7) Pueden ser necesario evaluaciones seriadas para apreciar la evolucin del paciente y en especial clarificar la ausencia o no de complicaciones mdicas asociadas.(Schukit,M.,1994) 8 ) La Tabla No nos muestra las diversas complicaciones alcohlicas con sus respectivos hallazgos clnicos y de laboratorio como mtodos auxiliares para facilitar la identificacin de complicaciones y su apropiada derivacin o ingreso hospitalario.
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Tabla No Complicaciones Mdicas que ameritan derivacin a un Centro Mdico General u Hospital CONDICION HALLAZGOS CLINICOS HALLAZGOS DE LABORATORIO Niveles de etanol ms bajo que el esperado, fractura craneal ; CAT Scan(+) Acidsis metablica, cetonas en orina,
Hemorragia Intracerebral
Evidencia de traumatismo, anisocoria, focalizacin
Cetoacidosis Alcohlica
Cuadro de consumo reciente por varios das seguidos; vmitos nausea, epigastralgia, hipovolemia Vmitos , epigastralgia, convulsiones, nistagmus.
Intoxicacin por Etilene Glicol
Cristaluria de oxalato (50% de pac.) Acidosis, hipocalcemia. Acidosis profunda, hiperamilasemia. Toxicolgico positivo.
Intoxicacion por metanol
Vmitos, epigastralgia, edema de disco ptico, prdida de visin
Encefalopata de Wernicke
Confusion, apatia, confabulacion, disturbio de la memoria, paralisis 6to par, nistagmus, ataxia Asterixis, fetor hepaticus, hiperreflexia, hipotermia, ictericia Hiperamonemia, alcalosis, azotemia, hipocalemia, hiperbilirrubinemia . Hipoglicemia
Encefalopata Heptica
Hipoglicemia
Convulsiones (focal o generalizada)
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Termoregulacin alterada
Alteraciones de la temperatura, capacidad de sudoracin, vasodilatacin
Alteracion electroltica, alteracin electrocardiogrfi ca. Hemograma (+), Rx detorax (+) EKG.
Infeccin
Hipertermia: Nenumonia, bronquitis,tuberculosis, endocarditis bacteriana, salmonelosis, difteria. Dolor sbito abdominal, constante en epigstrio o cuadrante superior izquierdo c/s irradiacin al torax, espalda o flanco, se exarcerba en decubito y disminuye en posicin sentada y piernas apoyadas al pecho Taquicardia, arritmia, angina, ortopnea, edema, hipertension Calambres musculares, hiperreflexia, espasmo carpopedal, convulsiones, Signos de Chvosteck y Trousseau
Pancreatitis
amilacemia elevada (2-12 horas iniciadas el sintomas y persistente elevada por por 35 dias).
Cardiopatia
EKG anormal hipertension arterial Hipocalcemia.
Hipocalcemia
Marco. C., Kelen, G.(1990);Adams S; (1990) 8. La duracin de la intoxicacin vara dependiendo de la cantidad de alcohol consumido, pero flucta entre algunas horas hasta 12 horas, despus del cese de la ingesta.
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN ALCOHLICA El manejo de la intoxicacin alcohlica depende del tipo de cuadro clnico que se presente:
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1. Intoxicacin no complicada. 2. Intoxicacin con sntomas psicticos transitorios. 3. Intoxicacin con conducta de asalto. 4. Intoxicacin con depresin. 5. Intoxicacin alcoholica idiosincrtica . 6. Estupor y coma por intoxicacin alcohlica. 7. Intoxicacin crnica y efectos en organos corporales. 1. INTOXICACIN NO COMPLICADA Aunque la intoxicacin leve o moderada no requiere de tratamiento especfico, la historia clnica y un exmen fsico completo son necesarios antes que el paciente abandone la sala de emergencia. Una respuesta afirmativa a cualquiera de las siguientes preguntas amerita una derivacin a un hospital general o internamiento para una investigacin exhaustiva (Walker,I. ,1983; Cataeda, R., Cushman, P.,1989): Ha sufrido de una convulsin previamente? Tiene el paciente una historia de Delirium Tremens? Ha tomado el paciente alguna medicacin o combinacin de drogas con el alcohol? Tiene el paciente una historia de enfermedad ulcerosa, enfermedad cardiovascular, diabetes u otra enfermedad mdica seria? Ha sufrido el paciente un accidente o ha tenido algn traumatismo encefalocraneano? Padece el paciente de una condicin psiquitrica seria( v.gr. Depresin con ideacin suicida, psicosis, trastorno orgnico cerebral, etc)? Ha habido alguna evidencia reciente de sangrado gastrointestinal? Debido a que las personas intoxicadas pueden ser incapaces de sentir o expresar el lugar del dolor, deben ser evaluados cuidadosamente buscando lesiones traumticas, contusiones, cortes, etc. 2. INTOXICACIN ALCOHLICA CON SNTOMAS PSICTICOS TRANSITORIOS. Las alucinaciones y delusiones transitorias han sido extensamente descritas tanto en los sndromes de abstinencia aguda o crnica. En contraste sntomas similares acompaantes de la intoxicacin alcohlica no complicada no han sido siempre reconocidos (excepto en los casos de intoxicacin patolgica). Los trastornos en las reas del juicio, atencin, percepcin, as como los problemas de irritabilidad y labilidad emocional pueden resultar de
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una conducta irracional desorganizada, delusional o depresiva. Es bien conocido que los rasgos psicolgicos y psicopatolgicos del individuo pueden acentuarse con una intoxicacin alcohlica. Es as como un indivuduo con cierta suspicacia, bajo los influjos del alcohol se torna francamente delusional. Igualmente sntomas psicticos transitorios en un individuo intoxicado puede ser un indicio de la aparicin de un sndrome de abstinencia por reduccin de la ingesta alcohlica.(Galanter,M.,1984).
TRATAMIENTO
1) La intoxicacin alcohlica leve a moderada con sntomas psicticos transitorios no requiere mayor tratamiento y en la mayor parte de los casos varias horas de sueo van a asegurar la resolucin de los sntomas con la evanescencia de los niveles sanguneos del alcohl. 2) Ocasionalemente el Haloperidol en dosis de 5 mg. puede ser considerado durante la fase inicial de la intoxicacin aguda cuando la excitacin marcada correspondiente a los crecientes niveles sricos del alcohol, genere dificultades de manejo. 3) En los casos de comprobarse sntomas adicionales de abstinencia como causales de los trastornos psicticos seguir las pautas delineadas en sndrome de abstinencia alcohlica.
3. INTOXICACIN ALCOHLICA CON CONDUCTA DE ASALTO Escasos son los pacientes que son ms problemticos, peligrosos y amenazantes que el alcohlico intoxicado. Hackett sugiere 4 estrategas para manejar a estos pacientes( Walker,I.,1983): a) Una muestra de fuerza. b) Un interrogatorio no amenazante. c) Ofrecimiento de la comodidad en un ambiente reconfortante. d) Sedacin con neurolptico de alta potencia.
a) Lo primero que hay que hacer ante un alcohlico beligerante es llamar a la policia o personal de seguridad del hospital, antes de iniciar el interrogatorio. La presencia del personal o de varios guardias o personal de vigilancia detrs del clnico va a ayudar a calmar a la mayora de los alcohlicos beligerantes, y aunque la intervencin de la polica o del personal es rara vez requerida su disponibilidad es tranquilizadora.
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b) El agente de salud debe asumir una actitud humilde, una postura de sumisin como un animal sitiado y sin escapatoria. Debe tratar de mantener la mirada baja, los hombros cados y los puos extendidos. El interrogador ideal debe aproximarse al alcohlico con una introduccin amable e incluso ofrecerle su mano de saludo. c) Al paciente se le llama por su nombre propio y NO DEBE HACERSE NINGUN INTENTO POR CAMBIAR SU CONDUCTA. El escuchar una gama de insultos, amenazas e improperios del paciente, es ms efectivo para calmar a un alcohlico beligerante que forzarlo a tranquilizarse. Hay que tener siempre en mente que el estado emocional de la persona intoxicada puede fluctuar desde una realtiva calma a una sbita clera. As como con todo paciente el clnico debe ser respetuoso durante el interrogatorio. El alcohlico intoxicado puede hacerle recordar al clnico de la importancia de la amabilidad ms rpidamente que cualquier otro paciente. d) Algunos alcohlicos irracibles se han calmado con el ofrecimiento de caf o comida. Por otro lado muchos alcohlicos se sienten temerosos y con una sensacin de estar atrapados. El llevarlo a un ambiente pequeo puede dar lugar a que se descontrole y agite. e) El paciente alcohlico intoxicado que presenta beligerencia, confusin y agitacin severa, frecuentemente suele tener un problema contributorio subyacente a su conducta desorganizada. La ingesta de estimulantes, en nuestro medio Pasta Bsica de Cocana o el Clorhidrato de Cocana o incluso sedantes en forma concomitante puede dar lugar a conductas particularmente peligrosas. En tales circunstancias el clnico debe persuadir al alcohlico querellante a que tome un medicamento tranquilizante. Se recomienda el Haloperidol, el cual puede ser administrado en forma IM o por va oral. La dosis puede repetirse cada 30 minutos a una hora, hasta los 45 mg /da, cuidando siempre a que el paciente no se vaya a sobresedar; si todo esto falla el paciente deber ser reducido. Es importante puntualizar que dado los efectos del alcohol sobre el sistema cardiovascular ,y debido a los hallazgos de muertes sbitas en poblaciones de alcohlicos, durante la intoxicacin es preferible evitar el uso de benzodizepinas, ms an si existe el dato de consumo de otras drogas ( v.gr. Sedantes, derivados de la coca ), donde los efectos txicos se incrementan.(Peacock, W.(1990). f) Adems consumos sociales de alcohol pueden exacerbar condiciones psiquitricas subyacentes v.gr. un episodio esquizofrnico, un cuadro manaco,un trastorno de pnico, un pnico homosexual , una psicosis
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orgnica; por lo cual en casos con tales patologas deben constituirse en una razn adicional para dejar el consumo. Si el paciente se ha calmado y no hay signos de una enfermedad mdica seria, y si no hay riesgo de abstinencia alcohlica severa, el paciente puede ser derivado a su casa y posteriormente a un programa de tratamiento especializado.
4. DEPRESIN ASOCIADA A INTOXICACIN ALCOHLICA

Se sabe que la depresin transitoria intensa con caractersticas de la depresin mayor se presentan hasta en un 30-40 % de los casos de alcohlicos. Tales condiciones por lo general duran menos de 4 semanas y ceden bsicamente con la mera abstinencia del alcohol. ( Schukit,M. 1991). Sin embargo uno de los problemas ms serios vinculados a la depresin es el suicidio, el cual es causante del 7% al 27% de todas las muertes por alcoholismo (Sternberg,D.,1991). Por lo tanto el clnico debe preguntar a todo paciente intoxicado alcohlico acerca de sntomas depresivos. : Se siente Ud abatido, triste, deprimido gran parte del da? Ha tenido dificultades con el sueo?, Ha perdido peso?, Ha habido prdida de lbido?, Ha habido ideacin o pensamientos de muerte o suicidas?. En tal sentido una forma de evaluar de manera prctica las medidas a tomar ante un paciente con depresin es mediante el uso del instrumento SAD PERSONS( Hofmann, D., 1991): S- Sexo, masculino; A-Aos: menor de 19 aos y mayor de 45; D-Depresin; P-Intento Previo; E-Etanol o drogas; R-Prdida de pensamiento Racional (psicosis de cualquier etiologa); S-Falta de Soporte Social; O- Plan organizado de suicidio; N- No conyuge/pareja; S- sufrimiento por enfermedad mdica o psiquitrica debilitante, severa y crnica. Cada Item afirmativo equivale a un punto. De 0-2 puede ser derivado a su casa con recomendaciones del caso. De 7-10 debera ser hospitalizado con asesora de un psiquitra y psiclogo. Puntajes intermedios( 3-6) , la medida a tomar depende de la evaluacin clnica. 5. INTOXICACIN ALCOHLICA IDIOSINCRACIA Condicin denominada tambin como intoxicacin patolgica, atpica o complicada, es una entidad que hoy en da se encuentra en debate en cuanto a si realmente existe o no.(Kaplan,S. y col 1994). Su importancia ha radicado
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fundamentalmente en el terreno de la medicina forense, dado que tal condicin ha sido usada como defensa en algunos casos medico-legales de conductas agresivas. Las personas pueden volverse beligerantes o agresivas despus de la ingestin de pequeas cantidades de alcohol, llegando incluso a presentar un estado confusional, desorientacin, ilusiones, delusiones transitorias y alucinaciones visuales. Por lo general la persona suele tener una actividad psicomotora aumentada. La beligerancia y la prdida de contacto con la realidad pueden hacer a estas personas extremadamente peligrosas. El desorden por lo general suele durar algunas horas y termina usualmente en perodos prolongados de sueo. ( Kaplan,S., y col, 1994) Dentro de los factores de riesgo para tal entidad se describen: lesin cerebral preexistente, particularmente encefalitis o lesin traumtica, edad avanzada, consumo de sedantes concomitantemente al alcohol, y fatiga excesiva. Es de anotar que algunas personas se les ha encontrado ondas en pico temporales en el EEG. (Walker,I.,1983;Kapaln,S.,y col., 1994). Las medidas antes descritas para manejar a pacientes violentos pueden tomarse, pero estos pacientes con intoxicacin alcohlica idiosincrtica por lo general requieren de intervenciones de emergencia. Por lo general se recomienda el Haloperidol 5 mg. VO o IM, el cual puede repetirse segn necesidad hasta calmar el cuadro del paciente. 6. ESTUPOR Y COMA ASOCIADOS A INTOXICACIN ALCOHLICA La ingestin rpida de grandes cantidades de alcohol puede llevar a la desorientacin, estupor y finalmente coma. El alcohol ingerido con otras drogas puede ser especialmente peligroso. Los alcohlicos sedados, desorientados, requieren de una observacin cuidadosa, y frecuente monitoreo de signos vitales. El alcohlico estuporoso, evidencia temperatura baja, pulso dbil, disminucin de reflejos, piel plida, incontinencia o retencin urinaria. Generalmente estn sentados ,o echados inmviles y con una respiracin estertorosa y profunda, pero responden a preguntas en voz alta. Por lo general son casos que ameritan ser derivados a un centro mdico general para su tratamiento bajo la direccin de un mdico internista, neurlogo en una unidad de cuidados intensivos.
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA

Desde el estudio clsico de Isbell en 1955 se conoce la relacin entre el consumo de alcohol y el sindrome de abstinencia. El document que la severidad de los sntomas y signos de abstinencia dependan de la dosis y duracin del consumo de alcohol.(Micken,D.1990). Hoy en da se sabe que los variados sindromes de abstinencia son bastante frecuentes en el alcoholismo con tasas que alcanzan hasta el 94% (Almeida,M.1962.) A su vez en 5200 alcohlicos sometidos a desintoxicacin reportados en la literatura internacional slo entre el 0.5% y el 25% de ellos requieren de medicacin psicotrpica para el manejo adecuado del sindrome de abstinencia, dado que la mayora de los cuadros son de naturaleza leve y reponden a medidas de soporte ambiental y psicoterapia de apoyo. ( Castaeda,R.,1989;Schukit,M.,1995, Mattick,R. 1996). Aunque las respuestas varan grandemente, el consumo de un equivalente a 250cc de whisky diario por un mes es considerado como suficiente para producir signos y sntomas de abstinencia alcohlica. (Walker,I.,1983). Los sindromes de abstinencia alcohlica aguda son tres fundamentalmente: : 1. Abstinencia Alcohlica, 2. Deliriums Tremens, y 3. Alucinosis Alcohlica. Debido a que los alcohlicos no son confiable en cuanto a datos de ingesta, el clnico debe considerar la posibilidad de un sndrome de abstinencia alcohlica en cualquier persona con un patrn de consumo regular, y con presencia de hiperactividad autonmica (pulso rpido, temblor, sudoracin o delirio) sin tener en cuenta el grado de instruccin, la posicin social, presentacin o reputacin de la persona. Los pacientes de todos los estratos socio-econmicos tienden a minimizar su dependencia alcohlica o a subestimar la cantidad de alcohol que consumen. Ante la presencia de una tolerancia celular inducida por el etanol, una disminuicin o supresin brusca de etanol puede llevar a sntomas de abstinencia de los efectos depresgenos del Sistema Nervioso Central (SNC). En tal sentido los variados sindromes de abstinencia se resmen en el siguiente acpite:
Sindrome de Abstinencia Leve: La mayor parte de pacientes alcohlicos desarrollan esta modalidad de abstinencia. Las caractersticas incluyen
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temblor de manos, (escalofros o inquietud), disfuncin del sistema nervioso autonmico con incremento del pulso, frecuencia respiratoria, temperatura corporal; insomnio por lo general acompaado de pesadillas; sntomas de ansiedad generalizada o ataques de pnico y molestias gastrointestinales ( anorexia, nauseas etc), hiperreflexia, hipertensin (McMicken, D.1990; Schukit,1994). Los sntomas empiezan en el lapso de 5 a 24 horas tras la reduccin de la ingesta de etanol ( los pacientes dependientes suelen despertarse por las maanas con signos de abstinencia). El pico de la sintomatologa se alcanza al 2do a 3er da y mejora al 4to o 5to da.
Sindrome de Abstinencia Moderado: aparece ms all de las 24 horas y ocasionalmente hasta 5 das despus de la reduccin o el cese de la ingesta alcohlica. Se caracteriza por hiperactividad autonmica ms pronunciada, asi como desorientacin, alucinaciones, diaforesis y fiebre. Delirium Tremens: Rara vez aparece antes del tercer da postabstinencia.Sin embargo puede ocurrir tan temprano como el 2do da y tan tarde como el 10 da. Se sabe que cerca del 5%-10% de los alcohlicos desarrollan el DT (Slaby,A.,Martin,S.,1991; Awadalla,S., 1995).Se caracteriza por confusin mental, el paciente por lo general no tiene conciencia de lo que le sucede (ausencia de introspeccin), hay severa desorientacin, por lo general acompaado de severas distorciones de la percepcin, con alucinaciones visuales ( por lo general de animales) o auditivas, con ilusiones, agitacin severa y problemas serios de atencin, de sueo y convulsiones tnico clnicas generalizadas.(Mattick,R.,Hall,W. 1996; Bhon,M.,1993). Las convulsiones cuando ocurren, generalmente aparecen dentro de los dos primeros das de la supresin, usualmente son del tipo gran mal ( primariamente generalizadas), y rara vez son focales, a menos que exista un problema neurolgico subyacente ( v.gr. traumatismo encefalocraneano severo, etc). Suelen iniciarse en la adultez despus del desarrollo de un alcoholismo severo. Por lo general se desarrolla una convulsin an cuando en ocasiones pueden presentarse hasta 2 a 4 en un lapso de unas horas. El estatus epilptico se presenta raramente. (Young, G.,1990). Las anormalidades EEG son por lo general de naturaleza leve y usualemente retornan a su normalidad a los pocos das. No existe evidencia que las convulsiones por abstinencia representen una epilepsia latente. (Schukit,M.,1994). De otro lado la hipertermia es comn y la muerte puede ocurrir por colapso cardiovascular. Complicaciones adicionales se presentan ante consumo concomitante de otras sustancias, presencia del sindorme de WernickeKorsakoff, infecciones, deshidratacin con disbalance hidroelectroltico,
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cirrosis, meningitis, desnutricin, laceraciones cerebrales, anemia, gastritis, hematemesiis entre otros (Slaby,S.,Martin,S.1991). An cuando la muerte por DT ha sido reportada en otrora hasta en un 20%, hoy en da pacientes bien manejados tienen tasas fatales de menos del 5%.( Mattick,R., Hall,W.,1996). Para un mejor diagnstico diferencial de los diversos sindromes de abstinencia se dispone de la Tabla No .
Tabla No SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHLICA
ABSTINENCIA ALCOHOLICA SIMPLE CARACTERISTICAS Temblor, hiperacti-vidad autonmica Varias horas despus de cesar de beber Varios (hasta 5 aos) de ingesta abundante Pesadillas, alucina-ciones: tactiles, visules o auditivas Pobremente formadas
DELIRIUMS TREMENS
ALUCINOSIS ALCOHOLICA
Delirium
Alucinaciones auditivas
INICIO
2-3 das despus Dentro de las 24 de dejar de beber horas postsuspensin 5-15 aos de ingesta severa 10 ms aos de ingesta severa
FACTORES PREDISPONENT ES CARACTERISTICAS ASOCIADAS
Delusiones y alucinaciones visuales o tactiles
Delusiones de persecusin
CARACTERISTICAS DE LAS ALUCINACIONE S SENSORIO COMPLICACIO-
Vvidas
Vvidas
Claro Convulsiones
Obnubilado Hipertermia o
Claro Conducta suicida
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NES
colapso circulatorio Se aclara en 5-7 das Se aclara en 2-3 das
o de asalto.
CURSO
Se aclara en 1 semana
PLAN DE TRABAJO EN SINDROME DE ABSTINENCIA 1) Como se a mencionado anteriormente, la mayor parte de sindromes de abstinencia etlica son de naturaleza leve y no requieren de medicacin psicotrpica y hoy en da a diferencia de aos anteriores la desintoxicacin por lo general se realiza de manera ambulatoria y no hospitalizada ( Mattick,R.,Hall,W., 1996). 2) El primer paso en el tratamiento del sindrome de abstinencia es realizar un exmene fsico completo en todo alcohlico que viene a un programa de tratamiento. Es importante evaluar los rganos y sistemas que puedan haber sido alterados por la ingesta excesiva de alcohol, buscando la evidencia de insuficiencia heptica, sangrado digestivo, arritmia cardaca, y disbalance en los electroltos o glucosa. ( Schukit,M.,1994). 3) El segundo paso es brindar un adecuado soporte ambiental y nutricional. Aqu se resalta los cuidados de enfermera que consisten en una reduccin o mimizacin de los estmulos ambientales y proveer alimentos, fluidos no cafeinados, confort ambiental, reposo, medidas psicolgicas de tranquilizacin y de reorientacin constante en casos de confusin mental. (Bhon,M.,1993) . 4) Todo paciente se le debe administrar suplementos vitamnicos B, incluyendo 50 mg a 100 mg de tiamina diariamente por una semana o ms. La mayor parte de pacientes ingresan a un tratamiento de desintoxicacin con niveles normales de lquidos corporales o grados leves de sobrehidratacin por lo tanto los fludos endovenosos deben evitarse a menos que haya evidencia de hipotensin o historia de sangrado excesivo reciente, vmitos o diarrea. Por lo general la medicacin se administra por vo oral. ( Schukit,M.,1994). 5) En los casos de sindromes de abstinencia moderada a severa, las benzodiazepinas (Bzs) han sido las drogas de eleccin tanto en Estados Unidos como en varios pases en los ltimos 20 aos, dado su alto margen de
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seguridad y eficacia.(Hollister,L., y col 1993; Hyman,S., y col 1995).Su efectividad se basa en su tolerancia cruzada con el etanol. (Hyman,S., y col. 1995) .Las Bzs en el tratamiento de la abstiencia etlica asisten en la reduccin de la ansiedad , agitacin, insomnio, y los sntomas autonmicos, distres psicolgico as como en las distorciones perceptuales, y en la prevencin o tratamiento de complicaciones potencialmente fatales tales como convulsiones y delirium tremens. (Hollister,L.,y col 1993) 6) No exite evidencia que indique que Bzs alguna sea significativmente superior a otra. Todas actuan sobre el mismo receptor, pero difieren en su potencia, duracin de accin y su va metablica.( Bohn,M.,1993). 7) Dado el riesgo de depenencia con benzodiazepinas la administracin de las mismas debe estar en estrecha coordinacin con la familia y no debe extenderse ms all de los 7 das a menos que exista una condicin psiquitrica asociada ( v.gr. Trastornos de ansiedad o de pnico) o una dependencia asociada a benzodiazepinas. 8) De las diversas benzodiazepinas las ms utilizadas han sido las de vida media larga, las cuales son preferibles para reducir la necesidad de tratar los sntomas de rebotedurante el perodo de reduccin progresiva de la droga. En tal sentido resaltan el clordiazepxido y el diazepan. Para ello se recomienda la siguientes modalidad prescritivas segn el tipo de paciente alcohlico: a) Alcohlico adulto, sin compromiso heptico. 1)Tcnica de Dosis de Carga (1er da): - Clordiazepxido, 100 mg v.o. cada 2 horas hasta sedacin leve. - Diazepan, 20 mg, v.o. cada 2 horas hasta sedacin leve. La estrategia es dar lo suficiente de Bzs en el primer da y de all reducir en los siguientes 3 a 5 das a razn de 20% por da. La dosis se incrementa si es que aparecen signos de abstinencia,mientras que la medicacin se suspende si el paciente est somnoliento o muestra signos de hipotensin ortosttica.( Hyman,S.,1995; Schukit,M.,1995). 2) Otra tcnica consiste en dar el Diazepan de 10 mg o el clordiazepxido a dosis de 25-50 mg cada 4 a 6 horas, el primer da y luego reducir en 20% cada da, segn tolerancia (Hollister ,L., 1993, Kaplan,S., y col 1994). b) Alcohlico Adulto Mayor o alcohlico con compromiso heptico: Aqu se recomienda las Bzs de accin corta y sin metabolitos activos dado que debido a la edad o por compromiso heptico (cirrosis), la metabolizacin es ms lenta y el riesgo de sobredosis y/ o ataxia, somnolencia y cadas en el anciano son de sumo riesgo. La Bz recomendada es el Lorazepan 2 mg u Oxazepam 30 mg v.o. cada 2 horas hasta la sedacin leve (1er da) . Luego reducir dosis en das subsecuentes a razn de 20% por da hasta suprimir la medicacin. (Schukit,M.,1995).
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c) Alcohlico con Dependencia a Benzodiazepinas Entre el 20% al 40% de los alcohlicos son portadores de dependencia asociada a benzodiazepinas. (Saavedra-Castillo,1994.). El riesgo de desarrollar dependencia a benzodiazepinas se acrecienta en sujetos que consuman por ms de 6 meses de manera contnua, con la posibilidad del desarrollo de sntomas de supresin que pueden ser agudos o crnicos. Los primeros con duracin entre 5 a 15 das, mientras que los segundos con duracin de 15 a 45 das, habiendo casos de sindromes de abstinencia prolongada que pueden extenderse por meses, luego de la supresin de la benzodiazepina.( Las manifestaciones de supresin se caracterizan por ansiedad, irritabilidad, cefalea,insomnio, malestar general, hipersensibilidad a la luz, rudio, tacto etc. Aqu las tcnicas ms frecuentemente utilizadas son: 0.1) Disminucin progresiva de la misma benzodiazepina utilizada. Aqu se aplica tal procedimiento en caso que haya un suficiente control de la medicacin por parte de la familia o terceros. En caso contrario se proceder a una desintoxicacin hospitalaria. La reduccin es a razn de 1/4 a 1/8 de la dosis total c/ 6 a 8 das. 0.2) Sustitucin de la Bzs corta o intermedia por una de accin prolongada. La ms utilizada es el Clonazepan el cual se prescribe en dosis equivalente a la Bzs de abuso y se reduce a razn de 1/4 de dosis cada 7, 10, 15 o 30 das segn la severidad de los sntomas de abstinencia y la tolerancia del paciente.(Saavedra-Castillo,1994) d) Otros medicamentos utilizados en la abstinencia etlica han sido la carbamazepina, la clonidina, sin embargo no se ha probado que superen a las benzodiazepinas. e) En los casos del Delirium Tremens, dado la complejidad del cuadro y el riesgo elevado de mortalidad es una condicin que es preferible manejarla en una contexto de una unidad de cuidados intensivos y con estrecha relacin con el mdico de medicina interna. Es uan condicn que amerita una apropiado evaluacin nutricional, del equilibrio hidroelectroltico, manejo de las complicaciones mdicas e infecciosas, as como de los problemas convulsivos asociados. An con dosis hasta de 300 mg de clordiazepxido por da, es frecuente que el paciente se mantenga agitado y con problemas de insomnio. Uno de los objetivos importantes es el control de la agitacin, la cual en variadas ocasiones requiere de neurolpticos tales como el haloperidol por va parenteral.( Schukit,M.,1994) ABSTINENCIA PROLONGADA POR EL ETANOL Es una observacin comn que muchos de los pacientes dependientes persisten con diversos sntomas mucho despus que el sindrome de
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abstinencia agudo haya pasado.Los sntomas de abstiencia prolongada pueden persistir por 6 a 12 meses. En el alcohol se ha observado que persisten sntomas de fatigabilidad, ansiedad, depresin, problemas del sueo, irritabilidad, problemas de concentracin etc. Ello se complica si adems el paciente es portador de una dependencia asociada. En tal sentido ya desde los primeros estudios de Wickler a finales del 40, revel que muchos pacientes adictos al opio exhiban manifestaciones de abstinencia y apetencia por la droga (sin consumo de la misma) cuando retornaban al ambiente donde solan consumir (Geller,A.1991). A su vez en estudios naturalsticos con drogas tipo cocana, han podido constatar que los estmulos condicionados ambientales empiezan a desaparecer entre los primeros 3 meses y los 12 meses despus de mantener una abstinencia ( Kosten,1989). TRATAMIENTO DEL SINDORME DE ABSTINENCIA PROLONGADO POR ALCOHOL En el manejo de la abstinencia prolongada, los sntomas de angustia (craving) por el alcohol muchas semanas a meses despus de haber dejado de tomar, pueden beneficiarse con tcnicas psicolgicas v.gr. bloqueo del pensamiento, tcnicas de relajacin, actividad fsica etc ( ver Manejo de recadas). Sin embargo ltimanente se ha venido utilizando paralelamente el Naltroxene, antagonista opiaceo, que parece ejercer su accin al bloquear los opioides endgenos, que pareciera estar vinculndose con la apetencia condicionada. Los estudios doble ciegos han demostrado que el naltroxene a dosis de 50mg da atena la angustia o apatencia( craving) por el alcohol. ( OMalley,S., y col.,1996). El naltorxene,es uno de los antagonistas narcticos ms ampliamente utilizados. Su vida media es de aproximadamente 24 horas y tiene pocos efectos secundarios, entre los que resaltan, malestar gastrointestinal leve, ansiedad e insomnio, los cuales suelen desaparecer a los pocos das de iniciado el tratamiento. Sin embargo, muchos pacientes reportan tristeza o disforia, especialemnte si es que las dosis son incrementadas de manera abrupta. A su vez algunos pacientes pueden desarrollar una hepatitis reversible, especialmente ante dosis elevadas v.gr. 300 mg/d. Por lo general antes de iniciar un tratamiento con naltroxene es importante un examen fsico completo y pruebas de funcionamiento heptico (Schukit, M., 1995). INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN Las indicaciones para la hospitalizacin se resmen en la siguiente Tabla
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Tabla N INDICACIONES PARA HOSPITALIZACION EN UN PACIENTE ALCOHLICO
. Escazo o soporte social muy disfuncional . Consumo compulsivo e incontrolado de alcohol, que no responde a tratamiento ambulatorio . Sobredosis que amerita tratamiento de sosten prolongado . Complicaciones tales como traumatismos, convulsiones, hipotermia, anormalidades metablicas, o infecciones tales como neumonas, pancreatitis, hepatitis etc. .Complicaciones psiquitricas severas tales como intento o ideacin suicida, psicosis, o en adoelscentes indiscios de maltrato fsico o psicolgico.
Cualquiera de estas complicaciones debe hacer considerar al agente de salud en la posibilida de un ingreso hospitalario. DISULFIRAM Y TRATAMIENTO ANTIALCOHLICO El disulfuro del tetraetiltiuram ( dislufiram), fue orignianriamente usado en la industria del jebe, como un antioxidante. Dos mdicos daneses, fueron los que ante la ingesta del disulfiram en la investigacin de su potencial antihelmntico, se enfermaron agudamente tras la ingesta de un cctel en una reunin social. Al darse cuenta del cambio en su sensibilidad para con las bebidas alcohlicas, di paso al estudio de tal sustancia y a su uso en el alcoholismo crnico. Otros congneres que producen similiar sensibilidad al disulfiram son: la cianamida, el hongo Coprinus atramentarius, los hipoglucemiantes del tipo de las sulfonilureas, el metronidazol y ciertas cefalosporinas. Mecanismo de Accin del Disulfiram y Farmacoquinesis Su accionar es a travs de la alteracin en el metabolismo del alcohol. Luego de una ingesta oral, el disulfirm es rpidamente convertido al dietilditiocarbamato en el estmago y en la sangre. Este compuesto se combian de manera extensa con protenas en la sangre y a nivel tisular y es un quelante vido del cobre y otros metales y por lo tanto inhibe la actividad de diversas metaloenzimas, incluyendo la dopamina beta hidroxilasa y la
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alcohol-deshidrogenasa. Esta ltima accin es la causante de que los niveles del acetalaldehido asciendan de 5 a 10 veces los niveles usualmente alcanzados en personas sin disulfiram.Cerca del 80% de la dosis oral del disulfiram es absorbido rpidamente del tracto gastrointestinal. Sin embargo, slo una pequea parte del disulfiram aparece en la sangre, debido a su rpida reduccin al dietiltiocarbamato, principalmente a travs del sistema de la glutation reductasa en el eritrocito. Este compuesto se forma de igual manera en el ambiente acdico del estmago y es fcilmente absorbido del intestino en la forma de un complejo estable con cobre. El dietilditiocarbamato es metabolizado en el hgado, en gran medida a travs de la conjugacin con el cido glucornido, pero tambin es convertido al dietilditiometilcarbamato por la S-metiltransferasa. Este ltimo compuesto es metabolizado por las oxigenasas microsomiales, dando lugar a los metabolitos activos, la dietiltiometilcarbamatos y sus derivados sulfxidos y sulfonas. (Hobbs,W. ,y col.,1996).
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Procedimientos para su Uso El Disulfiram contina siendo una sustancia importante en el tratamiento del alcoholismo crnico. Lo importante es que el paciente tenga motivacin para ello y adems su uso este en estrecha supervisin familiar. Antes de su uso es recomendable hacer una evaluacin cardiloga de base con la finalidad de detectar problemas coronarios o cardiopata , hipertensin arterial o alguna condicin que pueda contraindicar su uso. No se recomienda darlo sin que el paciente se entere como muchos familiares solicitan, dado el riesgo de una arritmia fatal, por no saber el paciente las consecuencias del uso concomitante con el alcohol.(Balis,1989). El Disulfiram debe ser administrado exclusivamente por un mdico. La primera dosis no debe darse hasta que el paciente no tenga menos de 12 horas de abstinencia. En la primera a segunda semana la dosis mxima es de 500 mg /d y la dosis de mantenimiento esta entre los 125 mg a 500 mg/ dependiendo de la tolerancia y de los sntomas colaterales. Lo importante a recordar es que la sensibilizacin para con el alcohol .pueda extenderse hasta 14 das despus de la ltima ingesta, dada la lenta tasa de restauracin de la aldehido deshidrogenasa. ( Hobbs, W., y col.,1996).
Reacciones por Interaccin Alcohol-Disulfiram Los pacientes que inician con el Disulfiram requieren de un entendimiento completo de la reaccin entre el alcohol y el Disulfiram an cuando se ingieran dosis pequeas de alcohol. La ingesta de alcohol en individuos previamente sometidos al disulfiram, induce los que colectivamente ha sido llamada el sindrome del acetalaldehdo , que se produce a los 5-10 min. de la ingesta con calor facial y poco despus rubicundez y apariencia de escarlata facial. Conforme se da la vasodilatacin en todo el organismo, aparece cefalea pulstil en cabeza y cuello. Se aade dificultad respiratoria, nuseas, vmitos copiosos, sudoracin, sed, dolor precordial, hipotensin considerable, sncope ortosttico, marcado mareo, debilidad, vrtigo, visin borrosa , confusin mental (Schukit,M.,1995). En algunos casos la reaccin alcohol-disufiram puede ser severa , con taquicardia marcada, hipotensin, paro cardiaco, debido a estimulacin vagal, asociado a vmito. Se ha reportado casos de insuficiencia cardiaca congestiva, colapso circulatorio y convulsiones. Las formas ms severas de reacciones se presentan en individuos que ingirieron dosis mayores a 500 mg /d.( Bohn, M., 1993). Ingestas tan pequeas como de 7 ml de alcohol pueden causar sntomas
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leves en personas sensibles. Los efectos por lo general duran entre 30 min. a varias horas. Una vez que los sntomas desaparecen, la persona queda extenuada y puede dormir por varias horas. ( Hobbs,W., y col., 1996) Las contraindicaciones del Disulfiram son las enfermedades miocardicas, diabetes, oclusin coronaria, psicosis, hipersensibilidad a la droga e ingesta de metronidazol, paraldehido o alcohol en las ltimas 24 horas. Adems la administracin concomitante de Fenitoina (Epamin) y Disulfiran debe llevar a una intoxicacin pro Fenitoina, el Disulfiram debe utilizarse con cuidado en pacientes que reciban Fenitoina. Tambin puede ser necesario ajustar la dosis de anticoagulantes, cuando se inicia o suspende el Disulfiram.
TOXICIDAD POR EL DISULFIRAM Por lo general el Disulfiram de por s es poco txico,sin embargo puede dar lugar a reacciones acneiformes, urticaria, cansancio, temblor, cefalea, mareos y un sabor metlico o disturbios gastrointestinales leves. ( Hobbs,W.,y col.,1996). Dado que la inhibicin enzimtica de la dopamina beta hidroxilasa es inespecfica, resulta en un aumento de los niveles de dopamina. Esto puede dar lugar a la aparicin de sntomas psicticos en algunos pacientes, en especial en aquellos que ingieren dosis mayores de 500 mg/d (Bhon,M.,1993). Otras alteraciones son las neuropatas perifricas. Tratamiento del Sndrome Acetalaldehdo Se recomiendan las siguientes medidas para el tratamiento de las reacciones por el Disulfiram asociados a la ingesta de alcohol: 1. Tranquilizar al paciente, de que no hay causa para alarmarse. 2. Mantener al paciente en posicin supina (Trendelenburg) con las extremidades elevadas. 3. Administrar 50 mg. de Difenhidramina (Benadryl) por sus efectos antihistamnicos y antiemticos. 4. Si el paciente tiene distres respiratoria, administrar lquidos EV y terapia antichoque y considerar derivacin a a centro hospitalario.
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b) DETECCION PRECOZ DEL ALCOHOLISMO

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NIVELES DE INTERVENCIN SEGUN GRADO DE MOTIVACIN EN ETAPA DE ACCIN

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VII- ETAPA DE RECAIDA

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CONSECUENCIAS DEL ALCOHOL EN EL CUERPO

Potencial ulcerognico: crnica y emorrgica

5% Pancreatitis. 10 15% que se cronifica con mortalidad hasta el 30%

Dr. Saavedra Castillo, Alfredo. 1999

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Neuropatia perifrica 5 a 15%: debidlidad, ormigeo

Cncer y alcohlismo los ms vinculados son: boca, faringe, coln, higado.

COMPLICACIONES MEDICAS DERIVADAS DEL USO Y ABUSO DE ALCOHOL

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CUADRO CLNICO DE LA INTOXICACIN ETLICA

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Hipotermia, disartria, amnesia Coma, insuficiencia respiratoria,muerte

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Evidencia de traumatismo, anisocoria, focalizacin

Intoxicacin por Etilene Glicol

Intoxicacion por metanol

Vmitos, epigastralgia, edema de disco ptico, prdida de visin

Convulsiones (focal o generalizada)

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Alteraciones de la temperatura, capacidad de sudoracin, vasodilatacin

EKG anormal hipertension arterial Hipocalcemia.

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4. DEPRESIN ASOCIADA A INTOXICACIN ALCOHLICA

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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA

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