PATOLOGIA BENIGNA DE MAMA

ANATOMIA DE LA GLNDULA MAMRIA Son dos rganos simtricos, cuya funcin en la produccin y secrecin de leche, para la consecuente alimentacin del recin nacido. Se encuentran situadas en la parte anterior y superior del trax, entre la segunda y sexta costilla. Cuando existe ausencia de las misma se denomina amastia, la cual puede ser unilatera o bilateral; total (ausencia de glndula y pezn) o parcial (solo el pezn o solo la glndula), cuando no se encuentra el pezn tambin se lo denomina atelia. Cuando hay mas de una mama se lo denomina polimastia o multimastia, y cuando hay mas de un pezn es politelia. En estos casos por lo general la ubicacin de estas mamas extranumerarias siguen la lnea mamaria (muy parecida a la de otros mamferos) que va de la axila a la ingle en la vida intrautero, pero que en condiciones normales estos esbozos desaparecen y solo encontramos dos al nacer. FORMA Hemisferica, simtrica, descansa sobre la pared torcica (su cara plana). Mientras que su punto ms convexo se encuentra a nivel del pezn. Segn su forma existen varios tipos de mamas: Cnica Piriforme Aplanada o discoide Cilndrica Pediculada Entre otros VOLUMEN 10-11 cm de alto 12-13 cm de ancho 5-6 cm de grosor Aumenta su volumen en la lactancia y en el embarazo. Pero lo disminuye en la menopausia. A mayor tamao glandular (no necesariamente tamao de toda la mama) ms leche. PESO Y CONSISTENCIA Recin Nacido : 30-60 centigramos Mujer Lactancia : 150-200 gramos : 400-500 gramos

CONFORMACION EXTERNA Y RELACIONES Se divide en cara anterior, cara posterior y circunferencia. Cara Posterior Es plana, descansa sobre el pectoral mayor y serrato mayor. Se encuentra unida a estos msculos por la fascia superficialis (bolsa serosa de la mama). Cara Anterior En la mayor parte de su extensin es convexa, tersa y lisa. Sus parte ms sobresaliente es el pezn. Areola : Tiene de 15-25mm de dimetro, es de color ms oscuro en relacin con la piel. Tiene los tubrculos de Morgany (Montgomery en la mujer embarazada), estas son glndulas sebceas que protruyen hacia la piel. Pezn : Es una eminencia cilndrica o cnica que se encuentra en el centro de la areola. Mide 10-11mm de longitud y 8-9mm de ancho (base). Es irregular, rugoso, a veces resquebrajado. En su vrtice se encuentran de 12-20 orificios o terminaciones llamados conductos galactforos. Circunferencia Encontramos el surco submamariano. CONSTITUCION ANATOMICA Se divide en: la glndula propiamente dicha, envoltura cutnea, cubierta celulo adiposa. Glndula Mamaria Propiamente Dicha Una vez desprovista de las partes blandas que la recubren, es de color gris amarillento, aplanada de delante atrs. Tiene una cara posterior plana y una cara anterior con depreciones y prominencias que dan la forma de crestas. Tiene una circunferencia irregular que proporciona prolongaciones ms o menos notables. La glndula es ms gruesa en su parte media e inferior. Adems posee de 10 a 12 lobulos y cada uno se descompone en lobulillos y acinos. Son conductos intralobulillares (excretores) y conductos interlobulillares (entre cada lobulillo). Y 10 a 12 conductos que son los conductos galactforos. Estos son irregulares, flexuosos y acodados, que se dirigen a la base del pezn donde desembocan (rea cribosa del pezn), pero antes de llegar se dilatan y forman el seno galactforo. Envoltura Cutnea Son tres zonas: Zona perifrica, zona areolar y zona mamilar. Zona Areolar : es la zona ms delgada y pigmentada. Esta reforzada en su cara profuda por el msculo areolar; es una capa continua que disminuye de tamao conforme se aleja del pezn y tiene dos funciones: proyectar el pezn hacia adelante (telotismo) y expulsar el

contenido de los conductos galactforos. Esta zona posee glndulas, las cuales son; sudorparas, Morgany y mamarias accesorias. Zona Mamilar : La piel que recubre el pezn es muy delgada, de gran multiplicidad y nmero de papilas. Adems posee el musculo mamilar, que tiene dos tipos de fibras: Horizontales; que participan en el telotismo, son perpendicular a los conductos galactforos, encogen el pezn y lo ponen duro, y las fibras longitudinales; van de la base al vrtice del pezn, lo encogen y lo tensionan del vrtice a la base. Cubierta Celuloadiposa Son dos hojas: Hoja Posterior : es delgada y se encuentra entre la glndula y la fascia superficialis (capacelulosa retromamaria). Hoja Anterior : es mas gruesa, se encuentra sobre la cara anterior de la glndula. Las crestas de a glndula envan hacia la cara profunda de la dermis tabiques conjuntivos, que fijan la glndula y limitan el espacio de las fositas adiposas. VASOS Y NERVIOS Arterias Mamaria interna: porcin supero interna Mamaria externa: porcin externa Intercostales: vasos cortos, delgados y perforantes. Se anastomosan entre si y forman la red perimamaria. Ramos externos irrigan la piel y los internos la glndula mamaria. Venas Van desde la cara anterior de la glndula, a la piel ; donde forman la red subcutnea o circulo venoso de Haller debajo de la areola. Para luego defogar en la vena mamaria interna o en la axilar. Linfticos Todos confluyen en una red subareolar. Se dividen en externos e internos. Los linfticos externos, son los ms importantes, van de 2 a 4 y terminan en la axila. Los linfticos internos, estos atraviesan los espacios intercostales y terminan en ganglios mamarios internos. Nervios Gran simptico (acompaan a arterias) Primero 6 intercostales (menos el 6) Rama supraclavicular del plexo cervical Rama torcica del plexo braquial

EMBRIOLOGIA Y FISIOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA Edad fetal: botones mamarios se originan a partir de la capa basal de la epidermis. Antes de la pubertad: botn rudimentario formado por unos cuantos conductos recubiertos por botones alveolares, botones terminales o lbulos pequeos. Pubertad: De 10 a 13 aos. Hormonas y factores de crecimiento actan en las clulas estromales y epiteliales para regular el desarrollo, maduracin y diferenciacin de las clulas de la glndula mamaria. Podemos resumir que el estrgeno media el desarrollo y elongacin del tejido ductal, mientras que la progesterona facilita el desarrollo de la diferenciacin de los conductos lbulo-alveolar, y la prolactina regula la produccin de leche. Los niveles de estrgeno y progesterona se incrementan, por lo que se desencadena la comunicacin entre clulas epiteliales mamarias y clulas mesenquimatosas, lo que hace que el sistema ductal se ramifique de forma extensa y formen lbulos. Pero esta diferenciacin final no terminar hasta el trmino del primer embarazo. Edad frtil: En cada ciclo la mama al igual que el endometrio es vulnerable a los cambios producidos por el aumento y disminucin de los niveles hormonales. Despus de la menstruacin las clulas ductales proliferan y continan desarrollndose a lo largo del ciclo. En cambio en la fase secretora, existe vacuolizacin y aumento de la actividad mitsica de las clulas epiteliales basales. Adems de proliferacin de la estructura de los conductos terminales. Los conductos terminales cercanos a los acinos y los mismos acinos son muy sensibles a las hormonas ovricas y a la prolactina, por esto es que tanto patologas malignas como benignas tienden a originarse aqu. Las clulas epiteliales mamarias, proliferan en la fase secretora del ciclo menstrual, debido al aumento de progesterona y estrgenos. Es debido a estas seales paracrinas, van a activar a los receptores estrognicos y debido a esto se produce un aumento de lquido en la matriz extracelular (edema del estroma). Lo que clnicamente se traduce a una sensacin de plenitud y de dolor mamario antes de la menstruacin. Luego al final de esta fase se produce la descamacin de las clulas epiteliales, atrofia del tejido conectivo intralobulillar y disminucin de tamao de los conductos y brotes glandulares. Menopausia: cesa la produccin ovrica de estrgenos, por lo que las glndulas involucionan y el tejido glandular es reemplazado por tejido adiposo. MASTALGIA O MASTITIS El dolor mamario es comn, pero en la etapa posmenopausica es necesario investigarlo para descartar carcinoma o que sea un dolor referido por un traumatismo o dolor referido por una costocondritis. Se dividen en cclicos y no cclicos. La primera se la relaciona con el ciclo menstrual, es bilateral, difusa, ms intensa al final de la fase lutea y desaparece al inicio de la menstruacin, mientras que la no cclica, por lo general es dolor focalizado, los quistes simples son la causa ms comn aunque el cncer de mama puede debutar de la misma manera, asi que hay que

descartarlo. La costocondritis tambin es muy comn y este dolor referido puede confundirse con mama. Las causas pueden ser muchas: como las fluctuaciones hormonales (aumenta el liquido intersticial, y por ende la presin y por eso hay dolor por la estimulacin de las races nerviosas), o tambin adenomiosis firmes, ectasia ductal, macroquistes. El tratamiento es disminuir el consumo de xantinas, aines, ancticonceptivos y en casos graves danazo 100-400mg/d/vo de 3 a 4 meses. O tamoxifeno de 10-20mh/d/vo de 3 a 6 meses.

SECRECION POR EL PEZON La aparicin de secrecin mamaria en una mujer es frecuente. En algunas se produce en algn momento de la vida en un 50-80% de las mujeres, excluyendo la lactancia. Supone alrededor del 7% de las consultas. Su asociacin a malignidad es baja, un 5% de todas las secreciones mamarias. El riesgo aumenta en secreciones unilaterales sanguinolentas, en pacientes de ms de 40 aos y sobretodo si se asocian a masa mamaria. Al valorar una secrecin mamaria hay que realizar una historiaclinica cuidadosa, buscando la posible causa de la secrecin:

En la exploracin mamaria, buscamos asimetras y retracciones en la inspeccin, ndulos y adenopatas a la palpacin. Se observa el complejo areola-pezn para descartar lesiones ulcerativas que puedan justificar la secrecin y determinaremos si la secrecin es uni o bilateral y las caractersticas de la secrecin. Cuando es de carcter bilateral pluriorificial rara vez se asocia a neoplasia. Solo en caso de secrecin sanguinolenta, excepto en gestantes. Realizaremos citologa y mamografa para descartar neoplasia. En gestantes, por estimulo hormonal se puede producir una pseudopapilomatosis de los ductos que puede dar secrecin que a veces es sanguinolenta. Secreciones bilaterales pluriorificiales de otras caractersticas suelen deberse a un aumento de la prolactina o a la TSH. Deber procederse a una evaluacin endocrinolgica para descartarlo e intentar detectar la causa de este aumento, que puede ser un hipotiroidismo, un prolactinoma o el uso de frmacos, normalmente sedantes y antidepresivos, que aumentan la prolactina. Hay que tener en cuenta que un traumatismo sobre el trax o el estimulo repetido del pezn pueden dar lugar a hiperprolactinemias transitorias queden galactorreas bilaterales: la prolactina puede estar elevada o no en el momento de la consulta, dado que un aumento varios meses atrs puede explicar una galactorrea que persista en el tiempo. En cambio las secreciones bilaterales pluriorificiales secundarias a ectasia ductal. En esta, la secrecin aunque es en mltiples ductos no suele ser en todos, y suele ser mas espesa que en la hiperprolactinemias, incluso de aspecto comedognico, frecuentemente oscura, incluso verdosa por la retencin que determina la ectasia ductal. Con una cierta frecuencia existe mastodinia asociada. El diagnostico diferencial con la hiperprolactinemia, aparte de la orientacin clnica, se realiza mediante la determinacin de la prolactina y de la TSH, que

resultan normales, y por una mamografa y/o ecografa, que realizaran el diagnostico de ectasia ductal. La secrecin mamaria unilateral-uniorificial suele ser secundaria a papiloma mamario, papilomatosis perifrica mltiple, ectasia ductal y otros cambios por mastopatia fibroquistica y a carcinoma (insitu o papilar) La asociacin a carcinoma se produce alrededor de un 30% de los casos si la secrecin es serosanguinolenta o sanguinolenta. Para evaluar estas pacientes, aparte de la historia clnica, deberemos proceder a pruebas por imagen. En pacientes de mas de 35 anos es inexcusable no solicitar una mamografa que se puede completar o no por ecografa. En cuanto a la galactografa, algunos autores discuten mucho su utilidad, dado que sea cual sea el resultado, en muchos casos procederemos igualmente a la biopsia exeretica, adems su capacidad predictiva positiva y negativa son bajas, en ocasiones es difcil de realizar. Para otros autores, la galactografia seria til para ubicar mejor la lesin y limitar la reseccin en la ciruga. Otras tcnicas de imagen, como la RMN han sido poco evaluadas, prefiriendo a la galactografa La ductoscopia es una tcnica relativamente nueva, poco extendida todava, que en manos expertas puede tener valor diagnostico e incluso teraputico si el equipo permite la biopsia y exeresis del papiloma, evitando a veces la ciruga. A todas las pacientes se les debe solicitar una citologa de la secrecin por la facilidad con la que se puede obtener la muestra, resultando til si esta es positiva, pero no aportando gran informacin si es negativa, por su baja especificidad. En cuanto a tratamiento, los casos secundarios a hiperprolactinemia, frmacos o hipotiroidismo requerirn el tratamiento endocrinolgico adecuado o la retirada del medicamento que este induciendo el problema. En los casos de secreciones uniorificiales, la biopsia exeretica dirigida al conducto secretor ser lo que nos dar el diagnostico definitivo y es el tratamiento de eleccin. El tratamiento puede ser expectante dado que hasta un 75% de mujeres tienen una remisin espontanea de la secrecin en algunas series: esta actitud la reservaramos para mujeres jvenes (menos de 35 anos) sin evidencia de lesin orgnica en las pruebas complementarias, dado que el riesgo de asociacin a neoplasia es muy bajo todava a esta edad. INFECCIONES DE MAMA Es el proceso inflamatorio secundario a un proceso infeccios. Se divide en puerperal y no puerperal. Mastitis Puerperal Ocurre en las primeras semanas de lactancia y si no es tratada con prontitud puede evolucionar a un absceso y habr que drenarlo en quirfano. A la inspeccin la mama se encuentra roja, dolorosa y dura. Presencia de celulitis (patrn en cua). Adems de malestar general, mialgia, fiebre. Por lo general no hay material purulento

en el pezn, pues la infeccion es alrededor del sistema colector. El patgeno ms comn es el S. aureus. Patogenia: deben existir 2 condiciones: algn grado de retencin lctica y una puerta de entrada para el patgeno (grieta o escoriacin en el pezn o la orofaringe del nio que se contamino en la maternidad) este proceso es favorecido por la retencin lctica, adems de inmunodepresin y malnutricin. Es por esta razn que se aconceja a la madre a que siga dando de lactar para que la leche no se estanque. Hay dos tipos: la mastitis espordica, en mujeres no hospitalizadas, aqu se infecta por una grieta o escoriacin en el pezn y la leche no se infecta. La mastitis epidmica, ocurre en las maternidades u hospitales por contaminacin al lactante, el pezn puede supurar pus. Hay que diferenciarla de retencin de leche, cncer de mama. El tratamiento es cloxacilina 1g/6-8h/vo; o doxacilina 500mg/vo/4veces al dia/10dias. Si tres das de tratamiento y no mejora, hay que drenar. Mastitis No puerperal Es rara, mas comn en la zona subareolar. El rea esta doolorida y enrojecida, aunque no presenta afeccin general. Es de etiologa polimicrobiana. Puede ser causada por hematomas ionfectados, leciones suparadas cutneas, picaduras de insectos, forunculos, etc El absceso puede ser perifrico; foliculitis, infeccin de quiste epidrmico o de glandula de Montgomery; o subareolares: conductos lactferos obstruidos por queratina detrs del pezn. Tratamiento: vaciamiento del abceso y terapia polimicrobiana, con metronidazol, clindamicina, eritromicina, gentamicinaEl diferencial es carcinoma inflamatorio de mama, hay que biopsia y hacer mamografa. FIBROADENOMA

La tumoracin solida benigna mas frecuente en la mama. Es una proliferacin mixta de epitelio y estroma que forma una falsa capsula por compresin del tejido circundante. Suelen tener un tamao entre 2 y 4 cm aunque existen algunas formas peculiares como el gigantojuvenil que puede llegar a los 8 cm., en el 15% de los pacientes son mltiples. Su

etiologa es desconocida, algunos autores piensan en la participacin de factores hormonales en su desarrollo y alteraciones genticas del tejido mamario. Suelen aparecer antes de los 40 aos y su mxima incidencia es en la tercera dcada de la vida. La exploracin es caracterstica, por lo rodadera que es la tumoracin al tacto. El diagnostico es relativamente fcil con mamografa y ecografa, en las que una imagen solida bien delimitada, con un dimetro horizontal superior al vertical y sin sombra posterior en la ecografa sern altamente sugestivas. De todas formas, en cualquier tumoracin solida de la mama debe procederse como mnimo a citologa por puncin y si se puede a biopsia con aguja gruesa (BAG), para evitar problemas de diagnostico diferencial, dada la alta incidencia del carcinoma de mama y las mltiples morfologas que este puede adoptar. Confirmado el diagnostico, los nicos motivos para proceder a su exeresis son que el diagnostico no este claro o el deseo de la mujer de que le sea extirpado. Una posible teraputica bastante extendida en Estados Unidos es la crioablacion del fibroadenoma, tratamiento realizado con anestesia local. QUISTES DE MAMA Esta se origina en la unidad conducto lobular terminal, quizs por el desarrollo de conductos adyacentes. Por metaplasia apocrina de los acinos lobulares. Se encuentran revestidos de una sola capa de epitelio que puede ser plano o cilndrico. Su mayor pico de edad es de los 40 a 50 aos de edad, incluso ciertas estadsticas nos dice que son palpables durante toda la vida en el 7% de los casos. Se clasifican y diagnostican mediante ecografa. Hay tres tipos: simples, complicado y complejos. Los simples ecolcidos, con bordes uniformes y presentan refuerzo acstico posterior. No necesitan tratamiento especial, pero en caso de ser dolorosa, se pueden aspirar. Los quistes complicados a la ecografa presentarn ecos dentro del mismo, muchas veces similar a una masa solida, esto es debido a restos proteinacios, o por infeccin. Todos los complicados se deben aspirar; en caso de ser purulento se lleva a cultivar, en caso de tener caractersticas clnicas preocupantes se le hace un estudio citolgico. Los complejos presentan tabiques o masas intraqusticas, casi siempre son papilomas, aunque tambin puede ser carcinoma papilar, carcinoma medular o carcinoma ductal infiltrante. Se realiza biopsia con aguja gruesa y siempre se los extirpa. Los cambios fibroqusticos pasaran a enfermedad fibroquistica cuando se asocien a dolor y/o a la aparicin de ndulos qusticos o fibrosos que nos obliguen a estar descartando de forma frecuente la existencia de un carcinoma de mama. TUMOR PHYLLOIDE Es una proliferacin mixta de tejido epitelial y estromal, predominando la proliferacin estromal. En funcin de la atipia celular del estroma, el nmero de mitosis en un campo de 10 aumentos, el sobre crecimiento estromal (campo de 40 aumentos sin presencia epitelial) y el comportamiento infiltrativo de los mrgenes, se clasifican en tumor phyllodes benigno, borderline y maligno. El benigno tiende a recidiva local si la exeresis no se hace con mrgenes adecuados y con frecuencia las recadas son cada vez ms agresivas. La variedad maligna se comporta como un autentico sarcoma, con gran agresividad local y metstasis hematgena. Clnicamente suele presentarse a edades mas tardas que el fibroadenoma (entre 35 y 55

anos), el tamao llega fcilmente a 6-8 cm y el crecimiento suele ser rpido. Aun as el diagnostico diferencial con el fibroadenoma no es fcil, pudiendo resultar imposible incluso en la citologa, por lo que una corebiopsia resultara siempre mucho mas orientativa. El tratamiento es la exeresis con mrgenes y el seguimiento clinico-radiologico para detectar precozmente las recidivas. Otros tumores benignos de la mama son mucho mas raros. Algunas caractersticas pueden orientar el diagnostico, como la exploracin caracterstica del lipoma o la vascularizacin del hemangioma en la ecografa con doppler. Normalmente el diagnostico se har en la corebiopsia o en la biopsia exertica de la tumoracin, que ante una tumoracin solida palpable de la mama haremos siempre si no conseguimos un confirmacin diagnostica por otros mtodos. NECROSIS GRASA Asociado a traumatismo mamario, y produce una masa mamaria. Tambin despus de una biopsia, infeccin, ectasia ductal y mamoplastia de reduccin, de lumpectomas y radioterapia. Puede aparecer en cualquier lugar pero es comn en la regin subareolar. Es difcil diferenciarla de un tumor maligno, solo la biopsia descarta su malignidad. ENFERMEDAD DE MONDOR Es la trombosis de las venas superficiales (piel) de la mama. La mas afectada es la vena toracoepigastrica. Ocurre ms amenudo despus de un trauma o una ciruga. O puede ocurrir espontneamente en pacientes con coagulopatas como la deficiencia del factor V de Leiden. Es usualmente doloroso y sensible al tacto. No se necesita un tratamiento especfico, pero puede tardar en remitir. HAMARTOMAS DE MAMA No son comunes. Tambin se los conoce como fibroadenolipoma. Consisten en tejido fibroglandular unido a tejido adiposos, circunscrito por una capsula. Se presenta como una masa. Es el halo de tejido conectivo que lo diferencia del fibroadenoma. QUISTE PARA AEROLAR Este tipo de quiste es raro, y ocurre en adolescentes (13 a16 aos), se presenta con quistes superficiales discretos en el margen areolar. Ocasionalmente se infectan. Por lo que al eco pueden parecer slidos por la gran cantidad de ecos. El diagnstico y el tratamiento es por aspiracin. Pero si no causan ningn sntoma no se necesita intervenir. ARTERITIS Pacientes con enfermedades vasculares generalizadas pueden producir vasculitis localizadas a nivel mamario, lo que puede producir una masa localizada.