TESTAREA SEROLOGICA VERSUS TESTUL UREAZEI IN DIAGNOSTICUL N INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI

SEROLOGIC VERSUS UREASYS TESTING IN THE DIAGNOSIS OF HELICOBACTER PYLORI INFECTION MANUELA POPESCU SCM MedFam Grup Cluj - Napoca

Metodele utilizate n diagnosticarea infeciei cu Helicobacter pylori pot fi invazive - respectiv non invazive. Fiind uor de efectuat i furniznd ntr-un timp scurt rezultatul, testul ureazei se situeaz printre primele recomandate n diagnosticarea infeciei cu Hp. Testarea serologic este o metod non invaziv, calitativ sau cantitativ n funcie de testul utilizat, ce urmrete evidenierea prezenei anticorpilor specifici anti - Helicobacter pylori n serul sau plasma pacientului. Deoarece, conform OMS Helicobacter pylori este carcinogen de gradul I, orice metod diagnostic aplicat este util n stabilirea prezenei infeciei, respectiv n vederea iniierii terapiei de eradicare. SCOPUL STUDIULUI Scopul studiului este cel de a compara dou metode diagnostice utilizate n infecia cu Helicobacter pylori - testul ureazei care este o metod invaziv, considerat gold standard, respectiv testele serologice - metod non - invaziv. MATERIAL I METOD Studiul de fa s-a desfurat pe durata a 10 luni i a inclus 240 pacieni mprii n dou loturi egale. Un prim lot, al simptomaticilor cuprinznd 120 cazuri a reunit pacieni selectai consecutiv, ce prezentau simptome de tip dispeptic sau reflux - durere epigastric, grea, vrsturi, disconfort abdominal i/sau pirozis.

Lotul martor, denumit asimptomatic constituit din celelalte 120 cazuri, reunete pacieni ce nu prezentau simptome de tip dispeptic, ntre cele dou loturi realizndu-se un matching privind sexul, vrsta i mediul de provenien al pacienilor. Astfel, pentru fiecare pacient din lotul simptomatic s-a selecta un caz asimptomatic, avnd aceeai vrst, sex i provenind din acelai mediu (rural/urban), n final fiecare dintre pacienii lotului martor avnd corespondent un pacient simptomatic. Tuturor pacienilor inclui n studiu li s-a indicat n prim faz efectuarea testului serologic, pentru aceasta utiliznd o metod cromatografic rapid. n urma efecturii acestei testri s-au selectat dou grupe de pacieni, att n lotul celor simptomatici, ct i n cel martor - cu rezultat pozitiv, la care s-au decelat anticorpi anti - Hp i cei la care rezultatul testrii a fost negativ. Nu s-a identificat nici un caz cu rezultat neconcludent la testul serologic. Toi pacienii, indifferent de rezultatul testului serologic au fost examinai n etapa urmtoare prin endoscopie digestiv superioar n vederea efecurii testului ureazei. REZULTATE 146 (60,83%) pacieni de sex feminin, respectiv 94 (39,16%) de sex masculin au fost inclui n studiu, raportul F/M fiind 146/94 = 1,55, iar repartiia dup mediul de provenien respect criteriul reprezentrii egale n cele dou loturi. Astfel, cele 186 (77,5%) cazuri provenind din mediul urban, respectiv cele 54 (22,5%) cazuri din mediul rural sunt egal mprite ntre cele dou loturi.

54

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - Supliment 1

Pacienii fiecrui lot au fost distribuii n grupe de vrsta, iar vrsta medie a fost de 49,97 ani. Tuturor pacienii inclui n studiu le-a fost efectuat testarea serologic. n urma acestei testri 111 (92,50%) cazuri din cadrul lotului simptomatic au fost decelate cu anticorpi anti - Hp, doar 9 (7,50%) cazuri fiind negative din punct de vedere serologic. n cadrul lotului asimptomaticilor rezultatele testrii indic 101 (84,17%) pacieni cu rezultat pozitiv al testrii, respectiv 19 (15,83%) cazuri serologic negativ (Figura 1).

Utiliznd aceti doi parametrii n analiza multivariat MVAR s-au stabilit grupele de risc n cazul testului serologic. (Tabel 1). TEST SEROLOGIC GRUPE de RISC Vrsta >35 & Grea Vrsta <=35 & Grea POZITIV 41 (97,62%) NEGATIV 1 (2,38%) Total 42 Odds ratio 20,50

asimptomatici

55 65 37 83 0

testul ureazei negativ testul ureazei pozitiv

simptomatici

100

11 (91,67%) 1 (8,33%) 12 5,50 136 14 Vrsta >35 (90,67%) (9,33%) 150 4,86 Vrsta 24 12 <=35 (66,67%) (33,33%) 36 1 212 28 Total (88,33%) (11,67%) 240 Vrst < 35 + grea Vrst < 35 = 25 Vrst > 35 + grea Vrst > 35 = 6,95 Vrst < 35 Vrst > 35 = 24 Tabel 1. Grupele de risc pentru testul serologic. Parametrii de performan ai testului serologic utilizat au fost satisfctori - sensibilitatea avnd valoarea de 92%, iar specificitatea 83%. Acurateea testului utilizat a fost de 63,33%. Tuturor pacienilor inclui n studiu, indiferent de rezultatul testrii serologice, li s-a indicat examinarea endoscopic i prelevare de biopsii n vederea realizrii testului ureazei. n urma efecturii acestuia majoritatea cazurilor simptomatice au fost decelate Hp pozitiv, raportul Hp+/Hp- fiind 83/37 = 2,24. n cadrul lotului asimptomaticilor raportul n urma acestei testri a fost Hp+/Hp- = 65/55 = 1,18 (Figura 2). asimptomatic i simptomatici 0

Figura 1. Rezultatul testrii seologice n cadrul loturilor. n aceast prima etap, studiul a avut ca i end point testul serologic, din perspectiva acestuia realizndu-se analiza univariat a datelor. Aceasta a inclus att n lotul simptomatic, ct i n cel asimptomatic sexul, mediul de provenien, antecedentele heredo - colaterale, statusul de fumator, consumul de alcool si antiinflamtoare nesteroidiene (AINS). n cadrul lotului simptomatic analiza datelor include n plus i acuzele ce au determinat prezentarea la medic n vederea investigaiilor. n urma analizei univariate a acestor date, in cadrul lotului simptomatic se noteaz ca i factor de predicie pentru testul serologic simptomul reprezentat de grea (p=0,01). Aceeai analiz statistic aplicat n cadrul lotului asimptomaticilor indica c nici unul dintre parametrii studiai nu este factor de predicie pentru testarea serologic. Analiza univariat a datelor a fost realizat i pentru toate cele 240 cazuri incluse n studiu, n acest context valoarea maxim acceptat pentru p fiind 0,05. n urma acesteia au fost precizai ca i factori de predicie greaa (p=0,01) i vrsta pacienilor (p=0,04).

55 65 37 83

testul ureazei negativ testul ureazei pozitiv

50 100

Figura 2. Rezultatele testului ureazei n cadrul loturilor.

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - Supliment 1

55

Modificnd end - point - ul i stabilind-ul ca fiind testul ureazei am urmrit n cadrul analizei univariate evidenierea factorilor de predicie corelai acestui test. n cadrul lotului simptomaticilor analiza univariat a datelor a indicat durerea epigastric (p=0,01), grea (p=0,01) i vrsturile (p=0,01) ca fiind factori de predicie pentru testul ureazei. Calcule similare au fost realizate i n cadrul lotului asimptomaticilor, unde acceptnd valoarea lui p<=0,06 ca limit superioar, am precizat fumatul (p=0,06) ca factor de predicie. Aceeai analiz univariat a fost realizat pentru ntreg lotul studiat (/240 cazuri), unde n calcul factorii de predicie precizai anterior. n urma aplicrii MVAR se confirm ca i factori de predicie pentru testul ureazei doar fumatul (p=0,01) i durerea epigastric (p=0,01), ceilali parametrii fiind eliminai. Grupele de risc pentru acest test fiind stabilite
TEST UREAZ

Incluznd datele celor dou teste (serologic i ureaz) alturi de simptomatologia precizat a fost realizat analiza univariat a datelor n vederea stabilirii factorilor de risc pentru boal (oricare dintre strile morbide ce tin de tractul digestiv superior) n condiiile aplicrii ambelor metode diagnostice (Tabel 3).
BOAL
LOT STUDIU SEX FEMININ MASCULI N RURAL URBAN ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE DA NU DA NU ALCOOL ANTIINFLAMATOA RE NESTEROIDIENE (AINS) DA NU DA NU DA NU DA NU GREA DA NU VRSTURI DA NU PIROZIS DA NU TEST SEROLOGIC POZITIV NEGATIV TEST UREAZ POZITIV NEGATIV Total PREZENT 115 (78,77%) 74 (78,72%) 44 (81,48%) 145 (77,96%) 69 (82,14%) 120 (76,92%) 56 (78,87%) 133 (78,7%) 48 (77,42%) 141 (79,21%) 53 (73,61%) 136 (80,95%) 36 (90%) 153 (76,5%) 71 (97,26%) 118 (70,66%) 53 (98,15%) 136 (73,12%) 46 (97,87%) 143 (74,09%) 63 (100%) 126 (71,19%) 179 (84,43%) 10 (35,71%) 137 (92,57%) 52 (56,52%) 189 (78,75%) ABSENT 31 (21,23%) 20 (21,28%) 10 (18,52%) 41 (22,04%) 15 (17,86%) 36 (23,08%) 15 (21,13%) 36 (21,3%) 14 (22,58%) 37 (20,79%) 19 (26,39%) 32 (19,05%) 4 (10%) 47 (23,5%) 2 (2,74%) 49 (29,34%) 1 (1,85%) 50 (26,88%) 1 (2,13%) 50 (25,91%) 0 51 (28,81%) 33 (15,57%) 18 (64,29%) 11 (7,43%) 40 (43,48%) 51 (21,25%) Tot al 146 94 54 186 84 156 71 169 62 178 72 168 40 200 73 167 54 186 47 193 63 177 212 28 148 92 240 p<0,00 1 p<0,00 1 p<0,00 1 p<0,00 1 p<0,00 1 p<0,00 1 p=0,06 p=0,20 p=0,77 p=0,98 p=0,35 p=0,58 p=0,99 p

MEDIUL DE PROVENIEN

FUMAT

GRUPE RISC FUMAT DURERE

de POZITIV i 22 (91,67%) 36 (73,47%) 31 (65,96%) NEGATIV Total

Odds ratio

Riscul relativ

DISCONFORT POSTPRANDIAL

DURERE EPIGASTRIC

2 (8,33%)

24

11,37

1,86

DURERE

13 (26,53%)

49

2,86

1,49

FUMAT NICI FUMAT, NICI DURERE

16 (34,04%)

47

2,00

1,34

59 (49,17%) 148 (61,67%)

61 (50,83%)

120

Total

92 (38,33%)

240

n funcie de acetia (Tabel 2). Fumat + durere nici fumat, nici durere = 42,5 Durere fumat + durere = 18,2 Fumat fumat + durere = 25,71 Durere fumat = 7,51 Tabel 2. Grupele de risc pentru testul ureazei.

Tabel 3. Analiza univariat - factorii de risc pentru boal. n urma acestei analize durerea epigastric (p<0,001), greaa (p<0,001), vrsturile (p<0,001) i

56

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - Supliment 1

pirozisul (p<0,001) se constituie ca i factori de risc pentru boal, ca i testele diagnostice aplicate (Tabel 3). Incluznd n analiza multivariat (MVAR) aceti parametrii vom nota ca factori de predicie pentru boal durerea epigastric (p<0,001), greaa (p<0,001) i cele dou teste. Considernd testul ureazei ca i golden standard i urmrind stabilirea valorii diagnostice a testului serologic aplicat, s-a ncercat utiliznd att simptomele - durerea epigastric i senzaia de grea, ct i rezultatul testului serologic, stabilirea riscul pacienilor inclui n studiu de a avea o form de boal. n urma analizrii datelor s-a stabilit c un risc major de a avea o form de boal revine pacienilor ce aveau anticorpi anti - Hp pozitiv i prezentau ambele simptome (31 cazuri), urmai de pacienii ce aveau serologie pozitiv i acuzau durere epigastric (36 cazuri) (Grafic 1).

Tabel 4. Riscul de boal n funcie de numrul factorilor. Analiznd riscul pacienilor inclui n studiu de a avea o form de boal doar din perspectiva simptomatologiei (durere epigastric, grea) au fost stabilite 4 grupe (Tabel 5).
BOAL

GRUPE de RISC DURERE i GREA DURERE GREA NICI DURERE, NICI GREA Total

PREZENT 32 (96,97%) 39 (97,5%) 21 (100%) 97 (66,44%) 189 (78,75%)

ABSENT 1 (3,03%) 1 (2,5%) 0% 49 (33,56%) 51 (21,25%)

Total 33 40 21 146 240

Tabel 5. Simptomatologia i grupele de risc privind boala. n urma analizrii acestor date se noteaz c riscul major de a avea boal revine pacienilor ce acuzau grea (21 cazuri), urmai la diferen minim de cei ce prezentau durere epigastric (39 cazuri 97,5%), respectiv ambele simptome (32 cazuri 96,97%). n absena acuzelor pacienii au un risc minim de a avea o form de boal (Tabel 5). Cumulnd aceste informaii cu cele precizate n urma MVAR i stabilirii scorului prognostic pentru fiecare test realizat putem conchide c durerea epigastric i/sau greaa regsite la un pacient Hp pozitiv la cel puin unul dintre teste, sunt indicatori ai existenei cu cea mai mare probabilitate a unei forme de boal. CONCLUZII n urma studierii comparative a celor dou metode diagnostice, dintre care testul ureazei a fost considerat gold - standard, se consider optim corelaia ntre rezultatul testrii serologice i testul ureazei. Majoritatea pacienilor cu rezultat pozitiv la testarea serologic sunt de sex feminin, provin din mediul urban, sunt fumtori, consumatori de alcool,

Grafic 1. Stratificarea riscului de boal. Cazurile asimptomatice Hp pozitiv se situeaz pe nivele inferioare de risc. Gruparea cazurilor n funcie de numrul factorilor de risc indic o diferen semnificativ privind probabilitatea existenei unei boli ntre grupele de risc. Astfel, dac probabilitatea existenei bolii la un pacient fr factori de risc este notat ca fiind 66,44%, aceasta crete n cazul pacienilor cu unul sau doi factori de risc la 98,36%, respectiv 96,97% (Tabel 4).
BOAL FACTORI DE RISC 0 1 2 Total PREZENT 97 (66,44%) 60 (98,36%) 32 (96,97%) 189 (78,75%) ABSENT 49 (33,56%) 1 (1,64%) 1 (3,03%) 51 (21,25%) Total 146 61 33 240

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - Supliment 1

57

antiinflamatoare nesteroidiene sau au n antecedentele familiale afeciuni de tract digestiv superior. Dei simptomatologia joac un rol important n predicia testelor utilizate, nu se noteaz diferene semnificative ntre lotul simptomatic i cel asimptomatic. In urma analizei univariate pentru testul serologic au fost precizati ca fiind factori de predicie senzaia de grea si vrsta pacienilor. Asocierea testului serologic cu cel al ureazei a permis diferenierea cazurilor cu infecie activ cu Hp, fa de cele n care serologia a fost pozitiv prin persistena anticorpilor anti - Hp. Analiza datelor indic ca factorii de predicie pentru testul ureazei durerea epigastric, vrsturile i pirozisul. Asocierea senzaiei de grea cu durerea epigastric, n contextul serologiei pozitive indic grupa de pacieni cu riscul major de a avea o suferin de tract digestiv superior. Cazurile simptomatice au indicaie ferm de efectuare a endoscopiei digestive superioare n special n vederea precizrii tipului i extensiei leziunilor. BIBLIOGRAFIE 1. Moujaber T, Macintyre CR, Backhouse J et al. The seroepidemiology of Helicobacter pylori infection in Australia. Int J Infect Dis 2008 2. Shi R, Xu S, Zhang H, Ding Y et al. Prevalence and risk factors for Helicobacter pylori infection in Chinese populations. Helicobacter 2008; 13(2):157-65. 3. Tkachenko MA, Zhannat NZ, Erman LV et al. Dramatic changes in the prevalence of Helicobacter pylori infection during childhood: a 10-year follow-up study in Russia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45(4):428-32. 4. Jafarzadeh A, Rezayati MT, Nemati M. Specific serum immunoglobulin G to H pylori and CagA in healthy children and adults (south-east of Iran). World J Gastroenterol 2007; 13(22):3117-21. 5. Koch A, Krause TG, Krogfelt K et al. Seroprevalence and risk factors for Helicobacter pylori infection in Greenlanders. Helicobacter 2005; 10(5):433-42. 6. Hoang TT, Bengtsson C, Phung DC, Srberg M, Granstrm M. Seroprevalence of Helicobacter pylori

infection in urban and rural Vietnam. Clin Diagn Lab Immunol 2005; 12(1):81-5. 7. Naja F, Kreiger N, Sullivan T. Helicobacter pylori infection in Ontario: prevalence and risk factors. Can J Gastroenterol 2007; 21(8):501-6. 8. Yucel T, Aygin D, Sen S, Yucel O. The Prevalence of Helicobacter pylori and Related Factors among University Students in Turkey. Jpn J Infect Dis 2008; 61(3):179-183. 9. Bures J, Kopcov M, Koupil I, Vorsek V et al; European Society for Primary Care Gastroenterology. Epidemiology of Helicobacter pylori infection in the Czech Republic. Helicobacter 2006; 11(1):56-65. 10. Ozen A, Ertem D, Pehlivanoglu E. Natural history and symptomatology of Helicobacter pylori in childhood and factors determining the epidemiology of infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42(4):398-404. 11. Al-Humayed SM, Ahmed MK, Bello CS, Tayyar MA. Comparison of 4 laboratory methods for detection of Helicobacter pylori. Saudi Med J 2008; 29(4):530-2. 12. Stettin D, Waldmann A, Wolters M, Trunz B, Schauder P, Hahn A. Infection with Helicobacter pylori--outcome of a cross-sectional investigation. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132(50):2677-82. 13. Escobar ML, Kawakami E. Evidence of motherchild transmission of Helicobacter pylori infection. Arq Gastroenterol 2004; 41(4):239-44. 14. Fujimoto Y, Furusyo N, Toyoda K et al. Intrafamilial transmission of Helicobacter pylori among the population of endemic areas in Japan. Helicobacter 2007; 12(2):170-6. 15. Somi MH, Fattahi E, Fouladi RF et al. An inverse relation between CagA+ strains of Helicobacter pylori infection and risk of erosive GERD. Saudi Med J 2008; 29(3):393-6. 16. Mohammadi M, Talebkhan Y, Khalili G et al. Advantage of using a home-made elisa kit for detection of Helicobacter pylori infection over commercially imported kits. Indian J Med Microbiol 2008; 26(2):127-31 17. Valle Muoz J, Artaza Varasa T, Lpez Pardo R et al. Serological diagnosis of atrophic gastritis with a combination of pepsinogen I and II, gastrin-17 and anti-Helicobacter pylori antibodies. Gastroenterol Hepatol 2007; 30(10):567-71.

58

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - Supliment 1

18. Obata Y, Kikuchi S, Miwa H et al. Diagnostic accuracy of serological kits for Helicobacter pylori infection with the same assay system but different antigens in a Japanese patient population. J Med Microbiol 2003; 52(Pt 10):889-92. 19. Kawai T, Kawakami K, Kudo T, Ogiahara S, Handa Y, Moriyasu F. A new serum antibody test kit (E plate) for evaluation of Helicobacter pylori eradication. Intern Med 2002; 41(10):780-3. 20. Hanvivatvong O, Tatiyakavee K, Thong-Ngam D et al. Detection of antibody in serum and secretion for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. J Med Assoc Thai 2002; 85 Suppl 1:S383-8. 21. Kindermann A, Faus-Kessler T, Ballauff A et al. Evaluation of a rapid whole blood test to detect Helicobacter pylori infection in children. Scand J Gastroenterol 2001; 36(6):572-6. 22. Zapatier JA, Gmez NA, Vargas PE, Maya SV. Evaluation of serology as a diagnostic method for Helicobacter pylori infection in the local population of Guayaquil. Acta Gastroenterol Latinoam 2007; 37(2):104-9. 23. Treepongkaruna S, Nopchinda S, Taweewongsounton A et al. A rapid serologic test and immunoblotting for the detection of Helicobacter pylori infection in children. J Trop Pediatr 2006; 52(4):267-71. 24. Lepper PM, Mricke A, Vogt K, Bode G, Trautmann M. Comparison of different criteria for interpretation of immunoglobulin G immunoblotting results for diagnosis of Helicobacter pylori infection. Clin Diagn Lab Immunol 2004; 11(3):569-76. 25. Udd M, Miettinen P, Palmu A et al. Analysis of the risk factors and their combinations in acute gastroduodenal ulcer bleeding: a case-control study. Scand J Gastroenterol 2007; 42(12):1395-403. 26. Sari YS, Sander E, Erkan E, Tunali V. Endoscopic diagnoses and CLO test results in 9239 cases, prevalence of Helicobacter pylori in Istanbul, Turkey. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22(11):1706-11. 27. Shaib Y, El-Serag HB. The prevalence and risk factors of functional dyspepsia in a multiethnic population in the United States. Am J Gastroenterol 2004; 99(11):2210-6. 28. Shi R, Xu S, Zhang H, Ding Y ey al. Prevalence and risk factors for Helicobacter pylori infection in Chinese populations. Helicobacter 2008; 13(2):157-65.

29. Chung IK, Hong SJ, Kim EJ et al. What is the best method to diagnose Helicobacter infection in bleeding peptic ulcers?: a prospective trial. Korean J Intern Med 2001; 16(3):147-52. 30. Hahn M, Fennerty MB, Corless CL, Magaret N, Lieberman DA, Faigel DO. Noninvasive tests as a substitute for histology in the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Gastrointest Endosc 2001; 53(6):700-1. 31. Gisbert JP, Vzquez MA, Cantero J, Pajares JM. Study of the validity of "rapid" serology in diagnosing Helicobacter pylori infection. Aten Primaria 2003; 31(8):556. 32. Hung CT, Leung WK, Chan FK, Sung JJ. Comparison of two new rapid serology tests for diagnosis of Helicobacter pylori infection in Chinese patients. Dig Liver Dis 2002; 34(2):111-5. 17. Lawrence Tierney J.Stephen McPHEE Diagnostic si tratament in practica medicala . Ed.Lider 2008. 18. http://www.profamilia.ro/culturavietii.asp?manual=72 6.http://facultate.regielive.ro/referate/psihologie/asiste nta_psihologica_a_persoanelor_muribunde56238.html. 19..M. LawrenceTIERNEY J.Stephen McPHEE Diagnostic si tratament in practica medicala . Ed.Lider 2008.

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - Supliment 1

59