Pediatria (So Paulo) 2004;26(4):230-9

Dieta cetognica na epilepsia Ramos AMF

Artigo Original Original Article Artculo Original

Impacto nutricional da dieta cetognica em crianas com epilepsia de difcil controle*

Nutritional impact of the ketogenic diet in children with difficult-to-control epilepsy Impacto nutricional de la dieta cetognica en nios con epilepsia de difcil control
Ana Maria Figueiredo Ramos1, Alberto Alain Gabbai2, Isa de Pdua Cintra3
Departamento de Neurologia e Neurocirurgia - Setor de Neuropediatria da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)

Resumo
Objetivo: avaliar o impacto nutricional da dieta cetognica em um grupo de crianas com epilepsia refratria ao controle medicamentoso. Mtodos: foi realizado um estudo prospectivo que avaliou 12 pacientes, com idade entre 4 e 17 anos, submetidos dieta cetognica durante um perodo mnimo de 6 e mximo de 12 meses. Os critrios seletivos foram: apresentar ao menos uma convulso diria, em uso de topiramato, lamotrigina e hidantona. Foram critrios de excluso: calculose renal e hepatopatia. Os pacientes foram colocados em jejum hospitalar para induo de cetose, tendo posterior seguimento ambulatorial, em que foi feita suplementao de vitaminas e minerais. Foram determinados a estatura e o peso, iniciais e evolutivos, assim como os parmetros hematimtricos - colesterol e fraes, triglicrides, sdio, potssio, clcio, cloro, glicemia, hemoglobina. Foram realizados exames de ultrasonografia renal inicial e evolutivos. Resultados: os pacientes permaneceram no canal de crescimento do peso e da altura durante o estudo. No ocorreram alteraes hematimtricas, exceto por um paciente que teve hipercloremia, sem repercusso clnica. Em mdia, as convulses reduziram-se em 56% no 6 ms de dieta, e em 80% nos que permaneceram por 12 meses. Concluses: a dieta cetognica obteve um melhor controle em pacientes com convulses refratrias aos medicamentos, sem prejudicar o crescimento ou causar efeitos colaterais relevantes. Descritores: Epilepsia. Gorduras na dieta. Antropometria. Criana.

Abstract
Objective: to evaluate the nutritional impact of the ketogenic diet in a group of children with epilepsy difficult to control with drugs. Methods: a prospective study was performed on 12 patients, ages 4 to 17 years, submitted to ketogenic diet for a minimum period of 6 and maximum of 12 months. The selection criteria were: at least one convulsion per day, use of topiramate, lamotrigine and hydantoinate. The exclusion criteria were: renal calculosis and hepatopathy. The patients were fasted in the hospital to induce ketosis, with subsequent ambulatory follow-up, during which vitamin and mineral supplementation was provided. Baseline stature and weight were determined then during the course, together with hemometry - cholesterol and triglycerides, sodium, potassium, calcium, chlorine, glycemia and hemoglobin fractions. Renal
1

Mestre em Cincias da Sade. Nutricionista do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia - Setor de Neuropediatria da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP 2 Doutor em Neurologia. Coordenador do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia - Setor de Neuropediatria da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP 3 Doutora em Nutrio. Professora Adjunta do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente do Departamento de Pediatria da UNIFESP * Baseado em Dissertao de Mestrado apresentada Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, em 2004

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ultrasonography exams were also done initially and during the course. Results: the patients continued within the growth channel for weight and height during the study. There were no alterations in the hemometry, except for one patient that presented hyperchloremia, without clinical repercussion. On average, there was a 56% decrease in seizures 6 months after starting the diet, and 80% decrease among those that still remained on the diet after 12 months. Conclusions: the ketogenic diet achieved better control among patients with seizures refractory to medication, without detriment to growth or causing relevant adverse effects. Keywords: Epilepsy. Dietary Fats. Anthropometry. Child.

Resumen
Objetivo: evaluar el impacto nutricional de la dieta cetogenica en un grupo de nios con epilepsia refractaria al control medicamentoso. Mtodos: fue realizado un estudio prospectivo que evalu 12 pacientes, con edad entre 4 y 17 aos, sometidos a dieta cetogenica durante un perodo mnimo de 6 y mximo de 12 meses. Los criterios selectivos fueron presentar al menos una convulsin diaria, en uso de topiramato, lamitrisina y hidantoina. Fueron criterios de exclusin: calculose renal y hepatopatia. Los pacientes fueron colocados en ayuno hospitalar para induccin de cetosis, tentando posterior seguimiento ambulatorial, donde fue dada suplementacin de vitaminas y minerales. Fueron determinados la estatura y el peso, iniciales y evolutivos, as como parmetros hematimtricos - colesterol y fracciones, triglicridos, sodio, potasio, calcio, cloro, glucose y hemoglobina. Fueron realizados examenes de ultrasonografia renal iniciales y evolutivos. Resultados: los pacientes permanecieron en el canal de crecimiento de peso y de estatura durante el estudio. No ocurrieron alteraciones hematimtricas, excepto por un paciente que tubo hipercloremia, sin repercusin clnica. En media, las convulsiones se redujeron en 56% en el 6 mes de dieta, y en 80% de los que permanecieron por 12 meses. Conclusiones: la dieta cetogenica obtuvo un control mejor en pacientes con convulsiones refractarias a los medicamentos, sin perjudicar el crecimiento o causar efectos colaterales relevantes. Palabras - clave: Epilepsia. Grasas en la dieta. Antropometra. Nio.

Introduo
A epilepsia compreende uma ampla categoria de sinais e sintomas complexos, que tem como elo comum a presena de distrbios paroxsticos da funo cerebral, decorrente de descargas neuronais excessivas, sbitas e temporais1-2. No uma doena especfica, ou mesmo uma sndrome nica, e pode ser secundria a diversos processos fisiopatolgicos. O tratamento medicamentoso geralmente obtm o controle das crises, porm, quando isto no ocorre, o tratamento dietoterpico a dieta cetognica (DC) uma opo, especialmente para as crianas e adolescentes, em quem mais eficaz. Quanto ao controle das crises, Freeman et al.3 relatam que a dieta promove 75% de reduo no nmero de convulses, proporcionando ao paciente o retorno ao ritmo normal de vida dentro de dois a trs anos. A dieta deve, simultaneamente, atender os requerimentos nutricionais de cada paciente para um adequado crescimento e desenvolvimento, com as modificaes necessrias ao controle das convulses4,5. Existem vrias teorias para explicar o mecanismo de ao da dieta cetognica, destacando-se a presena de corpos cetnicos e a acidose que a acompanha, alm das alteraes secundrias no balano de eletrlitos, de fludos, e na concentrao de lipdios cerebrais. Estas adaptaes metablicas cerebrais so induzidas pela dieta6. Em condies normais o sistema nervoso fortemente dependente de glicose como fonte de energia, sendo que em situao de privao, o crebro torna-se capaz de utilizar os corpos cetnicos, que tm origem a partir da oxidao de cidos graxos. Esse redirecionamento metablico cerebral interfere com a excitabilidade neuronal, atenuando a atividade eltrica anormal. Em 1978, De Vivo 6 observou os caminhos metablicos da dieta cetognica durante o primeiro
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dia de jejum. O baixo nvel sanguneo de glicdios leva a uma secreo diminuda de insulina e aumentada de glucagon. Os processos metablicos dominantes so a mobilizao de triacilgliceris do tecido adiposo e a gliconeognese pelo fgado7. As fontes energticas da maior parte das clulas corpreas passam a ser os cidos graxos7. George Cahill8 em 1966 observou que, aps trs dias de inanio, cerca de um tero das necessidades energticas do crebro obtida dos corpos cetnicos. Essa mudana acompanha a elevao no nvel de corpos cetnicos no plasma9. Quando h deficincia no transporte da glicose e da piruvato desidrogenase, por falha no metabolismo cerebral9, a dieta cetognica teria uma atuao benfica, aumentando a reserva de energia cerebral. Existem, porm, efeitos colaterais da DC, sendo a hipoglicemia o mais importante. Mesmo no paciente assintomtico, esta possibilidade obriga monitorao da taxa glicmica, sem contraindicar a DC10. O paciente pode apresentar nusea, fraqueza, sudorese, vertigem e letargia, tratveis com 15ml a 30ml de suco de laranja. A curto prazo, outros possveis efeitos colaterais so a obstipao intestinal, sonolncia, desidratao, vmitos e diarria. A longo prazo podem ocorrer: anorexia com desnutrio, infeces recorrentes, hiperuricemia, hipocalcemia, acidose metablica, hipercolesterolemia, irritabilidade, letargia, e litase renal3. Por estes motivos, durante o perodo de utilizao da DC h necessidade de controle mdico, e, se possvel, de nutricionista, que devem orientar a famlia quanto dieta e aos possveis efeitos adversos. Diante da limitada experincia nacional com a DC em crianas e adolescentes com quadros convulsivos no controlados com medicao, foi desenvolvido um estudo para avaliar a eficcia no controle das crises epilpticas, e o impacto sobre o estado nutricional, em especial quanto ao perfil lipdico.

protocolo de pesquisa foi aprovado pela Comisso de tica do Conselho de Ps-Graduao e Pesquisa da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo. Pacientes com epilepsia do tipo Lennox Gastaut11, e com idade entre 3 e 18 anos, foram selecionados em dezembro de 2001. Constituiu critrio seletivo a falta de controle medicamentoso das convulses (epilepsia refratria), caracterizada pela ocorrncia de crises epilpticas parciais, generalizadas ou mistas com frequncia maior do que uma vez ao dia, sob politerapia - topiramato, lamotrigina e hidantona. Foram considerados critrios de excluso os antecedentes de hepatopatia e de litase renal. Doze pacientes foram selecionados, e tiveram acompanhamento por um mesmo neuropediatra (SR), no perodo de janeiro a dezembro de 2002. As idades situaram-se entre 4 e 17 anos (idade mdia de 8,9 3,5 anos); cinco casos eram do sexo masculino e 7 do feminino. No incio do estudo tinham, em mdia, 120 episdios convulsivos ao dia. Durante os dois primeiros meses de estudo, os pacientes passaram por controle ambulatorial semanal, a seguir mensal, e, no segundo semestre, bimensal. Nestas avaliaes foram anotados os dados antropomtricos de peso e estatura, segundo critrio de Lohman12. O estado nutricional foi avaliado por meio das curvas de crescimento do Centers for Disease Control and Prevention13. As dosagens sricas de colesterol total e fraes, triacilglicerol, hemoglobina, clcio, sdio, potssio, cloro, glicemia, TGO e TGP, foram realizadas antes do incio e a cada trs meses de protocolo. A ultrasonografia renal foi realizada nas mesmas ocasies. Foram adotados como referncia para o perfil lipdico os valores do Consenso Brasileiro de Dislipidemia14, constante da tabela 1. As dosagens foram realizadas pelo Laboratrio Central da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).

Casustica e mtodos A dieta

Foi programado um estudo longitudinal, para acompanhamento de uma coorte de crianas e adolescentes com convulso durante um ano, no Ambulatrio de Epilepsia do Hospital So Paulo, Setor de Neurologia e Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo. O
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A DC de cada paciente foi calculada de acordo com as necessidades individuais. Foi feita suplementao diria com complexo vitamnico e de sais minerais manipulado, conforme recomendao para a idade4, apresentado na tabela 2.

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Tabela 1 Valores referenciais para lpides sricos17 em crianas e adolescentes. Lpides CT LDL* HDL* HDL * VLDL* TG TG < 10 10 a 19 < 100 130 > 100 > 130 < 10 10 a 19 Idade (anos) Desejvel < 170 < 110 > 40 35 Limtrofe 170 199 110 - 129 Aumentado 200* 130*

*valores adotados como fator de risco de doena cardiovascular

A DC foi calculada por nutricionista, de acordo com a idade e o peso do paciente, fracionada em 4 refeies ao dia, com contedo calrico de, apenas, 75% das necessidades energticas dirias. A quantidade de protena foi calculada em 1g/kg/peso ideal, preservando o crescimento e a incorporao de massa muscular. Em relao aos lipdios, os nutrientes predominantes na dieta, a quantidade foi determinada para completar as calorias dirias. A quantidade de lquidos a ser ingerida diariamente foi calculada em 65 ml/kg/peso ideal, no ultrapassando 2 litros3.

A cetose foi monitorada diariamente, durante o estudo, pelas mes, por meio de Glicofita Plus, Keto-diastix ou Diastix, no perodo da manh e da noite. O objetivo era manter uma cetonria de +++ ou ++++. Quando isto no ocorria, a me entrava em contato, via fone, diuturnamente, com a autora principal. Eram identificadas doenas agudas e alteraes na dieta. As doenas eram atendidas no Pronto Socorro, dentro de protocolo preestabelecido de medicaes sem carboidrato. Durante todo o perodo do estudo, a dieta era adaptada frente ocorrncia de diminuio da cetose e/ou aumento na frequncia das crises convulsivas. Era, ento, reduzido

Tabela 2 Suplementao de vitaminas e sais minerais aos pacientes em dieta cetognica. Idade Suplemento Vitaminas A cido flico B12 C D E K Sais minerais Ca Mg P Fe 60 mg/Kg/dia 50 mg 80 mg 10 mg 500 mg 200 mg 150 mg 10 mg 500 mg 200 mg 150 mg 10 mg 500 mg 300 mg 200 mg 10 mg < 1 ano 300 mcg 1 mg 0,3 mcg 35 mg 400 UI 4 mg 15 mcg 1 3 anos 250 mcg 5 mg 1 mcg 50 mg 400 UI 5 mg 20 mcg 3 10 anos 300 mcg 10 mg 1 mcg 50 mg 400 UI 6 mg 30 mcg Adolescentes 500 mcg 10 mg 1 mcg 50 mg 600 UI 7 mg 50 mcg

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o teor de carboidrato da dieta e, se necessrio, o paciente era colocado em jejum novamente, para que atingisse o estado cettico adequado (+++). Quanto aos parmetros avaliados no estudo para a eficcia da dieta cetognica, foi comparada a frequncia de convulses no perodo anterior e posterior introduo da DC, em cada caso. O desenvolvimento ponderal e estatural de cada paciente foi avaliado pela evoluo nas curvas de crescimento. Os efeitos colaterais foram avaliados pela incidncia no grupo em DC. Os dados foram avaliados com o auxlio do programa Statistical Package for the Social Sciences15 (SPSS), por meio de testes no paramtricos, tendo sido considerado significante o valor de p<0,05.

Resultados
A cetose, registrada diariamente, consistiu no indicador do seguimento da dieta; que foi adequada durante a permanncia dos pacientes no protocolo. Dois pacientes necessitaram reduo da oferta de carboidratos devido ocorrncia de infeco urinria. Durante o seguimento, quatro pacientes deixaram de comparecer ao ambulatrio, com 6 meses e 5 dias (2), 6 meses e 21 dias (1), e 7 meses e 10 dias (1). Os demais pacientes permaneceram em acompanhamento durante os 12 meses previstos; isto levou a uma avaliao focalizada no perodo de 6 meses, pela reduzida casustica.

Tabela 3 - Evoluo do peso corporal das crianas do sexo masculino durante o perodo estudado. So Paulo, SP, 2002. Peso (Kg) Paciente Idade inicial 1 2 3 4 5
m - ms

Incio 18 50 23 40 18

1 m 18 48 23,3 37 16

2 m 17 48 23 38 17

4 m 18 48 24 38 17

6 m 21 49 25,8 40 17

8 m 21 49 27

10 m 22 50 28,7

12 m 22 50 30

9a11m 17a 6a 13a6m 9a9m

a- ano

Tabela 4 - Evoluo do peso corporal das crianas do sexo feminino durante o perodo estudado. So Paulo, SP, 2002. Peso (Kg) Paciente Idade inicial 1 2 3 4 5 6 7
m - ms

Incio 19,4 25 24 50,5 16,5 25 30

1 m 19,5 25,5 23,5 49 16 24,5 29

2 m 19,5 26 23 49,2 16 24,5 28

4 m 19,5 26 24 49,5 16,4 24,5 28

6 m 19,5 27 23,5 49,5 16,5 24 28

8 m 20 27 24 50 17

10 m 20,5 28 24,5 50 17

12 m 20,5 29 24,5 51 18,5

6a 8a6m 8a2m 14a3m 4a10m 8a6m 8a3m

a- ano

As tabelas 3 e 4 mostram a evoluo do peso dos pacientes do sexo masculino e feminino, respectivamente, durante o perodo do estudo. As tabelas 5 e 6 mostram a evoluo da estatura dos pacientes do sexo masculino e feminino, respectivamente, durante o perodo do estudo.
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Em relao a estes dados antropomtricos, observase que os pacientes tm medidas iniciais menores do que a mdia para as idades. Porm, houve uma evoluo ascendente com a utilizao da dieta cetognica, em que todos os casos mantiveram o canal de crescimento no grfico de referncia do CDC13 (grficos disponveis). A

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Tabela 5 - Evoluo da estatura das crianas do sexo masculino durante o perodo de dieta cetognica. So Paulo, SP, 2002. Estatura (cm) Paciente Idade inicial 1 2 3 4 5
m - ms

Incio 117,00 162,00 118,00 129,00 110,00

2 m 117,00 162,50 118,00 129,50 111,00

4 m 117,50 163,00 118,50 130,00 111,00

6 m 118,00 163,50 118,50 130,50 111,50

8 m 119,00 163,50 119,00

10 m 119,50 164,50 119,00

12 m 120,00 165,00 119,50

9a11m 17 6 13a6m 9a9m

a- ano

Tabela 6 Evoluo da estatura das crianas do sexo feminino durante o perodo de dieta cetognica. So Paulo, SP, 2002. Estatura (cm) Paciente Idade inicial 1 2 3 4 5 6 7
m - ms

Incio 108,00 138,00 127,00 158,00 104,00 117,00 136,00

1 m 108,50 139,00 128,00 158,50 104,50 117,00 136,00

2 m 108,50 139,00 128,50 159,00 105,00 117,50 136,00

4 m 109,00 140,00 129,00 159,50 105,00 117,50 136,50

6 m 110,00 140,50 129,50 160,00 106,00

8 m 110,50 141,00 130,00 160,00 107,00

10 m 111,00 141,00 130,00 161,00 109,00

6a 8a6m 8a2m 14a3m 4a10m 8a6m 8a3m

a- ano

dieta no ocasionou comprometimento no desenvolvimento fsico dos pacientes. Os valores mdios das dosagens de lpides sricos no incio, 3 e 6 ms de dieta esto contidos na tabela 7.

Os valores mdios no diferiram significantemente para os pacientes do sexo masculino e feminino. Houve uma elevao dos valores de HDL-colesterol durante a dieta cetognica, em ambos os sexos, porm, sem diferena significante.

Tabela 7 Nveis mdios& dos lpides no sangue dos pacientes, no incio e ao final de seis meses de dieta cetognica, de acordo com o sexo. Sexo F Inicial Final M Inicial Final
M - mdia

Colesterol total M +/- DP 153,57 + 17,03 153,71 + 12,42 189,80 + 93,23 152,40 + 21,76
Col - colesterol

HDL - Col M +/- DP 57,86 + 6,52 67,43 + 12,70 64,20 + 18,94 69,20 + 10,38

LDL - Col M +/- D 134,43 + 87,90 83,86 + 26,04 110,20 + 85,67 81,00 + 41,21
M masculino

VLDL - Col Triglicrides M +/- DP M +/- DP 17,57 + 6,00 81,43 + 23,52 16,29 + 2,75 79,29 + 13,43 19,40 + 5,37 90,20 + 29,78 15,80 + 4,49 70,00 + 25,49
P probabilidade
&

Fem feminino

- em mg/dl

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Cada paciente teve o nvel de colesterol total no sangue classificado quanto adequao para faixa etria e sexo16, antes do incio, e no 3 e 6 ms da dieta. No 3 ms aps a introduo da dieta cetognica houve pequeno aumento no percentual de casos com inadequao (elevao) do colesterol total; porm, no 6 ms nenhum paciente apresentava nvel elevado,

como se observa Figura 1. A frao LDL do colesterol tambm foi avaliada nos mesmos meses, e os resultados podem ser observados na figura 2. Verificouse a manuteno do percentual de casos com valores acima do recomendvel, sendo que no 6 ms de dieta houve uma reduo dos casos com valores mais elevados, que passaram para a faixa intermediria.

Figura 1 Resultados iniciais do colesterol srico total, durante a dieta cetognica em ambos os sexos.

Figura 2 Resultados iniciais e finais, dos valores mdios de LDL-colesterol em ambos os sexos.

No foram encontradas diferenas significantes do incio ao final do protocolo das enzimas hepticas, glicemia de jejum e hemoglobina, do clcio, potssio e sdio; apresentando valores dentro do padro de normalidade. Houve um episdio de hipoglicemia. Quanto ao cloro, em uma paciente do sexo feminino houve elevao do nvel srico. No foram detectados clculos renais iniciais ou durante o protocolo. A freqncia inicial das convulses era, em mdia, de 120 episdios/dia, aps trs meses teve reduo (mdia) de 56%, e no 6 ms, reduo de 63%. Para os casos que permaneceram 12 meses, houve reduo mdia de 80%.

estudos so muito poucos no Brasil. Uma preocupao com a utilizao da DC por longos perodos, at de trs anos em algumas sries, a ocorrncia de distrbios do crescimento e, possivelmente, do desenvolvimento. Avaliou-se no presente estudo o crescimento, mas em perodo relativamente curto. Os pacientes, na maior parte, apresentavam uma altura inferior mdia entrada no protocolo, uma vez que tinham uma doena crnica mal controlada. Durante o perodo em DC o crescimento ocorreu dentro do canal de crescimento de cada caso (curvas disponveis). Os pacientes apresentaram uma curva ascendente, isto , houve ganho de peso e estatura durante o perodo de utilizao da dieta, A anlise grupal no pode ser realizada, uma vez que as crianas tinham idades entre 4 e 17 anos e estavam em fases de crescimento diversas. A manuteno do crescimento ponderal e estatural durante a DC j havia sido observada previamente por Campos et al.17. Em relao possvel influncia da dieta no crescimento dos pacientes segundo o gnero, as meninas e os meninos apresentaram uma curva ascendente, com ganho de peso e estatura. Porm, durante o perodo de utilizao da DC, os meninos tiveram melhores resultados, o que no atribumos ao sexo, mas idade reduzida destes pacientes. Os

Discusso
A dieta cetognica foi til no controle das convulses refratrias ao esquema de drogas. Todos os casos beneficiaram-se com a DC, com reduo progressiva nas crises. O resultado foi semelhante ao verificado em outros estudos, como o de Campos MT et al.17 que relatam uma reduo das crises prxima de 50%. Tambm Villares et al.18 observaram, seis meses aps o incio da dieta, que metade das crianas tinha conseguido uma reduo das crises superior a 50%, e um tero no apresentava nenhuma ou a frequncia tinha diminudo em mais de 90%. Os
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meninos, com uma idade inferior, tiveram um tratamento mais precoce, em relao ao incio do quadro convulsivo, que teria proporcionado uma melhor evoluo do desenvolvimento fsico destas crianas. Este dado semelhante ao observado frente melhora e/ou controle de qualquer doena crnica. A partir destes dados sugere-se que a introduo da dieta cetognica deva ser precoce para tentar, tambm, melhorar o comprometimento do crescimento ponderal e estatural. Outros estudos que avaliaram o crescimento das crianas em DC mostraram que, durante o primeiro ano da dieta, o crescimento ocorre dentro dos parmetros da normalidade, inclusive o ganho de peso19. Ao final do perodo de um ano, o crescimento linear foi semelhante ao referencial de crescimento20. No presente estudo as crianas acompanhadas apresentaram valores de crescimento ascendentes, embora inferiores mdia, desde o incio do protocolo16. Possveis efeitos colaterais da DC foram avaliados, sendo pouco observados20. Foi constatada apenas uma elevao do nvel de cloro em um paciente do sexo feminino, e um caso de hipoglicemia. Alteraes, por vezes intensas, nas taxas glicmicas e de lpides sangneos, so referidas na literatura, em pacientes sob DC21. Ballaban-Gil et al.22 relataram o caso de uma criana que desenvolveu lipemia, com hipertrigliceridemia, elevao de quilomicrons, e de VLDL - colesterol. Kang et al.23 fez um estudo com 129 casos em DC e descreveu que 26 pacientes desistiram da dieta por apresentarem hipertrigliceridemia, hiperuricemia e hipercolesterolemia. No foi o que observamos. Apesar da dieta gordurosa oferecida aos pacientes, nenhum caso teve elevao dos nveis sricos de TG e colesterol durante o estudo; os valores finais do colesterol total foram menores do que no incio, principalmente no sexo masculino. Na literatura h resultados semelhantes, sem prejuzo do metabolismo lipdico, enquanto outros relatam casos de pacientes que tiveram os nveis de TG aumentados24. Quanto ao colesterol total, Pnico et al.25 verificou um aumento do nvel srico em 72,2% das crianas. No Brasil, Villares et al. 18 verificou elevao transitria dos nveis plasmticos do colesterol em 4 crianas. No presente estudo, apesar do tempo da utilizao da dieta cetognica ter atingido at 12 meses, no foi

observada alterao do perfil lipdico. Pode-se inferir que deva ter ocorrido uma adaptao metablica no perodo avaliado. Porm, o nmero de casos foi pequeno e o perodo de utilizao da dieta no foi suficientemente longo, para concluses definitivas. Dos 12 pacientes do estudo somente um apresentou hipoglicemia, induzida pela DC. O monitoramento dos nveis glicmicos necessrio, como reconhecido pelos diferentes autores Kang et al.23. Por este motivo, o fornecimento de suco de laranja habitualmente recomendado aos pais, frente a alteraes comportamentais, empiricamente. Quanto ao clcio srico, no foi encontrada diferena significante, quando se compararam os valores iniciais e finais do estudo. Os responsveis foram orientados para que evitassem fornecer leite e derivados junto com as principais refeies (almoo e jantar), pela possvel interferncia na absoro do clcio. Franois et al. 26 relataram um caso de hipocalemia, com complicao cardaca. Ao longo de seu estudo no encontraram outro caso com hipocalemia entre os 29 pacientes em DC. No observamos alteraes no potssio srico durante a DC; no foi observada diferena nos nveis mdios entre o incio e o final do estudo. Da mesma forma, os nveis sricos de sdio tambm no sofreram alteraes entre o perodo inicial e final do estudo. No foram encontradas referncias relacionando sdio e DC. Quanto ao cloro, no presente estudo apenas uma paciente apresentou uma elevao do nvel srico. Isto no teve repercusses aparentes no paciente22-24. Os nveis de hemoglobina no sofreram decrscimo durante a DC, inclusive as mdias. Alguns autores relatam a ocorrncia de anemia por deficincia de ferro23. As enzimas hepticas foram monitoradas devido ao uso contnuo de drogas antiepilpticas, que podem ter como efeito adverso o comprometimento da funo heptica. Alteraes nestas enzimas tambm poderiam ter ocorrido por dislipidemia, no grupo avaliado, porm, os nveis sricos de TGO e TGP mantiveram-se normais. Ballaban-Gil22 encontraram dois pacientes, entre 52, que tiveram aumentos acentuados de enzimas hepticas, uma no incio da dieta, e outra 13 meses depois. Outros efeitos adversos da DC foram relatados, alguns graves. Best et al.27 sugeriram que a dieta cetognica poderia causar disritmia ventricular, com
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morte em algumas crianas. Porm, no ficou estabelecida a causalidade da dieta. A urolitase tambm um problema para pacientes submetidos dieta cetognica 14,15,28, pois a mesma favorece a formao de clculos renais. Estes ocorrem por alterao no pH urinrio, aumento na excreo de clcio, cido rico e citrato, fornecidos pela dieta4. Em estudo realizado por Furth23, tambm foi observado que entre 124 crianas, 18 (34,5%) tinham clculos renais. No observamos este efeito colateral, possivelmente pelo limitado tempo de seguimento mdio dos casos. Deve ser destacado que a indicao de DC somente pode ser feita para pacientes com convulso refratria ao uso de duas a trs drogas, que estejam em nvel teraputico no sangue29. So situaes que impedem a utilizao da DC - doena renal, heptica, metablica, e encefalopatia progressiva. Tambm preciso avaliar o potencial de colaborao da famlia, e mesmo do paciente.

Concluso
A epilepsia de difcil controle medicamentoso que ocorre em crianas e adolescentes pode ser tratada, adicionalmente, com dieta cetognica. A maioria das crianas com epilepsia refratria pode ser beneficiada com a introduo da dieta, com reduo progressiva do nmero de crises dirias, como relatado previamente 5 . O presente estudo dos poucos realizados prospectivamente na avaliao de efeitos da DC, e alcanou resultados favorveis, que hoje parecem consensuais30. Efeitos metablicos adversos no ocorreram no perodo, exceto por uma hipoglicemia e uma hipercloremia. Vale ressaltar que o tratamento dietoterpico exige superviso especializada, prxima e frequente, que pode dificultar a utilizao em populao carente e famlias no cooperativas.

Agradecimento
Dra. Suelli Rizzuti o agradecimento por ter realizado o acompanhamento neurolgico cuidadoso de todos os pacientes.

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Endereo para correspondncia: Sra. Ana Maria Figueiredo Ramos Departamento de Neurologia e Neurocirurgia Setor de Neuropediatria da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Rua Botucatu 740, Subsolo. CEP: 04023-900 - So Paulo SP Brasil Tel.: 0XX (11) 5575-5240; Fax. (0xx11) 5581-5005 E-mail: figueiredoramos@uol.com.br.

Recebido para publicao: 30/05/2004 Aceito para publicao: 30/07/2004

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