AVALIAO DOS TRANSTORNOS DE COMPORTAMENTO NA INFNCIA

Evelyn Vinocur Heloisa Viscano F.S.Pereira

RESUMO Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a prevalncia mundial dos distrbios do desenvolvimento e dos transtornos mentais e comportamentais na infncia e adolescncia de 10% a 20%. Ainda assim, o diagnstico dos transtornos mentais em crianas e adolescentes tm sido um grande desafio na prtica clnica, dada a heterogeneidade dos quadros clnicos e as peculiaridades diagnsticas. A sade mental infantil um tema transversal a diferentes especialidades mdicas, sociais e educacionais. objetivo desse texto descrever de forma sintetizada os princpios bsicos na avaliao psiquitrica em crianas e adolescentes, ressaltando as peculiaridades existentes no diagnstico dos transtornos mentais em indivduos dessa faixa etria, levando em considerao a multidisciplinaridade de conhecimentos e prticas que devem ser utilizadas durante esse procedimento. A literatura consultada aponta que a abordagem adequada interdisciplinar, condio essencial no diagnstico e tratamento dos transtornos mentais infanto-juvenis. PALAVRAS-CHAVE: Sade mental; Infncia; Adolescncia; Critrios. INTRODUO O interesse na rea de Sade Mental Infanto-Juvenil tem aumentado nos ltimos anos de maneira expressiva, reconhecendo, de forma tardia, que crianas e adolescentes podem vivenciar situaes geradoras de prejuzo funcional significativo. Devido a evidncias cientficas relacionando o estado de sade mental da criana ao desenvolvimento infantil em seus diferentes domnios, entende-se hoje que dificuldades emocionais e comportamentais na primeira infncia nem sempre so fases transitrias do desenvolvimento normal e podem representar risco para psicopatologia ao longo da vida1. importante ressaltar que a sade mental infantil um tema dito transversal a diferentes especialidades da rea da sade, cincias sociais e educacionais e congrega disciplinas em seus diferentes enfoques. Apesar da relevncia, frequente a subvalorizao dos sintomas em crianas, agravando o prognstico e causando prejuzos, muitas vezes, irrecuperveis no desenvolvimento psquico, cognitivo e social das crianas e adolescentes em formao para a vida adulta2. De acordo com a OMS, aproximadamente 20% das crianas e adolescentes sofrem de algum transtorno mental, sendo o suicdio a terceira causa de morte entre os adolescentes3. Outras manifestaes inerentes adolescncia so as condutas antissociais, delinquncia e uso de drogas que podem estar associados s manifesta-

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es de agressividade e distrbio do comportamento na infncia. Isto deve-se, em parte, falta de treinamento de profissionais generalistas na rea e carncia de recursos humanos em quantidade e qualidade suficientes para acolhimento dos pacientes encaminhados. Dessa forma, muito importante que o profissional de sade entenda os processos de desenvolvimento fsico e mental a fim de julgar os sintomas, muitas vezes, expressos por queixas orgnicas inespecficas tais como dores crnicas, problemas de sono e transtornos de alimentao5,6. A sade mental infantil afeta todas as reas do desenvolvimento e impacta a sade fsica e mental da famlia e no rendimento escolar, com suas bvias consequncias na vida adulta. So difceis de mensurar os impactos causados pela angstia familiar, situaes de conflito e desempenho social inadequado na infncia, mas estudos retrospectivos sinalizam estes eventos como marcadores precoces de transtornos mentais no adulto7,8,9. O conceito de Sentinela no diagnstico precoce de sintomas em sade mental infantil aplica-se a toda e qualquer pessoa envolvida social e profissionalmente com a criana, fazendo valer o conceito de responsabilidade no zelo do Estatuto da Criana e do Adolescente10. Para tanto, importa compreender os fatores de risco em curso na sociedade em questo, alm do desenvolvimento de ferramentas de triagem e busca ativa de situaes tais como a exposio violncia. Tratar uma criana com problemas de comportamento e sade mental requer a adoo de um sistema de avaliao levando em conta uma mirade de questes essenciais a um diagnstico correto. A abordagem adequada tem a multidisciplinaridade como caracterstica essencial2,11. O objetivo deste texto descrever de forma sintetizada os princpios bsicos

da avaliao psiquitrica em crianas e adolescentes, ressaltando as peculiaridades existentes no diagnstico dos transtornos mentais em indivduos dessa faixa etria. SADE MENTAL NA INFNCIA E ADOLESCNCIA Em 2004, a OMS publicou seu primeiro relatrio sobre a promoo da sade mental, considerando-a no meramente a ausncia de doena mental, mas a presena de um estado de bem-estar que permite a realizao individual de habilidades, o manejo de estresses normais da vida diria e o trabalho produtivo que promove contribuio para a sua comunidade e para um mundo melhor. Sade Mental um estado positivo de funcionamento mental resultando em atividades produtivas, gerando bons relacionamentos interpessoais e habilidade para se adaptar s mudanas e lidar com as adversidades6. Fatores de impacto sobre a sade mental de cada pessoa so experincias individuais, influenciadas pelas experincias dirias, na famlia e na escola, na rua e no trabalho12. Sob a perspectiva do desenvolvimento infantil, as emoes so vistas como processos adaptativos psicolgicos que tm como objetivos a sobrevivncia e o bem-estar sendo caractersticas marcantes do funcionamento psicopatolgico13. H evidncia considervel relacionando alta emoo negativa (seja como resposta a situaes de desafio ou como uma caracterstica de temperamento) e risco para psicopatologias em crianas apesar de, individualmente, tratarem-se de sintomas inespecficos14. A forma como as emoes adaptativas tornam-se processos disfuncionais sade no se encontra totalmente esclareAno 10, Agosto de 2011

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cida1,14. Com frequncia, crianas e adolescentes so expostos a situaes de riscos mltiplos e cumulativos e, possivelmente, a combinao ou a sequncia de fatores de risco seja a explicao para o desenvolvimento de transtornos mentais na infncia e na adolescncia. Estudos controlados investigaram a correlao de diferentes fatores de risco individuais, familiares e ambientais15. Alguns autores advogam que uma criana ser considerada em situao de risco quando seu desenvolvimento no ocorrer conforme o esperado para sua faixa etria e para os parmetros de sua cultura16. de nota que muitas questes latentes podem desviar o indivduo de sua potencialidade mais saudvel ainda mantendo o desenvolvimento em padres normais. A definio do estado timo de desempenho para um certo indivduo em comparao com seu desempenho real requer tempo de avaliao e uma certa dose de intuio pessoal, potencializada pela experincia profissional. Os principais fatores de risco descritos na literatura so: Eventos traumticos; Psicopatologia parental; Doenas crnicas e terminais; Baixo nvel educacional; Abuso fsico e sexual; Maus tratos na infncia; Falhas educacionais; Gravidez precoce; Dependncia de lcool e drogas; Eventos de vida negativos; Guerra; Depresso materna; Desemprego; Maus tratos na infncia; Ruptura em relacionamentos; Gravidez na adolescncia. Crianas em situao de pobreza so descritas por diversos pesquisadores como ameaadas em seu bem-estar e com uma limitao de suas oportunidades de desenvolvimento17,18. O conceito de vulnerabilidade implica chances diferentes de adoecimento, resultantes de um conjunto de aspectos individuais, coletivos e contextuais, que empobrecem os recursos de proteo psquica. Os elementos que

potencializam situaes de risco ou impossibilitam que os indivduos respondam de forma satisfatria ao estresse podem remeter vulnerabilidade16. Ao conceito de risco e vulnerabilidade ope-se aquele dos fatores protetores geradores de resilincia. Crianas que conseguem adaptar-se e superar situaes de risco, demonstrando, entre outras habilidades, competncia social so chamadas resilientes. Segundo Rutter19, fatores de proteo referem-se a influncias que amenizam o efeito de eventos negativos. A resilincia pode ser definida como uma combinao de fatores que auxiliam os indivduos a enfrentarem e superarem problemas e adversidades na vida20. A promoo de fatores de resilincia e a reduo dos fatores de risco complementam-se e so ambos temas merecedores de um olhar diferenciado na prtica individual e na formulao de polticas pblicas para a infncia e a adolescncia. EXAME CLNICO E FORMULAO DIAGNSTICA Para um transtorno mental ser diagnosticado necessrio que haja um histrico de anormalidades sustentadas ou recorrentes e que tenha como consequncia uma certa deteriorizao ou perturbao do funcionamento pessoal em uma ou mais esferas da vida21. A anamnese realizada com o indivduo e com pessoas prximas, incluindo a famlia, e associa-se ao exame clnico sistemtico e testes especializados necessrios a cada caso. A trade indivduo-famlia-sociedade deve ser contemplada a cada diagnstico. De maneira geral, mas especialmente na infncia quando os problemas comportamentais se apresentam internalizados (por exemplo, pensamentos e/ou sentimentos negativos, como humor depri-

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mido e ansiedade), os mesmos so de reconhecimento mais difcil, permanecendo muitos anos na esfera individual do sofrimento, com pouco impacto para os adultos at que o cumprimento de demandas sociais crescentes se imponha criana. O diagnstico nestes casos , frequentemente, atrasado, uma vez que a famlia espera que o problema seja transitrio21-26. J os comportamentos externalizantes tais como a hiperatividade e a agressividade so trazidos mais frequentemente ateno mdica pelos motivos inversos (Tab.1). Um desafio em relao avaliao diagnstica a conformidade com os critrios padronizados aceitos internacionalmente, o CID-1027 e o DSM IV28. Apesar de constiturem os parmetros aceitos de diagnstico, apresentam limitaes na aplicabilidade de estudos epidemiolgicos em todo mundo29. As perspectivas culturais no so consideradas em sua totalidade e muitos aspectos do desenvolvimento so negligenciados. A anamnese, portanto, deve buscar informaes para alm dos critrios formais e investigar as relaes da criana em diferentes domnios, sua histria mdica e outros aspectos que porventura se apresentem na avaliao. Vale ainda meno frequncia de comorbidades encontrada neste grupo de pacientes. Muitas vezes, estes apresentam-

se de maneiras diferentes em crianas e adolescentes, como o caso dos transtornos depressivos, do transtorno obsessivocompulsivo e do transtorno do humor bipolar. PARTICULARIDADES DO EXAME CLNICO E DIAGNSTICO EM SADE MENTAL NA INFNCIA E ADOLESCNCIA A forma de encaminhamento de crianas e adolescentes, frequentemente, se d por professores, escolas e pela famlia, alm de organizaes sociais ou jurdicas. O encaminhamento pode ocorrer ainda de outras especialidades mdicas30, constituindo grande diferena em relao avaliao de adultos. O profissional pode, ainda, deparar-se com a incapacidade dos pais ou da escola para lidar com comportamentos inadequados ou disruptivos da criana. , ainda, frequente que pai e me tenham pontos de vista diferentes um do outro sobre qual atitude tomar e, principalmente, que eles tambm tenham uma opinio diferente no s da opinio da criana, como tambm da opinio da escola, do servio social e do mdico5.

Tabela 1.Principais fatores de risco associados aos comportamentos externalizantes e internalizantes.

Comportamento Externalizante

Comportamento Internalizante

Negligncia Depresso e ansiedade parental Abuso fsico e psicolgico Monitoria Negativa Exposio a modelos violentos Superviso estressante Incoerncia de Regras Alto grau de exigncia Punio Inconsistente Modelos Negativos Privao afetiva Conflitos familiares Conflitos familiares
FONTE: Ferreira & Marturano, 2002.

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ROTINA DE CONSULTA So realizados a anamnese (histrico dos antecedentes da doena do paciente que incluem: queixa e durao, histria da doena atual, antecedentes pessoais e familiares e desenvolvimento psicomotor) e o exame do estado mental, aos quais, posteriormente, so acrescidos os resultados do exame fsico e neurolgico, exames complementares, exames de imagens, avaliao psicolgica mediante testagens, aplicao de escalas ou instrumentos diagnsticos estruturados e outros que se fizerem necessrios5. importante que haja disponibilidade para aprofundar percepes subjetivas durante a entrevista, muitas vezes, revelando situaes de violncia domstica e urbana. Abaixo esto enumerados aspectos complementares de avaliao em crianas e adolescentes: 1) Registros escolares para crianas podem ser uma rica fonte de informaes sobre suas competncias cognitivas e desenvolvimento emocional. A anlise de todos esses dados pode enriquecer uma avaliao, da mesma forma que ignor-los pode levar a diagnsticos equivocados30; 2) Como a maioria das crianas e adolescentes encaminhados ao servio de psiquiatria j passaram pela avaliao de outros profissionais, desejvel que, na primeira entrevista, o mdico tenha em mos informaes relevantes destes profissionais, principalmente no que diz respeito escola e a outras especialidades mdicas. Devem ser avaliados, tambm, exames clnicos e avaliaes psicolgicas e educacionais, caso existam5; 3) importante que se apliquem diferentes mtodos de coleta, alterando a abordagem a fim de ajustar-se s necessidades do desenvolvimento da criana;

4) A avaliao de crianas e adolescentes exige conhecimento da dinmica e da psicopatologia familiar, no sendo possvel conduzir uma avaliao adequada sem uma compreenso de caractersticas importantes do ambiente e dos relacionamentos familiares, bem como da resposta da criana a eles. Assim, avaliar uma criana , indiretamente, avaliar tambm o informante, que, de maneira consciente ou inconsciente, pode influenciar na veracidade das informaes, omitindo, exagerando ou as atenuando. Os pr-escolares, raramente, so capazes de manter qualquer tipo de entrevista formal, embora possam responder a algumas perguntas durante algumas atividades ldicas ou jogos devendo ser providenciados brinquedos adequados para a criana, permite ao profissional a oportunidade de ver o que a criana decide fazer, com quem ela conversa, para quem ela se volta durante a entrevista5. Em contrapartida, as crianas em idade escolar j apresentam alguma compreenso sobre o papel do psiquiatra. Dependendo da forma com que o profissional realiza a entrevista, pode estimular a criana a falar por si mesma do problema. As crianas mais velhas e adolescentes podem, muitas vezes, ser perguntadas diretamente sobre o motivo que as levaram avaliao, trazendo suas opinies acerca de suas necessidades e convenincias29. O exame de adolescentes assemelha-se ao tipo de exame realizado em adultos. J em crianas menores, o exame do estado mental , muitas vezes, uma lista de observaes organizada a partir do contedo da entrevista, levando em considerao a aparncia fsica da criana, a forma de se relacionar com o cuidador, sua orientao, habilidades de linguagem oral, leitura e escrita, memria, contedo do pensamento, interesses, fantasias e conflitos, compor-

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tamento geral, organizao, autoestima, capacidade de adaptao e planos para o futuro. CLASSIFICAO DOS TRANSTORNOS MENTAIS Transtorno mental pode ser conceituado como uma sndrome ou padro comportamental ou psicolgico que ocorre em um indivduo e que se mostra associado com sofrimento ou incapacitao, ou com um risco significativamente aumentado de sofrimento atual, morte, dor, deficincia ou perda importante da liberdade28. Pode-se considerar trs principais grupos diagnsticos na psiquiatria infantil: a) desordens emocionais (tambm descritas como problemas internalizantes), a exemplo da depresso, ansiedade, desordens obsessivo-compulsivas e somatizao, em que os sinais esto, especialmente, interiorizados nos indivduos; b) desordens de comportamento disruptivo,(nomeadas tambm como problemas externalizantes), tais como conduta desafiadora excessiva e transtornos de conduta-agressividade a pessoas e animais e comportamento transgressor, em que as condutas esto mais dirigidas para o outro; c) transtornos do desenvolvimento, como, por exemplo, problemas de aprendizagem, desordens autistas, enurese e encoprese. O DSM-IV28 organiza cada diagnstico psiquitrico em cinco nveis (eixos multiaxiais) relacionando diferentes aspectos das desordens ou desabilidades: Eixo I: desordens clnicas incluindo, principalmente, desordens mentais, bem como desordens do desenvolvimento e aprendizado; Eixo II: distrbios de personalidade ou in

vasivos, bem como retardo mental; Eixo III: condies mdicas agudas ou desordens fsicas; Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para desordens; Eixo V: Avaliao Global das Funes (Global Assessment of Functioning) ou Escala de Avaliao Global para Crianas (Childrens Global Assessment Scale) para jovens abaixo de 18 anos (numa escala de 0 a 100). A CID-1027 identifica duas grandes categorias especficas em Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia: Perturbaes do Desenvolvimento Psicolgico e Perturbaes do Comportamento e Emocionais.Este ltimo grupo de perturbaes constitui cerca de 90% de todas as perturbaes psiquitricas na idade escolar3. Vrios so os tipos de problemas psiquitricos que podem cursar ao longo do desenvolvimento da criana e do adolescente. Por ser um tema muito vasto, alguns dos principais transtornos esto listados no Quadro 1. CONCLUSES Problemas relacionados sade mental so muito prevalentes e causam impacto em todas as reas da medicina de crianas e adolescentes, constituindo um tema transversal, obrigatrio da avaliao de todos os pacientes. Constitui assunto complexo na avaliao com demanda de tempo e disponibilidade pessoal do examinador para que um quadro completo da situao de sade mental da criana e da famlia seja construdo. Compreender o assunto e constituir-se sentinela dos direitos da criana em assuntos de sade mental fortalece os preceitos do Estatuto da Criana e do Adolescente e humaniza a ateno de sade.
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REFERNCIAS
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Quadro 1. Principais transtornos psiquitricos que podem ocorrer na infncia e adolescncia.

TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO

TRANSTORNOS DE COMPORTAMENTO DISRUPTIVO

TRANSTORNOS DO HUMOR

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

TRANSTORNO DE TIQUES

TRANSTORNOS DA ALIMENTAO

TRANSTORNOS DE EXCREO

TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTNCIAS OUTROS

FONTE: APA, 2002; OMS, 1993.

Retardo mental; Transtornos invasivos do desenvolvimento: Autismo, Transtorno de Asperger, Transtorno de Rett, Transtorno Desintegrativo da Infncia e Transtornos invasivos do desenvolvimento sem outra especificao; Transtornos da aprendizagem: transtornos da leitura, transtorno da matemtica, transtorno da expresso escrita e transtorno da aprendizagem sem outra especificao Transtornos de comportamento e transtorno de conduta (TC),transtorno opositivo desafiador (TOD) e transtornos de comportamento sem outra especificao; Transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (TDAH) Transtornos depressivos depresso unipolar (Transtorno Depresssivo Maior TDM, Transtorno Distmico e Transtorno Depressivo Sem Outra Especificao), Transtornos bipolares e os Transtornos baseados na etiologia Transtorno de Ansiedade de Separao (TAS), Transtorno do Pnico (TP), Transtorno de Ansiedade Social ou Fobia Social (FS), Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), Fobia Especfica (FE), Transtorno de Estresse Ps-traumtico (TEPT) e Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) Transtorno de tiques transitrio, transtorno de tiques motor ou vocal crnico e transtorno de tiques motor e vocal crnico, mais conhecido como Transtorno de Tourret Anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno da alimentao da primeira infncia (pica, transtorno de ruminao) Encoprese (repetidas evacuaes em locais imprprios) e enurese (repetida liberao de urina em locais imprprios) lcool, drogas e outras substncias Esquizofrenia

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ABSTRACT According to the World Health Organization, the prevalence of developmental matters and mental Health disorders is around 10-20%. However the diagnosis of such problems during childhood and adolescence has been a challenge to health professional of all fields, partially due to the heterogeneity of clinical presentation and diagnostic expertise required. Mental health in childhood topic of study which is transversal to several medical and educational fields. The aim of this text is to describe, in a brief manner, the basic principles of clinical evaluation of this population, considering multidisciplinarity as a requirement for proper practice. KEYWORDS: Mental health; Chidhood; Adolescence; Criters.

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TITULAO DOS AUTORES

Alexandra Maria V. Monteiro Evelyn Vinocur
Mestre e Doutora em Medicina UFRJ; Professora Adjunta de Radiologia da Faculdade de Cincias Mdicas/UERJ; Coordenadora da Comisso de Telerradiologia do Colgio Brasileiro de Radiologia. Mdica Psiquiatra pela UERJ; Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Neurologia e Neurocincias da UFF.

Ida V.D. Schwartz

Cludio Mrcio A. de O. Lima

Aluno do Programa de Ps-Graduao em Radiologia da Faculdade de Medicina da UFRJ; Mdico Radiologista da Rede Labs Dor e do Hospital Municipal Miguel Couto.

Doutora; Mdica do Departamento de Gentica, UFRGS; Servio de Gentica Mdica, Hospital de Clnicas de Porto Alegre/RS.

Luciene G. B. Ferreira

Dayse S. Carvalho

Pediatra, membro do corpo clnico da Enfermaria de Pediatria do HUPE/UERJ.

Mestre em Servio Social; Especialista em Polticas Sociais.

Mrcia P.F. Gomes

Denise C. Oliveira

Doutora em Sade Pblica pela USP e Ps-Doutora em Psicologia Social pela cole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, Paris, Frana. Coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UERJ; Professora Titular da rea de Pesquisa na Faculdade de Enfermagem da UERJ.

Mestre em Enfermagem pela Faculdade de Enfermagem / UERJ; Chefe de Enfermagem do Ambulatrio de Pediatria do HUPE/UERJ.

Michele F. Paula Raquel Boy

Especialista em Comunicao e Sade. Mestre; Mdica do Departamento de Pediatria do HUPE/ UERJ.

Evelyn Eisenstein

Professora da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ; Mdica Pediatra e Clnica de adolescentes do NESA (Ncleo de Estudos da Sade dos Adolescentes); Coordenadora de Telemedicina da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ. Diretora do CEIIAS (Centro dos Estudos Integrados, Infncia, Adolescncia e Sade); Organizadora do website para ADOLESCENTES e SADE, www.adolescentesesaude.com.br .

Susana Bruno Estefenon

Presidente do Instituto Integral do Jovem (INJO).

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