VULVOVAGINITIS

Es todo proceso inflamatorio de la vulva y/o vagina que por lo general se acompaa de un aumento en la secrecin vaginal. Se considera el motivo ms frecuente de consulta ginecolgica en atencin primaria. Las infecciones ginecolgicas bajas, de acuerdo con su patogenia se pueden clasificar en exgenas y endgenas. Exgenas: Colonizacin por agentes patgenos distintos a la flora habitual. La va sexual es la principal puerta de entrada. La proliferacin de estos patgenos suele acompaarse de una alteracin del medio vaginal, favoreciendo la proliferacin de la flora habitual, explicando la frecuencia de infecciones asociadas. Endgenas: Proliferacin desordenada de la flora vaginal, secundaria a la ruptura del equilibrio vaginal. Los desencadenantes de estas rupturas habitualmente son: tratamientos antibiticos, duchas vaginales repetidas, problemas endocrionolgicos (diabetes, toma de anovulatorios, hipoestrogenismo). En las infecciones de tracto genital inferior compatibles con enfermedades de transmisin sexual, es importante tener en cuenta que estas infecciones en un elevado nmero de ocasiones son de carcter polipatognico. Por tanto, est indicado el despistaje de otras enfermedades de transmisin sexual (HIV, sfilis, Clamidia, gonococo, hepatitis B y C y otras), con control diferido incluido, para descartar infecciones en periodo ventana.

Infecciones Bacterianas
VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana es una entidad clnica de origen polimicrobiano que resulta de la sustitucin de la flora vaginal saprofita normal de Lactobacillus productora de H2O2 por altas concentraciones de bacterias anaerobias (Prevotella sp y Mobiluncus sp), Gardnerella Vaginalis y Micoplasma Hominis. Representa casi la mitad de los cuadros de leucorrea patolgica. Ms del 50% de los cuadros de vaginosis bacteriana son asintomticos. No se conoce el origen de la alteracin microbiolgica. Aunque se relaciona con mujeres que tienen mltiples parejas sexuales, nueva pareja sexual, duchas vaginales y ausencia de lactobacilos vaginales; no se ha establecido que sea una enfermedad de transmisin sexual. Debe destacarse que es rara la afeccin de mujeres que no tienen relaciones sexuales.

CLNICA
La sintomatologa ms frecuente es Irritacin y dolor vulvar (vulvodinia). Sin embargo hay q tener en cuenta que la vaginosis bacteriana es asintomtica hasta en un 50% de los casos y en la prctica clnica el diagnstico se realiza cuando se cumplen tres de los cuatro criterios de Amsel (flujo homogneo que se adhiere a la pared vaginal, prueba de aminas positiva, >20% clulas clue, pH >4,5). No hay dispareunia.

DIAGNSTICO
Se basa en: Leucorrea Vulvitis importante Pueden asociarse erosiones vaginales y el crvix no suele estar afectado Confirmacin diagnstica:

 Leucorrea abundante, griscea, a veces con olor ftido, pegada a las paredes vaginales. Frotis en fresco: Presencia de clulas clave (clue cells). Presencia de pH vaginal superior a 4,5. La adicin de unas gotas de KOH al 10% a una muestra de flujo, desprende olor a pescado podrido (liberacin de aminas). Si la paciente mantiene relaciones sin preservativo quiz describe este signo por la liberacin de aminas al contacto del flujo con el semen. Se puede realizar el diagnstico de vaginosis bacteriana cuando se cumplen tres de los cuatro criterios. No se recomienda el cultivo de Gardnerella Vaginalis porque no es especfico. El diagnstico diferencial se basa en las diferentes manifestaciones clnicas (dispareunia) y pruebas complementarias, que presentan las vaginitis bacterianas, parasitarias y micticas

TRATAMIENTO
Beneficios del tratamiento en paciente no gestante: Mejora de los signos y sntomas de la infeccin. Reduccin del riesgo de la complicacin infecciosa tras aborto o histerectoma. Todas las pacientes sintomticas tienen indicado tratamiento. Protocolo de Tratamiento: Recomendados - Metronidazol 500 mg/12h durante 7 das VO. - Metronidazol gel 0,75%, aplicador completo (5g) intravaginal cada 24 horas durante 5 das. - Clindamicina crema 2%, aplicador completo (5g) intravaginal cada 24 horas durante 7 das. Alternativos - Clindamicina 300 mg/12 h durante 7 das VO. - Clindamicina vulos vaginales 100 mg intravaginal cada 24 horas durante 3 das. Durante la administracin de metronidazol se evitar la ingesta de alcohol, que se prolongar hasta cumplidas 24 horas de la ltima dosis. Las cremas de Clindamicina pueden deteriorar los preservativos y diafragmas de ltex, hasta 5 das despus de la ltima dosis. No existen datos que avalen el uso de duchas vaginales para mejorar los sntomas. Si la paciente presenta mejora sintomtica no requiere seguimiento. Debe informarse a las pacientes que la recurrencia no es inusual y que requiere reevaluacin y tratamiento indicado. En las pacientes gestantes la infeccin por vaginosis bacteriana se asocia con: Rotura prematura de membranas. Parto pretrmino. Infeccin intraamnitica. Endometritis post-parto. Protocolo de Tratamiento: Recomendados para gestantes - Metronidazol 500 mg/12h durante 7 das VO. - Metronidazol 250 mg/8h durante 7 das VO. - Clindamicina 300 mg/12h durante 7 das VO. En las pacientes gestantes se recomienda seguimiento al mes para evaluar la eficacia del tratamiento.

Infecciones Micoticas

Son infecciones muy frecuentes. La mayora causadas por Candida albicans. Se estima que el 75% de las mujeres padecer al menos un episodio en el transcurso de su vida. El 40-45% dos o ms. El 10-20% de las vulvovaginitis por cndida son complicadas. Existen circunstancias que las favorecen: Tratamientos previos: Antibiticos, anovulatorios. Causas locales: Prendas ajustadas, hbitos higinicos. Enfermedades: Diabetes, inmunosupresin. Gestacin. El diagnstico clnico se basa en: Leucorrea caracterstica: Blanquecina en grumos, aspecto de yogurt. Prurito, disuria, dispareunia, sensacin de escozor en genitales externos. Lesiones cutneas en vulva y perin. Mucosa vaginal eritematosa con leucorrea blanca fcil de desprender. Confirmacin diagnstica: Frotis en fresco: Observacin de las hifas y/o esporas. Cultivo: medio selectivo, medio de Saboureaud Criterios de gravedad de la vulvovaginitis candidisica:

No complicada: Cuando se cumplen todos los criterios:

Espordica o infrecuente. - Cuadro leve o moderado. - Probablemente debido a Candida albicans. - Mujer no inmunodepremida.

Complicada: Generalmente causada por candida glabrata. Cuando se da cualquiera de los

siguientes criterios: - Vulvovaginitis grave. - Recurrente. - Candida NO-albicans. - Mujer con diabetes no controlada, inmunodeprimida o gestante.

TRATAMIENTO
Local - Higiene con jabn alcalino o neutro. - Pomada antimictica para vulva. - vulos vaginales o cremas vaginales antimicticos. - Agentes tpicos: El tratamiento con azoles consigue mejora de los sntomas y cultivos negativos en el 80-90% de los pacientes que cumplen la terapia. Frmacos: Clotrimazol, Miconazol, Tioconazol, Terconazol, Nistatina. - Agente oral: Fluconazol 150 mg/da. Sistmico. - Se reserva para las recidivas o los casos con afectacin digestiva asociada. - Agentes orales: Fluconazol 150 mg/dia, itraconazol 200 mg/da durante 3 das. Los tratamientos tpicos cortos de 1-3 das son eficaces en el tratamiento de las vulvovaginitis no complicadas. Los preparados tpicos azlicos son ms efectivos que la nistatina. Se recomienda seguimiento solo de las pacientes que no presentan mejora sintomtica o que recurren en un plazo menor a los dos meses.

Se recomienda tratamiento conjunto de la o las parejas sexuales cuando la mujer presenta infecciones recurrentes. Las cremas y los vulos vaginales tienen base oleosa y pueden daar el ltex de los anticonceptivos de barrera.

Vulvovaginitis complicada:
Recurrente: aquella que presenta cuatro o ms episodios sintomticos en un ao. En este caso es especialmente til el cultivo y antimicograma. El tratamiento tpico se alarga a 7-14 das de duracin. Si se indica fluconazol oral se consideran tres dosis, cada tres das. Se asociar despus tratamiento de mantenimiento, que inicialmente se recomienda con fluconazol 150 mg monodosis semanal, durante 6 meses. Si no se puede administrar tratamiento oral como alternativa se puede indicar clotrimazol 500 mg intravaginal semanal durante 6 meses. El 30-50% de las pacientes recurren tras la suspensin del tratamiento de mantenimiento.

Vulvovaginitis grave. Se recomienda tratamiento tpico durante 7-14 das, o dos dosis de
fluconazol 150 mg VO separadas por 72 horas. Paciente inmunodeprimido - Tratamiento inicial prolongado durante 7-14 das. - Tratamiento de la afeccin de base, tpicamente control glucmico en las pacientes diabticas. Pacientes gestantes. Solo se aconseja tratamientos tpicos de 7 das de duracin a base de azoles.

Recadas
Son frecuentes, se presentan en un 15%. Se debe establecer el diagnstico diferencial entre la recada y la reinfeccin rpida. La recada se supone que es debida a un tratamiento insuficiente (de menor duracin a la necesaria o por resistencias). El cultivo con antimicograma est justificado. Se puede iniciar tratamiento oral prolongado, asociar tratamiento de la pareja sexual (la balanitis del varn por cndida con frecuencia es asintomtica). Extremar las medidas generales (no abusar de prendas ajustadas, ni de higiene genital demasiado frecuente). La reinfeccin rpida se trata evitando las circunstancias desencadenantes. Suspensin de anovulatorios, uso de antimicticos sistemtico si se precisa antibitico o corticoide. La recidiva tarda es difcil de tratar, ya que suele indicar una deficiencia inmunolgica en el husped.

Infecciones por Parsitos

Tricomoniasis
El agente etiolgico es la Trichomonas vaginalis (protozoo). Son frecuentes (aproximadamente un tercio de las vulvovaginitis). Existen circunstancias que las favorecen: Alcalinizacin del medio vaginal. Hipoestrogenismo El diagnstico clnico se basa en los siguientes sntomas y signos: Leucorrea caracterstica: Abundante, de color verdoso, con burbujas y de olor escaso. Prurito, y dispareunia, son frecuentes. El examen clnico suele ser doloroso, la colocacin del espculo suele ser difcil.

 La vulva es roja, equimtica. La vagina presente mucosa roja. El crvix participa en la infeccin. Se tie mal con el lugol, presentando una imagen tpica de punteado lugol-negativo diseminado por el crvix. Confirmacin diagnstica: Frotis en fresco: Observacin de las trichomonas (clula ovalada, mvil gracias a su flagelo y membrana ondulante) en el microscopio. Sensibilidad del 60-70%. Por este motivo, si existe sospecha clnica de la infeccin, no confirmada en el frotis en fresco, se recomienda el cultivo de las secreciones vaginales en su busca. En la investigacin de la pareja masculina se recomienda el cultivo.

TRATAMIENTO
Local: - Higiene con jabn cido. - vulos vaginales o cremas vaginales de metronidazol, menos eficaces que las sistmicas. Sistmico: - Metronidazol 2 g VO monodosis. - Tinidazol 2 g VO monodosis. Alternativa: - Metronidazol 500 mg/12 h VO, durante 7 das. Asociar tratamiento en la o las parejas sexuales. Las pacientes que presentan mejora clnica no precisan seguimiento.

Bibliografa
Bajo Arenas, Lailla Vicens. Fundamentos de Ginecologa. Madrid : Paseo de la Habana. ISBN: 97884-9835-276-4. Gago, Francisco. 2008. Ginecologa en Atencin Primaria. Buenos Aires : Ascune hnos, 2008.