1 CURSO DE EMERGENTOLOGIA 2001. (En revisin por Dr. R.

Rodas-octubre 2003) HIDRATACIN Y REEMPLAZO PARENTERAL DE VOLUMNES

Carlos Perinetti-2001.

Contenido: ( Indice ) - Distribucin de volumen de agua (1) - Concentracin de electrolitos y alteraciones bsicas frecuentes (1) - Reemplazo de agua y electrolitos. Sol. Disponibles (3) - Modalidades tipo de reemplazo (4) - Elaboracin de un plan de reemplazo (5)
aLapso de tiempo (6)

b- Volumen a perfundir (6) c- Tipo y cantidad de electrlitos (7) d- Determinacin de Ritmo o goteo (7) e- Eleccin y ejecucin de la va venosa (8) Reemplazos con sangre

DISTRIBUCION DE VOLMENES, AGUA Y ELECYTROLITOS 1

Distribucin del Agua: En el varn adulto el agua representa el 65 % del peso corporal (45% mujer y obeso, 75% lactante) Distribucin: 5 % Intravascular (plasma) EXTRACELULAR (20%)

15 % Intersticial 45 % ..................................... INTRACELULAR Electrlitos: Liquido Intracelular contiene: 195 mEq/l Aniones = Cationes Lquido Extracelular contiene 154 mEq/l Aniones = Cationes Intercambio: Permanente entre los 3 compartimentos en que son factores importantes: La presencia intravascular de protenas plasmticas como Aniones fijos Intravasculares (E. de Donan) La alteracin de la permeabilidad capilar que permite migracin de electrolitos y agua al espacio intersticial. Tercer espacio: Acumulacin de lquidos en determinadas regiones del cuerpo que cursan con dficit de lquidos en el resto del organismo, aunque el agua total del cuerpo sea normal. Se describen 3 tipos de Deshidratacin: Hipertnica: Prdida de agua, Hipotnica: Prdidas de lquidos con reemplazo de agua y Mixta: Prdida de agua y electrolitos Concentraciones de electrolitos2 y alteraciones bsicas frecuentes: SODIO: Sodio total del organismo 4.200 mEq para 70 kg. o 60 mEq x Kg. ( Frutos Ortiz ) Na corporal 58 mEq x kg. : Na intercambiable: 41 mEq x kg., 70Kg: 41 x 70: 2870 mEq (Na total)
Na no intercambiable: (Hueso, etc.) 17 mEq x kg.

Localizacin: predominantemente extracelular (Intravascular e intersticial): Concentracin de 135 a 145 mEq/litro

Volumen Extracelular (70 kg.) 20%de agua = 14 litros (14x145)= 2030 mEq de Na Extracelular Dficit de Na

Deplecin de Na : disminucin de la cantidad total en el organismo. Frecuentemente sinnimo de hiponatremia por el rpido intercambio entre compartimentos intravascular e intersticial. Deplecin de Na se produce por prdidas (rpidas o lentas) sin el reemplazo necesario o con reemplazo parcial de agua sin electrolitos. La hiponatremia o deplecin puede ser Leve, Moderada o grave. 0.5x70: 35 / 9 = 551&0.75x70=52.5/9=5.83 x 145=845&1.25x70=87.5/9=9.7x145=1409
1 Frutos Ortiz, p. 1.15 2 W. F. Ganong, Fisiologa Mdica, p. 4

Deplecin
Leve

Sntomas

Moderada Grave

ClNa/Orina Dficit de K en gr. Cansancio, apata, Disminuido 0.5 laxitud, Nuseas y vmitos Ausente 0.5-0.75 Aptico estuporoso Ausente 0.75-1.25

Dficit de K en mEq 620 620-930 930-1700

Necesidad de reemplazo en Sol ClNa 4000 ml 6000 ml 6000 a 10.000 ml

Adems de los datos clnicos, es posible calcular la magnitud de la prdida de sodio y por lo tanto la cantidad necesaria a reponer disponiendo del valor de la natremia, la diferencia(resta) con la natremia deseable determinar el dficit de mEq x litro. Conociendo cuantos litros de agua (20 %del peso) tiene el paciente se podr determinar al dficit total en mEq y por la tanto de la cantidad de solucin de ClNa a transfundir para reponer la prdida. Ejemplo: Natremia hallada 125 mEq/l Natremia normal 138 mEq/l Dficit -13 mEq/l Peso del paciente 55 kg. 20% volumen de agua 11 litros Dficit de ClNa 13 x 11 = 143 mEq de Na de Dficit
Exceso de Na Causa: Aumento (o Retencin) de ClNa. El mas frecuente: Aporte exagerado de sol. salinas Fisiopatologa: Aumento del vol. del compartimento extracelular (Intravascular e Intersticial)

Manifestaciones: Disnea, manifestaciones de Insuficiencia cardiaca, Hipertensin arterial, Edemas Presin Venosa Central aumentada y hematocrito descendido. Tratamiento: Facilitar la diuresis y reemplazo con agua (Dextrosa al 5%), reemplazando prdidas de K (que acompaan la eliminacin de ClNa)
POTASIO Potasio total del organismo: 45 mEq x kilo de peso (3150 para 70 kg.) Distribucin: 98 % Intracelular y solo 2% extracelular (Intravascular e Intersticial) Concentracin plasmtica: 3 a 5 mEq/l Hipopotasemia:

Causas de la disminucin del K : - Prdidas( Diurticos, diuresis osmtica prolongada, diarrea, vmitos o fstulas intestinales de alto dbito). - Pasaje K al interior de la clula (Insulina). - Dilucin (En pacientes con prdidas de volumen, perfusin con soluciones sin K) Manifestaciones: Debilidad muscular, leo, alcalosis, alteraciones en ECG (QRS ancho, T plana o negativa) Cada de 1 mEq/l de K srico, representa la falta de aproximadamente 300 mEq del K total (p/70k).
Reemplazo: En la prctica, aunque el dficit de potasio sea muy importante, por la velocidad lmite de intercambio, nunca se excede de un ritmo de reemplazo mayor a 3 mEq x k x da Hiperpotasemia Causas de aumento de K: Perdida de volmenes vascular e intersticial (Extracelular), a la disminucin de la entrada de K a la clula o a la excrecin renal inadecuada.

Manifestaciones lentas o tardas: Debilidad muscular, hiporreflexia, alteraciones ECG (ST disminuido y T en pico) Tratamiento 3 niveles: 1- Dirigido a accin sobre la membrana celular: Perfusin lenta de Gluconato de Ca y Sol de ClNa

2- Restaurar gradiente transcelular de K: Glucosa e Insulina ( Acidosis extracelular: Bicarbonato de Na) 3- Remocin del K del organismo: diurticos(fursemida), resinas de intercambio, dilisis.
CLORO

Se encuentra en solucin en el lquido extracelular (No intracelular en cantidades significativas) Concentracin: 104 mEq/l en lquido intersticial. Cantidad total (Intercambiable) 104 x 14 (14=20% del 70 kg. de peso total): 1456 mEq. De Cl en todo el organismo ( 70 kg.) Concentracin en plasma: est en relacin inversa con el Bicarbonato. Alcalosis (Alcalinidad) de sangre: Cloro baja, Acidosis: Cloro sube. Regulacin de niveles de Cl- depende de: Excrecin renal, pulmn , piel , tracto gastrointestinal, accin de suprarrenal y el PH sanguneo. El contenido gstrico tiene un alto contenido en ClCO2 y Bicarbonato

El equilibrio y la regulacin cido-base de la sangre se realiza mediante los buffers, constituidos especialmente por bicarbonato y cido carbnico en proporcin determinada en cada caso (aproximadamente 20:1) Producto del metabolismo celular como iones Bicarbonato- e H+. En rin: los iones H+ se eliminan por orina y los iones bicarbonato se reabsorben a la sangre. En la mucosa GI el proceso es inverso. En pulmn se elimina cido carbnico y agua. En rin se segregan los iones amonio e H+ permitiendo la reabsorcin y ahorro de Bicarbonato y Sodio, y permite mantener el PH de la sangre con la preservacin de bases.
Composicin electroltica de lquidos orgnicos para evaluar empricamente las caractersticas de prdidas tipo esperadas:3 Conociendo la composicin de los lquidos orgnicos la deteccin del volumen de prdida de uno de ellos permitir un reemplazo emprico mas ajustado

Jugo Gstrico: Prdidas importantes por vmitos persistentes, sonda nasogstrica o sndrome pilrico.
- Composicin: Agua, Adems del Na tiene importancia las prdidas de Cl- y K+ y H+

- La composicin electroltica vara segn el ndice de secrecin cida: Con volmenes bajos (de secrecin gstrica) la concentracin de Na+ es alta. En la medida que aumenta la secrecin, aumenta la concentracin cida, disminuye la concentracin de Na+ y aumenta la de H+. Secrecin pancretica, bilis y liquido intestinal (yeyunal) : En cuanto a electrolitos constituida especialmente por Cl- pero ms especialmente HCO3- y Na+
La diuresis osmtica (glucosuria y manitol prolongado) generan una prdida importante de agua, Na+, Cl- y K+

Las prdidas de volmenes intravascular e intersticial generan rpidamente un ahorro de agua y Na por el Rin. La funcin renal (sana) puede compensar el exceso de agua y/o de c/u de los electrolitos perfundidos en el termino de horas. Cuando la perfusin intravascular se realiza muy rpidamente el rin no alcanza a realizar esta compensacin. En la hipotensin prolongada e importante debe recordarse que la cada de la TA implica una cada de la presin de filtracin, con lo que se detiene esta funcin renal compensadora REEMPLAZO DE AGUA Y ELECTRLITOS:
SOLUCIONES ELECTROLTICAS DISPONIBLES

1- Solucin de Dextrosa: - Isotnica: 5% en agua aporte calrico 200 K/cal x litro - Hipertnica: 10% en agua aporte calrico 400 K/cal x litro 25% en agua aporte calrico 1000 K/cal x litro ( 25 K/cal x 25 ml ) La solucin al Isotnica al 5% se usa para reponer agua, y secundariamente para un aporte mnimo de caloras. Las soluciones Hipertnicas se usan para elevar glucemia (Hipoglucemia) o para aporte de caloras (Como parte de alimentacin parenteral)
3 Gan, CF., Fisiologa Mdica, p. 422

2- Solucin Salina de ClNa 0.9 % (9 gramos x litro) ("Sol Fisiolgica o Salina normal") Composicin: Na: 155 mEq x litro Cl : 155 mEq x litro 3- Solucin de Ringer : ClNa 8.6%, ClK: 0,3 %, ClCa: 0.3%) - Cl: 157 mEq/l + Na: 147 mEq/l + K: 4 mEq/l + Ca: 6 mEq/l 4- Solucin de Ringer Lactado: - Cl: 132 mEq/l

+ Na: 152 mEq/l + K: 4 mEq/l + Ca: 4 mEq/l

Lactato de Na: 28 mEq/l

5- Solucin de Lactato de Sodio 1/6 Molar (1.87%) - Lactato 167 mEq/l + Na: 167 mEq/l 6- Solucin de Bicarbonato de Sodio. Envases de 100ml que contiene CO2- 100 mEq; Na 100 mEq ( 1mEq de CO2 y1 mEq Na por ml) 7- Solucin de Cloruro de Potasio: Soluciones contienen 1 mEq/ml (envases de 50 y 100 ml)? Ampollas de 15 mEq cada una ( 5 ml)
MODALIDADES TIPO DE REEMPLAZO HIDROELECTROLTICO TOTAL Plan de reemplazo. Factores a considerar: El reemplazo de volmenes implica el diseo de un plan que debe ser diseado en cada Paciente, en cada caso, y a cada momento. Este plan varia, depende o debe ser diseado teniendo en cuenta: 1) 1) Factores del paciente(Edad, enfermedades asociadas, etc.) 2) Por la enfermedad causal preponderante ( prdidas cuantitativa y cualitativamente dependiente de la lesin enfermedad) 3) De la respuesta del paciente al plan inicial,(Que depende especialmente de la real magnitud de la perdida, de la persistencia de la misma y de la capacidad del paciente para responder). Estos factores tambin determinan que el clculo de necesidades y el reemplazo de volmenes debe ser ajustado peridicamente y permanentemente.

Reemplazo parcial o va venosa (usada como vehculo de medicacin I.V.) complementarias

de la va oral, el paciente. ingiere lquidos y/o alimentacin por boca.

Reemplazo total: No se tiene en cuenta la va oral, y las necesidades del paciente son satisfechas por la perfusin intravenosa. El reemplazo de cada paciente en cada momento debe ser diseado a medida en forma permanente. Es posible reconocer 6 modelos tipo de pacientes en los que se realizan diseos con caractersticas diferentes:

1- Paciente sin perdidas agregadas extraordinarias.Necesidad de realizar el Reemplazo de las

necesidades basales, determinadas por las prdidas obligadas normales o anormales, no tiene una perdida extraordinaria. Se pueden reconocer dos situaciones: Con prdidas basales normales o aumentadas

a- Con prdidas basales

normales: Las prdidas obligadas en condiciones basales (para persona de 60 kg.) en Volmenes de agua en 24 hs. Son : Orina: 1100 ml + 300 Perspiracin: 750 ml + 150 (Piel 75% y Respiratorias 25%) Materia fecal: 200 ml Total de prdidas obligadas basales: 2.050 ml

5 Volmenes a reemplazar: En la medida en que no haya indicacin contraria especfica, en trminos generales y en forma emprica se intenta asegurar una diuresis alta de 1500 ml en 24 hs o de 1 ml x min. para un paciente adulto tipo de 60 kg., lo que se logra agregando al reemplazo 450 ml mas para 24 hs. Volumen a reemplazar: Prdidas obligadas basales + 450 ml (diuresis alta asegurada)= 2.500 ml para pacientes de 60 kg. (35 a 40 ml x kg. x da).

b- Con prdidas basales obligadas aumentadas (por aumento de las prdidas normales)
Por alguna circunstancia las prdidas obligadas van a estar aumentadas, Causas: - Aumento de la temperatura ambiente, Fiebre o transpiracin - Poliuria obligada (diurticos) - Diarrea Si esta situacin se puede prever, es posible calcular aproximadamente el volumen que se estima se va perder, agregndolo al calculado como perdida basal (+ 450). P.ej.: 60 kg. con previsin de pico febril en el que perder 500 ml: 1450 + 450 + 500: 3.000 ml

2-Paciente con dficit de volmenes:

por perdidas (extraordinarias) no reemplazadas

El reemplazo tendr como objeto proveer las prdidas obligadas + perdidas extraordinarias no reemplazadas con que ingresa el paciente
Las perdidas con que llega el paciente pueden haber sido bruscas(rpidas) o lentas, de sangre o de lquidos, de pequeo, mediano o gran volumen. En las perdidas rpidas(hemorragia) lo dificultoso es : evaluar cuanto se ha perdido y si continua o no perdiendo La evaluacin se realiza con los antecedentes y signos vitales (ver: En Trauma, shock)

Prdidas rpidas de sangre: Hipovolemia, Anemia aguda Prdidas de lquidos: Deshidratacin, desequilibrio electroltico, hipovolemia (Ejemplo: paciente con vmitos y/o oclusin intestinal con 3 espacio.)

3- Paciente con prdidas extraordinarias prospectivas o ulteriores

El reemplazo est dirigido a necesidades basales + prdidas extraordinarias prospectivas (Que ocurrirn en las hs. siguientes al diseo del reemplazo y deben ser calculadas. Estas prdidas a producirse tiene varias modalidades a considerar: a- Por perodos cortos estimables. Ejemplo: Ciruga abierta de abdomen o trax (prdida de
500 ml por hora) b- Prdidas prospectivas extraordinarias que persistirn por 24 hs o ms. Ejemplo: Pacientes con leo y sonda nasogstrica con alto rdito estimado. El reemplazo deber atender prdidas basales + estimado de prdidas extraordinarias estimado. Es obligado la evaluacin del reemplazo a las 8 o 12 hs de iniciado. c- Prdidas anteriores + Prdidas extraordinarias persistentes: Se trata del paciente que llega con un dficit de volmenes debe disearse un reemplazo, pero se determina que por la patologa persistirn indefectiblemente prdidas extraordinarias. Ejemplo : Paciente quirrgico (Peritonitis) que debe ser operado y con prdidas extraordinarias persistentes. Por la imposibilidad de determinar prdidas selectivas de electrlitos necesidad de evaluaciones (con ionograma) peridicas frecuentes c/4, 6 u 8 hs d- Prdidas mixtas o complejas: Intervienen mltiples causas en la prdida de volmenes y electrlitos que deben ser consideradas y evaluadas individualmente y calculadas en conjunto. Ejemplo Acidosis Diabtica con (o sin) abdomen agudo. 4Paciente con necesidad de reemplazo prolongado (con o sin prdidas extraordinarias): mas 48 o 72 hs. Necesidad imperiosa de controles muy ajustados del BALANCE de volmenes y electrolitos en una Terapia Intensiva Quirrgica. Pacientes con prdidas agudas de sangre: ( Hemorragia ) Hasta prdidas agudas de sangre del 15 al 20 % de la volemia, las prdidas tienden a reemplazarse con soluciones salinas. En prdidas mayores al 20 % las soluciones salinas se asocian al reemplazo con sangre con el mismo criterio del reemplazo de la hipovolemia por anemia aguda y/o shock.

5-

6 ELABORACION DE UN PLAN DE REEMPLAZO DE VOLUMENES DE AGUA Y ELECTRLITOS ( por un mdico generalista en la urgencia ) Dirigido al paciente agudo en el que se presume no padece insuficiencia renal

Establecida la indicacin y determinadas las causas (o circunstancias) que generan las prdidas obligadas en un determinado paciente y en un determinado momento, se deber seguir una Secuencia obligada para elaborar el plan de reemplazo: a- Establecer el lapso de tiempo para el cual se disear el plan b- Determinar volumen total de (agua) solucin a incorporar en el tiempo establecido c- Determinar tipo y cantidad de electrlitos a ingresar en el mismo tiempo d- Determinar ritmo (goteo) e- Establecer y ejecutar la(s) va(s) venosa(s) adecuada(s) f- Evaluacin de parmetros iniciales y de respuesta para realizar el ajuste ulterior pertinente.
g- Consideraciones individuales de acuerdo a la patologa, al paciente o a las circunstancias relacionadas con el medio (disponibilidad) o el operador.

A) LAPSO DE TIEMPO (para el que se realizar el plan de reemplazo): Depender de la magnitud de la prdida, de la necesidad de llegar a una compensacin y de la capacidad del paciente de recibir volmenes rpidos. - Paciente sin prdidas previas, la indicacin del reemplazo es para mantener las necesidades (prdidas bsicas). Ser realiza en general para un lapso de 24 hs. - Paciente con prdidas: El lapso de tiempo para el que se realizar el diseo depender de la rapidez .necesaria de completar el reemplazo ya sea por la patologa del paciente o por la necesidad de intervencin quirrgica. La velocidad de reemplazo tendr que tener en cuenta los riesgos por sobrecarga seleccionando entonces diseos para perodos mas cortos seguidos de evaluacin y reajuste - Cuando mas importante sea la perdida, y cuando sea necesaria intervencin quirrgica inmediata (Oclusin intestinal) la tendencia deber ser la perfusin de volmenes mas importantes, en periodos mas cortos y con evaluacin mas frecuente - Pacientes con prdidas persistentes con o sin perdidas anteriores: La sola probabilidad de mantenimiento o aparicin de prdidas extraordinarias, obligar tambin a periodos cortos de diseo. - Pacientes con hipovolemia profunda en preshock o shock: La conducta ser la de transfundir al rgimen mas rpido posible que permita las condiciones hemodinmicas del paciente(Ventrculo derecho): del bolo a la incorporacin de vol. en minutos, con la condicin de control continuo y permanente de respuesta.

B) DETERMINAR EL VOLUMEN DE LQUIDOS (AGUA) A PERFUNDIR AL ORGANISMO EN EL LAPSO DE TIEMPO ESTABLECIDO

Se deben tener en cuenta para el clculo de volmenes: 1- Pacientes sin prdidas anteriores ni extraordinarias prospectivas:

a- Paciente con prdidas basales obligadas normales:

El reemplazo ser de prdidas obligadas basales al que se agrega un extra de 450 a 500 ml de volumen para asegurar una diursis suficiente. Vol. a reemplazar: Prdidas obligadas basales + 450 ml(diuresis alta asegurada)= 2.500 ml para paciente de 60 kg. (35 a 40 ml x kg. x da). b- Clculo con expectativas de prdidas obligadas aumentadas (por presuncin de aumento de las normales) Por: - Aumento de la temperatura ambiente, Fiebre y/o transpiracin - Poliuria obligada - Diarrea prdidas basales

7 Volumen . a reemplazar: El aumento de volumen se a priori en forma muy estimativa y obliga mas que nunca a la evaluacin peridica posterior 2- Paciente recibido con prdidas por deshidratacin Evaluacin de la magnitud o volumen de prdida: La deteccin del grado de deshidratacin se realiza en forma emprica por signos clnicos y de laboratorio:

Antecedentes: Tiempo de comienzo Diuresis: volumen, frecuencia, ultima vez, color

Examen fsico: Mucosas, piel, pliegue T.A., pulso - Laboratorio: Hematocrito, Uremia, Ionograma Volumen de reemplazo: El de necesidades basales + volmenes agregados segn la magnitud de la deshidratacin y para periodos cortos con evaluacin de respuesta. 3- Pacientes en los que van a persistir o aparecer prdidas extraordinarias: Agregar al volumen de necesidades basales los volmenes evaluados a perder Eventuales Prdidas extraordinarias : Vmitos, leo, aumento de perspiracin por hora de toracolaparotoma(En la ciruga de abdomen o trax abierto se calcula una perdida de agua por perspiracin de 500 ml por hora), Drenaje de SNG, drenajes, etc. En pacientes de cierta edad o con probabilidad de insuficiencia. Cardiaca se tiende a: 1- Bajar el volumen de 24 hs o bien a calcularlos por menos tiempo(12 hs) para evaluacin En pacientes Jvenes con capacidad de bomba con alguna probabilidad de spsis se tiende a aumentar volmenes para asegurar una mayor diuresis C) TIPO Y CANTIDAD DE ELECTRLITOS o eleccin de soluciones Clculo Emprico: (es decir sin el dosaje de electrolitos ni el balance de ingreso/perdidas) La eleccin de electrolitos y la cantidad a transfundir son el resultado de la suma de las perdidas basales obligadas para la unidad de tiempo determinada, mas dficit ya existente, mas perdidas extraordinarias calculadas para ese perodo. Las (prdidas) necesidades de ClNa, de un individuo tipo y en condiciones basales son de aproximadamente 150 mEq en 24 hs., como parte de las prdidas basales de orina, perspiracin y materia fecal. Cantidad contenida en 1 litro (dos sachets) de solucin isotnica de ClNa. Las necesidades basales de potasio en la urgencia (primeras 24 hs) son muy bajas y suelen no tenerse en cuenta La magnitud y el tipo de los electrolitos a reponer por prdidas extraordinarias se estiman de acuerdo al volumen estimado y al tipo y composicin electroltica de los lquidos orgnicos que constituyan la prdida (pag. 3) Conceptos elementales a tener en cuenta en un reemplazo emprico de electrolitos.

Los reemplazos empricos deben comenzarse siempre con una toma de muestra para dosaje basal de electrlitos y Hto. La sudoracin hace perder fundamentalmente agua y secundariamente ClNa Los pacientes en quirfano con abdomen o trax abierto pierden por perspiracin visceral de 0.5 a 1 litro de agua por hora Las diarreas profusas son perdedoras fundamentalmente de Na Vmitos o dbito de sonda nasogstrica tiene alto contenido en Cl y K y bajo en Na Pacientes con 3 espacio por oclusin intestinal, leo o peritonitis de hs de evolucin, acumulan lquido intersticial en 1) En la luz del intestino (segn el grado de leo y el tiempo transcurrido y 2) En el espacio intersticial segn perfusin tisular y spsis. Por lo que junto con el agua salen del compartimento vascular Cl, Na y K. Estos Electrolitos reingresan a la circulacin reabsorbindose cuando el trnsito se reinicia. Con funcin renal suficiente es posible confiar en el rin para que elimine Agua, Na y K en exceso, pero esto requiere un tiempo. En lapsos de 24 hs el rin puede eliminar un discreto exceso de Na y/o K Si el reemplazo fuese ms rpido que lo que el miocardio es capaz de empujar hacia adelante, o se hubiese reemplazado con un exceso de ClNa, se detectaran signos de insuficiencia cardiaca y/o aumento de la PVC La diuresis osmtica (diabetes, manitol en exceso) arrastra agua, Na y K En los desequilibrios rpidos la hiperpotasemia es mejor tolerada que la hipopotasemia.

La preferencia del Ringer lactado como solucin de eleccin (sobre el ClNa) en los reemplazos de prdidas rpidas, basado en que acta sobre la acidosis metablica, no se le da demasiada importancia. El mejor tratamiento de la acidosis metablica es lograr la adecuada perfusin tisular. Los pacientes operados (con atriccin de tejidos), transfundidos o politraumatizados no necesitan K suplementario en las primeras 24 hs La acidosis diabtica presupone una prdida importante de agua, Na, Cl y K en los ltimas hs o das. Confirmada justifica comenzar inmediatamente con reemplazo de solucin de ClNa a volmenes rpidos. La acidosis diabtica presupone un pool de K disminuido (an con potasemia normal ) y es uno de los pocos casos que justifica el uso de perfusin de ClK en forma emprica durante las primeras horas de reemplazo con sol. De ClNa por el riesgo de hipopotasemia brusca generada por:

abcd-

El paciente tiene un pool de K disminuido Al rehidratarlo el K Circulante se diluye Al rehidratarlo comienza la diursis osmtica que sigue arrastrando K La aplicacin de insulina saca K circulante por fijacin celular

D) DETERMINAR El RITMO DE GOTEO Establecidos los volmenes a transfundir en la unidad de tiempo es necesario determinar la velocidad del pasaje de fluidos o sea ritmo o goteo que se deber registrar en la indicacin para ejecucin y control de enfermera. Los volmenes pasados o a pasar se expresan en ml y frecuentemente (para permitir el control de volmenes pasados o a pasar ) en cantidad de frascos (unidades de 500 ml) que debern pasar en la unidad de tiempo determinada, o bien el tiempo en que deber pasar cada frasco La base de este clculo est en recordar que en una gua con gotero comn 20 gotas equivalen a 1 ml. Con lo cual el esquema bsico de referencia ser: 20 gotas x min. = 1ml x = 60 ml x h =1500 ml x 24 hs - 1 frasco (500 ml) dura 8 hs (3x d) 30 " " = 1.5mlx = 90 ml x h = 1250 ml x 24 hs - 1 frasco " 6 (4x d) 40 " " = 2 ml x = 120 ml x h = 3000 ml x 24 hs - 1 frasco " 4 (6x d) Una metodologa emprica eficiente y muy difundida para recordar el ritmo (goteo) a indicar a enfermera es recordar que un frasco de 500 ml colocado en goteo de 7 (siete) gotas por minuto demora 24 hs en pasar al paciente. Determinando el volumen a transfundir en 24 hs., para determinar el ritmo (goteo) se multiplica la cantidad de frascos necesarios para 24 hs por 7, lo que da por resultado un N que representa las gotas por minuto a indicar para que se cumpla el plan. Por ejemplo: 500 ml x 24 hs. 1000 ml x 24 hs. 1500 ml x 24 hs. 2000 ml x 24 hs. 2500 ml x 24 hs. 3000 ml x 24 hs. 3500 ml x 24 hs. 4000 ml x 24 hs. 1 fco x 2 x 3 x 4 x 5 x 6 x 7 x 8 x da (7 x 1: 7) (7 x 2: 14) (7 x 3: 21) (7 x 4: 28) (7 x 5: 35) (7 x 6: 42) (7 x 7: 49) (7 x 8: 56) 7 gotas x min. 14 gotas x min. 21 gotas x min. 28 gotas x min. 35 gotas x min. 42 gotas x min. 49 gotas x min. 56 gotas x min.

** 7 gotas 500 ml x da 14 gotas 1000 ml x da

1 fco. x da 2 fcos. x da

E) ELECCIN Y EJECUCIN DE LA VA VENOSA

Tipos de vas venosas: 1- Perifricas: a) Con aguja fina o Buterfly: Conveniente para pasar bajas cantidades de volmenes, por corto tiempo y/o para vehiculizar medicacin IV

b) Con agujas Intracath (tipo Abbocath) Finas: N18 21: Conveniente para transfundir soluciones a ritmo regular hasta 4 litros diarios, por un lapso de por lo menos 24 hs. (Dificulta el pasaje rpido de volmenes y de derivados de la sangre) c) Con agujas Intracath (tipo abbocath) Gruesas: N 14 Conveniente para la eventual transfusin rpida de volmenes, pacientes con chances de shock, hipovolemia o de necesitar sangre.
d) Canalizacin con catter corto o largo (K-30 cortado) de vena perifrica (yugular externa, venas del brazo). Conveniente e indicado en pacientes en hipovolemia aguda con venas perifricas muy finas y difciles de canalizar con aguja. Permite comenzar muy rpidamente con grandes volmenes. Tambin como va de salvataje en emergencia de vida como va temporaria realizada sin estrictos principios de asepsia.

2- Centrales: Fundamentalmente indicada para determinar presin venosa central

a) Yugular interna por puncin: Necesita capacitacin especial. Menos complicaciones que la subclavia. Catter fino no permite reemplazos de volmenes, es una va accesoria y para medir PVC. b) Subclavia por puncin: Es la ms difundida de vas centrales por puncin. Se necesita una Capacitacin especial para ejecutarla. Complicaciones por: lesin de la subclavia, neumotrax o falsa va a cavidad pleural. El catter que se coloca es fino no permite reemplazos rpidos, es una va accesoria de aporte y se realiza especialmente para medir PVC. c) Va central por canalizacin con catter En trminos generales la eleccin de una va venosa para perfusin depender de: 1- El objeto o indicacin de la hidratacin parenteral a- Aporte de lquidos por periodos muy cortos b- Como vehculo de medicacin, perodos cortos c- Periodos indeterminados de reemplazo (ciruga con anestesia general) d- Planes de reemplazo de necesidades basales programado e- Ciruga con chances de prdidas importantes f- La cantidad de volumen o el ritmo necesarios g- La disponibilidad de venas perifricas F) EVALUACIN DE PARMETROS INICIALES Y DE RESPUESTA ( Imprescindible para realizar ajustes ulteriores sucesivos ) En un paciente al que se inicia un reemplazo hidroelectroltico total (Nada por boca), aun compensado, sin prdidas previas ni inmediatas previsibles, es imprescindible: 1- Registro basal de parmetros de control de volmenes y electrolitos: Sed, estado de mucosas, Tensin Arterial, pulso, etc. 2- Dejar indicacin precisa a enfermera para control cada 6 u 8 hs de estos parmetros y de juntar el total de orina producida para las prximas 8, 12 o 24 hs. El control de diuresis confiable es imprescindible para mantener un plan de hidratacin parenteral elemental ms 24 hs. 3- P.V.C- La colocacin de catter central para medir PVC no es totalmente innocua es imprescindible: 1) Cuando sea necesario un reemplazo de volmenes importante y rpido, 2) Cuando se estime que los volmenes a reemplazar van ser muy variables y van persistir mas de 24 hs. 3) cuando exista posibilidad de insuficiencia cardiaca El plan cambia a II en el caso de que el curso de las 12 o 24 hs siguientes aparezcan persistencia Ileo o prdidas agregadas.