Curs 6

STRESUL PSIHOSOCIAL

Definitie: Hans Selye insista asupra faptului ca stresul reprezinta o reactie a organismului (in mare masura nespecifica) si nu trebuie confundata cu agentul cauzal, pe care il vom denumi agent stresor (AS). Actiunea de suprasolicitare se exercita asupra organismului de catre un evantai larg de agenti stresori: 1. agenti fizici: traumatisme, arsuri, frigul, caldura, zgomotul; 2. agenti chimici: substante chimice, gaze, etc; 3. agenti biologici: microorganisme, infectii, tulburari metabolice, boli grave, care determina dureri interne, boli de piele ce dau prurit intens, etc; 4. agenti psihici: stimuli verbali, emotii puternice. Teorii corelate cu stresul 1. Teoria adaptarii (Sindromul general de adaptare - SGA) Stresul este un raspuns de adaptare: -fiziologic; -psihologic; -cultural 1. Raspunsul fiziologic: Selye a demonstrat experimental ca agentii stresori produc modificari la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal, modificari neuro-hormonale care in final duc la cresterea hormonilor de stres: adrenalina si noradrenalina, dar si ACTH (secretat de hipofiza) si cortizolul (secretat de suprarenala). In acelasi timp se mai inregistreaza o hipersecretie de insulina (pancreasul endocrin), de beta endorfina (substanta implicata in fenomenul durerii), dopamina (secretata de SNC si de suprarenale). Un alt fapt constatat in starea de stres este cresterea leucocitelor (leucocitoza) cu scaderea limfocitelor si eozinofilelor (celule care sunt implivate in imunitate) si prabusirea reactiilor de aparare imunitara. 2. Raspunsul psihologic: Se masora prin anxietatea (psihica) ce insoteste reactiile la agentii stresori. Si aici descriem 3 faze: 1. prima faza a SGA corespunde unui nivel de anxietate usoara; pers e capabila sa perceapa, sa vada mai mult decat de obicei, creste atentia, memoria , creste capacitatea de invatare, iar persoana traieste o senzatie subiectiva de neliniste. Aceasta anxietate

subiectul o poate diminua prin mancat sau fumat mai mult, prin reactii de ras, plans, prin plimbari, roaderea unghiilor, etc. In aceasta faza, anxietatea e controlata, de obicei de catre subiect. Daca intensitatea ei creste, mecanismele de compensare sunt mai putin eficiente si apare iritabilitatea, mania, furia sau retragerea sociala, negarea, mutismul verbal. 2. In faza a doua anxietatea e moderata, persoana recurgand la mecanisme de aparare a egoului cum sunt: sublimarea, compensarea, rationalizarea - pentru a se adapta eficient la stresor (ca ex de sublimare, Erasmus din Rottherdam a scris celebrul sau pamflet Elogiul nebuniei-1509- in timp ce suferea un cumplit atac de guta). 3. Faza de anxietate severa : daca primele doua mecanisme nu sunt eficiente, anxietatea creste la un nivel sever, pacientul nu mai este atent, nu se mai concentreaza la ansamblu, ci se fixeaza asupra unui detaliu care i se pare mai amenintator; trairile sale sunt grav perturbate putand apare iluzii, halucinatii care determina comporamente anormale a caror perpetuare duce la boli psihice cronice.

3.Raspunsul cultural: Pentru a trai eficient indivizii isi formeaza un stil de viata, un sistem de relatii cu cei din jur propice mediului lor socio-cultural. De aceea si raspunsurile lor la stres variaza in functie de acest mediu. La randul lor, agentii stresori, variaza de la o cultura la alta, atat longitudinal istoric, cat si intr-o secventa transversala a societatii in evolutie. Tinand cont de cele de mai sus putem afirma ca un individ dintr-o anumita cultura experimenteaza ca stresanta o situatie care pentru altul, din alta cultura, este indiferenta. Raspunsul la un stresor depinde de individ: experimentele anterioare, autoaprecierea propriilor capacitati, motivatia care influenteaza procesul activ de adaptare, factorul cultural avand o semnificatie majora in toate aceste coordonate.

2.Teoria cognitiva (LAZARUS si FOLKMAN, 1984) Ei evidentiaza ca raspunsul la stres e mediat de procesle cognitive. Importanta si intelegerea unui eveniment pentru un individ poate varia de intelesul pentru un alt individ al aceluiasi eveniment. De asemenea, in diferite momente ale vietii sale persoana poate exprima o varianta in intelegerea aceluiasi fenomen. Factorii ce influenteaza raspunsul la stres sunt diferiti: motivatia, sansele de reusita sau esec, disponibilitatea raspunsului care la randul ei este influentata de varsta, nivelul de dezvoltare spirituala ( intelectuala), starea generala de sanatate: somnul, exercitii fizice, petrecerea timpului liber, gradul de optimism si speranta. 3. Teoria evenimentelor de viata (HOLMES si RAHE, 1967)

Aceasta sustine ca, evenimentele de viata, pozitive sau negative, determina un anumit grad de stres. Holmes si Rahe au realizat o scala de apreciere a acestor evenimente de viata, fiecare primind un anumit punctaj: Decesul unuia dintre soti..100 pct Divortul.75 pct Inchisoare..65 pct Vatamare fizica sau verbala.50 pct Reimpacarea sotilor..50 pct Schimbarea profesiei..45 pct Realizari personale iesite din comun30 pct Schimbarea in conditii de viata..25 pct Concediu.15 pct Craciun, anul nou..15 pct. Se apreciaza 0-150 pct fara probleme semnificative 201-300 pct criza medie de viata 301> criza majora de viata Scorurile obtinute de o persoana pe un an de zile sunt predictoare pentru probabilitatea bolilor somatice si psihice. Dar scala are o aplicabilitate maxima la varsta presenescentei sau senescentei, la indivizi cu suport social scazut si cu uzura biologica mare.

STRESUL PSIHIC Putem defini stresul psihic ca o reactie la totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului, care nu-si gasesc solutia. Particularitatile si caracterele generale ale agentilor SP Marea majoritate a agentilor SP sunt stimuli verbali (incluzand si limbajul interior) care au o semnificatie importanta pentru subiect. Ei sunt vehiculati pe cai nervoase spre cortex si de la cortex. Prin aceste trasaturi ei se diferentiaza net de ceilalti AS fizici sau chimici, etc. Agentii stresori psihici au un caracter potential stresant, generand SP numai in conditiile in care subiectul agresat le confera semnificatia de amenintare, prejudiciu, nocivitate. Spe ex., vestea despre nereusita la examen il afecteaza, in general, pe orice individ, dar il lasa indiferent pe candidatul nepregatit care nu-si facea nicio iluzie. De asemenea, unul si acelasi eveniment stresor psihic nu poate induce de fiecare data un SP la acealasi individ, atat din cauza dispozitiei de moment, cat si semnificatiei diferite ce i se confera in momentele respective. Se verifica butada lui Selye: Nu conteaza ce ti se intampla, ci cum reactionezi la ce ti se intampla (1968). Dar si stimulii senzoriali externi (senzatiile, perceptiile) precum si excitatiile interoceptive (dureri, prurit, jena interna) pot deveni AS psihici daca influenteaza scoarta

cerebrala timp indelungat si cu intensitate crescuta (zgomotul de ex.) sau daca au o anumita semnificatie pentru subiect (un zgomot din afara cabanei iti poate sugera prezenta unei fiare salbatice, un scartait de usa intr-un castel bantuit de fantome- au semnificatia tot de stimul psihogen).

EUSTRES SI DISTRES EUSTRESUL reprezinta o stare de stres generata de stimuli cu semnificatie benefica pentru individ (excitanti placuti ai ambiantei, trairi psihice pozitive ori palpitante, emotii si sentimente placute). Consecinta pentru organism a unei asemenea stari este, in general, favorabila. Reactia catecolaminica si cortizolica este moderata, de cele mai multe ori cresc si endorfinele cerebrale, ca neuromodulatori ai placerii. Eustresul este un stres spihic acut, cu o amplitudine mare si cu efecte stimulatoare pentru echilibrul fizic si psihic. O apreciere cvasiunanima este aceea ca repetarea freceventa a eustresurilor determina o crestere a imunitatii si constituie o premisa a longevitatii. Ex de eustres: - extazul creat de o opera muzicala, o expozitie de arta; - revederea unei pers foarte dragi; - starile de excitatie sexuala sau meciurile de fotbal; - sentimentul de dragoste impartasita. Intrucat este un SP pozitiv, eustresul are adesea in componenta sa si elemente de stres fizic (rasul, dansul, actul sexual), dar tonalitatea sa psihica este datorita includerii in stresul psihic. DISTRESUL: termen ce desemneaza stresurile care au un potential nociv pentru organism. La baza distresului exista o neconcordanta intre resursele, abilitatile, capacitatile individului si cerintele sau necesitatile acestuia. Situatii cu semnificatie stresanta (dupa Sells): 1. Amenintarea: anticiparea unui pericol; 2. Frustrarea: ia nastere cand un obstacol se interpune in realizarea unui scop; 3. Conflict: situatie creata de interferenta a doua sau mai multe solicitari cu motivatii opuse (se realizeaza o competitie); 4. Circumstante care surprind individul nepregatit pentru a le face fata: lipsa de antrenament, incapacitate fizica, psihica, intelectuala; 5. Miza foarte mare: apare teama de esec; 6. Persistenta unor stari afective negative sau redesteptarea lor sub actiunea unor stimuli conditionali sau circumstantiali, ori readuse la suprafata constiintei prin vise, asociatii de idei, etc.;

7. Suprasolicitarea peste limita capacitatii intelectuale (gandire, atentie, memorie, rezistenta la diverse perturbatii, etc.); 8. Subsolicitarea: monotonia activitatii, lipsa de activitate, lipsa de informatie, deprivarea senzoriala. In distres se constata o eliberare mare de catecolamine si cortizol care induc modificari fiziologice si fiziopatologice si au un efect de incordare, de tensionare si dezadaptare. Distresul, fata de eustres este o reactie de lunga durata. El scade rezistenta fata de infectii, cancer si poate favoriza bolile cardiovasculare. Rasunetul SP asupra organismului: 1.Modificarile reactiilor endocrine Se constata o eliberare crescuta a hormonilor de stres, in mod principal de catecolamine si de cortizol. Reactia cortizolica dispare prima, in conditiile in care agentul stresor si-a pierdut caracterul de noutate, reactia catecolaminica (adrenalina, noradrenalina) dispare ultima. Apare o disjunctie de secretie a unor hormoni de stres: -SP care solicita atentie, vigilenta sau care genereaza anxietate creste secretia de catecolamine; -SP constatat in situatiile ce pun in pericol viata cresste raportul noradrenalina/cortizol, si s-a constatat la aceste persoane o rata mai mare a sinuciderilor si accidentelor de masina; -In situatii noi, neprevazute si stresante creste secretia de cortizol; -in SP scad hormonii secretati de gonade, ajungandu-se la amenoreea de stres, impotenta psihogena; -adrenalina stimuleaza secretia de beta-endorfina si ACTH; -In socul emotional hormonii tiroidieni scad dramatic. 2. Modificari nervoase In stres puternic si prelungit (urmat de regula de depresie) s-a constatat o reducere in volum a hipocampului. De asemenea, s-a constatat ca se produce o atrofie celulara in diferite arii cerebrale, atrofie exprimata prin reducerea in dimensiune a neuronilor (in cortexul prefrontal), reducerea celulelor gliale (in amigdala si girusul dintat) si reducerea proliferarii celulare (in girul dintat), a neurogenezei. 3.Modificari imunitare Efectul stresului asupra raspunsului imun umoral este conditionat atat de natura si intensitatea stimulului, cat si de caracterele biologice controlate de zestrea genetica a organismului si de conditiile sociale si de mediu in care traieste. Studii de lab au reliefat existenta unei reactii directe intre intensitatea si durata actiunii unui factor stresant si supresia

functiilor imune mediate celular. Animalele in situatie de stres sunt mult mai sensibile la infectiile virale. Se evoca si rolul unor factori psihosociali in dezvoltarea ca si in regresarea tuberculozei (R. Dubois, 1951) si a unor cancere. Celulele NK (Natural Killers), dotate cu proprietati citotoxice in special impotriva celulelor canceroase, isi vad activitatea diminuata in situatie de stres. Stresorii responsabili pot fi fizici sau psihologici, ca in cazul sotilor unor pacienti suferind de cancere avansate. La oameni, componenta psihica si implicatiile sistemului nervos sunt importante si cu efecte deosebit de grave. Conflictele conjugale, decesul partenerului de viata sau al unui membru de familie reprezinta factori stresori potentiali care favorizeaza aparitia de boli cronice si contribuie la cresterea ratei mortalitatii. Astfel, o freceventa mai mare a cancerului mamar a fost semnalata la femeile trecute de 55 de ani, la scurt timp dupa decesul sotului, incidenta bolii fiind mult mai mare comparativ cu femeile de aceeasi varsta care nu si-au pierdut sotii. Faptul ca aceste femei au ramas vaduve si la o varsta la care nu mai exista mari perspective in evitarea singuratatii reprezinta, pentru ele un stres psihic foarte puternic. O observatie a pacientilor cu zona zoster arata ca impactul SNC asupra instalarii disfunctiilor imune si reaparitia bolii este mai frecvent decat s-ar crede. 4. Modificari la nivel de organe si aparate: Chiar pe perioada SP pot aparea modificari functionale care, pe un teren predispus, pot genera procese patologice reversibile (un puseu hipertensiv) sau ireversibile (un infarct miocardic, un accident vascular cerebral). De asemenea, SP poate accelera evolutia unor tulburari in aparenta functionale - datorita substratului lezional greu de evidentiat sau, in alte situatii, SP poate determina evolutia tulburarilor functionale spre o afectiune edificata morfologic, determinand aparitia unei boli organice. In felul acesta putem vorbi despre boli psihosomatice ca o entitate organica constituita pe fondul suferintei psihice determinate de stres.

Tulburarile psihosomatice (TPS) APARATE COMPONENTE PSIHOFIZIOLOGICE NORMALE ALE REACTIEI (CORELATE SOMATICE ALE EMOTIILOR) -tahicardie, fluctuatii tensionale; -suspin, tahipnee; -inapetenta, greutate epigastrica, greata -polakiurie, poliurie TULBURARI PSIHOSOMATICE ( TULBURARI MAI INTENSE, MAI DURABILE) BOLI PSIHOSOMATICE (TULBURARI FIXATE, APAR CONSTANT LEZIUNI HISTOPATOLOGICE) -tahicardie, paroxistica, coronaropatii, HTA, arterioscleroza, boala Raynaud -astm, tuberculoza,

-cardiovascular; -respirator; -digestiv; -urinar; -locomotor

-palpitatii, lipotimii, sincope, hiper sau hipotensiune -dispnee nevrotica, opresiune

-tensiune musculara, lipotimie

respiratorie frenocardie -bulimie, -ulcer gastric sau inapetenta, spasme, duodenal, colon diaree, constipatie iritabil, rectocolita -retentie urinara, ulcero-hemoragica enurezis, cistalgii, -poliartrita reumatoida, cu urini clare unele reumatisme -curbatura, abarticulare cervicalgii si lombalgii, astenie musculara

Exista un profil general de bolnav psihosomatic, lucru dovedit prin prezenta anumitor tipuri psiho-comportamentale (A, C si D) mai strans relationate cu stresul psihic: Tipul psihocomportamental A: (personalitatea de tipul A si comportamentul de tipul A) descris de Rosenman si Friedman in 1964. E caracterizat prin: agresivitate, sentimentul urgentei si nerabdare, spirit de competitie, iritabilitate, dornic de succes si insetat de razbunarea nedreptatii, cu o mare dorinta de recunoastere si aprobare, cu o puternica dorinta de acumulare.

Acest tip A e predispus mai ales pentru boli coronariene (creste secretia de A si NA), dar si pentru alte boli psihosomatice: obezitate (creste anabilismul si riscul de obezitate), diabet, ulcer, psoriazis, tumori. Stresul continuu si puternic in care se complace tipul A se rasfrange asupra sanatatii individului si asupra stilului sau de viata, conducand la: Efecte negative in plan somatic: HTA (84% risc mai mare decat cei fara tip A) (Scott, 2007), risc de 2 ori mai mare de a dezvolta o boala coronariana. Efecte negative in plan psihoindividual: suprasolicitarea unor compartimente psihice (de la cel afectiv, la cel motivational-volitiv), frustrare, anxietate, depresie; initierea si desfasurarea unor comportamente patogenetice (consum excesiv de alcool, fumat, sedentarism, lipsa unui somn suficient, lipsa unui mic dejun consistent etc). efecte negative in plan psihosocial: stress relationat cu locul de munca (pe fondul implicarii exagerate in munci epuizante), izolare sociala (persoanele cu tip A petrec mai mult timp la locul de munca si se concentreaza mai putin asupra relatiilor interpersonale, sporindu-si riscurile pentru sanatate derivate din pierderea/lipsa suportului social. Efecte negative in planul relatiei cu institutia medicala: prezentare intarziata la medic, comunicare mediocra cu acesta, complianta minima, in ceea ce priveste atat tratamentul medicamentos in sine, cat mai ales, restrictiile privind stilul de viata.

Tipul psihocomportamental C: descris de Teneshock in 1985 ca un tip represiv E caracterizat prin mecanisme de aparare puternice cu incapacitate de comunicare si de recunoastere a emotiilor si, de asemenea, prin trairea unui complex de reactii negative: autodepreciere, neputinta, pierderea controlului. Tipic, acesta are un comportament calm, rational, lipsit de emotii, dar in realitate poate avea emotii puternice (frustrare, neputinta, disperare) pe care le refuleaza (uneori cu greutate). Caracteristici: Negarea si suprimarea emotiilor, in special a maniei Inautenticitate in asumarea amabilitatii si deschiderii (chir in situatii care nu reclama acest lucru) Evitarea conflictelor Deziderabilitate sociala exagerata Comportament armonizator, de atenuare si evitare a conflictelor Obedienta exagerata Rabdare exagerata Nivel ridicat de rationalitate Control rigid al exprimarii emotiilor (antiemotionalitate).

Rezulta un tipar comportamental: persoanele nu reusesc sa-si exprime furia (fie datorita unui mediu social supresor, fie datorita propriei autocenzuri), par sa nu admita caracterul primar al propriilor nevoi si traiesc permanent pentru altii. Din acestea rezulta consecinte negative pentru sanatate pentru ca: exprimarea emotiilor (pozitive sau negative) este esentiala pentru reglarea si sustinerea atitudinii fata de stimulii din mediu; incapacitatea de exprimare a emotiei reflecta o dificultate de integrare a Eului si de aparare a propriei identitatti; cenzurarea expresiei emotionale nu poate ramane fara consecinte, cel mai adesea conducand la covertirea somatica a acesteia sub forma unei boli sau suferinte (psihosomatica). S-a gasit o relatie intre tipul C si cancer, mai ales cancerul de san, pe seama activitatii reduse a celulelor NK si modificarilor numarului limfocitelor Thelper, via hipersecretia de cotizol (Fife et al., 1996). Alti autori gasesc o relatie intre acest tip psiho-comportamental si disfunctiile imunitare, cu aparitia de infectii cronice si neoplazii ( scaderea secretiei de catecolamine si hiperfuncia axului hipotalamo-corticotrop, ceea ce accentueaza inhibitia celulelor NK (Kaprara et al., 2010). Exista si consecinte mediate psihologic, pentru ca interiorizarea afectului este asociata frecvent cu asumarea de comportamente care favorizeaza expunerea la carcinogenii din mediu (consum de tutun, alcool, etc). compromiterea functionarii rezonabile a sistemului imun duce la riscul de boli autoimune (artrita reumatoida, fibromialgie, lupus, scleroza multipla, scleroza laterala amiotrofica) (Besteiro et al., 2998). Tipul psihocomportamental D Caracteristici: Afectivitate negativa: anxietate, iritabilitate, depresie

Inhibitie sociala: neimpartasirea sentimentelor de mai sus cu ceilalti, de frica respingerii sau dezaprobarii

Consecinte pentru sanatate: adaptare deficitara la boala, cu aparitia si persistenta durerii, aparitia si prognosticul defavorabil al unor boli cronice (cardiovasculare) Principii de conduita antistres

1. Ierarhizarea obiectivelor intr-o perioada limitata (zi, saptamana, luna, etc.) in obiective majore si minore, pe care le realizam intr-un mod compensator (realizarea unui obiectiv major accepta neindeplinirea catorva obiective minore si invers). 2. Planificarea eficenta a timpului 3. Rezervarea in fiecare zi a unui moment de liniste 4. A face ceva din placere o data pe zi sau pe saptamana 5. Echilibru intre munca si recreatie 6. Somn suficient peste noapte 7. Folosirea de procedee de relaxare 8. A oferi si primi cu regularitate afectiune 9. A discuta dificultatile cu altii (prieteni apropiati) 10. A cultiva si practica umorul 11. A practica exercitii fizice 12. A depasi momentul de stres, facand altceva interesant.

Trsturi imunogene de personalitate, implicate n coping Copingul, ca mecanism de adaptare, desemneaz un efort cognitiv i comportamental de a reduce, stpni sau tolera solicitrile interne sau externe care depesc resurs ele personale (Lazarus i Folkman, ibid.). 1.Locus de control Termenul de locus de control a fost lansat de Rotter (1966) i desemneaz modul n care o persoan i explic succesul sau eecul, prin cauze de tip intern sau extern, controlabile sau necontrolabile(ibid.) Locusul de control intern (LCI) reprezint convingerea c responsabilitatea pentru eec, respectiv meritul pentru succes stau n defectele, erorile, respectiv n aptitudinile i calitile persoanei respective, i au o prea mic legtur cu ntmplarea sau factori de presiune din afar, n timp ce locusul de control extern (LCE) se refer la convingerea c sursa evenimentelor (pozitive sau negative ) se gsete n soart, destin sau puterea altora. Totui aceste concluzii au un anumit grad de relativitate, n msura n care :

a) LC are totui o evoluie individual cu vrsta (n general de la LCI spre LCE); b) uneori LCI este asociat cu sentimente crescute de culpabilitate, iar LCE cu o anumit detaare de consecinele situaiei stressante (externalitate defensiv) ; c) exist o variabilitate transcultural a LC, care vine din normele de presiune cultural i social specifice unui anumit tip de societate (ex. LCI (exprimabil n autonomie timpurie, independen, responsabilitate) i strategiile agresive de coping sunt ncurajate n societile moderne de tip occidental, iar LCE i strategiile pasive, de tip Capul plecat sabia nu-l taie sau Ce i-e scris, n frunte i-e pus, n societile de tip tradiional). 2.Autoeficacitatea

Autoeficacitatea (AE) reprezint convingerea unei persoane n capacitile sale de a-i mobiliza resursele cognitive i motivaionale, necesare pentru ndeplinirea cu succes a sarcinilor date (Bban,1998). - AE crescut este asociat cu o motivaie mai nalt i cu o centrare pe problem mai accentuat i mai productiv (subiectul i concentreaz atenia pe analiza i gsirea de soluii). - AE sczut este, n contrast, asociat cu atribuirea insucceselor unor cauze ce in de propria incompeten, teama de insucces, iar n plan clinic prin predispoziia net la : anxietate (prin perceperea ineficienei resurselor de coping) ; depresie (rezult din autocritica exagerat, fixarea de scopuri prea nalte). Este documentat, de asemenea, o relaie de direct proporionalitate ntre AE i funcionarea optim a sistemului imun, n special a celulelor T, subpopulaia NK (autori cit.de Iamandescu, 1996). 3.Robusteea

Robusteea (hardiness engl., andurance fr.) este o variabil individual ilustrativ pentru rezistena la stressul psihic, sau, altfel spus, pentru eficiena mecanismelor de coping. Trei componente definesc aceast trasatura de personalitate : LCI (convingerea c evenimentele pot fi controlate i influenate, datorit capacitilor i aptitudinilor subiectului) ; angajarea i persistena n scopul propus ; percepia schimbrilor de via, ca fiind normale (sau chiar ca pe nite provocri (challenges) i nu ca pe nite fataliti.