Sunteți pe pagina 1din 5

Plan de ingrijire (exemplu)

CULEGEREA DATELOR:

SURSE DE INFORMATIE: -pacient -familia pacientului DATE RELATIV FIXE NUME :PAVEL PRENUME :OANA SEX: feminin STARE CIVILA :necasatorita ORIGINE:romana VARSTA:21 ani LIMBA VORBITA:romana RELIGIE :ortodoxa ALERGII: nu prezinta DATE VARIABILE: DOMICILIUL : JUDETUL BUZAU, COMUNA RUSETU - conditi de locuit : locuieste la curte ,intr-o casa, alcatuita din 6 cameri de locuit ;bucatarie ;3holuri baie; incalzire-centrala ;grup sanitar prezent in casa; sursa de apa-robinet -ocupatie :studenta

GRUPA sg. BIII; RH-+ DATA INTERNARI:6.02.2011 DATA EXTERNARI:13.02.2011

COMPORTAMENT: -comunica si coopereaza cu cadrele medicale -doreste vizita familiei CONDITIPSIHO-FIZICE: -comunicare ne alterata -stare de disconfort RETEAUA DE SUSTINERE -familia alcatuita din parinti ;bunici si sora DIACNOSTIC DE INTERNARE: -apenticita acuta MOTIVELE INTERNARI: -dureri in fosa iliaca dreapta -greturi -varsaturi ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: nesemnificative ANTECEDENTE PATOLOGICE PERSONALE : nesemnificative

ISTORICUL BOLI:

Pacienta n vrsta de 21 ani prezinta de aproximativ 5 zile dureri difuze n epigastru si n fosa iliaca dreapta, iradiind n membrul pelvin drept, n pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate. Simptomatologia s-a accentuat n urma cu 24 h, bolnava prezentnd varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta. Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptome de apendicita acuta. EXAMEN CLINIC GENERAL STARE GENERALA :-buna STARE DE NUTRITIE: normo ponderal STARE DE CONSTIINTA:-prezenta TEGUMENTE SI MUCOASA:-normal colorate , calde , elastice TESUT CONJUCTIV-ADIPOS:-reprezentat normal SISTEM GANGLIONAL :-nepalpabil SISTEM MUSCULAR :-moale Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal; - zgomote cardiace normale; -soc apexian medioclavicula; - TA 120/70 mmHg; -puls 65 b/min; -A.V. 65 b/min n spatiul V intercostal stng pe linia

- artere pulsatile;

STEM ARTERO ARTICULAR :

-aparent integru si mobil APARAT DIGESTIV : -abdomen moale, dureri fosa iliaca dreapta SISTEM NERVOS : -endocrin APARAT UROGENITAL : -rinichi nepalpabili in lojele renale -loje renale suple, nedureroase la percutie si palpare -urini clare EXAMENUL DE IGIENA SI VIATA: OBISNUINTE ALIMENTARE: -prezinta 2 mese pe zi si o gustare -alimente preferate:cartofi prajiti;carne fripta ; ciocolata -lichide preferate :sucuri acidulate 1900-2500ml\zi ELIMINARI: urina clara ,1700-1800ml\zi -mictiuni fiziologice 3-4\zi -scaun:-tranzit intestinal normal;pacientul prezinta 1-2 scaune\zi -transpirati:- prezente -varsaturi:-prezente -expectorati;-nu prezinta ELEMENTE DE IGIENA

-igiena este bine satisfacuta;pacienta isi efectuiaza dusuri zilnice;lenjeria de corp si pat bine intretinuta ACTIVITATATE DE REPAUS priveste emisiuni transmise la televizor,citeste, asculta muzica OBISNUINTE DE VIATA : consuma cafea 1-2 pe zi