Sunteți pe pagina 1din 23

UNIVERSITATEA DIN PITESTI FACULTATEA DE STINTE SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA

PERITONITA ACUTA

POPESCU ANA-MARIA SUBGRUPA 8, ANL III

CAPITOLUL I NSUIRILE CUNOTINELOR DE NURSING 1.1. Prezentarea conceptului de nursing ngrijirea bolnavului se pierde n negura timpurilor: n trecutul ndeprtat, cnd femeile pansau rnile brbailor ntori din lupta sau de la vntoare, mai aproape de noi, n 1860, dat cnd ncepe istoria profesiunii noastre de ngrijire a bolnavului (sora-nursa-asistenta medical), odat cu nfiinarea primei coli de ctre Florence Nightigale. Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas, s-i menin sau s-i rectige sntatea (sau s-l asiste n ultimele sale clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut fora, voin sau cunotinele necesare. Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul s-i rectige independenta ct mai repede posibil, Virginia Henderson-Principii fundamentale ale ngrijirii bolnavului. Factorul decisive pentru elabirarea unui cadru conceptual privind ngrijirile a fost orientat ctre o nou concepie i anume: ngrijiri centrate nu pe sarcini, ci pe persoana ingrijitconsiderat, n mod normal, unitar. Asistenta trebuie s cunoasc global individul, precum i comunitatea n care acesta triete. ngrijirile primare de sntate (I.P.S) = ngrijiri eseniale de sntate, accesibile tuturor persoanelor i familiilor din comunitate, prin mijloace ce sunt acceptabile, cu participarea lor plenara i la un pret de cost abordabil comunitii i rii.I.P.S.se sprijin pe comunitate i favorizeaz ngrijiri complete, nglobnd: promovarea sntii, prevenirea mbolnvirilor, ngrijiri curative curente i obinuite, recuperarea i urgenele. I.P.S.acoper trei niveluri de intervenii i anume: ngrijiri de prevenire primar; ngrijiri de prevenire secundar; ngrijiri de prevenire teriar. ngrijiri de prevenire primar Prin prevenire primar nelegem: meninerea i promovarea sntii, precum i prevenirea mbolnvirilor. Intrevenia asistentei urmrete: educaia sanitar i prevenirea specifica (vaccinri, profilaxia unor boli).

ngrijiri de prevenire secundar Prin prevenire secundar nelegem: intervenii curative-pentru tratamentul bolilor i prevenirea agravrii sau a complicaiilor, rolul asistentei fiind s descopere problemele la timp (prin vizite la domiciliul pacienilor). ngrijiri de prevenire teriar Prin prevenire teriar nelegem: recuperarea pacientului, rolul asistentei fiind s susin persoana ngrijit pentru a se adapta la diferite dificulti cauzate de problemele de sntate. Concepii privind sntatea

Omul este o fiin unic, avnd nevoi biologice, psihologice, sociale i culturale, o fiin n continu schimbare i interaciune cu mediul nconjurtor, o fiin responsabil, liber i capabil de a se adapta. Conceptul individului dup Virginia Henderson: Individul este o entitate bio-psihosociala formnd un tot indivizibil. El are necesitai fundamentale (commune tuturor) cu manifestri specifice pe care i le satisface singur dac se simte bine. El tinde spre autonomie n satisfacerea necesitilor sale. Definiia O.M.S. a sntii: Sntatea este o stare de bine fizic, mintal i social, ce nu consta numai n absena bolii sau a infirmitii. Definiia sntii dup Virginia Henderson: Sntatea este o stare n care necesitile sunt satisfcute n mod autonom, nu se limiteaz la absena bolii. Sntatea este o stare de echilibru bio-psiho-social, cultural i spiritual, stare de autonomie i independent, fr a fi egal cu absena bolii sau a infirmitii, este o stare dinamic ce d posibilitatea unui organism de a rmne n echilibru cu mediul extern i intern. 1.2. Modelul conceptual alVirginiei Henderson Precizarea conceptelor cheie ale acestui model: Individul bolnav sau sntos este vzut c un tot complet prezentnd 14 nevoi fundamentale pe care trebuie s i le satisfac; Scopul ngrijirilor este de a pstra sau a restabili independena individului n satisfacerea acestor nevoi; Rolul asistentei este suplinirea a ceea ce el nu poate s fac singur. Componentele eseniale ale unui model conceptual sunt urmtoarele: Postulate Valori Elemente: - scopul profesiei; - elul activiti; - rolul activitii; - dificulti ntlnite de pacient (cauza); - intervenia acordat; - consecinele. Postulate Postulatele sunt suportul theoretic i stintific al modelului conceptual. Postulatele pe care se bazeaz modelul Virginia Henderson sunt: Orice fiin uman tinde spre independenta i o dorete; Individul formeaz un tot caracterizat prin nevoi fundamentale; Cnd una din nevoi rmne nesatisfcut, individul nu este complet, ntreg, independent. Valori Modelul Virginia Henderson este susinut de trei valori: Asistenta posed funcii care sunt proprii; Cnd asistenta preia din rolul medicului, ea cedeaz o parte din funciile sale unui personal necalificat; Societatea ateapt un serviciu din partea asistentelor Elemente A) Scopul profesiei este:

De a ajuta pacientul s-i conserve sau s-i restabileasc independena sa n aa fel ca el s poat s i satisfac nevoile prin el nsui; De a favoriza vindecarea; De a asista muribundul spre un sfrit demn. B) Obiectivul activitii profesionale: - este persoan sau grupul spre care este ndreptat activitatea. Atingerea obiectivului ine de faptul c individul, bolnav sau sntos, formeaz un tot cu nevoi commune tuturor fiinelor umane, dar i de faptul c manifestarea nevoilor este diferit de la un individ la altul. C) Rolul profesiei: - desemneaz rolul social pe care-l au membrii profesiei. Rolul asistentei de suplinire a dependenei, de a ncerca s inlocuiasc necesitatea n aa fel ca persoana s-i satisfac cerinele mai uor i fr handicap. D) Sursa de dificultate:-dificultatile ntlnite la pacient, care fac ca persoan s nu poat rspunde la una din nevoile sale, sunt cauzate de o lips: de for, de voin, de cunotine. E) Intervenia aplicat persoanei: - asistenta nu trebuie s piard din vedere omul n globalitatea s. Intervenia va fi orientata asupra lipsei i const n a spori independena persoanei. Este iniiativa noastr proprie. F) Consecinele - sunt rezultatele obinute ameliorarea dependenei sau ctigarea independeneiatingerea scopului.

CAPITOLUL II ANATOMIA I FIZIOLOGIA PERITONEULUI 2.1. Anatomia peritoneului Peritoneul este o membran seroas, care nvelete organele abdominale precum i pereii abdomenului, diafragmul i pereii pelvisului, delimitnd astfel cavitatea abdominal i cavitatea pelvin de spaiul extraperitoneal. Membrana peritoneal este compus din dou foie: cea parietal care cptuete pereii cavitii abdominale, pelvine i diafragmul i cea visceral care nvelete organele abdominale. ntre cele dou foie se delimiteaz astfel cavitatea peritoneal. n stare normal cavitatea peritoneal este virtual, ea devenind real cnd se acumuleaz colecii lichidiene masive. Peritoneul realizeaz prin alturarea sau alipirea foielor sale structuri anatomice care compartimenteaz incomplet cavitatea peritoneal denumite plici, ligamente, mezouri, fascii de coalescen. Ele delimiteaz depresiuni, recesuri peritoneale i funduri de sac n cavitatea peritoneal. Din punct de vedere topografic, n cavitatea peritoneal se delimiteaz bursa omental sau cavitatea peritoneal mic i marea cavitate peritoneal. n cadrul acesteia din urm se disting etajul supramezocolic i etajul submezocolic, (fig.1), fiecare cu subdiviziunile sale: spaiul subfrenic drept i stng, spaiul subhepatic (n spaiul supramezocolic), spaiile parieto-colice drept i stng, mezenterico-colice drept i stng (n spaiul submezocolic). Din punct de vedere histologic membrana peritoneal este format dintr-un strat unic de celule mezoteliale situate pe o membran bazal. Sub epitelii se gsete un strat conjunctivo-vascular, care reprezint elementul de susinere i conine vase sanguine i limfatice.Suprafaa peritoneului este de aproximativ 1,8 m. Etajul supramezocolic cuprinde: 1. Loja interhepatofrenic dreapt; 2. Loja interhepatofrenic stng; 3. Spaiul interfrenosplenic; 4. Loja subhepatic dreapt sau gastrohepatic ventral; 5. Loja gastrohepatic dorsal sau bursa omental. Etajul submezocolic cuprinde: 6. Spaiul parietocolic drept; 7. Spaiul mezentericoceliac drept; 8. Spaiul mezentericoceliac stng;; 9. Spaiul parietocolic stng (dup E. Papahagi).

2.2. Fiziologia i fiziopatologia peritoneului Peritoneul este o membran secretorie, cavitatea peritoneal coninnd n mod fiziologic 50-100 ml de lichid peritoneal care este secretat i resorbit permanent. Rolul acestui lichid este favorizarea alunecrii organelor abdominale, att unul n raport cu cellalt ct i fa de peretele cavitii abdominale. n afara acestei funcii mecanice membrana peritoneal este o structur biologic cu rol complex metabolic, de homeostazie hidroelectrolitic i de aprare. Acest fapt este demonstrat de exemplul clasic, menionat de majoritatea autorilor care arat c ngroarea cu 1 mm a membranei peritoneale prin acumulare de lichid n cadrul inflamaiei sale realizeaz o sechestare masiv de lichid, n cantitate de 18 litri. Lichidul peritoneal este similar cu limfa, steril i conine o cantitate mic de proteine i celularitate srac, sub 3000/mm. Ceva mai mult de jumtate din suprafaa membranei peritoneale, aproximativ 1 m, funcioneaz ca o membran pasiv, semipermeabil pentru difuzarea de ap, electrolii i macro-molecule. De asemenea rezorbia peritoneal se face la nivelul peritoneului diafragmatic prin nite orificii peritoneale cu diametrul de 4-12 m situate

ntre celulele mezoteliale, care conin saci limfatici. Prin acetia, n urma micrii respiratorii a diafragmului i datorit diferenei de presiune ntre cavitatea abdominal i cea toracic, se pompeaz lichidul din cavitatea peritoneal n limfaticele toracice i apoi n circulaia venoas central. Se pare c aceste ci limfatice transdiafragmatice sunt responsabile de apariia exudatului pleural care nsoete un proces inflamator abdominal. Funcia de transport i resorbie a membranei peritoneale a fost definit complet n cadrul studiiilor pentru practicarea dializei peritoneale cronice intermitente, care a pus n eviden rolul peritoneului de a absorbi electrolii, proteine, substane endogene i exogene, bacterii. Alt mecanism fiziologic de clearance este ndeplinit de ctre peritoneu prin procesul de fagocitoz realizat de celulele macrofage din componena membranei peritoneale, aciune care se exercit n principal asupra bacteriilor. Fiziopatologia peritoneului cuprinde o larg varietate de modificri induse de agresiunea asupra peritoneului bacterian, mecanic (traumatic) sau chimic. Indiferent de natura agresiunii, afectarea celulelor endoteliale, mezoteliale sau vasculare determin inflamaia peritoneului i deci peritonit. Rspunsul la inflamaie nu este numai local ci i sistemic i deci, nespecific pentru natura agentului agresor. Rspunsul local al peritoneului la agresiune Celulele mastocite lezate din structura peritoneului sunt stimulate s elibereze prin degranulare mediatori vasoactivi ca histamina i bradikinina. Aceste substane determin vasodilataie precum i creterea permeabilitii peretelui vaselor mici i capilare. n urma acestui proces se instaleaz un influx masiv de lichid, pn la 10 litri, din spaiul extracelular interstiial n cavitatea peritoneal i n spaiul subendotelial al peritoneului format din esut conjunctiv. Iniial lichidul este transudat, srac n proteine, iar transferul prin membrana peritoneal se face i n sens invers, cu trecerea i absorbirea endotoxinelor n circulaia limfatic i apoi sanghin, fenomen care determin manifestri sistemice. Apoi lichidul devine exudat, bogat n proteine, fibrin, factori de coagulare, imunoglobuline, factori ai complementului, citochine, opsonine, substane chemotactice. Afluxul de polimorfonucleare i macrofage realizeaz un proces intens de fagocitoz care contribuie la limitarea inflamaiei. Celulele mezoteliale afectate nu i mai ndeplinesc activitatea fibrinolitic, acumularea de fibrin contribuind la procesul de aprare local. Depunerile de fibrin realizeaz aderarea anselor intestinale la epiploon i la suprafaa peritoneului parietal, limitnd astfel propagarea infeciei. Astfel rspunsul peritoneului la inflamaie implic att factori solubili ct i componente celulare, al cror rol complex n ncercarea organismului de a limita procesul inflamator nu poate fi detaliat n acest material. Pot fi ns menionai ntre factorii solubili interferonul, interleukinele, tromboxanul, prostaglandinele, leucotrienele, factorul activator plachetar, factorul de necroz tumoral, elementele componente ale sistemului proteic plasmatic cunoscut ca sistemul activator de contact (care cuprinde i factor ai coagulrii) kalicreina, elastaza, radicalii liberi de oxigen i oxidul de azot. Dintre componentele celulare ale inflamaiei se remarc mastocitele, bazofilele, macrofagele, celulele endoteliale, trombocitele, leucocitele i limfocitele. Toate aceste componente moleculare sau celulare, cu rol fiziologic normal n aprare i imunitate, sunt stimulate n exces de procesul inflamator i devin agresive asupra organismului, determinnd reacia local i sistemic. Tot n cadrul reaciei locale a peritoneului la inflamaie trebuie discutat procesul de vindecare i formarea de abcese.

Vindecarea peritoneului se face rapid, iar regenerarea eptieliului afectat se face concomitent, simultan pe toat zona afectat, indiferent de mrimea sa. Dup trei zile ntreaga suprafa este acoperit de un strat de celule de esut conjunctiv, la cinci zile se constat celule mezoteliale normale, iar la opt zile regenerarea este complet. Hiperproducia de fibrin determin aderena ntre viscere i constituirea de abcese care sechestreaz infecia. Enzimele proteolitice leucocitare i exoenzimele bacteriene determin un proces de lichefiere, abcesul prezentnd un coninut fluid hiperosmolar care continu s atrag lichid n cavitatea format. Capsula de fibrin impiedic ptrunderea oxigenului i determin modificri metabolice care amplific distrugerea tisular. Reacia sistemic a peritoneului la agresiune n centrul rspunsului sistemic la inflamaia peritoneal st fenomenul de hipovolemie, indus de afluxul masiv de lichid n cavitatea peritoneal. La aceasta se adaug acumularea de lichid n lumenul intestinal aton, dilatat. Rsunetul sistemic al acestei deplasri importante de lichide poate avea grade variate, pn la oc hipovolemic. Acumularea de lichid n cantitate mare determin creterea important a presiunii intraabdominale. Scade ntoarcerea venoas i consecutiv scade debitul cardiac, cu tahicardie compensatorie. De asemenea scade perfuzia n circulaia pulmonar, splanhnic i renal i apare oligurie i hipotensiune. Distensia abdominal crete secundar presiunea n cavitatea toracic, cu hipoventilaie i constituirea de atelectazii. De asemenea crete permeabilitatea vaselor din parenchimul pulmonar, sub aciunea mediatorilor vasodilatatori, ceea ce determin acumulare de lichid n interstiiul pulmonar cu scderea complianei pulmonare, hiperventilaie i alcaloz respiratorie. Hipoperfuzia renal poate genera, prin reducerea clearance-ului produilor rezultai din glicoliza anaerob, acidoz. Toate aceste modificri hemodinamice i metabolice creaz aspectul de oc septic hiperdinamic, cald.

CAPITOLUL III PERITONITA ACUT 3.1. Definiii i clasificri ale peritonitelor acute Peritoneul este o seroas foarte ntins, n raporturi cu toate organele abdominale, cu o vast reea de vase sanguine, limfatice i seruri, creia i se confer roluri fiziologice i fiziopatologice foarte importante. Peritoneul intervine n procesele de aprare ale organismului, reacioneaz printr-o exsudaie abundent, producere de fibr i anticorpi care tind s limiteze infeciile. Datorit poziiei sale n plexurile nervoase, peritoneul constituie o suprafa interoceptiv, la cei mai variai excitani, ceea ce explic tulburrile reflexe locale la distan i generale, care apar n mbolnvirile acestei seroase. Prin peritonit se nelege inflamaia peritoneului urmat de dezvoltarea unui sindrom patologic care impune un tratament adecvat cauzei ce a produs peritonita. I.Dup faza evolutiv: deosebim dou feluri de peritonit: peritonita acut; peritonita cronic. II.Dup localizare: peritonite apendiculare peritonite biliare peritonite urinare peritonite enterale (intestinale), etc. III.Dup modul de a se produce: peritonit localizat (circumscris); peritonit generalizat. Deosebim dou feluri de peritonit acut: peritonit acut localizat; peritonit acut generalizat. Peritonit acut localizat este acea form n care mijloacele de aprare existente n cavitatea abdominal reuesc s localizeze procesul infecios n regiunea n care el a aprut. De exemplu: peritonita localizat de origine apendicular (cunoscut i sub numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonit localizat de origine colecistic (plastrom colecistic), peritonit localizat din regiunea pelvin (pelviperitonit). Peritonita acut difuz (generalizat) este acea form prin care se nelege un sindrom infecios complex, abdominal, determinat de ptrunderea n cavitatea peritonial a unor germeni patogeni cu virulen foarte crescut. Ptrunderea germenilor patogeni n cavitatea abdominal se poate face pe mai multe ci: Prin perforarea unui organ cavitar datorit unui proces patologic al acestuia (eventualitatea cea mai frecvent) Apare n: ulcerul gastric sau duodenal perforat; apendicit acut gangrenoas perforat: colecistit acut perforat; ulceraii i perforaii intestinale de diferite cauze; gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc. Prin perforarea unui organ cavitar, datorit unui traumatism care nu a deschis

peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut sub denumirea de traumatism abdominal nchis. Prin infectarea peritoneului datorit unui agent vulnerabil (arme albe, gloane, schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lsnd c peritoneul s fie expus unei infecii cu germeni din afar. n cazul cnd agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se produce i prin revrsarea coninutului septic pe care l conine organul respectiv n cavitatea peritoneal. Acest tip de leziune se numete traumatism abdominal deschis. Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la nceput localizat i apoi generalizat. Dintre acestea exemplificm: apendicita acut localizat, care abcedeaz i se deschide n cavitatea abdominal; Pelviperitonita acut localizat la nceput, dar care apoi se deschide n cavitatea mare a peritoneului. Prin nsmnarea peritoneului pe cale hematogen (fixarea germenului i evoluia lui pe peritoneu la persoana care se afl ntr-o stare septic). Pe cale genital la femei: Constituia special a zonei genitale feminine este de aa natur nct face c vaginul s comunice prin intermediul cavitii uterului i al lumenului trompelor cu cavitatea peritoneal i cu toate c aceste organe intermediare creeaz bariere mpotriva infeciilor, permite uneori transmiterea unei infecii din vagin (gonococic sau de alt natur) la peritoneu. Aceasta poate aprea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra infeciilor, dup primele contacte sexuale, dac n timpul acestor contacte li s-a transmis un germene patogen (genococ, cocobacil, de obicei) sau dup efectuarea unor manevre septice ale cavitii uterine (n scop avortic, diagnostic sau terapeutic). Mecanismul de producere al peritonitei Din lupta dintre germenii patogeni ptruni n peritoneu i elementele de aprare a organismului, existente n esutul reticuloendotelial de pe suprafaa peritoneului i a marelui epeplon, rezult lichidul purulent care caracterizeaz peritonita. Acest lichid conine mari cantiti de toxine eliberate de ctre germenii patogeni. Toxinele irit pe de o parte peritoneul, determinnd o reacie peritonial dureroas i pe de alt parte, intr prin resorbie n circulaie determinnd fenomenele toxice caracteristice peritonitei. Germenii patogeni se nmulesc, se rspndesc i n restul cavitii peritoneale crend peritonita generalizat. Fiziopatologie Peritonita acut difuz rezult din reacia local a peritoneului i a viscerelor abdominale i cea general a ntregului organism la aciunea agresiv a germenilor microbieni i a unor produi n peritoneu. Factorii de agresiune sunt reprezentai de: flora microbian cu calitile sale de virulen, viteza de nmulire, putere necrozat, toxicitate (exotoxine, endotoxine); sunt mai agresivi germenii anaerobi. produi biologici: lichid gastric, bil, suc intestinal, suc pancreatic, lichid colic. Reaciile peritoneului sunt de tip inflamator: secreia seroleucocitar purulent n prima faz nsoit de edem, hiperemie i

infiltraie edemoas a tuturor viscerelor, epiploanelor i mezourilor, secundar inflamaiei peretelui intestinal apare ileusul dinamic. exudat muco-septic n a doua faz, care are tendina s nchisteze secreia purulent din peritoneu n diverse loje: aderenele fibrinoase realizeaz uneori o veritabil ocluzie mecanic. ocul toxico-septic reprezint o component important n evoluia i Prognosticul peritonitelor. Factorii de gravitate n peritonit acut difuz sunt: terenul biologic al bolnavului, boala cauzal, agresivitatea florei microbiene i a produilor ptruni n peritoneu, timpul scurs de la debutul peritonitei, starea de oc toxico-septic. 3.2. Simptomalogie Semne funcionale Durerea este primul semn care apare ntr-o peritonit acut. Trebuie precizate: modalitatea de debut (brutal sau nu), sediu (localizat sau difuz), evoluia, iradierea, paroxismele. Toate aceste elemente au importan n diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei brutal, n perforaie. Poate fi iniial localizat, difuznd ntr-o etap ulterioar, sau poate fi de la nceput difuz. Ea poate fi continu i stabil sau cu exacerbri paroxistice. Poate iradia n locuri diferite (hipogastru, de sac Douglas, umr, regiunea scapular) de intensitate diferit, de la lovitura de pumnal a inundaiei peritoniale pn la formele atenuate. Vrsturile frecvente sau biliare pot contribui, atunci cnd sunt abundente la dezhidratarea bolnavului. Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze produs iniial prin ileus dinamic reflex, ulterior poate ine de supraadugarea unei ocluzii mecanice. n peritonitele hipertoxice se poate ntlni diareea. Sughiul ntlnit inconstant, este expresia iritaiei diafragmului, a stazei gastrice i a strii toxice. Semnele fizice abdominale sunt fr valoare pentru precizarea diagnosticului. Cel mai des semn este necontractarea peretelui abdominal, care se poate pune n eviden prin: Inspecia abdomenului care arat: imobilizarea peretelui abdominal n timpul respiraiei; respiraia este superficial, mai frecvent de tip toracic superior. Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului fizic i relev: contractarea abdominal reprezint creterea tonusului musculaturii pereilor, secundar peritonitei. Peretele abdominal nu se las deloc deprimat prin apsare, manevra fiind extrem de dureroas. apsarea muscular este un semn mai precoce al peritonitelor. Peretele abdominal cu tonus normal se las iniial deprimat pentru ca bolnavul s simt durerea i s contracteze peretele. durere la decomprimarea brusc a peretelui abdominal dup o apsare progresiv (semnul Blumberg). Hiperestezia cutanat const n producerea unei senzaii particulare dureroase atunci cnd se palpeaz tegumentele peretelui abdominal n zona organului afectat. Percuia abdomenului poate arta: percuia dureroas a abdomenului - semnul clopoelului (Mandel); dispariia matitii hepatice (semne de pneumoperitoneu). Ascultaia abdomenului pune n eviden o linite absolut (semn de parez intestinal). Tueul rectal i tueul vaginal provoac o durere vie la apsarea fundului de sac Douglas (iptul Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului care certific prezena revrsatului peritonial. Semne clinice generale au o valoare mai mult apreciativ asupra strii generale

a bolnavului care poate prezent: Creterea temperaturii 38,5 C- 39 C care poate lipsi n primele ore. Pulsul poate fi normal sau accelerat concordat cu creterea termic. Lipsa de concordan dintre puls i temperatur constituie un indice preios de apreciere a gravitii unei peritonite. Tensiunea arterial iniial normal, scade pn cnd se instaleaz starea de oc. Starea general: Bolnavul este palid, i adesea i este caracteristic faciesul suferind, agitat, transpirat, nspimntat cunoscut sub numele de facis peritoneal. Facisului peritoneal i sunt caracteristice i urmtoarele: ochii ncercnai, nfundai n orbite, lucioi, anxioi, lenze arse, tegumente teroase (pmntii).

3.3. Examene paraclinice Examen de laborator: amilaza i lipaza sunt moderat crescute n general; glicemia crete n acidoza diabetic i n pancreatit; ureea crete n stri de dezhidratare; leucocitoza este frecvent ntlnit i prezint uneori valori mari; anemia obinuit; electroencefalograma este necesar pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic. Examenul radiologic pe gol poate evidenia pneumoperitoneulsub form de imagini clare, semilunare, situate sub diafragm, imagini hidroaerice n ocluzia intestinal, calculi biliari sau urinari radioopaci, umbra unui abces sau a unei mase tumorale. Pentru diagnostic sunt utile i puncia abdominal precum i peritoneoscopia. Se puncioneaz n zona mat i dac se extrage lichid se confirm peritonit (n mod normal nu se extrage lichid din cavitatea peritoneal). Puncia abdominal sau paracenteza reprezint traversarea peretelui abdominal i ptrunderea n cavitatea abdominal cu ajutorul unui trocar. Se face n scop explorator i terapeutic. Materialul necesar pentru efectuarea paracentezei: mas acoperit cu un cmp steril; casolet cu cmpuri sterile; casolet cu mnui sterile; casolet cu trocar gros cu diam. de 3-4 mm; muama i travers sub bolnav; un vas gradat pentru colectarea lichidului; un cearaf mpturit n trei, aezat n regiunea lombar, pentru bandajarea abdomenului n timp i dup evacuarea lichidului; tvi renal; seringi de 2-5 ml sterile; ace; soluie pentru dezinfecia locului de elecie (alcool, tinctur de iod, alcool iodat); novocain pentru anestezie local; casolet mic cu comprese sterile; dou eprubete sterile (astupate) etichetate; substane necesare pentru reacia RIVALTA; ace de siguran;

catetere sterile pentru evacuarea vezicii urinare cnd bolnavul prezint tulburri de miciune. ntregul instrumentar se pregtete pe o msu acoperit cu un cmp steril i se aduce n camer numai n ultimul moment pentru a nu cauza stri de nelinite bolnavului. Masa cu instrumente se aeaz ct mai aproape de bolnav. Puncia se realizeaz la patul bolnavului dup ce a protejat patul cu un paravan. nainte de puncie bolnavul va fi poziionat n decubit dorsal cu trunchiul uor ridicat. Rolul asistentei n timpul punciei Asistenta va recolta probele sterile de lichid o cantitate de 100-200 ml pentru laborator (dup ce medicul retrage mandrenul) examen citologic, determinarea cantitativ de albumin. se aplic tubul de cauciuc n prelungirea canulei i se colecteaz lichidul acistic n recipientul pregtit pentru acesta; se observ starea general a bolnavului i se msoar pulsul i respiraia; dac apar complicaii se anun imediat medicul; partea superioar a abdomenului se badijoneaz cu cearaful mpturit (pentru ca deprimarea cavitii abdominale s se fac brusc) i se strnge progresiv; se supravegheaz viteza de evacuare (nu trebuie s fie mai mare de un litru la 15 min). La prima paracentez se evacueaz numai 4-5 litri de lichid. Lichidul se evacueaz n timp de 1-2 ore; se schimb poziia bolnavului, n diferite direcii (dac n timpul evacurii scurgerea se oprete brusc); se introduce mendrenul neascuit n trocar (cnd orificiul acestuia se acoper cu o ans intestinal sau flacoane de fibrin); se badijoneaz locul punciei cu tinctur de iod dup ce medicul extrage trocarul; se aplic un pansament steril; se strnge cearaful n jurul abdomenului i se fixeaz cu ace de siguran; ngrijirea bolnavului dup puncie se asigur n camer temperatura optim i linite pentru bolnav; bandajul mprejurul abdomenului se menine timp de 5-6 ore; bolnavul va fi supravegheat 24 de ore i se anun imediat medicul la orice suspiciune; pansamentul plgii se face n condiii de asepsie perfect; se servete bolnavul i se alimenteaz la pat n tot timpul repaosului; substanele analeptice se administreaz la indicaia medicului; Accidente

n urma vasodilataiei excesive prin decomprimarea brusc a cavitii abdominale bolnavul poate face colaps. n acest caz medicul va ntrerupe puncia i se vor administra bolnavului substane analeptice. Pregtirea (manipularea) lichidului evacuat prin puncie pentru laborator Lichidul recoltat n eprubete sterile sau pe medii de cultur se aeaz n termostat sau se aduc la laborator mpreun cu nc 100-200 ml pentru diferite determinri de laborator cerute de medic n buletinul de recoltare (examen citologic prin centrifugare, determinarea calitativ de albumin, etc.). Restul lichidului se determin volumetric.

Recipientele cu lichidul recoltat vor fi etichetate specificnd coninutul lichidului, numele bolnavului, salonul i secia, data recoltrii.Se transport imediat la laborator evitnd suprainfectarea produsului. 3.4. Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial se face cu: Afeciuni medicale cu simptomatologie abdominal: colic renal; colic hepatic; ulcer n puseu evolutiv; infarctul miocardic; pneumopatii bazale; Afeciuni chirurgicale: ocluzii intestinale; pancreatit acut; infarctul enteromezentric; sarcin extrauterin rupt. 3.5. Tratamentul peritonitelor Peritonita acut este o urgen chirurgical. Netratate 99% din peritonitele acute au un prognostic nefast. Tratamentul n peritonit acut trebuie s fie: precoce, complex, adecvat i susinut. Tratamentul chirurgical are ca obiective: Suprimarea sursei (cauzei peritonitei); Tratarea peritonitei prin splarea minuioas a peritoneului cu ser fiziologic i drenaj eficient al spaiilor de nchistrare posibile n peritoneu. Tratamentul medical const n: antibioterapie general; reechilibrarea hidroelectric, acido-bazic, nutritiv; tratarea ocului toxico-septic; meninerea funciilor vitale ct mai aproape de parametrii fiziologici; Msurile terapeutice se pot grupa n: Msuri specifice; Msuri nespecifice. Msurile terapeutice specifice: Intervenie chirurgical obligatorie (excepie fcnd peritonitele primare). Ea trebuie fcut de urgen iar tehnic i tactic operatorie s fie cea mai puin ocant dar eficace. Intervenia chirurgical trebuie s realizeze cel puin suprimarea sursei (nchiderea perforaiei, ndeprtarea apendicelui, a trompei uterine gangrenate, etc.) Drenajul cavitii peritoneale, mai precis n zonele de elcie unde se dezvolt abcesele. Exteriorizarea drenurilor se face la distan de plaga operatorie unde declivitatea asigur cea mai bun evacuare. Dac intervenia chirurgical i drenajul sunt factori eseniali specifici ai tratamentului peritonitei, succesul final i prognosticul depid de stricteea cu care sunt aplicate propunerile generale. Msuri terapeutice generale: Reapos la pat poziie semiaeznd. Aspiraie nazo-gastric, se instituie din primele momente de la suspiciunea unei peritonite. Prin aceast msur se evit vrstura i posibilitatea aspiraiei traheo-bronice. Reechilibrarea hidroelectrolitic este componenta terapeutic major.

Cantitile de ap i electrolii ce trebuiesc administrate se stabilesc n funcie de tensiunea arterial, presiunea venoas central, ionogram, hematocrit, semne clinice obiective. Ele se administreaz pe cale intravenoas prin cateterizarea unei vene mari. Se administreaz: ser fiziologic 2000-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl; glucoz 5-10% (cu insulin 5U la 250 ml) avnd un aport caloric 2000-3000 ml; NaCl, KCl n soluii molare, n funcie de ionograma seric; Reechilibrarea circulatorie (volemic) se face pe lng soluiile hidroelectrice, cu plasm sau snge. n caz de urgen vital se ntrebuineaz vasopresoare (adrenalin, noadrenalin 1-4 mg n soluii macromoleculare Dextran 70, Rheomatex 1000-1500 ml); HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2000 mg, n perfuzie, amelioreaz rezultatele reechilibrrii circulatorii. 1. Ameliorarea condiiilor respiratorii se obine prin oxigeno-terapie. 2. Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu spectru larg, pe ct posibil exacte pe antibiograma secreiei purulente peritoneale. Se administreaz n perfuzii, i.m. i eventual n peritoneu: Penicilin 10-15 ml/24 ore postoperator, asociate cu alte antibiotice Kanamicin, Cloramfenicol 3. Prevenirea i tratarea oligoanuriei const n reechilibrarea circulatorie i hidroionic, dup un oarecare grad de rehidratare prin diurez osmotic (glucoz 20%) 4. Corectarea acidozei metabolice cu soluii molare de NaHCO3 1000-2000 ml/24 ore. Este preferat pentru aciunea sa intracelular soluia THAM.

CAPITOLUL IV NGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONIT ACUT Nevoile fundamentale Nevoile fundamentale sunt commune tuturor fiinelor umane i aceasta trebuie satisfcute pentru atingerea unui nivel optim de bunstare. Cadrul conceptual al Virginiei Henderson pornete de la existena unor necesiti fiziologice i aspirai ale fiine umane numite nevoi fundamentale. Atingerea de ctre pacient a independenei n satisfacerea acestor nevoi fundamentale este elul profesiei de asisten medical. Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta medical trebuie s tie c o necesitate vital o constituie o nevoie fundamental, ea este esenial fiinei umane pentru a-i asigura starea de bine n aprarea fizic i mental. Cele 14 nevoi fundamentale sunt: A respira i a avea o bun circulaie; A mnca i a bea; A elimina; A se mica i a avea o bun postur; A dormi i a se odihni; A se mbrca i a se dezbrca; A-i menine temperatura corpului n limite normale; A fi curat, ngrijit i a-i proteja tegumentele i mucoasele; A evita pericolele; A comunica; A aciona conform propriilor convingeri i valori de a practica religia; A fi preocupat n vederea realizrii; A se recrea; A nva cum s-i pstreze sntatea Cele 14 nevoi pot lua forme variate n funcie de individ, starea de sntate, maturitatea s, obiceiurile personale i culturale.

CULEGEREA DATELOR Pacienta M.S. n vrst de 24 ani, domiciliat n localitatea Pitesti, este adus la serviciul de urgen pe data de 9 mai 2007, acuznd dureri violente n fosa iliac dreapt care au aprut n plin sntate i care iradiaz n regiunea epigastric. Cu dou luni n urm ea a mai prezentat dureri dar care au fost suportabile i din acest cauz nu s-a prezentat la medic.

Pe lng dureri ea mai prezint greuri, vrsturi, stare general alterat, anxietate, cefalee, tulburri de tranzit manifestate prin constipaie, febr 38-38,5 grade C. Semne obiective: durere la palparea fosei iliace drepte; semne de iritaie peritoneal; semnul Blumberg, durere ce apare la decomprimarea peretelui abdominal; semnul Mandel (al clopoelului reprezint durere vie la percuia fosei iliace drepte); apsare i contracie muscular abdomen de lemn; hiperestezie cutanat. n urma investigaiilor fcute, pacienta este transportat pe secia de chirurgie fiind supus interveniei chirurgicale i stabilindu-i-se diagnosticul de peritonit acut dat de apendicit perorat. Antecedente: personale: la vrsta de 10 ani a avut hepatit.

PLAN DE NGRIJIRE PREOPERATOR Data 9-05-2007 Diagnostic de nursing 1. Disconfort abdominal din cauza procesului inflamator manifestat prin durere n fosa ilaic dreapt i greuri, vrsturi. 2. Respiraie superficial cauzat de durere manifestat prin dispnee Obiective - Ameliorarea durerilor abdominale - S nu prezinte greuri, vrsturi. - S fie echilibrat hidroelectrolitic n 1-2 zile. - nlturarea dispneei, - Asigurarea unei respiraii normale n timp de 24 ore. Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat - Asigurarea repaosului absolut la pat n poziie d-d cu capul ntr-o parte. - Aplicarea unei pungi de ghea pe abdomen - Recolteaz snge pentru examenele de laborator. - Pregtirea pacientului pentru intervenia chirurgical. - Asigurarea repaosului absolut la pat n poziie semiaeznd sau d-d cu capul ntr-o parte, cu genunchii flexai. - Aplicarea unei pungi de ghea pe abdomen - Aerisirea camerei i temperatur adecvat - Oxigenoterapie - Se msoar i se noteaz n foaia de observaie pulsul, TA, respiraia, diureza i se anun medicul n cazul modificrii valorice. - Informarea bolnavului asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de effort pe care trebuie s-l depun, asupra importanei intrveniei chirurgicale. - Ghea pe abdomen, efectuarea psihoterapiei Evaluare Pacientul prezint o ameliorare a strii generale.

Pacientul prezint o respiraie normal.

3. Circulaie modificat, cauzat de durere, manifestat prin puls rapid i slab.

- Pacientul s prezinte o circulaie adecvat - Pulsul, TA s aib valori normale n timp de 6-8 ore

Pacientul prezint o circulaie normal, este echilibrat psihic.

Data

Diagnostic de nursing 4. Risc de hipertermie cauzat de infecie manifestat prin creterea temperaturii peste 37 grade C.

Obiective - Pacientul s prezinte temperatur corporal n limitele normale n timp de 4-6 ore. - Pacientul s fie echilibrat hidroelectric - Pacientul s aib o stare de confort fr greuri i vrsturi n timp de 8-12h - Se va pregti pacientul din punct de vedere fizic i psihic. - Pregtirea pacientului pentru operaie. - Pregtirea cmpului operator n timp de 24h.

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat - Administrarea tratamentului cu antibiotice la indicaia medicului. - Folosirea mijloacelor antiinflamatorii nemedicamentoase, punga cu ghea. - Recoltarea produselor pentru examen de laborator (VSH, etc.) - Se va ntrerupe alimentai i medicaia oral. - I se va face reechilibrarea hidroelectric i volemic. - Prinderea unei vene i instalarea unei perfuzii. -Pacientul este ajutat s fac baie n special n zona care trebuie explorat. - Va fi ajutat s mbrace lenjeria de spital - Transport pacientul la sala de operaie. - Regiunea unde urmeaz s se efectueze intervenia chirurgical este splat, ras, degresat, dezinfectat i apoi acoperit cu un cmp steril.

Evaluare Pacientul nu este febril.

5. Deshidratare cauzat de procesul infecios, manifestat prin vrsturi.

Pacientul este echilibrat hidroelectric.

5. Incapacitate de a se ngriji singur, datorat durerii, manifestat prin astenie, oboseal, stare general alterat.

- Pacientului i s-a realizat o bun pregtire preoperatorie.

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

Evaluare

6. Frica de operaie, cauzat de - Pregtirea pacientului - Se msoar i se noteaz n foaia de observaie - Pacientului I s-a efectuat durere, manifestat prin stare de pentru operaie puls, respiraie i diurez. o bun pregtire nelinite, agitaie. - Pregtirea pacientului - Se efectueaz testarea la anastezice (xilin) preoperatorie. pentru operaie. - Cu 30 min nainte de intervenie se administreaz la indicaia medicului cte o fiol de miaglin i atropin i.v. - efectuarea psihoterapiei.

PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR


Data Diagnostic de nursing 1. Incapacitatea de a se mica datorit efecturii anestezicului i operaiei manifstat prin ameeli, somnolen. Obiective - Transportarea bolnavului cu targa de la sala de operaie n salon i instalarea lui n pat. Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat - Pacientul este adus de la sala de operaie n salon protejat de un cearaf, i este instalat n pat n poziie d-d fr pern sub cap i este supravegheat continuu, urmrindu-i-se funciile vitale, puls, TA, respiraie, diureza. - Supravegherea tuburilor de dren i racordarea lor ntr-un recipient colector. - Dup 24 ore de la anestezie bolnavul este ajutat s se ridice n poziie semiaeznd sau eznd. - Efectuarea psiho terapiei. - Calmarea durerii prin administrare de calmante la indicaia medicului. - Asigurarea unui climat corespunztor - Administrarea medicaiei antiinfecioase. Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat Evaluare - Pacientul acuz senzaia de ameeal la ridicare i o uoar cefalee.

Data

2. Dureri acute cauzate de intervenia - Pacientul s prezinte o chirurgical manifestate prin nelinite, stare de bine, fr dureri. agitaie. - S-i recapete ncrederea n forele proprii timp de 23 zile. - Calmarea durerii Diagnostic de nursing Obiective

Uoar ameliorare a durerilor.

Evaluare

4. Dificultate de a elimina, cauzat de intervenia chirurgical, manifestat prin constipaie, greuri, vrsturi.

- Pacientul s-i recapete controlul sfincterelor. - S aib o stare de bine, fr greuri i vrsturi.

- Se va servi pacientul cu bazinet. - Administrarea de ceaiuri laxative. - Respectarea regimului pentru prevenirea vrsturilor. - Asigurarea igienei dup fiecare eliminare. - Supravegherea scaunului n cantitate i calitate. - Efectuarea toaletei pariale a pacientului, respectndu-I pudoarea. - Schimbarea lenjeriei ori de cte ori se murdrete. - Schimbarea pansamentului cnd acesta se murdrete. - Supravegherea pansamentului i tuburilor de dren. - Furnizeaz pacientului cunotinele necesare despre regimul de via care trebuie s-l duc. - Evitarea eforturilor fizice prea mari.

Prezint scaun normal. Absena vrsturilor.

5. Incapacitatea de a se ngriji singur cauzat de intervenie chirurgical manifestat prin poziie neadecvat, durere. 8. Anxietate cauzat de necunoaterea prognosticului bolii, manifestat prin ngrijorare, insomnii.

- Pacientul s prezinte mucoase i tegumente curate. - S prezinte o stare de confort. - Diminuarea anxietii pacientului i atragerea ateniei asupra normelor de via pe care trebuie s le respecte.

Pacientul prezint mucoase i tegumente curate.

Pacientul este echilibrat psihic.

INTERVENII PRESCRISE DE MEDIC

Data 09-05-2007

Recoltri de snge Hemoleucograma VSH = 10-23 mm/h Ht = 42% Hb = 13,7 g% L = 10800 mm3 Uree = 60 mg Glicemie = 130 mg% Fibrinogen = 402 mg% Creatinina = 0,6-1,20 m% TS = 317 TC = 719

Recoltri de urin pentru examenul de laborator Examen sumar de urin: pH acid D 1009 sediment rare celule epiteliale 2 3 L/cm H absent Albumin absent

10-05-2007

Ht = 43% Hb = 15% L = 10000 mm3 VSH = 3-17 mm/h

09-05-2007

Alte intervenii: EKG morfologie normal a. Radiografie abdominal, abdomen pe gol - excursia diafragmului n sus - imagini hidroaerice i pneumoperitoneu b. Radiografie pulmonar fr modificri.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC Data 10-05-2007 Medicamentul Glucoz 10% Ser fiziologic Penicilin Algocalmin 12-05-2007 13-05-2007 14-05-2007 15-05-2007 Diazepam Penicilin Algocalmin Diazepam Penicilin Kanamicin Algocalmin Diazepam Forma de prezentare Fl I Fl III F4 Fl 4 F1 Fl 4 Fl 4 F1 F 4 mil F1 F1 F1 Calea de administrare Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. Doza/ora 500 ml/24h 300 ml/24h 1 mil/6h 1 f/24h 1 f/24h 2mil/6h 1 f/24h 1 f/24h 1mil/6h 0,5/12h 1 f/6h 1 f/6h

EVALUARE FINAL Pacienta M.S. se prezint la serviciul de urgen cu stare general altertat, dureri violente n fosa iliac dreapt, greuri, vrsturi. Dup investigaii ea este transportat pe secia chirurgie i este supus interveniilor chirurgicale. Operaia a decurs n condiii bune, fr complicaii. Pe toat perioada spitalizrii pacienta a primit tot sprijinul din partea echipei medicale. Ea a primit: tratament medical cu antibiotice, calmante, sedative a fost echilibrat hidroelectrolitic repaos la pat alimentaie parenteral Bolnava se externeaz pe data de 30 mai 2007 vindecat cu urmtoarele recomandri: evitarea eforturilor fizice

respectarea regimului de via i munc