Notas clnicas

Absceso prosttico como causa poco frecuente de shock sptico

A.M. DOMNGUEZ BERROT, L.C. DE SAN LUIS GONZLEZ, R. PASCUAL PALACN, A. LVAREZ RUIZ, J.B. LPEZ MESSA Y L.M. TAMAYO LOMAS
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Ro Carrin. Palencia. Espaa.

El absceso prosttico es una enfermedad poco frecuente, asociada generalmente a prostatitis, y cuyo diagnstico puede retrasarse por lo inespecfico de la clnica. Es an ms raro que aparezcan complicaciones graves sistmicas. Ser preciso un alto nivel de sospecha y la realizacin de tcnicas de imagen para llegar a un diagnstico de certeza. Presentamos el caso de un paciente en situacin de shock sptico secundario a un absceso de prstata. Tras revisar la bibliografa comprobamos que son escasos los casos documentados de complicaciones sistmicas graves de este tipo de pacientes.
PALABRAS CLAVE: absceso prosttico, shock sptico, sepsis.

fection who show a poor response to antibiotic therapy.

KEY WORDS: prostatic abscess, septic shock, sepsis.

INTRODUCCIN El absceso de prstata es una enfermedad poco frecuente que afecta fundamentalmente a pacientes diabticos, alcohlicos e inmunodeprimidos. Los organismos implicados con ms frecuencia en su etiologa han variado en los ltimos aos: si bien hace tiempo el patgeno ms frecuente era Neisseria gonorrhoeae, en la actualidad son las enterobacterias y los estafilococos los ms hallados de manera ms comn. Si, como hemos dicho, se trata de una enfermedad poco frecuente, an ms raros son los casos documentados en la bibliografa de complicaciones sistmicas secundarias a abscesos prostticos. Presentamos aqu un caso de shock sptico secundario a un absceso prosttico en un paciente con etilismo crnico. Se realiz una bsqueda bibliogrfica en Medline (palabras clave: absceso prosttico, shock sptico, sepsis) de los ltimos 15 aos. CASO CLNICO Un paciente de 47 aos con antecedentes de obesidad, tabaquismo y etilismo crnico acudi al hospital por un cuadro agudo de disuria, dificultad para orinar, dolor lumbar y malestar general. La exploracin fsica fue inespecfica, salvo por presentar fiebre de 38 C. En la analtica destacaba una leucocitosis con formas inmaduras, anemia macroctica hipercroma (hemoglobina srica 10,6 g/dl; VCM de 106,2; HCM de 36,4); urea de 103 mg/dl; creatinina de 1,8 mg/dl; GOT de 304 U/l; GPT de 151 U/l; GGT de 824 U/l. Los test de coagulacin y recuento de plaquetas fueron normales. La fosfatasa alcalina
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PROSTATIC ABSCESS AS A UNUSUAL CAUSE OF SEPTIC SHOCK Prostatic abscess is a rare disease that is usually associated with prostatitis. Diagnosis may be delayed, as the clinical manifestations are nonspecific. Severe systemic complications are even more infrequent. A high degree of suspicion and imaging studies are required to confirm the diagnosis. We report the case of a patient with septic shock complicating a prostatic abscess. A literature review revealed very few cases of severe systemic complications in this type of patient. Despite its low incidence, prostatic abscess should be considered in patients with nonspecific findings or with symptoms and signs compatible with urinary tract/prostate in-

Correspondencia: Dra. A.M. Domnguez Berrot. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Ro Carrin. Avda. de los Donantes de Sangre, s/n. 33005 Palencia. Espaa. Correo electrnico: adominguez@hrcr.sacyl.es, aberrot@wanadoo.es Manuscrito aceptado el 9-XI-2003.

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fue de 877 U/l y la LDH de 861 U/l. El anlisis de orina mostr un pH de 5,5, una leucoesterasa (+++), una hemoglobina peroxidasa (++), y presencia de leucocituria y bacteriuria. Se solicitaron hemocultivos y cultivo de orina y se inici tratamiento antibitico emprico con amoxicilina-cido clavulnico. Se realiz una ecografa abdominal, en la que aparecan un hgado aumentado de tamao y una pequea cantidad de lquido libre como hallazgos nicos. Los riones eran de tamao y forma normales. El paciente evolucion desfavorablemente, presentando picos de fiebre de hasta 42 C, por lo que se cambi la pauta antibitica por ceftazidima asociada a gentamicina. Sin embargo, se produjo un deterioro progresivo (renal, neurolgico, fiebre persistente, leucocitosis en aumento) y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI). En las horas siguientes present picos febriles, deterioro respiratorio y hemodinmico, por lo que precis intubacin orotraqueal, conexin a ventilacin mecnica e inicio de perfusin de frmacos vasoactivos. Curs clnicamente con sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y shock sptico. Se recibieron los resultados de los cultivos, que fueron positivos, en sangre y orina para Escherichia coli, sensible a ceftazidima (se suspendi la gentamicina). Se solicit una tomografa computarizada (TC) abdominoplvica en la que se observaba una prstata aumentada de tamao, con 2 reas hipodensas intraprostticas de 2,5 y 4 cm de dimetro, respectivamente, y contorno irregular, todo ello compatible con un cuadro de prostatitis aguda y abscesos intraprostticos (fig. 1), diagnstico confirmado por ecografa transrectal. Se procedi a drenaje quirrgico del absceso y reseccin transuretral (RTU) de la prstata, practicndose una talla vesical y sondaje uretral con lavado continuo. En los das siguientes se observ una mejora lentamente progresiva de su insuficiencia respiratoria e inestabilidad hemodinmica, con normalizacin de la fiebre y de la leucocitosis. Fue dado de alta a la planta de urologa 10 das despus de su ingreso, y con posterioridad a su domicilio, con un mnimo grado de incontinencia

urinaria. El informe anatomopatolgico revel una prostatitis aguda y crnica, sin signos de malignidad. COMENTARIOS Los abscesos de prstata son infrecuentes en la prctica clnica habitual y aparecen generalmente asociados a prostatitis, sobre todo en pacientes diabticos o inmunodeprimidos, aunque se ha documentando una incidencia creciente entre pacientes en hemodilisis, con sondaje urinario permanente y obstruccin urinaria infravesical1. La clnica es generalmente inespecfica y es preciso un alto grado de sospecha. Los pacientes suelen presentar fiebre y escalofros, disuria y dolor perineal o suprapbico. Si bien el diagnstico de la prostatitis no precisa de una ecografa transrectal, el diagnstico del absceso prosttico pasa por la realizacin de pruebas de imagen, fundamentalmente TC y ecografa transrectal1-4. Ecogrficamente se presenta como una imagen hipoecoica de paredes engrosadas, en tanto que en la TC, el hallazgo es el de una coleccin de densidad lquida en una glndula prosttica aumentada de tamao3. En cuanto a los agentes etiolgicos, en el mundo occidental, los ms frecuentes son las enterobacterias, seguidas a distancia por los estafilococos y los hongos4. En los pases orientales, Klebsiella pneumoniae es el ms habitual, no slo como agente etiolgico en los abscesos de prstata, sino tambin de otras localizaciones (fundamentalmente hepticos)3. El tratamiento incluye antibioterapia y drenaje quirrgico. La puncin-aspiracin con aguja con control de ecografa transrectal es un mtodo simple y efectivo de drenaje del absceso prosttico4, con baja morbilidad, que puede repetirse en caso de fracaso, o bien optar por la RTU5. Como alternativa, se proponen la incisin y el drenaje perineal en situaciones de emergencia y como opcin secundaria1. En la bibliografa encontramos pocos casos de complicaciones sistmicas graves de los abscesos prostticos. Se ha publicado un caso de muerte por sepsis fulminante en un recin nacido de 10 das de edad en cuya autopsia el nico foco infeccioso encontrado fue un absceso prosttico6. Tambin se ha publicado un caso de endoftalmitis en un paciente con absceso prosttico y bacteriemia por K. pneumoniae. Al igual que nuestro paciente, se trataba de un adulto joven con hbito alcohlico y tabquico, y su evolucin fue favorable si bien, a diferencia de nuestro enfermo, no hubo complicaciones hemodinmicas ni respiratorias graves7. Otros autores han publicado un caso de endocarditis bacteriana aguda asociada a absceso prosttico por Staphylococcus aureus. El drenaje quirrgico y el tratamiento antibitico permitieron una evolucin favorable y la resolucin del cuadro, sin otras complicaciones1. En resumen, el absceso prosttico es una entidad poco frecuente, cuyo diagnstico puede retrasarse debido a lo inespecfico de la sintomatologa y de
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Figura 1. reas hipodensas intraprostticas de 2,5 y 4 cm de dimetro (flechas) compatibles con abscesos prostticos.
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los hallazgos clnicos. El diagnstico definitivo pasa por la realizacin de pruebas de imagen y tratamiento consistente en antibiticos y drenaje quirrgico. En el caso que presentamos, el absceso prosttico se complica con un cuadro de shock sptico y SDRA, y evolucion favorablemente tras el drenaje quirrgico de la coleccin y la RTU. BIBLIOGRAFA
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