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Rehabilitacin de la ligamentoplastia del ligamento cruzado posterior de la rodilla

H. Cullin, J.-L. Guillemain
Este artculo es una actualizacin del tratamiento kinesiterpico de las ligamentoplastias del ligamento cruzado posterior, ms infrecuentes y por tanto menos conocidas que las del ligamento cruzado anterior. Despus de una rese na anatomosiolgica y patomecnica, se har una descripcin de las diversas tcnicas quirrgicas y de las consignas postoperatorias dirigidas a proteger el neoligamento, lo cual va a condicionar la rehabilitacin. sta se divide en cuatro fases y el objetivo principal es la recuperacin de la estabilidad, cuya garanta es la falta de dolor, la atletizacin y la reprogramacin neuromotora, aunque la poblacin de la que se trata no procede sistemticamente del mbito deportivo, sino ms bien de los accidentes en la va pblica. Las dos primeras fases se ajustan al principio de precaucin, respetando las consignas especcas o generales que encuadran la accin teraputica. El desafo es no reproducir las laxitudes preoperatorias, mejorando las posibilidades articulares, musculares y sensoriomotoras. Es sobre todo este comienzo teraputico lo que caracteriza el tratamiento de la lesin, de modo que el trabajo muscular y propioceptivo que se efecta a continuacin pierde especicidad. Los resultados suelen ser menos buenos que en el caso del ligamento cruzado anterior, pero hay que recordar que no se trata de la misma poblacin y que las rupturas del ligamento posterior se asocian, en la mayora de los casos, a otras lesiones que han retrasado el diagnstico y, por consiguiente, la intervencin quirrgica.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Traumatologa; Rodilla; Ligamento cruzado posterior; Ligamentoplastia; Rehabilitacin

Plan

Introduccin Rese nas anatmicas y biomecnicas Tcnicas quirrgicas Ligamentizacin Rehabilitacin Principios de rehabilitacin Rehabilitacin propiamente dicha: tres o cuatro fases Conclusin

1 2 2 3 3 3 3 10

Introduccin
La lesin del ligamento cruzado posterior (LCP) es ms infrecuente que la del ligamento cruzado anterior
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Volume 33 > n 4 > noviembre 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)63405-7

(LCA). A menudo pasa inadvertida inicialmente, lo que podra explicar una asistencia mdica deciente tanto en el aspecto kinesiterpico como quirrgico. Avanza hacia una alteracin degenerativa del compartimento femorotibial medial y de la articulacin femororrotuliana [1] . En un estudio [2] se ha demostrado que el 50% de las personas intervenidas quirrgicamente del LCP solo (10/20 casos con laxitud de grado III) haba tenido un accidente de trco (coche o moto), por lo que a menudo se observan lesiones asociadas (72% de los casos) y variables en funcin del mecanismo [2] . Suele tratarse de un accidente de alta energa con un golpe anteroposterior sobre la parte anterosuperior de la tibia. En la poblacin de esta serie son pocos los accidentes deportivos (7/20), lo cual constituye otra diferencia notable con la lesin del LCA y su rehabilitacin. La lesin del LCP tratada quirrgicamente plantea problemas bien especcos.

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Rehabilitacin de la ligamentoplastia del ligamento cruzado posterior de la rodilla

Despus de mencionar algunas nociones anatmicas y biomecnicas esenciales, as como las tcnicas quirrgicas ms corrientes, se desarrollar de manera ms especca la lesin aislada del LCP tratada quirrgicamente mediante ligamentoplastia. Se propone un tratamiento kinesiterpico en cuatro fases, insistiendo en las dos primeras, que son especcas para esta afeccin.

Rese nas anatmicas y biomecnicas

El LCP se extiende de la supercie retroespinal de la tibia a la cara lateral del cndilo medial y tiene forma de abanico de vrtice distal. Presenta un fascculo anterolateral (AL) voluminoso, estirado en exin de 60-90 , y un fascculo posteromedial (PM) mucho ms no, estirado entre 0-30 de exin (Fig. 1) [4] . El LCP se extiende durante la exin, la contraccin de los isquiosurales y la rotacin medial [1, 5] . Sin embargo, el LCP en su conjunto soporta ms tensin en torno a los 90 de exin, la cual se incrementa cuando se imprimen fuerzas en varo o en valgo. La ruptura del LCP produce dos efectos biomecnicos esenciales: el aumento del cajn posterior en 5-10 mm [1, 5, 6] y la sobrecarga rotuliana, a menudo dolorosa a largo

Figura 2.

Consecuencias del retroceso posterior (segn

[8] ).

plazo debido a la traslacin tibial posterior (Fig. 2) [7] . Ms all de los 10 mm, la laxitud (de grado 3) es indicio de una ruptura completa del LCP y de una probable lesin posterolateral [8] . El LCP est vascularizado por la arteria popltea y sus ramas colaterales, as como por la sinovial y las colaterales capsulares. Est inervado por el nervio articular posterior y presenta numerosos mecanorreceptores, lo cual le conere una gran funcin propioceptiva. El LCP, mejor irrigado que el LCA, puede cicatrizarse, sobre todo en caso de ruptura parcial (grado 1, cajn posterior inferior a 5 mm), lo mismo que las formaciones perifricas. La calidad del cudriceps y la ausencia de lesiones posterolaterales son elementos favorables para una buena adaptacin funcional. nos se produce una A pesar de todo, despus de 10 a descompensacin artrsica.

Tcnicas quirrgicas
El tratamiento quirrgico de la lesin aislada del LCP est indicado en pacientes jvenes que presentan una inestabilidad posterior sintomtica y un cajn posterior superior a 10 mm (grado 3) [6, 9, 10] y/o en caso de sobrecarga condral interna o femororrotuliana. Las avulsiones tibiales o condleas se tratan con una reinsercin mediante una sutura transsea. Esta reinsercin puede reforzarse con un injerto autlogo. Las lesiones completas del LCP se tratan con la reconstruccin del ligamento. En las lesiones aisladas de poca amplitud, la reconstruccin se har en un fascculo (el fascculo anterolateral). En las lesiones considerables asociadas a lesiones perifricas, los cirujanos preeren la tcnica de doble fascculo, que reproduce mejor la complejidad anatmica del LCP, asociada a reconstrucciones perifricas, si es posible por artroscopia [11] . Hay dos tipos de jaciones posibles: tibial o femoral. Las tcnicas de jacin hueso-hueso permiten una jacin ms rpida del trasplante (5-6 semanas). En cuanto a las tcnicas hueso-tendn, la jacin se conrma en 810 semanas. La mayora de las veces, las reconstrucciones ligamentosas se hacen con autoinjertos obtenidos a expensas de los tendones de la pata de ganso (grcil y semitendinoso), del
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Figura 1. Extensin de los fascculos anterolateral (A) y posteromedial (B) del ligamento posterior de la rodilla en exinextensin (segn [1] ). 1. Fibras posteriores; 2. bras anteriores.

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tendn rotuliano o del tendn cuadricipital. Desde hace nos, el tutor articial de polister (ligamento algunos a Lars) puede usarse en caso de ruptura reciente [3] . Permite guiar el fascculo anterolateral del ligamento cruzado posterior interno (LCPI) y garantizar un buen centrado de la rodilla durante la fase de cicatrizacin de sta. En Estados Unidos, la realizacin de heteroinjertos es corriente. Adems, pueden usarse refuerzos ligamentosos o prtesis ligamentosas. En lo que se reere a los autoinjertos, el sitio de obtencin del injerto inuye en la rehabilitacin: el tendn rotuliano permite una extraccin hueso-tendn-hueso con una distancia considerable y buena abilidad. Sin embargo, este tipo de trasplante induce una disminucin de la fuerza del cudriceps, al igual que la extraccin del tendn cuadricipital, que se usa para un trasplante huesotendn slidamente jado a la tibia. Las extracciones en los isquiosurales permiten conservar un cudriceps intacto y ms ecaz para la estabilizacin del cajn posterior, pero sus dimensiones son variables y no proporcionan pastillas seas, razn por la cual exponen a un mayor riesgo de distensin muscular [8] . La osteotoma tibial puede asociarse a la plastia para normalizar el eje del miembro inferior, ya sea en el plano frontal (osteotoma tibial de valguizacin), ya sea en el plano sagital si la pendiente tibial es demasiado oblicua hacia abajo y hacia delante (osteotoma de abertura anterior). La olecranizacin de la rtula se efecta menos. Esta tcnica permite que la ligamentoplastia y los elementos capsuloligamentosos cicatricen, manteniendo la rtula y la tibia con clavos durante 6 semanas. La movilidad de la rodilla se reduce entonces a un sector de movilidad en exin limitada. Sin embargo, esta tcnica presenta el inconveniente de traumatizar el aparato extensor. Se indica ms frente a un traumatismo complejo de la rodilla [1] .

Principios de rehabilitacin
Ligera puesta en tensin del neoligamento cruzado posterior interno hasta el 60. da
Para este n no hay que provocar, por un lado, un deslizamiento posterior ni, por el otro, una rotacin medial forzada de manera prolongada [1, 5] . Para evitar el deslizamiento posterior, hay que prevenir la gravedad en posicin horizontal (cojn bajo el tercio superior de la pierna) [14] , no hay que trabajar los isquiosurales en cadena abierta y en modo analtico [1] y hay que mejorar de manera progresiva la exin controlando el deslizamiento posterior automtico de la tibia [6] . En este sentido, no hay que tratar de superar 90 de exin antes de los 60 das, ya que despus de esta amplitud se produce un alargamiento considerable de las bras (hasta 6 mm a 135 de exin) [14] . Tambin conviene ser muy prudente con relacin al cajn posterior que podra surgir durante el trabajo en cadena cerrada o en cadena paralela: para ello, hay que vigilar el equilibrio de las fuerzas desarrolladas por el cudriceps y los isquiosurales o por medio de electrodos de supercie o manualmente, palpando la interlnea de la rodilla. La musculacin en aparatos isocinticos lineales en cadena cerrada est expresamente contraindicada debido al retroceso activo y analtico en exin contra resistencia. Para ser ecaz sin ejercer presin sobre la plastia, el kinesiterapeuta debe vigilar el modo en que se efecta un ejercicio nuevo.

Regla de no dolor
En kinesiterapia siempre debe respetarse la regla de no dolor [15] para detectar la existencia o la aparicin de dolores del aparato extensor [6, 7, 16] .

Caractersticas tisulares del paciente

La kinesiterapia se adapta en funcin de las caractersticas tisulares del paciente y hay que ser ms prudente en las personas con tejidos laxos (Cuadro 1).

Ligamentizacin
Despus de la ciruga, el proceso de ligamentizacin consta de cuatro fases: necrosis avascular, revascularizacin, proliferacin celular y, por ltimo, remodelacin del colgeno. Este proceso ha sido estudiado sobre todo para la reconstruccin del ligamento cruzado anterior externo (LCAE). Entre los 12-36 meses se estara en fase de madunos se tendra un injerto racin del injerto y despus de 3 a muy parecido a un ligamento normal [4] . La ligamentizacin est condicionada por una puesta en tensin muy moderada del trasplante. La inmovilizacin sera un obstculo para este fenmeno, pues la falta de activacin de las bras del trasplante no permitira una buena orientacin de stas [11] . Sin embargo, con relacin al LCP, este fenmeno es poco conocido y conviene ser prudente. Sin embargo, la evolucin de la ligamentizacin del LCPI no sera tan favorable como la del LCAE debido a la gravedad, a la accin negativa de los exores y a la angulacin de los tneles femorales, y sobre todo tibiales, por los cuales debe pasar el neoligamento [4] .

Educacin al paciente
Es otro principio fundamental de la rehabilitacin. sta es prolongada y progresiva, por lo que el kinesiterapeuta tratar de proporcionar al paciente los medios necesarios para manejar de modo activo su afeccin durante el tratamiento y en las actividades de la vida diaria [17] , a n de que evale algunos procedimientos o conductas (autorrehabilitacin intempestiva para aumentar la exin, posiciones de reposo, etc.) que podran comprometer el resultado.

Rehabilitacin propiamente dicha: tres o cuatro fases (Cuadro 2)

Fase 1 (das 1-45)
Se trata de la fase de cicatrizacin. El paciente usa una frula, en la mayora de los casos en extensin, o bien una frula especca regulada en un sector corto (0/60 ) debido a la fragilidad postoperatoria (Cuadro 2). El apoyo puede ser inmediato en caso de intervencin aislada sobre el fascculo anterolateral. Puede aliviarse en caso de intervencin de doble fascculo e incluso anularse en caso de osteotoma.

Rehabilitacin
La kinesiterapia se adapta en funcin de las consignas quirrgicas, de las tcnicas que en ocasiones se asocian y de las reacciones del paciente. Tan importante como el tratamiento quirrgico, debe ser bien conducida para optimizar el resultado [12, 13] . El tratamiento kinesiterpico del LCP intervenido quirrgicamente es ms prudente que el del LCA por las razones antes mencionadas y por el hecho de que el LCP es sometido a ms fuerzas que el LCA [10] .
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Fase 2 (das 45-90)

Es una fase de recuperacin progresiva de la exin y de intensicacin del control muscular. La frula en extensin se suprime y, en funcin del control muscular, puede sustituirse por una frula articulada que no supere 90 antes de 60 das.

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Cuadro 1. Adaptacin de las tcnicas en funcin del tipo de rodilla.

Rodilla laxa Trabajo analtico del cudriceps Excitomotores en el cudriceps Trabajo de aumento en exin Balneoterapia Frula ++++ ++++ No Frula en extensin durante ms tiempo, seguida de frula articulada ++++ ++++ +++ ++++ ++++ +++ si la tibia no se desliza hacia atrs +++ +++ pero no demasiado pronto para no activar demasiado rpido la exin ante un gran dcit del cudriceps ++++ Rodilla rgida +++ +++ ++++ +++ Frula en extensin durante menos tiempo, lo mismo que la frula articulada +++ +++ ++ +++ +++ +++ para mejorar el uso y la fuerza +++ +++ cuando la exin es suciente +++ +++

Trabajo unipodal Semicuclillas Sentarse sin silla Fortalecimiento del trceps Stepper Prensa sentado Escaleras Bicicleta de rehabilitacin

Isocinetismo en cadena abierta Trabajo propioceptivo

El apoyo ser completo para todos de manera progresiva.

Fase 3 (das 90-180)

Esta fase es la de intensicacin de la musculacin y del trabajo propioceptivo.

Fase 4 (despus del 6. mes)

Se trata de la fase de posible preparacin para la reanudacin del deporte. En el texto siguiente, la rehabilitacin se desarrolla a travs de objetivos y no de fases. La rehabilitacin est destinada a: poner al paciente en una posicin cmoda durante el da para proteger el trasplante y respetar las consignas de apoyo formuladas por el cirujano; disminuir los trastornos trcos y circulatorios; recuperar de manera sumamente progresiva la exin; fortalecer de modo especco los msculos estabilizadores del cajn posterior (cudriceps y trceps) y luego el conjunto de la musculatura del miembro inferior; estimular la propiocepcin; nar al paciente en un proyecto deportivo, si lo acompa tiene. La balneoterapia dista de ser ineludible por las numerosas contraindicaciones de la rehabilitacin del LCP (mucho trabajo de los isquiosurales con los movimientos en exin y la marcha, movimientos articulares potencialmente precoces, etc.). Sin embargo, sigue siendo til en la fase de reanudacin del apoyo o de apoyo parcial en los movimientos controlados con bloqueo de la rodilla.

Posicin del paciente y consignas de apoyo

Es fundamental vericar la posicin del paciente, sobre todo en el postoperatorio (fase 1) y hasta aproximadamente los 60 das, es decir, hasta la recuperacin de la extensin total y de un control muscular suciente del cudriceps.

En este sentido, si la rodilla se encuentra en posicin antlgica de 20-30 , el efecto de la gravedad sobre el tercio superior de la pierna determina un estiramiento progresivo del trasplante. Por tanto, es primordial vericar la posicin del paciente en la cama y con relacin a la frula. De forma sistemtica debe aplicarse un apoyo permanente en la cara posterosuperior de la pierna (Fig. 3) [6, 15, 18] . En general, en las primeras 4-5 semanas se coloca una frula en extensin. El kinesiterapeuta verica el apoyo nade una cu na de gomaespuma. posterior y a menudo a A veces, sucede que el paciente usa una frula articulada especca para la lesin del LCP (Fig. 4), que tiene un apoyo femoral anterior y otro tibial posterior. Permite modular el ngulo de exin, que no supera los 90 antes de los 60 das, y en general tiene un sistema elstico que posibilita el sostenimiento constante de detrs hacia delante. La marcha se efecta con dos bastones ingleses y un apoyo variable en funcin de las consignas quirrgicas. A priori, salvo en las suturas meniscales, no hay ningn argumento que impulse a diferir el apoyo. En una frula en extensin e incluso en una frula especial para LCP, en posicin vertical, la pendiente tibial oblicua () hacia abajo y hacia atrs (Fig. 5) tiene tendencia a distender el neo-LCP debido a la fuerza de traslacin posterior del fmur sobre la tibia (FTR ) [19] . Con el pie sobre el suelo, se produce la situacin de cadena cerrada con aumento de las fuerzas de compresin (R) sobre la rodilla y, por consiguiente, disminucin de las fuerzas de traslacin anterior y posterior [6] . El estudio multicntrico de la aise dArthroscopie (SFA) ha demostrado el Socit Franc benecio de un apoyo precoz. En fase 2, la frula de extensin se retira segn el criterio del cirujano y el estado clnico de la rodilla: el control muscular (par cudriceps/trceps) y propioceptivo debe ser correcto. A menudo es sustituida por una frula articulada especca para la lesin del LCP, lo que permite dejar de usar antes los bastones. En fase 3, cuando el control muscular es correcto, la frula deja de usarse de modo denitivo.
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Cuadro 2. Rehabilitacin en tres o cuatro fases.

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Fase 1: d8-d45 Educacin al paciente Posicin de la rodilla Apoyo y marcha En presencia de trastornos trcos Trabajo articular Para no usar los IS Para el aumento gradual de la exin Frula en extensin da y noche con apoyo posterior Apoyo aliviado, a menudo con dos bastones Aplicacin de hielo sobre la rodilla Elevacin del miembro Ba nos escoceses De la exin sin superar 80 , en modo pasivo y con suavidad De la extensin si es necesario En cadena abierta: - reactivacin manual +++ - excitomotor en sedestacin

Fase 2: d45- d90

Fase 3: d90- d180

Fase 4: despus del 6. mes

Frula articulada bloqueada a 90 de exin hasta los 60 das, con un apoyo posterior de la pierna Apoyo completo progresivo Retirada de los bastones Aplicacin de hielo Ba nos escoceses segn necesidad Recuperacin lenta de la exin +/++ 120 esperados En cadena abierta: - trabajo manual en modo esttico y dinmico (concntrico y excntrico) - silla para cudriceps - isocinetismo bajo retroalimentacin para vigilar la falta de trabajo de los IS En cadena cerrada: - semisentadilla - stepper - prensa sentado acoplada a un excitomotor sobre el C En modo unipodal

Retirada de cualquier frula

dem Aplicacin de hielo segn necesidad Aplicacin de hielo segn necesidad

Recuperacin lenta de los ltimos grados de exin si es necesario

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Trabajo del cudriceps

Intensicacin del fortalecimiento muscular en cadena abierta y sobre todo en cadena cerrada: - escaleras: subidas y bajadas - stepper: + rapidez, + amplitud, + tiempo - prensa: cargar gradualmente el peso del cuerpo sobre el miembro inferior en un recorrido corto (80-0 ) - cicloergmetro desde 115 de exin de la rodilla, sin calzapis - sentado sin silla de 45 de exin a 90 - cuclillas de 45 de exin a 90 En modo unipodal aumentando las series y el recorrido Saltos simulados En cadena cerrada exclusivamente con un control correcto del equilibrio C/IS Aceleracin progresiva de todos los movimientos para un mejor fortalecimiento muscular

Continuacin y nalizacin del fortalecimiento muscular: - stepper - prensa: aumento del peso impulsado y del recorrido (>90 ) - fortalecimiento del C en isocinetismo - nta - pliometra

Trabajo del trceps sural

En modo bipodal

Trabajo de saltos sin moverse de lugar, con cuartos de vueltas y medias vueltas Trabajo analtico de los IS en caso de rodilla anatmicamente estable

Trabajo de los IS

En decbito prono, con extensin de la cadera y la rodilla Desde el da 21 Movimientos con bloqueo estricto de la extensin

En cadena cerrada exclusivamente con un control correcto del equilibrio C/IS - Movimientos lentos de rodamiento en exin - Movimientos con bloqueo en extensin - Marchas lentas hacia delante, en puntas de pies, desplazamientos laterales Activacin progresiva del apoyo unipodal ++

Balneoterapia

Trabajo propioceptivo y funcional

No iniciado

Aumentar de manera progresiva la exin de la rodilla, los planos inestables y los desequilibrios

- Trabajo de los saltos/recepciones en trampoln inclinado - Trabajo de los cambios de direccin +++ y giros - Recuperacin cardiovascular - Prevencin de los accidentes musculares (estiramientos)

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5
IS: isquiosurales; C: cudriceps.

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Figura 3.

Posicin del paciente.

Figura 5. Pendiente tibial (segn [8] ). FTR : fuerza de traslacin posterior del fmur sobre la tibia; : pendiente tibial oblicua; R: fuerza de compresin.

Figura 4.

Frula articulada especca.

Medidas contra los trastornos trcos y circulatorios

No son especcas de la lesin del LCP, pero s primordiales en la fase 1. La aplicacin repetida de hielo sobre la rodilla permite disminuir la inamacin, el derrame y el dolor [18] . Tambin se puede indicar crioterapia gaseosa. La posicin en la cama con la pierna en alto permite drenar el miembro inferior en caso de hematoma o edema [18] . nos escoceses estn indicados como prevencin Los ba de un posible sndrome algoneurodistrco, sobre todo en caso de lesiones asociadas de la rodilla y de equimosis considerable que se difunde hacia el muslo y la pantorrilla. En ausencia de apoyo, pueden prescribirse medias de contencin con nes de prevencin. En las fases 2 y 3, la indicacin de hielo sobre la rodilla sigue siendo til si la articulacin se mantiene reactiva.

Recuperacin articular en exin lentamente progresiva

Se acompa na de un aumento de la tensin del neoligamento [6] . Se estima que, en la fase 1, la exin de la rodilla no debe superar los 80-90 para no aumentar demasiado

las fuerzas sobre el LCPI. En 90 das, la exin debe estar en torno a los 120 . La exin subtotal no se busca antes de 6 meses despus de la intervencin. Adems, las modalidades de ganancia de amplitud dependen del morfotipo del paciente y del estado de la rodilla (Cuadro 1). En este sentido, si las movilidades son buenas y el narse sin patrn ms bien laxo, la exin debe acompa tratar de obtener una mejora demasiado rpida. El trabajo se efecta con preferencia en posicin semisentada al borde de la camilla para disminuir la tensin pasiva de los isquiosurales. La regulacin de la altura de la camilla permite sostener la parte superior de la pierna del paciente con el muslo del terapeuta, quien opone una resistencia de atrs hacia delante. Es fundamental informar a estos pacientes acerca de la lentitud y la prudencia con la que debe mejorarse la exin, con el n de refrenar una autorrehabilitacin intempestiva de la manera contraria. As, algunos pacientes pretenden recuperar rpido la exin de la rodilla y a veces cuesta disuadirlos. En cambio, en personas fuertes con una rodilla rgida y ja, hay que practicar tcnicas de aumento de amplitud en exin, insistiendo en la recuperacin de los movimientos siolgicos de la rodilla. La liberacin del aparato extensor es primordial, tanto para liberar adherencias perirrotulianas como para disminuir las fuerzas sobre un aparato extensor a menudo dbil. La rtula se moviliza en sentido transversal y sobre todo longitudinal descendente. Las movilizaciones activas-pasivas trabajan el cudriceps para favorecer el ascenso de la rtula, que luego se moviliza hacia abajo durante la fase de relajana cin del cudriceps. El aumento de amplitud se acompa siempre del descenso de la rtula durante la exin. Una nar ligeramente la parte toma corta se aplica para acompa alta de la tibia en un deslizamiento posterior si sta tiende a bostezar hacia delante (bloqueo de la tuberosidad tibial na la anterior [TTA]). De la misma manera se acompa rotacin medial automtica sin alcanzar las amplitudes mximas, ya que podran poner el trasplante en una tensin excesiva. La prdida total de los movimientos de algunas rodillas despus de la ciruga hace necesaria la recuperacin de la movilidad siolgica de la articulacin. El trabajo
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Figura 7.

Trabajo en decbito prono.

Figura 6. Par cudriceps-gastrocnemios (segn trocnemios; 2. isquiosurales; 3. cudriceps.

[26] ).

1. Gas-

manual debe atemperarse para evitar que la intensidad de las maniobras en busca de un deslizamiento siolgico se convierta en un cajn. Para ello, la comparacin se hace siempre con las movilidades siolgicas de la rodilla sana, que proporciona datos acerca de lo que es normal en cada paciente. El artromotor puede usarse con intencin de movilizacin pasiva en el sector libre, pero en ningn caso para conseguir un aumento de amplitud. Las movilizaciones en exin en decbito prono son interesantes, ya que la fuerza de gravedad facilita los deslizamientos anteriores de la tibia entre 0-70 . El estudio de la SFA ha comunicado buenos resultados en comparacin con los ejercicios en decbito supino. Los ejercicios de aumento de amplitud pueden continuar en fase 2 en casos de rodillas rgidas.

muslo) durante la relajacin de la contraccin. El trabajo del cudriceps se efecta con un ligero desbloqueo a 20 de exin, sector en el que la presin interna del lquido sinovial es ms baja [22] , a efectos de evitar la sobrecarga de la articulacin femororrotuliana, que soporta compresiones mximas alrededor de los 35 de exin [6, 16] . Tambin pueden variarse las posiciones del pie, en general usando la cadena anterior con trabajo del msculo tibial anterior, asociado a dedos en garra para reclutar mejor el cudriceps. Hay que prestar atencin a la posicin de la cadera, que debe permanecer en rotacin lateral para no activar el tensor de la fascia lata; la resistencia permite activar la cadena varizante o bien la cadena valguizante en funcin de lo que se busca. El trabajo del cudriceps tambin se efecta con electroestimulacin, en posicin sentada para colocar el msculo en un recorrido menos interno, lo que permite aplicar intensidades mayores y mejor toleradas por el paciente. Esto permite suprimir la exclusin desde el principio o bien reclutar un mximo de bras musculares asociando una contraccin voluntaria. Trceps La reactivacin del trceps, en especial de los gastrocnemios, verdaderos refuerzos de las cubiertas posteriores [18] , se efecta en carga en la medida en que el paciente puede apoyarse. Se hace en modo bipodal con control de un apoyo distribuido de manera equitativa (en ocasiones sobre balanzas) y en modo unipodal en cuanto lo permita el control de la rodilla. sta debe bloquearse lo ms rmemente posible para proteger la plastia. Isquiosurales Los isquiosurales no son activados en calidad de exores de la rodilla en cadena abierta contra resistencia, debido a la fuerza de deslizamiento posterior que esto inducira. Algunos recomiendan, en cadena abierta, un trabajo de la cadera en extensin, con la rodilla bloqueada a partir de la posicin en decbito prono, pues la fuerza de coaptacin de la rodilla es superior a la fuerza de cizalladura [10, 13] . En esta posicin, el terapeuta busca una buena relajacin de los isquiosurales, que podran contraerse de manera involuntaria. Si no, con el paciente en decbito o posicin semisentada, se solicita antes una extensin de la cadera con la rodilla estirada, contra una resistencia manual hacia atrs del extremo inferior del muslo. Si no, el trabajo de los isquiosurales se efecta bsicamente en cadena cerrada, asociado a los otros tres msculos de la cadena de extensin, siempre en los primeros 60 y sin descuidar el buen equilibrio cudriceps/isquiosurales mediante una palpacin permanente. En fase 2, el trabajo muscular contina en cadena abierta y en cadena cerrada. Trabajo en cadena abierta. Se caracteriza por el hecho de que el extremo distal de la cadena est libre [23] . Este tipo de trabajo tiene la ventaja de favorecer la

Trabajo muscular
Es fundamental y se dirige a reactivar lo antes posible los dos msculos que estabilizan la tibia por delante, es decir, el cudriceps y los gastrocnemios. Estos dos msculos se trabajan en todos los modos, en funcin de la fase de rehabilitacin (Fig. 6). En cambio, los isquiosurales no son activados en cadena abierta contra resistencia debido a que induciran un componente de deslizamiento posterior. Slo se trabajan en su componente de extensin de la cadera, con la rodilla estirada y en cadena cintica cerrada en algunas condiciones (Fig. 7). Cudriceps Debido al componente de deslizamiento anterior de 060 , el cudriceps permite proteger el trasplante [18, 19] . En rehabilitacin, hay que tratar de recuperar su integridad porque es uno de los factores del xito de la intervencin, aun cuando se deba ser ms prudente en caso de extraccin a expensas del aparato extensor (tendn rotuliano o tendn cuadricipital). En fase 1, el trabajo es esencialmente manual, en cadena abierta y en modo esttico para modular mejor la intensidad y la duracin de la contraccin [20, 21] . Consiste en subidas de la rtula, trabajo de bloqueo en extensin y trabajo contra resistencia manual. El paciente est en posicin semisentada o estirado en el borde de la camilla, mientras el kinesiterapeuta mantiene la parte posterior del extremo superior de la pierna (con la mano o con el
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Rehabilitacin de la ligamentoplastia del ligamento cruzado posterior de la rodilla

Figura 8.

Trabajo muscular en cadena cerrada.

velocidad y/o la precisin. En cambio, los movimientos no siempre son funcionales. En este sentido, la contraccin resistida del cudriceps en extensin es poco reproducible en las actividades diarias o deportivas. Sin embargo, en esta fase, el fortalecimiento manual del cudriceps sigue siendo til porque es el modo de trabajo que permite obtener ms fuerza en un msculo dado [24] . El desbloqueo de la rodilla se indica en funcin del sector indoloro y de las reacciones del paciente. El sector de menores compresiones para la rtula vara, segn los autores, entre 30 de exin mxima [22] y 75 [6] . Este trabajo se efecta primero en modo esttico y despus dinmico (concntrico y excntrico), aunque sin sobrepasar los 75 de exin, pues en cuanto se alcanza esta amplitud se produce un retroceso posterior de la tibia [16] . Cuando los ejercicios son dominados por el paciente, el fortalecimiento contina en una silla para cudriceps y, si persiste un dcit marcado, en una mquina isocintica, enfocando el trabajo en el cudriceps y usando la retroalimentacin para no hacer trabajar los isquiosurales al bajar la pierna. Las corrientes excitomotoras se usan a continuacin para hacer trabajar el cudriceps en cadena cerrada. Trabajo en cadena cerrada o semicerrada. Se inicia de manera conjunta. La cadena cerrada (Fig. 8) se caracteriza por el hecho de que el extremo distal est jo, es entonces el extremo proximal el que se desplaza durante el movimiento (semicuclillas). La cadena semicerrada se caracteriza porque el extremo distal est apoyado, pero se desplaza con el movimiento [25] . Este modo de trabajo tiene algunas ventajas: es siolgico y se asemeja a los movimientos funcionales y deportivos, con reclutamiento de todos los msculos de la cadena de extensin (Fig. 7) [26] . Se encuentran msculos monoarticulares: glteo mayor, crural, vastos y sleo, as como msculos poliarticulares: recto femoral, isquiosurales y gastrocnemios. En este sentido, el trabajo concntrico de impulso y el trabajo excntrico de frenado permiten recuperar mejor la funcin al estimular todos los receptores propioceptivos de la rodilla [21, 24] . Recluta las cadenas de fuerza. Otra ventaja es que el recorrido de trabajo es modulable y permite adaptar el trabajo a las fuerzas que puede soportar la rodilla; hay que privilegiar el trabajo por debajo de 80 de exin de la rodilla para no exigir demasiado al aparato extensor y, al mismo tiempo, al LCP. Esta amplitud de trabajo es suciente, ya que pocas actividades, sean cotidianas o deportivas, superan esta angulacin. Al respecto, los estudios de Lutz [27] y de Wilk [28] han demostrado que, durante el trabajo en cadena cintica cerrada, se produce una cizalladura posterior mxima entre 83-105 de exin de la rodilla. Adems, este modo de trabajo, en un sector corto de movilidades (0-80 de exin),

permite disminuir la presin rotuliana en los pacientes que suelen tener un sndrome femororrotuliano [20] . Sin embargo, el trabajo en cadena cerrada presenta un gran inconveniente en trminos de fortalecimiento muscular, ya que este modo de trabajo privilegia bsicamente los msculos fuertes a expensas de los msculos dbiles, lo que explica el benecio de un trabajo analtico complementario. Adems, por la misma actividad en cadena cerrada, hay diferencias interindividuales considerables. Algunos privilegian el reclutamiento de la cadena anterior, mientras que otros reclutan mucho ms la cadena posterior. Evaluaciones musculares comparativas en aparato isocintico lineal en cadena cerrada y en aparato isocintico en cadena abierta demuestran que, a pesar de una buena evaluacin en cadena cerrada respecto al lado sano, a menudo persiste un dcit analtico del cudriceps (esencialmente) en mquina isocintica abierta [2] . Experimentos efectuados con ayuda de retroalimentadores y electromigrafos de supercie han demostrado que los ejercicios en cadena cerrada haran trabajar mucho ms los isquiosurales e incluso los glteos que el cudriceps. Por eso, en rehabilitacin, con cada aplicacin de un nuevo ejercicio hay que asegurarse constantemente de que los isquiosurales no sean ms activos que el cudriceps. Esta vigilancia se verica de modo manual con una mano sobre la interlnea articular, para detectar el posible movimiento de deslizamiento posterior. El trabajo en cadena cerrada se efecta de diversos modos. Semicuclillas. Con apoyo bipodal, el paciente efecta una exin de 45 y va aumentando de manera progresiva. Es un derivado del ejercicio denominado sentarse sin silla en ngulo recto. Para minimizar la tensin de los isquiosurales, el ejercicio se efecta a partir de una retroversin de la pelvis y con apoyo sobre el antepi para aumentar el reclutamiento de los trceps [8] . Stepper. Es un aparato interesante, pues permite modular la velocidad de trabajo y la amplitud (nunca ms de 80 ). Adems, la sucesin de impulsos y frenados de las paletas provoca un cansancio muscular, especcamente del cudriceps, e incluso de los trceps, pero con muy poca frecuencia de los isquiosurales. El tronco debe estar siempre recto para no hacer trabajar demasiado los isquiosurales [29, 30] . Es igualmente interesante debido a Prensa sentado. la regulacin de la amplitud y del peso impulsado. Tambin permite reclutar nicamente el miembro inferior lesionado, con la ventaja de una notable aportacin propioceptiva en esta fase pero tambin a continuacin, ya que los pacientes protegen mucho tiempo de manera excesiva el lado lesionado. Es, adems, un valioso instrumento de evaluacin muscular, pues permite medir el peso mximo impulsado por cada miembro inferior y establecer un dcit en kilogramos [31] . Es, desde luego, una evaluacin global, pero muy pertinente en trminos de funcin. Sin embargo, durante este perodo se ha de trabajar con pesos inferiores al peso del paciente para no forzar demasiado las cicatrizaciones tendinosas y porque la rodilla todava puede presentarse rgida y reactiva. La presencia del kinesiterapeuta es esencial para la aplicacin de esta tcnica y su seguimiento. Se vericar sobre todo la posicin de partida de la tibia. En realidad, si el paciente tiene una laxitud posterior, la tibia es posteriorizada desde el principio a causa de la fuerza de gravedad, por lo que el impulso no har sino aumentar el cajn, lo cual, por supuesto, est expresamente contraindicado (Cuadro 1). Si ste es el caso, la prensa sentado podr usarse, aunque con un trabajo en la punta del pie, lo que a menudo hace trabajar ms el cudriceps, o asociando un excitomotor en el cudriceps para sobreactivarlo antes del impulso. La contraccin previa del cudriceps permitira entonces una anteriorizacin de la tibia. Una prensa vertical permite evitar este escollo, ya que los isquiosurales se relajan en benecio del cudriceps [32] .
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El trabajo del trceps contina en modo unipodal cuando el apoyo es completo y el control de la rodilla, correcto. Es un trabajo primordial [16, 18] porque, por un lado, protege el trasplante (efecto anteriorizador de los gastrocnemios) y, por el otro, es un msculo indispensable para la vida corriente (marcha, carrera, saltos, etc.). Este trabajo del trceps, con extensin completa de la rodilla, consiste en ponerse de pie sobre las puntas de los pies varias veces sobre una supercie plana y luego subir un escaln para trabajar el recorrido en su conjunto, a efectos de aproximarse a la siologa del salto y de la carrera. Nosotros proponemos de tres a cinco series de 1520 movimientos en general, intercalando entre las series un estiramiento del trceps para evitar la mialgia diferida o agujetas y mantener la exibilidad de este msculo. En fase 3 se intensica el fortalecimiento muscular. Se utiliza actuando sobre la velocidad (ms Stepper. rpido), la amplitud (mayor) y el tiempo (ms prolongado) del trabajo. Puede usarse en esta fase con objetivos de Escalera. rehabilitacin si la exin es suciente (son necesarios 90 de exin para subir y 110-115 para bajar). La subida de escaleras hace trabajar el cudriceps y los isquiosurales en cadena cerrada, mientras que la bajada hace trabajar ms el cudriceps en modo excntrico. Este trabajo en las escaleras se efecta escaln por escaln, equilibrndose respecto a la barandilla, sin apoyarse y sin colocar la mano sobre el muslo, y ocupndose de cargar ms el miembro operado, que ha sido sobreprotegido mucho tiempo. Prensa. En esta fase, el paciente puede sostenerse en la prensa mediante apoyo unipodal (puede controlar sin bloqueo el peso del cuerpo). Ser til conseguir de forma gradual un empuje equivalente al peso del cuerpo del paciente. Ejercicio de sentarse sin silla. Se efecta de forma progresiva hacia los 90 de exin. Se efectan en posicin corregida (pelvis Cuclillas. na debajo de los talones) sin peso en retroversin y cu a nadido y luego con pesas, primero hasta 50 de exin y despus hasta 90 en modo esttico y dinmico. Bicicleta de rehabilitacin. Comienza cuando se obtienen 115-120 de exin de la rodilla, para hacer trabajar los msculos de los miembros inferiores y buscar la adaptacin cardiovascular. Este ejercicio se efecta sin calzapis para evitar la traccin de los isquiosurales. Se trata de una actividad con participacin de cadenas cinticas mixtas o frenadas, ya que el conjunto de los segmentos se desplaza de forma simultnea, por lo que es imposible considerar una insercin ja. Trabajo de salto simulado. Es un trabajo excntrico y concntrico del miembro inferior, con reclutamiento considerable del trceps y del cudriceps. El ejercicio recurre a la cintica del salto sin el golpe de amortiguamiento, que a menudo es doloroso. Es un ejercicio preparatorio para el fortalecimiento pliomtrico, que se hace de forma progresiva con un banco, tanto de frente como lateralmente. Permite hacer trabajar la cadena de triple extensin (concepto de rebote). Algunos aparatos isocinticos en cadena cerrada hacen trabajar la cadena de extensin contra una resistencia isocintica y luego la cadena de exin para el retroceso de la plataforma. Este retroceso hace trabajar con intensidad los isquiosurales en modo analtico, lo que contraindica expresamente el uso de este tipo de aparato para la rehabilitacin de las plastias del LCP. En fase 4, el fortalecimiento muscular naliza en continuidad con la fase precedente. En este perodo de la intervencin, los procesos inamatorios han desaparecido en la mayora de los casos y los principios de musculacin se asemejan a los de la persona sana. Pierre Portero [12] distingue cuatro principios fundamentales de musculacin para mejorar la fuerza y la hipertroa muscular: la intensidad del trabajo debe ser considerable (carga de trabajo superior al 60% de la resistencia mxima);
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el nmero de repeticiones debe ser de unas tres series; entre las sesiones de trabajo debe haber 48 horas de reposo (tres sesiones por semana); por ltimo, el programa debe durar ms de 8 semanas para obtener la hipertroa muscular. En este sentido, se prosigue el trabajo con prensa. En esta fase, en la medida en que el paciente es capaz de saltar sobre un pie, el peso aplicado puede ser superior al peso del cuerpo. El trabajo en stepper contina, lo mismo que el fortalecimiento del cudriceps en una mquina isocintica en cadena abierta si persiste un gran dcit muscular, pero siempre sin activar los isquiosurales, ya que el paso de la extensin a la exin crea una gran compresin en deslizamiento posterior que es preferible evitar, incluso a distancia de la intervencin. Aqu est indicado el fortalecimiento pliomtrico. Corresponde al ciclo de estiramientoacortamiento del msculo, es decir, en una contraccin concntrica inmediatamente seguida de una contraccin excntrica [25] . De este modo se recupera el trabajo para la carrera o los saltos. Presenta la ventaja de aumentar la fuerza mxima [6] , pero tambin de aproximarse a la funcin y desarrollar la fuerza explosiva. Los autores de este artculo emplean este modo de trabajo, recurriendo a los saltos-recepciones con ayuda de un banco. El trabajo se efecta de frente y de costado respecto al banco.

Trabajo propioceptivo
Est dirigido a optimizar los apoyos y a estabilizar lo mejor posible la rodilla operada. Empieza lo antes posible, haciendo trabajar el equilibrio unipodal si el apoyo es completo y si el control de la rodilla es correcto. Es una fase esencial de la rehabilitacin, ya que la ausencia de los ligamentos originales y las tomas de injertos dicultan de modo considerable la recuperacin de los desequilibrios. Al parecer, la tcnica del recto interno-semitendinoso es la ms apta para aumentar el dcit propioceptivo en relacin con el tendn rotuliano [21] . El apoyo unipodal debe buscarse lo antes posible en ausencia de lesiones asociadas porque, debido a la orientacin de la pendiente tibial oblicua hacia abajo y hacia atrs, la plastia del LCP tiende a relajarse [10, 19, 18] (Fig. 4). Adems, es un ejercicio bsico de proteccin, ya que hace trabajar la cadena cerrada (aumento de las fuerzas de compresin de la rodilla y, por tanto, disminucin de las fuerzas de traslacin anterior y posterior). Este apoyo unipodal se busca en un primer momento con el pie descalzo en el suelo y la rodilla algo exionada. En este sentido, sera ms siolgico usar los receptores plantares para obtener una posicin articular correcta [23] . En progresin, el uso de planos blandos (colchoneta de gomaespuma, baln chato, trampoln) es til para aumentar los desequilibrios a partir del pie. En esta posicin, a continuacin hay que aplicar desestabilizaciones extrnsecas (lanzamiento-recepcin de baln o impulsos dados por el rehabilitador) o intrnsecas. En fase 3, el trabajo propioceptivo contina en apoyo unipodal de forma progresiva, de la extensin a la exin de la rodilla. Permite un fortalecimiento equitativo del cudriceps y de los isquiosurales. En esta fase se efecta en modo esttico y de manera progresiva en modo dinmico, con cuidado de que la rodilla est bien controlada, sin movimientos en valgo ni en varo. En fase 4, ante un proyecto deportivo o un trabajo que necesite buenos apoyos en el suelo, se efectuar un trabajo ms intenso. Se usa un trampoln inclinado (push-back) para activar el salto y la recepcin, primero de frente y despus de cada lado para hacer trabajar mucho ms los estabilizadores laterales de la rodilla. El trabajo de los saltos es fundamental. Primero sin moverse de lugar y luego con cuartos de vueltas y medias vueltas en un sentido y en el otro, para hacer trabajar bien

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los rotadores mediales y laterales de la rodilla. Este trabajo de los saltos tambin puede hacerse pasando de un pie al otro, controlando bien la rodilla y separando los pies cada vez ms. Tambin se puede usar la nta (tipping). Es un ejercicio derivado de la prctica del baloncesto y consiste, a partir de una posicin de exin bipodal, en levantar de forma alternada un pie y luego el otro durante algn tiempo (en general tres series de 30 segundos a 1 minuto) y a un ritmo elevado en la medida de lo posible. Es un ejercicio interesante que hace trabajar a la vez los cudriceps y la adaptacin cardiovascular indispensable para una buena reanudacin del deporte. Con esta idea, la carrera liviana, base de todos los deportes, se reanuda de modo progresivo instaurando programas adaptados a cada deportista para recuperar las sensaciones de la carrera y una buena adaptacin cardiovascular al esfuerzo. El trabajo de los cambios de direccin y de los giros permite completar el trabajo. Estos ejercicios, indispensables para la reanudacin de algunos deportes (baloncesto, balonmano, ftbol, rugby, balonvolea, tenis, etc.) se escogen en funcin del deporte que el paciente practica. La rehabilitacin se dirige de manera progresiva a reprogramar la actividad deportiva para permitir la reanudacin del deporte en las mejores condiciones. La funcin del kinesiterapeuta en este perodo es importante en trminos de educacin para la prevencin de los accidentes musculares [32] . Esto consiste en el aprendizaje del calentamiento del msculo y de la vigilancia neuromotora, pero tambin de los estiramientos y los autoestiramienna un papel en tos. El kinesiterapeuta tambin desempe la fase de regreso a la prctica deportiva, ya que hace de nexo entre el deportista y el entrenador. La vuelta al deporte se inicia por una larga fase de reanudacin de los entrenamientos (durante varios meses), durante la cual la progresin se ajusta a tres criterios principales: el estrs biomecnico, la programacin de la actividad y el cansancio [32] . Cuando todos los gestos tcnicos se pueden hacer a amplitud y velocidad mximas ante cualquier adversario, el deportista est en condiciones de volver a la competicin.

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Conclusin
La rehabilitacin de la ligamentoplastia del LCPI debe efectuarse con prudencia y durante un tiempo prolongado debido a las dicultades inherentes a esta situacin. Los plazos de las diversas fases son casi el doble de los correspondientes al tratamiento de las ligamentoplastias por ruptura del LCAE. Respetar los perodos de inmovilizacin, de recuperacin lenta de la exin y de uso diferido de los isquiosurales es indispensable para el xito de esta intervencin. Las caractersticas tisulares condicionan una parte del resultado, ya que las personas fuertes se ven ms favorecidas que las hiperlaxas. Sin embargo, los resultados funcionales, aun cuando a menudo se maniesta el cajn posterior, suelen ser buenos en su conjunto. A n de cuentas, antes de considerar una ligamentoplastia sera aconsejable hacer una prueba de rehabilitacin, ya que el desarrollo excesivo del cudriceps y el trabajo propioceptivo esttico y dinmico podran, en algunos casos, evitar la ciruga, salvo en el contexto de una intervencin preventiva de la artrosis.

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