Maladie de Parkinson

Objectifs :
1. Connaissances requises 1.1 Connatre les symptmes qui peuvent inaugurer une maladie de Parkinson 1.2 Dcrire les signes cliniques dune maladie de Parkinson 1.3 Savoir quune maladie de Parkinson typique ne justifie pas dexamens complmentaires 1.4 Connatre les signes cliniques dont lassociation un syndrome parkinsonien vont lencontre du diagnostic de maladie de Parkinson 1.5 Connatre les mdicaments susceptibles dinduire un syndrome parkinsonien 1.6 Enoncer les diffrentes tapes volutives dune maladie de Parkinson et les complications tardives, motrices et cognitives, de la maladie 1.7 Connatre les diffrentes classes de mdicaments antiparkinsoniens, leurs effets secondaires, les principes de leur prescription en fonction de lge, du stade volutif et de la forme clinique 1.8 Connatre les thrapeutiques non mdicamenteuses 2. Objectifs pratiques 2.1 Chez un patient rel ou sur un cas vido, dfinir les lments qui orientent vers le diagnostic de maladie de Parkinson 2.2 Chez un patient parkinsonien confus ou partir dun cas vido, proposer une conduite thrapeutique

Sommaire
Faq 1 - Quelles sont les caractristiques smiologiques et la physiopathologie dun syndrome parkinsonien ? Faq 2 - Quelles sont les principales caractristiques pidmiologiques de la maladie de Parkinson ? Faq 3 - Quelles sont les bases physiopathologiques de la maladie de Parkinson ? Faq 4 - Quelles sont les principales hypothses tiologiques ? Faq 5 - Quelles sont les circonstances de dcouvertes dune maladie de Parkinson ? Faq 6 - Sur quels lments lexamen clinique confirme-t-il lexistence dun syndrome parkinsonien ? Faq 7 - Quels lments cliniques distinguent une maladie de Parkinson des autres causes de syndrome parkinsonien ? Faq 8 - Quels sont les principaux diagnostics diffrentiels discuter devant une suspicion de maladie de Parkinson ? Faq 9 - Quels sont les principales caractristiques de la maladie de Wilson ? Faq10 - Quelles sont les modalits volutives de la maladie de Parkinson? Faq11 - Quelles sont les deux principales catgories de mdicaments utiliss dans la maladie de Parkinson? Faq12 - Quel traitement mdicamenteux est mettre en route lorsque le diagnostic de maladie de Parkinson est pos ? Faq13 - Quelles sont les principales options thrapeutiques face aux fluctuations defficacit du traitement ? Faq14 - Quelles sont les principales options thrapeutiques en cas dhallucinations ou de symptomatologie dlirante ? Faq15 - Dans quels cas un traitement chirurgical est envisageable ? Faq16 - Quelles sont les mesures thrapeutiques utiles au cours de la maladie de Parkinson, en dehors des mdicaments ou de la chirurgie ? Points essentiels

Faq 1 Quelles sont les caractristiques smiologiques et la physiopathologie dun syndrome parkinsonien ?
Un syndrome parkinsonien se dfinit cliniquement par lassociation plus ou moins complte : - dune akinsie/ bradykinsie (ralentissement linitiation/ ralentissement lexcution, des mouvements), - d'une rigidit dite plastique - et d'un tremblement de repos. Un syndrome parkinsonien tmoigne dun dficit dopaminergique. Ce dernier peut tre la consquence : - dun manque de dopamine, comme cest le cas dans la maladie de Parkinson - mais aussi de limpossibilit la dopamine dexercer son action, comme cest le cas lors de l'utilisation de neuroleptiques qui bloquent les rcepteurs dopaminergiques.

Faq 2 - Quelles sont les principales caractristiques pidmiologiques de la maladie de Parkinson ?

- La maladie de Parkinson est la cause la plus frquente de syndrome parkinsonien. Sa prvalence est de 2 pour 1000 dans la population gnrale, s'levant 2 % au-del de 65 ans. - Elle dbute en moyenne entre 55 et 65 ans, mais peut survenir tout ge. - Elle est de frquence discrtement plus leve chez les hommes que chez les femmes. - Cest la deuxime cause de handicap moteur chez le sujet g (aprs les accidents vasculaires crbraux).

Faq 3 - Quelles sont les bases physiopathologiques de la maladie de Parkinson?

La maladie de Parkinson est une maladie dgnrative caractrise par la perte progressive des neurones dopaminergiques qui constituent la voie nigrostriatale. Le dficit en dopamine striatale qui en rsulte est lorigine de la symptomatologie caractristique de cette maladie. Il existe nanmoins des lsions dans dautres noyaux sous-corticaux, comme le locus coeruleus, le nucleus basalis de Meynert. L'existence de ces lsions non dopaminergiques explique la survenue possible en cours dvolution de signes rsistants au traitement dopaminergique. Enfin il existe un stigmate neuropathologique caractristique, le corps de Lewy, une inclusion basophile intra-neuronale qui est observe dans les rgions affectes par le processus dgnratif.

Faq 4 - Quelles sont les principales hypothses tiologiques ?

La cause de la maladie de Parkinson est encore inconnue. Sur le plan tiologique, deux catgories de facteurs se discutent: des facteurs environnementaux ; des facteurs gntiques. Les facteurs environnementaux ont t fortement suspects lorsqu'a t mis en vidence la fin des annes 70 un syndrome parkinsonien dorigine toxique chez des toxicomanes de la cte ouest des Etats-Unis. Ces derniers staient en effet injects involontairement un produit chimique, le MPTP, qui sest rvl tre slectivement toxique pour les neurones dopaminergiques. Suite ces observations, des tudes pidmiologiques ont recherch une ventuelle surexposition des patients

atteints de la maladie de Parkinson des agents chimiques de structure proche de celle du MPTP, comme certains insecticides et pesticides. Le rsultats de ces tudes sont contradictoires, certaines ont montr un risque de dveloppement de maladie de Parkinson plus lev chez les gens exposs ces toxiques, dautres tudes n'ont pas retrouv ces rsultats. Les facteurs gntiques. Des antcdents familiaux sont mis en vidence chez 15 % des patients environ. De faon exceptionnelle, lhrdit est de type autosomique dominante. Dans quelques-unes de ces familles a t mise en vidence une mutation dans le gne codant pour lalphasynucline (chromosome 4). Plus frquemment est observe une hrdit de type autosomique rcessive. Dans 10 % des formes familiales (populations europennes et japonaises), une mutation dans le gne codant pour une protine de fonction encore inconnue, la parkine (chromosome 6), a t identifie. Dans la majorit des cas, la maladie de Parkinson est nanmoins sporadique et vraisemblablement d'origine multifactorielle, avec l'implication de facteurs gntiques et environnementaux.

Faq 5 - Quelles sont les circonstances de dcouvertes dune maladie de Parkinson ?

1) Tremblement : le tremblement parkinsonien a les caractristiques smiologiques suivantes a) prsent au repos et disparaissant lors du mouvement ; b) lenteur (4-6 Hz) ; c) touchant les membres, ventuellement la mchoire mais pargnant le chef ; d) unilatral ou trs asymtrique. Lorsque le tremblement prsente l'ensemble de ces caractristiques, il est quasi pathognomonique dune maladie de Parkinson. Il nest cependant pas rvlateur de cette maladie chez la majorit des patients. Certains patients ne prsentent mme jamais de tremblement au cours de leur maladie. Il est prfrentiellement observ chez les patients dbut de maladie tardif (au del de 65-70 ans). 2) Syndrome akinto-rigide - Aux membres suprieurs, il peut se rvler par une gne lcriture lorsquil affecte le membre dominant (avec de faon caractristique une rduction progressive de la taille des lettres, la micrographie ou lors de la ralisation dautres gestes, en particulier lorsquils sont rptitifs (se raser, battre des ufs, etc.). - Aux membres infrieurs, les patients peuvent se plaindre dune raideur la marche; parfois, il s'agit demble de troubles de la marche plus globaux, comme une marche petits pas (plutt chez les sujets gs). Le syndrome akinto-rigide peut nanmoins prendre des aspects trompeurs : - rhumatologiques, le patient se plaignant en premier lieu dune raideur d'un membre (et ce dautant plus quune priarthrite scapulo-humrale peut volontiers accompagner une maladie de Parkinson dbutante); - psychiatriques, le syndrome akintique se prsentant sous forme de ralentissement, dune apathie voquant un syndrome dpressif (en gnral, la diffrence dune dpression, il ny a pas clairement dides tristes associes). Enfin, chez le sujet jeune (< 40-50 ans), une dystonie focale peut tre la premire manifestation dune maladie de Parkinson.

Faq 6 Sur quels lments lexamen clinique confirme-t-il lexistence dun syndrome parkinsonien ?
Lexamen recherche : un tremblement (sensibilisation par le stress , par le calcul mental); une rigidit de type plastique (sensibilisation par la manuvre de Froment qui la renforce ou la fait apparatre) ; typiquement, elle cde par -coups : cest le

phnomne de la roue dente ; des signes dakinsie et de bradykinsie (akinsie = ralentissement linitiation, bradykinsie = ralentissement lexcution, des mouvements). Selon sa localisation elle prend de multiples expressions : - la face pauvret des mouvements spontans comme le clignement des yeux (amimie); - aux membres suprieurs, ralentissement lors de la ralisation des gestes alternatifs rapides (opposition pouce-index, fermeture-ouverture de la main, marionnettes), micrographie ( rechercher systmatiquement), perte du ballant du bras lors de la marche; - aux membres infrieurs : gne aux mouvements alternatifs de type battre la mesure avec le pied , la marche, elle peut donner un aspect pseudospastique; sur la voix qui peut tre un moins bien articule, monocorde et monotone (rarement en dbut de maladie nanmoins).

Faq 7 - Quels lments cliniques distinguent une maladie de Parkinson des autres causes de syndrome parkinsonien ?
1 lexistence dun tremblement de repos caractristique ; 2 lasymtrie de la symptomatologie parkinsonienne ; 3 la normalit du reste de lexamen neurologique ; 4 labsence de facteurs iatrogniques explicatifs ; 5 Le diagnostic sera confirm cliniquement par lobtention dune nette amlioration de la symptomatologie lors de la mise en route du traitement dopaminergique. Aucun examen paraclinique nest justifi lorsque ces lments cliniques sont obtenus. Seule exception, chez le sujet de moins de 40 ans, sont pratiqus de faon systmatique une IRM encphalique et un bilan cuivre (recherche d'une maladie de Wilson).

Faq 8 - Quels sont les principaux diagnostics diffrentiels discuter devant une suspicion de maladie de Parkinson ?
A - Syndromes parkinsoniens provoqus par les neuroleptiques Ces mdicaments sont rechercher de faon policire . Il faut en particulier se mfier de certains neuroleptiques cachs , comme des anti-nauseux (PRIMPERAN), sdatifs (THERALENE), lAGREAL (propos dans le traitement de la mnopause), le VESADOL (propos dans le traitement de colopathie fonctionnelle [consulter le VIDAL si doute]; de faon plus exceptionnelle certains inhibiteurs calciques et des anti-dpresseurs srotoninergiques ont t impliqus dans la gense dun syndrome parkinsonien. Cliniquement, tous les signes rencontrs dans la maladie de Parkinson peuvent se voir, le syndrome parkinsonien tant plutt symtrique cependant. Typiquement, c'est un syndrome parkinsonien qui ne rpond pas au traitement dopaminergique. Son traitement repose sur larrt du neuroleptique s'il est envisageable, voire parfois sur la substitution du neuroleptique en cause par un neuroleptique dit atypique (Clozapine) moins pourvoyeur d'effets indsirables moteurs. Dans quelques cas nanmoins, lapparition dun syndrome parkinsonien loccasion dune prise de neuroleptiques peut correspondre en fait la rvlation dune authentique maladie de Parkinson jusqualors asymptomatique. B - Autres syndromes parkinsoniens dgnratifs Ils se diffrencient de la maladie de Parkinson par la faible ractivit ou labsence de ractivit au traitement dopaminergique et par lexistence de signes neurologiques associs au syndrome parkinsonien. Quatre maladies principales sont diffrencies : les atrophies multisystmatises (AMS) ; la paralysie supra nuclaire progressive (PSP) ;

 la dgnrescence cortico-basale (DCB) ; la dmence corps de Lewy. Les atrophies multisystmatises. Elles dbutent gnralement vers 45-55 ans et reprsentent 15 20 % des syndromes parkinsoniens. Ce type de maladie associe des degrs variables : 1 un syndrome parkinsonien qui gnralement rpond assez mal la Dopa et saccompagne de signes axiaux, dysarthrie et troubles posturaux prcoces ; 2 un syndrome crbelleux (essentiellement statique) ; 3 un syndrome dysautonomique avec hypotension orthostatique, troubles sphinctriens ; 4 un syndrome pyramidal. Parmi les atrophies multisystmatises peuvent tre diffrencies : la maladie de Shy-drager o les troubles vgtatifs prdominent ; la dgnrescence sriato-nigrique o syndromes parkinsonien et pyramidal prdominent ; les atrophies olivo-ponto-crbelleuses sporadiques o syndromes crbelleux et pyramidal prdominent. La paralysie supra nuclaire progressive (appele aussi maladie de Steele-Richardson-Oslewski). Elle dbute obligatoirement aprs lge de 40 ans et est lorigine de 10 15 % des syndromes parkinsoniens. Il sagit dun syndrome parkinsonien relativement symtrique prdominant sur la musculature axiale. Le traitement par la Dopa est peu efficace et dans tous les cas l'effet bnfique est transitoire. Il sy associe des troubles de lquilibre postural (avec des chutes ds la premire anne dvolution) et une paralysie supra nuclaire de loculomotricit verticale. Un syndrome frontal complte gnralement ce tableau. La dgnrescence cortico-basale. Cest une cause beaucoup plus rare qui associe un syndrome parkinsonien trs asymtrique avec signes pyramidaux et dystoniques, des lments apraxiques et un syndrome frontal. La dmence corps de Lewy. Elle peut se manifester initialement par une symptomatologie parkinsonienne prdominante (proche en tout point de celui de la maladie de Parkinson; il est probable que dmence corps de Lewy et maladie de Parkinson soient en fait deux formes cliniques d'une mme maladie). Ce syndrome parkinsonien est marqu par la survenue prcoce dhallucinations (ventuellement mme sans mdicament dopaminergique) puis du dveloppement progressif dun syndrome confusionnel chronique qui volue vers une dtrioration cognitive globale. Nanmoins, la forme la plus frquente des dmences corps de Lewy est une prsentation initiale par une dmence (cf. chapitre spcifique). C - La Maladie de Wilson (Faq 9) D - Intoxication loxyde de carbone ou au manganse Elle peut tre lorigine dun syndrome parkinsonien qui ragit peu ou pas au traitement dopaminergique (valeur de lanamnse). E- Syndrome parkinsonien vasculaire Il est la consquence de lsions vasculaires multiples qui touchent en particulier les noyaux gris centraux (dans ce cas, le traitement dopaminergique est peu efficace, les lsions se situant en aval du systme dopaminergique). Cliniquement il sagit dun syndrome parkinsonien plutt symtrique avec des troubles de la marche (marche petits pas), un syndrome frontal et des lments pseudobulbaires. Le scanner ou lIRM encphalique montrent un tat lacunaire qui confirme le diagnostic. Nanmoins, tant donn la frquence des vasculopathies crbrales et de la maladie de Parkinson, il existe des formes mixtes associant les deux maladies. Dans tous les cas, un traitement dopaminergique est justifi pour valuer la part de la symptomatologie rversible avec ce type de traitement (c'est dire la part de la dnervation dopaminergique correspondant l'lment maladie de Parkinson ).

Faq 9 Quels sont les principales caractristiques de la maladie de Wilson ?

Cest une maladie familiale autosomique rcessive responsable d'une accumulation de cuivre lorigine de lsions du systme nerveux et du foie. Lanomalie primaire est un dficit d'excrtion du cuivre, en particulier li une anomalie de transport du cuivre vers la bile parfois associe des dficits du transport plasmatique du cuivre (dficit de la coeruloplasmine). Le cuivre ainsi accumul

dans lorganisme a tendance se concentrer dans le foie et, au niveau su systme nerveux central, dans les noyaux gris centraux (striatum, globus pallidus). Aspects cliniques : Les premiers signes apparaissent gnralement dans lenfance ou dans ladolescence, mais le dbut peut tre parfois plus tardif jusqu lge de 50 ans : - Manifestations hpatiques. Elles peuvent prendre la forme dune hpatite aigu ou d'une cirrhose progressive. - Manifestations neurologiques. Elles sont extrmement varies. - Tableau psychiatrique avec troubles du comportement, altrations des performances scolaires voire parfois tableau de bouffe dlirante aigu. - Tableau neurologique avec possibilit de syndromes akinto-rigides, de dystonies, de troubles crbelleux, ou une combinaison de ces trois syndromes. Tout mouvement anormal involontaire ou syndrome parkinsonien chez un patient de moins de 40 ans impose la recherche dune maladie de Wilson. Sans traitement, la maladie progresse jusqu un tableau svre associant akinsie svre, rigidit avec dystonie, dysarthrie, dysphagie, conduisant un tat grabataire et une dtrioration des fonctions cognitives allant jusqu la dmence. Remarque, il ny a ni dficit sensitif ni dficit moteur dans la maladie de Wilson. Diagnostic : - La prsence danomalies hpatiques (clinique ou para-clinique) est extrmement vocatrice. - Prsence dun anneau de Kayser-Fleischer au niveau de la corne (examen la lampe fente), tmoin de laccumulation de cuivre ce niveau. - LIRM montre les anomalies au niveau des noyaux gris centraux (de type hypersignaux T2). LIRM est pratiquement toujours anormale, lorsqu'il existe des manifestations neurologiques cliniques de la maladie de Wilson. - Bilan de cuivre: diminution de la coeruloplasmine (chez 95 % des patients) ; cuprmie totale peut tre rduite (proportionnellement la rduction de coeruloplasmine mais la cuprmie libre est augment ; cuprurie augmente. - Une biopsie hpatique est justifie en cas d'incertitude diagnostique. Traitement :Le diagnostic de cette maladie est dterminant dans la mesure o un traitement efficace existe. Lobjectif de ce traitement est de lutter contre laccumulation de cuivre dans lorganisme. De premire intention, il repose sur la Pnicillamine qui est un chlateur du cuivre et permet d'augmenter son excrtion urinaire. La rponse thrapeutique peut prendre plusieurs semaines voire des mois, mais donne gnralement des rsultats satisfaisants. Le Zinc peut tre utilis comme alternative thrapeutique.

Faq 10 - Quelles sont les modalits volutives de la maladie de Parkinson?

Comme toute maladie neurodgnrative, les lsions progressent. Par consquent, le dficit dopaminergique augmente peu peu ce qui se traduit par une majoration du syndrome parkinsonien au fil du temps. Au maximum, le syndrome akinto-rigide peut conduire un tat totalement statufi, alors quil ny a pas de paralysie. Nanmoins, lessentiel de la symptomatologie akinto-rigide reste tout au long de lvolution rversible par l'utilisation du traitement dopaminergique. Lvolution est cependant marque par la survenue de complications : indpendantes du traitement dopaminergique ; lies au traitement dopaminergique. A - Quelles sont les complications indpendantes du traitement dopaminergique ? 1 les signes axiaux : - troubles de l'quilibre postural (avec des chutes en arrire) ; - troubles de la marche, comme le freezing (les pieds restent comme colls au sol l'initiation de la marche ou en cours de marche, en particulier lors du demitour, du franchissement d'une porte) ou la festination (brutale emballement de la

marche qui devient incontrlable et peut tre l'origine de chutes); - dysarthrie, avec au maximum un mutisme; - troubles de la posture avec une tendance la triple flexion. Une partie de ces troubles peut nanmoins rpondre au moins partiellement au traitement dopaminergique. 2 une dtrioration cognitive, marque essentiellement par un dficit des fonctions frontales (touchant environ 20 % des patients) puis qui volue vers un tat dmentiel. Ces complications sont probablement lies au moins en partie la survenue de lsions non dopaminergiques au cours de lvolution. Elles touchent plus volontiers le sujet g (au-del de 65-70 ans). B - Quelles sont les complications lies au traitement dopaminergique ? 1 nauses, voire vomissements ; hypotension, en particulier lorthostatisme (ces complications sont non spcifiques et en gnral transitoires la mise en route du traitement). 2 Les complications motrices lies au traitement dopaminergique. On distingue les fluctuations defficacit du traitement et les mouvements anormaux involontaires (dyskinsies) provoqus par le traitement. Les fluctuations correspondent la rapparition de la symptomatologie parkinsonienne au cours du nycthmre. Au dpart, cest surtout distance des prises mdicamenteuses que le phnomne est manifeste ( akinsie de fin de dose ) ; puis avec lvolution la rapparition de la symptomatologie parkinsonienne est plus anarchique (phnomne on-off ) avec passages assez brutaux dun tat non parkinsonien un tat parkinsonien svre. Ces fluctuations apparaissent en moyenne quatre ans aprs le dbut de la maladie. Elles sexpliquent essentiellement par le fait que les mdicaments dopaminergiques ont une demi-vie plasmatique brve et que, avec lvolution, le cerveau du patient perd progressivement ses capacits de stockage de la dopamine exogne (apporte par le traitement). Les dyskinsies correspondent un phnomne tout fait particulier dont la physiopathologie reste encore mystrieuse. En effet, tout se passe comme si aprs quelques annes de traitement (en moyenne six ans) le patient devenait trop sensible au traitement dopaminergique. Ainsi les phases damlioration maximale de la symptomatologie parkinsonienne saccompagnent de mouvements incoordonns de type chorique (le patient peut tre partiellement anosognosique vis--vis de ces dyskinsies) ( dyskinsies de milieu de dose ). Dautres mouvements anormaux involontaires peuvent accompagner des phases de transition entre ltat parkinsonien et ltat non parkinsonien. Il sagit alors de mouvements souvent plus violents (ballique) ou de nature dystonique ( dyskinsies de dbut et fin de dose ), qui sont mal tolrs par le patient et souvent extrmement invalidants. Ainsi, aprs quelques annes dvolution, fluctuations defficacit et dyskinsies concident, le quotidien du patient oscillant entre des tats parkinsoniens svres et des phases de symptomatologie parkinsonienne corriges mais compliques de phnomnes dyskintiques. Ces complications motrices ne sont pas rencontres systmatiquement chez tous les patients atteints de maladie de Parkinson ; elles sont surtout le fait, des patients dbutant, un ge relativement prcoce (moins de 60-65 ans) leur maladie. 3 Complications psychiques du traitement. Le traitement dopaminergique peut provoquer chez certains patients des hallucinations la fois lmentaires et bien critiques (hallucinoses) mais aussi de vritables dlires (en particulier de type paranoaque). La survenue de ces complications peut tre indicateur dune volution de la maladie vers un tat dmentiel associ. C - Quelles sont, de faon schmatique, les quatre phases volutives de la maladie de Parkinson ? 1) Une phase diagnostique; 2) Une phase de bon contrle symptomatologique (appele parfois lune de miel ); 3) Une phase des complications motrices du traitement dopaminergique (fluctuations d'efficacit, dyskinsies);

4) Une phase de dclin (signes axiaux, signes cognitifs). La phase de dclin peut chez certains patients (en particulier ge tardif de dbut de maladie) apparatre plus prcocement (voire ds le dbut de la symptomatologie); l'intensit des complications motrices du traitement est extrmement variable (volontiers plus intense chez les sujets dbut prcoce de maladie).

Faq 11 - Quelles sont les deux principales catgories de mdicaments utiliss dans la maladie de Parkinson?
la L-Dopa les agonistes dopaminergiques Le principe du traitement de la maladie de Parkinson est simple : il vise restaurer la transmission dopaminergique devenue dficiente.

A - La L-DOPA Cest le prcurseur immdiat de la dopamine qui, contrairement cette dernire, passe la barrire hmato-encphalique. Au niveau crbral, la L-dopa est transforme en dopamine par une enzyme appele la dopa-dcarboxylase (DDC). Nanmoins, la dopa-dcarboxylase tant prsente aussi en dehors du systme nerveux central, il est adjoint la L- Dopa un inhibiteur de dopa-dcarboxylase qui ne passe pas la barrire hmato-encphalique dans les formes commerciales de ce mdicament (MODOPAR, SINEMET). La L-Dopa est le traitement le plus efficace sur la symptomatologie parkinsonienne (y compris le tremblement) et le mieux tolr. Nanmoins, il semble que son utilisation en dbut de maladie et surtout fortes doses chez les patients jeunes (< 65-70 ans) puisse les exposer plus prcocement aux dyskinsies. Il existe des formes libration contrle de ces mdicaments (MODOPAR LP, SINEMET LP) et des formes buvables (MODOPAR DISPERSIBLE), ayant surtout un intrt dans le meilleur contrle des fluctuations d'efficacit. B - Les agonistes dopaminergiques Il sagit de mdicaments traversant la barrire hmato-encphalique et venant agir directement sur les rcepteurs la dopamine. Il en existe de nombreuses spcialits commerciales (PARLODEL, BROMO-KIN, REQUIP, TRIVASTAL, DOPERGINE, CELANCE). Ils ont une action un peu moins puissante que la Dopa et sont gnralement moins bien tolrs que cette dernire (en particulier le risque de complications psychiatriques plus lev). Par contre, leur utilisation en dbut de maladie semble pouvoir retarder lapparition des dyskinsies. C - Les autres anti-parkinsoniens - les anti-cholinergiques ont une bonne efficacit de la symptomatologie parkinsonienne, en particulier un tremblement ; nanmoins leurs effets indsirables, en particulier cognitifs aprs lge de 60 ans, rend leur utilisation difficile et quasi obsolte. - l'amantadine (MANTADIX) dont le mcanisme d'action est mal connu, mais qui pourrait agir en corrigeant des dysfonctionnements glutamatergiques secondaires la dficience dopaminergique. Il est parfois utilis pour rduire les phnomnes dyskintiques dans les formes volues de la maladie de Parkinson. - les IMAO-B (DEPRENYL) exercent une action dopaminergique modre (par diminution des quantits de Dopa et de Dopamine dgrade tant priphrique que dans le systme nerveux central). Ce mdicament avait surtout t utilis ces dernires annes en raison dune possible action neuroprotectrice qui, finalement, a t infirme. - les inhibiteurs de la COMT ( COMTAN) permettent de rduire les quantits de Dopa dgrades en priphrie, et donc augmente sa biodisponiblit et sa dure d'action.

Faq 12 - Quel traitement mdicamenteux est mettre en route lorsque le diagnostic de maladie de Parkinson est pos ?
Le choix thrapeutique initial dpend du patient. - Chez un patient dbut prcoce (< 65-70 ans) avec une forme typique de maladie de Parkinson (smiologie caractristique, absence d'anomalie neurologique associe), le traitement repose sur un

agoniste dopaminergique seul. Celui-ci sera trs progressivement augment jusqu obtenir un contrle satisfaisant de la symptomatologie. Ds que ce traitement est insuffisamment efficace ou si des effets indsirables importants empchent la progression posologique, le traitement sera complt par de la L-Dopa en utilisant les doses minimales efficaces. - Chez le sujet g (> 65-70 ans), lorsque la forme clinique apparat atypique (en particulier sil y a un doute pour un syndrome parkinsonien dgnratif autre quune maladie de Parkinson) ou sil existe dj quelques troubles cognitifs, le traitement repose sur la seule L- Dopa. Elle aussi est augmente progressivement jusqu obtenir la posologie efficace. Pour amliorer la tolrance linitiation thrapeutique, une co-prescription de dompridone (MOTILIUM, PERIDYS) est utile. Labsence de rponse thrapeutique peut orienter vers une cause autre qu'une maladie de Parkinson. Un avis spcialis est alors justifi.

Faq 13 - Quelles sont les principales options thrapeutiques face aux fluctuations defficacit du traitement ?
Lorsquapparaissent les premires fluctuations d'efficacit, plusieurs options thrapeutiques sont envisageables : - fractionnement du traitement (cest--dire rapprochement des prises mdicamenteuses); - utilisation d'un agoniste, si le traitement reposait sur la seule L-dopa ou renforcement des doses d'agoniste; - utilisation des formes libration prolonge ; - utilisation des inhibiteurs de la COMT. La survenue de dyskinsies de milieu dose justifie la rduction des posologies ponctuelles de L-Dopa, avec gnralement leur plus grand fractionnement sur la journe. La survenue de dyskinsies svres est du ressort du spcialiste.

Faq 14 - Quelles sont les principales options thrapeutiques en cas dhallucinations ou de symptomatologie dlirante ?
Les traitements suivants, sils sont utiliss par le patient, seront rduits voir arrts dans lordre : anticholinergique, puis psychotrope (benzodiazpine, anti-dpresseurs), puis agonistes dopaminergiques, puis L-Dopa. Si la rduction du traitement dopaminergique ncessaire la disparition des complications cognitives saccompagne de la rapparition dun syndrome parkinsonien svre, des neuroleptiques atypiques (Clozapine) peuvent tre indiqus (ceci est du ressort du spcialiste). En cas de syndrome confusionnel, la premire tape (comme face tout syndrome confusionnel) sera la recherche d'arguments cliniques et paracliniques en faveur d'une maladie gnrale (trouble mtabolique, infection, hmatome sous-dural). La possibilit d'un facteur iatrognique sera ensuite voque : analyse des changements thrapeutiques rcents, puis adoption de la mme conduite tenir que face aux hallucinations. Il peut enfin s'agir de l'entre du patient dans le stade de dclin cognitif.

Faq 15 - Dans quels cas un traitement chirurgical est envisageable ?

Des traitements chirurgicaux peuvent tre proposs dans certains cas bien particuliers : sujets relativement jeunes, lourdement handicaps malgr un traitement bien adapt (ce qui correspond gnralement au moins dix ans dvolution), persistance dune parfaite rponse de la symptomatologie parkinsonienne au traitement dopaminergique (mme si cela saccompagne de dyskinsies svres). L'intervention consiste en lapplication dune stimulation lectrique haute frquence (130 Hz) dans les deux noyaux sub-thalamiques du patient grce des lectrodes implantes par chirurgie strotaxique relies des stimulateurs (de type Pacemaker cardiaque) implants en rgion pectorale.

Faq 16 - Quelles sont les mesures thrapeutiques utiles au cours de la maladie de Parkinson, en dehors des mdicaments ou de la chirurgie ?
- La kinsithrapie est un complment thrapeutique dterminant, aux diffrents stades de la maladie. Sa prescription doit tre adapte chaque situation en dfinissant des objectifs prcis (enseignement de la gymnastique quotidienne, travail de l'quilibre postural, apprentissage des transferts...). - L'orthophonie pourra tre justifie pour la prise en charge de la dysarthrie. - Outre le travail avec ces spcialistes, il est dterminant d'encourager le patient pratiquer quotidiennement une activit physique adapte son stade volutif. La maladie de Parkinson fait partie de la liste des affections longues dure (ALD 30). Des aides sociales sont mettre en place si ncessaire (aide mnagre, infirmire pour aide la toilette, etc.). Enfin, il existe plusieurs associations de patients, qui informent les patients et leur famille tant sur les moyens concrets dadaptation du quotidien la maladie que sur les progrs de la recherche sur cette maladie.

Points assentiels
- Le syndrome parkinsonien est lexpression clinique dun dficit en dopamine crbrale - La smiologie du syndrome parkinsonien consiste en une triade (non obligatoirement complte) associant tremblement de repos, akinsie et rigidit - La maladie de Parkinson : un syndrome parkinsonien pur , en grande partie corrig par le traitement dopaminergique - Le traitement repose sur deux principales classes thrapeutiques, qui permettent de rtablir la transmission dopaminergique dfaillante : la LDOPA et les agonistes dopaminergiques - Les complications volutives comportent des phnomnes lis au traitement (fluctuations defficacit du traitement, dyskinsies, syndrome confusionnel, hallucinations) et des phnomnes indpendants (troubles de lquilibre, dysarthrie, troubles cognitifs)