TEMA 1. LA DISCAPACIDAD FSICA.

1. LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD FSICA Las personas con discapacidad fsica representan el colectivo ms numeroso, presenta tal grado de diversidad que su estudio resulta difcil y complejo y su tratamiento sistemtico desbordara los lmites y caractersticas de estas pginas y de este manual. Clasificacin de las discapacidades fsicas Suelen recibir mltiples agrupaciones en funcin de diversos criterios. A pesar de la diversidad podemos sealar tres criterios como los ms importantes: el carcter congnitoadquirido, la dicotoma enfermedad-aparato locomotor, y la etiologa presente en las dos anteriores. Tomas atendiendo a la etiologa, mas concretamente a su temporalidad, distingue discapacidades fsicas: de origen hereditario y congnito y por traumatismos o enfermedades. Veil y Shakespeare distinguen: Enfermedad comn y/o interna y aparato locomotor. Como ms inclusiva esta ltima parece la ms aprovechable. Habra que aadir el primero de los criterios, el carcter congnito-adquirido o, lo que resultara ms esclarecedor, precisar la temporalidad de la etiologa, la cual tiene repercusiones distintas segn sea: hereditaria, congnita o perinatal; adquirida en la infancia; con posterioridad. As tendamos una clasificacin con dos ejes de referencia intercambiables: la localizacin u rgano afectado dara lugar a discapacidad fsica proveniente de enfermedad comn y/o interna y la dedicada de afectacin de aparato locomotor. A su vez, ambas podran haberse producido con carcter hereditario, congnito o perinatal, durante la infancia o sobrevenidas con posterioridad. Tratando de sintetizar, los criterios utilizados preferentemente en la mayora de clasificaciones son las siguientes: el tipo y origen de la lesin, la localizacin o zona afectada y la etiologa. Podramos aadir la similitud de trastornos asociados y de problemtica y la importancia cuantitativa de si incidencia. Un ltimo criterio es la disponibilidad de afectados. Centrndonos en la clasificacin de motricos, las dos ms completas son:

Clasificacin de las discapacidades motrices de Herren A. lesiones de origen cerebral - congnitas, perinatales: parlisis cerebral B. lesiones neuromusculares, medulares y perifricas - accidentes y malformaciones congnitas seas - enfermedades de la mdula - enfermedades de los circuitos sensitivo-motores C. lesiones no neurolgicas - musculares - seas - articulares - amputaciones

Clasificacin de las discapacidades motrices de Labrege A. localizacin - mono, di, tetra, hemi, para-pleja B. origen - Cerebral: parlisis - Espinal: poliomielitis anterior aguda; espina bfida; mielitis degenerativa; traumatismos medulares - seo-articular: tuberculosis sea; malformaciones congnitas; ostetis Degenerativa; artritis; hemofilia; amputaciones - Vascular: hemorragia cerebral; reblandecimiento cerebral - Muscular: miopata o distrofa muscular progresiva

En cuanto a las discapacidades por enfermedad, los manuales reservan espacio a epilepsia, asma infantil, dolor crnico, enfermedad renal y otras enfermedades crnicas, como las relativas al corazn, cncer y hay quien incluye tercera edad. Finalmente, cabe aadir que la inclusin de las discapacidades fsicas por enfermedad es propia de entornos ms propensos a los sistemas de prestacin de servicios asistenciales que a los rehabilitadores. Descripcin de las principales discapacidades fsicas Vamos a centrarnos, en primer lugar en las discapacidades que afectan al aparato locomotor, distinguindolas ntidamente en funcin de la presencia o ausencia de afectacin cerebral. En segundo lugar, vamos a limitarnos a las tres principales discapacidades motrices sin afectacin cerebral, aquellas que presentan un mayor grado de incidencia y mayores posibilidades de intervencin, por un lado, y, por otro, aquellas de las que se dispone de ms estudios y referencias bibliogrficas. - SECUELAS POLIOMIELITIS Es la ms frecuente, al menos en la poblacin que acude a servicios sociales en nuestro pas. Sin embargo no guarda relacin con tal primaca en cuanto a los estudios, pues el lugar preferente lo ocupa la medula espinal. Las secuelas fsicas de la poliomielitis suelen ser permanentes y, en algunos casos, altamente limitativas. En cuanto a sus consecuencias psicolgicas se suele afirmar que tienen un CI superior y no es tan frecuente recalcar las tintas sobre su patologa y/o dramatismo. Se defina como enfermedad epidmica aguda, ms frecuent en los nios, producida por virus filtrables. Se distinguen dos formas clnicas fundamentales: la enfermedad menor y la mayor. La menor puede constituir la nica fase de la enfermedad o pasar a la mayor que es la que recibe la propiedad de poliomielitis. La mortalidad oscila alrededor del 6-10%. La introduccin de una vacuna por va bucal se ha impuesto en casi todo el mundo, disipando la amenaza permanente de epidemias de esta gravsima enfermedad. Las formas ms graves son las acompaadas de trastornos respiratorios. En la fase de comienzo es difcil de diagnosticar, se suele encontrar al aparecer la parlisis flcida. Es entonces cuando la muerte es posible y la parlisis se extiende progresivamente hasta el bulbo, producindose la parlisis ascendente de Landry, se da rpidamente y es asimtrica. Respecto a la etiologa, para Braier ofrece la siguiente descripcin: enfermedad epidmica aguda, que se da ms en nios muy pequeos incluidos en tres grupos antgenos: I o Brunilda, II o Lansing y III o Len. El virus posee afinidad para el sistema nervioso central, la cavidad bucofarngea y el conducto intestinal. Existen indicios de que la iniciada por el II es ms grave. Los portadores del tipo I se presenta con mayor frecuencia que los portadores de los dems tipos. Se propaga de persona a persona y penetra en el organismo por va bucal. Su salida del organismo infectado se verifica con la expulsin de los productos de desecho. Por lo que atae a

la prevalencia las secuelas destacan por su alta frecuencia entre los discapacitados que solicitan atencin en servicios sociales, resultando que en algunas muestras alcanzan casi las dos terceras partes de los motricos. Sobre los aspectos sociales tan solo hemos encontrado tres trabajos lo que provoca el desconocimiento de las consecuencias sociales. De los resultados se deduce que acarrea problemas en la reintegracin social cuya intensidad depende de la gravedad de la afectacin y de la fase de evolucin. En otro de los estudios se llega a conclusiones como que la edad de comienzo es una variable critica para comprender las consecuencias a largo plazo no solo psicolgicas sino tambin sociales, que la mayora de casados acabaron divorcindose segn ellos a causa de la polio, que el nivel socioeconmico se relaciona con el alta en el caso de los afectados con problemas respiratorios y que las consecuencias son complejas. Finalmente, en un ltimo estudio se detecta que un nivel socioeconmico bajo puede influir en el padecimiento de la polio. En lo referente a los aspectos psicolgicos, la inteligencia y la personalidad han acaparado la atencin de los especialistas en secuelas poliomielticas. Como conclusin, se puede decir que no hay ningn tipo d evidencia que sustente las dos hiptesis clsicas que defienden por un lado, la asociacin entre determinadas formas de discapacidad fsica y tipos especficos de personalidad, y por otro, la proporcionalidad entre la gravedad de la enfermedad fsica y el desajuste psicolgico. Los factores bsicos responsables de la adaptacin o ajuste, a saber: a. las caractersticas psicolgicas de los nios antes de la enfermedad b. los efectos psicolgicos provenientes de la enfermedad c. las alteraciones psicolgicas que surgen de la reaccin del nio a la enfermedad d. las reacciones psicolgicas derivadas de las actitudes y conductas de los otros hacia ellos. La gran necesidad es determinar de una vez por todas las consecuencias psicolgicas concentrndose en la delimitacin de sus efectos en el desarrollo intelectual y en la personalidad, efectos que, en funcin de la informacin disponible no parecen tan dramticos. -LESIN MEDULAR Ha sido descrita como una de las calamidades ms devastadoras de la vida humana. Es de baja incidencia pero de alto costo que impone cambios en el estilo de vida de la persona, representa una amenaza para la vida, un ataque a la integridad corporal, una alteracin de la identidad, la posicin social, la movilidad, el trabajo, las relaciones, produce estrs y unos dramticos efectos psicolgicos y exige considerables esfuerzos de adaptacin y de coping. Por su parte Bucker describe la LM del modo siguiente: una conmocin, comprensin, laceracin o seccin de la medula que produce una prdida de la funcin neurolgica por debajo de la lesin. El dao puede implicar ausencia de control motor voluntario de los msculos esquelticos, prdida de sensacin y prdida de funcin autonmica. El alcance de tales prdidas depende del nivel de la lesin y de la cantidad de dao neural residual. A partir de la primera guerra mundial se producen avances importantes. En la actualidad requiere de uno a tres meses de hospitalizacin con cuidados asistenciales intensos, ms el posterior entrenamiento en centros de rehabilitacin y se puede esperar razonablemente una vida casi normal, pero su calidad estar determinada por una serie de variables psicolgicas, sociales y ambientales. En cuanto a la tipologa se distinguen dos tipos importantes segn el nivel de lesin: tetraplejia o cuadriplejia: lesin a nivel cervical con afectacin e las 4 extremidades paraplejia: lesin a nivel inferior, afectando a las extremidades inferiores Con los siguientes problemas fsicos afines: movilidad control de vejiga infecciones del tracto urinario y del rin

deterioro renal permanente control del intestino cuidados de la piel contracturas musculares arreflexia regulacin trmica sexualidad infecciones respiratorias

El mismo autor recoge otros tipos de la LM que tambin suelen establecerse con frecuencia: por la etiologa o mdicas: un tercio de LM, debidas a enfermedades medicas y a causas congnitas o traumticas: debidas a fracturas, luxaciones o contusiones vertebrales por traumatismos de accidentes de diverso tipo por la extensin - completas: tetraplejia o paraplejia si la medula espinal esta totalmente daada - incompletas: tetrapesia o parapesia si es incompleta o parcial por la naturaleza del tejido afectado - mdula: irreversibles - races nerviosas: aunque lentas, suelen regenerarse - vasos sanguneos: pueden dar lugar a daos medulares en zonas irrigadas por ciertos sntomas - espsticas: musculatura dura, movimientos reflejos desordenados y dificultades de movilizacin pasiva - flcidas: musculatura blanda, no dificultades de movilizacin pasiva ni movimientos reflejos; a largo plazo se suele producir atrofia muscular En lo que se refiere a la etiologa, parece existir unanimidad al sealar la primaca de las lesiones traumticas, seguridad de los accidentes de trfico. Las cadas, accidentes laborales, deportivos, heridas y otras, les siguen a continuacin. Aunque, en general, se trata de accidentes involuntarios, varios autores, sin embargo, prefieren hablar de accidentes relacionados con conducta imprudente, antecedentes psicolgicos o conductuales. En lo que respecta a su prevalencia, las producidas por secuelas de accidentes constituyen un grupo de discapacidades que, por desgracia, presentan un progresivo aumento. Se desconoce el nmero exacto de LM, que probablemente site en la actualidad en torno a 30000, cifra estimativa. Respecto a otros aspectos sociales, la abundante literatura sobre los aspectos y/o consecuencias sociales de la LM adolece, en general, de varios efectos. En primer lugar, es poco representativa. En segundo, es escasamente sistemtica pues no son frecuentes los seguimientos poshospitalarios. En tercer lugar, los aspectos metodolgicos presentan deficiencias acusadas o, lo que es peor, los desconocemos, pues a veces ni siquiera mencionan. Como consecuencia, a pesar de lo mucho que sobre el tema se ha escrito, desconocemos claramente las consecuencias sociales reales de la LM. Camprubi y Curcoll sealan las variables intervinientes en la rehabilitacin profesional de la persona con LM: algo ms de un tercio trabaja pero el parapljicos o tetrapljico no le es posible reintegrarse predomina el trabajo de los artesanos, mientras que los lesionados cervicales se dedican a actividades intelectuales tiempo tras la lesin lo ideal es iniciar una rehabilitacin. La tardanza en reiniciar la actividad laboral condiciona negativamente la empleabilidad la reintegracin laboral est condicionada por al edad, el nilvel y el origen la la lesin, la tolerancia a la frustracin, los antecedentes culturales y profesionales, la situacin econmica, etc.

a menos edad mayor xito del programa gravedad de las secuelas: depende del grado de independencia y de la capacidad orgnica nivel cultural, antecedentes profesionales, aptitudes y personalidad: ninguna eficacia si se toman aislados entorno prximo: relacin directa

Por ultimo, la literatura sobre los aspectos sociales de las LM suele abarcar temas que podran agruparse en variables demogrficas, barreras arquitectnicas, actitudes, repercusin y colaboracin de la familia y actitudes de la comunidad. En cuanto a las consecuencias psicolgicas, se habla de efectos dramticos y acarrear un tremendo estrs psicolgico que exige grandes esfuerzos de afrontamiento. El tema que ms atencin ha provocado, el proceso de adaptacin a la LM; evaluacin psicolgica, en segundo; personalidad del lesionado medular, en tercero; finalmente, tratamientos psicolgicos. - AMPUTACIN Separacin de un miembro o parte del mismo del resto del organismo mediante exresis parcial o total. Sus consecuencias fsicas son: dolor, sensacin de miembro fantasma, hormigueos, tensiones cutneas, de vasos y terminaciones nerviosas. A veces pueden aparecer trastornos neurolgicos, sensoriales, etc. En cuanto a la tipologa se hace alusin al miembro apuntado y al nivel de amputacin. En lo referente a su etiologa, se da por accidentes, enfermedades, malformaciones congnitas, ciruga. A su vez Khol menciona tres grandes categoras: congnitas, traumticas y asociadas a enfermedad. Su prevalencia, se trata de una discapacidad que tiende a incrementarse. De los aspectos sociales destacan la ausencia de estudios serios. Moragas escribe sobre las consecuencias sociales: prdida de la capacidad funcional del miembro, que se puede compensar adecuadamente con el entrenamiento de los restantes y prtesis, siendo ms efectivo cuanto antes comience y si tiene el apoyo del grupo familiar. Prdida de la capacidad laboral si se utilizaba el miembro amputado. Aislamiento social por falta de movilidad y prejuicio esttico que acta en el amputado por parte de la sociedad. Por lo que concierne a los aspectos psicolgicos, hemos agrupado la bibliografa sobre estos en los siguientes temas: prediccin de resultados, inteligencia, miembro fantasma y consecuencias de la amputacin. Es cuanto a este ultimo, se articula entorno a la reaccin a la amputacin. Fishman se centra en el tiempo transcurrido desde la amputacin como factor adicional de adaptacin y parte de la personalidad precio como explicacin y prediccin de la adaptacin a la prtesis. Los factores influyentes en la forma e intensidad de las reacciones psicolgicas, l los hace girar en tono a la visin del paciente sobre su invalidez, su apreciacin, que no tienen porque ser realistas ni estar de acuerdo con la del staff. Tales factores son: funcin fsica: lo que piense que podr o no hacer comodidad: un miembro artificial cmodo es el que no sobrepasa limites de tolerancia apariencia externa: depende de la edad y el sexo implicaciones vocacionales y/o econmicas relaciones sociales: afectadas a medida que se vaya sintiendo rechazado Por lo que concierne a la prediccin de resultados de rehabilitacin tras una amputacin no pareci a priori un tema susceptible de mayor claridad conclusiva. Se supona que una lesin de este tipo afectara menos que una lesin medular por ser menos compleja, sin embargo, se comprob que no era as. Gerhards, Florin y Knapp definen los resultados de rehabilitacin como un fenmeno multifactico que comprende aspectos mdicos, sociales, profesionales y psicolgicos. Las variables criterio que emplearon es su estudio con amputados por debajo de la rodilla con un mun residual fueron: medicas: modo de andar/movilidad, alcance del dolor de miembro fantasma y de mun

sociales: actividades de participacin en grupo, sentimientos de ser discriminado, satisfaccin con el crculo de amigos profesionales: satisfaccin con la profesin, comparacin del estatus actual con el anterior psicolgicas: subjetivo dolor, por la reduccin de movilidad, esttico; depresin; evaluacin subjetiva del grado de beneficio y xito para sus vidas en familia, relaciones, amigos, profesin, de no haber ocurrido la amputacin; vulnerabilidad, estabilidad emocional, asertividad y buen humos valorado por sus compaeras.

Los principales resultados hallados fueron que casi el 20% soporta dolor intenso en el mun durante 100-200 horas, cerca del 30% de 200-500 por ao de loro en el miembro fantasma y el 53% no experimenta dolor; abundantes datos sobre depresin y estados depresivos; experiencia de estrs en las compaeras; abundantes medidas subjetivas de problemtica diversa; la movilidad fue lo mas variable; las variables de reeducacin mdica obtuvieron el mas alto poder predictivo de los resultados de rehabilitacin; los mejor integrados socialmente fueron los que eran ms activos socialmente y extravertidos. El xito o fracaso de la rehabilitacin no parece estar determinado por una nica variable, sino que existe una serie de factores de riesgo cuya combinacin puede incrementar la probabilidad de rehabilitacin insatisfactoria. Estos son: integracin social pobre introversin y aislamiento escasa actividad atltica bajo nivel de riesgo atribuir a fallos de otros la causa de la amputacin no comprensin de la necesidad de amputar vivir en el momento de la amputacin una relacin inestable carecer de una persona en la que confiar haber sufrido varias reamputaciones baja movilidad En consecuencia y como conclusin, la prediccin de resultados de la rehabilitacin es ms complejo de lo que pensbamos inicialmente y parece seguir contando con ausencia de datos vlidos y un predominio de discrepancias. Las causas de esta situacin son: ausencia de estudios de seguimiento predominio de muestras de conveniencia, diferentes y heterogneas divergencias en la operativizacin de los resultados de rehabilitacin exclusin de metodologa diferencial

2. INTERVENCIN EN DISCAPACITADOS FSICOS Dos polmicas, dos condicionantes La opcin que se tome ante tales alternativas determina el sentido y orientacin del trabajo, en general, y de las tcnicas empleadas, en particular. rehabilitacin versus asistencia: la primera de las polmicas condicionantes de la intervencin. Estos dilemas hacen referencia a la definicin y orientacin de los servicios de atencin a las personas con discapacidad y al problema de la identidad de la especialidad, tanto de la rehabilitacin como de la psicologa de la rehabilitacin. Cuando los sistemas de prestacin de servicios se orientan hacia la rehabilitacin, se est potenciando la intervencin en el proceso. Por el contrario, cundo se definen como asistenciales, se esta primando una actuacin sobre las

consecuencias ya establecidas y, en la mayora de los caos, consolidadas e irreversibles. Fijndonos en los objetivos y perspectivas: 1. psicologa de rehabilitacin se centra en los aspectos psicolgicos intervinientes en el proceso de rehabilitacin 2. psicologa de la discapacidad considera los aspectos, caractersticas, problemtica, etc., psicolgicos derivados de la discapacidad 3. psicologa del minusvlido se centra en los efectos de las desventajas sociales que estos padecen En consonancia con esto mantenemos enunciada en primer lugar la psicologa de la rehabilitacin an siendo conscientes de que gran parte del material existente en el rea tiene ms que ver con psicologa de la discapacidad y, en muchos casos con la psicologa del minusvlido. Defendemos una psicologa de la rehabilitacin cuyo campo especifico y preferente de actuacin lo constituyen los aspectos psicolgicos intervinientes en el proceso de rehabilitacin. Debe tenderse a una intervencin activa para optimizar y potenciar al mximo las capacidades tanto residuales como no daadas, en definitiva, para rehabilitar sus efectos. requisitos metodolgicos versus necesidades personales: es la segunda polmica condicionante y estriba en la contraposicin de las exigencias de la metodologa cientfica frente a las necesidades de las personas, polmica que tambin afecta a la orientacin de los servicios de atencin a los discapacitados y a la identidad de la especialidad. No se trata de mantener posturas cientficas a ultranza que sacrifiquen y posterguen las necesidades de los sujetos ante los requerimientos de la metodologa cientfica. Lo que proponemos es una atencin tcnica y eficaz pero con control de los mtodos, de las tcnicas y de los resultados. Y en ltima instancia, si se produjera conflicto entre las necesidades metodolgicas y las personales, obviamente primaran estas ltimas.

Evaluacin de las discapacidades fsicas En la evaluacin de las discapacidades fsicas hay que sealar la abundancia de tcnicas tradicionales y la ausencia de las ms actuales. Tcnicas clsicas como el dibujo de la figura humana, el MMPI, y las escalas de Wechsler, sin duda la ms utilizada. Los temas mas estudiados son la inteligencia y la personalidad, en consecuencia se hace necesaria la una actualizacin tecnolgica en la evaluacin psicolgica en el campo de la rehabilitacin. Finalmente sealaremos el problema ms grave que es la desconexin del tratamiento. * Normas y criterio de actuacin Situaciones en las que se debe realizar evaluacin: Determinacin de deterioro o deficiencia mental Sospecha de la existencia de alteraciones psiquiatritas Programa de rehabilitacin costoso o de larga duracin Necesidad de informacin o confirmacin de aptitudes, habilidades, logros, intereses y patrones de personalidad Datos al respecto inexistentes, ambiguos o contradictorios Sospecha de la existencia de capacidades, recursos o discapacidades Sospecha de la existencia de alteraciones que requieren evaluacin especial

Situaciones en las que no debe realizar evaluacin: Vuelta al empleo anterior con xito

Incapacidad de encontrar empleo similar al desempeado por prejuicios de los empresarios Previsin de cambio mnimo en le trabajo futuro, similar al desempeado recientemente con xito Imposibilidad de realizar el trabajo anterior por razones que escapan de su voluntad Currculo escolar claro en persona que no desea estudiar o trabajar Persona que no presenta buena cooperacin y que expresa su deseo de no ser evaluada

En cuanto a la eleccin de tcnicas a emplear nos basamos en la adecuacin de dichas para el problema. Se recomienda utilizar mas de un procedimiento, que tenga bastante validez, fiabilidad y consistencia, delimitar datos y objetivos, informes tiles, escuetos y redactados en funcin del destinatario, evaluaciones individualizadas, exigencia de puntuaciones normativas El tpico personalidad-discapacidad fsica plantea dos hiptesis de las cuales no hay evidencia que lo sustente: A. La asociacin entre determinadas formas de discapacidad fsica y tipos especficos de personalidad. Nadie niega que la discapacidad no influya en la personalidad, pero se niega la sistemtica y universal unin entre el tipo o grado de discapacidad con el tipo o grado de ajuste de personalidad. B. La proporcionalidad entre el nivel de gravedad de la enfermedad fsica y el desajuste psicolgico de la cual tampoco hemos encontrado evidencias, a veces se describen caractersticas comunes a determinados porcentajes de casos, pero no hay base para afirmar que tales caractersticas sean generalizables a todos los discapacitados. Otro tpico a nombrar en es de inteligencia-discapacidad fsica del cual se han realizado revisiones llegando a conclusiones no validad con esta afirmacin. Se replantea la cuestin de evolucin de la inteligencia basndose en su papel en la rehabilitacin llegando a las siguientes conclusiones: El nivel intelectual no juega un papel muy importante en la rehabilitacin fsica debido a que son tareas sencillas - Si toman importancia de cara a la eliminacin, reduccin y/o atenuacin de las consecuencias marginadoras de la minusvala y en el campo de la formacin. - Influencia en el desarrollo intelectual en el caso de las discapacidades congnitas y/o adquiridas en primera infancia Papel en la rehabilitacin de las minusvalas consolidadas Tratamiento de las discapacidades fsicas Presenta serios problemas metodolgicos y est afectado por una escasez de publicaciones que describan adecuadamente los programas aplicados y que ofrezcan datos que posibiliten la valoracin se sus resultados. Teniendo en cuenta estas limitaciones, vamos a elegir aquellos temas que renan las siguientes caractersticas: Relevancia para la rehabilitacin Frecuencia de aparicin en la literatura especializada Perspectivas de futuro Por estas, distribuiremos los contenidos dedicados a: -

1. Programas de intervencin temprana o estimulacin precoz: se aplica a nios con discapacidades fsicas congnitas o a nios con riesgo de padecerlas. El tema suscita actitudes enfrentadas, rplicas, contrarrplicas y crticas. Se trata de un campo aplicado sin bases tericas serias ni respaldo cientfico-positivo. Pelechano afirma que son programas meritorios a nivel asistencial y poltico, pero no esta clara su validez y/o utilidad a novel cientfico. Problemas metodolgicos como la ausencia de grupo de control, uso de criterios distintos para valorar los logros obtenidos, falta de especificacin de las caractersticas de la poblacin atendida, discrepancias de edad entre los grupos, descripciones de programas incompletas, ausencia de estudios longitudinales, muestras pequeas y asignacin no aleatoria, etc., impiden obtener datos fiables en la mayora de las investigaciones. Tenemos posturas optimistas y por otro lado, exigentes y crticas. Cabe pensar que es posible que la ciencia ayude aunque no se sepa bien en que estriba tal ayuda, ni en virtud de que se produce, ni que efectos tiene, ni que duracin. 2. Adaptacin a las discapacidades adquiridas: la reaccin o el proceso de adaptacin constituye uno de los tpicos inevitablemente abordados. Aguado efecta una revisin crtica de la literatura que ha abordado el tema de la adaptacin, destacando los dos enfoques desde los que se a explicado el proceso: 1. el modelo de las etapas defiende la existencia de unas fases de reaccin, recalca el paso progresivo por cada una de las fases y establece que: todo lesionado medular ha de resolver problemas psicolgicos asociados con cada etapa para conseguir la adaptacin psicolgica. Las estrategias de tratamiento deberan estar encaminadas para promover la progresin. Las fases son: shock, negacin, reaccin depresiva, contra independencia y adaptacin y ajuste. 2. el modelo de las diferencias individuales mantiene que cada sujeto experimenta su propio y especfico proceso de adaptacin y trata de identificar los efectos psicolgicos experimentados por cada lesionado medular para desarrollar el tratamiento adecuado para disminuir tales reacciones particulares. Como alternativa a esas fases o etapas, algunos autores proponen la conexin con la personalidad previa y/o con los estilos de vida previos. Finalmente tambin se propone la distincin entre mecanismos de adaptacin a corto y largo plazo. Dentro del entorno hospitalario hay que destacar dos variables altamente decisivas y que no han sido tenidas en cuanta por el modelo de las etapas. En primer lugar la inmovilizacin prolongada y en segundo la comunicacin de la informacin. Esta ltima tiene que tener un efecto clave en la reaccin emocional del paciente recin lesionado y debe dar cuenta de gran parte de las reacciones patolgicas, en especial depresin y negacin. Una adecuada comunicacin mejora la relacin mdico-paciente y da mayor implicacin del paciente en su tratamiento. Si comparamos ambos segn su respaldo emprico, Aguado adopta una postura crtica respecto al primero y de defensa del segundo, resaltando las implicaciones de cara a la intervencin y, en consonancia con el modelo de las diferencias individuales, esbozando una propuesta alternativa con vistas a avanzar en la adecuada comprensin del proceso. Si comparamos las implicaciones teraputicas parecen obvias: el tratamiento ha de ser estandarizado en el de las etapas y adaptado en el de las diferencias individuales. 3. Amputacin y miembro fantasma: se trata de un tema complejo que incluye toda una serie de fenmenos. Es complejo y multicondicionado y sus causas aun desconocidas. Se da interaccin de factores fisiolgicos, psicolgicos y sociales. En cuanto a las teoras explicativas, Bloom t Snyder afirman que la percepcin de las partes amputadas se atribuye a: estimulacin de clulas nerviosas recientemente desarrolladas en la zona, factores neurolgicos y psicolgicos centrales y como respuesta psicodinmica a la castracin simblica. Esta clasificacin coincide con los tres tipos de teoras explicativas del fenmeno del miembro fantasma establecida por Grzesiak :

teora central: consecuencia de factores neurolgicos como psicolgicos teora perifrica: supone algn input nocioceptivo perifrico como un neuroma en el mun o irritacin del tejido teora psicoanaltica: negacin o duelo por la perdida

En lo que respecta a los tratamientos en sntesis estimulacin elctrica, anestesia, narcticos, antidepresivos, hipnosis, relajacin muscular progresiva, biofeedback, EEG y EMG principalmente. 4. Programas de condicionamiento y biofeedback : hemos afirmado que es mas lo que se desconoce que lo que se est avalando por datos ciertos. Hemos planteado la necesidad de mayores controles y mejor metodologa con vistas a poder generalizar resultados y procedimientos. En este sentido, se dijo que no existe un modelo terico que explique adecuadamente la complejidad de las consecuencias psicolgicas de la discapacidad ni de los procesos implicados en la rehabilitacin, pero que, no obstante, si existen aspectos concretos, as como tratamientos eficaces, que tienen probada evidencia emprica. Pues bien ahora hablaremos de tratamientos eficaces. Entre estos destacamos los derivados de las teoras del aprendizaje, cuya eficacia nadie pone en duda. Las tcnicas de biofeedback estn aumentando la eficacia de la rehabilitacin neuromuscular en pacientes con hemiplejia, lesin medular, parlisis cerebral, tortcolis espasmdica, poliomielitis, parlisis facial y Parkinson . Disponemos de una amplia bibliografa sobre sus principios y sobre sus aplicaciones en rehabilitacin. Sobre modificacin de conducta son clsicos los trabajos de equipo de Meyerson. Hay que aadir un libro resultado de un curso de modificacin de conducta organizado donde se pueden encontrar excelentes aplicaciones de condicionamiento de huidaevitacin en sujetos con brazo paralizado posinfarto, varios casos de vejiga neurgena en lesionados medulares, condicionamiento operante en dos casos de mujeres parapljicas. Finalmente en esta misma obra se relata una sorprendente aplicacin de biofeedback a un parapljico con lesin T-3 con hipotensin postural.

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