TEMA 12. EL AUTISMO Y OTROS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.

1. DEFINICIN Y NATURALEZA DEL TRASTORNO AUTISTA. 1.1. Perspectiva histrica.

TRASTORNOS

El trabajo inicial de Kanner resaltaba la importancia de la disfuncin social como un rasgo patognomnico del trastorno. Indic que la extrema soledad social estaba presente desde el nacimiento y claramente, atribuy este dficit ms a factores biolgicos que a factores interpersonales. En su trabajo, Kanner, analiz y describi esas dificultades sociales. Indic que los nios autistas podan interactuar con objetos, por lo que este dficit afectaba primariamente a las relaciones del nio con las personas. Aunque estos nios se relacionan ms eficazmente con objetos que con personas, el problema no era simplemente una falta de conocimiento social. l describa a sus autistas como conscientes de la existencia de los otros, pero elegan restringir sus interacciones sociales al mnimo. Adems de la deficiencia social severa, Kanner identific otras caractersticas clnicas comunes entre las que destacan los problemas lingsticos y comunicativos, el deseo de mantener la invarianza ambiental, y la presencia de habilidades especiales. En cuanto a los problemas lingsticos y comunicativos, Kanner encontr que los nios parecan tener habilidades de habla normales, pero ninguno pareca saber usar el lenguaje con una finalidad comunicativa clara. En los que mostraban lenguaje, ste era muy literal, cada palabra tena un significado concreto y fijado a la situacin en la que se haba aprendido la palabra o expresin. El lenguaje tambin poda consistir simplemente en nombrar objetos, o en repetir literalmente y con la misma entonacin frases que haban odo a otras personas. Esas repeticiones podan ser inmediatas a la emisin original, o el nio poda almacenarlas y repetirlas ms tarde, como ecolalia demorada. Estas ecolalias demoradas, aunque funcionales, eran no modificables y el nio poda disponer de varias para distintas ocasiones. El deseo de mantener la invarianza ambiental hace referencia al hecho de que las actividades de los autistas parecen estar gobernadas por la obsesin de mantenar la estabilidad del ambiente, sin que pueda tolerar variaciones en los elementos que constituyen el marco en el que se realiz una conducta por primera vez. Kanner lleg a establecer una relacin funcional entre la presencia de habilidades especiales y los signos clnicos de insistencia en la rutina y resistencia al cambio. Deca que esta caracterstica clnica ha podido influir en que los autistas hayan desarrollado una excelente memoria mecnica, que permite al nio reproducir modelos complejos sin sentido, sin importar lo desorganizados o inadecuados a la situacin que sean. En los aos sesenta empezaron a aparecer los primeros resultados de estudios dentro del mbito de la psicobiologa. Estos estudios empezaron a indicar la posible existencia de alteraciones neurolgicas. La investigacin neurobiolgica ha proporcionado resultados que permiten comprobar que el trastorno autista es un sndrome que puede encontrarse en una gran variedad de trastornos orgnicos, y se sospecha de la existencia de un proceso causativo biolgico comn que va a dar lugar a un cuadro clnico de gravedad, amplitud e intensidad variables, en el que pueden influir factores de predisposicin gentica, agentes infecciosos, anomalas bioqumicas, etc. Tambin en los aos sesenta se iniciaron los primeros estudios epidemiolgicos y se empez a encontrar de un modo consistente una asociacin entre retraso mental y autismo en una gran proporcin de los nios autistas. Otros estudios de esta misma dcada seguan sealando hacia un desorden cognitivo y lingstico como el principal problema de los autistas. Rutter quiz ha sido el investigador ms significativo desde la ltima mitad de los sesenta hasta hoy, en la defensa de la teora cognitiva. Sostiene que debe existir una alteracin orgnica cerebral subyacente y establece los lmites del trastorno cerebral cognitivo diciendo que los problemas lingsticos y comunicativos de los nios autistas no slo son de habla, sino que

abarcan otras funciones del lenguaje y otras funciones relacionadas con l. Concluye que los problemas del lenguaje no son sino un aspecto parcial de una incapacidad ms general para usar smbolos y signos, incapacidad que se refiere a un dficit en la codificacin. Al igual que la teora afectiva, la teora cognitiva actual no es exactamente la clsica defendida por autores de los sesenta. La hiptesis que postulan los autores cognitivistas actuales es que el autismo est causado por el imperfecto desarrollo de la capacidad metarrepresentacional . Su inadecuado desarrollo dara lugar a: dificultades sociales por no poder atribuir creencias u otro tipo de estados mentales a las personas; dificultades en el desarrollo simblico, y a problemas comunicativos de origen pragmtico. 1.2. El problema social. Dada la variabilidad en el comportamiento social, se ha intentado establecer subtipos de autismo segn la alteracin social que presenten. La tipologa propuesta por Wing y cols. Est basada en la identificacin clnica de tres patrones distintos de interaccin social: aislado, que evita la interaccin activamente (fro en la mayora de situaciones, poco inters en el contacto social, contacto ocular pobre, pueden estar presentes conductas estereotipadas o repetidas y no tener en cuenta cambios en el ambiente, deficiencia cognitiva de moderada a severa, etc.); pasivo, que acepta pasivamente la interaccin social, pero no la busca (aceptacin de las aproximaciones de otros, puede ser verbal o no verbal, ecolalia inmediata ms comn que la demorada, algo de placer derivado del contacto social, varios grados de deficiencia cognitiva, etc.), y activo pero extrao, que acepta la interaccin social pero interacta de un modo extrao o excntrico (aparentes aproximaciones sociales espontneas, preguntas constantes y rutinas verbales, lenguaje comunicativo o no comunicativo, ecolalias inmediatas y demoradas, deficientes habilidades de toma de turnos, socialmente menos aceptable que el grupo pasivo, etc.). No todos los autistas muestran retraimiento social, y muchos hacen intentos de aproximacin social pero con estrategias inapropiadas. Este sistema de clasificacin es aplicable a personas de distinta edad y con diferentes niveles de desarrollo cognitivo. La definicin general de falta de respuesta social no describe adecuadamente la variabilidad del problema social de las personas autistas en el desarrollo y en los distintos contextos. La experiencia indica que hay varios aspectos del dficit social en los que deben basarse los clnicos para discriminar a las personas autistas de otras que sufren una deficiencia social: el reconocimiento y usos de expresiones emocionales; las dificultades para adoptar el punto de vista de los dems; los problemas de comunicacin no verbal, y las dificultades de imitacin. 1.2.1. Uso y comprensin de expresiones emocionales. Las emociones se pueden mostrar de distintas maneras mediante vocalizaciones, expresiones faciales, posturas o gestos. Las expresiones emocionales de los autistas son expresivas pero muy caractersticas de cada nio, tienen sentido para los propios padres pero no para otros adultos. Los problemas con las expresiones faciales han sido demostrados por varios autores. Langdell encontr que los autistas podan reconocer fotos de sus compaeros con el mismo xito que los sujetos retrasados mentales de control. Observ que los autistas pequeos tenan mejor rendimiento que los de control cuando la tarea consista en reconocer las caras viendo solamente su mitad inferior. Los autistas mayores no parecan usar una estrategia especfica, lo que sugiere que los autistas pequeos dependen menos de rasgos situados en la parte superior de la cara para el reconocimiento. Atendiendo nicamente a los ojos, el rendimiento de los autistas en el reconocimiento de expresiones faciales bajaba, lo cual no ocurra cuando la atencin deba dirigirse a la boca, en cuyo caso, su rendimiento era tan bueno como el de los retrasados mentales y normales. Mientras los normales cambian su mirada segn el tipo de tarea, los

autistas no realizan ese cambio y persisten en confiar ms o igual en los rasgos faciales inferiores. Sin embargo, el problema de los autistas en la comprensin de emociones a travs del rostro se observa ms eficazmente: cuando tienen que realizar una asociacin intermodal de ndices emocionales, y cuando esa asociacin debe hacerse a partir de material no esttico. 1.2.2. Dificultades para adoptar el punto de vista de los dems. Esta habilidad se considera de gran importancia para desempear una conducta social adecuada, ya que permite entender la conducta de los dems a partir de las intenciones, deseos, sentimientos y otros estados mentales no directamente observables de los dems. Los autistas no tienen dificultad para asumir el punto de vista perceptivo de otra persona. Donde s se han encontrado dificultades especficas de los nios autistas es en la capacidad para asumir, a nivel conceptual, el punto de vista de otra persona. Los nios autistas tienen dificultad para predecir la conducta de los dems en situaciones en las que se debe tener en cuenta lo que otros saben o esperan. Para resolver el primer tipo de tareas (tener en cuenta el punto de vista perceptivo) tan slo es necesario usar habilidades visoespaciales, mientras que para resolver satisfactoriamente el segundo tipo de tareas el sujeto debe tener en cuenta lo que la otra persona sabe o cree, evaluar las alternativas que la otra persona puede elegir, y actuar en consecuencia. Gran cantidad de estudios llevan a la idea de que los autistas carecen de una teora de la mente. La habilidad de las personas autistas verbales para conceptualizar la mente de los dems, o para tener una teora de la mente, estn claramente alteradas. La hiptesis del dficit en teora de la mente postula que el dficit social de los autistas refleja una incapacidad cognitiva especfica, innata y con una base neurolgica, para atribuir estados mentales a los dems o a uno mismo. Una teora de la mente requiere el uso de representaciones de segundo orden o metarrepresentaciones. Las habilidades metarrepresentacionales estn presentes al final del primer ao de vida y su carencia en el caso de los autistas puede ser la causa de las dificultades en comunicacin preverbal, juego simblico, habilidades pragmticas del lenguaje, empata y otros aspectos del funcionamiento social. 1.2.3. Problemas de comunicacin no verbal. Las dificultades en la comunicacin no verbal son una caracterstica destacada de los nios autistas. El dficit comunicativo de estos nios se refiere a las dificultades que tienen para desarrollar gestos como sealar y slo usan actos dudosamente comunicativos como llevar la mano del otro hacia los objetos que desean. Los autistas no muestran gestos con funcin protodeclarativa y s gestos con funcin protoimpetativa. stos usan conductas comunicativas peculiares para conseguir objetos, acciones y juegos sociales simples, pero no gestos para indicar simplemente o para compartir una experiencia sobre un objeto con otras personas. El problema comunicativo principal de los nios autistas no verbales es la ausencia de habilidades comunicativas con funcin declarativa. Adems los autistas carecen de otras habilidades de atencin conjunta como el caso de la mirada referencial. Tambin muestran dificultades en habilidades comunicativas de tipo imperativo. Los estudios sobre le desarrollo comunicativo y social de los nios pequeos normales destacan la unin entre el funcionamiento cognitivo, social y afectivo, y que el propio desarrollo comunicativo y simblico puede estar sujeto a factores sociomotivacionales, que permitan un alto grado de desarrollo de habilidades intersubjetivas. Parece que el desarrollo simblico en general requiere que el nio haya compartido experiencias emocionales con los otros. Slo despus de que el nio alcanza esa experiencia intersubjetiva primaria se puede acceder al nivel en el que el nio usa intencionalmente sus expresiones emocionales con intencin comunicativa. Por otra parte, el intercambio afectivo que forma parte del sistema comportamental en el que se ejecutan los actos comunicativos es un aspecto importante de las habilidades de atencin conjunta. Los nios autistas no tienen una experiencia afectiva normal en la interaccin con los

dems, porque las seales sociales y comportamentales que provienen del otro producen una activacin emocional atpica en estos nios, que les lleva a una comprensin empobrecida del valor del afecto como seal.

1.2.4. Dificultades de imitacin. La imitacin desempea un papel muy importante en el desarrollo cognitivo y social del nio, sobre todo en el periodo sensoriomotor. Desde un punto de vista cognitivo, la imitacin es importante para el desarrollo del pensamiento representacional, especialmente para el juego simblico. La imitacin tambin es un medio al servicio del nio para entender eventos sociales complejos, facilita el aprendizaje y permite al nio comprobar la exactitud de su entendimiento social. En el modelo d Piaget, la imitacin durante los primeros meses de vida est limitada a acciones que estn dentro del repertorio conductual del propio nio y progresa, hasta el final del segundo ao, hacia la imitacin de acciones nuevas y la imitacin diferida de acciones en ausencia de los modelos originales. La imitacin dentro del contexto de la interaccin social temprana puede contribuir al desarrollo del autoconocimiento y al entendimiento de las relaciones entre uno mismo y los otros en trminos de una experiencia compartida tanto emocional, como cognitiva y fsica. La investigacin sobre las habilidades de imitacin en los nios autistas ha demostrado consistentemente un claro retraso en su desarrollo, tanto en la imitacin vocal como en la gestual, aunque se han descrito algunas habilidades de imitacin de movimientos del cuerpo y de acciones con objetos. Tambin se ha confirmado que la imitacin, en s misma, no es un dficit especfico del autismo, y se ha demostrado que los procedimientos conductuales de enseanza son eficaces para ensear imitacin gestual y vocal a los autistas, aunque esas habilidades de imitacin aprendidas no se generalicen espontneamente para aprender nuevas habilidades. Parece que es la imitacin espontnea de actos simblicos lo que verdaderamente est alterado. 1.3. Problemas en el uso del lenguaje. 1.3.1. Los autistas que no hablan. De entre los motivos de consulta ms frecuente destacan la sordera aparente y la ausencia total de adquisicin de lenguaje expresivo antes de los dos aos de edad. La proporcin de autistas que nunca adquieren lenguaje se estima entre un 28% y un 61%. En la mayor parte de estos nios no verbales se suele encontrar una edad mental tan baja que por s misma podra explicar la no adquisicin del lenguaje, aunque hay un pequeo porcentaje en que su edad mental sera suficiente para adquirir lenguaje pero que presentan dficits muy graves de comprensin y mutismo; estos casos podran ser consecuencia de un gran desfase entre la edad mental no verbal y el desarrollo sociocomunicativo y constituir casos especialmente graves de autismo. Por eso, se debe distinguir a los que no hablan porque su capacidad intelectual no se lo permite, de los que no hablan pero que, dado su nivel intelectual, podran aprender a usar algn sistema de comunicacin no verbal. En los que no usan ningn tipo de comunicacin la ausencia de lenguaje es un problema menor, ya que antes de aprender a hablar se debe desarrollar la capacidad para comunicarse. Por tanto, la ausencia de habla puede ser consecuencia de un retraso mental, pero tambin de una incapacidad previa y profunda para desarrollar las habilidades de comunicacin prelingstica. Algunos estudios indican que ciertos nios autistas usan gestos y/o habla en contextos naturales y familiares con intencin comunicativa, y que ciertas conductas inadecuadas, entendidas como no comunicativas, han demostrado ser intencionales, interactivas y comunicativas en algunas situaciones. Esos estudios hablan de que las anormalidades en la

comunicacin no verbal se enmarcan en un perfil caracterstico en el cual se observa la presencia de gestos y actos comunicativos con una intencionalidad instrumental y la ausencia o escasez de gestos con una intencionalidad social.

1.3.2. Problemas lingsticos de los autistas hablantes. Algunos autistas puede que desarrollen formas lingsticas de comunicacin. El lenguaje que adquieren los autistas es extremadamente caracterstico y presenta unas alteraciones muy variadas segn los casos. Si bien es cierto que algunos autistas adquieren lenguaje, esta adquisicin es siempre ms tarda de lo habitual. Adems del retraso y/o la ausencia del lenguaje hablado, destacan las siguientes anormalidades especficas: fallo para responder a la comunicacin de los dems, fallo para iniciar o mantener una conversacin, uso estereotipado del lenguaje, inversin pronominal, uso peculiar de palabras y anormalidades en la prosodia. Algunas investigaciones sugieren que las dificultades lingsticas que presentan los autistas, no se refieren tanto a un problema en el plano formal del lenguaje, sino a problemas en los componentes semnticos y pragmticos. Dificultades pragmticas. Varias alteraciones caractersticas del lenguaje de los autistas estn siendo consideradas hoy en da como pruebas del problema pragmtico. Entre ellas destacan las ecolalias, la inversin pronominal y las dificultades en prosodia. En cuanto a las ecolalias, tanto ellas como la perseveracin sobre temas, o el uso de repertorios de frases, as como el uso peculiar del lenguaje, son considerados una prueba de las dificultades de los autistas para tener en cuenta el estado mental del oyente, y manifiestan la ausencia de habla espontnea. El uso de un lenguaje espontneo supondra la capacidad para anticipar lo que el otro deseara or, y para decir la expresin correcta en el momento adecuado; la falta de lenguaje espontneo es tambin indicadora de una limitacin en la comunicacin, caracterizada por las dificultades pragmticas. En cuanto a la inversin pronominal, sta ha sido considerada tpica de los nios autistas y es una consecuencia de la ecolalia, no considerando este problema como el resultado de una confusin de s mismo y otro. Los nios autistas no muestran una confusin de la identidad a quien se refiere el pronombre, aunque este sea equivocado. Se puede pensar que las dificultades en el uso de pronombres pueden tener una relacin directa con las dificultades en interaccin social, ya que su uso adecuado est influenciado por el conocimiento de los turnos de dilogo y los continuos cambios de referencia del agente en la conversacin. Las alteraciones prosdicas han sido otro aspecto que siempre se ha resaltado en el lenguaje de los nios autistas. La prosodia se refiere a los patones de entonacin, acento y ritmo del lenguaje oral. Los aspectos prosdicos adems de informar al oyente para una correcta interpretacin de la seal lingstica, le informan del estado psicolgico o el humor del hablante. Adems, tienen una importante funcin facilitadota y organizadora en el desarrollo del lenguaje. Los autistas no slo usan inadecuadamente la prosodia, sino que un oyente no podra servirse de la prosodia usada por un nio autista para entender su estado psicolgico, adems, su entonacin no pone de manifiesto que est teniendo en cuenta la informacin proporcionada por el otro durante la conversacin. Dificultades semnticas. Los nios autistas pueden adquirir y desarrollar cierto nivel semntico y reconocer el significado de bastantes palabras. Pero su lenguaje es muy concreto y est limitado a significados concretos. En el vocabulario de los autistas hay una notable falta de palabras que se refieren a estados mentales, y est muy pobremente desarrollado el lenguaje que se deriva de la

actividad imaginativa. Parece que las dificultades ms evidentes en las capacidades de categorizacin se refieren a la adquisicin de nombres de categoras lexicales, y en entender que los nombres pueden tener diferentes significados. Los autistas con mayor dficit intelectual tienen dificultades para entender las relaciones funcionales entre palabras, tienen dificultad para emparejar objetos a partir de una equivalencia funcional y/o una complementariedad funcional. Tambin se ha visto que la mayora de los autistas parecen carecer del conocimiento de los atributos funcionales de los tems lexicales. Por otro lado, se habla de que el lenguaje de los autistas est caracterizado por una lenta adquisicin, y un uso restringido de palabras de tipo relacional (determinantes, preposiciones, etc.). Pero los problemas del nio autista con los trminos relacionales y su expresin lingstica son ms evidentes en el discurso. La interpretacin de las relaciones semnticas es altamente dependiente del contexto, y en los autistas esto es un problema. Tambin en la lectura se observa la falta de consideracin del contexto en el que se dice una frase para entenderla correctamente. 1.4. Los problemas cognitivos. 1.4.1. Investigaciones sobre el procesamiento cognitivo. Primeras hiptesis. Una de las primeras hiptesis que se plantearon estaba apoyada en la idea de explicar los sntomas del autismo en base a una disfuncin sensorial primaria. Siguiendo la distincin entre niveles bajos y altos de procesamiento perceptivo, esta hiptesis optaba por los niveles bajos o sensoriales, y dio lugar a varios planteamientos concretos. El primero de estos planteamientos fue la hiptesis de la preferencia sensorial . Esta hiptesis sugera que los autistas prefieren estmulos que usan la va de los receptores proximales (tacto, olfato y gusto) aparentemente propios de los primeros estadios del desarrollo normal. Por otro lado, sugera que los autistas usaban menos los receptores distales (visin y audicin) que son caractersticos de los estadios superiores del desarrollo. Esta hiptesis es difcil de mantener y tampoco se ha hallado evidencia en los estudios realizados con nios autistas. La hiptesis de la inconstancia perceptiva explica algunos hechos clnicos observados en los autistas como el de la conducta estereotipada, los patrones oculomotores anormales, y la presencia de conductas autoestimulatorias. Intenta explicar estos hechos a partir de una disfuncin vestibular que daba lugar a una incapacidad para modular el input sensorial, y para integrar el input con una conducta motora adecuada. Posteriormente, la hiptesis de la atencin hiperselectiva se basaba en la idea de que los autistas slo responden a algunos estmulos o parte de ellos, y explicara por qu los autistas con frecuencia atienden a partes, o a rasgos menores del ambiente a los que los nios normales apenas prestan atencin, y parecen ignorar rasgos de los estmulos a los que los normales atienden sistemticamente. Sin embargo, las investigaciones que se llevaron a cabo han llegado a la conclusin de que este no es un problema especfico de los autistas. Esta como las otras dos hiptesis sobre el problema de procesamiento atencional parecen inadecuadas para explicar los dficits que muestran los autistas de mejor nivel. 1.4.2. Dificultades en atencin y percepcin. Los autistas pueden tener una estrategia perceptiva caracterstica, que hace referencia a peculiaridades en los procesos cognitivos centrales, pero que sus procesos perceptivos bsicos pueden no estar especficamente alterados. Los estudios sobre el aprendizaje discriminativo tambin demuestran que incluso los autistas de nivel muy bajo pueden aprender a discriminar estmulos simples, aunque se necesita gran cantidad de ensayos para discriminaciones levemente ms complejas. Si bien algunos autistas pueden mostrar dificultades en aprendizajes discriminativos simples, otros realizan el aprendizaje incluso ms rpido que sujetos normales o retrasados mentales de la misma edad

mental. La inconsistencia de estos datos no sugiere que sean los procesos perceptivos bsicos los que estn alterados en los autistas, sino que estas personas atienden a caractersticas o rasgos de los estmulos distintas de los rasgos a los que atienden otros sujetos durante el aprendizaje. 1.4.3. Dificultades para dar sentido a la informacin. En este apartado se habla de los estudios experimentales que demuestran los problemas de los autistas para recordar estmulos dndoles significado. Estos experimentos pueden sugerir que los autistas no perciben los estmulos como organizados de una manera determinada, y que tienen dificultades para extraer reglas y redundancias de la informacin que reciben. Esta anormalidad podra explicar por qu estas personas pueden no mostrar patrones activos de organizacin de la informacin. La cuestin es que por un lado no parece existir problemas en los procesos perceptivos bsicos y s en los procesos que dan sentido a las percepciones. 1.4.4. Estudios sobre el funcionamiento cognitivo en tests de inteligencia. Los tests de inteligencia aportan informacin tanto sobre los procesos cognitivos como sobre los conocimientos adquiridos a lo largo del desarrollo. La mayora de estudios con tests sobre la inteligencia de los autistas han demostrado que una gran proporcin de estas personas sufren retraso mental, y que el CI significa lo mismo en los autistas que en los no autistas. As, se considera que un CI alto es indicativo de un pronostico mejor que un CI bajo. Adems, los autistas cuyo CI se acerca a la inteligencia normal pueden acceder a la enseanza superior y conseguir un trabajo cuando lleguen a la edad adulta. No todos los autistas tienen el mismo perfil, pero, en general, los autistas obtienen puntuaciones ms altas en las pruebas manipulativas que en las que se requiere un buen nivel de competencia comunicativa. Se observan peores puntuaciones en las pruebas verbales que requieren respuestas basadas en la interpretacin correcta de ciertas situaciones hipotticas. Sin embargo, los autistas no fallan gravemente en todas las pruebas verbales; responden mejor a aquellas subpruebas verbales que requieren una respuesta correcta y precisa. 2. INTERVENCIN EN LS TRASTORNOS PROFUDOS DEL DESARROLLO. 2.1. Cuestiones para el diagnstico y la evaluacin. El sistema de clasificacin DSM-III-R sita al autismo en la categora general de los <Trastornos del desarrollo>, y dentro de esta categora en los <Trastornos profundos del desarrollo> que se definen por la existencia de problemas que afectan a mltiples funciones, y porque el desarrollo no slo se retrasa sino que adems se altera cualitativamente, de forma que la pautas funcionales y de conducta del nio no corresponden a ningn estadio concreto del desarrollo. El DSM-III-R establece tres grupos de alteraciones que deben estar presentes antes de los tres aos. Estas alteraciones son: 1. Alteracin cualitativa en la interaccin social recproca. 2. Deterioro cualitativo en la comunicacin, el lenguaje y la actividad imaginativa. 3. Repertorio marcadamente restringido de intereses y actividades. La definicin de la DSM-III-R tambin indica que el trastorno autista es crnico e incapacitante, y que los autistas ms jvenes o ms severamente afectados presentan con frecuencia caractersticas asociadas con retraso mental, desarrollo desigual de habilidades cognitivas, posturas y movimientos motores anormales, repuestas anormales a estmulos sensoriales, anormalidades en los hbitos alimenticios, en el sueo, en el control del estado de nimo, y conducta autolesiva.

Actualmente algunos autores estn considerando al autismo no como una categora esttica, sino como un continuo, como una dimensin de caractersticas autistas. Wing y Gould definieron una <triada de alteraciones> que, adems de ser caracterstica de los autistas, podra estar presente en las personas que estn dentro del continuo autista. Esta triada de alteraciones es: deficiencia social severa, deficiencia comunicativa severa y ausencia de actividad imaginativa y juego simblico, con presencia de actividades repetitivas. Si bien es cierto que el sndrome del autismo es poco frecuente, el continuo autista es mucho ms frecuente, y lo es en la medida que disminuye el CI. 2.1.1. Instrumentos ms utilizados. Para facilitar el diagnstico clnico de los autistas, se han desarrollado varios instrumentos, como cuestionarios retrospectivos y escalas de clasificacin, que siguen los criterios estndar de diagnstico. En Espaa se disponen de algunas adaptaciones de cuestionarios de uso frecuente, como es la primera versin del CARS. Este cuestionario proporciona una comparacin til de las definiciones actuales del autismo. El CARS incluye los siguientes rasgos: alteraciones en las relaciones sociales, alteraciones en habilidades de imitacin, respuesta emocional anormal, peculiaridades en el uso del cuerpo, uso inapropiado de objetos, flexibilidad para adaptarse a los cambios, respuestas visuales anormales, respuestas auditivas anormales, respuestas al olfato, gusto y tacto, reacciones de ansiedad, alteraciones en la comunicacin verbal y no verbal, nivel de actividad, nivel intelectual, e impresin general antes de los 30 meses. Tambin se dispone del Autism Screening Instrument for Educational Planning (ASIER). Otros instrumentos igualmente muy extendidos en la prctica clnica y educativa son los cuestionarios retrospectivos que se aplican a los padres, como la Lista de Diagnstico del Autismo (LDA). El uso de escalas de clasificacin y cuestionarios retrospectivos es siempre de utilidad, porque ayuda tanto a esclarecer el diagnstico, como a organizar un plan de evaluacin para la intervencin mucho ms adecuado a las caractersticas que presente el sujeto. Se han desarrollado algunos cuestionarios aplicables a nios muy pequeos como es el caso del CHAT. Estos cuestionarios se pueden aplicar a partir de la primera mitad del segundo ao de vida, e incluyen preguntas relacionadas con la comunicacin preverbal, la interaccin social temprana, las primeras formas de juego, el contacto ocular, expresiones emocionales, etc. 2.1.2. Uso de tests estandarizados en la evaluacin. El uso de pruebas estandarizadas para la evaluacin de personas autistas se ha venido incrementando en las dos ltimas dcadas. Sin embargo, hay que tener presente que la aplicacin de tests estandarizados pone al sujeto y sus competencias en una relacin artificial con respecto a los reactivos, que dicha situacin no es idntica a las situaciones de la vida diaria en la que se aplican directa y funcionalmente las competencias que se estn evaluando. La batera de tests que se decida aplicar debe proporcionar una evaluacin del desarrollo psicoeducativo del sujeto. El examinador se plantea una serie de preguntas sobre el sujeto, selecciona un grupo d instrumentos para la evaluacin que puedan responder a esas preguntas, y obtiene unos datos para la interpretacin. Independientemente del nivel intelectual, los autistas muestran comportamientos personales y sociales caractersticos. Por tanto, antes de aplicar las pruebas, el profesional debe haber obtenido suficiente informacin de los padres, profesores, educadores, etc., sobre sus impresiones en relacin al comportamiento adaptativo general del sujeto. Algunos cuestionarios estandarizados como la Escala Vineland de Madurez Social, la Escala Vineland de Conducta adaptativa, la Escala de Conducta Adaptativa de la AAMR y el Inventario para la Planificacin de Servicios y Programacin Individual (ICAP) , pueden ser tcnicas tiles y de fcil aplicacin para este propsito.

La edad cronolgica, los niveles de adaptacin social y personal, y las habilidades de lenguaje oral, son datos relevantes para la seleccin de los instrumentos que sern utilizados en la evaluacin psicoeducacional. Las pruebas ms utilizadas para este tipo de evaluacin son la Stanford-Binet, las escalas de inteligencia de Wechsle , la batera de Kaufman para la evaluacin de nios (ABC). Para los sujetos con deficiencias severas en lenguaje se suele usar la Escala Internacional de Leiter, el test de Matices Progresivas Escala Color, y la Escala Columbia de Madurez Mental, y para evaluar a autistas con un funcionamiento extremadamente bajo se suelen usar escalas de desarrollo sensoriomotor. Existen algunas pruebas especficas desarrolladas para evaluar el nivel psicoeducacional de las personas con trastorno profundo del desarrollo. De entre ellas destacan el Perfil Psicoeducacional (PEP), el Perfil Psicoeducacional para Adolescentes y Adultos (AAPEP) , el Autism Screening Instrument for Educational Planning (ASIEP) y el Test de Evaluacin del Desarrollo Preescolar y Especial (TEDEPE) . 2.1.3. Sugerencias para evaluar a personas con autismo. La evaluacin detallada de una persona con autismo puede requerir varias sesiones. Antes de iniciar la evaluacin formal se debe permitir que el sujeto tenga tiempo para familiarizarse con la situacin de examen, especialmente en el caso de los autistas con mayor discapacidad. Para estos casos, este tiempo de adaptacin debera incluir un periodo de juego. Estas actividades proporcionarn informacin al profesional sobre las preferencias sensoriales del sujeto, el nivel de atencin hacia las tareas, su lenguaje, las habilidades motoras finas y los posibles conocimientos sociales. Esta situacin preliminar tambin podr ser una fuente de informacin sobre conductas peculiares del nio. El ritmo de aplicacin de las pruebas tambin es un elemento importante a tener en cuenta. El profesional debe preparar y presentar el material de modo que no haya un espacio de tiempo muy grande entre cada presentacin. Tambin se pueden utilizar tcnicas de condicionamiento operante para mantener la motivacin del sujeto a lo largo de la aplicacin de las pruebas. Antes de eso, el profesional debe haber obtenido informacin de los padres y profesores sobre los posibles reforzadores que ms le gustan al sujeto. Estos reforzadores deben proporcionarse al nio despus de que ste haya realizado algn esfuerzo para cumplir la instruccin que se le haya dado. En cuanto a las reacciones emocionales descontroladas, la estrategia ms eficaz suele consistir en sujetar sin violencia las manos para impedir que el sujeto contine realizando el comportamiento inapropiado, al tiempo que se dice un no autoritario. Despus se presentan al sujeto tems que pueda realizar con xito. La presencia de los padres puede ser de gran ayuda para controlar el comportamiento del nio. Si el profesional ya tiene informacin suficiente para seleccionar las pruebas adecuadas al nivel y necesidades del sujeto a evaluar, puede iniciar la evaluacin formal. Esta evaluacin debe constar de dos fases. El objetivo de la primera fase es valorar las competencias actuales del nio en relacin a otros nios de edad cronolgica similar. En la segunda fase el objetivo es evaluar las competencias emergentes o latentes del sujeto. Siguiendo este procedimiento de evaluacin, el examinador podr plantearse distintas hiptesis para comprobar si el sujeto tiene dificultades especficas, que le impiden demostrar sus verdaderas capacidades, debido a problemas relacionados con el formato de la tarea simplemente. 2.2. Evaluacin e intervencin en el desarrollo comunicativo y lingstico. 2.2.1. Consideraciones para la evaluacin. El profesional debe disear un plan de evaluacin que se base en el uso de procedimientos sistemticos pero menos formales, especificando primero las reas a evaluar y

despus la estrategia a seguir. La evaluacin debe centrarse en las necesidades comunicativas del sujeto, y basarse en el estudio de su comportamiento en distintos ambientes naturales. En esos contextos se podrn observar las funciones comunicativas que puede expresar el sujeto, y los medios de que dispone para comunicar intenciones. Las primeras funciones que se pueden encontrar en el repertorio comunicativo de los autistas es la de regular la conducta de los otros, y que estos sujetos mostrarn mayores dificultades en funciones de atencin conjunta. Por otro lado, los autistas pueden usar comportamientos peculiares, poco convencionales, e incluso socialmente inadecuados, como medios para una variedad de funciones comunicativas. Tambin se debe valorar el grado que alcanza la comunicacin gestual o vocal del sujeto. Los gestos pueden ser muy elementales o ms elaborados. Las vocalizaciones pueden consistir en simples sonidos de los que se deduce la expresin de un estado afectivo, o palabras o combinaciones de palabras con o sin significado fcilmente atribuible. Otra consideracin importante para la evaluacin comunicativa es la cuestin del contexto en el que se producen los actos comunicativos y si el estilo interactivo de los dems facilita el desarrollo comunicativo del nio. La evaluacin tendr como objetivo especificar los cambios deseables en la conducta del sujeto en relacin al contexto y al estilo de interaccin del adulto, teniendo en cuenta el nivel de desarrollo general del nio. Para conoce las habilidades simblicas es importante evaluar el nivel de compresin lingstica, para que los profesionales y padres puedan adaptar su lenguaje a las posibilidades reales del sujeto y as conseguir interacciones ms eficaces. En el caso de los autistas que no tienen lenguaje funcional es necesario evaluar el nivel simblico no verbal. El surgimiento de los primeros smbolos se apoya tanto en el progreso cognitivo como en el social, y una de sus primeras manifestaciones es el juego simblico. Los investigadores distinguen entre el juego funcional, el constructivo y el simblico. El juego funcional consiste en el uso de objetos y juguetes de modo socialmente convencional, muestra el conocimiento que el sujeto tiene sobre el uso que normalmente se hace de esos objetos en la vida cotidiana. Se considera que este tipo de juego es un paso previo al juego simblico. El juego constructivo consiste en la manipulacin sistemtica de materiales para crear un resultado (bloques, puzzles). El juego simblico consiste en el uso de un objeto en sustitucin de otro, o en aplicar propiedades imaginarias a un objeto, o en imaginar la presencia de un objeto durante el juego. El desarrollo de habilidades de juego tambin se puede caracterizar en funcin del grado de participacin social del sujeto con otros nios en actividades ldicas. As, se suele establece una secuencia que parte del juego solitario y llega hasta el juego en grupo. Varios estudios han constatado las dificultades de los autistas en el juego, especialmente en juego simblico. Las caractersticas del juego de los nios autistas, segn varios autores, son: Manipulacin simple: presentan menos variedad de actos de manipulacin; es repetitivo y perseverante; las manipulaciones son simples. Juego relacional: pocas combinaciones; combinaciones estereotipadas; combinaciones inapropiadas. Juego funcional: uso funcional empobrecido de objetos; dirigido ms hacia objetos que hacia personas; juego inapropiado con muecas; juego estereotipado. Juego simblico: en general muy pobre o ausente; ninguna o pocas sustituciones; ninguno o poco juego como agente; ninguno o poco juego imaginativo. 2.2.2. Estrategias para la evaluacin. El objetivo de la evaluacin es determinar el grado de intencionalidad comunicativa. El primer punto a considerar es que la evaluacin debe tener un marcado carcter ecolgico. Teniendo en cuenta esto, se pueden utilizar varios procedimientos. El primero es entrevistarse con las personas allegadas al sujeto para que informen sobre los medios comunicativos que usa y las funciones que cumplen esos medios. A partir de la informacin obtenida por medio de cuestionarios, se puede establecer una lista inicial de habilidades que normalmente usa el sujeto. Este segundo procedimiento

proporcionar informacin tanto del uso y eficacia del repertorio comunicativo, como de la sensibilidad del medio para responder a los actos del sujeto, y para favorecer el uso espontneo de actos comunicativos. Es importante comparar el comportamiento comunicativo del sujeto en los distintos ambientes en que normalmente se encuentre y en relacin a distintas personas. Sin embargo, la observacin en contextos naturales conlleva ciertos problemas, ya que requiere mucho tiempo para poder observar cmo hace el sujeto para satisfacer muchas de sus necesidades. Por eso se ha desarrollado un tercer mtodo complementario a los otros dos. Es el de la observacin en contextos estructurados previamente. Una ltima consideracin en cuanto a la estratega de evaluacin es que sta no debe centrarse slo en un momento dado, sino que debe se continua. Adems, para asegurar la representatividad de los datos obtenidos en la evaluacin, las conductas observadas deben contrastarse en distintos contextos y con distintas personas. 2.2.3. Orientaciones para la intervencin. Los principios que se consideran ms importantes para la intervencin en la comunicacin y el lenguaje de los autistas son: 1. La seleccin de objetivos debe basarse en un criterio evolutivo y funcional. Algunos autores han establecido los principios que permiten adaptarse y favorecer las habilidades comunicativas d los autistas: el desarrollo de la comunicacin implica una continuidad desde la comunicacin preverbal hacia la verbal; hay una interaccin evolutiva entre el desarrollo comunicativo, las capacidades cognitivas, sociales, comunicativas y lingsticas; todas las conductas del nio deben verse en relacin a su nivel de funcionamiento en las distintas reas de desarrollo. 2. Se deben disear contextos naturales para favorecer las interacciones comunicativas del sujeto. Los adultos que participen en estos contextos naturales deben ser sensibles a los intentos comunicativos del sujeto, y permitir un equilibrio en cuanto al control de la interaccin entre el nio y el adulto. 3. Se debe dar importancia al uso funcional del lenguaje y la comunicacin. La enseanza de una comunicacin funcional debe ser una prioridad para todos los contextos en los que participa el sujeto, de esta manera se asegurar la generalizacin. 4. El tratamiento de los problemas de conducta debe integrarse en el programa de enseanza de habilidades comunicativas. El progreso en habilidades comunicativas incrementar las posibilidades del sujeto para acceder a las personas y ambientes en los que normalmente se desenvuelve. Directamente relacionado con esta cuestin est el tema de la evitacin de situaciones de aprendizaje por parte de las persona autistas. Se ha hipotetizado que las situaciones de interaccin producen en las personas con autismo un alto nivel de activacin emocional que no pueden controlar y se ha visto que esto interfiere en el proceso de aprendizaje de habilidades comunicativas y sociales. Por eso, en la planificacin del programa educativo, se debe controlar la cuestin de la activacin emocional y su interferencia considerando los siguientes aspectos: uno de los primeros objetivos debe ser la adquisicin de medios socialmente adecuados para protestar o rechazar situaciones estresantes. Para situaciones que se sabe producen un alto nivel de ansiedad, se deben desarrollar estrategias que el sujeto pueda aprender a usarlas con independencia. Los profesionales deben estar preparados para identificar las situaciones en las que no sirvan los medios comunicativos que aprenda el sujeto para reducir los niveles altos de ansiedad en dichas situaciones. 2.3. Evaluacin e intervencin en el desarrollo de habilidades sociales. Se entiende por habilidades sociales todas aquellas conductas necesarias para participar con xito en una interaccin con los dems, o para influir en la conducta de otras personas. Destacan dos factores que justifican la importancia de ensear habilidades sociales a los

autistas. Por un lado, las teoras actuales sobre el desarrollo cognitivo y lingstico resaltan la necesidad de que el nio disponga de habilidades sociales y de interacciones slidas, donde apoyar un aprendizaje contextualizado. Por otro lado, la poltica educativa actual justifica la necesidad de que el nio disponga de instrumentos de interaccin social que le ayuden en el proceso de integracin. 2.3.1. Consideraciones sobre la evaluacin. Los mtodos actuales para evaluar habilidades sociales se centran en identificar habilidades funcionales de interaccin. Tambin se considera de gran importancia comparar el comportamiento social del sujeto en distintos contextos y con distintas personas. Olley propone un procedimiento de observacin que intenta valorar el grado de independencia del sujeto en la ejecucin de habilidades sociales. Las dimensiones de conducta social que este autor considera importante evaluar son: Proximidad. Se debe observar si el sujeto cumple las reglas de la distancia interpersonal en los distintos contextos, y el grao de ayuda que necesita para conseguirlo. Uso de objetos y del propio cuerpo. El evaluador debe valorar si el sujeto utiliza los objetos del modo en que socialmente se espera de acuerdo con los requerimientos de la actividad. Inicios sociales. Es conveniente valorar cmo y cundo el sujeto inicia espontneamente interacciones sociales, hacia quin las dirige y con qu propsitos. Respuesta social. Se debe valorar no slo si el autista responde o ignora la conducta de otros, sino tambin a que tipo de contenidos sociales son ms sensibles, si responde a expresiones emocionales de otros, si el tiempo de reaccin a la estimulacin de otros es largo o corto, o si inicia comportamientos de evitacin. Presencia de conductas inadecuadas. La observacin debe aclarar la extensin y estructura de la ayuda que se le ha de facilitar al sujeto para que sustituya esas conductas inadecuadas por otras ms aceptables socialmente. Adaptabilidad a los cambios. Es importante valorar hasta qu punto se pueden permitir o deben modificar esos comportamientos total o parcialmente. La observacin de todos estos comportamientos debe llevar a conclusiones sobre el tipo y grado de ayuda que los dems deben proporcionar al autista para que su comportamiento social mejore. 2.3.2. Orientaciones para la intervencin. Siguiendo a varios autores, se debe tener en cuenta lo siguiente: ensear dentro de un marco evolutivo segn las competencias de que dispone el nio; basar la enseanza en sucesos que ocurren de modo natural y en ambientes naturales; la eleccin de habilidades a ensear debe seguir el criterio de utilidad inmediata y el de una consideracin de las posibilidades de la habilidad a largo plazo. La enseanza de habilidades sociales a nios autistas se considera un objetivo bsico, y en los ltimos aos se ha incrementado la variedad de mtodos y recursos a disposicin del profesional. Los mtodos basados en tcnicas conductuales han sido los ms comnmente utilizados. La enseanza en grupo no es necesariamente incompatible con la utilizacin de tcnicas de modificacin de la conducta, aunque tambin puede incorporar otras estrategias como el role-play y el uso de modelos que ejecutan correctamente las habilidades sociales a ensear. ltimamente se han desarrollado tcnicas para ensear a loa autistas, que tienen nivel suficiente, conceptos de estados mentales. Algunos autores proponen que si el dficit social de los autistas est causado por un problema para atribuir estados mentales, sera conveniente que aprendiesen a atribuir estados mentales, para mejorar su competencia social.

Finalmente, otra estrategia muy extendida, es formar e informar a los profesionales y/o familiares que estn en contacto directo con el nio, sobre cmo el autismo altera el desarrollo y la conducta social, y sobre cmo aplicar mtodos eficaces para reducir los problemas sociales de estas personas. Las actividades de formacin e informacin pueden ser muy variadas. Con estas actividades se pretende asegurar que el sujeto autista pueda permanecer integrado en una escuela ordinaria, o en un puesto de trabajo, mejorando sus habilidades sociales. 2.4. Intervencin en adolescentes y adultos: empleo e integracin comunitaria. 2.4.1. El acceso al empleo de las personas con autismo. En primer lugar, si se quiere asegurar que un adolescente autista pueda acceder a un futuro empleo, es conveniente que reciba una enseanza vocacional. Este tipo de enseanza debe elegir actividades que representen verdaderamente tareas reales de trabajo, no tareas que hipotticamente se relacionen con actividades laborales. Los procedimientos para ensear las tareas y rutinas propias de una actividad laboral a personas autistas requieren personal especializado. Otro aspecto importante es el control del comportamiento, ya que muchas veces los autistas pueden perder su empleo, no por falta de capacidad laboral en s, sino por los problemas de comportamiento y la carencia de habilidades sociales adecuadas. Por eso es necesario planificar el control del comportamiento incluyendo la enseanza de habilidades sociales especficas para el trabajo. Adems de que estas personas, como cualquier otro trabajador, deben haber aprendido lo mnimo para desempear el trabajo que se considere oportuno, se deben considerar algunas cuestiones concretas para asegurar un buen acoplamiento entre el trabajador y el puesto de trabajo. Por un lado, se deben valorar las posibles interacciones entre las demandas del puesto de trabajo y las discapacidades que presenta el sujeto. Por otro lado, otras caractersticas del autismo como la insistencia en la rutina y la resistencia al cambio podran ser una ventaja respecto de otros trabajadores para realizar tareas altamente sistematizadas No slo se trata de conseguir que el autista consiga un puesto de trabajo, tambin hay que asegurarse de que lo mantiene. Pero la tarea de los profesionales dedicados a la adaptacin laboral no termina ah. Deben programar el apoyo para la formacin continuada, y supervisar muy de cerca la actividad del sujeto, para adelantarse a posibles problemas que puedan surgir. 2.4.2. Integracin comunitaria. Hay varios modelos que pueden ejemplificar cmo se puede conseguir la integracin en la comunidad. El primer tipo de integracin es tambin el ms antiguo, consiste en permanecer viviendo con la familia biolgica. Pero en ocasiones no es posible debido a la prdida de los padres y/o a carecer de hermanos que puedan ocuparse del autista, en este caso una segunda posibilidad es vivir en una familia de adopcin. Esta alternativa se ha elegido normalmente para personas cuyas dificultades comportamentales son muy dbiles o no existen. Una tercera opcin es la vida independiente. Esta opcin es posible slo para aquellos autistas que entran dentro de la categora diagnstica del autismo residual, y que pueden levar a cabo una vida relativamente independiente o con un ligero apoyo. Otra opcin es la vida independiente con apoyo parcial, se suele elegir cuando las dificultades lingsticas y sociales no permiten que el sujeto pueda llevar una vida ms independiente. La ltima opcin es la vida con apoyo total, que se suele elegir cuando no hay posibilidades de que su familia biolgica o de que una familia de adopcin se haga cargo del sujeto. Smith resume los elementos imprescindibles para que la integracin comunitaria sea un xito. El primer elemento es la supervisin. Se debe dirigir a aspectos como la alimentacin, la higiene, el estado fsico, la participacin en actividades comunitarias de ocio, etc. A veces es necesario que existan equipos multiprofesionales dedicados especialmente a la supervisin de los programas de integracin comunitaria. Otro aspecto crtico para asegurar el xito de la

integracin comunitaria es la participacin en las situaciones cotidianas . Se deben proporcionar oportunidades para que el adolescente o adulto autista pueda participar, a su nivel, en las actividades cotidianas de su familia. El control del comportamiento es otro componente importante para la integracin comunitaria, ya que en muchas ocasione la participacin de los autistas en actividades de la comunidad se ve imposibilitada por los graves problemas de comportamiento que padecen. La participacin en habilidades recreativas y d ocio que llenen el tiempo libre de las personas contribuir a una integracin comunitaria exitosa, y a la buena salud mental, no slo del autista, sino tambin de los responsables de su cuidado. Adems, se ha comprobado que estas actividades pueden ser de gran utilidad para eliminar problemas de comportamiento y comunicativos normalmente asociados al autismo. Los autistas que viven en un entorno comunitario requieren los mismos servicios comunitarios de apoyo que las dems personas. Sin embargo, necesitan que estos servicios se ajusten a sus caractersticas personales y que se programen algunos otros servicios. Los padres y/o personas encargadas permanentemente del cuidado de los autistas tambin pueden necesitar servicios de apoyo. 3. TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO. (Anexo VI).