INFORME 3 TROMBOELASTOGRAFO

OBJETIVOS Conocer las ventajas que aporta este equipo en el laboratorio de hematologa. Identifica las variables usadas por el TEG as como su interpretacin. Conocer los requisitos bsicos de operacin del equipo as como el tipo de muestra ptima a utilizar y sus recomendaciones.

MARCO TEORICO

Esta tcnica fue descrita por Hellmut Hartert en 1948, se caracteriza por ser una prueba global de la hemostasia que es de vital importancia en procedimientos de ciruga cardiaca y trasplante heptico, ya que la determinacin de manera adecuada del proceso de coagulacin de un paciente es crtico ya que estos procesos son muy dinmicos, rpidos y complejos. Se fundamenta en la medicin de las propiedades viscoeslasticas dl coagulo desde su formacin hasta la lisis, la informacin que se obtiene es muy til para guiar el tratamiento y la administracin de hemoderivados. Las pruebas usadas como lo son el tiempo de protrombina (PT) y el tiempo parcial de tromboplastina (PTT), solo evalan pasos especficos del proceso de coagulacin, dejando en segundo plano el tiempo, la reactividad y su acoplamiento con los dems pasos, adems pruebas como el recuento de plaquetas no evalan la funcin plaquetaria y el fibringeno no valora la interaccin plaqueta-fibringeno durante la formacin del coagulo. El TEG clsico se obtiene una muestra de sangre la cual se coloca en una cubeta la cual tiene un pistn que rota a 6rpm, valor que simula el flujo venoso y activa la coagulacin, el coagulo formado entre la cubeta y el sensor; la velocidad y al fuerza del coagulo se medien mediante diferentes vas, las diferentes etapas de la coagulacin son verificadas en determinados momentos y se ponderan gracias a diferentes variables:

1. Variable R: representa el tiempo desde el inicio de la prueba hasta la formacin de las primeras bandas de fibrina, este valor puede prolongarse cuando existen deficiencias en los factores de coagulacin, presencia de heparina o warfarina; por otro lado un tiempo corto es sinnimo de hipercoagubilidad, si valor normal es de 4 a 8 minutos.

2. Variable K: evala el tiempo de formacin del coagulo y tambin la fortaleza de este, va desde la formacin de las primeras bandas de fibrina hasta que se consolida completamente el coagulo, este valor se puede acortar cuando hay aumento en la funcin

plaquetaria o elevacin del fibringeno y prolongar cuando hay anticoagulantes o deficiencias en los factores de coagulacin, su valor normal es de 55 a 73 mm. 3. Angulo Alfa: este es formado por el brazo de R y la pendiente de K, nos muestra la velocidad de formacin del coagulo, el ngulo aumenta cuando hay hiperagregabilidad plaquetaria o aumento del fibringeno y disminuye con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, su valor normal va desde 45 a 75 grados.

4. Variable MA: esta es la amplitud mxima que es el reflejo de la fuerza del coagulo, nos muestra el momento de mxima fortaleza del coagulo, adems es la medicin directa de la interaccin de la fibrina y de las plaquetas por la va de IIb/IIIa.

5. Variable CI: es el ndice de coagulacin, este parmetro mide de forma general es estado de la coagulacin, mediante el uso de una frmula matemtica evala los cuatro parmetros anteriores, tiene un valor entre -3 y 3, valores inferiores a -3 denotan hipocoaguabilidad y mayores de 3 hipercoagubilidad.

6. LY30 (lisis a los 30 minutos): es la medida de lisis del coagulo posterior a la mxima estabilidad, este valor aumenta cuando existe fibrinlisis secundaria. Su valor de referencia va de 0 a 8%.

7. Variable G: denota la fuerza mxima del coagulo su valor se mide en dinas x cm2, es una medida sensible a pequeos cambios en MA, y refleja cambios en la firmeza del coagulo.

Patrones Tromboelastografia

1. Patrn 1: Presencia de anticoagulantes, deficiencias en los factores de coagulacin, R y K prolongados; Angulo, MA y G disminuidos. 2. Patrn 2: bloqueadores plaquetarios, trombocitopenia. R normal; K, ngulo, MA y G disminuidos. 3. Patrn 3: Fibrinlisis primaria, R y Angulo normales, MA y G variables, LY30 mayor de 7,5% 4. Patrn 4: Hipercoagubilidad, R y K disminuidos; Angulo, MA y G aumentados.

NORMAL

Materiales Tubo con caoln Copa blanca y/o azul (con heparinaza para las muestras contaminadas con heparina) Pipetas para las respectivas mediciones Cloruro de calcio para revertir las muestras con citrato Tromboelastografo TEG 5000. Pipetas automticas para la medicin de la muestra.

Tcnica de Toma y Procesamiento de la Muestra

Como cualquier prueba diagnstica requiere de una tcnica precisa durante la toma de la muestra como en su procesamiento para evitar distorsiones en los resultados. 1. Obtencin de la Muestra: El TEG utiliza sangre total ya que es una muestra comn en las salas de cuidado intensivo y de ciruga, esta puede obtenerse de los catteres o la lnea arterial. Para la toma de la muestra es necesario aplicar la tcnica de doble jeringa tomando 4 cc de sangre previamente a la muestra para descartar restos de heparina que se encuentren en el trayecto del catter y puedan interferir. La muestra que se necesita es de 3 cc y se puede tomar en jeringa o tubo citratado segn el protocolo, la diferencia entre uno y otro es el tiempo para el procesamiento de la muestra ya que con jeringa solo se tienen mximo 4 minutos para ser montada, por el contrario el tubo citratado permite un lapso de hasta 2 horas pero se recomienda que sea a los 15 minutos. 2. Procesamiento de la muestra: En Colombia Haemoscope Corporation es la nica casa matriz que provee el TEG 5000, por lo tanto las especificaciones son generales a tods las instituciones puesto que se usa la misma tcnica y reactivos.(indicador de calibracin)

Antes de iniciar el procesamiento se deben tener en cuanta dos aspectos claves del TEG La posicin de la burbuja (indicador de calibracin) Temperatura que debe estar acorde con la temperatura basal del paciente.

Posteriormente se deben programar los datos del paciente y el tipo de muestra deacuerdo al modo de obtencin y al reactivo que requiera.

3. Procedimiento: Colocar 1 cc de la muestra en el tubo con kaolin, mezclar por inmersin mnimo 6 veces y montar en las copas de acuerdo con las caractersticas de las muestras. Kaolin K: se vierte en una muestra que no est contaminada con heparina en el tubo con kaolin se coloca en una copa blanca. El kaoln (silicato de alu-minio hidratado) acta como un ac-tivador de contacto con la superficie, el cual activa el factor XII y la agregacin plaquetaria estimulando la capa-cidad de reserva de coagulacin de una muestra de sangre completa hasta la mitad.(11) Esta prueba dura 30 mi-nutos aproximadamente.

Resultados

Durante el desarrollo de la actividad se corrieron 2 muestras cada una por un canal del Tromboelastografo, estas muestras eran controles de calidad.

Canal 1 Paciente: Level 1 Fecha: Hora de inicio: Hora de final: Duracion: Temperatura:

07020901 Control 04/06/2013 04:52 pm 06:49 pm 57 minutos 37 grados

R: 1.5 K: 0,8 Angulo: 84.2 MA: 49.6 A: 50,4 A30 49,6 CL30 100

min min grados mm mm mm %

(0-3) (0-2) (73-87) (44-66)

Canal 2 Paciente: Level II Fecha: Hora de inicio: Hora de final:

09300802 Control 04/06/2013 05:53 pm 06:48 pm

R: 4.8 K: N.A Angulo: 22.3 MA: 4.5 A: 5,5 A30 4,5

min min grados mm mm mm

(0-3) (0-5) (73-87) (44-66)

Duracion: Temperatura:

55 minutos 37 grados

CL30 G:

100 0,2k

% d/sc

Resultados Canal 1: R: esta variable se encuentra por debajo del valor de referencia, tiene como resultado 1,5 minutos y su rango es de 4-8 minutos lo que nos indica un estado de hipercoagulablidad. K: su valor esta por debajo del rango, tiene un valor de 0,8 minutos y su valor de referencia es de 1-4 minutos lo que nos indica un aumento de la funcin plaquetaria o del fibringeno. Angulo: este esta elevado con un valor de 84,2 grado, siendo sus valores de referencia 45 -75 grados, esto nos indica una hiperagregabilidad plaquetaria. MA: est dentro de los valores normales de 55-73 mm.

Resultados Canal 2: R: esta variable se encuentra en el valor de referencia, tiene como resultado 4,8 minutos y su rango es de 4-8 minutos. K: esta variable no aplica durante la prueba N.A Angulo: esta disminuido con un valor de 22,3 grados, siendo sus valores de referencia 45 -75 grados, esto nos indica antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes. MA: est disminuido con un valor de 4,5 mm su valor normal es de 55-73 mm.

Conclusiones

El tromboelastografo TEG es una herramienta de vital importancia en la sala de ciruga y en la unidad de cuidados intensivos ya que los pacientes generalmente estn en una situacin dinmica que hace difcil la aplicacin de hemoderivados y gracias al TEG que permite evaluar de manera global el proceso de coagulacin se puede escoger el tratamiento ms apropiado y eficaz.

Durante el desarrollo de la prctica se evidencio que el equipo requiere de la correcta manipulacin en el momento de inicial con la prueba ya que una mala operacin puede cambiar drsticamente los resultados.

Bibliografia

Pradilla, A. C. P., Tamariz-Cruz, O., Amzquita, L. G. M., Fuentes, M. B., & Quenot, A. P. M. (2012). Tromboelastografa como gua para terapia transfusional en paciente con sndrome de Turner, hipoplasia de arco artico y coartacin artica sometido a aortoplastia con tcnica de deslizamiento: reporte de un caso. Rev Colomb Anestesiol, 40, 318-322. Galvez, K., & Cortes, C. (2012). Tromboelastografa: nuevos conceptos en la fisiologa de la hemostasia y su correlacin con la coagulopata asociada al trauma; Thromboelastography: New concepts in haemostasis physiology and correlation with trauma associated coagulopathy. Rev. colomb. anestesiol,40(3), 224-230.