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PROTOCOLOS EN ENFERMEDADES OCULARES MS FRECUENTES DRA. SANDRA ORDOEZ.

GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO Definicin Neuropata ptica crnica, progresiva y multifactorial, con un patrn de dao caracterstico del nervio ptico y del campo visual, donde la presin intraocular es considerada como el principal factor de riesgo. Habitualmente de comienzo lento y progresivo, con una frecuente evolucin asimtrica. Sntomas - Generalmente sin sntomas. Signos - Aumento de la excavacin papilar y diferencia mayor de 0,2 entre ambos ojos, en presencia de papilas de igual tamao. - Alteraciones del anillo neurorretiniano: disminucin concntrica, o defectos localizados. - Defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina: coincidentes con los defectos del anillo neurorretiniano. - Hemorragias del anillo neurorretiniano (de corta duracin, pero de valor diagnstico y pronstico elevado). - Alteraciones de los vasos sanguneos papilares (acodamiento, nasalizacin). - Atrofia peripapilar tipo beta. - Alteraciones del campo visual. - ngulo de la cmara anterior abierto, sin alteraciones visibles. Otros signos - Puede aparecer hipertensin intraocular, aunque no es obligada su presencia. - No cumplimiento de la regla ISNT. Protocolo de diagnstico 1. Identificacin de factores de riesgo: antecedentes patolgicos personales y familiares (oculares), raza, enfermedades sistmicas. 2. Determinacin de la agudeza visual mejor corregida. 3. Determinacin de la presin intraocular (ajustando por paquimetra o evaluando por mtodos no influidos, por ejemplo, tonometra de contorno dinmico). 4. Paquimetra. 5. Exploracin oftalmolgica (anexos, segmento anterior, medios, exploracin de los reflejos pupilares). 6. Gonioscopia: clasificar, segn sistema de Shaffer, que estima amplitud angular por la separacin entre 2 lneas imaginarias, tangentes a la superficie interna de la malla trabecular y superficie anterior del iris respectivamente: - Grado 4 (35 a 45): el ngulo ms amplio se observa con facilidad banda del cuerpo ciliar. - Grado 3 (20 a 35): ngulo abierto donde se identifica como mnimo el espoln escleral. Cierre angular imposible. - Grado 2 (20): ngulo moderadamente estrecho, solo puede identificarse la malla trabecular. - Grado 1 (10): ngulo muy estrecho, donde solo puede identificarse la lnea de Schwalbe y quizs la parte superior de la malla trabecular. Cierre angular no inevitable, pero de riesgo elevado. - Grado 0 (0): ngulo cerrado por contacto iridocorneal, imposible de identificar el borde del vrtice corneal. 7. Evaluacin clnica del nervio ptico y capa de fibras nerviosas de la retina (binocular y bajo midriasis con lentes de 60, 75, 90 D): - Evaluacin digital del nervio ptico: Fotografa estereoscpica del nervio ptico y capa de fibras nerviosas de la retina color, libre de rojo y autofluorescencia de 50, 30 y 20. Tcnicas de anlisis digital: tomografa confocal, estudio peripapilar y examen de progresin en exmenes evolutivos. 8. Tomografa de coherencia ptica: utilizar los protocolos de adquisicin de imgenes, diseados para el estudio de la enfermedad glaucomatosa (disco ptico y espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina) y los protocolos de anlisis correspondientes (espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina promedio y cabeza del nervio ptico): - Cualitativo: Un line foveal de 5 mm (0 y 90). Un line de nervio ptico de 5 mm (0 y 90). Un line de 8 mm (abarca NO y fvea simultneamente, con grado variable de inclinacin 10 a 15).

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- Cuantitativo: Fast optic disc: para el 1er. estudio, hacer mscara, de borde a borde del EPR. Fast RNFL thickness: 3, con anlisis serial y average para escoger y guardar solo el mejor. Fast RNFL Map. 9. Estudios electrofisiolgicos: electrorretinograma patrn y multifocal. 10. Estudio del campo visual: perimetra: blanco/blanco: se aplica la escala de severidad del campo visual de Hodapp-Anderson-Parrish: - Dao leve: El dao no es extenso ni cercano a la fijacin. Desviacin media menor de -6 dB. En la grfica de desviacin del modelo, menos de 25 % de los puntos (18 en la estrategia 30-2 y 13 en la 242), por debajo del nivel 5 %, y menos de 10 puntos, por debajo del nivel 1 %. Ningn punto de los 5 grados centrales, en la grfica de valores crudos, con una sensibilidad menor a 15 dB. - Dao moderado: Dao significativo, sin dao profundo en el campo central, ni significativo en los 5 grados centrales de ambos hemicampos. Desviacin media menor que -12 dB. En la grfica de desviacin del modelo, menos de 50 % de los puntos (37 en 30-2 y 27 en 24-2) estn deprimidos por debajo del nivel 5 % y menos de 20 puntos con una depresin por debajo del nivel 1 %. En la grfica de valores crudos ningn punto en los 5 grados centrales con sensibilidad de 0 dB; y solo puede un punto con sensibilidad menor que 15 dB en un hemicampo. - Dao severo: Desviacin media mayor que -12 dB. En la grfica de desviacin del modelo, ms de 50 % de los puntos estn por debajo del nivel 5 % y ms de 20 puntos por debajo del nivel 1 %. En la grfica de valores crudos hay uno o ms puntos en los 5 centrales, con sensibilidad de 0 dB; hay puntos con sensibilidad menor que 15 dB dentro de los 5o centrales de ambos hemicampos. 11. Test de sensibilidad al contraste. Pelli Robson, explorar frecuencias medias (3 m) y bajas (1 m). 12. Visin de colores: Farnsworth Munsell Hue de 15 (para estudio de 4 colores: eje rojo-verde y azul-amarillo). 13. Test de Ishihara: 21 lminas (para estudio de eje rojo-verde). 14. Microperimetra: configuracin peripapilar, estmulo Goldmann III, fondo blanco, de 200 ms, estrategia umbral 4-2, tipo de patrn peripapilar, atenuacin inicial 14, nmero de estmulo en cada direccin radial 4, distancia del borde del polgono 0,5, distancia entre estmulos 1 fijacin cruz nica central, 2 mm x 1, de color rojo, siempre que sea posible. Realizar polgono circumpapilar de 7 puntos. Protocolo de tratamiento Tratamiento mdico 1. Debe ser personalizado, teniendo en cuenta: nivel de presin intraocular, estado del nervio ptico y presencia de alteraciones en el campo visual, as como otras condicionantes (edad de diagnstico, expectativa de vida, nivel de dao, entre otras. 2. Clculo de la presin intraocular meta o blanco (intentar reducciones de al menos 30 %). 3. Elegir vertiente de tratamiento: - Betabloqueadores: timolol (0,25-0,5 %) o betaxolol, 1 gota cada 12 h. - Prostaglandinas y anlogos: latanoprost o travaprost o bimatoprost, 1 gota diaria, de preferencia en horario nocturno. - Inhibidores tpicos de la anhidrasa carbnica: dorzolamida, 1 gota cada 8 h, en monoterapia o 1 gota cada 12 h, si est asociado a otra lnea de tratamiento. - Inhibidores sistmicos de la anhidrasa carbnica: acetazolamida (250 mg), 1 tableta cada 6 a 8 h (teniendo en cuenta las contraindicaciones sistmicas). - Alfa 2 adrenrgicos: brimonidina, 1 gota cada 12 h. - Tratamiento con lser: trabeculoplastia selectiva lser. Tratamiento quirrgico 1. Ciruga filtrante: trabeculectoma, tcnicas no perforantes, con o sin implantes de drenaje; en ambos casos se puede considerar el uso de antimetabolitos. 2. Implante de sistemas valvulares. 3. Procedimientos ciclodestructivos para los casos severos con una perspectiva visual pobre, como la ciclofotocoagulacin transescleral con lser diodo. 4. Combinaciones de las anteriores.

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Seguimiento - Debe personalizarse, segn el estado de severidad del cuadro al diagnstico, as como por la falta de obtencin de los niveles de presin intraocular diseados, adems, se debe reevaluar y modificar en presencia de nuevas lesiones, aun habiendo obtenido el nivel deseado, o ante la sospecha de descontrol o no cumplimiento de la terapia mdica. - Seguir al menos cada 6 meses, en el primer ao del diagnstico, despus de obtener la presin intraocular meta, con examen del nervio ptico y campo visual, puede extenderse, segn estabilidad del cuadro, a una frecuencia anual. - Seguir 3 y 4 veces al ao los casos que debuten con lesiones moderadas o severas, con examen del nervio ptico y campo visual, en el primer ao, y extender segn evolucin a una frecuencia no mayor de 2 veces al ao. Bibliografa 1. American Academy of Ophtalmology. Glaucoma. USA: American Academy of Ophthalmology; 2008 (Basic and clinical Science Course). 2. Shields MB. Shields Textbook of Glaucoma. 5th ed. Philadelphia: Lippincot, Williams & Wilkins. 2005. 3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.

CIERRE ANGULAR AGUDO Definicin Urgencia oftalmolgica, caracterizada por elevacin rpida de la presin intraocular, debido al cierre angular agudo. Se requiere tratamiento mdico y/o quirrgico para preservar la visin del ojo. Es ms frecuente en el sexo femenino, a razn 3:1. Edad de presentacin promedio entre los 50 a 70 aos. Sntomas - Tpicamente inicio brusco de dolor ocular intenso, que se irradia a travs del V par craneal (trigmino). - Disminucin brusca de la visin. - Visin halos coloreados. - Ojo rojo. Signos crticos - La presin intraocular se eleva hasta 60 a 80 mmHg, en apenas 30 a 45 min. - Edema palpebral. - Inyeccin cilioconjuntival. - Lagrimeo. - Edema corneal epitelial. - Cmara anterior estrecha. - Midriasis arreflxica. Otros sntomas y signos - Sntomas sistmicos, tales como nuseas, vmitos, bradicardia, diaforesis; en ocasiones, son tratados en consultas de urgencia de medicina, retardndose el diagnstico y tratamiento. Protocolo de diagnstico 1. Agudeza visual mejor corregida. 2. Tonometra: se constatan las cifras de hipertensin ocular. 3. Biomicroscopia segmento anterior: buscar lo antes descrito. 4. Gonioscopia: ngulo cerrado grado 0 (ver clasificacin en glaucoma primario de ngulo abierto). 5. Biomicroscopia ultrasnica: casos de edema corneal que imposibiliten la visualizacin de las estructuras del segmento anterior para valorar disposicin del iris y relaciones de este con los procesos ciliares y el cristalino, as como buscar otras causas de edema corneal. 6. Fundoscopia: valorar estado del nervio ptico y descartar alteraciones del segmento posterior. 7. Diagnstico diferencial: - Presin intraocular normal: uvetis anterior, queratitis, neuralgias del trigmino y otras afecciones clnicas extraoculares. - Presin intraocular elevada con ngulo camerular abierto: glaucomas secundarios de ngulo abierto: neovascular, facoltico, entre otros. - Presin intraocular elevada con irregularidad en la amplitud de la cmara anterior: empuje posterior por tumores intraoculares (evaluar ultrasonido polo posterior y biomicroscopia ultrasnica), uvetis hipertensiva

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(miosis pupilar, sinequias anteriores y posteriores). - Presin intraocular elevada con estrechez uniforme de la cmara anterior: biometra diferencia entre glaucoma facomrfico y cierre angular primario agudo. Protocolo de tratamiento Tratamiento mdico 1. Controlar la presin intraocular de urgencia con: - Timolol (colirio 0,5 %), 1 gota cada 12 h (si no hay contraindicacin sistmica). - Acetazolamida (500 mg), 1 bulbo por va e.v. lento. - Manitol (250 cc-20 %) (dosis de 1 a 2 g/kg), 1 frasco por va e.v., a durar 1 h (60 gotas /min). - Pilocarpina (colirio 2 %), 1 gota 3 4 h despus de la acetazolamida o timolol; luego cada 4 a 6 h. - Pilocarpina (colirio 2 %), 1 gota en el ojo adelfo (profilctico). - Antiinflamatorio esteroideo tpico: prednisolona, 1 gota cada 4 h en el ojo afecto. 2. Ingreso hospitalario. 3. Tratamiento de mantenimiento: - Sistmico: Manitol (250 cc-20 %), 1 frasco por va e.v., a durar 1 h, cada 8 a 12 h, en dependencia del control de la PIO y el estado general del paciente. Acetazolamida (250 mg), 1 tableta cada 8 h, va oral, con jugos de frutas. Cloruro de potasio, 1 tableta cada 8 h. Antiinflamatorio sistmico: prednisolona, 1 mg/kg/da, en dosis total por la maana, o ibuprofeno (400 mg) 1 tab c/8 h, si est contraindicado el esteroide. Sedacin ligera. Analgsicos, si hay dolor. Antiemticos, si hay vmitos. - Tpico: Antiinflamatorio tpico ocular: prednisolona, 1 gota cada 4 h en el ojo afecto o voltarn, 1 gota cada 4 h en el ojo afecto. Timolol (colirio 0,5 %) 1 gota cada 12 h en el ojo afecto. Pilocarpina 2 %,1 gota cada 8 h en ambos ojos. 4. Tratamiento con lser: - Iridotoma perifrica Nd YAG lser en el ojo afecto (3 a 8 mJ), si presin intraocular controlada y miosis pupilar. - Iridotoma perifrica Nd YAG lser del ojo contralateral en las primeras 24 h de haber comenzado el cuadro clnico. - Iridoplastia perifrica lser: si ngulo estrecho funcional, posterior a la iridotoma lser. Evaluar uso de pilocarpina, en dependencia del grado de abertura angular obtenido. Tratamiento quirrgico 1. Iridectoma perifrica: si presin intraocular controlada en presencia de distancia irido-corneal muy disminuida u opacidades corneales perifricas que impidan realizacin de iridotoma, o no disponer de equipo lser. 2. Ciruga filtrante: si ngulo permanentemente cerrado y presin intraocular solo controlada con tratamiento hipotensor sistmico. 3. Ciclofotocoagulacin transescleral con lser diodo: en ojos ciegos dolorosos, no tratados en su fase inicial. Seguimiento - Control a la semana del alta hospitalaria, al mes y a los 3 meses. - Evolucin cada 6 meses: evaluar sintomatologa ocular, presin intraocular crneo-compensada (Pascal) preferentemente, gonioscopia, fondo de ojo, imgenes del disco ptico y de la capa de fibras neurorretinianas (fotografa de fondo, tomografa de cohere ncia ptica, tomografa confocal Heidelberg) y estudios funcionales del nervio ptico (campo visual y elestrorretinograma patrn).

DEGENERACION MACULAR ASOCIADA A LA EDAD Definicin La degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad caracterizada por alteraciones degenerativas progresivas en la retina del rea macular. En ella se produce prdida visual por drusas, atrofia del epitelio pigmentario retiniano o neovascularizacin coroidea en individuos con edades superiores a los 50 aos. Se subdivide en 2 grupos: la forma seca o atrfica y la forma hmeda o exudativa, ambas corresponden al estado avanzado o tardo de la maculopata relacionada con la edad. Clasificacin de Age-Related Eye Disease Study (AREDS) - Categora 1 (no DMAE): Maculopata relacionada con la edad. Drusen pequeos (menor 63 m en dimetro), escasos, en ambos ojos. - Categora 2 (DMAE temprana): mltiples drusen pequeos o escasos, drusen medianos (mayor o igual 63 y menor 125 m) o alteraciones del epitelio pigmentario de la retina, en al menos un ojo. - Categora 3 (DMAE intermedia): extensos drusen medianos o presencia de drusen grandes (mayor o igual 125 m), o atrofia geogrfica que no involucra el centro de la fvea, en al menos un ojo. - Categora 4 (DMAE avanzada): se caracteriza por una o ms de las siguientes alteraciones (en ausencia de otras causas): Atrofia geogrfica del epitelio pigmentario retinal y coriocapilar, que involucra el centro de la fvea. Maculopata neovascular: neovascularizacin coroidea o cicatriz disciforme, como consecuencia de la misma. Maculopata relacionada con la edad Todos los signos relacionados con cambios maculares asociados a la edad, sin repercusin significativa en la agudeza visual y el campo visual central. Signos crticos - Drusas. - reas de hipo o hiperpigmentacin del epitelio pigmentario retiniano. Protocolo de diagnstico 1. Historia: determinar tiempo de evolucin, factores de riesgo. Antecedentes personales, oculares y familiares. 2. Examen ocular en ambos ojos: - Agudeza visual mejor corregida. - Tonometra aplantica: - Biomicroscopia del segmento anterior: valorar estructuras del segmento anterior. - Biomicroscopia del segmento posterior con pupila dilatada, lentes areos o de contacto. - Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral. 3. Retinografas: color y libre de rojo: 50, 30 y 20o.

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4. Autofluorescencia, infrarrojo, libre de rojo (HRA 2). 5. Tomografa de coherencia ptica en ambos ojos: precisa caractersticas anatmicas del rea macular y de la interfase vitreorretinal. - Zeiss-Stratus OCT: Protocolos de adquisicin: Line 3 - 5 mm, a 0 y 90o. Macular Thickness. Cortes personalizados cuando se requieran. Protocolo de anlisis: Retinal Thickness, Retinal Thickness/Volume. - Topcon OCT 3D 1000: Protocolos de adquisicin: Line Scan, Radial Scan, 3D Scan. Protocolo de anlisis: Retinal Map (Retina MLI-EPR, MLI-SI/SE): medir grosor retinal macular; se recomienda determinacin manual de las mediciones. 6. Angiografa fluorescenica: solo si se necesita descartar neovascularizacin coroidea. Protocolo de tratamiento 1. Modificar estilo de vida: dieta balanceada, evitar sedentarismo, eliminar hbito de fumar. 2. Proteccin de la luz solar. 3. Control de afecciones sistmicas: hipertensin, obesidad, hipercolesterolemia. Seguimiento - Se entregar a los pacientes la cartilla de Amsler, con instrucciones para su uso semanal, con su mejor correccin, y se les explicar que ante cualquier alteracin nueva deben acudir de inmediato a consulta. - Reconsulta con frecuencia anual. - En cada consulta se realizar: Agudeza visual mejor corregida. Tonometra aplantica. Biomicroscopia del segmento anterior y posterior. Oftalmoscopia binocular indirecta. Retinografas: color y libre de rojo: 50, 30 y 20o. Autofluorescencia, infrarrojo, libre de rojo (HRA 2). Tomografa ptica coherente: ver protocolo diagnstico. Angiografa fluorescenica: solo si se necesita descartar neovascularizacin coroidea.

DMAE seca Sntomas - Disminucin de la visin. - Metamorfopsia. - Escotomas centrales o paracentrales. - Puede ser asintomtica. Signos crticos - Drusen: Segn su aspecto biomicroscpico: duros (slidos, de bordes bien delimitados), blandos (amorfos, de bordes mal definidos) y confluentes (bordes continuos entre drusen). Segn su tamao: pequeos (< 63 m), medianos (entre 63 y 124 m) y grandes (> 125 m). Tener como referencia el dimetro de los vasos venosos retinales, a la salida del disco ptico (aproximadame nte 120 m). - Alteraciones del EPR: puede presentarse de las siguientes formas: Atrofia geogrfica: zona bien definida, circular u oval, de al menos 175 m de dimetro, hipopigmentada o con ausencia aparente de epitelio pigmentario retiniano, donde clnicamente los vasos coroideos se ven mejor que en la retina circundante. Atrofia no geogrfica: zonas de hipopigmentacin del epitelio pigmentario retiniano que cubren una superficie no continua de aspecto moteado. Hiperpigmentacin focal: cmulos pigmentarios focales al nivel de la retina externa. Protocolo de diagnstico 1. Historia: tiempo de evolucin, factores de riesgo. Antecedentes personales, oculares o familiares. 2. Examen ocular en ambos ojos. - Agudeza visual mejor corregida. - Tonometra aplantica. - Biomicroscopia del segmento anterior: Valorar estructuras del segmento anterior. - Biomicroscopia del segmento posterior con pupila dilatada, con lentes areos o de contacto. - Oftalmoscopia binocular indirecta, con depresin escleral.

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3. Retinografas: color y libre de rojo: 50, 30 y 20o. 4. Autofluorescencia, infrarrojo, libre de rojo (HRA 2). 5. Tomografa ptica coherente: ver protocolos de estudio en maculopata relacionada con la edad. 6. Angiografa fluorescenica: si es necesario descartar neovascularizacin coroidea. 7. Angiografa con verde de indocianina: si es necesario descartar neovascularizacin coroidea. Protocolo de tratamiento 1. Modificar estilo de vida: dieta balanceada, evitar sedentarismo, eliminar hbito de fumar. 2. Proteccin de la luz solar. 3. Control de afecciones sistmicas: hipertensin, obesidad, hipercolesterolemia. 4. Suplemento antioxidante y mineral (vitaminas A, C, E, selenio, zinc), en dosis estndar. Seguimiento Ver protocolo maculopata relacionada con la edad. - Reconsulta semestral. - Se realizar angiografa fluorescenica y angiografa con verde de indocianina: si es necesario descartar neovascularizacin coroidea. DMAE hmeda Sntomas - Disminucin de la agudeza visual. - Metamorfopsia. - Escotoma en campo visual central y paracentral. Signo crtico - Lesin subretinal griscea o amarillenta (complejo neovascular). Otros signos - Exudados. - Hemorragias. - Edema retinal. - Desprendimiento de retina seroso. - Desprendimiento de epitelio pigmentario retiniano. - Desgarro de epitelio pigmentario retiniano. - Pliegues coroideos. - Cicatriz fibrosa. Clasificacin de la DMAE hmeda - Segn el tipo de lesin: Neovascularizacin coroidea (criterio angiogrfico): clsica, predominantemente clsica, mnimamente clsica y oculta. Proliferacin angiomatosa retinal. Vasculopata coroidea polipoidea. - Segn la localizacin con respecto al centro foveal: Subfoveal: la neovascularizacin coroidea incluye el centro de la zona avascular foveal. Yuxtafoveal: el borde posterior de la neovascularizacin coroide se localiza de 1199 del centro del zona avascular foveal. Extrafoveal: el borde posterior de la neovascularizacin coroidea est situado por encima de 200 del centro del zona avascular foveal. Protocolo de diagnstico 1. Historia: antecedentes personales, oculares o familiares. Tiempo de evolucin (pronstico visual). Determinar factores de riesgo. 2. Examen fsico ocular: en ambos ojos. - Agudeza visual mejor corregida. - Tonometra aplantica. - Biomicroscopia del segmento anterior: valorar estructuras del segmento anterior y grado de esclerosis del cristalino. - Oftalmoscopia binocular indirecta. - Biomicroscopia del segmento posterior, con pupila dilatada, con lentes areos o de contacto. 3. Retinografas: color y libre de rojo: 20, 30 y 50o. 4. Autofluorescencia, infrarrojo, libre de rojo (HRA 2). 5. Tomografa ptica coherente: ver protocolo a seguir en acpite de maculopata relacionada con la edad. 6. Angiografa fluorescenica (diagnstico positivo): se indica en todas las lesiones sugestivas de neovascularizacin coroidea.

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- Neovascularizacin coroidea clsica: Hiperfluorescencia de bordes bien delimitados, discernible en fases tempranas. Difusin intensa en fases intermedia y tarda, que sobrepasa y oscurece los lmites de la lesin. - Neovascularizacin coroidea oculta: Hiperfluorescencia irregular de bordes mal definidos. Difusin ms discreta en fases tardas, procedentes de desprendimientos fibrovasculares de epitelio pigmentario retiniano y de puntos indeterminados. - Neovascularizacin coroidea predominantemente clsica: El 50 % o ms de la lesin es clsica. - Neovascularizacin coroidea mnimamente clsica: Menos del 50 % de la lesin es clsica. 7. Angiografa con verde de indocianina: ver acpite de proliferacin angiomatosa retinal y vasculopata polipoidea coroidea. - Descartar neovascularizacin coroidea, si angiografa fluorescenica no concluyente de neovascularizacin coroidea. - Si sospecha de proliferacin angiomatosa retinal o vasculopata polipoidea coroidea. Protocolo de tratamiento Tratamiento general 1. Modificar estilo de vida: dieta balanceada, evitar sedentarismo, eliminar hbito de fumar. 2. Proteccin de la luz solar. 3. Control de afecciones sistmicas: hipertensin arterial, obesidad, hipercolesterolemia. 4. Suplemento antioxidante y mineral. Vitaminas A, C, E, selenio, zinc, en dosis estndar. Criterios de tratamiento 1. Toda neovascularizacin coroidea activa* con agudeza visual mejor corregida mayor o igual de 0,1, excepto en la neovascularizacin coroidea oculta con agudeza visual mejor corregida mayor de 0,6, las que solo se tratarn si hay progresin en los ltimos 3 meses. 2. Proliferacin angiomatosa retinal con agudeza visual mejor corregida mayor de 0,1. 3. acetnido de triamcinolona descompensada, con agudeza visual mejor corregida mayor o igual de 0,1. * En caso de ser el ojo de mejor visin o nico, se incluir agudeza visual de hasta 0,05. Contraindicaciones de tratamiento 1. Toda lesin con agudeza visual mejor corregida menor de 0,1, si es el ojo de peor visin, o con agudeza visual mejor corregida menor de 0,05; si es el ojo de mejor visin o nico. 2. Fibrosis mayor del 50 % de la lesin, que incluye rea foveal. 3. Desgarro de epitelio pigmentario retiniano sub o yuxtafoveal. 4. Pliegues coroideos. Opciones de tratamiento segn el tipo de lesin - Extrafoveal a 500 m o ms del centro foveal: Fotocoagulacin con lser. Avastn intravtreo. Terapia fotodinmica, combinada con acetnido de triamcinolona IV o subtenoniana. - Subfoveal, yuxtafoveal y extrafoveal, a menos de 500 del centro foveal: Avastn IV. Terapia fotodinmica combinado con acetnido de triamcinolona IV o subtenoniana. - Neovascularizacin coroidea predominantemente clsica: Avastn IV. Terapia fotodinmica combinado con acetnido de triamcinolona IV o subtenoniana. - Neovascularizacin coroidea mnimamente clsica: Avastn IV. - Neovascularizacin coroidea oculta: Menor 4 AD: Avastn IV y terapia fotodinmica combinado con acetnido de triamcinolona IV o subtenoniana. Mayor de 4 AD: Avastn IV. Proliferacin angiomatosa retinal y vasculopata polipoidea coroidea (ver acpite correspondiente). Dosis - Avastn (bulbo 100 mg/4 ml): dosis intravtrea: 0,05 ml/1,25 mg. - Acetnido de triamcinolona (bulbo 40 mg/ ml): dosis intravtrea: 0,1 ml/ 4 mg y dosis subtenoniana: 1 ml/40 mg. Criterios para repetir tratamiento - Toda lesin que persista activa y la agudeza visual mejor corregida se mantenga mayor de 0,1 para ojos con menor visin, o menor de 0,05; si es el ojo de mejor visin u ojo nico, excepto la neovascularizacin coroidea oculta con agudeza visual mayor de 0,6; que solo se retratar si hay progresin y

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difusin por angiografa fluorescenica mayor de 50 %, previo al tratamiento. - Fotocoagulacin lser se realizar solo una vez. Si persiste activa la lesin, elegir otra opcin de tratamiento. - Terapia fotodinmica se puede realizar en caso de ser necesario 4 tratamientos en el primer ao, 3 en el segundo, 2 en el tercero siempre y cuando cumpla criterios de tratamiento. - Avastn se retratar con una frecuencia no menor de 6 semanas. El nmero de tratamientos depender de la evolucin. Criterios para descontinuar el tratamiento - Respuesta desfavorable: No evidencia de mejora anatmica y funcional despus de tres frecuencias de tratamientos sucesivos. Cada de la agudeza visual mejor corregida imputable a la lesin macular a menor de 0,1 si es ojo con menor visin, o a menor de 0,05 si es el mejor ojo o nico. - Respuesta favorable: Inactivacin de cualquier lesin por clnica, tomografa de coherencia ptica y angiografa fluorescenica, excepto la neovascularizacin coroidea oculta con agudeza visual mayor de 0,6, con una disminucin de la actividad por clnica, tomografa de coherencia ptica y angiografa fluorescenica, con difusin menor del 50 %. Seguimiento - Reconsulta entre el 3er y 5to das, pesquisar complicaciones por el tratamiento. - En caso de terapia fotodinmica evitar exposicin al sol y luz halgena por 48 h. - Reconsulta a los 3 meses para determinar evolucin y necesidad de retratamiento, en casos tratados con terapia fotodinmica o fotocoagulacin lser. Al mes, en casos tratados con antiangiognicos. - En cada consulta se realizar: Agudeza visual mejor corregida. Tonometra aplantica. Biomicroscopia del segmentos anterior y posterior. Oftalmoscopia binocular indirecta. Retinografas: color y libre de rojo: 50, 30 y 20o. Autofluorescencia, infrarrojo, libre de rojo (HRA 2). Tomografa ptica coherente (ver protocolo diagnstico). Angiografa fluorescenica. se indicar en los siguientes casos: Decidir si se repite el tratamiento, si el examen clnico y tomografa de coherencia ptica ofrecen dudas sobre la actividad de la lesin en cualquier neovascularizacin coroidea. Seguimiento de la neovascularizacin coroidea oculta, con agudeza visual mayor de 0,6. Como gua de terapia fotodinmica y fotocoagulacin con lser. Siempre se necesite para comprobar inactivacin de la lesin. - Casos con evolucin favorable si agudeza visual mejor corregida mayor de 0,3, en el mejor ojo se indicar correccin ptica. Si agudeza visual mejor corregida menor de 0,3, en el mejor ojo se remitirn a Servicio de Baja Visin. - Casos con evolucin desfavorable o sin criterio de tratamiento con agudeza visual mejor corregida menor de 0,3 en el mejor ojo, se remitirn a servicio de Baja Visin. - Todo caso con evolucin favorable se seguir trimestral 2 consultas, si no hay recurrencia alta previa correccin ptica. Proliferacin angiomatosa retinal Definicin Subgrupo de DMAE hmeda, caracterizado por neovascularizacin intrarretinal precoz, que se presenta con mayor frecuencia de forma simtrica y bilateral, en sujetos de raza caucsica, en el sexo femenino y en edades superiores a los 80 aos. Sntomas - Metamorfopsia, disminucin de la agudeza visual. Signos crticos - Neovascularizacin intrarretinal precoz con respuesta telangiectsica. - Desarrollo de anastomosis retinorretinales. - Extensin progresiva de la neoformacin vascular hacia el espacio subretiniano, con aparicin variable y tarda de anastomosis retinocoroideas. Clasificacin: basado en el presunto origen y evolucin del proceso neovascular

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- Estadio I: neovascularizacin intrarretinal: plexo capilar profundo parafoveal, que tiende a extenderse en sentido vertical, asociada o no a anastomosis retinorretiniana. - Estadio II: neovascularizacin subretiniana: extensin de la neovascularizacin al espacio subretinal, con incremento del edema y las hemorragias. Aparicin de un desprendimiento de retina localizado y desprendimiento epitelial. - Estadio III: neovascularizacin coroidea asociada a desprendimiento del epitelio pigmentario o a cicatriz fibrtica. Con frecuencia se desarrollan anastomosis retinocoroideas. Protocolo de diagnstico 1. Historia: determinar tiempo de evolucin, factores de riesgo. Antecedentes personales, oculares y familiares. 2. Examen fsico ocular: en ambos ojos. - Agudeza visual mejor corregida. - Tonometra aplantica. - Biomicroscopia del segmento anterior: valorar estructuras del segmento anterior. - Biomicroscopia del segmento posterior con pupila dilatada, lentes areos o de contacto. - Oftalmoscopia binocular indirecta. 3. Retinografas: color y libre de rojo: 50, 30 y 20o. 4. Autofluorescencia, infrarrojo, libre de rojo (HRA 2). 5. Tomografa de coherencia ptica (OCT) en ambos ojos: precisa caractersticas anatmicas del rea macular y de la interfase vitreorretinal. - Zeiss-Stratus OCT: Protocolos de adquisicin: Line 3 - 5 mm, a 0 y 90o. Macular Thickness. Cortes personalizados cuando se requieran. Protocolo de anlisis: Retinal Thickness, Retinal Thickness/Volume. - Topcon OCT 3D 1000: : Protocolos de adquisicin: Line Scan, Radial Scan, 3D Scan. Protocolo de anlisis: Retinal Map (Retina MLI-EPR, MLI-SI/SE):medir grosor retinal macular; se recomienda determinacin manual de las mediciones. - Estadios por OCT: Estadio I: Hiperreflectividad focal extrafoveal, correspondiente con la neovascularizacin intrarretinal y las hemorragias. Espacios hiporreflectivos de aspecto qustico, engrosamiento retinal por el edema intrarretinal. Estadio II: Separacin de la retina neurosensorial del plano del epitelio pigmentario, indicativo del desprendimiento de retina localizado. Elevacin de la banda del epitelio pigmentario, con hiporreflectividad en su interior, tpico de desprendimiento epitelial seroso. Presencia de los hallazgos del estadio I, con mayor severidad. Estadio III: Evidencia la extensin subretinal de la neovascularizacin; incremento del grosor retinal en la zona comprometida. Pueden persistir varios signos de los estadios anteriores, con incremento variable de la severidad. 6. Angiografa fluorescenica: su valor es limitado en el diagnstico, evaluacin y clasificacin de la proliferacin angiomatosa retinal. - En el estadio I aparece un rea hiperfluorescente focal, que difunde con bordes imprecisos, correspondiendo con la neovascularizacin intrarretinal rodeada de edema. En ocasiones, un estadio I precoz puede simular una neovascularizacin coroidea clsica. - En el estadio II puede semejar una neovascularizacin mnimamente clsica u oculta. - En el estadio III puede revelar la presencia de desprendimiento epitelial fibrovascular. - Con frecuencia, la hiperfluorescencia de la neovascularizacin intrarretinal, coroidea y del desprendimiento epitelial se mezclan de forma homognea, y es imposible diferenciarlas, lo que implica un diagnstico errado de neovascularizacin coroidea oculta. 7. Angiografa con verde indocianina: es determinante en la precisin del diagnstico - Estadio I: revela un rea focal de intensa hiperfluorescencia, correspondiente a la neovascularizacin (hot spot), con cierta difusin tarda intrarretinal. En ocasiones se visualizan las anastomosis retinorretinales. - Estadio II: aparece un hot spot en el sitio de las neovascularizaciones intra y subretinal. Los desprendimientos epiteliales serosos permanecen hipofluorescentes. - Estadio III: se define el componente fibrovascular (hiperfluorescente) del componente seroso (hipofluorescente) de los desprendimientos epiteliales. Visualizacin de anastomosis retinocoroidea. Protocolo de tratamiento Tratamiento mdico 1. Modificar estilo de vida: dieta balanceada, evitar sedentarismo, eliminar hbito de fumar.

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2. Proteccin de la luz solar. 3. Control de afecciones sistmicas: hipertensin arterial, obesidad, hipercolesterolemia. 4. Suplemento antioxidante y mineral. Vitaminas A, C, E, selenio, zinc. 5. Tratamiento especfico segn estadio: - Estadio I: Fotocoagulacin con lser 532, combinada o no con la administracin de acetnido de triamcinolona* intravtrea o subtenoniana. Antiangiognico intravtreo: avastin** Acetnido de triamcinolona* (bulbo 40 mg/ml). Dosis intravtrea: 0,1 ml/4 mg. Dosis subtenoniana (Subtenoniana): 1 ml/40 mg. Avastn ** (bulbo 100 mg/4 ml). Dosis intravtrea (IV): 0,05 ml/1,25 mg. - Estadio II: Antiangiognico intravtreo: bevacizumab (avastin 1,25 mg). Fotocoagulacin con lser 532, combinada o no con la administracin de acetnido de triamcinolona intravtrea o subtenoniana. Terapia fotodinmica, combinada con acetnido de triamcinolona intravtreo o subtenoniano. - Estadio III: Antiangiognico intravtreo: bevacizumab (avastin 1,25 mg). Terapia fotodinmica, combinada con acetnido de triamcinolona intravtrea o subtenoniana. Seguimiento - Reconsulta entre el 3er. y 5to. das, pesquisando complicaciones por el tratamiento. - Reconsulta a los 3 meses para determinar evolucin y necesidad de retratamiento en casos tratados con terapia fotodinamica o fotocoagulacin lser, y mensual en casos con antiangiognicos. - Casos con evolucin favorable, si agudeza visual mejor corregida mayor de 0,3, en el mejor ojo se indicar correccin ptica. Si agudeza visual mejor corregida menor de 0,3, en el mejor ojo se remitir a Servicio de Baja Visin. - Casos con evolucin desfavorable o sin criterio de tratamiento, se remitirn a Servicio de Baja Visin si agudeza visual mejor corregida menor de 0,3 en el mejor ojo. - Todo caso con evolucin favorable se seguir trimestral 2 consultas, si no hay recurrencia alta, previa correccin ptica. Criterios de repetir tratamiento Ver acpite degeneracin macular asociada a la edad. - En cada consulta se realizar: Mejor agudeza visual corregida anual. Tonometra aplantica. Biomicroscopia de los segmentos anterior y posterior. Oftalmoscopia binocular indirecta. Retinografas: color y libre de rojo: 50, 30 y 20o. Autofluorescencia, infrarrojo, libre de rojo (HRA 2). Tomografa ptica coherente (ver protocolo diagnstico). Angiografa fluorescenica. Angiografa con verde indocianina. - Decidir repetir tratamiento si el examen clnico y tomografa ptica coherente ofrecen dudas sobre la actividad de la lesin en cualquier neovascularizacin coroidea. - Como gua de tratamiento de terapia fotodinmica y fotocoagulacin con lser. DESPRENDIMIENTO DE RETINA PRECURSORES Los precursores del desprendimiento de retina regmatgeno comprenden tres entidades que, por su fisiopatologa, se pueden hacer presentes, de una manera u otra, en la historia natural de esta afeccin. Estas son: desprendimiento de vtreo posterior, desgarros de retina (sintomticos y asintomticos) y degeneraciones perifricas predisponentes al desprendimiento de retina regmatgeno. Desprendimiento del vtreo posterior Definicin El desprendimiento del vtreo posterior es la separacin de la hialoides posterior de la superficie retinal. El desprendimiento del vtreo posterior resulta en traccin vitreorretinal, en sitios de significativa adherencia vitreorretinal (mcula, disco ptico, mrgenes de grandes vasos, degeneraciones lattice y placas de coriorretinitis). Esta traccin es responsable de la mayora de los desgarros que conducen al desprendimiento de la retina. Aproximadamente, el 15 % de los pacientes con desprendimiento

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del vtreo posterior agudo tiene roturas retinales. La prevalencia del desprendimiento del vtreo posterior se incrementa con la edad, pero ocurre relativamente temprano en pacientes con miopa o historia de ciruga de catarata. Clasificacin - Completo: la hialoides posterior se desplaza anteriormente y se colapsa. - Parcial o incompleto: persisten tracciones sobre la retina: Traccin focal perifrica sobre la retina: desgarro, desprendimiento de retina regmatgeno. Traccin sobre puntos en polo posterior: sndrome de traccin vtreomacular. Traccin sobre la fvea: agujero macular. Sntomas - Asintomtico o crnico: etapa inicial del desprendimiento de vtreo posterior, insidioso y progresa lento con los aos. - Sintomtico o agudo: aparicin sbita de: Miodesopsias: ms frecuentemente percibidas con luz tenue, como moscas volantes o finos hilos que se mueven con el movimiento del ojo (por opacidades vtreas causadas por sangre, agregacin de fibras colgenas, tejido glial epipapilar). Fotopsias: se observan ms en la oscuridad, provocadas por estimulacin fsica de traccin vtrea en la periferia retinal. Visin borrosa: si hay hemorragia vtrea importante. Signos crticos - Una o ms opacidades (pigmentadas) en el vtreo, a menudo en forma de anillo (anillo de Weiss), suspendidas por delante del nervio ptico. Otros signos - Hemorragia vtrea, en retina perifrica o sobre los bordes del nervio ptico. - Clulas pigmentadas en el vtreo anterior. - Desgarros de la retina o desprendimiento de retina regmatgeno. La presencia de clulas pigmentadas en el vtreo anterior, hemorragia vtrea o retinal, relacionada con desprendimiento de vtreo posterior agudo o sintomtico, es altamente sospechosa de desgarro retinal. Protocolo diagnstico 1. Historia: tiempo de evolucin y duracin de los sntomas. Antecedentes patolgicos personales y familiares: determinar factores de riesgo (edad, trauma, ciruga de catarata, miopa, inflamaciones oculares y enfermedades sistmicas). 2. Examen oftalmolgico en ambos ojos: - Agudeza visual mejor corregida. - Tonometra aplantica. - Biomicroscopia del segmento anterior con pupila dilatada: examen del vtreo anterior (clulas pigmentadas). - Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto (Goldmann): examen de vtreo posterior, polo posterior y periferia retinal. - Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen de periferia retinal hasta la ora serrata para descartar/diagnosticar lesiones a este nivel (desgarros, degeneraciones, tracciones, hemorragias, desprendimiento de retina regmatgeno). 3. Ultrasonido ocular: descartar des`prendimiento de retina regmatgeno, desgarros, tumores intraoculares. - Topogrfico: (modo B) forma, localizacin y extensin del desprendimiento de vtreo posterior. Desprendimiento de vtreo posterior completo: forma de membrana lisa, de espesor variable, separada del plano retinal (espacio ecolcido) o como eco puntiforme prepapilar (anillo de Weiss). Desprendimiento de vtreo posterior incompleto: membrana adherida a puntos de la retina o papila. - Cuantitativo tipo I: (modo A) membrana de baja reflectividad (si tiene sangre adherida aumenta la reflectividad). - Cintico: (modo B) membrana muy mvil con posmovimientos fluidos. Protocolo de tratamiento 1. Desprendimiento de vtreo posterior sin lesiones: observacin. 2. Desprendimiento de vtreo posterior con lesiones: desgarros, desprendimiento de retina o hemorragia vtrea. Indicaciones de tratamiento: - Desgarro en retina aplicada: tratamiento con fotocoagulacin (primera eleccin) o criocoagulacin, si hay mala visualizacin o lesiones muy perifricas. - Desgarro con desprendimiento de retina: ciruga consecuente, de acuerdo con las caractersticas de este. - Desprendimiento de vtreo posterior con hemorragia vtrea: el reposo en posicin Fowler durante 48 a 72 h, permite el aclaramiento de la hemorragia.

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Seguimiento Desprendimiento de vtreo posterior sin lesiones - Evaluar a las 3 4 semanas, 3 y 6 meses, y al ao. - Instruir al paciente en los sntomas del desprendimiento de retina regmatgeno (aumento de los flotadores o cambio de las caractersticas de estos, aumento de las fotopsias, defecto del campo visual). En caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta. En cada consulta, en ambos ojos se realizarn: Agudeza visual mejor corregida. Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior. Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral. Desprendimiento de vtreo posterior con lesiones tratadas - Evaluar a la semana, al mes, a los 3 y 6 meses, y al ao. Anual por consulta especializada, si existen factores de riesgo. - Instruir al paciente en los sntomas del desprendimiento de retina regmatgeno (aumento de los flotadores o cambio de las caractersticas de estos, aumento de las fotopsias, defecto del campo visual); en caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta. En cada consulta se realizar (en ambos ojos): Agudeza visual mejor corregida. Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior. Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral. Desprendimiento de vtreo posterior con hemorragias puntiformes en retina perifrica o hemorragia vtrea leve - Evaluacin entre 7 a 14 das, al mes, y a los 3 y 6 meses posteriores al inicio de los sntomas. Pesquisa de desgarros superiores, sobre todo en pacientes con predisposicin: miopes, afquicos, desprendimiento de retina en ojo contralateral, antecedentes familiares de desprendimiento de retina. En cada consulta, en ambos ojos se realizar: Agudeza visual mejor corregida. Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior. Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral. Desgarros de retina Definicin Defecto de espesor completo en la retina neurosensorial. Pueden permitir el acceso del vtreo fluido a la interfase EPR-RNS y provocar desprendimiento de retina regmatgeno. El 6 % de los ojos de sujetos sin factores de riesgo tiene desgarros retinales y solo 1:10 00015 000 personas desarrollan desprendimiento de retina regmatgeno anualmente. Clasificacin - Desgarro con colgajo, en herradura: colgajo con traccin vitreorretinal, en el curso de desprendimiento de vtreo posterior o trauma. Aproximadamente el 50 % de los desgarros con traccin causan desprendimiento de retina regmatgeno, a menos que se realice tratamiento. - Desgarro gigante: desgarro que tiene una extensin mayor a los 90o o circunferencial. - Desgarro con oprculo: la traccin es lo suficiente para desgarrar en su totalidad un fragmento de la retina, completamente libre (en el vtreo), delante de la superficie retinal subyacente. Sin traccin residual en retina adyacente. - Dilisis: desgarro circunferencial, ruptura lineal anterior o posterior a la base del vtreo; relacionado con trauma contuso. - Desgarro atrfico: no se asocia generalmente a traccin vitreorretinal. No asociado a riesgo incrementado de desprendimiento de retina regmatgeno. - Agujero macular: defecto o desgarro en la fvea anatmica; vara desde ruptura lamelar de capas internas o externas de retina hasta defecto de espesor total de retina neurosensorial. Idioptico o secundario. Pocas veces provoca desprendimiento de retina regmatgeno. Sntomas - Asintomtico o crnico: hallazgo en examen de rutina. Generalmente desgarros atrficos, con poca probabilidad de desarrollar desprendimiento de retina regmatgeno. - Sintomtico o agudo: el paciente refiere los sntomas siguientes: Miodesopsias: opacidades vtreas causadas por hemorragias, clulas glas y fibras colgenas agregadas. Fotopsias: estimulacin fsica de traccin vitreorretinal sobre la retina. Disminucin de la agudeza visual y metamorfopsia (si es macular).

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Signos crticos - Defecto de retina de espesor total en la periferia retinal o en el polo posterior. Otros signos - Desgarro de retina agudo: Clulas pigmentadas en vtreo anterior. Hemorragia vtrea. Desprendimiento de vtreo posterior. Desgarros de la retina con colgajo. Operculado. - Desgarro de retina crnico: Anillo de pigmento alrededor del desgarro o lnea de demarcacin alrededor de desprendimiento, que rodee al desgarro. - Degeneraciones predisponentes al desprendimiento de retina regmatgeno: Degeneracin reticular. Penachos retinianos. Pliegues meridionales. Protocolo de diagnstico 1. Historia: tiempo de evolucin de los sntomas. Antecedentes patolgicos personales y familiares: determinar factores de riesgos oculares o sistmicos del desprendimiento de retina regmatgeno (edad, trauma, ciruga de catarata, miopa, inflamaciones oculares, enfermedades sistmicas, antecedentes de desgarros o desprendimiento de retina regmatgeno en ojo adelfo). 2. Examen ocular en ambos ojos: - Agudeza visual: agudeza visual mejor corregida. - Tonometra aplantica. - Biomicroscopia del segmento anterior: evaluar vtreo anterior, clulas pigmentadas. - Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto (Goldmann): Evaluar vtreo posterior, retina perifrica. - Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral bajo dilatacin pupilar mxima: Examen de periferia retinal hasta la ora serrata; descartar/confimar tracciones vtreas, desgarro retinal, lesiones predisponentes perifricas y desprendimiento de retina regmatgeno. 3. Test de Amsler: si hay metamorfopsia. 4. Ultrasonido ocular: si hay hemorragia vtrea; descartar desprendimiento de retina, tumores intraoculares. Protocolo de tratamiento Tratamiento profilctico El propsito de este mtodo es crear cicatriz coriorretinal alrededor de la lesin. - Fotocoagulacin con lser (532 nm): con lmpara de hendidura y lente de tres espejos o lente campo amplio u oftalmoscopia binocular indirecta, con o sin depresin escleral. - Criocoagulacin, si hay pobre visualizacin que dificulta o imposibilita la fotocoagulacin, o lesiones muy perifricas. La eleccin de la tcnica de tratamiento depende de la localizacin de las lesiones, la visualizacin de estas y la disponibilidad de equipamiento. Indicaciones 1. Desgarros sintomticos: se tratan en dependencia del tipo: - Desgarros con colgajos, en herraduras y desgarro gigante: tratamiento siempre. - Dilisis: tratamiento siempre. - Desgarros con oprculos: tratamiento si existe traccin residual o factores de riesgo (trauma, si el otro adelfo antedecentes de desprendimiento de retina regmatgeno, antecedentes familiares de desprendimiento de retina regmatgeno, afaquia, seudofaquia, miopa alta, lesiones degenerativas vitreorretinales, retinopata de la prematuridad). - Agujero atrfico: raramente se trata. Si lo acompaa degeneracin lattice, miopa, desprendimiento de retina subclnico, afaquia, puede ser considerado el tratamiento. - Agujero macular: tratamiento para lograr mejora visual; rara vez provoca desprendimiento de retina regmatgeno (ver Tema de Agujero macular). - Considerar: sntomas, traccin residual, tamao y localizacin del desgarro, estatus fquico, error refractivo, estatus del ojo adelfo, historia familiar, presencia de lquido subretinal, posibilidad potencial de seguimiento 2. Desgarro asintomtico: se tratan en dependencia del tipo y de la existencia de factores de riesgo. Tcnica

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- Desgarros con oprculos y agujeros atrficos (con indicacin de tratamiento): rodearlo con 2 3 mm de coagulacin. - Desgarros con colgajos y herraduras: mayor rea de tratamiento, extendindose ms hacia la zona anterior (ora serrata) porque la traccin vtrea continuada puede provocar desprendimiento de retina regmatgeno. - Si hay lquido subretinal alrededor del desgarro, extenderse por fuera del lquido hasta retina aplicada. Seguimiento Desgarros tratados - Evaluacin a la semana, al mes, a los 3 y 6 meses, y al ao. Anual por consulta especializada, si existen factores de riesgo. - Instruir al paciente en los sntomas del desprendimiento de retina regmatgeno (aumento de los flotadores o cambio de las caractersticas de estos, aumento de las fotopsias, defecto del campo visual), en caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta. En cada consulta se realizar (en ambos ojos): Agudeza visual mejor corregida. Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior. Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral. Desgarro no tratado - Evaluacin a los 6 meses y al ao por consulta especializada. Si existen factores de riesgo, seguimiento anual. - Instruir al paciente en los sntomas del desprendimiento de retina regmatgeno (aumento de los flotadores o cambio de las caractersticas de estos, aumento de las fotopsias, defecto del campo visual), en caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta. En cada consulta se realizar (en ambos ojos): Agudeza visual mejor corregida. Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior. Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral. Hemorragia vtrea asociada a desprendimiento de vtreo posterior - Reposo en posicin Fowler durante 48 a 72 h, esto permite el aclaramiento de la hemorragia. - Pesquisar desgarros superiores, sobre todo en pacientes con predisposicin, como miopes, afquicos, desprendimiento de retina en ojo contralateral o antecedentes familiares de desprendimiento de retina. Degeneraciones perifricas predisponentes al desprendimiento de retina regmatgeno Definicin Lesiones en periferia retinal que, unidas a una fuerte adherencia al vtreo perifrico y en presencia o no de un desprendimiento de vtreo posterior, pueden predisponer al desprendimiento de retina regmatgeno. Estas degeneraciones son: - Degeneracin reticular, en empalizada, en rejilla o lattice. - Tufts o penachos retinianos. - Pliegues meridionales. Degeneracin reticular, empalizada o lattice Definicin Adelgazamiento retinal localizado, de orientacin circunferencial, condensacin vtrea, cambios esclerticos vasculares en vasos vecinos a la lesin, cercana o anteriores al ecuador. Epidemiologa - Se encuentra en el 6 - 10 % de la poblacin en general. - Bilateralidad entre 33 - 50 % de los pacientes. - Ms frecuentes en miopes y predisposicin familiar. - Pueden tener agujeros atrficos y desgarros con traccin (en sus extremos). - Puede haber vtreo lquido sobre ella e incluso firmes tracciones que pueden llevar a desgarros. - Aproximadamente del 20 al 30 % de los desprendimiento de retina regmatgeno presentan esta degeneracin. Tufts o penachos retinianos Definicin Son pequeas elevaciones de la retina perifrica, dentro de la base del vtreo (como pequeos dedos de retina, proyectndose en la base del vtreo). Causadas por reas de traccin vtrea o zonular. Clasificacin - Tufts no qustico: base estrecha, menos de 0,1 mm, no asociada con degeneracin qustica retinal, ni desgarro.

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- Tufts qustico: base mayor a 0,1 mm, con cambios qusticos de la retina interna del tufts y traccin vtrea. Los ms frecuentes (incidencia 5060 %). Causa ocasional de desprendimiento de retina. - Tufts por traccin zonular: banda fibroglial que se extiende desde la periferia de retina a pars plana. Incidencia 5 %. Solo entre el 2-5 % causan desgarro de retina. Pliegues meridionales Definicin Son pequeas, radiales y lineales elevaciones de retina redundante, alineada con las bahas de la ora y los procesos dentados (extensin anterior de tejido retinal) o complejos meridionales (procesos dentados, alineados con los procesos ciliares en el mismo meridiano). Se localiza con mayor frecuencia en el nasal superior. Su incidencia es del 25 %, con 50 % de bilateralidad. Puede haber adherencia firme del vtreo en la parte ms posterior del pliegue, que en caso de desprendimiento de vtreo posterior puede provocar desgarro. Sntomas - Asintomtico (lo ms frecuente). - Sintomtico: miodesopsias y fotopsias. Signos crticos - Visualizacin de lesin caracterstica al nivel de la periferia retinal. Protocolo de diagnstico 1. Historia: tiempo de evolucin de los sntomas. Antecedentes personales y familiares: determinar factores de riesgos (edad, trauma, ciruga de catarata, miopa, inflamaciones oculares y enfermedades sistmicas). 2. Examen oftalmolgico en ambos ojos: - Agudeza visual mejor corregida. - Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto (Goldmann) y pupila dilatada: Evaluar vtreo posterior, polo posterior de retina. - Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen de retina perifrica hasta la ora serrata. Descartar/diagnosticar tracciones vtreas, desgarro retinal, degeneraciones perifricas, desprendimiento de retina regmatgeno. Protocolo de tratamiento Tratamiento profilctico 1. Crear cicatriz coriorretinal alrededor de la lesin. 2. - Fotocoagulacin con lser (532 nm): con lmpara de hendidura y lente 3. de tres espejos o lente campo amplio u oftalmoscopia binocular indirecta, 4. con o sin depresin escleral. 5. - Criocoagulacin, si hay una pobre visualizacin que dificulte o imposibilite 6. la fotocoagulacin, o lesiones muy perifricas. 7. La eleccin de la tcnica de tratamiento depende de la localizacin de las 8. lesiones, la visualizacin de estas y la disponibilidad de equipamiento. 9. Indicaciones 10. - Lesiones predisponentes asintomticas: no es necesario tratarlas. 11. - Lesiones predisponentes sintomticas: raramente se tratan/opcional: si 12. factores de riesgos (trauma, ojo adelfo con desprendimiento de retina 13. regmatgeno, antecedentes familiares con esta afeccin, afaquia, 14. seudofaquia, miopa alta, retinopata de la prematuridad, enfermedades 15. vtreodegenerativas). 16. Tcnica 17. - Rodear la lesin con 2 3 mm de coagulacin. 18. - Extenderse ms hacia la zona anterior (ora serrata) porque la traccin vtrea continuada puede provocar desprendimiento de retina regmatgeno. 19. - Si hay lquido subretinal alrededor de la lesin, extenderse por fuera del lquido hasta retina aplicada. 20. - En degeneracin trabecular: tratamiento en toda la lesin, especialmente margen posterior y extensin lateral. 21. Seguimiento 22. Lesiones tratadas 23. - Evaluacin a la semana, al mes, a los 3 y 6 meses, y al ao. Anual por consulta especializada, si existen factores de riesgo. 24. - Instruir al paciente en los sntomas del desprendimiento de retina regmatgeno (aumento de los flotadores o cambio de las caractersticas de estos; incremento de las fotopsias, defecto del campo visual).

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25. En caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta. En cada consulta se realizar (en ambos ojos): 26. Agudeza visual mejor corregida. 27. Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior. 28. Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral. 29. Lesiones no tratadas 30. - Evaluacin a los 6 meses y al ao por consulta especializada. Si existen factores de riesgo, seguimiento anual. 31. - Instruir al paciente en los sntomas del desprendimiento de retina regmatgeno (aumento de los flotadores o cambio de las caractersticas de estos, aumento de las fotopsias, defecto del campo visual); en caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta. En cada consulta se realizar (en ambos ojos): 32. Agudeza visual mejor corregida. 33. Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior. 34. Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral. 35. Bibliografa 36. 1. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 11: Peripheral Retinal Abnormalities. 37. En: Retina and Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology: 2008 (Basic and 38. Clinical Science course: 12). p. 277-92. 39. 2. Preferred Practice Patterns Committee, Retina-Panel. Management of posterior vitreous 40. detachment, retinal breaks and Lattice degeneration (1998). 41. 3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 42. Lippincot, Williams & Wilkins. 1999. 43. 4. Wilkinson CP. Prevention of Retinal Detachment. En: Ryan SJ: Retina. Third Edition. St Louis, 44. Elsevier Mosby Ed. 2006. Cap. 122. p. 2107-19.

EL DESPRENDIMIENTO DE RETINA EN SI Definicin El desprendimiento de retina consiste en la separacin de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario de la retina. Clasificacin - Primarios: desprendimiento de retina rematgeno. - Secundarios: desprendimiento de retina exudativo y el desprendimiento de retina traccional. - Mixto. Desprendimiento de retina regmatgeno La separacin de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario de la retina es debida a la presencia de una rotura o desgarro de la retina, que permite el paso del vtreo fluido al espacio subretinal. Factores predisponentes - Alta miopa. - Seudofaquia y afaquia. - Traumas oculares. - Lesiones degenerativas perifricas de la retina (degeneracin reticular o en rejilla o trabecular y los penachos retineanos). - Historia familiar de desprendimiento de retina. - Historia de desprendimiento de retina en el ojo adelfo. - Enfermedades sistmicas: sndrome de Marfan, Stickler, Ehler- Danlos. Sntomas - Antecedentes o no de cuerpos flotantes y fotopsias de aparicin sbita. - Disminucin brusca de la visin. - Defectos en el campo visual. - Se presenta de modo totalmente asintomtico en el caso de los desprendimiento de retina preecuatoriales. Signos crticos - Desprendimiento de retina que se acompaa de una o varias roturas de la retina. Otros signos - Aspecto corrugado. - Formacin de bolsones de la retina, por lo general poco mviles, pigmentos y clulas en el vtreo. - Hemorragias vtreas.

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- Desprendimiento del vtreo posterior. - Hipotona ocular. - Presencia de desprendimiento de coroides. - Presencia o no de vitreorretinopata proliferativa. Signos de antigedad del desprendimiento de retina hematgeno - Presencia de lneas de demarcacin pigmentada. - Formacin de quistes intrarretinales. - Proliferacin fibrovascular: sobre la superficie de la retina y subretinales. En la tabla 6.1 y 6.2 se muestran las dos variantes de clasificacin de la vitreorretinopata proliferativa y los principales signos clnicos que la identifican segn el grado de afectacin, dada en 1983 y 1991 respectivamente. Protocolo de diagnstico 1. Historia: tiempo de evolucin (pronstico visual). Antecedentes patolgicos personales, oculares y familiares. Determinar factores de riesgo. 2. Examen fsico ocular en ambos ojos. - Agudeza visual mejor corregida. - Tonometra aplantica: hipotensin o normotensin, es rara la hipertensin (excepto en casos de traumatismos oculares contusos). - Biomicroscopia del segmento anterior: Examen de prpados y pestaas: descartar blefaritis crnica estafiloccica: profilaxis preoperatoria de infeccin. Valorar estructuras del segmento anterior y grado de dilatacin pupilar. - Gonioscopia: si antecedentes de glaucoma o traumatismo contuso (descartar recesin traumtica del ngulo o ciclodilisis traumtica). - Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral y dilatacin pupilar: determinar caractersticas de las roturas y del desprendimiento de retina rematgeno. Confeccionar dibujo del desprendimiento de retina. Buscar signos de antigedad. Determinar y clasificar la vitreorretinopata proliferativa. - Biomicroscopia del segmento posterior con lentes de contacto o no contacto, con pupila dilatada: examen de periferia retinal, buscar roturas de la retina. Sugerimos esta ltima variante con lente de Goldmann, para confirmar desgarros ya detectados mediante la Oftalmoscopia binocular indirecta, as como pesquisar otros desgarros o lesiones desapercibidos en dicho examen. Determinar caractersticas de las roturas y del desprendimiento de retina. 3. Ultrasonido ocular: confirmar diagnstico cuando sea imposible ver el fondo de ojo. - Modo B: membrana plegada contina, brillante que cuando es total o extenso se inserta a ambos lados del nervio ptico y la ora serrata. - Modo A: pico alto de una amplitud de 100 %, sonda dirigida perpendicularmente hacia el desprendimiento. Hay ciertas situaciones donde el pico retinal es menor del 100 % (atrofia, retina severamente plegada, rotura de la retina). 4. Diagnostico diferencial: - Desprendimiento de retina no regmatgenos (desprendimiento de retina secundarios): Desprendimiento de retina traccional (retinopata de la prematuridad; retinopata diabtica proliferativa, retinopata de clulas falciformes, membranas vtreas postraumticas). Desprendimiento de retina exudativo (tumores primarios y secundarios, inflamacin intraocular y escleritis, enfermedades vasculares y maculares, anomalas congnitas del nervio ptico y retinocoroideas - Lesiones que simulan un desprendimiento de retina: Retinosquisis primaria (juvenil y degenerativa) y secundaria. Desprendimiento de coroides (seroso y hemorrgico). Protocolo de tratamiento 1. Observacin: en los desprendimiento de retina rematgeno subclnicos inferiores y preecuatoriales sin factores de riesgo y presencia de lneas demarcatorias que cumplan las caractersticas siguientes: - Originados por desgarros operculados, agujeros atrficos, dilisis retinal y herraduras pequeas. Se excluyen los desprendimientos de retinas causados por desgarros gigantes y necrosis de retina. - Roturas causales: pueden ser nicas o mltiples, siempre que estn localizadas en los 30 (1 h en extensin). - Desprendimiento de retina deben estar situados en los cuadrantes inferiores y ocupar menos de un cuadrante (excepcionalmente de hasta 2 cuadrantes). 2. Bloqueo o delimitacin con lser (DLs): en desprendimiento de retina rematgeno subclnicos: - Desprendimiento de retina preecuatoriales inferiores, con o sin factores de riesgo, sin lneas demarcatorias.

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- Desprendimiento de retina rematgeno a de 2 - 4 DD del desgarro, en cualquier localizacin. Aplicar 4 o ms barreras de lser. 3. Retinopexia pneumtica, indicaciones: - Desprendimiento de retina rematgeno fquicos: Localizacin: rotura situada en las 8 h superiores (H8-H4 /sentido horario). Tamao: rotura (nica): debe ser menor a 1 h o 30. Nmero: roturas: deben estar a mayor de 1 h o 30. Caractersticas: agujeros atrficos, agujeros operculados y herraduras pequeas. Indicaciones especiales: desprendimiento de retina causado por agujero macular mipico o desgarro posterior o irregular, foseta ptica. El paciente pueda mantener la posicin que se requiere. - Desprendimiento de retina rematgeno fquicos, nula o mnima vitreorretinopata proliferativa (menor de grado B) o hemorragia vtrea. - Contraindicaciones: Desprendimiento de retina rematgeno seudofquicos. Degeneracin en empalizada (reticular, rejilla, trabecular), que sean: extensas (mayor de 2 a 3 h o 60 - 90) o mltiples (en diferentes cuadrantes). Incapacidad fsica, mental o de edad para mantener la posicin requerida. Glaucoma descontrolado o muy avanzado. Opacidades de medios que impidan un adecuado examen de la retina. Necesidad de viajar por avin. 4.Ciruga convencional o ciruga de scleral buckling (ciruga episcleral): - Desprendimiento de retina en ojo fquico con: Dilisis de la retina. Rotura perifrica (preecuatorial), nica y de tamao menor a 90o. Roturas perifricas (preecuatoriales) mltiples, de tamao mayor a 90, que puedan afectar incluso a 3 cuadrantes. Rotura ecuatorial: exoplante antero-posterior, eleccin de acuerdo a criterio del mdico. Desprendimiento de retina rematgeno con PVR hasta grado B. - Desprendimiento de retina en seudofquicos con: Rotura perifrica nica (preecuatorial), de tamao menor a 90. Rotura perifrica numerosa (preecuatoriales), que afecte hasta 2 cuadrantes. Desprendimiento de retina rematgeno sin desprendimiento de retina o mnima. 5. Vitrectoma pars plana o va Ab interno: Desprendimiento de retina fquico o con rotura posterior, rotura perifrica nica, que tenga un tamao mayor a 90 o roturas mltiples que ocupen ms de 3 cuadrantes (indicacin relativa). Vitreorretinopata proliferativa grado C. Desprendimiento de retina seudofquico-afquico (sin roturas visibles, desprendimiento de retina total con bolsas altas, mviles y sin roturas visibles). Desprendimiento de retina complejos (desgarros gigantes/asociado a colobomas/agujero macular). Desprendimiento de retina debido a complicaciones de la ciruga de catarata (luxacin de lente intraocularncleo). Desprendimiento de retina asociado a traumatismos a globo abierto, seclusin pupilar, hemorragia vtrea densa, desprendimiento coroideo, marcada hipotona ocular. 6. Prioridad para la ciruga del desprendimiento de retina rematgeno: - Desprendimiento de retina rematgeno con mculas aplicadas (mcula on), en especial en desprendimiento de retina superiores o muy cercanos a la mcula. - Desprendimiento de retina rematgeno con mcula off de menos de 1 semana de evolucin. - Desprendimiento de retina rematgeno en ojos nicos. - Desprendimiento de retina rematgeno bilaterales. - Desprendimiento de retina rematgeno peditricos (menor de 15 aos). - Desprendimiento de retina rematgeno seudofquicos. Seguimiento - Observar inicialmente cada 2 3 meses y, si no hay variacin al ao, se evaluar cada 4 a 6 meses. Explicar sntomas de progresin del desprendimiento de retina, lo cual interrumpe la observacin del paciente. En cada consulta se realizar: Biomicroscopia de los segmentos anterior y posterior. Oftalmoscopia binocular indirecta.

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Tensin ocular aplantica. Agudeza visual mejor corregida a los 3 meses y al ao. Bloqueo o delimitacin con lser - Seguimiento cada 4 semanas (mensual) en los 3 primeros meses y luego cada 6 meses, por 2 aos, para continuar con chequeo anual; explicar sntomas de progresin del DR para que acudan a consulta, ante la aparicin de los mismos; determinar indicacin de ciruga por cualquiera de los mtodos disponibles. En cada consulta realizar: Biomicroscopia de los segmentos anterior y posterior. Oftalmoscopia binocular indirecta. Tensin ocular aplantica. Agudeza visual mejor corregida a los 3 meses y al ao. Intervencin quirrgica - Incluye la retinopexia pneumtica, ciruga convencional y vitrectoma posterior va pars plana (a las 24 h, a la semana, al mes del procedimiento y luego cada 3 4 meses). En cada consulta realizar: - Biomicroscopia de los segmentos anterior y posterior. - Oftalmoscopia binocular indirecta. - Tensin ocular aplantica, a partir de la semana de operado. - Agudeza visual mejor corregida a los 3 meses y al ao. - Si visin menor de la esperada, sin otra complicacin demostrable, realizar tomografa ptica coherente ( Zeiss-Stratus): Protocolos de adquisicin: Line 3 - 5 mm, a 0 y 90o; 8 mm, a 15 y 15 (dependiendo del ojo), Macular Thickness. Protocolo de anlisis: retinal thickness. - Topcon OCT 3D 1000: Protocolos de adquisicin: line scan, radial scan, 3D scan. Protocolo de anlisis: retinal map: medir grosor retinal macular. (Retina MLI-EPR, MLI-SI/SE). Se recomienda determinacin manual de las mediciones. - Microperimetra en ambos ojos: estudio de sensibilidad macular. Protocolo macular 30o centrales , estmulo 10 dB promedio. Parmetros: cruz nica o crculo para la fijacin, estmulos Goldman III y duracin estmulo 200 min. Analizar: sensibilidad retiniana media, localizacin y estabilidad de la fijacin. Indicaciones posoperatorias - Reposo absoluto por 2 semanas; este reposo tendr en cuenta la localizacin de los desgarros para indicar la posicin del mismo y tcnica empleada. (RPn: se realizar por un mnimo de 16 h al da; ajustar segn necesidades particulares del paciente). - Colirios durante 3 a 4 semanas: antibiticos (gentamicina, tobramicina o cloranfenicol), 1 gota cada 3 h, antiinflamatorios esteroideos (prednisolona, dexametasona), 1 gota cada 4 h y ciclopljicos (homatropina 2 % o atropina 0,5 -1 %), 1 gota cada 8 h. - Analgsicos orales (paracetamol, dipirona): 1 tableta cada 6 a 8 h, si hay dolor. - Si hipertensin ocular: medicamentos supresores de produccin de humor acuoso: betabloqueadores tpicos (timolol 0,5 %), 1 gota cada 12 h y acetazolamida oral (250 mg), 1 tableta cada 6 h. - Si aceite de silicn como tamponador: la extraccin de este en los casos no complicados se podr realizar a partir de la 6ta. semana y hasta los 3 meses como mximo, pero puede ser antes o despus, en dependencia de la aparicin de complicaciones oculares o situaciones que indiquen otra conducta. - Alta al ao, con seguimiento por el especialista de retina en su rea de salud. Desprendimiento de retina exudativo Etiologa - Idiopticas: enfermedad de Coats, efusin uveal, coroidopata serosa central. - Congnita: vitreorretinopata exudativa familiar, agujero nervio ptico, sndrome de Morning Glory. - Inflamatoria: escleritis, celulitis orbitaria, seudotumor orbital, sepsis del plombaje, neuroretinitis, abceso subconjuntival. - Secundaria a uvetis infecciosas: sfilis posterior, coriorretinitis por toxoplasma, cisticercosis, herpes zoster oftlmico, retinitis pos citomegalovirus. - Autoinmune: sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, oftalma simptica, uvetis perifrica, coroidopata puntata, epiteliopata pigmentada posterior multifocal aguda.

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- Vasculitis: poliarteritis nodosa, escleritis granulomatosis Wegener y artritis reumatoide, sndrome de Goodpasteur. - Vascular (hemodinmica): toxemia del embarazo, DMRE, retinopata hipertensiva, retinopata diabtica, fallo renal crnico, insuficiencia cardiaca, fstula dural arteriovenosa. - Hematolgica: prpura trombocitopnica idioptica, sicklemia, leucemia. - Neoplsica: melanoma, metstasis, hemangioma de coroides, nevus de coroides, sarcoma de clulas reticulares, hiperplasia linfoide, linfoma, mieloma mltiple, hamartoma combinado de retina y EPR, retinoblastoma. Sntomas - Disminucin de la visin central o de una parte del campo visual de grado variable. Signos crticos - Desprendimiento de la retina de superficie lisa, aspecto translcido o ambarino (material exudativo retinal). - Lquido subretineano cambiante o mvil, que se modifica cuando el paciente vara su posicin, por ejemplo, en posicin erecta el lquido se acumula y desprende la retina inferior, y acostado el desprendimiento es del polo posterior). - Ausencia de rotura (desgarro) de la retina. Otros signos - Estar en relacin con la causa del desprendimiento. Protocolo de diagnstico 1. Historia: tiempo de evolucin (pronstico visual), antecedentes patolgicos personales, oculares y familiares, determinar condiciones asociadas. 2. Examen fsico ocular en ambos ojos. - Agudeza visual mejor corregida. - Tensin ocular aplantica: - Biomicroscopia del segmento anterior: valorar estructuras del segmento anterior. - Biomicroscopia del segmento posterior con lentes de contacto o no contacto con pupila dilatada y oftalmoscopia binocular indirecta, con depresin escleral y dilatacin pupilar: caractersticas de la enfermedad de base, localizacin, extensin del desprendimiento de retina exudativo y determinar ausencia de desgarros. 3. Retinografa color, libre de rojo: 50 y 30o: En casos de lesiones de localizacin posterior o en periferia media. 4. Ultrasonido ocular (modo B): confirmar diagnstico. Evala forma, estructura interna regular o no, imagen subretinal ecolcida o ecognica, reflectividad, vascularidad interna. Medicin de desprendimiento de retina exudativo: altura-dimetro basal mayor; (modo A): caractersticas ecognicas internas del desprendimiento de retina y el lquido subretinal. Muy til en casos de escleritis posterior. 5.Angiografa fluorescenica: revela sitio o mltiples reas de difusin a nivel del epitelio pigmentario de la retina y acumulacin de lquido subretinal. Muestra lesin con hiperfluorescencia que aumenta en las fases ms tardas del angiograma; puede observarse la circulacin de los vasos si lesin slida, debajo de la circulacin retinal. 6.Transiluminacin: til en diagnstico etiolgico del desprendimiento de retina exudativo. 7.Remisin a un especialista en oncologa o medicina interna para estudio general (estudios imagenolgicos y hematolgicos). Protocolo de tratamiento El tratamiento de la causa subyacente, de manera exitosa por lo general, soluciona el desprendimiento. Desprendimiento de retina traccional Etiologa La causa de un desprendimiento de retina traccional se relaciona con la existencia de bandas o membranas vtreas que se contraen y ejercen traccin sobre la retina, separndola del epitelio pigmentario de la retina, debido a las causas siguientes: - Retinopatas proliferativas: diabetes mellitus, oclusiones vasculares venosas, retinopata de la prematuridad, sicklemia, sarcoidosis, enfermedad de Eales. - Traumatismos oculares. - Membranas vtreas secundarias: poshemorragias vtreas, inflamacin intraocular, entre otras. - Uvetis: toxocariosis ocular y uvetis perifricas en general. Sntomas - Disminucin de la visin central o de una parte del campo visual. - Puede ser asintomtico, hasta que no alcance la mcula.

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Signos crticos - Desprendimiento de la retina con ausencia de desgarro retinal, producido por membranas o bandas vtreas que la traccionan. El desprendimiento tiene una superficie tersa y cncava. - En caso de que se provoque una rotura de la retina, el desprendimiento puede hacerse regmatgeno (desprendimiento de retina mixto) y de superficie convexa. Otros signos - La retina es inmvil y no se extiende hacia la ora serrata. - Existen otros signos que estn relacionados con la causa del desprendimiento, por ejemplo, hemorragia vtrea, neovascularizacin retinal o inflamacin intraocular). Protocolo de diagnstico 1. Historia: tiempo de evolucin (pronstico visual). Antecedentes patolgicos personales, oculares y familiares: determinar condiciones asociadas. 2. Examen fsico ocular en ambos ojos: - Agudeza visual mejor corregida. - Tensin ocular aplantica: - Biomicroscopia del segmento anterior: valorar estructuras del segmento anterior. - Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto, con pupila dilatada y oftalmoscopia binocular indirecta, con depresin escleral y dilatacin pupilar: caractersticas, localizacin, extensin del desprendimiento de retina traccional; determinar presencia de desgarros; buscar elementos focales de traccin vtreorretinal, entre otros. 3. Retinografa color, libre de rojo: 50 y 30o: En casos de lesiones de localizacin posterior o en periferia media. 4. Ultrasonido ocular (modo B): con medios opacos: confirmar diagnstico. Definir reas de desprendimiento de retina, alteraciones de la interfase vtreorretinal, como focos de traccin retinal, vitreosquisis, entre otros. 5. Remisin a un especialista en medicina interna para estudio general (estudios hematolgicos, entre otros). 6. Tomografa ptica coherente: - Zeiss-Stratus OCT: Protocolos adquisicin: Line 3 - 5 mm, a 0 y 90o; 8 mm, a 15 y -15 (dependiendo del ojo), Macular Thickness. Protocolo de anlisis: Retinal Thickness. grosor retinal macular: se recomienda determinacin manual de las mediciones. - Topcon OCT 3D 1000: Protocolos adquisicin: Line Scan, Radial Scan, 3D Scan. Protocolo de anlisis: Retinal Map: medir grosor retinal macular. (Retina MLI-EPR, MLI-SI/SE). Se recomienda determinacin manual de las mediciones. 7. Microperimetra en ambos ojos: estudio de sensibilidad macular. Protocolo macular 30o centrales, estmulo 10 dB promedio. - Parmetros: Cruz nica o crculo para la fijacin. Estmulos Goldmann III. Duracin estmulo 200 min. - Analizar: Sensibilidad retiniana media. Localizacin y estabilidad de la fijacin. Ambos estudios (tomografa ptica coherente y microperimetra) son tiles en la valoracin morfofuncional de la mcula pre y posoperatoriamente. Protocolo de tratamiento 1. Los pacientes con desprendimiento de retina traccional o mixto, que afecte o amenace a la fvea, se intervienen quirrgicamente mediante vitrectoma pars plana, ciruga episcleral o ambas. 2. Los desprendimiento de retina traccional restantes se operarn en dependencia de la causa del mismo y su localizacin. Bibliografa 1. Brinton DA, Lit ES. Pneumatic Retinopathy. En: Ryan SJ: Retina. Third Edition. St Louis, Elsevier Mosby Ed. 2006. Cap 119. p. 2075-83. 2. Haller JA. Retinal Detachment. In: focal point: Clinical Modules for Ophthalmologist. San Francisco: American Academy Ophthalmology, 1998; 16:12. 3. Heimann H., Kirchhof B. Primary Vitrectomy in Rhegmatogenous Retinal Detachment. En: Ryan SJ: Retina. Third Edition. St Louis, Elsevier Mosby Ed. 2006. Cap 119. p. 2085-94. 4. Milton GF, Mc Lean EB, Chiang EL: Retinal Detachment: Ophthalmology Monograph Series.

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San Francisco, American Academy Ophthalmology, 1989. 5. Preferred Practice Patterns Committee, Retina-Panel. Management of posterior vitreous detachment, retinal breaks and lattice degeneration (1998). 6. Thompson JT. The effect and action of Scleral Bucker in the treatment of retinal detachment. En: Ryan SJ: Retina. Third Edition. St Louis, Elsevier Mosby Ed. 2006. Cap 117. p. 2019-34. 7. Wilkinson CP. Retinal complication following cataract surgery. In: focal point: Clinical Modules for Ophthalmologists. San F Francisco: American Academy Ophthalmology; 1992; 10:12. PREOPERATORIO EN LA CIRUGA DE CATARATA Pacientes tributarios de inclusin en el protocolo de lnea preoperatoria de cataratas - Pacientes con diagnstico de catarata. - Glaucoma facognico. - Luxacin del cristalino a cmara anterior. - Opacidades que impiden realizar estudios o procedimientos teraputicos en algunas enfermedades oculares de mcula, retina y vtreo. - Reintervenciones por sorpresas refractivas. Pasos secuenciales en la lnea preoperatorio 1. Recepcin del paciente. 2. Corroborar el diagnstico de catarata. 3. Revisar resultados de los estudios en la lnea. 4. Clculo del lente intraocular a implantar. 5. Indicar exmenes complementarios segn los antecedentes patolgicos personales. 6. Fijar fecha de ciruga. 7. Orientar al paciente que debe suspender el uso aspirina u otro anticoagulante, al menos 15 das previos a la ciruga. Confeccin de historia clnica 1. Antecedentes patolgicos personales y familiares. 2. Antecedentes de enfermedades generales: - Diabetes mellitus. - Hipertensin arterial. - Cardiopata isqumica. - Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. - Coagulopatas, anemia. - Enfermedades renales. - Hiperplasia prosttica benigna e incontinencia urinaria. - Cirugas previas, medicamentos actuales y razones de su uso, alergia a drogas o anestsicos. 3. Antecedentes oculares: - Cirugas. - Traumas. - Uvetis. - Ambliopa. - Glaucoma. - Enfermedades de retina y nervio ptico. Sntomas - Disminucin de la agudeza visual. - Deslumbramiento. - Diplopa monocular. - Cambios refractivos: miopizacin. Signo crtico - Opacidad parcial o total del cristalino. Mtodos de investigacin 1. Determinar la agudeza visual sin correccin y mejor corregida, y refraccin. - Test de sensibilidad al contraste. - Test de deslumbramiento. - Evaluacin de la funcin macular: en casos de cataratas muy densas, para verificar conservacin o no de la funcin visual. Percepcin y proyeccin de luz y colores. Medidor de potencial visual.

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Mtodo de lser interferencia franja. 2. Examen externo ocular y biomicroscopia del segmento anterior con lmpara de hendidura: descartar patologas de la rbita, anexos oculares y segmento anterior que pudieran contraindicar la ciruga por riesgo de sepsis o posibles complicaciones posquirrgicas. 3. Gonioscopia: precisar caractersticas del ngulo. 4. Oftalmoscopia binocular indirecta y biomicroscopia del segmento posterior con lente de contacto o areo: evaluar el estado del nervio ptico y descartar alteraciones retinianas y particularmente, en la mcula y retina perifrica. 5. Microscopia especular: - Evaluar el riesgo quirrgico endotelial. - Diagnstico de distrofias o degeneraciones corneales. - Determinar la prdida celular posquirrgica. - Conocer la vitalidad celular despus de una ciruga complicada. - Investigar la efectividad del tratamiento mdico en los edemas de crnea. Parmetros a medir - Morfomtricos: mide la densidad celular. - Morfolgicos: forma celular (pleomorfismo, polimegatismo). Conteo celular normal - Al nacer el conteo celular se estima entre: 400 000 a 500 000 cel. - Entre los 20 30 aos: 2 500 a 3 000 cel x mm2. - A partir de 50 aos, entre 2 000 a 2 500 cel x mm2. Tabla 3.1 Riesgo quirrgico basado en conteo celular Estado Valores Normal 2 000 clulas x mm2 Bajo riesgo 1500 2000 Alto riesgo 1000 1500 Preedema 500 1000 Edema menor de 500 Otros: espacios acelulares, - pigmentos, precipitados Topografa corneal Se indicar en los siguientes casos: - Ciruga refractiva corneal previa. - Queratometras muy curvas en busca de ectasias cornales no diagnosticadas. - Identificar el eje de astigmatismo queratomtrico y su posterior correccin durante la ciruga. - Estudios preoperatorios en la lnea de catarata para el clculo del lente intraocular. Queratometra: realizar con anterioridad a cualquier exploracin que requiera contacto. Los valores normales son entre 42-44 D. Repetir en caso que los valores sean menores de 40 y mayores de 47. Biometra: determinar la longitud axial, profundidad de la cmara anterior y grosor del cristalino. Mtodos de realizacin disponibles: 1. Mtodos acsticos: - Ultrasonido: Por aplanacin: no es el ms exacto. Por inmersin: sus resultados son ms exactos. 2. Mtodos pticos: interferometra - IOL Mster y LenStar: resultados ms exactos. Permite realizar mediciones en ojos fquicos y casos especiales como: Ojos afquicos. Pseudofquicos con lente intraocular de silicona. Pseudofquicos con lente intraocular polimetilmetacrilato. Pseudofquico con lente intraocular de acrlico. Ojos fquicos o afquicos con aceite de silicona. Ojos con lente intraocular fquicos. Calculo del lente intraocular Se realizar por el personal entrenado, se utiliza la frmula adecuada segn resultados de exmenes preoperatorios. Seleccin de la frmula correcta de acuerdo a la ALX: - Ojos pequeos: menor 22,0 mm. Holladay II y Hoffer Q. - Ojos medios: entre 22,0 y 24,5 mm. Media de Hoffer Q, Holladay y SRK/T.

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- Ojos medianamente grandes: entre 24,5 y 26,0 mm. Holladay y SRK/T. - Ojos grandes: mayor 26,0 mm. SRK/T. - Haigis: frmula de regresin de 4ta. generacin que debe ser personalizada para cada lente intraocular y el cirujano. Da de la ciruga Chequeo por el oftalmlogo de sepsis ocular - Si sepsis: poner tratamiento y nuevo turno quirrgico. - No sepsis: enviar al clnico. Chequeo de complementarios por el especialista en Medicina Interna y Anestesia - No apto: poner tratamiento y nuevo turno quirrgico. - Apto: dilatar pupila del ojo a operar y trasladar hacia el saln. Bibliografa 1. Malagn Coln A. Exploracin preoperatoria de la catarata: plan quirrgico. Cual es el objetivo de la ciruga? En: Ali J. L.: Buscando la excelencia en la ciruga de catarata. 2007.

RETINOPATIA DIABETICA Definicin Microangiopata retiniana que provoca cambios patolgicos progresivos en pacientes con diabetes mellitus de larga evolucin, siendo la complicacin microvascular ms frecuente de esta enfermedad. Factores de riesgo - Tiempo de evolucin de la diabetes (5 aos o ms). - Inadecuado control metablico. - Dislipidemia. - Hbito de fumar. - Hipertensin arterial no controlada. - Nefropata. - Embarazo.

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- Anemia. - Ciruga de catarata. Sntomas - Prdida lenta y progresiva (unilateral o bilateral) de la visin. - Prdida brusca de la visin en algunos casos. - Miodesopsias. Signos crticos - Hemorragias retinianas: superficiales o profundas. - Exudados duros: depsitos extracelulares de lpidos y protenas sricas, con predileccin por la mcula. Aparecen aislados o formando circinadas. - Exudados blandos: son infartos isqumicos focales en la capa de fibras nerviosas, con aspecto algodonoso, de bordes imprecisos. - Anomalas vasculares retinianas: arrosariamiento venoso, asa venosa, envainamiento venoso. - Anomalas microvasculares intrarretinianas: respuesta a la isquemia retiniana focal; aparecen alrededor de la zona de no perfusin. - Neovascularizacin, proliferacin fibrosa, contraccin del vtreo o del tejido fibroso. - Edema macular: reas de engrosamiento retinal, con o sin exudados duros, en relacin con el centro de la mcula. Otros signos - Neovascularizacin del iris. - Hipertensin ocular. - Cataratas. - Hemorragias vtreas. - Papilopata diabtica. - Oclusiones venosas retinales. - Desprendimiento de retina traccional y mixto. Clasificacin de retinopata diabtica (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study- ETDRS) 1. Sin retinopata diabtica: no alteraciones fundoscpicas. 2. Retinopata diabtica no proliferativa. - Leve: microaneurismas, hemorragias retinianas leves, exudados duros y blandos. - Moderada: microaneurismas con cualquiera de los siguientes: hemorragias moderadas en 4 cuadrantes, arrosariamiento venoso (leve) en 1 cuadrante, anomalas microvasculares intrarretinianas en un cuadrante. - Grave: microaneurismas asociado con signos moderado y/o una de cualquiera de la regla 4-2-1: Microaneurismas/hemorragias graves en 4 cuadrantes. Arrosariamiento venoso en al menos 2 cuadrantes. Anomalas microvasculares intrarretinianas en al menos un cuadrante. - Muy grave: dos de cualquiera de la regla 4-2-1. 3. Retinopata diabtica proliferativa. Sin caracterstica de alto riesgo. - Leve: neovascularizacin extrapapilar menor de 1/2 del rea del disco en 1 a 4 cuadrantes, sin o con hemorragia prerretiniana o vtrea pequeas (< 1/2 del rea del disco). Hemorragia vtrea pequeas (< 1/2 del rea del disco) sin neovascularizacin visible. Proliferacin fibrosa sola (sin otras complicaciones). - Moderada: neovascularizacin extrapapilar mayor o igual 1/2 del reas de disco sin hemorragia prerretiniana o vtrea. Neovascularizacin del disco menor 1/4 - 1/3 del rea del disco sin hemorragia prerretiniana o vtrea. 4. Retinopata diabtica proliferativa con caracterstica de alto riesgo. - Los criterios diagnsticos son a la vez las indicaciones para la FCP y estas son las siguientes: Hemorragia prerretiniana o vtrea mayor o igual de 1/2 del rea del disco (puede ocultar vasos). Neovascularizacin extrapapilar mayor o igual 1/2 del rea del disco con hemorragia prerretiniana o vtrea. Neovascularizacin del disco menor 1/4 - 1/3 del rea del disco (< 10 AD) con hemorragia prerretiniana o vtrea. Neovascularizacin del disco mayor o igual de 1/4 - 1/3 del AD. Neovascularizacin del disco mayor o igual 1/4 - 1/3 del AD con hemorragia prerretiniana o vtrea. - Aproximacin clnica: en la prctica clnica los ojos con caractersticas de alto riesgo incluyen: Neovascularizacin del disco mayor o igual 1/4 - 1/3 del AD (con o sin hemorragia prerretiniana o vtrea). Hemorragia prerretiniana o vtrea con neovascularizacin del disco menos extensas o con neovascularizacin extrapapilar mayor o igual 1/2 del rea del disco.

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5. Retinopata diabtica proliferativa avanzada: - Hemorragia prerretiniana o vtrea muy severa (no permite valorar neovasos). - Desprendimiento de retina traccional. - Glaucoma neovascular. - Pthisis bulbis. Clasificacin de edema macular diabtico ETDRS - No edema macular. - Edema macular: engrosamiento retiniano o exudados duros a un dimetro de disco o menos del centro de la mcula, pero sin las caractersticas del edema macular clnicamente significativo. - Edema macular clnicamente significativo: edema que afecta o amenaza el centro de la mcula y por consiguiente la visin. Se divide en las 3 categoras siguientes: Engrosamiento retiniano a 500 m o menos del centro de la mcula. Exudados duros (con engrosamiento retiniano adyacente) a 500 m o menos del centro de la mcula. Zona de engrosamiento retiniano igual o mayor de un rea de disco, situada a menos de un dimetro de disco del centro de la mcula. Protocolo de diagnstico 1. Historia y antecedentes patolgicos personales y oculares: importante el antecedente de diabetes mellitus y de otras complicaciones asociadas: hipertensin arterial, nefropata, neuropata, entre otras; antecedentes de cirugas oculares previas. 2. Examen fsico ocular en ambos ojos. - Tonometra (aplantica): aumentada en el 20 % de los pacientes. - Agudeza visual mejor corregida. Se considera prdida visual moderada: cada de la AV que duplica el ngulo visual inicial, por ejemplo, 20/20 a 20/40 (1,0 a 0,5) entre la visita inicial y el siguiente control. Se considera prdida visual severa: cada de la AV a 0,05 o peor en 2 o ms visitas consecutivas, realizadas a intervalos de 4 meses. - Motilidad ocular: paresia del tercer o sexto par craneal, ms comn en retinopata diabtica tipo II. - Biomicroscopia del segmento anterior: conjuntiva: alteraciones vasculares (microaneurismas, vasos irregulares); crnea: queratitis superficial o profunda; iris: ectropin uveal, neovascularizacin del iris (examen previo a la dilatacin pupilar), estado pupilar; cristalino: catarata. - Gonioscopia: importante si hay hipertensin ocular: descartar sinequias y neovascularizacin del ngulo camerular. - Biomicroscopia del segmento posterior: realizar con lentes areos o de contacto y con pupila dilatada. - Oftalmoscopia binocular indirecta: permite la clasificacin de la retinopata para el seguimiento y el tratamiento adecuado. 3. Retinografa en los 7 campos fotogrficos estndar, de la clasificacin modificada de AIRLIE HOUSE (30o a color y libre de rojo). 4. Tomografa de coherencia ptica: imprescindible para diagnosticar y documentar diferentes tipos de edema macular (ver protocolo edema macular diabtico). - Stratus Zeiss: Protocolos de adquisicin: Line a 0 y 90o (5 mm), Macular Thickness. Protocolos de anlisis: Retinal Thickness, Retinal Thikness Volume/ Tabular. - Topcon OCT 1000 3D: Protocolos de adquisicin: Line Scan, Radial Scan3D Scan. Protocolo de anlisis: Retinal Map (ILM-RPE), (ILM-IS/OS). 5. Microperimetra (MP1) de ambos ojos: estudio de sensibilidad macular. - Protocolo de adquisicin: mcula 10o 45 puntos, 10 dB con pretest. Parmetros: cruz nica, estmulos Goldmann III, duracin de estmulo 200 ms. Analizar: sensibilidad retiniana media, localizacin y estabilidad de la fijacin. 6. Angiografa fluorescenica: no se indica para el pesquisaje de la retinopata diabtica. Indicaciones especficas: - Gua para establecer el patrn de tratamiento del edema macular clnicamente significativo. - Evaluar una prdida visual inexplicada. - Diferenciar neovasos incipientes de anomalas microvasculares intrarretinianas. - Determinar extensin de las zonas de no perfusin capilar. - Hallazgos angiogrficos: En la retinopata diabtica no proliferativa: los microaneurismas captan y pierden colorante, con aparicin generalmente en el lecho capilar (ms frecuente en el lado venoso). Cambios en el calibre vascular, reas focales sin perfusin capilar; las hemorragias producen bloqueo de la fluorescencia.

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En la retinopata diabtica proliferativa: lo anterior, as como la extensin, localizacin, regresin o persistencia de la neovascularizacin; persistencia o nueva aparicin de fugas de contraste. Edema macular: identifica lesiones tratables y permite establecer patrones de tratamiento, adems de identificar reas sin perfusin capilar, as como reas de fugas focales y difusas que parezcan contribuir al edema macular. Mientras que en en el edema macular cistoideo en etapas tardas hay difusin con aspecto de ptalo de flor. La maculopata isqumica es una forma especial de edema de la mcula. Se diagnostica generalmente por angiografa, que muestra las alteraciones siguientes: aumento del FAZ (mayor de 500 a 700 m) con bordes irregulares y de los espacios intercapilares en la red capilar perifoveal, dilatacin de los capilares remanentes, con hiperfluorescencia de estos, y desarrollo de microaneurismas en las reas vecinas. 7. Ultrasonografa modo A/B: en la evaluacin de ojos con opacidades de medios (catarata, hemovtreo), cuando oftalmoscpicamente no se puede excluir la existencia de un desprendimiento de retina, valorar estado del vtreo hemorrgico, membranas, localizacin de tracciones vitreorretinianas, desprendimientos de vtreo posterior y vitreosquisis. 8. Clculo del lente intraocular a todos los casos considerados como quirrgicos. 9. Diagnstico diferencial - Retinopata diabtica no proliferativa: oclusiones venosas de la retina, sndrome isqumico ocular, retinopata hipertensiva, retinopata por radiacin. - Retinopata diabtica proliferativa: complicaciones neovasculares de oclusiones venosas de la retina, retinopata de clulas falciformes, embolizacin por abuso de frmacos por va e.v, sarcoidosis, sndrome isqumico ocular, retinopata por radiacin, enfermedad de Eales. Protocolo de tratamiento Tratamiento general 1. Control sistmico de la diabetes mellitus (controles peridicos de glucemia). 2. Control de los factores de riesgo: hipertensin arterial, hiperlipidemia y obesidad. 3. Modificaciones del estilo de vida: ejercicios, evitar fumar, entre otros. 4. Interconsulta endocrino/internista/nefrlogo, si es necesario. A. Retinopata diabtica no proliferativa leve y moderada 1. Observacin. 2. Si edema macular clnicamente significativo asociado, seguir protocolo de esta entidad (ver ms adelante). B. Retinopata diabtica no proliferativa grave y muy grave 1. Panfotocoagulacin retinal: puede ser considerada, pero no necesariamente recomendada, dado que este grupo presenta alto riesgo de progresar hacia la proliferativa con caractersticas de alto riesgo. Si la afeccin es grave, puede realizarse seguimiento cuidadoso para aplicar este tratamiento, si aparecen hallazgos correspondientes al estadio de muy grave. Es aconsejable la panfotocoagulacin retinal precoz en el estadio muy grave, por su posible curso rpido de empeoramiento y aparicin de caractersticas de alto riesgo, por lo que aumenta el riesgo de prdida visual. Se tendr en cuenta el estado del otro ojo, su evolucin si este fue tratado, la posibilidad del paciente para acudir a los chequeos de seguimiento, se ajusta la estrategia de tratamiento de modo individual para cada caso. Se realizarn de 2 a 3 sesiones, separadas de 4 a 7 das (3 o ms sesiones) o 15 das (2 sesiones). Completar tratamiento en 4 a 5 semanas ( 1 mes). 2. Si edema macular clnicamente significativo asociado: debe tratarse primero y cuando quede estabilizado, se planifica la panfotocoagulacin retinal. En algunos casos en que cursa el edema macular y el estadio es grave, est indicado esta indicada la panfotocoagulacin diseminada, menos intensa, de forma uniforme en rea deseada y alrededor de 400 quemaduras. C. Retinopata proliferativa sin caractersticas de alto riesgo Los criterios y tiempo de actuacin son ms crticos: 1. Panfotocoagulacin retinal: completar o iniciarla, si se diagnostica en esta etapa al paciente. Insistir en las zonas isqumicas. 2. Si esta afeccin se presenta sin caracterstica de alto riesgo pero con zonas de traccin, se sugiere la panfotocoagulacin en sesiones cortas (de 200 a 300 impactos) para evitar contracciones que favorezcan un desprendimiento de retina traccional. D. Retinopata proliferativa con caractersticas de alto riesgo 1. Panfotocoagulacin retinal: iniciar o completar de inmediato, 500 impactos por sesin, intentando concluir en un mes. Reduce el riesgo de prdida visual severa.

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2. Antiangiognicos intravtreos: Indicaciones: si no hay respuesta a la panfotocoagulacin retinal, progresin del cuadro (penachos muy vascularizados) o sangrados recientes y como coadyuvantes quirrgicos. - Avastn (1 bulbo 100 mg/4 ml), dosis intravtrea (IV): 0,1 ml/2,5 mg. - Acetnido de triamcinolona (1 bulbo 40 mg/ ml), dosis intravtrea (IV): 0,1 ml/4 mg. 3. Vitrectoma pars plana: permite aclarar la cavidad vtrea, eliminar las tracciones vitreorretinianas y tratar la isquemia retiniana. Su indicacin estar relacionada con las complicaciones de la retinopata diabtica proliferativa: - Hemorragias densas de vtreo. - Desprendimiento de retina: macular, mixto (traccional y regmatgeno). - Proliferacin fibrovascular progresiva grave. - Hemorragias subhialoideas premaculares. - Edema macular. - Neovascularizacion del segmento anterior, con opacidad del segmento posterior. - Glaucoma de clulas fantasmas. 4. Terapia combinada: antiangiognicos por va IV y vitrectoma (10 a 15 das posteriores a la inyeccin de antiangiognicos). Se aconseja si retinopata diabtica proliferativa activa, con adherencias vitreorretinianas extensas. De posponerse la vitrectoma, existe el riesgo de complicaciones inherentes a la contraccin de la proliferacin; se destacan entre estas el desprendimiento de retina traccional. 5. Crioterapia transescleral, como complemento del lser en la retinopata diabtica proliferativa con carcatersticas de alto riesgo posterior a una panfotocoagulacin retinal completa, o para completar el tratamiento en aquellas zonas no accesibles para el lser. E. Condiciones especiales asociadas a la retinopata diabtica proliferativa 1. Con edema macular clnicamente significativo asociado: tener en consideracin si existen o no caractersticas de alto riesgo. - Sin carcatersticas de alto riesgo: tratar primero el edema de la mcula y cuando este quede estabilizado, tratar la enfermedad proliferativa. - Con carcaterstica de alto riesgo: no parece aconsejable retrasar la panfotocoagulacin retinal. Se plantean realizar un tratamiento combinado: Panfotocoagulacin retinal en parte nasal en un primer estadio, tratando simultneamente el edema de la mcula (focal o rejilla). Luego se realiza en el estadio 2 (retina inferior) y el estadio 3 (retina superior). Se reevaluar entre las 6 a 8 semanas si es necesario panfotocoagulacin adicional. Corticoides intravtreo (acetato de triamcinolona) y a las 3 4 semanas realizar panfotocoagulacin retinal. 2. Retinopata diabtica proliferativa con neovascularizacion de iris o del ngulo camerular: son indicaciones de urgencia de la panfotocoagulacin retinal, existan o no carcterstica de alto riesgo. - Se realizar una extensa panfotocoagulacin retinal que incluya extrema periferia con lente de tres espejos y oftalmoscopia indirecta. - Antiangiognicos intravtreos, opcin como coadyuvantes teraputicos. 3. Si existe opacidad de medios que impidan visualizacin: - Observacin: si rubeosis ligera no progresiva. - Si opacidad de medios qie impidan el empleo del lser (hemovtreo, cataratas, leucomas corneales) o mala dilatacin (tratamiento previo con miticos), debern emplearse otros procedimientos, solos o asociados, como crioterapia transescleral y goniofotocoagulacin, como tcnicas de sustitucin. - Debe ser considerada la vitrectoma con endofotocoagulacin. F. Retinopata diabtica proliferativa avanzada 1. Retinopata diabtica proliferativa con glaucoma neovascular: - Terapia tpica: atropina, antiinflamatorios esteroideos (dexametasona), hipotensores oculares (locales y sistmicos). - Completar panfotocoagulacin retinal. - Antiangiognicos intraoculares: Acetnido de triamcinolona** (1 bulbo 40 mg/ ml), administrar dosis IV: 0,1 ml/4 mg. Avastn (1 bulbo 100 mg/4 ml), dosis IV: 0,1 ml/2,5 mg. - Crioterapia perifrica 360o, en casos que no permita completar la panfotocoagulacin retinal perifrica con oftalmoscopia binocular indirecta. - Si la neovascularizacin regresan, pero mantiene hipertensin ocular: se optar por ciruga filtrante con antimetabolitos o con implantes valvulares; en ltima instancia: cicloablacin. 2. Retinopata diabtica proliferativa con hemovtreo: - Reposo no efectivo para prevenir ni para la resolucin del hemovtreo en este caso.

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- Si retinopata diabtica proliferativa y hemorragia prerretiniana o vtrea parcial, panfotocoagulacin retinal indicada al menos parcial o en tratamiento profilctico de desgarros que puedan estar relacionados o no con la retinopata diabtica. - De producirse una hemorragia premacular/retrohialodea se aconseja vitrectoma precoz, preferentemente en el primer mes. - En presencia de hemovtreo denso en un paciente diabtico tipo 1, se observar durante 1 a 2 meses. Si transcurrido este tiempo la hemorragia vtrea no tiende a aclararse, se indicar la vitrectoma, considerando las condiciones individuales del paciente. - Si hemorragia vtrea densa en un paciente diabti co tipo 2, se plantea observacin durante 2 a 3 meses, considerndose posteriormente la vitrectoma, si no hay tendencia al aclaramiento. - Se considerar adelantar la ciruga en los casos siguientes: Aparicin de rubeosis de iris, sobre todo si no se realiz o complet la panfotocoagulacin retinal, por el alto riesgo de progresin a glaucoma neovascular. Existencia de maculopata: desprendimiento de retina macular, edema macular clnicamente significativo (si el hemovtreo impide realizar tratamiento). Ojo contralateral con mala visin. Si hemovtreo recurrente. Si no se realiz tratamiento con lser previamente. - Se considerar retrasar la ciruga si: Desprendimiento de vtreo posterior completo. Se realiz previamente panfotocoagulacin retinal extensa. Existe un control metablico deficiente. Ojo contralateral presenta buena visin. 3. Retinopata diabtica proliferativa con desprendimiento de retina: - Los cuidados depende de la condicin clnica especfica, y no es necesario su tratamiento quirrgico inmediato. Por ejemplo, si existe desprendimiento de retina traccional que no amenace la mcula, puede aplicarse panfotocoagulacin retinal diseminada, poco potente y dividida en varios episodios. - Indicacin de vitrectoma va pars plana si: Desprendimiento de retina traccional q ue afecte la mcula o exista amenaza de desprendimiento de retina macular. Se aconseja esta tcnica y eliminar todas las tracciones junto a un tamponamiento con gas o aceite de silicona. Con desprendimiento de retina regmatgeno: alto riesgo de vitreorretinopata proliferativa. Retinopata diabtica proliferativa con desprendimiento de retina mixto. 4. Retinopata diabtica proliferativa y catarata: Si permite visualizar el fondo ocular, o tratar con lser la progresin de la retinopata, la postura ser expectante. Cuando se superen estos lmites, se indicar la facoemulsificacin. Tras la ciruga, el paciente debe ser fotocoagulado (si procede) o vigilado, por si el trauma quirrgico induce a la progresin de la retinopata. Al menor indicio de tal empeoramiento, se aconseja el uso de corticoides o antiangiognicos intravtreos. G. Edema macular diabtico Puede presentarse en cualquiera de las etapas de la retinopata diabtica e incrementarse en las etapas ms tardas. Es importante definir si evoluciona o no con traccin vitreomacular, si es focal o difuso, lo cual definir la conducta a seguir. 1. No clnicamente significativo: no requiere fotocoagulacin. El riesgo de prdida visual es muy bajo y no existe evidencia de beneficio con el tratamiento. 2. Edema macular clnicamente significativo focal o difuso, sin traccin macular. - El tratamiento de eleccin es la fotocoagulacin focal (en el edema macular focal) o fotocoagulacin en rejilla (en el edema macular difuso, con o sin edema macular cistoideo). Tener en cuenta que el objetivo del tratamiento es mantener la visin y prevenir la prdida visual progresiva. Debe existir buen control metablico, de lo contrario puede posponerse el tratamiento del edema macular, hasta que este mejore. La agudeza visual no establece pautas para la decisin del tratamiento con lser, pero debe ser tomada en cuenta para decidir el momento del tratamiento, cuando clnicamente est indicado, estableciendo previamente la relacin riesgo-beneficio, en casos asintomticos o con agudeza visual normal. Fotocoagulacin del edema macular: rea de tratamiento (de 500 a 3 000 m); tamao del impacto (de 50 a 100 m), duracin del impacto (de 50 a 100 ms), longitud de onda del verde al amarillo (DRCR.net).

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Fotocoagulacin focal: se realizar sobre los microaneurismas situados en las reas de engrosamiento retiniano, localizado dentro del rea de tratamiento. - Fotocoagulacin en rejilla: empleo en tratamiento del edema macular clnicamente significativo difuso y en las zonas de no perfusin capilar, demostradas por angiogarfa fluorescenica, situadas a menos de 3 000 m (2 DD) del centro de la mcula. Con menor intensidad que el tratamiento focal. Con angiogarfa fluorescenica: aplicar en todas las reas con fugas difusas, mala perfusin o engrosamiento retiniano, situado dentro del rea de tratamiento descrito. Sin angiogarfa fluorescenica: aplicar a todas las reas con engrosamiento retiniano dentro del rea de tratamiento. - Rejilla modificada: combinacin de fotocoagulacin focal y rejilla, en combinaciones de fugas focales, difusas y mala perfusin capilar. Otra variante es el tratamiento focal en la regin yuxtafoveal y rejilla en otras zonas maculares con edema macular difuso. El beneficio del tratamiento es mayor cuando el edema macular clnicamente significativo afecta el centro de la mcula. En caso de lesiones muy cercanas al centro de la mcula y engrosamiento retiniano dudoso, puede aconsejarse realizar la observacin cuidadosa u otras variantes de tratamiento, pues en ocasiones la progresin del edema es lenta y muchas veces produce una mejora espontnea. - Si el engrosamiento macular central dificulta el tratamiento con lser (que suele corresponder a valores de tomografa de coherencia ptica superiores a 400 m), se propone corticoterapia local, terapia antiangiognica y posteriormente reevaluar tratamiento con lser. - Corticoterapia local: acetnido de triamcinolona intravtrea en pacientes no vitrectomizados, 4 mg, y en los vitrectomizados 8 mg, seguida de lser (entre la 2da. y la 4ta. semanas). - Terapia antiangiognica: Avastin (0,05 ml/1,25 mg), seguida de lser (entre la 1ra. y la 3ra. semanas). - Terapia antiangiognica, sola o combinada con corticosteroides. El retratamiento con corticoterapia y antiangiognicos no se indicar si no han transcurrido 3 meses despus del ltimo tratamiento, si el tratamiento inicial fue efectivo y el centro de la mcula es plano o casi plano, y la visin es buena (0,8 o mejor), o si el edema macular mejor ms del 50 %. No se sugiere como retratamiento si no existi mejora con la dosis anterior y est contraindicado si la presin intraocular subi despus del tratamiento previo y precis medicacin para su control. 3. Edema macular clnicamente significativo con traccin vtreo-macular. - En este caso se procedera a la vitrectoma, con o sin diseccin de la membrana limitante interna. Elimina la traccin macular y mejora la oxigenacin macular. Se tendr en cuenta agudeza visual y tiempo de evolucin. En estos casos se podr asociar el uso de triamcinolona por va IV (ver dosis planteada). 4. Edema macular clnicamente significativo de predominio isqumico. - Se propone inyeccin i.v. de corticosteroide (acetato de triamcinolona) o antiangiognicos (avastin). Mal pronstico visual. H. Edema macular qustico o cistoideo - Con traccin vitreomacular: se propone vitrectoma con o sin pelado de membrana limitante interna, preferiblemente en aquellos casos donde hay evidencia de traccin macular. - Sin evidencia de traccin vitreomacular: lo ms indicado es el uso de triamcinolona por va IV o antiangiognicos IV y fotocoagulacin en rejilla modificada (si est asociado a edema macular difuso). - El edema macular cistoideo con quistes foveales e isquemia macular tiene mal pronstico visual. Seguimiento En cada consulta se realizar: - Agudeza visual mejor corregida. - Tensin ocular aplantica. - Biomicroscopia de los segmentos anterior y posterior. - Oftalmoscopia binocular indirecta. - Retinografa en los 7 campos clsicos: ver protocolo diagnstico. - Tomografa de coherencia ptica de ambos ojos: ver protocolo diagnstico. - Angiografa fluorescenica. Si indicaciones: ver protocolo diagnstico. - Ultrasonidos modo A/B: si opacidad de los medios. No retinopata diabtica Evaluacin anual bajo dilatacin. Retinopata diabtica no proliferativa leve y moderada - Sin edema macular: Leve: controles anuales.

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Moderada: controles semestrales. - Con edema macular: No edema macular clnicamente significativo: controles cada 2 a 4 meses. Edema macular clnicamente significativo focal o difuso: control mensual, hasta estabilizar el edema. Si vitrectoma pars plana con mejora del edema: control cada 1 a 2 meses, hasta su estabilizacin; si no mejora el edema, tratar como edema macular sin traccin. Retinopata diabtica no proliferativa grave y muy grave - Panfotocoagulacin: evaluar la respuesta al tratamiento entre las 6 a 8 semanas. Reevaluar cada 2 3 meses, luego de dos controles si permanece inactiva la retinopata y los factores de riesgo estn controlados, remitir al paciente a su oftalmlogo para control cada 4 6 meses. Retinopata diabtica sin caracterstica de alto riesgo - Ver seguimiento de Retinopata diabtica no proliferativa grave y muy grave. Adems, se realizar la bsqueda de signos de reproliferacin en los segmentos anterior y posterior. Retinopata diabtica con carcatersticas de alto riesgo - Seguimiento cada 1 2 meses, hasta que se estabilice la retinopata. Retinopata diabtica con neovascularizacin del iris - Estricto seguimiento. (Riesgo de glaucoma neovascular, riesgo de proliferacin en retina perifrica, con sangrado consecuente). Retinopata diabtica avanzada Ver protocolo especfico de cada condicin. 1. Retnipata. - Panfotocoagulacin: signos clnicos de respuesta o involucin (regresin de neovasos, dejando vasos fantasmas o tejido fibroso, disminucin de la dilatacin venosa, absorcin de las hemorragias de la retina y palidez del disco ptico). - Indicaciones retratamiento: si al trmino de la Panfotocoagulacin no se aprecia o es mnima la mejora, recurrencia de las carcatersticas de alto riesgo, hemorragias vtreo o prerretinales repetidas, aparece neovascularizacin del iris, cicatrices de fotocoagulacin lser previas aparecen espaciadas o hay reas sin tratamiento. Evaluar tratamiento suplementario en reas retinianas ms perifricas (anterior al ecuador) y entre impactos del lser anterior. 2. Edema macular: el seguimiento de estos pacientes sera mensual, hasta estabilizar el edema. - Fotocoagulacin lser focal o rejilla: reevaluar cada 3 4 meses. Si edema macular clnicamente significativo residual o nuevo, repetir angiografa fluorescenica . - Indicaciones de retratamiento: persistencia del edema macular clnicamente significativo y estn presentes lesiones tratables: microaneurismas que escapan situados a mayor de 500 del centro de la fvea; lesiones a menor de 500 y mayor de 300 m, si la agudeza visual menor de 20/40. (El tratamiento es recomendado solo si se estima que este escape sea la causa de la reduccin visual). - Vitrectoma: en caso de traccin vtreo-macular que se le realiza la vitrectoma, si se produce una mejora estable el paciente pasa a control cada 1 a 2 meses, hasta su mejora. Si no mejora, ser tratado como un edema macular sin traccin. 3. Maculopata isqumica: si existe una mejora parcial, mantenerlo con antiangiognicos con controles oftalmolgicos peridicos. Si no mejora y solo en casos muy seleccionados podra plantearse la vitrectoma. Bibliografa 1. Arvalo F, Alfaro V, Garca RA, Fernndez CF. Complicaciones de la vitrectoma en el paciente diabtico. Retinopata diabtica. Tratado mdico quirrgico. Cap. 34: 445-462. 2. Bonafonte S, Garca Ch. Retinopata Diabtica. Elsiever Mosby Ed. 2006. Caps. 4-7. Pags. 73-168. 3. Cabrera Lpez F, Cabrera Marrero B, Baeta Bayn L, Jerez Olivera E, Cardona Guerra P. Actualizacin en el diagnstico y tratamiento del edema macular diabtico. Archivos de la Sociedad Canaria de Oftalmologa 2005; 16: 69-82. 4. Karatas M, Ramrez JA, Ophir A. Diabetic vitreopapillary traction and macular oedema. Eye 2005 ; 19(6): 676-82. 5. Nguyen QD, Tatlipinar S, Shah SM, et al. Vascular endotelial growth factor is a critical stimulus for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2006 Dec; 142 (6): 961-9. Epub 2006 Aug 2.