0021-7557/01/77-Supl.

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Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.2 , 2001 S225

Jornal de Pediatria Copyright 2001 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Problemas ortopdicos comuns na adolescncia

Common orthopedic problems in adolescence
Eduardo S.T. Rocha*, Ailton C.S. Pedreira*

Resumo
Objetivo: os problemas ortopdicos na infncia e adolescncia constituem-se numa freqente queixa nos consultrios de pediatria, sendo objetivo deste artigo oferecer esclarecimentos e atualizaes sobre cinco temas selecionados. Mtodos: foram apresentados conceitos gerais sobre as deformidades da coluna vertebral, com definio geral das escolioses, e sua classificao etiolgica. Discutem-se, resumidamente, conceitos gerais de osteocondrites, dor de crescimento, dor na coluna e calados corretivos. Utilizaram-se artigos de reviso, livros-texto e informao disponvel na Internet. Resultados: descrevem os tpicos, sua epidemiologia, diagnstico e tratamento, levando em conta informaes de literatura e a experincia dos autores. Concluso: so apresentados comentrios e aspectos relevantes, direcionados para a prtica da pediatria geral.
J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S225-S233: escoliose, osteocondrite, dor de crescimento, dor nas costas.

Abstract
Objective: orthopedic problems in children and adolescents are quite frequent. For that reason, our aim was to give a remarkable insight into five selected topics: spinal deformities, osteochondritis, growing pains, back pain, and corrective shoes. Methods: we analyzed general concepts of spinal deformities, including the general definition of scoliosis and its etiologic classification. We also discussed the definition, etiology, diagnosis, and treatment of osteochondritis, growing pains, back pain, and corrective shoes. The data were obtained from review articles, textbooks, and from the Internet. Results: we describe the epidemiology, diagnosis, and treatment of the selected conditions through review of literature and the authors own experience. Conclusions: comments and relevant aspects concerning general pediatric practice are discussed.
J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S225-S233: scoliosis, osteochondritis, growing pains, back pain.

Deformidades da coluna vertebral na infncia e na adolescncia - escoliose idioptica Definio e terminologia A coluna vertebral, do ponto de vista estrutural, constituda por um grupo de 25 ossos (7 cervicais, 12 dorsais, 5 lombares e as 5 fusionadas do sacro), literalmente empilhados uns sobre os outros, unidos por ligamentos e articulaes, no sendo o seguimento coccgeno considerado do ponto de vista estrutural. Esse empilhamento possui desvios, que so naturais. As curvas de concavidade anterior e posterior so parte da posio fisiolgica da coluna e so representadas por uma lordose cervical, cifose torcica, lordose lombar e nova cifose sacro-coccgena.
* Mdico Ortopedista Infantil do Setor de Ortopedia Peditrica do Hospital Universitrio Prof. Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia Peditrica e Sociedade Brasileira de Ortopedia.

Considerando-se valores positivos e negativos para essas curvas, a resultante da sua somatria deve ser zero, pois as mesmas devem ter valores semelhantes, capazes de anular uns aos outros. Isto quer dizer que, apesar de todas essas curvas, mecanicamente, a coluna deve funcionar como um eixo reto e rgido para esforos e ser funcionalmente flexvel para permitir o movimento. Essa mistura de comportamentos opostos (rigidez e flexibilidade) resultado de um complexo sistema de estabilizao, formado por msculos que se contraem e relaxam de forma harmnica e que absorvem as foras exercidas sobre a estrutura. A coluna vertebral o eixo mestre do nosso sistema msculo-esqueltico, em volta do qual se organizam todos os demais aparelhos e sistemas do corpo humano. uma das primeiras estruturas a se desenvolver no embrio e dela brotam os apndices, que vo formar os membros e demais segmentos corporais. Portanto, as afeces que comprometem estrutural e funcionalmente a coluna vertebral tm

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S226 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.2, 2001 repercusso por todo o organismo. Do ponto de vista biomecnico, a coluna influencia e influenciada por posicionamentos e esforos das cinturas plvica e escapular e dos membros superiores e inferiores, respectivamente. tambm o centro distribuidor dos elementos nervosos que comandam e coordenam os movimentos corporais. Abriga a medula espinhal, parte do sistema nervoso central, elemento essencial para suas aes de comunicao sensitiva e motora em todos os segmentos abaixo do crnio. As deformidades e alteraes posturais no devem ser analisadas apenas no que diz respeito estrutura ssea, mas sim, pelo conjunto funcional, que representado por esse importante elemento do nosso organismo1. O termo escoliose refere-se a uma curvatura lateral da coluna vertebral. Tecnicamente representada por um desvio do eixo no plano coronal, no sendo considerada normal para a coluna em repouso. Alm do desvio nesse plano, podem haver tambm deformidades no plano horizontal (rotao) e no plano sagital (lordose ou cifose), associadas s curvas. Geralmente, acometem os segmentos torcico e lombar, isoladamente ou em conjunto, gerando curvas que procuram se compensar para manter os esforos, com resultante neutra. O segmento torcico mais acometido e, por ser mais rgido que o lombar, o segundo tem tendncia a se curvar de forma compensatria. As curvas so mensuradas, segundo sua intensidade angular, por um mtodo desenvolvido por Cobb2, universalmente aplicado. Etiologia No neonato, a coluna vertebral apresenta-se reta em todos os planos, havendo apenas uma discreta lordose

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cervical, provocada pelo volume do crnio. Por volta do 4 ms de idade, quando o neurodesenvolvimento permite o equilbrio cervical, inicia-se a formao das curvas fisiolgicas. Ao sentar, em torno do 7 ms, j existem a lordose cervical e uma longa cifose torcica e lombar. Ao ficar de p, a lordose lombar se forma, e, com o seu desenvolvimento, as aes de equilbrio e sustentao do corpo tambm se tornam possveis, pelo controle da posio do centro de gravidade corporal. No existem curvas fisiolgicas no plano coronal, sendo seu surgimento patolgico possvel em qualquer etapa do desenvolvimento. Um esquema ilustrativo das curvas da coluna est descrito na Figura 1. Esquematicamente, dividem-se as escolioses em primrias e secundrias. As primeiras decorrem de alteraes intrnsecas da coluna vertebral. As demais so atitudes decorrentes de posicionamentos ou de distrbios em elementos externos coluna, por exemplo, uma diferena de comprimento dos membros inferiores. As escolioses primrias tambm podem ser divididas em congnitas e adquiridas, e estas ltimas, mais uma vez em idiopticas, traumticas, infecciosas, neuromusculares, tumorais e degenerativas. Descrevem-se tambm as curvas, referindo-se ao lado da convexidade, para determinar sua direo (ex.: escoliose torcica direita, convexidade direita). As curvas podem ser ainda flexveis ou estruturadas, compensadas ou descompensadas. As ltimas referem-se capacidade de desenvolvimento de uma curva oposta primeira, capaz de anular o efeito da mesma, permitindo que a cabea e os ombros permaneam nivelados, ocultando os efeitos de desequilbrio cosmtico e funcional, apesar do encurtamento relativo do tronco1,3.

Figura 1 - Curvas na coluna vertebral

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Escoliose idioptica As escolioses de maior interesse para este estudo so as primrias adquiridas, idiopticas, que acometem crianas e adolescentes, provocando deformidades que sero detectadas pelo pediatra, cabendo ao mesmo reconhec-las e referi-las, para acompanhamento especializado. Trata-se de condio altamente prevalente e de bom prognstico na maioria dos casos. Podem ser divididas em infantis ou de incio precoce, ocorrem em crianas menores que 3 anos de idade e juvenis, entre 3 anos e a adolescncia. Atualmente, devido raridade da condio juvenil e incapacidade de determinao da idade de incio real das curvas, admite-se que existam apenas as condies infantis e adolescente, colocando-se os 5 anos como marco divisrio entre as duas condies. As curvas que ocorrem em crianas menores que 5 anos so, na sua maioria, benignas, e em 90%, tm regresso espontnea. Entretanto, os 10% restantes podem ser progressivas e levar a graves deformidades, principalmente pelo prognstico de piora com o crescimento do perodo da adolescncia. Foram criteriosamente estudadas por Mehta, que desenvolveu uma classificao especfica e uma orientao acerca do prognstico4. As escolioses que se iniciam dos 5 anos at a maturidade so mais prevalentes e to mais benignas quanto mais tarde ocorram. Existe, portanto, uma estreita relao de gravidade de prognstico das escolioses com a capacidade de crescimento do indivduo.

Epidemiologia Diversos programas de deteco de escoliose foram aplicados em crianas escolares em vrias regies do mundo. Verificou-se que entre 10 e 14 anos de idade, cerca de 15% dos indivduos poderiam manifestar alguma assimetria detectvel por exame visual, seguido de confirmao radiogrfica5. Entretanto, apenas 10% destes apresentariam alguma progresso, e, por sua vez, somente 2 a cada 1.000 alcanariam uma magnitude superior a 20. A relao entre os sexos foi de 10/1 (feminino-masculino), sendo o padro considerado clssico para a doena uma adolescente com uma curva torcica direita, e idade mdia entre 10 e 12 anos de incio. Dos indivduos em que se diagnosticou escoliose de 5 ou mais, 40% tinham curvas flexveis associadas a desequilbrios plvicos, que por sua vez refletiam diferenas de comprimento dos membros inferiores. Os restante 50% tinham curvas leves, lombares ou toracolombares, que tiveram resoluo espontnea. Adotou-se, para estes ltimos, o termo schooliosis, referindo-se a provveis variaes da normalidade, que no necessitariam tratamentos especficos, devido ao seu bom prognstico6. No existe padro de herana estabelecido, entretanto, o risco ampliado consideravelmente pela histria familiar, sendo este elemento considerado quando se tenta inferir a estimativa de progresso1.

Diagnstico As escolioses normalmente so detectadas por familiares, professores de educao fsica, pediatras e ortopedistas em exames de rotina. Entretanto, o quadro clnico que mais chama ateno nesse grupo a assimetria da altura dos ombros, ou assimetrias dorsais, fato que ocorre quando as curvas se tornam aparentes, com intensidade geralmente superior a 5. Com uma progresso lenta no incio, muitas vezes, os pacientes chegam ao ortopedista com vrios meses aps a primeira observao familiar. A dor no se constitui num elemento freqente nas escolioses idiopticas, sendo a presena da mesma elemento de suspeita de etiologia tumoral ou compressiva. Prope-se que testes de triagem sejam realizados em exames escolares de rotina, para sua deteco precoce e direcionamento para acompanhamento e estadiamento. A semiologia da escoliose compe-se de um grupo de exames simples, que se iniciam com a observao corporal e com a anlise da simetria da coluna. Deve-se ter ateno para as alturas dos ombros, para o ngulo formado entre os braos e o tronco nas axilas e para o posicionamento da cabea em relao ao tronco. Um teste clssico de deteco a manobra de Adams, descrita em 1865, na qual se solicita que o paciente curve-se para a frente, com os membros superiores estendidos e as mos juntas, espalmadas, sem flexionar os membros inferiores. Olhando-se de forma tangencial, percebe-se perfeitamente o alinhamento da coluna vertebral e possveis assimetrias das regies paravertebrais. Deve-se, sempre, avaliar discrepncias de membros inferiores e desnivelamentos plvicos, que possam secundariamente provocar a escoliose7. Outro ponto importante a busca de sinais clnicos, que possam conduzir a um diagnstico sindrmico, capaz de ser etiologicamente envolvido com deformidade (ex. sndrome de Marfan, neurofibromatose). Aps a suspeita clnica, deve-se proceder exames radiogrficos em incidncias pstero-anterior e lateral em ortostatismo, devendo-se incluir, numa s exposio, toda a coluna vertebral ou, no mnimo, todo o segmento toracolombar3. As deformidades so mensuradas em graus, segundo o mtodo de Cobb, no qual se verifica a angulao entre uma linha que tangencia a borda cranial vrtebra superior e a tangente vrtebra inferior das curvas. Para verificao da flexibilidade das mesmas, pode-se realizar radiografias em ntero-posterior, na posio prona, com inclinaes laterais mximas. Deve-se, rotineiramente, realizar uma radiografia de punho para idade ssea, para avaliao de prognstico de crescimento esqueltico, estimada pelo ndice de Greulich-Pyle8. Um outro parmetro para avaliao de maturidade o sinal de Risser9, que varia de 0 a 5, segundo a ossificao das cristas ilacas, que segue um padro cronolgico de anterior para posterior, sendo considerado um bom parmetro para estimar o desenvolvimento esqueltico. A ressonncia nuclear magntica deve ser rotineiramente realizada3 em pacientes que tenham curvas com parme-

S228 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.2, 2001 tros distintos dos padres (ex.: adolescente com curvas E), curvas rapidamente progressivas, apresentando dor, previamente qualquer indicao de tratamento cirrgico 10. Alteraes tumorais e estruturais da medula espinhal, como a siringomielia, podem manifestar-se inicialmente como uma escoliose. Tratamento Ao ser diagnosticada, uma escoliose deve passar por um questionamento que procura organizar os diversos elementos direcionadores da teraputica. As consideraes a seguir so orientaes gerais sobre as condutas, devendo cada paciente ser avaliado de forma individual e particular. Identificando-se uma escoliose idioptica, as perguntas a serem feitas so as seguintes: Qual a intensidade e o padro da curva? Qual a idade do paciente e o possvel tempo de evoluo e qual a expectativa de crescimento? Qual o grau de flexibilidade ou de estruturao da curva? Trata-se realmente de uma escoliose idioptica? A primeira questo reflete o fato de que curvas menores que 5 devem ser apenas observadas, apenas ocasionalmente, com documentao fotogrfica e seguimento quadrimestral em busca de progresso. As curvas entre 5 e 20 merecem investigao e seguimento radiogrfico, que deve ser trimestral, e, em caso de progresso nesse intervalo, deve ser aplicada terapia fsica atravs de exerccios posturais e de estimulao corretiva. Entre 20 e 40 encontra-se o territrio de aplicao das rteses ou coletes corretivos. As curvas maiores que 40 comeam a ser consideradas para tratamento cirrgico, levando-se em conta o potencial para progresso, a localizao da curva e a incapacidade de compensao da mesma. Existe uma classificao desenvolvida por King11 que divide em 5 tipos os padres de manifestao das curvas, relacionando-as ao prognstico e orientando os nveis de tratamento cirrgico. Sabe-se que a partir de 50 j existe algum grau de restrio respiratria, mas apenas a partir de 60 que a mesma passa a ser importante, reforando a necessidade de correo. A segunda questo diz respeito relao apontada por Winter12 entre o potencial de crescimento e o mau prognstico de progresso da escoliose. Considera-se que quanto mais jovem esqueleticamente e quanto mais rpida tiver ocorrido sua progresso, pior ser a provvel evoluo. A terceira questo diz respeito ao fato de que quanto mais flexvel e no-estruturadas as curvas se apresentarem, melhor o prognstico. As curvas de baixa intensidade (<20) e de grande flexibilidade podem apresentar correo espontnea. Curvas rgidas e de valor elevado (>40) detm um prognstico pior. A quarta questo refere-se ao fato de por tratar-se de condio de etiologia ainda no-definida, uma vez que exista qualquer fator causal detectado, a escoliose fugiria

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dos padres aqui relatados, devendo o tratamento ser centrado na causa e no necessariamente na deformidade, que conseqncia da mesma. Uma condio cada vez mais freqente, aps o advento da ressonncia magntica, so as siringomielias. Estas so cavidades expansivas intramedulares, na sua maioria congnitas, que, aps serem abordadas e sua presso reduzida por mtodos de drenagem, podem proporcionar a resoluo da escoliose secundria. Se no tratadas, ao se proceder o tratamento cirrgico da escoliose, pode-se provocar leso medular definitiva 10. Uma vez respondidas essas perguntas, teremos condies de estabelecer um programa de tratamento, que pode variar desde a simples observao ao uso de rteses, ou at uma interveno cirrgica de grande porte. A observao Essa etapa do seguimento de extrema importncia para a estruturao do programa de tratamento. Em curvas leves, deve constituir-se de reavaliaes seriadas a cada 2 a 4 meses, por 1 ano. Em caso de no se detectar progresso, pode-se, aps orientao familiar, passar para um regime semestral e, posteriormente, anual, at a maturidade. Proporcionalmente expectativa de mau prognstico, o seguimento poder passar a ser at mensal. Aps a documentao radiogrfica inicial, para diagnstico em curvas menores que 20, pode-se dispor de documentao fotogrfica para diminuir a exposio radiao. Em curvas mais graves, essa documentao tambm se faz necessria para registro do aspecto clnico e esttico das deformidades. Em geral, uma curva progressiva de bom prognstico dever ser avaliada bimensalmente e radiografada a cada 4 meses at sua estabilizao ou maturidade esqueltica. Escolioses de menor intensidade podem no determinar sintomas significantes, podendo ser aceitas, considerando-se apenas a questo do ponto de vista esttico. Colete (rtese) H mais de um sculo, as escolioses tm sido tratadas com o uso de coletes, que variaram historicamente desde os modelos fixos em gesso at as rteses de uso contnuo. Vrios modelos so disponveis, sendo os do tipo Milwalkee e TLSO-Boston os mais utilizados. Tm por princpio a aplicao de foras externas corretivas no pice e nos extremos da curva, estimulando o posicionamento e a contrao da musculatura em sentido contrrio deformidade. de fundamental importncia a adeso do paciente ao tratamento proposto, pois necessrio utilizar a rtese por 23 horas por dia, at a estabilizao da curva e a maturidade esqueltica. Deve-se salientar tambm que o tratamento com colete objetiva deter a progresso da deformidade, sendo a correo da curva at valores normais uma exceo regra. A indicao de coletes para o tratamento da escoliose obedece a critrios estabelecidos classicamente por Blount13, que determinou os 4 parmetros para sua aplicao:

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1. curvas entre 20 e 40, atualmente tendendo a entre 30 e 40; 2. imaturidade esqueltica com sinal de Risser menor ou igual a 3; 3. curvas com flexibilidade de 40% do seu valor; 4. a escoliose dever ser efetivamente idioptica. Obedecidos esses critrios, tm-se os melhores resultados na aplicao dos coletes.

Dor de crescimento Definio As dores do crescimento so fenmenos lgicos que acometem crianas na faixa etria entre 4 e 10 anos de idade, caracterizadas por surgimento sbito noturno, geralmente associadas realizao de esforos fsicos, e que mostram-se totalmente resolvidas aps o sono e o repouso. Histrico: 1823 - Duchamp15 utiliza o termo dores de crescimento. 1925 - Polack escreve que as crianas poderiam apresentar dores musculares no perodo de crescimento, com maior intensidade noite, que melhorariam pela manh, sem utilizao de medicao. 1960 - Brenning16 estudou 676 crianas com dores do crescimento, estabelecendo padres de manifestao e diagnstico diferencial. Etiologia: acredita-se que as dores de crescimento sejam provocadas por condies de fadiga muscular que, semelhana do que ocorre no adulto, manifestam-se aps esforos fsicos acentuados. Incidncia: incide com igual freqncia em ambos os sexos e em qualquer raa, independente do nvel social, sendo mais prevalente em crianas sedentrias e sem atividade fsica freqente17. Quadro clnico: as dores acometem habitualmente os membros inferiores com predominncia bilateral. As regies mais acometidas so: 1/3 inferior da regio anterior das coxas, na regio popltea e nas panturrilhas. A criana geralmente no consegue apontar com preciso o ponto doloroso. O exame ortopdico, neurolgico e vascular absolutamente normal, no havendo nenhuma limitao da mobilidade articular, quer dos quadris, dos joelhos, dos tornozelos ou dos ps. No h alteraes da marcha, e a inspeo esttica, o exame clnico, o exame radiogrfico e as provas laboratoriais apresentam-se normais 18. Entretanto, devido aos diagnsticos diferenciais, devemos realizar provas de atividade inflamatria sistmica, dosagens de enzimas musculares, perfil metablico e eletroltico e avaliao hematolgica detalhada. Diagnstico diferencial: a dor de crescimento um diagnstico de excluso19,20. Aps afastar-se doenas reumticas, doenas hematolgicas e linfoproliferativas, tumores sseos, infeces osteoarticulares, doena de LeggCalv-Perthes, sinovite transitria do quadril e miopatias, pode-se concluir pelo diagnstico. A sndrome de hipermobilidade21 caracterizada por uma frouxido excessiva das estruturas ligamentares das articulaes, que, freqentemente, se associa com dores de mesmas caractersticas da dor de crescimento. Tratamento: deve-se evitar o uso de medicaes, exceto nos quadros de dor intensa e recorrente, em que se pode

A cirurgia O tratamento cirrgico das escolioses tem por objetivo a correo de deformidades, ou melhor, a reduo da sua intensidade. Uma correo de 40% da intensidade de uma curva considerado um bom resultado cirrgico, sendo prefervel a uma correo completa, que possa aumentar a probabilidade de complicaes. O princpio cirrgico a produo de uma artrodese, termo que se refere transformao de uma articulao em uma fuso interssea. As curvas, portanto, so corrigidas, transformando-as numa s estrutura ssea, que no mais poder deformar-se. As correes so obtidas atravs da utilizao de instrumental de fixao de ao ou titnio, que consiste, na maioria das vezes, num conjunto de hastes que so fixas s vrtebras, moldando-as direcionadamente para a correo. Do ponto de vista de complicaes, podemos citar como principais a correo insatisfatria, a no-consolidao da artrodese, a infeco, a leso neurolgica e a hipovolemia (cada nvel abordado cirurgicamente pode corresponder a uma perda de 50 a 100 ml de sangue).

Concluso As consideraes aqui traadas so conceitos gerais, que devem fazer parte do conhecimento de todos os profissionais que prestem assistncia s crianas e adolescentes. Na atualidade, em virtude dos recentes questionamentos ticos sobre a real beneficncia desses mtodos, relativamente agressivos, tem-se ampliado a faixa inferior de valores de indicao de tratamentos com coletes para 30 e cirrgicos para 60 de intensidade. Devido inexistncia de estudos de interveno, tipo ensaio clnico, tem-se questionado os conceitos do tratamento conservador com coletes, pois as evidncias que determinaram sua utilizao no sofreram controle para testar sua eficcia. Questiona-se se o colete seria realmente efetivo ou se o mesmo efetivo em curvas cuja progresso natural no ocorreria14. A favor deste questionamento, h a constatao de que apenas uma minoria dos pacientes efetivamente fazem uso da rtese durante todo o tempo determinado para o tratamento. Por ltimo, deve-se considerar que todos os conceitos aqui descritos foram elaborados com base em dados de populaes diferentes da populao brasileira, podendo-se ter o direito de duvidar da validade dos mesmos no nosso meio.

S230 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.2, 2001 fazer uso de analgesia de moderada potncia (paracetamol, AAS)22. A atividade fsica deve ser estimulada, no sentido de promover condicionamento e de preveno a novas crises. Prognstico: tem prognstico benigno e resoluo espontnea com a maturao do sistema msculo-esqueltico. Dor na coluna em crianas e adolescentes Introduo: a dor na coluna e dorso extremamente freqente em adultos, sendo relacionada a problemas mecnico-posturais, com alto teor de somatizao. A dor nas costas de um paciente em crescimento rara, sendo sempre sinnimo de uma cuidadosa investigao, pois pode associar-se a condies de relativa gravidade 23. Histria clnica: deve-se coletar informaes referentes ao carter e progresso da dor, com registro da freqncia das crises e do fatores causais, bem como da presena ou no de trauma, tempo de dor, febre, perda de peso, fraqueza e alteraes sensitivas e esfincterianas. Exame fsico: realizamos o exame ortopdico, com cuidadosa palpao de toda a coluna vertebral e dorso, em busca de pontos de localizao. Um exame neurolgico cuidadoso deve sempre ser realizado. Procurar por curvas anmalas (escoliose) ou exacerbao de curvas normais (cifose e lordose), contraturas musculares e pontos de hiperalgesia cutnea. No exame neurolgico, devemos observar a marcha, funes motoras e sensitivas, testes de tenso radicular (Lasegue, Bragard), avaliao de reflexos normais e patolgicos (Babinski). Critrios para avaliao clnica detalhada segundo Thompson19 Dor contnua ou progressiva. Sintomas sistmicos, tais como febre, mal-estar e perda de peso. Sinais e sintomas neurolgicos. Disfuno intestinal e urinria. Idade abaixo de quatro anos, quando um tumor deve ser suspeitado. Escoliose torcica sinistra, convexa e dor. Diagnsticos Espondillise e espondilolistese: caracterizam-se por rupturas do arco vertebral posterior, em nvel do pars interarticularis, regio em que pode ocorrer um defeito de fuso ainda na fase embrionria. A espondillise apenas a ruptura do arco, enquanto que a espondilolistese o deslizamento sobre a vrtebra inferior aps a ruptura. Manifesta-se com um quadro de dor lombo-sacra, progressiva e associada a esforos, geralmente no incio da adolescncia. O diagnstico radiogrfico, e o tratamento baseiase, inicialmente, em reabilitao; dependendo do grau de desvio, necessita de tratamento cirrgico.

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Doena de Schauermann: mais comum na coluna torcica, mas pode ocorrer tambm na regio lombar. Associada com a deformidade dorso curvo, tem carter mecnico e tratvel com a correo postural. Hrnia discal: condio rara, porm comumente associada a eventos traumticos, sendo considerada para diagnstico principalmente em histrias de queda de altura. Deve ser avaliada atravs de tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica. Espondilodiscite: no nosso meio, a tuberculose a causa mais freqente de discite vertebral, na sua maioria de carter subagudo. Espondilodiscite infecciosa tem geralmente um curso mais agudo, sendo tratvel com antibioticoterapia. Deve-se suspeitar sempre que houver dor localizada, com ou sem sintomas infecciosos sistmicos. O diagnstico feito precocemente com RNM, e o tratamento medicamentoso deve ser institudo, e, em caso de abcessos ou compresso medular, pode haver necessidade de interveno cirrgica. Tumores sseos: freqentemente presentes em escolioses dolorosas, principalmente com curvas fora do padro normal. A dor manifesta-se aos esforos, mas est tambm presente durante o repouso. Os tumores mais freqentes so o osteoblastoma, osteoma osteide e cisto sseo aneurismtico. Tumores do tecido medular: a presena de dor com contraturas musculares contnuas e de alteraes neurolgicas progressivas merecem investigao para tecido medular. Devido progresso lenta dessas leses, muitas vezes existe uma acomodao do tecido medular, de forma que grandes massas tumorais possam manifestar um exame neurolgico discreto. Uma avaliao por RNM deve ser realizada, mesmo na presena de exame neurolgico normal24. A siringomielia est freqentemente associada escoliose e aos fenmenos lgicos. Causas psicossomticas: so eventos menos freqentes, devendo ser diagnsticos de excluso. Apresentam-se mais durante a adolescncia, associados a condies de estresse psicolgico. So refratrias a tratamento fsico e medicamentoso e podem merecer psicoterapia adjuvante. Consideraes: na presena de dor na coluna em crianas e adolescentes, no se deve hesitar em realizar exames mais complexos, quando houver suspeita clnica consistente (RNM), pois a maioria dos diagnsticos diferenciais so esclarecidos por esses exames.

Osteocondrites comuns na adolescncia Doena de Osgood-Schlatter Conceito: descrita simultaneamente por Osgood25 e Schalater26, em 1908, consiste numa inflamao (apofisite) da tuberosidade anterior da tbia, local de insero do ligamento patelar.

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Incidncia: ocorre com maior freqncia em meninos, entre 12 a 14 anos, com atividades fsicas intensas, e s vezes, atltica. Etiologia: no est definida, porm sabe-se que a sobrecarga de trao sobre o ligamento patelar, em sua insero tibial, provoca microfraturas e fragmentao da cartilagem de crescimento. Quadro clnico: dor anterior no joelho, na regio da tuberosidade anterior da tbia, exatamente na insero do ligamento patelar. Piora aos esforos fsicos, principalmente aps corridas ou saltos, ou compresso e pequenos traumas. A criana pode queixar-se de aumento de volume, calor e rubor no local afetado. A dor no chega a produzir limitao funcional e melhora com repouso. Exame radiologrfico: importante no diagnstico e prognstico da doena. Deve-se solicitar incidncias em ntero-posterior e perfil comparativo com o lado contralateral. Pode-se observar desde fragmentao da tuberosidade at arrancamentos da mesma. Tratamento: eminentemente conservador, restringindo-se as atividades fsicas nos perodos de dor intensa. Crioterapia local e o uso de antiinflamatrios no-hormonais por pequeno perodo de tempo traz significativo alvio sintomtico27. Prognstico: os sintomas tendem a desaparecer com o tempo e o trmino do crescimento, sem deixar seqelas. Pode persistir, entretanto, um aumento de volume local.

Sndrome de Khler Definio: caracteriza-se por uma necrose avascular do navicular do p. Incidncia: manifesta-se entre os 4 e 6 anos de idade, sendo mais tardio no sexo feminino. bilateral em 20% dos paciente e incide 6 vezes mais no sexo masculino que no feminino. Quadro clnico: dor e um discreto edema na face medial e dorsal do p, com claudicao e comprometimento funcional. Radiograficamente, apresenta-se com um aumento da densidade do navicular, com irregularidades do ncleo de ossificao. Entretanto, em 30% dos meninos e 20% das meninas podem ocorrer alteraes radiogrficas sem nenhuma repercusso clnica. Tratamento: Williams e Cowell demonstraram que o uso de uma imobilizao tipo tornozelo-p (bota gessada) at a ausncia de sintomas, encurtou o tempo de evoluo da doena de 15 meses para 2 meses28. Quadros lgicos leves podem ser tratados com observao e cuidados locais. Prognstico: a resoluo do quadro completa, sem seqelas na fase adulta.

Doena de Sever Definio: a inflamao da epfise de crescimento da tuberosidade posterior do calcneo consiste na mais freqente causa de dor no calcanhar de crianas e adolescentes. Incidncia: desenvolve-se entre os 5 e 12 anos de idade, mais freqentemente em meninos. Quadro clnico: a talalgia, ou dor no calcneo, manifesta-se em associao com esforos, limitando o desempenho funcional. Existe uma associao com obesidade e com o incio da prtica de esportes. A diminuio da espessura do coxim adiposo de amortecimento do calcneo e da camada crnea est associada ao desenvolvimento da doena. Acredita-se que isso ocorra devido baixa estimulao pelo uso contnuo de calados e sedentarismo, com encurtamento muscular tricipital. Radiograficamente pode-se observar fragmentao do ncleo de crescimento, porm esse achado pode estar presente sem sintomatologia clnica. Tratamento: utilizam-se palmilhas de amortecimento para o calcneo e crioterapia local. Nas crises lgicas, podese utilizar antiinflamatrios no-hormonais e suspender as atividades desportivas. Prognstico: resolve-se espontaneamente aps a ossificao da epfise.

Doena de Freiberg Introduo: a doena descoberta e descrita por A.H. Freiberg, em 1914, foi inicialmente definida como uma fratura sem desvio do segundo metatarsiano29. Trata-se de uma leso que acomete comumente a cabea do segundo metatarsiano, podendo ser tambm o terceiro e o quarto. Incidncia: incide no sexo feminino mais do que no masculino, numa proporo de 3:1; ocorre na segunda dcada de vida; acomete preferencialmente a cabea do segundo metatarsiano, seguida da epfise do terceiro metatrsico e poucas vezes bilateral e simtrica. Etiologia: visto que o segundo dedo o mais longo e o segundo raio, o menos mvel, a presso excessiva sobre a cabea metatarsiana, por ocasio da sustentao do peso, poder causar repetidas microfraturas, deficincia da irrigao de sangue ao osso subcondral, colapso deste osso trabecular e deformao cartilaginosa (leso em pinamento de McMaster). Hoje, acredita-se que o trauma, isoladamente, seja insuficiente para produzir as alteraes observadas na doena de Freiberg. A teoria de origem multifatorial da doena a mais satisfatria, atravs da qual concorrem os microtraumas repetidos, a fragilidade da circulao matafiso-epifisria do metatrsico e o aparecimento de microfraturas osteocondrais. Classificao: Smillie30 demonstrou diversos estgios evolutivos da doena de Fryberg, desde o aspecto normal do metatarso na fase inicial at a fase final, com achatamento, degenerao e perda da funo da articulao. Tratamento conservador: dependendo do estgio da doena, pode-se indicar o alvio da presso do peso corporal sobre as cabeas dos metatrsicos envolvidos.

S232 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.2, 2001 Tratamento cirrgico: varivel desde curetagem com enxertia (Smillie), osteotomia (Gauthier e Elbaz) e encurtamento do metatarsiano (Smith et al.)3.

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Doena de Legg-Calv-Perthes Conceito: a doena de Legg (EUA), Calv (Frana) e Perthes (Alemanha) uma afeco patolgica do quadril imaturo, causada por necrose da epfise da cabea femoral. Incidncia: a idade de incio dos sintomas varia de dois aos doze anos, com maior prevalncia entre quatro e oito anos. A proporo do sexo masculino para o feminino de 4:1. Existe uma predominncia em crianas de raa branca, e, em 20% dos casos, existe predisposio familiar. Etiologia: sua etiologia ainda hoje desconhecida, apesar de vrias hipteses que tentam explicar a deficincia de irrigao da cabea femoral. As causas possveis propostas incluem distrbios endcrinos, trauma, inflamao, nutrio inadequada e fatores genticos. A teoria mais popular a ocluso da irrigao arterial para a epfise, com mltiplos episdios de infarto. Quadro clnico: quase sempre se manifesta atravs de claudicao, s vezes dolorosa, que atrapalha a criana durante a marcha. O incio geralmente insidioso, e os sintomas aumentam com esforos. Freqentemente a dor ocorre na regio inguinal e irradia para a rea ntero-medial da coxa; freqentemente referida no joelho. A mobilidade do quadril est limitada, primeiramente em sua rotao, depois na abduo. Existe atrofia da coxa e da panturrilha no lado afetado, pode haver diminuio do membro inferior, pelo achatamento da cabea femoral e pela fuso da cartilagem de crescimento. Diagnstico diferencial: hipotireoidismo, displasia epifisria mltipla, deslizamento da epfise femoral, hemoglobinopatias (doena falciforme), tumores (osteoma osteide, linfomas, granuloma eosinoflico, sinovite vilonodular pigmentada e condroblastoma), doena de Gaucher, infeces, doenas reumatolgicas, tuberculose e sinovite transitria do quadril (sinovite txica, sndrome do quadril irritvel). Radiologia: caracterizado por trs sinais: o primeiro a diminuio do ncleo de ossificao da cabea femoral, com alargamento do espao articular, o segundo a fratura subcondral (sinal de Caffey), o terceiro sinal o aumento da radiopacidade da cabea femoral, caracterizando a necrose avascular. Existem classificaes radiolgicas, sendo as mais utilizadas a de Catterall e a de Salter e Thompson. Devemos utilizar a cintilografia e a RNM para diagnstico precoce. Tratamento: o objetivo principal do tratamento a preservao da mobilidade, pois esta impede a deformidade da cabea femoral. Tratamento conservador: restrio de atividade fsica, observao, tratamento sintomtico intermitente, gesso tipo Petrie e fisioterapia.

Tratamento cirrgico: controverso e deve ser considerado nos casos que apresentam alteraes clnicas, radiogrficas ou cintilogrficas, indicativas de mau prognstico. Utilizam-se cirurgias que procuram restabelecer a congruncia articular, possibilitando a preservao da esfericidade da cabea femoral. Complicaes: nos pacientes esqueleticamente maduros que tiveram doena de Perthes, existem quatro padres de deformidade: coxa magna, coxa brevis, coxa irregular e osteocondrite dissecante. Na doena de Perthes, ocorrem esses quatro padres de deformidade em 58%, 21%, 18% e 3% dos casos, respectivamente. Pode ocorrer dor e alterao degenerativa precoce. Prognstico: nas crianas acima dos 7 anos, sexo feminino, comprometimento da mobilidade articular, obesidade, maior grau de leso da epfise, comprometimento do pilar lateral, dois ou mais sinais de cabea em risco e cintilografia sem revascularizao do pilar lateral so evidncias de mau prognstico. Quando incide na adolescncia, a possibilidade de seqelas aumenta pela incapacidade de reformulao plstica da leso.

Calados corretivos Introduo A utilizao de calados corretivos ortopdicos uma prtica extremamente comum no nosso meio e tradicionalmente difundida como necessria e imprescindvel para o desenvolvimento normal dos ps e membros inferiores das crianas. Entretanto, do ponto de vista cientfico, alm de no existirem evidncias que possam justificar essa prtica, as informaes disponveis apontam para a provvel ineficcia da indicao de calados especiais para tratamento de certas variaes da normalidade, que ocorrem nos membros inferiores dos indivduos em crescimento31. Em sua defesa, existem consideraes sobre efeito placebo, ou sobre a satisfao dos pais. Deve-se lembrar que a prescrio de tratamentos desnecessrios fere um dos princpios essenciais da biotica a no maleficncia. Utilizar um calado que entorta o p, a ponto de provocar calosidades, induz estigmatizao e limita a liberdade de vesturio, s considerado aceitvel porque a criana no tem sequer o direito de defesa contra esta determinao vigente. A maioria se rebela, e por sabedoria natural, abandona o uso, com a conivncia e a culpa dos pais pela falha em cumprir to necessrio tratamento. Uma outra parcela acomoda-se, aceitando o incmodo e iniciando a primeira experincia de submisso. importante ressaltar que tal teraputica seria intolervel e inaceitvel para um adulto autnomo, sem nenhuma queixa ou doena, e que este provavelmente no suportaria um dia com a bota corretiva. O produto no seria sequer adquirido, pois seu custo supera o de um calado desportivo de alta tecnologia.

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Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.2 , 2001 S233

11. King HA, Moe JH, Bradford DS, Winter RB. The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis. J Bone Join Surg [Am] 1983; 65 (suppl 9): 1302. 12. Bradford D, Lonstein J, Ogilve J, Winter R. Moes textbook of scoliosis and other spinal deformities. 2 ed. Philadelphia: WB Saunders; 1987. 13. Blount W, Moe J. The Milwalkee Brace. Baltimore: Williams & Wilkins; 1973. 14. Nachemson A, Peterson L. Effectiveness of brace treatment in moderate adolescent scoliosis. Proceedings of Annual Meeting of Scoliosis Research Society, Dublin, Ireland, 1993. 15. Duchamp M. Maladies de la Croissance, 1823. In: Levrault FG. Mmoires de Mdicine Pratique Jean Frderic Lobstein. Paris; 1832. 16. Brenning R. Growing Pains. Acta Soc Med Upsalien 1960; 65a: 185-201. 17. Bruschini S. Dores de crescimento. In: Bruschini S. Ortopedia Peditrica. 2 ed. So Paulo: Atheneu; 1998.p.383-4. 18. Tachdjian MO. Pediatric Orthopedics. Philadelphia, NY: WB Saunders; 1972. 19. Herrault A. Les douleurs osseuses de croissance. Ann de Pdiatrie 1967;26,27: 523-25. 20. Oster J. Growing pain: a symptom and its significance. Danish Med Bull 1972; 19 suppl. 2: 72-9. 21. Biro F, Gewanter H L, Baum J. The hypermobility syndrome. Pediatrics 1983; 72:701. 22. Luiz AMAC. Dores do crescimento. In: Rachid A, Verztman L, eds. Reumatologia Peditrica. Rio de Janeiro: MEDSI; 1977. p.407-12. 23. Morrissy RT, Weistein SL. Lovell and Winters Pediatric Orthopedics. 3rd ed. Philadelphia, NY: Lippincott; 1990. 24. Tachdjan MO, Matson DD. Orthopedics aspects of intraspinal tumors in infants and children. J Bone Joint Surg [Am] 1965; 47:223. 25. Osgood RB. Lesions of the tibial tubercle occurring during adolescence. Boston Med Surg J 1903; 148:114-17. 26. Schlatter C. Verletzungen des Schnabenfrmigen fortzates der oberen tibiaepiphyse. Beitr Klin Chir Tubing 1903; 38:874-78. 27. Stanitski CL. Patellofemoral Mechanism, Section D, in Orthopaedic Sports Medicine, Philadelphia: WB Saunders; 1994. p.320-25. 28. Williams GA, Cowell HR. Kohlers disease of tarsal navicular. Clin Orthop 1981;158:153. 29. Freiberg AH. The so-called infraction of the second metatarsal bone. J Bone Joint Surg 1926; 8:257. 30. Smillie IS. Freibergs infraction (Kohlers second disease). J Bone Join Surg [Br] 1957; 39:580. 31. Faria J. Calados corretivos. Rev Bras Ortop 1990;25:412-13. 32. Morley, AJM. Knock-Knee in children. Br Med Journ 1957; 10. 33. Fixsen J, Lloyd-Roberts GC. The foot in childhood. Londres: Churchil-Livingstone; 1988. 34. Wenger DR. Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flat foot in infants and children. J Bone Joint Surg [Am] 1989; 70: 800-10. 35. Selenius P, Vanka E. The development of the tibio-femoral angle in children. J Bone Joint Surg [Am] 1975; 57: 259-61.

Literatura Morley publicou, em 1957, um trabalho que evidenciava o padro fisiolgico e a evoluo natural do geno valgo e dos ps planos em 1.000 crianas, evidenciando que 97% delas tinham ps planos aos 18 meses de idade, e que aos 12 anos, apenas 4% mantinham este padro, na sua maioria, assintomtico. Quanto ao geno valgo, 22% das crianas eram portadoras entre 3 e 3,5 anos, reduzindo-se a 1 ou 2 % aos 7 anos32. Fixen e Lloyd Roberts referem que a presena de cavo plantar anormal antes dos 2 a 3 anos de idade, merecendo cuidadosa investigao em caso de manifestao do mesmo33. Bleck e Berzins, em 1977, realizaram um estudo controlado que no evidenciou influncia do calado na correo dos ps planos. Wenger e cols., em 1989, analisaram prospectivamente crianas de 1 aos 6 anos, por 3 anos, concluindo que os ps planos valgos flexveis sofrem correo espontnea com o crescimento34. Discusso As crianas nascem com geno varo, que persiste at o primeiro ano de vida. Aps isso, apresentam alinhamento e posterior desvio em valgo at 3,8 anos, quando ento, lentamente, passam a formar-se nos padres adultos (8 anos)35. Analisando-se as evidncias, conclui-se que no h justificativa para o uso de calados corretivos para o tratamento de ps planos e geno valgo fisiolgico.

Referncias bibliogrficas
1. Leatherman KD, Dickson RA. The management of spinal deformities. London: Wright; 1988. 2. Cobb JR. Outline for the study of Scoliosis. Am Acad of Orthop Surg. Instructional Course Lectures 1948; 5: 261. 3. Morrissy RT, Weinstein SL. Lovell and Winters Pediatric Orthopedics. 4 ed. Philadelphia, NY: Lippincott-Raven; 1996. 4. Mehta M. The rib-vertebral angle in the early diagnosis between resolving and progressive infantile scoliosis. J Bone Joint Surg [Br] 1972; 54:230. 5. Dickson RA, Stamper P, Sharp AM, Harker P. School screening for scoliosis: cohort study of clinical course. Br Med J 1980; 281:265-7. 6. Dickson RA. Scoliosis in the community. Br Med J 1983; 286: 615-18. 7. Walker AP, Dickson RA. School screening and pelvic tilt scoliosis. Lancet 1984; ii: 152-4. 8. Greulish W, Pyle S. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. 2 ed. Stanford: Stanford University PressCA; 1959. 9. Risser J. The iliac apophysis: an invaluable sign in the management of scoliosis. Clin Orthop 1958; 11:111. 10. Winter R, Lonstein J, Denis F, Koop S. Presence of spinal canal or cord abnormalities in idiopathic, congenital and neuromuscular scoliosis. Orthop Trans 1992; 16: 135.

Endereo para correspondncia: Dr. Eduardo Souza Teixeira da Rocha Av. Juracy Magalhes Jr., 2096/ Sala 202 CEP 41940-060 Salvador, BA Fone: 71 350.4677 Fax: 71 350.4767 E-mail: erocha@e-net.com.br