Parto de emergencia

Laureano Quintero Cirujano de Urgencias Subdireccin Cientfica Hospital Universitario del Valle

INTRODUCCIN
La paciente embarazada configura una situacin particular para los equipos de intervencin prehospitalaria, ya que no slo implica la presencia de dos pacientes sino que involucra cambios anatmicos y fisiolgicos que deben ser tenidos en cuenta en el momento de ofrecer una intervencin integral. Una pauta general en la intervencin de las emergencias es la de tener en cuenta que cualquier paciente entre los 12 y los 50 aos puede estar en embarazo.

DESCRIPCIN DETALLADA
Cualquier paciente en embarazo o con sospecha de embarazo debe involucrar como norma general de abordaje un interrogatorio orientado a precisar varios puntos: Existe algn dolor en el momento de la emergencia? Calidad y caractersticas del dolor? Ha existido sangrado vaginal? Se ha presentado salida de lquido por vagina? Se ha tenido control prenatal? Se estn tomando algunas drogas? Hay alguna enfermedad de base? Hay alergia a algn medicamento o sustancia? Cul fue la fecha de la ltima menstruacin? Si la embarazada presenta un trauma, se aplicar el ABCDE del trauma y se proceder al traslado al lugar adecuado, en el vehculo y con la tripulacin adecuada. Si el caso no es de trauma, se determinar si la paciente est consciente o inconsciente. En una situacin en donde el paciente est consciente se debe determinar si se trata de un cuadro crtico o de un cuadro estable. Se define como crtica aquella paciente que tiene alteraciones respiratorias serias, altera-

RECURSOS NECESARIOS
1. Elementos de bioseguridad Guantes, lentes, tapaboca, blusa o delantal 2. Kit obsttrico Tijeras quirrgicas Pinzas hemostticas o clamps de cordn Cinta esterilizada para ajustar el cordn Compresas, gasas Sbanas Toallas sanitarias Bolsas plsticas 3. Aspirador Sondas para aspiracin Perilla para aspiracin

277

GUAS BSICAS DE ATENCIN MDICA PREHOSPITALARIA

ciones en ventilacin, evidencia de hipoperfusin o alteraciones neurolgicas. Toda paciente crtica debe conducirse lo ms pronto posible a una institucin hospitalaria. Las pacientes estables brindan ms tiempo de evaluacin, pero no es el personal prehospitalario el que toma la decisin final de la conducta, a no ser que haya presencia mdica. Algunas situaciones particulares: Aborto o amenaza de aborto: el equipo de intervencin va a encontrar una paciente cuya clnica puede ser muy variada: dolor abdominal hipogstrico, sangrado vaginal, salida de cogulos a nivel vaginal. El equipo debe verificar una historia rpida que involucre preguntas como las anotadas anteriormente. Deben tomarse los signos vitales y se procede al traslado a una institucin que puede ser de segundo nivel. Sangrado vaginal: esta situacin tiene diferentes implicaciones de acuerdo con la edad gestacional. Hacia el primer trimestre es compatible con amenaza de aborto, aborto o embarazos molares. Hacia el ltimo trimestre se asocia con situaciones como placenta previa y abrupcio placentario. Una hemorragia vaginal configura situaciones que incluso pueden ser amenazantes para la vida. Deben determinarse rpidamente signos vitales, colocar una compresa o toalla vaginal de proteccin y proceder al traslado con soporte (administracin de lquidos, monitorizar signos vitales en la madre y frecuencia cardaca fetal). La paciente debe ubicarse en decbito lateral izquierdo todo el tiempo. En casos de abrupcio placentario es usual que la paciente presente hipertona uterina con espasmos dolorosos abdominales y tero indurado a la palpacin.

Trauma: la prioridad al atender a la mujer embarazada con trauma es siempre la madre, es decir, su adecuada reanimacin va a permitir la reanimacin del feto. La secuencia es el ABCDE del trauma teniendo en cuenta varios puntos: la va area de la mujer embarazada suele ser ms difcil de abordar que la de la mujer no embarazada. Hay que tener precauciones pues suele haber edema y congestin en las mucosas que facilitan el sangrado durante las maniobras de intubacin o manipulacin. La ventilacin se ve ms comprometida pues la presin intraabdominal aumenta y el diafragma es desplazado hacia arriba. En el componente circulatorio hay que tener en cuenta que signos vitales normales no siempre indican que la paciente no ha perdido volumen significativo. Se insiste siempre en el temprano traslado a institucin hospitalaria en posicin decbito lateral izquierdo. Parto: en trminos generales, lo ideal es trasladar con prontitud a la paciente en trabajo de parto para que sea atendida en una entidad hospitalaria. En ocasiones se hace inevitable atender el parto en la escena por no tener disponibilidad de medio de transporte, condiciones ambientales muy difciles, situacin de desastre e inminencia de parto (expulsivo) o ste se precipita durante el traslado. Hay algunas preguntas que pueden sugerir inminencia de parto o posibilidad de traslado: Es el primer embarazo? Cunto tiempo lleva la paciente en embarazo? Ha habido sangrado vaginal o salida de lquido amnitico? Hay contracciones o dolor presente? Cul es la frecuencia y duracin de las contracciones?

278

GUA MDICA PREHOSPITALARIA PARA PARTO DE EMERGENCIA

Siente la paciente necesidad de pujar? Se torna el abdomen duro a la palpacin? Si la situacin es inminente, el equipo prehospitalario se debe disponer a atender el parto previa notificacin al centro hospitalario, procediendo de la siguiente manera: Utilizar todos los elementos de bioseguridad (guantes, lentes, tapabocas, blusa). No tocar el rea vaginal de la paciente excepto si se desencadena el parto y siempre en presencia de un familiar o mnimo de un compaero de equipo. No permitir que la paciente vaya al sanitario si lo solicita por sensacin de pujo o deseos de hacer deposicin. Disponer idealmente del kit obsttrico. Conservar la calma, calmar a la paciente y brindar posicin de confort. Pasos a seguir en la atencin del parto: Colocar la paciente en decbito supino, confortable, en superficie firme. Permitir que la paciente doble las rodillas y separe las piernas. Elevar los glteos de la paciente unas pulgadas con un soporte (sbana, toalla). Colocar soporte para la paciente en cabeza, cuello y hombros con sbanas o toallas. Crear un rea estril, hasta donde sea posible, alrededor de la vagina de la paciente con campos o toallas estriles. Colocar una persona al lado de la cabeza de la madre por si hay vmito; si se presenta ste, debe girarse con suavidad la cabeza hacia un lado. Colocar una mano enguantada soportando los dedos en la parte sea del crneo del feto si ste ya empieza a salir.

Ejercer muy suave presin para evitar salida muy brusca. Evitar ejercer presin sobre la cara del beb y en las fontanelas. Con cubierta estril, hacer suave presin horizontal en el perin de la paciente para reducir el riesgo de desgarro traumtico. Puncionar la bolsa amnitica si no se ha roto y hay abombamiento notorio. Tener especial cuidado con este procedimiento ya que se corre el peligro de puncionar la cabeza del feto u ocasionar un prolapso del cordn umbilical. Una vez que se recibe la cabeza del recin nacido, determinar la ubicacin del cordn umbilical. Si el cordn esta alrededor del cuello, retirarlo. Si est muy firme o imposible de liberar, deben colocarse dos clamps, uno distante al otro tres pulgadas y cortar el cordn. Remover las secreciones que estn en la va area del beb. Tan pronto se libere la cabeza, sostenerla con una mano y succionar boca y nariz con pera o jeringa. Evitar maltratar el paladar, la lengua y la parte posterior de la boca del recin nacido. Una vez que salga el torso, sostener al beb con ambas manos, nunca presionarlo contra la vagina. No subirlo o bajarlo mucho con respecto a la altura del canal del parto. Mantener al beb a la altura de la vagina. No manipular al beb por las axilas. Colocar los clamps y cortar el cordn umbilical. Llevar al nio a una superficie limpia, ojal con una fuente de calor si la hay, colocarlo en decbito supino, secarlo suavemente y aspirar nuevamente boca y nariz. Verificar signos de adaptacin neonatal: color de la piel, frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca, tono muscular.

279

GUAS BSICAS DE ATENCIN MDICA PREHOSPITALARIA

Mientras un miembro del equipo atiende al nio, otro compaero debe continuar con la madre o viceversa. Se puede buscar ayuda de los familiares que estn presentes en caso necesario. Verificar permanentemente que no haya sangrado desde el cordn ligado y si se hace necesario, corregir la ligadura. Dentro de los diez minutos siguientes, usualmente la placenta va a ser liberada desde el tero de la madre. Cuando aparezca la placenta en la vagina rotarla con suavidad y ayudarla a salir. Nunca tirar del cordn con fuerza ni jalar en forma brusca la placenta. No retrasar el transporte por esperar la placenta. Una vez que sale toda la placenta, ligar el extremo del cordn que sale de ella, guardarla en bolsa plstica y llevarla al hospital para que el equipo mdico la evale. Colocar una o dos toallas higinicas en la vagina de la madre. Ayudar a la madre a estirar las piernas y acomodarla en posicin confortable. Es normal que se presente algo de sangrado vaginal despus del parto; si hay sangrado excesivo, suministrar oxgeno, lquidos y hacer un suave masaje en la superficie uterina inferior (hipogastrio). Registrar el tiempo del parto, la hora del nacimiento, la hora de salida de la placenta y transportar al hospital la madre, el recin nacido y la placenta. Algunas pautas de manejo del recin nacido son: 1. Mantenimiento de la temperatura, estimulacin suave y aspiracin. Aquellos que requieren apoyo adicional, usualmente slo necesitan oxgeno o soporte con dispositivo bolsa, vlvula, mscara.

2. Algunos datos crticos sugieren que un recin nacido est en mal estado y justifican maniobras especiales: frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto, frecuencia cardaca por encima de 180 por minuto o por debajo de 100 por minuto, signos obvios de trauma post parto, pobre o ausente tono muscular, paro respiratorio o severa dificultad respiratoria, lquido amnitico meconiado, pulso dbil, cuerpo ciantico y pobre respuesta a los estmulos. 3. Estos nios deben ser urgentemente trasladados al hospital, administrndoles soporte respiratorio con dispositivo bolsa, vlvula, mscara para neonatos (no usar tamao adulto) a frecuencia de 40 60 por minuto.

PARTOS ANORMALES
Prolapso del cordn umbilical: despus que se rompe el saco del lquido amnitico, lo primero que puede aparecer es el cordn umbilical y no la cabeza del feto. En esta circunstancia el cordn va a ser progresivamente presionado por la cabeza del mismo y va a obstruir oxigenacin y flujo sanguneo de este. Esto es una emergencia vital. Frente al prolapso del cordn no se debe intentar retornar manualmente el cordn en la vagina. Introducir la mano enguantada en la vagina de la paciente (en presencia de un familiar o de un compaero del equipo de trabajo) y empujar la parte que hace presentacin del feto hacia arriba evitando que comprima el cordn. Esta es la nica circunstancia en la que se admite colocar los dedos dentro de la vagina de la paciente, se debe solicitar permiso a la madre y a un familiar y reportarlo de inmediato al centro regulador. Cubrir el cordn umbilical con toalla estril y humedecerla con solucin salina. Transpor-

280

GUA MDICA PREHOSPITALARIA PARA PARTO DE EMERGENCIA

tar de inmediato manteniendo la mano dentro de la vagina empujando la presentacin lejos del cordn y evaluando pulsaciones del mismo. Presentacin de pelvis, presentacin podlica o salida de la mano del feto como hallazgo inicial: cuando no es la cabeza la que se presenta hay muchos riesgos de complicaciones y partos difciles y traumticos. No halar nunca el paciente de la mano o de la pierna. Mantener la madre en ligera elevacin plvica, trasladar lo ms pronto posible al hospital.

3. Neonatal Advanced Life Support , 2003 4. Prehospital Emergency Care, Brady , 2002 5. Trauma , Abordaje Inicial Servicios de Urgencias, 2005 6. Guyton, Arthur C. Hall,John E. Tratado de Fisiologa Mdica. Editorial McGraw-Hill Interamericana. 2001 7. Caroline, Nancy L. Emergency Care in the Streets. 1995 8. Torres, Camilo. Farmacologa Mogolla. Editorial Catorse SCS. 2003 9. Dalton, Alice L. Limmer, Daniel. Mistovich, Joseph J. Werman, Howard A. Advanced Medical Life Support. Editorial Pearson Education. 1999 10. Velez, Hernan. Borrero, Jaime. Restrepo, Jorge. Fundamentos de Medicina. Editorial Corporacin para Investigaciones Biolgicas. 1982 11. Cediel, Ricardo. Semiologa Mdica. Editorial Celsus. 2002 12. Fontanella, JM. Carli, P. Lareng, L. Nemitz, B. Petit, P. Les Materiels et les techniques de reanimation pre-hospitaliere ies Unites Mviles Hospitalieres des SAMU. Editorial SFEM. 1993 13. Gmez, JM. Pujol, R. Sabater, R. Pautas de Actuacin en Medicina de Urgencias. Editorial Mosby. 1996 14. Chapleau, Will. Emergency First Responder, Making the Difference. Editorial Mosby Jems. 2004 15. Hafen, Brent Q. Karren, Keith J. Mistovich, Joseph J. Prehospital Emergency Care. Editorial Brady. 1996

COMPLICACIONES
Cuando se hace la atencin de un parto, se pueden presentar las siguientes complicaciones: Retencin de la cabeza Asfixia perinatal Hemorragia maternofetal Muerte materno fetal

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Soporte Avanzado Prehospitalario en Trauma , 2004 2. Advanced Cardiac Life Support, 2004

281

GUAS BSICAS DE ATENCIN MDICA PREHOSPITALARIA

282