Compaeros esta clase inicia con una continuacin de la clase anterior:

5TO GRUPO DE DIURTICOS. AHORRADORES DE POTASIO.

Trabajan muy distalmente, por lo que su eficacia es pobre, entonces si bien es cierto se usan como diurticos, estos ms bien evitan la prdida urinaria de potasio, a diferencia de los frmacos anteriores. Son drogas para uso exclusivo por va oral, trabajan en tbulo contorneado distal y colector. De acuerdo con su mecanismo de accin se subdividen en:

1. ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA:
Son antagonistas competitivos por el receptor de la aldosterona. El ms conocido es la espironolactona, por aos estuvo solo, sin embargo se ha descubierto la eplerenona que apareci hace ms o menos 4 aos, y ha mejorado algunos inconvenientes del primero. La espironolactona es muy parecida qumicamente a la aldosterona, lo que le permite competir por el receptor, el problema es que la aldosterona se parece mucho a testosterona, cortisol y otros, entonces al ser la espironolactona parecida a la aldosterona, se parece a los anteriores, por lo que tambin compite por los receptores de estas sustancias, por lo que puede resultar en efectos adversos. La eplerenona tiene menos similitud, y ya no compite por los receptores de testosterona, solamente es antagonista competitivo por el receptor de aldosterona. Estos diurticos tienen metabolitos activos, lo que prolonga su tiempo de efecto farmacolgico, por lo que incluso se puede administrar solamente 1 vez al da es suficiente. El frmaco va por la circulacin, y penetra muy fcilmente a las clulas tubulares distales y del tbulo colector, porque es una molcula lipdica. Los receptores de aldosterona son fundamentalmente nucleares, (se han detectado en membrana y citoplasmticos, pero son menos importantes) la aldosterona activa canales de sodio, por lo que se ingresa ms sodio y se intercambia por hidrgeno, entonces la espironolactona al competir por la unin al receptor, disminuye la reabsorcin de sodio, no se secreta hidrgeno ni potasio que estaba destinado a ser intercambiado por sodio. Es as como se logra un efecto diurtico, sin embargo no es tan importante porque este efecto es a nivel distal, donde ya no hay tanto sodio. Este mecanismo podra provocar eventualmente acidosis metablica. ----- RM: Receptor de Mineralocorticoides -----PIA: Protenas inducidas por Aldosterona

Usos 1. En pacientes con hiperaldosteronismo primario (ej: tumores productores de aldosterona) o secundario (cualquier condicin fisiopatolgica de hiperactividad renal, IC porque hay menos perfusin renal, Sndrome Nefrtico ya que hay

disminucin del volumen intravascular por desplazamiento gracias hipoalbuminemia, cirrosis heptica por ascitis, hipoalbuminemia, etc).

la

No se deben usar diurticos de asa en pacientes cirrticos, porque estos disminuyen primeramente el volumen intravascular, que ya va a estar disminuido por los mecanismos que vimos anteriormente, lo que va a provocar incluso un empeoramiento de la condicin del paciente. Es por esto que los Antagonistas de Aldosterona son utilizados en este tipo de pacientes.

2. Combinacin con otros diurticos, que busca el efecto de bloqueo secuencial de la nefrona. ste es muy importante, ya que su objetivo es evitar la reabsorcin del sodio que viene desde regiones proximales, producto de otro diurtico lo dej llegar hasta tbulos distales. Adems se evitan prdidas de potasio porque si tengo frmacos como las tiazidas o diurticos de asa que pierden el K+, entonces podra haber arritmias cardacas.

PRINCIPALES PROBLEMAS Problemas que podemos tener: hiperkalemia (que

aparece ms posiblemente en insuficiencia renal crnica, diabticos que tienen hipoactividad del sistema renina-angiotensina, pacientes que consuman drogas que aumenten niveles de potasio por retencin, uso de inhibidores de la ECA). Acciones antiandrognicas como es el caso de ginecomastia en varones, disminucin de la libido y dems efectos por supresin de la actividad de la testosterona. En la mujer puede traer problemas a nivel sexual, disminucin de la libido, alteraciones menstruales.

II. LOS RETENEDORES DE POTASIO INDEPENDIENTES DE ALDOSTERONA

Slo se tienen dos drogas desde hace muchos aos: 1. Amilorida 2. Triamtereno Su mecanismo es bloquear directamente los canales de sodio en la membrana luminal de las clulas del epitelio colector y contorneado distal. Estas drogas se van por la va oral, el metabolito se activa y llegan al tbulo distal. La aldosterona tiene q llegar al receptor y estimular el canal que intercambia Na2+ por K+ e H+ (la espironolactona es la que trabaja sobre aldosterona). Amilorida y triamtereno bloquean directamente los canales de sodio sin tener que mediar con el receptor de aldosterona. El efecto final es el mismo que en el de espironolactona: No retiene sodio, no bota K + y no bota hidrogeniones. La espironolactona no tena problemas para llegar al tbulo distal porque era muy liposoluble. La amilorida y triamtereno requiere del transportador de sustancias bsicas del tbulo proximal. Entran a las clulas tubulares que secretan, as llegan a la luz. De ah viajan corriente abajo hasta llegar al tbulo distal y

colector donde tienen su accin. (Esto se asemeja a los diurticos de asa y las tiazidas. La diferencia es que los diurticos de asa y las tiazidas usan el transportador para sustancias cidas, y estos utilizan el transportador para sustancias bsicas.) Resultado final es idntico que los antagonistas de aldosterona. Sin embrago no es lo mismo dar uno que otro. Los independientes de aldosterona no tienen problemas con los receptores de testosterona. Pueden tener problemas de hipercalemia pero no de acciones hiperandrognicas. Los antagonistas de aldosterona y los independientes de aldosterona son muy parecidos como diurticos si el objetivo fuera: Conseguir efecto diurtico dbil Reducir las prdidas de potasio

Si el objetivo fuese combatir el hiperaldosteronismo, no es lo mismo dar cualquiera de estos diurticos ahorradores de potasio, se preferira los antagonistas de aldosterona. Efectos adversos: Hipercalemia Algunos otros datos aislados no especficos para cada uno de estas molculas

(acerca de una pregunta que le hicieron al Dr: usualmente no se usan juntos los inhibidores de la anhidrasa carbnica con estos diurticos. Se usan en conjunto los inhibidores de la anhidrasa cabnica con una tiazida o diurtico de asa)

Todos se administran por va oral. Espironolactona es la que tiene mejor absorcin oral (de las 3 que se comparan, falta la de eplerenona que es similar a la de espironolactona). De la vida media: la amiloride da la impresin, sin embargo desde el punto de vista prctico esto no tiene trascendencia porque da metabolitos activos y por eso no hay problema. La eliminacin se da mayormente por metabolismo heptico a excepcin de la amiloride que es fundamentalmente renal.

ANTIHIPERTENSIVOS
Es importante tener presente que la reduccin de la presin arterial se traduzca a disminucin de complicaciones a largo plazo. No siempre las drogas que disminuyen la presin van a disminuir las complicaciones. la hipertensin arterial no hay que verse como una enfermedad si no como un factor de riesgo. La causa de presin arterial elevada puede ser por factores genticos, dietticos, endocrinos, o por cualquier otra cosa. En la mayora de los paciente no se sabe porqu tiene HTA. La HTA se divide en primarias y secundarias. Primarias es cuando no se tiene una causa. La gran minora de los pacientes hipertensos tiene HTA secundaria. Sera muy fcil si se supiera que la persona tiene HTA secundaria a hiperactividad adrenrgica, pues slo se da un bloqueador adrenrgico y listo. Si es por sobrecarga de sodio, dele un diurtico. Si es porque tiene aumento de actividad de renina, dele un bloqueador de renina y ya. Aun si fuese secundario, nadie le asegura que solo sea por eso y no haya otras causas. Adems no se debe de ver slo las causas porque volveramos a ver la HTA como enfermedad y no como factor de riesgo. En la gran mayora de las personas no se sabe la causa fisiopatolgica. A excepcin de los adultos mayores que usualmente tiene retencin de sodio, y en los pacientes jvenes que manejan hiperactividad adrenrgica, se puede orientar fisiopatolgicamente, pero en el resto de los pacientes no es as. Adems no se puede poner todos los sentidos en un mismo mecanismo, se juega ms a la segura si se combina varios mecanismos. La hipertensin arterial es engaosa, los sntomas aparecen cuando han pasado aos de aos de lesin vascular. Tenemos cinco diferentes clases de antihipertensivos, y estas cinco clases se subdividen y pueden haber de 5 10 frmacos por subclase. O sea hay 50-60 de frmacos hipertensivos. Cada clase de antihipertensivos trabajan por un mecanismo distinto. Usualmente el paciente requiere de terapia combinada, entonces se combina drogas que trabajen por mecanismos distintos. El problema cae que si el paciente llega asintomtico y usted le de las indicaciones

del tratamiento no farmacolgico y el farmacolgico (con sus efectos secundarios) y le dice que con eso tal vez en un plazo de 10 aos no tenga las complicaciones de la HT; el paciente no se va a convencer de hacer todo esto por un tal vez le pueda servir con las complicaciones. Es por esto que para que el paciente lo cumpla debe de ser bien tolerado, y ser lo ms simple posible (como es terapia combinada, hay frmacos que vienen 2 en una misma tableta).

I.

DIURETICOS

Dentro de los diurticos, tenemos 3 subgrupos (cuando se dio diurticos vimos que eran 5 grupos, faltaran los osmticos y los inhibidores de la anhidrasa carbnica). No se usan los diurticos osmticos como antihipertensivos porque son de uso intravenoso y de accin corta.

A. Diurticos de asa: furosemida, torsemida, bumetianida. Son muy potentes pero tienen una vida media muy corta (entonces si le damos mucha dosis al da, teniendo al paciente orinando todo el da, no cumple con la caracterstica que los antihipertensivos sean simples), por eso se usan para manejo agudo o cuando el paciente tiene trastorno de fondo que requiere este diurtico. B. Retenedores de potasio: muy bueno como antihipertensivo, vida media muy larga. Si el pte tiene hipertensin severa la perfusin renal esta disminuida. Los niveles de aldosterona estarn muy altos lo que pasa mucho en un paciente que est usando muchos antihipertensivos por lo que estos son muy buenos. C. Tiazidas y compuestos relacionados: los ms usados son las hidroclorotiazidas, clortalidona, -inadapamina, metolazona. Son los diurticos mas usados como antihipertensivos a nivel mundial. La hidroclorotiazida ha sido el emblema por aos ha sido el mas usado a nivel mundial sin embargo existen tendencias fuertes en la actualidad para retornar clortalidona. Bajan la hipertensin arterial por medio de un mecanismo dual agudamente es fundamentalmente en reduccin de la volemia pero cuando se usan por tiempo muy largos disminuye las resistencias perifricas, esta disminucin de las resistencias perifricas es diferente entre diferentes tiazidas; de las que ms vasodilatacin arterial tiene es la indapmina (por lo que se podra dar como antihipertensivo dual). Se han usado por dcadas como antihipertensivo y todava estn ah, y en frmacoterapia cuando un frmaco dura es porque alguna caracterstica buena tiene. Han pasado por altos y bajos a travs de los aos y han estado cuestionadas severamente debido a que son eficaces para bajar la presin arterial pero ms o menos igual que otros antihipertensivos globalmente. Solo un poco ms de la mitad se logran controlar solo con tiazidas. Casi un cuarto de los ptes va a ocupar una terapia complementaria y esta cifra es muy parecida con todos los antihipertensivos. Especialmente eficaces en los adultos mayores y en los negros. Las tiazidas van a disminuir las complicaciones. Se cuestiono su uso (recuerde el perfil de efectos adversos) A nivel metabolico:

Puede producir muchas alteraciones hidroelectroliticas

A nivel cardiovascular: Aumenta la resistencia a la insulina Deteriora el perfil lpido.

El mal programa que presenta es que mejora un factor de riesgo y altera dos o tres por eso se cuestiono si se segua utilizando las tiazidas con el perfil de la gente, pero salieron bien libradas. (Curva de dosis efecto) No tiene nada en especial solo que dosis se aplana muy fcilmente. nica ventaja que se puede llegar a la mxima eficacia antihipertensiva con una dosis que tiene mnimos efectos secundarios o poco efecto adverso. Por lo tanto las tiazidas se utilizan cono antihipertensivos si se usan con dosis bajas. Adems de que son frmaco s muy baratos. Se pueden usar como primer frmaco pero en el mundo actual casi ningn paciente se empieza tratando con hidroclorotiazida la mayora del tiempo se usa como terapia complementaria y casi siempre es muy buen complemento. Lo que se explica por lo siguiente: Eje: si tengo un paciente hipertenso y le bajo la presin con un primer frmaco pero todava no est donde quiero que llegue, porque es un poco hipertenso el pte, y pienso agregarle un segundo frmaco. Si se le bajo un poco la presin arterial que paso con la perfusin renal??? Se disminuyo la presin de perfusin renal y como responde el rion?? Reteniendo sodio el cual es el mecanismo frecuente que funciona como mecanismo compensador y es el que acta impidiendo que la presin llegue a donde yo quiero que llegue sera lgico bloquear ese mecanismo compensador, lo cual logramos usando un diurtico constante con otros antihipertensivos. D. Simpaticolticos: cuatro diferentes tipos de frmacos. Bloqueadores beta bloqueadores beta con algunas propiedades adicionales bloqueadores alfadrenergicos: estas drogas los tres primeros que empezaron son prazosil, doxasn y tamsulosn son muy eficaces como antihipertensivos. El estimulo alfa uno produce vasoconstriccin por lo que un antagonista produce vasodilatacin, sin embargo no son antihipertensivos usados corrientemente en la actualidad a pesar de que son buenos para bajar la presin arterial. Y no son usados por dos razones: 1Tolerabilidad ( ejemplo ponerse de pie y como se regula la presin ortostatica, por lo que genera hipotensin ortosttica adems de que el prazosn produca taquifilaxia) lo cual lo intentaron salvar dicindole a las personas que se lo tomaran antes de dormir, pero se olvidaron del efecto anti alfa 1 sobre el esfnter de la vejiga, por lo que al darles estos frmacos en la noche se levantaban muchas veces en la noche por ganas de orinar, con lo cual igual iban a tener que levantarse

por lo que no sirvi de nada (esto principalmente con el prazosn), los otros tienen menos efecto sobre el ortostatismo sin embargo estn bajo la sombra del primero, sin embargo surgi la opcin de quitarse la mala fama con el estudio gigante que se hizo en USA sobre eficacia resultando en que fueron muy buenos bajando hipertensin pero surgi la razn 2 se vio que son buenos para prevenir complicaciones, por el contrario se asoci a ms incidencia de IC que otros antihipertensivos lo que los termin de sepultar. Solo se usan en pocas posibilidades: que no responda a otros tratamientos

- cuando tienen algo de fondo que pudiera beneficiarse con el bloqueo alfa (como el hipertenso con hiperplasia prosttica). Alfacentrales.