PRCTICA N2.

- ANALISIS DE LA EDAD DENTARIA EN DENTICION TEMPORAL

I. OBJETIVOS. II. Diferenciar entre dientes temporales y dientes permanentes en una radiografia. Identificar los estadios de desarrollo de la Dra.Dermijian. para comparaciones radiogrficas. Poder conocer la edad de un nio apoyndonos solo en una radiografia panormica.

MARCO TEORICO.

La formacin, calcificacin, emergencia y erupcin de los dientes primarios y de los permanentes, son parte de un proceso continuo de maduracin del individuo que ocurre desde el nacimiento hasta pasada la edad adulta.

La valoracin de la Edad Dental se determina por dos mtodos: Estado de Erupcin Dental Estadio de Gemacin

Por otra parte una vez que el diente emerge puede estar influenciado por factores ambientales o exgenos, como perdida prematura de dientes primarios que, al provocar la disminucin del permetro del arco obstaculizan la va de erupcin con el consiguiente retardo, infecciones, apiamientos, o agentes que pueden eventualmente reducir la velocidad de erupcin (Erupcin)

que se basa en la comparacin del estado de desarrollo radiolgico de los diferentes dientes frente a una escala de maduracin. De esta forma no solo se mide la ltima fase de desarrollo dental, sino todo el proceso de remineralizacin. La valoracin se basa en un sistema de puntuacin (Demirjian y cols.) Se adjudica a cada diente una puntuacin, segn su estadio de desarrollo (Gemacin)

La suma de los diferentes puntos da el valor de madurez, que se pueden convertir directamente en la Edad Dental con la ayuda de unas tablas convencionales Cuanto menor es la suma de los puntos, menor es la Edad Dental y viceversa.

DESARROLLO DENTAL

En el curso del desarrollo de los rganos dentarios humanos aparecen sucesivamente dos clases de dientes: los dientes primarios (deciduos o de leche) y los permanentes o definitivos. Ambos se originan de la misma manera y presentan una estructura histolgica similar.

Los dientes se desarrollan a partir de brotes epiteliales que, normalmente, empiezan a formarse en la porcin anterior de los maxilares y luego avanzan en direccin posterior. Poseen una forma determinada de acuerdo con el diente al que darn origen y tienen una ubicacin precisa en los maxilares, pero todos poseen un plan de desarrollo comn que se realiza en forma gradual y paulatina. Las dos capas germinativas que participan en la formacin de los dientes son: el epitelio ectodrmico, que origina el esmalte, y el ectomesnquima que forma los tejidos restantes (complejo dentinopulpar, cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar).

En la odontognesis el papel inductor desencadenante es ejercido por el ectomesnquima o mesnquima ceflico, denominado as porque son clulas derivadas de la cresta neural que han migrado hacia la regin ceflica. Este ectomesnquima ejerce su accin inductora sobre el epitelio bucal de (origen ectodrmico) que reviste al estomodeo o cavidad bucal primitiva.

La accin inductora del mesnquima ejercida por diversos factores qumicos en las distintas fases del desarrollo dentario y la interrelacin, a su vez, entre el epitelio y las diferentes estructuras de origen ectomesenquimtico conducen hacia una 14 interdependencia tisular o interaccin epitelio-mesnquima, mecanismo que constituye la base del proceso de formacin de los dientes.

En

dicho

proceso

vamos

a distinguir

dos grandes fases:

la

morfognesis o

morfodiferenciacin que consiste en el desarrollo y la formacin de los patrones coronarios y radiculares, como resultado de la divisin, el desplazamiento y la organizacin en distintas capas de las poblaciones celulares, epiteliales y mesenquimatosas implicadas en el proceso. Y la histognesis o citodiferenciacin que conlleva la formacin de los distintos tipos de tejidos dentarios: el esmalte, la dentina y la pulpa en los patrones previamente formados.

Morfognesis del rgano dentario

A. Desarrollo y formacin del patrn coronario.-

El ciclo vital de los rganos dentarios comprende una serie de cambios qumicos, morfolgicos y funcionales que comienzan en la sexta semana de vida intrauterina (cuarenta y cinco das aproximadamente) y que continan a lo largo de toda la vida del diente. La primera manifestacin consiste en la diferenciacin de la lmina dental o listn dentario, a partir del ectodermo que tapiza la cavidad bucal primitiva o estomodeo. Inducidas por el ectomesnquima subyacente, las clulas basales del epitelio bucal proliferan a todo lo largo del borde libre de los futuros maxilares, dando lugar a dos nuevas estructuras: la lmina vestibular y la lmina dentaria. Lmina vestibular: sus clulas proliferan dentro del ectomesnquima se agrandan rpidamente, degeneran y forman una hendidura que constituye el surco vestibular entre el carrillo y la zona dentaria. Lamina dentaria: debido a una actividad proliferativa intensa y localizada, en la octava semana de vida intrauterina, se forman en lugares especficos 10 crecimientos epiteliales dentro del ectomesnquima de cada maxilar, en los sitios (predeterminados genticamente) correspondientes a Ios 20 dientes deciduos. De esta lmina, tambin se originan los 32 grmenes de la denticin permanente alrededor del quinto mes de gestacin. Los primordios se sitan por lingual o palatino en relacin a los elementos primarios. Los molares se desarrollan por extensin distal de la lmina dental. El indicio del primer molar permanente existe ya en el cuarto mes de vida intrauterina. Los segundos y terceros molares comienzan su desarrollo despus del nacimiento, alrededor de los cuatro o cinco aos de edad. Los grmenes dentarios siguen en su evolucin una serie de etapas que, de acuerdo a su morfologa, se denominan: estadio de brote macizo (o yema), estadio de casquete, estadio de campana y estadio de folculo dentario, terminal o maduro.

Estadio de brote o yema dentaria.El periodo de iniciacin y proliferacin es breve y casi a Ia vez aparecen diez yemas o brotes en cada maxilar. Son engrosamientos de aspecto redondeado que surgen como resultado de la divisin mittica de algunas clulas de Ia capa basal del epitelio en las que asienta el crecimiento potencial del diente. stos sern los futuros rganos del

esmalte que darn lugar al nico tejido de naturaleza ectodrmica del diente, el esmalte.

Estadio de casquete La proliferacin desigual del brote (alrededor de la novena semana) a expensas de sus caras laterales o bordes, determina una concavidad en su cara profunda por lo que adquiere el aspecto de un verdadero casquete. Su concavidad central encierra una pequea porcin del ectomesnquima que lo rodea; es la futura papila dentaria, que dar origen al complejo dentinopulpar.

Estadio de campana Ocurre sobre las catorce a dieciocho semanas de vida intrauterina. Se acenta la invaginacin del epitelio interno adquiriendo el aspecto tpico de una campana. En este estadio es posible observar modificaciones estructurales e histoqumicas en el rgano del esmalte, papila y saco dentario respectivamente. El desarrollo del proceso permite considerar en el estadio de campana una etapa inicial y otra ms avanzada, donde se hacen ms evidentes los procesos de morfo e histodiferenciacin. En este periodo de campana se determina la morfologa de la corona por accin o seales especficas del ectomesnquima adyacente o papila dental sobre el epitelio interno del rgano dental. Ello conduce a que esta capa celular se pliegue, dando lugar a la forma, nmero y distribucin de las cspides, segn el tipo de elemento dentario a que dar origen. Es decir que el modelo o patrn coronario se establece antes de comenzar la aposicin y mineralizacin de los tejidos dentales. Al avanzar en el estado de campana, los ameloblastos jvenes ejercen su influencia inductora sobre la papila dentaria. Las clulas superficiales ectomesenquimticas indiferenciadas se diferencian en odontoblastos que comenzarn luego a sintetizar dentina. En este momento los ameloblastos jvenes en vas de diferenciacin estn separados de los odontoblastos por la membrana basal. A travs de la membrana pasan los nutrientes desde la papila hacia el epitelio interno o ameloblstico. En la etapa de campana avanzada y antes de que los odontoblastos empiecen a sintetizar y secretar la matriz dentinaria, los ameloblastos jvenes, que por 17 citodiferenciacin han adquirido el aspecto de clulas cilndricas, experimentan un cambio de polaridad de sus organoides. Los ameloblastos permanecen inactivos hasta que los odontoblastos hayan secretado la primera capa de dentina (primer tejido dentario depositado). De manera que al final del estadio de campana, los ameloblastos jvenes se han transformado por citodiferenciacin en ameloblastos secretores o maduros. La estructura y la ultra estructura del ameloblasto maduro es la de una clula 4

secretora para exportacin por el mecanismo de exocitosis. Se caracteriza adems por presentar en la regin proximal, libre o secretora una prolongacin cnica llamada proceso de Tomes, que desempea una funcin esencial en la sntesis y secrecin del esmalte prismtico. Como consecuencia del depsito dentinario la nutricin de los ameloblastos se realiza ahora a expensas del estrato intermedio (por aproximacin de los vasos sanguneos provenientes del saco dentario, que se hallan por fuera del epitelio externo que se pliega) y no de la papila.

Estadio final o de folculo dentario (aposicional) Esta etapa comienza cuando se identifica, en la zona de las futuras cspides o borde incisal, la presencia del depsito de la matriz del esmalte sobre las capas de la dentina en desarrollo. El crecimiento aposicional del esmalte y dentina se realiza por el depsito de capas sucesivas de una matriz extracelular en forma regular y rtmica. Se alternan periodos de actividad y reposo a intervalos definidos. La elaboracin de la matriz orgnica, a cargo de los odontoblastos para la dentina y de los ameloblastos para el esmalte, es inmediatamente seguida por las fases iniciales de su mineralizacin. El mecanismo de formacin de la corona se realiza de la siguiente manera: primero se depositan unas laminillas de dentina y luego se forma una de esmalte. 18 El proceso se inicia en las cspides o borde incisal y paulatinamente se extiende hacia cervical. En elementos dentarios multicuspdeos se inicia en cada cspide de forma independiente y luego se unen entre s. Esto da como resultado la presencia de surcos en la superficie oclusal de los molares y premolares, determinando su morfologa caracterstica, que permite diferenciarlos anatmicamente entre s. Una vez formado el patrn coronario y comenzado el proceso de histognesis dental mediante los mecanismos de dentinognesis y amelognesis de forma centrfuga la primera y centrpeta la segunda, comienza el desarrollo y la formacin del patrn radicular. La mineralizacin de los dientes primarios se inicia entre el quinto y el sexto mes de vida intrauterina; por eso, al nacer existen tejidos dentarios calcificados en todos los dientes primarios y en los primeros molares permanentes. Cuando la corona se ha formado el rgano del esmalte se atrofia y constituye el epitelio dentario reducido, que sigue unido a la superficie del esmalte como una membrana delgada. Cuando el diente hace erupcin, algunas clulas del epitelio reducido de las paredes laterales de la corona se unen a la mucosa bucal y forman el epitelio de unin.

Dicho epitelio de fijacin une la enca con la superficie del diente y establece adems, un espacio virtual que se denomina surco gingival.

B. Desarrollo y formacin del patrn radicular.En la formacin de la raz, La vaina epitelial de Hertwig desempea un papel fundamental como inductora y modeladora de la raz del diente. La vaina epitelial es una estructura que resulta de la fusin del epitelio interno y externo del rgano del esmalte sin la presencia del retculo estrellado a nivel del asa cervical o borde gentico. Al proliferar, la vaina induce a la papila para que se diferencien en la superficie del mesnquima papilar, los odontoblastos radiculares. Cuando se deposita la primera capa de dentina radicular, la vaina de Hertwig pierde su continuidad, es decir, que se fragmenta y forma los restos epiteliales de Malassez, que en el adulto persisten cercanos a la superficie radicular dentro del ligamento periodontal. En sntesis, la elaboracin de dentina por los odontoblastos es seguida por la regresin de la vaina y la diferenciacin de los cementoblastos a partir de las clulas mesenquimticas indiferenciadas del ectomesnquima del saco dentario que rodea la vaina. El desplazamiento de las clulas epiteliales de la vaina hacia la zona periodontal comienza con la formacin de dentina. En los dientes multirradiculares la vaina emite dos o tres especies de lengetas epiteliales o diafragmas en el cuello, dirigidas hacia el eje del diente, destinadas a formar, por fusin, el piso de la cmara pulpar una vez delimitado el piso proliferan en forma individual en cada una de las races. Al completarse la formacin radicular, la vaina epitelial se curva hacia adentro (en cada lado) para formar el diafragma. Esta estructura marca el lmite distal de la raz y envuelve al agujero apical primario. Por el agujero entran y salen los nervios y vasos sanguneos de la cmara pulpar. Se considera que a partir de este momento la papila se ha transformado en pulpa denta

Mtodo de Demirjian.Demirjian y cols. plantean un mtodo para el anlisis de la maduracin dentaria as como el clculo de la edad dentaria en 1973 Los estadios de maduracin dentaria descritos por Demirjian son ocho (A-H), yendo desde el inicio de calcificacin al cierre apical. Establece criterios escritos muy precisos describiendo cada estadio, apoyando la descripcin escrita con dibujos esquemticos, si bien en la valoracin primarn siempre los criterios escritos.

Los estadios propuestos por el autor son: 6

A. En dientes uni y multirradiculares se aprecia un comienzo de calcificacin en la zona superior de la cripta con forma de conos. No existe fusin entre stos. B. La fusin de los puntos de calcificacin forma una o varias cspides que se unen para conformar una superficie oclusal regular. C. a. La formacin de esmalte est completa en la superficie oclusal. Se aprecia su extensin y convergencia hacia la regin cervical. b. Comienza a verse el depsito de dentina. c. El contorno de la cmara pulpar tiene forma curva en el borde oclusal.

D. a. La formacin de la corona se ha completado hasta la unin amelo-cementaria. b. El borde superior de la cmara pulpar en los dientes uniradiculares tiene forma curva, siendo cncava hasta la regin cervical. La proyeccin de los cuernos pulpares, si estn presentes, dan al contorno pulpar el aspecto de un paraguas. En molares la cmara pulpar tiene forma trapezoidal. c. El comienzo de la formacin radicular se aprecia como una espcula.

E. Dientes uniradiculares a. Las paredes de la cmara pulpar forman lneas rectas cuya continuidad se ve rota por la presencia del cuerno pulpar, que es mayor que en el estadio previo. b. La longitud radicular es menor que la altura de la corona. Molares. a. La formacin inicial de la furca se aprecia como un punto calcificado con forma semilunar. b. La longitud de la raz es an menor que la altura de la corona.

F. Dientes uniradiculares a. Las paredes de la cmara pulpar forman ahora un tringulo issceles. El pice acaba en forma de embudo. b. La longitud radicular es igual o mayor que la altura de la corona. Molares a. La zona calcificada en la furca se ha desarrollado pasando de la forma semilunar a dar a las races una silueta ms definida con acabado en forma de embudo. b. La longitud de la raz es igual o mayor que la altura de la corona.

G. a. Las paredes del canal radicular son ahora paralelas y el pice an est parcialmente abierto (raz distal en molares).

H. a. El pice est totalmente cerrado (raz distal en molares). b. La membrana periodontal tiene una anchura uniforme alrededor de la raz y el pice.

Estadios de desarrollo segn Demirjian. Tomada de Demirjian y cols.

A partir del anlisis de todas las radiografas panormicas los autores construyeron tablas de maduracin y percentiles de maduracin dentaria en los que se relacionaba cada estadio de cada diente con una edad de aparicin concreta, lo que permiti elaborar un sistema a partir del cual se analizaban los siete dientes permanentes mandibulares izquierdos, dndole una puntuacin especfica a cada diente en funcin del estadio en que se encontrase, sumando las puntuaciones totales se trasladaban a la tabla de maduracin especfica para cada sexo y se obtena la edad dentaria del paciente en cuestin. En un estudio posterior actualizan y modifican las tablas de maduracin en base a nuevos datos y una muestra ms amplia.

TABLA

Escala de puntuacin de las diferentes etapas de la calcificacin dentarias (

TABLA dental

Tabla de conversin para determinar la edad dental a partir del desarrollo

III.

MATERIAL E INSTRUMENTAL.

Compas de puntas secas Hoja de acetato Lpiz indeleble Radiografa panormica Negatoscopio

IV.

DESCRIPCION DE LA PRACTICA.

Con ayuda de la radiografa panormica vamos a identificar las etapas erupcin de la doctora Dermijian.

Tomamos nuestra radiografa panormica y encima colocamos una hoja de acetato Se toma la mitad de la Arcada Superior Derecha o Izquierda al igual que la mitad de la Arcada Inferior Derecha o Izquierda.

Ahora observamos los dientes permanentes que estn erupcionando o en vas de erupcin y los marcamos en la hoja de acetato con ayuda del plumn

Este mtodo resulta bastante preciso si solo se utilizan los dientes del cuadrante inferior izquierdo. Adems, la escala de puntuacin del grado de mineralizacin depende del tipo de diente y del sexo del paciente. El nmero de puntos para determinar la Edad Dental se obtiene de la suma de los diversos puntos de los siete dientes del cuadrante inferior izquierdo Si falta alguno de los dientes que hay que valorar, se incluye el diente del lado contrario. (Segn Demirjian y cols., 1973) Para realizar las comparaciones se puede utilizar un comps, la altura de la corona es definida como la mayor distancia entre la punta ms alta de las cspides hasta la unin cemento-esmalte, sin embargo cuando las cspides vestibular y lingual no se observan en el mismo nivel, se considerara como el punto ms alto el punto medio entre ellas.

S no hay signos de calcificacin, el valor es cero. La formacin de la cripta no se toma en cuenta

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V.

CUESTIONARIO.-

a. Qu Diferencias encuentras entre el mtodo de Nolla y Dermijian? Mtodo de Nolla Presenta tablas y divide arbitrariamente el proceso del desarrollo del diente en 10 estadios, indicadores del tiempo promedio de calcicacin alcanzado en cada edad, que van desde la cripta hasta el cierre apical de la raz. Se efecta la valoracin radiogrca del grado de calcicacin de cada uno de los dientes maxilares o mandibulares permanentes de un cuadrante, con o sin el tercer molar, asignndose un estadio de desarrollo que equivale a su puntuacin Mtodo de Dermijian ndice que se puede aplicar tanto a la denticin primaria como a la denticin mixta. El mtodo se basa en un sistema al que a cada diente se le asigna una puntuacin segn el estadio de desarrollo y la suma de todos da el valor de madurez para ese individuo. Se toman los dientes del cuadrante inferior izquierdo y, en caso de que faltara uno de ellos, al aplicar el ndice se incluir el del lado contrario y posteriormente se sumar para dar un puntaje total de madurez,

b. Porque Dermijian toma el lado izquierdo?

En 1973 Demirjian y cols. hacen su propuesta para la determinacin de la edad dentaria basndose en la cronologa de la mineralizacin de los dientes. Para ello estudian casi 3000 radiografas panormicas de nios y nias aplicando la escala de maduracin dentaria que ellos proponen y obteniendo un valor o puntuacin, para cada estadio y cada diente, separadamente para nios y para nias. En su trabajo concluye el uso del cuadrante inferior izquierdo como gua para el uso de las tablas por ser los dientes mas desarrollados visualizados radiogrficamente.

VI.

BIBLIOGRAFIA.

http://revista.uepb.edu.br/index.php/pboci/article/viewFile/1094/545 http://www.odontopediatria.cl/Publicaciones/23/23.pdf http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2009/art27.asp

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