Sunteți pe pagina 1din 13

TITLUL PROIECTULUI [ Titlul proiectului se va scrie cu litere de tipar.

. Atenie, titlul proiectului nu trebuie s depeasc 300 de caractere ] TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE FEDER/ FSE etc [ Aceast informaie este predefinit. Va rugam nu tergei, modificai, completai! ]

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL 1.1 SOLICITANT Denumire organizaie: ............................................................ ............................... Cod de nregistrare fiscal.......................................... Nr. de la Registrul Asociaiilor i Fundaiilor.(dac este cazul)............................. Adresa potal:...................................................... Adresa pot electronic ............ [ Se va completa cu date despre organizaie, aa cum apar ele n documentele statutare. Rubrica privind adresa potal se completeaz cu adresa complet a sediului principal al organizaiei. Adresa electronic este cea general a organizaiei sau a reprezentantului legal al acesteia; aceast informaie referitoare la adresa electronic nu este obligatorie! ] 1.2 TIPUL SOLICITANTULUI: unitate administrativ-teritorial (autoritate a administraiei publice locale) asociaie de dezvoltare intercomunitar de utilitate public, conform legii nr.215/2001 cu modificrile i completrile ulterioare uniti administrativ-teritoriale (autoriti ale administraiei publice locale) ntre care exist acorduri sau parteneriate pentru realizarea unor programe de dezvoltare zonal structur asociativ de firme, universiti, institute/ centre de cercetare, autoriti publice, ONG-uri (de tip cluster sau pol de competitivitate) ntre care exist acorduri sau parteneriate pentru realizarea unor programe de dezvoltare zonal firm privat

1.3 REPREZENTANTUL LEGAL AL SOLICITANTULUI Nume, prenume Funcie . Numr de telefon

Numr de fax .. Adres pot electronic . [Se va completa cu numele persoanei care are dreptul, conform actelor de constituire, s reprezinte organizaia i s semneze n numele acesteia. Se va trece numele complet i iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate ] 1.4 PERSOANA DE CONTACT Nume, prenume................................................ Funcie.. Numr de telefon Numr de fax. Adres pot electronic ........................................................................................................ [Se va completa cu numele persoanei desemnate de solicitant pentru relaia cu organismul intermediar/autoritatea de management n ceea ce privete cererea de finanare. Se va trece numele complet i iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate. Persoana de contact poate fi chiar reprezentantul legal, dac solicitantul dorete ] 1.5. PERSOANA RESPONSABIL CU OPERAIUNILE FINANCIARE Nume Funcie Numr de telefon.. Numr de fax Adres pot electronic ........................................................................ [Se va completa cu numele persoanei desemnate de solicitant cu drept de semntura pentru operaiuni financiar-bancare. Se va trece numele complet i iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate] 1.6 BANCA / TREZORERIA Banca/ Sucursal: .......................................................................................... Adresa:.. Cod IBAN:. 1.7 SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE I/SAU MPRUMUTURI DIN PARTEA INSTITUIILOR FINANCIARE INTERNAIONALE (IFI) Ai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea IFI n ultimii 5 ani? DA NU

Dac DA, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru proiectele pentru care ai beneficiat de finanare nerambursabil sau mprumut:

[Se vor completa informaii pentru maxim trei proiecte, selectate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat contractul de finanare. Pentru fiecare proiect se va completa cte un tabel, dup modelul de mai jos ]

Titlul proiectului i nr. de referin [Se va completa cu titlul proiectului aa cum apare n contractul de finanare. Numrul de referina reprezint codul proiectului/ numrul contractului aa cum a fost el stabilit de organizaia finanatoare/autoritatea de contractare] Stadiul implementrii proiectului [Se va completa cu FINALIZAT sau N CURS DE FINALIZARE; n acest ultim caz se va trece data prevzut de finalizare aa cum este n contractul de finanare [Se va completa cu o scurt descriere a proiectului, activiti realizate/n curs de realizare, nu mai mult de jumtate de pagin] [Se va completa cu rezultatele finale sau pariale ale proiectului] [Se va completa cu valoarea final a proiectului dac acesta a fost finalizat sau cu valoarea de contract dac acesta este n implementare. Pentru proiectele la care contractul de finanare s-a ncheiat n alt moned dect RON se va trece valoarea n moneda respectiva i echivalentul n RON la data semnrii contractului de finanare] [Se va indica sursa de finanare ex. bugetul de stat, bugetele locale, surse externe nerambursabile , etc - i se va completa cu denumirea organizaiei finanatoare i a autoritii contractante (dac difer)]

Obiectul proiectului

Rezultate obinute

Valoarea proiectului

Sursa de finanare

V rugm s specificai dac pentru proiectul (n ntregime sau parial, respectiv activiti din proiect) ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai fost solicitat sprijin financiar din fonduri publice, mprumuturi din partea IFI DA NU

Dac DA, v rugm specificai urmtoarele informaii:

Denumirea programului i nr. de nregistrare a proiectului Sursa de finanare Stadiul la data depunerii cererii de finanare [ se va completa cu: n evaluare, n curs de finanare, respins etc]

V rugm s specificai dac proiectul (n ntregime sau parial, respectiv activiti din proiect) ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a/ au beneficiat deja de sprijin financiar din fonduri publice, mprumuturi din partea IFI DA NU

Dac DA, v rugm s dai detalii cu privire la program, organizaia finanatoare/autoritatea de contractare, activitile finanate (respectiv acele activiti care se regsesc i n proiectul care face obiectul prezentei cereri de finanare), valoarea activitilor finanate.

2. DESCRIEREA PROIECTULUI

2.1 AXA PRIORITAR A PROGRAMULUI OPERAIONAL I DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL

[Aceast informaie este predefinit. V rugm nu completai, tergei, modificai!] AXA PRIORITAR DOMENIUL DE INTERVENIE [Se va completa cu denumirea axei prioritare aa cum este precizat n Ghidul Solicitantului]

[Se va completa cu denumirea domeniului de intervenie aa cum este precizat n Ghidul Solicitantului] SCHEMA DE AJUTOR DE STAT [n cazul proiectelor care se ncadreaz ntr-o schem de ajutor de stat, se vor indica: denumirea schemei de ajutor de stat, numrul avizului Consiliului Concurenei pentru schemele exceptate de la obligaia notificrii, respectiv decizia Comisiei Europene i JO al Comunitilor Europene n care s-a publicat rezumatul deciziei sau decizia, dup caz, n cazul schemelor de ajutor de stat notificate la Comisia European; informaiile legate de denumirea schemei/ nr. avizului sunt afiate pe site-ul ministerului, dup obinerea avizului Consiliului Concurentei/ deciziei Comisiei Europene i publicarea schemei n Monitorul Oficial al Romniei/ Jurnalul Oficial al CE ] 2.2 LOCALIZAREA PROIECTULUI ROMNIA REGIUNEA: JUDEUL: LOCALITATEA: [Se va completa cu judeul/ judeele i localitatea /localitile acoperite de proiect, dac este cazul i proiectul are o arie geografic de implementare mai mare de o singur localitate / jude ] 2.3 DESCRIEREA PROIECTULUI 2.3.1 Obiectivul proiectului

[Se va completa cu obiectivul general i obiectivele specifice ale proiectului, modul n care proiectul contribuie la realizarea obiectivelor specifice ale axei prioritare, domeniului de intervenie. V rugm s citii cu atenie Ghidul Solicitantului, seciunea n care se prezint domeniul de intervenie/axa prioritar. Orientativ : Nu mai mult de dou pagini ] 2.3.2 Context [Se va preciza dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o component a unei iniiative mai complexe de investiii a solicitantului, dndu-se detalii despre acesta (stadiul, rezultate etc). n acest caz se vor prezenta criteriile folosite la delimitarea proiectului de celelalte investiii. De asemenea, se va preciza dac sunt i alte iniiative complexe/ proiecte care depind de realizarea proiectului care face obiectul cererii de finanare. Orientativ : dou pagini ]

2.3.3 Justificarea necesitii implementrii proiectului [Se va preciza de ce este nevoie de acest proiect, care este valoarea sa adugat. Orientativ : dou pagini] 2.3.4 Potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int [se vor indica grupurile/ entitile care vor beneficia/ vizate de rezultatele proiectului, direct sau indirect. Orientativ : Nu mai mult de o pagin] 2.3.5. Activitile proiectului [Se va completa cu prezentarea detaliat a activitilor i subactivitilor aferente fiecrei activiti, n ordinea cronologic (e.g obinerea proiectului de execuie - stadiul pregtirii licitaiei, data estimat de lansare licitaie, data estimat de ncheiere a contractului de achiziii, data estimat de recepie i aprobare a proiectului de execuie; contractarea execuiei lucrrilorstadiul pregtirii licitaiei, data estimat de lansare licitaie, data estimat de ncheiere a contractului de execuie a lucrrilor, descriere lucrri necesare etc; acestea sunt exemple; solicitantul trebuie s descrie dup cum s-a solicitat mai sus, toate activitile/ subactivitile necesare derulrii proiectului. De asemenea, se va prezenta stadiul obinerii avizelor/autorizaiilor necesare implementrii proiectului i data estimata de obinere a acelor avize /autorizaii care nu au fost nc obinute.) n cazul n care proiectul prevede i achiziia de echipamente se vor da detalii despre tipul/specificaiile acestor echipamente, modul de distribuire a echipamentului la parteneri (dac este cazul. [Orientativ: 10 pagini]

2.3.6 Calendarul activitilor [Completai tabelul de mai jos cu activitile proiectului, att cele care au avut loc pn la momentul depunerii cererii de finanare (achiziii de servicii pentru executarea de studii, studii de fezabilitate, proiecte tehnice, studii de pia etc) ct i cele previzionate a se realiza dup momentul depunerii cererii de finanare (n vederea implementrii proiectului), precum i cu perioadele la care acestea s-au realizat/ se vor realiza, corelate cu informaiile de la punctele 2.3.5 referitoare la activiti, la punctul 2.4 referitor la managementul proiectului i punctul 3.4 referitor la calendarul achiziiilor publice ] Nr. crt Activitate / subactivit ate Poziia/ persoana responsabil cu implementar ea activitii

Anul 1 Luna 12 Luna 10 Luna 11 Luna 1 Luna 9 Luna 2 Luna 4 Luna 2 Luna 3 Luna 4 Luna 5 Luna 6 Luna 7 Luna 8 Luna 1 Luna 3 Luna 5

Anul 2 Luna 10 Luna 12 Luna 11 Luna 6 Luna 8 Luna 7 Luna 9

Anul . Luna .. Luna 1

1 1.1 1.2 1 2 2.1 xxx

xxxx xxx xxxx xxxxxx

2.3.7. Resursele materiale implicate n realizarea proiectului [Se va completa cu informaii referitoare la sediul/sediile aferente activitilor prevzute prin proiect, dotri necesare, echipamente IT deinute i utilizate pentru implementarea proiectului ].[ Orientativ : 2 pagini]

2.3.8 Rezultate anticipate [Se va completa cu rezultatul/rezultatele aferente fiecrei activiti dintre cele descrise la punctul 2.3.5]. [Orientativ : Nu mai mult de pagin] 2.4 MANAGEMENTUL PROIECTULUI Precizai care sunt resursele umane alocate implementrii proiectului (existente i viitoare) n cazul n care aplicantul nu intenioneaz s contracteze managementul proiectului la acest punct, se vor descrie: numrul persoanelor implicate/avute n vedere pentru managementul proiectului, poziia, atribuiile i rolul fiecrui membru din echipa de proiect, experiena relevant necesar pentru rolul propus n echipa de proiect, CV-ul, fisele de post corespunztoare. n cazul n care aplicantul intenioneaz s contracteze managementul proiectului la acest punct, se vor descrie: cerinele minime (experiena similar, expertiza etc) pe care solicitantul le va cere prin caietul de sarcini de achiziionare a serviciilor de management a proiectului. activitile de management al proiectului ce vor face obiectul contractului de servicii de management al proiectului. modul n care solicitantul i persoanele din partea acestuia (CV, fiele de post corespunztoare, rol n organizaie, atribuii etc) vor verifica/monitoriza activitatea contractorului care va furniza servicii de management al proiectului. Se va preciza modul n care se va asigura monitorizarea implementrii proiectului: strategia pe care o are solicitantul n acest sens, responsabilitile membrilor echipei de proiect, procedurile care vor fi urmate i calendarul activitilor de monitorizare. De asemenea, se va descrie procedura de verificare/ supervizare a activitii echipei de proiect aplicabil n cadrul instituiei solicitante, respectiv n cadrul fiecreia dintre instituiile membre ale unei asociaii de dezvoltare intercomunitar/ al fiecrui partener. [Orientativ: 2-3 pagini] 2.5 DURATA PROIECTULUI Precizai durata implementrii proiectului, exprimat n luni. [Durata de implementare reprezint perioada cuprins ntre data semnrii contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti prevzute n cadrul proiectului. Se va avea n vedere faptul c activitile deja efectuate pan la data semnrii contractului de finanare pentru proiectul care face obiectul prezentei cereri de finanare nu vor fi luate n calcul la estimarea duratei de implementare. Pentru a estima corect perioada n care se semneaz contractul de finanare, v rugam s citii cu atenie Ghidul solicitantului, seciunea Evaluarea i selecia cererilor de finanare unde este precizat perioada maxim n care solicitantul este informat asupra rezultatului fiecrei etape de evaluare i selecie. Va rugm s corelai informaia privind durata proiectului cu calendarul activitilor prevzute la punctul 2.3.6. Atenie: perioada de implementare a proiectului nu poate depi 31.07.2015]. [Orientativ : 1/2 pagin]

2.6 INDICATORI [se vor descrie indicatorii de rezultat corelai cu indicatorii prevzui la axa prioritar/domeniul de intervenie relevant. Va rugm s citii cu atenie Ghidul solicitantului la seciunea specific ]

INDICATORI

Valoare la nceputul perioadei de implementare

Valoare la sfritul perioadei de implementare

Rezultat imediat (direct) (indicatorii se vor corela cu rezultatele prevzute la pct 2.3.6)

.. Rezultate induse (indirecte) (efecte pe termen mediu/lung)

2.7 PARTENERII IMPLICAI N DERULAREA PROIECTULUI Implementarea proiectului se face n parteneriat? DA NU Dac DA, descriei partenerii, completnd urmtorul tabel:

Denumire organizaie partenere

Tipul organizaiei partenere

Mod de implicare financiar

Mod de implicare n implementare

2.8 RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE [se va descrie modul n care proiectul relaioneaz/se ncadreaz/rspunde unei strategii naionale n domeniu, modul n care proiectul se coreleaz cu alte proiecte finanate din fonduri publice/private n regiune/jude, modul n care proiectul se ncadreaz n strategia local de dezvoltare etc completnd tabelul de mai jos, selectnd opiunea/opiunile care sunt relevante pentru proiect. ] .[ Orientativ : 3 pagini]

MOD DE RELAIONARE [DENUMIRE PROGRAM] [DENUMIRE STRATEGIE] [TITLU PROIECT] [ALT DOCUMENT RELEVANT LA NIVEL NAIONAL/ REGIONAL-PRECIZAI]

2.9 TAXA PE VALOAREA ADUGAT Organizaia este pltitoare de TVA? DA NU 2.10 PROIECT GENERATOR DE VENIT Este proiectul pentru care solicitai finanarea generator de venituri? DA NU Dac DA, v rugm s precizai care este valoarea estimat a veniturilor nete generate de proiect n timpul implementrii acestuia i pe durata de via a investiiei. 2.11 IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE ASUPRA IMPLEMENTRII PROIECTULUI Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s: a) accelereze implementarea proiectului DA NU Detaliai............................ [indiferent de opiunea selectat, va rugm s justificai rspunsul. Orientativ : 1 pagin] b) este esenial pentru implementarea proiectului DA NU Detaliai............................ [indiferent de opiunea selectat, va rugm s justificai rspunsul. Orientativ : 1 pagin]

10

2.12 SUSTENABILITATEA PROIECTULUI [Va rugm s precizai modul n care proiectul se autosusine financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp. Orientativ : 3 pagini] 2.13 INFORMARE I PUBLICITATE [Va rugm s precizai msurile pe care le vei ntreprinde pentru respectarea cerinelor regulamentelor comunitare de asigurare a vizibilitii contribuiei comunitare la proiect. Vor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti de informare i publicitate: anun de pres ntr-un ziar regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului cu menionarea rezultatelor iar n cazul proiectelor de infrastructur, msurile obligatorii prevzute de regulamentele specifice ale Comisiei Europene. V rugm s citii cu atenie Ghidul solicitantului la seciunea referitoare la Informare i publicitate pentru detalii. Activitatea de informare i publicitate trebuie s se regseasc i la pct 2.3.5, 2.3.6, 2.3.8,] .[ Orientativ : 2 pagini]

Nr.

Activitatea de informare i publicitate

Durata estimat/ Perioada

Costuri estimate

1 2 ....

3. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

3.1 EGALITATEA DE ANSE [Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse (nediscriminare pe criterii de ras, sex, religie, dizabiliti, vrst) a fost considerat n elaborarea i implementarea proiectului, fie n activitile proiectului, fie n managementul proiectului, fie n identificarea grupurilor int/beneficiari menionnd orice component specific care arat acest lucru. Se va preciza, de asemenea modul n care solicitantul, va urmri respectarea principiului privind egalitatea de anse n cazul atribuirii i derulrii contractelor de lucrri i serviciu care vor fi ncheiate pe durata implementrii proiectului n vederea atingerii obiectivelor acestuia. Orientativ : 2 pagini] 3.2 DEZVOLTAREA DURABIL I EFICIENA ENERGETIC [Explicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea efectelor negative n privina componentelor: economic, social, de mediu, modul n care proiectul contribuie la mbuntirea eficienei energetice (dac este cazul). V rugm s citii Ghidul solicitantului pentru clarificri asupra cerinelor temelor orizontale. Orientativ : 2 pagini ] 3.3 TEHNOLOGIA INFORMAIEI [Explicai modul n care proiectul contribuie la introducerea noilor tehnologii i are caracter inovativ, dac este cazul. Orientativ : 1 pagin ] 3.4 ACHIZIII PUBLICE V rugm s completai formularul privind programul/ calendarul achiziiilor publice:

11

ACHIZIII PUBLICE DEMARATE/EFECTUATE PN LA DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Obiectul contractului/ Acordului-cadru pentru realizarea proiectului Valoarea real (Lei) Procedura aplicat Data nceperii procedurii* Data finalizrii procedurii*

Nr. crt.

1 ACHIZIII PUBLICE PRECONIZATE DUP DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Obiectul contractului/ Acordului-cadru pentru realizarea proiectului Valoarea estimat (Lei) Data estimat pentru nceperea procedurii* Data estimat pentru finalizarea procedurii*

Nr. crt.

Procedura aplicat

1 * Se va completa cu nr. lunii (ex. a treia luna) de la semnarea acordului de finanare

4. FINANAREA PROIECTULUI

4.1 BUGETUL PROIECTULUI Bugetul proiectului* (model) Denumirea capitolelor si Cheltuieli Cheltuieli Nr. crt subcapitolelor neeligibile eligibile 1 2 3 4 CAPITOL 1 Cheltuieli pt obtinerea si 1 amenajarea terenului 1.1 Obtinerea terenului 1.2 Amenajarea terenului 1.3 Amenajarea pt protectia mediului TOTAL CAPITOL 1 2 CAPITOL 2 Cheltuieli pt asigurarea utilitatilor necesare obiectivului 2.1 Canalizare, alimentare cu gaze naturale, energie electric, telefonie, radio-tv,etc 2.2 Drumuri de acces TOTAL CAPITOL 2 3 CAPITOLUL 3 Cheltuieli pentru proiectare i asisten tehnic 3.1 Studii de teren (geologice, topografice, hidrologice) 3.2 Cheltuieli pt avize, acorduri, aut de constructie 3.3 Proiectare si inginerie 3.4 Consultana i expertiz 3.5 Asistenta tehnica TOTAL CAPITOL 3

TOTAL cheltuieli 5=3+4

TVA** 6

12

CAPITOLUL 4 Cheltuieli pentru investiii 4.1 Constructii si instalatii 4.2 Utilaje i echipamente 4.3 Mijloace de transport 4.4 Dotari TOTAL CAPITOL 4 5 CAPITOLUL 5 Alte cheltuieli 5.1 Organizare de santier 5.1.1 5.1.1. Lucrari de constructii 5.1.2 5.1.2. Cheltuieli conexe organizarii de santier 5.2 Comisioane, taxe, cote legale, costuri de finantare 5.3 Cheltuieli diverse si neprevazute 5.4 Alte imobilizri necorporale (programe informatice) TOTAL CAPITOL 5 6 CAPITOLUL 6 Cheltuieli aferente implementarii proiectului 6.1 Cheltuieli de publicitate 6.2 Cheltuieli de audit TOTAL CAPITOL 6 I TOTAL cheltuieli II Alte cheltuieli neeligibile III TOTAL GENERAL (I+II) * conform HG 759/2007, Ordinului comun al MDLPL nr.607/ 2007 i al MEF nr. 914/2007 respectiv ordinului privind modificarea i completarea Ordinului comun MDLPL / MEF nr. 607/914/2007 ** Pentru a stabili valoarea proiectului, valoarea TVA se calculeaza aplicand procentul de 19% la total cheltuieli -col 5- (atat cheltuieli eligibile, cat si cheltuieli neeligibile). AM POR ramburseaza numai TVA aferent cheltuielilor eligibile. VALOARE GRANT

4.2 SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului: NR. CRT. I a. b. c. II a. Surse de finanare a proiectului (model) SURSE DE FINANARE VALOARE Valoarea total a proiectului, din care : Valoarea neeligibil a proiectului Valoarea eligibil a proiectului TVA Contribuia proprie n proiect, din care : Contribuia solicitantului la cheltuieli eligibile

13

b. III IV

Contribuia solicitantului la cheltuieli neeligibile

TVA* ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL SOLICITAT *Valoarea TVA se calculeaza aplicand procentul de 19% la total cheltuieli (atat cheltuieli eligibile, cat si cheltuieli neeligibile). AM POR ramburseaza numai TVA aferent cheltuielilor eligibile. I Ia Ib Ic II IIa IIb III IV I = Ia + Ib + Ic valoarea se preia din tabelul "Bugetul proiectului" col.3 linia "III.Total general" valoarea se preia din tabelul "Bugetul proiectului" col.4 linia "III.Total general" valoarea se preia din tabelul "Bugetul proiectului" col.6 linia "III.Total general" II = IIa + IIb = Ib * 2% = Ia valoarea se preia din tabelul "Bugetul proiectului" col.6 linia "III.Total general" = Ib - IIa

14