Cerere de finanare de tip POS CCE

- Sprijin in valoare de pana la 1.075.000 lei pentru IMM

INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE FORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL CRETEREA COMPETITIVITII ECONOMICE
NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE
Se completeaz de ctre Autoritatea de Management/ Organismul Intermediar

Instituia Data nregistrrii Numr de nregistrare Numr cerere de proiecte*

* Se completeaz n cazul n care se organizeaz sesiuni periodice de depunere..

Numele i prenumele persoanei care nregistreaz Semntura

TITLUL PROIECTULUI

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

1.1. SOLICITANT
Denumirea firmei Numr de nregistrare la Registrul Comerului Cod Unic de nregistrare / CIF Adresa potal Cod potal

Pot electronic

1.2. TIPUL SOLICITANTULUI

Societate comercial

Societate cooperativ
Se bifeaz cu X csua corespunztoare.

DATE DESPRE SOCIETATEA COMERCIAL / COOPERATIV

Anul nfiinrii La data depunerii Cererii de finanare Numr de angajai Cifra de afaceri Profitul / Profitul din exploatare n anul anterior depunerii Cererii de finanare*

* Conform datelor din situaiile financiare aferente exerciiului financiar corespunztor anului anterior.

1.3. REPREZENTANTUL LEGAL

Nume i prenume Funcie Numr de telefon Numr de fax Pot electronic

1.4. PERSOANA DE CONTACT

Nume i prenume Funcie Numr de telefon Numr de fax Pot electronic

1.5. BANCA
Banca / Sucursal Adresa Cod IBAN

1.6. SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE

A) Ai beneficiat de asisten financiar nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea unei instituii financiare n ultimii 3 ani? Dac da, specificai urmtoarele informaii pentru 3 proiecte: Titlul proiectului i nr. de referin Stadiul implementrii proiectului Rezultate propuse i/sau realizate Valoarea proiectului (n lei) Sursa de finanare n curs de implementare Finalizat Da Nu

Titlul proiectului i nr. de referin Stadiul implementrii proiectului Rezultate propuse i/sau realizate Valoarea proiectului (n lei) Sursa de finanare

n curs de implementare Finalizat

Titlul proiectului i nr. de referin Stadiul implementrii proiectului Rezultate propuse i/sau realizate Valoarea proiectului (n lei) Sursa de finanare

n curs de implementare Finalizat

B) Specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare ai mai solicitat/ benefi- Da ciat de sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE, n ultimii 3 ani. Dac da, v rugm specificai urmtoarele informaii: Denumirea programului i nr. de nregistrare al proiectului Sursa de finanare

Nu

2. DESCRIEREA PROIECTULUI
TITLUL PROIECTULUI

2.1. AXA PRIORITAR A PROGRAMULUI OPERAIONAL I DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE

PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL CRETEREA COMPETITIVITII ECONOMICE AXA PRIORITAR 1 Un sistem inovativ i ecoeficient de producie DOMENIUL DE INTERVENIE 1.1 Investiii productive i pregtirea pentru competiia pe pia a ntreprinderilor, n special a IMM OPERAIUNEA a) Sprijin pentru consolidarea sectorului productiv prin investiii tangibile i intangibile SCHEMA DE AJUTOR DE STAT:

Sprijin pentru consolidarea i modernizarea sectorului productiv prin investiii realizate de ntreprinderile mici i mijlocii Sprijin pentru consultan specific i instruire specializat acordat ntreprinderilor mici i mijlocii pentru elaborarea i implementarea proiectelor de investiii

2.2. LOCAIA DE IMPLEMENTARE A PROIECTULUI

Romnia Regiunea de dezvoltare Judeul Localitatea Adresa

2.3. DESCRIEREA PROIECTULUI

2.3.0. Activitatea (Codul/ codurile CAEN) pentru care se solicit finanare nerambursabil 2.3.1. Obiectivul proiectului 2.3.2. Context 2.3.3. Justificarea necesitii finanrii nerambursabile 2.3.4. Potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int cuantificat (dac este cazul) 2.3.5. Resursele implicate n realizarea proiectului 2.3.6. Activiti previzionate i rezultate anticipate Nr. crt. Activitate/ subactiviti Rezultate Indicatori de evaluare Resurse implicate

1. 1.1.
Daca este necesar, se vor insera linii suplimentare n tabel.

2.4. MANAGEMENTUL PROIECTULUI

2.5. DURATA PROIECTULUI

2.6. CALENDARUL ACTIVITILOR

Activitat e 1. 2. 3. 4. De la (luna de la semnarea contractului) luna de la semnarea contractului luna de la semnarea contractului luna de la semnarea contractului luna de la semnarea contractului luna de la semnarea contractului Pn la (luna de la semnarea contractului) luna de la semnarea contractului luna de la semnarea contractului luna de la semnarea contractului luna de la semnarea contractului luna de la semnarea contractului

2.7. INDICATORI
La nceputul perioadei de implementare La sfritul perioadei de implementare La sfritul perioadei de meninere obligatorie a investiiei (3 ani)

Indicatori

Realizare Active tangibile achiziionate prin proiect (buc.) Active intangibile achiziionate prin proiect (buc.) Suprafaa de producie modernizat/construit prin proiect (mp) Rezultat

2.7. INDICATORI
Creterea cifrei de afaceri (%) Numrul locurilor de munc create Numrul locurilor de munc meninute

2.8. RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE

Tip Program Strategie Proiect Alt document relevant la nivel naional/ regional Denumire Mod de relaionare

2.9. TAXA PE VALOAREA ADUGAT

Organizaia este pltitoare de TVA? Da Nu

Dac NU, exist activiti n cadrul proiectului pentru care solicitai finanare conform prezentei cereri, pentru care organizaia este pltitoare de TVA ? Daca DA, v rugm s prezentai codul de pltitor de TVA pentru activitile desfurate.

Da

Cod pltitor

Nu

2.10. SUSTENABILITATEA PROIECTULUI

2.11. INFORMARE I PUBLICITATE

Nr. crt. Activitatea de informare i publicitate (v rugm descriei pe scurt) Durata estimat/ Perioada

1. 2.

3. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

3.1. IMPACTUL PROIECTULUI ASUPRA MEDIULUI (V RUGM S EXPLICAI MODUL N CARE PROIECTUL VA RESPECTA PRINCIPIUL POLUATORUL PLTETE)

3.2. DEZVOLTAREA DURABIL

3.3. EGALITATEA DE ANSE

3.4. ACHIZIII
ACHIZIII DEMARATE/ EFECTUATE PN LA DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Valoarea real Nr. crt. Obiectul contractului/ Acorduluicadru pentru realizarea proiectului Procedura aplicat Euro Lei Data nceperii procedurii Data finalizrii procedurii/ Stadiul procedurii

1. 2.

ACHIZIII PRECONIZATE DUP DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Obiectul contractului/ Acorduluicadru pentru realizarea proiectului Valoarea estimat Euro Lei Procedura aplicat Data estimat pentru nceperea procedurii* Data estimat pentru finalizarea procedurii*

Nr. crt.

1. 2.
* Se va completa cu nr. lunii (ex. a 3-a lun) de la semnarea acordului de finanare.

4. BUGETUL PROIECTULUI/ SURSE DE FINANARE

4.1. DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE CHELTUIAL
Finanarea nerambursabil Nr. crt. Denumirea cheltuielii* Valoarea total a cheltuielii cu TVA (lei) Valoarea total eligibil a cheltuielii (lei) Valoarea finanrii nerambursabil e (lei) 6 Contribuia proprie la valoarea eligibil a cheltuielii (lei) 7 Cheltuieli conexe i neeligibil e (lei) 8

Prevederile legale

Procentu l (%)

0 Teren

2 = 3+8

3 = 6+7

Cldire (total), din care: Achiziie Construcie Modernizare Mijloace fixe (total), din care: Tangibile Intangibile

Finanarea nerambursabil Nr. crt. Denumirea cheltuielii* Valoarea total a cheltuielii cu TVA (lei) Valoarea total eligibil a cheltuielii (lei) Valoarea finanrii nerambursabil e (lei) 6

Contribuia proprie la valoarea eligibil a cheltuielii (lei) 7 Cheltuieli conexe i neeligibil e (lei) 8

Prevederile legale

Procentu l (%)

1 Consultan (total), din care: pentru pregtirea proiectului elaborare de studii tehnice, etc. pentru implementarea proiectului Instruire specializat Alte cheltuieli TOTAL

2 = 3+8

3 = 6+7

* Cheltuielile vor fi detaliate pe elementele componente ale fiecrei categorii de cheltuieli.

4.2. SURSE DE FINANARE ALE PROIECTULUI

Nr. crt. Surse de finanare i ii iii 1 2 2.1 Valoarea total a proiectului Valoarea neeligibil a proiectului Valoarea eligibil a proiectului Ajutor financiar nerambursabil solicitat Contribuia solicitantului Contribuia n numerar Valoare (lei)

Nr. crt. Surse de finanare 2.2 Contribuia prin mprumut

Valoare (lei)

4.3. GRAFICUL CERERILOR DE RAMBURSARE

Cerere de rambursare nr. Activitatea/ subactivitatea pentru care se solicit rambursarea Suma estimativ de rambursat (lei) Data estimativ a depunerii (luna de la data semnrii contractului)

4.4. PREFINANARE
Solicit prefinanare Da Nu

Dac DA, v rugm specificai Data estimat a depunerii Cererii de prefinanare la OI IMM % din valoarea total a ajutorului financiar nerambursabil solicitat Cuantumul sumei solicitate (lei)

5. DECLARAIE
Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pe care o solicit este necesar proiectului conform descrierii. De asemenea, confirm c nu am luat la cunotin de nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat. neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins. Prezenta cerere a fost completat n conformitate cu prevederile art. 292 din Codul Penal cu privire la

fals n declaraii.

Data Funcia ocupat n organizaie Nume i prenume (litere mari de tipar) Semntura i tampila