Sunteți pe pagina 1din 9

STUDIU DE CAZ

Cazul I Diagnostic medical: HTA stadiul II

CULEGEREA DE DATE
DATE RELATIV STABILE NUME: H PRENUME: M VRST: 51 ani SEX: Masculin RELIGIE: ortodoxa RAS: alb LIMB VORBIT: roman DOMICILIU: jud: Braov CONDIII DE VIA: corespunztoare CONDIII DE MUNC: corespunztoare OCUPAIA: somer STARE CIVIL: casatorit OBICEIURI: prefera mncrurile grase, prjeli, fumtor , bea cafea.

DATE VARIABILE NLIME: 1,80 cm GREUTATE: 75 kg RESPIRAIE: 18r/min PULS: 95b/min T.A. 180/100mmHg

MANIFESTARI DE DEPENDENTA: cefalee, ameteli, dureri precordiala, astenie;

EXAMINRI PARACLINICE INVESTIGAII DE LABORATOR

Analiza
Hemoleucograma: leococite hemoglobina hematii Viteza de sedimentare a hematiilor ( VSH )

Valori reale
4200-8000mm3 152g% 4.5-5.5mil/mm3 La 1 or = 1-10 mm La 2 ore = 7-15 mm

Valori normale
9600mm3 14.1g% 4.3mil/mm3 La 1 or = 38 mm La 2 ore= 71 mm

Colesterol tot. Creatinina CK-total CK-MB Glicemic TGO/AST TGP/ALT Trigliceride Uree HDL colst. LDL colst Ionograma:Na. Indice de proptrobina K Sumar urina

238.89 1.670 Barbati 25-200U/L <24U/L 91.43 41.2 47.3 210 29.03 46.4 156.3 144 82% 4.1 D=1.015, pH=7. Sediment: saruri amorfe, rar cristale

120-200 mg/di 0.50-1.20mg/dl 200U/L 23U/L 55-105 mg/dl 5-41 U\L 5-48 U\L 40-200 mg/dl 10-50 mg/dl 40-60mg% <130mg% 132-144 mmol/l 80-120% 3,6-4,8 mmol/l

LA EKG sau ecocardiografie se gsete HVS mrirea ventriculului stng.

NEVOIA FUNDAMENTAL 1. A respire i a avea o bun circulaie 2. A mnca i a bea 3.A elimina 4. A se mica i a avea o bun postur 5. A dormi i a se odihni 6. A se mbrca i dezbrca

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN MANIFESTRI DE SURSE DE PROBLEME DE


DEPENDEN DIFICULTATE DEPENDEN

GRAD DE DEPENDEN

Hipertensiune arterial, tahicardie Grea, vrsaturi, inapeten Pierderea echilibrului, ameteli, astenie Ore insuficiente de somn Dificultate n a se mbrca i dezbrca. -

Boli

Alterarea circulaiei Alterarea strii de nutriie Dificultate de a se mica Alterarea somnului Nepuntinta de a se imbraca si dezbraca -

Dependent

Boli Dezechilibrul

Dependent Independent Dependent

Durere Ameteli

Dependent Dependent

7. A menine temperaturile corpului n limite normale 8. A fi curat ngrijit a proteja tegumentele i mucoasele 9. A evita pericole 10.A comunica 11. A aciona conform propriilor convingeri i valori 12. A fi preocupat n vederea realizrii 13. A se recreea 14. A nva cum s i pstreze sntatea

Independent

Durere precardiala -

Risc de complicaii -

Independent

Boli -

Dependent Independent

Independent

Cunotine insuficiente

Lipsa de informare

Deficit de cunotine despre boal

Independent Independent Dependent

PLAN DE INGRIJIRE DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE


Alterarea circulatiei din cauza boli manifestata prin hipertensiune arteriala 180/100mmHG

OBIECTIVE

INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT


-recoltarea probelor biologice HDL, VSH, colesterol, trigliceride, creatinina ionograma serica, glicemia, ureea, TGO, TGP, glicemia, HDL,LDL EKG Ecocardiografia Examen FO

EVALUARE
13.09.2012 TA 180/100mmHG P 95b/min 14.09.2012 TA 170/90mmHG P 84b/min 15.09.2012 TA 150/90mmHG P 79b/min 16.09.2012 TA 135/80mmHG P 74b/min

Pacientul sa -asigur repaus absolut la pat prezinte o in camera bine aerisita circulaie adecvat -asigur repausul fizic si psihic -monitorizez continu EKG,TA si a ritmului cardiac -recoltez produse biologice pentru examenul de laborator(sange,urina) -pregatesc si monitorizez perfuzia pentru reechilibrarea hidroelectrolitica -administrez medicatia prescrisa de medic;

Tratamentul medicamentos se administreaz dup urmtoarea schem de tratament : 13-14.09.2012 Prestarium 5 mg 1cp/zi (1-0-0) Tertensiv 1,5 SR 1cp/zi (1-0-0) 15-16-17.09.2012 Prestarium 5 mg 1cp/zi (1-0-0) Tertensiv 1,5 SR 1cp/zi

17.09.2012 TA 130/80mmHG

(1-0-0) Aspenter 75 mg 1cp/zi (0-1-0) Preductal MR 2cp/zi (10-1) Simvacard 20mg 1cp/zi (0-0-1) Alterarea stari de Pacientul sa nutritie din cauza respecte regimul boli manifestata alimentar. prin greturi varsaturi inapetenta. -monitorizez Administrarea pacientul(varsaturi, glucoza 5% greata) -se interzice fumatul -calculez bilantul hidric pe 24 de ore -administrez solutii perfuzabile pt reechilibrarea hidroelectrolitica -asez pacientul in pozitie antalgica -explorez preferintele pacientului asupra alimentelor premise -alimentatie echilibrata cu evitarea grasimiloranimale -reducerea cantitatii de hidrocarbonate,evitarea alimentelor bogate in 5ecor psi5l (unt, oua, carne grasa, branzeturi grase,smantana). de In urma ingrijirilor acordate pacientul urmeaza regimul alimentar

Dificulatea de a se misca din cauza dezechilibrului manifestat prin pierderea echilibrului, ameteli, astenie.

Cresterea gradului -stabilesc gadul de de dependenta. independenta al pacientului -ajut pacientul in satisfacerea nevoilor fundamentale -invat pacientul care este pozitia adecvata siefectuez exercitii 6ecor p si active -urmaresc starea de sanatate a pacientului -monitorizez functiile vitale -urmaresc tegumentele si mucoasele -supravegherea pacientului Alterarea somnului Pacientul sa aibe -asigur un climat de liniste in salon din cauza dureri un somn odihnitor cutemperatura optima manifestata prin ore -invat pacientul tehnici de insuficiente de relaxare,exercitii respiratorii somn. -ofer pacientului un pahar cu lapte caldinainte de culcare,baie calda -identific nivelul anxietatiiintocmesc un program de odihna corespunzator. -explic rolul somnului si odihnei pentrurefacerea organismului -invat pacientul sa evite factorii care influenteaza somnul si odihna(fumat,6ecor )

Colaborarea cu familia.

In urma ingrijirii acordate,pacientul reuseste sa isi satisfaca atat cat este posibil nevoile organismulu

Colaborarea cu familia Administrarea medicatieii: -diazepam 1 caps/seara

13-14.09.2012 Pacientul nu a putut sa se odihneasca corespunzator 15-16.09.2012 In urma ingrijirilor si tratamentului administrat pacientul are un somn corespunzator 17.09.2012 Obiectiv realizat

Neputinta de a se Pacientul sa imbraca si dezbraca prezinte haine din cauza ameteli curate si ingrijite. manifestat prin dificultate n a se mbrca i dezbrca.

-ajut pacientul la schimbarea lenjeriei 7ecor psi de pat ori de cate ori este nevoie -sugerez apartinatorilor sa-I procure pacientului haine lejere si papuci comozi -izolez pacientul in timpul imbracarii si dezbracarii -insotesc pacientul cand se deplaseaza pentru a nu cadea -ii fac educatie sanitara pentru a prevenii aparitia complicatiilor in urma crizelor hypertensive -amplasez pacientul intr-un salon bine aerisitcu temperatura optima si in care starea celorlalti pacienti evolueaza spre bine pentrua ridica moralul pacientei -ajut pacientul sa-si recunoasca anxietatea -invat pacientul tehnici de relaxare -incurajez pacientul sa comunice cu cei dinjur

Colaborarea cu familia.

Pacientul prezinta haine curate si ingrijite.

Risc de complicatie din cauza boli manifestat prin durere precordiala

Pacientul sa prezinte o stare de bine

Administrarea medicatiei In urma ingrijirilor prescrise acordate, pacientul se simte Calmarea durerii cu sedative mai bine. Fortral la nevoie

Deficit de cunostinte despre boala din cauza lipsei de informare manifestat prin cunostinte insuficiente despre boala

-pacientul sa acumuleze noi cunoastinte -pacientlu sa fie bine informat

-educ pacientulc sa continue tratamentul conform indicatiilor medicului,sa revina la control clinic si bacteriologic -stimulez dorinta de cunoastere -sa-si reia activitatea progresiv.

Colaborarea cu familia

Pacientul sa asimileze informatiile primite

Evaluarea finala
Pacient in varsta de 51 de ani se interneaza la data de 13.09.2012 in sectia de cardiologie cu urmatoarele manifestari de dependenta: cefalee, ameteli, dureri precordiala, astenie; In urma examenului clinic si paraclinic s-a stabilit diagnosticul: HTA ST II La examenul obiectiv tegument si mucoasa cu aspect normal; tesut cel. subcutanat in esces; ganglioni limfatici nepalpabili; ap.resp:torace normal,sonalitate pulmonari nanula; ap.digestiv:abdomen suplu,nedureros spontan si la palpare, ficat si splina nepalpabile; ap.CV:ritm cardiac regulat:AV-66,TA180/100, ap.UG:mictiuni spontane. Se esterneaza cu recomandarile: Regim igieno-dietetic, hiposodat hipolipemiant cosum de lichide astfel incat sa urineze 1500 ml Evitarea efortului fizic mare, a frigului, umezelii, curentilor de aer rece Rp la externare: Prestarium 5 mg 1cp/zi (1-0-0) Tertensiv 1,5 SR 1cp/zi (1-0-0) Aspenter 75 mg 1cp/zi (0-1-0) Preductal MR 2cp/zi (1-0-1) Simvacard 20mg 1cp/zi (0-0-1) Comtrol medical periodic la medical de familie Concediu medical la externare 7 zile