Practic As Segur As Simples Version

Prcticas Seguras Simples
Recomendadas por agentes gubernamentales para la prevencin de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2008 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2008 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Titularidad del estudio

Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud
Ministerio de Sanidad y Consumo
Paseo del Prado, 18-20.
28071 Madrid
Comit de direccin
Juan Carlos lvarez. ANTARES Consulting. Director del proyecto
Eduard Portella. ANTARES Consulting. Director del proyecto
Enrique Terol. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Yolanda Agra. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Mara del Mar Fernndez. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Comit tcnico
Equipo de ANTARES Consulting
Este informe ha sido realizado por ANTARES Consulting por encargo del Ministerio de Sanidad y Consumo.
La Agencia de Calidad del SNS agradece la colaboracin de los participantes en el taller de expertos realizado
el 8 de noviembre de 2007 (ver anexo 5).
Este documento debe citarse como: Prcticas Seguras Simples recomendadas por agentes gubernamentales
para la prevencin de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales. Madrid: Ministerio de
Sanidad y Consumo; 2008.
Edita y distribuye MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO Secretara General Tcnica Centro de Publicaciones Paseo del Prado, 18. 28014 Madrid NIPO: 351-08-094-0. Depsito Legal: BI-2144-08 Diseo original: www.elvivero.es Imprime: Grafo, S.A.
www.060.es

GOBIERNO MINISTERIO DE ESPAA DE SANIDAD
Y CONSUMO
ndice
I. Introduccin y justificacin II. Objetivos III. Materiales y mtodos III.1. Fase 1: Seleccin de los pases y organizaciones a incluir y de la
informacin relevante para el estudio. III.2. Fase 2: Definicin de los criterios de seleccin de todos los
documentos localizados. III.3. Fase 3: Valoracin de cada Prctica Segura para la prevencin
de Efectos Adversos (PSEA). III.3.1. Criterios de valoracin de cada PSEA segn su
complejidad de implantacin. III.3.2. Criterios de valoracin de cada PSEA segn su
impacto potencial general en la seguridad del paciente. III.4. Fase 4: Identificacin de las Prcticas Seguras Simples. III.4.1. Definicin e identificacin de las Prcticas Seguras
Simples. III.4.2. Clasificacin de las Prcticas Seguras Simples en 4 grupos. III.5. Fase 5: Validacin de los resultados con un panel de expertos. IV. Resultados IV.1. Prcticas seguras contra efectos adversos (PSEA) seleccionadas. IV.2. Distribucin por pases. IV.3. Distribucin en los grupos de EA definidos en el estudio ENEAS. IV.4. Distribucin de las PSEA segn su impacto potencial general
en la seguridad del paciente. IV.5. Distribucin de las PSEA segn su complejidad de implantacin. IV.6. Determinacin de las Prcticas Seguras Simples (PSS). IV.7. Resultados validados con el panel de expertos. IV.7.1. Objetivos de la jornada. IV.7.2. Barreras para la implantacin de las Prcticas Seguras
Simples en los hospitales espaoles. IV.7.3. Iniciativas clave desde el MSC ante las barreras
identificadas. 9
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PRCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIN DE EFECTOS ADVERSOS
V. Conclusiones V.1. Resumen general. V.2. Detalle de las conclusiones. VI. Anexos VI.1. Anexo 1: PSEA - Orden descendente segn nmero de pases
que recomiendan cada una. VI.2. Anexo 2: Distribucin de las PSEA seleccionadas en los 6
grupos de EA definidos en el estudio ENEAS. VI.3. Anexo 3: Anlisis detallado de las PSEA identificadas. VI.4. Anexo 4: Mapa IDEF de macroprocesos de un hospital tipo. VI.5. Anexo 5: Panel de expertos participantes en la jornada de
reflexin. VI.6. Anexo 6: Referencias. VI.7. Anexo 7: Sitios web. VI.8. Anexo 8: Resultados detallados del Metapln.
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN
I. Introduccin y justificacin
En Espaa, el estudio ENEAS1, entre otros, ha arrojado un importante rayo de luz en el esclarecimiento de la situacin actual de la seguridad del paciente en el mbito hospitalario espaol. Entre muchos otros aspectos, ha permitido obtener informacin obje tiva sobre cules son los tipos de Efectos Adversos (EA) ms prevalentes en los hospitales espaoles y entre dichos eventos, ha determinado la evitabi lidad de los mismos, esclareciendo cuales son los ms prevenibles. Este tipo de estudio tambin ha sido abordado en otros pases, lo que est provocando de forma acelerada que la seguridad del paciente se est con virtiendo en una clara prioridad en las polticas gubernamentales. Este inte rs se traduce en cada vez ms polticas y lneas de actuacin que emanan de dichas autoridades, recomendando Prcticas Seguras o safe practices diri gidas a prevenir y evitar la incidencia de EA, especialmente en el mbito hos pitalario. En este marco, por una parte es primordial seguir avanzando en el de sarrollo de estudios propios que clarifiquen la evidencia real en el contexto espaol. Pero, por otra parte, tambin es relevante conocer los pasos que en este sentido se han dado y se estn dando en otros pases, y determinar en qu tipo de recomendaciones concretas (Prcticas Seguras o safe practices) de al cance nacional se estn traduciendo: se trata de identificar puntos de referen cia, y sacar provecho tambin de la curva de aprendizaje ya superada en otros pases, y de su experiencia.
Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006.
II. Objetivos
Sobre esta base se plante un estudio de revisin de las Prcticas Seguras Simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevencin de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales. Los objeti vos de este estudio incluyen: Identificar las Prcticas Seguras (safe practices) contra EA dirigidas a hospitales y con alcance nacional, impulsadas a nivel de las organiza ciones gubernamentales en pases seleccionados y por la Organizacin Mundial de la Salud. Caracterizar cada una de dichas Prcticas Seguras comparando tanto su potencial impacto en la prevencin de EA, como su complejidad de im plantacin. Comparar la posicin relativa entre las Prcticas Seguras contra los EA identificados, a partir de su situacin en las variables seleccionadas, y de terminar aquellas que tienen un mejor equilibrio impacto vs comple jidad de implantacin.
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III. Materiales y mtodos
El estudio de revisin bibliogrfica se ha llevado a cabo en cinco fases distintas: Fase 1: Seleccin de los pases y organizaciones a incluir y de la infor macin relevante para el estudio. Fase 2: Definicin de los criterios de seleccin de todos los documentos localizados. Fase 3: Valoracin de cada Prctica Segura para la prevencin de Efec tos Adversos (PSEA). Fase 4: Identificacin de las Prcticas Seguras Simples. Fase 5: Validacin de los resultados con un panel de expertos. A continuacin se describe cada una de dichas fases.
III.1. Fase 1: Seleccin de los pases y organizaciones a incluir y de la informacin relevante para el estudio
Se estudiaron los casos de Estados Unidos, Reino Unido, Canad, Espaa y la Organizacin Mundial de la Salud desarrollando una amplia revisin de fuentes primarias y secundarias. El punto de partida fue la seleccin de los pases y organismos a incluir. Como pases a estudiar se designaron cuatro: Estados Unidos, Reino Unido, Canad y Espaa. Adicionalmente se incluy en el marco de anlisis a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Las fuentes de informacin comprendieron: Documentos publicados y disponibles en Internet, en castellano o ingls, localizados en: Sitios web de organizaciones gubernamentales y agencias relacio nadas para cada uno de los pases analizados y la OMS. Portales especializados. Agencias de noticias de alcance mundial y/o especficas de los pases estudiados. Documentos disponibles en las representaciones consulares en Espaa para estos pases.
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III.2. Fase 2: Definicin de los criterios de seleccin de todos los documentos localizados
Se especific una definicin operativa de partida sobre qu se entiende en el es tudio como Prcticas Seguras contra Efectos Adversos (PSEA). Aplicando esta definicin se seleccionaron los contenidos relevantes para el estudio. La bsqueda de informacin en las diferentes fuentes se dirigi a encon trar documentos que cumplan los criterios definidos para los fines de este es tudio, como Prcticas Seguras contra Efectos Adversos (PSEA). Dichos cri terios se establecieron de la siguiente manera: Prcticas seguras: En este estudio se han entendido como tales Aquella(s) recomendacin(es) formalizada y explcita en un documento hecho pblico, firmado por la agencia o agente responsable, con carc ter de recomendacin final (no borrador). De alcance general, es decir a escala nacional o, en el caso de la Orga nizacin Mundial de la Salud, de alcance internacional. Dirigida especficamente, aunque no necesariamente de manera exclu siva, a su aplicacin en centros hospitalarios. contra (de prevencin de) Efectos Adversos: Para el aspecto Prevencin de la definicin, se ha tomado como referencia la definicin que establece el NQF de los Estados Unidos2 del perfil de sus recomendaciones como Safe Practices for Better Healthcare, el cul dice que estas Prcticas Seguras deben: Ser generalizables (i.e. pueden ser aplicables en mltiples tipos de cen tros de atencin clnica y/o mltiples tipos de pacientes). Tener alta probabilidad de obtener beneficios significativos para la se guridad del paciente si est plenamente implantada. Contar con una slida evidencia de que son efectivas en la reduccin del riesgo de lesionar a un paciente. As, toda aquella documentacin que hiciera referencia a Prcticas Seguras contra Efectos Adversos (PSEA), segn los criterios anotados, se consider apta para su inclusin para su posterior anlisis.
The National Quality Forum, 2007.
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III.3. Fase 3: Valoracin de cada Prctica Segura para la prevencin de Efectos Adversos (PSEA)
Cada PSEA identificada se valor segn su complejidad de implantacin e impacto potencial en la seguridad del paciente, de acuerdo con criterios y ran gos de valoracin especficos. Cada una de las PSEA identificadas se revis detenidamente, estu diando en profundidad toda la documentacin que la fuente aportaba para su completa descripcin. Se definieron dos grupos de criterios de valoracin cualitativa que per mitieran discriminar las diferentes PSEA:
III.3.1. Criterios de valoracin de cada PSEA segn su complejidad de implantacin:

Corresponde al grado de dificultad comparado (respecto a otras PSEA) para la plena implantacin de la Prctica Segura en el mbito de los hospitales. Este grado de dificultad se infiere a partir de la caracterizacin de la Prctica Segura segn 5 variables: Recursos materiales necesarios: Tipo de recursos necesarios para la implementacin y el mantenimiento de una determinada PSEA. RRHH especficos necesarios: Nivel de acreditacin/certificacin del personal necesario para ejecutar las actividades que forman parte de una PSEA. Nmero de servicios asistenciales a coordinar necesariamente: Nmero de servicios asistenciales diferentes del hospital3 que es ne cesario coordinar para implantar efectivamente la PSEA. Necesidad de formacin y aprendizaje: Necesidades de forma cin adicional de los profesionales sanitarios en conocimientos ne cesarios para la correcta aplicacin de determinada PSEA. Impacto en la organizacin: Nmero de macro procesos dentro del hospital (segn el mapa IDEF tipo4) afectados por la implantacin de una Prctica Segura contra EA.
3 En este estudio se entienden como Servicios Asistenciales las unidades funcionales del hos pital: urgencias, farmacia, UCI, admisiones, radiologa, etc. 4 Ver mapa IDEF tipo de un hospital en el Anexo 4: Mapa IDEF de macroprocesos de un hospital tipo, pgina 80.
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De esta manera, cada PSEA ha sido calificada respecto a la situacin de estas variables de acuerdo a un baremo cualitativo dicotmico (ver Ilustra cin 3.1.).
Ilustracin 3.1. Baremo de valoracin de cada PSEA segn su complejidad de implantacin Bajo
Recursos Materiales Necesarios Fungibles, material de oficina. TIC (Tecnologas Informacin y Comunicacin), equipamientos de gestin de residuos, de dispensacin y gestin logstica (carrito de unidosis), equipamiento electromdico especfico (EKG, ecgrafos, etc.) Alta tecnologa mdica. Personal sanitario habitual del hospital que no necesita certificacin tcnica adicional especfica. Personal con acreditacin y/o certificacin tcnica especfica para aplicar la Prctica Segura contra EA. Un solo servicio. Ms de un servicio. Formacin slo en procedimientos generales de actuacin (guas o protocolos de accin). Formacin en la utilizacin de equipamientos o instrumentos especficos o tecnologas especficas. Menor o igual a 2 procesos (ver mapa IDEF de macroprocesos tipo de un hospital en los anexos). Ms de 2 procesos.
Alto
RRHH Especficos Necesarios
Bajo Alto Bajo Alto Bajo Alto
N Servicios Asistenciales a Coordinar Necesariamente
Necesidad de formacin y aprendizaje
Impacto en la organizacin
Bajo Alto
Los resultados posteriormente se han tabulado como se indica a continuacin: Una vez completada la calificacin de las 5 variables para cada PSEA, se establece la valoracin global nica de la complejidad de imputa cin de la misma, especificando si se trata de una complejidad baja, me dia, alta o muy alta (ver descripcin del mtodo en la Ilustracin 3.2.).
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Ilustracin 3.2. Mtodo de clasificacin de la valoracin global nica de la complejidad de la implantacin de cada una de las PSEA.
Complejidad de implantacin
Cuantificacin de las variables valoradas

Complejidad de implantacin NA Alto Bajo
1. Para cada PSEA se calific cada una de las 5 variables de Complejidad de Implantacin.
Variable
x
Recursos Materiales Necesarios
2. La valoracin de cada variable se tradujo en un valor numrico.

2
Variable
x
2 1

Recursos Materiales Necesarios
3. No se establecieron pesos ponderales discriminatorios, por lo que cada variable tiene el mismo peso. Valoracin final
RRHH Especficos Necesarios x x

1 2 2
N Servicios Asistenciales a Coordinar Necesariamente
Necesidad de Formacin y Aprendizaje
4. De esta forma, el valor final de la complejidad resulta de la suma del resultado de cada variable.
Rango 10
Complejidad de implantacin Muy alta 8-9 6-7 Alta Media Baja
Impacto en la Organizacin
2 6
5. Finalmente la valoracin final de la Complejidad de implantacin se establece segn el rango al que corresponda el resultado.
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III.3.2. Criterios de valoracin de cada PSEA segn su impacto potencial general en la seguridad del paciente:
Para este estudio se ha considerado que, a partir de los hallazgos del estudio ENEAS, se pueden establecer 4 tipologas de impacto potencial general en la seguridad del paciente, segn el tipo de EA sobre los que se acte (ver Ilus tracin 3.3.): Tipo I: Alto impacto (alta prevalencia y moderada evitabilidad). Tipo II: Muy alto impacto (alta prevalencia y alta evitabilidad). Tipo III: Impacto moderado (baja prevalencia y alta evitabilidad). Tipo IV: Impacto especfico/limitado (baja prevalencia y baja evitabilidad).
Ilustracin 3.3. Clasificacin de EA en 4 tipos a partir de los hallazgos del estu dio ENEAS sobre distribucin de casos (EA) y su evitabilidad
Agrupacin de EA - Estudio ENEAS

NATURALEZA % del total % Evitables 25% 25,3% 37,4% 7,6% 2,7% 1,8% 31,7% 56,6% 34,8% 56,0% 84,2% 33,3%
Distribucin tipos de EA - Estudio ENEAS

% del total 40 35 30 25 20 15 10 5 EA4 EA1 EA2
EA1 EA2 EA3 EA4 EA5 EA6
Relacionados con un procedimiento Relacionados infeccin nosocomial Relacionados con la medicacin Relacionados con los cuidados Relacionados con el diagnstico Otros
EA3
II
IV
0
EA6
EA5
III
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Evitables
En sntesis, teniendo en cuenta las 4 tipologas definidas, cada una de las PSEA identificadas, considerando el tipo de EA hacia el cul se dirige, se ha valorado segn su impacto potencial general en la seguridad del paciente como se indica a continuacin:
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Impacto Potencial: Muy Alto: Prcticas Seguras para evitar los EA relacionados con infec cin nosocomial. Alto: Prcticas Seguras para evitar los EA relacionados con procedi mientos e intervencin quirrgica y con medicamentos o balance hdrico. Moderado: Prcticas Seguras para evitar los EA relacionados con la mo nitorizacin del paciente o los cuidados que necesita y con el diagns tico o pruebas diagnsticas. Especfico/Limitado: Prcticas seguras para evitar otros tipos de EA.
III.4. Fase 4: Identificacin de las Prcticas Seguras Simples

A partir de los criterios definidos, se configur la definicin de Prctica Se gura Simple que se utilizara en el estudio. Segn esta definicin y sus par metros, se ordenaron todas las PSEA permitiendo clasificarlas en 4 grupos en la Matriz de PSEA.
III.4.1. Definicin e identificacin de las Prcticas Seguras Simples:

Aunque no existe una definicin formalmente establecida de Prctica Segura Simple en la literatura, en el contexto de este estudio se entiende como tal toda recomendacin que rena las siguientes caractersticas (definidas antes): Ser una Prctica Segura contra Efectos Adversos, De baja complejidad de implantacin y De alto impacto potencial general en la seguridad del paciente. As, en base a todos los criterios descritos anteriormente, se han iden tificado en las fuentes analizadas aquellas prcticas que se consideran como Prcticas Seguras Simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevencin de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hos pitales.
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III.4.2. Clasificacin de las Prcticas Seguras Simples en 4 grupos

La correlacin entre la distribucin de las PSEA segn su impacto poten cial y segn su complejidad de implantacin, permite construir la Matriz PSEA y discriminar as las Prcticas Seguras Simples en 4 niveles (ver Ilus tracin 3.4.).
Ilustracin 3.4. Matriz PSEA: Clasificacin de las Prcticas Seguras Simples en 4 grupos
Muy alto
Impacto potencial general en la seguridad del paciente
n1
n3
n4
Moderado
Alto
n2
n3
Especfico/ limitado
n4
Baja
Media
Alta
Muy alta
As, el Nivel 1 (n1) tiene las condiciones ideales de una Prctica Segura Simple segn la definicin explicada, es decir, la menor complejidad de im plantacin y el mayor impacto potencial general en la seguridad del paciente. Adems, se consideran otros 3 niveles ms de Prcticas Seguras Simples (n2, n3 y n4) segn condiciones de equilibrio Impacto potencial versus com-
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plejidad de implantacin diferentes. As es posible tener 4 niveles de priori zacin que, en ltimo trmino, buscan facilitar en alguna medida la toma de decisiones a la hora de elegir aquellas PSEA sobre las que actuar o por las que apostar.
III.5. Fase 5: Validacin de los resultados con un panel de expertos

Como fase final, se llev a cabo una jornada de trabajo con un panel de ex pertos seleccionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), con el fin de: Validar la metodologa utilizada (para la determinacin de las Prcticas Seguras Simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevencin de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hos pitales) y los resultados obtenidos. Desarrollar un trabajo de reflexin conjunta y de consenso, utilizando Tcnicas de Grupo Nominal, con el objeto de determinar: Cules son las principales barreras a superar para implantar las prcticas seguras simples en los hospitales espaoles. Cules deberan ser las iniciativas clave a impulsar desde el MSC, de cara a las barreras identificadas, para facilitar la implantacin de las prcticas seguras simples. De esta manera estas 5 fases configuraron el marco metodolgico de anlisis para el logro de los objetivos de este estudio.
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IV. Resultados
IV.1. Prcticas seguras contra efectos adversos (PSEA) seleccionadas
A partir de la revisin realizada se han identificado 28 recomendaciones que cumplen los criterios establecidos tanto de Prctica Segura como Contra Efectos Adversos (Ver apartado 3. Materiales y mtodos): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin. Mejorar la higiene de las manos. Vacunacin de trabajadores y pacientes contra la gripe. Medidas para la prevencin de infecciones en vas centrales. Medidas para prevenir la neumona (neumona nosocomial) asociada al uso de ventilacin mecnica. Medidas relacionadas con la prevencin de infecciones en lugar quirrgico. Utilizacin de cdigos de colores para equipos y materiales de limpieza para prevenir infecciones. Medidas para el control de la realizacin de procedimientos en el lugar correcto. Medidas para la correcta comunicacin durante el traspaso de informa cin sobre la salud de los pacientes. Identificacin de los pacientes. Medidas para evitar los errores de conexin de catteres y tubos. Evaluacin del riesgo de desarrollo de lceras por presin. Evaluacin del riesgo de tromboembolismo. Monitorizacin y supervisin de pacientes tratados con anticoagulantes durante largos perodos. Utilizacin de protocolos de evaluacin de pacientes en situacin de riesgo que sern sometidos a pruebas con contraste que pueden indu cir fallo renal. Medidas para asegurar que la documentacin escrita con las preferen cias del paciente sobre su tratamiento como paciente terminal est des tacada en su ficha de cuidados. Medidas para asegurar que todos los cuidados a los cuales los pacien tes estarn sometidos, estarn realizados por profesionales competen tes, entrenados y cuando sea necesario, certificados. Medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias aso ciadas al ltex.
16.
17.
18.
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19. Medidas de precaucin en el uso de la contencin fsica o inmovilizacin de los pacientes. 20. Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el sumi nistro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusin. 21. Medidas para asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales (entre mdicos, hospitales, etc.). 22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y esta blecer polticas y procesos para el uso de estos medicamentos. 23. Medidas para la prevencin y correcto tratamiento del infarto agudo de miocardio en relacin con procedimientos quirrgicos. 24. Promocin de medidas de seguridad para la administracin de medica mentos por va oral o por otras rutas enterales. 25. Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administrados de forma intravenosa. 26. Medidas para la valoracin efectiva de pacientes en urgencias con trau matismo. 27. Medidas para la prevencin de suicidios en pacientes hospitalizados. 28. Equipos de respuesta rpida para cuidados de pacientes en estado cr tico.
IV.2. Distribucin por pases

Slo 7 (25%) de las 28 PSEA seleccionadas, estn presentes como recomen-
Ilustracin 4.1. PSEA presentes como recomendaciones generales en 3 o ms de los pases analizados
Canad Espaa EE.UU. Reino Unido OMS
02. Mejorar la higiene de las manos 20. Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el suministro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusin 08. Medidas para el control de la realizacin de procedimientos en el lugar correcto 10. Identificacin de los pacientes 22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y establecer polticas y procesos para el uso de estos medicamentos 09. Medidas para la correcta comunicacin durante el traspaso de informacin sobre la salud de los pacientes 21. Medidas para asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales
x x x x x x x
x x x x x x x
x x
x x x x x
x x x x x x
24
daciones generales en 3 o ms de los pases analizados (ver Ilustracin 4.1.5). De las 21 PSEA identificadas restantes, 8 estn presentes como reco mendaciones generales en 2 pases y 13 slo en un pas.
IV.3. Distribucin en los grupos de EA definidos en el estudio ENEAS

Las 28 PSEA seleccionadas se distribuyen en los 6 grupos de Efectos Adversos definidos en el estudio ENEAS (ver Ilustracin 4.2.).
Ilustracin 4.2. Distribucin de las PSEA seleccionadas segn el grupo de EA al que se dirigen (de acuerdo al modelo de agrupacin del estudio ENEAS6)
Modelo de agrupacin de EA segn el estudio ENEAS 15 14 13 12 11
NATURALEZA
Nmero de Prcticas Seguras contra Efectos Adversos (PSEA) por grupo de EA (segn modelo de agrupacin del estudio ENEAS)
EA1 EA2 EA3 EA4 EA5 EA6
Relacionados con un procedimiento Relacionados infeccin nosocomial Relacionados con la medicacin Relacionados con los cuidados Relacionados con el diagnstico Otros
Nmero de PSEAS
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 EA1 EA2 EA3 EA4 PSEAs EA5 EA6 3 3 7 6 9 9
5 Para ampliar ver Anexo 1: PSEA - Orden descendente segn nmero de pases que reco miendan cada una, en la pgina 45 de este documento. 6 PSEA se relacionan con ms de un grupo de EA, razn por la que el grfico de barras muestra 37 PSEA.
25
La mayora de las PSEA elegidas se dirigen a EA relacionados con la Medicacin, los cuidados y las infecciones nosocomiales7.
IV.4. Distribucin de las PSEA segn su impacto potencial general en la seguridad del paciente
Al determinarse, para cada una de las 28 PSEA identificadas, el grupo de EA al que corresponde tomando como referencia los resultados del estudio ENEAS, se establecieron 4 tipos de Impacto potencial general en la seguri dad del paciente con la siguiente distribucin: Impacto especfico/ limitado 3 PSEA; Impacto moderado 8 PSEA; Impacto alto 8 PSEA e Impacto muy alto 9 PSEA (ver Ilustracin 4.3., pgina 27).
IV.5. Distribucin de las PSEA segn su complejidad de implantacin

Utilizando la metodologa de valoracin de la complejidad de implantacin (Ver apartado III.3.1.), se obtuvieron los siguientes resultados: Baja comple jidad 11 PSEA; Media complejidad 7 PSEA; Alta complejidad 10 PSEA y Muy alta complejidad ninguna PSEA (ver Ilustracin 4.4., pgina 28).
7 Ver detalle en el Anexo 2: Distribucin de las PSEA seleccionadas en los 6 grupos de EA definidos en el estudio ENEAS. Pgina 47.
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Ilustracin 4.3. Distribucin de las 28 PSEA identificadas segn su impacto potencial general en la seguridad del paciente
Alto impacto
Muy alto impacto
08. Medidas para el control de la realizacin de procedimientos en el lugar correcto. 19. Medidas de precaucin en el uso de la contencin fsica o inmovilizacin de los pa cientes.
20. Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el suministro de me dicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusin. 21. Medidas para asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistencia les (entre mdicos, hospitales, etc.) 22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y establecer polti cas y procesos para el uso de estos medicamentos.
23. Medidas para la prevencin y correcto tratamiento del infarto agudo de miocardio
en relacin con procedimientos quirrgicos.
24. Promocin de medidas de seguridad para la administracin de medicamentos por
va oral o por otras rutas enterales.
25. Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administra dos de forma intravenosa.
II
01. Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin. 02. Mejorar la higiene de las manos.
03. Vacunacin de trabajadores y pacientes contra la gripe. 04. Medidas para la prevencin de infecciones en vas centrales. 05. Medidas para prevenir la neumona (neumona nosocomial) asociada al uso de ven tilacin mecnica. 06. Medidas relacionadas con la prevencin de infecciones en lugar quirrgico. 07. Utilizacin de cdigos de colores para equipos y materiales de limpieza para pre venir infecciones. 09. Medidas para la correcta comunicacin durante el traspaso de informacin sobre la salud de los pacientes. 10. Identificacin de los pacientes.
Impacto especfico/limitado
Impacto moderado
IV
26. Medidas para la valoracin efectiva de pacientes en urgencias con traumatismo. 27. Medidas para la prevencin de suicidios en pacientes hospitalizados. 28. Equipos de respuesta rpida para cuidados de pacientes en estado crtico.
III
11. Medidas para evitar los errores de conexin de catteres y tubos. 12. Evaluacin del riesgo de desarrollo de lceras por presin. 13. Evaluacin del riesgo de tromboembolismo. 14. Monitorizacin y supervisin de pacientes tratados con anticoagulantes durante lar gos perodos. 15. Utilizacin de protocolos de evaluacin de pacientes en situacin de riesgo que se rn sometidos a pruebas con contraste que pueden inducir fallo renal. 16. Medidas para asegurar que la documentacin escrita con las preferencias del pa ciente sobre su tratamiento como paciente terminal est destacada en su ficha de cuidados. 17. Medidas para asegurar que todos los cuidados a los cuales los pacientes estarn sometidos, estarn realizados por profesionales competentes, entrenados y cuando sea necesario, certificados. 18. Medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias asociadas al ltex.
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Alta 09. Medidas para la correcta comunicacin durante el traspaso de informacin sobre la salud de los pacientes. 10. Identificacin de los pacientes. 11. Medidas para evitar los errores de conexin de catteres y tubos. 14. Monitorizacin y supervisin de pacientes tratados con anticoagulantes durante largos perodos. 15. Utilizacin de protocolos de evaluacin de pacientes en situacin de riesgo que sern some tidos a pruebas con contraste que pueden inducir fallo renal. 17. Medidas para asegurar que todos los cuidados a los cuales los pacientes estarn sometidos, es tarn realizados por profesionales competentes, entrenados y cuando sea necesario, certificados. 20. Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el suministro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusin. 21. Medidas para asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales (entre m dicos, hospitales, etc.) 27. Medidas para la prevencin de suicidios en pacientes hospitalizados. 28. Equipos de respuesta rpida para cuidados de pacientes en estado crtico. Baja 02. Mejorar la higiene de las manos. 03. Vacunacin de trabajadores y pacientes contra la gripe. 05. Medidas para prevenir la neumona (neumona nosocomial) asociada al uso de ventilacin me cnica. 06. Medidas relacionadas con la prevencin de infecciones en lugar quirrgico. 07. Utilizacin de cdigos de colores para equipos y materiales de limpieza para prevenir infeccio nes. 08. Medidas para el control de la realizacin de procedimientos en el lugar correcto. 12. Evaluacin del riesgo de desarrollo de lceras por presin. 13. Evaluacin del riesgo de tromboembolismo. 16. Medidas para asegurar que la documentacin escrita con las preferencias del paciente sobre su tratamiento como paciente terminal est destacada en su ficha de cuidados. 19. Medidas de precaucin en el uso de la contencin fsica o inmovilizacin de los pacientes. 26. Medidas para la valoracin efectiva de pacientes en urgencias con traumatismo.
Ilustracin 4.4. Distribucin de las 28 PSEA identificadas segn su complejidad de implantacin
Muy alta
Media
01. Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin. 04. Medidas para la prevencin de infecciones en vas centrales. 18. Medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias asociadas al ltex. 22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y establecer polticas y pro cesos para el uso de estos medicamentos.
23. Medidas para la prevencin y correcto tratamiento del infarto agudo de miocardio en rela cin con procedimientos quirrgicos. 24. Promocin de medidas de seguridad para la administracin de medicamentos por va oral o por otras rutas enterales. 25. Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administrados de forma intravenosa.
IV.6. Determinacin de las Prcticas Seguras Simples (PSS)

Aplicando el planteamiento metodolgico explicado en el apartado III.4, se determinaron las PSS distribuidas en 4 tipos con los siguientes resultados:
PSS n1. Con muy alto impacto potencial en la seguridad del paciente y baja complejidad de implantacin En este subgrupo se localizaron 5 PSEA: 02. Mejorar la higiene de las manos. 03. Vacunacin de trabajadores y pacientes contra la gripe. 05. Medidas para prevenir la neumona (neumona nosocomial) asociada al uso de ventilacin mecnica. 07. Utilizacin de cdigos de colores para equipos y materiales de limpieza para prevenir infecciones. 06. Medidas relacionadas con la prevencin de infecciones en el lugar qui rrgico. PSS n2. Con alto impacto potencial en la seguridad del paciente y media complejidad de implantacin En este subgrupo se localizaron 8 PSEA: 01. Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin. 04. Medidas para la prevencin de infecciones en vas centrales. 08. Medidas para el control de la realizacin de procedimientos en el lugar correcto. 19. Medidas de precaucin en el uso de la contencin fsica o inmovilizacin de los pacientes. 22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y esta blecer polticas y procesos para el uso de estos medicamentos. 23. Medidas para la prevencin y correcto tratamiento del infarto agudo de miocardio en relacin con procedimientos quirrgicos. 24. Promocin de medidas de seguridad para la administracin de medica mentos por va oral o por otras rutas enterales. 25. Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administrados de forma intravenosa.
29
PSS n3. Con moderado impacto potencial en la seguridad del paciente y media complejidad de implantacin o alto impacto y alta complejidad En este subgrupo se localizaron 8 PSEA: 09. Medidas para la correcta comunicacin durante el traspaso de informa cin sobre la salud de los pacientes. 10. Identificacin de los pacientes. 12. Evaluacin del riesgo de desarrollo de lceras por presin. 13. Evaluacin del riesgo de tromboembolismo. 16. Medidas para asegurar que la documentacin escrita con las preferen cias del paciente sobre su tratamiento como paciente terminal, est destacada en su ficha de cuidados. 18. Medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias aso ciadas al ltex. 20. Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el sumi nistro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusin. 21. Medidas para asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales. PSS n4. Con limitado impacto y baja complejidad o Muy alto impacto y muy alta complejidad de implantacin En este subgrupo se localiz 1 PSEA: 26. Medidas para la valoracin efectiva de pacientes en urgencias con trau matismo. Prcticas Seguras que no corresponden a ninguno de los 4 grupos de PSS En este subgrupo se localizaron 6 PSEA: 11. Medidas para evitar los errores de conexin de catteres y tubos. 14. Monitorizacin y supervisin de pacientes tratados con anticoagulantes durante largos periodos. 15. Utilizacin de protocolos de evaluacin de pacientes en situacin de riesgo que sern sometidos a pruebas de contraste que pueden inducir fallo renal. 17. Medidas para asegurar que todos los cuidados a los cuales los pacien tes estarn sometidos sern realizados por profesionales competentes, entrenados y cuando sea necesario, certificados. 27. Medidas para la prevencin de suicidios en pacientes hospitalizados. 28. Equipos de respuesta rpida para cuidados de pacientes en estado crtico.
30
Ilustracin 4.5. Distribucin de las Prcticas Seguras en la Matriz PSEA Matriz de PSEA
2
Muy alto
3 5 8 24 22 23 12 11 13 16 18 14 17 25 6 4 10 20 21
Alto
19
Impacto potencial general en la seguridad del paciente
Moderado
15
Especfico/ limitado
26
28
27
Baja
Media
Alta
Muy alta
01. Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin. 02. Mejorar la higiene de las manos. 03. Vacunacin de trabajadores y pacientes contra la gripe. 04. Medidas para la prevencin de infecciones en vas centrales. 05. Medidas para prevenir la neumona (neumona nosocomial) asociada al uso de ven tilacin mecnica. 06. Medidas relacionadas con la prevencin de infecciones en lugar quirrgico. 07. Utilizacin de cdigos de colores para equipos y materiales de limpieza para preve nir infecciones. 08. Medidas para el control de la realizacin de procedimientos en el lugar correcto. 09. Medidas para la correcta comunicacin durante el traspaso de informacin sobre la
salud de los pacientes.
10. Identificacin de los pacientes. 11. Medidas para evitar los errores de conexin de catteres y tubos. 12. Evaluacin del riesgo de desarrollo de lceras por presin. 13. Evaluacin del riesgo de tromboembolismo. 14. Monitorizacin y supervisin de pacientes tratados con anticoagulantes durante lar gos perodos. 15. Utilizacin de protocolos de evaluacin de pacientes en situacin de riesgo que se rn sometidos a pruebas con contraste que pueden inducir fallo renal. 16. Medidas para asegurar que la documentacin escrita con las preferencias del paciente sobre su tratamiento como paciente terminal est destacada en su ficha de cuidados. 17. Medidas para asegurar que todos los cuidados a los cuales los pacientes estarn so metidos, estarn realizados por profesionales competentes, entrenados y cuando sea necesario, certificados. 18. Medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias asociadas al l tex. 19. Medidas de precaucin en el uso de la contencin fsica o inmovilizacin de los pa cientes. 20. Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el suministro de me dicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusin. 21. Medidas para asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales (entre mdicos, hospitales, etc.) 22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y establecer polti cas y procesos para el uso de estos medicamentos. 23. Medidas para la prevencin y correcto tratamiento del infarto agudo de miocardio en relacin con procedimientos quirrgicos. 24. Promocin de medidas de seguridad para la administracin de medicamentos por va oral o por otras rutas enterales. 25. Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administra dos de forma intravenosa. 26. Medidas para la valoracin efectiva de pacientes en urgencias con traumatismo. 27. Medidas para la prevencin de suicidios en pacientes hospitalizados. 28. Equipos de respuesta rpida para cuidados de pacientes en estado crtico.
31
En la Ilustracin 4.5. (pgina 31) se muestra la distribucin comentada, en el marco de la matriz PSEA8.
IV.7. Resultados validados con el panel de expertos

IV.7.1. Objetivos de la jornada
El 8 de noviembre de 2007 se llev a cabo, en las instalaciones del MSC, una jornada de reflexin con la participacin de 21 expertos provenientes de di ferentes regiones de Espaa9 y con los siguientes objetivos: A partir de las conclusiones del estudio preliminar Prcticas Seguras simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevencin de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales, desarrollar una reflexin desde la perspectiva de su conocimiento y experiencia, acerca de las principales barreras a superar para implantar las Prcticas Seguras Simples en los hospitales espaoles. Y avanzar en una formulacin de partida, de posibles iniciativas a impulsar desde el MSC, para facilitar la implantacin de las Prcticas Seguras Simples teniendo en cuenta las barreras a superar consideradas.
IV.7.2. Barreras para la implantacin de las Prcticas Seguras Simples en los hospitales espaoles
Utilizando la metodologa Metapln, el panel de expertos inici un proceso de reflexin para dar respuesta a una pregunta concreta: Cules son las principales barreras a superar para implantar las Prcticas Seguras Simples en los hospitales espaoles?.
8 Ver explicacin de esta matriz en el apartado III.4.2. Clasificacin de las Prcticas Segu ras Simples en 4 grupos, pgina 20. 9 Ver relacin de participantes en el Anexo 5: Panel de expertos participantes en la jornada de reflexin, pgina 81.
32
De esta forma se clarificaron las que, en opinin de los expertos, son las 11 principales barreras a superar para la implantacin de las Prcticas Segu ras Simples en los hospitales espaoles. Barrera: Resistencia al cambio. Limitaciones de los canales, medios y/o niveles de interaccin para la transmisin de informacin y comunicacin. Escasez / disponibilidad limitada de recursos humanos. Recursos econmicos y/o de infraestructuras limitados. Deficiente coordinacin entre niveles. Cultura del riesgo / seguridad poco desarrollada. Falta de liderazgo directivo a favor de la Seguridad del Paciente y las Prcticas Seguras. Desarrollo mejorable y/o asimtrico de la gestin clnica. Formacin insuficiente. Los proveedores no estn implicados activamente en la optimizacin de la Seguridad del Paciente. Escasa integracin de la gestin de riesgos y prcticas seguras, en la ges tin y control general de los hospitales. Posteriormente las barreras identificadas se priorizaron segn criterios de fac tibilidad10 e importancia11.
IV.7.3. Iniciativas clave desde el MSC ante las barreras identificadas

Finalmente, previa distribucin del panel de expertos en grupos de trabajo, se procedi a una nueva reflexin en base a la siguiente pregunta: Cules deberan ser las iniciativas clave a impulsar desde el Ministerio de Sanidad y Consumo, de cara a las barreras iden tificadas, para facilitar la implantacin de las Prcticas Segu ras Simples?
10 Factibilidad: Nivel relativo que cada barrera tiene, respecto a las dems, para ser conside radas como ms fciles o asequibles de superar en el contexto actual de los hospitales espa oles. 11 Importancia: Nivel relativo que cada barrera tiene, respecto a las dems, para ser consi deradas como ms importantes por su efecto dinamizador en la implantacin de las Prcticas Se guras Simples (al superarlas o resolverlas, contribuiran de forma ms importante a la implan tacin de las Prcticas Seguras).
33
De esta forma, para cada una de las barreras identificadas los expertos consensuaron sus recomendaciones acerca de las iniciativas que sera clave impulsar, desde el MSC, para afrontarlas. Los detalles de esta reflexin se explican ms adelante en el captulo V. Conclusiones (pgina 35).
34
V. Conclusiones
V.1. Resumen general
El desarrollo de este trabajo ha permitido alcanzar 4 grandes conclusiones (los detalles de cada una se comentan posteriormente en el apartado V.2. Detalle de las conclusiones, pgina 37). 1. Se identificaron y analizaron las Prcticas Seguras para la Prevencin de Efectos Adversos (PSEA) recomendadas por agentes gubernamen tales, en 4 pases ms la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), di rigidas a hospitales (ver detalle en la pgina 37). De esta forma ha sido posible no slo comprobar que la formula cin de PSEA dirigidas a hospitales es una prctica en plena actividad en los pases analizados, sino identificar en concreto 28 Prcticas Segu ras que resumen las lneas de trabajo impulsadas. Estas 28 PSEA, adems, se caracterizaron desde dos perspectivas principales: Segn su impacto general potencial en la seguridad del paciente en el contexto espaol, al tomar como referencia para este anli sis los resultados del estudio ENEAS. Segn la complejidad de la implantacin a partir de 5 criterios: Recursos materiales necesarios. Recursos humanos especficos necesarios. Nmero de servicios asistenciales a coordinar necesaria mente. Necesidad de formacin y aprendizaje. Impacto en la organizacin. Se determinaron cules son, a partir de la metodologa planteada, las Prcticas Seguras Simples para la prevencin de Efectos Adversos en los hospitales (Ver detalle en la pgina 38). As, fue posible establecer entre las 28 PSEA identificadas cules verdaderamente son simples al ser, adems de claramente importan tes por su impacto potencialmente beneficioso en la prevencin de los Efectos Adversos ms prevalentes en nuestro contexto, las de menor complejidad de implantacin. Al poder establecer 4 grandes grupos (niveles) en los que se dis tribuyeron las PSEA, ha sido posible formular de manera concreta por
2.
35
ejemplo, cules son las 5 PSEA (nivel 1) con el ms alto impacto poten cial en prevencin de EA y menor complejidad de implantacin. Se trata pues de informacin del ms alto valor a la hora de la toma de decisiones sobre por dnde comenzar. 3. Se alcanz un consenso de expertos sobre las principales barreras para la implantacin de las Prcticas Seguras Simples en los hospitales espa oles (ver detalle en la pgina 39). A pesar de conocer ya en este punto del estudio cules son las Prcticas Seguras Simples pertinentes para el contexto hospitalario es paol, quedaba pendiente clarificar, a la hora de comenzar a impulsar la implantacin de dichas Prcticas Seguras en nuestros hospitales, cu les son las barreras que se van a encontrar como principales obstculos para su implantacin efectiva. 21 Expertos convocados por el MSC para esta reflexin, tomando como referencia toda la informacin generada por el estudio en sus fa ses previas, consensuaron las 11 principales barreras y las distribuyeron en 3 niveles de prioridad. De esta forma los decisores ahora, adems de saber por qu PSEA es idneo comenzar y qu orden seguir, cuentan con una clara referen cia de cules son, por ejemplo, las 4 barreras (prioridad 1) sobre las que podran concentrar los esfuerzos desde el primer momento. Los expertos hicieron recomendaciones sobre las iniciativas clave a im pulsar desde el MSC para afrontar las barreras (ver detalle en la pgina 41). Finalmente el panel de expertos ha ido un paso ms all y ha for mulado para las diferentes barreras identificadas, y ponindose en el lu gar del MSC, una serie de recomendaciones concretas sobre ejes de ac cin que podran activarse y dinamizarse desde el MSC. De esta forma se cierra un crculo que ha contestado las siguien tes preguntas: Cules son las Prcticas Seguras para la Prevencin de EA en hospitales impulsadas de forma efectiva hoy en los pases de re ferencia? Cules de estas PSEA son ms importantes en el mbito hospi talario espaol? Cules son las Prcticas Seguras Simples en nuestro contexto y, consecuentemente, por qu PSEA sera idneo comenzar a traba jar con mayor actividad? Qu barreras nos encontraremos a la hora de ponernos en mar cha en los hospitales espaoles?
4.
36
De estas barreras, en cules deberamos concentrar nuestros es fuerzos? Y en concreto, qu cosas podran hacerse desde el Ministerio de Sanidad y Consumo para ayudar a impulsar todo este trabajo de forma efectiva?
V.2. Detalle de las conclusiones

1. Se identificaron y analizaron las Prcticas Seguras para la Prevencin de Efectos Adversos (PSEA) recomendadas por agentes gubernamen tales, en 4 pases ms la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), di rigidas a hospitales.
Se estudiaron los casos de Espaa, Canad, Reino Unido, Estados Unidos y la Organizacin Mundial de la Salud Se identificaron 28 PSEA que se analizaron desde 2 perspectivas Segn el impacto potencial general en la seguridad del paciente Impacto especfico / limitado: 3 PSEA Impacto moderado: 8 PSEA Impacto alto: 8 PSEA Impacto muy alto: 9 PSEA Segn la Complejidad del la implantacin Baja complejidad: 11 PSEA Media complejidad: 7 PSEA Alta complejidad: 10 PSEA Muy alta complejidad: 0 PSEA
Para cada una de las PSEA se ha aportado tanto una descripcin detallada de su valoracin segn la metodologa aplicada, as como las referencias do cumentales correspondientes (ver Anexo 3. Anlisis detallado de las PSEA identificadas, pgina 52).
37
2.
Se determinaron cules son, a partir de la metodologa planteada, las Prcticas Seguras Simples para la prevencin de Efectos Adversos en los hospitales.
La correlacin de las 2 perspectivas permiti determinar 4 niveles de recomen dacin de implantacin Nivel 1 Muy alto impacto y baja complejidad de implantacin: 5 PSEA
02. Mejorar la higiene de las manos. 03. Vacunacin de trabajadores y pacientes contra la gripe. 05. Medidas para prevenir la neumona (neumona nosocomial) aso ciada al uso de ventilacin mecnica. 06. Medidas relacionadas con la prevencin de infecciones en lugar quirrgico. 07. Utilizacin de cdigos de colores para equipos y materiales de lim pieza para prevenir infecciones. 01. Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin. 04. Medidas para la prevencin de infecciones en vas centrales.
22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y establecer polticas y procesos para el uso de estos medicamen tos. 23. Medidas para la prevencin y correcto tratamiento del infarto agudo de miocardio en relacin con procedimientos quirrgicos. 24. Promocin de medidas de seguridad para la administracin de me dicamentos por va oral o por otras rutas enterales. 08. Medidas para el control de la realizacin de procedimientos en el lugar correcto. 25. Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyecta bles o administrados de forma intravenosa. 19. Medidas de precaucin en el uso de la contencin fsica o inmo vilizacin de los pacientes.
20. Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el suministro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusin. 21. Medidas para asegurar la precisin de la medicacin en las tran siciones asistenciales (entre mdicos, hospitales, etc.) 09. Medidas para la correcta comunicacin durante el traspaso de in formacin sobre la salud de los pacientes. 10. Identificacin de los pacientes. 12. Evaluacin del riesgo de desarrollo de lceras por presin. 13. Evaluacin del riesgo de tromboembolismo. 16. Medidas para asegurar que la documentacin escrita con las pre ferencias del paciente sobre su tratamiento como paciente termi nal est destacada en su ficha de cuidados.
18. Medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias asociadas al ltex. 26. Medidas para la valoracin efectiva de pacientes en urgencias con traumatismo.
Nivel 2 Alto impacto y

media complejidad de implantacin: 8 PSEA
Nivel 3 Moderado impacto y media complejidad o

alto impacto y alta complejidad de implantacin: 8 PSEA
Nivel 4 Limitado impacto y baja complejidad o muy alto impacto y muy

alta complejidad de implantacin: 1 PSEA
38
Se alcanz un consenso de expertos sobre las principales barreras para la implantacin de las Prcticas Seguras Simples en los hospitales espa oles. Adems de identificar las barreras principales, se establecieron 3 nive les de prioridad (ver Ilustracin 5.2.).
3.
Ilustracin 5.2. Priorizacin de las barreras identificadas, segn importancia y fac tibilidad. Los resultados de la votacin se han ajustado segn percentiles, esta bleciendo 3 niveles de corte (Percentiles 25, 50 y 75)
BARRERA
Prioridad 3 Importancia (P25 la ms baja y P75 la ms alta)
Prioridad 2
Prioridad 1 6 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Resistencia al cambio Limitaciones de los canales, medios y/o niveles de interaccin para la transmisin de informacin y comunicacin Escasez/disponibilidad limitada de recursos humanos Recursos econmicos y/o de infraestructuras limitados Deficiente coordinacin entre niveles Cultura del riesgo/seguridad poco desarrollada Falta de liderazgo directivo en favor de la seguridad del paciente y las prcticas seguras Desarrollo mejorable y/o asimtrico de la gestin clnica Formacin insuficiente Los proveedores no estn implicados activamente en la optimizacin de la seguridad del paciente Escasa integracin de la gestin de riesgos y prcticas seguras, en la gestin y control general
de los hospitales
P75
P50
P25 10 P25
11
P50
P75
Factibilidad (P25 la ms baja y P75 la ms alta)
De esta forma, se segmentaron las barreras en 3 grandes grupos, con el fin de establecer cules de ellas podran abordarse antes (Prioridad 1) que otras (Prioridad 2 y 3).
39
Barreras Prioridad 1: Alta importancia y factibilidad
Formacin insuficiente Cultura del riesgo/seguridad poco desarrollada Desarrollo mejorable y/o asimtrico de la gestin clnica Limitaciones de los canales, medios y/o niveles de interaccin para la transmisin de informacin y comunicacin Recursos econmicos y/o de infraestructuras limitados Falta de liderazgo directivo en favor de la seguridad del paciente y las prcticas seguras Escasa integracin de la gestin de riesgos y prcticas seguras, en la gestin y control general de los hospitales
Barreras Prioridad 2: Moderada importancia y factibilidad
Barreras Prioridad 3: Baja importancia y/o factibilidad
Deficiente coordinacin entre niveles Escasez/disponibilidad limitada de recursos humanos Resistencia al cambio Los proveedores no estn implicados activamente en la optimizacin de la seguridad del paciente
40
4.
Recomendaciones para las Barreras Prioridad 1
Barreras Prioridad 1: Alta importancia y factibilidad
Las comisiones podran paarticipar en el diseo de estos planes/programas.
Formacin insuficiente
Incluir en estos programas a los proffesionales que empiezan a for marse (mdicos MIRes, enfermera, etc.) Establecer algn tipo de campaa publicitaria en el que se incida especialmente en que la CRTICO: Vencer la seguridad clnica no implica ningn aspecto cultura del miedo. punitivo.
Con mensajes claramente en positivo para las acciones dirigidas contra la cultura del miedo a comunicar/reconocer los errores. Los proveedores sanitarios no estn suficientemente motivados/exigidos a implicarse en la cultura de seguridad del paciente.
Que el MSC tenga prioritario impulsar estas iniciativas desde el Consejo Interterritorial de salud como coordinador e impulsor.
Potenciar, impulsar, incentivar el liderazgo dirigido a:
Cultura del riesgo/ seguridad poco desarrollada
Unificacin de criterios. Propiciar la colaboracin y participacin activa de todos los agen tes implicados. Benchmarking a nivel de Comunidades Autnomas y de Socieda des Cientficas de resultados y logros. Promocin de programas especficos.
Potenciar la formacin en temas relacionados con la gestin del cambio de cultura y cambios de mentalidades y prcticas. Es pecialmente en aspectos como la gestin de procesos, trabajo en equipo, etc. Coordinar la formacin para fijar un nivel bsico homogneo (contribuir a fijar estndares y criterios base) y dirigirla ampliamente a los diferentes profesionales del sector. Impulsar la formacin continuada en el tema y utilizar/desrrollar las herramientas de difusin: medios de comunicacin, estable cer sistemas de informacin integrados para todas las CCAA, etc.
Limitaciones de los canales, medios y/o niveles de interaccin para la transmisin de informacin y comunicacin
Dar a conocer la informacin sobre los Efectos Adversos, los datos que tenemos: a travs del sitio web del MSC y envo a las Comunidades Autnomas para su distribucin a las organizaciones y, especialmente a los profesionales.
Estimular el flujo de recursos especficos para estos fines.
Los expertos hicieron recomendaciones sobre las iniciativas clave a im pulsar desde el MSC para afrontar las barreras.
Desarrollo mejorable y/o asimtrico de la gestin clnica
41
42
Acciones dirigidas a crear inters, premiar actitudes, favorecer acciones... Debera estimularse el impulso de gru pos de liderazgo por
niveles, integrados verticalmente y hori zontalmente. Verticalmente: Canalizando la relacin bidireccional desde las administraciones en las Comunidades Autnomas, gerencias de rea, hospitales, atencin primaria, propiciando el impulso al liderazgo desde niveles regionales hasta locales (una cadena de lderes). Horizontalmente: Para compartir e intercambiar experiencias y conocimien tos entre los mismos niveles (hospitales, rganos administrativos, gerencias de rea, etc.) en el mbito tanto dentro de las propias Comunidades Aut nomas, como entre ellas. Este estmulo implica acciones de marketing (para reforzar el inters), premios, incentivos... Becas para formacn, poltica de reconocimiento de buenas prcticas, buena gestin por procesos (identificarlos bien). Impulsar la orientacin a la medida y a los resultados Impulsar la formulacin de indicadores especficos para su integracin en los cuadros de mandos... ...e incluso dentro del marco de contratos programa o instrumen tos de desarrollo y control similares. Refexin base: No es tanto un problema de dinero sino de gestin eficiente y eficaz de esos recursos. El MSC debera fomentar la posibilidad de invertir recursos dirigidos a la generacin de ms estudios con el fin de: mejorar la cultura de formacin, mejorar la medida de resultadaos y del impacto de los mismos.
Barreras Prioridad 2: Moderada importancia y factibilidad
Falta de liderazgo directivo en favor de la seguridad del paciente y las prcticas seguras
Escasa integracin de la gestin de riesgos y prcticas seguras, en la gestin y control general de los hospitales
Recursos econmicos y/o de infraestructuras limitados
Barreras Prioridad 3: Baja importancia y/o factibilidad
Deficiente coordinacin entre niveles Marcar directrices y aconsejar en tres ejes: profesionales, pacientes, niveles asistenciales
Que en las campaas de promocin impulsadas por el MSC, estos agentes (profesiona les, pacientes, niveles, asistenciales) se vean identificados en las mismas (no slo el mi nisterio sino que los dems agentes se vean reconocidos). Crear un sentido de compro miso comn y compartido, de equipo. Fomentar cada uno de los niveles (ministerio, CCAA, hospitales, etc.), el desarrollo de co misiones multidisciplinarias similares a las de esta sesin de expertos.
Escasez/disponibilidad limitada de recursos humanos
Formular normas bsicas para estandarizacin de plantillas e impulsar la creacin de sistemas de reconocimiento de buenas prcticas. Estimular el desarrollo de la gestin por procesos.
Incentivar-impulsar la configuracin de planes de formacin especficos y la definicin de normas claras (de prevencin de efec tos adversos) a incluir en el manual de acogida de los centros (de prevencin de EA). Estructurar programas de incentivos para hospitales que implanten o avancen positivamente en la apropiacin e integracin efectiva de la cultura de prevencin de riesgos.
Resistencia al cambio
Sustentado en informacin que sirva de feedback y que optimice la gestin en este sentido. Primar a aquellos que implantaran en sus hospitales, comisiones de calidad y/o unidades de riesgo.
Los proveedores no estn implicados activamente en la optimizacin de la seguridad del paciente
43
44
Estamos llenos de manuales y protocolos pero pocos se llevan a la prctica. Que se fomente desde el nacimiento de la profesin esta cultura. Es muy importante que los ciudadanos conozcan qu es un Efecto Adverso. Apuesta por una campaa de educacin dirigida al ciudadano. Comenzar a trabajar para contener los efectos de la mediatizacin, con el fin de que en vez de fomentar la cultura del miedo impulsen la cultura del control de riesgos. La correccin del error no se basa en la culpabilizacin individual sino en el anlisis de la cadena de sucesos que lo han desencadenado.
Otras recomendaciones adicionales (no asociadas directamente a barreras concretas)
Otros aspectos comentados por los participantes, a tener en cuenta
El pecado por omisin es un aspecto relevante.
La costumbre crea cultura
Concienciar a los profesionales de la autonoma de los pacientes, de su poder de decisin.
Educacin a los ciudadanos
Incidir, adems de en la culttura de comunicacin (registro) del error, tambin en la del registro del casi error.
Un mensaje a consolidar: No hay espacios libres de error sino espacios donde se aprende del error.
VI. Anexos
VI.1. Anexo 1. PSEA - Orden descendente segn nmero de pases que recomiendan cada una
45
PSEA seleccionadas, ordenadas de acuerdo con el nmero de pases/organiza cin en los que se han identificado
Canad Espaa
EE.UU.
02. Mejorar la higiene de las manos. 20. Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el suministro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusin. 08. Medidas para el control de la realizacin de procedimientos en el lugar correcto. 10. Identificacin de los pacientes. 22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y establecer polticas y procesos para el uso de estos medicamentos. 09. Medidas para la correcta comunicacin durante el traspaso de informacin sobre la salud de los pacientes. 21. Medidas para asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales. 04. Medidas para la prevencin de infecciones en vas centrales. 05. Medidas para prevenir la neumona (neumona nosocomial) asociada al uso de ventilacin mecnica. 06. Medidas relacionadas con la prevencin de infecciones en lugar quirrgico. 11. Medidas para evitar los errores de conexin de catteres y tubos. 14. Monitorizacin y supervisin de pacientes tratados con anticoagulantes durante largos perodos. 19. Medidas de precaucin en el uso de la contencin fsica o inmovilizacin de los pacientes. 23. Medidas para la prevencin y correcto tratamiento del infarto agudo de miocardio en relacin con procedimientos quirrgicos. 28. Equipos de respuesta rpida para cuidados de pacientes en estado crtico. 01. Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin. 03. Vacunacin de trabajadores y pacientes contra la gripe. 07. Utilizacin de cdigos de colores para equipos y materiales de limpieza para prevenir infecciones. 12. Evaluacin del riesgo de desarrollo de lceras por presin. 13. Evaluacin del riesgo de tromboembolismo. 15. Utilizacin de protocolos de evaluacin de pacientes en situacin de riesgo que sern sometidos a pruebas con contraste que pueden inducir fallo renal. 16. Medidas para asegurar que la documentacin escrita con las preferencias del paciente sobre su tratamiento como paciente terminal est destacada en su ficha de cuidados. 17. Medidas para asegurar que todos los cuidados a los cuales los pacientes estarn sometidos, estarn realizados por profesionales competentes, entrenados y cuando sea necesario, certificados. 18. Medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias asociadas al ltex. 24. Promocin de medidas de seguridad para la administracin de medicamentos por va oral o por otras rutas enterales. 25. Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administrados de forma intravenosa. 26. Medidas para la valoracin efectiva de pacientes en urgencias con traumatismo. 27. Medidas para la prevencin de suicidios en pacientes hospitalizados.
x x x x x x x
x x x
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x x
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46
Reino Unido
OMS
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x
x
VI.2. Anexo 2. Distribucin de las PSEA seleccionadas en los 6 grupos de EA definidos en el estudio ENEAS
47
Medicamentos o balance hdrico
Monitorizacin del paciente o cuidados que necesita
Procedimientos e intervencin quirrgica
Diagnstico o pruebas diagnsticas
Valoracin del estado general del paciente
Otros
OMS
EE.UU.
Canad
Infeccin Nosocomial
Espaa
01. Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
02. Mejorar la higiene de las manos.
03. Vacunacin de trabajadores y pacientes contra la gripe.
04. Medidas para la prevencin de infecciones en vas centrales.
05. Medidas para prevenir la neumona (neumona nosocomial) asociada al uso de ventilacin mecnica.
06. Medidas relacionadas con la prevencin de infecciones en lugar quirrgico.
07. Utilizacin de cdigos de colores para equipos y materiales de limpieza para prevenir infecciones.
08. Medidas para el control de la realizacin de procedimientos en el lugar correcto.
09. Medidas para la correcta comunicacin durante el traspaso de informacin sobre la salud de los pacientes.
10. Identificacin de los pacientes.
11. Medidas para evitar los errores de conexin de catteres y tubos.
12. Evaluacin del riesgo de desarrollo de lceras por presin.
13. Evaluacin del riesgo de tromboembolismo.
14. Monitorizacin y supervisin de pacientes tratados con anticoagulantes durante largos perodos.
Reino Unido
48
Detalle de la distribucin de las PSEA seleccionadas en los 6 grupos de EA definidos en el estudio ENEAS (1/2)
EFECTOS ADVERSOS
(Clasificacin estudio ENEAS)
Relacionados con
ORGANIZACIN/ PAS
Prcticas Seguras contra EA (PSEA)
Detalle de la distribucin de las PSEA seleccionadas en los 6 grupos de EA definidos en el estudio ENEAS
EFECTOS ADVERSOS
(Clasificacin estudio ENEAS)
(2/2)
ORGANIZACIN/ PAS
Relacionados con
Medicamentos o balance hdrico
Monitorizacin del paciente o cuidados que necesita Procedimientos e intervencin quirrgica Diagnstico o pruebas diagnsticas
Valoracin del estado general del paciente
Prcticas Seguras contra EA (PSEA)
Otros
OMS
EE.UU.
Canad
Infeccin Nosocomial
Espaa
15. Utilizacin de protocolos de evaluacin de pacientes en situacin de riesgo que sern sometidos a pruebas con contraste que pueden inducir fallo renal. x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
16. Medidas para asegurar que la documentacin escrita con las preferencias del paciente sobre su tratamiento como paciente terminal est destacada en su ficha de cuidados.
17. Medidas para asegurar que todos los cuidados a los cuales los pacientes estarn sometidos, estarn realizados por profesionales competentes, entrenados y cuando sea necesario, certificados.
18. Medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias asociadas al ltex.
19. Medidas de precaucin en el uso de la contencin fsica o inmovilizacin de los pacientes.
20. Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el suministro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusin.
21. Medidas para asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales (entre mdicos, hospitales, etc.)
22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y establecer polticas y procesos para el uso de estos medicamentos.
23. Medidas para la prevencin y correcto tratamiento del infarto agudo de miocardio en relacin con procedimientos quirrgicos.
24. Promocin de medidas de seguridad para la administracin de medicamentos por va oral o por otras rutas enterales.
25. Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administrados de forma intravenosa.
26. Medidas para la valoracin efectiva de pacientes en urgencias con traumatismo.
Reino Unido
27. Medidas para la prevencin de suicidios en pacientes hospitalizados.
28. Equipos de respuesta rpida para cuidados de pacientes en estado crtico.
49
VI.3. Anexo 3. Anlisis detallado de las PSEA identificadas
51
52
Poltica
Soluciones para la seguridad del paciente (Solucin 8). Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin1. OBSERVACIN Incinerador. Nuevas soluciones, como por ejemplo, sistemas de inyeccin sin agujas. Personal sanittario entrenado en control de infecciones, en prcticas seguras en el uso de inyecciones, en gestin de desechos afilados y en la efectividad de medicamentos no inyectables. Hospitalizacin convencional y materno-infantil, UCI, Anatoma patolgica y laboratorios y Urgencias. Formacin en control de infecciones, prcticas seguras en el uso de los dispositivos de inyeccin y gestin de residuos. Administracin de medicamentos inyectables. Supone interacccin slo entre proceso asistencial (hospitalizacin, etc.) y servicio de control de desechos. OBSERVACIN EAs relacionados con infeccin nosocomial. Impacto en la organizacin N. Formacin y aprendizaje PSEA Ideal N Servicios a coordinar Impacto potencial sobre EA
Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin
Definicin
Acciones sugeridas para prevenir la reutilizacin no segura de los dispositivos de inyeccin. De acuerdo con estimaciones de la OMS, en el ao 2000 en los pases en desarrollo la reutilizacin de los dispositivos de inyeccin provoc 22 millones de nuevos casos de infeccin de hepatitis B, 2 millones de hepatitis C y cerca de 250.000 nuevos infectados con el SIDA.
Pas
Organizacin
OMS
Complej. imp.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
Recursos Materiales 4 3 2 1 0 RRHH especficos
Recursos materiales necesarios
RRHH especficos necesarios
N Servicios Asistenciales a coordinar necesariamente
Impacto en la organizaccin
VARIABLE
Impacto
Impacto Potencial (General en la seguridad del paciente)
++++
Referencias
1. OMS, 2007.
Mejorar la higiene de las manos
Definicin
Acciones sugeridas para reducir la transmisin de infecciones a travs de la mejora en la higiene de las manos. De acuerdo con estimaciones publicadas por la OMS, ms de 1,4 millones de personas en todo el mundo estn sufriendo de algn tipo de infeccin adquirida en hospitales.
Pas
Organizacin
Poltica
Soluciones para la seguridad del paciente (Solucin 9). Mejorar la higiene en las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atencin de salud1. Prcticas seguras para mejorar la atencin a la salud. (PS 22) Cumplir con la gua para la higiene de las manos de los Centros para Prevencin y Control de Enfermedades2. Gua de Control de Infecciones. Lavado de manos, limpieza, desinfeccin y esterilizacin en atencin sanitaria3. Alerta para la seguridad del paciente (A04). Manos limpias ayudan a salvar vidas. Vigilancia, prevencin y control de las infecciones nosocomiales en los hospitales espaoles5.
OMS
EE.UU.
The National Quality Forum
Canad
Agencia de Salud Pblica
Reino Unido Agencia Nal. de la Seguridad del Paciente
Espaa
Sdad. Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene
Complej. imp. OBSERVACIN Dispensadores de jabn. Jabn a base de alcohol. Personal entrenado en tcnicas correctas del lavado de manos. Hospitalizacin convencional y materno-infantil, UCI, Bloque quirrgico y Urgencias. Educacin en tcnicas para una correcta higiene de las manos. Cuidado del paciente. OBSERVACIN EAs relacionados con infeccin nosocomial.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
Recursos Materiales 4 Impacto potencial sobre EA 3 2 1 0 RRHH especficos
VARIABLE
Impacto
++++
Impacto en la organizacin N. Formacin y aprendizaje PSEA
N Servicios a coordinar
PRCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIN DE EFECTOS ADVERSOS Ideal
Referencias
1. OMS, 2007. 2. The National Quality Forum, 2006. 3. Health Canada, 1998. 4. National Patient Safety Agency, 2004. 5. Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene.
53
54
Poltica
Prcticas seguras para mejorar la atencin a la salud. (PS 23) Inmunizar profesionales de atencin a salud y pacientes en riesgo contra la gripe1. OBSERVACIN Material fungible. Personal entrenado sobre la importancia de la vacunacin como lnea de defensa en la prevencin y el contagio de la gripe. Admisiones. Se recomienda que desde el servicio de admisin se proponga la vacunacin de cada nuevo ingreso. Formacin de profesionales sanitarios en la administracin de vacunas contra la gripe. Servicio de admisiones. OBSERVACIN EAs relacionados con infeccin nosocomial. Impacto potencial sobre EA
Vacunacin de trabajadores y pacientes contra la gripe
Definicin
Accin sugerida para prevenir infecciones a travs de inmunizacin tanto de los profesionales de atencin sanitaria, como de los pacientes en riesgo contra la gripe. A travs de la inmunizacin de profesionales y pacientes el riesgo de muerte por contagio puede reducirse hasta en un 50%.
Pas
Organizacin
EE.UU.
Complej. imp.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
VARIABLE
Impacto
++++
Ideal
Referencias
1. The National Quality Forum, 2006.
Medidas para la prevencin de infecciones en vas centrales
Definicin Poltica
Prcticas seguras para mejorar la atencin a la salud. (PS 20) Mtodos efectivos para prevenir infecciones en lneas centrales1. Gua para la prevencin de infecciones en lneas centrales2.
Acciones para prevenir las infecciones en lneas centrales.
Pas
Organizacin
EE.UU.
Canad
Safer Healthcare Now! Campaign (Campaa a escala nacional en Canad, apoyada adems por el Institute for Healthcare Improvement IHI de EE.UU).
Complej. imp. OBSERVACIN
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
Carrito con equipamiento necesario para la colocacin de dispositivo en lneas centrales. Gorros, batas esterilizadas, mascarillas y guantes para los profesionales y sbanas protectoras para los pacientes. Clorhexidina: antisptico para la piel. Dispensadores de jabn. Enfermeras entrenadas. Hospitalizacin convencional y materno-infantil, Unidad de cuidados intensivos, Urgencias y Bloque quirrgico y obsttrico. Aprendizaje del equipo de enfermeras para la realizacin de checklist del paciente. Formacin de los profesionales involucrados en el proceso de colocacin de dispositivos en lneas centrales. No supone la implicacin de ms de dos macro procesos del hospital. OBSERVACIN EAs relacionados con infeccin nosocomial.
VARIABLE
Impacto
++++
Referencias
1. The National Quality Forum, 2006. 2. Safer Healthcare Now! Campaign, 2006.
55
56
Poltica
Gua para prevenir la neumona asociada al uso de ventilador1. Prcticas seguras para mejorar la atencin a la salud. (PS 19) Acciones a ser tomadas para prevenir la neumona asociada al uso de ventilador2. OBSERVACIN Material fungible. Enfermeras entrenadas para verificar la inclinacin de la cabeza del paciente que hace uso del ventilador. Hospitalizacin convencional y materno-infantil y UCI. Impacto potencial sobre EA
Medidas para prevenir la neumona (neumona nosocomial) asociada al uso de ventilacin mecnica
Definicin
Acciones a ser puestas en prctica para reducir el nmero de EAs relacionados con la neumona asociada al uso del ventilador.
Pas
Organizacin
Canad
Safer Healthcare Now! Campaign (Campaa a escala nacional en Canad, apoyada adems por el Institute for Healthcare Improvement IHI de EE.UU).
EE.UU.
Complej. imp.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
Recursos Materiales 4 3 2 1 RRHH especficos
Formacin del equipo de profesionales de diferentes especializaciones, que debern ser entrenados en el uso del ventilador. Monitorizacin del paciente hospitalizado que hace uso del ventilador. OBSERVACIN EAs relacionados con infeccin nosocomial.
VARIABLE
Impacto
++++
Ideal
Referencias
1. Safer Healthcare Now! Campaign, 2006. 2. The National Quality Forum, 2006.
Medidas relacionadas con la prevencin de infecciones en lugar quirrgico
Definicin
Accin, dividida en cuatro componentes, para reducir las infecciones en el lugar quirrgico. Estos cuatro componentes son: a) Uso apropiado de los medicamentos. b) Remocin apropiada de pelos (clipping). c) Control post-quirrgico de glucosa para pacientes que sufrieron ciruga cardiaca. d) Control post-quirrgico de la temperatura corporal normal para pacientes que sufrieron ciruga colorrectal.
Pas
Gua para prevenir infecciones en el lugar quirrgico2.
Organizacin
Poltica
Prcticas seguras para mejorar la atencin a la salud. (PS 21) Prevencin de infecciones en el lugar quirrgico1.
EE.UU.
Canad
Instituto para la mejora en los cuidados de salud
Complej. imp. OBSERVACIN Antibiticos, gorras, botas, mantas trmicas y mantas de aire. Profesionales entrenados en los cuatro componentes de cuidado para evitar la infecciones del lugar quirrgico. Supone slo un servicio asistencial a coordinar. Formacin en protocolo de prevencin de infecciones en el lugar quirrgico. Verificacin preoperatoria y postoperatoria del paciente. OBSERVACIN EAs relacionados con infeccin nosocomial.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
VARIABLE
Impacto
++++
Referencias
1. The National Quality Forum, 2006. 2. Institute for Healthcare Improvement (IHI), 2006.
57
58
Poltica
Notas de prctica segura (N15). Cdigos de colores para equipos y materiales de limpieza con el objetivo de prevenir infecciones1. OBSERVACIN Etiquetas. Profesionales sanitarios entrenados en los cdigos de colores utilizados en el hospital. Limpieza. Entrenar profesionales en el cdigo de colores utilizado. Limpieza del hospital. OBSERVACIN EAs relacionados con infeccin nosocomial. Impacto en la organizacin N. Formacin y aprendizaje PSEA Ideal N Servicios a coordinar Impacto potencial sobre EA
Utilizacin de cdigos de colores para equipos y materiales de limpieza para prevenir infecciones
Definicin
Acciones para mejorar la seguridad en todos los procedimientos de limpieza del hospital, asegurando el control de riesgo de infecciones asociadas al uso indebido de materiales, equipos, etc. de limpieza, mediante un sistema de identificacin visual simple y claro para todos los profesionales.
Pas
Organizacin
Complej. imp.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
VARIABLE
Impacto
++++
Referencias
1. National Patient Safety Agency, 2007.
Medidas para el control de la realizacin de procedimientos en el lugar correcto
Definicin Poltica
Soluciones para la seguridad del paciente (Solucin 4). Realizacin de procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto1. Alerta de seguridad en atencin sanitaria. Alerta N. 4: Ciruga en el lugar errneo2. Alerta para la seguridad del paciente (A06). Ciruga en el lugar correcto3. Prcticas seguras para mejorar la atencin a la salud. (PS 25) Implementar protocolo universal para la prevencin de lugar, procedimeitno y paciente equivocados para todos los procedimientos invasivos4.
Acciones para prevenir la realizacin de procedimientos invasivos en el lugar incorrecto del cuerpo.
Pas
Organizacin
OMS
Espaa
Centro de Investigacin para la Seguridad del Paciente
EE.UU.
Complej. imp. OBSERVACIN Rotulador. Necesidad de RRHH adecuados y con conocimientos para facilitar el proceso de cambio. Admisiones y Bloque quirrgico y obsttrico. Formacin en el proceso de verificacin preoperatoria verificar si el paciente, el procedimiento y el lugar donde ser realizada la ciruga son los correctos. Admisin de pacientes y verificacin preoperatoria del paciente. OBSERVACIN EAs relacionados con procedimientos e intervencin quirrgica.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
VARIABLE
Impacto
++++
Referencias
1. OMS, 2007. 2. Centro de investigacin para la seguridad clnica de los pacientes. 3. National Patient Safety Agency, 2004. 4. The National Quality Forum, 2006.
59
60
Poltica
Soluciones para la seguridad del paciente (Solucin 3). Comunicacin durante el traspaso de informaciones sobre la salud de los pacientes1. Prcticas seguras para mejorar la atencin a la salud (PS 2, 4, 8, 9, 11 y 24).2. Notas de prctica segura (N10) Comunicar al paciente o su cuidador lo ocurrido al paciente durante su tratamiento3 y (N16) Pronta identificacin de fallos de actuacin basados en informes de imgenes radiolgicas. OBSERVACIN Nuevos procesos de traspaso de informaciones que requieren el soporte en TICs (Tecnologas de informacin y comunicacin) para asegurar eficacia y trazabilidad. Pofesionales sanitarios con formacin especfica en comunicacin efectiva de informaciones sobre el paciente. Admisiones, Farmacia, Hospitalizacin convencional y materno infantil, UCI, Urgencias, Diagnsticos y Labratorios. Formacin en comunicacin efectiva durante el traspaso de informaciones sobre los cuidados del paciente. Segn los instrumentos que se utilicen (TICs, etc.) requiere formacin especfica. Admisin y Monitorizacin de pacientes, Administracin de medicamentos y Entrega de resultados de pruebas diagnsticas. OBSERVACIN EAs relacionados con medicamentos o balance hdrico, con el diagnstico o pruebas diagnsticas, con una valoracin del estado del paciente, con procedimientos de intervencin quirrgica y otros.
Medidas para la correcta comunicacin durante el traspaso de informacin sobre la salud de los pacientes
Definicin
Acciones, procedimientos y polticas para garantizar un correcto traspaso de informaciones sobre la salud del paciente. El traspaso puede darse entre profesionales, entre profesionalespacientes, entre profesionales-organizacin y entre organizacin-organizacin.
Pas
Organizacin
OMS
EE.UU.
Complej. imp.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
VARIABLE
Impacto
++++*
Ideal
* La PSEA influye sobre diferentes EAs cuyo acumulado de prevalencia y evitabilidad lo sitan en el tipo ms alto del impacto potencial general en la seguridad del paciente.
Referencias
1. OMS, 2007. 2. The National Quality Forum, 2006. 3. National Patient Safety Agency, 2005. 4. National Patient Safety Agency, 2007.
10
Identificacin de los pacientes
Definicin
Acciones y polticas para la correcta identificacin de pacientes y de los procedimientos relacionados con ellos (pruebas diagnsticas, tratamientos, etc.). De acuerdo con la alerta 1 del Centro de Investigacin para la Seguridad Clnica del Paciente, cuando se aplica la tecnologa de cdigo de barras en el mbito del medicamento, se producen reducciones de un 33% en los errores de frmaco inadecuado, de un 43% en los errores de momento inadecuado, de un 52% en la omisin de la dosis y de un 47% en los errores de trascripcin.
Pas
Soluciones para la seguridad del paciente (Solucin 2). Identificacin del paciente1. Alerta de seguridad en atencin sanitaria. Alerta N. 1: Inadecuada identificacin de pacientes2.
Organizacin
Poltica
OMS
Espaa
Centro de Inv. para la Seguridad del Paciente
EE.UU.
Prcticas seguras para mejorar la atencin a la salud. (PS 10) Implementar polticas, procesos y sistemas estandarizados para asegurar el exacto etiquetaje de radiografas, pruebas de laboratorio u otros estudios diagnsticos para que el resultado correcto se entregue al paciente correcto3. Notas de prctica segura (N11) Identificacin y seguridad del paciente a travs del uso de brazaletes4 y (N14) Pacente cierto, sangre cierta5.
Complej. imp. OBSERVACIN Brazalete identificativo, sistema tecnolgico para la identificacin del paciente, lector de cdigos de barras. Personal sanitario con formacin en correcta identificacin del paciente y sus cuidados. Servicio asistencial y SSII.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
Recursos Materiales 4 Impacto potencial sobre EA 3 2 1 RRHH especficos
Formacin en los procedimientos de identificacin, comprobacin y verificacin del paciente a todos los profesionales y trabajadores con responsabilidad asistencial. Todos los macro procesos clave y de soporte deben garantizar este MPEA. OBSERVACIN EAs relacionados con medicamentos o balance hdrico, con procedimientos e intervencin quirrgica y con el diagnstico o pruebas diagnsticas.
VARIABLE
Impacto
++++*
* La PSEA influye sobre diferentes EAs cuyo acumulado de prevalencia y evitabilidad lo sitan en el tipo ms alto del impacto potencial general en la seguridad del paciente.
Referencias
1. OMS, 2007. 2. Centro de investigacin para la seguridad clnica de los pacientes. 4. The National Quality Forum, 2006. 3. National Patient Safety Agency, 2005. 5. National Patient Safety Agency, 2006.
61
62
Poltica
Soluciones para la seguridad del paciente (Solucin 7). Evitar los errores de conexin de catteres y tubos1. Nota de prctica segura (N01) Mejoramiento de la seguridad de los dispositivos de infusin2. Alerta para la seguridad del paciente (A05). Reduciendo el riesgo causado por tubos naso gstricos conectados inadecuadamente3. Alerta para la seguridad del paciente (A09). Reduciendo el riesgo causado por tubos naso gstricos conectados inadecuadamente en bebs en unidades neonatales3. OBSERVACIN Nuevos equipamientos cuyo diseo no permite errores de conexin. Etiquetas. Personal con conocimientos tcnicos en el uso de tubos y catteres. Hospitalizacin convencional y materno-infantil, y UCI. Formacin en la forma de utilizacin y los riesgos de conexin inadecuada de tubos y otros dispositivos. Supone formacin especfica segn tipo de catter/tubo. Implica integracin de cada uno de los proccesos clave con procesos de soporte como Almacn y logstica y SSII (identificacin y trazabilidad). OBSERVACIN EAs relacionados con la monitorizacin del paciente o cuidados que necesita. Impacto en la organizacin N. Formacin y aprendizaje PSEA Ideal N Servicios a coordinar Impacto potencial sobre EA
11
Medidas para evitar los errores de conexin de catteres y tubos
Definicin
Acciones para evitar los errores de conexin de catteres y tubos mediante la correcta identficacin, tanto del tipo de catter/tubo como de su finalidad y destinatario(s), sistemas de conexin de alta seguridad para evitar fugas y contaminaciones y/o errores de instalacin o manipulacin.
Pas
Organizacin
OMS
Complej. imp.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
VARIABLE
Impacto
++
Referencias
1. OMS, 2007. 2. National Patient Safety Agency, 2004. 5. National Patient Safety Agency, 2005.
12
Evaluacin del riesgo de desarrollo de lceras por presin
Definicin Poltica
Prcticas seguras para mejorar la atencin a la salud. (PS 27) Evaluar cada paciente en el momento del ingreso y con regularidad a partir de entonces, para el riesgo de desarrollar lceras de presin1.
Acciones para prevenir el desarrollo de lceras de presin durante la hospitalizacin.
Pas
Organizacin
EE.UU.
Complej. imp. OBSERVACIN Almohadillas especiales. Enfermeras entrenadas. Implica en un solo servicio a coordinar Educacin de equipos de profesionales en la prevencin y cuidados de lcera de presin. Bsicamente procesos clave (hospitalizacin, bloque quirrgico, etc.). OBSERVACIN EAs relacionados con la monitorizacin del paciente o cuidados que necesita.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
VARIABLE
Impacto
++
Referencias
63
64
Poltica
Prcticas seguras para mejorar la atencin a la salud. (PS 28) Evaluar cada paciente en el momento del ingreso y con regularidad a partir de entonces, para el riesgo de desarrollar tromboembolismo1. OBSERVACIN Dispositivos para la compresin de las piernas, calcetines de media compresin y medicamentos para la prevencin de tromboembolismo. Profesionales con formacin tcnica especfica en prevencin de tromboembolismo. Supone un solo servicio asistencial a coordinar. Formacin en procedimientos generales de actuacin. Menor o igual 2 procesos clave (hospitalizacin, bloque quirrgico, etc.). OBSERVACIN EAs relacionados con la monitorizacin del paciente o cuidados que necesita.
13
Evaluacin del riesgo de tromboembolismo
Definicin
Acciones para prevenir el riesgo de desarrollo de tromboembolismo. De acuerdo con la publicacin de Safer Practices for Better Health Care, tromboembolismo es la tercera causa ms comn de casos en los hospitales de EE.UU.
Pas
Organizacin
EE.UU.
Complej. imp.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
VARIABLE
Impacto
++
Ideal
Referencias
14
Monitorizacin y supervisin de pacientes tratados con anticoagulantes durante largos perodos
Definicin Poltica
Prcticas seguras para mejorar la atencin a la salud. (PS 29) Monitorizar y supervisar pacientes tratados con anticoagulantes durante tiempo prolongado1. Alerta para la seguridad del paciente (A18). Acciones que pueden hacer los tratamientos con anticoagulantes ms seguros2.
Acciones para garantizar la seguridad de los pacientes tratados con anticoagulantes.
Pas
Organizacin
EE.UU.
Complej. imp. OBSERVACIN Tarjeta de identificacin de paciente tratado con anticoagulantes. Profesionales certificados en monitorizacin de pacientes en terapia con anticoagulantes. Farmacia, Hematologa, Laboratorios y serrvicio clnico responsable.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
Formacin adecuada de los profesionales que cuidan de pacientes en tratamiento con anticoagulantes. Formacin en procedimientos y protocolos clnicos que garantizan la seguridad de los tratamientos con anticoagulantes. Macro procesos clave (hospitalizacin, CCEE) con procesos de soporte: Farmacia, Laboratorio. OBSERVACIN EAs relacionados con la monitorizacin del paciente o cuidados que necesita Impacto en la organizacin
VARIABLE
Impacto
++
N Servicios a coordinar N. Formacin y aprendizaje PSEA Ideal
Referencias
1. The National Quality Forum, 2006. 2. National Patient Safety Agency, 2007.
65
66
Poltica
Prcticas seguras para mejorar la atencin a la salud. (PS 30) Utilizacin de protocolos de evaluacin de pacientes en situacin de riesgo que sern sometidos a pruebas de contraste que pueden inducir fallo real1. OBSERVACIN Equipamientos electromdicos especficos para la identificacin del riesgo de fallo renal. Profesionales entrenados y certificados en administracin de pruebas de contraste as como en monitorizacin y gestin de pacientes a ser sometidos a pruebas de contraste. Diagnstico por la imagen. Impacto potencial sobre EA
15
Utilizacin de protocolos de evaluacin de pacientes en situacin de riesgo que sern sometidos a pruebas con contraste que pueden inducir fallo renal
Definicin
Acciones para evaluar los pacientes que sern sometidos a la realizacin de pruebas de radiodiaagnstico con contraste con el objetivo de prevenir el riesgo de fallo reanal inducido.
Pas
Organizacin
EE.UU.
Complej. imp.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
Formacin y certificacin de profesionales que administran, gestionan y monitorizan pacientes que sern sometidos a pruebas de contraste. Afecta bsicamente a los procesos clave (asistenciales: hospitalizacin, urgencias, quirfanos) y de soporte (fundamentalmente radiodiagnstico y laboratorio clnico). OBSERVACIN EAs relacionados con la monitorizacin del paciente o cuidados que necesita. Impacto en la organizacin
VARIABLE
Impacto
++
Referencias
16
Medidas para asegurar que la documentacin escrita con las preferencias del paciente sobre su tratamiento como paciente terminal est destacada en su ficha de cuidados
Definicin Poltica
Prcticas seguras para mejorar la atencin a la salud. (PS 3) Asegurar que la documentacin escrita con las preferencias del paciente sobre su tratamiento como paciente terminal est destacada en su ficha de cuidados1.
Acciones para asegurar que el paciente terminal reciba el tratamiento que ha elegido fundamentalmente respecto a acciones de reanimacin.
Pas
Organizacin
EE.UU.
Complej. imp. OBSERVACIN Material de oficina. Personal sanitario entrenado. Polticas intrnsecas a servicios como oncologa, cuidados paliativos, medicina intensiva, etc. En general no supone la coordinacin transversal con otros servicios. Formacin de profesionales enfocados y conscientes de las preferencias de pacientes en tratamientos terminales. Tratamiento de pacientes en estado terminal OBSERVACIN EAs relacionados con la monitorizacin del paciente o cuidados que necesita.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
VARIABLE
Impacto
++
Referencias
67
68
Poltica
Prcticas seguras para mejorar la atencin a la salud. (PS 5) Implementar los componentes crticos a nivel de los profesionales de enfermera para reforzar la seguridad del paciente. (PS 6) Asegurar que los cuidados directos efectuados por no enfermeros son adecuados, que el personal es competente y que ellos hayan tenido orientacin, formacin y educacin adecuados para ejecutar las tareas que les fueron asignados. (PS 7) Asegurar que todos los pacientes crticos sern cuidados por profesionales entrenados y certificados en cuidados mdicos crticos1. OBSERVACIN Sistema de informacin para gestin, adecuacin y evaluacin del personal. Profesionales propios del hospital cualificados para el trabajo que realizan. Servicios asistenciales, de soporte a la asistencia y servicios de gestin. Impacto potencial sobre EA
17
Medidas para asegurar que todos los cuidados a los cuales los pacientes estarn sometidos, estarn realizados por profesionales competentes, entrenados y cuando sea necesario, certificados
Definicin
Polticas para asegurar que todos los cuidados a que un paciente ser sometido sern realizados por profesionales adecuados. De acuerdo con estudio realizado por The National Quality Forum, ocurren al menos 50.000 muertes anualmente que podran ser evitadas si contar con profesionales certificados en cuidados crticos fuera una prctica corriente en los EE.UU.
Pas
Organizacin
EE.UU.
Complej. imp.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
Formacin en seguridad del paciente para los profesionales del entorno sanitario no relacionados con el cuidado directo de pacientes. Formacin de enfermeras y acreditacin de la formacin recibida. Certificacin de profesionales en cuidados crticos. Supone la coordinacin entre macroprocesos de soporte (SSII, gestin de RRHH) y asistenciales (todos los procesos clave). OBSERVACIN EAs relacionados con la monitorizacin del paciente o cuidados que necesita. Impacto en la organizacin
VARIABLE
Impacto
++
Referencias
18
Medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias asociadas al ltex
Definicin Poltica
Informacin para la seguridad del paciente. (I08) Garantizar la seguridad de los pacientes con alergias asociadas al ltex1.
Acciones dirigidas a reducir los riesgos de reacciones alrgicas especialmente relacionadas con el ltex (material presente en los guantes y otros fungibles de uso habitual en el hospital.
Pas
Organizacin
Complej. imp. OBSERVACIN Disponer de alternativas seguras y efectivas a los productos con ltex para su uso en los casos detectados. Personal con formacin general en identificacin y proteccin de pacientes sensibles al ltex. CCEE, Bloque quirrgico y obsttrico, Admisiones, Hospitalizacin convencional y materno-infantil, UCI y Urgencias. Profesionales conscientes de, y con acceso a alternativas seguras y efectivas al ltex. Monitorizacin del paciente, verificacin preoperatoria y Evaluacin del paciente. OBSERVACIN EAs relacionados con la monitorizacin del paciente o cuidados que necesita.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
VARIABLE
Impacto
++
Referencias
69
70
Poltica
Alerta de seguridad en atencin sanitaria. Alerta N. 5: Precauciones en el uso de la contencin fsica o inmovilizacin de los pacientes1. Nota de prctica segura (N17) Utilizacin de barandillas en las camas de forma efectiva y segura2. OBSERVACIN Material de contencin homologado. Personal entrenado en mtodos alternativos a contencin fsica y en el uso seguro de barandillas. Recomendaciones dirigidas a servicios concretos que no requieren la coordinacin con otros para la correcta implicacin. Profesionales bien formados en el uso de las sujeciones fsicas y en la identificacin de factores de riesgo del paciente. Formacin de profesionales que toman decisiones sobre barandillas para las camas, de profesionales que compran, almacenan, atan o mantienen barandillas y de profesionales responsables por cuidar de pacientes que hacen uso de las barandilllas en las camas. Implica en 2 o menos macro procesos dentro del hospital. OBSERVACIN EAs relacionados con la monitorizacin del paciente o los cuidados que necesita, con. medicamentos o balance hdrico y con Otros (cada casual de paciente vulnerable). Impacto potencial sobre EA
19
Medidas de precaucin en el uso de la contencin fsica o inmovilizacin de los pacientes
Definicin
Acciones sugeridas para disminuir el uso de las sujeciones fsicas en pacientes mayores de 65 aos o pacientes en hospitalizacin psiquitrica infantil, y tambin para reducir el riesgo de que los pacientes, de modo accidental, resbalen o caigan de la cama
Pas
Organizacin
Espaa
Centro de Investigacin para la Seguridad Clnica de los Pacientes
Complej. imp.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
VARIABLE
Impacto
+++
Ideal
Referencias
1. Centro de investigacin para la seguridad clnica de los pacientes. 2. National Patient Safety Agency, 2007.
20
Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el suministro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusin
Definicin
Acciones dirigidas para reducir los errores de mediacin originados por el suministro incorrecto de medicamentos de aspectos o nombres parecidos. El suministro incorrecto puede ser debido a similitudes en el nombre o presentacin comercial.
Pas
Organizacin
Poltica
Soluciones para la seguridad del paciente. (Solucin 1) Medicamentos que suenan o tienen nombres parecidos1. Relacin de nombres de medicamentos que se prestan a confusin y boletines con recomendaciones desde el ao 20002. Lista de medicamentos que se prestan a confusin3. Nuevas recomendaciones para mejorar la seguridad y disminuir la incidencia de errores de medicacin4.
OMS
Espaa
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos
Reino Unido Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos Agencia Nal. de la Seguridad del Paciente
Canad OBSERVACIN
Instituto para la mejora en los cuidados de salud Gua para la prevencin de efectos adversos relacionados con medicamentos5.
Complej. imp.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
Implementacin de sistemas tecnolgicos para efectuar la prescripcin y dispensacin de medicamentos. Sitios especiales para el almacenaje de medicamentos que generan problemas al ser suministrados. Profesionales con conocimiento especfico en medicamentos de aspectos o nombres que se prestan a confusin. Farmacia y equipos de enfermera en los diferentes servicios asistenciales. Formacin de los farmacuticos en el proceso de revisar especialmente junto con los pacientes la medicacin prescrita, dosis, indicacin y apariencia esperada del medicamento. Nuevos mtodos de prescripcin y administracin de medicamentos. Afecta procesos globales de prescripcin, dispensacin y administracin de medicamentos. OBSERVACIN EAs relacionados con medicacin o balance hdrico.
VARIABLE
Impacto
++++
Ideal
Referencias
1. OMS, 2007. 2. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. 3. Institute for Safe Medication Practices. 4. National Patient Safety Agency, 2007. 5. Institute for Healthcare Improvement (IHI), 2007.
71
72
Poltica
Soluciones para la seguridad del paciente (Solucin 6). Asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales1. Prcticas seguras para mejorar la atencin a la salud. (PS 12) Implantar un sistema automatizado de prescripcin2. (PS 13) Definir una lista de siglas, acrnimos, smbolos y designaciones de dosificacin que transmitan claramente el mensaje No usar en el mbito de la organizacin2. (PS 14) Los servicios de atencin sanitaria deben desarrollar, mantener y comunicar una lista precisa de medicamentos para cada paciente durante la continuidad de sus cuidados2. (PS15) Participacin activa de los farmacuticos2. Alerta de seguridad en atencin sanitaria. Alerta N. 7: Administracin segura de medicamentos3. OBSERVACIN Registros mdicos electrnicos y soporte tecnolgico. Profesionales con formacin tcnica especfica en comparacin de medicamentos existentes en la lista de medicamentos del paciente. Admisiones, Farmacia; CCEE, Hospitalizacin convencional y materno-infantil. Impacto potencial sobre EA
21
Medidas para asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales (entre mdicos, hospitales, etc.)
Definicin
Acciones para asegurar una correcta prescripcin y administracin de medicamentos. De acuerdo con la OMS se estima que, slo en EE.UU., los errores relacionados con la medicacin afectan aproximadamente a 1,5 millones de personas y llegan a costar la vida a muchos otros miles todos los aos.
Pas
Organizacin
OMS
EE.UU.
Espaa
Centro de Investigacin para la Seguridad Clnica del Paciente
Complej. imp.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
Formacin en procedimientos de comparacin de distintos medicamentos existentes en la lista del paciente, para que sea posible identificar omisiones, duplicaciones o inconsistencias en los medicamentos prescritos. Admisin de paciente, Transferencia de paciente a otro hospital, Alta hospitalaria, Prescripcin y administracin de medicamentos. OBSERVACIN EAs relacionados con medicamentos o balance hdrico.
VARIABLE
Impacto
+++
Ideal
Referencias
1. OMS, 2007. 2. The National Quality Forum, 2006. 3. Centro de investigacin para la seguridad clnica de los pacientes.
22
Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y establecer polticas y procesos para el uso de estos medicamentos
Definicin Poltica
Soluciones para la seguridad del paciente (Solucin 5). Control de las soluciones concentradas de electrolitos1. Prcticas seguras para mejorar la atencin a la salud. (PS 17) Identificar todos los medicamentos de alto riesgo y establecer polticas y procesos para minimizar los riesgos asociados con el uso de estos medicamentos y (PS 18) Distribuir medicamentos en unidosis2. Alerta de seguridad en atencin sanitaria. Alerta N. 3: Riesgo del potasio intravenoso y Alerta N. 8: Medicamentos de alto riesgo3. Nota de prctica segura (N12) Asegurar prcticas seguras con ampollas de altas dosis de morfina y diamorfina4. Alerta para la seguridad del paciente (A13). Mejoramiento de guas de cumplimiento para el uso oral de METHOTREXATE4.
Recomendaciones para incrementar la seguridad en el uso de los medicamentos de alto riesgo.
Pas
Organizacin
OMS
EE.UU.
Espaa
Complej. imp. OBSERVACIN Sistemas de alerta informatizados, construccin de locales especiales para el almacenaje de medicamento de alto riesgo. Dispensadores de medicamentos en unidosis. Equipo formado y responsable de las revisiones regulares de las alertas para los medicamentos de alto riesgo. Servicios de farmacia. Formacin en las polticas, protocolos y procedimientos en el uso de medicamentos de alto riesgo. Prescripcin, dispensacin y administracin de medicamentos: Coordinacin entre procesos asistenciales y de farmacia (controlados mayoritariamente por enfermeras). OBSERVACIN EAs relacionados con medicamentos o balance hdrico.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
VARIABLE
Impacto
+++
Referencias
1. OMS, 2007. 2. The National Quality Forum, 2006. 3. Centro de investigacin para la seguridad clnica de los pacientes. 4. National Patient Safety Agency, 2006.
73
74
Poltica
Gua para mejorar los cuidados del infarto agudo de miocardio1. Prcticas seguras para mejorar la atencin a la salud. (PS 26) Evaluar a cada paciente que va a ser sometido a ciruga electiva, del riesgo de isquemia aguda o evento cardaco y realizar tratamiento profilctico con beta-bloqueadores2. OBSERVACIN Material fungible. Profesionales con formacin tcnica especfica en evaluacin de pacientes. Urgencias, Hospitalizacin convencional y materno-infantil, Bloque quirrgico, UCI y hospital de da. Formacin de los profesionales en los siete componentes de cuidado del infarto agudo de miocardio. Afecta procesos internos (hospitalizacin, bloque quirrgico, etc.) pero no la interaccin con procesos de soporte. OBSERVACIN EAs relacionados con procedimientos e intervencin quirrgica. Impacto en la organizacin N. Formacin y aprendizaje PSEA Ideal N Servicios a coordinar Impacto potencial sobre EA
23
Medidas para la prevencin y correcto tratamiento del infarto agudo de miocardio en relacin con procedimientos quirrgicos
Definicin
Acciones y cuidados para prevenir el infarto agudo de miocardio durante o inmediatamente despus de una ciruga, basado en los componentes de cuidado de infarto agudo de miocardio.
Pas
Organizacin
Canad
EE.UU.
Complej. imp.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
VARIABLE
Impacto
+++
Referencias
1. Institute for Healthcare Improvement (IHI), 2007. 2. The National Quality Forum, 2006.
24
Promocin de medidas de seguridad para la administracin de medicamentos por va oral o por otras rutas enterales
Definicin Poltica
Alerta para la seguridad del paciente (A19). Promover medidas de seguridad y administracin de medicamentos por va oral u otras vas enterales1.
Acciones para prevenir errores de medicacin durante la administracin intravenosa de medicamentos lquidos.
Pas
Organizacin
Complej. imp. OBSERVACIN Jeringuillas para uso oral/enteral, etiquetas para la identificacin de sistemas de alimentacin enterales. Personal sanitario entrenado en administracin de medicamentos. Coordinacin bidireccional entre farmacia y cada uno de los servicios asistenciales.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
Formacin de profesionales en las polticas para el uso seguro de los dispositivos para administracin de medicamentos lquidos. Administracin de medicamentos: afecta a todos los procesos clave (hospitalizacin, bloque quirrgico, etc.) y su interaccin con farmacia. OBSERVACIN EAs relacionados con medicamentos o balance hdrico. Impacto en la organizacin
VARIABLE
Impacto
+++
Referencias
75
76
Poltica
Alerta para la seguridad del paciente. (A20): Promocin del uso seguro de medicamentos inyectables1. (A21): Prcticas seguras con inyecciones e infusiones epidurales1. (A22): Reduciendo el riesgo de hiponatremia cuando se administran infusiones intravenosas en nios1. OBSERVACIN Productos inyectables listos para uso o listos para administracin. .Bombas de infusin y conductores de jeringuilla. Personal con conocimientos tcnicos en medicamentos inyectables. Coordinacin bidireccional entre farmacia y cada uno de los servicios asistenciales.
25
Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administrados de forma intravenosa
Definicin
Acciones que optimizan la regularidad en el uso de medicamentos inyectables y/o endovenosos.
Pas
Organizacin
Complej. imp.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
Formacin de todos los profesionales involucrados en prescripcin, administracin, preparacin y monitorizacin de medicamentos inyectables. Afecta a todos los procesos clave (hospitalizacin, bloque quirrgico, etc.) y su interaccin con farmacia. OBSERVACIN EAs relacionados con medicamentos o balance hdrico. Impacto en la organizacin
VARIABLE
Impacto
+++
Referencias
26
Medidas para la valoracin efectiva de pacientes en urgencias con traumatismo
Definicin
Acciones dirigidas a asegurar un correcto diagnstico de los pacientes que hayan sufrido algn tipo de lesin traumtica. Estudios en este campo describen tasas de lesiones no diagnosticadas de alto nivel de severidad alrededor del 15%.
Pas
Organizacin
Poltica
Alerta de seguridad en atencin sanitaria. Alerta N. 2: paciente con traumatismo infravalorado en Urgencias1.
Espaa
Centro de Investigacin para la Seguridad del Paciente
Complej. imp. OBSERVACIN Material fungible. Profesionales entrenados en evaluacin del paciente con traumatismo. Fundamentalmente el servicio de urgencias. Formacin en mecanismos y escalas de valoracin traumtica. Procesos de urgencias bidireccionales en procesos de soporte (generalmente 1 a 1). OBSERVACIN EAs relacionados con una valoracin del estado general del paciente.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
VARIABLE
Impacto
Referencias
1. Centro de investigacin para la seguridad clnica de los pacientes.
77
78
Poltica
Alerta de seguridad en atencin sanitaria. Alerta N. 6: Prevencin del suicidio de pacientes hospitalizados1. OBSERVACIN
27
Medidas para la prevencin de suicidios en pacientes hospitalizados
Definicin
Estrategias para minimizar el riesgo de suicidios en pacientes hospitalizados.
Pas
Organizacin
Espaa
Complej. imp.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
Sistemas de monitorizacin, mecanismos peridicos de revisin de elementos estructurales rompibles. Ventanas de apertura limitada, puertas especiales que no pueden ser cerradas por los pacientes, objetos irrompibles en las habitaciones, mobiliario slido, habitaciones especiales para pacientes con riesgo de suicidio. Perrsonal sanitario entrenado en identificacin de pacientes en riesgo de suicidio. Hospitalizacin convencional y materno infantil e interaccin puntual con psiquiatra. Orientacin y formacin sobre la identificacin de pacientes en riesgo de suicidio y las. estrategias de minimizacin del riesgo. Monitorizacin y evaluacin del paciente hospitalizado. Fundamentalmente afecta slo el macro proceso de hospitalizacin. OBSERVACIN EAs relacionados con una evaluacin del estado general del paciente.
VARIABLE
Impacto
Ideal
Referencias
1. Centro de investigacin para la seguridad clnica de los pacientes.
28
Equipos de respuesta rpida para cuidados de pacientes en estado crtico
Definicin
Acciones para reducir el riesgo de eventos adversos en pacientes en estado crtico. Numerosos estudios* respaldan la efectividad de los equipos de respuesta rpida en la reduccin de la mortalidad y de eventos adversos.
Pas
Gua para los equipos de respuesta rpida1.
Organizacin
Poltica
Canad
Alerta para la seguridad del paciente (A02). Establecimiento de un nico nmero de telfono para la comunicacin entre los profesionales y la centralita2.
* Buist MD, Moore GE, Bernard SA, Waxman BP, Anderson JN, Nguyen TV. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence and mortallity from unexpected cardiac arrests in hospital: Preliminary Study. Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates. Goldhil DR, Worthington L, Mulcahy A, Tarling M, Summer A. The patient-at-risk team: Identifying and managing seriously ill ward patients. Anesthesia.
Complej. imp. OBSERVACIN Sistema de nmero nico para contactar los equipos, call center. Profesionales especializados en medicina de urgencias. Urgencias, Servicios diagnsticos, Servicios clnicos del hospital, call center y UCI.
VARIABLE
NA Bajo Alto
Posicin relativa
Educar profesionales sobre los beneficios de los equipos de respuesta rpida. Formacin conjunta de todos los miembros del equipo de respuesta rpida. Formacin del equipo de enfermeras en criterios y procedimientos sobre cmo contactar y notificar los equipos de respuesta rpida y sobre cmo hacer el traspaso de informaciones para el equipo. La interaccin entre macro procesos es bidireccional (2 macro procesos), el que solicita y el equipo de respuesta rpida. OBSERVACIN EAs relacionados con una valoracin del estado general del paciente.
VARIABLE
Impacto
Referencias
1. Institute for Healthcare Improvement (IHI), 2006. 2. National Patient Safety Agency, 2004.
79
Procesos estratgicos
Procesos clave
VI.4. Anexo 4. Mapa IDEF de macroprocesos de un hospital tipo
Procesos de soporte
80
Gestin de la informacin
Planificacin estratgica
Voz del profesional Estadsticas Evaluacin clnica Informacin econmica Protocolos Gestin listas de espera Modelo asistencial Control de gestin Estrategia Calidad Benchmark Tendencias
Voz de la sociedad
Voz del cliente
Voz de atencin primaria
Urgencias
Consultas externas Gabinetes de diagnstico Quirfanos
Hospitaliza cin de agudos Hospitaliza cin sociosanitaria
Hospital de da
Rehabilitacin
Soporte diagnstico
Soporte clnico
Soporte logstico
Soporte a la organizacin
Labora torio Farmacia
Anatoma patolgica
Archivo y codifi cacin Cocina y alimen tacin
Manteni miento
Salud laboral
Factura cin
Gestin del cono cimiento
Gestin de aprovisio namiento Lavan dera Gestin RRHH Gestin tecnol gica Gestin econ mica
Radiologa
Pruebas diagns ticas Banco de sangre Esteriliza cin
Almacn
VI.5. Anexo 5. Panel de expertos participantes en la jornada de reflexin

Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera (UESCE) ENTIDAD Sociedad Espaola de Enfermera Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias (SEEUE) Asociacin Espaola de Enfermera Peditrica Sociedad Espaola de Enfermera Neonatal PARTICIPANTE Y CARGO Da. Alicia Robas Gmez Supervisora UCI Da. Carmen Duque del Ro Enfermera Asistencial Da. Ana Pedraza Anguera Enfermera Asistencial Da. Mara Garca Franco Enfermera Asistencial LUGAR DE TRABAJO Hospital Provincial de Toledo Unidad de Urgencias del Hospital General del H.U. 12 de Octubre Cap Llibertat Reus Hospital de Cruces
Federacin de Asociaciones de Enfermera Comunitaria y Atencin Primaria (FAECAP) ENTIDAD Sociedad de Enfermera Madriea de Atencin Primaria (SEMAP) PARTICIPANTE Y CARGO Da. Carmen Ferrer Arnedo Directora de Enfermera Sociedades Cientficas ENTIDAD Sociedad Espaola de medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN) PARTICIPANTE Y CARGO Dr. Santiago Toms Vecina Jefe de Urgencias Dra. Nuria Fernndez de Cano Martn Coordinadora del grupo de trabajo farmacoeconoma y uso racional del medicamento Dr. Lorenzo Alonso Carrin Fac. Especialista en Oncologa Mdica Dra. M Teresa Villa Gazulla Subdirectora Mdico de Calidad Dr. Jess Martn Martnez Pte. Comisin de Mortalidad y Riesgos Dra. M Angeles Lpez Franco Jefa de Departamento Dr. Ignacio Marn Fac. Especialista en Medicina Interna Dr. Jos Ignacio Landa Garca Cirujano General y Aparato Digestivo Dr. Hctor Ortiz Hurtado Jefe de Servicio Ciruga Dr. Fernando Caas Jefe de Servicio Psiquiatra Dr. Chorro Vicepresidente SEC Dr. Francisco Forrriol Campos Jefe de Investigacin Dra. Ana Maas Presidenta SEOR Dr. Joaqun lvarez Jefe de Servicio de UCI Dra. Cristina Sanz Sebastin Mdico Adjunto Servicio Medicina Preventiva Dra. Montserrat Prez Encinas Jefa Serrvicio Farmacia Hospitalaria LUGAR DE TRABAJO Hospital Mutua de Terrasa Centro Salud Daroca, rea 4 LUGAR DE TRABAJO Gerencia de Atencin Primaria rea 3
Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM) Sociedad Espaola de Neurologa Sociedad Espaola de Neurologa Sociedad Espaola de Radiologa Mdica (SERAM) Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI) Asociacin Espaola de Cirujanos Asociacin Espaola de Cirujanos Sociedad Espaola de Psiquiatra Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (SECOT) Sociedad Espaola de Oncologa Radioterpica (SEOR) Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria
Hospital Clnico de Mlaga Hospital Miguel Servet Hospital Miguel Servet Fundacin Jimnez Daz Hospital Universitario Valme Hospital 12 de Octubre Hospital Virgen del Camino Hospital Dr. R. Lafora Hospital Clnico Universitario. Servicio de Cardiologa Hospital FREMAP Jefe de Servicio OncoRT Hospital La Paz Hospital de Fuenlabrada Hospital La Princesa
Fundacin Hospital Alcorcn
81
VI.6. Anexo 6. Referencias
1. OMS. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names. Patient Safety So lutions, Solution 1, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution1.pdf OMS. Patient Identification. Patient Safety Solutions, Solution 2, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution2.pdf OMS. Communication During Patient Hand-Overs. Patient Safety Solu tions, Solution 3, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution3.pdf OMS. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site. Patient Safety Solutions, Solution 4, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution4.pdf OMS. Control of Concentrated Electrolyte Solutions. Patient Safety So lutions, Solution 5, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution5.pdf OMS. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care. Patient Sa fety Solutions, Solution 6, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution6.pdf OMS. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections. Patient Safety So lutions, Solution 7, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution7.pdf OMS. Single Use of Injection Devices. Patient Safety Solutions, Solution 8, Vo 1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution8.pdf OMS. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated In fections. Patient Safety Solutions, Solution 9, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution9.pdf National Patient Safety Agency. Improving infusion device safety. Safer Practice Notice, Notice 01, Issue 1, 20 mayo 2004. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/526_npsa_saferpractice_01.pdf National Patient Safety Agency. Establishing a standard crash call telepho ne number in hospitals. Patient Safety Alert, Alert 02, 24 febrero 2004. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/344_crashcall.pdf National Patient Safety Agency. Clean hands help to save lives. Patient Safety Alert, Alert 04, 2 septiembre 2004. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/644_cyh_alert.pdf National Patient Safety Agency. Reducing the harm caused by misplaced nasogastric feeding tubes. Patient Safety Alert, Alert 05, 21 febrero 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/856_Alert-FinalWeb.pdf
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
82
14. National Patient Safety Agency. Correct site surgery. Patient Safety Alert, Alert 06, 2 marzo 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/883_CSS%20PSA06%20 FINAL.pdf 15. National Patient Safety Agency. Protecting people with allergy associa ted with latex. Patient Safety Information, Information 08, Issue 08, 26 mayo 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1079_Patient%20sa fety%20information.pdf 16. National Patient Safety Agency. Reducing the harm caused by mispla ced naso and orogastric feeding tubes in babies under the care of neonatal units. Patient Safety Alert, Alert 09, 18 agosto 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1296_PatientSafetyAlert.pdf 17. National Patient Safety Agency. Being open when patients are harmed. Safer Practice Notice, Notice 10, 15 septiembre 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1314_SaferPracticeNotice.pdf 18. National Patient Safety Agency. Wristbands for hospital inpatients im prove safety. Safer Practice Notice, Notice 11, 22 septiembre 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1440_Safer_Patient_Iden tification_SPN.pdf 19. National Patient Safety Agency. Ensuring safer practice with high dose ampoules of diamorphine and morphine. Safer Practice Notice Notice, Notice 12, 25 mayo 2006. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1790_Diomorphine_PB.pdf 20. National Patient Safety Agency. Improving compliance with oral metho trexate guidelines. Patient Safety Alert, Alert 13, 1 junio 2006. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1808_Alert.pdf 21. National Patient Safety Agency. Righ patient, right blood. Safer Practice Notice, Notice 14, 9 november 2006. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2009_0316FEB06_V20_ WEB.pdf 22. National Patient Safety Agency. Colour coding hospital cleaning mate rials and equipment. Safer Practice Notice, Notice 15, 10 enero 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2140_0429colourco dingsp1D2F4.pdf 23. National Patient Safety Agency. Early identification of failure to act on ra diological imaging reports. Safer Practice Notice, Notice 16, 5 febrero 2007 http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2294_0472_x-ray_SPN.pdf 24. National Patient Safety Agency. Using bedrails safely and effectively. Sa fer Practice Notice, Notice 17, 26 febrero 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2537_0462_Bedrails_Sa fer_Practice_Notice.pdf
83
25. National Patient Safety Agency.Action that can make anticoagulant the rapy safer. Patient Safety Alert, Alert 18, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2436_Anticoag_alert_FI NAL.pdf 26. National Patient Safety Agency. Promoting safer measurement and ad ministration of liquid medicines via oral and other enteral routes. Patient Safety Alert, Alert 19, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2463_Oral_Liquid_Medicines_PSA_FINAL.pdf 27. National Patient Safety Agency. Promoting safer use of injectable me dicines. Patient Safety Alert, Alert 20, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2602_0434_injectables_m eds_alert_v20.pdf 28. National Patient Safety Agency. Safer practice with epidural injections and infusions. Patient Safety Alert, Alert 21, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2462_Epidural_alert_FI NAL.pdf 29. National Patient Safety Agency. Reducing the risk of hyponatraemia when administering intravenous infusions to children. Patient Safety Alert, Alert 22, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2449_PaediatricInfusonsPSAFINAL.pdf 30. Centro de investigacin para la seguridad clnica de los pacientes. Inade cuada Identificacin de Pacientes. Alerta de seguridad en atencin sa nitaria, Alerta 1. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%201%20Identificacin%20pa cientes.PDF 31. Centro de investigacin para la seguridad clnica de los pacientes. Pa ciente con traumatismo infravalorado en la urgencia. Alerta de seguri dad en atencin sanitaria, Alerta 2. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%202%20Trauma.PDF 32. Centro de investigacin para la seguridad clnica de los pacientes. Ries go del potasio intravenoso. Alerta de seguridad en atencin sanitaria, Alerta 3. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%203%20Potasio.PDF 33. Centro de investigacin para la seguridad clnica de los pacientes. Ciruga en el lugar errneo. Alerta de seguridad en atencin sanitaria, Alerta 4. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%204%20Cirugia02.pdf 34. Centro de investigacin para la seguridad clnica de los pacientes. Pre cauciones en el uso de la contencin fsica o inmovilizacin de los pa cientes. Alerta de seguridad en atencin sanitaria, Alerta 5. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%205%20Inmovilizacion01.pdf
84
35. Centro de investigacin para la seguridad clnica de los pacientes. Pre vencin del suicidio de pacientes hospitalizados. Alerta de seguridad en atencin sanitaria, Alerta 6. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%206%20Prevencin%20Sui cidio01.pdf 36. Centro de investigacin para la seguridad clnica de los pacientes. Ad ministracin segura de medicamentos. Alerta de seguridad en atencin sanitaria, Alerta 7. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%207%20Recomendacio nes%20admin%20medicacin.pdf 37. Centro de investigacin para la seguridad clnica de los pacientes. Me dicamentos de alto riesgo (I).Alerta de seguridad en atencin sanitaria, Alerta 8. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%208%20Medicacin%20alto% 20riesgo.pdf 38. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Me dication Reconciliation Prevention of Adverse Drug Events. Safer He althcare Now Campaing, marzo 2007. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1145 39. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Pre vent Surgical Site Infections How-to-Guide. Safer Healthcare Now Campaing, marzo 2007. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1105 40. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Pre vent Central Line Infections How-to-Guide. Safer Healthcare Now Campaing, 24 febrero 2006. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1148 41. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Pre vent Improved Care for Acute Myocardial Infarction How-to-Guide. Sa fer Healthcare Now Campaing, marzo 2007. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1103 42. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Rapid Response Teams How-to-Guide. Safer Healthcare Now Campaing, 4 enero 2006. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1149 43. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Pre vent Ventilator-Associated Pneumonia How-to-Guide. Safer Healthcare Now Campaing, 24 febrero 2006. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1150 44. The National Quality Forum. Safety Practices for better healthcare: 2005-2006 Update. 2007. http://www.qualityforum.org/pdf/projects/safe-practices/safe_practices.pdf
85
45. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalizacin. ENEAS 2005. Seguridad del Pa ciente, Informe, febrero 2006. 46. Danville Regional Health System. Reducing Medication Errors Through Technology and Process Change. 4 agosto 2003. http://www.himss.org/content/files/proceedings/2003/Sessions/ses sion131_slides.pdf 47. Health Canada. Infection Control Guidelines Hand Washing, Cleaning, Disinfection and Sterelization in Health Care. Canada Communicable Disease Report, Vo24SB, diciembre 1998. http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/98pdf/cdr24s8e.pdf 48. Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene.Vi gilancia, Prevencin y control de las infecciones nosocomiales en los hos pitales espaoles. Situacin actual y perspectivas. Informe de la Socie dad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene. http://www.mpsp.org/mpsp/Documentos/inf_nosoc/inf_nos.htm 49. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Relacin de nombres de medicamentos que se prestan a confusin. http://www.ismp-espana.org/ficheros/relaciondenombres.pdf 50. Institute for Safe Medication Practices. Confused Drug Name List. http://www.ismp.org/Tools/confuseddrugnames.pdf 51. National Patient Safety Agency. Safety in doses: improving the use of medicines in the NHS. Safe Medication Practice Work Programme, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2510_Safety_in_doses_WEB.pdf
86
VI.7. Anexo 7. Sitios web
52. http://www.ismp.org (Institute for Safe Medication Practices) 53. http://www.patientsafetyinstitute.ca/index.html (Canadian patient safety Institute) (Canad) 54. http://www.saferhealthcarenow.ca/Default.aspx (Safer healthcare now) (Canad) 55. http://www.jointcommission.org/ (The Joint Commission) (EEUU) 56. http://www.npsa.nhs.uk/health/links (National Patinet Safety Agency) (Reino Unido) 57. http://www.ahrq.gov (Agency for Healthcare Research and Quality) 58. http://www.sst.dk/ (Health Care in Denmark) (Dinamarca) 59. http://www.sundhedsstyrelsen.dk/default.aspx?lang=en (National Bo ard of health) (Dinamarca) 60. http://www.im.dk/im/site.aspx?p=34 (Danish: Minister for the Interior and Health) (Dinamarca) 61. http://www.patientsikkerhed.dk/admin/media/pdf/45d8a2ddd6d935537 b8819cf696d2ab9.pdf (Dinamarca) 62. http://www.sweden.gov.se/sb/d/2061/m/header (Ministry of health and social affairs Sweden) (Suecia) 63. http://www.minvws.nl/images/quiker-better_tcm20-108144.pdf (Holanda) 64. http://www.snellerbeter.nl/index.php?english (Holanda) 65. http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/ Making Health Care Safer A Criti cal Analysis of Patient Safety Practices (EEUU)
87
VI.8. Anexo 8. Resultados detallados del Metapln

El metapln realizado permiti identificar 11 barreras principales. Cada una de estas barreras es la sntesis de la agrupacin de las 60 ideas especficas que aportaron los participantes en tarjetas. A continuacin se presentan a modo de acta de los resultados, la relacin de las diferentes tarjetas (cuadros azul claro) presentando visualmente su agrupacin en cada una de las 11 barreras identificadas y validadas.
11. Deficiente coordinacin entre niveles 10. Recursos econmicos y/o de infraestructuras limitados
1. Los proveedores no estn implicados activamente en la optimizacin de la Seguridad del Paciente
2. Formacin insuficiente de los profesionales
9. Limitaciones de los mensajes, canales, medios y/o niveles de interaccin para la transmisin de informacin y comunicacin relacionada con la Seguridad del Paciente
3. Escasa integracin de la gestin de riesgos y de prcticas seguras, en la gestin y control general de los hospitales Cules son las principales barreras a superar para implantar las prcticas seguras simples en los hospitales espaoles
4. Desarrollo mejorable y/o asimtrico de la Gestin clnica
8. Escasez/ disponibilidad limitada de Recursos humanos 7. Cultura del riesgo/ seguridad, poco desarrollada
6. Resistencia al cambio
5. Falta de Liderazgo directivo en favor de la Seguridad del Paciente y las Prcticas Seguras
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Barreras 1 y 2
1. Los proveedores no estn implicados activamente en la optimizacin de la Seguridad del Paciente 1.1. Dificultad (lentitud) en el cambio de las presentaciones (Ej. Medicamentos) por parte de los laboratorios
1.1. Necesidad de formacin continuada del personal
Adecuacin de los planes de formacin 1.2. Poca formacin
1.3. Falta de programas de formacin del personal implicado
2. Formacin insuficiente de los profesionales
1.4. Falta de formacin del personal
1.5. Desconocimiento del tema
Calidad de los conocimientos de los profesionales
1.6. Falta de concienciacin higiene manos
1.7. Formacin agentes implicados
Cules son las principales barreras a superar para implantar las prcticas seguras simples en los hospitales espaoles
1.8. Falta de formacin especfica de los profesionales en seguridad del paciente
89
90
1.1. Limitada evaluacin de resultados y comunicacin
bidireccional entre hospital-profesionales
1.2. Escaso desarrollo de medidas de valoracin y control Cultura de medicin y control de resultados 1.6. No dar importancia al valor de la medida en la Seguridad del paciente, que se traduce en falta de cultura de seguridad 1.7. No visibilidad (no medicin/ocultacin) de los Efectos Adversos 1.3. Falta de inclusin en la poltica del centro (contrato programa) 1.4. Falta implementacin, medidas de seguridad en contratos programa Gestin de seguridad del paciente como parte de los indicadores de control 1.5. Falta de control en los resultados con repercusin en los objetivos de profesionales 1.8. Deficiencia de informacin en objetivos de seguridad por parte de la institucin 1.9. Objetivos gerenciales centrados en cantidad, no en calidad
Barrera 3
3. Escasa integracin de la gestin de riesgos y de prcticas seguras, en la gestin y control general de los hospitales
Barreras 4 y 5
4.1. Decisiones no basadas en la evidencia Medicina basada en la evidencia 4.3. Necesidad de protocolos 4. Desarrollo mejorable y/o asimtrico de la Gestin clnica Implicacin de enfermera 4.4. Baja oportunidad de participacin de enfermera (pueden liderar) 4.5. Prevencin de infecciones en sitios quirrgicos: Decisin sobre el material idneo para el lavado de manos 4.2. Ausencia de protocolos de actuacin y de control de su cumplimiento
Conceptos clnicos por clarificar/definir
4.6. Precaucin de infecciones en sitios quirrgicos: Decisin sobre el producto que deba ser utilizado para lograr la asepsia de la piel del paciente
5.1. Escasa implicacin de la direccin 5.4. Falta de liderazgo directivo 5.2. Visin de las direcciones de los Hospittales de la gestin de la seguridad del paciente como un riesgo de evolucin de costes (que los incremente) 5.3. La Cultura del valor de implantar buenas prcticas tiene un coste, los gestores deben estar implicados
4.7. Dificultad para definir algunos efectos adversos: - Infeccin en el sitio quirrgico - Tromboembolismo, etc.
5. Falta de Liderazgo directivo en favor de la Seguridad del Paciente y las Prcticas Seguras
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92
Cules son las principales barreras a superar para implantar las prcticas seguras simples en los hospitales espaoles Concienciacin 6.1. Se requieren cambios y existe mucha resistencia al cambio 6.2. Resistencia al cambio 6.3. Resistencia al cambio, resitencia a lo nuevo 6.4. Falta de cultura/reticiencias de los profesionales a la implantacin de medidas o prcticas 7. Cultura del riesgo/ seguridad, poco desarrollada 6. Resistencia al cambio Implicacin activa 6.7. Falta de conciencia o cultura sobre la necesidad de implantacin colectiva o de equipo en las prcticas seguras 5.5. Desmotivacin de los profesionales y ausencia de la colaboracin de la administracin Motivacin 6.6. Falta motivacin, base..., se ve como algo slo de gestin 6.5. Idiosincrasia: Falta de disciplina y de trabajo en equipo
Barreras 6 y 7
7.1. Concienciacin e implicacin del personal sanitario
7.2. Concienciacin de la importancia de Prcticas Seguras a profesionales y pacientes
7.3. Falta de concienciacin de la importancia de la prevencin en la prctica clnica. Motivacin
7.4. Creencia errnea de que determinadas prcticas individuales no afectan (a mejor o a peor) el resultado final
7.5. Baja cultura del riesgo
7.6. Falta de cultura de efectos adversos y oposicin a su recogida
7.7. Consideracin de los profesionales
7.8. Falta de cultura en las organizaciones
Barreras 8 y 9
9.3. Falta de comunicacin de las medidas a aplicar por falta de difusin de las mismas
Cules son las principales barreras a superar para implantar las prcticas seguras simples en los hospitales espaoles Canales y medios
9.4. Ampliar el mensaje dirigido a profesionales (Falta de implicacin de los profesionales)
9.7. Formacin e informacin
9.2. Falta de comunicacin interprofesionales. Comunicacin profesionales/pacientes Interaccin
9.8. Falta de desarrollo de una comunicacin centrada en la mejora y no en la responsabilidad del fallo
9. Limitaciones de los mensajes, canales, medios y/o niveles de interaccin para la transmisin de informacin y comunicacin relacionada con la Seguridad del Paciente
9.1. Ausencia de mensajes claros, simples y especficos en muchas de la Prcticas Seguras para la prevencin de Efectos Adversos Mensajes
8.1. Presin asistencial (tiempo disponible para la aplicacin adecuada de las medidas)
9.5. Clara expresin de rdenes de tratamiento
9.6. Informacin clara y concisa
8.2. Falta de tiempo del personal de enfermera en determinados momentos
8. Escasez/ disponibilidad limitada de Recursos humanos
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11. Deficiente coordinacin entre niveles 10. Recursos econmicos y/o de infraestructuras limitados 9. Limitaciones de los mensajes, canales, medios y/o niveles de interaccin para la transmisin de informacin y comunicacin relacionada con la Seguridad del Paciente Cules son las principales barreras a superar para implantar las prcticas seguras simples en los hospitales espaoles
Barreras 10 y 11
11.1. Falta de integracin entre niveles y servicios
11.2. Descoordinacin de todos los agentes implicados en la seguridad del Paciente (DUEs, Atencin Especializada, Mdicos, farmacuticos, gerentes, pacientes, etc.)
11.3. Ausencia de desarrollo de procesos integrados Atencin Primaria-Atencin Especializada, ante infeccin, uso de medicamentos
10.1. Recursos econmicos escasos
10.2. Infraestructuras obsoletas y o inadecuadas
La seguridad del paciente se est convirtiendo en una clara prioridad en las polticas sanitarias gubernamentales, siendo una de las principales lneas de actuacin en este mbito las recomendaciones sobre Prcticas Seguras o safe practices. Recomendaciones que estn dirigidas a prevenir y evitar la incidencia de efectos adversos (EA), especialmente en el entorno hospitalario. En este marco, es relevante conocer los pasos que en este sentido se han dado y se estn dando en el contexto internacional, as como determinar en qu tipo de recomendaciones de alcance nacional se estn concretando. Se trata, por tanto, de identificar puntos de referencia y sacar provecho de la curva de aprendizaje y de la experiencia de otros pases. Sobre esta base se presenta en este informe un estudio de revisin de las Prcticas Seguras Simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevencin de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales. Las etapas de este estudio han sido: Identificar las Prcticas Seguras de alcance nacional dirgidas a hospitales e, impulsadas a nivel de las organizaciones gubernamentales tanto en determinados pases seleccionados como por la Organizacin Mundial de la Salud. Caracterizar cada una de dichas Prcticas Seguras comparando tanto su potencial impacto en la prevencin de EA (tomando como referencia los resultados del estudio ENEAS), como su complejidad de implantacin. Priorizar las Prcticas Seguras identificadas segun su equilibrio impacto vs. complejidad de implantacin. Consensuar con expertos del SNS las principales barreras para la implantacin de dichas Prcticas Seguras en los hospitales espaoles, y sugerir las recomendaciones para afrontar estas barreras de forma efectiva.
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPAA DE SANIDAD
Y CONSUMO
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Prcticas Seguras Simples

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2008 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Prcticas Seguras Simples

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2008 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Titularidad del estudio

Prcticas Seguras Simples

GOBIERNO MINISTERIO DE ESPAA DE SANIDAD

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006.

III. Materiales y mtodos

The National Quality Forum, 2007.

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

III.3.1. Criterios de valoracin de cada PSEA segn su complejidad de implantacin:

RRHH Especficos Necesarios

Bajo Alto Bajo Alto Bajo Alto

N Servicios Asistenciales a Coordinar Necesariamente

Necesidad de formacin y aprendizaje

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Cuantificacin de las variables valoradas

Recursos Materiales Necesarios

2. La valoracin de cada variable se tradujo en un valor numrico.

Complejidad de implantacin NA Alto Bajo

Recursos Materiales Necesarios

RRHH Especficos Necesarios x x

N Servicios Asistenciales a Coordinar Necesariamente

Necesidad de Formacin y Aprendizaje

Complejidad de implantacin Muy alta 8-9 6-7 Alta Media Baja

Agrupacin de EA - Estudio ENEAS

Distribucin tipos de EA - Estudio ENEAS

EA1 EA2 EA3 EA4 EA5 EA6

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

III.4. Fase 4: Identificacin de las Prcticas Seguras Simples

III.4.1. Definicin e identificacin de las Prcticas Seguras Simples:

III.4.2. Clasificacin de las Prcticas Seguras Simples en 4 grupos

Impacto potencial general en la seguridad del paciente

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

III.5. Fase 5: Validacin de los resultados con un panel de expertos

IV.2. Distribucin por pases

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

IV.3. Distribucin en los grupos de EA definidos en el estudio ENEAS

EA1 EA2 EA3 EA4 EA5 EA6

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 EA1 EA2 EA3 EA4 PSEAs EA5 EA6 3 3 7 6 9 9

IV.5. Distribucin de las PSEA segn su complejidad de implantacin

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Muy alto impacto

Ilustracin 4.4. Distribucin de las 28 PSEA identificadas segn su complejidad de implantacin

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

IV.6. Determinacin de las Prcticas Seguras Simples (PSS)

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Prcticas Seguras Simples

Impacto potencial general en la seguridad del paciente

IV.7. Resultados validados con el panel de expertos

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

IV.7.3. Iniciativas clave desde el MSC ante las barreras identificadas

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

V.2. Detalle de las conclusiones

Nivel 2 Alto impacto y

Nivel 3 Moderado impacto y media complejidad o

Nivel 4 Limitado impacto y baja complejidad o muy alto impacto y muy

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Prioridad 3 Importancia (P25 la ms baja y P75 la ms alta)

Factibilidad (P25 la ms baja y P75 la ms alta)