Sunteți pe pagina 1din 403

Compendiu de ghiduri ESC prescurtate 2011

Toate drepturile editoriale aparin Societii Europene de Cardiologie. Coninutul ghidurilor Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz educaional i personal. Uzul comercial nu este autorizat. Este interziz traducerea sau orice tip de reproducere a ghidurilor fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut prin aplicarea unei cereri scrise ctre ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles-Lea Templiers-BP179-06903 Sophia, Antipolis Cedex-France. Not: Ghidurile ESC reprezint punctele de vedere al ESC formate dup luarea n considerare i atenta procesare a dovezilor existente la momentul scrierii publicaiei. Cadrele medicale sunt ncurajate s le ia n considerare n momentul efecturii raionamentului clinic. Ghidurile nu limiteaz responsabilitatea individual a cadrelor medicale n privina lurii deciziilor medicale la pacieni cu caracteristici particulare, innd cont de opiunea pacientului sau n cazuri speciale de a cea a aparintorului acestuia. Este de asemenea responsabilitatea medicului curant de a verifica legile i reglementrile referitoare la diverse medicamente sau dispozitive medicale n momentul prescrierii acestora. Membrii ESC implicai n publicarea acestui document: Heith H. McGregor, Director tiinific Veronica Dean, Coordonator al Departamentului de Ghiduri Practice Catherine Desprs, Analist cercettor, Departamentul de Ghiduri Practice E-mail: guidelines@escardio.org Ediia n limba Romn ngrijit de: Prof. Dr. Carmen Ginghin, Coordonator Naional Ghiduri Dr. Dan Deleanu, Preedinte Societatea Romn de Cardiologie E-mail: rscardio@rscardio.ro Redactori: Dr. Cosmin Clin, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu Publicat de Media Med Publicis ISBN: 978-606-92945-1-2

Comitetul ESC de Ghiduri de Practic


Committee for Practice Guidelines 2008-2010 A. Vahanian, FESC, Chairman, France A. Auricchio, FESC, Switzerland (EHRA) J. Bax, FESC, Netherlands C. Ceconi, FESC, Italy G. Filippatos, FESC, Greece C. FunckBrentano, FESC, France R. Hobbs, FESC, UKP. Kearney, FESC, IrelandT. McDonagh, FESC, UK (HFA)B. Popescu, FESC, Romania (EAE) Z. Reiner, FESC, Croatia (EACPR) U. Sechtem, FESC, Germany P. A. Sirnes, FESC, Norway (CCP) M. Tendera, FESC, Poland P. Vardas, FESC, GreeceP. Widimsky, FESC, Czech Republic (EAPCI)K. McGregor, Scientific Director, ESC V. Dean, Head of Practice Guidelines Department, ESCC. Despres, Scientific Research Analyst, ESC Committee for Practice Guidelines 2010-2012 J. Bax, FESC, Chairman, Netherlands A. Auricchio, FESC, Switzerland (EHRA) H. Baumgartner, FESC, Germany C. Ceconi, FESC, Italy C. Deaton, FESC, UK (CCNAP) R. Fagard, FESC, Belgium C. Funck-Brentano, FESC, France D. Hasdai, Israel (WG Acute Cardiac Care) A. Hoes, Netherlands (CCPC) J. Knuuti, FESC, Finland (CCI) P. Kolh, FESC, Belgium (EACTS) T. McDonagh, FESC, UK (HFA) D. Poldermans, FESC, Netherlands B. Popescu, FESC, Romania (EAE) Z. Reiner, FESC, Croatia (EACPR) U. Sechtem, FESC, Germany P. A. Sirnes, FESC, Norway (CCP) A. Torbicki, FESC, Poland A. Vahanian, FESC, France S. Windecker, FESC, Switzerland (EAPCI) C. Moulin, Scientific Affairs Director, ESC V. Dean, Head of Practice Guidelines Department, ESC C. Despres, Scientific Research Analyst, ESC Adresa de coresponden: Departamentul de Ghiduri Practice 2035 Route des Colles Les Templiers BP 179 06903 Sophia Antipolis Cedex Frana E-mail: guidelines@escardio.org

CUPRINS
Prefa la a doua ediie n limba romn ..............................................................................................................................................................XI Prefa ..................................................................................................................................................................................................................................XIII Cuvnt nainte..................................................................................................................................................................................................................XV Trecerea n revist a ghidurilor: retrospectiv 2008 .....................................................................................................................................XVII

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare ........................................1 1. Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic ................................................. 3 Cartea European a Sntii Inimii i Ghidul de prevenie a BCV...................................................... 3 De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic? ........................... 5 Care sunt obiectivele acestor ghiduri? .............................................................................................................. 5 Caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase ................................................................... 5 Care sunt prioritile pentru prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic? ...................... 5 Care sunt obiectivele preveniei bolilor cardiovasculare? ........................................................................ 6 Cand evaluez riscul cardiovascular? ................................................................................................................... 6 De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV? ............................................................................. 6 Cum pot s estimez rapid i uor riscul de BCV?.......................................................................................... 7 Care sunt componentele evalurii riscului CV? ............................................................................................ 7 Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul cardiovascular la persoanele ............... 7 asimptomatice? Estimarea riscului cardiovascular utiliznd diagramele SCORE: calificative ...................................... 8 Zece ani de risc cardiovascular fatal n regiunile cu risc nalt din Europa ........................................ 8 Diagrama riscului relativ ........................................................................................................................................... 9 Cum pot gestiona componentele riscului cardiovascular total ............................................................. 9 Managementul riscului total de BCV: Un mesaj cheie ............................................................................10 Managerierea riscului cardiovascular total ....................................................................................................10 De ce este dificil schimbarea stilului de via? ...........................................................................................10 Cnd este recomandat asocierea medicaiei cardioprotectoare la cea indicat pentru tratarea hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei i diabetului? ........................................13 Cnd este necesar evaluarea rudelor apropiate? ...................................................................................13 Care sunt metodele practice de facilitare a implementrii preveniei BCV?..................................13 Seciunea II: Hipertensiune ..................................................... 15 2. Managementul hipertensiunii arteriale .........................................................................................................................17 Hipertensiunea arterial .........................................................................................................................................17 Riscul cardiovascular total......................................................................................................................................18 Stratificarea riscului cardiovascular total .........................................................................................................18 Variabile clinice ce trebuie utilizate n stratificarea riscului cardiovascular total. ..........................19 Evaluarea n scop diagnostic ...............................................................................................................................20 Msurarea tensiunii arteriale (TA) ......................................................................................................................20 Msurarea tensiunii arteriale n ambulator i la domiciliu ......................................................................20 Evaluare n scop diagnostic: anamneza i examenul fizic ......................................................................21 Investigaii paraclinice..............................................................................................................................................21 Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int ...............................................................................22 Dovezi privind beneficiului tratamentului antihipertensiv......................................................................22 Iniierea tratamentului antihipertensiv .............................................................................................................23 intele tratamentului ................................................................................................................................................23 Modificri ale stilului de via ...............................................................................................................................24 Alegerea medicamentelor antihipertensive .................................................................................................24 Condiii ce favorizeaz utilizarea anumitor medicamente antihipertensive fa de altele ......25 Contraindicaii la administrarea anumitor ageni antihipertensivi......................................................25 Monoterapie versus terapia combinat..........................................................................................................26

Combinaii posibile ntre anumite clase de medicamente antihipertensive ..................................26 Tratamentul antihipertensiv la grupe speciale de pacieni ....................................................................26 Hipertensiunea la femei .........................................................................................................................................28 Sindromul metabolic................................................................................................................................................29 Hipertensiunea rezistent ......................................................................................................................................29 Urgenele hipertensive ...........................................................................................................................................30 Tratamentul factorilor de risc asociai ..............................................................................................................30 Monitorizarea pacienilor .......................................................................................................................................30 Cum s mbuntim compliana pacienilor la terapia de scdere a tensiunii arteriale .........31 Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare .................................... 33 1. Diabetul, prediabetul i bolile cardiovasculare...........................................................................................................35 Preambul .......................................................................................................................................................................35 Introducere...................................................................................................................................................................36 Definiie, clasificare i screening al diabetului i al modificrilor prediabetice ale glicemiei ...38 Epidemiologia diabetului, alterarea toleranei la glucoz i riscul cardiovascular ......................40 Identificarea subiecilor cu risc crescut pentru boala cardiovascular sau diabet ......................40 Tratamentul folosit pentru reducerea riscului cardiovascular ..............................................................42 Insuficiena cardiac i diabetul ..........................................................................................................................45 Aritmiile, fibrilaia atrial i moartea subit .....................................................................................................48 Arteriopatia periferic i boala cerebrovascular .......................................................................................48 Terapia intensiv ........................................................................................................................................................49 Economia medical i diabetul ...........................................................................................................................50 Bibliografie ....................................................................................................................................................................52 Seciunea IV: Boala coronarian ischemic ....................................... 53 1. Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST .................................................................................................................................................................................55 Introducere...................................................................................................................................................................55 Definiii ............................................................................................................................................................................55 Epidemiologie i istorie natural.........................................................................................................................56 Fiziopatologie ..............................................................................................................................................................56 Diagnosticul i aprecierea riscului......................................................................................................................57 Tratament ......................................................................................................................................................................59 Complicaii i abordarea lor terapeutic .........................................................................................................63 Populaii i condiii speciale...................................................................................................................................64 Strategii de management......................................................................................................................................66 Infarctul miocardic acut (IMA) ...........................................................................................................................................69 Introducere...................................................................................................................................................................69 Primul contact medical i ajutorul medical de urgen ...........................................................................70 ngrijirea n pre-spital sau ngrijirea intraspitaliceasc precoce .............................................................70 ngrijirea n ultima parte a spitalizrii.................................................................................................................73 Prevenia secundar ................................................................................................................................................75 Angina stabil ............................................................................................................................................................................77 Introducere...................................................................................................................................................................77 Diagnostic i evaluare .............................................................................................................................................78 Tratament ......................................................................................................................................................................82 Consideraii diagnostice speciale: angina cu coronare normale ....................................................89 Revascularizarea miocardic...............................................................................................................................................91 Introducere...................................................................................................................................................................92 Scorurile de risc i stratificarea riscului, impactul comorbiditilor ......................................................92 Procesul de luare a deciziilor i informarea pacientului ..........................................................................93 Informarea pacientului ...........................................................................................................................................93 Deciziile echipei multidisciplinare (heart team ............................................................................................95

2.

3.

4.

Strategii pentru diagnostic i imagistic preintervenional ..................................................................95 Revascularizarea n boala coronarian stabil .............................................................................................96 Revascularizarea n sindromul coronarian acut fr supradenivelare ST........................................96 Revascularizarea n infarctul miocardic cu supradenivelare ST............................................................97 Situaii speciale .........................................................................................................................................................100 Diabetul zaharat .....................................................................................................................................................100 Revascularizarea miocardic la pacienii cu boal renal cronic ..................................................100 Revascularizarea miocardic la pacienii care necesit protezare valvular ...............................101 Boala arterial carotidian/periferic asociat ..........................................................................................103 Revascularizarea miocardic n insuficiena cardiac cronic ...........................................................103 Proceduri de revascularizare mixt ................................................................................................................104 Aritmii la pacienii cu boal coronarian ischemic ..............................................................................105 Aspecte privind procedura de by-pass aorto-coronarian ..................................................................105 Aspecte privind procedura de intervenie coronarian percutan................................................106 Farmacoterapia antitrombotic .......................................................................................................................107 Prevenia secundar .............................................................................................................................................110 Strategii de urmrire..............................................................................................................................................112 Seciunea V: Bolile miocardului................................................ 115 1. Cardiomiopatia hipertrofic .............................................................................................................................................115 Introducere................................................................................................................................................................117 Genetic .....................................................................................................................................................................117 Mod de prezentare................................................................................................................................................117 Diagnostic pozitiv ...................................................................................................................................................117 Diagnostic diferenial ............................................................................................................................................118 Fiziopatologie ...........................................................................................................................................................118 Prezentare clinic....................................................................................................................................................118 Tratament ...................................................................................................................................................................118 Tratamentul medical .............................................................................................................................................118 Opiuni de tratament la pacienii refractari la tratamentul medical................................................119 Tratamentul n stadiul terminal al bolii..........................................................................................................120 Profilaxia endocarditei infecioase ..................................................................................................................120 Sarcina .........................................................................................................................................................................120 Prevenia morii subite cardiace.......................................................................................................................121 Recomandri privind exerciiul fizic ................................................................................................................121 Screeningul ...............................................................................................................................................................121 Cardiomiopatia hipertrofic la vrstnici........................................................................................................121 Seciunea VI: Bolile pericardului ............................................... 123 1. Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului .......................................................................................125 Introducere................................................................................................................................................................125 Pericarditele acute..................................................................................................................................................126 Efuziunile pericardice i tamponada cardiac ..........................................................................................129 Pericarditele constrictive ......................................................................................................................................131 Pericarditele virale...................................................................................................................................................133 Pericarditele bacteriene .......................................................................................................................................133 Pericarditele n insuficiena renal ..................................................................................................................134 Pericardita autoimun i afectarea pericardic n bolile sistemice autoimune ..........................134 Sindromul post injurie cardiac: sindromul postpericardiotomie ....................................................135 Pericardita postinfarct (pericardita epistenocardiac i sindrom Dressler) ..................................135 Pericardita posttraumatic .................................................................................................................................135 Hemopericardul n disecia de aort .............................................................................................................136 Pericarditele neoplazice .......................................................................................................................................136 Revrsatul lichidan pericardic n sarcin ......................................................................................................136 Efuziunea pericardic fetal ..............................................................................................................................136 Pericarditele toxice i medicamentoase .......................................................................................................137

Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale ...................................... 139 1. Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli .....................................................................141 Evaluarea general a pacientului ...................................................................................................................142 Ecocardiografia .......................................................................................................................................................142 Rezonana magnetic cardiac .......................................................................................................................142 Tomografia computerizat ................................................................................................................................142 Testul de efort cardio-pulmonar ......................................................................................................................142 Cateterismul cardiac (diagnostic i intervenional) .................................................................................142 Tratamentul chirurgical .......................................................................................................................................143 Insuficiena cardiac..............................................................................................................................................143 Aritmii i moarta subit cardiac .....................................................................................................................143 Endocardita infecioas .......................................................................................................................................143 Exerciiul fizic i sportul .........................................................................................................................................144 Sarcina, contracepia i consilierea genetic .............................................................................................144 Patologii specifice ...................................................................................................................................................144 Defectul septal atrial ..............................................................................................................................................144 Defectul septal ventricular..................................................................................................................................145 Canal atrio-ventricular ..........................................................................................................................................146 Persistena de canal arterial ...............................................................................................................................146 Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului stng .....................................................147 Coarctaia de aort ................................................................................................................................................149 Sindromul Marfan ..................................................................................................................................................149 Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept .....................................................150 Boala Ebstein ............................................................................................................................................................151 Tetralogia Fallot .......................................................................................................................................................151 Transpoziia de vase mari ...................................................................................................................................152 Transpoziia de vase mari corectat congenital.......................................................................................154 Pacienii dup operaia Fontan .......................................................................................................................154 Conductul ventricul drept-arter pulmonar............................................................................................155 Sindromul Eisenmenger i hipertensiunea arterial pulmonar sever .......................................155 Managementul pacienilor cianotici..............................................................................................................156 Seciunea VIII: Sarcina i bolile cardiovasculare.................................. 159 1. Sarcina i bolile cardiovasculare .....................................................................................................................................161 Introducere................................................................................................................................................................161 Modificri fiziologice n timpul sarcinii ..........................................................................................................162 Generaliti ................................................................................................................................................................162 Cardiopatii congenitale .......................................................................................................................................162 Sindromul Marfan i alte condiii ereditare care afecteaz aorta .....................................................163 Valvulopatii dobndite.........................................................................................................................................163 Cardiomiopatiile ......................................................................................................................................................164 Aritmiile .......................................................................................................................................................................165 Hipertensiunea arterial sistemic ..................................................................................................................165 Seciunea IX: Valvulopatiile ................................................... 167 1. Valvulopatiile ...........................................................................................................................................................................169 Introducere................................................................................................................................................................169 Evaluarea pacientului ...........................................................................................................................................170 Indicaii pentru tratament bolilor valvulare ................................................................................................171 Protezele valvulare .................................................................................................................................................178 Managementul n timpul interveniilor chirurgicale noncardiace ..................................................181 Managemenul n timpul sarcinii ......................................................................................................................181

Seciunea X: Endocardita infecioas........................................... 183 1. Endocardita infecioas......................................................................................................................................................185 Introducere................................................................................................................................................................186 Clasificare, definiie .................................................................................................................................................186 Msuri de prevenie ..............................................................................................................................................186 Diagnostic ..................................................................................................................................................................188 Evaluarea prognosticului la internare...........................................................................................................191 Terapia antimicrobian: principii i metode ...............................................................................................192 Indicaii i momentul operator n endocardita cordului stng pe valve native ........................194 Complicaii neurologice ......................................................................................................................................195 Endocardita infecioas pe protez valvular ...........................................................................................196 Endocardita infecioas legat de dispozitive implantabile ................................................................197 Endocardita infecioas legat de cordul drept drept ..........................................................................198 Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare .. 199 1. Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare .........................................................201 Introducere................................................................................................................................................................202 Definiii .........................................................................................................................................................................202 Clasificarea clinic a hipertensiunii pulmonare ........................................................................................203 Hipertensiunea arterial pulmonar (Grupul 1) ......................................................................................205 Diagnostic ..................................................................................................................................................................205 Evaluarea severitii ...............................................................................................................................................208 Conduita terapeutic............................................................................................................................................210 Subgrupuri specifice de hipertensiune arterial pulmonar .............................................................214 Boal veno-ocluziv pulmonar i hemangiomatoza pulmonar capilar (Grupul 1) .......215 Hipertensiunea pulmonar secundar afeciunilor cordului stng (Grupul 2) ........................216 Hipertensiunea pulmonar secundar afeciunilor pulmonare i/sau hipoxiei (Grupul 3) ...216 Hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic (Grupul 4) ..................................................216 Definiia unui centru de referin pentru hipertensiunea arterial pulmonar ........................217 Seciunea XII: Aritmiile ....................................................... 219 1. Aritmiile supraventriculare ................................................................................................................................................219 Introducere................................................................................................................................................................221 Evaluare general i management ................................................................................................................222 Aritmii specifice ........................................................................................................................................................223 Bibliografie .................................................................................................................................................................238 Ghid de management al fibrilaiei atriale ..................................................................................................................239 Introducere................................................................................................................................................................240 Diagnostic si management iniial....................................................................................................................240 Terapia antitrombotic.........................................................................................................................................242 Controlul acut al frecvenei i ritmului ..........................................................................................................247 Managementul pe termen lung .....................................................................................................................249 Controlul frecvenei ...............................................................................................................................................250 Controlul ritmului -medicamente antiaritmice ..........................................................................................252 Controlul ritmului -ablaia la nivelul atriului stng ...................................................................................255 Controlul ritmului-ablaia chirurgical ..........................................................................................................255 Terapia de substrat ................................................................................................................................................256 Insuficiena cardiac..............................................................................................................................................256 Sportivii de performan......................................................................................................................................257 Bolile cardiace valvulare .....................................................................................................................................258 Sindroamele coronariene acute......................................................................................................................258 Diabetul zaharat .....................................................................................................................................................258

2.

Vrstinicii.....................................................................................................................................................................259 Sarcina .........................................................................................................................................................................259 Fibrilaia atrial postoperatorie .........................................................................................................................259 3. Diagnosticul i managementul sincopei....................................................................................................................263 Definiie, clasificare i fiziopatologie, epidemiologie, prognostic i impact asupra calitii vieii .........................................................................................................................................................................264 Definiie .......................................................................................................................................................................264 Clasificare i fiziopatologie ..................................................................................................................................265 Epidemiologie ..........................................................................................................................................................265 Prognostic i impactul asupra calitii vieii .................................................................................................266 Evaluarea iniial, stratificarea riscului i diagnostic ................................................................................266 Evaluarea iniial .....................................................................................................................................................266 Stratificarea riscului.................................................................................................................................................267 Criterii de diagnostic la evaluarea iniial ....................................................................................................268 Trsturi clinice care orienteaz diagnosticul la evaluarea iniial ..................................................268 Teste diagnostice ....................................................................................................................................................269 Masajul sinusului carotidian.........................................................................................................................269 Ortostatismul activ ............................................................................................................................................269 Testul mesei nclinate ......................................................................................................................................269 Monitorizarea electrocardiografic ..........................................................................................................270 Studiul electrofiziologic ..................................................................................................................................270 Testul cu adenozin trifosfat ..........................................................................................................................271 Ecocardiografia .................................................................................................................................................271 Testul de efort.....................................................................................................................................................271 Evaluarea psihiatric........................................................................................................................................271 Evaluarea neurologic ...................................................................................................................................271 Tratament ...................................................................................................................................................................272 Principii generale de tratament .......................................................................................................................272 Tratamentul sincopei prin mecanism reflex ...............................................................................................272 Tratamentul hipotensiunii ortostatice ...........................................................................................................272 Tratamentul sincopei din aritmiile cardiace ...............................................................................................272 Indicaiile implantrii de cardiodefibrilator la pacienii cu sincop de etiologie neprecizat i care au risc nalt de moarte subit cardiac ..........................................................274 Situaii particulare ...................................................................................................................................................274 Sincopa la vrstnic..................................................................................................................................................274 Sincopa la pacienii de vrst pediatric......................................................................................................274 Sincopa i ofatul ....................................................................................................................................................275 Unitatea de management a sincopei ...........................................................................................................275 Obiective ....................................................................................................................................................................275 Elemente eseniale pentru acordarea standardizat a ngrijirilor ....................................................275 Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite .......................................................................................................277 Introducere................................................................................................................................................................277 Incidena morii cardiace subite ......................................................................................................................280 Prezentarea clinic a pacienilor cu aritmii ventriculare i moarte cardiac subit..................280 Evaluarea general a pacienilor cu aritmii ventriculare documentate sau suspectate........281 Tratamentul aritmiilor ventriculare .................................................................................................................283 Managementul acut al aritmiilor specifice ..................................................................................................283 Aritmiile ventriculare i moartea subit cardiac asociate unor patologii specifice ................286 Aritmii ventriculare asociate cu cardiomiopatii.........................................................................................288 Insuficiena cardiac..............................................................................................................................................289 Sindroame aritmice genetice ............................................................................................................................290 Aritmii ventriculare i moartea cardiac subit n populaii specifice .............................................292 Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac ...........................................................................................295 Introducere................................................................................................................................................................295 Cardiostimularea n aritmii..................................................................................................................................296

4.

5.

Boala de nod sinusal.............................................................................................................................................296 Tulburrile de conducere atrioventriculare i intraventriculare ......................................................296 Infarctul miocardic recent...................................................................................................................................298 Sincopa reflex.........................................................................................................................................................299 Bolile cardiace congenitale n pediatrie .......................................................................................................300 Transplantul cardiac ..............................................................................................................................................300 Cardiostimularea n condiii specifice ............................................................................................................301 Cardiomiopatia hipertrofic...............................................................................................................................301 Terapia de resincronizare cardiac la pacienii cu insuficien cardiac ......................................301 Seciunea XIII: Infarctul miocardic ............................................. 303 1. Definiia universal a infarctului miocardic ...............................................................................................................305 Definiia infarctului miocardic ...........................................................................................................................306 Evaluarea biomarkerilor ......................................................................................................................................307 Detectarea electrocardiografic a infarctului miocardic ......................................................................308 Seciunea XIV: Tromboembolismul pulmonar ................................... 311 1. Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute .............................................................................313 Introducere................................................................................................................................................................313 Factorii predispozani, simptome i semne de EP ...................................................................................314 Statificarea iniial a riscului ................................................................................................................................315 Evaluarea probabilitii clinice ..........................................................................................................................315 Evaluare diagnostic.............................................................................................................................................316 Stratificarea comprehensiv a riscului ...........................................................................................................317 Tratament iniial .......................................................................................................................................................319 Tratamentul pe termen lung ............................................................................................................................321 Filtre venoase ...........................................................................................................................................................321 Situaii specifice ........................................................................................................................................................321 Apendix .......................................................................................................................................................................322 Seciunea XV: Insuficiena cardiac ............................................ 323 1. Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice ...............................................................325 Introducere................................................................................................................................................................325 Definiie i diagnostic ............................................................................................................................................326 Tehnici diagnostice................................................................................................................................................328 Managementul non-farmacologic .................................................................................................................333 Tratament farmacologic ......................................................................................................................................333 Dispozitive i chirurgie..........................................................................................................................................337 Aritmii n insuficiena cardiac ..........................................................................................................................339 Comorbiditi i populaii distinctive ..............................................................................................................340 Insuficien cardiac acut ................................................................................................................................341 Implementarea i distribuirea ngrijirii............................................................................................................349

Seciunea XVI: Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac.......................................... 351 1. Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac .........................................................................................................................353 Introducere................................................................................................................................................................354 Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de cardiostimulator/defibrilator la pacienii cu insuficien cardiac clasa funcional III/IV ...............................................................354 Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de defibrilator la pacienii cu insuficien cardiac clasa funcional I/II NYHA .......................................................................................................355

Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de cardiostimulator/defibrilator la pacienii cu insuficien cardiac i fibrilaie atrial permanent ...............................................357 Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de cardiostimulator/defibrilator la pacienii cu insuficien cardiac i indicaie convenional de cardiostimulare................358 Dispozitivele de asistare ventricular ca terapie pentru pacienii cu insuficien cardiac sever ineligibili pentru transplant cardiac ........................................................................359 Tabele cu dovezi .....................................................................................................................................................360 Bibliografie .................................................................................................................................................................361 Seciunea XVII: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac ............................................................................ 365 1. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac perioperator n chirurgia noncardiac .....................................................................................................................................................................................367 Introducere................................................................................................................................................................368 Fiziopatologia infarctului miocardic perioperator ...................................................................................368 Evaluarea practic preoperatorie a riscului cardiac ...............................................................................368 Evaluarea preoperatorie .....................................................................................................................................371 Electrocardiograma ...............................................................................................................................................371 Teste non-invazive..................................................................................................................................................371 Strategii de reducere a riscului .........................................................................................................................371 Revascularizarea ......................................................................................................................................................374 Patologii specifice ...................................................................................................................................................375 Monitorizarea perioperatorie ............................................................................................................................376 Glicemia ......................................................................................................................................................................376 Anestezia ....................................................................................................................................................................376

Glosar .................................................................................................................................................................................................................................381 Index ...................................................................................................................................................................................................................................384 Adresa site ESC ................................................................................................................................................................................................................xxx

Prefa la a doua ediie n limba romn


Sistemul educaional din ntreaga lume este mereu prilej de comentarii ptimae. O atenie special se acord educaiei perpetue incluznd participarea adulilor la instruire. Conform raportului Comisiei Europene ponderea adulilor care nva continuu n Romnia este de 1,5% (anii 2008, 2009), n timp ce nivelul mediu al participrii populaiei de vrst activ la nvtur n Uniunea European ar trebui s ating 20% n 2020. n acest tablou general sistemul de educaie medical post-universitar din ar face o figur aparte. Aici exist, prin efortul universitilor i societilor profesionale, o generoas ofert de cursuri i publicaii. Editarea celui de-al doilea Compendiu n limba romn a Ghidurilor prescurtate ale Societii Europene de Cardiologie se nscrie pe aceast linie i ilustreaz cu asupra de msur aderarea noastr la sistemul Bologna cu sincronizarea nvmntului romnesc cu cel european. Ghidurile sunt realizate de Societatea European de Cardiologie prin efortul Comitetului de ghiduri de practic i Societatea Romn de Cardiologie a aderat la spiritul i litera lor. Ghidurile succinte (aprute iniial n format de buzunar), care includ un rezumat al recomandrilor fundamentale ale ghidurilor extinse, sunt apreciate de practicieni i contribuie substanial la implementarea imediat a recomandrilor. Viteza de acumulare a noilor informaii i de aici schimbarea ghidurilor oblig practicianul la o aducere la zi continu. Pe aceast linie Compendiul actual include n plus fa de Compendiul editat n 2009 - ase ghiduri actualizate (Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase, Diagnosticul i managementul sincopei, Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare, Ghidul de management al fibrilaiei atriale, Ghidul de management al bolilor cardiace congenitale la aduli, Revascularizarea miocardic) i dou ghiduri noi (Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac, Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac). Interaciunea sistemului de nvmnt romnesc (exprimat prin noiunile nsuite de noi n coal i prin practica la patul bolnavului) cu idei venite din creuzetul altor culturi medicale (autorii ghidurilor aparin diverselor ri europene, ideile lor fiind aduse la unison de Societatea European de Cardiologie) consolideaz mesajul tiinific. Este un model de complementaritate ntre ideea european i ideea romneasc privind instruirea medicilor. Sperm c aceast a doua apariie editorial a Compendiului de ghiduri va fi un produs de succes pe piaa educaiei din Romnia.

Dr. Dan Deleanu Preedinte Societatea Romn de Cardiologie

Prof. Dr. Carmen Ginghin Coordonator Naional Ghiduri

Prefa
n ultimii ani s-a constatat o cretere a tendinei optimizrii practicii medicale prin aplicarea Medicinei Bazate pe Dovezi. Una dintre consecinele acestei abordri este o cretere foarte mare a numrului studiilor clinice, n acest mod crendu-se premiza formrii unui mediu prin care cadrele medicale sunt la curent cu progresele clinice, sarcin extrem de dificil, chiar dac este vorba de o singur subspecialitate medical. n aceast context, clinicienii au nceput s se bazeze din ce n ce mai mult pe ghidurile de practic clinic n luarea celor mai potrivite decizii privind managementul pacienilor i alegerea celor mai indicate proceduri diagnostice i terapeutice. Societatea Europen de Cardiologie se angajeaz astfel s reduc impactul bolilor cardiovasculare n Europa i prin urmare consider c perfecionarea Ghidurilor de Practic este un pas strategic pentru a atinge acest obiectiv. Crearea Ghidurilor de Practic ale Societii Europene de Cardiologie este coordonat de Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG). Acest comitet este responsabil pentru delegarea sarcinii de formare a ghidurilor diverselor Grupuri de Lucru ale ESC. Comitetul selecteaz membrii Grupurilor de Lucru asigurnd recrutarea experilor tiinifici din fiecare domeniu, precum i participarea reprezentanilor din Grupurile de Lucru ale ESC i ai afiliailor acestora. Aprobarea documentului final presupune validarea fiecrei formulri tiinifice prin reanalizarea acestora de ctre un comitet de experi i de membrii conducerii ESC. Astfel, recomandrile cuprinse n aceste ghiduri reflect poziia oficial a Societii Europene de Cardiologie. Ghidurile ESC sunt publicate cu scopul de a acoperi toate subiectele majore definite de ctre ESC Core Syllabus. Toate ghidurile Societii Europene de Cardiologie sunt postate pe site-ul Societii Europene de Cardiologie (http://www.escardio.org/knowledge/guidlines/). Rezumatul executiv al acestor ghiduri este publicat n European Heart Journal, care este legat de un program acreditat de Educaie Medical Continu, fapt care permite cadrelor medicale s ctige puncte CME online, n momentul demonstrrii acumulrii de cunostine suficiente despre fiecare ghid publicat. Ghidurile Societii Europene de Cardiologie sunt susinute, traduse i adoptate de majoritatea societilor naionale de cardiologie afiliate ESC. Implementarea ghidurilor este asigurat printr-o colaborare activ ntre Societatea European de Cardiologie i Grupurile sale de Lucru, Asociaiile i Societaile Naionale de Cardiologie din fiecare ar. Acest format de buzunar al ghidurilor ESC reprezint un rezumat concis al recomandrilor fundamentale din ghidurile extinse. Aceste ghiduri succinte sunt foarte apreciate de cadrele medicale, astfel devenind un instrument util n rspndirea informaiei medicale coninute. Datorit utilitaii acestor documente i a cererii mari n ceea ce privete compilarea informaiei tuturor ghidurilor aprute, Comitetul pentru Ghiduri de Practic a dispus crearea Compendiumului de Ghiduri al ESC 2008. Noi, mpreun cu Comitetul pentru Ghiduri de Practic 2006-2008 i 2008-2010, sperm c aceast nou unealt va fi de un real folos clinicienilor n vederea adoptrii celor mai recente recomandri pentru practica medical, n acest ramur a medicinei mereu n schimbare. Alec Vahanian; MD, FRCP Preedinte al Comitetului de Ghiduri Practice al Societii Europene de Cardiologie 2006-2008 si 2008-2010

Cuvnt nainte
Societatea European de Cardiologie ofer membrilor ei Compendiul de Ghiduri ESC, o culegere a tuturor ghidurilor n format mic ale ESC. Ghidurile ESC de Buzunar au fost publicate ca brouri individuale pentru civa ani, dar, cum lista titlurilor a crescut n timp pna la douzeci, a devenit evident c realizarea unei reuniri a tuturor acestor materiale ar fi foarte util cadrelor medicale n ceea ce privete strategia de adoptare a deciziilor medicale. Ediia 2007 a compendiumului de Ghiduri ale Societii Europene de Cardiologie a avut un mare succes nct noi suntem ncntai s producem ediia 2008 a compendiumului care, desigur, include si noile ghiduri de buzunar publicate de la ultima ediie. Prin definiie, ghidurile de buzunar pot furniza cele mai importante recomandri extrase din forma complet, cu un bun fundament tiinific, a ghidurilor extinse. n unele situaii, clinicianul poate avea totui nevoie s se ntoarc la sursa acestor documente, n scopul de a lua cea mai potrivit decizie diagnostic sau terapeutic. Sperm c vei considera acest Compediu de Ghiduri ESC o noua i folositoare unealt privind activitatea dumneavoastr practic i astfel v vom fi de ajutor in realizarea misiunii de a reduce impactul bolilor cardiovasculare n Europa. Kim Fox Preedinte al Societii Europene de Cardiologie (2006-2008) Roberto Ferrari Preedinte al Societii Europene de Cardiologie (2008-2010)

Trecerea n revist a ghidurilor: retrospectiva anului 2008


Ghidurile i documentele de consens ale experilor i propun s prezinte recomandrile bazate pe toate dovezile relevante ale diverselor subiecte n ajutorul managementului medical. Acest lucru este fcut n scopul de a ajuta cadrele medicale de a alege cele mai bune strategii terapeutice posibile la pacieni individuali cu morbiditi specifice, lund n considerare impactul asupra evoluiei dar i a raportului beneficiu - risc al diverselor proceduri diagnostice sau terapeutice. Numeroase trialuri clinice au demonstrat o evoluie mai bun a pacienilor n momentul n care au fost aplicate recomandrile din ghiduri bazate pe evaluri riguroase ale cercetrii susinut de dovezi. Un numr mare de ghiduri i documente de consens ale experilor au fost emise n ultimii ani de ctre Societatea European de Cardiologie i de asemenea de alte organizaii sau societi nrudite. Abundena documentelor ar putea pune n joc puterea i credibilitatea ghidurilor ndeosebi n cazurile n care apar discrepane ntre diferite documente ce vizeaz aceeai tem, aspect care poate creea confuzii n raionamentul medical. Pentru a evita aceste capcane, Societatea European de Cardiologie i organizaiile sale au decis crearea i emiterea ghidurilor i a documentelor de consens ale experilor. Recomandrile Societii Europene de Cardiologie privind realizarea ghidurile pot fi gsite pe site-ul ESC (http://www.escardio. org). Nu reprezint elul principal al acestui preambul s rememoreze toate aceste reguli, ci doar pe cele de baz. Pe scurt, Societatea European de Cardiologie organizeaz reunirea experilor n domeniul de interes care s efectueze o revizie comprehensiv a literaturii specifice n vederea efecturii unei evaluri n ceea ce privete efectuarea procedurilor diagnostice i terapeutice i stabilirea raportului beneficiu risc al conduitelor terapeutice recomandate pentru managementul i/sau prevenia unei anumite condiii. Dac datele sunt disponibile, sunt incluse i estimri privind prognosticul. Puterea dovezilor pro sau contra diverselor proceduri sau tratamente este cntrit cu atenie fiind bazat pe scale predefinite n ceea ce privete recomandrile i nivelele de eviden aa cum vor fi descrise mai jos. Membrii grupurilor de lucru implicai ca i cei care revizuesc documentul au obligaia sa dea relaii despre toate situaiile care ar putea fi percepute ca un real sau potenial conflict de interese. Aceste formulare despre care s-a menionat sunt pstrate n cadrul European Heart House, sediul central al Societii Europene de Cardiologie i pot fi obinute prin aplicarea unei cereri scrise destinate preedintelui societii. Orice schimbare aparut n contradicie fa de situaia premis trebuie notificat la societate. Ghidurile i recomandrile sunt prezentate ntr-un format uor de interpretat. Acestea ar trebui s ajute cadrele medicale n luarea deciziilor clinice n practica de zi cu zi prin descrierea categoriei abordrilor general acceptabile diagnostice i terapeutice. Oricum, raionamentul final n ceea ce privete ngrijirea fiecrui pacient trebuie fcut de medicul curant. Comitetul pentru ghiduri practice al Societii Europene de Cardiologie supervizeaz i coordoneaz realizarea noilor Ghiduri i Documente de Consens ale Experilor de ctre Grupurile de Lucru i grupurile experilor. Comitetul este de asemenea responsabil pentru aprobarea acestor ghiduri i documente sau recomandri de consens ale experilor. Din momentul n care documentul a fost finalizat i aprobat de ctre toi experii Grupului de Lucru este referit altor specialiti pentru a fi revizuit. n unele cazuri documentul poate fi prezentat unui cerc de formatori de opinie din Europa, specialiti n domeniul respectiv pentru a fi discutat i revizuit. Dac este necesar acesta va fi revizuit nc odata i n final aprobat de comitetul pentru ghiduri practice i de ctre membrii selecionai ai conducerii Societii Europene de Cardiologie, ulterior putnd fi publicat. Dup publicare, rspndirea documentului este de importan crucial. Este util publicarea de rezumate executive i producerea versiunilor de buzunar i a versiunilor PDA descrcabile de pe site-ul ESC. Oricum, anchetele efectuate au artat c cei care sunt vizai s pun n practic ghidurile deseori nu sunt contieni de existena acestora sau pur i simplu nu le aplic. Prin urmare programele de

implementare sunt necesare i reprezint o component important a rspndirii informaiei. De aceea, sunt organizate ntruniri de ctre Societatea Europen de Cardiologie, i astfel transmise mesajele ctre membrii Societilor Naionale de Cardiologie afiliate i liderilor de opinie din Europa. ntrunirile care vizeaz implementarea ghidurilor pot fi susinute i la nivel naional din momentul n care ghidurile au fost susinute de ctre societile afiliate ESC i eventual traduse n limba autohton.

Sarcina scrierii Ghidurilor sau Documentelor de Consens ale Experilor nu implic numai integrarea celor mai recente cercetri, dar, de asemenea, presupune crearea de unelte educaionale i implementarea programelor viznd recomandrile. Caracterul ciclic al cercetrii clinice, scrierea de ghiduri i implementarea lor n practica clinic, poate fi completat doar dac sunt efectuate anchete i completate registre n scopul verificrii aplicabilitii n practica clinic a recomandrilor din ghiduri. Aceste registre i anchete efectuate fac de asemenea posibil verificarea impactului de implementare strict a ghidurilor i evoluia pacienilor.

Clasele de recomandri Clasa I Clasa II

Definiie Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este benefic, util i eficient Dovezi contradictorii i/sau o divergen de opinie privind utilitatea/ eficiena unui tratament sau proceduri Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei Utilitatea/eficiena sunt mai puin admise de dovezi/opinii Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu este util/eficient i n unele cazuri poate fi duntor

Clasa IIa Clasa IIb


Clasa III

Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C

Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau registre

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare


1. Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Capitolul 1 Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic* 2007


Preedinte: Profesor Ian Graham (ESC)
Departamentul de Cardiologie The Adelaide and Meath Hospital Tallaght, Dublin 24 Irlanda Tel: +353(0)14144105 Fax: +353(0)14143052 E-mail: ian.graham@amnch.ie
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Membrii Grupului de Lucru 1. Dan Atar, Oslo, Norvegia (ESC) 2. Knut Borch-Johnsen, Gentofte (Danemarca) (EASD/ IDF-Europe) 3. Gudrun Boysen, Copenhaga (Danemarca) (EUSI) 4. Gunilla Burell, Uppsala (Suedia) (ISBM) 5. Renata Cipkova, Praga (Republica Ceh) (ESH) 6. Jean Dallongeville, Lille (Frana) (ESC) 7. Guy De Backer1 Gent (Belgia) (ESC) 8. Shah Ebrahim, Londra (Marea Britanie) (ESC/Center for Evidence Based Medicine) 9. Bjrn Gjelsvik, Oslo (Norvegia) (ESGP/FM/Wonca) 10. Christoph Herrmann-Lingen, Gottingen (Germania) (ISBM)

Arno W. Hoes, Utrecht (Olanda) (ESGP/FM/Wonca) Steve Humphries, Londra (Marea Britanie) (ESC) Mike Knapton, Londra (Marea Britanie) (EHN) Joep Perk, Oskarshamn (Suedia) (EACPR) Silvia G. Priori, Pavia (Italia) (ESC) Kalevi Pyorala, Kuopio (Finlanda) (ESC) Zeljko Reiner, Zagreb (Croaia) (EAS) Luis Ruilope, Madrid (Spania) (ESC) Susana Sans-Menendez, Barcelona (Spania) (ESC) Wilma Sholte Op Reimer, Rotterdam (Olanda) Peter Weissberg, Londra (Marea Britanie) (EHN) David Wood, Londra (Marea Britanie) (ESC) John Yarnell, Belfast (Marea Britanie) (EACPR) Jose Luis Zamorano, Madrid (Spania) (ESC/CPG)

Ali experi care au contribuit la pri ale acestui ghid: 1. Marie Therese Cooney, Dublin (Irlanda) 3. Tony Fitzgerald, Dublin (Irlanda) 2. Alexandra Dudina, Dublin (Irlanda) 4. Edmond Walma, Schoonhover (Olanda)(ESGP/FM/ Wonca)

Societi: Asociaia European pentru Studiul Diabetului (European Association for the Study of Diabetes, EASD); Federaia Internaional de Diabet din Europa (International Diabetes Federation Europe, IDF-Europe), Societatea European de Ateroscleroz (European Atherosclerosis Society, EAS); Reeaua European a Inimii (European Heart Network, EHN); Societatea European de Hipertensiune (European Society of Hypertension, ESH), Societatea European de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC); Societatea European a Medicilor Generaliti/ Medicilor de familie (European Society of General Practice/Family Medicine, ESGP/FM/WONCA); Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative, EUSI); Societatea Internaional de Medicin Comportamental (International Society of Behavioural Medicine, ISBM), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular (European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, EACPR) Secretariat 1. Keith Mc Gregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Scopul acestui ghid este de a sprijini medicii i personalul din domeniul sanitar n ndeplinirea rolului lor n aceast iniiativ, n special n ceea ce privete aplicarea unor msuri preventive eficiente n practica clinic curent.

Carta European a Sntii Inimii i Ghidul de prevenie a BCV


Carta European a Sntii Inimii sprijin dezvoltarea i implementarea de strategii, msuri i politici extinse la nivel european, naional, regional i local, care s promoveze sntatea cardiovascular i s previn BCV.

*Adaptat dup Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic, publicat n revista European Heart Journal 2007 doi:10.1093,eurheartj/ehm316 i n European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007; 4 (Supl. 2)

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Ghidul reflect consensul rezultat dintr-un parteneriat multidisciplinar ntre reprezentanii principalelor organizaii profesionale europene.

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic?


Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint principala cauz de deces prematur n Europa. Sunt o cauz important de invaliditate i contribuie n mod substanial la creterea costurilor din sistemul sanitar. Ateroscleroza subiacent se dezvolt insidios, pe parcursul mai multor ani, i este de obicei avansat n momentul apariiei simptomelor. Decesul prin BCV survine de multe ori subit, nainte de asigurarea accesului la asisten medical, astfel nct multe intervenii terapeutice sunt inaplicabile sau paleative. Apariia n mas a BCV se coreleaz strns cu stilul de via i cu factorii de risc fiziologici i biochimici modificabili. S-a demonstrat c modificarea factorilor de risc reduce mortalitatea i morbiditatea prin BCV, n special la pacienii cu risc crescut.

Care sunt obiectivele acestui ghid?


Sprijinirea profesionitilor din domeniul sntii pentru reducerea apariiei BCV, accidentului vascular cerebral i bolii arteriale periferice precum i complicaiilor acestora. Atingerea acestui obiectiv prin asigurarea unui sfat practic i accesibil cu privire la: prevenia cardiovascular, prioritile, obiectivele, evaluarea i managementul riscului CV prin intermediul msurilor referitoare la stilul de via i utilizarea selectiv a terapiei medicamentoase. ncurajarea dezvoltrii unor aciuni la nivel naional prin dezvoltarea i implementarea unui ghid naional multidisciplinar, compatibil cu circumstanele locale, politice, sociale, economice i medicale ale fiecrei ri.

Caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase:


0 3 5 140 5 3 0 0 3 5 140 5 3 0 Absena fumatului Mers 3 Km/zi sau 30 minute de activitate fizic moderat/zi 5 porii de fructe i legume/zi TA sistolica sub 140 mmHg Colesterol total sub 5 mmol/l LDL colesterol sub 3 mmol/l Evitarea obezitii i diabetului zaharat

Care sunt prioritile pentru prevenia BCV n practica clinic?


Pacieni cu BCV aterosclerotic instalat Subieci asimptomatici cu risc crescut de BCV prin: Factori de risc multipli care au ca rezultat creterea riscului total de BCV (risc de deces prin BCV 5% la 10 ani) Diabet de tip 2 i de tip 1 cu microalbuminurie Cretere marcat a unui singur factor de risc, mai ales dac se asociaz cu afectarea organelor int Rude de gradul I ale pacienilor cu BCV aterosclerotice precoce sau cu risc deosebit de nalt

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Care sunt obiectivele preveniei BCV?


1. De a ajuta persoanele cu risc sczut de BCV s i menin acest status pe tot parcursul vieii i de a le ajuta pe cele cu risc total crescut de BCV s l reduc. 2. De a atinge caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase: Absena fumatului Alegerea unei alimentaii sntoase Activitate fizic: 30 de minute de activitate moderat pe zi IMC <25 kg/m2 i evitarea obezitii abdominale TA <140/90 mmHg Colesterol total <5 mmol/l (~ 190 mg/dl) LDL-colesterol <3 mmol/l (~ 115 mg/dl) Glicemie <6 mmol/l (~ 110 mg/dl) 3. De a obine un control mai riguros al factorilor de risc la pacienii cu risc crescut, mai ales la cei cu BCV instalate sau cu diabet: Tensiune arterial <130/80 mmHg, dac acest lucru este posibil Colesterol total <4,5 mmol/l (~ 175 mg/dl), opional <4 mmol/l (~ 155 mg/dl), dac este posibil LDL-colesterol <2,5 mmol/l (~ 100 mg/dl), opional <2 mmol/l (~ 80 mg/dl), dac acest lucru este posibil Glicemie jeune <6 mmol/l (~ 110 mg/dl) i HbA1c <6,5%, dac acest lucru este posibil 4. De considerat un tratament medicamentos cardioprotector la aceti pacieni cu risc crescut, mai ales la cei cu BCV aterosclerotic instalat

Cnd evaluez riscul cardiovascular (CV)?


Dac pacientul o solicit. Dac, n timpul unei consultaii: persoana este un fumtor de vrsta a doua este prezent obezitatea, n special abdominal unul sau mai muli factori de risc cum ar fi valori crescute ale TA, lipidelor sanguine sau al glicemiei sunt prezeni exist istoric familial de BCV premature sau ali factori de risc exist simpome sugestive de BCV este necesar evaluarea factorilor de risc, dar nu este necesar utilizarea diagramelor SCORE deoarece aceti pacieni au deja un risc crescut.

De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV?


Factori de risc multipli contribuie la dezvoltarea aterosclerozei ce cauzeaz BCV. Aceti factori interacioneaz, uneori n mod multiplicativ Dei scopul este de a reduce riscul total, dac nu pot fi atinse valorile int ale unui factor de risc, riscul CV total poate fi redus prin aciunea asupra celorlali factori de risc.

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Cum pot s estimez rapid i uor riscul de BCV?


Cei cu: BCV cunoscute, diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, nivele foarte crescute ale unui singur factor de risc, Pentru toate celelalte persoane: estimarea riscului total poate fi fcut cu ajutorul diagramelor SCORE acest fapt este extrem de important deoarece multe persoane au nivele uor crescute ale mai multor factori de risc care, n urma asocierii, pot duce la un nivel neateptat de nalt al riscului total de BCV.

au deja un RISC CRESCUT DE BCV i necesit managementul tuturor factorilor de risc

Care sunt componentele evalurii riscului CV?


Anamnez: antecedente personale de BCV sau boli asociate, istoric familial de BCV premature, fumat, activitate fizic i obiceiuri alimentare, statusul social i educaional. Examinarea clinic: TA, AV, auscultaia cardiac i pulmonar, pulsul periferic la nivelul membrelor inferioare, nlimea, greutatea (indicele de mas corporal), circumferina taliei. Examenul fundului de ochi este indicat n hipertensiunea arterial sever. Analize de laborator: Examen de urin pentru glicozurie i proteinurie, microalbuminurie - la diabetici; colesterolemie i lipidele jeune (LDL, HDL-colesterol i trigliceride), glicemie, creatinin seric. ECG i test de efort dac este suspicionat prezena anginei pectorale. ECG i eventual ecocardiografie la pacienii hipertensivi. Avei n vedere determinarea PCR nalt sensibil, lipoproteina A, fibrinogen, homocistein; ndrumare la specialist n cazul BCV premature sau a istoricului familial de BCV premature

Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul CV la persoane asimptomatice?


1. Utilizai diagrama SCORE pentru risc sczut n evaluarea subiecilor din urmtoarele ri: Belgia*, Frana, Grecia*, Italia, Luxemburg, Spania*, Elveia i Portugalia; pentru celelalte ri europene, utilizai diagrama pentru risc crescut. *n prezent, exist hri actualizate, recalibrate, pentru Belgia, Germania, Grecia, Olanda, Polonia, Spania i Suedia. Gsii csua cea mai apropiat de vrsta persoanei respective, valoarea colesterolului i TA, avnd n vedere faptul c riscul va fi mai mare pe msur ce persoana respectiv se apropie de urmtoarea categorie de vrst, nivel de colesterol sau TA. Verificai calificativele. Stabilii riscul absolut de BCV fatale la 10 ani.

2.

3. 4.

Reinei faptul c un risc absolut sczut la o persoan tnr poate ascunde un risc relativ crescut; acest fapt poate fi explicat persoanei respective utiliznd diagrama riscului relativ. Pe msura naintrii n vrst, un risc relativ crescut se va transforma ntr-un risc absolut crescut. La astfel de persoane va fi necesar o consiliere mai intensiv asupra stilului de via.

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Estimarea riscului CV utiliznd diagramele SCORE: Calificative


Diagramele SCORE trebuie utilizate n concordan cu cunotinele i raionamentele clinicianului, n special n contextul condiiilor locale. Ca pentru toate sistemele de estimare a riscului, acesta va fi supraevaluat n rile n care rata de mortalitate prin BCV este n scdere i va fi subevaluat n rile n care aceasta este n cretere. La orice vrst, riscul pare s fie mai mic pentru femei dect pentru brbai. Acest fapt este discutabil deoarece, n final, mai multe femei decedeaz prin BCV dect brbai. Analiza diagramelor arat faptul c riscul acestora este relativ ntrziat cu 10 ani. Riscul poate fi mai mare dect cel indicat de diagram la: Subiecii sedentari sau obezi, n special la cei cu obezitate abdominal Cei cu istoric familial de BCV premature Cei cu statut social deficitar Subiecii cu diabet zaharat riscul poate fi de 5 ori mai mare la femei i de 3 ori mai mare la brbaii cu diabet, comparativ cu persoanele nediabetice Cei cu valori reduse ale HDL-colesterolului i cu valori crescute ale trigliceridelor Subiecii asimptomatici cu indicii de ateroscleroz subclinic, de exemplu cu indice glezn-bra redus, sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian sau la examenul computer-tomografic.

Riscul de BCV fatale la 10 ani n regiunile Europei cu risc crescut.

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Riscul de BCV fatale la 10 ani n regiunile Europei cu risc sczut.

Diagrama riscului relativ


Aceast diagram poate fi utilizat pentru a arta subiecilor mai tineri, cu risc total sczut, c riscul lor poate fi de cteva ori mai mare n raport cu alte persoane din aceai categorie. Acest lucru ar putea ajuta la motivarea deciziilor n legtur cu renunarea la fumat, alimentaie sntoas i exerciiu fizic, precum i la scoaterea n prim plan a celor care ar putea deveni candidai pentru medicaie.

Cum pot gestiona componentele riscului CV total?


Pacientul i medicul sunt de acord c este necesar o evaluare a riscului, iar pacientul este informat c rezultatul ar putea sugera c este nevoie de o schimare a stilului de via sau de medicaie pe termen lung. Exist timp i resurse pentru a discuta i a urma sfatul medicului i tratamentul indicat. Medicul trebuie sa fie contient i s respecte prerea i alegerea fcut de pacient.

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Managementul riscului total de BCV: Un mesaj cheie


Managementul componenetelor individuale ale riscului cum ar fi fumatul, dieta, exerciiul fizic, tensiunea arterial i lipidele au impact asupra riscului cardiovascular total. Astfel, dac controlul adecvat al unui factor de risc este dificil (de exemplu, controlul tensiunii arteriale la persoanele vrstnice), riscul total poate fi redus prin reducerea altor factori de risc cum ar fi fumatul sau colesterolul total.

Fumatul
Toi fumtorii trebuie ncurajai n mod profesionist s renune definitiv la toate tipurile de tutun Strategia celor 5 A poate fi util: A ASK (cercetai): A ASSESS (evaluai): Identificai fumtorii n mod sistematic, cu orice ocazie Stabilii gradul de dependen a persoanei respective i disponibilitatea de a renuna la fumat ndemnai n mod neechivoc toi fumtorii s renune la fumat Stabilii o strategie de renunare la fumat, care s includ consiliere, tratament de substituie nicotinic i/sau intervenii farmacologice Stabilii un orar de reevaluare

Managementul riscului cardiovascular total


Indicaii utile pentru intervenia asupra factorilor comportamentali
Dezvoltai o alian empatic cu pacientul Asigurai-v c pacientul nelege legtura dintre stilul de via i boal Folosii aceast nelegere pentru a crete compliana pacientului la schimbarea stilului de via Implicai pacientul n identificarea factorilor de risc care trebuie schimbai Explorai potenialele obstacole n calea schimbrii Ajutai la crearea unui plan de schimbare a stilului de via Fii realist i ncurajator: ORICE cretere a nivelului de activitate fizic este binevenit i poate fi ulterior mbuntit suplimentar ncurajai eforturile de schimbare ale pacientului Urmrii progresele prin reevaluri repetate Implicai i alt personal medical ori de cte ori este posibil

A ADVISE (consiliai):

A ASSIST (ajutai):

A ARRANGE (stabilii):

Alegeri sntoase n ceea ce privete dieta


Toate persoanele trebuie sftuite asupra alegerii alimentelor asociate cu un risc redus de BCV. Subiecii cu risc crescut trebuie s primeasc consiliere specializat n ceea ce privete dieta. Recomandrile generale trebuie adaptate obiceiurilor alimentare locale: Trebuie consumat o varietate larg de alimente. Este necesar ajustarea aportului caloric pentru a preveni supraponderalitatea. Trebuie ncurajat consumul de: fructe, legume, cereale i pine integral, pete (n special pete gras), carne slab, produse lactate degresate. nlocuirea grsimilor saturate cu alimentele menionate mai sus i cu grsimi mononesaturate i polinesaturate de origine vegetal i marin, pentru reducerea lipidelor totale la <30% din aportul energetic, dintre care mai puin de 1/3 s fie grsimi saturate. Reducerea aportului de sare dac tensiunea arterial este crescut, prin evitarea adugrii de sare n timpul mesei i la gtit, prin alegerea unor alimente proaspete sau congelate nesrate. Multe alimente procesate i preparate, inclusiv pinea, au un coninut ridicat de sare.

De ce este dificil schimbarea stilului de via?


Statutul socio-economic redus, inclusiv nivelul educaional sczut i veniturile mici, reprezint un obstacol n calea schimbrii stilului de via Izolarea social: Persoanele care locuiesc singure sunt mai predispuse la obiceiuri de via nesntoase Stresul: Stresul la locul de munc i la domiciliu face mai dificil adoptarea i meninerea obiceiurilor sntoase de via Emoiile negative: Depresia, anxietatea i ostilitatea reprezint un obstacol n calea schimbrii stilului de via

Recomandrile prea complicate sau confuze O mai bun contientizare a acestor factori de ctre medici faciliteaz empatia, consilierea i furnizarea unor recomandri comprehensive, simple i explicite

10

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare Activitatea fizic


Subliniai faptul c aproape orice cretere a nivelului de activitate fizic are efecte pozitive asupra sntii; intervalele scurte de activitate fizic au un efect cumulativ; exist oportuniti de a efectua efort fizic chiar la locul de munc, de exemplu urcarea scrilor n loc de a folosi liftul ncercai s gsii activiti n timpul liber care s fie plcute i s aib un efect pozitiv Exerciiul fizic de intensitate moderat timp de 30 de minute n majoritatea zilelor sptmnii va reduce riscul i va crete condiia fizic Efectuarea exerciiilor fizice mpreun cu familia tinde s creasc motivaia Beneficiile suplimentare includ o stare de bine, scdere ponderal i o prere mai bun despre propria persoan Continuarea ncurajrilor i susinerea din partea medicului pot fi utile pe termen lung

Tensiunea arterial n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet sau afectare renal au un risc foarte crescut i este recomandat, dac este posibil, ca TA s fie meninut <130/80 mmHg. Pentru toate celelalte persoane, verificai riscul SCORE. Persoanele cu afectare a organelor int sunt tratate ca persoane cu risc crescut
Riscul SCORE de BCV Sczut <1% TA normal <130/85 Recomandri asupra stilului de via Recomandri asupra stilului de via Recomandri asupra stilului de via Recomandri asupra stilului de via Normal nalt 130-139/ 85-89 Recomandri asupra stilului de via Recomandri asupra stilului de via + avei n vedere tratament medicamentos + avei n vedere tratament medicamentos Grad 1 140-159/ 90-99 Recomandri asupra stilului de via + avei n vedere tratament medicamentos + avei n vedere tratament medicamentos Tratament medicamentos Grad 2 160-179/ 100-109 Tratament medicamentos, dac este persistent Tratament medicamentos, dac este persistent Tratament medicamentos Grad 3 180/110

Tratament medicamentos

Moderat 1-4%

Tratament medicamentos

Crescut 5-9%

Greutatea corporal
Greutatea corporal crescut este asociat cu creterea mortalitii i morbiditii totale i prin BCV, mediat n parte prin creterea tensiunii arteriale i a colesterolemiei, reducerea HDL-colesterolului i creterea probabilitii de apariie a diabetului zaharat Scderea n greutate este recomandat la persoanele obeze (IMC 30 kg/m2) i trebuie avut n vedere la persoanele supraponderale (IMC 25 i <30 kg/m2) Se recomand ca brbaii cu o circumferin a taliei de 94-102 cm i femeile cu o circumferin a taliei de 80-88 cm s nu creasc suplimentar n greutate. Pentru o circumferin a taliei de peste 102 cm la brbai i peste 88 cm la femei se recomand scdere ponderal. Reducerea aportului caloric total i exerciiile fizice regulate sunt eseniale pentru controlul greutii. Este posibil ca efectele benefice asupra metabolismului esutului adipos central ca urmare a antrenamentului fizic s apar chiar nainte de scderea ponderal.
Foarte crescut 10%

Tratament medicamentos

Tratament medicamentos

Tratament medicamentos

Lipide n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie sever au deja un risc mult crescut. Pentru toate celelalte persoane, putei utiliza diagramele de risc SCORE pentru estimarea riscului total.

11

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HDL i trigliceride, dar valori ale HDL<1 mmol/l (40 mg/dl) la brbai i <1,2 mmol/l (45 mg/dl) la femei precum i valori a jeun ale trigliceridelor >1,7 mmol/l (150 mg/dl) sunt markeri pentru un risc cardiovascular crescut.

intele de tratament la pacienii cu diabet zaharat tip2 Unitatea HbA1c (corectat DCCT) Glicemie plasmatic
HbA1c (%) jeune / preprandial, mmol/l (mg/dl) Postprandial, mmol/l (mg/dl)

Valoarea int
6,5 dac este posibil <6,0 (110) dac este posibil <7,5 (135) dac este posibil 130/80 <4,5 (175) <4,0 (155) dac este posibil <2,5 (100) <2,0 (80) dac este posibil

Tensiune arterial Colesterol total LDL-colesterol

mmHg mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl)

Sindromul metabolic
Termenul de sindrom metabolic se refer la o combinaie de factori care asociaz: obezitatea de tip central, hipertensiunea arterial, scderea HDLcolesterolului, creterea trigliceridelor i creterea glicemiei. Asocierea acestor factori n cadrul sindromului metabolic conduce la creterea riscului de diabet zaharat i BCV. Aceasta implic faptul c, n cazul identificrii uneia dintre componente, este indicat o cutare sistematic a celorlalte, mpreun cu un management activ al tuturor acestor factori de risc. Activitatea fizic i controlul greutii pot reduce radical riscul de apariie a diabetului la persoanele cu sindrom metabolic.

Afectarea renal i riscul cardiovascular


Riscul de BCV crete progresiv de la microalbuminurie cu rata filtrrii glomerulare pstrat, pn la insuficiena renal n stadiile terminale, n care este de 20-30 de ori mai mare dect cel din populaia general. Este prezent la persoanele aparent sntoase i la cele cu hipertensiune arterial, BCV i insuficien cardiac. Se asociaz cu hipertensiune arterial, hiperlipidemie, sindrom metabolic, creteri ale acidului uric, a homocisteinei i anemie. Este necesar un control deosebit de agresiv al factorilor de risc

12

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Cnd este indicat asocierea medicaiei cardioprotectoare la cea recomandat pentru tratarea hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei i diabetului?
Aspirin - pentru toate persoanele cu BCV instalat i la cele cu risc SCORE >10%, dup controlul tensiunii arteriale Beta-blocante - dup infarctul miocardic i, n doze atent titrate, la persoanele cu insuficien cardiac Inhibitori ECA - la persoanele cu disfuncie ventricular stng i la subiecii diabetici cu hipertensiune sau nefropatie Anticoagulante - la persoanele cu risc crescut de evenimente tromboembolice, n special fibrilaie atrial

Cnd este necesar evaluarea rudelor apropiate?


Rudele apropiate ale pacienilor cu BCV prematur i a persoanelor care aparin familiilor cu dislipidemii motenite cum ar fi hipercolesterolemia familial, prezint un risc crescut de dezvoltare a BCV i ar trebui evaluai pentru toi ceilali factori de risc cardiovasculari

Care sunt metodele practice de facilitare a implementrii preveniei BCV?


Ghiduri simple, clare i credibile Timp suficient Politici guvernamentale (definirea strategiilor de prevenie, resurse financiare i stimulente, care s includ remunerare pentru prevenie i pentru tratament) Politici educaionale care s faciliteze aderena pacienilor la consiliere n scopul preveniei BCV

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte Conf. Dr. F. Mitu, Secretar Prof. Dr. Mirela Tomescu, efectuat de Dr. Claudiu Avram, Dr. Daniela Suciu, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp

13

Seciunea II: Hipertensiune


1. Managementul hipertensiunii arteriale

15

Seciunea II: Hipertensiune

Capitolul 1 Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007* 2007


Co-preedinte: Giuseppe Mancia (ESH) Co-preedinte: Guy De Backer (ESC)

Ospedale San Gerardo Universitatea Milano-Bicocca Via Pergolesi, 33 20052 Monza Milano Italia Tel. +39 0 39 233 33 57 Fax: +39 0 39 32 22 74 E-mail: giuseppe.mancia@unimib.it Membrii Grupului de Lucru 1. Renata Cifkova, Praga, Republica Ceh 2. Anna Dominiczak, Glasgow, MB 3. Robert Fagard, Leuven, Belgia 4. Giuseppe German, Roma, Italia 5. Guido Grassi, Monza, Italia) 6. Anthony M. Heagerty, Manchester, MB 7. Sverre E. Kjeldsen, Oslo, Norvegia 8. Stephane Laurent, Paris, Frana 9. Krzysztof Narkiewicz, Gdansk, Polonia 10. Luis Ruilope, Madrid, Spania 11. Andrzej Rynkiewicz, Gdansk, Polonia

Spitalul Universitar Universitatea Ghent De Pintelaan 185 9000 Ghent Belgia Tel. +32 9 240 36 27 Fax: +32 9 240 49 94 E-mail: guy.debacker@ugent.be 12. Roland E. Schmieder, Erlangen, Germania 13. Harry A.J. Struijker Boudier, Maastricht, Olanda 14. Alberto Zanchetti, Milano, Italia Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Mulumiri deosebite lui Jose L. Rodicio Diaz pentru contribuia sa.

1. Hipertensiunea arterial
Definiie i clasificare Tensiunea arterial prezint o distribuie unimodal n cadrul populaiei, precum i o relaie continu cu riscul CV. Din considerente practice, se utilizeaz n practica zilnic termenul de hipertensiune, iar pacienii sunt clasificai ca n Tabelul 1. Totui, pragul real de definire a hipertensiunii trebuie privit cu flexibilitate, fiind nalt sau sczut n funcie de riscul CV total al fiecrui individ.

Tabelul 1. Definiia i clasificarea valorilor tensiunii arteriale (TA) (mmHg)


Categorie Optim Normal Normal nalt Hipertensiune grad 1 Hipertensiune grad 2 Hipertensiune grad 3 Hipertensiune sistolic izolat Sistolic <120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140 i i/sau i/sau i/sau i/sau i/sau i Diastolic <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 <90

Hipertensiunea sistolic izolat trebuie s fie gradat (1,2,3) n funcie de valorile tensiunii arteriale sistolice n categoriile indicate, cu condiia ca valorile diastolice s fie <90 mmHg.

*Adaptat dup Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 (European Heart Journal 2007:28;1462-1536)

17

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

2. Riscul cardiovascular (CV) total


Clasificarea tuturor pacienilor nu trebuie realizat exclusiv pe baza gradelor hipertensiunii, dar i n funcie de riscul CV total ce rezult din asocierea diferiilor factori de risc, a leziunilor i bolilor de organ. Deciziile privind strategiile de tratament (iniierea terapiei medicamentoase, pragul TA i inta tratamentului, utilizarea terapiei combinate, necesitatea asocierii de statin sau de alte medicamente non-antihipertensive), toate depind n important msur de nivelul iniial de risc. Exist multiple metode de evaluare a riscului CV total, toate cu avantajele i limitele lor. Clasificarea riscului total ca sczut, moderat, nalt i foarte nalt are meritul simplificrii i de aceea este recomandat. Termenul risc adiional se refer la riscul asociat celui mediu. Riscul total se exprim de obicei ca riscul absolut de a suferi un eveniment CV timp de 10 ani. Datorit naltei sale dependene de vrst, la pacienii tineri, riscul CV total poate fi sczut chiar n prezena TA crescute i a factorilor de risc adiionali. Insuficient tratat, aceasta poate duce n civa ani la o boal parial ireversibil cu risc nalt. La pacienii tineri, decizia tratamentului trebuie s fie ghidat prin cuantificarea riscului relativ, respectiv a creterii riscului n raport cu riscul mediu din populaie. Utilizarea unor valori-prag rigide de risc absolut (ex. >20% la 10 ani) pentru decizia terapeutic nu este recomandat.

3. Stratificarea riscului CV total


n Figura 1, riscul CV total este stratificat n patru categorii. Riscul sczut, moderat, nalt i foarte nalt se refer la riscul de eveniment CV fatal sau nonfatal la 10 ani. Termenul adiional indic faptul c riscul este mai mare dect mediu la toate categoriile. Linia punctat indic flexibilitatea definiiei hipertensiunii (astfel i a deciziei de iniiere a tratamentului), fiind variabil n funcie de nivelul riscului CV total. Figura 1: Stratificarea riscului CV n 4 categorii de risc adiional
Tensiunea arterial (mm Hg)
Ali factori de risc, leziuni organice subclinice sau afeciuni Nici un alt factor de risc 1-2 factori de risc TA normal TAs 120-129 sau TAd 80-84 Risc mediu Risc adiional sczut TA normal nalt HTA grad 1 TAs 130-139 TAs 140-159 sau sau TAd 85-89 TAd 90-99 Risc mediu Risc adiional sczut Risc adiional sczut Risc adiional moderat HTA grad 2 TAs 160-179 sau TAd 100109 Risc adiional moderat Risc adiional moderat HTA grad 3 TAs 180 sau TAd 110 Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt

3 sau mai muli factori de risc, SM, leziuni organice subclinice sau DZ Boal CV sau renal constituit

Risc adiional moderat

Risc adiional nalt

Risc adiional nalt

Risc adiional nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

TAS = tensiunea arteriala sistolic, TAD = tensiunea arteriala diastolic, CV = cardiovascular; HTA = hipertensiune arterial, SM = sindrom metabolic, DZ = diabet zaharat

18

Seciunea II: Hipertensiune

4. Variabilele clinice ce trebuie utilizate pentru stratificarea riscului CV total


Factori de risc Nivelul TA sistolice i diastolice Nivelul presiunii pulsului la vrstnici Vrst (B > 55 ani; F > 65 ani) Fumatul Dislipidemia CT > 5 mmol/l (190 mg/dl) sau: LDL-C > 3 mmol/l (115 mg/dl) sau: HDL-C B < 1 mmol/l (40 mg/dl), F < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) sau: TG > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Glicemia jeune 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl) Testul de toleran la glucoz anormal Obezitate de tip abdominal (circumferina abdominal > 102 cm (B), > 88 cm (F)) Istoric familial de afeciune CV prematur (B < 55 ani; F < 65 ani) Diabet zaharat Glicemia jeune 7,0 mmol/l (126 mg/dl) la msurtori repetate, sau: Glicemia postprandial > 11,0 mmol/l (198 mg/dl) Afectare subclinic de organ HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm/ms) sau: HVS ecocardiografic* (LVMI B 125 g/m2, F 110 g/m2) ngroarea peretelui carotidian (IMT > 0,9 mm) sau plac aterosclerotic Velocitatea carotido-femural a undei pulsului > 12 m/sec Indice tensional glezn-bra < 0,9 Cretere uoar a creatininei plasmatice: B: 115-133 mol/l (1,3-1,5 mg/dl); F: 107-124 mol/l (1,2-1,4 mg/dl) Rat estimat a filtrrii glomerulare sczut** (< 60 ml/min/1,73 m2) sau clearance-ul creatininei sczut*** (< 60 ml/min) Microalbuminurie 30-300 mg/24h sau raportul albumin/ creatinin: 22 (B) sau 31 (F) mg/g creatinin Afectare CV sau renal constituit Afeciune cerebrovascular: accident vascular cerebral ischemic, hemoragie cerebral, accident ischemic tranzitor Afeciune cardiac: infarct miocardic, angin, revascularizare coronarian, insuficien cardiac Afeciune renal: nefropatie diabetic, disfuncie renal (creatinin seric B > 133, F >124 mol/l), proteinurie (>300 mg/24h) Arteriopatie periferic Retinopatie avansat: hemoragii sau exudate, edem papilar

Not: asocierea a trei din 5 factori de risc dintre obezitate abdominala, glicemie plasmatic jeune anormal, TA > 130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i trigliceride crescute (definite mai sus) indic prezena sindromului metabolic.

B=brbai; F=femei; CV=boal cardiovascular; IMT: grosimea intim medie; TA=tensiune arterial; TG=trigliceride; C=colesterol; * riscul maxim pentru HVS concentric (hipertrofie ventricular stng); ** formula MDRD; *** formula Cockroft-Gault; LVMI (index masa ventricular stng) crescut, cu un raport grosimea peretelui/raz 0,42.

19

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

5. Evaluarea n scop diagnostic


SCOPURI Stabilirea valorilor TA Identificarea cauzelor secundare de hipertensiune Stabilirea: a) Altor factori de risc b) Leziunilor subclinice de organ c) Bolilor concomitente d) Complicaiilor CV i renale asociate METODE Msurarea repetat a TA Istoricul familial i clinic Examenul fizic Investigaii de laborator i instrumentale

alt situaie n care hipotensiunea ortostatic poate fi frecvent sau suspectat; Msurai frecvena cardiac prin palparea pulsului (minimum 30 sec).

7. Msurarea TA n ambulator i la domiciliu


TA N AMBULATOR Dei TA msurat n cabinet ar trebui utilizat ca referin, TA msurat n ambulator ar putea mbunti predicia riscului CV la pacienii netratai i tratai. Monitorizarea ambulatorie pe 24 h a TA trebuie luat n considerare n special cnd: este descoperit o variabilitate marcat a TA de cabinet este descoperit o TA de cabinet crescut la subieci cu un risc CV total sczut exist o discrepan marcat ntre valorile TA msurate n cabinet i la domiciliu este suspectat rezistena la tratamentul medicamentos sunt suspectate episoade hipotensive, mai ales la pacienii vrstnici i la cei diabetici este suspectat apneea n somn TA msurat la cabinet crescut la femeia gravid i se suspicioneaz pre-eclampsie

6. Msurarea tensiunii arteriale (TA)


Cnd se msoar TA, trebuie acordat atenie urmtoarelor aspecte: Permitei pacienilor s se aeze linitii pentru cteva minute; Efectuai minimum dou determinri la interval de 1-2 minute; Utilizai o manet standard (12-13 cm lungime i 35 cm lime), dar s dispunei i de o manet mai mare i alta mai mic pentru brae mai groase i, respectiv, pentru brae mai subiri i pentru copii; Poziionai maneta la nivelul cordului, indiferent de poziia pacientului; Decomprimai maneta cu o vitez de 2 mmHg/s; Utilizai faza I i V (dispariia) a zgomotelor Korotkoff pentru identificarea TAS i, respectiv, TAD; Msurai TA la ambele brae la prima consultaie, pentru a detecta posibile diferene datorate unei afeciuni vasculare periferice. n acest caz, considerai ca valoare de referin pe cea mai mare; Msurai TA la 1 i 5 minute dup trecerea n ortostatism la subiecii vrstnici, la pacienii diabetici i n orice

Valorile normale pentru TA medie pe 24 ore sunt mai mici dect cele ale TA msurate n cabinet, adic <125130 mmHg sistolic i <80 mmHg diastolic. Valorile normale ale TA diurne sunt <130-135 mmHg sistolic i < 85 mmHg diastolic. TA LA DOMICILIU Auto-msurarea TA la domiciliu are valoare clinic. Aceste determinri ar trebui ncurajate, cu scopul de a: furniza mai multe informaii despre efectul hipotensor al tratamentului la concentraie seric minim i, ca urmare, despre acoperirea terapeutic de-a lungul intervalului de timp dintre doze; mbunti compliana pacientului la regimurile terapeutice; cunoate acurateea tehnic/influena mediului asupra TA ambulatorie .

20

Seciunea II: Hipertensiune Auto-msurarea TA la domiciliu ar trebui descurajat atunci cnd: induce anxietate pacientului; determin auto-modificarea regimului terapeutic.

9. Investigaii paraclinice
Investigaii de rutin Glicemie jeune Colesterol total seric LDL-colesterol seric HDL-colesterol seric Trigliceride serice jeune Potasemie Acid uric seric Creatinin seric Clearance-ul creatininei estimat (formula CockroftGault) sau rata filtrrii glomerulare (formula MDRD) Hemoglobina i hematocrit Analize urinare (completate prin microalbuminurie prin dipstick i examenul microscopic) Electrocardiograma

Valorile normale ale TA la domiciliu sunt mai mici dect cele msurate la cabinet, ex. <130-135 mmHg sistolic i <85 mmHg diastolic. SITUAII PARTICULARE Hipertensiunea izolat de cabinet (hipertensiunea de halat alb) TA msurat la cabinet ntotdeauna 140/90 mmHg TA ambulatorie diurn (<130-135/85 mmHg) sau msurat la domiciliu (<130-135/85 mmHg) normale Aceti indivizi au risc CV mai mic dect cei cu TA crescut att la cabinet sau la domiciliu, ct i la monitorizarea ambulatorie, ns puin mai mare fa de cel al subiecilor normotensivi la msuratorile la cabinet i n afara cabinetului. Hipertensiunea ambulatorie izolat (hipertensiunea mascat) TA msurat la cabinet ntotdeauna normal (<140/90 mmHg) TA ambulatorie crescut (125-130/80 mmHg) sau TA la domiciliu crescut (130-135/85 mmHg) Aceti subieci au risc CV apropiat de cel al indivizilor cu hipertensiune msurat la cabinet i n afara cabinetului.

Investigaii recomandate Ecocardiografia Ecografia carotidian Proteinuria cantitativ (dac testul dipstick este pozitiv) Indicele glezn-bra Examenul fund de ochi Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeune >5,6 mmol/l (100 mg/dl)) Monitorizarea TA n ambulatoriu pe 24 ore i la domiciliu Msurarea velocitii undei pulsului (dac este disponibil)

Investigaii complementare (de specialitate) Cutarea suplimentar a leziunilor cerebrale, cardiace, renale i vasculare. Obligatorie n hipertensiunea complicat Cutarea hipertensiunii secundare, cnd aceasta este sugerat de antecedente, examenul fizic sau testele de rutin: msurarea reninei, aldosteronului, corticosteroizilor, catecolaminelor plasmatice i/ sau urinare; arteriografie; ecografie renal i suprarenal; tomografie computerizat; rezonan magnetic.

8. Evaluarea n scop diagnostic: anamneza i examenul fizic


Antecedentele personale i heredocolaterale 1. 2. 3. 4. 5. 6. Durata i nivelul anterior al creterii TA Elemente de hipertensiune secundar Factori de risc Simptome ale leziunilor de organ Terapie antihipertensiv anterioar (eficiena, efecte adverse) Factori personali, familiali i de mediu

Examenul fizic 1. 2. 3. Semne sugestive pentru hipertensiune secundar Semne ale leziunilor de organ Semne de obezitate visceral

21

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

10. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int


Datorit importanei leziunilor subclinice de organ ca un stadiu intermediar n continuum-ul afeciunii vasculare i ca unul dintre determinanii riscului cardiovascular global, semnele afectrii organelor int ar trebui cutate cu atenie prin tehnici adecvate: CORDUL Electrocardiograma ar trebui s fac parte din toate evalurile de rutin ale subiecilor cu TA crescut pentru detectarea hipertrofiei ventriculare stngi, pattern-ului strain, ischemiei i aritmiilor. Ecocardiografia este recomandat atunci cnd este considerat o metod mai sensibil de detectare a hipertrofiei ventriculare stngi precum i pentru evaluarea funciei sistolice a ventriculului stng. Ecocardiografic pot fi identificate pattern-uri geometrice, dintre care hipertrofia concentric are prognosticul cel mai nefavorabil. Disfuncia diastolic poate fi evaluat prin Doppler transmitral. VASELE SANGUINE Examenul ecografic al arterelor carotide extracraniene este recomandat atunci cnd este considerat util detectarea hipertrofiei vasculare sau a aterosclerozei asimptomatice. Rigidizarea arterelor mari (conducnd la hipertensiune sistolic izolat la vrstnici) poate fi msurat prin velocitatea undei pulsului. Aceasta ar putea fi recomandat pe scar mai larg dac disponibilitatea sa ar fi mai mare. Un indice glezn-bra sczut semnalizeaz boal arterial periferic avansat. RINICHII Diagnosticul de afectare renal indus de hipertensiune se bazeaz pe o funcie renal redus sau excreie urinar crescut de albumin. Estimarea ratei filtrrii glomerulare cu ajutorul creatininei serice (formula MDRD, ce necesit vrsta, sexul, rasa) sau a clearance-ului creatininei (formula Cockroft-Gault, ce necesit i greutatea corporal) ar trebui s fie o procedur de rutin. Proteinuria ar trebui cutat la toi hipertensivii prin metoda dipstick. La pacienii cu test dipstick negativ, albuminuria de grad sczut (microalbuminuria) ar trebui determinat din picturi de urin i corelat cu excreia urinar a creatininei. EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI Examinarea fundului de ochi este recomandat doar la hipertensivii severi. Modificri retiniene uoare sunt n mare parte nespecifice, cu excepia pacienilor tineri. Hemoragiile, exudatele i edemul papilar, prezente doar la hipertensivii severi, sunt asociate cu risc CV crescut.

CREIERUL Infarctele cerebrale silenioase, infarctele lacunare, microhemoragiile i leziunile substanei albe nu sunt rare la hipertensivi, i pot fi detectate prin IRM sau TC. Disponibilitatea i costurile nu permit utilizarea fr discriminare a acestor tehnici. La hipertensivii vrstnici, testele cognitive pot detecta deteriorarea cerebral la debut. Tabelul 2 sumarizeaz disponibilitatea, valoarea prognostic i costul procedurilor utilizate pentru detectarea afectrii subclinice de organ. Tabelul 2: Disponibilitatea, valoarea prognostic i costul unor markeri ai afectrii de organe int (scor de la 0 la 4 plusuri) Valoare predictiv CV ++ +++ +++ +++ Disponibilitate ++++ +++ +++ +

Marker Electrocardiografia Ecocardiografia Grosimea intim medie carotidian Rigiditatea arterial (velocitatea undei pulsului) Indice glezn bra Coninutul coronarian n calciu Compoziia esutului cardiac/ vascular Markeri colagenici circulatori Disfuncia endotelial Lacunele cerebrale/ leziunile substanei albe Rata estimat a filtrrii glomerulare/ clearance-ul creatininei Microalbuminuria

Cost + ++ ++ ++

++ + ? ? ++ ?

++ + + + + ++

+ ++++ ++ ++ +++ ++++

+++

++++

+++

++++

11. Dovezi privind beneficiul tratamentului antihipertensiv


Studii placebo controlate au adus dovezi fr nici un dubiu c scderea TA reduce evenimentele cardiovasculare fatale i non-fatale. Au fost observate efecte benefice atunci cnd tratamentul este iniiat cu un diuretic tiazidic, un -blocant, un antagonist de calciu, un inhibitor de ECA sau un blocant de receptor de angiotensin.

22

Seciunea II: Hipertensiune Studii ce au comparat diferite medicamente antihipertensive nu au fost capabile s demonstreze concludent c pentru aceeai reducere a TA, diferite medicamente antihipertensive (sau combinaii medicamentoase) reduc n grade diferite evenimentele CV. Aceste studii (i meta-analizele i meta-regresiile lor) subliniaz rolul crucial al scderii TA n reducerea tuturor tipurilor de evenimente CV, de exemplu accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic i insuficiena cardiac, independent de agenii utilizai. Efecte independente de TA legate de utilizarea anumitor medicamente au fost raportate pentru evenimente specifice, de exemplu accident vascular cerebral, insuficiena cardiac i evenimente coronariene, dar aceste efecte sunt mai mici dect efectul dominant al scderii TA Efectele independente de TA ce se pot atribui anumitor medicamente au fost demonstrate n special pentru evenimente ce apar precoce n evoluia bolii CV, de exemplu protecia mpotriva afectrii subclinice de organ int i prevenirea afeciunilor cu risc crescut precum diabetul, insuficiena renal i fibrilaia atrial. Figura 2. Iniierea tratamentului antihipertensiv Tensiunea arterial (mmHg)
Ali factori de risc, afectarea organelor int sau boal Normal TAs 120-129 sau TAd 80-84 nalt normal TAs 130-139 sau TAd 85-89 HTA grad 1 TAs 140-159 sau TAd 90-99 HTA grad 2 TAs 160-179 sau TAd 100-109 HTA grad 3 TAs 180 sau TAd 110

Nici un alt factor de risc

Fr inter venii asupra TA

Schimbarea Schimbarea stilului de via stilului de via Schimbarea pentru cteva pentru cteva stilului de via Fr intervenii sptmni luni i tratament + Tratament asupra TA i tratament medicamentos medicamentos medicamentos dac TA nu e imediat dac TA nu e controlat controlat Schimbarea stilului de via pentru cteva sptmni i tratament medicamentos dac TA nu e controlat Schimbarea stilului de via Schimbarea pentru cteva stilului de via sptmni + Tratament i tratament medicamentos medicamentos imediat dac TA nu e controlat

1-2 factori de risc

Schimbarea stilului de via

Schimbarea stilului de via

3 factori de risc, sindrom metablic sau afectarea organelor int

Schimbarea stilului de via

Schimbarea Schimbarea stilului de via Schimbarea Schimbarea stilului de via i luarea n stilului de via + stilului de via + Tratament considerare a Tratament medi- + Tratament medicamentos tratamentului camentos medicamentos imediat medicamentos Schimbarea Schimbarea Schimbarea Schimbarea stilului de via stilului de via stilului de via + stilului de via + Tratament + Tratament Tratament medi- + Tratament medicamentos medicamentos camentos medicamentos imediat Schimbarea stilului de via + Tratament medicamentos imediat Schimbarea Schimbarea stilului de via stilului de via + Tratament + Tratament medicamentos medicamentos imediat imediat

Diabet zaharat

Schimbarea stilului de via

12. Iniierea tratamentului antihipertensiv


Decizia iniierii tratamentului antihipertensiv trebuie s se bazeze pe dou criterii: 1. Nivelul TAS i TAD 2. Nivelul riscului total CV Acesta este detaliat n figura 2 care consider tratamentul bazat pe modificrile stilului de via i medicamente antihipertensive, cu recomandri asupra intervalului de timp necesar pentru evaluarea efectelor scderii TA. Urmtoarele puncte ar trebui subliniate: Tratamentul medicamentos ar trebui iniiat prompt n hipertensiunea de grad 3, ca i n gradul 1 i 2 cnd riscul CV total este nalt sau foarte nalt. n hipertensiunea grad 1 i 2 cu risc CV total moderat, tratamentul medicamentos poate fi amnat pentru cteva sptmani, i n hipertensiunea de gradul 1 fr nici un alt factor de risc timp de cteva luni. Oricum, chiar i la aceti pacieni, lipsa controlului TA dup o perioad corespunztoare ar trebui s conduc la iniierea tratamentului medicamentos. Cnd TA iniial este normal nalt, decizia asupra inter veniei medicamentoase depinde n mare parte de nivelul de risc. n caz de diabet, istoric de boal cerebrovascular, coronarian sau arterial periferic recomandarea de a ncepe tratamentul antihipertensiv

Boal cardiovascular sau renal stabilit

Schimbarea Schimbarea stilului de stilului de via via + + Tratament Tratament medicamentos medicamenimediat tos imediat

este justificat de rezultatele studiilor controlate. Subiecii cu TA normal nalt la care riscul CV total e nalt datorit afectrii subclinice de organ int trebuie sftuii s implementeze msuri de modificare a stilului de via. La aceti subieci TA trebuie atent monitorizat, i tratamentul medicamentos considerat n prezena unei agravri a condiiei clinice.

13. intele tratamentului


La pacienii hipertensivi, principalul scop al tratamentului este de a atinge reducerea maxim a riscului CV total pe termen lung. Acesta necesit tratamentul valorilor crescute ale TA per se, precum i al tuturor factorilor de risc reversibili asociai. TA trebuie redus la sub 140/90 mmHg (sistolic/diastolic), i la valori mai joase, dac sunt tolerate, la toi pacienii hipertensivi. inta TA trebuie s fie cel puin <130/80 mm Hg la pacienii diabetici i la pacienii cu risc nalt i foarte nalt, cum ar fi cei cu condiii clinice asociate (accident vascular cerebral, infarct miocardic, disfuncie renal, proteinurie). n ciuda utilizrii combinaiilor de tratament, reducerea TA sistolice <140 mm Hg poate fi dificil, cu att mai mult cu ct inta este <130 mmHg. Dificulti 23

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale suplimentare se ateapt la pacienii vrstnici, la diabetici i, n general, la pacienii cu afectare CV. Pentru a atinge mai uor valorile TA int, tratamentul antihipertensiv ar trebui iniiat naintea apariiei afectrii CV semnificative. adecvate pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv, singure sau n combinaii. -blocantele, mai ales n combinaie cu un diuretic tiazidic nu ar trebui folosite la pacienii cu sindrom metabolic sau la risc crescut de apariie a diabetului. Deoarece la muli pacieni este necesar mai mult de un medicament, accentul pe identificarea primei clase de medicamente care s fie folosit este adesea inutil. Cu toate acestea, sunt multe condiii pentru care sunt evidene n favoarea anumitor medicamente fa de altele, fie ca tratament iniial sau ca parte a unei combinaii. Alegerea unui anume medicament sau a unei combinaii de medicamente, ca i evitarea altora, trebuie s ia n considerare urmtoarele: 1. Experiena favorabil sau nefavorabil a pacientului individual cu o anumit clas de componente. 2. Efectul medicaiei asupra factorilor de risc CV n legtur cu profilul de risc CV al fiecrui pacient. 3. Prezena afectrii subclinice de organ, a afeciunii clinice CV, a bolii renale sau a diabetului, care pot fi tratate mai favorabil cu anumite medicamente dect cu altele. 4. Prezena altor afeciuni care pot limita folosirea anumitor clase de medicamente antihipertensive. 5. Posibilitatea interaciunii cu medicamente folosite pentru alte afeciuni. 6. Costul medicamentelor, pentru pacientul individual sau pentru furnizorul de servicii de sntate. Oricum, consideraiile legate de cost nu trebuie niciodat s predomine asupra eficacitii, tolerabilitii i proteciei fiecrui pacient. O continu atenie trebuie acordat efectelor adverse ale medicamentelor, pentru c acestea sunt cea mai important cauz de non-complian. Medicamentele nu sunt egale ca efecte adverse, n special la nivelul fiecrui pacient. Efectul de scdere al TA ar trebui s dureze 24 de ore. Acesta poate fi verificat prin msurarea TA la cabinet sau la domiciliu sau prin monitorizarea ambulatorie a TA. Medicamentele care i exercit efectul antihipertensiv 24 de ore administrate ntr-o singur priz ar trebui preferate deoarece o schem simpl de tratament favorizeaz compliana.

14. Modificri ale stilului de via


Msurile legate de stilul de via trebuie instituite de fiecare dat, cnd este potrivit, la toi pacienii, inclusiv la cei care necesit tratament medicamentos. Scopul este scderea TA, controlul altor factori de risc i reducerea numrului sau dozelor de medicamente antihipertensive. Msurile legate de stilul de via sunt de asemenea recomandabile la subiecii cu TA normal nalt i factori de risc adiionali pentru a reduce riscul de a dezvolta hipertensiune. Msurile legate de stilul de via care sunt larg recunoscute a scdea TA i/sau riscul CV i care trebuie avute n vedere sunt: oprirea fumatului reducerea greutii (i stabilizarea greutii) reducerea consumului excesiv de alcool exerciiu fizic reducerea aportului de sare creterea aportului de fructe i legume i scderea aportului de grsimi saturate i totale

Recomandrile legate de stilul de via nu trebuie date ca o msur marginal, ci trebuie instituite cu suport adecvat comportamental i ntrite periodic. Deoarece compliana pe termen lung este sczut la modificrile stilului de via i rspunsul TA foarte variabil, pacienii sub tratament nonfarmacologic ar trebui urmrii ndeaproape pentru a introduce tratamentul medicamentos cnd este necesar, la momentul potrivit.

15. Alegerea medicamentelor antihipertensive


Principalele beneficii ale terapiei antihipertensive se datoreaz scderii TA per se Cinci clase majore de antihipertensive-diuretice tiazidice, antagonitii de calciu, inhibitorii ECA, antagonitii de receptori de angiotensin i -blocantele-sunt 24

Seciunea II: Hipertensiune

16. Condiii ce favorizeaz utilizarea anumitor medicamente antihipertensive fa de altele


LEZIUNE SUBCLINIC DE ORGAN HVS Ateroscleroz asimptomatic Microalbuminurie Disfuncie renal EVENIMENTE CLINICE AVC n antecedente IM n antecedente Angin pectoral Insuficien cardiac Fibrilaie atrial Recurent Permanent Tahiaritmii IRC/proteinurie Boal arterial periferic Disfuncie de VS CONDIII ASOCIATE HSI (vrstnici) Sindrom metabolic Diabet zaharat Sarcin Negrii Glaucom Tuse indus de IECA diuretice, AC IECA, BRA, AC IECA, BRA AC, metildopa, BB diuretice, AC BB BRA orice agent care scade TA BB, IECA, BRA BB, AC diuretice, BB, IECA, BRA, ageni anti-aldosteronici BRA, IECA BB, AC non-dihidropiridinici BB IECA, BRA, diuretice de ans AC IECA IECA, AC, BRA AC, IECA IECA, BRA IECA, BRA

17. Contraindicaii la administrarea anumitor ageni antihipertensivi


Obligatorii
Diuretice tiazidice Gut

Posibile
- Sindrom metabolic - Intoleran la glucoz - Sarcin

Beta blocante

Astm Bloc A-V (grad 2 sau 3)

- Boal arterial periferic - Sindrom metabolic - Intoleran la glucoz - Atlei i alte persoane active - Boal pulmonar cronic obstructiv

Blocani de calciu (dihidropiridinici) Blocani de calciu (verapamil, diltiazem) Bloc A-V (grad 2 sau 3) Insuficien cardiac Sarcin Edem angioneurotic Hiperkalemie Stenoz bilateral de arter renal Antagoniti de receptori de angiotensin Sarcin Hiperkalemie Stenoz bilateral de arter renal Diuretice (antialdosteronice) Insuficien renal Hiperkalemie

- Tahiaritmii - Insuficien cardiac

Inhibitori ECA

HVS = hipertrofie ventricular stng; HSI = hipertensiune sistolic izolat; IRC = insuficien renal; IECA = inhibitori ECA; BRA = blocani de receptori de angiotensin; AC = antagoniti de calciu; BB = beta-blocante

25

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

18. Monoterapie versus terapie combinat


Indiferent de medicamentul folosit, monoterapia permite atingerea intelor TA doar la un numr limitat de pacieni hipertensivi. Folosirea a mai mult de un agent este necesar pentru atingerea intei TA la majoritatea pacienilor. Un numr mare de combinaii eficiente i bine tolerate este disponibil. Tratamentul iniial se poate folosi de monoterapie sau de combinaia a dou medicamente n doze mici cu creterea ulterioar a dozelor sau numrului de medicamente, dac este necesar. Monoterapia poate fi tratamentul iniial pentru creteri uoare ale TA cu risc CV total sczut sau moderat. O combinaie de dou medicamente n doz mic ar trebui preferat ca prim pas de tratament cnd TA iniial este de gradul 2 sau 3 sau riscul CV total este mare sau foarte mare la creteri uoare ale TA. Combinaiile fixe de dou medicamente pot simplifica schema de tratament i favorizeaz compliana.

Controlul TA n cazul ctorva pacieni nu este atins de dou medicamente, i o combinaie de trei sau mai multe droguri este necesar. La hipertensivii fr complicaii i la vrstnici, terapia antihipertensiv trebuie n mod normal iniiat gradual. La hipertensivii cu risc mai mare inta de TA trebuie atins mai prompt, ceea ce favorizeaz terapia iniial n combinaie i ajustarea mai rapid a dozelor.

19. Combinaii posibile ntre anumite clase de medicamente antihipertensive

Combinaiile preferate n populaia general hipertensiv sunt reprezentate prin liniile groase. Chenarele indic casele de ageni dovedite a fi benefice n studiile controlate.

20. Tratamentul antihipertensiv la grupe speciale de pacieni


Tratamentul antihipertensiv poate diferi la grupe speciale de pacieni sau n condiii clinice specifice de cel recomandat n populaia general de hipertensivi. Indicaiile specifice n aceste circumstane sunt detaliate n cele ce urmeaz. 20.1. Pacieni vrstnici Tratamentul medicamentos poate fi iniiat cu diuretice tiazidice, antagoniti de calciu, antagoniti de receptor de angiotensin, inhibitori ECA i -betablocante, conform ghidurilor generale. Studii specifice pe tratamentul hipertensiunii sistolice izolate au artat benefi-

26

Seciunea II: Hipertensiune ciul tiazidicelor i antagonitilor de calciu, dar subanalize ale altor studii au artat de asemenea eficacitatea antagonitilor de receptori de angiotensin. Dozele iniiale i titrarea ulterioar a dozelor trebuie s fie mai lent (gradat) fcute datorit riscului crescut de efecte adverse, n special la subiecii foarte n vrst i fragili. TA int este aceeai ca la pacienii tineri, <140/90 mmHg sau mai mic dac este tolerat. Muli pacieni vrstnici au nevoie de dou sau mai multe medicamente pentru a controla hipertensiunea i reduceri ale tensiunii arteriale sistolice la <140 mmHg pot fi dificil de obinut. Tratamentul medicamentos trebuie s fie corelat cu factorii de risc, afectarea organelor int i afeciunile asociate cardiovasculare i non-cardiovasculare care sunt frecvente la vrstnici. Din cauza riscului crescut de hipotensiune ortostatic, TA trebuie ntotdeauna msurat si n poziie ortostatic. La subiecii n vrst de 80 de ani i peste, evidena beneficiului tratamentului antihipertensiv este nc neconcludent. n orice caz, nu exist nici un motiv pentru a ntrerupe o terapie eficient i bine tolerat cnd pacienii ating vrst de 80 de ani. 20.2. Pacieni diabetici Cnd sunt aplicabile, msuri intense non-farmacologice trebuie ncurajate la toi pacienii diabetici, cu o atenie particular la scderea n greutate i reducerea aportului de sare n diabetul de tip 2. TA int trebuie s fie <130/80 mmHg i tratamentul medicamentos antihipertensiv poate fi iniiat deja cnd TA este normal nalt. Pentru a scdea TA, toate medicamentele eficiente i bine tolerate pot fi utilizate. O combinaie de dou sau mai multe medicamente este adesea necesar. Datele disponibile indic faptul c scderea TA exercit de asemenea un efect protectiv pe apariia i progresia afectrii renale. O protecie adiional poate fi obinut prin utilizarea unui blocant al sistemului renin angiotensin (fie un antagonist de receptor de angiotensin fie un inhibitor ECA). Un blocant al sistemului renin-angiotensin trebuie s fie o component constant a tratamentului combinat i cel preferat cnd monoterapia este suficient. Microalbuminuria trebuie s indice folosirea tratamentului antihipertensiv i cnd TA iniial este normal nalt. Blocani ai sistemului renin-angiotensin au un pronunat efect antiproteinuric i utilizarea lor ar trebui preferat. Strategia de tratament trebuie s ia n considerare o intervenie mpotriva tuturor factorilor de risc CV, incluznd o statin. Datorit riscului crescut de hipotensiune ortostatic, TA trebuie s fie msurat n poziia ortostatic. 20.3. Pacieni cu disfuncie renal Disfuncia renal i insuficien renal sunt asociate cu un risc foarte mare de evenimente CV. Protecia mpotriva progresiei disfunciei renale are dou cerine importante: a) controlul strict al tensiunii arteriale (<130/80 mmHg sau chiar mai jos dac proteinuria este >1g/zi); b) scderea proteinuriei pe ct posibil la valori ct mai aproape de normal. Pentru a obine TA int, terapia combinat cu mai muli ageni antihipertensivi (inclusiv diuretice de ans) este n mod obinuit necesar. Pentru a reduce proteinuria, un blocant de receptor de angiotensin, un inhibitor ECA sau o combinaie a acestora este necesar. Exist o eviden controversat c blocada sistemului renin-angiotensin are un rol benefic specific n prevenirea sau n ncetinirea nefrosclerozei la hipertensivii non-diabetici, non-proteinurici, cu excepia probabil a indivizilor Afro-Americani. Oricum includerea unuia din aceti ageni n terapia combinat necesar la aceti pacieni pare bine fondat. O intervenie terapeutic integrat (antihipertensiv, statin i terapie antiplachetar) trebuie frecvent luat n considerare la pacienii cu afectare renal, deoarece, n aceste circumstane, riscul CV este extrem de nalt. 20.4. Pacieni cu boal cerebro-vascular La pacienii cu istoric de accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii, tratamentul antihipertensiv reduce marcat incidena recurenei accidentului vascular cerebral i scade de asemenea riscul nalt de evenimente cardiace. Tratamentul antihipertensiv este benefic la pacienii hipertensivi ca i la subiecii cu TA normal nalt. inta

27

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale TA trebuie s fie <130/80 mmHg. Deoarece dovezile din studii sugereaz c beneficiul depinde n mare parte de scderea TA per se, toate medicamentele i combinaiile raionale pot fi utilizate. Date din studii au fost n mare parte cu inhibitori ECA i antagoniti de receptor de angiotensin n asociere cu sau peste diuretic i tratament convenional, dar mai multe dovezi sunt necesare nainte ca efectul lor specific protector cerebrovascular s fie stabilit. Nu exist n prezent nicio eviden c scderea TA are un efect benefic n accidentul vascular cerebral acut, dar mai multe studii sunt n desfaurare. Pn cnd mai multe dovezi sunt obinute, tratamentul antihipertensiv trebuie s fie nceput cnd condiia clinic postaccident vascular cerebral este stabil, de obicei la cteva zile dup eveniment. Cercetri adiionale n aceast zon sunt necesare deoarece disfuncia cognitiv este prezent n aproape 15% i demena n 5% din subiecii n vrst 65 de ani. n studii observaionale, declinul cognitiv i incidena demenei au o corelaie pozitiv cu valorile TA. Exist unele dovezi c ambele pot fi oarecum ntrziate de tratamentul antihipertensiv. 20.5. Pacieni cu boala coronarian si insuficien cardiac La pacienii ce au supravieuit unui infarct miocardic, administrarea precoce a -blocantelor, inhibitorilor ECA sau antagonitilor de receptori de angiotensin reduce incidena infarctului miocardic recurent i a decesului. Aceste efecte benefice pot fi atribuite anumitor proprieti protective specifice ale acestor medicamente, dar pot fi asociate i cu reducerile mici ale TA. Tratamentul antihipertensiv este benefic i la pacienii hipertensivi cu boal coronarian cronic. Beneficiul poate fi obinut cu diferite medicamente i combinaii (incluznd antagonitii de calciu) i pare s fie legat de gradul reducerii TA. Un efect benefic a fost demonstrat i atunci cnd TA iniial este <140/90 mmHg i pentru o TA atins n jur de 130/80mmHg sau mai puin. Un istoric de hipertensiune este frecvent n timp ce o TA crescut este relativ rar la pacienii cu insuficien cardiac congestiv. La aceti pacieni se pot utiliza diuretice tiazidice i de ans ca i -blocante, inhibitori ECA, antagoniti ai receptorilor de angiotensin i medicamente antialdosteronice alturi de diuretice. Antagonitii de calciu ar trebui evitai, cu excepia cazului cnd sunt necesari pentru a controla TA sau simptomele anginoase. Insuficiena cardiac diastolic este frecvent la pacienii cu un istoric de hipertensiune i are un prognostic advers. Pn n prezent nu exist dovezi ale superioritaii anumitor medicamente antihipertensive. 20.6. Pacieni cu fibrilaie atrial Hipertensiunea este cel mai important factor de risc pentru fibrilaia atrial. Fibrilaia atrial crete marcat riscul de morbiditate i mortalitate CV, n mod special de accident vascular cerebral embolic Creterea masei ventriculare stngi i mrirea atriului stng sunt determinani independeni ai apariiei fibrilaiei atriale si necesit tratament antihipertensiv intens Un control strict al tensiunii arteriale este necesar la pacienii sub tratament anticoagulant pentru a evita sngerrile intra- i extracerebrale Mai puine episoade de fibrilaie atrial nou aprut i recurent au fost raportate la pacienii tratai cu blocani de receptori de angiotensin n cazul fibrilaiei atriale permanente, -blocantele i antagonitii de calciu non-dihidropiridinici (verapamil, diltiazem) ajut la controlul alurii ventriculare

21. Hipertensiunea la femei


TRATAMENT Rspunsul la agenii antihipertensivi i efectele benefice ale scderii TA par s fie similare la femei i la brbai. Oricum, inhibitorii ECA i antagonitii de receptor de angiotensin ar trebui evitai n sarcin i la femeile care au planificat o sarcin datorit potenialelor efecte teratogene n timpul sarcinii. CONTRACEPTIVELE ORALE Chiar i contaceptivele orale cu coninut sczut de estrogen sunt asociate cu un risc crescut de hipertensiune, accident vascular cerebral i infarct miocardic. Tabletele ce conin doar progesteron sunt o opiune contraceptiv pentru femeile cu TA crescut, dar influena pe prognosticul cardiovascular a fost insuficient cercetat. TERAPIA DE SUBSTITUIE HORMONAL Singurul beneficiu al acestei terapii este o scdere a incidenei fracturilor osoase i cancerului de colon, nsoit

28

Seciunea II: Hipertensiune de creterea pe de alt parte a riscului evenimentelor coronariene, accidentului vascular cerebral, trombembolismului, cancerului de sn, bolii de vezic biliar i demenei. Aceast terapie nu este recomandat pentru cardioprotecie la femeile aflate n postmenopauz. HIPERTENSIUNEA N SARCIN Dereglrile hipertensive n sarcin, n particular preeclampsia, pot afecta nefavorabil prognosticul neonatal i matern. Managementul non-farmacologic (inclusiv monitorizare atent i restricia activitii) trebuie s fie considerat pentru femeile nsrcinate cu TAS ntre 140-149 mmHg sau TAD 90-95 mmHg. n prezena hipertensiunii de sarcin (cu sau fr proteinurie) tratamentul medicamentos este indicat la nivele ale TA >140/90 mmHg. TAS 170 mmHg sau TAD 110 mmHg trebuie considerate urgen i necesit spitalizare. n hipertensiunea non-sever, metildopa oral, labetololul, antagonitii de calciu i (mai puin frecvent) -blocantele sunt droguri de elecie. n pre-eclampsia cu edem pulmonar, nitroglicerina este drogul de elecie. Terapia diuretic este inadecvat deoarece volumul plasmatic este redus. n urgen, labetololul intravenos, metildopa oral i nifedipina oral sunt indicate. Hidralazina intravenos nu mai este medicamentul de elecie datorit efectelor adverse perinatale excesive. Perfuzia intravenoas de nitroprusiat de sodiu este util n crizele hipertensive, dar administrarea prelungit trebuie evitat. Suplimentarea cu calciu, ulei de pete i aspirin n doz mic nu sunt recomandate. Totui, o doz redus de aspirin poate fi administrat profilactic la femei cu un istoric de debut precoce de pre-eclampsie. La pacienii cu sindrom metabolic procedurile diagnostice trebuie s includ o evaluare mai profund a afectrii de organ subclinice. Msurtoarea ambulatorie i la domiciliu a TA este de asemenea de dorit. La toi indivizii cu sindrom metabolic, msuri intense de schimbare a stilului de via trebuie s fie adoptate. Cnd exist hipertensiune, tratamentul medicamentos trebuie s fie nceput cu un drog care s nu faciliteze debutul diabetului. Astfel, un blocant al sistemului de renin-angiotensin trebuie s fie folosit, urmat, dac este nevoie, de adugarea unui antagonist de calciu sau a unui diuretic tiazidic n doz mic. Este de dorit s se aduc TA n limite normale. Lipsa dovezilor din studii clinice mpiedic recomandri ferme asupra utilizrii medicamentelor antihipertensive la toi subiecii cu sindrom metabolic cu o TA normal nalt. Exist unele dovezi c blocarea sistemului renin-angiotensin poate ntrzia de asemenea apariia hipertensiunii. Statinele i medicamentele antidiabetice trebuie s fie administrate n prezena dislipidemiei i respectiv a diabetului. Sensibilizatorii insulinici s-au dovedit a reduce marcat debutul diabetului, dar avantajele i dezavantajele lor n prezena glicemiei alterate jeune sau a intoleranei la glucoz ca o component a sindromului metabolic rmne s fie demonstrat.

23. Hipertensiunea rezistent


DEFINIIE: TA 140/90 mmHg n ciuda tratamentului cu cel puin trei medicamente (incluznd un diuretic) n doze adecvate i dup excluderea hipertensiunii false, cum ar fi hipertensiunea izolat de cabinet i imposibilitatea de a folosi manete largi pe braele groase. CAUZE Aderena slab la planul terapeutic Eec n modificarea stilului de via incluznd: Sindromul metabolic este caracterizat printr-o combinaie variabil ntre obezitatea visceral i alterri n metabolismul glucozei, metabolismul lipidic i TA. Are o prevalen nalt n populaia de vrst medie i la vrstnici. Subiecii cu sindrom metabolic au de asemenea o prevalen mai mare a microalbuminuriei, hipertrofiei ventriculare stngi i rigiditii arteriale dect cei fr sindrom metabolic. Riscul lor CV este nalt i ansa de a dezvolta diabet este marcat crescut. creterea n greutate aportul crescut de alcool (N.B.: consum excesiv) Aport continuu de medicamente care cresc tensiunea arterial (licorice, cocaina, glucocorticoizii, medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene etc.) Apneea obstructiv n somn

22. Sindromul metabolic

29

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale Cauze secundare nedecelate Afectare de organ ireversibil sau parial reversibil ncrcare de volum datorat: terapiei diuretice inadecvate, progresiei insuficienei renale, aportului crescut de sodiu, hiperaldosteronismului TRATATMENT Cutarea adecvat a cauzelor Dac este necesar folosirea a mai mult de trei medicamente, incluznd un antagonist de aldosteron Aspirina n doze mici ar trebui luat n considerare i la pacienii hipertensivi fr un istoric de boal CV dac au vrsta mai mare de 50 de ani; cretere moderat a creatininei serice sau risc CV crescut. n toate aceste cazuri, raportul risc/beneficiu pentru administrarea aspirinei s-a dovedit favorabil (reducerea riscului de infarct miocardic mai mare dect riscul de sngerare). Pentru minimalizarea riscului de accident vascular cerebral hemoragic, tratamentul antiplachetar ar trebui instituit dup realizarea controlului TA. CONTROLUL GLICEMIEI Controlul eficient al glicemiei este foarte important la pacienii cu hipertensiune arterial i diabet zaharat. La aceti pacieni tratamentul dietetic i medicamentos ar trebui s aib drept inte valori ale glicemiei jeune 6,0 mmol/l (108 mg/dl) i ale hemoglobinei glicozilate <6,5%.

24. Urgenele hipertensive


Urgene hipertensive Encefalopatia hipertensiv Insuficiena ventricular stng hipertensiv Hipertensiunea cu infarct miocardic Hipertensiunea cu angina instabil Hipertensiunea i disecia de aort Hipertensiunea sever asociat cu hemoragia subarahnoidian sau accidentul cerebrovascular Crizele asociate cu feocromocitomul Utilizarea de droguri recreaionale cum ar fi amfetaminele, LSD, cocaina sau ecstasy Hipertensiunea perioperatorie Pre-eclampsia sever sau eclampsia

26. Monitorizarea pacientului


Titrarea eficient i la timp a tratamentului pn la controlul TA necesit evaluri frecvente pentru a ajusta n timp real tratamentul n funcie de valorile TA i de apariia efectelor secundare. Odat ce TA int a fost atins, frecvena controalelor medicale poate fi redus considerabil. Totui nu este recomandabil o prelungire exagerat a intervalului dintre controale deoarece interfereaz cu o bun relaie medic-pacient, care este crucial pentru compliana pacientului. Pacienii cu risc redus sau cu hipertensiune grad 1 pot fi evaluai la fiecare 6 luni si msurtori regulate ale TA la domiciliu pot prelungi acest interval. Controalele ar trebui s fie mai frecvente la pacienii cu risc crescut sau foarte crescut. Acelai lucru este valabil pentru pacienii aflai doar sub tratament non-farmacologic datorit unui rspuns antihipertensiv variabil i a complianei reduse la acest tip de intervenie. Vizitele periodice au ca scop meninerea controlului asupra tuturor factorilor de risc reversibili precum i evaluarea statusului leziunilor de organ. Deoarece modificrile induse de tratament n ceea ce privete masa ventricului stng i grosimea peretelui arterelor carotide sunt lente, nu exist motive ca evaluarea acestor structuri s fie fcut la intervale mai mici de 1 an. Tratamentul hipertensiunii ar trebui continuat pe toat durata vieii deoarce la pacienii corect diagnosticai, ntreruperea tratamentului determin de obicei reve-

25. Tratamentul factorilor de risc asociai


AGENII HIPOLIPEMIANI Toi pacienii hipertensivi cu boal CV cunoscut sau diabet zaharat tip 2 ar trebui luai n considerare pentru terapia cu statine avnd drept inte pentru colesterol total i LDL colesterol de <4,5 mmol/l (175 mg/ dl) i respectiv <2,5 mmol/l (100mg/dl), i chiar mai mici dac este posibil. Pacienii hipertensivi fr boal CV cunoscut, dar cu un risc CV ridicat (20% risc de evenimente cardiovasculare la 10 ani), ar trebui de asemenea luai n considerare pentru terapie cu statine chiar dac nivelele bazale de colesterol total i LDL colesterol nu sunt ridicate. TERAPIA ANTIPLACHETAR Terapia antiplachetar, n special aspirina n doze mici, ar trebui prescris pacienilor hipertensivi ce au n antecedente evenimente CV, cu condiia s nu existe un risc crescut de sngerare. 30

Seciunea II: Hipertensiune nirea hipertensiunii. Cu o atenie deosebit, se poate tenta o reducere a tratamentului la pacienii cu risc redus dup un control prelungit al TA, mai ales dac tratatmentul non-farmacologic poate fi implementat cu succes.

27. Cum s mbuntim compliana la terapia de scdere a tensiunii arteriale


Informarea pacientului asupra riscului hipertensiunii i beneficiilor tratamentului eficient. Oferirea unor instruciuni verbale i scrise explicite legate de tratament. Adaptarea regimului de tratament n funcie de stilul de via i necesitile pacientului. Simplificarea tratamentului prin reducerea, dac este posibil, a numrului de medicamente zilnice. Implicarea partenerului de via sau a familiei n informarea asupra bolii i planurilor de tratament. Utilizarea msurrii la domiciliu de ctre pacient a TA precum i a altor strategii comportamentale precum memento-urile. Acordarea unei atenii deosebite reaciilor adverse (chiar dac sunt uoare) i dac este necesar efectuarea unor schimbri n ceea ce privete dozele sau medicamentele utilizate. Dialogarea cu pacientul n ceea privete aderena la tratament i problemele acestuia. Oferirea unui suport de ncredere i a unor preuri ce pot fi acoperite de pacient. Crearea unui program de urmrire regulat.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu, Secretar Dr. Roxana Darabont, efectuat de Dr. Boldea Colcear Carmen, Dr. Coand Geanina, Dr. Laura Antohi, Dr. Ionela Carp, Dr. Elena Tnase

31

Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare


1. Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

33

Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare

Capitolul 1 Ghidul clinic de diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare* 2007


Co-preedinte: Lars Raydn Reprezentant ESC Co-preedinte: Eberhard Standl Reprezentant EASD

Departmentul de Cardiologie, Universitatea Karolinska Spitalul Solna SE-171 76 Stockolm, Suedia Telefon: + 46 (8) 5177 2171 Fax: + 46 (8) 34 49 64 E-mail: lars.ryden@ki.se Membrii Grupului de Lucru 1. Malgorzata Bartnik, Polonia 2. Greet Van den Berghe, Belgia 3. John Betteridge, UK 4. Menko-Jan de Boer, Elveia 5. Francesco Cosentino, Italia 6. Bengt Jnsson, Suedia Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

Institutul de Cercetare pentru Diabet at GSF D-85764 Nurenberg, Germania Telefon: + 49 (89) 3081 733 Fax: + 49 (89) 3187 2971 E-mail: eberhard.standl@lrz.uni-muenchen.de

7. Markku Laakso, Finlanda 8. Klas Malmberg, Suedia 9. Silvia Priori, Italia 10. Jan stergren, Suedia 11. Jaakko Toumilehto, Finlanda 12. Inga Thrainsdottir, Islanda

1. Preambul
Comitetul ESC (Societii Europene de Cardiologie) pentru ghiduri clinice supervizeaz i coordoneaz formularea noilor ghiduri i consensuri. Experii alei pentru elaborarea acestor liste de ghiduri sunt rugati s declare orice fel de interaciune care ar putea fi perceput n mod real sau ca potenial conflict de interese. Formularele de declaraii sunt stocate ntr-un dosar al EHH (European Heart House), sediul central al ESC. Comitetul este, de asemenea, responsabil cu aprobarea acestor ghiduri i a documentelor de consens.

Ghidurile i documentele de consens au ca scop prezentarea recomandrilor de management al pacienilor, bazate pe evidene relevante cu privire la subiecte specifice, menite s fie de folos clinicienilor n selectarea celei mai bune strategii terapeutice pentru fiecare pacient cu patologie specific, lund n considerare nu numai impactul asupra evoluiei, ci i raportul risc/beneficiu al unui diagnostic specific sau al unei proceduri terapeutice. Grupul de lucru a clasificat i sistematizat utilitatea sau eficacitatea procedurilor recomandate i/sau a tratamentului i al nivelurilor de eviden ale acestora, dup cum este prezentat n tabelul urmtor.

*Adaptat dup Ghidul european de diabet, pre-diabet i boli cardiovasculare, publicat n European Heart Journal (2007); 28:88-136 i n European Heart Journal 2007; 9 (Supl. 2):1-74 pe http://www.easd.org

35

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare Clasele de recomandri


Clasa I Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei unei proceduri diagnostice sau de tratament Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exist divergene de opinii privind utilitatea/eficacitatea tratamentului Dovezile/ opiniile pledeaz pentru beneficiu/ eficien Beneficiul/eficiena sunt mai puin dovedite Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul nu este util/eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar dunator

2. Introducere
Diabetul i bolile cardiovasculare apar deseori ca dou faete ale aceleiai probleme. Diabetul zaharat este considerat ca un echivalent al bolii coronariene, i invers, muli pacieni cu boal coronarian constituit sufer de diabet sau de pre-diabet. Astfel, n ultima perioad, diabetologii i cardiologii ncearc sa mbunteasc calitatea managementului n ceea ce privete diagnosticul i conduita terapeutic pentru milioane de pacieni care prezint simultan diabet i boal cardiovascular. A fost dezvoltat un algoritm (Figura 1) care permite depistarea patologiei cardiovasculare la pacienii cu diabet zaharat i vice-versa, depistarea bolilor metabolice la pacienii cu boal coronarian, acesta fiind baza unei terapii adecvate. Abordarea cardio-diabetologic este important att pentru managementul pacientului, dar este util, de asemenea, i n progresul viitor al cardiologiei, diabetologiei i al preveniei. intele terapeutice, legate de consilierea asupra stilului de via, controlul glicemiei, tensiunea arterial i profilul lipidic sunt discutate n capitole diferite. Pentru a putea reda cititorului un rezumat clar, acestea sunt expuse n Tabelul 1.

Clasa II Clasa IIa Clasa IIb Clasa III

Nivel de eviden
Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau metaanalize Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii mari, nerandomizate Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre

36

Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare Tabelul 1. inte terapeutice recomandate pacienilor cu diabet i boal coronarian
Variabile Tensiunea arterial Sistolic/diastolic (mmHg) n caz de insuficien renal sau proteinurie >1g/24h Controlul glicemiei HbA1c (%)* Glicemia (mmol/L) mg/dL jeune Postprandial (vrf) DZ tip1 DZ tip 2 inte terapeutice <130/80 <125/75 6,5 <6,0 (108) 7,5-9,0 (135-160) <7,5 (135) <4,5 (175) 1,8 (70) Brbai Femei >1,0 (40) >1,2 (46) <1,7 (150) <3 Obligatoriu >30-45 <25 10 <94 <80 <6 >30 g/zi de evitat 30-35 <10 <2 4-8 2 g/zi de acid linolenic si 200 mg/zi acizi grai cu lan lung

Profilul lipidic (mmol/L) (mg/dL)

Colesterol total LDL colesterol HDL colesterol

Trigliceride** Colesterol total/HDL colesterol** Consiliere asupra stilului de via Oprirea fumatului Activitate fizic regulat(min/zi) Control BMI (kg/m2) n caz de supraponderabilitate, reducerea greutii (%) Circumferin abdominal (optim; specific etniei; cm) Brbai (europeni) Femei (europene) Obiceiuri alimentare Consum de sare (g/zi) Consum de fibre Lichide mono-i dizaharide Consum de grsimi (% din energia zilnic) Saturate Grsimi trans Polinesaturate n-6 Polinesaturate n-3

* Formula de recalculare DCCT standardizat pentru unele standarde naionale europene. ** Nu este recomandat pentru ghidul terapeutic, dar este recomandat pentru evaluarea riscului metabolic.

37

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

3. Definiie, clasificare i screening al diabetului i al modificrilor prediabetice ale glicemiei


Recomandri Definiia i clasificarea diagnosticului n stadiile de diabet i pre-diabet ar trebui s se bazeze pe nivelul de risc ulterior al complicaiilor cardiovasculare Stadiile precoce ale hiperglicemiei i DZ tip 2 asimptomatic sunt cel mai bine diagnosticate prin testul de toleran la glucoz (TTGO) n care sunt determinate ambele valorile ale glicemiei: jeune i la 2 ore dup ncrcarea cu glucoz. Screeningul primar pentru DZ tip 2 poate fi determinat n mod eficient folosind un scor de risc non-invaziv combinat cu un test TTGO la persoanele cu valori ridicate ale scorului de risc. Clasa Nivel

sau a combinaiei acestora. Diabetul zaharat tip 1 este cauzat de o insuficient producie endogen de insulin pancreatic, iar hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 rezult din cumularea unor procese mai complexe. Tradiional, diabetul zaharat era diagnosticat pe baza simptomatologiei cauzate de hiperglicemie; pe parcursul ultimei decade, ns, accentul a fost pus pe necesitatea diagnosticrii diabetului i a altor forme de hiperglicemie la subiecii asimptomatici. Diabetul zaharat este asociat cu dezvoltarea afectrii pe termen lung a organelor int, incluznd retinopatia, nefropatia, neuropatia i disfuncia vegetativ. Pacienii cu diabet prezint risc nalt de boli cardiovasculare, cerebrovasculare i arteriopatii periferice. Exist patru categorii principale de diabet identificate sub forma diabetului tip 1, tip 2, a altor forme specifice, cum este Mature Onset Diabetes in the Young (MODY) sau secundare altor condiii sau boli, de ex. stresul chirurgical i diabetul gestaional. Criteriile curente de clasificare (Tabel 2) au fost prelucrate de WHO (World Health Organisation) i ADA (American Diabetes Association). Recomandrile WHO n ceea ce privete clasificarea glucometabolic se bazeaz pe msurarea glicemiei jeune i postprandial, precum i pe

Definiie i clasificare Diabetul zaharat este o afeciune metabolic, caracterizat prin hiperglicemie cronic cu modificarea metabolismului carbohidrailor, a lipidelor i a proteinelor, rezultat din defecte ale secreiei de insulin, ale aciunii insulinei

Tabel 2. Criterii WHO (1999 i 2006) i ADA (1997 i 2003) utilizate pentru clasificarea glucometabolic
Categorie glucometabolic Reglarea normal a glicemiei (NGR) WHO ADA (1997) ADA (2003) Alterarea glicemiei bazale (IFG) WHO ADA (1997) ADA (2003) Alterarea toleranei la glucoz (IGT) Alterarea homeostaziei glucozei (IGH) Diabet zaharat WHO WHO WHO ADA (1997) ADA (2003) Sursa
Glucoz plasmatic venoas mmol/L (mg/dL)

Criterii de clasificare

FPG <6,1 (110) +2 h PG <7,8 (140) FPG <6,1 (110) FPG <5,6 (100) FPG 6,1 (110) i <7,0 (126) +2 h PG <7,8 (140) FPG 6,1 (110) i <7,0 (126) FPG 5,6 (100) i <7,0 (126) FPG <7,0 (126) +2 h PG 7,8 (140) i <11,1 (200) IFG sau IGT FPG 7,0 (126) sau 2 h PG 11,1(200) FPG 7,0 (126) FPG 7,0 (126)

FPG = glicemie jeune; 2h PG = glicemia la 2h post ncrcare cu glucoz (1 mmol/L=18 mg/dL). IGT poate fi diagnosticat doar prin TTGO. TTGO este practicat dimineaa, dup post de 8-14 h; sunt luate dou probe de snge - una nainte, i una la 120 minute dup ingestia a 75 g de glucoz dizolvat n 200-300ml de ap timp de 5 minute (timpul este calculat de la nceperea ingestiei preparatului).

38

Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare

TTGO (test de toleran la glucoz oral) standard cu 75 g de glucoz n absena certitudinii de hiperglicemie. Pentru clasificarea glucometabolic este recomandat utilizarea TTGO. Dup cum este reprezentat n Figura 2, glicemia jeun i la 2 h post ncrcare cu glucoz oral pot depista aceleai date dar de multe ori nu este remarcat vreo coinciden.

Hemoglobina glicozilat (HbA1C) este util pentru a evidenia controlul metabolic i eficiena tratamentului hipoglicemiant la pacienii cu diabet. Aceasta reprezint valoarea medie a glicemiei din ultimele ase pn la opt sptmni (durata de via a eritrocitelor). HbA1C nu este recomandat ca test diagnostic pentru diabetul zaharat. Prezint sensibilitate sczut la valori mici, iar valorile normale nu exclud diabetul sau alterarea toleranei la glucoz.
Detectarea persoanelor cu risc crescut pentru diabet zaharat Metodele de detecie precoce sunt: 1. Msurarea glicemiei pentru determinarea prevalenei alterrii homeostaziei glucozei; 2. Utilizarea caracteristicilor demografice, clinice precum i a testelor de laborator anterioare pentru determinarea posibilitii unei viitoare incidene a diabetului; 3. Culegerea de informaii pe baza chestionarelor cu privire la factorii etiologici ai diabetului zaharat tip 2. Ultimele dou posibiliti de screening prezint avantajul cost-eficien. A doua opiune este optim pentru unele grupuri de pacieni cu boal cardiovascular preexistent precum i la femeile care au prezentat diabet gestaional, pe cnd a treia opiune este adecvat populaiei generale. TTGO este ntotdeaun necesar pentru a defini cu acuratee alterarea homeostaziei glucozei. La pacienii cu boli cardiovasculare apar frecvent modificri glucometabolice i acetia ar trebui investigai prin efectuarea TTGO. 39

Conceput de Prof. Jaakko Tuomilehto, Departamentul de Sntate Public, Universitatea din Helsinki i Dr. Jaana Lindstrm, MFS, Institutul de Sntate Public

Strategia adecvat pentru populaia general ncepe cu evaluarea riscului ca screening primar, combinat cu efectuarea ulterioar prin TTGO a pacienilor identificai cu risc crescut. Un exemplu de chestionar de screening este reprezentat n Figura 3.

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

4. Epidemiologia diabetului, alterarea toleranei la glucoz i riscul cardiovascular


Recomandri Relaia dintre hiperglicemie i boala coronarian ar trebui luat permanent n considerare. Pentru fiecare cretere de 1% a HbA1c, exist un risc definit pentru patologia cardiovascular Riscul de boal coronarian al persoanelor cu diabet este mai crescut de 2-3 ori la brbai si de 3-5 ori la femei comparativ cu populatia fr diabet. Valoarea glicemiei postprandiale (postncrcare) evalueaz mai bine riscul de boal coronarian fa de glicemia jeune, iar nivelul ridicat al glicemiei postprandiale este predictor de risc cardiovascular la pacienii cu glicemii jeun normale Tulburrile glucometabolice duc la creterea riscului de morbiditate i mortalitate de cauz cardiovascular la femei, acestea necesitnd o atenie special Clasa Nivel

Diabetul, alterarea toleranei la glucoz i boala coronarian Cea mai frecvent cauz de mortalitate la adulii diabetici din Europa este boala coronarian. Riscul este de dou pn la trei ori mai mare comparativ cu persoanele fr diabet. Asocierea dintre diabet zaharat tip 2 i boal coronarian cunoscut identific pacienii cu risc nalt de deces de cauz coronarian. Efectul relativ al diabetului este mai pregnant la femei dect la brbai. Motivul acestei diferene nu este clar nc. Exist, de asemenea, date solide privind relaia dintre tolerana alterat la glucoz i riscul coronarian crescut. Dup ajustarea factorilor majori de risc cardiovasculari, mortalitatea i morbiditatea sunt sugerate de valori crescute ale glicemiei la 2 h dup ingestia de glucoz i nu de glicemia jeune. Astfel c hiperglicemia per se este de mare importan n creterea riscului. Chiar dac n aceast direcie exist unele date, rmne s se demonstreze dac scderea glicemiei postprandiale va reduce acest risc. Exist studii n desfurare i o metaanaliz promitoare care cuprinde apte studii pe termen lung cu acarboz, dar n prezent, datele sunt nc puine. Riscul morbiditii i mortalitii de cauz cerebrovascular este de asemenea amplificat de diabet, cunoscndu-se ns mai puin despre frecvena diabetului asimptomatic i despre scderea toleranei la glucoz la pacienii cu accident vascular cerebral.

IIa

Prevalena diabetului n raport cu vrsta Prevalena diabetului crete proporional cu vrsta att la sexul masculin ct i la sexul feminin (Figura 4). Riscul de diabet n Europa a fost evaluat la 30-40%. Aproximativ 50% dintre cei afectai nu sunt contieni de condiia patologic n care se afl. Printre europenii de vrst mijlocie, prevalena alterrii toleranei la glucoz este de aproximativ 15%, procent care ajunge la 35-40% la populaia vrstnic.

5. Identificarea subiecilor cu risc crescut pentru boal cardiovascular sau diabet


Recomandri Sindromul metabolic identific persoane cu un risc mai crescut de boal cardiovascular fa de populaia general, dei nu este un predictor la fel de bun sau este chiar mai slab pentru boala cardiovascular dect factorii de risc cardiovascular majori (hipertensiunea arterial, fumatul, colesterolul seric) Exist cteva metode de evaluare a riscului cardiovascular care pot fi aplicate la diabetici i non-diabetici O evaluare a riscului de diabet tip 2 ar trebui aplicat de rutin folosind metodele disponibile Pacienii fr diabet cunoscut, dar cu boal coronarian stabilit ar trebui investigai prin TTGO Persoanele cu risc crescut de diabet tip 2 ar trebui consiliai pentru un stil de via adecvat i dac este necesar, folosirea terapiei farmacologice pentru reducerea sau ntrzierea riscului de apariie a diabetului. Aceasta poate scdea i riscul dezvoltrii bolilor cardiovasculare. Pacienii diabetici ar trebui sftuii s practice activitate fizic n scopul scderii riscului cardiovascular Clasa Nivel

II

II

40

Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare Sindromul metabolic A existat un interes n gruparea unor factori componeni a ceea ce astzi numim sindrom metabolic, fiecare dintre acetia fiind asociat cu creterea riscului cardiovascular. Exist dezbateri despre recunoaterea acestui mnunchi de date care formeaz sindromul metabolic ca entitate patologic sau despre posibilitatea reprezentrii un mijloc de identificare al indivizilor cu risc nalt de boal cardiovascular i diabet zaharat tip 2. n mod curent exist mai multe definiii. Cea mai recent provine de la IFD (International Federation of Diabetes) (Tabelul 3). Patogeneza sindromului metabolic i a componentelor sale este complex i nu pe deplin elucidat. Obezitatea central i rezistena la insulin sunt factori cauzali importani. Circumferina abdominal reprezint screening-ul clinic pentru sindromul metabolic care este asociat mai mult decat indicele de mas corporal cu riscul de sindrom metabolic. Tabelul 3. Federaia Internaional de Diabet: definiia sindromului metabolic
Obezitate central ( definit ca circumferin abdominal 94 cm pentru brbaii europeni i 80 cm pentru femeile europene, cu valori specifice pentru alte grupuri etnice) + oricare 2 dintre urmtorii 4 factori: Nivel crescut al TG: 1,7 mmol/L (150 mg/ dL) sau tratament hipolipemiant HDL colesterol sczut : <1,03 mmol//l (40 mg/ dL) pt. brbai i <1,29 mmol/L (50 mg/dL) pentru femei, sau tratament specific Tensiune arterial crescut: TAs 130 mmHg sau Tad 85 mmHg, sau tratament antihipertensiv Glicemie jeune (FPG) 5,6 mmol/L (100 mg/ dL), sau diabet tip 2 cunoscut

Au fost concepute diferite grafice i tabele care au ca scop determinarea riscului de evenimente cardiovasculare fatale i non-fatale pe o perioad determinat de timp, la indivizi fr diagnostic cardiovascular n antecedente. EHS (The European Heart Score) ia n considerare riscul cardiovascular. Acesta include ns doar factorii de risc tradiionali, diabetul nefiind inclus. FINDRISC (Figura 3) evalueaz cu mare acuratee riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 2, inclusiv diabetul asimptomatic, alterarea toleranei la glucoz i, n plus, incidena infarctului miocardic acut i a accidentului vascular cerebral. Prevenirea progresiei spre diabet zaharat Dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2 este precedat de alterarea statusului metabolic, inclusiv intolerana la glucoz i rezistena la insulin, prezente cu mai muli ani nainte ca diabetul s fie evident. Chiar dac nu toi pacienii cu astfel de modificri progreseaz spre diabet, riscul de a dezvolta boala este considerabil crescut. Dieta inadecvat i sedentarismul au un impact mare asupra riscului. Interveniile eficiente asupra stilului de via (Tabel 4) pot preveni sau cel puin ntrzia progresia spre diabet zaharat tip 2 la aceste persoane. Dac modificarea stilului de via nu aduce mbuntiri se poate utiliza ca alternativ terapia medicamentoas. Urmtoarele medicamente s-au dovedite a fi utile: acarboza, metforminul, rosiglitazona. A fost comparat metforminul cu modificrile de stil de via, avnd ca rezultat urmtoarele: costurile necesare tratatamentului pentru a salva un caz de diabet au fost cu 50% mai mici n cazul modificrilor de stil de via dect n cazul metforminului. Utilizarea combinat a celor dou metode nu aduce nicio mbuntire asupra preveniei.

n cazul valorilor de aproximativ 5,6 mmol/L sau 100 mg/ dl, este recomandat TTGO, dar nu este obligatoriu pentru definirea prezenei sindromului metabolic.

Tabelul 4. Sumarul datelor provenite din studii clinice referitoare la modificarile stilului de via care au ca scop prevenirea diabetului zaharat tip 2 la pacienii cu alterarea toleranei la glucoz
Studiu Malm DPS DPP Da Qing Dimensiunea cohortei 217 523 2161* 500 IMC mediu (kg/m2) 26,6 31,0 34,0 25,8 Durata (ani) 5 3 3 6 RRR (%) 63 58 58 46 ARR (%) 18 12 15 27 NNT 28 22 21 25

RRR=reducerea relativ a riscului; ARR=reducerea absolut a riscului/ 1000 persoane-ani; NNT=numrul pacienilor care necesit tratament pentru prevenirea unui caz de diabet pe o durat de 12 luni. *Numerele combinate pentru grupurile placebo, diet i exerciiu.

41

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

6. Tratamentul folosit pentru reducerea riscului cardiovascular


Recomandri Educaia pacienilor mbuntete controlul metabolic i al tensiunii arteriale Terapia non-farmacologic mbuntete controlul metabolic Auto-monitorizarea mbuntete controlul glicemic Controlul normoglicemic (HbA1c 6,5%*) Reduce complicaiile microvasculare Reduce complicaiile macrovasculare Terapia cu insulin n diabetul tip 1 reduce morbiditatea i mortalitatea Iniierea precoce a terapiei cu inte terapeutice predefinite, mbuntete mortalitatea i morbiditatea n diabetul tip 2 Iniierea precoce a tratamentului cu insulin ar trebui luat n considerare la pacienii cu diabet tip 2 la care valorile glicemiei nu sunt meninute n limitele int Metforminul este medicamentul recomandat ca prim linie la persoanele supraponderale cu diabet zaharat tip 2 Clasa I I I I I I Nivel A A A A A A

Screening-ul anual pentru microalbuminurie i retinopatie este obligatoriu. Relaia dintre boala macrovascular i hiperglicemie este mai puin clar dect legtura cu microangiopatia. n diabetul zaharat tip 1 standardul de aur este insulinoterapia asociat cu diet adecvat i automonitorizarea glicemiei, avnd ca scop scderea HbA1C sub 7%. Trebuie titrat riscul de episoade hipoglicemice versus inta, fiind recomandat apariia ct mai rar cu putin a episoadelor de hipoglicemie sever. n diabetul zaharat tip 2 nu este la fel de bine acceptat abordarea terapeutic farmacologic general. Unele aspecte n ceea ce privete alegerea medicaiei sunt redate n Tabelul 5, iar intele terapeutice recomandate n Tabelul 1. Terapia combinat include administrarea precoce a insulinei dac terapia oral n doze adecvate i terapia combinat eueaz, impunndu-se optimizarea eficacitii i scderea efectelor adverse. Doza medie a unui antidiabetic oral are ca efect o scdere de aproape 80% a nivelului glicemiei, cu efecte adverse minime (Tabelul 6 i 7). Tabelul 5. Recomandri terapeutice pentru scderea glicemiei n concordan cu situaia glucometabolic
Situaia glucometabolic Hiperglicemie postprandial Recomandri Inhibitori de alfaglucozidaz, sulfoniluree cu aciune rapid, glinidina, insulina cu aciune rapid, sau analogi de insulin Biguanide, sulfoniluree cu aciune lung, glitazone, insulin retard sau analogi de insulin Biguanide, glitazone, inhibitori de alfa-glucozidaz Sulfoniluree, glinidine, insulin

IIa

IIb

IIa

* Diabetes Control and Complication Trial - standardizat

Hiperglicemie jeun

Stilul de via i managementul comprehensiv Posibilitile terapeutice non-farmacologice enumerate n Tabelul 1 sunt eseniale pentru a menine un nivel sczut al glicemiei, mai ales n stadiile precoce ale diabetului. Modificarile stilului de via sunt cel puin la fel de eficiente ca i medicaia hipoglicemiant, care scade consecutiv HbA1C cu 1,0-1,5% n studiile randomizate controlate placebo. Controlul glicemic Tratamentul care are ca scop scderea HbA1C la valori normale este asociat cu reducerea complicaiilor microvasculare i neuropate la pacienii cu diabet zaharat tip 1 i tip 2. O scdere cu 1% a HbA1C pare a fi asociat cu o scdere de 25% a riscului de complicaii microvasculare, cu un risc absolut sczut la concentraii ale HbA1C sub 7,5%. Complicaiile microvasculare de la nivel renal i retinian impun msuri terapeutice meticuloase, inclusiv controlul adecvat al tensiunii arteriale cu IECA i /sau a blocani de receptori de angiotensin.
Rezisten la insulin Deficit de insulin

42

Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare Tabelul 6. Eficacitatea medie a tratamentului farmacologic n diabetul de tip 2
Agent farmacologic Inhibitori de alfa-glucozidaz Biguanide Glinidine Glitazone Insulin Derivai de sulfoniluree Scderea medie a HbA1c iniiale (%) 0,5-1,0 1,0-1,5 0,5-1,5 1,0-1,5 1,0-2,0 1.0-1.5

Dislipidemia
Recomandri LDL colesterolul crescut i HDL colesterolul sczut reprezint factori de risc importani pentru patologia cardiovascular la persoanele cu diabet Statinele sunt ageni de prim linie pentru scderea LDL colesterol la pacienii diabetici La pacienii diabetici cu patologie cardiovascular, terapia cu statine ar trebui iniiat innd cont de nivelul LDL colesterolului, cu o valoare int <1,8-2,0 mmol/L (<70-77 mg/ dL) Terapia cu statine ar trebui luat n considerare la pacienii aduli cu diabet tip 2, fr patologie cardiovascular, dac colesterolul total este >3,5 mmol/L (>135 mg/dL), avnd ca int reducerea LDL colesterolului cu 30-40% Avnd n vedere riscul ridicat de boal coronarian, se sugereaz ca la toi pacienii cu diabet tip 1 peste 40 de ani, s se ia n considerare terapia cu statine. La pacienii cu vrste cuprinse ntre 1839 de ani (cu diabet tip 1 sau 2) terapia cu statine ar trebui luat n considerare cnd sunt prezeni i ali factori de risc, de ex.: nefropatie, glicemii necontrolate, retinopatie, hipertensiune arterial, hipercolesterolemie, manifestri ale sindromului metabolic sau istoric familial de boal vascular precoce La pacienii diabetici cu hipertrigliceridemie >2 mmol/L (177 mg/dL), care au LDL colesterol corectat cu statine, doza de statin ar trebui crescut pentru a scdea nivelul colesterolului non-HDL. n unele cazuri ar trebui luat n considerare terapia combinata cu ezetimibe, acid nicotinic sau fibrai. Clasa Nivel

Tabelul 7. Posibile efecte adverse ale tratamentului farmacologic la pacienii cu diabet tip 2
Efecte adverse posibile* Cretere n greutate Simptome gastrointestinale Hipoglicemie Disfuncie renal Disfuncie hepatic De evitat sau reconsiderat Sulfoniluree, glinidine, glitazone, insulin Biguanide, inhibitori de alfaglucozidaz Sulfoniluree, glinidine, insulin Biguanide, sulfoniluree Glinidine, glitazone, biguanide, inhibitori de alfaglucozidaz Biguanide, Glitazone

IIb

IIb

Disfuncie cardiopulmonar

* Edemele sau dislipidemia necesit alte aprecieri

IIb

Dislipidemia i riscul cardiovascular Dislipidemia reprezint o parte a sindromului metabolic i a statusului pre-diabetic. Aceasta persist n ciuda terapiei hipoglicemiante i necesit tratament specific prin modificarea stilului de via i medicaie. Tipic, n diabetul zaharat tip 2 exist hipertrigliceridemie moderat, valori sczute ale HDL i lipidemie postprandial anormal. Valorile colesterolului total i al LDL colesterolului sunt similare cu ale persoanelor fr diabet, dar particulele de

43

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare Tabelul 8. Subgrupe de pacieni cu DZ n trialurile de prevenire secundar cu statine i reducerea corespunztoare a riscului la pacienii cu i fr diabet.
Variabile Studiu Tipul evenimentului Tratament Proporia evenimentelor (%) Diabet prezent Nu 4S Diabet n=202 4S Reanaliza Diabet n=483 HPS Diabet n=3050 CARE Diabet n=586 LIPID Diabet n=782 LIPS Diabet n=202 GREACE Diabet n=313 Deces de cauz coronarian sau IM non fatal Deces de cauz coronarian sau IM non fatal Eveniment coronarian major, AVC sau revascularizare Deces de cauz coronarian sau IM non fatal Deces de cauz coronarian sau IM non fatal, revascularizare Deces de cauz coronarian sau IM non fatal, revascularizare Deces de cauz coronarian sau IM non fatal, revascularizare, angin instabil, insuficien cardiaca cronic, AVC Simvastatin Placebo Simvastatin Placebo Simvastatin Placebo Pravastatin Placebo Pravastatin Placebo Fluvastatin Placebo Atorvastatin Terapie standard 19 27 19 26 20 25 12 15 19 25 21 25 12 25 Da 23 45 24 38 31 36 19 23 29 27 22 38 13 30 Reducerea relativ a riscului (%) Tipul pacienilor Toi 32 32 24 Diabetici 55 42 18

23 24 22 51 -

25 19 47 58 -

LDL-colesterol sunt mici i dense, corelate cu accelerarea aterogenezei. Statinele Statinele folosite att pentru prevenia primar ct i pentru prevenia secundar demonstreaz beneficii similare asupra reducerii evenimentelor cardiovasculare att la pacienii diabetici ct i la cei fr diabet. n timp ce riscul absolut este mai mare la pacienii cu diabet, numrul celor care trebuie tratai devine mai mic (Tabel 8). Dup cum este detaliat n Tabelul 1, exist motive puternice pentru scderea agresiv a LDL-colesterolului la aceast categorie de pacieni. Datele existente recomand utilizarea statinelor n prevenia primar la pacienii diabetici cu un colesterol total > 3,5 mmol/L (>135mg/dL), intind o reducere a LDL-colesterolului cu 30-40 % fa de valorile iniiale.

Fibraii Exist mai puine informaii cu privire la beneficiile fibrailor. Avnd n vedere acest lips de informaii, ghidurile sunt mai puin specifice n ceea ce privete intele pentru HDLcolesterol i trigliceride. Este recunoscut totui c valorile sczute ale HDL-colesterolului (< 1 mmol/L (39 mg/dL) la brbai i <1,2 mmol/L (46 mg/dL) la femei) i trigliceridele jeun >1,7 mmol/L (151 mg/dL) pot fi considerate markeri ai riscului vascular crescut. Dac trigliceridele sunt >2,0 mmol/L (>177 mg/dL) dup atingerea valorilor int ale LDL-colesterolului cu statine, se sugereaz o int secundar de tratament a non-HDLcolesterolului (colesterol total minus HDL-colesterol) cu valori cu 0,8 mmol/L (31mg/dL) mai mari dect valoarea int pentru LDL. Aceasta ar putea necesita asocierea de ezetimib, fibrai sau acid nicotinic.

44

Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare

Tensiunea arterial
Recomandri La pacienii cu diabet i hipertensiune, tensiunea arteriala int este <130/80 mmHg Riscul cardiovascular la pacienii cu diabet i hipertensiune este crescut substanial. Acest risc poate fi sczut prin tratament antihipertensiv Pacientul diabetic necesit de obicei o combinaie medicamentoas antihipertensiv La pacientul diabetic este necesar prescrierea un IECA n cadrul tratamentului antihipertensiv Screeningul pentru microalbuminurie i tratamentul antihipertensiv adecvat care s includ IECA i blocani de receptori de angiotensin mbuntete morbiditatea micro i macrovascular n diabetul tip 1 i 2 Clasa I Nivel B

7. Managementul bolii cardiovasculare


Boala coronarian
Recomandri Stratificarea precoce a riscului trebuie s fac parte din evaluarea pacientului diabetic dup un sindrom coronarian acut intele terapeutice, aa cum sunt enumerate n Tabelul 1, trebuie planificate i aplicate la fiecare pacient diabetic dup sindromul coronarian acut Pacienii cu infarct miocardic acut i diabet ar trebui considerai candidai pentru tromboliz la fel ca i cei nondiabetici Ori de cte ori este posibil, la pacienii cu diabet i sindrom coronarian acut se va practica angiocoronarografia i revascularizarea invaziv Betabocantele reduc mortalitatea i morbiditatea la pacienii cu sindrom coronarian acut i diabet Se va administra aspirin pentru aceleai indicaii i n doze similare cu cele administrate la pacienii fr diabet Inhibitorul agregrii trombocitare dependent de receptorul adenozin difosfat (ADP) (clopidogrel) poate fi prescris la pacienii cu diabet n plus fa de aspirin Asocierea de IECA reduce riscul evenimentelor cardiovasculare la pacienii diabetici cu boal coronarian Diabeticii cu infarct miocardic acut beneficiaz de un control glucometabolic strict cu ajutorul diferitelor strategii terapeutice Clas IIa Nivel C

IIa

IIa

IIa

IIa

Controlul tensiunii arteriale trebuie s fie meticulos la pacienii diabetici, dup cum este indicat i n Tabelul 1. Astfel de strategii terapeutice sunt asociate cu scderea incidenei complicaiilor cardiovasculare. Modificri ale stilului de via sunt de obicei insuficiente i majoritatea pacienilor necesit o combinaie de medicamente hipotensoare. Efectele benefice ale diureticelor sunt la fel de bine dovedite ca i cele ale betablocantelor, blocantelor canalelor de calciu, IECA i blocantelor de receptori de angiotensin. Blocarea sistemului renin angiotensin aldosteron are o valoare deosebit la pacienii diabetici. IECA i blocantele de receptori de angiotensin sunt opiunile terapeutice preferate pentru ntrzierea apariiei microalbuminuriei/proteinuriei i a alterrii funciei renale.

IIa

IIa

IIa

Pacienii cu sindrom coronarian acut i diabet zaharat concomitent prezint risc nalt de complicaii. Mortalitatea absolut este mare, de 7-18% la 30 de zile i 15-34% la un an, iar riscul relativ corectat este ntre 1,3 i 5,4, oarecum mai mare la femei dect la brbai, demonstrnd din nou rolul profund al tulburrii glucometabolice. n ceea ce privete terapia i interveniile coronariene, studiile arat c pacienii diabetici cu sindroame coronariene acute, nu sunt la fel de bine tratai ca persoanele nediabetice. Unul dintre motive poate fi acela c la pacienii diabetici sunt ntlnite frecvent neuropatia vegetativ, ischemia silenioas

45

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare i alte simptome atipice. Un alt motiv este acela c diabetul constituie o contraindicaie relativ la unele opiuni terapeutice. Cu toate acestea, terapia coronarian, inclusiv angiocoronarografia precoce i dac este posibil revascularizarea, este cel puin la fel de eficient la pacienii diabetici ca i la cei non-diabetici i fr efecte secundare prea numeroase. Astfel, aceti pacieni necesit acordarea unei atenii minuioase n acord cu ghidurile de management ale sindromului coronarian acut. Opiunile terapeutice disponibile care sunt menite s pstreze i s optimizeze funcia miocardic, s stabilizeze plcile de aterom vulnerabile, s previn evenimentele recurente prin controlul activitii protrombotice precum i s contracareze progresia leziunilor aterosclerotice, sunt nsumate n Tabelul 9. Tabelul 9. Opiuni de tratament bazate pe dovezi acumulate
Revascularizare Medicaie antiischemic Ageni antiagregani plachetari Ageni antitrombinici Prevenie secundar Stil de via care s includ diet i activitatea fizic Oprirea fumatului Blocarea sistemului renin-angiotensin Controlul tensiunii arteriale Medicamente hipolipemiante Controlul glicemiei Acut dac este necesar prin insulinoterapie Pe termen lung dac este necesar Variabile Boala periferic, renal i cerebral Factori de risc Obiceiuri fizice i alimentare Fumat Profil lipidic Tensiune arterial Patologie asociat Disfuncii autonome Hipotensiune Insuficien cardiac Aritmii Cardiopatie ischemic Metode Istoric, examen clinic

IECA protejeaz pacienii diabetici de evenimente viitoare i ar trebui luai n considerare n special la pacienii hipertensivi sau cu semne de alterare a funciei renale. Controlul glicemic cu ajutorul insulinei trebuie iniiat imediat la pacienii diabetici diagnosticai cu infarct miocardic acut cu hiperglicemii marcate, n vederea reducerii valorilor glicemice, ct mai rapid posibil, la un nivel normal. Pacienii cu glicemii relativ normale pot fi tratai cu antidiabetice orale. Controlul strict al glicemiei trebuie continuat cu ajutorul consilierii asupra modificrilor de stil de via i completat cu antidiabetice orale i/sau insulin. Controlul pe termen lung trebuie s inteasc valori ale glicemiei ct mai apropiate de limitele normale.
Evaluarea riscului i prevenia secundar O evaluare clar a riscului (Tabelul 10) este util pentru identificarea riscurilor specifice i stabilirea unor principii generale de tratament care au ca scop prevenirea evenimentelor viitoare i progresia spre modificrile ireversibile determinate de infarct miocardic la pacienii cu evenimente coronariene acute. Tabelul 10. Evaluarea riscului la pacienii diabetici cu sindrom coronarian acut

Istoric Istoric Analize sanguine Determinare (inclusiv la glezn) Istoric i examen clinic, examinri specifice n funcie de indicaie (test de efort, monitorizare Holter, eco-Doppler, RM, scintigrafie miocardic, monitorizare segment ST, eco de stres)

Tratamentul specific

Tromboliticele i interveniile invazive coronariene sunt la fel de eficiente att la pacienii diabetici ct i la cei nondiabetici. Din cauza unui risc absolut semnificativ crescut, beneficiile relative sunt substanial mai mari la pacientul diabetic dect la cel nediabetic. Betablocantele orale, n absena contraindicaiilor, sunt recomandate tuturor pacienilor cu diabet cu sindrom coronarian acut. Aspirina reduce mortalitatea i morbiditatea la pacienii cu boal coronarin acut. S-a susinut, dar nu a fost verificat, c aspirina este mai puin eficient la pacienii cu diabet i c acetia ar trebui s beneficieze de administrarea unor doze mai mari dect cele obinuite. Clopidogrelul se poate asocia tratamentului cu aspirin.

Recomandrile pentru prevenia secundar sunt aceleai att pentru pacienii cu diabet, ct i pentru non-diabetici. Pentru un tratament echivalent administrat n vederea reducerii riscului, numrul pacienilor care necesit un tratament pentru a salva o via sau pentru prevenia unui end-point definit, este mai sczut n rndul diabeticilor din cauza riscului absolut crescut.

46

Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare ncercrile de a atinge intele terapeutice la pacienii diabetici sunt mai ndrznee dect la cei non-diabetici, dup cum este reprezentat i n Tabelul 1. n general, se pare c muli dintre pacienii diabetici sunt de fapt mai puin controlai dect se dorete i sunt depuse eforturi mari n acest sens, tocmai pentru a mbunti situaia acestui grup de pacieni care prezint risc un cardiovascular nalt. Intervenie chirurgical versus intervenie percutanat Eficiena PCI versus CABG a fost comparat n studii clinice controlate. O preocupare deosebit asupra acestui subiect a aprut atunci cnd o analiz a unui subgrup de pacieni cu diabet i afectare coronarian plurivascular, a demonstrat un prognostic mai puin favorabil dup efectuarea PCI dect dup CABG. Alte studii (Tabelul 11), inclusiv cele care aprofundeaz stentarea coronarian (Tabelul 12), nu au confirmat evoluia nefavorabil postPCI. n studiu BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) diferenele de supravieuire la pacienii diabetici au fost legate de beneficiul implantrii a cel puin un grefon de arter mamar intern. Tabelul 11. Studii asupra diabetului i revascularizrii pentru boala plurivascular coronarian
Studiu IIa B BARI CABRI EAST Registrul BARI Pacieni (n) 353 124 59 339 Durat de urmrire (ani) 7 4 8 5 Mortalitatea (%) CABG PCI 23,6 44,3 12,5 22,6 24,5 39,9 14,9 14,4 p < 0,001 ns ns ns

Diabetul i revascularizarea coronarian


Recomandri Decizia de revascularizare la pacienii diabetici ar trebui s fie n favoarea bypass-ului arterei coronare mai degrab dect interveniile percutane Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa sunt indicai n interveniile percutane la diabetici Atunci cnd este necesar intervenia percutan cu implantare de stent ar trebui folosite stenturi drug-eluting Reperfuzia mecanic prin intermediul interveniilor percutane este terapia de elecie la pacientul diabetic cu infarct miocardic acut Clas Nivel

IIa

Pacienii cu diabet prezint o rat mai mare de mortalitate i morbiditate dup efectuarea interveniei chirurgicale de by-pass (CABG) comparativ cu non-diabeticii. Acest fapt este observat i la pacienii care au fost supui interveniilor coronariene percutanate (PCI). Influena controlului glucometabolic asupra supravieuirii dup revascularizare este nc neclar. Pacienii care necesit administrare de insulin prezint mai multe efecte adverse, dar acestea ar putea fi legate de durata evolutiv mai mare, de un status mai avansat al diabetului cu afectarea morbiditii sau poate de variabile nc necunoscute.

Stenturile Drug Eluting au fost benefice asupra evoluiei pacienilor diabetici cu intervenii percutanate. O metaanaliz recent care a comparat stenturile drug eluting cu stenturile metalice la pecienii cu diabet a relevat c primele au fost asociate cu reducerea riscului relativ de restenoz cu 80% pe parcursul primului an de urmrire. Studiile clinice care compar stenturile drug eluting cu by-pass-ul aorto-coronarian ncearc nc s demonstreze strategia optim de revascularizare.

Tabelul 12. Revascularizarea la pacienii diabetici cu boal coronarian plurivascular n era stenturilor
Studiu Pacieni (n) 208 150 144 Durat de urmrire (ani) 3 1 5 Mortalitate (%) CABG 4,2 0,8 34 PCI 7,1 2,5 26 Repetarea revascularizrii (%) CABG 8,4 PCI 41,1 Mortalitate p 0,39 ns 0,27

ARTS SoS AWESOME

47

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare Terapia adjuvant Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa mbuntesc evoluia post-PCI atunci cnd sunt administrai periprocedural la pacienii cu diabet. Mai mult, antagonitii de receptori de adenozin difosfat, cum este clopidogrelul, previn att precoce ct i tardiv complicaiile trombotice post implantare de stent, n mod particular la pacienii diabetici. Revascularizarea i reperfuzia n infarctul miocardic O analiz a pacienilor diabetici inclui n studii clinice a demonstrat un avantaj de supravieuire la cei care au beneficiat per primam de intervenii coronariene percutanate, fa de cei cu tratament trombolitic. c un control metabolic meticulos este benefic pentru pacienii cu insuficien cardiac i diabet zaharat.

9. Aritmiile, fibrilaia atrial i moartea subit


Fibrilaia atrial
Recomandri Aspirina i anticoagulantele utilizate conform recomandrilor la pacienii cu fibrilaie atrial trebuie administrate n mod riguros la diabeticii cu fibrilaie atrial pentru prevenirea accidentului vascular cerebral Terapie cronic anticoagulant oral, n doze ajustate pentru atingerea valorilor int ale INR ( 2 i 3), trebuie avut n vedere la toi pacienii cu fibrilaie atrial i diabet, n absena contraindicaiilor Controlul glicemiei chiar i n stadiile de pre-diabet este important n prevenirea dezvoltrii modificrilor predispozante pentru moartea subit Complicaiile microvasculare i nefropatia sunt indicatori de risc crescut pentru moartea subit la pacienii diabetici Clas Nivel

8. Insuficiena cardiac i diabetul zaharat


Recomandri IECA sunt recomandai ca terapie de prim linie la pacienii diabetici cu disfuncie ventricular stng cu sau fr simptomatologie de insuficien cardiac Blocanii de receptori de angiotensin II exercit efecte similare cu IECA n insuficiena cardiac i pot fi folosii ca terapie alternativ sau n asociere cu acetia Betablocantele cum sunt metoprololul, bisoprololul i carvedilolul sunt recomandai ca prim linie terapeutic la pacienii diabetici cu insuficien cardiac Diureticele, n special diureticele de ans sunt importante n tratamentul simptomatic al pacienilor diabetici cu retenie lichidian cauzat de insuficien cardiac Antagonitii de aldosteron pot fi asociai tratamentului cu IECA, betablocante i diuretice la pacienii cu insuficien cardiac sever Clas Nivel

IIa

IIa

IIa

IIb

Exist o asociere puternic ntre diabet i insuficiena cardiac, aceast combinaie avnd un prognostic nefavorabil. Puine sau poate niciunul dintre tratamentele insuficienei cardiace nu se adreseaz n mod specific pacienilor cu diabet zaharat. Astfel c informaiile legate de eficacitatea terapeutic a diverselor medicamente se bazeaz pe studiul subgrupurilor de pacieni diabetici din cadrul altor studii clinice ale insuficienei cardiace. Cele mai multe date sunt n favoarea eficacitii similare la pacienii cu i fr diabet, ceea ce nseamn c beneficiul relativ este mai mare la ultima categorie de pacieni, care prezint un risc absolut mai mare. Aa cum este consemnat n ghidurile clinice europene de insuficien cardiac (2), tratamentul ar trebui s fie bazat pe administrarea diureticelor, IECA i betablocantelor. Mai mult, s-a presupus 48

Diabetul pare s favorizeze apariia fibrilaiei atriale, dei mecanismul subiacent nu este pe deplin elucidat. n ghidurile clinice de fibrilaie atrial ale ACC/AHA/ESC (American College of Cardiology/American Heart Association/ European Society of Cardiology) (3), diabetul este clasificat ca factor moderat de risc, alturi de vrsta > 75 ani, hipertensiune arterial, insuficien cardiac i fracie de ejecie a ventriculului stng < 35%. La pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic sau permanent, care au suferit deja un accident vascular cerebral sau un atac ischemic tranzitoriu, este indicat terapia anticoagulant cu meninerea INR la valori ntre 2 i 3. De asemenea, pacienii cu mai mult de un factor de risc moderat pentru tromboembolism, nsui diabetul zaharat fiind unul dintre aceste riscuri, trebuie s beneficieze de tratament anticoagulant. Recomandrile tratamentului antitrombotic n prezena unui singur factor moderat de risc constau n administrarea de aspirin 81-325 mg/zi sau tratament anticoagulant. Aspirina n doz de 325 mg este indicat ca alternativ la pacienii care au contraindicaii de anticoagulare oral. Moartea subit de origine cardiac Incidena aritmiilor, inclusiv a fibrilaiei ventriculare i a morii subite este mai mare la pacienii diabetici. Boala ischemic, alterrile metabolice directe, anomaliile canale-

Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare lor ionice i neuropatia vegetativ pot contribui la crearea substratului pentru moartea subit. Dovezi recente susin conceptul c riscul este asociat cu valorile glicemice i este prezent nc din stadiul de alterare a toleranei la glucoz. Identificarea predictorilor independeni de moarte subit de cauz cardiac la pacienii diabetici nu a progresat nc ntr-un stadiu unde este posibil conceperea unei scheme de stratificare a riscului pentru prevenirea acestui tip de deces. Complicaiile microvasculare i nefropatia sunt de asemena indicatori de risc crescut. Tabelul 13. Investigarea circulaiei periferice la pacientul diabetic
n cabinetul medicului (obinuit) Inspecia Roea i paloare dependente de ridicarea membrului Absena pilozitii Distrofie periunghial Ulcere i gangrene Puls diminuat Piele uscat i rece Sensibilitate sczut Tensiune arterial la glezn i bra

10. Arteriopatia periferic i boala cerebrovascular Arteriopatia periferic


Recomandri Toi pacienii cu diabet zaharat tip 2 i patologie cardiovascular prezint indicaie de tratament cu doze mici de aspirin La pacienii diabetici cu arteriopatie periferic se va lua n considerare administrarea de clopidogrel sau heparin cu greutate molecular mic Pacienii cu ischemie critic de membru inferior trebuie supui, dac este posibil, la proceduri de revascularizare Perfuzarea de prostacicline este terapia alternativ la pacienii cu ischemie critic de membre inferioare care nu se preteaz pentru revascularizare Clas IIa Nivel B

Palparea

Msurarea tensiunii

n laboratorul de investigare vascular (adecvat) Msuratori ale presiunii distale i /sau segmentare Oscilometrie Testul Treadmill (cu sau fr presiune distal dup exerciiu) Sonografie Duplex Pentru evaluarea microcirculuiei Presiunea transcutanat a oxigenului Capilaroscopie vital n departamentul de radiologie (adecvat)

IIb

RM Angiografie

Persoanele cu diabet prezint o cretere de dou pn la patru ori a incidenei bolii vasculare periferice, indicele glezn-bra fiind modificat la aproximativ 15% dintre pacieni. Diagnostic Simptomatologia ischemiei membrelor inferioare la pacienii diabetici poate fi atipic i vag din cauza neuropatiei periferice. Mai frecvent dect durerea tipic, la aceti pacieni poate aprea fatigabilitatea sau incapacitatea de a merge n ritm normal. Examinarea fizic este de importan critic pentru diagnostic (Tabelul 13). O procedur valoroas pentru detectarea precoce a arteriopatiei periferice este msurarea indicelui glezn-bra. Acesta este definit ca raportul dintre tensiunea arterial msurat la nivelul gleznei i cea msurat la nivelul arterei brahiale (Figura 5). Msurarea se face n clinostatism dup 5 minute de repaus. Indexul glezn-bra este normal peste 0,9. Un indice glezn-bra mai mic de 0,5 sau tensiunea arterial la nivelul gleznei sub 50 mmHg indic deteriorarea sever a circulaiei arteriale la nivelul membrului inferior. Un indice glezn-bra peste 1,3 indic vase slab compresibile ca rezultat al rigiditii pereilor arteriali care se datoreaz de obicei aterosclerozei tunicii medii a peretelui arterial. Angiografia arterial ar trebui efectuat doar atunci

49

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare cnd este posibil i intervenia invaziv pentru revascularizarea arterial. Tratament Inhibarea agregrii plachetare cu doze mici de aspirin este indicat tuturor pacienilor cu diabet zaharat tip 2 care nu prezint contraindicaii, iar la pacienii cu arteriopatie periferic sever se indic n plus asocierea altor antiagregante plachetare cum sunt clopidogrelul i dipiridamolul. La pacienii cu gangren non-ischemic este de mare importan ndeprtarea oricrei presiuni externe de la nivelul ariei de ulceraie, ceea ce nseamn uneori imobilizarea pacientului. Au fost efectuate amputaii n cazuri n care un tratament atent ar fi putut salva extremitatea afectat. Singurii ageni farmacologic care i-au demonstrat influena pozitiv asupra prognosticului la pacienii cu ischemie critic de membru inferior sunt prostaciclinele sintetice. Dac din punct de vedere anatomic este posibil, procedura de revascularizare prin angioplastie sau chirurgie ar trebui ncercat la toi aceti pacieni. buminuria, hiperglicemia precum i utilizarea medicaiei antiagregante plachetare dup cum este specificat n alte pri ale ghidului. Tratamentul accidentului vascular cerebral acut Tratamentul n faza acut urmeaz principii similare tratamentului accidentului vascular cerebral la populaia general. Tromboliza reprezint o opiune terapeutic eficient pentru accidentul vascular cerebral ischemic dac se instituie n primele 3-4 ore. Tratamentul conservator include supravegherea atent i mbuntirea condiiilor circulatorii i metabolice, inclusiv controlul glicemic. Este recomandat n mod curent reducerea valorilor tensiunii arteriale sub 220 mmHg sistolic i/sau 120 mmHg diastolic, ns cu mare precauie pentru a nu scdea tensiunea arterial sub valori care pot intensifica ischemia.

11. Terapia intensiv


Recomandri Controlul glicemiei cu insulin scade mortalitatea i morbiditatea la pacienii supui chirurgiei cardiace Controlul glicemiei cu insulin scade mortalitatea i morbiditatea la pacienii cu boli critice Clas I Nivel B

Accidentul vascular cerebral


Recomandri Pentru prevenirea accidentului vascular cerebral, scderea tensiunii arteriale este mai important dect alegerea unui medicament IECA pot avea beneficii suplimentare pe lng scderea tensiunii arteriale per se Pacienii cu accident vascular cerebral acut i diabet ar trebui tratai conform acelorai principii precum pacienii fr diabet Clas Nivel

Hiperglicemia i supravieuirea n strile critice


Stresul impus de strile critice duce la modificri metabolice i endocrine. Din cauza rezistenei la insulin i a produciei accelerate de glucoz pacienii prezint deseori hiperglicemie. n contrast cu prerile din trecut, n prezent este stabilit n mod clar c pn i o hiperglicemie modest este un important factor de risc pentru mortalitate i morbiditate.

IIa

IIa

Diabetul este un puternic factor de risc independent. Relaia dintre hiperglicemia per se i accidentul vascular cerebral este mai puin clar dect legtura dintre hiperglicemie i infarctul miocardic. Complicaiile microvasculare cresc i mai mult riscul de accident vascular cerebral. La pacienii diabetici tipul de accident vascular cerebral este de obicei ischemic. Prevenia accidentelor vasculare cerebrale Msurile folosite pentru prevenia accidentului vascular cerebral ar trebui s includ o strategie multifactorial care s inteasc hipertensiunea, dislipidemia, microal50

Controlul glicemiei cu insulinoterapie n bolile critice


Insulinoterapia intensiv avnd ca scop meninerea glicemiei la nivel normal, descrete rata mortalitii i previne complicaiile severe asociate strilor critice dup cum este prezentat n Tabelul 14. Alte analize au relevat c ceea ce a contribuit la mbuntirea supravieuirii nu a fost administrarea dozei de insulin per se, ci controlul glicemiei i/ sau celelalte efecte metabolice ale insulinei.

Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare Tabelul 14. Studii publicate despre insulinoterapie n bolile critice
Pacienia Numrul de pacieni Studiu randomizat Glicemia int (mmol/L) Mortalitate Polineuropatie critic Bacteriemie/ Infecii severe Insuficien renal acut Transfuzii sangvine Timp de ventilare mecanic Durat Infecii mediastinale
a: vezi textul pentru detalii suplimentare b: morbiditatea tuturor pacienilor tratai (n=1200); morbiditatea i mortalitatea pacienilor care necesit mai mult de trei zile n Uniti de Terapie Intensiv

Chirurgical 1548 da < 6,1

Medical 1200/ 767b da < 6,1

Chirurgical i medical 1600 nu < 7,8

Chirurgical 61 da < 6,7

Chirurgie cardiac n diabet 4864 nu < 8,3

12. Economia medical i diabetul


Recomandri Scderea lipidelor reprezint o metod cost-eficien de prevenire a complicaiilor Controlul optim al hipertensiunii arteriale este o metod cost-eficien Clas I Nivel A

Tabelul 15. Costurile medicale la pacienii cu diabet tip 2 n 8 ri din Europa i procentajul cheltuielilor de sntate n rile respective (1998)
ara Costuri totale ( millioane ) 1094 3983 12438 5783 444 1958 736 2608 29000 Cost per pacient () 3295 3064 3576 3346 1889 1305 2630 2214 2895 Cheltuieli de sntate (%) 6.7 3.2 6.3 7.4 1.6 4.4 4.5 3.4 5.0

Belgia Frana Germania Italia Olanda Spania Suedia UK Toate rile

Costurile totale alocate pacienilor cu diabet zaharat tip 2 au fost analizate n opt ri europene (Tabelul 15). Datorit impactului puternic al comorbiditilor n diabetul zaharat tip 2 nu este posibil separarea resurselor utilizate pentru diabet de cele utilizate pentru alte boli asociate. Costul cel mai ridicat nu este determinat de diabetul zaharat n sine sau de tratamentul su, ct de complicaiile pe care acesta le poate determina. Costurile sunt de 1,7, 2,0 i 3,5 ori mai mari dac pacientul prezint complicaii microvasculare, macrovasculare sau ambele tipuri de complicaii. Costul cel mai mare este atribuit spitalizrilor. Considernd complicaiile ca i lider de cost, este esenial prevenirea eficient a acestora.

51

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

13. Glosar de abrevieri


IECA SCA ADA ADP ARR ASA BARI BB (s) IMC TA CABG CAD CHD ICC CPG BCV DES DZ DMF DMP EASD ECG ESC FPG HbA1c HDL IFG IGH IGF LDL IM MODY RNG NNT TTOG PCI GP RRR TG API WHO Inhibitori de enzim de conversie Sindrom coronarian acut Asociaia American pentru Diabet Adenozin Difosfat Recurerea riscului absolut/1000persoane-an Acid acetilsalicilic BY- pass revascularization Beta- blocant (i) Index de mas corporal Tensiune arterial By-pass aorto coronarian Afectare coronarian Boal cardiac congenital Insuficiena cardiac congestiv Comitetul pentru Ghiduri Practice Boli cardio-vasculare Stenturi drug- eluting Diabet zaharat Diabet determinat prin glicemie jeun = 7 mmol/L i glicemia la 2 ore <11,1 mmol/L Diabet determinat de glicemie la 2 ore =11,1mmol/L i glicemia jeun <7 mmol/L Asociaia European pentru Studiul Diabetului Electrocardiograma Societatea European de Cardiologie Glicemie a jeun Hemoglobina glicozilat Lipoproteine cu Densitate Crescut Alterarea glicemiei bazale Alterarea homeostaziei glucozei Tolerana alterat la glucoza Lipoproteine cu Densitate Mic Infarct Miocardic Maturity- Onset Diabets in the Young Reglarea Normala a Glucozei Numr de pacieni care necesit tratament pentru prevenirea unui caz de diabet pe o durat de 12 luni Test Oral de Toleran la Glucoz Intervenie Coronarian Percutanat Glucoza Plasmatic Reducerea Riscului Relativ Trigliceride Angina Pectoral Instabil Organizaia Mondial a Sntii

14. Trialuri i Studii


4S ARTS AWESOME Evaluation BARI CARE EAST FINDRISC GREACE HPS LIPID LIPS SoS Scandinavian Simvastatin Survival Study Arterial Revascularization Therapy Study Angina with Extreme Serious Operative Mortality Bypass Angioplasty Revascularization Investigation Cholesterol and Reccurent Events Trial Emory Angioplasty versus Surgery Trial FINnish Diabetes Risk Score Greek Atorvastatin and CHD Evaluation Study Heart Protection Study Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease Study Lescol Intervention Prevention Study The Stent or Surgery Trial

15. Bibliografie
(1) Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA, Gvazzi A, Haverich A, Hoes A, Jaarsma T, Korewicki J, Levy S, Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen-MS, Pierard L, Remme WJ; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: Executive summary (update 2005). Eur Heart J 2005; 26: 1115-1149. Fuster V, Rydn L, Cannom D S, Crijns H J, Curtis A B, Ellenbogen K A, Halperin J L, Le Heuzey J Y, Kay G N, Lowe J E, Olsson S B, Prystovsky E N, Tamargo J L, Wann S. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Comittee for Practice Guidelines. Eur Heart J 2006; 27;16: 19792030.

(2)

(3)

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Conf. Dr. D. Lighezan, Secretar Dr. Carmen Gherghinescu, efectuat de Dr. Alina Negru, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp

52

Seciunea IV: Boala coronarian ischemic


1. Diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST 2. Infarctul miocardic acut (IMA) 3. Angina stabil 4. Revascularizarea miocardic

53

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic

Capitolul 1 Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST* 2007
Co-preedinte: Jean-Pierre Bassand Co-preedinte: Christian W. Hamm

Departamentul de cardiologie Spitalul Universitar Jean Minjoz Bdul Fleming 25000 Besanon Frana Tel:+33 381 668 539; Fax:+33 381 668 582. E-mail: jpbassan@univ-fcomte.fr Membrii Grupului de Lucru 1. Diego Ardissino (Italia) 2. Eric Boersma (Olanda) 3. Andrzej Budaj (Polonia) 4. Francisco Fernndez-Avils (Spania) 5. Keith A.A. Fox (Marea Britanie) 6. David Hasdai (Israel) 7. E. Magnus Ohman (SUA)

Kerckhoff Heart Center Benekestr. 2-8, 61231 Bad Nauheim Germania Tel:+49 6032 996 2202; fax:+49 6032 996 2298. E-mail: c.hamm@kerckhoff-klinik.de

8. Lars Wallentin (Suedia) 9. William Wijns (Belgia) Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

1. Introducere
Ghidurile i documentele elaborate prin consensul experilor rezum i evalueaz toate dovezile disponibile actual pe o anumit tem, cu scopul de a ajuta medicii n alegerea strategiilor terapeutice optime pentru pacienii cu o patologie specific, innd cont de impactul asupra strii de sntate, de raportul risc-beneficiu al unei explorri diagnostice sau metode de tratament.
Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei unei proceduri diagnostice sau tratament Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exist o divergen de opinie privind utilitatea/eficacitatea tratamentului sau procedurii diagnostice Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu/eficien Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul sau procedura diagnostic nu este util/eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar duntor Dovezi de nivel A

Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau metaanalize Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii mari, nerandomizate Consensul de opinie al experilor i/ sau studii mici, studii retropective, registre

Dovezi de nivel B

Dovezi de nivel C

Clasa I

Clasa II

Clasa IIa Clasa IIb

Puterea evidenelor n favoarea sau mpotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice specifice este judecat conform unor scale de gradare a recomandrilor i niveluri de eviden, aa cum este artat mai jos. Oricum, totui decizia terapeutic final n cazul unui pacient individual trebuie luat de ctre medicul curant.

2. Definiii
Sindroamele coronariene acute, n diversele lor forme de prezentare, prezint un substrat fiziopatologic comun. Durerea toracic este simptomul principal care iniiaz casca-

Clasa III

*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru diagnosticul i tratamentul sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST (European Heart Journal 2007;28(13)1598-1660)

55

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) da de diagnostic i tratament, dar clasificarea pacienilor are la baz criteriile electrocardiografice. Astfel, pacienii pot fi mprii n dou categorii: 1. Pacieni cu durere anginoas tipic i supradenivelare persistent de segment ST (>20 min). Acesta este grupul pacienilor cu sindroame coronariene acute cu supradenivelare de segment ST i reflect de regul ocluzia total acut a arterei coronare. Cei mai muli pacieni din acest grup vor dezvolta n final un infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST. Obiectivul terapeutic este acela de a obine reperfuzia rapid, complet i susinut prin angioplastie primar sau terapie fibrinolitic. 2. Pacieni cu durere toracic acut dar fr supradenivelare persistent de segment ST. Ei au subdenivelare de segment ST persistent sau tranzitorie, sau unde T inversate, unde T aplatizate, pseudonormalizare de unda T sau nu au modificri ECG la prezentare. La prezentare, diagnosticul de lucru al sindroamelor coroariene acute fr supradenivelare de segment ST, bazat pe msurtori ale troponinelor, va conduce mai departe la clasificarea n infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI) sau angin instabil; (Figura 1). Boala arterial coronarian ca i cauz a simptomatologiei va fi exclus la un anumit numr de pacieni. Abordarea terapeutic va fi dictat de diagnosticul final.

3. Epidemiologie i istoria natural


Datele obinute din numeroase publicaii i registre sugereaz c incidena anual a NSTE-SCA este mai mare comparativ cu STEMI. Mortalitatea intraspitaliceasc este mai mare la pacienii cu STEMI dect la cei cu NSTE-SCA (7% vs 5%), dar, ratele mortalitii la 6 luni sunt similare n ambele condiii (12% vs 13%). Urmrirea pe termen lung a pacienilor care au supravieuit, a artat rate ale mortalitii la 4 ani de dou ori mai mari printre aceia cu NSTE-SCA fa de cei cu STE-SCA. Aceste diferene ntre evoluia pe termen mediu i lung se datoreaz profilului diferit al pacienilor, din moment ce pacienii cu NSTE-SCA tind s fie mai vrstnici, cu mai multe comorbiditi, n special diabet zaharat i insuficien renal. Aceast diferen se poate datora de asemenea afectrii mai importante a arterelor coronare i bolii vasculare sau triggerilor persisteni precum inflamaia. Implicaiile terapeutice sunt dup cum urmeaz: NSTE-SCA sunt mai frecvente dect STEMI. Spre deosebire de STEMI, unde majoritatea evenimentelor apar nainte sau la scurt timp dup prezentare, n NSTE-SCA acestea pot continua s apar dup zile sau sptmni. Mortalitatea la 6 luni n STEMI i NSTE-SCA este similar. Acestea implic faptul c strategiile terapeutice n NSTESCA vizeaz att faza acut ct i tratamentul pe termen lung.

4. Fiziopatologie
ACS reprezint o manifestare a aterosclerozei, amenintoare de via, de obicei precipitat de tromboza acut provocat de ruptura sau eroziunea plcii aterosclerotice, cu sau fr vasocontricie concomitent, ceea ce conduce la reducerea brusc i critic a fluxului sangvin coronarian. Inflamaia s-a dovedit a fi elementul-cheie fiziopatologic n procesul complex al dislocrii plcii. n cazuri rare, ACS pot avea etiolgie non-aterosclerotic, de exemplu arterit, traumatism, disecie, tromboembolism, anomalii congenitale, abuz de cocain, sau complicaii ale cateterismului cardiac. Anumite elemente fiziopatologice vor fi descrise n ghidul detaliat deoarece ele sunt importante n nelegerea strategiilor terapeutice, n special noiunea de plac vulnerabil, tromboza coronarian, pacient vulnerabil, disfuncia vasodilatatorie endotelial, ateroscleroza accelerat, mecanismele secundare de NSTE-SCA i injuria miocardic.

56

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic

5. Diagnostic i aprecierea riscului


Prezentarea clinic a NSTE-SCA cuprinde o larg varietate de simptome. Clasic, se disting mai multe forme de prezentare clinic: Durere prelungit de repaus (>20 min) Angina sever nou instalat (de novo) [Clasa III dup Clasificarea Societii Canadiene (CCS)] Angina anterior stabil, recent agravat cu cel puin caracteristicile clasei III CCS (angina crescendo) Angina postinfarct miocardic. Durerea prelungit apare la 80% din pacieni, n timp ce angina de novo i cea agravat, doar la 20%. Este important de subliniat faptul c nu se poate face distincie ntre SCA cu sau fr supradenivelare de ST doar pe baza simptomatologiei. Prezentarea clinic: presiunea sau greutatea retrosternala (angin) care iradiaz n braul stng, gt sau mandibul, care poate fi intermitent (de obicei cu durat de cteva minute) sau persistent este cea mai frecvent prezentare. Poate fi nsoit de alte simptome precum transpiraia, grea, durere abdominal, dispnee i sincop. n orice caz, prezentrile atipice nu sunt neobinuite. Printre acestea se numr durerea epigastric, indigestia cu debut recent, durerea toracic cu caracter de junghi, durerea toracic cu caractere pleuritice, dispneea progresiv. Prezentarile atipice apar de regul la pacienii tineri (2540 ani) i vrstnici (>75 ani), la femei, pacieni diabetici, pacieni cu insuficien renal cronic sau demen. Mijloace diagnostice Examenul fizic Electrocardiograma Markeri biochimici Ecocardiografia Imagistica anatomiei coronariene Istoricul, modificrile ECG i biomarkerii (n special troponina T sau I) sunt eseniale pentru diagnostic i prognostic Examenul fizic este deseori normal. Semnele de insuficien cardiac sau instabilitate hemodinamic trebuie s determine medicul s urgenteze diagnosticul i tratamentul. Un scop important pentru medic este de a exclude cauzele noncardiace ale durerii.

Electrocardiograma: Modificrile de segment ST i cele ale undei T sunt indicatori ai bolii aterosclerotice coronariene instabile. Numrul derivaiilor si amplitudinea subdenivelrilor de segment ST sunt indicatori ai severitii i extensiei ischemiei i se coreleaz cu prognosticul. Subdenivelrile segmentului ST 0,5 mm (0,05 mV) n dou sau mai multe derivaii contigue ntr-un context clinic sugestiv, indic NSTE-SCA i se coreleaz cu prognosticul. Subdenivelrile minore (0,5 mm) de segment ST pot fi dificil de msurat n practica clinic. Mai semnificative sunt subdenivelrile de ST 1 mm (0,1 mV) i care se asociaz cu rat a mortalitii i infarct miocardic de 11% la un an. Subdenivelarea de ST 2 mm crete de ase ori riscul mortalitii. Subdenivelarea segmentului ST asociat cu supradenivelarea tranzitorie de segment ST identific un subgrup cu risc nalt. Undele T negative, simetrice, adnci n derivaiile precordiale se coreleaz adesea cu stenoza semnificativ a arterei descendente anterioare sau trunchiului comun. O electrocardiogram normal nu exclude posibilitatea de NSTE-SCA. Markerii biochimici

Troponinele: La pacienii cu infarct miocardic, o cretere iniial a troponinelor n sngele periferic apare n decurs de 3-4 ore. Niveluri crescute pot persista pn la 2 sptmni datorit proteolizei aparatului contractil. La pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST, creteri minore al troponinelor pot fi msurate doar pe o perioad de 48-72 ore. Sensibilitatea nalt a testelor la troponin permite detectarea lezrii miocardice nedeterminat prin CK-MB pn la o treime din pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST. Creterile minore sau moderate ale troponinelor par s comporte cel mai nalt risc precoce la pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST.
Creteri ale troponinelor cardiace apar de asemenea n cadrul leziunilor miocardice non-coronariene (Tabelul 1). Este important de subliniat c i alte condiii patologice amenintoare de via, care se prezint clinic cu durere toracic, pot determina creterea nivelului troponinelor i trebuie ntotdeauna avute n vedere ca diagnostice difereniale. Diagnosticul NSTE-SCA nu trebuie s se fac exclusiv pe baza markerilor cardiaci, al cror nivel trebuie interpretat n contextul clinic.

Ali biomarkeri sunt utili n diagnosticul diferenial: D-dimeri (embolismul pulmonar), BNP/NT- proBNP (dispnee, insuficien cardiac), hemoglobina (anemie), leucocite (boal inflmatorie), markeri ai funciei renale.
Ecocardiografia: trebuie practicat de rutin pentru a detecta tulburrile de cinetic a pereilor ventriculului stng n timpul ischemiei i pentru a fi identificate diagnosticele difereniale. Diagnostic diferenial: Exist cteva condiii cardiace sau noncardiace care pot simula NSTE-SCA (Tabelul 2).

57

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) Tabelul 1. Cauze noncoronariene de cretere a troponinelor
Insuficiena cardiac sever: acut sau cronic Disecia de aort, valvulopatiile aortice, cardiomiopatia hipertrofic Contuzia cardiac, ablaia, pacingul, cardioversia sau biopsia endomiocardic Bolile inflamatorii, de exemplu miocardita sau extensia miocardic a endocarditei/pericarditei Criza hipertensiv Tahi- sau bradi- aritmiile Embolia pulmonar, hipertensiunea pulmonara sever Hipotiroidismul Sindromul de balonizare apical Disfuncia renal acut sau cronic Boli neurologice acute, inclusiv accidentul vascular sau hemoragia subarahnoidian Boli infiltrative, de exemplu amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, sclerodermia Medicamente cardiotoxice, de exemplu adriamicina, 5-fluorouracilul, herceptine, venin de arpe Arsurile afectnd >30% din suprafaa corporal Rabdomioliza Pacienii n stare grav, n mod particular pacienii cu insuficien respiratorie sau sepsis

Tabelul 2. Condiii cardiace i non-cardiace care pot simula sindromul coronarian acut fr supradenivelare de segment ST
Cardiace Miocardita Pericardita Miopericardita Cardiomiopatia Boli vasculare Sindrom de balonizare apical (Tako-Tsubo) Vasculare Disecia aortic Anevrismul aortic Coarctaia de aort Bolile cerebrovasculare Pulmonare Embolia pulmonar Infarctul pulmonar Pneumonia Pleurita Pneumotoraxul Gastrointestinale Spasm esofagian Esofagita Ulcerul peptic Pancreatita Colecistita Hematologice Siclemia

Ortopedice Discopatia cervical Fracturile costale Injuria muscular/ inflamaia Costocondrita

Tabelul 3. Mortalitatea intraspitaliceasc i la 6 luni n categoriile de risc sczut, intermediar i nalt, conform scorului de risc GRACE
Categorie de risc (terile) Risc sczut Risc intermediar Risc nalt Categorie de risc (terile) Risc sczut Risc intermediar Risc nalt Scor de risc GRACE 108 109-140 >140 Scor de risc GRACE 88 89-118 >118 Decese intraspitaliceti (%) <1 1-3 >3 Decese la 6 luni dup externare (%) <3 3-8 >8

Stratificarea riscului Cteva scoruri pentru stratificarea riscului au fost concepute i validate n populaii largi. Scorul de risc GRACE a fost conceput pe o populaie larg neselecionat din cadrul unui registru internaional ce cuprinde ntreg spectrul SCA. Factorii de risc au fost nzestrai cu valoare predictiv independent pentru mortalitatea intraspitaliceasc i la 6 luni dup externare. Scorul de risc GRACE face posibil evaluarea riscului intraspitalicesc i decesele dup externare la 6 luni (Tabelul 3). Pentru detalii: http://www.outcomes-umassmed.org/grace/

58

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Recomandri pentru diagnostic i stratificarea riscului Diagnosticul i stratificarea riscului pe termen scurt n NSTE-SCA trebuie s se bazeze pe o combinaie ntre istoricul pacientului, simptomatologie, ECG, markeri biologici i rezultatele scorurilor de risc (I-B). Evaluarea riscului individual reprezint un proces dinamic care trebuie actualizat n funcie de evoluia clinic. O electrocardiogram cu 12 derivaii trebuie obinut n 10 minute de la primul contact medical i interpretat de un specialist (I-C). Trebuie nregistrate derivaii suplimentare (V3R i V4R, V7-V9). Electrocardiograma trebuie repetat n caz de recuren a simptomatologiei, la 6 i la 24 ore precum i la externare (I-C). Trebuie efectuate dozri prompte ale troponinelor (cTnT sau cTnI). Rezultatele trebuie s fie disponibile n 60 min (I-C). Testarea trebuie repetat la 6-12 ore dac testarea iniial este negativ (I-A). Trebuie implementate scorurile de risc stabilite (precum scorul de risc GRACE) n vederea aprecierii riscului iniial i ulterior (I-B). Ecocardiografia este recomandat pentru excluderea diagnosticelor difereniale (I-C). La pacienii fr recurena durerii, ECG normal i teste troponinice negative, se recomand efectuarea unui test de stres neinvaziv pentru ischemie inductibil nainte de externare (I-A). Urmtorii predictori ai decesului pe termen lung sau infarctului miocardic trebuie luai n considerare n stratificarea riscului (I-B): Indicatori clinici: vrsta, frecvena cardiac, tensiunea arterial, clasa Killip, diabet, boala cardiac ischemic sau infarct miocardic n antecedente; Markeri ECG: subdenivelare de segment ST; Markeri de laborator: troponine, RFG/ ClCr/cistatin C, BNP/NT-proBNP, hsCRP; Dovezi imagistice: FE sczut, leziune de trunchi, boal trivascular; Scor de risc.

6. Tratament
Managementul NS-SCA include 5 opiuni terapeutice: Agenii antiischemici Anticoagulantele Agenii antiplachetari Revascularizarea coronarian Managementul pe termen lung 6.1 Agenii antiischemici Aceste medicamente scad consumul miocardic de oxigen (prin scderea frecvenei cardiace, scderea tensiunii arteriale, sau scznd contractilitatea VS) i/sau induc vasodilataie. Recomadri pentru medicamentele antiischemice Beta-blocantele sunt recomandate n absena contraindicaiilor, n mod particular la pacienii cu hipertensiune arterial sau tahicardie (I-B). Nitraii n administrare intravenoas sau oral sunt eficieni pentru ameliorarea simptomatologiei n managementul acut al episoadelor anginoase (I-C). Blocantele canalelor de calciu determin ameliorarea simptomelor la pacienii aflai deja n tratament cu nitrai i beta-blocante; sunt utili la pacienii ce prezin contraindicaii la betablocante i ntr-un subgrup de pacieni cu angin vasospastic (I-B). Nifedipina, sau alte dihidropiridine, nu trebuie utilizate dect n combinaie cu betablocante (III-B). 6.2 Anticoagulantele Au fost investigate mai multe medicamente anticoagulante care intervin la diferite niveluri ale cascadei coagulrii: Heparina nefracionat (HNF) n perfuzie intravenoas; Heparine cu greutate molecular mic (HGMM) n administrare subcutanat; Fondaparin n administrare subcutanat; Inhibitori direci ai trombinei n perfuzie intravenoas; Antagoniti ai vitaminei K n administrare oral.

59

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) Cele mai multe anticoagulante au dovezi c reduc riscul de moarte i/ sau infarct miocardic cu riscul de apariie al sngerrilor. Recomandrile de anticoagulare se bazeaz pe evaluarea profilului risc-beneficiu al fiecrui medicament (balana ntre reducerea evenimentelor ischemice i riscul de sngerare). Recomandri pentru anticoagulare Anticoagularea este recomandat tuturor pacienilor n asociere cu terapia antiagregant (I-A). Alegerea terapiei anticoagulante trebuie fcut innd cont att de riscul de evenimentele ischemice, ct i de riscul hemoragic (I-B). Sunt disponibile mai multe substane anticoagulante, i anume: heparina nefracionat, heparinele cu greutate molecular mic, fondaparina i bivalirudina. Alegerea depinde de strategia iniial (vezi seciunea 9 Strategii de management: metode invazive de urgen, precoce sau strategii conservatoare) (I-B). n abordarea invaziv de urgen, heparina nefracionat (I-C), enoxaparina (IIa-B) sau bivalirudina (I-B) trebuie iniiat imediat. (vezi seciunea 9 Strategii de management) ntr-o situaie care nu reprezint o urgen imediat, unde se discut ntre abordarea intervenional precoce i tratamentul conservator, se vor avea n vedere urmtoarele (vezi seciunea 9 Strategii de management): Fondaparina este recomandat pe baza profilului favorabil de eficien-siguran (I-A). Enoxaparina cu un profil mai puin favorabil eficien/siguran comparativ cu fondaparina, ar trebui utilizat doar dac riscul de sngerare este sczut (IIa-B). Deoarece profilul eficien/siguran al heparinelor cu greutate molecular mic (altele dect enoxaparina) sau al heparinei nefracionate raportat la fondaparin este necunoscut, acestea nu pot fi recomandate naintea fondaparinei (IIa-B). n cadrul interveniei coronariane percutane, anticoagulantul folosit iniial trebuie meninut pe durata interveniei indiferent c este vorba de heparin nefracionat (I-C), enoxaparin (IIa-B) sau bivalirudin (I-B), n timp ce doze standard suplimentare de heparin nefracionat (50-100 UI/kg bolus) sunt recomandate dac anticoagularea se face cu fondaparin (IIa-C). Anticoagularea poate fi ntrerupt n 24 ore dup procedura invaziv (IIa-C). Dac abordarea este conservativ, fondaparina, enoxaparina sau alte heparine cu greutate molecular mic pot fi meninute pn la externare (I-B). 60 6.3 Agenii antiplachetari Terapia antiplachetar este necesar att pentru evenimentul acut, ct i ulterior. Trei mecanisme complementare contribuie la efectul antiplachetar: inhibiia ciclooxigenazei(COX)-1 prin aspirin, inhibiia adenozin difosfatului responsabil de agregarea plachetar cu ajutorul thienopiridinelor (ticlopidina i clopidogrelul) i inhibiia GP IIb/IIIa (tirofibanul, eptifibatida, abciximabul). ntreruperea precoce a tratamentului dual antiplachetar, poate duce la creterea ratei de recuren a evenimentelor n special la pacienii cu implantare recent de stent. Dac ntreruperea terapiei antiplachetare este obligatorie, cum ar fi n cazul chirurgiei de urgen sau a sngerrii majore care nu poate fi controlat prin tratament local, nicio alternativ terapeutic nu s-a dovedit a fi eficace ca substituent. Diferite alternative la terapia dual antiplachetar au fost propuse , n funcie de datele clinice, tipul de stent i data implantrii, i tipul de intervenie chirurgical. Niciuna din ele nu a fost dovedit anterior eficace i toate se bazeaz pe consensul de opinie al experilor. HGMM a fost recomandat, dei fr o dovad concret de eficacitate. Recomandri pentru terapia antiplachetar oral Aspirina este recomandat tuturor pacienilor cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST, fr contraindicaii, ntr-o doz iniial de ncrcare de 160-325 mg (non-enteric) (I-A), cu o doz de ntreinere de 75-100 mg pe termen lung (I-A). Clopidogrelul n doz de ncrcare de 300 mg, administrat imediat, urmat de o doz de ntreinere de 75 mg/zi, este recomandat tuturor pacienilor (I-A). Clopidogrelul trebuie administrat timp de 12 luni, cu excepia cazurilor n care exist un risc crescut de sngerare (I-A). Pacienilor cu contraindicaii la tratamentul cu aspirin, trebuie s li se administreze clopidogrel n locul aspirinei (I-B). Pacienilor care vor fi supui unei proceduri invazive/ PCI li se va administra o doz de 600 mg clopidogrel pentru o inhibiie plachetar mai rapid (IIa-B). La pacienii n tratament cu clopidogrel i care vor fi supui revascularizrii prin CABG, intervenia va fi amnat cu 5 zile, timp n care se ntrerupe administrarea de clopidogrel dac clinic este posibil (IIa-C). Recomadri pentru utilizarea inhibitorilor GP IIb/ IIIa La pacienii situai la risc intermediar-crescut, i n mod particular la pacienii cu nivel crescut al troponinelor, subdenivelare de segment ST sau pacienii diabetici, att eptifibatida, ct i tirofibanul n tratamentul precoce, sunt recomandate n asociere cu terapia antiplachetar oral (IIa-A).

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 4. Sumarizarea tratamentului antiplachetar i anticoagulant oral valabil pentru tratamentul NSTE-SCA
Tratamentul antiplachetar oral Aspirina n doza iniial de 160-325 mg non-enteric, urmat de 75-100 mg o dat pe zi Clopidogrel 75 mg pe zi, dup o doz de ncrcare de 300 mg (600 mg cnd se dorete instalarea rapid a efectului)

Anticoagulante Fondaparina 2,5 mg pe zi Enoxaparina 1 mg/kg subcutanat la 12 ore Dalteparina 120 UI/kg la 12 ore Nadroparina 86 UI/kg la 12 ore Heparina nefracionat bolus iv 60-70 U/kg (maxim 5000UI), urmat de perfuzie 12-15 UI/kg (maxim 1000 UI/h) ajustat pentru aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare dect controlul Bivalirudina bolus iv de 0,1mg/kg, apoi perfuzie de 0,25 mg/kg/h. Suplimentar, bolus iv 0,5 mg/kg i creterea debitului perfuziei la 1,75 mg/kg/h nainte de PCI

Inhibitori GP IIb/IIIa Abciximab bolus iv 0,25 mg/kg, urmat de perfuzie 0,125 g/kg/min (maxim 10 g/min) pentru 12-24 ore Eptifibatida 180 g/kg bolus iv (al 2-lea bolus dup 10 min n caz de PCI), urmat de perfuzie 2 g/kg/min pentru 72-96 ore Tirofiban 0,4 g/kg/min iv n 30 min, urmat de perfuzie 0,10 g/kg/min pentru 48-96 ore. Un regim cu doze superioare (25 g/kg bolus, apoi perfuzie cu 0,15 g/kg/min pentru 18 ore) este testat n studiile clinice.

Selectarea combinaiei agenilor antiplachetari i anticoagulani trebuie fcut n corelaie cu riscul de evenimente ischemice i hemoragice (I-B). Pacienii care au primit tratament iniial cu eptifibatid sau tirofiban nainte de angiografie, trebuie meninui pe aceeai terapie n timpul i dup PCI (IIa-B). La pacienii situai la risc nalt care nu au primit tratament cu inhibitori GP IIb/IIIa i care au fost supui PCI, abciximabul este recomandat imediat dup angiografie (I-A). Indicaia de utilizare a eptifibatidei sau tirofibanului este mai puin clar (IIa-B). Inhibitorii GP IIb/IIIa trebuie asociai cu medicamente anticoagulante (I-A).

Bivalirudina poate fi folosit ca o alternativ la inhibitorii GP IIb/IIIa plus heparina nefracionat/heparine cu greutate molecular mic (IIa-B). Cnd anatomia coronarian este precizat iar pacientul are indicaie de PCI n primele 24 ore, abxicimabul este mai sigur, atunci cnd se opteaz pentru tratament cu inhibitori GP IIb/IIIa. (IIa-B). Recomandri pentru ntreruperea tratamentului antiplachetar Este descurajat ntreruperea temporar a terapiei duale antiplachetare (aspirin i clopidogrel) n primele 12 luni dup episodul iniial (I-C). Este obligatorie ntreruperea temporar pentru sngerri amenintoare de via sau pentru proceduri chirurgicale n cursul crora sngerri minore pot avea

61

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) consecine severe (chirurgia creierului sau spinal) (II a-C). Este descurajat ntreruperea prelungit sau permanent a aspirinei, clopidogrelului sau a amndurora, aceasta fiind acceptat doar dac este clinic indicat. Trebuie luate n consideraie: riscul recurenei evenimentelor ischemice, care depinde (printre ali factori) de riscul iniial, de prezena i tipul stentului implantat i de fereastra de timp ntre momentul retragerii propuse i momentul evenimentului iniial i/sau al revascularizrii (I-C). 6.5 Tratamentul pe termen lung Managementul pe termen lung implic schimbarea stilului de via i tratament medicamentos care s-au dovedit a fi eficiente n reducerea riscului de recuren a evenimentelor dup NSTE-SCA dar i a complicaiilor. Recomandri privind terapia hipolipemiant Statinele sunt recomandate pentru toi pacienii cu NSTE-SCA (n absena contraindicaiilor), indiferent de nivelul colesterolului, administrate precoce (n primele 1-4 zile) dup internare, cu scopul de a obine un nivel al LDLc <100 mg/dL (<2,6 mmol/L) (I-B). Terapia hipolipemiant intensiv cu nivel int LDLc <70 mg/dL (1,81 mmol/L) iniiat n primele 10 zile de la internare este recomandabil (II a-B). Recomandri privind administrarea beta-blocantelor Beta- blocantele trebuie administrate tuturor pacienilor cu funcie VS deprimat (I-A). Recomandri privind administrarea IECA IECA sunt indicai pe termen lung la toi pacienii cu FEVS 40% i la pacienii cu diabet, hipertensiune sau boal renal cronic dac nu sunt contraindicai (I-A). IECA trebuie considerai pentru toi pacienii pentru prevenia recurenei evenimentelor ischemice (II a-B). Sunt recomandai agenii i dozele cu eficacitate dovedit (II a-C). Recomandri privind administrarea blocanilor receptorilor de angiotensin Blocanii receptorilor de angiotensin trebuie considerai la pacienii care sunt intolerani la IECA sau/i au insuficien cardiac sau IM cu FEVS < 40% (I-B). Recomandri privind administrarea antagonitilor receptorilor de aldosteron Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerat la pacienii post IM care sunt deja tratai cu IECA i beta-blocante i care au o FEVS <40% i au fie diabet, fie insuficien cardiac, fr disfuncie renal semnificativ sau hiperpotasemie (I-B).

6.4 Revascularizaia coronarian Revascularizaia pentru NSTE-SCA este practicat n vederea ntreruperii anginei i a ischemiei miocardice n desfurare i n scopul prevenirii evoluiei spre IM i moarte. Indicaiile pentru revascularizare miocardic i abordarea preferat (PCI sau CABG) depind de extinderea i severitatea leziunilor evideniate la arteriografia coronarian, de condiia pacientului i de co-morbiditi. Recomandri pentru evaluare invaziv i revascularizaie (vezi i capitolul 9 Strategii terapeutice) Este recomandat angiografia coronarian de urgen la pacienii cu angin refractar sau recurent asociat cu modificri n dinamic de ST, insuficien cardiac, aritmii cu risc vital, sau instabilitate hemodinamic (I-C). Este recomandat angiografia coronarian precoce (< 72 ore) urmat de revascularizaie (PCI sau CABG la pacienii cu risc intermediar i nalt (I-A). Nu este recomandat evaluarea invaziv de rutin la pacienii fr risc intermediar sau nalt (III-C), dar este indicat evaluarea non-invaziv a ischemiei provocate (I-C). Nu este recomandat efectuarea PCI pentru leziunile nesemnificative angiografic (III-C). Se va decide tipul de stent ce va fi implantat bare metal stent (BMS) sau drug eluting stent (DES) dup evaluarea critic a raportului risc/ beneficiu n funcie de co-morbiditi i nevoia potenial a chirurgiei noncardiace termen scurt sau mediu (e.g. intervenii planificate sau alte condiii), care necesit ntreruperea temporar a terapiei antiplachetare duale (I-C).

62

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic 6.6 Recuperarea i ntoarcerea la activitatea fizic Recomandri privind recuperarea i ntoarcerea la activitatea fizic Dup NSTE-SCA este recomandat evaluarea capacitii funcionale (I-C). Dup NSTE-SCA fiecare pacient trebuie s efectueze un test de efort ECG (dac este realizabil tehnic) sau un echivalent al testrii neinvazive pentru ischemie, n termen de 4-7 sptmni de la externare (II a-C). Pe baza statusului cardiovascular i a rezultatelor la testarea capacitii de efort, pacienii trebuie informai privitor la planificarea momentului relurii i a nivelului recomandat al activitii fizice, incluznd activitile din timpul liber, munc i activitate sexual (I-C). Cteva studii recente sugereaz efectele nefavorabile ale transfuziilor care pot contribui la un risc crescut de sngerare i astfel indicaiile transfuziei de snge ar trebuie restricionate. Recomandri privind complicaiile hemoragice Evaluarea riscului de sngerare este o component important a procesului de luare a deciziilor. Riscul de sngerare este crescut de dozele nalte sau excesive de ageni antitrombotici, de durata tratamentului, de combinaiile diferitelor terapii antitrombotice, nlocuirea ntre diferite terapii anticoagulante, ca i de vrsta naintat, funcia renal alterat, greutatea corporal mic, sexul feminin, hemoglobina bazal i procedurile invazive (I-B). Riscul de sngerare trebuie luat n considerare cnd se decide strategia terapeutic. Medicamentele, combinaiile terapeutice i procedurile non-farmacologice (abordul vascular) cunoscute pentru un risc sczut de sngerare trebuie preferate la pacienii cu risc nalt de sngerare (I-B). Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate fr ntreruperea tratamentului activ (I-C). Sngerrile majore necesit ntreruperea i/sau neutralizarea att a tratamentului anticoagulant ct i antiplachetar, dac hemoragia nu poate fi controlat prin intervenii specifice hemostatice (I-C). Transfuzia de snge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului i trebuie considerat individual i nu este recomandat la pacienii stabili hemodina-

7. Complicaii i abordarea lor terapeutic


Complicaii hemoragice Complicaiile hemoragice au impact puternic asupra riscului de deces, infarct miocardic i accident vascular cerebral la 30 de zile i pe termen lung, cu o cretere a riscului de 4-5 ori. Prevenia sngerrii a devenit o component important a tratamentului NS-SCA. Factorii de risc pentru sngerri majore la pacienii cu infarct miocardic fr supradenivelare de ST sunt prezentate n Tabelul 5. Muli dintre factorii care conduc la complicaii hemoragice sunt predictori ai riscului de evenimente ischemice (deces, infarct miocardic, accident vascular cerebral).

Tabelul 5. Modelul multivariat al sngerrilor majore la pacienii cu infarct miocardic fr supradenivelere de ST


Variabile Vrst (n decade) Sex feminin Istoric de insuficien renal Istoric de sngerare Tensiunea arterial medie (pentru o scdere cu 20 mmHg) Diuretice Doar HGMM HGMM i HNF Doar Inhibitorii GP IIb/IIIa Trombolitic i inhibitorii GP IIb/IIIa Ageni inotropi IV Cateterism cord drept OR 1,22 1,36 1,53 2,18 1,14 1,91 0,68 0,72 1,86 4,19 1,88 2,01 95% CI 1,10-1,35 1,07-1,73 1,13-2,08 1,14-4,08 1,02-1,27 1,46-2,49 0,50-0,92 0,52-0,98 1,43-2,43 1,68-10,4 1,35-2,62 1,38-2,91 P 0,0002 0,0116 0,0062 0,014 0,019 <0,0001 0,012 0,035 <0,0001 0,002 0,0002 0,0003

63

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) mic cu hematocrit > 25% sau hemoglobin > 8g/dL (I-C). Trombocitopenia Trombocitopenia poate aprea n timpul tratamentului infarctului miocardic fr supradenivelere de ST. Poate fi indus de unele medicamente, n special heparin sau de inhibitorii GP IIb/IIIa. Necesit tratament specific. Recomandri privind trombocitopenia Trombocitopenia semnificativ (<100.000 mmc sau scderea cu >50% a numrului de plachete) ce are loc n timpul tratamentului cu inhibitorii GP IIb/IIIa i / sau heparin (HNF sau HGMM) necesit ntreruperea imediat a acestor medicaii (I-C). Trombocitopenia sever (<10.000 mmc) indus de inhibitorii GP IIb/IIIa necesit transfuzie plachetar cu sau fr suplimentare de fibrinogen prin plasm proaspt congelat sau crioprecipitat n cazul sngerrii (I-C). ntreruperea heparinei (HNF sau HGMM) este obligatorie n cazul trombocitopeniei induse de heparin (HIT) suspectate sau documentate. n cazul complicaiilor trombotice, anticoagularea poate fi realizat prin inhibitori direci de trombin (DTI) (I-C). Prevenia HIT poate fi realizat prin utilizarea anticoagulantelor fr risc de HIT, cum ar fi fondaparinux sau bivalirudina sau prin prescrierea de scurt durat a heparinelor (HNF sau HGMM) n cazul n care acestea sunt alese ca anticoagulant (I-B). Pacienii vrstnici trebuie considerai pentru strategia invaziv de rutin precoce, dup evaluarea atent a riscului inerent de complicaii legate de procedur, n special n timpul CABG (I-B). Recomandri pentru femei Femeile trebuie evaluate i tratate la fel ca i brbaii, cu o atenie deosebit adresat co-morbiditilor (I-B). Recomandri privind pacienii cu diabet zaharat Este recomandat obinerea normoglicemiei ct mai rapid printr-un control glicemic ferm la toi pacienii diabetici n faza acut NSTE-SCA (I-C). Pentru a obine normoglicemia insulina n perfuzie poate fi necesar la pacieni selecionai cu NSTE-SCA i cu un nivel nalt al glicemiei la internare (IIa-C). Este recomandat strategia invaziv precoce la pacienii diabetici cu NSTE-SCA (I-A). Pacienii diabetici cu NSTE-SCA trebuie s primeasc inhibitori ai GP IIb/IIIa ca parte a terapiei medicamentoase iniiale, care trebuie continuat pn la finalizarea PCI (IIa-B). Recomandri pentru pacienii cu boal renal cronic Cl.cr i/sau RFG ar trebui calculate pentru fiecare pacient spitalizat pentru SCA fr supradenivelare de segment ST (I-B). Vrstnicii, femeile i pacienii cu indice de mas corporal sczut merit atenie sporit cci valori normale ale creatininei serice pot fi asociate cu un Cl.cr i o RFG mai sczute (I-B). Pacienii cu boal renal cronic ar trebui s primeasc acelai tratament de prim linie ca orice alt pacient, n absena contraindicaiilor (I-B). La pacienii cu Cl.cr <30 mL/min sau RFG <30 mL/ min/1,73 m2, este recomandat o atenie sporit la administrarea anticoagulantelor, avnd n vedere c ajustarea dozelor este necesar la unele anticoagulante, iar altele sunt contraindicate (I-C). HNF ajustat n funcie de APTT este recomandat cnd Cl.cr <30 mL/min sau RFG <30 mL/min/1,73 m2 (I-C). Inhibitorii de GP IIb/IIIa pot fi utilizai n cazul insuficienei renale. Adaptarea dozei este necesar la eptifi-

8. Populaii i condiii speciale


Sunt inclui pacienii vrstnici, femeile, pacienii cu boal renal cronic, diabet sau anemie care necesit tratament specific. Recomandri privind vrstnicii Pacienii vrstnici (> 75 ani) au frecvent simptome atipice. Screeningul activ pentru NSTE-SCA trebuie iniiat la un nivel mai mic de suspiciune dect la pacienii mai tineri (< 75 ani) (I-C). Deciziile terapeutice la vrstnici trebuie ajustate corespunztor cu sperana de via estimat, dorinele pacientului i co-morbiditi pentru a minimaliza riscul i a mbunti prognosticul legat de morbiditate i mortalitate la aceast populaie fragil i cu risc nalt (I-C).

64

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 6. Recomandri privind utilizarea medicamentelor n boala renal cronic
Medicament Simvastatin* Ramipril* Losartan* Recomandri n BRC Eliminare renal sczut. La pacienii cu insuficien renal sever (CrCl <30 mL/min), atenie cu doze >10mg Adaptarea dozei este necesar dac CrCl < 30 mL/min (doza iniial 1,25 mg zilnic). Doza nu trebuie s depeasc 5 mg/zi Recomandat pentru treatmentul hipertensiunii sau a insuficienei renale in diabetul de tip 2 cu microalbuminurie 50-100 mg/zi. Monitorizarea regulat a balanei electrolitice i a creatininei serice este recomandat. Nu sunt informaii la pacienii cu insuficien renal n cazul insuficienei renale severe (CrCl < 30 mL/min), fie contraindicat fie ajustarea dozelor corespunztor indicaiilor specifice rii. Contraindicat n insuficien renal sever (CrCl < 30 mL/min).Totui, cum un risc de sngerare mult mai sczut a fost observat n OASIS-5 cu fondaparinux n comparaie cu enoxaparin, chiar i la pacieni cu insuficien renal sever, acest medicament poate fi anticoagulantul de elecie pentru aceast situaie. Dac CrCl < 30 mL/min, reducerea ratei de perfuzie la 1,0 mg/kg/htrebuie considerat. Dac pacientul este n hemodializ, perfuzia trebuie redus la 0,25 mg/ kg/h. Nu este necesar reducerea dozei bolus. Adaptarea dozei este necesar la pacienii cu insuficien renal. 50% din doz dac CrCl <30 mL/min Cum 50% din eptifibatide este eliminat prin rinichi la pacienii cu insuficien renal, trebuie luate precauii la pacienii cu insuficien renal (CrCl <50 mL/min). Perfuzia trebuie redus la 1 g / kg/min la aceti pacieni. Doza bolus rmne neschimbatla 180 g/ kg. Eptifibatide este contraindicat la pacienii cu CrCl <30 mL/min Nu exist recomandri specifice privind utilizarea abciximab sau ajustarea dozei n insuficiena renal. Evaluarea atent a riscului hemoragic este necesar nainetea utilizrii n insuficiena renal. Este recomandat njumtirea dozei la pacienii cu CrCl ntre 15 i 35 mL/min (50 mg/zi). Un sfert din doz (25 mg/zi) recomandat dac CrCl <15 mL/min

Clopidogrel Enoxaparin* Fondaparinux

Bivalirudin Tirofiban Eptifibatide

Abciximab Atenolol

*Recomandrile sunt indicate acolo unde pot fi respectate. Se presupune c aceleai recomandri sunt valabile pentru alte medicamente din aceeai clas farmacologic, dar aceasta trebuie evaluat specific (alt HGMM, alt statin, IECA, i inhibitor al receptorului angiotensinei.), deoarece n cadrul aceleai clase farmacologice,calea de eliminare poate varia. Recomandrile privind utilizarea medicamentelor listate n acest tabel pot varia dependent de prospectul fiecrui medicament din ara n care este utilizat. Anumite diferene n prospect pot apare ntre diferite ri.

batide i tirofiban. Este recomandat evaluarea riscului de sngerare pentru abciximab (I-B). Pacienii cu boal renal cronic cu Cl.cr <60 mL/ min au risc nalt de evenimente ischemice i ar trebui evaluai invaziv i revascularizai cnd este posibil (IIa-B). Msuri corecte sunt recomandate n scopul reducerii riscului de nefropatie de contrast (I-B).

Recomandri pentru anemie Nivelul de baz al hemoglobinei este un un predictor independent al riscului ischemic i de sngerare la 30 de zile. Ar trebui luat n considerare la evaluarea iniial (I-B). Toate msurile necesare ar trebui luate n timpul evalurii iniiale pentru a preveni nrutirea anemiei prin sngerare (I-B).

65

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) Anemia bine tolerat la pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST nu implic transfuzia de snge sistematic care ar putea fi considerat doar n cazul n care este compromis statusul hemodinamic (I-C). Primul pas este stabilirea rapid a unui diagnostic de lucru pe care se va baza strategia de tratament. Criteriile sunt urmtoarele: caracteristicile durerii toracice i un examen clinic intit; evaluarea probabilitii bolii cardiace ischemice (ex. vrsta, factorii de risc, IM anterior, CAGB, PCI); ECG (deviaii ale segmentului ST sau alte anomalii). Pe baza acestor criterii care ar trebui stabilite n mai puin de 10 minute de la primul contact medical, pacientul trebuie ncadrat n unul din cele 3 diagnostice de lucru: SCA cu supradenivelare de segment ST care necesit reperfuzie imediat SCA fr supradenivelare de segment ST SCA improbabil A doua etap: confirmarea diagnosticului i evaluarea riscului Dup ce pacientul este inclus n grupul SCA fr supradenivelare de segment ST se va ncepe tratamentul intravenos i oral conform Tabelului 7.

9. Strategii de tratament
O strategie n etape este bazat pe analiza detaliat a datelor tiinifice existente i care ar putea fi aplicate la majoritatea pacienilor cu SCA fr supradenivelare de segment ST suspectat (Figura 2). Trebuie specificat c pentru a individualiza tratamentul este necesar o deviere de la strategia propus. Pentru fiecare pacient, medicul trebui s ia o decizie individual, innd cont de anamneza pacientului (comorbiditi, vrsta etc.), condiia clinic, rezultatele evalurii iniiale i opiunile de tratament farmacologic i non-farmacologic. Prima etap: evaluarea iniial Durerea toracic sau disconfortul va fi simptomul care ndrum pacientul spre consultaie medical sau spitalizare. Pacientul cu SCA fr supradenivelare de segment ST suspectat trebuie evaluat n spital i examinat imediat de un medic calificat. Unitile specializate ofer ngrijirea cea mai potrivit.

Tabelul 7. Msuri terapeutice primare


Oxigen Nitrai Aspirina Clopidogrel Anticoagulante 4-8 L/min dac saturaia de oxigen este < 90% Sublingual sau intravenos (atenie dac TA sistolic < 90 mmHg) Doza iniial de 160-325 mg forma nonenteric urmat de 75-100 mg/zi (administrarea intravenoas este acceptat) Doza de ncrcare 300 mg (sau 600 mg pentru instalarea rapid a aciunii) urmat de 75 mg zilnic Diferite opiuni dependente de strategie: HNF bolus intravenos 60-70 IU/kg (maxim 5000 IU) urmat de infuzie 12-15 IU/kg/h (maxim 1000 IU/h) titrare n funcie de aPTT 1,5-2,5 Fondaparinux 2,5 mg/zi subcutanat Enoxaparina 1 mg/kg de 2 ori/zi subcutanat Dalteparina 120 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat Nadroparin 86 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat Bivalirudin 0,1 mg/kg bolus urmat de 0,25 mg/kg/h 3-5 mg intravenos sau subcutanat, depinznd de severitatea durerii Dac exist tahicardie sau hipertensiune fr semne de insuficien cardiac 0.5-1 mg intravenos dac exist bradicardie sau reacie vagal

Morfina Beta-blocante po Atropina

66

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Conduita va fi bazat pe urmtoarele informaii/date: analize de rutin, n special troponina (la prezentare i dup 6-12 ore) i ceilali markeri n acord cu diagnosticul (ex. D-dimeri, BNP, NT-proBNP); monitorizarea, de preferat continu, a segmentului ST (cnd este posibil); Ecocardiografia, MRI, CT sau imagistica nuclear pentru diagnosticul diferenial (ex. Disecie de aort, embolism pulmonar); Rspunsul la tratamentul antianginos; Evaluarea scorului de risc; Evaluarea riscului de sngerare. Evaluarea riscului reprezint o component important n luarea deciziilor i este un subiect de continu reevaluare. Se evaluaz att riscul de ischemie, ct i de sngerare. Factorii de risc pentru sngerare i evenimentele ischemice se suprapun considerabil, astfel nct pacienii cu risc crescut pentru evenimentele ischemice au de asemenea risc crescut pentru sngerare. Astfel alegerea terapiei farmacologice (dubl sau tripl antiagregare, anticoagulare) a devenit critic, la fel ca i dozarea medicamentelor. n cazul n care este necesar terapia invaziv, abordul vascular este foarte important din moment ce abordul radial a artat c reduce riscul de sngerare comparativ cu abordul femural. n acest context, o atenie deosebit trebuie acordat disfunciei renale, prezent mai frecvent n rndul pacienilor vrstnici i a pacienilor diabetici. n timpul acestei etape se ia decizia dac pacientul ar trebui s efectueze cateterism cardiac sau nu. Pe parcursul acestei etape, alte diagnostice pot fi confirmate sau excluse, cum ar fi anemia, embolismul pulmonar, i anevrismul de aort. A treia etap: strategia invaziv Cateterismul cardiac este indicat n scopul prevenirii complicaiilor precoce i/sau s mbunteasc prognosticul pe termen lung. Necesitatea unei abordri intervenionale i timpul pn la efectuarea acestea trebuie cntrite n funcie de riscul pacientului, strategiile clasificndu-se n trei categorii strategia conservatoare, invaziv de urgen sau invaziv precoce. Strategia conservatoare: Pacienii ncadrai n acest categorie pot fi privii ca pacieni cu risc sczut i nu trebuie ndrumai spre evaluarea invaziv precoce: fr recurena durerii toracice; fr semne de insuficien cardiac; fr modificri la ECG iniial sau ECG ulterior(6-12 h); fr creterea troponinei ( la admitere i la 6-12 h). Pacienii cu risc sczut, evaluat printr-un scor de risc vor urma terapie conservatoare. Managementul acestor pacieni se suprapune cu evaluarea bolii coronariene stabile. Dup externare, un test de stress pentru inducerea ischemiei este util n luarea deciziilor ulterioare. Pacienii care nu ndeplinesc criteriile mai sus menionate ar trebui s efectueze cateterism cardiac. Strategia invaziv de urgen: Strategia invaziv de urgen ar trebui aplicat n mai puin de 2 ore pacienilor cu risc de dezvoltare de necroz miocardic important care ar putea scpa ECGului (ex. ocluzia arterei circumflexe) sau care au risc crescut de progresie spre ocluzie a vasului. Aceti pacieni sunt caracterizai de: angin refractar (IM n evoluie fr supradenivelare de ST); angina recurent n ciuda tratamentului antianginos asociat cu subdenivelri de segment ST (>2 mm) sau unde T ample negative; semne clinice de insuficien cardiac sau instabilitate hemodinamic (oc); aritmii amenintoare de via (fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular). n completarea medicaiei prezentate n Tabelul 7, inhibitorii de glicoproteina IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide) ar trebui adugai pacienilor simptomatici naintea cateterismului. Strategia invaziv precoce: ar trebui efectuat n mai puin de 72 ore la pacienii cu risc moderat-crescut. Urmtoarele caracteristici indic pacienii care ar trebui s efectueze coronarografie precoce de rutin: niveluri crescute ale troponinei; modificri n dinamic ale segmentului ST sau ale undei T (simptomatice sau silenioase) (0,5 mm)

67

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) Diabet zaharat; Reducerea funciei renale (RFG <60 mL/min/1,73 m2); FEVS sczut <40%; Angina precoce postinfarct; PCI n ultimele 6 luni; CAGB anterior; Risc-score intermediar- nalt (Tabelul 3) Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide) ar trebui adugai tratamentului standard anterior cateterismului n cazul nivelurilor crescute ale troponinei, modificrilor n dinamic ST/T, n cazul pacienilor cu diabet zaharat cu condiia s nu existe risc crescut de sngerare. Decizia privind timpul de efectuare a cateterismului trebuie continuu reevaluat i modificat n funcie de evoluia clinic.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte Prof. Dr. Maria Dorobanu, Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. tefan Bogdan, Dr. Maria tefaniuc, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi, Dr. Camelia Butnaru

68

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic

Capitolul 2 Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST* 2008
Departamentul de Cardiologie Spitalul Universitar Leuven Herestraat 49 B-3000 Leuven, Belgia E-mail: frans.vandewerf@uzleuven.be Membrii Grupului de Lucru 1. Jeroen Bax (Olanda) 2. Amadeo Betriu (Spania) 3. Carina Blomstrom-Lundqvist (Suedia) 4. Filippo Crea (Italia) 5. Volkmar Falk(Germania) 6. Gerasimos Filippatos (Grecia) 7. Keith Fox (Marea Britanie) Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Kurt Huber (Austria) Adnan Kastrati (Germania) Annika Rosengren (Suedia) P. Gabriel Steg (Frana) Marco Tubaro (Italia) Freek Verheugt (Olanda) Franz Weidinger (Austria) Michael Weis (Germania)

Preedinte: Frans Van de Werf

2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Tabelul 2. Nivele de eviden
Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau metaanalize Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii mari, nerandomizate Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retropective, registre

1. Introducere
Infarctul miocardic acut (IMA) poate fi definit din perspective diferite, raportat la caracteristicile clinice, electrocardiografice (ECG), biochimice i patologice. Ghidul de fa se refer la pacienii care se prezint cu simptome de ischemie i supradenivelare de segment ST persistent pe ECG (STEMI). Marea majoritate a acestor pacieni va prezenta o cretere tipic a biomarkerilor de necroz miocardic i va progresa ctre infarct miocardic cu und Q. Un alt ghid a fost conceput de ctre un alt Grup de Lucru al ESC pentru pacienii care se prezint cu simptome de ischemie, dar fr supradenivelare de segment ST persistent. Tabelul 1. Clase de recomandare
Clase de recomandare Clasa I Clasa II Definiie Dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei unei proceduri diagnostice sau tratament Dovezile sunt contradictorii sau exist o divergen de opinie privind utilitatea/ eficacitatea tratamentului sau a procedurii diagnostice Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu/eficien Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente Dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul nu este util/eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar duntor

Comparativ cu ghidul din 2003, modificarea cea mai important din documentul de fa se refer la terapia antitrombotic i la alegerea ntre reperfuzia mecanic versus reperfuzia farmacologic. Puterea evidenelor n favoarea sau mpotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice specifice este judecat conform unor scale de gradare a recomandrilor i niveluri de eviden, aa cum este artat mai jos n Tabelul 1 i 2. Dei oarecum arbitrar, managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST poate fi mprit n patru etape: 1. Primul contact medical i ngrijirea n urgen/triajul 2. ngrijirea pre-spital sau ngrijirea intraspitaliceasc precoce (iniierea terapiei de reperfuzie ct de curnd posibil) 3. ngrijirea n ultima parte a spitalizrii cnd apar cel mai frecvent complicaiile

Clasa IIa Clasa IIb Clasa III

*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST (European Heart Journal 2008, 29:2909-2945)

69

Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA) 4. Iniierea preveniei secundare nainte de externare Acest ghid de buzunar se bazeaz pe tabele care sunt incluse n ghidul pentru Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST - versiunea integral. Nici o recomandare pentru complicaiile rare nu este precizat n acest ghid de buzunar. Tabelul 4. Ameliorarea durerii, dispneei i anxietii
Recomandri Opioizi i.v. (4-8 mg morfin) cu doze suplimentare de 2 mg la 5-15 minute O2 (2-4L/min) n caz de dispnee sau alte semne de insuficien cardiac Tranchilizante la pacieni foarte anxioi
a b

Clasaa I

Nivelulb C

2. Primul contact medical i ajutorul medical de urgen


Tratamentul optim al STEMI ar trebui s fie bazat pe implementarea unui sistem medical de urgen (EMS) care s supravegheze o reea ntre spitalele cu variate nivele tehnologice, interconectate printr-un serviciu eficient de ambulan (sau elicopter). Tabelul 3. Diagnosticul iniial i stratificarea precoce a riscului
Istoric de durere toracic/disconfort Supradenivelare de segment ST persistent sau bloc major de ramur stng nou aprut (presupus). Adesea sunt necesare nregistrri ECG repetate. Creterea markerilor de necroz miocardic (CK-MB, troponina). Nu trebuie ateptat rezultatul pentru a iniia tratamentul de reperfuzie. Ecocardiografia 2D pentru a exclude ischemia miocardic major sau alte cauze de durere/disconfort toracic

I IIa

C C

Clasa de recomandare Nivel de eviden

3. ngrijirea n pre-spital sau ngrijirea intraspitaliceasc precoce


3.1 Restaurarea fluxului coronarian i reperfuzia tisular miocardic La pacienii cu prezentare clinic de STEMI n primele 12 ore de la debutul simptomelor i cu supradenivelare persistent de segment ST sau bloc major de ramur stng nou instalat sau presupus nou, trebuie efectuat reperfuzie mecanic (PCI) sau farmacologic ct de curnd posibil. PCI primar (umflarea balonului) trebuie efectuat la <2 ore dup primul contact medical (PCM) n toate cazurile. La pacienii care se prezint precoce cu infarct miocardic ntins, ntrzierea trebuie scurtat la <90 min.

CK-MB = creatinkinaza izoenzima MB

70

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 5. Terapia de reperfuzie


Recomandri Terapia de reperfuzie este indicat tuturor pacienilor cu istoric de durere toracic/disconfort cu debut <12 ore i supradenivelare de segment ST persistent sau bloc major de ramur stng (presupus) nou Terapia de reperfuzie trebuie avut n vedere dac exist dovezi clinice i/sau ECG de ischemie n desfurare chiar dac, conform pacientului, simptomatologia a nceput cu >12 ore anterior Reperfuzia prin PCI poate fi avut n vedere la pacienii stabili care se prezint la >12 -24 ore de la debut PCI pentru o arter responsabil de infarct ocluzionat total >24 ore de la debutul simptomelor la pacienii stabili fr semne de ischemie Tratamentul de prim intenie dac este efectuat de o echip experimentat, ct mai curnd posibil dup primul contact medical (PCM) Timpul de la PCM la umflarea balonului trebuie s fie <2 ore la orice caz, i <90 min la pacienii care se prezint precoce (de exemplu <2 ore) cu infarct mare i risc sczut de sngerare Indicat pentru pacienii n oc i pentru cei cu contraindicaii de fibrinoliz, indiferent de intrziere Co-terapia antiplachetar* Aspirin AINS i inhibitori selectivi COX-2 Doza de ncrcare clopidogrel Antagoniti GPIIb/IIIIa Abciximab Tirofiban Eptifibatid Terapia antitrombotic Heparin Bivalirudin Fondaparinux Dispozitive auxiliare Aspirarea trombului I III I IIa IIb IIb I IIa III IIb IIa I I iia I I Iia B B C A B C C B B B A A B A B B B Clasa I IIa IIb III I I I Nivelb A C C B A B B

PCI primar

PCI de salvare Dup eecul fibrinolizei la pacienii cu infarcte mari, dac este efectuat n primele 12 ore de la debut Terapia fibrinolitic* n absena contraindicaiilor (vezi tabel 9) i dac PCI primar nu poate fi efectuat n timpul recomandat (vezi mai sus i Figura 2) Trebuie administrat un agent fibrin specific Iniierea n prespital a terapiei fbrinolitice Co-terapia antiplachetar Dac nu primete deja aspirin oral (solubil sau masticabil/formule non-enterice) sau aspirin i.v. plus Clopidogrel doza oral de ncrcare dac <75 ani Dac >75 ani, ncepe cu doza de ntreinere Co-terapia antitrombotic* Cu alteplase, reteplase, tenecteplase: Enoxaparin bolus i.v., urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vrsta >75 ani, fr bolus i ncepe cu prima doz s.c. redus dac enoxaparina nu e disponibil: un bolus de heparin i.v. ajustat n funcie de greutate, urmat de perfuzie i.v. ajustat n funcie de greutate, cu prima determinare aPTT la 3 ore Cu streptokinaz: Un bolus i.v. de fondaparinux, urmat de doza s.c. la 24 ore sau Enoxaparin bolus i.v. urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vrsta >75 ani, fr bolus i ncepe cu prima doz s.c. redus sau un bolus de heparin i.v. ajustat n funcie de greutate, urmat de perfuzie i.v. ajustat funcie de greutate

I I IIa IIa IIa

A A B B C

Clas de recomandare Nivel de eviden * Pentru doze, vezi Tabelele 6, 7 i 8. AINS = antiinflamatorii nesteroidiene, ECG = electrocardiogram, PCM = primul contact medical, PCI = intervenie coronarian percutanat, aPTT = timp de tromboplastin parial activat
a b

Tabelul 6. Doze ale agenilor fibrinolitici


Tratament inial Streptokinaza (SK) Alteplaza (t-PA) 1,5 milioane uniti n 30-60 min 15 mg bolus i.v. 0,75 mg/kg n 30 min, apoi 0,5 mg/kg n 60 min Doza total nu trebuie s depeasc 100 mg 10 U + 10 U i.v. la distan de 30 min Bolus unic i.v. 30 mg dac <60 kg 35 mg dac 60 pn la <70 kg 40 mg dac 70 pn la <80 kg 45 mg dac 80 pn la <90 kg 50 mg dac 90 kg Contraindicaii specifice Administrare anterioar de SK sau anistreplaz

Reteplaza (r-PA) Tenecteplaza (TNK-tPA)

71

Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA) Tabelul 7. Doze ale co-terapiei antiplachetare
Cu PCI primar Aspirin Clopidogrel Inhibitori GP IIb/IIIa Aspirin Clopidogrel Aspirin Clopidogrel Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de 250-500 mg dac ingestia oral nu este posibil Doz oral de ncrcare de cel puin 300 mg, preferabil 600 mg Abciximab: bolus i.v. de 0,25 mg/kg, urmat de perfuzie 0,125 g/kg/min (maxim 10 g/min pentru 12 ore) Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de 250 mg dac ingestia oral nu este posibil Doz de ncrcare de 300 mg dac vrsta 75 ani, 75 mg dac >75 ani Doz oral de 150-325 mg Doz oral de 75 mg

Cu tratament fibrinolitic

Fr terapie de reperfuzie

Tabelul 8. Doze ale co-terapiei antitrombotice


Cu PCI primar Heparin Bolus i.v. n doza uzual de start de 100 U/kg (60 U/kg dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Dac procedura se efectuez sub ghidaj ACT (timp de activare a coagulrii), heparina este adminstrat la o doz ce menine un ACT de 250-350 s (200-250 s dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Perfuzia trebuie ntrerupt la sfritul procedurii. Bivalirudin Bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1,75 mg/kg/or neajustat n funcie de ACT i ntrerupt la sfritul procedurii Cu tratament fibrinolitic Enoxaparin La pacienii <75 ani i niveluri ale creatininei 2,5 mg/mL sau 221 mol/L (brbai) sau 2 mg/mL sau 177 mol/L (femei): 30 mg bolus i.v., urmat la 15 min de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore pn la externare, pentru maxim 8 zile. Primele dou doze s.c. nu trebuie s depeasc 100 mg. La pacienii >75 ani: fr bolus i.v.; se ncepe cu prima doz s.c. de 0,75 mg/kg, cu maxim 75 mg pentru primele dou doze s.c. La pacienii cu clearance al creatininei <30 mL/min, indiferent de vrst, dozele s.c. sunt repetate la 24 ore Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de 12 U/kg, cu maxim 1000 U/or pentru 24-48 ore. aPTT int 50-70 s, monitorizat la 3, 6, 12 i 24 ore Bolus i.v. 2,5 mg, urmat de 2,5 mg s.c. o dat pe zi, pn la 8 zile sau pn la externare dac creatinina 3 mg/mL sau 265 mol/L La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic

Heparin Fondaparinux

Fr terapie de reperfuzie Fondaparinux Enoxaparin Heparin

72

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 9. Contraindicaii ale terapiei fibrinolitice
Contraindicaii absolute Accident vascular cerbral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscut n orice moment Accident vascular cerebral ischemic n ultimele 6 luni Traumatisme ale sistemului nevros central sau neoplasme Traumatism major recent/chirugie/traumatism cranian (n ultimele 3 sptmni) Hemoragie gastrointestinal n ultima lun Coagulopatii cunoscute Disecie de aort Puncii necompresibile (de ex. Biopsie hepatic, puncie lombar) Contraindicaii relative Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni Terapie anticoagulant oral Sarcin sau 1 sptmn postpartum Hipertensiune refractar (tensiunea arterial sistolic > 180 mm Hg i/sau tensiunea arterial diastolic >110 mm Hg) Boal hepatic avansat Endocardit infecioas Ulcer peptic activ Resuscitare prelungit

Tabelul 10. Tratamentul antitrombotic fr terapie de reperfuzie


Recomandri Co-terapia antiplachetar* Dac nu primete deja aspirin oral (solubil sau masticabil/forme non-enterice) sau doza i.v. dac nu este posibil oral Doz oral de clopidogrel Co-terapia antitrombotic Fondaparinux bolus i.v., urmat la 24 ore de o doz s.c. Dac fondaparinux nu este disponibil: enoxaparin bolus i.v., urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vrsta >75 ani, fr bolus i ncepe cu prima doz s.c. redus sau heparin i.v. urmat de perfuzie i.v. ajustata n funcie de greutate cu primul control aPTT dup 3 ore
a b

Clasa I I I I I

Nivelb A B B B B

Clas de recomandare Nivel de eviden *Pentru doze vezi tabelele 7 i 8

Tabelul 11. Angiografia n timpul spitalizrii dup terapie fibrinolitic i la pacienii care nu au primit terapie de reperfuzie
Recomandri Dovezi de fibrinoliz euat sau rezultat incert: imediat Ischemie recurent, reocluzie dup fibrinoliz iniial cu succes: imediat Dovezi de succes al fibrinolizei: n 3-24 ore de la fibrinoliz* Pacieni instabili care nu au primit terapie de reperfuzie: imediat Pacieni stabili care nu au primit terapie de reperfuzie: nainte de externare
a b

3.1 Insuficiena de pomp i ocul Tabelul 12. Categorii hemodinamice


Normal Tensiune arterial normal, frecven cardiac i respiratorie normale, circulaie periferic bun Tahicardie, zgomote cardiace puternice, circulaie periferic bun Hipotensiune cald, bradicardie, venodilataie, presiune venoas jugular normal, perfuzie tisular sczut. Apare de obicei n infarcte inferioare, dar poate fi produs i de opioizi. Rspunde la atropin sau pacing. Presiune venoas jugular crescut, perfuzie tisular sczut sau oc, bradicardie, hipotensiune Venoconstricie, presiune venoas jugular sczut, perfuzie tisular sczut. Rspunde la perfuzie cu fluide. Tahicardie, tahipnee, raluri bazale

Clasa IIa I IIa I IIb

Nivelb B B A C C

Stare hiperdinamic Hipotensiune Bradicardie

Clasa de recomandare Nivel de eviden

Infarct de ventricul drept Hipovolemie

* Cu scopul de a evita o PCI precoce n timpul perioadei protrombotice care urmeaz fibrinolizei, pe de o parte, iar pe de alt parte pentru a minimaliza riscul de reocluzie, este recomandat o fereastr de timp de 3-24 ore dup fibrinoliz cu succes.

3. ngrijirea n ultima parte a spitalizrii


Recomandrile pentru terapia profilactic de rutin i managementul complicaiilor frecvente (insuficiena de pomp i ocul, aritmiile i tulburrile de conducere) sunt prezentate aici.

Insuficien de pomp Congestie pulmonar Edem pulmonar

Tahicardie, tahipnee, raluri peste 50% din cmpul pulmonar Semne clinice de perfuzie tisular sczut (oligurie, scderea capacitii mentale), hipotensiune, puls slab, tahicardie, edem pulmonar

oc cardiogen

73

Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA) Tabelul 13. Tratamentul insuficienei de pomp i ocului cardiogen
Recomandri Tratamentul insuficienei cardiace uoare (clasa Killip II) O2 Diuretice de ans, de ex furosemid 20-40 mg i.v.repetat la 1-4 ore interval dac e necesar Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea Inhibitori ECA n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale BRA (valsartan) dac IECA nu este tolerat Tratamentul insuficienei cardiace severe(clasa Killip III) O2 Suport ventilator n funcie de gazele sangvine Furosemid: vezi mai sus Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea Ageni inotropi: dopamin i/sau dobutamin Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant Revascularizare precoce Tratamentul ocului (clasa Killip IV) O2 Suport ventilator mecanic n funcie de gazele sangvine Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant Ageni inotropi: dopamin i/sau dobutamin Balon de contrapulsaie intraaortic Dispozitive de asistare VS Revascularizare precoce
a Clas de recomandare; b Nivel de eviden. ECA = enzima de conversie a angiotensinei; BRA = blocani ai receptorilor angiotensinei; VS = ventricul stng.

Clasa I I I I I I I I I IIb IIa IIb I I I IIb IIb IIa I IIa I

Nivelb C C C A B C C C C C B B C C C C B C C C B

3.2 Aritmiile i tulburrile de conducere Tabelul 14. Managementul aritmiilor i al tulburrilor de conducere din faza acut
Recomandri TV instabil hemodinamic i FV Cardioversie electric TV monomorf susinut, hemodinamic instabil, refractar la cardioversia electric Amiodarona i.v. Lidocaina sau sotalol i.v. * Stimulare anti-tahicardic endocavitar n caz de rezisten la cardioversie sau repetitiv n ciuda medicaiei antiaritmice TV monomorf nesusinut simptomatic n salve repetitive Amiodarona, sotalol* sau beta-blocante i.v. * TV polimorf Dac QT normal Sotalol* sau alt beta-blocant*, amiodarona sau lidocaina i.v. Dac QT este prelungit Corectarea tulburrilor electrolitice, a se lua n considerare magneziul, stimulare anti-tahicardic, isoproterenol sau lidocain Angiografie de urgen Controlul AV in fibrilaia atrial I.v. Beta-blocante sau blocante de calciu non-dihidropiridinice (diltiazem, verapamil)# n cazul absenei insuficienei cardiace, bronhospasmului (doar pentru beta-blocante) sau BAV I.v. Amiodaron pentru a ncetini un rspuns ventricular rapid i a ameliora funcia VS I.v. Digoxin pentru disfuncie sistolic sever i/sau insuficien cardiac Cardioversie electric n caz de compromitere hemodinamic sau de ischemie persistent sau cnd controlul rspunsului AV nu poate fi obinut medicamentos I.v. Administrare de doze terapeutice de heparin nefracionat sau fracionat I.v. Atropin Stimulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsului la atropin I.v. Atropin Stimulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsului la atropin I I IIb I I I I I I C C C C C C C C C I I I C C C IIa C IIa IIa IIa B C C I C Clasa Nivelb

Anticoagulare pentru fibrilaie atrial


a

Bradicardie sinusal asociind hipotensiune

BAV II Mobitz 2 sau BAV III cu bradicardie provocnd hipotensiune sau insuficien cardiac

Clas de recomandare; b Nivel de eviden Dozele de antiaritmice sunt recomandate n Tabelul 15. * Sotalol sau beta-blocante iv nu ar trebui s fie administrate dac FEVS este sczut, # Aceti blocani de calciu ar trebui utilizai cu pruden sau evitai la pacienii cu insuficien cardiac datorit efectului inotrop negativ. AV = alur ventricular; i.v. = intravenos; VS = ventricul stng; TV = tahicardie ventricular; FV = fibrilaie atrial; BAV = bloc atrioventricular.

74

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 15. Dozele antiaritmice recomandate intravenos
Medicament Bolus 150 mg n 10 min. Bolusuri suplimentare de 150 mg pot fi administrate pe perioada de 10-30 min pentru aritmii recurente, dar limitate la un total de 6-8 bolusuri n 24 de ore 500 microg/kg ntr-un minut urmat de 50 microg/kg/min timp de 4 min 2,55 mg n 2 min; pn la trei doze 510 mg (1 mg/min) 0,15 mg/kg 0,25 mg la fiecare 2 ore, pn la un total de 1,5 mg 0,50,75 mg/kg 20120 mg in 10 min (0,51,5 mg/kg). Se poate repeta dup 6 ore (maximum 640 mg/24 ore) 0,0750,15 mg/kg n 2 min 0,25 mg/kg n 2 min Bolus rapid de minim 0,5 mg, repetat pn la o doz total de 1,52,0 mg (0,04 mg/kg) 0,050,1 microg/kg/min, pn la 2 microg/ kg/min. Dozele se adapteaz n funcie de ritmul i frecvena cardiac Perfuzie de ntreinere 1 mg/min timp de 6 ore, apoi 0,5 mg/min, dup bolusul iniial 60-200 microg/ kg/min -

4. Prevenia secundar

Amiodaron

Mai multe intervenii bazate pe dovezi pot mbunti prognosticul. Dei managementul pe termen lung a acestui larg grup de pacieni va fi responsabilitatea medicului de familie i generalist, aceste intervenii vor avea o ans mai mare de a fi implementate dac sunt iniiate n timpul spitalizrii. n plus, modificrile stilului de via ar trebui explicate i propuse pacientului naintea externrii.

Esmolol Metoprolol Atenolol Propranolol Digoxin Lidocain Sotalol Verapamil Diltiazem Atropin Isoproterenol

Tabelul 18. Tratamentul medical pe termen lung dup STEMI


Recomandri Antiagregante/anticoagulante Aspirin tot restul vieii (75-100 mg zilnic) pentru toi pacienii fr alergie Clopidogrel (75 mg zilnic) timp de 12 luni pentru toi pacienii, indiferent de tratamentul fazei acute Clopidogrel (75 mg zilnic) la toi pacienii cu contraindicaie la aspirin Anticoagulant oral cu INR ntre 2 i 3 la pacienii cu intoleran la aspirin i clopidogrel Anticoagulant oral la valoarea recomandat a INR-ului n funcie de indicaia clinic (FA, tromboz de VS, valv mecanic) Anticoagulant oral (cu INR ntre 2 i 3) i aspirin n doze mici (75-100 mg) pacienilor cu risc nalt de accident tromboembolic Anticoagulant oral, aspirin i clopidogrel (implantare recent de stent pe lng indicaia anticoagulrii orale)* Anticoagulant oral + aspirin sau clopidogrel (implantare recent de stent pe lng indicaia anticoagulrii orale si risc hemoragic crescut)* Beta-blocante Beta-blocante orale tuturor pacienilor care tolereaz medicaia i fr contraindicaii, indiferent de valorile TA sau a funciei VS IEC i BRA IEC ar trebui administrai tuturor pacienilor fr contraindicaie, indiferent de valorile TA sau a funciei VS BRA ar trebui administrai tuturor pacienilor fr contraindicaie, care nu tolereaz IEC, indiferent de valorile TA sau a funciei VS Statine Statinele trebuie administrate ct de repede posibil tuturor pacienilor fr contraindicaii, indiferent de valorile colesterolului, cu scopul de a obine un LDL colesterol sub 100 mg/dl (2,5 mmol/l) (vezi de asemenea Tabelul 22) Vaccinarea antigripal Tuturor pacienilor
a b

Clasa

Nivelb

I IIa I IIa I

A C B B A

IIa IIb IIb

B C C

3.3 Terapia profilactic de rutin n faza acut Tabelul 16. Terapii profilactice de rutin n faza acut a STEMI
Recomandare Aspirin: doz de ntreinere 75-100 mg Clopidogrel: doz de ntreinere de 75 mg Ageni ne-selectivi i selectivi COX2 Beta-blocant i.v. Beta-blocant oral IEC: per os n prima zi pentru toi pacienii fr contraindicaie pentru pacienii la risc nalt Nitrai Blocante de calciu Magneziu Lidocain Perfuzie cu soluie glucoz-insulin-potasiu Clas de recomandare b Nivel de eviden
a

Clasa de indicaiea I I III IIb I IIa I IIb III III III III

Nivel de evidenb A A C A A A A A B A B B

IIa IIa

A C

Tabelul 17. Dozele inhibitorilor sistemului reninangiotensin-aldosteron n trialurile post-infarct miocardic


Studiu GISSI-3 lisinopril ISIS-4 captopril CHINESE captopril SMILE zofenopril AIRE ramipril SAVE captopril TRACE trandolapril VALIANT valsartan OPTIMAAL losartan EPHESUS eplerenon 5 mg iniial 6,25 mg iniial, 12,5 mg la 2 ore, 25 mg la 10-12 ore 6,25 mg iniial, 12,5 mg la 2 ore, dac este tolerat 7,5 mg iniial, repetat dup 12 ore i dublat n mod repetat, dac este tolerat Doza iniial Doz int Pn la 10 mg/zi Pn la 50 mg x2/zi Pn la 12,5 mg x3/zi Pn la 30 mg x2/zi

Clas de recomandare Nivel de eviden * Dac este necesar anticoagularea pe termen lung, utilizarea stenturilor simple comparativ cu a stenturilor active vor expune pacientul la o durat mai scurt a triplei terapiei i prin urmare un risc mai sczut de sngerare IEC = inhibitor de enzim de conversie, BRA = sartan, VS = ventricul stng

2,5 mg x2/zi, crescut la 5 mg x2/zi, dac Pn la 5 mg este tolerat x2/zi Test cu 6,25 mg, crescut, dac este tolerat, pn la 25 mg x3/zi Test cu 0,5 mg 20 mg iniial, titrat n 4 trepte 12,5 mg 25 mg iniial Pn la 50 mg x3/zi Pn la 4 mg/zi Pn la 160 mg x2/zi Pn la 50 mg/zi Pn la 50 mg/zi

75

Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA) Tabelul 19. Gestionarea pe termen lung a factorilor de risc specific coronarieni i a disfunciei VS
Recomandri ntreruperea fumatului Evaluarea strii fumatului i sfaturi pentru oprirea fumatului i evitarea fumatului pasiv, oferite la fiecare consultaie Bupropione i tratament substitutiv nicotinic pacienilor ce continu s fumeze Antidepresive Activitate fizic Exerciiu fizic de intensitate moderat, aerob, cu test de efort prealabil, cel puin de 5 ori pe sptmn Programe de reabilitare cardiac cu supraveghere medical pentru pacienii la risc nalt Gestionarea diabetului Modificarea stilului de via i tratament farmacologic pentru obinerea unei HbA1c sub 6,5% Modificri intensive ale celorlali factori de risc (hipertensiune, obezitate, dislipidemie) Colaborarea cu un medic diabetolog Diet i scdere n greutate Scderea n greutate se recomand pentru un IMC peste 30 kg/m2 i cnd circumferina abdominal este peste 102/88 cm (brbai/femei) Diet hiposodat i srac n grsimi saturate, i aport regulat de fructe, legume i pete Consum crescut de acizi grai omega 3 Suplimentare cu 1 g de ulei de pete la pacienii cu aport sczut de grsime de pete Consumul moderat de alcool nu trebuie descurajat Controlul tensiunii arteriale Modificri ale stilului de via i tratament farmacologic pentru a obine TA sub 130/80 mmHg Controlul lipidic Statine tuturor pacienilor fr contraindicaie, indiferent de nivelurile colesterolului; terapie iniiat ct de curnd posibil, pentru a obine un LDL colesterol sub 100 mg/dl (2,5 mmol/l) Reducerea suplimentar a LDL colesterol sub 80 mg/dl (2,0 mmol/l) ar trebui luat n considerare la pacienii la risc nalt Modifcri ale stilului de via dac trigliceridele sunt peste 150 mg/dl (1,7 mmol/l) i/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1,0 mmol/l) Suplimente de fibrai si acizi grai omega 3 ar trebui luate n considerare la pacienii care nu tolereaz statinele, n special dac trigliceridele sunt peste 150 mg/dl (1,7 mmol/l) i/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1,0 mmol/l) Gestionarea insuficienei cardiace i a disfunciei de VS Beta-blocante orale tuturor pacienilor fr contraindicaie IEC tuturor pacienilor fr contraindicaie BRA (valsartan) tuturor pacienilor fr contraindicaie care nu tolereaz IEC Antagoniti de aldosteron dac FE este sub 40% i exist semne de insuficien cardiac sau diabet, dac creatinina este sub 2,5 mg/dl la brbai i sub 2,0 mg/dl la femei i potasiul este sub 5,0 mmol/l Terapie de resincronizare cardiac la pacienii cu FE sub 35% i durat a complexului QRS peste 120 ms care rmn n clasa NYHA III-IV n ciuda unui tratament medical optimal, atunci cnd se poate exclude siderarea miocardic Prevenia morii subite cardiace Defibrilator cardiac implantabil dac FE <30-40% i clasa NYHA este II sau III, la minim 40 de zile dup STEMI Defibrilator cardiac implantabil dac FE <30-35% i clasa NYHA este I la minim 40 de zile dup STEMI
a

Clasa I I IIa I I I I I I I IIb IIa I I

Nivelb B B C B B B B C B B B B B A

I IIa I IIa

A A B B

I I I I I

A A B B A

I IIa

A B

Clas de recomandare b Nivel de eviden , IMC - indice de mas corporal, IEC - inhibitor de enzim de conversie, BRA sartan, VS - ventricul stng, FEVS fracie de ejecie ventricul stng

Glosar
IEC ACT FA BRA AV BNP TA CABG ICC CRT dl DZ ECG FE h IC ICD INR i.v. BRS inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei timp activat de coagulare fibrilaie atrial blocant al receptorilor de angiotensin (sartan) atrioventricular peptid natriuretic tip B tensiunea arterial by-pass aortocoronarian insuficien cardiac cronic terapie de resincronizare cardiac decilitru diabet zaharat electrocardiogram fracie de ejecie or insuficien cardiac defibrilator cardiac implantabil international normalized ratio intravenos bloc de ramur stng

VS DAVS FEVS IM mg mmHg mmol ms ng/ml AINS NYHA o.d. CAP PCI p.o. VD TAs STEMI mol TV FV PCM

ventricul stng dispozitiv de asistare a ventriculului stng fracie de ejecie a ventriculului stng infarct miocardic miligrame milimetri coloan mercur milimoli milisecunde nanograme per mililitru antiinflamatorii nestroidiene New York Heart Association o dat pe zi cateter n artera pulmonar intervenie coronarian percutan oral ventriculul drept tensiune arterial sistolic infarct miocardic cu supradenivelarea segmentului ST micromol tahicardie ventricular fibrilaie ventricular primul contact medical

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte Prof. Dr. Maria Dorobanu, Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi, Dr. Camelia Butnaru

76

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic

Capitolul 3 Angina pectoral stabil* 2006


Clinica de Cardiologie Spital Royal Brompton Sydney Street London SW3 6NP, UK Telefon: +44 (207) 351 8626 Fax: +44 (207) 351 8629 E-mail: k.fox@rbh.nthames.nhs.uk Membrii Grupului de Lucru 1. Maria Angeles Alonso Garcia, Madrid, Spania 2. Diego Ardissino, Parma, Italia 3. Pawel Buszman, Katowice, Polonia 4. Paolo G. Camici, Londra, UK 5. Filippo Crea, Roma, Italia 6. Caroline Daly, Londra, UK 7. Guy De Backer, Ghent, Belgia Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 8. Paul Hjemdahl, Stockholm, Suedia 9. Jos Lopez-Sendon, Madrid, Spania 10. Jean Marco, Toulouse, Frana 11. Joao Morais, Lieiria, Portugalia 12. John Pepper, Londra, Marea Britanie 13. Udo Sechtem, Stuttgart, Germania 14. Maarten Simoons, Rotterdam, Olanda 15. Kristian Thygesen, Aarhus, Danemarca 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana 4. Karine Piellard, Sophia Antipolis, Frana

Preedinte: Kim Fox

1. Introducere
Aceste ghiduri i propun s prezinte recomandri terapeutice bazate pe toate dovezile relevante despre un anumit subiect pentru a ajuta medicul s aleag strategia terapeutic optim pentru fiecare pacient. Puterea argumentelor pentru sau mpotriva unei anumite proceduri Clase de recomandare
Clasa I Clasa II Clasa IIa Clasa IIb Dovezi i/sau consensul general c un anumit tratament este benefic, util i eficient Argumente contradictorii i/sau o divergen de opinii despre utilitatea/ eficiena tratamentului sau a procedurii Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoarea utilitii/eficienei Puine dovezi/opinii sunt n favoarea utilitii/ eficienei Dovezi i/sau consensul general c tratamentul nu e util/ eficient i c n anumite situaii poate fi chiar nociv
Recomandrile pentru ESC Guidelines Production la www.escardio.org *Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Managementul Anginei Pectorale Stabile (European Heart Journal 2006; 27(11):1341-1381 i textul integral (www.escardio.org)

sau a unui anumit tratament medicamentos este apreciat folosind scale predefinite de gradare a recomandrilor i nivelelor de eviden, aa cum este subliniat mai jos.Totui, decizia final n ceea ce privete tratamentul fiecrui pacient trebuie luat de medicul curant. Nivele de eviden
Nivelul de eviden A Nivelul de eviden B Nivelul de eviden C Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii mari nonrandomizate Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre

Clasa III

77

Capitolul 3: Angina pectoral stabil

2. Diagnostic i evaluare
Angina stabil este un sindrom clinic caracterizat prin durere la nivel toracic, mandibular, la nivelul umrului, spatelui sau braelor, care apare tipic la efort sau stres emoional i este ameliorat de repaus sau nitroglicerin. Mai puin tipic, durerea poate s apar n zona epigastric. Termenul este folosit de obicei n cazurile n care sindromul poate fi atribuit ischemiei miocardice.

Diagnosticul i evaluarea anginei implic examinare clinic, teste de laborator i investigaii cardiologice specifice. Scopul investigaiilor poate fi rezumat dup cum urmeaz:

78

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic 1. Confirmarea prezenei ischemiei la pacienii cu suspiciune de angin stabil. 2. Identificarea sau excluderea condiiilor asociate sau a factorilor precipitani. 3. Stratificarea riscului. 4. Planificarea opiunilor terapeutice. 5. Evaluarea eficienei tratamentului. n Figura 1 este prezentat un algoritm pentru evaluarea iniial a pacienilor cu simptome sugestive de angin. Investigaiile sunt prezentate pe scurt n Tabelul 2. 2.1 Simptome i semne Anamneza este esenial n diagnosticul anginei stabile. Caracteristicile durerii determinate de ischemia miocardic (angin pectoral) pot fi clasificate n patru categorii: localizare, aspect, durat, relaia cu efortul fizic i cu ali factori agravani sau care le amelioreaz. Este important identificarea pacienilor cu angin instabil, care se poate prezenta ca: (i) Angin de repaus (ii) Angin rapid progresiv sau angin crescendo, cum ar fi angina stabil anterior cu agravare rapid n prezent (iii) Angin nou instalat, adic debut recent de angin sever, cu limitarea marcat a activitii obinuite n cursul primelor dou luni de la apariie Pentru pacienii cu angin stabil este util, de asemenea, clasificarea severitii simptomelor folosind un sistem de gradare cum ar fi Canadian Cardiovascular Society Classification (Tabelul 1), Duke Specific Activity Index sau chestionarul Seattle pentru angin. Elementele de anamnez importante pentru stratificarea riscului sunt: fumatul n prezent, vrsta naintat, IM n antecedente, simptome de insuficien cardiac, modul de apariie (debut recent sau progresiv), severitatea anginei i n special lipsa de rspuns la tratament. Modul de apariie a anginei, frecvena anginei i anomaliile ECG de repaus sunt predictori independeni pentru supravieuire, n general i pentru supravieuirea fr IM, n special n primul an de la evaluare. Examenul fizic al pacientului cu angin pectoral (suspicionat) trebuie s urmreasc identificarea sau excluderea condiiilor determinante sau asociate sau a factorilor precipitani i stratificarea riscului. Trebuie cutate elemente cheie ca:
Clasa III Clasa II Limitare uoar a activitii obinuite. Angin la mers sau urcat scri, la urcat la deal, la efort fizic postprandial, pe vreme rece, n condiii de stres emoional sau doar n primele ore dup trezire. Limitare marcat a activitii fizice obinuite. Angin la mers pe teren plan pe o distan de 100-200 m sau la urcat pe scri un etaj n ritm normal, n condiii normale. Incapacitatea de a desfura vreo activitate fizic fr disconfort sau angin de repaus.

Tabelul 1. Clasificarea severitii anginei dup Canadian Cardiovascular Society


Clasa Simptome Activitatea obinuit nu provoac angin. Angin doar la efort fizic intens sau rapid sau de lung durat.

Clasa I

Clasa IV

Semne de boal valvular cardiac sau de cardiomiopatie hipertrofic obstructiv Hipertensiune arterial Dovezi de boal vascular noncoronarian Comorbiditi importante, n special patologie respiratorie Semne de insuficien cardiac Msurarea indexului masei corporale i a circumferinei taliei pentru a identifica sindromul metabolic 2.2 Teste de laborator Glicemia jeune i profilul lipidic jeune incluznd colesterolul total (CT), HDL-colesterolul, LDL-colesterolul i trigliceridele ar trebui determinate la toi pacienii cu angin stabil pentru a stabili profilul de risc al pacientului i nevoia de tratament. Nivelele crescute ale CT, LDL-C i glicemiei sunt de asemenea indicatori ai prognosticului. Profilul lipidic i statusul glicemic ar trebui reevaluate periodic pentru a aprecia eficiena tratamentului i a descoperi diabetul zaharat nou aprut. Se recomand efectuarea hemoleucogramei complete i dozarea creatininei serice la toi pacienii.

79

Capitolul 3: Angina pectoral stabil Alte teste de laborator, cum ar fi testul de toleran la glucoza oral, determinarea subfraciunilor colesterolului (ApoA, ApoB), a homocisteinei, lipoproteinei (a) (Lpa), NTBNP, anomaliilor de coagulare i a markerilor inflamaiei, ca hsPCR, pot avea un rol la anumii pacieni. Markerii de necroz miocardic, cum ar fi troponina, ar trebui determinai, dac evaluarea sugereaz instabilitate clinic sau sindrom coronarian acut. Funcia tiroidian trebuie investigat, dac se suspicioneaz clinic disfuncie tiroidian. 2.3 Radiografia toracic Radiografia toracic (RgfT) trebuie solicitat doar la pacienii cu suspiciune de insuficien cardiac, valvulopatie sau boal pulmonar. Prezena cardiomegaliei, congestiei pulmonare, dilataiei atriale i calcificrilor cardiace a fost asociat cu prognosticul. 2.4 Electrocardiograma de repaus (ECG) La toi pacienii cu suspiciune de angin pectoral pe baza simptomatologiei trebuie efectuat o electrocardiogram (ECG) de repaus cu 12 derivaii, dei trebuie subliniat faptul c ECG normal de repaus nu este neobinuit, nici chiar la pacienii cu angin sever, i nu exclude diagnosticul de ischemie. Anomaliile ECG de repaus cum ar fi subdenivelare de ST, unde Q, hemibloc anterior stng i bloc de ram stng (BRS) se asociaz cu un prognostic nefavorabil al anginei stabile. 2.5 ECG de efort La majoritatea pacienilor, ECG de efort este testul de elecie iniial, pentru diagnosticarea bolii coronariene i stratificarea riscului. Diagnosticul de BCI Subdenivelarea segmentului ST la efort definete de obicei un test pozitiv. Sensibilitatea i specificitatea testului pentru depistarea unei boli coronariene semnificative sunt de 68% i respectiv 77%. ECG de efort nu are valoare diagnostic n prezena BRS, a ritmului de pacing i a sindromului Wolff Parkinson White (WPW). n plus, rezultatele sunt mai puin sigure la pacienii cu ECG de repaus anormal n prezena hipertrofiei ventriculare stngi, tulburrilor electrolitice, anomaliilor de conducere intraventricular i n timpul utilizrii digitalei. La pacienii cu ECG de repaus anormal trebuie folosit un test funcional alternativ pentru stabilirea diagnosticului i aprecierea prognosticului. ECG de efort are, de asemenea, sensibilitate i specificitate mai mic la femei. Stratificarea riscului ECG de efort a fost validat pe scar larg ca un mijloc important de stratificare a riscului la pacienii simptomatici 80 cu boal coronarian cunoscut sau suspectat. Indicatorii de prognostic sunt reprezentai de capacitatea de efort i ischemia indus de efort (clinic i electrocardiografic). Capacitatea maxim de efort este un important marker de prognostic i poate fi apreciat prin durata maxim a efortului, nivelul maxim al MET atins, sarcina maxim atins n Watti, frecvena cardiac maxim i dublul produs (frecven cardiac - presiune arterial). Variabila specific folosit pentru a msura capacitatea de efort este mai puin important dect includerea acestui marker n evaluare. Valoarea clinic a testului de efort este crescut considerabil prin analiza multivariat ce include civa parametri apreciai la efort la un pacient anume, cum ar fi combinaia dintre frecvena cardiac la efort maxim, subdenivelarea segmentului ST, prezena sau absena anginei n timpul testului, sarcina maxim i panta segmentului ST. S-a demonstrat c asocierea dintre parametrii de efort i clinici cu sau fr utilizarea unor scoruri ca Duke Treadmill Score (DTS) este o metod eficient de difereniere ntre grupurile cu risc nalt i cu risc sczut. 2.6 Teste imagistice de stres Cele mai cunoscute teste imagistice de stres sunt ecocardiografia i scintigrafia de perfuzie. Ambele pot fi folosite n combinaie fie cu testul de efort, fie cu stresul farmacologic, realizndu-se numeroase studii care au evaluat utilitatea acestora pentru stabilirea diagnosticului i aprecierea prognosticului. Metodele imagistice de stres sunt adesea preferate la pacienii cu intervenie coronarian percutan (PCI) sau bypass coronarian (CABG) n antecedente, datorit capacitii superioare a acestora de a localiza ischemia. O nou tehnic imagistic de stres este reprezentat de RMN de stres. Avantajele testelor imagistice de stres fa de ECG convenional de efort sunt: (i) Performan superioar de diagnostic i prognostic. (ii) Capacitatea de a cuantifica i localiza zonele de ischemie. (iii) Capacitatea de a furniza informaii pentru stabilirea diagnosticului n prezena anomaliilor ECG de repaus sau cnd pacientul nu poate face efort fizic. Testarea ecocardiografic de efort Ecocardiografia de efort are sensibilitate i specificitate mai mare dect testul de efort pentru detectarea bolii coronariene. Progresele tehnologice sunt reprezentate de folosirea substanei de contrast pentru o mai bun delimitare a endocardului, folosirea agenilor injectabili pentru a vizualiza perfuzia miocardului i progresele n detectarea ischemiei cu Doppler tisular i imagistica deformarii miocardice.

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Ecocardiografia de stres poate fi de asemenea utilizat eficient pentru a stratifica riscul pacienilor. Riscul pentru evenimente ulterioare este influenat de: numrul anomaliilor de cinetic parietal regional n repaus i numrul anomaliilor de cinetic parietal ce pot fi induse la ecocardiografia de stres. Testul de efort asociat cu scintigrafie de perfuzie miocardic SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) poate fi realizat n asociere cu un test de efort limitat de simptome sau cu un test farmacologic de stres pentru a vizualiza captarea regional a trasorului radionuclidic care reflect fluxul miocardic regional relativ n timpul stresului. Aceste imagini pot fi comparate apoi cu cele din repaus. Trasorii cel mai frecvent utilizai sunt Thallium-201 i Technetium-99m. SPECT de perfuzie are o sensibilitate i o specificitate mai mare pentru predicia bolii coronariene dect electrocardiografia de efort i are sensibilitate mai mare, dar specificitate mai mic dect ecocardiografia de stres. Tehnicile imagistice de perfuzie miocardic de stres au fost recunoscute pe scar larg ca instrumente de apreciere a prognosticului. Caracteristicile pentru risc nalt sunt: Ischemie sever i extins Dilataie ischemic tranzitorie a ventriculului stng Captarea pulmonar crescut a trasorului. Teste de stres farmacologic asociate cu tehnici imagistice Testele imagistice de efort sunt de preferat atunci cnd este posibil deoarece ele permit reproducerea mai fiziologic a ischemiei i evaluarea simptomelor. Cnd nu se poate realiza testul de efort pot fi folosite testele farmacologice cu: (i) Ageni simpatomimetici cu durat scurt de aciune ca dobutamina (ii) Vasodilatatoare coronariene (de exemplu: adenozin i dipiridamol) Global, ecografia de stres i scintigrafia de perfuzie de stres au aplicabilitate similar indiferent dac se folosete exerciiul fizic sau stresul farmacologic. Alegerea ntre efortul fizic sau stresul farmacologic depinde de experiena i facilitile locale. Testele imagistice de stres joac un rol important n evaluarea pacienilor cu o probabilitate pre-test redus de boal, mai ales la femei, cnd testul de efort nu este concludent, n alegerea leziunilor pentru revascularizare i n evaluarea ischemiei dup revascularizare. Rezonan magnetic cardiac de stres (RMC) RMC de stres n asociere cu o perfuzie de dobutamina poate fi folosit pentru a detecta tulburrile de cinetic parietal induse de ischemie sau anomaliile de perfuzie, dar nu este larg folosit n acest scop. 2.7 Ecocardiografia de repaus Ecocardiografia de repaus este util pentru a detecta sau exclude boli precum diverse valvulopatii sau cardiomiopatie hipertrofic ce ar fi putut determina simptomatologia i pentru a evalua funcia ventricular. Doar n scop diagnostic, ecocardiografia este util la pacienii cu sufluri detectate clinic, anamnez i modificri ECG compatibile cu cardiomiopatia hipertrofic sau cu infarct miocardic n antecedente i simptome sau semne de insuficien cardiac. Totui, ecocardiografia poate s furnizeze i informaii utile pentru prognostic. n angina stabil, cel mai puternic factor de predicie pentru supravieuirea pe termen lung este funcia ventriculului stng, mortalitatea crescnd cu scderea progresiv a funciei ventriculare. Hipertrofia ventriculului stng este de asemenea un element important de prognostic. Ecocardiografia poate fi folosit pentru evaluarea funciei ventriculare la pacienii a cror funcie ventricular nu a fost evaluat prin alte metode. Rezonana magnetic cardiac poate fi, de asemenea, folosit pentru a stabili anomaliile structurale ale cordului i a evalua funcia ventricular, dar utilizarea ei de rutin pentru aceste scopuri este limitat de disponibilitatea ei. Tomografia computerizat (TC) TC cu fascicul de electroni i TC multi-detector sau multislice s-au dovedit eficiente n detecia calciului la nivel coronarian i cuantificarea extensiei calcificrii coronariene. Angiografia coronarian prin TC poate fi de asemenea realizat prin injectarea intravenoas de ageni de contrast. Puterea de predicie negativ a angiografiei TC folosind TC multi-detector este mare. Pn cnd vor fi disponibile noi date care s sprijine larga ei utilitate, angiografia TC poate fi folosit la pacienii cu o probabilitate redus de boal pre-test cu rezultat echivoc la un test funcional (ECG de efort sau metod imagistic de stres).

81

Capitolul 3: Angina pectoral stabil Arteriografia prin rezonan magnetic (RM) Progresele n ceea ce privete tehnologia de rezonan magnetic permit efectuarea angiografiei coronariene noninvaziv, cu substan de contrast, prin RM, dar aceasta rmne mai degrab o metod de cercetare dect parte a practicii medicale de rutin. Stratificarea noninvaziv a riscului n cadrul acestor recomandri, dac un individ cu angin are, pe baza unui model de predicie a riscului bine validat, o mortalitate anual de >2% va fi considerat cu risc nalt, n timp ce pentru o mortalitate anual de <1% va fi considerat cu risc redus, iar ntre 1-2% cu risc intermediar. Coronarografia Investigaiile noninvazive pot stabili probabilitatea de existen a bolii coronariene cu un grad acceptabil de precizie i, prin contribuia la stratificarea riscului, pot fi folosite pentru a determina necesitatea efecturii coronarografiei. Mai mult, coronarografia i menine o poziie important n cadrul evalurii pacienilor cu angin stabil, aducnd informaii sigure asupra anatomiei coronariene pentru a identifica prezena sau absena stenozelor luminale, pentru a defini posibilitile terapeutice (alegerea ntre tratamentul medical i revascularizarea miocardic) i pentru a defini prognosticul. Afectarea bi- i trivascular are un prognostic mai sever dect boala monovascular. Particulariti anatomice care indic prezena unui risc nalt sunt reprezentate de afectarea trunchiului comun sau afectarea multivascular care include i segmentul proximal al arterei interventriculare anterioare (IVA). Atunci cnd sunt utilizate n mod adecvat, testele noninvazive prezint o valoare predictiv acceptabil pentru evenimente adverse. Atunci cnd rata anual a mortalitii cardiovasculare este estimat la 1% sau mai puin de att, este posibil ca, folosirea coronarografiei pentru a-i identifica pe acei pacieni al cror prognostic poate fi mbuntit, s fie nepotrivit; dimpotriv, ea este necesar pentru pacienii a cror mortalitate anual este estimat la mai mult de 2%. Pentru grupul de pacieni cu risc intermediar, aceia cu o rat a mortalitii anuale estimat ntre 1 i 2%, decizia de a efectua coronarografia va fi ghidat de o varietate de factori ntre care: simptomatologia, statusul funcional, stilul de via, ocupaia, comorbiditile existente i rspunsul la terapia iniial. Coronarografia este recomandat, de asemenea, n urmtoarele circumstane: Aritmii ventriculare semnificative sau dup stop cardiac (n absena identificrii unor cauze non-cardiace). Reapariia precoce a simptomelor moderate sau severe dup revascularizare. Dac exist un risc nalt de restenoz dup PCI, n condiiile n care intervenia de revascularizare percutan a implicat un segment cu importan prognostic crescut. Prezena unor simptome care necesit luarea n considerare a revascularizrii.

3. Tratament
3.1 Obiectivele tratamentului 1. Ameliorarea prognosticului prin prevenirea infarctului miocardic i a decesului. 2. Reducerea sau dispariia simptomelor 3.2 Managementul global, incluznd msuri nonfarmacologice Pacienii i persoanele din anturaj trebuie informai asupra semnificaiei anginei pectorale i a implicaiilor diagnosticului i msurilor terapeutice recomandate. Trebuie sftuii asupra atitudinii n cazul crizei anginoase, adic s ntrerup, cel puin pentru o scurt durat, activitatea care a produs angina i s utilizeze un nitrat sublingual pentru ameliorarea acut a simptomelor. Pacientul trebuie informat asupra efectelor secundare ale nitrailor i a utilizrii profilactice adecvate a nitrailor. Pacienii trebuie informai asupra necesitii unei evaluri medicale, dac simptomele anginoase persist dup mai mult de 10-20 de minute de repaus i/sau nu sunt ameliorate dup administrarea sublingual de nitrai. Fumatul de igarete trebuie interzis. Pacienii trebuie sftuii s adopte o diet mediteranean utiliznd n principal legume, fructe, pete i carne de pasre. Pacienilor supraponderali trebuie s le fie recomandat o diet care s determine scderea n greutate. Alcoolul consumat cu moderaie poate avea efecte benefice, dar consumul excesiv este nociv. Uleiurile de pete, bogate n acizi grai omega-3 (acizi grai n-3 polinesaturai), sunt recomandate cel puin o dat pe sptmn. Trebuie ncurajat efectuarea de activitate fizic n cadrul limitelor individuale.

82

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 2. Rezumat al recomandrilor investigaiilor non-invazive de rutin n evaluarea anginei stabile
Pentru diagnostic Test Teste de laborator Hemoleucogram complet, creatinin Glicemie jeun Profil lipidic jeun PCR hs, homocistein, Ip(a), apoA, apoB ECG Evaluare iniial n cursul episodului de angin Reevaluare periodic de rutin la vizitele ulterioare Monitorizare ECG n ambulatoriu Suspiciune de aritmii Suspiciune de angin vasospastic Suspiciune de angin, dar cu test de efort normal Radiografie toracic Suspiciune de insuficien cardiac sau auscultaie cardiac anormal Suspiciune de boal pulmonar semnificativ Ecocardiografie Suspiciune de insuficien cardiac, auscultaie cardiac anormal, ECG anormal, unde Q, bloc de ramur, modificri marcate ale segmentului ST IM n antecedente Hipertensiune sau diabet zaharat Pacieni cu risc intermediar sau redus la care nu se recomand alt metod de evaluare a funciei VS ECG de efort Indicaie de prim linie pentru evaluarea iniial, cu excepia situaiilor n care pacientul nu poate face efort/ ECG nu poate fi evaluat Pacieni cu BCI cunoscut i nrutire semnificativ a simptomelor Testare periodic de rutin, dup ce s-a realizat controlul anginei Teste imagistice de efort (ecografice sau radionuclidice) Evaluarea iniial a pacienilor cu ECG neinterpretabil Pacieni cu test de efort neconcludent (dar cu o tolera bun la efort) Angin post-revascularizare Pentru a localiza ischemia n vederea revascularizrii Evaluarea semnificaiei funcionale a leziunilor cu caracter intermediar prin angiografie Tehnici imagistice de stres farmacologic Pacieni care nu sunt capabili de efort Pacieni cu test de efort neconcludent datorat unei proaste tolerane la efort Pentru evaluarea viabilitii miocardice Alte indicaii i pentru tehnicile imagistice de efort, atunci cnd exist experien local mai mare, n favoarea testrii farmacologice, dect la efort Arteriografie noninvaziv prin TC Pacieni cu o probabilitate redus de boal i cu test de efort neconcludent sau pozitiv IIb C I I IIa IIa B B B B IIa B I I B B I I IIa IIa IIa B B B B C I I IIa B B B IIb C I B I I IIb B B C I C I B I I I IIa B B B/C C I I B B I B I IIa IIa B C C I I IIb C B C IIb C I B I I I IIb C B B B I I I IIb B B B B Clas de indicaie Nivel de eviden Pentru prognostic Clas de indicaie Nivel de eviden

83

Capitolul 3: Angina pectoral stabil Afeciuni concomitente precum diabetul i hipertensiunea trebuie controlate n mod adecvat. Pacienii cu diabet concomitent i/sau afeciuni renale trebuie tratai pentru o valoare int a tensiunii arteriale de sub 130/80 mmHg. Intervenia multifactorial la pacienii diabetici poate reduce semnificativ att complicaiile cardiovasculare, ct i alte complicaii ale diabetului. Trebuie corectate anemia i hipertiroidismul, dac acestea sunt prezente. Contactul sexual poate declana angina. Administrarea de nitroglicerin naintea contactului sexual poate fi de ajutor. Inhibitorii de fosfodiesteraz, precum sildenafil, tadafil sau vardenafil pot fi prescrii n condiii de siguran brbailor cu boal coronarian, dar nu trebuie utilizai la acei pacieni care primesc nitrai cu aciune prelungit. 3.3 Tratamentul farmacologic pentru mbuntirea prognosticului Medicamentele antitrombotice La pacienii cu boal coronarian stabil este indicat terapia antiplachetar pentru prevenirea trombozei coronariene ca urmare a existenei unui raport favorabil ntre risc i beneficiu. Aspirina n doz redus (75-150 mg) este preparatul de preferat la majoritatea pacienilor. Clopidogrelul, o thienopiridin, poate fi considerat o alternativ la pacienii cu alergie la aspirin sau poate fi asociat aspirinei dup stentare sau dup un sindrom coronarian acut. Pentru pacienii care prezint istoric de sngerare gastrointestinal, este de preferat administrarea de aspirin fa de clopidogrel, dar n combinaie cu un inhibitor de pomp protonic. Preparatele anticoagulante (warfarina sau inhibitorii de trombin), care se combin cu aspirina la anumii pacieni cu risc nalt, precum cei post-infarct miocardic, nu se indic la populaia general de pacieni cu angin stabil n absena unei indicaii speciale cum ar fi, de exemplu, fibrilaia atrial. Hipolipemiantele Tratamentul cu statine reduce riscul de complicaii cardiovasculare aterosclerotice cu aproximativ 30% la pacienii cu angin stabil. Analiza de subgrup indic efecte benefice i la pacienii diabetici cu boal vascular, iar beneficii ale terapiei cu statine au fost documentate i la vrstnici (>70 de ani). Efecte benefice similare de pe urma terapiei cu statine pe termen lung au fost constatate la pacieni cu diferite nivele preterapeutice de colesterol seric, chiar i n domeniul normal. Astfel, recomandrile pentru tratamentul cu statine pot fi ghidate att dup nivelul riscului cardiovascular ct i dup nivelul de colesterol (n intervalul normal pn la moderat crescut). Tratamentul cu statine trebuie luat n considerare ntotdeauna la pacienii cu boal coronarian stabil i angin stabil. 84 Trebuie folosite statine n dozele dovedite n studii clinice c reduc morbiditatea/mortalitatea. Dozele zilnice de statine care s-au dovedit n studii clinice c reduc mortalitatea sunt: simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg i atorvastatin 10 mg. Dac aceste doze nu sunt suficiente pentru a atinge nivelele int de colesterol total i LDL menionate mai sus, dozele de statine pot fi crescute n funcie de toleran pentru a atinge aceste inte. Recent s-a artat c tratamentul cu atorvastatin n doze mari (80 mg pe zi) reduce riscul de evenimente cardiovasculare comparativ cu cel de 10 mg, dar tratamentul cu doze mari trebuie folosit doar la pacienii cu risc nalt. Ali ageni hipolipemiani, de exemplu fibraii, acidul nicotinic cu eliberare prelungit i asocierea lor cu statine i alte hipolipemiante pot fi necesare pentru a controla nivelul lipidelor la pacienii cu dislipidemie sever, n special la cei cu nivele sczute de HDL colesterol i cu nivele mari de trigliceride. Asocierea altor medicamente la tratamentul cu statine poate fi luat n considerare individualizat la pacienii care au dislipidemie sever i rmn cu risc nalt (mortalitatea cardiovascular estimat >2% pe an) dup tratamentul convenional. Inhibitorii ECA Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) sunt bine cunoscui pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, insuficienei cardiace i disfunciei VS. n plus, n dou studii randomizate controlate pe scar larg s-a artat c ramipril i perindopril reduc riscul de morbiditate i mortalitate cardiovascular la pacienii cu boal coronarian stabil fr insuficien cardiac. Un al treilea studiu care a folosit ca inhibitor ECA trandaloprilul, nu a reuit s demonstreze o reducere semnificativ a mortalitii cardiovasculare i a infarctului miocardic. Inhibitorii ECA sunt indicai pentru tratamentul pacienilor cu angin pectoral stabil care asociaz i hipertensiune arterial, diabet zaharat, insuficien cardiac, disfuncie asimptomatic a VS sau care au avut un IM. La pacienii cu angin care nu asociaz alte indicaii pentru tratamentul cu inhibitori ECA, beneficiul absolut al tratamentului (posibila reducere a riscului absolut) trebuie cntrit n funcie de costuri i riscul de reacii adverse, iar agentul utilizat i dozele trebuie s fie cu eficien dovedit pentru aceast indicaie n studii clinice randomizate. Beta-blocantele Exist dovezi de beneficiu prognostic pentru utilizarea beta-blocantelor la pacienii cu angin care au avut un IM sau care au insuficien cardiac, i extrapolnd, betablocantele sunt sugerate ca prim linie a tratamentului antianginos la pacienii care nu au contraindicaii.

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic 3.4 Tratamentul farmacologic al simptomelor i ischemiei Simptomele anginei pectorale i semnele de ischemie (ca i ischemia silenioas) pot fi reduse de ageni terapeutici care scad necesarul de oxigen al miocardului i/sau cresc fluxul sangvin n zona ischemic. Medicamentele antianginoase folosite n mod obinuit sunt beta-blocantele, blocanii de calciu i nitraii organici (Tabelul 3); activatorii de canale de potasiu pot fi de asemenea folosii. De curnd sunt disponibili i inhibitorii de nod sinusal; pot fi utilizai de asemenea i agenii metabolici. Recomandri generale de tratament farmacologic: Tratamentul medicamentos antianginos trebuie s fie adaptat nevoilor fiecrui pacient i trebuie s fie monitorizat individual Tratament cu nitrai cu aciune de scurt durat la toi pacienii pentru ameliorarea imediat a simptomelor acute n funcie de toleran Clase medicamentoase diferite pot avea efecte antianginoase aditive n studii clinice

Tabelul 3. Ageni farmacologici care reduc simptomatologia i ischemia (recomandri privind monoterapia, pentru ameliorarea simptomelor i ischemiei)
Medicament Nitrai cu durat scurt de aciune Nitrai cu durat lung de aciune Beta-blocante Aciune Venodilatatie, umplerea diastolic presiunea intracardiac, perfuzia subendocardic necesarul de oxigen prin scderea frecvenei cardiace contractilitatea presiunea arterial Comentarii - Administrare sublingual - Profilaxie n funcie de situaie - Administrare oral sau transdermic - Meninerea unei perioade libere de nitrai - Reacii adverse mai puine pentru ageni B1-selectivi - Ajustarea dozelor n funcie de simptome i de FC - Efect dovedit de reducere a frecvenei simptomelor i ameliorarea toleranei la efort - Pot agrava angina vasospastic - Efect dovedit de reducere a frecvenei simptomelor i de ameliorare a toleranei la efort - Eficien comparabil cu a beta-blocantelor - Eficiente n angina vasospastic IA Recomandri IC IC

IA

Blocanii canalelor de calciu

- Clas heterogen - Vasodilataie sistemic i coronarian prin reducerea influxului de calciu via canale tip L - Verapamilul si diltiazemul reduc contractilitatea miocardic, FC i conducerea AV - Dihidropiridinele (nifedipin, amlodipin i felodipin) sunt vaso-selective ntr-o msur mai mare - Activeaz canalele de K+ - Au efect vasodilatator nitrat-like

Activatorii canalelor de K+

- ntr-un studiu clinic randomizat s-a artat c nicorandil n asociere cu ali ageni medicamentoi reduce decesele, IM i spitalizarea pentru angin - Nu sunt disponibili n toate rile - ntr-un studiu clinic randomizat s-a artat c ivabradina este la fel de eficient ca betablocantele, pentru reducerea simptomelor - Efecte hemodinamice limitate - Trimetazidina nu este disponibil n toate rile - Ranolazina nu are nc licen n Europa

IC

Inhibitori de nod sinusal Ageni metabolici

- Reduc FC prin inhibarea direct a canalelor If din nodul sinusal - Cresc utilizarea relativ a glucozei fa de metabolismul acizilor grai

IIaB

IIbB

85

Capitolul 3: Angina pectoral stabil Dozele n care este administrat un medicament trebuie optimizate nainte de asocierea altui medicament Este recomandat schimbarea asocierii medicamentoase nainte de a ncerca folosirea unui regim cu 3 ageni terapeutici Trebuie luat n considerare compliana redus atunci cnd terapia medicamentoas nu d rezultate Pacienii cu simptome slab controlate de dubla terapie trebuie evaluai pentru o eventual revascularizare, dac aceasta nu a fost deja luat n considerare. Pentru tratamentul farmacologic antianginos al pacienilor cu indicaie de tratament medicamentos dup evaluarea iniial i stratificarea riscului este recomandat urmtoarea strategie (vezi algoritmul din Figura 2). 3.5 Intervenia chirurgical de bypass coronarian (CABG) Exist dou indicaii principale ale CABG: prognostic i simptomatic. Beneficiul prognostic al CABG este n principal datorat reducerii mortalitii cardiace deoarece exist mai puine dovezi pentru reducerea infarctului miocardic. Au fost aduse dovezi n ceea ce privete beneficiul prognostic al CABG n comparaie cu terapia medicamentoas pentru pacienii cu risc moderat sau nalt de deces. S-a artat c pacienii cu anumite particulariti anatomice au prognostic mai bun cu CABG dect cu tratament medicamentos: 1. Stenoz semnificativ a trunchiului comun 2. Stenoz proximal semnificativ a celor trei artere coronare majore 3. Stenoz semnificativ a dou artere coronare majore, incluznd stenoz de grad nalt a arterei interventriculare anterioare proximale 4. Boal tricoronarian cu afectarea funciei ventriculare S-a artat de asemenea c CABG reduce eficient simptomele de angin i ischemie la pacienii cu boal coronarian.

Candidaii cu risc nalt, la care revascularizarea se impune pentru ameliorarea prognosticului, trebuie identificai si ndrumai corect. *Contraindicaiile relative ale beta-blocantelor sunt: astmul bronic, boala vascular periferic simptomatic i blocul atrio-ventricular grad I. **De evitat dihidropiridinele cu durat scurt de aciune, cnd nu se asociaz cu beta-blocantele. Evidena pentru prognostic se refer la dovezi asupra reducerii deceselor CV sau a deceselor CV i IM.

86

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Mortalitatea operatorie global pentru CABG este 1-4% i exist modele de stratificare a riscului bine stabilite pentru evaluarea riscului fiecrui pacient. Trebuie cntrite riscul interveniei chirurgicale, ameliorarea calitii vieii i beneficiul prognostic potenial la subgrupele anatomice de mai sus. Folosirea graft-ului de arter mamar intern pentru IVA amelioreaz supravieuirea i reduce incidena infarctului miocardic ulterior, anginei recurente i nevoii de intervenii ulterioare. Utilizarea altor graft-uri arteriale de asemenea amelioreaz permeabilitatea arterial pe termen lung. 3.6 Intervenia coronarian percutan (PCI) La pacienii cu angin stabil i anatomie coronarian care s permit efectuarea PCI, utilizarea stenturilor, apariia stenturilor acoperite i terapia adjuvant adecvat permite unui medic competent s realizeze PCI unic sau pe mai multe vase cu o mare probabilitate de succes procedural iniial i risc acceptabil. Riscul de deces asociat procedurii de angioplastie de rutin este de aproximativ 0,3% pn la 1%. PCI poate fi considerat o alternativ la CABG pentru ameliorarea simptomatologiei n aproape toate cazurile. Conform dovezilor existente, PCI n comparaie cu tratamentul medicamentos nu aduce beneficiu n ceea ce privete supravieuirea n angin stabil, dar PCI este mai frecvent eficient dect tratamentul medicamentos n reducerea evenimentelor care afecteaz calitatea vieii (angin pectoral, dispneea i nevoia de reinternare sau limitarea capacitii de efort). Progresele tehnologiei intervenionale au determinat mbuntirea ratei de succes a revascularizrii percutane, att iniial, ct i pe termen lung i sunt prezentate n detaliu n ghidurile pentru PCI. 3.7 PCI versus intervenie chirurgical Rezultate ale studiilor randomizate sugereaz c, n afara populaiei cu indicatori de risc nalt, la care s-a dovedit c exist un beneficiu din punct de vedere prognostic al interveniei chirurgicale, att PCI ct i intervenia chirurgical pot fi considerate o alternativ eficient pentru tratamentul simptomelor. La pacienii fr diabet zaharat cu boal uni- sau bicoronarian fr stenoz sever a IVA proximale la care angioplastia uneia sau a mai multor leziuni are o mare probabilitate de succes iniial, PCI este n general abordarea iniial preferat, datorit caracterului mai puin invaziv, riscului mai mic al procedurii i datorit absenei avantajelor n ceea ce privete supravieuirea pentru CABG la subgrupurile cu risc sczut. Trebuie luate n considerare cu atenie circumstanele individuale i preferinele fiecrui pacient atunci cnd se planific strategia terapeutic. 3.8 Categorii speciale de pacieni i de leziuni La pacienii cu funcie ventricular stng sever afectat i/sau cu risc chirurgical nalt, la cei cu afectare a trunchiului comun, cu diabet zaharat i boal multivascular i la cei cu istoric de bypass coronarian se impune o serie de consideraii particulare n selectarea opiunii de revascularizare: Pacienii la care riscul chirurgical este prea mare pot beneficia de revascularizare prin PCI, mai ales atunci cnd se poate demonstra o viabilitate rezidual la nivelul miocardului disfuncional din teritoriul arterei (arterelor) int. Este fezabil efectuarea PCI la nivelul trunchiului comun, n condiiile n care au fost obinute rezultate bune n registre care compar stenturile farmacologic active cu cele metalice simple. Cu toate acestea, abordarea chirugical trebuie s rmn metoda preferat de revascularizare pn la obinerea rezultatelor unor studii suplimentare. Analizele de subgrup din studii randomizate au demonstrat o reducere a mortalitii n cazul revascularizrii prin bypass comparativ cu revascularizarea prin PCI la pacienii diabetici cu boal multivascular. Exist studii n curs de desfurare care se adreseaz acestui aspect important, dar, pentru moment, PCI la pacienii diabetici trebuie folosit cu reticen pn la obinerea rezultatelor acestor studii. Nu exist studii controlate, randomizate care s compare opiunile terapeutice la pacienii cu istoric de bypass coronarian. Reinterveniile se pot efectua la pacienii simptomatici atunci cnd particularitile anatomice sunt adecvate. Cu toate acestea riscul operator este crescut. Pentru aceste cazuri, n scopul ameliorrii simptomelor, PCI reprezint o alternativ util la reinterveniile. 3.9 Revascularizare versus tratament medical Cu excepia populaiei cu risc crescut, despre care se tie c beneficiaz din punct de vedere prognostic de pe urma revascularizrii, la restul pacienilor se poate ncerca iniial o abordare farmacologic pentru controlul simptomelor. Revascularizarea se poate recomanda la pacienii care prezint o anatomie coronarian adecvat i care nu au un rspuns suficient la terapia medical sau la anumii pacieni care, indiferent de vrst, doresc s rmn activi din punct de vedere fizic (efectueaz exerciii fizice regulate). Caracterul adecvat al rspunsului la terapie trebuie judecat mpreun cu pacientul. Terapia medical optim de prevenie secundar, incluznd terapia antiplachetar, cu statine, +/- beta-blocante, +/- inhibitori ai ECA trebuie continuat i dup revascularizare indiferent de necesitatea terapiei antianginoase. Recomandrile pentru revascularizare sunt rezumate n Tabelul 4.

87

Capitolul 3: Angina pectoral stabil Tabelul 4. Rezumat al recomandrilor de revascularizare n angina stabil.
Recomandrile de revascularizare pe baza simptomatologiei iau n considerare nivelul simptomelor, pentru care exist dovezi i trebuie interpretate mai degrab n aceast manier, dect ca o indicaie de revascularizare pentru ntreaga gam de simptome.

Pentru prognostic* Indicaia Clas de indicaie Nivel de eviden

Pentru simptome** Clas de indicaie Nivel de eviden Studii

PCI (presupunnd existena unei anatomii coronariene adecvate pentru PCI, o stratificare adecvat a riscului i discuia cu pacientul) Angin de clas CCS I-IV, n ciuda tratamentului medical, cu boala univascular Angin de clas CCS I-IV, n ciuda tratamentului medical, cu boala multivascular (non diabetic). Angin stabil cu simptome minimale (clas CCS I) sub medicaie i boal uni-, bi- sau trivasculare, dar cu dovad evident de ischemie extins IIb C I I A A ACME, MASS RITA 2, VA-ACME ACIP

CABG (presupunnd existena unei anatomii coronariene adecvate pentru CABG, o stratificare adecvat a riscului i discuia cu pacientul) Angin i boal a trunchiului comun Angin i boal trivascular, cu dovad de ischemie extins Angin i boal trivascular, cu funcie ventricular afectat Angin, leziuni bi- sau trivasculare, cuprinznd afectarea sever a IVA proximale Angin de clas CCS I-IV cu boal multivascular (diabetic) Angin de clas CCS I-IV cu boal multivascular (non diabetic) Angin de clas CCS I-IV, n ciuda tratamentului medical, cu boala univascular, presupunnd afectarea sever a IVA proximale Angin de clas CCS I-IV, n ciuda tratamentului medical, cu boala univascular, care nu presupune afectare sever a IVA proximale Angin cu simptome minimale (clasa CCSI) sub medicaie i boal uni-, bi- sau trivascular, dar cu dovad evident de ischemie extins IIb C I I I I IIa A A A A B I I I I I I A A A A B A CASS, European Coronary Surgery study, VA Study, Yusef metaanalysis BARI, GABI, ERACI-I, SoS, ARTs, Yusef et al, Hoffman et al. MASS

IIb

ACIP

*Prognostic = se refer la efectele asupra mortalitii generale, mortalitii de cauz cardiac sau cardiovascular sau a morii combinate cu infarctul miocardic. **Simptome = se refer la efectul asupra modificrii clasei anginei, duratei de efort, timpului pn la apariia anginei la testul de efort, spitalizrilor pentru angin sau a altor parametrii referitori la capacitatea funcional i la calitatea vieii. CCS = Canadian Cardiovascular Society

Selectarea metodei de revascularizare trebuie s se bazeze pe: 1. Riscul mortalitii i morbiditii periprocedurale. 2. Probabilitatea de succes care s includ elemente legate de accesibilitatea tehnic a leziunii pentru angioplastie sau bypass. 3. Riscul de restenoz sau de ocluzie a graftului. 4. Caracterul complet al revascularizrii.

5. Prezena diabetului. 6. Experiena local n chirurgie cardiac sau cardiologie intervenional. 7. Preferina pacientului.

88

Seciunea IV: Boal coronarian ischemic

4. Consideraii diagnostice speciale: angina cu artere coronare normale


O proporie considerabil de pacieni, n special femei, care efectueaz angiografie coronarian datorit simptomatologiei dureroase nu prezint o afectare semnificativ a arterelor coronare. La aceti pacieni caracterele durerii toracice pot sugera una din urmtoarele trei posibiliti: (i) Durere toracic non-cardiac (ii) Angin atipic incluznd angina vasospastic (iii) Sindromul X coronarian Este important de difereniat sindromul X coronarian i angina vasospastic de durerea toracic non-cardiac. Ecografia intra-vascular (IVUS) sau evaluarea fluxului coronarian de rezerv sau fracia rezervei de flux (fractional flow reserve) se pot utiliza pentru a exclude leziuni obstructive omise dac aspectul angiografic sugereaz mai degrab o leziune non-obstructiv dect un aspect absolut normal, iar tehnicile imagistice de stres identific o arie ischemic semnificativ. n timpul efecturii coronarografiei pot fi administrate acetilcolin sau ergonovin intracoronarian n cazul n care aspectul angiografic este normal, pentru a evalua existena vasospasmului sau rezerva de flux dependent de endoteliu. 4.1 Sindromul X Definiia clasic a Sindromului X presupune existena urmtoarei triade: 1. Angin tipic indus de efort (cu sau fr angin sau dispnee de repaus). 2. Rezultat pozitiv la testul de efort ECG sau la alte teste imagistice de stres. 3. Artere coronare normale.

Ecocardiografia de repaus trebuie efectuat pentru a evalua prezena HVS i/sau a disfunciei diastolice. Dei, din punct de vedere al supravieuirii, prognosticul pacienilor cu Sindrom X pare a fi favorabil, totui morbiditatea este crescut. Tratamentul Sindromului X trebuie s se focalizeze asupra ameliorrii simptomelor. Factorii de risc precum hipertensiunea sau hiperlipidemia care se asociaz cu disfuncia endotelial i pot contribui la apariia simptomelor trebuie tratai n mod adecvat. 4.2 Angin vasospastic/variant Menionat de obicei ca angin Prinzmetal se caracterizeaz prin durere toracic cu localizare tipic. De obicei survine n repaus i numai ocazional la efort i este ameliorat n cteva minute de administrarea de nitrai. Clasic, durerea se asociaz cu supradenivelare de segment ST. Angina vasospastic poate coexista cu angina tipic de efort datorat leziunilor coronariene fixe. Vasospasmul se poate produce ca rspuns la: fumat, tulburri electrolitice (potasiu, magneziu), utilizarea cocainei, stimularea prin frig, boli autoimune, hiperventilaie sau rezisten la insulin. Prognosticul anginei vasospastice depinde de extensia bolii coronariene subiacente. Monitorizarea ambulatorie a segmentului ST poate fi util. Tratamentul anginei vasospastice se bazeaz pe nlturarea stimulilor i pe terapia cu nitrai sau blocani de canale de calciu.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte Prof. Dr. Maria Dorobanu, Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. tefan Bogdan, Dr. Maria tefaniuc, Dr. Mihaela Bolog, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi

89

Seciunea IV: Boala coronarian ischemic

Capitolul 4 Revascularizarea Miocardic* 2010


Grupul de lucru pentru Revascularizare Miocardic al Societii Europeane de Cardiologie (ESC) i Asociaia European de Chirurgie Cardio-Toracic (EACTS) Realizat cu contribuia special a Asociaiei Europene de Intervenii Cardiologice Percutane (EAPCI). Preedini: William Wijns
Cardiovascular Center OLV Ziekenhuis Moorselbaan 164 9300 Aalst- Belgia Telefon: +32 53 724 439 Fax: +32 53 724 185 Email: william.wijns@olvz-aalst.be

Philippe Kolh

Cardiovascular Surgery Department Spitalul Universitar (CHU, ULg) din Liege Sart Tilman B 35 4000 Liege Belgia Telefon: +32 4 366 7163 Fax: +32 4 366 7164 Email: philippe.kolh@chu.ulg.ac.be Membrii Grupului de Lucru

1. Nicholas Danchin, Paris, Frana 2. Carlo Di Mario, Londra, UK 3. Volkmar Falk, Zurich, Elveia 4. Thierry Folliguet, Paris, Frana 5. Scot Garg, Rotterdam, Olanda 6. Kurt Huber, Viena, Austria 7. Stefan James, Uppsala, Suedia 8. Juhani Knuuti, Turku, Finlanda 9. Jose Lopez-Sendon, Madrid, Spania 10. Jean Marco, Toulouse, Frana 11. Lorenzo Menicanti, San Donato, Italia 12. Miodrag Ostojic, Belgrad, Serbia

13. Massimo F. Piepoli, Piacenza, Italia 14. Charles Pirlet, Liege, Belgia 15. Jose L. Pomar, Barcelona, Spania 16. Nicolaus Reifart, Bad Soden, Germania 17. Flavio L. Ribichini, Verona, Italia 18. Martin J. Schalij, Leiden, Olanda 19. Paul Sergeant, Leuven, Belgia 20. Patrick W. Serruys, Rotterdam, Olanda 21. Sigmund Silber, Munich, Germania 22. Miguel Sousa Uva, Lisabona, Portugalia 23. David Taggart, Oxford, UK

Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document: Asociaii: Asociaia de Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular (EACPR), Asociaia European de Aritmii (EHRA), Asociaia European de Ecocardiografie (EAE). Grupuri de lucru: Asisten Cardiologic Primar, Chirurgie Cardiovascular, Tromboz, Farmacologie i Terapie Medical Cardiovascular. Consilii: Imagistic Cardiovascular, Practic Cardiologic. Secretariat ESC: Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, France. Mulumiri speciale domnului Peter Kearney pentru eseniala contribuie.

* Adaptat dup Ghidul comun al ESC-EACTS de Revascularizare Miocardic (European Heart Journal 2010 -doi:10.1093/eurheartj/ehq277 & European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2010- doi:10.1016/j.ejcts.2010.08.019).

91

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic


Tabelul 1: Clasa de recomandri Clase de Definiie recomandare Clasa I Dovezile i/sau prerea general arat c o anumit procedur diagnostic sau un anumit tratament sunt benefice, utile i eficiente Clasa II Dovezi contradictorii i/sau divergena opiniilor referitoare la utilitatea/eficiena tratamentului sau procedurii Clasa IIa Ponderea cea mai mare a dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei Clasa IIb Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine stabilite prin dovezi/opinii Clasa III Dovezile i/sau prerea general arat c un anumit tratament sau procedur nu este util/eficient, iar n unele situaii poate fi chiar nociv Tabelul 2: Nivel de eviden Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C Date provenite din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize Date provenind dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii nerandomizate pe loturi mari Consens al opiniei experilor i/sau studii pe loturi mici, studii retrospective, registre

pacienilor cu boal coronarian stabil i boal multivascular, indentificarea leziunilor responsabile necesit att evaluare anatomic, ct i funcional. Numeroase cazuri, stabile sau acute, pot fi tratate n diferite moduri, inclusiv prin PCI sau revascularizare chirurgical. Evoluia temporal a riscului i morbiditatea sunt diferite dup CABG si PCI. Prin urmare, att pacienii ct i medicii trebuie s evalueze avantajul pe termen scurt al PCI, ca procedur mai puin invaziva, fa de durabilitatea rezultatelor abordului chirurgical, mult mai invaziv.

2. Scoruri i stratificarea riscului, impactul comorbiditilor


Revascularizarea miocardic este indicat atunci cnd beneficiile ateptate, n ceea ce privete supravieuirea i consecinele asupra strii de sntate (simptome, status funcional i/ sau calitatea vieii), depesc consecinele negative ale procedurii la diferite momente evolutive . Niciun scor de risc nu poate prezice cu acuratee evenimentele nefavorabile la un anumit pacient, care poate avea comorbiditi neluate n calcul de sistemul de scor folosit. Mai mult, exist limite n cazul tuturor bazelor de date folosite pentru a construi modele de risc, iar diferenele n cazul definiiilor i coninutului de variabile pot afecta performana sistemului de scor atunci cnd acesta este aplicat la populaii diferite. Prin urmare, stratificarea riscului ar trebui folosit ca un ghid, n timp ce judecata clinic i dialogul multidisciplinar rmn esentiale. Limitele bazelor de date existente restricioneaz posibilitatea de a recomanda un anumit model de risc, cu toate acestea: 1. EuroSCORE, validat n a prezice mortalitatea chirurgical, s-a dovedit recent a fi un predictor independent al evenimentelor adverse cardiace majore (MACE) n studii cu ramuri de tratament atat percutan, ct i chirurgical. Prin urmare acesta poate fi folosit pentru a determina riscul revascularizrii indiferent de, i chiar nainte, de alegerea strategiei terapeutice. Cu toate acestea, are un rol redus n alegerea terapiei optime. 2. Scorul SYNTAX s-a dovedit a fi un predictor independent al MACE n cazul pacienilor tratai prin PCI, dar nu i prin CABG. Prin urmare are rol att n selectarea tratamentului optim, ct i n identificarea acelor pacieni aflai la risc nalt pentru reacii adverse postPCI. 3. Registrul naional de baze de date cardiovasculare (The National Cardiovascular Database Registry, NCDR CathPCI risck score) a fost validat numai la pacienii cu PCI i ar trebui utilizat numai n acest context. 4. Scorul Societatii Chirurgilor Toracici (Society of Toracic Surgeons, STS) i scorul de vrst, creatinin, fracie de ejecie (age, creatinin, ejection fraction, ACEF) au fost validate la pacienii chirurgicali i prin urmare ar trebui folosite numai pentru a determina riscul chirurgical.

1. Introducere
Revascularizarea miocardic, prin by-pass aortocoronarian (CABG) sau angioplastie coronarian (PCI), reprezint de aproape o jumtate de secol o soluie terapeutic recunoscut n tratamentul bolii coronariene. n timp ce ambele tipuri de intervenii au suferit importante progrese tehnologice, n special folosirea stenturilor farmacologic active (DES) n PCI, i a grafturilor arteriale n CABG, rolul acestora la pacienii cu boala coronarian stabil este concurat de progresele tratamentului medical, cunoscut ca terapie medical optim (TMO), care include regimul igienodietetic i terapia farmacologic intensiv. Mai mult dect att, ntre cele dou tehnici de revascularizare exist anumite diferene, care trebuie cunoscute. n cazul CABG, grefonul este anastomozat n zona mijlocie a vasului, dup leziunea responsabil, asigurnd n felul acesta o surs suplimentar de snge miocardului i oferind protecie mpotriva unor posibile leziuni stenozante proximale ulterioare. n contrast, stenturile coronariene vizeaz doar restabilirea fluxului normal coronarian n vasele epicardice native, fr s ofere protecie fa de progresia bolii proximal de stent. n plus, revascularizarea miocardic ofer cele mai bune rezultate cnd este orientat spre ameliorarea ischemiei. n situaiile acute stenozele coronariene vinovate sunt de obicei uor identificate prin angiografie, n timp ce n cazul

92

Seciunea IV: Boala coronarian ischemic


Tabelul 3. Scoruri de stratificare a riscului recomandate a fi folosite n cazul pacienilor candidai pentru PCI sau CABG Scor EuroSCORE1 Scorul SYNTAX2 Scorul de risc al Clinicii Mayo NCDR CathPCI Scorul Parsonnet Scorul STS3 Scorul ACEF4 Evenimente urmrite Mortalitate pe termen scurt i lung Cuantificarea complexitii bolii coronariene MACE i mortalitatea procedural Mortalitatea intraspitaliceasc Mortalitatea la 30 zile Mortalitate operatorie, accident vascular cerebral, insuficien renal, ventilaie prelungit, infecie sternal profund, re-intervenie, morbiditate, durata spitalizrii <6 zile sau >14 zile Mortalitatea n CABG electiv Clasaa/Nivelb PCI IIb B IIa B IIb C IIb B CABG IB III B III C III B IB IIbC

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden ACEF=age, creatinin, ejection fraction, CABG=by pass aorto-coronarian, MACE=evenimente adverse cardiace majore, NCDR= National Cardiovascular Database Registry. PCI=intervenie coronarian percutan, STS=Society of Thoracic Surgeons (Societatea Chirurgilor Toracici)

Calcule: 1. www.euroscore.org/calc.html 2. www.syntaxscore.com 3.http://209.220.160.181/STSWebRiskCalc261/ 4. (vrsta/fracia de ejecie %)+1 (dac creatinina >2 mg/dl)

3. Procesul de luare a deciziilor i de informare a pacientului


3.1 Informarea pacientului
Informarea pacientului trebuie s fie obiectiv, neinfluenat, orientat ctre pacient, bazat pe dovezi i n pas cu

ultimele descoperiri, de ncredere, pe nelesul pacientului, accesibil, relevant i n conformitate cu cererile legale. Consimmntul informat necesit transparen n special dac exist controvese legate de indicaia unui anumit tratament (PCI versus CABG versus TMO singur).

93

94
SCA STEMI Nu este obligatorie SCA-NSTE** Alte SCA*** n conformitate cu protocoale predefinite Consim mnt informat scris# BCMV stabil Stabil cu indicaie pentru BCMV ad-hoc* Este necesar Nu este cerut pentru leziunile Este necesar responsabile de eveniment, dar este cerut pentru vasele neresponsabile de eveniment Consimmnt informat scris# Consimmnt informat Consim (dac timpul permite) scris# mnt informat scris# Consimmnt informat verbal, n prezena martorilor poate s fie suficient, n cazul n care consimmntul scris nu este necesar din punct de vedere legal Urgen imediat: fr ntrziere Urgen: limitele de timp se aplic Intervenie bazat pe cea mai bun eviden/ disponibilitate. Leziunile nonresponsabile trebuie tratate conform protocolului instituional Intervenie bazat pe cea mai bun eviden/disponibilitate Urgen: n 24 ore dac este posibil, dar nu mai trziu de 72 ore Intervenie bazat pe cea mai bun eviden/disponibilitate. Leziunile non-responsabile trebuie tratate conform protocolului instituional Electiv: fr limite de timp Alegerea celei mai adecvate intervenii care s ofere suficient timp de la coronarografie la intervenie Electiv: fr limite de timp Intervenie n funcie de protocolul instituiei definit de ctre echipa multidisciplinar local

Tabelul 4. Algoritmuri de decizie multidisciplinar, consimmntul informat al pacientului i momentul interveniei

oc cardiogen

Luarea deciziei multidisciplinare

Nu este obligatorie

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

Consimmnt informat

Consimmnt informat verbal, n prezena martorilor sau consimmnul familiei, pe ct posibil fr ntrziere

Timpul pn la revascularizare

Urgen imediat: fr ntrziere

Procedura

Intervenie bazat pe cea mai bun eviden/disponibilitate

* Indicaiile PCI ad-hoc sunt listate n tabelul 5 ** A se vedea tabelele 5 i 9 *** Alte SCA se refer la angina instabil cu excepia SCA- NSTE # Aceasta poate s nu fie necesar n rile n care legea nu cere consimmntul obligatoriu scris. ESC i EACTS cer cu insisten documentele referitoare la consimmntul pacientului pentru toate procedurile de revascularizare SCA=sindrom coronarian acut; BCMV=boal coronarian multivascular; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST; PCI= intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

Seciunea IV: Boala coronarian ischemic

3.2 Luarea deciziei multidisciplinare (echipa multidisciplinar)


Pacienii trebuie s fie informai corespunztor despre beneficiile poteniale i riscurile pe termen scurt i lung a unei proceduri de revascularizare. Va fi acordat suficient timp pentru luarea unei decizii informate. La pacienii cu BCMV strategia adecvat de revascularizare trebuie discutat de ctre echipa multidisciplinar implicnd cte unul din urmtorii specialiti: cardiologul clinician, cardiologul intervenionist i un chirurg cardiovascular.

PCI ad-hoc este definit ca fiind procedura terapeutic intervenional practicat imediat (cu pacientul aflat nc pe masa de cateterism) dup coronarografie n contrast cu o procedur stadializat efectuat ntr-o intervenie diferit. PCI ad-hoc este convenabil pentru pacient, asociat cu mai puine complicaii la locul de puncie i este mai eficient din punct de vedere al costului.

Tabelul 5: Indicaii poteniale pentru PCI ad-hoc versus revascularizare la distan PCI ad-hoc: Pacienii instabili hemodinamic (inclusiv cu oc cardiogen) Leziuni responsabile de eveniment n STEMI i SCA-NSTE Pacieni stabili cu risc sczut avnd boala uni- sau bicoronarian (cu excepia ADA proximal) i morfologie favorabil (ACD, ACX non-ostial, ADA mediu sau distal) Fr restenoze recurente Revascularizarea la dista: Leziuni cu morfologie cu risc nalt Insuficien cardiac cronic Insuficien renal (Clearance creatinin <60ml/min), dac volumul total al substanei de contrast > 4ml/kg Pacieni stabili cu BCMV, incluznd afectare de ADA Pacieni stabili cu leziuni ADA ostiale sau proximale complexe Orice dovad clinic sau angiografic de risc periprocedural nalt, n caz de PCI ad-hoc
ADA=artera descendent anterioar stng; ACX=artera circumflex stng; BCMV=boal coronarian multivascular; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST; PCI=intervenie coronarian percutan; ACD=arter coronar dreapta; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

4. Strategiile pentru diagnosticul i explorrile imagistice preintervenionale


Testul de efort i tehnicile imagistice cardiace sunt utilizate pentru confirmarea diagnosticului de boal coronarian,

pentru documentarea ischemiei la pacienii stabili, pentru stratificarea riscului pacienilor cu afectare coronarian stabil i cu sindrom coronarian acut, pentru a ajuta la alegerea opiunii terapeutice i pentru a evalua eficiena acesteia.

Tabelul 6: Recomandrile testelor imagistice pentru diagnosticul BC obstructive i evaluarea prognosticului la pacienii fr BC cunoscut# Asimptomatic (screening) Simptomatic Pre-test probabil pozitiv pentru BC* Sczut Intermediar nalt Teste anatomice Angiografie invaziva CT multidetector Angio-RMN Teste funcionale Ecocardiografie de efort RMN cardiac RMN de efort PET de perfuzie III A III A III B III B III A III A III C III C IA IA IIa B IIa B III A## III A## III B## III B## IA IA IIa B IIa B IA IA IIa B IIa B III A III B III B III A IIb B III B IIb A IIa B III B IA III B III B IA IIb B III C IA IIa B III C Valoare prognostic pozitiv# Valoare prognostic negativ#

*Probabilitatea pre-test de boal este calculat avnd la baz simptomele, sexul i factorii de risc Aceasta se refer la angiografia CT multislice, fr scorul de calciu #Pentru formularea prognosticului stenozelor coronariene cunoscute, imagistica funcional are aceleai indicaii ##La pacienii cu BC obstructiv documentat angiografic, testele funcionale pot fi de ajutor n orientarea strategiei de revascularizare avnd n vedere extensia, severitatea i localizarea ischemiei BC=boal coronarian; CT=tomografie computerizat; RMN=rezonan magnetic nuclear; PET=tomografie cu emisie de pozitroni.

95

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

5. Revascularizarea miocardic n angina stabil


Angina stabil poate fi tratat doar prin TMO (terapie medical optim) sau prin TMO asociat cu revascularizare utiliznd PCI sau CABG, n funcie de simptomatologie i complexitatea funcional i anatomic.

Tabelul 7: Indicaii de revascularizare miocardic n angina stabil sau ischemia miocardic silenioas Pentru ameliorarea prognosticului Severitatea leziunilor coronariene Stenoza de trunchi comun de coronar stng >50%* Orice stenoz proximal ADA >50%* Boala bi- sau tricoronarian cu disfuncie sistolic VS* Teritoriu mare de ischemie miocardic obiectivata la teste (>10% din VS) Stenoza >50% pe vas unic patent* Boala unicoronarian, cu alt localizare dect ADA proximal i fr ischemie miocardic >10% din VS Orice stenoz >50% cu limitarea activitii datorit anginei sau echivalent de angin, fr rspuns la terapia medical optim Dispnee/ fenomene de ICC i > 10% din teritoriul VS cu ischemie miocardic/ viabilitate tributar unei coronare cu stenoz >50% Absena simptomelor de limitare a activitii sub tratament farmacologic optim Clasaa I I I I I III I IIa III Nivelb A A B B C A A B C

Pentru ameliorarea simptomelor

a=clasa de recomandri; b=nivel de eviden * Cu ischemie miocardic obiectivat sau FFR <0,80 pentru leziuni cu diametrul stenozelor 50-90% FFR=rezerva funcional de flux; ICC=insuficiena cardiac congestiv; ADA=artera descendent anterioar; VS=ventricul stng; TMO=terapie medical optim

Tabelul 8: Indicaii pentru CABG versus PCI la pacieni cu leziuni coronariene stabile, pretabile pentru ambele metode de revascularizare i cu risc sczut de mortalitate post-CABG Tipul leziunii anatomice Boal uni- sau bi-coronarian- fr leziune proximal ADA Boal uni- sau bi-coronarian- cu leziune proximal ADA Boal tri-coronarian, leziuni simple, revascularizare complet posibil prin PCI, scorul SYNTAX 22 Boal tri-coronarian , leziuni complexe, revascularizare incomplet posibil prin PCI, scorul SYNTAX > 22 TCS (izolat sau cu boal uni-coronarian, ostium/trunchi) TCS (izolat sau cu boal uni-coronarian, bifurcaie distal) TCS + boal bi-coronarian sau tri-coronarian, scor SYNTAX 32 TCS + boal bi-coronarian sau tri-coronarian, scor SYNTAX 33 Pentru CABG IIb C IA IA IA IA IA IA IA Pentru PCI IC IIa B IIa B III A IIa B IIb B IIb B III B

CABG=revascularizare miocardic prin bypass aortocoronarian; ADA= artera descendent anterioar; PCI= intervenie coronarian percutan; TCS= trunchi comun de coronar stang.

6. Revascularizarea Miocardic n sindromul coronarian acut fr supradenivelare ST (SCA- NSTE)


Pacienii cu SCA- NSTE constituie un grup heterogen de pacieni cu prognostic nalt variabil. Mortalitatea i morbi-

ditatea la pacienii SCA- NSTE cu risc nalt rmn ridicate i sunt echivalente cu ale pacienilor cu STEMI dup prima lun. Stratificarea riscului imediat este esenial pentru alegerea strategiei medicale i de revascularizare. Scopul final al coronarografiei i al revascularizrii sunt ameliorarea simptomatologiei i ameliorarea prognosticului pe termen scurt i lung.

96

Seciunea IV: Boala coronarian ischemic


Tabelul 9. Recomandri pentru revascularizarea n SCA-NSTE Indicaia Strategia invaziv este indicat la pacienii cu: Scorul GRACE >140 sau cel puin un criteriu de risc nalt simptome recurente ischemie indus la testele de efort Strategia invaziv precoce (<24ore) este indicat la pacienii cu scorul GRACE >140 sau mai multe criterii de risc nalt Strategia invaziv tardiv (n primele 72 ore) este indicat la pacieni cu scorul GRACE <140 sau n absena unor criterii multiple de risc nalt, dar cu simptome recurente sau teste de efort pozitive pentru ischemie Pacienii cu risc ischemic foarte nalt (angina refractar, asociat cu insuficiena cardiac, aritmii sau instabilitate hemodinamic) trebuie evaluai prin coronarografie de urgen (<2 ore) Strategia de revascularizare nu trebuie aplicat la pacienii cu: risc sczut de evenimente cardio-vasculare risc nalt particular pentru diagnosticul invaziv i pentru intervenie
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST

Clasaa Nivelb I I I IIa III A A A C A

7. Revascularizarea n STEMI
Managementul dinaintea i n cursul spitalizrii i strategia de reperfuzie pentru pacienii cu STEMI n primele 12 ore de la debut.

Liniile groase indic traseul ideal pentru pacient.

97

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic


Tabelul 10. Recomandrile pentru strategia de reperfuzie la pacienii STEMI Clasaa Nivelb Este recomandat implementarea unei reele nalt funcionale bazat pe diagnosticul pre-spital i transport rapid la cel mai apropiat centru capabil pentru PCI Centrele care pot asigura PCI primar trebuie s funcioneze 24 ore/zi, 7 zile/sptmn prin apelare telefonic a personalului, fiind capabile s nceap intervenia de PCI n mai puin de 60 min de la contactul telefonic iniial n caz de fibrinoliz, se va lua n considerare iniierea administrrii de doz complet n faza pre-spital de ctre SMU echipat corespunztor Cu excepia ocului cardiogen, PCI (fie c este vorba de PCI primar, PCI de salvare sau post-fibrinoliz) trebuie limitat la stenoza responsabil de eveniment n centrele capabile de PCI, trebuie evitat staionarea intermediar ne-necesar a pacientului la departamentele de urgen i/sau terapie intensiv Utilizarea sistematic a balonului de contrapulsaie, n absena semnelor de deteriorare hemodinamic, nu este recomandat
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST; SMU=serviciu medical de urgen.

I I IIa IIa III III

A B A B A B

Tabelul 11. Recomandri pentru PCI n STEMI Indicaia PCI primar Este recomandat la pacienii cu durere toracic/discomfort cu durat <12 ore i Ct mai curnd posibil i orisupradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat anterior cum n <2 ore de la PCM* Trebuie luat n considerare la pacienii cu durere toracic/disconfort cu durat >12 ore persistente i supradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat Ct mai curnd posibil anterior Poate fi luat n considerare la pacienii cu istoric de durere toracic/disconfort cu Ct mai curnd posibil durat >12 ore dar <24 ore i supradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat anterior PCI dup fibrinoliz PCI urgent, de rutin este indicat dup fibrinoliz reuit (rezoluia durerii toracice/ n <24 ore** disconfortului si a supradenivelrii ST) PCI de salvare trebuie considerat la pacienii cu criterii de fibrinoliz euat Ct mai curnd posibil PCI/CABG electiv Este indicat la pacienii cu angin sau cu teste de efort pozitive Evaluare nainte de externarea din spital Nu se recomand la pacienii care prezint unde Q de necroz miocardic pe Pacieni aflai la >24ore de ECG i nu mai prezint simptome/semne de ischemie miocardic sau dovezi de la debut viabilitate n teritoriul infarctat I IIa I III A A B B I IIa IIb A C B Timpul de la PCM Clasaa Nivelb

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden * <90 min dac pacientul se prezint n <2 ore de la debutul simptomelor i are teritoriu ntins de infarct i risc sczut de sngerare ** cu scopul de a reduce ntrzierea pacienilor fr semne de reperfuzie, se recomand transferul tuturor pacienilor post-fibrinoliz ctre centre cu faciliti de PCI; PCM=primul contact medical; PCI=intervenie coronarian percutan; CABG=bypass aorto-coronarian.

ocul cardiogen i complicaiile mecanice


Dup eecul terapiei iniiale, incluznd reperfuzia i revascularizarea, pentru stabilizarea hemodinamic, ar trebui s fie luat n considerare suportul mecanic temporar utiliznd oxigenatorul extracorporeal cu membran (ECMO).

Dac nu se reuete reducerea progresiv cu ajutorul ECMO sau manifestrile de insuficien cardiac persist, poate fi luat n considerare, utilizarea de dispozitiv de suport ventricular stng sau dispozitiv de suport biventricular (DAVS/DABiV) n cazul n care funcia neurologic nu este definitiv afectat.

98

Seciunea IV: Boala coronarian ischemic

ICA=insuficien cardiac acut; DABiV=Dispozitiv de asistare biventricular; EIP=Etapa intermediar pretransplant; TP=Tratament propriuzis; ECMO=Oxigenator extracorporeal cu membran; BCIA=balon de contrapulsaie intra-aortic; DAVS=Dispozitiv de asistare ventricular stng.

Tabelul 12. Recomandri pentru tratamentul pacienilor cu ICA n condiiile infarctului miocardic acut Clasaa Nivelb Pacienii cu SCA-NSTE sau STEMI care sunt instabili hemodinamic trebuie imediat trasportai n vederea evalurii invazive coronariene i revascularizarea vasului afectat. n cazul pacienilor cu ischemie evolutiv i ICA este indicat reperfuzia imediat. Ecocardiografia ar trebui s fie efectuat pentru evaluarea funciei VS i pentru excluderea complicaiilor mecanice. Coronarografia de urgen i revascularizarea tuturor leziunilor critice prin PCI/CABG dup caz, este indicat la pacienii n oc cardiogen. Utilizarea balonului de contrapulsaie aortic este recomandat la pacienii instabili hemodinamic (n special la cei n oc cardiogenic la cei cu complicaii mecanice) Intervenia chirurgical pentru complicaiile mecanice ale IMA va trebui efectuat ct se poate de repede n cazul pacienilor la care persist deteriorarea hemodinamic chiar i cu susinere hemodinamic constnd n BCIA. Intervenia chirurgical de urgen n caz de eec al PCI sau al fibrinolizei este indicat doar n cazul pacienilor cu instabilitate hemodinamic persistent sau aritmii ventriculare amenintoare de via, datorate ischemiei extensive ( leziune de trunchi sau boal trivascular sever). Dac starea pacientului continu s se deterioreze fr asigurarea unui debit cardiac adecvat pentru a preveni insuficiena de organ, ar trebui luat n considerare terapia constnd n asistena mecanic temporar (implantare chirurgical de DAVS/DABiV). Utilizarea de rutin a pompelor centrifuge percutane nu este recomandat I I I I I I I IIa III A B C B C B C C B

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden ICA=insuficien cardiac acut; IMA=infarct miocardic acut; DABiV=Dispozitiv de asistare biventricular; CABG=bypass aorto-coronarian; BCIA=balon de contrapulsaie intra-aortic; VS=ventricul stng, DAVS=Dispozitiv de asistare ventricular stang; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

99

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

8. Condiii speciale
8.1 Diabetul
Pacienii diabetici reprezint un procent n cretere ntre pacienii cu BCI (boal coronarian ischemic), dintre acetia muli fiind tratai prin proceduri de revascularizare.

Sunt pacieni cu risc crescut, inclusiv n ceea ce privete mortalitatea pe termen lung, comparativ cu pacienii nondiabetici, indiferent de modalitatea de terapie utilizat, ridicnd probleme specifice, cum ar fi recurena nalt dup efectuarea PCI i CABG.

Tabelul 13. Recomandri specifice pentru pacienii diabetici Clasaa Nivelb La pacienii cu STEMI, angioplastia primar este preferat trombolizei, dac poate fi efectuat n limitele de timp recomandate. n cazul pacienilor stabili cu BCI extensiv revascularizarea este indicat pentru a ameliora procentul de supravieuitori fr MACCE (major adverse cardiac and cerebral event). Utilizarea DES este recomandat pentru a reduce restenoza i reintervenia asupra vasului incriminat. n cazul pacienilor care utilizeaz metformin funcia renal trebuie atent monitorizat dup efectuarea coronarografiei/angioplastiei coronariene. By-passul aorto coronarian este preferat angioplastiei coronariene percutane, n caz de boal coronarian extensiv, care justific o abordare chirurgical (n special boala multivascular) i dac profilul de risc al pacientului este acceptabil. n cazul pacienilor cunoscui cu insuficien renal care sunt supui PCI, metforminul poate fi oprit cu 48 h anterior procedurii. Nu este indicat utlizarea de rutin a GIK (soluie coninnd glucoz, insulin i potasiu), n cazul pacienilor diabetici care efectueaz PCI . I I I I IIa IIb III A A A C B C B

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CABG=bypass aorto-coronarian; DES=stenturi farmacologic active; GIK=soluie coninnd glucoz, insulin i potasiu; MACCE (major adverse cardiac and cerebral event)=evenimente adverse majore cardiace sau cerebrale; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

8.2. Revascularizarea miocardic la pacienii cu boal renal cronic (BRC)


Tablelul 14. Recomandri specifice pentru pacienii cu BRC uoar i medie Clasaa By-passul este preferat PCI n caz de boal coronarian extensiv, care justific o abordare chirurgical, n condiiile n care profilul de risc al pacientului este acceptabil i sperana de via este rezonabil. Intervenia chirurgical pe cord btnd este de preferat interveniei utiliznd circulaia extracorporeal. Stenturile farmacologic active (DES) sunt de preferat stenturilor metalice simple (BMS). IIa IIb IIb Nivelb B B C

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden BMS(bare metal stent)=stent metalic simplu; CABG=bypass aorto-coronarian; DES=stenturi farmacologic active; PCI=intervenie coronarian percutan.

n cazul pacienilor cu BRC sever ( rat de filtrare glomerular <30 ml/min/1,73 m2), cei cu boal renal n stadiul final sau care sunt supui hemodializei recomandrile sunt mai puin clare.

100

Seciunea IV: Boala coronarian ischemic


Tabelul 15. Recomandri privind nefropatia indus de substana de contrast Intervenie Toi pacienii cu BRC Se recomand terapie medical optim (ce include Conform indicaiilor clinice statine, betablocante, IECA sau sartani) Se recomand hidratare cu soluii saline izotonice 1 ml/kg/h cu 12 ore nainte i 24 ore dup efectuarea procedurii (0,5 ml/kg/h dac FE<35% sau clasa NYHA>II) 600-1200 mg cu 24 ore nainte i 24 ore dup procedur Administrarea N-acetilcisteinei poate fi luat n considerare Poate fi luat n considerare administrarea bicarbo- Bolus = G x 0,462 mEq cu 1 or nainte de procedur Adm i.v. =G x 0,154 mEq/h timp de 6 ore dup procedur natului de sodiu 0,84% Pacieni cu BRC uoar, moderat sau sever$ Se recomand utilizarea substanelor de contrast izoosmolare sau cu osmolaritate sczut Pacienii cu BRC sever$ Ar trebui luat n considerare hemofiltrarea, efectuat n scop profilactic cu 6 ore anterior procedurii Hemodializa electiv nu este recomandat drept msur de profilaxie Substituie lichidian cu un ritm de 1000 ml/h fr pierdere n greutate sau administrare de soluii saline, continuat 24 ore postprocedural. IIa III B B <350 ml sau <4 ml/kg I* A* I I IIb IIb A A A A Doza Clasaa Nivelb

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden *Recomandare n funcie de tipul substanei de contrast $ BRC uoar=60 RFG<90 ml/min/1,73 mp; BRC moderat=30 RFG<60 ml/min/1,73 mp; BRC sever=RFG<30 ml/min/1,73 mp G=greutatea corporal exprimat n kg; IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRC=boala renal cronic; FE=fracie de ejecie; NYHA=New York Heart Association.

8.3 Revascularizarea miocardic la pacienii care necesit nlocuire valvular


Tabelul 16. Recomandri pentru chirurgia valvular combinat cu by-pass aorto-coronarian Chirurgie valvular combinat cu: CABG este recomandat la pacienii cu indicaie primar de chirurgie valvular mitral sau aortic i cu stenoz coronarian 70% CABG ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu indicaie primar de chirurgie a valvei mitrale sau aortice i cu stenoza coronarian 50-70% CABG combinat cu: Chirurgia valvei mitrale este recomandat n cazul pacienilor cu indicaie primar pentru CABG care asociaz regurgitare mitral sever* de cauz ischemic i FE >30% Chirurgia valvei mitrale ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu indicaie primar pentru CABG i care asociaz regurgitare mitral moderat de cauz ischemic la care repararea valvei este fezabil, i se efectueaz de ctre operatori experimentai Chirurgia valvei aortice ar trebui considerat la pacienii cu indicaie primar pentru CABG i stenoz aortic moderat (gradient mediu 30-50 mmHg sau cu velocitate Doppler >3-4 m/sec sau chiar dac velocitatea Doppler este ntre 2,5-3 m/sec n condiii de valv aortic sever calcificat.
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden *Definirea regurgitrii mitrale severe se gsete n Ghidul ESC pentru valvulopatii, Eur. Heart J 2007,28(2)230-268 si la www.escardio.org/guidelines; CABG=bypass aorto-coronarian; FE=fracie de ejecie.

Clasaa Nivelb I IIa C C

I IIa IIa

C C C

101

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

8.4 Asocierea de boal arterial periferic sau afectare carotidian


Tabelul 17. Screeningul afectrii carotidiene n cazul pacienilor ce urmeaz s efectueze revascularizare miocardic Diagnosticul stenozelor carotidiene: Examenul Doppler carotidian este recomandat pacienilor cu antecedente de AIT/AVC sau la care se deceleaz suflu laterocervical. Examenul Doppler carotidian se poate lua n considerare n cazul pacienilor cu stenoz de TCS, boal arterial periferic sever sau care au vrsta 75 ani. Se pot lua n considerare RMN, CT sau angiografie cu subtracie digital, dac examenul Doppler deceleaz stenoze carotidiene >70%* i se are n vedere revascularizare miocardic. Clasaa I IIa IIb Nivelb C C C

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden *Vezi suplimentul pentru metode de msurare a stenozelor arterelor carotide (accesibil n versiunea online a acestor ghiduri, pe www.escardio.org/ guidelines); CT=tomografie computerizat, TCS=trunchi comun coronar stng, RMN=rezonan magnetic nuclear, AIT=accident ischemic tranzitor

Tabelul 18. Revascularizare carotidian la pacienii progrmai pentru CABG Clasaa Nivelb CEA sau CAS ar trebui efectuate doar de echipe experimentate, la care este demonstrat o rat combinat de mortalitate-AVC la 30 zile de: <3% n cazul pacienilor fr simptome neurologice n antecedente <6% n cazul pacienilor cu simptome neurologice n antecedente Indicaia de revascularizare carotidian ar trebui individualizat dup consultarea unei echipe multidisciplinare care s cuprind i un neurolog. Programarea celor dou intervenii (n acelai timp sau seriat) ar trebui s in cont de experiena local i de exprimarea clinic, optnd pentru teritoriul cu simptomatologia predominant Revascularizarea carotidian n cazul pacienilor cu AIT/ AVC nesechelar n antecedente: Se recomand n caz de stenoz carotidian de 70-99% Se poate considera n caz de stenoz carotidian de 50-69% la brbai cu debutul simptomatologiei<6 luni Nu se recomand n caz de stenoz carotidian <50% la brbai i <70% la femei Revascularizarea carotidian la pacienii fr antecedente de AIT/AVC Poate fi luat n considerare la brbai cu leziuni carotidiene bilaterale 70-90% sau stenoz carotidian 70-90% i ocluzie contralateral Nu se recomand la femei sau la pacienii cu speran de via <5 ani IIb III C C I IIb III C C C I I I A C C

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CABG=by pass aorto-coronarian; CAS=stentare de arter carotid; CEA=endarterectomie de arter carotid; AIT=accident ischemic tranzitor.

Tabel 19 Revascularizarea carotidian la pacienii programai pentru PCI Clasaa Nivelb Indicaia de revascularizare carotidian trebuie individualizat dup consultarea unei echipe multidisciplinare care s cuprind i un neurolog Se recomand a se evita combinarea CAS cu PCI electiv n timpul aceleiai sedine cu excepia situaiei rare cnd coexist leziuni carotidiene severe cu sindroame coronariene acute.
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CAS=stentare de arter carotid; PCI=intervenie coronarian percutan.

I III

C C

102

Seciunea IV: Boala coronarian ischemic


Tabelul 20. Recomandri privind metoda de revascularizare carotidian Clasaa Nivelb CEA rmne procedura de elecie ns alegerea ntre cele dou metode (CEA/CAS) depinde de evaluarea multidisciplinar Se recomand administrarea aspirinei imediat nainte i dup efectuarea revascularizrii Se recomand administrarea de dubl antiagregare plachetar cel puin 1 lun tuturor pacienilor crora li se efectueaz CAS. CAS ar trebui considerat in cazul pacienilor cu: Stenoze post iradiere sau secundare interveniilor chirurgicale Obezitate, anatomie local nefavorabil, traheostom, paralizie laringian Stenoze la diferite nivele ale carotidei sau stenoz n zona superioar a arterei carotide interne Comorbiditi severe care contraindic CEA Nu se recomand efectuarea CAS n cazul pacienilor cu: Arc aortic cu calcificri severe sau plci de aterom protruzive Diametrul intern al lumenului arterei carotide interne <3 mm Contraindicaii pentru administrarea de dubl antiagregare plachetar
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CAS=stentare de arter carotid; CEA=endarterectomie de arter carotid.

I I I

B A C

IIa

III

Boala coronarian asociat bolii arteriale periferice


Tabelul 21. Managementul pacienilor cu boal coronarian care asociaz boala arterial periferic Clasaa Nivelb La pacienii cu boal coronarian instabil chirurgia vascular este amnat i, este tratat nti boala coronarian cu excepia cazului n care datorit prezenei unei condiii amenintoare de via chirurgia vascular nu poate fi amnat La pacienii cu boal coronarian cunoscut care sunt programai pentru intervenie chirurgical vascular cu risc nalt, betablocantele i statinele sunt indicate att pre- ct i post-operator Alegerea ntre CABG i PCI ar trebui individualizat i formulat de echipa multidisciplinar n funcie de comorbiditi, tabloul clinic i caracteristicile boli coronariene i boli arteriale periferice La pacienii stabili cu semne persistente de ischemie ntins sau cu risc cardiac nalt, poate fi luat n considerare revascularizarea miocardic profilactic naintea efecturii unei intervenii chirurgicale vasculare cu risc nalt
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CABG=bypass aorto-coronarian; PCI=intervenie coronarian percutan.

I I I IIb

B B C B

Tabelul 22. Managementul pacienilor cu stenoz de arter renal Clasaa Nivelb Evaluarea funcional a severitii stenozelor arterelor renale, prin msurarea gradienilor presionali, poate fi util n selectarea pacienilor hipertensivi care pot beneficia de angioplastia de arter renal Angioplastia renal de rutin cu scopul prevenirii deteriorrii funciei renale, nu este recomandat
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

IIb III

B B

8.5 Revascularizarea miocardic n insuficiena cardiac cronic (ICC)


Tabelul 23. Pacienii cu ICC i angin Clasaa Nivelb CABG este recomandat n: stenoza semnificativ TCS echivalen de stenoz TCS (stenoze proximale ADA plus ACX) stenoza proximal ADA asociat cu leziuni bi- sau tri-coronariene CABG plus RCVS poate fi luat n considerare la pacienii cu VTDVS indexat 60ml/m2 i teritoriul ADA cicatricial PCI poate fi luat n considerare dac anatomia leziunii este favorabil, n prezena miocardului viabil I IIb IIb B B C

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CABG=revascularizare miocardic prin by-pass aorto-coronarian; ICC=insuficien cardiac cronic; ADA=artera descendent anterioar; ACX=artera cicumflex; TCS=trunchi comun coronar stng; VTDVS=volum telediastolic al ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan; RCVS=reconstrucie chirurgical a VS.

103

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic


Tabelul 24. Recomandrile n cazul ICC i disfuncie sistolic VS (FE 35%), care se prezint predominant cu simptome de ICC (fr angin sau cu angin uoar: CCS 1-2) Clasaa Nivelb Anevrismectomiile VS in cursul CABG sunt indicate la pacienii cu anevrisme VS mari CABG ar trebui luat n considerare, n prezena miocardului viabil, indiferent de VTDVS CABG cu RCVS poate fi luat n considerare la pacienii cu teritoriu LAD cicatricial PCI poate fi luat n considerare dac anatomia leziunii este favorabil n prezena miocardului viabil Revascularizarea n absena dovezilor de viabilitate miocardic nu este recomandat I IIa IIb IIb III C B B C B

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CABG=by-pass aorto-coronarian; CCS=Canadian Cardiovascular Society; ICC=insuficien cardiac cronic; FE=fracie de ejecie; VTDVS=volum telediastolic al ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan; RCVS=reconstrucie chirurgical a VS

8.6 Proceduri de revascularizare mixt


Ischemia post-CABG se poate datora unor noi stenoze, progresiei stenozelor distal de anastomoza by-passului sau stenoze la nivelul graftului nsui.

Repetarea revascularizrii la pacienii cu by-pass disfuncional este indicat n prezena simptomatologiei severe n ciuda medicaiei antianginoase, la pacienii cu simptome minime sau asimptomatici n funcie de stratificarea riscului prin teste non-invazive.

Tabelul 25. Tehnici de revascularizare mixt Clasaa Nivelb Dup CABG Eecul precoce post-CABG: Coronarografia este indicat n cazul pacienilor cu simptomatologie sever, sau al pacienilor instabili postoperator sau al pacienilor cu ECG/biomarkeri anormali sugestivi pentru un IM perioperator Decizia de reintervenie prin CABG sau PCI ar trebui luat de echipa multidisciplinar PCI este o alternativ superioar reinterveniei chirurgicale, la pacienii cu ischemie precoce post-CABG inta preferat pentru PCI este vasul nativ sau graftul de AMI i nu graftul venos safen recent ocluzionat Pentru graftul de ven safen recent ocluzionat i leziune coronarian nefavorabil pentru PCI sau dac mai multe grafturi importante sunt ocluzionate, este recomandat reintervenia CABG mai degrab dect PCI Eecul tardiv post-CABG: PCI sau repetarea CABG este indicat la pacienii cu simptome severe sau ischemie sever sub tratament medical optim PCI este recomandat ca prima opiune, fa de reintervenia de CABG PCI la nivelul arterei coronare graftate este preferat, dac stenoza by pass-ului este mai veche de 3 ani n cazul reinterveniei CABG se recomand folosirea AMI Reintervenia prin CABG ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu mai multe grafturi afectate, scderea funciei sistolice VS, mai multe ocluzii totale cronice sau cu absena unei AMI patente PCI ar trebui luat n considerare la pacienii cu artera AMI stnga patent i anatomia leziunii favorabil angioplastiei Dup PCI n eecul precoce post-PCI Repetarea PCI este recomandat n cazul restenozelor precoce simptomatice post-PCI CABG imediat este indicat dac eecul PCI poate provoca un infarct miocardic ntins n eecul tardiv post-PCI: Pacienii cu angin sau ischemie intolerabil necesit CABG dac: a) leziunile nu se preteaz la PCI b) exist leziuni progresive semnificative pe alte coronare c) restenoze recurente i opiuni intervenionale nefavorabile I I I C C C I I B C I I I I IIa IIa B B B B C C I I I I I C C B C C

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CABG=by-pass aorto-coronarian; ECG=electrocardiogram; AMI=artera mamar intern; VS=ventricul stng; IM=infarct miocardic; PCI=intervenie coronarian percutan.

104

Seciunea IV: Boala coronarian ischemic

8.7 Aritmii prezente la pacienii cu boal coronarian ischemic


Tabelul 26. Prevenia i tratementul FiA la pacienii cu CAB Clasaa Nivelb Betablocantele sunt recomandate pentru scderea incidenei FiA post-CABG Sotalolul ar trebui luat n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG Amiodarona ar trebui luat n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG Statinele ar trebui luate n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG Corticosteroizii pot fi luai n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG Conversia la ritm sinusal la pacienii post-CABG poate fi luat n considerare n scopul creterii supravieuirii Efectuarea ablaiei n FiA n timpul CABG poate fi considerat ca strategie eficient
a=clasa de recomandri; b=nivel de eviden FiA=fibrilaie atrial; CABG=by-pass aorto-coronarian.

I IIa IIa IIa IIb IIb IIb

A A A B A B C

9. Aspecte procedurale ale by-pass-ului aorto-coronarian


Pacienii internai n vederea CABG primesc, de obicei, tratament polimedicamentos incluznd betablocante, IECA, statine i antiagregante plachetare. Betablocantele nu trebuie ntrerupte, pentru a evita ischemia acut de rebound.
Tabelul 27. Recomandri tehnice pentru CABG Clasaa Nivelb Procedurile chirugicale ar trebui efectuate n spitale de ctre echipe de chirurgie cardiac folosind protocoale scrise Este indicat folosirea de grefoane arteriale pentru sistemul ADA Revascularizarea complet cu grefoane arteriale n afara sistemului ADA este indicat la pacienii cu speraa de via rezonabil Se recomand reducerea la minimum a manipulrii aortei Se recomand evaluarea graftului naintea terminrii interveniei chirurgicale
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CABG=by-pass aorto-coronarian; ADA=artera descendent anterioar.

I I I I I

B A A C C

105

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

10. Aspecte privind procedura de revascularizare prin PCI


Tabelul 28. Farmacoterapia i dispozitive specifice PCI Clasaa Nivelb PCI ghidat de FFR este recomandat pentru detectarea leziunilor responsabile de ischemie, atunci cnd nu sunt disponibile dovezi obiective de leziune inductoare de ischemie DES* sunt recomandate pentru a reduce incidena restenozelor/reocluziilor, dac nu exist contraindicaii pentru folosirea dublei terapii antiagregante plachetare de durat Protecia embolic distal este recomandat n PCI pe graft venos cu scopul evitrii embolizrilor distale i a infarctului miocardic Rotablaia este recomandat pentru leziuni intens calcificate sau fibrozate, care nu pot fi traversate de baloane de dilataie sau nu pot fi dilatate adecvat nainte de stentare Aspirarea manual pe cateter a trombului trebuie luat n considerare n ocluziile trombotice din STEMI n cazul PCI pe leziuni instabile abciximabul i.v. ar trebui luat n considerare pentru tratamentul farmacologic al fenomenului de no-reflow Baloanele active farmacologic* ar trebui luate n considerare in cazul restenozelor intrastent n cazul BMS Protecia embolic proximal poate fi luat n considerare nainte de PCI pe graft venos safen n PCI pe leziuni instabile poate fi folosit adenozina intracoronarian sau intravenos pentru tratamentul fenomenului de no-reflow Pentru pregtirea leziunilor intens calcificate sau fibrozate, care nu pot fi traversate de balon sau dilatate adecvat naintea stentri se poate folosi cateterul Tornus Baloanele cu lamele tietoare (cutting balloon) sau cu proeminene fixatoare (scoring balloon) pot fi utilizate pentru dilatarea restenozelor intrastent cu scopul de a evita trauma segmentelor adiacente prin alunecarea balonului Implantarea de stent ghidat IVUS poate fi luat n considerare n PCI pe TCS neprotejat Protecia antiembolizare cu plasa n PCI poate fi luat n considerare pentru leziuni pe graft venos sau cu bogat material trombotic n cazul PCI pe leziuni instabile, nitroprusiatul intracoronarian sau alte vasodilatatoare, pot fi folosite pentru tratamentul farmacologic al fenomenului de no-reflow I I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb A A B C A B B B B C C C C C

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden *Aceast recomandare este valabil numai pentru dispozitive specifice cu un profil eficacitate/siguran dovedit corespunznd caracteristicilor leziunilor incluse n studii DES=stenturi farmacologic active; BMS=stenturi metalice simple; FFR=rezerv funcional de flux; IVUS-ultrasonografie intravascular; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST; TCS=truchi comun de coronar stang.

Tabelul 29. Contraindicaii clinice relative pentru utilizarea DES Anamneza dificil, n special n context de condiii clinice acute severe (STEMI sau oc cardiogen); Compliana ateptat redus la medicaia antiplachetar dual, inclusiv la pacienii cu comorbiditi multiple i tratamente polimedicamentoase Intervenia chirurgical non-electiv necesar n viitorul apropiat, care ar necesita ntreruperea medicaiei antiplachetare duale; Risc crescut de sngerare; Alergie cunoscut la aspirin sau clopidogrel/prasugrel/ticagrelor; Indicaie absolut pentru tratament anticoagulant pe termen lung.
DES=stenturi farmacologic active; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

106

Seciunea IV: Boala coronarian ischemic

11. Farmacoterapia antitrombotic


Tabelul 30. Alegerea tratamentului antitrombotic n revascularizarea miocardic PCI-electiv Terapie antiplachetar Aspirina Clopidogrel Clopidogrel-ncrcare cu 300 mg la >6 ore naintea PCI (sau 600 mg la >2ore PCI) + antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa (doar n situaii cu risc nalt) Terapie anticoagulant Heparina nefracionat Enoxaparina SCA-NSTE Terapie antiplachetar Aspirin Clopidogrel (ncrcare cu 600 mg ct mai repede posibil) Clopidogrel (pentru 9-12 luni dup PCI) Prasugrel* Ticagrelor* + antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa (la pacieni cu risc nalt i Troponina crescut) Abciximab (cu terapie dual antiplachetar) Tirofiban, Eptifibatide Administrarea de rutin de antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa Terapie anticoagulant risc ischemic foarte nalt** Heparina nefracionat (+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa) Bivalirudin (monoterapie) risc ischemic mediu- inalt** Heparin nefracionat Bivalirudin Fondaparinux Enoxaparin risc ischemic mic** Fondaparinux Enoxaparin STEMI Terapie antiplachetar Aspirin Clopidogrel*** (ncarcare cu 600 mg ct mai repede posibil) Prasugrel* Ticagrelor* + antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa (la pacienii cu tromb mare intracoronarian) Abciximab Eptifibatide Tirofiban Administrare de rutin de antagoniti de glicoproteina IIb/IIIa Terapie anticoagulant Bivalirudin (monoterapie) Heparin nefracionat Fondaparinux Clasaa Nivelb I I I I B C B B Clasaa Nivelb I I I IIa I C C B B B Clasaa Nivelb I I I IIa B A C C

Clasaa Nivelb I IIa C B

I IIa III I I I I I IIa I IIa

B B B C B C B B B B B

Clasaa Nivelb

IIa IIa IIb III I I III

A B B B B C B

Clasaa Nivelb

107

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic


a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden *n funcie de disponibilitatea medicamentului si aprobarea de ctre EMEA sau FDA. Studii comparative directe ntre prasugrel i ticagrelor nu sunt disponibile. Studii pe termen lung pentru amndou medicamentele sunt n derulare. **Vezi tabelul 9 pentru clasificarea riscului ischemic ***Se folosete de prim intenie, cnd ali ageni antiplachetari mai eficieni sunt contraindicai. GPIIbIIIa=glicoproteina IIb-IIIa; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

Tabelul 31. Terapia antitrombotic folosit n insuficiena renal cronic Terapia antiplachetar Aspirina Clopidogrel Plasugrel Ticagrelor Antagoniti GP IIb-IIIa Fr recomandri specifice Nu exist informaii n cazul pacienilor cu disfuncie renal Contraindicat n disfuncia renal sever (RFG <30 ml/min/1,73m2) Nu exist informaii legate de reducerea dozei la pacienii cu RFG 30-60 ml/min/1,73m2 Nu necesit reducerea dozei la pacienii cu RFG <60 ml/min/1,73m2 Abciximab Nu exist recomandri specifice pentru utilizarea sau ajustarea dozelor n insuficiena renal Tirofiban Adaptarea dozei la pacienii cu insuficien renal: 50% din doza uzual la o RFG <30 ml/ min/1,73m2 Eptifibatide Precauie la pacienii cu funcie renal alterat <50ml/min/1,73m2 Terapia anticoagulant Heparina nefracionat Enoxaparina (i alte HGMM) Fondaparina Bivalirudina Reducerea dozei este necesar n funcie de APTT n caz de insuficien renal sever (RFG <30ml/min/1,73m2), trebuie evitat sau redusa doza la jumatate cu controlul nivelului terapeutic al activitii factorului Xa. n caz de RFG sczut (30-60 ml/min/1,73m2), doza se reduce la 75% din doza total Contraindicat n insuficiena renal sever (< 30ml/min/1,73m2); este medicamentul preferat la pacienii cu funcie renal alterat (30-60 ml/min/1,73m2) datorit riscului de complicaii hemoragice sczut n comparaie cu enoxaparina n cazul disfuntiei renale severe rata de perfuzie trebuie redus la 1 mg/kg/ora; se poate utiliza la pacienii cu SCA-NSTE i funcie renal alterat (30-60 ml/min/1,73m2) supui angiografiei cu/fr PCI, datorit riscului sczut de sngerare fa de combinaia heparin nefracionat+antagoniti GP IIb-IIIa

APTT=activated partial tromboplastine time (timp parial de tromboplastina activat); RFG=rata de filtrare glomerular; GPIIb-IIIa=glicoproteina IIb-IIIa; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; HGMM= heparine cu greutate molecular mic; PCI=intervenie coronarian percutan.

108

Seciunea IV: Boala coronarian ischemic

ASA= acid acetilsalicilic

109

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

12. Prevenia secundar


Tabelul 32. Managementul pe termen lung al factorilor de risc i msurile pentru schimbarea stilului de via, post-revascularizare miocardic Clasaa Nivelb Managementul pe termen lung se bazeaz pe stratificarea riscului care ar trebui s includ: Anamneza i examen clinic complet ECG Analize de laborator HbA1c Stabilirea nivelului de activitate fizic pe baza datelor de anamnez i a testului de efort Ecocardiografie nainte i dup CABG Ecocardiografia ar trebui efectuat pre- sau post- PCI Consilierea asupra activitii fizice i antrenamentului fizic ar trebui s includ minim 30-60 min/zi de activitate fizic aerob de intensitate moderat Programe supravegheate medical sunt necesare la pacienii cu risc nalt(exemplu revascularizare recent, IC) Antrenamentul fizic de rezisten poate fi considerat pentru 2 zile/spmn Msurile de diet i control al greutii corporale vizeaz atingerea unui IMC sub 25 kg/m2 i circumferina abdominal sub 94 cm la brbat i sub 80 cm la femei Este recomandat s se determine IMC i/sau circumferina abdominal la fiecare vizit i s se insiste pe meninerea, respectiv reducerea greutii inta iniial a terapiei de reducere n greutate este scderea n greutate cu circa 10 % fa de greutatea iniial Se recomand alimente sntoase Sunt recomandate msurile de diet i schimbarea stilului de via Este recomandat scderea LDL sub 100 mg/dl (2,5 mmoli/litru) La pacienii cu risc nalt, se recomand reducerea LDL <70 mg/dl (2,0 mmoli/litru) Creterea consumului de acizi grai omega-3 sub forma uleiului de pete poate fi considerat Se recomand implementarea msurilor de modificare a stilului de via i terapia farmacologic cu scopul reducerii TA <130/80 mmHg Tratamentele cu beta-blocante i/sau IECA, sunt indicate ca prim linie de tratament Se recomand s se evalueze la fiecare vizit obiceiul fumatului, s se insiste pe renunarea la fumant i s se evite fumatul pasiv La pacienii cu diabet, se recomand urmtoarele: msuri de modificare ale stilului de via i terapie farmacologic cu scopul scderii HbA1c <6,5% modificarea i controlul riguros al celorlali factori de risc; evaluarea statusului pacientului diabetic trebuie efectuat de un medic specialist Este indicat efectuarea screeningului pentru stresul psihologic Este indicat vaccinarea antigripal anual I I I I I I IIa I I IIb I I I I I I I IIb I I I I I I I I C B B A B C C A B C B B B B B A B B A A B B B C C B

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden IECA=inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei; CABG=bypass aorto-coronarian; IMC=indice de mas corporal; HbA1c=hemoglobina glicozilat; LDL=low density lipoprotein (lipoproteine cu densitate sczut); PCI=intervenie coronarian percutan.

110

Seciunea IV: Boala coronarian ischemic


Tabelul 33. Tratamentul medicamentos pe termen lung postrevascularizare miocardic Clasaa Nivelb Tratamentul cu IECA ar trebui iniiat i continuat toat viaa la toi pacienii cu FEVS40% i la cei cu HTA, diabet sau boal renal cronic, dac nu exist contraindicaii Tratamentul cu IECA ar trebui considerat la toi pacienii, dac nu exist contraindicaii Tratamentul cu BRA este indicat la toi pacienii cu intoleran la IECA i cu IC sau IM cu FEVS40% Tratamentul cu BRA ar trebui considerat la toi pacienii cu intolera la IECA Tratamentul cu beta-blocante trebuie iniiat i continuat la toi pacienii dup IM sau SCA sau cu disfuncie VS, dac nu exist contraindicaii Tratamentul cu hipolipemiante n doze mari este indicat la toi pacienii, indiferent de nivelul lipidelor serice, dac nu exist contraindicaii Tratamentul cu fibrai i acizi omega 3 (1gr/zi) ar trebui considerat n combinaie cu statinele i la pacienii cu intoleran la statine Tratamentul cu niacin poate fi considerat pentru a crete HDL colesterolul I IIa I IIa I I IIa IIb A A A B A A B B

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden BRA=blocanti de receptori de agiotensin; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; IC=insuficien cardiac; IECA=inhibitorii enzimei de conversie a agiotensinei; IM=infarct miocardic; SCA=sindrom coronarian acut.

Urmtoarele criterii generale ar trebui considerate n planificarea unui test de efort pentru prescrierea programului de exerciiu: sigurana (stabilitatea clinic, hemodinamic i a ritmului cardiac), pragul de ischemie i angin (n caz de revascularizare incomplet), gradul disfunciei de VS, factori asociai (sedentarism, limite ortopedice, nevoi ocupaionale i recreaionale) (*): Limita superioar pentru terminarea testului de mers 6 minute submaximal: rata de percepie a efortului (scala Borg) 11-13/20 sau frecvena cardiac maxim=frecvena cardiac n repaus+ 20-30 bpm (): Limita superioar pentru terminarea testului submaximal incremental: frecvena cardiac maxim=70% frecvena cardiac n repaus sau 85% frecvena cardiac maxim n funcie de vrst, FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan.

111

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

Urmtoarele criterii generale ar trebui luate n considerare n planificarea testelor de efort pentru prescrierea programului de exerciiu: sigurana; comorbiditile, ex. valoarea hemoglobinei, discomfortul musculo-scheletal, patologia plgii chirurgicale; factori asociai, ex. Decondiionarea datorat internrilor prelungite, sedentarism, limite ortopedice, nevoi recreaionale i ocupaionale (vezi de asemenea legenda Figurii 4). CABG=bypass aorto-coronarian; Hb=hemoglobina; FEVS= fracia de ejecie a ventricului stng.

13. Strategii de urmrire


Cu toate c necesitatea deteciei restenozelor s-a diminuat n era DES, exist totui pacieni care nc sunt tratai cu BMS sau angioplastie cu balon, cu rate nalte de recu112

ren. De asemenea, durabilitatea rezultatelor CABG a crescut odat cu folosirea grafturilor arteriale, astfel nct recurenele ischemice se datoreaz n special alterrii grafturilor venoase sau progresiei boli coronariene n vasele native.

Seciunea IV: Boala coronarian ischemic


Tabelul 34. Strategii de urmrire pe termen lung i management al pacienilor asimptomatici postrevascularizare miocardic Clasaa Nivelb Testele imagistice de stres (eco de stres sau PMS) sunt preferate fa de testul ECG de stres La pacienii cu criterii de risc sczut (+) la testele de stres, se recomand optimizarea tratametului medicamentos i modificarea stilului de via La pacienii cu criterii de risc intermediar sau nalt (++) la testele de stres se recomand coronarografia Testarea imagistic precoce ar trebui considerat la subseturi specifice de pacieni* Testul de stres folosit de rutin poate fi considerat la 2 ani dup PCI i 5 ani dup CABG I I IIa IIb A C C C

*Subseturile specifice de pacieni cu indicaie pentru testarea imagistic precoce la stres: pacienii cu STEMI tratai prin PCI primar sau CABG de urgen nainte de externarea din spital sau precoce postexternare pacienii cu profesii care vizeaz sigurana altor persoane (piloi, oferi, scufundtori) i atleii competitivi pacienii care urmeaz tratament cu inhibitori de 5 fosfodiesteraz pacieni care doresc s nceap activiti recreaionale pentru care este necesar un consum crescut de oxigen pacieni cu moarte subit resuscitat pacieni cu revascularizare incomplet sau submaximal, chiar dac sunt asimptomatici pacieni cu revascularizare soldat cu complicaii (infarct miocardic perioperator, disecie extensiv de coronar n timpul PCI, endartderectomie n momentul CABG etc.) pacienii cu diabet, n special cei care necesit tratament cu insulin pacienii cu boal coronarian multivascular i leziuni reziduale intermediare sau ischemie silenioas. a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden (+) Criteriile de risc sczut la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag nalt, ischemia aprut tardiv, zona unic de tulburare uoar de cinetic parietal sau cu defect de perfuzie mic i reversibil sau absena evidenelor de ischemie. (++) Criteriile de risc intermediar sau nalt la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag sczut, ischemia precoce, zone multiple cu tulburri semnificative de cinetic parietal sau cu defecte de perfuzie reversibile CABG=bypass aorto coronarian; PMS=perfuzie miocardic la stres; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

Tabelul 35. Strategii de urmrire pe termen lung i management al pacienilor simptomatici postrevascularizare miocardic Clasaa Nivelb Testele imagistice de stres (eco de stres sau PMS) sunt preferate fa de testul ECG de stres La pacienii cu criterii de risc sczut (+) la testele de stres se recomand optimizarea tratamentului medicamentos i modificarea stilului de via La pacienii cu criterii de risc intermediar sau nalt (++) la testele de stres se recomand coronarografia Coronarografia de urgen este recomandat la pacienii cu STEMI Strategia invaziv precoce este indicat la pacienii cu SCA- NSTE cu risc nalt Coronarografia electiv este indicat la pacienii cu SCA- NSTE cu risc sczut I I I I I I A B C A A C

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden ECG=electrocardiogram; PMS=perfuzie miocardic la stres; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; STEMI=infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. (+) criteriile de risc sczut la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag nalt, ischemia aprut tardiv, zon unic de tulburare uoar de cinetic parietal sau cu defect de perfuzie mic i reversibil sau absena evidenelor de ischemie. (++) criteriile de risc intermediar sau nalt la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag sczut, ischemia precoce, zone multiple cu tulburri semnificative de cinetic parietal sau cu defecte de perfuzie reversibile.

Traducere coordonat de Dr Lucian Zarma, efectuat de Dr. Petrior Macaoi, Dr. Elvis Bou, Dr. Anca PoparVoica, Dr. Cristian Blnaru, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Vlad Molfea.

113

Seciunea V: Bolile miocardului


1. Cardiomiopatia hipertrofic

115

Seciunea V: Bolile miocardului

Capitolul 1 Cardiomiopatia hipertrofic* 2003


Co-preedinte: Barry J. Maron, MD, FACC, FESC
Minneapolis Heart Institute Foundation 920 E 28th Street Minneapolis, MN 55407 USA Tel: +1(612)8633996 Fax: +1(612)8633875 E-mail: hcm.maron@mhif.org

Co-preedinte: William J. McKenna, MD, FACC, FESC


The Heart Hospital 16-18 Westmoreland Street London W1G 8PH - UK Tel: + 44(0)2075738841 Fax: + 44(0)2075738838 E-mail: william.mckenna@uclh.org

Membrii Grupului de Lucru 1. Gordon K. Danielson, Rochester, SUA 2. Lukas J. Kappenberger, Lausanne, Elveia 3. Horst J. Kuhn, Bielefeld, Germania 4. Christine E. Seidman, Boston, SUA 5. Pravin M. Shah, Newport Beach, SUA 6. William H. Spencer, Charleston, SUA 7. Paolo Spirito, Genova, Italia 8. Folkert J. Ten Cate, Rotterdam, Olanda 9. E. Douglas Wigle, Toronto, Canada

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, SophiaAntipolis, Frana 4. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

1. Introducere
Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) este o boal genetic relativ frecvent (1:500) definit prin prezena hipertrofiei ventriculare stngi n absena unei cauze cardiace sau sistemice. Se ntlnete la toate rasele i afecteaz brbaii i femeile n mod egal.

3. Mod de prezentare
CMH se poate manifesta clinic la orice vrst. Muli pacieni sunt asimptomatici i sunt identificai ntmpltor sau prin screening. La pacienii simptomatici, cele mai frecvente simptome sunt dispneea, durerea toracic (cu caracter anginos sau atipic), alterarea strii de contien: sincope sau stri presincopale (de ex. ameeal sau lipotimie) i palpitaiile.

2. Genetic
CMH are transmitere autozomal dominant i este produs de mutaii ale oricreia din cele 10 gene care codific componentele proteice ale sarcomerului cardiac. Cele mai frecvente mutaii identificate sunt la nivelul genelor pentru lanul greu de beta-miozin, proteina C de legare a miozinei i troponinei T cardiace. Celelalte gene care codific lanurile uoare reglatoare i eseniale de miozin, titin, alfa-tropomiozin, alfa-actin, troponin cardiac I i lanul greu al alfa-miozinei sunt implicate mai puin frecvent. Recent, mutaii ale genei care codific subunitatea reglatoare gamma-2 a proteinkinazei AMP activate au fost raportate n familii cu hipertrofie ventricular stng de cauz necunoscut, sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW) i sindrom de preexcitaie. Acest sindrom este probabil mai corect considerat drept boal metabolic de stocare, distinct de adevrata CMH.

4. Diagnostic
4.1 Genetic Analiza ADN-ului este metoda de laborator cea mai sigur pentru stabilirea diagnosticului de CMH, dar aceast metod nu este disponibil de rutin n cele mai multe instituii. 4.2 Clinic ECG: ECG-ul este anormal la cel puin 80% dintre pacieni, dar nu exist modificri specifice. Hipertrofia ventricular stng (HVS) cu modificri de repolarizare, unde Q patologice, dilatare atrial stng i dreapt sunt cele mai frecvente anomalii detectate.

Adaptat dup Ghidul pentru Cardiomiopatie Hipertrofic al Colegiului American de Cardiologie i Societii Europene de Cardiologie (European Heart Journal, 2003, 24(21): 1965 1991)

117

Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic Ecocardiografie: grosimea peretelui ventricular stng VS mai mare sau egal cu 15 mm este n mod general acceptat ca diagnostic pentru cardiomiopatia hipertrofic, totui, orice grosime a peretelui este compatibil cu prezena unei gene mutante pentru CMH. Hipertrofia este de obicei asociat cu un ventricul stng nedilatat i hiperdinamic (frecvent cu obliterare sistolic a cavitii). Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng (TEVS) n repaus este ntlnit la aproximativ o treime dintre pacieni. Nu toi pacienii purttori ai unei mutaii genetice pentru CMH vor avea expresie clinic a bolii (de ex. HVS la ecocardiografie, traseu ECG anormal sau simptome ale bolii). Ocazional, modificri uoare ale traseului ECG sau dovezi de disfuncie diastolic obiectivate prin Doppler tisular pot precede dezvoltarea hipertrofiei. 6.3 Ischemia miocardic Ischemia miocardic n CMH este considerat a fi o consecin a modificrilor de la nivelul arteriolelor coronare intramurale (cu perei ngroai prin hipertrofia mediei i lumen ngustat) i/sau discordanei dintre masa ventricular crescut i fluxul coronarian. Ischemia poate conduce la fibroz miocardic cicatricial contribuind la disfuncie sistolic i diastolic. Ischemia poate contribui de asemenea la apariia aritmiilor ventriculare i a morii subite. Totui, evaluarea ischemiei n CMH este problematic deoarece testele de screening neinvazive precum testul de efort i scintigrafia cu thaliu sunt dificil de interpretat n prezena hipertrofiei ventriculare. Boala coronarian aterosclerotic este frecvent trecut cu vederea, coronarografia fiind indicat la pacienii cu CMH cu vrst peste 40 de ani sau care au factori de risc pentru boal coronarian.

5. Diagnostic diferenial
ngroarea peretelui ventricular stng asemntoare celei din CMH apare la copii (i unii aduli) cu alte boli incluznd sindrom Noonan, miopatii mitocondriale, ataxie Friedreich, tulburri metabolice, boal Anderson-Fabry, noncompactare de ventricul stng i amiloidoz cardiac.

7. Examinare
Semnele clinice sunt n general ntlnite la pacienii cu obstrucie a TEVS. La aceti pacieni poate exista o cretere rapid a amplitudinii pulsului arterial, un impuls puternic al ventriculului stng i o contracie atrial stng palpabil, cu und a proeminent a pulsului venos jugular. Ocazional se auscult zgomotul 4. Suflul determinat de obstrucia TEVS este mezo-telesistolic i poate fi intensificat de manevrele fiziologice care scad postsarcina sau returul venos (ortostatismul sau manevra Valsalva). Majoritatea pacienilor cu suflu de ejecie asociaz suflu de regurgitare mitral.

6. Aspecte fiziopatologice
6.1 Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng Obstrucia TEVS este prezent la aproximativ o treime dintre pacieni n condiii de repaus i poate avea localizare subaortic sau medioventricular. Obstrucia subaortic este asociat cu micarea sistolic anterioar a valvei mitrale (SAM) i apoziia sistolic a foiei anterioare sau posterioare pe septul interventricular. SAM este de obicei nsoit de apoziia incomplet a foielor valvulare, cu regurgitare mitral (de obicei uoar spre moderat). Obstrucia n CMH poate fi fix (de ex. n repaus) sau dinamic cnd mrimea gradientului din tractul de ejecie poate varia cu modificri farmacologice i fiziologice (precum cele de dup o mas copioas, ingestia de alcool sau dup exerciiu fizic). Gradientele labile sunt cel mai bine surprinse n timpul sau imediat dup testul de efort la covorul rulant sau cicloergometru. 6.2 Disfuncia diastolic Disfuncia diastolic cu relaxare miocardic anormal i creterea rigiditii pereilor ventriculari este comun afectnd umplerea ventricular i determinnd presiuni telediastolice crescute n atriul i ventriculul stng (cu reducerea volumului btaie i a debitului cardiac), congestie pulmonar i scderea capacitii de efort.

8. Tratament
Majoritatea pacienilor cu CMH sunt asimptomatici sau au doar simptome uoare i nu necesit tratament. La pacienii simptomatici, scopul tratamentului este de a ameliora simptomele i de a mbunti capacitatea de efort.

9. Tratamentul medical
9.1 Medicaia betablocant Betablocantele sunt de obicei prima linie de tratament pentru pacienii cu sau fr obstrucie a TEVS, care au dispnee de efort sau intoleran la efort. Efectele benefice ale betablocantelor asupra simptomelor i toleranei la efort par a se datora n mare parte scderii frecvenei cardiace cu prelungirea diastolei, cu creterea perioadei de relaxare i de umplere ventricular pasiv. Aceti ageni reduc contractilitatea VS, limiteaz gradientul latent n TEVS i scad cerina miocardic de oxigen i ischemia miocardic.

118

Seciunea V: Bolile miocardului 9.2 Verapamil Verapamilul n doze de pn la 480 mg pe zi are efecte favorabile asupra simptomelor (n special asupra durerii toracice) probabil prin mbuntirea relaxrii i umplerii ventriculare precum i prin reducerea ischemiei miocardice i scderii contractilitii VS. Ocazional efecte secundare hemodinamice pot s apar ca rezultat al vasodilataiei determinnd creterea obstruciei n TEVS, edem pulmonar i oc cardiogen. Din aceste motive, verapamilul trebuie administrat cu pruden la pacienii cu obstrucie a TEVS n repaus. 9.3 Disopiramid S-a demonstrat c disopiramida reduce SAM, obstrucia TEVS i regurgitarea mitral i produce ameliorarea simptomatologiei la pacienii cu obstrucie n repaus. Efectele secundare anticolinergice precum uscciunea gurii i a ochilor, constipaia, indigestia i miciunile dificile pot fi reduse prin folosirea preparatelor retard n cazul crora efectele cardioactive sunt mai susinute. Deoarece disopiramida poate determina accelerarea conducerii prin nodul atrioventricular i creterea frecvenei ventriculare n cazul fibrilaiei/flutterului atrial, este indicat asocierea ei cu doze mici de betablocant. Disopiramida nu ar trebui folosit n asociere cu sotalolul sau amiodarona din cauza riscului proaritmic. 9.4 Diuretice Diureticele pot fi utilizate la pacienii cu CMH i simptome de insuficien cardiac. Totui, deoarece muli pacieni au disfuncie diastolic i necesit presiuni de umplere relativ crescute pentru a obine o umplere ventricular adecvat, diureticele ar trebui administrate cu precauie i preferabil n absena unei obstrucii marcate n tractul de ejecie VS. Miectomia se realizeaz prin abord transaortic i implic rezecia unei cantiti mici i precise de muchi din septul proximal, extinzndu-se din vecintatea bazei valvei aortice pn dincolo de marginea distal a valvei mitrale, lrgind TEVS i reducnd astfel obstrucia de la acest nivel. Alte proceduri precum protezarea valvular sau valvuloplastia mitral sunt indicate ocazional, la pacieni selectai, cu insuficien mitral sever cauzat de anomalii intrinseci ale aparatului valvular mitral. Obstrucia medioventricular prin anomalii de muchi papilar necesit miectomie extins distal sau, alternativ, protezare valvular mitral. Mortalitatea perioperatorie n centrele cu experien este de 1% -2% sau mai puin, dar poate fi mai mare la pacienii vrstnici la care se efectueaz proceduri chirurgicale cardiace adiionale. Complicaii precum blocul atrioventricular total (necesitnd cardiostimulare permanent) i perforaia iatrogen de sept interventricular sunt rare. 10.2 Ablaia septal percutan cu alcool (ASA) Presupune injectarea de alcool pur ntr-o arter septal perforant int, ramura a arterei descendente anterioare, sub ghidajul ecocardiografiei cu contrast miocardic. Ablaia septal mimeaz din punct de vedere hemodinamic miectomia, prin reducerea grosimii septului bazal i kineticii de la acest nivel (determin akinezie sau hipokinezie septal), lrgind TEVS i reducnd astfel amploarea SAM i gradul insuficienei mitrale. Consecutiv acestei proceduri se poate nregistra uneori o scdere rapid a gradientului de repaus din TEVS, dar, cel mai frecvent, reducerea gradientului se produce progresiv, ntr-un interval de timp cuprins ntre 6 i 12 luni. Mortalitatea i morbiditatea asociat ablaiei septale cu alcool efectuat n centre cu experien sunt similare miectomiei chirurgicale. Cardiostimularea electric permanent impus de apariia blocului atrioventricular de grad nalt s-a redus de la 30% la 5% prin utilizarea unor cantiti mai mici de alcool. Infarctul miocardic produs prin disecia arterei coronare, extravazarea retrograd de alcool cu ocluzia descendentei anterioare sau ntreruperea brutal a fluxului sunt complicaii rare. Exist temerea c reducerea extensiv a grosimii peretului poate conduce la susceptibilitate aritmogen crescut sau chiar la apariia stadiului terminal al bolii; riscul potenial pe termen lung pentru evenimente cardiace aritmice rmne necunoscut. Selecia adecvat a pacienilor pentru ablaia septal cu alcool este crucial. 10.3 Pacingul bicameral Dei raportrile iniiale au sugerat c pacingul bicameral conduce la reducerea substanial a obstruciei TEVS i ameliorarea simptomatologiei, studiile randomizate ulterioare nu au evideniat o ameliorare obiectiv dup pacing. n pofida discordanei ntre date, pacingul bicameral poate fi considerat o opiune terapeutic la pacienii vrstnici sever simptomatici, cu obstrucie TEVS refractar la medicaie i la care alte alternative terapeutice nu sunt de dorit.

10. Opiuni terapeutice la pacienii refractari la tratamentul medical


Pacienii cu obstrucie sever a TEVS n repaus sau n condiii de provocare (gradient maxim mai mare sau egal cu 50 mmHg), sever simptomatici prin dispnee de efort sau de repaus (NYHA III sau IV), dureri toracice i presincop sau sincop, refractari la terapia medical maximal sunt candidai pentru strategiile de tratament non-farmacologic. 10.1 Tratamentul chirurgical Miectomia septal ventricular (tehnica Morrow) este considerat standardul de aur pentru reducerea gradului de obstrucie a TEVS, deopotriv la aduli i la copii. Miectomia trebuie efectuat n centre cu experien n acest domeniu.

119

Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic

11. Tratamentul n stadiul terminal


Pn la 5% dintre pacienii cu CMH pot dezvolta disfuncie sistolic i insuficien cardiac, de obicei cu scderea grosimii pereilor i dilatarea VS. Strategiile medicamentoase utilizate la aceti pacieni implic ageni care scad postsarcina precum IECA, blocani ai receptorilor de angiotensin II sau diuretice, digital, betablocante sau spironolacton. Pacienii cu insuficien cardiac n stadiul terminal pot deveni candidai pentru transplant cardiac. 11.1 Fibrilaia atrial (FA) Fibrilaia atrial paroxistic sau permanent apare n 20% - 25% din cazuri i este favorizat de vrsta naintat i dilatarea atrial stng. Se asociaz cu mortalitate prin insuficien cardiac, cu apariia accidentului vascular fatal i non fatal, precum i cu progresia pe termen lung spre insuficien cardiac. Cardioversia electric sau farmacologic este indicat la pacienii care se prezint pn n 48 de ore de la debutul aritmiei n cazurile n care se poate exclude prezena trombilor atriali sau dup o perioad de anticoagulare corect. Amiodarona este cel mai eficient agent antiaritmic n profilaxia recurenei fibrilaiei atriale. n cazurile de fibrilaie atrial cronic, betablocantele i verapamilul sunt eficiente n controlul alurii ventriculare, ablaia nodului atrioventricular i cardiostimularea permanent fiind doar ocazional necesare. Terapia anticoagulant cu wafarin este indicat la pacienii cu fibrilaie atrial, fie paroxistic, fie cronic, iar pragul de la care se iniiaz trebuie s fie sczut.

tineri cu vrst sub 3035 ani, dar riscul este prezent i la pacienii de vrst medie sau mai mare. Survine cel mai frecvent n timpul unui efort fizic uor sau activiti sedentare (inclusiv n timpul somnului). Datele disponibile sugereaz c mecanismul cel mai frecvent al producerii morii subite cardiace la pacienii cu CMH este reprezentat de tahiaritmiile ventriculare. Ali factori implicai sunt: aritmiile supraventriculare, ischemia, vasodilataia inadecvat i tulburrile de conducere. 13.2 Stratificarea riscului Pacienii cu CMH (n special cei sub 60 ani) trebuie evaluai clinic anual pentru stratificarea riscului i urmrirea evoluiei simptomatologiei. Este posibil identificarea majoritii pacienilor cu risc nalt prin markeri clinici, neinvazivi. Cel mai mare risc de moarte subit a fost asociat cu:

Oprire cardiac sau TV spontan susinut n antecedente Istoric familial de moarte cardiac prematur, n special moarte subit la rude apropiate sau cazuri multiple de moarte cardiac prematur Sincop de cauz necunoscut, n special dac apare la efort, este recurent sau apare la pacieni tineri Tahicardie ventricular nesusinut 3 bti la o frecven 120 bti/min pe monitorizrile ECG ambulatorii pe 24 de ore Rspuns inadecvat al TA la efort, cu creterea insuficient a TA sau hipotensiune, n special la pacienii sub 50 ani HVS sever, cu grosimea maxim a pereilor VS de cel puin 30 mm.

12. Profilaxia endocarditei infecioase


n CMH exist un risc mic de endocardit bacterian care apare n principal la pacienii cu obstrucie a TEVS sau anomalii valvulare intrinseci. Trebuie efectuat profilaxia endocarditei infecioase n cazul unor proceduri stomatologice sau chirurgicale cu risc de bacteriemie la pacienii cu obstrucie TEVS de repaus sau la efort.

Unele mutaii genetice au fost asociate cu prognostic negativ (mutaii ale genei troponinei T, ale genei pentru lanul greu al beta miozinei Arg403Gln, Arg719Gln). Totui, majoritatea markerilor clinici ai riscului de moarte subit n CMH au o valoare predictiv pozitiv relativ sczut datorit, n parte, ratei relativ mici de apariie a evenimentului. Valoarea predictiv negativ nalt a acestor markeri sugereaz c absena lor poate fi folosit pentru a crea un profil al pacienilor cu probabilitate sczut de moarte subit.

13. Sarcina
n general, pacientele cu CMH tolereaz bine sarcina i naterea. Mortalitatea matern absolut este foarte sczut i este limitat, n principal, la pacientele sever simptomatice sau cu profil clinic cu risc nalt. Asemenea paciente necesit ngrijiri obstetricale i cardiologice nalt specializate n timpul sarcinii i naterii. 13.1 Moartea subit cardiac Moartea subit cardiac reprezint modul cel mai frecvent de deces prematur n CMH i apare adesea la pacienii tineri asimptomatici sau uor simptomatici. Moartea subit cardiac apare cel mai frecvent la adolescenii i la adulii

120

Seciunea V: Bolile miocardului

14. Prevenia morii subite cardiace


Pacienii cu oprire cardiac (fibrilaie ventricular) sau cu TV spontan susinut n antecedente comport cel mai nalt risc i beneficiaz n cel mai nalt grad de un defibrilator implantabil pentru prevenia secundar a morii subite. Riscul cel mai mare de moarte subit a fost asociat cu prezena factorilor de risc multipli. Totui, pacienii cu un singur factor de risc major sunt adesea eligibili pentru implantarea unui defibrilator n vederea realizrii preveniei primare a morii subite. Managementul decizional trebuie individualizat de la caz la caz, avnd n vedere profilul clinic incluznd vrsta, severitatea factorului de risc i nivelul de risc acceptabil pentru pacient i familie. Dei amiodarona a fost asociat cu creterea supravieuirii n CMH i poate fi utilizat la pacieni atent selectai, defibrilatorul implantabil (ICD) rmne cea mai eficient opiune terapeutic n prevenia morii subite.

nu este disponibil, se recomand utilizarea strategiilor clinice de screening, incluznd anamnez, examen fizic, electrocardiogram n 12 derivaii i ecocardiografie 2D, n cadrul unor evaluri anuale pe perioada adolescenei (vrst 1218 ani). Datorit posibilitii apariiei HVS la vrst adult, este prudent ca rudele de peste 18 ani cu electrocardiogram i aspect ecocardiografic n limite normale s fie evaluate ulterior la 5 ani, n special dac n cadrul familiei exist istoric de CMH cu debut la vrst adult.

17. CMH la vrstnici


CMH datorat mutaiilor genice ale proteinelor sarcomerului se poate manifesta trziu n cursul vieii i trebuie difereniat de modificrile non - genetice legate de hipertensiunea arterial sau de vrst. Pacienii vrstnici cu CMH prezint n general HVS uoar i simptome minime. Totui, n unele cazuri, se nregistreaz un gradient subaortic mult crescut datorit apoziiei sistolice pe sept a valvei mitrale anterioare sau posterioare, n asociere cu calcificare de inel mitral. Diagnosticul clinic de CMH la pacienii vrstnici, hipertensivi i cu HVS este dificil, mai ales n cazurile n care grosimea pereilor VS nu depete 20 mm, iar SAM este absent. n absena genotiprii, hipertrofia ventricular stng important, n discordan cu nivelul valorilor tensionale, patternul HVS sugestiv sau obstrucia TEVS n repaus pledeaz pentru CMH.

15. Recomandri privind exerciiul fizic


Exist un consens care recomand pacienilor tineri cu CMH evitarea sporturilor de performan pentru reducerea riscului de moarte subit. Activitatea fizic intens care implic eforturi brute (sprintul) sau exerciii izometrice (ridicarea greutilor) ar trebui de asemenea descurajate.

16. Screening
Trebuie ncurajat screening-ul n rndul rudelor de gradul I i al altor membri ai familiei. Cnd diagnosticul genetic

121

Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic

Fig. 1 Manifestrile clinice i strategiile terapeutice pentru subgrupurile de pacienii cu CMH. Vezi textul pentru detalii. AF = fibrilaie atriale; DDD = bicameral; ICD = defibrilator implantabil; MSC = moarte subit; Rx. = tratament. Schem adaptat cu permisiunea Spirito P, Seidman CE, Mckenna WJ, Maron BJ. Managementul Cardiomiopatiei hipertrofice. N Engl J Med 1997; 336:775-85.*Fr tratament specific sau intervenional indicat, cu excepia situaiilor excepionale.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu, Secretar Dr. Roxana Darabont, efectuat de Dr. Boldea Colcear Carmen, Dr. Coand Geanina, Dr. Laura Antohi, Dr. Ionela Carp

122

Seciunea VI: Bolile pericardului


1. Managementul bolilor pericardului

123

Seciunea VI: Bolile pericardului

Capitolul 1 Managementul bolilor pericardului* 2004


Directorul Departamentului Medicin Intern - Cardiologie Universitatea Heart Centre of Philipps Baldingerstrasse 1, D-35043 Marburg, Germania Tel: +49 64 21 28 66 462 Fax: +49 64 21 28 68 954 E-mail: BerMaisch@aol.com Membrii Grupului de Lucru 1. Petar M. Seferovic, Belgrad, Serbia i Muntenegru 2. Arsen D. Ristic, Belgrad, Serbia i Muntenegru 3. Raimund Erbel, Essen, Germania 4. Reiner Rienmller, Graz, Austria 5. Yehuda Adler, Tel Hashomer, Israel 6. Witold Z. Tomkowski, Varvia, Polonia 7. Gaetano Thiene, Padova, Italia 8. Magdi H. Yacoub, Harefield, Anglia Membrii ESC 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana 4. Xue Li, Sophia -Antipolis, Frana

Preedinte: Bernhard Maisch, FESC

1. Introducere
Acestea reprezint primele ghiduri de management al bolilor pericardului publicate de Societatea European de Cardiologie (ESC). Acestea sunt de fapt primele ghiduri oficiale din ntreaga lume scrise asupra acestui subiect. Obiectivul principal al acestui document este de a prezenta cardiologilor ghidul de Diagnostic i Tratament al Bolilor Pericardului concentrndu-se asupra celor mai relevante patologii din punct de vedere clinic.
Dovada i/sau consens general c o anumit procedur diagnostic/tratament este benefic, util sau eficient Dovezi contradictorii i/sau opinii divergente asupra beneficiului/eficienei tratamentului Ponderea (Majoritatea) evidenelor/opiniilor sunt n favoarea beneficiului/eficienei Beneficiul/eficiena este mai puin susinut (stabilit) de dovezi/opinii Dovezi sau consens general c tratamentul nu este benefic/eficient i n unele cazuri poate fi duntor

Clasele de recomandare i nivelurile de eviden Recomandrile pentru diferite teste i proceduri sunt sistematizate n trei clase (vezi tabelul alturat). Nivelul de eviden legat de un diagnostic specific sau de opiunea terapeutic depinde de datele disponibile (vezi mai jos).
Nivelul de eviden A Nivelul de eviden B Nivelul de eviden C Date rezultate din multiple trialuri clinice randomizate sau din meta-analize Date rezultate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii ne-randomizate largi Opinia consensual a experilor i/sau studii mici; studii retrospective i registre

Clasa I Clasa II Clasa IIa Clasa IIb

Clasa III*

*Utilizarea clasei III nu este ncurajat de ESC.

* Adaptat dup Ghidul ESC de Diagnostic i Tratament al Bolilor Pericardului (European Heart Journal 2004; 25: 587-610)

125

Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului

Pericarditele acute
Tabelul 1. Algoritm de diagnostic n pericardita acut (nivel de eviden B pentru toate procedurile)
TEHNICA Obligatorii (clasa I): Auscultaia: EKG
a

CARACTERISTICI

Frectura pericardic (mono-, bi- sau trifazic) Stadiul I: supradenivelare concav a segmentului ST n teritoriul anterior i inferior; deviaii ale segmentului PR n opoziie cu polaritatea undei P Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelrii segmentului ST la linia izoelectric, PR deviat. Stadiul II tardiv: undele T se aplatizeaz i se inverseaz progresiv Stadiul III: unde T inversate generalizat Stadiul IV: EKG revenirea la statusul prepericardita Revrsate tip B-D ( Horowitz) Semne de tamponad (Tabelul 2) (a) VSH, CRP, LDH, leucocite (markeri ai inflamaiei) (b) cTnI, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)b Forma inimii variaz de la normal la forma de cord n caraf. Evideniaz eventuala patologie pulmonar sau mediastinal asociat

Ecocardiografie Biologic Radiografia cardio-pulmonar:

Obligatoriu n tamponada cardiac (clasa I), opional n revrsate mari/recurente sau dac testele anterioare nu au fost elocvente (clasa IIa), n revrsate mici (clasa IIb): Pericardiocenteza i drenaj Citologie i culturi din lichidul pericardic, PCRs i histochimie pentru determinarea infeciei sau a neoplaziei

Opional sau dac testele anterioare au fost neconcludente (IIa): CT RMN Pericardioscopie, biopsie pericardic
a

Revrsate, peri- i epicardice Revrsate, peri- i epicardice Stabilirea etiologiei specifice

Derivaiile interesate tipic: DI, DII, aVL, aVF, V3-V6. Segmentul ST este ntotdeauna subdenivelat n aVR, frecvent n V1 i ocazional n V2. Ocazional modificrile de stadiu IV nu apar i undele T rmn permanent inversate/aplatizate. Dac prima electrocardiogram se face n stadiul III, pericardita nu poate fi difereniat de injuria miocardic difuz, de modificri tip strain biventricular sau miocardit. Electrocardiograma n sindromul de repolarizare precoce este foarte asemntoare cu stadiul I. Spre deosebire de stadiul I, electrocardiograma nu evolueaz acut i ascensionrile de punct J sunt de obicei acompaniate de o oscilaie sau incizur la sfritul QRS chiar nainte i incluznd i punctul J (cel mai bine se vede cnd exist unde R sau T nalte n sindromul de repolarizare precoce). Pericardita este probabil dac n V6 punctul J este >25% din nlimea T (considernd segmentul PR ca linie izoelectric). cTnI- troponina I cardiac. Este detectabil n 32,2-49%, mai frecvent la tineri, pacieni de sex masculin, nsoit de supradenivelare de segment ST i revrsat pericardic la prezentare. O cretere n jurul valorii de 1,5 ng/ml este rar (7,6-22%) i se asociaz cu creteri ale CK-MB. cTnI nu este un marker de prognostic negativ n ceea ce privete recurena, pericardita constrictiv, tamponada cardiac sau disfuncia de ventricul stng.

126

Seciunea VI: Bolile pericardului Management Figura 1. Diagnosticul i managementul sindroamelor pericardice majore

*RP = revrsat pericardic.

127

Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului Tratamentul simptomatic:


Limitarea exerciiului fizic Internarea are n vedere determinarea etiologiei pericarditei, excluderea unei tamponade precum i urmrirea evoluiei sub tratment Terapia durerii Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) - principala terapie (clasa I, nivel de eviden B)

Tratamentul i prevenirea recurenelor


Colchicina (0,5 mg 2/zi) asociat AINS sau n monoterapie pare a fi eficient n puseul iniial i n prevenirea recurenelor (clasa IIa, nivel de eviden B). Este bine tolerat i prezint mai puine efecte secundare dect AINS. Pericardiotomia percutanat cu balon este luat n considerare n cazurile rezistente la tratamentul medicamentos (clasa IIb, nivel de eviden B). Corticosteroizii vor fi folosii doar la pacienii cu stare general alterat sau cu recurene frecvente (clasa IIa, nivel de eviden C). O eroare frecvent este utilizarea corticoizilor n doze prea mici pentru ca tratamentul s fie eficient sau scderea prea rapid a dozelor. Dozele recomandate sunt de prednison 1-1,5 mg/kg cel puin o lun. Dac nu se constat un rspuns adecvat, se poate asocia azatioprin (75-100 mg/zi) sau ciclofosfamid. Doza de corticosteroizi va fi redus ntr-o perioad de trei luni. Pericardectomia este indicat doar n cazul recurenelor frecvente i nalt simptomatice, rezistente la tratamentul medicamentos (clasa IIa, nivel de eviden B). Pacientul trebuie s ntrerup administrarea de corticosteroizi cu cteva sptmni anterior efecturii pericardectomiei.

Ibuprofenul - este preferat datorita efectelor adverse rare pe care le poate determina, a impactului favorabil asupra fluxului coronarian i posibilitatea de ajustare a dozei. n funcie de severitate i de rspunsul terapeutic, se administreaz iniial 300-800 mg la fiecare 6-8 ore, ulterior tratamentul poate fi continuat zile/sptmni, optim pn la dispariia efuziunii pericardice. Aspirina 300-600 mg la fiecare 4-6 ore este o variant alternativ de tratament.
Indometacinul trebuie evitat la pacienii vrstnici din cauza scderii gradului de perfuziei coronarian. Protecie gastric trebuie asigurat.

128

Seciunea VI: Bolile pericardului

Efuziunile pericardice i tamponada cardiac


Tabelul 2. Diagnosticul tamponadei cardiace
Clinic Creterea presiunii venoase sistemicea, tahicardieb, puls paradoxalc,hipotensiuned, dispnee sau tahipnee fr raluri pulmonare supraadugate. Medicamente (ciclosporin, anticoagulante, trombolitice etc.), intervenii chirurgicale cardiace recente, chirurgie toracic, traumatisme toracice, neoplazii, boli de esut conjunctiv, insuficien renal, septicemiee. Poate fi normal sau cu modificri nespecifice (de segment ST i und T), alternan electric (a complexului QRS, rar a undei T), bradicardie (stadiu terminal). Disociaie electromecanic (n faza agonic). Siluet cardiac mrit, plmni fr modificri Colaps diastolic al peretelui liber anterior al VDf, al AD, al AS, i foarte rar al VS, creterea grosimii pereilor VS n diastola pseudohipertrofie de VS, dilatare VCI (fr colaps inspirator), swinging heart. 1) Creterea fluxului tricuspidian i scderea fluxului mitral n timpul inspirului (invers n expir). 2) Fluxurile sistolic i diastolic n venele sistemice sunt reduse n expir i refluxul produs de contracia atrial este crescut. Fluctuaii respiratorii mari ale fluxurilor mitral/tricuspidian. 1) Confirmarea diagnosticului i cuantificarea afectrii hemodinamice: Presiunea n AD este crescut (prezervarea undei x sistolice descendente i absena sau diminuarea undei y diastolice descendente). Presiunea intrapericardic este de asemenea crescut i n mod virtual este identic cu presiunea din AD (ambele presiuni scad n inspir). Presiunea mezodiastolic a VD este crescut, egal cu presiunea din AD i intrapericardic (fr configuraie dip -plateau). Presiunea diastolic n artera pulmonar este uor crescut i poate corespunde presiunii din VD. Presiunea capilar pulmonar medie este de asemenea crescut i aproximativ egal cu presiunea intrapericardic i cu cea din AD. Presiunea sistolic din ventriculul stng i aort pot fi normale sau sczute. 2) Documentarea mbuntirii hemodinamice post aspiraie pericardicg. 3) Detectarea modificrilor hemodinamice coexistente (insuficien cardiac stng, constricie, hipertensiune pulmonar). 4) Detectarea posibilelor patologii cardiovasculare asociate (cardiomiopatii, boal coronarian). Colaps atrial, ventriculi mici hipercontractili Compresie coronarian n diastol. Nu se vizualizeaz esut adipos subepicardic la nivelul ambilor ventriculi cu configuraie tubelike i atriul schiat anterior.

Factori precipitani

ECG Radiografie toracic Ecocardiografie M-mode/2D

Doppler Doppler color M-mode

Cateterism cardiac

Angiografie VD/VS Coronarografie Computer-tomografie

AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar. a Distensia venei jugulare este mai puin evident la pacienii hipovolemici sau n tamponada chirurgical. Creterea n inspir sau lipsa scderii presiunii la nivelul venelor gtului (semnul Kussmaul), n prezena tamponadei sau dup drenajul pericardic, indic boal efuziv-constrictiv. b Frecvena cardiac este de obicei >100 bti/minut, dar poate fi mai sczut la pacienii cu hipotiroidie sau insuficien renal cronic. c Maneta tensiometrului este umflat la un nivel superior tensiunii arteriale sistolice a pacientului. Pe parcursul dezumflrii lente a manetei, primul sunet Korotkoff este intermitent. Corelarea cu ciclul respirator al pacientului identific un punct n care sunetul este perceput n timpul expirului i care dispare n inspir. Presiunea din manet descrete treptat, atingndu-se un alt punct atunci cnd primul zgomot Korotkoff poate fi auzit pe parcursul ntregului ciclu respirator. Diferena >10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice ntre aceste dou puncte este acceptat sub denumirea de puls paradoxal. Pentru orientarea clinic rapid, acest semn poate fi evaluat prin simpla palpare a pulsului care scade semnificativ n timpul inspirului, atunci cnd pacientul respir normal. Pulsul paradoxal este absent n tamponada care complic defectul septal atrial i la pacienii cu insuficien aortic semnificativ. Not: pacientul trebuie s respire normal, fr inspir profund. d Unii pacieni sunt hipertensivi, cu precdere cei cu hipertensiune arterial preexistent. e Tamponada cardiac febril poate fi confundat cu ocul septic. f Colapsul VD poate fi absent n condiiile unor presiuni crescute n VD, hipertrofie sau infarct miocardic de VD. g Dac dup drenajul efuziunii pericardice presiunea intrapericardic nu scade sub presiunea atrial, trebuie avut n vedere existena bolii efuziv-constrictive.

129

Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului Indicaiile pericardiocentezei Clasa I Tamponada cardiac. Revrsate > 20 mm n diastol la ecocardiografie. Suspicionarea unui revrsat pericardic purulent sau de natur tuberculoas. Clasa IIa Revrsat de 10-20 mm n diastola la ecocardiografie, n scop diagnostic n alte pericardite dect cele purulente sau tuberculoase (analiza lichidului i a esutului pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/pericardic) Suspiciune de revrsat pericardic neoplazic Clasa IIb Revrsate nepurulente < 10 mm n diastol la ecocardiografie n scop diagnostic n alte pericardite decat cele purulente; pericardite neoplazice sau tuberculoase (analiza lichidului i a esutului pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/pericardic). La pacienii simptomatici, puncia diagnostic va fi rezervat centrelor de specialitate. Contraindicaii Disecie aortic Contraindicaiile relative includ coagulopatii necorectate, terapie anticoagulant, trombocitopenie < 50000/mm3, efuziuni pericardice mici, posterioare sau nchistate. Pericardiocenteza nu este necesar atunci cnd diagnosticul poate fi certificat prin alt metod sau dac revrsatul este mic sau se remite sub tratamentul antiinflamator. Cum se practic pericardiocenteza Obinerea unei ecocardiografii recente (preferabil anterior efecturii procedurii). Medicul care efectueaz pericardiocenteza va studia ecocardiografia. Pericardiocenteza ghidat prin fluoroscopie se realizeaz n laboratorul de cateterism cardiac cu anestezie local. Abordul subxifoidian, cel mai frecvent utilizat, se realizeaz cu ajutorul unui ac lung cu mandren de 8-17 cm (Tuohy-17), care permite pasajul ghidului direct spre umrul stng la un unghi de 30 de grade fa de planul frontal. Pericardiocenteza ghidat ecografic se poate practica n unitile de terapie intensiv sau la patul bolnavului. Ecocardiografia trebuie s identifice cel mai scurt traseu prin care se poate intra n pericard prin abord intercostal (de obicei n spaiul 6 sau 7 intercostal pe linia axilar anterioar). Se va evita lezarea arterelor intercostale prin puncionarea razant cu marginea superioar a coastei. Este esenial abordul pericardic lent cu practicarea constant a aspiraiei manuale (presiune negativ). Imediat ce lichidul pericardic este aspirat, trebuie introdus un ghid moale tip J, care dup dilatare este schimbat cu un cateter de tip pigtail. Sunt necesare condiii de asepsie strict, monitorizarea tensiunii arteriale i ECG. Monitorizarea direct EKG prin acul de puncie nu este o msur de siguran adecvat. Cateterismul inimii drepte poate fi realizat simultan permind evaluarea tamponadei, monitorizarea hemodinamic a pericardiocentezei i excluderea constriciei. n cazul revrsatelor pericardice mari este prudent s drenm < 1 litru la prima procedur pentru a evita dilatarea acut a ventriculului drept. Drenajul pericardic prelungit este recomandat dup pericardiocentez pn cnd volumul revrsatului pericardic obinut prin aspiraie pericardic intermitent (la fiecare 4- 6 h) scade sub 25 ml/zi. Analiza lichidului peicardic Se va practica n concordan cu manifestrile clinice. Clasa I Citologie n cazul suspiciunii de boal neoplazic. Dac se suspecteaz tuberculoza trebuie efectuate: coloraia pentru bacilli acid-alcoolo-rezisteni, analiza PCR pentru tuberculoz, culturi pentru mycobacterium (preferabil detectarea radiometric a creterii de ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului (IFN)-gamma, lizozimului din lichidul pericardic. Dac se suspecteaz infecie bacterian, sunt obligatorii culturi din lichidul pericardic pentru germeni aerobi i anaerobi, precum i trei hemoculturi. Culturile pozitive trebuie urmate de realizarea testelor de sensibilitate la antibiotice.

130

Seciunea VI: Bolile pericardului Clasa II a Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac difereniaz pericardita viral de cea autoimun. Markerii tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoprotein (AFP), antigen carbohidrat (CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25 etc.) trebuie s fie efectuai dac se suspecteaz o pericardit neoplazic. Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA i coloraia imunocitochimic cu vimentin poate fi util pentru a distinge celulele mezoteliale reactive de celulele din adenocarcinom. Clasa II b Determinarea densitii lichidului pericardic (>1015), a concentraiei proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser >0,5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0,6) i glucozei (exsudat vs. transsudat = 77,9 41,9 vs. 96,1 50,7 mg/dl) poate diferenia exsudatele de transudate, dar nu este o metod diagnostic direct.

Pericarditele constrictive
Tabelul 3. Abordarea diagnostic n pericarditele constrictive
Congestie venoas sistemic cronic sever asociat cu debit cardiac sczut, incluznd distensie jugular, hipotensiune arterial cu puls slab, distensie abdominal, edeme, topirea masei musculare (muscle wasting). Poate fi normal sau cu voltaj al complexului QRS sczut, unde T inversate/aplatizate generalizate, anomalii AS, fibrilaie atrial, blocuri atrio-ventriculare, defecte de conducere intraventriculare, sau rar, modificri de tip pseudoinfarct Calcificri pericardiace, revrsat pleural ngroare pericardic i calcificria precum i semne indirecte de constricie: Lrgire a AD i AS cu ventriculi aparent normali i functie sistolic normal Micri precoce patologice (spre exterior i spre interior) ale septului interventricular (fenomenul dip-plateau) Micri de flattering ale peretului posterior VS Diametrul VS nu crete dup faza de umplere rapid VCI i venele hepatice sunt dilatate cu modificri respiratorii restrictiveb Scderea umplerii ambilor ventriculi, cu variaii respiratorii >25% la nivelul valvelor atrioventricularec Msurarea grosimii pericardului Pericard ngroat i/sau calcificat, conformaia tube-like a unuia sau ambilor ventriculi, dilatarea unuia sau ambelor atrii, ngustarea uneia sau a ambelor orificii atrio-ventriculare, congestia venelor cave. Semnul rdcinii ptrate sau dip and plateau pe curbele de presiune din VD i/sau VS Egalizarea presiunii telediastolice a VS/VD cu o diferen de 5 mmHg sau mai puind. Micorarea dimensiunilor VD i VS i creterea dimensiunilor AD i AS Umplere prematur rapid n timpul diastolei fr cretere ulterioar (dip-plateau) La toi pacienii peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinal, indiferent de vrst.

Clinic

EKG Radiografia cardiopulmonar

Ecocardiografie modul M/2D

Doppler TEE CT/RM Cateterism cardiac Angiografie VS/VD Angiografie coronarian

AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar, TEE=ecocardiografie transesofagian. a ngroarea pericardului nu nseamn totdeauna constricie; b Diagnosticul este dificil n fibrilaia atrial. Refluxul venos hepatic diastolic n expir se observ chiar i cnd velocitatea nu este relevant; c Pacienii cu presiuni atriale crescute sau constricie i restricie prezint < 25% din cazuri modificri respiratorii. Un test de provocare tilt test sau n poziie eznd cu scderea presarcinii poate demasca pericardita constrictiv; d n stadiul iniial sau n formele oculte, aceste semne pot s nu fie prezente i infuzia rapid de 1-2 l de soluie salin poate fi necesar pentru a stabili diagnosticul. Hemodinamica constrictiv poate fi mascat sau complicat de boli valvulare sau ale arterelor coronare.

131

Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului Tabelul 4. Diagnosticul diferenial ntre pericardita constrictiv i cardiomiopatia restrictiv
METODA Examen fizic CARDIOMIOPATIA RESTRICTIV Semnul Kusmaul , impuls apical +++, S3 (stadium avansat), S4 (stadiu precoce), sufluri de regurgitare ++ Voltaj sczut, pseudoinfarct, devierea axei spre stnga, FA, tulburri de conducere Fr calcificri VS cu cavitate mic i atrii dilatate, Poate fi prezent uneori o ngroare a pereilor (n special ngroarea septului interatrial n amiloidoz), Valve ngroate i aspect granular (amiloidoza) PERICARDITA CONSTRICTIV Semnul Kusmaul +, impuls apical -, clacment pericardic +, sufluri de regurgitare Voltaj sczut (< 50%) Pot fi prezente calcificri (valoare diagnostic sczut) Perete de grosime normal. ngroare pericardic, umplere diastolic precoce important cu micare anormal brusc a septului interventricular

EKG Radiografie cardiopulmonar Ecocardiografie 2D

Examen Doppler Fluxul mitral Fr variaii respiratorii ale undei E a fluxului mitral sau a TRIV, E/A=2, TDE scurt, regurgitare diastolic Inspir: scderea velocitii undei E, IVRT prelungit; Expir: modificri inverse, DT scurt, regurgitare diastolic Raport S/D=1. Inspir: undele S i D descresc. Expir: modificri opuse Inspir: creterea undei E, creterea velocitii maxime a fluxului tricuspidian. Expir: manifestri opuse, DT scurt, regurgitare diastolic Expir: scderea fluxului diastolic/cretrea refluxului

Vene pulmonare Fluxul tricuspidian

Raport S/D sczut (0,5), AR prelungit i proeminent. Fr variaii respiratorii, unda D. Variaii respiratorii uoare ale undei E a fluxului tricuspidian, raportul E/A=2, velocitate maxim a fluxului tricuspidian fr modificri respiratorii semnificative. DT scurt n inspir, regurgitare diastolic Raport S/D sczut, unde de reflux inspirator crescute Inspir: cretere minim a undelor S i D Pletora Umplere diastolic precoce cu velocitate sczut (<8 cm/s) Propagare diminuat a fluxului Velocitate miocardic de expansiune longitudinal diastolic precoce (Ea) sczut (<8 cm/s) sau normal Dip - plateau PTDVS de obicei cu 5 mmHg > PTDVD, dar poate fi i identic, Presiune sistolic VD >50 mmHg, PTDVD < 1/3 PSVD Poate evidenia cauze specifice de cardiomiopatie restrictiv Pericard de obicei normal

Venele hepatice

Vena cav inferioar Micarea inelului mitral Modul M color Eco Doppler tisular

Pletora Umplere diastolic precoce cu velocitate crescut (8 cm/s) Propagare rapid a fluxului (100 cm/s) Velocitate miocardic de expansiune longitudinal diastolic precoce (Ea) crescut ( 8 cm/s) (89% sensibilitate i 100% specificitate) Dip - plateau PTDVS de obicei egal cu PTDVD, Inspir: crete PSVD, scade PSVS, Expir: invers Poate fi normal sau s arate hipertrofie sau fibroz nespecifice Pericardul trebuie s fie ngroat sau calcificat

Cateterism cardiac

Biopsia endomiocardic CT/MRI

132

Seciunea VI: Bolile pericardului Management Pericardectomia este singurul tratament pentru constricia permanent. Indicaiile se bazeaz pe simptomele clinice, aspectele ecocardiografice, aspectele CT/RMN i cateterism cardiac. Exist 2 abordri standard, amndou cu scopul de a rezeca pericardul afectat pe o suprafa ct mai mare: (1)Toracotomia anterolateral (sp.V IC) i (2) Sternotomia median (acces mai rapid la aort i atriul drept pentru circulaie extracorporeal). Efectuarea by-pass-ul cardiopulmonar nu este recomandat (sngerri difuze n urma heparinizrii sistemice). Suprafeele cu calcificri importante sau cicatrici dense pot fi pstrate, ca nite insule, pentru a evita sngerrile masive. Pericardectomia pentru pericardita constrictiv are o rat de mortalitate de 6-12%. Complicaii majore includ insuficiena cardiac acut perioperatorie i ruptura peretelui ventricular. Mortalitatea i morbiditatea cardiac n pericardectomie sunt cauzate n principal de necunoaterea preoperatorie a atrofiei sau a fibrozei miocardice. Excluderea pacienilor cu fibroz miocardic masiv i/sau atrofie reduce mortalitatea. Scderea postoperatorie a debitului cardiac poate fi tratat prin substituie lichidian i catecolamine, doze mari de digital i balon de contrapulsaie intraaortic n cazurile cele mai severe. Dac indicaia chirurgical a fost stabilit devreme, supravieuirea pe termen lung coincide cu cea din populaia general. Management n majoritatea cazurilor, pericardita este auto-limitant nefiind necesar niciun tratament specific. Este indicat tratament simptomatic pentru durerea toracic, eventual pentru tulburrile de ritm i insuficiena cardiac congestiv. Pericardiocenteza este necesar n cazul revrsatelor pericardice mari i n tamponada cardic. La pacienii cu revrsat pericardic simptomatic cronic sau recurent i infecie viral confirmat urmtorul tratament specific este n curs de cercetare: 1) pericardita cu CMV: hiperimunoglobulin 4 ml/ kg o dat pe zi n zilele 0, 4 i 8; 2 ml/kg/zi n zilele 12 i 16; 2) pericardita cu Coxsackie B: Interferon sau : 2,5 mil. UI/m2 suprafa corporal s.c. de 3 ori pe sptmn; 3) perimiocardit cu adenovirus i parvovirus B19: tratament cu imunoglobuline 10 g intravenos n zilele 1 i 3 timp de 6-8 ore.

Pericarditele bacteriene
Diagnostic Pericardiocenteza percutan trebuie s fie practicat de urgen dac se suspecteaz o pericardit bacterian. Lichidul pericardic extras trebuie s fie analizat prin coloraie Gram, coloraie pentru bacilli acid-alcoolorezisteni i fungi, urmat de efectuarea culturilor pentru germeni aerobi, anaerobi i M. tuberculosis (preferabil prin metoda radiometric de determinare a creterii). Testarea sensibilitii la antibiotice este esenial pentru alegerea terapiei. Efectuarea PCR, creterea nivelului de adenozin-deaminaz (>40 UI/L), interferon-gamma (200 pg/L) sau lizozim pericardic (6,5 g/dL), sunt nalt sensibile i specifice pentru diagnosticul de revrsat pericaric de etiologie tuberculoas. Management (clasa I, nivel de eviden B) Drenajul pericardic de urgen asociat cu antibioterapie intravenoas (de ex. Vancomicin 1g 2/zi, Ceftriaxon 1-2g 2/zi i Ciprofloxacin 400 mg/zi) sunt obligatorii n pericardita purulent. La selectarea terapiei antimicrobiene trebuie luate n considerare capacitatea de eradicare a potenialului agent etiologic inndu-se cont de concentraia minim inhibitorie (MIC- cea mai sczut concentraie 133

Pericarditele virale
Diagnostic Diagnosticul de pericardit viral nu poate fi stabilit fr analizarea lichidului pericardic i/sau a esutului pericardic/epicardic, preferabil prin PCR sau hibridizare in situ (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). O cretere de patru ori a nivelurilor serice de anticorpi (2 probe n cursul a 3-4 sptmni) este sugestiv, dar nu diagnostic pentru pericardita viral (nivel de eviden B, indicaie de clas IIb).

Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului care inhib creterea bacterian) precum i concentraia minim bactericid (MBC - concentraia cea mai sczut care scade un inocul standard de microorganisme cu 99,9% n 24 de ore). Lavajul cavitii pericardice cu urokinaz sau streptokinaz, utiliznd catetere mari, poate fluidifica exudatul purulent, dar este de preferat drenajul chirurgical deschis. Tratamentul iniial al pericarditei tuberculoase trebuie s includ izoniazid 300 mg/zi, rifampicin 600 mg/ zi, pirazinamid 15-30 mg/kg/zi i etambutol 15-25 mg/kg/zi. Dup dou luni, majoritatea pacienilor pot fi tratai doar cu dou tipuri de medicamente (izoniazid i rifampicin) pn la un total de ase luni. Prednison (1-2 mg/kg/zi) poate fi administrat simultan cu terapia tuberculostatic pentru 5-7 zile i va fi redus progresiv pn la ntrerupere n 6-8 sptmni. Pacienii cu pericardit tuberculoas trebuie izolai respirator dac este suspectat sau prezint tuberculoz pulmonar sau laringeal activ. Pentru a demonstra lipsa riscului de infeciozitate este necesar negativarea culturilor. Pacienii sunt considerai a fi noninfecioi dac prezint rspuns clinic la chimioterapia anti-tuberculoas precum i trei probe de sput colectate n zile diferite, negative. Persoanele cu infecie HIV i tuberculoz, de regul pot fi tratate cu schemele standard de terapie antituberculoas cu rezultate bune, dei n unele cazuri o prelungire a terapiei poate fi necesar. ntruct tratamentul infeciei cu HIV necesit inhibitori de proteaz sau inhibitori non-nucleozidici de revers transcriptaz, utilizarea rifampicinei poate fi exclus. Utilizarea corticosteroizilor ca terapie adjuvant la tratamentul tuberculostatic este permis (clasa I, nivel de eviden B). Pericardectomia este rezervat pentru revrsatele recurente sau continuarea creterii presiunii venoase centrale dup 4-6 sptmni de tratament antituberculos sau corticoterapie. Din cauza afectrii sistemului nervos autonom la pacienii uremici, frecvena cardiac poate rmne sczut (60-80 bti/min) n timpul tamponadei, chiar n condiii de febr i hipotensiune. ECG-ul nu evideniaz supradenivelrile tipice difuze de segment ST-T observate n pericarditele acute de alte cauze datorit absenei inflamaiei miocardice. Management Hemodializ sau dializ peritoneal frecvent. Pentru evitarea hemopericardului se va practica hemodializa n absena heparinizrii. Dializa peritoneal, care nu necesit anticoagulare, poate avea un rol terapeutic n pericarditele rezistente la hemodializ, sau n cazurile n care nu se poate efectua hemodializa n absena heparinizrii. AINS i corticoterapia sistemic prezint un succes limitat cnd dializa intensiv este ineficient. Tamponada cardiac i revrsatele pericardice cronice masive rezistente la dializ trebuie tratate prin pericardiocentez (clasa IIa, nivel de eviden B). Revrsatele pericardice mari, rezistente la tratament trebuie tratate prin instilaii intrapericardice cu corticosteroizi dup pericardiocentez sau pericardiotomie subxifoidian (triamcinolon hexacetonide 50 mg la fiecare 6 ore timp de 2-3 zile). Pericardectomia este indicat doar la pacienii sever simptomatici, cu pericardit refractar. Pericarditele autoreactive i afectarea pericardului prin boli sistemice autoimune.

Pericardita autoimun i afectarea pericardic n bolile sistemice autoimune


Diagnostic Creterea numrului de limfocite i celule mononucleare >5000/mm3 (limfocitoz autoimun) sau prezena de anticorpi ndreptai mpotriva esutului muscular cardiac (antisarcolem) n lichidul pericardic (reacie autoimun mediat de anticorpi). Semne de inflamaie pe biopsia epicardic/endomiocardic cu 14 celule/mm2. Excluderea infeciei active virale dn lichidul pericardic i biopsiile epicardice/ endomiocardice (nu se izoleaz niciun virus, nu exist titru de anticorpi IgM ndreptai

Pericarditele n insuficiena renal


Diagnostic Durere toracic, frectura pericardic i efuziunea pericardic la un pacient cu insuficien renal cronic avansat (acut sau cronic). Aceasta poate surveni naintea instituirii hemodializei sau la pacienii cu hemodializ cronic sau dializ peritoneal. 134

Seciunea VI: Bolile pericardului mpotriva virusurilor cu cardiotropism i PCR negativ pentru principalele virusuri cu cardiotropism); Excluderea prin PCR i/sau culturi a tuberculozei, infeciilor cu Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae i alte bacterii; Absena infiltrrii neoplazice n lichidul pericardic i n probele de biopsie; Excluderea unor dezechilibre sistemice, metabolice i uremice. Mangement Tratamentul intrapericardic cu triamcinolon i colchicin per os 0,5 mg 2/zi, timp de ase luni este eficient i prezint puine efecte adverse. (clasa IIa, nivel de eviden B). n bolile sistemice autoimune: artrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic (LES), scleroza sistemic, polimiozita/ dermatomiozita, boala mixt de esut conjunctiv, spondiloartropatia seronegativ, vasculitele sistemice i alergice, sindromul Behet, granulomatoza Wegener i sarcoidoza este indicat tratamentul intensiv al bolii de baz precum i tratamentul simptomatic (nivel de eviden B, indicaie de clas I). n vederea reducerii progresive a dozei de prednison, ibuprofenul sau colchicina trebuie introduse precoce. Administrarea de warfarin la pacienii cu revrsat lichidian pericardic aprut precoce postoperator are un risc foarte crescut, n special la cei la care nu s-a efectuat pericardiocentez i drenajul coleciei.

Pericardita post-infarct (pericardita epistenocardiaca i sindromul Dressler)


Diagnostic Pericardita epistenocardiac: detectarea revrsatului pericardic la 1-5 zile dup infarctul miocardic acut. Modificrile ECG de pericardit pot fi deseori mascate de modificrile de infarct miocardic. Post- infarct un revrsat pericardic > 10 mm este cel mai frecvent asociat cu hemopericard, iar 2/3 din aceti pacieni pot dezvolta tamponada/ruptur de perete liber cardiac. Sindromul Dressler apare la interval de o sptmn pn la cteva luni de la debutul clinic al infarctului miocardic avnd simptome i manifestri clinice asemntoare sindromului postinjurie cardiac. Management Internare pentru supravegherea unei eventuale evoluii spre tamponad, diagnostic diferenial i ajustarea tratamentului. Ibuprofenul, care crete fluxul coronar, este medicamentul de elecie. Aspirina, n doze de pn la 650 mg din 4 n 4 ore timp de 2-5 zile, a fost de asemenea utilizat cu succes (alte antiinflamatoare nesteroidiene risc subierea zonei de infarct miocardic). Terapia corticoid poate fi util n cazurile simptomatice refractare dar poate intrzia vindecarea miocardului din zona de infarct (clasa IIa, nivel de eviden B). n ruptura cardiac, tratamentul chirurgical de urgen este salvator. Dac intervenia chirurgical imediat nu este posibil sau pericardiocenteza este contraindicat, se practic instilaiile intrapericardice cu fibrin ca tratament alternativ n tamponada subacut.

Sindromul postinjurie cardiac: sindromul postpericardiotomie


Diagnostic Durere toracic, frectur pericardic, modificri ECG, revrsat pericardic constituit n zile-sptmni de la injuria cardiac/pericardic sau ambele. Management Tratamentul simptomatic este ca n pericardita acut (AINS sau colchicin timp de cteva sptmni sau luni, chiar i dup dispariia revrsatului). Tratamentul pe termen lung (3-6 luni) cu corticosteroizi orali sau de preferat pericardiocenteza i instilarea intrapericardic de triamcinolon (300 mg/m2) sunt opiunile terapeutice n formele refractare. Reintervenia chirurgical i pericardectomia sunt rareori necesare. Prevenia primar a sindromului postpericardiotomie utiliznd tratament steroid postoperator pe termen scurt sau colchicin este n curs de investigare.

Revrsatul pericardic traumatic


Ecocardiografie de urgen, ecocardiografie transesofagian dac este posibil. Pericardioceneza de salvare Autotransfuzia

135

Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului Toracotomie de urgen i chirurgie reparatorie. Radioterapia este foarte eficient (93%) n controlul revrsatului pericardic malign (indicaie de clasa IIa, nivel de eviden B) la pacienii cu tumori radiosensibile cum sunt limfoamele i leucemiile. Totui, radioterapia la nivelul cordului poate produce miocardit i pericardit.

Hemopericardul n disecia de aort


Diagnostic Ecocardiografie de urgen, n cazurile neclare se efectueaz ecocardiografie transesofagian. CT sau IRM n cazurile complexe sau neclare Angiografie (doar la pacienii stabili). Management Pericardiocenteza este contraindicat din cauza riscului de intensificare a sngerrii i de extindere a diseciei. Intervenie chirurgical imediat (clasa I, nivel de eviden B).

Revrsatul lichidian n sarcin


Diagnostic Multe femei nsrcinate dezvolt un hidropericard n cantitate mic-medie fr expresie clinic ncepnd cu al treilea trimestru. Compresia cardiac este rar. Modificrile ECG ale pericarditei acute din sarcin trebuie s fie difereniate de subdenivelrile uoare de segment ST i modificrile undei T observate n mod normal n sarcin. Constricia ocult devine manifest n sarcin din cauza creterii volumului sanguin. Management Majoritatea afeciunilor pericardice sunt tratate similar celor din afara sarcinii. Este necesar precauie n cazul dozelor mari de aspirin care pot determina nchiderea prematur a canalului arterial. Colchicina este contraindicat n sarcin. Pericardiotomia i pericardectomia pot fi efectuate n siguran dac este necesar i nu prezint risc pentru sarcinile urmtoare.

Pericarditele neoplazice
Diagnostic Confirmarea prezenei infiltratului malign la nivelul pericardului (citologie, histologie, markeri tumorali) (clasa I, nivel de eviden B). De notat, c la aproximativ 2/3 dintre pacienii cu neoplasm documentat, revrsatul pericardic este produs de cauze non-maligne, de ex. pericardit secundar iradierii sau infeciilor oportuniste. Management Terapia de baz este reprezentat de tratamentul sistemic antineoplazic care poate s previn recurenele n pn la 67% din cazuri (nivel de eviden B, indicaie de clas I). Pericardiocenteza pentru ameliorarea simptomelor i stabilirea diagnosticului (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). Instilarea intrapericardic de ageni citostatici/sclerozani (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). Cisplatin (instilaie unic cu 30 mg/m2) este preferat pentru metastazele cancerului pulmonar, iar instilaiile intrapericardice cu thiotepa (15 mg n zilele 1,3 i 5) sau cisplatin pentru cancerul mamar. Drenajul pericardic este recomandat la toi pacienii cu revrsate pericardice mari din cauza ratei crescute de recuren (40-70%) (nivel de eviden B, indicaie de clas I). n cazurile rezistente la tratament, pericardiotomia percutan cu balon sau rar pericardectomia pot fi indicate (pacieni cu revrsate pericardice cronice la care pericardocentezele repetate i/sau tratamentele intrapericardice nu au succes).

Efuziunea pericardic fetal


Lichidul pericardic fetal poate fi detectat prin ecocardiografie dup 20 sptmni de sarcin i are n mod normal o grosime mai mic sau egal cu 2 mm. Prezena unei cantiti mai mari de lichid trebuie s ridice suspiciunea unui hidrops fetal, incompatibilitate de Rh, hipoalbuminemie, reacie imun sau micoplasma transmis matern sau de alte infecii i neoplazie.

136

Seciunea VI: Bolile pericardului

Pericarditele toxice i medicamentoase


Tabelul 5. Pericardita indus de medicamente i substane toxice
A. Lupusul eritematos indus medicamentos Procainamid Tocainid Hidralazin Metildopa Mesalazin Rezerpin Izoniazid Hidantoin

B. Reacie de hipersensibilitate Penicilin Triptofan Cromolin de sodiu

C. Reacie idiosincrazic sau hipersensibilitate Metisergid Minoxidil Practolol Bromocriptin Psicofuranin Inhalarea de polimeri din gaze Cytarabin Fenilbutazon Amiodaron Streptokinaz Acid p-aminosalicilic Tiazide Streptomicin Tiouracili Sulfamide Ciclofosfamid Ciclosporin Mesalazin 5-fluorouracil Vaccinuri (variol, malarie) GM-CSF

D. Derivai de antracicline Doxorubicin Daunorubicin

E. Boala serului Antiser strin (de ex. antitetanos) Produse din snge

F. Veninuri neptur de scorpion

G. Reacii la substane strine (aplicate direct la nivelul pericardului) Talc (silicat de Mg) Silicai Tetraciclin/ali ageni sclerozani Azbest Fier n -talasemie

H. Hemoragie pericardic secundar/ hemopericard Anticoagulante Ageni trombolitici

I. Febra la polimerii din gaze inhalare de gaze degajate din arderea politetrafluoretilenei (Teflon).

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Conf. Dr. D. Lighezan, Secretar Dr. Carmen Gherghinescu, efectuat de Dr. Alina Negru, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp

137

Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale


1. Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli

139

Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale

Capitolul 1 Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli* 2010


Grupul de lucru pentru Managementul Bolilor Cardiace Congenitale la Aduli al Societii Europene de Cardiologie (ESC) Aprobat de Asociaia European de Cardiologie Pediatric (AEPC) Preedinte: Helmut Baumgartner

Adult Congenital and Valvular Heart Disease Center- (EMAH-Zentrum) Muenster University Hospital Muenster- Dept. of Cardiology and Angiology- Albert-Schweitzer Str. 33- 48149 Muenster- Germania Tel: +49 251 8346110 Fax: +49 251 8346109 Email: helmut.baumgartner@ukmuenster.de Membrii Grupului de Lucru Philipp Bonhoeffer, Londra, Marea Britanie Natasja MS De Groot, Rotterdam, Olanda Fokko de Haan, Sollingen, Germania John E Deanfield, Londra, Marea Britanie Nazzareno Galie, Bologna, Italia Michael A Gatzoulis, Londra, Marea Britanie Christa Gohlke-Baerwolf, Bad Krozingen, Germania 8. Harald Kaemmerer, Munchen, Germania 9. Philip Kilner, Londra, Marea Britanie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 10. Folkert J Meijboom, Utrecht, Olanda 11. Barbara JM Mulder, Amsterdam, Olanda 12. Erwin Oechslin, Toronto, Canada 13. Jose M Oliver, Madrid, Spania 14. Alain Serraf, Le Plessis Robinson, Frana 15. Andras Szatmari, Budapesta, Ungaria 16. Erik Thaulow, Oslo, Norvegia 17. Pascal R Vouhe, Paris, Frana 18. Edmond P Walma, Schonhoven, Olanda

Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document: 1. Societi: Asociaia European pentru Intervenii Cardiovasculare Percutane (EACPI), Asociaia European de Aritmii (EHRA), Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European de Ecocardiografie (EAE). 2. Consilii: Practica Cardiologic, Consiliul Asistenei Medicale Primare, Imagistic Cardiovascular, ngrijire Cardiovascular i Profesii nrudite 3. Grupuri de lucru: Boli Cardiace Congenitale la Aduli, Circulaie Pulmonar i Funcie a Ventriculului Drept, Valvulopatii, Chirurgie Cardiovascular, Tromboz, Asisten Primar Cardiovascular. Secretariat: Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

* Adaptat dup Ghidul ESC pentru Managementul Bolilor Cardiace Congenitale la Aduli (European Heart Journal 2010; doi: 10.1093/eurhearj/ ehq249)

141

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale

1. Consideraii generale
1.1 Evaluarea general a pacientului
Evaluarea clinic amnunit a pacientului este de importan maxim n diagnosticul bolilor cardiace congenitale la pacienii aduli (GUCH). Istoricul pacientului permite evaluarea simptomelor actuale i anterioare. Trebuie cutate evenimente intercurente i orice schimbare n medicaie (pacientul trebuie ntrebat despre stilul de via pentru a detecta modificri progresive n activitatea zilnic, n vederea limitrii subiectivitii n analiza simptomelor). Examenul clinic are un rol major i include, pe durata dispensarizrii, o evaluare atent cu privire la modificrile decelate la auscultaie, tensiunea arterial sau dezvoltarea semnelor de insuficien cardiac. Electrocardiograma (ECG) i pulsoximetria sunt efectuate de rutin n timpul examenului clinic. Radiografia toracic nu se mai efectueaz de rutin la fiecare vizit, doar la indicaie. Totui rmne folositoare n urmrirea pe termen lung, furniznd informaii despre modificrile de mrime, de configuraie ale cordului i ale vascularizaiei pulmonare.

1.2 Ecocardiografia
Ecocardiografia rmne investigaia de prim linie i furnizeaz, n majoritatea cazurilor, informaii despre anatomia cardiac, incluznd: orientarea i poziia cordului, ntoarcerea venoas, relaia dintre atrii i ventriculi, originea arterelor mari. Permite evaluarea morfologiei cavitilor cardiace, funciei ventriculare, detectarea leziunilor cu unt, morfologia i funcia valvelor cardiace. Evaluarea suprasolicitrii ventriculare de volum (creterea volumului telediastolic i a volumului btaie) i a suprasolicitrii de presiune (hipertrofie, creterea presiunii intraventriculare) sunt de importan major. Ecocardiografia Doppler furnizeaz date hemodinamice (gradientul de la nivelul unei obstrucii, presiunea din ventriculul drept (VD) sau din artera pulmonar (PAP) (obinut cu ajutorul regurgitrii tricuspidiene), dar i date folosite la calculul de debite. Limitri: dependena de investigator; evaluarea volumelor i funciei ventriculare poate fi complicat de geometria regional, mai ales n VD sistemic/non-sistemic i ventriculul unic; gradienii Doppler pot fi neltori n obstruciile tractului de ejecie al VD, coarctaia de aort i stenozele n serie; ntoarcerea venoas i arterele mari pot fi greu de vizualizat.

dienilor, a PAP i n detectarea structurilor mici i mobile cum sunt vegetaiile). A doua metod cnd msurtorile efectuate ecocardiografic sunt la limit sau sunt ambigue: volumele ventriculului stng (VS), fracia de ejecie a ventriculului stng (FEVS), n special n situaia suprasolicitrilor de volum; cuantificarea regurgitrilor valvulare. Indicaii n care RMC este considerat superioar ecocardiografiei i trebuie folosit dac informaiile sunt eseniale pentru managementul pacientului: cuantificarea volumelor VD i a fraciei de ejecie a ventricului drept (FEVD) (tetralogia Fallot, VD sistemic) evaluarea leziunilor obstructive din tractul de ejecie al VD i a conductelor VD- arter pulmonar (AP) cuantificarea regurgitrii pulmonare evaluarea arterelor pulmonare (stenoze, anevrisme) i a aortei (anevrism, disecie, coarctaie) evaluarea venelor sistemice i pulmonare (conexiuni aberante, obstrucii etc.) colaterale i malformaii arterio-venoase (tomografia computerizat (CT) este superioar) anomalii coronariene i boala arterelor coronare (CT este superioar) evaluarea maselor intra- i extracardiace cuantificarea masei miocardice (VS i VD) detectarea i cuantificarea fibrozei/ cicatricilor miocardice (captarea tardiv de gadolinium) caracterizarea tisular (fibroz, grsime, fier, etc)

Pacienii cu pacemaker sau defibrilator implantabil nu ar trebui s fie investigai prin RMC (CT este indicat).

1.4 Tomografia computerizat


CT are un rol din ce n ce mai mare n imagistica la adulii cu boli cardiace congenitale, furniznd rezoluii spaiale excelente i un timp rapid de achiziie. Este n special folositoare n imagistica arterelor coronare epicardice, a arterelor colaterale i pentru bolile de parenchim pulmonar. Funcia i dimensiunea ventricular pot fi evaluate cu rezoluii temporale inferioare n comparaie cu RM. Marele dezavantaj al CT este doza ridicat de radiaii ionizante, care face neatractiv folosirea repetat a acesteia.

1.5 Testul de efort cardio-pulmonar


Testul de efort cardio-pulmonar (TECP), incluznd evaluarea obiectiv a capacitii de efort (timp, consumul maxim de oxigen), eficiena ventilaiei (VE/VCO2), rspunsul cronotrop i al tensiunii arteriale, ca i aritmiile induse de efort, determin o evaluare ampl a funciei i condiiei fizice, iar rezultatele lor se coreleaz bine cu morbiditatea i mortalitatea pacienilor aduli cu boli cardiace congenitale. Testarea de efort repetat trebuie s fac parte din protocoalele de urmrire pe termen lung i din studiile intervenionale. Joac un rol important n stabilirea momentului interveniilor/reinterveniilor.

1.3 Rezonana magnetic cardiac


Rezonana magnetic cardiac (RMC) a devenit din ce n ce mai important n cazul GUCH i este o investigaie esenial n centrele de specialitate. Ea permite efectuarea unor excelente reconstrucii anatomice tridimensionale, care nu sunt limitate de talie sau de fereastra acustic. Indicaiile RM cardiac: Alternativ a ecocardiografiei cnd ambele tehnici pot furniza informaii similare, dar ecocardiografia nu poate obine imagini de calitate satisfctoare (ecocardiografia este superioar n estimarea gra-

1.6 Cateterismul cardiac (diagnostic i intervenional)


Cateterismul cardiac este n prezent rezervat pentru a rspunde unor ntrebri specifice legate de anatomie sau fiziologie sau pentru soluia intervenional.

142

Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale Indicaiile cateterismul diagnostic includ: Evaluarea PAP i a rezistenei vasculare pulmonare (RVP), n special n leziunile cu unt, cnd PAP estimat neinvaziv depete 50% din presiunea sistemic i n bolile cardiace congenitale complexe (testarea vasoreactivitii poate fi necesar pentru decizia interveniei; O2 a fost utilizat n trecut, dar actualmente oxidul nitric este preferat). Evaluarea funciei diastolice a VS i VD, a gradienilor de presiune i cuantificarea untului cnd evaluarea neinvaziv este nesigur. Angiografia coronarian naintea interveniei chirurgicale la pacienii >40 ani, la femei n postmenopauz i la pacieni cu semne sau factori de risc pentru boala coronarian. Evaluarea vaselor extracardiace, cum ar fi arterele colaterale aorto-pulmonare. Intervenional: S-a nregistrat o cretere marcat a numrului i ratei efecturii procedurilor de cateterism intervenional la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale, n unele cazuri obiectivnd necesitatea interveniei chirurgicale. n alte situaii, tratamentul malformaiilor cardiace congenitale este realizat printr-o colaborare ntre cateterismul intervenional i chirurgie. Noile tehnici includ stentarea vaselor sistemice sau pulmonare i implantarea percutan a valvelor.

1.9 Aritmiile i moartea subit cardiac


Aritmiile sunt principalul motiv de spitalizare a pacienilor aduli cu boli cardiace congenitale i reprezint o cauz din ce n ce mai frecvent de morbiditate i mortalitate. Stratificarea riscului, investigaiile i alegerea tratamentului sunt adesea diferite fa de cele aplicate n cazul cordului cu structur anatomic normal. Mai mult, debutul aritmiilor poate fi un semnal de decompensare hemodinamic i riscul asociat aritmiilor poate fi amplificat n prezena circulaiei anatomice anormale. Ablaia cu cateter are rezultate n general mai proaste la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale dect n cazul altor pacieni, dar acestea se mbuntesc odat cu progresele tehnologiei i ar trebui considerat cnd tahiaritmiile simptomatice necesit rezolvare i terapia intervenional este fezabil. Terapia medicamentoas antiaritmic este frecvent prost tolerat datorit efectului inotrop negativ i a altor efecte secundare. Exist puine date despre sigurana i eficacitatea ei. Moartea subit cardiac (MSC) este de interes special la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale. Cele cinci defecte cu cel mai mare risc cunoscut de MSC sunt: Tetralogia Fallot, TVM, transpoziia de vase mari corectat congenital, stenoza aortic (SA) i ventriculul unic. Au fost definii diveri factori de risc (vezi seciunea 2.10- Tetralogia Fallot i 2.12- transpoziia corectat de vase mari). Sincopa inexplicabil este un eveniment alarmant. Nu au fost bine definii algoritmii de evaluare a riscului de MSC i indicaiile de defibrilator cardiac implantabil (DCI).
Recomandri pentru evaluarea prin SE i implantarea de DCI Implantarea de DCI este indicat la supravieuitorii unui stop cardiac dup excluderea cauzelor reversibile. Pacienii cu TV spontan susinut trebuie supui evalurii hemodinamice invazive i SE. Terapia recomandat include ablaia prin cateter sau rezecia chirurgical pentru eliminarea TV. Dac acestea nu au succes, implantarea DCI este recomandat. Evaluarea hemodinamic invaziv i SE sunt rezonabile la pacienii cu sincop inexplicabil i funcie ventricular afectat. n absena unei cauze definite ireversibile, implantarea de DCI este rezonabil. SE poate fi luat n considerare la pacienii care prezint cuplete ventriculare sau TV nesusinut pentru a determina riscul de TV susinut. Clasaa I Nivelb B

1.7 Tratamentul chirurgical


Muli din pacienii aduli cu boli cardiace congenitale au trecut prin diverse intervenii n copilrie, dar chirurgia la vrst adult poate fi necesar n situaii variate: 1. Pacieni cu reparare anterioar i care au complicaii hemodinamice reziduale sau nou-aprute. 2. Pacieni cu afeciuni nediagnosticate sau care nu au fost considerate suficient de severe pentru a necesita intervenie chirurgical n copilrie. 3. Pacienii cu intervenii paliative anterioare. Chirurgia la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale (inclusiv anestezie i terapie intensiv) este foarte diferit fa de chirurgia cardiac convenional la aduli, ceea ce duce la concentrarea resurselor n centre specializate de tratament. Una dintre cele mai provocatoare probleme n curs de rezolvare a chirurgiei la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale o reprezint transplantul cardiac i transplantul cord-pulmon.

IIa

1.8 Insuficiena cardiac


Insuficiena cardiac este o problem frecvent a pacienilor aduli cu boli cardiace congenitale. n general sunt respectate recomandrile curente de tratament ale insuficienei cardiace. Totui, avnd n vedere c fiziopatologia disfunciei cardiorespiratorii este frecvent diferit de disfuncia circulaiei normale, extrapolarea la pacienii GUCH a rezultatelor studiilor publicate n insuficiena cardiac poate fi dificil, n special n transpoziia de vase mari (TVM) cu switch arterial (operaia Mustard sau Senning) sau circulaia Fontan. Terapia de resincronizare cardiac a ctigat un interes din ce n ce mai mare n insuficiena cardiac la pacienii GUCH. Totui sunt puine dovezi pentru definirea indicaiilor i a rezultatelor.

IIb

a = clas de recomandare; b = nivel de eviden; SE = studiu electrofiziologic; DCI = defibrilator cardiac implantabil; TV = tahicardie ventricular.

1.10 Endocardita infecioas *


Igiena oral bun i controlul stomatologic frecvent au un rol esenial n reducerea riscului de endocardit infecioas (EI). Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterelor venoase i n timpul procedurilor invazive pentru a reduce rata EI asociate spitalizrii. Pacienii

143

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale aduli cu boli cardiace congenitale trebuie descurajai n privina efecturii piercing-urilor i tatuajelor. n prezent este recomandat prin consensul experilor limitarea proflaxiei antibiotice la pacienii cu cel mai mare risc de EI, care efectueaz proceduri cu risc nalt (IIaC). Aceste recomandri includ pacienii din urmtoarele grupuri*: Pacienii cu protez valvular sau material protetic folosit pentru repararea unei valve cardiace. Pacienii cu EI n antecedente. Pacieni cu boal cardiac congenital (BCC) a. BCC cianogen, fr reparare chirurgical sau cu defecte reziduale, unturi paliative sau conducte. b. BCC dup reparare cu material protetic implantat chirurgical sau prin tehnici percutane, pn la 6 luni de la procedur (pn la endotelizare). c. Cnd persist un defect rezidual la locul implantrii unui dispozitiv sau material protetic prin intervenie chirurgical sau prin tehnici percutane. Recomandrile sunt limitate la procedurile stomatologice ce necesit manipularea regiunii gingivale sau periapicale a dinilor sau perforarea mucoasei bucale. Antibioticele nu sunt recomandate pentru procedurile asupra tractului respirator, gastrointestinal, genitourinar sau procedurile dermatologice i musculo-scheletale, dect dac este prezent o infecie.
* Pentru mai multe detalii citii i Ghidul ESC pentru prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase 2009 (EHJ 2009;30:2369-2413; www.escardio.org/guidelines).

tolog i genetician. Consilierea momentului oportun trebuie s fie o component esenial a serviciilor furnizate. Echipa trebuie s fie implicat din timp n sarcin pentru a planifica ngrijirea prenatal, naterea i urmrirea postpartum. Paciente cu risc nalt: HTP sever (paciente cu sindrom Eisenmenger i altele). Obstrucii severe ale tractului de intrare/ieire al cordului stng. Funcie ventricular sistemic sczut (FE<40%). Dilatarea rdcinii aortice n sindromul Marfan i n sindroame similare (Ehlers-Danlos, Loeys Dietz). Cianoza (saturaia oxigenului<85%). Proteze valvulare mecanice. Ecocardiografia fetal ar trebui recomandat n sptmnile 16-18 de gestaie. Trebuie ntotdeauna luat n considerare posibilitatea ca medicamentele s afecteze ftul. Trebuie s nu se foloseasc n special: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blocanii receptorilor de angiotensin II i amiodarona. Pentru contracepie, metodele de barier sunt sigure i protejeaz mpotriva bolilor cu transmitere sexual. Totui ele au o eficacitate contraceptiv nalt doar n cazul cuplurilor compliante. Ratele anuale de eec de pn la 10% arat c ele ar trebui folosite mpreun cu o metod mai eficient. Contraceptivele hormonale au o eficacitate ridicat, dar sunt puine date cu privire la sigurana lor n cazul pacientelor cu boli cardiace congenitale. Contracepia oral combinat are o eficacitate crescut (99,9%), dar e bine s fie evitat n situaiile cu risc trombotic preexistent (circulaie Fontan, paciente cianotice, funcie ventricular sistemic sczut), mai ales c exist puine date care s arate c tratamentul anticoagulant oral combinat ar negativa acest risc. Pe de alt parte, contraceptivele pe baz de progesteron nu prezint un risc trombotic aa mare, iar preparatele noi disponibile pentru administrare oral sau implanturile intrauterine au o eficien ridicat (>95%). Riscul de endocardit dup inseria dispozitivelor intrauterine este probabil redus. Totui, exist un risc de reacii vasovagale (5%) n momentul inseriei sau ndeprtrii dispozitivului. Sterilizarea pacientei sau a partenerului ar trebui luat n considerare doar dup dezbateri atente cu privire la prognosticul pe termen lung.

1.11 Exerciiul fizic i sportul


Recomandrile privind exerciiul fizic i sportul trebuie s se bazeze pe capacitatea pacientului, impactul modificrii hemodinamice subiacente i pe riscul decompensrii acute i al aritmiilor. Consilierea trebuie fcut n funcie de tipul de sport i de nivelul de efort necesar. Testarea exact e greu de estimat i, n general, medicii sunt mai reinui n recomandarea efortului. Efectuarea unor exerciii fizice obinuite are beneficii bine documentate asupra condiiei fizice, bunstrii fiziologice, interaciunii sociale i are efecte pozitive asupra riscului viitor de boli cardiace dobndite. Ca o recomandare general, exerciiul dinamic este mai potrivit dect cel static. La pacienii cu afeciuni cardiace cunoscute, moartea subit n timpul efortului este foarte rar. Recomandrile amnunite privind participarea n sporturi competiionale nu sunt incluse n scopul prezentului document. Anumite leziuni nu sunt compatibile cu sporturile competiionale, datorit complexitii/ severitii morfologice i tendinei la aritmii severe: sindromul Eisenmenger, hipertensiunea arterial pulmonar (HTP), ventriculul unic, anomaliile coronariene, boala Ebstein, transpoziia corectat de vase mari i TVM reparat prin switch arterial sau procedura Rastelli.

2 - Patologii specifice
2.1 - Defectul septal atrial
Protocol diagnostic Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie pentru stabilirea diagnosticului i cuantificare. Suprancrcarea de volum a VD caracterizeaz cel mai bine relevana hemodinamic a defectului (de preferat fa de raportul de debite). Defectele de tip sinus venos necesit n general explorare prin ecocardiografie transesofagian (ETE) pentru stabilirea cu acuratee a diagnosticului, la fel ca i evaluarea defectelor de tip ostium secundum naintea nchiderii percutane, care ar trebui s includ msurarea, explorarea morfologiei septului rezidual, a calitii i

1.12 Sarcina, contracepia i consilierea genetic


Majoritatea pacientelor adulte cu boli cardiace congenitale tolereaz bine sarcina, dar este bine ca ngrijirea s fie furnizat de o echip multidisciplinar. Aceast echip trebuie s includ: cardiolog specialist n boli cardiace congenitale, obstetrician, anestezist, hematolog, neona144

Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale dimensiunilor marginilor, excluderea unor eventuale leziuni asociate i confirmarea drenajului venos pulmonar normal. Alte informaii cheie ce trebuie oferite includ PAP i RT. RMC/CT: metode alternative cnd rezultatele ecocardiografiei sunt insuficiente, n special pentru evaluarea suprancrcrii de volum a VD i a drenajului venos pulmonar. Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd PAP evaluat ecocardiografic este > 50% din presiunea sistemic.
Indicaii pentru intervenie n defectul Clasa Nivelb septal atrial Pacienii cu unt semnificativ (semne de suprancrcare de VD) i RVP <5 UW I B necesit nchiderea DSA indiferent de prezena simptomatologiei nchiderea percutan este metoda de I C elecie pentru DSA tip ostium secundum cnd este fezabil Toate cazurile de DSA, indiferent de mrime, la pacieni cu suspiciune de embolie paradoxal (cu excluderea altor IIa C cauze) ar trebui luate n considerare pentru intervenie Pacienii cu RVP 5 UW dar <2/3 din RVS sau PAP <2/3 din presiunea sistemic (valori de baz sau dup testarea cu vasodilatatoare, de preferat oxid nitric, sau dup terapia IIb C specific pentru HTP arterial) i cu dovada cert a unui unt S-D (Qp:Qs >1,5) pot fi luai n considerare pentru intervenie nchiderea DSA trebuie evitat la pacienii III C cu fiziologie de tip Eisenmenger
a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. DSA = defect septal atrial; unt S-D = unt stnga-dreapta; HTP = hipertensiune pulmonar; PAP = presiunea n artera pulmonar; RVP = rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre debitul pulmonar i sistemic; RVS = rezistena vascular sistemic; UW = uniti Wood.

Pacienii crora li s-a efectuat corecia defectului nainte de vrsta de 25 de ani, fr sechele semnificative sau leziuni reziduale (fr unt rezidual, PAP normal, VD normal, fr aritmii) nu necesit monitorizare regulat (atenie la apariia tardiv a tahiaritmiilor). Pacienii cu unt rezidual, PAP crescut sau aritmii (nainte sau dup corecie) i cei cu corecie la vrst adult (n mod particular dup 40 de ani) trebuie monitorizai regulat, inclusiv n centre specializate GUCH (la intervale de timp ce depind de severitatea problemelor reziduale). Dup nchiderea percutan este recomandat monitorizarea regulat n primii 2 ani, apoi n funcie de rezultate, la fiecare 2-4 ani.

2.2 - Defectul septal ventricular


Protocol diagnostic Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie, n general oferind diagnosticul i evaluarea severitii bolii. Elementele cheie de urmrit sunt: localizarea, numrul i dimensiunea defectelor, severitatea suprancrcrii de volum a VS i PAP estimat. Trebuie verificat prezena regurgitrii aortice (RA) datorat prolapsului cuspei coronariene drepte sau a cuspei non-coronariene, n special n cazul defectelor septale ventriculare de tip outlet (supracristale) i perimembranoase nalte. Trebuie exclus prezena unui ventricul drept cu dubl cale de ieire. RMC: ca metod alternativ cnd rezultatele ecocardiografiei sunt insuficiente, n special pentru evaluarea suprancrcrii de volum a VS i pentru cuantificarea untului. Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd PAP evaluat ecocardiografic este > 50% din presiunea sistemic.
Indicaii pentru intervenie n defectul septal ventricular Pacienilor cu simptomatologie ce poate fi atribuit untului S-D prin DSV (rezidual) i care nu prezint afectare vascular pulmonar sever (vezi mai jos) le este recomandat nchiderea DSV pe cale chirurgical Pacienilor asimptomatici cu dovada suprancrcrii de volum a VS atribuibil DSV le este recomandat nchiderea DSV pe cale chirurgical Pacienii cu antecedente de EI ar trebui luai n considerare pentru intervenia chirurgical Pacienii cu prolaps al unei cuspe aortice asociat DSV, ce cauzeaz RA progresiv, ar trebui luai n considerare pentru intervenia chirurgical Pacienii cu DSV i HTP arterial ar trebui luai n considerare pentru intervenia chirurgical cnd nc exist unt cert S-D (Qp:Qs>1,5) i PAP sau RVP reprezint < 2/3 din valorile sistemice (valori de baz sau dup testarea cu vasodilatatoare, de preferat oxid nitric, sau dup terapia specific pentru HTP arterial) Clasa Nivelb

La pacienii de vrst avansat cu defecte septale atriale (DSA) care nu se preteaz la nchiderea percutan, trebuie cntrit riscul chirurgical individual dat de comorbiditi cu potenialele beneficii ale nchiderii DSA. Monitorizarea pacienilor recomandri Monitorizarea pacienilor trebuie s includ evaluarea unui eventual unt rezidual, a dimensiunii i funciei VD, a RT i PAP prin ecocardiografie i evaluarea prezenei aritmiilor prin anamnez, ECG i doar dac este indicat (nu de rutin) prin monitorizare Holter. Aritmiile aprute tardiv postoperator, dup nchiderea pe cale chirurgical la o vrst <40 ani, sunt cel mai frecvent reprezentate de tahicardie prin reintrare intra-atrial sau flutter atrial, care pot fi tratate cu succes prin ablaia cu radiofrecven. La pacienii fr corecie sau cu corecie dup vrsta de 40 de ani este mai comun apariia fibrilaiei atriale, ce poate necesita terapie antiaritmic (nu exist suficiente date despre terapia ablativ n aceast situaie). Accesul ctre atriul stng poate fi restricionat dup nchiderea percutan a defectului. Pacienii cu fibrilaie atrial trebuie s primeasc tratament anticoagulant oral.

IIa

IIa

IIa

145

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale


Intervenia chirurgical trebuie evitat la pacieni cu DSV i sindrom Eisenmenger i cnd este prezent desaturarea indus de efort Dac DSV este mic, nu este subarterial, nu provoac suprancrcare de volum a VS sau hipertensiune pulmonar i nu exist antecedente de EI, intervenia ar trebui evitat Indicaii pentru intervenie n canalul atrio-ventricular CAV complet Chirurgia cardiac trebuie evitat la pacienii cu sindrom Eisenmenger. Cnd exist dubii, este recomandat testarea RVP Pentru indicaiile asupra interveniei, vedei i seciunea 2.2 (DSV) CAV parial nchiderea pe cale chirurgical ar trebui efectuat n cazul suprancrcrii semnificative de volum a VD. Pentru mai multe detalii vedei seciunea 2.1 (DSA) Regurgitarea valvular AV Pacienii simptomatici cu regurgitare valvular AV moderat-sever ar trebui supui interveniei chirurgicale, de preferat de reparare valvular AV Pacienii asimptomatici cu regurgitare valvular stng i DTSVD >45 mm i/ sau funcie alterat a VS (FEVS <60%) ar trebui supui interveniei chirurgicale dac au fost excluse alte cauze posibile ale disfunciei de VS Intervenia chirurgical ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu regurgitare valvular AV stng moderat sau sever, care au semne de suprancrcare de volum a VS i cu un substrat al regurgitrii care este foarte probabil s se preteze la reparare chirurgical SSubAo seciunea 2.5 (OTEVS) Clasa Nivelb

III

III

III

a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. RA = regurgitare aortic; EI = endocardit infecioas; VS = ventricul stng; HTP = hipertensiune pulmonar; unt S-D = unt stnga-dreapta; RVP = rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre debitul pulmonar i sistemic; DSV = defect septal ventricular.

Monitorizarea pacienilor recomandri Apariia RA sau a RT, gradul untului (rezidual), disfuncia VS, creterea PAP, dezvoltarea unui VD bicameral i dezvoltarea unei stenoze discrete subaortice (SSubAo) ar trebui excluse sau evaluate n cazul n care sunt prezente, prin ecocardiografie. Posibila apariie a blocului atrio-ventricular (AV) complet necesit atenie (pacienii care prezint bloc bifascicular sau bloc trifascicular tranzitor dup nchiderea DSV au un risc crescut n anii urmtori de apariie a blocului AV complet). Pacienii cu disfuncie de VS, unt rezidual, HTP, RA, obstrucia tractului de ejecie al VD (OTEVD) sau obstrucia tractului de ejecie al VS (OTEVS) trebuie s fie evaluai anual, inclusiv n centre specializate GUCH. Pacienii cu DSV mic (nativ sau rezidual, VS normal, PAP normal, asimptomatici), fr alte leziuni, pot fi reevaluai la interval de 3-5 ani. Dup nchiderea percutan este recomandat monitorizarea regulat n primii 2 ani, apoi n funcie de rezultate, la fiecare 2-4 ani. Dup nchiderea pe cale chirurgical, pacienii fr anomalii reziduale pot fi reevaluai la interval de 5 ani.

IIa

2.3 - Canalul atrio-ventricular


Protocol diagnostic Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie, oferind evaluarea fiecrei componente anatomice a canalului atrio-ventricular (CAV), a valvelor AV i a conexiunilor acestora (modul de inserie a cordajelor), a severitii i a substratului exact a regurgitrii valvulare AV, a magnitudinii i a direciei untului intracardiac, funciei VD i VS, PAP i evaluarea prezenei/absenei SSubAo. RMC: se indic atunci cnd este necesar cuantificarea adiional a funciei i a volumelor ventriculare sau a untului intracardiac pentru luarea unei decizii. Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd PAP evaluat ecocardiografic este > 50% din presiunea sistemic.

a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. DSA = defect septal atrial; AV = atrio-ventricular; CAV = canal atrio-ventricular; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; RVP = rezistena vascular pulmonar; VD = ventricul drept; SSubAo = stenoz subaortic; DSV = defect septal ventricular.

Monitorizarea pacienilor recomandri O atenie particular ar trebui acordat untului rezidual, disfunciei valvei AV, dilatrii i disfunciei VS i VD, creterii PAP, SsubAo i aritmiilor. Este recomandat monitorizarea la intervale regulate, pe durata ntregii viei a tuturor pacienilor cu CAV, operai sau neoperai, inclusiv n centre specializate GUCH. Frecvena reevalurilor ambulatorii depinde de prezena i severitatea anomaliilor reziduale. Pacienii cu CAV reparat chirurgical, fr leziuni reziduale semnificative trebuie reevaluai la cel puin 2-3 ani. n situaia prezenei de leziuni reziduale, intervalele ar trebui s fie mai scurte.

2.4 - Persistena de canal arterial


Protocol diagnostic Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie pentru stabilirea diagnosticului (poate fi dificil la pacienii cu sindrom Eisenmenger), evaluarea gradului de suprancrcare de volum a VS, PAP, dimensiunea AP i modificrile aprute la nivelul cordului drept. RMC/CT: se indic atunci cnd este necesar cuantificarea adiional a volumelor VS sau evaluarea anatomiei AP.

146

Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd PAP evaluat ecocardiografic >50% din presiunea sistemic.
Indicaii pentru intervenie n persistena de canal arterial Pacienii cu PCA ar trebui operai cnd exist semne de suprancrcare de volum a VS Pacienii cu PCA i HTP arterial ar trebui operai, ns atunci cnd PAP <2/3 din presiunea sistemic sau RVP <2/3 din RVS nchiderea percutan este metoda de elecie atunci cnd este fezabil nchiderea PCA ar trebui luat n considerare la pacieni cu HTP arterial i PAP >2/3 din presiunea sistemic sau RVP >2/3 din RVS cnd nc exist unt cert S-D (Qp:Qs >1,5) sau cnd testarea (de preferat cu oxid nitric) sau tratamentul demonstreaz prezena reactivitii vasculare pulmonare nchiderea percutan ar trebui luat n considerare n PCA de mici dimensiuni cu murmur continuu (VS, PAP normale) nchiderea PCA ar trebui evitat n cazul canalului silenios (foarte mic, fr murmur) nchiderea PCA trebuie evitat la pacieni cu sindrom Eisenmenger i la cei cu desaturare la nivelul membrelor inferioare, indus de efort Clasa I I I Nivelb C C C

efort, rspunsul tensiunii arteriale i apariia de aritmii, pentru stratificarea riscului i alegerea momentului operator. Ecocardiografia de stres cu doze mici de dobutamin: util n SA cu disfuncie de VS (SA cu debit sczut i gradient sczut). RMC/CT: utile mai ales pentru cuantificarea dilatrii de aort. Cateterismul cardiac: necesar doar dac evaluarea non-invaziv ofer rezultate neconcludente.
Indicaii pentru intervenie n stenoza Clasa Nivelb aortic Pacienii cu SA sever simptomatici (angin pectoral, dispnee, sincop) ar trebui supui I B nlocuirii valvulare Pacienii asimptomatici cu SA sever ar trebui I C supui interveniei chirurgicale cnd dezvolt simptome n timpul testului de efort Intervenia chirurgical ar trebui efectuat, indiferent de simptomatologie la pacieni cu I C SA sever, atunci cnd este prezent disfuncia sistolic de VS (FEVS < 50%), fr alt cauz Intervenia chirurgical ar trebui efectuat, indiferent de simptomatologie la pacieni cu SA sever la care se efectueaz intervenie I C chirurgical pentru aorta ascendent sau adresat altei valve sau by-pass aortocoronarian Intervenia chirurgical ar trebui luat n considerare, indiferent de simptomatologie, dac aorta ascendent este mai mare de 50 mm IIa C (27,5 mm/m2 SC) i nu exist alt indicaie pentru o intervenie chirurgical cardiac Pacienii asimptomatici cu SA sever ar trebui luai n considerare pentru intervenie atunci IIa C cnd la testul de efort prezint scderea tensiunii arteriale fa de valoarea de repaus Pacienii asimptomatici cu SA sever, calcificare moderat-sever i o rat de progresie a IIa C velocitii maxime 0,3 m/sec/an ar trebui luai n considerare pentru intervenie Pacienii cu SA moderat la care se efectueaz intervenie chirurgical pentru by-pass aortocoronarian, aort ascendent IIa C sau chirurgie valvular adresat altei valve ar trebui luai n considerare pentru nlocuire valvular adiional Pacienii cu SA sever cu gradient sczut (<40 mmHg) i disfuncie de VS cu rezerv IIa C contractil ar trebui luai n considerare pentru intervenie chirurgical Pacienii cu SA sever cu gradient sczut (<40 mmHg) i disfuncie de VS fr rezerv IIb C contractil pot fi luai n considerare pentru intervenie chirurgical Pacienii asimptomatici cu SA sever i HVS excesiv (15 mm), n lipsa hipertensiunii IIb C arteriale, pot fi luai n considerare pentru intervenie chirurgical
a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. SA = stenoz aortic; SC = suprafa corporal; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; HVS = hipertrofie ventricular stng.

IIa

IIa III

C C

III

a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. unt S-D = unt stnga-dreapta; VS = ventricul stng; HTP = hipertensiune pulmonar; PAP = presiunea n artera pulmonar; PCA = persisten de canal arterial; RVP = rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre debitul pulmonar i sistemic; RVS = rezistena vascular sistemic.

Monitorizarea pacienilor recomandri Examinarea ecocardiografic ar trebui s includ evaluarea funciei i a dimensiunii VS, PAP, untul rezidual i leziunile asociate. Pacienii fr unt rezidual, cu VS normal i PAP n limite normale nu necesit reevaluare periodic dincolo de 6 luni. Pacienii cu disfuncie de VS i cei cu HTP rezidual ar trebui urmrii la intervale de 1-3 ani, n funcie de severitate, inclusiv evaluare n centre specializate GUCH.

2.5 Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului stng


Protocol diagnostic Ecocardiografia: standardul de aur pentru diagnosticul SA i pentru evaluarea gradului de calcificare, a funciei VS, a hipertrofiei ventriculare stngi i a leziunilor asociate. Gradul severitii SA este determinat folosind ecocardiografia Doppler, din velocitatea maxim transvalvular (Vmax), gradientul mediu i aria valvular efectiv calculat prin ecuaia de continuitate. ETE poate fi uneori util n determinarea ariei valvulare prin planimetrie, n cazul valvelor necalcificate. Testul de efort: recomandat pacienilor asimptomatici, n special n cazul SA severe pentru a confirma statusul asimptomatic i a evalua tolerana la

147

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale Monitorizarea pacienilor recomandri Este necesar monitorizarea regulat, pe durata ntregii viei, iar intervalele depind de gradul de severitate a stenozei. Este de asemenea necesar anual dup intervenia chirurgical valvular. Este obligatorie examinarea ecocardiografic a valvei aortice i a rdcinii aortei pentru a determina progresia stenozei valvulare i a dilatrii aortei.

Stenoza subaortic
Protocol diagnostic Ecocardiografia: vizualizeaz anatomia tractului de ejecie al ventriculului stng (TEVS), anomaliile asociate la nivelul valvei aortice, gradul RA, funcia VS, HVS i leziunile asociate. Prin ecocardiografia Doppler este determinat severitatea obstruciei subvalvulare, ns gradientele derivate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i poate fi necesar confirmare prin cateterism cardiac. ETE poate fi uneori necesar pentru a demonstra prezena membranei. ETE tridimensional poate fi util pentru a caracteriza anatomia complex a TEVS.
Indicaii pentru intervenie n stenoza Clasa subaortic Pacienii simptomatici (spontan sau cu simptome induse la testul de efort) cu un gradient mediu Doppler 50 mmHg* I sau RA sever ar trebui supui interveniei chirurgicale Pacienii asimptomatici ar trebui luai n considerare pentru intervenie chirurgical cnd: FEVS este <50% (gradientul poate fi <50 IIa mmHg datorit debitului sczut). RA este sever i DTSVS >50 mm (sau 25 IIa mm/m2 SC) i/sau FE <50%**. gradientul mediu Doppler este 50 IIa mmHg* i HVS important gradientul mediu Doppler este 50 mmHg* i rspunsul tensiunii arteriale n IIa timpul testului de efort este anormal Pacienii asimptomatici pot fi luai n considerare pentru intervenia chirurgical cnd: gradientul mediu Doppler este 50 mmHg*, VS normal, test de efort normal IIb i risc chirurgical sczut progresia RA este documentat i RA devine mai mult dect uoar (pentru a IIb preveni avansarea acesteia) Nivelb

Stenoza aortic supravalvular


Protocol diagnostic Ecocardiografia: stabilete diagnosticul, msoar gradientele presionale, ns acestea pot supraestima scderea real de presiune la nivelul valvular. Pentru testarea la efort vedei SA valvular. RMC/CT: ofer o descriere anatomic exact a leziunii i identific eventualele leziuni asociate la nivelul aortei i al ramurilor acesteia (stenoz de artere renale i carotide) i la nivelul arterelor pulmonare. Cateterismul cardiac: necesar doar dac evaluarea non-invaziv ofer rezultate neconcludente.
Indicaii pentru intervenie n stenoza Clasa aortic supravalvular Pacienii simptomatici (spontan sau cu simptome induse la testul de efort) i graI dient mediu Doppler 50 mmHg ar trebui supui interveniei chirurgicale Pacienii cu gradient mediu Doppler <50 mmHg ar trebui supui interveniei chirurgicale cnd prezint: simptome atribuibile obstruciei I (dispnee de efort, angin, sincop) i/sau I disfuncie sistolic de VS (n absena altei cauze) HVS sever, atribuibil obstruciei (n I absena hipertensiunii arteriale) I cnd este necesar intervenie chirurgical pentru BCI semnificativ Pacienii cu gradient mediu Doppler 50 mmHg* ns asimptomatici, fr disfuncie sistolic de VS, HVS sau rezultat anormal IIb la testul de efort pot fi luai n considerare pentru intervenia chirurgical atunci cnd riscul chirurgical este sczut Nivelb C

C C C C

C C C C

C C

a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. *Gradientele determinate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i pot necesita confirmare prin cateterism cardiac stng. BCI = boal coronarian ischemic; VS = ventricul stng; HVS = hipertrofie ventricular stng.

Monitorizarea pacienilor recomandri Este necesar monitorizarea regulat, pe durata ntregii viei, inclusiv reevaluare ecocardiografic pentru a determina progresia obstruciei (rar), funcia/dimensiunea VS i apariia simptomatologiei, la fel ca i post-operator pentru a detecta restenoza tardiv, apariia de anevrism (RMC/CT) i apariia sau progresia BCI. Monitorizarea pacienilor ar trebui s includ evaluare n centre specializate GUCH.

a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. *Gradientele determinate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i pot necesita confirmare prin cateterism cardiac stng. **Vedei ghidurile ESC asupra managementului valvulopatiilor; www. escardio.org/guidelines RA = regurgitare aortic; SC = suprafa corporal; FE = fracie de ejecie; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; DTSVS = diametru telesistolic al ventriculului stng; HVS = hipertrofie ventricular stng.

Monitorizarea pacienilor recomandri Este necesar monitorizarea regulat, pe durata ntregii viei, inclusiv reevaluare ecocardiografic la pacienii neoperai pentru a determina progresia obstruciei, prezena RA i funcia i dimensiunea VS. De asemenea, reevaluarea regulat este necesar post-operator pentru a decela restenoza tardiv (frecvent, mai ales n formele izolate i secundar interveniei chirurgicale n copilrie), RA progresiv, complicaii cum ar fi aritmiile, blocul intracardiac i DSV iatrogen. Monitorizarea pacienilor ar trebui s includ evaluare n centre specializate GUCH.

148

Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale

2.6 - Coarctaia de aort


Protocol diagnostic Ecocardiografia: ofer informaii legate de localizarea, structura i extinderea CoA, funcia VS i hipertrofia ventricular stng, anomaliile cardiace asociate i diametrele aortei i ale vaselor supra-aortice. Gradienii Doppler nu sunt utili pentru cuantificare, nici n coarctaia nativ, nici n coarctaia postoperatorie. Fenomenul de run-off diastolic este considerat a fi semnul cel mai sugestiv pentru coarctaia strns sau recoarctaie. RMC/CT: tehnicile non-invazive preferate n evaluarea ntregii aorte la aduli. Ambele indic dimensiunea, extinderea i gradul ngustrii aortice, crosa aortic, aorta pre- i post-stenotic, formarea de anevrisme i prezena colateralelor. Cateterismul cardiac: cu manometrie (un gradient peak-to-peak de >20 mmHg indic o CoA semnificativ hemodinamic n absena unei circulaii colaterale bine dezvoltate) i angiocardiografia , care rmne standardul de aur pentru evaluarea CoA n multe centre, nainte i dup tratamentul chirurgical sau intervenional.
Indicaii pentru intervenie n coarctaia de aort Toi pacienii cu o diferen de presiune msurat non-invaziv >20 mmHg ntre membrele superioare i cele inferioare, indiferent de simptomatologie, dar cu prezena hipertensiunii la nivelul membrelor superioare (>140/90 mmHg la aduli), rspuns anormal al tensiunii arteriale n timpul efortului sau HVS semnificativ ar trebui supui interveniei Independent de gradientul presional, pacienii hipertensivi cu o ngustare aortic 50% fa de diametrul aortei la nivel diafragmatic (la RMC, CT sau angiografie invaziv) ar trebui luai n considerare pentru intervenie Independent de gradientul presional i de prezena hipertensiunii, pacienii cu o ngustare aortic 50% fa de diametrul aortei la nivel diafragmatic (la RMC, CT sau angiografie invaziv) pot fi luai n considerare pentru intervenie Clasa Nivelb

Valva aortic bicuspid, boala valvular mitral, BCI prematur i anevrismele de la nivelul poligonului Willis necesit atenie (actual majoritatea clinicienilor nu consider necesar screening-ul de rutin al acestor afeciuni la pacienii asimptomatici). Toi pacienii cu coarctaie necesit reevaluri regulate, cel puin la doi ani, inclusiv evaluare n centre specializate GUCH. Evaluarea aortei (preferabil prin RMC) este necesar pentru a documenta anatomia post-operatorie sau post-intervenional i complicaiile (restenoz sau formarea de anevrism). Frecvena reevalurii imagistice depinde de patologia de baz.

2.7 Sindromul Marfan


Algoritm de diagnostic n prezent diagnosticul sindromului Marfan se bazeaz n primul rnd pe manifestrile clinice, iar diagnosticul definitiv necesit prezena unui simptom major n dou organe diferite i implicarea unui al treilea organ (criteriile Ghent). Aceste criterii au fost revizuite recent i noile criterii probabil le vor nlocui pe cele vechi n practica clinic. Cele dou caracteristici principale ale sindromului Marfan: anevrismul/disecia rdcinii aortei i ectopia lenticular vor avea o mai mare importan. n plus, testarea genetic molecular va ocupa un loc mai important. Ecocardiografia: evaluarea ecocardiografic a rdcinii aortei trebuie s includ n plus fa de determinarea diametrului maxim msurarea aortei la nivelului inelului, sinusului, jonciunii sino-tubulare i aortei ascendente. Permite evaluarea funciei VS, valvei aortice i regurgitrii aortice, prolapsului i regurgitrii valvei mitrale i/sau tricuspide. RMC/CT: ar trebui efectuat la toi pacienii, permite vizualizarea ntregii aorte, inclusiv a dimensiunilor aortei dup rdcin. Terapia medicamentoas -blocantele (terapia standard n prezent) ar putea reduce progresia dilatrii aortei i ar putea crete supravieuirea, cel puin la aduli. Tratamentul antihipertensiv riguros este important, cu valoarea int a tensiunii arteriale sistolice de 120 mmHg, iar la pacienii cu disecie de aort acut (sau n antecedente) de 110 mmHg. Blocantul de receptor I de angiotensin II, losartan poate fi util deoarece produce antagonizarea factorului de cretere i transformare. Exist n prezent n desfurare studii clinice pentru evaluarea efectelor sale benefice.

IIa

IIb

a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. RMC = rezonan magnetic cardiac; CoA = coarctaie de aort; CT = tomografie computerizat; HVS = hipertrofie ventricular stng.

Monitorizarea pacienilor recomandri Leziunile reziduale, sechelare i complicaiile sunt prezentate mai jos: Hipertensiunea arterial n repaus sau n timpul efortului (frecvent, chiar i dup reuita tratamentului). Semnificaia hipertensiunii arteriale izolate, indus de efort este nc o tem n curs de dezbatere. CoA rezidual sau recurent poate induce sau agrava hipertensiunea arterial sistemic i consecinele acesteia. Anevrismele de aort ascendent sau la locul interveniei prezint risc de ruptur i deces.

149

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale


Indicaii pentru intervenia chirurgical n sindromul Marfan Se recomand intervenia chirurgical cnd diametrul maxim al rdcinii aortei este: >50 mm 46-50 mm i antecedente heredocolaterale de disecie sau dilatare progresiv >2 mm/an confirmat de msurtori repetate sau RA sau RM sever sau planificarea unei sarcini. Ar trebui luat n considerare intervenia chirurgical la pacienii cu alte segmente ale aortei > 50 mm sau cu dilatare progresiv. Clasa Nivelb

I I I I I IIa

C* C C C C C

gure (vezi mai sus), pentru aprecierea severitii ar trebui realizat ntotdeauna estimarea presiunilor VD prin viteza RT. RMC/CT: utile pentru identificarea sediului/sediilor obstruciei, n special la nivel sub-infundibular, trunchiului sau ramurilor AP i pentru evaluarea VD. Metodele de elecie pentru vizualizarea dilatrii pulmonare i stenozelor pulmonare periferice (SP). Imagistica nuclear: poate evidenia anomalii de perfuzie n diferite segmente pulmonare n cazul stenozelor pulmonare periferice (pot fi msurate prin RMC). Cateterismul cardiac: poate fi necesar pentru confirmarea extinderii, severitii i nivelului obstruciei (ex: VDDC).
Indicaii pentru intervenia n leziunile obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept Se recomand repararea OTEVD la orice nivel, indiferent de simptomatologie, atunci cnd gradientul maxim Doppler este >64 mmHg (viteza maxim >4 m/s), dac funcia VD este normal i nu este necesar nici o nlocuire valvular. n SP valvular intervenia de elecie ar trebui s fie valvulotomia cu balon. Se recomand intervenia chirurgical la pacienii asimptomatici la care valvulotomia cu balon este ineficient i nlocuirea valvular chirurgical este singura opiune, dac PVD sistolic >80 mmHg (viteza RT >4,3 m/sec). La pacienii cu gradient <64 mmHg intervenia ar trebui luat n considerare n prezena: simptomelor datorate SP sau, scderii funciei VD sau, VD dublu-cameral (care este de regul progresiv) sau, aritmiilor importante sau, untului dreapta- stnga prin DSA sau DSV. SP periferic ar trebui luat n considerare pentru reparare, indiferent de simptomatologie, dac ngustarea diametrului este >50% i presiunea sistolic n VD este >50 mmHg i/sau exist anomalii de perfuzie pulmonar. Clasa Nivelb

a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. *Ghidul pentru bolile cardiace valvulare al ESC (www.escardio.org/guidelines) este uor mai strict, recomandnd un singur diametru (45 mm), indiferent de alte constatri. RA = regurgitare aortic; RM = regurgitare mitral.

Dimensiunea aortei la femei este n medie cu 5 mm mai redus, fapt explicat parial de o suprafa corporal (SC) mai mic. Pentru decizia interveniei chirurgicale, la indivizi mai mici, probabil ar trebui utilizat diametrul indexat ajustat la SC: 2,75 cm/m2. Recomandri pentru urmrire Pentru urmrirea periodic i pe termen lung este necesar implicarea specialitilor cu experien, n centre specializate. Vizualizarea ecocardiografic a rdcinii aortei i vizualizarea RMC (sau CT dac RMC este contraindicat) a ntregii aorte sunt de mare importan, n special dac rmne o disecie. Regurgitarea valvular i funcia ventricular pot fi urmrite cu ajutorul ecocardiografiei. Pacienii stabili necesit evaluare anual, prin ecocardiografie. RMC de aort n ntregime ar trebui efectuat iniial i repetat la fiecare 5 ani dac dimensiunea aortei dup rdcin este normal. n cazul formrii de anevrism dup rdcina aortei, RMC trebuie repetat cel puin anual.

IIa

2.8 Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept


Algoritm de diagnostic Ecocardiografia: tehnic de diagnostic de prim linie, permite vizualizarea anatomiei la nivelul OTEVD i valvei pulmonare, hipertrofia ventriculului drept i leziunile asociate. Ecocardiografia Doppler permite msurarea gradientului la nivelul obstruciei, prezena i severitatea RP i RT, presiunea sistolic n VD. La pacienii cu stenoz tubular i la pacienii cu stenoze seriate (subvalvular i valvular) gradienii Doppler pot fi supraestimai. La pacienii cu VD dublu-cameral msurarea gradientului maxim poate duce la subestimarea stenozei datorit faptului c eantionul de flux poate s nu fie axial. Severitatea: uoar (gradient maxim <36 mmHg, viteza maxim <3 m/sec), moderat (36-64 mmHg; 3-4 m/sec), sever (>64 mmHg, viteza maxim >4 m/sec). Deoarece msurtorile Doppler nu pot fi si150

IIa

a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept; PVD = presiunea n ventriculul drept; RT = regurgitare tricuspidian; SP = stenoz pulmonar; VD = ventricul drept.

Pentru conductul VD - AP vezi capitolul 2.14 (Conductul ventricul drept- arter pulmonar) Recomandri pentru urmrire Pacienii cu OTEVD necesit urmrire prin evaluare ecocardiografic periodic pe parcursul ntregii viei. Frecvena controalelor depinde de severitatea leziunii, dar majoritatea pacienilor vor necesita o vizit anual, inclusiv evaluarea n centre specializate GUCH. Pacienii cu SP valvular uoar sau SP rezidual uoar necesit control la 5 ani.

Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale

2.9 Boala Ebstein


Algoritm de diagnostic Ecocardiografia: tehnica diagnostic de elecie, oferind informaii despre anatomia i funcia valvei tricuspide, deplasarea distal apical a cuspei septale sau posterioare (la aduli 0,8 cm/m2 SC), dimensiunea cuspei anterioare, tethering-ul cuspei tricuspidiene septale sau posterioare la sept sau peretele ventricular, dimensiunea i funcia diverselor camere cardiace (atriul drept, ventriculul atrializat, VD i VS restante funcional), OTEVD i leziunile asociate. RMC: are valoare n evaluarea preoperatorie, permite vizualizarea complet pentru evaluarea dilatrii cordului drept, funciei VD i valvei tricuspide.
Indicaii pentru intervenia n boala Clasa Ebstein Indicaii pentru intervenia chirurgical Repararea chirurgical trebuie realizat la pacienii cu RT mai mult dect moderat i simptomatici (clasa NYHA I > II sau aritmii) sau la pacienii cu reducerea capacitii de efort obiectivat prin TECP. Dac exist i indicaie pentru chirurgia valvei tricuspide, atunci nchiderea DSA/ I FOP ar trebui realizat la momentul reparrii valvulare. Repararea chirurgical ar trebui luat n considerare, indiferent de simptomatologie, la pacienii cu dilatare progresiv a cordului drept sau cu IIa scderea funciei sistolice a VD i/sau cardiomegalie progresiv la radiografia toracic. Indicaii pentru cateterism intervenional Pacienii cu aritmii importante ar trebui s efectueze studiu electrofiziologic, urmat, dac este posibil, de terapie I de ablaie sau tratament chirurgical al aritmiilor n cazul n care sunt programai pentru chirurgie cardiac. n cazul emboliilor sistemice probabil datorate embolismului paradoxal, ar IIa trebui luat n considerare nchiderea izolat a DSA/FOP cu dispozitiv. n caz de cianoz (saturaia n oxigen n repaus <90%) poate fi luat n considerare nchiderea izolat a DSA/ IIb FOP cu dispozitiv, dar necesit o evaluare atent naintea interveniei. Nivelb

2.10 - Tetralogia Fallot


Algoritmul de diagnostic pentru pacienii corectai Ecocardiografia: tehnic de diagnostic de prim linie, permite evaluarea OTEVD i RP reziduale, DSV rezidual, dimensiunii i funciei VD i VS, RT, PVD, dimensiunii rdcinii aortei i RA. RMC/CT: metoda de elecie pentru evaluarea volumului i funciei VD, RP, dimensiunii, formei i expansiunii AP, a aortei ascendente i poziiei vaselor mari sau conductelor n relaie cu sternul (resternotomie). TECP: ajut la stabilirea momentului reinterveniei i ofer informaii prognostice. Monitorizarea Holter, nregistrarea evenimentelor: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt, investigai pentru suspiciunea de aritmii clinice). Cateterismul cardiac: doar la pacienii care sunt supui cateterismului intervenional (ndeprtarea stenozei AP distale, implantarea valvular percutan) i cnd evaluarea neinvaziv este neconcludent.
Indicaii pentru intervenie dup Clasa Nivelb corecia tetralogiei Fallot Se recomand nlocuirea valvei aortice la pacienii cu RA sever cu semne sau simptoI C me de disfuncie de VS. Se recomand VP la pacienii simptomatici cu RP sever i/sau stenoz (presiunea I C sistolic n VD >60 mmHg, viteza RT >3,5 m/s). VP ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu RP sever i/sau SP cnd este prezent cel puin unul din urmtoarele criterii: Scderea obiectivat a capacitii de efort, Dilatarea progresiv a VD, IIa C Disfuncia sistolic progresiv a VD, RT progresiv (cel puin moderat), OTEVD cu presiunea sistolic n VD >80 mmHg (viteza RT >4,3 m/s), Aritmii atriale/ventriculare susinute. nchiderea DSV ar trebui considerat la pacienii cu DSV rezidual i suprasarcin de volum VS sau dac pacientul este suIIa C pus interveniei chirurgicale pentru valv pulmonar.
a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden. DSV = defect septal ventricular; VP = nlocuirea valvei pulmonare; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept; RA = regurgitare aortic; RP = regurgitare pulmonar; RT = regurgitare tricuspidian; VD = ventricul drept; VS = ventricul stng

Indicaii pentru SE i DCI Studiul electrofiziologic (SE) i/sau ablaia trebuie luate n considerare la pacienii simptomatici cu aritmii clinice, atriale sau ventriculare, suspicionate sau documentate. Pentru DCI vezi capitolul 1.9 (Aritmii i MSC). Implantarea de DCI pentru prevenia primar rmne controversat i pn n prezent nu a fost realizat nici o schem ideal de stratificare a riscului. Au fost descrii cu toate c nu consistent - urmtorii factori de risc: disfuncia ventricular dreapt i/sau stng, fibroza ventricular extins (la RMC), QRS 180 msec, RP important, tahicardia ventricular (TV) nesusinut la monitorizarea Holter, TV inductibil la studiul EF, unturi paliative de lung durat i vrsta naintat la momentul coreciei. 151

a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular; FOP = foramen ovale patent; NYHA = New York Heart Association; RT = regurgitare tricuspidian; TECP = test de efort cardiopulmonar; VD = ventricul drept.

Recomandri pentru urmrire Toi pacienii necesit urmrire periodic (cel puin anual) n centre specializate GUCH. Anomaliile reziduale postchirurgicale tipice care trebuie urmrite sunt: RT persistent sau nou, complicaie obinuit dup nlocuirea valvular, disfuncia VD sau VS, untul atrial rezidual, aritmiile i blocurile de grad nalt.

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale Recomandri pentru urmrire Toi pacienii cu TF ar trebui s fie evaluai cardiologic periodic ntr-un centru specializat GUCH, anual n cazul majoritii pacienilor, dar se poate mai rar la pacienii stabili sau cu tulburri hemodinamice minime. Complicaii tardive care necesit urmrire: RP: RP important se ntlnete aproape ntotdeauna dup repararea cu petec transanular. Poate duce ulterior la dilatare i disfuncie de VD simptomatic. OTEVD rezidual: se poate produce la nivelul infundibulului, valvei pulmonare sau trunchiului pulmonar principal, distal, dup bifurcaie i ocazional n ramurile stng sau dreapt ale AP. Dilatarea i disfuncia VD: n general datorit RP libere reziduale de lung durat OTEVD. RT important poate aprea ca o consecin a dilatrii VD. DSV rezidual: poate duce la suprasolicitarea de volum a VS. Dilatarea rdcinii aortei cu RA: cel mai frecvent duce la RA i rar la disecie aortic. Disfuncia VS: ca i alte cauze (suprasolicitarea de volum a VS, unturi arteriale paliative de lung durat, DSV rezidual i/sau RA), poate rezulta dintr-o interdependen ventriculo-ventricular (RP). Tahicardia atrial/ventricular i MSC: se datoreaz problemelor hemodinamice progresive i/sau cicatricii chirurgicale. Endocardita (rar).
Indicaii pentru intervenia n transClasa Nivelb poziia de vase mari dup switch atrial Indicaii pentru intervenia chirurgical Se recomand repararea sau nlocuirea valvular la pacienii simptomatici cu regurgitare valvular AV sistemic (tricuspid) I C sever, fr disfuncie ventricular important (FEVD 45%). Pentru pacienii cu disfuncie ventricular sistemic important, cu sau fr RT, se I C recomand tratamentul conservator, sau n cele din urm, transplantul cardiac. Se recomand intervenia chirurgical pentru OTEVS dac este simptomatic sau dac I C funcia ventriculului stng se deterioreaz. Se recomand intervenia chirurgical pentru obstrucia venoas pulmonar I C simptomatic (cateterismul intervenional rareori posibil). Se recomand intervenia chirurgical pentru pacienii simptomatici cu stenoz I C de conduct intra-atrial care nu poate fi rezolvat pe cale intervenional. Se recomand intervenia chirurgical pentru pacienii simptomatici cu regurgitare I C de conduct intra-atrial la care nu se poate realiza implantarea de stent. Repararea sau nlocuirea valvular ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu regurgitare valvular AV IIa C sistemic (tricuspid) sever, fr disfuncie ventricular important (FEVD 45%) Bandarea arterei pulmonare la pacienii aduli, pentru a realiza un schimb septal sau pentru antrenamentul ventriculului III C stng pe un cord la care s-a realizat anterior switch atrial, este n prezent o tehnic experimental i trebuie evitat Indicaii pentru cateterism intervenional Se recomand implantarea de stent la pacienii simptomatici cu stenoz de conI C duct intra-atrial. Se recomand implantarea de stent (acoperit) sau de dispozitiv de nchidere la pacienii simptomatici cu regurgitri de conduct I C intra-atrial i cianoz important n repaus sau la efort. Se recomand implantarea de stent (acoperit) sau de dispozitiv de nchidere la pacienii I C cu regurgitri de conduct intra-atrial i simptome datorate untului S-D. La pacienii asimptomatici cu regurgitri de conduct intra-atrial i suprasarcin ventricular de volum important datorat IIa C untului S-D, se poate lua n considerare implantarea de stent (acoperit) sau de dispozitiv de nchidere Implantarea de stent ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici, cu IIa C stenoz de conduct intra-atrial, care necesit cardiostimulare. Implantarea de stent poate fi luat n considerare la ali pacieni asimptomatici cu IIb C stenoz de conduct intra-atrial.

2.11 - Transpoziia de vase mari Dup corecia de tip switch atrial (Mustard sau Senning)
Algoritm de diagnostic Ecocardiografia: tehnic de diagnostic de prim linie, ofer informaii privind dimensiunea i funcia ventriculului sistemic i subpulmonar, obstrucia tractului de ejecie subpulmonar, RT, regurgitarea sau obstrucia conductelor intra-atriale (atrial baffles) i evaluarea ntoarcerii venoase pulmonare. Cu toate acestea, stenoza de vena cav superioar este cel mai dificil de evaluat i poate fi necesar ETE. Se recomand ecocardiografia de contrast dac exist suspiciunea de regurgitare sau stenoz a conductului intra-atrial. RMC/CT: se recomand pentru evaluarea funciei VD sistemic i a patenei conductelor intra-atriale. Monitorizarea Holter, nregistrarea evenimentelor: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt, investigai pentru suspiciunea de aritmii clinice). Cateterismul cardiac: recomandat cnd evaluarea neinvaziv este neconcludent sau este necesar evaluarea HTP.

152

Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale


a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden; AV = atrioventricular; FEVD = fracia de ejecie a ventriculului drept; OTEVS = obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng; RT= regurgitare tricuspidian; unt S-D = unt stnga-dreapta; VS = ventricul stng

Studiul electrofiziologic (SE), ablaia i DCI Aceste proceduri sunt complicate de faptul c atriile nu sunt n mod normal accesibile pentru cateterizare i pentru tehnicile normale SE, datorit traiectului conductelor intra-atriale i trebuie realizate doar n centre specializate cu experien specific. Pacienii au risc crescut de MSC. Factorii de risc raportai au fost tahiaritmiile atriale, disfuncia sistolic a VD sistemic i durata QRS 140 msec. Vezi capitolul de Aritmii i MSC (1.9). Recomandri pentru urmrire Toi pacienii trebuie s fie evaluai cel puin anual ntr-un centru specializat GUCH. Complicaii frecvente care necesit urmrire: Disfuncia VD sistemic. RT: apare frecvent ca semn al dilatrii VD i evolueaz. Tahiaritmiile: tipic este flutterul atrial, dar se pot ntlni i fibrilaia atrial sau alte tipuri de tahicardie supraventricular. Sunt raportate i TV, fibrilaia ventricular, ele asociindu-se cu MSC. Bradiaritmii: pierderea funciei nodului sinusal necesit frecvent cardiostimulare. Regurgitrile de conduct intra-atrial pot produce unt stnga-dreapta (S-D) sau dreapta- stnga (D-S) Obstrucia drenajului venos sistemic i/sau pulmonar. Obstrucia tractului de ejecie subpulmonar: poate aprea datorit bombrii spre stnga a septului inter ventricular.

Indicaii de intervenie n transpoziia de vase mari dup operaia de switch arterial Stentarea sau intervenia chirurgical (n funcie de substrat) ar trebui efectuate pentru stenozele arterelor coronare care cauzeaz ischemie Corecia chirurgical a OTEVD ar trebui efectuat la pacienii simptomatici cu presiune sistolic VD >60 mmHg (velocitate RT >3,5 m/sec) Corecia chirurgical a OTEVD ar trebui efectuat indiferent de simptome cnd apare disfuncia de VD (presiunea VD poate fi sczut) Corecia chirurgical ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu OTEVD i presiune sistolic VD >80 mmHg (velocitate RT >4,3 m/sec) Chirurgia rdcinii aortice ar trebui luat n considerare cnd (noua) rdcin aortic este mai mare de 55 mm, la un adult de statur medie (pentru nlocuirea valvei aortice pentru RA sever vezi ghidurile* pentru RA) Stentarea sau intervenia chirurgical (n funcie de substrat) ar trebui luate n considerare pentru SP periferic, indiferent de simptome, dac se ngusteaz >50% din diametru i presiunea sistolic din VD >50mmHg i/sau sunt prezente anomalii ale perfuziei pulmonare

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

IIa

Operaia de switch arterial


Algoritm de diagnostic Ecocardiografia: principala tehnic de diagnostic, ofer informaii privind funcia (global i regional) a VS, stenozele la nivelul anastomozelor arteriale, cel mai frecvent SP, regurgitarea valvular neo-aortic, dimensiunea aortei ascendente i angularea crosei aortei. Trebuie evaluat prezena, localizarea i severitatea stenozelor la nivelul trunchiului, bifurcaiei i ramurilor arterei pulmonare. Funcia VD trebuie evaluat i trebuie estimat presiunea sistolic (viteza RT). Ecocardiografia de stres poate dezvlui disfuncia VS i poate detecta ischemia miocardic provocat. RMC: evaluarea aortei, stenozelor ramurilor pulmonare i distribuia fluxului ntre plmnul stng i drept. CT: poate fi folosit pentru vizualizarea non-invaziv a arterelor coronare, inclusiv ostiile, dac exist suspiciunea de stenoze, sau ca o alternativ la RMC. Imagistica nuclear: poate fi utilizat pentru evaluarea perfuziei coronariene dac exist suspiciunea de ischemie miocardic, iar n cazul stenozelor la nivelul ramurilor pulmonare se recomand test de perfuzie pulmonar. Cateterismul cardiac: se recomand, inclusiv angiografia coronarian, n cazul disfunciei VS i suspiciunii de ischemie miocardic

a=clas de recomandare b=nivel de eviden *Ghidurile ESC pentru valvulopatii; www.escardio.org/guidelines RA=regurgitare aortic; VD=ventricul drept; OTEVD=leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept; RT=regurgitare tricuspidian

Recomandri pentru urmrire Toi pacienii ar trebui vzui cel puin anual ntr-un centru specializat GUCH. Complicaii frecvente de urmrit Disfuncia VS i aritmiile: ambele pot fi legate de afectarea arterelor coronare (reimplantare ostial) Dilatarea poriunii proximale a aortei ascendente, ducnd la RA SP supravalvular, stenoza de ramuri de arter pulmonar (unilateral sau bilateral).

Operaia tip Rastelli


Algoritm de diagnostic Ecocardiografia: tehnica de diagnostic de prim linie, aducnd informaii despre funcia VS i VD. Conexiunea dintre VS poziionat posterior i valva aortic poziionat anterior (datorit transpoziiei de vase mari) i funcia conductului dintre VD i trunchiul pulmonarei ar trebui vizualizate i apreciate prin evaluare Doppler. DSV-urile reziduale sunt frecvent dificil de evaluat, datorit direciei neobinuite a conductului sau petecului utilizat pentru a conecta VS la valva aortic. Gradienii Doppler de-a lungul conductului pot fi dificil de msurat i astfel pot fi nesiguri. Astfel, estimarea presiunii VD prin velocita-

153

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale tea RT este de o importan deosebit pentru evaluarea stenozei conductului. RMC: indicat cnd datele ecocardiografice sunt insuficiente (n special pentru VD i conduct). Cateterismul cardiac: poate fi necesar pentru evaluarea hemodinamic a stenozelor conductului.
Indicaii de intervenie n cazul Clasa operaiei de tip Rastelli Pentru indicaiile de tratament al stenozei de conduct, vezi seciunea 2.14 (Conduct VD arter pulmonar) Dac untul stnga-dreapta printr-un DSV rezidual cauzeaz simptome sau ncrcare I important de volum de partea stng, tratamentul chirurgical ar trebui efectuat Stenoza conexiunii dintre VS i valva aortic cu un gradient mediu >50mmHg (mai IIa puin dac funcia VS i debitul cardiac sunt reduse) ar trebui luat n considerare pentru reparare chirurgical
a=clas de recomandare b=nivel de eviden VS=ventricul stng; DSV=defect septal interventricular.

Nivelb -

Indicaii de intervenie n transpoziia de vase mari corectat congenital Chirurgia valvei AV sistemice (valva tricuspid) pentru regurgitare sever ar trebui luat n considerare naintea deteriorrii funciei ventriculului sistemic (subaortic) (nainte ca FEVD <45%) Repararea anatomic (switch atrial + switch arterial sau operaie Rastelli cnd e fezabil n caz de DSV nerestrictiv) poate fi considerat cnd VS funcioneaz la presiune sistemic

Clasa

Nivelb

IIa

IIb

a=clas de recomandare b=nivel de eviden AV=atrioventricular; VS=ventricul stng; FEVD=fracia de ejecie a ventriculului drept; DSV=defect septal ventricular.

Recomandri pentru urmrire Pacienii cu transpoziie de vase mari corectat congenital necesit urmrire anual pe toat durata vieii ntr-un centru specializat GUCH, n special datorit tulburrilor de conducere (BAV), i disfunciei ventriculului sistemic sau a valvei AV sistemice.

Recomandri pentru urmrire Toi pacienii ar trebui vzui cel puin anual ntr-un centru specializat GUCH, cu atenie deosebit pentru problemele descrise mai jos. Cele mai frecvente probleme sunt legate de conductul valvular dintre VD i AP i DSV-urile reziduale. Aritmiile ventriculare i supraventriculare pot de asemenea aprea.

2.13 Pacienii dup operaia Fontan


Algoritm de diagnostic Ecocardiografia: investigaia diagnostic de prim linie, oferind informaii despre funcia ventricular i valvular. Pentru a imagina conexiunea Fontan, ETE sau alt modalitate imagistic sunt n general necesare. Analize sanguine anuale: ar trebui s includ hematologia, albumina seric, funcia hepatic i renal. Dac este suspectat enteropatia prin pierdere de proteine (EPP), clearanceul 1- antitripsinei ar trebui calculat. RMC/CT: n special utile pentru evaluarea conexiunii Fontan, venelor colaterale i pulmonare (ex. Obstrucia venei pulmonare drepte de ctre atriul drept mrit) i fluxul pulmonar diferenial. Evaluarea hepatic: prin ecografie (i CT) este important (fibroz, ciroz, cancer). Cateterismul cardiac: ar trebui efectuat de rutin n caz de edem inexplicabil, deteriorare clinic, aritmie nou instalat, cianoz sau hemoptizie. Ofer informaii despre funcia ventricular i valvular, parametrii hemodinamici, inclusiv presiunea VD i obstrucia conexiunii Fontan sau conexiuni vasculare anormale. Tratament medicamentos Anticoagulare: Staza sanguin din atriul drept i tulburrile de coagulare pot predispune la tromboz. Potenialul pentru embolism pulmonar subclinic, recurent, care s duc la o cretere a presiunii VD, a condus la recomandarea de anticoagulare pe toat durata vieii. Nu exist, cu toate acestea, vreo eviden a beneficiului i aplicarea difer ntre centre. Anticoagularea este cu certitudine indicat n prezena trombului atrial, aritmiilor atriale sau evenimentelor tromboembolice. Tratamentul antiaritmic: pierderea ritmului sinusal poate precipita declinul hemodinamic rapid i aritmiile susinute

2.12 Transpoziia de vase mari corectat congenital


Algoritm de diagnostic Ecocardiografia: tehnica de diagnostic de baz, demonstrnd dubla discordan. Este important identificarea anomaliilor asociate, n special anomaliile valvelor AV (malformaia Ebstein-like) i regurgitarea, DSV, OTEVS i SP. Funcia sistolic a ventriculului sistemic (subaortic) i severitatea regurgitrii valvelor AV pot fi evaluate. RMC: ofer informaii despre anatomia intracardiac i a vaselor mari i este indicat pentru cuantificarea volumelor ventriculare, masei i FE cnd este necesar. Monitorizarea Holter: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt, investigai pentru aritmii suspectate sau clinic manifeste) Cateterismul cardiac: indicat cnd investigaiile neinvazive sunt neconcludente.

154

Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale ar trebui considerate o urgen medical. Cardioversia electric este tratamentul principal, deoarece tratamentul medical este frecvent ineficient. Amiodarona poate fi eficient n prevenirea recurenelor, dar are multiple efecte adverse pe termen lung. Sotalolul poate fi o alternativ. Ar trebui s existe un prag sczut pentru ablaia cu radiofrecven, dei acestea sunt aritmii dificil de tratat n laboratorul de cateterism. Pacemakerele atriale antitahicardice pot ajuta. Dac pacingul AV este necesar, va trebui o abordare epicardic. Apariia aritmiilor ar trebui s grbeasc evaluarea hemodinamic. Terapia medical a enteropatiei cu pierdere de proteine (EPP): Terapia medicamentoas ramne o provocare i variate tratamente au fost propuse (dup excluderea problemelor hemodinamice), inclusiv restricia de sare, dieta hiperproteic, diuretice, IECA (pot fi prost tolerai), steroizi, infuzia de albumin, heparin subcutanat cronic, crearea unei fenestrri (prin cateterism intervenional) i eventual luarea n considerare a unui transplant. Tratamentul chirurgical/intervenional Pacienii cu Fontan nereuit (cu o combinaie de aritmie netratabil, dilatare de atriu drept, agravarea regurgitrii AV, deteriorarea funciei ventriculare i/sau tromb atrial) ar trebui luai n considerare pentru chirurgie. Transformarea unei conexiuni atrio-pulmonare ntr-o conexiune total cavo-pulmonar mai eficient ca for, mpreun cu chirurgia aritmiei, a oferit rezultate preliminarii bune n situaia n care a fost efectuat de persoane cu mare experien, dar este asociat cu mortalitate n timpul interveniei chirurgicale i morbiditate progresiv, fiind necesar att continuarea terapiei medicamentoase ct i implantare de cardiostimulator n majoritatea cazurilor. Dac este efectuat trziu, conversia se poate s nu aib un rezultat bun i transplantul cardiac poate fi necesar. Cu toate acestea, momentul cel mai bun pentru conversie rmne nesigur. Intervenia prin cateterism poate fi necesar pentru nchiderea fenestrrii n caz de obstrucie vascular sau conexiuni vasculare anormale. Recomandri pentru urmrire Pacienii cu Fontan ar trebui urmrii ntr-un centru specializat GUCH, cel puin anual, incluznd ecocardiografie, ECG, analize sanguine i teste de efort. Intervalul de efectuare a RMC i ultrasonografiei hepatice (CT) trebuie decis pentru fiecare individ n parte. Evaluarea exhaustiv este obligatorie pentru pacienii cu manifestri de Fontan nereuit, cu atenie deosebit pentru a exclude chiar i obstruciile minore ale fluxului cavopulmonar i ntoarcerii venoase pulmonare, care pot avea impact hemodinamic major. RMC/CT: pot fi necesare pentru a vizualiza conductul (nivelul stenozei), AP i anatomia arterelor coronare, pentru aprecierea VD i a severitii RP. nainte de repetarea sternotomiei, relaia dintre conduct/VD i straturile interne substernale trebuie evaluat. Cateterismul: ntotdeauna necesar n caz de intervenie.
Indicaii de intervenie la pacienii cu conduct ventricul drept - artera Clasa Nivelb pulmonar Pacienii simptomatici cu presiune sistolic n VD >60 mmHg (velocitate RT >3,5 m/sec; poate fi mai mic n caz de debit sczut) I C i/sau RP moderat/sever ar trebui tratai chirurgical Pacienii asimptomatici cu OTEVD sever i/sau RP sever ar trebui luai n considerare pentru intervenie chirurgical cnd cel puin unul din criteriile urmtoare este prezent: Scderea toleranei la efort (TECP) IIa C Dilatare progresiv VD Disfuncie sistolic VS progresiv RT progresiv (cel puin moderat) Presiune sistolic VD >80 mmHg (velocitate RT >4,3 m/sec) Aritmii susinute atriale/ventriculare
a = clas de recomandare b = nivel de eviden TECP = test de efort cardiopulmonar; RP = regurgitare pulmonar; VD = ventricul drept; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie VD; RT = regurgitare tricuspidian

Recomandri pentru urmrire Urmrirea regulat ntr-un centru specializat GUCH este recomandat la cel puin 12 luni. O atenie special ar trebui acordat toleranei la efort (TECP), presiunii sistolice VD (gradientul la nivelul conductului), funciei VD, RT i aritmiilor.

2.15 Sindromul Eisenmenger i hipertensiunea pulmonar arterial sever


Recomandri pentru tratamentul hipertensiunii pulmonare arteriale Clasa n BCC Tratamentul HTAP n BCC ar trebui efectuI at doar n centre specializate La pacienii cu sindrom Eisenmenger n clasa funcional OMS III* ar trebui iniiat I tratament cu antagonistul receptorilor de endotelin, bosentan La pacienii cu sindrom Eisenmenger n clasa funcional OMS III ar trebui luai n considerare ali antagoniti de receptori de IIa endotelin, inhibitori de 5 fosfodiesteraz i analogi de prostaglandine La pacienii cu sindrom Eisenmenger n IIb clas funcional OMS III poate fi luat n considerare terapia combinat Utilizarea de blocante ale canalelor de calIII ciu ar trebui evitat la pacienii cu sindrom Eisenmenger
a = clas de recomandare b = nivel de eviden

Nivelb C B

2.14 Conductul ventricul drept - artera pulmonar


Algoritm de diagnostic Ecocardiografia Doppler: investigaia diagnostic de prim linie, oferind informaii despre dimensiunea i funcia ambilor ventriculi, RP, RT i leziunile asociate. Gradienii de-a lungul conductului pot fi dificil de msurat i nu sunt siguri. Presiunea VD obinut prin velocitatea RT ar trebui folosit pentru a aprecia stenoza conductului.

C C

155

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale


*Dei date recente susin folosirea antagonitilor receptorilor de endotelin cum e bosentanul n clasa funcional OMS II la pacienii cu HTP arterial idiopatic i HTP arterial asociat cu bolile de esut conjunctiv, aceste date nu sunt existente n prezent pentru pacienii cu sindrom Eisenmenger. Datorit diferenelor marcate n ceea ce privete evoluia ntre aceste grupuri, rezultatele nu pot fi aplicate la pacienii congenitali i studii suplimentare sunt necesare. BCC = boal cardiac congenital; HTAP = hipertensiune pulmonar arterial; OMS = Organizaia Mondial a Sntii.

2.16 Managemetul pacienilor cianotici


Complicaii tardive: Simptome datorate hipervscozitii: cefalee, ameeal, oboseal, tinitus, vedere nceoat, parestezii ale degetelor i buzelor, dureri musculare i slbiciune. Puin probabile la un pacient cu repleia depozitelor de fier i hematocrit <65%. Hemoragii: sngerare dentar, epistaxis, menoragie, hemoptizie (cel mai frecvent tip de sngerare major i manifestare clinic a unei hemoragii intrapulmonare, nereflectnd extensia sngerrii parenchimatoase). Tromboza: cauzat de tulburri ale coagulrii, staza sngelui n cavitile i vasele dilatate, ateroscleroza i/sau disfuncia endotelial, prezena materialului trombogenic (ex. Conductele) i aritmiile. Accidente vasculare cerebrale: pot fi cauzate de evenimente tromboembolice (embolii paradoxale), factori reologici (microcitoz), disfuncie endotelial, i factorii de risc tradiionali ai aterosclerozei. Severitarea eritrocitozei secundare per se nu este un factor de risc; microcitoza cauzat de deficitul de fier, datorat flebotomiilor necorespunztoare, a fost cel mai puternic predictor independent al evenimentelor cerebrovasculare. Embolii paradoxale: pot fi cauzate de aritmii supraventriculare sau de ci sau catetere transvenoase. Deficit de fier: este frecvent cauzat de flebotomiile necorespunztoare. Aritmii: supraventriculare i ventriculare. Complicaii infecioase: endocardit, abces cerebral, pneumonie. Disfuncie renal: este obinuit i se datoreaz anomaliilor funcionale i structurale ale rinichilor. Litiaz biliar: se poate complica prin colecistit/ litiaz de coledoc. Complicaii reumatologice: includ artrita gutoas, osteoartropatia hipertrofic, cifoscolioza. Algoritm de diagnostic Saturaia n oxigen trebuie obinut prin pulsoximetrie dup cel puin 5 minute de repaus. Capacitatea de efort ar trebui evaluat n mod regulat preferabil printr-un test de mers de 6 minute. Analizele de snge ar trebui s includ numrtoarea celulelor sanguine, volumul eritrocitar mediu (VEM), feritina seric (fierul seric, transferina i saturaia transferinei pot fi necesare pentru depistarea precoce a deficitului de fier), creatinina, acidul uric seric, profilul coagulrii, peptidul natriuretic tip B (BNP) sau pro-BNP, acidul folic i vitamina B12 n prezena VEM crescut sau VEM normal i feritin seric sczut.

Precauii n ceea ce privete datele de laborator Parametrii coagulrii: volumul plasmatic este redus datorit eritrocitozei secundare; cantitatea de citrat de sodiu trebuie ajustat la valoarea hematocritului dac acesta este >55%. Determinarea hematocritului prin numrare electronic automat a particulelor (n urma centrifugrii pot rezulta valori fals crescute ale hematocritului). Nivelul glicemiei poate fi redus (creterea glicolizei in vitro rezultat din creterea numrului de eritrocite). Terapie medicamentoas Pentru tratamentul specific al HTAP vezi seciunea 2.15 (sindromul Eisenmenger i HTAP sever) Aritmiile: ritmul sinusal ar trebui meninut oricnd este posibil. Terapia medicamentoas ar trebui iniiat cu atenie i n general n spital. Liniile venoase ar trebui evitate. Flebotomia terapeutic ar trebui efectuat numai n prezena simptomelor hipervscozitii moderate/ severe datorate eritrocitozei secundare (hematocrit >65%), n absena deshidratrii i a deficitului de fier. nlocuirea cu lichid izovolumic (750-1000ml de soluie salin izoton la extragerea de 400-500 ml de snge) ar trebui efectuat. Transfuzia de snge poate fi necesar n prezena anemiei feriprive (hemoglobin inadecvat pentru saturaia oxigenului) Suplimentarea cu fier ar trebui efectuat n prezena deficitului de fier (VEM <80fL) i urmrit cu atenie (efect de rebound). Anticoagularea de rutin/aspirin: datele existente n prezent nu arat niciun beneficiu pentru prevenia evenimentelor tromboembolice la pacienii cianotici. Exist, ns, un risc crescut de sngerare. Indicaii de anticoagulare: flutter/fibrilaie atrial (INR int 2-2,5; int mai ridicat a INR n prezena unei valve mecanice). Hemoptizia: necesit radiografie toracic urmat de CT toracic dac exist vreun infiltrat. Bronhoscopia supune pacientul la risc i aduce rareori informaii utile. Tratamentul include ntreruperea aspirinei, a antiinflamatoarelor nesteroidiene i a anticoagulantelor orale; tratamentul hipovolemiei i al anemiei; reducerea activitii fizice i remiterea tusei neproductive. Embolizarea selectiv a arterelor bronice poate fi necesar n cazul hemoragiei intrapulmonare /hemoptiziei refractare. Hiperuricemia: nu exist nicio indicaie de tratare a hiperuricemiei asimptomatice. Artrita gutoas acut se trateaz cu colchicin oral sau intravenos, probenecid i medicamente antiinflamatorii, cu atenie la riscul de insuficie renal i sngerare. Agenii uricozurici (ex. probenecid) sau uricostatici (ex. allopurinol) previn recurenele. Recomandri pentru urmrire Toi pacienii cianotici necesit urmrire pe toat durata vieii cu reevaluare la 6-12 luni ntr-un centru specializat GUCH, n strns colaborare cu medicul de familie.

156

Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale


Strategii de reducere a riscului la pacienii cu BCC cianogene Msurile profilactice sunt elementul principal al ngrijirii pentru evitarea complicaiilor. Urmtoarele expuneri/activiti ar trebui evitate: Sarcina Deficitul de fier i anemia (fr flebotomii de rutin, neadecvate pentru a menine o valoare stabilit a hemoglobinei) Deshidratarea Bolile infecioase: vaccinare antigripal anual, pneumovax (la fiecare 5 ani) Fumatul de igarete, consumul de droguri, inclusiv alcoolul Sondele transvenoase de cardiostimulare/ DCI Efortul excesiv Expunerea acut la cldur (saun, baie cald/du) Alte strategii de reducere a riscului includ: Utilizarea unui filtru de aer n cile intravenoase pentru a preveni embolia gazoas Consultarea unui cardiolog specializat pentru adulii cu boli cardiace congenitale nainte de administrarea oricrui agent i efectuarea oricrei proceduri chirurgicale/ intervenionale. Terapie prompt a infeciilor cilor respiratorii superioare Utilizarea atent sau evitarea agenilor care afecteaz funcia renal Sfat cu privire la contracepie
DCI=cardiodefibrilator implantabil

Traducere coordonat de Dr. Ioana Gheorghiu, efectuat de Dr. Ioana Bejan, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Luiza Lupacu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Anamaria Avram.

157

Seciunea VIII: Sarcina i bolile cardiovasculare


1. Bolile cardiovasculare n timpul sarcinii

159

Seciunea VIII: Sarcina i bolile cardiovasculare

Capitolul 1 Bolile cardiovasculare n timpul sarcinii* 2003


Preedinte: Celia Oakley, MD, FRCP, FESC, FACC
Profesor Emerit al Clinicii de Cardiologie Imperial College School of Medicine Hammersmith Hospital London W12 ONN Marea Britanie Tel.: + 44 (0) 1844 208246 sau + 44(0) 20 8383 3141 Fax: + 44 (0) 1844 202968 sau +44 (0) 20 8740 8373 E-mail: oakleypridie@aol.com

Membrii Grupului de Lucru 1. Anne Child, Londra, Marea Britanie (Genetica) 2. Bernard Iung, Paris, Frana (Cardiologie) 3. Patrizia Presbitero, Milano, Italia (Cardiologie) 4. Pilar Tornos, Barcelona, Spania (Cardiologie)

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia Antipolis, Frana 4. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

1. Introducere
Bolile cardiovasculare n timpul sarcinii reprezint un grup foarte heterogen ca patologie incriminat i ca riscuri legate de sarcin. Tratamentul se bazeaz pe principii hemodinamice: diagnosticul complet al condiiei cardiace materne plus cunoaterea modificrilor fiziologice din timpul sarcinii. Evoluia probabil este determinat de acestea. Un bun management depinde de munca n echip dintre medicul de familie i specialiti (cardiologi, obstetricieni, anestesteziti), iar atunci cnd este cazul echipa va cuprinde geneticieni i neonatologi. Femeilor nsrcinate nu le place sa cltoreasca, iar ngrijirea lor se face prin cooperarea dintre medicii locali i centrele de specialitate. Majoritatea femeilor cu afeciuni cardiace tolereaz bine sarcina, dar unele condiii sunt periculoase.

Att volumul sanguin ct i debitul cardiac cresc cu 30-50% (mai mult n sarcinile multiple). Volumul btaie crete mai mult dect frecvena cardiac. Tahicardia de repaus reprezinta un semn de alarm reflectand incapacitatea de a crete debitul sistolic i este periculoas cnd umplerea ventricular este lent sau cand rezerva fluxului coronarian este redus. Tensiunea arterial diastolic scade, atinge valorile cele mai mici n trimestrul al doilea i crete spre sfritul sarcinii; tensiunea arterial sistolic se modific puin. Cresc factorii de coagulare i scade activitatea fibrinolitic. Crete riscul tromboembolic. Nici perioada post-partum nu este lipsit de riscuri deoarece modificrile hemodinamice nu revin la normal pn la o lun dup natere.

2. Modificri fiziologice n timpul sarcinii


Are loc o cretere a volumului sanguin datorit creterii capacitii patului vascular, cauzat de modificrile hormonale care relaxeaz musculatura neted. Modificrile ncep chiar din sptmna a 5-a de sarcina.

* Adaptare dup Documentul de Consens al Experilor ESC privind Tratamentul Bolilor Cardiovasculare n timpul Sarcinii (European Heart Journal 2003; 24(8): 761-781)

161

Capitolul 1: Sarcina

3. Generaliti
3.1 Condiii pre-existente care pot conferi risc matern crescut Hipertensiunea pulmonar indiferent de cauz Obstrucia de umplere sau de ejecie a ventriculului stng- stenoza mitral, stenoza aortic si unele forme de cardiomiopatie hipertrofic. Aorta fragil- de ex. sindromul Marfan sau coarctaia de aort. Proteze valvulare ce necesit tratament anticoagulant Orice pacient care dezvolta insuficien cardiac clasa NYHA* III sau IV n timpul sarcinii Cardiopatii congenitale cianogene severe 3.2 Risc matern sczut Orice pacient cu NYHA* I sau II nainte de sarcin, cu excepia celor care se ncadreaz la risc matern crescut (vezi mai sus) unturile stnga-dreapta Regurgitrile valvulare Obstrucie uoar a tractului de ejecie a ventriculului stng Obstrucie a tractului de ejecie a ventriculului drept (dac nu este sever) 3.3 Condiii materne care determin risc fetal crescut Orice condiie matern care induce insuficien cardiac clasa NYHA III sau IV n timpul sarcinii Instabilitatea hemodinamic Necesitatea unei doze de warfarin mai mare de 5 mg/zi Pre-eclampsia i eclampsia Cardiopatie congenital cianogen sever Prezena insuficienei cardiace clasa NYHA III sau IV n timpul sarcinii impune internare imediat i tratament prompt. Dac nu se obine ameliorare hemodinamic, trebuie avut n vedere ntreruperea sarcinii sau provocarea naterii.
* New York Heart Association

3.4 Condiii cardiace care pot apare n timpul sarcinii sau naterii Hipertensiunea arterial i pre-eclampsia Cardiomiopatia peripartum Infarctul miocardic (de obicei determinat de disecie) Disecia de aorta Tromboembolismul pulmonar Tahiaritmiile (toate tipurile)

4. Boli cardiace congenitale


4.1 Paciente cu risc crescut: Sindrom Eisenmenger sau hipertensiune pulmonar sever fr defecte septale Aceste paciente au risc crescut de mortalitate i trebuie sftuite s evite sarcina. Dac sarcina este n curs sau dac ntreruperea ei este refuzat, pacienta trebuie internat n al doilea trimestru pentru repaus la pat, administrare de oxigen, oximetrie, profilaxie cu heparin i monitorizarea ftului. n timpul naterii trebuie evit administrarea de vasodilatatoare i se menine o bun hidratare. Majoritatea deceselor sunt subite i apar n perioada post-partum. Obstrucia sever a tractului de ejecie a ventriculului stng Imposibilitatea VS de a-i crete capacitatea de ejecie, tahicardia, angina sau dispneea indic necesitatea urmtoarelor msuri: repaus la pat, betablocante, valvulotomie aortic percutanat sau intervenie chirurgical dac este indicat. Dac se impune intervenia chirurgicala, nainte de aceasta se realizeaz naterea prin operaia cezarian. Cianoza sever a mamei Saturaia oxigenului scade n sarcin, dar poate fi crescut la maximum prin repaus la pat i administrare de oxigen. Creterea fetal este afectat. Riscul depinde de severitatea cianozei. Riscul este crescut dac saturaia O2 este < 85%. Se recomand administrarea profilactic de heparin. 4.2. Paciente risc moderat sau sczut: Stenoza pulmonar n general, stenoza pulmonar este mai bine tolerat dect stenoza aortic, dar n prezena unei stenoze severe, sarcina poate precipita insuficiena ventricular dreapt, apariia de aritmii sau regurgitare tricuspidian. Doar rareori este necesar intervenia n timpul sarcinii, prin valvuloplastie cu balon.

162

Seciunea VIII: Sarcina i bolile cardiovasculare Coarctaia de aort Coarctaia de aorta necorectat este rar n timpul sarcinii. Tratamentul hipertensiunii nu este niciodat pe deplin optimal, pentru c tensiunea crete la efort, chiar dac se recomand repaus la pat i betablocant. Exist risc de accident vascular cerebral i de disecie aortic. Corecia reduce, dar nu nltur aceste riscuri. Intervenii chirurgicale anterioare cu defecte reziduale dar cu funcie ventricular bun Dup corecia tetralogiei Falot, riscul este mic dac corecia a fost bun. La pacientele cu ventricul drept sistemic dup corecia intra-atrial a transpoziiei sau cu circulaie univentricular dup corecia Fontan, evoluia poate fi favorabil dac funcia ventricular este bun. Pacientele cu defecte congenitale complexe necesit evaluare atent a funciei ventriculare, tulburrilor de conducere, bolii pulmonare vasculare, al riscului aritmic i tromboembolic. Riscul malformaiilor fetale, inclusiv al sindromului de deleie 22q11, este mic. Tahicardia atrage atenia asupra acestor modificri. Urmrirea atent prin ecografii Doppler seriate este necesar, mai ales n trimestrele doi i trei de sarcin. O arie a valvei mitrale < 1,5 cm2 prezint risc. La pacientele cu dispnee trebuie inceputa adminstrea unui betablocant selectiv, ntr-o doz care s controleze frecvena nodului sinual; poate fi necesar administrarea unui diuretic. Valvuloplastia cu balon n scop profilactic nu se recomand, dar ar trebui efectuat n centre cu experien dac persist congestia pulmonar sau dac presiunea sistolic pulmonar rmne > 50 mmHg sub terapie medicamentoas. 6.2 Stenoza aortic Majoritatea cazurilor sunt congenitale sau asociate cu stenoza mitral. Riscul este n general sczut dac gradientul aortic mediu rmne 50 mmHg n timpul sarcinii. 6.3 Protezele valvulare

5. Sindromul Marfan i alte condiii ereditare ce afecteaz aorta


Femeile cu un diametru al aortei la rdcin < 4 cm i fr regurgitare mitral sau aortic semnificativ au un risc de disecie sau ruptur aortic de 1%. Regurgitarea mitral de obicei nu pune probleme, dar, dac este sever, necesit corecie chirurgical anterior sarcinii. Pacientele cu un diametru al rdcinii aortice 4 cm au un risc de aproximativ 10%, dar acest risc se reduce dup nlocuirea electiv a rdcinii aortice. Administrarea de betablocante se continu pe parcursul sarcinii, inclusive la pacientele operate.

Tolerana hemodinamic este n general bun. Problema rmne obligativitatea tratamentului anticoagulant la pacientele cu proteze mecanice. n tratamentul acestor paciente trebuie s se in cont de urmtoarele considerente: Sarcina reprezint un status de hipercoagulabilitate. Antagoniii de vitamin K traverseaz placenta i pot cauza embriopatii. Riscul de embriopatie depinde de doz. Riscul este neglijabil la doze 5 mg warfarin. Heparina este mai puin eficient. Riscul matern de tromboembolism este redus la minim dac se continu tratamentul cu warfarin. Cezariana programat la 36 sptmni evit trecerea pe heparin, care este necesar pentru a evita hemoragiile cerebrale neonatale n timpul naterii pe cale natural. Sigurana i eficiena heparinelor cu greutate molecular mic nu a fost stabilit n cazul pacienilor cu proteze valvulare mecanice, de aceea ele nu se recomand n prezent.

6. Valvulopatii dobndite
Valvulopatiile reumatismale sunt nc frecvente n rile n curs de dezvoltare. Regurgitarea mitral este bine tolerat dac nu apare fibrilaia atrial cu alur ventricular rapid. n insuficiena aortic, tahicardia reduce durata regurgitrii aortice i este bine tolerat, chiar si atunci cand este sever. 6.1 Stenoza mitral Presiunea n atriului stng crete datorit creterii volumului sistolic, a volumul sangvin i scurtrii diastolei.

163

Capitolul 1: Sarcina

7. Cardiomiopatiile
7.1 Cardiomiopatia peripartum (CMPP) Reprezint o disfuncie ventricular stng de cauz neclar, care apare n cursul ultimei luni de evoluie a sarcinii sau n primele 5 luni dup natere, fiind confirmat ecocardiografic. Se manifest prin insuficien cardiac, mai rar prin embolii sau aritmii. Formele cele mai grave apar precoce post-partum i pot necesita administrarea de agenti inotropi i asistare ventricular mecanic. Deoarece funcia ventricular se amelioreaz de obicei, chiar i n formele fulminante, se impun toate eforturile pentru evita transplantul cardiac. Biopsia precoce arat de obicei miocardit si medicatia imunosupresoare poate fi utila. Anticoagulantele sunt importante. IECA sunt contraindicai nainte de natere. Riscul de recuren ar trebui s descurajeze sarcinile ulterioare, chiar dup aparenta recuperare a funciei ventriculare stngi. 7.2 Cardiomiopatia dilatativ (CMD) Pacientele cu cardiomiopatie dilatativ ar trebui sftuite s evite sarcina, datorit unui risc crescut de decompensare. Se recomand ntreruperea sarcinii dac fracia de ejecie este < 45% i/sau dac dimensiunile ventriculare sunt mai mari dect cele normale. Ecocardiografia ar trebui efectuat, nainte de sarcin, dac este posibil, la toate pacientele cu istoric familial de CMD sau CMPP. Sarcina nu este recomandat dac funcia ventricular stng este redus. Pacientele cu risc familial de CMD pot avea un risc mai mare de CMPP. Gravidele cu CMD prezint un risc crescut. 7.3 Cardiomiopatii hipertrofice (CMH) Femeile cu CMH tolereaz de obicei bine sarcina, dei au fost raportate i cazuri letale. Nu exist dovezi privind creterea riscului n sarcin.

Dac diagnosticul este pus n timpul sarcinii i gravida este asimptomatic, nu exist un pericol deosebit. Edemul pulmonar acut poate sa apar la paciente cu disfuncie diastolic sever, care sunt foarte sensibile la tahicardie. Sunt paciente cu risc crescut i necesit repaus, administrarea de betablocante i diuretice cu pruden. Dac apare fibrilaia atrial, anticoagularea se face cu heparine cu greutatea molecular mic. Cardioversia este necesar dac fibrilaia atrial (FA) persist. Naterea pe cale natural este permis n cazurile selectate, sub tratament cu betalocant, cu evitarea administrarii vasodilatatoarelor i nlocuirea pierderilor volemice. Riscul genetic trebuie discutat.

8. Aritmiile
Att btile ectopice izolate ct i aritmiile susinute devin mai frecvente sau apar pentru prima dat n timpul sarcinii. Tratamentul este acelai cu cel administrat n afara sarcinii, dar este ct mai conservator posibil. Este necesar verificarea concentraiei plasmatice a medicamentelor antiaritmice, deoarece n sarcin se modific farmacocinetica. Cardioversia este indicat atunci cnd tahiaritmia este susinut i determin instabilitate hemodinamic. Cardioversia este sigur pentru fts. Pentru profilaxia aritmiilor supraventriculare sunt preferate beta-1 blocantele selective. Prima opiune n tratamentul tahicardiilor supraventriculare o reprezint stimularea vagal, iar n cazul lipsei de raspuns se indica administrarea intravenoas de adenozin. Ablaia prin radiofrecven poate fi efectuat la nevoie. Tahicardia ventricular este mult mai rar i trebuie oprit prin cardioversie dac nu este bine tolerat hemodinamic.

n.b. Consultai Ghidul ESC pentru Tratamentul aritmiilor supraventriculare, pentru mai multe detalii.

164

Seciunea VIII: Sarcina i bolile cardiovasculare

9. Afeciunile hipertensive
9.1 Hipertensiunea arterial pre-existent Controlul HTA pre-existente trebuie s nceap nainte de concepie i reduce riscul exacerbrii acesteia, dar nu a fost dovedit ca ar reduce riscul de pre-eclampsie i mortalitatea perinatal. Dezvoltarea ftului trebuie monitorizat. Metildopa rmne prima alegere, iar betablocantele au o utilizare tot mai larg i sigur (Atenololul poate reduce creterea ftului). IECA i inhibitorii receptorilor angiotensinei sunt contraindicai n trimestrele doi i trei de sarcin.

9.2 Pre-eclampsia Nu exist tratament specific Este complet reversibil i de obicei dispare dup natere. Obiectivul tratamentului este protejarea mamei i asigurarea maturrii fetale. Tratamentul antihipertensiv nu amelioreaz prognosticul ftului. 9.3 Tratamentul crizei hipertensive Se folosesc Nifedipina, Labetololul i Hidralazina. Sulfatul de magneziu este indicat pentru formele severe de preeclampsie i eclampsie, dar singurul tratament definitiv este reprezentat de provocarea naterii. Supravegherea atent a mamei i a ftului este esenial, iar provocarea naterii este indicat dac starea oricruia dintre ei se agraveaz.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte Conf. Dr. F. Mitu, Secretar Prof. Dr. Mirela Tomescu, efectuat de Dr. Mirela Tomescu, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp

165

Seciunea IX: Valvulopatii


1. Valvulopatiile

167

Seciunea IX: Valvulopatii

Capitolul 1 Valvulopatiile* 2007


Departamentul de Cardiologie Spital Bichat Strada Henri Huchard 46 75018, Paris, Frana Telefon: +33 1 40 25 67 60 Fax: +33 1 40 25 67 32 E-mail: alec.vahanian@bch.aphp.fr Membrii Grupului de Lucru 1. Helmut Baumgartner, Viena (Austria) 2. Jeroen Bax, Leiden (Olanda) 3. Eric Butchart, Cardiff (Marea Britanie) 4. Robert Dion, Leiden (Olanda) 5. Gerasimos Filippatos, Atena (Grecia) 6. Frank Flaschskampf, Erlangen (Germania) 7. Roger Hall, Norwich (Marea Britanie) 8. Bernard Iung, Paris (Frana) 9. Jaroslaw Kasprzak, Lodz (Polonia) 10. Patrick Nataf, Paris (Frana) 11. Pilar Tornos, Barcelona (Spania) 12. Lucia Torracca, Milano (Italia) 13. Arnold Wenink, Leiden (Olanda) Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

Preedinte: Alec Vahanian

1. Introducere
Bolile cardiace valvulare (BCV) sau valvulopatiile sunt frecvente i deseori necesit intervenie. Din cauza predominenei valvulopatiilor degenerative, cele mai frecvente dou afectri valvulare sunt acum stenoza aortic calcificat (SAo) i insuficiena mitral (IM), n timp ce insuficiena aortic (IAo) i stenoza mitral au devenit mai puin frecvente. Vrsta naintat a pacienilor cu valvulopatii este asociat cu o frecven crescut a comorbiditilor, ceea ce contribuie la creterea riscului operator i face ca deciziile privind corecia valvulopatiei s fie mai complexe. Un alt aspect important al valvulopatiilor actuale este proporia crescnd a pacienilor operai anterior care se prezint cu probleme suplimentare.
Dovezi i/ sau consens general conform carora un anumit tratament sau procedura este benefica, utila i eficient Dovezi contradictorii i/ sau divergente de opinie asupra utilitii/ eficienei unui anumit tratament sau unei anumite proceduri Dovezile/ opiniile pledeaz pentru utilitate/ eficacitate Utilitatea/ eficacitatea este mai puin bine stabilit de dovezi/ opinii

Ghidurile se concentreaz asupra valvulopatiilor la aduli i adolesceni, asupra managementului acestora i nu cuprind endocardita i valvulopatiile congenitale la aduli i adolesceni. Comisia de experi subliniaz faptul c ntr-o comunitate dat, sunt muli factori ce intervin n alegerea celui mai potrivit tratament individualizat la pacieni. Mai mult, din cauza lipsei unor date bazate pe dovezi n domeniul valvulopatiilor, cele mai multe recomandari sunt n mare msur rezultatul consensului de opinie al experilor. De aceea, abateri de la aceste ghiduri pot fi adecvate n anumite circumstane clinice.
Nivel de dovezi A Nivel de dovezi B Nivel de dovezi C Date provenind din multiple trialuri clinice randomizate sau din metaanalize Date provenind dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari nerandomizate Consensuri de opinie ale expertilor i/ sau studii mici retrospective, registre

Clasa I Clasa II Clasa IIa Clasa IIb

* Adaptat dup Ghidul ESC de Management al Valvulopatiilor (European Heart Journal 2007; 28: 230-268)

169

Capitolul 1: Valvulopatii

2. Evaluarea pacientului
Evaluarea clinic este primul pas n diagnosticul valvulopatiei i n stabilirea severitii acesteia. Ecocardiografia este examinarea de baz pentru confirmarea valvulopatiei, precum i pentru stabilirea severitii i prognosticului acesteia. Cnd se evalueaz severitatea unei valvulopatii este necesar s se verifice concordana dintre diferitele masuratori ecocardiografice, ca i cea cu anatomia i mecanismul valvulopatiei. Este de asemenea necesar verificarea concordanei lor cu evaluarea clinic. Evaluarea severitii unei stenoze valvulare trebuie s combine evaluarea ariei orificiului valvular i indicii dependeni

de flux. SAo cu o arie valvular <1 cm2 sau <0,6 cm2/m2 suprafaa corporal este clasificat ca sever. SAo sever este improbabil dac debitul cardiac este normal i gradientul presional mediu <50 mm Hg. n SM, planimetria, atunci cnd este posibil, reprezint metoda de elecie pentru evaluarea ariei valvulare. SM nu are de obicei rsunet clinic n repaus dac aria valvei mitrale este >1,5 cm2, cu excepia pacienilor cu suprafa corporal mare. Nu exist o cuantificare general acceptat a severitii stenozei tricuspidei. Un gradient mediu >5 mmHg este considerat sugestiv pentru o stenoz tricuspidian clinic semnificativ. Cuantificarea regurgitrii severe nu trebuie s se bazeze n ntregime pe o singur metod, ci necesit o abordare integrat (Tabelul 2).

Tabelul 2: Criterii de definire a severitatii insuficienelor valvulare: o abordare integrat


RA Semne specifice de regurgitare sever Jet central cu lime 65% din LVOT* Vena contracta >0,6 cm* RM Lrgime vena contracta 0,7 cm pentru jet regurgitant central (aria >40% din AS) sau jet regurgitant de orice dimensiuni tangent la peretele AS*, cu efect de rsucire Convergena de flux mare *** Reflux sistolic n vene pulmonare Flail de VM sau ruptura de muchi papilar Jet de RM dens, triunghiular la CW Flux mitral cu unda E dominant (E >1,2 m /s)**** Dilatare VS i AS *****(n special cnd funcia VS este normal) RT Largime vena contracta > 0,7 cm Convergen de flux mare*** Reflux sistolic n venele hepatice

Semne adiionale

Timp de njumtire a presiunii (PHT)< 200 ms Reflux holodiastolic n Ao descendent Dilatare moderat sau mai mare a VS **

Flux de RT dens, triunghiular cu varf precoce(CW) Dilatare de ven cav inferioar i variaii respiratorii ale diametrului << 50% Unda E proeminent la tricuspid n special dac este >1 m/s Dilatare AD, VD

Parametrii cantitativi Vol regurgitant (ml /btaie) FR (%) ERO (cm2) 60 50 0,30 60 50 0,40

IAo = insuficiena aortic, CW = Doppler continuu, ERO = aria orificiului regurgitant, AS = atriu stng, LVOT = tract de ejecie al VS, IM = insuficiena mitral, SM = stenoza mitral, VM = valva mitral, AD = atriu drept, FR = fracie regurgitant, VD = ventricul drept, IT = insuficiena tricuspidian *La o limit Nyquist de 50-60 cm/s ** In absena oricrei alte cauze de dilatare VS *** Convergenta de flux mare definit ca radiusul fluxului 30,9 cm pentru jeturi centrale, cu o limit Nyquist de 40 cm/s; limita pentru jeturile excentrice este mai mare i trebuie corectata n funcie de unghi **** De obicei peste 50 de ani, n condiii de relaxare alterat, n absena stenozei mitrale sau altor cauze de presiune crescut n AS ***** In absena altor cauze de dilatare VS i AS sau RM acut Adaptat dup Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E et al. Recomandri pentru evaluarea severitii regurgitrii valvulare native prin ecocardiografie bidimensional i Doppler. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 777-802.

170

Seciunea IX: Valvulopatii In RM i SM, ecocardiografia transtoracic (TTE) ofer evaluarea precis a morfologiei valvulare, care este important pentru selecia candidailor pentru reparare valvular chirurgical i comisurotomie mitral percutan (CMP). Ecocardiografia trebuie s includ o evaluare amnunit a tuturor valvelor, a aortei ascendente i a parametrilor funciei i dilatrii ventriculului stng (VS), dimensiunile VS fiind indexate la suprafaa corporal (BSA). Ecocardiografia transesofagian (TEE) trebuie luat n considerare cnd TTE este de calitate suboptimal sau pentru a exclude tromboza atriului stng nainte de CMP sau cnd exist suspiciunea de disfuncie de protez sau endocardit. Ea ar trebui efectuat intraoperator pentru a monitoriza rezultatele reparrii valvulare sau altor proceduri complexe. De asemenea, TEE joac un rol important n monitorizarea rezultatelor CMP, n timpul procedurii. Testul de efort este util pentru a obiectiva apariia simptomelor la pacieni care susin c sunt asimptomatici. Testul de efort este recomandat la pacienii cu adevrat asimptomatici cu SAo, efectuat sub monitorizare atent. Ecocardiografia de stres cu doze mici de dobutamin este util n SAo cu disfuncie VS pentru a deosebi cazurile rare de SA pseudo-sever de SA cu adevrat sever. n plus, acest test poate detecta prezena rezervei contractile (creterea > 20% a volumului btaie). Folosirea testelor de stres pentru diagnosticul bolii coronariene asociate cu valvulopatii severe este descurajat din cauza valorii lor diagnostice sczute. n centre cu experien, tomografia computerizat multislice poate fi util pentru excluderea bolii coronariene la pacienii cu risc aterosclerotic sczut. n prezent, imagistica prin rezonan magnetic nu este recomandat ca investigaie uzual n valvulopatii; cu toate acestea, poate fi folosit ca tehnic alternativ atunci cnd ecocardiografia nu este fezabil. Coronarografia este larg indicat pentru detectarea asocierii bolii coronariene ischemice cnd este planificat intervenia chirurgical (Tabelul 3). Ea poate fi omis la pacieni cu disecie acut de aort, cu vegetaie mare aortic sau n caz de tromboz obstructiv de protez ce determin instabilitate hemodinamic. Efectuarea cateterismului cardiac ar trebui rezervat situaiilor n care evaluarea non-invaziv este neconcludent sau discordant cu elementele clinice. Evaluarea comorbiditilor este direcionat de evaluarea clinic. Profilaxia endocarditei ar trebui considerat la orice pacient cu BCV i adaptat la riscul individual al pacientului. Decizia de a interveni la un pacient cu BCV se bazeaz pe o analiz risc-beneficiu individual. Scoruri multivariate, cum este Euroscore (http://www.euroscore.org/ calc.html) sunt utile n acest sens. Luarea deciziei ar trebui s mai ia n calcul i sperana de via a pacientului, calitatea vieii, posibilitile locale, i foarte important, decizia pacientului informat. La vrstnici, vrsta n sine nu ar trebui considerat o contraindicaie pentru chirurgie.

3. Indicaii de tratament n bolile valvulare native


3.1 Regurgitarea aortic

Indicaii pentru chirurgie


n RA cronic, scopul operaiei este evitarea disfunciei sistolice a ventriculului stng i/sau complicaiile aortice (Tabelul 4).

Tabelul 3: Indicaii pentru coronarografie la pacienii cu valvulopatii


Clasa naintea chirurgiei valvulare la pacienii cu valvulopatii severe i oricare din urmtoarele: istoric de cardiopatie ischemic suspiciune de ischemie miocardic* disfuncie sistolic de ventricul stng barbai > 40 ani i femei postmenopauz 1 factor de risc cardiovascular Cnd boala coronarian ischemic este suspectat a fi cauza insuficienei mitrale severe (regurgitare mitral ischemic)
*durere toracic, teste non-invazive anormale.

IC

IC

171

Capitolul 1: Valvulopatii Tabelul 4: Indicaii chirurgicale n regurgitarea aortic


Clasa RA sever Pacieni simptomatici (dispnee, clasa NYHA II, III, IV sau angin) Pacieni asimptomatici cu FEVS n repaus 50% Pacieni care necesit chirurgie coronarian (CABG) sau intervenie chirurgical la nivelul aortei ascendente sau unei alte valve Pacieni asimptomatici cu FEVS n repaus > 50% cu dilatare sever VS: Diametrul telediastolic > 70 mm sau Diametrul telesistolic > 50 mm (sau > 25 mm/m2 SCA)* Indiferent de severitatea RA Pacieni cu afectarea rdcinii aortei cu diametrul aortic maxim**: 45 mm pentru pacienii cu sindrom Marfan 50 mm pentru pacienii cu bicuspidie aortic 55 mm pentru restul pacienilor
Severitatea este definit prin evaluare clinic i ecocardiografic. La pacieii asimptomatici, naintea operaiei sunt necesare msurtori repetate i foarte precise. * Statura pacientului trebuie luat n considerare. Raportarea la suprafaa corporal este util. Modificrile msurtorilor seriate trebuie luate n considerare. ** Decizia trebuie s ia n considerare forma i grosimea aortei ascendente, ca i forma altor segmente ale aortei. Pentru pacienii care au o indicaie chirurgical pe valva aortic, praguri mai joase pot fi folosite pentru combinarea cu chirurgia pe aorta ascendent. RA = regurgitare aortic, ASC= aria suprafeei corporale, CABG = by-pass aorto-coronarian, VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie.

IB IB IC

IIaC IIaC

IC IIaC IIaC

RA = regurgitare aortic, VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie, DTD = diametrul telediastolic, DTS = diametrul telesistolic. *Vezi Tabelul 4 pentru definiii. ** Intervenia chirurgical trebuie de asemenea a fi considerat dac apar modificri semnificative n timpul urmririi.

172

Seciunea IX: Valvulopatii Terapia medical Rolul vasodilatatoarelor la pacieni asimptomatici fr hipertensiune sau insuficien cardiac congestiv este nedovedit. La pacienii cu sindrom Marfan beta-blocantele ar trebui date nainte i dup operaie. 3.2 Stenoza aortic la pacienii cu SA strns simptomatic care necesit intevenie urgent major non-cardiac (Clasa de recomandare IIb, nivel de dovezi C).

Terapia medicamentoas
Controlul factorilor de risc pentru ateroscleroz conform recomandrilor ghidurilor de prevenie secundar a aterosclerozei trebuie s fie recomandat energic.

Indicaii pentru chirurgie


nlocuirea precoce a valvei aortice trebuie recomandat tuturor pacienilor simptomatici cu SA care sunt candidai pentru intervenia chirurgical. n momentul n care gradientul mediu este > 40 mmHg, practic nu exist o limit inferioar a FEVS care s contraindice intervenia chirurgical. Managementul pacienilor cu SA cu debit sczut, gradient redus (FEVS mult sczut i gradient mediu < 40 mmHg) este mult mai controversat. Intervenia chirurgical este recomandat la pacienii cu dovezi ale prezenei rezervei contractile. Cu toate acestea, la pacienii fr rezerv contractil, chirurgia poate fi efectuat, dar decizia terapeutic trebuie s ia n considerare starea clinic i fezabilitatea revascularizaiei.

Testarea seriat
Pacienii trebuie s fie educai minuios despre importana urmririi i raportrii simptomelor de ndat ce acestea apar. n cazul unei calcificri moderate spre severe a valvei i a unei velociti aortice maxime > 4 m/s la evaluarea iniial, pacienii ar trebui reevaluai la fiecare 6 luni n vederea stabilirii momentului apariiei simptomatologiei, a modificrilor toleranei la efort i a modificrilor parametrilor ecografici. n cazul n care velocitatea maxim a crescut (> 0,3 m/s pe an) de la ultima vizit, indicaia chirurgical trebuie luat n considerare. n cazul n care nu apar modificri, iar pacientul rmne asimptomatic, sunt recomandate reevalurile clinice la 6 luni i cele clinice i ecografice la 6-12 luni. La pacienii care nu se ncadreaz n aceste criterii, este necesar o evaluare clinic anual, urmrirea fiind mai atent la cei cu valori la limit.

Valvuloplastia cu balon
Aceasta poate fi considerat o punte spre chirurgie la pacienii instabili hemodinamic care au risc chirugical nalt. (Clasa de recomandare IIb, nivel de eviden C) sau

Tabelul 5: Indicaia de nlocuire valvular aortic n stenoza aortic


Clasa Pacienii cu SA sever i orice simptome Pacieni cu SA sever care vor face intervenie de by-pass aorto-coronarian, chirurgie pe aorta ascendent sau alt valv Pacieni asimptomatici cu SA sever i disfuncie sistolic de VS (FE <50%), fr o alt cauz Pacieni asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care arat simptome la efort Pacieni asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care arat scderea tensiunii arteriale sub limit Pacieni cu SA* moderat care vor fi supui unei intervenii de by-pass aorto-coronarian, chirurgie pe aorta ascendent sau pentru alt valv Pacieni asimptomatici cu SA sever i calcificare moderat-sever a valvei, cu o rat de progresie a velocitii maxime >0,3 m/sec pe an SA cu gradient mic (<40 mmHg) i disfuncie de VS cu rezerv contractil Pacieni asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care evideniaz aritmii ventriculare complexe Pacieni asimptomatici cu SA sever i HVS important (15 mm); cu excepia celei determinate de hipertensiune SA cu gradient sczut (<40 mmHg) i disfuncie de VS fr rezerv contractil
2 2 2

IB IC IC IC IIaC IIaC IIaC IIaC IIbC IIbC IIbC

* SA moderat este definit ca aria valvei ntre 1,0 i 1,5 cm (0,6 cm /m ASC) sau gradient aortic mediu ntre 30 i 50 mmHg n prezena unor condiii normale de curgere. SA = stenoz aortic, VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie, ASC = aria suprafeei corporale

173

Capitolul 1: Valvulopatii

SA = stenoz aortic, VS = ventricul stng, FE = fracia de ejecie, ASC = aria suprafeei corporale *Vezi Tabelul 5 pentru definiii. Not: Managementul pacienilor cu gradient i FE sczute este detaliat n text.

3.3 Regurgitarea mitral Regurgitarea mitral organic Regurgitarea mitral organic include toate etiologiile n care anomalia cuspelor este cauza primar a bolii, spre deosebire de RM ischemic sau functional, n care RM este consecina afectrii VS.

Indicaiile pentru chirurgie


Tratamentul chirurgical optimal la pacienii cu RM sever este reprezentat de repararea valvei, atunci cnd sunt de ateptat rezultate adecvate i durabile.

Tabelul 6: Indicaiile pentru chirurgie n regurgitarea mitral sever cronic organic


Clasa Pacienii simptomatici cu FEVS >30% i DTS < 55 mm* Pacienii asimptomatici cu disfuncie de VS (DTS >45 mm* i/sau FEVS 60%) Pacienii asimptomatici cu funcie VS prezervat i fibrilaie atrial sau hipertensiune pulmonar (presiune arterial sistolic pulmonar >50 mmHg n repaus) Pacienii cu disfuncie de VS sever (FEVS <30% i/sau DTS > 55 mm*) refractar la terapia medical, cu probabilitate nalt de reparaie durabil i comorbiditi reduse Pacienii asimptomatici cu funcie VS prezervat, probabilitate nalt pentru reparaie durabil i risc sczut pentru chirurgie Pacienii cu disfuncie de VS sever ( FEVS <30% i/sau DTS > 55 mm*) refractar la terapia medical, cu probabilitate sczut pentru reparaie i comorbiditi reduse
Severitatea este bazat pe evaluarea clinic i ecocardiografic. *Valori sczute pot fi considerate pentru pacienii cu statura mic. DTS = dimensiune end-sistolic, FE = fracie de ejecie, VS = ventricul stng

IB IC IIaC IIaC IIbB IIbC

174

Seciunea IX: Valvulopatii

VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie, PAPs = presiunea sistolic n artera pulmonar. DTS = volum telesistolic *Repararea valvei poate fi considerat cnd este probabilitate mare de reparare durabil ** nlocuirea valvei poate fi considerat la pacieni selectai cu comorbiditi puine

Managementul pentru pacienii asimptomatici este o zon de controvers unde indicaiile pentru chirurgie depind de stratificarea riscului, de posibilitatea de reparaie a valvei i de preferina pacientului informat.

valori la limit sau modificri semnificative de la ultima vizit. Regurgitarea mitral ischemic RM ischemic este comun, totui, ea este frecvent omis n cadrul afeciunilor coronariene acute sau cronice.

Terapia medical
Terapia anticoagulant, cu INR int ntre 2 i 3, trebuie administrat la pacienii cu RM i fibrilaie atrial permanent sau paroxistic sau oricnd exist istoric de embolism sistemic sau evidene de tromb n atriul stang precum i n timpul primelor 3 luni dup repararea valvei mitrale. Vasodilatatoarele, incluznd IECA, nu sunt recomandai la pacienii cu RM cronic fr insuficien cardiac sau hipertensiune.

Indicaiile pentru chirurgie


Datele limitate din domeniul RM ischemice genereaz un management mai puin bazat pe dovezi. Regurgitare mitral funcional Aceast include RM observat n cardiomiopatii i boala ischemic cu disfuncie sever de VS. Chirurgia izolat a valvei mitrale n combinaie cu tehnicile de reconstrucie a VS, poate fi considerat la pacientii selectai cu RM funcional sever i disfuncie de VS sever, inclusiv pentru cei cu boala coronarian, cnd chirurgia de bypass nu este indicat, care rmn simptomatici n ciuda terapiei medicale optimale i dac au comorbiditile puine, scopul fiind evitarea sau amnarea transplantului. 175

Testarea seriat
Pacienii asimptomatici cu RM moderat i funcie VS prezervat pot fi urmrii clinic anual i ecocardiografia ar trebui efectuat la fiecare 2 ani. Pacienii asimptomatici cu RM sever i funcie a VS prezervat ar trebui vzui la fiecare 6 luni i ecocardiografia efectuat n fiecare an, urmrirea fiind mai frecvent dac evalurile anterioare nu sunt disponibile i la pacienii cu

Capitolul 1: Valvulopatii Tabelul 7: Indicaiile pentru chirurgie n regurgitarea mitral ischemic cronic
Clasa Pacienii cu RM sever, FEVS >30%, supui CABG Pacienii cu RM moderat supui CABG cnd repararea este posibil Pacienii simptomatici cu RM sever, FEVS <30% i posibilitate de revascularizaie Pacienii cu RM sever, FEVS >30%, fr posibilitate de revascularizaie, refractar la terapia medical i comorbiditi puine
CABG= by-pass aorto-coronarian, RM= regurgitare mitral, FE= fracie de ejecie, VS= ventricul stng

IC IIaC IIaC IIbC

Terapia medical este tratamentul preferat care ar trebui s fie folosit nainte de considerarea coreciei chirurgicale a RM funcionale. IECA i betablocantele sunt indicate. Nitraii i diureticele sunt de asemenea folositori. Terapia de resincronizare i implantarea de defibrilator trebuie s fie folosite n conformitate cu recomandrile potrivite.

3.4 Stenoza mitral

Indicaii pentru intervenie


Intervenia trebuie s fie efectuat la pacienii simptomatici. n era CMP, cei mai muli pacieni simptomatici cu anatomie valvular favorabil, sufer CMP. Pentru pacienii cu anatomie nefavorabil, indicaiile sunt un subiect de dez-

Tabel 8: Indicaiile pentru comisurotomie mitral percutanat n stenoza mitral cu arie valvular <1,5 cm2
Clasa Pacienii simptomatici cu caracteristici favorabile* pentru CMP Pacienii simptomatici cu contraindicaii sau risc nalt pentru chirurgie Ca tratament iniial la pacienii simptomatici cu anatomie nefavorabil, dar altfel cu caracteristici clinice favorabile* Pacienii asimptomatici cu caracteristici favorabile* i risc tromboembolic nalt sau risc nalt pentru decompensare hemodinamic: istoric anterior de embolism contrast spontan dens n atriul stng fibrilaie atrial recent sau paroxistic presiune pulmonar sistolic > 55 mmHg n repaus nevoia de chirurgie major non-cardiac dorina de sarcin
CMP=comisurotomie mitral percutanat * Caracteristici favorabile pentru CMP pot fii definite prin absena urmtoarelor cteva caracteristici nefavorabile Caracteristici clinice: vrsta avansat, istoric de comisurotomie, clasa IV NYHA, fibrilaie atrial, hipertensiune pulmonar sever Caracteristici anatomice: scor eco >8, scor Cormier 3 (Calcificri ale valvei mitrale de oricare extindere, stabilit prin fluoroscopie), aria valvei mitrale foarte mic, regurgitare tricuspidian sever.

IB IC IIaC

IIaC IIaC IIaC IIaC IIaC IIaC

Tabelul 9: Contraindicaii pentru comisurotomia mitral percutanat


Aria valvei mitrale >1,5 cm2 Tromboza atriului stng Mai mult dect regurgitare mitral uoar Calcificri severe sau bicomisurale Absena fuziunii comisurale Valvulopatie aortic sever concomitent sau stenoz i regurgitare tricuspidian sever combinat Boal coronarian concomitent care necesit chirurgie cu bypass

176

Seciunea IX: Valvulopatii

SM = stenoz mitral, CI = contraindicaii, CMP = comisurotomie percutan mitral *Vezi Tabelul 8 pentru definiii.

batere, luarea deciziei trebuind s ia n considerare natura multifactorial a prediciei rezultatului CMP i experiena n CMP relativ fa de chirurgie n centrele de tratament. Pacienii cu adevrat asimptomatici nu sunt candidai de obicei pentru procedur datorit riscului mic, dar definit, inerent n CMP, cu excepia cazurilor unde exist risc crescut pentru tromboembolism, sau decompensare hemodinamic aa cum este hipertensiunea pulmonar sever sau cu excepia dorinei de sarcin. La aceti pacienii, CMP trebuie efectuat numai cnd au caracteristici favorabile i de ctre operatori experimentai. La pacienii asimptomatici cu SM, chirurgia este rareori considerat i este limitat la pacieni puini, cu risc nalt de complicaii i care au contraindicaii pentru CMP.

stng dilatat (diametru >50 mm) (Recomandare de clasa IIa nivel de eviden C). Cardioversia nu este indicat nainte de intervenie la pacienii cu SM sever, deoarece de obicei nu restabilete ritmul sinusal pe termen mediu sau lung. n cazul n care fibrilaia atrial este cu debut recent i atriul stng este doar moderat lrgit, cardioversia trebuie s fie efectuat curnd dup intervenia reuit.

Testarea seriat
Pacienii asimptomatici cu SM semnificativ clinic, care nu au suferit intervenie trebuie s fie urmrii anual, cu mijloace clinice i ecocardiografice i la un interval mai lung n cazurile cu un grad mai mic de stenoz.

Terapia medical
Diureticele, betablocantele sau blocante ale canalelor de calciu, bradicardizantele sunt folosite. Terapia anticoagulant cu un INR int n jumtatea superioar a intervalului 2-3 este indicat la pacienii cu fibrilaie atrial permanent sau paroxistic. La pacienii n ritm sinusal anticoagularea este obligatorie atunci cnd exist istoric de embolie sau este prezent trombus n atriul stng (Recomandare de clas I, nivel de eviden C) i recomandat cnd TEE arat contrast spontan dens sau la pacienii care au atriul

Categorii speciale de pacieni


Cnd CMP este fr succes i simptomele persist, chirurgia trebuie s fie considerat precoce dac nu exist contraindicaii clare. Apariia restenozei simptomatice dup comisurotomie chirurgical poate indica CMP la pacienii cu caracteristici favorabile i fr contraindicaii, cnd mecanismul predominant al restenozei este refuziunea comisural. Similar, repetarea CMP poate fi propus la pa-

177

Capitolul 1: Valvulopatii Tabelul 10: Indicaiile pentru intervenie n boala valvei tricuspide
Clasa RT sever la pacienii care sufer chirurgie pentru valvulopatie a inimii stngi RT primar sever cu simptome n ciuda tratamentului medical fr disfuncie ventricular dreapt sever ST sever ( RT), cu simptome n ciuda tratamentului medical* ST sever ( RT) la pacienii care sufer intervenie pentru valvulopatie a inimii stngi* RT organic moderat la pacienii care sufer chirurgie valvular stng RT moderat secundar cu dilatare de inel (>40 mm), la pacienii care sufer chirurgie pentru valvulopatie a inimii stngi RT sever i simptome, dup chirurgia valvular stng n absena disfunciei de miocard/valvular stng sau ventricului drept i fr hipertensiune pulmonar sever (presiunea n artera pulmonar sistolice >60 mmHg) RT izolat sever cu uoare sau fr simptome i progresiv dilatare sau deteriorare a funciei ventriculare drepte
*Tehnicile percutanate pot fii ncercate ca prim modalitate de abordare dac ST este izolat. RT= regurgitare tricuspidian, ST = stenoza tricuspidian

IC IC IC IC IIaC IIaC IIaC IIbC

cienii selectai cu aceleai caracteristici ca mai sus, dac restenoza survine la caiva ani dup o CMP iniial cu succes. La pacienii cu SM combinat cu o valvulopatie aortic moderat, CMP poate fi efectuat ca i mijloc de amnare a tratamentului chirurgical al ambelor valve. 3.5 Patologia tricuspidei Depistarea necesit evaluarea atent deoarece este aproape ntodeauna asociat cu leziuni valvulare stngi, care domin prezentarea.

4. Protezele valvulare
4.1. Alegerea protezei valvulare Nu exist o protez valvular perfect. Toate implic cte un compromis i toate introduc un nou proces patologic, fie ele mecanice sau biologice. Decizia trebuie s fie bazat pe integrarea mai multor factori. 4.2 Managementul dup protezare valvular Evaluarea iniial i modaliti de urmrire n mod ideal, o evaluare complet iniial, de referin, ar trebui fcut la 6-12 sptmni postoperator sau dac aceasta nu este posibil, la sfaritul perioadei de spitalizare. Aceasta va include: examen clinic, radiografie toracic, EKG, ecocardiografie transtoracic i analize de snge.

Indicaii pentru chirurgie


Dac tehnic este posibil, chirurgia conservatoare este de preferat nlocuirii valvei, iar protezele biologice sunt de dorit. Intervenia ar trebui efectuat ct mai devreme pentru a evita disfuncia ireversibil de ventricul drept.

Tabelul 11: Alegerea tipului de protez: n favoarea protezei mecanice


Clasa Dorina pacientului informat i absena contraindicaiilor pentru anticoagularea pe termen lung Pacient cu risc de degenerare protetic accelerat* Pacient sub tratament anticoagulant datorit altor valve mecanice Pacient sub tratament anticoagulant datorit unui risc nalt de trombembolism** Vrsta <65-70 ani i sperana de via mare*** Pacieni la care o reintervenie valvular ar fi cu risc mare (datorit disfunciei VS, antecedentelor de BAC, proteze valvulare multiple)
*Vrst, tnr, hiperparatiroidism. **Factori de risc pentru trombembolism: disfuncie VS sever, fibrilaie atrial, antecedente de trombembolism, stare de hipercoagulabilitate. ***n funcie de vrst, sex, prezena comorbiditilor i sperana de via specific rii respective BAC= bypass aorto-coronarian

IC IC IC IIaC IIaC IIaC

178

Seciunea IX: Valvulopatii Tabelul 12: Alegerea tipului de protez: n favoarea protezei biologice
Clasa Dorina pacientului informat Imposibilitatea unui control de bun calitate al anticoagulrii (contraindicaii/risc mare, refuzul pacientului, lipsa complianei, stilul de via, ocupaia) Reintervenia pentru tromboza unei valve mecanice la un pacient cu control inadecvat dovedit al tratamentului anticoagulant Pacient la care reintervenia valvular viitoare ar fi un risc mic Sperana de via mic*, comorbiditi severe sau vrsta >65-70 ani Femeie tnr care dorete s rmn nsrcinat
*n funcie de vrst, sex, prezena comorbiditilor i sperana de via specific rii respective

IC IC IC IIaC IIaC IIaC

Un examen clinic trebuie realizat anual sau ct mai curnd posibil dac apar simptome cardiace noi. Examenul ecocardiografic transtoracic trebuie efectuat dac apare orice simptom nou dup nlocuirea valvular sau dac se suspecteaz complicaii. Evaluarea ecocardigrafic anual este recomandat dup al cincilea an postoperator la pacienii cu protez biologic. Gradienii transprotetici de la evalurile postoperatorii trebuie interpretate mai degrab n comparaie cu valorile iniiale ale pacienilor dect cu valorile teoretice pentru un anumit tip de protez. TEE trebuie avut n vedere dac imaginea la ecografia transtoracic este de proast calitate i n toate cazurile de suspiciune de disfuncie protetic sau endocardit. Radioscopia poate furniza informaii suplimentare atunci cnd se suspecteaz o valv cu tromb sau panus. Tratamentul antitrombotic Tratamentul anticoagulant oral este recomandat n urmtoarele situaii: Pe toat durata vieii la toi pacienii cu valve mecanice i la pacieni cu proteze biologice care au alt indicaie de tratament anticoagulant. n primele 3 luni la toi pacienii dup protezare cu valva biologic, cu un INR int de 2,5.

INR-ul int Alegerea INR-ului optim ar trebui s ia n considerare factorii de risc ai pacientului i trombogenicitatea protezei. Medicaia antiplachetar Indicaiile pentru adugarea tratamentului antiagregant la terapia anticoagulant includ existena concomitent a afeciunilor arteriale, n special, a cardiopatiei ischemice i a altor boli aterosclerotice semnificative. Agenii antiplachetari se pot aduga, de asemenea, dup un episod embolic dovedit sau dup recurene embolice sub un INR adecvat. Concomitent cu introducerea terapiei antiagregante trebuie efectuat o investigare complet, precum i tratamentul factorilor de risc identificai i optimizarea controlului tratamentului anticoagulant. (Recomandare de clasa IIa, Nivel de eviden C). Folosirea stenturilor farmacologic active ar trebui restricionat la pacienii cu valve mecanice pentru a scurta cat mai mult durata de tripl terapie antitrombotic. n timpul acestei perioade, este recomandat monitorizarea saptmnal a INRului.

Tabelul 13: International Normalised Ration (INR) int pentru protezele mecanice
Factori de risc legai de pacient** Trombogenitatea protezei* Sczut Medie Ridicat Nici un factor de risc 2,5 3,0 3,0 1 risk factor 3,0 3,5 4,0

*Trombogenicitatea protezei: Mic=Carbomedics (poziie aortic), Medtronic Hall, St Jude Medical (n afar de Silzone); Medie=Bjork-Shirley, alte valve cu 2 hemidiscuri; Mare = Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards **Factori legai de pacient: protezare valvular mitral, tricuspidian sau pulmonar antecedente de trombembolism fibrilaie atrial diametrul atriului stang >50 mm contrast spontan dens n atriul stng stenoza mitral de orice grad FE a ventriculului stng <35% stare de hipercoagulabilitate.

179

Capitolul 1: Valvulopatii ntreruperea tratamentului anticoagulant Anticoagularea n timpul interveniilor chirurgicale noncardiace necesit un foarte atent management bazat pe o evaluare a gradului de risc n funcie de tipul protezei i factorii protrombotici legai de pacient (Tabelul 13). Pentru pacienii cu risc foarte nalt, ntreruperea anticoagulrii trebuie evitat dac este posibil. Multe intervenii chirurgicale minore (inclusiv extracii dentare) i cele n care hemoragia se controleaz uor, nu necesit ntreruperea tratamentului anticoagulant. INR-ul int ar trebui sczut pn la 2 (Recomandare de clasa I, Nivel de dovezi B). Pentru intervenii chirurgicale majore, n care ntreruperea tratamentului anticoagulant este esenial (INR <1,5), pacienii ar trebui internai i trecui pe heparin nefracionat intravenos (Recomandare de clasa IIa, Nivel de dovezi C). Heparina se oprete cu 6 h nainte de intervenie i se reintroduce la 6-12 h dup intervenie. Heparinele cu greutate molecular mic (HGMM) pot fi administrate subcutanat ca alternativ pentru pregatirea preoperatorie (Recomandare de clasa IIb, Nivel de evidena C) Cnd se folosesc HGMM, acestea trebuie administrate de dou ori pe zi, folosind doze terapeutice, mai degrab dect doze profilactice, adaptate la greutatea corporal i, dac este posibil, n funcie de activitatea anti-factor Xa. Anticoagularea eficient trebuie reluat ct de repede posibil dup intervenia chirurgical i meninut pn cnd INR-ul ajunge n limite terapeutice. Managementul trombozei de protez Tromboza obstructiv de protez trebuie suspectat prompt la orice pacient cu orice tip de valv care prezint o accentuare recent dispneei sau un eveniment embolic. Analiza riscurilor i a beneficiilor trombolizei trebuie fcut prin prisma caracteristicilor pacientului i resurselor locale. nlocuirea de urgen a valvei este tratamentul de elecie al trombozei obstructive la bolnavii n stare critic, fr comorbiditi severe (Recomandare de clas I, Nivel de eviden C). Tromboliza este indicat la: pacieni n stare critic care probabil nu ar supravieui interveniei chirurgicale situaii n care terapia chirurgical nu este disponibil imediat tromboza protezelor tricuspidiene sau pulmonare.

*Riscurile i beneficiile fiecrui tratament trebuie individualizate. Dac exist o protez de generaia I, chirurgia este de preferat

180

Seciunea IX: Valvulopatii Managementul pacienilor cu tromboz non-obstructiv de protez depinde n principal de apariia unui eveniment embolic i de dimensiunea trombului. Monitorizarea atent prin ecocardiografie i/sau radioscopie este obligatorie. Prognosticul este favorabil sub tratament medicamentos n majoritatea cazurilor cu trombi de dimensiuni mici (<10 mm). Un rspuns bun cu rezoluie treptat a trombului face inutil terapia chirurgical sau fibrinoliza. Invers, chirurgia este recomandat pentru tromboz mare de protez (tromb >10 mm), neobstructiv, complicat cu embolie (Recomandare de clas IIa, Nivel de eviden C) sau care persist n pofida anticoagulrii optime. Tromboliza poate fi considerat ca o alternativ atunci cnd intervenia chirurgical este cu risc nalt. Oricum, folosirea fibrinolizei pentru tromboz de protez non-obstructiv ridic serioase probleme cu privire la riscul de sngerare i trombembolism i prin urmare ar trebui s fie foarte limitat. Investigarea aprofundat a fiecrui eveniment trombembolic este esenial pentru a permite un management adecvat. Prevenirea unor noi evenimente trombembolice implic: tratamentul sau eliminarea factorilor de risc influenabili i optimizarea controlului anticoagulrii, dac este posibil prin auto-managementul pacientului. Aspirina trebuie adugat n doz mic (100 mg/zi) dac nu a fost prescris anterior. Managementul hemolizei i a leakurilor paraprotetice (LPP) Reintervenia este recomandat pentru LPP (leak paraprotetic) dac este secundar endocarditei sau cnd determin hemoliz care necesit transfuzii repetate sau cnd conduce la simptome severe (Recomandare de clasa I, Nivel de eviden C). La pacienii la care intervenia chirurgical e contraindicat tratamentul medicamentos include suplimente de fier, betablocante i eritropoetin dac hemoliza este sever. Managementul disfunciei de protez biologic Reintervenia este recomandat pacienilor simptomatici cu disfuncie de protez semnificativ (cretere semnificativ a gradientului transprotetic sau regurgitare sever) (Recomandare de clas I, Nivel de eviden C) i pacienilor asimptomatici cu orice grad de disfuncie semnificativ de protez, dac riscul operaiei e mic (Recomandare de clas IIa, Nivel de eviden C). nlocuirea profilactic a unei proteze biologice implantat n urm cu >10 ani, fr deteriorare structural, poate fi avut n vedere n timpul unei intervenii pentru o alt valv sau pentru by-pass aorto-coronarian. Insuficiena cardiac Insuficiena cardiac dup chirurgia valvular trebuie s indice evaluarea pentru complicaii legate de protez, deteriorare dup reparare, disfuncie de VS (n special dup corectarea regurgitrii) sau progresie a altei valvulopatii. Trebuie, de asemenea, s fie considerate i cauzele nonvalvulare cum ar fi cardiopatia ischemic, hipertensiunea sau aritmiile susinute.

5. Managementul n timpul interveniilor chirurgicale non-cardiace


nainte de chirurgia non-cardiac, trebuie diagnosticate valvulopatiile severe i starea clinic a pacientului trebuie evaluat atent i ajuns la un acord dup o discuie complet cu cardiologii, anesteziti, n mod ideal, cu pregtire special n cardiologie i chirurgie. Managementul pacienilor cu SA este indicat n figura 6. La pacienii asimptomatici, cu SM semnificativ i o presiune sistolic n artera pulmonar <50 mmHg, chirurgia non-cardiac poate fi efectuat cu riscuri mici. La pacienii simptomatici sau la cei cu presiunea sistolic n artera pulmonar >50 mmHg, corecia SM prin CMP ar trebui ncercat cnd este posibil, nainte de procedura noncardiac. La pacienii asimptomatici cu RA i RM severe i funcie VS prezervat, operaia non-cardiac se poate efectua cu riscuri mici. La pacienii simptomatici sau la cei cu funcie VS deprimat (FE <30%), intervenia noncardiac trebuie fcut doar dac este strict necesar.

6. Managementul n timpul sarcinii


Ideal, afeciunile valvulare ar trebui s fie evaluate nainte de sarcin i tratate dac este necesar. Examenul ecocardiografic trebuie efectuat oricrei gravide care are un suflu mai mult dect uor, care este dispneic sau are o protez valvular. Cnd prima vizit este n timpul sarcinii, ntreruperea prematur a sarcinii trebuie luat n considerare n urmtoarele situaii: disfuncie sever de VS (FE <40%); sindrom Marfan cu anevrism de aort ascendent >40 mm; stenoz valvular simptomatic sever, care nu poate fi tratat folosind procedurile percutanate. n timpul sarcinii, la pacientele cu stenoz valvular sever, examenul clinic i ecocardiografic trebuie s fie efectuat la 3 i la 5 luni, iar ulterior n fiecare lun. SM simptomatic ar trebui s fie tratat folosind repaus la pat, betablocante, eventual asociate cu diuretice. Agenii beta-agoniti sunt contraindicai. CMP ar trebui s fie considerat la pacienii cu simptome severe sau presiune sistolic n artera pulmonar >50 mmHg n ciuda tratamentului medical. La pacientele cu SA sever care rmn simptomatice n ciuda diureticelor, valvuloplastia aortic cu balon ar trebui 181

Capitolul 1: Valvulopatii

SA = stenoz aortic, IVA = nlocuire de valv aortic, VAP = valvuloplastie aortic percutan *Evaluarea riscului complicaiilor cardiace pentru interveniile non-cardiace (dup Eagle et al. Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evalution for Noncardiac Surgery Executive Summary: a report of the ACC/AHA. J Am Coll Cardiol 2002; 39:542-553. ** Intervenie non-cardiac efectuat doar dac e strict necesar. Risc mare (>5%): operaii majore de urgen, mai ales la btrni. Chirurgia aortei sau alte operaii vasculare majore. Chirurgia vascular periferic, interveniile chirurgicale care se anticipeaz a fi prelungite, cu schimburi de lichide n cantitate mare i/sau pierdere de snge. Risc intermediar (1-5%): endarterectomia carotidian. Intervenii la nivelul capului i gtului. Intraperitoneale i intratoracice. Intervenii ortopedice, chirurgia prostatei. Rsic mic (<1%): proceduri endoscopice. - Intervenii superficiale. Chirurgia cataractei i a snului.

s fie considerat n timpul sarcinii. Pacientele cu RA i RM care devin simptomatice n timpul sarcinii trebuie s fie tratate medical folosind diuretice i vasodilatatoare, evitnd IECA i blocanii receptorilor de angiotensin. De cele mai multe ori, intervenia chirurgical poate fi amnat pn dup cezarian. Beta-blocantele ar trebui folosite pe toat perioada sarcinii la pacientele cu sindrom Marfan pentru a evita disecia de aort. La pacientele cu proteze mecanice, se recomand antagonitii de vitamina K n cel de-al 2-lea i al 3-lea trimestru pn n sptamana 36 cnd trebuie nlocuii cu heparin nefracionat. n timpul primului trimestru, alegerea agentului anticoagulant trebui s in cont de dorina pacientei dup ce aceasta a fost informat, de compliana la tratament i de posibilitatea folosirii warfarinei n doz mic care este cel mai sigur tratament pentru mam. Folosirea warfarinei pe tot parcursul sarcinii pn n sptmna 36 este recomandat dac doza de warfarin este 5 mg/zi n primul trimestru. Pe baza informaiilor disponibile la momentul actual, folosirea HGMM nu este recomandat.

Intervenia chirurgical sub circulaie extracorporeal ar trebui s fie efectuat doar n situaiile amenintoare de via pentru mam i care nu se preteaz la tratament percutanat. Cnd nlocuirea valvei este necesar n timpul sarcinii, este de preferat o bioprotez. Modul de natere trebuie discutat i planificat de ctre cardiologi, obstetricieni, anesteziti i pacient nainte de natere, n special la pacientele la care trebuie ntrerupt tratamentul anticoagulant oral. Cezariana este indicat la pacientele care au sindromul Marfan cu diametrul aortei ascendente >40 mm, la cele cu status hemodinamic instabil, mai ales n prezena SA sau n caz de natere prematur sub tratament anticoagulant oral. Naterea vaginal este recomandat oricnd este posibil n cellalte cazuri. Monitorizarea hemodinamic este recomandat la femeile cu SM, SA sever sau disfuncie de VS. Cnd este necesar intervenia chirurgical valvular la o gravid, nti ar trebui facut cezariana, dac ftul este viabil.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Insuficien Cardiac, Preedinte Dr. Ovidiu Chioncel, Secretar Dr. Andrei Carp, efectuat de Dr. Oana Mihilescu, Dr. Cati Istrate, Dr. Silviu Dumitrescu, Dr. Ionela Carp

182

Seciunea X: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase


1. Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

183

Seciunea X: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Capitolul 1 Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase (versiunea 2009)*


Grupul de lucru al Societii Europene de Cardiologie pentru Prevenia, Diagnosticul i Tratamentul Endocarditei Infecioase aprobat de Societatea European de Microbiologie Clinic, Boli Infecioase i Societatea Internaional de Chimioterapie Preedinte: Gilbert Habib, MD, FESC

Secia de Cardiologie, CHU La Timone, Bd. Jean Moulin 13005, Marsilia, Frana. Telefon: +33 4 91 38 63 79 E-mail: gilbert.habib@free.fr Membrii Grupului de Lucru 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Manuel de Jesus Antunes, Coimbra, Portugalia Bruno Hoen, Besanon, Frana John Lekakis, Atena, Grecia Maria Lengyel, Budapesta, Ungaria Philippe Moreillon, Lausanne, Elveia Anton Moritz, Frankfurt, Germania Ludwig Mller, Innsbruck, Austria Christoph K. Naber, Essen, Germania 9. Petros Nihoyannopoulos, Londra, Marea Britanie 10. Bernard Prendergast, Oxford, Marea Britanie 11. Ulf Johan Thilen, Lund, Suedia 12. Franck Thuny, Marseille, Frana 13. Pilar Tornos, Barcelona, Spania 14. Isidre Vilacosta, Madrid, Spania 15. Jose Zamorano, Madrid, Spania

Membrii Societii Europene de Cardiologie: 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Mulumiri speciale lui Alec Vahanian pentru contribuia sa.

* Adaptat dup Ghidul Societii Europene pentru prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase (versiunea 2009) (European Heart Journal 2009; doi: 10. 1093/eurheartj/ehp285).

185

Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

1. Introducere
Endocardita infecioas (EI) este o form sever de afectare valvular nc asociat cu un prognostic prost i o mortalitate nalt, dei att metodele de diagnostic ct i procedurile terapeutice au avansat. Endocardita infecioas este o afeciune rar, atingnd o inciden de 3-10 episoade/100.000 persoane pe an. Epidemiologia EI s-a schimbat n ultimii ani. Dac iniial a fost considerat o afeciune a adultului tnr cu boal valvular pre-existent (cel mai frecvent post reumatismal), acum este ntlnit la pacienii vrstnici. Au fost eviden-

iai noi factori predispozani proteza valvular, scleroza valvular degenerativ, consumul de droguri intravenoase (ADIV), asociat cu creterea utilizrii procedurilor invazive cu risc de bacteriemie, EI rezultate din ngrijirea medical a pacientului, reprezentnd pn la 30% din cazurile de EI. Aceast tendin este asociat cu o cretere a incidenei stafilococilor i cu scderea streptococilor cavitii orale ca i cauz a EI. Managementul optim al EI necesit o abordare multidisciplinar care s includ cardiologi, infecioniti i frecvent ali specialiti, precum i intervenia precoce a chirurgului.

2. Clasificare, definiii
Clasificarea i definiia endocarditei infecioase EI n funcie de localizarea infeciei i prezena sau absena materialelor intracardiace EI pe valv nativ a cordului stng EI pe protez valvular a cordului stng: - EPV timpurie: < 1 an dup chirurgia valvei - EPV tardiv: > 1 an dup chirurgia valvei EI pe cord drept EI legat de dispozitive intracardiace (stimulator cardiac sau defibrilator cardiac implantabil) EI n funcie de modalitatea de apariie EI legat de ngrijirea medical a pacientului - Nozocomial: EI aprut la un pacient spitalizat > 48 de ore anterior instalrii semnelor i simptomelor de EI - Non-nozocomial: Semnele i/sau simptomele de EI aprute < 48 de ore de la admiterea pacientului, care a primit ngrijiri medicale de tipul: 1) ngrijire medical la domiciliu, terapie intravenoas, hemodializ sau chimioterapie intravenoas < 30 de zile naintea apariiei EI; 2) spitalizarea ntr-o unitate de urgen < 90 zile anterior instalrii EI; 3) persoane aflate n aziluri sau centre de ngrijire pe termen lung EI comunitar Semne i/sau simptome de EI aprute < 48 de ore dup spitalizare la un pacient care nu ndeplinete criteriile unei infecii legate de ngrijirea medical EI legat de consumul de droguri EI aprut la persoane ce folosesc droguri intravenoase, fr alt surs de infecie intravenoase EI activ EI cu febr persistent i hemoculturi pozitive sau Morfologie inflamatorie activ gsit la chirurgie sau Pacient aflat nc sub tratament antibiotic sau Histopatologie evident de EI activ Recuren Recdere: Repetarea episodului de EI cu acelai microorganism < 6 luni de la episodul iniial Reinfectare: Infecie cu un microorganism diferit Repetarea episodului de EI, cu acelai microorganism > 6 luni de la episodul iniial

3.

Msuri de prevenie
Principalele modificri n recomandrile pentru prevenia EI

Indicaiile pentru antibioprofilaxie n EI sunt reduse n comparaie cu recomandrile anterioare.


1. Principiile antibioprofilaxiei se menin cnd se realizeaz pentru proceduri cu risc de EI la pacienii cu afeciuni cardiace predispozante, dar 2. Antibioprofilaxia trebuie s se limiteze la pacienii cu cel mai mare risc de EI care efectueaz proceduri stomatologice cu risc foarte mare. 3. Igiena oral i controlul stomatologic regulat sunt mai importante dect profilaxia antibiotic n reducerea riscului de EI. 4. Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterelor venoase i n timpul oricror proceduri invazive pentru a reduce rata EI legat de ngrijirile medicale. 5. Studiile epidemiologice prospective trebuie s evalueze dac utilizarea redus a profilaxiei este asociat cu modificri n incidena EI.

186

Seciunea X: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase


Recomandrile de profilaxie n cazul procedurilor stomatologice cu risc Doz unic cu 30-60 minute nainte de procedur Situaia Fr alergie la Penicilin sau Ampicilin Alergie la Penicilin sau Ampicilin Antibiotic Amoxicilin sau Ampicilin (1) Clindamicin Aduli 2 g p.o. sau i.v. 600 mg p.o. sau i.v. Copii 50 mg/kg p.o. sau i.v. 20 mg/kg p.o. sau i.v.

Cefalosporinele nu trebuie utilizate la pacienii cu anafilaxie, angioedem sau urticarie, aprute dup administrarea de Penicilin sau Ampicilin. (1) Alternativ Cefalexin 2 g i.v. sau 50 mg/kg i.v. la copii, Cefazolin sau Ceftriaxon: 1g i.v. la aduli sau 50 mg/kg i.v. la copii

Afeciuni cardiace cu cel mai nalt risc de EI pentru care profilaxia este recomandat cnd sunt efectuate intervenii cu risc crescut Recomandri: profilaxie Antibioprofilaxia ar trebui luat n considerare doar pentru pacienii la risc crescut de EI 1. Pacienii cu valv protetic sau material protetic utilizat pentru repararea unei valve 2. Pacienii cu EI anterioar 3. Pacienii cu boli cardiace congenitale a. Boli cardiace congenitale cianogene, far reparare chirugical, sau cu defecte reziduale, unturi sau conducte paliative b. Boli cardiace congenitale reparate complet cu material protetic fie prin intervenie chirurgical sau prin tehnici percutane, pn la 6 luni dup intervenie c. Cnd un defect rezidual persist la locul de implantare a unui material protetic sau dispozitiv prin intervenie chirurgical sau tehnici percutane Antibioprofilaxia nu mai este recomandat n alte forme de valvulopatii sau boli cardiace congenitale
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden

Clasaa IIa

Nivelb C

III

Recomandri privind profilaxia endocarditei infecioase la pacienii cu cel mai nalt risc n funcie de tipul procedurii cu risc Recomandari: profilaxie A - Intervenii stomatologice Profilaxia antibiotic trebuie avut n vedere doar pentru proceduri dentare care necesit manipulare gingival sau a regiunii periapicale a dintelui sau perforaii ale mucoasei orale Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru injecii anestezice locale n esuturi neinfectate, scoaterea suturilor, radiografii dentare, plasarea sau ajustarea aparatelor prostodontice sau ortodontice detaabile. De asemenea profilaxia nu e recomandat dup scoaterea dinilor temporari sau dup traume ale buzelor sau ale mucoasei orale B - Proceduri la nivelul tractului respirator Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru proceduri la nivelul tractului respirator, incluznd bronhoscopia sau laringoscopia fr biopsie, intubaia transnazal sau orotraheal C - Proceduri n sfera gastrointestinal sau urogenital Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie sau ecografie transesofagian D - Piele i esuturi moi Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru nicio procedur
a= clas de recomandare; b= nivel de eviden

Clasaa

Nivelb

IIa

III

III

III

III

187

Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

4. Diagnostic
Istoricul endocarditei infecioase este foarte variabil n funcie de tipul microorganismului implicat, prezena sau absena bolii cardiace preexistente i de modul de prezentare. Prezentarea atipic este comun la vrstnici sau la pacienii imunodeprimai. Diagnosticul poate fi de asemenea dificil la pacieni cu proteze valvulare, dispozitive intracardiace sau n cazul endocarditei cu hemoculturi negative (EIHN). Ecocardiografia si hemoculturile sunt eseniale n diagnosticul. 4a. Ecocardiografia i alte tehnici imagistice Ecocardiografia trebuie fcut rapid, imediat ce EI este suspectat. Ecocardiografia transtoracic (ETT) trebuie

fcut iniial, dar att ecografia transtoracic ct i cea transesofagian (ETE) trebuie efectuate n cele din urm n majoritatea cazurilor de EI suspectat sau definit. Sunt trei aspecte ecocardiografice considerate criterii majore pentru EI, incluznd vegetaia, abcesul i dehiscena nou a unei proteze valvulare. Ecocardiografia este de asemenea util pentru evaluarea severitii bolii, predicia prognosticului pe termen scurt i lung i pentru urmrirea pacienilor sub tratament antibiotic. Alte modaliti imagistice, incluznd RMN, CT i angiografia invaziv au valoare limitat pentru diagnosticul EI, dar sunt utile pentru diagnosticul i managementul complicaiilor.

*ETE nu este necesar n EI izolat a cordului drept pe valv nativ, dac examinarea ETT este de bun calitate i rezultatele sunt clare EI=endocardit infecioas; ETE= ecocardiografie transesofagian; ETT=ecocardiografie transtoracic

188

Seciunea X: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase


Rolul ecocardiografiei n EI Recomandri: Ecocardiografie A - Diagnostic 1. ETT este recomandat ca prim linie de evaluare imagistic n suspiciunea de EI 2. ETE este recomandat la pacienii cu suspiciune clinic nalt de EI i ETT normal 3. Repetarea ETT/ ETE n termen de 7-10 zile este recomandat n cazul unei examinri iniiale negative cnd rmne suspiciunea clinic nalt de EI 4. ETE trebuie luat n considerare la majoritatea pacienilor aduli cu EI suspectat, chiar n cazuri cu ETT pozitiv, avnd n vedere sensibilitatea i specificitatea ei mai bun, n special pentru diagnosticarea abceselor i msurarea dimensiunii vegetaiilor. 5. ETE nu este indicat la pacieni cu ETT negativ de bun calitate i n cazul suspiciunii clinice reduse de EI B - Urmrire sub terapie medicamentoas 1. Repetarea ETT si ETE este recomandat odat ce este suspectat o nou complicaie a EI (suflu nou, embolism, febr persistent, insuficien cardiac, abces, bloc atrio-ventricular) 2. Repetarea ETT si ETE trebuie luat n considerare n timpul urmririi EI necomplicate cu scopul de a depista o nou complicaie silenioas i a monitoriza mrimea vegetaiilor. Momentul i modul (ETT sau ETE) examinrii repetate depind de aspectul, tipul microorganismului i rspunsul iniial la terapia medicamentoas C - Ecocardiografia intraoperatorie Ecocardiografia intraoperatorie este recomandat pentru toate cazurile de EI care necesit chirurgie D - Urmrirea dup finalizarea terapiei ETT este recomandat la finalizarea terapiei antibiotice pentru evaluarea morfologiei i funciei cardiace i valvulare
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden; ETE = ecocardiografie transesofagian; ETT = ecocardiografie transtoracic

Clasaa I I I IIa III I IIa

Nivelb B B B C C B B

I I

C C

189

Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase 4b. Diagnostic microbiologic Hemoculturile sunt pozitive n aproximativ 85% din cazurile de endocardit infecioas. EIHN este determinat n principal de administrarea anterioar de antibiotice; subliniem necesitatea retragerii antibioterapiei i repetarea hemoculturilor n aceast situaie, de multe ori ntrziindu-se diagnosticul i iniierea terapiei, fapt ce are un impact major asupra prognosticului clinic. EIHN este de asemenea observat i n cazul microorganismelor care cresc pe medii speciale i al bacteriilor intracelulare, n acest caz diagnosticul necesitnd testri serologice, tehnici imunologice, tehnici de biologie molecular sau histologie.

*Dac microorganismul rmne neidentificat i pacientul este stabil, se consider oprirea antibioterapiei i repetarea hemoculturilor.
EI = endocardit infecioas, PCR = reacie de polimerizare n lan

190

Seciunea X: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase 4c. Criteriile Duke Criteriile Duke, bazate pe date clinice, ecocardiografice i microbiologice, sunt nalt sensibile i specifice (aproximativ 80%) pentru diagnosticul endocarditei infecioase. Criteriile Duke sunt utile pentru clasificarea EI, dar au o valoare limitat n unele subgrupuri (EIDI, EPV, EIHN) i nu nlocuiesc judecata clinic.
Criteriile Duke modificate pentru diagnosticul EI CRITERII MAJORE Hemoculturi pozitive pentru EI Microorganisme tipice sugestive pentru EI n 2 hemoculturi diferite: Streptococ Viridans, Streptococ Bovis, Grup HACEK, Stafilococ auriu; sau Enterococi dobndii n comunitate, n absena unui focar primar; sau Microorganisme sugestive pentru EI n hemoculturi pozitive repetate: Cel puin 2 hemoculturi pozitive din probe prelevate la mai mult de 12h diferen sau Toate cele 3 sau o majoritate de cel puin 4 culturi separate (cu prima i ultima prob prelevate la cel puin 1h diferen) sau O singur hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetti sau un titru de anticorpi IgG de faz I > 1:800 Dovad a implicrii endocardice Ecocardiografie pozitiv pentru EI Vegetaii/abces/dehiscen parial nou a unei valve protetice Regurgitare valvular nou aprut CRITERII MINORE Factori predispozani: afeciune cardiac predispozant, folosirea de droguri injectabile Febr: temperatur mai mare de 38C Procese vasculare: embolie arterial major, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway Fenomene imunologice: glomerulonefrit, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid Dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive, dar care nu ndeplinesc un criteriu major sau dovad serologic pentru o infecie activ cu un microorganism sugestiv pentru EI Diagnosticul de EI este posibil n prezena a: Diagnosticul de EI este sigur n prezena a: 1 criteriu major i 1 minor sau 2 criterii majore sau 1 criteriu major i 3 minore sau 3 criterii minore 5 criterii minore
Adaptat dup: Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler WG, Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30:633-638

5. Evaluarea prognosticului la internare


Mortalitatea intra-spitaliceasc a pacienilor cu EI este nc ridicat, fiind cuprins ntre 10 i 26%, dar aceasta variaz considerabil n funcie de pacient. Identificarea rapid a pacienilor cu riscul cel mai mare de deces permite identificarea acelor pacieni care vor bene-

ficia de urmrire atent i o strategie de tratament mai agresiv (de exemplu, chirurgie de urgen). Evaluarea prognosticului la internare poate fi fcut folosind parametri clinici, microbiologici i ecocardiografici de rutin, i ar trebui s fie folosit pentru a decide care este cea mai bun opiune terapeutic.

191

Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase


Factori predictivi pentru un prognostic prost la pacienii cu EI Caracteristicile pacientului Vrsta naintat EI pe protez valvular Diabet zaharat insulino-dependent Comorbiditi (stare general alterat, boal cardiovascular, pulmonar sau renal concomitent) Prezena complicaiilor EI Insuficien cardiac Insuficien renal Accident vascular oc septic Complicaii perianulare Microorganism Stafilococ aureus Fungi Bacili Gram-negativi Ecocardiografie Complicaii perianulare Regurgitare valvular sever pe cordul stng Fracie de ejecie a ventriculului stng sczut Hipertensiune pulmonar Vegetaii masive Disfuncie protetic sever nchidere prematur a valvei mitrale i alte semne de presiune diastolic crescut

6. Terapie antimicrobian: principii i metode


Tratamentul EI se bazeaz pe combinaia dintre o terapie antimicrobian prelungit i la aproximativ jumtate dintre pacieni ndeprtarea chirurgical a esuturilor infectate. Terapia prelungit cu o combinaie de medicamente bactericide este baza tratamentului EI. Tratamentul me-

dicamentos al endocarditei pe valv protetic ar trebui s dureze mai mult (cel puin 6 sptmni) fa de cel al endocarditei pe valv nativ (EVN) (2-6 sptmni). Att n EPV i EVN, durata tratamentului depinde de prima zi de terapie antibiotic eficient, nu ziua n care are loc operaia. Dup chirurgie, o nou cur de antibiotice ar trebui nceput doar n cazul n care culturile de pe valv sunt pozitive, alegerea antibioticului fiind bazat pe susceptibilitatea ultimelor culturi bacteriene prelevate.

Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu streptococi orali i streptococi grup D Antibiotic Doza i mod de administrare Tulpini sensibile la Penicilin (CMI< 0,125mg/L) Tratament standard Penicilin G sau Amoxicilin sau Ceftriaxon Penicilin G sau Amoxicilin sau Ceftriaxon cu Gentamicin sau Netilmicin Vancomicin 12-18 milioane U/zi i.v. n 6 doze 100-200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze 2g/zi, i.v. sau i.m. n doz unic 12-18 milioane U/zi, i.v. n 6 doze 100-200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze 2g/zi, i.v. sau i.m. n doz unic 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n doz unic 4-5 mg/kg/zi, i.v. n doz unic 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 4 4 4 2 2 2 2 2 4 IB IB IB IB IB IB IB IB IC Durata (sptmni) Nivel de eviden

Tratament de dou sptmni

Pacieni alergici la beta-lactamine

192

Seciunea X: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Tulpini relativ rezistente la Penicilin (CMI 0,125-2 mg/L) Tratament standard Penicilin G sau Amoxicilin cu Gentamicin Vancomicin cu Gentamicin 24 milioane U/zi, i.v. n 6 doze 200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n doz unic 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n doz unic Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu Staphylococcus spp. Antibiotic Doza i mod de administrare Valve native Stafilococi sensibili la meticilin (Flu)cloxacilin sau Oxacilin cu Gentamicin Vancomicin cu Gentamicin 12 g/zi, i.v. n 4-6 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3doze 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze Proteze valvulare Stafilococi sensibili la meticilin (Flu)cloxacilin sau Oxacilin cu Rifampicin i Gentamicin Vancomicin cu Rifampicin i Gentamicin 12 g/zi, i.v. n 4-6 doze 1200 mg/zi, i.v. sau p.o. n 2 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 1200 mg/zi, i.v. sau p.o. n 2 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3doze 6 6 2 6 6 2 IB IB 4-6 3-5 zile 4-6 3-5 zile IB IB Durata (sptmni) Nivel de eviden 4 4 2 4 2 IC IB IB

Pacienti alergici la beta-lactamice

Pacieni alergici la penicilin sau stafilococi meticilino-rezisteni

Pacieni alergici la penicilin sau stafilococi meticilino-rezisteni

193

Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase


Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu Enterococcus spp. Antibiotic Doza i mod de administrare Tulpini sensibile la beta-lactamice i gentamicin Amoxicilin cu Gentamicin SAU Ampicilin cu Gentamicin SAU Vancomicin(a) Cu Gentamicin 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 6 6 IC 200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 4-6 4-6 IB 200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 4-6 4-6 IB Durata (sptmni) Nivel de eviden

(a) = pentru pacienii care nu tolereaz beta-lactaminele

Regimuri antibiotice propuse pentru tratamentul iniial empiric al endocarditei infecioase Antibiotic Doza i mod de administrare Valve native Ampicilin-Sulbactam sau Amoxicilin-Ac. Clavulanic cu Gentamicin Vancomicin(a) cu Gentamicin cu Ciprofloxacin 12 g/zi, i.v. n 4 doze 12 g/zi, i.v. n 4 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 1000 mg/zi, p.o. n 2 doze sau 800 mg/zi, i.v. n 2 doze Proteze valvulare (precoce, < 12 luni de la intervenia chirurgical) Vancomicin cu Gentamicin cu Rifampicin 30/mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 3mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 1200mg/zi, p.o. n 2 doze Proteze valvulare ( tardiv, > 12 luni de la intervenia chirurgical) Acelai tratament ca pentru valvele native
(a)= pentru pacienii care nu tolereaz beta-lactaminele

Durata (sptmni) 4-6 4-6 4-6 4-6 4-6 4-6

Nivel de eviden IIbC IIbC IIbC

6 2

IIbC

7. Indicaiile i momentul chirurgical optim n endocardita pe valve native a cordului stng


Tratamentul chirurgical este utilizat la aproximativ jumtate din pacienii cu endocardit infecioas (EI) din ca-

uza complicaiilor severe. Cele 3 complicaii principale i indicaii de chirurgie precoce n faza activ, ex. cnd pacientul nc primete tratament antibiotic, sunt: insuficiena cardiac (IC), infecia necontrolat i prevenia evenimentelor embolice asociate EI.

194

Seciunea X: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase


Indicaii i momentul chirurgical n EI pe valve native a cordului stng Recomandri: Indicaii pentru chirurgie A - INSUFICIENA CARDIAC EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular, cauznd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen EI aortic sau mitral cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard, cauznd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular i insuficien cardiac persistent sau semne ecografice de toleran hemodinamic slab (nchidere prematur a mitralei sau hipertensiune pulmonar) EI aortic sau mitral cu regurgitare sever i fr IC B - INFECIE NECONTROLAT Infecie necontrolat local (abces, anevrism fals, fistula, vegetaii n cretere) Febr persistent i hemoculturi pozitive > 7-10 zile Infecie cauzat de fungi sau organisme multirezistente Urgen Urgen Urgen/ Electiv I I I B B B Urgen cu prioritate Urgen cu prioritate Urgen I I I B B B Momentul interveniei* Clasaa Nivelb

Electiv

IIa

C - PREVENIA EMBOLISMULUI EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (> 10 mm) n condiiile unuia sau mai multor episoade embolice sub tratament antibiotic corect EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (> 10 mm) i ali factori predictivi pentru o evoluie cu complicaii (insuficien cardiac, infecie persistent, abcese) Vegetaii foarte mari izolate (> 15 mm)# Urgen Urgen Urgen I I IIb B C C

a= clas de recomandare; b= nivel de eviden *Intervenie chirurgical de urgen cu prioritate: intervenie efectuat n 24 ore; intervenie chirurgical de urgen: n cteva zile, intervenie electiv: dup cel puin una sau 2 sptmni de tratament antibiotic # Intervenia chirurgical poate fi preferat dac tehnica de prezervare a valvei native este posibil

8. Complicaii neurologice
Evenimentele neurologice apar la 20-40% dintre toi pacienii cu EI i sunt n principal consecina emboliei de la nivelul vegetaiei. Accidentul vascular cerebral se asociaz cu mortalitate n exces. Diagnosticul rapid i iniierea antibioterapiei adecvate au un rol major n a preveni o prim complicaie neurologic sau pe cele recurente. Dup un accident vascular cerebral, chirurgia cardiac nu este contraindicat dect dac prognosticul neuro-

logic este considerat a fi nefavorabil. Dac hemoragia cerebral a fost exclus prin CT cerebral i afectarea neurologic nu este sever, intervenia chirurgical pentru insuficiena cardiac, infecie necontrolat sau risc embolic nalt persistent nu ar trebui ntrziat i poate fi efectuat cu un risc neurologic relativ sczut (3-6%) i o bun probabilitate de recuperare neurologic complet. n schimb, n cazurile cu hemoragie cerebral, prognosticul neurologic este prost i intervenia chirurgical trebuie amnat pentru cel puin o lun.

195

Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

9. Endocardita infecioas pe protez valvular (EPV)


Endocardita infecioas pe valv protetic reprezint 20% din toate cazurile de EI, cu o inciden n cretere. Diagnosticul este mai dificil dect n EI pe valve native. EPV

complicat, EPV stafilococic, EPV precoce sunt asociate cu un prognostic mai prost dac nu sunt tratate chirurgical i trebuie abordate agresiv. Pacienii cu EPV necomplicat, non stafilococic, tardiv pot fi abordai conservator prin urmrire atent.

196

Seciunea X: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase


Indicaii i momentul chirurgical n EI pe protez valvular Indicaiile chirurgicale n EVP A - INSUFICIENA CARDIAC EPV cu disfuncie protetic sever (dehiscen sau obstrucie) determinnd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen EPV cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard, cauznd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen EPV cu disfuncie protetic sever i insuficien cardiac persistent Dehiscen protetic sever fr insuficien cardiac B - INFECIA NECONTROLAT Infecie local necontrolat (abces, fals anevrism, fistul, vegetaie n cretere) EPV determinat de fungi sau organisme multirezistente EVP cu febr persistent sau hemoculturi pozitive > 7-10 zile EVP determinat de stafilococi sau bacterii gram negative (cele mai multe cazuri de EPV precoce) C - PREVENIREA EMBOLIZRII EPV cu embolii recurente n ciuda tratamentului antibiotic adecvat EPV cu vegetaii mari (>10 mm) sau ali predictori ai unei evoluii complicate (insuficien cardiac, infecie persistent, abcese) EPV cu vegetaii foarte mari izolate (> 15 mm) Urgen Urgen Urgen I I IIb B C C Urgen Urgen / Electiv Urgen Urgen / Electiv I I I IIa B B B C Urgen cu prioritate Urgen cu prioritate Urgen Electiv I I I I B B B B Momentul* Clasaa Nivelulb

a = clas de recomandare; b = nivel de eviden *Intervenie chirurgical de urgen cu prioritate: intervenie efectuat n 24 ore; intervenie chirurgical de urgen: n cteva zile, intervenie electiv: dup cel puin una sau 2 sptmni de tratament antibiotic

10. Endocardita infecioas legat de dispozitive cardiace (EIDI)


EIDI este una din formele endocarditei infecioase cel mai dificil de diagnosticat i trebuie suspicionat n prezena unor simptome de cele mai multe ori neltoare, n spe-

cial la pacienii n vrst. Prognosticul este prost, n special datorit prezenei afeciunii la pacieni n vrst avnd comorbiditi asociate. La majoritatea pacienilor, EIDI trebuie tratat prin terapie antibiotic prelungit i nlturarea dispozitivului.

197

Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase


Recomandri: EIDI A - Principii de tratament Tratament antibiotic ndelungat i nlturarea dispozitivului sunt recomandate n EIDI constituit nlturarea dispozitivului trebuie luat n calcul cnd EIDI este suspicionat n baza unei infecii ascunse fr o alt surs aparent de infecie La pacienii cu endocardit pe valv nativ sau pe protez valvular i cu dispozitiv intracardiac, fr dovad de infecie asociat dispozitivului, extragerea dispozitivului poate fi luat n calcul B - Modaliti de ndeprtare a dispozitivului Extracia percutan este recomandat la majoritatea pacienilor cu EIDI, chiar i pentru cei cu vegetaii mari (>10 mm) Extracia chirurgical trebuie considerat dac cea percutan este incomplet sau imposibil sau atunci cnd se asociaz endocardita infecioas sever distructiv a valvei tricuspide Extracia chirurgical poate fi considerat la pacienii cu vegetaii foarte mari (>25 mm) C - Reimplantarea Dup ndeprtarea dispozitivului se recomand analiza necesitii reimplantrii Cnd acest lucru este indicat, reimplantarea trebuie amnat dac este posibil pentru a permite cteva zile sau sptmni de terapie cu antibiotice Cardiostimularea temporar nu este recomandat D - Profilaxia Profilaxia de rutin cu antibiotice este recomandat naintea implantrii dispozitivului
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden

Clasaa

Nivelb

I IIa IIb

B C C

I IIa IIb I IIa III I

B C C B B C B

11. Endocardita infecioas legat de cordul drept (EICD)


EICD se observ cel mai frecvent n CDIV i n bolile cardiace congenitale (BCC). Simptomatologia include acuze respiratorii i febr. ETE este de mare valoare la aceti pacieni. n ciuda unei mortaliti intra-spitaliceti reduse, EICD are un risc mare de recuren la cei cu CDIV i astfel se recomand o abordare chirurgical mai conservatoare la acest grup de pacieni.
Indicaii de tratament chirurgical al EICD Recomandri: EICD Tratamentul chirurgical ar trebui luat n calcul n urmtoarele scenarii: Microorganisme dificil de eradicat (ex. fungi cu rezisten) sau bacteriemie > 7 zile (ex. S. aureus, P. aeruginosa) n ciuda unei terapii antimicrobiene adecvate sau Vegetaii de valv tricuspid persistente >20 mm dup embolii pulmonare recurente cu sau fr insuficien cardiac dreapt sau Insuficien cardiac dreapt secundar regurgitrii tricuspidiene severe cu rspuns slab la terapia diuretic
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden

Clasaa IIa

Nivelb C

Traducere coordonat de Dr. Costel Matei i efectuat de Dr. Lucian Predescu, Dr. Andreia Mihale, Dr. Mihaela Nistor, Dr. Daniela Catrina, Dr. Luminia Scraba, Dr. Diana Botezatu, Dr. Ionela Carp, Dr. Sergiu ipo, Dr. Ioana Badea, Dr. Diana Mecea, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu , Dr. Cosmin Clin, Dr. Magda Gurzun.

198

Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare


1. Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

199

Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Capitolul xxx Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare* 2009


Grupul de lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Hipertensiunii Pulmonare al Societii Europene de Cardiologie (ESC) i al Societii Europene pentru Afeciuni Respiratorii (ERS), aprobat de Societatea Internaional pentru Transplant de Inim i Plmni (ISHLT) Preedinte: Nazzareno Gali, MD, FRCP, FESC Institutul de Cardiologie, Universitatea din Bologna Via Massarenti, 9 40138 Bologna Italia Tel: +39 051 349858 Fax: +39 051344859 Email: nazzareno.galie@unibo.it
Membrii Grupului de Lucru 1. Marius M Hoeper, Hannover, Germania 2. Marc J.C. Humbert, Clamart, Frana 3. Adam Torbicki, Varovia, Polonia 4. Jean-Luc Vachiery, Brussels, Belgia 5. Joan Albert Barbera, Barcelona, Spania 6. Maurice Beghetti, Geneva, Elveia 7. Paul Corris, Newcastle upon Tyne, Marea Britanie 8. Sean Gaine, Dublin, Irlanda 9. Simon Gibbs, Londra, Marea Britanie Secretariat ESC: 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Mulumiri speciale lui Udo Sechtem pentru contribuia lui 10. Miguel A. Gomez-Sanchez, Madrid, Spania 11. Guillaume Jondeau, Paris, Frana 12. Walter Klepetko, Viena, Austria 13. Christian Opitz, Berlin, Germania 14. Andrew Peacock, Glasgow, Marea Britanie 15. Lewis J. Rubin, La Jolla, Ca-SUA 16. Michael Zellweger, Basel, Elveia 17. Gerald Simonneau, Clamart, Frana

* Adaptat dup Ghidul ESC-ERS pentru Diagnosticul i Tratamentul Hipertensiunii Pulmonare (European Heart Journal 2009: doi: 10.1093/eurheartj/ ehp297).

201

Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

1. Introducere
Hipertensiunea pulmonar (HTP) este o afeciune hemodinamic i fiziopatologic definit ca o cretere a presiunii medii din artera pulmonar 25 mmHg n repaus, determinat prin cateterismul cavitilor drepte (Tabel 1). HTP poate fi de asemenea estimat prin ecocardiografie Doppler dei aceast metod poate genera diagnostice fals pozitive i fals negative. HTP se poate ntlni n multiple afeciuni clinice, ce au fost clasificate n ase grupuri clinice, fiecare cu caracteristicile sale specifice (Tabelul 3).

Un algoritm de diagnostic este oferit pentru a facilita identificarea grupurilor clinice specifice ale HTP i a diferitelor tipuri de hipertensiune arterial pulmonar (Figura 1). Strategia terapeutic este net diferit ntre cele ase grupuri clinice. HTPA- grupul 1 este singurul grup clinic cu o terapie medicamentoas specific i care beneficiaz de un algoritm de tratament dovedit prin studii (Figura 2); au fost incluse de asemenea definiiile folosite pentru a evalua severitatea acestei afeciuni, scopurile tratamentului ca i strategiile de urmrire. Au fost subliniate trsturile particulare ale diferitelor tipuri de HTPA, inclusiv la pacienii pediatrici. Caracteristicile clinice, diagnostice i terapeutice ale grupurilor 2, 3 i 4 sunt discutate fiecare n parte.

2. Definiii
Tabelul 1: Definiii hemodinamice ale hipertensiunii pulmonare determinat prin cateterism cardiac drept* Definiie Caracteristici Grup(uri) clinice Toate 1 - hipertensiune arterial pulmonar 3 - HTP secundar bolii pulmonare 4 - HTP cronic tromboembolic 5 - HTP prin mecanisme neclare i/sau multifactoriale 2 - HTP datorat afeciunilor cordului stng

Hipertensiune pulmonar (HTP) PAP medie 25 mmHg HTP pre-capilar PAP medie 25 mmHg PCB 15 mmHg DC normal sau sczut HTP post-capilar PAP medie 25 mmHg PCB 15 mmHg DC normal sau sczut GPT 12 mmHg GPT 12 mmHg

Pasiv Reactiv (disproporionat)

DC= debit cardiac; PAP= presiune arterial pulmonar; PCB=presiune capilar blocat; HTP=hipertensiune pulmonar; GPT= gradient presional transpulmonar (PAPmedie- PCBmedie); *= toate msurtorile n repaus; = conform Tabelului 3; = un debit cardiac ridicat poate fi prezent n cazul unor stri hiperkinetice cum ar fi unturile sistemico-pulmonare (doar n circulaia pulmonar), anemie, hipertiroidism etc.

Definiia HTP n timpul efortului ca fiind o PAP medie >30 mmHg determinat prin cateterism cardiac drept, nu este susinut de informaiile publicate.

202

Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare


Tabelul 2: Criterii arbitrare pentru estimarea HTP pe baza velocitii maxime a regurgitrii tricuspidiene i a PAP sistolice de repaus calculat prin Doppler (considernd o presiune normal n AD de 5 mmHg) i a parametrilor ecocardiografici adiionali sugestivi de HTP Diagnostic ecocardiografic: HTP improbabil Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,8 m/sec, PAP sistolic 36 mmHg, fr ali parametri ecocardiografici adiionali sugestivi de HTP Diagnostic ecocardiografic: HTP posibil Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,8 m/sec, PAP sistolic 36 mmHg, dar cu prezena unor parametri ecocardiografici adiionali sugestivi de HTP Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,9-3,4 m/sec, PAP sistolic 37-50 mmHg, cu/fr ali parametri ecocardiografici adiionali sugestivi de HTP Diagnostic ecocardiografic: HTP probabil Velocitatea regurgitrii tricuspidiene >3,4 m/sec, PAP sistolic >50 mmHg, cu/fr ali parametri ecocardiografici adiionali sugestivi de HTP Ecocardiografia Doppler de efort nu este recomandat pentru screening-ul HTP

Ali parametri ecocardiografici ce ar putea ridica sau ntri suspiciunea de HTP includ o velocitate crescut a regurgitrii valvulare pulmonare i un timp de accelerare a ejeciei VD n AP scurtat. Dimensiunile crescute ale cavitilor drepte, anomalii de form i micare ale septului interventricular, grosimea crescut a peretelui VD i dilatarea AP principale sunt de asemenea sugestive pentru HTP, dar tind s apar mai trziu n evoluia bolii.

3. Clasificarea clinic a hipertensiunii pulmonare


Afeciunile clinice care asociaz HTP sunt clasificate n ase grupuri n funcie de caracteristicile patologice, fiziopatologice, prognostice i terapeutice (Tabelul 3).

203

Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare


Tabelul 3: Clasificarea clinic actualizat a hipertensiunii pulmonare (Dana Point, 2008) 1.Hipertensiunea arterial pulmonar (HTPA) 1.1 Idiopatic 1.2 Ereditar 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, endoglin (cu sau fr teleangiectazie hemoragic ereditar) 1.2.3 Necunoscut 1.3 Indus de medicamente i toxine 1.4 Asociat cu (HTPAA): 1.4.1 Boal de esut conjunctiv 1.4.2 HIV 1.4.3 Hipertensiune portal 1.4.4 Boal congenital de cord 1.4.5 Schistosomiaz 1.4.5 Anemie cronic hemolitic 1.5 Hipertensiunea pulmonar persistent a nou-nscutului 1. Boala veno-ocluziv pulmonar i/sau hemangiomatoza capilar pulmonar 2. Hipertensiunea pulmonar secundar afeciunilor cordului stng 2.1 Disfuncie sistolic 2.2 Disfuncie diastolic 2.3 Boal valvular 3.Hipertensiune pulmonar secundar afeciunilor pulmonare i/sau hipoxiei 3.1 Bronhopneumopatie obstructiv cronic 3.2 Boal pulmonar interstiial 3.3 Alte boli pulmonare cu pattern mixt obstructiv i restrictiv 3.4 Sindrom de apnee n somn 3.5 Tulburri date de hipoventilaie alveolar 3.6 Expunere cronic la altitudine ridicat 3.7 Anomalii de dezvoltare 4. Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic 5. HTP prin mecanisme neclare i/sau multifactoriale 5.1 Afeciuni hematologice: afeciuni mieloproliferative, splenectomie 5.2 Afeciuni sistemice, sarcoidoz, histiocitoz pulmonar cu celule Langerhans, limfangioleiomiomatoz, neurofibromatoz, vasculite 5.3 Afeciuni metabolice: boli cu depozitare de glicogen, boal Gaucher, distiroidii 5.4 Altele: obstrucii tumorale, mediastinit fibrozant, insuficien renal cronic n stadiul de dializ
ALK-1= gena pentru kinaza 1 a receptorului activin-like; HTPAA=hipertensiune pulmonar asociat; BMPR2=receptorul tip 2 pentru proteina morfogenetic osoas; HIV= virusul imunodeficienei umane; HTPA= hipertensiune arterial pulmonar.

Clasificarea bolilor congenitale de cord ce cauzeaz HTPA necesit o variant clinic (Tabelul 4) i una anatomofiziopatologic (prezent n versiunea in extenso a aces-

tui ghid) pentru o mai bun definire a fiecrui pacient n parte.

Tabelul 4: Clasificarea clinic a unturilor congenitale, sistemico-pulmonare asociate cu hipertensiunea arterial pulmonar A) Sindromul Eisenmenger Include toate unturile sistemico-pulmonare cauzate de defecte mari ce conduc la o cretere sever a RVP i la un unt inversat (pulmonaro-sistemic) sau bidirecional. Apar cianoz, eritrocitoz i afectare multipl de organ. B) Hipertensiune arterial pulmonar asociat cu unturi sistemico-pulmonare La aceti pacieni cu defecte medii-mari, creterea RVP este uoar spre moderat, untul sistemico-pulmonar este de asemenea n mare parte prezent i fr cianoz de repaus. C) Hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu defecte mici* n astfel de cazuri cu defecte mici (de obicei defecte de sept ventricular <1 cm i defecte de sept atrial <2 cm din diametrul efectiv, calculate ecocardiografic), tabloul clinic este foarte asemntor cu cel al HTPA idiopatic. D) Hipertensiunea arterial pulmonar dup chirurgia cardiac de corecie n aceste cazuri, boala congenital de cord a fost corectat dar HTPA este fie nc prezent imediat post-operator, fie a reaprut la distan de luni-ani de la corecia chirurgical n absena unor leziuni congenitale reziduale semnificative post-operatorii sau a unor defecte care costituie sechele ale interveniei chirurgicale anterioare.
* diametrul defectului este valabil pentru pacieni aduli; HTPA= hipertensiune arterial pulmonar; RVP= rezistena vascular pulmonar.

204

Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

4. Hipertensiunea arterial pulmonar (Grupul 1)


Hipertensiunea arterial pulmonar (HTPA, grupul 1) este o afeciune clinic caracterizat prin prezena HTP pre-capilare n absena altor cauze de HTP pre-capilar cum ar fi HTP secundar bolii pulmonare, HTP cronic tromboembolic sau alte boli rare. HTPA include diferite forme care prezint acelai tablou clinic i n mod virtual, aceleai modificri n microcirculaia pulmonar.

4.1 Diagnostic
HTPA ar trebui luat n considerare n diagnosticul diferenial al dispneei de efort, sincopei, anginei i/sau limitrii progresive a capacitii de efort, mai ales la pacienii aparent fr factori de risc, semne sau simptome de boli cardiovasculare sau pulmonare obinuite. O atenie deosebit trebuie ndreptat ctre acei pacieni cu factori de risc (Tabelul 5) i/sau afeciuni enumerate n grupul HTPA (Tabelul 3).

Tabelul 5: Nivelul de risc actualizat al medicamentelor i toxinelor cunoscute s induc HTPA Definit Aminorex Fenfluramin Dexfenfluramin Ulei toxic de rapi Benfluorex Probabili Amfetamine L-triptofan Metamfetamine Posibil Cocain Fenilpropanolamin Suntoare St. Johns Wort Ageni chimioterapici Inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei Pergolida Improbabili Anticoncepionale orale Estrogeni Fumat igarete

La pacientul cu suspiciune de HTP i evaluare non-invaziv compatibil, istoricul bolii, simptomele, semnele, ECGul, radiografia toracic, ecocardiografia transtoracic, testele funcionale respiratorii (inclusiv oximetrie nocturn, dac e necesar) i CT-ul toracic cu nalt rezoluie sunt necesare pentru a identifica grupul 2 -afeciunile cordului stng i grupul 3-afeciuni pulmonare. Dac acestea nu sunt identificate sau dac HTP apare disproporionat fa de severitatea lor, ar trebui luate n considerare cauze mai puin frecvente de HTP. Dac scintigrafia de ventilaie/perfuzie evideniaz multiple defecte segmentare

de perfuzie, ar trebui suspectat un diagnostic din grupul 4-HTPCT. Dac scintigrafia de ventilaie/perfuzie este normal sau evideniaz doar defecte de perfuzie subsegmentare neuniforme, trebuie suspectat un diagnostic din grupul 1-HTPA sau al altor cauze rare din grupul 5. Managementul ulterior, n funcie de probabilitatea de HTPA, este descris n Tabelul 6, incluznd i indicaiile pentru CCD. Recomandri suplimentare pentru testele diagnostice, inclusiv CCD i teste de vasoreactivitate sunt oferite n Tabelul 7 i Tabelul 8.

205

Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

ALK-1 = kinaza receptorului activin-like; ANA = anticorpi antinucleari; BMPR2=receptorul 2 al proteinei osoase morfogenetice; BCC = boal cardiac congenital; RMC = rezonan magnetic cardiac; BC = boal de esut conjunctiv; Grup = grup clinic (Tabel 3); THH = teleangiectazie hemoragic ereditar; HIV = virusul imunodeficienei umane; CTR = CT de nalt rezoluie; TFH = teste funcionale hepatice; mPAP = presiunea medie din artera pulmonar; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; TFP = teste funcionale pulmonare; HPC = hemangiomatoza capilar pulmonar; HTP = hipertensiune pulmonar; BVOP = boal veno-ocluziv pulmonar; PCP = presiune capilar blocat; CCD = cateterism cord drept; ETE = ecocardiografie transesofagian; ETT = ecocardiografie transtoracic; US = ultrasonografie (ecografie abdominal); scintigrafie V/Q = scintigrafie ventilaie/perfuzie. *A se consulta i tabelul 6.

206

Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare


Tabelul 6: Probabilitatea diagnosticului de HTPA i sugestii pentru management conform diagnosticului ecocardiografic de HTP, simptomelor i informaiilor clinice adiionale Probabilitate sczut pentru diagnosticul de HTPA Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, fr simptome: nu se recomand teste suplimentare. Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena de simptome sau de condiii asociate sau de factori de risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluare ecocardiografic periodic. Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena simptomelor, i absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluarea pentru alte cauze ce ar putea provoca simptomele. Probabilitate intermediar pentru diagnosticul de HTPA Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, fr simptome, i absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluare ecocardiografic periodic. Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, a condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA: poate fi luat n considerare CCD. Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, i absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: pot fi luate n considere diagnostice alternative i urmrirea ecocardiografic. Dac simptomele sunt cel puin moderate ca severitate se poate considera efectuarea CCD. Probabilitate nalt pentru diagnosticul de HTPA Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, cu simptome i prezena/absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: se recomand CCD. Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, fr simptome i prezena/absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: ar trebui luat n considerare CCD. Clasa I I I Nivelb C C C

Clasa I IIb IIb

Nivelb C C C

Clasa I IIa

Nivelb C C

a=Clas de recomandare; b=Nivel de eviden; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar; CCD=cateterism de cord drept.

Tabelul 7: Recomandri pentru strategia de diagnostic Afirmaie Scintigrafia de vetilaie/perfuzie este recomandat la pacienii cu HTP inexplicabil pentru a exclude HTPCT Angiografia CT cu substan de contrast a AP este indicat la pacienii cu HTPCT Testele biochimice, hematologice, imunologice i de funcie tiroidian efectuate de rutin sunt indicate la toi pacienii cu HTPA pentru a identifica asocierea condiiilor specifice Ecografia abdominal este recomandat pentru excluderea hipertensiunii portale CT cu rezoluie nalt ar trebui luat n considerare la toi pacienii cu HTP Angiografia pulmonar convenional ar trebui luat n considerare la pacienii cu HTPCT Biopsia pulmonar clasic sau toracoscopic nu este recomadat la pacienii cu HTPA Clasa I I I I IIa IIa III Nivelb C C C C C C C

a=Clas de recomandare; b=Nivel de eviden; CT=Computer Tomografie; HTPCT=hipertensiune pulmonar cronic trombembolic; AP=artera pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar.

207

Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare


Tabelul 8: Recomandri pentru cateterismul cordului drept (A) i testarea vasoreactivitii (B) Afirmaie Cateterismul cordului drept (A) CCD este recomandat la toi pacienii cu HTPA pentru a confirma diagnosticul, pentru a evalua severitatea, i atunci cnd este luat n considerare terapia specific pentru HTPA CCD ar trebui realizat pentru a confirma eficacitatea terapiei specifice HTPA CCD ar trebui realizat pentru confirmarea deteriorrii clinice i ca reper pentru evaluarea efectului creterii dozelor i/sau a terapiei combinate Testarea vasoreactivitii (B) Testarea vasoreactivitii este indicat la pacienii cu HTPAI, HTPA familial, i HTPA asociat cu anorexigene, pentru a identifica pacienii care pot fi tratai cu doze mari de BCCa Un rspuns pozitiv la testarea vasoreactivitii este definit ca o reducere a PAP medii 10 mmHg pentru a atinge o valoare absolut a PAP medii 40 mmHg fr modificarea sau cu creterea DC Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat doar n centre de referin Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat folosind oxidul nitric ca vasodilatator Testarea vasoreactivitii se poate realiza i n alte tipuri de HTPA Testarea vasoreactivitii poate fi realizat folosind epoprostenol sau adenosin i.v. Folosirea unui BCCa oral sau i.v. n testarea vasoreactivitii acute nu este recomandat Testarea vasoreactivitii pentru a identifica pacienii care pot fi tratai n siguran cu doze mari de BCCa nu este recomandat la pacienii cu HTP din alte grupuri (grupurile 2, 3, 4, i 5) I I IIa IIa IIb IIb III III C C C C C C C C I IIa IIa C C C Clasa Nivelb

a=Clas de recomandare ; b=Nivel de eviden; BCCa=blocant al canalelor de calciu; DC=debitul cardiac; HTPAI=hipertensiune arterial pulmonar idiopatic; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar; PAP=Presiunea n Artera Pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar;

4.2 Evaluarea severitii


Evaluarea severitii pacienilor cu HTPA se realizeaz dup stabilirea diagnosticului i nainte de hotrrea tratamentului de urmat (Tabelele 9, 10, 11, 12 i 13).
Tabelul 9: Clasificarea funcional a hipertensiunii pulmonare modificat dup clasele funcionale ale New York Heart Association conform OMS 1998 Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV Pacieni cu hipertensiune pulmonar dar fra limitarea consecutiv a activitii fizice. Activitatea fizic obinuit nu produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop. Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea uoar a activitii fizice. Sunt asimptomatici n repaus. Activitatea fizic obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop. Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea marcat a activitii fizice. Sunt asimptomatici n repaus. Activitatea fizic mai mic dect cea obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop. Pacieni cu hipertensiune pulmonar care nu pot efectua niciun efort fizic fr simptome. Aceti pacieni prezint semne de insuficien cardiac dreapt. Dispneea i/sau fatigabilitatea pot fi prezente i n repaus. Orice activitate fizic crete discomfortul.

208

Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare


Tabelul 10: Parametrii cu importan stabilit n evaluarea severitii bolii, stabilitii i prognosticului n HTPA Prognostic favorabil Nu Lent Nu I,II Mai mare (>500 m)* Consumul O2 de vrf>15 mL/min/kg Normal sau aproape normal Fr lichid n pericard TAPSE >2,0 cm PAD <8mmHg Sau IC 2,5L/min/m2 Determinani ai prognosticului Dovezi clinice de insuficien VD Rata de progresie a simptomelor Sincop CF-OMS 6MWT Testare cardiopulmonar de efort Niveluri plasmatice ale BNP/NTproBNP Modificri ecocardiografice Prognostic nefavorabil Da Rapid Da IV Mai mic (<300m) Consumul O2 de vrf <12 ml/min/kg Foarte crescut i n cretere Lichid n pericard TAPSE <1,5 cm PAD >15 mmHg Sau ICD 2,0 L/min/m2

Hemodinamica

BNP = peptidul natriuretic cerebral; IC = indexul cardiac; PAD = presiunea n atriul drept; 6MWT = testul de mers de 6 minute; TAPSE = excursia sistolic a planului inelului tricuspidian; CF-OMS = clasele funcionale OMS; *In funcie de vrst TAPSE i prezena lichidului din pericard au fost alese pentru c pot fi msurate la majoritatea pacienilor

Tabelul 11: Definirea strii pacientului Stabil i satisfctoare Stabil i nesatisfctor Pacienii cu aceast stare ar trebui s ndeplineasc majoritatea criteriilor listate n coloana prognostic favorabil (vezi Tabelul 10) Este vorba despre un pacient care dei stabil nu a ajuns la o stare pe care att pacientul ct i medicul curant s o considere de dorit. Unele din limitele descrise mai sus n tabelul referitor la prognostic i care sunt incluse n prima coloan a Tabelului 10 nu sunt ndeplinite. Aceti pacieni necesit re-evaluare i considerarea unui tratament adiional sau a unui tratament diferit dup evaluarea complet ntr-un centru de referin. Pacienii cu aceast stare ndeplinesc majoritatea criteriilor listate n coloana prognostic nefavorabil din Tabelul 10. Tabelul 12: Teste recomandate i intervalele de timp de urmrire la pacienii cu HTPA Evaluarea de baz (nainte de tratament) Evaluare clinic CF-OMS ECG 6MWT Testare cardiopulmonar de efort BNP/NT-proBNP Ecocardiografie CCD La fiecare 3-6 luni* La 3-4 luni dup iniiere sau la schimbri ale schemei terapeutice n caz de agravare clinic

Instabil i cu deterioare

* Intervalele trebuie ajustate n funcie de nevoile individuale ale pacientului. De obicei este realizat unul din cele dou teste de efort. Este recomandat (Tabelul8 A). Ar trebui realizat (Tabelul 8 A). BNP = peptidul natriuretic tip B (brain); ECG = electrocardiogram; CCD = cateterism cardiac drept; 6MWT = testul de mers de 6 minute; CF-OMS = clasele funcionale OMS;

209

Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare


Tabelul 13: Recomandri pentru evaluarea severitii i urmrire Afirmaie Este recomandat ca evaluarea severitii pacienilor cu HTPA s se fac pe baza unui cumul de date obinute din evaluarea clinic, testarea la efort, markerii biochimici, evaluare ecocardiografic i hemodinamic Este recomandat s se realizeze urmrire periodic la fiecare 3-6 luni i la pacienii stabili cu HTPA La pacienii cu HTPA este recomandat tratamentul ghidat de atingerea unor inte terapeutice

4.3 Conduita terapeutic


Conduita terapeutic a pacienilor cu HTPA nu poate fi considerat o simpl prescriere de medicamente ci este caracterizat printr-o strategie complex ce include evaluarea severitii, msuri generale i suportive, evaluarea va-

soreactivitii, estimarea eficienei precum i combinarea diferitelor medicamente i msuri intervenionale. Pentru oricare dintre aceti pai, cunotintele i experiena medicului curant sunt eseniale pentru optimizarea resurselor disponibile.

Tabelul 14: Recomandri pentru msurile generale Afirmaie Este recomandabil evitarea sarcinii la pacientele cu HTPA Este recomandabil vaccinarea anti gripal i anti pneumococic la pacienii cu HTPA Pacienii cu HTPA deconditionai fizic ar trebui considerai pentru programe supervizate de reabilitare fizic Sprijinul psihosocial ar trebui considerat la pacienii cu HTPA Administrarea de O2 pe parcursul zborului ar trebui considerat la pacienii cu HTPA n clasa funcional OMS III sau IV ce au constant o presiune arterial a O2-ului mai mic de 8 kPa (60 mmHg) Anestezia epidural ar trebui preferat atunci cnd este posibil anesteziei generale n contextul chirurgiei elective Exerciiul fizic ce induce simptome de extenuare nu este recomandat la pacienii cu HTPA Clasaa Nivelb I I IIa IIa IIa IIa III C C B C C C C

a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; CF-OMS = clasele funcionale stabilite de Organizaia Mondial a Sntii;

Tabelul 15: Recomandrile pentru terapia de suport Afirmaie Terapia diuretic este recomandat la pacienii cu semne de insuficien de VD i retenie lichidian Terapia continu pe termen lung cu O2 este indicat la pacienii cu HTPA atunci cnd presiunea arterial a O2ului este n mod constant mai mic de 8 kPa (60 mmHg)*. Terapia anticoagulant oral ar trebui considerat la pacienii cu HTPAI, HTPA ereditar i HTPA secundar utilizrii anorexigenelor Terapia anticoagulant oral poate fi considerat la pacienii cu HTPAA Digoxinul poate fi luat n considerare la pacienii cu HTPA ce dezvolt tahiaritmii supraventriculare pentru reducerea alurii ventriculare Clasaa Nivelb I I IIa IIb IIb C C C C C

a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPAA = hipertensiune arterial pulmonar asociat; HTPAI = hipertensiune arterial pulmonar idiopatic; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; VD = ventricul drept. *vezi de asemenea recomandrile pentru hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu unturi cardiace congenitale

Tratament medicamentos specific


Clasele de medicamente sunt listate n ordine alfabetic iar substanele active sunt listate n ordine alfabetic n cadrul fiecrei clase.

210

Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare


Tabelul 16. Recomandri privind eficiena terapiei specifice, septostomiei atriale cu balon i transplantului pulmonar pentru HTPA (Grupul 1) n funcie de clasa funcional (CF) OMS Clasa de recomandareNivelul de eviden Msur/tratament CF OMS CF OMS CF OMS II III IV Blocanii canalelor de calciu I-C* I-C* Ambrisentan I-A I-A IIa-C Antagonitii receptorilor de endotelin Bosentan I-A I-A IIa-C Sitaxentan IIa-C I-A IIa-C Sildenafil I-A I-A IIa-C Inhibitorii de fosfodiesteraz tip 5 I-B I-B IIa-C Tadalafil Beraprost IIb-B Epoprostenol (intravenos) I-A I-A Iloprost (inhalator) I-A IIa-C Iloprost (intravenos) IIa-C IIa-C Treprostinil (subcutanat) I-B IIa-C Prostanoizi Treprostinil(intravenos) IIa-C IIa-C I-B IIa-C Treprostinil (inhalator) Terapie combinat iniial IIa-C Terapie combinat secvenial IIa-C IIa-B IIa-B Septostomia atrial cu balon I-C I-C Transplantul pulmonar I-C I-C
* Doar la responderii la testarea acut a vasoreactivitii, I-C pentru HTPA idiopatic, HTPA ereditar i HTPA datorat consumului de anorexigene; IIa-C pentru celelalte subtipuri de HTPA Sub evaluarea autoritilor competente n Uniunea European CF-OMS= clasele funcionale stabilite de Organizaia Mondial a Sntii;

211

Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

* Pentru meninerea unei presiuni O2 arteriale 8 kPa (60 mmHg) n proces de evaluare n Uniunea European IIa-C pentru CF OMS II HTPAA=hipertensiunea arterial asociat, ASB=septostomia atrial cu balon, BCCa=blocani ai canalelor de calciu, ARE=anatgoniti ai receptorilor endotelinici, HTPAI=hipertensiune pulmonar idiopatic; I-PDE-5=inhibitori ai fosfodiesterazei tip 5, s.c.=subcutanat; CF OMS=clasa funcional organizaia mondial a sntii

Algoritmul terapeutic este specific pentru hipertensiunea pulmonar arterial i nu se aplic pacienilor aflai n alte grupe clinice cu HTP. Pacienii cu vasoreactivitate ar trebui tratai cu dozele optim tolerate de blocani ai canalelor de calciu; un rspuns adecvat trebuie confirmat dup 3-4 luni de tratament. Pacienii care sunt n clas funcional 212

OMS II ar trebui tratai cu ARE sau inhibitor de fosfodiesteraz-5. Pacienii care sunt n clasa funcional OMS-III ar trebui considerai candidai pentru terapia fie cu ARE fie inhibitor de fosfodiesteraz-5 sau prostanoid. Deoarece comparaii cap la cap ntre diveri compui nu sunt disponibile, nu se poate propune nici o terapie de prim

Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare intenie bazat pe evidene medicale. Epoprostenol i.v. n administrare continu este recomandat ca terapie de prim-intenie la pacienii n clas funcional IV. n caz de rspuns inadecvat terapia combinat secvenial ar trebui luat n considerare. SAB i/sau transplantul pulmonar sunt indicate n HTPA cu rspuns clinic inadecvat n ciuda terapiei medicale optime sau atunci cnd terapiile medicamentoase nu sunt disponibile.

Tabelul 17: Definiia rspunsului inadecvat la tratamentul HTPA Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS II sau III (1) Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor* (2) Status clinic definit ca instabil i n deteriorare* Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS IV (1) Fr mbuntire rapid la CF OMS III sau mai bine (2) Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor*
CF OMS=clasa funcional definit de Organizaia Mondial a Snatii *vezi Tabelul 11

Tabelul 18: Interaciuni medicamentoase potenial semnificative pentru terapiile HTPA specifice Medicaia HTPA Ambrisentan ? Bosentan Medicamentul cu Interaciunea care interacioneaz Ciclosporin Atenie la co-administrarea de ketoconazol i ciclosporin Ketoconazol Inductor CYP3A4 Sildenafil Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crete cu 50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar Substrat CYP3A4 Ciclosporin Reducere cu 50% a concentraiei ciclosporinei; nivelul bosentanului crete de 4 ori. Administrarea combinat este contraindicat Substrat CYP3A4 Eritromicin Creterea nivelului de bosentan. Pentru o perioad de administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de bosentan Substrat CYP3A4 Ketoconazol Dublarea nivelului de bosentan Substrat CYP3A4+inhibitor Glibenclamid O cretere a incidenei nivelurilor ridicate de transaminaze. al pompei biliare de sare Posibil reducere a efectului hipoglicemiant al glibenclamidului. Administrarea combinat este contraindicat Substrat CYP3A4 i Fluconazol Nivelul bosentanului crete semnificativ. Administrarea CYP2C9 Amiodaron combinat posibil contraindicat Inductori CYP3A4 i Rifampicina Reducere cu 58% a nivelului de bosentan. Este neclar CYP2C9 Fenitoin necesitatea ajustrii dozelor. Inductori CYP2C9 Inhibitori ai HMG CoA Reducere cu 50% a nivelurilor de simvastatin; probabil efecreductazei te similare la atorvastatin. Nivelul colesterolului necesit monitorizare Inductori CYP2C9 Warfarin Crete rata metabolismului warfarinei, poate fi necesar ajustarea dozelor de warfarin. Este recomandat intensificarea monitorizrii warfarinei la iniierea terapiei, dar ajustarea dozelor nu este de obicei necesar. Inductori CYP3A4 i Contraceptive Reducere a nivelurilor hormonale. Efect contraceptiv nesiCYP2C9 hormonale gur Inhibitor CYP2C9 Warfarina Inhib metabolismul warfarinei, dozele de warfarin necesit reducere cu 80% n momentul iniierii terapiei cu sitaxentan i este necesar o intensificare a controlului INR-ului ? inhibitor al Ciclosporin Cretere a nivelurilor sitaxentanului. Administrarea transportorului OATP combinat este contraindicat Mecanismul de interaciune

Sitaxentan

213

Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare


Tabel 18: Interaciuni medicamentoase potenial semnificative pentru terapiile HTPA specifice Medicaia HTPA Sildenafil Mecanismul de interaciune Substrat CYP3A4 Substrat CYP3A4 Substrat CYP3A4 Inductor CYP3A4 Substrat CYP3A4 Substrat CYP3A4 Substrat CYP3A4 GMPc Tadalafil Substrat CYP3A4 GMPc Medicamentul cu Interaciunea care interacioneaz Bosentan Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crescut cu 50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar Inhibitori ai HMG CoA Pot crete nivelurile de simvastatin/atorvastatin prin reductazei competiie pentru metabolism. Cretere posibil a nivelurilor de sildenafil. Posibil cretere a riscului de rabdomioliz Inhibitori de proteaz Ritonavirul i saquinovirul cresc marcat nivelurile de sildenaHIV fil. De obicei este necesar ajustare dozei de sildenafil Fenitoin Posibil scdere a nivelului de sildenafil Eritromicin Creterea nivelului de sildenafil. Pentru o perioad de administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de sildenafil Ketoconazol Creterea nivelului de sildenafil. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar Cimetidin Creterea nivelului de sildenafil. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar Nitrai Hipotensiune sever. Administrarea combinat este Nicorandil contraindicat Bosentan Reducere a nivelurilor plasmatice de tadalafil cu 42%; fr modificri semnificative a nivelului de bosentan. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar Nitrai Hipotensiune sever. Administrarea combinat este Nicorandil contraindicat

GMPc=guanosin monofosfat ciclic, OATP=proteine transportoare anionice organice. Tabelul este adaptat din National Pulmonary Hypertension Centres of the UK and Ireland. Consensus Statement on the Management of Pulmonary Hypertension in Clinical Practice in the UK and Ireland. Heart 2008; 94 (Suppl I): i1-i41.

4.4 Subgrupuri specifice de HTPA


Tabelul 19: Recomandrile pentru HTPA pediatric Afirmaie Algoritmul de diagnostic al HTP folosit la aduli trebuie considerat i la populaia pediatric Algoritmul terapeutic propus pentru HTPA la aduli trebuie considerat i la populaia pediatric
a=Clasa de recomandare; b=Nivel de eviden; HTPA=hipertensiune pulmonar arterial; HTP=hipertensiune pulmonar.

Clasa Nivelb IIa IIa C C

Tabelul 20: Recomandrile pentru HTPA asociat unturilor cardiace congenitale Afirmaie Bosentanul este indicat la pacieni cu sindrom Eisenmenger si clasa functional OMS III Ali ARE, inhibitori de fosfodiesteraz tip 5 i prostanoizi trebuie luai n consideraie la pacieni cu Sdr. Eisenmenger n lipsa hemoptiziei semnificative, tratamentul anticoagulant oral trebuie luat n considerare la pacieni cu tromboz de AP sau semne de IC Folosirea suplimentar a terapiei cu O2 trebuie considerat n cazurile la care aceasta poate produce o cretere consistent a saturaiei arteriale n O2 i o reducere a simptomelor. Dac sunt prezente simptome de hipervscozitate, de obicei cnd hematocritul>65%, trebuie considerat flebotomia cu nlocuire isovolumic. Terapia combinat poate fi considerat la pacieni cu Sdr. Eisenmenger Folosirea de BCCa nu este recomandat la pacieni cu Sdr. Eisenmenger Clasa Nivelb I IIa IIa IIa IIa II b III B C C C C C C

a=Clasa de recomandare; b=Nivel de eviden; BCCa=blocante ale canalelor de calciu; ARE=antagoniti ai receptorilor de endotelin; OMS=Organizaia Mondial a Sntii.

214

Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare


Tabelul 21: Recomandrile pentru HTPA asociat bolilor de esut conjunctiv Afirmaie La pacieni cu HTPA asociat BC, se recomand algoritm terapeutic identic cu cel al pacienilor cu HTPAI. Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este recomandat la pacieni simptomatici cu sclerodermie Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este recomandat la pacieni simptomatici cu alte forme de BC. CCD este indicat n toate cazurile de suspiciune de HTPA asociat BC, mai ales cnd se ia n considerare terapia specific Indicaia de tratament anticoagulant oral va fi individualizat Screening prin ecocardiografie pentru detectarea HTP poate fi considerat la pacienii sclerodermici asimptomatici Clasa Nivelb I I I I II a II b A B C C C C

a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; BC = boal de esut conjunctiv; HTPAI = hipertensiune pulmonar arterial idiopatic; HTP = hipertensiune pulmonar; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; CCD = cateterismul cordului drept.

Tabelul 22: Recomandrile pentru HTP asociat hipertensiunii portale Afirmaie Screeningul prin ecocardiografie al HTP este recomandat la pacienii simptomatici cu boli hepatice i/sau la candidaii pentru transplant hepatic La pacienii cu HTPA asociat HP trebuie considerat acelai algoritm terapeutic ca i la HTPAI, innd cont i de comorbiditi Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc crescut de sngerare HTPA semnificativ (PAP medie 35 mmHg i/sau RVP 250 dynes.s.cm-5) este o contraindicaie pentru transplantul hepatic Clasa Nivelb I IIa III III B C C C

a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; HP = hipertensiune portal; HTP = hipertensiune pulmonar; PAP = presiune arterial pulmonar; RVP = rezisten vascular pulmonar.

Tabelul 23: Recomandrile pentru HTPA asociat infeciei cu HIV Afirmaie Ecocardiografia este indicat la pacienii cu infecie HIV i dispnee inexplicabil pentru a diagnostica complicaiile cardiovasculare ale acestei boli. La pacienii cu HTPA asociat infeciei HIV trebuie considerat acelai algoritm de tratament ca la pacienii cu HTPAI, innd cont de comorbiditi i interaciunile medicamentoase Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc crescut de sngerare Clasa Nivelb I IIa III C C C

a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPAI = hipertensiune pulmonar arterial idiopatic; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; HIV = virusul imunodeficienei umane.

5. Boala veno-ocluziv pulmonar i hemangiomatoza pulmonar capilar (grupul 1)


Tabelul 24: Recomandrile pentru boala veno-ocluziv pulmonar (BVOP) Afirmaie Transferul pacienilor cu BVOP la un centru de transplant pentru evaluare complet trebuie efectuat de ndat ce a fost stabilit diagnosticul. Pacienii cu BVOP trebuie tratai doar n centre de HTP cu experien extensiv datorit riscului de EPA asociat terapiei specifice a HTPA. Clasa Nivelb I IIa C C

a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; BVOP = boala veno-ocluziv pulmonar; HTP = hipertensiune pulmonar; EPA = edem pulmonar acut; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial.

215

Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

6. Hipertensiunea pulmonar asociat afeciunilor cordului stng (grupul 2)


Tabelul 25: Recomandrile pentru HTP cauzat de afeciunile cordului stng Afirmaie Tratamentul optimal al bolii de baz este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciunile cordului stng Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciunile cordului stng ar trebui inclui n trialuri controlate avnd ca int medicaia specific pentru HTP Presiunile crescute de umplere VS pot fi evaluate prin ecocardiografie Doppler Msurtorile invazive ale PCB sau ale presiunii telediastolice VS pot fi necesare pentru a confirma diagnosticul de HTP cauzat de afeciunile cordului stng CCD poate fi luat n discuie la pacienii cu semne ecocardiografice de HTP sever cauzat de afectarea cordului stng Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciunile cordului stng Clasa Nivelb I IIa IIb IIb IIb III C C C C C C

a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; VS = ventricul stng; PCB = presiune capilar blocat; HTP = hipertensiune pulmonar; CCD = cateterismul cordului drept; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial.

7. Hipertensiunea pulmonar asociat boliilor pulmonare sau/i hipoxemiei (grupul 3)


Tabelul 26: Recomandrile pentru HTP asociat afeciunilor pulmonare i/sau hipoxemiei Afirmaie Ecocardiografia este recomandat ca o metod de screening pentru estimarea HTP cauzat de afeciuni pulmonare CCD este recomandat pentru un diagnostic precis al HTP cauzat de afeciuni pulmonare Tratamentul optim al bolii pulmonare de baz, inclusiv oxigenoterapia pe termen lung, la pacienii cu hipoxemie cronic este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciuni pulmonare ar trebui inclui n trialuri controlate avnd ca int medicaia specific pentru HTPA Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat n cazul pacienilor cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare Clasa Nivelb I I I II a III C C C C C

a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTP = hipertensiune pulmonar; CCD = cateterismul cordului drept; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial.

8. Hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic (grupul 4)


Tabelul 27: Recomandrile pentru HTP cronic tromboembolic Afirmaie Diagnosticul de HTPCT este bazat pe prezena HTP precapilare (PAPm 25 mmHg, PCB 15 mmHg, RVP >2 UW) la pacienii cu trombi/emboli multipli cronici/organizai n arterele pulmonare elastice (centrale, lobare, segmentare, subsegmentare). La pacienii cu HTPCT este indicat anticoagularea oral permanent Tratamentul recomandat pentru pacienii cu HTPCT este endarterectomia pulmonar chirurgical Cnd scintigrama de perfuzie i/ sau angioCT arat semne compatibile cu HTPCT, pacientul trebuie transferat ntr-un centru specializat n endarterectomie pulmonar chirurgical. Selectarea pacientului pentru chirurgie se bazeaz pe extinderea i localizarea trombului organizat, severitatea HTP i prezena comorbiditilor. Terapia specific HTPA poate fi indicat selectiv la pacienii cu HTPCT ce nu beneficiaz de chirurgie sau cu HTP rezidual dup endarterectomie pulmonar Clasa I I I IIa IIa IIb Nivelb C C C C C C

a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTP = hipertensiune pulmonar; PAP = presiune arterial pulmonar; PCB = presiune capilar blocat; RVP = rezisten vascular pulmonar; HTPCT = hipertensiune pulmonar cronic tromboemolic.

216

Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

9. Definiia unui centru de referin pentru hipertensiunea pulmonar


Tabelul 28: Recomandrile pentru centrele de referin a HTP Afirmaie Centrele de referin furnizeaz ngrijire medical oferit de o echip multidisciplinar (cardiolog, pneumolog, asistent medical specializat, radiolog, suport social i psihologic, linie de gard) Centrele de referin trebuie s aib conexiuni directe i modaliti rapide de transfer al pacienilor ctre alte centre (cum ar fi cele de BC, planificare familial, endarterectomie pulmonar, transplant pulmonar sau centrele de boli congenitale cardiace ale adultului) Un centru de referin trebuie s urmreasc cel puin 50 de pacieni cu HTPA sau HTPCT i trebuie s evalueze cel puin 2 pacieni nou transferai pe lun cu HTPA sau HTPCT documentate Centrul de referin trebuie s efectueze cel puin 20 teste de vasoreactivitate pe an la pacieni cu HTPA Centrele de referin trebuie s participe la cercetri clinice privind HTPA care includ studii clinice de faza II i III Clasa I I IIa IIa IIa Nivelb C C C C C

a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; HTPCT = hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic, BC = boli de esut conjunctiv.

Traducere coordonat de Dr. Cristina Ceck, efectuat de Dr. Anca Popar, Dr. Monica Trofin, Dr. Alina Georgescu, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlian Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ionela Codoiu.

217

Seciunea XII: Aritmii


1. Aritmii supraventriculare (ASV) 2. Ghid de management al fibrilaiei atriale 3. Diagnosticul i managementul sincopei 4. Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace 5. Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

219

Seciunea XII: Aritmii

Capitolul 1 Aritmii supraventriculare* 2003


Copreedinte: Carina Blomstrm-Lundqvist, MD, PhD, FESC Copreedinte: Melvin M. Scheinman, MD, FACC

Reprezentnd Societatea European de Cardiologie Spitalul Universitar din Uppsala Departamantul de Cardiologie S-751 85 Uppsala, Suedia Telefon: (46) 186112735 Fax: (46)18510243 E-mail: carina.blomstrom-lundqvist@akademiska.se Membrii Grupului de Lucru 1. Etienne M. Aliot, Nancy, Franta 2. Joseph S. Alpert, Tucson, SUA 3. Hugh Calkins, New York, SUA 4. A.John Camm, Londra, Marea Britanie 5. W. Barton Campbell, Nashville, SUA 6. David E.Haines,Charlottesville, SUA Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana

Reprezentnd, Colegiul American de Cardiologie/ Asociaia American a Inimii Profesor de Medicin Universitatea din California San Francisco MU East Tower, 4 th Flr. S., Box 1354, 500 Parnassus Ave San Francisco, CA 94143-1354-SUA Telefon: (415) 4765708 Fax (415) 4766260 E-mail: mels@medicine.ucsf.edu 7. Karl H.Kuck,Hamburg, Germania 8. Bruce B. Lerman, New York, SUA 9. D. Douglas Miller, Saint-Louis, SUA 10. Charlie W. Schaeffer JR,Rancho Mirage, SUA 11. William G. Stevenson, Boston, SUA 12. Gordon F. Tomaselli, Baltimore, SUA 3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia Antipolis, Frana 4. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

I. Introducere
Aritmiile supraventriculare (ASV) reprezint tulburri de ritm ce au originea sau intereseaz nodul sinusal, esutul atrial (tahicardii atriale, flutter atrial), i esutul joncional (tahicardie prin reintrare n nodul atrio-ventricular). Tahicardiile prin reintrare atrioventricular i cele mediate pe o cale accesorie sunt, de asemenea, incluse. Aritmiile supraventriculare apar la toate grupele de vrst i pot fi asociate cu simptome minore, ca palpitaii, sau cu evenimente sincopale. n unele cazuri (cele asociate cu conducerea pe ci accesorii) aritmiile pot fi cu potenial fatal. Prevalena tahicardiilor supraventriculare paroxistice (TPSV) este de 2-3 cazuri la 1000 de locuitori. n ultimul deceniu, prin introducerea ablaiei prin cateter, s-au fcut progrese importante n tratamentul curativ al aritmiilor.

Scopul acestui capitol este de a sintetiza ghiduri de utilizare a medicamentelor i procedurilor ablative la pacienii cu tahicardii supraventriculare (TSV). Ghidurile pentru tratamentul fibrilaiei atriale au fost publicate recent de aceea acest subiect nu este inclus n aceast capitol. De asemenea, tahicardiile supraventriculare la copii nu sunt incluse. Ghidurile ACC/AHA/ESC de management al pacienilor cu fibrilaie atrial (2) prezint dozele de medicamente antiaritmice i efectele adverse, i nu vor fi repetate n acest capitol. Concluziile ghidurilor sunt realizate de o comisie de experi aleas de Societatea European de Cardiologie (ESC), Colegiul American de Cardiologie (ACC) i Asociaia American a Inimii (AHA). Decizia final a tratamentului unui pacient revine medicului innd cont de opiunea

*Adaptat dupa Ghidurile CAC/AAI/SEC pentru managementul pacienilor cu aritmii supraventriculare :Rezumat (European Heart Journal 2003;24(20):1857-1897)(1)

221

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) pacientului dup informarea corect a acestuia. n unele situaii, anumite abateri de la aceste ghiduri pot fi justificate. Recomandrile sunt incluse n tabele, utiliznd urmatoarea clasificare, ce sintetizeaz att gradul de eviden ct i opinia experilor:
Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei unei proceduri diagnostice sau tratament. Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exist o divergen de opinii privind utilitatea/eficacitatea tratamentului. Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiueficien. Beneficiile/eficiena sunt mai puin concludente. Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul nu este util/ eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar duntor.

B.Pacieni cu aritmie documentat 1. Tahicardie cu complex QRS ngust. Dac depolarizarea ventricular (QRS) este ngust (mai mic de 120 milisecunde [ms]), atunci tahicardia este aproape ntotdeauna supraventricular i diagnosticul diferenial are la baz mecanismul aritmiei (Figura 2). Clinicianul trebuie s determine corelaia dintre undele P i complexul ventricular (Figura 3). Rspunsul tahicardiei cu complex QRS ngust la adenozin (Figura 4) sau masaj de sinus carotidian poate ajuta la diagnosticul diferenial al aritmiei. 2. Tahicardie cu complex QRS larg n unele cazuri, pacientul se va prezenta cu tahicardie cu complex QRS larg (mai mare de 120 ms), clinicianul trebuind s diferenieze ntre: a) TSV cu bloc de ramur (BR) (sau conducere aberant), b) TSV cu conducere AV mediat de o cale accesorie, c) Tahicardie ventricular (TV). Diagnosticarea tipului de tahicardie va ine cont att de relaia P-QRS ct i de aspectul morfologic al QRS in derivaiile precordiale (Figura 5). 3. Management Dac diagnosticul de tahicardie supraventricular nu poate fi dovedit, pacientul va fi tratat ca i cum diagnosticul ar fi de TV. Medicaia pentru TSV (verapamil, diltiazem) poate precipita colapsul hemodinamic la un pacient cu TV. n situaii speciale (tahicardii prin preexcitatie i TV datorat toxicitatii digitalice) pot fi necesare alte metode de tratament. Cardioversia extern de urgen este msura de tratament pentru orice tahicardie cu instabilitate hemodinamic. Cnd ne adresm unui specialist ritmolog? Pentru toi pacienii cu sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW) (preexcitaie + aritmii). Pentru toi pacienii ce prezint simptome severe, ca sincope sau dispnee, n timpul crizelor de palpitaii. Tahicardie cu complex QRS larg prin mecanism necunoscut. Tahicardie cu complex QRS ngust cu rezisten sau intoleran la medicamente sau opiunea pacientului de a nu urma o medicaie.

Clasa I:

Clasa II:

Clasa IIa: Clasa IIb:

Clasa III:

II. Evaluare general i management:


A. Pacieni fr aritmie documentat (Figura 1) Istoric clinic Diferenierea ntre palpitaii regulate sau neregulate. Pauze sau bti de scpare urmate de o senzaie de btaie puternic pledeaz pentru extrasistole. Palpitaii neregulate pot fi datorate extrasistolelor, fibrilaiei atriale sau tahicardiei atriale multifocale. Palpitaiile regulate i recurente cu debut i sfrit brusc sunt denumite paroxisme (cunoscute i ca TPSV). ntreruperea prin manevre vagale a aritmiei pledeaz pentru tahicardie prin reintrare cu participarea jonciunii atrioventriculare (TRNAV, TRAV). Tahicardia sinusal este neparoxistic cu debut i sfrit progresiv.

222

Seciunea XII: Aritmii Recomandri pentru tratamentul acut al tahicardiilor regulate i stabile hemodinamic
ECG Tahicardie cu complex QRS ngust Recomandri Manevre vagale Adenozin Verapamil, diltiazem Betablocante Amiodaron Digoxin Vezi mai sus Flecainid Ibutilid Procainamid Cardioversie electric Procainamid Sotalol Amiodaron Lidocain Adenozin Betablocante Verapamil ** Cardioversie electric Amiodaron Lidocain Cardioversie electric Clasa I I I II b II b II b Nivel de eviden B A A C C C

Tahicardie cu complex QRS larg TSV i BR TSV sau FA cu preexcitaie

I I I I I I I II b II b III III I I I

B B B C B B B B C C B B B B

Tahicardie cu complex QRS larg cu origine necunoscut

Tahicardie cu complex QRS larg cu origine necunoscut la pacieni cu functie sistolic alterat.

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).Toate medicamentele prezentate sunt administrate intravenos. Vezi seciunea IIID, referina 1. Trebuie evitate la pacienii cu funcie sistolic scazut. Adenozina trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu boal coronarian sever deoarece vasodilataia pe care o produce n vasele coronare normale poate accentua ischemia in teritoriile vulnerabile. Ea poate fi folosit doar n prezena unui echipament de resuscitare complet. Betablocantele pot fi utilizate de prim intenie la pacienii cu tahicardie sensibil la catecolamine, cum ar fi tahicardia de tract de ejecie ventricul drept. ** Verapamilul poate fi utilizat de prim intenie la pacienii cu tahicardie ventricular fascicular. FA-fibrilaie atrial; BR-bloc de ramur; ECG-electrocardiogram; QRS-depolarizare ventricular pe ECG; TSV- tahicardie supraventricular.

III. Aritmii specifice


A. Tahicardia sinusal inadecvat Tahicardia sinusal inadecvat este definit ca o cretere persistent, neadecvat a frecvenei cardiace de repaus n raport cu efortul fizic, emoiile, strile patologice i stresul farmacologic al pacientului. n aproximativ 90% din situaii apare la femei. Simptomele variaz de la asimptomatic pn la intens simptomatic. Pentru diagnostic se folosesc urmtoarele criterii: nregistrarea Holter pe 24 de ore arat tahicardie sinusal persistent (frecvena cardiac>100 bpm) n timpul zilei, cu o cretere exagerat a frecvenei la efort dar cu normalizarea ritmului pe durata repausului nocturn.

Tahicardia ct i simptomele nu au caracter paroxistic. Morfologia undei P identic cu cea din ritmul sinusal. Excluderea unei cauze sistemice secundare (hipertiroidism, feocromocitom, decondiionarea fizic). Tratament Tratamentul este indicat n cazurile simptomatice. Modificarea prin cateter ablaie a nodului sinusal are o rat de succes pe termen lung de aproximativ 66%. nainte de a indica ablaia prin cateter ca metod de tratament trebuie fcut diagnosticul diferenial cu sindromul tahicardiei posturale ortostatice (STPO).

223

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Recomandri pentru tratamentul tahicardiei sinusale inadecvat:
Tratament Recomandri Betablocante Verapamil, Diltiazem Ablaie prin cateter a nodului sinusal modulare/ablaie total* Clasa I II a II b Nivel de eviden C C C

Medicamentos Intervenional

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).*Doar ca ultim opiune.

B. Tahicardie prin reintrare n nodul atrio-ventricular (TRNAV) TRNAV este o tahicardie prin reintrare nodal ce ia natere la nivelul nodului atrioventricular i a esutului perinodal atrial. Calea rapid este localizat lng poriunea superioar a nodului atrioventricular n timp ce calea lent se gsete de-a lungul marginii septale a inelului valvei tricuspide. n TRNAV tipic (85-90%), conducerea anterograd se face pe calea lent cu traversarea jonciunii atrioventriculare, iar conducerea retrograd are loc pe calea rapid. n TRNAV atipic circuitul de reintrare este invers, rezultnd o tahicardie cu interval R-P lung i cu unde P negative n DIII si aVF ce preced complexul QRS.

Tratament Tratamentul standard include medicamente ce blocheaz conducerea la nivelul jonciunii atrioventriculare (betablocante, blocante de canale de calciu, adenozin). Ablaia prin cateter a cii lente intranodale s-a dovedit a fi o metod alternativ eficient i sigur de tratament a aritmiei. Factorii care contribuie la alegerea unui tratament sunt frecvena tahicardiei, simptomatologia i opiunea pacientului pentru medicamente sau tratament invaziv. Pacientul trebuie s cunoasc i s accepte riscul foarte mic (<1%) de bloc atrioventricular ce impune implantarea ulterioar a unui stimulator cardiac.

224

Seciunea XII: Aritmii Recomandri de tratament cronic la pacienii cu TRNAV


Tablou clinic Tratament Ablaie prin cateter TRNAV prost tolerat cu degradare hemodinamic Verapamil, diltiazem, betablocante, sotalol, amiodaron Flecainid* propafenon* Ablaie prin cateter TRNAV recurent simptomatic Verapamil Diltiazem, betablocante Digoxin TRNAV recurent fr rspuns la betablocante sau blocante de canale de calciu sau dac pacientul refuz ablaia prin cateter TRNAV cu episoade rare la pacienii care doresc controlul complet al aritmiei. TPSV documentat doar cu dualitate nodal sau o singur btaie eco nodal n timpul studiului electrofiziologic fr alta cauz decelabil a aritmiei. Flecainid*, propafenona*, sotalol Amiodaron Ablaie prin cateter Verapamil, diltiazem, betabolcante, Flecainid*, propafenon* Ablaie prin cateter Fr medicaie Manevre vagale TRNAV cu crize rare, bine tolerat Pilula n buzunar Verapamil,diltiazem,betablocante Ablaie prin cateter Clasa I II a II a I I I II b II a II b I I I I I I I I Nivel de eviden B C C B B C C B C B C B C B B B B

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2). *Contraindicaie relativa la pacienii cu boal coronarian, disfuncie sistolica de VS, sau alt boala cardiaca sever. Digoxinul este frecvent ineficient deoarece efectele sale farmacologice sunt contracarate de tonusul simpatic crescut. Decizia se va lua n funcie de severitatea simptomelor. BR-bloc de ramur;VS ventricul stng ;TRNAV tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular; TPSV tahicardie paroxistic supraventricular

225

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) C. Tahicardie joncional focal i neparoxistic 1. Tahicardie joncional focal Tahicardia joncional focal, cunoscut i ca tahicardie joncional ectopic sau automat, este datorat unui focar ectopic situat n nodul atrioventricular sau fasciculul His. Frecvena cardiac variaz ntre 110 i 250 bpm cu complexe QRS nguste sau bloc de ramur (BR) tipic cu disociere atrioventricular. Uneori ritmul poate fi neregulat fiind confundat cu fibrilaia atrial. Este o aritmie rar, de obicei ntalnit la persoanele tinere, formele persistente conducnd la insuficien cardiac congestiv. Terapia medicamentoas este util n puine cazuri, iar ablaia prin cateter este nsoit de risc de bloc atrioventricular n 510 % din cazuri. 2. Tahicardia joncional neparoxistic Tahicardia joncional neparoxistic este o aritmie benign caracterizat electrocardiografic printr-o tahicardie cu complex QRS ngust cu frecvena ntre 70 si 120 bpm. Aritmia este datorat unui automatism anormal sau unei activiti declanate i de obicei are ca substrat: toxicitatea digitalic, chirurgia cardiac, hipokaliemia sau ischemia miocardic. Tratamentul vizeaz corecia factorilor deteminani.

Recomandri pentru tratamentul tahicardiei joncionale focale sau neparoxistice


Prezentare clinic Recomandri Betablocante Flecainid Tahicardie joncional focal Propafenon* Sotalol* Amiodaron* Ablaie prin cateter Tratamentul toxicitaii digitalice Tahicardie joncional neparoxistic Corectarea hipokaliemiei Tratamentul ischemiei miocardice Betablocante, blocante de canale de calciu Clasa II a II a II a II a II a II a I I I II a Nivel de eviden C C C C C C C C C C

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).

226

Seciunea XII: Aritmii D. Tahicardie prin reintrare atrioventricular mediat pe cale accesorie extranodal Cile accesorii tipice sunt fascicule extranodale ce leag miocardul atrial de cel ventricular intersectnd inelul AV. Cile accesorii cu conducere exclusiv retrograd sunt denumite oculte n timp ce cele cu conducere anterograd sunt manifeste, cu prezena preexcitaiei pe ECG standard. Termenul de sindrom WPW este rezervat pacienilor ce prezint preexcitaie nsoit de tahiaritmii. Pot aprea mai multe tipuri de tahicardii: TRAV ortodromic (cea mai frecvent, 95% din TRAV) cu conducere anterograd pe calea normal, traversnd nodul atrioventricular i conducere retrograd pe calea accesorie. TRAV antidromic cu conducere anterograd pe calea accesorie i conducere retrograd prin nodul atrioventricular (sau mai rar printr-o a doua cale accesorie) fiind prezente pe ECG complexe QRS preexcitate. Tahicardie cu preexcitaie la pacienii cu tahicardie atrial sau flutter atrial mediat printr-o cale accesorie bystander (neimplicat n meninerea circuitului de reintrare). Fibrilaie atrial cu preexcitaie, cea mai periculoas form, apare la 30% din pacienii cu sindrom WPW. TROI (tahicardie reciproc ortodromic incesant) un sindrom clinic rar care presupune o cale accesorie ocult posteroseptal, cu conducere retrograd lent, caracterizat printr-o tahicardie incesant, cu interval RP lung i unde P negative n DII, DIII i aVF. Moartea cardiac subit i stratificarea riscului n sindromul WPW Criterii pentru identificarea pacienilor cu risc crescut: 1) Fibrilaie atrial cu preexcitaie cu interval R-R mai mic de 250 ms. 2) Istoric de tahicardie simptomatic. 3) Ci accesorii multiple. 4) Boala Ebstein. Riscul de moarte cardiac subit la pacienii cu sindrom WPW este de 0,15-0,39% pe o perioad de 310 ani. Pacieni asimptomatici cu ci accesorii Studiul electrofiziologic are o predictivitate pozitiv prea mic ca s justifice evaluarea de rutin a pacienilor asimptomatici. Ablaia prin cateter a cii accesorii la pacienii cu profesii cu risc nalt (oferi de autobuz, piloi, sportivi) se va face dup considerente clinice individualizate. Tratament Tratamentul acut al tahicardiilor cu preexcitaie Medicamentele care blocheaz nodul atrioventricular nu sunt eficiente iar adenozina poate induce fibrilaie atrial cu ritm ventricular rapid. Sunt indicate antiaritmicele care previn conducerea rapid prin calea accesorie (flecainida, procainamida, sau ibutilida) chiar dac nu convertesc ntotdeuna aritmia atrial. Tratamentul pe termen lung Medicaia antiaritmic reprezint o opiune terapeutic pentru pacienii cu aritmii mediate de ci accesorii, dar care este nlocuit din ce n ce mai mult de ablaia prin cateter. La pacienii cu episoade rare i bine tolerate de tahicardie se pot adapta scheme terapeutice ce vor fi folosite doar n cazul recurenei aritmiei. La unii pacieni cu episoade rare de tahicardie se poate opta pentru tratamentul n criz pilula n buzunar. Pacientul va lua un medicament antiaritmic doar n momentul declanrii crizelor de tahicardie. Acest tip de tratament va fi rezevat doar pacienilor cu tahicardie fr preexcitaie cu crize bine tolerate hemodinamic. Ablaia prin cateter a cii accesorii este nsoit de succes n aproximativ 95 % din cazuri, fiind o tehnic eficient i cu riscuri mici. Ea este indicat la pacienii simptomatici, ca terapie iniial, la pacienii care nu tolereaz medicamentele antiaritmice sau cu recurena aritmiei sub tratament. Complicaiile ce pot apare n timpul procedurii depind de poziia fasciculului accesor. Incidena blocului atrioventricular total variaz de la 0,171% fiind asociat cu cile accesorii septale i posteroseptale. Incidena efectelor adverse majore este de 1,84% incluznd riscul de deces de 0,080,13%.

227

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Recomandri pentru tratamentul pe termen lung al aritmiilor mediate prin ci accesorii
Tipul de aritmie Recomandri Ablaie prin cateter Sindrom WPW (preexcitaie i aritmii), bine tolerat Flecainid, propafenon Sotalol, amiodaron, betablocante Verapamil, diltiazem, digoxin Sindrom WPW (cu fibrilaie atrial i conducere rapid sau TRAV prost tolerat) Ablaie prin cateter Ablaie prin cateter Flecainid, propafenon TRAV prost tolerat fr preexcitaie Sotalol, amiodaron Betablocante Verapamil, diltiazem, digoxin Fr tratament Manevre vagale Pilula n buzunar Verapamil, diltiazem, betablocante TRAV cu episoade rare (fr preexcitaie) Ablaie prin cateter Sotalol, amiodaron Flecainid, propafenon Digoxin Preexcitaie fr simptome Fr tratament Ablaie prin cateter Clasa I II a II a III I I II a II a II b III I I I II a II b II b III I II a Nivel de eviden B C C C B B C C C C C B B B B C C C B

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). TRAV tahicardie atrial prin reintrare atrioventricular WPW Wolff-Parkinson-White.

228

Seciunea XII: Aritmii E. Tahicardia atrial focal (TAF) Tahicardia atrial focal se caracterizeaz prin prezena unui focar ectopic ce realizeaz depolarizarea radiar, instantanee, a endocardului atrial, neextins pe toata lungimea de ciclu a tahicardiei. Frecvena atrial este de obicei ntre 100 i 250 bpm (rar 300 bpm). Mecanismele incriminate n declanarea aritmiei sunt automatismul anormal sau crescut, activitatea declanat (triggered activity) (postdepolarizri tardive) sau microreintrarea. Dac tahicardia se iniiaz progresiv (warm-up) i/sau se oprete progresiv (cool-down) este sugestiv pentru mecanism de automatism anormal. Aproximativ 10 % din pacieni prezint tahicardie atrial multifocal. Tahicardia atrial focal poate fi incesant determinnd tahicardiomiopatie. Tratament Opiunile terapeutice cuprind medicamente ce controleaz frecvena (betablocante, blocante de canele de calciu, sau digoxin) sau suprim focarul ectopic aritmogen. De asemenea antiaritmicele de clasa Ia sau Ic (flecainida sau propafenona) pot fi eficiente. Studiile recente sugereaz folosirea adenozinei, betablocantelor sau blocantelor de calciu n administrare intravenoas pentru tratamentul acut, de conversie la ritm sinusal, sau mai frecvent pentru a obine controlul frecvenei TAF. Cardioversia electric este rareori ncununat de succes la pacienii cu TAF cu automatism anormal, dar este util la cei cu microreintrare sau cu activitate declanat, i este indicat la pacienii cu aritmie rezistent la medicamente. Tratamentul pe termen lung utilizeaz medicamente ce blocheaz conducerea atrioventricular, acestea fiind eficiente si cu efecte adverse minime. n cazul n care acestea nu sunt eficiente se pot utiliza ageni mai puternici. Ablaia prin cateter a tahicardiei atriale focale se realizeaz prin distrugerea focarului ectopic ce genereaz aritmia. Este o manevr cu o rat de succes de 80-90% pentru focarele atriale drepte i de 7080% pentru cele stngi. Complicaiile majore au o inciden sczut, de 1-2%. Ablaia unor focare de tahicardie din septul atrial sau triunghiul lui Koch se poate complica cu bloc atrioventricular. F. Tahicardia atrial multifocal (TAM) Se caracterizeaz prin prezena de unde P cu cel puin trei morfologii la frecvene diferite ale ritmului. Ritmul este neregulat i de acceea este confundat des cu fibrilaia atrial. Este caracteristic pacienilor cu boal pulmonar cronic, dar poate apare i n tulburri metabolice i electrolitice. Tratamentul se adreseaz coreciei dezechilibrelor subiacente, dar deseori este necesar adminstrarea unui blocant de canal de calciu. Cardioversia electric, medicamentele antiaritmice i ablaia prin cateter sunt lipsite de utilitate n acest tip de aritmie. G. Tahicardie atrial prin macrointrare Flutter-ul atrial este o aritmie caracterizat printr-o activitate atrial regulat cu frecven nalt, ntre 250-350 bpm, datorat unui circuit de reintrare n jurul inelului tricuspidian. Forma comun este determinat de un circuit de reintrare ce implic istmul cavotricuspidian (ICT). Cel mai frecvent flutterul este antiorar (unde de flutter negative n derivaiile inferioare) dar poate fi i de tip orar (unde pozitive n derivaiile inferioare). Flutter-ul atrial nonistmodependent este mai puin frecvent i este datorat adesea unei cicatrici postchirurgicale care acioneaz ca un obstacol central pentru circuitul de reintrare. La pacienii cu flutter nonistmodependent, prin mapping cardiac, se pot pune n evidena arii ntinse de esut cicatriceal, ce pot fi substratul circuitelor de reintrare multiple. Clinic simptomatologia poate fi modest (dispnee de efort) pn la agravarea insuficienei cardiace. Pacienii se prezint cel mai frecvent cu flutter, cu conducere atrioventricular 2:1, care, netratat, poate conduce la cardiomiopatie. Tratament n tratamentul acut al pacienilor cu flutter atrial se vor lua n considerare att statusul clinic al pacientului ct i patologia cardiopulmonar subiacent. Dac aritmia este nsoit de insuficen cardiaca acut, oc sau ischemie miocardic se va efectua de urgena cardioversia electric. Pacingul atrial (sau esofagian) rapid i cardioversia cu energie mic sunt de obicei foarte eficiente n ntreruperea flutterului atrial. Totui, n marea majoritate a cazurilor, pacienii cu flutter atrial sunt stabili hemodinamic i necesit doar medicamente ce blocheaz nodul atrioventricular pentru controlul frecvenei ventriculare. Acest lucru este important mai ales la pacienii care urmeaz sa primeasc medicaie antiaritmic, deoarece scderea frecvenei flutterului cu medicamente antiaritmice (n special cele din clasa Ic) se poate nsoi, n mod paradoxal, de o cretere a frecvenei ventriculare. Dac flutterul atrial persist mai mult de 48 de ore, atunci cardioversia electric sau medicamentoas se va realiza dup ce pacientul va urma un tratament anticoagulant timp de cel puin 34 sptmni sau dup efectuarea unei ecocardiografii transesofagiene care s evidenieze lipsa trombilor intracavitari. Aceste recomandri sunt identice cu cele pentru managementul fibrilaiei atriale. Att medicamentele ce acioneaz asupra nodului atrioventricular ct i amiodarona nu sunt eficiente n conversia flutterului atrial. Ibutilida intravenos este cel mai eficient medicament n conversia flutterului atrial, cu o rat de succes ntre 3876%, fiind mai eficient dect administrarea de medicamente antiaritmice din clasa Ic intravenos. Antiaritmicele de clasa III, i n special dofetilida, sunt eficiente n tratamentul pe termen lung al flutterului atrial (rat de rspuns de 73%). Tratamentul pe termen lung nu este necesar la pacienii la care s-a obinut ritm sinusal i la care flutterul atrial a fost secundar unei afeciuni acute.

229

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Recomandri de tratament n tahicardia atrial focal *


Tablou clinic Tratament acut A. Cardioversie Pacient instabil hemodinamic Cardioversie electric Adenozin Betablocante Pacient stabil hemodinamic Verapamil, diltiazem Procainamid Flecainid, propafenon Amiodaron, sotalol Betablocante B. Controlul frecvenei (n absena terapiei cu digital) Verapamil, diltiazem Digoxin Tratament profilactic Ablaie prin cateter Betablocante, blocante de canale de calciu TA recurent simptomatic Disopiramid Flecainid, propafenon Sotalol, amiodaron TA incesant simptomatic sau asimptomatic TA nesusinut si asimptomatic Ablaie prin cateter Fr tratament Ablaie prin cateter I I II a II a II a I I III B C C C C B C C I II a II a II a II a II a II a I I II b B C C C C C C C C C Recomandri Clasa Nivel de eviden

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).* Sunt exclui pacienii cu TAM la care betablocantele i sotalol sunt frecvent contraindicate datorit bolii pulmonare. Toate medicamentele pentru tratamentul acut sunt cu administrare intravenoas. Flecainida, propafenona, si disopiramida trebuie utilizate doar in combinaie cu un blocant al nodului atrioventricular. TA - tahicardie atrial, TAM tahicardie atrial multifocal.

230

Seciunea XII: Aritmii Ablaia prin cateter a istmului cavotricuspidian este o metod sigur i eficient de tratament al pacienilor cu flutter atrial istmodependent. Pacienii cu flutter atrial nonistmodependent trebuie direcionai ctre un centru specializat, fiind datorat de obicei mai multor circuite de reintrare. Rata de succes variaz ntre 5088% n funcie de complexitatea leziunilor.

Recomandri de tratament acut al pacienilor cu flutter atrial


Tablou clinic / Recomandare Prost tolerat Cardioversie Cardioversie electric Betablocante Controlul frecvenei Verapamil, diltiazem Digital Amiodaron Flutter stabil Pacing atrial sau transesofagian Cardioversie electric Ibutilid Cardioversie Flecainid Propafenon Sotalol Procainamid Amiodaron Diltiazem sau verapamil Controlul frecvenei Betablocante Digital Amiodaron I I II a II b II b II b II b II b I I II b II b A C A A A C A C A C C C I II a II a II b II b C C C C C Tratament Clasa Nivel de eviden

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). Cardioversia trebuie efectuat doar la pacienii anticoagulai (INR optim intre 2 i 3), la cei cu aritmie cu vechime mai mic de 48 de ore, sau la cei la care se demonstreaz lipsa trombilor intracavitari prin ecocardiografie transesofagian. Toate medicamentele listate sunt cu administare intravenoas. Digitala este util pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac. Ibutilida trebuie evitat la pacienii cu funcie sistolic sczut. Flecainida, propafenona, i procainamida trebuie utilizate doar in combinaie cu un blocant de nod atrioventricular. INR = international normalized ratio

231

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Recomandri pentru tratamentul pe termen lung al flutterului atrial
Tablou clinic / Recomandare Primul episod de flutter atrial, bine tolerat Tratament Cardioversie Ablaie prin cateter * Ablaie prin cateter * Flutter atrial recurent, bine tolerat Dofetilida Amiodaron, Sotalol, Flecainid , Chinidin, Propafenon , Procainamid , Disopiramid Ablaie prin cateter * Ablaie prin cateter * nlocuirea medicamentului Ablaie prin cateter * Clasa I II a I II a Nivel de eviden B B B C

II b I I II a II a

C B B C B

Flutter atrial prost tolerat Flutter atrial indus de tratamentul fibrilaiei atriale cu antiaritmice de clasa Ic sau amiodaron Flutter atrial nonistmodependent rezistent la tratamentul cu antiaritmice

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2). * Ablaia prin cateter a jonciunii atrioventriculare cu implantarea unui pacemaker poate fi util la pacienii fr raspuns la medicaie i la care nu este posibil ablaia prin cateter a aritmiei. Aceste medicamente nu trebuie folosite la pacienii cu anomalii structurale cardiace. Utilizarea anticoagulantelor se va face identic ca pentru fibrilaia atrial. Flecainida, propafenona, procainamida, chinidina si disopiramida trebuie administrate doar in combinaie cu un blocant de nod atrioventricular.

H. Cazuri speciale 1. Sarcina Aritmiile supraventriculare, ce survin n timpul sarcinii, pot fi n mod particular o problem dificil. Acest lucru este n legatur cu efectele hemodinamice la mam precum i la ft, pe de o parte, pe de alta parte ca urmare a efectelor secundare ale medicaiei la ft. Trebuie menionate cateva probleme. 1) aritmiile tratabile prin radiofrecven ar trebuie adresate ablaiei nainte ca pacienta s ii doreasc sarcina 2) cele mai multe aritmii reprezentate de extrasistole atriale sau ventriculare nu necesit medicaie 3) terapia

acut a aritmiilor ar trebui s fie bazat pe metode nonfarmacologice (de exemplu manevre vagale). Adenozina iv i cardioversia electric extern s-au demonstrat a fi sigure. Problema principal a tratamentului antiaritmic n timpul sarcinii rmne potenialul pentru efecte adverse asupra ftului. n primele opt sptmni dup concepie riscul teratogen este cel mai mare. Riscurile majore n trimestrul al doilea i al treilea sunt reprezentate de efecte adverse asupra creterii i dezvoltrii ftului. Terapia antiaritmic trebuie indicat numai dac simptomele sunt severe sau dac tahicardia cauzeaz degradare hemodinamic.

232

Seciunea XII: Aritmii Recomandri de tratament a pacienilor cu TSV n timpul sarcinii


Tipul de tratament Recomandri Manevre vagale Adenozin Conversia acut a TPSV Cardioversie electric Metoprolol, propanolol Verapamil Digoxin Metoprolol * Propanolol * Sotalol *, flecainid Profilaxie Chinidin, propafenon , verapamil Procainamid Ablaie prin cateter Atenolol Amiodaron Clasa I I I II a II b I I II a II a II b II b II b III III Nivel de eviden C C C C C C B B C C B C B C

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). * Beta-blocantele ar trebui evitate n primul trimestru. Trebuie luat n considerare folosirea blocantelor de nod atrioventricular n combinaie cu flecainida i propafenona la anumite categorii de tahicardii (vezi seciunea V) Atenololul este ncadrat n clasa C (clasificarea medicamentelor folosite n timpul sarcinii) de autoritaile legale din unele state europene. TPSV- tahicardie paroxistic supraventricular

2. Adulii cu boala cardiac congenital Tratamentul TPSV la pacienii aduli cu boala cardiac congenital, corectat sau nu, este adesea complicat i trebuie efectuat numai n centre cu experiena. Tahicardiile supraventriculare sunt o important cauz de morbiditate i, la anumii pacieni, de mortalitate. Aceti pacieni au adesea mecanisme sau circuite atriale multiple responsabile de aritmii. Aritmiile atriale pot determina dete-

riorarea funciei hemodinamice care n anumite cazuri impun investigaii specifice i tratament rapid. Coexistena disfunciei de nod sinusal este obinuit, necesitnd implant de stimulator cardiac pentru a permite tratamentul TPSV. Malformaiile cardiace cresc dificultatea implantului de stimulator cardiac i a procedurii ablative. n plus terapia aritmiei fie prin ablaie prin radiofrecvena, fie prin medicaie antiaritmic, trebuie s fie adaptat contextului interveniei chirurgicale.

233

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Recomandri pentru tratamentul TSV la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale
Condiie clinic Tahicardie atrial fr rspuns la antiaritmice simptomatic: DSA corectat Corectarea transpoziei de vase mari prin tehnica Mustard sau Senning Recomandri Clasa Nivel de eviden

Ablaia prin cateter n centre specializate. Ablaia prin cateter n centre specializate. nchiderea DSA-ului si ablaia istmului cavotricuspidian. Ablaie prin cateter sau chirurgical a cilor accesorii, innd cont ca pot fi gsite mai multe ci accesorii in momentul operator ntr-un centru specializat.

I I

C C

DSA semnificativ hemodinamic cu flutter atrial*.

TPSV i boala Ebstein cu indicaie hemodinamic de corecie chirurgical.

*Cardioversia i tratamentul antiaritmic sunt aceleai ca la flutterul atrial. DSA = defect septal atrial. TPSV = tahicardie supraventricular.

Figura 1. Evaluarea iniial a pacienilor cu suspiciune de tahicardie

TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; ECG = electrocardiogram; FA = fibrilaie atrial; TAM = tahicardie atrial multifocal.

234

Seciunea XII: Aritmii Figura 2. Diagnosticul diferenial al tahicardiilor cu complex QRS ngust

Pacienii cu tahicardie joncional focal pot mima aspectul TRNAV cu conducere de tip lent-rapid si pot prezenta disociaie AV i/sau ritm joncional neregulat. AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioevntricular; TAM = Tahicardie atrial multifocal ; ms = milisecunde; TROI = tahicardie prin reintrare ortodromic incesant; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram.

Figura 3. ECG cu derivaie DI, DII, DIII artnd un interval RP mai lung dect intervalul PR.

Undele P difer de undele P sinusale. ECG = electrocardiogram

235

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Figura 4. Rspunsul tahicardiilor cu complex QRS ngust la adenozin

TA = tahicardie atrial; AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie atrioventricular prin reintrare n nodul atrioventricular TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; IV = intravenos; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; TV = tahicardie ventricular.

Figura 5. Diagnosticul diferenial al tahicardiilor cu complex QRS larg (mai mare de 120 ms)

Un QRS larg n ritm sinusal, cnd este diponibil pentru comparaie, reduce importana analizrii morfologiei complexului QRS. Adenozina trebuie utilizat cu pruden, cnd diagnosticul nu este cert, deoarece poate induce FV la pacienii cu boala coronarian i FA cu frecvena ventricular rapid n tahicardiile cu preexcitaie.Tipurile de rspuns la adenozin sunt prezentate n figura 6.* Toate derivaiile precordialele au fie deflexiuni pozitive fie negative. Complexele de fuziune sunt diagnostice pentru TV. n tahicardiile cu preexcitaie complexul QRS este de obicei mai larg (mai preexcitat) dect in ritm sinusal. A = atrial; FA = fibrilaie atrial; TA = tahicardie atrial; AV = atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; BR = bloc de ramur; BRS = bloc de ramur stang; ms = milisecunde; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; BRD = bloc de ramur dreapt; RS = ritm sinusal; TSV = tahicardie supraventricular; V = ventricul; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ventricular.

236

Seciunea XII: Aritmii Figura 6. Tratamentul acut al pacienilor stabili hemodinamic cu tahicardie regulat

* Pentru diagnostic este necesara o electrocardiogram n 12 derivaii n ritm sinusal.Adenozina trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu boal coronarian sever i poate induce FA, care poate determina un ritm ventricular rapid la pacienii cu preexcitaie. ** Ibutilida este n special util la pacienii cu flutter atrial, dar trebuie evitat la pacienii cu fracie de ejecie mai mic de 30% datorit riscului crescut de TV polimorf. FA = fibrilaie atrial; AV = atrioventricular; BR = bloc de ramur; ECG = electrocardiogram; iv = intravenos; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; TSV = tahicardie supraventricular; TV = tahicardie ventricular.

Figura 7. Managementul flutterului atrial n funcie de stabilitatea hemodinamic

Tentativa de conversie a flutterului atrial la ritm sinusal trebuie precedat i continuat de anticoagulare, la fel ca pentru fibrilaia atrial. FA = fibrilaie atrial; AV = atrioventricular; ICC = insuficie cardiac congestiv; IM = infarct miocardic.

237

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

IV. Referine
(1) Adaptat dup Ghidurile ACC/AHA/ESC pentru Managementul Pacienilor cu Aritmii Supraventriculare: Sumarul executiv C. Blomstrm-Lundqvist i M. M. Scheinman (Director), E.M. Aliot, J. S. Alpert, H. Calkins, A. J. Camm, W. B. Campbell, D. E. Haines, K. H. Kuck, B. B. Lerman, D. D. Miller, C. W. Shaeffer Jr., W. G. Stevenson, G. F. Tomaselli European Heart Journal 2003; 24 (20): 1857-1897.

(2) Raportul comitetului Societaii Europene de Cardiologie asupra ghidului ACC/AHA/ESC pentru Managementul Pacienilor cu Fibrilaie Atrial. V. Fuster (preedinte), L.E. Rydn (copreedinte), R.W. Asinger, D. S. Cannom, H. J. Crijns, R. L. Frye, J.L. Halperin, G.N. Kay, W. W. Klein, S. Lvy, R. L. McNamara, E. N. Prystowsky, L. S. Wann, D. G. Wyse European Heart Journal 2001; 22 (20): 1852-1923.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Aritmii, Preedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu Vtescu, efectuat de Dr. Mihaela Grecu, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu

238

Seciunea XII: Aritmiile

Capitolul 2 Ghid de management al fibrilaiei atriale (varianta 2010)*


Grupul de lucru pentru Managementul Pacienilor cu Fibrilaie Atrial (versiunea 2010) din cadrul Societii Europene de Cardiologie (ESC) Dezvoltat prin contribuia special a Societii Europene de Ritmologie (EHRA) Aprobat de Societatea European de Chirurgie Cardio-Toracic (EACTS) Preedinte: A. John Camm

Universitatea St George din Londra Cranmer Terrace- Londra SW17 ORE- Marea Britanie Tel.: +44 20 8725 3414 Fax: +44 20 8725 3416 Email: jcamm@sgul.ac.uk Membrii Grupului de Lucru 1. Paulus Kirchhof, Munster, Germania 2. Gregory Y.H. Lip, Birmingham, Marea Britanie 3. Ulrich Schotten, Maastricht, Olanda 4. Irene Savelieva, Londra, Marea Britanie 5. Sabine Ernst, Londra, Marea Britanie 6. Isabelle C. Van Gelder, Groningen, Olanda 7. Nawwar Al-Attar, Paris, Frana 8. Gerhard Hindricks, Leipzig, Germania 9. Bernard Prendergast, Oxford, Marea Britanie 10. Hein Heidbuchel, Leuven, Belgia 11. Ottavio Alfieri, Brescia, Italia 12. Annalisa Angelini, Padova, Italia 13. Dan Atar, Oslo, Norvegia 14. Paolo Colonna, Bari, Italia 15. Raffaele De Caterina, Chieti, Italia 16. Johan De Sutter, Gent, Belgia 17. Andreas Goette, Paderborn, Germania 18. Bulent Gorenek, Eskisehir, Turcia 19. Magnus Heldal, Oslo, Norvegia 20. Stefan Hohnloser, Frankfurt, Germania 21. Philippe Kohl, Liege, Belgia 22. Jean-Yves Le Heuzey, Paris, Frana 23. Piotr Ponikowski, Wroclaw, Polonia 24. Frans H. Rutten, Utrecht, Olanda

Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document: Societi: Societatea European de Ecocardiografie (EAE), Societatea European pentru Prevenie i Reabilitare Cardiovascular (EACPR), Societatea de Insuficien Cardiac (HFA). Grupuri de lucru: Chirurgie Cardiovascular, Pentru dezvoltare n Anatomie i Patologie, Farmacologie i Terapie Cardiovascular, Tromboz, Cardiologie de Urgen, Boli Cardiace Valvulare. Consilii: Imagistic n Cardiologie, Practic Cardiologic, Asistena Primar Cardiovascular. Secretariat ESC: Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana. Mulumiri speciale domnului Panos Vardas pentru contribuia sa la elaborarea acestui ghid.

* Adaptat dup Ghidul de Management al Fibrilaiei Atriale (Versiunea 2010) (European Heart Journal; doi: 10.1093/eurheartj/ehq278)

239

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale


Clase de recomandare Clas de Definiie recomandare Clasa I Dovezi i/sau acord general c tratamentul sau procedura sunt benefice, utile, eficiente Clasa II Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie cu privire la eficacitatea/utilitatea tratamentului sau a procedurii Clasa IIa Dovezile/opiniile experilor sunt n favoarea utilitii/eficacitii Clasa IIb Utilitatea / eficacitatea sunt mai puin susinute de dovezi / opinii ale experilor Clasa III Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu sunt utile/eficiente i pot duna n unele cazuri Nivel de eviden Date provenite din multiple studii clinice, randomizate sau meta-analize Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau din studii mari nerandomizate Consensul opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre

Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C

Urmtoarele afeciuni concomitente pot cauza sau favoriza progresia FA. Acestea ar trebui consemnate i tratate adecvat la pacienii cu FA. Hipertensiunea Insuficiena cardiac simptomatic (clasa NYHA II-IV) inclusiv tahicardiomiopatia Valvulopatiile Cardiomiopatiile, inclusiv bolile cardiace electrice primare Defectul septal atrial i alte defecte cardiace congenitale Boala cardiac coronarian Descoperirea disfunciilor tiroidiene evidente i a celor subclinice Obezitatea Diabetul zaharat Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) i apneea de somn Boala cronic de rinichi

2. Diagnosticul i managementul iniial


Pentru confirmarea diagnosticului este necesar documentarea (ECG sau nregistrare electronic) a FA. FA se definete ca aritmia cardiac ce prezint urmtoarele caracteristici: 1. Electrocardiograma de suprafa evideniaz intervale R-R neregulate (FA este cunoscut drept aritmia absolut), aceste intervale nealctuind o succesiune repetitiv. 2. Nu apar unde P distincte pe ECG-ul de suprafa. Aparent se poate vizualiza activitate atrial regulat n unele derivaii, cel mai frecvent n V1. 3. Lungimea ciclului atrial (atunci cnd este vizibil) reprezint intervalul dintre dou activri atriale i este de obicei variabil, <200 ms (>300 bti pe minut [bpm]). La pacienii cu FA suspectat, dar nedocumentat, poate fi necesar monitorizarea intens a ritmului. Tipul FA trebuie specificat. Episoadele de FA asimptomatic (tcut) sunt frecvente chiar i la pacienii simptomatici.

Pentru o list complet de referine, v rugm s consultai ghidul n ntregime (Ghidul pentru Managementul Fibrilaiei Atriale Versiunea 2010) (European Heart Journal 2010; doi:10.1093/eurheartj/ehq278) pe www.escardio. org/guidelines.

1. Introducere
Fibrilaia atrial (FA) este cea mai frecvent form de aritmie susinut, rata de apariie fiind de 1-2% n populaia general. Peste 6 milioane de europeni prezint aceast aritmie, prevalena ei fiind estimat la o valoare de cel puin 2,5 ori mai mare n urmtorii 50 de ani, pe msur ce populaia mbtrnete. FA are complicaii frecvente i severe la aceti pacienii. Principalul scop n managementul FA este de a preveni aceste complicaii. n Tabelul 1 sunt prezentate principalele complicaii i gradul de afectare la pacienii cu FA.
Tabelul 1. Evenimentele clinice la pacienii cu FA Eveniment Modificarea relativ la pacienii cu FA 1. Mortalitate Rata mortalitii se dubleaz. Risc crescut de accident vascular ce2. Accident vascular cerebral (inclusiv cel he- rebral; FA este asociat cu accidenmoragic i alte forme de te vasculare cerebrale mai severe. hemoragii cerebrale) 3. Spitalizri Spitalizrile sunt frecvente la pacienii cu FA i pot contribui la reducerea calitii vieii 4. Calitatea vieii i capa- Variaii largi de la lipsa oricrui efect, citatea de efort la reducere semnificativ. FA poate cauza neplceri prin palpitaii i prin alte simptome asociate. 5. Funcia ventriculului Variaii largi de la lipsa oricrui efect, stng la tahicardiomiopatie cu insuficien cardiac acut.

Tipurile de FA
FA este o boal cronic, progresiv. Cele cinci tipuri de FA descrise aici cuprind practic trecerea de la episoadele nediagnosticate, la primul episod diagnosticat i de la episoade paroxistice, la FA persistent de lung durat i n final la FA permanent (Figura 1). Orice pacient care se prezint pentru prima dat cu FA este considerat ca avnd FA diagnosticat la primul episod, indiferent de durata aritmiei sau de prezena i severitatea simptomatologiei. FA paroxistic reprezint forma de FA autolimitat, care ncepe i se termin de obicei ntr-un interval de 48 de ore. Dei episoadele de FA paroxistic pot continua pn la 7 zile sau mai mult, limita de 48 de ore este important din punct de vedere clinic. Dup aceast perioad rata conversiei spontane la ritm sinusal (RS) este sczut i tre-

FA=fibrilaie atrial

240

Seciunea XII: Aritmiile buie luat n considerare tratamentul anticoagulant (vezi Capitolul 4.1). FA persistent este prezent atunci cnd un episod de FA fie dureaz mai mult de 7 zile, fie necesit oprire prin cardioversie electric (CE) sau medicamentoas. FA persistent de lung durat reprezint FA ce dureaz de un an sau mai mult la momentul adoptrii strategiei de control a ritmului. FA permanent reprezint forma de aritmie ce a fost acceptat de pacient (i de medic). Prin urmare, interveniile de control al ritmului nu sunt urmrite la aceti pacieni. Dac este adoptat o strategie de control a ritmului, aritmia este rencadrat ca FA persistent de lung durat. FA este o boal progresiv care evolueaz de la episoade de scurt durat si rare, la episoade cu durat mai mare i mai frecvente, iar riscurile legate de FA se pot schimba de-a lungul timpului (Figura 2).

Chenarele de culoare albastru nchis indic secvena tipic de progresie a episoadelor de FA, pe fondul ritmului sinusal, de la FA silenioas, nediagnosticat, pn la formele paroxistice i cronice, simptomatice uneori. Chenarele din planul superior axei orizontale indic msurile terapeutice care se impun. Chenarele de culoare albastru deschis evideniaz terapia care s-a dovedit eficient pe principalele complicaii ale FA: accidentele vasculare cerebrale i insuficiena cardiac acut. Chenarele roii indic terapiile utilizate pentru ameliorarea simptomatologiei, dar ar putea contribui pe termen lung la reducerea complicaiilor FA. Controlul frecvenei (chenarul gri) este important pentru reducerea simptomatologiei i poate influena efectele pe termen lung ale FA.

FA= fibrilaie atrial; CV=cardioversie

Dup diagnosticarea FA trebuie elaborat o strategie terapeutic eficient pe termen lung care totodat s previn complicaiile bolii. Pentru strategia pe termen lung n tratamentul FA trebuie luate n considerare urmtoarele aspecte: Este necesar terapia anticoagulant la momentul respectiv ? Au aprut noi factori de risc, sau nu mai este nevoie de medicaie anticoagulant, de exemplu post-cardioversie la un pacient cu risc cardioemboblic sczut? Simptomatologia pacientului s-a mbuntit sub tratamentul actual ? Dac nu, trebuie luat n considerare un nou tratament? Exist efecte proaritmice sau risc proaritmic al medicaiei actuale? Dac da, ar trebui reduse dozele de medicaie antiaritmic sau ar trebui schimbat tratamentul? FA paroxistic a progresat spre forma persistent/ permanent, n ciuda tratamentului antiaritmic? n cazul acesta ar trebui luat n considerare schimbarea tratamentului? Este eficient controlul frecvenei, n conformitate cu mbuntirea scorului EHRA i a functiei ventriculului stng (ecocardiografic)? A fost atins frecvena cardiac int n repaus i la efort fizic?

Managementul acut al FA ar trebui s se concentreze pe ameliorarea simptomatologiei i pe evaluarea factorilor de risc asociai. Evaluarea clinic trebuie s includ determinarea scorului pentru simptomatologie elaborat de EHRA. Managementul iniial include: Controlul acut al frecvenei ventriculare Evaluarea imediat a necesitii de anticoagulare; Prima decizie de adugare a tratamentului de control al ritmului la managementul bazat pe simptomatologie (poate fi reevaluat mai trziu) Tratamentul bolii cardiace de fond. Pentru a facilita urmrirea pacienilor, ar trebui cuantificat severitatea simptomelor datorate FA. Acest lucru se poate efectua prin estimarea scorului EHRA de simptomatologie datorat FA (Tabelul 2).
Tabelul 2: Scorul EHRA de simptome la pacienii cu FA Clasificarea simptomelor datorate FA (Scorul EHRA) Clasa EHRA Precizare EHRA I Fr simptome Simptome uoar; activitatea zilnic de rutin EHRA II nu este afectat Simptome severe; activitatea zilnic de rutin EHRA III este afectat Simptome dizabilitante; activitatea zilnic de EHRA IV rutin este ntrerupt
FA=fibrilaie atrial; EHRA=Societatea European de Ritmologie

241

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale


Recomandri pentru diagnosticul i managementul iniial Diagnosticul FA necesit documentarea ECG a aritmiei La pacienii cu suspiciune de FA, ar trebui efectuat o nregistrare ECG n prezena simptomelor sugestive de FA Scorul EHRA este recomandat pentru cuantificarea simptomelor datorate FA Examenul clinic i anamneza antecedentelor cardiace i aritmice trebuie efectuate la toi pacienii cu FA La pacienii cu simptomatologie sever, cu boal cardiac documentat sau suspectat i cu factori de risc, trebuie efectuat o ecocardiografie La pacienii cu tratament antiaritmic trebuie efectuat periodic pe perioada urmririi un ECG cu 12 derivaii La pacienii cu suspiciune de FA simptomatic ar trebui efectuat monitorizarea ECG pentru documentarea aritmiei Monitorizarea ECG trebuie efectuat pentru detectarea FA silenioase la pacienii care ar putea avea complicaii legate de prezena FA La pacienii cu FA i cu tratament pentru controlul frecvenei trebuie efectuat monitorizarea Holter ECG pentru aprecierea controlului frecvenei sau depistarea bradicardiei La pacienii tineri, activi care prezint FA i au tratament pentru controlul frecvenei, este indicat testul de efort pentru a stabili eficiena controlului alurii ventriculare La pacienii cu FA documentat sau cu suspiciune de FA se impune efectuarea ecocardiografiei Pacienii cu FA simptomatic sau care au complicaii secundare aritmiei trebuie trimii ctre un cardiolog Un plan de urmrire elaborat de un cardiolog este adesea util pentru medicul generalist sau medicul de familie La pacienii cu strategie de control al ritmului, monitorizarea ECG repetat poate fi considerat pentru evaluarea eficienei tratamentului Majoritatea pacienilor cu FA pot beneficia de urmrire periodic de ctre un specialist Clasa I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb Nivelb B B B C B C B B C C C C C B C

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; ECG=electrocardiogram; EHRA=Societatea European de Ritmologie

Managementul pe termen lung al FA cuprinde terapia antitrombotic, controlul frecvenei cardiace, controlul ritmului, atunci cnd este necesar i tratamentul bolii de baz, care ntreine att FA ct i consecinele asupra sistemului cardiovascular (Figura 3).

Ghidurile actuale de practic medical nu mai utilizeaz clasificarea riscului n sczut, moderat i nalt, aceasta avnd o valoare predictiv sczut, iar o strategie bazat pe factorii de risc ncurajeaz evaluarea mai detaliat a riscului de AVC, terapia antitrombotic fiind recomandat n conformitate cu prezena sau absena acestora. Cel mai simplu algoritm pentru aprecierea factorilor de risc este reprezentat de scorul CHADS2 (Tabelul 3), care ar trebui utilizat de prim intenie pentru evaluarea riscului de AVC, fiind rapid i usor de memorat. La pacienii cu scor CHADS2 2 este recomandat terapie anticoagulant oral (ACO) pe termen lung, de exemplu un antagonist de vitamin K (AVK) cu obinerea unei valori INR ntre 2 i 3, dac nu exist contraindicaie.
Tabelul 3: Scorul CHADS2 i riscul de apariie al accidentului vascular cerebral Pacieni Riscul de AVC ajustat (%/an)* Scorul (n=1733) (Interval de confiden 95%) CHADS2 0 120 1,9 (1,2-3,0) 1 463 2,8 (2,0-3,8) 2 523 4,0 (3,1-5,1) 3 337 5,9 (4,6-7,3) 4 220 8,5 (6,3-11,1) 5 65 12,5 (8,2-17,5) 6 5 18,2 (10,5-27,4)
*Rata de risc ajustat a rezultat din analiza multivariat la pacieni presupunnd c nu primeau tratament cu aspirin; aceste procente sunt bazate pe date provenind dintr-un studiu de cohort cu pacieni spitalizai cu FA, publicat n 2001, coninnd un numr mic de pacieni cu scor CHADS2 de 5 i 6 pentru a calcula cu exactitate riscul de AVC la acetia. Avnd n vedere c rata de risc este n scdere per global, riscul actual la pacienii nespitalizai poate fi diferit de aceste estimri. CHADS2 = Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst, Diabet Zaharat, AVC (Dublat)

IECA=inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei; FA=fibrilaie atrial; BRA=blocant de receptor de angiotensin; EHRA=Societatea European de Ritmologie; PUFA=acizi grai polinesaturai; TE=tromboembolism.

3. Terapia antitrombotic
FA reprezint un factor major de risc pentru accidentul vascular cerebral (AVC) i tromboembolism. La pacienii cu FA i AVC, riscul de mortalitate, morbiditate, ct i rata de recuren a AVC sunt mai mari dect la pacienii cu accident vascular cerebral de alt cauz. Cu toate acestea riscul de AVC la pacienii cu FA nu este unul omogen, iar o parte important a managementului FA implic att evaluarea riscului de AVC ct i folosirea adecvat a tromboprofilaxiei. 242

Seciunea XII: Aritmiile La pacienii cu scor CHADS2 de 0-1, sau cnd este indicat o evaluare mai detaliat a riscului de AVC, este recomandat o estimare mai cuprinztoare, incluznd ali factori de risc pentru tromboembolism (Tabelele 4 i 5; Figura 4). Exist dovezi considerabile n sprijinul utilizrii anticoagulantelor orale pentru prevenia accidentului vascular cerebral, n timp ce aspirina este inferioar acestora i poate s nu fie mai sigur, n special la vrstnici. Nevoia de anticoagulare trebuie s fie evaluat la nceput indiferent de tipul FA (paroxistic, persistent sau permanent). n funcie de aceast abordare a tromboprofilaxiei bazat pe evaluarea factorilor de risc, pacienii ce nu au aceti factori, au cu adevrat risc sczut i nu necesit terapie antitrombotic, iar toti ceilali cu unul sau mai muli factori de risc pentru AVC sunt candidai pentru terapie anticoagulant oral.

Tabelul 4 a) Factori de risc pentru AVC i tromboembolism la pacienii cu FA non-valvular Factori de risc majori Factori de risc non-majori relevani clinic Insuficien cardiac sau disfuncie sistolic moderat pn la sever de VS (ex. FEVS 40%) AVC n antecedente, AIT sau tromboembolism Hipertensiune Diabet Zaharat Vrsta 75 ani Sex feminin Vrst 65-74 ani Boal vascular* b) Evaluarea factorilor de risc cu ajutorul scorului CHA2DS2-VASc (Not: valoarea maxim a scorului este 9, vrsta putnd contribui cu 0, 1 sau 2 puncte) Factori de risc Scor Insuficien cardiac congestiv/ Disfuncie de VS 1 1 Hipertensiune Vrst 75 ani 2 Diabet Zaharat 1 AVC / AIT / Tromboembolism 2 Boal vascular* 1 Vrst 65-74 1 Sexul feminin 1 Scor maxim 9 c) Riscul de accident vascular cerebral ajustat dup CHA2DS2-VASc Pacieni (n=7329) Riscul de AVC ajustat (%/an) Scorul CHA2DS2-VASc 0 1 0% 1 422 1,3% 2 1230 2,2% 3 1730 3,2% 4 1718 4,0% 5 1159 6,7% 6 679 9,8% 7 294 9,6% 8 82 6,7% 9 14 15,2%
Vezi text pentru definiii. *Infarct miocardic n antecedente, boala vascular periferic, ateroscleroz aortic. Riscul de AVC poate fi diferit la cohortele contemporane fa de aceste estimri. FE=fracia de ejecie (evaluat ecocardiografic, prin ventriculografie, cateterism cardiac, RMN cardiac etc.); AIT= accident ischemic tranzitor, VS=ventricul stng.

243

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale


*Hipertensiunea este definit ca valoare sistolic >160 mmHg. Funcia renal anormal nseamn dializ cronic, transplant renal sau creatinin seric 200 mol/L . Funcia hepatic anormal nseamn boal hepatic cronic (ex. Ciroz) sau markeri biochimici de afectare hepatic sever (ex. Bilirubin >2x limita superioar a normalului, n asociere cu aspartat aminotransferaza / alanin aminotransferaza / fosfataza alcalin >3x limita superioar a normalului etc.) Hemoragia se refer la antecedentele de sngerare sau predispoziie la sngerare (de exemplu diateze hemoragice, anemie, etc.). INR labil se refer la INR instabil / valori crescute ale INRului sau perioade scurte de valori terapeutice (ex. <60%). Medicamentele/ consumul de alcool concomitent se refer la droguri precum antiagregantele, antiinflamatoare nesteroidiene sau abuzul de alcool, etc.

Cardioversia FA necesit de obicei anticoagulare eficient, care s precead procedura cu 3 sptmni i s fie continuat cel puin 4 sptmni dup. La acel moment trebuie reevaluat indicaia de anticoagulare pe termen lung pe baza factorilor de risc descrii mai sus (Figura 5).
FA=fibrilaie atrial; ACO=anticoagulare oral; AIT=accident ischemic tranzitor.

Tabelul 5: Tromboprofilaxia la pacienii cu FA Categoria de risc Un factor de risc major sau 2 factori de risc nonmajori Un factor de risc non-major relevant clinic Fr factori de risc Scorul CHA2 DS2-VASc 2 Terapie antitrombotic recomandat ACO ACO sau aspirin 75325 mg/zi Este de preferat ACO Aspirin 75-325 mg/ zi sau fr terapie antitrombotic De preferat fr terapie antitrombotic

CHA2DS2-VASc=Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 ani (Dublat), Diabet Zaharat, AVC (Dublat) Boal vascular, Vrst 65-74 i Sexul feminin; ACO=anticoagulare oral, antagonist de vitamin K (AVK) ajustat n funcie de INR (ntre 2 i 3, cu o valoare int de 2,5). Se pot lua n considerare i medicamente anticoagulante noi ca alternativ la antagoniii de vitamin K.

n afara evalurii riscului de AVC trebuie luat n considerare i riscul de sngerare al pacientului, fiind recomandat un scor nou, uor de utilizat, scorul HAS-BLED (Tabelul 6). Este bine cunoscut riscul crescut de tromboembolism dup cardioversie, fiind recomandat tromboprofilaxia, fie c este aplicat convenional sau ghidat de ecografia transesofagian (strategie ghidat ETE) (Figura 5).
Tabelul 6: Caracteristici clinice incluse n scorul de risc pentru hemoragii HAS-BLED Litera H A S B L E D Caracteristici clinice* Hipertensiune Funcie hepatic i renal anormal (1 punct fiecare) AVC Hemoragie INR labil Vrst naintat (> 65 ani) Medicamente sau alcool (1 punct fiecare) Puncte 1 1 sau 2 1 1 1 1 1 sau 2 Maxim 9 puncte

FA=fibrilaie atrial, AS=atriu stng, UAS=urechiua atriului stng, ACO= anticoagulare oral, RS=ritm sinusal, ETE=ecografie transesofagian

244

Seciunea XII: Aritmiile


Recomandrile pentru prevenia accidentelor tromboembolice Terapia antitrombotic este recomandat pentru toi pacienii cu FA, excepie fcnd cei cu risc sczut (FA izolat, vrst <65 ani sau cu contraindicaii) Se recomand ca tipul de terapie antitrombotic s fie ales n funie de riscul absolut de AVC/ tromboembolism i sngerare, riscul relativ i beneficiul s fie individualizat pentru fiecare pacient n parte Scorul CHADS2 este recomandat s se utilizeze la pacienii cu FA non-valvular ca o msur de prim intenie (uor de memorat) pentru evaluarea riscului de AVC Pentru pacienii cu scor CHADS2 2, ACO cu AVK este recomandat dac nu prezint contraindicaie, dar cu ajustarea dozei n funcie de INR, valoare ntre 2 i 3 (int 2,5) Pentru o evaluarea mai cuprinztoare i detaliat a riscului de AVC (ex. la cei cu scor CHADS2 de 0-1), se recomand o decizie n funcie de factorii de risc, lund n consideraie factorii de risc majori i non-majori1 Pacienii cu un factor major sau 2 factori non-majori relevani clinic au risc crescut i se recomand ACO (de exemplu, cu un AVK, cu ajustarea dozelor n funcie de valoarea int INR de 2,0-3,0), n absena contraindicaiilor Pacienii cu un factor de risc non-major relevant clinic au risc intermediar i este recomandat terapie antitrombotic dup cum urmeaz: i. ACO (ex. AVK) sau ii. Aspirin 75-325 mg/zi Pentru pacienii fr factori de risc sau cu risc sczut (n special pacienii <65 ani cu FA izolat, fr nici un factor de risc) se recomand fie aspirin 75-325 mg/zi, fie nici o terapie antitrombotic
1

Clasa Nivelb I I I A A A A I I I I I I A A B B A A B

Factorii de risc majori sunt cei asociai cu cel mai mare risc de AVC la pacienii cu FA: accidente tromboembolice n antecedente (AVC, AIT sau embolie sistemic), vrsta 75 ani i stenoza mitral reumatismal. Factorii de risc non-majori sunt hipertensiunea, insuficiena cardiac, disfuncia sistolic de VS moderat pn la sever (FE=40% sau mai mic) i diabetul zaharat (nivel de eviden A). Ali factori de risc non-majori relevani clinic includ sexul feminin, vrsta 65-74 ani i boala vascular (infarct miocardic, ateromatoz aortic complex, boal arterial periferic i afectare carotidian). Aceast atitudine bazat pe factori de risc pentru FA non-valvular poate fi exprimat i printr-un acronim, CHA2DS2-VASc (Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 (Dublat), Diabet Zaharat, AVC (dublat) Boli vasculare, Vrst 65-74 i Sexul feminin). Acest algoritm este bazat pe un sistem de punctaj astfel nct 2 puncte se atribuie pentru antecedente de AVC sau AIT, sau vrst 75 ani; un punct se atribuie pentru vrsta ntre 65-74 ani, hipertensiune, diabet zaharat, insuficien cardiac, boli vasculare (infarct miocardic, boal arterial periferic, plac aortic complex) i sexul feminin.

Pentru pacienii cu FA i valve mecanice se recomand ca inta anticoagulrii cu AVK s se bazeze pe tipul i poziia protezei, meninndu-se un INR de cel puin 2,5 pentru poziia mitral i de cel puin 2,0 pentru cea aortic. Se recomand terapie antitrombotic la pacienii cu flutter atrial la fel ca i la cei cu FA Selectarea terapiei antitrombotice se va face pe aceleai criterii independent de tipul FA (paroxistic, persistent sau permanant) Majoritatea pacienilor cu un factor de risc non-major relevant clinic ar trebui s primeasc ACO (ex. AVK) mai degrab dect aspirin, decizia fiind bazat pe evaluarea riscului de complicaii hemoragice, pe capacitatea de a menine terapia anticoagulant cronic i preferinele pacientului La pacienii fr factori de risc, care au risc sczut (n principiu pacienii <64 de ani, cu FA izolat, fr factori de risc) este preferat abinerea de la tratamentul antitrombotic n schimbul aspirinei. Combinaia de aspirin 75-100 mg plus clopidogrel 75 mg zilnic, ar trebui folosit pentru prevenia AVC la pacienii care refuz tratamentul ACO sau care au contraindicaie clar pentru el (ex. pacienii necompliani care nu-i monitorizeaz tratamentul ACO), acolo unde riscul de sngerare este sczut. Evaluarea riscului de sngerare ar trebui efectuat atunci cnd se prescrie terapie antitrombotic (fie AVK, fie aspirin), iar riscul de sngerare asociat aspirinei trebuie s fie considerat similar ACO, n special la btrni Scorul HAS-BLED (Hipertensiune, Afectarea funciei renale / hepatice, AVC, Hemoragii n antecedente sau predispoziie spre sngerare, INR labil, Vrstnic (>65), consum concomitent de medicamente / alcool) ar trebui utilizat pentru evaluarea riscului de sngerare, un scor 3 indicnd un risc nalt de sngerare i ar trebui ca terapia antitrombotic fie cu ACO, fie cu aspirin s fie urmrit cu precauie. La pacienii cu FA care nu au proteze valvulare mecanice sau care nu au risc tromboembolic mare i care vor efectua manevre chirurgicale sau diagnostice sngernde, ntreruperea ACO (cu anticoagulare subterapeutic pn la 48 de ore) poate fi efectuat fr substituie cu heparin ca i terapie de legtur La pacienii cu proteze valvulare sau cu FA i risc crescut tromboembolic, la care urmeaz s se efectueze manevre chirurgicale sau diagnostice sngernde , trebuie s se efectueze substituia cu doze terapeutice de HGMM sau heparin nefracionat pe perioada ntreruperii temporare a ACO. Dup procedurile chirurgicale, reluarea ACO se poate efectua cu doza de ntreinere (fr o doz de ncrcare) n seara (sau n dimineaa urmtoare), presupunnd c s-a efectuat hemostaz adecvat Trebuie efectuat o reevaluare periodic a riscurilor, beneficiilor i necesitii terapiei antitrombotice La pacienii cu FA care prezint AVC sau AIT acut, scderea valorilor tensionale necontrolate trebuie efectuat naintea iniierii terapiei antitrombotice i de asemenea este indicat efectuarea tomografiei sau a rezonanei magnetice nucleare pentru a exclude hemoragia cerebral

I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa

B C A A B B A B

IIa

IIa IIa IIa IIa

C B C C

245

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale


n absena hemoragiei, ACO ar trebui iniiat aproximativ dup dou sptmni de la AVC, dar dac aceasta este prezent, anticoagularea nu ar trebui s fie iniiat Dac este prezent un infarct cerebral mare, ar trebui amnat anticoagularea datorit riscului de transformare hemoragic a infarctului La pacienii cu FA i AIT acut trebuie iniiat ACO ct mai curnd posibil, n absena infarctului cerebral sau a hemoragiei La unii pacieni cu un factor de risc non-major relevant clinic, de exemplu femei cu vrsta <65 ani i fr ali factori de risc, se poate administra aspirin mai degrab dect ACO Atunci cnd procedurile chirurgicale impun ntreruperea ACO mai mult de 48 de ore la pacienii cu risc nalt, se poate administra HGMM sau heparin nefractionat La pacienii cu FA ce prezint AVC ischemic sau embolie sistemic i sunt pe tratament anticoagulant cu AVK de intensitate uzual (INR cu valori ntre 2 i 3), se poate lua n considerare creterea INR int la 3,0-3,5 mai degrab dect adugarea unui antiagregant plachetar. IIa IIa IIa IIb IIb IIb C C C C C C

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; INR=international normalized ratio; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; ACO=anticoagulare oral; AIT=accident ischemic tranzitor, AVC=accident vascular cerebral

Recomandrile n ceea ce privete terapia antitrombotic la pacienii cu FA i SCA/PCI Dup PCI electiv la pacienii cu FA i boal coronarian stabil sunt recomandate BMS, stenturile active farmacologic trebuind s fie evitate sau folosite strict unde situaia clinic sau anatomic o impune (ex. leziuni lungi, vase mici, diabet etc.), sau cnd se ateapt un beneficiu major n comparaie cu BMS. Dup PCI electiv, terapia cu tripl asociere (AVK, aspirin, clopidogrel) ar trebui administrat pe termen scurt, fiind urmat pe termen lung (pn la un an) de AVK plus clopidogrel 75 mg/zi (sau alternativ, aspirin 75-100 mg/zi, plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni (IPP), antagoniti de receptori H2 sau antiacide). Dup PCI electiv, clopidogrelul ar trebui administrat mpreun cu AVK i aspirin minim o lun dup implantarea unui BMS, mai mult dup implantarea unui stent activ farmacologic (cel puin 3 luni pentru stenturile cu sirolimus i cel puin 6 pentru cele cu paclitaxel). Dup acest interval se recomand administrarea de ACO i clopidogrel zilnic (sau alternativ aspirin 75-100 mg/zi plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni (IPP), antagoniti de receptori H2 sau antiacide). Dup un SCA cu sau fr PCI, la pacienii cu FA, tripla asociere (AVK, aspirin, clopidogrel) ar trebui administrat pe termen scurt (3-6 luni), sau mai mult la pacienii selecionai cu risc hemoragic sczut, urmnd ulterior tratament cu AVK plus clopidogrel 75 mg/zi (sau alternativ aspirin 75-100 mg/zi plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni (IPP), antagoniti de receptori H2 sau antiacide). La pacienii anticoagulai cu risc foarte mare de tromboembolism, se prefer terapia nentrerupt cu AVK i abord pe artera radial de prim intenie n cazul unei anticoagulri terapeutice (INR cu valori ntre 2 i 3). Cnd AVK este asociat cu clopidogrel sau aspirin n doz mic, trebuie reglat cu atenie doza de anticoagulant astfel nct INR-ul s fie ntre 2,0 i 2,5. Dup revascularizarea chirurgical la pacienii cu FA, se administreaz AVK plus un singur antiagregant plachetar pentru primele 12 luni, aceast strategie nefiind evaluat cu atenie, riscul de sngerare asociat fiind mare La pacienii cu boal vascular stabil (ex. >1 an fr evenimente acute), AVK n monoterapie poate fi luat n considerare i nu ar trebui prescris un antiagregant n absena unui eveniment cardiovascular suprapus.

Clasa Nivelb IIa IIa C C

IIa

IIa IIa IIb IIb IIb

C C C C C

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; INR=international normalized ratio; SCA=sindrom coronarian acut; BMS=stent metalic, inactiv farmacologic; IPP=inhibitor de pomp de protoni; PCI=intervenie coronarian percutan; AVK=antagonist de vitamin K

Recomandrile pentru anticoagularea peri-cardioversie Pentru pacienii cu FA cu durat de 48 ore sau mai mult, sau cnd durata FA nu este cunoscut, ACO (INR ntre 2 i 3) se recomand pentru cel puin 3 sptmni nainte de cardioversie i 4 sptmni dup, indiferent de metod (electric sau farmacologic p.o/i.v) La pacienii cu FA ce necesit cardioversie imediat / de urgen datorit instabilitii hemodinamice, se recomand utilizarea heparinei (i.v. Heparin nefracionat bolus urmat de perfuzie continu, sau HGMM n doz ajustat dup greutate) Dup cardioversia de urgen la pacienii cu FA de 48 ore sau mai mult, sau cnd durata FA este necunoscut, se recomand ACO cel puin 4 sptmni, similar cu pacienii ce urmeaz cardioversie de elecie La pacienii cu FA <48 ore i risc crescut de AVC, se recomand administrarea pericardioversie de heparin nefracionat sau HGMM n doz ajustat dup greutate, urmat de ACO cu AVK pe termen lung (INR ntre 2 i 3). Dac durata FA 48 de ore, se recomand administrare de ACO 4 sptmni dup cardioversia imediat / de urgen, similar pacienilor ce au urmat cardioversie electiv La pacienii cu risc mare de AVC , ACO cu AVK (INR ntre 2 i 3) se recomand pe termen lung

Clasa Nivelb I I I I I I B C B B B B

246

Seciunea XII: Aritmiile


Ca o alternativ la anticoagulare naintea cardioversiei, se recomand ecografia transesofagian (ETE) pentru a exlude prezena unui tromb n AS sau n urechiua AS La pacienii la care se efectueaz ETE i nu au tromb vizibil, se recomand cardioversia imediat dup anticoagulare cu heparin, aceasta fiind meninut pn la terapie ACO eficient, care va fi continuat cel puin 4 sptmni La pacienii la care se efectueaz ETE i se vizualizeaz tromb, se recomand terapie anticoagulant cu AVK timp de cel puin 3 sptmni (INR cu valori ntre 2 i 3), urmnd o reevaluare prin ETE pentru certitudinea rezoluiei trombului. La pacienii cu flutter atrial la care se efectuez cardioversie, se recomand terapie anticoagulant la fel ca i la cei cu FA La pacienii cu factori de risc pentru AVC sau cu risc de recuren a FA, terapia anticoagulant ar trebui continuat toat viaa indiferent de meninerea ritmului sinusal dup cardioversie. Dac se evideniaz dispariia trombului la repetarea ETE, ar trebui efectuat cardioversia urmat de terapie ACO timp de 4 sptmni sau toat viaa (dac sunt prezeni factori de risc) Dac trombul persist la reevaluarea ETE, se poate lua n considerare alt strategie (ex. controlul frecvenei) Pentru pacienii cu durata FA cert <48 de ore i fr factori de risc tromboembolici, se poate administra pericardioversie heparin nefracionat sau HGMM fr a administra ACO dup cardioversie. I I I I IIa IIa IIb IIb B B C C B C C C

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; INR=international normalized ratio; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; ACO=anticoagulare oral; AVC=accident vascular cerebral; ETE= ecografie transesofagian; AS=atriul stng; AVK=antagonist de vitamin K

4. Controlul acut al frecvenei i ritmului


Controlul acut al frecvenei cardiace La pacienii stabili hemodinamic, controlul alurii ventriculare poate fi efectuat prin administrarea oral de beta-blocante sau blocani ai canalelor de calciu nondihidropiridinici. La pacienii sever compromii se poate administra i.v. verapamil sau metoprolol pentru o scdere rapid a conducerii la nivelul nodului atrioventricular (AV). n urgen, inta frecvenei ventriculare este de obicei de 80-120 bpm. La anumii pacieni se poate utiliza amiodarona n urgen (pacieni cu funcie sistolic VS sever deprimat).

Cardioversia farmacologic Conversia FA la ritm sinusal se face de obicei spontan n primele ore sau zile. Rata de succes a cardioversiei farmacologice este mai sczut dect cea a cardioversiei electrice (Tabelul 7, Figura 6). Flecainida i propafenona administrate intravenos la pacienii cu FA de scurt durat (n special la FA <24 ore) sunt eficiente n reinstalarea ritmului sinusal. Administrarea oral de flecainid sau de propafenon este de asemenea eficient (strategia pill in the pocket pilul la purttor), dup ce eficacitatea i sigurana tratamentului au fost evaluate n spital. Ibutilide i sotalolul sunt mai eficiente pentru cardioversia flutterului atrial. Un nou medicament, vernakalant, este de asemenea eficient i poate fi folosit la pacienii cu boal structural de cord, dar nu la cei n clas funcional III-IV NYHA.

247

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale


Tabelul 7: Medicamentele ce pot fi utilizate pentru cardioversia FA (cu debut recent) Medicament Amiodarona Flecainida Doza 5 mg/kg i.v. n o or 2 mg/kg i.v. n 10 min sau 200300 mg p.o. Doza de ntreinere 50 mg/h N/A Riscuri Flebit, hipotensiune. Scade frecvena ventricular. Conversie ntrziat la RS Nu se indic la pacienii cu boal structural de cord, poate alungi durata QRS i deci a intervalului QT, poate crete accidental alura ventricular prin conversie la flutter atrial cu conducere 1:1 Poate prelungi intervalul QT i induce torsada vrfurilor; atenie la undele T sau U anormale sau la alungirea intervalului QT. Va scdea alura ventricular. Nu este indicat la pacienii cu boal structural de cord, poate prelungi durata complexului QRS, va scdea uor alura ventricular, dar poate crete frecvena ventricular prin conversia la flutter atrial cu conducere 1:1 Pn acum evaluat numai n studii clinice, aprobat recent*

Ibutilide

1 mg i.v n 10 min

1 mg i.v. n 10 min dup aproximativ 10 min

Propafenona

2 mg/kg i.v. n 10 min sau 450600 mg p.o.

Vernakalant

3 mg/kg i.v. n 10 min

A doua administrare i.v. 2 mg/kg n 10 min, dup 15 min

* vezi nota din varianta pe larg a ghidului (European Heart Journal 2010; doi:10.1093/euroheartj/ehq278) pe www.escardio.org/guidelines. FA=fibrilaie atrial; i.v.=intravenos; N/A=neaplicabil; p.o.=per os; RS=ritm sinusal;

i.v.= intravenos
Recomandrile pentru cardioversia farmacologic Cnd se prefer conversia farmacologic i nu exist boal structural de cord, se recomand utilizarea propafenonei sau a flecainidei i.v. pentru cardioversia FA recent instalate. La pacienii cu FA cu debut recent i boal structural de cord, se recomand utilizarea amiodaronei i.v. La anumii pacieni cu FA cu debut recent i fr boal semnificativ structural de cord, se poate utiliza o singur doz oral de propafenon sau flecainid (strategia pill in the pocket), aceast abordare dovedindu-se sigur la testele medicale anterioare. La pacienii cu boal structural de cord, cu FA cu debut recent, dar fr hipotensiune sau insuficien cardiac congestiv, se poate utiliza ibutilide. Ionograma i intervalul QT trebuie s fie n limite normale i monitorizate atent pe parcursul i la 4 ore dup administrare, datorit riscului proaritmic Digoxinul (nivel de eviden A), verapamilul, sotalolul, metoprololul (nivel de eviden B), ajmalina i alte medicamente beta-blocante (nivel de eviden C) nu sunt eficiente pentru conversia la RS a FA cu debut recent i nu sunt recomandate.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; i.v=intravenos

Clasa I I IIa IIb III

Nivelb A A B A A B C

248

Seciunea XII: Aritmiile Cardioversia electric direct CE este o metod eficace pentru conversia fibrilaiei atriale la ritm sinusal. Folosirea defibrilatoarelor externe bifazice cu plasare antero-posterioar a electrozilor s-a dovedit superioar fa de defibrilarea cu plasare antero-lateral. Riscurile i complicaiile cardioversiei electrice sunt evenimentele tromboembolice, aritmiile i riscurile acociate anesteziei generale. Terapia anterioar cu droguri antiaritmice crete posibilitatea convertirii la ritm sinusal.
Clasa I I IIa IIa IIb IIb III Nivelb C B B B C C C

Indicaiile cardioversiei electrice directe CE imediat este recomandat la pacienii cu FA i alur ventricular nalt care nu rspund la terapia farmacologic i prezint ischemie miocardic, hipotensiune arterial simptomatic, angin pectoral sau insuficien cardiac. CE imediat este recomandat pacienilor cu FA i preexcitaie, cu alur ventricular rapid sau instabilitate hemodinamic. CE electiv poate fi considerat pentru iniierea unei strategii de control al ritmului pe termen lung la pacienii cu FA. Terapia pre-conversie cu amiodaron, flecainid, propafenon, ibutilide sau sotalol ar trebui luat n considerare pentru creterea ratei de succes a cardioversiei electrice i pentru a preveni recurena FA. CE repetat poate fi luat n considerare la pacienii intens simptomatici refractari la alt terapie. Pre-terapia cu beta blocante, diltiazem sau verapamil poate fi considerat pentru controlul frecvenei ventriculare, dei eficiena acestor ageni farmacologici n creterea ratei de succes a CE sau n prevenirea recurenelor timpurii este incert. CE este contraindicat la pacienii cu intoxicaie digitalic.
A=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric

5. Managementul pe termen lung


Abordarea general Abordarea clinic a pacienilor cu FA implic urmtoarele cinci obiective: 1. Prevenia trombembolismului 2. Managementul optim al bolii cardiace asociate 3. Ameliorarea simptomatologiei 4. Controlul frecvenei 5. Corectarea tulburrilor de ritm.

Controlul ritmului i al frecvenei


Controlul frecvenei este necesar la pacienii cu FA dac alura ventricular nu este lent spontan. Controlul rit-

mului poate fi adugat terapiei de control al frecvenei dac pacientul rmne simptomatic n ciuda controlului adecvat al alurii ventriculare, la pacienii tineri, cu activitate intens sau n funcie de gradul simptomatologiei. FA permanent impune controlul frecvenei ventriculare. Simptomele severe determinate de FA sau alterarea funciei VS sunt motive pentru restaurarea i meninerea ritmului sinusal la pacieni selectai, care se ncadreaz n categoria pacienilor cu FA persistent de lung durat. Abordarea FA paroxistice presupune, de regul, strategia de control al ritmului, mai ales dac este simptomatic i n absena unei boli cardiace structurale. Decizia de adugare a tratamentului de control al ritmului la managementul FA necesit abordare individual i deci rmne o discuie deschis (Figura 7).

Liniile ngroate indic terapia de prim linie. Liniile subiri reprezint obiectivele secundare, iar liniile punctate indic abordrile alternative care pot fi folosite la anumii pacieni.

249

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale


Recomandri pentru controlul ritmului i frecvenei FA Controlul frecvenei ventriculare ar trebui s fie primul obiectiv la pacienii vrstnici cu FA i paucisimptomatici (scor EHRA 1). Controlul ritmului este indicat la pacienii cu FA simptomatic (scor EHRA 2) n ciuda unui control adecvat al frecvenei ventriculare. Dac se obine controlul ritmului, se indic i controlul frecvenei ventriculare n eventualitatea recurenei FA. Controlul ritmului ar trebui indicat de prim intenie la pacienii tineri, simptomatici la care terapia prin ablaie nu a fost exclus. Controlul ritmului ar trebui indicat pacienilor cu FA secundar unui substrat sau element declanator corectat (ex. ischemie, hipertiroidie). Controlul ritmului la pacienii cu FA i insuficien cardiac secundar ar trebui indicat pentru ameliorarea simptomatologiei. Clasa I I I IIa IIa IIa Nivelb A B A C C B

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; IC=insuficien cardiac; EHRA=Societatea European de Ritmologie

6. Controlul frecevenei cardiace


Pacienii cu FA permanent, dar fr simptome severe datorate alurii ventriculare nalte pot fi tratai prin controlul moderat al frecvenei (alur ventricular de repaus <110 bpm). Controlul strict al frecvenei cardiace (AV de repaus <80 bpm i creterea controlat a frecvenei ventriculare la efort moderat) este necesar doar la pacienii care rmn simptomatici (Figura 8).

O gam larg de ageni farmacologici pot fi utilizai pentru controlul frecvenei, dar acetia trebuie alei cu atenie n funcie de boala cardiovascular de fond (Figura 9). Dozele indicate sunt cuprinse n Tabelul 8.

BPCO=bronhopneumopatie obstructiv cronic *Doze mici de beta 1-blocante selective pot fi utilizate la pacienii cu BPCO dac nu se obine un control adecvat al frecvenei cu blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice sau digoxin. Amiodarona se folosete, de asemenea, pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii care nu rspund la glicozide, beta blocante sau blocante de canale de calciu nondihidropiridinice. Dronedarona se poate folosi pentru controlul frecvenei cardiace la pacieni cu episoade recurente de FA.

250

Seciunea XII: Aritmiile


Tabelul 8: Droguri pentru controlul frecvenei cardiace Administrare intravenoas Beta blocante Metoprolol CR/XL 2,5-5 mg Bisoprolol N/A Atenolol N/A Esmolol 10 mg Propranolol 1 mg Carvedilol N/A Blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice Verapamil 5 mg Diltiazem N/A Glicozide digitalice Digoxin 0,5-1 mg Digitoxin 0,4-0,6 mg Altele Amiodaron 5 mg/kgc n 1 h, apoi 50 mg/h doz de ntreinere Dronedaron N/A
EP=formule cu eliberare prelungit; numai la pacieni cu FA non-permanent , N/A=neaplicabil

Doza oral maxim de ntreinere 200 mg o dat/zi (EP*) 2,5-10 mg o dat/zi 25-100 mg o dat/zi N/A 10-40 mg de trei ori/zi 3,125-25 mg de dou ori/zi 240 mg o dat/zi (EP) 360 mg o dat/zi (EP) 0,125-0,5 mg o dat/zi 0,05-0,1 mg o dat/zi 100-200 mg o dat/zi 400 mg de dou ori/zi

Recomandri pentru controlul acut al frecvenei cardiace n urgen i n absena pre-excitaiei se recomand administrarea I.V. de beta-blocante sau blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice pentru scderea frecvenei ventriculare, cu pruden la pacienii cu hipotensiune sau insuficien cardiac. n urgen se recomand administrarea I.V. de amiodaron sau digital la pacienii cu FA i insuficien cardiac sau n prezena hipotensiunii, pentru controlul frecvenei cardiace. n prezena pre-excitaiei, se prefer antiaritmicele de clas I sau amiodarona. n prezena FA cu pre-excitaie sunt contraindicate beta-blocantele, blocantele de canale de calciu non-dihidropiridinice, digoxinul i adenozina.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial

Clasa I I I III

Nivelb A B C C

Recomandri pentru controlul pe termen lung al frecvenei cardiace Controlul frecvenei cardiace cu ageni farmacologici (beta-blocante, blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice, digital sau o combinaie ntre acestea) este recomandat pentru pacienii cu FA paroxistic, persistent sau permanent. Alegerea terapiei trebuie individualizat, iar dozele ajustate, pentru a evita bradicardia. n cazul pacienilor cu FA simptomatic la efort, evaluarea controlului frecvenei cardiace se face n timpul efortului, iar terapia ar trebui ajustat pentru a obine un rspuns cronotrop fiziologic i pentru a evita bradicardia. n FA cu pre-excitaie sau la pacienii cu istoric de FA, drogurile de elecie pentru controlul frecvenei cardiace sunt propafenona i amiodarona. Este rezonabil iniierea tratamentului n vederea obinerii unui control moderat al frecvenei cardiace n repaus <110 bpm. Este indicat controlul strict al frecvenei cardiace (<80 bpm n repaus i <110 bpm la efort) cnd simptomele persist sau dac se instaleaz tahicardiomiopatia n ciuda controlului moderat al frecvenei cardiace. Dup ce se obine controlul strict al frecvenei, se recomand monitorizarea Holter pe 24 de ore pentru aprecierea siguranei. Este rezonabil controlul frecvenei cardiace cu dronedaron la pacienii cu FA non-permanent, cu excepia celor cu insuficien cardiac clasa III IV NYHA sau IC instabil Digoxinul se recomand pacienilor cu insuficien cardiac i disfuncie VS, precum i pacienilor sedentari (inactivi) Controlul frecvenei cardiace poate fi obinut prin administrarea oral de amiodaron cnd alte msuri eueaz sau sunt contraindicate. Digoxinul nu se utilizeaz ca terapie unic pentru controlul alurii ventriculare la pacienii cu FA paroxistic.

Clasa

Nivelb

I I I IIa IIa IIa IIa IIb III

B C C B B B C C B

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; VS=ventricul stng; bpm=bti pe minut; NYHA=New York Heart Association

251

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale Ablaia nodului atrio-ventricular Ablaia nodului atrio-ventricular (AV) asigur un control foarte eficient al frecvenei ventriculare la pacienii cu FA. Ablaia nodului AV este o procedur paleativ ireversibil, fiind recomandat exclusiv la pacienii la care controlul ritmului nu este indicat i controlul farmacologic al alurii ventriculare, inclusiv prin combinaii de droguri antiaritmice, nu este posibil. Prin urmare, ablaia nodului AV este o procedur valoroas, dar rar indicat.
Clasa IIa IIa IIa IIa IIb IIb III Nivelb B B C C C C C

Recomandri pentru ablaia nodului AV la pacienii cu FA Ablaia nodului AV trebuie luat n considerare atunci cnd frecvena cardiac nu poate fi controlat farmacologic i FA nu poate fi prevenit prin medicaia antiaritmic sau se asociaz cu efecte adverse netolerabile, iar ablaia prin cateter sau chirurgical nu este indicat, a euat sau este respins. Ablaia nodului AV trebuie luat n considerare la pacienii cu FA permanent sau cu indicaie de TRC (clas funcional NYHA III sau simptome de clas NYHA IV n ambulator, n ciuda terapiei medicale optime, FEVS 35%, durata QRS 130 ms). Ablaia nodului AV ar trebui indicat pacienilor care nu rspund la TRC i la care FA mpiedic stimularea biventricular eficient, iar amiodarona este ineficient sau contraindicat. La pacienii cu orice tip de FA, cu funcie VS sever deprimat (FEVS 35%) i simptome severe de insuficien cardiac (clasa III sau IV NYHA) ar trebui considerat stimularea biventricular dup ablaia nodului AV. Ablaia nodului AV pentru controlul frecvenei cardiace poate fi luat n considerare dac se suspecteaz o tahicardiomiopatie, iar frecvena ventricular nu poate fi controlat prin ageni farmacologici i ablaia direct a FA este contraindicat, a euat sau este respins. Ablaia nodului AV cu implantare ulterioar de TRC poate fi luat n considerare la pacienii cu FA permanent, FEVS 35% i simptome de clas I II NYHA cu terapie medical optim, cnd terapia farmacologic de control al frecvenei este insuficient sau determin efecte adverse. Ablaia prin cateter a nodului AV nu trebuie efectuat fr a ncerca n prealabil terapia farmacologic sau ablaia prin cateter a FA, pentru a obine controlul frecvenei cardiace.

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; VS=ventricul stng; NYHA=New York Heart Association; TRC=terapie de resincronizare cardiac; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; A-V=atrioventricular

Recomandri pentru cardiostimulare dup ablaia nodului AV La pacienii cu orice tip de FA i funcie VS moderat alterat (FEVS 45%), simptome moderate de insuficien cardiac (clasa II NYHA), implantarea unui dispozitiv de TRC cu funcie de pacemaker poate fi luat n considerare dup ablaia nodului AV. La pacienii cu FA paroxistic i funcie VS normal, implantarea unui pacemaker dublucameral (DDD) cu funcie de comutator poate fi luat n considerare dup ablaia nodului AV. La pacienii cu FA persistent sau permanent i funcie VS normal, implantarea unui pacemaker unicameral (VVIR) poate fi luat n considerare dup ablaia nodului AV.

Clasa IIb IIb IIb

Nivelb C C C

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; A-V=atrioventricular; VS=ventricul stng; NYHA=New York Heart Association; TRC= terapie de resincronizare cardiac; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng

7. Controlul ritmului - medicamente antiaritmice


Principii pentru meninerea ritmului sinusal prin terapie farmacologic la pacienii cu FA: 1. Obiectivul terapiei este de a ameliora simptomatologia legat de FA 2. Eficacitatea drogurilor antiaritmice n meninerea ritmului sinusal este modest

3. Tratamentul cu succes al FA prin mijloace farmacologice poate reduce, dar nu elimin recurena FA 4. Dac un drog antiaritmic eueaz, un rspuns clinic acceptabil poate fi obinut cu un alt agent 5. Efectele proaritmice ale medicaiei sunt frecvente 6. Sigurana primeaz asupra eficacitii n alegerea unui agent antiaritmic. Fiecare drog i efectele sale adverse sunt detaliate n Tabelul 9.

252

Seciunea XII: Aritmiile


Tabelul 9: Doze sugerate i principalele dezavantaje ale antiaritmicelor uzuale Drog Doz Principalele contraindicaii i precauii Modificri ECG care impun scderea dozelor sau ntreruperea terapiei Interval QT >500 ms ncetinirea conducerii prin nodul AV Nu

Disopiramid

100-250 mg de trei ori/zi

Flecainid

Contraindicat n IC sistolic. Pruden dac se utilizeaz concomitent alte droguri care prelungesc intervalul QT. 100-200 mg de dou Contraindicat la un clearance al cre- Creterea duratei QRS cu ori/zi atininei <50 mg/ml, n boala cardiac >25% fa de momentul ischemic, FEVS redus. Pruden n iniierii terapiei afeciunile sistemului de conducere. 200 mg o dat/zi 150-300 mg de trei ori/zi Contraindicat n boala cardiac ischemic, FEVS redus. Creterea duratei QRS cu >25% fa de momentul iniierii terapiei

Nu

Flecainid XL Propafenon

Uoar

Propafenon SR d, I- Sotalol

225-425 mg de dou ori/zi

Amiodaron

Pruden n prezena afeciunilor sistemului de conducere i a insuficienei renale. 80-160 mg de dou Contraindicat n prezena HVS ori/zi semnificative, insuficienei cardiace sistolice, QT prelungit, hipopotasemiei, Clearance al creatininei <50 mg/ ml. Funcia renal moderat impune ajustarea dozelor. 600 mg o dat/zi, Cu precauie cnd se utilizeaz contimp de 4 sptmni, comitent medicaie ce determin apoi 400 mg o alungirea QT i n prezena dat/zi, timp de 4 insuficienei cardiace. Dozele de sptmni, apoi 200 digoxin/digitoxin sau de antagoniti mg o dat/zi de vitamin K trebuie reduse. 400 mg de dou ori/zi Contraindicat n insuficiena cardiac clasa III IV NYHA sau insuficiena cardiac instabil, dac se administreaz concomitent medicaie care prelungete QT sau inhibitori poteni ai CYP 3A4, la un clearance al creatininei <30 mg/ml. Dozele de digoxin/digitoxin trebuie reduse. Creteri de 0,1-0,2 mg/dl ale creatininei serice sunt obinuite i nu semnific alterarea funciei renale.

Interval QT >500 ms

Similar dozelor mari de beta blocant

Interval QT >500 ms

10-12 bpm n FA

Dronedaron

Interval QT >500 ms

10-12 bpm in FA

FA=fibrilaie atrial; AV=atrio-ventricular; bpm=bti pe minut; CYP=citocrom P; VS=ventricul stng; NYHA=New York Heart Association; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng

Alegerea drogurilor antiaritmice Algoritmul de alegere a drogurilor antiaritmice este prezentat n Figurile 10 i 11. La pacienii cu boal cardiac structural minim sau absent, drogurile sunt alese, n primul rnd, n funcie de profilul de siguran, dei

condiiile clinice de apariie a aritmiei, FA mediat vagal sau adrenergic, pot sugera opiuni specifice. La pacienii cu boal cardiac structural, alegerea antiaritmicului este determinat de patologia cardiac subiacent. Trebuie s se in cont de faptul c dronedarona nu este indicat pacienilor cu insuficien cardiac clasa III/IV NYHA.

253

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Medicaia poate fi iniial aleas n funcie de debutul aritmiei (mediat vagal sau adrenergic). Agenii antiaritmici sunt listai n ordine alfabetic n fiecare chenar.

IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocani de receptori de angiotensin; BCI=boal coronarian ischemic; ICC=insuficien cardiac congestiv; HTA=hipertensiune arterial; HVS=hipertrofie ventricular stng; NYHA=New York Heart Association; instabil= decompensare cardiac n ultimele 4 sptmni. Fiecare agent antiaritmic este cuprins, n ordine alfabetic, n grila de tratament. ?=dovezile n privina terapiei de substrat pentru prevenia remodelrii atriale sunt controvesate.

Recomandri n alegerea unui drog antiaritmic pentru controlul fibrilaiei atriale Urmtoarele droguri antiaritmice sunt indicate pentru controlul ritmului la pacienii cu FA, n funcie de boala cardiac de fond: amiodarona dronedarona flecainida propafenona d,I -sotalol Amiodarona este mai eficient n meninerea ritmului sinusal dect sotalolul, propafenona, flecainida (prin analogie) sau dronedarona (nivel de eviden A), dar datorit toxicitii ar trebui folosit doar atunci cnd ali ageni au euat sau sunt contraindicai (nivel de eviden C). La pacienii cu insuficien cardiac sever, clasa III sau IV NYHA, sau cu insuficien cardiac instabil clas II NYHA (cu decompensare n ultima lun), amiodarona ar trebui s fie drogul de elecie. La pacienii fr boal cardiac structural semnificativ, terapia iniial cu antiaritmic ar trebui s se efectueze cu dronedaron, flecainid, propafenon sau sotalol. Beta blocantele sunt indicate pentru prevenia FA mediat adrenergic. Dac un drog antiaritmic se dovedete ineficient n reducerea recurenei FA la un nivel clinic acceptabil, ar trebui luat n considerare utilizarea altui drog antiaritmic. Dronedarona ar trebui luat n considerare pentru reducerea ratei spitalizrilor de cauz cardiovascular la pacienii cu FA non-permanent i factori de risc cardiovascular. Beta blocantele trebuie luate n considerare pentru controlul ritmului (i al frecvenei cardiace) la pacienii aflai la primul episod de FA. Disopiramida poate fi luat n considerare la pacienii cu FA mediat vagal. Dronedarona nu este recomandat pentru tratamentul FA la pacienii cu insuficien cardiac clasa III IV NYHA sau la cei cu insuficien cardiac instabil clasa II NYHA (decompensat n ultima lun). Farmacoterapia antiaritmic nu este recomandat pentru meninerea ritmului sinusal la pacienii cu boal de nod sinusal avansat sau cu disfuncie de nod AV, cu excepia cazului n care beneficiaz de implantarea unui pacemaker permanent.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; AV=atrio-ventricular; NYHA=New York Heart Association

Clasa

Nivelb

I I I I I I I I I IIa IIa IIa IIb III III A

A A A A A C B A C C B C B B C

254

Seciunea XII: Aritmiile

8. Controlul ritmului - ablaia la nivelul atriului stng


Strategiile de ablaie prin cateter, care vizeaz substratul primar i/sau elementele declanatoare pentru FA au fost stabilite n ultimii ani. Identificarea pacienilor care pot obine un beneficiu maxim cu riscuri minime este esenial pentru a recomanda acest tip de terapie (Figura 12). Pacienii asimptomatici nu trebuie luai n considerare pentru ablaie.

Integrarea n terapie a drogurilor antiaritmice i a ablaiei prin cateter la pacienii cu FA i boal cardiac organic semnificativ sau cu boal organic minim sau absent, inclusiv hipertensiunea (HTA) fr hipertrofie ventricular stng (HVS). =ar putea fi necesar o ablaie mai ntins a FA; *=de obicei, izolarea venei pulmonare (IVP) este necesar;, FA=fibrilaie atrial; BCI=boal coronarian ischemic; ICC=insuficien cardiac congestiv; HTA=hipertensiune arterial; HVS=hipertrofie ventricular stng; NYHA=New York Heart Association; IVP=izolarea venei pulmonare; Drogurile antiaritmice sunt cuprinse n ordine alfabetic n fiecare gril de tratament. inei cont c ablaia atriului stng (AS) ca terapie de prim linie este o recomandare de clas IIb pentru pacienii cu FA paroxistic i boal cardiac minim sau absent, care rmn nalt simptomatici n ciuda controlului frecvenei ventriculare i care resping terapia antiaritmic medicamentoas.

Recomandri pentru ablaia atriului stng Ablaia unui flutter atrial obinuit este recomandat ca parte din procedura de ablaie pentru FA, dac acesta survine anterior sau n timpul ablaiei pentru FA. Ablaia prin cateter pentru FA paroxistic ar trebui luat n considerare la pacienii simptomatici la care terapia medicamentoas antiaritmic a euat. Ablaia FA simptomatic persistent ar trebui luat n considerare la pacienii care nu rspund la terapia medicamentoas. Post ablaie se recomand administrarea de HGMM sau HN ca punte terapeutic pn la reluarea tratamentului cu ACO care trebuie continuat minimum trei luni. Ulterior, decizia de a continua terapia cu ACO se bazeaz pe factorii individuali de risc pentru AVC. Continuarea terapiei cu ACO post ablaie se recomand pacienilor cu un factor de risc major (definitiv) sau 2 factori de risc non-majori relevani clinic ( scor CHA2DS2-VASc 2). Ablaia prin cateter a FA poate fi o opiune la pacienii simptomatici cu FA persistent de lung durat, refractar la droguri antiaritmice. Ablaia prin cateter a FA la pacienii cu insuficien cardiac poate fi o opiune dac simptomatologia nu se remite sub medicaie antiaritmic, inclusiv amiodaron. Ablaia prin cateter a FA se poate ncerca anterior terapiei antiaritmice la pacienii cu FA paroxistic simptomatic chiar atunci cnd frecvena ventricular este controlat, n absena bolii cardiace organice semnificative.

Clasa I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb

Nivelb B A B C B C B B

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; HN=heparin nefracionat; ACO= anticoagulante orale; AVC=accident vascular cerebral.

9. Controlul ritmului - ablaia chirurgical


Restaurarea ritmului sinusal mbuntete rezultatele dup chirurgia cardiac. Ablaia chirurgical const n

inducerea unor cicatrici dup un anumit model n peretele atrial cu scopul de a bloca propagarea circuitelor de reintrare, dar conservnd conducerea normal. Poate fi realizat prin tehnici de tiere i coasere (cut-and-sew) sau cu surse alternative de energie.

255

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale


Recomandri pentru ablaia chirurgical a FA Ablaia chirurgical a FA este indicat pacienilor cu FA simptomatic supui interveniilor chirurgicale cardiace. Ablaia chirurgical a FA poate fi efectuat pacienilor cu FA asimptomatic supui interveniilor chirurgicale cardiace, ct timp riscurile procedurale sunt minime. Ablaia chirurgical minim invaziv a FA, fr intervenie chirurgical cardiac concomitent, poate fi luat n considerare la pacienii cu FA simptomatic dup eecul ablaiei prin cateter.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial

Clasa IIa IIb IIb

Nivelb A C C

10. Terapia de substrat


Terapia de substrat, utilizat pentru a preveni i ntrzia remodelarea miocardic asociat cu hipertensiunea, insuficiena cardiac sau inflamaia (de ex. dup chirurgia cardiac) poate prentmpina apariia FA (prevenie primar) ori poate preveni recurena sau progresia spre FA permanent (prevenie secundar). Tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blocani de receptori de angiotensin (BRA), antialdosteronice,

statine i acizi grai omega-3 polinesaturai (PUFA) face parte din arsenalul terapiei de substrat a FA. n ciuda dovezilor asupra potenialului antiaritmic al acestor medicamente obinute n urma studiilor pe animale, datele clinice rmn controversate. Cele mai concludente dovezi s-au obinut n legtur cu eficiena IECA i BRA pentru prevenia primar a FA n IC i cu utilizarea statinelor la pacienii cu FA postoperatorie. n prezent, nu exist dovezi solide pentru utilizarea PUFA n prevenia primar sau secundar a FA.

Recomandri pentru prevenia primar a FA prin terapie de substrat IECA i BRA ar trebui folosii pentru prevenia primar a FA la pacienii cu insuficien cardiac i fracie de ejecie redus. IECA i BRA ar trebui folosii pentru prevenia primar a FA la pacienii hipertensivi, n special cu hipertrofie ventricular stng. Statinele pot fi utilizate pentru prevenia primar a FA la pacienii post by-pass aorto-coronarian izolat sau asociat cu intervenii valvulare. Statinele pot fi utilizate pentru prevenia primar a FA la pacienii cu boal cardiac subiacent, ndeosebi cu insuficien cardiac. Terapiile cu IECA, BRA i statine nu sunt recomandate pentru prevenia primar a FA la pacienii fr boal cardiovascular.

Clasa IIa IIa IIa IIb III

Nivelb A B B B C

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocani de receptori de angiotensin

Recomandri pentru prevenia secundar a FA prin terapie de substrat Pre-tratamentul cu IECA i BRA poate fi luat n considerare la pacienii cu FA recurent supui cardioversiei electrice i care primesc terapie antiaritmic IECA sau BRA pot fi utili pentru prevenia FA paroxistice recurente sau la pacienii cu FA persistent supui cardioversiei electrice n absena bolii cardiace structurale semnificative, dac aceti ageni sunt indicai din alte motive (de ex. pentru hipertensiune)

Clasa IIb IIb

Nivelb B B

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocani de receptori de angiotensin

11. Insuficiena cardiac


Abordarea FA la pacienii cu insuficien cardiac este similar cu msurile generale, dar utilizarea anumitor droguri este prohibit sau restricionat, ndeosebi datorit efectelor secundare inotrop negative. Controlul frecvenei la pacienii cu insuficien cardiac se face, de preferat, cu

beta-blocante, dar adugarea digoxinului la schema de tratament poate fi necesar uneori. Singurul antiaritmic eficace pe termen lung n controlul ritmului la pacienii cu insuficien cardiac clasa III IV NYHA este amiodarona, dronedarona putnd fi folosit la pacienii cu insuficien cardiac clasa I II NYHA fr decompensri recente care s necesite spitalizare.

256

Seciunea XII: Aritmiile


Recomandri pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu FA i insuficien cardiac Beta-blocantele sunt recomandate ca terapie de prim linie pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu insuficien cardiac i fracie de ejecie sczut. Atunci cnd monoterapia nu asigur un control adecvat, se adaug digoxinul. La pacienii instabili hemodinamic, cu insuficien cardiac acut i FEVS sczut, se recomand ca tratament de prim intenie amiodarona. Dac se exclude prezena unei CA, digoxinul este recomandat ca alternativ la amiodaron pentru controlul frecvenei n cazul pacienilor cu FA i insuficien cardiac sistolic acut. Ablaia nodului AV poate fi luat n considerare pentru controlul frecvenei cardiace atunci cnd alte msuri se dovedesc ineficiente sau sunt contraindicate la pacienii cu FA permanent care au indicaie pentru TRC (clasa III IV NYHA, FEVS 35%, QRS larg 130ms). La pacienii cu insuficien cardiac i fracie de ejecie prezervat se poate administra un blocant de canale de calciu non-dihidropiridinic. Un beta-blocant poate constitui o alternativ la blocantul de canale de calciu non-dihidropiridinic n cazul pacienilor cu insuficien cardiac cu fracie de ejecie prezervat. Blocanii de canale de calciu non-dihidropiridinici nu sunt indicai pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac sistolic. Clasa I I I I IIa IIb IIb III Nivelb A B B C B C C C

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocani de receptori de angiotensin; CA=cale accesorie; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; TRC=terapie de resincronizare cardiac; NYHA=New York Heart Association

Recomandri pentru controlul ritmului la pacienii cu FA i insuficien cardiac CE se recomand atunci cnd frecvena ventricular nalt nu rspunde la terapia farmacologic la pacieni cu FA i ischemie miocardic concomitent, hipotensiune simptomatic sau simptome de congestie pulmonar. La pacienii cu FA i insuficien cardiac sever clasa III IV NYHA sau cu decompensare recent (4 sptmni), utilizarea terapiei antiaritmice pentru meninerea ritmului sinusal ar trebui s se limiteze la amiodaron. Administrarea amiodaronei este o opiune terapeutic rezonabil pentru cardioversia farmacologic a FA sau pentru facilitarea cardioversiei electrice. La pacienii cu FA i insuficien cardiac stabil (clasa I, II NYHA), dronedarona poate fi luat n considerare pentru a reduce spitalizrile de cauz cardiovascular. La pacienii cu insuficien cardiac i FA persistent simptomatic, n ciuda controlului adecvat al frecvenei ventriculare, se pot lua n considerare cardioversia electric i controlul ritmului. Ablaia prin cateter (izolarea venei pulmonare) poate fi luat n considerare la pacienii cu insuficien cardiac i FA simptomatic refractar.
a=clas de recomandare; b=nivelul de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; NYHA=New York Heart Association.

Clasa I I IIa IIa IIb IIb

Nivelb C C B C B B

12. Sportivii de performan


Activitatea de anduran se asociaz cu o prevalen mai mare a FA. Controlul adecvat al frecvenei la sportivi este mai dificil (beta-blocantele pot fi contraindicate sau prost

tolerate), dar este esenial pentru participarea n siguran la diferite sporturi. Flutter-ul atrial (spontan sau indus de flecainid sau propafenon), poate determina compromitere hemodinamic ce trebuie prevenit.

Recomandri pentru tratamentul FA la sportivi Dac se adopt abordarea pilulei la purttor cu utilizarea de blocante de canale de sodiu, activitile sportive ar trebui ntrerupte att timp ct aritmia persist i dup ce a trecut jumtate sau mai mult din timpul de njumtire al drogului ales. Ablaia istmului poate fi o opiune la sportivii cu flutter atrial documentat care practic sporturi de performan sau de divertisment, mai ales dac se intenioneaz folosirea terapiei cu flecainid sau propafenon. n cazuri selecionate, se poate ncerca ablaia FA pentru prevenirea recurenelor la sportivi. Cnd se depisteaz o cauz specific a FA la un sportiv (de ex. hipertiroidismul), participarea la evenimente sportive, de performan sau divertisment, trebuie amnat pn la corecia cauzei de baz. Activitatea fizic sportiv nu trebuie permis atunci cnd sunt prezente simptome generate de alterarea hemodinamic (ameeal).
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial

Clasa IIa IIa IIa III III

Nivelb B C C C C

257

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

13. Bolile cardiace valvulare


FA nsoete frecvent valvulopatiile, apariia FA paroxistice sau instalarea FA permanente fiind argumente n favoarea interveniei chirurgicale precoce.

Abordarea terapeutic urmrete recomandrile convenionale, dei strategia de control al frecvenei ventriculare este adoptat de obicei din cauza posibilitii reduse de meninere a ritmului sinusal. Principalele probleme sunt ridicate de riscul crescut de tromboembolism i se recomand un prag sczut de anticoagulare. FA nsoete frecvent bolile cardiace valvulare.

Recomandri pentru abordarea FA la pacienii cu boli cardiace valvulare Anticoagularea (INR int=2,0-3,0) este indicat pacienilor cu stenoz mitral i FA (paroxistic, persistent sau permanent). Anticoagularea (INR int=2,0-3,0) se recomand pacienilor cu FA i regurgitare mitral clinic semnificativ. Valvulotomia mitral cu balon poate fi luat n considerare la pacienii asimptomatici cu stenoz mitral moderat sau sever cu o anatomie valvular adecvat, cu debut recent al FA, n absena trombilor AS. Chirurgia precoce a valvei mitrale trebuie luat n considerare n regurgitarea mitral sever cu funcie VS prezervat i debut recent al FA, chiar la pacieni asimptomatici, mai ales cnd repararea valvular este procedural posibil.

Clasa I I IIa IIa

Nivelb C C C C

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; INR=International Normalised Ratio; AS=atriu stng; VS=ventricul stng

14. Sindroamele coronariene acute


FA survine la 2-21% din pacienii cu SCA, dei incidena este n scdere ca urmare a utilizrii frecvente a PCI i a msurilor de prevenie secundar. FA este mai obinuit

la pacienii vrstnici i la cei cu insuficien cardiac i se asociaz cu mortalitate crescut i risc de accident vascular cerebral ischemic.

Recomandri pentru abordarea FA n sindroamele coronariene acute CE se recomand pacienilor sever compromii hemodinamic sau cu ischemie persistent sau atunci cnd nu se poate obine un control adecvat al frecvenei cardiace prin administrarea de ageni farmacologici la pacieni cu SCA i FA. Se recomand administrarea intravenoas a amiodaronei n scopul reducerii frecvenei ventriculare rapide la pacienii cu FA i SCA. Se recomand administrarea intravenoas a beta-blocantelor n scopul reducerii frecvenei ventriculare rapide la pacienii cu FA i SCA. Se poate lua n considerare administrarea intravenoas de blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice (verapamil, diltiazem) pentru scderea frecvenei ventriculare rapide la pacienii cu FA i SCA, fr semne clinice de insuficien cardiac. Se poate lua n considerare administrarea intravenoas de digoxin pentru scderea frecvenei ventriculare rapide la pacienii cu SCA i FA asociat cu insuficien cardiac. Administrarea de flecainid sau propafenon nu se recomand pacienilor cu FA i SCA.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; SCA=sindroame coronariene acute; CE=cardioversie electric.

Clasa I I I IIa IIb III

Nivelb C C C C C B

15. Diabetul zaharat


Diabetul zaharat i FA coexist frecvent. Studii comunitare au demonstrat c diabetul zaharat este prezent la 13% din pacienii cu FA, iar studii longitudinale au dovedit c

diabetul este un factor de risc independent pentru dezvoltarea FA. Diabetul este un factor de risc independent pentru accident vascular cerebral la pacienii cu FA i se recomand complian riguroas la tratamentul cu aspirin sau anticoagulante.
Clasa I Nivelb C

Recomandri pentru pacienii cu diabet zaharat Se recomand evaluarea complet i managementul factorilor de risc cardiovascular (hipertensiune, dislipidemie etc.) la pacienii cu diabet zaharat i FA.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial

258

Seciunea XII: Aritmiile

16. Vrstnicii
Prevalena FA este de aproximativ 10% la vrsta de 80 de ani i de 18% la pacienii peste 85 de ani. Este indicat screening-ul oportunist realizat de ctre medicul generalist pentru depistarea FA cu debut recent. Pacienii vrstnici

au frecvent comorbiditi multiple, polipragmazie i risc crescut de accidente tromboembolice sau hemoragice. Mai mult, acetia pot prezenta simptomatologie atipic de FA i pot fi mai sensibili la efectele proaritmice ale medicamentelor.

Recomandri pentru abordarea FA la vrstnici La toi pacienii cu vrsta de 65 ani i peste, care se prezint la medicul generalist, se evalueaz pulsul i electrocardiograma n caz de puls neregulat.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial

Clasa I

Nivelb B

17. Sarcina
FA este rar la gravide fr FA instalat anterior sarcinii i este n general bine tolerat n absena bolilor conge-

nitale, valvulare sau miocardice. Boala cardiac asociat cu FA presupune o cooperare strns ntre cardiolog i obstetrician.

Recomandri pentru FA n sarcin CE poate fi realizat n siguran n orice etap a sarcinii i se recomand pacientelor care sunt instabile hemodinamic datorit FA i oricnd FA determin risc crescut pentru mam sau ft. Protecia mpotriva trombembolismului se recomand pe toat durata sarcinii la pacientele cu risc tromboembolic mare; alegerea agentului farmacologic (heparin sau warfarin) se face n funcie de stadiul sarcinii. Administrarea de AVK oral se recomand din trimestrul II de sarcin pn n penultima lun a sarcinii. Administrarea subcutan de HGMM n doze ajustate n funcie de greutate se recomand n primul trimestru i n ultima lun de sarcin. Alternativa o constituie HN administrat cu scopul de a obine prelungirea timpului parial de tromboplastin de 1,5 ori fa de control. Dac este necesar controlul frecvenei, se poate utiliza un beta-blocant sau un blocant de canale de calciu non-dihidropiridinic. n primul trimestru de sarcin, utilizarea beta-blocantelor trebuie decis n funcie de raportul beneficiu risc fetal. La pacientele stabile hemodinamic, avnd cord structural normal, se pot lua n considerare flecainida i ibutilidul administrate intravenos pentru a sista FA recent instalat, dac este obligatorie conversia i CE nu se consider adecvat. Dac se impune controlul frecvenei ventriculare iar beta-blocantele i blocantele de canale de calciu non-dihidropiridinice sunt contraindicate, se poate lua n considerare administrarea digoxinului.

Clasa I I I I IIa IIb IIb

Nivelb C C B B C C C

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; AVK=antagoniti de vitamin K; HGMM=heparina cu greutate molecular mic; HN=heparin nefracionat

18. Fibrilaia atrial postoperatorie


FA este cea mai obinuit aritmie postoperatorie. Incidena de vrf este n zilele 2-4 postoperator i se asociaz cu risc mai nalt de AVC, costuri crescute, durat de spitalizare prelungit, efecte adverse mai marcate. n absena

instabilitii hemodinamice care necesit cardioversie electric, scopul tratamentului este de a controla frecvena ventricular prin administrarea de beta-blocante, sotalol i amiodaron. Se consider c administrarea de statine i corticosteroizi preoperator scade incidena FA postoperatorie.

259

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale


Recomandri pentru abordarea FA postoperatorii Beta-blocantele orale se recomand pentru prevenia FA postoperatorii la pacienii supui interveniilor chirurgicale cardiace, n absena contraindicaiilor. Dac se ncepe administrarea beta-blocantelor (sau a oricror droguri antiaritmice indicate n FA), se recomand continuarea lor pn n ziua interveniei chirurgicale. La pacienii cu FA postoperatorie care sunt instabili hemodinamic se recomand restaurarea ritmului sinusal prin CE. La pacienii cu FA postoperatorie care sunt stabili hemodinamic se recomand controlul frecvenei ventriculare. Administrarea preoperatorie a amiodaronei trebuie luat n considerare ca terapie profilactic pentru pacienii cu risc crescut de a dezvolta FA postoperator. Dac nu exist contraindicaii, ar trebui s se administreze medicaie antitrombotic/anticoagulant atunci cnd FA dureaz de 48 de ore. Dac se produce conversia la ritm sinusal, durata anticoagulrii trebuie s fie de minimum 4 sptmni i chiar mai lung n prezena factorilor de risc pentru AVC. Medicaia antiaritmic trebuie luat n considerare n ncercarea de a menine ritmul sinusal n cazul FA postoperatorii recurente sau refractare. Sotalolul poate fi luat n considerare pentru prevenirea FA postchirurgie cardiac, dar se asociaz cu risc proaritmic . Stimularea biatrial poate fi luat n considerare pentru prevenirea FA postchirurgie cardiac. Corticosteroizii pot fi utilizai pentru a reduce incidena FA dup chirurgia cardiac, dar se asociaz cu risc crescut.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; AVC=accident vascular cerebral

Clasa I I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb

Nivelb A B C B A A B C A A B

19. Hipertiroidia
FA este frecvent la pacienii cu hipertiroidie; tratamentul este, n primul rnd, cel al bolii de baz, avnd drept int restabilirea statusului eutiroidian care se poate nsoi de cardioversia la ritm sinusal.

Recomandri pentru abordarea FA n hipertiroidie La pacienii cu boal tiroidian activ, terapia antirombotic se recomand n funcie de prezena altor factori de risc pentru AVC. Administrarea beta-blocantelor este recomandat pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu FA indus de tireotoxicoz, n absena contraindicaiilor. n cazurile n care beta-blocantele nu pot fi utilizate, se recomand pentru controlul frecvenei cardiace administrarea unui blocant de canale de calciu non-dihidropiridinic (diltiazem sau verapamil) la pacienii cu FA i tireotoxicoz. Dac se dorete o strategie de control al ritmului, este necesar normalizarea funciei tiroidiene naintea cardioversiei; altfel, riscul de recdere este ridicat. Cnd se restabilete statusul eutiroidian, recomandrile pentru profilaxia antitrombotic sunt aceleai ca pentru pacienii fr hipertiroidie.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; AVC=accident vascular cerebral

Clasa I I I I I

Nivelb C C C C C

20. Sindromul Wolff Parkinson White (WPW)


FA ridic problema unui potenial risc vital la pacienii care au conducere pe o cale accesorie antegrad (CA), care poate fi eliminat prin ablaie pe cateter.

260

Seciunea XII: Aritmiile


Recomandri pentru abordarea FA la pacienii cu WPW Ablaia pe cateter a unei ci accesorii manifeste se recomand la pacienii cu FA n scopul prevenirii morii subite (MSC). Se recomand direcionarea de urgen a pacientului cu MSC resuscitat i cale accesorie manifest ctre un centru cu posibilitate de realizare a ablaiei pe cateter. Ablaia pe cateter a unei CA care nu determin simptome, dar care este exprimat pe ECG de suprafa, este indicat pacienilor cu profesii cu risc nalt (de ex. piloi de avioane sau oferi pe vehicule de transport n comun). Ablaia pe cateter se recomand pacienilor cu risc mare de dezvoltare a FA n prezena unei CA manifeste pe ECG de suprafa, dar care nu produce simptome. Ablaia pe cateter poate fi luat n considerare la pacienii asimptomatici la care CA este manifest, dar nu produce simptome, numai dup explicaii complete i consiliere minuioas. Clasa I I I I IIa Nivelb A C B B B

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; CA=cale accesorie; MSC=moartea subit cardiac; ECG=electrocardiogram; WPW=Wolff-Parkinson-White

21. Cardiomiopatia hipertrofic


Pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic (CMH) prezint un risc mai mare de dezvoltare a FA n comparaie cu

populaia general i aproximativ 20-25% dezvolt FA, cu o inciden anual de 2%. Dezvoltarea FA este principala cauz a deteriorrii clinice.

Recomandri pentru abordarea FA n CMH Conversia la ritm sinusal prin CE sau farmacologic se recomand pacienilor cu CMH i FA cu debut recent. Terapia cu ACO (INR=2,0-3,0) se recomand pacienilor cu CMH care dezvolt FA, n absena contraindicaiilor. Amiodarona (sau, alternativ, disopiramida plus beta-blocant) ar trebui luat n considerare pentru conversia la ritm sinusal i meninerea acestuia la pacienii cu CMH. Ablaia pe cateter a FA trebuie luat n considerare la pacienii cu FA simptomatic refractar la tratamentul farmacologic. Procedura de ablaie (cu miomectomie septal concomitent, dac exist indicaie) poate fi luat n considerare la pacienii cu CMH i FA refractar.

Clasa I I IIa IIa IIa

Nivelb B B C C C

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; CMH=cardiomiopatie hipertrofic; INR=International Normalized Ratio

22. Bolile pulmonare


FA este obinuit la pacienii cu boal pulmonar cronic obstructiv i are implicaii prognostice. Terapia anti-

aritmic i cardioversia electric sunt frecvent ineficiente dac nu se corecteaz boala pulmonar. Se aplic recomandrile standard pentru terapia anticoagulant.

Recomandri pentru abordarea FA n bolile pulmonare Corectarea hipoxemiei i acidozei este recomandat ca prim msur la pacienii care dezvolt FA n cursul unei boli pulmonare acute sau exacerbrii unei boli pulmonare cronice. CE ar trebui ncercat la pacienii cu boal pulmonar i instabilitate hemodinamic determinat de FA. Se poate utiliza un blocant de canale de calciu non-dihidropiridinic (verapamil sau diltiazem) pentru a controla frecvena ventricular la pacienii cu boal pulmonar cronic obstructiv care dezvolt FA. Beta 1-blocantele selective (de ex. bisoprolol) n doze mici pot fi considerate o alternativ pentru controlul frecvenei ventriculare. Teofilina i agonitii beta-adrenergici nu sunt recomandai pacienilor cu boal pulmonar bronhospastic care dezvolt FA. Beta-blocantele neselective, sotalolul, propafenona i adenozina nu se recomand pacienilor cu boal pulmonar obstructiv care dezvolt FA.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric

Clasa I I IIa IIa III III

Nivelb C C C C C C

Traducere coordonat de Prof. Dr. Dan Dobreanu, efectuat de Dr. Roxana Rudzik, Dr. Silvia Lupu, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ctlin Uurelu

261

Seciunea XII: Aritmiile

Capitolul 3 Diagnosticul i managementul sincopei* 2009


Grupul de lucru pentru Diagnosticul i Managementul Sincopei al Societii Europene de Cardiologie (ESC) Realizat n colaborare cu Asociaia European pentru Aritmii (EHRA)1, Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA)2 i Societatea pentru Aritmii (HRS)3 Aprobat de urmtoarele societi: Societatea European de Medicin de Urgen (EuSEM)4, Federaia European de Medicin Intern (EFIM)5, Societatea European de Medicin Geriatric (EUGMS)6, Societatea American de Geriatrie (AGS), Societatea European de Neurologie (ENS)7, Societatea Autonomic American (AAS)8, Federaia Europen a Societilor Autonome (EFAS)9

Preedinte: Angel Moya (Spania)

Spitalul Vall dHebron - P Vall dHebron 119-129 - 08035 Barcelona, Spania Telefon: +34 93 2746166 - Fax: +34 93 2746002 - E-mail: amoya@comb.cat

Co- Preedinte: Richard Sutton (Marea Britanie)

Imperial College - Spitalul St. Mary, Strada Praed - W2 1NY Londra, UK Telefon: +44 20 79351011 - Fax: +44 20 79356718 - E-mail: r.sutton@imperial.ac.uk Membrii Grupului de Lucru 1. Michele Brignole1, Lavagna, Italia 11. Thomas Pezawas, Viena, Austria 2. Jean-Jacques Blanc, Brest, Frana 12. Ricardo Ruiz-Granell, Valencia, Spania 3. Fabrizio Ammirati, Roma, Italia 13. Francois Sarasin4, Geneva, Elveia 4. Johannes B. Dahm, Gttingen, Germania 14. Andrea Ungar6, Florena, Italia 5. Jean-Claude Deharo, Marseille, Frana 15. J. Gert van Dijk7, Leiden, Olanda 6. Jacek Gajek, Wroclaw, Polonia 16. Edmond P. Walma, Schoonhoven, Olanda 7. Knut Gjesdal2, Oslo, Norvegia 17.Wouter Wieling, Amsterdam, Olanda 3 8. Andrew Krahn , London, Canada 9. Martial Massin, Brussels, Belgia Membru al comitetului de redacie 10. Mauro Pepi, Milano, Italia Contribuitori externi: Haruhiko Abe, Kitakyushu (Japonia); David G. Benditt, Minneapolis (USA); Wyatt W. Decker, Rochester (USA); Blair P. Grubb, Toledo (USA); Horacio Kaufmann8, New York (USA); Carlos Morillo, East Hamilton (Canada); Brian Olshansky, Iowa City (USA); Steve Parry, New Castle upon Tyne (Marea Britanie); Robert Sheldon, Calgary (Canada); Win K. Shen, Rochester (USA) Secretariat: 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Mulumiri speciale lui Angello Auricchio pentru contribuia sa.

* Adaptat dup Ghidul ESC pentru Diagnosticul i Managementul Sincopei (European Heart Journal 2009; doi:10. 1093/eurheartj/ehp298).

263

Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei

1. Definiie, clasificare i fiziopatologie, epidemiologie, prognostic i impact asupra calitii vieii


Definiie
Sincopa este o pierdere tranzitorie a strii de contient, datorat unei hipoperfuzii globale cerebrale, tranzitorii, caracterizat prin debut rapid, durat scurt i recuperare complet, spontan.

MSC=moarte subit cardiac

264

Seciunea XII: Aritmiile


Clasificare i fiziopatologie Sincopa de cauz reflex (sincopa mediat neural) Vasovagal Situaional Sincopa din hipersensibilitatea de sinus carotidian Forme atipice (fr un factor declanator decelabil i/sau cu forme atipice de prezentare) Sincopa secundar hipotensiunii ortostatice Insuficien primar a sistemului nervos autonom Insuficien secundar a sistemului nervos autonom Hipotensiune ortostatic indus de medicamente Hipovolemie Sincopa cardiac (cardiovascular) Cauze primare aritmice Boli cardiace structurale

SNA=sistem nervos autonom; TA=tensiune arterial

Sincopa este des ntlnit n populaia general Doar un mic procent din pacienii cu sincop se adreseaz serviciilor medicale Din punct de vedere etiologic, cel mai frecvent tip de sincop ntlnit n populaia general este sincopa de cauz reflex, n special la persoanele tinere

Epidemiologie

Sincopa de cauz cardiovascular este a doua ca frecven. Numrul de pacieni cu sincop cardiac variaz larg, n funcie de diversele studii observaionale; proporii mai mari au fost observate n unitile de primiri urgene, mai ales la pacieni vrstnici, i n unitile medicale cu secii de cardiologie Sincopa secundar hipotensiunii ortostatice este rar la pacieni cu vrst sub 40 ani, dar este frecvent la pacienii foarte vrstnici

265

Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei

Este figurat reprezentarea schematic a distribuiei pe grupe de vrst i inciden cumulat a primului episod sincopal n populaia general, la pacieni cu vrste pn la 80 de ani.

Bolile cardiace structurale reprezint principalul factor de risc pentru moartea subit cardiac (MSC), precum i pentru mortalitatea total la pacienii cu sincop Cel mai important predictor al recurenei sincopei este numrul de episoade sincopale suferite de pacient de-a lungul vieii, mai ales n anul anterior Morbiditatea este mare la pacienii vrstnici Sincopele recurente influeneaz major calitatea vieii

Prognosticul i impactul asupra calitii vieii

2. Evaluarea iniial, stratificarea riscului i diagnostic


Evaluarea iniial
Prima evaluare a unui pacient care relateaz o piedere temporar a strii de contient, const ntr-o anamnez atent, un examen clinic riguros, incluznd msurarea tensiunii arteriale i electrocardiogram (ECG) standard. n funcie de rezultatele obinute, se mai pot efectua:

masajul sinusului carotidian la pacienii peste 40 ani ecocardiografie la pacienii cu boal cardiovascular cunoscut sau la pacienii la care se suspicioneaz o boal cardiac structural sau o sincop cardiac monitorizare ECG de urgen la pacienii cu suspiciune de sincop prin aritmii evaluarea intoleranei ortostatice (msurarea tensiunii arteriale n clinostatism i ortostatism, testul mesei nclinate) cnd sincopa a survenit n ortostatism sau se suspicioneaz un mecanism reflex alte investigaii, mai puin specifice, cum ar fi un examen clinic neurologic sau teste sanguine, sunt indicate doar dac exist suspiciunea unei pierderi tranzitorii a strii de contien ne-sincopal Evaluarea iniial ar trebui s rspund la 3 ntrebri: A fost sau nu un episod sincopal? Care este etiologia? Exist informaii sugestive pentru evenimente cardiovasculare cu risc nalt sau moarte?

266

Seciunea XII: Aritmiile

ECG=electrocardiogram

Stratificarea riscului Factorii de risc nalt imediat, care impun internare de urgen sau evaluare rapid Boal cardiac structural sever sau boal coronarian sever (insuficien cardiac, FEVS sczut sau infarct miocardic n antecedente) Date clinice sau electrocardiografice sugestive pentru sincopa de etiologie aritmic Sincopa survenit n timpul efortului fizic sau n clinostatism Palpitaii resimite n orice moment al sincopei Istoric familial de moarte subit cardiac Tahicardie ventricular nesusinut (TVNS) Bloc bifascicular (bloc de ramur stng sau bloc de ramur dreapt, nsoit de hemibloc stng anterior sau hemibloc stng posterior) sau alte tulburri de conducere intraventriculare exprimate printr-o durat a complexului QRS 120 ms Bradicardie sinusal inadecvat (< 50 bpm) sau bloc sino-atrial n absena unei medicaii cronotrop negative sau a exerciiului fizic Complexe QRS cu aspect de pre-excitaie Interval QT lung sau scurt Bloc incomplet de ramur dreapt, cu supradenivelare ST n derivaiile V1-V3 (sindrom Brugada) Unde T negative n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon i poteniale ventriculare tardive, sugestive pentru cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept Co-morbiditi importante Anemie sever Dezechilibre electrolitice
bpm=bti pe minut; FEVS=fracie de ejecie a ventriculului stng; TVNS=tahicardie ventricular nesusinut.

267

Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei


Recomandri: Criterii de diagnostic la evaluarea iniial Se stabilete diagnosticul de sincop vasovagal, dac aceasta este precipitat de stres emoional sau de ortostatism prelungit sau dac este precedat de prodrom tipic Se stabilete diagnosticul de sincop situaional, dac aceasta apare n timpul sau imediat dup factori declanatori specifici, precum: tuse, strnut, stimulare gastrointestinal, miciune, dup efort, post-prandial etc. Se stabilete diagnosticul de sincop ortostatic, dac aceasta survine dup mobilizarea n ortostatism i dac exist hipotensiune ortostatic documentat Se stabilete diagnosticul de sincop de cauz aritmic, dac pe traseul ECG se pune n eviden: Bradicardie sinusal persistent <40 bpm n stare de veghe sau perioade de bloc sino-atrial repetate sau pauze sinusale 3 sec Bloc atrioventricular grad II tip Mobitz II sau bloc atrioventricular grad III Bloc de ramur dreapt alternnd cu bloc de ramur stng Tahicardie ventricular sau tahicardie supraventricular paroxistic Episoade de tahicardie ventricular polimorf nesusinut i intervale QT alungite sau scurte Disfuncie de pacemaker sau de DCI cu asistol Se stabilete diagnosticul de sincop avnd ca i cauz ischemia cardiac, dac sincopa este nsoit de nregistrare ECG sugestiv pentru ischemie acut cu sau fr semne de infarct miocardic Se stabilete diagnosticul de sincop cardiovascular, dac aceasta survine la pacieni cu mixom atrial care prolabeaz n ventriculul stng, stenoz aortic sever, hipertensiune pulmonar, embolie pulmonar sau disecie acut de aort
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden bpm=bti pe minut; ECG=electrocardiografie; DCI=cardiodefibrilator implantabil

Clasaa I I I I

Nivelb C C C C

I I

C C

Trsturi clinice care orienteaz diagnosticul la evaluarea iniial Sincopa mediat neural Absena unei boli cardiace Istoric ndelungat de sincope recurente Sincopa survenit dup contactul cu un stimul neplcut (vizual, olfactiv, auditiv) sau dup durere Ortostatism prelungit; locaii aglomerate, supranclzite Sincopa asociat cu senzaie de grea sau stare de vom Sincopa survenit n timpul mesei sau post-prandial Sincopa survenit la micarea de rotire a capului sau la compresia sinusului carotidian (prin tumori, n timpul brbieritului, gulere prea strmte) Sincopa survenit dup efort fizic Sincopa datorat hipotensiunii ortostatice Suvenit la mobilizarea n ortostatism Consecutiv hipotensiunii datorate nceperii administrrii sau creterii dozelor de medicamente hipotensoare Ortostatism prelungit, mai ales n locaii aglomerate, supranclzite Boal Parkinson sau neuropatii vegetative Mobilizarea n ortostatism dup efort fizic Sincopa de cauz cardiovascular Boal cardiac structural Istoric familial de moarte subit sau canalopatii n timpul efortului fizic sau n clinostatism Modificri electrocardiografice Sincopa survenit imediat dup debutul brusc al unui episod de palpitaii Modificri electrocardiografice sugestive pentru sincop aritmic: - bloc bifascicular (bloc de ramur stnga sau bloc de ramur dreapt, nsoit de hemibloc stng anterior sau hemibloc stng posterior) - alte tulburri de conducere intraventricular (durata complexului QRS 0,12 s) - bloc atrioventricular de grad II tip Mobitz I - bradicardie sinusal inadecvat (<50 bpm) asimptomatic, bloc sino-atrial sau pauze sinusale 3 sec n absena unei medicaii cronotrop negative - tahicardie ventricular nesusinut (TVNS) - complexe QRS cu aspect de pre-excitaie - interval QT alungit sau scurt - repolarizare precoce - bloc incomplet de ramur dreapt, cu supradenivelare ST n derivaiile V1-V3 (sindrom Brugada) - unde T negative n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon i poteniale ventriculare tardive, sugestive pentru cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept - unde Q sugestive pentru infarct miocardic
bpm=bti pe minut

268

Seciunea XII: Aritmiile

Teste diagnostice
Recomandri: masajul sinusului carotidian Indicaii Masajul sinusului carotidian este indicat la pacienii peste 40 ani cu sincop de etiologie neprecizat, dup evaluarea iniial Masajul sinusului carotidian trebuie evitat la pacienii cu istoric de accidente ischemice tranzitorii sau accidente vasculare cerebrale n ultimele 3 luni i la pacienii cu sufluri carotidiene (cu excepia celor la care ecografia Doppler de artere carotide exclude o stenoz semnificativ) Criterii de diagnostic Masajul sinusului carotidian are rol diagnostic dac sincopa este reprodus n prezena unei asistole cu durat mai mare de 3 sec i/sau scdere a tensiunii arteriale sistolice >50 mmHg
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden

Clasaa I III I

Nivelb B C B

Recomandri: evaluarea tensiunii arteriale n ortostatism Indicaii Msurarea manual intermitent, cu tensiometrul, a tensiunii arteriale n clinostatism i, ulterior, n ortostatism, timp de 3 minute este indicat, ca i prim investigaie dac se suspecteaz hipotensiune ortostatic Monitorizarea continu, neinvaziv, a tensiunii arteriale poate fi util Criterii de diagnostic Testul are valoare diagnostic dac exist o scdere simptomatic a tensiunii arteriale sistolice 20 mmHg fa de valoarea iniial sau a tensiunii arteriale diastolice 10 mmHg sau dac tensiunea arterial sistolic scade <90 mmHg Testul ar trebui s fie considerat pozitiv dac exist o scdere asimptomatic a tensiunii arteriale sistolice 20 mmHg fa de valoare iniial sau a tensiunii arteriale diastolice 10 mmHg sau dac tensiunea arterial sistolic scade <90 mmHg
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden

Clasaa I IIb I IIa

Nivelb B C C C

Recomandri: testul mesei inclinate (Tilt test) Metoda de lucru Se recomand o perioad de relaxare timp de cel puin 5 minute, cu pacientul n poziie de supinaie, cnd nu se face abord venos periferic, nainte de ridicarea planei la 60 grade sau perioad de relaxare de cel puin 20 minute n caz de abord venos periferic prezent Se recomand un unghi de nclinare a planei la 60-70 de grade fa de poziia supin Se recomand o faz pasiv de minimum 20 minute i maximum 45 minute n cazul testului facilitat farmacologic cu nitroglicerin, se recomand administrarea unei doze fixe de 300400 g sublingual, n ortostatism n cazul testului facilitat farmacologic cu isoproterenol, se recomand o doz de 1-3 g/min n perfuzie pentru creterea frecvenei cardiace cu pn la 20-25% peste cea de baz Indicaii Tilt test este indicat n caz de sincop unic, de etiologie necunoscut, survenit n situaii cu risc crescut (ex. risc crescut de traumatism sau risc ocupaional) sau n caz de sincope recurente, n absena unei boli cardiace structurale, sau n prezena unei boli cardiace structurale, dac sincopa de etiologie cardiac a fost exclus Tilt test se recomand pentru a demonstra clinic susceptibilitatea de sincop cu mecanism reflex Se efectueaz Tilt test pentru a face diagnostic diferenial ntre sincopa prin mecanism reflex i sincopa datorat hipotensiunii ortostatice Se efectueaz Tilt test pentru a face diagnostic diferenial ntre sincopa cu micri convulsive i epilepsie Tilt test poate fi indicat pentru evaluarea pacienilor cu cderi recurente, aparent fr cauz Tilt test poate fi indicat pentru evaluarea pacienilor cu sincope frecvente i boli psihiatrice asociate Tilt test nu este recomandat n vederea evalurii tratamentului Tilt test cu Isoproterenol este contraindicat pacienilor cu boal cardiac ischemic Criterii de diagnostic Inducerea de hipotensiune/bradicardie reflex cu reproducerea sincopei sau hipotensiune ortostatic progresiv (simptomatic sau asimptomatic), la pacieni fr boal cardiac structural, este criteriu de diagnostic pentru sincopa reflex sau, respectiv, sincopa datorat hipotensiunii ortostatice Inducerea de hipotensiune/bradicardie reflex fr reproducerea sincopei, la pacieni fr boal cardiac structural, poate fi criteriu de diagnostic pentru sincopa reflex La pacienii cu boal cardiac structural, aritmiile sau alte cauze cardiovasculare de sincop trebuie excluse nainte de a considera un Tilt test pozitiv ca fiind diagnostic Inducerea unei pierderi a strii de contien n absena hipotensiunii i/sau bradicardiei, este considerat diagnostic pentru pseudosincop psihogen
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden g=micrograme.

Clasaa I I I I I I

Nivelb C B B B B B

I IIa IIb IIb IIb III III I IIa IIa IIa

C C C C C B C B B C C

269

Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei


Recomandri: Monitorizarea electrocardiografic Indicaii Monitorizarea ECG este indicat la pacienii cu elemente clinice sau ECG sugestive pentru sincopa aritmogen. Durata (i tehnologia) monitorizrii ar trebui selectat n concordan cu riscul i rata prezis de recuren a sincopei: Monitorizarea imediat intraspitaliceasc (la pat sau prin telemetrie) se indic la pacienii cu risc nalt, ncadrai astfel n tabelul de Stratificare a riscului de la pagina 267 Monitorizarea Holter se indic la pacienii care prezint foarte frecvent sincop sau presincop (1/ sptmn) Sondele interne de nregistrare (SI) se indic: - n faza precoce de evaluare a pacienilor cu sincop recurent de origine incert, absena criteriilor de risc nalt enumerate n tabelul de stratificare a riscului i o probabilitate nalt de recuren n limita longevitii bateriei dispozitivului - la pacieni cu risc nalt la care o evaluare extensiv nu a evideniat o cauz de sincop i nu a condus la un tratament specific Monitorizarea prin sond implantabil (SI) ar trebui luat n considerare pentru a evalua contribuia bradicardiei nainte de a lua decizia de cardiostimulare la pacienii cu sincopa reflex suspicionat sau cert care se prezint cu episoade sincopale traumatice sau frecvente Sondele externe de nregistrare ar trebui luate n considerare la pacienii care au interval ntre simptome 4 sptmni Criterii de diagnostic Monitorizarea ECG este diagnostic atunci cnd s-a descoperit o corelaie ntre sincop i o aritmie (bradisau tahiaritmie) n absena unei astfel de corelaii, monitorizarea ECG este diagnostic atunci cnd apar perioade de bloc AV Mobitz II sau de grad III sau o pauz ventricular de 3 sec (cu posibila excepie a unor persoane tinere, antrenate, n timpul somnului, cu medicaie sau cu control al frecvenei n fibrilaie atrial), sau dac se detecteaz TSV paroxistic sau TV rapid, prelungit. Absena unei aritmii n timpul sincopei exclude sincopa aritmic. Documentarea ECG a presincopei fr aritmii relevante nu este un surogat adecvat pentru sincop Aritmiile asimptomatice (altele dect cele enumerate mai sus) nu reprezint un surogat adecvat pentru sincop Bradicardia sinusal (n absena sincopei) nu reprezint un surogat adecvat pentru sincop Clasaa I I I I I IIa IIa I I Nivelb B C B B B B B B C

III III III

C C C

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV=atrioventricular; ECG=electrocardiografic; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardie ventricular; SI=sond intern de nregistrare

Recomandri: Studiul electrofiziologic (SEF) Indicaii La pacienii cu boal coronarian ischemic, SEF se indic atunci cnd evaluarea iniial sugereaz o cauz aritmic a sincopei, exceptnd cazurile cnd exist deja o indicaie stabilit pentru DCI La pacienii cu bloc complet de ramur, SEF ar trebui luat n considerare cnd investigaiile neinvazive nu au reuit s stabileasc diagnosticul La pacienii cu sincop precedat de palpitaii brute i de durat scurt, SEF poate fi efectuat cnd alte investigaii neinvazive nu au reuit s stabileasc diagnosticul La pacienii cu sindrom Brugada, CAVD i CMH, un SEF ar putea fi efectuat n cazuri selecionate La pacienii cu ocupaii cu risc nalt, la care este justificat orice efort pentru a exclude o cauz cardiovascular a sincopei, un SEF poate fi efectuat n cazuri selecionate SEF nu este recomandat la pacienii cu ECG normal, fr palpitaii i fr o afeciune cardiac Criterii de diagnostic SEF este diagnostic i nu sunt necesare investigaii suplimentare, n urmtoarele cazuri: - bradicardie sinusal i TRNSC prelungit (>525 ms) - bloc complet de ramur i fie un interval HV bazal de 100 ms, sau se demonstreaz bloc Hiss-Purkinje de gradele 2 sau 3 n timpul stimulrii atriale incrementale, sau cu provocare farmacologic - inducerea de TV susinut monomorf la pacienii cu IM n antecedente - inducerea de TSV rapid, care reproduce simptome spontane sau hipotensiune Un interval HV ntre 70 i 100ms ar trebui considerat diagnostic Inducerea TV polimorfe sau a fibrilaiei ventriculare la pacienii cu sindrom Brugada, CAVD i la pacienii resuscitai dup stop cardiac poate fi considerat diagnostic Inducerea TV polimorfe sau a fibrilaiei ventriculare la pacienii cu cardiomiopatie ischemic sau CMD nu poate fi considerat diagnostic

Clasaa I IIa IIb IIb IIb III I I I I IIa IIb III

Nivelb B B B C C B B B B B B B B

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; CAVD=cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept; TRNSC=timpul de recuperare a nodului sino-atrial corectat; CMD=cardiomiopatia dilatativ; HV=His-ventricul; ms=milisecunde; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardia ventricular; CMH=cardiomiopatia hipertrofic

270

Seciunea XII: Aritmiile


Recomandri: Testul la adenozin trifosfat Indicaii Avnd n vedere lipsa corelaiilor cu sincopa spontan, testul la ATP nu poate fi utilizat ca test diagnostic pentru selecia pacienilor pentru cardiostimulare
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; ATP= adenozin trifosfat

Clasaa III

Nivelb B

Recomandri: Ecocardiografia Indicaii Ecocardiografia este indicat pentru diagnosticul i stratificarea riscului la pacienii la care se suspicioneaz o afectare cardiac structural Criterii de diagnostic Ecocardiografia ca singur investigaie este diagnostic pentru cauza sincopei n stenoza aortic sever, tumori cardiace obstructive sau trombi, tamponad cardiac, disecie aortic i anomalii congenitale ale arterelor coronare
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden;

Clasaa I I

Nivelb B B

Recomandari: Testul de efort Indicaii Testul de efort este indicat la pacienii care prezint sincop n timpul sau la scurt timp dup efort Criterii de diagnostic Testul de efort este diagnostic atunci cnd sincopa este reprodus n timpul sau imediat dup efort n prezena modificrilor ECG sau a hipotensiunii severe Testul de efort este diagnostic dac apar fie bloc AV grad II tip Mobitz II sau bloc AV grad III n timpul efortului chiar i n absena sincopei
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV= atrioventricular; ECG=electrocardiograma;

Clasaa I I I

Nivelb C C C

Recomandri: Evaluarea psihiatric Indicaii Evaluarea psihiatric este indicat la pacienii la care se suspicioneaz c PTC ar putea fi o pseudosincop psihogen Testul mesei nclinate, de preferat cu nregistrarea EEG concomitent i monitorizarea video, poate fi luat n considerare pentru diagnosticul PTC care mimeaz sincopa (pseudosincopa) sau al epilepsiei
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; EEG=electroencefalograma; PTC=pierderea tranzitorie a contienei

Clasaa I IIb

Nivelb C C

Recomandri: Evaluarea neurologic Indicaii Evaluarea neurologic este indicat la pacienii la care se suspicioneaz c PTC ar fi epilepsie Evaluarea neurologic este indicat atunci cnd sincopa se datoreaz disfunciei autonome n vederea evalurii bolii subiacente EEG, ecografia vaselor cervicale i CT sau IRM cerebral nu sunt indicate, dect dac se suspicioneaz o cauz nesincopal de PTC
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; EEG=electroencefalograma; PTC=pierderea tranzitorie a contienei

Clasaa I I III

Nivelb C C B

271

Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei

3. Tratament
Principii generale de tratament

BCI=boal coronarian ischemic; DCI=cardiodefibrilator implantabil; CMD=cardiomiopatie dilatativ; CMHO=cardiomiopatie hipertrofic obstructiv; DAVD=displazie aritmogen de ventricul drept; ECG=electrocardiografic; MSC=moarte subit cardiac

Recomandri: Tratamentul sincopei reflexe Explicarea diagnosticului, ncurajarea pacientului i explicarea riscului de recuren sunt indicate la toi pacienii MCF izometrice sunt indicate la pacienii cu prodrom Cardiostimularea ar trebui luat n considerare la pacienii cu SSC dominant cardioinhibitor Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincope reflexe recurente, frecvente, cu vrste > 40 ani i cu rspuns cardioinhibitor spontan dovedit pe parcursul monitorizrii Midodrina poate fi indicat la pacienii cu SVV refractar la msurile nefarmacologice Antrenamentul la masa nclinat poate fi util pentru educarea pacienilor, dar beneficiile pe termen lung depind de complian Cardiostimularea poate fi indicat la pacienii cu rspuns cardioinhibitor indus la testul mesei nclinate, cu sincope frecvente, recurente, impredictibile i la vrste >40, dup ce terapia alternativ a euat Cardiostimularea este contraindicat n absena unui reflex cardioinhibitor documentat b-blocantele sunt contraindicate

Clasaa I I IIa IIa IIb IIb IIb III III

Nivelb C B B B B B C C A

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; MCF=manevrele de contrapresiune fizic; SSC=sindrom de sinus carotidian; SVV=sincop vaso-vagal;

Recomandri: Tratamentul hipotensiunii ortostatice Trebuie meninute hidratarea adecvat i aportul adecvat de sare Midodrina ar trebui administrat ca terapie adjuvant dac este necesar Fludrocortizonul ar trebui administrat ca terapie adjuvant dac este necesar MCF pot fi indicate Centurile abdominale i/sau ciorapii elastici, pot fi indicai pentru a reduce staza venoas Somnul cu capul nclinat la >10 grade, poate fi indicat pentru a crete volumul de fluide

Clasaa I IIa IIa IIb IIb IIb

Nivelb C B C C C C

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden MCF=manevrele de contrapresiune fizic;

272

Seciunea XII: Aritmiile


Recomandri: Tratamentul sincopei datorate aritmiilor cardiace Sincopa datorat aritmiilor cardiace necesit tratament adecvat cauzei Cardiostimularea Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal la care se demonstreaz c sincopa este datorat pauzelor sinusale (corelaie simptome-ECG) fr o cauz corectabil Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal cu sincop i TRNSC anormal Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal i pauze asimptomatice 3s (cu posibila excepie a persoanelor tinere antrenate, n timpul somnului i la pacienii sub medicaie) Cardiostimularea este indicat la pacienii cu sincop i bloc AV de grad II Mobitz II, de grad nalt sau cu bloc AV grad III Cardiostimularea este indicat la pacienii cu sincop, bloc complet de ramur i SEF pozitiv Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincop de cauza neprecizat i bloc complet de ramur Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincop de cauz neprecizat i boal de nod sinusal cu bradicardie sinusal persistent asimptomatic Cardiostimularea este contraindicat la pacienii cu sincop de cauz neprecizat, fr dovezi ale unei tulburri de conducere Ablaia cu cateter Ablaia cu cateter este indicat la pacienii cu corelaie simptome-aritmii ECG, att n TSV ct i n TV, n absena unor afeciuni cardiace structurale (cu excepia fibrilaiei atriale) Ablaia cu cateter poate fi indicat la pacienii cu sincop datorat debutului fibrilaiei atriale cu alur rapid Terapia cu medicaie antiaritmic Medicaia antiaritmic, inclusiv medicamentele de control ale frecvenei cardiace, este indicat la pacienii cu sincop datorat debutului fibrilaiei atriale cu alur rapid Medicaia antiaritmic trebuie luat n considerare la pacienii la care se coreleaz simptomele cu aritmii ECG, att n TSV ct i TV, atunci cnd ablaia cu cateter nu se poate realiza sau a euat Cardiodefibrilator implantabil DCI este indicat la pacienii cu TV documentat i afeciune cardiac structural DCI este indicat cnd TV monomorf susinut este indus prin SEF la pacienii cu infarct miocardic n antecedente DCI trebuie luat n considerare la pacienii cu TV documentat i cardiomiopatii ereditare sau canalopatii Clasaa I I I I I I IIa IIb III I IIb I IIa I I IIa Nivelb B C C C B B C C C C C C C B B B

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV=atrioventricular; DCI=cardiodefribilator implantabil; ECG=electrocardiografic; SEF=studiu electrofiziologic; TRNSC=timp de recuperare a nodului sinusal corectat; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardie ventricular;

Recomandri: Indicaii pentru cardiodefibrilator implantabil la pacienii cu sincop de cauz necunoscut i cu un risc crescut de MSC Situaia clinic La pacienii cu cardiomiopatie ischemic cu FEVS sever deprimat sau IC, DCI este indicat conform ghidurilor n vigoare pentru resincronizare cardiac i implantare de DCI La pacienii cu cardiomiopatie non- ischemic cu FEVS sever deprimat sau IC, DCI este indicat conform ghidurilor n vigoare pentru resincronizare cardiac i implantare de DCI n cardiomiopatia hipertrofic DCI trebuie luat n considerare la pacienii cu risc nalt n cardiomiopatia de VD, DCI trebuie luat n considerare la pacienii cu risc nalt n sindromul Brugada, DCI trebuie luat n considerare la pacienii cu ECG de tip I spontan n sindromul de QT lung, DCI trebuie luat n considerare la pacienii cu risc nalt, n asociere cu b-blocantele La pacienii cu cardiomiopatie ischemic, fr FEVS sever deprimat sau IC i stimulare electric programat negativ, DCI poate fi luat n considerare La pacienii cu cardiomiopatie non-ischemic fr FEVS sever deprimat sau IC, DCI poate fi luat n considerare Clasaa I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb Nivelb A A C C B B C C La pacienii fr risc nalt, de luat n considerare SI La pacienii fr risc nalt, de luat n considerare SI In absena ECG-ului de tip I spontan, de luat n considerare SI La pacienii fr risc nalt, de luat n considerare SI De luat n considerare SI pentru a defini natura sincopei de cauz neprecizat De luat n considerare SI pentru a defini natura sincopei de cauz neprecizat Comentarii

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; DCI=cardiodefibrilator implantabil; ECG=electrocardiografie; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; IC=insuficien cardiac; MSC=moarte subit cardiac; SI=sond intern de nregistrare;

273

Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei

4. Situaii particulare
Sincopa la vrstnici
Cele mai frecvente cauze de sincop la vrstnici sunt HO (hipotensiunea ortostatic), sindromul de sinus carotidian (SSC), sincopa reflex i aritmiile cardiace. Forme diferite pot adesea coexista la acelai pacient, fcnd diagnosticul dificil. Elemente cheie n evaluarea sincopei la pacienii vrstnici HO nu este ntotdeauna reproductibil la pacienii vrstnici (mai ales legat de medicaie i vrst). Ca urmare, evaluarea TA n ortostatism ar trebui repetat, de preferat dimineaa i/sau imediat dup sincop, Masajul de sinus carotidian este n mod particular util chiar dac hipersensibilitatea nespecific de sinus carotidian este frecvent, fr istoric de sincop, n evaluarea sincopei reflexe la pacienii vrstnici, testul la masa nclinat este bine tolerat i sigur, cu rezultate pozitive similare celor observate la pacienii mai tineri, mai ales dup provocarea cu nitroglicerin, Monitorizarea ambulatorie a TA, timp de 24 ore poate fi util dac se suspicioneaz instabilitatea TA (ex. medicaie sau posprandial), Ca urmare a frecvenei nalte a aritmiilor, SI pot fi n mod special utile la vrstnicii cu sincop de cauz neprecizat, Evaluarea vrstnicilor normali din punct de vedere cognitiv, independeni, mobili trebuie realizat la fel ca i cea a indivizilor mai tineri.

Sincopa la pacienii de vrst pediatric Evaluarea diagnostic la pacienii de vrst pediatric este similar cu cea a pacienilor aduli. Sincopa reflex reprezint marea majoritate a etiologiilor, ns n unele cazuri, sincopa este manifestarea unor aritmii cardiace amenintoare de via sau a anomaliilor structurale. Sincopa trebuie difereniat de epilepsie i de pseudosincopa psihogen, care sunt cauze rare, dar importante de PTC la pacienii de vrst pediatric. Unele aspecte ale istoricului pot sugera o cauz cardiac i necesit evaluare cardiac prompt: Istoric familial: MSC prematur <30 ani; istoric familial de afectare cardiac, Afeciune cardiac cunoscut sau suspicionat, Stimuli: zgomote puternice, team, stres emoional extrem, Sincopa n timpul efortului, inclusiv not, Sincopa fr prodrom, n clinostatism, n somn sau precedat de durere toracic sau palpitaii. Elemente cheie n evaluarea sincopei la pacienii de vrst pediatric: Sincopa n copilrie este frecvent, marea majoritate fiind de cauz reflex i doar o mic parte avnd o cauz posibil amenintoare de via, Diferenierea ntre cauzele benigne i cele serioase este realizat n principal prin anamnez, examen fizic i ECG, Elementul esenial al tratamentului pacienilor tineri cu sincop reflex include educaia i ncurajarea.

274

Seciunea XII: Aritmiile


Sincopa si ofatul Diagnostic Grupul 1 (oferi amatori) Aritmii cardiace Aritmii cardiace, tratament medical Implant de cardiostimulator Ablaie pe cateter cu succes Implant de DCI Dup ce s-a stabilit un tratament eficient Dup 1 sptmn Dup ce s-a stabilit un tratament eficient n general cu risc sczut, restricii conform ghidurilor n vigoare Sincopa reflex Unic/Uoar Recurente i severe* Fr restricii Dup obinerea controlului simptomelor Sincopa de cauz neprecizat Fr restricii, exceptnd absena prodromului, apariia n timpul ofatului sau prezena unei afeciuni cardiace structurale severe Dup ce s-au stabilit diagnosticul i terapia adecvat Fr restricii, cu excepia situaiilor n care a aprut n timpul unei activiti cu risc nalt Restricie permanent, cu excepia situaiilor n care s-a stabilit tratamentul eficient Dup ce s-a stabilit un tratament eficient Dup ce s-a stabilit funcionarea adecvat Dup ce s-a confirmat succesul pe termen lung Restricie permanent Grupul 2 (oferi profesioniti)

DCI = cardiodefibrilator implantabil; * sincopa mediat nervos se definete ca fiind sever dac este foarte frecvent, dac apare n timpul efecturii unei activiti cu risc nalt sau dac este recurent i impredictibil la pacienii cu risc nalt

5. Unitatea de management al sincopei


Obiective
Orice unitate specializat n tratamentul sincopei are n vedere urmtoarele inte: S asigure evaluarea standard bazat pe ghiduri a pacienilor simptomatici n vederea stratificrii dup risc i apoi de a obine un diagnostic etiologic corect i de a evalua prognosticul, Medicul care se ocup de unitatea de tratament al sincopei, conduce procesul de management complet, plecnd de la cele menionate anterior, pn la terapie i dac este necesar, de urmrire. El realizeaz investigaiile eseniale de laborator i are acces preferenial la internri, teste diagnostice i proceduri terapeutice,

Reducerea spitalizrilor. Majoritatea pacienilor pot fi investigai ambulator sau prin spitalizri de zi, De a stabili standarde pentru excelena clinic, adernd la recomandrile cu privire la sincop. Elemente eseniale pentru acordarea strandardizat a ngrijirilor: Se recomand un circuit de ngrijire coeziv, structurat realizat fie n cadrul unei singure uniti de tratament al sincopei, fie ca un serviciu cu mai multe departamente pentru evaluarea global a pacienilor cu PTC (suspiciune de sincop). Adresarea poate fi direct de la: medici de familie, departamente de urgen i cei care ngrijesc pacieni internai de urgen sau alte departamente instituionale, Experiena i educaia n ceea ce privete componentele cheie n cardiologie, neurologie, medicin de urgen i geriatric sunt potrivite.

Traducere coordonat de Dr. Irina erban, Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Laura Antohi, Dr. Mona Mustea, Dr. Cristian Blnaru, Dr. Diana Mecea, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Olivia Pleeu

275

Seciunea XII: Aritmii

Capitolul 4 Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace* 2006


Co-preedinte: Douglas P. Zipes MD, MACC, FAHA, FESC
Departamentul de Cardiologie Universitatea Indiana, coala de Medicin Krannert Institutul de Cardiologie 1801 N. Capitol Ave. Indianapolis 46202-4800-SUA Tel: (+1) 317 962 0555 Fax: (+1) 317 962 0568 E-mail: dzipes@iupui.edu Membrii Grupului de Lucru 1. Martin Borggrefe, MD, FESC 2.Alfred E. Buxton, MD, FACC, FAHA 3. Bernard Chaitman, MD, FACC, FAHA 4. Martin Fromer, MD 5. Gabriel Gregoratos, MD, FACC, FAHA 6. George Klein, MD, FACC Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana

Co-preedinte: A. John Camm MD, FACC, FAHA, FESC


Departamentul de Cardiologie i Cercetare Vascular Universitatea St. Ceorge, Londra Cranmer Terrace Londra SW 17 ORE, Marea Britanie Tel: (+44) 20 8725 3554 Fax: (+44) 20 8767 7141 E-mail: jcamm@sgul.ac.uk 7. Arthur J. Moss, MD, FACC, FAHA 8. Robert J. Myerburg, MD, FACC, FAHA 9. Silvia G. Priori, MD, PhD, FESC 10. Miguel A. Quinones, MD, FACC 11. Dan M. Roden, MD, CM, FACC, FAHA 12. Michael J. Silka, MD, FACC, FAHA 13. Cynthia Tracy, MD, FACC, FAHA

3. Catherine Desprs, Sophia-Antipolis,Frana 4. Karine Piellard, Sophia-Antipolis, Frana

1. Introducere
Cititorul trebuie s ia n considerare faptul c recomandrile, textul, figurile i tabelele incluse n acest capitol sunt o prezentare succint a datelor bazate pe dovezi, evalurii critice, explicaiilor textuale, tabelurilor, figurilor i referinelor

incluse n ghidurile complete. Se recomand prin urmare referirea la ghidul complet. Clasificare recomandrilor i nivelul de eviden sunt exprimate conform American College of Cardiology (ACC)/ American Heart Association (AHA)/European Society of Cardiology (ESC) n urmtorul format:

*Adaptat dup Ghidul ACC/AHA/ESC pentru Managementul pacienilor cu Aritmii ventriculare i prevenia morii subite: Rezumat (European Heart Journal 2006; 27:2099-2140)

277

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace Clasificarea recomandrilor


Situaii pentru care exist dovezi i/sau consens general c o anume procedur sau un anume tratament este benefic, util i eficient Situaii n care exist dovezi contradictorii i/sau opinii divergente privind utilitatea/ eficiena unei proceduri sau a unui tratament Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoarea utilitii/eficienei Utilitatea/eficiena sunt mai puin stabilite de dovezi/opinii. Situaii n care exist dovezi i/sau consens general c procedura/tratamentul nu sunt utile/eficiente i n unele cazuri pot fi chiar duntoare.

Niveluri de eviden
Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C Date provenite din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize. Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau din studii mari nerandomizate. Doar consensul experilor, studii de caz sau standard de ngrijire medical.

Clasa I

Clasa II

Clasa IIa Clasa IIb

Schema clasificrii recomandrilor i a nivelului de eviden este redat n Figura 1.

Clasa III

Figura 1. Aplicarea clasificrii recomandrilor i a nivelului de eviden


Cuantificarea efectului tratamentului Clasa I BeneficiulRiscul Procedura sau tratamentul trebuie efectuat/ administrat Clasa IIA BeneficiulRiscul Este necesar efectuarea unor studii adiionale cu obiective bine focalizate Se recomand efectuarea/ administrarea procedurii/ tratamentului Clasa IIB BeneficiulRiscul Este necesar efectuarea unor studii adiionale cu obiective mai largi; pot fi utile de asemenea date provenite din registre Procedura/tratamentul pot fi luate n considerare - Utilitatea/eficiena recomandrilor sunt mai puin stabilite - Exist mai multe dovezi contradictorii din studii multicentrice, randomizate sau meta- analize Clasa III RiscullBeneficiul Nu sunt necesare studii adiionale Procedura/tratamentul nu trebuie efectuat/ administrat

NIVEL A Multiple (3-5) trialuri clinice randomizate*

- Procedura sau tratamentul este util/eficient - Exist suficiente dovezi din studii multicentrice randomizate sau metaanalize.

- Recomandrile sunt n favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente - Exist puine dovezi contradictorii din studii multicentrice, randomizate sau din meta- analize - Recomandrile sunt n favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente - Exist puine dovezi contradictorii dintr-un singur studiu multicentric, randomizat sau din mai multe studii non-randomizate - Recomandrile sunt n favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente - Opinii divergente ale experilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic

- Tratamentul/Procedura nu sunt utile i pot fi duntoare - Exist suficiente dovezi din studii multicentrice, randomizate sau din meta- analize - Tratamentul/Procedura nu sunt utile i pot fi duntoare - Exist dovezi limitate din studii multicentrice, randomizate sau din meta-analize

Cuantificarea efectului tratamentului

NIVEL B Un numar limitat de trialuri randomizate (2-3), studii nerandomizate, registre*

- Procedura sau tratamentul sunt utile/ eficiente - Exist dovezi limitate, acestea provenind dintr-un singur studiu randomizat sau din studii multiple non-randomizate - Procedura sau tratamentul sunt utile/ eficiente - Recomandate doar prin opinia experilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic

- Utilitatea/eficiena recomandrilor sunt mai puin stabilite - Exist mai multe dovezi contradictorii dintr-un singur studiu multicentric, randomizat sau din mai multe studii non-randomizate - Utilitatea/eficiena recomandrilor sunt mai puin stabilite - Opinii divergente ale experilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic

NIVEL C Foarte puine studii (1-2), consens al experilor*

- Tratamentul/Procedura nu sunt utile i pot fi duntoare - Doar opinia experilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic

* Date disponibile n urma unor trialuri clinice, registre, care demonstreaz utilitatea/eficiena la nivelul unor subgrupuri de pacieni avnd criterii de clasificare precum: sexul, vrsta, diabet, infarctul miocardic n antecedente, insuficiena cardiac, utilizarea de aspirin n antecedente. O recomandare de nivel B sau C nu atribuie acesteia mai puin importan. Multe dintre problemele clinice ridicate n acest ghid nu-i au rspunsul n studii clinice. Chiar dac nu sunt disponibile studii randomizate, poate exista un consens foarte clar definit n ceea ce privete eficacitatea unei terapii sau a unei proceduri.

278

Seciunea XII: Aritmii Tabelul 1. Neconcordane ntre ghidurile ACC/AHA privind managementul pacienilor cu AV i prevenia MSC i alte ghiduri publicate de ACC/AHA i ESC privind Terapia prin DCI pentru Prevenia Primar de Reducere a Mortalitii Totale prin Reducerea MSC
Grupul cruia i se adreseaz 2005 ACC/ AHA IC DVS post IM, FEVS 30%, clasa NYHA II, III DVS post IM, FEVS 30-35%, NYHA II, III DVS post IM, FEVS 30-40%, TVNS, studie EP pozitiv DVS post IM, FEVS 30%, clasa NYHA I Clasa I, NDE B Ghid i clas de recomandare cu nivel de eviden pentru fiecare grup 2005 ESC IC 2004 ACC/AHA IMSST Clasa IIa NDE B 2002 ACC/AHA/ NASPE PM i DCI Clasa IIa NDE B Comentarii din ghidurile ACC/AHA/ESC AV i MSC AV i MSC au combinat toate studiile care au inrolat pacienti cu DVS post IM ntr-o singur recomandare, Clasa I; NDE A

Clasa I NDE A

Clasa IIa, NDE B N/A

Clasa I NDE A N/A

N/A Clasa I, NDE B

N/A Clasa IIb NDE B AV i MSC au extins recomandarea la pacienti cu DVS post IM, FEVS 30-35% i clasa NYHA I ntr-o singur recomandare: Clasa IIa; NDE B

Clasa IIa NDE B

N/A

N/A

N/A

DVS post IM, FEVS 31-35%, clasa NYHA I CM NI, FEVS 30%, clasa NYHA II, III CM NI, FEVS 30-35%, NYHA II, III

N/A

N/A

N/A

N/A AV i MSC au combinat toate studiile cu pacienti cu CM NI, FEVS 30-35% i clasa NYHA II, III ntr-o singur recomandare: Clasa I; NDE B

Clasa I, NDE B Clasa IIa, NDE B

Clasa I, NDE A Clasa I NDE A

N/A

N/A

N/A

N/A AV i MSC au extins recomandarea la pacienti cu CM NI, FEVS 30-35% i clasa NYHA I ntr-o singur recomandare: Clasa IIb; NDE C

CM NI, FEVS 30%, clasa NYHA I

Clasa IIb, NDE C

N/A

N/A

N/A

CM NI, FEVS 30-35%, clasa NYHA I

N/A

N/A

N/A

N/A

* Pentru o explicaie a clasei de recomandare i a nivelului de eviden (NDE) vezi Tabelul 1. ACC/AHA IC = ACC/AHA 2005 Ghiduri Actualizate pentru Diagnosticul i Managementul Insuficienei Cardiace Cronice la Adult; ACC/AHA/NASPE PM i DCI = ACC/AHA/NASPE 2002 Ghiduri Actualizate pentru Implantul de Pacemaker i Dispozitive Antiaritmice; ACC/AHA IMSST = ACC/AHA 2004 Ghiduri pentru Managementul Pacientilor cu Infarct Miocardic cu Supradenivelare de ST; EP = electrofiziologic; ESC IC = ESC 2005 Ghiduri pentru Diagnosticul i Tratamentul Insuficienei Cardiace Cronice; NDE = nivel de eviden; DVS post IM = disfuncie sistolic a VS post infarct miocardic; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; CM NI = cardiomiopatie nonischemic; TVNS = tahicardie ventricular nesusinut; NYHA = clasa funcional conform New York Heart Association; MSC = moarte subit cardiac; AV = aritmii vetriculare.

1.1 Recomandri profilactice ale defibrilatorului Cardiac implantabil n ghidurile publicate A se vedea Tabelul 1 pentru recomandrile privind implantarea profilactic a defibrilatoarelor cardiace n ghidurile publicate. O explicaie n detaliu a raionamentului formulrii acestor ghiduri poate fi gsit n textul complet al ghidurilor.

1.2. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare i a Morii Subite Cardiace Acest tabel este creat pentru introducerea i direcionarea n acest ghid.

279

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace Tabelul 2. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare dup Electrocardiogram
Clasificarea dup electrocardiogram Trei sau mai multe btai succesive, cu terminare spontan n mai puin de 30 secunde. TV este o aritmie cardiac cu durat de 3 sau mai multe complexe consecutive cu origine ventricular i frecven mai mare de 100 bpm (lungime de ciclu sub 600 msec). TV nesusinut cu o singur morfologie QRS. TV nesusinut cu morfologie QRS variabil i lungime de ciclu ntre 600 i 180 msec. TV cu durat mai mare de 30 secunde i/sau necesitnd cardioversia din cauza compromiterii hemodinamice n mai puin de 30 secunde. TV susinut cu o singur morfologie QRS TV susinut cu morfologie QRS variabil i lungime de ciclu ntre 600 i 180 msec. TV prin reintrare implicnd sistemul Hiss-Purkinje, de obicei cu morfologie de BRS; apare de obicei n contextul cardiomiopatiilor. TV cu alternan btaie-cu-btaie a QRS n plan frontal, adesea asociat toxicitii digitalice. Caracterizat prin TV asociat cu QT sau QTc lung cu aspect electrocardiografic de rsucire a vrfurilor complexelor QRS n jurul liniei izoelectrice n timpul aritmiei: - Cu iniiere tipic prin interval de cuplaj scurt-lung-scurt. - Varianta cu cuplaj scurt iniiat prin cuplaj scurt normal . O aritmie ventricular regulat (variabilitate a lungimii de ciclu sub 30 msec) cu aproximativ 300 bpm (lungime de ciclu 200 msec), cu aspect monomorf; fr interval izoelectric ntre complexe QRS succesive. Ritm ventricular rapid, de obicei peste 300 bpm (lungime de ciclu sub 180 msec), foarte neregulat cu variabilitate marcat a lungimii de ciclu, morfologiei i amplitudinii QRS.

TV nesusinut

Monomorf Polimorf TV susinut Monomorf Polimorf Tahicardia prin reintrare de la o ramur la alt ramur TV bidirecional

Torsada vrfurilor

Flutter ventricular

Fibrilaie ventricular

BRS = bloc de ramur stng; TV = tahicardie ventricular

2. Incidena morii cardiace subite


Incidena geografic a morii cardiace subite (MSC) variaz n funcie de prevalena bolii coronariene (BCI) n diferite regiuni. Estimrile din SUA variaz de la mai puin de 200.000 la mai mult de 450.000 MSC anual, cele mai des utilizate estimri ncadrndu-se n intervalul 300-350.000 MSC anual. Variaia se datoreaz parial criteriilor de includere utilizate n diferite studii. Per ansamblu rata evenimentelor n Europa este similar cu cea din Statele Unite, cu raportri ale unor semnificative variaii geografice.

Aproximativ 50% dintre decesele prin BCI sunt subite i neateptate, avnd loc la scurt timp (instantaneu pn la o or) dup debutul unei alterri a statusului clinic, cu oarecare variaii geografice ale procentului de decese coronariene care sunt subite.

3. Prezentarea clinic a pacienilor cu aritmii ventriculare i moarte cardiac subit


Aritmiile ventriculare pot aprea la indivizi cu sau fr afeciuni cardiace. Exist un grad mare de suprapunere

280

Seciunea XII: Aritmii Tabelul 3. Prezentarea clinic a pacienilor cu aritmii ventriculare i moarte cardiac subit
Prezentarea clinic Indivizi asimptomatici cu sau fr modificri electrocardiografice Persoane cu simptome potenial atibuibile aritmiilor ventriculare Palpitaii Dispnee Durere toracic Sincop i presincop Tahicardie ventricular stabil hemodinamic Tahicardie ventricular instabil hemodinamic Stop cardiac: Asistol (oprire sinusal, bloc atrioventricular) Tahicardie ventricular Fibrilaie ventricular Disociaie electro-mecanic

provocarea modificrilor ischemice sau AV. (Nivel de eviden B) 2. TE este util la pacienii indiferent de vrst cu AV cunoscute sau suspectate induse de exerciiu in scopul provocarii aritmiei, obinerea unui diagnostic i determinarea rspunsului pacientului la tahicardie. (Nivel de eviden B) Clasa IIa 1. TE poate fi util n evaluarea rspunsului la tratamentul medicamentos sau ablativ al AV cunoscute induse de exerciiu. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. TE poate fi util la pacienii cu AV i probabilitate redus de BCI* dup vrst, sex i simptome.* (Nivel de eviden C) 2. TE poate fi util la investigarea complexelor ventriculare precoce izolate (CVP) la pacienii de vrst medie sau mai mare fr alte dovezi de BCI. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Vezi tabelul 1 din Ghidul Actualizat de Test de Efort ACC/AHA 2002 pentru contraindicaii. (Nivel de eviden B) *vezi Tabelul 4 din Ghidul Actualizat de test de Efort ACC/AHA 2002 pentru explicaii suplimentare privind probabilitatea BCI. 4.3 Monitorizarea ECG ambulatorie Recomandri Clasa I 1. Monitorizarea ECG ambulatorie este indicat cnd este necesar clarificarea diagnosticului prin detectarea aritmiilor, modificrilor QT, alternanei undei T sau modificrilor de ST, evaluarea riscului sau a tratamentului. (Nivel de eviden A) 2. Dispozitivele de monitorizare prelungit sunt indicate cnd simptomele sunt sporadice, pentru a stabili dac sunt cauzate de aritmii tranzitorii. (Nivel de eviden B) 3. Dispozitivele de nregistrare implantabile sunt utile la pacienii cu simptome sporadice, cum ar fi sincopa, suspectate a fi corelate cu aritmii, atunci cnd o corelaie simptom+ritm nu poate fi stabilit prin tehnici diagnostice convenionale. (Nivel de eviden B)

ntre prezentarea clinic (Tabelul 3) i severitatea i tipul afeciunii. Prognosticul i managementul sunt individualizate n funcie de simptome i de severitatea bolii cardiace subiacente, pe lng modul de prezentare clinic.

4. Evaluarea general a pacienilor cu aritmii ventriculare documentate sau suspectate


4.1 ECG de repaus Recomandri Clasa I 1. Electrocardiograma cu 12 derivaii n repaus (ECG) este indicat la toi pacienii evaluai pentru aritmii ventriculare (AV). (Nivel de eviden A) 4.2 Testul de efort Recomandri Clasa I 1. Testul de efort (TE) este recomandat la pacieni aduli cu AV care au o probabilitate intermediar sau mare de a avea BCI dup vrst, sex i simptome*, pentru

281

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace 4.4 Tehnici i msurtori ECG Recomandri Clasa IIa 1. Este rezonabil utilizarea alternanei undei T pentru mbuntirea diagnosticului i stratificarea riscului la pacieni cu AV sau la risc de a dezvolta AV amenintoare de via. (Nivel de eviden A) Clasa IIb 1. Tehnici ECG cum ar fi electrocardiograma prin mediere de semnal, variabilitatea frecvenei cardiace, sensibilitatea baro-reflex i turbulena frecvenei cardiace pot fi utile pentru mbuntirea diagnosticului i stratificarea riscului pacienilor cu aritmii ventriculare sau la risc de a dezvolta AV amenintoare de via. (Nivel de eviden B) 4.5 Funcia i imagistica VS Recomandri Clasa I 1. Ecocardiografia este recomandat la pacienii cu AV care sunt supectai a avea boal cardiac structural. (Nivel de eviden B) 2. Ecocardiografia este recomandat pentru subsetul de pacieni cu risc nalt de a dezvolta AV severe sau MSC, cum sunt cei cu cardiomiopatii dilatative, hipertrofice sau de ventricul drept, supravieuitorii infarctului miocardic acut (IMA) sau rudele pacienilor cu maladii congenitale asociate cu MSC. (Nivel de eviden B) 3. TE combinat cu o metoda imagistic (ecocardiografia sau imagistica nuclear de perfuzie miocardicSPECT) este recomandat pentru detectarea ischemiei silenioase la pacienii cu AV care au probabilitate intermediar de BCI dup vrst, sex i simptome i la care testarea ECG de efort este greu de interpretat din cauza utilizrii digoxinului, hipertrofiei VS, subdenivelrii ST >1mm n repaus, sindromului WolffParkinson-White sau BRS. (Nivel de eviden B) 4. Stresul farmacologic mpreun cu o metod imagistic (ecocardiografia sau imagistica nuclear de perfuzie miocardic- SPECT) este recomandat pentru detectarea ischemiei silenioase la pacieni cu AV care au risc intermediar de BCI dup vrst, sex i simptome i nu au capacitatea de a efectua test de efort limitat de simptome. (Nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Rezonana magnetic (RM), tomografia computerizat (CT) sau angiografia radionuclidic pot fi utile la pacieni cu AV atunci cnd ecocardiografia nu ofer o evaluare corect a funciei VS i VD i/sau o evaluare a modificrilor structurale. (Nivel de eviden B) 2. Angiografia coronarian poate fi util pentru stabilirea sau excluderea prezenei leziunilor coronariene semnificative la pacieni cu AV amenintoare de via sau la supravieuitorii MSC, care au un risc intermediar sau mare de BCI dup vrst, sex i simptome. (Nivel de eviden C) 3. Imagistica VS poate fi util la pacienii propui pentru stimulare biventricular. (Nivel de eviden C) 4.6 Testarea electrofiziologic Testarea electrofiziologic (EP) cu nregistrri intracardiace i stimulare electric bazal i sub medicaie a fost utilizat pentru evaluarea aritmiilor i stratificarea riscului de MSC. Testarea EP este utilizat pentru a documenta inductibilitatea TV, ghidarea ablaiei, evaluarea efectelor medicaiei, evaluarea riscului recurenei TV sau MSC, evaluarea pierderii de cunotin la pacieni selectai cu aritmii suspectate ca i cauz cat i pentru indicarea terapiei cu ICD. Testarea EP la pacienii cu BCI Recomandri Clasa I 1. Testarea EP este recomandat pentru evaluarea diagnostic a pacienilor cu infarct miocardic (IM) n antecedente i simptome sugestive pentru tahiaritmii ventriculare incluznd palpitaii, pre-sincop i sincop. (Nivel de eviden B) 2. Testarea EP este recomandat la pacieni cu BCI pentru ghidarea i determinarea eficienei ablaiei TV. (Nivel de eviden B) 3. Testarea EP este util la pacienii cu BCI pentru evaluarea diagnostic a tahicardiilor cu QRS larg cu mecanism incert. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Testarea EP este rezonabil pentru stratificarea riscului la pacienii cu IM n antecedente, TV nesusinut (TVNS) i fracie de ejecie a VS (FEVS) 40%. (Nivel de eviden B)

282

Seciunea XII: Aritmii Testarea EP la pacieni cu sincop Recomandri Clasa I 1. Testarea EP este recomandat la pacienii cu sincop de cauz necunoscut, care prezint disfuncie ventricular stng sau boal structural cardiac. (Nivel de eviden B) 2. Testarea EP poate fi util la pacieni cu sincop cnd sunt suspectate bradi- sau tahiaritmii i la care metodele non invazive de diagnostic nu sunt edificatoare. (Nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Ablaia poate fi un tratament util la pacieni care au risc sczut de MSC i au TV nesusinut simptomatic rezistent la medicaie, sau intoleran la aceasta sau pentru cei care nu doresc utilizarea de medicaie pe termen lung. (Nivel de eviden C) 2. Ablaia poate fi util la pacienii cu risc redus de MSC care au CVP frecvente, simptomatice, predominant monomorfe rezistente la medicaie, sau cu intoleran la medicaie sau care nu doresc medicaie pe termen lung. (Nivel de eviden C) 3. Ablaia poate fi util la pacieni simptomatici cu sindrom Wolff-Parkinson-White care au ci accesorii cu perioade refractare mai scurte de 240 msec. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. Ablaia potenialelor de fibre Purkinje poate fi luat n considerare la pacienii cu furtuni aritmice ventriculare provocate de CVP cu morfologii similare. 2. Ablaia CVP asimptomatice poate fi luat n considerare atunci cnd acestea sunt foarte frecvente pentru evitarea sau tratamentul tahicardiomiopatiei. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Ablaia CVP asimptomatice i puin frecvente nu este indicat. (Nivel de eviden C)

5. Tratamentul aritmiilor ventriculare


Tratamentul aritmiilor ventriculare include medicaia antiaritmic (ex beta-blocante, amiodaron, sotalol), dispozitive (ex ICD), ablaia, chirurgia i revascularizarea. Cu excepia ablaiei, recomandrile pentru fiecare din aceste modaliti terapeutice pot fi gsite n seciunile diferitelor afeciuni (ex insuficiena cardiac) din acest compendiu. Recomandrile pentru terapia ablativ sunt descrise mai jos. 5.1 Ablaia Recomandri Clasa I 1. Ablaia este indicat la pacienii cu risc sczut de MSC care au TV susinut monomorf rezistent la medicaie sau cu intoleran la medicaie sau la cei care nu doresc medicaie pe termen lung. (Nivel de eviden C) 2. Ablaia este indicat la pacienii cu TV prin reintrare de la o ramur la alt ramur. (Nivel de eviden C) 3. Ablaia este indicat ca tratament adjuvant la pacienii cu ICD care primesc multiple ocuri ca urmare a TV susinute care nu pot fi controlate prin reprogramarea dispozitivului sau schimbarea medicaiei, sau n cazul n care pacientul nu dorete medicaie pe termen lung. (Nivel de eviden C) 4. Ablaia este indicat la pacieni cu sindrom Wolff-Parkinson-White resuscitai dup stop cardiac prin fibrilaie atrial (FA) i conducere rapid pe calea accesorie genernd fibrilaie ventricular (FV). (Nivel de eviden B)

6. Managementul acut al aritmiilor specifice


6.1 Managementul stopului cardiac Recomandri Clasa I 1. Dup stabilirea prezenei unui stop cardiac definit, suspect sau iminent, prima prioritate este activarea unei echipe responsabile, capabil s identifice mecanismele specifice i s efectueze intervenii prompte. (Nivel de eviden B) 2. Resuscitarea cardiopulmonar (RCP) trebuie nceput imediat dup contactarea unei echipe responsabile. (Nivel de eviden A) 3. n locaiile exterioare spitalelor, dac exist un defibrilator automat extern (DAE), trebuie aplicat imediat oc

283

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace conform algoritmilor din documentele privind RCP elaborate de AHA n asociere cu International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) i/sau European Resuscitation Council (ERC). (Nivel de eviden C) 4. Pentru victime cu mecanism al stopului cardiac prin tahicardie ventricular la care apar recurene dup un oc la energie maxim(360 J pentru un defibrilator monofazic), amiodarona intravenos este preferat ca medicaie antiaritmic pentru a menine un ritm stabil dup defibrilrile ulterioare. (Nivel de eviden B) 5. Pentru tahiaritmii ventriculare recurente sau mecanisme non-tahicardice ale stopului cardiac se recomand aplicarea algoritmilor din documentele privind RCP elaborate de AHA n asociere cu International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) i/sau European Resuscitation Council (ERC). (Nivel de eviden C) 6. Cauzele reversibile i factorii ce contribuie la stopul cardiac trebuie tratai n timpul suportului cardiac avansat, inclusiv managementul hipoxiei, al diselectrolitemiilor, factorilor mecanici i al depleiei volemice. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Pentru un timp de rspuns 5 min o scurt perioad de RCP (<90 -180 sec) este acceptat naintea tentrii defibrilrii. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. O singura lovitur precordial poate fi aplicat de personalul medico-sanitar n cazul SCR survenit in lipsa martorilor. (Nivel de eviden C) 6.2 Tahicardia ventricular asociat cu infarctul miocardic cu cretere redus a troponinei Recomandri Clasa I 1. Pacienii prezentai cu TV susinut la care sunt documentate creteri reduse ale biomarkerilor de necroz/ injurie miocardic trebuie tratai similar pacienilor care au TV susinut fr cretere a biomarkerilor documentat. (Nivel de eviden C) 6.3 TV susinut monomorf Recomandri Clasa I 1. Tahicardia cu QRS larg trebuie considerat TV dac diagnosticul este neclar. (Nivel de eviden C) 2. Cardioversia electric (CE) cu sedare adecvat este recomandat n orice moment al cascadei terapeutice la pacieni cu suspiciunea de TV monomorf susinut i compromitere hemodinamic. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Procainamida iv (sau ajmalina n unele ri europene) este rezonabil pentru tratamentul iniial la pacienii cu TV susinut stabil. (Nivel de eviden B) 2. Amiodarona iv este rezonabil la pacieni cu TV susinut monomorf instabil hemodinamic care este refractar la conversie electric sau recurent n ciuda procainamidei sau a altor medicaii. (Nivel de eviden C) 3. Terminarea tahicardiei prin pacing prin cateter transvenos poate fi util pentru tratamentul pacienilor cu TV susinut monomorf care este refractar la cardioversie sau frecvent recurent sub medicaie antiaritmic. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Lidocaina iv poate fi rezonabil ca tratament iniial la pacienii cu TV susinut monomorf stabil asociat ischemiei acute miocardice sau infarctului. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Blocantele de canale de calciu ca verapamilul sau diltiazemul nu trebuie utilizate la pacieni pentru terminarea tahicardiilor cu QRS larg de origine necunoscut, mai ales la pacienii cu istoric de disfuncie miocardic. (Nivel de eviden C)

284

Seciunea XII: Aritmii 6.4 TV repetitiv monomorf Recomandri Clasa IIa 1. Amiodarona i.v., beta-blocantele i procainamida i.v. (sotalol sau ajmalin n Europa) pot fi utile pentru tratamentul TV monomorfe repetitive n contextul BCI i TV idiopatice. (Nivel de eviden C) 6.5 TV polimorf Recomandri Clasa I 1. Cardioversia electric (CE) cu sedare adecvat este recomandat n orice moment al cascadei terapeutice la pacieni cu suspiciunea de TV polimorf susinut i compromitere hemodinamic. (Nivel de eviden B) 2. Beta-blocantele iv sunt utile la pacienii cu TV polimorf recurent, ndeosebi dac ischemia este suspectat sau nu poate fi exclus. (Nivel de eviden B) 3. ncrcarea iv cu amiodaron este util la pacienii cu TV polimorf recurent n absena anomaliilor de repolarizare asociate sindroamelor de QT lung congenitale sau dobndite. (Nivel de eviden C) 4. Angiografia de urgen n scopul revascularizrii trebuie luat n consideraie la pacienii cu TV polimorf atunci cnd ischemia miocardic nu poate fi exclus. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Lidocaina iv poate fi rezonabil pentru tratamentul TV polimorfe asociate specific ischemiei miocardice acute sau infarctului miocardic. (Nivel de eviden C) 6.6 Torsada vrfurilor Recomandri Clasa I 1. Retragerea oricrui medicament implicat n producerea acesteia i corecia anomaliilor electrolitice sunt recomandate la pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri. (Nivel de eviden A) 2. Pacing-ul acut i pe termen lung sunt recomandate pentru pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri asociate blocului cardiac i bradicardiei simptomatice. (Nivel de eviden A) Clasa IIa 1. Managementul cu sulfat de magneziu iv este rezonabil la pacienii care se prezint cu sindrom de QT lung (SQTL) i episoade rare de torsad de vrfuri. Magneziul este puin probabil s fie util la pacieni cu interval QT normal. (Nivel de eviden B) 2. Pacing-ul acut i pe termen lung sunt rezonabile la pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri recurent dependent de pauze. (Nivel de eviden B) 3. Beta-blocarea combinat cu pacing-ul este un tratament acut rezonabil la pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri i bradicardie sinusal. (Nivel de eviden C) 4. Isoproterenolul este rezonabil ca tratament temporar n acut la pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri recurent dependent de pauze i care nu au SQTL congenital. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. Repleia potasiului la 4.5-5 mmol/l poate fi luat n considerare la pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri. (Nivel de eviden B) 2. Lidocaina iv sau mexiletinul oral pot fi considerate la pacienii care se prezint cu SQTL3 i torsad de vrfuri. (Nivel de eviden C) 6.7 TV incesant Recomandri Clasa I 1. Revascularizarea i beta-blocarea urmate de medicamente antiaritmice ca procainamida iv i amiodarona iv sunt recomandate pentru pacienii cu TV polimorf incesant sau recurent cauzate de ischemia miocardic acut. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Amiodarona iv sau procainamida urmate de ablaia TV pot fi eficiente n managementul pacienilor cu TV incesant sau cu recurene frecvente. (Nivel de eviden B)

285

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace Clasa IIb 1. Amiodarona iv sau betablocantele separat sau n asociere pot fi luate n consideraie la pacieni cu furtun electrica datorata TV. (Nivel de eviden C) 2. Overdrive-ul prin pacing sau anestezia general pot fi luate n considerare la pacieni cu TV incesant sau cu recurene frecvente. (Nivel de eviden C) 3. Modularea cordoanelor spinale poate fi luat n considerare la unii pacieni cu TV incesant sau cu recurene frecvente. (Nivel de eviden C) 6. ICD este un tratament eficient pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu DVS prin IM anterior prezentai cu TV susinut i instabilitate hemodinamic care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A) Clasa IIa 1. Implantarea unui ICD este un tratament rezonabil la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) 2. Amiodarona, adesea n combinaie cu betablocante, poate fi util la pacieni cu DVS prin IM anterior i simptome cauzate de TV neresponsiv la betablocante. (Nivel de eviden B) 3. Sotalolul este un tratament rezonabil pentru reducerea simptomelor prin TV la pacienii cu DVS prin IM anterior i fr rspuns la betablocante. (Nivel de eviden C) 4. Terapiile adjuvante la ICD, incluznd ablaia transcateter sau rezecia chirurgical i tratamentul farmacologic antiaritmic precum amiodarona sau sotalolul sunt rezonabile pentru ameliorarea simptomelor cauzate de episoade frecvente de TV susinut sau FV la pacienii cu DVS prin IM anterior. (Nivel de eviden C) 5. Amiodarona este un tratament rezonabil pentru reducerea simptomelor prin TV recurente susinute hemodinamic la pacienii cu DVS prin IM anterior care nu pot beneficia sau refuz implantul ICD. (Nivel de eviden C) 6. Implantul ICD este rezonabil pentru tratamentul TV susinute recurente la pacienii post IM cu funcie VS normal sau aproape normal care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Ablaia transcateter curativ sau amiodarona pot fi considerate n locul terapiei prin ICD pentru ameliorarea simptomelor la pacienii cu DVS prin IM anterior i TV recurent stabil hemodinamic cu FEVS >40%. (Nivel de eviden B)

7. Aritmiile ventriculare i moartea subit cardiac asociate unor patologii specifice


7.1 Disfuncia VS secundar IM anterior Recomandri Clasa I 1. Trebuie tratat agresiv insuficiena cardiac (IC) care poate fi prezent la unii pacieni cu disfuncie VS (DVS) cauzat de un IM anterior i aritmii ventriculare. (Nivel de eviden C) 2. Trebuie tratat agresiv ischemia miocardic care poate fi prezent la unii pacieni cu aritmii ventriculare. (Nivel de eviden C) 3. Revascularizarea coronarian este indicat pentru reducerea riscului de MSC la pacienii cu FV cnd se documenteaz ischemie miocardic acut care precede debutul FV. (Nivel de eviden B) 4. Dac revascularizarea coronarian nu poate fi realizat i exist dovezi de IM anterior i DVS semnificativ tratamentul primar al pacienilor cu FV resuscitat este ICD la pacienii cu tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A) 5. Terapia prin ICD este recomandat n prevenia primar pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-40%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau III, primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A)

286

Seciunea XII: Aritmii 2. Amiodarona poate fi un tratament rezonabil la pacieni cu DVS prin IM anterior cu indicaie de ICD care nu pot primi sau refuz implantul ICD. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Tratamentul antiaritmic profilactic nu este recomandat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu AV asimptomatice nesusinute. (Nivel de eviden B) 2. Antiaritmicele de clasa IC la pacienii cu antecedente de IM nu trebuie utilizate. (Nivel de eviden A) 7.2 Valvulopatii cardiace Recomandri Clasa I 1. Pacienii cu valvulopatii cardiace i AV trebuie evaluai i tratai conform recomandrilor curente pentru fiecare afeciune. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Eficiena plastiei sau protezrii mitrale pentru reducerea MSC la pacienii cu prolaps de valv mitral semnificativ, regurgitare mitral sever i aritmii ventriculare severe nu este bine stabilit. (Nivel de eviden C) 7.3 Boli cardiace congenitale Recomandri Clasa I 1. Implantarea ICD este indicat la pacieni cu boli cardiace congenitale care sunt supravieuitorii ai unui stop cardiac dup evaluarea privind definirea cauzei evenimentului i excluderea cauzelor reversibile. Implantarea ICD este indicat la pacieni care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B