Esc 2011 1

Compendiu de ghiduri ESC prescurtate 2011
Toate drepturile editoriale aparin Societii Europene de Cardiologie. Coninutul ghidurilor Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz educaional i personal. Uzul comercial nu este autorizat. Este interziz traducerea sau orice tip de reproducere a ghidurilor fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut prin aplicarea unei cereri scrise ctre ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles-Lea Templiers-BP179-06903 Sophia, Antipolis Cedex-France. Not: Ghidurile ESC reprezint punctele de vedere al ESC formate dup luarea n considerare i atenta procesare a dovezilor existente la momentul scrierii publicaiei. Cadrele medicale sunt ncurajate s le ia n considerare n momentul efecturii raionamentului clinic. Ghidurile nu limiteaz responsabilitatea individual a cadrelor medicale n privina lurii deciziilor medicale la pacieni cu caracteristici particulare, innd cont de opiunea pacientului sau n cazuri speciale de a cea a aparintorului acestuia. Este de asemenea responsabilitatea medicului curant de a verifica legile i reglementrile referitoare la diverse medicamente sau dispozitive medicale n momentul prescrierii acestora. Membrii ESC implicai n publicarea acestui document: Heith H. McGregor, Director tiinific Veronica Dean, Coordonator al Departamentului de Ghiduri Practice Catherine Desprs, Analist cercettor, Departamentul de Ghiduri Practice E-mail: guidelines@escardio.org Ediia n limba Romn ngrijit de: Prof. Dr. Carmen Ginghin, Coordonator Naional Ghiduri Dr. Dan Deleanu, Preedinte Societatea Romn de Cardiologie E-mail: rscardio@rscardio.ro Redactori: Dr. Cosmin Clin, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu Publicat de Media Med Publicis ISBN: 978-606-92945-1-2
Comitetul ESC de Ghiduri de Practic

Committee for Practice Guidelines 2008-2010 A. Vahanian, FESC, Chairman, France A. Auricchio, FESC, Switzerland (EHRA) J. Bax, FESC, Netherlands C. Ceconi, FESC, Italy G. Filippatos, FESC, Greece C. FunckBrentano, FESC, France R. Hobbs, FESC, UKP. Kearney, FESC, IrelandT. McDonagh, FESC, UK (HFA)B. Popescu, FESC, Romania (EAE) Z. Reiner, FESC, Croatia (EACPR) U. Sechtem, FESC, Germany P. A. Sirnes, FESC, Norway (CCP) M. Tendera, FESC, Poland P. Vardas, FESC, GreeceP. Widimsky, FESC, Czech Republic (EAPCI)K. McGregor, Scientific Director, ESC V. Dean, Head of Practice Guidelines Department, ESCC. Despres, Scientific Research Analyst, ESC Committee for Practice Guidelines 2010-2012 J. Bax, FESC, Chairman, Netherlands A. Auricchio, FESC, Switzerland (EHRA) H. Baumgartner, FESC, Germany C. Ceconi, FESC, Italy C. Deaton, FESC, UK (CCNAP) R. Fagard, FESC, Belgium C. Funck-Brentano, FESC, France D. Hasdai, Israel (WG Acute Cardiac Care) A. Hoes, Netherlands (CCPC) J. Knuuti, FESC, Finland (CCI) P. Kolh, FESC, Belgium (EACTS) T. McDonagh, FESC, UK (HFA) D. Poldermans, FESC, Netherlands B. Popescu, FESC, Romania (EAE) Z. Reiner, FESC, Croatia (EACPR) U. Sechtem, FESC, Germany P. A. Sirnes, FESC, Norway (CCP) A. Torbicki, FESC, Poland A. Vahanian, FESC, France S. Windecker, FESC, Switzerland (EAPCI) C. Moulin, Scientific Affairs Director, ESC V. Dean, Head of Practice Guidelines Department, ESC C. Despres, Scientific Research Analyst, ESC Adresa de coresponden: Departamentul de Ghiduri Practice 2035 Route des Colles Les Templiers BP 179 06903 Sophia Antipolis Cedex Frana E-mail: guidelines@escardio.org
CUPRINS
Prefa la a doua ediie n limba romn ..............................................................................................................................................................XI Prefa ..................................................................................................................................................................................................................................XIII Cuvnt nainte..................................................................................................................................................................................................................XV Trecerea n revist a ghidurilor: retrospectiv 2008 .....................................................................................................................................XVII
Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare ........................................1 1. Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic ................................................. 3 Cartea European a Sntii Inimii i Ghidul de prevenie a BCV...................................................... 3 De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic? ........................... 5 Care sunt obiectivele acestor ghiduri? .............................................................................................................. 5 Caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase ................................................................... 5 Care sunt prioritile pentru prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic? ...................... 5 Care sunt obiectivele preveniei bolilor cardiovasculare? ........................................................................ 6 Cand evaluez riscul cardiovascular? ................................................................................................................... 6 De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV? ............................................................................. 6 Cum pot s estimez rapid i uor riscul de BCV?.......................................................................................... 7 Care sunt componentele evalurii riscului CV? ............................................................................................ 7 Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul cardiovascular la persoanele ............... 7 asimptomatice? Estimarea riscului cardiovascular utiliznd diagramele SCORE: calificative ...................................... 8 Zece ani de risc cardiovascular fatal n regiunile cu risc nalt din Europa ........................................ 8 Diagrama riscului relativ ........................................................................................................................................... 9 Cum pot gestiona componentele riscului cardiovascular total ............................................................. 9 Managementul riscului total de BCV: Un mesaj cheie ............................................................................10 Managerierea riscului cardiovascular total ....................................................................................................10 De ce este dificil schimbarea stilului de via? ...........................................................................................10 Cnd este recomandat asocierea medicaiei cardioprotectoare la cea indicat pentru tratarea hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei i diabetului? ........................................13 Cnd este necesar evaluarea rudelor apropiate? ...................................................................................13 Care sunt metodele practice de facilitare a implementrii preveniei BCV?..................................13 Seciunea II: Hipertensiune ..................................................... 15 2. Managementul hipertensiunii arteriale .........................................................................................................................17 Hipertensiunea arterial .........................................................................................................................................17 Riscul cardiovascular total......................................................................................................................................18 Stratificarea riscului cardiovascular total .........................................................................................................18 Variabile clinice ce trebuie utilizate n stratificarea riscului cardiovascular total. ..........................19 Evaluarea n scop diagnostic ...............................................................................................................................20 Msurarea tensiunii arteriale (TA) ......................................................................................................................20 Msurarea tensiunii arteriale n ambulator i la domiciliu ......................................................................20 Evaluare n scop diagnostic: anamneza i examenul fizic ......................................................................21 Investigaii paraclinice..............................................................................................................................................21 Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int ...............................................................................22 Dovezi privind beneficiului tratamentului antihipertensiv......................................................................22 Iniierea tratamentului antihipertensiv .............................................................................................................23 intele tratamentului ................................................................................................................................................23 Modificri ale stilului de via ...............................................................................................................................24 Alegerea medicamentelor antihipertensive .................................................................................................24 Condiii ce favorizeaz utilizarea anumitor medicamente antihipertensive fa de altele ......25 Contraindicaii la administrarea anumitor ageni antihipertensivi......................................................25 Monoterapie versus terapia combinat..........................................................................................................26
Combinaii posibile ntre anumite clase de medicamente antihipertensive ..................................26 Tratamentul antihipertensiv la grupe speciale de pacieni ....................................................................26 Hipertensiunea la femei .........................................................................................................................................28 Sindromul metabolic................................................................................................................................................29 Hipertensiunea rezistent ......................................................................................................................................29 Urgenele hipertensive ...........................................................................................................................................30 Tratamentul factorilor de risc asociai ..............................................................................................................30 Monitorizarea pacienilor .......................................................................................................................................30 Cum s mbuntim compliana pacienilor la terapia de scdere a tensiunii arteriale .........31 Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare .................................... 33 1. Diabetul, prediabetul i bolile cardiovasculare...........................................................................................................35 Preambul .......................................................................................................................................................................35 Introducere...................................................................................................................................................................36 Definiie, clasificare i screening al diabetului i al modificrilor prediabetice ale glicemiei ...38 Epidemiologia diabetului, alterarea toleranei la glucoz i riscul cardiovascular ......................40 Identificarea subiecilor cu risc crescut pentru boala cardiovascular sau diabet ......................40 Tratamentul folosit pentru reducerea riscului cardiovascular ..............................................................42 Insuficiena cardiac i diabetul ..........................................................................................................................45 Aritmiile, fibrilaia atrial i moartea subit .....................................................................................................48 Arteriopatia periferic i boala cerebrovascular .......................................................................................48 Terapia intensiv ........................................................................................................................................................49 Economia medical i diabetul ...........................................................................................................................50 Bibliografie ....................................................................................................................................................................52 Seciunea IV: Boala coronarian ischemic ....................................... 53 1. Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST .................................................................................................................................................................................55 Introducere...................................................................................................................................................................55 Definiii ............................................................................................................................................................................55 Epidemiologie i istorie natural.........................................................................................................................56 Fiziopatologie ..............................................................................................................................................................56 Diagnosticul i aprecierea riscului......................................................................................................................57 Tratament ......................................................................................................................................................................59 Complicaii i abordarea lor terapeutic .........................................................................................................63 Populaii i condiii speciale...................................................................................................................................64 Strategii de management......................................................................................................................................66 Infarctul miocardic acut (IMA) ...........................................................................................................................................69 Introducere...................................................................................................................................................................69 Primul contact medical i ajutorul medical de urgen ...........................................................................70 ngrijirea n pre-spital sau ngrijirea intraspitaliceasc precoce .............................................................70 ngrijirea n ultima parte a spitalizrii.................................................................................................................73 Prevenia secundar ................................................................................................................................................75 Angina stabil ............................................................................................................................................................................77 Introducere...................................................................................................................................................................77 Diagnostic i evaluare .............................................................................................................................................78 Tratament ......................................................................................................................................................................82 Consideraii diagnostice speciale: angina cu coronare normale ....................................................89 Revascularizarea miocardic...............................................................................................................................................91 Introducere...................................................................................................................................................................92 Scorurile de risc i stratificarea riscului, impactul comorbiditilor ......................................................92 Procesul de luare a deciziilor i informarea pacientului ..........................................................................93 Informarea pacientului ...........................................................................................................................................93 Deciziile echipei multidisciplinare (heart team ............................................................................................95
2.
3.
4.
Strategii pentru diagnostic i imagistic preintervenional ..................................................................95 Revascularizarea n boala coronarian stabil .............................................................................................96 Revascularizarea n sindromul coronarian acut fr supradenivelare ST........................................96 Revascularizarea n infarctul miocardic cu supradenivelare ST............................................................97 Situaii speciale .........................................................................................................................................................100 Diabetul zaharat .....................................................................................................................................................100 Revascularizarea miocardic la pacienii cu boal renal cronic ..................................................100 Revascularizarea miocardic la pacienii care necesit protezare valvular ...............................101 Boala arterial carotidian/periferic asociat ..........................................................................................103 Revascularizarea miocardic n insuficiena cardiac cronic ...........................................................103 Proceduri de revascularizare mixt ................................................................................................................104 Aritmii la pacienii cu boal coronarian ischemic ..............................................................................105 Aspecte privind procedura de by-pass aorto-coronarian ..................................................................105 Aspecte privind procedura de intervenie coronarian percutan................................................106 Farmacoterapia antitrombotic .......................................................................................................................107 Prevenia secundar .............................................................................................................................................110 Strategii de urmrire..............................................................................................................................................112 Seciunea V: Bolile miocardului................................................ 115 1. Cardiomiopatia hipertrofic .............................................................................................................................................115 Introducere................................................................................................................................................................117 Genetic .....................................................................................................................................................................117 Mod de prezentare................................................................................................................................................117 Diagnostic pozitiv ...................................................................................................................................................117 Diagnostic diferenial ............................................................................................................................................118 Fiziopatologie ...........................................................................................................................................................118 Prezentare clinic....................................................................................................................................................118 Tratament ...................................................................................................................................................................118 Tratamentul medical .............................................................................................................................................118 Opiuni de tratament la pacienii refractari la tratamentul medical................................................119 Tratamentul n stadiul terminal al bolii..........................................................................................................120 Profilaxia endocarditei infecioase ..................................................................................................................120 Sarcina .........................................................................................................................................................................120 Prevenia morii subite cardiace.......................................................................................................................121 Recomandri privind exerciiul fizic ................................................................................................................121 Screeningul ...............................................................................................................................................................121 Cardiomiopatia hipertrofic la vrstnici........................................................................................................121 Seciunea VI: Bolile pericardului ............................................... 123 1. Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului .......................................................................................125 Introducere................................................................................................................................................................125 Pericarditele acute..................................................................................................................................................126 Efuziunile pericardice i tamponada cardiac ..........................................................................................129 Pericarditele constrictive ......................................................................................................................................131 Pericarditele virale...................................................................................................................................................133 Pericarditele bacteriene .......................................................................................................................................133 Pericarditele n insuficiena renal ..................................................................................................................134 Pericardita autoimun i afectarea pericardic n bolile sistemice autoimune ..........................134 Sindromul post injurie cardiac: sindromul postpericardiotomie ....................................................135 Pericardita postinfarct (pericardita epistenocardiac i sindrom Dressler) ..................................135 Pericardita posttraumatic .................................................................................................................................135 Hemopericardul n disecia de aort .............................................................................................................136 Pericarditele neoplazice .......................................................................................................................................136 Revrsatul lichidan pericardic n sarcin ......................................................................................................136 Efuziunea pericardic fetal ..............................................................................................................................136 Pericarditele toxice i medicamentoase .......................................................................................................137
Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale ...................................... 139 1. Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli .....................................................................141 Evaluarea general a pacientului ...................................................................................................................142 Ecocardiografia .......................................................................................................................................................142 Rezonana magnetic cardiac .......................................................................................................................142 Tomografia computerizat ................................................................................................................................142 Testul de efort cardio-pulmonar ......................................................................................................................142 Cateterismul cardiac (diagnostic i intervenional) .................................................................................142 Tratamentul chirurgical .......................................................................................................................................143 Insuficiena cardiac..............................................................................................................................................143 Aritmii i moarta subit cardiac .....................................................................................................................143 Endocardita infecioas .......................................................................................................................................143 Exerciiul fizic i sportul .........................................................................................................................................144 Sarcina, contracepia i consilierea genetic .............................................................................................144 Patologii specifice ...................................................................................................................................................144 Defectul septal atrial ..............................................................................................................................................144 Defectul septal ventricular..................................................................................................................................145 Canal atrio-ventricular ..........................................................................................................................................146 Persistena de canal arterial ...............................................................................................................................146 Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului stng .....................................................147 Coarctaia de aort ................................................................................................................................................149 Sindromul Marfan ..................................................................................................................................................149 Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept .....................................................150 Boala Ebstein ............................................................................................................................................................151 Tetralogia Fallot .......................................................................................................................................................151 Transpoziia de vase mari ...................................................................................................................................152 Transpoziia de vase mari corectat congenital.......................................................................................154 Pacienii dup operaia Fontan .......................................................................................................................154 Conductul ventricul drept-arter pulmonar............................................................................................155 Sindromul Eisenmenger i hipertensiunea arterial pulmonar sever .......................................155 Managementul pacienilor cianotici..............................................................................................................156 Seciunea VIII: Sarcina i bolile cardiovasculare.................................. 159 1. Sarcina i bolile cardiovasculare .....................................................................................................................................161 Introducere................................................................................................................................................................161 Modificri fiziologice n timpul sarcinii ..........................................................................................................162 Generaliti ................................................................................................................................................................162 Cardiopatii congenitale .......................................................................................................................................162 Sindromul Marfan i alte condiii ereditare care afecteaz aorta .....................................................163 Valvulopatii dobndite.........................................................................................................................................163 Cardiomiopatiile ......................................................................................................................................................164 Aritmiile .......................................................................................................................................................................165 Hipertensiunea arterial sistemic ..................................................................................................................165 Seciunea IX: Valvulopatiile ................................................... 167 1. Valvulopatiile ...........................................................................................................................................................................169 Introducere................................................................................................................................................................169 Evaluarea pacientului ...........................................................................................................................................170 Indicaii pentru tratament bolilor valvulare ................................................................................................171 Protezele valvulare .................................................................................................................................................178 Managementul n timpul interveniilor chirurgicale noncardiace ..................................................181 Managemenul n timpul sarcinii ......................................................................................................................181
Seciunea X: Endocardita infecioas........................................... 183 1. Endocardita infecioas......................................................................................................................................................185 Introducere................................................................................................................................................................186 Clasificare, definiie .................................................................................................................................................186 Msuri de prevenie ..............................................................................................................................................186 Diagnostic ..................................................................................................................................................................188 Evaluarea prognosticului la internare...........................................................................................................191 Terapia antimicrobian: principii i metode ...............................................................................................192 Indicaii i momentul operator n endocardita cordului stng pe valve native ........................194 Complicaii neurologice ......................................................................................................................................195 Endocardita infecioas pe protez valvular ...........................................................................................196 Endocardita infecioas legat de dispozitive implantabile ................................................................197 Endocardita infecioas legat de cordul drept drept ..........................................................................198 Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare .. 199 1. Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare .........................................................201 Introducere................................................................................................................................................................202 Definiii .........................................................................................................................................................................202 Clasificarea clinic a hipertensiunii pulmonare ........................................................................................203 Hipertensiunea arterial pulmonar (Grupul 1) ......................................................................................205 Diagnostic ..................................................................................................................................................................205 Evaluarea severitii ...............................................................................................................................................208 Conduita terapeutic............................................................................................................................................210 Subgrupuri specifice de hipertensiune arterial pulmonar .............................................................214 Boal veno-ocluziv pulmonar i hemangiomatoza pulmonar capilar (Grupul 1) .......215 Hipertensiunea pulmonar secundar afeciunilor cordului stng (Grupul 2) ........................216 Hipertensiunea pulmonar secundar afeciunilor pulmonare i/sau hipoxiei (Grupul 3) ...216 Hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic (Grupul 4) ..................................................216 Definiia unui centru de referin pentru hipertensiunea arterial pulmonar ........................217 Seciunea XII: Aritmiile ....................................................... 219 1. Aritmiile supraventriculare ................................................................................................................................................219 Introducere................................................................................................................................................................221 Evaluare general i management ................................................................................................................222 Aritmii specifice ........................................................................................................................................................223 Bibliografie .................................................................................................................................................................238 Ghid de management al fibrilaiei atriale ..................................................................................................................239 Introducere................................................................................................................................................................240 Diagnostic si management iniial....................................................................................................................240 Terapia antitrombotic.........................................................................................................................................242 Controlul acut al frecvenei i ritmului ..........................................................................................................247 Managementul pe termen lung .....................................................................................................................249 Controlul frecvenei ...............................................................................................................................................250 Controlul ritmului -medicamente antiaritmice ..........................................................................................252 Controlul ritmului -ablaia la nivelul atriului stng ...................................................................................255 Controlul ritmului-ablaia chirurgical ..........................................................................................................255 Terapia de substrat ................................................................................................................................................256 Insuficiena cardiac..............................................................................................................................................256 Sportivii de performan......................................................................................................................................257 Bolile cardiace valvulare .....................................................................................................................................258 Sindroamele coronariene acute......................................................................................................................258 Diabetul zaharat .....................................................................................................................................................258
2.
Vrstinicii.....................................................................................................................................................................259 Sarcina .........................................................................................................................................................................259 Fibrilaia atrial postoperatorie .........................................................................................................................259 3. Diagnosticul i managementul sincopei....................................................................................................................263 Definiie, clasificare i fiziopatologie, epidemiologie, prognostic i impact asupra calitii vieii .........................................................................................................................................................................264 Definiie .......................................................................................................................................................................264 Clasificare i fiziopatologie ..................................................................................................................................265 Epidemiologie ..........................................................................................................................................................265 Prognostic i impactul asupra calitii vieii .................................................................................................266 Evaluarea iniial, stratificarea riscului i diagnostic ................................................................................266 Evaluarea iniial .....................................................................................................................................................266 Stratificarea riscului.................................................................................................................................................267 Criterii de diagnostic la evaluarea iniial ....................................................................................................268 Trsturi clinice care orienteaz diagnosticul la evaluarea iniial ..................................................268 Teste diagnostice ....................................................................................................................................................269 Masajul sinusului carotidian.........................................................................................................................269 Ortostatismul activ ............................................................................................................................................269 Testul mesei nclinate ......................................................................................................................................269 Monitorizarea electrocardiografic ..........................................................................................................270 Studiul electrofiziologic ..................................................................................................................................270 Testul cu adenozin trifosfat ..........................................................................................................................271 Ecocardiografia .................................................................................................................................................271 Testul de efort.....................................................................................................................................................271 Evaluarea psihiatric........................................................................................................................................271 Evaluarea neurologic ...................................................................................................................................271 Tratament ...................................................................................................................................................................272 Principii generale de tratament .......................................................................................................................272 Tratamentul sincopei prin mecanism reflex ...............................................................................................272 Tratamentul hipotensiunii ortostatice ...........................................................................................................272 Tratamentul sincopei din aritmiile cardiace ...............................................................................................272 Indicaiile implantrii de cardiodefibrilator la pacienii cu sincop de etiologie neprecizat i care au risc nalt de moarte subit cardiac ..........................................................274 Situaii particulare ...................................................................................................................................................274 Sincopa la vrstnic..................................................................................................................................................274 Sincopa la pacienii de vrst pediatric......................................................................................................274 Sincopa i ofatul ....................................................................................................................................................275 Unitatea de management a sincopei ...........................................................................................................275 Obiective ....................................................................................................................................................................275 Elemente eseniale pentru acordarea standardizat a ngrijirilor ....................................................275 Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite .......................................................................................................277 Introducere................................................................................................................................................................277 Incidena morii cardiace subite ......................................................................................................................280 Prezentarea clinic a pacienilor cu aritmii ventriculare i moarte cardiac subit..................280 Evaluarea general a pacienilor cu aritmii ventriculare documentate sau suspectate........281 Tratamentul aritmiilor ventriculare .................................................................................................................283 Managementul acut al aritmiilor specifice ..................................................................................................283 Aritmiile ventriculare i moartea subit cardiac asociate unor patologii specifice ................286 Aritmii ventriculare asociate cu cardiomiopatii.........................................................................................288 Insuficiena cardiac..............................................................................................................................................289 Sindroame aritmice genetice ............................................................................................................................290 Aritmii ventriculare i moartea cardiac subit n populaii specifice .............................................292 Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac ...........................................................................................295 Introducere................................................................................................................................................................295 Cardiostimularea n aritmii..................................................................................................................................296
4.
5.
Boala de nod sinusal.............................................................................................................................................296 Tulburrile de conducere atrioventriculare i intraventriculare ......................................................296 Infarctul miocardic recent...................................................................................................................................298 Sincopa reflex.........................................................................................................................................................299 Bolile cardiace congenitale n pediatrie .......................................................................................................300 Transplantul cardiac ..............................................................................................................................................300 Cardiostimularea n condiii specifice ............................................................................................................301 Cardiomiopatia hipertrofic...............................................................................................................................301 Terapia de resincronizare cardiac la pacienii cu insuficien cardiac ......................................301 Seciunea XIII: Infarctul miocardic ............................................. 303 1. Definiia universal a infarctului miocardic ...............................................................................................................305 Definiia infarctului miocardic ...........................................................................................................................306 Evaluarea biomarkerilor ......................................................................................................................................307 Detectarea electrocardiografic a infarctului miocardic ......................................................................308 Seciunea XIV: Tromboembolismul pulmonar ................................... 311 1. Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute .............................................................................313 Introducere................................................................................................................................................................313 Factorii predispozani, simptome i semne de EP ...................................................................................314 Statificarea iniial a riscului ................................................................................................................................315 Evaluarea probabilitii clinice ..........................................................................................................................315 Evaluare diagnostic.............................................................................................................................................316 Stratificarea comprehensiv a riscului ...........................................................................................................317 Tratament iniial .......................................................................................................................................................319 Tratamentul pe termen lung ............................................................................................................................321 Filtre venoase ...........................................................................................................................................................321 Situaii specifice ........................................................................................................................................................321 Apendix .......................................................................................................................................................................322 Seciunea XV: Insuficiena cardiac ............................................ 323 1. Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice ...............................................................325 Introducere................................................................................................................................................................325 Definiie i diagnostic ............................................................................................................................................326 Tehnici diagnostice................................................................................................................................................328 Managementul non-farmacologic .................................................................................................................333 Tratament farmacologic ......................................................................................................................................333 Dispozitive i chirurgie..........................................................................................................................................337 Aritmii n insuficiena cardiac ..........................................................................................................................339 Comorbiditi i populaii distinctive ..............................................................................................................340 Insuficien cardiac acut ................................................................................................................................341 Implementarea i distribuirea ngrijirii............................................................................................................349
Seciunea XVI: Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac.......................................... 351 1. Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac .........................................................................................................................353 Introducere................................................................................................................................................................354 Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de cardiostimulator/defibrilator la pacienii cu insuficien cardiac clasa funcional III/IV ...............................................................354 Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de defibrilator la pacienii cu insuficien cardiac clasa funcional I/II NYHA .......................................................................................................355
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de cardiostimulator/defibrilator la pacienii cu insuficien cardiac i fibrilaie atrial permanent ...............................................357 Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de cardiostimulator/defibrilator la pacienii cu insuficien cardiac i indicaie convenional de cardiostimulare................358 Dispozitivele de asistare ventricular ca terapie pentru pacienii cu insuficien cardiac sever ineligibili pentru transplant cardiac ........................................................................359 Tabele cu dovezi .....................................................................................................................................................360 Bibliografie .................................................................................................................................................................361 Seciunea XVII: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac ............................................................................ 365 1. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac perioperator n chirurgia noncardiac .....................................................................................................................................................................................367 Introducere................................................................................................................................................................368 Fiziopatologia infarctului miocardic perioperator ...................................................................................368 Evaluarea practic preoperatorie a riscului cardiac ...............................................................................368 Evaluarea preoperatorie .....................................................................................................................................371 Electrocardiograma ...............................................................................................................................................371 Teste non-invazive..................................................................................................................................................371 Strategii de reducere a riscului .........................................................................................................................371 Revascularizarea ......................................................................................................................................................374 Patologii specifice ...................................................................................................................................................375 Monitorizarea perioperatorie ............................................................................................................................376 Glicemia ......................................................................................................................................................................376 Anestezia ....................................................................................................................................................................376
Glosar .................................................................................................................................................................................................................................381 Index ...................................................................................................................................................................................................................................384 Adresa site ESC ................................................................................................................................................................................................................xxx
Prefa la a doua ediie n limba romn

Sistemul educaional din ntreaga lume este mereu prilej de comentarii ptimae. O atenie special se acord educaiei perpetue incluznd participarea adulilor la instruire. Conform raportului Comisiei Europene ponderea adulilor care nva continuu n Romnia este de 1,5% (anii 2008, 2009), n timp ce nivelul mediu al participrii populaiei de vrst activ la nvtur n Uniunea European ar trebui s ating 20% n 2020. n acest tablou general sistemul de educaie medical post-universitar din ar face o figur aparte. Aici exist, prin efortul universitilor i societilor profesionale, o generoas ofert de cursuri i publicaii. Editarea celui de-al doilea Compendiu n limba romn a Ghidurilor prescurtate ale Societii Europene de Cardiologie se nscrie pe aceast linie i ilustreaz cu asupra de msur aderarea noastr la sistemul Bologna cu sincronizarea nvmntului romnesc cu cel european. Ghidurile sunt realizate de Societatea European de Cardiologie prin efortul Comitetului de ghiduri de practic i Societatea Romn de Cardiologie a aderat la spiritul i litera lor. Ghidurile succinte (aprute iniial n format de buzunar), care includ un rezumat al recomandrilor fundamentale ale ghidurilor extinse, sunt apreciate de practicieni i contribuie substanial la implementarea imediat a recomandrilor. Viteza de acumulare a noilor informaii i de aici schimbarea ghidurilor oblig practicianul la o aducere la zi continu. Pe aceast linie Compendiul actual include n plus fa de Compendiul editat n 2009 - ase ghiduri actualizate (Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase, Diagnosticul i managementul sincopei, Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare, Ghidul de management al fibrilaiei atriale, Ghidul de management al bolilor cardiace congenitale la aduli, Revascularizarea miocardic) i dou ghiduri noi (Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac, Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac). Interaciunea sistemului de nvmnt romnesc (exprimat prin noiunile nsuite de noi n coal i prin practica la patul bolnavului) cu idei venite din creuzetul altor culturi medicale (autorii ghidurilor aparin diverselor ri europene, ideile lor fiind aduse la unison de Societatea European de Cardiologie) consolideaz mesajul tiinific. Este un model de complementaritate ntre ideea european i ideea romneasc privind instruirea medicilor. Sperm c aceast a doua apariie editorial a Compendiului de ghiduri va fi un produs de succes pe piaa educaiei din Romnia.
Dr. Dan Deleanu Preedinte Societatea Romn de Cardiologie
Prof. Dr. Carmen Ginghin Coordonator Naional Ghiduri
Prefa
n ultimii ani s-a constatat o cretere a tendinei optimizrii practicii medicale prin aplicarea Medicinei Bazate pe Dovezi. Una dintre consecinele acestei abordri este o cretere foarte mare a numrului studiilor clinice, n acest mod crendu-se premiza formrii unui mediu prin care cadrele medicale sunt la curent cu progresele clinice, sarcin extrem de dificil, chiar dac este vorba de o singur subspecialitate medical. n aceast context, clinicienii au nceput s se bazeze din ce n ce mai mult pe ghidurile de practic clinic n luarea celor mai potrivite decizii privind managementul pacienilor i alegerea celor mai indicate proceduri diagnostice i terapeutice. Societatea Europen de Cardiologie se angajeaz astfel s reduc impactul bolilor cardiovasculare n Europa i prin urmare consider c perfecionarea Ghidurilor de Practic este un pas strategic pentru a atinge acest obiectiv. Crearea Ghidurilor de Practic ale Societii Europene de Cardiologie este coordonat de Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG). Acest comitet este responsabil pentru delegarea sarcinii de formare a ghidurilor diverselor Grupuri de Lucru ale ESC. Comitetul selecteaz membrii Grupurilor de Lucru asigurnd recrutarea experilor tiinifici din fiecare domeniu, precum i participarea reprezentanilor din Grupurile de Lucru ale ESC i ai afiliailor acestora. Aprobarea documentului final presupune validarea fiecrei formulri tiinifice prin reanalizarea acestora de ctre un comitet de experi i de membrii conducerii ESC. Astfel, recomandrile cuprinse n aceste ghiduri reflect poziia oficial a Societii Europene de Cardiologie. Ghidurile ESC sunt publicate cu scopul de a acoperi toate subiectele majore definite de ctre ESC Core Syllabus. Toate ghidurile Societii Europene de Cardiologie sunt postate pe site-ul Societii Europene de Cardiologie (http://www.escardio.org/knowledge/guidlines/). Rezumatul executiv al acestor ghiduri este publicat n European Heart Journal, care este legat de un program acreditat de Educaie Medical Continu, fapt care permite cadrelor medicale s ctige puncte CME online, n momentul demonstrrii acumulrii de cunostine suficiente despre fiecare ghid publicat. Ghidurile Societii Europene de Cardiologie sunt susinute, traduse i adoptate de majoritatea societilor naionale de cardiologie afiliate ESC. Implementarea ghidurilor este asigurat printr-o colaborare activ ntre Societatea European de Cardiologie i Grupurile sale de Lucru, Asociaiile i Societaile Naionale de Cardiologie din fiecare ar. Acest format de buzunar al ghidurilor ESC reprezint un rezumat concis al recomandrilor fundamentale din ghidurile extinse. Aceste ghiduri succinte sunt foarte apreciate de cadrele medicale, astfel devenind un instrument util n rspndirea informaiei medicale coninute. Datorit utilitaii acestor documente i a cererii mari n ceea ce privete compilarea informaiei tuturor ghidurilor aprute, Comitetul pentru Ghiduri de Practic a dispus crearea Compendiumului de Ghiduri al ESC 2008. Noi, mpreun cu Comitetul pentru Ghiduri de Practic 2006-2008 i 2008-2010, sperm c aceast nou unealt va fi de un real folos clinicienilor n vederea adoptrii celor mai recente recomandri pentru practica medical, n acest ramur a medicinei mereu n schimbare. Alec Vahanian; MD, FRCP Preedinte al Comitetului de Ghiduri Practice al Societii Europene de Cardiologie 2006-2008 si 2008-2010
Cuvnt nainte
Societatea European de Cardiologie ofer membrilor ei Compendiul de Ghiduri ESC, o culegere a tuturor ghidurilor n format mic ale ESC. Ghidurile ESC de Buzunar au fost publicate ca brouri individuale pentru civa ani, dar, cum lista titlurilor a crescut n timp pna la douzeci, a devenit evident c realizarea unei reuniri a tuturor acestor materiale ar fi foarte util cadrelor medicale n ceea ce privete strategia de adoptare a deciziilor medicale. Ediia 2007 a compendiumului de Ghiduri ale Societii Europene de Cardiologie a avut un mare succes nct noi suntem ncntai s producem ediia 2008 a compendiumului care, desigur, include si noile ghiduri de buzunar publicate de la ultima ediie. Prin definiie, ghidurile de buzunar pot furniza cele mai importante recomandri extrase din forma complet, cu un bun fundament tiinific, a ghidurilor extinse. n unele situaii, clinicianul poate avea totui nevoie s se ntoarc la sursa acestor documente, n scopul de a lua cea mai potrivit decizie diagnostic sau terapeutic. Sperm c vei considera acest Compediu de Ghiduri ESC o noua i folositoare unealt privind activitatea dumneavoastr practic i astfel v vom fi de ajutor in realizarea misiunii de a reduce impactul bolilor cardiovasculare n Europa. Kim Fox Preedinte al Societii Europene de Cardiologie (2006-2008) Roberto Ferrari Preedinte al Societii Europene de Cardiologie (2008-2010)
Trecerea n revist a ghidurilor: retrospectiva anului 2008

Ghidurile i documentele de consens ale experilor i propun s prezinte recomandrile bazate pe toate dovezile relevante ale diverselor subiecte n ajutorul managementului medical. Acest lucru este fcut n scopul de a ajuta cadrele medicale de a alege cele mai bune strategii terapeutice posibile la pacieni individuali cu morbiditi specifice, lund n considerare impactul asupra evoluiei dar i a raportului beneficiu - risc al diverselor proceduri diagnostice sau terapeutice. Numeroase trialuri clinice au demonstrat o evoluie mai bun a pacienilor n momentul n care au fost aplicate recomandrile din ghiduri bazate pe evaluri riguroase ale cercetrii susinut de dovezi. Un numr mare de ghiduri i documente de consens ale experilor au fost emise n ultimii ani de ctre Societatea European de Cardiologie i de asemenea de alte organizaii sau societi nrudite. Abundena documentelor ar putea pune n joc puterea i credibilitatea ghidurilor ndeosebi n cazurile n care apar discrepane ntre diferite documente ce vizeaz aceeai tem, aspect care poate creea confuzii n raionamentul medical. Pentru a evita aceste capcane, Societatea European de Cardiologie i organizaiile sale au decis crearea i emiterea ghidurilor i a documentelor de consens ale experilor. Recomandrile Societii Europene de Cardiologie privind realizarea ghidurile pot fi gsite pe site-ul ESC (http://www.escardio. org). Nu reprezint elul principal al acestui preambul s rememoreze toate aceste reguli, ci doar pe cele de baz. Pe scurt, Societatea European de Cardiologie organizeaz reunirea experilor n domeniul de interes care s efectueze o revizie comprehensiv a literaturii specifice n vederea efecturii unei evaluri n ceea ce privete efectuarea procedurilor diagnostice i terapeutice i stabilirea raportului beneficiu risc al conduitelor terapeutice recomandate pentru managementul i/sau prevenia unei anumite condiii. Dac datele sunt disponibile, sunt incluse i estimri privind prognosticul. Puterea dovezilor pro sau contra diverselor proceduri sau tratamente este cntrit cu atenie fiind bazat pe scale predefinite n ceea ce privete recomandrile i nivelele de eviden aa cum vor fi descrise mai jos. Membrii grupurilor de lucru implicai ca i cei care revizuesc documentul au obligaia sa dea relaii despre toate situaiile care ar putea fi percepute ca un real sau potenial conflict de interese. Aceste formulare despre care s-a menionat sunt pstrate n cadrul European Heart House, sediul central al Societii Europene de Cardiologie i pot fi obinute prin aplicarea unei cereri scrise destinate preedintelui societii. Orice schimbare aparut n contradicie fa de situaia premis trebuie notificat la societate. Ghidurile i recomandrile sunt prezentate ntr-un format uor de interpretat. Acestea ar trebui s ajute cadrele medicale n luarea deciziilor clinice n practica de zi cu zi prin descrierea categoriei abordrilor general acceptabile diagnostice i terapeutice. Oricum, raionamentul final n ceea ce privete ngrijirea fiecrui pacient trebuie fcut de medicul curant. Comitetul pentru ghiduri practice al Societii Europene de Cardiologie supervizeaz i coordoneaz realizarea noilor Ghiduri i Documente de Consens ale Experilor de ctre Grupurile de Lucru i grupurile experilor. Comitetul este de asemenea responsabil pentru aprobarea acestor ghiduri i documente sau recomandri de consens ale experilor. Din momentul n care documentul a fost finalizat i aprobat de ctre toi experii Grupului de Lucru este referit altor specialiti pentru a fi revizuit. n unele cazuri documentul poate fi prezentat unui cerc de formatori de opinie din Europa, specialiti n domeniul respectiv pentru a fi discutat i revizuit. Dac este necesar acesta va fi revizuit nc odata i n final aprobat de comitetul pentru ghiduri practice i de ctre membrii selecionai ai conducerii Societii Europene de Cardiologie, ulterior putnd fi publicat. Dup publicare, rspndirea documentului este de importan crucial. Este util publicarea de rezumate executive i producerea versiunilor de buzunar i a versiunilor PDA descrcabile de pe site-ul ESC. Oricum, anchetele efectuate au artat c cei care sunt vizai s pun n practic ghidurile deseori nu sunt contieni de existena acestora sau pur i simplu nu le aplic. Prin urmare programele de
implementare sunt necesare i reprezint o component important a rspndirii informaiei. De aceea, sunt organizate ntruniri de ctre Societatea Europen de Cardiologie, i astfel transmise mesajele ctre membrii Societilor Naionale de Cardiologie afiliate i liderilor de opinie din Europa. ntrunirile care vizeaz implementarea ghidurilor pot fi susinute i la nivel naional din momentul n care ghidurile au fost susinute de ctre societile afiliate ESC i eventual traduse n limba autohton.
Sarcina scrierii Ghidurilor sau Documentelor de Consens ale Experilor nu implic numai integrarea celor mai recente cercetri, dar, de asemenea, presupune crearea de unelte educaionale i implementarea programelor viznd recomandrile. Caracterul ciclic al cercetrii clinice, scrierea de ghiduri i implementarea lor n practica clinic, poate fi completat doar dac sunt efectuate anchete i completate registre n scopul verificrii aplicabilitii n practica clinic a recomandrilor din ghiduri. Aceste registre i anchete efectuate fac de asemenea posibil verificarea impactului de implementare strict a ghidurilor i evoluia pacienilor.
Clasele de recomandri Clasa I Clasa II
Definiie Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este benefic, util i eficient Dovezi contradictorii i/sau o divergen de opinie privind utilitatea/ eficiena unui tratament sau proceduri Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei Utilitatea/eficiena sunt mai puin admise de dovezi/opinii Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu este util/eficient i n unele cazuri poate fi duntor
Clasa IIa Clasa IIb

Clasa III
Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C
Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau registre
Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

1. Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic
Capitolul 1 Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic* 2007

Preedinte: Profesor Ian Graham (ESC)
Departamentul de Cardiologie The Adelaide and Meath Hospital Tallaght, Dublin 24 Irlanda Tel: +353(0)14144105 Fax: +353(0)14143052 E-mail: ian.graham@amnch.ie
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Membrii Grupului de Lucru 1. Dan Atar, Oslo, Norvegia (ESC) 2. Knut Borch-Johnsen, Gentofte (Danemarca) (EASD/ IDF-Europe) 3. Gudrun Boysen, Copenhaga (Danemarca) (EUSI) 4. Gunilla Burell, Uppsala (Suedia) (ISBM) 5. Renata Cipkova, Praga (Republica Ceh) (ESH) 6. Jean Dallongeville, Lille (Frana) (ESC) 7. Guy De Backer1 Gent (Belgia) (ESC) 8. Shah Ebrahim, Londra (Marea Britanie) (ESC/Center for Evidence Based Medicine) 9. Bjrn Gjelsvik, Oslo (Norvegia) (ESGP/FM/Wonca) 10. Christoph Herrmann-Lingen, Gottingen (Germania) (ISBM)
Arno W. Hoes, Utrecht (Olanda) (ESGP/FM/Wonca) Steve Humphries, Londra (Marea Britanie) (ESC) Mike Knapton, Londra (Marea Britanie) (EHN) Joep Perk, Oskarshamn (Suedia) (EACPR) Silvia G. Priori, Pavia (Italia) (ESC) Kalevi Pyorala, Kuopio (Finlanda) (ESC) Zeljko Reiner, Zagreb (Croaia) (EAS) Luis Ruilope, Madrid (Spania) (ESC) Susana Sans-Menendez, Barcelona (Spania) (ESC) Wilma Sholte Op Reimer, Rotterdam (Olanda) Peter Weissberg, Londra (Marea Britanie) (EHN) David Wood, Londra (Marea Britanie) (ESC) John Yarnell, Belfast (Marea Britanie) (EACPR) Jose Luis Zamorano, Madrid (Spania) (ESC/CPG)
Ali experi care au contribuit la pri ale acestui ghid: 1. Marie Therese Cooney, Dublin (Irlanda) 3. Tony Fitzgerald, Dublin (Irlanda) 2. Alexandra Dudina, Dublin (Irlanda) 4. Edmond Walma, Schoonhover (Olanda)(ESGP/FM/ Wonca)
Societi: Asociaia European pentru Studiul Diabetului (European Association for the Study of Diabetes, EASD); Federaia Internaional de Diabet din Europa (International Diabetes Federation Europe, IDF-Europe), Societatea European de Ateroscleroz (European Atherosclerosis Society, EAS); Reeaua European a Inimii (European Heart Network, EHN); Societatea European de Hipertensiune (European Society of Hypertension, ESH), Societatea European de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC); Societatea European a Medicilor Generaliti/ Medicilor de familie (European Society of General Practice/Family Medicine, ESGP/FM/WONCA); Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative, EUSI); Societatea Internaional de Medicin Comportamental (International Society of Behavioural Medicine, ISBM), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular (European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, EACPR) Secretariat 1. Keith Mc Gregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Scopul acestui ghid este de a sprijini medicii i personalul din domeniul sanitar n ndeplinirea rolului lor n aceast iniiativ, n special n ceea ce privete aplicarea unor msuri preventive eficiente n practica clinic curent.
Carta European a Sntii Inimii i Ghidul de prevenie a BCV

Carta European a Sntii Inimii sprijin dezvoltarea i implementarea de strategii, msuri i politici extinse la nivel european, naional, regional i local, care s promoveze sntatea cardiovascular i s previn BCV.
*Adaptat dup Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic, publicat n revista European Heart Journal 2007 doi:10.1093,eurheartj/ehm316 i n European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007; 4 (Supl. 2)
Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic
Ghidul reflect consensul rezultat dintr-un parteneriat multidisciplinar ntre reprezentanii principalelor organizaii profesionale europene.
De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic?

Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint principala cauz de deces prematur n Europa. Sunt o cauz important de invaliditate i contribuie n mod substanial la creterea costurilor din sistemul sanitar. Ateroscleroza subiacent se dezvolt insidios, pe parcursul mai multor ani, i este de obicei avansat n momentul apariiei simptomelor. Decesul prin BCV survine de multe ori subit, nainte de asigurarea accesului la asisten medical, astfel nct multe intervenii terapeutice sunt inaplicabile sau paleative. Apariia n mas a BCV se coreleaz strns cu stilul de via i cu factorii de risc fiziologici i biochimici modificabili. S-a demonstrat c modificarea factorilor de risc reduce mortalitatea i morbiditatea prin BCV, n special la pacienii cu risc crescut.
Care sunt obiectivele acestui ghid?

Sprijinirea profesionitilor din domeniul sntii pentru reducerea apariiei BCV, accidentului vascular cerebral i bolii arteriale periferice precum i complicaiilor acestora. Atingerea acestui obiectiv prin asigurarea unui sfat practic i accesibil cu privire la: prevenia cardiovascular, prioritile, obiectivele, evaluarea i managementul riscului CV prin intermediul msurilor referitoare la stilul de via i utilizarea selectiv a terapiei medicamentoase. ncurajarea dezvoltrii unor aciuni la nivel naional prin dezvoltarea i implementarea unui ghid naional multidisciplinar, compatibil cu circumstanele locale, politice, sociale, economice i medicale ale fiecrei ri.
Caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase:

0 3 5 140 5 3 0 0 3 5 140 5 3 0 Absena fumatului Mers 3 Km/zi sau 30 minute de activitate fizic moderat/zi 5 porii de fructe i legume/zi TA sistolica sub 140 mmHg Colesterol total sub 5 mmol/l LDL colesterol sub 3 mmol/l Evitarea obezitii i diabetului zaharat
Care sunt prioritile pentru prevenia BCV n practica clinic?

Pacieni cu BCV aterosclerotic instalat Subieci asimptomatici cu risc crescut de BCV prin: Factori de risc multipli care au ca rezultat creterea riscului total de BCV (risc de deces prin BCV 5% la 10 ani) Diabet de tip 2 i de tip 1 cu microalbuminurie Cretere marcat a unui singur factor de risc, mai ales dac se asociaz cu afectarea organelor int Rude de gradul I ale pacienilor cu BCV aterosclerotice precoce sau cu risc deosebit de nalt
Care sunt obiectivele preveniei BCV?

1. De a ajuta persoanele cu risc sczut de BCV s i menin acest status pe tot parcursul vieii i de a le ajuta pe cele cu risc total crescut de BCV s l reduc. 2. De a atinge caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase: Absena fumatului Alegerea unei alimentaii sntoase Activitate fizic: 30 de minute de activitate moderat pe zi IMC <25 kg/m2 i evitarea obezitii abdominale TA <140/90 mmHg Colesterol total <5 mmol/l (~ 190 mg/dl) LDL-colesterol <3 mmol/l (~ 115 mg/dl) Glicemie <6 mmol/l (~ 110 mg/dl) 3. De a obine un control mai riguros al factorilor de risc la pacienii cu risc crescut, mai ales la cei cu BCV instalate sau cu diabet: Tensiune arterial <130/80 mmHg, dac acest lucru este posibil Colesterol total <4,5 mmol/l (~ 175 mg/dl), opional <4 mmol/l (~ 155 mg/dl), dac este posibil LDL-colesterol <2,5 mmol/l (~ 100 mg/dl), opional <2 mmol/l (~ 80 mg/dl), dac acest lucru este posibil Glicemie jeune <6 mmol/l (~ 110 mg/dl) i HbA1c <6,5%, dac acest lucru este posibil 4. De considerat un tratament medicamentos cardioprotector la aceti pacieni cu risc crescut, mai ales la cei cu BCV aterosclerotic instalat
Cnd evaluez riscul cardiovascular (CV)?

Dac pacientul o solicit. Dac, n timpul unei consultaii: persoana este un fumtor de vrsta a doua este prezent obezitatea, n special abdominal unul sau mai muli factori de risc cum ar fi valori crescute ale TA, lipidelor sanguine sau al glicemiei sunt prezeni exist istoric familial de BCV premature sau ali factori de risc exist simpome sugestive de BCV este necesar evaluarea factorilor de risc, dar nu este necesar utilizarea diagramelor SCORE deoarece aceti pacieni au deja un risc crescut.
De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV?

Factori de risc multipli contribuie la dezvoltarea aterosclerozei ce cauzeaz BCV. Aceti factori interacioneaz, uneori n mod multiplicativ Dei scopul este de a reduce riscul total, dac nu pot fi atinse valorile int ale unui factor de risc, riscul CV total poate fi redus prin aciunea asupra celorlali factori de risc.
Cum pot s estimez rapid i uor riscul de BCV?

Cei cu: BCV cunoscute, diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, nivele foarte crescute ale unui singur factor de risc, Pentru toate celelalte persoane: estimarea riscului total poate fi fcut cu ajutorul diagramelor SCORE acest fapt este extrem de important deoarece multe persoane au nivele uor crescute ale mai multor factori de risc care, n urma asocierii, pot duce la un nivel neateptat de nalt al riscului total de BCV.
au deja un RISC CRESCUT DE BCV i necesit managementul tuturor factorilor de risc
Care sunt componentele evalurii riscului CV?

Anamnez: antecedente personale de BCV sau boli asociate, istoric familial de BCV premature, fumat, activitate fizic i obiceiuri alimentare, statusul social i educaional. Examinarea clinic: TA, AV, auscultaia cardiac i pulmonar, pulsul periferic la nivelul membrelor inferioare, nlimea, greutatea (indicele de mas corporal), circumferina taliei. Examenul fundului de ochi este indicat n hipertensiunea arterial sever. Analize de laborator: Examen de urin pentru glicozurie i proteinurie, microalbuminurie - la diabetici; colesterolemie i lipidele jeune (LDL, HDL-colesterol i trigliceride), glicemie, creatinin seric. ECG i test de efort dac este suspicionat prezena anginei pectorale. ECG i eventual ecocardiografie la pacienii hipertensivi. Avei n vedere determinarea PCR nalt sensibil, lipoproteina A, fibrinogen, homocistein; ndrumare la specialist n cazul BCV premature sau a istoricului familial de BCV premature
Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul CV la persoane asimptomatice?

1. Utilizai diagrama SCORE pentru risc sczut n evaluarea subiecilor din urmtoarele ri: Belgia*, Frana, Grecia*, Italia, Luxemburg, Spania*, Elveia i Portugalia; pentru celelalte ri europene, utilizai diagrama pentru risc crescut. *n prezent, exist hri actualizate, recalibrate, pentru Belgia, Germania, Grecia, Olanda, Polonia, Spania i Suedia. Gsii csua cea mai apropiat de vrsta persoanei respective, valoarea colesterolului i TA, avnd n vedere faptul c riscul va fi mai mare pe msur ce persoana respectiv se apropie de urmtoarea categorie de vrst, nivel de colesterol sau TA. Verificai calificativele. Stabilii riscul absolut de BCV fatale la 10 ani.
2.
3. 4.
Reinei faptul c un risc absolut sczut la o persoan tnr poate ascunde un risc relativ crescut; acest fapt poate fi explicat persoanei respective utiliznd diagrama riscului relativ. Pe msura naintrii n vrst, un risc relativ crescut se va transforma ntr-un risc absolut crescut. La astfel de persoane va fi necesar o consiliere mai intensiv asupra stilului de via.
Estimarea riscului CV utiliznd diagramele SCORE: Calificative

Diagramele SCORE trebuie utilizate n concordan cu cunotinele i raionamentele clinicianului, n special n contextul condiiilor locale. Ca pentru toate sistemele de estimare a riscului, acesta va fi supraevaluat n rile n care rata de mortalitate prin BCV este n scdere i va fi subevaluat n rile n care aceasta este n cretere. La orice vrst, riscul pare s fie mai mic pentru femei dect pentru brbai. Acest fapt este discutabil deoarece, n final, mai multe femei decedeaz prin BCV dect brbai. Analiza diagramelor arat faptul c riscul acestora este relativ ntrziat cu 10 ani. Riscul poate fi mai mare dect cel indicat de diagram la: Subiecii sedentari sau obezi, n special la cei cu obezitate abdominal Cei cu istoric familial de BCV premature Cei cu statut social deficitar Subiecii cu diabet zaharat riscul poate fi de 5 ori mai mare la femei i de 3 ori mai mare la brbaii cu diabet, comparativ cu persoanele nediabetice Cei cu valori reduse ale HDL-colesterolului i cu valori crescute ale trigliceridelor Subiecii asimptomatici cu indicii de ateroscleroz subclinic, de exemplu cu indice glezn-bra redus, sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian sau la examenul computer-tomografic.
Riscul de BCV fatale la 10 ani n regiunile Europei cu risc crescut.
Riscul de BCV fatale la 10 ani n regiunile Europei cu risc sczut.
Diagrama riscului relativ

Aceast diagram poate fi utilizat pentru a arta subiecilor mai tineri, cu risc total sczut, c riscul lor poate fi de cteva ori mai mare n raport cu alte persoane din aceai categorie. Acest lucru ar putea ajuta la motivarea deciziilor n legtur cu renunarea la fumat, alimentaie sntoas i exerciiu fizic, precum i la scoaterea n prim plan a celor care ar putea deveni candidai pentru medicaie.
Cum pot gestiona componentele riscului CV total?

Pacientul i medicul sunt de acord c este necesar o evaluare a riscului, iar pacientul este informat c rezultatul ar putea sugera c este nevoie de o schimare a stilului de via sau de medicaie pe termen lung. Exist timp i resurse pentru a discuta i a urma sfatul medicului i tratamentul indicat. Medicul trebuie sa fie contient i s respecte prerea i alegerea fcut de pacient.
Managementul riscului total de BCV: Un mesaj cheie

Managementul componenetelor individuale ale riscului cum ar fi fumatul, dieta, exerciiul fizic, tensiunea arterial i lipidele au impact asupra riscului cardiovascular total. Astfel, dac controlul adecvat al unui factor de risc este dificil (de exemplu, controlul tensiunii arteriale la persoanele vrstnice), riscul total poate fi redus prin reducerea altor factori de risc cum ar fi fumatul sau colesterolul total.
Fumatul
Toi fumtorii trebuie ncurajai n mod profesionist s renune definitiv la toate tipurile de tutun Strategia celor 5 A poate fi util: A ASK (cercetai): A ASSESS (evaluai): Identificai fumtorii n mod sistematic, cu orice ocazie Stabilii gradul de dependen a persoanei respective i disponibilitatea de a renuna la fumat ndemnai n mod neechivoc toi fumtorii s renune la fumat Stabilii o strategie de renunare la fumat, care s includ consiliere, tratament de substituie nicotinic i/sau intervenii farmacologice Stabilii un orar de reevaluare
Managementul riscului cardiovascular total

Indicaii utile pentru intervenia asupra factorilor comportamentali
Dezvoltai o alian empatic cu pacientul Asigurai-v c pacientul nelege legtura dintre stilul de via i boal Folosii aceast nelegere pentru a crete compliana pacientului la schimbarea stilului de via Implicai pacientul n identificarea factorilor de risc care trebuie schimbai Explorai potenialele obstacole n calea schimbrii Ajutai la crearea unui plan de schimbare a stilului de via Fii realist i ncurajator: ORICE cretere a nivelului de activitate fizic este binevenit i poate fi ulterior mbuntit suplimentar ncurajai eforturile de schimbare ale pacientului Urmrii progresele prin reevaluri repetate Implicai i alt personal medical ori de cte ori este posibil
A ADVISE (consiliai):
A ASSIST (ajutai):
A ARRANGE (stabilii):
Alegeri sntoase n ceea ce privete dieta

Toate persoanele trebuie sftuite asupra alegerii alimentelor asociate cu un risc redus de BCV. Subiecii cu risc crescut trebuie s primeasc consiliere specializat n ceea ce privete dieta. Recomandrile generale trebuie adaptate obiceiurilor alimentare locale: Trebuie consumat o varietate larg de alimente. Este necesar ajustarea aportului caloric pentru a preveni supraponderalitatea. Trebuie ncurajat consumul de: fructe, legume, cereale i pine integral, pete (n special pete gras), carne slab, produse lactate degresate. nlocuirea grsimilor saturate cu alimentele menionate mai sus i cu grsimi mononesaturate i polinesaturate de origine vegetal i marin, pentru reducerea lipidelor totale la <30% din aportul energetic, dintre care mai puin de 1/3 s fie grsimi saturate. Reducerea aportului de sare dac tensiunea arterial este crescut, prin evitarea adugrii de sare n timpul mesei i la gtit, prin alegerea unor alimente proaspete sau congelate nesrate. Multe alimente procesate i preparate, inclusiv pinea, au un coninut ridicat de sare.
De ce este dificil schimbarea stilului de via?

Statutul socio-economic redus, inclusiv nivelul educaional sczut i veniturile mici, reprezint un obstacol n calea schimbrii stilului de via Izolarea social: Persoanele care locuiesc singure sunt mai predispuse la obiceiuri de via nesntoase Stresul: Stresul la locul de munc i la domiciliu face mai dificil adoptarea i meninerea obiceiurilor sntoase de via Emoiile negative: Depresia, anxietatea i ostilitatea reprezint un obstacol n calea schimbrii stilului de via
Recomandrile prea complicate sau confuze O mai bun contientizare a acestor factori de ctre medici faciliteaz empatia, consilierea i furnizarea unor recomandri comprehensive, simple i explicite
10
Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare Activitatea fizic

Subliniai faptul c aproape orice cretere a nivelului de activitate fizic are efecte pozitive asupra sntii; intervalele scurte de activitate fizic au un efect cumulativ; exist oportuniti de a efectua efort fizic chiar la locul de munc, de exemplu urcarea scrilor n loc de a folosi liftul ncercai s gsii activiti n timpul liber care s fie plcute i s aib un efect pozitiv Exerciiul fizic de intensitate moderat timp de 30 de minute n majoritatea zilelor sptmnii va reduce riscul i va crete condiia fizic Efectuarea exerciiilor fizice mpreun cu familia tinde s creasc motivaia Beneficiile suplimentare includ o stare de bine, scdere ponderal i o prere mai bun despre propria persoan Continuarea ncurajrilor i susinerea din partea medicului pot fi utile pe termen lung
Tensiunea arterial n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet sau afectare renal au un risc foarte crescut i este recomandat, dac este posibil, ca TA s fie meninut <130/80 mmHg. Pentru toate celelalte persoane, verificai riscul SCORE. Persoanele cu afectare a organelor int sunt tratate ca persoane cu risc crescut
Riscul SCORE de BCV Sczut <1% TA normal <130/85 Recomandri asupra stilului de via Recomandri asupra stilului de via Recomandri asupra stilului de via Recomandri asupra stilului de via Normal nalt 130-139/ 85-89 Recomandri asupra stilului de via Recomandri asupra stilului de via + avei n vedere tratament medicamentos + avei n vedere tratament medicamentos Grad 1 140-159/ 90-99 Recomandri asupra stilului de via + avei n vedere tratament medicamentos + avei n vedere tratament medicamentos Tratament medicamentos Grad 2 160-179/ 100-109 Tratament medicamentos, dac este persistent Tratament medicamentos, dac este persistent Tratament medicamentos Grad 3 180/110
Tratament medicamentos
Moderat 1-4%
Crescut 5-9%
Greutatea corporal
Greutatea corporal crescut este asociat cu creterea mortalitii i morbiditii totale i prin BCV, mediat n parte prin creterea tensiunii arteriale i a colesterolemiei, reducerea HDL-colesterolului i creterea probabilitii de apariie a diabetului zaharat Scderea n greutate este recomandat la persoanele obeze (IMC 30 kg/m2) i trebuie avut n vedere la persoanele supraponderale (IMC 25 i <30 kg/m2) Se recomand ca brbaii cu o circumferin a taliei de 94-102 cm i femeile cu o circumferin a taliei de 80-88 cm s nu creasc suplimentar n greutate. Pentru o circumferin a taliei de peste 102 cm la brbai i peste 88 cm la femei se recomand scdere ponderal. Reducerea aportului caloric total i exerciiile fizice regulate sunt eseniale pentru controlul greutii. Este posibil ca efectele benefice asupra metabolismului esutului adipos central ca urmare a antrenamentului fizic s apar chiar nainte de scderea ponderal.
Foarte crescut 10%
Lipide n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie sever au deja un risc mult crescut. Pentru toate celelalte persoane, putei utiliza diagramele de risc SCORE pentru estimarea riscului total.
11
Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HDL i trigliceride, dar valori ale HDL<1 mmol/l (40 mg/dl) la brbai i <1,2 mmol/l (45 mg/dl) la femei precum i valori a jeun ale trigliceridelor >1,7 mmol/l (150 mg/dl) sunt markeri pentru un risc cardiovascular crescut.
intele de tratament la pacienii cu diabet zaharat tip2 Unitatea HbA1c (corectat DCCT) Glicemie plasmatic
HbA1c (%) jeune / preprandial, mmol/l (mg/dl) Postprandial, mmol/l (mg/dl)
Valoarea int
6,5 dac este posibil <6,0 (110) dac este posibil <7,5 (135) dac este posibil 130/80 <4,5 (175) <4,0 (155) dac este posibil <2,5 (100) <2,0 (80) dac este posibil
Tensiune arterial Colesterol total LDL-colesterol
mmHg mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl)
Sindromul metabolic
Termenul de sindrom metabolic se refer la o combinaie de factori care asociaz: obezitatea de tip central, hipertensiunea arterial, scderea HDLcolesterolului, creterea trigliceridelor i creterea glicemiei. Asocierea acestor factori n cadrul sindromului metabolic conduce la creterea riscului de diabet zaharat i BCV. Aceasta implic faptul c, n cazul identificrii uneia dintre componente, este indicat o cutare sistematic a celorlalte, mpreun cu un management activ al tuturor acestor factori de risc. Activitatea fizic i controlul greutii pot reduce radical riscul de apariie a diabetului la persoanele cu sindrom metabolic.
Afectarea renal i riscul cardiovascular

Riscul de BCV crete progresiv de la microalbuminurie cu rata filtrrii glomerulare pstrat, pn la insuficiena renal n stadiile terminale, n care este de 20-30 de ori mai mare dect cel din populaia general. Este prezent la persoanele aparent sntoase i la cele cu hipertensiune arterial, BCV i insuficien cardiac. Se asociaz cu hipertensiune arterial, hiperlipidemie, sindrom metabolic, creteri ale acidului uric, a homocisteinei i anemie. Este necesar un control deosebit de agresiv al factorilor de risc
12
Cnd este indicat asocierea medicaiei cardioprotectoare la cea recomandat pentru tratarea hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei i diabetului?
Aspirin - pentru toate persoanele cu BCV instalat i la cele cu risc SCORE >10%, dup controlul tensiunii arteriale Beta-blocante - dup infarctul miocardic i, n doze atent titrate, la persoanele cu insuficien cardiac Inhibitori ECA - la persoanele cu disfuncie ventricular stng i la subiecii diabetici cu hipertensiune sau nefropatie Anticoagulante - la persoanele cu risc crescut de evenimente tromboembolice, n special fibrilaie atrial
Cnd este necesar evaluarea rudelor apropiate?

Rudele apropiate ale pacienilor cu BCV prematur i a persoanelor care aparin familiilor cu dislipidemii motenite cum ar fi hipercolesterolemia familial, prezint un risc crescut de dezvoltare a BCV i ar trebui evaluai pentru toi ceilali factori de risc cardiovasculari
Care sunt metodele practice de facilitare a implementrii preveniei BCV?

Ghiduri simple, clare i credibile Timp suficient Politici guvernamentale (definirea strategiilor de prevenie, resurse financiare i stimulente, care s includ remunerare pentru prevenie i pentru tratament) Politici educaionale care s faciliteze aderena pacienilor la consiliere n scopul preveniei BCV
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte Conf. Dr. F. Mitu, Secretar Prof. Dr. Mirela Tomescu, efectuat de Dr. Claudiu Avram, Dr. Daniela Suciu, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp
13
Seciunea II: Hipertensiune

1. Managementul hipertensiunii arteriale
15
Capitolul 1 Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007* 2007

Co-preedinte: Giuseppe Mancia (ESH) Co-preedinte: Guy De Backer (ESC)
Ospedale San Gerardo Universitatea Milano-Bicocca Via Pergolesi, 33 20052 Monza Milano Italia Tel. +39 0 39 233 33 57 Fax: +39 0 39 32 22 74 E-mail: giuseppe.mancia@unimib.it Membrii Grupului de Lucru 1. Renata Cifkova, Praga, Republica Ceh 2. Anna Dominiczak, Glasgow, MB 3. Robert Fagard, Leuven, Belgia 4. Giuseppe German, Roma, Italia 5. Guido Grassi, Monza, Italia) 6. Anthony M. Heagerty, Manchester, MB 7. Sverre E. Kjeldsen, Oslo, Norvegia 8. Stephane Laurent, Paris, Frana 9. Krzysztof Narkiewicz, Gdansk, Polonia 10. Luis Ruilope, Madrid, Spania 11. Andrzej Rynkiewicz, Gdansk, Polonia
Spitalul Universitar Universitatea Ghent De Pintelaan 185 9000 Ghent Belgia Tel. +32 9 240 36 27 Fax: +32 9 240 49 94 E-mail: guy.debacker@ugent.be 12. Roland E. Schmieder, Erlangen, Germania 13. Harry A.J. Struijker Boudier, Maastricht, Olanda 14. Alberto Zanchetti, Milano, Italia Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Mulumiri deosebite lui Jose L. Rodicio Diaz pentru contribuia sa.
1. Hipertensiunea arterial
Definiie i clasificare Tensiunea arterial prezint o distribuie unimodal n cadrul populaiei, precum i o relaie continu cu riscul CV. Din considerente practice, se utilizeaz n practica zilnic termenul de hipertensiune, iar pacienii sunt clasificai ca n Tabelul 1. Totui, pragul real de definire a hipertensiunii trebuie privit cu flexibilitate, fiind nalt sau sczut n funcie de riscul CV total al fiecrui individ.
Tabelul 1. Definiia i clasificarea valorilor tensiunii arteriale (TA) (mmHg)

Categorie Optim Normal Normal nalt Hipertensiune grad 1 Hipertensiune grad 2 Hipertensiune grad 3 Hipertensiune sistolic izolat Sistolic <120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140 i i/sau i/sau i/sau i/sau i/sau i Diastolic <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 <90
Hipertensiunea sistolic izolat trebuie s fie gradat (1,2,3) n funcie de valorile tensiunii arteriale sistolice n categoriile indicate, cu condiia ca valorile diastolice s fie <90 mmHg.
*Adaptat dup Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 (European Heart Journal 2007:28;1462-1536)
17
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale
2. Riscul cardiovascular (CV) total

Clasificarea tuturor pacienilor nu trebuie realizat exclusiv pe baza gradelor hipertensiunii, dar i n funcie de riscul CV total ce rezult din asocierea diferiilor factori de risc, a leziunilor i bolilor de organ. Deciziile privind strategiile de tratament (iniierea terapiei medicamentoase, pragul TA i inta tratamentului, utilizarea terapiei combinate, necesitatea asocierii de statin sau de alte medicamente non-antihipertensive), toate depind n important msur de nivelul iniial de risc. Exist multiple metode de evaluare a riscului CV total, toate cu avantajele i limitele lor. Clasificarea riscului total ca sczut, moderat, nalt i foarte nalt are meritul simplificrii i de aceea este recomandat. Termenul risc adiional se refer la riscul asociat celui mediu. Riscul total se exprim de obicei ca riscul absolut de a suferi un eveniment CV timp de 10 ani. Datorit naltei sale dependene de vrst, la pacienii tineri, riscul CV total poate fi sczut chiar n prezena TA crescute i a factorilor de risc adiionali. Insuficient tratat, aceasta poate duce n civa ani la o boal parial ireversibil cu risc nalt. La pacienii tineri, decizia tratamentului trebuie s fie ghidat prin cuantificarea riscului relativ, respectiv a creterii riscului n raport cu riscul mediu din populaie. Utilizarea unor valori-prag rigide de risc absolut (ex. >20% la 10 ani) pentru decizia terapeutic nu este recomandat.
3. Stratificarea riscului CV total

n Figura 1, riscul CV total este stratificat n patru categorii. Riscul sczut, moderat, nalt i foarte nalt se refer la riscul de eveniment CV fatal sau nonfatal la 10 ani. Termenul adiional indic faptul c riscul este mai mare dect mediu la toate categoriile. Linia punctat indic flexibilitatea definiiei hipertensiunii (astfel i a deciziei de iniiere a tratamentului), fiind variabil n funcie de nivelul riscului CV total. Figura 1: Stratificarea riscului CV n 4 categorii de risc adiional
Tensiunea arterial (mm Hg)
Ali factori de risc, leziuni organice subclinice sau afeciuni Nici un alt factor de risc 1-2 factori de risc TA normal TAs 120-129 sau TAd 80-84 Risc mediu Risc adiional sczut TA normal nalt HTA grad 1 TAs 130-139 TAs 140-159 sau sau TAd 85-89 TAd 90-99 Risc mediu Risc adiional sczut Risc adiional sczut Risc adiional moderat HTA grad 2 TAs 160-179 sau TAd 100109 Risc adiional moderat Risc adiional moderat HTA grad 3 TAs 180 sau TAd 110 Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt
3 sau mai muli factori de risc, SM, leziuni organice subclinice sau DZ Boal CV sau renal constituit
Risc adiional moderat
Risc adiional nalt
Risc adiional nalt
Risc adiional nalt
Risc adiional foarte nalt
TAS = tensiunea arteriala sistolic, TAD = tensiunea arteriala diastolic, CV = cardiovascular; HTA = hipertensiune arterial, SM = sindrom metabolic, DZ = diabet zaharat
18
4. Variabilele clinice ce trebuie utilizate pentru stratificarea riscului CV total

Factori de risc Nivelul TA sistolice i diastolice Nivelul presiunii pulsului la vrstnici Vrst (B > 55 ani; F > 65 ani) Fumatul Dislipidemia CT > 5 mmol/l (190 mg/dl) sau: LDL-C > 3 mmol/l (115 mg/dl) sau: HDL-C B < 1 mmol/l (40 mg/dl), F < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) sau: TG > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Glicemia jeune 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl) Testul de toleran la glucoz anormal Obezitate de tip abdominal (circumferina abdominal > 102 cm (B), > 88 cm (F)) Istoric familial de afeciune CV prematur (B < 55 ani; F < 65 ani) Diabet zaharat Glicemia jeune 7,0 mmol/l (126 mg/dl) la msurtori repetate, sau: Glicemia postprandial > 11,0 mmol/l (198 mg/dl) Afectare subclinic de organ HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm/ms) sau: HVS ecocardiografic* (LVMI B 125 g/m2, F 110 g/m2) ngroarea peretelui carotidian (IMT > 0,9 mm) sau plac aterosclerotic Velocitatea carotido-femural a undei pulsului > 12 m/sec Indice tensional glezn-bra < 0,9 Cretere uoar a creatininei plasmatice: B: 115-133 mol/l (1,3-1,5 mg/dl); F: 107-124 mol/l (1,2-1,4 mg/dl) Rat estimat a filtrrii glomerulare sczut** (< 60 ml/min/1,73 m2) sau clearance-ul creatininei sczut*** (< 60 ml/min) Microalbuminurie 30-300 mg/24h sau raportul albumin/ creatinin: 22 (B) sau 31 (F) mg/g creatinin Afectare CV sau renal constituit Afeciune cerebrovascular: accident vascular cerebral ischemic, hemoragie cerebral, accident ischemic tranzitor Afeciune cardiac: infarct miocardic, angin, revascularizare coronarian, insuficien cardiac Afeciune renal: nefropatie diabetic, disfuncie renal (creatinin seric B > 133, F >124 mol/l), proteinurie (>300 mg/24h) Arteriopatie periferic Retinopatie avansat: hemoragii sau exudate, edem papilar
Not: asocierea a trei din 5 factori de risc dintre obezitate abdominala, glicemie plasmatic jeune anormal, TA > 130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i trigliceride crescute (definite mai sus) indic prezena sindromului metabolic.
B=brbai; F=femei; CV=boal cardiovascular; IMT: grosimea intim medie; TA=tensiune arterial; TG=trigliceride; C=colesterol; * riscul maxim pentru HVS concentric (hipertrofie ventricular stng); ** formula MDRD; *** formula Cockroft-Gault; LVMI (index masa ventricular stng) crescut, cu un raport grosimea peretelui/raz 0,42.
19
5. Evaluarea n scop diagnostic

SCOPURI Stabilirea valorilor TA Identificarea cauzelor secundare de hipertensiune Stabilirea: a) Altor factori de risc b) Leziunilor subclinice de organ c) Bolilor concomitente d) Complicaiilor CV i renale asociate METODE Msurarea repetat a TA Istoricul familial i clinic Examenul fizic Investigaii de laborator i instrumentale
alt situaie n care hipotensiunea ortostatic poate fi frecvent sau suspectat; Msurai frecvena cardiac prin palparea pulsului (minimum 30 sec).
7. Msurarea TA n ambulator i la domiciliu

TA N AMBULATOR Dei TA msurat n cabinet ar trebui utilizat ca referin, TA msurat n ambulator ar putea mbunti predicia riscului CV la pacienii netratai i tratai. Monitorizarea ambulatorie pe 24 h a TA trebuie luat n considerare n special cnd: este descoperit o variabilitate marcat a TA de cabinet este descoperit o TA de cabinet crescut la subieci cu un risc CV total sczut exist o discrepan marcat ntre valorile TA msurate n cabinet i la domiciliu este suspectat rezistena la tratamentul medicamentos sunt suspectate episoade hipotensive, mai ales la pacienii vrstnici i la cei diabetici este suspectat apneea n somn TA msurat la cabinet crescut la femeia gravid i se suspicioneaz pre-eclampsie
6. Msurarea tensiunii arteriale (TA)

Cnd se msoar TA, trebuie acordat atenie urmtoarelor aspecte: Permitei pacienilor s se aeze linitii pentru cteva minute; Efectuai minimum dou determinri la interval de 1-2 minute; Utilizai o manet standard (12-13 cm lungime i 35 cm lime), dar s dispunei i de o manet mai mare i alta mai mic pentru brae mai groase i, respectiv, pentru brae mai subiri i pentru copii; Poziionai maneta la nivelul cordului, indiferent de poziia pacientului; Decomprimai maneta cu o vitez de 2 mmHg/s; Utilizai faza I i V (dispariia) a zgomotelor Korotkoff pentru identificarea TAS i, respectiv, TAD; Msurai TA la ambele brae la prima consultaie, pentru a detecta posibile diferene datorate unei afeciuni vasculare periferice. n acest caz, considerai ca valoare de referin pe cea mai mare; Msurai TA la 1 i 5 minute dup trecerea n ortostatism la subiecii vrstnici, la pacienii diabetici i n orice
Valorile normale pentru TA medie pe 24 ore sunt mai mici dect cele ale TA msurate n cabinet, adic <125130 mmHg sistolic i <80 mmHg diastolic. Valorile normale ale TA diurne sunt <130-135 mmHg sistolic i < 85 mmHg diastolic. TA LA DOMICILIU Auto-msurarea TA la domiciliu are valoare clinic. Aceste determinri ar trebui ncurajate, cu scopul de a: furniza mai multe informaii despre efectul hipotensor al tratamentului la concentraie seric minim i, ca urmare, despre acoperirea terapeutic de-a lungul intervalului de timp dintre doze; mbunti compliana pacientului la regimurile terapeutice; cunoate acurateea tehnic/influena mediului asupra TA ambulatorie .
20
Seciunea II: Hipertensiune Auto-msurarea TA la domiciliu ar trebui descurajat atunci cnd: induce anxietate pacientului; determin auto-modificarea regimului terapeutic.
9. Investigaii paraclinice
Investigaii de rutin Glicemie jeune Colesterol total seric LDL-colesterol seric HDL-colesterol seric Trigliceride serice jeune Potasemie Acid uric seric Creatinin seric Clearance-ul creatininei estimat (formula CockroftGault) sau rata filtrrii glomerulare (formula MDRD) Hemoglobina i hematocrit Analize urinare (completate prin microalbuminurie prin dipstick i examenul microscopic) Electrocardiograma
Valorile normale ale TA la domiciliu sunt mai mici dect cele msurate la cabinet, ex. <130-135 mmHg sistolic i <85 mmHg diastolic. SITUAII PARTICULARE Hipertensiunea izolat de cabinet (hipertensiunea de halat alb) TA msurat la cabinet ntotdeauna 140/90 mmHg TA ambulatorie diurn (<130-135/85 mmHg) sau msurat la domiciliu (<130-135/85 mmHg) normale Aceti indivizi au risc CV mai mic dect cei cu TA crescut att la cabinet sau la domiciliu, ct i la monitorizarea ambulatorie, ns puin mai mare fa de cel al subiecilor normotensivi la msuratorile la cabinet i n afara cabinetului. Hipertensiunea ambulatorie izolat (hipertensiunea mascat) TA msurat la cabinet ntotdeauna normal (<140/90 mmHg) TA ambulatorie crescut (125-130/80 mmHg) sau TA la domiciliu crescut (130-135/85 mmHg) Aceti subieci au risc CV apropiat de cel al indivizilor cu hipertensiune msurat la cabinet i n afara cabinetului.
Investigaii recomandate Ecocardiografia Ecografia carotidian Proteinuria cantitativ (dac testul dipstick este pozitiv) Indicele glezn-bra Examenul fund de ochi Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeune >5,6 mmol/l (100 mg/dl)) Monitorizarea TA n ambulatoriu pe 24 ore i la domiciliu Msurarea velocitii undei pulsului (dac este disponibil)
Investigaii complementare (de specialitate) Cutarea suplimentar a leziunilor cerebrale, cardiace, renale i vasculare. Obligatorie n hipertensiunea complicat Cutarea hipertensiunii secundare, cnd aceasta este sugerat de antecedente, examenul fizic sau testele de rutin: msurarea reninei, aldosteronului, corticosteroizilor, catecolaminelor plasmatice i/ sau urinare; arteriografie; ecografie renal i suprarenal; tomografie computerizat; rezonan magnetic.
8. Evaluarea n scop diagnostic: anamneza i examenul fizic

Antecedentele personale i heredocolaterale 1. 2. 3. 4. 5. 6. Durata i nivelul anterior al creterii TA Elemente de hipertensiune secundar Factori de risc Simptome ale leziunilor de organ Terapie antihipertensiv anterioar (eficiena, efecte adverse) Factori personali, familiali i de mediu
Examenul fizic 1. 2. 3. Semne sugestive pentru hipertensiune secundar Semne ale leziunilor de organ Semne de obezitate visceral
21
10. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int

Datorit importanei leziunilor subclinice de organ ca un stadiu intermediar n continuum-ul afeciunii vasculare i ca unul dintre determinanii riscului cardiovascular global, semnele afectrii organelor int ar trebui cutate cu atenie prin tehnici adecvate: CORDUL Electrocardiograma ar trebui s fac parte din toate evalurile de rutin ale subiecilor cu TA crescut pentru detectarea hipertrofiei ventriculare stngi, pattern-ului strain, ischemiei i aritmiilor. Ecocardiografia este recomandat atunci cnd este considerat o metod mai sensibil de detectare a hipertrofiei ventriculare stngi precum i pentru evaluarea funciei sistolice a ventriculului stng. Ecocardiografic pot fi identificate pattern-uri geometrice, dintre care hipertrofia concentric are prognosticul cel mai nefavorabil. Disfuncia diastolic poate fi evaluat prin Doppler transmitral. VASELE SANGUINE Examenul ecografic al arterelor carotide extracraniene este recomandat atunci cnd este considerat util detectarea hipertrofiei vasculare sau a aterosclerozei asimptomatice. Rigidizarea arterelor mari (conducnd la hipertensiune sistolic izolat la vrstnici) poate fi msurat prin velocitatea undei pulsului. Aceasta ar putea fi recomandat pe scar mai larg dac disponibilitatea sa ar fi mai mare. Un indice glezn-bra sczut semnalizeaz boal arterial periferic avansat. RINICHII Diagnosticul de afectare renal indus de hipertensiune se bazeaz pe o funcie renal redus sau excreie urinar crescut de albumin. Estimarea ratei filtrrii glomerulare cu ajutorul creatininei serice (formula MDRD, ce necesit vrsta, sexul, rasa) sau a clearance-ului creatininei (formula Cockroft-Gault, ce necesit i greutatea corporal) ar trebui s fie o procedur de rutin. Proteinuria ar trebui cutat la toi hipertensivii prin metoda dipstick. La pacienii cu test dipstick negativ, albuminuria de grad sczut (microalbuminuria) ar trebui determinat din picturi de urin i corelat cu excreia urinar a creatininei. EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI Examinarea fundului de ochi este recomandat doar la hipertensivii severi. Modificri retiniene uoare sunt n mare parte nespecifice, cu excepia pacienilor tineri. Hemoragiile, exudatele i edemul papilar, prezente doar la hipertensivii severi, sunt asociate cu risc CV crescut.
CREIERUL Infarctele cerebrale silenioase, infarctele lacunare, microhemoragiile i leziunile substanei albe nu sunt rare la hipertensivi, i pot fi detectate prin IRM sau TC. Disponibilitatea i costurile nu permit utilizarea fr discriminare a acestor tehnici. La hipertensivii vrstnici, testele cognitive pot detecta deteriorarea cerebral la debut. Tabelul 2 sumarizeaz disponibilitatea, valoarea prognostic i costul procedurilor utilizate pentru detectarea afectrii subclinice de organ. Tabelul 2: Disponibilitatea, valoarea prognostic i costul unor markeri ai afectrii de organe int (scor de la 0 la 4 plusuri) Valoare predictiv CV ++ +++ +++ +++ Disponibilitate ++++ +++ +++ +
Marker Electrocardiografia Ecocardiografia Grosimea intim medie carotidian Rigiditatea arterial (velocitatea undei pulsului) Indice glezn bra Coninutul coronarian n calciu Compoziia esutului cardiac/ vascular Markeri colagenici circulatori Disfuncia endotelial Lacunele cerebrale/ leziunile substanei albe Rata estimat a filtrrii glomerulare/ clearance-ul creatininei Microalbuminuria
Cost + ++ ++ ++
++ + ? ? ++ ?
++ + + + + ++
+ ++++ ++ ++ +++ ++++
+++
++++
+++
++++
11. Dovezi privind beneficiul tratamentului antihipertensiv

Studii placebo controlate au adus dovezi fr nici un dubiu c scderea TA reduce evenimentele cardiovasculare fatale i non-fatale. Au fost observate efecte benefice atunci cnd tratamentul este iniiat cu un diuretic tiazidic, un -blocant, un antagonist de calciu, un inhibitor de ECA sau un blocant de receptor de angiotensin.
22
Seciunea II: Hipertensiune Studii ce au comparat diferite medicamente antihipertensive nu au fost capabile s demonstreze concludent c pentru aceeai reducere a TA, diferite medicamente antihipertensive (sau combinaii medicamentoase) reduc n grade diferite evenimentele CV. Aceste studii (i meta-analizele i meta-regresiile lor) subliniaz rolul crucial al scderii TA n reducerea tuturor tipurilor de evenimente CV, de exemplu accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic i insuficiena cardiac, independent de agenii utilizai. Efecte independente de TA legate de utilizarea anumitor medicamente au fost raportate pentru evenimente specifice, de exemplu accident vascular cerebral, insuficiena cardiac i evenimente coronariene, dar aceste efecte sunt mai mici dect efectul dominant al scderii TA Efectele independente de TA ce se pot atribui anumitor medicamente au fost demonstrate n special pentru evenimente ce apar precoce n evoluia bolii CV, de exemplu protecia mpotriva afectrii subclinice de organ int i prevenirea afeciunilor cu risc crescut precum diabetul, insuficiena renal i fibrilaia atrial. Figura 2. Iniierea tratamentului antihipertensiv Tensiunea arterial (mmHg)
Ali factori de risc, afectarea organelor int sau boal Normal TAs 120-129 sau TAd 80-84 nalt normal TAs 130-139 sau TAd 85-89 HTA grad 1 TAs 140-159 sau TAd 90-99 HTA grad 2 TAs 160-179 sau TAd 100-109 HTA grad 3 TAs 180 sau TAd 110
Nici un alt factor de risc
Fr inter venii asupra TA
Schimbarea Schimbarea stilului de via stilului de via Schimbarea pentru cteva pentru cteva stilului de via Fr intervenii sptmni luni i tratament + Tratament asupra TA i tratament medicamentos medicamentos medicamentos dac TA nu e imediat dac TA nu e controlat controlat Schimbarea stilului de via pentru cteva sptmni i tratament medicamentos dac TA nu e controlat Schimbarea stilului de via Schimbarea pentru cteva stilului de via sptmni + Tratament i tratament medicamentos medicamentos imediat dac TA nu e controlat
1-2 factori de risc
Schimbarea stilului de via
3 factori de risc, sindrom metablic sau afectarea organelor int
Schimbarea Schimbarea stilului de via Schimbarea Schimbarea stilului de via i luarea n stilului de via + stilului de via + Tratament considerare a Tratament medi- + Tratament medicamentos tratamentului camentos medicamentos imediat medicamentos Schimbarea Schimbarea Schimbarea Schimbarea stilului de via stilului de via stilului de via + stilului de via + Tratament + Tratament Tratament medi- + Tratament medicamentos medicamentos camentos medicamentos imediat Schimbarea stilului de via + Tratament medicamentos imediat Schimbarea Schimbarea stilului de via stilului de via + Tratament + Tratament medicamentos medicamentos imediat imediat
Diabet zaharat
12. Iniierea tratamentului antihipertensiv

Decizia iniierii tratamentului antihipertensiv trebuie s se bazeze pe dou criterii: 1. Nivelul TAS i TAD 2. Nivelul riscului total CV Acesta este detaliat n figura 2 care consider tratamentul bazat pe modificrile stilului de via i medicamente antihipertensive, cu recomandri asupra intervalului de timp necesar pentru evaluarea efectelor scderii TA. Urmtoarele puncte ar trebui subliniate: Tratamentul medicamentos ar trebui iniiat prompt n hipertensiunea de grad 3, ca i n gradul 1 i 2 cnd riscul CV total este nalt sau foarte nalt. n hipertensiunea grad 1 i 2 cu risc CV total moderat, tratamentul medicamentos poate fi amnat pentru cteva sptmani, i n hipertensiunea de gradul 1 fr nici un alt factor de risc timp de cteva luni. Oricum, chiar i la aceti pacieni, lipsa controlului TA dup o perioad corespunztoare ar trebui s conduc la iniierea tratamentului medicamentos. Cnd TA iniial este normal nalt, decizia asupra inter veniei medicamentoase depinde n mare parte de nivelul de risc. n caz de diabet, istoric de boal cerebrovascular, coronarian sau arterial periferic recomandarea de a ncepe tratamentul antihipertensiv
Boal cardiovascular sau renal stabilit
Schimbarea Schimbarea stilului de stilului de via via + + Tratament Tratament medicamentos medicamenimediat tos imediat
este justificat de rezultatele studiilor controlate. Subiecii cu TA normal nalt la care riscul CV total e nalt datorit afectrii subclinice de organ int trebuie sftuii s implementeze msuri de modificare a stilului de via. La aceti subieci TA trebuie atent monitorizat, i tratamentul medicamentos considerat n prezena unei agravri a condiiei clinice.
13. intele tratamentului

La pacienii hipertensivi, principalul scop al tratamentului este de a atinge reducerea maxim a riscului CV total pe termen lung. Acesta necesit tratamentul valorilor crescute ale TA per se, precum i al tuturor factorilor de risc reversibili asociai. TA trebuie redus la sub 140/90 mmHg (sistolic/diastolic), i la valori mai joase, dac sunt tolerate, la toi pacienii hipertensivi. inta TA trebuie s fie cel puin <130/80 mm Hg la pacienii diabetici i la pacienii cu risc nalt i foarte nalt, cum ar fi cei cu condiii clinice asociate (accident vascular cerebral, infarct miocardic, disfuncie renal, proteinurie). n ciuda utilizrii combinaiilor de tratament, reducerea TA sistolice <140 mm Hg poate fi dificil, cu att mai mult cu ct inta este <130 mmHg. Dificulti 23
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale suplimentare se ateapt la pacienii vrstnici, la diabetici i, n general, la pacienii cu afectare CV. Pentru a atinge mai uor valorile TA int, tratamentul antihipertensiv ar trebui iniiat naintea apariiei afectrii CV semnificative. adecvate pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv, singure sau n combinaii. -blocantele, mai ales n combinaie cu un diuretic tiazidic nu ar trebui folosite la pacienii cu sindrom metabolic sau la risc crescut de apariie a diabetului. Deoarece la muli pacieni este necesar mai mult de un medicament, accentul pe identificarea primei clase de medicamente care s fie folosit este adesea inutil. Cu toate acestea, sunt multe condiii pentru care sunt evidene n favoarea anumitor medicamente fa de altele, fie ca tratament iniial sau ca parte a unei combinaii. Alegerea unui anume medicament sau a unei combinaii de medicamente, ca i evitarea altora, trebuie s ia n considerare urmtoarele: 1. Experiena favorabil sau nefavorabil a pacientului individual cu o anumit clas de componente. 2. Efectul medicaiei asupra factorilor de risc CV n legtur cu profilul de risc CV al fiecrui pacient. 3. Prezena afectrii subclinice de organ, a afeciunii clinice CV, a bolii renale sau a diabetului, care pot fi tratate mai favorabil cu anumite medicamente dect cu altele. 4. Prezena altor afeciuni care pot limita folosirea anumitor clase de medicamente antihipertensive. 5. Posibilitatea interaciunii cu medicamente folosite pentru alte afeciuni. 6. Costul medicamentelor, pentru pacientul individual sau pentru furnizorul de servicii de sntate. Oricum, consideraiile legate de cost nu trebuie niciodat s predomine asupra eficacitii, tolerabilitii i proteciei fiecrui pacient. O continu atenie trebuie acordat efectelor adverse ale medicamentelor, pentru c acestea sunt cea mai important cauz de non-complian. Medicamentele nu sunt egale ca efecte adverse, n special la nivelul fiecrui pacient. Efectul de scdere al TA ar trebui s dureze 24 de ore. Acesta poate fi verificat prin msurarea TA la cabinet sau la domiciliu sau prin monitorizarea ambulatorie a TA. Medicamentele care i exercit efectul antihipertensiv 24 de ore administrate ntr-o singur priz ar trebui preferate deoarece o schem simpl de tratament favorizeaz compliana.
14. Modificri ale stilului de via

Msurile legate de stilul de via trebuie instituite de fiecare dat, cnd este potrivit, la toi pacienii, inclusiv la cei care necesit tratament medicamentos. Scopul este scderea TA, controlul altor factori de risc i reducerea numrului sau dozelor de medicamente antihipertensive. Msurile legate de stilul de via sunt de asemenea recomandabile la subiecii cu TA normal nalt i factori de risc adiionali pentru a reduce riscul de a dezvolta hipertensiune. Msurile legate de stilul de via care sunt larg recunoscute a scdea TA i/sau riscul CV i care trebuie avute n vedere sunt: oprirea fumatului reducerea greutii (i stabilizarea greutii) reducerea consumului excesiv de alcool exerciiu fizic reducerea aportului de sare creterea aportului de fructe i legume i scderea aportului de grsimi saturate i totale
Recomandrile legate de stilul de via nu trebuie date ca o msur marginal, ci trebuie instituite cu suport adecvat comportamental i ntrite periodic. Deoarece compliana pe termen lung este sczut la modificrile stilului de via i rspunsul TA foarte variabil, pacienii sub tratament nonfarmacologic ar trebui urmrii ndeaproape pentru a introduce tratamentul medicamentos cnd este necesar, la momentul potrivit.
15. Alegerea medicamentelor antihipertensive

Principalele beneficii ale terapiei antihipertensive se datoreaz scderii TA per se Cinci clase majore de antihipertensive-diuretice tiazidice, antagonitii de calciu, inhibitorii ECA, antagonitii de receptori de angiotensin i -blocantele-sunt 24
16. Condiii ce favorizeaz utilizarea anumitor medicamente antihipertensive fa de altele

LEZIUNE SUBCLINIC DE ORGAN HVS Ateroscleroz asimptomatic Microalbuminurie Disfuncie renal EVENIMENTE CLINICE AVC n antecedente IM n antecedente Angin pectoral Insuficien cardiac Fibrilaie atrial Recurent Permanent Tahiaritmii IRC/proteinurie Boal arterial periferic Disfuncie de VS CONDIII ASOCIATE HSI (vrstnici) Sindrom metabolic Diabet zaharat Sarcin Negrii Glaucom Tuse indus de IECA diuretice, AC IECA, BRA, AC IECA, BRA AC, metildopa, BB diuretice, AC BB BRA orice agent care scade TA BB, IECA, BRA BB, AC diuretice, BB, IECA, BRA, ageni anti-aldosteronici BRA, IECA BB, AC non-dihidropiridinici BB IECA, BRA, diuretice de ans AC IECA IECA, AC, BRA AC, IECA IECA, BRA IECA, BRA
17. Contraindicaii la administrarea anumitor ageni antihipertensivi

Obligatorii
Diuretice tiazidice Gut
Posibile
- Sindrom metabolic - Intoleran la glucoz - Sarcin
Beta blocante
Astm Bloc A-V (grad 2 sau 3)
- Boal arterial periferic - Sindrom metabolic - Intoleran la glucoz - Atlei i alte persoane active - Boal pulmonar cronic obstructiv
Blocani de calciu (dihidropiridinici) Blocani de calciu (verapamil, diltiazem) Bloc A-V (grad 2 sau 3) Insuficien cardiac Sarcin Edem angioneurotic Hiperkalemie Stenoz bilateral de arter renal Antagoniti de receptori de angiotensin Sarcin Hiperkalemie Stenoz bilateral de arter renal Diuretice (antialdosteronice) Insuficien renal Hiperkalemie
- Tahiaritmii - Insuficien cardiac
Inhibitori ECA
HVS = hipertrofie ventricular stng; HSI = hipertensiune sistolic izolat; IRC = insuficien renal; IECA = inhibitori ECA; BRA = blocani de receptori de angiotensin; AC = antagoniti de calciu; BB = beta-blocante
25
18. Monoterapie versus terapie combinat

Indiferent de medicamentul folosit, monoterapia permite atingerea intelor TA doar la un numr limitat de pacieni hipertensivi. Folosirea a mai mult de un agent este necesar pentru atingerea intei TA la majoritatea pacienilor. Un numr mare de combinaii eficiente i bine tolerate este disponibil. Tratamentul iniial se poate folosi de monoterapie sau de combinaia a dou medicamente n doze mici cu creterea ulterioar a dozelor sau numrului de medicamente, dac este necesar. Monoterapia poate fi tratamentul iniial pentru creteri uoare ale TA cu risc CV total sczut sau moderat. O combinaie de dou medicamente n doz mic ar trebui preferat ca prim pas de tratament cnd TA iniial este de gradul 2 sau 3 sau riscul CV total este mare sau foarte mare la creteri uoare ale TA. Combinaiile fixe de dou medicamente pot simplifica schema de tratament i favorizeaz compliana.
Controlul TA n cazul ctorva pacieni nu este atins de dou medicamente, i o combinaie de trei sau mai multe droguri este necesar. La hipertensivii fr complicaii i la vrstnici, terapia antihipertensiv trebuie n mod normal iniiat gradual. La hipertensivii cu risc mai mare inta de TA trebuie atins mai prompt, ceea ce favorizeaz terapia iniial n combinaie i ajustarea mai rapid a dozelor.
19. Combinaii posibile ntre anumite clase de medicamente antihipertensive
Combinaiile preferate n populaia general hipertensiv sunt reprezentate prin liniile groase. Chenarele indic casele de ageni dovedite a fi benefice n studiile controlate.
20. Tratamentul antihipertensiv la grupe speciale de pacieni

Tratamentul antihipertensiv poate diferi la grupe speciale de pacieni sau n condiii clinice specifice de cel recomandat n populaia general de hipertensivi. Indicaiile specifice n aceste circumstane sunt detaliate n cele ce urmeaz. 20.1. Pacieni vrstnici Tratamentul medicamentos poate fi iniiat cu diuretice tiazidice, antagoniti de calciu, antagoniti de receptor de angiotensin, inhibitori ECA i -betablocante, conform ghidurilor generale. Studii specifice pe tratamentul hipertensiunii sistolice izolate au artat benefi-
26
Seciunea II: Hipertensiune ciul tiazidicelor i antagonitilor de calciu, dar subanalize ale altor studii au artat de asemenea eficacitatea antagonitilor de receptori de angiotensin. Dozele iniiale i titrarea ulterioar a dozelor trebuie s fie mai lent (gradat) fcute datorit riscului crescut de efecte adverse, n special la subiecii foarte n vrst i fragili. TA int este aceeai ca la pacienii tineri, <140/90 mmHg sau mai mic dac este tolerat. Muli pacieni vrstnici au nevoie de dou sau mai multe medicamente pentru a controla hipertensiunea i reduceri ale tensiunii arteriale sistolice la <140 mmHg pot fi dificil de obinut. Tratamentul medicamentos trebuie s fie corelat cu factorii de risc, afectarea organelor int i afeciunile asociate cardiovasculare i non-cardiovasculare care sunt frecvente la vrstnici. Din cauza riscului crescut de hipotensiune ortostatic, TA trebuie ntotdeauna msurat si n poziie ortostatic. La subiecii n vrst de 80 de ani i peste, evidena beneficiului tratamentului antihipertensiv este nc neconcludent. n orice caz, nu exist nici un motiv pentru a ntrerupe o terapie eficient i bine tolerat cnd pacienii ating vrst de 80 de ani. 20.2. Pacieni diabetici Cnd sunt aplicabile, msuri intense non-farmacologice trebuie ncurajate la toi pacienii diabetici, cu o atenie particular la scderea n greutate i reducerea aportului de sare n diabetul de tip 2. TA int trebuie s fie <130/80 mmHg i tratamentul medicamentos antihipertensiv poate fi iniiat deja cnd TA este normal nalt. Pentru a scdea TA, toate medicamentele eficiente i bine tolerate pot fi utilizate. O combinaie de dou sau mai multe medicamente este adesea necesar. Datele disponibile indic faptul c scderea TA exercit de asemenea un efect protectiv pe apariia i progresia afectrii renale. O protecie adiional poate fi obinut prin utilizarea unui blocant al sistemului renin angiotensin (fie un antagonist de receptor de angiotensin fie un inhibitor ECA). Un blocant al sistemului renin-angiotensin trebuie s fie o component constant a tratamentului combinat i cel preferat cnd monoterapia este suficient. Microalbuminuria trebuie s indice folosirea tratamentului antihipertensiv i cnd TA iniial este normal nalt. Blocani ai sistemului renin-angiotensin au un pronunat efect antiproteinuric i utilizarea lor ar trebui preferat. Strategia de tratament trebuie s ia n considerare o intervenie mpotriva tuturor factorilor de risc CV, incluznd o statin. Datorit riscului crescut de hipotensiune ortostatic, TA trebuie s fie msurat n poziia ortostatic. 20.3. Pacieni cu disfuncie renal Disfuncia renal i insuficien renal sunt asociate cu un risc foarte mare de evenimente CV. Protecia mpotriva progresiei disfunciei renale are dou cerine importante: a) controlul strict al tensiunii arteriale (<130/80 mmHg sau chiar mai jos dac proteinuria este >1g/zi); b) scderea proteinuriei pe ct posibil la valori ct mai aproape de normal. Pentru a obine TA int, terapia combinat cu mai muli ageni antihipertensivi (inclusiv diuretice de ans) este n mod obinuit necesar. Pentru a reduce proteinuria, un blocant de receptor de angiotensin, un inhibitor ECA sau o combinaie a acestora este necesar. Exist o eviden controversat c blocada sistemului renin-angiotensin are un rol benefic specific n prevenirea sau n ncetinirea nefrosclerozei la hipertensivii non-diabetici, non-proteinurici, cu excepia probabil a indivizilor Afro-Americani. Oricum includerea unuia din aceti ageni n terapia combinat necesar la aceti pacieni pare bine fondat. O intervenie terapeutic integrat (antihipertensiv, statin i terapie antiplachetar) trebuie frecvent luat n considerare la pacienii cu afectare renal, deoarece, n aceste circumstane, riscul CV este extrem de nalt. 20.4. Pacieni cu boal cerebro-vascular La pacienii cu istoric de accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii, tratamentul antihipertensiv reduce marcat incidena recurenei accidentului vascular cerebral i scade de asemenea riscul nalt de evenimente cardiace. Tratamentul antihipertensiv este benefic la pacienii hipertensivi ca i la subiecii cu TA normal nalt. inta
27
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale TA trebuie s fie <130/80 mmHg. Deoarece dovezile din studii sugereaz c beneficiul depinde n mare parte de scderea TA per se, toate medicamentele i combinaiile raionale pot fi utilizate. Date din studii au fost n mare parte cu inhibitori ECA i antagoniti de receptor de angiotensin n asociere cu sau peste diuretic i tratament convenional, dar mai multe dovezi sunt necesare nainte ca efectul lor specific protector cerebrovascular s fie stabilit. Nu exist n prezent nicio eviden c scderea TA are un efect benefic n accidentul vascular cerebral acut, dar mai multe studii sunt n desfaurare. Pn cnd mai multe dovezi sunt obinute, tratamentul antihipertensiv trebuie s fie nceput cnd condiia clinic postaccident vascular cerebral este stabil, de obicei la cteva zile dup eveniment. Cercetri adiionale n aceast zon sunt necesare deoarece disfuncia cognitiv este prezent n aproape 15% i demena n 5% din subiecii n vrst 65 de ani. n studii observaionale, declinul cognitiv i incidena demenei au o corelaie pozitiv cu valorile TA. Exist unele dovezi c ambele pot fi oarecum ntrziate de tratamentul antihipertensiv. 20.5. Pacieni cu boala coronarian si insuficien cardiac La pacienii ce au supravieuit unui infarct miocardic, administrarea precoce a -blocantelor, inhibitorilor ECA sau antagonitilor de receptori de angiotensin reduce incidena infarctului miocardic recurent i a decesului. Aceste efecte benefice pot fi atribuite anumitor proprieti protective specifice ale acestor medicamente, dar pot fi asociate i cu reducerile mici ale TA. Tratamentul antihipertensiv este benefic i la pacienii hipertensivi cu boal coronarian cronic. Beneficiul poate fi obinut cu diferite medicamente i combinaii (incluznd antagonitii de calciu) i pare s fie legat de gradul reducerii TA. Un efect benefic a fost demonstrat i atunci cnd TA iniial este <140/90 mmHg i pentru o TA atins n jur de 130/80mmHg sau mai puin. Un istoric de hipertensiune este frecvent n timp ce o TA crescut este relativ rar la pacienii cu insuficien cardiac congestiv. La aceti pacieni se pot utiliza diuretice tiazidice i de ans ca i -blocante, inhibitori ECA, antagoniti ai receptorilor de angiotensin i medicamente antialdosteronice alturi de diuretice. Antagonitii de calciu ar trebui evitai, cu excepia cazului cnd sunt necesari pentru a controla TA sau simptomele anginoase. Insuficiena cardiac diastolic este frecvent la pacienii cu un istoric de hipertensiune i are un prognostic advers. Pn n prezent nu exist dovezi ale superioritaii anumitor medicamente antihipertensive. 20.6. Pacieni cu fibrilaie atrial Hipertensiunea este cel mai important factor de risc pentru fibrilaia atrial. Fibrilaia atrial crete marcat riscul de morbiditate i mortalitate CV, n mod special de accident vascular cerebral embolic Creterea masei ventriculare stngi i mrirea atriului stng sunt determinani independeni ai apariiei fibrilaiei atriale si necesit tratament antihipertensiv intens Un control strict al tensiunii arteriale este necesar la pacienii sub tratament anticoagulant pentru a evita sngerrile intra- i extracerebrale Mai puine episoade de fibrilaie atrial nou aprut i recurent au fost raportate la pacienii tratai cu blocani de receptori de angiotensin n cazul fibrilaiei atriale permanente, -blocantele i antagonitii de calciu non-dihidropiridinici (verapamil, diltiazem) ajut la controlul alurii ventriculare
21. Hipertensiunea la femei

TRATAMENT Rspunsul la agenii antihipertensivi i efectele benefice ale scderii TA par s fie similare la femei i la brbai. Oricum, inhibitorii ECA i antagonitii de receptor de angiotensin ar trebui evitai n sarcin i la femeile care au planificat o sarcin datorit potenialelor efecte teratogene n timpul sarcinii. CONTRACEPTIVELE ORALE Chiar i contaceptivele orale cu coninut sczut de estrogen sunt asociate cu un risc crescut de hipertensiune, accident vascular cerebral i infarct miocardic. Tabletele ce conin doar progesteron sunt o opiune contraceptiv pentru femeile cu TA crescut, dar influena pe prognosticul cardiovascular a fost insuficient cercetat. TERAPIA DE SUBSTITUIE HORMONAL Singurul beneficiu al acestei terapii este o scdere a incidenei fracturilor osoase i cancerului de colon, nsoit
28
Seciunea II: Hipertensiune de creterea pe de alt parte a riscului evenimentelor coronariene, accidentului vascular cerebral, trombembolismului, cancerului de sn, bolii de vezic biliar i demenei. Aceast terapie nu este recomandat pentru cardioprotecie la femeile aflate n postmenopauz. HIPERTENSIUNEA N SARCIN Dereglrile hipertensive n sarcin, n particular preeclampsia, pot afecta nefavorabil prognosticul neonatal i matern. Managementul non-farmacologic (inclusiv monitorizare atent i restricia activitii) trebuie s fie considerat pentru femeile nsrcinate cu TAS ntre 140-149 mmHg sau TAD 90-95 mmHg. n prezena hipertensiunii de sarcin (cu sau fr proteinurie) tratamentul medicamentos este indicat la nivele ale TA >140/90 mmHg. TAS 170 mmHg sau TAD 110 mmHg trebuie considerate urgen i necesit spitalizare. n hipertensiunea non-sever, metildopa oral, labetololul, antagonitii de calciu i (mai puin frecvent) -blocantele sunt droguri de elecie. n pre-eclampsia cu edem pulmonar, nitroglicerina este drogul de elecie. Terapia diuretic este inadecvat deoarece volumul plasmatic este redus. n urgen, labetololul intravenos, metildopa oral i nifedipina oral sunt indicate. Hidralazina intravenos nu mai este medicamentul de elecie datorit efectelor adverse perinatale excesive. Perfuzia intravenoas de nitroprusiat de sodiu este util n crizele hipertensive, dar administrarea prelungit trebuie evitat. Suplimentarea cu calciu, ulei de pete i aspirin n doz mic nu sunt recomandate. Totui, o doz redus de aspirin poate fi administrat profilactic la femei cu un istoric de debut precoce de pre-eclampsie. La pacienii cu sindrom metabolic procedurile diagnostice trebuie s includ o evaluare mai profund a afectrii de organ subclinice. Msurtoarea ambulatorie i la domiciliu a TA este de asemenea de dorit. La toi indivizii cu sindrom metabolic, msuri intense de schimbare a stilului de via trebuie s fie adoptate. Cnd exist hipertensiune, tratamentul medicamentos trebuie s fie nceput cu un drog care s nu faciliteze debutul diabetului. Astfel, un blocant al sistemului de renin-angiotensin trebuie s fie folosit, urmat, dac este nevoie, de adugarea unui antagonist de calciu sau a unui diuretic tiazidic n doz mic. Este de dorit s se aduc TA n limite normale. Lipsa dovezilor din studii clinice mpiedic recomandri ferme asupra utilizrii medicamentelor antihipertensive la toi subiecii cu sindrom metabolic cu o TA normal nalt. Exist unele dovezi c blocarea sistemului renin-angiotensin poate ntrzia de asemenea apariia hipertensiunii. Statinele i medicamentele antidiabetice trebuie s fie administrate n prezena dislipidemiei i respectiv a diabetului. Sensibilizatorii insulinici s-au dovedit a reduce marcat debutul diabetului, dar avantajele i dezavantajele lor n prezena glicemiei alterate jeune sau a intoleranei la glucoz ca o component a sindromului metabolic rmne s fie demonstrat.
23. Hipertensiunea rezistent

DEFINIIE: TA 140/90 mmHg n ciuda tratamentului cu cel puin trei medicamente (incluznd un diuretic) n doze adecvate i dup excluderea hipertensiunii false, cum ar fi hipertensiunea izolat de cabinet i imposibilitatea de a folosi manete largi pe braele groase. CAUZE Aderena slab la planul terapeutic Eec n modificarea stilului de via incluznd: Sindromul metabolic este caracterizat printr-o combinaie variabil ntre obezitatea visceral i alterri n metabolismul glucozei, metabolismul lipidic i TA. Are o prevalen nalt n populaia de vrst medie i la vrstnici. Subiecii cu sindrom metabolic au de asemenea o prevalen mai mare a microalbuminuriei, hipertrofiei ventriculare stngi i rigiditii arteriale dect cei fr sindrom metabolic. Riscul lor CV este nalt i ansa de a dezvolta diabet este marcat crescut. creterea n greutate aportul crescut de alcool (N.B.: consum excesiv) Aport continuu de medicamente care cresc tensiunea arterial (licorice, cocaina, glucocorticoizii, medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene etc.) Apneea obstructiv n somn
22. Sindromul metabolic
29
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale Cauze secundare nedecelate Afectare de organ ireversibil sau parial reversibil ncrcare de volum datorat: terapiei diuretice inadecvate, progresiei insuficienei renale, aportului crescut de sodiu, hiperaldosteronismului TRATATMENT Cutarea adecvat a cauzelor Dac este necesar folosirea a mai mult de trei medicamente, incluznd un antagonist de aldosteron Aspirina n doze mici ar trebui luat n considerare i la pacienii hipertensivi fr un istoric de boal CV dac au vrsta mai mare de 50 de ani; cretere moderat a creatininei serice sau risc CV crescut. n toate aceste cazuri, raportul risc/beneficiu pentru administrarea aspirinei s-a dovedit favorabil (reducerea riscului de infarct miocardic mai mare dect riscul de sngerare). Pentru minimalizarea riscului de accident vascular cerebral hemoragic, tratamentul antiplachetar ar trebui instituit dup realizarea controlului TA. CONTROLUL GLICEMIEI Controlul eficient al glicemiei este foarte important la pacienii cu hipertensiune arterial i diabet zaharat. La aceti pacieni tratamentul dietetic i medicamentos ar trebui s aib drept inte valori ale glicemiei jeune 6,0 mmol/l (108 mg/dl) i ale hemoglobinei glicozilate <6,5%.
24. Urgenele hipertensive

Urgene hipertensive Encefalopatia hipertensiv Insuficiena ventricular stng hipertensiv Hipertensiunea cu infarct miocardic Hipertensiunea cu angina instabil Hipertensiunea i disecia de aort Hipertensiunea sever asociat cu hemoragia subarahnoidian sau accidentul cerebrovascular Crizele asociate cu feocromocitomul Utilizarea de droguri recreaionale cum ar fi amfetaminele, LSD, cocaina sau ecstasy Hipertensiunea perioperatorie Pre-eclampsia sever sau eclampsia
26. Monitorizarea pacientului

Titrarea eficient i la timp a tratamentului pn la controlul TA necesit evaluri frecvente pentru a ajusta n timp real tratamentul n funcie de valorile TA i de apariia efectelor secundare. Odat ce TA int a fost atins, frecvena controalelor medicale poate fi redus considerabil. Totui nu este recomandabil o prelungire exagerat a intervalului dintre controale deoarece interfereaz cu o bun relaie medic-pacient, care este crucial pentru compliana pacientului. Pacienii cu risc redus sau cu hipertensiune grad 1 pot fi evaluai la fiecare 6 luni si msurtori regulate ale TA la domiciliu pot prelungi acest interval. Controalele ar trebui s fie mai frecvente la pacienii cu risc crescut sau foarte crescut. Acelai lucru este valabil pentru pacienii aflai doar sub tratament non-farmacologic datorit unui rspuns antihipertensiv variabil i a complianei reduse la acest tip de intervenie. Vizitele periodice au ca scop meninerea controlului asupra tuturor factorilor de risc reversibili precum i evaluarea statusului leziunilor de organ. Deoarece modificrile induse de tratament n ceea ce privete masa ventricului stng i grosimea peretelui arterelor carotide sunt lente, nu exist motive ca evaluarea acestor structuri s fie fcut la intervale mai mici de 1 an. Tratamentul hipertensiunii ar trebui continuat pe toat durata vieii deoarce la pacienii corect diagnosticai, ntreruperea tratamentului determin de obicei reve-
25. Tratamentul factorilor de risc asociai

AGENII HIPOLIPEMIANI Toi pacienii hipertensivi cu boal CV cunoscut sau diabet zaharat tip 2 ar trebui luai n considerare pentru terapia cu statine avnd drept inte pentru colesterol total i LDL colesterol de <4,5 mmol/l (175 mg/ dl) i respectiv <2,5 mmol/l (100mg/dl), i chiar mai mici dac este posibil. Pacienii hipertensivi fr boal CV cunoscut, dar cu un risc CV ridicat (20% risc de evenimente cardiovasculare la 10 ani), ar trebui de asemenea luai n considerare pentru terapie cu statine chiar dac nivelele bazale de colesterol total i LDL colesterol nu sunt ridicate. TERAPIA ANTIPLACHETAR Terapia antiplachetar, n special aspirina n doze mici, ar trebui prescris pacienilor hipertensivi ce au n antecedente evenimente CV, cu condiia s nu existe un risc crescut de sngerare. 30
Seciunea II: Hipertensiune nirea hipertensiunii. Cu o atenie deosebit, se poate tenta o reducere a tratamentului la pacienii cu risc redus dup un control prelungit al TA, mai ales dac tratatmentul non-farmacologic poate fi implementat cu succes.
27. Cum s mbuntim compliana la terapia de scdere a tensiunii arteriale

Informarea pacientului asupra riscului hipertensiunii i beneficiilor tratamentului eficient. Oferirea unor instruciuni verbale i scrise explicite legate de tratament. Adaptarea regimului de tratament n funcie de stilul de via i necesitile pacientului. Simplificarea tratamentului prin reducerea, dac este posibil, a numrului de medicamente zilnice. Implicarea partenerului de via sau a familiei n informarea asupra bolii i planurilor de tratament. Utilizarea msurrii la domiciliu de ctre pacient a TA precum i a altor strategii comportamentale precum memento-urile. Acordarea unei atenii deosebite reaciilor adverse (chiar dac sunt uoare) i dac este necesar efectuarea unor schimbri n ceea ce privete dozele sau medicamentele utilizate. Dialogarea cu pacientul n ceea privete aderena la tratament i problemele acestuia. Oferirea unui suport de ncredere i a unor preuri ce pot fi acoperite de pacient. Crearea unui program de urmrire regulat.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu, Secretar Dr. Roxana Darabont, efectuat de Dr. Boldea Colcear Carmen, Dr. Coand Geanina, Dr. Laura Antohi, Dr. Ionela Carp, Dr. Elena Tnase
31
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare

1. Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare
33
Capitolul 1 Ghidul clinic de diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare* 2007

Co-preedinte: Lars Raydn Reprezentant ESC Co-preedinte: Eberhard Standl Reprezentant EASD
Departmentul de Cardiologie, Universitatea Karolinska Spitalul Solna SE-171 76 Stockolm, Suedia Telefon: + 46 (8) 5177 2171 Fax: + 46 (8) 34 49 64 E-mail: lars.ryden@ki.se Membrii Grupului de Lucru 1. Malgorzata Bartnik, Polonia 2. Greet Van den Berghe, Belgia 3. John Betteridge, UK 4. Menko-Jan de Boer, Elveia 5. Francesco Cosentino, Italia 6. Bengt Jnsson, Suedia Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
Institutul de Cercetare pentru Diabet at GSF D-85764 Nurenberg, Germania Telefon: + 49 (89) 3081 733 Fax: + 49 (89) 3187 2971 E-mail: eberhard.standl@lrz.uni-muenchen.de
7. Markku Laakso, Finlanda 8. Klas Malmberg, Suedia 9. Silvia Priori, Italia 10. Jan stergren, Suedia 11. Jaakko Toumilehto, Finlanda 12. Inga Thrainsdottir, Islanda
1. Preambul
Comitetul ESC (Societii Europene de Cardiologie) pentru ghiduri clinice supervizeaz i coordoneaz formularea noilor ghiduri i consensuri. Experii alei pentru elaborarea acestor liste de ghiduri sunt rugati s declare orice fel de interaciune care ar putea fi perceput n mod real sau ca potenial conflict de interese. Formularele de declaraii sunt stocate ntr-un dosar al EHH (European Heart House), sediul central al ESC. Comitetul este, de asemenea, responsabil cu aprobarea acestor ghiduri i a documentelor de consens.
Ghidurile i documentele de consens au ca scop prezentarea recomandrilor de management al pacienilor, bazate pe evidene relevante cu privire la subiecte specifice, menite s fie de folos clinicienilor n selectarea celei mai bune strategii terapeutice pentru fiecare pacient cu patologie specific, lund n considerare nu numai impactul asupra evoluiei, ci i raportul risc/beneficiu al unui diagnostic specific sau al unei proceduri terapeutice. Grupul de lucru a clasificat i sistematizat utilitatea sau eficacitatea procedurilor recomandate i/sau a tratamentului i al nivelurilor de eviden ale acestora, dup cum este prezentat n tabelul urmtor.
*Adaptat dup Ghidul european de diabet, pre-diabet i boli cardiovasculare, publicat n European Heart Journal (2007); 28:88-136 i n European Heart Journal 2007; 9 (Supl. 2):1-74 pe http://www.easd.org
35
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare Clasele de recomandri

Clasa I Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei unei proceduri diagnostice sau de tratament Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exist divergene de opinii privind utilitatea/eficacitatea tratamentului Dovezile/ opiniile pledeaz pentru beneficiu/ eficien Beneficiul/eficiena sunt mai puin dovedite Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul nu este util/eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar dunator
2. Introducere
Diabetul i bolile cardiovasculare apar deseori ca dou faete ale aceleiai probleme. Diabetul zaharat este considerat ca un echivalent al bolii coronariene, i invers, muli pacieni cu boal coronarian constituit sufer de diabet sau de pre-diabet. Astfel, n ultima perioad, diabetologii i cardiologii ncearc sa mbunteasc calitatea managementului n ceea ce privete diagnosticul i conduita terapeutic pentru milioane de pacieni care prezint simultan diabet i boal cardiovascular. A fost dezvoltat un algoritm (Figura 1) care permite depistarea patologiei cardiovasculare la pacienii cu diabet zaharat i vice-versa, depistarea bolilor metabolice la pacienii cu boal coronarian, acesta fiind baza unei terapii adecvate. Abordarea cardio-diabetologic este important att pentru managementul pacientului, dar este util, de asemenea, i n progresul viitor al cardiologiei, diabetologiei i al preveniei. intele terapeutice, legate de consilierea asupra stilului de via, controlul glicemiei, tensiunea arterial i profilul lipidic sunt discutate n capitole diferite. Pentru a putea reda cititorului un rezumat clar, acestea sunt expuse n Tabelul 1.
Clasa II Clasa IIa Clasa IIb Clasa III
Nivel de eviden
Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau metaanalize Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii mari, nerandomizate Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre
36
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare Tabelul 1. inte terapeutice recomandate pacienilor cu diabet i boal coronarian
Variabile Tensiunea arterial Sistolic/diastolic (mmHg) n caz de insuficien renal sau proteinurie >1g/24h Controlul glicemiei HbA1c (%)* Glicemia (mmol/L) mg/dL jeune Postprandial (vrf) DZ tip1 DZ tip 2 inte terapeutice <130/80 <125/75 6,5 <6,0 (108) 7,5-9,0 (135-160) <7,5 (135) <4,5 (175) 1,8 (70) Brbai Femei >1,0 (40) >1,2 (46) <1,7 (150) <3 Obligatoriu >30-45 <25 10 <94 <80 <6 >30 g/zi de evitat 30-35 <10 <2 4-8 2 g/zi de acid linolenic si 200 mg/zi acizi grai cu lan lung
Profilul lipidic (mmol/L) (mg/dL)
Colesterol total LDL colesterol HDL colesterol
Trigliceride** Colesterol total/HDL colesterol** Consiliere asupra stilului de via Oprirea fumatului Activitate fizic regulat(min/zi) Control BMI (kg/m2) n caz de supraponderabilitate, reducerea greutii (%) Circumferin abdominal (optim; specific etniei; cm) Brbai (europeni) Femei (europene) Obiceiuri alimentare Consum de sare (g/zi) Consum de fibre Lichide mono-i dizaharide Consum de grsimi (% din energia zilnic) Saturate Grsimi trans Polinesaturate n-6 Polinesaturate n-3
* Formula de recalculare DCCT standardizat pentru unele standarde naionale europene. ** Nu este recomandat pentru ghidul terapeutic, dar este recomandat pentru evaluarea riscului metabolic.
37
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare
3. Definiie, clasificare i screening al diabetului i al modificrilor prediabetice ale glicemiei

Recomandri Definiia i clasificarea diagnosticului n stadiile de diabet i pre-diabet ar trebui s se bazeze pe nivelul de risc ulterior al complicaiilor cardiovasculare Stadiile precoce ale hiperglicemiei i DZ tip 2 asimptomatic sunt cel mai bine diagnosticate prin testul de toleran la glucoz (TTGO) n care sunt determinate ambele valorile ale glicemiei: jeune i la 2 ore dup ncrcarea cu glucoz. Screeningul primar pentru DZ tip 2 poate fi determinat n mod eficient folosind un scor de risc non-invaziv combinat cu un test TTGO la persoanele cu valori ridicate ale scorului de risc. Clasa Nivel
sau a combinaiei acestora. Diabetul zaharat tip 1 este cauzat de o insuficient producie endogen de insulin pancreatic, iar hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 rezult din cumularea unor procese mai complexe. Tradiional, diabetul zaharat era diagnosticat pe baza simptomatologiei cauzate de hiperglicemie; pe parcursul ultimei decade, ns, accentul a fost pus pe necesitatea diagnosticrii diabetului i a altor forme de hiperglicemie la subiecii asimptomatici. Diabetul zaharat este asociat cu dezvoltarea afectrii pe termen lung a organelor int, incluznd retinopatia, nefropatia, neuropatia i disfuncia vegetativ. Pacienii cu diabet prezint risc nalt de boli cardiovasculare, cerebrovasculare i arteriopatii periferice. Exist patru categorii principale de diabet identificate sub forma diabetului tip 1, tip 2, a altor forme specifice, cum este Mature Onset Diabetes in the Young (MODY) sau secundare altor condiii sau boli, de ex. stresul chirurgical i diabetul gestaional. Criteriile curente de clasificare (Tabel 2) au fost prelucrate de WHO (World Health Organisation) i ADA (American Diabetes Association). Recomandrile WHO n ceea ce privete clasificarea glucometabolic se bazeaz pe msurarea glicemiei jeune i postprandial, precum i pe
Definiie i clasificare Diabetul zaharat este o afeciune metabolic, caracterizat prin hiperglicemie cronic cu modificarea metabolismului carbohidrailor, a lipidelor i a proteinelor, rezultat din defecte ale secreiei de insulin, ale aciunii insulinei
Tabel 2. Criterii WHO (1999 i 2006) i ADA (1997 i 2003) utilizate pentru clasificarea glucometabolic
Categorie glucometabolic Reglarea normal a glicemiei (NGR) WHO ADA (1997) ADA (2003) Alterarea glicemiei bazale (IFG) WHO ADA (1997) ADA (2003) Alterarea toleranei la glucoz (IGT) Alterarea homeostaziei glucozei (IGH) Diabet zaharat WHO WHO WHO ADA (1997) ADA (2003) Sursa
Glucoz plasmatic venoas mmol/L (mg/dL)
Criterii de clasificare
FPG <6,1 (110) +2 h PG <7,8 (140) FPG <6,1 (110) FPG <5,6 (100) FPG 6,1 (110) i <7,0 (126) +2 h PG <7,8 (140) FPG 6,1 (110) i <7,0 (126) FPG 5,6 (100) i <7,0 (126) FPG <7,0 (126) +2 h PG 7,8 (140) i <11,1 (200) IFG sau IGT FPG 7,0 (126) sau 2 h PG 11,1(200) FPG 7,0 (126) FPG 7,0 (126)
FPG = glicemie jeune; 2h PG = glicemia la 2h post ncrcare cu glucoz (1 mmol/L=18 mg/dL). IGT poate fi diagnosticat doar prin TTGO. TTGO este practicat dimineaa, dup post de 8-14 h; sunt luate dou probe de snge - una nainte, i una la 120 minute dup ingestia a 75 g de glucoz dizolvat n 200-300ml de ap timp de 5 minute (timpul este calculat de la nceperea ingestiei preparatului).
38
TTGO (test de toleran la glucoz oral) standard cu 75 g de glucoz n absena certitudinii de hiperglicemie. Pentru clasificarea glucometabolic este recomandat utilizarea TTGO. Dup cum este reprezentat n Figura 2, glicemia jeun i la 2 h post ncrcare cu glucoz oral pot depista aceleai date dar de multe ori nu este remarcat vreo coinciden.
Hemoglobina glicozilat (HbA1C) este util pentru a evidenia controlul metabolic i eficiena tratamentului hipoglicemiant la pacienii cu diabet. Aceasta reprezint valoarea medie a glicemiei din ultimele ase pn la opt sptmni (durata de via a eritrocitelor). HbA1C nu este recomandat ca test diagnostic pentru diabetul zaharat. Prezint sensibilitate sczut la valori mici, iar valorile normale nu exclud diabetul sau alterarea toleranei la glucoz.
Detectarea persoanelor cu risc crescut pentru diabet zaharat Metodele de detecie precoce sunt: 1. Msurarea glicemiei pentru determinarea prevalenei alterrii homeostaziei glucozei; 2. Utilizarea caracteristicilor demografice, clinice precum i a testelor de laborator anterioare pentru determinarea posibilitii unei viitoare incidene a diabetului; 3. Culegerea de informaii pe baza chestionarelor cu privire la factorii etiologici ai diabetului zaharat tip 2. Ultimele dou posibiliti de screening prezint avantajul cost-eficien. A doua opiune este optim pentru unele grupuri de pacieni cu boal cardiovascular preexistent precum i la femeile care au prezentat diabet gestaional, pe cnd a treia opiune este adecvat populaiei generale. TTGO este ntotdeaun necesar pentru a defini cu acuratee alterarea homeostaziei glucozei. La pacienii cu boli cardiovasculare apar frecvent modificri glucometabolice i acetia ar trebui investigai prin efectuarea TTGO. 39
Conceput de Prof. Jaakko Tuomilehto, Departamentul de Sntate Public, Universitatea din Helsinki i Dr. Jaana Lindstrm, MFS, Institutul de Sntate Public
Strategia adecvat pentru populaia general ncepe cu evaluarea riscului ca screening primar, combinat cu efectuarea ulterioar prin TTGO a pacienilor identificai cu risc crescut. Un exemplu de chestionar de screening este reprezentat n Figura 3.
4. Epidemiologia diabetului, alterarea toleranei la glucoz i riscul cardiovascular

Recomandri Relaia dintre hiperglicemie i boala coronarian ar trebui luat permanent n considerare. Pentru fiecare cretere de 1% a HbA1c, exist un risc definit pentru patologia cardiovascular Riscul de boal coronarian al persoanelor cu diabet este mai crescut de 2-3 ori la brbai si de 3-5 ori la femei comparativ cu populatia fr diabet. Valoarea glicemiei postprandiale (postncrcare) evalueaz mai bine riscul de boal coronarian fa de glicemia jeune, iar nivelul ridicat al glicemiei postprandiale este predictor de risc cardiovascular la pacienii cu glicemii jeun normale Tulburrile glucometabolice duc la creterea riscului de morbiditate i mortalitate de cauz cardiovascular la femei, acestea necesitnd o atenie special Clasa Nivel
Diabetul, alterarea toleranei la glucoz i boala coronarian Cea mai frecvent cauz de mortalitate la adulii diabetici din Europa este boala coronarian. Riscul este de dou pn la trei ori mai mare comparativ cu persoanele fr diabet. Asocierea dintre diabet zaharat tip 2 i boal coronarian cunoscut identific pacienii cu risc nalt de deces de cauz coronarian. Efectul relativ al diabetului este mai pregnant la femei dect la brbai. Motivul acestei diferene nu este clar nc. Exist, de asemenea, date solide privind relaia dintre tolerana alterat la glucoz i riscul coronarian crescut. Dup ajustarea factorilor majori de risc cardiovasculari, mortalitatea i morbiditatea sunt sugerate de valori crescute ale glicemiei la 2 h dup ingestia de glucoz i nu de glicemia jeune. Astfel c hiperglicemia per se este de mare importan n creterea riscului. Chiar dac n aceast direcie exist unele date, rmne s se demonstreze dac scderea glicemiei postprandiale va reduce acest risc. Exist studii n desfurare i o metaanaliz promitoare care cuprinde apte studii pe termen lung cu acarboz, dar n prezent, datele sunt nc puine. Riscul morbiditii i mortalitii de cauz cerebrovascular este de asemenea amplificat de diabet, cunoscndu-se ns mai puin despre frecvena diabetului asimptomatic i despre scderea toleranei la glucoz la pacienii cu accident vascular cerebral.
IIa
Prevalena diabetului n raport cu vrsta Prevalena diabetului crete proporional cu vrsta att la sexul masculin ct i la sexul feminin (Figura 4). Riscul de diabet n Europa a fost evaluat la 30-40%. Aproximativ 50% dintre cei afectai nu sunt contieni de condiia patologic n care se afl. Printre europenii de vrst mijlocie, prevalena alterrii toleranei la glucoz este de aproximativ 15%, procent care ajunge la 35-40% la populaia vrstnic.
5. Identificarea subiecilor cu risc crescut pentru boal cardiovascular sau diabet

Recomandri Sindromul metabolic identific persoane cu un risc mai crescut de boal cardiovascular fa de populaia general, dei nu este un predictor la fel de bun sau este chiar mai slab pentru boala cardiovascular dect factorii de risc cardiovascular majori (hipertensiunea arterial, fumatul, colesterolul seric) Exist cteva metode de evaluare a riscului cardiovascular care pot fi aplicate la diabetici i non-diabetici O evaluare a riscului de diabet tip 2 ar trebui aplicat de rutin folosind metodele disponibile Pacienii fr diabet cunoscut, dar cu boal coronarian stabilit ar trebui investigai prin TTGO Persoanele cu risc crescut de diabet tip 2 ar trebui consiliai pentru un stil de via adecvat i dac este necesar, folosirea terapiei farmacologice pentru reducerea sau ntrzierea riscului de apariie a diabetului. Aceasta poate scdea i riscul dezvoltrii bolilor cardiovasculare. Pacienii diabetici ar trebui sftuii s practice activitate fizic n scopul scderii riscului cardiovascular Clasa Nivel
II
II
40
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare Sindromul metabolic A existat un interes n gruparea unor factori componeni a ceea ce astzi numim sindrom metabolic, fiecare dintre acetia fiind asociat cu creterea riscului cardiovascular. Exist dezbateri despre recunoaterea acestui mnunchi de date care formeaz sindromul metabolic ca entitate patologic sau despre posibilitatea reprezentrii un mijloc de identificare al indivizilor cu risc nalt de boal cardiovascular i diabet zaharat tip 2. n mod curent exist mai multe definiii. Cea mai recent provine de la IFD (International Federation of Diabetes) (Tabelul 3). Patogeneza sindromului metabolic i a componentelor sale este complex i nu pe deplin elucidat. Obezitatea central i rezistena la insulin sunt factori cauzali importani. Circumferina abdominal reprezint screening-ul clinic pentru sindromul metabolic care este asociat mai mult decat indicele de mas corporal cu riscul de sindrom metabolic. Tabelul 3. Federaia Internaional de Diabet: definiia sindromului metabolic
Obezitate central ( definit ca circumferin abdominal 94 cm pentru brbaii europeni i 80 cm pentru femeile europene, cu valori specifice pentru alte grupuri etnice) + oricare 2 dintre urmtorii 4 factori: Nivel crescut al TG: 1,7 mmol/L (150 mg/ dL) sau tratament hipolipemiant HDL colesterol sczut : <1,03 mmol//l (40 mg/ dL) pt. brbai i <1,29 mmol/L (50 mg/dL) pentru femei, sau tratament specific Tensiune arterial crescut: TAs 130 mmHg sau Tad 85 mmHg, sau tratament antihipertensiv Glicemie jeune (FPG) 5,6 mmol/L (100 mg/ dL), sau diabet tip 2 cunoscut
Au fost concepute diferite grafice i tabele care au ca scop determinarea riscului de evenimente cardiovasculare fatale i non-fatale pe o perioad determinat de timp, la indivizi fr diagnostic cardiovascular n antecedente. EHS (The European Heart Score) ia n considerare riscul cardiovascular. Acesta include ns doar factorii de risc tradiionali, diabetul nefiind inclus. FINDRISC (Figura 3) evalueaz cu mare acuratee riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 2, inclusiv diabetul asimptomatic, alterarea toleranei la glucoz i, n plus, incidena infarctului miocardic acut i a accidentului vascular cerebral. Prevenirea progresiei spre diabet zaharat Dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2 este precedat de alterarea statusului metabolic, inclusiv intolerana la glucoz i rezistena la insulin, prezente cu mai muli ani nainte ca diabetul s fie evident. Chiar dac nu toi pacienii cu astfel de modificri progreseaz spre diabet, riscul de a dezvolta boala este considerabil crescut. Dieta inadecvat i sedentarismul au un impact mare asupra riscului. Interveniile eficiente asupra stilului de via (Tabel 4) pot preveni sau cel puin ntrzia progresia spre diabet zaharat tip 2 la aceste persoane. Dac modificarea stilului de via nu aduce mbuntiri se poate utiliza ca alternativ terapia medicamentoas. Urmtoarele medicamente s-au dovedite a fi utile: acarboza, metforminul, rosiglitazona. A fost comparat metforminul cu modificrile de stil de via, avnd ca rezultat urmtoarele: costurile necesare tratatamentului pentru a salva un caz de diabet au fost cu 50% mai mici n cazul modificrilor de stil de via dect n cazul metforminului. Utilizarea combinat a celor dou metode nu aduce nicio mbuntire asupra preveniei.
n cazul valorilor de aproximativ 5,6 mmol/L sau 100 mg/ dl, este recomandat TTGO, dar nu este obligatoriu pentru definirea prezenei sindromului metabolic.
Tabelul 4. Sumarul datelor provenite din studii clinice referitoare la modificarile stilului de via care au ca scop prevenirea diabetului zaharat tip 2 la pacienii cu alterarea toleranei la glucoz
Studiu Malm DPS DPP Da Qing Dimensiunea cohortei 217 523 2161* 500 IMC mediu (kg/m2) 26,6 31,0 34,0 25,8 Durata (ani) 5 3 3 6 RRR (%) 63 58 58 46 ARR (%) 18 12 15 27 NNT 28 22 21 25
RRR=reducerea relativ a riscului; ARR=reducerea absolut a riscului/ 1000 persoane-ani; NNT=numrul pacienilor care necesit tratament pentru prevenirea unui caz de diabet pe o durat de 12 luni. *Numerele combinate pentru grupurile placebo, diet i exerciiu.
41
6. Tratamentul folosit pentru reducerea riscului cardiovascular

Recomandri Educaia pacienilor mbuntete controlul metabolic i al tensiunii arteriale Terapia non-farmacologic mbuntete controlul metabolic Auto-monitorizarea mbuntete controlul glicemic Controlul normoglicemic (HbA1c 6,5%*) Reduce complicaiile microvasculare Reduce complicaiile macrovasculare Terapia cu insulin n diabetul tip 1 reduce morbiditatea i mortalitatea Iniierea precoce a terapiei cu inte terapeutice predefinite, mbuntete mortalitatea i morbiditatea n diabetul tip 2 Iniierea precoce a tratamentului cu insulin ar trebui luat n considerare la pacienii cu diabet tip 2 la care valorile glicemiei nu sunt meninute n limitele int Metforminul este medicamentul recomandat ca prim linie la persoanele supraponderale cu diabet zaharat tip 2 Clasa I I I I I I Nivel A A A A A A
Screening-ul anual pentru microalbuminurie i retinopatie este obligatoriu. Relaia dintre boala macrovascular i hiperglicemie este mai puin clar dect legtura cu microangiopatia. n diabetul zaharat tip 1 standardul de aur este insulinoterapia asociat cu diet adecvat i automonitorizarea glicemiei, avnd ca scop scderea HbA1C sub 7%. Trebuie titrat riscul de episoade hipoglicemice versus inta, fiind recomandat apariia ct mai rar cu putin a episoadelor de hipoglicemie sever. n diabetul zaharat tip 2 nu este la fel de bine acceptat abordarea terapeutic farmacologic general. Unele aspecte n ceea ce privete alegerea medicaiei sunt redate n Tabelul 5, iar intele terapeutice recomandate n Tabelul 1. Terapia combinat include administrarea precoce a insulinei dac terapia oral n doze adecvate i terapia combinat eueaz, impunndu-se optimizarea eficacitii i scderea efectelor adverse. Doza medie a unui antidiabetic oral are ca efect o scdere de aproape 80% a nivelului glicemiei, cu efecte adverse minime (Tabelul 6 i 7). Tabelul 5. Recomandri terapeutice pentru scderea glicemiei n concordan cu situaia glucometabolic
Situaia glucometabolic Hiperglicemie postprandial Recomandri Inhibitori de alfaglucozidaz, sulfoniluree cu aciune rapid, glinidina, insulina cu aciune rapid, sau analogi de insulin Biguanide, sulfoniluree cu aciune lung, glitazone, insulin retard sau analogi de insulin Biguanide, glitazone, inhibitori de alfa-glucozidaz Sulfoniluree, glinidine, insulin
IIa
IIb
IIa
* Diabetes Control and Complication Trial - standardizat
Hiperglicemie jeun
Stilul de via i managementul comprehensiv Posibilitile terapeutice non-farmacologice enumerate n Tabelul 1 sunt eseniale pentru a menine un nivel sczut al glicemiei, mai ales n stadiile precoce ale diabetului. Modificarile stilului de via sunt cel puin la fel de eficiente ca i medicaia hipoglicemiant, care scade consecutiv HbA1C cu 1,0-1,5% n studiile randomizate controlate placebo. Controlul glicemic Tratamentul care are ca scop scderea HbA1C la valori normale este asociat cu reducerea complicaiilor microvasculare i neuropate la pacienii cu diabet zaharat tip 1 i tip 2. O scdere cu 1% a HbA1C pare a fi asociat cu o scdere de 25% a riscului de complicaii microvasculare, cu un risc absolut sczut la concentraii ale HbA1C sub 7,5%. Complicaiile microvasculare de la nivel renal i retinian impun msuri terapeutice meticuloase, inclusiv controlul adecvat al tensiunii arteriale cu IECA i /sau a blocani de receptori de angiotensin.
Rezisten la insulin Deficit de insulin
42
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare Tabelul 6. Eficacitatea medie a tratamentului farmacologic n diabetul de tip 2
Agent farmacologic Inhibitori de alfa-glucozidaz Biguanide Glinidine Glitazone Insulin Derivai de sulfoniluree Scderea medie a HbA1c iniiale (%) 0,5-1,0 1,0-1,5 0,5-1,5 1,0-1,5 1,0-2,0 1.0-1.5
Dislipidemia
Recomandri LDL colesterolul crescut i HDL colesterolul sczut reprezint factori de risc importani pentru patologia cardiovascular la persoanele cu diabet Statinele sunt ageni de prim linie pentru scderea LDL colesterol la pacienii diabetici La pacienii diabetici cu patologie cardiovascular, terapia cu statine ar trebui iniiat innd cont de nivelul LDL colesterolului, cu o valoare int <1,8-2,0 mmol/L (<70-77 mg/ dL) Terapia cu statine ar trebui luat n considerare la pacienii aduli cu diabet tip 2, fr patologie cardiovascular, dac colesterolul total este >3,5 mmol/L (>135 mg/dL), avnd ca int reducerea LDL colesterolului cu 30-40% Avnd n vedere riscul ridicat de boal coronarian, se sugereaz ca la toi pacienii cu diabet tip 1 peste 40 de ani, s se ia n considerare terapia cu statine. La pacienii cu vrste cuprinse ntre 1839 de ani (cu diabet tip 1 sau 2) terapia cu statine ar trebui luat n considerare cnd sunt prezeni i ali factori de risc, de ex.: nefropatie, glicemii necontrolate, retinopatie, hipertensiune arterial, hipercolesterolemie, manifestri ale sindromului metabolic sau istoric familial de boal vascular precoce La pacienii diabetici cu hipertrigliceridemie >2 mmol/L (177 mg/dL), care au LDL colesterol corectat cu statine, doza de statin ar trebui crescut pentru a scdea nivelul colesterolului non-HDL. n unele cazuri ar trebui luat n considerare terapia combinata cu ezetimibe, acid nicotinic sau fibrai. Clasa Nivel
Tabelul 7. Posibile efecte adverse ale tratamentului farmacologic la pacienii cu diabet tip 2
Efecte adverse posibile* Cretere n greutate Simptome gastrointestinale Hipoglicemie Disfuncie renal Disfuncie hepatic De evitat sau reconsiderat Sulfoniluree, glinidine, glitazone, insulin Biguanide, inhibitori de alfaglucozidaz Sulfoniluree, glinidine, insulin Biguanide, sulfoniluree Glinidine, glitazone, biguanide, inhibitori de alfaglucozidaz Biguanide, Glitazone
IIb
IIb
Disfuncie cardiopulmonar
* Edemele sau dislipidemia necesit alte aprecieri
IIb
Dislipidemia i riscul cardiovascular Dislipidemia reprezint o parte a sindromului metabolic i a statusului pre-diabetic. Aceasta persist n ciuda terapiei hipoglicemiante i necesit tratament specific prin modificarea stilului de via i medicaie. Tipic, n diabetul zaharat tip 2 exist hipertrigliceridemie moderat, valori sczute ale HDL i lipidemie postprandial anormal. Valorile colesterolului total i al LDL colesterolului sunt similare cu ale persoanelor fr diabet, dar particulele de
43
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare Tabelul 8. Subgrupe de pacieni cu DZ n trialurile de prevenire secundar cu statine i reducerea corespunztoare a riscului la pacienii cu i fr diabet.
Variabile Studiu Tipul evenimentului Tratament Proporia evenimentelor (%) Diabet prezent Nu 4S Diabet n=202 4S Reanaliza Diabet n=483 HPS Diabet n=3050 CARE Diabet n=586 LIPID Diabet n=782 LIPS Diabet n=202 GREACE Diabet n=313 Deces de cauz coronarian sau IM non fatal Deces de cauz coronarian sau IM non fatal Eveniment coronarian major, AVC sau revascularizare Deces de cauz coronarian sau IM non fatal Deces de cauz coronarian sau IM non fatal, revascularizare Deces de cauz coronarian sau IM non fatal, revascularizare Deces de cauz coronarian sau IM non fatal, revascularizare, angin instabil, insuficien cardiaca cronic, AVC Simvastatin Placebo Simvastatin Placebo Simvastatin Placebo Pravastatin Placebo Pravastatin Placebo Fluvastatin Placebo Atorvastatin Terapie standard 19 27 19 26 20 25 12 15 19 25 21 25 12 25 Da 23 45 24 38 31 36 19 23 29 27 22 38 13 30 Reducerea relativ a riscului (%) Tipul pacienilor Toi 32 32 24 Diabetici 55 42 18
23 24 22 51 -
25 19 47 58 -
LDL-colesterol sunt mici i dense, corelate cu accelerarea aterogenezei. Statinele Statinele folosite att pentru prevenia primar ct i pentru prevenia secundar demonstreaz beneficii similare asupra reducerii evenimentelor cardiovasculare att la pacienii diabetici ct i la cei fr diabet. n timp ce riscul absolut este mai mare la pacienii cu diabet, numrul celor care trebuie tratai devine mai mic (Tabel 8). Dup cum este detaliat n Tabelul 1, exist motive puternice pentru scderea agresiv a LDL-colesterolului la aceast categorie de pacieni. Datele existente recomand utilizarea statinelor n prevenia primar la pacienii diabetici cu un colesterol total > 3,5 mmol/L (>135mg/dL), intind o reducere a LDL-colesterolului cu 30-40 % fa de valorile iniiale.
Fibraii Exist mai puine informaii cu privire la beneficiile fibrailor. Avnd n vedere acest lips de informaii, ghidurile sunt mai puin specifice n ceea ce privete intele pentru HDLcolesterol i trigliceride. Este recunoscut totui c valorile sczute ale HDL-colesterolului (< 1 mmol/L (39 mg/dL) la brbai i <1,2 mmol/L (46 mg/dL) la femei) i trigliceridele jeun >1,7 mmol/L (151 mg/dL) pot fi considerate markeri ai riscului vascular crescut. Dac trigliceridele sunt >2,0 mmol/L (>177 mg/dL) dup atingerea valorilor int ale LDL-colesterolului cu statine, se sugereaz o int secundar de tratament a non-HDLcolesterolului (colesterol total minus HDL-colesterol) cu valori cu 0,8 mmol/L (31mg/dL) mai mari dect valoarea int pentru LDL. Aceasta ar putea necesita asocierea de ezetimib, fibrai sau acid nicotinic.
44
Tensiunea arterial
Recomandri La pacienii cu diabet i hipertensiune, tensiunea arteriala int este <130/80 mmHg Riscul cardiovascular la pacienii cu diabet i hipertensiune este crescut substanial. Acest risc poate fi sczut prin tratament antihipertensiv Pacientul diabetic necesit de obicei o combinaie medicamentoas antihipertensiv La pacientul diabetic este necesar prescrierea un IECA n cadrul tratamentului antihipertensiv Screeningul pentru microalbuminurie i tratamentul antihipertensiv adecvat care s includ IECA i blocani de receptori de angiotensin mbuntete morbiditatea micro i macrovascular n diabetul tip 1 i 2 Clasa I Nivel B
7. Managementul bolii cardiovasculare

Boala coronarian
Recomandri Stratificarea precoce a riscului trebuie s fac parte din evaluarea pacientului diabetic dup un sindrom coronarian acut intele terapeutice, aa cum sunt enumerate n Tabelul 1, trebuie planificate i aplicate la fiecare pacient diabetic dup sindromul coronarian acut Pacienii cu infarct miocardic acut i diabet ar trebui considerai candidai pentru tromboliz la fel ca i cei nondiabetici Ori de cte ori este posibil, la pacienii cu diabet i sindrom coronarian acut se va practica angiocoronarografia i revascularizarea invaziv Betabocantele reduc mortalitatea i morbiditatea la pacienii cu sindrom coronarian acut i diabet Se va administra aspirin pentru aceleai indicaii i n doze similare cu cele administrate la pacienii fr diabet Inhibitorul agregrii trombocitare dependent de receptorul adenozin difosfat (ADP) (clopidogrel) poate fi prescris la pacienii cu diabet n plus fa de aspirin Asocierea de IECA reduce riscul evenimentelor cardiovasculare la pacienii diabetici cu boal coronarian Diabeticii cu infarct miocardic acut beneficiaz de un control glucometabolic strict cu ajutorul diferitelor strategii terapeutice Clas IIa Nivel C
IIa
IIa
IIa
IIa
Controlul tensiunii arteriale trebuie s fie meticulos la pacienii diabetici, dup cum este indicat i n Tabelul 1. Astfel de strategii terapeutice sunt asociate cu scderea incidenei complicaiilor cardiovasculare. Modificri ale stilului de via sunt de obicei insuficiente i majoritatea pacienilor necesit o combinaie de medicamente hipotensoare. Efectele benefice ale diureticelor sunt la fel de bine dovedite ca i cele ale betablocantelor, blocantelor canalelor de calciu, IECA i blocantelor de receptori de angiotensin. Blocarea sistemului renin angiotensin aldosteron are o valoare deosebit la pacienii diabetici. IECA i blocantele de receptori de angiotensin sunt opiunile terapeutice preferate pentru ntrzierea apariiei microalbuminuriei/proteinuriei i a alterrii funciei renale.
IIa
IIa
IIa
Pacienii cu sindrom coronarian acut i diabet zaharat concomitent prezint risc nalt de complicaii. Mortalitatea absolut este mare, de 7-18% la 30 de zile i 15-34% la un an, iar riscul relativ corectat este ntre 1,3 i 5,4, oarecum mai mare la femei dect la brbai, demonstrnd din nou rolul profund al tulburrii glucometabolice. n ceea ce privete terapia i interveniile coronariene, studiile arat c pacienii diabetici cu sindroame coronariene acute, nu sunt la fel de bine tratai ca persoanele nediabetice. Unul dintre motive poate fi acela c la pacienii diabetici sunt ntlnite frecvent neuropatia vegetativ, ischemia silenioas
45
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare i alte simptome atipice. Un alt motiv este acela c diabetul constituie o contraindicaie relativ la unele opiuni terapeutice. Cu toate acestea, terapia coronarian, inclusiv angiocoronarografia precoce i dac este posibil revascularizarea, este cel puin la fel de eficient la pacienii diabetici ca i la cei non-diabetici i fr efecte secundare prea numeroase. Astfel, aceti pacieni necesit acordarea unei atenii minuioase n acord cu ghidurile de management ale sindromului coronarian acut. Opiunile terapeutice disponibile care sunt menite s pstreze i s optimizeze funcia miocardic, s stabilizeze plcile de aterom vulnerabile, s previn evenimentele recurente prin controlul activitii protrombotice precum i s contracareze progresia leziunilor aterosclerotice, sunt nsumate n Tabelul 9. Tabelul 9. Opiuni de tratament bazate pe dovezi acumulate
Revascularizare Medicaie antiischemic Ageni antiagregani plachetari Ageni antitrombinici Prevenie secundar Stil de via care s includ diet i activitatea fizic Oprirea fumatului Blocarea sistemului renin-angiotensin Controlul tensiunii arteriale Medicamente hipolipemiante Controlul glicemiei Acut dac este necesar prin insulinoterapie Pe termen lung dac este necesar Variabile Boala periferic, renal i cerebral Factori de risc Obiceiuri fizice i alimentare Fumat Profil lipidic Tensiune arterial Patologie asociat Disfuncii autonome Hipotensiune Insuficien cardiac Aritmii Cardiopatie ischemic Metode Istoric, examen clinic
IECA protejeaz pacienii diabetici de evenimente viitoare i ar trebui luai n considerare n special la pacienii hipertensivi sau cu semne de alterare a funciei renale. Controlul glicemic cu ajutorul insulinei trebuie iniiat imediat la pacienii diabetici diagnosticai cu infarct miocardic acut cu hiperglicemii marcate, n vederea reducerii valorilor glicemice, ct mai rapid posibil, la un nivel normal. Pacienii cu glicemii relativ normale pot fi tratai cu antidiabetice orale. Controlul strict al glicemiei trebuie continuat cu ajutorul consilierii asupra modificrilor de stil de via i completat cu antidiabetice orale i/sau insulin. Controlul pe termen lung trebuie s inteasc valori ale glicemiei ct mai apropiate de limitele normale.
Evaluarea riscului i prevenia secundar O evaluare clar a riscului (Tabelul 10) este util pentru identificarea riscurilor specifice i stabilirea unor principii generale de tratament care au ca scop prevenirea evenimentelor viitoare i progresia spre modificrile ireversibile determinate de infarct miocardic la pacienii cu evenimente coronariene acute. Tabelul 10. Evaluarea riscului la pacienii diabetici cu sindrom coronarian acut
Istoric Istoric Analize sanguine Determinare (inclusiv la glezn) Istoric i examen clinic, examinri specifice n funcie de indicaie (test de efort, monitorizare Holter, eco-Doppler, RM, scintigrafie miocardic, monitorizare segment ST, eco de stres)
Tratamentul specific
Tromboliticele i interveniile invazive coronariene sunt la fel de eficiente att la pacienii diabetici ct i la cei nondiabetici. Din cauza unui risc absolut semnificativ crescut, beneficiile relative sunt substanial mai mari la pacientul diabetic dect la cel nediabetic. Betablocantele orale, n absena contraindicaiilor, sunt recomandate tuturor pacienilor cu diabet cu sindrom coronarian acut. Aspirina reduce mortalitatea i morbiditatea la pacienii cu boal coronarin acut. S-a susinut, dar nu a fost verificat, c aspirina este mai puin eficient la pacienii cu diabet i c acetia ar trebui s beneficieze de administrarea unor doze mai mari dect cele obinuite. Clopidogrelul se poate asocia tratamentului cu aspirin.
Recomandrile pentru prevenia secundar sunt aceleai att pentru pacienii cu diabet, ct i pentru non-diabetici. Pentru un tratament echivalent administrat n vederea reducerii riscului, numrul pacienilor care necesit un tratament pentru a salva o via sau pentru prevenia unui end-point definit, este mai sczut n rndul diabeticilor din cauza riscului absolut crescut.
46
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare ncercrile de a atinge intele terapeutice la pacienii diabetici sunt mai ndrznee dect la cei non-diabetici, dup cum este reprezentat i n Tabelul 1. n general, se pare c muli dintre pacienii diabetici sunt de fapt mai puin controlai dect se dorete i sunt depuse eforturi mari n acest sens, tocmai pentru a mbunti situaia acestui grup de pacieni care prezint risc un cardiovascular nalt. Intervenie chirurgical versus intervenie percutanat Eficiena PCI versus CABG a fost comparat n studii clinice controlate. O preocupare deosebit asupra acestui subiect a aprut atunci cnd o analiz a unui subgrup de pacieni cu diabet i afectare coronarian plurivascular, a demonstrat un prognostic mai puin favorabil dup efectuarea PCI dect dup CABG. Alte studii (Tabelul 11), inclusiv cele care aprofundeaz stentarea coronarian (Tabelul 12), nu au confirmat evoluia nefavorabil postPCI. n studiu BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) diferenele de supravieuire la pacienii diabetici au fost legate de beneficiul implantrii a cel puin un grefon de arter mamar intern. Tabelul 11. Studii asupra diabetului i revascularizrii pentru boala plurivascular coronarian
Studiu IIa B BARI CABRI EAST Registrul BARI Pacieni (n) 353 124 59 339 Durat de urmrire (ani) 7 4 8 5 Mortalitatea (%) CABG PCI 23,6 44,3 12,5 22,6 24,5 39,9 14,9 14,4 p < 0,001 ns ns ns
Diabetul i revascularizarea coronarian

Recomandri Decizia de revascularizare la pacienii diabetici ar trebui s fie n favoarea bypass-ului arterei coronare mai degrab dect interveniile percutane Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa sunt indicai n interveniile percutane la diabetici Atunci cnd este necesar intervenia percutan cu implantare de stent ar trebui folosite stenturi drug-eluting Reperfuzia mecanic prin intermediul interveniilor percutane este terapia de elecie la pacientul diabetic cu infarct miocardic acut Clas Nivel
IIa
Pacienii cu diabet prezint o rat mai mare de mortalitate i morbiditate dup efectuarea interveniei chirurgicale de by-pass (CABG) comparativ cu non-diabeticii. Acest fapt este observat i la pacienii care au fost supui interveniilor coronariene percutanate (PCI). Influena controlului glucometabolic asupra supravieuirii dup revascularizare este nc neclar. Pacienii care necesit administrare de insulin prezint mai multe efecte adverse, dar acestea ar putea fi legate de durata evolutiv mai mare, de un status mai avansat al diabetului cu afectarea morbiditii sau poate de variabile nc necunoscute.
Stenturile Drug Eluting au fost benefice asupra evoluiei pacienilor diabetici cu intervenii percutanate. O metaanaliz recent care a comparat stenturile drug eluting cu stenturile metalice la pecienii cu diabet a relevat c primele au fost asociate cu reducerea riscului relativ de restenoz cu 80% pe parcursul primului an de urmrire. Studiile clinice care compar stenturile drug eluting cu by-pass-ul aorto-coronarian ncearc nc s demonstreze strategia optim de revascularizare.
Tabelul 12. Revascularizarea la pacienii diabetici cu boal coronarian plurivascular n era stenturilor
Studiu Pacieni (n) 208 150 144 Durat de urmrire (ani) 3 1 5 Mortalitate (%) CABG 4,2 0,8 34 PCI 7,1 2,5 26 Repetarea revascularizrii (%) CABG 8,4 PCI 41,1 Mortalitate p 0,39 ns 0,27
ARTS SoS AWESOME
47
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare Terapia adjuvant Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa mbuntesc evoluia post-PCI atunci cnd sunt administrai periprocedural la pacienii cu diabet. Mai mult, antagonitii de receptori de adenozin difosfat, cum este clopidogrelul, previn att precoce ct i tardiv complicaiile trombotice post implantare de stent, n mod particular la pacienii diabetici. Revascularizarea i reperfuzia n infarctul miocardic O analiz a pacienilor diabetici inclui n studii clinice a demonstrat un avantaj de supravieuire la cei care au beneficiat per primam de intervenii coronariene percutanate, fa de cei cu tratament trombolitic. c un control metabolic meticulos este benefic pentru pacienii cu insuficien cardiac i diabet zaharat.
9. Aritmiile, fibrilaia atrial i moartea subit

Fibrilaia atrial
Recomandri Aspirina i anticoagulantele utilizate conform recomandrilor la pacienii cu fibrilaie atrial trebuie administrate n mod riguros la diabeticii cu fibrilaie atrial pentru prevenirea accidentului vascular cerebral Terapie cronic anticoagulant oral, n doze ajustate pentru atingerea valorilor int ale INR ( 2 i 3), trebuie avut n vedere la toi pacienii cu fibrilaie atrial i diabet, n absena contraindicaiilor Controlul glicemiei chiar i n stadiile de pre-diabet este important n prevenirea dezvoltrii modificrilor predispozante pentru moartea subit Complicaiile microvasculare i nefropatia sunt indicatori de risc crescut pentru moartea subit la pacienii diabetici Clas Nivel
8. Insuficiena cardiac i diabetul zaharat

Recomandri IECA sunt recomandai ca terapie de prim linie la pacienii diabetici cu disfuncie ventricular stng cu sau fr simptomatologie de insuficien cardiac Blocanii de receptori de angiotensin II exercit efecte similare cu IECA n insuficiena cardiac i pot fi folosii ca terapie alternativ sau n asociere cu acetia Betablocantele cum sunt metoprololul, bisoprololul i carvedilolul sunt recomandai ca prim linie terapeutic la pacienii diabetici cu insuficien cardiac Diureticele, n special diureticele de ans sunt importante n tratamentul simptomatic al pacienilor diabetici cu retenie lichidian cauzat de insuficien cardiac Antagonitii de aldosteron pot fi asociai tratamentului cu IECA, betablocante i diuretice la pacienii cu insuficien cardiac sever Clas Nivel
IIa
IIa
IIa
IIb
Exist o asociere puternic ntre diabet i insuficiena cardiac, aceast combinaie avnd un prognostic nefavorabil. Puine sau poate niciunul dintre tratamentele insuficienei cardiace nu se adreseaz n mod specific pacienilor cu diabet zaharat. Astfel c informaiile legate de eficacitatea terapeutic a diverselor medicamente se bazeaz pe studiul subgrupurilor de pacieni diabetici din cadrul altor studii clinice ale insuficienei cardiace. Cele mai multe date sunt n favoarea eficacitii similare la pacienii cu i fr diabet, ceea ce nseamn c beneficiul relativ este mai mare la ultima categorie de pacieni, care prezint un risc absolut mai mare. Aa cum este consemnat n ghidurile clinice europene de insuficien cardiac (2), tratamentul ar trebui s fie bazat pe administrarea diureticelor, IECA i betablocantelor. Mai mult, s-a presupus 48
Diabetul pare s favorizeze apariia fibrilaiei atriale, dei mecanismul subiacent nu este pe deplin elucidat. n ghidurile clinice de fibrilaie atrial ale ACC/AHA/ESC (American College of Cardiology/American Heart Association/ European Society of Cardiology) (3), diabetul este clasificat ca factor moderat de risc, alturi de vrsta > 75 ani, hipertensiune arterial, insuficien cardiac i fracie de ejecie a ventriculului stng < 35%. La pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic sau permanent, care au suferit deja un accident vascular cerebral sau un atac ischemic tranzitoriu, este indicat terapia anticoagulant cu meninerea INR la valori ntre 2 i 3. De asemenea, pacienii cu mai mult de un factor de risc moderat pentru tromboembolism, nsui diabetul zaharat fiind unul dintre aceste riscuri, trebuie s beneficieze de tratament anticoagulant. Recomandrile tratamentului antitrombotic n prezena unui singur factor moderat de risc constau n administrarea de aspirin 81-325 mg/zi sau tratament anticoagulant. Aspirina n doz de 325 mg este indicat ca alternativ la pacienii care au contraindicaii de anticoagulare oral. Moartea subit de origine cardiac Incidena aritmiilor, inclusiv a fibrilaiei ventriculare i a morii subite este mai mare la pacienii diabetici. Boala ischemic, alterrile metabolice directe, anomaliile canale-
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare lor ionice i neuropatia vegetativ pot contribui la crearea substratului pentru moartea subit. Dovezi recente susin conceptul c riscul este asociat cu valorile glicemice i este prezent nc din stadiul de alterare a toleranei la glucoz. Identificarea predictorilor independeni de moarte subit de cauz cardiac la pacienii diabetici nu a progresat nc ntr-un stadiu unde este posibil conceperea unei scheme de stratificare a riscului pentru prevenirea acestui tip de deces. Complicaiile microvasculare i nefropatia sunt de asemena indicatori de risc crescut. Tabelul 13. Investigarea circulaiei periferice la pacientul diabetic
n cabinetul medicului (obinuit) Inspecia Roea i paloare dependente de ridicarea membrului Absena pilozitii Distrofie periunghial Ulcere i gangrene Puls diminuat Piele uscat i rece Sensibilitate sczut Tensiune arterial la glezn i bra
10. Arteriopatia periferic i boala cerebrovascular Arteriopatia periferic

Recomandri Toi pacienii cu diabet zaharat tip 2 i patologie cardiovascular prezint indicaie de tratament cu doze mici de aspirin La pacienii diabetici cu arteriopatie periferic se va lua n considerare administrarea de clopidogrel sau heparin cu greutate molecular mic Pacienii cu ischemie critic de membru inferior trebuie supui, dac este posibil, la proceduri de revascularizare Perfuzarea de prostacicline este terapia alternativ la pacienii cu ischemie critic de membre inferioare care nu se preteaz pentru revascularizare Clas IIa Nivel B
Palparea
Msurarea tensiunii
n laboratorul de investigare vascular (adecvat) Msuratori ale presiunii distale i /sau segmentare Oscilometrie Testul Treadmill (cu sau fr presiune distal dup exerciiu) Sonografie Duplex Pentru evaluarea microcirculuiei Presiunea transcutanat a oxigenului Capilaroscopie vital n departamentul de radiologie (adecvat)
IIb
RM Angiografie
Persoanele cu diabet prezint o cretere de dou pn la patru ori a incidenei bolii vasculare periferice, indicele glezn-bra fiind modificat la aproximativ 15% dintre pacieni. Diagnostic Simptomatologia ischemiei membrelor inferioare la pacienii diabetici poate fi atipic i vag din cauza neuropatiei periferice. Mai frecvent dect durerea tipic, la aceti pacieni poate aprea fatigabilitatea sau incapacitatea de a merge n ritm normal. Examinarea fizic este de importan critic pentru diagnostic (Tabelul 13). O procedur valoroas pentru detectarea precoce a arteriopatiei periferice este msurarea indicelui glezn-bra. Acesta este definit ca raportul dintre tensiunea arterial msurat la nivelul gleznei i cea msurat la nivelul arterei brahiale (Figura 5). Msurarea se face n clinostatism dup 5 minute de repaus. Indexul glezn-bra este normal peste 0,9. Un indice glezn-bra mai mic de 0,5 sau tensiunea arterial la nivelul gleznei sub 50 mmHg indic deteriorarea sever a circulaiei arteriale la nivelul membrului inferior. Un indice glezn-bra peste 1,3 indic vase slab compresibile ca rezultat al rigiditii pereilor arteriali care se datoreaz de obicei aterosclerozei tunicii medii a peretelui arterial. Angiografia arterial ar trebui efectuat doar atunci
49
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare cnd este posibil i intervenia invaziv pentru revascularizarea arterial. Tratament Inhibarea agregrii plachetare cu doze mici de aspirin este indicat tuturor pacienilor cu diabet zaharat tip 2 care nu prezint contraindicaii, iar la pacienii cu arteriopatie periferic sever se indic n plus asocierea altor antiagregante plachetare cum sunt clopidogrelul i dipiridamolul. La pacienii cu gangren non-ischemic este de mare importan ndeprtarea oricrei presiuni externe de la nivelul ariei de ulceraie, ceea ce nseamn uneori imobilizarea pacientului. Au fost efectuate amputaii n cazuri n care un tratament atent ar fi putut salva extremitatea afectat. Singurii ageni farmacologic care i-au demonstrat influena pozitiv asupra prognosticului la pacienii cu ischemie critic de membru inferior sunt prostaciclinele sintetice. Dac din punct de vedere anatomic este posibil, procedura de revascularizare prin angioplastie sau chirurgie ar trebui ncercat la toi aceti pacieni. buminuria, hiperglicemia precum i utilizarea medicaiei antiagregante plachetare dup cum este specificat n alte pri ale ghidului. Tratamentul accidentului vascular cerebral acut Tratamentul n faza acut urmeaz principii similare tratamentului accidentului vascular cerebral la populaia general. Tromboliza reprezint o opiune terapeutic eficient pentru accidentul vascular cerebral ischemic dac se instituie n primele 3-4 ore. Tratamentul conservator include supravegherea atent i mbuntirea condiiilor circulatorii i metabolice, inclusiv controlul glicemic. Este recomandat n mod curent reducerea valorilor tensiunii arteriale sub 220 mmHg sistolic i/sau 120 mmHg diastolic, ns cu mare precauie pentru a nu scdea tensiunea arterial sub valori care pot intensifica ischemia.
11. Terapia intensiv

Recomandri Controlul glicemiei cu insulin scade mortalitatea i morbiditatea la pacienii supui chirurgiei cardiace Controlul glicemiei cu insulin scade mortalitatea i morbiditatea la pacienii cu boli critice Clas I Nivel B
Accidentul vascular cerebral

Recomandri Pentru prevenirea accidentului vascular cerebral, scderea tensiunii arteriale este mai important dect alegerea unui medicament IECA pot avea beneficii suplimentare pe lng scderea tensiunii arteriale per se Pacienii cu accident vascular cerebral acut i diabet ar trebui tratai conform acelorai principii precum pacienii fr diabet Clas Nivel
Hiperglicemia i supravieuirea n strile critice

Stresul impus de strile critice duce la modificri metabolice i endocrine. Din cauza rezistenei la insulin i a produciei accelerate de glucoz pacienii prezint deseori hiperglicemie. n contrast cu prerile din trecut, n prezent este stabilit n mod clar c pn i o hiperglicemie modest este un important factor de risc pentru mortalitate i morbiditate.
IIa
IIa
Diabetul este un puternic factor de risc independent. Relaia dintre hiperglicemia per se i accidentul vascular cerebral este mai puin clar dect legtura dintre hiperglicemie i infarctul miocardic. Complicaiile microvasculare cresc i mai mult riscul de accident vascular cerebral. La pacienii diabetici tipul de accident vascular cerebral este de obicei ischemic. Prevenia accidentelor vasculare cerebrale Msurile folosite pentru prevenia accidentului vascular cerebral ar trebui s includ o strategie multifactorial care s inteasc hipertensiunea, dislipidemia, microal50
Controlul glicemiei cu insulinoterapie n bolile critice

Insulinoterapia intensiv avnd ca scop meninerea glicemiei la nivel normal, descrete rata mortalitii i previne complicaiile severe asociate strilor critice dup cum este prezentat n Tabelul 14. Alte analize au relevat c ceea ce a contribuit la mbuntirea supravieuirii nu a fost administrarea dozei de insulin per se, ci controlul glicemiei i/ sau celelalte efecte metabolice ale insulinei.
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare Tabelul 14. Studii publicate despre insulinoterapie n bolile critice
Pacienia Numrul de pacieni Studiu randomizat Glicemia int (mmol/L) Mortalitate Polineuropatie critic Bacteriemie/ Infecii severe Insuficien renal acut Transfuzii sangvine Timp de ventilare mecanic Durat Infecii mediastinale
a: vezi textul pentru detalii suplimentare b: morbiditatea tuturor pacienilor tratai (n=1200); morbiditatea i mortalitatea pacienilor care necesit mai mult de trei zile n Uniti de Terapie Intensiv
Chirurgical 1548 da < 6,1
Medical 1200/ 767b da < 6,1
Chirurgical i medical 1600 nu < 7,8
Chirurgical 61 da < 6,7
Chirurgie cardiac n diabet 4864 nu < 8,3
12. Economia medical i diabetul

Recomandri Scderea lipidelor reprezint o metod cost-eficien de prevenire a complicaiilor Controlul optim al hipertensiunii arteriale este o metod cost-eficien Clas I Nivel A
Tabelul 15. Costurile medicale la pacienii cu diabet tip 2 n 8 ri din Europa i procentajul cheltuielilor de sntate n rile respective (1998)
ara Costuri totale ( millioane ) 1094 3983 12438 5783 444 1958 736 2608 29000 Cost per pacient () 3295 3064 3576 3346 1889 1305 2630 2214 2895 Cheltuieli de sntate (%) 6.7 3.2 6.3 7.4 1.6 4.4 4.5 3.4 5.0
Belgia Frana Germania Italia Olanda Spania Suedia UK Toate rile
Costurile totale alocate pacienilor cu diabet zaharat tip 2 au fost analizate n opt ri europene (Tabelul 15). Datorit impactului puternic al comorbiditilor n diabetul zaharat tip 2 nu este posibil separarea resurselor utilizate pentru diabet de cele utilizate pentru alte boli asociate. Costul cel mai ridicat nu este determinat de diabetul zaharat n sine sau de tratamentul su, ct de complicaiile pe care acesta le poate determina. Costurile sunt de 1,7, 2,0 i 3,5 ori mai mari dac pacientul prezint complicaii microvasculare, macrovasculare sau ambele tipuri de complicaii. Costul cel mai mare este atribuit spitalizrilor. Considernd complicaiile ca i lider de cost, este esenial prevenirea eficient a acestora.
51
13. Glosar de abrevieri

IECA SCA ADA ADP ARR ASA BARI BB (s) IMC TA CABG CAD CHD ICC CPG BCV DES DZ DMF DMP EASD ECG ESC FPG HbA1c HDL IFG IGH IGF LDL IM MODY RNG NNT TTOG PCI GP RRR TG API WHO Inhibitori de enzim de conversie Sindrom coronarian acut Asociaia American pentru Diabet Adenozin Difosfat Recurerea riscului absolut/1000persoane-an Acid acetilsalicilic BY- pass revascularization Beta- blocant (i) Index de mas corporal Tensiune arterial By-pass aorto coronarian Afectare coronarian Boal cardiac congenital Insuficiena cardiac congestiv Comitetul pentru Ghiduri Practice Boli cardio-vasculare Stenturi drug- eluting Diabet zaharat Diabet determinat prin glicemie jeun = 7 mmol/L i glicemia la 2 ore <11,1 mmol/L Diabet determinat de glicemie la 2 ore =11,1mmol/L i glicemia jeun <7 mmol/L Asociaia European pentru Studiul Diabetului Electrocardiograma Societatea European de Cardiologie Glicemie a jeun Hemoglobina glicozilat Lipoproteine cu Densitate Crescut Alterarea glicemiei bazale Alterarea homeostaziei glucozei Tolerana alterat la glucoza Lipoproteine cu Densitate Mic Infarct Miocardic Maturity- Onset Diabets in the Young Reglarea Normala a Glucozei Numr de pacieni care necesit tratament pentru prevenirea unui caz de diabet pe o durat de 12 luni Test Oral de Toleran la Glucoz Intervenie Coronarian Percutanat Glucoza Plasmatic Reducerea Riscului Relativ Trigliceride Angina Pectoral Instabil Organizaia Mondial a Sntii
14. Trialuri i Studii

4S ARTS AWESOME Evaluation BARI CARE EAST FINDRISC GREACE HPS LIPID LIPS SoS Scandinavian Simvastatin Survival Study Arterial Revascularization Therapy Study Angina with Extreme Serious Operative Mortality Bypass Angioplasty Revascularization Investigation Cholesterol and Reccurent Events Trial Emory Angioplasty versus Surgery Trial FINnish Diabetes Risk Score Greek Atorvastatin and CHD Evaluation Study Heart Protection Study Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease Study Lescol Intervention Prevention Study The Stent or Surgery Trial
15. Bibliografie
(1) Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA, Gvazzi A, Haverich A, Hoes A, Jaarsma T, Korewicki J, Levy S, Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen-MS, Pierard L, Remme WJ; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: Executive summary (update 2005). Eur Heart J 2005; 26: 1115-1149. Fuster V, Rydn L, Cannom D S, Crijns H J, Curtis A B, Ellenbogen K A, Halperin J L, Le Heuzey J Y, Kay G N, Lowe J E, Olsson S B, Prystovsky E N, Tamargo J L, Wann S. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Comittee for Practice Guidelines. Eur Heart J 2006; 27;16: 19792030.
(2)
(3)
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Conf. Dr. D. Lighezan, Secretar Dr. Carmen Gherghinescu, efectuat de Dr. Alina Negru, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp
52
Seciunea IV: Boala coronarian ischemic

1. Diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST 2. Infarctul miocardic acut (IMA) 3. Angina stabil 4. Revascularizarea miocardic
53
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic
Capitolul 1 Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST* 2007
Co-preedinte: Jean-Pierre Bassand Co-preedinte: Christian W. Hamm
Departamentul de cardiologie Spitalul Universitar Jean Minjoz Bdul Fleming 25000 Besanon Frana Tel:+33 381 668 539; Fax:+33 381 668 582. E-mail: jpbassan@univ-fcomte.fr Membrii Grupului de Lucru 1. Diego Ardissino (Italia) 2. Eric Boersma (Olanda) 3. Andrzej Budaj (Polonia) 4. Francisco Fernndez-Avils (Spania) 5. Keith A.A. Fox (Marea Britanie) 6. David Hasdai (Israel) 7. E. Magnus Ohman (SUA)
Kerckhoff Heart Center Benekestr. 2-8, 61231 Bad Nauheim Germania Tel:+49 6032 996 2202; fax:+49 6032 996 2298. E-mail: c.hamm@kerckhoff-klinik.de
8. Lars Wallentin (Suedia) 9. William Wijns (Belgia) Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
1. Introducere
Ghidurile i documentele elaborate prin consensul experilor rezum i evalueaz toate dovezile disponibile actual pe o anumit tem, cu scopul de a ajuta medicii n alegerea strategiilor terapeutice optime pentru pacienii cu o patologie specific, innd cont de impactul asupra strii de sntate, de raportul risc-beneficiu al unei explorri diagnostice sau metode de tratament.
Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei unei proceduri diagnostice sau tratament Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exist o divergen de opinie privind utilitatea/eficacitatea tratamentului sau procedurii diagnostice Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu/eficien Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul sau procedura diagnostic nu este util/eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar duntor Dovezi de nivel A
Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau metaanalize Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii mari, nerandomizate Consensul de opinie al experilor i/ sau studii mici, studii retropective, registre
Dovezi de nivel B
Dovezi de nivel C
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa Clasa IIb
Puterea evidenelor n favoarea sau mpotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice specifice este judecat conform unor scale de gradare a recomandrilor i niveluri de eviden, aa cum este artat mai jos. Oricum, totui decizia terapeutic final n cazul unui pacient individual trebuie luat de ctre medicul curant.
2. Definiii
Sindroamele coronariene acute, n diversele lor forme de prezentare, prezint un substrat fiziopatologic comun. Durerea toracic este simptomul principal care iniiaz casca-
Clasa III
*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru diagnosticul i tratamentul sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST (European Heart Journal 2007;28(13)1598-1660)
55
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) da de diagnostic i tratament, dar clasificarea pacienilor are la baz criteriile electrocardiografice. Astfel, pacienii pot fi mprii n dou categorii: 1. Pacieni cu durere anginoas tipic i supradenivelare persistent de segment ST (>20 min). Acesta este grupul pacienilor cu sindroame coronariene acute cu supradenivelare de segment ST i reflect de regul ocluzia total acut a arterei coronare. Cei mai muli pacieni din acest grup vor dezvolta n final un infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST. Obiectivul terapeutic este acela de a obine reperfuzia rapid, complet i susinut prin angioplastie primar sau terapie fibrinolitic. 2. Pacieni cu durere toracic acut dar fr supradenivelare persistent de segment ST. Ei au subdenivelare de segment ST persistent sau tranzitorie, sau unde T inversate, unde T aplatizate, pseudonormalizare de unda T sau nu au modificri ECG la prezentare. La prezentare, diagnosticul de lucru al sindroamelor coroariene acute fr supradenivelare de segment ST, bazat pe msurtori ale troponinelor, va conduce mai departe la clasificarea n infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI) sau angin instabil; (Figura 1). Boala arterial coronarian ca i cauz a simptomatologiei va fi exclus la un anumit numr de pacieni. Abordarea terapeutic va fi dictat de diagnosticul final.
3. Epidemiologie i istoria natural

Datele obinute din numeroase publicaii i registre sugereaz c incidena anual a NSTE-SCA este mai mare comparativ cu STEMI. Mortalitatea intraspitaliceasc este mai mare la pacienii cu STEMI dect la cei cu NSTE-SCA (7% vs 5%), dar, ratele mortalitii la 6 luni sunt similare n ambele condiii (12% vs 13%). Urmrirea pe termen lung a pacienilor care au supravieuit, a artat rate ale mortalitii la 4 ani de dou ori mai mari printre aceia cu NSTE-SCA fa de cei cu STE-SCA. Aceste diferene ntre evoluia pe termen mediu i lung se datoreaz profilului diferit al pacienilor, din moment ce pacienii cu NSTE-SCA tind s fie mai vrstnici, cu mai multe comorbiditi, n special diabet zaharat i insuficien renal. Aceast diferen se poate datora de asemenea afectrii mai importante a arterelor coronare i bolii vasculare sau triggerilor persisteni precum inflamaia. Implicaiile terapeutice sunt dup cum urmeaz: NSTE-SCA sunt mai frecvente dect STEMI. Spre deosebire de STEMI, unde majoritatea evenimentelor apar nainte sau la scurt timp dup prezentare, n NSTE-SCA acestea pot continua s apar dup zile sau sptmni. Mortalitatea la 6 luni n STEMI i NSTE-SCA este similar. Acestea implic faptul c strategiile terapeutice n NSTESCA vizeaz att faza acut ct i tratamentul pe termen lung.
4. Fiziopatologie
ACS reprezint o manifestare a aterosclerozei, amenintoare de via, de obicei precipitat de tromboza acut provocat de ruptura sau eroziunea plcii aterosclerotice, cu sau fr vasocontricie concomitent, ceea ce conduce la reducerea brusc i critic a fluxului sangvin coronarian. Inflamaia s-a dovedit a fi elementul-cheie fiziopatologic n procesul complex al dislocrii plcii. n cazuri rare, ACS pot avea etiolgie non-aterosclerotic, de exemplu arterit, traumatism, disecie, tromboembolism, anomalii congenitale, abuz de cocain, sau complicaii ale cateterismului cardiac. Anumite elemente fiziopatologice vor fi descrise n ghidul detaliat deoarece ele sunt importante n nelegerea strategiilor terapeutice, n special noiunea de plac vulnerabil, tromboza coronarian, pacient vulnerabil, disfuncia vasodilatatorie endotelial, ateroscleroza accelerat, mecanismele secundare de NSTE-SCA i injuria miocardic.
56
5. Diagnostic i aprecierea riscului

Prezentarea clinic a NSTE-SCA cuprinde o larg varietate de simptome. Clasic, se disting mai multe forme de prezentare clinic: Durere prelungit de repaus (>20 min) Angina sever nou instalat (de novo) [Clasa III dup Clasificarea Societii Canadiene (CCS)] Angina anterior stabil, recent agravat cu cel puin caracteristicile clasei III CCS (angina crescendo) Angina postinfarct miocardic. Durerea prelungit apare la 80% din pacieni, n timp ce angina de novo i cea agravat, doar la 20%. Este important de subliniat faptul c nu se poate face distincie ntre SCA cu sau fr supradenivelare de ST doar pe baza simptomatologiei. Prezentarea clinic: presiunea sau greutatea retrosternala (angin) care iradiaz n braul stng, gt sau mandibul, care poate fi intermitent (de obicei cu durat de cteva minute) sau persistent este cea mai frecvent prezentare. Poate fi nsoit de alte simptome precum transpiraia, grea, durere abdominal, dispnee i sincop. n orice caz, prezentrile atipice nu sunt neobinuite. Printre acestea se numr durerea epigastric, indigestia cu debut recent, durerea toracic cu caracter de junghi, durerea toracic cu caractere pleuritice, dispneea progresiv. Prezentarile atipice apar de regul la pacienii tineri (2540 ani) i vrstnici (>75 ani), la femei, pacieni diabetici, pacieni cu insuficien renal cronic sau demen. Mijloace diagnostice Examenul fizic Electrocardiograma Markeri biochimici Ecocardiografia Imagistica anatomiei coronariene Istoricul, modificrile ECG i biomarkerii (n special troponina T sau I) sunt eseniale pentru diagnostic i prognostic Examenul fizic este deseori normal. Semnele de insuficien cardiac sau instabilitate hemodinamic trebuie s determine medicul s urgenteze diagnosticul i tratamentul. Un scop important pentru medic este de a exclude cauzele noncardiace ale durerii.
Electrocardiograma: Modificrile de segment ST i cele ale undei T sunt indicatori ai bolii aterosclerotice coronariene instabile. Numrul derivaiilor si amplitudinea subdenivelrilor de segment ST sunt indicatori ai severitii i extensiei ischemiei i se coreleaz cu prognosticul. Subdenivelrile segmentului ST 0,5 mm (0,05 mV) n dou sau mai multe derivaii contigue ntr-un context clinic sugestiv, indic NSTE-SCA i se coreleaz cu prognosticul. Subdenivelrile minore (0,5 mm) de segment ST pot fi dificil de msurat n practica clinic. Mai semnificative sunt subdenivelrile de ST 1 mm (0,1 mV) i care se asociaz cu rat a mortalitii i infarct miocardic de 11% la un an. Subdenivelarea de ST 2 mm crete de ase ori riscul mortalitii. Subdenivelarea segmentului ST asociat cu supradenivelarea tranzitorie de segment ST identific un subgrup cu risc nalt. Undele T negative, simetrice, adnci n derivaiile precordiale se coreleaz adesea cu stenoza semnificativ a arterei descendente anterioare sau trunchiului comun. O electrocardiogram normal nu exclude posibilitatea de NSTE-SCA. Markerii biochimici
Troponinele: La pacienii cu infarct miocardic, o cretere iniial a troponinelor n sngele periferic apare n decurs de 3-4 ore. Niveluri crescute pot persista pn la 2 sptmni datorit proteolizei aparatului contractil. La pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST, creteri minore al troponinelor pot fi msurate doar pe o perioad de 48-72 ore. Sensibilitatea nalt a testelor la troponin permite detectarea lezrii miocardice nedeterminat prin CK-MB pn la o treime din pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST. Creterile minore sau moderate ale troponinelor par s comporte cel mai nalt risc precoce la pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST.
Creteri ale troponinelor cardiace apar de asemenea n cadrul leziunilor miocardice non-coronariene (Tabelul 1). Este important de subliniat c i alte condiii patologice amenintoare de via, care se prezint clinic cu durere toracic, pot determina creterea nivelului troponinelor i trebuie ntotdeauna avute n vedere ca diagnostice difereniale. Diagnosticul NSTE-SCA nu trebuie s se fac exclusiv pe baza markerilor cardiaci, al cror nivel trebuie interpretat n contextul clinic.
Ali biomarkeri sunt utili n diagnosticul diferenial: D-dimeri (embolismul pulmonar), BNP/NT- proBNP (dispnee, insuficien cardiac), hemoglobina (anemie), leucocite (boal inflmatorie), markeri ai funciei renale.
Ecocardiografia: trebuie practicat de rutin pentru a detecta tulburrile de cinetic a pereilor ventriculului stng n timpul ischemiei i pentru a fi identificate diagnosticele difereniale. Diagnostic diferenial: Exist cteva condiii cardiace sau noncardiace care pot simula NSTE-SCA (Tabelul 2).
57
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) Tabelul 1. Cauze noncoronariene de cretere a troponinelor
Insuficiena cardiac sever: acut sau cronic Disecia de aort, valvulopatiile aortice, cardiomiopatia hipertrofic Contuzia cardiac, ablaia, pacingul, cardioversia sau biopsia endomiocardic Bolile inflamatorii, de exemplu miocardita sau extensia miocardic a endocarditei/pericarditei Criza hipertensiv Tahi- sau bradi- aritmiile Embolia pulmonar, hipertensiunea pulmonara sever Hipotiroidismul Sindromul de balonizare apical Disfuncia renal acut sau cronic Boli neurologice acute, inclusiv accidentul vascular sau hemoragia subarahnoidian Boli infiltrative, de exemplu amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, sclerodermia Medicamente cardiotoxice, de exemplu adriamicina, 5-fluorouracilul, herceptine, venin de arpe Arsurile afectnd >30% din suprafaa corporal Rabdomioliza Pacienii n stare grav, n mod particular pacienii cu insuficien respiratorie sau sepsis
Tabelul 2. Condiii cardiace i non-cardiace care pot simula sindromul coronarian acut fr supradenivelare de segment ST
Cardiace Miocardita Pericardita Miopericardita Cardiomiopatia Boli vasculare Sindrom de balonizare apical (Tako-Tsubo) Vasculare Disecia aortic Anevrismul aortic Coarctaia de aort Bolile cerebrovasculare Pulmonare Embolia pulmonar Infarctul pulmonar Pneumonia Pleurita Pneumotoraxul Gastrointestinale Spasm esofagian Esofagita Ulcerul peptic Pancreatita Colecistita Hematologice Siclemia
Ortopedice Discopatia cervical Fracturile costale Injuria muscular/ inflamaia Costocondrita
Tabelul 3. Mortalitatea intraspitaliceasc i la 6 luni n categoriile de risc sczut, intermediar i nalt, conform scorului de risc GRACE
Categorie de risc (terile) Risc sczut Risc intermediar Risc nalt Categorie de risc (terile) Risc sczut Risc intermediar Risc nalt Scor de risc GRACE 108 109-140 >140 Scor de risc GRACE 88 89-118 >118 Decese intraspitaliceti (%) <1 1-3 >3 Decese la 6 luni dup externare (%) <3 3-8 >8
Stratificarea riscului Cteva scoruri pentru stratificarea riscului au fost concepute i validate n populaii largi. Scorul de risc GRACE a fost conceput pe o populaie larg neselecionat din cadrul unui registru internaional ce cuprinde ntreg spectrul SCA. Factorii de risc au fost nzestrai cu valoare predictiv independent pentru mortalitatea intraspitaliceasc i la 6 luni dup externare. Scorul de risc GRACE face posibil evaluarea riscului intraspitalicesc i decesele dup externare la 6 luni (Tabelul 3). Pentru detalii: http://www.outcomes-umassmed.org/grace/
58
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Recomandri pentru diagnostic i stratificarea riscului Diagnosticul i stratificarea riscului pe termen scurt n NSTE-SCA trebuie s se bazeze pe o combinaie ntre istoricul pacientului, simptomatologie, ECG, markeri biologici i rezultatele scorurilor de risc (I-B). Evaluarea riscului individual reprezint un proces dinamic care trebuie actualizat n funcie de evoluia clinic. O electrocardiogram cu 12 derivaii trebuie obinut n 10 minute de la primul contact medical i interpretat de un specialist (I-C). Trebuie nregistrate derivaii suplimentare (V3R i V4R, V7-V9). Electrocardiograma trebuie repetat n caz de recuren a simptomatologiei, la 6 i la 24 ore precum i la externare (I-C). Trebuie efectuate dozri prompte ale troponinelor (cTnT sau cTnI). Rezultatele trebuie s fie disponibile n 60 min (I-C). Testarea trebuie repetat la 6-12 ore dac testarea iniial este negativ (I-A). Trebuie implementate scorurile de risc stabilite (precum scorul de risc GRACE) n vederea aprecierii riscului iniial i ulterior (I-B). Ecocardiografia este recomandat pentru excluderea diagnosticelor difereniale (I-C). La pacienii fr recurena durerii, ECG normal i teste troponinice negative, se recomand efectuarea unui test de stres neinvaziv pentru ischemie inductibil nainte de externare (I-A). Urmtorii predictori ai decesului pe termen lung sau infarctului miocardic trebuie luai n considerare n stratificarea riscului (I-B): Indicatori clinici: vrsta, frecvena cardiac, tensiunea arterial, clasa Killip, diabet, boala cardiac ischemic sau infarct miocardic n antecedente; Markeri ECG: subdenivelare de segment ST; Markeri de laborator: troponine, RFG/ ClCr/cistatin C, BNP/NT-proBNP, hsCRP; Dovezi imagistice: FE sczut, leziune de trunchi, boal trivascular; Scor de risc.
6. Tratament
Managementul NS-SCA include 5 opiuni terapeutice: Agenii antiischemici Anticoagulantele Agenii antiplachetari Revascularizarea coronarian Managementul pe termen lung 6.1 Agenii antiischemici Aceste medicamente scad consumul miocardic de oxigen (prin scderea frecvenei cardiace, scderea tensiunii arteriale, sau scznd contractilitatea VS) i/sau induc vasodilataie. Recomadri pentru medicamentele antiischemice Beta-blocantele sunt recomandate n absena contraindicaiilor, n mod particular la pacienii cu hipertensiune arterial sau tahicardie (I-B). Nitraii n administrare intravenoas sau oral sunt eficieni pentru ameliorarea simptomatologiei n managementul acut al episoadelor anginoase (I-C). Blocantele canalelor de calciu determin ameliorarea simptomelor la pacienii aflai deja n tratament cu nitrai i beta-blocante; sunt utili la pacienii ce prezin contraindicaii la betablocante i ntr-un subgrup de pacieni cu angin vasospastic (I-B). Nifedipina, sau alte dihidropiridine, nu trebuie utilizate dect n combinaie cu betablocante (III-B). 6.2 Anticoagulantele Au fost investigate mai multe medicamente anticoagulante care intervin la diferite niveluri ale cascadei coagulrii: Heparina nefracionat (HNF) n perfuzie intravenoas; Heparine cu greutate molecular mic (HGMM) n administrare subcutanat; Fondaparin n administrare subcutanat; Inhibitori direci ai trombinei n perfuzie intravenoas; Antagoniti ai vitaminei K n administrare oral.
59
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) Cele mai multe anticoagulante au dovezi c reduc riscul de moarte i/ sau infarct miocardic cu riscul de apariie al sngerrilor. Recomandrile de anticoagulare se bazeaz pe evaluarea profilului risc-beneficiu al fiecrui medicament (balana ntre reducerea evenimentelor ischemice i riscul de sngerare). Recomandri pentru anticoagulare Anticoagularea este recomandat tuturor pacienilor n asociere cu terapia antiagregant (I-A). Alegerea terapiei anticoagulante trebuie fcut innd cont att de riscul de evenimentele ischemice, ct i de riscul hemoragic (I-B). Sunt disponibile mai multe substane anticoagulante, i anume: heparina nefracionat, heparinele cu greutate molecular mic, fondaparina i bivalirudina. Alegerea depinde de strategia iniial (vezi seciunea 9 Strategii de management: metode invazive de urgen, precoce sau strategii conservatoare) (I-B). n abordarea invaziv de urgen, heparina nefracionat (I-C), enoxaparina (IIa-B) sau bivalirudina (I-B) trebuie iniiat imediat. (vezi seciunea 9 Strategii de management) ntr-o situaie care nu reprezint o urgen imediat, unde se discut ntre abordarea intervenional precoce i tratamentul conservator, se vor avea n vedere urmtoarele (vezi seciunea 9 Strategii de management): Fondaparina este recomandat pe baza profilului favorabil de eficien-siguran (I-A). Enoxaparina cu un profil mai puin favorabil eficien/siguran comparativ cu fondaparina, ar trebui utilizat doar dac riscul de sngerare este sczut (IIa-B). Deoarece profilul eficien/siguran al heparinelor cu greutate molecular mic (altele dect enoxaparina) sau al heparinei nefracionate raportat la fondaparin este necunoscut, acestea nu pot fi recomandate naintea fondaparinei (IIa-B). n cadrul interveniei coronariane percutane, anticoagulantul folosit iniial trebuie meninut pe durata interveniei indiferent c este vorba de heparin nefracionat (I-C), enoxaparin (IIa-B) sau bivalirudin (I-B), n timp ce doze standard suplimentare de heparin nefracionat (50-100 UI/kg bolus) sunt recomandate dac anticoagularea se face cu fondaparin (IIa-C). Anticoagularea poate fi ntrerupt n 24 ore dup procedura invaziv (IIa-C). Dac abordarea este conservativ, fondaparina, enoxaparina sau alte heparine cu greutate molecular mic pot fi meninute pn la externare (I-B). 60 6.3 Agenii antiplachetari Terapia antiplachetar este necesar att pentru evenimentul acut, ct i ulterior. Trei mecanisme complementare contribuie la efectul antiplachetar: inhibiia ciclooxigenazei(COX)-1 prin aspirin, inhibiia adenozin difosfatului responsabil de agregarea plachetar cu ajutorul thienopiridinelor (ticlopidina i clopidogrelul) i inhibiia GP IIb/IIIa (tirofibanul, eptifibatida, abciximabul). ntreruperea precoce a tratamentului dual antiplachetar, poate duce la creterea ratei de recuren a evenimentelor n special la pacienii cu implantare recent de stent. Dac ntreruperea terapiei antiplachetare este obligatorie, cum ar fi n cazul chirurgiei de urgen sau a sngerrii majore care nu poate fi controlat prin tratament local, nicio alternativ terapeutic nu s-a dovedit a fi eficace ca substituent. Diferite alternative la terapia dual antiplachetar au fost propuse , n funcie de datele clinice, tipul de stent i data implantrii, i tipul de intervenie chirurgical. Niciuna din ele nu a fost dovedit anterior eficace i toate se bazeaz pe consensul de opinie al experilor. HGMM a fost recomandat, dei fr o dovad concret de eficacitate. Recomandri pentru terapia antiplachetar oral Aspirina este recomandat tuturor pacienilor cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST, fr contraindicaii, ntr-o doz iniial de ncrcare de 160-325 mg (non-enteric) (I-A), cu o doz de ntreinere de 75-100 mg pe termen lung (I-A). Clopidogrelul n doz de ncrcare de 300 mg, administrat imediat, urmat de o doz de ntreinere de 75 mg/zi, este recomandat tuturor pacienilor (I-A). Clopidogrelul trebuie administrat timp de 12 luni, cu excepia cazurilor n care exist un risc crescut de sngerare (I-A). Pacienilor cu contraindicaii la tratamentul cu aspirin, trebuie s li se administreze clopidogrel n locul aspirinei (I-B). Pacienilor care vor fi supui unei proceduri invazive/ PCI li se va administra o doz de 600 mg clopidogrel pentru o inhibiie plachetar mai rapid (IIa-B). La pacienii n tratament cu clopidogrel i care vor fi supui revascularizrii prin CABG, intervenia va fi amnat cu 5 zile, timp n care se ntrerupe administrarea de clopidogrel dac clinic este posibil (IIa-C). Recomadri pentru utilizarea inhibitorilor GP IIb/ IIIa La pacienii situai la risc intermediar-crescut, i n mod particular la pacienii cu nivel crescut al troponinelor, subdenivelare de segment ST sau pacienii diabetici, att eptifibatida, ct i tirofibanul n tratamentul precoce, sunt recomandate n asociere cu terapia antiplachetar oral (IIa-A).
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 4. Sumarizarea tratamentului antiplachetar i anticoagulant oral valabil pentru tratamentul NSTE-SCA
Tratamentul antiplachetar oral Aspirina n doza iniial de 160-325 mg non-enteric, urmat de 75-100 mg o dat pe zi Clopidogrel 75 mg pe zi, dup o doz de ncrcare de 300 mg (600 mg cnd se dorete instalarea rapid a efectului)
Anticoagulante Fondaparina 2,5 mg pe zi Enoxaparina 1 mg/kg subcutanat la 12 ore Dalteparina 120 UI/kg la 12 ore Nadroparina 86 UI/kg la 12 ore Heparina nefracionat bolus iv 60-70 U/kg (maxim 5000UI), urmat de perfuzie 12-15 UI/kg (maxim 1000 UI/h) ajustat pentru aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare dect controlul Bivalirudina bolus iv de 0,1mg/kg, apoi perfuzie de 0,25 mg/kg/h. Suplimentar, bolus iv 0,5 mg/kg i creterea debitului perfuziei la 1,75 mg/kg/h nainte de PCI
Inhibitori GP IIb/IIIa Abciximab bolus iv 0,25 mg/kg, urmat de perfuzie 0,125 g/kg/min (maxim 10 g/min) pentru 12-24 ore Eptifibatida 180 g/kg bolus iv (al 2-lea bolus dup 10 min n caz de PCI), urmat de perfuzie 2 g/kg/min pentru 72-96 ore Tirofiban 0,4 g/kg/min iv n 30 min, urmat de perfuzie 0,10 g/kg/min pentru 48-96 ore. Un regim cu doze superioare (25 g/kg bolus, apoi perfuzie cu 0,15 g/kg/min pentru 18 ore) este testat n studiile clinice.
Selectarea combinaiei agenilor antiplachetari i anticoagulani trebuie fcut n corelaie cu riscul de evenimente ischemice i hemoragice (I-B). Pacienii care au primit tratament iniial cu eptifibatid sau tirofiban nainte de angiografie, trebuie meninui pe aceeai terapie n timpul i dup PCI (IIa-B). La pacienii situai la risc nalt care nu au primit tratament cu inhibitori GP IIb/IIIa i care au fost supui PCI, abciximabul este recomandat imediat dup angiografie (I-A). Indicaia de utilizare a eptifibatidei sau tirofibanului este mai puin clar (IIa-B). Inhibitorii GP IIb/IIIa trebuie asociai cu medicamente anticoagulante (I-A).
Bivalirudina poate fi folosit ca o alternativ la inhibitorii GP IIb/IIIa plus heparina nefracionat/heparine cu greutate molecular mic (IIa-B). Cnd anatomia coronarian este precizat iar pacientul are indicaie de PCI n primele 24 ore, abxicimabul este mai sigur, atunci cnd se opteaz pentru tratament cu inhibitori GP IIb/IIIa. (IIa-B). Recomandri pentru ntreruperea tratamentului antiplachetar Este descurajat ntreruperea temporar a terapiei duale antiplachetare (aspirin i clopidogrel) n primele 12 luni dup episodul iniial (I-C). Este obligatorie ntreruperea temporar pentru sngerri amenintoare de via sau pentru proceduri chirurgicale n cursul crora sngerri minore pot avea
61
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) consecine severe (chirurgia creierului sau spinal) (II a-C). Este descurajat ntreruperea prelungit sau permanent a aspirinei, clopidogrelului sau a amndurora, aceasta fiind acceptat doar dac este clinic indicat. Trebuie luate n consideraie: riscul recurenei evenimentelor ischemice, care depinde (printre ali factori) de riscul iniial, de prezena i tipul stentului implantat i de fereastra de timp ntre momentul retragerii propuse i momentul evenimentului iniial i/sau al revascularizrii (I-C). 6.5 Tratamentul pe termen lung Managementul pe termen lung implic schimbarea stilului de via i tratament medicamentos care s-au dovedit a fi eficiente n reducerea riscului de recuren a evenimentelor dup NSTE-SCA dar i a complicaiilor. Recomandri privind terapia hipolipemiant Statinele sunt recomandate pentru toi pacienii cu NSTE-SCA (n absena contraindicaiilor), indiferent de nivelul colesterolului, administrate precoce (n primele 1-4 zile) dup internare, cu scopul de a obine un nivel al LDLc <100 mg/dL (<2,6 mmol/L) (I-B). Terapia hipolipemiant intensiv cu nivel int LDLc <70 mg/dL (1,81 mmol/L) iniiat n primele 10 zile de la internare este recomandabil (II a-B). Recomandri privind administrarea beta-blocantelor Beta- blocantele trebuie administrate tuturor pacienilor cu funcie VS deprimat (I-A). Recomandri privind administrarea IECA IECA sunt indicai pe termen lung la toi pacienii cu FEVS 40% i la pacienii cu diabet, hipertensiune sau boal renal cronic dac nu sunt contraindicai (I-A). IECA trebuie considerai pentru toi pacienii pentru prevenia recurenei evenimentelor ischemice (II a-B). Sunt recomandai agenii i dozele cu eficacitate dovedit (II a-C). Recomandri privind administrarea blocanilor receptorilor de angiotensin Blocanii receptorilor de angiotensin trebuie considerai la pacienii care sunt intolerani la IECA sau/i au insuficien cardiac sau IM cu FEVS < 40% (I-B). Recomandri privind administrarea antagonitilor receptorilor de aldosteron Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerat la pacienii post IM care sunt deja tratai cu IECA i beta-blocante i care au o FEVS <40% i au fie diabet, fie insuficien cardiac, fr disfuncie renal semnificativ sau hiperpotasemie (I-B).
6.4 Revascularizaia coronarian Revascularizaia pentru NSTE-SCA este practicat n vederea ntreruperii anginei i a ischemiei miocardice n desfurare i n scopul prevenirii evoluiei spre IM i moarte. Indicaiile pentru revascularizare miocardic i abordarea preferat (PCI sau CABG) depind de extinderea i severitatea leziunilor evideniate la arteriografia coronarian, de condiia pacientului i de co-morbiditi. Recomandri pentru evaluare invaziv i revascularizaie (vezi i capitolul 9 Strategii terapeutice) Este recomandat angiografia coronarian de urgen la pacienii cu angin refractar sau recurent asociat cu modificri n dinamic de ST, insuficien cardiac, aritmii cu risc vital, sau instabilitate hemodinamic (I-C). Este recomandat angiografia coronarian precoce (< 72 ore) urmat de revascularizaie (PCI sau CABG la pacienii cu risc intermediar i nalt (I-A). Nu este recomandat evaluarea invaziv de rutin la pacienii fr risc intermediar sau nalt (III-C), dar este indicat evaluarea non-invaziv a ischemiei provocate (I-C). Nu este recomandat efectuarea PCI pentru leziunile nesemnificative angiografic (III-C). Se va decide tipul de stent ce va fi implantat bare metal stent (BMS) sau drug eluting stent (DES) dup evaluarea critic a raportului risc/ beneficiu n funcie de co-morbiditi i nevoia potenial a chirurgiei noncardiace termen scurt sau mediu (e.g. intervenii planificate sau alte condiii), care necesit ntreruperea temporar a terapiei antiplachetare duale (I-C).
62
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic 6.6 Recuperarea i ntoarcerea la activitatea fizic Recomandri privind recuperarea i ntoarcerea la activitatea fizic Dup NSTE-SCA este recomandat evaluarea capacitii funcionale (I-C). Dup NSTE-SCA fiecare pacient trebuie s efectueze un test de efort ECG (dac este realizabil tehnic) sau un echivalent al testrii neinvazive pentru ischemie, n termen de 4-7 sptmni de la externare (II a-C). Pe baza statusului cardiovascular i a rezultatelor la testarea capacitii de efort, pacienii trebuie informai privitor la planificarea momentului relurii i a nivelului recomandat al activitii fizice, incluznd activitile din timpul liber, munc i activitate sexual (I-C). Cteva studii recente sugereaz efectele nefavorabile ale transfuziilor care pot contribui la un risc crescut de sngerare i astfel indicaiile transfuziei de snge ar trebuie restricionate. Recomandri privind complicaiile hemoragice Evaluarea riscului de sngerare este o component important a procesului de luare a deciziilor. Riscul de sngerare este crescut de dozele nalte sau excesive de ageni antitrombotici, de durata tratamentului, de combinaiile diferitelor terapii antitrombotice, nlocuirea ntre diferite terapii anticoagulante, ca i de vrsta naintat, funcia renal alterat, greutatea corporal mic, sexul feminin, hemoglobina bazal i procedurile invazive (I-B). Riscul de sngerare trebuie luat n considerare cnd se decide strategia terapeutic. Medicamentele, combinaiile terapeutice i procedurile non-farmacologice (abordul vascular) cunoscute pentru un risc sczut de sngerare trebuie preferate la pacienii cu risc nalt de sngerare (I-B). Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate fr ntreruperea tratamentului activ (I-C). Sngerrile majore necesit ntreruperea i/sau neutralizarea att a tratamentului anticoagulant ct i antiplachetar, dac hemoragia nu poate fi controlat prin intervenii specifice hemostatice (I-C). Transfuzia de snge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului i trebuie considerat individual i nu este recomandat la pacienii stabili hemodina-
7. Complicaii i abordarea lor terapeutic

Complicaii hemoragice Complicaiile hemoragice au impact puternic asupra riscului de deces, infarct miocardic i accident vascular cerebral la 30 de zile i pe termen lung, cu o cretere a riscului de 4-5 ori. Prevenia sngerrii a devenit o component important a tratamentului NS-SCA. Factorii de risc pentru sngerri majore la pacienii cu infarct miocardic fr supradenivelare de ST sunt prezentate n Tabelul 5. Muli dintre factorii care conduc la complicaii hemoragice sunt predictori ai riscului de evenimente ischemice (deces, infarct miocardic, accident vascular cerebral).
Tabelul 5. Modelul multivariat al sngerrilor majore la pacienii cu infarct miocardic fr supradenivelere de ST

Variabile Vrst (n decade) Sex feminin Istoric de insuficien renal Istoric de sngerare Tensiunea arterial medie (pentru o scdere cu 20 mmHg) Diuretice Doar HGMM HGMM i HNF Doar Inhibitorii GP IIb/IIIa Trombolitic i inhibitorii GP IIb/IIIa Ageni inotropi IV Cateterism cord drept OR 1,22 1,36 1,53 2,18 1,14 1,91 0,68 0,72 1,86 4,19 1,88 2,01 95% CI 1,10-1,35 1,07-1,73 1,13-2,08 1,14-4,08 1,02-1,27 1,46-2,49 0,50-0,92 0,52-0,98 1,43-2,43 1,68-10,4 1,35-2,62 1,38-2,91 P 0,0002 0,0116 0,0062 0,014 0,019 <0,0001 0,012 0,035 <0,0001 0,002 0,0002 0,0003
63
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) mic cu hematocrit > 25% sau hemoglobin > 8g/dL (I-C). Trombocitopenia Trombocitopenia poate aprea n timpul tratamentului infarctului miocardic fr supradenivelere de ST. Poate fi indus de unele medicamente, n special heparin sau de inhibitorii GP IIb/IIIa. Necesit tratament specific. Recomandri privind trombocitopenia Trombocitopenia semnificativ (<100.000 mmc sau scderea cu >50% a numrului de plachete) ce are loc n timpul tratamentului cu inhibitorii GP IIb/IIIa i / sau heparin (HNF sau HGMM) necesit ntreruperea imediat a acestor medicaii (I-C). Trombocitopenia sever (<10.000 mmc) indus de inhibitorii GP IIb/IIIa necesit transfuzie plachetar cu sau fr suplimentare de fibrinogen prin plasm proaspt congelat sau crioprecipitat n cazul sngerrii (I-C). ntreruperea heparinei (HNF sau HGMM) este obligatorie n cazul trombocitopeniei induse de heparin (HIT) suspectate sau documentate. n cazul complicaiilor trombotice, anticoagularea poate fi realizat prin inhibitori direci de trombin (DTI) (I-C). Prevenia HIT poate fi realizat prin utilizarea anticoagulantelor fr risc de HIT, cum ar fi fondaparinux sau bivalirudina sau prin prescrierea de scurt durat a heparinelor (HNF sau HGMM) n cazul n care acestea sunt alese ca anticoagulant (I-B). Pacienii vrstnici trebuie considerai pentru strategia invaziv de rutin precoce, dup evaluarea atent a riscului inerent de complicaii legate de procedur, n special n timpul CABG (I-B). Recomandri pentru femei Femeile trebuie evaluate i tratate la fel ca i brbaii, cu o atenie deosebit adresat co-morbiditilor (I-B). Recomandri privind pacienii cu diabet zaharat Este recomandat obinerea normoglicemiei ct mai rapid printr-un control glicemic ferm la toi pacienii diabetici n faza acut NSTE-SCA (I-C). Pentru a obine normoglicemia insulina n perfuzie poate fi necesar la pacieni selecionai cu NSTE-SCA i cu un nivel nalt al glicemiei la internare (IIa-C). Este recomandat strategia invaziv precoce la pacienii diabetici cu NSTE-SCA (I-A). Pacienii diabetici cu NSTE-SCA trebuie s primeasc inhibitori ai GP IIb/IIIa ca parte a terapiei medicamentoase iniiale, care trebuie continuat pn la finalizarea PCI (IIa-B). Recomandri pentru pacienii cu boal renal cronic Cl.cr i/sau RFG ar trebui calculate pentru fiecare pacient spitalizat pentru SCA fr supradenivelare de segment ST (I-B). Vrstnicii, femeile i pacienii cu indice de mas corporal sczut merit atenie sporit cci valori normale ale creatininei serice pot fi asociate cu un Cl.cr i o RFG mai sczute (I-B). Pacienii cu boal renal cronic ar trebui s primeasc acelai tratament de prim linie ca orice alt pacient, n absena contraindicaiilor (I-B). La pacienii cu Cl.cr <30 mL/min sau RFG <30 mL/ min/1,73 m2, este recomandat o atenie sporit la administrarea anticoagulantelor, avnd n vedere c ajustarea dozelor este necesar la unele anticoagulante, iar altele sunt contraindicate (I-C). HNF ajustat n funcie de APTT este recomandat cnd Cl.cr <30 mL/min sau RFG <30 mL/min/1,73 m2 (I-C). Inhibitorii de GP IIb/IIIa pot fi utilizai n cazul insuficienei renale. Adaptarea dozei este necesar la eptifi-
8. Populaii i condiii speciale

Sunt inclui pacienii vrstnici, femeile, pacienii cu boal renal cronic, diabet sau anemie care necesit tratament specific. Recomandri privind vrstnicii Pacienii vrstnici (> 75 ani) au frecvent simptome atipice. Screeningul activ pentru NSTE-SCA trebuie iniiat la un nivel mai mic de suspiciune dect la pacienii mai tineri (< 75 ani) (I-C). Deciziile terapeutice la vrstnici trebuie ajustate corespunztor cu sperana de via estimat, dorinele pacientului i co-morbiditi pentru a minimaliza riscul i a mbunti prognosticul legat de morbiditate i mortalitate la aceast populaie fragil i cu risc nalt (I-C).
64
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 6. Recomandri privind utilizarea medicamentelor n boala renal cronic
Medicament Simvastatin* Ramipril* Losartan* Recomandri n BRC Eliminare renal sczut. La pacienii cu insuficien renal sever (CrCl <30 mL/min), atenie cu doze >10mg Adaptarea dozei este necesar dac CrCl < 30 mL/min (doza iniial 1,25 mg zilnic). Doza nu trebuie s depeasc 5 mg/zi Recomandat pentru treatmentul hipertensiunii sau a insuficienei renale in diabetul de tip 2 cu microalbuminurie 50-100 mg/zi. Monitorizarea regulat a balanei electrolitice i a creatininei serice este recomandat. Nu sunt informaii la pacienii cu insuficien renal n cazul insuficienei renale severe (CrCl < 30 mL/min), fie contraindicat fie ajustarea dozelor corespunztor indicaiilor specifice rii. Contraindicat n insuficien renal sever (CrCl < 30 mL/min).Totui, cum un risc de sngerare mult mai sczut a fost observat n OASIS-5 cu fondaparinux n comparaie cu enoxaparin, chiar i la pacieni cu insuficien renal sever, acest medicament poate fi anticoagulantul de elecie pentru aceast situaie. Dac CrCl < 30 mL/min, reducerea ratei de perfuzie la 1,0 mg/kg/htrebuie considerat. Dac pacientul este n hemodializ, perfuzia trebuie redus la 0,25 mg/ kg/h. Nu este necesar reducerea dozei bolus. Adaptarea dozei este necesar la pacienii cu insuficien renal. 50% din doz dac CrCl <30 mL/min Cum 50% din eptifibatide este eliminat prin rinichi la pacienii cu insuficien renal, trebuie luate precauii la pacienii cu insuficien renal (CrCl <50 mL/min). Perfuzia trebuie redus la 1 g / kg/min la aceti pacieni. Doza bolus rmne neschimbatla 180 g/ kg. Eptifibatide este contraindicat la pacienii cu CrCl <30 mL/min Nu exist recomandri specifice privind utilizarea abciximab sau ajustarea dozei n insuficiena renal. Evaluarea atent a riscului hemoragic este necesar nainetea utilizrii n insuficiena renal. Este recomandat njumtirea dozei la pacienii cu CrCl ntre 15 i 35 mL/min (50 mg/zi). Un sfert din doz (25 mg/zi) recomandat dac CrCl <15 mL/min
Clopidogrel Enoxaparin* Fondaparinux
Bivalirudin Tirofiban Eptifibatide
Abciximab Atenolol
*Recomandrile sunt indicate acolo unde pot fi respectate. Se presupune c aceleai recomandri sunt valabile pentru alte medicamente din aceeai clas farmacologic, dar aceasta trebuie evaluat specific (alt HGMM, alt statin, IECA, i inhibitor al receptorului angiotensinei.), deoarece n cadrul aceleai clase farmacologice,calea de eliminare poate varia. Recomandrile privind utilizarea medicamentelor listate n acest tabel pot varia dependent de prospectul fiecrui medicament din ara n care este utilizat. Anumite diferene n prospect pot apare ntre diferite ri.
batide i tirofiban. Este recomandat evaluarea riscului de sngerare pentru abciximab (I-B). Pacienii cu boal renal cronic cu Cl.cr <60 mL/ min au risc nalt de evenimente ischemice i ar trebui evaluai invaziv i revascularizai cnd este posibil (IIa-B). Msuri corecte sunt recomandate n scopul reducerii riscului de nefropatie de contrast (I-B).
Recomandri pentru anemie Nivelul de baz al hemoglobinei este un un predictor independent al riscului ischemic i de sngerare la 30 de zile. Ar trebui luat n considerare la evaluarea iniial (I-B). Toate msurile necesare ar trebui luate n timpul evalurii iniiale pentru a preveni nrutirea anemiei prin sngerare (I-B).
65
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) Anemia bine tolerat la pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST nu implic transfuzia de snge sistematic care ar putea fi considerat doar n cazul n care este compromis statusul hemodinamic (I-C). Primul pas este stabilirea rapid a unui diagnostic de lucru pe care se va baza strategia de tratament. Criteriile sunt urmtoarele: caracteristicile durerii toracice i un examen clinic intit; evaluarea probabilitii bolii cardiace ischemice (ex. vrsta, factorii de risc, IM anterior, CAGB, PCI); ECG (deviaii ale segmentului ST sau alte anomalii). Pe baza acestor criterii care ar trebui stabilite n mai puin de 10 minute de la primul contact medical, pacientul trebuie ncadrat n unul din cele 3 diagnostice de lucru: SCA cu supradenivelare de segment ST care necesit reperfuzie imediat SCA fr supradenivelare de segment ST SCA improbabil A doua etap: confirmarea diagnosticului i evaluarea riscului Dup ce pacientul este inclus n grupul SCA fr supradenivelare de segment ST se va ncepe tratamentul intravenos i oral conform Tabelului 7.
9. Strategii de tratament
O strategie n etape este bazat pe analiza detaliat a datelor tiinifice existente i care ar putea fi aplicate la majoritatea pacienilor cu SCA fr supradenivelare de segment ST suspectat (Figura 2). Trebuie specificat c pentru a individualiza tratamentul este necesar o deviere de la strategia propus. Pentru fiecare pacient, medicul trebui s ia o decizie individual, innd cont de anamneza pacientului (comorbiditi, vrsta etc.), condiia clinic, rezultatele evalurii iniiale i opiunile de tratament farmacologic i non-farmacologic. Prima etap: evaluarea iniial Durerea toracic sau disconfortul va fi simptomul care ndrum pacientul spre consultaie medical sau spitalizare. Pacientul cu SCA fr supradenivelare de segment ST suspectat trebuie evaluat n spital i examinat imediat de un medic calificat. Unitile specializate ofer ngrijirea cea mai potrivit.
Tabelul 7. Msuri terapeutice primare

Oxigen Nitrai Aspirina Clopidogrel Anticoagulante 4-8 L/min dac saturaia de oxigen este < 90% Sublingual sau intravenos (atenie dac TA sistolic < 90 mmHg) Doza iniial de 160-325 mg forma nonenteric urmat de 75-100 mg/zi (administrarea intravenoas este acceptat) Doza de ncrcare 300 mg (sau 600 mg pentru instalarea rapid a aciunii) urmat de 75 mg zilnic Diferite opiuni dependente de strategie: HNF bolus intravenos 60-70 IU/kg (maxim 5000 IU) urmat de infuzie 12-15 IU/kg/h (maxim 1000 IU/h) titrare n funcie de aPTT 1,5-2,5 Fondaparinux 2,5 mg/zi subcutanat Enoxaparina 1 mg/kg de 2 ori/zi subcutanat Dalteparina 120 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat Nadroparin 86 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat Bivalirudin 0,1 mg/kg bolus urmat de 0,25 mg/kg/h 3-5 mg intravenos sau subcutanat, depinznd de severitatea durerii Dac exist tahicardie sau hipertensiune fr semne de insuficien cardiac 0.5-1 mg intravenos dac exist bradicardie sau reacie vagal
Morfina Beta-blocante po Atropina
66
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Conduita va fi bazat pe urmtoarele informaii/date: analize de rutin, n special troponina (la prezentare i dup 6-12 ore) i ceilali markeri n acord cu diagnosticul (ex. D-dimeri, BNP, NT-proBNP); monitorizarea, de preferat continu, a segmentului ST (cnd este posibil); Ecocardiografia, MRI, CT sau imagistica nuclear pentru diagnosticul diferenial (ex. Disecie de aort, embolism pulmonar); Rspunsul la tratamentul antianginos; Evaluarea scorului de risc; Evaluarea riscului de sngerare. Evaluarea riscului reprezint o component important n luarea deciziilor i este un subiect de continu reevaluare. Se evaluaz att riscul de ischemie, ct i de sngerare. Factorii de risc pentru sngerare i evenimentele ischemice se suprapun considerabil, astfel nct pacienii cu risc crescut pentru evenimentele ischemice au de asemenea risc crescut pentru sngerare. Astfel alegerea terapiei farmacologice (dubl sau tripl antiagregare, anticoagulare) a devenit critic, la fel ca i dozarea medicamentelor. n cazul n care este necesar terapia invaziv, abordul vascular este foarte important din moment ce abordul radial a artat c reduce riscul de sngerare comparativ cu abordul femural. n acest context, o atenie deosebit trebuie acordat disfunciei renale, prezent mai frecvent n rndul pacienilor vrstnici i a pacienilor diabetici. n timpul acestei etape se ia decizia dac pacientul ar trebui s efectueze cateterism cardiac sau nu. Pe parcursul acestei etape, alte diagnostice pot fi confirmate sau excluse, cum ar fi anemia, embolismul pulmonar, i anevrismul de aort. A treia etap: strategia invaziv Cateterismul cardiac este indicat n scopul prevenirii complicaiilor precoce i/sau s mbunteasc prognosticul pe termen lung. Necesitatea unei abordri intervenionale i timpul pn la efectuarea acestea trebuie cntrite n funcie de riscul pacientului, strategiile clasificndu-se n trei categorii strategia conservatoare, invaziv de urgen sau invaziv precoce. Strategia conservatoare: Pacienii ncadrai n acest categorie pot fi privii ca pacieni cu risc sczut i nu trebuie ndrumai spre evaluarea invaziv precoce: fr recurena durerii toracice; fr semne de insuficien cardiac; fr modificri la ECG iniial sau ECG ulterior(6-12 h); fr creterea troponinei ( la admitere i la 6-12 h). Pacienii cu risc sczut, evaluat printr-un scor de risc vor urma terapie conservatoare. Managementul acestor pacieni se suprapune cu evaluarea bolii coronariene stabile. Dup externare, un test de stress pentru inducerea ischemiei este util n luarea deciziilor ulterioare. Pacienii care nu ndeplinesc criteriile mai sus menionate ar trebui s efectueze cateterism cardiac. Strategia invaziv de urgen: Strategia invaziv de urgen ar trebui aplicat n mai puin de 2 ore pacienilor cu risc de dezvoltare de necroz miocardic important care ar putea scpa ECGului (ex. ocluzia arterei circumflexe) sau care au risc crescut de progresie spre ocluzie a vasului. Aceti pacieni sunt caracterizai de: angin refractar (IM n evoluie fr supradenivelare de ST); angina recurent n ciuda tratamentului antianginos asociat cu subdenivelri de segment ST (>2 mm) sau unde T ample negative; semne clinice de insuficien cardiac sau instabilitate hemodinamic (oc); aritmii amenintoare de via (fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular). n completarea medicaiei prezentate n Tabelul 7, inhibitorii de glicoproteina IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide) ar trebui adugai pacienilor simptomatici naintea cateterismului. Strategia invaziv precoce: ar trebui efectuat n mai puin de 72 ore la pacienii cu risc moderat-crescut. Urmtoarele caracteristici indic pacienii care ar trebui s efectueze coronarografie precoce de rutin: niveluri crescute ale troponinei; modificri n dinamic ale segmentului ST sau ale undei T (simptomatice sau silenioase) (0,5 mm)
67
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) Diabet zaharat; Reducerea funciei renale (RFG <60 mL/min/1,73 m2); FEVS sczut <40%; Angina precoce postinfarct; PCI n ultimele 6 luni; CAGB anterior; Risc-score intermediar- nalt (Tabelul 3) Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide) ar trebui adugai tratamentului standard anterior cateterismului n cazul nivelurilor crescute ale troponinei, modificrilor n dinamic ST/T, n cazul pacienilor cu diabet zaharat cu condiia s nu existe risc crescut de sngerare. Decizia privind timpul de efectuare a cateterismului trebuie continuu reevaluat i modificat n funcie de evoluia clinic.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte Prof. Dr. Maria Dorobanu, Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. tefan Bogdan, Dr. Maria tefaniuc, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi, Dr. Camelia Butnaru
68
Capitolul 2 Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST* 2008
Departamentul de Cardiologie Spitalul Universitar Leuven Herestraat 49 B-3000 Leuven, Belgia E-mail: frans.vandewerf@uzleuven.be Membrii Grupului de Lucru 1. Jeroen Bax (Olanda) 2. Amadeo Betriu (Spania) 3. Carina Blomstrom-Lundqvist (Suedia) 4. Filippo Crea (Italia) 5. Volkmar Falk(Germania) 6. Gerasimos Filippatos (Grecia) 7. Keith Fox (Marea Britanie) Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Kurt Huber (Austria) Adnan Kastrati (Germania) Annika Rosengren (Suedia) P. Gabriel Steg (Frana) Marco Tubaro (Italia) Freek Verheugt (Olanda) Franz Weidinger (Austria) Michael Weis (Germania)
Preedinte: Frans Van de Werf
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Tabelul 2. Nivele de eviden
Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau metaanalize Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii mari, nerandomizate Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retropective, registre
1. Introducere
Infarctul miocardic acut (IMA) poate fi definit din perspective diferite, raportat la caracteristicile clinice, electrocardiografice (ECG), biochimice i patologice. Ghidul de fa se refer la pacienii care se prezint cu simptome de ischemie i supradenivelare de segment ST persistent pe ECG (STEMI). Marea majoritate a acestor pacieni va prezenta o cretere tipic a biomarkerilor de necroz miocardic i va progresa ctre infarct miocardic cu und Q. Un alt ghid a fost conceput de ctre un alt Grup de Lucru al ESC pentru pacienii care se prezint cu simptome de ischemie, dar fr supradenivelare de segment ST persistent. Tabelul 1. Clase de recomandare
Clase de recomandare Clasa I Clasa II Definiie Dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei unei proceduri diagnostice sau tratament Dovezile sunt contradictorii sau exist o divergen de opinie privind utilitatea/ eficacitatea tratamentului sau a procedurii diagnostice Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu/eficien Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente Dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul nu este util/eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar duntor
Comparativ cu ghidul din 2003, modificarea cea mai important din documentul de fa se refer la terapia antitrombotic i la alegerea ntre reperfuzia mecanic versus reperfuzia farmacologic. Puterea evidenelor n favoarea sau mpotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice specifice este judecat conform unor scale de gradare a recomandrilor i niveluri de eviden, aa cum este artat mai jos n Tabelul 1 i 2. Dei oarecum arbitrar, managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST poate fi mprit n patru etape: 1. Primul contact medical i ngrijirea n urgen/triajul 2. ngrijirea pre-spital sau ngrijirea intraspitaliceasc precoce (iniierea terapiei de reperfuzie ct de curnd posibil) 3. ngrijirea n ultima parte a spitalizrii cnd apar cel mai frecvent complicaiile
Clasa IIa Clasa IIb Clasa III
*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST (European Heart Journal 2008, 29:2909-2945)
69
Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA) 4. Iniierea preveniei secundare nainte de externare Acest ghid de buzunar se bazeaz pe tabele care sunt incluse n ghidul pentru Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST - versiunea integral. Nici o recomandare pentru complicaiile rare nu este precizat n acest ghid de buzunar. Tabelul 4. Ameliorarea durerii, dispneei i anxietii
Recomandri Opioizi i.v. (4-8 mg morfin) cu doze suplimentare de 2 mg la 5-15 minute O2 (2-4L/min) n caz de dispnee sau alte semne de insuficien cardiac Tranchilizante la pacieni foarte anxioi
a b
Clasaa I
Nivelulb C
2. Primul contact medical i ajutorul medical de urgen

Tratamentul optim al STEMI ar trebui s fie bazat pe implementarea unui sistem medical de urgen (EMS) care s supravegheze o reea ntre spitalele cu variate nivele tehnologice, interconectate printr-un serviciu eficient de ambulan (sau elicopter). Tabelul 3. Diagnosticul iniial i stratificarea precoce a riscului
Istoric de durere toracic/disconfort Supradenivelare de segment ST persistent sau bloc major de ramur stng nou aprut (presupus). Adesea sunt necesare nregistrri ECG repetate. Creterea markerilor de necroz miocardic (CK-MB, troponina). Nu trebuie ateptat rezultatul pentru a iniia tratamentul de reperfuzie. Ecocardiografia 2D pentru a exclude ischemia miocardic major sau alte cauze de durere/disconfort toracic
I IIa
C C
Clasa de recomandare Nivel de eviden
3. ngrijirea n pre-spital sau ngrijirea intraspitaliceasc precoce

3.1 Restaurarea fluxului coronarian i reperfuzia tisular miocardic La pacienii cu prezentare clinic de STEMI n primele 12 ore de la debutul simptomelor i cu supradenivelare persistent de segment ST sau bloc major de ramur stng nou instalat sau presupus nou, trebuie efectuat reperfuzie mecanic (PCI) sau farmacologic ct de curnd posibil. PCI primar (umflarea balonului) trebuie efectuat la <2 ore dup primul contact medical (PCM) n toate cazurile. La pacienii care se prezint precoce cu infarct miocardic ntins, ntrzierea trebuie scurtat la <90 min.
CK-MB = creatinkinaza izoenzima MB
70
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 5. Terapia de reperfuzie

Recomandri Terapia de reperfuzie este indicat tuturor pacienilor cu istoric de durere toracic/disconfort cu debut <12 ore i supradenivelare de segment ST persistent sau bloc major de ramur stng (presupus) nou Terapia de reperfuzie trebuie avut n vedere dac exist dovezi clinice i/sau ECG de ischemie n desfurare chiar dac, conform pacientului, simptomatologia a nceput cu >12 ore anterior Reperfuzia prin PCI poate fi avut n vedere la pacienii stabili care se prezint la >12 -24 ore de la debut PCI pentru o arter responsabil de infarct ocluzionat total >24 ore de la debutul simptomelor la pacienii stabili fr semne de ischemie Tratamentul de prim intenie dac este efectuat de o echip experimentat, ct mai curnd posibil dup primul contact medical (PCM) Timpul de la PCM la umflarea balonului trebuie s fie <2 ore la orice caz, i <90 min la pacienii care se prezint precoce (de exemplu <2 ore) cu infarct mare i risc sczut de sngerare Indicat pentru pacienii n oc i pentru cei cu contraindicaii de fibrinoliz, indiferent de intrziere Co-terapia antiplachetar* Aspirin AINS i inhibitori selectivi COX-2 Doza de ncrcare clopidogrel Antagoniti GPIIb/IIIIa Abciximab Tirofiban Eptifibatid Terapia antitrombotic Heparin Bivalirudin Fondaparinux Dispozitive auxiliare Aspirarea trombului I III I IIa IIb IIb I IIa III IIb IIa I I iia I I Iia B B C A B C C B B B A A B A B B B Clasa I IIa IIb III I I I Nivelb A C C B A B B
PCI primar
PCI de salvare Dup eecul fibrinolizei la pacienii cu infarcte mari, dac este efectuat n primele 12 ore de la debut Terapia fibrinolitic* n absena contraindicaiilor (vezi tabel 9) i dac PCI primar nu poate fi efectuat n timpul recomandat (vezi mai sus i Figura 2) Trebuie administrat un agent fibrin specific Iniierea n prespital a terapiei fbrinolitice Co-terapia antiplachetar Dac nu primete deja aspirin oral (solubil sau masticabil/formule non-enterice) sau aspirin i.v. plus Clopidogrel doza oral de ncrcare dac <75 ani Dac >75 ani, ncepe cu doza de ntreinere Co-terapia antitrombotic* Cu alteplase, reteplase, tenecteplase: Enoxaparin bolus i.v., urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vrsta >75 ani, fr bolus i ncepe cu prima doz s.c. redus dac enoxaparina nu e disponibil: un bolus de heparin i.v. ajustat n funcie de greutate, urmat de perfuzie i.v. ajustat n funcie de greutate, cu prima determinare aPTT la 3 ore Cu streptokinaz: Un bolus i.v. de fondaparinux, urmat de doza s.c. la 24 ore sau Enoxaparin bolus i.v. urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vrsta >75 ani, fr bolus i ncepe cu prima doz s.c. redus sau un bolus de heparin i.v. ajustat n funcie de greutate, urmat de perfuzie i.v. ajustat funcie de greutate
I I IIa IIa IIa
A A B B C
Clas de recomandare Nivel de eviden * Pentru doze, vezi Tabelele 6, 7 i 8. AINS = antiinflamatorii nesteroidiene, ECG = electrocardiogram, PCM = primul contact medical, PCI = intervenie coronarian percutanat, aPTT = timp de tromboplastin parial activat
a b
Tabelul 6. Doze ale agenilor fibrinolitici

Tratament inial Streptokinaza (SK) Alteplaza (t-PA) 1,5 milioane uniti n 30-60 min 15 mg bolus i.v. 0,75 mg/kg n 30 min, apoi 0,5 mg/kg n 60 min Doza total nu trebuie s depeasc 100 mg 10 U + 10 U i.v. la distan de 30 min Bolus unic i.v. 30 mg dac <60 kg 35 mg dac 60 pn la <70 kg 40 mg dac 70 pn la <80 kg 45 mg dac 80 pn la <90 kg 50 mg dac 90 kg Contraindicaii specifice Administrare anterioar de SK sau anistreplaz
Reteplaza (r-PA) Tenecteplaza (TNK-tPA)
71
Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA) Tabelul 7. Doze ale co-terapiei antiplachetare
Cu PCI primar Aspirin Clopidogrel Inhibitori GP IIb/IIIa Aspirin Clopidogrel Aspirin Clopidogrel Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de 250-500 mg dac ingestia oral nu este posibil Doz oral de ncrcare de cel puin 300 mg, preferabil 600 mg Abciximab: bolus i.v. de 0,25 mg/kg, urmat de perfuzie 0,125 g/kg/min (maxim 10 g/min pentru 12 ore) Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de 250 mg dac ingestia oral nu este posibil Doz de ncrcare de 300 mg dac vrsta 75 ani, 75 mg dac >75 ani Doz oral de 150-325 mg Doz oral de 75 mg
Cu tratament fibrinolitic
Fr terapie de reperfuzie
Tabelul 8. Doze ale co-terapiei antitrombotice

Cu PCI primar Heparin Bolus i.v. n doza uzual de start de 100 U/kg (60 U/kg dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Dac procedura se efectuez sub ghidaj ACT (timp de activare a coagulrii), heparina este adminstrat la o doz ce menine un ACT de 250-350 s (200-250 s dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Perfuzia trebuie ntrerupt la sfritul procedurii. Bivalirudin Bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1,75 mg/kg/or neajustat n funcie de ACT i ntrerupt la sfritul procedurii Cu tratament fibrinolitic Enoxaparin La pacienii <75 ani i niveluri ale creatininei 2,5 mg/mL sau 221 mol/L (brbai) sau 2 mg/mL sau 177 mol/L (femei): 30 mg bolus i.v., urmat la 15 min de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore pn la externare, pentru maxim 8 zile. Primele dou doze s.c. nu trebuie s depeasc 100 mg. La pacienii >75 ani: fr bolus i.v.; se ncepe cu prima doz s.c. de 0,75 mg/kg, cu maxim 75 mg pentru primele dou doze s.c. La pacienii cu clearance al creatininei <30 mL/min, indiferent de vrst, dozele s.c. sunt repetate la 24 ore Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de 12 U/kg, cu maxim 1000 U/or pentru 24-48 ore. aPTT int 50-70 s, monitorizat la 3, 6, 12 i 24 ore Bolus i.v. 2,5 mg, urmat de 2,5 mg s.c. o dat pe zi, pn la 8 zile sau pn la externare dac creatinina 3 mg/mL sau 265 mol/L La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic
Heparin Fondaparinux
Fr terapie de reperfuzie Fondaparinux Enoxaparin Heparin
72
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 9. Contraindicaii ale terapiei fibrinolitice
Contraindicaii absolute Accident vascular cerbral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscut n orice moment Accident vascular cerebral ischemic n ultimele 6 luni Traumatisme ale sistemului nevros central sau neoplasme Traumatism major recent/chirugie/traumatism cranian (n ultimele 3 sptmni) Hemoragie gastrointestinal n ultima lun Coagulopatii cunoscute Disecie de aort Puncii necompresibile (de ex. Biopsie hepatic, puncie lombar) Contraindicaii relative Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni Terapie anticoagulant oral Sarcin sau 1 sptmn postpartum Hipertensiune refractar (tensiunea arterial sistolic > 180 mm Hg i/sau tensiunea arterial diastolic >110 mm Hg) Boal hepatic avansat Endocardit infecioas Ulcer peptic activ Resuscitare prelungit
Tabelul 10. Tratamentul antitrombotic fr terapie de reperfuzie

Recomandri Co-terapia antiplachetar* Dac nu primete deja aspirin oral (solubil sau masticabil/forme non-enterice) sau doza i.v. dac nu este posibil oral Doz oral de clopidogrel Co-terapia antitrombotic Fondaparinux bolus i.v., urmat la 24 ore de o doz s.c. Dac fondaparinux nu este disponibil: enoxaparin bolus i.v., urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vrsta >75 ani, fr bolus i ncepe cu prima doz s.c. redus sau heparin i.v. urmat de perfuzie i.v. ajustata n funcie de greutate cu primul control aPTT dup 3 ore
a b
Clasa I I I I I
Nivelb A B B B B
Clas de recomandare Nivel de eviden *Pentru doze vezi tabelele 7 i 8
Tabelul 11. Angiografia n timpul spitalizrii dup terapie fibrinolitic i la pacienii care nu au primit terapie de reperfuzie
Recomandri Dovezi de fibrinoliz euat sau rezultat incert: imediat Ischemie recurent, reocluzie dup fibrinoliz iniial cu succes: imediat Dovezi de succes al fibrinolizei: n 3-24 ore de la fibrinoliz* Pacieni instabili care nu au primit terapie de reperfuzie: imediat Pacieni stabili care nu au primit terapie de reperfuzie: nainte de externare
a b
3.1 Insuficiena de pomp i ocul Tabelul 12. Categorii hemodinamice

Normal Tensiune arterial normal, frecven cardiac i respiratorie normale, circulaie periferic bun Tahicardie, zgomote cardiace puternice, circulaie periferic bun Hipotensiune cald, bradicardie, venodilataie, presiune venoas jugular normal, perfuzie tisular sczut. Apare de obicei n infarcte inferioare, dar poate fi produs i de opioizi. Rspunde la atropin sau pacing. Presiune venoas jugular crescut, perfuzie tisular sczut sau oc, bradicardie, hipotensiune Venoconstricie, presiune venoas jugular sczut, perfuzie tisular sczut. Rspunde la perfuzie cu fluide. Tahicardie, tahipnee, raluri bazale
Clasa IIa I IIa I IIb
Nivelb B B A C C
Stare hiperdinamic Hipotensiune Bradicardie
Clasa de recomandare Nivel de eviden
Infarct de ventricul drept Hipovolemie
* Cu scopul de a evita o PCI precoce n timpul perioadei protrombotice care urmeaz fibrinolizei, pe de o parte, iar pe de alt parte pentru a minimaliza riscul de reocluzie, este recomandat o fereastr de timp de 3-24 ore dup fibrinoliz cu succes.
3. ngrijirea n ultima parte a spitalizrii

Recomandrile pentru terapia profilactic de rutin i managementul complicaiilor frecvente (insuficiena de pomp i ocul, aritmiile i tulburrile de conducere) sunt prezentate aici.
Insuficien de pomp Congestie pulmonar Edem pulmonar
Tahicardie, tahipnee, raluri peste 50% din cmpul pulmonar Semne clinice de perfuzie tisular sczut (oligurie, scderea capacitii mentale), hipotensiune, puls slab, tahicardie, edem pulmonar
oc cardiogen
73
Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA) Tabelul 13. Tratamentul insuficienei de pomp i ocului cardiogen
Recomandri Tratamentul insuficienei cardiace uoare (clasa Killip II) O2 Diuretice de ans, de ex furosemid 20-40 mg i.v.repetat la 1-4 ore interval dac e necesar Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea Inhibitori ECA n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale BRA (valsartan) dac IECA nu este tolerat Tratamentul insuficienei cardiace severe(clasa Killip III) O2 Suport ventilator n funcie de gazele sangvine Furosemid: vezi mai sus Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea Ageni inotropi: dopamin i/sau dobutamin Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant Revascularizare precoce Tratamentul ocului (clasa Killip IV) O2 Suport ventilator mecanic n funcie de gazele sangvine Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant Ageni inotropi: dopamin i/sau dobutamin Balon de contrapulsaie intraaortic Dispozitive de asistare VS Revascularizare precoce
a Clas de recomandare; b Nivel de eviden. ECA = enzima de conversie a angiotensinei; BRA = blocani ai receptorilor angiotensinei; VS = ventricul stng.
Clasa I I I I I I I I I IIb IIa IIb I I I IIb IIb IIa I IIa I
Nivelb C C C A B C C C C C B B C C C C B C C C B
3.2 Aritmiile i tulburrile de conducere Tabelul 14. Managementul aritmiilor i al tulburrilor de conducere din faza acut
Recomandri TV instabil hemodinamic i FV Cardioversie electric TV monomorf susinut, hemodinamic instabil, refractar la cardioversia electric Amiodarona i.v. Lidocaina sau sotalol i.v. * Stimulare anti-tahicardic endocavitar n caz de rezisten la cardioversie sau repetitiv n ciuda medicaiei antiaritmice TV monomorf nesusinut simptomatic n salve repetitive Amiodarona, sotalol* sau beta-blocante i.v. * TV polimorf Dac QT normal Sotalol* sau alt beta-blocant*, amiodarona sau lidocaina i.v. Dac QT este prelungit Corectarea tulburrilor electrolitice, a se lua n considerare magneziul, stimulare anti-tahicardic, isoproterenol sau lidocain Angiografie de urgen Controlul AV in fibrilaia atrial I.v. Beta-blocante sau blocante de calciu non-dihidropiridinice (diltiazem, verapamil)# n cazul absenei insuficienei cardiace, bronhospasmului (doar pentru beta-blocante) sau BAV I.v. Amiodaron pentru a ncetini un rspuns ventricular rapid i a ameliora funcia VS I.v. Digoxin pentru disfuncie sistolic sever i/sau insuficien cardiac Cardioversie electric n caz de compromitere hemodinamic sau de ischemie persistent sau cnd controlul rspunsului AV nu poate fi obinut medicamentos I.v. Administrare de doze terapeutice de heparin nefracionat sau fracionat I.v. Atropin Stimulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsului la atropin I.v. Atropin Stimulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsului la atropin I I IIb I I I I I I C C C C C C C C C I I I C C C IIa C IIa IIa IIa B C C I C Clasa Nivelb
Anticoagulare pentru fibrilaie atrial

a
Bradicardie sinusal asociind hipotensiune
BAV II Mobitz 2 sau BAV III cu bradicardie provocnd hipotensiune sau insuficien cardiac
Clas de recomandare; b Nivel de eviden Dozele de antiaritmice sunt recomandate n Tabelul 15. * Sotalol sau beta-blocante iv nu ar trebui s fie administrate dac FEVS este sczut, # Aceti blocani de calciu ar trebui utilizai cu pruden sau evitai la pacienii cu insuficien cardiac datorit efectului inotrop negativ. AV = alur ventricular; i.v. = intravenos; VS = ventricul stng; TV = tahicardie ventricular; FV = fibrilaie atrial; BAV = bloc atrioventricular.
74
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 15. Dozele antiaritmice recomandate intravenos
Medicament Bolus 150 mg n 10 min. Bolusuri suplimentare de 150 mg pot fi administrate pe perioada de 10-30 min pentru aritmii recurente, dar limitate la un total de 6-8 bolusuri n 24 de ore 500 microg/kg ntr-un minut urmat de 50 microg/kg/min timp de 4 min 2,55 mg n 2 min; pn la trei doze 510 mg (1 mg/min) 0,15 mg/kg 0,25 mg la fiecare 2 ore, pn la un total de 1,5 mg 0,50,75 mg/kg 20120 mg in 10 min (0,51,5 mg/kg). Se poate repeta dup 6 ore (maximum 640 mg/24 ore) 0,0750,15 mg/kg n 2 min 0,25 mg/kg n 2 min Bolus rapid de minim 0,5 mg, repetat pn la o doz total de 1,52,0 mg (0,04 mg/kg) 0,050,1 microg/kg/min, pn la 2 microg/ kg/min. Dozele se adapteaz n funcie de ritmul i frecvena cardiac Perfuzie de ntreinere 1 mg/min timp de 6 ore, apoi 0,5 mg/min, dup bolusul iniial 60-200 microg/ kg/min -
4. Prevenia secundar
Amiodaron
Mai multe intervenii bazate pe dovezi pot mbunti prognosticul. Dei managementul pe termen lung a acestui larg grup de pacieni va fi responsabilitatea medicului de familie i generalist, aceste intervenii vor avea o ans mai mare de a fi implementate dac sunt iniiate n timpul spitalizrii. n plus, modificrile stilului de via ar trebui explicate i propuse pacientului naintea externrii.
Esmolol Metoprolol Atenolol Propranolol Digoxin Lidocain Sotalol Verapamil Diltiazem Atropin Isoproterenol
Tabelul 18. Tratamentul medical pe termen lung dup STEMI

Recomandri Antiagregante/anticoagulante Aspirin tot restul vieii (75-100 mg zilnic) pentru toi pacienii fr alergie Clopidogrel (75 mg zilnic) timp de 12 luni pentru toi pacienii, indiferent de tratamentul fazei acute Clopidogrel (75 mg zilnic) la toi pacienii cu contraindicaie la aspirin Anticoagulant oral cu INR ntre 2 i 3 la pacienii cu intoleran la aspirin i clopidogrel Anticoagulant oral la valoarea recomandat a INR-ului n funcie de indicaia clinic (FA, tromboz de VS, valv mecanic) Anticoagulant oral (cu INR ntre 2 i 3) i aspirin n doze mici (75-100 mg) pacienilor cu risc nalt de accident tromboembolic Anticoagulant oral, aspirin i clopidogrel (implantare recent de stent pe lng indicaia anticoagulrii orale)* Anticoagulant oral + aspirin sau clopidogrel (implantare recent de stent pe lng indicaia anticoagulrii orale si risc hemoragic crescut)* Beta-blocante Beta-blocante orale tuturor pacienilor care tolereaz medicaia i fr contraindicaii, indiferent de valorile TA sau a funciei VS IEC i BRA IEC ar trebui administrai tuturor pacienilor fr contraindicaie, indiferent de valorile TA sau a funciei VS BRA ar trebui administrai tuturor pacienilor fr contraindicaie, care nu tolereaz IEC, indiferent de valorile TA sau a funciei VS Statine Statinele trebuie administrate ct de repede posibil tuturor pacienilor fr contraindicaii, indiferent de valorile colesterolului, cu scopul de a obine un LDL colesterol sub 100 mg/dl (2,5 mmol/l) (vezi de asemenea Tabelul 22) Vaccinarea antigripal Tuturor pacienilor
a b
Clasa
Nivelb
I IIa I IIa I
A C B B A
IIa IIb IIb
B C C
3.3 Terapia profilactic de rutin n faza acut Tabelul 16. Terapii profilactice de rutin n faza acut a STEMI
Recomandare Aspirin: doz de ntreinere 75-100 mg Clopidogrel: doz de ntreinere de 75 mg Ageni ne-selectivi i selectivi COX2 Beta-blocant i.v. Beta-blocant oral IEC: per os n prima zi pentru toi pacienii fr contraindicaie pentru pacienii la risc nalt Nitrai Blocante de calciu Magneziu Lidocain Perfuzie cu soluie glucoz-insulin-potasiu Clas de recomandare b Nivel de eviden
a
Clasa de indicaiea I I III IIb I IIa I IIb III III III III
Nivel de evidenb A A C A A A A A B A B B
IIa IIa
A C
Tabelul 17. Dozele inhibitorilor sistemului reninangiotensin-aldosteron n trialurile post-infarct miocardic

Studiu GISSI-3 lisinopril ISIS-4 captopril CHINESE captopril SMILE zofenopril AIRE ramipril SAVE captopril TRACE trandolapril VALIANT valsartan OPTIMAAL losartan EPHESUS eplerenon 5 mg iniial 6,25 mg iniial, 12,5 mg la 2 ore, 25 mg la 10-12 ore 6,25 mg iniial, 12,5 mg la 2 ore, dac este tolerat 7,5 mg iniial, repetat dup 12 ore i dublat n mod repetat, dac este tolerat Doza iniial Doz int Pn la 10 mg/zi Pn la 50 mg x2/zi Pn la 12,5 mg x3/zi Pn la 30 mg x2/zi
Clas de recomandare Nivel de eviden * Dac este necesar anticoagularea pe termen lung, utilizarea stenturilor simple comparativ cu a stenturilor active vor expune pacientul la o durat mai scurt a triplei terapiei i prin urmare un risc mai sczut de sngerare IEC = inhibitor de enzim de conversie, BRA = sartan, VS = ventricul stng
2,5 mg x2/zi, crescut la 5 mg x2/zi, dac Pn la 5 mg este tolerat x2/zi Test cu 6,25 mg, crescut, dac este tolerat, pn la 25 mg x3/zi Test cu 0,5 mg 20 mg iniial, titrat n 4 trepte 12,5 mg 25 mg iniial Pn la 50 mg x3/zi Pn la 4 mg/zi Pn la 160 mg x2/zi Pn la 50 mg/zi Pn la 50 mg/zi
75
Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA) Tabelul 19. Gestionarea pe termen lung a factorilor de risc specific coronarieni i a disfunciei VS
Recomandri ntreruperea fumatului Evaluarea strii fumatului i sfaturi pentru oprirea fumatului i evitarea fumatului pasiv, oferite la fiecare consultaie Bupropione i tratament substitutiv nicotinic pacienilor ce continu s fumeze Antidepresive Activitate fizic Exerciiu fizic de intensitate moderat, aerob, cu test de efort prealabil, cel puin de 5 ori pe sptmn Programe de reabilitare cardiac cu supraveghere medical pentru pacienii la risc nalt Gestionarea diabetului Modificarea stilului de via i tratament farmacologic pentru obinerea unei HbA1c sub 6,5% Modificri intensive ale celorlali factori de risc (hipertensiune, obezitate, dislipidemie) Colaborarea cu un medic diabetolog Diet i scdere n greutate Scderea n greutate se recomand pentru un IMC peste 30 kg/m2 i cnd circumferina abdominal este peste 102/88 cm (brbai/femei) Diet hiposodat i srac n grsimi saturate, i aport regulat de fructe, legume i pete Consum crescut de acizi grai omega 3 Suplimentare cu 1 g de ulei de pete la pacienii cu aport sczut de grsime de pete Consumul moderat de alcool nu trebuie descurajat Controlul tensiunii arteriale Modificri ale stilului de via i tratament farmacologic pentru a obine TA sub 130/80 mmHg Controlul lipidic Statine tuturor pacienilor fr contraindicaie, indiferent de nivelurile colesterolului; terapie iniiat ct de curnd posibil, pentru a obine un LDL colesterol sub 100 mg/dl (2,5 mmol/l) Reducerea suplimentar a LDL colesterol sub 80 mg/dl (2,0 mmol/l) ar trebui luat n considerare la pacienii la risc nalt Modifcri ale stilului de via dac trigliceridele sunt peste 150 mg/dl (1,7 mmol/l) i/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1,0 mmol/l) Suplimente de fibrai si acizi grai omega 3 ar trebui luate n considerare la pacienii care nu tolereaz statinele, n special dac trigliceridele sunt peste 150 mg/dl (1,7 mmol/l) i/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1,0 mmol/l) Gestionarea insuficienei cardiace i a disfunciei de VS Beta-blocante orale tuturor pacienilor fr contraindicaie IEC tuturor pacienilor fr contraindicaie BRA (valsartan) tuturor pacienilor fr contraindicaie care nu tolereaz IEC Antagoniti de aldosteron dac FE este sub 40% i exist semne de insuficien cardiac sau diabet, dac creatinina este sub 2,5 mg/dl la brbai i sub 2,0 mg/dl la femei i potasiul este sub 5,0 mmol/l Terapie de resincronizare cardiac la pacienii cu FE sub 35% i durat a complexului QRS peste 120 ms care rmn n clasa NYHA III-IV n ciuda unui tratament medical optimal, atunci cnd se poate exclude siderarea miocardic Prevenia morii subite cardiace Defibrilator cardiac implantabil dac FE <30-40% i clasa NYHA este II sau III, la minim 40 de zile dup STEMI Defibrilator cardiac implantabil dac FE <30-35% i clasa NYHA este I la minim 40 de zile dup STEMI
a
Clasa I I IIa I I I I I I I IIb IIa I I
Nivelb B B C B B B B C B B B B B A
I IIa I IIa
A A B B
I I I I I
A A B B A
I IIa
A B
Clas de recomandare b Nivel de eviden , IMC - indice de mas corporal, IEC - inhibitor de enzim de conversie, BRA sartan, VS - ventricul stng, FEVS fracie de ejecie ventricul stng
Glosar
IEC ACT FA BRA AV BNP TA CABG ICC CRT dl DZ ECG FE h IC ICD INR i.v. BRS inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei timp activat de coagulare fibrilaie atrial blocant al receptorilor de angiotensin (sartan) atrioventricular peptid natriuretic tip B tensiunea arterial by-pass aortocoronarian insuficien cardiac cronic terapie de resincronizare cardiac decilitru diabet zaharat electrocardiogram fracie de ejecie or insuficien cardiac defibrilator cardiac implantabil international normalized ratio intravenos bloc de ramur stng
VS DAVS FEVS IM mg mmHg mmol ms ng/ml AINS NYHA o.d. CAP PCI p.o. VD TAs STEMI mol TV FV PCM
ventricul stng dispozitiv de asistare a ventriculului stng fracie de ejecie a ventriculului stng infarct miocardic miligrame milimetri coloan mercur milimoli milisecunde nanograme per mililitru antiinflamatorii nestroidiene New York Heart Association o dat pe zi cateter n artera pulmonar intervenie coronarian percutan oral ventriculul drept tensiune arterial sistolic infarct miocardic cu supradenivelarea segmentului ST micromol tahicardie ventricular fibrilaie ventricular primul contact medical
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte Prof. Dr. Maria Dorobanu, Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi, Dr. Camelia Butnaru
76
Capitolul 3 Angina pectoral stabil* 2006

Clinica de Cardiologie Spital Royal Brompton Sydney Street London SW3 6NP, UK Telefon: +44 (207) 351 8626 Fax: +44 (207) 351 8629 E-mail: k.fox@rbh.nthames.nhs.uk Membrii Grupului de Lucru 1. Maria Angeles Alonso Garcia, Madrid, Spania 2. Diego Ardissino, Parma, Italia 3. Pawel Buszman, Katowice, Polonia 4. Paolo G. Camici, Londra, UK 5. Filippo Crea, Roma, Italia 6. Caroline Daly, Londra, UK 7. Guy De Backer, Ghent, Belgia Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 8. Paul Hjemdahl, Stockholm, Suedia 9. Jos Lopez-Sendon, Madrid, Spania 10. Jean Marco, Toulouse, Frana 11. Joao Morais, Lieiria, Portugalia 12. John Pepper, Londra, Marea Britanie 13. Udo Sechtem, Stuttgart, Germania 14. Maarten Simoons, Rotterdam, Olanda 15. Kristian Thygesen, Aarhus, Danemarca 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana 4. Karine Piellard, Sophia Antipolis, Frana
Preedinte: Kim Fox
1. Introducere
Aceste ghiduri i propun s prezinte recomandri terapeutice bazate pe toate dovezile relevante despre un anumit subiect pentru a ajuta medicul s aleag strategia terapeutic optim pentru fiecare pacient. Puterea argumentelor pentru sau mpotriva unei anumite proceduri Clase de recomandare
Clasa I Clasa II Clasa IIa Clasa IIb Dovezi i/sau consensul general c un anumit tratament este benefic, util i eficient Argumente contradictorii i/sau o divergen de opinii despre utilitatea/ eficiena tratamentului sau a procedurii Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoarea utilitii/eficienei Puine dovezi/opinii sunt n favoarea utilitii/ eficienei Dovezi i/sau consensul general c tratamentul nu e util/ eficient i c n anumite situaii poate fi chiar nociv
Recomandrile pentru ESC Guidelines Production la www.escardio.org *Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Managementul Anginei Pectorale Stabile (European Heart Journal 2006; 27(11):1341-1381 i textul integral (www.escardio.org)
sau a unui anumit tratament medicamentos este apreciat folosind scale predefinite de gradare a recomandrilor i nivelelor de eviden, aa cum este subliniat mai jos.Totui, decizia final n ceea ce privete tratamentul fiecrui pacient trebuie luat de medicul curant. Nivele de eviden
Nivelul de eviden A Nivelul de eviden B Nivelul de eviden C Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii mari nonrandomizate Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre
Clasa III
77
Capitolul 3: Angina pectoral stabil
2. Diagnostic i evaluare
Angina stabil este un sindrom clinic caracterizat prin durere la nivel toracic, mandibular, la nivelul umrului, spatelui sau braelor, care apare tipic la efort sau stres emoional i este ameliorat de repaus sau nitroglicerin. Mai puin tipic, durerea poate s apar n zona epigastric. Termenul este folosit de obicei n cazurile n care sindromul poate fi atribuit ischemiei miocardice.
Diagnosticul i evaluarea anginei implic examinare clinic, teste de laborator i investigaii cardiologice specifice. Scopul investigaiilor poate fi rezumat dup cum urmeaz:
78
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic 1. Confirmarea prezenei ischemiei la pacienii cu suspiciune de angin stabil. 2. Identificarea sau excluderea condiiilor asociate sau a factorilor precipitani. 3. Stratificarea riscului. 4. Planificarea opiunilor terapeutice. 5. Evaluarea eficienei tratamentului. n Figura 1 este prezentat un algoritm pentru evaluarea iniial a pacienilor cu simptome sugestive de angin. Investigaiile sunt prezentate pe scurt n Tabelul 2. 2.1 Simptome i semne Anamneza este esenial n diagnosticul anginei stabile. Caracteristicile durerii determinate de ischemia miocardic (angin pectoral) pot fi clasificate n patru categorii: localizare, aspect, durat, relaia cu efortul fizic i cu ali factori agravani sau care le amelioreaz. Este important identificarea pacienilor cu angin instabil, care se poate prezenta ca: (i) Angin de repaus (ii) Angin rapid progresiv sau angin crescendo, cum ar fi angina stabil anterior cu agravare rapid n prezent (iii) Angin nou instalat, adic debut recent de angin sever, cu limitarea marcat a activitii obinuite n cursul primelor dou luni de la apariie Pentru pacienii cu angin stabil este util, de asemenea, clasificarea severitii simptomelor folosind un sistem de gradare cum ar fi Canadian Cardiovascular Society Classification (Tabelul 1), Duke Specific Activity Index sau chestionarul Seattle pentru angin. Elementele de anamnez importante pentru stratificarea riscului sunt: fumatul n prezent, vrsta naintat, IM n antecedente, simptome de insuficien cardiac, modul de apariie (debut recent sau progresiv), severitatea anginei i n special lipsa de rspuns la tratament. Modul de apariie a anginei, frecvena anginei i anomaliile ECG de repaus sunt predictori independeni pentru supravieuire, n general i pentru supravieuirea fr IM, n special n primul an de la evaluare. Examenul fizic al pacientului cu angin pectoral (suspicionat) trebuie s urmreasc identificarea sau excluderea condiiilor determinante sau asociate sau a factorilor precipitani i stratificarea riscului. Trebuie cutate elemente cheie ca:
Clasa III Clasa II Limitare uoar a activitii obinuite. Angin la mers sau urcat scri, la urcat la deal, la efort fizic postprandial, pe vreme rece, n condiii de stres emoional sau doar n primele ore dup trezire. Limitare marcat a activitii fizice obinuite. Angin la mers pe teren plan pe o distan de 100-200 m sau la urcat pe scri un etaj n ritm normal, n condiii normale. Incapacitatea de a desfura vreo activitate fizic fr disconfort sau angin de repaus.
Tabelul 1. Clasificarea severitii anginei dup Canadian Cardiovascular Society

Clasa Simptome Activitatea obinuit nu provoac angin. Angin doar la efort fizic intens sau rapid sau de lung durat.
Clasa I
Clasa IV
Semne de boal valvular cardiac sau de cardiomiopatie hipertrofic obstructiv Hipertensiune arterial Dovezi de boal vascular noncoronarian Comorbiditi importante, n special patologie respiratorie Semne de insuficien cardiac Msurarea indexului masei corporale i a circumferinei taliei pentru a identifica sindromul metabolic 2.2 Teste de laborator Glicemia jeune i profilul lipidic jeune incluznd colesterolul total (CT), HDL-colesterolul, LDL-colesterolul i trigliceridele ar trebui determinate la toi pacienii cu angin stabil pentru a stabili profilul de risc al pacientului i nevoia de tratament. Nivelele crescute ale CT, LDL-C i glicemiei sunt de asemenea indicatori ai prognosticului. Profilul lipidic i statusul glicemic ar trebui reevaluate periodic pentru a aprecia eficiena tratamentului i a descoperi diabetul zaharat nou aprut. Se recomand efectuarea hemoleucogramei complete i dozarea creatininei serice la toi pacienii.
79
Capitolul 3: Angina pectoral stabil Alte teste de laborator, cum ar fi testul de toleran la glucoza oral, determinarea subfraciunilor colesterolului (ApoA, ApoB), a homocisteinei, lipoproteinei (a) (Lpa), NTBNP, anomaliilor de coagulare i a markerilor inflamaiei, ca hsPCR, pot avea un rol la anumii pacieni. Markerii de necroz miocardic, cum ar fi troponina, ar trebui determinai, dac evaluarea sugereaz instabilitate clinic sau sindrom coronarian acut. Funcia tiroidian trebuie investigat, dac se suspicioneaz clinic disfuncie tiroidian. 2.3 Radiografia toracic Radiografia toracic (RgfT) trebuie solicitat doar la pacienii cu suspiciune de insuficien cardiac, valvulopatie sau boal pulmonar. Prezena cardiomegaliei, congestiei pulmonare, dilataiei atriale i calcificrilor cardiace a fost asociat cu prognosticul. 2.4 Electrocardiograma de repaus (ECG) La toi pacienii cu suspiciune de angin pectoral pe baza simptomatologiei trebuie efectuat o electrocardiogram (ECG) de repaus cu 12 derivaii, dei trebuie subliniat faptul c ECG normal de repaus nu este neobinuit, nici chiar la pacienii cu angin sever, i nu exclude diagnosticul de ischemie. Anomaliile ECG de repaus cum ar fi subdenivelare de ST, unde Q, hemibloc anterior stng i bloc de ram stng (BRS) se asociaz cu un prognostic nefavorabil al anginei stabile. 2.5 ECG de efort La majoritatea pacienilor, ECG de efort este testul de elecie iniial, pentru diagnosticarea bolii coronariene i stratificarea riscului. Diagnosticul de BCI Subdenivelarea segmentului ST la efort definete de obicei un test pozitiv. Sensibilitatea i specificitatea testului pentru depistarea unei boli coronariene semnificative sunt de 68% i respectiv 77%. ECG de efort nu are valoare diagnostic n prezena BRS, a ritmului de pacing i a sindromului Wolff Parkinson White (WPW). n plus, rezultatele sunt mai puin sigure la pacienii cu ECG de repaus anormal n prezena hipertrofiei ventriculare stngi, tulburrilor electrolitice, anomaliilor de conducere intraventricular i n timpul utilizrii digitalei. La pacienii cu ECG de repaus anormal trebuie folosit un test funcional alternativ pentru stabilirea diagnosticului i aprecierea prognosticului. ECG de efort are, de asemenea, sensibilitate i specificitate mai mic la femei. Stratificarea riscului ECG de efort a fost validat pe scar larg ca un mijloc important de stratificare a riscului la pacienii simptomatici 80 cu boal coronarian cunoscut sau suspectat. Indicatorii de prognostic sunt reprezentai de capacitatea de efort i ischemia indus de efort (clinic i electrocardiografic). Capacitatea maxim de efort este un important marker de prognostic i poate fi apreciat prin durata maxim a efortului, nivelul maxim al MET atins, sarcina maxim atins n Watti, frecvena cardiac maxim i dublul produs (frecven cardiac - presiune arterial). Variabila specific folosit pentru a msura capacitatea de efort este mai puin important dect includerea acestui marker n evaluare. Valoarea clinic a testului de efort este crescut considerabil prin analiza multivariat ce include civa parametri apreciai la efort la un pacient anume, cum ar fi combinaia dintre frecvena cardiac la efort maxim, subdenivelarea segmentului ST, prezena sau absena anginei n timpul testului, sarcina maxim i panta segmentului ST. S-a demonstrat c asocierea dintre parametrii de efort i clinici cu sau fr utilizarea unor scoruri ca Duke Treadmill Score (DTS) este o metod eficient de difereniere ntre grupurile cu risc nalt i cu risc sczut. 2.6 Teste imagistice de stres Cele mai cunoscute teste imagistice de stres sunt ecocardiografia i scintigrafia de perfuzie. Ambele pot fi folosite n combinaie fie cu testul de efort, fie cu stresul farmacologic, realizndu-se numeroase studii care au evaluat utilitatea acestora pentru stabilirea diagnosticului i aprecierea prognosticului. Metodele imagistice de stres sunt adesea preferate la pacienii cu intervenie coronarian percutan (PCI) sau bypass coronarian (CABG) n antecedente, datorit capacitii superioare a acestora de a localiza ischemia. O nou tehnic imagistic de stres este reprezentat de RMN de stres. Avantajele testelor imagistice de stres fa de ECG convenional de efort sunt: (i) Performan superioar de diagnostic i prognostic. (ii) Capacitatea de a cuantifica i localiza zonele de ischemie. (iii) Capacitatea de a furniza informaii pentru stabilirea diagnosticului n prezena anomaliilor ECG de repaus sau cnd pacientul nu poate face efort fizic. Testarea ecocardiografic de efort Ecocardiografia de efort are sensibilitate i specificitate mai mare dect testul de efort pentru detectarea bolii coronariene. Progresele tehnologice sunt reprezentate de folosirea substanei de contrast pentru o mai bun delimitare a endocardului, folosirea agenilor injectabili pentru a vizualiza perfuzia miocardului i progresele n detectarea ischemiei cu Doppler tisular i imagistica deformarii miocardice.
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Ecocardiografia de stres poate fi de asemenea utilizat eficient pentru a stratifica riscul pacienilor. Riscul pentru evenimente ulterioare este influenat de: numrul anomaliilor de cinetic parietal regional n repaus i numrul anomaliilor de cinetic parietal ce pot fi induse la ecocardiografia de stres. Testul de efort asociat cu scintigrafie de perfuzie miocardic SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) poate fi realizat n asociere cu un test de efort limitat de simptome sau cu un test farmacologic de stres pentru a vizualiza captarea regional a trasorului radionuclidic care reflect fluxul miocardic regional relativ n timpul stresului. Aceste imagini pot fi comparate apoi cu cele din repaus. Trasorii cel mai frecvent utilizai sunt Thallium-201 i Technetium-99m. SPECT de perfuzie are o sensibilitate i o specificitate mai mare pentru predicia bolii coronariene dect electrocardiografia de efort i are sensibilitate mai mare, dar specificitate mai mic dect ecocardiografia de stres. Tehnicile imagistice de perfuzie miocardic de stres au fost recunoscute pe scar larg ca instrumente de apreciere a prognosticului. Caracteristicile pentru risc nalt sunt: Ischemie sever i extins Dilataie ischemic tranzitorie a ventriculului stng Captarea pulmonar crescut a trasorului. Teste de stres farmacologic asociate cu tehnici imagistice Testele imagistice de efort sunt de preferat atunci cnd este posibil deoarece ele permit reproducerea mai fiziologic a ischemiei i evaluarea simptomelor. Cnd nu se poate realiza testul de efort pot fi folosite testele farmacologice cu: (i) Ageni simpatomimetici cu durat scurt de aciune ca dobutamina (ii) Vasodilatatoare coronariene (de exemplu: adenozin i dipiridamol) Global, ecografia de stres i scintigrafia de perfuzie de stres au aplicabilitate similar indiferent dac se folosete exerciiul fizic sau stresul farmacologic. Alegerea ntre efortul fizic sau stresul farmacologic depinde de experiena i facilitile locale. Testele imagistice de stres joac un rol important n evaluarea pacienilor cu o probabilitate pre-test redus de boal, mai ales la femei, cnd testul de efort nu este concludent, n alegerea leziunilor pentru revascularizare i n evaluarea ischemiei dup revascularizare. Rezonan magnetic cardiac de stres (RMC) RMC de stres n asociere cu o perfuzie de dobutamina poate fi folosit pentru a detecta tulburrile de cinetic parietal induse de ischemie sau anomaliile de perfuzie, dar nu este larg folosit n acest scop. 2.7 Ecocardiografia de repaus Ecocardiografia de repaus este util pentru a detecta sau exclude boli precum diverse valvulopatii sau cardiomiopatie hipertrofic ce ar fi putut determina simptomatologia i pentru a evalua funcia ventricular. Doar n scop diagnostic, ecocardiografia este util la pacienii cu sufluri detectate clinic, anamnez i modificri ECG compatibile cu cardiomiopatia hipertrofic sau cu infarct miocardic n antecedente i simptome sau semne de insuficien cardiac. Totui, ecocardiografia poate s furnizeze i informaii utile pentru prognostic. n angina stabil, cel mai puternic factor de predicie pentru supravieuirea pe termen lung este funcia ventriculului stng, mortalitatea crescnd cu scderea progresiv a funciei ventriculare. Hipertrofia ventriculului stng este de asemenea un element important de prognostic. Ecocardiografia poate fi folosit pentru evaluarea funciei ventriculare la pacienii a cror funcie ventricular nu a fost evaluat prin alte metode. Rezonana magnetic cardiac poate fi, de asemenea, folosit pentru a stabili anomaliile structurale ale cordului i a evalua funcia ventricular, dar utilizarea ei de rutin pentru aceste scopuri este limitat de disponibilitatea ei. Tomografia computerizat (TC) TC cu fascicul de electroni i TC multi-detector sau multislice s-au dovedit eficiente n detecia calciului la nivel coronarian i cuantificarea extensiei calcificrii coronariene. Angiografia coronarian prin TC poate fi de asemenea realizat prin injectarea intravenoas de ageni de contrast. Puterea de predicie negativ a angiografiei TC folosind TC multi-detector este mare. Pn cnd vor fi disponibile noi date care s sprijine larga ei utilitate, angiografia TC poate fi folosit la pacienii cu o probabilitate redus de boal pre-test cu rezultat echivoc la un test funcional (ECG de efort sau metod imagistic de stres).
81
Capitolul 3: Angina pectoral stabil Arteriografia prin rezonan magnetic (RM) Progresele n ceea ce privete tehnologia de rezonan magnetic permit efectuarea angiografiei coronariene noninvaziv, cu substan de contrast, prin RM, dar aceasta rmne mai degrab o metod de cercetare dect parte a practicii medicale de rutin. Stratificarea noninvaziv a riscului n cadrul acestor recomandri, dac un individ cu angin are, pe baza unui model de predicie a riscului bine validat, o mortalitate anual de >2% va fi considerat cu risc nalt, n timp ce pentru o mortalitate anual de <1% va fi considerat cu risc redus, iar ntre 1-2% cu risc intermediar. Coronarografia Investigaiile noninvazive pot stabili probabilitatea de existen a bolii coronariene cu un grad acceptabil de precizie i, prin contribuia la stratificarea riscului, pot fi folosite pentru a determina necesitatea efecturii coronarografiei. Mai mult, coronarografia i menine o poziie important n cadrul evalurii pacienilor cu angin stabil, aducnd informaii sigure asupra anatomiei coronariene pentru a identifica prezena sau absena stenozelor luminale, pentru a defini posibilitile terapeutice (alegerea ntre tratamentul medical i revascularizarea miocardic) i pentru a defini prognosticul. Afectarea bi- i trivascular are un prognostic mai sever dect boala monovascular. Particulariti anatomice care indic prezena unui risc nalt sunt reprezentate de afectarea trunchiului comun sau afectarea multivascular care include i segmentul proximal al arterei interventriculare anterioare (IVA). Atunci cnd sunt utilizate n mod adecvat, testele noninvazive prezint o valoare predictiv acceptabil pentru evenimente adverse. Atunci cnd rata anual a mortalitii cardiovasculare este estimat la 1% sau mai puin de att, este posibil ca, folosirea coronarografiei pentru a-i identifica pe acei pacieni al cror prognostic poate fi mbuntit, s fie nepotrivit; dimpotriv, ea este necesar pentru pacienii a cror mortalitate anual este estimat la mai mult de 2%. Pentru grupul de pacieni cu risc intermediar, aceia cu o rat a mortalitii anuale estimat ntre 1 i 2%, decizia de a efectua coronarografia va fi ghidat de o varietate de factori ntre care: simptomatologia, statusul funcional, stilul de via, ocupaia, comorbiditile existente i rspunsul la terapia iniial. Coronarografia este recomandat, de asemenea, n urmtoarele circumstane: Aritmii ventriculare semnificative sau dup stop cardiac (n absena identificrii unor cauze non-cardiace). Reapariia precoce a simptomelor moderate sau severe dup revascularizare. Dac exist un risc nalt de restenoz dup PCI, n condiiile n care intervenia de revascularizare percutan a implicat un segment cu importan prognostic crescut. Prezena unor simptome care necesit luarea n considerare a revascularizrii.
3. Tratament
3.1 Obiectivele tratamentului 1. Ameliorarea prognosticului prin prevenirea infarctului miocardic i a decesului. 2. Reducerea sau dispariia simptomelor 3.2 Managementul global, incluznd msuri nonfarmacologice Pacienii i persoanele din anturaj trebuie informai asupra semnificaiei anginei pectorale i a implicaiilor diagnosticului i msurilor terapeutice recomandate. Trebuie sftuii asupra atitudinii n cazul crizei anginoase, adic s ntrerup, cel puin pentru o scurt durat, activitatea care a produs angina i s utilizeze un nitrat sublingual pentru ameliorarea acut a simptomelor. Pacientul trebuie informat asupra efectelor secundare ale nitrailor i a utilizrii profilactice adecvate a nitrailor. Pacienii trebuie informai asupra necesitii unei evaluri medicale, dac simptomele anginoase persist dup mai mult de 10-20 de minute de repaus i/sau nu sunt ameliorate dup administrarea sublingual de nitrai. Fumatul de igarete trebuie interzis. Pacienii trebuie sftuii s adopte o diet mediteranean utiliznd n principal legume, fructe, pete i carne de pasre. Pacienilor supraponderali trebuie s le fie recomandat o diet care s determine scderea n greutate. Alcoolul consumat cu moderaie poate avea efecte benefice, dar consumul excesiv este nociv. Uleiurile de pete, bogate n acizi grai omega-3 (acizi grai n-3 polinesaturai), sunt recomandate cel puin o dat pe sptmn. Trebuie ncurajat efectuarea de activitate fizic n cadrul limitelor individuale.
82
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 2. Rezumat al recomandrilor investigaiilor non-invazive de rutin n evaluarea anginei stabile
Pentru diagnostic Test Teste de laborator Hemoleucogram complet, creatinin Glicemie jeun Profil lipidic jeun PCR hs, homocistein, Ip(a), apoA, apoB ECG Evaluare iniial n cursul episodului de angin Reevaluare periodic de rutin la vizitele ulterioare Monitorizare ECG n ambulatoriu Suspiciune de aritmii Suspiciune de angin vasospastic Suspiciune de angin, dar cu test de efort normal Radiografie toracic Suspiciune de insuficien cardiac sau auscultaie cardiac anormal Suspiciune de boal pulmonar semnificativ Ecocardiografie Suspiciune de insuficien cardiac, auscultaie cardiac anormal, ECG anormal, unde Q, bloc de ramur, modificri marcate ale segmentului ST IM n antecedente Hipertensiune sau diabet zaharat Pacieni cu risc intermediar sau redus la care nu se recomand alt metod de evaluare a funciei VS ECG de efort Indicaie de prim linie pentru evaluarea iniial, cu excepia situaiilor n care pacientul nu poate face efort/ ECG nu poate fi evaluat Pacieni cu BCI cunoscut i nrutire semnificativ a simptomelor Testare periodic de rutin, dup ce s-a realizat controlul anginei Teste imagistice de efort (ecografice sau radionuclidice) Evaluarea iniial a pacienilor cu ECG neinterpretabil Pacieni cu test de efort neconcludent (dar cu o tolera bun la efort) Angin post-revascularizare Pentru a localiza ischemia n vederea revascularizrii Evaluarea semnificaiei funcionale a leziunilor cu caracter intermediar prin angiografie Tehnici imagistice de stres farmacologic Pacieni care nu sunt capabili de efort Pacieni cu test de efort neconcludent datorat unei proaste tolerane la efort Pentru evaluarea viabilitii miocardice Alte indicaii i pentru tehnicile imagistice de efort, atunci cnd exist experien local mai mare, n favoarea testrii farmacologice, dect la efort Arteriografie noninvaziv prin TC Pacieni cu o probabilitate redus de boal i cu test de efort neconcludent sau pozitiv IIb C I I IIa IIa B B B B IIa B I I B B I I IIa IIa IIa B B B B C I I IIa B B B IIb C I B I I IIb B B C I C I B I I I IIa B B B/C C I I B B I B I IIa IIa B C C I I IIb C B C IIb C I B I I I IIb C B B B I I I IIb B B B B Clas de indicaie Nivel de eviden Pentru prognostic Clas de indicaie Nivel de eviden
83
Capitolul 3: Angina pectoral stabil Afeciuni concomitente precum diabetul i hipertensiunea trebuie controlate n mod adecvat. Pacienii cu diabet concomitent i/sau afeciuni renale trebuie tratai pentru o valoare int a tensiunii arteriale de sub 130/80 mmHg. Intervenia multifactorial la pacienii diabetici poate reduce semnificativ att complicaiile cardiovasculare, ct i alte complicaii ale diabetului. Trebuie corectate anemia i hipertiroidismul, dac acestea sunt prezente. Contactul sexual poate declana angina. Administrarea de nitroglicerin naintea contactului sexual poate fi de ajutor. Inhibitorii de fosfodiesteraz, precum sildenafil, tadafil sau vardenafil pot fi prescrii n condiii de siguran brbailor cu boal coronarian, dar nu trebuie utilizai la acei pacieni care primesc nitrai cu aciune prelungit. 3.3 Tratamentul farmacologic pentru mbuntirea prognosticului Medicamentele antitrombotice La pacienii cu boal coronarian stabil este indicat terapia antiplachetar pentru prevenirea trombozei coronariene ca urmare a existenei unui raport favorabil ntre risc i beneficiu. Aspirina n doz redus (75-150 mg) este preparatul de preferat la majoritatea pacienilor. Clopidogrelul, o thienopiridin, poate fi considerat o alternativ la pacienii cu alergie la aspirin sau poate fi asociat aspirinei dup stentare sau dup un sindrom coronarian acut. Pentru pacienii care prezint istoric de sngerare gastrointestinal, este de preferat administrarea de aspirin fa de clopidogrel, dar n combinaie cu un inhibitor de pomp protonic. Preparatele anticoagulante (warfarina sau inhibitorii de trombin), care se combin cu aspirina la anumii pacieni cu risc nalt, precum cei post-infarct miocardic, nu se indic la populaia general de pacieni cu angin stabil n absena unei indicaii speciale cum ar fi, de exemplu, fibrilaia atrial. Hipolipemiantele Tratamentul cu statine reduce riscul de complicaii cardiovasculare aterosclerotice cu aproximativ 30% la pacienii cu angin stabil. Analiza de subgrup indic efecte benefice i la pacienii diabetici cu boal vascular, iar beneficii ale terapiei cu statine au fost documentate i la vrstnici (>70 de ani). Efecte benefice similare de pe urma terapiei cu statine pe termen lung au fost constatate la pacieni cu diferite nivele preterapeutice de colesterol seric, chiar i n domeniul normal. Astfel, recomandrile pentru tratamentul cu statine pot fi ghidate att dup nivelul riscului cardiovascular ct i dup nivelul de colesterol (n intervalul normal pn la moderat crescut). Tratamentul cu statine trebuie luat n considerare ntotdeauna la pacienii cu boal coronarian stabil i angin stabil. 84 Trebuie folosite statine n dozele dovedite n studii clinice c reduc morbiditatea/mortalitatea. Dozele zilnice de statine care s-au dovedit n studii clinice c reduc mortalitatea sunt: simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg i atorvastatin 10 mg. Dac aceste doze nu sunt suficiente pentru a atinge nivelele int de colesterol total i LDL menionate mai sus, dozele de statine pot fi crescute n funcie de toleran pentru a atinge aceste inte. Recent s-a artat c tratamentul cu atorvastatin n doze mari (80 mg pe zi) reduce riscul de evenimente cardiovasculare comparativ cu cel de 10 mg, dar tratamentul cu doze mari trebuie folosit doar la pacienii cu risc nalt. Ali ageni hipolipemiani, de exemplu fibraii, acidul nicotinic cu eliberare prelungit i asocierea lor cu statine i alte hipolipemiante pot fi necesare pentru a controla nivelul lipidelor la pacienii cu dislipidemie sever, n special la cei cu nivele sczute de HDL colesterol i cu nivele mari de trigliceride. Asocierea altor medicamente la tratamentul cu statine poate fi luat n considerare individualizat la pacienii care au dislipidemie sever i rmn cu risc nalt (mortalitatea cardiovascular estimat >2% pe an) dup tratamentul convenional. Inhibitorii ECA Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) sunt bine cunoscui pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, insuficienei cardiace i disfunciei VS. n plus, n dou studii randomizate controlate pe scar larg s-a artat c ramipril i perindopril reduc riscul de morbiditate i mortalitate cardiovascular la pacienii cu boal coronarian stabil fr insuficien cardiac. Un al treilea studiu care a folosit ca inhibitor ECA trandaloprilul, nu a reuit s demonstreze o reducere semnificativ a mortalitii cardiovasculare i a infarctului miocardic. Inhibitorii ECA sunt indicai pentru tratamentul pacienilor cu angin pectoral stabil care asociaz i hipertensiune arterial, diabet zaharat, insuficien cardiac, disfuncie asimptomatic a VS sau care au avut un IM. La pacienii cu angin care nu asociaz alte indicaii pentru tratamentul cu inhibitori ECA, beneficiul absolut al tratamentului (posibila reducere a riscului absolut) trebuie cntrit n funcie de costuri i riscul de reacii adverse, iar agentul utilizat i dozele trebuie s fie cu eficien dovedit pentru aceast indicaie n studii clinice randomizate. Beta-blocantele Exist dovezi de beneficiu prognostic pentru utilizarea beta-blocantelor la pacienii cu angin care au avut un IM sau care au insuficien cardiac, i extrapolnd, betablocantele sunt sugerate ca prim linie a tratamentului antianginos la pacienii care nu au contraindicaii.
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic 3.4 Tratamentul farmacologic al simptomelor i ischemiei Simptomele anginei pectorale i semnele de ischemie (ca i ischemia silenioas) pot fi reduse de ageni terapeutici care scad necesarul de oxigen al miocardului i/sau cresc fluxul sangvin n zona ischemic. Medicamentele antianginoase folosite n mod obinuit sunt beta-blocantele, blocanii de calciu i nitraii organici (Tabelul 3); activatorii de canale de potasiu pot fi de asemenea folosii. De curnd sunt disponibili i inhibitorii de nod sinusal; pot fi utilizai de asemenea i agenii metabolici. Recomandri generale de tratament farmacologic: Tratamentul medicamentos antianginos trebuie s fie adaptat nevoilor fiecrui pacient i trebuie s fie monitorizat individual Tratament cu nitrai cu aciune de scurt durat la toi pacienii pentru ameliorarea imediat a simptomelor acute n funcie de toleran Clase medicamentoase diferite pot avea efecte antianginoase aditive n studii clinice
Tabelul 3. Ageni farmacologici care reduc simptomatologia i ischemia (recomandri privind monoterapia, pentru ameliorarea simptomelor i ischemiei)
Medicament Nitrai cu durat scurt de aciune Nitrai cu durat lung de aciune Beta-blocante Aciune Venodilatatie, umplerea diastolic presiunea intracardiac, perfuzia subendocardic necesarul de oxigen prin scderea frecvenei cardiace contractilitatea presiunea arterial Comentarii - Administrare sublingual - Profilaxie n funcie de situaie - Administrare oral sau transdermic - Meninerea unei perioade libere de nitrai - Reacii adverse mai puine pentru ageni B1-selectivi - Ajustarea dozelor n funcie de simptome i de FC - Efect dovedit de reducere a frecvenei simptomelor i ameliorarea toleranei la efort - Pot agrava angina vasospastic - Efect dovedit de reducere a frecvenei simptomelor i de ameliorare a toleranei la efort - Eficien comparabil cu a beta-blocantelor - Eficiente n angina vasospastic IA Recomandri IC IC
IA
Blocanii canalelor de calciu
- Clas heterogen - Vasodilataie sistemic i coronarian prin reducerea influxului de calciu via canale tip L - Verapamilul si diltiazemul reduc contractilitatea miocardic, FC i conducerea AV - Dihidropiridinele (nifedipin, amlodipin i felodipin) sunt vaso-selective ntr-o msur mai mare - Activeaz canalele de K+ - Au efect vasodilatator nitrat-like
Activatorii canalelor de K+
- ntr-un studiu clinic randomizat s-a artat c nicorandil n asociere cu ali ageni medicamentoi reduce decesele, IM i spitalizarea pentru angin - Nu sunt disponibili n toate rile - ntr-un studiu clinic randomizat s-a artat c ivabradina este la fel de eficient ca betablocantele, pentru reducerea simptomelor - Efecte hemodinamice limitate - Trimetazidina nu este disponibil n toate rile - Ranolazina nu are nc licen n Europa
IC
Inhibitori de nod sinusal Ageni metabolici
- Reduc FC prin inhibarea direct a canalelor If din nodul sinusal - Cresc utilizarea relativ a glucozei fa de metabolismul acizilor grai
IIaB
IIbB
85
Capitolul 3: Angina pectoral stabil Dozele n care este administrat un medicament trebuie optimizate nainte de asocierea altui medicament Este recomandat schimbarea asocierii medicamentoase nainte de a ncerca folosirea unui regim cu 3 ageni terapeutici Trebuie luat n considerare compliana redus atunci cnd terapia medicamentoas nu d rezultate Pacienii cu simptome slab controlate de dubla terapie trebuie evaluai pentru o eventual revascularizare, dac aceasta nu a fost deja luat n considerare. Pentru tratamentul farmacologic antianginos al pacienilor cu indicaie de tratament medicamentos dup evaluarea iniial i stratificarea riscului este recomandat urmtoarea strategie (vezi algoritmul din Figura 2). 3.5 Intervenia chirurgical de bypass coronarian (CABG) Exist dou indicaii principale ale CABG: prognostic i simptomatic. Beneficiul prognostic al CABG este n principal datorat reducerii mortalitii cardiace deoarece exist mai puine dovezi pentru reducerea infarctului miocardic. Au fost aduse dovezi n ceea ce privete beneficiul prognostic al CABG n comparaie cu terapia medicamentoas pentru pacienii cu risc moderat sau nalt de deces. S-a artat c pacienii cu anumite particulariti anatomice au prognostic mai bun cu CABG dect cu tratament medicamentos: 1. Stenoz semnificativ a trunchiului comun 2. Stenoz proximal semnificativ a celor trei artere coronare majore 3. Stenoz semnificativ a dou artere coronare majore, incluznd stenoz de grad nalt a arterei interventriculare anterioare proximale 4. Boal tricoronarian cu afectarea funciei ventriculare S-a artat de asemenea c CABG reduce eficient simptomele de angin i ischemie la pacienii cu boal coronarian.
Candidaii cu risc nalt, la care revascularizarea se impune pentru ameliorarea prognosticului, trebuie identificai si ndrumai corect. *Contraindicaiile relative ale beta-blocantelor sunt: astmul bronic, boala vascular periferic simptomatic i blocul atrio-ventricular grad I. **De evitat dihidropiridinele cu durat scurt de aciune, cnd nu se asociaz cu beta-blocantele. Evidena pentru prognostic se refer la dovezi asupra reducerii deceselor CV sau a deceselor CV i IM.
86
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Mortalitatea operatorie global pentru CABG este 1-4% i exist modele de stratificare a riscului bine stabilite pentru evaluarea riscului fiecrui pacient. Trebuie cntrite riscul interveniei chirurgicale, ameliorarea calitii vieii i beneficiul prognostic potenial la subgrupele anatomice de mai sus. Folosirea graft-ului de arter mamar intern pentru IVA amelioreaz supravieuirea i reduce incidena infarctului miocardic ulterior, anginei recurente i nevoii de intervenii ulterioare. Utilizarea altor graft-uri arteriale de asemenea amelioreaz permeabilitatea arterial pe termen lung. 3.6 Intervenia coronarian percutan (PCI) La pacienii cu angin stabil i anatomie coronarian care s permit efectuarea PCI, utilizarea stenturilor, apariia stenturilor acoperite i terapia adjuvant adecvat permite unui medic competent s realizeze PCI unic sau pe mai multe vase cu o mare probabilitate de succes procedural iniial i risc acceptabil. Riscul de deces asociat procedurii de angioplastie de rutin este de aproximativ 0,3% pn la 1%. PCI poate fi considerat o alternativ la CABG pentru ameliorarea simptomatologiei n aproape toate cazurile. Conform dovezilor existente, PCI n comparaie cu tratamentul medicamentos nu aduce beneficiu n ceea ce privete supravieuirea n angin stabil, dar PCI este mai frecvent eficient dect tratamentul medicamentos n reducerea evenimentelor care afecteaz calitatea vieii (angin pectoral, dispneea i nevoia de reinternare sau limitarea capacitii de efort). Progresele tehnologiei intervenionale au determinat mbuntirea ratei de succes a revascularizrii percutane, att iniial, ct i pe termen lung i sunt prezentate n detaliu n ghidurile pentru PCI. 3.7 PCI versus intervenie chirurgical Rezultate ale studiilor randomizate sugereaz c, n afara populaiei cu indicatori de risc nalt, la care s-a dovedit c exist un beneficiu din punct de vedere prognostic al interveniei chirurgicale, att PCI ct i intervenia chirurgical pot fi considerate o alternativ eficient pentru tratamentul simptomelor. La pacienii fr diabet zaharat cu boal unisau bicoronarian fr stenoz sever a IVA proximale la care angioplastia uneia sau a mai multor leziuni are o mare probabilitate de succes iniial, PCI este n general abordarea iniial preferat, datorit caracterului mai puin invaziv, riscului mai mic al procedurii i datorit absenei avantajelor n ceea ce privete supravieuirea pentru CABG la subgrupurile cu risc sczut. Trebuie luate n considerare cu atenie circumstanele individuale i preferinele fiecrui pacient atunci cnd se planific strategia terapeutic. 3.8 Categorii speciale de pacieni i de leziuni La pacienii cu funcie ventricular stng sever afectat i/sau cu risc chirurgical nalt, la cei cu afectare a trunchiului comun, cu diabet zaharat i boal multivascular i la cei cu istoric de bypass coronarian se impune o serie de consideraii particulare n selectarea opiunii de revascularizare: Pacienii la care riscul chirurgical este prea mare pot beneficia de revascularizare prin PCI, mai ales atunci cnd se poate demonstra o viabilitate rezidual la nivelul miocardului disfuncional din teritoriul arterei (arterelor) int. Este fezabil efectuarea PCI la nivelul trunchiului comun, n condiiile n care au fost obinute rezultate bune n registre care compar stenturile farmacologic active cu cele metalice simple. Cu toate acestea, abordarea chirugical trebuie s rmn metoda preferat de revascularizare pn la obinerea rezultatelor unor studii suplimentare. Analizele de subgrup din studii randomizate au demonstrat o reducere a mortalitii n cazul revascularizrii prin bypass comparativ cu revascularizarea prin PCI la pacienii diabetici cu boal multivascular. Exist studii n curs de desfurare care se adreseaz acestui aspect important, dar, pentru moment, PCI la pacienii diabetici trebuie folosit cu reticen pn la obinerea rezultatelor acestor studii. Nu exist studii controlate, randomizate care s compare opiunile terapeutice la pacienii cu istoric de bypass coronarian. Reinterveniile se pot efectua la pacienii simptomatici atunci cnd particularitile anatomice sunt adecvate. Cu toate acestea riscul operator este crescut. Pentru aceste cazuri, n scopul ameliorrii simptomelor, PCI reprezint o alternativ util la reinterveniile. 3.9 Revascularizare versus tratament medical Cu excepia populaiei cu risc crescut, despre care se tie c beneficiaz din punct de vedere prognostic de pe urma revascularizrii, la restul pacienilor se poate ncerca iniial o abordare farmacologic pentru controlul simptomelor. Revascularizarea se poate recomanda la pacienii care prezint o anatomie coronarian adecvat i care nu au un rspuns suficient la terapia medical sau la anumii pacieni care, indiferent de vrst, doresc s rmn activi din punct de vedere fizic (efectueaz exerciii fizice regulate). Caracterul adecvat al rspunsului la terapie trebuie judecat mpreun cu pacientul. Terapia medical optim de prevenie secundar, incluznd terapia antiplachetar, cu statine, +/- beta-blocante, +/- inhibitori ai ECA trebuie continuat i dup revascularizare indiferent de necesitatea terapiei antianginoase. Recomandrile pentru revascularizare sunt rezumate n Tabelul 4.
87
Capitolul 3: Angina pectoral stabil Tabelul 4. Rezumat al recomandrilor de revascularizare n angina stabil.
Recomandrile de revascularizare pe baza simptomatologiei iau n considerare nivelul simptomelor, pentru care exist dovezi i trebuie interpretate mai degrab n aceast manier, dect ca o indicaie de revascularizare pentru ntreaga gam de simptome.
Pentru prognostic* Indicaia Clas de indicaie Nivel de eviden
Pentru simptome** Clas de indicaie Nivel de eviden Studii
PCI (presupunnd existena unei anatomii coronariene adecvate pentru PCI, o stratificare adecvat a riscului i discuia cu pacientul) Angin de clas CCS I-IV, n ciuda tratamentului medical, cu boala univascular Angin de clas CCS I-IV, n ciuda tratamentului medical, cu boala multivascular (non diabetic). Angin stabil cu simptome minimale (clas CCS I) sub medicaie i boal uni-, bi- sau trivasculare, dar cu dovad evident de ischemie extins IIb C I I A A ACME, MASS RITA 2, VA-ACME ACIP
CABG (presupunnd existena unei anatomii coronariene adecvate pentru CABG, o stratificare adecvat a riscului i discuia cu pacientul) Angin i boal a trunchiului comun Angin i boal trivascular, cu dovad de ischemie extins Angin i boal trivascular, cu funcie ventricular afectat Angin, leziuni bi- sau trivasculare, cuprinznd afectarea sever a IVA proximale Angin de clas CCS I-IV cu boal multivascular (diabetic) Angin de clas CCS I-IV cu boal multivascular (non diabetic) Angin de clas CCS I-IV, n ciuda tratamentului medical, cu boala univascular, presupunnd afectarea sever a IVA proximale Angin de clas CCS I-IV, n ciuda tratamentului medical, cu boala univascular, care nu presupune afectare sever a IVA proximale Angin cu simptome minimale (clasa CCSI) sub medicaie i boal uni-, bi- sau trivascular, dar cu dovad evident de ischemie extins IIb C I I I I IIa A A A A B I I I I I I A A A A B A CASS, European Coronary Surgery study, VA Study, Yusef metaanalysis BARI, GABI, ERACI-I, SoS, ARTs, Yusef et al, Hoffman et al. MASS
IIb
ACIP
*Prognostic = se refer la efectele asupra mortalitii generale, mortalitii de cauz cardiac sau cardiovascular sau a morii combinate cu infarctul miocardic. **Simptome = se refer la efectul asupra modificrii clasei anginei, duratei de efort, timpului pn la apariia anginei la testul de efort, spitalizrilor pentru angin sau a altor parametrii referitori la capacitatea funcional i la calitatea vieii. CCS = Canadian Cardiovascular Society
Selectarea metodei de revascularizare trebuie s se bazeze pe: 1. Riscul mortalitii i morbiditii periprocedurale. 2. Probabilitatea de succes care s includ elemente legate de accesibilitatea tehnic a leziunii pentru angioplastie sau bypass. 3. Riscul de restenoz sau de ocluzie a graftului. 4. Caracterul complet al revascularizrii.
5. Prezena diabetului. 6. Experiena local n chirurgie cardiac sau cardiologie intervenional. 7. Preferina pacientului.
88
4. Consideraii diagnostice speciale: angina cu artere coronare normale

O proporie considerabil de pacieni, n special femei, care efectueaz angiografie coronarian datorit simptomatologiei dureroase nu prezint o afectare semnificativ a arterelor coronare. La aceti pacieni caracterele durerii toracice pot sugera una din urmtoarele trei posibiliti: (i) Durere toracic non-cardiac (ii) Angin atipic incluznd angina vasospastic (iii) Sindromul X coronarian Este important de difereniat sindromul X coronarian i angina vasospastic de durerea toracic non-cardiac. Ecografia intra-vascular (IVUS) sau evaluarea fluxului coronarian de rezerv sau fracia rezervei de flux (fractional flow reserve) se pot utiliza pentru a exclude leziuni obstructive omise dac aspectul angiografic sugereaz mai degrab o leziune non-obstructiv dect un aspect absolut normal, iar tehnicile imagistice de stres identific o arie ischemic semnificativ. n timpul efecturii coronarografiei pot fi administrate acetilcolin sau ergonovin intracoronarian n cazul n care aspectul angiografic este normal, pentru a evalua existena vasospasmului sau rezerva de flux dependent de endoteliu. 4.1 Sindromul X Definiia clasic a Sindromului X presupune existena urmtoarei triade: 1. Angin tipic indus de efort (cu sau fr angin sau dispnee de repaus). 2. Rezultat pozitiv la testul de efort ECG sau la alte teste imagistice de stres. 3. Artere coronare normale.
Ecocardiografia de repaus trebuie efectuat pentru a evalua prezena HVS i/sau a disfunciei diastolice. Dei, din punct de vedere al supravieuirii, prognosticul pacienilor cu Sindrom X pare a fi favorabil, totui morbiditatea este crescut. Tratamentul Sindromului X trebuie s se focalizeze asupra ameliorrii simptomelor. Factorii de risc precum hipertensiunea sau hiperlipidemia care se asociaz cu disfuncia endotelial i pot contribui la apariia simptomelor trebuie tratai n mod adecvat. 4.2 Angin vasospastic/variant Menionat de obicei ca angin Prinzmetal se caracterizeaz prin durere toracic cu localizare tipic. De obicei survine n repaus i numai ocazional la efort i este ameliorat n cteva minute de administrarea de nitrai. Clasic, durerea se asociaz cu supradenivelare de segment ST. Angina vasospastic poate coexista cu angina tipic de efort datorat leziunilor coronariene fixe. Vasospasmul se poate produce ca rspuns la: fumat, tulburri electrolitice (potasiu, magneziu), utilizarea cocainei, stimularea prin frig, boli autoimune, hiperventilaie sau rezisten la insulin. Prognosticul anginei vasospastice depinde de extensia bolii coronariene subiacente. Monitorizarea ambulatorie a segmentului ST poate fi util. Tratamentul anginei vasospastice se bazeaz pe nlturarea stimulilor i pe terapia cu nitrai sau blocani de canale de calciu.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte Prof. Dr. Maria Dorobanu, Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. tefan Bogdan, Dr. Maria tefaniuc, Dr. Mihaela Bolog, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi
89
Capitolul 4 Revascularizarea Miocardic* 2010

Grupul de lucru pentru Revascularizare Miocardic al Societii Europeane de Cardiologie (ESC) i Asociaia European de Chirurgie Cardio-Toracic (EACTS) Realizat cu contribuia special a Asociaiei Europene de Intervenii Cardiologice Percutane (EAPCI). Preedini: William Wijns
Cardiovascular Center OLV Ziekenhuis Moorselbaan 164 9300 Aalst- Belgia Telefon: +32 53 724 439 Fax: +32 53 724 185 Email: william.wijns@olvz-aalst.be
Philippe Kolh
Cardiovascular Surgery Department Spitalul Universitar (CHU, ULg) din Liege Sart Tilman B 35 4000 Liege Belgia Telefon: +32 4 366 7163 Fax: +32 4 366 7164 Email: philippe.kolh@chu.ulg.ac.be Membrii Grupului de Lucru
1. Nicholas Danchin, Paris, Frana 2. Carlo Di Mario, Londra, UK 3. Volkmar Falk, Zurich, Elveia 4. Thierry Folliguet, Paris, Frana 5. Scot Garg, Rotterdam, Olanda 6. Kurt Huber, Viena, Austria 7. Stefan James, Uppsala, Suedia 8. Juhani Knuuti, Turku, Finlanda 9. Jose Lopez-Sendon, Madrid, Spania 10. Jean Marco, Toulouse, Frana 11. Lorenzo Menicanti, San Donato, Italia 12. Miodrag Ostojic, Belgrad, Serbia
13. Massimo F. Piepoli, Piacenza, Italia 14. Charles Pirlet, Liege, Belgia 15. Jose L. Pomar, Barcelona, Spania 16. Nicolaus Reifart, Bad Soden, Germania 17. Flavio L. Ribichini, Verona, Italia 18. Martin J. Schalij, Leiden, Olanda 19. Paul Sergeant, Leuven, Belgia 20. Patrick W. Serruys, Rotterdam, Olanda 21. Sigmund Silber, Munich, Germania 22. Miguel Sousa Uva, Lisabona, Portugalia 23. David Taggart, Oxford, UK
Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document: Asociaii: Asociaia de Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular (EACPR), Asociaia European de Aritmii (EHRA), Asociaia European de Ecocardiografie (EAE). Grupuri de lucru: Asisten Cardiologic Primar, Chirurgie Cardiovascular, Tromboz, Farmacologie i Terapie Medical Cardiovascular. Consilii: Imagistic Cardiovascular, Practic Cardiologic. Secretariat ESC: Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, France. Mulumiri speciale domnului Peter Kearney pentru eseniala contribuie.
* Adaptat dup Ghidul comun al ESC-EACTS de Revascularizare Miocardic (European Heart Journal 2010 -doi:10.1093/eurheartj/ehq277 & European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2010- doi:10.1016/j.ejcts.2010.08.019).
91
Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

Tabelul 1: Clasa de recomandri Clase de Definiie recomandare Clasa I Dovezile i/sau prerea general arat c o anumit procedur diagnostic sau un anumit tratament sunt benefice, utile i eficiente Clasa II Dovezi contradictorii i/sau divergena opiniilor referitoare la utilitatea/eficiena tratamentului sau procedurii Clasa IIa Ponderea cea mai mare a dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei Clasa IIb Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine stabilite prin dovezi/opinii Clasa III Dovezile i/sau prerea general arat c un anumit tratament sau procedur nu este util/eficient, iar n unele situaii poate fi chiar nociv Tabelul 2: Nivel de eviden Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C Date provenite din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize Date provenind dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii nerandomizate pe loturi mari Consens al opiniei experilor i/sau studii pe loturi mici, studii retrospective, registre
pacienilor cu boal coronarian stabil i boal multivascular, indentificarea leziunilor responsabile necesit att evaluare anatomic, ct i funcional. Numeroase cazuri, stabile sau acute, pot fi tratate n diferite moduri, inclusiv prin PCI sau revascularizare chirurgical. Evoluia temporal a riscului i morbiditatea sunt diferite dup CABG si PCI. Prin urmare, att pacienii ct i medicii trebuie s evalueze avantajul pe termen scurt al PCI, ca procedur mai puin invaziva, fa de durabilitatea rezultatelor abordului chirurgical, mult mai invaziv.
2. Scoruri i stratificarea riscului, impactul comorbiditilor

Revascularizarea miocardic este indicat atunci cnd beneficiile ateptate, n ceea ce privete supravieuirea i consecinele asupra strii de sntate (simptome, status funcional i/ sau calitatea vieii), depesc consecinele negative ale procedurii la diferite momente evolutive . Niciun scor de risc nu poate prezice cu acuratee evenimentele nefavorabile la un anumit pacient, care poate avea comorbiditi neluate n calcul de sistemul de scor folosit. Mai mult, exist limite n cazul tuturor bazelor de date folosite pentru a construi modele de risc, iar diferenele n cazul definiiilor i coninutului de variabile pot afecta performana sistemului de scor atunci cnd acesta este aplicat la populaii diferite. Prin urmare, stratificarea riscului ar trebui folosit ca un ghid, n timp ce judecata clinic i dialogul multidisciplinar rmn esentiale. Limitele bazelor de date existente restricioneaz posibilitatea de a recomanda un anumit model de risc, cu toate acestea: 1. EuroSCORE, validat n a prezice mortalitatea chirurgical, s-a dovedit recent a fi un predictor independent al evenimentelor adverse cardiace majore (MACE) n studii cu ramuri de tratament atat percutan, ct i chirurgical. Prin urmare acesta poate fi folosit pentru a determina riscul revascularizrii indiferent de, i chiar nainte, de alegerea strategiei terapeutice. Cu toate acestea, are un rol redus n alegerea terapiei optime. 2. Scorul SYNTAX s-a dovedit a fi un predictor independent al MACE n cazul pacienilor tratai prin PCI, dar nu i prin CABG. Prin urmare are rol att n selectarea tratamentului optim, ct i n identificarea acelor pacieni aflai la risc nalt pentru reacii adverse postPCI. 3. Registrul naional de baze de date cardiovasculare (The National Cardiovascular Database Registry, NCDR CathPCI risck score) a fost validat numai la pacienii cu PCI i ar trebui utilizat numai n acest context. 4. Scorul Societatii Chirurgilor Toracici (Society of Toracic Surgeons, STS) i scorul de vrst, creatinin, fracie de ejecie (age, creatinin, ejection fraction, ACEF) au fost validate la pacienii chirurgicali i prin urmare ar trebui folosite numai pentru a determina riscul chirurgical.
1. Introducere
Revascularizarea miocardic, prin by-pass aortocoronarian (CABG) sau angioplastie coronarian (PCI), reprezint de aproape o jumtate de secol o soluie terapeutic recunoscut n tratamentul bolii coronariene. n timp ce ambele tipuri de intervenii au suferit importante progrese tehnologice, n special folosirea stenturilor farmacologic active (DES) n PCI, i a grafturilor arteriale n CABG, rolul acestora la pacienii cu boala coronarian stabil este concurat de progresele tratamentului medical, cunoscut ca terapie medical optim (TMO), care include regimul igienodietetic i terapia farmacologic intensiv. Mai mult dect att, ntre cele dou tehnici de revascularizare exist anumite diferene, care trebuie cunoscute. n cazul CABG, grefonul este anastomozat n zona mijlocie a vasului, dup leziunea responsabil, asigurnd n felul acesta o surs suplimentar de snge miocardului i oferind protecie mpotriva unor posibile leziuni stenozante proximale ulterioare. n contrast, stenturile coronariene vizeaz doar restabilirea fluxului normal coronarian n vasele epicardice native, fr s ofere protecie fa de progresia bolii proximal de stent. n plus, revascularizarea miocardic ofer cele mai bune rezultate cnd este orientat spre ameliorarea ischemiei. n situaiile acute stenozele coronariene vinovate sunt de obicei uor identificate prin angiografie, n timp ce n cazul
92

Tabelul 3. Scoruri de stratificare a riscului recomandate a fi folosite n cazul pacienilor candidai pentru PCI sau CABG Scor EuroSCORE1 Scorul SYNTAX2 Scorul de risc al Clinicii Mayo NCDR CathPCI Scorul Parsonnet Scorul STS3 Scorul ACEF4 Evenimente urmrite Mortalitate pe termen scurt i lung Cuantificarea complexitii bolii coronariene MACE i mortalitatea procedural Mortalitatea intraspitaliceasc Mortalitatea la 30 zile Mortalitate operatorie, accident vascular cerebral, insuficien renal, ventilaie prelungit, infecie sternal profund, re-intervenie, morbiditate, durata spitalizrii <6 zile sau >14 zile Mortalitatea n CABG electiv Clasaa/Nivelb PCI IIb B IIa B IIb C IIb B CABG IB III B III C III B IB IIbC
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden ACEF=age, creatinin, ejection fraction, CABG=by pass aorto-coronarian, MACE=evenimente adverse cardiace majore, NCDR= National Cardiovascular Database Registry. PCI=intervenie coronarian percutan, STS=Society of Thoracic Surgeons (Societatea Chirurgilor Toracici)
Calcule: 1. www.euroscore.org/calc.html 2. www.syntaxscore.com 3.http://209.220.160.181/STSWebRiskCalc261/ 4. (vrsta/fracia de ejecie %)+1 (dac creatinina >2 mg/dl)
3. Procesul de luare a deciziilor i de informare a pacientului

3.1 Informarea pacientului
Informarea pacientului trebuie s fie obiectiv, neinfluenat, orientat ctre pacient, bazat pe dovezi i n pas cu
ultimele descoperiri, de ncredere, pe nelesul pacientului, accesibil, relevant i n conformitate cu cererile legale. Consimmntul informat necesit transparen n special dac exist controvese legate de indicaia unui anumit tratament (PCI versus CABG versus TMO singur).
93
94
SCA STEMI Nu este obligatorie SCA-NSTE** Alte SCA*** n conformitate cu protocoale predefinite Consim mnt informat scris# BCMV stabil Stabil cu indicaie pentru BCMV ad-hoc* Este necesar Nu este cerut pentru leziunile Este necesar responsabile de eveniment, dar este cerut pentru vasele neresponsabile de eveniment Consimmnt informat scris# Consimmnt informat Consim (dac timpul permite) scris# mnt informat scris# Consimmnt informat verbal, n prezena martorilor poate s fie suficient, n cazul n care consimmntul scris nu este necesar din punct de vedere legal Urgen imediat: fr ntrziere Urgen: limitele de timp se aplic Intervenie bazat pe cea mai bun eviden/ disponibilitate. Leziunile nonresponsabile trebuie tratate conform protocolului instituional Intervenie bazat pe cea mai bun eviden/disponibilitate Urgen: n 24 ore dac este posibil, dar nu mai trziu de 72 ore Intervenie bazat pe cea mai bun eviden/disponibilitate. Leziunile non-responsabile trebuie tratate conform protocolului instituional Electiv: fr limite de timp Alegerea celei mai adecvate intervenii care s ofere suficient timp de la coronarografie la intervenie Electiv: fr limite de timp Intervenie n funcie de protocolul instituiei definit de ctre echipa multidisciplinar local
Tabelul 4. Algoritmuri de decizie multidisciplinar, consimmntul informat al pacientului i momentul interveniei
oc cardiogen
Luarea deciziei multidisciplinare
Nu este obligatorie
Consimmnt informat
Consimmnt informat verbal, n prezena martorilor sau consimmnul familiei, pe ct posibil fr ntrziere
Timpul pn la revascularizare
Urgen imediat: fr ntrziere
Procedura
Intervenie bazat pe cea mai bun eviden/disponibilitate
* Indicaiile PCI ad-hoc sunt listate n tabelul 5 ** A se vedea tabelele 5 i 9 *** Alte SCA se refer la angina instabil cu excepia SCA- NSTE # Aceasta poate s nu fie necesar n rile n care legea nu cere consimmntul obligatoriu scris. ESC i EACTS cer cu insisten documentele referitoare la consimmntul pacientului pentru toate procedurile de revascularizare SCA=sindrom coronarian acut; BCMV=boal coronarian multivascular; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST; PCI= intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.
3.2 Luarea deciziei multidisciplinare (echipa multidisciplinar)

Pacienii trebuie s fie informai corespunztor despre beneficiile poteniale i riscurile pe termen scurt i lung a unei proceduri de revascularizare. Va fi acordat suficient timp pentru luarea unei decizii informate. La pacienii cu BCMV strategia adecvat de revascularizare trebuie discutat de ctre echipa multidisciplinar implicnd cte unul din urmtorii specialiti: cardiologul clinician, cardiologul intervenionist i un chirurg cardiovascular.
PCI ad-hoc este definit ca fiind procedura terapeutic intervenional practicat imediat (cu pacientul aflat nc pe masa de cateterism) dup coronarografie n contrast cu o procedur stadializat efectuat ntr-o intervenie diferit. PCI ad-hoc este convenabil pentru pacient, asociat cu mai puine complicaii la locul de puncie i este mai eficient din punct de vedere al costului.
Tabelul 5: Indicaii poteniale pentru PCI ad-hoc versus revascularizare la distan PCI ad-hoc: Pacienii instabili hemodinamic (inclusiv cu oc cardiogen) Leziuni responsabile de eveniment n STEMI i SCA-NSTE Pacieni stabili cu risc sczut avnd boala unisau bicoronarian (cu excepia ADA proximal) i morfologie favorabil (ACD, ACX non-ostial, ADA mediu sau distal) Fr restenoze recurente Revascularizarea la dista: Leziuni cu morfologie cu risc nalt Insuficien cardiac cronic Insuficien renal (Clearance creatinin <60ml/min), dac volumul total al substanei de contrast > 4ml/kg Pacieni stabili cu BCMV, incluznd afectare de ADA Pacieni stabili cu leziuni ADA ostiale sau proximale complexe Orice dovad clinic sau angiografic de risc periprocedural nalt, n caz de PCI ad-hoc
ADA=artera descendent anterioar stng; ACX=artera circumflex stng; BCMV=boal coronarian multivascular; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST; PCI=intervenie coronarian percutan; ACD=arter coronar dreapta; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.
4. Strategiile pentru diagnosticul i explorrile imagistice preintervenionale

Testul de efort i tehnicile imagistice cardiace sunt utilizate pentru confirmarea diagnosticului de boal coronarian,
pentru documentarea ischemiei la pacienii stabili, pentru stratificarea riscului pacienilor cu afectare coronarian stabil i cu sindrom coronarian acut, pentru a ajuta la alegerea opiunii terapeutice i pentru a evalua eficiena acesteia.
Tabelul 6: Recomandrile testelor imagistice pentru diagnosticul BC obstructive i evaluarea prognosticului la pacienii fr BC cunoscut# Asimptomatic (screening) Simptomatic Pre-test probabil pozitiv pentru BC* Sczut Intermediar nalt Teste anatomice Angiografie invaziva CT multidetector Angio-RMN Teste funcionale Ecocardiografie de efort RMN cardiac RMN de efort PET de perfuzie III A III A III B III B III A III A III C III C IA IA IIa B IIa B III A## III A## III B## III B## IA IA IIa B IIa B IA IA IIa B IIa B III A III B III B III A IIb B III B IIb A IIa B III B IA III B III B IA IIb B III C IA IIa B III C Valoare prognostic pozitiv# Valoare prognostic negativ#
*Probabilitatea pre-test de boal este calculat avnd la baz simptomele, sexul i factorii de risc Aceasta se refer la angiografia CT multislice, fr scorul de calciu #Pentru formularea prognosticului stenozelor coronariene cunoscute, imagistica funcional are aceleai indicaii ##La pacienii cu BC obstructiv documentat angiografic, testele funcionale pot fi de ajutor n orientarea strategiei de revascularizare avnd n vedere extensia, severitatea i localizarea ischemiei BC=boal coronarian; CT=tomografie computerizat; RMN=rezonan magnetic nuclear; PET=tomografie cu emisie de pozitroni.
95
5. Revascularizarea miocardic n angina stabil

Angina stabil poate fi tratat doar prin TMO (terapie medical optim) sau prin TMO asociat cu revascularizare utiliznd PCI sau CABG, n funcie de simptomatologie i complexitatea funcional i anatomic.
Tabelul 7: Indicaii de revascularizare miocardic n angina stabil sau ischemia miocardic silenioas Pentru ameliorarea prognosticului Severitatea leziunilor coronariene Stenoza de trunchi comun de coronar stng >50%* Orice stenoz proximal ADA >50%* Boala bi- sau tricoronarian cu disfuncie sistolic VS* Teritoriu mare de ischemie miocardic obiectivata la teste (>10% din VS) Stenoza >50% pe vas unic patent* Boala unicoronarian, cu alt localizare dect ADA proximal i fr ischemie miocardic >10% din VS Orice stenoz >50% cu limitarea activitii datorit anginei sau echivalent de angin, fr rspuns la terapia medical optim Dispnee/ fenomene de ICC i > 10% din teritoriul VS cu ischemie miocardic/ viabilitate tributar unei coronare cu stenoz >50% Absena simptomelor de limitare a activitii sub tratament farmacologic optim Clasaa I I I I I III I IIa III Nivelb A A B B C A A B C
Pentru ameliorarea simptomelor
a=clasa de recomandri; b=nivel de eviden * Cu ischemie miocardic obiectivat sau FFR <0,80 pentru leziuni cu diametrul stenozelor 50-90% FFR=rezerva funcional de flux; ICC=insuficiena cardiac congestiv; ADA=artera descendent anterioar; VS=ventricul stng; TMO=terapie medical optim
Tabelul 8: Indicaii pentru CABG versus PCI la pacieni cu leziuni coronariene stabile, pretabile pentru ambele metode de revascularizare i cu risc sczut de mortalitate post-CABG Tipul leziunii anatomice Boal unisau bi-coronarian- fr leziune proximal ADA Boal unisau bi-coronarian- cu leziune proximal ADA Boal tri-coronarian, leziuni simple, revascularizare complet posibil prin PCI, scorul SYNTAX 22 Boal tri-coronarian , leziuni complexe, revascularizare incomplet posibil prin PCI, scorul SYNTAX > 22 TCS (izolat sau cu boal uni-coronarian, ostium/trunchi) TCS (izolat sau cu boal uni-coronarian, bifurcaie distal) TCS + boal bi-coronarian sau tri-coronarian, scor SYNTAX 32 TCS + boal bi-coronarian sau tri-coronarian, scor SYNTAX 33 Pentru CABG IIb C IA IA IA IA IA IA IA Pentru PCI IC IIa B IIa B III A IIa B IIb B IIb B III B
CABG=revascularizare miocardic prin bypass aortocoronarian; ADA= artera descendent anterioar; PCI= intervenie coronarian percutan; TCS= trunchi comun de coronar stang.
6. Revascularizarea Miocardic n sindromul coronarian acut fr supradenivelare ST (SCA- NSTE)

Pacienii cu SCA- NSTE constituie un grup heterogen de pacieni cu prognostic nalt variabil. Mortalitatea i morbi-
ditatea la pacienii SCA- NSTE cu risc nalt rmn ridicate i sunt echivalente cu ale pacienilor cu STEMI dup prima lun. Stratificarea riscului imediat este esenial pentru alegerea strategiei medicale i de revascularizare. Scopul final al coronarografiei i al revascularizrii sunt ameliorarea simptomatologiei i ameliorarea prognosticului pe termen scurt i lung.
96

Tabelul 9. Recomandri pentru revascularizarea n SCA-NSTE Indicaia Strategia invaziv este indicat la pacienii cu: Scorul GRACE >140 sau cel puin un criteriu de risc nalt simptome recurente ischemie indus la testele de efort Strategia invaziv precoce (<24ore) este indicat la pacienii cu scorul GRACE >140 sau mai multe criterii de risc nalt Strategia invaziv tardiv (n primele 72 ore) este indicat la pacieni cu scorul GRACE <140 sau n absena unor criterii multiple de risc nalt, dar cu simptome recurente sau teste de efort pozitive pentru ischemie Pacienii cu risc ischemic foarte nalt (angina refractar, asociat cu insuficiena cardiac, aritmii sau instabilitate hemodinamic) trebuie evaluai prin coronarografie de urgen (<2 ore) Strategia de revascularizare nu trebuie aplicat la pacienii cu: risc sczut de evenimente cardio-vasculare risc nalt particular pentru diagnosticul invaziv i pentru intervenie
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST
Clasaa Nivelb I I I IIa III A A A C A
7. Revascularizarea n STEMI
Managementul dinaintea i n cursul spitalizrii i strategia de reperfuzie pentru pacienii cu STEMI n primele 12 ore de la debut.
Liniile groase indic traseul ideal pentru pacient.
97

Tabelul 10. Recomandrile pentru strategia de reperfuzie la pacienii STEMI Clasaa Nivelb Este recomandat implementarea unei reele nalt funcionale bazat pe diagnosticul pre-spital i transport rapid la cel mai apropiat centru capabil pentru PCI Centrele care pot asigura PCI primar trebuie s funcioneze 24 ore/zi, 7 zile/sptmn prin apelare telefonic a personalului, fiind capabile s nceap intervenia de PCI n mai puin de 60 min de la contactul telefonic iniial n caz de fibrinoliz, se va lua n considerare iniierea administrrii de doz complet n faza pre-spital de ctre SMU echipat corespunztor Cu excepia ocului cardiogen, PCI (fie c este vorba de PCI primar, PCI de salvare sau post-fibrinoliz) trebuie limitat la stenoza responsabil de eveniment n centrele capabile de PCI, trebuie evitat staionarea intermediar ne-necesar a pacientului la departamentele de urgen i/sau terapie intensiv Utilizarea sistematic a balonului de contrapulsaie, n absena semnelor de deteriorare hemodinamic, nu este recomandat
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST; SMU=serviciu medical de urgen.
I I IIa IIa III III
A B A B A B
Tabelul 11. Recomandri pentru PCI n STEMI Indicaia PCI primar Este recomandat la pacienii cu durere toracic/discomfort cu durat <12 ore i Ct mai curnd posibil i orisupradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat anterior cum n <2 ore de la PCM* Trebuie luat n considerare la pacienii cu durere toracic/disconfort cu durat >12 ore persistente i supradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat Ct mai curnd posibil anterior Poate fi luat n considerare la pacienii cu istoric de durere toracic/disconfort cu Ct mai curnd posibil durat >12 ore dar <24 ore i supradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat anterior PCI dup fibrinoliz PCI urgent, de rutin este indicat dup fibrinoliz reuit (rezoluia durerii toracice/ n <24 ore** disconfortului si a supradenivelrii ST) PCI de salvare trebuie considerat la pacienii cu criterii de fibrinoliz euat Ct mai curnd posibil PCI/CABG electiv Este indicat la pacienii cu angin sau cu teste de efort pozitive Evaluare nainte de externarea din spital Nu se recomand la pacienii care prezint unde Q de necroz miocardic pe Pacieni aflai la >24ore de ECG i nu mai prezint simptome/semne de ischemie miocardic sau dovezi de la debut viabilitate n teritoriul infarctat I IIa I III A A B B I IIa IIb A C B Timpul de la PCM Clasaa Nivelb
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden * <90 min dac pacientul se prezint n <2 ore de la debutul simptomelor i are teritoriu ntins de infarct i risc sczut de sngerare ** cu scopul de a reduce ntrzierea pacienilor fr semne de reperfuzie, se recomand transferul tuturor pacienilor post-fibrinoliz ctre centre cu faciliti de PCI; PCM=primul contact medical; PCI=intervenie coronarian percutan; CABG=bypass aorto-coronarian.
ocul cardiogen i complicaiile mecanice

Dup eecul terapiei iniiale, incluznd reperfuzia i revascularizarea, pentru stabilizarea hemodinamic, ar trebui s fie luat n considerare suportul mecanic temporar utiliznd oxigenatorul extracorporeal cu membran (ECMO).
Dac nu se reuete reducerea progresiv cu ajutorul ECMO sau manifestrile de insuficien cardiac persist, poate fi luat n considerare, utilizarea de dispozitiv de suport ventricular stng sau dispozitiv de suport biventricular (DAVS/DABiV) n cazul n care funcia neurologic nu este definitiv afectat.
98
ICA=insuficien cardiac acut; DABiV=Dispozitiv de asistare biventricular; EIP=Etapa intermediar pretransplant; TP=Tratament propriuzis; ECMO=Oxigenator extracorporeal cu membran; BCIA=balon de contrapulsaie intra-aortic; DAVS=Dispozitiv de asistare ventricular stng.
Tabelul 12. Recomandri pentru tratamentul pacienilor cu ICA n condiiile infarctului miocardic acut Clasaa Nivelb Pacienii cu SCA-NSTE sau STEMI care sunt instabili hemodinamic trebuie imediat trasportai n vederea evalurii invazive coronariene i revascularizarea vasului afectat. n cazul pacienilor cu ischemie evolutiv i ICA este indicat reperfuzia imediat. Ecocardiografia ar trebui s fie efectuat pentru evaluarea funciei VS i pentru excluderea complicaiilor mecanice. Coronarografia de urgen i revascularizarea tuturor leziunilor critice prin PCI/CABG dup caz, este indicat la pacienii n oc cardiogen. Utilizarea balonului de contrapulsaie aortic este recomandat la pacienii instabili hemodinamic (n special la cei n oc cardiogenic la cei cu complicaii mecanice) Intervenia chirurgical pentru complicaiile mecanice ale IMA va trebui efectuat ct se poate de repede n cazul pacienilor la care persist deteriorarea hemodinamic chiar i cu susinere hemodinamic constnd n BCIA. Intervenia chirurgical de urgen n caz de eec al PCI sau al fibrinolizei este indicat doar n cazul pacienilor cu instabilitate hemodinamic persistent sau aritmii ventriculare amenintoare de via, datorate ischemiei extensive ( leziune de trunchi sau boal trivascular sever). Dac starea pacientului continu s se deterioreze fr asigurarea unui debit cardiac adecvat pentru a preveni insuficiena de organ, ar trebui luat n considerare terapia constnd n asistena mecanic temporar (implantare chirurgical de DAVS/DABiV). Utilizarea de rutin a pompelor centrifuge percutane nu este recomandat I I I I I I I IIa III A B C B C B C C B
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden ICA=insuficien cardiac acut; IMA=infarct miocardic acut; DABiV=Dispozitiv de asistare biventricular; CABG=bypass aorto-coronarian; BCIA=balon de contrapulsaie intra-aortic; VS=ventricul stng, DAVS=Dispozitiv de asistare ventricular stang; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.
99
8. Condiii speciale
8.1 Diabetul
Pacienii diabetici reprezint un procent n cretere ntre pacienii cu BCI (boal coronarian ischemic), dintre acetia muli fiind tratai prin proceduri de revascularizare.
Sunt pacieni cu risc crescut, inclusiv n ceea ce privete mortalitatea pe termen lung, comparativ cu pacienii nondiabetici, indiferent de modalitatea de terapie utilizat, ridicnd probleme specifice, cum ar fi recurena nalt dup efectuarea PCI i CABG.
Tabelul 13. Recomandri specifice pentru pacienii diabetici Clasaa Nivelb La pacienii cu STEMI, angioplastia primar este preferat trombolizei, dac poate fi efectuat n limitele de timp recomandate. n cazul pacienilor stabili cu BCI extensiv revascularizarea este indicat pentru a ameliora procentul de supravieuitori fr MACCE (major adverse cardiac and cerebral event). Utilizarea DES este recomandat pentru a reduce restenoza i reintervenia asupra vasului incriminat. n cazul pacienilor care utilizeaz metformin funcia renal trebuie atent monitorizat dup efectuarea coronarografiei/angioplastiei coronariene. By-passul aorto coronarian este preferat angioplastiei coronariene percutane, n caz de boal coronarian extensiv, care justific o abordare chirurgical (n special boala multivascular) i dac profilul de risc al pacientului este acceptabil. n cazul pacienilor cunoscui cu insuficien renal care sunt supui PCI, metforminul poate fi oprit cu 48 h anterior procedurii. Nu este indicat utlizarea de rutin a GIK (soluie coninnd glucoz, insulin i potasiu), n cazul pacienilor diabetici care efectueaz PCI . I I I I IIa IIb III A A A C B C B
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CABG=bypass aorto-coronarian; DES=stenturi farmacologic active; GIK=soluie coninnd glucoz, insulin i potasiu; MACCE (major adverse cardiac and cerebral event)=evenimente adverse majore cardiace sau cerebrale; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.
8.2. Revascularizarea miocardic la pacienii cu boal renal cronic (BRC)

Tablelul 14. Recomandri specifice pentru pacienii cu BRC uoar i medie Clasaa By-passul este preferat PCI n caz de boal coronarian extensiv, care justific o abordare chirurgical, n condiiile n care profilul de risc al pacientului este acceptabil i sperana de via este rezonabil. Intervenia chirurgical pe cord btnd este de preferat interveniei utiliznd circulaia extracorporeal. Stenturile farmacologic active (DES) sunt de preferat stenturilor metalice simple (BMS). IIa IIb IIb Nivelb B B C
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden BMS(bare metal stent)=stent metalic simplu; CABG=bypass aorto-coronarian; DES=stenturi farmacologic active; PCI=intervenie coronarian percutan.
n cazul pacienilor cu BRC sever ( rat de filtrare glomerular <30 ml/min/1,73 m2), cei cu boal renal n stadiul final sau care sunt supui hemodializei recomandrile sunt mai puin clare.
100

Tabelul 15. Recomandri privind nefropatia indus de substana de contrast Intervenie Toi pacienii cu BRC Se recomand terapie medical optim (ce include Conform indicaiilor clinice statine, betablocante, IECA sau sartani) Se recomand hidratare cu soluii saline izotonice 1 ml/kg/h cu 12 ore nainte i 24 ore dup efectuarea procedurii (0,5 ml/kg/h dac FE<35% sau clasa NYHA>II) 600-1200 mg cu 24 ore nainte i 24 ore dup procedur Administrarea N-acetilcisteinei poate fi luat n considerare Poate fi luat n considerare administrarea bicarbo- Bolus = G x 0,462 mEq cu 1 or nainte de procedur Adm i.v. =G x 0,154 mEq/h timp de 6 ore dup procedur natului de sodiu 0,84% Pacieni cu BRC uoar, moderat sau sever$ Se recomand utilizarea substanelor de contrast izoosmolare sau cu osmolaritate sczut Pacienii cu BRC sever$ Ar trebui luat n considerare hemofiltrarea, efectuat n scop profilactic cu 6 ore anterior procedurii Hemodializa electiv nu este recomandat drept msur de profilaxie Substituie lichidian cu un ritm de 1000 ml/h fr pierdere n greutate sau administrare de soluii saline, continuat 24 ore postprocedural. IIa III B B <350 ml sau <4 ml/kg I* A* I I IIb IIb A A A A Doza Clasaa Nivelb
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden *Recomandare n funcie de tipul substanei de contrast $ BRC uoar=60 RFG<90 ml/min/1,73 mp; BRC moderat=30 RFG<60 ml/min/1,73 mp; BRC sever=RFG<30 ml/min/1,73 mp G=greutatea corporal exprimat n kg; IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRC=boala renal cronic; FE=fracie de ejecie; NYHA=New York Heart Association.
8.3 Revascularizarea miocardic la pacienii care necesit nlocuire valvular

Tabelul 16. Recomandri pentru chirurgia valvular combinat cu by-pass aorto-coronarian Chirurgie valvular combinat cu: CABG este recomandat la pacienii cu indicaie primar de chirurgie valvular mitral sau aortic i cu stenoz coronarian 70% CABG ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu indicaie primar de chirurgie a valvei mitrale sau aortice i cu stenoza coronarian 50-70% CABG combinat cu: Chirurgia valvei mitrale este recomandat n cazul pacienilor cu indicaie primar pentru CABG care asociaz regurgitare mitral sever* de cauz ischemic i FE >30% Chirurgia valvei mitrale ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu indicaie primar pentru CABG i care asociaz regurgitare mitral moderat de cauz ischemic la care repararea valvei este fezabil, i se efectueaz de ctre operatori experimentai Chirurgia valvei aortice ar trebui considerat la pacienii cu indicaie primar pentru CABG i stenoz aortic moderat (gradient mediu 30-50 mmHg sau cu velocitate Doppler >3-4 m/sec sau chiar dac velocitatea Doppler este ntre 2,5-3 m/sec n condiii de valv aortic sever calcificat.
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden *Definirea regurgitrii mitrale severe se gsete n Ghidul ESC pentru valvulopatii, Eur. Heart J 2007,28(2)230-268 si la www.escardio.org/guidelines; CABG=bypass aorto-coronarian; FE=fracie de ejecie.
Clasaa Nivelb I IIa C C
I IIa IIa
C C C
101
8.4 Asocierea de boal arterial periferic sau afectare carotidian

Tabelul 17. Screeningul afectrii carotidiene n cazul pacienilor ce urmeaz s efectueze revascularizare miocardic Diagnosticul stenozelor carotidiene: Examenul Doppler carotidian este recomandat pacienilor cu antecedente de AIT/AVC sau la care se deceleaz suflu laterocervical. Examenul Doppler carotidian se poate lua n considerare n cazul pacienilor cu stenoz de TCS, boal arterial periferic sever sau care au vrsta 75 ani. Se pot lua n considerare RMN, CT sau angiografie cu subtracie digital, dac examenul Doppler deceleaz stenoze carotidiene >70%* i se are n vedere revascularizare miocardic. Clasaa I IIa IIb Nivelb C C C
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden *Vezi suplimentul pentru metode de msurare a stenozelor arterelor carotide (accesibil n versiunea online a acestor ghiduri, pe www.escardio.org/ guidelines); CT=tomografie computerizat, TCS=trunchi comun coronar stng, RMN=rezonan magnetic nuclear, AIT=accident ischemic tranzitor
Tabelul 18. Revascularizare carotidian la pacienii progrmai pentru CABG Clasaa Nivelb CEA sau CAS ar trebui efectuate doar de echipe experimentate, la care este demonstrat o rat combinat de mortalitate-AVC la 30 zile de: <3% n cazul pacienilor fr simptome neurologice n antecedente <6% n cazul pacienilor cu simptome neurologice n antecedente Indicaia de revascularizare carotidian ar trebui individualizat dup consultarea unei echipe multidisciplinare care s cuprind i un neurolog. Programarea celor dou intervenii (n acelai timp sau seriat) ar trebui s in cont de experiena local i de exprimarea clinic, optnd pentru teritoriul cu simptomatologia predominant Revascularizarea carotidian n cazul pacienilor cu AIT/ AVC nesechelar n antecedente: Se recomand n caz de stenoz carotidian de 70-99% Se poate considera n caz de stenoz carotidian de 50-69% la brbai cu debutul simptomatologiei<6 luni Nu se recomand n caz de stenoz carotidian <50% la brbai i <70% la femei Revascularizarea carotidian la pacienii fr antecedente de AIT/AVC Poate fi luat n considerare la brbai cu leziuni carotidiene bilaterale 70-90% sau stenoz carotidian 70-90% i ocluzie contralateral Nu se recomand la femei sau la pacienii cu speran de via <5 ani IIb III C C I IIb III C C C I I I A C C
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CABG=by pass aorto-coronarian; CAS=stentare de arter carotid; CEA=endarterectomie de arter carotid; AIT=accident ischemic tranzitor.
Tabel 19 Revascularizarea carotidian la pacienii programai pentru PCI Clasaa Nivelb Indicaia de revascularizare carotidian trebuie individualizat dup consultarea unei echipe multidisciplinare care s cuprind i un neurolog Se recomand a se evita combinarea CAS cu PCI electiv n timpul aceleiai sedine cu excepia situaiei rare cnd coexist leziuni carotidiene severe cu sindroame coronariene acute.
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CAS=stentare de arter carotid; PCI=intervenie coronarian percutan.
I III
C C
102

Tabelul 20. Recomandri privind metoda de revascularizare carotidian Clasaa Nivelb CEA rmne procedura de elecie ns alegerea ntre cele dou metode (CEA/CAS) depinde de evaluarea multidisciplinar Se recomand administrarea aspirinei imediat nainte i dup efectuarea revascularizrii Se recomand administrarea de dubl antiagregare plachetar cel puin 1 lun tuturor pacienilor crora li se efectueaz CAS. CAS ar trebui considerat in cazul pacienilor cu: Stenoze post iradiere sau secundare interveniilor chirurgicale Obezitate, anatomie local nefavorabil, traheostom, paralizie laringian Stenoze la diferite nivele ale carotidei sau stenoz n zona superioar a arterei carotide interne Comorbiditi severe care contraindic CEA Nu se recomand efectuarea CAS n cazul pacienilor cu: Arc aortic cu calcificri severe sau plci de aterom protruzive Diametrul intern al lumenului arterei carotide interne <3 mm Contraindicaii pentru administrarea de dubl antiagregare plachetar
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CAS=stentare de arter carotid; CEA=endarterectomie de arter carotid.
I I I
B A C
IIa
III
Boala coronarian asociat bolii arteriale periferice

Tabelul 21. Managementul pacienilor cu boal coronarian care asociaz boala arterial periferic Clasaa Nivelb La pacienii cu boal coronarian instabil chirurgia vascular este amnat i, este tratat nti boala coronarian cu excepia cazului n care datorit prezenei unei condiii amenintoare de via chirurgia vascular nu poate fi amnat La pacienii cu boal coronarian cunoscut care sunt programai pentru intervenie chirurgical vascular cu risc nalt, betablocantele i statinele sunt indicate att pre- ct i post-operator Alegerea ntre CABG i PCI ar trebui individualizat i formulat de echipa multidisciplinar n funcie de comorbiditi, tabloul clinic i caracteristicile boli coronariene i boli arteriale periferice La pacienii stabili cu semne persistente de ischemie ntins sau cu risc cardiac nalt, poate fi luat n considerare revascularizarea miocardic profilactic naintea efecturii unei intervenii chirurgicale vasculare cu risc nalt
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CABG=bypass aorto-coronarian; PCI=intervenie coronarian percutan.
I I I IIb
B B C B
Tabelul 22. Managementul pacienilor cu stenoz de arter renal Clasaa Nivelb Evaluarea funcional a severitii stenozelor arterelor renale, prin msurarea gradienilor presionali, poate fi util n selectarea pacienilor hipertensivi care pot beneficia de angioplastia de arter renal Angioplastia renal de rutin cu scopul prevenirii deteriorrii funciei renale, nu este recomandat
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
IIb III
B B
8.5 Revascularizarea miocardic n insuficiena cardiac cronic (ICC)

Tabelul 23. Pacienii cu ICC i angin Clasaa Nivelb CABG este recomandat n: stenoza semnificativ TCS echivalen de stenoz TCS (stenoze proximale ADA plus ACX) stenoza proximal ADA asociat cu leziuni bi- sau tri-coronariene CABG plus RCVS poate fi luat n considerare la pacienii cu VTDVS indexat 60ml/m2 i teritoriul ADA cicatricial PCI poate fi luat n considerare dac anatomia leziunii este favorabil, n prezena miocardului viabil I IIb IIb B B C
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CABG=revascularizare miocardic prin by-pass aorto-coronarian; ICC=insuficien cardiac cronic; ADA=artera descendent anterioar; ACX=artera cicumflex; TCS=trunchi comun coronar stng; VTDVS=volum telediastolic al ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan; RCVS=reconstrucie chirurgical a VS.
103

Tabelul 24. Recomandrile n cazul ICC i disfuncie sistolic VS (FE 35%), care se prezint predominant cu simptome de ICC (fr angin sau cu angin uoar: CCS 1-2) Clasaa Nivelb Anevrismectomiile VS in cursul CABG sunt indicate la pacienii cu anevrisme VS mari CABG ar trebui luat n considerare, n prezena miocardului viabil, indiferent de VTDVS CABG cu RCVS poate fi luat n considerare la pacienii cu teritoriu LAD cicatricial PCI poate fi luat n considerare dac anatomia leziunii este favorabil n prezena miocardului viabil Revascularizarea n absena dovezilor de viabilitate miocardic nu este recomandat I IIa IIb IIb III C B B C B
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CABG=by-pass aorto-coronarian; CCS=Canadian Cardiovascular Society; ICC=insuficien cardiac cronic; FE=fracie de ejecie; VTDVS=volum telediastolic al ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan; RCVS=reconstrucie chirurgical a VS
8.6 Proceduri de revascularizare mixt

Ischemia post-CABG se poate datora unor noi stenoze, progresiei stenozelor distal de anastomoza by-passului sau stenoze la nivelul graftului nsui.
Repetarea revascularizrii la pacienii cu by-pass disfuncional este indicat n prezena simptomatologiei severe n ciuda medicaiei antianginoase, la pacienii cu simptome minime sau asimptomatici n funcie de stratificarea riscului prin teste non-invazive.
Tabelul 25. Tehnici de revascularizare mixt Clasaa Nivelb Dup CABG Eecul precoce post-CABG: Coronarografia este indicat n cazul pacienilor cu simptomatologie sever, sau al pacienilor instabili postoperator sau al pacienilor cu ECG/biomarkeri anormali sugestivi pentru un IM perioperator Decizia de reintervenie prin CABG sau PCI ar trebui luat de echipa multidisciplinar PCI este o alternativ superioar reinterveniei chirurgicale, la pacienii cu ischemie precoce post-CABG inta preferat pentru PCI este vasul nativ sau graftul de AMI i nu graftul venos safen recent ocluzionat Pentru graftul de ven safen recent ocluzionat i leziune coronarian nefavorabil pentru PCI sau dac mai multe grafturi importante sunt ocluzionate, este recomandat reintervenia CABG mai degrab dect PCI Eecul tardiv post-CABG: PCI sau repetarea CABG este indicat la pacienii cu simptome severe sau ischemie sever sub tratament medical optim PCI este recomandat ca prima opiune, fa de reintervenia de CABG PCI la nivelul arterei coronare graftate este preferat, dac stenoza by pass-ului este mai veche de 3 ani n cazul reinterveniei CABG se recomand folosirea AMI Reintervenia prin CABG ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu mai multe grafturi afectate, scderea funciei sistolice VS, mai multe ocluzii totale cronice sau cu absena unei AMI patente PCI ar trebui luat n considerare la pacienii cu artera AMI stnga patent i anatomia leziunii favorabil angioplastiei Dup PCI n eecul precoce post-PCI Repetarea PCI este recomandat n cazul restenozelor precoce simptomatice post-PCI CABG imediat este indicat dac eecul PCI poate provoca un infarct miocardic ntins n eecul tardiv post-PCI: Pacienii cu angin sau ischemie intolerabil necesit CABG dac: a) leziunile nu se preteaz la PCI b) exist leziuni progresive semnificative pe alte coronare c) restenoze recurente i opiuni intervenionale nefavorabile I I I C C C I I B C I I I I IIa IIa B B B B C C I I I I I C C B C C
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CABG=by-pass aorto-coronarian; ECG=electrocardiogram; AMI=artera mamar intern; VS=ventricul stng; IM=infarct miocardic; PCI=intervenie coronarian percutan.
104
8.7 Aritmii prezente la pacienii cu boal coronarian ischemic

Tabelul 26. Prevenia i tratementul FiA la pacienii cu CAB Clasaa Nivelb Betablocantele sunt recomandate pentru scderea incidenei FiA post-CABG Sotalolul ar trebui luat n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG Amiodarona ar trebui luat n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG Statinele ar trebui luate n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG Corticosteroizii pot fi luai n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG Conversia la ritm sinusal la pacienii post-CABG poate fi luat n considerare n scopul creterii supravieuirii Efectuarea ablaiei n FiA n timpul CABG poate fi considerat ca strategie eficient
a=clasa de recomandri; b=nivel de eviden FiA=fibrilaie atrial; CABG=by-pass aorto-coronarian.
I IIa IIa IIa IIb IIb IIb
A A A B A B C
9. Aspecte procedurale ale by-pass-ului aorto-coronarian

Pacienii internai n vederea CABG primesc, de obicei, tratament polimedicamentos incluznd betablocante, IECA, statine i antiagregante plachetare. Betablocantele nu trebuie ntrerupte, pentru a evita ischemia acut de rebound.
Tabelul 27. Recomandri tehnice pentru CABG Clasaa Nivelb Procedurile chirugicale ar trebui efectuate n spitale de ctre echipe de chirurgie cardiac folosind protocoale scrise Este indicat folosirea de grefoane arteriale pentru sistemul ADA Revascularizarea complet cu grefoane arteriale n afara sistemului ADA este indicat la pacienii cu speraa de via rezonabil Se recomand reducerea la minimum a manipulrii aortei Se recomand evaluarea graftului naintea terminrii interveniei chirurgicale
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden CABG=by-pass aorto-coronarian; ADA=artera descendent anterioar.
I I I I I
B A A C C
105
10. Aspecte privind procedura de revascularizare prin PCI

Tabelul 28. Farmacoterapia i dispozitive specifice PCI Clasaa Nivelb PCI ghidat de FFR este recomandat pentru detectarea leziunilor responsabile de ischemie, atunci cnd nu sunt disponibile dovezi obiective de leziune inductoare de ischemie DES* sunt recomandate pentru a reduce incidena restenozelor/reocluziilor, dac nu exist contraindicaii pentru folosirea dublei terapii antiagregante plachetare de durat Protecia embolic distal este recomandat n PCI pe graft venos cu scopul evitrii embolizrilor distale i a infarctului miocardic Rotablaia este recomandat pentru leziuni intens calcificate sau fibrozate, care nu pot fi traversate de baloane de dilataie sau nu pot fi dilatate adecvat nainte de stentare Aspirarea manual pe cateter a trombului trebuie luat n considerare n ocluziile trombotice din STEMI n cazul PCI pe leziuni instabile abciximabul i.v. ar trebui luat n considerare pentru tratamentul farmacologic al fenomenului de no-reflow Baloanele active farmacologic* ar trebui luate n considerare in cazul restenozelor intrastent n cazul BMS Protecia embolic proximal poate fi luat n considerare nainte de PCI pe graft venos safen n PCI pe leziuni instabile poate fi folosit adenozina intracoronarian sau intravenos pentru tratamentul fenomenului de no-reflow Pentru pregtirea leziunilor intens calcificate sau fibrozate, care nu pot fi traversate de balon sau dilatate adecvat naintea stentri se poate folosi cateterul Tornus Baloanele cu lamele tietoare (cutting balloon) sau cu proeminene fixatoare (scoring balloon) pot fi utilizate pentru dilatarea restenozelor intrastent cu scopul de a evita trauma segmentelor adiacente prin alunecarea balonului Implantarea de stent ghidat IVUS poate fi luat n considerare n PCI pe TCS neprotejat Protecia antiembolizare cu plasa n PCI poate fi luat n considerare pentru leziuni pe graft venos sau cu bogat material trombotic n cazul PCI pe leziuni instabile, nitroprusiatul intracoronarian sau alte vasodilatatoare, pot fi folosite pentru tratamentul farmacologic al fenomenului de no-reflow I I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb A A B C A B B B B C C C C C
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden *Aceast recomandare este valabil numai pentru dispozitive specifice cu un profil eficacitate/siguran dovedit corespunznd caracteristicilor leziunilor incluse n studii DES=stenturi farmacologic active; BMS=stenturi metalice simple; FFR=rezerv funcional de flux; IVUS-ultrasonografie intravascular; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST; TCS=truchi comun de coronar stang.
Tabelul 29. Contraindicaii clinice relative pentru utilizarea DES Anamneza dificil, n special n context de condiii clinice acute severe (STEMI sau oc cardiogen); Compliana ateptat redus la medicaia antiplachetar dual, inclusiv la pacienii cu comorbiditi multiple i tratamente polimedicamentoase Intervenia chirurgical non-electiv necesar n viitorul apropiat, care ar necesita ntreruperea medicaiei antiplachetare duale; Risc crescut de sngerare; Alergie cunoscut la aspirin sau clopidogrel/prasugrel/ticagrelor; Indicaie absolut pentru tratament anticoagulant pe termen lung.
DES=stenturi farmacologic active; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.
106
11. Farmacoterapia antitrombotic

Tabelul 30. Alegerea tratamentului antitrombotic n revascularizarea miocardic PCI-electiv Terapie antiplachetar Aspirina Clopidogrel Clopidogrel-ncrcare cu 300 mg la >6 ore naintea PCI (sau 600 mg la >2ore PCI) + antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa (doar n situaii cu risc nalt) Terapie anticoagulant Heparina nefracionat Enoxaparina SCA-NSTE Terapie antiplachetar Aspirin Clopidogrel (ncrcare cu 600 mg ct mai repede posibil) Clopidogrel (pentru 9-12 luni dup PCI) Prasugrel* Ticagrelor* + antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa (la pacieni cu risc nalt i Troponina crescut) Abciximab (cu terapie dual antiplachetar) Tirofiban, Eptifibatide Administrarea de rutin de antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa Terapie anticoagulant risc ischemic foarte nalt** Heparina nefracionat (+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa) Bivalirudin (monoterapie) risc ischemic mediu- inalt** Heparin nefracionat Bivalirudin Fondaparinux Enoxaparin risc ischemic mic** Fondaparinux Enoxaparin STEMI Terapie antiplachetar Aspirin Clopidogrel*** (ncarcare cu 600 mg ct mai repede posibil) Prasugrel* Ticagrelor* + antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa (la pacienii cu tromb mare intracoronarian) Abciximab Eptifibatide Tirofiban Administrare de rutin de antagoniti de glicoproteina IIb/IIIa Terapie anticoagulant Bivalirudin (monoterapie) Heparin nefracionat Fondaparinux Clasaa Nivelb I I I I B C B B Clasaa Nivelb I I I IIa I C C B B B Clasaa Nivelb I I I IIa B A C C
Clasaa Nivelb I IIa C B
I IIa III I I I I I IIa I IIa
B B B C B C B B B B B
Clasaa Nivelb
IIa IIa IIb III I I III
A B B B B C B
Clasaa Nivelb
107

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden *n funcie de disponibilitatea medicamentului si aprobarea de ctre EMEA sau FDA. Studii comparative directe ntre prasugrel i ticagrelor nu sunt disponibile. Studii pe termen lung pentru amndou medicamentele sunt n derulare. **Vezi tabelul 9 pentru clasificarea riscului ischemic ***Se folosete de prim intenie, cnd ali ageni antiplachetari mai eficieni sunt contraindicai. GPIIbIIIa=glicoproteina IIb-IIIa; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.
Tabelul 31. Terapia antitrombotic folosit n insuficiena renal cronic Terapia antiplachetar Aspirina Clopidogrel Plasugrel Ticagrelor Antagoniti GP IIb-IIIa Fr recomandri specifice Nu exist informaii n cazul pacienilor cu disfuncie renal Contraindicat n disfuncia renal sever (RFG <30 ml/min/1,73m2) Nu exist informaii legate de reducerea dozei la pacienii cu RFG 30-60 ml/min/1,73m2 Nu necesit reducerea dozei la pacienii cu RFG <60 ml/min/1,73m2 Abciximab Nu exist recomandri specifice pentru utilizarea sau ajustarea dozelor n insuficiena renal Tirofiban Adaptarea dozei la pacienii cu insuficien renal: 50% din doza uzual la o RFG <30 ml/ min/1,73m2 Eptifibatide Precauie la pacienii cu funcie renal alterat <50ml/min/1,73m2 Terapia anticoagulant Heparina nefracionat Enoxaparina (i alte HGMM) Fondaparina Bivalirudina Reducerea dozei este necesar n funcie de APTT n caz de insuficien renal sever (RFG <30ml/min/1,73m2), trebuie evitat sau redusa doza la jumatate cu controlul nivelului terapeutic al activitii factorului Xa. n caz de RFG sczut (30-60 ml/min/1,73m2), doza se reduce la 75% din doza total Contraindicat n insuficiena renal sever (< 30ml/min/1,73m2); este medicamentul preferat la pacienii cu funcie renal alterat (30-60 ml/min/1,73m2) datorit riscului de complicaii hemoragice sczut n comparaie cu enoxaparina n cazul disfuntiei renale severe rata de perfuzie trebuie redus la 1 mg/kg/ora; se poate utiliza la pacienii cu SCA-NSTE i funcie renal alterat (30-60 ml/min/1,73m2) supui angiografiei cu/fr PCI, datorit riscului sczut de sngerare fa de combinaia heparin nefracionat+antagoniti GP IIb-IIIa
APTT=activated partial tromboplastine time (timp parial de tromboplastina activat); RFG=rata de filtrare glomerular; GPIIb-IIIa=glicoproteina IIb-IIIa; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; HGMM= heparine cu greutate molecular mic; PCI=intervenie coronarian percutan.
108
ASA= acid acetilsalicilic
109
12. Prevenia secundar

Tabelul 32. Managementul pe termen lung al factorilor de risc i msurile pentru schimbarea stilului de via, post-revascularizare miocardic Clasaa Nivelb Managementul pe termen lung se bazeaz pe stratificarea riscului care ar trebui s includ: Anamneza i examen clinic complet ECG Analize de laborator HbA1c Stabilirea nivelului de activitate fizic pe baza datelor de anamnez i a testului de efort Ecocardiografie nainte i dup CABG Ecocardiografia ar trebui efectuat pre- sau post- PCI Consilierea asupra activitii fizice i antrenamentului fizic ar trebui s includ minim 30-60 min/zi de activitate fizic aerob de intensitate moderat Programe supravegheate medical sunt necesare la pacienii cu risc nalt(exemplu revascularizare recent, IC) Antrenamentul fizic de rezisten poate fi considerat pentru 2 zile/spmn Msurile de diet i control al greutii corporale vizeaz atingerea unui IMC sub 25 kg/m2 i circumferina abdominal sub 94 cm la brbat i sub 80 cm la femei Este recomandat s se determine IMC i/sau circumferina abdominal la fiecare vizit i s se insiste pe meninerea, respectiv reducerea greutii inta iniial a terapiei de reducere n greutate este scderea n greutate cu circa 10 % fa de greutatea iniial Se recomand alimente sntoase Sunt recomandate msurile de diet i schimbarea stilului de via Este recomandat scderea LDL sub 100 mg/dl (2,5 mmoli/litru) La pacienii cu risc nalt, se recomand reducerea LDL <70 mg/dl (2,0 mmoli/litru) Creterea consumului de acizi grai omega-3 sub forma uleiului de pete poate fi considerat Se recomand implementarea msurilor de modificare a stilului de via i terapia farmacologic cu scopul reducerii TA <130/80 mmHg Tratamentele cu beta-blocante i/sau IECA, sunt indicate ca prim linie de tratament Se recomand s se evalueze la fiecare vizit obiceiul fumatului, s se insiste pe renunarea la fumant i s se evite fumatul pasiv La pacienii cu diabet, se recomand urmtoarele: msuri de modificare ale stilului de via i terapie farmacologic cu scopul scderii HbA1c <6,5% modificarea i controlul riguros al celorlali factori de risc; evaluarea statusului pacientului diabetic trebuie efectuat de un medic specialist Este indicat efectuarea screeningului pentru stresul psihologic Este indicat vaccinarea antigripal anual I I I I I I IIa I I IIb I I I I I I I IIb I I I I I I I I C B B A B C C A B C B B B B B A B B A A B B B C C B
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden IECA=inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei; CABG=bypass aorto-coronarian; IMC=indice de mas corporal; HbA1c=hemoglobina glicozilat; LDL=low density lipoprotein (lipoproteine cu densitate sczut); PCI=intervenie coronarian percutan.
110

Tabelul 33. Tratamentul medicamentos pe termen lung postrevascularizare miocardic Clasaa Nivelb Tratamentul cu IECA ar trebui iniiat i continuat toat viaa la toi pacienii cu FEVS40% i la cei cu HTA, diabet sau boal renal cronic, dac nu exist contraindicaii Tratamentul cu IECA ar trebui considerat la toi pacienii, dac nu exist contraindicaii Tratamentul cu BRA este indicat la toi pacienii cu intoleran la IECA i cu IC sau IM cu FEVS40% Tratamentul cu BRA ar trebui considerat la toi pacienii cu intolera la IECA Tratamentul cu beta-blocante trebuie iniiat i continuat la toi pacienii dup IM sau SCA sau cu disfuncie VS, dac nu exist contraindicaii Tratamentul cu hipolipemiante n doze mari este indicat la toi pacienii, indiferent de nivelul lipidelor serice, dac nu exist contraindicaii Tratamentul cu fibrai i acizi omega 3 (1gr/zi) ar trebui considerat n combinaie cu statinele i la pacienii cu intoleran la statine Tratamentul cu niacin poate fi considerat pentru a crete HDL colesterolul I IIa I IIa I I IIa IIb A A A B A A B B
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden BRA=blocanti de receptori de agiotensin; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; IC=insuficien cardiac; IECA=inhibitorii enzimei de conversie a agiotensinei; IM=infarct miocardic; SCA=sindrom coronarian acut.
Urmtoarele criterii generale ar trebui considerate n planificarea unui test de efort pentru prescrierea programului de exerciiu: sigurana (stabilitatea clinic, hemodinamic i a ritmului cardiac), pragul de ischemie i angin (n caz de revascularizare incomplet), gradul disfunciei de VS, factori asociai (sedentarism, limite ortopedice, nevoi ocupaionale i recreaionale) (*): Limita superioar pentru terminarea testului de mers 6 minute submaximal: rata de percepie a efortului (scala Borg) 11-13/20 sau frecvena cardiac maxim=frecvena cardiac n repaus+ 20-30 bpm (): Limita superioar pentru terminarea testului submaximal incremental: frecvena cardiac maxim=70% frecvena cardiac n repaus sau 85% frecvena cardiac maxim n funcie de vrst, FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan.
111
Urmtoarele criterii generale ar trebui luate n considerare n planificarea testelor de efort pentru prescrierea programului de exerciiu: sigurana; comorbiditile, ex. valoarea hemoglobinei, discomfortul musculo-scheletal, patologia plgii chirurgicale; factori asociai, ex. Decondiionarea datorat internrilor prelungite, sedentarism, limite ortopedice, nevoi recreaionale i ocupaionale (vezi de asemenea legenda Figurii 4). CABG=bypass aorto-coronarian; Hb=hemoglobina; FEVS= fracia de ejecie a ventricului stng.
13. Strategii de urmrire

Cu toate c necesitatea deteciei restenozelor s-a diminuat n era DES, exist totui pacieni care nc sunt tratai cu BMS sau angioplastie cu balon, cu rate nalte de recu112
ren. De asemenea, durabilitatea rezultatelor CABG a crescut odat cu folosirea grafturilor arteriale, astfel nct recurenele ischemice se datoreaz n special alterrii grafturilor venoase sau progresiei boli coronariene n vasele native.

Tabelul 34. Strategii de urmrire pe termen lung i management al pacienilor asimptomatici postrevascularizare miocardic Clasaa Nivelb Testele imagistice de stres (eco de stres sau PMS) sunt preferate fa de testul ECG de stres La pacienii cu criterii de risc sczut (+) la testele de stres, se recomand optimizarea tratametului medicamentos i modificarea stilului de via La pacienii cu criterii de risc intermediar sau nalt (++) la testele de stres se recomand coronarografia Testarea imagistic precoce ar trebui considerat la subseturi specifice de pacieni* Testul de stres folosit de rutin poate fi considerat la 2 ani dup PCI i 5 ani dup CABG I I IIa IIb A C C C
*Subseturile specifice de pacieni cu indicaie pentru testarea imagistic precoce la stres: pacienii cu STEMI tratai prin PCI primar sau CABG de urgen nainte de externarea din spital sau precoce postexternare pacienii cu profesii care vizeaz sigurana altor persoane (piloi, oferi, scufundtori) i atleii competitivi pacienii care urmeaz tratament cu inhibitori de 5 fosfodiesteraz pacieni care doresc s nceap activiti recreaionale pentru care este necesar un consum crescut de oxigen pacieni cu moarte subit resuscitat pacieni cu revascularizare incomplet sau submaximal, chiar dac sunt asimptomatici pacieni cu revascularizare soldat cu complicaii (infarct miocardic perioperator, disecie extensiv de coronar n timpul PCI, endartderectomie n momentul CABG etc.) pacienii cu diabet, n special cei care necesit tratament cu insulin pacienii cu boal coronarian multivascular i leziuni reziduale intermediare sau ischemie silenioas. a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden (+) Criteriile de risc sczut la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag nalt, ischemia aprut tardiv, zona unic de tulburare uoar de cinetic parietal sau cu defect de perfuzie mic i reversibil sau absena evidenelor de ischemie. (++) Criteriile de risc intermediar sau nalt la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag sczut, ischemia precoce, zone multiple cu tulburri semnificative de cinetic parietal sau cu defecte de perfuzie reversibile CABG=bypass aorto coronarian; PMS=perfuzie miocardic la stres; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.
Tabelul 35. Strategii de urmrire pe termen lung i management al pacienilor simptomatici postrevascularizare miocardic Clasaa Nivelb Testele imagistice de stres (eco de stres sau PMS) sunt preferate fa de testul ECG de stres La pacienii cu criterii de risc sczut (+) la testele de stres se recomand optimizarea tratamentului medicamentos i modificarea stilului de via La pacienii cu criterii de risc intermediar sau nalt (++) la testele de stres se recomand coronarografia Coronarografia de urgen este recomandat la pacienii cu STEMI Strategia invaziv precoce este indicat la pacienii cu SCA- NSTE cu risc nalt Coronarografia electiv este indicat la pacienii cu SCA- NSTE cu risc sczut I I I I I I A B C A A C
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden ECG=electrocardiogram; PMS=perfuzie miocardic la stres; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; STEMI=infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. (+) criteriile de risc sczut la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag nalt, ischemia aprut tardiv, zon unic de tulburare uoar de cinetic parietal sau cu defect de perfuzie mic i reversibil sau absena evidenelor de ischemie. (++) criteriile de risc intermediar sau nalt la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag sczut, ischemia precoce, zone multiple cu tulburri semnificative de cinetic parietal sau cu defecte de perfuzie reversibile.
Traducere coordonat de Dr Lucian Zarma, efectuat de Dr. Petrior Macaoi, Dr. Elvis Bou, Dr. Anca PoparVoica, Dr. Cristian Blnaru, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Vlad Molfea.
113
Seciunea V: Bolile miocardului

1. Cardiomiopatia hipertrofic
115
Capitolul 1 Cardiomiopatia hipertrofic* 2003

Co-preedinte: Barry J. Maron, MD, FACC, FESC
Minneapolis Heart Institute Foundation 920 E 28th Street Minneapolis, MN 55407 USA Tel: +1(612)8633996 Fax: +1(612)8633875 E-mail: hcm.maron@mhif.org
Co-preedinte: William J. McKenna, MD, FACC, FESC

The Heart Hospital 16-18 Westmoreland Street London W1G 8PH - UK Tel: + 44(0)2075738841 Fax: + 44(0)2075738838 E-mail: william.mckenna@uclh.org
Membrii Grupului de Lucru 1. Gordon K. Danielson, Rochester, SUA 2. Lukas J. Kappenberger, Lausanne, Elveia 3. Horst J. Kuhn, Bielefeld, Germania 4. Christine E. Seidman, Boston, SUA 5. Pravin M. Shah, Newport Beach, SUA 6. William H. Spencer, Charleston, SUA 7. Paolo Spirito, Genova, Italia 8. Folkert J. Ten Cate, Rotterdam, Olanda 9. E. Douglas Wigle, Toronto, Canada
Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, SophiaAntipolis, Frana 4. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
1. Introducere
Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) este o boal genetic relativ frecvent (1:500) definit prin prezena hipertrofiei ventriculare stngi n absena unei cauze cardiace sau sistemice. Se ntlnete la toate rasele i afecteaz brbaii i femeile n mod egal.
3. Mod de prezentare
CMH se poate manifesta clinic la orice vrst. Muli pacieni sunt asimptomatici i sunt identificai ntmpltor sau prin screening. La pacienii simptomatici, cele mai frecvente simptome sunt dispneea, durerea toracic (cu caracter anginos sau atipic), alterarea strii de contien: sincope sau stri presincopale (de ex. ameeal sau lipotimie) i palpitaiile.
2. Genetic
CMH are transmitere autozomal dominant i este produs de mutaii ale oricreia din cele 10 gene care codific componentele proteice ale sarcomerului cardiac. Cele mai frecvente mutaii identificate sunt la nivelul genelor pentru lanul greu de beta-miozin, proteina C de legare a miozinei i troponinei T cardiace. Celelalte gene care codific lanurile uoare reglatoare i eseniale de miozin, titin, alfa-tropomiozin, alfa-actin, troponin cardiac I i lanul greu al alfa-miozinei sunt implicate mai puin frecvent. Recent, mutaii ale genei care codific subunitatea reglatoare gamma-2 a proteinkinazei AMP activate au fost raportate n familii cu hipertrofie ventricular stng de cauz necunoscut, sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW) i sindrom de preexcitaie. Acest sindrom este probabil mai corect considerat drept boal metabolic de stocare, distinct de adevrata CMH.
4. Diagnostic
4.1 Genetic Analiza ADN-ului este metoda de laborator cea mai sigur pentru stabilirea diagnosticului de CMH, dar aceast metod nu este disponibil de rutin n cele mai multe instituii. 4.2 Clinic ECG: ECG-ul este anormal la cel puin 80% dintre pacieni, dar nu exist modificri specifice. Hipertrofia ventricular stng (HVS) cu modificri de repolarizare, unde Q patologice, dilatare atrial stng i dreapt sunt cele mai frecvente anomalii detectate.
Adaptat dup Ghidul pentru Cardiomiopatie Hipertrofic al Colegiului American de Cardiologie i Societii Europene de Cardiologie (European Heart Journal, 2003, 24(21): 1965 1991)
117
Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic Ecocardiografie: grosimea peretelui ventricular stng VS mai mare sau egal cu 15 mm este n mod general acceptat ca diagnostic pentru cardiomiopatia hipertrofic, totui, orice grosime a peretelui este compatibil cu prezena unei gene mutante pentru CMH. Hipertrofia este de obicei asociat cu un ventricul stng nedilatat i hiperdinamic (frecvent cu obliterare sistolic a cavitii). Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng (TEVS) n repaus este ntlnit la aproximativ o treime dintre pacieni. Nu toi pacienii purttori ai unei mutaii genetice pentru CMH vor avea expresie clinic a bolii (de ex. HVS la ecocardiografie, traseu ECG anormal sau simptome ale bolii). Ocazional, modificri uoare ale traseului ECG sau dovezi de disfuncie diastolic obiectivate prin Doppler tisular pot precede dezvoltarea hipertrofiei. 6.3 Ischemia miocardic Ischemia miocardic n CMH este considerat a fi o consecin a modificrilor de la nivelul arteriolelor coronare intramurale (cu perei ngroai prin hipertrofia mediei i lumen ngustat) i/sau discordanei dintre masa ventricular crescut i fluxul coronarian. Ischemia poate conduce la fibroz miocardic cicatricial contribuind la disfuncie sistolic i diastolic. Ischemia poate contribui de asemenea la apariia aritmiilor ventriculare i a morii subite. Totui, evaluarea ischemiei n CMH este problematic deoarece testele de screening neinvazive precum testul de efort i scintigrafia cu thaliu sunt dificil de interpretat n prezena hipertrofiei ventriculare. Boala coronarian aterosclerotic este frecvent trecut cu vederea, coronarografia fiind indicat la pacienii cu CMH cu vrst peste 40 de ani sau care au factori de risc pentru boal coronarian.
5. Diagnostic diferenial
ngroarea peretelui ventricular stng asemntoare celei din CMH apare la copii (i unii aduli) cu alte boli incluznd sindrom Noonan, miopatii mitocondriale, ataxie Friedreich, tulburri metabolice, boal Anderson-Fabry, noncompactare de ventricul stng i amiloidoz cardiac.
7. Examinare
Semnele clinice sunt n general ntlnite la pacienii cu obstrucie a TEVS. La aceti pacieni poate exista o cretere rapid a amplitudinii pulsului arterial, un impuls puternic al ventriculului stng i o contracie atrial stng palpabil, cu und a proeminent a pulsului venos jugular. Ocazional se auscult zgomotul 4. Suflul determinat de obstrucia TEVS este mezo-telesistolic i poate fi intensificat de manevrele fiziologice care scad postsarcina sau returul venos (ortostatismul sau manevra Valsalva). Majoritatea pacienilor cu suflu de ejecie asociaz suflu de regurgitare mitral.
6. Aspecte fiziopatologice
6.1 Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng Obstrucia TEVS este prezent la aproximativ o treime dintre pacieni n condiii de repaus i poate avea localizare subaortic sau medioventricular. Obstrucia subaortic este asociat cu micarea sistolic anterioar a valvei mitrale (SAM) i apoziia sistolic a foiei anterioare sau posterioare pe septul interventricular. SAM este de obicei nsoit de apoziia incomplet a foielor valvulare, cu regurgitare mitral (de obicei uoar spre moderat). Obstrucia n CMH poate fi fix (de ex. n repaus) sau dinamic cnd mrimea gradientului din tractul de ejecie poate varia cu modificri farmacologice i fiziologice (precum cele de dup o mas copioas, ingestia de alcool sau dup exerciiu fizic). Gradientele labile sunt cel mai bine surprinse n timpul sau imediat dup testul de efort la covorul rulant sau cicloergometru. 6.2 Disfuncia diastolic Disfuncia diastolic cu relaxare miocardic anormal i creterea rigiditii pereilor ventriculari este comun afectnd umplerea ventricular i determinnd presiuni telediastolice crescute n atriul i ventriculul stng (cu reducerea volumului btaie i a debitului cardiac), congestie pulmonar i scderea capacitii de efort.
8. Tratament
Majoritatea pacienilor cu CMH sunt asimptomatici sau au doar simptome uoare i nu necesit tratament. La pacienii simptomatici, scopul tratamentului este de a ameliora simptomele i de a mbunti capacitatea de efort.
9. Tratamentul medical
9.1 Medicaia betablocant Betablocantele sunt de obicei prima linie de tratament pentru pacienii cu sau fr obstrucie a TEVS, care au dispnee de efort sau intoleran la efort. Efectele benefice ale betablocantelor asupra simptomelor i toleranei la efort par a se datora n mare parte scderii frecvenei cardiace cu prelungirea diastolei, cu creterea perioadei de relaxare i de umplere ventricular pasiv. Aceti ageni reduc contractilitatea VS, limiteaz gradientul latent n TEVS i scad cerina miocardic de oxigen i ischemia miocardic.
118
Seciunea V: Bolile miocardului 9.2 Verapamil Verapamilul n doze de pn la 480 mg pe zi are efecte favorabile asupra simptomelor (n special asupra durerii toracice) probabil prin mbuntirea relaxrii i umplerii ventriculare precum i prin reducerea ischemiei miocardice i scderii contractilitii VS. Ocazional efecte secundare hemodinamice pot s apar ca rezultat al vasodilataiei determinnd creterea obstruciei n TEVS, edem pulmonar i oc cardiogen. Din aceste motive, verapamilul trebuie administrat cu pruden la pacienii cu obstrucie a TEVS n repaus. 9.3 Disopiramid S-a demonstrat c disopiramida reduce SAM, obstrucia TEVS i regurgitarea mitral i produce ameliorarea simptomatologiei la pacienii cu obstrucie n repaus. Efectele secundare anticolinergice precum uscciunea gurii i a ochilor, constipaia, indigestia i miciunile dificile pot fi reduse prin folosirea preparatelor retard n cazul crora efectele cardioactive sunt mai susinute. Deoarece disopiramida poate determina accelerarea conducerii prin nodul atrioventricular i creterea frecvenei ventriculare n cazul fibrilaiei/flutterului atrial, este indicat asocierea ei cu doze mici de betablocant. Disopiramida nu ar trebui folosit n asociere cu sotalolul sau amiodarona din cauza riscului proaritmic. 9.4 Diuretice Diureticele pot fi utilizate la pacienii cu CMH i simptome de insuficien cardiac. Totui, deoarece muli pacieni au disfuncie diastolic i necesit presiuni de umplere relativ crescute pentru a obine o umplere ventricular adecvat, diureticele ar trebui administrate cu precauie i preferabil n absena unei obstrucii marcate n tractul de ejecie VS. Miectomia se realizeaz prin abord transaortic i implic rezecia unei cantiti mici i precise de muchi din septul proximal, extinzndu-se din vecintatea bazei valvei aortice pn dincolo de marginea distal a valvei mitrale, lrgind TEVS i reducnd astfel obstrucia de la acest nivel. Alte proceduri precum protezarea valvular sau valvuloplastia mitral sunt indicate ocazional, la pacieni selectai, cu insuficien mitral sever cauzat de anomalii intrinseci ale aparatului valvular mitral. Obstrucia medioventricular prin anomalii de muchi papilar necesit miectomie extins distal sau, alternativ, protezare valvular mitral. Mortalitatea perioperatorie n centrele cu experien este de 1% -2% sau mai puin, dar poate fi mai mare la pacienii vrstnici la care se efectueaz proceduri chirurgicale cardiace adiionale. Complicaii precum blocul atrioventricular total (necesitnd cardiostimulare permanent) i perforaia iatrogen de sept interventricular sunt rare. 10.2 Ablaia septal percutan cu alcool (ASA) Presupune injectarea de alcool pur ntr-o arter septal perforant int, ramura a arterei descendente anterioare, sub ghidajul ecocardiografiei cu contrast miocardic. Ablaia septal mimeaz din punct de vedere hemodinamic miectomia, prin reducerea grosimii septului bazal i kineticii de la acest nivel (determin akinezie sau hipokinezie septal), lrgind TEVS i reducnd astfel amploarea SAM i gradul insuficienei mitrale. Consecutiv acestei proceduri se poate nregistra uneori o scdere rapid a gradientului de repaus din TEVS, dar, cel mai frecvent, reducerea gradientului se produce progresiv, ntr-un interval de timp cuprins ntre 6 i 12 luni. Mortalitatea i morbiditatea asociat ablaiei septale cu alcool efectuat n centre cu experien sunt similare miectomiei chirurgicale. Cardiostimularea electric permanent impus de apariia blocului atrioventricular de grad nalt s-a redus de la 30% la 5% prin utilizarea unor cantiti mai mici de alcool. Infarctul miocardic produs prin disecia arterei coronare, extravazarea retrograd de alcool cu ocluzia descendentei anterioare sau ntreruperea brutal a fluxului sunt complicaii rare. Exist temerea c reducerea extensiv a grosimii peretului poate conduce la susceptibilitate aritmogen crescut sau chiar la apariia stadiului terminal al bolii; riscul potenial pe termen lung pentru evenimente cardiace aritmice rmne necunoscut. Selecia adecvat a pacienilor pentru ablaia septal cu alcool este crucial. 10.3 Pacingul bicameral Dei raportrile iniiale au sugerat c pacingul bicameral conduce la reducerea substanial a obstruciei TEVS i ameliorarea simptomatologiei, studiile randomizate ulterioare nu au evideniat o ameliorare obiectiv dup pacing. n pofida discordanei ntre date, pacingul bicameral poate fi considerat o opiune terapeutic la pacienii vrstnici sever simptomatici, cu obstrucie TEVS refractar la medicaie i la care alte alternative terapeutice nu sunt de dorit.
10. Opiuni terapeutice la pacienii refractari la tratamentul medical

Pacienii cu obstrucie sever a TEVS n repaus sau n condiii de provocare (gradient maxim mai mare sau egal cu 50 mmHg), sever simptomatici prin dispnee de efort sau de repaus (NYHA III sau IV), dureri toracice i presincop sau sincop, refractari la terapia medical maximal sunt candidai pentru strategiile de tratament non-farmacologic. 10.1 Tratamentul chirurgical Miectomia septal ventricular (tehnica Morrow) este considerat standardul de aur pentru reducerea gradului de obstrucie a TEVS, deopotriv la aduli i la copii. Miectomia trebuie efectuat n centre cu experien n acest domeniu.
119
Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic
11. Tratamentul n stadiul terminal

Pn la 5% dintre pacienii cu CMH pot dezvolta disfuncie sistolic i insuficien cardiac, de obicei cu scderea grosimii pereilor i dilatarea VS. Strategiile medicamentoase utilizate la aceti pacieni implic ageni care scad postsarcina precum IECA, blocani ai receptorilor de angiotensin II sau diuretice, digital, betablocante sau spironolacton. Pacienii cu insuficien cardiac n stadiul terminal pot deveni candidai pentru transplant cardiac. 11.1 Fibrilaia atrial (FA) Fibrilaia atrial paroxistic sau permanent apare n 20% - 25% din cazuri i este favorizat de vrsta naintat i dilatarea atrial stng. Se asociaz cu mortalitate prin insuficien cardiac, cu apariia accidentului vascular fatal i non fatal, precum i cu progresia pe termen lung spre insuficien cardiac. Cardioversia electric sau farmacologic este indicat la pacienii care se prezint pn n 48 de ore de la debutul aritmiei n cazurile n care se poate exclude prezena trombilor atriali sau dup o perioad de anticoagulare corect. Amiodarona este cel mai eficient agent antiaritmic n profilaxia recurenei fibrilaiei atriale. n cazurile de fibrilaie atrial cronic, betablocantele i verapamilul sunt eficiente n controlul alurii ventriculare, ablaia nodului atrioventricular i cardiostimularea permanent fiind doar ocazional necesare. Terapia anticoagulant cu wafarin este indicat la pacienii cu fibrilaie atrial, fie paroxistic, fie cronic, iar pragul de la care se iniiaz trebuie s fie sczut.
tineri cu vrst sub 3035 ani, dar riscul este prezent i la pacienii de vrst medie sau mai mare. Survine cel mai frecvent n timpul unui efort fizic uor sau activiti sedentare (inclusiv n timpul somnului). Datele disponibile sugereaz c mecanismul cel mai frecvent al producerii morii subite cardiace la pacienii cu CMH este reprezentat de tahiaritmiile ventriculare. Ali factori implicai sunt: aritmiile supraventriculare, ischemia, vasodilataia inadecvat i tulburrile de conducere. 13.2 Stratificarea riscului Pacienii cu CMH (n special cei sub 60 ani) trebuie evaluai clinic anual pentru stratificarea riscului i urmrirea evoluiei simptomatologiei. Este posibil identificarea majoritii pacienilor cu risc nalt prin markeri clinici, neinvazivi. Cel mai mare risc de moarte subit a fost asociat cu:
Oprire cardiac sau TV spontan susinut n antecedente Istoric familial de moarte cardiac prematur, n special moarte subit la rude apropiate sau cazuri multiple de moarte cardiac prematur Sincop de cauz necunoscut, n special dac apare la efort, este recurent sau apare la pacieni tineri Tahicardie ventricular nesusinut 3 bti la o frecven 120 bti/min pe monitorizrile ECG ambulatorii pe 24 de ore Rspuns inadecvat al TA la efort, cu creterea insuficient a TA sau hipotensiune, n special la pacienii sub 50 ani HVS sever, cu grosimea maxim a pereilor VS de cel puin 30 mm.
12. Profilaxia endocarditei infecioase

n CMH exist un risc mic de endocardit bacterian care apare n principal la pacienii cu obstrucie a TEVS sau anomalii valvulare intrinseci. Trebuie efectuat profilaxia endocarditei infecioase n cazul unor proceduri stomatologice sau chirurgicale cu risc de bacteriemie la pacienii cu obstrucie TEVS de repaus sau la efort.
Unele mutaii genetice au fost asociate cu prognostic negativ (mutaii ale genei troponinei T, ale genei pentru lanul greu al beta miozinei Arg403Gln, Arg719Gln). Totui, majoritatea markerilor clinici ai riscului de moarte subit n CMH au o valoare predictiv pozitiv relativ sczut datorit, n parte, ratei relativ mici de apariie a evenimentului. Valoarea predictiv negativ nalt a acestor markeri sugereaz c absena lor poate fi folosit pentru a crea un profil al pacienilor cu probabilitate sczut de moarte subit.
13. Sarcina
n general, pacientele cu CMH tolereaz bine sarcina i naterea. Mortalitatea matern absolut este foarte sczut i este limitat, n principal, la pacientele sever simptomatice sau cu profil clinic cu risc nalt. Asemenea paciente necesit ngrijiri obstetricale i cardiologice nalt specializate n timpul sarcinii i naterii. 13.1 Moartea subit cardiac Moartea subit cardiac reprezint modul cel mai frecvent de deces prematur n CMH i apare adesea la pacienii tineri asimptomatici sau uor simptomatici. Moartea subit cardiac apare cel mai frecvent la adolescenii i la adulii
120
14. Prevenia morii subite cardiace

Pacienii cu oprire cardiac (fibrilaie ventricular) sau cu TV spontan susinut n antecedente comport cel mai nalt risc i beneficiaz n cel mai nalt grad de un defibrilator implantabil pentru prevenia secundar a morii subite. Riscul cel mai mare de moarte subit a fost asociat cu prezena factorilor de risc multipli. Totui, pacienii cu un singur factor de risc major sunt adesea eligibili pentru implantarea unui defibrilator n vederea realizrii preveniei primare a morii subite. Managementul decizional trebuie individualizat de la caz la caz, avnd n vedere profilul clinic incluznd vrsta, severitatea factorului de risc i nivelul de risc acceptabil pentru pacient i familie. Dei amiodarona a fost asociat cu creterea supravieuirii n CMH i poate fi utilizat la pacieni atent selectai, defibrilatorul implantabil (ICD) rmne cea mai eficient opiune terapeutic n prevenia morii subite.
nu este disponibil, se recomand utilizarea strategiilor clinice de screening, incluznd anamnez, examen fizic, electrocardiogram n 12 derivaii i ecocardiografie 2D, n cadrul unor evaluri anuale pe perioada adolescenei (vrst 1218 ani). Datorit posibilitii apariiei HVS la vrst adult, este prudent ca rudele de peste 18 ani cu electrocardiogram i aspect ecocardiografic n limite normale s fie evaluate ulterior la 5 ani, n special dac n cadrul familiei exist istoric de CMH cu debut la vrst adult.
17. CMH la vrstnici

CMH datorat mutaiilor genice ale proteinelor sarcomerului se poate manifesta trziu n cursul vieii i trebuie difereniat de modificrile non - genetice legate de hipertensiunea arterial sau de vrst. Pacienii vrstnici cu CMH prezint n general HVS uoar i simptome minime. Totui, n unele cazuri, se nregistreaz un gradient subaortic mult crescut datorit apoziiei sistolice pe sept a valvei mitrale anterioare sau posterioare, n asociere cu calcificare de inel mitral. Diagnosticul clinic de CMH la pacienii vrstnici, hipertensivi i cu HVS este dificil, mai ales n cazurile n care grosimea pereilor VS nu depete 20 mm, iar SAM este absent. n absena genotiprii, hipertrofia ventricular stng important, n discordan cu nivelul valorilor tensionale, patternul HVS sugestiv sau obstrucia TEVS n repaus pledeaz pentru CMH.
15. Recomandri privind exerciiul fizic

Exist un consens care recomand pacienilor tineri cu CMH evitarea sporturilor de performan pentru reducerea riscului de moarte subit. Activitatea fizic intens care implic eforturi brute (sprintul) sau exerciii izometrice (ridicarea greutilor) ar trebui de asemenea descurajate.
16. Screening
Trebuie ncurajat screening-ul n rndul rudelor de gradul I i al altor membri ai familiei. Cnd diagnosticul genetic
121
Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic
Fig. 1 Manifestrile clinice i strategiile terapeutice pentru subgrupurile de pacienii cu CMH. Vezi textul pentru detalii. AF = fibrilaie atriale; DDD = bicameral; ICD = defibrilator implantabil; MSC = moarte subit; Rx. = tratament. Schem adaptat cu permisiunea Spirito P, Seidman CE, Mckenna WJ, Maron BJ. Managementul Cardiomiopatiei hipertrofice. N Engl J Med 1997; 336:775-85.*Fr tratament specific sau intervenional indicat, cu excepia situaiilor excepionale.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu, Secretar Dr. Roxana Darabont, efectuat de Dr. Boldea Colcear Carmen, Dr. Coand Geanina, Dr. Laura Antohi, Dr. Ionela Carp
122
Seciunea VI: Bolile pericardului

1. Managementul bolilor pericardului
123
Capitolul 1 Managementul bolilor pericardului* 2004

Directorul Departamentului Medicin Intern - Cardiologie Universitatea Heart Centre of Philipps Baldingerstrasse 1, D-35043 Marburg, Germania Tel: +49 64 21 28 66 462 Fax: +49 64 21 28 68 954 E-mail: BerMaisch@aol.com Membrii Grupului de Lucru 1. Petar M. Seferovic, Belgrad, Serbia i Muntenegru 2. Arsen D. Ristic, Belgrad, Serbia i Muntenegru 3. Raimund Erbel, Essen, Germania 4. Reiner Rienmller, Graz, Austria 5. Yehuda Adler, Tel Hashomer, Israel 6. Witold Z. Tomkowski, Varvia, Polonia 7. Gaetano Thiene, Padova, Italia 8. Magdi H. Yacoub, Harefield, Anglia Membrii ESC 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana 4. Xue Li, Sophia -Antipolis, Frana
Preedinte: Bernhard Maisch, FESC
1. Introducere
Acestea reprezint primele ghiduri de management al bolilor pericardului publicate de Societatea European de Cardiologie (ESC). Acestea sunt de fapt primele ghiduri oficiale din ntreaga lume scrise asupra acestui subiect. Obiectivul principal al acestui document este de a prezenta cardiologilor ghidul de Diagnostic i Tratament al Bolilor Pericardului concentrndu-se asupra celor mai relevante patologii din punct de vedere clinic.
Dovada i/sau consens general c o anumit procedur diagnostic/tratament este benefic, util sau eficient Dovezi contradictorii i/sau opinii divergente asupra beneficiului/eficienei tratamentului Ponderea (Majoritatea) evidenelor/opiniilor sunt n favoarea beneficiului/eficienei Beneficiul/eficiena este mai puin susinut (stabilit) de dovezi/opinii Dovezi sau consens general c tratamentul nu este benefic/eficient i n unele cazuri poate fi duntor
Clasele de recomandare i nivelurile de eviden Recomandrile pentru diferite teste i proceduri sunt sistematizate n trei clase (vezi tabelul alturat). Nivelul de eviden legat de un diagnostic specific sau de opiunea terapeutic depinde de datele disponibile (vezi mai jos).
Nivelul de eviden A Nivelul de eviden B Nivelul de eviden C Date rezultate din multiple trialuri clinice randomizate sau din meta-analize Date rezultate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii ne-randomizate largi Opinia consensual a experilor i/sau studii mici; studii retrospective i registre
Clasa I Clasa II Clasa IIa Clasa IIb
Clasa III*
*Utilizarea clasei III nu este ncurajat de ESC.
* Adaptat dup Ghidul ESC de Diagnostic i Tratament al Bolilor Pericardului (European Heart Journal 2004; 25: 587-610)
125
Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului
Pericarditele acute
Tabelul 1. Algoritm de diagnostic n pericardita acut (nivel de eviden B pentru toate procedurile)
TEHNICA Obligatorii (clasa I): Auscultaia: EKG
a
CARACTERISTICI
Frectura pericardic (mono-, bi- sau trifazic) Stadiul I: supradenivelare concav a segmentului ST n teritoriul anterior i inferior; deviaii ale segmentului PR n opoziie cu polaritatea undei P Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelrii segmentului ST la linia izoelectric, PR deviat. Stadiul II tardiv: undele T se aplatizeaz i se inverseaz progresiv Stadiul III: unde T inversate generalizat Stadiul IV: EKG revenirea la statusul prepericardita Revrsate tip B-D ( Horowitz) Semne de tamponad (Tabelul 2) (a) VSH, CRP, LDH, leucocite (markeri ai inflamaiei) (b) cTnI, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)b Forma inimii variaz de la normal la forma de cord n caraf. Evideniaz eventuala patologie pulmonar sau mediastinal asociat
Ecocardiografie Biologic Radiografia cardio-pulmonar:
Obligatoriu n tamponada cardiac (clasa I), opional n revrsate mari/recurente sau dac testele anterioare nu au fost elocvente (clasa IIa), n revrsate mici (clasa IIb): Pericardiocenteza i drenaj Citologie i culturi din lichidul pericardic, PCRs i histochimie pentru determinarea infeciei sau a neoplaziei
Opional sau dac testele anterioare au fost neconcludente (IIa): CT RMN Pericardioscopie, biopsie pericardic
a
Revrsate, peri- i epicardice Revrsate, peri- i epicardice Stabilirea etiologiei specifice
Derivaiile interesate tipic: DI, DII, aVL, aVF, V3-V6. Segmentul ST este ntotdeauna subdenivelat n aVR, frecvent n V1 i ocazional n V2. Ocazional modificrile de stadiu IV nu apar i undele T rmn permanent inversate/aplatizate. Dac prima electrocardiogram se face n stadiul III, pericardita nu poate fi difereniat de injuria miocardic difuz, de modificri tip strain biventricular sau miocardit. Electrocardiograma n sindromul de repolarizare precoce este foarte asemntoare cu stadiul I. Spre deosebire de stadiul I, electrocardiograma nu evolueaz acut i ascensionrile de punct J sunt de obicei acompaniate de o oscilaie sau incizur la sfritul QRS chiar nainte i incluznd i punctul J (cel mai bine se vede cnd exist unde R sau T nalte n sindromul de repolarizare precoce). Pericardita este probabil dac n V6 punctul J este >25% din nlimea T (considernd segmentul PR ca linie izoelectric). cTnI- troponina I cardiac. Este detectabil n 32,2-49%, mai frecvent la tineri, pacieni de sex masculin, nsoit de supradenivelare de segment ST i revrsat pericardic la prezentare. O cretere n jurul valorii de 1,5 ng/ml este rar (7,6-22%) i se asociaz cu creteri ale CK-MB. cTnI nu este un marker de prognostic negativ n ceea ce privete recurena, pericardita constrictiv, tamponada cardiac sau disfuncia de ventricul stng.
126
Seciunea VI: Bolile pericardului Management Figura 1. Diagnosticul i managementul sindroamelor pericardice majore
*RP = revrsat pericardic.
127
Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului Tratamentul simptomatic:

Limitarea exerciiului fizic Internarea are n vedere determinarea etiologiei pericarditei, excluderea unei tamponade precum i urmrirea evoluiei sub tratment Terapia durerii Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) - principala terapie (clasa I, nivel de eviden B)
Tratamentul i prevenirea recurenelor

Colchicina (0,5 mg 2/zi) asociat AINS sau n monoterapie pare a fi eficient n puseul iniial i n prevenirea recurenelor (clasa IIa, nivel de eviden B). Este bine tolerat i prezint mai puine efecte secundare dect AINS. Pericardiotomia percutanat cu balon este luat n considerare n cazurile rezistente la tratamentul medicamentos (clasa IIb, nivel de eviden B). Corticosteroizii vor fi folosii doar la pacienii cu stare general alterat sau cu recurene frecvente (clasa IIa, nivel de eviden C). O eroare frecvent este utilizarea corticoizilor n doze prea mici pentru ca tratamentul s fie eficient sau scderea prea rapid a dozelor. Dozele recomandate sunt de prednison 1-1,5 mg/kg cel puin o lun. Dac nu se constat un rspuns adecvat, se poate asocia azatioprin (75-100 mg/zi) sau ciclofosfamid. Doza de corticosteroizi va fi redus ntr-o perioad de trei luni. Pericardectomia este indicat doar n cazul recurenelor frecvente i nalt simptomatice, rezistente la tratamentul medicamentos (clasa IIa, nivel de eviden B). Pacientul trebuie s ntrerup administrarea de corticosteroizi cu cteva sptmni anterior efecturii pericardectomiei.
Ibuprofenul - este preferat datorita efectelor adverse rare pe care le poate determina, a impactului favorabil asupra fluxului coronarian i posibilitatea de ajustare a dozei. n funcie de severitate i de rspunsul terapeutic, se administreaz iniial 300-800 mg la fiecare 6-8 ore, ulterior tratamentul poate fi continuat zile/sptmni, optim pn la dispariia efuziunii pericardice. Aspirina 300-600 mg la fiecare 4-6 ore este o variant alternativ de tratament.
Indometacinul trebuie evitat la pacienii vrstnici din cauza scderii gradului de perfuziei coronarian. Protecie gastric trebuie asigurat.
128
Efuziunile pericardice i tamponada cardiac

Tabelul 2. Diagnosticul tamponadei cardiace
Clinic Creterea presiunii venoase sistemicea, tahicardieb, puls paradoxalc,hipotensiuned, dispnee sau tahipnee fr raluri pulmonare supraadugate. Medicamente (ciclosporin, anticoagulante, trombolitice etc.), intervenii chirurgicale cardiace recente, chirurgie toracic, traumatisme toracice, neoplazii, boli de esut conjunctiv, insuficien renal, septicemiee. Poate fi normal sau cu modificri nespecifice (de segment ST i und T), alternan electric (a complexului QRS, rar a undei T), bradicardie (stadiu terminal). Disociaie electromecanic (n faza agonic). Siluet cardiac mrit, plmni fr modificri Colaps diastolic al peretelui liber anterior al VDf, al AD, al AS, i foarte rar al VS, creterea grosimii pereilor VS n diastola pseudohipertrofie de VS, dilatare VCI (fr colaps inspirator), swinging heart. 1) Creterea fluxului tricuspidian i scderea fluxului mitral n timpul inspirului (invers n expir). 2) Fluxurile sistolic i diastolic n venele sistemice sunt reduse n expir i refluxul produs de contracia atrial este crescut. Fluctuaii respiratorii mari ale fluxurilor mitral/tricuspidian. 1) Confirmarea diagnosticului i cuantificarea afectrii hemodinamice: Presiunea n AD este crescut (prezervarea undei x sistolice descendente i absena sau diminuarea undei y diastolice descendente). Presiunea intrapericardic este de asemenea crescut i n mod virtual este identic cu presiunea din AD (ambele presiuni scad n inspir). Presiunea mezodiastolic a VD este crescut, egal cu presiunea din AD i intrapericardic (fr configuraie dip -plateau). Presiunea diastolic n artera pulmonar este uor crescut i poate corespunde presiunii din VD. Presiunea capilar pulmonar medie este de asemenea crescut i aproximativ egal cu presiunea intrapericardic i cu cea din AD. Presiunea sistolic din ventriculul stng i aort pot fi normale sau sczute. 2) Documentarea mbuntirii hemodinamice post aspiraie pericardicg. 3) Detectarea modificrilor hemodinamice coexistente (insuficien cardiac stng, constricie, hipertensiune pulmonar). 4) Detectarea posibilelor patologii cardiovasculare asociate (cardiomiopatii, boal coronarian). Colaps atrial, ventriculi mici hipercontractili Compresie coronarian n diastol. Nu se vizualizeaz esut adipos subepicardic la nivelul ambilor ventriculi cu configuraie tubelike i atriul schiat anterior.
Factori precipitani
ECG Radiografie toracic Ecocardiografie M-mode/2D
Doppler Doppler color M-mode
Cateterism cardiac
Angiografie VD/VS Coronarografie Computer-tomografie
AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar. a Distensia venei jugulare este mai puin evident la pacienii hipovolemici sau n tamponada chirurgical. Creterea n inspir sau lipsa scderii presiunii la nivelul venelor gtului (semnul Kussmaul), n prezena tamponadei sau dup drenajul pericardic, indic boal efuziv-constrictiv. b Frecvena cardiac este de obicei >100 bti/minut, dar poate fi mai sczut la pacienii cu hipotiroidie sau insuficien renal cronic. c Maneta tensiometrului este umflat la un nivel superior tensiunii arteriale sistolice a pacientului. Pe parcursul dezumflrii lente a manetei, primul sunet Korotkoff este intermitent. Corelarea cu ciclul respirator al pacientului identific un punct n care sunetul este perceput n timpul expirului i care dispare n inspir. Presiunea din manet descrete treptat, atingndu-se un alt punct atunci cnd primul zgomot Korotkoff poate fi auzit pe parcursul ntregului ciclu respirator. Diferena >10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice ntre aceste dou puncte este acceptat sub denumirea de puls paradoxal. Pentru orientarea clinic rapid, acest semn poate fi evaluat prin simpla palpare a pulsului care scade semnificativ n timpul inspirului, atunci cnd pacientul respir normal. Pulsul paradoxal este absent n tamponada care complic defectul septal atrial i la pacienii cu insuficien aortic semnificativ. Not: pacientul trebuie s respire normal, fr inspir profund. d Unii pacieni sunt hipertensivi, cu precdere cei cu hipertensiune arterial preexistent. e Tamponada cardiac febril poate fi confundat cu ocul septic. f Colapsul VD poate fi absent n condiiile unor presiuni crescute n VD, hipertrofie sau infarct miocardic de VD. g Dac dup drenajul efuziunii pericardice presiunea intrapericardic nu scade sub presiunea atrial, trebuie avut n vedere existena bolii efuziv-constrictive.
129
Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului Indicaiile pericardiocentezei Clasa I Tamponada cardiac. Revrsate > 20 mm n diastol la ecocardiografie. Suspicionarea unui revrsat pericardic purulent sau de natur tuberculoas. Clasa IIa Revrsat de 10-20 mm n diastola la ecocardiografie, n scop diagnostic n alte pericardite dect cele purulente sau tuberculoase (analiza lichidului i a esutului pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/pericardic) Suspiciune de revrsat pericardic neoplazic Clasa IIb Revrsate nepurulente < 10 mm n diastol la ecocardiografie n scop diagnostic n alte pericardite decat cele purulente; pericardite neoplazice sau tuberculoase (analiza lichidului i a esutului pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/pericardic). La pacienii simptomatici, puncia diagnostic va fi rezervat centrelor de specialitate. Contraindicaii Disecie aortic Contraindicaiile relative includ coagulopatii necorectate, terapie anticoagulant, trombocitopenie < 50000/mm3, efuziuni pericardice mici, posterioare sau nchistate. Pericardiocenteza nu este necesar atunci cnd diagnosticul poate fi certificat prin alt metod sau dac revrsatul este mic sau se remite sub tratamentul antiinflamator. Cum se practic pericardiocenteza Obinerea unei ecocardiografii recente (preferabil anterior efecturii procedurii). Medicul care efectueaz pericardiocenteza va studia ecocardiografia. Pericardiocenteza ghidat prin fluoroscopie se realizeaz n laboratorul de cateterism cardiac cu anestezie local. Abordul subxifoidian, cel mai frecvent utilizat, se realizeaz cu ajutorul unui ac lung cu mandren de 8-17 cm (Tuohy-17), care permite pasajul ghidului direct spre umrul stng la un unghi de 30 de grade fa de planul frontal. Pericardiocenteza ghidat ecografic se poate practica n unitile de terapie intensiv sau la patul bolnavului. Ecocardiografia trebuie s identifice cel mai scurt traseu prin care se poate intra n pericard prin abord intercostal (de obicei n spaiul 6 sau 7 intercostal pe linia axilar anterioar). Se va evita lezarea arterelor intercostale prin puncionarea razant cu marginea superioar a coastei. Este esenial abordul pericardic lent cu practicarea constant a aspiraiei manuale (presiune negativ). Imediat ce lichidul pericardic este aspirat, trebuie introdus un ghid moale tip J, care dup dilatare este schimbat cu un cateter de tip pigtail. Sunt necesare condiii de asepsie strict, monitorizarea tensiunii arteriale i ECG. Monitorizarea direct EKG prin acul de puncie nu este o msur de siguran adecvat. Cateterismul inimii drepte poate fi realizat simultan permind evaluarea tamponadei, monitorizarea hemodinamic a pericardiocentezei i excluderea constriciei. n cazul revrsatelor pericardice mari este prudent s drenm < 1 litru la prima procedur pentru a evita dilatarea acut a ventriculului drept. Drenajul pericardic prelungit este recomandat dup pericardiocentez pn cnd volumul revrsatului pericardic obinut prin aspiraie pericardic intermitent (la fiecare 4- 6 h) scade sub 25 ml/zi. Analiza lichidului peicardic Se va practica n concordan cu manifestrile clinice. Clasa I Citologie n cazul suspiciunii de boal neoplazic. Dac se suspecteaz tuberculoza trebuie efectuate: coloraia pentru bacilli acid-alcoolo-rezisteni, analiza PCR pentru tuberculoz, culturi pentru mycobacterium (preferabil detectarea radiometric a creterii de ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului (IFN)-gamma, lizozimului din lichidul pericardic. Dac se suspecteaz infecie bacterian, sunt obligatorii culturi din lichidul pericardic pentru germeni aerobi i anaerobi, precum i trei hemoculturi. Culturile pozitive trebuie urmate de realizarea testelor de sensibilitate la antibiotice.
130
Seciunea VI: Bolile pericardului Clasa II a Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac difereniaz pericardita viral de cea autoimun. Markerii tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoprotein (AFP), antigen carbohidrat (CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25 etc.) trebuie s fie efectuai dac se suspecteaz o pericardit neoplazic. Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA i coloraia imunocitochimic cu vimentin poate fi util pentru a distinge celulele mezoteliale reactive de celulele din adenocarcinom. Clasa II b Determinarea densitii lichidului pericardic (>1015), a concentraiei proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser >0,5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0,6) i glucozei (exsudat vs. transsudat = 77,9 41,9 vs. 96,1 50,7 mg/dl) poate diferenia exsudatele de transudate, dar nu este o metod diagnostic direct.
Pericarditele constrictive
Tabelul 3. Abordarea diagnostic n pericarditele constrictive
Congestie venoas sistemic cronic sever asociat cu debit cardiac sczut, incluznd distensie jugular, hipotensiune arterial cu puls slab, distensie abdominal, edeme, topirea masei musculare (muscle wasting). Poate fi normal sau cu voltaj al complexului QRS sczut, unde T inversate/aplatizate generalizate, anomalii AS, fibrilaie atrial, blocuri atrio-ventriculare, defecte de conducere intraventriculare, sau rar, modificri de tip pseudoinfarct Calcificri pericardiace, revrsat pleural ngroare pericardic i calcificria precum i semne indirecte de constricie: Lrgire a AD i AS cu ventriculi aparent normali i functie sistolic normal Micri precoce patologice (spre exterior i spre interior) ale septului interventricular (fenomenul dip-plateau) Micri de flattering ale peretului posterior VS Diametrul VS nu crete dup faza de umplere rapid VCI i venele hepatice sunt dilatate cu modificri respiratorii restrictiveb Scderea umplerii ambilor ventriculi, cu variaii respiratorii >25% la nivelul valvelor atrioventricularec Msurarea grosimii pericardului Pericard ngroat i/sau calcificat, conformaia tube-like a unuia sau ambilor ventriculi, dilatarea unuia sau ambelor atrii, ngustarea uneia sau a ambelor orificii atrio-ventriculare, congestia venelor cave. Semnul rdcinii ptrate sau dip and plateau pe curbele de presiune din VD i/sau VS Egalizarea presiunii telediastolice a VS/VD cu o diferen de 5 mmHg sau mai puind. Micorarea dimensiunilor VD i VS i creterea dimensiunilor AD i AS Umplere prematur rapid n timpul diastolei fr cretere ulterioar (dip-plateau) La toi pacienii peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinal, indiferent de vrst.
Clinic
EKG Radiografia cardiopulmonar
Ecocardiografie modul M/2D
Doppler TEE CT/RM Cateterism cardiac Angiografie VS/VD Angiografie coronarian
AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar, TEE=ecocardiografie transesofagian. a ngroarea pericardului nu nseamn totdeauna constricie; b Diagnosticul este dificil n fibrilaia atrial. Refluxul venos hepatic diastolic n expir se observ chiar i cnd velocitatea nu este relevant; c Pacienii cu presiuni atriale crescute sau constricie i restricie prezint < 25% din cazuri modificri respiratorii. Un test de provocare tilt test sau n poziie eznd cu scderea presarcinii poate demasca pericardita constrictiv; d n stadiul iniial sau n formele oculte, aceste semne pot s nu fie prezente i infuzia rapid de 1-2 l de soluie salin poate fi necesar pentru a stabili diagnosticul. Hemodinamica constrictiv poate fi mascat sau complicat de boli valvulare sau ale arterelor coronare.
131
Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului Tabelul 4. Diagnosticul diferenial ntre pericardita constrictiv i cardiomiopatia restrictiv
METODA Examen fizic CARDIOMIOPATIA RESTRICTIV Semnul Kusmaul , impuls apical +++, S3 (stadium avansat), S4 (stadiu precoce), sufluri de regurgitare ++ Voltaj sczut, pseudoinfarct, devierea axei spre stnga, FA, tulburri de conducere Fr calcificri VS cu cavitate mic i atrii dilatate, Poate fi prezent uneori o ngroare a pereilor (n special ngroarea septului interatrial n amiloidoz), Valve ngroate i aspect granular (amiloidoza) PERICARDITA CONSTRICTIV Semnul Kusmaul +, impuls apical -, clacment pericardic +, sufluri de regurgitare Voltaj sczut (< 50%) Pot fi prezente calcificri (valoare diagnostic sczut) Perete de grosime normal. ngroare pericardic, umplere diastolic precoce important cu micare anormal brusc a septului interventricular
EKG Radiografie cardiopulmonar Ecocardiografie 2D
Examen Doppler Fluxul mitral Fr variaii respiratorii ale undei E a fluxului mitral sau a TRIV, E/A=2, TDE scurt, regurgitare diastolic Inspir: scderea velocitii undei E, IVRT prelungit; Expir: modificri inverse, DT scurt, regurgitare diastolic Raport S/D=1. Inspir: undele S i D descresc. Expir: modificri opuse Inspir: creterea undei E, creterea velocitii maxime a fluxului tricuspidian. Expir: manifestri opuse, DT scurt, regurgitare diastolic Expir: scderea fluxului diastolic/cretrea refluxului
Vene pulmonare Fluxul tricuspidian
Raport S/D sczut (0,5), AR prelungit i proeminent. Fr variaii respiratorii, unda D. Variaii respiratorii uoare ale undei E a fluxului tricuspidian, raportul E/A=2, velocitate maxim a fluxului tricuspidian fr modificri respiratorii semnificative. DT scurt n inspir, regurgitare diastolic Raport S/D sczut, unde de reflux inspirator crescute Inspir: cretere minim a undelor S i D Pletora Umplere diastolic precoce cu velocitate sczut (<8 cm/s) Propagare diminuat a fluxului Velocitate miocardic de expansiune longitudinal diastolic precoce (Ea) sczut (<8 cm/s) sau normal Dip - plateau PTDVS de obicei cu 5 mmHg > PTDVD, dar poate fi i identic, Presiune sistolic VD >50 mmHg, PTDVD < 1/3 PSVD Poate evidenia cauze specifice de cardiomiopatie restrictiv Pericard de obicei normal
Venele hepatice
Vena cav inferioar Micarea inelului mitral Modul M color Eco Doppler tisular
Pletora Umplere diastolic precoce cu velocitate crescut (8 cm/s) Propagare rapid a fluxului (100 cm/s) Velocitate miocardic de expansiune longitudinal diastolic precoce (Ea) crescut ( 8 cm/s) (89% sensibilitate i 100% specificitate) Dip - plateau PTDVS de obicei egal cu PTDVD, Inspir: crete PSVD, scade PSVS, Expir: invers Poate fi normal sau s arate hipertrofie sau fibroz nespecifice Pericardul trebuie s fie ngroat sau calcificat
Cateterism cardiac
Biopsia endomiocardic CT/MRI
132
Seciunea VI: Bolile pericardului Management Pericardectomia este singurul tratament pentru constricia permanent. Indicaiile se bazeaz pe simptomele clinice, aspectele ecocardiografice, aspectele CT/RMN i cateterism cardiac. Exist 2 abordri standard, amndou cu scopul de a rezeca pericardul afectat pe o suprafa ct mai mare: (1)Toracotomia anterolateral (sp.V IC) i (2) Sternotomia median (acces mai rapid la aort i atriul drept pentru circulaie extracorporeal). Efectuarea by-pass-ul cardiopulmonar nu este recomandat (sngerri difuze n urma heparinizrii sistemice). Suprafeele cu calcificri importante sau cicatrici dense pot fi pstrate, ca nite insule, pentru a evita sngerrile masive. Pericardectomia pentru pericardita constrictiv are o rat de mortalitate de 6-12%. Complicaii majore includ insuficiena cardiac acut perioperatorie i ruptura peretelui ventricular. Mortalitatea i morbiditatea cardiac n pericardectomie sunt cauzate n principal de necunoaterea preoperatorie a atrofiei sau a fibrozei miocardice. Excluderea pacienilor cu fibroz miocardic masiv i/sau atrofie reduce mortalitatea. Scderea postoperatorie a debitului cardiac poate fi tratat prin substituie lichidian i catecolamine, doze mari de digital i balon de contrapulsaie intraaortic n cazurile cele mai severe. Dac indicaia chirurgical a fost stabilit devreme, supravieuirea pe termen lung coincide cu cea din populaia general. Management n majoritatea cazurilor, pericardita este auto-limitant nefiind necesar niciun tratament specific. Este indicat tratament simptomatic pentru durerea toracic, eventual pentru tulburrile de ritm i insuficiena cardiac congestiv. Pericardiocenteza este necesar n cazul revrsatelor pericardice mari i n tamponada cardic. La pacienii cu revrsat pericardic simptomatic cronic sau recurent i infecie viral confirmat urmtorul tratament specific este n curs de cercetare: 1) pericardita cu CMV: hiperimunoglobulin 4 ml/ kg o dat pe zi n zilele 0, 4 i 8; 2 ml/kg/zi n zilele 12 i 16; 2) pericardita cu Coxsackie B: Interferon sau : 2,5 mil. UI/m2 suprafa corporal s.c. de 3 ori pe sptmn; 3) perimiocardit cu adenovirus i parvovirus B19: tratament cu imunoglobuline 10 g intravenos n zilele 1 i 3 timp de 6-8 ore.
Pericarditele bacteriene
Diagnostic Pericardiocenteza percutan trebuie s fie practicat de urgen dac se suspecteaz o pericardit bacterian. Lichidul pericardic extras trebuie s fie analizat prin coloraie Gram, coloraie pentru bacilli acid-alcoolorezisteni i fungi, urmat de efectuarea culturilor pentru germeni aerobi, anaerobi i M. tuberculosis (preferabil prin metoda radiometric de determinare a creterii). Testarea sensibilitii la antibiotice este esenial pentru alegerea terapiei. Efectuarea PCR, creterea nivelului de adenozin-deaminaz (>40 UI/L), interferon-gamma (200 pg/L) sau lizozim pericardic (6,5 g/dL), sunt nalt sensibile i specifice pentru diagnosticul de revrsat pericaric de etiologie tuberculoas. Management (clasa I, nivel de eviden B) Drenajul pericardic de urgen asociat cu antibioterapie intravenoas (de ex. Vancomicin 1g 2/zi, Ceftriaxon 1-2g 2/zi i Ciprofloxacin 400 mg/zi) sunt obligatorii n pericardita purulent. La selectarea terapiei antimicrobiene trebuie luate n considerare capacitatea de eradicare a potenialului agent etiologic inndu-se cont de concentraia minim inhibitorie (MIC- cea mai sczut concentraie 133
Pericarditele virale
Diagnostic Diagnosticul de pericardit viral nu poate fi stabilit fr analizarea lichidului pericardic i/sau a esutului pericardic/epicardic, preferabil prin PCR sau hibridizare in situ (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). O cretere de patru ori a nivelurilor serice de anticorpi (2 probe n cursul a 3-4 sptmni) este sugestiv, dar nu diagnostic pentru pericardita viral (nivel de eviden B, indicaie de clas IIb).
Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului care inhib creterea bacterian) precum i concentraia minim bactericid (MBC - concentraia cea mai sczut care scade un inocul standard de microorganisme cu 99,9% n 24 de ore). Lavajul cavitii pericardice cu urokinaz sau streptokinaz, utiliznd catetere mari, poate fluidifica exudatul purulent, dar este de preferat drenajul chirurgical deschis. Tratamentul iniial al pericarditei tuberculoase trebuie s includ izoniazid 300 mg/zi, rifampicin 600 mg/ zi, pirazinamid 15-30 mg/kg/zi i etambutol 15-25 mg/kg/zi. Dup dou luni, majoritatea pacienilor pot fi tratai doar cu dou tipuri de medicamente (izoniazid i rifampicin) pn la un total de ase luni. Prednison (1-2 mg/kg/zi) poate fi administrat simultan cu terapia tuberculostatic pentru 5-7 zile i va fi redus progresiv pn la ntrerupere n 6-8 sptmni. Pacienii cu pericardit tuberculoas trebuie izolai respirator dac este suspectat sau prezint tuberculoz pulmonar sau laringeal activ. Pentru a demonstra lipsa riscului de infeciozitate este necesar negativarea culturilor. Pacienii sunt considerai a fi noninfecioi dac prezint rspuns clinic la chimioterapia anti-tuberculoas precum i trei probe de sput colectate n zile diferite, negative. Persoanele cu infecie HIV i tuberculoz, de regul pot fi tratate cu schemele standard de terapie antituberculoas cu rezultate bune, dei n unele cazuri o prelungire a terapiei poate fi necesar. ntruct tratamentul infeciei cu HIV necesit inhibitori de proteaz sau inhibitori non-nucleozidici de revers transcriptaz, utilizarea rifampicinei poate fi exclus. Utilizarea corticosteroizilor ca terapie adjuvant la tratamentul tuberculostatic este permis (clasa I, nivel de eviden B). Pericardectomia este rezervat pentru revrsatele recurente sau continuarea creterii presiunii venoase centrale dup 4-6 sptmni de tratament antituberculos sau corticoterapie. Din cauza afectrii sistemului nervos autonom la pacienii uremici, frecvena cardiac poate rmne sczut (60-80 bti/min) n timpul tamponadei, chiar n condiii de febr i hipotensiune. ECG-ul nu evideniaz supradenivelrile tipice difuze de segment ST-T observate n pericarditele acute de alte cauze datorit absenei inflamaiei miocardice. Management Hemodializ sau dializ peritoneal frecvent. Pentru evitarea hemopericardului se va practica hemodializa n absena heparinizrii. Dializa peritoneal, care nu necesit anticoagulare, poate avea un rol terapeutic n pericarditele rezistente la hemodializ, sau n cazurile n care nu se poate efectua hemodializa n absena heparinizrii. AINS i corticoterapia sistemic prezint un succes limitat cnd dializa intensiv este ineficient. Tamponada cardiac i revrsatele pericardice cronice masive rezistente la dializ trebuie tratate prin pericardiocentez (clasa IIa, nivel de eviden B). Revrsatele pericardice mari, rezistente la tratament trebuie tratate prin instilaii intrapericardice cu corticosteroizi dup pericardiocentez sau pericardiotomie subxifoidian (triamcinolon hexacetonide 50 mg la fiecare 6 ore timp de 2-3 zile). Pericardectomia este indicat doar la pacienii sever simptomatici, cu pericardit refractar. Pericarditele autoreactive i afectarea pericardului prin boli sistemice autoimune.
Pericardita autoimun i afectarea pericardic n bolile sistemice autoimune

Diagnostic Creterea numrului de limfocite i celule mononucleare >5000/mm3 (limfocitoz autoimun) sau prezena de anticorpi ndreptai mpotriva esutului muscular cardiac (antisarcolem) n lichidul pericardic (reacie autoimun mediat de anticorpi). Semne de inflamaie pe biopsia epicardic/endomiocardic cu 14 celule/mm2. Excluderea infeciei active virale dn lichidul pericardic i biopsiile epicardice/ endomiocardice (nu se izoleaz niciun virus, nu exist titru de anticorpi IgM ndreptai
Pericarditele n insuficiena renal

Diagnostic Durere toracic, frectura pericardic i efuziunea pericardic la un pacient cu insuficien renal cronic avansat (acut sau cronic). Aceasta poate surveni naintea instituirii hemodializei sau la pacienii cu hemodializ cronic sau dializ peritoneal. 134
Seciunea VI: Bolile pericardului mpotriva virusurilor cu cardiotropism i PCR negativ pentru principalele virusuri cu cardiotropism); Excluderea prin PCR i/sau culturi a tuberculozei, infeciilor cu Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae i alte bacterii; Absena infiltrrii neoplazice n lichidul pericardic i n probele de biopsie; Excluderea unor dezechilibre sistemice, metabolice i uremice. Mangement Tratamentul intrapericardic cu triamcinolon i colchicin per os 0,5 mg 2/zi, timp de ase luni este eficient i prezint puine efecte adverse. (clasa IIa, nivel de eviden B). n bolile sistemice autoimune: artrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic (LES), scleroza sistemic, polimiozita/ dermatomiozita, boala mixt de esut conjunctiv, spondiloartropatia seronegativ, vasculitele sistemice i alergice, sindromul Behet, granulomatoza Wegener i sarcoidoza este indicat tratamentul intensiv al bolii de baz precum i tratamentul simptomatic (nivel de eviden B, indicaie de clas I). n vederea reducerii progresive a dozei de prednison, ibuprofenul sau colchicina trebuie introduse precoce. Administrarea de warfarin la pacienii cu revrsat lichidian pericardic aprut precoce postoperator are un risc foarte crescut, n special la cei la care nu s-a efectuat pericardiocentez i drenajul coleciei.
Pericardita post-infarct (pericardita epistenocardiaca i sindromul Dressler)

Diagnostic Pericardita epistenocardiac: detectarea revrsatului pericardic la 1-5 zile dup infarctul miocardic acut. Modificrile ECG de pericardit pot fi deseori mascate de modificrile de infarct miocardic. Post- infarct un revrsat pericardic > 10 mm este cel mai frecvent asociat cu hemopericard, iar 2/3 din aceti pacieni pot dezvolta tamponada/ruptur de perete liber cardiac. Sindromul Dressler apare la interval de o sptmn pn la cteva luni de la debutul clinic al infarctului miocardic avnd simptome i manifestri clinice asemntoare sindromului postinjurie cardiac. Management Internare pentru supravegherea unei eventuale evoluii spre tamponad, diagnostic diferenial i ajustarea tratamentului. Ibuprofenul, care crete fluxul coronar, este medicamentul de elecie. Aspirina, n doze de pn la 650 mg din 4 n 4 ore timp de 2-5 zile, a fost de asemenea utilizat cu succes (alte antiinflamatoare nesteroidiene risc subierea zonei de infarct miocardic). Terapia corticoid poate fi util n cazurile simptomatice refractare dar poate intrzia vindecarea miocardului din zona de infarct (clasa IIa, nivel de eviden B). n ruptura cardiac, tratamentul chirurgical de urgen este salvator. Dac intervenia chirurgical imediat nu este posibil sau pericardiocenteza este contraindicat, se practic instilaiile intrapericardice cu fibrin ca tratament alternativ n tamponada subacut.
Sindromul postinjurie cardiac: sindromul postpericardiotomie

Diagnostic Durere toracic, frectur pericardic, modificri ECG, revrsat pericardic constituit n zile-sptmni de la injuria cardiac/pericardic sau ambele. Management Tratamentul simptomatic este ca n pericardita acut (AINS sau colchicin timp de cteva sptmni sau luni, chiar i dup dispariia revrsatului). Tratamentul pe termen lung (3-6 luni) cu corticosteroizi orali sau de preferat pericardiocenteza i instilarea intrapericardic de triamcinolon (300 mg/m2) sunt opiunile terapeutice n formele refractare. Reintervenia chirurgical i pericardectomia sunt rareori necesare. Prevenia primar a sindromului postpericardiotomie utiliznd tratament steroid postoperator pe termen scurt sau colchicin este n curs de investigare.
Revrsatul pericardic traumatic

Ecocardiografie de urgen, ecocardiografie transesofagian dac este posibil. Pericardioceneza de salvare Autotransfuzia
135
Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului Toracotomie de urgen i chirurgie reparatorie. Radioterapia este foarte eficient (93%) n controlul revrsatului pericardic malign (indicaie de clasa IIa, nivel de eviden B) la pacienii cu tumori radiosensibile cum sunt limfoamele i leucemiile. Totui, radioterapia la nivelul cordului poate produce miocardit i pericardit.
Hemopericardul n disecia de aort

Diagnostic Ecocardiografie de urgen, n cazurile neclare se efectueaz ecocardiografie transesofagian. CT sau IRM n cazurile complexe sau neclare Angiografie (doar la pacienii stabili). Management Pericardiocenteza este contraindicat din cauza riscului de intensificare a sngerrii i de extindere a diseciei. Intervenie chirurgical imediat (clasa I, nivel de eviden B).
Revrsatul lichidian n sarcin

Diagnostic Multe femei nsrcinate dezvolt un hidropericard n cantitate mic-medie fr expresie clinic ncepnd cu al treilea trimestru. Compresia cardiac este rar. Modificrile ECG ale pericarditei acute din sarcin trebuie s fie difereniate de subdenivelrile uoare de segment ST i modificrile undei T observate n mod normal n sarcin. Constricia ocult devine manifest n sarcin din cauza creterii volumului sanguin. Management Majoritatea afeciunilor pericardice sunt tratate similar celor din afara sarcinii. Este necesar precauie n cazul dozelor mari de aspirin care pot determina nchiderea prematur a canalului arterial. Colchicina este contraindicat n sarcin. Pericardiotomia i pericardectomia pot fi efectuate n siguran dac este necesar i nu prezint risc pentru sarcinile urmtoare.
Pericarditele neoplazice
Diagnostic Confirmarea prezenei infiltratului malign la nivelul pericardului (citologie, histologie, markeri tumorali) (clasa I, nivel de eviden B). De notat, c la aproximativ 2/3 dintre pacienii cu neoplasm documentat, revrsatul pericardic este produs de cauze non-maligne, de ex. pericardit secundar iradierii sau infeciilor oportuniste. Management Terapia de baz este reprezentat de tratamentul sistemic antineoplazic care poate s previn recurenele n pn la 67% din cazuri (nivel de eviden B, indicaie de clas I). Pericardiocenteza pentru ameliorarea simptomelor i stabilirea diagnosticului (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). Instilarea intrapericardic de ageni citostatici/sclerozani (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). Cisplatin (instilaie unic cu 30 mg/m2) este preferat pentru metastazele cancerului pulmonar, iar instilaiile intrapericardice cu thiotepa (15 mg n zilele 1,3 i 5) sau cisplatin pentru cancerul mamar. Drenajul pericardic este recomandat la toi pacienii cu revrsate pericardice mari din cauza ratei crescute de recuren (40-70%) (nivel de eviden B, indicaie de clas I). n cazurile rezistente la tratament, pericardiotomia percutan cu balon sau rar pericardectomia pot fi indicate (pacieni cu revrsate pericardice cronice la care pericardocentezele repetate i/sau tratamentele intrapericardice nu au succes).
Efuziunea pericardic fetal

Lichidul pericardic fetal poate fi detectat prin ecocardiografie dup 20 sptmni de sarcin i are n mod normal o grosime mai mic sau egal cu 2 mm. Prezena unei cantiti mai mari de lichid trebuie s ridice suspiciunea unui hidrops fetal, incompatibilitate de Rh, hipoalbuminemie, reacie imun sau micoplasma transmis matern sau de alte infecii i neoplazie.
136
Pericarditele toxice i medicamentoase

Tabelul 5. Pericardita indus de medicamente i substane toxice
A. Lupusul eritematos indus medicamentos Procainamid Tocainid Hidralazin Metildopa Mesalazin Rezerpin Izoniazid Hidantoin
B. Reacie de hipersensibilitate Penicilin Triptofan Cromolin de sodiu
C. Reacie idiosincrazic sau hipersensibilitate Metisergid Minoxidil Practolol Bromocriptin Psicofuranin Inhalarea de polimeri din gaze Cytarabin Fenilbutazon Amiodaron Streptokinaz Acid p-aminosalicilic Tiazide Streptomicin Tiouracili Sulfamide Ciclofosfamid Ciclosporin Mesalazin 5-fluorouracil Vaccinuri (variol, malarie) GM-CSF
D. Derivai de antracicline Doxorubicin Daunorubicin
E. Boala serului Antiser strin (de ex. antitetanos) Produse din snge
F. Veninuri neptur de scorpion
G. Reacii la substane strine (aplicate direct la nivelul pericardului) Talc (silicat de Mg) Silicai Tetraciclin/ali ageni sclerozani Azbest Fier n -talasemie
H. Hemoragie pericardic secundar/ hemopericard Anticoagulante Ageni trombolitici
I. Febra la polimerii din gaze inhalare de gaze degajate din arderea politetrafluoretilenei (Teflon).
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Conf. Dr. D. Lighezan, Secretar Dr. Carmen Gherghinescu, efectuat de Dr. Alina Negru, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp
137
Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale

1. Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli
139
Capitolul 1 Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli* 2010

Grupul de lucru pentru Managementul Bolilor Cardiace Congenitale la Aduli al Societii Europene de Cardiologie (ESC) Aprobat de Asociaia European de Cardiologie Pediatric (AEPC) Preedinte: Helmut Baumgartner
Adult Congenital and Valvular Heart Disease Center- (EMAH-Zentrum) Muenster University Hospital Muenster- Dept. of Cardiology and Angiology- Albert-Schweitzer Str. 33- 48149 Muenster- Germania Tel: +49 251 8346110 Fax: +49 251 8346109 Email: helmut.baumgartner@ukmuenster.de Membrii Grupului de Lucru Philipp Bonhoeffer, Londra, Marea Britanie Natasja MS De Groot, Rotterdam, Olanda Fokko de Haan, Sollingen, Germania John E Deanfield, Londra, Marea Britanie Nazzareno Galie, Bologna, Italia Michael A Gatzoulis, Londra, Marea Britanie Christa Gohlke-Baerwolf, Bad Krozingen, Germania 8. Harald Kaemmerer, Munchen, Germania 9. Philip Kilner, Londra, Marea Britanie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 10. Folkert J Meijboom, Utrecht, Olanda 11. Barbara JM Mulder, Amsterdam, Olanda 12. Erwin Oechslin, Toronto, Canada 13. Jose M Oliver, Madrid, Spania 14. Alain Serraf, Le Plessis Robinson, Frana 15. Andras Szatmari, Budapesta, Ungaria 16. Erik Thaulow, Oslo, Norvegia 17. Pascal R Vouhe, Paris, Frana 18. Edmond P Walma, Schonhoven, Olanda
Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document: 1. Societi: Asociaia European pentru Intervenii Cardiovasculare Percutane (EACPI), Asociaia European de Aritmii (EHRA), Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European de Ecocardiografie (EAE). 2. Consilii: Practica Cardiologic, Consiliul Asistenei Medicale Primare, Imagistic Cardiovascular, ngrijire Cardiovascular i Profesii nrudite 3. Grupuri de lucru: Boli Cardiace Congenitale la Aduli, Circulaie Pulmonar i Funcie a Ventriculului Drept, Valvulopatii, Chirurgie Cardiovascular, Tromboz, Asisten Primar Cardiovascular. Secretariat: Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
* Adaptat dup Ghidul ESC pentru Managementul Bolilor Cardiace Congenitale la Aduli (European Heart Journal 2010; doi: 10.1093/eurhearj/ ehq249)
141
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale
1. Consideraii generale
1.1 Evaluarea general a pacientului
Evaluarea clinic amnunit a pacientului este de importan maxim n diagnosticul bolilor cardiace congenitale la pacienii aduli (GUCH). Istoricul pacientului permite evaluarea simptomelor actuale i anterioare. Trebuie cutate evenimente intercurente i orice schimbare n medicaie (pacientul trebuie ntrebat despre stilul de via pentru a detecta modificri progresive n activitatea zilnic, n vederea limitrii subiectivitii n analiza simptomelor). Examenul clinic are un rol major i include, pe durata dispensarizrii, o evaluare atent cu privire la modificrile decelate la auscultaie, tensiunea arterial sau dezvoltarea semnelor de insuficien cardiac. Electrocardiograma (ECG) i pulsoximetria sunt efectuate de rutin n timpul examenului clinic. Radiografia toracic nu se mai efectueaz de rutin la fiecare vizit, doar la indicaie. Totui rmne folositoare n urmrirea pe termen lung, furniznd informaii despre modificrile de mrime, de configuraie ale cordului i ale vascularizaiei pulmonare.
1.2 Ecocardiografia
Ecocardiografia rmne investigaia de prim linie i furnizeaz, n majoritatea cazurilor, informaii despre anatomia cardiac, incluznd: orientarea i poziia cordului, ntoarcerea venoas, relaia dintre atrii i ventriculi, originea arterelor mari. Permite evaluarea morfologiei cavitilor cardiace, funciei ventriculare, detectarea leziunilor cu unt, morfologia i funcia valvelor cardiace. Evaluarea suprasolicitrii ventriculare de volum (creterea volumului telediastolic i a volumului btaie) i a suprasolicitrii de presiune (hipertrofie, creterea presiunii intraventriculare) sunt de importan major. Ecocardiografia Doppler furnizeaz date hemodinamice (gradientul de la nivelul unei obstrucii, presiunea din ventriculul drept (VD) sau din artera pulmonar (PAP) (obinut cu ajutorul regurgitrii tricuspidiene), dar i date folosite la calculul de debite. Limitri: dependena de investigator; evaluarea volumelor i funciei ventriculare poate fi complicat de geometria regional, mai ales n VD sistemic/non-sistemic i ventriculul unic; gradienii Doppler pot fi neltori n obstruciile tractului de ejecie al VD, coarctaia de aort i stenozele n serie; ntoarcerea venoas i arterele mari pot fi greu de vizualizat.
dienilor, a PAP i n detectarea structurilor mici i mobile cum sunt vegetaiile). A doua metod cnd msurtorile efectuate ecocardiografic sunt la limit sau sunt ambigue: volumele ventriculului stng (VS), fracia de ejecie a ventriculului stng (FEVS), n special n situaia suprasolicitrilor de volum; cuantificarea regurgitrilor valvulare. Indicaii n care RMC este considerat superioar ecocardiografiei i trebuie folosit dac informaiile sunt eseniale pentru managementul pacientului: cuantificarea volumelor VD i a fraciei de ejecie a ventricului drept (FEVD) (tetralogia Fallot, VD sistemic) evaluarea leziunilor obstructive din tractul de ejecie al VD i a conductelor VD- arter pulmonar (AP) cuantificarea regurgitrii pulmonare evaluarea arterelor pulmonare (stenoze, anevrisme) i a aortei (anevrism, disecie, coarctaie) evaluarea venelor sistemice i pulmonare (conexiuni aberante, obstrucii etc.) colaterale i malformaii arterio-venoase (tomografia computerizat (CT) este superioar) anomalii coronariene i boala arterelor coronare (CT este superioar) evaluarea maselor intra- i extracardiace cuantificarea masei miocardice (VS i VD) detectarea i cuantificarea fibrozei/ cicatricilor miocardice (captarea tardiv de gadolinium) caracterizarea tisular (fibroz, grsime, fier, etc)
Pacienii cu pacemaker sau defibrilator implantabil nu ar trebui s fie investigai prin RMC (CT este indicat).
1.4 Tomografia computerizat

CT are un rol din ce n ce mai mare n imagistica la adulii cu boli cardiace congenitale, furniznd rezoluii spaiale excelente i un timp rapid de achiziie. Este n special folositoare n imagistica arterelor coronare epicardice, a arterelor colaterale i pentru bolile de parenchim pulmonar. Funcia i dimensiunea ventricular pot fi evaluate cu rezoluii temporale inferioare n comparaie cu RM. Marele dezavantaj al CT este doza ridicat de radiaii ionizante, care face neatractiv folosirea repetat a acesteia.
1.5 Testul de efort cardio-pulmonar

Testul de efort cardio-pulmonar (TECP), incluznd evaluarea obiectiv a capacitii de efort (timp, consumul maxim de oxigen), eficiena ventilaiei (VE/VCO2), rspunsul cronotrop i al tensiunii arteriale, ca i aritmiile induse de efort, determin o evaluare ampl a funciei i condiiei fizice, iar rezultatele lor se coreleaz bine cu morbiditatea i mortalitatea pacienilor aduli cu boli cardiace congenitale. Testarea de efort repetat trebuie s fac parte din protocoalele de urmrire pe termen lung i din studiile intervenionale. Joac un rol important n stabilirea momentului interveniilor/reinterveniilor.
1.3 Rezonana magnetic cardiac

Rezonana magnetic cardiac (RMC) a devenit din ce n ce mai important n cazul GUCH i este o investigaie esenial n centrele de specialitate. Ea permite efectuarea unor excelente reconstrucii anatomice tridimensionale, care nu sunt limitate de talie sau de fereastra acustic. Indicaiile RM cardiac: Alternativ a ecocardiografiei cnd ambele tehnici pot furniza informaii similare, dar ecocardiografia nu poate obine imagini de calitate satisfctoare (ecocardiografia este superioar n estimarea gra-
1.6 Cateterismul cardiac (diagnostic i intervenional)

Cateterismul cardiac este n prezent rezervat pentru a rspunde unor ntrebri specifice legate de anatomie sau fiziologie sau pentru soluia intervenional.
142
Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale Indicaiile cateterismul diagnostic includ: Evaluarea PAP i a rezistenei vasculare pulmonare (RVP), n special n leziunile cu unt, cnd PAP estimat neinvaziv depete 50% din presiunea sistemic i n bolile cardiace congenitale complexe (testarea vasoreactivitii poate fi necesar pentru decizia interveniei; O2 a fost utilizat n trecut, dar actualmente oxidul nitric este preferat). Evaluarea funciei diastolice a VS i VD, a gradienilor de presiune i cuantificarea untului cnd evaluarea neinvaziv este nesigur. Angiografia coronarian naintea interveniei chirurgicale la pacienii >40 ani, la femei n postmenopauz i la pacieni cu semne sau factori de risc pentru boala coronarian. Evaluarea vaselor extracardiace, cum ar fi arterele colaterale aorto-pulmonare. Intervenional: S-a nregistrat o cretere marcat a numrului i ratei efecturii procedurilor de cateterism intervenional la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale, n unele cazuri obiectivnd necesitatea interveniei chirurgicale. n alte situaii, tratamentul malformaiilor cardiace congenitale este realizat printr-o colaborare ntre cateterismul intervenional i chirurgie. Noile tehnici includ stentarea vaselor sistemice sau pulmonare i implantarea percutan a valvelor.
1.9 Aritmiile i moartea subit cardiac

Aritmiile sunt principalul motiv de spitalizare a pacienilor aduli cu boli cardiace congenitale i reprezint o cauz din ce n ce mai frecvent de morbiditate i mortalitate. Stratificarea riscului, investigaiile i alegerea tratamentului sunt adesea diferite fa de cele aplicate n cazul cordului cu structur anatomic normal. Mai mult, debutul aritmiilor poate fi un semnal de decompensare hemodinamic i riscul asociat aritmiilor poate fi amplificat n prezena circulaiei anatomice anormale. Ablaia cu cateter are rezultate n general mai proaste la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale dect n cazul altor pacieni, dar acestea se mbuntesc odat cu progresele tehnologiei i ar trebui considerat cnd tahiaritmiile simptomatice necesit rezolvare i terapia intervenional este fezabil. Terapia medicamentoas antiaritmic este frecvent prost tolerat datorit efectului inotrop negativ i a altor efecte secundare. Exist puine date despre sigurana i eficacitatea ei. Moartea subit cardiac (MSC) este de interes special la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale. Cele cinci defecte cu cel mai mare risc cunoscut de MSC sunt: Tetralogia Fallot, TVM, transpoziia de vase mari corectat congenital, stenoza aortic (SA) i ventriculul unic. Au fost definii diveri factori de risc (vezi seciunea 2.10- Tetralogia Fallot i 2.12- transpoziia corectat de vase mari). Sincopa inexplicabil este un eveniment alarmant. Nu au fost bine definii algoritmii de evaluare a riscului de MSC i indicaiile de defibrilator cardiac implantabil (DCI).
Recomandri pentru evaluarea prin SE i implantarea de DCI Implantarea de DCI este indicat la supravieuitorii unui stop cardiac dup excluderea cauzelor reversibile. Pacienii cu TV spontan susinut trebuie supui evalurii hemodinamice invazive i SE. Terapia recomandat include ablaia prin cateter sau rezecia chirurgical pentru eliminarea TV. Dac acestea nu au succes, implantarea DCI este recomandat. Evaluarea hemodinamic invaziv i SE sunt rezonabile la pacienii cu sincop inexplicabil i funcie ventricular afectat. n absena unei cauze definite ireversibile, implantarea de DCI este rezonabil. SE poate fi luat n considerare la pacienii care prezint cuplete ventriculare sau TV nesusinut pentru a determina riscul de TV susinut. Clasaa I Nivelb B
1.7 Tratamentul chirurgical

Muli din pacienii aduli cu boli cardiace congenitale au trecut prin diverse intervenii n copilrie, dar chirurgia la vrst adult poate fi necesar n situaii variate: 1. Pacieni cu reparare anterioar i care au complicaii hemodinamice reziduale sau nou-aprute. 2. Pacieni cu afeciuni nediagnosticate sau care nu au fost considerate suficient de severe pentru a necesita intervenie chirurgical n copilrie. 3. Pacienii cu intervenii paliative anterioare. Chirurgia la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale (inclusiv anestezie i terapie intensiv) este foarte diferit fa de chirurgia cardiac convenional la aduli, ceea ce duce la concentrarea resurselor n centre specializate de tratament. Una dintre cele mai provocatoare probleme n curs de rezolvare a chirurgiei la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale o reprezint transplantul cardiac i transplantul cord-pulmon.
IIa
1.8 Insuficiena cardiac

Insuficiena cardiac este o problem frecvent a pacienilor aduli cu boli cardiace congenitale. n general sunt respectate recomandrile curente de tratament ale insuficienei cardiace. Totui, avnd n vedere c fiziopatologia disfunciei cardiorespiratorii este frecvent diferit de disfuncia circulaiei normale, extrapolarea la pacienii GUCH a rezultatelor studiilor publicate n insuficiena cardiac poate fi dificil, n special n transpoziia de vase mari (TVM) cu switch arterial (operaia Mustard sau Senning) sau circulaia Fontan. Terapia de resincronizare cardiac a ctigat un interes din ce n ce mai mare n insuficiena cardiac la pacienii GUCH. Totui sunt puine dovezi pentru definirea indicaiilor i a rezultatelor.
IIb
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden; SE = studiu electrofiziologic; DCI = defibrilator cardiac implantabil; TV = tahicardie ventricular.
1.10 Endocardita infecioas *

Igiena oral bun i controlul stomatologic frecvent au un rol esenial n reducerea riscului de endocardit infecioas (EI). Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterelor venoase i n timpul procedurilor invazive pentru a reduce rata EI asociate spitalizrii. Pacienii
143
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale aduli cu boli cardiace congenitale trebuie descurajai n privina efecturii piercing-urilor i tatuajelor. n prezent este recomandat prin consensul experilor limitarea proflaxiei antibiotice la pacienii cu cel mai mare risc de EI, care efectueaz proceduri cu risc nalt (IIaC). Aceste recomandri includ pacienii din urmtoarele grupuri*: Pacienii cu protez valvular sau material protetic folosit pentru repararea unei valve cardiace. Pacienii cu EI n antecedente. Pacieni cu boal cardiac congenital (BCC) a. BCC cianogen, fr reparare chirurgical sau cu defecte reziduale, unturi paliative sau conducte. b. BCC dup reparare cu material protetic implantat chirurgical sau prin tehnici percutane, pn la 6 luni de la procedur (pn la endotelizare). c. Cnd persist un defect rezidual la locul implantrii unui dispozitiv sau material protetic prin intervenie chirurgical sau prin tehnici percutane. Recomandrile sunt limitate la procedurile stomatologice ce necesit manipularea regiunii gingivale sau periapicale a dinilor sau perforarea mucoasei bucale. Antibioticele nu sunt recomandate pentru procedurile asupra tractului respirator, gastrointestinal, genitourinar sau procedurile dermatologice i musculo-scheletale, dect dac este prezent o infecie.
* Pentru mai multe detalii citii i Ghidul ESC pentru prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase 2009 (EHJ 2009;30:2369-2413; www.escardio.org/guidelines).
tolog i genetician. Consilierea momentului oportun trebuie s fie o component esenial a serviciilor furnizate. Echipa trebuie s fie implicat din timp n sarcin pentru a planifica ngrijirea prenatal, naterea i urmrirea postpartum. Paciente cu risc nalt: HTP sever (paciente cu sindrom Eisenmenger i altele). Obstrucii severe ale tractului de intrare/ieire al cordului stng. Funcie ventricular sistemic sczut (FE<40%). Dilatarea rdcinii aortice n sindromul Marfan i n sindroame similare (Ehlers-Danlos, Loeys Dietz). Cianoza (saturaia oxigenului<85%). Proteze valvulare mecanice. Ecocardiografia fetal ar trebui recomandat n sptmnile 16-18 de gestaie. Trebuie ntotdeauna luat n considerare posibilitatea ca medicamentele s afecteze ftul. Trebuie s nu se foloseasc n special: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blocanii receptorilor de angiotensin II i amiodarona. Pentru contracepie, metodele de barier sunt sigure i protejeaz mpotriva bolilor cu transmitere sexual. Totui ele au o eficacitate contraceptiv nalt doar n cazul cuplurilor compliante. Ratele anuale de eec de pn la 10% arat c ele ar trebui folosite mpreun cu o metod mai eficient. Contraceptivele hormonale au o eficacitate ridicat, dar sunt puine date cu privire la sigurana lor n cazul pacientelor cu boli cardiace congenitale. Contracepia oral combinat are o eficacitate crescut (99,9%), dar e bine s fie evitat n situaiile cu risc trombotic preexistent (circulaie Fontan, paciente cianotice, funcie ventricular sistemic sczut), mai ales c exist puine date care s arate c tratamentul anticoagulant oral combinat ar negativa acest risc. Pe de alt parte, contraceptivele pe baz de progesteron nu prezint un risc trombotic aa mare, iar preparatele noi disponibile pentru administrare oral sau implanturile intrauterine au o eficien ridicat (>95%). Riscul de endocardit dup inseria dispozitivelor intrauterine este probabil redus. Totui, exist un risc de reacii vasovagale (5%) n momentul inseriei sau ndeprtrii dispozitivului. Sterilizarea pacientei sau a partenerului ar trebui luat n considerare doar dup dezbateri atente cu privire la prognosticul pe termen lung.
1.11 Exerciiul fizic i sportul

Recomandrile privind exerciiul fizic i sportul trebuie s se bazeze pe capacitatea pacientului, impactul modificrii hemodinamice subiacente i pe riscul decompensrii acute i al aritmiilor. Consilierea trebuie fcut n funcie de tipul de sport i de nivelul de efort necesar. Testarea exact e greu de estimat i, n general, medicii sunt mai reinui n recomandarea efortului. Efectuarea unor exerciii fizice obinuite are beneficii bine documentate asupra condiiei fizice, bunstrii fiziologice, interaciunii sociale i are efecte pozitive asupra riscului viitor de boli cardiace dobndite. Ca o recomandare general, exerciiul dinamic este mai potrivit dect cel static. La pacienii cu afeciuni cardiace cunoscute, moartea subit n timpul efortului este foarte rar. Recomandrile amnunite privind participarea n sporturi competiionale nu sunt incluse n scopul prezentului document. Anumite leziuni nu sunt compatibile cu sporturile competiionale, datorit complexitii/ severitii morfologice i tendinei la aritmii severe: sindromul Eisenmenger, hipertensiunea arterial pulmonar (HTP), ventriculul unic, anomaliile coronariene, boala Ebstein, transpoziia corectat de vase mari i TVM reparat prin switch arterial sau procedura Rastelli.
2 - Patologii specifice
2.1 - Defectul septal atrial
Protocol diagnostic Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie pentru stabilirea diagnosticului i cuantificare. Suprancrcarea de volum a VD caracterizeaz cel mai bine relevana hemodinamic a defectului (de preferat fa de raportul de debite). Defectele de tip sinus venos necesit n general explorare prin ecocardiografie transesofagian (ETE) pentru stabilirea cu acuratee a diagnosticului, la fel ca i evaluarea defectelor de tip ostium secundum naintea nchiderii percutane, care ar trebui s includ msurarea, explorarea morfologiei septului rezidual, a calitii i
1.12 Sarcina, contracepia i consilierea genetic

Majoritatea pacientelor adulte cu boli cardiace congenitale tolereaz bine sarcina, dar este bine ca ngrijirea s fie furnizat de o echip multidisciplinar. Aceast echip trebuie s includ: cardiolog specialist n boli cardiace congenitale, obstetrician, anestezist, hematolog, neona144
Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale dimensiunilor marginilor, excluderea unor eventuale leziuni asociate i confirmarea drenajului venos pulmonar normal. Alte informaii cheie ce trebuie oferite includ PAP i RT. RMC/CT: metode alternative cnd rezultatele ecocardiografiei sunt insuficiente, n special pentru evaluarea suprancrcrii de volum a VD i a drenajului venos pulmonar. Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd PAP evaluat ecocardiografic este > 50% din presiunea sistemic.
Indicaii pentru intervenie n defectul Clasa Nivelb septal atrial Pacienii cu unt semnificativ (semne de suprancrcare de VD) i RVP <5 UW I B necesit nchiderea DSA indiferent de prezena simptomatologiei nchiderea percutan este metoda de I C elecie pentru DSA tip ostium secundum cnd este fezabil Toate cazurile de DSA, indiferent de mrime, la pacieni cu suspiciune de embolie paradoxal (cu excluderea altor IIa C cauze) ar trebui luate n considerare pentru intervenie Pacienii cu RVP 5 UW dar <2/3 din RVS sau PAP <2/3 din presiunea sistemic (valori de baz sau dup testarea cu vasodilatatoare, de preferat oxid nitric, sau dup terapia IIb C specific pentru HTP arterial) i cu dovada cert a unui unt S-D (Qp:Qs >1,5) pot fi luai n considerare pentru intervenie nchiderea DSA trebuie evitat la pacienii III C cu fiziologie de tip Eisenmenger
a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. DSA = defect septal atrial; unt S-D = unt stnga-dreapta; HTP = hipertensiune pulmonar; PAP = presiunea n artera pulmonar; RVP = rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre debitul pulmonar i sistemic; RVS = rezistena vascular sistemic; UW = uniti Wood.
Pacienii crora li s-a efectuat corecia defectului nainte de vrsta de 25 de ani, fr sechele semnificative sau leziuni reziduale (fr unt rezidual, PAP normal, VD normal, fr aritmii) nu necesit monitorizare regulat (atenie la apariia tardiv a tahiaritmiilor). Pacienii cu unt rezidual, PAP crescut sau aritmii (nainte sau dup corecie) i cei cu corecie la vrst adult (n mod particular dup 40 de ani) trebuie monitorizai regulat, inclusiv n centre specializate GUCH (la intervale de timp ce depind de severitatea problemelor reziduale). Dup nchiderea percutan este recomandat monitorizarea regulat n primii 2 ani, apoi n funcie de rezultate, la fiecare 2-4 ani.
2.2 - Defectul septal ventricular

Protocol diagnostic Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie, n general oferind diagnosticul i evaluarea severitii bolii. Elementele cheie de urmrit sunt: localizarea, numrul i dimensiunea defectelor, severitatea suprancrcrii de volum a VS i PAP estimat. Trebuie verificat prezena regurgitrii aortice (RA) datorat prolapsului cuspei coronariene drepte sau a cuspei non-coronariene, n special n cazul defectelor septale ventriculare de tip outlet (supracristale) i perimembranoase nalte. Trebuie exclus prezena unui ventricul drept cu dubl cale de ieire. RMC: ca metod alternativ cnd rezultatele ecocardiografiei sunt insuficiente, n special pentru evaluarea suprancrcrii de volum a VS i pentru cuantificarea untului. Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd PAP evaluat ecocardiografic este > 50% din presiunea sistemic.
Indicaii pentru intervenie n defectul septal ventricular Pacienilor cu simptomatologie ce poate fi atribuit untului S-D prin DSV (rezidual) i care nu prezint afectare vascular pulmonar sever (vezi mai jos) le este recomandat nchiderea DSV pe cale chirurgical Pacienilor asimptomatici cu dovada suprancrcrii de volum a VS atribuibil DSV le este recomandat nchiderea DSV pe cale chirurgical Pacienii cu antecedente de EI ar trebui luai n considerare pentru intervenia chirurgical Pacienii cu prolaps al unei cuspe aortice asociat DSV, ce cauzeaz RA progresiv, ar trebui luai n considerare pentru intervenia chirurgical Pacienii cu DSV i HTP arterial ar trebui luai n considerare pentru intervenia chirurgical cnd nc exist unt cert S-D (Qp:Qs>1,5) i PAP sau RVP reprezint < 2/3 din valorile sistemice (valori de baz sau dup testarea cu vasodilatatoare, de preferat oxid nitric, sau dup terapia specific pentru HTP arterial) Clasa Nivelb
La pacienii de vrst avansat cu defecte septale atriale (DSA) care nu se preteaz la nchiderea percutan, trebuie cntrit riscul chirurgical individual dat de comorbiditi cu potenialele beneficii ale nchiderii DSA. Monitorizarea pacienilor recomandri Monitorizarea pacienilor trebuie s includ evaluarea unui eventual unt rezidual, a dimensiunii i funciei VD, a RT i PAP prin ecocardiografie i evaluarea prezenei aritmiilor prin anamnez, ECG i doar dac este indicat (nu de rutin) prin monitorizare Holter. Aritmiile aprute tardiv postoperator, dup nchiderea pe cale chirurgical la o vrst <40 ani, sunt cel mai frecvent reprezentate de tahicardie prin reintrare intra-atrial sau flutter atrial, care pot fi tratate cu succes prin ablaia cu radiofrecven. La pacienii fr corecie sau cu corecie dup vrsta de 40 de ani este mai comun apariia fibrilaiei atriale, ce poate necesita terapie antiaritmic (nu exist suficiente date despre terapia ablativ n aceast situaie). Accesul ctre atriul stng poate fi restricionat dup nchiderea percutan a defectului. Pacienii cu fibrilaie atrial trebuie s primeasc tratament anticoagulant oral.
IIa
IIa
IIa
145

Intervenia chirurgical trebuie evitat la pacieni cu DSV i sindrom Eisenmenger i cnd este prezent desaturarea indus de efort Dac DSV este mic, nu este subarterial, nu provoac suprancrcare de volum a VS sau hipertensiune pulmonar i nu exist antecedente de EI, intervenia ar trebui evitat Indicaii pentru intervenie n canalul atrio-ventricular CAV complet Chirurgia cardiac trebuie evitat la pacienii cu sindrom Eisenmenger. Cnd exist dubii, este recomandat testarea RVP Pentru indicaiile asupra interveniei, vedei i seciunea 2.2 (DSV) CAV parial nchiderea pe cale chirurgical ar trebui efectuat n cazul suprancrcrii semnificative de volum a VD. Pentru mai multe detalii vedei seciunea 2.1 (DSA) Regurgitarea valvular AV Pacienii simptomatici cu regurgitare valvular AV moderat-sever ar trebui supui interveniei chirurgicale, de preferat de reparare valvular AV Pacienii asimptomatici cu regurgitare valvular stng i DTSVD >45 mm i/ sau funcie alterat a VS (FEVS <60%) ar trebui supui interveniei chirurgicale dac au fost excluse alte cauze posibile ale disfunciei de VS Intervenia chirurgical ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu regurgitare valvular AV stng moderat sau sever, care au semne de suprancrcare de volum a VS i cu un substrat al regurgitrii care este foarte probabil s se preteze la reparare chirurgical SSubAo seciunea 2.5 (OTEVS) Clasa Nivelb
III
III
III
a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. RA = regurgitare aortic; EI = endocardit infecioas; VS = ventricul stng; HTP = hipertensiune pulmonar; unt S-D = unt stnga-dreapta; RVP = rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre debitul pulmonar i sistemic; DSV = defect septal ventricular.
Monitorizarea pacienilor recomandri Apariia RA sau a RT, gradul untului (rezidual), disfuncia VS, creterea PAP, dezvoltarea unui VD bicameral i dezvoltarea unei stenoze discrete subaortice (SSubAo) ar trebui excluse sau evaluate n cazul n care sunt prezente, prin ecocardiografie. Posibila apariie a blocului atrio-ventricular (AV) complet necesit atenie (pacienii care prezint bloc bifascicular sau bloc trifascicular tranzitor dup nchiderea DSV au un risc crescut n anii urmtori de apariie a blocului AV complet). Pacienii cu disfuncie de VS, unt rezidual, HTP, RA, obstrucia tractului de ejecie al VD (OTEVD) sau obstrucia tractului de ejecie al VS (OTEVS) trebuie s fie evaluai anual, inclusiv n centre specializate GUCH. Pacienii cu DSV mic (nativ sau rezidual, VS normal, PAP normal, asimptomatici), fr alte leziuni, pot fi reevaluai la interval de 3-5 ani. Dup nchiderea percutan este recomandat monitorizarea regulat n primii 2 ani, apoi n funcie de rezultate, la fiecare 2-4 ani. Dup nchiderea pe cale chirurgical, pacienii fr anomalii reziduale pot fi reevaluai la interval de 5 ani.
IIa
2.3 - Canalul atrio-ventricular

Protocol diagnostic Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie, oferind evaluarea fiecrei componente anatomice a canalului atrio-ventricular (CAV), a valvelor AV i a conexiunilor acestora (modul de inserie a cordajelor), a severitii i a substratului exact a regurgitrii valvulare AV, a magnitudinii i a direciei untului intracardiac, funciei VD i VS, PAP i evaluarea prezenei/absenei SSubAo. RMC: se indic atunci cnd este necesar cuantificarea adiional a funciei i a volumelor ventriculare sau a untului intracardiac pentru luarea unei decizii. Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd PAP evaluat ecocardiografic este > 50% din presiunea sistemic.
a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. DSA = defect septal atrial; AV = atrio-ventricular; CAV = canal atrio-ventricular; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; RVP = rezistena vascular pulmonar; VD = ventricul drept; SSubAo = stenoz subaortic; DSV = defect septal ventricular.
Monitorizarea pacienilor recomandri O atenie particular ar trebui acordat untului rezidual, disfunciei valvei AV, dilatrii i disfunciei VS i VD, creterii PAP, SsubAo i aritmiilor. Este recomandat monitorizarea la intervale regulate, pe durata ntregii viei a tuturor pacienilor cu CAV, operai sau neoperai, inclusiv n centre specializate GUCH. Frecvena reevalurilor ambulatorii depinde de prezena i severitatea anomaliilor reziduale. Pacienii cu CAV reparat chirurgical, fr leziuni reziduale semnificative trebuie reevaluai la cel puin 2-3 ani. n situaia prezenei de leziuni reziduale, intervalele ar trebui s fie mai scurte.
2.4 - Persistena de canal arterial

Protocol diagnostic Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie pentru stabilirea diagnosticului (poate fi dificil la pacienii cu sindrom Eisenmenger), evaluarea gradului de suprancrcare de volum a VS, PAP, dimensiunea AP i modificrile aprute la nivelul cordului drept. RMC/CT: se indic atunci cnd este necesar cuantificarea adiional a volumelor VS sau evaluarea anatomiei AP.
146
Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd PAP evaluat ecocardiografic >50% din presiunea sistemic.
Indicaii pentru intervenie n persistena de canal arterial Pacienii cu PCA ar trebui operai cnd exist semne de suprancrcare de volum a VS Pacienii cu PCA i HTP arterial ar trebui operai, ns atunci cnd PAP <2/3 din presiunea sistemic sau RVP <2/3 din RVS nchiderea percutan este metoda de elecie atunci cnd este fezabil nchiderea PCA ar trebui luat n considerare la pacieni cu HTP arterial i PAP >2/3 din presiunea sistemic sau RVP >2/3 din RVS cnd nc exist unt cert S-D (Qp:Qs >1,5) sau cnd testarea (de preferat cu oxid nitric) sau tratamentul demonstreaz prezena reactivitii vasculare pulmonare nchiderea percutan ar trebui luat n considerare n PCA de mici dimensiuni cu murmur continuu (VS, PAP normale) nchiderea PCA ar trebui evitat n cazul canalului silenios (foarte mic, fr murmur) nchiderea PCA trebuie evitat la pacieni cu sindrom Eisenmenger i la cei cu desaturare la nivelul membrelor inferioare, indus de efort Clasa I I I Nivelb C C C
efort, rspunsul tensiunii arteriale i apariia de aritmii, pentru stratificarea riscului i alegerea momentului operator. Ecocardiografia de stres cu doze mici de dobutamin: util n SA cu disfuncie de VS (SA cu debit sczut i gradient sczut). RMC/CT: utile mai ales pentru cuantificarea dilatrii de aort. Cateterismul cardiac: necesar doar dac evaluarea non-invaziv ofer rezultate neconcludente.
Indicaii pentru intervenie n stenoza Clasa Nivelb aortic Pacienii cu SA sever simptomatici (angin pectoral, dispnee, sincop) ar trebui supui I B nlocuirii valvulare Pacienii asimptomatici cu SA sever ar trebui I C supui interveniei chirurgicale cnd dezvolt simptome n timpul testului de efort Intervenia chirurgical ar trebui efectuat, indiferent de simptomatologie la pacieni cu I C SA sever, atunci cnd este prezent disfuncia sistolic de VS (FEVS < 50%), fr alt cauz Intervenia chirurgical ar trebui efectuat, indiferent de simptomatologie la pacieni cu SA sever la care se efectueaz intervenie I C chirurgical pentru aorta ascendent sau adresat altei valve sau by-pass aortocoronarian Intervenia chirurgical ar trebui luat n considerare, indiferent de simptomatologie, dac aorta ascendent este mai mare de 50 mm IIa C (27,5 mm/m2 SC) i nu exist alt indicaie pentru o intervenie chirurgical cardiac Pacienii asimptomatici cu SA sever ar trebui luai n considerare pentru intervenie atunci IIa C cnd la testul de efort prezint scderea tensiunii arteriale fa de valoarea de repaus Pacienii asimptomatici cu SA sever, calcificare moderat-sever i o rat de progresie a IIa C velocitii maxime 0,3 m/sec/an ar trebui luai n considerare pentru intervenie Pacienii cu SA moderat la care se efectueaz intervenie chirurgical pentru by-pass aortocoronarian, aort ascendent IIa C sau chirurgie valvular adresat altei valve ar trebui luai n considerare pentru nlocuire valvular adiional Pacienii cu SA sever cu gradient sczut (<40 mmHg) i disfuncie de VS cu rezerv IIa C contractil ar trebui luai n considerare pentru intervenie chirurgical Pacienii cu SA sever cu gradient sczut (<40 mmHg) i disfuncie de VS fr rezerv IIb C contractil pot fi luai n considerare pentru intervenie chirurgical Pacienii asimptomatici cu SA sever i HVS excesiv (15 mm), n lipsa hipertensiunii IIb C arteriale, pot fi luai n considerare pentru intervenie chirurgical
a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. SA = stenoz aortic; SC = suprafa corporal; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; HVS = hipertrofie ventricular stng.
IIa
IIa III
C C
III
a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. unt S-D = unt stnga-dreapta; VS = ventricul stng; HTP = hipertensiune pulmonar; PAP = presiunea n artera pulmonar; PCA = persisten de canal arterial; RVP = rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre debitul pulmonar i sistemic; RVS = rezistena vascular sistemic.
Monitorizarea pacienilor recomandri Examinarea ecocardiografic ar trebui s includ evaluarea funciei i a dimensiunii VS, PAP, untul rezidual i leziunile asociate. Pacienii fr unt rezidual, cu VS normal i PAP n limite normale nu necesit reevaluare periodic dincolo de 6 luni. Pacienii cu disfuncie de VS i cei cu HTP rezidual ar trebui urmrii la intervale de 1-3 ani, n funcie de severitate, inclusiv evaluare n centre specializate GUCH.
2.5 Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului stng

Protocol diagnostic Ecocardiografia: standardul de aur pentru diagnosticul SA i pentru evaluarea gradului de calcificare, a funciei VS, a hipertrofiei ventriculare stngi i a leziunilor asociate. Gradul severitii SA este determinat folosind ecocardiografia Doppler, din velocitatea maxim transvalvular (Vmax), gradientul mediu i aria valvular efectiv calculat prin ecuaia de continuitate. ETE poate fi uneori util n determinarea ariei valvulare prin planimetrie, n cazul valvelor necalcificate. Testul de efort: recomandat pacienilor asimptomatici, n special n cazul SA severe pentru a confirma statusul asimptomatic i a evalua tolerana la
147
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale Monitorizarea pacienilor recomandri Este necesar monitorizarea regulat, pe durata ntregii viei, iar intervalele depind de gradul de severitate a stenozei. Este de asemenea necesar anual dup intervenia chirurgical valvular. Este obligatorie examinarea ecocardiografic a valvei aortice i a rdcinii aortei pentru a determina progresia stenozei valvulare i a dilatrii aortei.
Stenoza subaortic
Protocol diagnostic Ecocardiografia: vizualizeaz anatomia tractului de ejecie al ventriculului stng (TEVS), anomaliile asociate la nivelul valvei aortice, gradul RA, funcia VS, HVS i leziunile asociate. Prin ecocardiografia Doppler este determinat severitatea obstruciei subvalvulare, ns gradientele derivate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i poate fi necesar confirmare prin cateterism cardiac. ETE poate fi uneori necesar pentru a demonstra prezena membranei. ETE tridimensional poate fi util pentru a caracteriza anatomia complex a TEVS.
Indicaii pentru intervenie n stenoza Clasa subaortic Pacienii simptomatici (spontan sau cu simptome induse la testul de efort) cu un gradient mediu Doppler 50 mmHg* I sau RA sever ar trebui supui interveniei chirurgicale Pacienii asimptomatici ar trebui luai n considerare pentru intervenie chirurgical cnd: FEVS este <50% (gradientul poate fi <50 IIa mmHg datorit debitului sczut). RA este sever i DTSVS >50 mm (sau 25 IIa mm/m2 SC) i/sau FE <50%**. gradientul mediu Doppler este 50 IIa mmHg* i HVS important gradientul mediu Doppler este 50 mmHg* i rspunsul tensiunii arteriale n IIa timpul testului de efort este anormal Pacienii asimptomatici pot fi luai n considerare pentru intervenia chirurgical cnd: gradientul mediu Doppler este 50 mmHg*, VS normal, test de efort normal IIb i risc chirurgical sczut progresia RA este documentat i RA devine mai mult dect uoar (pentru a IIb preveni avansarea acesteia) Nivelb
Stenoza aortic supravalvular

Protocol diagnostic Ecocardiografia: stabilete diagnosticul, msoar gradientele presionale, ns acestea pot supraestima scderea real de presiune la nivelul valvular. Pentru testarea la efort vedei SA valvular. RMC/CT: ofer o descriere anatomic exact a leziunii i identific eventualele leziuni asociate la nivelul aortei i al ramurilor acesteia (stenoz de artere renale i carotide) i la nivelul arterelor pulmonare. Cateterismul cardiac: necesar doar dac evaluarea non-invaziv ofer rezultate neconcludente.
Indicaii pentru intervenie n stenoza Clasa aortic supravalvular Pacienii simptomatici (spontan sau cu simptome induse la testul de efort) i graI dient mediu Doppler 50 mmHg ar trebui supui interveniei chirurgicale Pacienii cu gradient mediu Doppler <50 mmHg ar trebui supui interveniei chirurgicale cnd prezint: simptome atribuibile obstruciei I (dispnee de efort, angin, sincop) i/sau I disfuncie sistolic de VS (n absena altei cauze) HVS sever, atribuibil obstruciei (n I absena hipertensiunii arteriale) I cnd este necesar intervenie chirurgical pentru BCI semnificativ Pacienii cu gradient mediu Doppler 50 mmHg* ns asimptomatici, fr disfuncie sistolic de VS, HVS sau rezultat anormal IIb la testul de efort pot fi luai n considerare pentru intervenia chirurgical atunci cnd riscul chirurgical este sczut Nivelb C
C C C C
C C C C
C C
a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. *Gradientele determinate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i pot necesita confirmare prin cateterism cardiac stng. BCI = boal coronarian ischemic; VS = ventricul stng; HVS = hipertrofie ventricular stng.
Monitorizarea pacienilor recomandri Este necesar monitorizarea regulat, pe durata ntregii viei, inclusiv reevaluare ecocardiografic pentru a determina progresia obstruciei (rar), funcia/dimensiunea VS i apariia simptomatologiei, la fel ca i post-operator pentru a detecta restenoza tardiv, apariia de anevrism (RMC/CT) i apariia sau progresia BCI. Monitorizarea pacienilor ar trebui s includ evaluare n centre specializate GUCH.
a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. *Gradientele determinate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i pot necesita confirmare prin cateterism cardiac stng. **Vedei ghidurile ESC asupra managementului valvulopatiilor; www. escardio.org/guidelines RA = regurgitare aortic; SC = suprafa corporal; FE = fracie de ejecie; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; DTSVS = diametru telesistolic al ventriculului stng; HVS = hipertrofie ventricular stng.
Monitorizarea pacienilor recomandri Este necesar monitorizarea regulat, pe durata ntregii viei, inclusiv reevaluare ecocardiografic la pacienii neoperai pentru a determina progresia obstruciei, prezena RA i funcia i dimensiunea VS. De asemenea, reevaluarea regulat este necesar post-operator pentru a decela restenoza tardiv (frecvent, mai ales n formele izolate i secundar interveniei chirurgicale n copilrie), RA progresiv, complicaii cum ar fi aritmiile, blocul intracardiac i DSV iatrogen. Monitorizarea pacienilor ar trebui s includ evaluare n centre specializate GUCH.
148
2.6 - Coarctaia de aort

Protocol diagnostic Ecocardiografia: ofer informaii legate de localizarea, structura i extinderea CoA, funcia VS i hipertrofia ventricular stng, anomaliile cardiace asociate i diametrele aortei i ale vaselor supra-aortice. Gradienii Doppler nu sunt utili pentru cuantificare, nici n coarctaia nativ, nici n coarctaia postoperatorie. Fenomenul de run-off diastolic este considerat a fi semnul cel mai sugestiv pentru coarctaia strns sau recoarctaie. RMC/CT: tehnicile non-invazive preferate n evaluarea ntregii aorte la aduli. Ambele indic dimensiunea, extinderea i gradul ngustrii aortice, crosa aortic, aorta pre- i post-stenotic, formarea de anevrisme i prezena colateralelor. Cateterismul cardiac: cu manometrie (un gradient peak-to-peak de >20 mmHg indic o CoA semnificativ hemodinamic n absena unei circulaii colaterale bine dezvoltate) i angiocardiografia , care rmne standardul de aur pentru evaluarea CoA n multe centre, nainte i dup tratamentul chirurgical sau intervenional.
Indicaii pentru intervenie n coarctaia de aort Toi pacienii cu o diferen de presiune msurat non-invaziv >20 mmHg ntre membrele superioare i cele inferioare, indiferent de simptomatologie, dar cu prezena hipertensiunii la nivelul membrelor superioare (>140/90 mmHg la aduli), rspuns anormal al tensiunii arteriale n timpul efortului sau HVS semnificativ ar trebui supui interveniei Independent de gradientul presional, pacienii hipertensivi cu o ngustare aortic 50% fa de diametrul aortei la nivel diafragmatic (la RMC, CT sau angiografie invaziv) ar trebui luai n considerare pentru intervenie Independent de gradientul presional i de prezena hipertensiunii, pacienii cu o ngustare aortic 50% fa de diametrul aortei la nivel diafragmatic (la RMC, CT sau angiografie invaziv) pot fi luai n considerare pentru intervenie Clasa Nivelb
Valva aortic bicuspid, boala valvular mitral, BCI prematur i anevrismele de la nivelul poligonului Willis necesit atenie (actual majoritatea clinicienilor nu consider necesar screening-ul de rutin al acestor afeciuni la pacienii asimptomatici). Toi pacienii cu coarctaie necesit reevaluri regulate, cel puin la doi ani, inclusiv evaluare n centre specializate GUCH. Evaluarea aortei (preferabil prin RMC) este necesar pentru a documenta anatomia post-operatorie sau post-intervenional i complicaiile (restenoz sau formarea de anevrism). Frecvena reevalurii imagistice depinde de patologia de baz.
2.7 Sindromul Marfan

Algoritm de diagnostic n prezent diagnosticul sindromului Marfan se bazeaz n primul rnd pe manifestrile clinice, iar diagnosticul definitiv necesit prezena unui simptom major n dou organe diferite i implicarea unui al treilea organ (criteriile Ghent). Aceste criterii au fost revizuite recent i noile criterii probabil le vor nlocui pe cele vechi n practica clinic. Cele dou caracteristici principale ale sindromului Marfan: anevrismul/disecia rdcinii aortei i ectopia lenticular vor avea o mai mare importan. n plus, testarea genetic molecular va ocupa un loc mai important. Ecocardiografia: evaluarea ecocardiografic a rdcinii aortei trebuie s includ n plus fa de determinarea diametrului maxim msurarea aortei la nivelului inelului, sinusului, jonciunii sino-tubulare i aortei ascendente. Permite evaluarea funciei VS, valvei aortice i regurgitrii aortice, prolapsului i regurgitrii valvei mitrale i/sau tricuspide. RMC/CT: ar trebui efectuat la toi pacienii, permite vizualizarea ntregii aorte, inclusiv a dimensiunilor aortei dup rdcin. Terapia medicamentoas -blocantele (terapia standard n prezent) ar putea reduce progresia dilatrii aortei i ar putea crete supravieuirea, cel puin la aduli. Tratamentul antihipertensiv riguros este important, cu valoarea int a tensiunii arteriale sistolice de 120 mmHg, iar la pacienii cu disecie de aort acut (sau n antecedente) de 110 mmHg. Blocantul de receptor I de angiotensin II, losartan poate fi util deoarece produce antagonizarea factorului de cretere i transformare. Exist n prezent n desfurare studii clinice pentru evaluarea efectelor sale benefice.
IIa
IIb
a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. RMC = rezonan magnetic cardiac; CoA = coarctaie de aort; CT = tomografie computerizat; HVS = hipertrofie ventricular stng.
Monitorizarea pacienilor recomandri Leziunile reziduale, sechelare i complicaiile sunt prezentate mai jos: Hipertensiunea arterial n repaus sau n timpul efortului (frecvent, chiar i dup reuita tratamentului). Semnificaia hipertensiunii arteriale izolate, indus de efort este nc o tem n curs de dezbatere. CoA rezidual sau recurent poate induce sau agrava hipertensiunea arterial sistemic i consecinele acesteia. Anevrismele de aort ascendent sau la locul interveniei prezint risc de ruptur i deces.
149

Indicaii pentru intervenia chirurgical n sindromul Marfan Se recomand intervenia chirurgical cnd diametrul maxim al rdcinii aortei este: >50 mm 46-50 mm i antecedente heredocolaterale de disecie sau dilatare progresiv >2 mm/an confirmat de msurtori repetate sau RA sau RM sever sau planificarea unei sarcini. Ar trebui luat n considerare intervenia chirurgical la pacienii cu alte segmente ale aortei > 50 mm sau cu dilatare progresiv. Clasa Nivelb
I I I I I IIa
C* C C C C C
gure (vezi mai sus), pentru aprecierea severitii ar trebui realizat ntotdeauna estimarea presiunilor VD prin viteza RT. RMC/CT: utile pentru identificarea sediului/sediilor obstruciei, n special la nivel sub-infundibular, trunchiului sau ramurilor AP i pentru evaluarea VD. Metodele de elecie pentru vizualizarea dilatrii pulmonare i stenozelor pulmonare periferice (SP). Imagistica nuclear: poate evidenia anomalii de perfuzie n diferite segmente pulmonare n cazul stenozelor pulmonare periferice (pot fi msurate prin RMC). Cateterismul cardiac: poate fi necesar pentru confirmarea extinderii, severitii i nivelului obstruciei (ex: VDDC).
Indicaii pentru intervenia n leziunile obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept Se recomand repararea OTEVD la orice nivel, indiferent de simptomatologie, atunci cnd gradientul maxim Doppler este >64 mmHg (viteza maxim >4 m/s), dac funcia VD este normal i nu este necesar nici o nlocuire valvular. n SP valvular intervenia de elecie ar trebui s fie valvulotomia cu balon. Se recomand intervenia chirurgical la pacienii asimptomatici la care valvulotomia cu balon este ineficient i nlocuirea valvular chirurgical este singura opiune, dac PVD sistolic >80 mmHg (viteza RT >4,3 m/sec). La pacienii cu gradient <64 mmHg intervenia ar trebui luat n considerare n prezena: simptomelor datorate SP sau, scderii funciei VD sau, VD dublu-cameral (care este de regul progresiv) sau, aritmiilor importante sau, untului dreapta- stnga prin DSA sau DSV. SP periferic ar trebui luat n considerare pentru reparare, indiferent de simptomatologie, dac ngustarea diametrului este >50% i presiunea sistolic n VD este >50 mmHg i/sau exist anomalii de perfuzie pulmonar. Clasa Nivelb
a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. *Ghidul pentru bolile cardiace valvulare al ESC (www.escardio.org/guidelines) este uor mai strict, recomandnd un singur diametru (45 mm), indiferent de alte constatri. RA = regurgitare aortic; RM = regurgitare mitral.
Dimensiunea aortei la femei este n medie cu 5 mm mai redus, fapt explicat parial de o suprafa corporal (SC) mai mic. Pentru decizia interveniei chirurgicale, la indivizi mai mici, probabil ar trebui utilizat diametrul indexat ajustat la SC: 2,75 cm/m2. Recomandri pentru urmrire Pentru urmrirea periodic i pe termen lung este necesar implicarea specialitilor cu experien, n centre specializate. Vizualizarea ecocardiografic a rdcinii aortei i vizualizarea RMC (sau CT dac RMC este contraindicat) a ntregii aorte sunt de mare importan, n special dac rmne o disecie. Regurgitarea valvular i funcia ventricular pot fi urmrite cu ajutorul ecocardiografiei. Pacienii stabili necesit evaluare anual, prin ecocardiografie. RMC de aort n ntregime ar trebui efectuat iniial i repetat la fiecare 5 ani dac dimensiunea aortei dup rdcin este normal. n cazul formrii de anevrism dup rdcina aortei, RMC trebuie repetat cel puin anual.
IIa
2.8 Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept

Algoritm de diagnostic Ecocardiografia: tehnic de diagnostic de prim linie, permite vizualizarea anatomiei la nivelul OTEVD i valvei pulmonare, hipertrofia ventriculului drept i leziunile asociate. Ecocardiografia Doppler permite msurarea gradientului la nivelul obstruciei, prezena i severitatea RP i RT, presiunea sistolic n VD. La pacienii cu stenoz tubular i la pacienii cu stenoze seriate (subvalvular i valvular) gradienii Doppler pot fi supraestimai. La pacienii cu VD dublu-cameral msurarea gradientului maxim poate duce la subestimarea stenozei datorit faptului c eantionul de flux poate s nu fie axial. Severitatea: uoar (gradient maxim <36 mmHg, viteza maxim <3 m/sec), moderat (36-64 mmHg; 3-4 m/sec), sever (>64 mmHg, viteza maxim >4 m/sec). Deoarece msurtorile Doppler nu pot fi si150
IIa
a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept; PVD = presiunea n ventriculul drept; RT = regurgitare tricuspidian; SP = stenoz pulmonar; VD = ventricul drept.
Pentru conductul VD - AP vezi capitolul 2.14 (Conductul ventricul drept- arter pulmonar) Recomandri pentru urmrire Pacienii cu OTEVD necesit urmrire prin evaluare ecocardiografic periodic pe parcursul ntregii viei. Frecvena controalelor depinde de severitatea leziunii, dar majoritatea pacienilor vor necesita o vizit anual, inclusiv evaluarea n centre specializate GUCH. Pacienii cu SP valvular uoar sau SP rezidual uoar necesit control la 5 ani.
2.9 Boala Ebstein

Algoritm de diagnostic Ecocardiografia: tehnica diagnostic de elecie, oferind informaii despre anatomia i funcia valvei tricuspide, deplasarea distal apical a cuspei septale sau posterioare (la aduli 0,8 cm/m2 SC), dimensiunea cuspei anterioare, tethering-ul cuspei tricuspidiene septale sau posterioare la sept sau peretele ventricular, dimensiunea i funcia diverselor camere cardiace (atriul drept, ventriculul atrializat, VD i VS restante funcional), OTEVD i leziunile asociate. RMC: are valoare n evaluarea preoperatorie, permite vizualizarea complet pentru evaluarea dilatrii cordului drept, funciei VD i valvei tricuspide.
Indicaii pentru intervenia n boala Clasa Ebstein Indicaii pentru intervenia chirurgical Repararea chirurgical trebuie realizat la pacienii cu RT mai mult dect moderat i simptomatici (clasa NYHA I > II sau aritmii) sau la pacienii cu reducerea capacitii de efort obiectivat prin TECP. Dac exist i indicaie pentru chirurgia valvei tricuspide, atunci nchiderea DSA/ I FOP ar trebui realizat la momentul reparrii valvulare. Repararea chirurgical ar trebui luat n considerare, indiferent de simptomatologie, la pacienii cu dilatare progresiv a cordului drept sau cu IIa scderea funciei sistolice a VD i/sau cardiomegalie progresiv la radiografia toracic. Indicaii pentru cateterism intervenional Pacienii cu aritmii importante ar trebui s efectueze studiu electrofiziologic, urmat, dac este posibil, de terapie I de ablaie sau tratament chirurgical al aritmiilor n cazul n care sunt programai pentru chirurgie cardiac. n cazul emboliilor sistemice probabil datorate embolismului paradoxal, ar IIa trebui luat n considerare nchiderea izolat a DSA/FOP cu dispozitiv. n caz de cianoz (saturaia n oxigen n repaus <90%) poate fi luat n considerare nchiderea izolat a DSA/ IIb FOP cu dispozitiv, dar necesit o evaluare atent naintea interveniei. Nivelb
2.10 - Tetralogia Fallot

Algoritmul de diagnostic pentru pacienii corectai Ecocardiografia: tehnic de diagnostic de prim linie, permite evaluarea OTEVD i RP reziduale, DSV rezidual, dimensiunii i funciei VD i VS, RT, PVD, dimensiunii rdcinii aortei i RA. RMC/CT: metoda de elecie pentru evaluarea volumului i funciei VD, RP, dimensiunii, formei i expansiunii AP, a aortei ascendente i poziiei vaselor mari sau conductelor n relaie cu sternul (resternotomie). TECP: ajut la stabilirea momentului reinterveniei i ofer informaii prognostice. Monitorizarea Holter, nregistrarea evenimentelor: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt, investigai pentru suspiciunea de aritmii clinice). Cateterismul cardiac: doar la pacienii care sunt supui cateterismului intervenional (ndeprtarea stenozei AP distale, implantarea valvular percutan) i cnd evaluarea neinvaziv este neconcludent.
Indicaii pentru intervenie dup Clasa Nivelb corecia tetralogiei Fallot Se recomand nlocuirea valvei aortice la pacienii cu RA sever cu semne sau simptoI C me de disfuncie de VS. Se recomand VP la pacienii simptomatici cu RP sever i/sau stenoz (presiunea I C sistolic n VD >60 mmHg, viteza RT >3,5 m/s). VP ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu RP sever i/sau SP cnd este prezent cel puin unul din urmtoarele criterii: Scderea obiectivat a capacitii de efort, Dilatarea progresiv a VD, IIa C Disfuncia sistolic progresiv a VD, RT progresiv (cel puin moderat), OTEVD cu presiunea sistolic n VD >80 mmHg (viteza RT >4,3 m/s), Aritmii atriale/ventriculare susinute. nchiderea DSV ar trebui considerat la pacienii cu DSV rezidual i suprasarcin de volum VS sau dac pacientul este suIIa C pus interveniei chirurgicale pentru valv pulmonar.
a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden. DSV = defect septal ventricular; VP = nlocuirea valvei pulmonare; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept; RA = regurgitare aortic; RP = regurgitare pulmonar; RT = regurgitare tricuspidian; VD = ventricul drept; VS = ventricul stng
Indicaii pentru SE i DCI Studiul electrofiziologic (SE) i/sau ablaia trebuie luate n considerare la pacienii simptomatici cu aritmii clinice, atriale sau ventriculare, suspicionate sau documentate. Pentru DCI vezi capitolul 1.9 (Aritmii i MSC). Implantarea de DCI pentru prevenia primar rmne controversat i pn n prezent nu a fost realizat nici o schem ideal de stratificare a riscului. Au fost descrii cu toate c nu consistent - urmtorii factori de risc: disfuncia ventricular dreapt i/sau stng, fibroza ventricular extins (la RMC), QRS 180 msec, RP important, tahicardia ventricular (TV) nesusinut la monitorizarea Holter, TV inductibil la studiul EF, unturi paliative de lung durat i vrsta naintat la momentul coreciei. 151
a = Clas de recomandare. b = Nivel de eviden. DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular; FOP = foramen ovale patent; NYHA = New York Heart Association; RT = regurgitare tricuspidian; TECP = test de efort cardiopulmonar; VD = ventricul drept.
Recomandri pentru urmrire Toi pacienii necesit urmrire periodic (cel puin anual) n centre specializate GUCH. Anomaliile reziduale postchirurgicale tipice care trebuie urmrite sunt: RT persistent sau nou, complicaie obinuit dup nlocuirea valvular, disfuncia VD sau VS, untul atrial rezidual, aritmiile i blocurile de grad nalt.
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale Recomandri pentru urmrire Toi pacienii cu TF ar trebui s fie evaluai cardiologic periodic ntr-un centru specializat GUCH, anual n cazul majoritii pacienilor, dar se poate mai rar la pacienii stabili sau cu tulburri hemodinamice minime. Complicaii tardive care necesit urmrire: RP: RP important se ntlnete aproape ntotdeauna dup repararea cu petec transanular. Poate duce ulterior la dilatare i disfuncie de VD simptomatic. OTEVD rezidual: se poate produce la nivelul infundibulului, valvei pulmonare sau trunchiului pulmonar principal, distal, dup bifurcaie i ocazional n ramurile stng sau dreapt ale AP. Dilatarea i disfuncia VD: n general datorit RP libere reziduale de lung durat OTEVD. RT important poate aprea ca o consecin a dilatrii VD. DSV rezidual: poate duce la suprasolicitarea de volum a VS. Dilatarea rdcinii aortei cu RA: cel mai frecvent duce la RA i rar la disecie aortic. Disfuncia VS: ca i alte cauze (suprasolicitarea de volum a VS, unturi arteriale paliative de lung durat, DSV rezidual i/sau RA), poate rezulta dintr-o interdependen ventriculo-ventricular (RP). Tahicardia atrial/ventricular i MSC: se datoreaz problemelor hemodinamice progresive i/sau cicatricii chirurgicale. Endocardita (rar).
Indicaii pentru intervenia n transClasa Nivelb poziia de vase mari dup switch atrial Indicaii pentru intervenia chirurgical Se recomand repararea sau nlocuirea valvular la pacienii simptomatici cu regurgitare valvular AV sistemic (tricuspid) I C sever, fr disfuncie ventricular important (FEVD 45%). Pentru pacienii cu disfuncie ventricular sistemic important, cu sau fr RT, se I C recomand tratamentul conservator, sau n cele din urm, transplantul cardiac. Se recomand intervenia chirurgical pentru OTEVS dac este simptomatic sau dac I C funcia ventriculului stng se deterioreaz. Se recomand intervenia chirurgical pentru obstrucia venoas pulmonar I C simptomatic (cateterismul intervenional rareori posibil). Se recomand intervenia chirurgical pentru pacienii simptomatici cu stenoz I C de conduct intra-atrial care nu poate fi rezolvat pe cale intervenional. Se recomand intervenia chirurgical pentru pacienii simptomatici cu regurgitare I C de conduct intra-atrial la care nu se poate realiza implantarea de stent. Repararea sau nlocuirea valvular ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu regurgitare valvular AV IIa C sistemic (tricuspid) sever, fr disfuncie ventricular important (FEVD 45%) Bandarea arterei pulmonare la pacienii aduli, pentru a realiza un schimb septal sau pentru antrenamentul ventriculului III C stng pe un cord la care s-a realizat anterior switch atrial, este n prezent o tehnic experimental i trebuie evitat Indicaii pentru cateterism intervenional Se recomand implantarea de stent la pacienii simptomatici cu stenoz de conI C duct intra-atrial. Se recomand implantarea de stent (acoperit) sau de dispozitiv de nchidere la pacienii simptomatici cu regurgitri de conduct I C intra-atrial i cianoz important n repaus sau la efort. Se recomand implantarea de stent (acoperit) sau de dispozitiv de nchidere la pacienii I C cu regurgitri de conduct intra-atrial i simptome datorate untului S-D. La pacienii asimptomatici cu regurgitri de conduct intra-atrial i suprasarcin ventricular de volum important datorat IIa C untului S-D, se poate lua n considerare implantarea de stent (acoperit) sau de dispozitiv de nchidere Implantarea de stent ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici, cu IIa C stenoz de conduct intra-atrial, care necesit cardiostimulare. Implantarea de stent poate fi luat n considerare la ali pacieni asimptomatici cu IIb C stenoz de conduct intra-atrial.
2.11 - Transpoziia de vase mari Dup corecia de tip switch atrial (Mustard sau Senning)
Algoritm de diagnostic Ecocardiografia: tehnic de diagnostic de prim linie, ofer informaii privind dimensiunea i funcia ventriculului sistemic i subpulmonar, obstrucia tractului de ejecie subpulmonar, RT, regurgitarea sau obstrucia conductelor intra-atriale (atrial baffles) i evaluarea ntoarcerii venoase pulmonare. Cu toate acestea, stenoza de vena cav superioar este cel mai dificil de evaluat i poate fi necesar ETE. Se recomand ecocardiografia de contrast dac exist suspiciunea de regurgitare sau stenoz a conductului intra-atrial. RMC/CT: se recomand pentru evaluarea funciei VD sistemic i a patenei conductelor intra-atriale. Monitorizarea Holter, nregistrarea evenimentelor: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt, investigai pentru suspiciunea de aritmii clinice). Cateterismul cardiac: recomandat cnd evaluarea neinvaziv este neconcludent sau este necesar evaluarea HTP.
152

a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden; AV = atrioventricular; FEVD = fracia de ejecie a ventriculului drept; OTEVS = obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng; RT= regurgitare tricuspidian; unt S-D = unt stnga-dreapta; VS = ventricul stng
Studiul electrofiziologic (SE), ablaia i DCI Aceste proceduri sunt complicate de faptul c atriile nu sunt n mod normal accesibile pentru cateterizare i pentru tehnicile normale SE, datorit traiectului conductelor intra-atriale i trebuie realizate doar n centre specializate cu experien specific. Pacienii au risc crescut de MSC. Factorii de risc raportai au fost tahiaritmiile atriale, disfuncia sistolic a VD sistemic i durata QRS 140 msec. Vezi capitolul de Aritmii i MSC (1.9). Recomandri pentru urmrire Toi pacienii trebuie s fie evaluai cel puin anual ntr-un centru specializat GUCH. Complicaii frecvente care necesit urmrire: Disfuncia VD sistemic. RT: apare frecvent ca semn al dilatrii VD i evolueaz. Tahiaritmiile: tipic este flutterul atrial, dar se pot ntlni i fibrilaia atrial sau alte tipuri de tahicardie supraventricular. Sunt raportate i TV, fibrilaia ventricular, ele asociindu-se cu MSC. Bradiaritmii: pierderea funciei nodului sinusal necesit frecvent cardiostimulare. Regurgitrile de conduct intra-atrial pot produce unt stnga-dreapta (S-D) sau dreapta- stnga (D-S) Obstrucia drenajului venos sistemic i/sau pulmonar. Obstrucia tractului de ejecie subpulmonar: poate aprea datorit bombrii spre stnga a septului inter ventricular.
Indicaii de intervenie n transpoziia de vase mari dup operaia de switch arterial Stentarea sau intervenia chirurgical (n funcie de substrat) ar trebui efectuate pentru stenozele arterelor coronare care cauzeaz ischemie Corecia chirurgical a OTEVD ar trebui efectuat la pacienii simptomatici cu presiune sistolic VD >60 mmHg (velocitate RT >3,5 m/sec) Corecia chirurgical a OTEVD ar trebui efectuat indiferent de simptome cnd apare disfuncia de VD (presiunea VD poate fi sczut) Corecia chirurgical ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu OTEVD i presiune sistolic VD >80 mmHg (velocitate RT >4,3 m/sec) Chirurgia rdcinii aortice ar trebui luat n considerare cnd (noua) rdcin aortic este mai mare de 55 mm, la un adult de statur medie (pentru nlocuirea valvei aortice pentru RA sever vezi ghidurile* pentru RA) Stentarea sau intervenia chirurgical (n funcie de substrat) ar trebui luate n considerare pentru SP periferic, indiferent de simptome, dac se ngusteaz >50% din diametru i presiunea sistolic din VD >50mmHg i/sau sunt prezente anomalii ale perfuziei pulmonare
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
Operaia de switch arterial

Algoritm de diagnostic Ecocardiografia: principala tehnic de diagnostic, ofer informaii privind funcia (global i regional) a VS, stenozele la nivelul anastomozelor arteriale, cel mai frecvent SP, regurgitarea valvular neo-aortic, dimensiunea aortei ascendente i angularea crosei aortei. Trebuie evaluat prezena, localizarea i severitatea stenozelor la nivelul trunchiului, bifurcaiei i ramurilor arterei pulmonare. Funcia VD trebuie evaluat i trebuie estimat presiunea sistolic (viteza RT). Ecocardiografia de stres poate dezvlui disfuncia VS i poate detecta ischemia miocardic provocat. RMC: evaluarea aortei, stenozelor ramurilor pulmonare i distribuia fluxului ntre plmnul stng i drept. CT: poate fi folosit pentru vizualizarea non-invaziv a arterelor coronare, inclusiv ostiile, dac exist suspiciunea de stenoze, sau ca o alternativ la RMC. Imagistica nuclear: poate fi utilizat pentru evaluarea perfuziei coronariene dac exist suspiciunea de ischemie miocardic, iar n cazul stenozelor la nivelul ramurilor pulmonare se recomand test de perfuzie pulmonar. Cateterismul cardiac: se recomand, inclusiv angiografia coronarian, n cazul disfunciei VS i suspiciunii de ischemie miocardic
a=clas de recomandare b=nivel de eviden *Ghidurile ESC pentru valvulopatii; www.escardio.org/guidelines RA=regurgitare aortic; VD=ventricul drept; OTEVD=leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept; RT=regurgitare tricuspidian
Recomandri pentru urmrire Toi pacienii ar trebui vzui cel puin anual ntr-un centru specializat GUCH. Complicaii frecvente de urmrit Disfuncia VS i aritmiile: ambele pot fi legate de afectarea arterelor coronare (reimplantare ostial) Dilatarea poriunii proximale a aortei ascendente, ducnd la RA SP supravalvular, stenoza de ramuri de arter pulmonar (unilateral sau bilateral).
Operaia tip Rastelli

Algoritm de diagnostic Ecocardiografia: tehnica de diagnostic de prim linie, aducnd informaii despre funcia VS i VD. Conexiunea dintre VS poziionat posterior i valva aortic poziionat anterior (datorit transpoziiei de vase mari) i funcia conductului dintre VD i trunchiul pulmonarei ar trebui vizualizate i apreciate prin evaluare Doppler. DSV-urile reziduale sunt frecvent dificil de evaluat, datorit direciei neobinuite a conductului sau petecului utilizat pentru a conecta VS la valva aortic. Gradienii Doppler de-a lungul conductului pot fi dificil de msurat i astfel pot fi nesiguri. Astfel, estimarea presiunii VD prin velocita-
153
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale tea RT este de o importan deosebit pentru evaluarea stenozei conductului. RMC: indicat cnd datele ecocardiografice sunt insuficiente (n special pentru VD i conduct). Cateterismul cardiac: poate fi necesar pentru evaluarea hemodinamic a stenozelor conductului.
Indicaii de intervenie n cazul Clasa operaiei de tip Rastelli Pentru indicaiile de tratament al stenozei de conduct, vezi seciunea 2.14 (Conduct VD arter pulmonar) Dac untul stnga-dreapta printr-un DSV rezidual cauzeaz simptome sau ncrcare I important de volum de partea stng, tratamentul chirurgical ar trebui efectuat Stenoza conexiunii dintre VS i valva aortic cu un gradient mediu >50mmHg (mai IIa puin dac funcia VS i debitul cardiac sunt reduse) ar trebui luat n considerare pentru reparare chirurgical
a=clas de recomandare b=nivel de eviden VS=ventricul stng; DSV=defect septal interventricular.
Nivelb -
Indicaii de intervenie n transpoziia de vase mari corectat congenital Chirurgia valvei AV sistemice (valva tricuspid) pentru regurgitare sever ar trebui luat n considerare naintea deteriorrii funciei ventriculului sistemic (subaortic) (nainte ca FEVD <45%) Repararea anatomic (switch atrial + switch arterial sau operaie Rastelli cnd e fezabil n caz de DSV nerestrictiv) poate fi considerat cnd VS funcioneaz la presiune sistemic
Clasa
Nivelb
IIa
IIb
a=clas de recomandare b=nivel de eviden AV=atrioventricular; VS=ventricul stng; FEVD=fracia de ejecie a ventriculului drept; DSV=defect septal ventricular.
Recomandri pentru urmrire Pacienii cu transpoziie de vase mari corectat congenital necesit urmrire anual pe toat durata vieii ntr-un centru specializat GUCH, n special datorit tulburrilor de conducere (BAV), i disfunciei ventriculului sistemic sau a valvei AV sistemice.
Recomandri pentru urmrire Toi pacienii ar trebui vzui cel puin anual ntr-un centru specializat GUCH, cu atenie deosebit pentru problemele descrise mai jos. Cele mai frecvente probleme sunt legate de conductul valvular dintre VD i AP i DSV-urile reziduale. Aritmiile ventriculare i supraventriculare pot de asemenea aprea.
2.13 Pacienii dup operaia Fontan

Algoritm de diagnostic Ecocardiografia: investigaia diagnostic de prim linie, oferind informaii despre funcia ventricular i valvular. Pentru a imagina conexiunea Fontan, ETE sau alt modalitate imagistic sunt n general necesare. Analize sanguine anuale: ar trebui s includ hematologia, albumina seric, funcia hepatic i renal. Dac este suspectat enteropatia prin pierdere de proteine (EPP), clearanceul 1- antitripsinei ar trebui calculat. RMC/CT: n special utile pentru evaluarea conexiunii Fontan, venelor colaterale i pulmonare (ex. Obstrucia venei pulmonare drepte de ctre atriul drept mrit) i fluxul pulmonar diferenial. Evaluarea hepatic: prin ecografie (i CT) este important (fibroz, ciroz, cancer). Cateterismul cardiac: ar trebui efectuat de rutin n caz de edem inexplicabil, deteriorare clinic, aritmie nou instalat, cianoz sau hemoptizie. Ofer informaii despre funcia ventricular i valvular, parametrii hemodinamici, inclusiv presiunea VD i obstrucia conexiunii Fontan sau conexiuni vasculare anormale. Tratament medicamentos Anticoagulare: Staza sanguin din atriul drept i tulburrile de coagulare pot predispune la tromboz. Potenialul pentru embolism pulmonar subclinic, recurent, care s duc la o cretere a presiunii VD, a condus la recomandarea de anticoagulare pe toat durata vieii. Nu exist, cu toate acestea, vreo eviden a beneficiului i aplicarea difer ntre centre. Anticoagularea este cu certitudine indicat n prezena trombului atrial, aritmiilor atriale sau evenimentelor tromboembolice. Tratamentul antiaritmic: pierderea ritmului sinusal poate precipita declinul hemodinamic rapid i aritmiile susinute
2.12 Transpoziia de vase mari corectat congenital

Algoritm de diagnostic Ecocardiografia: tehnica de diagnostic de baz, demonstrnd dubla discordan. Este important identificarea anomaliilor asociate, n special anomaliile valvelor AV (malformaia Ebstein-like) i regurgitarea, DSV, OTEVS i SP. Funcia sistolic a ventriculului sistemic (subaortic) i severitatea regurgitrii valvelor AV pot fi evaluate. RMC: ofer informaii despre anatomia intracardiac i a vaselor mari i este indicat pentru cuantificarea volumelor ventriculare, masei i FE cnd este necesar. Monitorizarea Holter: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt, investigai pentru aritmii suspectate sau clinic manifeste) Cateterismul cardiac: indicat cnd investigaiile neinvazive sunt neconcludente.
154
Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale ar trebui considerate o urgen medical. Cardioversia electric este tratamentul principal, deoarece tratamentul medical este frecvent ineficient. Amiodarona poate fi eficient n prevenirea recurenelor, dar are multiple efecte adverse pe termen lung. Sotalolul poate fi o alternativ. Ar trebui s existe un prag sczut pentru ablaia cu radiofrecven, dei acestea sunt aritmii dificil de tratat n laboratorul de cateterism. Pacemakerele atriale antitahicardice pot ajuta. Dac pacingul AV este necesar, va trebui o abordare epicardic. Apariia aritmiilor ar trebui s grbeasc evaluarea hemodinamic. Terapia medical a enteropatiei cu pierdere de proteine (EPP): Terapia medicamentoas ramne o provocare i variate tratamente au fost propuse (dup excluderea problemelor hemodinamice), inclusiv restricia de sare, dieta hiperproteic, diuretice, IECA (pot fi prost tolerai), steroizi, infuzia de albumin, heparin subcutanat cronic, crearea unei fenestrri (prin cateterism intervenional) i eventual luarea n considerare a unui transplant. Tratamentul chirurgical/intervenional Pacienii cu Fontan nereuit (cu o combinaie de aritmie netratabil, dilatare de atriu drept, agravarea regurgitrii AV, deteriorarea funciei ventriculare i/sau tromb atrial) ar trebui luai n considerare pentru chirurgie. Transformarea unei conexiuni atrio-pulmonare ntr-o conexiune total cavo-pulmonar mai eficient ca for, mpreun cu chirurgia aritmiei, a oferit rezultate preliminarii bune n situaia n care a fost efectuat de persoane cu mare experien, dar este asociat cu mortalitate n timpul interveniei chirurgicale i morbiditate progresiv, fiind necesar att continuarea terapiei medicamentoase ct i implantare de cardiostimulator n majoritatea cazurilor. Dac este efectuat trziu, conversia se poate s nu aib un rezultat bun i transplantul cardiac poate fi necesar. Cu toate acestea, momentul cel mai bun pentru conversie rmne nesigur. Intervenia prin cateterism poate fi necesar pentru nchiderea fenestrrii n caz de obstrucie vascular sau conexiuni vasculare anormale. Recomandri pentru urmrire Pacienii cu Fontan ar trebui urmrii ntr-un centru specializat GUCH, cel puin anual, incluznd ecocardiografie, ECG, analize sanguine i teste de efort. Intervalul de efectuare a RMC i ultrasonografiei hepatice (CT) trebuie decis pentru fiecare individ n parte. Evaluarea exhaustiv este obligatorie pentru pacienii cu manifestri de Fontan nereuit, cu atenie deosebit pentru a exclude chiar i obstruciile minore ale fluxului cavopulmonar i ntoarcerii venoase pulmonare, care pot avea impact hemodinamic major. RMC/CT: pot fi necesare pentru a vizualiza conductul (nivelul stenozei), AP i anatomia arterelor coronare, pentru aprecierea VD i a severitii RP. nainte de repetarea sternotomiei, relaia dintre conduct/VD i straturile interne substernale trebuie evaluat. Cateterismul: ntotdeauna necesar n caz de intervenie.
Indicaii de intervenie la pacienii cu conduct ventricul drept - artera Clasa Nivelb pulmonar Pacienii simptomatici cu presiune sistolic n VD >60 mmHg (velocitate RT >3,5 m/sec; poate fi mai mic n caz de debit sczut) I C i/sau RP moderat/sever ar trebui tratai chirurgical Pacienii asimptomatici cu OTEVD sever i/sau RP sever ar trebui luai n considerare pentru intervenie chirurgical cnd cel puin unul din criteriile urmtoare este prezent: Scderea toleranei la efort (TECP) IIa C Dilatare progresiv VD Disfuncie sistolic VS progresiv RT progresiv (cel puin moderat) Presiune sistolic VD >80 mmHg (velocitate RT >4,3 m/sec) Aritmii susinute atriale/ventriculare
a = clas de recomandare b = nivel de eviden TECP = test de efort cardiopulmonar; RP = regurgitare pulmonar; VD = ventricul drept; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie VD; RT = regurgitare tricuspidian
Recomandri pentru urmrire Urmrirea regulat ntr-un centru specializat GUCH este recomandat la cel puin 12 luni. O atenie special ar trebui acordat toleranei la efort (TECP), presiunii sistolice VD (gradientul la nivelul conductului), funciei VD, RT i aritmiilor.
2.15 Sindromul Eisenmenger i hipertensiunea pulmonar arterial sever

Recomandri pentru tratamentul hipertensiunii pulmonare arteriale Clasa n BCC Tratamentul HTAP n BCC ar trebui efectuI at doar n centre specializate La pacienii cu sindrom Eisenmenger n clasa funcional OMS III* ar trebui iniiat I tratament cu antagonistul receptorilor de endotelin, bosentan La pacienii cu sindrom Eisenmenger n clasa funcional OMS III ar trebui luai n considerare ali antagoniti de receptori de IIa endotelin, inhibitori de 5 fosfodiesteraz i analogi de prostaglandine La pacienii cu sindrom Eisenmenger n IIb clas funcional OMS III poate fi luat n considerare terapia combinat Utilizarea de blocante ale canalelor de calIII ciu ar trebui evitat la pacienii cu sindrom Eisenmenger
a = clas de recomandare b = nivel de eviden
Nivelb C B
2.14 Conductul ventricul drept - artera pulmonar

Algoritm de diagnostic Ecocardiografia Doppler: investigaia diagnostic de prim linie, oferind informaii despre dimensiunea i funcia ambilor ventriculi, RP, RT i leziunile asociate. Gradienii de-a lungul conductului pot fi dificil de msurat i nu sunt siguri. Presiunea VD obinut prin velocitatea RT ar trebui folosit pentru a aprecia stenoza conductului.
C C
155

*Dei date recente susin folosirea antagonitilor receptorilor de endotelin cum e bosentanul n clasa funcional OMS II la pacienii cu HTP arterial idiopatic i HTP arterial asociat cu bolile de esut conjunctiv, aceste date nu sunt existente n prezent pentru pacienii cu sindrom Eisenmenger. Datorit diferenelor marcate n ceea ce privete evoluia ntre aceste grupuri, rezultatele nu pot fi aplicate la pacienii congenitali i studii suplimentare sunt necesare. BCC = boal cardiac congenital; HTAP = hipertensiune pulmonar arterial; OMS = Organizaia Mondial a Sntii.
2.16 Managemetul pacienilor cianotici

Complicaii tardive: Simptome datorate hipervscozitii: cefalee, ameeal, oboseal, tinitus, vedere nceoat, parestezii ale degetelor i buzelor, dureri musculare i slbiciune. Puin probabile la un pacient cu repleia depozitelor de fier i hematocrit <65%. Hemoragii: sngerare dentar, epistaxis, menoragie, hemoptizie (cel mai frecvent tip de sngerare major i manifestare clinic a unei hemoragii intrapulmonare, nereflectnd extensia sngerrii parenchimatoase). Tromboza: cauzat de tulburri ale coagulrii, staza sngelui n cavitile i vasele dilatate, ateroscleroza i/sau disfuncia endotelial, prezena materialului trombogenic (ex. Conductele) i aritmiile. Accidente vasculare cerebrale: pot fi cauzate de evenimente tromboembolice (embolii paradoxale), factori reologici (microcitoz), disfuncie endotelial, i factorii de risc tradiionali ai aterosclerozei. Severitarea eritrocitozei secundare per se nu este un factor de risc; microcitoza cauzat de deficitul de fier, datorat flebotomiilor necorespunztoare, a fost cel mai puternic predictor independent al evenimentelor cerebrovasculare. Embolii paradoxale: pot fi cauzate de aritmii supraventriculare sau de ci sau catetere transvenoase. Deficit de fier: este frecvent cauzat de flebotomiile necorespunztoare. Aritmii: supraventriculare i ventriculare. Complicaii infecioase: endocardit, abces cerebral, pneumonie. Disfuncie renal: este obinuit i se datoreaz anomaliilor funcionale i structurale ale rinichilor. Litiaz biliar: se poate complica prin colecistit/ litiaz de coledoc. Complicaii reumatologice: includ artrita gutoas, osteoartropatia hipertrofic, cifoscolioza. Algoritm de diagnostic Saturaia n oxigen trebuie obinut prin pulsoximetrie dup cel puin 5 minute de repaus. Capacitatea de efort ar trebui evaluat n mod regulat preferabil printr-un test de mers de 6 minute. Analizele de snge ar trebui s includ numrtoarea celulelor sanguine, volumul eritrocitar mediu (VEM), feritina seric (fierul seric, transferina i saturaia transferinei pot fi necesare pentru depistarea precoce a deficitului de fier), creatinina, acidul uric seric, profilul coagulrii, peptidul natriuretic tip B (BNP) sau pro-BNP, acidul folic i vitamina B12 n prezena VEM crescut sau VEM normal i feritin seric sczut.
Precauii n ceea ce privete datele de laborator Parametrii coagulrii: volumul plasmatic este redus datorit eritrocitozei secundare; cantitatea de citrat de sodiu trebuie ajustat la valoarea hematocritului dac acesta este >55%. Determinarea hematocritului prin numrare electronic automat a particulelor (n urma centrifugrii pot rezulta valori fals crescute ale hematocritului). Nivelul glicemiei poate fi redus (creterea glicolizei in vitro rezultat din creterea numrului de eritrocite). Terapie medicamentoas Pentru tratamentul specific al HTAP vezi seciunea 2.15 (sindromul Eisenmenger i HTAP sever) Aritmiile: ritmul sinusal ar trebui meninut oricnd este posibil. Terapia medicamentoas ar trebui iniiat cu atenie i n general n spital. Liniile venoase ar trebui evitate. Flebotomia terapeutic ar trebui efectuat numai n prezena simptomelor hipervscozitii moderate/ severe datorate eritrocitozei secundare (hematocrit >65%), n absena deshidratrii i a deficitului de fier. nlocuirea cu lichid izovolumic (750-1000ml de soluie salin izoton la extragerea de 400-500 ml de snge) ar trebui efectuat. Transfuzia de snge poate fi necesar n prezena anemiei feriprive (hemoglobin inadecvat pentru saturaia oxigenului) Suplimentarea cu fier ar trebui efectuat n prezena deficitului de fier (VEM <80fL) i urmrit cu atenie (efect de rebound). Anticoagularea de rutin/aspirin: datele existente n prezent nu arat niciun beneficiu pentru prevenia evenimentelor tromboembolice la pacienii cianotici. Exist, ns, un risc crescut de sngerare. Indicaii de anticoagulare: flutter/fibrilaie atrial (INR int 2-2,5; int mai ridicat a INR n prezena unei valve mecanice). Hemoptizia: necesit radiografie toracic urmat de CT toracic dac exist vreun infiltrat. Bronhoscopia supune pacientul la risc i aduce rareori informaii utile. Tratamentul include ntreruperea aspirinei, a antiinflamatoarelor nesteroidiene i a anticoagulantelor orale; tratamentul hipovolemiei i al anemiei; reducerea activitii fizice i remiterea tusei neproductive. Embolizarea selectiv a arterelor bronice poate fi necesar n cazul hemoragiei intrapulmonare /hemoptiziei refractare. Hiperuricemia: nu exist nicio indicaie de tratare a hiperuricemiei asimptomatice. Artrita gutoas acut se trateaz cu colchicin oral sau intravenos, probenecid i medicamente antiinflamatorii, cu atenie la riscul de insuficie renal i sngerare. Agenii uricozurici (ex. probenecid) sau uricostatici (ex. allopurinol) previn recurenele. Recomandri pentru urmrire Toi pacienii cianotici necesit urmrire pe toat durata vieii cu reevaluare la 6-12 luni ntr-un centru specializat GUCH, n strns colaborare cu medicul de familie.
156

Strategii de reducere a riscului la pacienii cu BCC cianogene Msurile profilactice sunt elementul principal al ngrijirii pentru evitarea complicaiilor. Urmtoarele expuneri/activiti ar trebui evitate: Sarcina Deficitul de fier i anemia (fr flebotomii de rutin, neadecvate pentru a menine o valoare stabilit a hemoglobinei) Deshidratarea Bolile infecioase: vaccinare antigripal anual, pneumovax (la fiecare 5 ani) Fumatul de igarete, consumul de droguri, inclusiv alcoolul Sondele transvenoase de cardiostimulare/ DCI Efortul excesiv Expunerea acut la cldur (saun, baie cald/du) Alte strategii de reducere a riscului includ: Utilizarea unui filtru de aer n cile intravenoase pentru a preveni embolia gazoas Consultarea unui cardiolog specializat pentru adulii cu boli cardiace congenitale nainte de administrarea oricrui agent i efectuarea oricrei proceduri chirurgicale/ intervenionale. Terapie prompt a infeciilor cilor respiratorii superioare Utilizarea atent sau evitarea agenilor care afecteaz funcia renal Sfat cu privire la contracepie
DCI=cardiodefibrilator implantabil
Traducere coordonat de Dr. Ioana Gheorghiu, efectuat de Dr. Ioana Bejan, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Luiza Lupacu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Anamaria Avram.
157
Seciunea VIII: Sarcina i bolile cardiovasculare

1. Bolile cardiovasculare n timpul sarcinii
159
Capitolul 1 Bolile cardiovasculare n timpul sarcinii* 2003

Preedinte: Celia Oakley, MD, FRCP, FESC, FACC
Profesor Emerit al Clinicii de Cardiologie Imperial College School of Medicine Hammersmith Hospital London W12 ONN Marea Britanie Tel.: + 44 (0) 1844 208246 sau + 44(0) 20 8383 3141 Fax: + 44 (0) 1844 202968 sau +44 (0) 20 8740 8373 E-mail: oakleypridie@aol.com
Membrii Grupului de Lucru 1. Anne Child, Londra, Marea Britanie (Genetica) 2. Bernard Iung, Paris, Frana (Cardiologie) 3. Patrizia Presbitero, Milano, Italia (Cardiologie) 4. Pilar Tornos, Barcelona, Spania (Cardiologie)
Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia Antipolis, Frana 4. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
1. Introducere
Bolile cardiovasculare n timpul sarcinii reprezint un grup foarte heterogen ca patologie incriminat i ca riscuri legate de sarcin. Tratamentul se bazeaz pe principii hemodinamice: diagnosticul complet al condiiei cardiace materne plus cunoaterea modificrilor fiziologice din timpul sarcinii. Evoluia probabil este determinat de acestea. Un bun management depinde de munca n echip dintre medicul de familie i specialiti (cardiologi, obstetricieni, anestesteziti), iar atunci cnd este cazul echipa va cuprinde geneticieni i neonatologi. Femeilor nsrcinate nu le place sa cltoreasca, iar ngrijirea lor se face prin cooperarea dintre medicii locali i centrele de specialitate. Majoritatea femeilor cu afeciuni cardiace tolereaz bine sarcina, dar unele condiii sunt periculoase.
Att volumul sanguin ct i debitul cardiac cresc cu 30-50% (mai mult n sarcinile multiple). Volumul btaie crete mai mult dect frecvena cardiac. Tahicardia de repaus reprezinta un semn de alarm reflectand incapacitatea de a crete debitul sistolic i este periculoas cnd umplerea ventricular este lent sau cand rezerva fluxului coronarian este redus. Tensiunea arterial diastolic scade, atinge valorile cele mai mici n trimestrul al doilea i crete spre sfritul sarcinii; tensiunea arterial sistolic se modific puin. Cresc factorii de coagulare i scade activitatea fibrinolitic. Crete riscul tromboembolic. Nici perioada post-partum nu este lipsit de riscuri deoarece modificrile hemodinamice nu revin la normal pn la o lun dup natere.
2. Modificri fiziologice n timpul sarcinii

Are loc o cretere a volumului sanguin datorit creterii capacitii patului vascular, cauzat de modificrile hormonale care relaxeaz musculatura neted. Modificrile ncep chiar din sptmna a 5-a de sarcina.
* Adaptare dup Documentul de Consens al Experilor ESC privind Tratamentul Bolilor Cardiovasculare n timpul Sarcinii (European Heart Journal 2003; 24(8): 761-781)
161
Capitolul 1: Sarcina
3. Generaliti
3.1 Condiii pre-existente care pot conferi risc matern crescut Hipertensiunea pulmonar indiferent de cauz Obstrucia de umplere sau de ejecie a ventriculului stng- stenoza mitral, stenoza aortic si unele forme de cardiomiopatie hipertrofic. Aorta fragil- de ex. sindromul Marfan sau coarctaia de aort. Proteze valvulare ce necesit tratament anticoagulant Orice pacient care dezvolta insuficien cardiac clasa NYHA* III sau IV n timpul sarcinii Cardiopatii congenitale cianogene severe 3.2 Risc matern sczut Orice pacient cu NYHA* I sau II nainte de sarcin, cu excepia celor care se ncadreaz la risc matern crescut (vezi mai sus) unturile stnga-dreapta Regurgitrile valvulare Obstrucie uoar a tractului de ejecie a ventriculului stng Obstrucie a tractului de ejecie a ventriculului drept (dac nu este sever) 3.3 Condiii materne care determin risc fetal crescut Orice condiie matern care induce insuficien cardiac clasa NYHA III sau IV n timpul sarcinii Instabilitatea hemodinamic Necesitatea unei doze de warfarin mai mare de 5 mg/zi Pre-eclampsia i eclampsia Cardiopatie congenital cianogen sever Prezena insuficienei cardiace clasa NYHA III sau IV n timpul sarcinii impune internare imediat i tratament prompt. Dac nu se obine ameliorare hemodinamic, trebuie avut n vedere ntreruperea sarcinii sau provocarea naterii.
* New York Heart Association
3.4 Condiii cardiace care pot apare n timpul sarcinii sau naterii Hipertensiunea arterial i pre-eclampsia Cardiomiopatia peripartum Infarctul miocardic (de obicei determinat de disecie) Disecia de aorta Tromboembolismul pulmonar Tahiaritmiile (toate tipurile)
4. Boli cardiace congenitale

4.1 Paciente cu risc crescut: Sindrom Eisenmenger sau hipertensiune pulmonar sever fr defecte septale Aceste paciente au risc crescut de mortalitate i trebuie sftuite s evite sarcina. Dac sarcina este n curs sau dac ntreruperea ei este refuzat, pacienta trebuie internat n al doilea trimestru pentru repaus la pat, administrare de oxigen, oximetrie, profilaxie cu heparin i monitorizarea ftului. n timpul naterii trebuie evit administrarea de vasodilatatoare i se menine o bun hidratare. Majoritatea deceselor sunt subite i apar n perioada post-partum. Obstrucia sever a tractului de ejecie a ventriculului stng Imposibilitatea VS de a-i crete capacitatea de ejecie, tahicardia, angina sau dispneea indic necesitatea urmtoarelor msuri: repaus la pat, betablocante, valvulotomie aortic percutanat sau intervenie chirurgical dac este indicat. Dac se impune intervenia chirurgicala, nainte de aceasta se realizeaz naterea prin operaia cezarian. Cianoza sever a mamei Saturaia oxigenului scade n sarcin, dar poate fi crescut la maximum prin repaus la pat i administrare de oxigen. Creterea fetal este afectat. Riscul depinde de severitatea cianozei. Riscul este crescut dac saturaia O2 este < 85%. Se recomand administrarea profilactic de heparin. 4.2. Paciente risc moderat sau sczut: Stenoza pulmonar n general, stenoza pulmonar este mai bine tolerat dect stenoza aortic, dar n prezena unei stenoze severe, sarcina poate precipita insuficiena ventricular dreapt, apariia de aritmii sau regurgitare tricuspidian. Doar rareori este necesar intervenia n timpul sarcinii, prin valvuloplastie cu balon.
162
Seciunea VIII: Sarcina i bolile cardiovasculare Coarctaia de aort Coarctaia de aorta necorectat este rar n timpul sarcinii. Tratamentul hipertensiunii nu este niciodat pe deplin optimal, pentru c tensiunea crete la efort, chiar dac se recomand repaus la pat i betablocant. Exist risc de accident vascular cerebral i de disecie aortic. Corecia reduce, dar nu nltur aceste riscuri. Intervenii chirurgicale anterioare cu defecte reziduale dar cu funcie ventricular bun Dup corecia tetralogiei Falot, riscul este mic dac corecia a fost bun. La pacientele cu ventricul drept sistemic dup corecia intra-atrial a transpoziiei sau cu circulaie univentricular dup corecia Fontan, evoluia poate fi favorabil dac funcia ventricular este bun. Pacientele cu defecte congenitale complexe necesit evaluare atent a funciei ventriculare, tulburrilor de conducere, bolii pulmonare vasculare, al riscului aritmic i tromboembolic. Riscul malformaiilor fetale, inclusiv al sindromului de deleie 22q11, este mic. Tahicardia atrage atenia asupra acestor modificri. Urmrirea atent prin ecografii Doppler seriate este necesar, mai ales n trimestrele doi i trei de sarcin. O arie a valvei mitrale < 1,5 cm2 prezint risc. La pacientele cu dispnee trebuie inceputa adminstrea unui betablocant selectiv, ntr-o doz care s controleze frecvena nodului sinual; poate fi necesar administrarea unui diuretic. Valvuloplastia cu balon n scop profilactic nu se recomand, dar ar trebui efectuat n centre cu experien dac persist congestia pulmonar sau dac presiunea sistolic pulmonar rmne > 50 mmHg sub terapie medicamentoas. 6.2 Stenoza aortic Majoritatea cazurilor sunt congenitale sau asociate cu stenoza mitral. Riscul este n general sczut dac gradientul aortic mediu rmne 50 mmHg n timpul sarcinii. 6.3 Protezele valvulare
5. Sindromul Marfan i alte condiii ereditare ce afecteaz aorta

Femeile cu un diametru al aortei la rdcin < 4 cm i fr regurgitare mitral sau aortic semnificativ au un risc de disecie sau ruptur aortic de 1%. Regurgitarea mitral de obicei nu pune probleme, dar, dac este sever, necesit corecie chirurgical anterior sarcinii. Pacientele cu un diametru al rdcinii aortice 4 cm au un risc de aproximativ 10%, dar acest risc se reduce dup nlocuirea electiv a rdcinii aortice. Administrarea de betablocante se continu pe parcursul sarcinii, inclusive la pacientele operate.
Tolerana hemodinamic este n general bun. Problema rmne obligativitatea tratamentului anticoagulant la pacientele cu proteze mecanice. n tratamentul acestor paciente trebuie s se in cont de urmtoarele considerente: Sarcina reprezint un status de hipercoagulabilitate. Antagoniii de vitamin K traverseaz placenta i pot cauza embriopatii. Riscul de embriopatie depinde de doz. Riscul este neglijabil la doze 5 mg warfarin. Heparina este mai puin eficient. Riscul matern de tromboembolism este redus la minim dac se continu tratamentul cu warfarin. Cezariana programat la 36 sptmni evit trecerea pe heparin, care este necesar pentru a evita hemoragiile cerebrale neonatale n timpul naterii pe cale natural. Sigurana i eficiena heparinelor cu greutate molecular mic nu a fost stabilit n cazul pacienilor cu proteze valvulare mecanice, de aceea ele nu se recomand n prezent.
6. Valvulopatii dobndite
Valvulopatiile reumatismale sunt nc frecvente n rile n curs de dezvoltare. Regurgitarea mitral este bine tolerat dac nu apare fibrilaia atrial cu alur ventricular rapid. n insuficiena aortic, tahicardia reduce durata regurgitrii aortice i este bine tolerat, chiar si atunci cand este sever. 6.1 Stenoza mitral Presiunea n atriului stng crete datorit creterii volumului sistolic, a volumul sangvin i scurtrii diastolei.
163
Capitolul 1: Sarcina
7. Cardiomiopatiile
7.1 Cardiomiopatia peripartum (CMPP) Reprezint o disfuncie ventricular stng de cauz neclar, care apare n cursul ultimei luni de evoluie a sarcinii sau n primele 5 luni dup natere, fiind confirmat ecocardiografic. Se manifest prin insuficien cardiac, mai rar prin embolii sau aritmii. Formele cele mai grave apar precoce post-partum i pot necesita administrarea de agenti inotropi i asistare ventricular mecanic. Deoarece funcia ventricular se amelioreaz de obicei, chiar i n formele fulminante, se impun toate eforturile pentru evita transplantul cardiac. Biopsia precoce arat de obicei miocardit si medicatia imunosupresoare poate fi utila. Anticoagulantele sunt importante. IECA sunt contraindicai nainte de natere. Riscul de recuren ar trebui s descurajeze sarcinile ulterioare, chiar dup aparenta recuperare a funciei ventriculare stngi. 7.2 Cardiomiopatia dilatativ (CMD) Pacientele cu cardiomiopatie dilatativ ar trebui sftuite s evite sarcina, datorit unui risc crescut de decompensare. Se recomand ntreruperea sarcinii dac fracia de ejecie este < 45% i/sau dac dimensiunile ventriculare sunt mai mari dect cele normale. Ecocardiografia ar trebui efectuat, nainte de sarcin, dac este posibil, la toate pacientele cu istoric familial de CMD sau CMPP. Sarcina nu este recomandat dac funcia ventricular stng este redus. Pacientele cu risc familial de CMD pot avea un risc mai mare de CMPP. Gravidele cu CMD prezint un risc crescut. 7.3 Cardiomiopatii hipertrofice (CMH) Femeile cu CMH tolereaz de obicei bine sarcina, dei au fost raportate i cazuri letale. Nu exist dovezi privind creterea riscului n sarcin.
Dac diagnosticul este pus n timpul sarcinii i gravida este asimptomatic, nu exist un pericol deosebit. Edemul pulmonar acut poate sa apar la paciente cu disfuncie diastolic sever, care sunt foarte sensibile la tahicardie. Sunt paciente cu risc crescut i necesit repaus, administrarea de betablocante i diuretice cu pruden. Dac apare fibrilaia atrial, anticoagularea se face cu heparine cu greutatea molecular mic. Cardioversia este necesar dac fibrilaia atrial (FA) persist. Naterea pe cale natural este permis n cazurile selectate, sub tratament cu betalocant, cu evitarea administrarii vasodilatatoarelor i nlocuirea pierderilor volemice. Riscul genetic trebuie discutat.
8. Aritmiile
Att btile ectopice izolate ct i aritmiile susinute devin mai frecvente sau apar pentru prima dat n timpul sarcinii. Tratamentul este acelai cu cel administrat n afara sarcinii, dar este ct mai conservator posibil. Este necesar verificarea concentraiei plasmatice a medicamentelor antiaritmice, deoarece n sarcin se modific farmacocinetica. Cardioversia este indicat atunci cnd tahiaritmia este susinut i determin instabilitate hemodinamic. Cardioversia este sigur pentru fts. Pentru profilaxia aritmiilor supraventriculare sunt preferate beta-1 blocantele selective. Prima opiune n tratamentul tahicardiilor supraventriculare o reprezint stimularea vagal, iar n cazul lipsei de raspuns se indica administrarea intravenoas de adenozin. Ablaia prin radiofrecven poate fi efectuat la nevoie. Tahicardia ventricular este mult mai rar i trebuie oprit prin cardioversie dac nu este bine tolerat hemodinamic.
n.b. Consultai Ghidul ESC pentru Tratamentul aritmiilor supraventriculare, pentru mai multe detalii.
164
9. Afeciunile hipertensive
9.1 Hipertensiunea arterial pre-existent Controlul HTA pre-existente trebuie s nceap nainte de concepie i reduce riscul exacerbrii acesteia, dar nu a fost dovedit ca ar reduce riscul de pre-eclampsie i mortalitatea perinatal. Dezvoltarea ftului trebuie monitorizat. Metildopa rmne prima alegere, iar betablocantele au o utilizare tot mai larg i sigur (Atenololul poate reduce creterea ftului). IECA i inhibitorii receptorilor angiotensinei sunt contraindicai n trimestrele doi i trei de sarcin.
9.2 Pre-eclampsia Nu exist tratament specific Este complet reversibil i de obicei dispare dup natere. Obiectivul tratamentului este protejarea mamei i asigurarea maturrii fetale. Tratamentul antihipertensiv nu amelioreaz prognosticul ftului. 9.3 Tratamentul crizei hipertensive Se folosesc Nifedipina, Labetololul i Hidralazina. Sulfatul de magneziu este indicat pentru formele severe de preeclampsie i eclampsie, dar singurul tratament definitiv este reprezentat de provocarea naterii. Supravegherea atent a mamei i a ftului este esenial, iar provocarea naterii este indicat dac starea oricruia dintre ei se agraveaz.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte Conf. Dr. F. Mitu, Secretar Prof. Dr. Mirela Tomescu, efectuat de Dr. Mirela Tomescu, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp
165
Seciunea IX: Valvulopatii

1. Valvulopatiile
167
Capitolul 1 Valvulopatiile* 2007

Departamentul de Cardiologie Spital Bichat Strada Henri Huchard 46 75018, Paris, Frana Telefon: +33 1 40 25 67 60 Fax: +33 1 40 25 67 32 E-mail: alec.vahanian@bch.aphp.fr Membrii Grupului de Lucru 1. Helmut Baumgartner, Viena (Austria) 2. Jeroen Bax, Leiden (Olanda) 3. Eric Butchart, Cardiff (Marea Britanie) 4. Robert Dion, Leiden (Olanda) 5. Gerasimos Filippatos, Atena (Grecia) 6. Frank Flaschskampf, Erlangen (Germania) 7. Roger Hall, Norwich (Marea Britanie) 8. Bernard Iung, Paris (Frana) 9. Jaroslaw Kasprzak, Lodz (Polonia) 10. Patrick Nataf, Paris (Frana) 11. Pilar Tornos, Barcelona (Spania) 12. Lucia Torracca, Milano (Italia) 13. Arnold Wenink, Leiden (Olanda) Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
Preedinte: Alec Vahanian
1. Introducere
Bolile cardiace valvulare (BCV) sau valvulopatiile sunt frecvente i deseori necesit intervenie. Din cauza predominenei valvulopatiilor degenerative, cele mai frecvente dou afectri valvulare sunt acum stenoza aortic calcificat (SAo) i insuficiena mitral (IM), n timp ce insuficiena aortic (IAo) i stenoza mitral au devenit mai puin frecvente. Vrsta naintat a pacienilor cu valvulopatii este asociat cu o frecven crescut a comorbiditilor, ceea ce contribuie la creterea riscului operator i face ca deciziile privind corecia valvulopatiei s fie mai complexe. Un alt aspect important al valvulopatiilor actuale este proporia crescnd a pacienilor operai anterior care se prezint cu probleme suplimentare.
Dovezi i/ sau consens general conform carora un anumit tratament sau procedura este benefica, utila i eficient Dovezi contradictorii i/ sau divergente de opinie asupra utilitii/ eficienei unui anumit tratament sau unei anumite proceduri Dovezile/ opiniile pledeaz pentru utilitate/ eficacitate Utilitatea/ eficacitatea este mai puin bine stabilit de dovezi/ opinii
Ghidurile se concentreaz asupra valvulopatiilor la aduli i adolesceni, asupra managementului acestora i nu cuprind endocardita i valvulopatiile congenitale la aduli i adolesceni. Comisia de experi subliniaz faptul c ntr-o comunitate dat, sunt muli factori ce intervin n alegerea celui mai potrivit tratament individualizat la pacieni. Mai mult, din cauza lipsei unor date bazate pe dovezi n domeniul valvulopatiilor, cele mai multe recomandari sunt n mare msur rezultatul consensului de opinie al experilor. De aceea, abateri de la aceste ghiduri pot fi adecvate n anumite circumstane clinice.
Nivel de dovezi A Nivel de dovezi B Nivel de dovezi C Date provenind din multiple trialuri clinice randomizate sau din metaanalize Date provenind dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari nerandomizate Consensuri de opinie ale expertilor i/ sau studii mici retrospective, registre
Clasa I Clasa II Clasa IIa Clasa IIb
* Adaptat dup Ghidul ESC de Management al Valvulopatiilor (European Heart Journal 2007; 28: 230-268)
169
Capitolul 1: Valvulopatii
2. Evaluarea pacientului
Evaluarea clinic este primul pas n diagnosticul valvulopatiei i n stabilirea severitii acesteia. Ecocardiografia este examinarea de baz pentru confirmarea valvulopatiei, precum i pentru stabilirea severitii i prognosticului acesteia. Cnd se evalueaz severitatea unei valvulopatii este necesar s se verifice concordana dintre diferitele masuratori ecocardiografice, ca i cea cu anatomia i mecanismul valvulopatiei. Este de asemenea necesar verificarea concordanei lor cu evaluarea clinic. Evaluarea severitii unei stenoze valvulare trebuie s combine evaluarea ariei orificiului valvular i indicii dependeni
de flux. SAo cu o arie valvular <1 cm2 sau <0,6 cm2/m2 suprafaa corporal este clasificat ca sever. SAo sever este improbabil dac debitul cardiac este normal i gradientul presional mediu <50 mm Hg. n SM, planimetria, atunci cnd este posibil, reprezint metoda de elecie pentru evaluarea ariei valvulare. SM nu are de obicei rsunet clinic n repaus dac aria valvei mitrale este >1,5 cm2, cu excepia pacienilor cu suprafa corporal mare. Nu exist o cuantificare general acceptat a severitii stenozei tricuspidei. Un gradient mediu >5 mmHg este considerat sugestiv pentru o stenoz tricuspidian clinic semnificativ. Cuantificarea regurgitrii severe nu trebuie s se bazeze n ntregime pe o singur metod, ci necesit o abordare integrat (Tabelul 2).
Tabelul 2: Criterii de definire a severitatii insuficienelor valvulare: o abordare integrat

RA Semne specifice de regurgitare sever Jet central cu lime 65% din LVOT* Vena contracta >0,6 cm* RM Lrgime vena contracta 0,7 cm pentru jet regurgitant central (aria >40% din AS) sau jet regurgitant de orice dimensiuni tangent la peretele AS*, cu efect de rsucire Convergena de flux mare *** Reflux sistolic n vene pulmonare Flail de VM sau ruptura de muchi papilar Jet de RM dens, triunghiular la CW Flux mitral cu unda E dominant (E >1,2 m /s)**** Dilatare VS i AS *****(n special cnd funcia VS este normal) RT Largime vena contracta > 0,7 cm Convergen de flux mare*** Reflux sistolic n venele hepatice
Semne adiionale
Timp de njumtire a presiunii (PHT)< 200 ms Reflux holodiastolic n Ao descendent Dilatare moderat sau mai mare a VS **
Flux de RT dens, triunghiular cu varf precoce(CW) Dilatare de ven cav inferioar i variaii respiratorii ale diametrului << 50% Unda E proeminent la tricuspid n special dac este >1 m/s Dilatare AD, VD
Parametrii cantitativi Vol regurgitant (ml /btaie) FR (%) ERO (cm2) 60 50 0,30 60 50 0,40
IAo = insuficiena aortic, CW = Doppler continuu, ERO = aria orificiului regurgitant, AS = atriu stng, LVOT = tract de ejecie al VS, IM = insuficiena mitral, SM = stenoza mitral, VM = valva mitral, AD = atriu drept, FR = fracie regurgitant, VD = ventricul drept, IT = insuficiena tricuspidian *La o limit Nyquist de 50-60 cm/s ** In absena oricrei alte cauze de dilatare VS *** Convergenta de flux mare definit ca radiusul fluxului 30,9 cm pentru jeturi centrale, cu o limit Nyquist de 40 cm/s; limita pentru jeturile excentrice este mai mare i trebuie corectata n funcie de unghi **** De obicei peste 50 de ani, n condiii de relaxare alterat, n absena stenozei mitrale sau altor cauze de presiune crescut n AS ***** In absena altor cauze de dilatare VS i AS sau RM acut Adaptat dup Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E et al. Recomandri pentru evaluarea severitii regurgitrii valvulare native prin ecocardiografie bidimensional i Doppler. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 777-802.
170
Seciunea IX: Valvulopatii In RM i SM, ecocardiografia transtoracic (TTE) ofer evaluarea precis a morfologiei valvulare, care este important pentru selecia candidailor pentru reparare valvular chirurgical i comisurotomie mitral percutan (CMP). Ecocardiografia trebuie s includ o evaluare amnunit a tuturor valvelor, a aortei ascendente i a parametrilor funciei i dilatrii ventriculului stng (VS), dimensiunile VS fiind indexate la suprafaa corporal (BSA). Ecocardiografia transesofagian (TEE) trebuie luat n considerare cnd TTE este de calitate suboptimal sau pentru a exclude tromboza atriului stng nainte de CMP sau cnd exist suspiciunea de disfuncie de protez sau endocardit. Ea ar trebui efectuat intraoperator pentru a monitoriza rezultatele reparrii valvulare sau altor proceduri complexe. De asemenea, TEE joac un rol important n monitorizarea rezultatelor CMP, n timpul procedurii. Testul de efort este util pentru a obiectiva apariia simptomelor la pacieni care susin c sunt asimptomatici. Testul de efort este recomandat la pacienii cu adevrat asimptomatici cu SAo, efectuat sub monitorizare atent. Ecocardiografia de stres cu doze mici de dobutamin este util n SAo cu disfuncie VS pentru a deosebi cazurile rare de SA pseudo-sever de SA cu adevrat sever. n plus, acest test poate detecta prezena rezervei contractile (creterea > 20% a volumului btaie). Folosirea testelor de stres pentru diagnosticul bolii coronariene asociate cu valvulopatii severe este descurajat din cauza valorii lor diagnostice sczute. n centre cu experien, tomografia computerizat multislice poate fi util pentru excluderea bolii coronariene la pacienii cu risc aterosclerotic sczut. n prezent, imagistica prin rezonan magnetic nu este recomandat ca investigaie uzual n valvulopatii; cu toate acestea, poate fi folosit ca tehnic alternativ atunci cnd ecocardiografia nu este fezabil. Coronarografia este larg indicat pentru detectarea asocierii bolii coronariene ischemice cnd este planificat intervenia chirurgical (Tabelul 3). Ea poate fi omis la pacieni cu disecie acut de aort, cu vegetaie mare aortic sau n caz de tromboz obstructiv de protez ce determin instabilitate hemodinamic. Efectuarea cateterismului cardiac ar trebui rezervat situaiilor n care evaluarea non-invaziv este neconcludent sau discordant cu elementele clinice. Evaluarea comorbiditilor este direcionat de evaluarea clinic. Profilaxia endocarditei ar trebui considerat la orice pacient cu BCV i adaptat la riscul individual al pacientului. Decizia de a interveni la un pacient cu BCV se bazeaz pe o analiz risc-beneficiu individual. Scoruri multivariate, cum este Euroscore (http://www.euroscore.org/ calc.html) sunt utile n acest sens. Luarea deciziei ar trebui s mai ia n calcul i sperana de via a pacientului, calitatea vieii, posibilitile locale, i foarte important, decizia pacientului informat. La vrstnici, vrsta n sine nu ar trebui considerat o contraindicaie pentru chirurgie.
3. Indicaii de tratament n bolile valvulare native

3.1 Regurgitarea aortic
Indicaii pentru chirurgie

n RA cronic, scopul operaiei este evitarea disfunciei sistolice a ventriculului stng i/sau complicaiile aortice (Tabelul 4).
Tabelul 3: Indicaii pentru coronarografie la pacienii cu valvulopatii

Clasa naintea chirurgiei valvulare la pacienii cu valvulopatii severe i oricare din urmtoarele: istoric de cardiopatie ischemic suspiciune de ischemie miocardic* disfuncie sistolic de ventricul stng barbai > 40 ani i femei postmenopauz 1 factor de risc cardiovascular Cnd boala coronarian ischemic este suspectat a fi cauza insuficienei mitrale severe (regurgitare mitral ischemic)
*durere toracic, teste non-invazive anormale.
IC
IC
171
Capitolul 1: Valvulopatii Tabelul 4: Indicaii chirurgicale n regurgitarea aortic

Clasa RA sever Pacieni simptomatici (dispnee, clasa NYHA II, III, IV sau angin) Pacieni asimptomatici cu FEVS n repaus 50% Pacieni care necesit chirurgie coronarian (CABG) sau intervenie chirurgical la nivelul aortei ascendente sau unei alte valve Pacieni asimptomatici cu FEVS n repaus > 50% cu dilatare sever VS: Diametrul telediastolic > 70 mm sau Diametrul telesistolic > 50 mm (sau > 25 mm/m2 SCA)* Indiferent de severitatea RA Pacieni cu afectarea rdcinii aortei cu diametrul aortic maxim**: 45 mm pentru pacienii cu sindrom Marfan 50 mm pentru pacienii cu bicuspidie aortic 55 mm pentru restul pacienilor
Severitatea este definit prin evaluare clinic i ecocardiografic. La pacieii asimptomatici, naintea operaiei sunt necesare msurtori repetate i foarte precise. * Statura pacientului trebuie luat n considerare. Raportarea la suprafaa corporal este util. Modificrile msurtorilor seriate trebuie luate n considerare. ** Decizia trebuie s ia n considerare forma i grosimea aortei ascendente, ca i forma altor segmente ale aortei. Pentru pacienii care au o indicaie chirurgical pe valva aortic, praguri mai joase pot fi folosite pentru combinarea cu chirurgia pe aorta ascendent. RA = regurgitare aortic, ASC= aria suprafeei corporale, CABG = by-pass aorto-coronarian, VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie.
IB IB IC
IIaC IIaC
IC IIaC IIaC
RA = regurgitare aortic, VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie, DTD = diametrul telediastolic, DTS = diametrul telesistolic. *Vezi Tabelul 4 pentru definiii. ** Intervenia chirurgical trebuie de asemenea a fi considerat dac apar modificri semnificative n timpul urmririi.
172
Seciunea IX: Valvulopatii Terapia medical Rolul vasodilatatoarelor la pacieni asimptomatici fr hipertensiune sau insuficien cardiac congestiv este nedovedit. La pacienii cu sindrom Marfan beta-blocantele ar trebui date nainte i dup operaie. 3.2 Stenoza aortic la pacienii cu SA strns simptomatic care necesit intevenie urgent major non-cardiac (Clasa de recomandare IIb, nivel de dovezi C).
Terapia medicamentoas
Controlul factorilor de risc pentru ateroscleroz conform recomandrilor ghidurilor de prevenie secundar a aterosclerozei trebuie s fie recomandat energic.

nlocuirea precoce a valvei aortice trebuie recomandat tuturor pacienilor simptomatici cu SA care sunt candidai pentru intervenia chirurgical. n momentul n care gradientul mediu este > 40 mmHg, practic nu exist o limit inferioar a FEVS care s contraindice intervenia chirurgical. Managementul pacienilor cu SA cu debit sczut, gradient redus (FEVS mult sczut i gradient mediu < 40 mmHg) este mult mai controversat. Intervenia chirurgical este recomandat la pacienii cu dovezi ale prezenei rezervei contractile. Cu toate acestea, la pacienii fr rezerv contractil, chirurgia poate fi efectuat, dar decizia terapeutic trebuie s ia n considerare starea clinic i fezabilitatea revascularizaiei.
Testarea seriat
Pacienii trebuie s fie educai minuios despre importana urmririi i raportrii simptomelor de ndat ce acestea apar. n cazul unei calcificri moderate spre severe a valvei i a unei velociti aortice maxime > 4 m/s la evaluarea iniial, pacienii ar trebui reevaluai la fiecare 6 luni n vederea stabilirii momentului apariiei simptomatologiei, a modificrilor toleranei la efort i a modificrilor parametrilor ecografici. n cazul n care velocitatea maxim a crescut (> 0,3 m/s pe an) de la ultima vizit, indicaia chirurgical trebuie luat n considerare. n cazul n care nu apar modificri, iar pacientul rmne asimptomatic, sunt recomandate reevalurile clinice la 6 luni i cele clinice i ecografice la 6-12 luni. La pacienii care nu se ncadreaz n aceste criterii, este necesar o evaluare clinic anual, urmrirea fiind mai atent la cei cu valori la limit.
Valvuloplastia cu balon
Aceasta poate fi considerat o punte spre chirurgie la pacienii instabili hemodinamic care au risc chirugical nalt. (Clasa de recomandare IIb, nivel de eviden C) sau
Tabelul 5: Indicaia de nlocuire valvular aortic n stenoza aortic

Clasa Pacienii cu SA sever i orice simptome Pacieni cu SA sever care vor face intervenie de by-pass aorto-coronarian, chirurgie pe aorta ascendent sau alt valv Pacieni asimptomatici cu SA sever i disfuncie sistolic de VS (FE <50%), fr o alt cauz Pacieni asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care arat simptome la efort Pacieni asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care arat scderea tensiunii arteriale sub limit Pacieni cu SA* moderat care vor fi supui unei intervenii de by-pass aorto-coronarian, chirurgie pe aorta ascendent sau pentru alt valv Pacieni asimptomatici cu SA sever i calcificare moderat-sever a valvei, cu o rat de progresie a velocitii maxime >0,3 m/sec pe an SA cu gradient mic (<40 mmHg) i disfuncie de VS cu rezerv contractil Pacieni asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care evideniaz aritmii ventriculare complexe Pacieni asimptomatici cu SA sever i HVS important (15 mm); cu excepia celei determinate de hipertensiune SA cu gradient sczut (<40 mmHg) i disfuncie de VS fr rezerv contractil
2 2 2
IB IC IC IC IIaC IIaC IIaC IIaC IIbC IIbC IIbC
* SA moderat este definit ca aria valvei ntre 1,0 i 1,5 cm (0,6 cm /m ASC) sau gradient aortic mediu ntre 30 i 50 mmHg n prezena unor condiii normale de curgere. SA = stenoz aortic, VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie, ASC = aria suprafeei corporale
173
SA = stenoz aortic, VS = ventricul stng, FE = fracia de ejecie, ASC = aria suprafeei corporale *Vezi Tabelul 5 pentru definiii. Not: Managementul pacienilor cu gradient i FE sczute este detaliat n text.
3.3 Regurgitarea mitral Regurgitarea mitral organic Regurgitarea mitral organic include toate etiologiile n care anomalia cuspelor este cauza primar a bolii, spre deosebire de RM ischemic sau functional, n care RM este consecina afectrii VS.
Indicaiile pentru chirurgie

Tratamentul chirurgical optimal la pacienii cu RM sever este reprezentat de repararea valvei, atunci cnd sunt de ateptat rezultate adecvate i durabile.
Tabelul 6: Indicaiile pentru chirurgie n regurgitarea mitral sever cronic organic

Clasa Pacienii simptomatici cu FEVS >30% i DTS < 55 mm* Pacienii asimptomatici cu disfuncie de VS (DTS >45 mm* i/sau FEVS 60%) Pacienii asimptomatici cu funcie VS prezervat i fibrilaie atrial sau hipertensiune pulmonar (presiune arterial sistolic pulmonar >50 mmHg n repaus) Pacienii cu disfuncie de VS sever (FEVS <30% i/sau DTS > 55 mm*) refractar la terapia medical, cu probabilitate nalt de reparaie durabil i comorbiditi reduse Pacienii asimptomatici cu funcie VS prezervat, probabilitate nalt pentru reparaie durabil i risc sczut pentru chirurgie Pacienii cu disfuncie de VS sever ( FEVS <30% i/sau DTS > 55 mm*) refractar la terapia medical, cu probabilitate sczut pentru reparaie i comorbiditi reduse
Severitatea este bazat pe evaluarea clinic i ecocardiografic. *Valori sczute pot fi considerate pentru pacienii cu statura mic. DTS = dimensiune end-sistolic, FE = fracie de ejecie, VS = ventricul stng
IB IC IIaC IIaC IIbB IIbC
174
VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie, PAPs = presiunea sistolic n artera pulmonar. DTS = volum telesistolic *Repararea valvei poate fi considerat cnd este probabilitate mare de reparare durabil ** nlocuirea valvei poate fi considerat la pacieni selectai cu comorbiditi puine
Managementul pentru pacienii asimptomatici este o zon de controvers unde indicaiile pentru chirurgie depind de stratificarea riscului, de posibilitatea de reparaie a valvei i de preferina pacientului informat.
valori la limit sau modificri semnificative de la ultima vizit. Regurgitarea mitral ischemic RM ischemic este comun, totui, ea este frecvent omis n cadrul afeciunilor coronariene acute sau cronice.
Terapia medical
Terapia anticoagulant, cu INR int ntre 2 i 3, trebuie administrat la pacienii cu RM i fibrilaie atrial permanent sau paroxistic sau oricnd exist istoric de embolism sistemic sau evidene de tromb n atriul stang precum i n timpul primelor 3 luni dup repararea valvei mitrale. Vasodilatatoarele, incluznd IECA, nu sunt recomandai la pacienii cu RM cronic fr insuficien cardiac sau hipertensiune.
Indicaiile pentru chirurgie

Datele limitate din domeniul RM ischemice genereaz un management mai puin bazat pe dovezi. Regurgitare mitral funcional Aceast include RM observat n cardiomiopatii i boala ischemic cu disfuncie sever de VS. Chirurgia izolat a valvei mitrale n combinaie cu tehnicile de reconstrucie a VS, poate fi considerat la pacientii selectai cu RM funcional sever i disfuncie de VS sever, inclusiv pentru cei cu boala coronarian, cnd chirurgia de bypass nu este indicat, care rmn simptomatici n ciuda terapiei medicale optimale i dac au comorbiditile puine, scopul fiind evitarea sau amnarea transplantului. 175
Testarea seriat
Pacienii asimptomatici cu RM moderat i funcie VS prezervat pot fi urmrii clinic anual i ecocardiografia ar trebui efectuat la fiecare 2 ani. Pacienii asimptomatici cu RM sever i funcie a VS prezervat ar trebui vzui la fiecare 6 luni i ecocardiografia efectuat n fiecare an, urmrirea fiind mai frecvent dac evalurile anterioare nu sunt disponibile i la pacienii cu
Capitolul 1: Valvulopatii Tabelul 7: Indicaiile pentru chirurgie n regurgitarea mitral ischemic cronic
Clasa Pacienii cu RM sever, FEVS >30%, supui CABG Pacienii cu RM moderat supui CABG cnd repararea este posibil Pacienii simptomatici cu RM sever, FEVS <30% i posibilitate de revascularizaie Pacienii cu RM sever, FEVS >30%, fr posibilitate de revascularizaie, refractar la terapia medical i comorbiditi puine
CABG= by-pass aorto-coronarian, RM= regurgitare mitral, FE= fracie de ejecie, VS= ventricul stng
IC IIaC IIaC IIbC
Terapia medical este tratamentul preferat care ar trebui s fie folosit nainte de considerarea coreciei chirurgicale a RM funcionale. IECA i betablocantele sunt indicate. Nitraii i diureticele sunt de asemenea folositori. Terapia de resincronizare i implantarea de defibrilator trebuie s fie folosite n conformitate cu recomandrile potrivite.
3.4 Stenoza mitral
Indicaii pentru intervenie

Intervenia trebuie s fie efectuat la pacienii simptomatici. n era CMP, cei mai muli pacieni simptomatici cu anatomie valvular favorabil, sufer CMP. Pentru pacienii cu anatomie nefavorabil, indicaiile sunt un subiect de dez-
Tabel 8: Indicaiile pentru comisurotomie mitral percutanat n stenoza mitral cu arie valvular <1,5 cm2
Clasa Pacienii simptomatici cu caracteristici favorabile* pentru CMP Pacienii simptomatici cu contraindicaii sau risc nalt pentru chirurgie Ca tratament iniial la pacienii simptomatici cu anatomie nefavorabil, dar altfel cu caracteristici clinice favorabile* Pacienii asimptomatici cu caracteristici favorabile* i risc tromboembolic nalt sau risc nalt pentru decompensare hemodinamic: istoric anterior de embolism contrast spontan dens n atriul stng fibrilaie atrial recent sau paroxistic presiune pulmonar sistolic > 55 mmHg n repaus nevoia de chirurgie major non-cardiac dorina de sarcin
CMP=comisurotomie mitral percutanat * Caracteristici favorabile pentru CMP pot fii definite prin absena urmtoarelor cteva caracteristici nefavorabile Caracteristici clinice: vrsta avansat, istoric de comisurotomie, clasa IV NYHA, fibrilaie atrial, hipertensiune pulmonar sever Caracteristici anatomice: scor eco >8, scor Cormier 3 (Calcificri ale valvei mitrale de oricare extindere, stabilit prin fluoroscopie), aria valvei mitrale foarte mic, regurgitare tricuspidian sever.
IB IC IIaC
IIaC IIaC IIaC IIaC IIaC IIaC
Tabelul 9: Contraindicaii pentru comisurotomia mitral percutanat

Aria valvei mitrale >1,5 cm2 Tromboza atriului stng Mai mult dect regurgitare mitral uoar Calcificri severe sau bicomisurale Absena fuziunii comisurale Valvulopatie aortic sever concomitent sau stenoz i regurgitare tricuspidian sever combinat Boal coronarian concomitent care necesit chirurgie cu bypass
176
SM = stenoz mitral, CI = contraindicaii, CMP = comisurotomie percutan mitral *Vezi Tabelul 8 pentru definiii.
batere, luarea deciziei trebuind s ia n considerare natura multifactorial a prediciei rezultatului CMP i experiena n CMP relativ fa de chirurgie n centrele de tratament. Pacienii cu adevrat asimptomatici nu sunt candidai de obicei pentru procedur datorit riscului mic, dar definit, inerent n CMP, cu excepia cazurilor unde exist risc crescut pentru tromboembolism, sau decompensare hemodinamic aa cum este hipertensiunea pulmonar sever sau cu excepia dorinei de sarcin. La aceti pacienii, CMP trebuie efectuat numai cnd au caracteristici favorabile i de ctre operatori experimentai. La pacienii asimptomatici cu SM, chirurgia este rareori considerat i este limitat la pacieni puini, cu risc nalt de complicaii i care au contraindicaii pentru CMP.
stng dilatat (diametru >50 mm) (Recomandare de clasa IIa nivel de eviden C). Cardioversia nu este indicat nainte de intervenie la pacienii cu SM sever, deoarece de obicei nu restabilete ritmul sinusal pe termen mediu sau lung. n cazul n care fibrilaia atrial este cu debut recent i atriul stng este doar moderat lrgit, cardioversia trebuie s fie efectuat curnd dup intervenia reuit.
Testarea seriat
Pacienii asimptomatici cu SM semnificativ clinic, care nu au suferit intervenie trebuie s fie urmrii anual, cu mijloace clinice i ecocardiografice i la un interval mai lung n cazurile cu un grad mai mic de stenoz.
Terapia medical
Diureticele, betablocantele sau blocante ale canalelor de calciu, bradicardizantele sunt folosite. Terapia anticoagulant cu un INR int n jumtatea superioar a intervalului 2-3 este indicat la pacienii cu fibrilaie atrial permanent sau paroxistic. La pacienii n ritm sinusal anticoagularea este obligatorie atunci cnd exist istoric de embolie sau este prezent trombus n atriul stng (Recomandare de clas I, nivel de eviden C) i recomandat cnd TEE arat contrast spontan dens sau la pacienii care au atriul
Categorii speciale de pacieni

Cnd CMP este fr succes i simptomele persist, chirurgia trebuie s fie considerat precoce dac nu exist contraindicaii clare. Apariia restenozei simptomatice dup comisurotomie chirurgical poate indica CMP la pacienii cu caracteristici favorabile i fr contraindicaii, cnd mecanismul predominant al restenozei este refuziunea comisural. Similar, repetarea CMP poate fi propus la pa-
177
Capitolul 1: Valvulopatii Tabelul 10: Indicaiile pentru intervenie n boala valvei tricuspide
Clasa RT sever la pacienii care sufer chirurgie pentru valvulopatie a inimii stngi RT primar sever cu simptome n ciuda tratamentului medical fr disfuncie ventricular dreapt sever ST sever ( RT), cu simptome n ciuda tratamentului medical* ST sever ( RT) la pacienii care sufer intervenie pentru valvulopatie a inimii stngi* RT organic moderat la pacienii care sufer chirurgie valvular stng RT moderat secundar cu dilatare de inel (>40 mm), la pacienii care sufer chirurgie pentru valvulopatie a inimii stngi RT sever i simptome, dup chirurgia valvular stng n absena disfunciei de miocard/valvular stng sau ventricului drept i fr hipertensiune pulmonar sever (presiunea n artera pulmonar sistolice >60 mmHg) RT izolat sever cu uoare sau fr simptome i progresiv dilatare sau deteriorare a funciei ventriculare drepte
*Tehnicile percutanate pot fii ncercate ca prim modalitate de abordare dac ST este izolat. RT= regurgitare tricuspidian, ST = stenoza tricuspidian
IC IC IC IC IIaC IIaC IIaC IIbC
cienii selectai cu aceleai caracteristici ca mai sus, dac restenoza survine la caiva ani dup o CMP iniial cu succes. La pacienii cu SM combinat cu o valvulopatie aortic moderat, CMP poate fi efectuat ca i mijloc de amnare a tratamentului chirurgical al ambelor valve. 3.5 Patologia tricuspidei Depistarea necesit evaluarea atent deoarece este aproape ntodeauna asociat cu leziuni valvulare stngi, care domin prezentarea.
4. Protezele valvulare
4.1. Alegerea protezei valvulare Nu exist o protez valvular perfect. Toate implic cte un compromis i toate introduc un nou proces patologic, fie ele mecanice sau biologice. Decizia trebuie s fie bazat pe integrarea mai multor factori. 4.2 Managementul dup protezare valvular Evaluarea iniial i modaliti de urmrire n mod ideal, o evaluare complet iniial, de referin, ar trebui fcut la 6-12 sptmni postoperator sau dac aceasta nu este posibil, la sfaritul perioadei de spitalizare. Aceasta va include: examen clinic, radiografie toracic, EKG, ecocardiografie transtoracic i analize de snge.

Dac tehnic este posibil, chirurgia conservatoare este de preferat nlocuirii valvei, iar protezele biologice sunt de dorit. Intervenia ar trebui efectuat ct mai devreme pentru a evita disfuncia ireversibil de ventricul drept.
Tabelul 11: Alegerea tipului de protez: n favoarea protezei mecanice

Clasa Dorina pacientului informat i absena contraindicaiilor pentru anticoagularea pe termen lung Pacient cu risc de degenerare protetic accelerat* Pacient sub tratament anticoagulant datorit altor valve mecanice Pacient sub tratament anticoagulant datorit unui risc nalt de trombembolism** Vrsta <65-70 ani i sperana de via mare*** Pacieni la care o reintervenie valvular ar fi cu risc mare (datorit disfunciei VS, antecedentelor de BAC, proteze valvulare multiple)
*Vrst, tnr, hiperparatiroidism. **Factori de risc pentru trombembolism: disfuncie VS sever, fibrilaie atrial, antecedente de trombembolism, stare de hipercoagulabilitate. ***n funcie de vrst, sex, prezena comorbiditilor i sperana de via specific rii respective BAC= bypass aorto-coronarian
IC IC IC IIaC IIaC IIaC
178
Seciunea IX: Valvulopatii Tabelul 12: Alegerea tipului de protez: n favoarea protezei biologice
Clasa Dorina pacientului informat Imposibilitatea unui control de bun calitate al anticoagulrii (contraindicaii/risc mare, refuzul pacientului, lipsa complianei, stilul de via, ocupaia) Reintervenia pentru tromboza unei valve mecanice la un pacient cu control inadecvat dovedit al tratamentului anticoagulant Pacient la care reintervenia valvular viitoare ar fi un risc mic Sperana de via mic*, comorbiditi severe sau vrsta >65-70 ani Femeie tnr care dorete s rmn nsrcinat
*n funcie de vrst, sex, prezena comorbiditilor i sperana de via specific rii respective
IC IC IC IIaC IIaC IIaC
Un examen clinic trebuie realizat anual sau ct mai curnd posibil dac apar simptome cardiace noi. Examenul ecocardiografic transtoracic trebuie efectuat dac apare orice simptom nou dup nlocuirea valvular sau dac se suspecteaz complicaii. Evaluarea ecocardigrafic anual este recomandat dup al cincilea an postoperator la pacienii cu protez biologic. Gradienii transprotetici de la evalurile postoperatorii trebuie interpretate mai degrab n comparaie cu valorile iniiale ale pacienilor dect cu valorile teoretice pentru un anumit tip de protez. TEE trebuie avut n vedere dac imaginea la ecografia transtoracic este de proast calitate i n toate cazurile de suspiciune de disfuncie protetic sau endocardit. Radioscopia poate furniza informaii suplimentare atunci cnd se suspecteaz o valv cu tromb sau panus. Tratamentul antitrombotic Tratamentul anticoagulant oral este recomandat n urmtoarele situaii: Pe toat durata vieii la toi pacienii cu valve mecanice i la pacieni cu proteze biologice care au alt indicaie de tratament anticoagulant. n primele 3 luni la toi pacienii dup protezare cu valva biologic, cu un INR int de 2,5.
INR-ul int Alegerea INR-ului optim ar trebui s ia n considerare factorii de risc ai pacientului i trombogenicitatea protezei. Medicaia antiplachetar Indicaiile pentru adugarea tratamentului antiagregant la terapia anticoagulant includ existena concomitent a afeciunilor arteriale, n special, a cardiopatiei ischemice i a altor boli aterosclerotice semnificative. Agenii antiplachetari se pot aduga, de asemenea, dup un episod embolic dovedit sau dup recurene embolice sub un INR adecvat. Concomitent cu introducerea terapiei antiagregante trebuie efectuat o investigare complet, precum i tratamentul factorilor de risc identificai i optimizarea controlului tratamentului anticoagulant. (Recomandare de clasa IIa, Nivel de eviden C). Folosirea stenturilor farmacologic active ar trebui restricionat la pacienii cu valve mecanice pentru a scurta cat mai mult durata de tripl terapie antitrombotic. n timpul acestei perioade, este recomandat monitorizarea saptmnal a INRului.
Tabelul 13: International Normalised Ration (INR) int pentru protezele mecanice
Factori de risc legai de pacient** Trombogenitatea protezei* Sczut Medie Ridicat Nici un factor de risc 2,5 3,0 3,0 1 risk factor 3,0 3,5 4,0
*Trombogenicitatea protezei: Mic=Carbomedics (poziie aortic), Medtronic Hall, St Jude Medical (n afar de Silzone); Medie=Bjork-Shirley, alte valve cu 2 hemidiscuri; Mare = Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards **Factori legai de pacient: protezare valvular mitral, tricuspidian sau pulmonar antecedente de trombembolism fibrilaie atrial diametrul atriului stang >50 mm contrast spontan dens n atriul stng stenoza mitral de orice grad FE a ventriculului stng <35% stare de hipercoagulabilitate.
179
Capitolul 1: Valvulopatii ntreruperea tratamentului anticoagulant Anticoagularea n timpul interveniilor chirurgicale noncardiace necesit un foarte atent management bazat pe o evaluare a gradului de risc n funcie de tipul protezei i factorii protrombotici legai de pacient (Tabelul 13). Pentru pacienii cu risc foarte nalt, ntreruperea anticoagulrii trebuie evitat dac este posibil. Multe intervenii chirurgicale minore (inclusiv extracii dentare) i cele n care hemoragia se controleaz uor, nu necesit ntreruperea tratamentului anticoagulant. INR-ul int ar trebui sczut pn la 2 (Recomandare de clasa I, Nivel de dovezi B). Pentru intervenii chirurgicale majore, n care ntreruperea tratamentului anticoagulant este esenial (INR <1,5), pacienii ar trebui internai i trecui pe heparin nefracionat intravenos (Recomandare de clasa IIa, Nivel de dovezi C). Heparina se oprete cu 6 h nainte de intervenie i se reintroduce la 6-12 h dup intervenie. Heparinele cu greutate molecular mic (HGMM) pot fi administrate subcutanat ca alternativ pentru pregatirea preoperatorie (Recomandare de clasa IIb, Nivel de evidena C) Cnd se folosesc HGMM, acestea trebuie administrate de dou ori pe zi, folosind doze terapeutice, mai degrab dect doze profilactice, adaptate la greutatea corporal i, dac este posibil, n funcie de activitatea anti-factor Xa. Anticoagularea eficient trebuie reluat ct de repede posibil dup intervenia chirurgical i meninut pn cnd INR-ul ajunge n limite terapeutice. Managementul trombozei de protez Tromboza obstructiv de protez trebuie suspectat prompt la orice pacient cu orice tip de valv care prezint o accentuare recent dispneei sau un eveniment embolic. Analiza riscurilor i a beneficiilor trombolizei trebuie fcut prin prisma caracteristicilor pacientului i resurselor locale. nlocuirea de urgen a valvei este tratamentul de elecie al trombozei obstructive la bolnavii n stare critic, fr comorbiditi severe (Recomandare de clas I, Nivel de eviden C). Tromboliza este indicat la: pacieni n stare critic care probabil nu ar supravieui interveniei chirurgicale situaii n care terapia chirurgical nu este disponibil imediat tromboza protezelor tricuspidiene sau pulmonare.
*Riscurile i beneficiile fiecrui tratament trebuie individualizate. Dac exist o protez de generaia I, chirurgia este de preferat
180
Seciunea IX: Valvulopatii Managementul pacienilor cu tromboz non-obstructiv de protez depinde n principal de apariia unui eveniment embolic i de dimensiunea trombului. Monitorizarea atent prin ecocardiografie i/sau radioscopie este obligatorie. Prognosticul este favorabil sub tratament medicamentos n majoritatea cazurilor cu trombi de dimensiuni mici (<10 mm). Un rspuns bun cu rezoluie treptat a trombului face inutil terapia chirurgical sau fibrinoliza. Invers, chirurgia este recomandat pentru tromboz mare de protez (tromb >10 mm), neobstructiv, complicat cu embolie (Recomandare de clas IIa, Nivel de eviden C) sau care persist n pofida anticoagulrii optime. Tromboliza poate fi considerat ca o alternativ atunci cnd intervenia chirurgical este cu risc nalt. Oricum, folosirea fibrinolizei pentru tromboz de protez non-obstructiv ridic serioase probleme cu privire la riscul de sngerare i trombembolism i prin urmare ar trebui s fie foarte limitat. Investigarea aprofundat a fiecrui eveniment trombembolic este esenial pentru a permite un management adecvat. Prevenirea unor noi evenimente trombembolice implic: tratamentul sau eliminarea factorilor de risc influenabili i optimizarea controlului anticoagulrii, dac este posibil prin auto-managementul pacientului. Aspirina trebuie adugat n doz mic (100 mg/zi) dac nu a fost prescris anterior. Managementul hemolizei i a leakurilor paraprotetice (LPP) Reintervenia este recomandat pentru LPP (leak paraprotetic) dac este secundar endocarditei sau cnd determin hemoliz care necesit transfuzii repetate sau cnd conduce la simptome severe (Recomandare de clasa I, Nivel de eviden C). La pacienii la care intervenia chirurgical e contraindicat tratamentul medicamentos include suplimente de fier, betablocante i eritropoetin dac hemoliza este sever. Managementul disfunciei de protez biologic Reintervenia este recomandat pacienilor simptomatici cu disfuncie de protez semnificativ (cretere semnificativ a gradientului transprotetic sau regurgitare sever) (Recomandare de clas I, Nivel de eviden C) i pacienilor asimptomatici cu orice grad de disfuncie semnificativ de protez, dac riscul operaiei e mic (Recomandare de clas IIa, Nivel de eviden C). nlocuirea profilactic a unei proteze biologice implantat n urm cu >10 ani, fr deteriorare structural, poate fi avut n vedere n timpul unei intervenii pentru o alt valv sau pentru by-pass aorto-coronarian. Insuficiena cardiac Insuficiena cardiac dup chirurgia valvular trebuie s indice evaluarea pentru complicaii legate de protez, deteriorare dup reparare, disfuncie de VS (n special dup corectarea regurgitrii) sau progresie a altei valvulopatii. Trebuie, de asemenea, s fie considerate i cauzele nonvalvulare cum ar fi cardiopatia ischemic, hipertensiunea sau aritmiile susinute.
5. Managementul n timpul interveniilor chirurgicale non-cardiace

nainte de chirurgia non-cardiac, trebuie diagnosticate valvulopatiile severe i starea clinic a pacientului trebuie evaluat atent i ajuns la un acord dup o discuie complet cu cardiologii, anesteziti, n mod ideal, cu pregtire special n cardiologie i chirurgie. Managementul pacienilor cu SA este indicat n figura 6. La pacienii asimptomatici, cu SM semnificativ i o presiune sistolic n artera pulmonar <50 mmHg, chirurgia non-cardiac poate fi efectuat cu riscuri mici. La pacienii simptomatici sau la cei cu presiunea sistolic n artera pulmonar >50 mmHg, corecia SM prin CMP ar trebui ncercat cnd este posibil, nainte de procedura noncardiac. La pacienii asimptomatici cu RA i RM severe i funcie VS prezervat, operaia non-cardiac se poate efectua cu riscuri mici. La pacienii simptomatici sau la cei cu funcie VS deprimat (FE <30%), intervenia noncardiac trebuie fcut doar dac este strict necesar.
6. Managementul n timpul sarcinii

Ideal, afeciunile valvulare ar trebui s fie evaluate nainte de sarcin i tratate dac este necesar. Examenul ecocardiografic trebuie efectuat oricrei gravide care are un suflu mai mult dect uor, care este dispneic sau are o protez valvular. Cnd prima vizit este n timpul sarcinii, ntreruperea prematur a sarcinii trebuie luat n considerare n urmtoarele situaii: disfuncie sever de VS (FE <40%); sindrom Marfan cu anevrism de aort ascendent >40 mm; stenoz valvular simptomatic sever, care nu poate fi tratat folosind procedurile percutanate. n timpul sarcinii, la pacientele cu stenoz valvular sever, examenul clinic i ecocardiografic trebuie s fie efectuat la 3 i la 5 luni, iar ulterior n fiecare lun. SM simptomatic ar trebui s fie tratat folosind repaus la pat, betablocante, eventual asociate cu diuretice. Agenii beta-agoniti sunt contraindicai. CMP ar trebui s fie considerat la pacienii cu simptome severe sau presiune sistolic n artera pulmonar >50 mmHg n ciuda tratamentului medical. La pacientele cu SA sever care rmn simptomatice n ciuda diureticelor, valvuloplastia aortic cu balon ar trebui 181
SA = stenoz aortic, IVA = nlocuire de valv aortic, VAP = valvuloplastie aortic percutan *Evaluarea riscului complicaiilor cardiace pentru interveniile non-cardiace (dup Eagle et al. Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evalution for Noncardiac Surgery Executive Summary: a report of the ACC/AHA. J Am Coll Cardiol 2002; 39:542-553. ** Intervenie non-cardiac efectuat doar dac e strict necesar. Risc mare (>5%): operaii majore de urgen, mai ales la btrni. Chirurgia aortei sau alte operaii vasculare majore. Chirurgia vascular periferic, interveniile chirurgicale care se anticipeaz a fi prelungite, cu schimburi de lichide n cantitate mare i/sau pierdere de snge. Risc intermediar (1-5%): endarterectomia carotidian. Intervenii la nivelul capului i gtului. Intraperitoneale i intratoracice. Intervenii ortopedice, chirurgia prostatei. Rsic mic (<1%): proceduri endoscopice. - Intervenii superficiale. Chirurgia cataractei i a snului.
s fie considerat n timpul sarcinii. Pacientele cu RA i RM care devin simptomatice n timpul sarcinii trebuie s fie tratate medical folosind diuretice i vasodilatatoare, evitnd IECA i blocanii receptorilor de angiotensin. De cele mai multe ori, intervenia chirurgical poate fi amnat pn dup cezarian. Beta-blocantele ar trebui folosite pe toat perioada sarcinii la pacientele cu sindrom Marfan pentru a evita disecia de aort. La pacientele cu proteze mecanice, se recomand antagonitii de vitamina K n cel de-al 2-lea i al 3-lea trimestru pn n sptamana 36 cnd trebuie nlocuii cu heparin nefracionat. n timpul primului trimestru, alegerea agentului anticoagulant trebui s in cont de dorina pacientei dup ce aceasta a fost informat, de compliana la tratament i de posibilitatea folosirii warfarinei n doz mic care este cel mai sigur tratament pentru mam. Folosirea warfarinei pe tot parcursul sarcinii pn n sptmna 36 este recomandat dac doza de warfarin este 5 mg/zi n primul trimestru. Pe baza informaiilor disponibile la momentul actual, folosirea HGMM nu este recomandat.
Intervenia chirurgical sub circulaie extracorporeal ar trebui s fie efectuat doar n situaiile amenintoare de via pentru mam i care nu se preteaz la tratament percutanat. Cnd nlocuirea valvei este necesar n timpul sarcinii, este de preferat o bioprotez. Modul de natere trebuie discutat i planificat de ctre cardiologi, obstetricieni, anesteziti i pacient nainte de natere, n special la pacientele la care trebuie ntrerupt tratamentul anticoagulant oral. Cezariana este indicat la pacientele care au sindromul Marfan cu diametrul aortei ascendente >40 mm, la cele cu status hemodinamic instabil, mai ales n prezena SA sau n caz de natere prematur sub tratament anticoagulant oral. Naterea vaginal este recomandat oricnd este posibil n cellalte cazuri. Monitorizarea hemodinamic este recomandat la femeile cu SM, SA sever sau disfuncie de VS. Cnd este necesar intervenia chirurgical valvular la o gravid, nti ar trebui facut cezariana, dac ftul este viabil.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Insuficien Cardiac, Preedinte Dr. Ovidiu Chioncel, Secretar Dr. Andrei Carp, efectuat de Dr. Oana Mihilescu, Dr. Cati Istrate, Dr. Silviu Dumitrescu, Dr. Ionela Carp
182
Seciunea X: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

1. Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase
183
Capitolul 1 Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase (versiunea 2009)*

Grupul de lucru al Societii Europene de Cardiologie pentru Prevenia, Diagnosticul i Tratamentul Endocarditei Infecioase aprobat de Societatea European de Microbiologie Clinic, Boli Infecioase i Societatea Internaional de Chimioterapie Preedinte: Gilbert Habib, MD, FESC
Secia de Cardiologie, CHU La Timone, Bd. Jean Moulin 13005, Marsilia, Frana. Telefon: +33 4 91 38 63 79 E-mail: gilbert.habib@free.fr Membrii Grupului de Lucru 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Manuel de Jesus Antunes, Coimbra, Portugalia Bruno Hoen, Besanon, Frana John Lekakis, Atena, Grecia Maria Lengyel, Budapesta, Ungaria Philippe Moreillon, Lausanne, Elveia Anton Moritz, Frankfurt, Germania Ludwig Mller, Innsbruck, Austria Christoph K. Naber, Essen, Germania 9. Petros Nihoyannopoulos, Londra, Marea Britanie 10. Bernard Prendergast, Oxford, Marea Britanie 11. Ulf Johan Thilen, Lund, Suedia 12. Franck Thuny, Marseille, Frana 13. Pilar Tornos, Barcelona, Spania 14. Isidre Vilacosta, Madrid, Spania 15. Jose Zamorano, Madrid, Spania
Membrii Societii Europene de Cardiologie: 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Mulumiri speciale lui Alec Vahanian pentru contribuia sa.
* Adaptat dup Ghidul Societii Europene pentru prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase (versiunea 2009) (European Heart Journal 2009; doi: 10. 1093/eurheartj/ehp285).
185
Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase
1. Introducere
Endocardita infecioas (EI) este o form sever de afectare valvular nc asociat cu un prognostic prost i o mortalitate nalt, dei att metodele de diagnostic ct i procedurile terapeutice au avansat. Endocardita infecioas este o afeciune rar, atingnd o inciden de 3-10 episoade/100.000 persoane pe an. Epidemiologia EI s-a schimbat n ultimii ani. Dac iniial a fost considerat o afeciune a adultului tnr cu boal valvular pre-existent (cel mai frecvent post reumatismal), acum este ntlnit la pacienii vrstnici. Au fost eviden-
iai noi factori predispozani proteza valvular, scleroza valvular degenerativ, consumul de droguri intravenoase (ADIV), asociat cu creterea utilizrii procedurilor invazive cu risc de bacteriemie, EI rezultate din ngrijirea medical a pacientului, reprezentnd pn la 30% din cazurile de EI. Aceast tendin este asociat cu o cretere a incidenei stafilococilor i cu scderea streptococilor cavitii orale ca i cauz a EI. Managementul optim al EI necesit o abordare multidisciplinar care s includ cardiologi, infecioniti i frecvent ali specialiti, precum i intervenia precoce a chirurgului.
2. Clasificare, definiii
Clasificarea i definiia endocarditei infecioase EI n funcie de localizarea infeciei i prezena sau absena materialelor intracardiace EI pe valv nativ a cordului stng EI pe protez valvular a cordului stng: - EPV timpurie: < 1 an dup chirurgia valvei - EPV tardiv: > 1 an dup chirurgia valvei EI pe cord drept EI legat de dispozitive intracardiace (stimulator cardiac sau defibrilator cardiac implantabil) EI n funcie de modalitatea de apariie EI legat de ngrijirea medical a pacientului - Nozocomial: EI aprut la un pacient spitalizat > 48 de ore anterior instalrii semnelor i simptomelor de EI - Non-nozocomial: Semnele i/sau simptomele de EI aprute < 48 de ore de la admiterea pacientului, care a primit ngrijiri medicale de tipul: 1) ngrijire medical la domiciliu, terapie intravenoas, hemodializ sau chimioterapie intravenoas < 30 de zile naintea apariiei EI; 2) spitalizarea ntr-o unitate de urgen < 90 zile anterior instalrii EI; 3) persoane aflate n aziluri sau centre de ngrijire pe termen lung EI comunitar Semne i/sau simptome de EI aprute < 48 de ore dup spitalizare la un pacient care nu ndeplinete criteriile unei infecii legate de ngrijirea medical EI legat de consumul de droguri EI aprut la persoane ce folosesc droguri intravenoase, fr alt surs de infecie intravenoase EI activ EI cu febr persistent i hemoculturi pozitive sau Morfologie inflamatorie activ gsit la chirurgie sau Pacient aflat nc sub tratament antibiotic sau Histopatologie evident de EI activ Recuren Recdere: Repetarea episodului de EI cu acelai microorganism < 6 luni de la episodul iniial Reinfectare: Infecie cu un microorganism diferit Repetarea episodului de EI, cu acelai microorganism > 6 luni de la episodul iniial
3.
Msuri de prevenie
Principalele modificri n recomandrile pentru prevenia EI
Indicaiile pentru antibioprofilaxie n EI sunt reduse n comparaie cu recomandrile anterioare.

1. Principiile antibioprofilaxiei se menin cnd se realizeaz pentru proceduri cu risc de EI la pacienii cu afeciuni cardiace predispozante, dar 2. Antibioprofilaxia trebuie s se limiteze la pacienii cu cel mai mare risc de EI care efectueaz proceduri stomatologice cu risc foarte mare. 3. Igiena oral i controlul stomatologic regulat sunt mai importante dect profilaxia antibiotic n reducerea riscului de EI. 4. Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterelor venoase i n timpul oricror proceduri invazive pentru a reduce rata EI legat de ngrijirile medicale. 5. Studiile epidemiologice prospective trebuie s evalueze dac utilizarea redus a profilaxiei este asociat cu modificri n incidena EI.
186

Recomandrile de profilaxie n cazul procedurilor stomatologice cu risc Doz unic cu 30-60 minute nainte de procedur Situaia Fr alergie la Penicilin sau Ampicilin Alergie la Penicilin sau Ampicilin Antibiotic Amoxicilin sau Ampicilin (1) Clindamicin Aduli 2 g p.o. sau i.v. 600 mg p.o. sau i.v. Copii 50 mg/kg p.o. sau i.v. 20 mg/kg p.o. sau i.v.
Cefalosporinele nu trebuie utilizate la pacienii cu anafilaxie, angioedem sau urticarie, aprute dup administrarea de Penicilin sau Ampicilin. (1) Alternativ Cefalexin 2 g i.v. sau 50 mg/kg i.v. la copii, Cefazolin sau Ceftriaxon: 1g i.v. la aduli sau 50 mg/kg i.v. la copii
Afeciuni cardiace cu cel mai nalt risc de EI pentru care profilaxia este recomandat cnd sunt efectuate intervenii cu risc crescut Recomandri: profilaxie Antibioprofilaxia ar trebui luat n considerare doar pentru pacienii la risc crescut de EI 1. Pacienii cu valv protetic sau material protetic utilizat pentru repararea unei valve 2. Pacienii cu EI anterioar 3. Pacienii cu boli cardiace congenitale a. Boli cardiace congenitale cianogene, far reparare chirugical, sau cu defecte reziduale, unturi sau conducte paliative b. Boli cardiace congenitale reparate complet cu material protetic fie prin intervenie chirurgical sau prin tehnici percutane, pn la 6 luni dup intervenie c. Cnd un defect rezidual persist la locul de implantare a unui material protetic sau dispozitiv prin intervenie chirurgical sau tehnici percutane Antibioprofilaxia nu mai este recomandat n alte forme de valvulopatii sau boli cardiace congenitale
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden
Clasaa IIa
Nivelb C
III
Recomandri privind profilaxia endocarditei infecioase la pacienii cu cel mai nalt risc n funcie de tipul procedurii cu risc Recomandari: profilaxie A - Intervenii stomatologice Profilaxia antibiotic trebuie avut n vedere doar pentru proceduri dentare care necesit manipulare gingival sau a regiunii periapicale a dintelui sau perforaii ale mucoasei orale Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru injecii anestezice locale n esuturi neinfectate, scoaterea suturilor, radiografii dentare, plasarea sau ajustarea aparatelor prostodontice sau ortodontice detaabile. De asemenea profilaxia nu e recomandat dup scoaterea dinilor temporari sau dup traume ale buzelor sau ale mucoasei orale B - Proceduri la nivelul tractului respirator Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru proceduri la nivelul tractului respirator, incluznd bronhoscopia sau laringoscopia fr biopsie, intubaia transnazal sau orotraheal C - Proceduri n sfera gastrointestinal sau urogenital Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie sau ecografie transesofagian D - Piele i esuturi moi Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru nicio procedur
a= clas de recomandare; b= nivel de eviden
Clasaa
Nivelb
IIa
III
III
III
III
187
4. Diagnostic
Istoricul endocarditei infecioase este foarte variabil n funcie de tipul microorganismului implicat, prezena sau absena bolii cardiace preexistente i de modul de prezentare. Prezentarea atipic este comun la vrstnici sau la pacienii imunodeprimai. Diagnosticul poate fi de asemenea dificil la pacieni cu proteze valvulare, dispozitive intracardiace sau n cazul endocarditei cu hemoculturi negative (EIHN). Ecocardiografia si hemoculturile sunt eseniale n diagnosticul. 4a. Ecocardiografia i alte tehnici imagistice Ecocardiografia trebuie fcut rapid, imediat ce EI este suspectat. Ecocardiografia transtoracic (ETT) trebuie
fcut iniial, dar att ecografia transtoracic ct i cea transesofagian (ETE) trebuie efectuate n cele din urm n majoritatea cazurilor de EI suspectat sau definit. Sunt trei aspecte ecocardiografice considerate criterii majore pentru EI, incluznd vegetaia, abcesul i dehiscena nou a unei proteze valvulare. Ecocardiografia este de asemenea util pentru evaluarea severitii bolii, predicia prognosticului pe termen scurt i lung i pentru urmrirea pacienilor sub tratament antibiotic. Alte modaliti imagistice, incluznd RMN, CT i angiografia invaziv au valoare limitat pentru diagnosticul EI, dar sunt utile pentru diagnosticul i managementul complicaiilor.
*ETE nu este necesar n EI izolat a cordului drept pe valv nativ, dac examinarea ETT este de bun calitate i rezultatele sunt clare EI=endocardit infecioas; ETE= ecocardiografie transesofagian; ETT=ecocardiografie transtoracic
188

Rolul ecocardiografiei n EI Recomandri: Ecocardiografie A - Diagnostic 1. ETT este recomandat ca prim linie de evaluare imagistic n suspiciunea de EI 2. ETE este recomandat la pacienii cu suspiciune clinic nalt de EI i ETT normal 3. Repetarea ETT/ ETE n termen de 7-10 zile este recomandat n cazul unei examinri iniiale negative cnd rmne suspiciunea clinic nalt de EI 4. ETE trebuie luat n considerare la majoritatea pacienilor aduli cu EI suspectat, chiar n cazuri cu ETT pozitiv, avnd n vedere sensibilitatea i specificitatea ei mai bun, n special pentru diagnosticarea abceselor i msurarea dimensiunii vegetaiilor. 5. ETE nu este indicat la pacieni cu ETT negativ de bun calitate i n cazul suspiciunii clinice reduse de EI B - Urmrire sub terapie medicamentoas 1. Repetarea ETT si ETE este recomandat odat ce este suspectat o nou complicaie a EI (suflu nou, embolism, febr persistent, insuficien cardiac, abces, bloc atrio-ventricular) 2. Repetarea ETT si ETE trebuie luat n considerare n timpul urmririi EI necomplicate cu scopul de a depista o nou complicaie silenioas i a monitoriza mrimea vegetaiilor. Momentul i modul (ETT sau ETE) examinrii repetate depind de aspectul, tipul microorganismului i rspunsul iniial la terapia medicamentoas C - Ecocardiografia intraoperatorie Ecocardiografia intraoperatorie este recomandat pentru toate cazurile de EI care necesit chirurgie D - Urmrirea dup finalizarea terapiei ETT este recomandat la finalizarea terapiei antibiotice pentru evaluarea morfologiei i funciei cardiace i valvulare
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden; ETE = ecocardiografie transesofagian; ETT = ecocardiografie transtoracic
Clasaa I I I IIa III I IIa
Nivelb B B B C C B B
I I
C C
189
Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase 4b. Diagnostic microbiologic Hemoculturile sunt pozitive n aproximativ 85% din cazurile de endocardit infecioas. EIHN este determinat n principal de administrarea anterioar de antibiotice; subliniem necesitatea retragerii antibioterapiei i repetarea hemoculturilor n aceast situaie, de multe ori ntrziindu-se diagnosticul i iniierea terapiei, fapt ce are un impact major asupra prognosticului clinic. EIHN este de asemenea observat i n cazul microorganismelor care cresc pe medii speciale i al bacteriilor intracelulare, n acest caz diagnosticul necesitnd testri serologice, tehnici imunologice, tehnici de biologie molecular sau histologie.
*Dac microorganismul rmne neidentificat i pacientul este stabil, se consider oprirea antibioterapiei i repetarea hemoculturilor.
EI = endocardit infecioas, PCR = reacie de polimerizare n lan
190
Seciunea X: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase 4c. Criteriile Duke Criteriile Duke, bazate pe date clinice, ecocardiografice i microbiologice, sunt nalt sensibile i specifice (aproximativ 80%) pentru diagnosticul endocarditei infecioase. Criteriile Duke sunt utile pentru clasificarea EI, dar au o valoare limitat n unele subgrupuri (EIDI, EPV, EIHN) i nu nlocuiesc judecata clinic.
Criteriile Duke modificate pentru diagnosticul EI CRITERII MAJORE Hemoculturi pozitive pentru EI Microorganisme tipice sugestive pentru EI n 2 hemoculturi diferite: Streptococ Viridans, Streptococ Bovis, Grup HACEK, Stafilococ auriu; sau Enterococi dobndii n comunitate, n absena unui focar primar; sau Microorganisme sugestive pentru EI n hemoculturi pozitive repetate: Cel puin 2 hemoculturi pozitive din probe prelevate la mai mult de 12h diferen sau Toate cele 3 sau o majoritate de cel puin 4 culturi separate (cu prima i ultima prob prelevate la cel puin 1h diferen) sau O singur hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetti sau un titru de anticorpi IgG de faz I > 1:800 Dovad a implicrii endocardice Ecocardiografie pozitiv pentru EI Vegetaii/abces/dehiscen parial nou a unei valve protetice Regurgitare valvular nou aprut CRITERII MINORE Factori predispozani: afeciune cardiac predispozant, folosirea de droguri injectabile Febr: temperatur mai mare de 38C Procese vasculare: embolie arterial major, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway Fenomene imunologice: glomerulonefrit, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid Dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive, dar care nu ndeplinesc un criteriu major sau dovad serologic pentru o infecie activ cu un microorganism sugestiv pentru EI Diagnosticul de EI este posibil n prezena a: Diagnosticul de EI este sigur n prezena a: 1 criteriu major i 1 minor sau 2 criterii majore sau 1 criteriu major i 3 minore sau 3 criterii minore 5 criterii minore
Adaptat dup: Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler WG, Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30:633-638
5. Evaluarea prognosticului la internare

Mortalitatea intra-spitaliceasc a pacienilor cu EI este nc ridicat, fiind cuprins ntre 10 i 26%, dar aceasta variaz considerabil n funcie de pacient. Identificarea rapid a pacienilor cu riscul cel mai mare de deces permite identificarea acelor pacieni care vor bene-
ficia de urmrire atent i o strategie de tratament mai agresiv (de exemplu, chirurgie de urgen). Evaluarea prognosticului la internare poate fi fcut folosind parametri clinici, microbiologici i ecocardiografici de rutin, i ar trebui s fie folosit pentru a decide care este cea mai bun opiune terapeutic.
191

Factori predictivi pentru un prognostic prost la pacienii cu EI Caracteristicile pacientului Vrsta naintat EI pe protez valvular Diabet zaharat insulino-dependent Comorbiditi (stare general alterat, boal cardiovascular, pulmonar sau renal concomitent) Prezena complicaiilor EI Insuficien cardiac Insuficien renal Accident vascular oc septic Complicaii perianulare Microorganism Stafilococ aureus Fungi Bacili Gram-negativi Ecocardiografie Complicaii perianulare Regurgitare valvular sever pe cordul stng Fracie de ejecie a ventriculului stng sczut Hipertensiune pulmonar Vegetaii masive Disfuncie protetic sever nchidere prematur a valvei mitrale i alte semne de presiune diastolic crescut
6. Terapie antimicrobian: principii i metode

Tratamentul EI se bazeaz pe combinaia dintre o terapie antimicrobian prelungit i la aproximativ jumtate dintre pacieni ndeprtarea chirurgical a esuturilor infectate. Terapia prelungit cu o combinaie de medicamente bactericide este baza tratamentului EI. Tratamentul me-
dicamentos al endocarditei pe valv protetic ar trebui s dureze mai mult (cel puin 6 sptmni) fa de cel al endocarditei pe valv nativ (EVN) (2-6 sptmni). Att n EPV i EVN, durata tratamentului depinde de prima zi de terapie antibiotic eficient, nu ziua n care are loc operaia. Dup chirurgie, o nou cur de antibiotice ar trebui nceput doar n cazul n care culturile de pe valv sunt pozitive, alegerea antibioticului fiind bazat pe susceptibilitatea ultimelor culturi bacteriene prelevate.
Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu streptococi orali i streptococi grup D Antibiotic Doza i mod de administrare Tulpini sensibile la Penicilin (CMI< 0,125mg/L) Tratament standard Penicilin G sau Amoxicilin sau Ceftriaxon Penicilin G sau Amoxicilin sau Ceftriaxon cu Gentamicin sau Netilmicin Vancomicin 12-18 milioane U/zi i.v. n 6 doze 100-200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze 2g/zi, i.v. sau i.m. n doz unic 12-18 milioane U/zi, i.v. n 6 doze 100-200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze 2g/zi, i.v. sau i.m. n doz unic 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n doz unic 4-5 mg/kg/zi, i.v. n doz unic 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 4 4 4 2 2 2 2 2 4 IB IB IB IB IB IB IB IB IC Durata (sptmni) Nivel de eviden
Tratament de dou sptmni
Pacieni alergici la beta-lactamine
192
Tulpini relativ rezistente la Penicilin (CMI 0,125-2 mg/L) Tratament standard Penicilin G sau Amoxicilin cu Gentamicin Vancomicin cu Gentamicin 24 milioane U/zi, i.v. n 6 doze 200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n doz unic 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n doz unic Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu Staphylococcus spp. Antibiotic Doza i mod de administrare Valve native Stafilococi sensibili la meticilin (Flu)cloxacilin sau Oxacilin cu Gentamicin Vancomicin cu Gentamicin 12 g/zi, i.v. n 4-6 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3doze 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze Proteze valvulare Stafilococi sensibili la meticilin (Flu)cloxacilin sau Oxacilin cu Rifampicin i Gentamicin Vancomicin cu Rifampicin i Gentamicin 12 g/zi, i.v. n 4-6 doze 1200 mg/zi, i.v. sau p.o. n 2 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 1200 mg/zi, i.v. sau p.o. n 2 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3doze 6 6 2 6 6 2 IB IB 4-6 3-5 zile 4-6 3-5 zile IB IB Durata (sptmni) Nivel de eviden 4 4 2 4 2 IC IB IB
Pacienti alergici la beta-lactamice
Pacieni alergici la penicilin sau stafilococi meticilino-rezisteni
Pacieni alergici la penicilin sau stafilococi meticilino-rezisteni
193

Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu Enterococcus spp. Antibiotic Doza i mod de administrare Tulpini sensibile la beta-lactamice i gentamicin Amoxicilin cu Gentamicin SAU Ampicilin cu Gentamicin SAU Vancomicin(a) Cu Gentamicin 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 6 6 IC 200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 4-6 4-6 IB 200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 4-6 4-6 IB Durata (sptmni) Nivel de eviden
(a) = pentru pacienii care nu tolereaz beta-lactaminele
Regimuri antibiotice propuse pentru tratamentul iniial empiric al endocarditei infecioase Antibiotic Doza i mod de administrare Valve native Ampicilin-Sulbactam sau Amoxicilin-Ac. Clavulanic cu Gentamicin Vancomicin(a) cu Gentamicin cu Ciprofloxacin 12 g/zi, i.v. n 4 doze 12 g/zi, i.v. n 4 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 1000 mg/zi, p.o. n 2 doze sau 800 mg/zi, i.v. n 2 doze Proteze valvulare (precoce, < 12 luni de la intervenia chirurgical) Vancomicin cu Gentamicin cu Rifampicin 30/mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 3mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 1200mg/zi, p.o. n 2 doze Proteze valvulare ( tardiv, > 12 luni de la intervenia chirurgical) Acelai tratament ca pentru valvele native
(a)= pentru pacienii care nu tolereaz beta-lactaminele
Durata (sptmni) 4-6 4-6 4-6 4-6 4-6 4-6
Nivel de eviden IIbC IIbC IIbC
6 2
IIbC
7. Indicaiile i momentul chirurgical optim n endocardita pe valve native a cordului stng

Tratamentul chirurgical este utilizat la aproximativ jumtate din pacienii cu endocardit infecioas (EI) din ca-
uza complicaiilor severe. Cele 3 complicaii principale i indicaii de chirurgie precoce n faza activ, ex. cnd pacientul nc primete tratament antibiotic, sunt: insuficiena cardiac (IC), infecia necontrolat i prevenia evenimentelor embolice asociate EI.
194

Indicaii i momentul chirurgical n EI pe valve native a cordului stng Recomandri: Indicaii pentru chirurgie A - INSUFICIENA CARDIAC EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular, cauznd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen EI aortic sau mitral cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard, cauznd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular i insuficien cardiac persistent sau semne ecografice de toleran hemodinamic slab (nchidere prematur a mitralei sau hipertensiune pulmonar) EI aortic sau mitral cu regurgitare sever i fr IC B - INFECIE NECONTROLAT Infecie necontrolat local (abces, anevrism fals, fistula, vegetaii n cretere) Febr persistent i hemoculturi pozitive > 7-10 zile Infecie cauzat de fungi sau organisme multirezistente Urgen Urgen Urgen/ Electiv I I I B B B Urgen cu prioritate Urgen cu prioritate Urgen I I I B B B Momentul interveniei* Clasaa Nivelb
Electiv
IIa
C - PREVENIA EMBOLISMULUI EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (> 10 mm) n condiiile unuia sau mai multor episoade embolice sub tratament antibiotic corect EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (> 10 mm) i ali factori predictivi pentru o evoluie cu complicaii (insuficien cardiac, infecie persistent, abcese) Vegetaii foarte mari izolate (> 15 mm)# Urgen Urgen Urgen I I IIb B C C
a= clas de recomandare; b= nivel de eviden *Intervenie chirurgical de urgen cu prioritate: intervenie efectuat n 24 ore; intervenie chirurgical de urgen: n cteva zile, intervenie electiv: dup cel puin una sau 2 sptmni de tratament antibiotic # Intervenia chirurgical poate fi preferat dac tehnica de prezervare a valvei native este posibil
8. Complicaii neurologice
Evenimentele neurologice apar la 20-40% dintre toi pacienii cu EI i sunt n principal consecina emboliei de la nivelul vegetaiei. Accidentul vascular cerebral se asociaz cu mortalitate n exces. Diagnosticul rapid i iniierea antibioterapiei adecvate au un rol major n a preveni o prim complicaie neurologic sau pe cele recurente. Dup un accident vascular cerebral, chirurgia cardiac nu este contraindicat dect dac prognosticul neuro-
logic este considerat a fi nefavorabil. Dac hemoragia cerebral a fost exclus prin CT cerebral i afectarea neurologic nu este sever, intervenia chirurgical pentru insuficiena cardiac, infecie necontrolat sau risc embolic nalt persistent nu ar trebui ntrziat i poate fi efectuat cu un risc neurologic relativ sczut (3-6%) i o bun probabilitate de recuperare neurologic complet. n schimb, n cazurile cu hemoragie cerebral, prognosticul neurologic este prost i intervenia chirurgical trebuie amnat pentru cel puin o lun.
195
9. Endocardita infecioas pe protez valvular (EPV)

Endocardita infecioas pe valv protetic reprezint 20% din toate cazurile de EI, cu o inciden n cretere. Diagnosticul este mai dificil dect n EI pe valve native. EPV
complicat, EPV stafilococic, EPV precoce sunt asociate cu un prognostic mai prost dac nu sunt tratate chirurgical i trebuie abordate agresiv. Pacienii cu EPV necomplicat, non stafilococic, tardiv pot fi abordai conservator prin urmrire atent.
196

Indicaii i momentul chirurgical n EI pe protez valvular Indicaiile chirurgicale n EVP A - INSUFICIENA CARDIAC EPV cu disfuncie protetic sever (dehiscen sau obstrucie) determinnd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen EPV cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard, cauznd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen EPV cu disfuncie protetic sever i insuficien cardiac persistent Dehiscen protetic sever fr insuficien cardiac B - INFECIA NECONTROLAT Infecie local necontrolat (abces, fals anevrism, fistul, vegetaie n cretere) EPV determinat de fungi sau organisme multirezistente EVP cu febr persistent sau hemoculturi pozitive > 7-10 zile EVP determinat de stafilococi sau bacterii gram negative (cele mai multe cazuri de EPV precoce) C - PREVENIREA EMBOLIZRII EPV cu embolii recurente n ciuda tratamentului antibiotic adecvat EPV cu vegetaii mari (>10 mm) sau ali predictori ai unei evoluii complicate (insuficien cardiac, infecie persistent, abcese) EPV cu vegetaii foarte mari izolate (> 15 mm) Urgen Urgen Urgen I I IIb B C C Urgen Urgen / Electiv Urgen Urgen / Electiv I I I IIa B B B C Urgen cu prioritate Urgen cu prioritate Urgen Electiv I I I I B B B B Momentul* Clasaa Nivelulb
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden *Intervenie chirurgical de urgen cu prioritate: intervenie efectuat n 24 ore; intervenie chirurgical de urgen: n cteva zile, intervenie electiv: dup cel puin una sau 2 sptmni de tratament antibiotic
10. Endocardita infecioas legat de dispozitive cardiace (EIDI)

EIDI este una din formele endocarditei infecioase cel mai dificil de diagnosticat i trebuie suspicionat n prezena unor simptome de cele mai multe ori neltoare, n spe-
cial la pacienii n vrst. Prognosticul este prost, n special datorit prezenei afeciunii la pacieni n vrst avnd comorbiditi asociate. La majoritatea pacienilor, EIDI trebuie tratat prin terapie antibiotic prelungit i nlturarea dispozitivului.
197

Recomandri: EIDI A - Principii de tratament Tratament antibiotic ndelungat i nlturarea dispozitivului sunt recomandate n EIDI constituit nlturarea dispozitivului trebuie luat n calcul cnd EIDI este suspicionat n baza unei infecii ascunse fr o alt surs aparent de infecie La pacienii cu endocardit pe valv nativ sau pe protez valvular i cu dispozitiv intracardiac, fr dovad de infecie asociat dispozitivului, extragerea dispozitivului poate fi luat n calcul B - Modaliti de ndeprtare a dispozitivului Extracia percutan este recomandat la majoritatea pacienilor cu EIDI, chiar i pentru cei cu vegetaii mari (>10 mm) Extracia chirurgical trebuie considerat dac cea percutan este incomplet sau imposibil sau atunci cnd se asociaz endocardita infecioas sever distructiv a valvei tricuspide Extracia chirurgical poate fi considerat la pacienii cu vegetaii foarte mari (>25 mm) C - Reimplantarea Dup ndeprtarea dispozitivului se recomand analiza necesitii reimplantrii Cnd acest lucru este indicat, reimplantarea trebuie amnat dac este posibil pentru a permite cteva zile sau sptmni de terapie cu antibiotice Cardiostimularea temporar nu este recomandat D - Profilaxia Profilaxia de rutin cu antibiotice este recomandat naintea implantrii dispozitivului
Clasaa
Nivelb
I IIa IIb
B C C
I IIa IIb I IIa III I
B C C B B C B
11. Endocardita infecioas legat de cordul drept (EICD)

EICD se observ cel mai frecvent n CDIV i n bolile cardiace congenitale (BCC). Simptomatologia include acuze respiratorii i febr. ETE este de mare valoare la aceti pacieni. n ciuda unei mortaliti intra-spitaliceti reduse, EICD are un risc mare de recuren la cei cu CDIV i astfel se recomand o abordare chirurgical mai conservatoare la acest grup de pacieni.
Indicaii de tratament chirurgical al EICD Recomandri: EICD Tratamentul chirurgical ar trebui luat n calcul n urmtoarele scenarii: Microorganisme dificil de eradicat (ex. fungi cu rezisten) sau bacteriemie > 7 zile (ex. S. aureus, P. aeruginosa) n ciuda unei terapii antimicrobiene adecvate sau Vegetaii de valv tricuspid persistente >20 mm dup embolii pulmonare recurente cu sau fr insuficien cardiac dreapt sau Insuficien cardiac dreapt secundar regurgitrii tricuspidiene severe cu rspuns slab la terapia diuretic
Clasaa IIa
Nivelb C
Traducere coordonat de Dr. Costel Matei i efectuat de Dr. Lucian Predescu, Dr. Andreia Mihale, Dr. Mihaela Nistor, Dr. Daniela Catrina, Dr. Luminia Scraba, Dr. Diana Botezatu, Dr. Ionela Carp, Dr. Sergiu ipo, Dr. Ioana Badea, Dr. Diana Mecea, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu , Dr. Cosmin Clin, Dr. Magda Gurzun.
198
Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

1. Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare
199
Capitolul xxx Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare* 2009

Grupul de lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Hipertensiunii Pulmonare al Societii Europene de Cardiologie (ESC) i al Societii Europene pentru Afeciuni Respiratorii (ERS), aprobat de Societatea Internaional pentru Transplant de Inim i Plmni (ISHLT) Preedinte: Nazzareno Gali, MD, FRCP, FESC Institutul de Cardiologie, Universitatea din Bologna Via Massarenti, 9 40138 Bologna Italia Tel: +39 051 349858 Fax: +39 051344859 Email: nazzareno.galie@unibo.it
Membrii Grupului de Lucru 1. Marius M Hoeper, Hannover, Germania 2. Marc J.C. Humbert, Clamart, Frana 3. Adam Torbicki, Varovia, Polonia 4. Jean-Luc Vachiery, Brussels, Belgia 5. Joan Albert Barbera, Barcelona, Spania 6. Maurice Beghetti, Geneva, Elveia 7. Paul Corris, Newcastle upon Tyne, Marea Britanie 8. Sean Gaine, Dublin, Irlanda 9. Simon Gibbs, Londra, Marea Britanie Secretariat ESC: 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Mulumiri speciale lui Udo Sechtem pentru contribuia lui 10. Miguel A. Gomez-Sanchez, Madrid, Spania 11. Guillaume Jondeau, Paris, Frana 12. Walter Klepetko, Viena, Austria 13. Christian Opitz, Berlin, Germania 14. Andrew Peacock, Glasgow, Marea Britanie 15. Lewis J. Rubin, La Jolla, Ca-SUA 16. Michael Zellweger, Basel, Elveia 17. Gerald Simonneau, Clamart, Frana
* Adaptat dup Ghidul ESC-ERS pentru Diagnosticul i Tratamentul Hipertensiunii Pulmonare (European Heart Journal 2009: doi: 10.1093/eurheartj/ ehp297).
201
Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare
1. Introducere
Hipertensiunea pulmonar (HTP) este o afeciune hemodinamic i fiziopatologic definit ca o cretere a presiunii medii din artera pulmonar 25 mmHg n repaus, determinat prin cateterismul cavitilor drepte (Tabel 1). HTP poate fi de asemenea estimat prin ecocardiografie Doppler dei aceast metod poate genera diagnostice fals pozitive i fals negative. HTP se poate ntlni n multiple afeciuni clinice, ce au fost clasificate n ase grupuri clinice, fiecare cu caracteristicile sale specifice (Tabelul 3).
Un algoritm de diagnostic este oferit pentru a facilita identificarea grupurilor clinice specifice ale HTP i a diferitelor tipuri de hipertensiune arterial pulmonar (Figura 1). Strategia terapeutic este net diferit ntre cele ase grupuri clinice. HTPA- grupul 1 este singurul grup clinic cu o terapie medicamentoas specific i care beneficiaz de un algoritm de tratament dovedit prin studii (Figura 2); au fost incluse de asemenea definiiile folosite pentru a evalua severitatea acestei afeciuni, scopurile tratamentului ca i strategiile de urmrire. Au fost subliniate trsturile particulare ale diferitelor tipuri de HTPA, inclusiv la pacienii pediatrici. Caracteristicile clinice, diagnostice i terapeutice ale grupurilor 2, 3 i 4 sunt discutate fiecare n parte.
2. Definiii
Tabelul 1: Definiii hemodinamice ale hipertensiunii pulmonare determinat prin cateterism cardiac drept* Definiie Caracteristici Grup(uri) clinice Toate 1 - hipertensiune arterial pulmonar 3 - HTP secundar bolii pulmonare 4 - HTP cronic tromboembolic 5 - HTP prin mecanisme neclare i/sau multifactoriale 2 - HTP datorat afeciunilor cordului stng
Hipertensiune pulmonar (HTP) PAP medie 25 mmHg HTP pre-capilar PAP medie 25 mmHg PCB 15 mmHg DC normal sau sczut HTP post-capilar PAP medie 25 mmHg PCB 15 mmHg DC normal sau sczut GPT 12 mmHg GPT 12 mmHg
Pasiv Reactiv (disproporionat)
DC= debit cardiac; PAP= presiune arterial pulmonar; PCB=presiune capilar blocat; HTP=hipertensiune pulmonar; GPT= gradient presional transpulmonar (PAPmedie- PCBmedie); *= toate msurtorile n repaus; = conform Tabelului 3; = un debit cardiac ridicat poate fi prezent n cazul unor stri hiperkinetice cum ar fi unturile sistemico-pulmonare (doar n circulaia pulmonar), anemie, hipertiroidism etc.
Definiia HTP n timpul efortului ca fiind o PAP medie >30 mmHg determinat prin cateterism cardiac drept, nu este susinut de informaiile publicate.
202

Tabelul 2: Criterii arbitrare pentru estimarea HTP pe baza velocitii maxime a regurgitrii tricuspidiene i a PAP sistolice de repaus calculat prin Doppler (considernd o presiune normal n AD de 5 mmHg) i a parametrilor ecocardiografici adiionali sugestivi de HTP Diagnostic ecocardiografic: HTP improbabil Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,8 m/sec, PAP sistolic 36 mmHg, fr ali parametri ecocardiografici adiionali sugestivi de HTP Diagnostic ecocardiografic: HTP posibil Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,8 m/sec, PAP sistolic 36 mmHg, dar cu prezena unor parametri ecocardiografici adiionali sugestivi de HTP Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,9-3,4 m/sec, PAP sistolic 37-50 mmHg, cu/fr ali parametri ecocardiografici adiionali sugestivi de HTP Diagnostic ecocardiografic: HTP probabil Velocitatea regurgitrii tricuspidiene >3,4 m/sec, PAP sistolic >50 mmHg, cu/fr ali parametri ecocardiografici adiionali sugestivi de HTP Ecocardiografia Doppler de efort nu este recomandat pentru screening-ul HTP
Ali parametri ecocardiografici ce ar putea ridica sau ntri suspiciunea de HTP includ o velocitate crescut a regurgitrii valvulare pulmonare i un timp de accelerare a ejeciei VD n AP scurtat. Dimensiunile crescute ale cavitilor drepte, anomalii de form i micare ale septului interventricular, grosimea crescut a peretelui VD i dilatarea AP principale sunt de asemenea sugestive pentru HTP, dar tind s apar mai trziu n evoluia bolii.
3. Clasificarea clinic a hipertensiunii pulmonare

Afeciunile clinice care asociaz HTP sunt clasificate n ase grupuri n funcie de caracteristicile patologice, fiziopatologice, prognostice i terapeutice (Tabelul 3).
203

Tabelul 3: Clasificarea clinic actualizat a hipertensiunii pulmonare (Dana Point, 2008) 1.Hipertensiunea arterial pulmonar (HTPA) 1.1 Idiopatic 1.2 Ereditar 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, endoglin (cu sau fr teleangiectazie hemoragic ereditar) 1.2.3 Necunoscut 1.3 Indus de medicamente i toxine 1.4 Asociat cu (HTPAA): 1.4.1 Boal de esut conjunctiv 1.4.2 HIV 1.4.3 Hipertensiune portal 1.4.4 Boal congenital de cord 1.4.5 Schistosomiaz 1.4.5 Anemie cronic hemolitic 1.5 Hipertensiunea pulmonar persistent a nou-nscutului 1. Boala veno-ocluziv pulmonar i/sau hemangiomatoza capilar pulmonar 2. Hipertensiunea pulmonar secundar afeciunilor cordului stng 2.1 Disfuncie sistolic 2.2 Disfuncie diastolic 2.3 Boal valvular 3.Hipertensiune pulmonar secundar afeciunilor pulmonare i/sau hipoxiei 3.1 Bronhopneumopatie obstructiv cronic 3.2 Boal pulmonar interstiial 3.3 Alte boli pulmonare cu pattern mixt obstructiv i restrictiv 3.4 Sindrom de apnee n somn 3.5 Tulburri date de hipoventilaie alveolar 3.6 Expunere cronic la altitudine ridicat 3.7 Anomalii de dezvoltare 4. Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic 5. HTP prin mecanisme neclare i/sau multifactoriale 5.1 Afeciuni hematologice: afeciuni mieloproliferative, splenectomie 5.2 Afeciuni sistemice, sarcoidoz, histiocitoz pulmonar cu celule Langerhans, limfangioleiomiomatoz, neurofibromatoz, vasculite 5.3 Afeciuni metabolice: boli cu depozitare de glicogen, boal Gaucher, distiroidii 5.4 Altele: obstrucii tumorale, mediastinit fibrozant, insuficien renal cronic n stadiul de dializ
ALK-1= gena pentru kinaza 1 a receptorului activin-like; HTPAA=hipertensiune pulmonar asociat; BMPR2=receptorul tip 2 pentru proteina morfogenetic osoas; HIV= virusul imunodeficienei umane; HTPA= hipertensiune arterial pulmonar.
Clasificarea bolilor congenitale de cord ce cauzeaz HTPA necesit o variant clinic (Tabelul 4) i una anatomofiziopatologic (prezent n versiunea in extenso a aces-
tui ghid) pentru o mai bun definire a fiecrui pacient n parte.
Tabelul 4: Clasificarea clinic a unturilor congenitale, sistemico-pulmonare asociate cu hipertensiunea arterial pulmonar A) Sindromul Eisenmenger Include toate unturile sistemico-pulmonare cauzate de defecte mari ce conduc la o cretere sever a RVP i la un unt inversat (pulmonaro-sistemic) sau bidirecional. Apar cianoz, eritrocitoz i afectare multipl de organ. B) Hipertensiune arterial pulmonar asociat cu unturi sistemico-pulmonare La aceti pacieni cu defecte medii-mari, creterea RVP este uoar spre moderat, untul sistemico-pulmonar este de asemenea n mare parte prezent i fr cianoz de repaus. C) Hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu defecte mici* n astfel de cazuri cu defecte mici (de obicei defecte de sept ventricular <1 cm i defecte de sept atrial <2 cm din diametrul efectiv, calculate ecocardiografic), tabloul clinic este foarte asemntor cu cel al HTPA idiopatic. D) Hipertensiunea arterial pulmonar dup chirurgia cardiac de corecie n aceste cazuri, boala congenital de cord a fost corectat dar HTPA este fie nc prezent imediat post-operator, fie a reaprut la distan de luni-ani de la corecia chirurgical n absena unor leziuni congenitale reziduale semnificative post-operatorii sau a unor defecte care costituie sechele ale interveniei chirurgicale anterioare.
* diametrul defectului este valabil pentru pacieni aduli; HTPA= hipertensiune arterial pulmonar; RVP= rezistena vascular pulmonar.
204
4. Hipertensiunea arterial pulmonar (Grupul 1)

Hipertensiunea arterial pulmonar (HTPA, grupul 1) este o afeciune clinic caracterizat prin prezena HTP pre-capilare n absena altor cauze de HTP pre-capilar cum ar fi HTP secundar bolii pulmonare, HTP cronic tromboembolic sau alte boli rare. HTPA include diferite forme care prezint acelai tablou clinic i n mod virtual, aceleai modificri n microcirculaia pulmonar.
4.1 Diagnostic
HTPA ar trebui luat n considerare n diagnosticul diferenial al dispneei de efort, sincopei, anginei i/sau limitrii progresive a capacitii de efort, mai ales la pacienii aparent fr factori de risc, semne sau simptome de boli cardiovasculare sau pulmonare obinuite. O atenie deosebit trebuie ndreptat ctre acei pacieni cu factori de risc (Tabelul 5) i/sau afeciuni enumerate n grupul HTPA (Tabelul 3).
Tabelul 5: Nivelul de risc actualizat al medicamentelor i toxinelor cunoscute s induc HTPA Definit Aminorex Fenfluramin Dexfenfluramin Ulei toxic de rapi Benfluorex Probabili Amfetamine L-triptofan Metamfetamine Posibil Cocain Fenilpropanolamin Suntoare St. Johns Wort Ageni chimioterapici Inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei Pergolida Improbabili Anticoncepionale orale Estrogeni Fumat igarete
La pacientul cu suspiciune de HTP i evaluare non-invaziv compatibil, istoricul bolii, simptomele, semnele, ECGul, radiografia toracic, ecocardiografia transtoracic, testele funcionale respiratorii (inclusiv oximetrie nocturn, dac e necesar) i CT-ul toracic cu nalt rezoluie sunt necesare pentru a identifica grupul 2 -afeciunile cordului stng i grupul 3-afeciuni pulmonare. Dac acestea nu sunt identificate sau dac HTP apare disproporionat fa de severitatea lor, ar trebui luate n considerare cauze mai puin frecvente de HTP. Dac scintigrafia de ventilaie/perfuzie evideniaz multiple defecte segmentare
de perfuzie, ar trebui suspectat un diagnostic din grupul 4-HTPCT. Dac scintigrafia de ventilaie/perfuzie este normal sau evideniaz doar defecte de perfuzie subsegmentare neuniforme, trebuie suspectat un diagnostic din grupul 1-HTPA sau al altor cauze rare din grupul 5. Managementul ulterior, n funcie de probabilitatea de HTPA, este descris n Tabelul 6, incluznd i indicaiile pentru CCD. Recomandri suplimentare pentru testele diagnostice, inclusiv CCD i teste de vasoreactivitate sunt oferite n Tabelul 7 i Tabelul 8.
205
ALK-1 = kinaza receptorului activin-like; ANA = anticorpi antinucleari; BMPR2=receptorul 2 al proteinei osoase morfogenetice; BCC = boal cardiac congenital; RMC = rezonan magnetic cardiac; BC = boal de esut conjunctiv; Grup = grup clinic (Tabel 3); THH = teleangiectazie hemoragic ereditar; HIV = virusul imunodeficienei umane; CTR = CT de nalt rezoluie; TFH = teste funcionale hepatice; mPAP = presiunea medie din artera pulmonar; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; TFP = teste funcionale pulmonare; HPC = hemangiomatoza capilar pulmonar; HTP = hipertensiune pulmonar; BVOP = boal veno-ocluziv pulmonar; PCP = presiune capilar blocat; CCD = cateterism cord drept; ETE = ecocardiografie transesofagian; ETT = ecocardiografie transtoracic; US = ultrasonografie (ecografie abdominal); scintigrafie V/Q = scintigrafie ventilaie/perfuzie. *A se consulta i tabelul 6.
206

Tabelul 6: Probabilitatea diagnosticului de HTPA i sugestii pentru management conform diagnosticului ecocardiografic de HTP, simptomelor i informaiilor clinice adiionale Probabilitate sczut pentru diagnosticul de HTPA Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, fr simptome: nu se recomand teste suplimentare. Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena de simptome sau de condiii asociate sau de factori de risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluare ecocardiografic periodic. Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena simptomelor, i absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluarea pentru alte cauze ce ar putea provoca simptomele. Probabilitate intermediar pentru diagnosticul de HTPA Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, fr simptome, i absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluare ecocardiografic periodic. Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, a condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA: poate fi luat n considerare CCD. Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, i absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: pot fi luate n considere diagnostice alternative i urmrirea ecocardiografic. Dac simptomele sunt cel puin moderate ca severitate se poate considera efectuarea CCD. Probabilitate nalt pentru diagnosticul de HTPA Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, cu simptome i prezena/absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: se recomand CCD. Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, fr simptome i prezena/absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: ar trebui luat n considerare CCD. Clasa I I I Nivelb C C C
Clasa I IIb IIb
Nivelb C C C
Clasa I IIa
Nivelb C C
a=Clas de recomandare; b=Nivel de eviden; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar; CCD=cateterism de cord drept.
Tabelul 7: Recomandri pentru strategia de diagnostic Afirmaie Scintigrafia de vetilaie/perfuzie este recomandat la pacienii cu HTP inexplicabil pentru a exclude HTPCT Angiografia CT cu substan de contrast a AP este indicat la pacienii cu HTPCT Testele biochimice, hematologice, imunologice i de funcie tiroidian efectuate de rutin sunt indicate la toi pacienii cu HTPA pentru a identifica asocierea condiiilor specifice Ecografia abdominal este recomandat pentru excluderea hipertensiunii portale CT cu rezoluie nalt ar trebui luat n considerare la toi pacienii cu HTP Angiografia pulmonar convenional ar trebui luat n considerare la pacienii cu HTPCT Biopsia pulmonar clasic sau toracoscopic nu este recomadat la pacienii cu HTPA Clasa I I I I IIa IIa III Nivelb C C C C C C C
a=Clas de recomandare; b=Nivel de eviden; CT=Computer Tomografie; HTPCT=hipertensiune pulmonar cronic trombembolic; AP=artera pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar.
207

Tabelul 8: Recomandri pentru cateterismul cordului drept (A) i testarea vasoreactivitii (B) Afirmaie Cateterismul cordului drept (A) CCD este recomandat la toi pacienii cu HTPA pentru a confirma diagnosticul, pentru a evalua severitatea, i atunci cnd este luat n considerare terapia specific pentru HTPA CCD ar trebui realizat pentru a confirma eficacitatea terapiei specifice HTPA CCD ar trebui realizat pentru confirmarea deteriorrii clinice i ca reper pentru evaluarea efectului creterii dozelor i/sau a terapiei combinate Testarea vasoreactivitii (B) Testarea vasoreactivitii este indicat la pacienii cu HTPAI, HTPA familial, i HTPA asociat cu anorexigene, pentru a identifica pacienii care pot fi tratai cu doze mari de BCCa Un rspuns pozitiv la testarea vasoreactivitii este definit ca o reducere a PAP medii 10 mmHg pentru a atinge o valoare absolut a PAP medii 40 mmHg fr modificarea sau cu creterea DC Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat doar n centre de referin Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat folosind oxidul nitric ca vasodilatator Testarea vasoreactivitii se poate realiza i n alte tipuri de HTPA Testarea vasoreactivitii poate fi realizat folosind epoprostenol sau adenosin i.v. Folosirea unui BCCa oral sau i.v. n testarea vasoreactivitii acute nu este recomandat Testarea vasoreactivitii pentru a identifica pacienii care pot fi tratai n siguran cu doze mari de BCCa nu este recomandat la pacienii cu HTP din alte grupuri (grupurile 2, 3, 4, i 5) I I IIa IIa IIb IIb III III C C C C C C C C I IIa IIa C C C Clasa Nivelb
a=Clas de recomandare ; b=Nivel de eviden; BCCa=blocant al canalelor de calciu; DC=debitul cardiac; HTPAI=hipertensiune arterial pulmonar idiopatic; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar; PAP=Presiunea n Artera Pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar;
4.2 Evaluarea severitii

Evaluarea severitii pacienilor cu HTPA se realizeaz dup stabilirea diagnosticului i nainte de hotrrea tratamentului de urmat (Tabelele 9, 10, 11, 12 i 13).
Tabelul 9: Clasificarea funcional a hipertensiunii pulmonare modificat dup clasele funcionale ale New York Heart Association conform OMS 1998 Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV Pacieni cu hipertensiune pulmonar dar fra limitarea consecutiv a activitii fizice. Activitatea fizic obinuit nu produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop. Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea uoar a activitii fizice. Sunt asimptomatici n repaus. Activitatea fizic obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop. Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea marcat a activitii fizice. Sunt asimptomatici n repaus. Activitatea fizic mai mic dect cea obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop. Pacieni cu hipertensiune pulmonar care nu pot efectua niciun efort fizic fr simptome. Aceti pacieni prezint semne de insuficien cardiac dreapt. Dispneea i/sau fatigabilitatea pot fi prezente i n repaus. Orice activitate fizic crete discomfortul.
208

Tabelul 10: Parametrii cu importan stabilit n evaluarea severitii bolii, stabilitii i prognosticului n HTPA Prognostic favorabil Nu Lent Nu I,II Mai mare (>500 m)* Consumul O2 de vrf>15 mL/min/kg Normal sau aproape normal Fr lichid n pericard TAPSE >2,0 cm PAD <8mmHg Sau IC 2,5L/min/m2 Determinani ai prognosticului Dovezi clinice de insuficien VD Rata de progresie a simptomelor Sincop CF-OMS 6MWT Testare cardiopulmonar de efort Niveluri plasmatice ale BNP/NTproBNP Modificri ecocardiografice Prognostic nefavorabil Da Rapid Da IV Mai mic (<300m) Consumul O2 de vrf <12 ml/min/kg Foarte crescut i n cretere Lichid n pericard TAPSE <1,5 cm PAD >15 mmHg Sau ICD 2,0 L/min/m2
Hemodinamica
BNP = peptidul natriuretic cerebral; IC = indexul cardiac; PAD = presiunea n atriul drept; 6MWT = testul de mers de 6 minute; TAPSE = excursia sistolic a planului inelului tricuspidian; CF-OMS = clasele funcionale OMS; *In funcie de vrst TAPSE i prezena lichidului din pericard au fost alese pentru c pot fi msurate la majoritatea pacienilor
Tabelul 11: Definirea strii pacientului Stabil i satisfctoare Stabil i nesatisfctor Pacienii cu aceast stare ar trebui s ndeplineasc majoritatea criteriilor listate n coloana prognostic favorabil (vezi Tabelul 10) Este vorba despre un pacient care dei stabil nu a ajuns la o stare pe care att pacientul ct i medicul curant s o considere de dorit. Unele din limitele descrise mai sus n tabelul referitor la prognostic i care sunt incluse n prima coloan a Tabelului 10 nu sunt ndeplinite. Aceti pacieni necesit re-evaluare i considerarea unui tratament adiional sau a unui tratament diferit dup evaluarea complet ntr-un centru de referin. Pacienii cu aceast stare ndeplinesc majoritatea criteriilor listate n coloana prognostic nefavorabil din Tabelul 10. Tabelul 12: Teste recomandate i intervalele de timp de urmrire la pacienii cu HTPA Evaluarea de baz (nainte de tratament) Evaluare clinic CF-OMS ECG 6MWT Testare cardiopulmonar de efort BNP/NT-proBNP Ecocardiografie CCD La fiecare 3-6 luni* La 3-4 luni dup iniiere sau la schimbri ale schemei terapeutice n caz de agravare clinic
Instabil i cu deterioare
* Intervalele trebuie ajustate n funcie de nevoile individuale ale pacientului. De obicei este realizat unul din cele dou teste de efort. Este recomandat (Tabelul8 A). Ar trebui realizat (Tabelul 8 A). BNP = peptidul natriuretic tip B (brain); ECG = electrocardiogram; CCD = cateterism cardiac drept; 6MWT = testul de mers de 6 minute; CF-OMS = clasele funcionale OMS;
209

Tabelul 13: Recomandri pentru evaluarea severitii i urmrire Afirmaie Este recomandat ca evaluarea severitii pacienilor cu HTPA s se fac pe baza unui cumul de date obinute din evaluarea clinic, testarea la efort, markerii biochimici, evaluare ecocardiografic i hemodinamic Este recomandat s se realizeze urmrire periodic la fiecare 3-6 luni i la pacienii stabili cu HTPA La pacienii cu HTPA este recomandat tratamentul ghidat de atingerea unor inte terapeutice
4.3 Conduita terapeutic

Conduita terapeutic a pacienilor cu HTPA nu poate fi considerat o simpl prescriere de medicamente ci este caracterizat printr-o strategie complex ce include evaluarea severitii, msuri generale i suportive, evaluarea va-
soreactivitii, estimarea eficienei precum i combinarea diferitelor medicamente i msuri intervenionale. Pentru oricare dintre aceti pai, cunotintele i experiena medicului curant sunt eseniale pentru optimizarea resurselor disponibile.
Tabelul 14: Recomandri pentru msurile generale Afirmaie Este recomandabil evitarea sarcinii la pacientele cu HTPA Este recomandabil vaccinarea anti gripal i anti pneumococic la pacienii cu HTPA Pacienii cu HTPA deconditionai fizic ar trebui considerai pentru programe supervizate de reabilitare fizic Sprijinul psihosocial ar trebui considerat la pacienii cu HTPA Administrarea de O2 pe parcursul zborului ar trebui considerat la pacienii cu HTPA n clasa funcional OMS III sau IV ce au constant o presiune arterial a O2-ului mai mic de 8 kPa (60 mmHg) Anestezia epidural ar trebui preferat atunci cnd este posibil anesteziei generale n contextul chirurgiei elective Exerciiul fizic ce induce simptome de extenuare nu este recomandat la pacienii cu HTPA Clasaa Nivelb I I IIa IIa IIa IIa III C C B C C C C
a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; CF-OMS = clasele funcionale stabilite de Organizaia Mondial a Sntii;
Tabelul 15: Recomandrile pentru terapia de suport Afirmaie Terapia diuretic este recomandat la pacienii cu semne de insuficien de VD i retenie lichidian Terapia continu pe termen lung cu O2 este indicat la pacienii cu HTPA atunci cnd presiunea arterial a O2ului este n mod constant mai mic de 8 kPa (60 mmHg)*. Terapia anticoagulant oral ar trebui considerat la pacienii cu HTPAI, HTPA ereditar i HTPA secundar utilizrii anorexigenelor Terapia anticoagulant oral poate fi considerat la pacienii cu HTPAA Digoxinul poate fi luat n considerare la pacienii cu HTPA ce dezvolt tahiaritmii supraventriculare pentru reducerea alurii ventriculare Clasaa Nivelb I I IIa IIb IIb C C C C C
a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPAA = hipertensiune arterial pulmonar asociat; HTPAI = hipertensiune arterial pulmonar idiopatic; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; VD = ventricul drept. *vezi de asemenea recomandrile pentru hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu unturi cardiace congenitale
Tratament medicamentos specific

Clasele de medicamente sunt listate n ordine alfabetic iar substanele active sunt listate n ordine alfabetic n cadrul fiecrei clase.
210

Tabelul 16. Recomandri privind eficiena terapiei specifice, septostomiei atriale cu balon i transplantului pulmonar pentru HTPA (Grupul 1) n funcie de clasa funcional (CF) OMS Clasa de recomandareNivelul de eviden Msur/tratament CF OMS CF OMS CF OMS II III IV Blocanii canalelor de calciu I-C* I-C* Ambrisentan I-A I-A IIa-C Antagonitii receptorilor de endotelin Bosentan I-A I-A IIa-C Sitaxentan IIa-C I-A IIa-C Sildenafil I-A I-A IIa-C Inhibitorii de fosfodiesteraz tip 5 I-B I-B IIa-C Tadalafil Beraprost IIb-B Epoprostenol (intravenos) I-A I-A Iloprost (inhalator) I-A IIa-C Iloprost (intravenos) IIa-C IIa-C Treprostinil (subcutanat) I-B IIa-C Prostanoizi Treprostinil(intravenos) IIa-C IIa-C I-B IIa-C Treprostinil (inhalator) Terapie combinat iniial IIa-C Terapie combinat secvenial IIa-C IIa-B IIa-B Septostomia atrial cu balon I-C I-C Transplantul pulmonar I-C I-C
* Doar la responderii la testarea acut a vasoreactivitii, I-C pentru HTPA idiopatic, HTPA ereditar i HTPA datorat consumului de anorexigene; IIa-C pentru celelalte subtipuri de HTPA Sub evaluarea autoritilor competente n Uniunea European CF-OMS= clasele funcionale stabilite de Organizaia Mondial a Sntii;
211
* Pentru meninerea unei presiuni O2 arteriale 8 kPa (60 mmHg) n proces de evaluare n Uniunea European IIa-C pentru CF OMS II HTPAA=hipertensiunea arterial asociat, ASB=septostomia atrial cu balon, BCCa=blocani ai canalelor de calciu, ARE=anatgoniti ai receptorilor endotelinici, HTPAI=hipertensiune pulmonar idiopatic; I-PDE-5=inhibitori ai fosfodiesterazei tip 5, s.c.=subcutanat; CF OMS=clasa funcional organizaia mondial a sntii
Algoritmul terapeutic este specific pentru hipertensiunea pulmonar arterial i nu se aplic pacienilor aflai n alte grupe clinice cu HTP. Pacienii cu vasoreactivitate ar trebui tratai cu dozele optim tolerate de blocani ai canalelor de calciu; un rspuns adecvat trebuie confirmat dup 3-4 luni de tratament. Pacienii care sunt n clas funcional 212
OMS II ar trebui tratai cu ARE sau inhibitor de fosfodiesteraz-5. Pacienii care sunt n clasa funcional OMS-III ar trebui considerai candidai pentru terapia fie cu ARE fie inhibitor de fosfodiesteraz-5 sau prostanoid. Deoarece comparaii cap la cap ntre diveri compui nu sunt disponibile, nu se poate propune nici o terapie de prim
Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare intenie bazat pe evidene medicale. Epoprostenol i.v. n administrare continu este recomandat ca terapie de prim-intenie la pacienii n clas funcional IV. n caz de rspuns inadecvat terapia combinat secvenial ar trebui luat n considerare. SAB i/sau transplantul pulmonar sunt indicate n HTPA cu rspuns clinic inadecvat n ciuda terapiei medicale optime sau atunci cnd terapiile medicamentoase nu sunt disponibile.
Tabelul 17: Definiia rspunsului inadecvat la tratamentul HTPA Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS II sau III (1) Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor* (2) Status clinic definit ca instabil i n deteriorare* Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS IV (1) Fr mbuntire rapid la CF OMS III sau mai bine (2) Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor*
CF OMS=clasa funcional definit de Organizaia Mondial a Snatii *vezi Tabelul 11
Tabelul 18: Interaciuni medicamentoase potenial semnificative pentru terapiile HTPA specifice Medicaia HTPA Ambrisentan ? Bosentan Medicamentul cu Interaciunea care interacioneaz Ciclosporin Atenie la co-administrarea de ketoconazol i ciclosporin Ketoconazol Inductor CYP3A4 Sildenafil Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crete cu 50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar Substrat CYP3A4 Ciclosporin Reducere cu 50% a concentraiei ciclosporinei; nivelul bosentanului crete de 4 ori. Administrarea combinat este contraindicat Substrat CYP3A4 Eritromicin Creterea nivelului de bosentan. Pentru o perioad de administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de bosentan Substrat CYP3A4 Ketoconazol Dublarea nivelului de bosentan Substrat CYP3A4+inhibitor Glibenclamid O cretere a incidenei nivelurilor ridicate de transaminaze. al pompei biliare de sare Posibil reducere a efectului hipoglicemiant al glibenclamidului. Administrarea combinat este contraindicat Substrat CYP3A4 i Fluconazol Nivelul bosentanului crete semnificativ. Administrarea CYP2C9 Amiodaron combinat posibil contraindicat Inductori CYP3A4 i Rifampicina Reducere cu 58% a nivelului de bosentan. Este neclar CYP2C9 Fenitoin necesitatea ajustrii dozelor. Inductori CYP2C9 Inhibitori ai HMG CoA Reducere cu 50% a nivelurilor de simvastatin; probabil efecreductazei te similare la atorvastatin. Nivelul colesterolului necesit monitorizare Inductori CYP2C9 Warfarin Crete rata metabolismului warfarinei, poate fi necesar ajustarea dozelor de warfarin. Este recomandat intensificarea monitorizrii warfarinei la iniierea terapiei, dar ajustarea dozelor nu este de obicei necesar. Inductori CYP3A4 i Contraceptive Reducere a nivelurilor hormonale. Efect contraceptiv nesiCYP2C9 hormonale gur Inhibitor CYP2C9 Warfarina Inhib metabolismul warfarinei, dozele de warfarin necesit reducere cu 80% n momentul iniierii terapiei cu sitaxentan i este necesar o intensificare a controlului INR-ului ? inhibitor al Ciclosporin Cretere a nivelurilor sitaxentanului. Administrarea transportorului OATP combinat este contraindicat Mecanismul de interaciune
Sitaxentan
213

Tabel 18: Interaciuni medicamentoase potenial semnificative pentru terapiile HTPA specifice Medicaia HTPA Sildenafil Mecanismul de interaciune Substrat CYP3A4 Substrat CYP3A4 Substrat CYP3A4 Inductor CYP3A4 Substrat CYP3A4 Substrat CYP3A4 Substrat CYP3A4 GMPc Tadalafil Substrat CYP3A4 GMPc Medicamentul cu Interaciunea care interacioneaz Bosentan Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crescut cu 50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar Inhibitori ai HMG CoA Pot crete nivelurile de simvastatin/atorvastatin prin reductazei competiie pentru metabolism. Cretere posibil a nivelurilor de sildenafil. Posibil cretere a riscului de rabdomioliz Inhibitori de proteaz Ritonavirul i saquinovirul cresc marcat nivelurile de sildenaHIV fil. De obicei este necesar ajustare dozei de sildenafil Fenitoin Posibil scdere a nivelului de sildenafil Eritromicin Creterea nivelului de sildenafil. Pentru o perioad de administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de sildenafil Ketoconazol Creterea nivelului de sildenafil. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar Cimetidin Creterea nivelului de sildenafil. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar Nitrai Hipotensiune sever. Administrarea combinat este Nicorandil contraindicat Bosentan Reducere a nivelurilor plasmatice de tadalafil cu 42%; fr modificri semnificative a nivelului de bosentan. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar Nitrai Hipotensiune sever. Administrarea combinat este Nicorandil contraindicat
GMPc=guanosin monofosfat ciclic, OATP=proteine transportoare anionice organice. Tabelul este adaptat din National Pulmonary Hypertension Centres of the UK and Ireland. Consensus Statement on the Management of Pulmonary Hypertension in Clinical Practice in the UK and Ireland. Heart 2008; 94 (Suppl I): i1-i41.
4.4 Subgrupuri specifice de HTPA

Tabelul 19: Recomandrile pentru HTPA pediatric Afirmaie Algoritmul de diagnostic al HTP folosit la aduli trebuie considerat i la populaia pediatric Algoritmul terapeutic propus pentru HTPA la aduli trebuie considerat i la populaia pediatric
a=Clasa de recomandare; b=Nivel de eviden; HTPA=hipertensiune pulmonar arterial; HTP=hipertensiune pulmonar.
Clasa Nivelb IIa IIa C C
Tabelul 20: Recomandrile pentru HTPA asociat unturilor cardiace congenitale Afirmaie Bosentanul este indicat la pacieni cu sindrom Eisenmenger si clasa functional OMS III Ali ARE, inhibitori de fosfodiesteraz tip 5 i prostanoizi trebuie luai n consideraie la pacieni cu Sdr. Eisenmenger n lipsa hemoptiziei semnificative, tratamentul anticoagulant oral trebuie luat n considerare la pacieni cu tromboz de AP sau semne de IC Folosirea suplimentar a terapiei cu O2 trebuie considerat n cazurile la care aceasta poate produce o cretere consistent a saturaiei arteriale n O2 i o reducere a simptomelor. Dac sunt prezente simptome de hipervscozitate, de obicei cnd hematocritul>65%, trebuie considerat flebotomia cu nlocuire isovolumic. Terapia combinat poate fi considerat la pacieni cu Sdr. Eisenmenger Folosirea de BCCa nu este recomandat la pacieni cu Sdr. Eisenmenger Clasa Nivelb I IIa IIa IIa IIa II b III B C C C C C C
a=Clasa de recomandare; b=Nivel de eviden; BCCa=blocante ale canalelor de calciu; ARE=antagoniti ai receptorilor de endotelin; OMS=Organizaia Mondial a Sntii.
214

Tabelul 21: Recomandrile pentru HTPA asociat bolilor de esut conjunctiv Afirmaie La pacieni cu HTPA asociat BC, se recomand algoritm terapeutic identic cu cel al pacienilor cu HTPAI. Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este recomandat la pacieni simptomatici cu sclerodermie Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este recomandat la pacieni simptomatici cu alte forme de BC. CCD este indicat n toate cazurile de suspiciune de HTPA asociat BC, mai ales cnd se ia n considerare terapia specific Indicaia de tratament anticoagulant oral va fi individualizat Screening prin ecocardiografie pentru detectarea HTP poate fi considerat la pacienii sclerodermici asimptomatici Clasa Nivelb I I I I II a II b A B C C C C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; BC = boal de esut conjunctiv; HTPAI = hipertensiune pulmonar arterial idiopatic; HTP = hipertensiune pulmonar; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; CCD = cateterismul cordului drept.
Tabelul 22: Recomandrile pentru HTP asociat hipertensiunii portale Afirmaie Screeningul prin ecocardiografie al HTP este recomandat la pacienii simptomatici cu boli hepatice i/sau la candidaii pentru transplant hepatic La pacienii cu HTPA asociat HP trebuie considerat acelai algoritm terapeutic ca i la HTPAI, innd cont i de comorbiditi Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc crescut de sngerare HTPA semnificativ (PAP medie 35 mmHg i/sau RVP 250 dynes.s.cm-5) este o contraindicaie pentru transplantul hepatic Clasa Nivelb I IIa III III B C C C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; HP = hipertensiune portal; HTP = hipertensiune pulmonar; PAP = presiune arterial pulmonar; RVP = rezisten vascular pulmonar.
Tabelul 23: Recomandrile pentru HTPA asociat infeciei cu HIV Afirmaie Ecocardiografia este indicat la pacienii cu infecie HIV i dispnee inexplicabil pentru a diagnostica complicaiile cardiovasculare ale acestei boli. La pacienii cu HTPA asociat infeciei HIV trebuie considerat acelai algoritm de tratament ca la pacienii cu HTPAI, innd cont de comorbiditi i interaciunile medicamentoase Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc crescut de sngerare Clasa Nivelb I IIa III C C C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPAI = hipertensiune pulmonar arterial idiopatic; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; HIV = virusul imunodeficienei umane.
5. Boala veno-ocluziv pulmonar i hemangiomatoza pulmonar capilar (grupul 1)

Tabelul 24: Recomandrile pentru boala veno-ocluziv pulmonar (BVOP) Afirmaie Transferul pacienilor cu BVOP la un centru de transplant pentru evaluare complet trebuie efectuat de ndat ce a fost stabilit diagnosticul. Pacienii cu BVOP trebuie tratai doar n centre de HTP cu experien extensiv datorit riscului de EPA asociat terapiei specifice a HTPA. Clasa Nivelb I IIa C C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; BVOP = boala veno-ocluziv pulmonar; HTP = hipertensiune pulmonar; EPA = edem pulmonar acut; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial.
215
6. Hipertensiunea pulmonar asociat afeciunilor cordului stng (grupul 2)

Tabelul 25: Recomandrile pentru HTP cauzat de afeciunile cordului stng Afirmaie Tratamentul optimal al bolii de baz este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciunile cordului stng Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciunile cordului stng ar trebui inclui n trialuri controlate avnd ca int medicaia specific pentru HTP Presiunile crescute de umplere VS pot fi evaluate prin ecocardiografie Doppler Msurtorile invazive ale PCB sau ale presiunii telediastolice VS pot fi necesare pentru a confirma diagnosticul de HTP cauzat de afeciunile cordului stng CCD poate fi luat n discuie la pacienii cu semne ecocardiografice de HTP sever cauzat de afectarea cordului stng Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciunile cordului stng Clasa Nivelb I IIa IIb IIb IIb III C C C C C C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; VS = ventricul stng; PCB = presiune capilar blocat; HTP = hipertensiune pulmonar; CCD = cateterismul cordului drept; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial.
7. Hipertensiunea pulmonar asociat boliilor pulmonare sau/i hipoxemiei (grupul 3)

Tabelul 26: Recomandrile pentru HTP asociat afeciunilor pulmonare i/sau hipoxemiei Afirmaie Ecocardiografia este recomandat ca o metod de screening pentru estimarea HTP cauzat de afeciuni pulmonare CCD este recomandat pentru un diagnostic precis al HTP cauzat de afeciuni pulmonare Tratamentul optim al bolii pulmonare de baz, inclusiv oxigenoterapia pe termen lung, la pacienii cu hipoxemie cronic este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciuni pulmonare ar trebui inclui n trialuri controlate avnd ca int medicaia specific pentru HTPA Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat n cazul pacienilor cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare Clasa Nivelb I I I II a III C C C C C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTP = hipertensiune pulmonar; CCD = cateterismul cordului drept; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial.
8. Hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic (grupul 4)

Tabelul 27: Recomandrile pentru HTP cronic tromboembolic Afirmaie Diagnosticul de HTPCT este bazat pe prezena HTP precapilare (PAPm 25 mmHg, PCB 15 mmHg, RVP >2 UW) la pacienii cu trombi/emboli multipli cronici/organizai n arterele pulmonare elastice (centrale, lobare, segmentare, subsegmentare). La pacienii cu HTPCT este indicat anticoagularea oral permanent Tratamentul recomandat pentru pacienii cu HTPCT este endarterectomia pulmonar chirurgical Cnd scintigrama de perfuzie i/ sau angioCT arat semne compatibile cu HTPCT, pacientul trebuie transferat ntr-un centru specializat n endarterectomie pulmonar chirurgical. Selectarea pacientului pentru chirurgie se bazeaz pe extinderea i localizarea trombului organizat, severitatea HTP i prezena comorbiditilor. Terapia specific HTPA poate fi indicat selectiv la pacienii cu HTPCT ce nu beneficiaz de chirurgie sau cu HTP rezidual dup endarterectomie pulmonar Clasa I I I IIa IIa IIb Nivelb C C C C C C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTP = hipertensiune pulmonar; PAP = presiune arterial pulmonar; PCB = presiune capilar blocat; RVP = rezisten vascular pulmonar; HTPCT = hipertensiune pulmonar cronic tromboemolic.
216
9. Definiia unui centru de referin pentru hipertensiunea pulmonar

Tabelul 28: Recomandrile pentru centrele de referin a HTP Afirmaie Centrele de referin furnizeaz ngrijire medical oferit de o echip multidisciplinar (cardiolog, pneumolog, asistent medical specializat, radiolog, suport social i psihologic, linie de gard) Centrele de referin trebuie s aib conexiuni directe i modaliti rapide de transfer al pacienilor ctre alte centre (cum ar fi cele de BC, planificare familial, endarterectomie pulmonar, transplant pulmonar sau centrele de boli congenitale cardiace ale adultului) Un centru de referin trebuie s urmreasc cel puin 50 de pacieni cu HTPA sau HTPCT i trebuie s evalueze cel puin 2 pacieni nou transferai pe lun cu HTPA sau HTPCT documentate Centrul de referin trebuie s efectueze cel puin 20 teste de vasoreactivitate pe an la pacieni cu HTPA Centrele de referin trebuie s participe la cercetri clinice privind HTPA care includ studii clinice de faza II i III Clasa I I IIa IIa IIa Nivelb C C C C C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; HTPCT = hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic, BC = boli de esut conjunctiv.
Traducere coordonat de Dr. Cristina Ceck, efectuat de Dr. Anca Popar, Dr. Monica Trofin, Dr. Alina Georgescu, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlian Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ionela Codoiu.
217
Seciunea XII: Aritmii

1. Aritmii supraventriculare (ASV) 2. Ghid de management al fibrilaiei atriale 3. Diagnosticul i managementul sincopei 4. Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace 5. Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac
219
Capitolul 1 Aritmii supraventriculare* 2003

Copreedinte: Carina Blomstrm-Lundqvist, MD, PhD, FESC Copreedinte: Melvin M. Scheinman, MD, FACC
Reprezentnd Societatea European de Cardiologie Spitalul Universitar din Uppsala Departamantul de Cardiologie S-751 85 Uppsala, Suedia Telefon: (46) 186112735 Fax: (46)18510243 E-mail: carina.blomstrom-lundqvist@akademiska.se Membrii Grupului de Lucru 1. Etienne M. Aliot, Nancy, Franta 2. Joseph S. Alpert, Tucson, SUA 3. Hugh Calkins, New York, SUA 4. A.John Camm, Londra, Marea Britanie 5. W. Barton Campbell, Nashville, SUA 6. David E.Haines,Charlottesville, SUA Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana
Reprezentnd, Colegiul American de Cardiologie/ Asociaia American a Inimii Profesor de Medicin Universitatea din California San Francisco MU East Tower, 4 th Flr. S., Box 1354, 500 Parnassus Ave San Francisco, CA 94143-1354-SUA Telefon: (415) 4765708 Fax (415) 4766260 E-mail: mels@medicine.ucsf.edu 7. Karl H.Kuck,Hamburg, Germania 8. Bruce B. Lerman, New York, SUA 9. D. Douglas Miller, Saint-Louis, SUA 10. Charlie W. Schaeffer JR,Rancho Mirage, SUA 11. William G. Stevenson, Boston, SUA 12. Gordon F. Tomaselli, Baltimore, SUA 3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia Antipolis, Frana 4. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
I. Introducere
Aritmiile supraventriculare (ASV) reprezint tulburri de ritm ce au originea sau intereseaz nodul sinusal, esutul atrial (tahicardii atriale, flutter atrial), i esutul joncional (tahicardie prin reintrare n nodul atrio-ventricular). Tahicardiile prin reintrare atrioventricular i cele mediate pe o cale accesorie sunt, de asemenea, incluse. Aritmiile supraventriculare apar la toate grupele de vrst i pot fi asociate cu simptome minore, ca palpitaii, sau cu evenimente sincopale. n unele cazuri (cele asociate cu conducerea pe ci accesorii) aritmiile pot fi cu potenial fatal. Prevalena tahicardiilor supraventriculare paroxistice (TPSV) este de 2-3 cazuri la 1000 de locuitori. n ultimul deceniu, prin introducerea ablaiei prin cateter, s-au fcut progrese importante n tratamentul curativ al aritmiilor.
Scopul acestui capitol este de a sintetiza ghiduri de utilizare a medicamentelor i procedurilor ablative la pacienii cu tahicardii supraventriculare (TSV). Ghidurile pentru tratamentul fibrilaiei atriale au fost publicate recent de aceea acest subiect nu este inclus n aceast capitol. De asemenea, tahicardiile supraventriculare la copii nu sunt incluse. Ghidurile ACC/AHA/ESC de management al pacienilor cu fibrilaie atrial (2) prezint dozele de medicamente antiaritmice i efectele adverse, i nu vor fi repetate n acest capitol. Concluziile ghidurilor sunt realizate de o comisie de experi aleas de Societatea European de Cardiologie (ESC), Colegiul American de Cardiologie (ACC) i Asociaia American a Inimii (AHA). Decizia final a tratamentului unui pacient revine medicului innd cont de opiunea
*Adaptat dupa Ghidurile CAC/AAI/SEC pentru managementul pacienilor cu aritmii supraventriculare :Rezumat (European Heart Journal 2003;24(20):1857-1897)(1)
221
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) pacientului dup informarea corect a acestuia. n unele situaii, anumite abateri de la aceste ghiduri pot fi justificate. Recomandrile sunt incluse n tabele, utiliznd urmatoarea clasificare, ce sintetizeaz att gradul de eviden ct i opinia experilor:
Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei unei proceduri diagnostice sau tratament. Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exist o divergen de opinii privind utilitatea/eficacitatea tratamentului. Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiueficien. Beneficiile/eficiena sunt mai puin concludente. Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul nu este util/ eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar duntor.
B.Pacieni cu aritmie documentat 1. Tahicardie cu complex QRS ngust. Dac depolarizarea ventricular (QRS) este ngust (mai mic de 120 milisecunde [ms]), atunci tahicardia este aproape ntotdeauna supraventricular i diagnosticul diferenial are la baz mecanismul aritmiei (Figura 2). Clinicianul trebuie s determine corelaia dintre undele P i complexul ventricular (Figura 3). Rspunsul tahicardiei cu complex QRS ngust la adenozin (Figura 4) sau masaj de sinus carotidian poate ajuta la diagnosticul diferenial al aritmiei. 2. Tahicardie cu complex QRS larg n unele cazuri, pacientul se va prezenta cu tahicardie cu complex QRS larg (mai mare de 120 ms), clinicianul trebuind s diferenieze ntre: a) TSV cu bloc de ramur (BR) (sau conducere aberant), b) TSV cu conducere AV mediat de o cale accesorie, c) Tahicardie ventricular (TV). Diagnosticarea tipului de tahicardie va ine cont att de relaia P-QRS ct i de aspectul morfologic al QRS in derivaiile precordiale (Figura 5). 3. Management Dac diagnosticul de tahicardie supraventricular nu poate fi dovedit, pacientul va fi tratat ca i cum diagnosticul ar fi de TV. Medicaia pentru TSV (verapamil, diltiazem) poate precipita colapsul hemodinamic la un pacient cu TV. n situaii speciale (tahicardii prin preexcitatie i TV datorat toxicitatii digitalice) pot fi necesare alte metode de tratament. Cardioversia extern de urgen este msura de tratament pentru orice tahicardie cu instabilitate hemodinamic. Cnd ne adresm unui specialist ritmolog? Pentru toi pacienii cu sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW) (preexcitaie + aritmii). Pentru toi pacienii ce prezint simptome severe, ca sincope sau dispnee, n timpul crizelor de palpitaii. Tahicardie cu complex QRS larg prin mecanism necunoscut. Tahicardie cu complex QRS ngust cu rezisten sau intoleran la medicamente sau opiunea pacientului de a nu urma o medicaie.
Clasa I:
Clasa II:
Clasa IIa: Clasa IIb:
Clasa III:
II. Evaluare general i management:

A. Pacieni fr aritmie documentat (Figura 1) Istoric clinic Diferenierea ntre palpitaii regulate sau neregulate. Pauze sau bti de scpare urmate de o senzaie de btaie puternic pledeaz pentru extrasistole. Palpitaii neregulate pot fi datorate extrasistolelor, fibrilaiei atriale sau tahicardiei atriale multifocale. Palpitaiile regulate i recurente cu debut i sfrit brusc sunt denumite paroxisme (cunoscute i ca TPSV). ntreruperea prin manevre vagale a aritmiei pledeaz pentru tahicardie prin reintrare cu participarea jonciunii atrioventriculare (TRNAV, TRAV). Tahicardia sinusal este neparoxistic cu debut i sfrit progresiv.
222
Seciunea XII: Aritmii Recomandri pentru tratamentul acut al tahicardiilor regulate i stabile hemodinamic
ECG Tahicardie cu complex QRS ngust Recomandri Manevre vagale Adenozin Verapamil, diltiazem Betablocante Amiodaron Digoxin Vezi mai sus Flecainid Ibutilid Procainamid Cardioversie electric Procainamid Sotalol Amiodaron Lidocain Adenozin Betablocante Verapamil ** Cardioversie electric Amiodaron Lidocain Cardioversie electric Clasa I I I II b II b II b Nivel de eviden B A A C C C
Tahicardie cu complex QRS larg TSV i BR TSV sau FA cu preexcitaie
I I I I I I I II b II b III III I I I
B B B C B B B B C C B B B B
Tahicardie cu complex QRS larg cu origine necunoscut
Tahicardie cu complex QRS larg cu origine necunoscut la pacieni cu functie sistolic alterat.
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).Toate medicamentele prezentate sunt administrate intravenos. Vezi seciunea IIID, referina 1. Trebuie evitate la pacienii cu funcie sistolic scazut. Adenozina trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu boal coronarian sever deoarece vasodilataia pe care o produce n vasele coronare normale poate accentua ischemia in teritoriile vulnerabile. Ea poate fi folosit doar n prezena unui echipament de resuscitare complet. Betablocantele pot fi utilizate de prim intenie la pacienii cu tahicardie sensibil la catecolamine, cum ar fi tahicardia de tract de ejecie ventricul drept. ** Verapamilul poate fi utilizat de prim intenie la pacienii cu tahicardie ventricular fascicular. FA-fibrilaie atrial; BR-bloc de ramur; ECG-electrocardiogram; QRS-depolarizare ventricular pe ECG; TSV- tahicardie supraventricular.
III. Aritmii specifice

A. Tahicardia sinusal inadecvat Tahicardia sinusal inadecvat este definit ca o cretere persistent, neadecvat a frecvenei cardiace de repaus n raport cu efortul fizic, emoiile, strile patologice i stresul farmacologic al pacientului. n aproximativ 90% din situaii apare la femei. Simptomele variaz de la asimptomatic pn la intens simptomatic. Pentru diagnostic se folosesc urmtoarele criterii: nregistrarea Holter pe 24 de ore arat tahicardie sinusal persistent (frecvena cardiac>100 bpm) n timpul zilei, cu o cretere exagerat a frecvenei la efort dar cu normalizarea ritmului pe durata repausului nocturn.
Tahicardia ct i simptomele nu au caracter paroxistic. Morfologia undei P identic cu cea din ritmul sinusal. Excluderea unei cauze sistemice secundare (hipertiroidism, feocromocitom, decondiionarea fizic). Tratament Tratamentul este indicat n cazurile simptomatice. Modificarea prin cateter ablaie a nodului sinusal are o rat de succes pe termen lung de aproximativ 66%. nainte de a indica ablaia prin cateter ca metod de tratament trebuie fcut diagnosticul diferenial cu sindromul tahicardiei posturale ortostatice (STPO).
223
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Recomandri pentru tratamentul tahicardiei sinusale inadecvat:
Tratament Recomandri Betablocante Verapamil, Diltiazem Ablaie prin cateter a nodului sinusal modulare/ablaie total* Clasa I II a II b Nivel de eviden C C C
Medicamentos Intervenional
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).*Doar ca ultim opiune.
B. Tahicardie prin reintrare n nodul atrio-ventricular (TRNAV) TRNAV este o tahicardie prin reintrare nodal ce ia natere la nivelul nodului atrioventricular i a esutului perinodal atrial. Calea rapid este localizat lng poriunea superioar a nodului atrioventricular n timp ce calea lent se gsete de-a lungul marginii septale a inelului valvei tricuspide. n TRNAV tipic (85-90%), conducerea anterograd se face pe calea lent cu traversarea jonciunii atrioventriculare, iar conducerea retrograd are loc pe calea rapid. n TRNAV atipic circuitul de reintrare este invers, rezultnd o tahicardie cu interval R-P lung i cu unde P negative n DIII si aVF ce preced complexul QRS.
Tratament Tratamentul standard include medicamente ce blocheaz conducerea la nivelul jonciunii atrioventriculare (betablocante, blocante de canale de calciu, adenozin). Ablaia prin cateter a cii lente intranodale s-a dovedit a fi o metod alternativ eficient i sigur de tratament a aritmiei. Factorii care contribuie la alegerea unui tratament sunt frecvena tahicardiei, simptomatologia i opiunea pacientului pentru medicamente sau tratament invaziv. Pacientul trebuie s cunoasc i s accepte riscul foarte mic (<1%) de bloc atrioventricular ce impune implantarea ulterioar a unui stimulator cardiac.
224
Seciunea XII: Aritmii Recomandri de tratament cronic la pacienii cu TRNAV

Tablou clinic Tratament Ablaie prin cateter TRNAV prost tolerat cu degradare hemodinamic Verapamil, diltiazem, betablocante, sotalol, amiodaron Flecainid* propafenon* Ablaie prin cateter TRNAV recurent simptomatic Verapamil Diltiazem, betablocante Digoxin TRNAV recurent fr rspuns la betablocante sau blocante de canale de calciu sau dac pacientul refuz ablaia prin cateter TRNAV cu episoade rare la pacienii care doresc controlul complet al aritmiei. TPSV documentat doar cu dualitate nodal sau o singur btaie eco nodal n timpul studiului electrofiziologic fr alta cauz decelabil a aritmiei. Flecainid*, propafenona*, sotalol Amiodaron Ablaie prin cateter Verapamil, diltiazem, betabolcante, Flecainid*, propafenon* Ablaie prin cateter Fr medicaie Manevre vagale TRNAV cu crize rare, bine tolerat Pilula n buzunar Verapamil,diltiazem,betablocante Ablaie prin cateter Clasa I II a II a I I I II b II a II b I I I I I I I I Nivel de eviden B C C B B C C B C B C B C B B B B
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2). *Contraindicaie relativa la pacienii cu boal coronarian, disfuncie sistolica de VS, sau alt boala cardiaca sever. Digoxinul este frecvent ineficient deoarece efectele sale farmacologice sunt contracarate de tonusul simpatic crescut. Decizia se va lua n funcie de severitatea simptomelor. BR-bloc de ramur;VS ventricul stng ;TRNAV tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular; TPSV tahicardie paroxistic supraventricular
225
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) C. Tahicardie joncional focal i neparoxistic 1. Tahicardie joncional focal Tahicardia joncional focal, cunoscut i ca tahicardie joncional ectopic sau automat, este datorat unui focar ectopic situat n nodul atrioventricular sau fasciculul His. Frecvena cardiac variaz ntre 110 i 250 bpm cu complexe QRS nguste sau bloc de ramur (BR) tipic cu disociere atrioventricular. Uneori ritmul poate fi neregulat fiind confundat cu fibrilaia atrial. Este o aritmie rar, de obicei ntalnit la persoanele tinere, formele persistente conducnd la insuficien cardiac congestiv. Terapia medicamentoas este util n puine cazuri, iar ablaia prin cateter este nsoit de risc de bloc atrioventricular n 510 % din cazuri. 2. Tahicardia joncional neparoxistic Tahicardia joncional neparoxistic este o aritmie benign caracterizat electrocardiografic printr-o tahicardie cu complex QRS ngust cu frecvena ntre 70 si 120 bpm. Aritmia este datorat unui automatism anormal sau unei activiti declanate i de obicei are ca substrat: toxicitatea digitalic, chirurgia cardiac, hipokaliemia sau ischemia miocardic. Tratamentul vizeaz corecia factorilor deteminani.
Recomandri pentru tratamentul tahicardiei joncionale focale sau neparoxistice

Prezentare clinic Recomandri Betablocante Flecainid Tahicardie joncional focal Propafenon* Sotalol* Amiodaron* Ablaie prin cateter Tratamentul toxicitaii digitalice Tahicardie joncional neparoxistic Corectarea hipokaliemiei Tratamentul ischemiei miocardice Betablocante, blocante de canale de calciu Clasa II a II a II a II a II a II a I I I II a Nivel de eviden C C C C C C C C C C
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).
226
Seciunea XII: Aritmii D. Tahicardie prin reintrare atrioventricular mediat pe cale accesorie extranodal Cile accesorii tipice sunt fascicule extranodale ce leag miocardul atrial de cel ventricular intersectnd inelul AV. Cile accesorii cu conducere exclusiv retrograd sunt denumite oculte n timp ce cele cu conducere anterograd sunt manifeste, cu prezena preexcitaiei pe ECG standard. Termenul de sindrom WPW este rezervat pacienilor ce prezint preexcitaie nsoit de tahiaritmii. Pot aprea mai multe tipuri de tahicardii: TRAV ortodromic (cea mai frecvent, 95% din TRAV) cu conducere anterograd pe calea normal, traversnd nodul atrioventricular i conducere retrograd pe calea accesorie. TRAV antidromic cu conducere anterograd pe calea accesorie i conducere retrograd prin nodul atrioventricular (sau mai rar printr-o a doua cale accesorie) fiind prezente pe ECG complexe QRS preexcitate. Tahicardie cu preexcitaie la pacienii cu tahicardie atrial sau flutter atrial mediat printr-o cale accesorie bystander (neimplicat n meninerea circuitului de reintrare). Fibrilaie atrial cu preexcitaie, cea mai periculoas form, apare la 30% din pacienii cu sindrom WPW. TROI (tahicardie reciproc ortodromic incesant) un sindrom clinic rar care presupune o cale accesorie ocult posteroseptal, cu conducere retrograd lent, caracterizat printr-o tahicardie incesant, cu interval RP lung i unde P negative n DII, DIII i aVF. Moartea cardiac subit i stratificarea riscului n sindromul WPW Criterii pentru identificarea pacienilor cu risc crescut: 1) Fibrilaie atrial cu preexcitaie cu interval R-R mai mic de 250 ms. 2) Istoric de tahicardie simptomatic. 3) Ci accesorii multiple. 4) Boala Ebstein. Riscul de moarte cardiac subit la pacienii cu sindrom WPW este de 0,15-0,39% pe o perioad de 310 ani. Pacieni asimptomatici cu ci accesorii Studiul electrofiziologic are o predictivitate pozitiv prea mic ca s justifice evaluarea de rutin a pacienilor asimptomatici. Ablaia prin cateter a cii accesorii la pacienii cu profesii cu risc nalt (oferi de autobuz, piloi, sportivi) se va face dup considerente clinice individualizate. Tratament Tratamentul acut al tahicardiilor cu preexcitaie Medicamentele care blocheaz nodul atrioventricular nu sunt eficiente iar adenozina poate induce fibrilaie atrial cu ritm ventricular rapid. Sunt indicate antiaritmicele care previn conducerea rapid prin calea accesorie (flecainida, procainamida, sau ibutilida) chiar dac nu convertesc ntotdeuna aritmia atrial. Tratamentul pe termen lung Medicaia antiaritmic reprezint o opiune terapeutic pentru pacienii cu aritmii mediate de ci accesorii, dar care este nlocuit din ce n ce mai mult de ablaia prin cateter. La pacienii cu episoade rare i bine tolerate de tahicardie se pot adapta scheme terapeutice ce vor fi folosite doar n cazul recurenei aritmiei. La unii pacieni cu episoade rare de tahicardie se poate opta pentru tratamentul n criz pilula n buzunar. Pacientul va lua un medicament antiaritmic doar n momentul declanrii crizelor de tahicardie. Acest tip de tratament va fi rezevat doar pacienilor cu tahicardie fr preexcitaie cu crize bine tolerate hemodinamic. Ablaia prin cateter a cii accesorii este nsoit de succes n aproximativ 95 % din cazuri, fiind o tehnic eficient i cu riscuri mici. Ea este indicat la pacienii simptomatici, ca terapie iniial, la pacienii care nu tolereaz medicamentele antiaritmice sau cu recurena aritmiei sub tratament. Complicaiile ce pot apare n timpul procedurii depind de poziia fasciculului accesor. Incidena blocului atrioventricular total variaz de la 0,171% fiind asociat cu cile accesorii septale i posteroseptale. Incidena efectelor adverse majore este de 1,84% incluznd riscul de deces de 0,080,13%.
227
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Recomandri pentru tratamentul pe termen lung al aritmiilor mediate prin ci accesorii
Tipul de aritmie Recomandri Ablaie prin cateter Sindrom WPW (preexcitaie i aritmii), bine tolerat Flecainid, propafenon Sotalol, amiodaron, betablocante Verapamil, diltiazem, digoxin Sindrom WPW (cu fibrilaie atrial i conducere rapid sau TRAV prost tolerat) Ablaie prin cateter Ablaie prin cateter Flecainid, propafenon TRAV prost tolerat fr preexcitaie Sotalol, amiodaron Betablocante Verapamil, diltiazem, digoxin Fr tratament Manevre vagale Pilula n buzunar Verapamil, diltiazem, betablocante TRAV cu episoade rare (fr preexcitaie) Ablaie prin cateter Sotalol, amiodaron Flecainid, propafenon Digoxin Preexcitaie fr simptome Fr tratament Ablaie prin cateter Clasa I II a II a III I I II a II a II b III I I I II a II b II b III I II a Nivel de eviden B C C C B B C C C C C B B B B C C C B
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). TRAV tahicardie atrial prin reintrare atrioventricular WPW Wolff-Parkinson-White.
228
Seciunea XII: Aritmii E. Tahicardia atrial focal (TAF) Tahicardia atrial focal se caracterizeaz prin prezena unui focar ectopic ce realizeaz depolarizarea radiar, instantanee, a endocardului atrial, neextins pe toata lungimea de ciclu a tahicardiei. Frecvena atrial este de obicei ntre 100 i 250 bpm (rar 300 bpm). Mecanismele incriminate n declanarea aritmiei sunt automatismul anormal sau crescut, activitatea declanat (triggered activity) (postdepolarizri tardive) sau microreintrarea. Dac tahicardia se iniiaz progresiv (warm-up) i/sau se oprete progresiv (cool-down) este sugestiv pentru mecanism de automatism anormal. Aproximativ 10 % din pacieni prezint tahicardie atrial multifocal. Tahicardia atrial focal poate fi incesant determinnd tahicardiomiopatie. Tratament Opiunile terapeutice cuprind medicamente ce controleaz frecvena (betablocante, blocante de canele de calciu, sau digoxin) sau suprim focarul ectopic aritmogen. De asemenea antiaritmicele de clasa Ia sau Ic (flecainida sau propafenona) pot fi eficiente. Studiile recente sugereaz folosirea adenozinei, betablocantelor sau blocantelor de calciu n administrare intravenoas pentru tratamentul acut, de conversie la ritm sinusal, sau mai frecvent pentru a obine controlul frecvenei TAF. Cardioversia electric este rareori ncununat de succes la pacienii cu TAF cu automatism anormal, dar este util la cei cu microreintrare sau cu activitate declanat, i este indicat la pacienii cu aritmie rezistent la medicamente. Tratamentul pe termen lung utilizeaz medicamente ce blocheaz conducerea atrioventricular, acestea fiind eficiente si cu efecte adverse minime. n cazul n care acestea nu sunt eficiente se pot utiliza ageni mai puternici. Ablaia prin cateter a tahicardiei atriale focale se realizeaz prin distrugerea focarului ectopic ce genereaz aritmia. Este o manevr cu o rat de succes de 80-90% pentru focarele atriale drepte i de 7080% pentru cele stngi. Complicaiile majore au o inciden sczut, de 1-2%. Ablaia unor focare de tahicardie din septul atrial sau triunghiul lui Koch se poate complica cu bloc atrioventricular. F. Tahicardia atrial multifocal (TAM) Se caracterizeaz prin prezena de unde P cu cel puin trei morfologii la frecvene diferite ale ritmului. Ritmul este neregulat i de acceea este confundat des cu fibrilaia atrial. Este caracteristic pacienilor cu boal pulmonar cronic, dar poate apare i n tulburri metabolice i electrolitice. Tratamentul se adreseaz coreciei dezechilibrelor subiacente, dar deseori este necesar adminstrarea unui blocant de canal de calciu. Cardioversia electric, medicamentele antiaritmice i ablaia prin cateter sunt lipsite de utilitate n acest tip de aritmie. G. Tahicardie atrial prin macrointrare Flutter-ul atrial este o aritmie caracterizat printr-o activitate atrial regulat cu frecven nalt, ntre 250-350 bpm, datorat unui circuit de reintrare n jurul inelului tricuspidian. Forma comun este determinat de un circuit de reintrare ce implic istmul cavotricuspidian (ICT). Cel mai frecvent flutterul este antiorar (unde de flutter negative n derivaiile inferioare) dar poate fi i de tip orar (unde pozitive n derivaiile inferioare). Flutter-ul atrial nonistmodependent este mai puin frecvent i este datorat adesea unei cicatrici postchirurgicale care acioneaz ca un obstacol central pentru circuitul de reintrare. La pacienii cu flutter nonistmodependent, prin mapping cardiac, se pot pune n evidena arii ntinse de esut cicatriceal, ce pot fi substratul circuitelor de reintrare multiple. Clinic simptomatologia poate fi modest (dispnee de efort) pn la agravarea insuficienei cardiace. Pacienii se prezint cel mai frecvent cu flutter, cu conducere atrioventricular 2:1, care, netratat, poate conduce la cardiomiopatie. Tratament n tratamentul acut al pacienilor cu flutter atrial se vor lua n considerare att statusul clinic al pacientului ct i patologia cardiopulmonar subiacent. Dac aritmia este nsoit de insuficen cardiaca acut, oc sau ischemie miocardic se va efectua de urgena cardioversia electric. Pacingul atrial (sau esofagian) rapid i cardioversia cu energie mic sunt de obicei foarte eficiente n ntreruperea flutterului atrial. Totui, n marea majoritate a cazurilor, pacienii cu flutter atrial sunt stabili hemodinamic i necesit doar medicamente ce blocheaz nodul atrioventricular pentru controlul frecvenei ventriculare. Acest lucru este important mai ales la pacienii care urmeaz sa primeasc medicaie antiaritmic, deoarece scderea frecvenei flutterului cu medicamente antiaritmice (n special cele din clasa Ic) se poate nsoi, n mod paradoxal, de o cretere a frecvenei ventriculare. Dac flutterul atrial persist mai mult de 48 de ore, atunci cardioversia electric sau medicamentoas se va realiza dup ce pacientul va urma un tratament anticoagulant timp de cel puin 34 sptmni sau dup efectuarea unei ecocardiografii transesofagiene care s evidenieze lipsa trombilor intracavitari. Aceste recomandri sunt identice cu cele pentru managementul fibrilaiei atriale. Att medicamentele ce acioneaz asupra nodului atrioventricular ct i amiodarona nu sunt eficiente n conversia flutterului atrial. Ibutilida intravenos este cel mai eficient medicament n conversia flutterului atrial, cu o rat de succes ntre 3876%, fiind mai eficient dect administrarea de medicamente antiaritmice din clasa Ic intravenos. Antiaritmicele de clasa III, i n special dofetilida, sunt eficiente n tratamentul pe termen lung al flutterului atrial (rat de rspuns de 73%). Tratamentul pe termen lung nu este necesar la pacienii la care s-a obinut ritm sinusal i la care flutterul atrial a fost secundar unei afeciuni acute.
229
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Recomandri de tratament n tahicardia atrial focal *

Tablou clinic Tratament acut A. Cardioversie Pacient instabil hemodinamic Cardioversie electric Adenozin Betablocante Pacient stabil hemodinamic Verapamil, diltiazem Procainamid Flecainid, propafenon Amiodaron, sotalol Betablocante B. Controlul frecvenei (n absena terapiei cu digital) Verapamil, diltiazem Digoxin Tratament profilactic Ablaie prin cateter Betablocante, blocante de canale de calciu TA recurent simptomatic Disopiramid Flecainid, propafenon Sotalol, amiodaron TA incesant simptomatic sau asimptomatic TA nesusinut si asimptomatic Ablaie prin cateter Fr tratament Ablaie prin cateter I I II a II a II a I I III B C C C C B C C I II a II a II a II a II a II a I I II b B C C C C C C C C C Recomandri Clasa Nivel de eviden
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).* Sunt exclui pacienii cu TAM la care betablocantele i sotalol sunt frecvent contraindicate datorit bolii pulmonare. Toate medicamentele pentru tratamentul acut sunt cu administrare intravenoas. Flecainida, propafenona, si disopiramida trebuie utilizate doar in combinaie cu un blocant al nodului atrioventricular. TA - tahicardie atrial, TAM tahicardie atrial multifocal.
230
Seciunea XII: Aritmii Ablaia prin cateter a istmului cavotricuspidian este o metod sigur i eficient de tratament al pacienilor cu flutter atrial istmodependent. Pacienii cu flutter atrial nonistmodependent trebuie direcionai ctre un centru specializat, fiind datorat de obicei mai multor circuite de reintrare. Rata de succes variaz ntre 5088% n funcie de complexitatea leziunilor.
Recomandri de tratament acut al pacienilor cu flutter atrial

Tablou clinic / Recomandare Prost tolerat Cardioversie Cardioversie electric Betablocante Controlul frecvenei Verapamil, diltiazem Digital Amiodaron Flutter stabil Pacing atrial sau transesofagian Cardioversie electric Ibutilid Cardioversie Flecainid Propafenon Sotalol Procainamid Amiodaron Diltiazem sau verapamil Controlul frecvenei Betablocante Digital Amiodaron I I II a II b II b II b II b II b I I II b II b A C A A A C A C A C C C I II a II a II b II b C C C C C Tratament Clasa Nivel de eviden
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). Cardioversia trebuie efectuat doar la pacienii anticoagulai (INR optim intre 2 i 3), la cei cu aritmie cu vechime mai mic de 48 de ore, sau la cei la care se demonstreaz lipsa trombilor intracavitari prin ecocardiografie transesofagian. Toate medicamentele listate sunt cu administare intravenoas. Digitala este util pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac. Ibutilida trebuie evitat la pacienii cu funcie sistolic sczut. Flecainida, propafenona, i procainamida trebuie utilizate doar in combinaie cu un blocant de nod atrioventricular. INR = international normalized ratio
231
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Recomandri pentru tratamentul pe termen lung al flutterului atrial
Tablou clinic / Recomandare Primul episod de flutter atrial, bine tolerat Tratament Cardioversie Ablaie prin cateter * Ablaie prin cateter * Flutter atrial recurent, bine tolerat Dofetilida Amiodaron, Sotalol, Flecainid , Chinidin, Propafenon , Procainamid , Disopiramid Ablaie prin cateter * Ablaie prin cateter * nlocuirea medicamentului Ablaie prin cateter * Clasa I II a I II a Nivel de eviden B B B C
II b I I II a II a
C B B C B
Flutter atrial prost tolerat Flutter atrial indus de tratamentul fibrilaiei atriale cu antiaritmice de clasa Ic sau amiodaron Flutter atrial nonistmodependent rezistent la tratamentul cu antiaritmice
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2). * Ablaia prin cateter a jonciunii atrioventriculare cu implantarea unui pacemaker poate fi util la pacienii fr raspuns la medicaie i la care nu este posibil ablaia prin cateter a aritmiei. Aceste medicamente nu trebuie folosite la pacienii cu anomalii structurale cardiace. Utilizarea anticoagulantelor se va face identic ca pentru fibrilaia atrial. Flecainida, propafenona, procainamida, chinidina si disopiramida trebuie administrate doar in combinaie cu un blocant de nod atrioventricular.
H. Cazuri speciale 1. Sarcina Aritmiile supraventriculare, ce survin n timpul sarcinii, pot fi n mod particular o problem dificil. Acest lucru este n legatur cu efectele hemodinamice la mam precum i la ft, pe de o parte, pe de alta parte ca urmare a efectelor secundare ale medicaiei la ft. Trebuie menionate cateva probleme. 1) aritmiile tratabile prin radiofrecven ar trebuie adresate ablaiei nainte ca pacienta s ii doreasc sarcina 2) cele mai multe aritmii reprezentate de extrasistole atriale sau ventriculare nu necesit medicaie 3) terapia
acut a aritmiilor ar trebui s fie bazat pe metode nonfarmacologice (de exemplu manevre vagale). Adenozina iv i cardioversia electric extern s-au demonstrat a fi sigure. Problema principal a tratamentului antiaritmic n timpul sarcinii rmne potenialul pentru efecte adverse asupra ftului. n primele opt sptmni dup concepie riscul teratogen este cel mai mare. Riscurile majore n trimestrul al doilea i al treilea sunt reprezentate de efecte adverse asupra creterii i dezvoltrii ftului. Terapia antiaritmic trebuie indicat numai dac simptomele sunt severe sau dac tahicardia cauzeaz degradare hemodinamic.
232
Seciunea XII: Aritmii Recomandri de tratament a pacienilor cu TSV n timpul sarcinii

Tipul de tratament Recomandri Manevre vagale Adenozin Conversia acut a TPSV Cardioversie electric Metoprolol, propanolol Verapamil Digoxin Metoprolol * Propanolol * Sotalol *, flecainid Profilaxie Chinidin, propafenon , verapamil Procainamid Ablaie prin cateter Atenolol Amiodaron Clasa I I I II a II b I I II a II a II b II b II b III III Nivel de eviden C C C C C C B B C C B C B C
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). * Beta-blocantele ar trebui evitate n primul trimestru. Trebuie luat n considerare folosirea blocantelor de nod atrioventricular n combinaie cu flecainida i propafenona la anumite categorii de tahicardii (vezi seciunea V) Atenololul este ncadrat n clasa C (clasificarea medicamentelor folosite n timpul sarcinii) de autoritaile legale din unele state europene. TPSV- tahicardie paroxistic supraventricular
2. Adulii cu boala cardiac congenital Tratamentul TPSV la pacienii aduli cu boala cardiac congenital, corectat sau nu, este adesea complicat i trebuie efectuat numai n centre cu experiena. Tahicardiile supraventriculare sunt o important cauz de morbiditate i, la anumii pacieni, de mortalitate. Aceti pacieni au adesea mecanisme sau circuite atriale multiple responsabile de aritmii. Aritmiile atriale pot determina dete-
riorarea funciei hemodinamice care n anumite cazuri impun investigaii specifice i tratament rapid. Coexistena disfunciei de nod sinusal este obinuit, necesitnd implant de stimulator cardiac pentru a permite tratamentul TPSV. Malformaiile cardiace cresc dificultatea implantului de stimulator cardiac i a procedurii ablative. n plus terapia aritmiei fie prin ablaie prin radiofrecvena, fie prin medicaie antiaritmic, trebuie s fie adaptat contextului interveniei chirurgicale.
233
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Recomandri pentru tratamentul TSV la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale
Condiie clinic Tahicardie atrial fr rspuns la antiaritmice simptomatic: DSA corectat Corectarea transpoziei de vase mari prin tehnica Mustard sau Senning Recomandri Clasa Nivel de eviden
Ablaia prin cateter n centre specializate. Ablaia prin cateter n centre specializate. nchiderea DSA-ului si ablaia istmului cavotricuspidian. Ablaie prin cateter sau chirurgical a cilor accesorii, innd cont ca pot fi gsite mai multe ci accesorii in momentul operator ntr-un centru specializat.
I I
C C
DSA semnificativ hemodinamic cu flutter atrial*.
TPSV i boala Ebstein cu indicaie hemodinamic de corecie chirurgical.
*Cardioversia i tratamentul antiaritmic sunt aceleai ca la flutterul atrial. DSA = defect septal atrial. TPSV = tahicardie supraventricular.
Figura 1. Evaluarea iniial a pacienilor cu suspiciune de tahicardie
TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; ECG = electrocardiogram; FA = fibrilaie atrial; TAM = tahicardie atrial multifocal.
234
Seciunea XII: Aritmii Figura 2. Diagnosticul diferenial al tahicardiilor cu complex QRS ngust
Pacienii cu tahicardie joncional focal pot mima aspectul TRNAV cu conducere de tip lent-rapid si pot prezenta disociaie AV i/sau ritm joncional neregulat. AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioevntricular; TAM = Tahicardie atrial multifocal ; ms = milisecunde; TROI = tahicardie prin reintrare ortodromic incesant; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram.
Figura 3. ECG cu derivaie DI, DII, DIII artnd un interval RP mai lung dect intervalul PR.
Undele P difer de undele P sinusale. ECG = electrocardiogram
235
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Figura 4. Rspunsul tahicardiilor cu complex QRS ngust la adenozin
TA = tahicardie atrial; AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie atrioventricular prin reintrare n nodul atrioventricular TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; IV = intravenos; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; TV = tahicardie ventricular.
Figura 5. Diagnosticul diferenial al tahicardiilor cu complex QRS larg (mai mare de 120 ms)
Un QRS larg n ritm sinusal, cnd este diponibil pentru comparaie, reduce importana analizrii morfologiei complexului QRS. Adenozina trebuie utilizat cu pruden, cnd diagnosticul nu este cert, deoarece poate induce FV la pacienii cu boala coronarian i FA cu frecvena ventricular rapid n tahicardiile cu preexcitaie.Tipurile de rspuns la adenozin sunt prezentate n figura 6.* Toate derivaiile precordialele au fie deflexiuni pozitive fie negative. Complexele de fuziune sunt diagnostice pentru TV. n tahicardiile cu preexcitaie complexul QRS este de obicei mai larg (mai preexcitat) dect in ritm sinusal. A = atrial; FA = fibrilaie atrial; TA = tahicardie atrial; AV = atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; BR = bloc de ramur; BRS = bloc de ramur stang; ms = milisecunde; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; BRD = bloc de ramur dreapt; RS = ritm sinusal; TSV = tahicardie supraventricular; V = ventricul; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ventricular.
236
Seciunea XII: Aritmii Figura 6. Tratamentul acut al pacienilor stabili hemodinamic cu tahicardie regulat
* Pentru diagnostic este necesara o electrocardiogram n 12 derivaii n ritm sinusal.Adenozina trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu boal coronarian sever i poate induce FA, care poate determina un ritm ventricular rapid la pacienii cu preexcitaie. ** Ibutilida este n special util la pacienii cu flutter atrial, dar trebuie evitat la pacienii cu fracie de ejecie mai mic de 30% datorit riscului crescut de TV polimorf. FA = fibrilaie atrial; AV = atrioventricular; BR = bloc de ramur; ECG = electrocardiogram; iv = intravenos; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; TSV = tahicardie supraventricular; TV = tahicardie ventricular.
Figura 7. Managementul flutterului atrial n funcie de stabilitatea hemodinamic
Tentativa de conversie a flutterului atrial la ritm sinusal trebuie precedat i continuat de anticoagulare, la fel ca pentru fibrilaia atrial. FA = fibrilaie atrial; AV = atrioventricular; ICC = insuficie cardiac congestiv; IM = infarct miocardic.
237
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)
IV. Referine
(1) Adaptat dup Ghidurile ACC/AHA/ESC pentru Managementul Pacienilor cu Aritmii Supraventriculare: Sumarul executiv C. Blomstrm-Lundqvist i M. M. Scheinman (Director), E.M. Aliot, J. S. Alpert, H. Calkins, A. J. Camm, W. B. Campbell, D. E. Haines, K. H. Kuck, B. B. Lerman, D. D. Miller, C. W. Shaeffer Jr., W. G. Stevenson, G. F. Tomaselli European Heart Journal 2003; 24 (20): 1857-1897.
(2) Raportul comitetului Societaii Europene de Cardiologie asupra ghidului ACC/AHA/ESC pentru Managementul Pacienilor cu Fibrilaie Atrial. V. Fuster (preedinte), L.E. Rydn (copreedinte), R.W. Asinger, D. S. Cannom, H. J. Crijns, R. L. Frye, J.L. Halperin, G.N. Kay, W. W. Klein, S. Lvy, R. L. McNamara, E. N. Prystowsky, L. S. Wann, D. G. Wyse European Heart Journal 2001; 22 (20): 1852-1923.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Aritmii, Preedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu Vtescu, efectuat de Dr. Mihaela Grecu, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu
238
Seciunea XII: Aritmiile
Capitolul 2 Ghid de management al fibrilaiei atriale (varianta 2010)*

Grupul de lucru pentru Managementul Pacienilor cu Fibrilaie Atrial (versiunea 2010) din cadrul Societii Europene de Cardiologie (ESC) Dezvoltat prin contribuia special a Societii Europene de Ritmologie (EHRA) Aprobat de Societatea European de Chirurgie Cardio-Toracic (EACTS) Preedinte: A. John Camm
Universitatea St George din Londra Cranmer Terrace- Londra SW17 ORE- Marea Britanie Tel.: +44 20 8725 3414 Fax: +44 20 8725 3416 Email: jcamm@sgul.ac.uk Membrii Grupului de Lucru 1. Paulus Kirchhof, Munster, Germania 2. Gregory Y.H. Lip, Birmingham, Marea Britanie 3. Ulrich Schotten, Maastricht, Olanda 4. Irene Savelieva, Londra, Marea Britanie 5. Sabine Ernst, Londra, Marea Britanie 6. Isabelle C. Van Gelder, Groningen, Olanda 7. Nawwar Al-Attar, Paris, Frana 8. Gerhard Hindricks, Leipzig, Germania 9. Bernard Prendergast, Oxford, Marea Britanie 10. Hein Heidbuchel, Leuven, Belgia 11. Ottavio Alfieri, Brescia, Italia 12. Annalisa Angelini, Padova, Italia 13. Dan Atar, Oslo, Norvegia 14. Paolo Colonna, Bari, Italia 15. Raffaele De Caterina, Chieti, Italia 16. Johan De Sutter, Gent, Belgia 17. Andreas Goette, Paderborn, Germania 18. Bulent Gorenek, Eskisehir, Turcia 19. Magnus Heldal, Oslo, Norvegia 20. Stefan Hohnloser, Frankfurt, Germania 21. Philippe Kohl, Liege, Belgia 22. Jean-Yves Le Heuzey, Paris, Frana 23. Piotr Ponikowski, Wroclaw, Polonia 24. Frans H. Rutten, Utrecht, Olanda
Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document: Societi: Societatea European de Ecocardiografie (EAE), Societatea European pentru Prevenie i Reabilitare Cardiovascular (EACPR), Societatea de Insuficien Cardiac (HFA). Grupuri de lucru: Chirurgie Cardiovascular, Pentru dezvoltare n Anatomie i Patologie, Farmacologie i Terapie Cardiovascular, Tromboz, Cardiologie de Urgen, Boli Cardiace Valvulare. Consilii: Imagistic n Cardiologie, Practic Cardiologic, Asistena Primar Cardiovascular. Secretariat ESC: Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana. Mulumiri speciale domnului Panos Vardas pentru contribuia sa la elaborarea acestui ghid.
* Adaptat dup Ghidul de Management al Fibrilaiei Atriale (Versiunea 2010) (European Heart Journal; doi: 10.1093/eurheartj/ehq278)
239
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Clase de recomandare Clas de Definiie recomandare Clasa I Dovezi i/sau acord general c tratamentul sau procedura sunt benefice, utile, eficiente Clasa II Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie cu privire la eficacitatea/utilitatea tratamentului sau a procedurii Clasa IIa Dovezile/opiniile experilor sunt n favoarea utilitii/eficacitii Clasa IIb Utilitatea / eficacitatea sunt mai puin susinute de dovezi / opinii ale experilor Clasa III Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu sunt utile/eficiente i pot duna n unele cazuri Nivel de eviden Date provenite din multiple studii clinice, randomizate sau meta-analize Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau din studii mari nerandomizate Consensul opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre
Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C
Urmtoarele afeciuni concomitente pot cauza sau favoriza progresia FA. Acestea ar trebui consemnate i tratate adecvat la pacienii cu FA. Hipertensiunea Insuficiena cardiac simptomatic (clasa NYHA II-IV) inclusiv tahicardiomiopatia Valvulopatiile Cardiomiopatiile, inclusiv bolile cardiace electrice primare Defectul septal atrial i alte defecte cardiace congenitale Boala cardiac coronarian Descoperirea disfunciilor tiroidiene evidente i a celor subclinice Obezitatea Diabetul zaharat Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) i apneea de somn Boala cronic de rinichi
2. Diagnosticul i managementul iniial

Pentru confirmarea diagnosticului este necesar documentarea (ECG sau nregistrare electronic) a FA. FA se definete ca aritmia cardiac ce prezint urmtoarele caracteristici: 1. Electrocardiograma de suprafa evideniaz intervale R-R neregulate (FA este cunoscut drept aritmia absolut), aceste intervale nealctuind o succesiune repetitiv. 2. Nu apar unde P distincte pe ECG-ul de suprafa. Aparent se poate vizualiza activitate atrial regulat n unele derivaii, cel mai frecvent n V1. 3. Lungimea ciclului atrial (atunci cnd este vizibil) reprezint intervalul dintre dou activri atriale i este de obicei variabil, <200 ms (>300 bti pe minut [bpm]). La pacienii cu FA suspectat, dar nedocumentat, poate fi necesar monitorizarea intens a ritmului. Tipul FA trebuie specificat. Episoadele de FA asimptomatic (tcut) sunt frecvente chiar i la pacienii simptomatici.
Pentru o list complet de referine, v rugm s consultai ghidul n ntregime (Ghidul pentru Managementul Fibrilaiei Atriale Versiunea 2010) (European Heart Journal 2010; doi:10.1093/eurheartj/ehq278) pe www.escardio. org/guidelines.
1. Introducere
Fibrilaia atrial (FA) este cea mai frecvent form de aritmie susinut, rata de apariie fiind de 1-2% n populaia general. Peste 6 milioane de europeni prezint aceast aritmie, prevalena ei fiind estimat la o valoare de cel puin 2,5 ori mai mare n urmtorii 50 de ani, pe msur ce populaia mbtrnete. FA are complicaii frecvente i severe la aceti pacienii. Principalul scop n managementul FA este de a preveni aceste complicaii. n Tabelul 1 sunt prezentate principalele complicaii i gradul de afectare la pacienii cu FA.
Tabelul 1. Evenimentele clinice la pacienii cu FA Eveniment Modificarea relativ la pacienii cu FA 1. Mortalitate Rata mortalitii se dubleaz. Risc crescut de accident vascular ce2. Accident vascular cerebral (inclusiv cel he- rebral; FA este asociat cu accidenmoragic i alte forme de te vasculare cerebrale mai severe. hemoragii cerebrale) 3. Spitalizri Spitalizrile sunt frecvente la pacienii cu FA i pot contribui la reducerea calitii vieii 4. Calitatea vieii i capa- Variaii largi de la lipsa oricrui efect, citatea de efort la reducere semnificativ. FA poate cauza neplceri prin palpitaii i prin alte simptome asociate. 5. Funcia ventriculului Variaii largi de la lipsa oricrui efect, stng la tahicardiomiopatie cu insuficien cardiac acut.
Tipurile de FA
FA este o boal cronic, progresiv. Cele cinci tipuri de FA descrise aici cuprind practic trecerea de la episoadele nediagnosticate, la primul episod diagnosticat i de la episoade paroxistice, la FA persistent de lung durat i n final la FA permanent (Figura 1). Orice pacient care se prezint pentru prima dat cu FA este considerat ca avnd FA diagnosticat la primul episod, indiferent de durata aritmiei sau de prezena i severitatea simptomatologiei. FA paroxistic reprezint forma de FA autolimitat, care ncepe i se termin de obicei ntr-un interval de 48 de ore. Dei episoadele de FA paroxistic pot continua pn la 7 zile sau mai mult, limita de 48 de ore este important din punct de vedere clinic. Dup aceast perioad rata conversiei spontane la ritm sinusal (RS) este sczut i tre-
FA=fibrilaie atrial
240
Seciunea XII: Aritmiile buie luat n considerare tratamentul anticoagulant (vezi Capitolul 4.1). FA persistent este prezent atunci cnd un episod de FA fie dureaz mai mult de 7 zile, fie necesit oprire prin cardioversie electric (CE) sau medicamentoas. FA persistent de lung durat reprezint FA ce dureaz de un an sau mai mult la momentul adoptrii strategiei de control a ritmului. FA permanent reprezint forma de aritmie ce a fost acceptat de pacient (i de medic). Prin urmare, interveniile de control al ritmului nu sunt urmrite la aceti pacieni. Dac este adoptat o strategie de control a ritmului, aritmia este rencadrat ca FA persistent de lung durat. FA este o boal progresiv care evolueaz de la episoade de scurt durat si rare, la episoade cu durat mai mare i mai frecvente, iar riscurile legate de FA se pot schimba de-a lungul timpului (Figura 2).
Chenarele de culoare albastru nchis indic secvena tipic de progresie a episoadelor de FA, pe fondul ritmului sinusal, de la FA silenioas, nediagnosticat, pn la formele paroxistice i cronice, simptomatice uneori. Chenarele din planul superior axei orizontale indic msurile terapeutice care se impun. Chenarele de culoare albastru deschis evideniaz terapia care s-a dovedit eficient pe principalele complicaii ale FA: accidentele vasculare cerebrale i insuficiena cardiac acut. Chenarele roii indic terapiile utilizate pentru ameliorarea simptomatologiei, dar ar putea contribui pe termen lung la reducerea complicaiilor FA. Controlul frecvenei (chenarul gri) este important pentru reducerea simptomatologiei i poate influena efectele pe termen lung ale FA.
FA= fibrilaie atrial; CV=cardioversie
Dup diagnosticarea FA trebuie elaborat o strategie terapeutic eficient pe termen lung care totodat s previn complicaiile bolii. Pentru strategia pe termen lung n tratamentul FA trebuie luate n considerare urmtoarele aspecte: Este necesar terapia anticoagulant la momentul respectiv ? Au aprut noi factori de risc, sau nu mai este nevoie de medicaie anticoagulant, de exemplu post-cardioversie la un pacient cu risc cardioemboblic sczut? Simptomatologia pacientului s-a mbuntit sub tratamentul actual ? Dac nu, trebuie luat n considerare un nou tratament? Exist efecte proaritmice sau risc proaritmic al medicaiei actuale? Dac da, ar trebui reduse dozele de medicaie antiaritmic sau ar trebui schimbat tratamentul? FA paroxistic a progresat spre forma persistent/ permanent, n ciuda tratamentului antiaritmic? n cazul acesta ar trebui luat n considerare schimbarea tratamentului? Este eficient controlul frecvenei, n conformitate cu mbuntirea scorului EHRA i a functiei ventriculului stng (ecocardiografic)? A fost atins frecvena cardiac int n repaus i la efort fizic?
Managementul acut al FA ar trebui s se concentreze pe ameliorarea simptomatologiei i pe evaluarea factorilor de risc asociai. Evaluarea clinic trebuie s includ determinarea scorului pentru simptomatologie elaborat de EHRA. Managementul iniial include: Controlul acut al frecvenei ventriculare Evaluarea imediat a necesitii de anticoagulare; Prima decizie de adugare a tratamentului de control al ritmului la managementul bazat pe simptomatologie (poate fi reevaluat mai trziu) Tratamentul bolii cardiace de fond. Pentru a facilita urmrirea pacienilor, ar trebui cuantificat severitatea simptomelor datorate FA. Acest lucru se poate efectua prin estimarea scorului EHRA de simptomatologie datorat FA (Tabelul 2).
Tabelul 2: Scorul EHRA de simptome la pacienii cu FA Clasificarea simptomelor datorate FA (Scorul EHRA) Clasa EHRA Precizare EHRA I Fr simptome Simptome uoar; activitatea zilnic de rutin EHRA II nu este afectat Simptome severe; activitatea zilnic de rutin EHRA III este afectat Simptome dizabilitante; activitatea zilnic de EHRA IV rutin este ntrerupt
FA=fibrilaie atrial; EHRA=Societatea European de Ritmologie
241

Recomandri pentru diagnosticul i managementul iniial Diagnosticul FA necesit documentarea ECG a aritmiei La pacienii cu suspiciune de FA, ar trebui efectuat o nregistrare ECG n prezena simptomelor sugestive de FA Scorul EHRA este recomandat pentru cuantificarea simptomelor datorate FA Examenul clinic i anamneza antecedentelor cardiace i aritmice trebuie efectuate la toi pacienii cu FA La pacienii cu simptomatologie sever, cu boal cardiac documentat sau suspectat i cu factori de risc, trebuie efectuat o ecocardiografie La pacienii cu tratament antiaritmic trebuie efectuat periodic pe perioada urmririi un ECG cu 12 derivaii La pacienii cu suspiciune de FA simptomatic ar trebui efectuat monitorizarea ECG pentru documentarea aritmiei Monitorizarea ECG trebuie efectuat pentru detectarea FA silenioase la pacienii care ar putea avea complicaii legate de prezena FA La pacienii cu FA i cu tratament pentru controlul frecvenei trebuie efectuat monitorizarea Holter ECG pentru aprecierea controlului frecvenei sau depistarea bradicardiei La pacienii tineri, activi care prezint FA i au tratament pentru controlul frecvenei, este indicat testul de efort pentru a stabili eficiena controlului alurii ventriculare La pacienii cu FA documentat sau cu suspiciune de FA se impune efectuarea ecocardiografiei Pacienii cu FA simptomatic sau care au complicaii secundare aritmiei trebuie trimii ctre un cardiolog Un plan de urmrire elaborat de un cardiolog este adesea util pentru medicul generalist sau medicul de familie La pacienii cu strategie de control al ritmului, monitorizarea ECG repetat poate fi considerat pentru evaluarea eficienei tratamentului Majoritatea pacienilor cu FA pot beneficia de urmrire periodic de ctre un specialist Clasa I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb Nivelb B B B C B C B B C C C C C B C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; ECG=electrocardiogram; EHRA=Societatea European de Ritmologie
Managementul pe termen lung al FA cuprinde terapia antitrombotic, controlul frecvenei cardiace, controlul ritmului, atunci cnd este necesar i tratamentul bolii de baz, care ntreine att FA ct i consecinele asupra sistemului cardiovascular (Figura 3).
Ghidurile actuale de practic medical nu mai utilizeaz clasificarea riscului n sczut, moderat i nalt, aceasta avnd o valoare predictiv sczut, iar o strategie bazat pe factorii de risc ncurajeaz evaluarea mai detaliat a riscului de AVC, terapia antitrombotic fiind recomandat n conformitate cu prezena sau absena acestora. Cel mai simplu algoritm pentru aprecierea factorilor de risc este reprezentat de scorul CHADS2 (Tabelul 3), care ar trebui utilizat de prim intenie pentru evaluarea riscului de AVC, fiind rapid i usor de memorat. La pacienii cu scor CHADS2 2 este recomandat terapie anticoagulant oral (ACO) pe termen lung, de exemplu un antagonist de vitamin K (AVK) cu obinerea unei valori INR ntre 2 i 3, dac nu exist contraindicaie.
Tabelul 3: Scorul CHADS2 i riscul de apariie al accidentului vascular cerebral Pacieni Riscul de AVC ajustat (%/an)* Scorul (n=1733) (Interval de confiden 95%) CHADS2 0 120 1,9 (1,2-3,0) 1 463 2,8 (2,0-3,8) 2 523 4,0 (3,1-5,1) 3 337 5,9 (4,6-7,3) 4 220 8,5 (6,3-11,1) 5 65 12,5 (8,2-17,5) 6 5 18,2 (10,5-27,4)
*Rata de risc ajustat a rezultat din analiza multivariat la pacieni presupunnd c nu primeau tratament cu aspirin; aceste procente sunt bazate pe date provenind dintr-un studiu de cohort cu pacieni spitalizai cu FA, publicat n 2001, coninnd un numr mic de pacieni cu scor CHADS2 de 5 i 6 pentru a calcula cu exactitate riscul de AVC la acetia. Avnd n vedere c rata de risc este n scdere per global, riscul actual la pacienii nespitalizai poate fi diferit de aceste estimri. CHADS2 = Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst, Diabet Zaharat, AVC (Dublat)
IECA=inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei; FA=fibrilaie atrial; BRA=blocant de receptor de angiotensin; EHRA=Societatea European de Ritmologie; PUFA=acizi grai polinesaturai; TE=tromboembolism.
3. Terapia antitrombotic
FA reprezint un factor major de risc pentru accidentul vascular cerebral (AVC) i tromboembolism. La pacienii cu FA i AVC, riscul de mortalitate, morbiditate, ct i rata de recuren a AVC sunt mai mari dect la pacienii cu accident vascular cerebral de alt cauz. Cu toate acestea riscul de AVC la pacienii cu FA nu este unul omogen, iar o parte important a managementului FA implic att evaluarea riscului de AVC ct i folosirea adecvat a tromboprofilaxiei. 242
Seciunea XII: Aritmiile La pacienii cu scor CHADS2 de 0-1, sau cnd este indicat o evaluare mai detaliat a riscului de AVC, este recomandat o estimare mai cuprinztoare, incluznd ali factori de risc pentru tromboembolism (Tabelele 4 i 5; Figura 4). Exist dovezi considerabile n sprijinul utilizrii anticoagulantelor orale pentru prevenia accidentului vascular cerebral, n timp ce aspirina este inferioar acestora i poate s nu fie mai sigur, n special la vrstnici. Nevoia de anticoagulare trebuie s fie evaluat la nceput indiferent de tipul FA (paroxistic, persistent sau permanent). n funcie de aceast abordare a tromboprofilaxiei bazat pe evaluarea factorilor de risc, pacienii ce nu au aceti factori, au cu adevrat risc sczut i nu necesit terapie antitrombotic, iar toti ceilali cu unul sau mai muli factori de risc pentru AVC sunt candidai pentru terapie anticoagulant oral.
Tabelul 4 a) Factori de risc pentru AVC i tromboembolism la pacienii cu FA non-valvular Factori de risc majori Factori de risc non-majori relevani clinic Insuficien cardiac sau disfuncie sistolic moderat pn la sever de VS (ex. FEVS 40%) AVC n antecedente, AIT sau tromboembolism Hipertensiune Diabet Zaharat Vrsta 75 ani Sex feminin Vrst 65-74 ani Boal vascular* b) Evaluarea factorilor de risc cu ajutorul scorului CHA2DS2-VASc (Not: valoarea maxim a scorului este 9, vrsta putnd contribui cu 0, 1 sau 2 puncte) Factori de risc Scor Insuficien cardiac congestiv/ Disfuncie de VS 1 1 Hipertensiune Vrst 75 ani 2 Diabet Zaharat 1 AVC / AIT / Tromboembolism 2 Boal vascular* 1 Vrst 65-74 1 Sexul feminin 1 Scor maxim 9 c) Riscul de accident vascular cerebral ajustat dup CHA2DS2-VASc Pacieni (n=7329) Riscul de AVC ajustat (%/an) Scorul CHA2DS2-VASc 0 1 0% 1 422 1,3% 2 1230 2,2% 3 1730 3,2% 4 1718 4,0% 5 1159 6,7% 6 679 9,8% 7 294 9,6% 8 82 6,7% 9 14 15,2%
Vezi text pentru definiii. *Infarct miocardic n antecedente, boala vascular periferic, ateroscleroz aortic. Riscul de AVC poate fi diferit la cohortele contemporane fa de aceste estimri. FE=fracia de ejecie (evaluat ecocardiografic, prin ventriculografie, cateterism cardiac, RMN cardiac etc.); AIT= accident ischemic tranzitor, VS=ventricul stng.
243

*Hipertensiunea este definit ca valoare sistolic >160 mmHg. Funcia renal anormal nseamn dializ cronic, transplant renal sau creatinin seric 200 mol/L . Funcia hepatic anormal nseamn boal hepatic cronic (ex. Ciroz) sau markeri biochimici de afectare hepatic sever (ex. Bilirubin >2x limita superioar a normalului, n asociere cu aspartat aminotransferaza / alanin aminotransferaza / fosfataza alcalin >3x limita superioar a normalului etc.) Hemoragia se refer la antecedentele de sngerare sau predispoziie la sngerare (de exemplu diateze hemoragice, anemie, etc.). INR labil se refer la INR instabil / valori crescute ale INRului sau perioade scurte de valori terapeutice (ex. <60%). Medicamentele/ consumul de alcool concomitent se refer la droguri precum antiagregantele, antiinflamatoare nesteroidiene sau abuzul de alcool, etc.
Cardioversia FA necesit de obicei anticoagulare eficient, care s precead procedura cu 3 sptmni i s fie continuat cel puin 4 sptmni dup. La acel moment trebuie reevaluat indicaia de anticoagulare pe termen lung pe baza factorilor de risc descrii mai sus (Figura 5).
FA=fibrilaie atrial; ACO=anticoagulare oral; AIT=accident ischemic tranzitor.
Tabelul 5: Tromboprofilaxia la pacienii cu FA Categoria de risc Un factor de risc major sau 2 factori de risc nonmajori Un factor de risc non-major relevant clinic Fr factori de risc Scorul CHA2 DS2-VASc 2 Terapie antitrombotic recomandat ACO ACO sau aspirin 75325 mg/zi Este de preferat ACO Aspirin 75-325 mg/ zi sau fr terapie antitrombotic De preferat fr terapie antitrombotic
CHA2DS2-VASc=Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 ani (Dublat), Diabet Zaharat, AVC (Dublat) Boal vascular, Vrst 65-74 i Sexul feminin; ACO=anticoagulare oral, antagonist de vitamin K (AVK) ajustat n funcie de INR (ntre 2 i 3, cu o valoare int de 2,5). Se pot lua n considerare i medicamente anticoagulante noi ca alternativ la antagoniii de vitamin K.
n afara evalurii riscului de AVC trebuie luat n considerare i riscul de sngerare al pacientului, fiind recomandat un scor nou, uor de utilizat, scorul HAS-BLED (Tabelul 6). Este bine cunoscut riscul crescut de tromboembolism dup cardioversie, fiind recomandat tromboprofilaxia, fie c este aplicat convenional sau ghidat de ecografia transesofagian (strategie ghidat ETE) (Figura 5).
Tabelul 6: Caracteristici clinice incluse n scorul de risc pentru hemoragii HAS-BLED Litera H A S B L E D Caracteristici clinice* Hipertensiune Funcie hepatic i renal anormal (1 punct fiecare) AVC Hemoragie INR labil Vrst naintat (> 65 ani) Medicamente sau alcool (1 punct fiecare) Puncte 1 1 sau 2 1 1 1 1 1 sau 2 Maxim 9 puncte
FA=fibrilaie atrial, AS=atriu stng, UAS=urechiua atriului stng, ACO= anticoagulare oral, RS=ritm sinusal, ETE=ecografie transesofagian
244

Recomandrile pentru prevenia accidentelor tromboembolice Terapia antitrombotic este recomandat pentru toi pacienii cu FA, excepie fcnd cei cu risc sczut (FA izolat, vrst <65 ani sau cu contraindicaii) Se recomand ca tipul de terapie antitrombotic s fie ales n funie de riscul absolut de AVC/ tromboembolism i sngerare, riscul relativ i beneficiul s fie individualizat pentru fiecare pacient n parte Scorul CHADS2 este recomandat s se utilizeze la pacienii cu FA non-valvular ca o msur de prim intenie (uor de memorat) pentru evaluarea riscului de AVC Pentru pacienii cu scor CHADS2 2, ACO cu AVK este recomandat dac nu prezint contraindicaie, dar cu ajustarea dozei n funcie de INR, valoare ntre 2 i 3 (int 2,5) Pentru o evaluarea mai cuprinztoare i detaliat a riscului de AVC (ex. la cei cu scor CHADS2 de 0-1), se recomand o decizie n funcie de factorii de risc, lund n consideraie factorii de risc majori i non-majori1 Pacienii cu un factor major sau 2 factori non-majori relevani clinic au risc crescut i se recomand ACO (de exemplu, cu un AVK, cu ajustarea dozelor n funcie de valoarea int INR de 2,0-3,0), n absena contraindicaiilor Pacienii cu un factor de risc non-major relevant clinic au risc intermediar i este recomandat terapie antitrombotic dup cum urmeaz: i. ACO (ex. AVK) sau ii. Aspirin 75-325 mg/zi Pentru pacienii fr factori de risc sau cu risc sczut (n special pacienii <65 ani cu FA izolat, fr nici un factor de risc) se recomand fie aspirin 75-325 mg/zi, fie nici o terapie antitrombotic
1
Clasa Nivelb I I I A A A A I I I I I I A A B B A A B
Factorii de risc majori sunt cei asociai cu cel mai mare risc de AVC la pacienii cu FA: accidente tromboembolice n antecedente (AVC, AIT sau embolie sistemic), vrsta 75 ani i stenoza mitral reumatismal. Factorii de risc non-majori sunt hipertensiunea, insuficiena cardiac, disfuncia sistolic de VS moderat pn la sever (FE=40% sau mai mic) i diabetul zaharat (nivel de eviden A). Ali factori de risc non-majori relevani clinic includ sexul feminin, vrsta 65-74 ani i boala vascular (infarct miocardic, ateromatoz aortic complex, boal arterial periferic i afectare carotidian). Aceast atitudine bazat pe factori de risc pentru FA non-valvular poate fi exprimat i printr-un acronim, CHA2DS2-VASc (Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 (Dublat), Diabet Zaharat, AVC (dublat) Boli vasculare, Vrst 65-74 i Sexul feminin). Acest algoritm este bazat pe un sistem de punctaj astfel nct 2 puncte se atribuie pentru antecedente de AVC sau AIT, sau vrst 75 ani; un punct se atribuie pentru vrsta ntre 65-74 ani, hipertensiune, diabet zaharat, insuficien cardiac, boli vasculare (infarct miocardic, boal arterial periferic, plac aortic complex) i sexul feminin.
Pentru pacienii cu FA i valve mecanice se recomand ca inta anticoagulrii cu AVK s se bazeze pe tipul i poziia protezei, meninndu-se un INR de cel puin 2,5 pentru poziia mitral i de cel puin 2,0 pentru cea aortic. Se recomand terapie antitrombotic la pacienii cu flutter atrial la fel ca i la cei cu FA Selectarea terapiei antitrombotice se va face pe aceleai criterii independent de tipul FA (paroxistic, persistent sau permanant) Majoritatea pacienilor cu un factor de risc non-major relevant clinic ar trebui s primeasc ACO (ex. AVK) mai degrab dect aspirin, decizia fiind bazat pe evaluarea riscului de complicaii hemoragice, pe capacitatea de a menine terapia anticoagulant cronic i preferinele pacientului La pacienii fr factori de risc, care au risc sczut (n principiu pacienii <64 de ani, cu FA izolat, fr factori de risc) este preferat abinerea de la tratamentul antitrombotic n schimbul aspirinei. Combinaia de aspirin 75-100 mg plus clopidogrel 75 mg zilnic, ar trebui folosit pentru prevenia AVC la pacienii care refuz tratamentul ACO sau care au contraindicaie clar pentru el (ex. pacienii necompliani care nu-i monitorizeaz tratamentul ACO), acolo unde riscul de sngerare este sczut. Evaluarea riscului de sngerare ar trebui efectuat atunci cnd se prescrie terapie antitrombotic (fie AVK, fie aspirin), iar riscul de sngerare asociat aspirinei trebuie s fie considerat similar ACO, n special la btrni Scorul HAS-BLED (Hipertensiune, Afectarea funciei renale / hepatice, AVC, Hemoragii n antecedente sau predispoziie spre sngerare, INR labil, Vrstnic (>65), consum concomitent de medicamente / alcool) ar trebui utilizat pentru evaluarea riscului de sngerare, un scor 3 indicnd un risc nalt de sngerare i ar trebui ca terapia antitrombotic fie cu ACO, fie cu aspirin s fie urmrit cu precauie. La pacienii cu FA care nu au proteze valvulare mecanice sau care nu au risc tromboembolic mare i care vor efectua manevre chirurgicale sau diagnostice sngernde, ntreruperea ACO (cu anticoagulare subterapeutic pn la 48 de ore) poate fi efectuat fr substituie cu heparin ca i terapie de legtur La pacienii cu proteze valvulare sau cu FA i risc crescut tromboembolic, la care urmeaz s se efectueze manevre chirurgicale sau diagnostice sngernde , trebuie s se efectueze substituia cu doze terapeutice de HGMM sau heparin nefracionat pe perioada ntreruperii temporare a ACO. Dup procedurile chirurgicale, reluarea ACO se poate efectua cu doza de ntreinere (fr o doz de ncrcare) n seara (sau n dimineaa urmtoare), presupunnd c s-a efectuat hemostaz adecvat Trebuie efectuat o reevaluare periodic a riscurilor, beneficiilor i necesitii terapiei antitrombotice La pacienii cu FA care prezint AVC sau AIT acut, scderea valorilor tensionale necontrolate trebuie efectuat naintea iniierii terapiei antitrombotice i de asemenea este indicat efectuarea tomografiei sau a rezonanei magnetice nucleare pentru a exclude hemoragia cerebral
I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa
B C A A B B A B
IIa
IIa IIa IIa IIa
C B C C
245

n absena hemoragiei, ACO ar trebui iniiat aproximativ dup dou sptmni de la AVC, dar dac aceasta este prezent, anticoagularea nu ar trebui s fie iniiat Dac este prezent un infarct cerebral mare, ar trebui amnat anticoagularea datorit riscului de transformare hemoragic a infarctului La pacienii cu FA i AIT acut trebuie iniiat ACO ct mai curnd posibil, n absena infarctului cerebral sau a hemoragiei La unii pacieni cu un factor de risc non-major relevant clinic, de exemplu femei cu vrsta <65 ani i fr ali factori de risc, se poate administra aspirin mai degrab dect ACO Atunci cnd procedurile chirurgicale impun ntreruperea ACO mai mult de 48 de ore la pacienii cu risc nalt, se poate administra HGMM sau heparin nefractionat La pacienii cu FA ce prezint AVC ischemic sau embolie sistemic i sunt pe tratament anticoagulant cu AVK de intensitate uzual (INR cu valori ntre 2 i 3), se poate lua n considerare creterea INR int la 3,0-3,5 mai degrab dect adugarea unui antiagregant plachetar. IIa IIa IIa IIb IIb IIb C C C C C C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; INR=international normalized ratio; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; ACO=anticoagulare oral; AIT=accident ischemic tranzitor, AVC=accident vascular cerebral
Recomandrile n ceea ce privete terapia antitrombotic la pacienii cu FA i SCA/PCI Dup PCI electiv la pacienii cu FA i boal coronarian stabil sunt recomandate BMS, stenturile active farmacologic trebuind s fie evitate sau folosite strict unde situaia clinic sau anatomic o impune (ex. leziuni lungi, vase mici, diabet etc.), sau cnd se ateapt un beneficiu major n comparaie cu BMS. Dup PCI electiv, terapia cu tripl asociere (AVK, aspirin, clopidogrel) ar trebui administrat pe termen scurt, fiind urmat pe termen lung (pn la un an) de AVK plus clopidogrel 75 mg/zi (sau alternativ, aspirin 75-100 mg/zi, plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni (IPP), antagoniti de receptori H2 sau antiacide). Dup PCI electiv, clopidogrelul ar trebui administrat mpreun cu AVK i aspirin minim o lun dup implantarea unui BMS, mai mult dup implantarea unui stent activ farmacologic (cel puin 3 luni pentru stenturile cu sirolimus i cel puin 6 pentru cele cu paclitaxel). Dup acest interval se recomand administrarea de ACO i clopidogrel zilnic (sau alternativ aspirin 75-100 mg/zi plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni (IPP), antagoniti de receptori H2 sau antiacide). Dup un SCA cu sau fr PCI, la pacienii cu FA, tripla asociere (AVK, aspirin, clopidogrel) ar trebui administrat pe termen scurt (3-6 luni), sau mai mult la pacienii selecionai cu risc hemoragic sczut, urmnd ulterior tratament cu AVK plus clopidogrel 75 mg/zi (sau alternativ aspirin 75-100 mg/zi plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni (IPP), antagoniti de receptori H2 sau antiacide). La pacienii anticoagulai cu risc foarte mare de tromboembolism, se prefer terapia nentrerupt cu AVK i abord pe artera radial de prim intenie n cazul unei anticoagulri terapeutice (INR cu valori ntre 2 i 3). Cnd AVK este asociat cu clopidogrel sau aspirin n doz mic, trebuie reglat cu atenie doza de anticoagulant astfel nct INR-ul s fie ntre 2,0 i 2,5. Dup revascularizarea chirurgical la pacienii cu FA, se administreaz AVK plus un singur antiagregant plachetar pentru primele 12 luni, aceast strategie nefiind evaluat cu atenie, riscul de sngerare asociat fiind mare La pacienii cu boal vascular stabil (ex. >1 an fr evenimente acute), AVK n monoterapie poate fi luat n considerare i nu ar trebui prescris un antiagregant n absena unui eveniment cardiovascular suprapus.
Clasa Nivelb IIa IIa C C
IIa
IIa IIa IIb IIb IIb
C C C C C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; INR=international normalized ratio; SCA=sindrom coronarian acut; BMS=stent metalic, inactiv farmacologic; IPP=inhibitor de pomp de protoni; PCI=intervenie coronarian percutan; AVK=antagonist de vitamin K
Recomandrile pentru anticoagularea peri-cardioversie Pentru pacienii cu FA cu durat de 48 ore sau mai mult, sau cnd durata FA nu este cunoscut, ACO (INR ntre 2 i 3) se recomand pentru cel puin 3 sptmni nainte de cardioversie i 4 sptmni dup, indiferent de metod (electric sau farmacologic p.o/i.v) La pacienii cu FA ce necesit cardioversie imediat / de urgen datorit instabilitii hemodinamice, se recomand utilizarea heparinei (i.v. Heparin nefracionat bolus urmat de perfuzie continu, sau HGMM n doz ajustat dup greutate) Dup cardioversia de urgen la pacienii cu FA de 48 ore sau mai mult, sau cnd durata FA este necunoscut, se recomand ACO cel puin 4 sptmni, similar cu pacienii ce urmeaz cardioversie de elecie La pacienii cu FA <48 ore i risc crescut de AVC, se recomand administrarea pericardioversie de heparin nefracionat sau HGMM n doz ajustat dup greutate, urmat de ACO cu AVK pe termen lung (INR ntre 2 i 3). Dac durata FA 48 de ore, se recomand administrare de ACO 4 sptmni dup cardioversia imediat / de urgen, similar pacienilor ce au urmat cardioversie electiv La pacienii cu risc mare de AVC , ACO cu AVK (INR ntre 2 i 3) se recomand pe termen lung
Clasa Nivelb I I I I I I B C B B B B
246

Ca o alternativ la anticoagulare naintea cardioversiei, se recomand ecografia transesofagian (ETE) pentru a exlude prezena unui tromb n AS sau n urechiua AS La pacienii la care se efectueaz ETE i nu au tromb vizibil, se recomand cardioversia imediat dup anticoagulare cu heparin, aceasta fiind meninut pn la terapie ACO eficient, care va fi continuat cel puin 4 sptmni La pacienii la care se efectueaz ETE i se vizualizeaz tromb, se recomand terapie anticoagulant cu AVK timp de cel puin 3 sptmni (INR cu valori ntre 2 i 3), urmnd o reevaluare prin ETE pentru certitudinea rezoluiei trombului. La pacienii cu flutter atrial la care se efectuez cardioversie, se recomand terapie anticoagulant la fel ca i la cei cu FA La pacienii cu factori de risc pentru AVC sau cu risc de recuren a FA, terapia anticoagulant ar trebui continuat toat viaa indiferent de meninerea ritmului sinusal dup cardioversie. Dac se evideniaz dispariia trombului la repetarea ETE, ar trebui efectuat cardioversia urmat de terapie ACO timp de 4 sptmni sau toat viaa (dac sunt prezeni factori de risc) Dac trombul persist la reevaluarea ETE, se poate lua n considerare alt strategie (ex. controlul frecvenei) Pentru pacienii cu durata FA cert <48 de ore i fr factori de risc tromboembolici, se poate administra pericardioversie heparin nefracionat sau HGMM fr a administra ACO dup cardioversie. I I I I IIa IIa IIb IIb B B C C B C C C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; INR=international normalized ratio; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; ACO=anticoagulare oral; AVC=accident vascular cerebral; ETE= ecografie transesofagian; AS=atriul stng; AVK=antagonist de vitamin K
4. Controlul acut al frecvenei i ritmului

Controlul acut al frecvenei cardiace La pacienii stabili hemodinamic, controlul alurii ventriculare poate fi efectuat prin administrarea oral de beta-blocante sau blocani ai canalelor de calciu nondihidropiridinici. La pacienii sever compromii se poate administra i.v. verapamil sau metoprolol pentru o scdere rapid a conducerii la nivelul nodului atrioventricular (AV). n urgen, inta frecvenei ventriculare este de obicei de 80-120 bpm. La anumii pacieni se poate utiliza amiodarona n urgen (pacieni cu funcie sistolic VS sever deprimat).
Cardioversia farmacologic Conversia FA la ritm sinusal se face de obicei spontan n primele ore sau zile. Rata de succes a cardioversiei farmacologice este mai sczut dect cea a cardioversiei electrice (Tabelul 7, Figura 6). Flecainida i propafenona administrate intravenos la pacienii cu FA de scurt durat (n special la FA <24 ore) sunt eficiente n reinstalarea ritmului sinusal. Administrarea oral de flecainid sau de propafenon este de asemenea eficient (strategia pill in the pocket pilul la purttor), dup ce eficacitatea i sigurana tratamentului au fost evaluate n spital. Ibutilide i sotalolul sunt mai eficiente pentru cardioversia flutterului atrial. Un nou medicament, vernakalant, este de asemenea eficient i poate fi folosit la pacienii cu boal structural de cord, dar nu la cei n clas funcional III-IV NYHA.
247

Tabelul 7: Medicamentele ce pot fi utilizate pentru cardioversia FA (cu debut recent) Medicament Amiodarona Flecainida Doza 5 mg/kg i.v. n o or 2 mg/kg i.v. n 10 min sau 200300 mg p.o. Doza de ntreinere 50 mg/h N/A Riscuri Flebit, hipotensiune. Scade frecvena ventricular. Conversie ntrziat la RS Nu se indic la pacienii cu boal structural de cord, poate alungi durata QRS i deci a intervalului QT, poate crete accidental alura ventricular prin conversie la flutter atrial cu conducere 1:1 Poate prelungi intervalul QT i induce torsada vrfurilor; atenie la undele T sau U anormale sau la alungirea intervalului QT. Va scdea alura ventricular. Nu este indicat la pacienii cu boal structural de cord, poate prelungi durata complexului QRS, va scdea uor alura ventricular, dar poate crete frecvena ventricular prin conversia la flutter atrial cu conducere 1:1 Pn acum evaluat numai n studii clinice, aprobat recent*
Ibutilide
1 mg i.v n 10 min
1 mg i.v. n 10 min dup aproximativ 10 min
Propafenona
2 mg/kg i.v. n 10 min sau 450600 mg p.o.
Vernakalant
3 mg/kg i.v. n 10 min
A doua administrare i.v. 2 mg/kg n 10 min, dup 15 min
* vezi nota din varianta pe larg a ghidului (European Heart Journal 2010; doi:10.1093/euroheartj/ehq278) pe www.escardio.org/guidelines. FA=fibrilaie atrial; i.v.=intravenos; N/A=neaplicabil; p.o.=per os; RS=ritm sinusal;
i.v.= intravenos
Recomandrile pentru cardioversia farmacologic Cnd se prefer conversia farmacologic i nu exist boal structural de cord, se recomand utilizarea propafenonei sau a flecainidei i.v. pentru cardioversia FA recent instalate. La pacienii cu FA cu debut recent i boal structural de cord, se recomand utilizarea amiodaronei i.v. La anumii pacieni cu FA cu debut recent i fr boal semnificativ structural de cord, se poate utiliza o singur doz oral de propafenon sau flecainid (strategia pill in the pocket), aceast abordare dovedindu-se sigur la testele medicale anterioare. La pacienii cu boal structural de cord, cu FA cu debut recent, dar fr hipotensiune sau insuficien cardiac congestiv, se poate utiliza ibutilide. Ionograma i intervalul QT trebuie s fie n limite normale i monitorizate atent pe parcursul i la 4 ore dup administrare, datorit riscului proaritmic Digoxinul (nivel de eviden A), verapamilul, sotalolul, metoprololul (nivel de eviden B), ajmalina i alte medicamente beta-blocante (nivel de eviden C) nu sunt eficiente pentru conversia la RS a FA cu debut recent i nu sunt recomandate.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; i.v=intravenos
Clasa I I IIa IIb III
Nivelb A A B A A B C
248
Seciunea XII: Aritmiile Cardioversia electric direct CE este o metod eficace pentru conversia fibrilaiei atriale la ritm sinusal. Folosirea defibrilatoarelor externe bifazice cu plasare antero-posterioar a electrozilor s-a dovedit superioar fa de defibrilarea cu plasare antero-lateral. Riscurile i complicaiile cardioversiei electrice sunt evenimentele tromboembolice, aritmiile i riscurile acociate anesteziei generale. Terapia anterioar cu droguri antiaritmice crete posibilitatea convertirii la ritm sinusal.
Clasa I I IIa IIa IIb IIb III Nivelb C B B B C C C
Indicaiile cardioversiei electrice directe CE imediat este recomandat la pacienii cu FA i alur ventricular nalt care nu rspund la terapia farmacologic i prezint ischemie miocardic, hipotensiune arterial simptomatic, angin pectoral sau insuficien cardiac. CE imediat este recomandat pacienilor cu FA i preexcitaie, cu alur ventricular rapid sau instabilitate hemodinamic. CE electiv poate fi considerat pentru iniierea unei strategii de control al ritmului pe termen lung la pacienii cu FA. Terapia pre-conversie cu amiodaron, flecainid, propafenon, ibutilide sau sotalol ar trebui luat n considerare pentru creterea ratei de succes a cardioversiei electrice i pentru a preveni recurena FA. CE repetat poate fi luat n considerare la pacienii intens simptomatici refractari la alt terapie. Pre-terapia cu beta blocante, diltiazem sau verapamil poate fi considerat pentru controlul frecvenei ventriculare, dei eficiena acestor ageni farmacologici n creterea ratei de succes a CE sau n prevenirea recurenelor timpurii este incert. CE este contraindicat la pacienii cu intoxicaie digitalic.
A=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric
5. Managementul pe termen lung

Abordarea general Abordarea clinic a pacienilor cu FA implic urmtoarele cinci obiective: 1. Prevenia trombembolismului 2. Managementul optim al bolii cardiace asociate 3. Ameliorarea simptomatologiei 4. Controlul frecvenei 5. Corectarea tulburrilor de ritm.
Controlul ritmului i al frecvenei

Controlul frecvenei este necesar la pacienii cu FA dac alura ventricular nu este lent spontan. Controlul rit-
mului poate fi adugat terapiei de control al frecvenei dac pacientul rmne simptomatic n ciuda controlului adecvat al alurii ventriculare, la pacienii tineri, cu activitate intens sau n funcie de gradul simptomatologiei. FA permanent impune controlul frecvenei ventriculare. Simptomele severe determinate de FA sau alterarea funciei VS sunt motive pentru restaurarea i meninerea ritmului sinusal la pacieni selectai, care se ncadreaz n categoria pacienilor cu FA persistent de lung durat. Abordarea FA paroxistice presupune, de regul, strategia de control al ritmului, mai ales dac este simptomatic i n absena unei boli cardiace structurale. Decizia de adugare a tratamentului de control al ritmului la managementul FA necesit abordare individual i deci rmne o discuie deschis (Figura 7).
Liniile ngroate indic terapia de prim linie. Liniile subiri reprezint obiectivele secundare, iar liniile punctate indic abordrile alternative care pot fi folosite la anumii pacieni.
249

Recomandri pentru controlul ritmului i frecvenei FA Controlul frecvenei ventriculare ar trebui s fie primul obiectiv la pacienii vrstnici cu FA i paucisimptomatici (scor EHRA 1). Controlul ritmului este indicat la pacienii cu FA simptomatic (scor EHRA 2) n ciuda unui control adecvat al frecvenei ventriculare. Dac se obine controlul ritmului, se indic i controlul frecvenei ventriculare n eventualitatea recurenei FA. Controlul ritmului ar trebui indicat de prim intenie la pacienii tineri, simptomatici la care terapia prin ablaie nu a fost exclus. Controlul ritmului ar trebui indicat pacienilor cu FA secundar unui substrat sau element declanator corectat (ex. ischemie, hipertiroidie). Controlul ritmului la pacienii cu FA i insuficien cardiac secundar ar trebui indicat pentru ameliorarea simptomatologiei. Clasa I I I IIa IIa IIa Nivelb A B A C C B
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; IC=insuficien cardiac; EHRA=Societatea European de Ritmologie
6. Controlul frecevenei cardiace

Pacienii cu FA permanent, dar fr simptome severe datorate alurii ventriculare nalte pot fi tratai prin controlul moderat al frecvenei (alur ventricular de repaus <110 bpm). Controlul strict al frecvenei cardiace (AV de repaus <80 bpm i creterea controlat a frecvenei ventriculare la efort moderat) este necesar doar la pacienii care rmn simptomatici (Figura 8).
O gam larg de ageni farmacologici pot fi utilizai pentru controlul frecvenei, dar acetia trebuie alei cu atenie n funcie de boala cardiovascular de fond (Figura 9). Dozele indicate sunt cuprinse n Tabelul 8.
BPCO=bronhopneumopatie obstructiv cronic *Doze mici de beta 1-blocante selective pot fi utilizate la pacienii cu BPCO dac nu se obine un control adecvat al frecvenei cu blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice sau digoxin. Amiodarona se folosete, de asemenea, pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii care nu rspund la glicozide, beta blocante sau blocante de canale de calciu nondihidropiridinice. Dronedarona se poate folosi pentru controlul frecvenei cardiace la pacieni cu episoade recurente de FA.
250

Tabelul 8: Droguri pentru controlul frecvenei cardiace Administrare intravenoas Beta blocante Metoprolol CR/XL 2,5-5 mg Bisoprolol N/A Atenolol N/A Esmolol 10 mg Propranolol 1 mg Carvedilol N/A Blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice Verapamil 5 mg Diltiazem N/A Glicozide digitalice Digoxin 0,5-1 mg Digitoxin 0,4-0,6 mg Altele Amiodaron 5 mg/kgc n 1 h, apoi 50 mg/h doz de ntreinere Dronedaron N/A
EP=formule cu eliberare prelungit; numai la pacieni cu FA non-permanent , N/A=neaplicabil
Doza oral maxim de ntreinere 200 mg o dat/zi (EP*) 2,5-10 mg o dat/zi 25-100 mg o dat/zi N/A 10-40 mg de trei ori/zi 3,125-25 mg de dou ori/zi 240 mg o dat/zi (EP) 360 mg o dat/zi (EP) 0,125-0,5 mg o dat/zi 0,05-0,1 mg o dat/zi 100-200 mg o dat/zi 400 mg de dou ori/zi
Recomandri pentru controlul acut al frecvenei cardiace n urgen i n absena pre-excitaiei se recomand administrarea I.V. de beta-blocante sau blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice pentru scderea frecvenei ventriculare, cu pruden la pacienii cu hipotensiune sau insuficien cardiac. n urgen se recomand administrarea I.V. de amiodaron sau digital la pacienii cu FA i insuficien cardiac sau n prezena hipotensiunii, pentru controlul frecvenei cardiace. n prezena pre-excitaiei, se prefer antiaritmicele de clas I sau amiodarona. n prezena FA cu pre-excitaie sunt contraindicate beta-blocantele, blocantele de canale de calciu non-dihidropiridinice, digoxinul i adenozina.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial
Clasa I I I III
Nivelb A B C C
Recomandri pentru controlul pe termen lung al frecvenei cardiace Controlul frecvenei cardiace cu ageni farmacologici (beta-blocante, blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice, digital sau o combinaie ntre acestea) este recomandat pentru pacienii cu FA paroxistic, persistent sau permanent. Alegerea terapiei trebuie individualizat, iar dozele ajustate, pentru a evita bradicardia. n cazul pacienilor cu FA simptomatic la efort, evaluarea controlului frecvenei cardiace se face n timpul efortului, iar terapia ar trebui ajustat pentru a obine un rspuns cronotrop fiziologic i pentru a evita bradicardia. n FA cu pre-excitaie sau la pacienii cu istoric de FA, drogurile de elecie pentru controlul frecvenei cardiace sunt propafenona i amiodarona. Este rezonabil iniierea tratamentului n vederea obinerii unui control moderat al frecvenei cardiace n repaus <110 bpm. Este indicat controlul strict al frecvenei cardiace (<80 bpm n repaus i <110 bpm la efort) cnd simptomele persist sau dac se instaleaz tahicardiomiopatia n ciuda controlului moderat al frecvenei cardiace. Dup ce se obine controlul strict al frecvenei, se recomand monitorizarea Holter pe 24 de ore pentru aprecierea siguranei. Este rezonabil controlul frecvenei cardiace cu dronedaron la pacienii cu FA non-permanent, cu excepia celor cu insuficien cardiac clasa III IV NYHA sau IC instabil Digoxinul se recomand pacienilor cu insuficien cardiac i disfuncie VS, precum i pacienilor sedentari (inactivi) Controlul frecvenei cardiace poate fi obinut prin administrarea oral de amiodaron cnd alte msuri eueaz sau sunt contraindicate. Digoxinul nu se utilizeaz ca terapie unic pentru controlul alurii ventriculare la pacienii cu FA paroxistic.
Clasa
Nivelb
I I I IIa IIa IIa IIa IIb III
B C C B B B C C B
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; VS=ventricul stng; bpm=bti pe minut; NYHA=New York Heart Association
251
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale Ablaia nodului atrio-ventricular Ablaia nodului atrio-ventricular (AV) asigur un control foarte eficient al frecvenei ventriculare la pacienii cu FA. Ablaia nodului AV este o procedur paleativ ireversibil, fiind recomandat exclusiv la pacienii la care controlul ritmului nu este indicat i controlul farmacologic al alurii ventriculare, inclusiv prin combinaii de droguri antiaritmice, nu este posibil. Prin urmare, ablaia nodului AV este o procedur valoroas, dar rar indicat.
Clasa IIa IIa IIa IIa IIb IIb III Nivelb B B C C C C C
Recomandri pentru ablaia nodului AV la pacienii cu FA Ablaia nodului AV trebuie luat n considerare atunci cnd frecvena cardiac nu poate fi controlat farmacologic i FA nu poate fi prevenit prin medicaia antiaritmic sau se asociaz cu efecte adverse netolerabile, iar ablaia prin cateter sau chirurgical nu este indicat, a euat sau este respins. Ablaia nodului AV trebuie luat n considerare la pacienii cu FA permanent sau cu indicaie de TRC (clas funcional NYHA III sau simptome de clas NYHA IV n ambulator, n ciuda terapiei medicale optime, FEVS 35%, durata QRS 130 ms). Ablaia nodului AV ar trebui indicat pacienilor care nu rspund la TRC i la care FA mpiedic stimularea biventricular eficient, iar amiodarona este ineficient sau contraindicat. La pacienii cu orice tip de FA, cu funcie VS sever deprimat (FEVS 35%) i simptome severe de insuficien cardiac (clasa III sau IV NYHA) ar trebui considerat stimularea biventricular dup ablaia nodului AV. Ablaia nodului AV pentru controlul frecvenei cardiace poate fi luat n considerare dac se suspecteaz o tahicardiomiopatie, iar frecvena ventricular nu poate fi controlat prin ageni farmacologici i ablaia direct a FA este contraindicat, a euat sau este respins. Ablaia nodului AV cu implantare ulterioar de TRC poate fi luat n considerare la pacienii cu FA permanent, FEVS 35% i simptome de clas I II NYHA cu terapie medical optim, cnd terapia farmacologic de control al frecvenei este insuficient sau determin efecte adverse. Ablaia prin cateter a nodului AV nu trebuie efectuat fr a ncerca n prealabil terapia farmacologic sau ablaia prin cateter a FA, pentru a obine controlul frecvenei cardiace.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; VS=ventricul stng; NYHA=New York Heart Association; TRC=terapie de resincronizare cardiac; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; A-V=atrioventricular
Recomandri pentru cardiostimulare dup ablaia nodului AV La pacienii cu orice tip de FA i funcie VS moderat alterat (FEVS 45%), simptome moderate de insuficien cardiac (clasa II NYHA), implantarea unui dispozitiv de TRC cu funcie de pacemaker poate fi luat n considerare dup ablaia nodului AV. La pacienii cu FA paroxistic i funcie VS normal, implantarea unui pacemaker dublucameral (DDD) cu funcie de comutator poate fi luat n considerare dup ablaia nodului AV. La pacienii cu FA persistent sau permanent i funcie VS normal, implantarea unui pacemaker unicameral (VVIR) poate fi luat n considerare dup ablaia nodului AV.
Clasa IIb IIb IIb
Nivelb C C C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; A-V=atrioventricular; VS=ventricul stng; NYHA=New York Heart Association; TRC= terapie de resincronizare cardiac; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng
7. Controlul ritmului - medicamente antiaritmice

Principii pentru meninerea ritmului sinusal prin terapie farmacologic la pacienii cu FA: 1. Obiectivul terapiei este de a ameliora simptomatologia legat de FA 2. Eficacitatea drogurilor antiaritmice n meninerea ritmului sinusal este modest
3. Tratamentul cu succes al FA prin mijloace farmacologice poate reduce, dar nu elimin recurena FA 4. Dac un drog antiaritmic eueaz, un rspuns clinic acceptabil poate fi obinut cu un alt agent 5. Efectele proaritmice ale medicaiei sunt frecvente 6. Sigurana primeaz asupra eficacitii n alegerea unui agent antiaritmic. Fiecare drog i efectele sale adverse sunt detaliate n Tabelul 9.
252

Tabelul 9: Doze sugerate i principalele dezavantaje ale antiaritmicelor uzuale Drog Doz Principalele contraindicaii i precauii Modificri ECG care impun scderea dozelor sau ntreruperea terapiei Interval QT >500 ms ncetinirea conducerii prin nodul AV Nu
Disopiramid
100-250 mg de trei ori/zi
Flecainid
Contraindicat n IC sistolic. Pruden dac se utilizeaz concomitent alte droguri care prelungesc intervalul QT. 100-200 mg de dou Contraindicat la un clearance al cre- Creterea duratei QRS cu ori/zi atininei <50 mg/ml, n boala cardiac >25% fa de momentul ischemic, FEVS redus. Pruden n iniierii terapiei afeciunile sistemului de conducere. 200 mg o dat/zi 150-300 mg de trei ori/zi Contraindicat n boala cardiac ischemic, FEVS redus. Creterea duratei QRS cu >25% fa de momentul iniierii terapiei
Nu
Flecainid XL Propafenon
Uoar
Propafenon SR d, I- Sotalol
225-425 mg de dou ori/zi
Amiodaron
Pruden n prezena afeciunilor sistemului de conducere i a insuficienei renale. 80-160 mg de dou Contraindicat n prezena HVS ori/zi semnificative, insuficienei cardiace sistolice, QT prelungit, hipopotasemiei, Clearance al creatininei <50 mg/ ml. Funcia renal moderat impune ajustarea dozelor. 600 mg o dat/zi, Cu precauie cnd se utilizeaz contimp de 4 sptmni, comitent medicaie ce determin apoi 400 mg o alungirea QT i n prezena dat/zi, timp de 4 insuficienei cardiace. Dozele de sptmni, apoi 200 digoxin/digitoxin sau de antagoniti mg o dat/zi de vitamin K trebuie reduse. 400 mg de dou ori/zi Contraindicat n insuficiena cardiac clasa III IV NYHA sau insuficiena cardiac instabil, dac se administreaz concomitent medicaie care prelungete QT sau inhibitori poteni ai CYP 3A4, la un clearance al creatininei <30 mg/ml. Dozele de digoxin/digitoxin trebuie reduse. Creteri de 0,1-0,2 mg/dl ale creatininei serice sunt obinuite i nu semnific alterarea funciei renale.
Interval QT >500 ms
Similar dozelor mari de beta blocant
Interval QT >500 ms
10-12 bpm n FA
Dronedaron
Interval QT >500 ms
10-12 bpm in FA
FA=fibrilaie atrial; AV=atrio-ventricular; bpm=bti pe minut; CYP=citocrom P; VS=ventricul stng; NYHA=New York Heart Association; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng
Alegerea drogurilor antiaritmice Algoritmul de alegere a drogurilor antiaritmice este prezentat n Figurile 10 i 11. La pacienii cu boal cardiac structural minim sau absent, drogurile sunt alese, n primul rnd, n funcie de profilul de siguran, dei
condiiile clinice de apariie a aritmiei, FA mediat vagal sau adrenergic, pot sugera opiuni specifice. La pacienii cu boal cardiac structural, alegerea antiaritmicului este determinat de patologia cardiac subiacent. Trebuie s se in cont de faptul c dronedarona nu este indicat pacienilor cu insuficien cardiac clasa III/IV NYHA.
253
Medicaia poate fi iniial aleas n funcie de debutul aritmiei (mediat vagal sau adrenergic). Agenii antiaritmici sunt listai n ordine alfabetic n fiecare chenar.
IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocani de receptori de angiotensin; BCI=boal coronarian ischemic; ICC=insuficien cardiac congestiv; HTA=hipertensiune arterial; HVS=hipertrofie ventricular stng; NYHA=New York Heart Association; instabil= decompensare cardiac n ultimele 4 sptmni. Fiecare agent antiaritmic este cuprins, n ordine alfabetic, n grila de tratament. ?=dovezile n privina terapiei de substrat pentru prevenia remodelrii atriale sunt controvesate.
Recomandri n alegerea unui drog antiaritmic pentru controlul fibrilaiei atriale Urmtoarele droguri antiaritmice sunt indicate pentru controlul ritmului la pacienii cu FA, n funcie de boala cardiac de fond: amiodarona dronedarona flecainida propafenona d,I -sotalol Amiodarona este mai eficient n meninerea ritmului sinusal dect sotalolul, propafenona, flecainida (prin analogie) sau dronedarona (nivel de eviden A), dar datorit toxicitii ar trebui folosit doar atunci cnd ali ageni au euat sau sunt contraindicai (nivel de eviden C). La pacienii cu insuficien cardiac sever, clasa III sau IV NYHA, sau cu insuficien cardiac instabil clas II NYHA (cu decompensare n ultima lun), amiodarona ar trebui s fie drogul de elecie. La pacienii fr boal cardiac structural semnificativ, terapia iniial cu antiaritmic ar trebui s se efectueze cu dronedaron, flecainid, propafenon sau sotalol. Beta blocantele sunt indicate pentru prevenia FA mediat adrenergic. Dac un drog antiaritmic se dovedete ineficient n reducerea recurenei FA la un nivel clinic acceptabil, ar trebui luat n considerare utilizarea altui drog antiaritmic. Dronedarona ar trebui luat n considerare pentru reducerea ratei spitalizrilor de cauz cardiovascular la pacienii cu FA non-permanent i factori de risc cardiovascular. Beta blocantele trebuie luate n considerare pentru controlul ritmului (i al frecvenei cardiace) la pacienii aflai la primul episod de FA. Disopiramida poate fi luat n considerare la pacienii cu FA mediat vagal. Dronedarona nu este recomandat pentru tratamentul FA la pacienii cu insuficien cardiac clasa III IV NYHA sau la cei cu insuficien cardiac instabil clasa II NYHA (decompensat n ultima lun). Farmacoterapia antiaritmic nu este recomandat pentru meninerea ritmului sinusal la pacienii cu boal de nod sinusal avansat sau cu disfuncie de nod AV, cu excepia cazului n care beneficiaz de implantarea unui pacemaker permanent.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; AV=atrio-ventricular; NYHA=New York Heart Association
Clasa
Nivelb
I I I I I I I I I IIa IIa IIa IIb III III A
A A A A A C B A C C B C B B C
254
8. Controlul ritmului - ablaia la nivelul atriului stng

Strategiile de ablaie prin cateter, care vizeaz substratul primar i/sau elementele declanatoare pentru FA au fost stabilite n ultimii ani. Identificarea pacienilor care pot obine un beneficiu maxim cu riscuri minime este esenial pentru a recomanda acest tip de terapie (Figura 12). Pacienii asimptomatici nu trebuie luai n considerare pentru ablaie.
Integrarea n terapie a drogurilor antiaritmice i a ablaiei prin cateter la pacienii cu FA i boal cardiac organic semnificativ sau cu boal organic minim sau absent, inclusiv hipertensiunea (HTA) fr hipertrofie ventricular stng (HVS). =ar putea fi necesar o ablaie mai ntins a FA; *=de obicei, izolarea venei pulmonare (IVP) este necesar;, FA=fibrilaie atrial; BCI=boal coronarian ischemic; ICC=insuficien cardiac congestiv; HTA=hipertensiune arterial; HVS=hipertrofie ventricular stng; NYHA=New York Heart Association; IVP=izolarea venei pulmonare; Drogurile antiaritmice sunt cuprinse n ordine alfabetic n fiecare gril de tratament. inei cont c ablaia atriului stng (AS) ca terapie de prim linie este o recomandare de clas IIb pentru pacienii cu FA paroxistic i boal cardiac minim sau absent, care rmn nalt simptomatici n ciuda controlului frecvenei ventriculare i care resping terapia antiaritmic medicamentoas.
Recomandri pentru ablaia atriului stng Ablaia unui flutter atrial obinuit este recomandat ca parte din procedura de ablaie pentru FA, dac acesta survine anterior sau n timpul ablaiei pentru FA. Ablaia prin cateter pentru FA paroxistic ar trebui luat n considerare la pacienii simptomatici la care terapia medicamentoas antiaritmic a euat. Ablaia FA simptomatic persistent ar trebui luat n considerare la pacienii care nu rspund la terapia medicamentoas. Post ablaie se recomand administrarea de HGMM sau HN ca punte terapeutic pn la reluarea tratamentului cu ACO care trebuie continuat minimum trei luni. Ulterior, decizia de a continua terapia cu ACO se bazeaz pe factorii individuali de risc pentru AVC. Continuarea terapiei cu ACO post ablaie se recomand pacienilor cu un factor de risc major (definitiv) sau 2 factori de risc non-majori relevani clinic ( scor CHA2DS2-VASc 2). Ablaia prin cateter a FA poate fi o opiune la pacienii simptomatici cu FA persistent de lung durat, refractar la droguri antiaritmice. Ablaia prin cateter a FA la pacienii cu insuficien cardiac poate fi o opiune dac simptomatologia nu se remite sub medicaie antiaritmic, inclusiv amiodaron. Ablaia prin cateter a FA se poate ncerca anterior terapiei antiaritmice la pacienii cu FA paroxistic simptomatic chiar atunci cnd frecvena ventricular este controlat, n absena bolii cardiace organice semnificative.
Clasa I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb
Nivelb B A B C B C B B
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; HN=heparin nefracionat; ACO= anticoagulante orale; AVC=accident vascular cerebral.
9. Controlul ritmului - ablaia chirurgical

Restaurarea ritmului sinusal mbuntete rezultatele dup chirurgia cardiac. Ablaia chirurgical const n
inducerea unor cicatrici dup un anumit model n peretele atrial cu scopul de a bloca propagarea circuitelor de reintrare, dar conservnd conducerea normal. Poate fi realizat prin tehnici de tiere i coasere (cut-and-sew) sau cu surse alternative de energie.
255

Recomandri pentru ablaia chirurgical a FA Ablaia chirurgical a FA este indicat pacienilor cu FA simptomatic supui interveniilor chirurgicale cardiace. Ablaia chirurgical a FA poate fi efectuat pacienilor cu FA asimptomatic supui interveniilor chirurgicale cardiace, ct timp riscurile procedurale sunt minime. Ablaia chirurgical minim invaziv a FA, fr intervenie chirurgical cardiac concomitent, poate fi luat n considerare la pacienii cu FA simptomatic dup eecul ablaiei prin cateter.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial
Clasa IIa IIb IIb
Nivelb A C C
10. Terapia de substrat

Terapia de substrat, utilizat pentru a preveni i ntrzia remodelarea miocardic asociat cu hipertensiunea, insuficiena cardiac sau inflamaia (de ex. dup chirurgia cardiac) poate prentmpina apariia FA (prevenie primar) ori poate preveni recurena sau progresia spre FA permanent (prevenie secundar). Tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blocani de receptori de angiotensin (BRA), antialdosteronice,
statine i acizi grai omega-3 polinesaturai (PUFA) face parte din arsenalul terapiei de substrat a FA. n ciuda dovezilor asupra potenialului antiaritmic al acestor medicamente obinute n urma studiilor pe animale, datele clinice rmn controversate. Cele mai concludente dovezi s-au obinut n legtur cu eficiena IECA i BRA pentru prevenia primar a FA n IC i cu utilizarea statinelor la pacienii cu FA postoperatorie. n prezent, nu exist dovezi solide pentru utilizarea PUFA n prevenia primar sau secundar a FA.
Recomandri pentru prevenia primar a FA prin terapie de substrat IECA i BRA ar trebui folosii pentru prevenia primar a FA la pacienii cu insuficien cardiac i fracie de ejecie redus. IECA i BRA ar trebui folosii pentru prevenia primar a FA la pacienii hipertensivi, n special cu hipertrofie ventricular stng. Statinele pot fi utilizate pentru prevenia primar a FA la pacienii post by-pass aorto-coronarian izolat sau asociat cu intervenii valvulare. Statinele pot fi utilizate pentru prevenia primar a FA la pacienii cu boal cardiac subiacent, ndeosebi cu insuficien cardiac. Terapiile cu IECA, BRA i statine nu sunt recomandate pentru prevenia primar a FA la pacienii fr boal cardiovascular.
Clasa IIa IIa IIa IIb III
Nivelb A B B B C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocani de receptori de angiotensin
Recomandri pentru prevenia secundar a FA prin terapie de substrat Pre-tratamentul cu IECA i BRA poate fi luat n considerare la pacienii cu FA recurent supui cardioversiei electrice i care primesc terapie antiaritmic IECA sau BRA pot fi utili pentru prevenia FA paroxistice recurente sau la pacienii cu FA persistent supui cardioversiei electrice n absena bolii cardiace structurale semnificative, dac aceti ageni sunt indicai din alte motive (de ex. pentru hipertensiune)
Clasa IIb IIb
Nivelb B B
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocani de receptori de angiotensin
11. Insuficiena cardiac

Abordarea FA la pacienii cu insuficien cardiac este similar cu msurile generale, dar utilizarea anumitor droguri este prohibit sau restricionat, ndeosebi datorit efectelor secundare inotrop negative. Controlul frecvenei la pacienii cu insuficien cardiac se face, de preferat, cu
beta-blocante, dar adugarea digoxinului la schema de tratament poate fi necesar uneori. Singurul antiaritmic eficace pe termen lung n controlul ritmului la pacienii cu insuficien cardiac clasa III IV NYHA este amiodarona, dronedarona putnd fi folosit la pacienii cu insuficien cardiac clasa I II NYHA fr decompensri recente care s necesite spitalizare.
256

Recomandri pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu FA i insuficien cardiac Beta-blocantele sunt recomandate ca terapie de prim linie pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu insuficien cardiac i fracie de ejecie sczut. Atunci cnd monoterapia nu asigur un control adecvat, se adaug digoxinul. La pacienii instabili hemodinamic, cu insuficien cardiac acut i FEVS sczut, se recomand ca tratament de prim intenie amiodarona. Dac se exclude prezena unei CA, digoxinul este recomandat ca alternativ la amiodaron pentru controlul frecvenei n cazul pacienilor cu FA i insuficien cardiac sistolic acut. Ablaia nodului AV poate fi luat n considerare pentru controlul frecvenei cardiace atunci cnd alte msuri se dovedesc ineficiente sau sunt contraindicate la pacienii cu FA permanent care au indicaie pentru TRC (clasa III IV NYHA, FEVS 35%, QRS larg 130ms). La pacienii cu insuficien cardiac i fracie de ejecie prezervat se poate administra un blocant de canale de calciu non-dihidropiridinic. Un beta-blocant poate constitui o alternativ la blocantul de canale de calciu non-dihidropiridinic n cazul pacienilor cu insuficien cardiac cu fracie de ejecie prezervat. Blocanii de canale de calciu non-dihidropiridinici nu sunt indicai pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac sistolic. Clasa I I I I IIa IIb IIb III Nivelb A B B C B C C C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocani de receptori de angiotensin; CA=cale accesorie; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; TRC=terapie de resincronizare cardiac; NYHA=New York Heart Association
Recomandri pentru controlul ritmului la pacienii cu FA i insuficien cardiac CE se recomand atunci cnd frecvena ventricular nalt nu rspunde la terapia farmacologic la pacieni cu FA i ischemie miocardic concomitent, hipotensiune simptomatic sau simptome de congestie pulmonar. La pacienii cu FA i insuficien cardiac sever clasa III IV NYHA sau cu decompensare recent (4 sptmni), utilizarea terapiei antiaritmice pentru meninerea ritmului sinusal ar trebui s se limiteze la amiodaron. Administrarea amiodaronei este o opiune terapeutic rezonabil pentru cardioversia farmacologic a FA sau pentru facilitarea cardioversiei electrice. La pacienii cu FA i insuficien cardiac stabil (clasa I, II NYHA), dronedarona poate fi luat n considerare pentru a reduce spitalizrile de cauz cardiovascular. La pacienii cu insuficien cardiac i FA persistent simptomatic, n ciuda controlului adecvat al frecvenei ventriculare, se pot lua n considerare cardioversia electric i controlul ritmului. Ablaia prin cateter (izolarea venei pulmonare) poate fi luat n considerare la pacienii cu insuficien cardiac i FA simptomatic refractar.
a=clas de recomandare; b=nivelul de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; NYHA=New York Heart Association.
Clasa I I IIa IIa IIb IIb
Nivelb C C B C B B
12. Sportivii de performan

Activitatea de anduran se asociaz cu o prevalen mai mare a FA. Controlul adecvat al frecvenei la sportivi este mai dificil (beta-blocantele pot fi contraindicate sau prost
tolerate), dar este esenial pentru participarea n siguran la diferite sporturi. Flutter-ul atrial (spontan sau indus de flecainid sau propafenon), poate determina compromitere hemodinamic ce trebuie prevenit.
Recomandri pentru tratamentul FA la sportivi Dac se adopt abordarea pilulei la purttor cu utilizarea de blocante de canale de sodiu, activitile sportive ar trebui ntrerupte att timp ct aritmia persist i dup ce a trecut jumtate sau mai mult din timpul de njumtire al drogului ales. Ablaia istmului poate fi o opiune la sportivii cu flutter atrial documentat care practic sporturi de performan sau de divertisment, mai ales dac se intenioneaz folosirea terapiei cu flecainid sau propafenon. n cazuri selecionate, se poate ncerca ablaia FA pentru prevenirea recurenelor la sportivi. Cnd se depisteaz o cauz specific a FA la un sportiv (de ex. hipertiroidismul), participarea la evenimente sportive, de performan sau divertisment, trebuie amnat pn la corecia cauzei de baz. Activitatea fizic sportiv nu trebuie permis atunci cnd sunt prezente simptome generate de alterarea hemodinamic (ameeal).
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial
Clasa IIa IIa IIa III III
Nivelb B C C C C
257
13. Bolile cardiace valvulare

FA nsoete frecvent valvulopatiile, apariia FA paroxistice sau instalarea FA permanente fiind argumente n favoarea interveniei chirurgicale precoce.
Abordarea terapeutic urmrete recomandrile convenionale, dei strategia de control al frecvenei ventriculare este adoptat de obicei din cauza posibilitii reduse de meninere a ritmului sinusal. Principalele probleme sunt ridicate de riscul crescut de tromboembolism i se recomand un prag sczut de anticoagulare. FA nsoete frecvent bolile cardiace valvulare.
Recomandri pentru abordarea FA la pacienii cu boli cardiace valvulare Anticoagularea (INR int=2,0-3,0) este indicat pacienilor cu stenoz mitral i FA (paroxistic, persistent sau permanent). Anticoagularea (INR int=2,0-3,0) se recomand pacienilor cu FA i regurgitare mitral clinic semnificativ. Valvulotomia mitral cu balon poate fi luat n considerare la pacienii asimptomatici cu stenoz mitral moderat sau sever cu o anatomie valvular adecvat, cu debut recent al FA, n absena trombilor AS. Chirurgia precoce a valvei mitrale trebuie luat n considerare n regurgitarea mitral sever cu funcie VS prezervat i debut recent al FA, chiar la pacieni asimptomatici, mai ales cnd repararea valvular este procedural posibil.
Clasa I I IIa IIa
Nivelb C C C C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; INR=International Normalised Ratio; AS=atriu stng; VS=ventricul stng
14. Sindroamele coronariene acute

FA survine la 2-21% din pacienii cu SCA, dei incidena este n scdere ca urmare a utilizrii frecvente a PCI i a msurilor de prevenie secundar. FA este mai obinuit
la pacienii vrstnici i la cei cu insuficien cardiac i se asociaz cu mortalitate crescut i risc de accident vascular cerebral ischemic.
Recomandri pentru abordarea FA n sindroamele coronariene acute CE se recomand pacienilor sever compromii hemodinamic sau cu ischemie persistent sau atunci cnd nu se poate obine un control adecvat al frecvenei cardiace prin administrarea de ageni farmacologici la pacieni cu SCA i FA. Se recomand administrarea intravenoas a amiodaronei n scopul reducerii frecvenei ventriculare rapide la pacienii cu FA i SCA. Se recomand administrarea intravenoas a beta-blocantelor n scopul reducerii frecvenei ventriculare rapide la pacienii cu FA i SCA. Se poate lua n considerare administrarea intravenoas de blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice (verapamil, diltiazem) pentru scderea frecvenei ventriculare rapide la pacienii cu FA i SCA, fr semne clinice de insuficien cardiac. Se poate lua n considerare administrarea intravenoas de digoxin pentru scderea frecvenei ventriculare rapide la pacienii cu SCA i FA asociat cu insuficien cardiac. Administrarea de flecainid sau propafenon nu se recomand pacienilor cu FA i SCA.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; SCA=sindroame coronariene acute; CE=cardioversie electric.
Clasa I I I IIa IIb III
Nivelb C C C C C B
15. Diabetul zaharat

Diabetul zaharat i FA coexist frecvent. Studii comunitare au demonstrat c diabetul zaharat este prezent la 13% din pacienii cu FA, iar studii longitudinale au dovedit c
diabetul este un factor de risc independent pentru dezvoltarea FA. Diabetul este un factor de risc independent pentru accident vascular cerebral la pacienii cu FA i se recomand complian riguroas la tratamentul cu aspirin sau anticoagulante.
Clasa I Nivelb C
Recomandri pentru pacienii cu diabet zaharat Se recomand evaluarea complet i managementul factorilor de risc cardiovascular (hipertensiune, dislipidemie etc.) la pacienii cu diabet zaharat i FA.
258
16. Vrstnicii
Prevalena FA este de aproximativ 10% la vrsta de 80 de ani i de 18% la pacienii peste 85 de ani. Este indicat screening-ul oportunist realizat de ctre medicul generalist pentru depistarea FA cu debut recent. Pacienii vrstnici
au frecvent comorbiditi multiple, polipragmazie i risc crescut de accidente tromboembolice sau hemoragice. Mai mult, acetia pot prezenta simptomatologie atipic de FA i pot fi mai sensibili la efectele proaritmice ale medicamentelor.
Recomandri pentru abordarea FA la vrstnici La toi pacienii cu vrsta de 65 ani i peste, care se prezint la medicul generalist, se evalueaz pulsul i electrocardiograma n caz de puls neregulat.
Clasa I
Nivelb B
17. Sarcina
FA este rar la gravide fr FA instalat anterior sarcinii i este n general bine tolerat n absena bolilor conge-
nitale, valvulare sau miocardice. Boala cardiac asociat cu FA presupune o cooperare strns ntre cardiolog i obstetrician.
Recomandri pentru FA n sarcin CE poate fi realizat n siguran n orice etap a sarcinii i se recomand pacientelor care sunt instabile hemodinamic datorit FA i oricnd FA determin risc crescut pentru mam sau ft. Protecia mpotriva trombembolismului se recomand pe toat durata sarcinii la pacientele cu risc tromboembolic mare; alegerea agentului farmacologic (heparin sau warfarin) se face n funcie de stadiul sarcinii. Administrarea de AVK oral se recomand din trimestrul II de sarcin pn n penultima lun a sarcinii. Administrarea subcutan de HGMM n doze ajustate n funcie de greutate se recomand n primul trimestru i n ultima lun de sarcin. Alternativa o constituie HN administrat cu scopul de a obine prelungirea timpului parial de tromboplastin de 1,5 ori fa de control. Dac este necesar controlul frecvenei, se poate utiliza un beta-blocant sau un blocant de canale de calciu non-dihidropiridinic. n primul trimestru de sarcin, utilizarea beta-blocantelor trebuie decis n funcie de raportul beneficiu risc fetal. La pacientele stabile hemodinamic, avnd cord structural normal, se pot lua n considerare flecainida i ibutilidul administrate intravenos pentru a sista FA recent instalat, dac este obligatorie conversia i CE nu se consider adecvat. Dac se impune controlul frecvenei ventriculare iar beta-blocantele i blocantele de canale de calciu non-dihidropiridinice sunt contraindicate, se poate lua n considerare administrarea digoxinului.
Clasa I I I I IIa IIb IIb
Nivelb C C B B C C C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; AVK=antagoniti de vitamin K; HGMM=heparina cu greutate molecular mic; HN=heparin nefracionat
18. Fibrilaia atrial postoperatorie

FA este cea mai obinuit aritmie postoperatorie. Incidena de vrf este n zilele 2-4 postoperator i se asociaz cu risc mai nalt de AVC, costuri crescute, durat de spitalizare prelungit, efecte adverse mai marcate. n absena
instabilitii hemodinamice care necesit cardioversie electric, scopul tratamentului este de a controla frecvena ventricular prin administrarea de beta-blocante, sotalol i amiodaron. Se consider c administrarea de statine i corticosteroizi preoperator scade incidena FA postoperatorie.
259

Recomandri pentru abordarea FA postoperatorii Beta-blocantele orale se recomand pentru prevenia FA postoperatorii la pacienii supui interveniilor chirurgicale cardiace, n absena contraindicaiilor. Dac se ncepe administrarea beta-blocantelor (sau a oricror droguri antiaritmice indicate n FA), se recomand continuarea lor pn n ziua interveniei chirurgicale. La pacienii cu FA postoperatorie care sunt instabili hemodinamic se recomand restaurarea ritmului sinusal prin CE. La pacienii cu FA postoperatorie care sunt stabili hemodinamic se recomand controlul frecvenei ventriculare. Administrarea preoperatorie a amiodaronei trebuie luat n considerare ca terapie profilactic pentru pacienii cu risc crescut de a dezvolta FA postoperator. Dac nu exist contraindicaii, ar trebui s se administreze medicaie antitrombotic/anticoagulant atunci cnd FA dureaz de 48 de ore. Dac se produce conversia la ritm sinusal, durata anticoagulrii trebuie s fie de minimum 4 sptmni i chiar mai lung n prezena factorilor de risc pentru AVC. Medicaia antiaritmic trebuie luat n considerare n ncercarea de a menine ritmul sinusal n cazul FA postoperatorii recurente sau refractare. Sotalolul poate fi luat n considerare pentru prevenirea FA postchirurgie cardiac, dar se asociaz cu risc proaritmic . Stimularea biatrial poate fi luat n considerare pentru prevenirea FA postchirurgie cardiac. Corticosteroizii pot fi utilizai pentru a reduce incidena FA dup chirurgia cardiac, dar se asociaz cu risc crescut.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; AVC=accident vascular cerebral
Clasa I I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb
Nivelb A B C B A A B C A A B
19. Hipertiroidia
FA este frecvent la pacienii cu hipertiroidie; tratamentul este, n primul rnd, cel al bolii de baz, avnd drept int restabilirea statusului eutiroidian care se poate nsoi de cardioversia la ritm sinusal.
Recomandri pentru abordarea FA n hipertiroidie La pacienii cu boal tiroidian activ, terapia antirombotic se recomand n funcie de prezena altor factori de risc pentru AVC. Administrarea beta-blocantelor este recomandat pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu FA indus de tireotoxicoz, n absena contraindicaiilor. n cazurile n care beta-blocantele nu pot fi utilizate, se recomand pentru controlul frecvenei cardiace administrarea unui blocant de canale de calciu non-dihidropiridinic (diltiazem sau verapamil) la pacienii cu FA i tireotoxicoz. Dac se dorete o strategie de control al ritmului, este necesar normalizarea funciei tiroidiene naintea cardioversiei; altfel, riscul de recdere este ridicat. Cnd se restabilete statusul eutiroidian, recomandrile pentru profilaxia antitrombotic sunt aceleai ca pentru pacienii fr hipertiroidie.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; AVC=accident vascular cerebral
Clasa I I I I I
Nivelb C C C C C
20. Sindromul Wolff Parkinson White (WPW)

FA ridic problema unui potenial risc vital la pacienii care au conducere pe o cale accesorie antegrad (CA), care poate fi eliminat prin ablaie pe cateter.
260

Recomandri pentru abordarea FA la pacienii cu WPW Ablaia pe cateter a unei ci accesorii manifeste se recomand la pacienii cu FA n scopul prevenirii morii subite (MSC). Se recomand direcionarea de urgen a pacientului cu MSC resuscitat i cale accesorie manifest ctre un centru cu posibilitate de realizare a ablaiei pe cateter. Ablaia pe cateter a unei CA care nu determin simptome, dar care este exprimat pe ECG de suprafa, este indicat pacienilor cu profesii cu risc nalt (de ex. piloi de avioane sau oferi pe vehicule de transport n comun). Ablaia pe cateter se recomand pacienilor cu risc mare de dezvoltare a FA n prezena unei CA manifeste pe ECG de suprafa, dar care nu produce simptome. Ablaia pe cateter poate fi luat n considerare la pacienii asimptomatici la care CA este manifest, dar nu produce simptome, numai dup explicaii complete i consiliere minuioas. Clasa I I I I IIa Nivelb A C B B B
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; CA=cale accesorie; MSC=moartea subit cardiac; ECG=electrocardiogram; WPW=Wolff-Parkinson-White
21. Cardiomiopatia hipertrofic

Pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic (CMH) prezint un risc mai mare de dezvoltare a FA n comparaie cu
populaia general i aproximativ 20-25% dezvolt FA, cu o inciden anual de 2%. Dezvoltarea FA este principala cauz a deteriorrii clinice.
Recomandri pentru abordarea FA n CMH Conversia la ritm sinusal prin CE sau farmacologic se recomand pacienilor cu CMH i FA cu debut recent. Terapia cu ACO (INR=2,0-3,0) se recomand pacienilor cu CMH care dezvolt FA, n absena contraindicaiilor. Amiodarona (sau, alternativ, disopiramida plus beta-blocant) ar trebui luat n considerare pentru conversia la ritm sinusal i meninerea acestuia la pacienii cu CMH. Ablaia pe cateter a FA trebuie luat n considerare la pacienii cu FA simptomatic refractar la tratamentul farmacologic. Procedura de ablaie (cu miomectomie septal concomitent, dac exist indicaie) poate fi luat n considerare la pacienii cu CMH i FA refractar.
Clasa I I IIa IIa IIa
Nivelb B B C C C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; CMH=cardiomiopatie hipertrofic; INR=International Normalized Ratio
22. Bolile pulmonare

FA este obinuit la pacienii cu boal pulmonar cronic obstructiv i are implicaii prognostice. Terapia anti-
aritmic i cardioversia electric sunt frecvent ineficiente dac nu se corecteaz boala pulmonar. Se aplic recomandrile standard pentru terapia anticoagulant.
Recomandri pentru abordarea FA n bolile pulmonare Corectarea hipoxemiei i acidozei este recomandat ca prim msur la pacienii care dezvolt FA n cursul unei boli pulmonare acute sau exacerbrii unei boli pulmonare cronice. CE ar trebui ncercat la pacienii cu boal pulmonar i instabilitate hemodinamic determinat de FA. Se poate utiliza un blocant de canale de calciu non-dihidropiridinic (verapamil sau diltiazem) pentru a controla frecvena ventricular la pacienii cu boal pulmonar cronic obstructiv care dezvolt FA. Beta 1-blocantele selective (de ex. bisoprolol) n doze mici pot fi considerate o alternativ pentru controlul frecvenei ventriculare. Teofilina i agonitii beta-adrenergici nu sunt recomandai pacienilor cu boal pulmonar bronhospastic care dezvolt FA. Beta-blocantele neselective, sotalolul, propafenona i adenozina nu se recomand pacienilor cu boal pulmonar obstructiv care dezvolt FA.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric
Clasa I I IIa IIa III III
Nivelb C C C C C C
Traducere coordonat de Prof. Dr. Dan Dobreanu, efectuat de Dr. Roxana Rudzik, Dr. Silvia Lupu, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ctlin Uurelu
261
Capitolul 3 Diagnosticul i managementul sincopei* 2009

Grupul de lucru pentru Diagnosticul i Managementul Sincopei al Societii Europene de Cardiologie (ESC) Realizat n colaborare cu Asociaia European pentru Aritmii (EHRA)1, Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA)2 i Societatea pentru Aritmii (HRS)3 Aprobat de urmtoarele societi: Societatea European de Medicin de Urgen (EuSEM)4, Federaia European de Medicin Intern (EFIM)5, Societatea European de Medicin Geriatric (EUGMS)6, Societatea American de Geriatrie (AGS), Societatea European de Neurologie (ENS)7, Societatea Autonomic American (AAS)8, Federaia Europen a Societilor Autonome (EFAS)9
Preedinte: Angel Moya (Spania)
Spitalul Vall dHebron - P Vall dHebron 119-129 - 08035 Barcelona, Spania Telefon: +34 93 2746166 - Fax: +34 93 2746002 - E-mail: amoya@comb.cat
Co- Preedinte: Richard Sutton (Marea Britanie)
Imperial College - Spitalul St. Mary, Strada Praed - W2 1NY Londra, UK Telefon: +44 20 79351011 - Fax: +44 20 79356718 - E-mail: r.sutton@imperial.ac.uk Membrii Grupului de Lucru 1. Michele Brignole1, Lavagna, Italia 11. Thomas Pezawas, Viena, Austria 2. Jean-Jacques Blanc, Brest, Frana 12. Ricardo Ruiz-Granell, Valencia, Spania 3. Fabrizio Ammirati, Roma, Italia 13. Francois Sarasin4, Geneva, Elveia 4. Johannes B. Dahm, Gttingen, Germania 14. Andrea Ungar6, Florena, Italia 5. Jean-Claude Deharo, Marseille, Frana 15. J. Gert van Dijk7, Leiden, Olanda 6. Jacek Gajek, Wroclaw, Polonia 16. Edmond P. Walma, Schoonhoven, Olanda 7. Knut Gjesdal2, Oslo, Norvegia 17.Wouter Wieling, Amsterdam, Olanda 3 8. Andrew Krahn , London, Canada 9. Martial Massin, Brussels, Belgia Membru al comitetului de redacie 10. Mauro Pepi, Milano, Italia Contribuitori externi: Haruhiko Abe, Kitakyushu (Japonia); David G. Benditt, Minneapolis (USA); Wyatt W. Decker, Rochester (USA); Blair P. Grubb, Toledo (USA); Horacio Kaufmann8, New York (USA); Carlos Morillo, East Hamilton (Canada); Brian Olshansky, Iowa City (USA); Steve Parry, New Castle upon Tyne (Marea Britanie); Robert Sheldon, Calgary (Canada); Win K. Shen, Rochester (USA) Secretariat: 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Mulumiri speciale lui Angello Auricchio pentru contribuia sa.
* Adaptat dup Ghidul ESC pentru Diagnosticul i Managementul Sincopei (European Heart Journal 2009; doi:10. 1093/eurheartj/ehp298).
263
Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei
1. Definiie, clasificare i fiziopatologie, epidemiologie, prognostic i impact asupra calitii vieii

Definiie
Sincopa este o pierdere tranzitorie a strii de contient, datorat unei hipoperfuzii globale cerebrale, tranzitorii, caracterizat prin debut rapid, durat scurt i recuperare complet, spontan.
MSC=moarte subit cardiac
264

Clasificare i fiziopatologie Sincopa de cauz reflex (sincopa mediat neural) Vasovagal Situaional Sincopa din hipersensibilitatea de sinus carotidian Forme atipice (fr un factor declanator decelabil i/sau cu forme atipice de prezentare) Sincopa secundar hipotensiunii ortostatice Insuficien primar a sistemului nervos autonom Insuficien secundar a sistemului nervos autonom Hipotensiune ortostatic indus de medicamente Hipovolemie Sincopa cardiac (cardiovascular) Cauze primare aritmice Boli cardiace structurale
SNA=sistem nervos autonom; TA=tensiune arterial
Sincopa este des ntlnit n populaia general Doar un mic procent din pacienii cu sincop se adreseaz serviciilor medicale Din punct de vedere etiologic, cel mai frecvent tip de sincop ntlnit n populaia general este sincopa de cauz reflex, n special la persoanele tinere
Epidemiologie
Sincopa de cauz cardiovascular este a doua ca frecven. Numrul de pacieni cu sincop cardiac variaz larg, n funcie de diversele studii observaionale; proporii mai mari au fost observate n unitile de primiri urgene, mai ales la pacieni vrstnici, i n unitile medicale cu secii de cardiologie Sincopa secundar hipotensiunii ortostatice este rar la pacieni cu vrst sub 40 ani, dar este frecvent la pacienii foarte vrstnici
265
Este figurat reprezentarea schematic a distribuiei pe grupe de vrst i inciden cumulat a primului episod sincopal n populaia general, la pacieni cu vrste pn la 80 de ani.
Bolile cardiace structurale reprezint principalul factor de risc pentru moartea subit cardiac (MSC), precum i pentru mortalitatea total la pacienii cu sincop Cel mai important predictor al recurenei sincopei este numrul de episoade sincopale suferite de pacient de-a lungul vieii, mai ales n anul anterior Morbiditatea este mare la pacienii vrstnici Sincopele recurente influeneaz major calitatea vieii
Prognosticul i impactul asupra calitii vieii
2. Evaluarea iniial, stratificarea riscului i diagnostic

Evaluarea iniial
Prima evaluare a unui pacient care relateaz o piedere temporar a strii de contient, const ntr-o anamnez atent, un examen clinic riguros, incluznd msurarea tensiunii arteriale i electrocardiogram (ECG) standard. n funcie de rezultatele obinute, se mai pot efectua:
masajul sinusului carotidian la pacienii peste 40 ani ecocardiografie la pacienii cu boal cardiovascular cunoscut sau la pacienii la care se suspicioneaz o boal cardiac structural sau o sincop cardiac monitorizare ECG de urgen la pacienii cu suspiciune de sincop prin aritmii evaluarea intoleranei ortostatice (msurarea tensiunii arteriale n clinostatism i ortostatism, testul mesei nclinate) cnd sincopa a survenit n ortostatism sau se suspicioneaz un mecanism reflex alte investigaii, mai puin specifice, cum ar fi un examen clinic neurologic sau teste sanguine, sunt indicate doar dac exist suspiciunea unei pierderi tranzitorii a strii de contien ne-sincopal Evaluarea iniial ar trebui s rspund la 3 ntrebri: A fost sau nu un episod sincopal? Care este etiologia? Exist informaii sugestive pentru evenimente cardiovasculare cu risc nalt sau moarte?
266
ECG=electrocardiogram
Stratificarea riscului Factorii de risc nalt imediat, care impun internare de urgen sau evaluare rapid Boal cardiac structural sever sau boal coronarian sever (insuficien cardiac, FEVS sczut sau infarct miocardic n antecedente) Date clinice sau electrocardiografice sugestive pentru sincopa de etiologie aritmic Sincopa survenit n timpul efortului fizic sau n clinostatism Palpitaii resimite n orice moment al sincopei Istoric familial de moarte subit cardiac Tahicardie ventricular nesusinut (TVNS) Bloc bifascicular (bloc de ramur stng sau bloc de ramur dreapt, nsoit de hemibloc stng anterior sau hemibloc stng posterior) sau alte tulburri de conducere intraventriculare exprimate printr-o durat a complexului QRS 120 ms Bradicardie sinusal inadecvat (< 50 bpm) sau bloc sino-atrial n absena unei medicaii cronotrop negative sau a exerciiului fizic Complexe QRS cu aspect de pre-excitaie Interval QT lung sau scurt Bloc incomplet de ramur dreapt, cu supradenivelare ST n derivaiile V1-V3 (sindrom Brugada) Unde T negative n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon i poteniale ventriculare tardive, sugestive pentru cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept Co-morbiditi importante Anemie sever Dezechilibre electrolitice
bpm=bti pe minut; FEVS=fracie de ejecie a ventriculului stng; TVNS=tahicardie ventricular nesusinut.
267

Recomandri: Criterii de diagnostic la evaluarea iniial Se stabilete diagnosticul de sincop vasovagal, dac aceasta este precipitat de stres emoional sau de ortostatism prelungit sau dac este precedat de prodrom tipic Se stabilete diagnosticul de sincop situaional, dac aceasta apare n timpul sau imediat dup factori declanatori specifici, precum: tuse, strnut, stimulare gastrointestinal, miciune, dup efort, post-prandial etc. Se stabilete diagnosticul de sincop ortostatic, dac aceasta survine dup mobilizarea n ortostatism i dac exist hipotensiune ortostatic documentat Se stabilete diagnosticul de sincop de cauz aritmic, dac pe traseul ECG se pune n eviden: Bradicardie sinusal persistent <40 bpm n stare de veghe sau perioade de bloc sino-atrial repetate sau pauze sinusale 3 sec Bloc atrioventricular grad II tip Mobitz II sau bloc atrioventricular grad III Bloc de ramur dreapt alternnd cu bloc de ramur stng Tahicardie ventricular sau tahicardie supraventricular paroxistic Episoade de tahicardie ventricular polimorf nesusinut i intervale QT alungite sau scurte Disfuncie de pacemaker sau de DCI cu asistol Se stabilete diagnosticul de sincop avnd ca i cauz ischemia cardiac, dac sincopa este nsoit de nregistrare ECG sugestiv pentru ischemie acut cu sau fr semne de infarct miocardic Se stabilete diagnosticul de sincop cardiovascular, dac aceasta survine la pacieni cu mixom atrial care prolabeaz n ventriculul stng, stenoz aortic sever, hipertensiune pulmonar, embolie pulmonar sau disecie acut de aort
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden bpm=bti pe minut; ECG=electrocardiografie; DCI=cardiodefibrilator implantabil
Clasaa I I I I
Nivelb C C C C
I I
C C
Trsturi clinice care orienteaz diagnosticul la evaluarea iniial Sincopa mediat neural Absena unei boli cardiace Istoric ndelungat de sincope recurente Sincopa survenit dup contactul cu un stimul neplcut (vizual, olfactiv, auditiv) sau dup durere Ortostatism prelungit; locaii aglomerate, supranclzite Sincopa asociat cu senzaie de grea sau stare de vom Sincopa survenit n timpul mesei sau post-prandial Sincopa survenit la micarea de rotire a capului sau la compresia sinusului carotidian (prin tumori, n timpul brbieritului, gulere prea strmte) Sincopa survenit dup efort fizic Sincopa datorat hipotensiunii ortostatice Suvenit la mobilizarea n ortostatism Consecutiv hipotensiunii datorate nceperii administrrii sau creterii dozelor de medicamente hipotensoare Ortostatism prelungit, mai ales n locaii aglomerate, supranclzite Boal Parkinson sau neuropatii vegetative Mobilizarea n ortostatism dup efort fizic Sincopa de cauz cardiovascular Boal cardiac structural Istoric familial de moarte subit sau canalopatii n timpul efortului fizic sau n clinostatism Modificri electrocardiografice Sincopa survenit imediat dup debutul brusc al unui episod de palpitaii Modificri electrocardiografice sugestive pentru sincop aritmic: - bloc bifascicular (bloc de ramur stnga sau bloc de ramur dreapt, nsoit de hemibloc stng anterior sau hemibloc stng posterior) - alte tulburri de conducere intraventricular (durata complexului QRS 0,12 s) - bloc atrioventricular de grad II tip Mobitz I - bradicardie sinusal inadecvat (<50 bpm) asimptomatic, bloc sino-atrial sau pauze sinusale 3 sec n absena unei medicaii cronotrop negative - tahicardie ventricular nesusinut (TVNS) - complexe QRS cu aspect de pre-excitaie - interval QT alungit sau scurt - repolarizare precoce - bloc incomplet de ramur dreapt, cu supradenivelare ST n derivaiile V1-V3 (sindrom Brugada) - unde T negative n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon i poteniale ventriculare tardive, sugestive pentru cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept - unde Q sugestive pentru infarct miocardic
bpm=bti pe minut
268
Teste diagnostice
Recomandri: masajul sinusului carotidian Indicaii Masajul sinusului carotidian este indicat la pacienii peste 40 ani cu sincop de etiologie neprecizat, dup evaluarea iniial Masajul sinusului carotidian trebuie evitat la pacienii cu istoric de accidente ischemice tranzitorii sau accidente vasculare cerebrale n ultimele 3 luni i la pacienii cu sufluri carotidiene (cu excepia celor la care ecografia Doppler de artere carotide exclude o stenoz semnificativ) Criterii de diagnostic Masajul sinusului carotidian are rol diagnostic dac sincopa este reprodus n prezena unei asistole cu durat mai mare de 3 sec i/sau scdere a tensiunii arteriale sistolice >50 mmHg
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden
Clasaa I III I
Nivelb B C B
Recomandri: evaluarea tensiunii arteriale n ortostatism Indicaii Msurarea manual intermitent, cu tensiometrul, a tensiunii arteriale n clinostatism i, ulterior, n ortostatism, timp de 3 minute este indicat, ca i prim investigaie dac se suspecteaz hipotensiune ortostatic Monitorizarea continu, neinvaziv, a tensiunii arteriale poate fi util Criterii de diagnostic Testul are valoare diagnostic dac exist o scdere simptomatic a tensiunii arteriale sistolice 20 mmHg fa de valoarea iniial sau a tensiunii arteriale diastolice 10 mmHg sau dac tensiunea arterial sistolic scade <90 mmHg Testul ar trebui s fie considerat pozitiv dac exist o scdere asimptomatic a tensiunii arteriale sistolice 20 mmHg fa de valoare iniial sau a tensiunii arteriale diastolice 10 mmHg sau dac tensiunea arterial sistolic scade <90 mmHg
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden
Clasaa I IIb I IIa
Nivelb B C C C
Recomandri: testul mesei inclinate (Tilt test) Metoda de lucru Se recomand o perioad de relaxare timp de cel puin 5 minute, cu pacientul n poziie de supinaie, cnd nu se face abord venos periferic, nainte de ridicarea planei la 60 grade sau perioad de relaxare de cel puin 20 minute n caz de abord venos periferic prezent Se recomand un unghi de nclinare a planei la 60-70 de grade fa de poziia supin Se recomand o faz pasiv de minimum 20 minute i maximum 45 minute n cazul testului facilitat farmacologic cu nitroglicerin, se recomand administrarea unei doze fixe de 300400 g sublingual, n ortostatism n cazul testului facilitat farmacologic cu isoproterenol, se recomand o doz de 1-3 g/min n perfuzie pentru creterea frecvenei cardiace cu pn la 20-25% peste cea de baz Indicaii Tilt test este indicat n caz de sincop unic, de etiologie necunoscut, survenit n situaii cu risc crescut (ex. risc crescut de traumatism sau risc ocupaional) sau n caz de sincope recurente, n absena unei boli cardiace structurale, sau n prezena unei boli cardiace structurale, dac sincopa de etiologie cardiac a fost exclus Tilt test se recomand pentru a demonstra clinic susceptibilitatea de sincop cu mecanism reflex Se efectueaz Tilt test pentru a face diagnostic diferenial ntre sincopa prin mecanism reflex i sincopa datorat hipotensiunii ortostatice Se efectueaz Tilt test pentru a face diagnostic diferenial ntre sincopa cu micri convulsive i epilepsie Tilt test poate fi indicat pentru evaluarea pacienilor cu cderi recurente, aparent fr cauz Tilt test poate fi indicat pentru evaluarea pacienilor cu sincope frecvente i boli psihiatrice asociate Tilt test nu este recomandat n vederea evalurii tratamentului Tilt test cu Isoproterenol este contraindicat pacienilor cu boal cardiac ischemic Criterii de diagnostic Inducerea de hipotensiune/bradicardie reflex cu reproducerea sincopei sau hipotensiune ortostatic progresiv (simptomatic sau asimptomatic), la pacieni fr boal cardiac structural, este criteriu de diagnostic pentru sincopa reflex sau, respectiv, sincopa datorat hipotensiunii ortostatice Inducerea de hipotensiune/bradicardie reflex fr reproducerea sincopei, la pacieni fr boal cardiac structural, poate fi criteriu de diagnostic pentru sincopa reflex La pacienii cu boal cardiac structural, aritmiile sau alte cauze cardiovasculare de sincop trebuie excluse nainte de a considera un Tilt test pozitiv ca fiind diagnostic Inducerea unei pierderi a strii de contien n absena hipotensiunii i/sau bradicardiei, este considerat diagnostic pentru pseudosincop psihogen
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden g=micrograme.
Clasaa I I I I I I
Nivelb C B B B B B
I IIa IIb IIb IIb III III I IIa IIa IIa
C C C C C B C B B C C
269

Recomandri: Monitorizarea electrocardiografic Indicaii Monitorizarea ECG este indicat la pacienii cu elemente clinice sau ECG sugestive pentru sincopa aritmogen. Durata (i tehnologia) monitorizrii ar trebui selectat n concordan cu riscul i rata prezis de recuren a sincopei: Monitorizarea imediat intraspitaliceasc (la pat sau prin telemetrie) se indic la pacienii cu risc nalt, ncadrai astfel n tabelul de Stratificare a riscului de la pagina 267 Monitorizarea Holter se indic la pacienii care prezint foarte frecvent sincop sau presincop (1/ sptmn) Sondele interne de nregistrare (SI) se indic: - n faza precoce de evaluare a pacienilor cu sincop recurent de origine incert, absena criteriilor de risc nalt enumerate n tabelul de stratificare a riscului i o probabilitate nalt de recuren n limita longevitii bateriei dispozitivului - la pacieni cu risc nalt la care o evaluare extensiv nu a evideniat o cauz de sincop i nu a condus la un tratament specific Monitorizarea prin sond implantabil (SI) ar trebui luat n considerare pentru a evalua contribuia bradicardiei nainte de a lua decizia de cardiostimulare la pacienii cu sincopa reflex suspicionat sau cert care se prezint cu episoade sincopale traumatice sau frecvente Sondele externe de nregistrare ar trebui luate n considerare la pacienii care au interval ntre simptome 4 sptmni Criterii de diagnostic Monitorizarea ECG este diagnostic atunci cnd s-a descoperit o corelaie ntre sincop i o aritmie (bradisau tahiaritmie) n absena unei astfel de corelaii, monitorizarea ECG este diagnostic atunci cnd apar perioade de bloc AV Mobitz II sau de grad III sau o pauz ventricular de 3 sec (cu posibila excepie a unor persoane tinere, antrenate, n timpul somnului, cu medicaie sau cu control al frecvenei n fibrilaie atrial), sau dac se detecteaz TSV paroxistic sau TV rapid, prelungit. Absena unei aritmii n timpul sincopei exclude sincopa aritmic. Documentarea ECG a presincopei fr aritmii relevante nu este un surogat adecvat pentru sincop Aritmiile asimptomatice (altele dect cele enumerate mai sus) nu reprezint un surogat adecvat pentru sincop Bradicardia sinusal (n absena sincopei) nu reprezint un surogat adecvat pentru sincop Clasaa I I I I I IIa IIa I I Nivelb B C B B B B B B C
III III III
C C C
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV=atrioventricular; ECG=electrocardiografic; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardie ventricular; SI=sond intern de nregistrare
Recomandri: Studiul electrofiziologic (SEF) Indicaii La pacienii cu boal coronarian ischemic, SEF se indic atunci cnd evaluarea iniial sugereaz o cauz aritmic a sincopei, exceptnd cazurile cnd exist deja o indicaie stabilit pentru DCI La pacienii cu bloc complet de ramur, SEF ar trebui luat n considerare cnd investigaiile neinvazive nu au reuit s stabileasc diagnosticul La pacienii cu sincop precedat de palpitaii brute i de durat scurt, SEF poate fi efectuat cnd alte investigaii neinvazive nu au reuit s stabileasc diagnosticul La pacienii cu sindrom Brugada, CAVD i CMH, un SEF ar putea fi efectuat n cazuri selecionate La pacienii cu ocupaii cu risc nalt, la care este justificat orice efort pentru a exclude o cauz cardiovascular a sincopei, un SEF poate fi efectuat n cazuri selecionate SEF nu este recomandat la pacienii cu ECG normal, fr palpitaii i fr o afeciune cardiac Criterii de diagnostic SEF este diagnostic i nu sunt necesare investigaii suplimentare, n urmtoarele cazuri: - bradicardie sinusal i TRNSC prelungit (>525 ms) - bloc complet de ramur i fie un interval HV bazal de 100 ms, sau se demonstreaz bloc Hiss-Purkinje de gradele 2 sau 3 n timpul stimulrii atriale incrementale, sau cu provocare farmacologic - inducerea de TV susinut monomorf la pacienii cu IM n antecedente - inducerea de TSV rapid, care reproduce simptome spontane sau hipotensiune Un interval HV ntre 70 i 100ms ar trebui considerat diagnostic Inducerea TV polimorfe sau a fibrilaiei ventriculare la pacienii cu sindrom Brugada, CAVD i la pacienii resuscitai dup stop cardiac poate fi considerat diagnostic Inducerea TV polimorfe sau a fibrilaiei ventriculare la pacienii cu cardiomiopatie ischemic sau CMD nu poate fi considerat diagnostic
Clasaa I IIa IIb IIb IIb III I I I I IIa IIb III
Nivelb B B B C C B B B B B B B B
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; CAVD=cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept; TRNSC=timpul de recuperare a nodului sino-atrial corectat; CMD=cardiomiopatia dilatativ; HV=His-ventricul; ms=milisecunde; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardia ventricular; CMH=cardiomiopatia hipertrofic
270

Recomandri: Testul la adenozin trifosfat Indicaii Avnd n vedere lipsa corelaiilor cu sincopa spontan, testul la ATP nu poate fi utilizat ca test diagnostic pentru selecia pacienilor pentru cardiostimulare
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; ATP= adenozin trifosfat
Clasaa III
Nivelb B
Recomandri: Ecocardiografia Indicaii Ecocardiografia este indicat pentru diagnosticul i stratificarea riscului la pacienii la care se suspicioneaz o afectare cardiac structural Criterii de diagnostic Ecocardiografia ca singur investigaie este diagnostic pentru cauza sincopei n stenoza aortic sever, tumori cardiace obstructive sau trombi, tamponad cardiac, disecie aortic i anomalii congenitale ale arterelor coronare
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden;
Clasaa I I
Nivelb B B
Recomandari: Testul de efort Indicaii Testul de efort este indicat la pacienii care prezint sincop n timpul sau la scurt timp dup efort Criterii de diagnostic Testul de efort este diagnostic atunci cnd sincopa este reprodus n timpul sau imediat dup efort n prezena modificrilor ECG sau a hipotensiunii severe Testul de efort este diagnostic dac apar fie bloc AV grad II tip Mobitz II sau bloc AV grad III n timpul efortului chiar i n absena sincopei
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV= atrioventricular; ECG=electrocardiograma;
Clasaa I I I
Nivelb C C C
Recomandri: Evaluarea psihiatric Indicaii Evaluarea psihiatric este indicat la pacienii la care se suspicioneaz c PTC ar putea fi o pseudosincop psihogen Testul mesei nclinate, de preferat cu nregistrarea EEG concomitent i monitorizarea video, poate fi luat n considerare pentru diagnosticul PTC care mimeaz sincopa (pseudosincopa) sau al epilepsiei
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; EEG=electroencefalograma; PTC=pierderea tranzitorie a contienei
Clasaa I IIb
Nivelb C C
Recomandri: Evaluarea neurologic Indicaii Evaluarea neurologic este indicat la pacienii la care se suspicioneaz c PTC ar fi epilepsie Evaluarea neurologic este indicat atunci cnd sincopa se datoreaz disfunciei autonome n vederea evalurii bolii subiacente EEG, ecografia vaselor cervicale i CT sau IRM cerebral nu sunt indicate, dect dac se suspicioneaz o cauz nesincopal de PTC
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; EEG=electroencefalograma; PTC=pierderea tranzitorie a contienei
Clasaa I I III
Nivelb C C B
271
3. Tratament
Principii generale de tratament
BCI=boal coronarian ischemic; DCI=cardiodefibrilator implantabil; CMD=cardiomiopatie dilatativ; CMHO=cardiomiopatie hipertrofic obstructiv; DAVD=displazie aritmogen de ventricul drept; ECG=electrocardiografic; MSC=moarte subit cardiac
Recomandri: Tratamentul sincopei reflexe Explicarea diagnosticului, ncurajarea pacientului i explicarea riscului de recuren sunt indicate la toi pacienii MCF izometrice sunt indicate la pacienii cu prodrom Cardiostimularea ar trebui luat n considerare la pacienii cu SSC dominant cardioinhibitor Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincope reflexe recurente, frecvente, cu vrste > 40 ani i cu rspuns cardioinhibitor spontan dovedit pe parcursul monitorizrii Midodrina poate fi indicat la pacienii cu SVV refractar la msurile nefarmacologice Antrenamentul la masa nclinat poate fi util pentru educarea pacienilor, dar beneficiile pe termen lung depind de complian Cardiostimularea poate fi indicat la pacienii cu rspuns cardioinhibitor indus la testul mesei nclinate, cu sincope frecvente, recurente, impredictibile i la vrste >40, dup ce terapia alternativ a euat Cardiostimularea este contraindicat n absena unui reflex cardioinhibitor documentat b-blocantele sunt contraindicate
Clasaa I I IIa IIa IIb IIb IIb III III
Nivelb C B B B B B C C A
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; MCF=manevrele de contrapresiune fizic; SSC=sindrom de sinus carotidian; SVV=sincop vaso-vagal;
Recomandri: Tratamentul hipotensiunii ortostatice Trebuie meninute hidratarea adecvat i aportul adecvat de sare Midodrina ar trebui administrat ca terapie adjuvant dac este necesar Fludrocortizonul ar trebui administrat ca terapie adjuvant dac este necesar MCF pot fi indicate Centurile abdominale i/sau ciorapii elastici, pot fi indicai pentru a reduce staza venoas Somnul cu capul nclinat la >10 grade, poate fi indicat pentru a crete volumul de fluide
Clasaa I IIa IIa IIb IIb IIb
Nivelb C B C C C C
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden MCF=manevrele de contrapresiune fizic;
272

Recomandri: Tratamentul sincopei datorate aritmiilor cardiace Sincopa datorat aritmiilor cardiace necesit tratament adecvat cauzei Cardiostimularea Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal la care se demonstreaz c sincopa este datorat pauzelor sinusale (corelaie simptome-ECG) fr o cauz corectabil Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal cu sincop i TRNSC anormal Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal i pauze asimptomatice 3s (cu posibila excepie a persoanelor tinere antrenate, n timpul somnului i la pacienii sub medicaie) Cardiostimularea este indicat la pacienii cu sincop i bloc AV de grad II Mobitz II, de grad nalt sau cu bloc AV grad III Cardiostimularea este indicat la pacienii cu sincop, bloc complet de ramur i SEF pozitiv Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincop de cauza neprecizat i bloc complet de ramur Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincop de cauz neprecizat i boal de nod sinusal cu bradicardie sinusal persistent asimptomatic Cardiostimularea este contraindicat la pacienii cu sincop de cauz neprecizat, fr dovezi ale unei tulburri de conducere Ablaia cu cateter Ablaia cu cateter este indicat la pacienii cu corelaie simptome-aritmii ECG, att n TSV ct i n TV, n absena unor afeciuni cardiace structurale (cu excepia fibrilaiei atriale) Ablaia cu cateter poate fi indicat la pacienii cu sincop datorat debutului fibrilaiei atriale cu alur rapid Terapia cu medicaie antiaritmic Medicaia antiaritmic, inclusiv medicamentele de control ale frecvenei cardiace, este indicat la pacienii cu sincop datorat debutului fibrilaiei atriale cu alur rapid Medicaia antiaritmic trebuie luat n considerare la pacienii la care se coreleaz simptomele cu aritmii ECG, att n TSV ct i TV, atunci cnd ablaia cu cateter nu se poate realiza sau a euat Cardiodefibrilator implantabil DCI este indicat la pacienii cu TV documentat i afeciune cardiac structural DCI este indicat cnd TV monomorf susinut este indus prin SEF la pacienii cu infarct miocardic n antecedente DCI trebuie luat n considerare la pacienii cu TV documentat i cardiomiopatii ereditare sau canalopatii Clasaa I I I I I I IIa IIb III I IIb I IIa I I IIa Nivelb B C C C B B C C C C C C C B B B
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV=atrioventricular; DCI=cardiodefribilator implantabil; ECG=electrocardiografic; SEF=studiu electrofiziologic; TRNSC=timp de recuperare a nodului sinusal corectat; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardie ventricular;
Recomandri: Indicaii pentru cardiodefibrilator implantabil la pacienii cu sincop de cauz necunoscut i cu un risc crescut de MSC Situaia clinic La pacienii cu cardiomiopatie ischemic cu FEVS sever deprimat sau IC, DCI este indicat conform ghidurilor n vigoare pentru resincronizare cardiac i implantare de DCI La pacienii cu cardiomiopatie nonischemic cu FEVS sever deprimat sau IC, DCI este indicat conform ghidurilor n vigoare pentru resincronizare cardiac i implantare de DCI n cardiomiopatia hipertrofic DCI trebuie luat n considerare la pacienii cu risc nalt n cardiomiopatia de VD, DCI trebuie luat n considerare la pacienii cu risc nalt n sindromul Brugada, DCI trebuie luat n considerare la pacienii cu ECG de tip I spontan n sindromul de QT lung, DCI trebuie luat n considerare la pacienii cu risc nalt, n asociere cu b-blocantele La pacienii cu cardiomiopatie ischemic, fr FEVS sever deprimat sau IC i stimulare electric programat negativ, DCI poate fi luat n considerare La pacienii cu cardiomiopatie non-ischemic fr FEVS sever deprimat sau IC, DCI poate fi luat n considerare Clasaa I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb Nivelb A A C C B B C C La pacienii fr risc nalt, de luat n considerare SI La pacienii fr risc nalt, de luat n considerare SI In absena ECG-ului de tip I spontan, de luat n considerare SI La pacienii fr risc nalt, de luat n considerare SI De luat n considerare SI pentru a defini natura sincopei de cauz neprecizat De luat n considerare SI pentru a defini natura sincopei de cauz neprecizat Comentarii
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; DCI=cardiodefibrilator implantabil; ECG=electrocardiografie; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; IC=insuficien cardiac; MSC=moarte subit cardiac; SI=sond intern de nregistrare;
273
4. Situaii particulare
Sincopa la vrstnici
Cele mai frecvente cauze de sincop la vrstnici sunt HO (hipotensiunea ortostatic), sindromul de sinus carotidian (SSC), sincopa reflex i aritmiile cardiace. Forme diferite pot adesea coexista la acelai pacient, fcnd diagnosticul dificil. Elemente cheie n evaluarea sincopei la pacienii vrstnici HO nu este ntotdeauna reproductibil la pacienii vrstnici (mai ales legat de medicaie i vrst). Ca urmare, evaluarea TA n ortostatism ar trebui repetat, de preferat dimineaa i/sau imediat dup sincop, Masajul de sinus carotidian este n mod particular util chiar dac hipersensibilitatea nespecific de sinus carotidian este frecvent, fr istoric de sincop, n evaluarea sincopei reflexe la pacienii vrstnici, testul la masa nclinat este bine tolerat i sigur, cu rezultate pozitive similare celor observate la pacienii mai tineri, mai ales dup provocarea cu nitroglicerin, Monitorizarea ambulatorie a TA, timp de 24 ore poate fi util dac se suspicioneaz instabilitatea TA (ex. medicaie sau posprandial), Ca urmare a frecvenei nalte a aritmiilor, SI pot fi n mod special utile la vrstnicii cu sincop de cauz neprecizat, Evaluarea vrstnicilor normali din punct de vedere cognitiv, independeni, mobili trebuie realizat la fel ca i cea a indivizilor mai tineri.
Sincopa la pacienii de vrst pediatric Evaluarea diagnostic la pacienii de vrst pediatric este similar cu cea a pacienilor aduli. Sincopa reflex reprezint marea majoritate a etiologiilor, ns n unele cazuri, sincopa este manifestarea unor aritmii cardiace amenintoare de via sau a anomaliilor structurale. Sincopa trebuie difereniat de epilepsie i de pseudosincopa psihogen, care sunt cauze rare, dar importante de PTC la pacienii de vrst pediatric. Unele aspecte ale istoricului pot sugera o cauz cardiac i necesit evaluare cardiac prompt: Istoric familial: MSC prematur <30 ani; istoric familial de afectare cardiac, Afeciune cardiac cunoscut sau suspicionat, Stimuli: zgomote puternice, team, stres emoional extrem, Sincopa n timpul efortului, inclusiv not, Sincopa fr prodrom, n clinostatism, n somn sau precedat de durere toracic sau palpitaii. Elemente cheie n evaluarea sincopei la pacienii de vrst pediatric: Sincopa n copilrie este frecvent, marea majoritate fiind de cauz reflex i doar o mic parte avnd o cauz posibil amenintoare de via, Diferenierea ntre cauzele benigne i cele serioase este realizat n principal prin anamnez, examen fizic i ECG, Elementul esenial al tratamentului pacienilor tineri cu sincop reflex include educaia i ncurajarea.
274

Sincopa si ofatul Diagnostic Grupul 1 (oferi amatori) Aritmii cardiace Aritmii cardiace, tratament medical Implant de cardiostimulator Ablaie pe cateter cu succes Implant de DCI Dup ce s-a stabilit un tratament eficient Dup 1 sptmn Dup ce s-a stabilit un tratament eficient n general cu risc sczut, restricii conform ghidurilor n vigoare Sincopa reflex Unic/Uoar Recurente i severe* Fr restricii Dup obinerea controlului simptomelor Sincopa de cauz neprecizat Fr restricii, exceptnd absena prodromului, apariia n timpul ofatului sau prezena unei afeciuni cardiace structurale severe Dup ce s-au stabilit diagnosticul i terapia adecvat Fr restricii, cu excepia situaiilor n care a aprut n timpul unei activiti cu risc nalt Restricie permanent, cu excepia situaiilor n care s-a stabilit tratamentul eficient Dup ce s-a stabilit un tratament eficient Dup ce s-a stabilit funcionarea adecvat Dup ce s-a confirmat succesul pe termen lung Restricie permanent Grupul 2 (oferi profesioniti)
DCI = cardiodefibrilator implantabil; * sincopa mediat nervos se definete ca fiind sever dac este foarte frecvent, dac apare n timpul efecturii unei activiti cu risc nalt sau dac este recurent i impredictibil la pacienii cu risc nalt
5. Unitatea de management al sincopei

Obiective
Orice unitate specializat n tratamentul sincopei are n vedere urmtoarele inte: S asigure evaluarea standard bazat pe ghiduri a pacienilor simptomatici n vederea stratificrii dup risc i apoi de a obine un diagnostic etiologic corect i de a evalua prognosticul, Medicul care se ocup de unitatea de tratament al sincopei, conduce procesul de management complet, plecnd de la cele menionate anterior, pn la terapie i dac este necesar, de urmrire. El realizeaz investigaiile eseniale de laborator i are acces preferenial la internri, teste diagnostice i proceduri terapeutice,
Reducerea spitalizrilor. Majoritatea pacienilor pot fi investigai ambulator sau prin spitalizri de zi, De a stabili standarde pentru excelena clinic, adernd la recomandrile cu privire la sincop. Elemente eseniale pentru acordarea strandardizat a ngrijirilor: Se recomand un circuit de ngrijire coeziv, structurat realizat fie n cadrul unei singure uniti de tratament al sincopei, fie ca un serviciu cu mai multe departamente pentru evaluarea global a pacienilor cu PTC (suspiciune de sincop). Adresarea poate fi direct de la: medici de familie, departamente de urgen i cei care ngrijesc pacieni internai de urgen sau alte departamente instituionale, Experiena i educaia n ceea ce privete componentele cheie n cardiologie, neurologie, medicin de urgen i geriatric sunt potrivite.
Traducere coordonat de Dr. Irina erban, Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Laura Antohi, Dr. Mona Mustea, Dr. Cristian Blnaru, Dr. Diana Mecea, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Olivia Pleeu
275
Capitolul 4 Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace* 2006

Co-preedinte: Douglas P. Zipes MD, MACC, FAHA, FESC
Departamentul de Cardiologie Universitatea Indiana, coala de Medicin Krannert Institutul de Cardiologie 1801 N. Capitol Ave. Indianapolis 46202-4800-SUA Tel: (+1) 317 962 0555 Fax: (+1) 317 962 0568 E-mail: dzipes@iupui.edu Membrii Grupului de Lucru 1. Martin Borggrefe, MD, FESC 2.Alfred E. Buxton, MD, FACC, FAHA 3. Bernard Chaitman, MD, FACC, FAHA 4. Martin Fromer, MD 5. Gabriel Gregoratos, MD, FACC, FAHA 6. George Klein, MD, FACC Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana
Co-preedinte: A. John Camm MD, FACC, FAHA, FESC

Departamentul de Cardiologie i Cercetare Vascular Universitatea St. Ceorge, Londra Cranmer Terrace Londra SW 17 ORE, Marea Britanie Tel: (+44) 20 8725 3554 Fax: (+44) 20 8767 7141 E-mail: jcamm@sgul.ac.uk 7. Arthur J. Moss, MD, FACC, FAHA 8. Robert J. Myerburg, MD, FACC, FAHA 9. Silvia G. Priori, MD, PhD, FESC 10. Miguel A. Quinones, MD, FACC 11. Dan M. Roden, MD, CM, FACC, FAHA 12. Michael J. Silka, MD, FACC, FAHA 13. Cynthia Tracy, MD, FACC, FAHA
3. Catherine Desprs, Sophia-Antipolis,Frana 4. Karine Piellard, Sophia-Antipolis, Frana
1. Introducere
Cititorul trebuie s ia n considerare faptul c recomandrile, textul, figurile i tabelele incluse n acest capitol sunt o prezentare succint a datelor bazate pe dovezi, evalurii critice, explicaiilor textuale, tabelurilor, figurilor i referinelor
incluse n ghidurile complete. Se recomand prin urmare referirea la ghidul complet. Clasificare recomandrilor i nivelul de eviden sunt exprimate conform American College of Cardiology (ACC)/ American Heart Association (AHA)/European Society of Cardiology (ESC) n urmtorul format:
*Adaptat dup Ghidul ACC/AHA/ESC pentru Managementul pacienilor cu Aritmii ventriculare i prevenia morii subite: Rezumat (European Heart Journal 2006; 27:2099-2140)
277
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace Clasificarea recomandrilor

Situaii pentru care exist dovezi i/sau consens general c o anume procedur sau un anume tratament este benefic, util i eficient Situaii n care exist dovezi contradictorii i/sau opinii divergente privind utilitatea/ eficiena unei proceduri sau a unui tratament Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoarea utilitii/eficienei Utilitatea/eficiena sunt mai puin stabilite de dovezi/opinii. Situaii n care exist dovezi i/sau consens general c procedura/tratamentul nu sunt utile/eficiente i n unele cazuri pot fi chiar duntoare.
Niveluri de eviden
Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C Date provenite din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize. Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau din studii mari nerandomizate. Doar consensul experilor, studii de caz sau standard de ngrijire medical.
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa Clasa IIb
Schema clasificrii recomandrilor i a nivelului de eviden este redat n Figura 1.
Clasa III
Figura 1. Aplicarea clasificrii recomandrilor i a nivelului de eviden

Cuantificarea efectului tratamentului Clasa I BeneficiulRiscul Procedura sau tratamentul trebuie efectuat/ administrat Clasa IIA BeneficiulRiscul Este necesar efectuarea unor studii adiionale cu obiective bine focalizate Se recomand efectuarea/ administrarea procedurii/ tratamentului Clasa IIB BeneficiulRiscul Este necesar efectuarea unor studii adiionale cu obiective mai largi; pot fi utile de asemenea date provenite din registre Procedura/tratamentul pot fi luate n considerare - Utilitatea/eficiena recomandrilor sunt mai puin stabilite - Exist mai multe dovezi contradictorii din studii multicentrice, randomizate sau meta- analize Clasa III RiscullBeneficiul Nu sunt necesare studii adiionale Procedura/tratamentul nu trebuie efectuat/ administrat
NIVEL A Multiple (3-5) trialuri clinice randomizate*
- Procedura sau tratamentul este util/eficient - Exist suficiente dovezi din studii multicentrice randomizate sau metaanalize.
- Recomandrile sunt n favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente - Exist puine dovezi contradictorii din studii multicentrice, randomizate sau din meta- analize - Recomandrile sunt n favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente - Exist puine dovezi contradictorii dintr-un singur studiu multicentric, randomizat sau din mai multe studii non-randomizate - Recomandrile sunt n favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente - Opinii divergente ale experilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic
- Tratamentul/Procedura nu sunt utile i pot fi duntoare - Exist suficiente dovezi din studii multicentrice, randomizate sau din meta- analize - Tratamentul/Procedura nu sunt utile i pot fi duntoare - Exist dovezi limitate din studii multicentrice, randomizate sau din meta-analize
Cuantificarea efectului tratamentului
NIVEL B Un numar limitat de trialuri randomizate (2-3), studii nerandomizate, registre*
- Procedura sau tratamentul sunt utile/ eficiente - Exist dovezi limitate, acestea provenind dintr-un singur studiu randomizat sau din studii multiple non-randomizate - Procedura sau tratamentul sunt utile/ eficiente - Recomandate doar prin opinia experilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic
- Utilitatea/eficiena recomandrilor sunt mai puin stabilite - Exist mai multe dovezi contradictorii dintr-un singur studiu multicentric, randomizat sau din mai multe studii non-randomizate - Utilitatea/eficiena recomandrilor sunt mai puin stabilite - Opinii divergente ale experilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic
NIVEL C Foarte puine studii (1-2), consens al experilor*
- Tratamentul/Procedura nu sunt utile i pot fi duntoare - Doar opinia experilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic
* Date disponibile n urma unor trialuri clinice, registre, care demonstreaz utilitatea/eficiena la nivelul unor subgrupuri de pacieni avnd criterii de clasificare precum: sexul, vrsta, diabet, infarctul miocardic n antecedente, insuficiena cardiac, utilizarea de aspirin n antecedente. O recomandare de nivel B sau C nu atribuie acesteia mai puin importan. Multe dintre problemele clinice ridicate n acest ghid nu-i au rspunsul n studii clinice. Chiar dac nu sunt disponibile studii randomizate, poate exista un consens foarte clar definit n ceea ce privete eficacitatea unei terapii sau a unei proceduri.
278
Seciunea XII: Aritmii Tabelul 1. Neconcordane ntre ghidurile ACC/AHA privind managementul pacienilor cu AV i prevenia MSC i alte ghiduri publicate de ACC/AHA i ESC privind Terapia prin DCI pentru Prevenia Primar de Reducere a Mortalitii Totale prin Reducerea MSC
Grupul cruia i se adreseaz 2005 ACC/ AHA IC DVS post IM, FEVS 30%, clasa NYHA II, III DVS post IM, FEVS 30-35%, NYHA II, III DVS post IM, FEVS 30-40%, TVNS, studie EP pozitiv DVS post IM, FEVS 30%, clasa NYHA I Clasa I, NDE B Ghid i clas de recomandare cu nivel de eviden pentru fiecare grup 2005 ESC IC 2004 ACC/AHA IMSST Clasa IIa NDE B 2002 ACC/AHA/ NASPE PM i DCI Clasa IIa NDE B Comentarii din ghidurile ACC/AHA/ESC AV i MSC AV i MSC au combinat toate studiile care au inrolat pacienti cu DVS post IM ntr-o singur recomandare, Clasa I; NDE A
Clasa I NDE A
Clasa IIa, NDE B N/A
Clasa I NDE A N/A
N/A Clasa I, NDE B
N/A Clasa IIb NDE B AV i MSC au extins recomandarea la pacienti cu DVS post IM, FEVS 30-35% i clasa NYHA I ntr-o singur recomandare: Clasa IIa; NDE B
Clasa IIa NDE B
N/A
N/A
N/A
DVS post IM, FEVS 31-35%, clasa NYHA I CM NI, FEVS 30%, clasa NYHA II, III CM NI, FEVS 30-35%, NYHA II, III
N/A
N/A
N/A
N/A AV i MSC au combinat toate studiile cu pacienti cu CM NI, FEVS 30-35% i clasa NYHA II, III ntr-o singur recomandare: Clasa I; NDE B
Clasa I, NDE B Clasa IIa, NDE B
Clasa I, NDE A Clasa I NDE A
N/A
N/A
N/A
N/A AV i MSC au extins recomandarea la pacienti cu CM NI, FEVS 30-35% i clasa NYHA I ntr-o singur recomandare: Clasa IIb; NDE C
CM NI, FEVS 30%, clasa NYHA I
Clasa IIb, NDE C
N/A
N/A
N/A
CM NI, FEVS 30-35%, clasa NYHA I
N/A
N/A
N/A
N/A
* Pentru o explicaie a clasei de recomandare i a nivelului de eviden (NDE) vezi Tabelul 1. ACC/AHA IC = ACC/AHA 2005 Ghiduri Actualizate pentru Diagnosticul i Managementul Insuficienei Cardiace Cronice la Adult; ACC/AHA/NASPE PM i DCI = ACC/AHA/NASPE 2002 Ghiduri Actualizate pentru Implantul de Pacemaker i Dispozitive Antiaritmice; ACC/AHA IMSST = ACC/AHA 2004 Ghiduri pentru Managementul Pacientilor cu Infarct Miocardic cu Supradenivelare de ST; EP = electrofiziologic; ESC IC = ESC 2005 Ghiduri pentru Diagnosticul i Tratamentul Insuficienei Cardiace Cronice; NDE = nivel de eviden; DVS post IM = disfuncie sistolic a VS post infarct miocardic; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; CM NI = cardiomiopatie nonischemic; TVNS = tahicardie ventricular nesusinut; NYHA = clasa funcional conform New York Heart Association; MSC = moarte subit cardiac; AV = aritmii vetriculare.
1.1 Recomandri profilactice ale defibrilatorului Cardiac implantabil n ghidurile publicate A se vedea Tabelul 1 pentru recomandrile privind implantarea profilactic a defibrilatoarelor cardiace n ghidurile publicate. O explicaie n detaliu a raionamentului formulrii acestor ghiduri poate fi gsit n textul complet al ghidurilor.
1.2. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare i a Morii Subite Cardiace Acest tabel este creat pentru introducerea i direcionarea n acest ghid.
279
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace Tabelul 2. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare dup Electrocardiogram
Clasificarea dup electrocardiogram Trei sau mai multe btai succesive, cu terminare spontan n mai puin de 30 secunde. TV este o aritmie cardiac cu durat de 3 sau mai multe complexe consecutive cu origine ventricular i frecven mai mare de 100 bpm (lungime de ciclu sub 600 msec). TV nesusinut cu o singur morfologie QRS. TV nesusinut cu morfologie QRS variabil i lungime de ciclu ntre 600 i 180 msec. TV cu durat mai mare de 30 secunde i/sau necesitnd cardioversia din cauza compromiterii hemodinamice n mai puin de 30 secunde. TV susinut cu o singur morfologie QRS TV susinut cu morfologie QRS variabil i lungime de ciclu ntre 600 i 180 msec. TV prin reintrare implicnd sistemul Hiss-Purkinje, de obicei cu morfologie de BRS; apare de obicei n contextul cardiomiopatiilor. TV cu alternan btaie-cu-btaie a QRS n plan frontal, adesea asociat toxicitii digitalice. Caracterizat prin TV asociat cu QT sau QTc lung cu aspect electrocardiografic de rsucire a vrfurilor complexelor QRS n jurul liniei izoelectrice n timpul aritmiei: - Cu iniiere tipic prin interval de cuplaj scurt-lung-scurt. - Varianta cu cuplaj scurt iniiat prin cuplaj scurt normal . O aritmie ventricular regulat (variabilitate a lungimii de ciclu sub 30 msec) cu aproximativ 300 bpm (lungime de ciclu 200 msec), cu aspect monomorf; fr interval izoelectric ntre complexe QRS succesive. Ritm ventricular rapid, de obicei peste 300 bpm (lungime de ciclu sub 180 msec), foarte neregulat cu variabilitate marcat a lungimii de ciclu, morfologiei i amplitudinii QRS.
TV nesusinut
Monomorf Polimorf TV susinut Monomorf Polimorf Tahicardia prin reintrare de la o ramur la alt ramur TV bidirecional
Torsada vrfurilor
Flutter ventricular
Fibrilaie ventricular
BRS = bloc de ramur stng; TV = tahicardie ventricular
2. Incidena morii cardiace subite

Incidena geografic a morii cardiace subite (MSC) variaz n funcie de prevalena bolii coronariene (BCI) n diferite regiuni. Estimrile din SUA variaz de la mai puin de 200.000 la mai mult de 450.000 MSC anual, cele mai des utilizate estimri ncadrndu-se n intervalul 300-350.000 MSC anual. Variaia se datoreaz parial criteriilor de includere utilizate n diferite studii. Per ansamblu rata evenimentelor n Europa este similar cu cea din Statele Unite, cu raportri ale unor semnificative variaii geografice.
Aproximativ 50% dintre decesele prin BCI sunt subite i neateptate, avnd loc la scurt timp (instantaneu pn la o or) dup debutul unei alterri a statusului clinic, cu oarecare variaii geografice ale procentului de decese coronariene care sunt subite.
3. Prezentarea clinic a pacienilor cu aritmii ventriculare i moarte cardiac subit

Aritmiile ventriculare pot aprea la indivizi cu sau fr afeciuni cardiace. Exist un grad mare de suprapunere
280
Seciunea XII: Aritmii Tabelul 3. Prezentarea clinic a pacienilor cu aritmii ventriculare i moarte cardiac subit
Prezentarea clinic Indivizi asimptomatici cu sau fr modificri electrocardiografice Persoane cu simptome potenial atibuibile aritmiilor ventriculare Palpitaii Dispnee Durere toracic Sincop i presincop Tahicardie ventricular stabil hemodinamic Tahicardie ventricular instabil hemodinamic Stop cardiac: Asistol (oprire sinusal, bloc atrioventricular) Tahicardie ventricular Fibrilaie ventricular Disociaie electro-mecanic
provocarea modificrilor ischemice sau AV. (Nivel de eviden B) 2. TE este util la pacienii indiferent de vrst cu AV cunoscute sau suspectate induse de exerciiu in scopul provocarii aritmiei, obinerea unui diagnostic i determinarea rspunsului pacientului la tahicardie. (Nivel de eviden B) Clasa IIa 1. TE poate fi util n evaluarea rspunsului la tratamentul medicamentos sau ablativ al AV cunoscute induse de exerciiu. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. TE poate fi util la pacienii cu AV i probabilitate redus de BCI* dup vrst, sex i simptome.* (Nivel de eviden C) 2. TE poate fi util la investigarea complexelor ventriculare precoce izolate (CVP) la pacienii de vrst medie sau mai mare fr alte dovezi de BCI. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Vezi tabelul 1 din Ghidul Actualizat de Test de Efort ACC/AHA 2002 pentru contraindicaii. (Nivel de eviden B) *vezi Tabelul 4 din Ghidul Actualizat de test de Efort ACC/AHA 2002 pentru explicaii suplimentare privind probabilitatea BCI. 4.3 Monitorizarea ECG ambulatorie Recomandri Clasa I 1. Monitorizarea ECG ambulatorie este indicat cnd este necesar clarificarea diagnosticului prin detectarea aritmiilor, modificrilor QT, alternanei undei T sau modificrilor de ST, evaluarea riscului sau a tratamentului. (Nivel de eviden A) 2. Dispozitivele de monitorizare prelungit sunt indicate cnd simptomele sunt sporadice, pentru a stabili dac sunt cauzate de aritmii tranzitorii. (Nivel de eviden B) 3. Dispozitivele de nregistrare implantabile sunt utile la pacienii cu simptome sporadice, cum ar fi sincopa, suspectate a fi corelate cu aritmii, atunci cnd o corelaie simptom+ritm nu poate fi stabilit prin tehnici diagnostice convenionale. (Nivel de eviden B)
ntre prezentarea clinic (Tabelul 3) i severitatea i tipul afeciunii. Prognosticul i managementul sunt individualizate n funcie de simptome i de severitatea bolii cardiace subiacente, pe lng modul de prezentare clinic.
4. Evaluarea general a pacienilor cu aritmii ventriculare documentate sau suspectate

4.1 ECG de repaus Recomandri Clasa I 1. Electrocardiograma cu 12 derivaii n repaus (ECG) este indicat la toi pacienii evaluai pentru aritmii ventriculare (AV). (Nivel de eviden A) 4.2 Testul de efort Recomandri Clasa I 1. Testul de efort (TE) este recomandat la pacieni aduli cu AV care au o probabilitate intermediar sau mare de a avea BCI dup vrst, sex i simptome*, pentru
281
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace 4.4 Tehnici i msurtori ECG Recomandri Clasa IIa 1. Este rezonabil utilizarea alternanei undei T pentru mbuntirea diagnosticului i stratificarea riscului la pacieni cu AV sau la risc de a dezvolta AV amenintoare de via. (Nivel de eviden A) Clasa IIb 1. Tehnici ECG cum ar fi electrocardiograma prin mediere de semnal, variabilitatea frecvenei cardiace, sensibilitatea baro-reflex i turbulena frecvenei cardiace pot fi utile pentru mbuntirea diagnosticului i stratificarea riscului pacienilor cu aritmii ventriculare sau la risc de a dezvolta AV amenintoare de via. (Nivel de eviden B) 4.5 Funcia i imagistica VS Recomandri Clasa I 1. Ecocardiografia este recomandat la pacienii cu AV care sunt supectai a avea boal cardiac structural. (Nivel de eviden B) 2. Ecocardiografia este recomandat pentru subsetul de pacieni cu risc nalt de a dezvolta AV severe sau MSC, cum sunt cei cu cardiomiopatii dilatative, hipertrofice sau de ventricul drept, supravieuitorii infarctului miocardic acut (IMA) sau rudele pacienilor cu maladii congenitale asociate cu MSC. (Nivel de eviden B) 3. TE combinat cu o metoda imagistic (ecocardiografia sau imagistica nuclear de perfuzie miocardicSPECT) este recomandat pentru detectarea ischemiei silenioase la pacienii cu AV care au probabilitate intermediar de BCI dup vrst, sex i simptome i la care testarea ECG de efort este greu de interpretat din cauza utilizrii digoxinului, hipertrofiei VS, subdenivelrii ST >1mm n repaus, sindromului WolffParkinson-White sau BRS. (Nivel de eviden B) 4. Stresul farmacologic mpreun cu o metod imagistic (ecocardiografia sau imagistica nuclear de perfuzie miocardic- SPECT) este recomandat pentru detectarea ischemiei silenioase la pacieni cu AV care au risc intermediar de BCI dup vrst, sex i simptome i nu au capacitatea de a efectua test de efort limitat de simptome. (Nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Rezonana magnetic (RM), tomografia computerizat (CT) sau angiografia radionuclidic pot fi utile la pacieni cu AV atunci cnd ecocardiografia nu ofer o evaluare corect a funciei VS i VD i/sau o evaluare a modificrilor structurale. (Nivel de eviden B) 2. Angiografia coronarian poate fi util pentru stabilirea sau excluderea prezenei leziunilor coronariene semnificative la pacieni cu AV amenintoare de via sau la supravieuitorii MSC, care au un risc intermediar sau mare de BCI dup vrst, sex i simptome. (Nivel de eviden C) 3. Imagistica VS poate fi util la pacienii propui pentru stimulare biventricular. (Nivel de eviden C) 4.6 Testarea electrofiziologic Testarea electrofiziologic (EP) cu nregistrri intracardiace i stimulare electric bazal i sub medicaie a fost utilizat pentru evaluarea aritmiilor i stratificarea riscului de MSC. Testarea EP este utilizat pentru a documenta inductibilitatea TV, ghidarea ablaiei, evaluarea efectelor medicaiei, evaluarea riscului recurenei TV sau MSC, evaluarea pierderii de cunotin la pacieni selectai cu aritmii suspectate ca i cauz cat i pentru indicarea terapiei cu ICD. Testarea EP la pacienii cu BCI Recomandri Clasa I 1. Testarea EP este recomandat pentru evaluarea diagnostic a pacienilor cu infarct miocardic (IM) n antecedente i simptome sugestive pentru tahiaritmii ventriculare incluznd palpitaii, pre-sincop i sincop. (Nivel de eviden B) 2. Testarea EP este recomandat la pacieni cu BCI pentru ghidarea i determinarea eficienei ablaiei TV. (Nivel de eviden B) 3. Testarea EP este util la pacienii cu BCI pentru evaluarea diagnostic a tahicardiilor cu QRS larg cu mecanism incert. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Testarea EP este rezonabil pentru stratificarea riscului la pacienii cu IM n antecedente, TV nesusinut (TVNS) i fracie de ejecie a VS (FEVS) 40%. (Nivel de eviden B)
282
Seciunea XII: Aritmii Testarea EP la pacieni cu sincop Recomandri Clasa I 1. Testarea EP este recomandat la pacienii cu sincop de cauz necunoscut, care prezint disfuncie ventricular stng sau boal structural cardiac. (Nivel de eviden B) 2. Testarea EP poate fi util la pacieni cu sincop cnd sunt suspectate bradisau tahiaritmii i la care metodele non invazive de diagnostic nu sunt edificatoare. (Nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Ablaia poate fi un tratament util la pacieni care au risc sczut de MSC i au TV nesusinut simptomatic rezistent la medicaie, sau intoleran la aceasta sau pentru cei care nu doresc utilizarea de medicaie pe termen lung. (Nivel de eviden C) 2. Ablaia poate fi util la pacienii cu risc redus de MSC care au CVP frecvente, simptomatice, predominant monomorfe rezistente la medicaie, sau cu intoleran la medicaie sau care nu doresc medicaie pe termen lung. (Nivel de eviden C) 3. Ablaia poate fi util la pacieni simptomatici cu sindrom Wolff-Parkinson-White care au ci accesorii cu perioade refractare mai scurte de 240 msec. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. Ablaia potenialelor de fibre Purkinje poate fi luat n considerare la pacienii cu furtuni aritmice ventriculare provocate de CVP cu morfologii similare. 2. Ablaia CVP asimptomatice poate fi luat n considerare atunci cnd acestea sunt foarte frecvente pentru evitarea sau tratamentul tahicardiomiopatiei. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Ablaia CVP asimptomatice i puin frecvente nu este indicat. (Nivel de eviden C)
5. Tratamentul aritmiilor ventriculare

Tratamentul aritmiilor ventriculare include medicaia antiaritmic (ex beta-blocante, amiodaron, sotalol), dispozitive (ex ICD), ablaia, chirurgia i revascularizarea. Cu excepia ablaiei, recomandrile pentru fiecare din aceste modaliti terapeutice pot fi gsite n seciunile diferitelor afeciuni (ex insuficiena cardiac) din acest compendiu. Recomandrile pentru terapia ablativ sunt descrise mai jos. 5.1 Ablaia Recomandri Clasa I 1. Ablaia este indicat la pacienii cu risc sczut de MSC care au TV susinut monomorf rezistent la medicaie sau cu intoleran la medicaie sau la cei care nu doresc medicaie pe termen lung. (Nivel de eviden C) 2. Ablaia este indicat la pacienii cu TV prin reintrare de la o ramur la alt ramur. (Nivel de eviden C) 3. Ablaia este indicat ca tratament adjuvant la pacienii cu ICD care primesc multiple ocuri ca urmare a TV susinute care nu pot fi controlate prin reprogramarea dispozitivului sau schimbarea medicaiei, sau n cazul n care pacientul nu dorete medicaie pe termen lung. (Nivel de eviden C) 4. Ablaia este indicat la pacieni cu sindrom Wolff-Parkinson-White resuscitai dup stop cardiac prin fibrilaie atrial (FA) i conducere rapid pe calea accesorie genernd fibrilaie ventricular (FV). (Nivel de eviden B)
6. Managementul acut al aritmiilor specifice

6.1 Managementul stopului cardiac Recomandri Clasa I 1. Dup stabilirea prezenei unui stop cardiac definit, suspect sau iminent, prima prioritate este activarea unei echipe responsabile, capabil s identifice mecanismele specifice i s efectueze intervenii prompte. (Nivel de eviden B) 2. Resuscitarea cardiopulmonar (RCP) trebuie nceput imediat dup contactarea unei echipe responsabile. (Nivel de eviden A) 3. n locaiile exterioare spitalelor, dac exist un defibrilator automat extern (DAE), trebuie aplicat imediat oc
283
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace conform algoritmilor din documentele privind RCP elaborate de AHA n asociere cu International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) i/sau European Resuscitation Council (ERC). (Nivel de eviden C) 4. Pentru victime cu mecanism al stopului cardiac prin tahicardie ventricular la care apar recurene dup un oc la energie maxim(360 J pentru un defibrilator monofazic), amiodarona intravenos este preferat ca medicaie antiaritmic pentru a menine un ritm stabil dup defibrilrile ulterioare. (Nivel de eviden B) 5. Pentru tahiaritmii ventriculare recurente sau mecanisme non-tahicardice ale stopului cardiac se recomand aplicarea algoritmilor din documentele privind RCP elaborate de AHA n asociere cu International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) i/sau European Resuscitation Council (ERC). (Nivel de eviden C) 6. Cauzele reversibile i factorii ce contribuie la stopul cardiac trebuie tratai n timpul suportului cardiac avansat, inclusiv managementul hipoxiei, al diselectrolitemiilor, factorilor mecanici i al depleiei volemice. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Pentru un timp de rspuns 5 min o scurt perioad de RCP (<90 -180 sec) este acceptat naintea tentrii defibrilrii. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. O singura lovitur precordial poate fi aplicat de personalul medico-sanitar n cazul SCR survenit in lipsa martorilor. (Nivel de eviden C) 6.2 Tahicardia ventricular asociat cu infarctul miocardic cu cretere redus a troponinei Recomandri Clasa I 1. Pacienii prezentai cu TV susinut la care sunt documentate creteri reduse ale biomarkerilor de necroz/ injurie miocardic trebuie tratai similar pacienilor care au TV susinut fr cretere a biomarkerilor documentat. (Nivel de eviden C) 6.3 TV susinut monomorf Recomandri Clasa I 1. Tahicardia cu QRS larg trebuie considerat TV dac diagnosticul este neclar. (Nivel de eviden C) 2. Cardioversia electric (CE) cu sedare adecvat este recomandat n orice moment al cascadei terapeutice la pacieni cu suspiciunea de TV monomorf susinut i compromitere hemodinamic. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Procainamida iv (sau ajmalina n unele ri europene) este rezonabil pentru tratamentul iniial la pacienii cu TV susinut stabil. (Nivel de eviden B) 2. Amiodarona iv este rezonabil la pacieni cu TV susinut monomorf instabil hemodinamic care este refractar la conversie electric sau recurent n ciuda procainamidei sau a altor medicaii. (Nivel de eviden C) 3. Terminarea tahicardiei prin pacing prin cateter transvenos poate fi util pentru tratamentul pacienilor cu TV susinut monomorf care este refractar la cardioversie sau frecvent recurent sub medicaie antiaritmic. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Lidocaina iv poate fi rezonabil ca tratament iniial la pacienii cu TV susinut monomorf stabil asociat ischemiei acute miocardice sau infarctului. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Blocantele de canale de calciu ca verapamilul sau diltiazemul nu trebuie utilizate la pacieni pentru terminarea tahicardiilor cu QRS larg de origine necunoscut, mai ales la pacienii cu istoric de disfuncie miocardic. (Nivel de eviden C)
284
Seciunea XII: Aritmii 6.4 TV repetitiv monomorf Recomandri Clasa IIa 1. Amiodarona i.v., beta-blocantele i procainamida i.v. (sotalol sau ajmalin n Europa) pot fi utile pentru tratamentul TV monomorfe repetitive n contextul BCI i TV idiopatice. (Nivel de eviden C) 6.5 TV polimorf Recomandri Clasa I 1. Cardioversia electric (CE) cu sedare adecvat este recomandat n orice moment al cascadei terapeutice la pacieni cu suspiciunea de TV polimorf susinut i compromitere hemodinamic. (Nivel de eviden B) 2. Beta-blocantele iv sunt utile la pacienii cu TV polimorf recurent, ndeosebi dac ischemia este suspectat sau nu poate fi exclus. (Nivel de eviden B) 3. ncrcarea iv cu amiodaron este util la pacienii cu TV polimorf recurent n absena anomaliilor de repolarizare asociate sindroamelor de QT lung congenitale sau dobndite. (Nivel de eviden C) 4. Angiografia de urgen n scopul revascularizrii trebuie luat n consideraie la pacienii cu TV polimorf atunci cnd ischemia miocardic nu poate fi exclus. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Lidocaina iv poate fi rezonabil pentru tratamentul TV polimorfe asociate specific ischemiei miocardice acute sau infarctului miocardic. (Nivel de eviden C) 6.6 Torsada vrfurilor Recomandri Clasa I 1. Retragerea oricrui medicament implicat n producerea acesteia i corecia anomaliilor electrolitice sunt recomandate la pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri. (Nivel de eviden A) 2. Pacing-ul acut i pe termen lung sunt recomandate pentru pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri asociate blocului cardiac i bradicardiei simptomatice. (Nivel de eviden A) Clasa IIa 1. Managementul cu sulfat de magneziu iv este rezonabil la pacienii care se prezint cu sindrom de QT lung (SQTL) i episoade rare de torsad de vrfuri. Magneziul este puin probabil s fie util la pacieni cu interval QT normal. (Nivel de eviden B) 2. Pacing-ul acut i pe termen lung sunt rezonabile la pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri recurent dependent de pauze. (Nivel de eviden B) 3. Beta-blocarea combinat cu pacing-ul este un tratament acut rezonabil la pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri i bradicardie sinusal. (Nivel de eviden C) 4. Isoproterenolul este rezonabil ca tratament temporar n acut la pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri recurent dependent de pauze i care nu au SQTL congenital. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. Repleia potasiului la 4.5-5 mmol/l poate fi luat n considerare la pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri. (Nivel de eviden B) 2. Lidocaina iv sau mexiletinul oral pot fi considerate la pacienii care se prezint cu SQTL3 i torsad de vrfuri. (Nivel de eviden C) 6.7 TV incesant Recomandri Clasa I 1. Revascularizarea i beta-blocarea urmate de medicamente antiaritmice ca procainamida iv i amiodarona iv sunt recomandate pentru pacienii cu TV polimorf incesant sau recurent cauzate de ischemia miocardic acut. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Amiodarona iv sau procainamida urmate de ablaia TV pot fi eficiente n managementul pacienilor cu TV incesant sau cu recurene frecvente. (Nivel de eviden B)
285
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace Clasa IIb 1. Amiodarona iv sau betablocantele separat sau n asociere pot fi luate n consideraie la pacieni cu furtun electrica datorata TV. (Nivel de eviden C) 2. Overdrive-ul prin pacing sau anestezia general pot fi luate n considerare la pacieni cu TV incesant sau cu recurene frecvente. (Nivel de eviden C) 3. Modularea cordoanelor spinale poate fi luat n considerare la unii pacieni cu TV incesant sau cu recurene frecvente. (Nivel de eviden C) 6. ICD este un tratament eficient pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu DVS prin IM anterior prezentai cu TV susinut i instabilitate hemodinamic care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A) Clasa IIa 1. Implantarea unui ICD este un tratament rezonabil la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) 2. Amiodarona, adesea n combinaie cu betablocante, poate fi util la pacieni cu DVS prin IM anterior i simptome cauzate de TV neresponsiv la betablocante. (Nivel de eviden B) 3. Sotalolul este un tratament rezonabil pentru reducerea simptomelor prin TV la pacienii cu DVS prin IM anterior i fr rspuns la betablocante. (Nivel de eviden C) 4. Terapiile adjuvante la ICD, incluznd ablaia transcateter sau rezecia chirurgical i tratamentul farmacologic antiaritmic precum amiodarona sau sotalolul sunt rezonabile pentru ameliorarea simptomelor cauzate de episoade frecvente de TV susinut sau FV la pacienii cu DVS prin IM anterior. (Nivel de eviden C) 5. Amiodarona este un tratament rezonabil pentru reducerea simptomelor prin TV recurente susinute hemodinamic la pacienii cu DVS prin IM anterior care nu pot beneficia sau refuz implantul ICD. (Nivel de eviden C) 6. Implantul ICD este rezonabil pentru tratamentul TV susinute recurente la pacienii post IM cu funcie VS normal sau aproape normal care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Ablaia transcateter curativ sau amiodarona pot fi considerate n locul terapiei prin ICD pentru ameliorarea simptomelor la pacienii cu DVS prin IM anterior i TV recurent stabil hemodinamic cu FEVS >40%. (Nivel de eviden B)
7. Aritmiile ventriculare i moartea subit cardiac asociate unor patologii specifice

7.1 Disfuncia VS secundar IM anterior Recomandri Clasa I 1. Trebuie tratat agresiv insuficiena cardiac (IC) care poate fi prezent la unii pacieni cu disfuncie VS (DVS) cauzat de un IM anterior i aritmii ventriculare. (Nivel de eviden C) 2. Trebuie tratat agresiv ischemia miocardic care poate fi prezent la unii pacieni cu aritmii ventriculare. (Nivel de eviden C) 3. Revascularizarea coronarian este indicat pentru reducerea riscului de MSC la pacienii cu FV cnd se documenteaz ischemie miocardic acut care precede debutul FV. (Nivel de eviden B) 4. Dac revascularizarea coronarian nu poate fi realizat i exist dovezi de IM anterior i DVS semnificativ tratamentul primar al pacienilor cu FV resuscitat este ICD la pacienii cu tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A) 5. Terapia prin ICD este recomandat n prevenia primar pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-40%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau III, primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A)
286
Seciunea XII: Aritmii 2. Amiodarona poate fi un tratament rezonabil la pacieni cu DVS prin IM anterior cu indicaie de ICD care nu pot primi sau refuz implantul ICD. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Tratamentul antiaritmic profilactic nu este recomandat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu AV asimptomatice nesusinute. (Nivel de eviden B) 2. Antiaritmicele de clasa IC la pacienii cu antecedente de IM nu trebuie utilizate. (Nivel de eviden A) 7.2 Valvulopatii cardiace Recomandri Clasa I 1. Pacienii cu valvulopatii cardiace i AV trebuie evaluai i tratai conform recomandrilor curente pentru fiecare afeciune. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Eficiena plastiei sau protezrii mitrale pentru reducerea MSC la pacienii cu prolaps de valv mitral semnificativ, regurgitare mitral sever i aritmii ventriculare severe nu este bine stabilit. (Nivel de eviden C) 7.3 Boli cardiace congenitale Recomandri Clasa I 1. Implantarea ICD este indicat la pacieni cu boli cardiace congenitale care sunt supravieuitorii ai unui stop cardiac dup evaluarea privind definirea cauzei evenimentului i excluderea cauzelor reversibile. Implantarea ICD este indicat la pacieni care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) 2. Pacienii cu boli cardiace congenitale i TV spontan susinut trebuie s efectueze o evaluare invaziv hemodinamic i EP. Tratamentul recomandat include ablaia transcateter sau rezecia chirurgical pentru eliminarea TV. n cazul insuccesului acestor tehnici se recomand implantul ICD. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Evaluarea invaziv hemodinamic i testarea EP este rezonabil la pacienii cu boal cardiac congenital, disfuncie ventricular i sincop neexplicat. n absena unei cauze clare i reversibile implantarea ICD este rezonabil la pacienii care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. Studiul EP poate fi considerat pentru pacienii cu boal cardiac congenital i cuplete ventriculare sau TVNS pentru a determina riscul de AV susinute. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Terapia antiaritmic profilactic nu este indicat la pacienii asimptomatici cu boala cardiac congenital i CVP izolate. (Nivel de eviden C) 7.4 Boli pericardice Recomandri Clasa I 1. AV care apar la pacienii cu boli pericardice trebuie tratate de aceeai manier n care aceste aritmii sunt tratate la pacienii cu alte afeciuni, inclusiv prin implantare de ICD, dac este necesar. Pacienii care beneficiaza de implantare de ICD trebuie s fie sub tratament medicamentos optim i s aib o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) 7.5 Hipertensiunea arterial pulmonar Recomandri Clasa III 1. Terapia antiaritmic profilact nu este indicat n general pentru prevenia MSC la pacienii cu hipertensiune arterial pulmonar sau alte afeciuni pulmonare. (Nivel de eviden C)
287
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace 7.6 Aritmii tranzitorii de cauz reversibil Recomandri Clasa I 1. Revascularizarea miocardic trebuie efectuat atunci cnd este posibil pentru reducerea riscului de MSC la pacienii cu stop cardiac prin FV sau TV polimorf n contextul ischemiei miocardice acute sau al infarctului de miocard. (Nivel de eviden C) 2. Cu excepia situaiilor n care anomaliile electrolitice sunt dovedite a fi cauza, supravieuitorii stopului cardiac prin FV sau TV polimorf la care se evideniaz anomalii electrolitice trebuie evaluai i tratai la fel ca supravieuitorii stopului cardiac far anomalii electrolitice. (Nivel de eviden C) 3. Pacienii care dezvolt TV monomorf susinut n prezena medicamentelor antiaritmice sau anomaliilor electrolitice trebuie evaluai i tratai la fel ca pacienii cu TV fr medicaie antiaritmic sau anomalii electrolitice. Medicaia antiaritmic sau diselectrolitemia nu trebuie considerate ca fiind singura cauz a TV susinute monomorfe. (Nivel de eviden B) 4. Pacienii care dezvolt TV polimorf n asociere cu alungirea intervalului QT datorit medicaiei antiaritmice sau a altor medicamente trebuie sftuii s evite expunerea la toi agenii asociai cu alungirea QT. Lista acestor substane poate fi gsit pe site-urile www.qtdrugs.org i www.torsades.org. (Nivel de eviden B) 3. Un ICD trebuie implantat la pacienii cu CMD nonischemic i DVS semnificativ care au TV susinut sau FV i care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A) 4. Terapia cu ICD este recomandat n prevenia primar pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu CMD nonischemic care au o FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau III, primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Implantul de ICD poate fi benefic la pacienii cu sincop de cauz necunoscut, DVS semnificativ i CMD nonischemic care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) 2. Implantul de ICD poate fi eficient pentru terminarea TV susinute la pacienii cu funcie ventricular normal sau aproape normal i CMD nonischemic care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Amiodarona poate fi luat n considerare pentru tratamentul TV susinute sau FV la pacienii cu CMD nonischemic. (Nivel de eviden C) 2. Implantarea unui ICD poate fi luat n considerare la pacienii cu CMD nonischemic care au o FEVS 3035%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) 8.2 Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) Recomandri Clasa I 1. Terapia prin ICD trebuie folosit la pacieni cu CMH care au TV susinut sau/i FV care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu sta-
8. Aritmii ventriculare asociate cu cardiomiopatii

8.1 Cardiomiopatia dilatativ (CMD) (nonischemic) Recomandri Clasa I 1. Testarea EP este util pentru diagnosticul tahicardiei reintrante n ramur i ghidarea ablaiei la pacienii cu CMD nonischemic. (Nivel de eviden C) 2. Testarea EP este util pentru evaluarea diagnostic la pacienii cu CMD nonischemic care prezinta palpitaii susinute, tahicardie cu complex QRS larg, sincop sau presincop. (Nivel de eviden C)
288
Seciunea XII: Aritmii Tabelul 4. Factori de risc pentru MSC la pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic
Factori de risc majori Stopul cardiac (FV) TV spontan susinut Istoric familial de moarte subit prematur Sincop de cauz necunoscut Grosime VS mai mare sau egal cu 30 mm Rspuns anormal al TA la exerciiu TV spontane nesusinute
Modificare cu permisiunea lui Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK et al., a Consensului experilor ACC/ESC asupra CMH. Un raport al Grupului de Lucru ACC asupra documentelor de consens al experilor clinici i al Comitetului ESC privind ghidurile practice Eur Heart J 2003;24:1965-1991. FA = fibrilaie atrial; TA = tensiune arterial; VS = ventricul stng; MSC = moarte subit cardiac; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ventricular.
lul 4) dac implantarea ICD nu este fezabil. (Nivel de eviden C) 8.3 Cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept Recomandri Clasa I 1. Implantarea de ICD este recomandat pentru prevenia MSC la pacienii cu cardiomiopatie aritmogen de ventricul drept (CAVD) cu TV susinut sau FV documentate, care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Implantarea de ICD poate fi eficient pentru prevenia MSC la pacienii cu CAVD cu boal extensiv, inclusiv aceia cu afectarea VS, unul sau mai muli membrii ai familiei cu MSC sau sincop de cauz neprecizat atunci cnd TV/FV nu au fost excluse ca i cauz a sincopei, care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) 2. Amiodarona sau sotalolul pot fi eficiente pentru tratamentul TV susinute/FV la pacienii cu CAVD in situatiile in care implantarea ICD nu este fezabil. (Nivel de eviden C) 3. Ablaia poate fi util ca terapie adjuvant n managementul pacienilor cu CAVD cu TV recurente n ciuda medicaiei antiaritmice optime. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Testarea EP poate fi util pentru evaluarea riscului de MSC la pacienii cu CAVD. (Nivel de eviden C)
Factori posibili n cazuri individuale FA Ischemia miocardic Obstrucia tractului de ejecie al VS Mutaii cu risc nalt Exerciiu fizic intens (competiional)
tus funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Implantarea de ICD poate fi eficient pentru profilaxia primar a MSC la pacienii cu CMH care au cel puin unul dintre factorii de risc majori (vezi Tabelul 4) pentru MSC i care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) 2. Amiodarona poate fi eficient n tratamentul pacienilor cu CMH cu istoric de TV susinut sau/i FV atunci cnd ICD nu este fezabil. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Testarea EP poate fi luat n considerare pentru evaluarea riscului de MSC la pacienii cu CMH. (Nivel de eviden C) 2. Amiodarona poate fi luat n considerare ca profilaxie primar a MSC la pacienii cu CMH care au unul sau mai muli factori de risc majori pentru MSC (vezi Tabe-
9. Insuficiena cardiac
Recomandri Clasa I 1. Terapia prin ICD este recomandat pentru prevenia secundar a MSC la pacienii care au supravieuit FV sau TV cu instabilitate hemodinamic sau TV cu sincop i au FEVS 40%, care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A)
289
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace 2. Terapia prin ICD este recomandat n prevenia primar pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-40%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau III, primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A) 3. Terapia cu ICD este recomandat n prevenia primar pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu CM nonischemic care au o FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau III, primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) 4. Amiodarona, sotalolul i/sau betablocantele sunt adjuvani farmacologici ai ICD-ului recomandai pentru suprimarea tahiaritmiilor ventriculare simptomatice (att susinute ct i nesusinute) la pacienii tratai optim pentru insuficiena cardiac (IC). (Nivel de eviden C) 5. Amiodarona este indicat pentru tratamentul acut al aritmiilor ventriculare/supraventriculare cu compromitere hemodinamic, atunci cnd cardioversia electric i/sau corecia cauzelor reversibile au fost ineficiente sau pentru prevenia recurenelor precoce ale aritmiei. (Nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Terapia prin ICD combinat cu pacing-ul biventricular pot fi eficiente n prevenia primar pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu clas funcional III sau IV NYHA sub tratament medicamentos optim, n ritm sinusal i cu un complex QRS de minim 120 msec, care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) 2. Implantarea unui ICD este un tratament rezonabil pentru prevenia primar n a reduce mortalitatea total prin scderea riscului la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) 3. Implantul ICD este rezonabil pentru tratamentul TV susinute recurente la pacienii cu funcie VS normal sau aproape normal care primesc tratament medicamentos optim pentru IC i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) 4. Pacing-ul biventricular n absena terapiei prin ICD este o alternativ rezonabil pentru prevenia MSC la pacienii cu IC n clas funcional III sau IV NYHA, FEVS 35% i un complex QRS 160 msec(sau mai mare de 120 msec n prezena altor dovezi de disincronism ventricular) care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. Amiodarona, sotalolul i/sau betablocantele pot fi considerate alternative farmacologice ale ICD pentru suprimarea tahiaritmiilor ventriculare simptomatice (att susinute ct i nesusinute) la pacienii tratai optim pentru insuficiena cardiac (IC) la care terapia prin ICD nu este fezabil. (Nivel de eviden C) 2. Implantarea unui ICD poate fi luat n considerare la pacienii cu CMD nonischemic care au o FEVS 3035%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B)
10. Sindroame aritmice genetice

10.1 Sindromul de QT lung Recomandri Clasa I 1. Modificrile stilului de via (vezi textul complet al ghidurilor) sunt recomandate la pacienii cu diagnosticul de SQTL (clinic i/sau molecular). (Nivel de eviden B) 2. Beta-blocantele sunt recomandate pentru pacienii cu diagnosticul clinic de SQTL (n prezena unui interval QT prelungit). (Nivel de eviden B) 3. Implantarea unui ICD mpreun cu utilizarea beta-blocantelor este recomandat pentru pacienii cu SQTL cu stop cardiac anterior care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A) Clasa IIa 1. Beta-blocantele pot fi eficiente n reducerea MSC la pacienii cu diagnostic molecular de SQTL i interval QT normal. (Nivel de eviden B)
290
Seciunea XII: Aritmii 2. Implantarea unui ICD mpreun cu continuarea utilizrii beta-blocantelor poate fi eficient pentru reducerea MSC la pacienii cu SQTL care prezint sincop i/sau TV sub tratament beta-blocant i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. Denervarea simpatica stng poate fi luat n considerare la pacienii cu SQTL cu sincop, torsad de vrfuri sau stop cardiac sub medicaie beta-blocant. (Nivel de eviden B) 2. Implantarea unui ICD mpreun cu folosirea beta-blocantelor pot fi considerate pentru prevenia MSC la pacienii din categoriile posibil asociate cu risc nalt de stop cardiac cum ar fi SQTL2 i SQTL3 i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) 10.2 Sindromul Brugada Recomandri Clasa I 1. ICD este indicat la pacienii cu sindrom Brugada cu stop cardiac n antecedente care primesc medicaie optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. ICD este rezonabil la pacienii cu sindrom Brugada cu supradenivelare spontan de segment ST n V1, V2 sau V3 care au avut sincop cu sau fr demonstrarea mutaiilor genei SCN5A i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) 2. Monitorizarea clinic pentru dezvoltarea unei supradenivelri spontane de segment ST este rezonabil pentru managementul pacienilor cu supradenivelare de segment ST indus numai prin provocare farmacologic, cu sau fr simptome. (Nivel de eviden C) 3. ICD este rezonabil la pacienii cu sindrom Brugada cu TV documentat care nu a condus la stop cardiac i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) 4. Isoproterenolul poate fi util pentru tratamentul unei furtuni electrice n sindromul Brugada. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Testarea EP poate fi luat n considerare pentru stratificarea riscului la pacienii asimptomatici cu sindrom Brugada cu supradenivelare spontan de segment ST cu sau fr mutaia genei SCN5A. (Nivel de eviden C) 2. Chinidina poate fi rezonabil pentru tratamentul furtunii electrice la pacienii cu sindrom Brugada. (Nivel de eviden C) 10.3 Tahicardia ventricular polimorf catecolaminergic Recomandri Clasa I 1. Beta-blocantele sunt indicate la pacienii diagnosticai clinic cu TV polimorf catecolaminergic (TVPC) pe baza prezenei AV spontane sau induse de stres. (Nivel de eviden C) 2. Implantarea unui ICD mpreun cu utilizarea betablocantelor este indicat la pacienii cu TVPC care au supravieuit unui stop cardiac i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Beta-blocantele pot fi eficiente la pacienii fr manifestri clinice atunci cnd diagnosticul de TVPC este stabilit n copilrie pe baza analizei genetice. (Nivel de eviden C) 2. Implantarea ICD mpreun cu utilizarea beta-blocantelor poate fi eficient pentru pacienii cu TVPC cu sincop i/sau TV susinute documentate care primesc beta-blocante i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Beta-blocantele pot fi considerate pentru pacienii aduli cu TVPC diagnosticat genetic care nu prezint simptome clinice de tahiaritmii. (Nivel de eviden C)
291
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace
11. Aritmii ventriculare i moartea cardiac subit n populaii specifice

11.1 Atlei Recomandri Clasa I 1. Istoricul i examinarea fizic nainte de participarea competiional, inclusiv istoricul familial de moarte prematur sau subit i dovezile specifice ale unor boli cardiovasculare precum cardiomiopatiile i anomalii ale canalelor ionice sunt recomandate la atlei. (Nivel de eviden C) 2. Atleii prezentnd tulburri de ritm, boal cardiac structural sau alte semne i simptome suspecte pentru boli cardiovasculare, trebuie evaluai la fel ca toi ceilali pacieni dar contientiznd particularitile activitii lor. (Nivel de eviden C) 3. Atleii prezentai cu sincop trebuie evaluai atent pentru a descoperi boli cardiace subiacente sau tulburri de ritm. (Nivel de eviden B) 4. Atleii cu simptome semnificative trebuie s-i opreasc activitatea competiional pe durata evalurii anomaliilor cardiovasculare. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. ECG cu 12 derivaii i posibil ecocardiografia pot fi considerate ca metode de screening pre-competiional pentru afeciuni cardiace la atlei. (Nivel de eviden B) 11.2 Sarcina Recomandri Clasa I 1. La femeile nsrcinate care dezvolt TV instabil hemodinamic trebuie efectuat cardioversia electric. (Nivel de eviden B) 2. n cazul femeile nsrcinate cu SQTL simptomatice, este benefic continuarea beta-blocantului pe durata sarcinii i dup aceasta cu excepia cazurilor n care exist contraindicaii absolute. (Nivel de eviden C)
11.3 Vrstnici Recomandri Clasa I 1. Pacienii vrstnici cu AV trebuie tratai n general de aceeai manier ca indivizii mai tineri. (Nivel de eviden A) 2. Dozarea i administrarea medicaiei antiaritmice prescrise pacienilor vrstnici trebuie ajustate farmacocineticii modificate a acestor pacieni. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Pacienii vrstnici cu sperana de via mai mic de 1 an din cauza comorbiditilor importante nu trebuie s primeasc terapie cu ICD. (Nivel de eviden C) n ciuda demonstrrii eficienei n reducerea mortalitii globale i a MSC, beta-blocantele sunt subutilizate la vrstnici. Mai multe trialuri randomizate prospective au demonstrat eficiena ICD n prevenia primar i secundar a MSC comparativ cu medicaia aniaritmic, la toate grupele de vrst. 11.4 Pacienii cu ICD Recomandri Clasa I 1. Pacienii cu ICD trebuie s efectueze periodic controlul i analiza statusului dispozitivului. (Nivel de eviden C) 2. ICD implantate trebuie programate pentru a obine o sensibilitate i specificitate optime. (Nivel de eviden C) 3. Trebuie luate msuri pentru a minimaliza riscul terapiilor inadecvate ale ICD. (Nivel de eviden C) 4. Pacienii cu ICD care se prezint pentru TV incesant trebuie spitalizai pentru managementul aritmiei. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Ablaia transcateter poate fi util la pacienii cu ICD care prezint TV incesante sau cu recurene frecvente. (Nivel de eviden B) 2. La pacienii care primesc terapii ICD inadecvate, eva-
292
Seciunea XII: Aritmii luarea electrofiziologic poate fi util n scopuri diagnostice i terapeutice. (Nivel de eviden C) 11.5 Aritmii induse de medicamente Toxicitatea digitalic Recomandri Clasa I 1. Anticorpii antidigitalici se recomand pacienilor care se prezint cu aritmii ventriculare susinute, bloc AV de grad nalt i/sau asistol care sunt considerate a fi cauzate de toxicitatea digitalic. (Nivel de eviden A) Clasa IIa 1. Pacienii care urmeaza tratament digitalic i se prezint cu toxicitae cardiac moderat (ex bti ectopice izolate) pot fi tratai eficient prin recunoaterea cauzei, monitorizarea continua a ritmului cardiac, retragerea digitalei, restaurarea nivelurilor normale ale electroliilor (inclusiv potasiul seric >4 mM/L) i oxigenoterapie. (Nivel de eviden C) 2. Administrarea de magneziu sau pacing-ul sunt rezonabile la pacieni care iau digital i se prezint cu toxicitate sever*. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Dializa pentru mangementul hiperkaliemiei poate fi luat n considerare la pacieni care iau digital i se prezint cu toxicitate sever*. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Tratamentul cu lidocain sau fenitoina nu sunt recomandate la pacieni care iau digital i se prezint pentru toxicitate sever*. (Nivel de eviden C)
* AV susinute, bloc AV de grad nalt i/sau asistol.
intervalul QT i se prezint cu cteva episoade de torsad de vrfuri n care QT rmne prelungit. (Nivel de eviden B) 2. Pacingul atrial sau ventricular sau isoproterenolul sunt rezonabile la pacienii care iau medicamente ce prelungesc intervalul QT si care se prezint pentru torasad de vrfuri recurent. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. Repleia potasiului seric la valori de 4,5-5 mM/L poate fi rezonabil la pacienii care iau medicamente ce prelungesc intervalul QT i se prezint cu cteva episoade de torsad de vrfuri n care QT rmne prelungit. (Nivel de eviden C) Toxicitatea blocantelor de canale de sodiu Recomandri Clasa I 1. La pacienii cu toxicitate dat de blocante de canale de sodiu este indicat ntreruperea agentului cauzator. (Nivel de eviden A) Clasa IIa 1. Oprirea medicamentului, reprogramarea pacemakerului sau repoziionarea sondelor pot fi utile la pacienii care iau blocante de canale de sodiu care se prezint cu praguri de defibrilare mari sau necesit pacing. (Nivel de eviden C) 2. La pacienii care iau blocante de canale de sodiu care se prezint cu flutter atrial cu conducere AV 1:1, retragerea agentului cauzator este rezonabil. Dac este necesar continuarea medicamentului, blocarea adiional a nodului AV cu diltiazem, verapamil sau beta-blocante precum i ablaia pentru flutterul atrial pot fi eficiente. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Administrarea unui beta-blocant i a unui bolus de sodiu pot fi luate n considerare la pacienii care iau blocante de canale de sodiu dac tahicardia devine mai frecvent sau mai dificil de cardiovertit. (Nivel de eviden C) Aritmiile induse de blocante de canale de sodiu i de alte medicamente sunt incluse n Tabelul 5.
SQTL indus medicamentos Recomandri Clasa I 1. La pacienii cu SQTL indus medicamentos este indicat retragerea agentului cauzator. (Nivel de eviden A) Clasa IIa 1. Managementul cu sulfat de magneziu iv este rezonabil la pacienii care iau medicamente ce prelungesc
293
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace Tabelul 5. Sindroame aritmice induse de medicamente i managementul lor
Medicament Digitala Prezentare clinic Toxicitate cardiac redus(doar aritmii izolate) Toxicitate cardiac sever: aritmii ventriculare susinute; bloc AV de grad nalt; asistol Medicamente care prelungesc intervalul QT Torsad de vrfuri: cteva episoade, QT rmne lung Torsad de vrfuri recurent Blocante de canale de sodiu Prag de defibrilare ridicat sau necesitatea pacingului Flutter atrial cu conducere AV 1:1 Tahicardie ventricular (mai frecvent; dificil de convertit) Sindrom Brugada Anticorpi antidigitalici Pacing Dializ pentru hiperkaliemie Sulfat de magneziu iv (MgSO4) Repleia potasiului(K+) la 4,5-5 mEq/L Pacing ventricular Isoproterenol Oprirea medicamentului; repoziionarea sondelor Diltiazem, verapamil, beta-blocante (iv) Beta-blocante; sodiu Oprirea medicamentului; tratarea aritmiei Management*
* Totdeauna se impun recunoaterea toxicitii, monitorizarea continu a ritmului cardiac, retragerea agenilor cauzali, reechilibrarea electrolitic (inclusiv a potasiului seric peste 4 mEq/L) i oxigenoterapia. Ordinea n care sunt menionate nu indic secvena de administrarea atunci cnd mai mult de un medicament este menionat. AV = atrioventricular; iv = intravenos
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Aritmii, Preedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu Vtescu, efectuat de Dr. Corneliu Iorgulescu, Dr. Radu Vtescu, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu
294
Capitolul 5 Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac* 2007
Ghid elaborat n colaborare cu EHRA (European Heart Rhythm Association)

Departamentul de Cardiologie Spitalul Universitar Heraklion P.O. Box 1352 Stavrakia GR-711 10 Heraklion Creta, Grecia Tel.: +30 2810 392 706 Fax: +30 2810 542 055 E-mail: cardio@med.uoc.gr Membrii Grupului de Lucru 1. Angelo Auricchio, Lungano, Elvetia 2. Jean-Jacques Blanc, Brest, Franta 3. Jean-Claude Daubert, Rennes, Franta 4. Helmut Drexler, Hannover, Germania 5. Hugo Ector, Leuven, Belgia Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana 6. Maurizio Gasparini, Milano, Italia 7. Cecilia Linde, Stockholm, Suedia 8. Francisco Bello Morgado, Lisabona, Portugalia 9. Ali Oto, Ankara, Turcia 10. Richard Sutton, Londra, Marea Britanie 11. Maria Trusz-Gluza, Katowice, Polonia
Preedinte: Panos E. Vardas
3. Catherine Desprs, Sophia-Antipolis, Frana
Introducere
Algoritmii pentru utilizarea adecvat a cardiostimulrii prezentai n acest document, elaborat de ctre ESC i EHRA, doresc s aduc n faa medicului curant o viziune documentat la nivel actual a specialitilor n domeniu asupra problemelor expuse. Acest ghid acoper dou teme principale: prima include cardiostimularea permanent n bradiaritmii, sincop i alte situaii specifice; a doua este reprezentat de resincronizarea cardiac ca terapie adjuvant la pacienii cu insuficien cardiac. Figurile, tabelele i textul din aceast variant abreviat a ghidului reprezint o redare succint a celor mai importante situaii clinice din ghidul n variant extins. Clasele de recomandare i nivelele de eviden sunt definite de ESC dup cum urmeaz:
Clasa I
Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este benefic, util i eficient Dovezi contradictorii i/sau divergen de opinii privind utilitatea/eficiena unui tratament sau proceduri Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei Utilitatea/eficiena sunt mai puin admise de dovezi/opinii Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu este util/eficient i n unele cazuri poate fi duntor
Clasa II
Clasa IIa Clasa IIb
Clasa III
*Adaptat dup Ghidul pentru Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac (European Heart Journal 2007; 28:2256-2295)
295
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac Nivelele de eviden

Nivel de eviden A Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau registre
Nivel de eviden B
Nivel de eviden C
1. Cardiostimularea permanent
1.1 Boala de nod sinusal Recomandrile stimulrii cardiace n boala de nod sinusal (BNS)
Clasa Clasa I 1. Indicaia clinic Boala de nod sinusal manifestat prin bradicardie simptomatic, cu sau fr tahicardie dependent de bradicardie. Corelaia dintre simptome i bradicardie trebuie s fie: spontan indus medicamentos atunci cnd nu exist terapie alternativ Sincop cu boal de nod sinusal, fie produs spontan sau indus n cadrul studiului electrofiziologic Boala de nod sinusal manifestat ca incompeten cronotrop simptomatic: produs spontan indus medicamentos atunci cnd lipsete alternativa la aceasta Boal de nod sinusal simptomatic fie spontan, fie indus medicamentos, pentru care nu exist alternativ terapeutic, fr corelaie documentat ntre ritm i simptomatologie. Frecvena cardiac de repaus ar trebui sa fie <40 bpm. Sincop pentru care nu exist alt explicaie, dar este nsoit de modificri electrofiziologice (SNRTc >800ms). Pacieni cu boal de nod sinusal minim simptomatic, frecven cardiac diurn de repaus <40 bpm i fr incompeten cronotrop Boal de nod sinusal asimptomatic inclusiv cazul n care se folosesc medicamente bradicardizante Dovezi electrocardiografice ale disfunciei de nod sinusal cu simptome nedatorate direct sau indirect bradicardiei Disfuncie simptomatic de nod sinusal n care simptomele pot fi atribuite unei medicaii neeseniale Nivel de eviden C
2. 3.
Clasa IIa
1. 2.
Clasa IIb Clasa III
1. 1. 2. 3.
C C
Not: cnd BNS este diagnosticat, tahiaritmiile atriale sunt probabile, chiar dac nu sunt nregistrate momentan, implica necesitatea lurii n considerare a tratamentului anticoagulant.
1.2 Tulburri de conducere atrioventricular i intraventricular Recomandrile stimulrii cardiace n blocul atrioventricular (BAV) dobndit
Clas Clasa I 1. 2. 3. Indicaie clinic BAV cronic simptomatic de grad III sau II (Mobitz I sau II) Boli neuromusculare (ex. distrofie muscular miotonic, sindromul Kearns-Sayre, etc.) cu BAV de grad II sau III BAV grad II sau III (Mobitz I sau II): a) dup ablaia transcateter a jonciunii atrioventriculare b) dup operaie valvular cnd blocul nu se soluioneaz BAV asimptomatic de grad III sau II (Mobitz I sau II) BAV prelungit de grad I simptomatic Boli neuromusculare (ex. distrofie muscular miotonic, sindromul Kearns-Sayre, etc.) cu BAV de grad I BAV de grad I asimptomatic Bloc de gradul II Mobitz I asimptomatic cu bloc suprahisian BAV presupus a se vindeca Nivel de eviden C B C
Clasa IIa Clasa IIb Clasa III
1. 2. 1. 1. 2. 3.
C C B C C C
296
Seciunea XII: Aritmii Figura 1. Selecia modului de stimulare n BNS
ANTITACHY= algoritmi antitahicardici n pacemaker; MPV= minimalizarea stimulrii n ventriculi. Not: n BNS, modurile VVIR i VDDR sunt considerate nepotrivite i nu sunt recomandate. Unde exist bloc atrioventricular, AAIR este considerat inadecvat
Recomandri pentru stimulare cardiac n blocul cronic bifascicular i trifascicular

Clasa Clasa I 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. Clasa IIb Clasa III 1. 2. Indicaie clinic BAV intermitent de grad III BAV de grad II Mobitz II Bloc de ramur alternant Identificarea la studiu electrofiziologic al unui interval HV marcat prelungit (100ms) sau unui bloc infra-Hisian la pacieni simptomatici Sincop nedemonstrat a fi cauzat de BAV cnd alte cauze plauzibile ndeosebi tahicardia ventricular au fost excluse Boli neuromusculare (ex. distrofie muscular miotonic, sindromul KearnsSayre etc.) cu orice grad de bloc fascicular Descoperirea ntmpltoare la studiu electrofiziologic al unui interval HV marcat prelungit (100ms) sau unui bloc infra-Hisian la pacieni asimptomatici Fr Bloc de ramur fr BAV sau simptome Bloc de ramur cu BAV grad I asimptomatic B Nivel de eviden C
Clasa IIa
B C C
297
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac Figura 2. Selecia modului de stimulare n BAV dobndit, blocul bifascicular i trifascicular
Dac blocul atrioventricular nu este permanent se va selecta un mod de stimulare care s protejeze conducerea atrioventricular fiziologic. * Stimularea n mod VVIR reprezint o alternativ mai ales la pacienii care nu fac efort fizic sau la cei cu speran de via scurt.
1.3 Infarct miocardic recent Recomandri pentru stimulare permanent n caz de tulburri de conducere legate de infarctul miocardic acut
Clasa Clasa I 1. 2. 3. Clasa IIa Clasa IIb Clasa III Indicaie clinic BAV de grad III persistent precedat sau nu de tulburri de conducere intraventricular BAV de grad II Mobitz II persistent asociat cu bloc de ramur, cu sau fr interval PR prelungit BAV de grad II Mobitz II sau BAV grad III, tranzitoriu asociat cu un bloc de ramur nou aprut Nivel de eviden B
Fr Fr 1. 2. 3. BAV tranzitoriu de grad II sau III fr bloc de ramur Hemibloc anterior stng nou aprut sau prezent n momentul internrii BAV de grad I persistent B
298
Seciunea XII: Aritmii 1.4 Sincopa reflex Principalele cauze ale sincopei reflexe
Sincopa vasovagal Sincopa din sindromul sinusului carotidian Sincopa situaional: Hemoragie acut (sau pierdere acut de fluide) Tuse i strnut Stimulare gastrointestinal (deglutiie, defecaie i durere visceral) Miciune (postmiciune) Postefort Postprandial Altele (ex. cntat la instrumente de suflat i ridicare de greuti) Nevralgie glosofaringian
Recomandrile pentru stimularea cardiac n sindromul de sinus carotidian

Clasa Clasa I 1. Indicaie clinic Sincop recurent cauzat de presiune accidental a sinusului carotidian i reprodus prin masaj sino-carotidian, asociat cu asistolie ventricular cu o durat mai mare de 3 secunde (pacientul poate avea sincop sau presincop), n absena medicaiei care deprim activitatea nodului sinusal Sincop recurent inexplicabil, fr presiune accidental a sinusului carotidian, dar sincopa este reprodus prin masaj sino-carotidian, asociat cu asistolie ventricular cu o durat mai mare de 3 secunde (pacientul poate avea sincop sau presincop), n absena medicaiei care deprim activitatea nodului sinusal Prima sincop, cu sau fr presiune carotidian accidental, dar sincopa (sau presincopa) este reprodus prin masaj sino-carotidian, asociat cu asistolie ventricular cu o durat mai mare de 3 secunde, n absena medicaiei care deprim activitatea nodului sinusal Hipersensibilitate de sinus carotidian fr simptome Nivel de eviden C
Clasa IIa
1.
Clasa IIb
1.
Clasa III
1.
Recomandri pentru stimulare n sincopa vasovagal

Clasa Clasa I Clasa IIa Fr 1. Pacieni cu vrst mai mare de 40 ani cu sincop vasovagal recurent sever care prezint asistolie prelungit n timpul nregistrrii ECG i/sau a testului mesei nclinate, dup eecul altor opiuni de tratament i dup informarea despre rezultatele divergente ale studiilor Pacieni cu vrst mai mic de 40 ani cu sincop vasovagal recurent sever care prezint asistolie prelungit n timpul nregistrrii ECG i/sau a testului mesei nclinate, dup eecul altor opiuni de tratament i dup informarea despre rezultatele divergente ale studiilor Pacieni fr bradicardie demonstrat n timpul unei sincope reflexe C Indicaie clinic Nivel de eviden
Clasa IIb
1.
Clasa III
1.
299
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac 1.5 Bolile cardiace congenitale n pediatrie Recomandri pentru stimulare n pediatrie i boli cardiace congenitale
Clasa Clasa I 1. Condiie clinic BAV congenital de grad III cu una din urmatoarele condiii: Simptome Frecvena ventricular <50-55/min. la nou-nscui Frecvena ventricular <70/min. n bolile congenitale Disfuncie ventricular Ritm de scpare cu complex QRS larg Ritm ventricular ectopic complex Pauze ventriculare >2-3 x lungimea ciclului de baz Interval QTc prelungit Prezena BAV mediat imunologic (anticorpi materni) BAV de grad II sau III cu: Bradicardie simptomatic* Disfuncie ventricular BAV de gradul III sau II tip Mobitz II post-operator care persist cel puin 7 zile dup chirurgia cardiac Disfuncie de nod sinusal simptomatic Bradicardie sinusal asimptomatic la copilul cu boal congenital complex i Frecvena de repaus <40/min sau Pauze n frecvena ventricular >3sec. Sindromul bradicardie-tahicardie care necesit medicaie antiaritmic atunci cnd alte variante terapeutice, precum ablaia transcateter, nu sunt posibile Sindrom de QT lung cu: BAV 2:1 sau de grad III Bradicardie simptomatic (spontan sau indus de betablocant) Tahicardie ventricular dependent de pauz Boala cardiac congenital i instabilitate hemodinamic datorat bradicardiei sinusale sau pierderii sincronismului atrioventricular BAV congenital de grad III fr indicaie de stimulare clasa I BAV grad III tranzitor postoperator cu bloc bifascicular rezidual Bradicardie sinusal asimptomatic la adolesceni cu boal congenital i Frecven de repaus <40/min. sau Pauze n frecvena ventricular >3sec Boli neuromusculare cu orice grad de BAV asimptomatic Bloc tranzitoriu atrioventricular postoperator cu revenire la conducerea atrioventricular n 7 zile Bloc bifascicular postoperator asimptomatic cu sau fr BAV de grad I BAV de grad II tip I asimptomatic Bradicardie sinusal asimptomatic la adolescenii cu frecvena cardiac minim >40/min. i pauz maxim n ritmul ventricular <3sec. Nivel de evinden B
2. 3. 4. Clasa IIa 1. 2. 3.
C C C C C B
4. Clasa IIb 1. 2. 3. 4. Clasa III 1. 2. 3. 4.
C B C C C B C C C
* semnificaia clinic a bradicardiei dependent de vrst
1.6 Transplantul cardiac Recomandrile pentru stimulare dup transplantul cardiac

Clasa Clasa I Clasa IIa Clasa IIb Clasa III 1. 1. 1. 1. 2. 3. Indicaie clinic Bradiaritmie simptomatic datorit disfunciei de nod sinusal sau BAV la 3 sptmni post-transplant Incompeten cronotropic ce afecteaz calitatea vieii n perioada tardiv posttransplant Bradiaritmie simptomatic ntre prima i a treia sptmn post-transplant Bradiaritmie asimptomatic i incompeten cronotropic tolerat Monitorizarea rejetului cardiac Bradiaritmie n prima sptmn post-transplant Nivel de eviden C C C C
300
Seciunea XII: Aritmii 2. Cardiostimularea
n condiii specifice
Cardiomiopatia hipertrofic Recomandrile pentru stimulare n cardiomiopatia hipertrofic obstructiv

Clasa Clasa 1 Clasa IIa Fr Bradicardie simptomatic datorat betablocantelor cnd terapiile alternative nu sunt acceptabile Pacieni cu cardiomiopatia hipertrofic refractar la medicaie cu gradient semnificativ n LVOT n repaus sau provocat i cu contraindicaie pentru ablaie septal sau miomectomie 1. 2. Pacieni asimptomatici Pacieni simptomatici care nu au obstrucie n LVOT C Indicaie clinic Nivel de eviden
refer la stimularea biventricular deoarece este susinut de cele mai multe dovezi, dar nu se exclude stimularea numai a VS pentru a corecta asincronismul ventricular. ntrzierea conducerii ventriculare continu s fie definit prin prisma duratei complexului QRS (QRS 120 ms). Se admite c ntrzierea conducerii ventriculare este posibil s nu conduc la desincronizare mecanic. Desincronizarea se definete ca un pattern de necoordonare regional a contraciei-relaxrii. Dei din punct de vedere teoretic este mai adecvat abordarea desincronizrii mecanice ventriculare dect ntrzierea conducerii, nu exist studii randomizate, extinse, cu grup control care s aprecieze valoarea desincronizrii mecanice la pacienii cu insuficien cardiac ce urmeaz s fie stimulai pentru aceast afeciune.
Recomandrile pentru efectuarea CRT prin stimulare biventricular (CRT-P) sau n combinaie cu ICD (CRT-D) la pacienii cu IC
Clasa IIb
Clasa III
LVOT = tract de ejecie VS
Pacieni cu IC ce rmn n clas NYHA III sau IV, dei primesc tratament farmacologic optim, cu FE 35%, diltaia VS*, ritm sinusal i complex QRS larg 120 ms Clasa I-Nivel de eviden A: CRT-P pentru a reduce morbiditatea i mortalitatea CRT-D reprezint o opiune acceptabil la pacieni cu speran de via cu un status funcional bun peste 1 an, Clasa I-Nivel de eviden B
3. Terapia de resincronizare cardiac la pacienii cu insuficien cardiac

3.1 Introducere
Efectele clinice ale resincronizrii cardiace dovedite prin studii

Managementul de calitate al insuficienei cardiace congestive (IC), n afara ameliorrii simptomatologiei, a scderii mortalitii i a preveniei evenimentelor cardiace majore, include mpiedicarea progresiei bolii i n special a tranziiei de la disfuncie ventricular stng asimptomatic la insuficien cardiac decompensat. Efectele clinice pe termen lung ale terapiei de resincronizare (CRT) au fost pentru prima dat evaluate prin studii fr grup control, acestea demonstrnd beneficiul stimulrii biventriculare. Ulterior au fost realizate i studii randomizate, multicentrice, cu distribuie paralel sau ncruciat a tratamentului, pentru a stabili valoarea clinic a CRT la pacienii cu insuficien cardiac avansat i ritm sinusal cu sau fr indicaie de ICD. Au fost publicate de asemenea i meta-analize. Criteriile de includere au fost: 1) insuficien cardiac clas NYHA III sau IV, n ciuda tratamentului farmacologic optim (OPT); 2) FEVS <35%, diametrul telediastolic al VS >55 mm i durata complexului QRS 120 sau 150 ms. 3.2 Recomandri Cardiostimularea pentru IC se poate efectua prin stimulare biventricular sau n cazuri selectate, numai prin stimularea ventriculului stng. Recomandrile ce urmeaz se
Recomandrile pentru stimularea biventricular la pacienii cu IC i indicaie concomitent de cardiostimulare permanent

Pacieni cu IC n clasa NYHA III sau IV, cu FE 35%, diltaia VS*, complex QRS larg 120 ms i indicaie de cardiostimulare permanent (primul implant sau upgradare a pacemakerului convenional) Clasa IIa-Nivel de eviden C
Recomandrile pentru utilitatea ICD n combinaie cu implantul de pacemaker biventricular la pacienii cu IC i indicaie de ICD
Pacieni cu IC simptomatic i indicaie de Clasa I pentru implant de ICD (primul implant sau upgradare) care sunt n clas funcional NYHA III sau IV cu tratament farmacologic optim, cu FE 35%, diltaia VS* i complex QRS larg 120 ms Clasa I-Nivel de eviden B
301
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

Recomandrile pentru stimulare biventricular la pacienii cu IC i fibrilaie atrial permanent
Pacieni cu IC ce rmn n clas funcional NYHA III sau IV, dei primesc tratament farmacologic optim, cu FE 35%, diltaia VS*, complex QRS larg 120 ms, fibrilaie atrial permanent i indicaie pentru ablaia nodului AV Clasa IIa-Nivel de eviden C
* Dilataie ventricular stng/ Au fost utilizate mai multe criterii pentru a defini dilataia VS n studii controlate ce privesc CRT: diametrul diastolic al VS >55 mm, diametrul diastolic al VS >30 mm/m2, diametrul diastolic al VS >30 mm/m (nalime)
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Aritmii, Preedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu Vtescu, efectuat de Dr. Roxana Rudzik, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu
302
Seciunea XIII: Infarctul miocardic

Definiia universal a infarctului miocardic
303
Seciunea XIII: Infarctul miocardic
Capitolul 1 Definiia universal a infarctului miocardic* 2007

The Joint ESC-ACCF-AHA-WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction
Co-preedini: Prof. Kristian Thygesen

Dep. De Medicin i Cardiologie Aarhus University Hospital Tage Hansens Gade 2 DK-8000 Aarhus C Danemarca Tel.: +4589497614 Fax: +4589497614 Email: Kristian.Thygesen@as.aaa. dk
Prof. Joseph S. Alpert
Dep. De Medicin Univ.de Medicin Arizona 1501 N. Campbell Ave P.O. Box 245017 Tucson AZ 85724-5017 SUA Tel.: + 1 520 626 6102 Fax: + 1 520 626 2919 Email: jalpert@email.arizona.edu
Prof. Harvey White
Green Lane Cardiovascular Service Auckland City Hospital Private Bag 92024 1030 Auckland Noua Zeeland Tel.: +64 96309992 Fax: +64 96309915 Email: harveyw@adhb.govt.nz
Membrii Grupului de Lucru Biomarker Group: Allan S. Jaffe, Coordonator (SUA) Fred S.Apple (SUA) Marcello Galvani (Italia) Hugo A. Katus (Germania) L. Kristin Newby (SUA) Jan Ravkilde (Danemarca) Grupul de electrocardiografie: Bernard Chaitman, Coordonator (SUA) Peter M. Clemmensen (Danemarca) Mikael Dellborg (Suedia) Hanoch Hod (Israel) Pekka Porela (Finlanda) Grupul de imagistic: Richard Underwood, Coordonator (Marea Britanie) Jeroen J.Bax (Olanda) George A. Beller (SUA) Robert Bonow (SUA) Ernst E. Van Der Wall (Olanda) Grupul intervenional: Jean-Pierre Bassand, Coordonator (Frana) WilliamWijns, Coordonator (Belgia) T. Bruce Ferguson (SUA) Philippe G. Steg (Frana) Barry F. Uretsky (SUA) David O. Williams (SUA)
Grupul de investigaii clinice: Paul W. Armstrong, Coordonator (Canada) Elliott M. Antman (SUA) Keith A. Fox (UK) Christian W. Hamm (Germania) E. Magnus Ohman (SUA) Maarten L. Simoons (Olanda) Grupul de perspective global: Philip A. Poole-Wilson, Coordonator (Marea Britanie) Enrique P. Gurfinkel (Argentina) Jos-Luis Lopez-Sendon (Spania) Prem Pais (India) Shanti Mendis* (Elveia) Jun-Ren Zhu (China) Grupul de implementare: Lars C. Wallentin, Coordonator (Suedia) Francisco Fernandez-Avils (Spania) Kim M. Fox (Marea Britanie) Alexander N. Parkhomenko (Ucraina) Silvia G. Priori (Italia) Michal Tendera (Polonia) Liisa-Maria Voipio-Pulkki (Finlanda) Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
*Adaptat dup Consensul ESC-ACCF-AHA-WHF privind Definiia universal a infarctului miocardic (European Heart Journal 2007; 28:2525-2538 *Dr. Shanti Mendis din organizatia WHO a participat n grupul de lucru, dar nu a reprezentat obiectivele WHO n acest document la timpul prezentat.
305
Capitolul 1: Definiia universal a infarctului miocardic
Definiia infarctului miocardic

Criteriile pentru infarctul miocardic acut Termenul de infarct miocardic ar trebui folosit cnd exist dovada necrozei miocardice ntr-un context clinic sugestiv pentru ischemia miocardic. n aceste condiii prezena oricruia din urmtoarele criterii stabilete diagnosticul de infarct miocardic: Dinamic enzimatic a biomarkerilor cardiaci (preferabil troponina) cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de referin mpreun cu dovada ischemiei miocardice alturi de cel puin unul din urmtoarele criterii: Simptome de ischemie miocardic Modificri ECG sugestive pentru ischemie recent (noi modificri de segment ST-T sau BRS nou aprut) Apariia de unde Q patologice pe ECG Dovada imagistic a unei pierderi recente de miocard viabil sau apariia unei noi regiuni cu anomalie de cinetic segmentar Moarte subit cardiac, incluznd stop cardiac, deseori nsoit de simptome sugestive de ischemie miocardic, nsoit de o supradenivelare recent de segment ST-T sau de BRS nou aprut, i/sau dovada de tromb proaspt la coronarografie i/sau la autopsie, n condiiile n care decesul a sur venit nainte de prelevarea de biomarkeri serici sau nainte de apariia acestora n snge. n cazul pacienilor cu valori normale ale troponinei care beneficiaz de intervenie coronarian percutan, creterea biomarkerilor cardiaci peste percentil 99 a limitei superioare
de referin indic necroz miocardic periprocedural. S-a convenit c o cretere a biomarkerilor cardiaci de peste 3 ori comparativ cu percentila 99 a limitei superioare de referin s defineasc infarctul miocardic periprocedural. n aceast categorie exist un subgrup de pacieni la care apare tromboza intrastent. n ceea ce privete pacienii cu by pass aortocoronarian i valori normale ale troponinei, creterea biomarkerilor cardiaci peste percentila 99 a limitei superioare de referin indic necroz miocardic periprocedural. S-a convenit ca o cretere a biomarkerilor cardiaci de peste 5 ori comparativ cu percentila 99 a limitei superioare de referin nsoit de noi unde Q patologice sau de BRS nou aprut sau de dovada angiografic de ocluzie a unui graft sau a unei coronare, sau dovada imagistic de pierdere nou a unei regiuni de miocard viabil s defineasc infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian. Dovada morfopatologic a unui infarct miocardic acut. Criteriile pentru definirea unui infarct miocardic n antecedente Prezena oricruia dintre urmtoarele criterii stabilete diagnosticul de infarct miocardic n antecedente: Apariia de noi unde Q patologice nsoit sau nu de manifestri clinice. Dovada imagistic a existenei unei pierderi segmentare de miocard viabil, cu anomalii de cinetic i scderea grosimii acestuia, n absena unei cauze nonischemice. Dovada morfopatologic a unui infarct miocardic n curs de vindecare sau vindecat
Morfopatologia
Infarctul miocardic este definit morfopatologic ca i moartea celulelor cardiace datorit ischemiei prelungite.
306
Seciunea XIII: Infarctul miocardic Clasificarea infarctului miocardic

Tipul 1 Infarct miocardic spontan asociat cu ischemia datorat unui eveniment coronarian primar cum ar fi eroziunea i/sau ruptura, fisura ori disecia plcii. Infarct miocardic secundar ischemiei fie datorit unui necesar de oxigen crescut, fie aportului inadecvat, cum ar fi spasmul coronarian, embolism coronarian, anemie, aritmii, hiper sau hipotensiune. Moarte subit cardiac, incluznd stop cardiac, deseori nsoit de simptome sugestive pentru ischemie, nsoite de supradenivelare recent de segment ST, BRS nou aprut, sau dovada existenei unui tromb proaspt angiografic sau la autopsie, dar decesul producndu-se nainte de a se preleva probe sanguine, sau recoltarea acestora a fost fcut nainte de apariia biomarkerilor cardiaci n snge. Infarctul miocardic asociat PCI. Infarctul miocardic asociat trombozei intrastent, documentat angiografic sau la autopsie. Infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian.
Reinfarctizarea La pacienii la care se suspecteaz infarct miocardic recurent prin semne clinice sau simptome urmnd infarctului iniial, ca msur imediat se recomand dozarea troponinei cardiace. O a doua prob ar trebui obinut 3-6 ore mai trziu. Infarctul recurent e diagnosticat dac exist o cretere > 20% a Tn n de-a doua prob. Aceast valoare ar trebui, de asemenea, s fie superioar celei de-a 99-a percentile din limita superioar de referin. Creteri ale troponinei n absena bolii cardiace ischemice cunoscute
Contuzie cardiac sau alt traum inclusiv chirurgie, ablaie, pacing etc. Insuficiena cardiac congestiv- acut i cronic Disecie de aort Boal valvular aortic Cardiomiopatie hipertrofic Tahi- sau bradiaritmii, sau bloc Sindromul de balonizare apical Rabdomioliz cu injurie cardiac Embolism pulmonar, hipertensiune pulmonar sever Insuficien renal
Tipul 2
Tipul 3
Tipul 4a Tipul 4b
Tipul 5
Evaluarea biomarkerilor
Boal neurologic acut, inclusiv AVC sau hemoragie subarahnoidian Boli infiltrative, ex. amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza i sclerodermie Boli inflamatorii, ex. miocardit sau extensie miocardic a endo-/ pericarditei
Preferabil Detecia sau dinamica enzimatic a Troponinei (I sau T) cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de referin mpreun cu un coeficient de variaie <10%.
Toxicitate medicamentoas sau toxine Pacieni n stare critic, n special cu insuficien respiratorie sau sepsis Arsuri, n special cnd este afectat >30% din suprafaa corporal Efort excesiv
Cnd troponina nu este disponibil Detectia sau dinamica enzimatic a CK-MB cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de referin mpreun cu un coeficient de variaie <10%.
307
Capitolul 1: Definiia universal a infarctului miocardic
Detectarea electrocardiografic a infarctului miocardic

Manifestrile ECG ale ischemiei miocardice acute (n absena HVS sau BRS)
Capcane ECG comune n diagnosticul de infarct miocardic
Fals pozitive Repolarizarea precoce benign
Supradenivelarea segmentului ST Supradenivelare nou de segment ST la punctul J n dou derivaii concordante: 0,2 mV la brbai sau 0,15 mV la femei n derivaiile V2-V3 i/sau 0,1 mV n alte derivaii
BRS Pre-excitaie Sindromul Brugada Peri-/miocardita Embolismul pulmonar Hemoragie subarahnoidian Tulburri metabolice precum hiperpotasemia Incapacitatea de a recunoate limitele normale n deplasarea punctului J
Subdenivelarea segmentului ST i modificri ale undei T Subdenivelare nou, orizontal sau descendent de segment ST 0,05 mV n dou derivaii concordante, i/sau inversarea undei T 0,1 mV n dou derivaii concordante cu unda R proeminent sau raport R/S >1
Transpoziia electrozilor sau utilizarea configuraiei MasonLikar modificat Colecistita Fals negative Infarct miocardic vechi cu unde Q i/sau supradenivelare persistenta de ST Ritm rapid BRS
Modificri ECG asociate cu infarctul miocardic vechi

Orice und Q n derivaiile V2-V3 0,02 s sau complex QS n derivaiile V2 i V3 Unda Q 0,03 s i 0,1 mV adncime sau complex QS n derivaiile I, II, aVL, aVF sau V4-V6 n oricare dou derivaii din grupul celor concordante (I, aVL, V6; V4-V6; II, III, i aVF) Unde R 0,04 s n V1-V2 i R/S 1 cu unda T pozitiv concordant n absena unui defect de conducere.
Reinfarctizarea Reinfarctizarea ar trebui considerat atunci cnd supradenivelarea de segment ST > 0,1 mV reapare la un pacient avnd un grad mai mic de supradenivelare de segment ST sau unde Q noi patognomonice, n cel puin dou derivaii concordante, particular cnd se asociaz cu simptome de ischemie. Subdenivelarea de segment ST sau BRS, prin ele nsele, nu ar trebui considerate criterii valide pentru infarctul miocardic.
308
Seciunea XIII: Infarctul miocardic Tehnicile imagistice pentru detectia infarctului miocardic Imagistica poate fi folositoare n diagnosticul infarctului miocardic datorit capacitii de a detecta tulburri de cinetic n prezenta biomarkerilor cardiaci crescui. n cazul n care din anumite motive, biomarkerii nu au fost msurai sau au ajuns la un nivel normal, evidenierea unei noi pierderi a viabilitii miocardice n absena unor cauze nonischemice ntrunete criteriile pentru diagnosticul infarctului miocardic. Totui, dac biomarkerii cardiaci au fost msurai la timpul potrivit i sunt n limite normale, determinarea acestora are prioritate n faa criteriilor imagistice. Ecocardiografia i tehnicile cu radionuclizi, asociate cu exerciiul fizic sau stresul farmacologic, pot identifica ischemia i viabilitatea miocardic. Tehnicile imagistice non-invazive pot diagnostica infarctul miocardic n curs de vindecare sau vindecat prin evaluarea motilitii parietale regionale, ngrorii sau cicatricilor n absena altor cauze. susine diagnosticul de infarct miocardic peri-procedural pe baza nivelelor biomarkerilor cardiaci. Dac valorile biomarkerilor sunt stabile, atunci pot fi aplicate criteriile de reinfarctare prin msurarea suplimentar a biomarkerilor, asociat cu evaluarea ECG sau cu tehnicile imagistice. O subcategorie distinct a infarctului miocardic (tipul 4b) este considerat ca fiind asociat trombozrii stentului, documentat la angiografie sau la autopsie.
Criterii pentru diagnosticul infarctului miocardic asociat bypass-ului coronarian Orice cretere a biomarkerilor cardiaci dup efectuarea bypass-ului coronarian indic necroza miocitelor, ceea ce semnific faptul c o magnitudine n cretere a biomarkerului se asociaz probabil cu un prognostic prost. Oricum, exist puine date n literatur n legtur cu utilitatea biomarkerilor n definirea infarctului miocardic asociat bypass-ului coronarian. De aceea, nu pot fi utilizai numai biomarkerii n diagnosticul infarctului miocardic. Avnd n vedere impactul negativ asupra supravieuirii observat la pacienii cu creteri semnificative ale biomarkerilor, acest grup de lucru recomand, prin convenie arbitrar, ca o cretere a valorilor biomarkerilor de cinci ori peste percentila 99 a grupului de control nregistrat n primele 72 de ore dup bypass cnd se asociaz cu apariia unor unde Q noi patologice sau cu bloc de ramur stng nou aprut, sau ocluzia documentat angiografic a unei artere coronare native sau a unui grefon, sau evidenierea prin intermediul tehnicilor imagistice a unei pierderi noi de miocard viabil, ar trebui considerat ca fiind diagnostic pentru infarctul miocardic asociat bypass-ului coronarian (tipul 5 de infarct miocardic). Definiia infarctului miocardic n investigaiile clinice Existena unei concordane ntre investigatori i autoriti cu privire la definiia infarctului miocardic utilizat n trialurile clinice este esenial. De asemenea, grupul de lucru de fa recomand ca datele s fie exprimate ca multipli ai percentilei 99 din limita superioar de referin a biomarkerului msurat, facilitnd astfel efectuarea comparaiilor ntre diverse clase i stabilirea severitii diferitelor tipuri de infarct miocardic. 309
Infarctul miocardic asociat cu procedurile de revascularizare n cadrul angioplastiei coronariene percutane, apariia necrozei peri-procedurale poate fi detectat prin msurarea biomarkerilor cardiaci nainte sau imediat dup procedur i apoi la 6-12 i la 18-24 de ore. Creterea biomarkerilor peste percentila 99 a limitei superioare de referin n condiiile n care valoarea anterioar bazal a troponinei era normal indic necroza miocardic peri-procedural. n prezent nu exist o baz tiinific solid pentru definirea unui nivel prag al biomarkerilor care s ajute la diagnosticarea infarctului miocardic peri-procedural. Prin convenie arbitrar se consider ca fiind infarct miocardic asociat angioplastiei coronariene percutane (tipul 4a) creterea biomarkerilor de peste trei ori percentila 99 din limita de referin superioar. Dac nivelele troponinei cardiace sunt crescute inainte de efectuarea procedurii i nu sunt stabile la cel puin dou determinri consecutive la 6 ore, se consider c nu sunt suficiente date pentru a
Capitolul 1: Definiia universal a infarctului miocardic Clasificarea diferitelor tipuri de infarct miocardic n funcie de multiplii percentilei 99 din limita superioar de referin a biomarkerului studiat
Multiplu x 99% IM tip 1 (spontan) IM tip 2 (secundar) IM tip 3* (moarte subita) IM tip 4a** (PCI) IM tip 4b (tromboza de stent) IM tip 5 ** (CABG) Total
1-2 x 2-3 x 3-5 x 5-10 x >10 x Total

* Biomarkerii nu sunt disponibili pentru acest tip de infarct miocardic ntruct pacienii au decedat nainte ca determinarea biomarkerilor s poat fi efectuat. * * Pentru a obine o evaluare complet, distribuia total a valorilor biomarkerilor ar trebui raportat. Zonele nchise la culoare repezint o cretere a nivelelor biomarkerilor situat sub limita de referin utilizat pentru aceste tipuri de infarct miocardic.
mprtirea n cadrul trialului clinic a pacienilor randomizai n funcie de tipul de infarct miocardic suferit
Tipul IM IM Tip 1 IM Tip 2 IM Tip 3 IM Tip 4a IM Tip 4b IM Tip 5 Total Tratamentul A Numr de pacieni Tratamentul B Numr de pacieni
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte Prof. Dr. Maria Dorobanu, Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Adriana Saraolu
310
Seciunea XIV: Embolia pulmonar acut

1. Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute
311
Capitolul 1 Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute* 2008

Grupul de lucru pentru embolia pulmonar acut al Societii Europene de Cardiologie Preedinte: Adam Torbicki, MD, PhD, FESC
Depart. of Chest Medicine Institute for Tuberculosis and Lung Diseases ul. Plocka 26 01-138 Varovia Polonia Telefon: +48 22 431 2114 Fax: + 48 22 431 2414 E-mail: a.torbicki@igichp.edu.pl Membrii Grupului de Lucru 1. Arnaud Perrier, Geneva, Elveia 2. Stavros Konstantinides, Goettingen, Germania 3. Giancarlo Agnelli, Perugia, Italia 4. Nazzareno Gali, Bologna, Italia 5. Piotr Pruszczyk, Varovia, Polonia 6. Frank Bengel, Baltimore, SUA 7. Adrian J.B. Brady, Glasgow, Marea Britanie Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana 8. Daniel Ferreira, Charneca De Caparica, Portugalia 9. Uwe Janssens, Eschweiler, Germania 10. Walter Klepetko, Viena, Austria 11. Eckhard Mayer, Mainz, Germania 12. Martine Remy-Jardin, Lille, Frana 13. Jean-Pierre Bassand, Besanon, Frana
1. Introducere
Embolia pulmonar (EP) este o problem major de sntate i se poate prezenta ca o urgen cardiovascular. Ocluzia patului arterial pulmonar de ctre un tromb poate determina, n cele mai severe cazuri, o insuficien ventricular dreapt acut, amenintoare de via, dar potenial reversibil. Alteori, tabloul clinic a EP poate fi nespecific, n cazurile n care obstrucia pulmonar este mai puin sever sau moderat.
Diagnosticul de EP este dificil de stabilit i poate fi adesea nerecunoscut din cauza prezentrii clinice nespecifice. Totui, diagnosticul precoce este deosebit de important, deoarece tratamentul are o eficien nalt. Strategia terapeutic depinde de modalitatea de prezentare clinic. n cazul pacienilor instabili hemodinamic, obiectivul principal este restaurarea de urgen a fluxului prin arterele pulmonare obstruate, cu poteniale efecte salvatoare de via. n cazurile mai puin severe, obiectivele tratamentului constau n prevenirea progresiei procesului trombotic i a recurenelor precoce potenial fatale.
*Adaptat dup Ghidul ESC pentru Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute (European Heart Journal 2008; 29:2276-2315doi:10.1093)
313
Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute n cazul tuturor pacienilor, att tratamentul iniial ct i tratamentul pe termen lung trebuie s fie justificate de un diagnostic cert al EP utiliznd o strategie diagnostic validat. Evaluarea clinic iniial face posibil selectarea unor strategii optime de diagnostic i tratament.
2. Factorii predispozani, simptome i semne de EP

Factori predispozani pentru TEV
Factori predispozani cu putere statistic nalt (OR >10) Fractura (de old sau de membru inferior) Protezare de old sau genunchi Intervenie chirurgical major Traumatism major Lezarea mduvei spinrii Factori predispozani cu putere statistic moderat (OR 2-9) Chirurgia artroscopica a genunchiului Linii venoase centrale Chimioterapie Insuficien cardiac sau respiratorie cronic Terapia de substituie hormonal Malignitate Tratament contraceptiv oral Accident vascular cerebral cu paralizie Sarcin / postpartum TEV n antecedente Trombofilia Factori predispozani cu putere statistic redus (OR <2) Repaus la pat >3 zile Imobilizare n poziie eznd (de exemplu: cltoria prelungit cu maina sau avionul) Vrsta avansat Chirurgia laparoscopic (de exemplu, colecistectomia) Obezitatea Sarcina / antepartum Vene varicoase
OR = odds ratio Adaptat dup: Anderson FA Jr., Spencer FA. Factori de risc pentru trombembolismul venos. Circulation 2003; 107 (23 Suppl 1): I9-16 De notat c EP survine la indivizi fr nici un factor predispozant (EP neprovocat sau idiopatic) n aproximativ 30% din cazuri.
Simptomele i semnele clinice raportate n EP confirmat

Simptome Dispnee Durere toracic (pleuretic) Durere toracic (substernal) Tuse Sincop Hemoptizie Semne fizice Tahipnee ( 20/min) Tahicardie (> 100/min) Semne de TVP Cianoz Febr (> 38,5 C) Prevalena aproximativ 80% 52% 12% 20% 19% 11% Prevalena aproximativ 70% 26% 15% 11% 7%
Adaptat dup Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L et al., Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(3):864-871 i Stein PD, Saltzman HA, Weg JG., Am J Cardiol 1991; 68(17):1723-1724
Rezultatele testelor de laborator efectuate de rutin (radiografia toracic, electrocardiograma, analiza gazelor sanguine arteriale) sunt deseori anormale n cazul EP. n mod similar simptomelor i semnelor clinice, valoarea lor predictiv negativ i pozitiv pentru diagnosticul EP este redus. Simptomele i semnele clinice, factorii predispozani i testele de laborator de rutin nu permit excluderea sau confirmarea diagnosticului de EP acut dar pot servi drept componente ale algoritmilor de diagnostic i abordare terapeutic care trebuie parcurse n cazul fiecrei suspiciuni.
314
3. Statificarea iniial a riscului

Evaluarea clinic imediat la patul bolnavului pentru evidenierea prezenei sau absenei instabilitii hemodinamice permite stratificarea EP n cu risc nalt i fr risc nalt. Aceast clasificare poate fi, de asemenea, aplicat pacienilor cu suspiciune de EP, contribuind la alegerea strategiei diagnostice optime i a abordrii terapeutice iniiale. EP cu risc nalt este o urgen amenintoare de viata i impune o strategie diagnostic i terapeutic specific (mortalitatea pe termen scurt este de peste 15%).
rezultatele testelor diagnostice n cazul pacienilor cu suspiciunea de EP fr risc nalt. Scorul Geneva revizuit
Variabile Factori predispozani Vrsta > 65 ani TVP i EP n antecedente Intervenie chirurgical sau fractur n ultima lun Afeciune malign activ Simptome Durere unilateral la nivelul membrului inferior Hemoptizie Semne clinice Frecvena cardiac 75-94 bpm 95 bpm Durere la palparea venei profunde a membrului inferior sau edem unilateral Probabilitate clinic Redus Intermediar nalt Punctaj +1 +3 +2 +2 +3 +2
+3 +5 +4 Total 0-3 4-10 11
* Definit ca tensiunea arterial sistolic < 90 mmHg sau ca o reducere a tensiunii arteriale cu 40 mmHg pentru > 15 minute dac aceasta modificare nu este determinat de o aritmie nou instalat, hipovolemie sau sepsis ** Definit ca riscul de mortalitate precoce (intraspitaliceasc sau la 30 de zile) asociat EP
Scorul Wells
Variabile Factori predispozani TVP i EP n antecedente Intervenie chirurgical recenta sau imobilizare Cancer Simptome Hemoptizie Semne clinice Frecvena cardiac >100 bpm Semne clinice de TVP Raionament clinic Diagnostic alternativ mai putin probabil decat EP Probabilitate clinic (3 niveluri) Redus Intermediar nalt Probabilitate clinic (2 niveluri) EP improbabil EP probabil Punctaj +1.5 +1.5 +1 +1 +1.5 +3 +3 Total 0-1 2-6 7 0-4 >4
4. Evaluarea probabilitii clinice

n cazul pacienilor cu suspiciune de EP, evaluarea clinic iniial este obligatoriu concomitent cu: stratificarea iniial a riscului (vezi mai sus) evaluarea probabilitii clinice de EP Evaluarea probabilitii clinice se bazeaz pe factorii predispozani, simptomele i semnele identificate la prezentare. Probabilitatea clinic poate fi estimat fie prin aplicarea unui scor validat (de exemplu, scorul Geneva sau Wells, vezi tabele de pe aceast pagin), fie printr-un raionament clinic global. n orice caz, aceast estimare trebuie s fie efectuat nainte de evaluarea diagnostic de laborator. Stratificarea iniial a riscului este necesar pentru identificarea pacienilor cu risc nalt care vor trebui supui unei strategii diagnostice i terapeutice specifice (pagina 304). Evaluarea probabilitii clinice este necesar pentru a selecta strategia diagnostic optim i pentru a interpreta
315
Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute
5. Evaluare diagnostic
Algoritm de diagnostic al pacienilor cu suspiciune de EP cu risc nalt
* CT este considerat a nu fi imediat disponibil i dac starea critic a pacientului permite doar teste diagnostice efectuate la pat. **De notat faptul c ecocardiografia transesofagian poate detecta prezena trombilor n arterele pulmonare ntr-o proporie semnificativ a pacienilor cu suprancrcare a VD si cu EP confirmat definitiv prin CT spiral, iar confirmarea prezenei TVP prin CUS la patul bolnavului poate de asemenea ajuta n luarea deciziei.
Algoritm de diagnostic al pacienilor cu suspiciune de EP fr risc nalt
Vezi pagina 303 pentru scorurile clinice de evaluare a probabilitii clinice. Cnd se utilizeaz un test moderat sensibil, decizia de a se abine de la tratamentul anticoagulant bazat pe un test negativ al D-dimerilor trebuie limitat doar la pacieni cu probabilitate clinic redus sau cu o EP improbabil. Determinarea D-dimerilor are o utilitate limitat n cazul suspiciunii de EP la pacienii spitalizai, datorit numrului mare de testri necesare pentru a obine un rezultat negativ. *Termenul de tratament se refer la tratamentul anticoagulant pentru EP. ** n cazul unui rezultat CT multi-detector negativ la pacienii cu probabilitate clinic nalt de EP, sunt necesare explorri suplimentare nainte de a lua decizia de abinere de la tratamentul specific al EP. Vezi pagina 305 pentru toate criteriile diagnostice validate n cazul pacienilor fr risc nalt, care pot fi utile n construirea algoritmilor de diagnostic alternativ, ori de cte ori este necesar.
316
Seciunea XIV: Embolia pulmonar acut Criteriile diagnostice validate conform probabilitii clinice pentru pacienii fr oc i hipotensiune arterial
EP fr risc nalt
Excluderea emboliei pulmonare Criteriu diagnostic Angiografie pulmonar normal D-dimeri Rezultat negativ la test de sensibilitate mare Rezultat negativ la test de sensibilitate moderat Scintigrafie V/Q Scintigram pulmonar normal Scintigram pulmonar non-diagnostic* Scintigram pulmonar non-diagnostic* i CUS proximal negativ Angio CT toracic CT single-detector normal i CUS proximal negativ Doar CT multi-detector normal
Criteriu valid (nu sunt necesare alte teste): +, colorat verde. Criteriu nevalid (sunt obligatorii alte teste pentru validare): -, colorat rou. Criteriu controversat (sunt de luat n considerare teste suplimentare): , colorat portocaliu. * Scintigram pulmonar non-diagnostic: probabilitate sczut sau intermediar la scintigrafia pulmonar, conform clasificrii PIOPED (Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis study).
Probabilitate clinic de EP Redus + + + + + + + + Intermediar + + + + + + nalt + +
Criteriile diagnostice validate conform probabilitii clinice pentru pacienii fr oc i hipotensiune arterial
EP fr risc nalt
Confirmarea emboliei pulmonare Criteriu diagnostic Angiografie pulmonar evideniind EP Scintigram V/Q cu probabilitate nalt TVP proximal evideniat prin CUS Angio CT toracic SD sau MDCT spiral evideniind EP (cel puin la nivel segmentar) SD sau MDCT spiral evideniind EP subsegmentar
Criteriu valid (nu sunt necesare alte teste): + colorat verde. Criteriu nevalid (sunt obligatorii alte teste pentru validare): -, colorat rou. Criteriu controversat (sunt de luat n considerare teste suplimentare): +/-, colorat portocaliu.
Probabilitate clinic de EP Redus + + Intermediar + + + + nalt + + + +
6. Stratificarea comprehensiv a riscului

n strns corelaie cu diagnosticul EP, este necesar evaluarea prognostic pentru stratificarea riscului i luarea deciziei terapeutice. Stratificarea riscului n EP se efectueaz n etape: ea ncepe cu evaluarea clinic a statusului he-
modinamic i continu cu informaiile suplimentare aduse de ctre testele de laborator. Severitatea EP trebuie neleas ca o estimare individual a riscului de deces precoce legat de prezena EP i mai putin legat de caracteristicile anatomice, aspectul i 317
Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute distribuia embolilor intrapulmonari. Din acest motiv, ghidurile actuale sugereaz nlocuirea termenilor potenial generatori de confuzie ca EP masiv, submasiv, nonmasiv cu niveluri estimate de risc pentru decesul precoce legat de prezena emboliei pulmonare.
Recomandri Este recomandat stratificarea iniial a riscului n cazul EP suspicionate i/sau confirmate, pe baza prezenei ocului i a hipotensiunii arteriale, pentru a diferenia pacienii cu risc nalt i cei fr risc nalt pentru deces precoce determinat de EP La pacienii fr risc nalt, trebuie luat n consideraie o stratificare ulterioar n subgrupuri cu risc intermediar sau sczut bazat pe prezena markerilor imagistici sau biochimici ai disfunciei VD i ai injuriei miocardice
a
Markerii principali utili pentru stratificarea riscului

Markeri clinici Markeri ai disfunciei VD oc Hipotensiune arterial* Dilatarea VD, hipokinezie sau suprancarcare de presiune la ecocardiografie Dilatarea VD la tomografia computerizat spiral Cresterea BNP sau a NT-proBNP Creterea presiunilor cardiace drepte la cateterismul cardiac drept Troponina cardiac T sau I pozitiv**
Clasa
Nivel
Markeri ai injuriei miocardice I B
BNP = peptidul natriuretic cerebral; NT-proBNP- = N-terminal proBNP *Definit ca tensiunea arterial sistolic < 90mmHg sau o scdere a tensiunii 40 mmHg pentru >15 min dac aceasta modificare nu este determinat de o aritmie nou instalat, hipovolemie sau sepsis. **Heart-type fatty acid binding protein (H-FABP) este un marker nou n aceast categorie, dar care nc necesit confirmare.
IIa
Clasa de recomandare. bNivel de eviden.
O serie de variabile colectate n cursul evalurilor clinice i de laborator de rutin au de asemenea semnificaie prognostic n EP. Multe dintre acestea sunt corelate cu condiia clinic preexistent i comorbiditile pacientului luat individual i mai puin cu severitatea episodului iniial de EP. Luarea n considerare a factorilor preexisteni legai de pacient poate fi util pentru stratificarea final a riscului i a deciziilor terapeutice.
Stratificarea riscului n funcie de rata estimat a mortalitii precoce asociat EP

MARKERI DE RISC Riscul de deces precoce prin EP CLINIC (oc sau hipotensiune arterial) + Disfuncia VD Injuria miocardic (+)* + + Externare precoce sau tratament la domiciliu Internare n spital Implicaii terapeutice poteniale
RISC NALT >15%
(+)* +
Tromboliz sau embolectomie
Intermediar 3-15% FR RISC NALT Sczut <1%
+ -
*n prezena ocului sau a hipotensiunii arteriale nu este obligatorie confirmarea disfunciei / injuriei VD pentru a stabili riscul crescut de deces precoce prin EP. Este probabil ca pacienii cu risc intermediar de EP, la care att markerii de disfuncie ct i cei de injurie sunt pozitivi s prezinte un risc crescut n comparaie cu pacienii cu rezultate discordante. Datele disponibile pn acum, nu permit propunerea unor valori limit specifice pentru markerii ce pot fi utilizai n cadrul procesului de luare a deciziei terapeutice la pacienii cu EP fr risc nalt. Un studiu multicentric randomizat aflat n derulare evalueaz beneficiul potenial al trombolizei n cazul pacienilor normotensivi cu semne ecocardiografice predefinite de disfuncie a ventriculului drept i diverse niveluri ale troponinei.
318
7. Tratament iniial
Embolie pulmonar cu risc nalt
Embolie pulmonar fr risc nalt

Recomandri Clasaa Nivelb
Recomandri Anticoagularea cu heparin nefracionat trebuie iniiat fr ntrziere n cazul pacienilor cu EP cu risc nalt Trebuie corectat hipotensiunea arterial pentru a preveni progresia insuficienei ventriculare drepte i a decesului determinat de EP Medicamentele vasopresoare sunt recomandate pacienilor hipotensivi cu EP Dobutamina i dopamina pot fi utilizate n cazul pacienilor cu EP, debit cardiac sczut i tensiune arterial normal Nu este recomandat ncrcarea agresiv cu fluide La pacienii cu hipoxemie trebuie administrat oxigen Terapia trombolitic trebuie utilizat n cazul pacienilor cu EP cu risc nalt cu oc cardiogen i/sau hipotensiune arterial persistent Embolectomia pulmonar chirurgical este o alternativ terapeutic recomandat la pacienii cu EP cu risc nalt la care tromboliza este contraindicat n mod absolut sau a euat Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor pulmonari arteriali proximali pot fi luate n consideraie ca o alternativ a tratamentului chirurgical la pacienii cu risc nalt cnd tromboliza este contraindicat n mod absolut sau a euat
a
Clasaa
Nivelb
Anticoagularea trebuie s fie iniiat fr ntrziere la pacienii cu probabilitate clinic nalt sau intermediar de EP nc din perioada n care procesul diagnostic este n desfurare Utilizarea HGMM sau a fondaparinei este recomandat ca modalitate iniial de tratament pentru cei mai muli pacieni cu EP fr risc nalt n cazul pacienilor cu risc hemoragic nalt i a celor cu disfuncie renal sever este recomandat ca tratament iniial heparina nefracionat, cu un nivel int al aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare dect normal Tratamentul iniial cu heparin nefracionat, HGMM sau fondaparinux trebuie continuat pentru cel puin 5 zile i poate fi nlocuit cu antagoniti ai vitaminei K doar dup obinerea nivelului int al INR pentru cel puin 2 zile consecutive Nu este recomandat utilizarea de rutin a trombolizei la pacienii fr risc nalt, dar aceasta poate fi luat n considerare la pacieni selecionai cu EP cu risc intermediar Tratamentul trombolitic nu trebuie utilizat n cazul pacienilor cu EP cu risc sczut
a
IIa III I
B B C
IIb
III
Clasa de recomandare. b Nivel de eviden.
Regimuri terapeutice aprobate pentru tratamentul EP

IIb C Streptokinaza 250.000 UI ca doz de ncrcare n 30 min, urmat de 100.000 UI/h pentru 12-24h Regimul accelerat: 1.5 milioane UI n 2 ore Urokinaza 4400 ui/kg ca doz de ncrcare n 10 minute, urmat de 4400 UI/kg/h pentru 12-24h. Regim accelerat: 3 milioane UI n 2 ore 100 mg n 2 ore; sau 0,6 mg/kg n 15 min (cu doza maxim de 50 mg).
Clasa de recomandare. Nivel de eviden.

b
rtPA
319
Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute Contraindicaii ale terapiei trombolitice
Contraindicaii absolute*: AVC hemoragic sau de etiologie necunoscut oricnd n antecedente AVC ischemic survenit n ultimele 6 luni Leziuni sau neoplasme ale sistemului nervos central Traumatism major, intervenie chirurgical sau traumatism cranian recent (n ultimele 3 sptmni) Hemoragie gastro-intestinal n ultima lun Hemoragie cunoscut Contraindicaii relative: Accident cerebral ischemic tranzitor n ultimele 6 luni Tratament cu anticoagulante orale Sarcina sau n prima sptmn postpartum Puncie n zone incompresibile Resuscitare cardio-pulmonar traumatic HTA refractar la tratament (presiunea arterial sistolic >180 mmHg) Boal hepatic avansat Endocardit infecioas Ulcer peptic activ Fondaparina 5 mg (greutate corporal <50 kg) 7,5 mg (greutatea corporal 50-100kg) 10 mg (greutatea corporal >100 kg)
Regimurile de administrare subcutanat a heparinelor cu greutate molecular joas i a fondaparinei aprobate pentru tratamentul EP
Doza Enoxaparina 1,0 mg/kg sau 1,5 mg/kg* 175 U/kg Interval La fiecare 12 ore O administrare pe zi* O administrare pe zi O administrare pe zi
Tinzaparina
*Enoxaparina ntr-o singur administrare pe zi, n doz de 1,5mg/kg este aprobat pentru tratamentul EP la pacienii spitalizai n SUA, i n unele, dar nu n toate rile europene.
*Contraindicaiile trombolizei ce sunt considerate absolute n infarctul miocardic acut, de exemplu, pot deveni relative n cazul pacientului cu EP cu risc nalt imediat ameninator de via.
Ajustarea dozelor de heparin nefracionat n funcie de aPTT

aPTT <35 sec (<1,2 ori timpul de control) 35-45 sec (1,2-1,5 ori timpul de control) 46-70 sec (1,5-2,3 ori timpul de control) 71-90 sec (2,3-3,0 ori timpul de control) >90 sec (>3,0 ori timpul de control) Modificarea dozelor 80 U/kg bolus, urmat de creterea ratei de perfuzie cu 4 U/kg/h 40 U/kg bolus, urmat de creterea ratei de perfuzie cu 2 U/kg/h Fr modificri Se reduce rata de perfuzie cu 2 U/kg/h Se oprete perfuzia timp de 1 or, apoi se reduce rata de perfuzie cu 3 U/kg/h
La pacienii cu cancer, Dalteparina este aprobat pentru tratamentul de durat a TVP simptomatice ( TVP proximal i/sau EP asociat), n doza iniial de 200 UI/kg s.c., doz unic zilnic (vezi pentru detalii prospectul medicamentului). i alte HGMM aprobate pentru tratamentul TVP sunt utilizate uneori pentru tratamentul EP.
Legenda tabelului: aPTT = timpul de tromboplastin parial activat
320
8. Tratamentul pe termen lung

Recomandri Pentru pacienii cu EP secundar unui factor de risc tranzitor (reversibil) este recomandat tratamentul cu AVK timp de 3 luni Pentru pacienii cu EP neprovocat este recomandat tratamentul cu AVK pentru cel puin 3 luni n cazul pacienilor cu un prim episod de EP neprovocat i risc hemoragic sczut la care se poate obine anticoagularea stabil, se poate lua n considerare anticoagularea oral pe termen lung Pentru pacienii cu un al doilea episod de EP neprovocat este recomandat tratamentul anticoagulant pe termen lung n cazul pacienilor care primesc tratament anticoagulat pe termen lung raportul risc/beneficiu al continurii unui asemenea tratament va trebui reevaluat la intervale regulate n cazul pacienilor cu EP i cancer, HGMM trebuie luate n considerare pentru primele 3-6 luni dup aceast perioad, tratamentul anticoagulant cu AVK sau HGMM trebuie continuat indefinit, sau pn ce cancerul este considerat vindecat n cazul pacienilor cu EP, doza de AVK trebuie ajustat pentru a menine un INR int de 2.5 (limite 2.0-3.0) indiferent de durata tratamentului
a
Clasaa
Nivelb
10. Situaii specifice

SARCINA: La femeile nsrcinate cu suspiciune clinic de EP, este obligatorie stabilirea cu acuratee a diagnosticului, deoarece acesta impune un tratament pe termen lung cu heparin. Nivelurile de radiaii absorbite de ctre ft n cursul diverselor teste diagnostice sunt prezentate n apendix (pagina 310). Limita superioara de radiaii de la care apare riscul de lezare fetal este considerat a fi 50 mSv (50 000 Gy). Astfel, toate modalitile de diagnostic pot fi utilizate, fr un risc semnificativ pentru ft. Doza de radiaie primit de ctre ft n cursul examenului CT pare a fi mai mica dect cea din cursul scintigrafiei pulmonare de perfuzie n trimestrele 1 si 2. Totui, scintigrafia pulmonar de perfuzie are o valoare diagnostic mare (75%) n cazul femeii nsrcinate, cu o iradiere mai redus a esutului mamar comparativ cu CT. Faza de ventilaie nu pare a aduga suficient informaie suplimentar pentru a justifica o iradiere adiional. Totui, n cazul femeii la care nu s-a pus diagnosticul prin scintigrafia pulmonar de perfuzie, CT-ul este de preferat fa de angiografia pulmonar, ceea ce determin pentru ft o expunere semnificativ mai nalt la razele X (de la 2.2 la 3.7 mSv). Heparinele cu greutate molecular mic sunt recomandate n cazul EP confirmate, n timp ce AVK nu sunt recomandate n cursul primului i celui de-al treilea trimestru i pot fi luate n considerare cu precauie n cursul celui de-al doilea trimestru de sarcin. Tromboliza determin un risc hemoragic mai mare la femeile nsrcinate, dar similar embolectomiei trebuie luat n considerare n cazurile amenintoare de via. Tratamentul anticoagulant trebuie administrat pentru cel puin 3 luni dup momentul naterii. MALIGNITATEA este un factor predispozant pentru apariia i recurena EP. Totui, nu este recomandat efectuarea de rutin a screening-ului extensiv pentru evidenierea prezenei unui cancer la pacienii cu un prim episod de EP neprovocat. n cazul pacienilor cu cancer i cu EP confirmat se va lua n considerare pentru primele 3 pn la 6 luni tratamentul cu HGMM, iar tratamentul anticoagulant va fi continuat pe durat indefinit sau pn la vindecarea definitiv a cancerului. TROMBII DIN CORDUL DREPT, mai ales dac sunt mobili, n tranzit, provenind din venele sistemice sunt asociai cu o cretere semnificativ a riscului de deces precoce a pacientului cu EP acut. Este obligatorie administrarea imediat a tratamentului, dei conduita terapeutic optim este nc un subiect controversat n absena datelor provenind din studii controlate. Tromboliza i embolectomia sunt probabil ambele eficiente, n timp ce administrarea doar a tratamentului anticoagulant pare a fi mai puin eficient. TROMBOCITOPENIA INDUS DE HEPARIN (HIT) este o complicaie imunologic amenintoare de via a tratamentului cu heparin. Este important monitorizarea numrului de trombocite la pacienii tratai cu heparin pentru detectarea precoce a HIT. Tratamentul const n
IIb
IIa
Clasa de recomandare, b Nivel de eviden.
9. Filtre venoase
Recomandri Filtrele VCI pot fi utilizate atunci cnd exist contraindicaii absolute pentru tratamentul anticoagulant i un risc nalt de recuren a TEV Nu este recomandat utilizarea de rutin a filtrelor VCI la pacienii cu EP
a
Clasaa
Nivelb
IIb
III
Clasa de recomandare, b Nivel de eviden.
Filtrele permanente plasate n vena cav inferioar (VCI) pot oferi protecie mpotriva EP pe toat durata vieii; totui, acestea se asociaz cu apariia de complicaii i de sechele tardive incluznd episoade recurente de TVP i apariia sindromului post-trombotic.
321
Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute ntreruperea administrrii heparinei i tratament anticoagulant alternativ, dac acesta nc mai este necesar. HIPERTENSIUNEA PULMONAR TROMBOEMBOLIC CRONIC (CTEPH) este o consecin sever, dar rar a EP. Endarterectomia pulmonar ofer rezultate excelente i trebuie s fie considerat prima linie de tratament oricnd este posibil. n prezent sunt evaluate n cadrul unor studii clinice medicamente care au drept int circulaia pulmonar la pacienii la care nu este fezabil intervenia chirurgical sau la cei la care aceasta a euat. EP NON-TROMBOTIC nu reprezint un sindrom clinic distinct. Aceasta se poate datora unei varieti de materiale embolice i determin un spectru larg de manifestri clinice fcnd diagnosticul dificil. Cu excepia embolismului gazos sau grsos sever, consecinele hemodinamice ale embolilor non-trombotici sunt de obicei uoare. Tratamentul este n principal suportiv dar pot exista diferene n funcie de tipul materialului embolic i de severitatea clinic.
11. Apendix
Estimarea absoriei fetale de radiaii n cursul procedurilor diagnostice a EP
Test Estimarea iradierii Gy Radiografia toracic Scintigrafia pulmonar de perfuzie cu Technetium 99mmarcat cu albumin (1-2 mCi) Scintigrafia pulmonar de ventilaie Angio CT Primul trimestru Al 2-lea trimestru Al 3-lea trimestru Angiografia pulmonar prin acces femural Angiografia pulmonar prin acces brahial 3-20 8-77 51-130 2210-3740 <500 0,003-0,02 0,008-0,08 0,051-0,13 2,2-3,7 <0,5 <10 mSv 0,01
60-120 200
0,06-0,12 0,2
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie de Urgen, Preedinte Dr. A Petri, Secretar Conf. Dr. Clin Pop, efectuat de Dr. Gabriel Tatu Chioiu, Dr. Diana n, Dr. Adriana Saraolu, Dr. Laura Antohi
322
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac

1. Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice
323
Capitolul 1 Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice* 2008

Grupul de lucru pentru Insuficiena Cardiac al Societii Europene de Cardiologie (ESC) Realizat n colaborare cu Asociaia de Insuficien Cardiac a ESC (HFA) Preedinte: Kenneth Dickstein, MD, PhD, FESC
Departamentul de Cardiologie Spitalul Universitar Stavanger Universitatea din Bergen 4011Stavanger Norvegia Telefon: +47 51 51 80 00 Fax:+ 47 51 51 99 21 E-mail:kenneth.dickstein@med.uib.no
Membrii Grupului de Lucru 1. Alain Cohen-Solal, Paris, Frana 2. Gerasimos Filippatos, Atena, Grecia 3. John J.V. McMurray, Glasgow, Marea Britanie 4. Piotr Ponikowski, Wroclaw, Polonia 5. Philip Alexander Poole-Wilson, Londra, Marea Britanie 6. Anna Stromberg, Linkoping, Suedia 7. Dirk J van Veldhuisen, Groningen, Olanda Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Mulumiri speciale pentru Tessa Baak pentru contribuia ei.
8. Dan Atar, Oslo, Norvegia 9. Arno W Hoes, Utrecht, Olanda 10. Andre Keren, Ierusalim, Israel 11. Alexandre Mebazaa, Paris, Frana 12. Markku Nieminen, Hus, Finlanda 13. Silvia Giuliana Priori, Pavia, Italia 14. Karl Swedberg, Goteborg, Suedia
1. Introducere
Scopul acestui document este de a oferi ghiduri practice pentru diagnosticul, evaluarea i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice (IC). Politica naional de sntate ca i judecata clinic pot dicta ordinea prioritilor n apli-
care. O abordare bazat pe dovezi a fost folosit pentru stabilirea gradului de recomandare n ghiduri, cu o evaluare suplimentar a calitii dovezilor. n tabelul 1 este prezentat terminologia folosit pentru a stadializa recomandrile.
*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice 2008 (European Heart Journal 2008) 2:10.1093/eurheartj/ehn309
325
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Tabelul 1: ESC Clase de recomandare
Clase de recomandare Definiie Sugerarea ordinii folosirii Este recomandat/ indicat
Tabelul 2: Definiia insuficienei cardiace Insuficiena cardiac este un sindrom clinic n care pacienii au urmtoarele caracteristici:
Simptome tipice de insuficien cardiac (dispnee de repaus sau la efort, fatigabilitate, oboseal, umflarea gleznelor) i Semne tipice de insuficien cardiac (tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revrsat pleural, presiune venoas jugular crescut, edeme periferice, hepatomegalie) i Trebuie luat n considerare Poate fi considerat Nu este recomandat Dovad obiectiv a unei alterri structurale sau funcionale a cordului n repaus (cardiomegalie, zgomot trei, sufluri cardiace, anomalii ale ecocardiogramei, concentraie crescut a peptidului natriuretic)
Clasa I
Dovada i/sau acordul general ca un tratament sau o procedur date sunt benefice, folositoare, eficiente. Dovezi contradictorii i/sau o divergen de opinii cu privire la utilitatea/eficiena unui tratament sau a unei proceduri. Aprecierea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/ eficacitii Utilitatea/eficacitatea este mai puin stabilit de ctre dovezi/opinii. Dovad sau acord general c un tratament sau procedur nu este util/eficient i n anumite cazuri poate fi duntor.
Clasa II
Clasa II a
Clasa II b
Clasa III
Tabelul 3: Manifestri clinice obinuite ale insuficienei cardiace

Caracteristici clinice dominante Edeme periferice/congestie Simptome Semne
2. Definiie i diagnostic
Definitia insuficientei cardiace IC este un sindrom complex n care pacienii pot s aib urmtoarele caracteristici: simptome de IC, tipic dispnee n repaus sau n timpul efortului, i/sau oboseal; semne de retenie hidric cum ar fi congestia pulmonar sau edemaierea gleznelor; dovad obiectiv a unei anomalii de structur sau funcie a cordului n repaus (Tabelul 2). Un rspuns clinic la tratamentul intit pentru IC nu este suficient pentru diagnostic, dar este de ajutor atunci cnd diagnosticul rmne neclar dup investigaiile corespunztoare.
Dispnee Oboseal, fatigabilitate Anorexie
Edeme periferice Presiune venoas jugular crescut Edem pulmonar Hepatomegalie, ascit Suprancrcare de fluide (congestie) Caexie Raluri pulmonare, revrsat Tahicardie, tahipnee Perfuzie periferic sczut TAs <90 mmHg Anurie sau oligurie De obicei TA crescut, hipertrofie VS i FE prezervat
Edem pulmonar oc cardiogen (sindroame de debit sczut) Tensiune arterial crescut (insuficien cardiac hipertensiv) Insuficien cardiac dreapt
Dispnee sever de repaus Confuzie Slbiciune Extremiti reci Dispnee
Dispnee Fatigabilitate
Dovada disfunciei VD PVJ crescut, edeme periferice, hepatomegalie, congestie intestinal
326
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac Insuficiena cardiac acut i cronic O clasificare util a IC bazat pe natura prezentrii clinice face o diferen ntre IC nou instalat, IC tranzitorie i IC cronic. IC tranzitorie se refer la IC simptomatic pentru o perioad limitat de timp, dei tratamentul pe termen ndelungat poate fi indicat. Insuficien cardiac sistolic vs. diastolic Majoritatea pacienilor cu IC au dovezi de disfuncie att sistolic ct i diastolic n repaus sau n timpul exerciiului. Pacienii cu IC diastolic au simptome i/sau semne de IC i o fracie de ejecie a ventriculului stng pstrat la valori peste 45-50%. Am ales s folosim abrevierea ICFEP n acest document.
Tabelul 4: Clasificarea insuficienei cardiace dup modificrile structurale (ACC/AHA) sau dup simptome legate de capacitatea funcional (NYHA) Stadii ACC/AHA de insuficien cardiac
Stadii ale insuficienei cardiace bazate pe structura i afectarea muchiului cardiac Stadiul A Risc nalt pentru dezvoltarea insuficienei cardiace. Fr anomalie structural sau funcional identificat; fr semne sau simptome. Stadiul B Boal cardiac structural dezvoltat care este strns legat de posibilitatea apariiei insuficienei cardiace, dar fr semne sau simptome Stadiul C Insuficiena cardiac simptomatic asociat cu boal cardiac structural subiacent Stadiul D Boal structural cardiac avansat i simptome marcate de insuficien cardiac n repaus n ciuda terapiei medicale maximale
ACC=Colegiul American de Cardiologie AHA=Asociaia American a Inimii. Hunt SA et al. Circulation 2005;112: 18251852.
Clasificarea funcional NYHA

Severitate bazat pe simptome i activitate fizic Clasa I Fr limitare a activitii fizice. Activitatea fizic obinuit nu produce oboseal, palpitaii sau dispnee. Clasa II Uoar limitare a activitii fizice. Confortabil n repaus, dar activitatea fizic obinuit produce oboseal, palpitaii, dispnee. Clasa III Limitare marcat a activitii fizice. Confortabil n repaus, dar o activitate mai mic dect cea obinuit produce oboseal, palpitaii, sau dispnee. Clasa IV Incapabil s desfoare orice activitate fizic fr disconfort. Simptome n repaus. Dac se desfoar orice activitate fizic, disconfortul crete
NYHA=Asociaia Inimii din New York. Comitetul de Criterii al Asociaiei Inimii din New York. Nomenclatura i Criteriile de Diagnostic al Bolilor Inimii i Marilor Vase. 9th ed. Boston, Mass: Little Brown & Co; 1994. pp 253256.
Epidemiologie Prevalena IC n populaia general este ntre 2-3%. Prevalena disfunciei ventriculare asimptomatice este similar, astfel nct IC sau disfuncia ventricular asimptomatic este prezent la aproximativ 4% din populaie. Prevalena crete brusc n jurul vrstei de 75 de ani, astfel nct prevalena la persoanele ntre 70 i 80 de ani este ntre 10 i 20%. n general 50% dintre pacieni decedeaza la 4 ani. Patruzeci la sut dintre pacienii internai pentru IC decedeaz sau sunt reinternai n decurs de un an. ICFEP (fracia de ejecie >45-50%) este prezent la o jumtate dintre pacienii cu IC. Prognosticul n studiile mai recente s-a dovedit a fi n cele din urm similar cu cel al IC sistolice.
Etiologia insuficienei cardiace Cele mai comune cauze de deteriorare funcional a inimii sunt lezarea sau pierderea de esut cardiac, ischemia acut sau cronic, creterea rezistenei vasculare n cadrul hipertensiunii sau dezvoltarea unei tahiaritmii ca fibrilaia atrial. Boala coronarian este de departe cea mai frecvent cauz de afectare miocardic, fiind cauza declanatoare la ~70% dintre pacienii cu IC. Valvulopatiile sunt responsabile de 10% i cardiomiopatiile de nc 10%.
327
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice
3. Tehnici diagnostice
Algoritm pentru diagnosticul insuficienei cardiace Un algoritm pentru diagnosticul IC i al disfunciei VS este prezentat n Figura 1. Stabilirea diagnosticului de IC nu este suficient. Dei tratamentul general al IC este comun pentru majoritatea pacienilor, unele etiologii necesit tratamente specifice i pot fi corectate. Teste diagnostice n insuficiena cardiac Testele diagnostice sunt de obicei mai sensibile pentru detectarea pacienilor cu IC i FE redus. Constatrile diagnostice sunt adeseori mai puin evidente la pacienii cu ICFEP. Ecocardiografia este cea mai util metod pentru evaluarea disfunciei sistolice i diastolice. Electrocardiograma O electrocardiogram (ECG) trebuie efectuat la fiecare pacient cu suspiciune de insuficien cardiac (Tabelul 5).
Figura 1: Schem pentru diagnosticul IC folosind peptidele natriuretice la pacienii fr tratament i cu simptome sugestive de IC
Tabelul 5: Modificri ECG obinuite n insuficiena cardiac

Anomalie Tahicardie sinusal Bradicardie sinusal Tahicardie atrial/flutter/fibrilaie Cauze IC decompensat, anemie, febr, hipertiroidism blocad, Antiaritmice, Hipotiroidism, Boal de nod sinusal Hipertiroidism, infecie, IC decompensat, infarct Ischemie, infarct, cardiomiopatie, miocardit, hipokaliemie, hipomagneziemie, supradozaj digitalic Boal cardiac ischemic Infarct, cardiomiopatie hipertrofic BRS, preexcitaie Hipertensiune, boala valvei aortice, cardiomiopatie hipertrofic Infarct, toxicitate medicamentoas, miocardit, sarcoidoz, boala Lyme Obezitate, emfizem, revrsat pericardic, amiloidoz Disincronism electric Implicaii clinice Evaluare clinic Investigaii de laborator Evaluarea terapiei medicamentoase Investigaii de laborator ncetinirea conducerii AV, conversie medicamentoas, electroconversie, ablaie trans cateter, anticoagulare Investigaii de laborator test de efort, studii de perfuzie, angiografie coronarian, studiu electrofiziologic, ICD Eco, troponine, angiografie coronarian, revascularizare Eco, angiografie coronarian Eco/Doppler Evaluarea terapiei medicale, pacemaker, boal sistemic Eco, radiografie toracic Eco, CRT-P, CRT-D
Aritmie ventricular
Ischemie/infarct Und Q Hipertrofie VS Bloc AV Microvoltaj Durata QRS >120 ms, morfologie de tip BRS
328
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac Radiografia toracic Radiografia toracic este o component esenial n conturarea diagnosticului n insuficiena cardiac. Ea permite aprecierea congestiei pulmonare i poate demonstra cauze importante pulmonare i toracice de dispnee (Tabelul 6).
Tabelul 6: Modificri ale radiografiei toracice frecvent ntlnite n insuficiena cardiac

Modificare Cardiomegalie Hipertrofie ventricular Aspect pulmonar normal Cauze VS, VD, atrii dilatate Revrsat pericardic Hipertensiune, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic Congestie pulmonar improbabil Implicaii clinice Eco/Doppler Eco/Doppler Reconsider diagnosticul (dac este netratat) Boal pulmonar sever improbabil Insuficien cardiac stng confirmat Insuficien cardiac stng confirmat Dac este n cantitate mare a se avea n vedere etiologia non-cardiac. Consider toracocentez diagnostic sau terapeutic Stenoz mitral sau IC cronic CT spiral, spirometrie, Eco Trateaz att infecia ct i IC Investigaii suplimentare necesare pentru diagnostic
Congestie venoas pulmonar Edem interstiial Revrsat pleural
Presiune de umplere VS crescut Presiune de umplere VS crescut Presiune de umplere crescut, IC probabil dac este bilateral, Infecie pulmonar, chirurgie sau revrsat malign Presiune limfatic crescut Emfizem sau embolism pulmonar Pneumonia poate fi secundar congestiei pulmonare Boal sistemic
Linii Kerley B Cmpuri pulmonare hipertransparente Infecie pulmonar Infiltrat pulmonar
Teste de laborator Anomalii hematologice sau electrolitice marcate sunt neobinuite n IC uoar sau moderat, netratat, dei o
anemie uoar, hiponatremie, hiperkaliemie i funcie renal alterat sunt frecvent observate, n special la pacienii tratai cu un diuretic i/sau IECA, BRA, sau un antagonist de aldosteron (Tabelul 7).
329
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Tabelul 7: Modificri frecvent ntlnite ale testelor de laborator n insuficiena cardiac
Modificare Creatinin seric crescut (>150 mol/L) Anemie (13 g/dl la brbai, 12 la femei) Hiponatremie(<135 mmol/L) Hipernatremie (>150 mmol/l) Hipokaliemia (<3,5 mmol/L) Hiperkaliemie (>5,5 mmol/L) Cauze Boal renal, IECA/BRA, blocad aldosteronic Implicaii clinice
Hiperglicemie (>6,5 mmol/L) Hiperuricemie (>500 mol/L) BNP >400 pg/mL, NT pro-BNP >2000 pg/mL BNP <100 pg/mL, NT-pro-BNP <400 pg/mL Albumin crescut (>45 g/L) Albumin sczut (<30 g/L) Cretere de transaminaze Troponine crescute
Teste tiroidiene anormale Sumar de urin INR >2,5 PCR >10 mg/L, leucocitoz cu neutrofilie
Calcularea RFG (rata filtrrii glomerulare) A se avea n vedere reducerea IECA/BRA sau a dozei de blocant de aldosteron, verificare a potasiului i BUN IC cronic, hemodiluie, pierdere Investigaii suplimentare. sau utilizare deficitar a fierului, A se lua n considerare necesitatea corectrii aneinsuficien renal, boal cronic miei. IC cronic, hemodiluie, eliberare AVP, A se avea n vedere restricia de ap, reducerea diuretice dozajului de diuretice, ultrafiltrare, antagonist de vasopresin Hiperglicemie, deshidratare Evaluarea aportului de ap Investigaii suplimentare Diuretice, hiperaldosteronism secunRisc de aritmie dar A se avea n vedere suplimente de potasiu, IECA/ BRA, blocante de aldosteron Insuficiena renal, supliment de Stop tratamentul care economisete potasiu (IECA/ potasiu, blocante de sistem reninBRA, blocante de aldosteron) angiotensin-aldosteron Evaluarea funcie renale i pH Risc de bradicardie Diabet, rezisten la insulin Evaluarea hidratrii, tratarea intoleranei la glucoz Tratament diuretic, gut, malignitate Alopurinol Reducerea dozei diuretice Stres parietal ventricular crescut IC probabil Indicaie de eco A se avea n vedere tratamentul Stres parietal normal Reevaluare diagnostic. IC improbabil in lipsa tratamentului. Deshidratare, mielom Rehidratare Nutriie deficitar, pierdere renal Investigaii suplimentare Disfuncie hepatic Investigaii suplimentare Insuficien cardiac dreapt Congestie hepatic Toxicitate medicamentoas Reevaluarea terapiei Necroz miocitar, ischemie Evaluarea modului de cretere (cretere uoar prelungit, IC sever, miocardit, obinuit n IC sever) sepsis, insuficiena renal, embolie Angiografie coronarian pulmonar Evaluare pentru revascularizare Hiper/hipotiroidism, Amiodaron Tratarea disfunciei tiroidiene Proteinurie, glicozurie, bacteriurie Investigaii suplimentare A se exclude infecia Supradozaj anticoagulant, congestie Evaluarea nivelului anticoagulrii hepatic Aprecierea funciei hepatice Aprecierea dozei de anticoagulant Infecie, inflamaie Investigaii suplimentare
Peptidele natriuretice Exist dovezi n favoarea folosirii concentraiilor plasmatice ale peptidelor natriuretice pentru diagnosticarea, stadializarea i luarea deciziilor de internare/extrenare i pentru identificarea pacienilor la risc pentru evenimente clinice. O concentraie normal la un pacient netratat are o mare valoare predictiv negativ i face ca IC s fie o cauz improbabil a simptomelor (Figura 1). Troponinele I sau T Troponina trebuie dozat cnd exist suspiciunea de IC, tabloul clinic sugernd un sindrom coronarian acut. Creteri
uoare ale troponinelor cardiace sunt frecvent ntlnite n IC sever sau n timpul episoadelor de decompensare IC la pacieni fr dovezi de ischemie miocardic. Ecocardiografia* Confirmarea prin ecocardiografie a diagnosticului de IC i/sau disfuncie cardiac este obligatorie i trebuie efectuat la scurt timp dup suspiciunea diagnostic de IC. Tabelele 8 i 9 prezint cele mai comune anormaliti ecocardiografice i Doppler n IC.
*Termenul ecocardiografie este folosit referitor la toate tehnicile de imagistic cardiac legate de ultrasunete, incluznd Doppler continuu i pulsat, Doppler color i imagistica prin Doppler tisular (TDI).
330
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac Tabelul 8: Modificri ecocardiografice ntlnite n insuficiena cardiac
Msuratoare Fracie de ejecie VS Funcie VS, global i regional Diametru telediastolic Diametru telesistolic Modificare Redus (<4550%) Akinezie, hipokinezie, diskinezie Crescut (>5560 mm) Crescut (>45 mm) Implicaii clinice Disfuncie sistolic Infarct miocardic/ischemie Cardiomiopatie, miocardit Suprancrcare volemic IC probabil Suprancrcare volemic IC probabil Disfuncie sistolic, probabil Disfuncie sistolic Presiuni de umplere crescute Disfuncie de valv mitral Fibrilaie atrial Hipertensiune, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic Poate fi cauza primar a IC sau o complicaie Aprecierea gradientului i a fraciei de regurgitare Aprecierea consecinelor hemodinamice A se avea n vedere chirurgia Indic disfuncia diastolic i sugereaz mecanismul
Tabelul 9: Indici ecocardiografici Doppler i de umplere ventricular

Indicator Doppler Raportul undelor E/A Pattern Restrictiv (>2, timp de decelerare scurt <115150 ms) Relaxare ntrziat (<1) Normal (>1) E/Ea Crescut (>15) Redus (<8) Intermediar (8-15) Durata (A mitral A pulm) >30 ms Consecin Presiuni de umplere crescute Suprancrcare de volum Presiuni de umplere normale Complian sczut Neconcludent deoarece poate fi pseudonormal Presiuni de umplere mari Presiuni de umplere sczute Neconcludent Presiuni de umplere normale Presiuni de umplere mari Presiuni de umplere sczute Relaxare ntrziat Presiuni de umplere mari Presiuni de umplere sczute Demascarea presiunii crescute de umplere n contextul disfunciei sistolice i diastolice
Fracia de scurtare Dimensiunea atriului stng
Redus (<25%) Crescut (>40 mm)
Grosimea ventricului stng Structura i funcia valvular
Hipertrofie (>11-12 mm) Stenoz sau regurgitare valvular (n special stenoza aortic i insuficiena mitral) Modificri ale pattern-ului de umplere diastolic precoce i tardiv Crescut (>3 m/sec)
<30 ms Unda S pulmonar Vp E/Vp > unda D < 45 cm/s >2,5 <2 Manevra Valsalva Schimbarea pattern-ului de umplere pseudonormal n anormal
Profilul fluxului diastolic mitral
Velocitatea maxim de regurgitare tricuspidian Pericard
Presiune sistolic ventricul drept crescut suspiciunea de hipertensiune pulmonar A se avea n vedere tamponad, uremie, malignitate, boal sistemic, pericardit acut sau cronic, pericardit constrictiv Volum btaie sczut
Diagnosticul de ICFEP necesit s fie satisfcute trei condiii: (1) prezena semnelor sau simptomelor de IC cronic (2) prezena unei funcii sistolice a ventriculului stng normale sau doar uor alterat (FEVS 45-50%) (3) dovada disfunciei diastolice (relaxare anormal a ventriculului stng sau rigiditate diastolic).
Revrsat, hemopericard, ngroare
Ecocardiografia de stres Ecocardiografia de stres (dobutamin sau efort) este folosit pentru a detecta disfuncia ventricular provocat de ischemie i pentru a evalua viabilitatea miocardic n prezena hipokineziei sau akineziei marcate. Imagistica non-invaziv ulterioar poate include imagistica prin rezonan magnetic cardiac (RMC) sau imagistica cu radionuclizi. Imagistica prin rezonan magnetic cardiac (RMC) RMC este o tehnic imagistic noninvaziv, versatil, foarte exact, reproductibil pentru aprecierea volume331
Integrala velocitate-timp n tractul de ejecie aortic Vena cav inferioar
Redus (<15 cm)
Dilatat Flux retrograd
Presiuni atriale drepte crescute Disfuncie ventricular dreapt Congestie hepatic
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice lor ventriculare stng i drept, funciei globale, cineticii regionale a pereilor, viabilitii miocardice, a grosimii i ngrorii miocardice, a maselor i tumorilor miocardice, valvelor cardiace, defectelor congenitale i afeciunilor pericardice. Explorarea CT Angiografia CT poate fi considerat la pacienii cu probabilitate pretest sczut sau intermediar pentru BCI i un test de efort sau imagistic de stres cu rezultate echivoce. Ventriculografia radionuclidic Ventriculografia radionuclidic este recunoscut ca o metod relativ precis de determinare a FEVS fiind efectuat de cele mai multe ori n contextul scintigramei miocardice de perfuzie, furniznd informaii privind viabilitatea i ischemia. Teste funcionale pulmonare Aceste teste sunt utile pentru demonstrarea sau excluderea cauzelor respiratorii de dispnee i evaluarea potenialei contribuii a bolii pulmonare la dispneea pacientului. Testul de efort Testul de efort este util pentru evaluarea obiectiv a capacitii de efort i a simptomelor la efort, cum ar fi dispneea i fatigabilitatea. Testul de mers 6 minute este o metod simpl, reproductibil, disponibil, la care se recurge frecvent pentru evaluarea capacitii de efort submaximale i a rspunsului la tratament. Cateterismul cardiac Cateterismul cardiac nu este necesar pentru diagnosticul de rutin i tratamenul pacienilor cu IC, dar poate fi indicat pentru elucidarea etiologiei, pentru obinerea informaiilor privind prognosticul i dac este considerat revascularizarea. Angiografia coronarian Angiografia coronarian trebuie luat n considerare la pacienii cu IC i istoric de angin la efort sau suspiciune de disfuncie VS ischemic. Angiografia coronarian este de asemenea indicat la pacienii cu IC refractar de etiologie necunoscut i la pacienii cu semne de regurgitare mitral sever sau valvulopatie aortic potenial corectabil prin chirurgie. Cateterismul cordului drept Cateterismul cordului drept furnizeaz informaii hemodinamice valoroase privind presiunile de umplere, rezistena vascular i debitul cardiac. Monitorizarea variabilelor hemodinamice poate fi considerat pentru urmrirea tratamentului la pacienii cu IC sever care nu rspund la tratamentul corespunztor. Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter) Monitorizarea ECG ambulatorie este valoroas pentru evaluarea pacienilor cu simptome sugestive pentru aritmii (ex. palpitaii sau sincop) i n monitorizarea controlului frecvenei ventriculare la pacienii cu fibrilaie atrial. Prognosticul Determinarea prognosticului n IC este complex. Variabilele cel mai frecvent citate ca predictori independeni de prognostic sunt raportate n Tabelul 10.
Tabelul 10: Condiii asociate cu prognostic sever n insuficiena cardiac

Demografice
Vrsta avansat* Etiologie ischemic* Moartea subit resuscitat*
Clinice
Hipotensiune* Clasa funcional NYHA III-IV* Internare recenta pentru IC*
Electrofiziologice
Tahicardie Unde Q Complex QRS larg* Hipertrofie de VS Aritmii ventriculare complexe*
Funcionale/ Efort
Capacitate redus de efort VO2 max redus*
Laborator
Cretere marcat a BNP/NT proBNP* Hiponatremie* Troponin crescut* Creterea biomarker-ilor de activare neurohormonal*
Imagistic
FEVS sczut*
Complian redus Disfuncie renal Diabet Anemie BPCO Depresie
Tahicardie Raluri pulmonare Stenoz aortic Scderea indexului de mas corporal Tulburri de respiraie n somn
Variabilitatea frecvenei cardiace sczut Alternana undelor T Fibrilaie atrial
Distan redus la testul de mers de 6 min Curba VE/VCO2 nalt Respiraie ciclic (Cheyne-Stokes)
Creatinin/BUN crescut Bilirubin crescut Anemie Acid uric crescut
Volume VS crescute Index cardiac sczut Presiune de umplere VS crescut Pattern mitral de umplere restrictiv, hipertensiune pulmonar Disfuncie ventricular dreapt
* = predictori importani
332
4. Managementul non-farmacologic
Autongrijirea Autongrijirea este o parte a tratamentului de succes al IC i poate avea un impact semnificativ asupra simptomelor, capacitii funcionale, a strii de bine, a morbiditii i a
prognosticului. Autongrijirea poate fi definit prin aciuni ce au ca scop meninerea stabilitii fizice, evitarea comportamentelor ce pot agrava condiia clinic i detectarea precoce a simptomelor de agravare. Subiectele eseniale i comportamente de autongrijire sunt prezentate n Tabelul 11.
Tabelul 11: Subiecte eseniale n educaia pacientului cu tehnici asociate i comportamente adecvate de autongrijire
Subiecte educaionale Definiia i etiologia Simptome i semne de insuficien cardiac Tratament farmacologic Modificarea factorilor de risc Tehnici i comportamente de autongrijire nelegerea cauzei de insuficien cardiac i de ce apar simptomele n insuficiena cardiac Monitorizarea i recunoaterea semnelor i simptomelor nregistrarea zilnic a greutii i recunoaterea creterii rapide n greutate Cunoaterea modului i momentului notificrii furnizorului de servicii medicale Utilizarea unui tratament diuretic flexibil dac este necesar i recomandat nelegerea indicaiilor, dozelor i efectelor medicamentelor Recunoaterea efectelor secundare obinuite ale fiecrui medicament prescris nelegerea importanei renunrii la fumat Monitorizarea tensiunii arteriale la hipertensivi Meninerea unui control glicemic bun la diabetici Evitarea obezitii Restricia de sodiu atunci cnd este prescris - Evitarea aportului lichidian excesiv Aport modest de alcool - Monitorizarea i prevenirea malnutriiei ncurajarea activitii fizice nelegerea beneficiilor efortului Efectuarea de antrenament fizic regulat ncurajarea n legatur cu activitatea sexual i discutarea problemelor cu personalul medical specializat nelegerea problemelor sexuale specifice i diferite strategii de rezolvare Imunizarea mpotriva infeciilor precum gripa i boala pneumococic Cunoaterea msurilor preventive precum scderea n greutate a obezilor, ncetarea fumatului i abstinena la alcool Cunoaterea opiunilor terapeutice atunci cnd se impun nelegerea importanei respectrii recomandrilor terapeutice i meninerea motivaiei de a urmri planul terapeutic Cunoaterea faptului c simptomele depresive i disfuncia cognitiv sunt comune la pacienii cu insuficien cardiac i importana suportului social Cunoaterea opiunilor terapeutice atunci cnd acestea se impun Cunoaterea factorilor prognostici importani i luarea unor decizii realiste Suport psiho-social dac este necesar
Recomandri privind dieta Recomandri privind efortul Activitatea sexual Imunizarea Tulburri de somn i respiratorii Compliana Aspecte psiho-sociale Prognostic
Pagina web heartfailurematters.org reprezint o modalitate furnizat de Asociaia de Insuficien Cardiac (Heart Failure Association) a ESC care permite pacienilor, rudelor acestora i personalului care i ngrijete s obin informaii utile i practice ntr-un format uor de neles.
Tabelul 12: Obiectivele tratamentului n insuficiena cardiac cronic

1. Prognosticul 2. Morbiditatea Reducerea mortalitii Ameliorarea simptomelor i semnelor mbuntirea calitii vieii Eliminarea edemelor i a reteniei de lichide Creterea capacitii de efort Reducerea fatigabilitii i a dispneei Reducerea necesarului de spitalizri Asigurarea ngrijirii n stadiul final Apariiei leziunilor miocardice Progresiei leziunilor miocardice Remodelrii miocardice Recurenei simptomelor i reteniei de lichide Spitalizrilor
5. Tratament farmacologic
Obiectivele tratamentului IC sunt sumarizate n Tabelul 12. Figura 2 furnizeaz o strategie de tratament pentru utilizarea medicamentelor i dispozitivelor la pacienii cu IC simptomatic i disfuncie sistolic. Este esenial detectarea i considerarea tratamentului comorbiditilor comune cardiovasculare i non-cardiovasculare
3. Prevenia
333
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Figura 2: Strategia terapeutic pentru utilizarea medicamentelor i dispozitivelor la pacienii cu IC simptomatic i disfuncie sistolic
Tabelul 13: Dozele medicamentelor utilizate n mod obinuit n IC

Doza iniial(mg) IECA captopril enalapril lisinopril ramipril trandolapril BRA candesartan valsartan 4 sau 8 40 o dat/zi de dou ori/zi 32 160 o dat/zi de dou ori/zi 6,25 2,5 2,5-5,0 2,5 0,5 de trei ori/zi de dou ori/zi o dat/zi o dat/zi o dat/zi 50-100 10-20 20-35 5 4 de trei ori/zi de dou ori/zi o dat/zi de dou ori/zi o dat/zi Doza int (mg)
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) Tratamentul cu un IECA mbuntete funcia ventricular i starea de bine a pacientului, reduce spitalizarea pentru agravarea IC i crete supravieuirea. Pacieni care trebuie s primeasc IECA FEVS 40%, indiferent de simptome Iniierea unui IECA Verificarea funciei renale i a electroliilor serici Se ia n considerare creterea dozei dup 2-4 sptmni. Nu se va crete doza dac se nrutete funcia renal sau apare hiperkaliemia. Uzual este creterea dozei progresiv, dar este posibil titrarea rapid la pacienii monitorizai ndeaproape.
Antagonist de aldosteron epierenon spironolacton - Blocant bisoprolol carvedilol metoprolol succinat nebivolol 1,25 3,125 12,5/25 1,25 o dat/zi de dou ori/zi o dat/zi o dat/zi 10 25-50 200 10 o dat/zi de dou ori/zi o dat/ zi o dat/ zi 25 25 o dat/zi o dat/zi 50 25-50 o dat/zi o dat/zi
Hidralazina i izosorbid dinitrat (ISDN) Hidralazina-ISDN 37,5/20 trei ori/zi 75/40 trei ori/zi
334
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac Blocanii receptorilor de angiotensin (BRA) Tratamentul cu un BRA mbuntete funcia ventricular, starea de bine a pacientului i reduce spitalizrile pentru agravarea IC. Un BRA este recomandat ca o alternativ la pacienii intolerani la un IECA. Pacienii care trebuie s primeasc un BRA FEVS 40% i oricare dintre urmtoarele: ca o alternativ la pacienii cu simptome uoare pn la severe (clasa funcional NYHA II-IV) care sunt intolerani la un IECA. sau la pacienii cu simptome persistente (clasa funcional NYHA II-IV) n ciuda tratamentului cu un IECA i -blocant. Iniierea unui BRA: Verificarea funciei renale i a electroliilor serici Se ia n considerare creterea dozei dup 2-4 sptmni. Nu se va crete doza dac se nrutete funcia renal sau apare hiperkaliemia. Uzual este creterea dozei progresiv, dar este posibil titrarea rapid la pacienii monitorizai ndeaproape. Beta-blocante Beta-blocada mbuntete funcia ventricular i starea de bine a pacientului, reduce spitalizrile pentru agravarea IC i crete supravieuirea. Pacienii care trebuie s primeasc un beta-blocant FEVS 40%. Simptome uoare pn la severe (clasa funcional NYHA II-IV). Sub tratament cu doza optim de IECA sau/i BRA. Pacienii trebuie s fie stabili clinic (ex. fr modificri recente ale dozei de diuretic). Iniierea unui beta-blocant Beta-blocantele pot fi iniiate cu precauie nainte de externare la pacienii cu decompensare recent.
*
Vizite la fiecare 2-4 saptmni pentru creterea dozei de beta-blocant (la unii pacieni poate fi necesar o cretere mai lent a dozei). Nu se va crete doza la fiecare vizit n cazul simptomelor de agravare a IC, hipotensiune simptomatic (ex.ameeli) sau bradicardie excesiv (puls <50/min). Diuretice Diureticele sunt recomandate la pacienii cu IC i semne clinice sau simptome de congestie. Dozele de diuretice folosite obinuit n IC sunt furnizate n Tabelul 14. Tabelul 14: Dozele de diuretic
Diuretice Diuretice de ans* furosemid bumetanid torasemid Tiazide** bendroflumetiazid hidroclorotiazid metolazon indapamid 2,5 25 2,5 2,5 2,5-10 12,5-100 2,5-10 2,5-5 20-40 0,5-1 5-10 40-240 1-5 10-20 Doza iniial (mg) Doza zilnic (mg)
Diuretice ce economisesc potasiu*** +IECA/ BRA 12,5-25 2,5 25 - IECA/ BRA 50 5 50 + IECA/ BRA 50 20 100 - IECA/ BRA 100200 40 200
spironolactona/ eplerenona amilorid triamteren
Doza poate necesita ajustare n funcie de starea volemic/greutate; dozele excesive pot cauza disfuncie renal i ototoxicitate.
** A nu se utiliza tiazide dac RFG <30 mL/min, excepie cnd sunt prescrise sinergistic cu diuretice de ans. *** Antagonitii de aldosteron trebuie ntotdeauna preferai celorlalte diuretice care economisesc potasiu.
Depleia de volum i hiponatremia datorate diurezei excesive pot crete riscul hipotensiunii i disfunciei renale sub tratament cu IECA/BRA (Tabelul 15).
335
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Tabelul 15: Consideraii practice n tratamentul insuficienei cardiace cu diuretice de ans:
Probleme Hipokalemie/hipomagnezemie Aciuni sugerate creterea dozei de IECA/BRA adugare de antagonist de aldosteron suplimente de potasiu suplimente de magneziu restricie de ap ntreruperea diureticului tiazidic sau nlocuirea cu un diuretic de ans, dac este posibil reducerea dozei/oprirea diureticelor de ans dac este posibil a se considera un antagonist de vasopresin (AVP), ex. tolvaptan dac este disponibil suport inotrop iv. a se considera ultrafiltrarea a se considera alopurinolul pentru guta simptomatic se folosete colchicina pentru ameliorarea durerii evitarea AINS evaluarea statusului volemic a se considera reducerea dozajului diuretic se verific compliana i aportul de fluid creterea dozei de diuretic a se considera nlocuirea furosemidului cu bumetanid sau torasemid adugarea antagonistului de aldosteron combinarea diureticului de ans cu tiazidic administrarea diureticului de ans de dou ori zilnic sau pe stomacul gol a se considera pe termen scurt administrarea diureticului de ans iv. verificarea prezenei hipovolemiei/ deshidratrii excluderea folosirii altor ageni nefrotoxici ex. AINS, trimetoprim oprirea antagonistului de aldosteron dac se folosesc concomitent diuretic de ans i diuretic tiazidic, se oprete diureticul tiazidic a se considera reducerea dozei de IECA/BRA a se considera ultrafiltrarea
Antagoniti aldosteronici Antagonitii de aldosteron reduc spitalizrile pentru agravarea IC i cresc supravieuirea cnd se asociaz la terapia existent, incluznd un IECA. Pacienii care trebuie s primeasc un antagonist de aldosteron FEVS 35% Simptome moderate pn la severe (clasa funcional NYHA III-IV) Doza optim de beta-blocant i un IECA sau un BRA (dar nu un IECA asociat cu un BRA). Iniierea spironolactonei (eplerenonei): Verificarea funciei renale i a electroliilor serici. Se ia n considerare creterea dozei dup 4-8 sptmni. Nu se crete doza dac se agraveaz funcia renal sau hiperpotasemia. Hidralazina i isosorbid dinitratul (H-ISDN) Tratamentul cu H-ISDN poate fi luat n considerare pentru reducerea riscului de deces i spitalizrilor pentru agravarea IC. Pacienii care trebuie s primeasc H-ISDN O alternativ la un IECA/BRA, cnd ambii nu sunt tolerai. Adaugai la terapia cu un IECA, dac un BRA sau antagonist de aldosteron nu este tolerat sau persist simptome importante n pofida terapiei cu un IECA, BRA, beta-blocant i antagonist de aldosteron. Iniierea H-ISDN: Se consider creterea dozei dup 2-4 sptmani. Nu se crete doza la hipotensiune simptomatic. Digoxin La pacienii n ritm sinusal, cu IC simptomatic i o FEVS 40%, tratamentul cu digoxin poate mbunati starea de bine a pacientului i reduce numrul internrilor pentru IC agravat, dar nu are efect pe supravieuire. Pacienii n fibrilaie atrial cu frecvena ventricular n repaus > 80 bpm, i la efort >110-120 bpm, trebuie s primeasc digoxin. Digoxinul poate fi considerat la pacienii cu ritm sinusal i disfuncie sistolic de ventricul stng (FEVS 40%) care sunt nc simptomatici n pofida tratamentului cu
Hiponatremie
Hiperuricemie/gut
Hipovolemie/deshidratare Rspuns insuficient sau rezisten la diuretic
Insuficien renal (creterea marcat a ureei/BUN i/sau creatininei)
Iniierea terapiei diuretice: Verificarea funciei renale i a electroliilor serici La majoritatea pacienilor sunt prescrise diuretice de ans mai curnd dect tiazidice datorit eficienei mai mari de inducere a diurezei i natriurezei. Auto-reglarea dozei de diuretic bazat pe cntrirea zilnic i pe alte semne clinice de retenie a fluidului trebuie ncurajat n ngrijirea ambulatorie a pacientului cu IC. Este necesar educaia pacientului.
336
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac doze optime de diuretic, IECA sau/i BRA, beta-blocant i antagonist de aldosteron dac este indicat. Anticoagulante (antagoniti de vitamina K) Warfarina (sau un anticoagulant oral alternativ) este recomandat la pacienii cu IC i FA permanent, persistent sau paroxistic fr contraindicaii de anticoagulare. Managementul farmacologic pentru pacienii cu IC i Boal Coronarian Ischemic IECA Sunt recomandai la pacienii cu boal arterial aterosclerotic i simptome de IC cu FEVS sczut (40%). Trebuie de asemenea considerai la pacienii cu BCI i ICFEP. BRA Sunt recomandai la pacieni dup IM cu simptome de IC sau FEVS sczut, intolerani la IECA. Beta-blocani Sunt recomandai la pacienii cu BCI cu simptome de IC i FEVS sczut (40%). Sunt recomandai pentru toi pacienii dup IM cu FEVS prezervat. Antagoniti de aldosteron Sunt recomandai la pacienii dup IM cu FEVS sczut i/sau semne i simptome de IC. Nitrai Pot fi considerai pentru controlul simptomelor anginoase. Blocante ale canalelor de calciu Pot fi considerate pentru controlul simptomelor anginoase. La pacienii cu FEVS sczut, amlodipina sau felodipina sunt de preferat. Statine Pot fi considerate pentru toi pacienii cu IC i BCI. Nu sunt dovezi c statinele mbuntesc supravieuirea la aceti pacieni, dar ele pot reduce riscul internrilor. Managementul pacienilor cu IC i fracie de ejecie a ventriculului stng prezervat (ICFEP) Niciun tratament nu a demonstrat convingtor pn n prezent reducerea morbiditii i mortalitii la pacienii cu ICFEP. Diureticele sunt folosite pentru controlul reteniei sodiului i apei i pentru ameliorarea dispneei i edemelor. Tratamentul adecvat al hipertensiunii i ischemiei miocardice sunt de asemenea importante, la fel i controlul ritmului ventricular.
6. Dispozitive i chirurgie
Proceduri de revascularizare, chirurgie valvular i ventricular Dac simptomele de IC sunt prezente, condiiile corectabile chirurgical trebuie detectate i corectate dac este indicat. Revascularizarea la pacienii cu IC Procedurile de CABG sau PCI trebuie luate n considerare la pacienii selectai cu IC i BCI. Deciziile privind alegerea metodei de revascularizare trebuie bazate pe o evaluare atent a comorbiditilor, a riscului procedural, a funciei VS, a prezenei unei boli valvulare semnificative hemodinamic, a anatomiei coronariane i pe demonstrarea prezenei miocardului viabil n aria care va fi revascularizat. Chirurgie valvular Boal cardiac valvular (BCV) poate fi etiologia rspunztoare pentru IC sau un important factor agravant. Dei FEVS sczut este un factor de risc important pentru mortalitate nalt peri- i post-operator, la pacienii simptomatici cu funcie VS sczut poate fi considerat intervenia chirurgical. naintea interveniei chirurgicale este imperativ managementul medical optim att pentru IC, ct i pentru comorbiditi. Intervenia chirurgical de urgen trebuie evitat dac este posibil. Stenoza aortic (SA) Chirurgie: este recomandat la pacienii eligibili cu simptome de IC i SA sever. este recomandat la pacienii asimptomatici cu SA sever i FEVS sczut (<50%) poate fi considerat la pacienii cu arie valvular sever redus i disfuncie de VS 337
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Regurgitare aortic (RA) Chirurgie este recomandat la toi pacienii elegibili cu RA sever care au simptome de IC. este recomandat la pacienii asimptomatici cu RA sever i FEVS moderat sczut (FEVS50%). Regurgitare mitral (RM) Chirurgie: Chirurgia trebuie considerat la pacienii cu RM sever oricnd revascularizarea coronarian este o opiune. Repararea chirurgical a valvei poate reprezenta o opiune de ales la pacienii selectai atent. RM organic Chirurgie: este recomandat la pacienii cu FEVS >30% (repararea valvei dac este posibil). RM funcional Chirurgie: poate fi considerat la pacienii selectai cu RM funcional sever i disfuncie sever de VS, care rmn simptomatici n pofida terapiei medicale optime. Terapia de Resincronizare Cardiac trebuie considerat la pacienii eligibili putnd mbunti geometria VS, disincronismul muchilor papilari i poate reduce RM. RM ischemic Chirurgie: este recomandat la pacienii cu RM sever i FEVS >30% cnd CABG este planificat. trebuie considerat la pacienii cu RM moderat care necesit CABG, dac repararea este fezabil. Regurgitare tricuspdian (RT) RT funcional este extrem de comun la pacienii cu IC cu dilataie biventricular, disfuncie sistolic i hipertensiune pulmonar. Chirurgia pentru RT funcional izolat nu este indicat. Anevrismectomia VS Anevrismectomia VS poate fi considerat la pacienii simptomatici cu anevrism de VS mare, distinct. Terapia ICD pentru prevenie primar este recomandat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu disfuncie de VS datorat unui IM n antecedente, care sunt la cel puin 40 zile post IM, au FEVS 35%, n clas funcional NYHA II sau III, primind terapie optim medical, i care au speran rezonabil de supravieuire cu status bun funcional pentru mai mult de 1 an. Terapia ICD pentru prevenie primar este recomandat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu carTerapia ICD pentru prevenia secundar este recomandat pentru supravieuitorii fibrilaiei ventriculare (FV) i de asemenea pentru pacienii cu TV documentat hemodinamic instabil i/sau TV cu sincop, FEVS 40%, pe terapie medical optimal i cu speran de supravieuire cu status funcional bun pentru mai mult de 1 an. Pacemakere Indicaiile convenionale pentru pacienii cu funcie VS normal se aplic i la pacienii cu IC. Pacingul fiziologic pentru meninerea unui rspuns cronotrop adecvat i meninerea coordonrii atrioventriculare cu un sistem DDD este preferabil unui pacing VVI la pacienii cu IC. Indicaiile pentru un ICD, CRT-P sau CRT-D trebuie descoperite i evaluate la pacienii cu IC nainte de implantarea unui pacemaker pentru un defect de conducere AV. Pacingul ventriculului drept poate induce disincronism i agravarea simptomelor. Pacingul, n vederea iniierii sau titrrii terapiei cu betablocante n absena indicaiilor convenionale, nu este recomandat. Terapia de resincronizare cardiac (CRT) Terapia de CRT-P este recomandat pentru reducerea morbiditii i mortalitii la pacienii n clasa III-IV NYHA care sunt simptomatici n pofida terapiei medicale optimale, i au FE redus (FEVS 35%) i prelungirea QRS (interval QRS 120 ms). Terapia de RC cu funcie de defibrilator (CRT-D) este recomandat pentru reducerea morbiditii i mortalitii la pacienii n clasa III-IV NYHA, care sunt simptomatici n pofida terapiei medicale optimale, i care au FE redus (FEVS 35%) i QRS prelungit (interval QRS 120 ms). Defibrilator cardiac implantabil (ICD)
338
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac diomiopatie non-ischemic cu FEVS 35%, n clas funcional NYHA II sau III, primind terapie optimal medical, i care au speran rezonabil de supravieuire cu status bun funcional pentru mai mult de 1 an. Transplantul cardiac, dispozitive de asistare ventricular i inimi artificiale Transplant cardiac Transplantul cardiac este un tratament acceptat pentru stadiul final al IC. Exist un consens c transplatul, cu condiia aplicrii criteriilor de selecie corespunztoare, crete semnificativ supravieuirea, capacitatea de efort, ntoarcerea la munc, i calitatea vieii comparativ cu tratamentul convenional. Dispozitive de asistare a ventriculului stng (DAVS) i cordul artificial Este un progres rapid n dezvoltarea tehnologiei DAVS i a inimilor artificiale. Indicaiile curente pentru DAVS i pentru inimi artificiale includ puntea ctre transplant i ngrijirea pacienilor cu miocardit acut, sever. Dei experiena este limitat, aceste dispozitive pot fi considerate pentru folosirea pe termen lung, cnd nu este planificat o procedur definitiv. Ultrafiltrare Ultrafiltrarea ar trebui considerat pentru reducerea surplusului de fluid (pulmonar i/sau edem periferic) la pacieni selectai i pentru corectarea hiponatremiei la pacieni simptomatici refractari la diuretice. Monitorizarea la distan Monitorizarea la distan poate fi definit ca o colectare continu a informaiei pacientului cu posibilitatea de a revedea aceast informaie fr ca pacientul s fie prezent. Analiza continu a acestor date poate activa mecanisme de anunare cnd sunt detectate modificri relevante clinic facilitnd astfel managementul pacientului. Monitorizarea la distan poate scdea utilizarea serviciilor medicale prin mai puine internri n spital pentru IC cronic, mai puine reinternri legate de IC, i un management mai eficient al dispozitivelor medicale. O combinaie de digoxin i un -blocant poate fi considerat pentru controlul frecvenei cardiace n repaus i n timpul efortului. n disfuncia sistolic de VS, digoxinul este recomandat ca tratament iniial la pacienii instabili hemodinamic. Administrarea intravenoas a digoxinului sau a amiodaronei este recomandat pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu FA i IC, care nu au o cale accesorie. Ablaia nodului atrioventricular nsoit de pacing trebuie considerat pentru controlul frecvenei cardiace cnd alte msuri sunt fr succes sau contraindicate. Prevenia tromboembolismului Terapia antitrombotic pentru prevenirea tromboembolismului este recomandat pentru toi pacienii cu FA, dac nu este contraindicat. La pacienii cu FA la risc nalt de accident vascular cerebral/tromboembolism, terapia anticoagulant oral cronic cu antagonist de vitamina K este recomandat, dac nu este contraindicat. Controlul ritmului Cardioversia electric este recomandat cnd frecvena ventricular rapid nu rspunde prompt msurilor farmacologice corespunztoare i n special la pacienii cu FA cauznd ischemie miocardic, hipotensiune simptomatic sau simptome de congestie pulmonar. Factorii precipitani trebuie detectai i tratai. Pacienii trebuie anticoagulai. Aritmii ventriculare (AV) Este esenial a detecta i, dac este posibil, corecta toi factorii precipitani poteniali ai AV. Blocada neuroumoral cu doze optime de beta-blocani, IECA, BRA, i/sau blocani de aldosteron este recomandat. Folosirea profilactic, de rutin, a agenilor antiaritmici la pacienii cu AV nesusinute, asimptomatice, nu este recomandat. La pacienii cu IC, agenii de clasa Ic nu trebuie utilizai. Pacienii cu IC i AV simptomatice La pacienii care au supravieuit FV sau au avut un istoric de TV instabil hemodinamic sau TV cu sincop, cu FEVS redus (<40%), primind tratament farmacologic optimal i cu speran de via >1 an, implantarea de ICD este recomandat.
7. Aritmii n insuficiena cardiac

Fibrilaie atrial Un beta-blocant sau digoxin este recomandat pentru controlul frecvenei cardiace n repaus la pacienii cu IC i disfuncie de VS.
339
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Amiodarona este recomandat la pacienii cu un ICD implantat, aflai sub tratament optimal, care continu s aib AV simptomatice. Ablaia trans cateter este recomandat ca o terapie adjuvant la pacienii cu un ICD implantat care au TV simptomatice recurente cu ocuri frecvente, care nu sunt curabile prin reprogramarea aparatului i terapie medicamentoas. Amiodarona poate fi considerat la pacienii cu IC, cu ICD implantat care d ocuri frecvente n pofida terapiei optimale, pentru a preveni descrcarea. Bradicardia Indicaiile convenionale pentru pacing la pacienii cu funcie VS normal se aplic i la pacienii cu IC. Toi pacienii trebuie s primeasc recomandri privind stilul de via. Glicemia crescut trebuie tratat urmrindu-se un control glicemic riguros. Terapia antidiabetic oral trebuie individualizat. Metformin trebuie considerat ca agent de prim linie la pacienii supraponderali cu DZ tip II fr disfuncie renal semnificativ. Tiazolidindionele au fost asociate cu creterea edemelor periferice i IC simptomatic. Ele sunt contraindicate la pacienii cu IC clasa funcional III-IV NYHA, dar pot fi considerate la pacienii cu clasa funcional I-II NYHA cu monitorizarea atent a reteniei de fluide. Iniierea precoce a insulinei poate fi considerat, dac inta glicemiei nu poate fi atins. Ageni cu efecte documentate pe morbiditate i mortalitate ca IECA, -blocante, BRA i diuretice ofer beneficiu cel puin comparabil cu cel demonstrat la pacienii cu IC non-diabetici. Evaluarea posibilitii de revascularizare poate fi de importan special la pacienii cu cardiomiopatie ischemic i DZ. Disfuncia renal Disfuncia renal este comun n IC i prevalena crete cu severitatea IC, vrst, istoricul de hipertensiune sau diabet zaharat. n IC disfuncia renal este strns legat de creterea morbiditii i mortalitii. Cauza disfunciei renale trebuie ntotdeauna cutat pentru a detecta cauzele potenial reversibile ca hipotensiunea, deshidratarea, deteriorarea funciei renale datorat IECA, BRA, sau unei alte medicaii concomitente (ex. AINS) i stenoza arterei renale. Boala obstructiv cronic pulmonar (BPOC) Comorbiditi non-cardiovasculare Diabet zaharat (DZ) DZ este un factor de risc major pentru dezvoltarea bolii cardiovasculare i IC. IECA i BRA pot fi folositori la pacienii cu DZ pentru a scdea riscul afectrii organelor int i subsecvent riscul de IC. BPOC este o comorbiditate frecvent a IC. Afectrile funciei pulmonare de tip restrictiv i obstructiv sunt frecvente. Exist o ntreptrundere semnificativ n semne i simptome, cu o scdere relativ a sensibilitii testelor diagnostice ca radiografia toracic, ECG, ecocardiografie i spirometrie.
8. Comorbiditi i populaii distinctive

Hipertensiunea arterial Tratamentul hipertensiunii reduce substanial riscul dezvoltrii IC (Tabelul 16).
Tabelul 16: Managementul hipertensiunii arteriale n IC

La pacieni hipertensivi cu dovada disfunciei de VS: tensiunea arterial sistolic i diastolic trebuie controlat cu atenie, cu inte terapeutice de 140/90 i 130/80 mmHg la diabetici i pacieni cu risc nalt regimurile antihipertensive bazate pe sistemul de antagoniti renin-angiotensin (IECA sau BRA) sunt preferate La pacieni hipertensivi cu ICFEP: tratament agresiv (deseori cu mai multe medicamente cu mecanisme de aciune complementare) este recomandat IECA i/sau BRA trebuie considerai ageni de prim linie
340
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac Este esenial a detecta i trata congestia pulmonar. Ageni cu efecte documentate asupra morbiditii i mortaliii ca IECA, beta-blocante, i BRA sunt recomandai la pacieni cu boal pulmonar coexistent. Majoritatea pacienilor cu IC i BPOC pot tolera n siguran terapia beta-blocant. Deteriorarea uoar n funcia pulmonar i simptome minore nu trebuie s duc la ntreruperea brusc. Un istoric de astm trebuie considerat o contraindicaie pentru folosirea oricrui beta-blocant. Anemia Prevalena anemiei crete cu severitatea IC, vrsta avansat, sexul feminin, boal renal i alte comorbiditi coexistente. Anemia poate agrava fiziopatologia IC afectnd nefavorabil funcia miocardului, activnd sistemele neurohormonale, compromind funcia renal i contribuind la insuficiena circulatorie. Corecia anemiei nu a fost stabilit ca o terapie de rutin n IC. Transfuzia de snge singur nu este recomandat pentru a trata anemia cronic n IC. Caexia Pierderea n greutate este o complicaie sever a IC. Acesta este un proces generalizat care include pierdere n toate compartimentele corpului. Caexia poate fi definit ca o pierdere n greutate involuntar, needematoas, de 6% din greutatea total n ultimele 6-12 luni. Nu a fost nc stabilit dac prevenia i tratamentul caexiei care complic IC, trebuie s fie o int de tratament. Guta Pacienii cu IC au tendina s dezvolte hiperuricemie ca rezultat al folosirii terapiei cu diuretice de ans i disfunciei renale. n guta acut, poate fi considerat un scurt tratament cu colchicin pentru supresia durerii i inflamaiei. AINS trebuie evitate, dac este posibil, la pacienii simptomatici. Terapia profilactic cu inhibitor de xantin oxidaz (alopurinol) este recomandat pentru prevenirea recurenei. Populaii distincte Aduli cu boal cardiac congenital La copii, IC este cel mai des legat de situaiile cu debit cardiac crescut datorate unturilor intracardiace. Acestea sunt mai puin frecvent observate la aduli. Leziunile complexe asociate cu cianoz secundar afectrii perfuziei pulmonare pot face diagnosticul de IC dificil. Muli dintre aceti pacieni beneficiaz de reducerea postsarcinii, chiar nainte ca simptome semnificative de IC s fie manifeste clinic. Vrstnici IC la vrstnici este frecvent nediagnosticat, deoarece simptomele principale de intoleran la efort sunt deseori atribuite mbtrnirii, comorbiditilor coexistente, i precaritii strii generale de sntate. Comorbiditi obinuite pot avea un impact asupra managementului. IC cu o fracie de ejecie prezervat este mai frecvent la vrstnici i la femei. Polipragmazia crete riscul interaciunilor adverse i al efectelor secundare care pot reduce compliana. Alterarea proprietilor farmacocinetice i farmacodinamice ale medicamentelor trebuie ntotdeauna luate n considerare. Pentru pacienii vrstnici cu IC care sufer de disfuncie cognitiv, programe pentru IC individualizate, structurate multidisciplinar, pot fi extrem de folositoare i pot mbunti aderena la tratament i prevenirea spitalizrii. Contraindicaiile relative pentru proceduri diagnostice i intervenii trebuie apreciate cu atenie i evaluate n raport cu indicaiile.
9. Insuficien cardiac acut

Definiie Insuficiena cardiac acut (ICA) este definit ca apariia sau modificarea rapid a semnelor i simptomelor de IC necesitnd tratament de urgen. Prezentarea poate fi ca IC la debut sau agravare a IC n prezena unei IC cronice. Poate fi asociat cu agravarea simptomelor sau semnelor sau ca o urgen medical, cum este edemul pulmonar acut. Multiple morbiditi cardiovasculare i non-cardiovasculare pot precipita ICA (Tabelul 17).
341
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Tabel 17: Cauze i factori precipitani ai ICA
Boala cardiac ischemic Sindroame coronariene acute Complicaii mecanice ale IM acut Infarct de ventricul drept Insuficien circulatorie Septicemie Tireotoxicoz Anemie unturi Tamponad Embolism pulmonar
IC hipertensiv: Semne i simptome de IC acompaniate de tensiune arterial crescut i de obicei cu funcie sistolic de ventricul stng relativ prezervat. Exist semne de cretere a tonusului simpatic cu tahicardie i vasoconstricie. Rspunsul la terapia corespunztoare este rapid i mortalitatea este sczut. ocul cardiogen: ocul cardiogen este definit prin prezena hipoperfuziei tisulare determinat de IC dup corectarea adecvat a presarcinii i a aritmiilor majore. Semnele de hipoperfuzie de organ i congestie pulmonar se dezvolt rapid. IC dreapt izolat: se caracterizeaz prin sindrom de debit cardiac sczut n absena congestiei pulmonare. SCA i IC: Muli pacieni cu ICA se prezint cu un tablou clinic i dovezi de laborator ale unui SCA. Aproximativ 15% din pacienii cu un SCA au semne i simptome de IC. Episoade de IC acut sunt frecvent asociate cu, sau precipitate de o aritmie (bradicardie, fibrilaie atrial, tahicardie ventricular). Diagnosticul ICA Evaluarea pacienilor cu ICA este bazat pe prezena simptomelor i semnelor clinice (Figura 3). Algoritmul de diagnostic este similar pentru ICA dezvoltat de novo sau ca un episod de decompensare n IC cronic (Figura 4). Figura 3: O evaluare clinic a pacienilor cu ICA
Valvulare Stenoze valvulare Regurgitri valvulare Endocardita Disecie de aort
Decompensarea IC cronice preexistente Lipsa complianei Suprancrcarea de volum Infecii, n special pneumonia Afectare cerebrovascular Chirurgie Disfuncie renal Astm, BPOC Abuz de droguri/ medicamente Abuz de alcool
Miopatii Cardiomiopatii postpartum Miocardite acute Hipertensiune/aritmie Hipertensiune Aritmie acut
Pacientul cu ICA se va prezenta de obicei cu una din cele 6 categorii clinice. Agravarea sau decompensarea IC cronice: Exist de obicei un istoric de agravare progresiv a IC cronice cunoscute sub tratament i semne de congestie sistemic i pulmonar. Edem pulmonar: pacienii se prezint cu suferin respiratorie sever, tahipnee i ortopnee cu raluri de-a lungul cmpurilor pulmonare. Saturaia arterial O2 este de obicei <90% n aerul ambiant, naintea tratamentului cu oxigen. Figura 4: Diagnostic al ICA suspectate
342
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac Urmtoarele investigaii sunt considerate necesare la pacienii cu ICA: Electrocardiograma (ECG) Electrocardiograma aduce informaii eseniale cu privire la frecvena cardiac, ritmul, conducerea i frecvent etiologia. ECG-ul poate indica modificri ischemice ale segmentului ST sugestive pentru STEMI sau non-STEMI. Radiografia toracic Radiografia toracic trebuie efectuat ct de curnd posibil la internare, pentru toi pacienii cu ICA, pentru stabilirea gradului de congestie pulmonar i pentru evaluarea altor condiii pulmonare sau cardiace. Analiza gazelor sanguine arteriale Analiza gazelor sanguine arteriale permite stabilirea oxigenrii (pO2), funcia respiratorie (pCO2), i echilibrul acido-bazic (pH) i trebuie realizat la toi pacienii cu detres respiratorie sever. Testele de laborator Evaluarea diagnostic iniial a pacienilor cu ICA include hemograma complet, sodiu, potasiu, uree, creatinina, glucoza, albumina, enzime hepatice i INR. O mic cretere a troponinelor cardiace poate fi obser vat la pacienii cu ICA fr SCA. Peptidele natriuretice Peptidele natriuretice tip B (BNP i NT-proBNP) determinate n faza acut au o valoare predictiv negativ rezonabil pentru excluderea IC. Nu exist un consens cu privire la valorile de referin ale BNP sau NT-proBNP n ICA. n timpul edemului pulmonar brusc instalat sau insuficienei mitrale acute, nivelul peptidelor natriuretice poate rmne normal la momentul internrii. Ecocardiografia Ecocardiografia cu Doppler este un instrument esenial pentru evaluarea modificrilor funcionale i structurale care determin sau sunt asociate cu ICA. Rezultatele vor ghida frecvent strategia de tratament. Instrumentarea i monitorizarea pacienilor cu insuficien cardiac acut Monitorizarea pacientului cu ICA ar trebui nceput ct mai repede posibil dup sosirea n unitatea de urgen, concomitent cu msurile de diagnostic ndreptate spre determinarea etiologiei primare i a rspunsului la strategia de tratament iniial. Monitorizarea non-invaziv La toi pacienii n stare critic este obligatorie monitorizarea de rutin a parametrilor de baz ca temperatura, frecvena respiratorie, frecvena cardiac, valorile tensionale, oxigenarea, diureza i electrocardiograma. Un pulsoximetru ar trebui folosit continuu la orice pacient instabil, care este tratat cu o fracie a oxigenului inspirat (FiO2) care este mai mare dect n aer. Linie arterial Indicaiile pentru inseria unui cateter arterial sunt fie nevoia de monitorizare continu a tensiunii arteriale, datorit instabilitii hemodinamice, fie necesitatea recoltrii de probe biologice arteriale frecvente. Linie venoas central Linia venoas central furnizeaz accesul la circulaia central i este deci util pentru administrarea de fluide i medicamente, pentru monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) i a saturaiei oxigenului n sngele venos (SvO2). Cateter pulmonar arterial Un CPA poate fi folositor la pacieni instabili hemodinamic, care nu rspund conform ateptrilor la tratamentul uzual. Este obligatoriu s existe obiective clare naintea inseriei cateterului. Angiografia coronarian n cazuri de ICA i dovezi de ischemie ca angina instabil sau SCA, angiografia coronarian este indicat la pacienii fra contraindicaii importante. Organizarea tratamentului ICA Scopurile imediate sunt mbuntirea simptomelor i stabilizarea condiiei hemodinamice (Figura 5). Tratamentul pacienilor spitalizai cu ICA necesit strategie de tratament bine pus la punct, cu obiective realiste i un plan pentru urmrire care ar trebui iniiat naintea externrii (Tabelul 18).
343
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Figura 5: Algoritm de tratament iniial n ICA
Tabelul 18: Scopurile tratamentului n ICA

Imediate (ED/ICU/CCU) Ameliorarea simptomelor Normalizarea oxigenrii mbuntirea perfuziei de organ i a hemodinamicii Limitarea afectrii cardiace/renale Micorarea duratei de spitalizare n ICU Intermediare (n spital) Stabilizarea pacientului i optimizarea strategiei de tratament Iniierea tratamentului farmacologic adecvat Evaluarea terapiei cu dispozitive medicale la pacieni selecionai Micorarea duratei de spitalizare Managementul pe termen lung i nainte de externare Stabilirea programului de urmrire i controale Educaia i iniierea msurilor de corectare a stilului de via Furnizarea msurilor adecvate de profilaxie secundar Prevenirea reinternrilor precoce mbuntirea calitii vieii i a supravieuirii
Urmtoarele opiuni de management sunt considerate adecvate la pacienii cu ICA Oxigen Este recomandat a se administra oxigen ct de curnd posibil la pacienii hipoxemici pentru atingerea unei saturaii arteriale a oxigenului = >95% (>90% la pacienii cu BPOC). Ventilaie noninvaziv (VNI) Ventilaia non-invaziv se refer la toate modalitile de ventilaie asistat fr folosirea sondei endotraheale, de elecie fiind masca facial etan. Ventilaia non-invaziv cu presiune expiratorie pozitiv (PEEP) trebuie luat n considerare ct mai curnd posibil, la fiecare pacient cu edem pulmonar acut cardiogen i IC acut hipertensiv. VNI trebuie folosit cu pruden n ocul cardiogen i insuficiena ventricular dreapt.
344
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac Intubarea i ventilaia mecanic ar trebui limitate la pacienii pentru care administrarea de oxigen nu este adecvat pe masc sau VNI i la pacienii cu agravarea insuficienei respiratorii sau la care survine epuizarea, evaluat prin hipercapnie. Cum se folosete VNI O PEEP de 5-7,5 cm H2O ar trebui aplicat iniial i titrat n funcie de rspunsul clinic pn la 10 cm H2O; FiO2 administrat trebuie s fie 0,40. Uzual 30 min/h pn cnd dispneea pacientului i saturaia n oxigen, rmn stabile fr presiune continu pozitiv (CPAP). Morfina i analogii si n ICA Morfina ar trebui luat n considerare n fazele iniiale ale tratamentului pacienilor admii cu ICA sever, n special dac ei prezint cu agitaie, dispnee, anxietate sau durere toracic. Morfina amelioreaz dispneea i alte simptome Tabelul 19: Indicaii i doze de diuretice n ICA
Retenie de fluid Moderat Diuretic furosemid sau bumetanid sau torasemid furosemid sau furosemid n pev continu sau bumetanid sau torasemid adaug hidroclorotiazid sau metolazon sau spironolacton acetazolamid adaug dopamin (vasodilataie renal) sau dobutamin Doza/24h(mg) 20 40 0,5 1 10 20 40 100 (5 40 mg/h) 14 20 100 50 100 2,5 10 25 50 0,5 mg Comentarii Oral sau iv n funcie de clinic Titreaz doza n funcie de clinic, monitorizeaz K, Na, creatinina, tensiunea arterial iv n doze cresctoare de preferat bolusurilor n doze foarte mari oral sau iv oral Combinaia este superioar dozelor f. mari de diuretic de ans Mai potent dac Clr Cr < 30ml/min Spironolactona este cea mai bun opiune dac nu exist insuficien renal i K este normal sau sczut Iv De luat n considerare ultrafiltrarea dac coexist insuficien renal Hiponatremie
la pacienii cu ICA i poate mbunti tolerana pacientului pentru aplicarea VNI. Bolusuri intravenoase cu morfin 2,5-5 mg pot fi administrate de ndat ce linia iv este montat la pacienii cu ICA. Respiraia trebuie monitorizat. Greaa este comun i terapia antiemetic poate fi necesar. Diuretice de ans Administrarea de diuretice iv este recomandat la pacienii cu ICA n prezena simptomelor secundare congestiei i suprancrcrii volemice. Tratamentul excesiv cu diuretice poate duce la hipovolemie i hiponatremie i poate crete probabilitatea hipotensiunii la iniierea de IECA sau BRA (Tabelul 19)
Sever
Refractar la diuretic de ans
Cu alcaloz Refractar la diuretic de ans asociat cu tiazide
Vasodilatatoare Vasodilatatoarele sunt recomandate n stadiul precoce pentru pacienii cu ICA far hipotensiune simptomatic, TA sistolic <90 mmHg sau boal valvular obstructiv sever. Dozele recomandate de vasodilatatoare sunt prezentate n Tabelul 20. Vasodilatatoarele amelioreaz congestia pulmonar, de obicei fr a compromite volumul btaie i fr a
crete cererea de oxigen miocardic n IC acut, n special la pacienii cu SCA. Hipotensiunea (TA sistolic <90 mmHg) trebuie evitat, n special la pacienii cu disfuncie renal.
345
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Tabelul 20: Indicaii i doze a medicaiei vasodilatatoare iv n ICA
Vasodilatator Nitroglicerina Indicaia congestie pulmonar/ edem TA >90 mmHg congestie pulmonar/ edem TA >90 mmHg IC hipertensiv congestie/edem TA >90 mmHg congestie pulmonar/ edem TA >90 mmHg Doza iniial 10-20 g/min cu creterea dozelor pn la 200 g/min iniial 1 mg/h cu creterea dozelor pn la 10 mg/h iniial 0,3 g/kg/min cu creterea dozelor pn la 5 g/kg/min bolus 2 g/kg + pev continu 0,015-0,03 g/kg/min Efecte adverse principale hipotensiune, cefalee Altele toleran la administrarea continu toleran la administrarea continu sensibilitate uoar
Isosorbid dinitrat
hipotensiune, cefalee
Nitroprusiat
hipotensiune, toxicitatea izocianailor hipotensiune
Nesiritid*
* Nu este disponibil n multe ri ESC
Ageni inotropi Dozele recomandate de ageni inotropi sunt raportate n Tabelul 21. Agenii inotropi ar trebui considerai la pacienii cu debit cardiac sczut, n prezena semnelor de hipoperfuzie sau congestie n pofida utilizrii de vasodilatatoare i/sau diuretice. Tabelul 21: Doze pentru agenii inotropi pozitivi n ICA
Bolus Dobutamin Dopamin Nu Nu Rata infuziei 2-20 g/kg/min(+) <3 g/kg/min:efect renal(+) 3-5 g/kg/min: inotrop (+) >5 g/kg/min: (+), vasopresor (+) 0,375-0,75 g/kg/ min 1,25-7,5 g/kg/min 0,1 g/kg/min care poate fi sczut la 0,05 sau crescut la 0,2 g/kg/min 0,2-1 g/kg/min 0,05-0,5 g/kg/min
Administrarea majoritii substanelor inotrope este asociat cu creterea incidenei aritmiilor atriale i ventriculare. Monitorizarea continu clinic i prin telemetrie ECG este necesar. Dobutamina Dobutamina, un agent inotrop pozitiv, care acioneaz prin stimularea 1-receptorilor pentru a produce efecte inotrope pozitive i cronotrope dependente de doz. Dopamina Dopamina, de asemenea stimuleaz receptorii -adrenergici. Infuzia de doze mici de dopamin stimuleaz receptorii dopaminergici, dar s-a dovedit a avea efecte limitate asupra diurezei. Doze mai mari de dopamin pot fi folosite pentru a menine tensiunea arterial, dar cu un risc crescut de tahicardie, aritmie i stimulare -adrenergic cu vasoconstricie. Dopamina n doz mic este combinat frecvent cu doze mai mari de dobutamin. Milrinona i enoximona Milrinona i enoximona sunt cei doi inhibitori de fosfodiesteraz tip III (PDEIs) folosii n practica clinic. Agenii au efect inotrop i vasodilatator periferic, cu o cretere a debitului cardiac i a volumulului btaie i reducerea rezistenelor vasculare sistemice i pulmonare.
Milrinon Enoximon Levosimendan*
25-75 g/kg n 10-20 min 0,25-0,75 mg/ kg 12 g/kg n 10 min (opional)** Nu Bolus: 1 mg poate fi administrat i.v. n timpul resuscitrii, repetat la fiecare 3-5 min
Norepinefrin Epinefrin
* Acest agent are proprieti vasodilatatoare. ** La pacieni hipotensivi (TAs <100 mmHg) iniierea terapiei fr bolus este recomandat.
346
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac Levosimendan Levosimendanul mbuntete contractilitatea cardiac i produce vasodilataie semnificativ mediat prin canalele de potasiu ATP sensibile. Infuzia de Levosimendan la pacienii cu IC decompensat crete debitul cardiac i volumul btaie i reduce rezistena vascular sistemic i pulmonar. Rspunsul hemodinamic la levosimendan este meninut cteva zile. n plus, efectul su inotrop este independent de stimularea beta-adrenergic; el reprezint o alternativ pentru pacienii aflai pe terapie beta-blocant. Vasopresoare Vasopresoarele (norepinefrina) nu sunt recomandate ca ageni de prim linie i sunt indicai numai n ocul cardiogen, cnd combinaia de agent inotrop i ncrcare volemic eueaz s restabileasc tensiunea arterial adecvat persistnd astfel perfuzia de organ inadecvat. Pacienii cu sepsis complicnd ICA pot necesita un vasopresor. ntruct ocul cardiogen este de obicei asociat cu rezistene vasculare sistemice nalte, toi vasopresorii trebuie folosii cu atenie i ntrerupi imediat ce este posibil. Glicozide cardiace n ICA, glicozidele cardiace produc o mic cretere a debitului cardiac i o reducere a presiunilor de umplere. Pot fi folositoare pentru reducerea frecvenei ventriculare n fibrilaia atrial cu alur rapid. Algoritm pentru managementul ICA Scopul tratamentului n faza prespital sau n unitatea de primiri urgene este de a mbunti oxigenarea tisular i de a optimiza hemodinamica pentru a ameliora simptomele i a permite interveniile ulterioare. Figura 6 descrie un algoritm de tratament bazat pe nivelul tensiunii arteriale sistolice i Figura 7 descrie algoritmul de tratament bazat pe o evaluare clinic a presiunilor de umplere i perfuziei pacienilor.
Figura 6: Strategia de tratament n ICA conform cu tensiunea arterial sistolic
347
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Figura 7: Strategia de tratament n ICA n conformitate cu presiunea de umplere a VS
Tratamentul trebuie adaptat la prezentarea clinic: IC cronic decompensat: Vasodilatatoare mpreun cu diuretice de ans sunt recomandate. Agenii inotropi sunt necesari n caz de hipotensiune i semne de hipoperfuzie de organ. Edem pulmonar: Morfina este indicat n mod obinuit, n special cnd dispneea este nsoit de durere i anxietate. Vasodilatatoarele sunt recomandate cnd tensiunea arterial este normal sau crescut iar diureticele la pacienii cu ncrcare de volum sau retenie de fluid. Agenii inotropi sunt necesari n caz de hipotensiune i semne de hipoperfuzie de organ. Intubaia i ventilaia mecanic pot fi necesare pentru a atinge oxigenarea adecvat. IC hipertensiv: Vasodilatatoarele sunt recomandate sub monitorizare atent i n asociere cu doze mici de tratament diuretic la pacienii cu ncrcare de volum sau edem pulmonar. oc cardiogen: Se recomand o ncrcare cu fluid dac este indicat clinic, urmat de un inotrop, dac TAS rmne <90 mmHg. Trebuie luate n considerare balonul intraaortic de contrapulsaie (BCIA) i intubaia. Dispozitivele de asistare mecanic a VS pot fi utilizate pentru cauze potenial reversibile a IC acute, ca o punte ctre rspunsul la tratament (chirurgie sau recuperare).
IC dreapt: O ncrcare cu fluid este frecvent ineficient. Ageni inotropi sunt necesari cnd exist semne de hipoperfuzie de organ. ICA i SCA: n SCA complicate cu ICA reperfuzia precoce poate mbunti prognosticul. Chirurgia de urgen este indicat la pacieni cu complicaii mecanice dup IMA. n ocul cardiogen cauzat de SCA, inseria unui balon intraaortic de contrapulsaie (BCIA), coronarografia i revascularizarea trebuie considerate ct de repede este posibil. Managementul pacienilor cu insuficien cardiac cronic decompensat acut, tratat cu beta-blocante i IECA/BRA Pacienii n tratament cu IECA/BRA internai cu IC agravat trebuie s continue acest tratament atunci cnd este posibil. Doza de beta-blocant poate necesita s fie redus temporar sau omis. Tratamentul poate fi ntrerupt sau redus n prezena complicaiilor (bradicardie, bloc AV avansat, bronhospasm, sau oc cardiogen) sau n caz de ICA sever cu rspuns inadecvat la terapia iniial. La pacienii internai cu ICA, beta-blocantele trebuie considerate cnd pacientul a fost stabilizat sub tratament cu IECA sau BRA i preferabil iniiate naintea externrii.
348
10. Implementarea i distribuirea ngrijirii

Programele de management sunt alctuite s mbunteasc prognosticul printr-o urmrire a crei organizare
include educaia pacientului, optimizarea tratamentului medical, suportul psihosocial i accesul la ngrijire. Tabelul 22 rezum scopurile i msurile incluse n cadrul potenialelor faze ale acestei tranziii.
Tabel 22: Scopurile tratamentului i strategiile n cursul evoluiei pacientului

Faza Acut Strategia de diagnostic Evaluarea statusului clinic Identificarea cauzelor simptomelor Aciunea Trateaz i stabilizeaz Iniierea monitorizrii Planificarea interveniilor necesare Scopuri Stabilizare, internare i triaj ctre departamentul potrivit Participani Paramedici Medici de ngrijire primar/ de urgen Medici ATI Asistente Medici cardiologi Medici din spital Medici cardiologi Asistente Echipa de management al IC Doctori de ngrijire primar Echipa de management al IC Medici cardiologi Echipa de ngrijire paleativ
Subacut
Evaluarea funciei cardiace Identificarea etiologiei i comorbiditilor
Iniierea tratamentului medical cronic Efectuarea de investigaii suplimentare Efectuarea procedurilor indicate Optimizarea tratamentului farmacologic i prin dispozitive. Susinerea compotamentului de autongrijire Monitorizare la distan Tratament simptomatic Plan pentru ngrijire pe termen lung
Scurtarea spitalizrii Plan de urmrire dup externare
Cronic
Are ca obiectiv simptomele, aderena i prognosticul Identificarea decompensrii precoce Identificarea dorinelor pacientului i simptomelor
Reducerea morbiditii i mortalitii
Terminal
Paleaie Furnizarea suportului pentru pacieni i familie
Programe de management ale insuficienei cardiace Programele de management ale IC sunt recomandate pentru pacienii cu IC recent spitalizai i pentru ali pacieni cu risc nalt. Multe programe se concentreaz pe pacieni cu IC simptomatici, spitalizai, deoarece acetia au un prognostic mai prost i un risc mai nalt de reinternri. Un control ambulator al pacientului externat, precoce dup externare, este recomandat pentru evaluarea statusului clinic, identificarea obiectivelor i alctuirea unei strategii eficiente de tratament. Este recomandat ca programele de management ale IC s includ componentele artate n Tabelul 23. Managementul la distan este un domeniu n dezvoltare, ncadrat n contextul larg al programelor de management ale IC i realizeaz extinderea ngrijirii individualizate la un grup larg de indivizi, care nu au posibilitatea s acceseze programele tradiionale de ngrijire.
Tabelul 23: Componente recomandate pentru programe de management ale IC

Abordare multidisciplinar ghidat frecvent de asistente specializate n IC, n colaborare cu medici i alte servicii nrudite Primul contact n timpul spitalizrii, urmrire precoce dup externare prin vizite n clinic i la domiciliu, susinere prin telefon i monitorizare la distan Sunt vizai pacieni simptomatici, cu risc nalt Extinderea accesului la serviciile medicale (telefon, monitorizare la distan i urmrire) Facilitarea accesului n timpul episoadelor de decompensare Optimizarea managementului medical Acces la opiuni avansate de tratament Educaie adecvat pentru pacieni, cu atenie special pe complian i managementul de autongrijire Implicarea pacientului n monitorizarea simptomelor i folosirea flexibil a diureticului Suport psihosocial pentru pacieni i familie i/sau ngrijitor
349
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice ngrijirea paleativ pentru pacienii cu insuficien cardiac Caracteristicile care impun iniierea acestor ngrijiri i paii propui n procesul de obinere a ngrijirii paleative sunt prezentai n Tabelul 24. Pacienii cu semne clinice de IC avansat care continu s aib simptome refractare la terapia optim bazat pe evidene au un prognostic prost pe termen scurt i trebuie considerai corespunztori pentru o ngrijire paleativ organizat
Tabelul 24: Etape n procesul de asigurare a ngrijirii paleative

Caracteristicile pacientului > 1 episod de decompensare /6 luni Necesar frecvent sau continuu de suport iv Calitate redus cronic a vieii cu simptome NYHA IV Semne de caexie cardiac Stadiu terminal apreciat pe criterii clinice Esenial pentru asigurarea tratamentului optimal Principiile autongrijirii de ntreinere i managementul IC Stabilit mpreun cu pacientul i membrii familiei. Revizuire regulat i includerea preferinelor pacienilor pentru opiunile viitoare de tratament ngrijirea pacienilor n cadrul unei echipe multidisciplinare pentru asigurarea tratamentului farmacologic optim, managementul de autongrijire i facilitarea accesului la serviciile de suport Solicit evaluarea frecvent a necesitilor fizice, psihologice, sociale i spirituale a pacienilor. Pacienii frecvent asociaz comorbiditi multiple care trebuie identificate. Se recomand confirmarea stadiul terminal de IC pentru certitudinea lurii n considerare a tuturor opiunilor de tratament adecvate i stabilirea unui plan pentru stadiul terminal al bolii. Explicarea progresiei bolii i sublinierea modificrilor obiectivelor tratamentului sunt subiecte sensibile i trebuie abordate cu grij. ngrijirea n stadiul terminal trebuie s includ evitarea circumstanelor care disturb o moarte linitit. Trebuie considerat tot tratamentul farmacologic i dispozitivele disponibile. Indicaiile de resuscitare trebuie s fie clare.
Confirmarea diagnosticului Educarea pacientului Stabilirea unui plan de ngrijire avansat
Serviciile trebuie organizate
Managementul simptomelor
Identificarea insuficienei cardiace terminale Anunarea vetilor proaste pacientului i familiei Stabilirea intelor noi de ngrijire
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Insuficien Cardiac, Preedinte Dr. Ovidiu Chioncel, Secretar Dr. Andrei Carp, efectuat de Dr. Oana Mihilescu, Dr. Cati Istrate, Dr. Adriana Saraolu
350
Seciunea XVI: Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac
1. Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac
351
Seciunea XVI: Terapia cu dispozitive n insuficiena cardiac
Capitolul 1 Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac 2010
O actualizare a Ghidului Societii Europene de Cardiologie din 2008 pentru diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice i a Ghidului Societii Europene de Cardiologie din 2007 privind cardiostimularea i terapia de resincronizare cardiac Dezvoltat prin contribuia special a Asociaiei pentru Insuficiena Cardiac i a Asociaiei Europene a Ritmului Cardiac
Autori/ Membrii Grupului de Lucru, Kenneth Dickstein (Preedinte) (Norvegia)*, Panos E. Vardas (Preedinte) (Grecia)*, Angelo Auricchio (Elveia), Jean-Claude Daubert (Frana), Cecilia Linde (Suedia), John McMurray (Marea Britanie), Piotr Ponikowski (Polonia), Silvia Giuliana Priori (Italia), Richard Sutton (Marea Britanie), Dirk J. van Veldhuisen (Olanda) Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG), Alec Vahanian (Preedinte) (Frana), Angelo Auricchio (Elveia), Jeroen Bax (Olanda), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Frana), Richard Hobbs (Marea Britanie), Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (Marea Britanie), Bogdan A. Popescu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Panos Vardas (Grecia), Petr Widimsky (Cehia) Revizori ai documentului: Michal Tendera (CPG revizor cocordonator) (Polonia), Stefan D. Anker (Germania), Jean-Jacques Blanc (Frana), Maurizio Gasparini (Italia), Arno W. Hoes (Olanda), Carsten W. Israel (Germania), Zbigniew Kalarus (Polonia), Bela Merkely (Ungaria), Karl Swedberg (Suedia), A. John Camm (Marea Britanie) Cuvinte-cheie: Ghiduri Insuficien cardiac Dispozitive Terapia de resincronizare cardiac Stimulare biventricular Defibrilator cardiac implantabil Dispozitive de asistare ventricular stng TRC TRC-P TRC-D DCI DAVS
* Autori pentru coresponden: Kenneth Dickstein, 1. Spitalul Universitar Stavanger, Stavanger, Norvegia. 2. Institutul de Medicin Inetrn, Universitatea din Bergen, Norvegia. Tel: + 47 51519453, Fax: + 47 51519921, Email: kenneth.dickstein@med.uib.no Panos E. Vardas, Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Heraklion, Cod potal 1352 Stavrakia. GR-711 10 Heraklion (Creta), Grecia. Tel: + 30 2810 392706. Fax: +30 2810 542 055. Email: cardio@med.uoc.gr Coninutul acestui Ghid al Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru scop personal i educaional. Nu este autorizat nici o utilizare comercial. Nici o parte din Ghidurile ESC nu poate fi tradus sau reprodus fr acordul scris al ESC. Permisiunea poate fi obinut prin trimiterea unei cereri scrise la Oxford University Press, editorul European Hearth Journal si prii autorizate s nmneze astfel de permisiuni n numele ESC. Clauz: Ghidul ESC reprezint opinia ESC i a fost realizat dup analizarea atent a dovezilor disponibile n momentul n care a fost scris. Lucrtorii din domeniul sanitar sunt ncurajai s in cont pe deplin de el n luarea deciziilor clinice. Ghidul totui nu trece peste responsabilitatea individual a lucrtorilor din domeniul sanitar de a lua deciziile adecvate, consultndu-se cu pacientul i unde este potrivit i necesar cu aparintorul pacientului. Este de asemenea responsabilitatea lucrtorului n domeniul sanitar de a verifica regulile i regulamentele aplicabile la medicamente i dispozitive n momentul prescrierii. Societatea European de Cardiologie 2010. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiune v rugam s contactai email: journals.permissions@ oxfordjournals.org.
353
Capitolul 1: Actualizarea recomandrilor ESC asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac
1. Introducere
Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al Societii Europene de Cardiologie recunoate c noile dovezi din studiile clinice de cercetare pot avea impact asupra recomandrilor actuale. Ghidurile1 actuale despre insuficiena cardiac (IC) au fost publicate n 2008, iar cele despre cardiostimulare n 20072. n scopul de a menine actualizate aceste recomandri, ar fi oportun s se modifice clasa de indicaie i nivelul de eviden n conformitate cu cele mai recente dovezi oferite de studiile clinice. Aceast actualizare din 2010 axat pe utilizarea de dispozitive n IC este prima publicaie de acest gen a CPG. Recomandrile Ghidurilor de practic ar trebui s reprezinte medicina bazat pe dovezi. n mod tradiional, aceste recomandri se bazeaz pe rezultatele cohortelor de pacieni caracterizate prin criteriile de includere ale protocoalelor studiilor clinice randomizate (SCR). Mai recent, pe baza faptului c trsturile pacienilor inclui ntr-un studiu pot s difere substanial de criteriile de eligibilitate, membrii Grupului de Lucru prefer frecvent limitarea aplicabilitii acestor recomandri la profilurile clinice i rezultatele cohortelor nrolate, reprezentnd o interpretare mai corect a dovezilor oferite de rezultatele unui studiu. Spre deosebire de recomandrile anterioare, aceast actualizare ia n considerare caracteristicile pacienilor inclui n studii i conine cteva exemple. n MADIT-CRT, dei protocolul a permis includerea att a pacienilor aflai n clasa funcional II NYHA, ct i a celor aflai in clasa I NYHA, numai 15% din pacienii inclui n acest studiu au fost n clasa I NYHA, dintre care muli fuseser anterior simptomatici. n mod similar, dei criteriile de includere au permis randomizarea pacienilor cu QRS130 ms, efectele favorabile asupra obiectivelor primare au fost limitate la pacienii cu QRS150 ms, o valoare prospectiv prespecificat. Textul care nsoete aceste recomandri explic i justific decizia de abatere de la recomandrile tradiionale bazate strict pe criteriile protocoalelor de includere. Grupul de Lucru sper c utilizatorii Ghidurilor vor aprecia c aceast ajustare ofer o aplicare mai realistic a dovezilor din studii n practica clinic de rutin.
tament trebuie s selecteze aceti pacieni pentru implantarea dispozitivului. Efectele clinice ale TRC pe termen lung au fost evaluate ntr-un numr mare de studii randomizate multicentrice cu crossover sau tratament n paralel5-11, utiliznd stimulatoare cardiace cu resincronizare (TRC-P) sau dispozitive de resincronizare cu funcie de cardiodefibrilator implantabil (TRC-D). Atitudinea n ceea ce privete alegerea dispozitivului difer substanial ntre ri4. Au fost publicate metaanalize12-15 sugernd c cea mai eficient opiune la pacienii cu IC i fracie de ejecie (FE) sczut ar fi un implant TRC-D. Criteriile obinuite de nrolare n studii au fost: clasa funcional III sau IV NYHA n pofida tratamentului farmacologic optim, FE 35%, ritm sinusal (RS), dilatare de ventricul stng (VS) cu diferite definiii i durata complexului QRS 120/130 ms.
Impactul terapiei de resincronizare cardiac asupra simptomelor i toleranei la efort

Toate studiile clinice randomizate (SCR) au confirmat o ameliorare semnificativ a simptomelor i creterea capacitii de efort conferit de ctre TRC. n medie, clasa funcional NYHA a sczut cu 0,5-0,8 puncte, distana parcurs la testul de mers timp de 6 minute (6MWT) a crescut cu 20%, iar consumul maxim de oxigen a crescut cu 10-15%. Beneficiile funcionale i ameliorarea calitii vieii au fost susinute11,16,17.
Impactul terapiei de resincronizare asupra morbiditii

n studiul COMPANION, TRC cu sau fr DCI, a sczut obiectivul primar combinat de mortalitate de orice cauz i respitalizare pentru insuficien cardiac cu 35-40%, n principal datorit scderii cu 76% a ratei internrilor10. n CARE-HF, TRC a sczut proporia spitalizrilor neplanificate pentru agravarea insuficienei cardiace cu 52% i numrul de internri neplanificate pentru evenimente cardiovasculare majore cu 39%11.
Impactul terapiei de resincronizare asupra mortalitii

CARE-HF i COMPANION au fost studii destinate s evalueze efectele TRC asupra obiectivelor primare combinate de morbiditate i mortalitate10,11. n COMPANION, TRC-D s-a asociat cu o scdere semnificativ a mortalitii de orice cauz (reducerea relativ a riscului: 36%; P=0,003), n timp ce reducerea cu 24% a riscului relativ de mortalitate asociat cu TRC-P a fost aproape semnificativ statistic (P=0,059). Una din limitrile studiului COMPANION a fost absena puterii de comparaie ntre TRC-D i TRC-P, mpiedicnd demonstrarea superioritii unei strategii asupra celeilalte. n CARE-HF, n care s-a evaluat doar TRC-P, s-a observat o reducere relativ a riscului de deces de 36% (P<0,002) dup o perioad medie de urmrire de 29 de luni. n extensia studiului CARE-HF s-a observat o reducere relativ a riscului de 40% (P<0,0001), n principal datorit reducerii marcate a deceselor datorate IC17.
2. Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de cardiostimulator/ cardiodefibrilator la pacienii cu insuficien cardiac clasa III/IV NYHA
Dovezi asupra eficacitii terapiei de resincronizare cardiac la pacienii aflai n clasa III/IV NYHA
Gestionarea pacienilor cu insuficien cardiac reprezint o povar economic substanial i spitalizarea este responsabil de >50% din aceste cheltuieli3. Costul iniial al implantrii dispozitivului trebuie cntrit n raport cu msurile de eficacitate pe termen scurt i lung n ceea ce privete supravieuirea, morbiditatea i calitatea vieii4. Utilizarea eficient a msurilor limitate de ngrijire a sntii necesit identificarea caracteristicilor subpopulaiei de pacieni cu cea mai mare probabilitate de a rspunde la terapia de resincronizare cardiac (TRC) i strategia de tra354
Impactul terapiei de resincronizare asupra structurii i funciei cardiace

O constatare important a studiilor randomizate cu o perioad de urmrire de pn la 6 luni a fost reducerea
Seciunea XVI: Terapia cu dispozitive n insuficiena cardiac absolut a diametrului telediastolic al VS de pn la 15% i creterea fraciei de ejecie de pn la 6% dup TRC17,18. n studiul CARE-HF, reducerea medie a volumului telesistolic a fost de 18% la 3 luni i 26% dup 18 luni de TRC. Similar, creterea medie a FEVS a fost de 3,7% la 3 luni, ajungnd pn la 6,9% la 18 luni11. Efectul a fost semnificativ mai mare la pacienii cu boal cardiac nonischemic dect la cei cu boal cardiac ischemic. Aceste observaii furnizeaz dovezi consistente pentru un efect substanial, progresiv i susinut de revers remodelare conferit de TRC.
Morfologia complexului QRS: blocul de ramur stng fa de blocul de ramur dreapt

n studiul CARE-HF18 evoluia favorabil a fost definit drept absena deceselor sau a evenimentelor cardiovasculare majore. Blocul de ramur stng tipic (BRS) pe electrocardiograma de baz a prezis o evoluie favorabil. Prin analiza multivariat, prelungirea intervalului PR i blocul de ramur dreapt (BRD) au fost singurii predictori ai evoluiei nefavorabile. Cei 5% pacieni cu BRD au avut n mod particular o rat crescut de evenimente.
Pacieni ambulatori aflai n clasa funcional IV NYHA

Studiul COMPANION a nrolat 217 pacieni aflai n clasa funcional IV NYHA19. Pacienilor li s-a cerut s nu aib spitalizri programate sau neprogramate n ultima lun i au fost denumii pacieni ambulatori aflai n clasa IV NYHA cu o speran de via mai mare de 6 luni. Analiza post hoc a constatat c timpul pn la decesul de orice cauz sau pn la prima spitalizare de orice cauz a fost semnificativ mbuntit att de TRC-P, ct i de TRC-D prin comparaie cu terapia medical optim. Nu s-a observat nici un beneficiu asupra mortalitii de orice cauz. Ratele mortalitii la 2 ani au fost de 55% pentru TRC-D i 45% pentru TRC-P, fa de 62% n grupul de control. De asemenea, s-a observat o mbuntire funcional semnificativ. Aceste date susin utilizarea TRC pentru scderea morbiditii (dar nu i a mortalitii) la pacienii ambulatori aflai n clasa IV NYHA.
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de defibrilator la pacienii cu indicaie convenional de defibrilator cardiac implantabil
Un studiu mare, MIRACLE ICD9, i o meta-analiz15 larg susin alegerea unui dispozitiv de tip CRT-D la pacienii cu insuficien cardiac clasa III-IV NYHA cu FE 35%, lrgimea QRS 120 msec si indicaie convenional de DCI. Nou: dilatarea de VS nu mai este necesar n recomandare Nou: pacienii aflai n clasa IV NYHA trebuie s fie ambulatori Nou: speran de via ntr-un status funcional bun > 1an pentru TRC-D Dovezile sunt mai solide pentru pacienii cu BRS tipic Nivel de eviden similar pentru TRC-P i TRC-D
Puncte cheie
Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac clasa III/IV NYHA Recomandare Populaia de pacieni Clasa de recomandarea I Nivelul de evidenb A Bibliografiec 5-19
TRC-P/TRC-D se Clasa funcional III/IV NYHA recomand FEVS 35%, QRS 120 ms, RS pentru reducerea morbiditii i a mortalitiic Terapie medical optim Pacienii n clasa IV NYHA trebuie s fie ambulatorid
a=Clasa de recomandare. b=Nivelul de eviden. c=Speran de viat cu un status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de prevenie secundar pentru un DCI trebuie s primeasc un TRC-D. d=Fr internri pentru insuficien cardiac n ultima lun i o speran de viat rezonabil de peste 6 luni. TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de stimulator cardiac; TRC-D=CRT cu funcie de defibrilator cardiac; DCI=defibrilator cardiac implantabil; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal.
3. Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de defibrilator la pacienii cu insuficien cardiac clasa funcional I/ II NYHA
Dovezi clinice la pacienii cu simptome uoare sau asimptomatici
Rolul terapiei de resincronizare cardiac la pacienii asimptomatici sau cu simptome minime de insuficien cardiac, disfuncie sistolic i QRS larg a fost stabilit n trei studii. Studiul MIRACLE ICD II9 a nrolat 186 de candidai pentru DCI aflai n clasa funcional II NYHA i n ritm
sinusal, avnd FEVS 35%, durata QRS 130 msec i diametrul telediastolic al VS 55 mm. Toi pacienii au primit un dispozitiv TRC-D, iar funcia de resincronizare a fost activat aleator la 85 de pacieni. n ciuda dezvoltrii unui proces semnificativ de revers remodelare, capacitatea lor de efort nu a crescut. Marile studii randomizate MADIT-CRT20 i REVERSE21 au evaluat beneficiul incremental al TRC la pacienii tratai optim din punct de vedere medical. MADIT CRT a nrolat 1820 de pacieni n clasa funcional I NYHA (15%) de etiologie ischemic sau n clasa funcional II NYHA (85%) de orice etiologie, aflai n ritm sinusal, cu FEVS 30% i durata QRS 130msec. Folosind o schem de randomizare 2:3, 731 de pacieni 355
Capitolul 1: Actualizarea recomandrilor ESC asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac au primit un DCI i 1089 au primit un dispozitiv TRC-D. Obiectivul primar a fost indicele compozit de decese de orice cauz i evenimente adverse nonfatale legate de insuficiena cardiac. Pe o perioad medie de urmrire de 2,4 ani, riscul relativ de a atinge obiectivul primar a fost redus cu 34% n grupul tratat cu TRC-D, un beneficiu atribuibil n principal unei scderi cu 41% a evenimentelor adverse legate de insuficiena cardiac. Mortalitatea anual de cca 3% a fost similar n ambele grupuri de studiu. MADIT-CRT a fost nterupt prematur de ctre Comitetul de Monitorizare a Securitii Datelor cnd s-a depit limita prespecificat la valoarea P <0,001. REVERSE a nrolat 610 pacieni tratai cu un regim terapeutic optim, aflai n clasa funcional I sau II NYHA i n RS, cu FEVS 40%, durata QRS 120 msec i diametrul telediastolic al VS 55 mm21. Toi pacienii aveau istoric de insuficien cardiac simptomatic. Acetia au primit un implant de tip TRC-D sau TRC-P, conform recomandrilor investigatorilor, dei, n cele din urm, numai 15% din pacieni au primit un TRC-P. Pacienii au fost selectai aleator pentru activarea sau neactivarea TRC. Obiectivul primar a fost procentul de pacieni cu agravare clinic, msurat prin utilizarea unui index compozit, iar obiectivul secundar modificarea volumului telesistolic indexat. Dup 12 luni nu s-a observat nici o diferen semnificativ n privina obiectivului primar. Totui, un grad semnificativ de revers remodelare s-a observat printre pacienii cu TRC activat, manifestat prin scderea volumelor telesistolic i telediastolic i creterea fraciei de ejecie a VS. Eantionul European din cadrul REVERSE a inclus 262 de pacieni a cror urmrire a fost extins pn la 24 de luni22. n aceast populaie semnificativ mai puini pacieni cu TRC activat s-au agravat clinic. n mod similar, timpul scurs pn la prima spitalizare pentru insuficien cardiac sau pn la decesul de orice cauz a fost semnificativ prelungit. Volumul telesistolic mediu al VS a fost semnificativ mai mic n grupul TRC. n MADIT-CRT, datele evideniaz diferene substaniale n funcie de prezena sau absena BRS. Merit, de asemenea, menionat c n analiza pe subgrupe prespecificate a datelor colectate n MADIT CRT20 i n REVERSE23 pacienii cu durata QRS 150 msec au avut cel mai mare beneficiu de pe urma TRC. n MADIT-CRT femeile cu BRS au demonstrat n mod particular un rspuns favorabil. Avnd n vedere resursele limitate, ar fi prudent s se identifice populaia cu cea mai mare probabilitate de a rspunde favorabil. La pacienii cu simptome minime i durata QRS=120-150 msec, clinicienii s-ar putea gndi s evalueze alte criterii asociate cu un prognostic favorabil precum dovada ecocardiografic a asincronismului, dilatarea de VS, BRS, etiologia nonischemic a cardiomiopatiei sau simptome recente de clas III NYHA. cienii tratai cu TRC fa de cei doar cu DCI. Dei aceste observaii au fost consistente n toate subgrupurile, mbuntirea volumetric a fost cea mai mare la pacienii cu QRS 150 msec, BRS, etiologie nonischemic i la femei. Aceste constatri au fost puternic concordante cu i predictive ale obiectivului primar reprezentat de deces sau un eveniment legat de insuficiena cardiac i sugereaz prezena unui mecanism cardiac structural i funcional prin care TRC mbuntete prognosticul. Aceste rezultate sugereaz c pe termen lung, TRC scade riscul de evenimente cardiace adverse legate de insuficiena cardiac i previne sau reduce progresia bolii prin revers remodelarea VS. Totui, sunt necesare n perspectiv alte studii pentru a determina dac revers remodelarea amelioreaz evoluia clinic pe termen lung i dac supravieuirea crete prin TRC-D la pacienii oligosimptomatici.
Clasa funcional I NYHA

MADIT-CRT20 i REVERSE21 au nrolat o proporie mic de pacieni asimptomatici, doar 15%, respectiv 18%. Nu este clar ci pacieni aveau istoric de spitalizare anterioar pentru IC. La pacienii n clasa I NYHA, MADIT-CRT nu a artat reducerea semnificativ a mortalitii de orice cauz sau a ratei evenimentelor legate de IC prin TRC fa de DCI. n REVERSE s-a observat o tendin ctre o eficacitate clinic mai mic oferit de TRC la pacienii aflai n clasa I NYHA fa de cei aflai n clasa II NYHA. Nu exist dovezi convingtoare c TRC este indicat la pacienii asimptomatici sau cu simptome minime i tranzitorii i recomandarea este limitat la pacienii aflai n clasa II NYHA.
Selectarea dispozitivului
Exist dovezi n favoarea implantrii prefereniale a unui dispozitiv TRC-D la aceti pacieni mai puin bolnavi. n primul rnd, studiile randomizate au implantat predominant sau exclusiv TRC-D n loc de TRC-P25 (Tabelele 1 i 2). n consecin, nu exist dovezi solide n prezent care s susin utilizarea TRC-P la aceti pacieni. n al doilea rnd, vrsta semnificativ mai tnr, comorbiditile mai puine i sperana de via mai lung a pacienilor care se prezint n clasa I sau II NYHA comparativ cu clasa III sau IV susin folosirea TRC-D; dar exist i alte argumente care pledeaz pentru a nu exclude TRC-P. n primul rnd, ntruct un avantaj asupra supravieuirii nu a fost demonstrat19,20, beneficiul clinic conferit de terapia cu dispozitive la pacienii n clasa I/II NYHA este probabil atribuibil resincronizrii cardiace prin intermediul revers remodelrii VS. Acest beneficiu a fost egal pentru TRC-P i TRC-D10,11 la pacienii n clas III/IV NYHA. n al doilea rnd, datorit procesului de remodelare, muli pacieni aflai n clasa I/II NYHA pot avea o cretere a fraciei de ejecie peste 35% (valoarea prag pentru indicaia de DCI n IC) dup 6-12 luni de TRC. n al treilea rnd, TRC-D pare a se asocia cu un risc mai mare de complicaii legate de dispozitiv comparativ cu TRC-P26. Avantajul risc relativ-beneficiu al TRC-D fa de TRC-P rmne neclar, mai ales la aceast populaie cu simptome uoare. Dou studii randomizate, prospective, multicentrice recente n IC uoar (MADIT-CRT i REVERSE) au demonstat scderea morbiditii.
Remodelarea VS i rezultatele clinice

Studii ecocardiografice pereche au fost obinute la aproape toi pacienii n MADIT CRT (n=1809/1820) i analizate ntr-un laborator central. 84% din pacieni au fost n clasa funcional II NYHA24. Pacienii erau sub terapie medical optim. Concordant cu studiile ecocardiografice din cadrul CARE-HF i REVERSE, s-au observat ameliorri substaniale ale dimensiunilor i funciei VS, ale FEVS, funciei VD, mrimii AS i severitii regurgitrii mitrale la pa356
Puncte cheie
Seciunea XVI: Terapia cu dispozitive n insuficiena cardiac 18% din pacienii din REVERSE i 15% din cei din MADIT-CRT erau n clasa I NYHA la baz, dei majoritatea dintre acetia fuseser anterior simptomatici. Ameliorarea s-a observat n principal la pacienii cu QRS 150 msec i/sau BRS tipic. n MADIT-CRT, femeile cu BRS au avut n mod particular un rspuns favorabil. Avantajul din punct de vedere al supravieuirii nu a fost stabilit. n MADIT-CRT amploarea revers remodelrii a fost concordant cu i predictiv a mbuntirii obiectivelor clinice. ridicat a folosirii TRC n practica de rutin, aa cum este indicat de studiul recent ESC asupra TRC16, ceea ce arat nevoia unor studii controlate viitoare. Aproximativ o cincime din pacienii care primesc TRC n Europa au fibrilaie atrial permanent (FA). Prevalena FA la pacienii cu IC este legat de severitatea bolii: 5% la pacienii n clas I NYHA, n comparaie cu 25-50% la pacienii n clas funcional III/IV NYHA28,29. Pacienii cu FA i dissincronism ventricular sunt de obicei mai vrstnici, au o prevalen mai ridicat a comorbiditilor i au un prognostic mai prost dect pacienii n ritm sinusal27,30-32. Trebuie accentuat faptul c pacienii cu IC simptomatic, FA i FEVS 35% pot satisface criteriile de implantare de DCI. Prezena unui QRS alungit poate favoriza implantarea de TRC-D la aceti pacieni. Deoarece evidenele sunt limitate n cazul FA i majoritatea pacienilor inclui n studiile clinice aveau QRS foarte larg, am limitat recomandrile noastre de implantare a TRC-P/TRC-D la pacieni cu QRS 130 ms. Unii pacieni cu FA permanent pot relua ritmul sinusal n timpul tratamentului de lung durat sau dup ablaia atrial stng reuit.
4. Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de pacemaker/defibrilator la pacienii cu insuficien cardiac i fibrilaie atrial permanent
Studiile randomizate efectuate pn n prezent asupra TRC au fost limitate la pacieni n ritm sinusal aproape n totalitate. Acest lucru este n discordan cu prevalena
Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac clas II NYHA Recomandri TRC, de preferat TRC-D este recomandat pentru reducerea morbidittii sau pentru prevenirea progresiei boliic Pacieni Clas funcional II NYHA FEVS 35%, QRS 150 ms, RS Terapie medicamentoas optim Clasaa I Nivelb A Bibliografiec 9, 20-22
a=Clas de recomandare b=Nivel de eviden c=Indicaiile ghidului au fost limitate la pacienii cu IC n clas II NYHA cu un QRS 150 ms, o populaie cu mare probabilitate de rspuns favorabil. TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; IC=insuficien cardiac; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal
Nu exist date comparative asupra eficacitii strategiei de control al ritmului fa de controlul frecvenei la pacienii cu FA paroxistic/persistent sau permanent, IC i durata QRS >120 ms. Cunotinele actuale ne limiteaz la utilizarea strategiei de control al frecvenei n subgrupul de pacieni cu FA permanent. n acest caz rezultatele sunt mai greu de msurat, deoarece att strategia de control al frecvenei ct i TRC pot contribui la modificrile observate n statusul clinic35. Ar fi oportun un studiu adecvat asupra strategiei de control farmacologic al frecvenei. Cu toate acestea, exist un consens c, n esen, captura ventricular complet este obligatorie pentru a maximiza beneficiul clinic i a mbunti prognosticul pacienilor cu FA permanent36. Acest lucru necesit de obicei producerea unui bloc complet prin ablaia jonciunii AV, dat fiind eficacitatea redus de control farmacologic al frecvenei ventriculare n repaus i la efort. Stimularea frecvent este definit ca dependen de stimulator cardiac >95%37. De la versiunea anterioar a ghidului de TRC au fost publicate date legate de mortalitate din studii mari prospective care au inclus pacieni n FA permanent30, din cteva studii mici observaionale38,39 i dintr-o meta-analiz40. Majoritatea pacienilor din aceast meta-analiz au fost
supui ablaiei nodului AV. Un studiu mare, prospectiv, observaional33 a artat c, n urmrirea pe termen lung, TRC combinat cu ablaia nodului AV (ceea ce asigur stimulare biventricular eficient 100%), aduce mbuntiri ale funciei VS i capacitii de efort comparabile cu cele obinute la pacienii n ritm sinusal. n aceeai cohort28, autorii au demonstrat c pacienii cu FA i IC care au primit TRC au avut acelai beneficiu asupra supravieuirii ca cel obinut la pacienii n ritm sinusal, doar dac s-a efectuat ablaia nodului AV la scurt timp de la implantarea TRC. Aceste date observaionale trebuie confirmate n SRC la pacieni cu IC i FA permanent. Aproximativ o cincime din implantrile de TRC din Europa se fac la pacieni cu FA permanent. Simptomele ncadrate n clasa III/IV NYHA si FE 35% sunt indicaii bine stabilite pentru DCI. Stimularea frecvent este definit ca dependen de stimulator cardiac >95%37. Ablaia nodului AV poate fi necesar pentru a obine un pacing adecvat. Dovezile sunt mai puternice pentru un QRS cu aspect de BRS. Nu exist dovezi suficiente pentru recomandri privind mortalitatea. 357
Puncte cheie

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac si fibrilaie atrial permanent Recomandri Pacieni Clasa IIa IIa Nivelb B C Bibliografiec 27-40
Clas functional III/IV NYHA TRC-P/TRC-Dc ar trebui considerat FEVS 35%, QRS 130 ms pentru scderea morbiditii Dependen de pacemaker indus de ablaia nodului AV Clas functional III/IV NYHA c TRC-P/TRC-D ar trebui considerat FEVS 35%, QRS 130 ms pentru scderea morbiditii Alur ventricular lent i pacing frecventd
a=Clas de recomandare b=Nivel de eviden c=Speran de via cu status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de DCI pentru prevenie secundar ar trebui s primeasc TRC- D. d=Pacingul frecvent este definit ca 95% dependen de cardiostimulare. TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal
Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac i indicaie concomitent de clas I pentru cardiostimulare Recomandri TRC-P/TRC-Dc este recomadat pentru scderea morbiditii TRC-P/TRC-Dc ar trebui considerat pentru scderea morbiditii TRC-P/TRC-Dc ar putea fi considerat pentru scderea morbiditii Pacieni Clas functional III/IV NYHA FEVS 35%, QRS 120 ms Clas functional III/IV NYHA FEVS 35%, QRS <120 ms Clas functional II NYHA FEVS 35%, QRS <120 ms Clasa I IIa IIb Nivelb B C C Bibliografiec 41-48
a=Clas de recomandare b=Nivel de eviden c=Speran de via cu status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de DCI pentru prevenie secundar ar trebui s primeasc TRC- D. TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal
5. Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de pacemaker/ defibrilator la pacientii cu insuficien cardiac i indicaie convenional de cardiostimulare.
Dei studii prospective controlate i randomizate care s se adreseze n special TRC la pacienii cu QRS ngust lipsesc n prezent, sunt cteva studii observaionale retrospective si studii mici prospective care demonstreaz un beneficiu clinic n urma up-gradrii la pacing biventricular a pacienilor cu pacing ndelungat de VD, disfuncie ventricular sever i simptome de clas III NYHA indiferent de durata QRS41-46. Acest lucru poate indica indirect c prezervarea/ restaurarea unei secvene aproape normale de activare intrinsec prin pacing biventricular ar trebui realizat indiferent de ritm.
Este important deosebirea simptomelor clinice datorate unei bradicardii subiacente de cele datorate disfunciei de VS. Odat cu reducerea sever a capacitii funcionale i confirmarea disfunciei de VS, este rezonabil luarea n considerare a pacing-ului biventricular pentru mbuntirea simptomelor. Invers, au fost demonstrate efectele nefavorabile ale pacing-ului de VD asupra simptomelor i funciei VS la pacienii cu IC de cauz ischemic i FEVS pstrat47. Motivul recomandrii pacing-ului biventricular este evitarea pacing-ului cronic de VD la pacieni cu IC si disfuncie de VS deja instalat48. Iniierea i up-titrarea tratamentului blocant, indicat la pacienii cu IC simptomatic, poate reduce frecvena cardiac i poate crete dependena de pacemaker. Pacienii cu TRC-P/TRC-D vor tolera mai bine creterea duratei de pacing. Acest lucru poate permite iniierea tratamentului blocant sau creterea dozei, ceea ce confirm o situaie clinic frecvent raportat de cretere a dozei la pacienii cu IC i TRC.
358

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac sever ineligibili pentru transplant Recomandri DAVS poate fi considerat pentru reducerea mortalitii Pacieni Clas functional IIIB/IV NYHA FEVS 25% VO2 maxim <14 ml/kg/minc Clasa IIb Nivelb B Bibliografiec 49-53
a=Clas de recomandare b=Nivel de eviden c=Dac poate fi obinut DAVS=dispozitiv de asistare a ventriculului stng; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA=New York Heart Association
La pacienii cu indicaie convenional de cardiostimulare, clas funcional III/IV NYHA, FEVS 35% i QRS 120 ms, TRC-P/TRC-D este indicat. Pacing-ul de VD induce dissincronism. Pacing-ul cronic de VD ar trebui evitat la pacienii cu disfuncie de VS. TRC poate permite creterea adecvat a dozei de blocant.
Puncte cheie
6. Dispozitivele de asistare a ventriculului stng ca tratament pentru pacienii cu insuficien cardiac sever ineligibili pentru transplant cardiac
Pacienii cu insuficien cardiac n ultimul stadiul au o calitate proast a vieii, o rat crescut de mortalitate i sunt candidai poteniali pentru implantarea dispozitivelor de asistare a ventriculului stng (DAVS). Dei transplantul cardiac (TC) este asociat cu o rat de supravieuire crescut la 1 i 10 ani, oferta de organe este limitat. Progresele tehnice i succesul dovedit al implantrii DAVS au fcut din acestea o opiune rezonabil de tratament la aceti pacieni, fie ca o punte spre transplant, fie ca terapie propriu-zis. Selecia pacienilor pentru DAVS este crucial. Majoritatea pacienilor sunt pe suport inotrop continuu. Pacienii cu disfuncii severe renale, hepatice sau pulmonare, la fel ca pacienii cu infecii active sau oc cardiogen nu ar trebui considerai candidai pentru aceast terapie49. Un studiu recent a fost efectuat pe 200 de pacieni cu DAVS ca terapie propriu-zis, randomizai 2:1, primii primind dispozitive cu flux continuu (HeartMate II), ceilali dispozitive pulsatile50. Pacienii erau n clas funcional IIIB/IV NYHA, cu FEVS 25%. Consumul maxim de O2 <14mL/kg/min a fost criteriu de includere pentru pacienii HeartMate II, dar datele despre durata schimbului de gaze n timpul efortului nu sunt disponibile de rutin n practica clinic i pot fi neconcludente. Endpoint-ul compozit primar la 2 ani a fost reprezentat de absena accidentului vascular cerebral invalidant i a rein-
terveniei pentru repararea sau nlocuirea dispozitivului. Obiectivul secundar a inclus supravieuirea; vrsta medie a pacienilor a fost de 64 ani i FEVS medie 17%. Obiectivul primar a fost obinut la mai muli pacieni cu dispozitivele cu flux continuu (46 vs. 11%, P<0,001) i supravieuirea la 2 ani a fost mai mare (58 vs. 24%, P=0,008). Un alt studiu recent (necontrolat) a examinat 281 pacieni la care s-au implantat dispozitive cu flux continuu ca punte spre transplantul cardiac51. Dup 18 luni, 222 pacieni (79%) au fost transplantai, cu ndeprtarea dispozitivului pentru recuperarea cardiac sau au necesitat n continuare suport prin DAVS53. Registrul INTER-MACS, o iniiativ a Institutului Naional de Sntate (NIH), a demonstrat c n practica clinic aproximativ 10% din pacienii care au primit DAVS nu sunt considerai candidai pentru transplant cardiac n momentul implantrii dispozitivului53. Datele din registrul INTER-MACS susinute de NIH au artat c n practica clinic aproximativ 10% din pacieni primesc DAVS ca terapie propriu-zis. Populaia int este reprezentat n principal de pacieni pe suport inotrop (i/sau mecanic) naintea implantrii DAVS. Selecia pacienilor este crucial, iar candidaii nu trebuie s aib disfuncii sau infecii semnificative renale, pulmonare sau hepatice. Dovezile disponibile sugereaz c dispozitivele cu flux continuu sunt superioare celor cu flux pulsatil. Nu exist date controlate disponibile pentru folosirea DAVS ca punte spre transplantul cardiac.
Puncte cheie
359
7. Tabele cu dovezi
Tabelul I Criteriile de includere n studiile clinice randomizate care evalueaz terapia de resincronizare n insuficiena cardiac Studiu clinic MUSTIC-SR16 MIRACLE5 MUSTIC AF35 PATH CHF6 MIRACLE ICD8 CONTAK CD54 MIRACLE ICD II9 PATH CHF II55 COMPANION10 CARE HF11 CARE HF17 REVERSE21,22 MADIT CRT20 RAFT56 Pacieni 58 453 43 41 369 227 186 89 1520 814 813 610 1800 1800 Canada Clasa NYHA III III, IV III III, IV III, IV II, IV II III, IV III, IV III, IV III, IV I, II I, II II, III FEVS (%) 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 40 30 30 DTDVS (mm) 60 55 60 NA 55 NA 55 NA NA 30 30 55 NA >60 RS/FA RS RS FA RS RS RS RS RS RS RS RS RS RS RS/ FA QRS (ms) 150 130 200 120 130 120 130 120 120 120 120 120 130 130 200a DCI Nu Nu Nu Nu Da Da Da Da/Nu Da/Nu Nu Nu Da/Nu Da Da
a=Pacieni n fibrilaie atrial FA=fibrilaie atrial; IC=insuficien cardiac; DCI=defibrilator cardiac implantabil; DTDVS=diametrul telediastolic al ventricului stng; FEVS=fracia de ejecie a ventricului stng; NA=nu se aplic; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal
Tabelul 2 Obiectivele, design-ul i principalele constatri ale studiilor clinice randomizate care evalueaz terapia de resincronizare n insuficiena cardiac Studiu clinic MUSTIC-SR
16
Obiective 6MWT, QoL, pVO2, Spit. Clasa NYHA, QoL, pVO2 6MWT, QoL, pVO2, Spit. 6MWT, pVO2 6MWT, QoL, Spit.
Design-ul studiului Simplu-orb, controlat, crossover, 6 luni Dublu-orb, controlat, 6 luni Simplu-orb, controlat, crossover, 6 luni Simplu-orb, controlat, crossover, 12 luni Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni
Principalele constatri TRC-P a mbuntit: 6MWT, QOL, pVO2; a sczut spit. TRC-P a mbuntit: NYHA, pVO2, 6MWT TRC-P a mbuntit toate obiectivele ; a sczut spit. TRC-P a mbuntit: 6MWT; pVO2
MIRACLE8 MUSTIC AF35 PATH CHF6 MIRACLE ICD8 CONTAK CD54 MIRACLE ICD II9 COMPANION10 CARE-HF11 REVERSE21
MADIT-CRT20
TRC-D a mbuntit toate obiectivele (nu DCI) Decesul de orice cauz + Spit. IC, Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a mbuntit: pVO2, 6MWT; a pVO2, 6MWT, Clasa NYHA, QoL, sczut DTDVS i a crescut FEVS DTDVS, FEVS VE/CO2, pVO2, NYHA, QoL, Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a mbuntit: NYHA, VE/CO2; 6MWT, volume VS, FEVS volumele, FEVS (i) Deces de orice cauz sau Dublu-orb, controlat, TMO, TRC-P/TRC-D: a sczut (i) spitalizare TRC-D, TRC-P, ~15 luni (i) Deces de orice cauz sau Dublu-orb, controlat, TMO, TRC-P a sczut (i) i (ii) evenimente CV TRC-P, 29 luni (ii) Deces de orice cauz (i) % de agravare clinic n Dublu-orb, controlat, TMO, Obiectivele primare NS; TRC-P/TRC-D a endpoint-ul compozit TRC-P DCI, 12 luni sczut (ii) i (iii) Spit. dar nu i (iv) (ii)VTSVSi (iii) Spit. pentru IC, (iv) Deces de orice cauz (i) IC sau deces (ii) Deces de orice Controlat, TRC-P, TRC-D, 2,4 ani TRC-D a sczut (i) i (iii) dar nu i (ii) cauz (iii)VTSVS
FA=fibrilaie atrial; TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; CV=cardiovascular; HF, IC=insuficien cardiac; Spit.=spitalizare; DCI=defibrilator cardiac implantabil; VS=ventricul stng; DTDVS=diametrul telediastolic al venticulului stng; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; VTSVSi=volumul telesistolic al ventriculului stng indexat; VTSVS=volumul telesistolic al ventriculului stng; 6MWT=test de mers 6 minute; NYHA=New York Heart Association; NS=nesemnificativ; TMO=terapie medicamentoas optim; pVO2=consumul maxim de O2; QoL=calitatea vieii; RS=ritm sinusal; VE/CO2=raport ventilaie/dioxid de carbon
360
Bibliografie
(1) Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29:23882442. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Funck-Brentano C, Filippatos G, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Brignole M, Terradellas JB, Camm J, Castellano P, Cleland J, Farre J, Fromer M, Le Heuzey JY, Lip GY, Merino JL, Montenero AS, Ritter P, Schalij MJ, Stellbrink C. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28:22562295. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. Eur J Heart Fail 2002;4:361371. van Veldhuisen DJ, Maass AH, Priori SG, Stolt P, van Gelder IC, Dickstein K, Swedberg K. Implementation of device therapy (cardiac resynchronization therapy and implantable cardioverter defibrillator) for patients with heart failure in Europe: changes from 2004 to 2008. Eur J Heart Fail 2009;11:11431151. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:18451853. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt J, Bakker P, Huth C, Schondube F, Wolfhard U, Bocker D, Krahnefeld O, Kirkels H. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002;39:20262033. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Worley SJ, Saxon LA, Boehmer JP, Higginbotham MB,
(8)
(9)
(2)
(10)
(11)
(12)
(3)
(13)
(4)
(14)
(5)
(15)
(6)
(16)
(7)
(17)
De Marco T, Foster E, Yong PG. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003;42:14541459. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, Canby RC, Schroeder JS, Liem LB, Hall S, Wheelan K. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD trial. JAMA 2003;289:2685 2694. Abraham WT, Young JB, Leon AR, Adler S, Bank AJ, Hall SA, Lieberman R, Liem LB, OConnell JB, Schroeder JS, Wheelan KR. Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure. Circulation 2004;110:28642868. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:21402150. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:15391549. Rivero-Ayerza M, Theuns DA, Garcia-Garcia HM, Boersma E, Simoons M, Jordaens LJ. Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2006;27:2682 2688. Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, Berger RD, Calkins H, Goodman SN, Kass DA, Powe NR. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2003;289:730740. McAlister FA, Ezekowitz JA, Wiebe N, Rowe B, Spooner C, Crumley E, Hartling L, Klassen T, Abraham W. Systematic review: cardiac resynchronization in patients with symptomatic heart failure. Ann Intern Med 2004;141:381390. Lam SK, Owen A. Combined resynchronisation and implantable defibrillator therapy in left ventricular dysfunction: Bayesian network metaanalysis of randomised controlled trials. Br Med J 2007;335:925. Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazeau S, McKenna W, Fitzgerald M, Deharo JC, Alonso C, Walker S, Braunschweig F, Bailleul C, Daubert JC. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002;40:111118. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. Longer-term 361
Capitolul 1: Actualizarea recomandrilor ESC asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur Heart J 2006;27:19281932. Gervais R, Leclercq C, Shankar A, Jacobs S, Eiskjaer H, Johannessen A, Freemantle N, Cleland JG, Tavazzi L, Daubert C. Surface electrocardiogram to predict outcome in candidates for cardiac resynchronization therapy: a subanalysis of the CAREHF trial. Eur J Heart Fail 2009;11:699705. Lindenfeld J, Feldman AM, Saxon L, Boehmer J, Carson P, Ghali JK, Anand I, Singh S, Steinberg JS, Jaski B, DeMarco T, Mann D, Yong P, Galle E, Ecklund F, Bristow M. Effects of cardiac resynchronization therapy with or without a defibrillator on survival and hospitalizations in patients with New York Heart Association class IV heart failure. Circulation 2007;115:204212. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, Estes NA 3rd, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon SD, Wilber D, Zareba W. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009;361:13291338. Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton M, Ghio S, Daubert C. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834 1843. Daubert C, Gold MR, Abraham WT, Ghio S, Hassager C, Goode G, Szili-Torok T, Linde C. Prevention of disease progression by cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic or mildly symptomatic left ventricular dysfunction: insights from the European cohort of the REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) trial. J Am Coll Cardiol 2009;54:18371846. Linde C, Gold M, Abraham WT, Daubert JC. Rationale and design of a randomized controlled trial to assess the safety and efficacy of cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction with previous symptoms or mild heart failurethe REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction (REVERSE) study. Am Heart J 2006;151:288294. Solomon SDF, Bourgon E, Shah M, Brown M, Hall WJ, Pfeffer MA, Moss AJ. Effect of Cardiac Resynchronization Therapy on Reverse Remodeling and Relation to Outcome: MADIT-CRT. Circulation 2010 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.955039. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225237. (26) Romeyer-Bouchard C, Da Costa A, Dauphinot V, Messier M, Bisch L, Samuel B, Lafond P, Ricci P, Isaaz K. Prevalence and risk factors related to infections of cardiac resynchronization therapy devices. Eur Heart J 2010;31:203210. Dickstein K, Bogale N, Priori S, Auricchio A, Cleland JG, Gitt A, Limbourg T, Linde C, van Veldhuisen DJ, Brugada J. The European cardiac resynchronization therapy survey. Eur Heart J 2009;30:2450 2460. Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Lamp B, Curnis A, Vogt J, Klersy C. Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance of performing atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J 2008;29:16441652. Neuberger HR, Mewis C, van Veldhuisen DJ, Schotten U, van Gelder IC, Allessie MA, Bohm M. Management of atrial fibrillation in patients with heart failure. Eur Heart J 2007;28:25682577. Daubert JC. Introduction to atrial fibrillation and heart failure: a mutually noxious association. Europace 2004;5 Suppl 1:S1S4. Baldasseroni S, De Biase L, Fresco C, Marchionni N, Marini M, Masotti G, Orsini G, Porcu M, Pozzar F, Scherillo M, Maggioni AP. Cumulative effect of complete left bundle-branch block and chronic atrial fibrillation on 1-year mortality and hospitalization in patients with congestive heart failure. A report from the Italian network on congestive heart failure (in-CHF database). Eur Heart J 2002; 23:16921698. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, Lucci D, Marchionni N, Marini M, Campana C, Perini G, Deorsola A, Masotti G, Tavazzi L, Maggioni AP. Left bundlebranch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002;143:398405. Gasparini M, Auricchio A, Regoli F, Fantoni C, Kawabata M, Galimberti P, Pini D, Ceriotti C, Gronda E, Klersy C, Fratini S, Klein HH. Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;48:734743. Gasparini M, Steinberg JS, Arshad A, Regoli F, Galimberti P, Rosier A, Daubert JC, Klersy C, Kamath G, Leclercq C. Resumption of sinus rhythm in patients with heart failure and permanent atrial fibrillation undergoing cardiac resynchronization therapy: a longitudinal observational study. Eur Heart J 2010;31:976983. Leclercq C,Walker S, Linde C, Clementy J, Marshall AJ, Ritter P, Djiane P, Mabo P, Levy T, Gadler F, Bailleul C, Daubert JC. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2002;23:17801787.
(18)
(27)
(19)
(28)
(29)
(20)
(30) (31)
(21)
(22)
(32)
(23)
(33)
(24)
(34)
(25)
(35)
362
Seciunea XVI: Terapia cu dispozitive n insuficiena cardiac (36) Ferreira AM, Adragao P, Cavaco DM, Candeias R, Morgado FB, Santos KR, Santos E, Silva JA. Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of atrioventricular junction ablation. Europace 2008;10:809815. Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S, Jones PW, Seth M, Christman SA. Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of 100% biventricular pacing necessary? J Am Coll Cardiol 2009;53:355360. Khadjooi K, Foley PW, Chalil S, Anthony J, Smith RE, Frenneaux MP, Leyva F. Long-term effects of cardiac resynchronisation therapy in patients with atrial fibrillation. Heart 2008;94:879883. Delnoy PP, Ottervanger JP, Luttikhuis HO, Elvan A, Misier AR, Beukema WP, van Hemel NM. Comparison of usefulness of cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation and heart failure versus patients with sinus rhythm and heart failure. Am J Cardiol 2007;99:12521257. Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A, Ruskin J, Singh JP. Cardiac resynchronization in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol 2008;52:12391246. Bleeker GB, Holman ER, Steendijk P, Boersma E, van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ. Cardiac resynchronization therapy in patients with a narrow QRS complex. J Am Coll Cardiol 2006;48:2243 2250. Vatankulu MA, Goktekin O, Kaya MG, Ayhan S, Kucukdurmaz Z, Sutton R, Henein M. Effect of long-term resynchronization therapy on left ventricular remodeling in pacemaker patients upgraded to biventricular devices. Am J Cardiol 2009; 103:12801284. Paparella G, Sciarra L, Capulzini L, Francesconi A, De Asmundis C, Sarkozy A, Cazzin R, Brugada P. Long-term effects of upgrading to biventricular pacing: differences with cardiac resynchronization therapy as primary indication. Pacing Clin Electrophysiol 2010;33:841849. van Geldorp IE, Vernooy K, Delhaas T, Prins MH, Crijns HJ, Prinzen FW, Dijkman B. Beneficial effects of biventricular pacing in chronically right ventricular paced patients with mild cardiomyopathy. Europace 2010;12:223229. van Bommel RJ, Gorcsan J 3rd, Chung ES, Abraham WT, Gjestvang FT, Leclercq C, Monaghan MJ, Nihoyannopoulos P, Peraldo C, Yu CM, Demas M, Gerritse B, Bax JJ. Effects of cardiac resynchronisation therapy in patients with heart failure having a narrow QRS complex enrolled in PROSPECT. Heart 2010;96:11071113. Wein S, Voskoboinik A, Wein L, Billah B, Krum H. Extending the boundaries of cardiac resynchronization therapy: efficacy in atrial fibrillation, New York Heart Association class II, and narrow QRS heart failure patients. J Card Fail 2010;16:432438. Yu CM, Chan JY, Zhang Q, Omar R, Yip GW, Hussin A, Fang F, Lam KH, Chan HC, Fung JW. Biventricular pacing in patients with bradycardia and normal ejection fraction. N Engl J Med 2009;361:21232134. Kindermann M, Hennen B, Jung J, Geisel J, Bohm M, Frohlig G. Biventricular versus conventional right ventricular stimulation for patients with standard pacing indication and left ventricular dysfunction: the Homburg Biventricular Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am Coll Cardiol 2006;47:19271937. Lund LH, Matthews J, Aaronson K. Patient selection for left ventricular assist devices. Eur J Heart Fail 2010;12:434443. Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, Russell SD, Conte JV, Feldman D, Sun B, Tatooles AJ, Delgado RM 3rd, Long JW, Wozniak TC, Ghumman W, Farrar DJ, Frazier OH. Advanced heart failure treated with continuous-flow left ventricular assist device. N Engl J Med 2009;361:22412251. Pagani FD, Miller LW, Russell SD, Aaronson KD, John R, Boyle AJ, Conte JV, Bogaev RC, MacGillivray TE, Naka Y, Mancini D, Massey HT, Chen L, Klodell CT, Aranda JM, Moazami N, Ewald GA, Farrar DJ, Frazier OH. Extended mechanical circulatory support with a continuous-flow rotary left ventricular assist device. J Am Coll Cardiol 2009;54:312321. Drews T, Stepanenko A, Dandel M, Buz S, Lehmkuhl HB, Hetzer R. Mechanical circulatory support in patients of advanced age. Eur J Heart Fail 2010; May 22 [epub ahead of print] doi: 10.1093/eurjhf/hfq076. Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, Stevenson LW, Pagani FD, Miller MA, Ulisney KL, Baldwin JT, Young JB. Second INTERMACS annual report: more than 1,000 primary left ventricular assist device implants. J Heart Lung Transplant 2010;29:110. Achtelik M, Bocchiardo M, Trappe HJ, Gaita F, Lozano I, Niazi I, Gold M, Yong P, Duby C. Performance of a new steroid-eluting coronary sinus lead designed for left ventricular pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:17411743. Stellbrink C, Auricchio A, Butter C, Sack S, Vogt J, Bocker D, Block M, Kirkels H, Ramdat-Misier A. Pacing Therapies in Congestive Heart Failure II study. Am J Cardiol 2000;86:138K143K. Tang AS, Wells GA, Arnold M, Connolly S, Hohnloser S, Nichol G, Rouleau J, Sheldon R, Talajic M. Resynchronization/defibrillation for ambulatory heart failure trial: rationale and trial design. Curr Opin Cardiol 2009;24:18.
(47)
(37)
(48)
(38)
(39)
(49) (50)
(40)
(51)
(41)
(42)
(52)
(43)
(53)
(44)
(54)
(45)
(55)
(56)
(46)
Traducere coordonat de Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Anamaria Avram, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Magda Gurzun
363
Seciunea XVII: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac
1. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac
365
Seciunea XVII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac
Capitolul 1 Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac* 2009
Grupul de lucru pentru Evaluarea Preoperatorie a Riscului Cardiac i Managementul Cardiac Perioperator n Chirurgia Non-Cardiac, al Societii Europene de Cardiologie (ESC), Aprobat de Societatea European de Anestezie (ESA) Preedinte: Don Poldermans Departamentul de Anestezie/Chirurgie/Medicin Centrul Medical Erasmus Gravendijkwal 230 3015 CE Rotterdam Olanda Telefon:+31107034613 Fax: +31104634957 Email: d.poldermans@erasmusmc.nl
Membrii Grupului de Lucru 1. Jeroen J. Bax, Leiden, Olanda 2. Eric Boersma, Rotterdam, Olanda 3. Stefan De Hert, Amsterdam, Olanda 4. Erik Eeckhout, Lausanne, Elveia 5. Gerry Fowkes, Edinburgh, Marea Britanie 6. Bulent Gorenek, Eskisehir, Turcia 7. Michael G. Hennerici, Heidelberg, Germania 8. Bernard Iung, Paris, Frana 9. Malte Kelm, Aachen, Germania 10. Keld Per Kjeldsen, Copenhagen, Danemarca 11. Steen Dalby Kristensen, Aarhus, Danemarca 12. Jose Lopez-Sendon, Madrid, Spania 13. Paolo Pelosi, Varese, Italia 14. Franois Philippe, Paris, Frana 15. Luc Pierard, Liege, Belgia 16. Piotr Ponikowski, Wroclaw, Polonia 17. Jean-Paul Schmid, Bern, Elveia 18. Olav F.M. Sellevold, Trondheim, Norvegia 19. Rosa Sicari, Pisa, Italia 20. Greet Van den Berghe, Leuven, Belgia 21. Frank Vermassen, Gent, Belgia
Ali experi care au contribuit Sanne E. Hoeks, Rotterdam (Olanda); Ilse Vanhorebeek, Leuven (Belgia) Secretariat ESC: 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Mulumiri deosebite lui Raffaele De Caterina pentru contribuie
* Adaptat dup ghidul ESC pentru Evaluarea Riscului Cardiac Preoperator i Managementul Cardiac Perioperator n Chirurgia Non-Cardiac (European Heart Journal 2009 doi:10.1093/eurheartj/ehp337).
367
Capitolul 1: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac
1. Introducere
Managementul pacientului cu patologie cardiovascular preexistent supus unei intervenii chirurgicale non-cardiace reprezint o provocare pentru medicul cardiolog. Acest ghid ofer recomandri referitoare la strategii optime de management pentru pacienii cu afeciuni cardiace. Riscul de complicaii cardiace perioperatorii depinde de starea pacientului nainte de intervenie, prevalena comorbiditiilor i de amploarea i durata interveniei chirurgicale. Ne putem atepta s apar complicaii cardiace la pacienii supui interveniilor chirurgicale cu stress hemodinamic i cardiac prelungit, dac au boal ischemic coronarian documentat sau asimptomatic (BCI), disfuncie de ventricul stng (VS) i patologie valvular. n cazul interveniilor chirurgicale majore, incidena deceselor de cauz cardiac variaz ntre 0,5-1,5%, iar incidena complicaiilor cardiace non-fatale se situeaz ntre 2,0% i 3,5 %. Dac ne referim la populaia statelor membre ale Uniunii Europene, aceste cifre reprezint 150.000-
250.000 de complicaii cardiace potenial letale datorate interveniilor chirurgicale non-cardiace anual. Acest ghid ofer o modalitate practic, progresiv de evaluare a pacientului, integrnd factorii de risc cardiaci i rezultatele diferitelor teste cu stresul estimat al interveniei chirurgicale planificate. Pentru fiecare dintre etapele evalurii sunt precizate clasa de recomandare i nivelul de eviden. Aceasta conduce la o individualizare a evalurii riscului, cu posibilitatea de a iniia terapia medicamentoas, de a efectua revascularizare miocardic i de a utiliza tehnici speciale chirurgicale i de anestezie pentru a optimiza condiiile perioperatorii. Se pune accentul pe utilizarea mai restrns a revascularizrii miocardice profilactice, fiind rar indicat n momentul preoperator. Acest ghid se concentreaz pe chirurgia non-cardiac i afeciunile cardiace ca potenial surs de complicaii n timpul interveniilor chirurgicale i nu pe cord ca int a terapiei. n mod special s-a evaluat rolul revascularizrii miocardice profilactice preoperatorii, dovedindu-se a fi rar indicat.
Clasele de recomandri Clasele de recomandri Clasa I Clasa II Clasa IIa Clasa IIb Clasa III Definiie Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este benefic, util, eficient Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie privind utilitatea/eficiena unui tratament sau unei proceduri Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei Utilitatea/eficiena sunt mai puin susinute de dovezi/opinii Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu este util/eficient i poate fi chiar duntor Nivelul de eviden Nivel de eviden A Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize Nivel de eviden B Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate Nivel de eviden C Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau registre
2. Fiziopatologia infarctului miocardic perioperator

Reacia organismului indus de stressul interveniei chirurgicale presupune eliberare de catecolamine care declaneaz un stres hemodinamic, cu vasospasm, reducere a activitii fibrinolitice, activare plachetar i o stare de hipercoagulare. O cauz important de sindrom coronarian acut perioperator este reprezentat de ruptura unei plci aterosclerotice de la nivelul unei artere coronare, cu formare de tromb i ocluzie a arterei respective. La pacienii cu boal ischemic coronarian semnificativ, infarctul miocardic poate s apar i din cauza unui dezechilibru susinut ntre cererea i oferta de oxigen n context de tahicardie i cretere a contractilitii miocardice. Studiile care au implicat autopsii au indicat faptul c jumtate dintre infarctele miocardice fatale au fost datorate rupturii unei plci aterosclerotice, cu evidenierea fisurii, rupturii sau hemoragiei la nivelul plcii. 368
3. Evaluarea practic perioperatorie a riscului cardiac

Pentru a reduce riscul de complicaii cardiace perioperatorii este esenial evaluarea antecedentelor patologice personale, aceasta fiind important din dou motive. n primul rnd, pacienii cu risc cardiac sczut de mortalitate perioperatorie sau de infarct miocardic (<1%) pot fi operai n siguran, fr amnarea interveniei. n cazul acestor pacieni este puin probabil s se obin o reducere suplimentar a riscului prin aplicarea diverselor strategii de reducere a riscului. n al doilea rnd, iniierea tratamentului medicamentos de reducere a riscului este cost-eficient n cazul pacienilor suspectai a avea un risc crescut. Evalurile imagistice non-invazive suplimentare se folosesc pentru a identifica pacienii care au un risc crescut. Aceste metode de evaluare se vor aplica doar pacieniilor la care ne ateptm ca rezultatul investigaiilor s aib impact asupra managementului perioperator.
Seciunea XVII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac Este evident c intensitatea evalurii cardiace preoperatorii trebuie individualizat innd cont de starea clinic a pacientului i de urgena interveniei chirurgicale. Evaluarea trebuie s fie limitat n cazul n care intervenia chirurgical este urgent. n cele mai multe cazuri este posibil o evaluare mai detaliat, cu estimarea riscului cardiovascular, iniial pe baza datelor clinice i a tipului de intervenie, iar apoi extins - n anumite situaii - cu efectuarea traseului ECG de repaus, teste de laborator i teste (de stres) non-invazive.
Etapa 2.
Exist o patologie cardiac instabil ? Infact miocardic recent (n ultimele 30 de zile) i ischemie rezidual Angin pectoral instabil Insuficien cardiac acut Aritmii cardiace semnificative Patologie valvular simptomatic Dac rspunsul e negativ se trece la etapa 3. La pacienii programai pentru intervenie chirurgical electiv, patologia cardiac instabil trebuie clarificat i tratat corespunztor nainte de intervenie, aceast abordare conducnd frecvent la o amnare sau o contramandare a interveniei.
Etapa 1.
Se evalueaz caracterul de urgen al interveniei chirurgicale. Dac intervenia este urgent, strategia este dictat de factori specifici care in de pacient sau de intervenie i nu este posibil efectuarea unor investigaii suplimentare sau iniierea unui tratament. n astfel de cazuri medicul cardiolog trebuie s ofere recomandri n ceea ce privete managementul perioperator, monitorizarea n scopul detectrii evenimentelor cardiovasculare i continuarea tratamentului medicamentos cronic.
Etapa 3.
Determinarea riscului (%) propriu tipului de intervenie chirurgical de apariie a evenimentelor adverse cardiovasculare (infarct miocardic, deces de cauz cardiac) la 30 de zile de la intervenie.
Risc sczut <1% Gland mamar Stomatologic Endocrinologic Oftalmologic Ginecologic Reconstructiv Ortopedic minor (chirurgia genunchiului) Urologic minor
Risc intermediar 1-5% Abdominal Carotidian Angioplastie de artere periferice Repararea endovascular a anevrismelor Chirurgia capului i gtului Neurologic/ortopedic major (old sau coloan vertebral) Transplant pulmonar, renal, hepatic Urologic major
Risc crescut >5% Aortic/vascular major Vascular periferic
Dac riscul cardiac estimat al interveniei chirurgicale este sczut <1% i pacientul este stabil, se recomand efectuarea interveniei elective, avnd n vedere c este puin probabil ca testele suplimentare s modifice managementul perioperator. Medicul cardiolog poate s identifice factorii de risc i s fac recomandri privind stilul de via i tratamentul medicamentos conform ghidului ESC pentru ngrijirea postoperatorie, n scopul mbuntirii prognosticului pe termen lung.
Etapa 4.
Determinarea capacitii funcionale are o importan deosebit n cadrul evalurii preoperatorii a riscului cardiac. Capacitatea funcional este msurat n echivaleni
metabolici (METs). Atunci cnd capacitatea funcional este crescut, prognosticul este excelent, chiar n prezena bolii coronariene ischemice stabile sau a factorilor de risc. n acest caz este puin probabil ca rezultatele unor teste suplimentare s influeneze managementul perioperator, astfel nct pacientul poate fi supus interveniei chirurgicale elective. Incapacitatea de a urca dou etaje (<4METs) arat o capacitate funcional sczut i se asociaz cu o inciden crescut de evenimente adverse cardiace postoperator. Atunci cnd capacitatea funcional este sczut sau este necunoscut, stratificarea riscului i managementul perioperator se vor stabili n funcie de prezena i numrul factorilor de risc n relaie cu riscul interveniei chirurgicale.
369
Etapa 5.
Continuarea terapiei cronice cu aspirin se va discuta cu medicul anestezist i chirurg. La pacienii cu boal ischemic coronarian, non-aderena sau ntreruperea tratamentului cu aspirin se asociaz cu creterea de trei ori a incidenei evenimentelor cardiace postoperatorii. ntreruperea tratamentului cu aspirin se va lua n considerare la pacienii la care hemostaza este dificil n timpul interveniei i la care riscul de sngerare depete beneficiul cardiac potenial.
pacienii care au 3 sau mai muli factori de risc cardiaci se recomand efectuarea de teste non-invazive. Acestea pot fi luate n considerare naintea oricrei intervenii chirurgicale pentru consilierea pacientului, schimbarea managementului perioperator n ceea ce privete tipul interveniei i tehnica de anestezie. Factori de risc cardiaci: Angina pectoral Infarct miocardic n antecedente Insuficien cardiac Accident vascular ischemic tranzitor/constituit Disfuncie renal (creatinina seric >170 micromoli/L sau 2 mg/dl sau clearance la creatinin <60 ml/min) Diabet zaharat insulinonecesitant
Etapa 6.
La pacienii cu o capacitate funcional sczut sau medie abordarea este descris n continuare. n cazul pacienilor programai pentru o intervenie electiv cu risc intermediar, aceasta se va putea efectua cu eventuala iniiere a terapiei cu statine i cu betablocant n doz mic iniial i ajustare ulterioar a dozelor, nainte de intervenie. La pacienii cu disfuncie sistolic de VS (FE <40%) se recomand terapia cu inhibitor de enzim de conversie (sau cu blocant de receptor al angiotensinei II, la cei cu intoleran la inhibitorii enzimei de conversie), nainte de intervenie. La pacienii cu unul sau mai mult de un factor de risc cardiovascular se recomand efectuarea unui traseu ECG nainte de intervenie, pentru monitorizarea eventualelor modificri din perioada perioperatorie. La pacienii programai pentru o intervenie chirurgical cu risc crescut se vor evalua factorii de risc. La cei cu pn la 2 factori de risc cardiovasculari se recomand terapie cu statine i betablocant n doz mic iniial i ajustare ulterioar a dozelor, nainte de intervenie. La pacienii cu disfuncie sistolic de VS (FE <40%) se recomand terapie cu inhibitor de enzim de conversie (sau cu blocant de receptor al angiotensinei II, la cei cu intoleran la inhibitorii enzimei de conversie), nainte de intervenie. La 370
Etapa 7.
Interpretarea rezultatelor testelor de stres non-invazive. Pacienii fr ischemie indus de stres sau cu ischemie uoar pn la moderat, sugestiv pentru afectare unisau bicoronarian pot fi supui interveniei chirurgicale elective. Se recomand iniierea terapiei cu statine i betablocant n doz mic iniial, cu ajustare ulterioar a dozelor, nainte de intervenie. La cei la care s-au indus modificri ischemice extensive se recomand o individualizarea a managementului perioperator i se va pune n balan beneficiul potenial al interveniei chirurgicale propuse cu riscul crescut de evenimente adverse. Trebuie evaluat efectul terapiei medicamentoase i/sau al revascularizrii miocardice nu numai pentru prognosticul postoperator imediat ct i pentru cel pe termen lung. La pacienii la care se recomand revascularizarea miocardic intervenional trebuie s se in cont de faptul c iniierea i durata terapiei antiplachetare interfer cu intervenia chirurgical planificat:
Seciunea XVII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac La pacienii supui angioplastiei cu balon, intervenia chirurgical non-cardiac poate fi efectuat dup 2 sptmni de la angioplastie, cu meninerea terapiei cu aspirin. La pacienii supui angioplastiei cu stent metalic simplu, intervenia chirurgical poate fi efectuat la 6 sptmni-3 luni de la angioplastie. Dubla antiagregare plachetar (aspirin i clopidogrel) ar trebui continuat pentru cel puin 6 sptmni, preferabil 3 luni. Ulterior se va continua cel puin aspirina. La pacienii care au fost supui recent angioplastiei cu stent farmacologic activ, intervenia chirurgical trebuie evitat n primele 12 luni postangioplastie, perioad de timp n care se recomand dubl antiagregare plachetar. Dup aceast perioad se poate efectua intervenia chirurgical, cu meninerea terapiei cu aspirin.
4. Evaluarea preoperatorie
Electrocardiograma
La pacienii cu boal ischemic coronarian, traseul ECG preoperator cu 12 derivaii conine informaii importante cu caracter prognostic i este predictor al evoluiei pe termen lung, independent de datele clinice i ischemia perioperatorie.
Recomandri pentru ECG Traseul ECG preoperator este recomandat la cei cu factori de risc, programai pentru intervenii cu risc intermendiar sau crescut Traseul ECG preoperator trebuie luat n considerare la cei cu factori de risc, programai pentru intervenii cu risc sczut Traseul ECG preoperator ar putea fi luat n considerare la cei fr factori de risc, programai pentru intervenii cu risc intermediar Traseul ECG preoperator nu este recomandat la pacieni fr factori de risc, programai pentru intervenii cu risc sczut
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden
Clasaa Nivelb I IIa IIb III B B B B
Teste non-invazive
Testele non-invazive preoperatorii ofer informaii n privina existenei a trei markeri de risc cardiac: disfuncia VS, ischemia miocardic i bolile cardiace valvulare, markeri care determin evoluia nefast postoperatorie. Funcia VS este evaluat n repaus prin diverse metode imagistice. Pentru detecia ischemiei se pot folosi testul ECG de efort i tehnici imagistice non-invazive. Principiul de baz este c algoritmul de diagnostic al stratificrii riscului is-
chemiei miocardice i funciei VS trebuie s fie similar cu cel propus pentru pacienii cu boal coronarian cunoscut sau suspectat, la care nu se ntrevede o intervenie chirurgical. Testarea non-invaziv nu trebuie luat n considerare doar n vederea revascularizrii miocardice ci i pentru consilierea pacientului, modificarea managementului preoperator n ceea ce privete tipul de intervenie, tehnica anesteziei i prognosticul pe termen lung.
371

Recomandri pentru testarea non-invaziv Ecocardiografia de repaus Trebuie luat n considerare pentru evaluarea VS la pacienii supui interveniilor cu risc crescut Nu este recomandat pentru evaluarea VS la pacienii supui interveniilor cu risc intermediar sau sczut Teste de stres Sunt recomandate la cei cu 3 factori de risc, supui interveniilor cu risc crescut Ar putea fi luat n considerare la cei cu 2 factori de risc, supui intreveniilor cu risc crescut Ar putea fi luat n considerare la cei supui interveniilor cu risc intermediar Nu se recomand la cei supui intreveniilor cu risc sczut
Clasa
Nivelb
IIa III I IIb IIb III
C B C B C C
5. Strategii de reducere a riscului

Apariia infarctului miocardic n perioada intraoperatorie sau postoperatorie precoce este frecvent precedat de ischemie miocardic prelungit sau recurent. Exist dou mecanisme importante n contextul ischemiei miocardice perioperatorii: 1) dezechilibrul cronic ntre cererea i oferta de oxigen, echivalent al anginei stabile cauzate de o stenoz coronarian care limiteaz fluxul i 2) ruptura unei plci aterosclerotice, conducnd la un sindrom coronarian acut. Evaluarea preoperatorie, n afara faptului c ofer posibilitatea implementrii strategiilor specifice de reducere a riscului, este o ocazie de a verifica i de a optimiza controlul tuturor factorilor de risc cardiovasculari.
Recomandri pentru tratamentul betablocant
Betablocantele
Iniierea tratamentului i alegerea dozei optime sunt strns corelate. Prognosticul postoperator este mbuntit la cei cu frecvena cardiac mai sczut. Totui bradicardia i hipotensiunea trebuie evitate. Aceasta subliniaz importana evitrii unui tratament cu doze mari, fixe, de la iniiere. Frecvena cardiac int este aceeai pe toat durata perioadei perioperatorii, cu folosirea tratamentului cu beta-blocante intravenos n cazul n care administrarea oral nu este posibil. Tahicardia postoperatorie ar trebui s determine n primul rnd tratamentul cauzei subiacente, cum ar fi hipovolemia, durerea, hemoragia, infecia i nu creterea dozei de betablocant.
Clasaa I
Nivelb B
Doza trebuie ajustat, ceea ce presupune iniierea tratamentului cu 30 de zile nainte (optim) sau cel puin cu o sptmn nainte de intervenie. Se recomand s se nceap cu o doz zilnic de 2,5 mg de bisoprolol sau 50 mg de metoprolol succinat i ulterior s se ajusteze doza pentru obinerea unei frecvene cardiace de repaus de 60-70/min cu tensiunea arterial sistolic >100 mmHg. Betablocantele se recomand la pacienii cu boal coronarian ischemic cunoscut sau ischemie miocardic la testele de stress efectuate preoperator. Betablocantele sunt recomandate la pacienii care vor fi supui unei intervenii cu risc crescut. Se recomand continuarea tratamentului betablocant la pacienii cu boal coronarian ischemic, aritmii sau hipertensiune. Betablocantele ar trebui s fie luate n considerare la pacienii programai pentru intervenii chirurgicale cu risc intermediar. Se recomand continuarea tratamentului betablocant la pacienii cu insuficien cardiac i disfuncie sistolic de VS. Betablocantele ar putea fi luate n considerare la pacienii cu factori de risc care urmeaz s fie supui unei intervenii cu risc sczut. Betablocantele nu se recomand la pacienii fr factori de risc supui unei intervenii cu risc sczut.
I I I IIa IIa IIb III
B B C B C B B
Statinele
Pacienii cu afectare aterosclerotic non-coronarian (carotidian, periferic, aortic, renal) ar trebui s primeasc tratament cu statine pentru prevenia secundar, indiferent c vor fi supui unei intervenii chirurgicale noncardiace sau nu. Statinele induc deasemenea stabilizarea plcilor de aterom de la nivel coronarian. Aceste efecte pleiotrope pot preveni ruptura plcii i infarctul miocar-
dic n perioada perioperatorie. ntreruperea tratamentului cu statine poate s fie nociv, prin producerea unui efect de rebound. O potenial limitare a tratamentului cu statine n perioada perioperatorie este lipsa unei forme de administrare intravenoas. Astfel statinele cu timp de njumtire mai lung sau formele cu eliberare prelungit cum ar fi rosuvastatina, atorvastatina, fluvastatina sunt recomandate pentru a depi perioada imediat postoperatorie, atunci cnd administrarea oral nu este posibil.
372

Recomandri pentru tratamentul cu statine Se recomand iniierea tratamentului cu statine la pacienii supui interveniilor chirurgicale cu risc crescut, cu 30 de zile nainte (optim) sau cel puin cu o sptmn naintea interveniei. Se recomand continuarea tratamentului cu statine n perioada perioperatorie.
Clasaa Nivelb I I B C
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

Independent de efectul IECA de scdere a tensiunii arteriale, apare efectul de prezervare a funciei de organ.
Inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei poate s previn ischemia miocardic i disfuncia de VS. Astfel se pare c tratamentul perioperator cu IECA are efect benefic asupra evoluiei postoperatorii.
Recomandri pentru tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei IECA se recomand la cei cu patologie cardiac stabil, cu disfuncie sistolic de VS care vor fi supui interveniilor cu risc intermediar sau crescut. IECA ar trebui s fie luai n considerare la cei cu patologie cardiac stabil, cu disfuncie sistolic de VS care vor fi supui interveniilor cu risc sczut. ntreruperea temporar a tratamentului cu IECA la pacienii hipertensivi ar trebui s fie luat n considerare naintea interveniei chirurgicale non-cardiace.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; VS=ventricul stng; IECA=inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei.
Clasaa Nivelb I IIa IIa C C C
Terapia anticoagulant
Terapia anticoagulant este asociat cu un risc crescut de sngerare n perioada perioperatorie. La unii pacieni acest risc este contrabalansat de beneficiul terapiei anticoagulante (de exemplu n cazul pacienilor care au fost supui recent angioplastiei cu stent, care au proteze valvulare metalice sau fibrilaie atrial), situaie n care tratamenRisc tromboembolic sczut/risc hemoragic sczut
tul anticoagulant se menine sau se modific. La pacienii cu risc trombotic sczut tratamentul anticoagulant trebuie ntrerupt pentru a scdea riscul complicaiilor hemoragice. Trebuie s lum n considerare i tipul interveniei chirurgicale pentru c riscul hemoragic variaz n limite largi i influeneaz capacitatea de hemostaz. Interveniile cu risc crescut de complicaii hemoragice sunt acelea care nu permit efectuarea compresiei.
Se va continua tratamentul anticoagulant cu meninerea unui INR terapeutic Risc tromboembolic sczut/risc hemoragic crescut Se va ntrerupe tratamentul anticoagulant cu 5 zile anterior interveniei Se iniiaz tratament cu HGMM n doz profilactic, administrat o dat/zi sau HN intravenos la o zi dup ntreruperea acenocumarolului sau la dou zile dup ntreruperea warfarinei. Ultima doz de HGMM se va administra cu cel puin 12 ore nainte de intervenie, iar HN administrat intravenos se va ntrerupe cu cel puin 4 ore nainte. Se reia administrarea de HGMM sau HN la doza administrat pre-intervenie la o zi sau dou dup aceasta ( la cel puin 12 ore dup), n funcie de statusul hemostatic. Se reia tratamentul anticoagulant oral la o zi sau dou dup intervenie n doza administrat anterior, dar cu o cretere de 50% a dozei timp de dou zile consecutiv, n funcie de statusul hemodinamic. Se va continua tratamentul cu HGMM sau HN pn la obinerea unui INR terapeutic Risc tromboembolic crescut Se va ntrerupe tratamentul anticoagulant cu 5 zile anterior interveniei Se iniiaz tratament cu HGMM n doz terapeutic, administrat de dou ori/zi sau HN intravenos la o zi dup ntreruperea acenocumarolului sau la dou zile dup ntreruperea warfarinei. Ultima doz de HGMM se va administra cu cel puin 12 ore nainte de intervenie, iar HN administrat intravenos se va ntrerupe cu cel puin 4 ore nainte. Se reia administrarea de HGMM sau HN la doza administrat pre-intervenie la o zi sau dou dup aceasta ( la cel puin 12 ore dup), n funcie de statusul hemostatic. Se reia tratamentul anticoagulant oral la o zi sau dou dup intervenie n doza administrat anterior, dar cu o cretere de 50% a dozei timp de dou zile consecutiv, n funcie de statusul hemodinamic. Se va continua tratamentul cu HGMM sau HN pn la obinerea unui INR terapeutic
INR=international normalized ratio; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; HN=heparin nefracionat
373

Protocol de tratament cu HGMM n funcie de riscul tromboembolic al pacientului Pacienii cu risc tromboembolic crescut Greutate (Kg) <50 50-69 70-89 90-110 >110 Nadroparin (administrare s.c. de dou ori/zi) (UI) 2850 3800 5700 7600 9500 Enoxaparin (administrare s.c. de dou ori/zi) (UI) 2000 4000 6000 8000 10000 Pacienii cu risc tromboembolic sczut Nadroparin (administrare s.c. o dat/zi) (UI) 2850 3800 5700 5700 5700 Enoxaparin (administrare s.c. o dat/zi) (UI) 4000 4000 4000 4000 4000
UI=uniti internaionale; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; s.c.=subcutanat
Revascularizarea
Obiectivul principal al revascularizrii profilactice este prevenia infarctului miocardic perioperator cu potenial letal. n timp ce revascularizarea este eficient n cazul tratamentului stenozelor semnificative, nu poate preveni
ruptura plcilor vulnerabile care poate s apar n contextul stresului interveniei chirurgicale. Acest mecanism este incriminat n cel puin jumtate dintre cazurile de infarct miocardic fatal perioperator i astfel se poate explica lipsa de specificitate a tehnicilor imagistice de stres n prezicerea leziunii coronariene implicate n infarct.
Clasaa Nivelb IIb III III B B C
Recomandri pentru revascularizarea profilactic la pacienii asimptomatici/stabili Revascularizarea miocardic profilactic poate fi luat n considerare la pacienii cu boal ischemic coronarian dovedit care vor fi supui interveniilor cu risc crescut Revascularizarea miocardic profilactic nu se recomand la pacienii cu boal ischemic coronarian dovedit care vor fi supui interveniilor cu risc intermediar Revascularizarea miocardic profilactic nu se recomand la pacienii cu boal ischemic coronarian dovedit care vor fi supui interveniilor cu risc sczut
Recomandrile tipului de revascularizare profilactic la pacienii stabili CABG ar trebui luat n considerare pentru imbuntirea prognosticului i ameliorarea simptomelor la pacienii cu leziune semnificativ de trunchi coronarian sau echivalent, pentru leziuni semnificative trivasculare, n special n cazul deteriorrii funciei VS. PCI ar trebui luat n considerare pentru a ameliorarea simptomelor la pacienii stabili cu leziune unisau multivascular daca intervenia este posibil tehnic i dac riscul procedural nu depete beneficiile poteniale. Recomandrile n revascularizarea miocardic profilactic la pacienii cu BCI instabil Dac intervenia chirurgical non-cardiac poate fi temporizat n siguran, este recomandat diagnosticarea i tratarea pacienilor conform ghidurilor de management al anginei instabile1. n asocierea improbabil a unei situaii clinice cu risc vital- ce impune urgent intervenia chirurgical noncardiac - cu un sindrom coronarian acut, este recomandat a da prioritate interveniei chirurgicale. Totui, n urmrirea postoperatorie a pacientului, este recomandat tratamentul medical agresiv i revascularizarea miocardic conform ghidurilor ESC despre SCA fr supradenivelare de ST1 i cu supradenivelare de ST2. Dac PCI este indicat, se recomand utilizarea stenturilor metalice sau chiar angioplastia cu balon. Recomandrile n programarea chirurgiei non-cardiace la pacienii cardiaci stabili/asimptomatici cu revascularizare anterioar. Este recomandat a se realiza intervenia chirurgical non-cardiac la pacienii cu implantare de stent metalic dup minim 6 sptmni i optim dup 3 luni de la intervenie. Este recomandat a se realiza intervenia chirurgical non-cardiac la pacienii cu implantare de stent farmacologic activ dup 12 luni de la intervenie. Este recomandat a trimite fr ntrziere la intervenia chirurgical non-cardiac pacienii cu CABG anterior n ultimii 5 ani. Ar trebui luat n considerare temporizarea interveniei chirurgicale cu cel puin 2 sptmni la pacienii supui angioplastiei cu balon
Clasaa Nivelb IIa IIa A A
Clasaa Nivelb I I I I A C B C
Clasaa Nivelb I I I IIa B B C B
a=clas de recomandare; b=nivelul de eviden; CABG=by-pass aorto coronarian; BCI=boal cardiac ischemic; VS=ventricul stng; SCA=sindrom coronarian acut; PCI=intervenie coronarian percutan.
374
6 - Boli specifice
Insuficiena cardiac cronic (ICC)
Prevalena ICC n populaia adult a fost estimat ntre 1,2% i 1,8% i crete la 8% la pacienii peste 75 de ani.
Recomandrile n insuficiena cardiac cronic
Pacienii vrstnici cu insuficien cardiac cronic propui pentru intervenie chirurgical vascular au un risc operator crescut de mortalitate i respitalizare.
Clasaa Nivelb I I C A
Este recomandat s se continue sau s se iniieze IECA (sau BRA la pacienii care nu tolereaz IECA) n timpul interveniei chirurgicale cu risc intermediar sau nalt, la pacienii stabili cu disfuncie sistolic de VS Diureticele sunt recomandate n insuficiena cardiac la pacienii cu semne i simptome de congestie
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; IECA=inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei; BRA=blocani ai receptorilor de angiotensin; VS=ventricul stng
Boala valvular cardiac (BVC)

Pacienii cu BVC au un risc mai mare de complicaii cardiovasculare perioperatorii, n timpul interveniilor chirur-
gicale non-cardiace. Ecocardiografia ar trebui efectuat la pacienii cu BVC cunoscut sau suspectat pentru a evalua severitatea i consecinele ei.
Recomandrile n boala valvular cardiac n prezena BVC severe se recomand efectuarea unei evaluri clinice si ecocardiografice si, dac este necesar, efectuarea tratamentului nainte de intervenia chirurgical non-cardiac.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; BVC=boal valvular cardiac
Clasaa Nivelb I C
Stenoza aortic (SA) este cea mai ntlnit BVC. Stenoza aortic sever (definit ca aria valvei aortice <1 cm2, <0,6 cm2/m2 suprafa corporal) constituie un factor de risc bine stabilit pentru mortalitatea perioperatorie i IM.
Recomandrile n Boala Cardiac Valvular n cazul n care intervenia chirurgical noncardiac este urgent, la pacienii cu SA sever, procedurile ar trebui s se realizeze sub monitorizare hemodinamic. La pacieii simptomatici, nlocuirea valvei aortice ar trebui luat n considerare nainte de intervenia chirurgical electiv. La pacienii care nu sunt candidai pentru nlocuire valvular, fie din cauza riscurilor mari asociate comorbiditilor severe, fie datorit refuzului pacientului, valvuloplastia aortic cu balon sau implantarea valvei transcateter poate fi o opiune terapeutic rezonabil nainte de intervenia chirurgical.
a=clas de recomandare; b= nivel de eviden; SA= stenoz aortic
Clasaa Nivelb IIa IIa IIb C A C
La pacienii asimptomatici cu stenoz mitral (SM) semnificativ (aria valvei <1,5 cm2) i presiunea sistolic n artera pulmonar >50 mmHg i la pacienii simptomatici, riscul asociat interveniei chirurgicale non-cardiace este ridicat. Pacienii pot beneficia de comisurotomie mitral percutan (sau reparare chirurgical deschis) n special nainte de intervenia chirurgical cu risc crescut. Intervenia chirurgical non-cardiac poate fi realizat cu un risc relativ sczut la pacienii cu stenoz mitral nonsemnificativ (aria valvei >1,5 cm2) i la pacienii asimptomatici cu SM semnificativ (aria valvei <1,5 cm2) i presiunea sistolic n artera pulmonar <50 mmHg.
complicaiilor cardiovasculare n timpul interveniei chirurgicale non-cardiace. La pacienii asimptomatici cu funcie VS pstrat i RM sau RA sever, intervenia chirurgical non-cardiac poate fi realizat cu un risc sczut. Pacienii simptomatici sau pacienii cu funcie VS alterat (FE <30%) au risc crescut de complicaii cardiovasculare i intervenia chirurgical non-cardiac ar trebui realizat doar dac este cu adevarat nevoie. Pacienii cu valv protetic pot fi supui interveniei chirugicale non-cardiace fr riscuri adiionale cnd nu exist evidena unei disfuncii ventriculare sau valvulare. La aceti pacieni profilaxia endocarditei este recomandat conform ghidurilor ESC3.
Regurgitarea aortic (RA) i regurgitarea mitral (RM) de grad nesemnificativ nu cresc n mod independent riscul
375
7 Monitorizarea cardiac perioperatorie

Glicemia
Diabetul zaharat este un important factor de risc pentru complicaiile cardiace perioperatorii i deces. Aceast condiie favorizeaz ateroscleroza, disfuncia endotelial i activarea plachetelor i a citokinelor proinflamatorii.
Stresul chirurgical este asociat cu stress hemodinamic i vasospasm, iar acesta conduce la un status protrombotic, n timp ce fibrinoliza este inhibat. Aceasta poate conduce la instabilitatea plcilor coronariene preexistente, formarea de trombi, ocluzia vaselor i IM. De asemenea hiperglicemia n absena diabetului propriu-zis joac un rol important, subliniind necesitatea unui management preoperator al hiperglicemiei, unde este posibil.
Recomandrile pentru controlul i managementul glicemiei perioperator Este recomandat prevenirea hiperglicemiei postoperatorii (nivele int cel puin sub 10,0 mmol/L(180mg/dL) cu terapie intensiv cu insulin la adulii dup intervenie chirurgical cu risc nalt sau complicat, ce a necesitat admisia n unitatea de terapie intensiv. Prevenirea hiperglicemiei intraoperatorii i postoperatorii cu terapie insulinic poate fi considerat dup intervenia chirurgical electiv necomplicat
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden;
Clasaa Nivelb I IIb B C
Anestezia
O evoluie optim perioperatorie rezult n urma unei cooperri strnse ntre cardiologi, chirurgi, pneumologi i anesteziti. Alegerea agentului anestezic a fost considerat de mic importan, n raport cu evoluia pacien-
tului, cu condiia ca funciile vitale s fie supravegheate n mod adecvat. Majoritatea tehnicilor de anestezie reduc tonusul simpatic, ceea ce conduce la vasodilataie i reducerea tensiunii arteriale sistemice. Astfel, managementul anesteziei trebuie s asigure meninerea adecvat a presiunii de perfuzie a organelor.
Recomandrile n anestezie La pacienii cu boal cardiac ar trebui considerat anestezia toracic epidural n cazul interveniilor chirurgicale cu risc nalt.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden;
Clasaa Nivelb IIa A
376
377
378
Capacitate funcional ECG IIa C IC III B IIa B III A (fr ajustare) IIb B (ajustare) III B III A (fr ajustare) IIa B (ajustare) Nici unul III A (fr ajustare) IIa B (ajustare) 1 III B IB IIb C III A (fr ajustare) I B (ajustare) 2 IIa C IB IIb B III A (fr ajustare) I B (ajustare) 3 IIa C IB IC III A (fr ajustare) IC IIb C IB IIb B IC IIb C IB IIb B IC IIb C IIa B III B III B IIb B IIb C IC IIb C IIa B III B IIa B III C IIa C IIb C IIa B III C III C IIb B (ajustare) IIa C IIb C IIa B III C III B IIa C IIb C IIa B III C III C IC IC IC IC III C IC III C III C ACEI**/*** Aspirin** Statine** Revascularizare coronarian**** III C IC Nici unul 1 III B III B Nr. factorilor de risc Ecografie VS Test de stres* Beta blocante** Excelent sau bun Moderat sau sczut Moderat sau sczut
Pas
Urgen
Condiie cardiac
Tipul interveniei chirugicale
Operaie urgent
Chirugie electiv
Instabil
Chirurgie electiv
Stabil
Risc sczut (<1%)
Chirurgie electiv
Risc intermediar (1 5%)
Chirurgie electiv
Risc nalt (> 5%)
Factori de risc: angina pectoral, IM, insuficiena cardiac, accident vascular cerebral/atac ischemic tranzitor, disfuncie renal(creatinina>170 mol/L sau 2 mg/dL sau clearence al creatininei <60 mL/min), diabet zaharat. Tipul interveniei chirurgicale: risc de IM i deces de cauze cardiace n 30 zile dup intervenie. *Teste non-invazive nu doar pentru revascularizare dar i pentru consilierea pacientului, schimbarea managementului perioperator n relaia cu tipul de intervenie chirurgical i tehnica de anestezie. **Iniierea terapiei medicamentoase, dar n cazul unei intervenii chirurgicale de urgen, continuarea tratamentului administrat n mod curent. Aspirina ar trebui continuat dup implantarea stentului.***n prezena disfunciei de VS (fracia de ejecie 40%). **** Recomandrile de clas I pentru revascularizare sunt n concordan cu ghidurile ACC/AHA 2004: 1. Angin stabil i afectare semnificativ de trunchi comun de arter coronar stng; 2. Angin stabil i afectare trivascular, n special cnd fracia de ejecie a VS < 50%; 3. Angina stabil i afectare bicoronarian cu stenoz proximal semnificativ de arter descendent anterioar i fie cu fracie de ejecie <50%, fie ischemie demonstrabil la testele non-invazive. 4. Angina instabil cu risc nalt sau non-STEMI; 5. STEMI acut. ECG=electrocardiogram; VS=ventricul stng; IM=infarct miocardic; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare de ST
Bibliografie
(1) Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles F, et al. Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST. Eur Heart J 2007; 28(13):1598-660 Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom- Ludqvist C, Crea F, Falk V, et.al. Managementul infarctului miocardic acut cu supradenivelare persistent
de segment ST: Grupul de Lucru al Societii Europene de Cardiologie pentru Managementul Infarctului Miocardic Acut cu Supradenivelare de Segment ST Eur Heart J 2008; 29(23):2909-45 (3) Gilbert G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, et al. Ghidul de prevenie, diagnostic i tratament al endocarditei infecioase (versiunea nou 2009). Eur Heart J 2009;doi:10.1093/eurheartj/ehp285
(2)
Traducere coordonat de Dr. Mihaela Marin rlea, Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Ruxandra Negoi, Dr. Alexandru Alecu, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ionela Codoiu.
379
Glosar
ACC ACD ACEF ACO ACX ADA ADA ADN ADP AHA AINS AIT AMI AP API ARE ARR Colegiul American de Cardiologie Artera coronar dreapt Age, creatinin, ejection fraction Anticoagulare oral Artera circumflex Artera descendent anterioar Asociaia American pentru Diabet Acid dezoxiribonucleic Adenozin Difosfat Asociaia American a Inimii Antiinflamatoare nesteroidiene Accident ischemic tranzitor Artera mamar intern Artera pulmonar Angin pectoral instabil Antagonist al receptorului endotelinei Reducerea riscului absolut/ 1000 persoanean AS Atriu stng ASA Acid acetil salicilic ASA Ablaie septal percutan cu alcool ASV Aritmie supraventricular ATI Anestezie Terapie Intensiv ATP Adenozin trifosfat AV Atrioventricular AV Aritmie ventricular AVC Accident vascular cerebral AVK Antagonist de vitamin K AVP Arginin vasopresin BAV Bloc atrioventricular BAP Boal arterial periferic BB Betablocant BC Boal coronarian BCC Boal cardiac congenital BCCa Blocant al canalelor de calciu BCI Boal cardiac ischemic BCIA Balon de contrapulsaie intraaortic BCMV Boal coronarian multivascular BCV Boli cardiovasculare BMS (bare metal stent) Stent metalic simplu BNP Peptidul natriuretic tip B BNS bpm BPCO BR BRA BRC BRD BRS BC BVC BVOP CABG CARE CAS CAV CAVD CCD CCS CDI CDIV CE CEA CEC CF-OMS Boal de nod sinusal Bti pe minut Boal pulmonar cronic obstructiv Bloc de ramur Blocant de receptor de angiotensin Boal renal cronic Bloc de ramur dreapt Bloc de ramur stng Boal de esut conjunctiv Boal valvular cardiac Boal veno-ocluziv pulmonar By-pass aortocoronarian Cholesterol and Reccurent Events Trials Stentare de arter carotid Canal atrio-ventricular Cardiomiopatie aritmogen de ventricul drept Cateterism cord drept Canadian Cardiovascular Society Cardiodefibrilator intravenos Consumul de droguri intr Cardioversie electric Endarterectomie carotidian Circulaie extracorporeal Clasele funcionale stabilite de Organizaia Mondial a Sntii CHADS2 Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst, Diabet Zaharat, AVC (Dublat) CHA2DS2-VASc Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 (Dublat), Diabet Zaharat, AVC (dublat) Boli vasculare, Vrst 65-74 i Sexul (Feminin). CHD Afeciuni cardiace coronariene CMD Cardiomiopatie dilatativ CMH Cardiomiopatie hipertrofic CMHO Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv CoA Coarctaie de aort CPA Cateter arterial pulmonar CPAP Ventilaie cu presiune pozitiv continu CPG Comitetul Ghidurilor Practice CRT Terapie de resincronizare cardiac CRT-D CRT cu funcie de defibrilator cardiac 381
Glosar CRT-P CSC CT CV CVP DABiV DAE DAVS DC DCI DDD DES DMF CRT cu funcie de stimulator cardiac Compresia sinusului carotidian Tomografie computerizat Cardiovascular Complexe ventriculare precoce Dispozitiv de asistare biventricular Defibrilator automat extern Dispozitiv de asistare a VS Debit cardiac Defibrilator cardiac implantabil Stimulator cardiac bicameral Stent farmacologic activ Diabet determinat prin glicemie jeun=7 mmol/L i glicemia la 2 ore < 11,1 mmol/L DMP Diabet determinat de glicemie la 2 ore= 11,1 mmol/L i glicemia jeun < 7 mmol/L DSA Defect septal atrial DSV Defect septal ventricular DTDVS Diametrul telediastolic al VS DVS Disfunie ventricul stng DZ Diabet Zaharat EAAV Evenimente aparent amenintoare de via EAP Endarterectomie pulmonar EAPCI Societatea European de Intervenii Percutanate Cardiovasculare EASD Asociaia European pentru Studiul Diabetului EI Endocardita infecioas EIDI Endocardit infecioas legat de dispozitive implantabile EIHN Endocardit infecioas cu hemoculturi negative ECG Electrocardiogram ECMO Oxigenator extracorporeal cu membran EEG Electroencefalograma EHRA Societatea European de Ritmologie EIP Etapa intermediar pretransplant EP Electrofiziologic EP Embolie pulmonar EPP Enteropatia prin pierdere de proteine ESA Societatea European de Anestezie ESC Societatea European de Cardiologie ETE Ecocardiografie transesofagian ETT Ecocardiografie transtoracic EVN Endocardit pe valve native EPV Endocardita pe proteze valvulare EVP Endocardit pe valve protetice FA Fibrilaie atrial FE Fracie de ejecie FEVD Fracia de ejecie a VD FEVS Fracia de ejecie a VS FFR Rezerv funcional de flux FOP Foramen ovale patent FPG Glicemie jeun FV Fibrilaie ventricular GI Gastrointestinal GIK Glucose insulin potassium GPIIbIIIa Glicoproteina IIb-IIIa GP Glucoz plasmatic GPT Gradient presional transpulmonar GUCH Pacieni aduli cu boal cardiac congenital HAS-BLED Hipertensiune, Afectarea funciei renale / hepatice (1 punct fiecare), AVC, Hemoragii n antecedente sau predispoziie spre sngerare, INR labil, Vrstnic (>65), Consum concomitent de medicamente / alcool ( 1 punct fiecare). Hemoglobin glicozilat Lipoproteine cu densitate crescut Heart Failure Association Heparin cu greutate molecular mic Virusul imunodeficienei umane Trombocitopenia indus de Heparin Heparin nefracionat Hipotensiune ortostatic Heart Protection Study Hipertensiune arterial Hipertensiune pulmonar Hipertensiune arterial pulmonar Hipertensiune arterial pulmonar idiopatic Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic His-ventricle Hipertrofie ventricular stng Hipertensiune pulmonar Insuficien cardiac Insuficien cardiac acut Insuficien cardiac cronic Cardiodefibrilator implantabil Istmul cavotricuspidian Inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei Alterarea glicemiei bazale Toleran alterat la glucoz Alterarea homeostaziei glucozei Infarct miocardic Infarct miocardic acut Index de mas corporal International normalized ratio Imagistic prin rezonan magnetic nlocuire valvular pulmonar Lipoproteine cu densitate mic Obstrucia tractului de ejecie al VS Evenimente adverse cardiace majore Evenimente adverse cardiace sau cerebrale majore Manevre de contrapresiune fizic Echivalent metabolic Medic generalist Maturity- Onset Diabetes in the Young Milisecunde Moarte subit cardiac National Cardiovascular Database Registry Institutul Naional de Sntate Numr de pacieni care necesit tratament Nesemnificativ Infarct miocardic fr supradenivelare ST New York Heart Association Organizaia Mondial a Sntii Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al VD Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al VS Presiunea n artera pulmonar Persistena de canal arterial Presiunea capilar blocat
HbA1c HDL HFA HGMM HIV HIT HN HO HPS HTA HTP HTPA HTPAI HTPCT HV HVS HTP IC ICA ICC ICD ICT IECA IFG IGF IGH IM IMA IMC INR IRM VP LDL LVOTO MACE MACCE MCF MET MG MODY ms MSC NCDR NIH NNT NS NSTEMI NYHA OMS OTEVD OTEVS PAP PCA PCB
382
Glosar PCI PCM PCR PDEI PEEP PET PMS PTC PUFA PVC PVD pVO QoL RA RCP RCVS RP RM RMC RNG RRR RS RT RVP RVS SA SAB SAM SE SC SCA SCA-NSTE Angioplastie coronarian Primul contact medical Reacia de polimerizare n lan Inhibitor de fosfodiesteraz Ventilaie cu presiune endexpiratorie pozitiv Tomografie cu emisie de pozitroni Perfuzie miocardic la stres Pierderea tranzitorie a contienei Acizi grai polinesaturai Complexe ventriculare premature Presiunea n VD Consumul maxin de oxigen Calitatea vieii Regurgitare aortic Resuscitare cord pulmon Reconstrucie chirurgical a VS Regurgitare pulmonar Regurgitare mitral Rezonana magnetic cardiac Reglarea normal a glucozei Reducerea riscului relativ Ritm sinusal Regurgitare tricuspidian Rezistena vascular pulmonar Rezistena vascular sistemic Stenoza aortic Septostomie atrial cu balon Micare sistolic anterioar Studiu electrofiziologic Suprafaa corporal Sindrom coronarian acut Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST SCR Studiul clinic randomizat SEF Studiu electrofiziologic SI Sond intern de nregistrare SM Stenoz mitral SMU Serviciul medical de urgen SP Stenoza pulmonar SPECT Tomografie computerizat cu emisie de fotoni Spit Spitalizare SQTL Sindrom de QT lung SsubAo Stenoza subaortic SSC Sindrom de sinus carotidian STEMI Infarct miocardic cu supradenivelare de ST STPO Sindromul tahicardiei posturale ortostatice STS Society of Thoracic Surgeons SVV Sincopa vaso-vagal unt S-D unt stnga-dreapta unt D-S unt dreapta- stnga TA Tensiune arterial TAF Tahicardie atrial focal TAM Tahicardie atrial multifocal TC Transplant cardiac TCS Trunchi comun coronar stng TE Tromboembolism TE Test de efort TECP Test de efort cardiopulmonar TEP Tromboembolism pulmonar TEVS Tractul de ejecie al VS TF Tetralogie Fallot TG Trigliceride TMO Terapie medical optim TMS TP TPSV TRAV TRNAV TRC TRC-D TRC-P TRNSC TROI TSV TTOG TV TV TVNS TVM TVPC USIV UTIC UW VBVSi VCI VE/CO2 VEM VD VDDC Vmax VS VSH VTDVS VTSVS WHO 6MWT Testul mesei nclinate Tratament propriu-zis Tahicardie paroxistic supraventricular Tahicardia prin reintrare atrioventricular Tahicardia prin reintrare n nodul atrioventricular Terapia de resincronizare cardiac TRC cu funcie de defibrilator cardiac TRC cu funcie de stimulator cardiac Timp de recuperare a nodului sinusal corectat Tahicardie reciproc ortodromic incesant Tahicardii supraventriculare Test de toleran oral la glucoz Tahicardie ventricular Tromboz venoas Tahicardie ventricular nesusinut Transpoziie de vase mari Tahicardie ventricular polimorf catecolaminergic Ultrasonografie intravascular Unitate de terapie intensiv coronarian Uniti Wood Volumul btaie al ventriculului stng indexat Vena cav inferioar Raportul ventilaie/ dioxid de carbon Volumul eritrocitar mediu Ventricul drept Ventricul drept dublu cameral Velocitatea Doppler maxim Ventricul stng Viteza de sedimentare a hematiilor Volum telediastolic al VS Volumul telesisolic al ventriculului stng Organizaia Mondial a Sntii Testul de mers 6 minute
383

Esc 2011 1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Esc 2011 1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Compendiu de ghiduri ESC prescurtate 2011

Comitetul ESC de Ghiduri de Practic

Prefa la a doua ediie n limba romn

Dr. Dan Deleanu Preedinte Societatea Romn de Cardiologie

Prof. Dr. Carmen Ginghin Coordonator Naional Ghiduri

Trecerea n revist a ghidurilor: retrospectiva anului 2008

Clasele de recomandri Clasa I Clasa II

Clasa IIa Clasa IIb

Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Capitolul 1 Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic* 2007

Carta European a Sntii Inimii i Ghidul de prevenie a BCV

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic?

Care sunt obiectivele acestui ghid?

Caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase:

Care sunt prioritile pentru prevenia BCV n practica clinic?

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Care sunt obiectivele preveniei BCV?

Cnd evaluez riscul cardiovascular (CV)?

De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV?

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Cum pot s estimez rapid i uor riscul de BCV?

au deja un RISC CRESCUT DE BCV i necesit managementul tuturor factorilor de risc

Care sunt componentele evalurii riscului CV?

Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul CV la persoane asimptomatice?

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Estimarea riscului CV utiliznd diagramele SCORE: Calificative

Riscul de BCV fatale la 10 ani n regiunile Europei cu risc crescut.

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Riscul de BCV fatale la 10 ani n regiunile Europei cu risc sczut.

Diagrama riscului relativ

Cum pot gestiona componentele riscului CV total?

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Managementul riscului total de BCV: Un mesaj cheie

Managementul riscului cardiovascular total

Alegeri sntoase n ceea ce privete dieta

De ce este dificil schimbarea stilului de via?

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare Activitatea fizic

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Tensiune arterial Colesterol total LDL-colesterol

mmHg mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl)

Afectarea renal i riscul cardiovascular

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Cnd este necesar evaluarea rudelor apropiate?

Care sunt metodele practice de facilitare a implementrii preveniei BCV?

Seciunea II: Hipertensiune

Seciunea II: Hipertensiune

Capitolul 1 Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007* 2007

Tabelul 1. Definiia i clasificarea valorilor tensiunii arteriale (TA) (mmHg)

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

2. Riscul cardiovascular (CV) total

3. Stratificarea riscului CV total

Risc adiional moderat

Risc adiional nalt

Risc adiional nalt

Risc adiional nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt