NOTIUNI DE ODONTO-PARODONTOLOGIE INTRODUCERE

Sistemul oro-facial numit i aparatul dento-maxilar (Bratu), sistemul stomatognat (Burlui) cuprinde totalitatea esuturilor i organelor cu o mare varietate structural i funcii difereniate, specifice ce concur n final la realizarea unor procese fiziologice de importan vital. Morfologic, putem diferenia sistemul oro-facial n: 1. ansamblul osos care este suportul pasiv de susinere i rezisten reprezentat de cele dou maxilare, articulaiile temporomandibulare, dinii.
Acestea realizeaz att funciile proprii, individuale, ct i funciile globale ale sistemului; 2 ansamblul muscular fiind suportul activ al generrii forelor n regiunea oro-facial; 3. prile moi oro-faciale, limba, glandele salivare, parodoniu, vasele sanguine, limfatice, nervii, ce integreaz ntr-un tot unitar ansamblul structurilor dento-maxilare.

Caracteristicile principale ale sistemului oro-facial: - este un sistem biologic complex i de aceea l putem considera, de fapt, un biosistem n care
se difereniaz mai multe subsisteme: mediul bucal, dini, parodoniu, muchi, etc; - este un sistem biologic deschis, care face n permanen schimburi cu mediul nconjurtor; - este un sistem integral: fiecare element al sistemului oro-facial este o component necesar, dar nu suficient pentru funcia sistemului; - este un sistem integrat organismului uman cu care stabilete corelaii privind att funcia specific subsistemului, ct i funciile de ansamblu ale sistemului oro-facial; - este un sistem intercondiionat, ntre componentele sistemului existnd circuite informaionale care fac posibil funcionarea coerent, logic a

ntregului sistem; - este un sistem biologic automat de reglare asigurnd att homeostazia specific sistemului, ct i
homeostazia ansamblului organismului. Procesele de autoreglare specifice sistemelor automate cu circuit deschis sau nchis (feed-back) sunt dinamice, adaptndu-se ncontinuu nevoilor locale i generale ale oragnismului;

- este un sistem eficient de aprare, care prin mijloacele specifice locale aliate cu cele generale, lupt n permanen mpotriva agresiunii bacteriene, n principal. "Fronturile de lupt" i aprare sunt localizate la nivelul: gingiei, an ului gingival, fosetelor, fisurilor suprafeelor ocluzale ale dinilor, suprafelor bucale ale dinilor,
parodoniului, mucoasei bucale, etc.

Sistemul oro-facial ndeplinete funcii eseniale vieii:

- funcia digestiv prin secreia salivar, masticaie, deglutiie; - funcia respiratorie, asigurnd pasajul bidirecional al aerului, curirea, nclzirea, umectarea aerului; - funcia de comunicare interuman i interspecii prin: fonaie, vorbire, fizionomie, etc;

- funcia de aprare prin integritatea structurilor i prin componentele sistemul ului bucal (IgA secretorie, lizozim, leucocite, etc);
- funcia de autontreinere, adic de meninere constant a unor parametri structurali, umorali, chimici, nervoi indispensabili pentru realizarea funciilor proprii ale sistemului orofacial.

REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE CAPULUI I GTULUI Regiunile topografice principale ale capului i gtului, de interes pentru examinarea clinic a pacientului sunt localizate median (frontal, nazal, labial, mentonier, submentonier) i lateral (supraorbitar, palpebral, suborbitar, genian, submandibular, temporal, zigomatic, maseterian, preauricular, auricular, parotidian, mastoidian). anurile faciale cu valoare semiologic deosebit sunt: nazo-labiale, nazogeniene, labio-geniene, labio-mentonier. Homeostazia sistemului stomatognat este guvernat de urmtorii factori: FACTORII SUPRASISTEMICI asigur condiiile generale de sntate local a structurilor stomatognate pe filiera nespecific: genetic, neurologic, biochimic, celular, imunocelular, comportamental, termic; FACTORI INTRASISTEMICI acioneaz pe filiera specific: biomecanic, biologic, neuromuscular, realiznd echilibrul morfologic i funcional al sistemului. 1. PARAMETRII INTRASISTEMICI AI HOMEOSTAZIEI sunt reprezentai de: morfologia i funcia elementelor sistemului stomatognat : arcade, muchi, ATM, oase maxilare; rapoarte statice i dinamice mandibulo-craniene ce asigur constantele de baz ale sistemului: relaia de postur relaia centric relaia de ocluzie dinamica mandibular. 2. NOIUNI ELEMENTARE DE MORFOLOGIE FUNCIONAL A SISTEMULUI STOMATOGNAT Sistemul stomatognat este protejat de factorii de mediu prin tegumentele cervicofaciale i prin mucoasa cavitii bucale. A. Tegumentele cervico-faciale Pielea prezint particulariti specifice regiunii cervico-faciale: este subire, fin, mobil d inserie muchilor pieloi

esutul celular subcutanat este traversat de muchii pieloi i uureaz alunecarea prilor moi pe planurile osoase, participnd la funcia fizionomic vascularizaia este foarte bogat.

B. esutul celular subcutanat esutul cutanat cervico-facial prezint o distribuie neuniform, cu particulariti topografice n funcie de zon. C. Planul muscular cervico-facial Planul muscular cervico-facial cuprinde : muchii sistemului stomatognat, care se clasific n : muchii pieloi ai feei, muchii mobilizatori ai mandibulei, muchii vlului palatin i ai regiunilor nvecinate, muchii limbii muchii cefei muchii prevertebrali, cu rol n asigurarea relaiilor posturale. C.1. Muchii pieloi ai feei sunt muchii : periorali, auriculari, ai fantei palpebrale. Ei asigur expresivitatea feei, volumul i protecia orificiilor: bucal, nazale, auriculare i oculare, n raport de capacitatea lor de contractare i dilatare. Dintre acetia, muchii periorali au importan deosebit, prin raporturile pe care le stabilesc intraoral C.1. Muchii pieloi ai feei Muchiul orbicular al buzelor este aproximativ circular, cu direcie orizontal, i contribuie la forma i dimensiunea orificiului bucal, la aspectul morfologiei buzelor, expresivitatea facial i prehensiunea alimentelor, modelarea arcadei dento-alveolare frontale, stabilizarea protezelor. Muchiul triunghiular al buzelor are originea pe menton i inseria pe comisur (modiolus). Aciunea sa se reflect n direcia comisurilor buzelor, care poate fi orizontal sau ascendent (situaii normale), sau descendent cnd reflect starea psihic (depresie, suprare) sau modificri de tonicitate. Muchiul ptratul brbiei are inserie osoas pe linia oblic extern i inserie pieloas la nivelul marginii inferioare a orbicularului buzei inferioare. Muchiul moul brbiei (mentalis) are inseria fix osoas pe rebordul alveolar n dreptul incisivilor i caninilor inferiori, iar inseria mobil pe tegumentele care acoper mentonul. Exist i variaii morfologice pentru aceti muchi, n funcie de tipurile constituionale. Muchiul buccinator este situat n grosimea obrajilor i se inser superior de la tuberozitatea maxilar la nivelul primului molar;

inferior de-a lungul liniei oblice externe, posterior pe ligamentul pterigomandibular, anterior la nivelul nodulului comisural. Acest muchi formeaz pereii externi (laterali) ai cavitii bucale, mpreun cu orbicularii (anterior), fiind acoperii numai de mucoasa bucal spre interior. La edentatul total sau edentatul parial ntins, prin raportul acestor muchi cu versantul extern al crestei edentate, realizeaz pungile Eisenring la maxilar i pungile Fish la mandibul. Aprecierea lor este important i la dentat, prin faptul c aciunea lor antagonic cu muchii limbii realizeaz culoarul neural, n care se dezvolt armonios arcadele dentoalveolare. C.2. Muchii mobilizatori ai mandibulei sunt clasificai n: ridictori : temporali, maseteri, pterigoidieni interni cobortori: direci : milohioidieni, geniohioidieni, digastric (fascicol anterior) indireci : digastric (fascicol posterior), stilohioidian, sternohioidian, omohioidian, tirohioidian propulsori: principali : pterigoidieni externi secundari : pterigoidieni interni, maseteri retropulsori: principali : temporali secundari : maseteri, pterigoidieni interni diductori: pterigoidieni externi (contracie unilateral) pterigoidieni interni (contracie unilateral) C.3. Muchii vlului palatin formeaz formaiunea anatomo-clinic cu acelai nume, fiind acoperii de mucoas pe ambele fee. Sunt patru perechi i unul nepereche, deci n total 9 muchi : peristafilin extern, peristafilin intern, palatoglos, faringostafilin, azigos al uvulei (nepereche), ce formeaz lueta. Rolul lor este dinamic n deglutiie, fonaie, avnd o direcie variabil n raport de starea constituional i tonicitate. Au inserie perpendicular pe periferia cmpului protetic i n contracie modific zona. C.4. Muchii faringelui cel mai important muchi este constrictorul superior al faringelui, cu 4 fascicule: pterigoidian, pterigomaxilar, faringoglos, milofaringian. Fascicolul milofaringian se inser pe linia oblic intern, n poriunea distal, fiind un reper important la edentatul total. C.5. Muchii limbii sunt n numr de 17, dintre care opt sunt perechi i unul nepereche (transversul limbii). Genioglosul este cel mai voluminos i mai puternic i se inser anterior pe apofizele genii superioare, fiind n interrelaie funcional cu miohioidianul. Echilibrul muchilor limbii este antagonic muchilor oro-

faciali, prin aceasta asigurndu-se culoarul neutral n care se dezvolt arcadele dentare. Funcional, aciunea muchilor este sincron dreapta i stnga, spre deosebire de a celorlali muchi din organismul uman, datorit mandibulei, care este unic, i a articulaiilor temporo-mandibulare, care nu pot funciona alternativ. Contraciile musculare sunt : izotonice cnd deplaseaz mandibula izometrice cnd realizeaz ocluzia anizotonice n masticaia cu intreruperea bolului alimentar D. Sistemul osos stomatognat Formeaz o unitate arhitectural ce se dezvolt funcional i care se concretizeaz n sistemul trabecular de transmitere i amortizare a forelor declanate n sistemul stomatognat. Cele dou componente principale sunt maxilarul i mandibula, la care se adaug elemente din neurocraniu temporal, frontal, etmoid, sfenoid. MAXILARUL este un os cavitar ce adpostete sinusul maxilar i are patru apofize : alveolar (ce adpostete dinii), palatin (ce formeaz bolta palatin), frontal, malar (ce realizeaz cu zigomaticul arcada zigomato-alveolar). Sinusul maxilar comunic cu fosele nazale prin meatul mijlociu i poate avea rapoarte variabile cu rdcinile dinilor laterali (premolari i molari, uneori i canini). Reperele anatomice se constituie n elemente clinice cu importan deosebit n evaluarea semiologic, dar i n tratament. Apofiza alveolar are forma arcuat i formeaz suportul de imprimare al rdcinilor dentare, care, clinic, se identific cu arcada alveolar. Dispariia dinilor determin i dispariia alveolelor, cu atrofia crestelor alveolare de tip centripet. Apofizele palatine ale oaselor maxilare alctuiesc bolta palatin, mpreun cu osul incisiv i lama orizontal a oaselor palatine, unite la nivelul suturii cruciforme. Pe aceast sutur, n poriunea mijlocie se poate dezvolta o formaiune osoas de form i mrime variabile, numit torus palatin, considerat de unii autori ca o variaie anatomic normal i de alii ca semn de afectare metabolic osoas asemntoare tofilor gutoi.

n funcie de localizare i form, Landa clasific diferitele forme de torus n 5 tipuri: torus rotunjit, unic, variind ca mrime de la imperceptibil cu ochiul liber, dar palpabil, pn la dimensiunea unei jumti de alun, situat n 1/3 posterioar a palatului torus longitudinal, nepronunat n nlime, situat n 2/3 posterioare torus longitudinal pronunat, situat n 2/3 anterioare a bolii palatine torus alungit, ngust, situat n 1/3 anterioar a bolii palatine torus extins pe toat lungimea bolii palatine, de la gaura palatin anterioar, la jonciunea palat dur-palat moale. Apofizele zigomatice ale oaselor maxilare au form triunghiular i se gsesc pe versantul vestibular al procesului alveolar, n dreptul molarului de 6 ani, determinate fiind de o ngroare a osului la acest nivel, datorit unor fore excesive.

MANDIBULA este un os mobil, median, simetric, impar, alctuit dintr-un corp (poriunea orizontal) i dou ramuri ascendente laterale, verticale (montante). Corpul mandibulei este alctuit din 2 segmente care se unesc pe linia median. Pe faa extern prezint elemente anatomice importante: simfiza mentonier, linia oblic extern cu traiect oblic n sus i napoi, gurile mentoniere (ntre apexurile premolarilor); tot faa extern ofer 6 locuri de inserie muscular, pentru: incisivul inferior, mentonier, moul brbiei, ptratul, triunghiularul buzelor i buccinator. Pe faa intern prezint cteva elemente anatomice importante: linia oblic intern, cu traiect n sus i napoi, cu inseria muchiului milohioidian i milofaringian apofizele genii superioare, cu inseria genioglosului apofizele genii inferioare, cu inseria muchiului geniohioidian torusul mandibular exostoz pe faa intern a mandibulei, n dreptul premolarilor bilateral dou depresiuni glandulare: pentru glanda sublingual (deasupra liniei oblice interne) i pentru glanda submaxilar (sub linia oblic intern). Marginea inferioar, numit i marginea bazilar a mandibulei, are n zona lateral o incizur incizura bazilar, a crei adncime este n relaie cu tipul de dezvoltare general i local. Marginea superioar (alveolar) a corpului prezint apofiza alveolar, care, la edentat, constituie creasta alveolar, cu o rezorbie centrifug. Ramurile verticale formeaz cu ramul orizontal un unghi variabil, numit i unghi goniac. Valorile normale ale unghiului goniac sunt n funcie de evoluia individului i n raport cu solicitrile mandibulei, astfel: 1350-1400 la nou-nscut 1200 prima dentiie la copil 1000-1150 la adult 1200-1300 la vrstnicul edentat. Poriunea superioar a ramurilor verticale ale mandibulei prezint elemente anatomice eseniale: condilul mandibular, ce particip la realizarea articulaiei temporomandibulare, apofiza coronoid, incizura sigmoid situat ntre condil i apofiz (mai adnc la toctor). Faa intern a ramurilor verticale prezint elemente anatomice cu rol clinic deosebit pentru anestezia troncular periferic (spina Spix) i inseria muscular a pterigoidianului intern.

E. Articulaia temporo-mandibular Este o articulaie ce are componentele clasice : suprafee articulare, menisc, ligamente, sinovial, nervi, vase sanguine i limfatice, dar prezint i particulariti morfologice determinate de funcionalitatea ei specific : inseria muchiului pterigoidian extern, pe menisc i capsul prezena cartilagiului condilian ca centru osteogenetic de cretere secundar celui angular i coronoidian funcionalitatea simultan a celor dou articulaii sub influena sistemului neuromuscular. Suprafeele articulare sunt reprezentate de elemente craniene (condilii temporali i cavitile glenoide), precum i de elemente mandibulare (condilii mandibulari). Cavitatea glenoid prezint o adncime de 6-8 mm, un diametru transversal (25 mm) mai mare ca cel sagital (20 mm) i o orientare a celor dou axe transversale spre posterior i median, formnd un unghi (grade) de 150-170, cu vrful naintea gurii occipitale. Profunzimea lor variaz n funcie de ocluzie i de stereotipul de masticaie. Poriunea anterioar a cavitii glenoide (preglaserian) este articular, iar cea posterioar este nearticulat. n stri patologice (abrazii dentare, edentaii ntinse sau totale, protezri incorecte), condilii alunec spre distal, comprimnd tblia osoas subire ce-i desparte de craniu. Panta posterioar a tuberculului articular (condilul temporal) are o lungime de 9 mm, ce asigur deplasarea condilului mandibular. nclinarea sa este diferit n funcie de stereotipul masticator i predominana micrilor mandibulare i poate avea valori variabile (grade): 5-25 frector (cu predominana micrilor orizontale). 25-40 intermediar 40-55 toctor (cu predominana micrilor verticale). Condilii mandibulari au form elipsoidal, cu diametrul mare de 20-25 mm i cel mic de 10 mm. Condilii mandibulari prezint 2 versani: anterior articular, ce prezint n poriunea inferioar o concavitate pentru inseria pterigoidianului extern

 posterior extracapsular Poziia lor normal n cavitatea glenoid este centric, simetric dreapta-stnga, dar n unele stri patologice se gsesc n poziii excentice (anterioare, posterioare). Meniscul articular este un fibrocartilagiu de forma unei lentile biconcave. Ofer inserie muchiului pterigoidian extern n poriunea sa anterioar. Rolul meniscului este multiplu: de tampon, amortiznd presiunile masticatorii de a realiza congruena elementelor articulare de a mpri cavitatea articular n dou componente : meniscotemporal i menisco-condilian, n care se realizeaz micrile de baz. Capsula articular este o membran ca un manon, ce include cele dou suprafee articulare. Are rol de a regla micrile articulare i de a limita micrile condilului i meniscului datorit ligamentelor Ligamentele articulaiei temporo-mandibulare sunt : intrinseci : lateral intern, lateral extern extrinseci : o o sfenomandibular, pterigomandibular vizibil clinic (Se inser pe croetul aripii interne a sfenoidului i faa postero-intern a osului alveolar, unde se termin linia oblic intern. El ofer inserie constrictorului superior al faringelui i buccinatorului); stilomandibular.

n dinamica sa, condilul efectueaz dou micri de baz: o micare de rotaie la nivelul compartimentului meniscocondilian o micare de translaie la nivelul compartimentului meniscotemporal.

Cavitatea bucal

Este compartimentul major de la nivelul sistemului stomatognat i adpostete elemente morfologice i funcionale deosebite. Cavitatea bucal este mprit de arcadele dento-alveolare n 2 compartimente : Vestibulul bucal reprezint poriunea situat anterior arcadelor dentoalveolare, avnd ca limite: antero-lateral : buzele i obrajii, prin faa lor mucozal postero-medial : arcadele dento-alveolare superior i inferior : zona de reflexie a mucoasei mobile (mucoasa pasiv mobil) Cavitatea bucal propriu-zis, care este delimitat: postero-anterior : de arcadele dento-alveolare superior : de bolta palatin superior i posterior : de vlul palatin posterior : comunic cu faringele inferior : limba i planeul bucal Mucoasa bucal Tapeteaz cavitatea i se aseamn structural cu pielea (tegumentele), fapt ce explic similaritile lezionale manifestate ca semne ale unor boli locale sau generale. Epiteliul i corionul sunt cele dou straturi, ntre care se interpune n anumite zone stratul mucos, ce confer rezilien mucoasei. n zonele supuse presiunilor funcionale, corionul fixat de periost prezint ngrori rugile palatine, care sunt de regul simetrice, perechi, situate n 1/3 anterioar a bolii palatine. Mucoasa bucal capt denumiri anatomo-topografice n funcie de zonele pe care le acoper: labial, jugal, vestibular (gingival), palatin, faringian i mucoasa planeului bucal.

 Din punct de vedere clinic i funcional, n raport de aderena sa la planul osos, mucoasa bucal se mparte n mucoas fix, mucoasa pasiv mobil i mucoasa mobil.

Mucoasa mobil acoper faa intern a buzelor, obrajilor, vlului palatin, pilierii amigdalieni, limba i planeul bucal. o o Mucoasa labial se delimiteaz de tegumentele labiale (roul buzelor) prin zona Klein. La nivelul mucoasei jugale, n dreptul molarului de 12 ani superior, se deschide orificiul canalului Stenon al glandei parotide.

Aspectul normal al mucoasei jugale include i prezena unei linii mai albicioase ce corespunde planului de ocluzie, numit linea alba (interliniu articular) i care este o variaie morfologic.

Mucoasa planeului bucal este determinat pe linia median de prezena frenului lingual. De o parte i de alta a acestuia se gsesc orificiile canalelor glandelor salivare submaxilare i submandibulare marcate de caruncule sublinguale. Aspectul clinic al mucoasei planeului bucal variaz la edentat, fiind caracteristic prolabarea acesteia i hernierea peste crestele edentate, n scopul compensrii funcionale a absenei arcadelor dentare.

Mucoasa lingual este anatomic diferit, n raport de faa ventral i dorsal. Mucoasa feei dorsale a limbii prezint, ca elemente anatomice distincte, papilele: filiforme n 2/3 anterioare fungiforme pe margini i vrf caliciforme circumvalate foliate n 1/3 posterioar. Mucoasa pasiv mobil are un aspect ghirlandat (ondulat), fiind numit i zona neutr sau linia ghirlandat. Limitele de reflexie ale mucoasei pasiv mobile pe mucoasa fix (aderent) se particularizeaz prin prezena frenurilor labiale (superior i inferior) i a plicilor alveolo-jugale laterale, canine premolare i mandibulare, ale cror inserii pe mucoasa fix pot fi variabile n raport de variaiile morfologice. Mucoasa fix se gsete pe versantul vestibular i oral al proceselor alveolare, fiind analizat ca mucoas parodontal (gingia aderent). Se ntlnete de asemeni la nivelul bolii palatine i crestelor edentate (mucoasa masticatorie).

Reziliena mucoasei fixe se apreciaz n raport de gradul de nfundare fa de planul osos i este o caracteristic cu valoare semiologic att la dentat, ct mai ales la edentat. Gradul de rezilien se raporteaz la valorile considerate normale de la nivelul bolii palatine. Mucoasa bolii palatine prezint modificri anatomice funcionale specifice, care se raporteaz dinspre anterior spre posterior, n raport de linia median. La nivelul liniei mediane exist un rafeu fibros, cu rezilien de valoare 0, datorit aderenei maxime la periost. Imediat retroincizal pe rafeul median se gsete papila bunoid, o formaiune depresibil, ovalar n sens antero-posterior, ce protejeaz canalul nazo-palatin anterior. Simetric fa de linia median, n treimea anterioar a bolii palatine, se gsesc rugile palatine, simetrice de regul, n numr de 3, 5 sau 7, care au rol n fonaie i articulare. Valoarea normal a rezilienei este, la acest nivel, egal cu 3. Posterior, spre vlul

palatin, se gsesc paramedian, zonele de alunecare Schrder, cu reziliena cea mai mare datorit esutului submucos, valoarea normal fiind 4. Posterior, linia de demarcaie a mucoasei palatine fa de mucoasa vlului palatin este reprezentat de o zon de mucoas pasiv-mobil, zona distal de nchidere marginal a protezelor, sub form de acolad i care este denumit linia Ah (fiind evideniabil prin pronunarea fonemelor Ah).

Unitile dento-parodontale

Dinii i parodoniul lor sunt elementele cel mai des luate n consideraie de stomatologi, dar i de pacieni, datorit simptomatologiei caracteristice. Analiza morfofuncional a lor cuprinde trei aspecte principale: dintele ca element singular n asociaie cu parodoniul su ce constituie odontomul

dintele n ansamblul arcadelor dento-alveolare, sub raport intraarcadic dintele n raport de arcada antagonist (ocluzia).

Din punct de vedere singular, dintele prezint caracteristici morfologice specifice poziiei i funciilor sale: coroana clinic situat supragingival rdcinile situate intraalveolar coletul dintelui care poate fi clinic sau anatomic.

Rdcina este diferit structural de osul alveolar i oasele maxilare, avnd rol n: stabilizarea dintelui transmiterea biologic a forelor protecia canalului radicular.

Diferene exist ns i ntre dinii temporari (deciduali) i dinii permaneni, att la nivel coronar, ct i radicular. PARODONIUL - reprezint ansamblul esuturilor structurale funcional, cu rol de meninere i susinere a dintelui n alveol. Legtura articular dinteparodoniu se numete gomfoz (Gafar) i presupune corelaii sistemice. Morfologia parodontal este vizibil clinic i paraclinic (pe radiografii) i cuprinde: gingia papilar, gingia marginal, gingia ataat, spaiul periodontal cu ligamentele parodontale (desmodoniu), osul alveolar, cementul radicular. Mucoasa gingival fix (ataat) formeaz: peretele intern al vestibulului maxilar i mandibular, avnd un aspect caracteristic boselat, datorit reliefrilor rdcinilor dentare peretele antero-lateral la nivelul bolii palatine, cu a crei mucoas se continu versantul mucozal intern lingual, care se continu cu mucoasa planeului bucal.

La nivelul mucoasei neataate se deosebesc 2 elemente:

gingia marginal vestibular i oral, ce are contur festonat concav spre ocluzal, paralel coletului anatomic i care realizeaz coletul clinic al dintelui gingia papilar vestibular i oral, care se unete la nivelul niei masticatorii prin col, formnd papila gingival. Gingia marginal are limea de 0,5 1,5 mm, pn la 2 mm i formeaz peretele extern al anului gingivo-dentar (sulcus), peretele intern fiind faa dentar.

Pe seciune, gingia marginal are form de margine de cuit. Normal, clinic, ea are coloraie roz, o consisten ferm, i un aspect de coaj de portocal. Cementul radicular ofer inseria ligamentelor alveolo-dentare i se modeleaz funcional permanent prin fenomenele de apoziie i rezorbie, precum i de raportul ntre cele dou fenomene n funcie de vrst. Osul alveolar este considerat os dentar cu o plasticitate funcional deosebit sub influena fenomenelor de apoziie i resorbie i sub aciunea forelor musculare, care orienteaz trabeculaia. n cadrul arcadelor dento-alveolare, alilierea unitilor dento-parodontale realizeaz cea mai economicoas form de rezisten a unor elemente singulare la forele de solicitare. Forma arcadelor dento-alveolare se moduleaz n raport cu echilibrul neuromuscular, dei este determinat genetic. n mod normal n dentiia definitiv, la maxilar, arcada are form de semielips i la mandibul de parabol. Arcadele temporare au form de semicerc, iar cele mixte, forme de tranziie de la semicerc la semielips sau parabol, prin alungirea lor nspre posterior. Spaiile de sub contactele interproximale realizeaz ntre doi dini nia papilar, iar cele de deasupra niele masticatorii. Morfologia arcadelor n ansamblul lor, prezint o serie de caracteristici, care asigur, prin contactare funcional, ocluzia, ce poate fi analizat sub cele trei aspecte: parametrii morfologici ocluzia static ocluzia dinamic.

Din punct de vedere gnatologic, parametrii morfologici ai ocluziei de la nivelul arcadelor dentare, sunt reprezentate de: ariile ocluzale maxilare i mandibulare

 cuspizii de sprijin cuspizii de ghidaj curbura frontal panta retroincizal curbele sagitale curbele transversale planul de ocluzie. Ocluzia static poate fi analizat pe considerentele cheilor Angle, care vizeaz rapoartele interarcadice pe grupe de dini (molari, premolari, canini, incisivi) n cele trei planuri (sagital, transversal, vertical): sagital la nivel molar, axul cuspidului MV al molarului de 6 ani superior se proiecteaz la nivelul anului dintre cuspidul mezio i centro-vestibular al M1 inferior; la nivel canin, axul vertical al caninului maxilar continu faa distal a caninului mandibular; la nivel incisiv depirea frontal orizontal a dinilor inferiori de cei superiori (overjet) transversal arcada maxilar o circumscrie pe cea mandibular cu un cuspid (la nivel lateral); corespondena celor dou linii interincisive (frontal) vertical dinii superiori i depesc pe cei inferiori cu un cuspid (la nivel molar); frontalii superiori i depesc pe cei inferiori cu 1/3 (overbite), sau pot exista rapoarte cap la cap (ocluzia labiodont). Ocluzia dinamic analizat n relaie centric i de intercuspidare maxim, poate fi variat.

Ocluzia terminal se realizeaz din poziia de repaos postural, fiind memorizat i reproductibil, motiv pentru care se analizeaz att n scop diagnostic, ct i terapeutic. Ocluzia dinamic funcional include traiectorii i poziii test (protruzie, retruzie, lateralitate dreapt i stng) care asigur contacte dento-dentare cu localizare precis pe partea activ i absente pe partea inactiv.

Odontonul

Dintele, mpreun cu aparatul su de susinere, constituie o unitate morfologic i funcional, pe care o numim organ dentar sau odonton. Odontonul reprezint complexul morfologic i functional format din dini, poriunea de os alveolar ce nconjoar rdacina dintelui i coninutul spaiului periodontal. ntre aceste elemente se stabilesc relaii reciproce funcionale, dei fiecare dintre ele are structuri diferite. Interrelaiile funcionale, la nivelul odontonului, due la stabilirea unui tot armonios i, prin aceasta, la integrarea dintelui n restul organismului. Dintele este format dintr-o parte dura, care cuprinde smalul, dentina, cementul i o parte de esut moale, pulpa dentar, situat n interiorul prii dure, ntr-o cavitate ce formeaz camera pulpar i canalul radicular. Topografic, la un dinte se disting trei regiuni:

coroana dintelui rdcina dintelui coletul dintelui, reprezentat de o zon intermediar ntre coroan i rdcin.

O data cu terminarea erupiei i atingerea planului de ocluzie, coroana intr n contact permanent cu mediul bucal, n timp ce rdcina rmne adpostit n alveola. Din pcate, pe msur ce individul nainteaz n vrst gingia i osul alveolar se atrofiaz, descoperind prin retragere rdcina care, la rndul ei intr ca i coroana n contact direct cu mediul bucal.

Structura smalului
Smalul acoper ntreaga coroan anatomic a dintelui, sprijinindu-se pe dentina subiacent. Are o grosime variabil, atingnd valori de 2,6 mm la nivelul cuspizilor premolarilor, de 2 mm la nivelul marginii incizale a dinilor frontali i de 0,2 mm la nivelul coletului incisivilor laterali. ntotdeauna grosimea cea mai mare se gsete pe suprafeele i marginile care intervin activ n procesele de masticaie (suprafeele ocluzale i marginile incisive), descrescnd apoi trepat spre colet, unde se termin sub forma unei muchii nguste. Grosimea varaibil a smalului vine n ntmpinarea funciilor pe care acesta le ndeplinete. Astfel, la nivelul suprafeelor ocluzale i ale marginilor incizale se exercit presiunea ce mai mare n actul de masticaie (2 kg/dinte). Dac ar ajunge chiar a suta parte din aceast presiune la nivelul pulpei ar produce lezarea ireversibil a acesteia. Ori, unul din factorii care neutralizeaz presiunea este tocmai grosimea smalului. Rolul principal, n aceast privin, revine ns dispozitivului de susinere al dintelui n alveola, misiunea smalului fiind mai ales aceea de a proteja dentina i terminaiile nervoase din aceasta, att de presiune cat i de diveri excitani (termici, chimici, electrici) din cavitatea bucal.

Suprafaa extern a smalului dinilor recent erupi este acoperit de cuticula primar a smalului sau "membrana Nasmyth". Dup terminarea erupiei i intrarea n funcie a dinilor, n zonele expuse presinilor masticatorii, cuticula se uzeaz, pstrndu-se doar n anuri i gropie. La inspecie, smalul nu apare neted pe toate suprafeele. Astfel, suprafeele ocluzale ale premolarilor i molarilor sunt brzdate de anuri, iar la ntreterea acestora se gsesc o serie de gropie oarbe, care marcheaz locurile de coaptare a cuspizilor. De asemenea, pe suprafeele vestibulare ale molarilor i pe suprafeele orale ale dinilor frontali, apare cte o gropi. La dinii frontali este dtnuxmiii foramen coecum i este situat la ntlnirea dintre cingulumul oral cu restul coroanei. La molarii ambelor arcade, gropia de pe suprafaa vestibular este situat n treimea superioar a acestei suprafee, n apropierea suprafeei ocluzale, marcnd terminarea anului orovestibular, care se continu de pe suprafaa ocluzal pe cea vestibular. Celelalte suprafee ale smalului (mezial i distal) sunt, n general, netede i lucioase. Unele dintre neregularitile de pe suprafaa smalului au un rol activ n procesele funcionale. Asfel, anurile rezultate din unirea cuspizilor de pe suprafeele ocluzale favorizeaz procesul de triturare a alimentelor i de formare a bolului alimentar. Ele constiuie ns i spaii n care alimentele retenioneaz, spaii care beneficiaz mai puin, sau chiar deloc, de actul de autocurire salivar i al micrilor limbii. Chiar i curirea artficial prin periaj intereseaz mai puin zonele respective, ceea ce face ca diversele produse fermentative s fie intense, favoriznd apariia cariilor.

Caractere fizice
Smalul dentar este esutul cu cel mai nalt grad de mineralizare din organism, fiid n acelai timp i singurul esut de origine ectodermal, care se mineralizeaz. Duritatea acestui strat, apreciat dup scara Mohs, variaz ntre 5-8. In general, duritatea cea mai mare se gsete n straturile profunde ale smalului, pe suprafeele laterale ale coroanei dentare, asigurnd rezistena suprafeei de smal fa de solicitrile mecanice. Duritatea mare pune ns probleme deosebite n timpul actului terapeutic. Intervenia operatorie n smalul indemn este unul din cele mai dificile acte din practica stomatologic i nu poate fi realizat dect cu instrumentar special, de o duritate asemntoare smalului, i care, prin structur, contur exterior sau viteza de turaie ce i se impune, are o mare capacitate de abraziune. Smalul normal are un aspect neted, translucid. Culoarea sa variaz, mbrcnd o serie de nuane de la alb-glbui la albastrucenuiu, n raport cu grosimea sa, structura arhitectonic a prismelor din care este alctuit, compoziia chimic i gradul de mineralizare. La dinii cu un procent mai mare de mineralizare, smalul are aspect de filde, la cei mai sraci n asfel de sruri este alb-albstrui. La vrstnici, datorit pe de o parte

mineralizrilor mai ndelungate, iar pe de alt parte modificrilor de structur determinate de mbtrnirea pulpei i reducerea proceselor funcionale, smalul are o nuan cenuie. La coletul dentar smalul are o culoare glbuie spre galben intens, sau chiar brun, datorit grosimii reduse a smalului la acest nivel i care las s strbat, prin transparen, culoarea glbuie a dentinei, precum i a tartrului care mascheaz culoarea real a smalului. Variabilitatea de nuane de culori, cu jocul coloristic fac parte din personalitatea fizionomic a fiecrui individ. Aceste nuane nu sunt ns permanente putndu-se schimba sub influena diverilor factori. Cunoaterea exact a modificrilor pe care le pot produce n coloritul smalului aceti factori este foarte important pentru depistarea proceselor carioase incipiente, diagnosticarea unor deficiene structurale ale smalului i chiar diagnosticarea unor afeciuni pulpare. Smalul dentar sntos i bine structurat este un bun izolator fa de excitaiile chimice, fizice i electrice. Transmiterea acestora n profunzime este favorizat de imperfeciunile lui structurale (hipoplazii, displazii) i de grosimea mai redus pe care o are n diferite zone (colet, fundul anurilor i gropielor de pe suprafeele ocluzale). La intensiti exagerate, transmiterea excitaiilor se poate face ns n orice parte de pe suprafaa de smal.

Caractere chimice
Din punct de vedere chimic, smalul este alctuit din 95% substane minerale, 1% substane organice i 4% ap. Procentul att de mare de substane minerale, n raport cu cantitatea de ap i substane organice ce le conin, nu mai este ntlnit n nici o parte a organismului. Aproximativ 90% dintre substanele minerale sunt formate din fosfai de calciu, constiuii sub forma de hidroxiapatit: Ca,0(PO4)(OH)2, o mica parte (3%) din fluorapatit: Ca,0(PO4)6FOH, iar restul din carbonai, silicai, siliciu. Ionii minerali care intr n combinaiile chimice ale acestor sruri pot fi ntr-o cantitate mai mare i sunt numii constitueni majori - Ca (36,6-39,4%), P (16,1-18%), CO2 (1,953,66%), Na (0,25-0,9%), Mg (0,25-0,58%), Cl (0,19-0,30%) - sau ntr-o cantitate foarte mica (constitueni minori) cum ar fi: F, Zn, Sb, Ba, W, Cu, Mn, Au, Ag, Cr, Co, Va. Componenta organic a smalului cuprinde circa 35-40% fraciuni insolubile reprezentate de aminoacizi, structurate n lanuri polipeptidice, asemntoare prin unele caractere colagenului, iar prin altele keratineL Restul de 60-65% din substana organic este reprezentat de fraciuni solubile alctuite din proteine solubile (15%), peptide (25%), acid citric (20%), glicoproteine (5%). Apa smalului este n cea mai mare parte (97%) legat de moleculele proteice, numai n cantitate extrem de mica fund liber n spaiile interprismatice, mai ales n apropierea jonciunii smal- dentin. Componentele smalului nu sunt topografic uniform rspndite n grosimea smalului, ceea ce face ca, din punct de vedere chimic, smalul s nu fie omogen. Astfel, substana

organic i apa se gsesc n cantitate mai mare n zonele profunde ale smalului, unde de altfel i unele sruri minerale sunt ntr-un procent mai redus. Volumul pe care l ocup fiecare dintre cele trei componente principale ale smalului nu corespunde cantitilor procentuale pe care ele le reprezint. Volumul relativ mare pe care l reprezint substana organic n interiorul smalului justific, n parte, teoriile dup care procesul cariogen se dezvolt n smal pe seama substanei organice.

Caractere morfofuncionale
Unitatea fundamental a smalului este prisma de smal. Numrul prismelor de smal nu este acelai la fiecare dinte. Ele sunt numeroase la dinii cu coroane voluminoase (cca. 12 milioane la primii molari superiori) i mai puin numeroase la dinii cu coroane de dimensiuni mici (cca. 2 milioane la incisivii centrali inferiori). Prismele au un traiect oblic fa de suprafaa dintelui. Diametrul unei prisme este, n medie, de 4 microni, iar lungimea ei este variabil. Unele prisme se ntind de la suprafaa smalului pn la dentin, iar altele dispar pe parcurs, fund continuate de alte prisme. Prismele se nfieaz ca elemente distincte, individualizate nc de la nceputul formrii smalului, rmnnd n aceeai poziie i n aceleai relaii unele fa de altele tot timpul vieii. Sub forma de coloane poliedrice, ele sunt orientate de aa manier, nct s reziste presiunilor masticatorii. De aceea sensul prismelor este modificat de la o regiune la alta a smalului. n general, de la limita smal-dentin, prismele se ndreapt radiar spre suprafaa coroanei, dar traiectul nu este rectiliniu ci uor ondulat, ceea ce le confer o anumit elasticitate. Ondulaiile orizontale ale prismelor fac ca pe seciunea longitudinal examinat s fie prinse numai fragmente de prisme i nu toat prisma n lungimea ei determinnd apariia unui fenomen optic descris sub numele de striile lui Hunter-Schreger. Ele apar pe dinii secionai longitudinal sub forma unor benzi clare i ntunecoase. Benzile clare sunt denumite parazonii i corespund prismelor care au fost prinse n secionare pe o lungime mai mare, pe cnd benzile ntunecoase, denumite diazonii, corespund prismelor care au fost secionate pe o latur a curburii lor transversale, deci pe o suprafa mai mica. La nivelul suprafeelor ocluzale, prismele de smal se ntreptrund dnd un aspect particular de smal noduros. Aceast dispoziie mrete rezistena prismelor la presiuni i mpiedic clivarea lor sub aciunea presiunilor pe care le primesc. Pe tot traiectul lor, prismele de smal prezint o serie de strii transversale, situate la intervale regulate de 4-5 microni. Aspectul este acela al unor discuri suprapuse,

ntunecoase i albicioase, alternnd n mod regulat. Ele reprezint probabil zone de intensitate variabil de mineralizare, ritmat de activitatea metabolic diurn (mineralizare mai puternic - discuri albe) i nocturn (mineralizare mai slab - discuri ntunecoase). La distan mai mare dect striile transversale apar zone ntunecoase care intereseaz ntreaga suprafa a seciunii examinate, denumite striile paralele Retzius, sau liniile de slab rezisten fa de carie. Striile Retzius, localizate n poriunea cea mai superficial a smalului, pot aprea la suprafaa acestuia, n regiunea cervical a dintelui, sub forma de anuri circulare concentrice cptnd denumirea de perikimatii. Dac se examineaz smalul pe o seciune transversal, conturul prismelor este polimorf. Cele mai numeroase au o forma poligonal, dar pot exista i forme rotunde, ovalare, n forma de solz de pete. Partea periferic a prismei prezint pe aceast seciune o zon nconjurtoare ngust, mai puin mineralizat dect restul prismei i mai bogat n substan organic. Aceast parte este denumit teaca prismei. Deoarece conturul prismelor nu este identic, ntre pereii lor nu se realizeaz o coaptare intim, aprnd spaii de forma neregulat i de aspect mai ntunecat dect al corpului prismei, trdnd coninutul mai srac n sruri minerale. Intr-adevr, aceste spaii reprezint zone de substan organic cu un grad de mineralizare mai redus, fund i ele zone de minima rezisten n dezvoltarea cariei. Sunt cunoscute sub denumirea de substan interprismatic. Substana organic este grupat ns mai abundent ntr-o serie de formaiuni particulare ale smalului: lamele, smocuri i fusuri. Lamelele smalului sunt formaiuni liniare care strbat ntreaga grosime a smalului de la suprafa pn la dentin, ptrunznd chiar i n aceasta. Localizarea lor este varaibil, eel mai des putnd fi observate n smalul cervical sau n dreptul gropielor de pe suprafeele ocluzale. Lamelele repezint fie prisme de smal ne-mineralizate, fie substan organic interprismatic cu un grad mai mic de mineralizare. Smocurile smalului sunt formaiuni organice mult mai slab mineralizate dect prismele, cu aspect de smocuri de iarb, avnd forma unui mnunchi de lamele ramificate i ondulate, care ncep de la limita smal-dentin i ajung pn la cca. 1/3 din grosimea intern a smalului. Fusurile smalului reprezint tot zone de material organic cu deficit de mineralizare, fusiforme, localizate n treimea intern a smalului, n vecintatea dentinei. Se consider astzi c fusurile sunt prelungiri ale fibrelor Tomes n smal, ceea ce explic sensibilitatea de la acest nivel n cursul pregtirii cavitilor.

Structura dentinei
Dentina este un esut dur ce reproduce forma dintelui att n poriunea lui coronar, cat i radicular, nconjurnd pulpa dentar pe toat suprafaa sa, exceptand o mica zon din jurul foramenului apical.

La rndul ei, n majoritatea cazurilor, dentina este acoperit n ntregime de smal (n poriunea coronar) i de cement (n poriunea radicular). Grosimea stratului dentinar nu este uniform, fund mai mare la nivelul suprafeei ocluzale sau marginii incizale i mult mai mica n apropierea orificiului apical. De altfel, ntr-un procent destul de mare de cazuri, dentina particip numai partial la formarea orificiului apical, n mare parte contribuind la conturarea acestuia cementul radicular. Dei aspectul exterior al unui dinte, mai ales al molarilor, prezint o serie de convexiti cu o mare curbur, acestea se datoresc volumului i formei pe care o are pulpa dentar i nu grosimii dentinei, care este chiar mai redus la nivelul acestor curburi, de altfel ca i grosimea smalului. Spre deosebire de smal care n timpul vieii, supus funciei masticatorii, poate cel mult s-i diminue grosimea prin abraziune, dentina i marete grosimea i volumul prin mineralizarea predentinei, o matrice organic situat la suprafaa intern a dentinei, n contact cu pulpa. Unele situaii de natur patologic reduc grosimea stratului de dentin, fie pornind de la exterior (procesele carioase, abraziunile exagerate), fie din interior (granulomul intern). Datorit acestor variaii, grosimea dentinei este apreciat n limite destul de largi. In dreptul suprafeelor ocluzale ale molarilor i premolarilor ea este cuprins ntre 3 i 7 mm, la nivelul marginilor incizale ale dinilor frontali superiori ntre 3 i 5 mm, la coletul dentar ntre 3 i 4 mm, de-a lungul rdcinii 3-5 mm i n regiunea apical 1-3 mm. Cu toate acestea, relativitatea grosimii respective trebuie cunoscut pentru ca, n cursul tratrii cariilor simple, s se evite dechiderea camerei pulpare.

Caractere fizice
Culoarea dentinei la dinii permaneni este galben, cu un grad destul de mic de transparen. Culoarea i transparena pot ns, n anumite condiii, s fie modificate. Astfel, uneori la vrstnici, datorit mineralizrii canaliculelor care strbat n mod normal dentina, transparena dispare n totalitate iar culoarea trece ntr-un galben intens. Dimpotriv, la dinii insuficient mineralizai, transparena este mai mare i culoarea griglbuie. Culoarea dentinei se schimb i n cursul evoluiei proceselor carioase, fund ptat n maron-brun. La dinii care i-au pierdut vitalitatea, culoarea dentinei vireaz spre cenuiu, datorit ptrunderii n canaliculele dentinare a pigmenilor hematici rezultai din descompunerea hemoglobinei eritrocitelor extravazate. Duritatea dentinei este mai mica dect a smalului i mai apropiat de cea a osului, situndu-se pe scara Mohs n jurul cifrei 5. Spre deosebire de smal, dentina ofer pulpei o protecie insuficient fa de excitaiile fizice, termice, traumatice, electrice datorit existenei n structura ei a canaliculelor dentinare care conin prelungirile protoplasmatice aparinnd odontoblatilor precum i fibre nervoase. Existena canaliculelor dentinare ofer c de ptrundere n pulpa dentar i pentru agenii chimici sau bacterieni care au depit bariera de smal.

Caractere chimice
n comparaie cu smalul, dentina are un coninut mai redus n substane minerale: 67% fa de 95%. n schimb, este mult mai bogat n substan organic (20% fa de 1 % n smal) i ap (13% fa de 4% n smalt). Principalul component al fraciunii minerale este hidroxiapatita; alturi de ea se gsesc ns i carbonai de calciu i de magneziu, fluoruri, fosfat de calciu, etc. Fraciunea organic este alctuit n proporie de 92% din colagen, restul fund reprezentat de proteoglicani i mucoproteine.

Caractere morfofuncionale
Imaginea microscopic a unei seciuni transversale prin dentin prezint numeroi tubuli denumii canalicule dentinare, care se ntind de la limita sa pulpar pn la limita amelodentinar. Se apreciaz c exist n medie 50.000 de canalicule dentinare pe mm2 dar, datorit dispoziiei lor radiare, divergente de la pulp la smal, se gsesc n numr mai mare pe unitatea de suprafa n apropierea pulpei (cca. 75.000/mm2) i mai mic n apropierea smalului (15.000/mm2), Densitatea canaliculelor este diferit i dup regiunea n care sunt plasate.Astfel, numrul canaliculelor este mai mare n poriunea coronar a dentinei dect n cea ra-dicular. Calibrul acestor canalicule nu este uniform. In apropierea pulpei, ele au diametrul de 3-4 microni pentru ca n apropierea smalului s scad pn la 1 micron. Ca-naliculele din dentina radilcular au un diametru pn la 2 microni n apropierea pulpei. Canaliculul dentinar este ocupat de cte o prelungire citoplasmatic a celulei odontoblaste situat n pulp, prelungire denumit fibr Tomes. Prelungirea citoplasmatic este nconjurat de jur mprejur de prelungirea corespunztoare a membranei celulare i conine n interior bogate filamente protoplasmatice, granulaii ribozomiale i exceptional mitocondrii. ntre membrana celular care limiteaz prelungirea odontobalstului i peretetele calcificat al canaliculelor se evideniaz un spaiu ngust care conine o substan fundamental amorf de spect fin granular. Existena spaiului a fcut pe unii autori s considere c este vorba de o teac protectoare a fibrei Tomes i i-au dat denumirea de teaca Neuman. n acest spaiu, se pot observa i fibrele colagene nglobate n substan fundamental. Ele sunt dispuse n mnunchiuri i sunt paralele cu fibra Tomes, provenind tot din pulpa dentar i din stratul subodontobalstic prin care se insinueaz pentru a ajunge n dentin. Aceste fibre sunt cunoscute sub numele de fibre Korff. Tot n acest spaiu se pot evidenia fibre nervoase amielinice, cu un diametru de 0,2 microni, separate de fibrele Tomes pe care la nsoesc printr-un spaiu ngust de 50-200 A. Pe seciunile transversale efectuate la diferite nivele se pot observa ramificaii canaliculare (canalicule secundare) cu traiect orizontal sau oblic, fcnd legtura ntre canaliculele nvecinate. Ele conin ramificaii ale prelungirilor citoplasmatice Tomes.

n jurul canaliculelor, mai ales n apropierea jonciunii dentinei cu smalul, apare o zon de dentin pericanalicular neregulat, mai puternic mineralizat, cunoscut sub numele de aria translucid. ntre canalicule este rspndit substana fundametal a dentinei, alctuit din fibre de colagen cu orientare paralel i cristale de apatit. Mineralizarea substanei fundamentale s-a fcut n timpul dezvoltrii dintelui dup un ritm zilnic de 4-8 microni grosime, cu scderi ale intensitii de mineralizare din timpul nopii. Aceast ritmicitate apare pe seciunile transversale, sub forma unor striaii concentrice, dispuse la intervale regulate, cunoscute sub numele de liniile de cretere Ebner. Ele corespund ca numr, densitate i mecanism de formare, striaiilor Retzius descrise n smal. Alturi de liniile Ebner, tot paralele cu camera pulpar i deci perpendiculare pe canaliculele dentinare, dar la distane mai mari (cca. 2 microni), se constat existena unei alte categorii de linii, denumite linii de contur Owen. Ele reprezint zone de mai slab mineralizare a substanei organice, consecutive unei perioade de repaus n timpul dezvoltrii. Trecerea de la viaa intrauterin la cea extrauterin, nsoit de modificrile metabolice corespunztoare, este marcat pe seciunea transversal printr-o linie de contur Owen, mult mai exprimat, linia neo-natal. Pe aceleai seciuni, se pot constata uneori n dentina coronar, mai ales n apropierea jonciunii smal-dentin, zone de dentin imperfect mineralizat, cu spaii goale, denumit dentin inerglobular sau spaiile interglobulare Czermak. Un aspect asemntor al dentinei se poate ntlni i la limita dentin-cement, de-a lungul rdcinii, zona respectiv fund denumit stratul granular Tomes. Att dentina interglobular, cat i stratul granular, reprezint locuri de minima rezisten n progresiunea procesului carios. Aspectul general al canaliculului este acela de tirbuon. De-a lungul canaliculelor principale se disting canalicule secundare, de un calibru mai redus, care se unesc cu omoloagele lor provenite de la canaliculele principale nvecinate. La nivelul jonciunii smal-dentin, unele din aceste ramificaii par s aib rapoarte cu smocurile i fusurile smalului. Pe seciunile longitudinale se poate studia i modul cum se realizeaz contactul dintre dentin i smal (jonciunea amelo-dentinar). Jonciunea smal-dentin este realizat din ntreptrunderea cristaliilor mari de smal cu cristaliii mici de dentin, dispoziie graie creia se realizeaz o unire puternic ntre cele dou esuturi dure. Jonciunea cemento-dentinar de asemenea nu are o limit de demarcare, deoarece fibrele de colagen ale dentinei se gsesc adesea ntr-o relaie direct cu fibrele de colagen din

cement, ceea ce asigur acesteia o rezisten puternic. Zona dentinar cea mai apropiat de pulp prezint caractere diferite datorit interferenei dintre cele dou esuturi conjunctive, pulpa dentar bogat vascularizat i dentina puternic mineralizat. Aceast zon se numete predentin. Predentina apare ca o band ngust, situat imediat n afara odontoblatilor, alctuit n ce mai mare parte din substan fundamental i fibre de colagen. Dentinogeneza n perioada formrii dintelui structureaz dentina primar. Dentinogeneza nu nceteaz ns odat cu erupia dintelui. Ea reprezint un proces adaptativ, care compenseaz partial abraziunea funcional a esuturilor dure dentare. Dentina format dup erupie este denumit dentin secundar sau dentin de reacie. Ea se depune neuniform pe suprafaa intern a dentinei coronare i radiculare, iar ritmul de depozitare este mai mare n unele zone dect n altele n raport cu stimulii funcionali. La molari i premolari se depune mai ales pe tavanul i podeaua camerei pulpare i mai puin pe pereii laterali. La incisivi i canini depunerea se face de obicei n dreptul marginii incizale i n jurul orificiului canalului radicular. Prin depunerea dentinei secundare, se micoreaz volumul camerei pulpare avnd drept consecin mpingerea stratului de odontoblati care se orienteaz pe mai multe rnduri. Dentina secundar are dispoziia structural a dentinei primare, prezentnd ns un grad mai mic de mineralizare, fund format prin intensificarea activitii odontoblatilor. n anumite modificri patologice ale structurilor dure prin abraziune, carii, milolize sau aciunea repetat a unor excitaii fizici pe o zon redus a suprafeei dintelui, se depoziteaz pe pereii camerei pulpare dentin secundar de reacie denumit i dentin de reparaie. Ea se formeaz pe zone restrnse, corespunznd suprafeei pe care se exercit excitaia i are un caracter de aprare prin crearea unui obstacol dur n fata agresiunii. Formarea ei este dependent de activitatea celulelor mezenchimale care s-au difereniat i specializat tinznd s suplineasc funciile odontoblatilor care au fost lezai datorit agresiunii. Crearea punii de dentin de reacie se face ntr-un timp rapid pentru a asigura aprarea pulpei. Din aceste motive, caracterele structurale sunt deosebite de cele ale dentinei primare. Asfel, canaliculele dentinare sunt n numr redus, sinuoase i subiri, sau pot lipsi n totalitate. In aceste cazuri lipsesc din stratul dentinar respectiv fibrele Tomes i fibrele nervoase. Din punct de vedere structural, aceast dentin prezint un procent sczut de sruri minerale avnd o duritate mai mica dect dentina primar. Fenomenul de mineralizare al canaliculelor, cunoscut sub numele de scleroz a dentinei, apare initial la canaliculele cele mai nguste, extinzndu-se apoi la canaliculele

principale. Scleroza progresiv duce la dispariia fibrelor Tomes. Datorit acestui proces de scleroz se mrete transluciditatea dentinar, micorndu-se n schimb porozitatea sa.

Structura cementului
Cementul este un complex organomineral de origine mezenchimal care acoper rdcina dintelui de la coletul anatomic la apexul lui, asigurnd fixarea fibrelor periodontale.

Caractere chimice
Cementul este constituit din substan organic 50-55% i substan anorganic 45- 50%. Componenta organic este reprezentat de o materie fibrilar de natur colagen, iar n compbziia anorganic se ntlnesc diverse sruri minerale i ndeosebi fosfai i carbonai de calciu. La nivelul apexului dintelui, cementul ptrunde prin orificiul apical, pe o distan de 0,5-1 mm, conturnd acest orificiu. Dei reprezentarea componenetei anorganice este mai redus n cement dect n dentin i smal, dispoziia structural a srurilor minerale sub forma de cristale de hidroxiapatit este mai concentrat la periferie.

Caractere morfofuncionale
Cementul este constituit din punct de vedere morfologic din dou componenete: cementul acelular (fibrilar) i cementul celular. Din punct de vedere cronologic, cementul acelular se depune primul, din sacul dentar, prin apoziie, fund denumit frecvent i cement primar; cementul celular se formeaz ulterior, fund denumit i cement secundar. Cementul acelular, fibrilar sau primar acoper dentina radicular pe ntreaga suprafa. El prezint pe seciune numeroase striaiuni perpendiculare pe suprafaa extern, care corespund traiectelor de inserie ale fibrelor periodontale. Lipsit de celule, cementul fibrilar dispune de un sistem de canalicule fine, radiare, care asigur desfurarea proceselor metabolice. Substana organic este alctuit din filamente colagene reunite ntr-un reticul fin, cu ochiuri de mrimi variate, cuprinznd cristale minerale de volume diferite. Substana organic a cementului fibrilar este mai dens la periferie dect la centru; ea are o dispoziie stratificat caracteristic acestui tip de cement. Cementul celular sau secundar se gsete la periferia cementului acelular fund localizat predominant n zona apical a rdcinii i la nivelul bifurcaiei sau trifurcaiei radiculare. Cementul celular conine numeroase spaii lacunare orientate paralel cu suprafaa (cementoplaste), spaii n care i au sediul celule specializtae n formarea matricei organice a cementului. Aceste celule denumite cementoblaste se gsesc n diverse faze evolutive.

Lacunele sunt prevzute cu numerose prelungiri canaliculare prin care comunic cu lacunele vecine; n aceste canalicule interlacunare se gsesc prelungiri citoplasmatice ale cementoblatilor reunite preintr-un sistem complex de anastomoz. La limita dintre cement i dentin se evideniaz o structur organic denumit stratul granular Tomes. Aceast zon are un aspect granular, fr limite precise, sub forma unor benzi cu margini anfractuase. Se sonsider c acest strat de substan organic fibrilar, intercalat ntre cement i dentin, este sediul unor procese metabolice complexe. La acest nivel au fost puse n eviden zone de comunicare ntre lacunele cementului i canaliculele dentinare. n structura cementului, n special componentele celulare, se gsesc mucopoli-zaharide acide, iar n zonele intercelulare i n stratul granular Tomes predomin mucopolizaharidele neutre sau slab acide. Fosfataza alcalin este prezent n zonele de maxima activitate metabolic de la nivelul suprafeei externe a cementului. Principala caracteristic fiziologic a cementului este apoziia continu de noi straturi, spre deosebire de osul alveolar unde predomin, n condiii fiziologice i patologice, procese de rezorbie. Cementul de neoformaie se structureaz prin organizarea fibrelor de colagen fixate ntr-o matrice organic rezultat din polimerizarea mucopolizaharidelor. Astfel ia natere substana cementoid care se maturizeaz prin mineralizare. Depunerea continu de cement, proces caracteristic, este necesar pentru reataarea unor fibre periodontale (fibre Scharpey). Astfel, depunerea continu de cement este un proces biologic compensator, protector, care concur la meninerea integritaii parodoniului de susinere i a funciilor sale n limite fiziologice. Hiperplazia cementului se produce i n condiii de hipersolicitare a dintelui cnd apoziia de cement se face neuniform pe suprafaa rdcinii, condiie ce determin mrirea suprafeei de inserie parodontal contribuind la ntrirea mecanismelor de susinere a dintelui n alveola. Inflamaia parodontal determin i ea o accelerare a depunerii de cement sub forma de hipercementoz ca fenomen reparator. Hipercementoza apare i n afeciuni generate ca maladia Paget. n afar de apoziie, cementul poate prezenta mai rar i fenomene de rezorbie. Rezorbia se produce n traumatismele ocluzale violente, deplasri supradozate, transplantri, replantri, hipovitaminoze A i D, tuberculoz, hipotiroidie, osteodistrofie fibroas ereditar. n concluzie, se constat c cementul radicular prezint o serie de particulariti funcionale:

este o component structural a odontonului, bine integrat n morfologia i funcionalitatea celorlate componente

are rol n fixarea dintelui n alveola prezint procese metabolice importante pentru menienrea integritii funcionale a parodoniului de susinere este sediul unor modificri patologice n cursul parodontopatiilor marginale cronice.

Etiopatogenia cariei dentare

Caria dentar este un proces distructiv cronic al esuturilor dure ale dintelui, fr caracter inflamator, producnd necroza i distrucia acestora, urmate de cavitaie coronar sau radicular. Caria se dezvolt numai pe dinii n contact cu mediul bucal i niciodat pe dinii complet inclui sau foarte bine izolai de mediul bucal. n concepia colii bucuretene de stomatologie caria dentar reprezint un proces patologic fr analogie n restul organismului, neputnd fi ncadrat n nici una din entitile patologice cunoscute (Gafar i colab.). Iniial caria dentar a fost considerat ca o boal cu evoluie ireversibil. Harndt, de numele cruia este legat definiia clasic a cariei, o denumete drept "un proces distructiv cronic, care evolueaz fr fenomene inflamatorii tipice provocnd necroza esuturior dure dentare i n final, infectarea pulpei". n prezent ns, caria dentar este privit ca un proces dinamic desfurat la interfaa dintre placa bacterian i dinte. Transformarea leziunii carioase iniiale reversibile necavitare ntr-o leziune cavitar este consecina perturbrii echilibrului dintre procesele permanente de demineralizare i remineralizare. Trebuie subliniat i faptul c procesul carios este specific organismului viu. De altfel, Bronner evideniaz acest paradox, c cel mai dur esut din organism s fie susceptibil distruciei numai n cursul vieii, rmnnd aproape neafectat dup moarte. n acest context, caria apare ca o boal multifactorial, caracterizat printr-o distrucie localizat a esuturilor dure dentare sub aciunea microorganismelor. Pentru formarea unei carii dentare este ns necesar interaciunea n timp a unei microflore bucale cariogene cu alimente fermentabile pe un teren (dini i saliva) susceptibil.

Factorii etiopatogenici
n etiopatogenia cariei dentare au fost incriminai factori multipli de origine intern sau extern organismului. Dei n anumite situaii cu manifestri clinice particulare rolul factorilor interni nu poate fi negat, n majoritatea covritoare a cazurilor caria dentar apare far echivoc ca rezultat al aciunii unor factori exteriori. Explicarea mecanismului de producere al cariei dentare a adus n discuie numeroase ipoteze, dar numai un numr restrns (ipoteza chimico-parazitar, ipoteza proteolitic i ipoteza proteolizei-chelaiunii) au nfruntat trecerea timpului, n pofda faptului c nici una dintre ele nu ofer singur argumente suficient de convingtoare.

Studiile clinice i experimentale din ultimele decenii acrediteaz ns ideea c un fenomen att de complex cum este caria dentar depinde de factori cauzali multipli, care trebuie s acioneze simultan pentru declanarea procesului de imbolnvire, ceea ce conduce la ipoteza unei triade de factori etiologici (Keyes): terenul, flora microbiana i alimentaia. Potenialul cariogen al alimentelor este condiionat de cantitatea i calitatea principiilor alimentare. Aciunea alimentelor se manifest att prerezorbtiv, cat i postrezorbtiv. Aciunea prerezorbtiv se realizeaz direct asupra dinilor prin calitile fizice ale alimentelor i substratul lor fermentabil. Alimentele dure solicit aparatul dento-maxilar, stimuleaz secreia salivar, activeaz circulaia i metabolismul local, se poteneaz autocurirea. Alimentele moi i lipicioase sunt cele mai defavorabile datorit hipofunciei, diminurii debitului salivar, cu exacerbarea florei microbiene pe substratul lor fermentabil. Aciunea postrezorbtiv a principiilor alimentare n interaciunea cu procesele metabolice generale i locale influeneaz i ea structurarea esuturilor dure dentare. Astzi se consider c aceti factori, cu implicare condionat n producerea cariei, sunt dispui n trei mari grupe reprezentate de terenul favorabil (calitatea smalului dentar i a lichidului bucal), microflora bucal cariogen i substratul alimentar fermentabil. Cariologia, devenit disciplin stomatologic de sine stttoare, are ca obiect de studiu consecinele interaciunii complexe dintre lichidele bucale i placa bacterian asupra esuturilor dure dentare, dar i posibilitile de diagnosticare precoce, tratament interceptiv i prevenire a leziunilor carioase necavitare reversibile.

Terenul favorabil
Calitatea smalului dentar
Rezistena smalului dentar fa de carie este, n buna parte, condiionat de structura sa, care este determinat, la rndul ei, pe de o parte de influenele ce s-au exercitat asupra dintelui n perioada de dezvoltare, iar pe de alt parte de influenele exogene si endogene exercitate asupra dintelui adult. n perioada de dezvoltare dobndirea rezistenei la carie a unui dinte reprezint, aproape n ntregime, achiziia acestei perioade, fiind tributar desfurrii normale a tuturor metabolismelor intermediare. Instalarea unor tulburri metabolice produse de o alimentaie neraional, discrinii sau boli intercurente, poate avea o serie de repercusiuni asupra germenului dentar n formare la ft, n cazul gravidei, sau asupra dezvoltrii i mineralizrii dinilor permaneni, n cazul copilului. Consecina acestora este o structurare defcitar a esuturilor dure dentare n dispunerea cristalelor de hidroxiapatit din smal i din dentin, ntr-o arhitectur

modificat fa de cea normal (displazii) i cu micorarea coninutului n sruri minerale, concomitent cu creterea cantitii de esut organic (hipoplazii). Displaziile i hipoplaziile fac parte din grupul distrofiilor dentare fiind capabile s favorizeze apariia procesului carios, sau s grbeasc evoluia sa prin acumulare de microorganisme bucale acidogene i hidrocarbonate fermentabile n defectele de structur ale smalului. Gravitatea distrofiilor este funcie direct de momentul apariiei tulburrilor metabolice n cursul formrii smalului (cu cat mai precoce, cu att mai grav), de intensitatea i durata acestor dismetabolisme, de acumularea mai multor factori dismetabolici, precum i de nsumarea aciunii acestora de-a lungul mai multor etape de dezvoltare a dintelui. Din aceast perspectiv, cunoscnd cat mai bine factorii care pot perturba etapele de formare a smalului i anume: constituirea matricei organice, mineralizarea i maturarea preeruptiv, cresc i posibilitile de prevenire a cariilor dentare.

Perturbarea formrii matricei organice a smalului

Perturbarea formrii matricei organice a smalului este cauzat de urmtorii factori:

carena n vitamina A, numai n formele foarte grave, poate genera leziuni hipoplazice uoare ale incisivilor temporari. Uneori se ntlnete i atrofierea organului smalului, cu sistarea formrii de smal, nsoit de lrgirea zonei de predentin i mineralizarea parial, defectuas, a dentinei primului molar permanent; carena n vitamina C, n caz de scorbut infantil, poate produce microchisturi i microhemoragii n organul smalului. La adulii suferind de scorbut nu apar modificri structural n smal. rolul oligoelementelor. Prezena n diet a borului, vanadiului, molibdenului, manganului, fluorului, stroniului, litiului i cuprului, n perioada de formare a dinilor a redus frecvena cariei dentare la obolanii de experien.

S-a constatat c unele oligoelemente cum sunt borul, fluorul i molibdenul induc modificri n morfologia coroanelor dentare prin rotunjirea vrfurilor cuspizilor, lrgirea i reducerea anurilor ocluzale i chiar micorarea dimensiunilor, defavoriznd astfel acumularea resturilor alimentare. Seleniul, n schimb, are o aciune contrar, favoriznd apariia cariilor. Trebuie subliniat c aciunea carioprotectoare i cariofavorizant a oligoelementelor pare condiionat i de cantitatea ingerat. Astfel, cantiti exagerate de stroniu, molibden i bor mresc frecvena cariilor, iar aportul mrit de seleniu devine carioprotector, ceea ce dovedete c o cretere foarte important duce la un efect contrar.

principiile nutritive (glucide, proteine, lipide)

Glucidele ar favoriza debutul proceselor carioase nu numai prin mecanismul local de fermentaie, ci i printr-o influen sistemic i chiar structural. Alimentaia srac n proteine, n sarcin i alptare a indus la descendenii obolanilor modificri morfologice cu dispariia unor cuspizi i reducerea general a coroanei dentare. Dietele cariogene bogate n zahr, dar lipsite de acizi grai eseniali, au generat la sobolani leziuni severe ale adamantoblatilor nsoite de o structur neomogen, cu mari neregulariti a matricei smalului, conferind aspectul de "fagure de miere".

bolile infecto-contagioase. Ipoteza c febrele eruptive ca rujeola, scarlatina,varicela sunt urmate de distrofii dentare nu a fost confirmat pna n prezent.

n schimb rujeola, ntre sptmnile a asea i a noua de sarcin, poate produce o hipoplazie accentuat a smalului la copil. De asemenea, este cunoscut c n sifilisul congenital smalul capt defecte structurale ca rezultat al distrugerii sau lezrii adamantoblatilor.

Perturbarea mineralizrii matricei smalului

carena n calciu i fosfor. Se pare c aportul foarte sczut de calciu reduce cantitativ esuturile dure dentare n formare, far a afecta ns coninutul mineral total, spre deosebire de fosfat, n care nu este afectat cantitatea de esut format, dar scade coninutul mineral i este interesat structura dentinei.

De subliniat, c aceste modificri de structura nu afecteaz rezistena la carie a dinilor, cu condiia ca fosfatul i calciul din alimentaie s nu coboare sub 0,4%.

raportul calciu-fosfat din alimentaie, n limitele ntlnite n alimentaia normal (de la 2/1 la 1/3) nu favorizeaz apariia cariilor. Pstrarea unui raport optim calciu-fosfor este deosebit de important n dirijarea proporiei de fosfai i carbonai care intr n alctuirea smalului pe cale de mineralizare. Alimentaia cu un raport deosebit de crescut calciu-fosfat duce la ncorporarea preferenial a carbonai lor n smal.

De aici creterea susceptibilitii la carie a dinilor respectivi, deoarece carbonaii confer smalului o cristalinitate deficitar cu permeabilitate i solubilitate crescut, n condiiile coborrii pH-ului mediului bucal.

rolul fluorului. Captarea fluroului de ctre smal are drept urmare reducerea solubilitii n soluie acid, deci creterea rezistenei la carie.

carena in vitamina D duce la structurarea unui smal hipoplazic, ceea ce favorizeaz apariia cariilor. Vitamina D este indispensabil unei mineralizri normale a smalului, intervenind chiar i n perioada formrii matricei. dereglri hormonale.

Insuficiena paratiroidian are efecte numai asupra dinilor n dezvoltare, interfernd att perioada de formare a matricei, cat i cea de mineralizare a dentinei i smalului, ceea ce conduce la intrzierea erupiei. Insuficiena tiroidian afecteaz creterea i dezvoltarea esuturilor dentare, cu reducerea uneori a mrimii coroanei, dar influeneaz n special erupia, care este mult ntrziat. Creterea frecvenei cariilor apare secundar, datorit modificrilor de vscozitate a salivei. Hipertiroidia produce o aciune toxic celular general care se rsfrnge i asupra odontoblatilor.

Lichidul bucal
Proprieti fizice
Compoziie: n pofida faptului c este alctuit n cea mai mare parte din saliva, lichidul bucal are o compoziie complex, n care ntlnim transudat al mucoasei bucale i anurilor gingivale, exudat din pungile parodontale, mucus nazofaringian, lichide de pasaj i uneori chiar secreie gastric regurgitat. De reinut c exudatul pungilor parodontale crete proportional cu intensitatea inflamaiei. In hiposialii se poate ajunge ca acest exudat s depeasc chiar 50% din volumul salivei de repaos. Pentu comparaie, la indivizii cu secreie normal proporia exudatului atinge doar 1-2%. Funciile salivei:

reglarea pH-ului bucal (sistem tampon); defensiv (meninerea echilibrului ecologic bucal); clearance (diluarea substanelor introduse in cavitatea bucal); lubrefiant (prin mucin), contribuind la formarea bolului alimentar, deglutiie i fonaie; digestiv (prin amilaza salivar); excretorie (diverse substane organice sau anorganice, cum ar fi i fluorul); favorizarea percepiei gustative (prin dizolvarea excitanilor specifici).

Volumul zilnic al secreiei salivare globale este de 0,5-1,5 litri, din care 10% provine din glandele salivare accesorii. n cavitatea bucal, saliva se rspndete sub forma unui film foarte subire, de 0,01-0,1 mm, n permanent micare, care acoper suprafaa tuturor formaiunilor anatomice.

Viteza de deplasare a acestui film poate fi extrem de variat (0,8-8 mm/minut). Ea depinde pe de o parte de cantitatea i calitatea salivei iar pe de alt parte de micrile imprimate de musculatura prilor moi nvecinate. Exist, chiar regiuni n care de regul saliva stagneaz (suprafaa vestibular a frontalilor superiori sau a molarilor inferiori). Secreia salivar se intensific n timpul masticaiei, n special pe seama contribuiei glandei parotide i se reduce marcat ntre mese sau n timpul somnului, cnd aportul glandei submandibulare la saliva de repaos ajunge de trei ori mai mare ca al parotidei. Se tie c salivaia abundent contribuie la actul de autocurire splnd de pe suprafaa dentar resturile alimentare aderente, mpiedicnd concentrarea florei microbiene numai pe anumite zone i dispersnd activitatea enzimatic n ntreaga cavitate bucal. Faptul c dinii frontali inferiori sunt eel mai puin afectai de carie se explic prin aceea c sunt eel mai mult scldai de saliva. O alt dovad este c, n caz de diminuare a cantitii de saliva (boala Mikulicz, iradierea glandelor salivare etc.) sau de respiraie oral, se observ carii multiple n special la dinii frontali, iar uneori i pe feele vestibulare. Este cunoscut faptul c la gravide ptialismul nu reuete s mpiedice intensificarea activitii cariogene, ceea ce subliniaz, o data n plus, complexitatea factorilor care concur n producerea cariei dentare. Sialometria const n msurarea ritmului secreiei salivare i se exprim n ml/minut. Valorile normale sunt de 1-3 ml/minut pentru secreia salivar stimulat, respectiv 0,250,35 ml/minut pentru secreia salivar de repaos. Sialometria este indicat n:

hiposialie, unde valorile secreiei salivare stimulate scad sub 0,7 ml/minut, iar cele ale secreiei de repaos sub 0,1 ml/minut; nregistrarea pacienilor noi, care prezint leziuni carioase; aprecierea eficienei tratamentelor profilactice sau curative asupra strii de sntate oral.

Vscozitatea salivei variaz dupa proveniena sa. Astfel, vscozitatea relativ a salivei parotidiene este de 1,5 a celei submandibulare de 3,4 i a celei sublinguale de 13,4. Vscozitatea depinde i de cantitatea de mucin care, la rndul ei, este invers proportionate cu cantitatea de saliva secretat. Este important de a meniona rolul vscozitii salivare deoarece o saliva foarte vscoas favorizeaz reinerea i aderarea resturilor alimentare pe suprafaa dintelui i n spaiile retentive ale arcadelor dentare, genernd astfel condiii optime debutului proceselor carioase.

Proprieti chimice
Lichidul bucal poate interveni n prevenirea sau favorizarea cariei dentare i printr-o serie de mecanisme chimice care constau n activitatea sa enzimatic, capacitatea de tamponare

a acizilor organici produi de microorganismele bucale precum i de posibilitatea de remineralizare a leziunilor carioase incipiente. Compoziia chimic a lichidului bucal este complex, fiind alctuit att din principii anorganice cat i organice. Material anorganic: Calciul salivar, n concentrate de 1-3 mM, se gsete sub forma liber (ionizat) sau combinat chimic, n funcie de valoarea pHului. Calciul ionizat are rolul functional eel mai important, ntruct ntervine n stabilirea echilibrului dintre fosfaii de calciu din structura esuturilor dure dentare i cei din lichidul bucal i placa bacterian. Concentraia sa crete o data cu scderea pH-ului bucal. La un pH neutral calciul ionizat reprezint 50% din calciul total salivar, dar la valori sub pH 4 ntreg calciul salivar se gsete sub forma ionizat. In felul acesta intervine direct n declanarea sau oprirea evoluiei cariei dentare. Calciul neionizat se gsete n proporie de 10-20% n fosfai i bicarbonai, sub 10% legat de compui organici cu mas molecular mica (citrat), 1030% legat de compui organici macromoleculari (staterin, proteinele bogate n prolin i histidin). O mica parte din calciul neionizat este legat de amilaza salivar n calitate de cofactor enzimatic. Concentraia calciului salivar, independent de regimul alimentar, este ns influenat de:

ponderea secreiei glandelor salivare (saliva submandibular i sublingual este de dou ori mai bogat n calciu dect cea parotidian); ritmul circadian (valori duble dup amiaza); antagonitii calciului i pilocarpin (cresc calciul salivar); prin blocarea canalelor specifice din membrana celulelor secretorii, antagonitii calciului produc o cretere de pn la 50% a calciului salivar; fibroza chistic (suprasaturare n fosfai de calciu care favorizeaz tartrul).

n mod normal lichidul bucal este uor suprasaturat n fosfai de calciu, ceea ce favorizeaz remineralizarea smalului. Cat privete placa bacterian, uneori poate fi mult mai bogat n calciu dect lichidul bucal. Repartiia calciului ntre placa bacterian i lichidul bucal este reglat de gradientul de difuziune al calciului ionizat. Astfel, coborrea pH-ului plcii prin consumul de glucide duce la creterea calciului ionic, scos de ctre acizii organici din combinaiile chimice. Refacerea echilibrului ionic ntre lichidul bucal i plac are loc ulterior, pe msura revenirii pH-ului plcii la valoarea iniial. n cazul consumului de sucuri de fructe acidulate, care blocheaz prin acidul citric calciul ionic din lichidul bucal, scderea valorii produsului ionic favorizeaz scoaterea calciului din esuturile dure dentare. Demineralizarea nceteaz n momentul care n clearance-ul acidului citric ajunge s restabileasc normalitatea.

Fosfaii salivari pot fi combinai cu calciul i proteinele (10-25%) sau se pot gsi sub forma de pirofosfai (10%), substane care previn formarea tartrului prin inhibarea precipitrii fosfailor de calciu. Semnificaia lor biolgic se materializeaz prin:

participarea n componena sistemelor tampon salivare; pstrarea stabilitii coninutului mineral al dinilor n procesele permanente de demineralizare i remineralizare din cavitatea bucal, graie echilibrului dinamic dintre hidroxiapatit i produii si de solubilizare n saliva; asigurarea mediului nutritiv pentru desfurarea glicolizei bacteriene. Concentraia fosfailor salivari, caracterizat prin mari variaii, depinde de: sursa salivar, tiut fiind c n saliva parotidian exista o concentraie de trei ori mai mare dect n saliva submandibular i de 18 ori mai mare dect n cea provenit din glandele salivare accesorii; ritmul secreiei salivare, concentraia fiind mai mica n saliva stimulat (2-3 mM) dect n cea de repaos (5 mM); pH-ul salivar; radicalul fosfat scade o data cu acidifierea mediului bucal, faciltnd astfel demineralizarea esuturilor dure dentare; ritmul circadian, variaiile zilnice fiind ns mai mici dect ale calciului (nu depesc 50%); influene hormonale, atingnd valori maxime la femei la ovulaie.

Fluorul din secreia salivar reprezint 60-70% din concentraia sanguin, cu excepia anului gingival unde nivelul tinde s se egalizeze. Eficiena msurilor profilactice se poate ilustra i prin faptul c prin administrarea unei tablete de 0,25 mg se ajunge la o concentraie a fluorului de cea. 200 ppm n volumul redus al filmului salivar (1 ml), adic de 1.000 de ori mai mare dect concentraia iniial. Sistemele tampon salivare. pH-ul salivar prezint variaii destul de mari n cursul zilei n funcie de perioada de activitate sau repaus salivar, tipul de alimentaie, intensificarea secreiei salivare. n general, se apreciaz c pH-ul scade n timpul somnului i crete n timpul masticaiei, o data cu intensificarea secreiei salivare. n cadrul sistemelor tampon salivare, bicarbonaii manifest de departe aciunea cea mai puternic, fosfaii au un rol oarecare, n schimb aportul proteinelor i glicoproteinelor este nesemnificativ. Sistemul acid carbonic/bicarbonat, eel mai puternic sistem tampon salivar, este caracterizat printr-o extrem de mare fluctuate a concentraiei ionilor bicarbonat ntre saliva de repaos (1 mM) i saliva secretat n ritm maxim (60 mM). Sistemul fosfat anorganic, de concentrate sczut, are maxima eficien la un pH cuprins ntre 6,8-7,2. In saliva stimulat acioneaz slab. Devine ns principalul sistem tampon salivar n saliva de repaos (10 mM), deinnd un oarecare rol i n cea secretat n ritm lent, unde bicarbonaii sunt redui cantitativ.

Sistemul macromolecular proteinic acioneaz n jurul pH-ului 4 prin situsurile de legare a protonilor de hidrogen din macromoleculele sale. De reinut c n anumite zone, cum ar fi suprafaa mucoasei bucale i a dinilor, din eel mai slab sistem tampon salivar devine eel mai important, graie concentraiei locale de departe superioare bicarbonailor i fosfailor. Capacitatea de tamponare a lichidului bucal depinde de:

variaiile pH-ului atins, deoarece sistemele sale tampon acioneaz numai pe o anumit plaj de valori, specific pentru fiecare sistem n parte; biologia bucal, care dirijeaz sistemele tampon prin filmul salivar n zonele vizate; ritmul secreiei salivare, tiut fiind c o secreie puternic diminueaz eficient aciditatea prin renoirea rapid cu tampon proaspt care compenseaz depletiia de CO2 prin turnover-ul accelerat al filmului salivar; valoarea iniial a pH-ului bucal, dat fund c sistemele bicarbonat i fosfat au eficien maxima la un pH de peste 6; este de asemenea stabilit c sub pH 6 capacitatea de tamponare se reduce drastic, dar revine sub pH 5 cnd se activeaz sistemul tampon macromolecular proteic; graviditate, scznd puternic din cauza bicarbonailor spre sfritul sarcinii, dar crescnd imediat dup natere; capacitatea de tamponare a salivei nu este afectat de alptare; contraceptivele orale, care cresc capacitatea de tamponare prin modificarea denatur hormonal a ritmului secreiei salivare.

Remineralizarea smalului cariat. Saliva uman are un potential deosebit de remineralizare a smalului cariat, potential destul de constant la acelai individ, dar diferit de la unul la altul. Mecanismul const n precipitarea ionilor de calciu i fosfat din lichidul bucal sub forma unor fosfai de calciu insolubili care se ncorporeaz n smal, desfiinnd defectele incipiente aprute prin demineralizri superficiale. Un impediment, deloc neglijabil, n realizarea unei remineralizri optime l constituie anumite substane organice din lichidul bucal cum ar fi mucina, care prin afinitatea sa pentru hidroxiapatit d natere unei pelicule aderente la suprafaa smalului cu rol de barier de difuziune n calea transportului ionic remineralizant. n schimb, prezena ionilor de fluor constituie un factor important n facilitarea ptrunderii ionilor remineralizani cat mai profund n defectele de demineralizare.

Proprieti antimicrobiene
Saliva conine o serie de factori antimicrobieni capabili s modeleze colonizarea cavitii bucale de ctre microorganisme prin inhibarea metabolismului i aderenei, sau chiar suprimarea lor, dei opiniile asupra importanei acestora sunt divergente.

Lizozimul este o carbohidraz (muramidaz) care scindeaz peptidoglicanii din constituia peretelui celular al microorganismelor ntre acidul N-acetilmuramic i Nacetilglucozamin. Lizozimul inhib aderena bacteriilor la hidroxilapatit i provoac liza lor. Fiind o protein puternic cationic activeaz de asemenea autolizinele bacteriene ducnd n final tot la distrugerea peretelui celular. Este mai puin activ pe microorganismele gram-negative. Activitatea anticarioas nu este ns concludent, dei acioneaz in vitro asupra S.mutans. Se gsete n concentraie constant de-a lungul vieii att n saliva, leucocite cat i n transudatul anului gingival. Concentraia lizozimului n lichidul bucal scade pe msura creterii fluxului salivar, iar mucina se pare c are un efect inhibitor. Lactoferina este o glicoprotein (apolactoferina) a crei activitate antibacterian se bazeaz pe afinitatea pentru fier i consecinele metabolice care decurg. Se gsete att n saliva cat i n transudatul anului gingival, unde ajunge din leucocite. Efectul bacteriostatic nceteaz o data cu saturarea sa n fier. n stadiul de apolactoferin acioneaz bactericid (prin cuplarea la peretele celular) i aglutinant asupra S.mutans. Peroxidazele salivare constituie un sistem enzimatic complex alctuit din elemente de provenien diferit: peroxidaza salivar (numai n parotid i submandibular), mieloperoxidaz (leucocite), tiocianat (filtrat seric) i peroxid de hidrogen (microflora bucal). Rolul functional al sistemului de peroxidaze salivare este dublu, de protecie a celulelor cavitii bucale i proteinelor mediului bucal fa de aciunea extrem de toxic a peroxidului de hidrogen, respectiv activitatea antibacterian, dependent de scderea pHului i concentraia hipotiocianitului (rezult din oxidarea tiocianatului). Sistemul peroxidazic desfoar in vitro o cert aciune antibacterian fa de o serie ntreag de odontopatogeni (S.mutans, lactobacili), parodontopatogeni, levuri i chiar virusuri {Herpes simplex tipul I, HIV). De asemenea i in vivo s-a constatat c o cantitate sporit de hipotiocianit micoreaz producia de acid a plcii bacteriene. Ca urmare, se produc pentru profilaxia cariei paste de dini i ape de gur pe baz de componente ale sistemului peroxidazic, indicate cu precdere la pacienii cu hiposialie unde aprarea salivar natural antimicrobian este deficitar. Aglutininele salivare sunt glicoproteine care faciliteaz ndeprtarea bacteriilor din lichidul bucal prin deglutiie dup unirea lor prealabil n conglomerate celulare. Leucotaxina salivar este un polipeptid care crete permeabilitatea capilar i stimuleaz diapedeza polimorfonuclearelor neutrofile. In placa dentar bacterian se ntlnete ntr-o proporie mult mai mare dect n saliva.

Opsoninele sunt alctuite din IgG, IgM i anumii constituent ai complementului. Activitatea lor este mult mai puternic la persoanele carioimune, dect la cele carioactive. Mecanismul de aciune se manifest prin sensibilizarea microorganismelor pentru a fi mai uor fagocitate de ctre leucocite. Prezena factorilor mai sus amintii n lichidul bucal dovedete c acesta posed mecanisme antibacteriene de importan considerabil, iar concentraia lor, de obicei invers proportionate cu mrimea fluxului salivar, ofer posibilitatea compensrii aciunii de splare redus a salivei, n perioadele de secreie sczut, printr-o intens participare a mecanismelor biologice antibacteriene.

Rolul cariopreventiv al lichidului bucal

scurtarea timpului de clearance salivar al alimentelor fermentabile; scurtarea timpului de clearance salivar al microorganismelor odontopatogene (cariogene) prin aglutinarea i splarea lor mecanic; diluarea acizilor organici produi n placa bacterian; tamponarea aciditii bucale prin sistemele tampon salivare i substane alcaline (sialin, uree); inhibarea metabolismului bacterian uneori chiar prin efect bactericid; prevenirea colonizrii smalului de ctre microorganismele cariogene prin modificarea selectiv a compoziiei peliculei dobndite, n care s predomine IgA secretorie, mucinele, antigenele de grup sanguin i enzimele bacteriene; inhibarea adeziunii microbiene; saturarea plcii bacteriene n substane remineralizante care protejeaz smalul contra demineralizrii; remineralizarea cariilor incipiente, necavitare, prin fosfaii de calciu, proces potenat de fluor.

Substratul alimentar fermentabil

Alimentaia omului contemporan ocup un loc semnificativ printre cauzele cariei dentare, bolilor cardiovasculare, obezitii i diabetului zaharat, echilibrul su sub aspectul raportului cantitativ dintre principiile alimentare fiind un important factor profilactic. Din aceast perspectiv, nu este surprinztoare constatarea c lipsa unor principii, de exemplu a proteinelor, n periada de formare a matricei smalului, favorizeaz apariia cariilor, iar excesul lipidelor diminu incidena acestora. Rolul cariogen al hidrocarbonatelor Dintre alimente, efectele cariogene cele mai active le au hidrocarbonatele, n special asocierea dulciurilor cu finoase. De regul, aceste efecte apar prerezorbtiv, la nivelul interfeei plcii bacteriene cu dintele, dar o alimentaie bogat n glucide poate aciona i postrezorbtiv, n cursul odontogenezei, pe cale sistemic, influennd negativ rezistena la carie a esuturilor dure dentare. Relaia dintre hidrocarbonatele alimentare fermentabile i

caria dentar este astzi o dovad etiopatogenic cert, fund confrmat de numeroase observaii clinice i experimentale. Primul studiu epidemiologic modern, efectuat n 1935 n Groenlanda, a comparat indicele de mbolnvire carioas a populaiei din centrul insulei, a crei hran rmsese neschimbat de sute de ani, cu eel al populaiei din vestul insulei care a abandonat regimul alimentar strmoesc alctuit din grsimi i proteine, n favoarea conservelor, a cerealelor i a dulciurilor importate. Creterea numrului de carii a fost seminficativ la eel de al doilea lot. S-a constatat de asemenea c dac aceast populaie se napoia n centrul insulei, revenind la alimentaia ancestral, procesele carioase se opreau din evoluie i nu mai apreau altele noi. Statisticile arat c, n timpul celui de-al doilea rzboi mondial, prin reducerea hidrocarbonatelor din alimentaie cu aproape 2/3 i consumul preponderent de legume, cartofi, orez i pine integral s-a ajuns la scderea n mod corespunztor i a numrului de carii, pentru ca dup rzboi, o data cu reluarea alimentaiei obisnuite, bogat n zahr i fin rafinat, indicele de afectare prin carie s depeasc nivelul antebelic. Examinndu-se populaia african bantu, deplasat la ora prin procesul de urbanizare, sa constatat dup civa ani o cretere a frecvenei cariei, dei global hidrocarbonatele din alimentaie nu se modificaser. S-a tras concluzia c alimentaia natural, spre deosebire de cea de la ora, conine un factor protector mpotriva cariei care se pierde n cursul procesului de rafinare. Rolul gradului de rafinare devine deci la fel de important n producerea cariei ca i cantiatea crescut a hidrocarbonatelor n alimentaie. Pe de alt parte, mestecarea trestiei de zahr, prin stimularea secreiei salivare, produce o scdere mai redus a pH-ului plcii bacteriene comparativ cu cltirea gurii cu o soluie indulcit cu zahr, dei trestia de zahr crud are o cariogenicitate similar sucului de trestie de zahr sau zahrului nerafinat. Cercetrile ulterioare au scos n eviden c n produsele alimentare naturale neprelucrate, exist unele substane care scad incidena cariei. Astfel, fina neagr de gru, melasa i siropul de trestie de zahr nerafinat reduc solubilitatea hidroxiapatitei, comparativ cu produsele rezultate prin rafinarea lor, datorit prezenei unor fosfai organici sau a unor substane tampon. n explicaia proporiei reduse de carii, la indivizii care se alimenteaz cu produse naturale, trebuie subliniat faptul c hidrocarbonatele din produsele prelucrate (zahr, jeleuri, caramele, prjituri, etc) se afl ntr-o proporie de 60-100%, pe cnd n alimentele naturale de abia dac ating 20%. n afara studiilor statistice sau a celor experimentale pe animale privind relaia cauzal dintre caria dentar i consumul de zahr, au existat i studii experimentale pe oameni (interzise astzi de conveniile internaionale de etic medical), cum este eel ntreprins la Vipeholm (Suedia) pe handicapai psihic n perioada 1946-1951. Creterea carioactivitii, la un consum dublu de zahr fa de dieta normal, a avut loc difereniat n funcie de modalitatea de administrare a dulciurilor. Astfel, s-a nregistrat o

cretere limitat (buturi dulci sau cozonac consumate n timpul mesei), moderat (consum de ciocolat, de 4 ori pe zi, ntre mese) sau sever (caramele sau trufe, dup i ntre mese). A reieit c riscul maxim la carie apare la consumul de zahr ntre mese sub o forma de preparare culinar care favorizeaz un timp de clearance mult prelungit. Principalele concluzii ale studiilor epidemiologice i experimentale ar fi: - frecvena redus a cariei la indivizii unde alimentaia tradiional conine foarte puin zahr; - creterea dramatic a frecvenei cariei la aceiai indivizi dac trec la o alimentaie bogat n zahr i produse zaharoase rafinate; - relaia cariogen semnificativ dintre frecvena cariei dentare i consumul de dulciuri ntre mese; - efectul cariogen rapid exercitat de zaharoz prin contactul direct cu placa bacterian; - cariogenicitatea alimentelor depinde mai degrab de durata i frecvena expunerii la zahr i mai puin de tipul de preparat culinar care conine zahr. Din cele discutate este cert c trebuie s considerm caria dentar drept o boal a civilizaiei. Totui, nu trebuie s trecem cu vederea constatarea c dac la nivel populaional, statistic, mbogirea alimentaiei n hidrocarbonate fermentabile este nsoit de o cretere corespunztoare a frecvenei cariei dentare, n schimb n cadru individualizat efectul mbrac aspecte extrem de diversificate. Pe de alt parte, rolul cert cariogen al hidrocarbonatelor fermentabile nu trebuie nici absolutizat. Dovada o constituie scderea dramatic a frecvenei carie dentare la sfritul acestui veac n rile cu programe de profilaxie riguroase, n pofida meninerii aceluiai consum de zahr. Explicaia rezid n natura pluricauzal a procesului carios, ceea ce permite micorarea patogenitii unuia din factorii etiologici (alimentaia glucidic), prin modelarea sa de ctre ali factori. Hidrocarbonatele cu potential cariogen maxim Aprecierea potenialului cariogen al alimentelor este funcie de proporia dintre monozaharidele (glucoz, fructoz), dizaharidele (zaharoz, maltoz, lactoz) i polizaharidele (amidon) din compoziia lor. Pentru a exercita o aciune cariogen notabil, n afara ingerrii n cantiti apreciabile sau la intervale frecvente i a staionrii cat mai indelungate n cavitatea bucal, hidrocarbonatele trebuie s difuzeze rapid n placa bacterian, cum este cazul mono i oligozaridelor, unde s fie degradate la fel de repede de microflora acidogen pna la acizi organici.

Cel mai important hidrocarbonat alimentar este amidonul, principalul polizaharid de depozit din plante. Consumarea amidonului crud coboar foarte puin pH-ul plcii bacteriene. In schimb eel prelucrat termic, prin fierberea sau coacerea alimentelor, d natere unei forme solubile, degradabil enzimatic pn la maltoz, maltotrioz, dextrine i chiar glucoz, produi capabili s ptrund n placa bacterian unde sunt transformai n acizi. Astfel pinea poate ajunge s coboare la fel de mult pH-ul ca i zahrul, iar combinaia de amidon i zahr (fursecuri, prjituri, cereale ndulcite) are un efect cariogen mult mai puternic dect al zahrului i din cauza timpului de clearance prelungit. Totui, zaharoza rmne de departe hidrocarbonatul cu eel mai nsemnat potential cariogen deoarece: - este utilizat de microorganisme mai mult dect oricare alt principiu nutritiv pentru nmulire i dezvoltare; - este substratul esenial pentru sinteza polizaharidelor extracelualre de depozit solubile (levan, dextrani solubili) i, mult mai important, a celor insolubile care intr n constituia plcii bacteriene (dextran, mutan), formarea acestora din alte glucide fiind ca i nul; - favorizeaz colonizarea microorganismelor odontopatogene; - crete aderena plcii bacteriene la esuturile dure dentare i grosimea sa; - este uor fermentabil de ctre microorganisme, ducnd la o producie masiv i rapid de acizi organici. Pe de alt parte, zaharoza este cel mai important zahr alimentar din dieta omului contemporan, ntlnindu-se n compoziia zahrului rafinat, a dulciurilor, produselor de cofetrie, buturilor rcoritoare, fructelor uscate, zahrului invertit (zaharoz hidrolizat n componentele sale monozaharidice, glucoza i fructoza), etc. Alte dou dizaharide frecvente n alimente sunt lactoza (apare ca atare n lapte) i maltoza (pine, fin), aceasta din urm formndu-se prin hidroliza amidonului. Monozaridele tipice, glucoza i fructoza, se gsesc ca atare n miere i fructe, dar se pot forma i prin fermentarea zaharozei din alimentelor care conin zahr (buturi rcoritoare). Glucoza se poate obine n prezent i industrial, prin hidroliza amidonului din cartofi sau cereale, folosindu-se n alimentaie sub denumirea de sirop de porumb, dextroz, etc. Mult timp s-a considerat c, dup potenialul cariogen, zaharoza i fructoza ar fi cele mai nocive, urmate de glucoz, lactoz i maltoz. Pe ultimele locuri se situeaz dextrinele i amidonul. Cercetri mai recente arat ns c n condiiile prezentei unei microflore

acidogene deosebit de active nu numai zaharoza, ci toate mono- i dizaharidele din alimente pot exercita o puternic aciune cariogen. Explicaia rezid n prelucrarea lor enzimatic, pe ci metabolice diferite, cu obinerea rapid a acizilor organici incriminai n producerea cariei. De reinut c att monozaharidele de tipul glucozei sau fructozei, cat i dizaharidele de tipul zaharozei i maltozei se caracterizeaz n cursul fermentaiei acide prin curbe identice de coborre a pH-ului, spre deosebire de lactoz, unde scderea pH-ului este mai puin pronunat. Hidrocarbonatele alimentare - surs de sintez a hidrocarbonatelor plcii bacteriene Zaharoza deine potenialul cariogen maxim, dup cum s-a amintit i prin faptul c servete ca substrat esenial sintezei polizaharidelor bacteriene extracelulare insolubile, dextran i mutan, care joac un rol cardinal n ataarea plcii bacteriene pe smal, graie aderenei deosebite la cristalele de hidroxiapatit. Printr-un mecanism analog i plecnd de la acelai substrat esenial, zaharoza, Str. mutans sintetizeaz levanul. Acesta este un polizaharid bacterian extracelular solubil, reprezentnd un hidrocarbonat de rezerv ce poate fi degradat de numeroase microorganisme din placa bacterian pentru nevoile lor metabolice. Str. sanguis i Str. minis pot sintetiza i ei anumii polizaharizi extracelulari insolubili, dar aceti dextrani, neavnd o greutate molecular prea mare care s se apropie de cea a dextranului sintetizat de Str. mutans, nu intervin decisiv n structurarea plcii bacteriene. Un microorganism a crui sintez de hidrocarbonate pentru placa bacterian nu depinde exclusiv de zaharoz este Actinomyces viscosus. El produce levan i un heteroglucid. Degradarea enzimatic a hidrocarbonatelor -scderea pH-ului Degradarea enzimatic a hidrocarbonatelor d natere, n afara acizilor piruvic i lactic (produi ai glicolizei anaerobe) i la o serie de ali acizi organici, cum sunt acidul acetic, formic, propionic, precum i de ali produi ca alcoolul etilic, CO2 etc, ceea ce dovedete c microorganismele cariogene pot utiliza multiple ci de metabolizare a monozaharidelor i producere de acizi organici. Proporia acizilor organici obinui variaz de la o specie la alta i chiar n cadrul aceleai specii de lactobaclili. Unele transform peste 90% din glucoza disponibil n acid lactic, pe cnd altele folosesc numai 80% din ea, rezultnd 30% acid lactic, 25% acid acetic i alcool etilic, 25% CO2. Prin ingestie de hidrocarbonate, pH-ul bucal scade brusc la valori de aproximativ 5,2 i chiar mai mici la interfaa plac bacterian- smal. Perioada n care pH-ul bucal ramne sub 6 este considerat drept perioada de agresiuney ca urmare a condiiilor propice demineralizrii esuturilor dure dentare.

De aici, este uor de neles de ce ingestia frecvent de hidrocarbonate precum i stagnarea lor n cavitatea bucal (n special a celor aderente) fac ca perioada de agresiune s fie de ordinul orelcr, ceea ce nseamn foarte mult. n acelai timp, reamintim c valorile pH-ului se pot pstra n limite sczute i n afara perioadelor de ingestie a hidrocarbonatelor, microflora cariogen elabornd acizi organici din degradarea hidrocarbonatelor de rezerv din placa bacterian (levan, dextrani solubili, glicoproteine), cat i a hidrocarbonatelor bacteriene intracelulare (glicogen, amilopectin). Din aceast perspectiv, placa bacterian dentar apare ca surs de scdere a pH-ului cu un potential inepuizabil. Grupele de populaie n care alimentaia crete riscul la carie Profesia este legat de riscul la carie cnd impune gustarea frecvent a produsului alimentar n cursul preparrii (cofetar) sau se perturb regularitatea meselor principale (lucrul n schimburi). Gravidele, prin apetitul crescut care necesit mai multe mese sau prin consumul sporit de dulciuri. Obezii se caracterizeaz prin creterea frecvenei cariilor, urmare a aceluia consum sporit de zahr. Dependena medicamentoas poate fi nsoit uneori (hai) de un consum exagerat de dulciuri care duce la declanarea de carii pe suprafeele netede coronare. Bolnavii cronici sunt supui unui risc crescut la carie prin : - ingestia frecvent de buturi dulci (ceaiuri, sucuri, compoturi); - diete specifice care substituie prin glucide (de regul mono i dizaharide) aportul caloric al lipidelor (boala Crohn) i proteinelor (uremie), evitnd i mesele copioase; - administrarea unor siropuri medicamentoase (antihistaminice, antibiotice). Bolnavii psihici sunt tentai n mod reflex s consume frecvent glucide ca urmare a efectului sedativ indus prin secreia crescut de serotonin, ceea ce crete ns i riscul la carie pe fondul de hiposialie indus de medicaia psihotrop. Imigranii din rile subdezvoltate, fund nevoii s-i modifice alimentaia tradiional (alctuit preponderent din polizaharide complexe), prin proteine, acizi grai saturai i hidrocarbonate rafinate, ca i prin consumul frecvent sub forma de gustri al unor noi tipuri de alimente preparate industrial. Rolul carioprotector al alimentelor Prin anumii constituieni chimici, alimentele pot modela efectul cariogen al hidrocarbonatelor, reducnd riscul la carie.

Fosfaii, prezeni natural mai ales n fina din cerealele nerafinate, pot fi adugai sub forma de fosfat de sodiu 1-3% sau fosfozaharat de calciu n alimente preparate industrial sau n gume de mestecat, dovedind un efect carioprotector eficient. Utilizarea lor ndelungat prezint ns anumite dezavantaje cum ar fi ineficiena acumulrii lor n placa bacteriana, avnd un clearance salivar mai rapid ca al zahrului, formarea excesiv de tartru i chiar riscul generrii distrofiilor calcare n unele organe interne. Grsimile acioneaz prin mai multe mecanisme cariostatice, cum ar fi: - substituirea glucidelor din alimentaie; - coafarea particulelor alimentare din hidrocarbonate cu un film de lipide care mpiedic degradarea lor enzimatic i scurteaz timpul de clearance; - formarea unei bariere protectoare pentru smal; - modificarea proprietilor de membran ale bacteriilor plcii; - efectul antimicrobian al anumitor acizi grai care inhib glicoliza n placa bacteriana. Brnzeturile acionez prin mai multe mecanisme carioprotectoare, precum: - coninutul n fosfai de calciu; - capacitatea antidemineralizant a cazeinei i proteinelor; - efectul cariostatic al fosfopeptidelor din cazein; - stimularea secreiei salivare care scurteaz timpul de clearance al zahrului, tamponeaz aciditatea i reduce numrul microorganismelor odontopatogene. Laptele, n pofida coninutului n lactoz (6-9% la om, 4% n laptele de vac), fermentat de placa bacteriana, are efect carioprotector prin cazein, calciu i fosfai. Diverse oligoelemente, inclusiv fluorul, pot minimaliza cariogenicitatea glucidelor prin aciunea antimicrobian sau de substituire a substratului nutritiv al microorganismelor odontopatogene. Diverse produse alimentare cu oarecare efect carioprotector dovedit la animale, cum ar fi cacaoa (din ciocolat) sau glicinrizina (din lemnul dulce).

Microflora cariogen
Placa bacterian Definiie-placa bacterian constituie un sistem ecologic microbian viguros, cu o activilate metabolic intens, bine adaptat mediului su. Ea apare sub forma unui agregat de

microorganisme unite ntre ele i de suprafaa dintelui sau a altor structuri din cavitatea bucal prin intermediul unei matrice organice. Materia alba reprezint un alt termen ce descrie agregarea bacteriilor, leucocitelor i celulelor epiteliale descuamate ce se acumuleaz pe suprafaa plcii bacteriene sau a dintelui, lipsit fund ns de structura caracteristic plcii. Deosebirea ntre cele dou tipuri de depozite este determinat de calitatea aderenei de structurile subiacente. Dac depozitul se poate ndeprta prin aciunea mecanic a sprayului de ap, se vorbete de materia alba; dac, ns acesta rezist tentativei de ndeprtare, se eticheteaz drept "plac bacterian". Lund n considerare relaia cu marginea gingival, placa bacterian se poate diferenia n dou categorii: supragingival i subgingival. n multe circumstane placa supragingival este difereniat n plac coronar sau plac n contact doar cu structura dentara dura, i plac marginal, n contact atat cu suprafaa dintelui cat i cu marginea gingiei. Aspecte clinice Placa supragingival poate fi detectat clinic dac ea atinge o anumit grosime. O acumulare mai mica devine evident numai dac se coloreaz prin impregnare cu pigmeni din cavitatea bucal sau cu soluii revelatoare. Pe msur ce placa bacterian se dezvolt i se acumuleaz, ea devine o mas globular vizibil de culoare alb spre glbui. Placa dentara se poate dezvolta i pe alte suprafee dure din cavitatea bucal, n special pe zonele care sunt protejate de aciunea de curire a limbii, buzelor i obrazului. Astfel, placa apare cu regularitate n anurile i fosetele ocluzale, pe obturaii i coroane artificiale, implante dentare, aparate ortodontice fixe i mobile, lucrri protetice. Cantitatea de plac acumulat supragingival poate fi apreciat la interval de o or dup ce dintele a fost curat mecanic sau chimic, cu maximum de acumulare la 30 de zile. Att rata de formare cat si localizarea variaz de la individ la individ i poate fi influenata de: regimul alimentar, vrst, saliva, igiena bucal, aliniamentul dinilor, afeciuni de ordin general. Placa subgingival nu poate fi detectat prin observare direct, deoarece ea apare sub marginea gingival. Prezena ei poate fi detectat cu ajutorul soluiilor revelatoare de plac, sau plimbnd sonda dentara de-a lungul marginii gingivale. Compoziia plcii bacteriene Placa dentara este constituit n principal dintr-un ecosistem microbian n continu proliferare, la care se adaug leucocite, macrofage, celule epiteliale descuamate n diverse

stadii de integritate anatomic, toate cuprinse intr-o matrice organic. Microorganismele reprezint 70-80% din constituenii enumerai. Un milimetru cub de plac bacterian care cntrete aproximativ 1 mg conine mai mult de 108 microorganisme, care sunt dispuse ntr-un aranjament complex cuprinznd intre 200-400 specii bacteriene. Complexitatea ecosistemului microbian al plcii poate fi evideniat microscopic prin coloraia gram, care distinge microorganisme gram pozitive, gram negative,sau alte forme morfologice ( bastonae, fusiforme, filamentoase, spirili, spirochete). Bacteriile gram pozitive elaboreaz exotoxine i sunt sensibile la penicilin sau alte antibiotice nrudite, pe cnd cele gram negative formeaz endotoxine i sunt de obicei sensibile la streptomicin i antibiotice identice. Grupa cocilor gram pozitivi este reprezentat de genurile Streptococcus i Staphylococcus. De obicei genul Staphylococcus reprezint aproximativ 1-2% din cantitatea de microorganisme din placa subgingival, iar genul Streptococcus 25-30%. Streptococcus mutans, produce polizaharizi extracelulari, dextranul, cu rol in fenomenul de aderare microbiana i levanul, cu rol n asigurarea substratului energetic pentru microorganisme. Alte specii, ca Streptococcus sanguis, pot forma de asemenea dextran extracelular, inducnd apariia plcii bacteriene n vitro. Grupa bastonaelor gram pozitive reprezint 1/4 din microorganismele cultivabile din plac. Ele cuprind membrii din genul Corynebacterium, Nocardiat Actinomyces i Lactobacillus. Din grupa cocilor gram negativi se desprinde genul Veillonella care n cavitatea bucal reprezint mai mult de 10% din microorganismele cultivabile din plac, pe cnd cele din genul Neisseria colonizeaz activ limba. Bastonaele anaerobe gram negative sunt diferite i n acelai timp numeroase in anul gingival. Ele aparin genului Bacteroides, Fusobacterium Vibrio, Selenomonas i Leptothrix. Sunt greu de cultivat i predomin n cazurile de igiena bucal defectuas. Spirochetele reprezint un procentaj variabil din totalul florei bacteriene, iar n caz de parodontopatie marginal pot depi 10% din totalul mocroorganismelor detectabile. Dintre acestea, patru specii.Treponema, Treponema macrodontium, Treponema oralis i Borrelia vincenti pot fi cultivate cu ajutorul unor metode speciale. Formarea i biochimia plcii bacteriene O serie de cercetri s-au ocupat de studiul microscopic al formrii plcii bacteriene. Placa aprut pe suprafeele naturale sau artificiale nu se deosebete semnificativ n structur sau componen microbiologic, n schimb primul strat de material organic care se formeaz pe cele dou suprafee enumerate difer semnificativ. Primul strat al plcii bacteriene poart denumirea de pelicul. Aceasta reprezint o structur organic distinct, care apare pe suprafaa dintelui sau a altor structuri dure din cavitatea bucal i se formeaz naintea colonizrii cu microorganisme. Dup colonizare, pelicula se consider a face parte din placa dentar, alturi de microorganisme i matricea intercelular. Ea este constituit din proteine, reprezentate de

amilaz, fosfataz, lizozim, imunoglobulin A i glicoproteine, provenite n principal din saliva. Glicoproteinele asigur vscozitatea salivei i sunt de dou feluri: glicoproteine cationice, cu ncrctur electric pozitiv, care sunt nevscoase si glicoproteine anionice, extrem de aderente de suprefeele dentare. Se presupune c o saliva cu vscozitate mai mare faciliteaz formarea i aderena corespunztoare a peliculei i ulterior a microorganismelor pe suprafeele dentare. Primul stadiu in formarea peliculei l constituie adsorbia proteinelor pe suprafaa apatitei, mecanism care implic interaciunea ionic ntre gruprile fosfat din smal i macromoleculele ncrcate pozitiv, din saliva. Dup curirea suprafeelor dentare cu ajutorul periei de dini, aria examinat la microscop apare cu mici "zgrieturi" i material organic restant in micile defecte ale smalului. In decurs de 20 de minute suprafaa dintelui se acoper cu o masa amorf dispus sub forma de mici cupole, care dup o or conflueaz, fiind mai globuloase i mai numeroase, iar dup 14 ore devin coalescente, acoperind ntreaga suprafa. Folosirea izotopilor radioactivi in experimentele ntrepinse pentru elucidarea mecanismelor de adsorbie pe suprafaa dentar a permis acceptarea unei concepii moderne conform creia proteinele acide vin n contact n special cu ionii de calciu din stratul eel mai extern al smalului, pe cnd cele bazice sunt legate de zonele cu ncrcatur negativ, n special cele fosfatice. In fazele terminale ale formrii peliculei, atunci cnd stratul initial a fost adsorbit, pot apare alte interaciuni, ca cele hidrogenice sau hidrofobe. Trecerea de la stadiul de pelicul la eel de plac bacterian este extrem de rapid. Primii constitueni bacterieni includ n special coci mpreun cu un numr mic de celule epiteliale i leucocite polimorfonucleare. In general primele microorganisme formeaz un strat monocelular, urmnd ca prin aderare, ataare i implanare, n funcie de factorul timp, s apar i celelalte bacterii. Materialul organic cuprins ntre microorganismele plcii poart denumirea de matrice interniicrobian. Ea este constituit din dextran i levan, galactoz i metilpentoz, precum i endotoxine lipopolizaharidice. Matricea conine i material anorganic, reprezentat de calciu, fosfor, magneziu, potasiu i sodiu. Formarea plcii implic dou procese majore: aderarea iniial a microorganismelor din saliva la pelicul i nmulirea bacteriilor odat ataate, cu aderarea lor de cele iniiale. In ambele cazuri, determinantul ecologic primar este reprezentat de aderena bacterian. Microorganismele din cavitatea bucal difer substantial din punct de vedere al abilitii lor de aderare la diferitele suprafee. Exist o anumit preferin a diferitelor specii pentru a coloniza anumite suprafae orale. Astfel, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis i Lactobacillus colonizeaz n special suprafeele dintelui, Streptococcus salivarius suprafaa dorsal a limbii, iar Bacteroides i spirochetele anul gingival sau punga parodontal. Ali constitueni ai plcii

Cu toate c microorganismele reprezint componentul principal al plcii, studiile efectuate la microscopul cu contrast de faz i ultra microscop, au relevat existena i a unor componeni adiionali. Celulele epiteliale apar n diferite stadii de integritate anatomic, n aproape toate tipurile de plac bacterian. Se pot ntlni celule, de la cele recent descuamate, care mai prezint nuclei i chiar contur celular (celule prokeratotice), pn la celule ncrcate cu numeroase microorganisme. Leucocitele se pot ntlni n diferite grade de vitalitate, n funcie de stadiile inflamaiei. De remarcat c celule din seria alb se pot gsi adiacent gingiei care apare clinic sntoas, dar i n gingivite sau parodontite. In ariile cu exudat seros sau purulent este greu de evideniat celule cu vitalitatea pstrat printre numeroasele granulocite prezente. Eritrocitele apar n mod constant n plcile bacteriene ce se acumuleaz adiacent gingiei ulcerate. Protozoarele, n mod special Entamoeba i Trichomonas, pot f observate n probele prelevate in caz de gingivit acut sau din pungile parodontale. Particulele alimentare pot aprea n cmpul microscopic, ocazional distingndu-se cele musculare, care sunt uor de recunoscut datorit striaiunilor caracteristice. Alte elemente sunt reprezentate de cele nespecifice, n special particule cristaline, care pot fi fragmente din plac supuse fenomenului de mineralizare. Ecosistemul microbian al plcii i caria dentar. Cu toate c se cunotea faptul c microorganismele pot cauza apariia mbolnvirilor la animale i la om, Miller a fost eel care a plasat caria dentar n grupa afeciunilor dependente de prezena bacteriilor. El a demonstrat c expunerea dinilor extrai n contact cu microorganisme din saliva i hidrai de carbon determin apariia demineralizrii smalului. El i emite postulatul conform cruia bacteriile reprezint factorul etiologic al cariei, care prin produsele lor acide sau proteolitice determin distrucia componentei minerale i organiceadintelui. n anii '50 o serie de studii nlreprinse de Orlando subliniaz faptul c evoluia i progresiunea procesului carios sunt absolut dependente de prezena bacteriilor. Animale de experien crescute n condiii de sterilitate, hrnite chiar cu diet cariogen, nu prezentau carii dentare. Cnd aceste animale "germ free" au fost infectate cu microorganisme cunoscute (animale gnotobiolice), ele au prezentat procese carioase. n 1960 Keyes a ntreprins o serie de experiene n ideea de a stabili c leziunea carioas poate fi considerat o boal infecioas. Animale tratate cu antibiotice n timpul gestaiei i lactaiei au dat naere la pui la care au aprut leziuni carioase doar atunci cnd au venit n contact cu animale ce prezentau aceleai leziuni sau au fost infectate cu

microorganisme din plac sau materii fecale. Cu toate c exist opinii diferite referitoare la modalitate sau tipul de microorganisme care produc leziuni carioase, astzi se accept unanim ideea c procesul carios nu poate aprea n lipsa acestora. Aceste afirmaii se bazeaz pe urmtoarele evidene majore: - animalele "germ free" nu sunt afectate de procesul carios; - antibioticele administrate prin alimentaie sunt eficace n reducerea severitii i incidenei mbolnvirii prin carie; - dinii neerupi nu prezint procese carioase, dar dup erupie i n contact cu mediul cavitii bucale se cariaz; - microorganismele din cavitatea bucal pot demineraliza in vitro smalul, determinnd leziuni asemntoare procesului carios; - prezena microorganismelor a fost demonstrat n smal i dentina cariat, fiind izolate i cultivate din aceste leziuni. in aprecierea rolului pe care l poate avea un microorganism n iniierea i progresiunea procesului carios au fost propuse urmtoarele condiii: - agentul microbian ar trebui s aparin speciei care produce eel mai mult acid n cavitatea bucal; - agentul microbian ar trebui s reziste mediului acid produs n leziunea carioas; - cultura pur de microorganisme trebuie s fie capabil s produc leziuni carioase atunci cnd este inoculat n cavitatea bucal sau n dinte; - agentul cauzal ar trebui s fie absent de pe suprafeele dintelui ce nu prezint demineralizri caracteristice procesului carios i din cavitatea bucal a indivizilor lipsii de carie. Lactobaciii au fost primii germeni incriminai n etiologia cariei dentare, reuindu-se prin inocularea lor chiar obinerea de leziuni n smal asemntoare cariei dentare. 1actobacilii sunt prezeni n numr mare n saliva celor cu carii incipiente i avansate, creterea lor numeric precednd cu 2-3 luni apariia leziunii. S-a constatat ns c aceast corelaie, cu toate c este frecvent, nu reprezint o regul absolut. Lactobacilii sunt prezeni practic n orice cavitate bucal, unde ns din punct de vedere numeric reprezint doar a 1/2000-a parte din totalul microorganismelor i a 1/3000-a parte a productorilor de acid, realiznd numai 0,025% din aciditatea dezvoltat de microorganismele orale. Constatrile expuse suport concluzia c lactobacilii pot fi considerai ca invadatori secundari n unele leziuni carioase, unde contribuie la progresiunea acestora, datorit proprietilor acidogene i acidurice.

Streptococii au fost initial implicai n apariia cariei dentare datorit abundenei lor n leziunile carioase dentinare profunde i asocierii lor constante cu pulpitele aprute n situaiile n care camera pulpar nu a fost deschis. Inelegerea rolului lor n etiologia cariei dentare a obinut credibilitate n urma studiilor pe animale, studiilor in vitro i a investigaiilor asupra eantioanelor de plac provenite de la subieci umani. Streptococii au fost izolai din toate regiunile cavitii bucale i reprezint o parte important a florei normale. Ei ating 28% din totalul florei, 29% din flora anului gingival, 45% din microflora suprafeei limbii i 46% a celei din saliva. Experienele efectuate pe animale gnotobiotice au demonstrat c din cele patru specii izolate ( Streptococul salivarius, Streptococul sanguis, Streptococul mitior i Streptococul mutans), ultimul este eel mai cariogen. Din punct de vedere al patogenezei cariei dentare, streptococii prezint dou proprieti importante, acidogeneza i producia de polizaharizi extra i intracelulari. Aciditatea produs de streptococi poate atinge un ph de 4,4 , valoare ce depete cu mult ph-ul din leziunile carioase, care este de 5,5. In plus, viteza de producere a acidului este considerabil, streptococii fiind capabili s produc n 24 ore tot att acid cat lactobacilii n 3-6 zile. Streptococul mutans produce glicoziltransferaz i fructoziltransferaz, pe care le folosee n descompunerea zaharozei la obinerea de polizaharizi extracelulari de tipul dextranului i levanului. Dextranul rmne ataat peretelui celular i intervine ca element de "cimentare" ntre celule dar i de suprafaa dintelui, iar levanul va fi folosit n continuare ca surs energetic. Prin descompunerea unor zaharuri cu molecul mica (glucoz, maltoz) ia natere i un polizaharid intracelular numit amilopectin, care poate fi folosit ca surs nutritiv pentru microorganisme, atunci cnd lipsee aportul suficient de glucide din alimentaie. Celelalte microorganisme acidogene ale cavitii bucale, cum ar fi Leptotrichia, Nocardia, Actinomyces, bacilli fuziformi i levurile produc acid n cantitate mai redus. Importana lor n patogeneza cariei rezid n sinergismul care exist ntre ele, pregtind terenul pentru streptococi i potentializnd producerea de acid. Capacitatea patogenic a plcii bacteriene. Patogenicitatea plcii bacteriene, factorul cauzal primordial al cariei dentare, rezid n: - concentrarea unui numr imens de microorganisme pe o suprafa mica. Dintre acestea, cele mai numeroase sunt cele acidogene. Pe lng constatarea c la indivizii carioactivi n plcile bacteriene predomin streptococul, se impune de subliniat i faptui c aceste microorganisme trebuie s domine zona interferenei dintre dinte i plac; - capacitatea unor microorganisme, i n special Streptococul mutans de a fermenta o mare varietate de hidrai de carbon, realiznd rapid i masiv o mare cantitate de acid;

- posibilitatea de a produce acid i n lipsa unui aport substantial de hidrai de carbon prin alimentaie. Streptococul mutans are capacitatea de a produce acid prin utilizarea levanului i n special a amilopectinei (polizaharid intracelular) n acest scop; - scderea constant i ndelungat a ph-ului plcii sub pH-ul critic de 5,5. Sub aciunea microorganismelor, hidraii de carbon, n special hexozele provenite din alimentaie, continund cu levanul i amilopectina sunt descompu n acizi organici: lactic piruvic. La rndul lui, acidul piruvic poate fi descompus n acid acetic, succinic, formic i butiric. Acumularea de plac bacterian i implicit capacitatea sa patogenic fa de structurile dentare se poate realiza deoarece placa bacterian este impermeabil pentru substanele care confer alcalinitatea lichidului bucal i totodat fa de substanele antimicrobiene pe care acesta le conine (lizozim, lactoperoxidaz, lactoferin, imunoglobulin. Dei etiopatogenia cariei este nc incomplet elucidat, se poate aprecia c n producerea fenomenului lezional intervin simultan cele trei grupe de factori: constituionali (structurali), alimentari i bacterieni. Nici unul dintre acetia nu are un rol preponderent, dar fiecare grup este condiionat de mecanisme complexe, care fac ca variabilitatea mbolnvirilor prin carie dentar s fie att de divers. Dac fiecare din cele trei grupe de factori este condiionat n aciunea ei cariogen de prezena celorlalte dou, rezult c, eel puin teoretic, neutralizarea uneia singure ar duce la mpiedicarea mbolnvirii. n mod practic, acest lucru nu este posibil n prezent, neexistnd nc mijloace care s acioneze simultan aspura multiplilor ageni din care este constituit grupa respectiv.

Clasificarea cariei dentare

Exist o varietate mare de clasificri ale cariei dinilor temporari i celor permaneni care au la baz urmtoarele criterii: morfologic, gradul de avansare, viteza de avansare etc. Clasificarea dup OMS K.02. Carie dentar: K.02.0. Caria adamantinei (carie incipient). K.02.1. Caria dentinei. K.02.2. Caria cementului. K.02.3. Carie dentar stabilizat (staionat). K.02.4. Odontoclazie. Melanodonie infantil. Melanodontoclazie. K.02.8. Alte carii dentare precizate. K.02.9. Cam dentare neprecizate. Clasificarea morfologic dup Black: I. Clasa I - lezarea fsurilor i gropielor suprafeelor ocluzale ale molarilor i premolarilor, de pe suprafeele vestibulare ale molarilor i cele palatinale ale incisivilor. II. Clasa II - lezarea suprafeelor aproximale ale molarilor i premolarilor.

III. Clasa III - lezarea suprafeelor aproximale ale incisivilor i caninilor, cu meninerea unghiului incizal. IV. Clasa IV - lezarea suprafeelor aproximale ale incisivilor i caninilor, cu pierderea unghiului incizal. V. Clasa V - lezarea suprafeei vestibulare la nivelul coletului tuturor dinilor. Clasa VI lezarea marginii incizale, vrfului de cuspid, ca urmare a defectelor de structur sau leziunilor traumatice. Clasificarea cariei dinilor temporari dup L. Zarnea 1. caria simpl superficial: cu interesarea smalului i limitat a dentinei cu pstrarea unui strat gros de dentin integr; 2. caria simpl profund: cu interesarea extins a stratului dentinar i meninerea unui strat redus de dentin integr.

Clasificarea cariei dinilor definitivi dup L. Zarnea 1. Gradul I - leziunile limitate n smal; 2. Gradul II - leziunile care au atins jonciunea amelo-dentinar; Gradul III - cu interesarea limitat a stratului de dentin; 3. Gradul IV - cu interesarea extins a stratului de dentinar. Clasificarea cariei dentare la copii dup T. : I. Gradul activitii procesului carios: activitate de gradul I (carioactivitate redus); activitate de gradul II (carioactivitate medie); activitate de gradul III (carioactivitate sporit). II. Localizarea procesului carios: fisural; aproximal; cervical;

circular. III. Profunzimea afectrii esuturilor dure: incipient; superficial; medic profunda. IV. Succesiunea apariiei procesului carios: carie primar; carie secundar. V. Patomorfologic: carie maculoas; caria smalului (incipient); caria medie; caria medie aprofundat (corespunde manifestrilor clinice ale cariei profunde); Particularitile generale ale evoluieicariei dinilor temporari Dei caria dinilor temporari evolueaz n conformitate cu aceleai legiti de evoluie ca i la dinii permaneni, clinic se evideniaz un sir de particulariti, determinate de urmtorii factori: 1. particularitile strucrurale la diferite etape de dezvoltare a dinilor temporari; 2. factorii de risc care favorizeaz apariia cariei dentare; 3. intensitatea procesului carios, gradul de afectare al esuturilor dure; 4. reacia pulpei etc. Trebuie inut cont de faptul c la nou-nscut fsurile i suprafeele aproximale ale molarilor, regiunea coletului coronielor incisivilor i caninilor temporari nu sunt complet mineralizate. Mineral izarea primar i secundar a acestor sectoare are loc dup naterea copilului timp de 2,5 ani. De aceea pn la vrsta de 3 ani caria are o localizare preponderent n

sectoarele de mineralizare postnatal, adic pe suprafeele netede, regiunea coletului incisivilor, dup 3 ani - gropiele i fisurile molarilor, iar dup 4 ani suprafeele aproximale. Deoarece smalul i dentina dinilor temporari, comparativ cu dinii permaneni, sunt mai reduse n volum, structural conin mai multe substane organice, intensitatea procesului carios n dinii temporari este mai nalt. Primii dini cariai sunt incisivii frontali superiori, mai ales incisivii centrali, datorit eruperii precoce a acestui grup dentar etc. Apoi sunt afectai prin carie primii molari, molarii doi, caninii. Cei mai rezisteni sunt incisivii inferiori. Frecvent, dinii temporari sunt afectai simetric prin carie, adic leziunile aprute pe dinii de pe o semiarcad sunt urmate de apariia unor leziuni similare pe cealalt semiarcad. La copii nu s-au constatat diferene evidente ntre afectarea dinilor superiori i celor inferiori. Evoluia cariei fisurale este facilitat de existena fsurilor i gropielor, unde se rein resturi alimentare .a. Mai frecvent se depisteaz la copiii de 2-5 ani. Dup depirea acestei vrste, paralel cu abraziunea esuturilor dure, ansele apariiei cariilor fsurilor i gropielor scad, ns cresc cele ale cariilor aproximale. Localizarea aproximal pentru molari este frecvent de la 4-5 ani, ulterior fiind facilitat de deplasarea intraosoas a primilor molari permaneni. Modiflcarea relaiilor de la nivelul punctelor de contact ale molarilor temporari favorizeaz condiiile de retenie i faciliteaz apariia cariei aproximale, chiar i la copiii cu o buna rezisten la carie. Debutul cariilor aproximale se face la nivelul sau sub punctul de contact, lacalizare ce corespunde liniei neonatale a lui Schoor, considerat ca sector de minima rezisten. Cariile cervicale se atest frecvent dup eruperea dinilor temporari, mai ales a incisivilor superiori. Apar n zonele de mineralizare insuficient, pe suprafee cu dereglri structurale ale smalului (hipoplazii). Pot aprea n perioada de trecere la dentaia mixt, cnd prin migrri dentare i retracii gingivale se descoper zona coletului. Ele au tendin de extindere rapid n suprafa La copii n primii ani de via mai frecvent se depisteaz caria circular. n debut procesul carios apare ca o macula alb, demineralizat, care expansioneaz de la limita smal-cement pe suprafaa vestibular a dinilor frontali. Ea se extinde rapid n regiunea coletului pe toate suprafeele dintelui i poate s duc n cele din urm la fracturarea coroanei dentare. Procesul se caracterizeaz prin simetria i multiplicitatea afectrii dinilor. n stadiul final se atest bonturi dentare brune, rareori pulpa rmnnd vital. Caria circular n primul rnd se depisteaz la incisivii superiori, apoi la canini, incisivii inferiori, i n ultima instan - la molari, astfel nct la vrsta de 4-5 ani toi dinii pot fi complet distrui. Caria cu evoluie acut se ntlnete n special la vrsta de 2-3 ani. Caria acut a dinilor temporari este multipl i simetric, progresnd rapid n profunzime. Evoluia florid (superacut) se caracterizeaz printr-o decalcifere extins n profunzime i la suprafa. Afectarea pulpei frecvent are loc imediat dup depirea srarurilor superficiale ale dentinei de procesul carios, deoarece stratul de dentun este subire, are canalicule dentinare scurte i largi etc. Lipsa reaciei de aprare a pulpei dinilor temporari (prin formarea dentinei teriale etc.) poate fl interpretat de asemenea i ca o consecin a lipsei de timp pentru mobilizarea mecanismelor de aprare.

n ultimul timp se determin diversificarea formelor clinice, i anume se evideniaz dou tendine noi n manifestrile cariei: 1. Forma grav Se caracterizeaz prin localizare anarhic, cu debut i pe suprafeele imune, cu afectarea simultan a tuturor grupurilor dentare, far respectarea unei succesiuni caracteristice, cu evoluie rapid n suprafat i profunzime, care duce la distrugerea rapid i precoce a tuturor dinilor. Acest tip de leziune este descris prin denumiri foarte variate: caria copiilor de vrst mica, carie cu debut precoce, carie de biberon, carie de cutie, carie violent, carie galopant, nursing caries, nursing bottle caries, night bottle sindrome, melanodontie infantile, rampant caries, le sindrom de biberon etc. Caria de biberon este o forma specific, o forma acut de carie caracteristic pentru dintii temporari, cu debut la vrste foarte mici, cu evoluie rapid n suprafa i profunzime, cu interesarea precoce a pulpei i distrucia coronar n lipsa tratamentului oportun. Caria de biberon este rezultatul interaciunii a trei factori: microorganismele patogene din cavitatea bucal, hidrocarbonatele fermentabile i substrarul dentar. Una din principalele cauze ale afeciunii este nlocuirea alimentaiei naturale cu cea artificial, caracterizat prin suplimentarea cu hidrocarbonate fermentabile din alimentaia copilului, care se asociaz cu folosirea tardiv a biberonului. Interaciunea acestor trei factori patogeni i existena unor obiceiuri incorecte de hrnire a copilului mic, neurmate de msuri de igien oral, contribuie la declanarea i evoluia rapid a cariei. Obiceiurile incorecte de hrnire a copilului mic ce contribuie la apariia cariei de biberon sunt: hrnirea cu biberonul nainte de culcare, n special n timpul nopii, cu lichide (lapte i ceai ndulcit, formule de lapte artificial, sucuri) ce au concentraie crescut de glucide fermentabile; aportul glucidelor fermentabile cu ajutorul suzetelor (miere, zahr pudr, sirop etc.), prelungirea suptului la sn peste vrsta recomandat (Hallonsen i col., 1995). Frecvena cariei de biberon variaz ntre 1 i 12% (Meon, Milnes). ntr-un studiu efectuat n clinica de Pedodonie a Facultii de Stomatologie din Bucureti 10,85% dintre copii cu vrste ntre 1 i 6 ani prezentau carii de biberon, baieii fund mai afectai dect fetele (Luca R., 1998). Tratamentul acestei forme grave de carie prezint dificulti. Forma a doua Se caracterizeaz prin debut foarte extins n suprafa, care duce la pierderea precoce a zonelor de retenie, urmat de o evoluie foarte lent, nsoit de impregnarea pigmentului n suprafeele dentinare i formarea unei cantiti mari de dentin secundar. Are loc abraziunea smalului suprafeelor ocluzale ale molarilor, dentina variind n culori de la galben-deschis pn la brun-nchis, este dura, strlucitoare i indolor la sondare. n final pe arcad se observ resturi radiculare cu dentin pigmentat, dura, cu vitalitatea pstrat. Cauza - tulburri ale metabolismului. n primul an de via, care condiioneaz defecte structurale ale esuturilor dure, favoriznd afectarea unor suprafee dentare extinse. C aria dinilor temporari poate fi localizat pe sectoarele de hipoplazie, adic poate s complice sau s fie asociat cu

hipoplazia de sistem. In asemenea caz cavitile carioase au o form iregular, far de tendin de delimitare, sunt plate, cu dentin ramolit i pigmentat. Particularitile evoluiei cariei dinilor temporari Procesul carios are urmtoarele semne distinctive: Predomin evoluia acut a cariei, n special la vrsta de 2-3 ani. Concomitent cu vrsta se micoreaz numrul de carii cu evoluie acut i comparativ crete numrul de carii cu evoluie cronic. Mai frecvent se depisteaz caria multipl. Localizarea defectelor carioase este simetric pentru fiecare arcad: Primii dini afectai prin carie sunt incisivii superiori (n special cei centrali), datorit eruperii precoce a acestui grup de dini i altor factori cariogeni. In ordine descrescnd urmeaz: primii molari, molarii secunzi i caninii. Incisivii inferiori prezint o rezisten mai mare pentru carie. Pn la vrsta de 2 ani mai frecvent se depisteaz caria suprafeelor netede, iar de la 3 ani - caria fisural, de la 4 ani - cea aproximal. Debutul cariilor aproximale se face n mod caracteristic la nivelul sau imediat sub punctul de contact, care corespunde liniei neonatale, considerat drept un sector de minima rezisten. Frecvent se depisteaz caria n regiunea coletului, caria circular, avnd o rspndire pe suprafa, i nu n profunzime. Debuteaz sub form de macula, ulterior afecteaz limita smal-cement n circumferina dintelui, progreseaz n profunzime, uneori ducnd la pierderea coroanei dentare. Caria cu evoluie acut se rspndete preponderent n profunzime, iar cea cronica pe suprafaa. Evoluia clinic este slab pronunat, n special n perioada de resorbie radicular. Caria profund de obicei este complicat cu un proces patologic n pulpa dentar. Mai frecvent se ntlnete caria secundar. Pn la vrsta de 3 ani caria rar se complic, iar o data cu vrsta frecvena complicaiilor crete.

Diagnosticul cariei dinilor temporari Caria simpl a dinilor temporari este srac de semne subiective. Semnele subiective sunt terse, chiar i n cazul leziunilor profunde. Aceasta se poate explica prin faptul c de la copiii mici nu este posibil obinerea informaiei clare, iar la copiii mai mari procesele involutive din pulp micoreaz sensibilitatea. Uneori copiii pot acuza sensibilitate n timpul alimentaiei de la excitani chimici i termici, n special de la dulciuri. La copiii cu carie multipl acumularea sensibilitii mai multor dini duce la refuzul alimentelor, care provoac suferine sau nelinite n timpul meselor, inapeten, nervozitate n timpul somnului etc. Inspecia. Diagnosticul cariei dinilor temporari este simplu, deoarece petele i defectele carioase uor se depisteaz la examinare. Pentru diagnosticarea cariei maculoase poate fi folosit cu succes metoda colorimetric, bazat pe permeabilitatea sporit a smalului i dentinei demineralizate. Prezint n unele cazuri dificulti diagnosticul cariilor proximale, ns ele se trdeaz prin modificarea culorii sub creasta marginal, prin prezena papilitei sau subminarea crestei marginale a coroanei dentare. Unele din cariile aproximale pot rmne nediagnosticate clinic i numai examenul radiologic permite de a le depista. Sondarea. Trebuie efectuat cu mult grij i atenie pentru a exclude la copil senzaii inutile. Sonda se reine n cariile fisurale, ptrunznd uor n dentina ramolit. De aceea se recomand la nceput ndeprtarea detritusului i dentinei ramolite cu excavatorul, pentru aprecierea profunzimii cavitii etc. Percuia. Percuia n sens vertical i orizontal sunt negative. Numai n cazul cariilor aproximale complicate cu un proces inflamator al parodoniului marginal, poate fi sensibil percuia n sens orizontal. Probele termice. La copiii mici nu sunt concludente i se evit. Examenul radiologic. Permite de a depista i aprecia profunzimea defectului carios, relaia sa cu camera pulpar, starea rdcinii dintelui. Caria apare ca o zon de transparen cu contururi iregulare n regiunea coroanei dentare. D posibilitatea de a depista defectele carioase de pe suprafeele aproximale. Metoda de uscare a suprafeei dentare permite vizualizarea petei carioase, care are o suprafa far luciu, mat. Semnulfirului de mtase se utilizeaz pentru diagnosticarea cariei suprafeelor aproximale. Flosa din mtase trecut printre dini se dilacereaz sau se rupe. Electroodontodiagnosticul practic nu se folosete pentru dinii temporari din cauza interpretrii incorecte a rezuitatelor.

Colorometria vital este bazat pe mrirea permeabilitii esuturilor dure dentare fa de colorani. La contactul cu soluiile de colorani (sol. 2% metilen albastru, iod etc.) timp de 1 min sectorul demineralizat absoarbe colorantul, iar smalul neafectat nu se coloreaz. Sectoarele demineralizate se coloreaz cu diferit intensitate n funcie de gradul demineralizrii. Aprecierea coloraiei se realizeaz cu scara standard tipografic de 10 nuane ale culorii albastre. n prezent, exist diferii detectori ai cariei dentare: Caries Marker (Voco); Caries Detector (Cavex); Caries Finders (Ultradent); Cari-d-Tect (Gresco Product Inc.) etc. Transiluminarea (diafanoscopia) se bazeaz pe aprecierea intensitii umbrei luminii reci vizibile (albastr, verde), care trece prin esuturile dentare. Maculele carioase se caracterizeaz prin contururi iregulare cu diferit grad de intensitate, variind de la nuane deschise pn la nchise i care se evideniaz pe fondul general luminos al coroanei dentare. Iluminarea cu raze ultraviolete este bazat pe proprietatea de luminescen a esuturilor dure dentare de culoare verde-deschis. Metoda n cauz se realizeaz n ncpere ntunecat cu ajutorul aparatului OH-18. Procesul carios micoreaz luminescena natural a esuturilor dentare, evideniindu-se printr-o pat nchis.

Caria dinilor permaneni

La unii copii se depisteaz c dinii permaneni incomplet erupi deja sunt afectai prin carie. Evoluia rapid a cariei se explic prin faptul c smalul n primul an dup eruperea dintelui este insuficient mineralizat, conine mai puine elemente minerale, dar mai multe organice, avnd o rezisten slab ctre carie. Caria florid, rampant este explicat prin mineralizarea insuficient a esuturilor dure dup eruperea dintelui. n afar de aceasta, apariia cariei dentare este favorizat de aciunea mai multor factori: anomalii dentomaxilare, igien bucal nesatisfactoare, surplusul glucidelor, caria dinilor temporari etc. n fisurile dentare, care dup cum se tie, n primii ani dup eruperea dinilor permaneni sunt bine exprimate, are loc retenia alimentelor, ceea ce creeaz condiii vitale favorabile germenilor. Aceasta explic frecvena nalt a cariei fisurale n timpul apropiat dup eruperea dintelui. Ulterior ncepe s creasc frecvena cariei aproximale. Atenie deosebit trebuie acordat primilor molari permaneni, care sunt denumii cheia ocluziei. Molarii de 6 ani sunt primii dini permaneni ce erup, fiind supui un timp mai ndeiungat aciunii factorilor locali cariogeni. De asemenea, ei au eel mai ndeiungat termen de mineralizare secundar. Din dinii permaneni la copii eel mai frecvent este afectat molarul de 6 ani, denumit de Kiinzel (1988) ,,copilul problem al stomatologiei infantile. Leziunile incipiente ale cariei sunt greu de depistat n fisurile adnci i slab mineralizate ale suprafeei ocluzale. Suprafaa masticatorie rmne vulnerabil ntre vrsta de 7-9 ani, iar ulterior localizarea cariei la acest nivel scade o data cu abraziunea suprafeei ocluzale. Dup vrsta de 9 ani devin vulnerabile suprafeele meziale ale primului molar, deoarece el contacteaz cu al doilea molar temporar, care foarte frecvent este afectat prin carie sau prezint mobilitate fiziologic. n afar de retenia alimentar

dintre aceti dini, trebuie menionat gradul de mineralizare incomplet al smalului din regiunea coletului suprafeelor de contact al primului molar. Dintre toi dinii permaneni primul molar permanent nscrie cea mai nalt frecven de afeciuni pulpare, cu sau far complicaii apicale. Din aceste considerente el necesit o supraveghere permanent, concretizat prin aplicarea unor msuri profilactice, prin depistarea precoce i obturarea oportun a defectelor carioase. Urmtorii dini cariai sunt incisivii superiori permaneni, care sunt mai frecvent afectai dup vrsta de 7-9 ani. Localizarea cariei este predominant simetric pe suprafeele de contact i n foramen caecum pe suprafaa palatinal. La copiii cu igien oral deficitar, cu respiraie oral este frecvent afectat regiunea pregingival a suprafeelor vestibulare ale incisivilor superiori permaneni. Dup vrsta de 11 -13 ani defectele carioase se depisteaz la premolari pe suprafeele ocluzale, apoi ele apar pe suprafeele de contact, n special n cazul afectrii suprafeei meziale a primului molar sau suprafeei distale a caninului. Caninii sunt relativ mai rezisteni la carie, ns ei pot fi afectai mai ales n perioada posteruptiv dup vrsta de 13-14 ani. Suprafaa ocluzal a molarului doi permanent este afectat de la 11-12 ani, apoi urmat de lezarea suprafeei meziale i a regiunii coletului, n special n cazul periajului deficitar din zona lateral a arcadelor dentare. n cazul gradului I de activitate a cariei (carioactivitate redus) cavitatea carioas are dentin pigmentat, marginile ei sunt rotunjite, dentina alterat este uscat i dura la sondare. Dup preparare planeul i pereii cavitii carioase pot fi pigmentate, dure, slab dureroase la sondare. Fisurile pigmentate se deschid foarte greu la preparare. Macule albe nu sunt caracteristice. Indicele igienic este jos, chiar i la copii care nu ngrijesc cavitatea bucal regulat. Rata cariei este foarte joas. La copiii cu gradul III de activitate a cariei (activitate carioas sporit): cavitile cariate au margini ascuite, cu cantiti nsemnate de dentin ramolit i deschis. Pereii cavitii chiar i dup preparare sunt moi i ru se usuc. Fisurile pigmentate sunt neltoare: dup deschiderea lor se depisteaz o cavitate carioas voluminoas cu dentin ramolit. Este caracteristic prezena multor macule cretoase, suprafaa crora este rugoas i moale, frecvent ducnd la apariia defectului n cazul preparrii mecanice. Este caracteristic multiplicitatea afectrii dinilor, a unor grupe de dini, chiar i a dinilor considerai mai rezisteni (caninii i incisivii inferiori). Deseori apare caria secundar. Evoluia cariei este rapid, progresiv, frecvent ducnd la complicaii (pulpite, parodontite apicale, fracturi coronare etc.). Rata cariei este mare: 4-5 dini pe an. Tratamentul cariei dentare Tratamentul cariei dentare la copii este o problem nu numai medical, dar i social. Tratamentul rational i oportun al cariei dentare asigur pe deplin funcia de masticaie i

previne formarea proceselor inflamatorii odontogene, adic este un element al proflaxiei secundare. Concepiile actuale prevd o atitudine individual ctre tratamentul cariei dentare la copii. Tactica tratamentului este n funcie de: 1. Intensitatea procesului carios (gradele I, II, III de activitate). 2. Profunzimea afectrii esuturilor dure (incipient, superficial, medie i profund). 3. Localizarea afectrii. 4. Perioada de dezvoltare a dintelui. 5. Rezistena organismului copilului, statusul imunologic i patologia general. 6. Vrsta copilului, particularitile psihologice etc. Tratamentul cariei prevede folosirea complex a obturrii cavitilor carioase i a metodelor care mresc rezistena esuturilor dure ale dintelui (endogen i exogen), igiena cavitii bucale, alimentaia raional etc. In cazul cariei de gradul I de activitate (carioactivitate redus) nu este necesar ntregul complex de msuri curative. Tratamentul se limiteaz la obturarea cavitilor cariate, igiena cavitii bucale. Examinarea de dispensar i sanarea cavitii bucale se efectueaz o data pe an. n cazul cariei de gradul II de activitate (carioactivitate medie), n afar de obturarea cavitilor carioase i igiena cavitii bucale, sunt indicate remedii de profilaxie local i general. Examinarea de dispensar i sanarea sunt efectuate de 2 ori pe an. a cazul cariei de gradul III de activitate (carioactivitate sporit) este indicat tot complexul de msuri enumerat mai sus, iar examinarea, sanarea i msurile proflactice sunt efectuate nu mai rar de 3 ori pe an. Tratamentul cariei incipiente (maculoase) a dinilor temporari i celor permaneni const din realizarea terapiei patogenice locale, care este orientat spre mrirea rezistenei esuturilor dure dentare. Tratamentul cariei incipiente include terapia de remineralizare, care este mai eficient n perioada de formare dentar. Esena terapiei de remineralizare const n compensarea elementelor minerale pierdute n urma demineralizrii. Principala condiie a terapiei de remineralizare este pstrarea integritii matricei organice a smalului. nainte de realizarea terapiei de remineralizare trebuie nlturate depunerile dentare, iar dinii supui tratamentului - izolai i uscai. Pentru remineralizare sunt indicate fluoruri (sol. fluorur de sodiu 1-2%; sol. fluorur de staniu 2-10%), aminofluoruri (sol. Fluoramini 1%; Elmex Fluid, Elmex Fluorid Gelee,

Wybert); lacuri cu fluor (fluorlac; Fluor-Protector, Vivadent; Duraphat, Rhone Poulenc Rorer); preparatele de calciu (sol. gluconat de calciu 10%, sol. glicerofosfat de calciu 2,5%) etc. Pentru mrirea eficienei terapiei de remineralizare se recomand: prelucrarea smalului cu soluii diluate de acizi naintea aplicrii preparatelor remineralizante; micorarea pHlui soluiei de remineralizare (micorarea concentraiei soluiei remineralizante mrete schimbul de ioni n cristalele de hidroxiapatite); mrirea temperaturii soluiei (ridicarea temperaturii cu 1C sporete precipitarea mineralelor cu 1%); electroforeza (amplific schimbul de ioni). Durata curei de remineralizare este n funcie de evoluia clinic a focarului de demineralizare. In cazul evoluiei lente a demineralizrii sunt sufciente 10 edine, iar n caz de evoluie rapid - mai mult de 10 edine. Monitorizarea terapiei de remineralizare se realizeaz prin metode clinice (dispariia maculei carioase, apariia strlucirii suprafeei dentare) i, de asemenea, cu metode paraclinice (colorimetric: cu albastru de metilen 1%; transiluminare). Pentru profilaxia i tratamentul cariei incipiente se utilizeaz laserul heliu-neon, care poate amplifica aciunea preparatelor cariostatice, micora solubilitatea i permeabilitatea smalului, mri densitatea stratului superficial al smalului, activa sistemele enzimatice ale pulpei etc. Razele laserului sunt orientate ntre ecuator i coletul dintelui timp de 2-3 sec, pe suprafeele oral i vestibular consecutiv. Durata unei cure constituie 60-90 sec. La gradul I de activitate a cariei sunt indicate 5 edine (zilnic), la gradul II - 2 cure a cte 10 edine, iar la gradul III - 3 cure a cte 10 edine. De menionat c terapia de remineralizare va fi eficient numai atunci cnd igiena cavitii bucale va fi satisfactoare i regulat, cnd se vor indica copiilor endogen preparatele Ca, F, P etc., vitamine (A, gr.B, C, D), cnd acetia vor respecta regimul alimentar (multe proteine, vitamine, componente minerale i reducerea consumului glucidelor) etc. n cazul cariei superficiale, ca regul, nu se necesit tratament operator, este suficient lefuirea sectorului afectat cu obinerea unei suprafee netede i aplicarea terapiei de remineralizare. Metoda impregnrii esuturilor dure dentare este folosit pe larg n tratamentul cariei superficiale, iar n unele cazuri i al cariei medii a dinilor temporari, n special n perioada resorbiei radiculare. Ea const din dou etape: lefuirea i impregnarea esuturilor dure dentare. 1. lefuirea suprafeelor afectate (mai ales a suprafeelor aproximale i n regiunea coletului), a marginilor defectelor carioase i a fisurilor se efectueaz cu pietre sau discuri. n afar de aceasta, esuturile alterate pot fi nlturate cu freze sau cu excavatorul. 2. Impregnarea se efectueaz dup izolarea dintelui, prepararea i uscarea suprafeelor afectate. Pe timpuri se folosea metoda de ,,argintare cu sol. nitrat de argint 4-30%, care

ulterior era redus cu sol. hidrohinon 4% timp de 1-2 min (pentru sedimentarea srurilor de argint insolubile pe suprafeele decalcinate ale esuturilor dure dentare). n prezent n acest scop sunt aplicate preparatele fluorului (lacuri sau geluri). Tratamentul cariei medii n dinii temporari i permaneni const n prepararea cavitii carioase i obturarea ei, restituind forma anatomic, funcia etc. Tratamentul operator al cariei dinilor temporari Principalele etape ale pregatirii cavitailor carioase: 1. Inlaturarea dureni. 2. Deschiderea cavitii carioase. 3. nlturarea dentinei afectate (necrotomia). 4. Lrgirea profilactic: la dinii temporari i permaneni practic nu se efectueaz. 5. Formarea cavitan carioase. 6. Prelucrarea margimlor cavitan carioase (finisarea pereilor). Principii generate de pregtire a cavitilor carioase n timpul pregtirii cavitii carioase trebuie s inem cont de faptul c copilul obosete mai repede, este agitat, cu toate c interveniile curative sunt indolore sau sunt efectuate sub anestezie local. Folosirea turbinei prezint riscul traumrii esuturilor moi, dac pacientul se mic brusc. n dinii temporari i permaneni tineri la prepararea cavitilor cu turbina se recomand numai deschiderea cavitii carioase (n limitele smalului) pentru evitarea complicaiilor (deschidere accidental, combustie pulpar etc.). naintea preparrii cavitii carioase este recomandat aplicarea anesteziei locale, n cazul copiilor mici, agitai, cu carie multipl este indicat anestezia general (narcoza). Folosirea aspiratorului de saliva, dispozitivelor pentru ndeprtarea limbii (pe arcada inferioar) uureaz lucrul. n acest scop poate fi cu succes folosit i oglinda stomatologic. Pentru izolarea dintelui sau unei grupe de dini poate fi aplicat diga (rubberdamul, cofferdamul), n special la copii cu o vrst mai mare de 4-5 ani. Variante clasice de pregtire a cavitilor la dinii temporari. La prepararea cavitilor de clasa I dup Black n dinii temporari i permaneni la copii apare necesitatea n extinderea cavitilor cariate cu includerea tuturor fisurilor i a gropielor, att carioase, cat i intacte, n scopul preveniei situaiei cariogene. n

asemenea cazuri cavitatea carioas are o forma iregular, ceea ce asigur o fixare buna. n cazul prezenei unor straturi suflcient de groase ntre cavitile cariate pe suprafaa masticatorie, ele se prepar izolat, pentru a nu slbi coroana dentar. Pereii cavitilor trebuie s fie paraleli sau slab conici. Fundul cavitilor superfciale i medii trebuie s fie plat, iar la cavitile profunde - concav. Conturul cavitii formate depinde de topografia i extinderea procesului carios. Are o importan practic deosebit nlturarea esurului cariat nainte de etapa formrii cavitii. Conturul intern al cavitii de clasa I pe dini temporari (dup Mathewson): 2 Extensia preventiv include y anurile i gropiele; 3 Conturul cavitii este paralel cu creasta marginal; 4 Lrgirea cavitii preparate cu 1/3 din limea suprafeei ocluzale. Conturul intern al cavitii de clasa I pe dini temporari (dup Mathewson): 1. dentina se penetreaz cu o profunzime de 0,5-1 mm; 2. unghiurile interne se rotunjesc, pereii trebuie s fie slab convergent^ spre suprafaa ocluzal; 3. peretele pulpar se rotunjete uor. Ca particularitate la prepararea cavitilor aproximale (clasa II Black) a molarilor temporari este crearea cavitilor suplimentare pe suprafaa ocluzal, ce vor asigura retenie suplimentarpentru obturaie. In cazul cnd lipsete dintele vecin i rmn cantiti suficiente de esuturi deasupra cavitii aproximale, cnd cavitatea este situat sub ecuator, este recomandat formarea cavitii far extindere pe suprafaa masticatorie. Prepararea cavitii de clasa II pe dinii temporari (dup Mathewsori). Datorit particularitilor anatomice prepararea cavitilor aproximale i regiunii pregingivale ale dinilor frontali temporari (clasele III, IV, V Black) prezint dificulti evidente. Spre deosebire de dinii permaneni, prepararea cavitilor de clasa III poate f efectuat i de pe suprafaa vestibular. Aceasta favorizeaz vizibilitatea, prepararea calitativ a cavitii i creeaz premise pentru o fixare mai buna a obturaiei, ceea ce compenseaz aspectul estetic. La dinii temporari cavitile de clasa IV nu se prepar. Se recomand lefuirea suprafeelor de contact cu aplicarea fluorizrii topice. n cazuri avansate sunt indicate coronie de nveli prefabricate din mase plastice.

Cavitile de clasa V se prepar clasic, n unele cazuri formnd caviti circulare. Profunzimea cavitii nu trebuie s depeasc 1,5 mm. Obligatoriu se recomand nlturarea tuturor sectoarelor demineralizate. n timpul preparrii cavitilor carioase trebuie respectate urmtoarele condiii: 1. Straturile profunde ale dentinei ramolite se ndeprteaz cu precauie, pentru a evita deschiderea accidental a pulpei. 2. La carii profunde pe planeul cavitii carioase poate fi lsat dentin pigmentat. 3. n cazurile prezenei unor cantiti mari de dentin ramolit se efectueaz terapia de remineralizare (3-5 cure de remterapie cu sol. fluorur de sodiu etc.), sau obturarea tardiv a cavitii carioase: dup efecruarea deschiderii i necrotomiei cavitii, se aplic preparate pe baz de hidroxid de calciu, zinc-eugenol timp de 3-6 sptmni sub pansament provizoriu. Numai dup stoparea procesului (dup remineralizarea esuturilor dure i formarea unui strat de dentin teriar) se realizeaz formarea cavitii i obturarea ei definitiv. 4. Prelucrarea medicamentoas se efectueaz cu preparate medicamentoase, care nu irit pulpa (sunt contraindicate alcoolul, eterul .a.). Alegerea preparatelor medicamentoase se face innd cont de apropierea pulpei, de stratul subire de dentin cu canalicule largi, comparativ mai puin curbate, ceea ce creeaz condiii pentru difundarea uoar a lor n pulp. Ele nu trebuie s posede proprieti citotoxice i necesit nclzire pn la temperatura corpului. De asemenea, aerul cu care se usuc cavitile cariate trebuie s fie cald. Hipersalivaia, vecintatea gingiei, greutile de uscare a cmpului operator fac dificil obturarea cavitilor cariate la copii. De aceea n practica pedodontic sunt utilizate diferite tipuri de aspiratoare i ecrane salivare, dispozitive pentru izolare (mini diga, diga etc.). n cazul cariei medii pe planeul i partial pe pereii cavitii se recomand aplicarea unei baze de ciment: fosfat: Fosfat ciment, Fosfat ciment cu argint, Lactodont, Visfat, Dioxivisfat, Unifas (Rusia); Argil, Infantid, Adhesor (Spofa Dental), Poscal (Vovo) etc.; policarboxilat: Aquaiox, Carboco (Vovo); Adhesor Carbofine (Spofa Dental); Durelon (ESPE); Carboxylatzement Bayer (Bayer); Carbchem (PSP); Poly Carb (DCL); BoxuiOKop (CroMa) etc.; ionomer: Ionobond, Aqua Ionobond, Ionoseal (Vovo); Base Line (Dentsply); Vitrebond (3M) etc. n caviti medii superficiale (n apropierea jonciunii amelo-dentinare) izolarea obturaiei se face cu lacuri pe baz de rini (Amalgam Liner, Thermoline (Vovo), Evicrol-Varnish (Spofa Dental) etc. Cavitile carioase ale dinilor temporari se recomand a fi obturate cu cimenturi ionomerice, materiale compomere i amalgame, iar ale dinilor permaneni - cu cimenturi ionomerice, compomere, compozite (de ultimele generaii) i, mai rar, cu amalgame. Materialele folosite pentru obturarea cavitilor cariate la copii:

1) Cimenturi: Glassionomeri: Ionofil, Ionofil Molar AC; Aqua Ionofl, Aqua Ionofil Plus, Argion, Argion Molar AC (Vovo); Fugi II, Fugi IX (GC); Ketac-Fil, Cheilon-Fil, Photac-Fil, Ketac-Molar (ESPE); ChemFil, Chemfil Superior, Chem Flex (Dentsply); Vitremer (3M); Cavitan (Spofa Dental) etc. 2) Amalgame: de argint: Titin slow (Kerr), Vivacap, Amalcap plus (Vivadent), Dispersalloy (De Try), Septalloy (Septodont) etc.; de galiu: FajuiofleHT (Rusia); de cupru, aur - actual nu se produc. 3) Compomeri: Dyract (Dentsply); Glasiosite (Vovo); Elane (Kerr) etc. 4) Masele plastice, cimenturile silicate i compozitele nu se recomand pentru obturarea cavitilor dinilor temporari, deoarece ulterior apar complicaii. Aceste materiale pot fi utilizate pentru obturarea cavitilor dinilor temporari devitalizai. Compozitele fotopolimere din ultimele generaii cu sisteme adezive umplute pot fi folosite pentru obturarea cavitilor dinilor temporari i permaneni, ns la aplicarea lor apare necesitatea izolrii perfecte a cmpului operator, respectrii stricte a etapelor i necesit un timp relativ mai ndelungat de obturare. Din aceast cauz, n special la copiii de vrst precolar, obturarea cavitilor cariate ale dinilor temporari cu compozite este limitat. Pn nu demult cavitile cariate erau preparate dup anumite reguli ce nu ineau cont de aciunea ionilor de fluor. In absena materialelor adezive de restaurare era necesar ndeprtarea ntregului smal nesusinut, indiferent de localizarea leziunii, ndeprtarea structurilor dentare integre pentru a crea spaiu materialului de restaurare; se nclca astfel principiul conservrii structurii dentare sntoase. Reproducerea morfologiei iniiale a dintelui cu orice material plastic de restaurare la copii este difcil, ns o data cu apariia adeziunii de smal i dentin pe termen lung s-a deschis calea spre o reevaluare a preparrii cavitilor. Dei materialele disponibile nu sunt deocamdat perfecte, ele pot fi utilizate pentru restaurarea leziunilor mici i pentiu restaurarea cariilor de dimensiuni moderate. Reproducerea morfologiei dentare printr-o obturaie cu material plastic depinde n ntregime de ndemnarea medicului, iar longevitatea restaurrilor cu materiale compozite a cavitilor preparate traditional este n medie 10 ani. Datorit aciunii ionilor de fluor este posibil limitarea dimensiunilor cavitii prin pstrarea unei pri din smalul i dentina demineralizate, oferind posibilitatea de remineralizare. Meninerea esuturilor dintelui conduce la o cretere a longevitii restaurrilor i, prin urmare, este mai rar necesitatea interveniilor de nlocuire a acestora (Mount G. J., 1999).

Modificarea nelegerii rolului fluorului n procesele de demineralizare-remineralizare i apariia materialelor restaurative au permis o reevaluare a clasificrii cavitilor carioase propus de G.V.Black. Dei principiile nu sunt n ntregime nvechite, regulile de preparare a cavitilor au necesitat reevaluare, avnd ca obiectiv conservarea structurii dentare sntoase. Clasificarea cariei dentare (G. J. Mount, 1999) I. Dup localizare Clasa 1 - n anuri, fisuri sau defecte de smal pe suprafeele ocluzale sau alte suprafee netede. Clasa 2 - proximal imediat sub punctele de contact interdentare. Clasa 3 - n treimea cervical a coroanei sau, dup retragerea gingival, pe rdcina dezgolit. Clasificarea urmrete localizarea cariilor, iar apoi dimensionarea acestora n funcie de extinderea ieziunii. Clasificarea este valabil att pentru dinii frontali cat i laterali. II. Dup dimensiuni Dimensiunea 1 - afectare minima a dentinei, cnd nu mai este sufcient doar remineralizarea. Dimensiunea 2 - afectare moderat a dentinei. Dup prepararea cavitii smalul restant este integru, bine sprijinit de dentin. Dintele este suficient de rezistent pentru a susine restaurarea. Dimensiunea 3 - cavitatea este lrgit. Structura dentar restant este afectat, cuspizii pot fi fracturai sau pot ceda sub presiunea ocluzal. Cavitatea trebuie lrgit pentru ca restaurarea s poat susine structura dentar restant. Dimensiunea 4 - carii extinse cu pierderea unei pri mari din volumul dintelui. Cavitatea de dimensiunile 1 este o leziune nou, iar materialele adezive de restaurare sunt cele mai potrivite n acest caz. Cavitatea de dimensiunele 2, 3, 4 poate fi o leziune nou ce a evoluat far ca pacientul s se prezinte la tratament, sau o restaurare veche ce trebuie nlocuit. n ambele cazuri se recomand aceleai principii de preparare a cavitilor. Alegerea celui mai potrivit material de restaurare se face n funcie de proprietile lui: rezistena la fracturare i ndoire; rezistena la abraziune etc. Utilizarea compozitelor este limitat de contracia lor de priz (auto sau fotopolimerizabile), de prezena sau absena unui smal rezistent care ar putea realiza o adeziune prin gravare acid. Principalul dezavantaj al amalgamului este aspectul nefizionomic, dei proprietile fizice sunt de obicei satisfactoare pentru toate situaiile. Glasionomerii realizeaz o adeziune excelent att la smal cat i la dentin, au un aspect

fizionomic satisfactor, dar le lipsete rezistena necesar restaurrii marginilor de smal sau suprafeelor ocluzale (Mount G. J., 1999). Datorit absenei materialelor adezive de restaurare n clasificarea lui Black n-au fost incluse leziunile de dimensiunea 1 n clasa I i clasa II. Trebuie facut o distincie clar ntre restaurarea unei leziuni noi i nlocuirea unei restaurri compromise. In cazul unor carii noi, cu o evoluie activ, cavitatea trebuie preparat foarte conservator, fund posibil remineralizarea smalului i dentinei. Marginile trebuie extinse numai pn la nivelul suprafeelor netede capabile de remineralizare, excluznd ,,extensia preventiv. Este raional pstrarea contactului proximal interdentar, forma cavitii find dictat doar de cavitatea nsi. n cazul nlocuirii obturaiilor incorecte, cavitatea este deja preparat, fiind deseori mai extins dect trebuie. Pentru aceste restaurri majoritatea principiilor lui Black rmn valabile, deoarece structura dentar nu poate fi nlocuit. Pentru obturarea unei caviti, precum i pentru nlocuirea unei restaurri incorecte, trebuie luate n considerare limitele proprietilor fizice ale structurii dentare remanente i ale materialelor de restaurare. O restaurare mic poate fi bine susinut de structura dentar restant, mai ales prin materialele adezive de restaurare. Pe msur ce cavitatea se mrete, dintele devine tot mai ubred, pn se ajunge la un punct cnd restaurarea trebuie plasat astfel nct materialul de restaurare nsui va sprijini structura dentar restant. In acest caz trebuie modificat prepararea cavitii i selectat materialul de restaurare (Mount G. J., Ngo H., 2001). Este recomandabil a folosi tehnica ART (atraumatic restorative treatment), n special pentru dinii temporari i permaneni tineri. Tratamentul restaurativ atraumatic const din ndeprtarea esuturilor dentare demineralizate numai cu instrumentar de mn, urmat de obturarea eroziunilor i fsurilor locale adiacente cu materiale adezive. Aceast minima intervenie este relativ nedureroas i pornete de la premisa pstrrii intacte a substanei dure dentare sntoase oriunde acest lucru este posibil, far a sacrifica esut dentar n scopul meninerii formei de rezisten a obturaiei ulterioare. Reconstituirea leziunii preparate i obturarea fsurilor se realizeaz cu glassionomeri de ultima generaie: Fugi IX (GC); Chem Flex (Dentsply); Ketac-Molar (ESPE). ART a devenit una dintre modalitile de tratament accesibile i eficiente a cariilor dentare la copii (Frencken J.et al., 1997, 1999) (vezi plana color, fig. 6.10). La caria profund este obligatorie aplicarea pe planeul cavitii a preparatelor pe baz de hidroxid de calciu sau zinc-eugenol, iar apoi se aplic materialul izolator i obturaia defmitiv. Se aplic un film subire de preparat pe baz de hidroxid de calciu cu priz rapid numai pe fundul cavitii n regiunea proieciei cornului pul-par, ceea ce este suficient pentru aciunea curativ i nu va influena adeziunea obturaiei permanente. Preparatele pe baz de hidroxid de calciu folosite n tratamentul cariei dentare: Calmecin, Calcin (Rusia); Calxil (Otto); Dycal (De Trey); Life (Kerr); Reocap (Vivadent); Calcimol LC, Calcicur (Voco) etc.

Hidroxidul de calciu are proprieti odontotrope, faciliteaz formarea dentinei teriare iregulare. Proprietile bacteriostatice i bactericide ale hidroxidului de calciu stabilizeaz procesul carios. In plus, ionii de calciu favorizeaz condensarea membranelor celulare din pulp i micoreaz excitarea elementelor nervoase, creeaz un mediu alcalin, micoreaz permeabilitatea capilarelor, due la refluxul exsudatului i la suprimarea procesului inflamator. Preparatele pe baz de zinc-eugenol acioneaz direct asupra germenilor patogeni, asupra metabolismului lor- sigilndu-le n canaliculele dentinare, stopnd difuziunea produselor toxice i prevenind propagarea procesului carios. Preparate pe baz de zinc-eugenol: Cavitec (Kerr); Eugespad (SPAD); Kalsogen Plus (De Trey); Zinkoxid-Eugenol Spezialpaste (Speiko) etc. n cazul unor defecte multiple n dinte, unor defecte voluminoase se recomand restaurarea dintelui cu inele sau coroane prefabricate sau confecionate n laborator. Pentru dinii laterali sunt indicate coroane metalice prefabricate cu grosimea de 0,1-0,2 mm, iar pentru dinii frontali - coroane prefabricate din mase plastice sau compozit. Pentru adaptarea corect a acestor coroane pe dini sunt necesare preparri minime ale esuturilor dure dentare: de obicei se prepar suprafeele de contact i cea ocluzal n limitele smalului. Fixarea coroanelor adaptate se recomand cu cimenturi ionomence. Tratamentul general al cariei dentare (terapia patogenic) Tratamentul general patogenic al cariei presupune normalizarea proceselor metabolice, n primul rnd majorarea rezistenei nespecifice a organismului, rezistenei organismului fa de aciunea factorilor generali patogeni. Tratamentul general patogenic const din terapia bolilor somatice ale organismului care condiioneaz progresarea procesului carios, alimentaia raional, respectarea regimului zilei, depistarea i nlturarea (sau diminuarea aciunii) factorilor ce reduc rezistena organismului, indicarea tratamentului individual n caz de necesitate. Tratamentul general al cariei dentare cuprinde un complex de msuri: 1. Aciunea asupra factorului cauzal principal (microorganisme, tratamentul bolilor somatice). 2. Evitarea situaiei cariogene din organism. 3. Stimularea reactivitii (capacitii imunobiologice) organismului. 4. Mrirea rezistenei esuturilor dure dentare la aciunea factorilor cariogeni. Cauzele cele mai frecvente de reducere a reactivitii imunobiologice a organismului la copii sunt bolile de etiologie alergico-infecioas, de rceal, gastrointestinale, metabolice etc. Principala verig n terapia patogenic a cariei la copii este profilaxia formrii focarelor

de infecie i de intoxicaie ale organismului copilului, depistarea i tratamentul oportun al patologiei de sistem la diferii specialiti (pediatru, endocrinolog, neurolog etc.). Un rol deosebit n majorarea rezistenei organismului, n reglarea metabolismului, n restabilirea funciilor sistemelor organismului i n ameliorarea proceselor de mineralizare a dinilor revine alimentaiei rationale. Organismul copilului este foarte sensibil fa de deficitul alimentar. Dieta trebuie s fie echilibrat i individualizat nu numai caloric, dar i n coninutul proteinelor, lipidelor, glucidelor, substanelor minerale i vitaminelor. Alimentaia complet presupune consumul zilnic n medie a 80-100 g proteine, 400-500 g glucide, 80-100 g lipide (inclusiv 10% uleiuri vegetale), circa 0,1 g vitamine, 20 g sruri minerale (circa 10 g sare de buctrie). Caria dentar este nsoit de reducerea unor macro- i microelemente (calciul, fosforul, fierul, manganul etc.) n esuturile dure dentare, de aceea este necesar introducerea suplimentar a acestora n organism. Pentru formarea esutului osos i dentar copiii zilnic au nevoie de ioni de calciu, fosfor i fluor. n conformitate cu standardele naionale i Internationale necesitatea nictimeral n calciu este de 400-1000 g. La nou-nscut este o cantitate mare de esut cartilaginos, iar organismul su conine 20-30 g calciu achiziionat de la mama. Necesitatea n calciu la nou-nscut este de 3 ori mai mare comparativ cu fatal, iar la sugar acest indice crete i mai mult. n perioada graviditii, lactaiei i adolescenei necesitatea organismului n calciu se mrete cu 0,4-0,5 g. Cantiti sporite de calciu conin laptele i produsele lac-tate, glbenuul de ou, legumele, nucile, petele, fasolea etc. Fosforul stimuleaz creterea i dezvoltarea oaselor i favorizeaz hemopoieza. Necesitatea zilnic n fosfor a organismului este de 1,5-2 g. Fosforul se gsete n cantiti relativ mai mari n carne, pete i legume. Una din metodele de profilaxie endogen a cariei dentare este fluorarea apei potabile, laptelui, srii de buctrie, pinii etc. (n cazul unei concentraii mai joase de 0,5 mg/1 n apa potabil din reeaua public). n alimentaia copiilor sunt necesare proteine de provenien animal (carne, pete, ou, brnz) i vegetal (fasole, mazre etc.). Aceste produse conin i o cantitate suficient de aminoacizi. La copiii de vrst colar proteinele de origine animal trebuie s constituie 50-60% din cantitatea total de proteine. Copiilor este recomandat alimentaia bogat n vitaminele A, B,, B6, D, C. Produsele alimentare nu trebuie s fie supuse unei prelucrri termice ndelungate. Surplusul de hidrai de carbon din alimente favorizeaz apariia cariei dentare. Are importan nu numai cantitatea, dar i frecvena consumului lor. Cu cat mai frecvent se consum glucidele, cu att mai mult rmn pe suprafaa dentar, cu att mai mare este posibilitatea formrii acizilor ce pot duce la demineralizarea smalului (Miihlmann K., 1981; Silverstone N., 1981). Consumul dulciurilor trebuie admis doar la masa principal urmat

de igiena oral. ntre mese dulciurile trebuie interzise. Ca forme de administrare a hidrailor de carbon se vor limita cele lipicioase (bomboane, caramele, biscuii etc.) i unele buturi (pH-ul variind de la 2,0 pn la 6,3) ce sunt consumate frecvent i n cantiti mari, n special de adolesceni, pot provoca eroziuni ale esuturilor dure i carie (sucuri cu adaos de zahr; sucuri naturale de mere, portocale, lmie, Coca-Cola, ape minerale cu bioxid de carbon etc.). Tratamentul general (endogen) al cariei dentare la copii presupune administrarea unor preparate medicamentoase. Din preparatele medicamentoase care conin calciu pot fi indicate: 1. gluconat de calciu, cte 0,3-0,5 g (o pastil) de 3 ori pe zi. n funcie de vrst se administreaz: pn la 1 an - 0,5 g; la 2-4 ani - 1 g; la 5-6 ani - 1,5 g; la 7-9 ani - 1,5-2 g; la 10-14 ani - 2-3 g. 2. glicerofosfat de calciu, cte 0,25-0,5 g de 3-5 ori pe zi. 3. lactat de calciu, cte 0,5-1 g de 2-3 ori pe zi. Din preparatele ce conin fosfor se administrez: 1. glicerofosfat de calciu, cte 3 g de 3 ori pe zi, sau n granule, lA linguri de 2-3 ori pe zi. 2. fitin sau geofitin, cte 0,25 g (o pastil) de 3 ori pe zi. n tratamentul general al cariei dentare la copii cele mai eficiente sunt preparatele fluorului. Ele sunt administrate endogen sub forma de soluii ce pot conine vitamine (Videhol, Vitaftor, Vidaline), pastile (Zymafluor, Dentaflux, Osteofluor etc.). Administrarea endogen a preparatelor fluorului la copii trebuie s fie concordat cu concentraia lui n apa potabil. Administrarea zilnic endogen a preparatelor fluorului este recomandat timp de 250 de zile pe an sub supravegherea prinilor, lucrtorilor medicali sau cadrelor didactice. n perioada cald a anului (vara) se evit administrarea acestor preparate, deoarece se mrete consumul de ap i deci crete aportul de fluor. La precolari este raional administrarea preparatelor fluorului o data pe zi n forma lichid (soluii sau dizolvarea comprimatelor n ceai, lapte etc.), iar colarilor se recomand masticarea sau sugerea comprimatelor n cavitatea oral.

Incrustatii dentare: inlay si onlay

Atunci cand va confruntati cu aparitia unei carii, nu inseamna neaparat ca aveti nevoie de o plomba obisnuita. Consultati-va intai cu medicul dentist, caci acesta va poate propune ca

alternativa la obisnuita plomba o solutie mai moderna si mult mai buna, incrustatia. Incrustatiile sunt obturatii (plombe) turnate in laboratorul dentar. Cunoscute ca obturatii indirecte, reprezinta o metoda traditionala de restaurare a dintilor, dar care nu este chiar asa frecvent aplicata in cabinetele stomatologice in zilele noastre. Atunci cand suprafata de ocluzie a dintelui a suferit daune iar plomba obisnuita nu este adecvata, incrustatiile ofera posibilitatea de a completa crapaturile ori de a repara o vatamare mai severa dintelui. Ce sunt de fapt incrustatiile? Incrustatiile dentare sunt reprezentate de inlay-uri si onlay-uri. Inlay este o piesa de reconstructie, care poate reface 1-2 pereti ai unui dinte, unul lateral interdentar si unul ocluzal, este fabricat in laborator din materiale ce asigura aceeasi rezistenta cu tesutul dentar si aceeasi dilatare termica cu acesta, cu aceeasi culoare si aspect ca al dintelui pe care se aplica. Un inlay dentar este mai mare decat o plomba obisnuita insa mai mic decat o coroana dentara. Este aplicat si cimentat in cavitatea curatata in prealabil. Este similar cu o plomba, insa este pozitionat intre cuspizii dintelui (damburile de pe suprafata de ocluzie) . Onlayul reface, spre deosebire de inlay, si un perete lateral vestibular sau oral al dintelui acoperind astfel 2-3 maxim 4 din cei 5 pereti ai dintelui. Rezistenta mare face ca acesta sa fie ultima solutie inainte de coronare pentru un dinte vital. Un onlay este mai mare decat un inlay si acopera mai multi cuspizi dentari, cunoscuta din acest motiv ca si coroana partiala. In felul acesta, acopera mai mult din suprafata de ocluzie a dintelui, insa nu integral precum fac coroanele dentare. Rolul Pastreaza si refac punctele de contact al dintelui cu dintii vecini, protejeaza papila interdentara de presiuniile masticatorii. Acestea sunt necesare in cazuri precum: 1. 2. 3. 4. 5. 6. dinti cu carii proximale (interdentare) cu distructii mai intinse de 1mm; cavitati proximale cu acces dificil pentru obturatii cu compozit; punct de contact lipsa sau greu de creat; carii in oglinda (pe doi dinti invecinati) pe dinti vitali; papila afectata de fortele masticatorii ce trebuie refacuta; distrugerea a maxim 60% din coroana unui dinte vital.

Indicatii Ele pot fi utilizate in majoritatea situatiilor in care se pot realiza obturatii, cand dintii au suferit leziuni prin carie sau fractura iar dauna produsa nu este suficient de mare pentru a necesita coronare dentara. De obicei incrustatiile sunt preferate atunci cand pierderea de tesut dentar este mare si medicul doreste protejarea tesuturilor dentare restante. Materiale Incrustatiile dentare pot fi confectioante din portelan, rasini de compozite si chiar din metal pretios (aur) . Deoarece acestea pot fi realizate din materiale ce imita culoarea naturala a dintelui, inlayurile si onlay-urile sunt preferate de pacienti epntru a inlocui plombe inestetice, in scopul obtinerii unui aspect mult mai natural. Portelanul ramane materialul preferat in cosmetica dentara datorita aspectului estetic natural si a multiplelor sale calitati: este durabil, rezistent si este identic cu structutile dentare naturale.

Nu exista diferente intre incrustatiile metalice si cele ceramice cu exceptia esteticii. De retinut este faptul ca la pacientii cu carioactivitate scazuta (putine carii) si igiena bucala buna, incrustatiile din aliaje nobile pot avea o longevitate de chiar 25 40 de ani. Tipul de material folosit depinde de urmatorii factori: estetica, rezistenta, durabilitate si cost. Tipuri de incrustatii In functie de tehnica de confectionare si metoda de aplicare incrustatiile pot fi de doua tipuri: - directe acestea sunt realizate in cadrul cabinetului dentar si montate in cadrul unei singure vizite stomatologice - indirecte sunt confectionate in laboratul de tehnica dentara si necesita cel putin doua vizite pentru a incheia restaurarea. Tipul ales depinde de integritatea structurii dentare (cat a mai ramas din dintele vatamat) si de aspectul dorit in urma procedurii De cate sedinte este nevoie pentru o incrustatie? Pentru o incrustatie directa este necesara o singura sedinta (cabientul stomatologic trebuie sa detina aparatura speciala pentru a putea prelucra pe loc incrustatiile) . Pentru a obtine o incrustatie indirecta sunt necesare cel putin doua sedinte de tratament . In prima sedinta medicul pregateste cavitatea si ia amprenta pe care o trimite in laborator. Tehnicianul toarna modelul primit si modeleaza incrustatia. Iar a doua sedinta este dedicata cimentarii incrustatiei sau bondingului dentar. Riscuri Incrustatiile se pot desprinde in cazul in care cimentul este erodat sau se combina cu saliva in momentul in care este aplicat. Incrustatiile confectionate din rasini compozite sau portelan se pot sparge daca exista anumiti factori de natura sa exercite o presiune prea mare asupra dintilor sau are loc contactul cu particule foarte dure. Longevitata unui incrustatii depinde de materialul din care este confectionat, de rezistenta si stabilitatea dintelui vatamat, suprafata de ocluzie care este supusa restaurarii si cooperarea pacientului de a mentine o igiena orala corespunzatoare si de a face examinari periodice. Avantaje: Incrustatiile reprezinta o alternativa mai buna decat obturatiile din compozit sau amalgam. Iata care sunt principale avantaje ale incrustatiilor dentare: ** Adaptare marginala superioara (compatibilitate cu tesutul gingival) ; ** Refacerea perfecta a formei anatomice a dintelui prin modelarea in laborator; ** Refacerea perfecta a punctelor de contact interdentar (etanseitate maxima fata de o obturatie cu compozit) ; ** Spre deosebire de obturatiile din amalgam si chiar cele metalice, incrustatiile nu coloreaza dintele; ** Rezistenta la uzura superioara oricarui tip de obturatie; ** Estetica deosebita in cazul incrustatiilor din ceramica (aspect natural) ; ** Nu necesita timp de adaptare, nu creeaza diconfort : senzatia de natural se instaleaza inca de la inceput; ** Culoarea obtinuta nu se modifica, cum se intampla in cazul refacerii dintelui cu materiale compozite; ** In unele cazuri incrustatia asigura protectia tesuturilor dentare ramase in urma indepartarii cariei;

** Prin refacerea perfecta a conturului dintelui, incrustatia contribuie la intretinerea sanatatii gingiei; ** Sacrificiul dentar redus comparativ cu cel necesar pentru aplicarea unei plombe clasice, fie din amalgam, fie din materiale compozite; ** Contribuie la eliminarea sensibilitatii dentare; ** Determina o abraziune redusa sau deloc supra dintilor opusi sau adiacenti restaurarii; ** Previn pierderea dintilor; ** Dintii pot fi mult mai usor curatati si intretinuti din punct de vedere al igienei orale; ** Intaresc structura dintelui (cu aproximativ 75 %) ; ** Risc minim de aparitie a cariei secundare (datorita inchiderii marginale optime) ; ** Spre deosebire de plombele din metal pretios, inlay-urile si onlay-urile nu se contracta si nu se dilata la schimbarile de temperatura, actiune care slabeste dintele si poate cauza o ruptura sau fractura a acestuia; ** Longevitatea unor astfel de restaurari este de pana la 30 de ani (datorita rezistentei materialelor si metodei de confectionare) ; ** Rezistenta lor este superioara si duritatea apropiata de cea a dintelui ; ** Capacitatea de restaurare optima : un onlay poate reface 3, 4 cincimi dintr-o coroana a dintelui, amanand astfel un timp indelungat prepararea acestuia pentru coronare dentara, daca dintele este vital. ** Unul dintre cele mai mari beneficii in salvarea dintelui vatamat il reprezinta evitarea unor tratamente extensive de restaurare dentara (coroane, punti, implanturi) . Dezavantaje: In conditii de cimentare uscata pe dinti vitali, acestea nu reprezinta dezavantaje din punct de vedere al rezistentei, esteticii si functionalitatii. ** Pe dintii nevitali insa, incrustatia poate actiona ca o pana, fracturand dintele ** Costul ridicat ale acestui tip de resturare se datoreaza in principal costurilor de fabricare a inlay-ului/ onlay-ului in laboratorul de tehnica dentara. Alternative: * Singura alternativa este coroana dentara. Cum se procedeaza: Anterior procedurii, se efectueaza o anestezie locala sau se administreaza un sedativ pacientului pentru a-l ajuta sa se relaxeze pe durata desfasurarii interventiei. Tesutul cariat este inlaturat, dupa care se prepara in mod adecvat suprafata dentara. Incrustatiile directe Dupa pregatirea dintelui, se va aplica un material din compozite pentu a fi modelat in locul ce a fost supus curatarii. Apoi incrustatia este indepartata si intarita intr-un cuptor special. Sub aceasta forma este din nou plasata in locul corespunzator si cimentata de catre medicul dentist si apoi slefuita si lustruita pentru a capata un aspect natural. Incrustatiile indirecte Spre deosebire de cele care sunt fixate si cimentate in aceeasi zi, incrustatiile indirecte presupun efectuarea a doua sedinte. In prima sedinta este indepartata caria si se realizeaza un mulaj al dintelui vatamat si ai celor adicenti, iar dintelele primeste o plomba temporara. Mulajul cuprinde dintele vatamat, dintii vecini acestuia si dintele opus (pentru a asigura o ocluzie corecta) . In cea de-a doua sedinta, dupa indepartarea plombei temporare si curatarea dintelui se va atasa incrustatia prelucrata in laborator dupa mulaj. Dupa slefuire se fac ultimele ajustari pentru ca noua restaurare sa se integreze complet si natural in ansamblul dentar si sa nu cauzeaze o o ocluzie deficitara sau incorecta.

Dupa finalizarea procedurii, pacientul se poate intoarce la activitatile sale obisnuite, resimtind doar o usoara sensibilitate in zona tratata. 4 argumente de baza pentru a alege incrustatiile dentare ca metoda de restaurare dentara: 1*. Incrustatiile dentare sunt mult mai usor de curatat si intretinut decat coroanele dentare sau plombele obisnuite. 2*. Acestea asigura un neobisnuit tratament de prevenire a aparitie cariilor. 3*. Acestea se integreaza perfect in armonia cavitatii bucale : sunt fixate atat de bine si de natural incat va asigura cele mai longevive si estetice restaurari dentare. 4*. Sunt ideale pentru a repararea cavitatilor aparute intre dinti (cariile ce au afectat peretii laterali ai doi dinti adiacenti) .

ASPECTUL EPIDEMIOLOGIC AL BOLII PARODONTALE

Bolile parodontale reprezint cele mai comune forme de mbolnvire parodontal ale omenirii, costituind unele din problemele majore de sntate prin afectarea populaiei adulte aproape n totalitate. Parodontopatia sau boala parodontal definete un proces inflamator cronic progresiv i distructiv care afecteaz componentele aparatului de susinere ale dintelui. Acesta afeciune cauzeaz pierderea diniilor n proporie de 3 ori mai mare dect caria dentar. Epidemiologia studiaz factorii i circumstanele care rspund de propagarea bolilor i elaborarea mijloacelor de prevenire i vindecare n cadrul comunitii umane. Prevalenta: este dat de numrul de bolnavi cu afeciuni oro-dentare/numrul locuitori x 100. In 1986 un studiu realizat de RUSU n cadrul OMS a gsit un indice de prevalent n ceea ce privete afeciunile parodontale de 47%. Marshall i Day ntr-un studiu pe 1187 de pacieni a constat c numrul celor afectai parodontal crete odat cu vrsta, dup 40 de ani predomin forme distructive. In funcie de vrsta Scntei-Dorob arat o prevalent de: 31% la vrsta de 3 ani, 31,8% la vrsta de 4 ani, 63,7 % la vrsta de 5 ani.

Incidena: reprezint numrul de noi cazuri de mbolnvire ca apar ntr-un anumit interval da timp la un grup de populaie, de exemplu a 100.000 de persoane ntr-un an. Extinderea reprezint n cazul bolii parodontale, numrul de dini, ae suprafee dentare i radiculare, de poriuni fragmentare ale acestora unde mbolnvirea a putut fi identificat. Severitatea bolii parodontale este apreciat prin numrul de milimetri cu care - retracia gingival sau adncimea pungilor parodontale s-au mrit ntr-un interval dat de timp. Factorii de risc sunt reprezentai de o serie de situaii, obiceiuri, ageni materiali care pot fi asociai cu creterea prevalentei, extinderii i severitii bolii parodontale i o anumit determinare etiologic. De exemplu: lipsa igienei bucale, fumatul, lucrri protetice sau ortodontice incorecte, care favorizeaz acumularea plcii bacteriene. Indicatorii de risc sunt asociai cu boala parodontal, dar nu direct implicai etiologic: vrsta, sexul, rasa, starea socio-economic. Gradul de periculozitate definete riscul de declanare rapid a mbolnvirii; este caracterizat de situaiile clinice particulare de la un moment dat, cnd prin atac bacterian, o gingivit se transform rapid ntr-o parodontit, o gingivo- stomatit ulcero-necrotic instalndu-se pe neateptate pe fondul unei inflamaii cronice a parodoniului marginal. Riscul relativ (RR) reflect relaia dintre expunerea la un anumit factor de risc i posibilitatea de apariie i dezvoltare a bolii parodontale. Lotul de populaie luat n studiu este, astfel, mprit n 4 grupe, n funcie de prezena sau absena bolii parodontale la cei expui sau a unui anumit factor de risc. n studiile epidemiologice se folosesc, n mod curent, o serie de indici care apreciaz starea de mbolnvire a parodoniului marginal pe seama unor semne clinice ca: sngerarea gingival, retracia gingival, adncimea pungilor parodontale.

Boala parodontal are un important caracter social. Apariia i propagarea ei n timp este legat de vrst, sex, ocupaie, nivel de trai, educaie, frecvena prezentrii la medicul stomatolog pentru control, factori care influeneaz ntr-o msur important rata depunerii i meninerii plcii bacteriene, a tartrului, formarea cariilor dentare, apariia edentaiilor, meninerea anomaliilor dento- maxilare, factori circumstaniali, favoriznd producerea parodontopatiilor marginale cronice. Starea de sntate parodontal este mai frecvent la femei dect la brbai, situaie constatat din observaiile noastre curente i n Romnia, care se explic prin interesul constant, mai crescut pentru igien i fizionomie, la sexul feminin. Cu toate acestea, n formele profunde, distructive, de boal parodontal, pe loturi mari de subieci este caracteristic frecvena aproape egala a bolii n raport cu sexul. Asocierea formelor clinice cu vrsta de la forme uoare, incipiente la cele mai grave, avansate - nu reflect doar procesul de mbtrnire n sine, ci i perioada de timp n care structurile dento gingivale au suportat aciunea factorilor etiologici, dar i aciunea traumelor ocluzale i a unor solicitri parafuncionale ca bruxismul. MORFOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL Parodontiul marginal cuprinde totalitatea tesuturilor care asigura mentinerea si sustinerea dintilor in oasele maxilare. In plan vertical, parodontiul marginal are o arie cuprinsa intre nivelul marginii gingivale si o zona nedelimitata, strict din apropierea apexului. Limita superioara, gingivala, a parodontiului marginal, se situeaza in conditii normale, in jurul coletului anatomic al dintelui, dar poate fi si deasupra acestuia in cazul cresterilor anormale de volum ale gingiei (hipertrofii, hiperplazii) sau sub colet in involutii precoce constitutionale si de senescenta (atrofii ale osului alveolar) sau in cazul retractiilor gingivale patologice (rezorbtii osoase subiacente)

Principalele componente ale parodontiului marginal sunt: A. Parodontiul superficial sau de invelis format din: gingie cu: epiteliu gingival corion gingival ligamente supraalveolare B. Parodontiul profund, de sustinere sau functional, format din cement radicular desmodontiu os alveolar Aspecte clinice generale ale gingiei sanatoase: 1. culoarea normala a gingiei este roz deschis, dar variaza in raport cu: grosimea stratului epitelial, gradul de keratinizare, gradul de vascularizatie precum si a prezentei si al numarului de celule melaninoformatoare. 2. aspectul suprafetei gingivale in zona fixa, nu si pe marginea gingivala libera este de gravura punctata sau in coaja de portocala. 3. Consistenta gingiei este ferma in special in zona de gingie fixa. Santul gingival este spatiul situat intre suprafata dintelui si epiteliul sulcular care captuseste marginea gingivala de la creasta acesteia pana la epiteliul jonctional. santul gingival este delimitat de: peretele intern, dentar peretele extern gingival baza santului, conturul coronar al epiteliului jonctional

Lichidul santului gingival provine de obicei in cantitati mici din venulele corionului gingival si prezinta unele proprietati: 1. Indepartarea mecanica din santul gingival a materialului fluid sau sub forma de particule straine , unele cu actiune antigenica si efecte agresive 2. activarea adeziunii insertiei epiteliale prin continutul de proteine plasmatice

3. activitatea antimicrobiana complexa prin anticorpi, factori antimicrobieni, leucocite viabile Cresteri ale volumului de lichid gingival se constata: dimineata in cursul masticatiei prin masaj gingival prin periaj in sarcina in urma folosirii contraceptivelor in cursul inflamatiei gingivale in perioada de vindecare dupa tratament chirurgical

ETIOLOGIA BOLII PARODONTALE Etiologia bolii parodontale a fost mult timpneprecizata din cauza faptului ca nu sau cunoscut microbii specifici acestei boli. Bolii parodontale i s-au atribuit numeroase cauze de ordin local si general . In acest sens au fost incriminati: tartrul, mordificarile morfologice ale dintilor, arcadelor dentare si maxilarelor, tulburari functionale, musculare, ale articulaatiei temporo-mandibulare, ocluzale si, de asemenea factorii generali sistemici. In prezent, in urma unor cercetari aprofundate, este precizat rolul principal, determinant al factorului microbian in producerea bolii parodontale in forma sa distructiva, ceilalti factori fiind favorizanti sau predispozanti.

Circumstantele etiologice ale parodontopatiilor marginale cronice sunt locale si generale: A. Factori locali: factori cauzali: placa bacteriana

factori favorizanti:tartrul dentar, trauma ocluzala, cariile dentare, edentatia, anomaliile dentomaxilare, parafunctiile obiceiurile vicioase, factorii iatrogeni, alti factori locali

B. Factori generali, sistemici

FORME CLINICE A PARODONTOPATIILOR CRONICE MARGINALE

A) GINGIVITA
Gingivita cronica (simpla) - Inflamatie cronica de cauza microbiana a papilei si margini gingivale libere Forme clinice - papilita -gingivita marginala -gingivita difuza (papila,marginea gingival si gingia fixa) -gingivita localizata un dinte -un numr de dini -gingivita generalizata Dupa etiologie si evoluie: -gingivita acuta de cauza microbiana, toxica,traumatica, termica cu evoluie rapida si inflamatie manifesta -gingivita subacuta -gingivita cronica propriu-zisa cu manifestare clinica suportabila de catre pacient SIMPTOMATOLOGIE Subiectiv ; redusa ca intensitate, intermitenta ca evoluie, tolerata de majoritatea pacienilor Semne- prurit gingival, discrete dureri, suportabila la periaj sau alimente dure -senzaie de usturime singerari gingivale la periaj Obiectiv l.Principalul semn este singerarea gingival datorita microulceratiilor de la nivelul epiteliului gingival. Singerarea poate fi provocata de:-periaj, scobitori, presiune exercitata de alimente in cursul masticaiei, succiune voluntara sau involuntara a papilei gingivale, explorare cu sonda. 2.Culoarea roie deschisa a gingiei datorita hiperemiei active a vaselor din corion 3.Tumefactia papilelor interdentare si a marginii gingivale libere, cu aparitai de pungi false (edem) reversibile prin tratament antimicrobian. Epiteliul jonctional nu este desprins de suprafaa dintelui. 4.Modificari a aspectului suprafeei gingivale. Suprafaa gingival isi pierde aspectul de "coaja de portocala", devine neteda, lucioasa.
5.Consistenta

gingiei, variabila: mai redusa, moale uor depresibila in formele

inflamatorii si mai ferma in formele cu tendina de proliferare.

Rx. - nu sunt semne de interesare a osului alveolar.

2.Gingivita hiperplazica simpla de cauza microbiana

Gingivita cronica de cauza microbiana (palaca care acioneaz timp mai ndelungat poate deveni hiperplazica in condiiile unor factori favorizanti) -carii aproximale, de colet vestibular sau oral -obturaii in exces in contact cu gingia -obturaii cu suprafaa rugoasa -carii secundare -corpii de punte in contact traumatic sau retentiv -contact traumatic intre croete si marginea bazei protezei acrilice si gingie -aparate ortodontice cu contact traumatic si retentiv cu gingia SIMPTOMATOLOGIE Gingia mult mrita de volum, cu burjonare pediculata care, de culoare rosie-violacee, suprafaa neteda, uneori cu microulceratii singerinde la atingere, consistenta moale sau ferma cind lipsesc suprainfectarile. Hiperplazia simpla de cauza microbiana se formeaz in anumite zone acolo unde acioneaz mai pronunat factorii favorizanti.

3.Gingivita in cursul unor stri fiziologice

a) Gingivita la pubertate - apare la fete si la baieti, in zonele bogata in placa bacteriana si tartru. SIMPTOMATOLOGIE - inflamatie gingivala cu o culoare rosie-violacee, tumefactie prin edem cu caracter reversibil, singerare la masticaie, periaj, atingerea cu sonda, -hiperplazie gingivala, in special vestibular, cu aspectul bulbar al papilei interdentare -reducerea inflamatiei si tumefactiei dupa pubertate b) Gingivita din cursul ciclului menstrual - manifestri ce pot aparea cu citeva zile naintea ciclului menstrual si pot fi: -senzaie de tensiune si chiar uoara tumefactie gingivala -singerari gingivale -uoare cretere a mobilitii dentare fiziologica c)Gingivita din sarcina - principalele semne sunt hiperplazia si singerarea -gingia tumefiata, mrita de volum, neteda sau bosalata, lucioasa, de consistenta moale,decolanta de pe dinte -hiperplazia mai ales a papileor interdentare -culoarea variaz de la rosu-viu, strlucete, uneori cu aspect zmeuriu spre rosu-vio laceu. Frecvent gingia este acoperita de depozite fibrinoase sau purulente. -singerare Ia cea mai mica atingere -pot apreai pungi parodontale, cu mobilitate dentara de grad 1 si 2 -uneori hiperplazia gingivala poate lua aspect tumoral, denumita si "tumora de sarcina"

Semnele clinice se accentueaz in luna a II-III-a persistind pina in luna a descresc in luna a IX-a. d)Gingivita si gingivo-stomatita de menopauza - gingivita atrofica senila Subiectiv: - senzaia de uscciune si de arsura la nivelul mucoasei gingivale si orale -senzaia dureroasa la contactul cu alimentele sau buturile reci sau fierbini -senzaie anormala de gust: acru, srat -dificultate de a purta proteza mobila datorita senzaiei dureroase, Obiectiv - mucoasa gingivala si orala are aspect uscat, neted, de culoare palida, uneori i roie cind gingia singereaza uor -fisuri ale mucoasei gingivale

B.PARODONTITE MARGINALE CRONICE l.Parodontita marginala cronica superficiala Caracterizata prin apariia leziunilor parial distructive ale unor fibre din sistemul ligamentar supraalveolar si demineralizarea osului alveolar SIMPTOMATOLOGIE Subiectiv: semnele clinice din gingivita sunt mai intense si apar mai frecvent: -prurit gingival, usturime gingivala -jena dureroasa gingivala accentuata de periaj si masticaie -singerari frecvente la atingeri uoare sau succiunea gingiei Semnul patognomonic ce o difereniaz de gingivita este senzaia de egresiune a unui dinte sau a unui grup de dini insotita de durere periradiculara in interrardiculara cu urmtoarele caracteristici: durere localizata apare mai frecvent dimineaa si dispare dupa citeva micri masticatorii intensitate medie, suportabila senzaia de egresiune uor dureroasa care apare matinal in intercuspidare maxima Obiectiv:- singerarea la atingere uoara cu sonda -semne de infalamtie gingivala: culoare rosie-violacee a papileor si marginii gingivale libere, S lipsit de desenul de portocala, tumefactie, cu prezenta de pungi flase;papila gingivala tumefiata cu aspect uor filiform spre marginea incizala sau suprafaa ocluzala, uneori papila poate fi desprinsa de pe dinte sau poate avea un aspect lobulat cu un discret Ia baza ce o delimeiteaza de gingia fixa. -marginea gingivala libera intrerupta de fisuri, acoperita cu exudat serofibrinos. -uoara mobilitate dentara grad I (prin edem inflamatoriu in desmodontiu) -hiperplazia gingivala uoara, -retractie gingivala in absenta pungilor adevrate

Radiologie - semnul caracteristic suferinei osoase - halistereza, sub forma unei radioopacitati cu localizare diferita -la nivelul virfului septului interdentar cu aspect difuz -in lungul septului alveolar, centrat axial, intrerupt cu aspect de irag de mrgele sau continuu: canal septal.

2.Parodontita marginala cronica profunda

La copii se descriu 2 forme de parodontita marginala cronica avansata, cu distructie osoasa: a)pina la virsta de 11 anisi rar peste aceasta virsta = parodontita prepubertala asociata cu anumite boli generale b)intre 1 1 - 1 9 ani sau mai tirziu = parodontita juvenila sau pubertala Parodontita juvenila Considerata mult timp ca parodont - procese degenerative cauzate de factori generali necunoscui. SIMPTOMATOLOGIE - caracterizata prin lipsa unei inflamaii evidente clinic. Principalele semne de imbolnavire sunt: -moblitate dentara patologica -pungu parodontale adevrate -migrri dentare a primilor molari si incisivii -retractie gingivala cu hiperestezie dentinara -abcese parodontale in forma avansata Semnele clinice descrise, se produc in formele localizate Ia: -primii molari superiori si inferior -incisivii superiori si inferiori -primii molari si incisivi -primii moiari, incisivi In forma generalizata Ia toti dinii. A.Parodontita marginala agresiva, rapid progresiva Sunt 2 forme de mbolnvire parodontala Ia adult: parodontita cu evoluie leni progresiva si rapid progresiva. In cele 2 forme, simp tmele si caracteristicile clinice de baza st pot regsi la acelai pacient cu forme de evoluie diferite ale aceluiai tip de mbolnavin parodontala. Reprezinte 4-8% din totalul formelor de parodontite cronice profunde. Apar mai frecvent dupa 20 de ani. Pentru a considera o parodontita rapid progresiva, este necesara examinarea in timp si evidenierea la intervale de cel puin citeva saptamini a unor episoade cu

evoluie agresiva, cu semne de inflamatie fluida a unor parodontite marginale cronice profunde. In cursul acestor episoade se produc: -inflamara gingivala cu caracter acut sau subacut -tumefactii voluminoase, ulceraii singerinde si supraintectate -exudat purulent in pungi, bogat reprezentate -mobilitate patologica accentuata, expulzia unor dini, cu caracter aproape spontan Episoadele "agresive" cu evoluie rapida pot alterna cu perioade de acalmie de saptamini, luni chiar un an cu persistenta pungilor parodontale.

B.Parodontita marginala profunda ulcero-necrotica Urmare a unor episoade repetate de gingivo-stomatite ulcero-necrotice, in urma crora se produc resorbii osoase cu mobilitate dentara patologica pina Ia expulzia dintelui.

C.Parodontita marginala profunda rebela ("refractara la tratament) Se caracterizeaz printr-un rspuns rebel sau absenta la tratamentul utilizat pina in prezent. Aceasta forma sa nu se confunde cu parodontita marginala recidivanta prin refacerea plcii bacteriene. Ea prezint 2 forme clinice principale: -mbolnvirea se produce in zona greu accesibila pentru ndeprtarea plcii bacteriene: furcatii adinei, neregularitatile retentive a unor suprafee radiculare -parodontita prepubertara sau rapid progresiva la adult cu importante influenta microbiana si imunologica. Semnele clinice constau in evoluia continua a leziunilor preexistente sau apariia altora noi dupa instituirea tratamentului care nu au efecte benefice. Radiologie - se remarca o resorbie osoasa verticala, avansata, in special la nivelul molarilor si incisivilor.

Parodontita marginala cronica" profunda a adultului Reprezint forma intens distructiva a bolii parodontale Ia adult. SIMPTOMATOLOGIE Subiectiv - semnele clinice din parodontita marginala cronica sunt mai accentuate si prezint unele caractere particulare: -tulburri de masticaie datorita mobilitii dentare patologice -tulburri de fonatie ca urmare a mobilitii dentare -tulburri fizionomice datorita migrrilor dentare patologice -manifestri psihice anxios-obsesive exagerate

Obiectiv -semne de inflamatie gingivala mai accentuate ca in parodontita marginala cronica superficiala -mobilitate patologica de grad 2 si 3 -retractie gingivala ca urmare a resorbiei septului osos alveolar -pungi parodontale adevrate -migrri patologice -afectarea gingivo-osoasa a bifurcatiilor si trilurcatiilor dinilor laterali. In plan orizontal se descriu 4 grade de afectare a furcatiei: -gradul I - retractie gingivala cu evidenierea furcatiei fara ca sonda sa ptrund interardicular -gradul II - sonda ptrunde interardicular 1-3 mm -gradul III - sonda ptrunde adine fara sa treac pe versantul opus -gradul IV - sonda traverseaz in intregime spaiul interardicular pina pe versantul opus In plan vertical sunt 3 grade de afectare: -A - 0,3 mm -B - 4-7 mm -C - mai mult de 7 mm Examenul radiologic - evideniaz rezorbtia alveolara cu caracter inegal ca profunzime, o resorbie osoasa de tip vertical.

TRATAMENTUL PARODONTOPATIIL OR CRONICE MARGINALE

l.Gingivita cronica simpla (bacteriana) Placa bacteriana factor determinat Boli generala - factor favorizant Obiectivele tratamentului a)depistarea factorilor locali cauzali -placa bacteriana (teste de colorare) -tartru dentar -obturaii in exces, coroane de invelis neadaptate, lucrri protetice incorecte) b)indepartarea plcii bacteriene -detartraj - supragingival - subgingival -ndeprtarea factorilor iatrogeni -tratamentul medicamentos antimicrobian si antiinflamator ndeprtarea plcii bacteriene - condiie eseniala pentru meninerea strii de sntate gingivala si parodontala

Mijloace principale -Periajul dentar - ndeprtarea placii,depoziteIor moi - stimularea circulatiei,keratinizarea normala a gingiei -alegerea periuei de dinti -caracterul perilor -avantajele periuelor cu peri naturali -dezavantaje -peri din material plastic -periue moi, periue dure -tipuri de periue Se recomanda: par natural, corect intretinute,schimbate la 4-6 luni, perii de plastic, de consistenta moale sau medie cu capt tiat drept, rectiliniu sau rotunjit cu 3-4 rinduri de tufe. Frecventa penajelor -periaj intempestiv, de 3-4 ori/zi -obligatoriu - periajul de seara -Completarea periajului de dimineaa si seara prin clatirea gurii cu soluii antiseptice (clorhexidina sau sanguinarina) = o buna igienizare Timpul de periaj difer de Ia o persoana la alte, timp de 3-5 minute Instruirea pacientului pentru efectuarea periaj ului gingivo-dentar eficiente - rezistenta - flexibilitate

METODE DE PERIAJ 1.Metoda BASS (periaj ul sntului gingival) 2.Metoda Stillman (modificata) 3.Metoda Charters (penajul interdentar) 4.Metoda penajului prin rotire 5.Metoda fiziologica (direcie apicala)

RECOMANDRI Periajul separat al arcadelor dentare maxilare si mandibulare prin micri ample in plan vertical dinspre fundul de sea vestibular spre marginea incizala sau suprafaa ocluzala. Se reia ciclul de 10-15 ori pentru fiecare zona periata.

Pentru zonele palatinale si linguale laterale, peria dentara este inuta in plan orizontal si se deplaseaz cu micri ample, semicirculare in plan vertical, unidirecional dinspre gingie spre dinte. Pentru zonele palatinale sin linguale frontale - peria vertical, se executa micri rectilinii dinspre gingie spre dinte in axul lui. Periajul ocluzal corect pentru anuri si gropite, in direcia axului longitudinal al dintelui si se activeaz prin scurte deplasri mezio-distal sau micri circulare, de 10-15 ori. Importanta periaj ului vertical Periajul cu perii acionai electic=cel normal folosit curent Avantaje -purttorii de aparate ortodontice -abilitate manuala redusa -oligoformator

MIJLOACE SECUNDARE, ajuttoare de indepartare a plcii bacteriene si de stimulare gingivala Periajul dentar realizat cu mijloace obinuite, asigura igiena fetelor vestibulre si orale, suprafeelor ocluzale dar nu si din zonele interdentare sau ale bi sau trifurcatiei radiculare (cele mai frecvente localizri a pungilor parodontale) FOLOSIREA FIRULUI DE MATASE IN SPATIILE INERDENTARE Fire - groase - subiri Suprafee cerate sau nu, in manunchide filamente sau sub forma de panglica ingusta -Reguli de folosire - presiune controlata SCOBITORI DE LEMN Lemn moale cu forma de triunghi corespunztoare spatiile interdentare. Indicate in spatiile interdentare libere prin retractie gingivala. Contraindicaii - in spatiile ocupate de papile PERII CU ACIUNE DE CURARE INTERDENTARA Perii cu o singura tufa de filamente de plastic -forma cilindrica sau conica (brad) -perii cu tija metalica Introducerea interdentara cu micri axiale dupa V-ul oral si invers. Indicate in cazul suprafeelor dentare proximale de forma concava sau neregulata, libere de papile interdentare, unde firul nu acioneaz eficient.

STIMULATORUL GINGIVAL Introducerea conului de cauciuc in spaiul interdentar ramas liber prin retractie gingivala sau in urma unei intervenii chirurgicale (se introduce cu micri dinspre vestibular spre oral) concomitent cu micrile de rotaie). Se folosete odat pe zi. DUSURI SI IRIGAII ORALE Proecteaza jet pulsatil de apa asupra dintelui si gingiei. Jetul emis de o cnula sau un dispozitiv de dus bucal miniatural, ndreptat interdentar in jurul dinilor. CLATIREA GURII DUPA PERIAJ DENTIFRICELE - paste - pudre Pastele conin substane active ca: -azotat de potasiu -formaldehida si fluoruri -sruri anorganice -monofluor fosfat de sodiu - sulfat de Na si K -substane ce dau consistenta -substane aromatizante -substane cu aciune antimicrobiana de inhibare a formarii plcii si tartrului, combaterea hiperesteziei dentinare.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS MPOTRIVA PLCII BACTERIENE Medicamente cu aciune antiplaca: -in dentifrice -apa de gura -tablete -guma de mestecat -soluii sau geluri Clorhexidina antiseptic de electie - absorbita - meninerea pulberilor pe suprafaa dintelui Se ataeaz de glicoproteinele salivare, reduce formarea plcii. Aciunea este de 8-12 ore in funcie de gradul de absorbie si remanenta pe suprafaa gingivo-dentara.

Concentraiile de 0,1 ug' ml = aciune bacteriostatica lOOfig/ml = aciune bactericida Produsul PERIDEX = soluie 0.12% gluconat de clorhexidina in apa, alcool 11,6% glicerina, deisostearat de sorbitol, zaharina. Alte produse = soluie de clorhexidina, spray Indicaii -prevenirea depunerii plcii bacteriene -prezenta plcii microbiene -gingivite acute -abcese parodontale marginale -gingivite cronice in parodontic* marginala cronica Mod de utilizare : clatirea gurii cu sol.de clorhexidina sau aplicarea de gel de 2 ori/zi timp de 30" dupa periaj. -irigaii subgingivale l/zi cu 400 ml clorhexidina soluie de 0,02% (fara efect de colorare) -introducerea in pungi parodontale soluie de 20%. Efecte secundare -depunere crescut de tartru supragingival -coloraie galben maroniu -modificri tranzitorii a senzaiei de sust -iritaii minime si descuamarea mucoasei orale. SANGUINARINA - alcaloic extras din Sanguinaria canadiensis cu aciune antiseptica eficienta asupra plcii. Apa de gura - concentraie O.IL" n o. ALTE SUBSTANE MEDICAMENTOASE FOLOSITE MPOTRIVA PLCII LISTERINA - apa de gura ce conine un amestec de compui fenolici cu metiisalicilat Are si aciune anticandidozica. FLUORURILE - cu efect antimicrobian Substane: fluorura de Na, fluorura de staniu - apa topica -irigaii subgingivale cu sol.de 1,65% SILICATUL DE ZIRCONIU - pasta dupa detartraj, aciune antiplaca ENZIME - dextranaze - exercita o aciune de dizolvare a plcii si inhiba formarea ei, in experimente pe animale.

DETARTRAJUL

Manopera singerinda, necesita ( in special cel subgingival) un tratament precedent cu antiseptice Ia bolnavii cu pusee acute de reumatism articular acut, cu maladii cardiace congenitale sau cu alte boli generale care pot produce bacteriemia. Principii generale Supragingival, cu secera, chiurete de detartraj si ultrasunete. Detartrajul subgingival cu chiurete universale sau speciale de detartraj, pile sau razuse subgingivale, cu ultrasunete )pina la 3-4 mm profunzime de marginea gingivala). Alegerea instrumentarului -eficiente in zonele subgingivale -interdentar si interradicular -compatibilitatea curburilor coronare si radiculare Poziia pacientului si amedicului (poziia scaunului, fotoliului si aspiratorului de saliva) Controlul instrumentarului de detartraj si alegerea lui -instrumentarul de examinare - sonda parodontala -instrumenarul de detartraj si chiuretaj radicular, seceri, sapaligi, pile sau razusi, chiurete universale -instrumentar de netezire fin si de lustruire a suprafeelor dentare dupa detartraj: pilnii de cauciuc, rozetate sau nu, perii rotative, benzi abrazive si de lustruit. Chiurete speciale (Gracev) cu urmtoarele caracteristici: -suprafaa faciala se situeaz Ia un unghi de 70 fata de axul longitudinal al prtii pasive -desi poseda 2 margini tioase, numai una este activa, cea ndreptata spre rdcina, ce acioneaz asupra tartrului subgingival si a cementului necrotic. Muchia opusa este inactiva. -partea activa in 1/3 frontala se adapteaz mai bine la suprafaa curba a rdcinii Set de 7 instrumente: -1/2 pentru incisivi si canini -5/6 pentru incisivi, canini,premolari -7/8 si 9/10 - pentru fetele vestibulre si orale a dinilor laterali -11/12 - pentru suprafeele meziale ale dinilor laterali -13/14 pentru suprafeele distale ale dinilor laterali In practica, sunt chiurete - 5/6, 7/8,11/12,13/14 Indicaii -detartrajul sntului gingival -detartrajul subgingival din pungile parodontale -detartrajul de finee al depozitelor moi dupa ndeprtarea tartrului subgingival cu alte instrumente -chiuretajul esutului de granulatie

Tehnica de utilizare l)alegerea chiuretelor potrivite 2)se ia punctul de sprijin pe dintele care urmeaz sa fie detartrat sau pe dintele vecin 3)capatul activ al chiuretei se introduce cu blindete subgingival, cu suprafaa faciala paralele cu rdcina. La baza pungii parodontale, sub depozitul de tartru, suprafaa faciala se roteste pina cind cu suprafta rdcinii face un unghi mai mic de 90 . Se fac micri active de traciune spre ocluzal si incizal pentru dislocarea tartrului dar si de presiune laterala controlata, mentinind permanent contactul cu dintele fara a traumatiza sntul gingival sau baza pungii parodontale. 4)miscarile verticale de traciune se combina cu deplasarea orizontala si oblica. Deplasrile verticale, folosite pentru dinii frontali si suprafeele proximale a dinilor laterali. Deplasrile oblice pentru fetele V-O ale dinilor laterali. Micrile orizontale se realizeaz in zonele de jonciune smalt-cemet. 5)Pentru chiuretajul esutului de granulatie, partea activa se plaseaz invers (se ntoarce cu 180) si se deplaseaz prin traciuni succcesive in direcie coronara.. Chiuretajul complet al pungilor parodontale de esutul de granulatie si osul ramolit, osteitic, trebuie completat cu chiuretaje chirurgicale clasice. CHIURETAJUL RADICULAR Urmrete ndeprtarea resturilor de tartru inclavate in cement, ramase dupa detartraj si a cementului infiltrat microbian, necrotic, pentru a obine o suprafaa neteda si neinfiltrata microbian. Pentru chiuretaj se folosete un set de chiurete speciale, bine ascuite cu cartea pasiva mai flexibila si care nu au fost utilizte pentru detartraj. Tehnica Chiureta se introduce cu blindete in pungile parodontale pina in poriunea cea mai deschisa. Partea activa plasata in unghi intre 45 si 90 fata de suprafaa rdcinii. Se aplica o presiune laterala controlata. Se fac traciuni spre incizal sau ocluzal, repetate pina se obine o suprafaa neteda. Se fac micri oblice si orizontale. Chiureta nu se impinge cu fora spre apical (pot provoca retentii de tartru, abcese parodontale). Dupa chiuretaj se folosesc pile sau razuse fine pentru netezirea completa a rdcinii. Curirea fina si lustruirea suprafeelor dupa detartraj Se realizeaz cu: -cupe de cauciuc -periue in forma de pilnie Suprafeele palatinale se lustruiesc cu: -discuri fine -pene interdentare din iemn de portocal

-benzi late de mtase cerata In toate situaiile se folosesc paste de lustruit cu particule fine de carbonat de Ca, Mg, sruri de fluor. Ascuirea instrumentarului de detartraj inainte si dupa fixarea si folosirea lor cu pietre Arkansas.

DETARTRAJUL CU ULTRASUNETE Adjuvant al detartrajului manual, pe care nu il poate inlocui in totalitate. Indicaii - tartru supragingival - tartru subgingival (in parte) imediat sub marginea gingivala libera Tipuri de aparate - aparatul piezoelectric - aparatul magnetostrictiv (lungime de inalta frecventa) Partea activa - forma de spatula (la inceputul detartrajului) depozite supragingivale, pete colorate - forma de secera cu virf ascuit (detartrajul fetelor proximale si a sntului gingival) - forma de sonda cu partea activa subire, activa pe toata suprafaa dentara, in sntul gingival sin pungile parodontale mici (3-4mm) Indicaiile detartrajului cu ultrasunete 1.Tartru supragingival 2.Pete colorate 3.Tartrul din sntul gingival sau din pungi parodontale de 3-4 mm 4.Gingivita ulcero-necrotica (nu derapeaz si nu exista riscul de suprainfectare) 5.Bolnavii hemofilici 6.1n gingivita cronica si parodontita cronica marginala superficiala 7.1n cursul interveniilor chirurgicale pentru dislocarea unor depozite mari de tartru Contraindicaii l.Bolnavi cu boli infecto-contagioase 2.Cei cu reflex de voma exagerat 3.Hiperestezie dentinara accentuata 4.Copii mici S.Bolnavii cardiaci cu stimulatoare cardiace (indicat aparatul piezoelectric)

ATITUDINEA FATA DE OBTURATIILE PROXIMALE SI DE COLET IN EXCES Depistare: examen clinic cu sonda obinuita sau cel mai bine cu sonda parodontala; radiografie cu film muscat - pentru obturatiile proximale Atitudine: indepartarea si adaptarea perfecta a unor obturaii. In cazul unor excese mici, la distanta de marginea gingivala se face corectarea lor cu freza diamantata fina, benzi si discuri abrazive si apoi cu benzi de lustruit sau cupe de cauciuc.

TRATAMENUL CARIILOR - IN FAZA IMEDIATA DE COMBATERE A INFECIILOR MICROBIENE

Vizate: cariile de colet, proximale. Nu se neglijeaz cariile ocluzale. nainte de a se pregti o cavitate proximala, trebuie tratata inflamatia papileio si marginii gingivale adiacente procesului carios. Infeciile date de iritaii recente: substane antiinflamatoare, astringente. In hiperplazia gingivala - electrocauterizarea sau gingivectomia. Pregtirea corecta a cavitii: regularizarea marginilor cavitii; rotunjirea unghiului dentar, pragului gingival si pereii laterali, bizotarea pragului gingiva;l Ia cavitatea de clasa a Il-a. Aplicarea de matrici pentru obturatiile de colet colet (material plastic transparent) daptarea corecta a obturatiei Ia nivelul pragului gingival si pereilor laterali in cavitatea de clasa aII-a.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ANTIMICROBIAN SI ANTIINFLAMATOR Tratamentul medicamentos vizeaz ndeprtarea plcii si a tartrului dentar avind rolul de oprire a evoluiei microulceratiilor de pe peretele moale al sntului gingival (in gingivita cronica sau parodontopatia cronica marginala superficiala) iar in pungile parodontale cu exudat purulent reduce sau sisteza formarea acestuia in vederea tratamentului chirurgical al pungii fara riscul suprainfectarii osului alveolar. De asemenea este necesar pentru combaterea complicaiilor infectioase cu caracter acut sau subacut, infecie localizata sau generalizata a gingiei si parodontiului profund, gingivostomatitele ulcero-necrotice, abcesul parodontal marginal. Modaliti de aplicare

l)Tamponament; badijonare Indicat in : tratamentul gingivitei cronice, paroodntitei marginale superficiale sau adjuvant in parodontita cronica marginala profunda inainte si dupa tratamentul chirurgical. 2)Mesa gingivala (mesajul sntului gingival) Cu vata sterila sau fibre de acetat de vinii cu diametru de 0,5-lmm si lungime de 1-2 cm ( cu soluie antiseptica sau antibiotice), permite substanei active sa-si exercite mai mult timp aciunea. Se menin de Ia 5-10' (clorura de zinc 20%) 30' pentru soluia de 5-10 % sau antiseptice mai blinde, necaustice: protargol 1%, extract de plante: Romazulan, Ticiverol 3)Aplicarea cu spatula In hiperplazia de sarcina (nu se exagereaz) se fac apliocatii cu spatula umectata in perhidrol in snatul gingival si se aplica pe versantul extern si intern al masei hiperplazice. Se obine o suspensie care se menine 2-5 minute, dupa care se ndeprteaz cu jet de apa si clatire. In pungile parodontale se introduc antibiotice sau paste fluorurate in tratamentul hiperesteziei dentinare. 4)ApIicarea cu sonda Cu captul teit prin secionarea si umectarea cu soltuie de nitrat de argint 30% se folosete pentru cauterizarea chimica prin atingerea punctiforma a microburjonarii gingivale de esut de granulatie care se dezvolta uneori dupa gingivectomie. Se pot aplica si alte substane medicamentoase. 5)PuIverizari Spray-uri antiseptice CADECAM sau anestezice 6)Spalaturi Largi cu soluii antiseptice (cloramina 3%, permanganat de potasiu 1/10.000, apa oxigenata) cu seringa sau spary stomatite; gingivite acute, gingivostomatite 7)Clatirea gurii Cu soluii antiseptice (clorhexidina 0,12%) cu evideniere antiplaca si prevenirea depunerii acesteia. 8)Irigatii subgingivale Soluia de clorhexidina 0,2% in tratamentul antiinflamator al gingivitelor si parodontitelor cronice marginale.. Rezultate bune cu soluie de fluorura stanoasa 1,65% cu aciune antibacteriana inclusiv asupra spirochetelor. 9)DizoIvarea Meninerea in cavitatea orala a unor tablete, comprimate sau drageuri cu aciune antiseptica (Faringosept, Fenosept), antimicotice (Stamicin) sau de relevare a prezentei plcii microbiene. 10.Instilatii in pungile parodontale In parodontita marginala cronica profunda cu exudat purulent, este necesar diminuarea sau sistarea acestuia naintea interveniei chirurgicale: Dontisolon,Elysol metronodazol gel dentar 25%, Dumex, produs TM , unguent cu tetraciclin si

metronidazol. Aplicarea cu o seringa speciala tip UNIJECT (pasta introdusa intr-un recipent special de sticla prevzut cu dop de cauciuc si dop de pluta(capatul opus).

SUBSTANE MEDICAMENTOASE CU ELIBERARE LENTA In tratamentul antimicrobian al pungilor parodontale si al abceselor parodontale marginale se utilizeaz substane cu tertraciclina, metronodazol, clorhexidina, ofloxacina, aplicate pe un substrat pelicular, care este hidrosolubil si elibereaz treptat substana activa si nu trebuie ndeprtat din punga. Substanele medicamentoase se pot aplica: -in esuturi suprapermeabile de celuloza (clorhexidina 20%) se elimina prin dializa -incorporate in matrici sau fibre nedegradabiie: metil celuloza, etilivinilacetat,metacrilat ce se ndeprteaz supa 10 zile. * -tertraciclina incorporata in vaselina, instilatii cu seringa sau intordusa cu spatula fina -metronidazol incorporat intr-un amestec de monoglicerida si trigliceride. Produsul Elysol "Dental gel" Dumex, conin metronidazol 25% si se menin activ in pungi parodontale 1-2 saptamini. -membrane solide biodegradabile impregnate cu substane antimicrobiene. Produse tipizate pentru uz stomatologic.Perio Clip conine 10 terapeutice protejate de o folie metalizata de aluminiu. Fiecare are o mica pana cu latime de 4 mm, lungime 5 mm, rotunjit Ia unul din capete, 0,5 mm grosime, culoare galben-oranj cu un coninut de 2,5 mg gluconat de clorhexidina, incorporat in gelatina solidificata. Elibereaz lent clorhexidina, timp de 7 zile. Se indica in pungi paroodntale de 5-8 mm. SUBSTANE MEDICAMENTOASE ANTIMICROBIENE -Antiseptice - cu aciune: bacteriostatica sau bactericida asupra microbilor cantonai pe tegumente si mucoasa care in doza activa sunt netoxice fata de esuturi. -Dezinfectante - cu aciune predominanta bactericida, iritanta pentru esuturi. In funcie de conmcentratia unui antiseptic se poate completa si cu un dezinfectant. Antisepticele si dezinfectantele au aciune selectiva fata de microbi -Substanele antimicrobiene cu aciune selectiva sunt grupate in: -chimioterapice propriu-zise -antibiotice (se obin majoritatea pe cale sintetica de aceea sunt incluse in categoria chimioterapicelor) ANTISPTICE

a)Antiseptice care denatureaz proteinele microbiene ACIZII Acidul citric - soluie apoasa cu un pH = 0,5-2,5 utilizat pentru condiionarea chimica a suprafeei radiculare in tratamentul chirurgical al paroodntitei marginale cronice, in scopul unei bune regenerri conjunctive sia unei reacolari gingivale. In acelai scop s-a utilizat acidul fosforic EDTA. Acidul cromic - aplicaii scurte 5-6" urmate de splaturi cu ser fiziologic sau apa distilata in; -pungi parodontale cu exudat pururlent pentruscoaterea secreiei -fistule apico-gingivale -ulceraii gingivale de cauza microbiana

TERAPIA DE REACTIVARE

Se adreseaz in special bolnavilor la care predomina distrofiile dar si altor situaii, in urma acumulrii inflamtiei microbiene grudirea vindecrii. Bioterapia de vindecare se realizeaz prin produse medicamentoase, ageni mecanici, ageni fizici si cbimicisi procedee balneoterapice. Bioterapia de reactivare se indica in: l.Parodontita cronica marginala superficiala dupa tratamentul antimicrobian si antiinflamator. Ea reduce tulburrile vasculare, restabilete dinamica vasculara, favorizeaz restabilirea "ad integrum" caracterului reversibil al demineralizarii. 2.Parodontita juvenila dupa tratamentul antimicrobian si eventual chirurgical 3.Parodontita involutiva precoce Ia tineri fara semne manifeste de inflamatie 4.Parodontita distrofica (mixta) 5.Parodontita marginala cronica profunda dupa tratamentul complex pentru grbirea vindecrii Terapia de reactivare se realiozeaza prin administrarea de substane medicamentoase per os, sub forma injectabila sau prin tratament chirurgical. Produse de origine animala -extracte de muguri dentari, recoltai de la fetus de vitei (Vaduril - Bayer) -extract de placenta (Placentex) -extract total de ochi (ETO) -extract de corp vitros din camera posterioara a globului ocular -extract de lama dentara fetala, placenta, vitamine, procaina (Ney Pulpin) Produse de origine vegetala -extract de germeni de porumb - Insadol

-extract de Aloe Produse de origine sintetica - Gerovital ( conine Proneurvl) Vitaminoterapia Vitamina A drag. 10.000 UI, 1-2 dg/zi sau sub forma de soluie uleioasa Vitamina Bl - normalizeaz metabolismul glucidic si are aciune antineurotica, trofica asupra formaiunilor de conducere nervoasa. 2 comprimate de 0,100g/zi, asociat cu B6 0,250 g, 1 dg/zi, timp de 14-21 zile. Vitamina C - cu rol in formarea colagenului - comprimate de 0,250 g de 2-4 ori/zi, sau fiole de 0,500 g intramuscular 1 fiola/zi, timp de 10 zile Paradenyl - produs tipizat ce conine vit.Bl, C, D, sruri de Ca, Mg, Mn, Zn - 1-2 dg de 3 ori/zi, timp de 30 zile

Masajul gingival Manual sau un dispozitiv adaptat Unit-ului dentar. Manula prin micri circulare cu pulpa degetului pe gingie sau prin traciuni dinspre apical spre coronar cu 2 degete, aplicate pe versantul V si O. Masajul se face 10-15 minute zilnic timp de 1 luna. Este contraindicat in zonele inflamate, abcese parodontale marginale.

Procedee balneoterapeutice Ape minerale sulfuroase (Govora, Calimanesti) termale (Simleul Silvaniei), ce acioneaz mecanic, termic, chimic. Se mai folosete oxigenoterapia sub forma de insuflaii subgingivale de oxigen ozon si ionoterapia. Substane imunologice Vaccin - staflococic, produsul Canastin, polidin, Imudon

ORIENTRI TERAPEUTICE PRINCIPALE IN SCHEMA DE TRATAMENT l.Gingivita cronica (simpla, necomplicata) -depistarea factorilor locali - placa, tartru, obturaii in exces, - protetice incorecte -ndeprtarea acestora

-aplicarea dupa detartraj a unor substane antimicrobiene (antiseptice, astringente, oxidante, extracte vegetale), badijonari, masaje -instruirea pacientului asupra unui periaj corect, controlul acestuia -instruirea pacientului pentru folosirea mijloacelor secundare de igiena mai puin folosite: fir de matase, stimulatoare gingivale, clatirea cavitii orale de 2 ori/zi dupa periaj cu clorhexidina 0,12%, timp de 4-5 saptamini -tratamentul bolilor generale asociate 2.Gingivita hiperplazica simpla, prin inflamatie microbiana Acelai tratament ca in gingivita cronica si urmrete reducerea componentei hipertrofice. Se badijoneaza cu clorhexidina 30%, pentru reducerea microulceratiilor dupa chiuretajul mecanic al peretelui moale a sntului gingival. Pentru desfiinarea hiperplaziei propriuzise se practica: -gingivectomia -gingivectomia gingivo-plastica -operaia cu lambou si excizia gingiei sntoase Gingivita hiperplazica idiopatica se trateaz chirurgical prin aceleai metode

TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE A-Parodontita marginala cronica superficiala -tratament antimicrobian si anthnflamator ca in gingivita simpla -tratamentul chirurgical: chiuretajul microulceratiilor de Ia nivelul epiteliuluisulcular in pungi false; papilectomia in cazul papilelor gingivale de staza, exluse funcional; gingivectomia in formele hiperplazice asociate -bioterapia de reactivare B)Parodontita prepubertara -tratamentul antimicrobian -tratamentul bolilor generale C)Parodontita juvenila -tratamentul antimicrobian (Augmentin, Metronidazol si in special tertraciclina) -detartrajul, chiuretajul subgingival, operaia cu lambou, amputatia radiculara, extracia dinilor nerecuperabili -examinri periodice D)Parodontita marginala cronica profunda la adult -tratament antimicrobian -tratament chirurgical -tratament de reechilibrare ocluzala

-bioterapia de reactivare In parodontita rapid progresiva se aplica schema de tratament cu antibiotice din parodontita rebela la tratament E)Parodontita marginala rebela Sa tratament Tratamentul antimicrobian se incepe cu Amoxicilina 3 caps./zi, timp de 10-14 zile, se continua ( sau se asociaz in ukuuele 3 zile de tratament cu Augmentin), cu Metronidazol 2 caps./zi timp de 10 zile. Se poate i'ace tratament cu tetraciclin 0,500g/zi, timp de 1-2 luni. F)Parodontita distrofica (parodontita amrginala cronica mixta) -tratament antiinflamator -tratament chirurgical -de reechilibrare ocluzala -in mod special bioterapia de reactivare

RAPORTUL INTRE PARODONTIU SI RESTAURARILE PROTETICE IATROGENIA PROTETICA

Asupra complexului unitar strucutral si functional parodontal, actioneaza o serie de factori nocivi de iritatie locala , printre care si factorii iatrogeni. Iritatille iatrogene se clasifica in:

1. Iritatii marginale sau directe ale parodontiului cauzate de: factor mecanici cu iritatia prin
corp stain sau lipsa punctului de contact; factori chimici; factori toxicooinfectiosi.

2. Iritatii profunde sau indirecte ale parodontiului (ocluzia si articularea traumatizanta,

miscari in gol si dezechilibru ocluzo-articular) Eichner, luand criteriu durata actiunii factorilor iatrogeni in special cei generati de elementele protetice, deosebeste 2 grupe mari:

a. actiuni de durata limitata asupra gingiei marginale preparare bont, amprentari,

manipulari ale pieselor protetice

b. actiuni de durata prelungita asupra gingiei marginale date de forma coroanei , marginea
coroanei, materialul de executie, cimentul cu care s-a fixat, tehnologia executiei. Noi folosim ca si criteriu de clasificare a microiritatiilor iatrogene, substratul parodontal asupra caruia actioneaza microiritatia si distingem:

factori iatrogeni de microiritatie directa cu actiune asupra parodontiului marginal de invelis factori iatrogeni de iritatie indirecta cu actiune asupra parodontiului profund

Factori de microiritatie directa

1. Obturatiile neadaptate si parodontiul marginal

Obturatiile genereaza microiritatii iatrogene in anumite cazuri cum ar fi:

nereconstituirea formei functionale a dintilor (nerefacerea corecta a peretelui dentar indepartat sau distrus) realizarea obturatiilor in exces spre festonul gingival folosirea unor materiale de obturatie iritante finisarea necorespunzatoare nerefacerea punctului de contact sau refacrea lui incorecta

2. Microprotezele neadaptate si parodontiul marginal

Microprotezele constituie factori iatrogeni in cazul in care prezinta deficiente de adaptare in cele 3 zone cheie:

la nivelul coletului dentar (marginea gingivala cervicala)realizand contactul cu parodontiul marginal de invelis si generand microiritatii directe la nivelul fetelor aproximale realizand contactul cu dintii vecini si papila interdentara la nivelul fetei ocluzalegenerand microiritatii indirecte

Placa microbiana, alaturi de factorul de microriritatie mecanica la nivelul marginiin gingivale a coroanelor, favorizeaza aparitia inflamatiei locale gingivale.

a) coroana stantata frecvent utilizata in practica, dar cu numeroase aspecte de nocivitate legate de conditiile clinice, amteriale si deficientele tehnice ale metodei astfel, o amprenta necorespunzatoare care nu reda dimensiunile bontului coronar si a santului gingival implica corectarea arbitrara de catre tehnician prin gravare, care duce inerent la adaptari necorespunzatoare axiale si transversale

b) coroana turnata

aceste coroane realizeaza mai bine morfologia functionala a dintilor la detaliile si proportiile dintilor naturali (punctul si suprafata de contact cu vecinii cat si relieful ocluzal dinamic individualizat)

coroanele adaptate la pragul cervical reprezinta o imbunatatire dpdv al profilaxiei parodontale; cu toate astea s-a demostrat (la dintii ulteriori extrasi) ca si in aceste situatii linia de preparare este depasita atat transversal cat si axial

c) coroane semifizionomice exista diferentieri in privinta adaptarii cervicale (axiale si transversale) in functie de metoda de realizare in orice caz si in cazul acestor microproteze metalo-acrilice s-au intalnit situatii in care nu era realizata acoperirea metalica integrala a structurilor dentare, iar adaptarea marginii cervicale a scheletului metalic nu se facea la nivelul preparatiei

de asemenea la multe microproteze, elemetul acrilic a depasit scheletul metalic (la nivelul preparatiei), modificand grosimea si realizand un contact excesiv al acrilului cu zona parodontala cu efecte iatrogene

d) coroanele de invelis fizionomice acrilice in general in cazul acestor coroane se observa o margine cervicala ingrosata probabil in scopul asigurarii retentiei exista si inconveniente date de masele acrilice: variatii volumetrice la modificari de temperatura, pierderea luciului prin delustruire si retentia placii dentare

3. Corpul de punte neadaptat si parodontiul marginal

Corpul de punte determina in general aceleasi tipuri de microiritatii directe cu potential iatrogen : mecanice, chimice, fizice, microbiene. Aceste microiritatii se dezvolta cu precadere:

la nivelul zonei de trecere intre microproteze si corpul de punte intre 2 microproteze solidarizate in cadrul unei punti la nivelul zonei de trecere intre scheletul metalic si materialul fizionomic la suprafata puntilor in contact cu mucoasa ginigvala

Probleme apar si in realizarea raportului dintre microproteze si corpul de punte, legate de asigurararea spatiului pt papila dentara. De asemenea pozitia corpului de punte fata de gingia

marginala poate varia de la impresiune-compresiune (nebiologica) la atingeri usoare cu spatii capilare sau fara atingeri (biologica). S-a remarcat ca cele mai favorabile raporturi cu parodontiul marginal sunt date de puntile suspendate (mandibulare), pe cand cele mai defavorabile le-am intalnit la puntile mixte, in special in zona frontala.

4. Protezele partoale mobilizabile, crosetele neadaptate si parodontiul marginal

Proteza mobilizabila genereaza un complex de microiritatii : mecanice, chimice, oxice, microbiene si alergice. In patogenia reactiei la iritatiile mecanice, in afar de efectele executate prin presiunea exagerata, frictiune, aspiratie, participa si alti factori ca: tulburari mecanice circulatorii, modificari Ph, si supraadaugarea infectiei bacteriene si micotice. Efectele acestor mecanisme se evidentiaza prin eroziuni, ulceratii, retractii parodontale, cu rezorbtii osoase, de diferite grade si foarte frecvent cu hiperplazii gingivale. La actiunea placii acrilice se adauga si efectul defavorabil al crosetelor dentare asupra parodontiului marginal. in afara capacitatii selective a parodontiului marginal de a se adapta si rezista la actiunie degajate de crosete, acestea devin nocive, generand atat microiritatii indirecte cat si directe. Crosetele incorect indicate si executate fara a tine cont de particularitatile morfologice dentare si individuale ale campului protetic, plasate in imediata apropiere a parodontiului mairginal, creeaza premize pentru aparitia microiritatiilor cu potential iatrogen. Adaptarea necorespunzatoare a acestor crosete la morfologia dentara determina aparitia unor zone retentive pt placa si resturile alimentare, care adauga la microiritatiile mecanice si fizice pe cele microbiene. Protezele partiale mobilizabile si crosetele neadaptate, genereaza atata microiritatii directe, cat si indirecte, incat este greu de descifrat actiunea si rezultanta privita numai printr-un mecanism patogenic. La aceasta se adauga si faptul ca microiritatiile iatrogene directe actioneaza patogenic asociat (mecanic, fizic, si microbian)

Factori iatrogeni de microiritatie indirecta Obturatiile neadaptate, lucrarile protetice incorecte (microprotezele , corpul de punte, protezele mobilizabile si crosetele neadaptate), pe langa microiritatiile iatrogene directe, pot genera si microiritatii indirecte.

Este relevant insa rolul disfunctiei mandibulare in parodontopatiile marginale cronice. Se considera ca solicitarile mecanice nefavorabile ale tesuturilor parodontale in cadrul ocluziei traumatice , duc la leziuni parodontale mai rapide si la forme mai grave, reprezentand rezultatul disfunctiei mandibulare care intra in categoria factorilor acceleranti si agravanti.

PROFILAXIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE

In vederea evitarii microiritatiilor cu potential iatrogen, generate de obturatiile neadaptate, se impun o serie de masuri care vizeaza o atenta pregatire, alaturi de realizarea obturatiei in conditii optime si o finisare corecta. se vor indeparta factorii iritativi locali, ameliorandu-se starea de inflamatie parodontala; se va acorda o atentie deosebita pregatirii corecte a cavitatilor, cu evidentierea marginii gingivale (uneori realizandu-se aceasta chiar si prin gingivo-plastie). Se va urmari refacerea punctului de contact, a suprafetei de contact si reconstituirea spatiului interdentar individualizat, aceasta , in functie de felul contactelor existente la ceilalti dinti, respectand in acealasi timp, elemenetele caracteristice morfologiei dentare si arcadelor, cat si factorul varsta. In ceea ce priveste reducerea microiritatiilor cu potential iatrogen generate de restaurarile protetice (microproteze, corp de punte, proteze mobilizabile neadaptate ) se va acorda o atentie deosebita pregatirilor preprotetice care trebuie sa urmareasca starea parodontiului marginal si sa nu se treaca la indicatia, pregatirea si aplicarea diverselor piese protetice, fara stabilirea potentialului biologic al tesuturilor locale. Chiar si in conditiile unei tehnici perfecte de lucru (pregatirea cavitatii, slefuirea dentara) giangia maarginala este adesea lezata. Daca aceste leziuni nu sunt intinse in suprafata si profunzime, iar gingia nu prezinta modificari patologice anterestaurare, nu trebuiesc intreprinse actiuni deosebite, gingia reluandus-i pozitia initiala fata de dinte. Remarcam, de asemenea, atitudinea diferentiata care trebuie luata in faza de amprentare, in functie de calitatea tesutului gingival sanatos sau afectat, mai ales in cazul in care se folosesc materialele elastice si care pretind evidentiarea santlui gingival prin procedee de retractie mecanica, chimica sau chirurgicala. In cazul gingiei sanatoase, se va fixa pozitia ei pe dinte inainte de luarea amprentei. Daca gingia este afectata se va face tratamentul corespunzator, asteptandu-se cicatrizarea. In acest moment, se va aprecia pozitia gingiei cicatrizata pe dinte si abia ulterior se va trece la amprentare.

Alaturi de atitudinile de mai sus, se impun o serie de masuri profilactice care se adreseaza diverselor tipuri de microproteze. Astfel, datorita inconvenientelor pe care le prezinta coroanele stantate dpdv al reactiilor cu parodontiul marginal, apare ca si un imperativ reducerea indicelui de utilizare al acestor coroane in practica curenta, prin aplarea la alte tipuri de microproteze, in special la coroanele turnate. Acestea reprezinta o imbunanatire dpdv al profilaxiei parodontale datorita adaptarii prin prag la structurile dentare, prin refacerea morfologiei functionale profilactice, asemenatoare dintilor naturali. Referitor la coroanele mixte, pentru a elimina surplusurile de materiale acrilice, din zonele subgingivale, este bine sa folosim coroanele cu chenare metalice gingivale, corect confectionate si integrate fara sau prin prag la structurile dentare, incat in zona subgingivala (0,5-0,6 mm) sa intre numai colereta metalica a coroanei , indepartand in acest fel, contactul direct al gingiei marginale cu acrilatul. In vederea profilaxiei determinarilor parodontale iatrogene, marginile microprotezelor trebuie sa fie regulate, fara anfractuozitati, iar suprafetele in treimea gingivala sa fie netede, sa nu prezinte microasperitati, fisuri, porozitati, care reprezinta zone de acumulare a placii si a tartrului. in acest sens se impune o tehnologie de de realizare, prelucrare si finisare a pieselor protetice , extrem de exigenta, in special in portiunea gingivala. Pentru profilaxia disfunctiilor ocluzale (implicit si a microiritatiilor indirecte) , obturatiile si microprotezele vor urmari refacerea morfologiei ocluzale care sa permita rapoarte ocluzale functionale optime echilibrate si individualizate. Prin aceasta se vor evita aparitia de contacte si interferente premature, migrarea dintilor si modificarea axului de transmitere a fortelor verticale, elemenete generatoare de microiritatii indirecte iatrogene. In ceea ce priveste profilaxia modificarilor parodontale datorate corpurilor de punte neadaptate, se impune o pregatire atenta a campului protetic, cu amprentare corespunzatoare. Este contraindicata gravarea si radierea modelului care creeaza un pseudosant, in care se acumuleaza ulterior resturi alimentare, placa dentara si debuteaza inflamatia mucoasei, cat si raporturi modificate ale corpului de punte fata de parodontiul marginal si mucoasa. Contactul dintre microproteza si corpul de punte va fi situat cat mai aproape de pozitia stabilizata a gingiei interdentare, realizand un spatiu pentru papila interdentara cat mai individualizat, care va impiedica retentionarea alimentara si a placii, permitand autocuratirea sau curatirea artificiala. In acealsi timp, este necesara si o prelucrare si o finisare corespunzatoare, care sa evite suprafetele retentive favorabile acumularii placii dentare. In vederea evitarii efectelor iatrogene, generate de protezele mobilizabile acrilice, si crosetele neadaptate , se impun o serie de masuri cu caracter practic si preventiv:

a) realizarea unor proteze mobilizabile cat mai echilibate statico-dinamic, pe baza unor
analize minutioase a campului protetic edentat partial

b) imbunatatirea sprijinului la protezele mobilizabile acrilice, prin adaugarea de sprijin

dento-parodontal si utilizarea pe scara larga a protezelor scheletate. Se va restrange indicatia protezei mobilizabile acrilice, mai ales pentru edentatiile intinse subtotale sau proteze imediate.

c) evitarea contactului intre marginile protezei acrilice si parodontiul marginal prin

distantarea la 4 mm de el

d) respectarea tehnologiei corecte cat si a prelucrarii corespunzatoare pentru evitarea

suprafetelor retentive (poroase).

e) asigurarea unor perioade de repaus tisular si parodontal, prin nepurtarea protezei (mai
ales noaptea)

f) folosirea tipurilor de crosete in functie de criteriile clinice si cu realizarea tehnica

corecta pe baza indicatiilor medicale Pentru profilaxia modificarilor parodontale este important ca pacientii purtatori de microproteze, punti denatre, alaturi de igiena bucodenatra riguroasa, sa realizeze si masajul gingiei marginale, cat si efectuarea de spalaturi abundente cu diverse solutii. Purtatorii de proteze mobilizabile trebuie sa mantina o igiena deosebita si a piesei protetice propriu-zise.