Avances en Dermatologa Peditrica 1 Semiologa dermatolgica

Pablo Lzaro

a localizacin externa del rgano cutneo y, por tanto, su visualizacin directa, va a tener repercusiones importantes en la historia clnica dermatolgica y en muchos de los mtodos diagnsticos complementarios utilizados. La exploracin fsica cutnea debe ser muy minuciosa, inspeccionando detenidamente todo el tegumento, incluidos anejos y mucosas, y palpando las lesiones para conocer su textura y profundidad. La finalidad es obtener el mayor nmero de datos de la erupcin, relacionados con las cuatro caractersticas principales 1-1: La lesin o las lesiones elementales que la componen Las caractersticas particulares que tienen estas lesiones La forma como se agrupan y relacionan entre s La distribucin y localizacin que tienen sobre la superficie cutnea Los datos obtenidos nos llevarn a un diagnstico o sentarn la necesidad de la analtica y exploraciones complementarias pertinentes para llegar al diagnstico exacto y valorar la extensin del proceso. Debido a que la piel es muy accesible, es fcil la obtencin de muestras para realizar estudios de tipo histolgico, inmunolgico, microbiolgico, etc.

Lesiones elementales
os diferentes componentes cutneos tienen un nmero limitado de respuestas patolgicas frente a los variados estmulos que pueden afectarles. Morfolgicamente son las denominadas lesiones elementales que se repiten en los diferentes cuadros nosolgicos. Se define como erupcin cutnea el conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel de un enfermo. Puede ser monomorfa, si est constituida por un solo tipo de lesin, o polimorfa, cuando asocia dos o ms tipos de lesiones. Las lesiones elementales 1-2 se clasifican en: Primitivas: son las que aparecen sobre una piel hasta entonces normal. Secundarias: se producen en la evolucin espontnea o por transformacin accidental de las primitivas.

7-1 Erupcin en la que se aprecian perfectamente las caractersticas tpicas: lesin elemental (vesculas y eritema), agrupacin (formando ramilletes) y distribucin en la superficie cutnea (siguiendo una metmera). Herpes zster

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Para que la terminologa sea lo menos subjetiva posible hay una tendencia cada vez mayor a definir las lesiones elementales basndose exclusivamente es su aspecto morfolgico, sin presumir la etiologa ni las caractersticas anatomopatolgicas. Por este motivo, se han eliminado algunos trminos, como tubrculo, y otros, como tumor, tienen una limitacin importante en su uso. El quiste quedara incluido en los ndulos, puesto que en su morfologa es un ndulo, aunque presupongamos su estructura anatomopatolgica. La descripcin de una lesin cutnea debe incluir: forma, tamao, presencia de contornos regulares o irregulares, lmites netos o difusos, color, caractersticas de la superficie y relieve y consistencia al tacto. Adems, debemos estudiar la forma de agruparse, su distribucin en la superficie cutnea, la evolucin cronolgica y el modo de extenderse.

1-2 Clasificacin de las lesiones elementales Lesiones primitivas De consistencia slida: Mcula Ppula Placa Habn o roncha Ndulo. Formas especiales: Por su evolucin: Goma Por su contenido: Quiste Tumor De contenido lquido: Vescula, ampolla y flictena Pstula Lesiones secundarias Destinadas a eliminarse: Escama Costra Escara Soluciones de continuidad: Erosin y excoriacin Fisura lcera Reparadoras e hiperplsicas (secuelas de otras lesiones elementales): Cicatriz Atrofia Esclerosis Liquenificacin

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Lesiones primitivas de consistencia slida

Mcula
e trata de una lesin elemental primitiva consistente en un cambio de la coloracin normal de la piel; como no modifica el relieve ni la consistencia del tegumento, es inapreciable al tacto. El color de la piel de un individuo normal viene determinado por la mezcla del color pardo de la melanina, el color rojo de la sangre de los plexos superficiales de la dermis y el color amarillento de la grasa hipodrmica, tejido conectivo drmico y la queratina de la capa crnea. Por el mecanismo de produccin las mculas se dividen en: Mculas de origen vascular Mculas de origen melnico Mculas por depsito de sustancias exgenas o endgenas extraas a la piel

Mculas de origen vascular 1-3

Eritema. Son mculas de color rojo vivo, con aumento de temperatura local, que desaparecen a la vitropresin. Son debidas a vasodilatacin activa de las arteriolas y los capilares de la dermis. Cuando afectan a una gran proporcin de la superficie cutnea se denomina eritrodermia 1-4. Cianosis. Son mculas de color rojo violceo con disminucin de la temperatura, que es difcil hacer desaparecer por vitropresin. Son debidas a una vasodilatacin venosa consecutiva a una perturbacin de origen central (insuficiencia cardaca) o vascular perifrica. Se exacerban con el fro. La localizacin ms habitual es simtrica en zonas distales perifricas. Mculas anmicas. Son mculas de color blanquecino consecutivas a una disminucin de la sangre circulante en vasos drmicos. La forma generalizada de piel y mucosas constituye la palidez secundaria a hipotensin o anemia. Las formas circunscritas suelen tener lmites netos pero de contornos irregulares; se producen por vasoconstriccin muy activa de tipo espasmdico (sndrome de Raynaud) o por una hipersensibilidad congnita a sustancias vasoconstrictoras fisiolgicas en zonas circunscritas cutneas como ocurre en los nevus anmicos. Vasomotoras inflamatorias. En la mayora de los procesos cutneos, sobre todo de tipo reactivo, la vasodilatacin activa (eritema) se acompaa de edema e infiltrado celular. Angiomas planos. Son mculas de color rojo vivo debidas a la hiperplasia de los vasos de la dermis superficial.

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Telangiectasias. Son dilataciones permanentes de pequeos vasos cutneos, con aspecto lineal, estrellado o arboriforme, de color rojo, que desaparecen a la vitropresin 1-5. Prpura. Son mculas producidas por la extravasacin de hemates en la dermis o hipodermis, que no desaparecen a la vitropresin. Segn el momento de la evolucin su color es cambiante y va paralelo a la transformacin de la hemoglobina eritrocitaria en el pigmento frrico hemosiderina; inicialmente son rojas, pasado cierto tiempo moradas y luego amarillo-verdosas. Segn el tamao y profundidad de la extravasacin, las prpuras se dividen en superficiales y profundas. Entre las prpuras superficiales se incluyen: Petequias: puntiformes, no mayores de 2 mm de dimetro 1-6. Equimosis (cardenal): placa de mayor tamao 1-7. Vbices: con disposicin lineal. Las prpuras profundas estn representadas por los hematomas, constituidos por una gran coleccin hemorrgica en la dermis profunda e hipodermis. Habitualmente hacen algo de relieve.

Mculas pigmentarias melnicas

Normalmente la piel no expuesta al sol tiene cierta cantidad de melanina. Es el denominado color constitutivo que determina las diferencias raciales de coloracin. Si se altera su contenido aparecen mculas que pueden ser: Por defecto: Total (acroma): generalizada como en el albinismo o localizada como en el vitligo. Parcial (hipocroma): como en la pitiriasis versicolor 1-8. Por exceso: hipercromas que pueden ser generalizadas, como en la enfermedad de Addison, o circunscritas, como en las eflides. Por variacin en su localizacin: cuando el pigmento melnico est presente en la dermis se produce un tono azulado, gris pizarra, como en la mancha monglica 1-9.

Mculas pigmentarias no melnicas

Se producen por la presencia de sustancias, tanto propias como extraas al organismo, que habitualmente no se localizan en el tegumento. Pueden utilizar diferentes vas para depositarse. En 1-10 se recogen las posibilidades etiolgicas de estas lesiones. Algunas de las ms conocidas son la ictericia por presencia de bilirrubina 1-11 y la hemosiderosis por depsito de hemosiderina 1-12.

Ppula
Es una lesin elemental primitiva, circunscrita y sobreelevada, de contenido slido y no mayor de 1 cm de dimetro. Espontneamente se resuelve sin dejar cicatriz. Por su mecanismo de produccin y naturaleza anatomopatolgica, las ppulas se clasifican en:

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1-3 Mculas de origen vascular Sin extravasacin sangunea (vasomotoras puras) Vasodilatacin Por congestin activa arterial: eritema Por congestin pasiva (estasis venosa): cianosis Vasoconstriccin (anmicas) Por espasmo (ejemplo: enfermedad de Raynaud) Por defecto congnito: nevus anmico Vasomotoras inflamatorias: asocian eritema con edema e infiltracin Neoformaciones vasculares: angiomas planos Dilatacin permanente: telangiectasias Con extravasacin de hemates: prpuras Superficiales Puntiformes: petequias En placas: equimosis (cardenal) Lineales: vbices. Profundas Hematoma

1-4

1-5

1-6

1-4 Eritrodermia: eritema generalizado 1-5 Telangiectasias mltiples en labios y cara. Enfermedad de Rendu-Osler 1-6 Petequias. Algunas de ellas siguen distribucin lineal (vbices) 1-7 Equimosis tras pequeos traumatismos

1-7

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1-8 reas hipocrmicas ovaladas localizadas en tronco. Pitiriasis versicolor 1-9. Mcula hiperpigmentada color gris pizarra por presencia de melanina en dermis profunda. Mancha monglica

1-10 Mculas pigmentarias no melnicas

Sustancias ajenas al organismo Introducidas por va digestiva Xantocroma: color amarillento de palmas, plantas y regin retroauricular por depsito de carotenos, tanto naturales (naranja, zanahoria) como sintticos (beta carotenos) Argiria: color gris pizarra por sales de plata Arsnico: color bronceado con gotas hipomelnicas (hiperpigmentacin en gotas de lluvia) Crisiasis: color gris azulado en conjuntivas y reas expuestas al sol por ingesta sales de oro Quinacrina: color amarillo verdoso Antipaldicos: color grisceo mayor en paladar y cicatrices Clofazimina: color berenjena persistente Minociclina: pigmentacin punteada en cicatrices residuales de acn Introducidas por va externa: Con intencin esttica: tatuajes Accidental o profesional: plvora, slice en molineros, etc. Teraputica: inyecciones intramusculares de compuestos con hierro Sustancias del propio organismo Ictericia por presencia de bilirrubina Hemosiderosis por depsito de hemosiderina en dermitis crnicas purpricas Algunas alteraciones metablicas producen sustancias que se depositan en la piel, como la alcaptonuria Otras

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Ppulas epidrmicas: hay un engrosamiento de la epidermis (verrugas planas, Molluscum contagiosum) 1-13. Ppulas drmicas: por aumento de las estructuras normales, por depsito de una sustancia anmala (ppulas dismetablicas, por ejemplo, de la amiloidosis), o bien, por la presencia de un infiltrado inflamatorio (sfilis secundaria). Ppulas dermoepidrmicas: se asocian los dos mecanismos anteriores (liquen plano) . Pueden presentarse de forma aislada o confluente. Se localizan en cualquier parte de la superficie corporal; a veces, slo se localizan en los folculos (ppulas foliculares). Cuando afectan a pliegues, a consecuencia de la maceracin y posibles infecciones, se hacen ms elevadas, de superficie vellosa, constituyendo las vegetaciones o ppulas vegetantes (condilomas planos de sfilis) 1-14 .

1-11

1-12

1-13
1-11 Color amarillo-verdoso por exceso de bilirrubina. Ictericia 1-12 Depsito de hemosiderina dando a la piel un tono pardo. Dermatitis purprica y pigmentaria por insuficiencia venosa crnica 1-13 Ppulas cupuliformes con zona central cubierta de una masa queratsica. Moluscum contagiosum. 1-14 Ppulas vegetantes en pliegues. Sfilis secundaria

1-14

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Placa
Es una lesin elemental circunscrita, discretamente sobreelevada, como en meseta, con un dimetro mayor de 1 cm de dimetro 1-15. En general, las placas se producen por agrupacin de ppulas, como ocurre en el liquen plano, pero no siempre es as. En la psoriasis vulgar la lesin ms caracterstica es una placa eritematoescamosa. Las placas pueden tener las mismas subdivisiones que las ppulas.

Habn o roncha
Se denomina as a una elevacin circunscrita de la piel, de consistencia elstica, debida a la presencia de edema en la dermis. La evolucin es fugaz, remitiendo en unas horas sin dejar nada residual. La forma y el tamao son muy variables y tienen tendencia a extenderse en arcos de crculo 1-16. El color oscila entre rojo y blanco dependiendo del edema; a mayor edema ms blanco. No son muy elevados y la consistencia es elstica. Pueden distribuirse de forma generalizada (urticaria), localizada (contacto con ortigas) o lineal (dermografismo).

Ndulo
Es una lesin elemental circunscrita, mayor de 1 cm de dimetro, de contenido slido, localizada en la dermis o hipodermis. Suele ser de tipo inflamatorio o tumoral. Aplicando conceptos puramente morfolgicos, debemos considerar formas especiales de ndulos a los quistes y los gomas.

1-16
1-15 Placas amarillentas localizadas en pliegues. Xantomas tuberosos

1-15

1-16z Habn o roncha. Mltiples lesiones anulares y arciformes en tronco. Urticaria

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Si son de naturaleza inflamatoria son de forma circular, con unos contornos regulares, pero de lmites poco netos. Producen una zona indurada, poco sobreelevada, cubierta por piel eritematosa, por lo que, muchas veces, slo se palpan como una zona de consistencia elstica, de textura claramente diferente a la de la piel normal. Pueden ser nicos o mltiples pero sin tendencia a agruparse. Aunque se observan en cualquier localizacin, son mucho ms frecuentes en extremidades inferiores 1-17. Al curar dejan una cicatriz, aunque, si eran muy profundos, no son visibles por quedar cubiertos por una dermis normal. Cuando el ndulo en su evolucin se reblandece y ulcera lo denominamos goma 1-18. El goma pasa sucesivamente por los estadios de crudeza, reblandecimiento, ulceracin y reparacin. Crudeza: el ndulo aumenta de tamao y se aproxima a la superficie. Reblandecimiento: la piel que lo cubre se torna eritematosa y se empasta al mismo tiempo que la lesin se hace fluctuante en la zona central. Ulceracin: se abre a la piel eliminando un lquido gomoso constituido por pus y restos necrticos, persistiendo como una lesin ulcerosa de bordes despegados, cortados a pico, con fondo necrtico. Reparacin: de forma lenta se produce un tejido de granulacin. Cicatriza dejando una zona deprimida. Los gomas pueden afectar a otros tejidos y abrirse posteriormente al exterior a travs de la piel (escrofuloderma de la tuberculosis). La etiologa es casi siempre infecciosa de tipo sifiltico, tuberculoso, leproso, mictico y raramente pigeno. Si el ndulo es de origen tumoral, tanto benigno como maligno, est claramente sobreelevado y tiene el aspecto similar a las ppulas, pero de mucho mayor tamao 1-19.

1-17 1-18

1-17 Ndulos inflamatorios. Eritema nodoso 1-18 Goma en fase de ulceracin secundario a una tuberculosis ganglionar subyacente (escrofuloderma)

1-19

1-19 Mltiples ndulos de aparicin brusca. Metstasis subcutneas de cncer de origen no conocido

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Los quistes son lesiones circunscritas, constituidas por una cavidad llena de una sustancia lquida o semilquida, producida por la pared epitelial que la recubre 1-20. Habitualmente se presentan como ndulos esfricos, ms o menos sobreelevados, que a la palpacin estn bien delimitados y, de forma caracterstica, tienen consistencia elstica. Las caractersticas de las clulas de la pared van a definir su contenido: pueden ser clulas epiteliales con capacidad de producir queratina (quistes epidrmicos) o secreciones anexiales (grasa, sudor, saliva); tambin los hay por presencia de restos embrionarios epidrmicos (quiste dermoide) y ms raramente extracutneos (quiste del ducto tireogloso).

Tumor
Un tumor es una lesin con tendencia a persistir o crecer indefinidamente y que biolgicamente es independiente del tejido donde asienta. En las fases iniciales pueden ser mculas (melanoma), ppulas (carcinoma basocelular), ndulos (melanoma nodular), lceras, etc. Por eso, desde un punto de vista morfolgico, debemos reservar la denominacin de tumor slo para aquellas lesiones que por el gran tamao, o las caractersticas clnicas, no se puedan incluir en la denominacin de ndulo 1-21.

1-21
1-20 Quiste en la espalda 1-21 Tumor vegetante y ulcerado. Carcinoma epidermoide

1-20

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Lesiones primitivas de contenido lquido

Vescula, ampolla y flictena

de una solucin de continuidad dentro de la piel.

Son lesiones elementales de contenido lquido que se producen como consecuencia de la formacin

Las vesculas son habitualmente intraepidrmicas y de un tamao menor de 0,5 cm de dimetro 1-22. Las ampollas son de tamao mayor de 0,5 cm de dimetro 1-23. Las flictenas son de gran tamao, casi siempre consecutivas a traumatismos fsicos como quemaduras, etc. El lquido no est a tensin, por lo que cambios posturales hacen que su contenido se mueva a la zona ms declive. Se pueden clasificar por el mecanismo de formacin y localizacin tal como se recoge en 1-24. Las vesculas tienen inicialmente el contenido claro, pero con facilidad se transforman en pstulas por la presencia de polinucleares. La forma es redondeada y en algunos procesos se umbilica en su centro (varicela). Es frecuente que confluyan formando lesiones de mayor tamao (eccema). A veces, la distribucin puede ser muy diagnstica como en el herpes zoster o en el eccema de contacto. En la evolucin pueden romperse formando una erosin, o secarse el contenido formando una costra. Hay muchas enfermedades, de etiologa y pronstico totalmente dispares, que cursan con la formacin de ampollas; por ello, la historia clnica, caractersticas de la erupcin, estudio histolgico e inmunofluorescencia directa son con frecuencia fundamentales para el diagnstico. En su evolucin, las ampollas dejan superficies erosivas que por desecacin de los exudados se cubren de costras; curan sin dejar cicatriz.

1-23 1-22
1-22 Vesculas mltiples. Eritema exudativo multiforme 1-23 Ampollas. Penfigoide

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Pstula
Es una lesin elemental circunscrita, sobreelevada, de contenido lquido de color blanquecino por la presencia de polinucleares 1-25. Se localizan en la epidermis o los anejos, siendo frecuentes en los folculos (pstulas foliculares). Son de pequeo tamao, aunque por confluencia pueden llegar a constituir placas extensas (psoriasis pustulosa). Al romperse el techo o desecarse dejan costras amarillentas. Si estn localizadas en zonas cuya capa crnea es gruesa (palmas o plantas), no llegan a abrirse al exterior y producen escamocostras. La presencia de pstulas en una erupcin no es sinnimo de infeccin cutnea, ya que hay mltiples procesos cutneos no infecciosos que las presentan.

1-24 Clasificacin de vesculas, ampollas y flictenas

Intraepidrmicas Subcrneas por: Despegamiento de la capa crnea por cmulo de sudor (miliaria cristalina) Exudado inflamatorio (imptigo) En el espesor del estrato espinoso por: Alteracin y necrosis de los queratinocitos: - Por afectacin vrica: herpes simple, varicela - Por displasia de los queratinocitos: en eritrodermia ictiosiforme, hipocinquemia, etc. Edema intraepidrmico intercelular (espongiosis): eccema Alteracin del cemento intercelular: acantlisis del pnfigo Subepidrmicas Por necrosis de los queratinocitos de la capa basal: ampollas en liquen plano Por despegamiento de la unin dermoepidrmica: penfigoide, epidermlisis ampollosa En el espesor de la dermis por traumatismos, etc.

1-25 Pstulas mltiples en palma de mano. Psoriasis pustulosa

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Lesiones secundarias destinadas a eliminarse

Escama
s una lesin elemental secundaria producida por la alteracin en el mecanismo fisiolgico normal de exfoliacin de la capa crnea. Se traduce clnicamente por la presencia de fragmentos laminares de capa crnea (escama) sobre la superficie cutnea 1-26. Pasado un tiempo tienden a desprenderse o pueden ser arrancados. En funcin del tamao se denominan furfurceas (de pequeo tamao), lamelares (en lmina), en sbana (grandes extensiones) y exfoliacin generalizada. El color es muy variable (blanquecinas, nacaradas, grisceas, negruzcas) y puede ser un dato orientador importante. Es una lesin muy frecuente y suele observarse asociada a otras lesiones elementales a las que sucede.

Costra
Entendemos como tal la lesin elemental constituida por la desecacin de secreciones, exudados, sangre, restos celulares o de otro tipo, sobre la superficie cutnea. Las costras recubren la superficie de las soluciones de continuidad cutneas como erosiones, lceras, vesculas o ampollas al romperse 1-27. El color es variable y orienta sobre la naturaleza del exudado que la ha producido: color amarillo miel (melicricas) en imptigo o procesos secundariamente infectados por pigenos, rojo oscuro si son hemorrgicas, amarillo azufre en el favus, etc. Son lesiones que siempre deben eliminarse mediante fomentos para reconocer las lesiones elementales primitivas que motivan el proceso.

1-27 1-26
1-26 Placas eritematoescamosas. Psoriasis vulgar 1-27 Costras amarillas sobre erosiones. Imptigo

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Escara
Se denomina as a la lesin elemental constituida por un tejido necrtico que el organismo tiende a eliminar, diferencindolo del resto en forma de una masa negra de lmites netos. La profundidad de la necrosis es muy variable, en funcin del proceso que la produce. Son tpicas las secundarias a la obliteracin de un tronco arterial.

Lesiones secundarias por solucin de continuidad

e caracterizan por la prdida de integridad de la piel o mucosas. Pueden ser primitivas o secundarias a una lesin preexistente. En funcin de la profundidad que alcanzan se distingue la erosin, la fisura y la lcera.

Erosin
Prdida de continuidad muy superficial que slo afecta epidermis y dermis papilar. Pueden ser secundarias a traumatismos o rotura de vesculas, ampollas o pstulas. La forma de la erosin muchas veces indica su origen. Cuando reepitelizan no dejan cicatriz. La excoriacin es una erosin lineal secundaria al rascado. Son frecuentes en las enfermedades que cursan con prurito.

Fisura
Solucin de continuidad que afecta a la dermis alta y que toma el aspecto de una pequea hendidura lineal. Se localizan alrededor de orificios naturales (rgades), en el fondo de los pliegues naturales (interglteo, ingles, etc.) y en zonas de gran hiperqueratosis. Son muy dolorosas y constituyen una complicacin frecuente.

lcera
Es una prdida de sustancia que afecta a epidermis, dermis y, en ocasiones, a planos ms profundos, con extensin, forma y profundidad variables. Si son debidas a un traumatismo constituyen las heridas. Las diferencias morfolgicas son muy importantes en la orientacin del diagnstico etiolgico; se deben considerar: localizacin, tamao, forma, caractersticas de los bordes (cortados a pico, despegados, etc.), aspecto del fondo (limpio, purulento, necrtico, etc.), profundidad y consistencia de la base.

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Lesiones secundarias reparadoras e hiperplsicas

uelen ser secuelas de lesiones elementales anteriores, aunque en otras ocasiones se producen de forma en apariencia primitiva.

Cicatriz
Resulta de la sustitucin de la dermis o planos subyacentes por un tejido conjuntivo neoformado tras ser alterados por un proceso inflamatorio, tumoral o traumtico. La cicatriz no contiene fibras elsticas ni anejos. La presencia de una cicatriz no implica la existencia previa de una solucin de continuidad, ya que procesos de carcter inflamatorio que destruyen dermis o hipodermis, como son los ndulos, tambin las producen. Las cicatrices hipertrficas, sobreelevadas (queloideas) son ms frecuentes en la regin preesternal y en individuos de raza negra.

Atrofia
Disminucin y, a veces, desaparicin de alguno de los componentes normales de la piel. La atrofia epidrmica produce una piel lisa, fina, brillante que recuerda la piel de cebolla y permite ver los vasos subyacentes 1-28. Si afecta a fibras elsticas se producen las estras, tan frecuentes en la poca puberal y durante el embarazo.

Esclerosis
Es un proceso de colagenizacin de la piel por neoformacin del tejido conectivo drmico. La piel queda dura al tacto, no puede ser pellizcada ni desplazada sobre planos profundos y desaparecen los pliegues normales de la zona afectada. Es secundaria a procesos inflamatorios crnicos superficiales aunque, a veces, aparece sin alteracin previa como en la morfea, en el sndrome txico por aceite adulterado (STEA), etc. Muchas veces se presenta asociada a atrofia epidrmica.

1-28 Atrofia cutnea con eritema y escamas queratsicas. Lupus eritematoso crnico fijo discoide

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Liquenificacin
Es un aumento de la cuadrcula normal de la piel. Casi siempre es secundaria al rascado crnico y se observa en enfermedades pruriginosas como la dermatitis atpica.

Patrones de agrupacin y distribucin de las lesiones

ay algunas enfermedades en las que las lesiones elementales pueden aparecer en la superficie cutnea sin agruparse de forma especfica. Sin embargo, en la gran mayora, las lesiones tienen tendencia a agruparse siguiendo ciertos patrones, o a distribuirse sobre la piel de forma especial. El conocimiento de estos patrones puede ser muy til para llegar al diagnstico. As, por ejemplo, la presencia de vesculas agrupadas en ramilletes sobre una base eritematosa y distribuidas sobre la superficie cutnea siguiendo una metmera nos lleva a pensar con casi absoluta certeza de que se trata de un herpes zoster. A continuacin resumimos los patrones de agrupacin frecuentes y los patrones de distribucin ms caractersticos.

Patrones de agrupacin frecuentes:

Lineal: siguiendo una lnea. Casi siempre denota una causa exgena. Ejemplo tpico es la dermitis de los prados. En otras ocasiones, est relacionado con el fenmeno isomrfico de Koebner, que consiste en que, en algunas enfermedades cutneas, los traumatismos son seguidos por la aparicin de nuevas lesiones sobre la zona traumatizada: psoriasis, liquen plano, verrugas planas juveniles. En remolino: es muy tpico de ciertos nevus epidrmicos que siguen las denominadas lneas de Blaschko. Las lesiones tienen una llamativa disposicin formando remolinos 1-29. Anular, arciforme, policclico: hay muchas enfermedades que producen lesiones redondeadas. Segn su forma, se denominan anulares si recuerdan a los crculos con el borde ms evidente, arciformes si

1-29 Agrupacin de las lesiones en remolino siguiendo las lneas de Blaschko. Nevus verrugoso sistematizado unilateral

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producen arcos de crculo y policclicas si producen crculos que se entremezclan. Hay un grupo importante de enfermedades que presentan lesiones eritematosas anulares y policclicas denominadas globalmente eritemas figurados. En ramillete (herpetiforme): lesiones agrupadas en pequeo espacio recordando un racimo o ramillete. Serpiginoso: las lesiones se distribuyen en su evolucin siguiendo una lnea que recuerda la forma de una serpiente. Se observa, por ejemplo, en la larva migratoria, el lupus vulgar, etc. Confluentes: en su crecimiento se unen.

Patrones de distribucin ms caractersticos:

Diseminadas y dispersas: mltiples lesiones en varias partes del cuerpo sin patrn especial. Metamrica (zosteriforme): siguiendo una metmera. Reticulada: siguiendo una red. El prototipo es la livedo reticular. Arboriforme (en abeto): afectando el tronco, siguiendo una distribucin como en rbol de Navidad. Muy tpico de la pitiriasis rosada o de las verrugas seborreicas mltiples. Simtrica: las lesiones afectan zonas simtricas de las extremidades o el tronco. En zonas fotoexpuestas: corresponde a las erupciones fotosensibles. Se afectan la cara, zona alta de trax, antebrazos y, en mujeres que utilizan falda, en piernas. Los fondos de los pliegues, al no recibir la luz solar, estn mucho menos afectados.

Exploraciones complementarias
ay una serie de procedimientos instrumentales y de laboratorio que son ampliamente utilizados en Dermatologa por su inocuidad y alto rendimiento 1-30.

Lmpara de Wood
Es una lmpara especial que emite luz ultravioleta A (320-400 nm). Tiene amplio uso en Dermatologa, ya que hay procesos que emiten una fluorescencia especial. Es particularmente til en el diagnstico de infecciones micticas, como pitiriasis versicolor, en el eritrasma, las porfirias y lesiones pigmentarias por melanocitos, incluido el melanoma.

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1-30. Exploraciones complementarias cutneas

Para ayuda del examen clnico: Lmpara de Wood Diascopia (vitropresin) Lupa de mano (x7) Epiluminiscencia (dermatoscopia) Biopsia: Estudio histolgico convencional (hematoxilina-eosina) Tcnicas especiales: histoqumica, tinciones especficas, monoclonales, microscopa electrnica, etc. Inmunofluorescencia directa Determinaciones microbiolgicas de muestras obtenidas de las lesiones: Virus: Citodiagnstico de Tzanck Inmunofluorescencia directa Demostracin del virus en la lesin por microscopa electrnica Demostracin del ADN viral mediante hibridacin in situ del ADN o la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) Cultivo de la muestra Bacterias: Tincin de Gram Cultivo de la muestra Treponema: Visualizacin en el exudado de la lesin con microscopio de campo oscuro Hongos: Examen directo de escamas, pelo o uas previa destruccin de queratina con KOH Cultivo caros: Mtodo de la gota de tinta para hacer mas visibles los surcos de la sarna Raspado de surco o lesin sospechosa, poner en porta, cubrir con una gota de aceite y mirar por el microscopio Test cutneos de hipersensibilidad inmunolgica Escarificaciones y prick test (reacciones tipo I) Epicutneos (reacciones tipo IV) - Pruebas del parche: eccema de contacto - Pruebas del fotoparche: eccema fotoalrgico Inyecciones intradrmicas (de lectura retardada, indicando sensibilidad tarda a antgenos bacterianos: tuberculina) Ventana de Rebuck (determinacin de la movilidad de neutrfilos)

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Diascopia (vitropresin)
Consiste en la compresin de la lesin a estudiar con un cristal o plstico plano y transparente. Con ello se comprueba con ms definicin la diferencia entre el color rojo de una lesin, por vasodilatacin o extravasacin, y ciertas tonalidades peculiares de algunas lesiones como el color jalea de manzana del lupus vulgar tuberculoso.

Dermatoscopia (epiluminiscencia)
Es una tcnica diagnstica, no invasiva, til para la observacin de lesiones pigmentadas. Proporciona una mejor visualizacin de la superficie cutnea y de estructuras mas internas, que no son visibles con el ojo normal. Ha permitido avanzar todava ms en el diagnstico precoz del melanoma y, conforme se va adquiriendo experiencia, el grupo de enfermedades cutneas en las que ayuda al diagnstico va siendo cada vez ms amplio. La tcnica consiste en aplicar una gota de aceite de inmersin sobre la lesin y observarla despus con un dermatoscopio. El dermatoscopio es un instrumento de fcil manejo que tiene una fuente de luz polarizada y produce aumentos variables, los ms utilizados son entre 10 y 40. La tcnica est evolucionando muchsimo y con los nuevos dermatoscopios no es necesario aplicar gota de aceite. Tambin se han introducido en el mercado videodermatoscopios con programas de ordenador que permiten el almacenamiento de las imgenes para su posterior estudio y comparacin. Uno de los mas utilizados es el Mole-Max, de origen austriaco.

Biopsia
En piel y mucosas la biopsia es tcnicamente fcil y est exenta de riesgos. Quiz el mayor problema lo constituye el saber seleccionar la lesin y la zona de la misma que debe ser biopsiada. En general, las lesiones iniciales son las ms tpicas. El material obtenido debe incluir en profundidad hasta la grasa subcutnea. Se utiliza para estudio histolgico convencional y con tcnicas especiales, para inmunofluorescencia directa y, en lesiones en las que hay sospecha de infeccin, para cultivo de tejidos.

Estudio histolgico convencional (hematoxilina-eosina)

Para comprender un informe anatomopatolgico cutneo es imprescindible conocer el significado de algunos trminos de uso habitual: Hiperplasia epidrmica. Aumento global de toda la epidermis. Atrofia epidrmica. Disminucin global de toda la epidermis. Hiperqueratosis. Aumento del estrato crneo. Puede ser: ortoqueratsica, si es de aspecto normal, y paraqueratsica si persisten restos del ncleo y organelas celulares; se suele asociar a agranulosis.

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Hipergranulosis. Aumento del estrato granuloso. Agranulosis. Ausencia del estrato granuloso. Acantosis. Aumento del estrato espinoso. Papilomatosis. Aumento de longitud de las crestas interpapilares y papilas drmicas. Exoserosis. Presencia de lquido entre las clulas de la epidermis. Una forma especial es la espongiosis. Exocitosis. Presencia de clulas infiltrando epidermis. Disqueratosis. Queratinizacin individual de clulas del estrato espinoso. Balonizacin. Fenmeno de necrosis de los queratinocitos pasando por una fase previa de edema intracelular. Acantlisis. Separacin intraepidrmica por despegamiento del cemento de unin de las clulas epidrmicas.

Inmunofluorescencia directa
La inmunofluorescencia directa se emplea para determinar el depsito de anticuerpos, complemento y fibrina en la piel. Es muy til en enfermedades ampollosas autoinmunes, vasculitis, lupus eritematoso y en todo proceso en el que se sospeche algn mecanismo patognico inmunolgico.

Tcnicas especiales
Bajo este epgrafe se incluyen tcnicas histoqumicas, tinciones especiales para detectar grasa, mucopolisacridos, melanina, hierro, etc., monoclonales para tipificacin de las clulas de un infiltrado, microscopa electrnica, etc.

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BIBLIOGRAFA
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Fitzpatrick T. Atlas en color y sinopsis de dermatologa clnica. 4 ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana, 2001. Garca Prez, A. Introduccin a la dermatologa clnica. 5 ed. Salamanca: Grficas Cervantes, 1997. Iglesias Diez L, Guerra Tapia A, Ortiz Romero PL. Tratado de dermatologa. Madrid: Medicina 2000; 1994. Lzaro P. Dermatologa. Texto y atlas. Ed. Meditcnica SA, 2002. Rassner S. Manual y atlas de dermatologa. Barcelona: Doyma, 1999.

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Caso clnico 1:
Mujer de 45 aos. Refiere presentar en la zona derecha de la espalda, desde hace 1 ao, discreto dolor y prurito, de forma intermitente, en relacin con el roce de la ropa. Por este motivo ha ido a un herbolario, donde le han recomendado aplicacin de un emplasto muy curativo (vase figura 1)

1. Cul es la primera exploracin complementaria que realizara en este paciente?

a) Anticuerpos antinucleares b) Biopsia c) Eliminacin de la costra mediante una gasa d) Deteccin de los niveles de bilirrubina en sangre e) Aplicacin de un queratoltico para descamar Respuesta correcta: C. Ante toda costra, sea de origen exgeno o endgeno, debemos intentar eliminarla para ver la lesin elemental que realmente existe debajo.

2. Una vez eliminada la costra (vase figura 2), cul es la lesin elemental que podemos observar?
a) Fstula b) Ppula c) Ndulo d) lcera e) Ampolla Respuesta correcta: D. Una lcera es una prdida de sustancia que afecta a epidermis, dermis y, en ocasiones, a planos ms profundos, con extensin, forma y profundidad variables.

Fig. 1

Fig. 2
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3. Cul es el diagnstico ms probable?

a) lcera postraumtica b) Sfilis secundaria c) Carcinoma epidermoide d) Psoriasis e) lcera por decbito Respuesta correcta: C. La historia clnica, con una evolucin de ms de un ao, junto a las caratersticas especiales de la lcera (forma irregular, bordes muy netos, ausencia de exudado y fondo que no es liso, ya que hay pequeas masas irregulares que estn a ms altura que los bordes) nos hacen pensar en una lesin de tipo tumoral. El aspecto un poco especial se debe a la aplicacin de un producto custico (costra verde) que la haba aplanado y ulcerado.

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Caso clnico 2
Varn de 34 aos. Desde hace varios aos, en primavera, presenta en las palmas de las manos y, con menor intensidad, en las plantas de los pies, brotes de lesiones con pequeos bultitos con intenso prurito. Pasados unos das, tras aplicar un corticoide tpico, las lesiones mejoraban produciendo una descamacin en reas. Esta primavera, el brote ha sido mucho ms intenso, por lo que consulta (vase figura).

1. Cul es la lesin elemental que inicia el proceso?

a) Vescula b) Ampolla c) Escama d) Eritema e) Flictena Respuesta correcta: A. Aunque clnicamente se ve que hay ampollas, stas son multiloculares (observar por debajo del techo de las mismas como hay una red en forma de panal de abeja) producidas por la confluencia de mltiples vesculas que son las que inician el proceso.

2. Cul es el diagnstico ms probable?

a) Pnfigo b) Penfigoide c) Eccema dishidrsico d) Psoriasis e) Eritema multiforme Respuesta correcta: C. En el eccema dishidrsico es caracterstica la evolucin en brotes, ms frecuente en primavera, la localizacin exclusiva en palmas y/o plantas y la lesin inicial que es una vescula; cuando el brote es poco intenso slo se aprecian pequeas elevaciones de la piel que se transforman en descamacin..

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3. Dnde se localiza el despegamiento?

a) En la epidermis b) En la unin dermoepidrmica c) En la dermis papilar d) En la dermis reticular e) En la grasa subcutnea Respuesta correcta: A. En el eccema las vesculas son siempre intraepidrmicas

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