Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas.

Nombre: Caso clnico 16a. Nmero de intentos: 3. Vigencia: 20 de Junio del 2012. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo.

Masculino de 11 aos de edad sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual. Inicia hace 14 das con rinorrea hialina, tos en accesos, adinofagia, cefalea y febrcula. Es atendida por facultativo quin administra manejo sintomtico con discreta mejora. Hace 5 das inicia con dolor dental, la rinorrea se torna mucopurulenta con incremento de eventos de tos de predominio nocturno. A la exploracin presenta faringe hipermica con descarga posterior, halitosis, narinas con moco purulento. 1.- El diagnstico ms probable es:

a) b) c) d)

Faringoamigdalitis bacteriana Difteria Faringoamigdalitis viral Sinusitis aguda

Recuerdo anatmico. Se definen los senos paranasales como expansiones de la cavidad de las fosas nasales en los huesos craneales que las limitan. Podemos dividirlos en 2 grupos: 1. Anteriores: Seno maxilar. Celdas etmoidales anteriores. Seno frontal. 2. Posteriores: Celdas etmoidales posteriores. Seno esfenoidal.

Los senos paranasales anteriores drenan en el meato medio, y su inflamacin produce una sinusitis anterior, mientras que los posteriores drenan en el meato superior, y su inflamacin ocasiona una sinusitis posterior. Seno maxilar. Es el de mayor tamao (15 ml aprox.) y el que ms frecuentemente presenta patologa. La apertura del orificio de drenaje es antigravitatoria, lo que propicia su patologa (sinusitis). El techo del seno es el suelo de la rbita, la pared interna es la externa de la fosa nasal, la anterior contiene el agujero infraorbitario, la posterior separa el seno de la fosa pterigopalatina, por donde discurre la arteria maxilar, ramas del trigmino y el ganglio pterigopalatino. El suelo est en relacin con los alveolos dentarios (sinusitis dentgenas). Seno frontal. Con capacidad variable, de 4 a 7 ml. Asimtricos. Pueden presentar tabicaciones, que favorecen las infecciones. Desemboca en el meato medio, en el infundbulo del hiato semilunar. Su suelo forma parte del techo de la rbita y la pared posterior forma parte de la fosa craneal anterior. Puede dar complicaciones orbitarias si se infecta.

Laberinto, seno o celdillas etmoidales. Son cavidades neumticas (6-10, con volumen de 2-3 ml.) desarrolladas en las masas laterales del etmoides. Son una va de abordaje para la hipfisis. Por arriba limitan con la fosa craneal anterior, lateralmente estn separadas de la rbita por la lmina papircea. Es importante recordar que el etmoides presenta relaciones con el endocrneo.

Seno esfenoidal. Es el ms posterior. Se sita en el cuerpo del esfenoides. Su pared superior limita con la fosa cerebral media y anterior. En vecindad se sitan el quiasma y los agujeros pticos. En su techo se sita la silla turca con la hipfisis, y sta es la va de abordaje neuroquirrgica durante la hipofisectoma. La pared lateral del seno se relaciona con el seno cavernoso y por tanto con la arteria cartida interna, y con el II, III, IV, V y VI pares craneales. El suelo es el techo de la faringe y de las coanas. La infeccin de ese seno puede originar una trombosis con alta mortalidad.

SINUSITIS. Las inflamaciones de los senos paranasales constituyen una afeccin frecuente, aunque generalmente banal, y con frecuencia son una extensin de la patologa de las fosas nasales. Aproximadamente un 5 % de la poblacin padece en algn momento una sinusitis crnica. El seno ms afecto es el maxilar, seguido del etmoides, frontal y esfenoidal: Durante el periodo peditrico los senos ms afectados son los etmoidales.

CLASIFICACIN: - Sinusitis aguda: Duracin menor a 4 semanas - Sinusitis subaguda: Duracin: 4 a 12 semanas - Sinusitis crnica: Duracin superior a 12 semanas con posibles reagudizaciones. Los pacientes presentan sntomas respiratorios persistentes (tos, rinorrea...) con sntomas de sinusitis aguda en las reagudizaciones. Generalmente se asocian a otras patologas: alergias, poliposis, alteraciones estructurales...

Sintomatologa:
1) Cefalea: En general orbital, frontal y premaxilar; 2) Sensacin de pesadez fronto orbital, refiere que al agacharse se manifiesta con mayor intensidad; 3) Rinorrea purulenta abundante uni o bilateral. Puede ir acompaando o no a 1 y 2. El paciente refiere con acento la abundante cantidad de mucosidad expelida por nariz o deglutida desde cavum; 4) Trastornos visuales vagos: En general son motivo de consulta con Oftalmologa, se quejan de visin insuficiente, malestar ocular indefinido, a veces dolor en rbitas; 5) Insuficiencia respiratoria nasal, determinada por la congestin que produce el cuadro sinusal; 6) Hiposmia prolongada, generalmente asociada a CVAS permanente;

7) Tos o catarro de vas respiratorias inferiores: Deglucin de secreciones, respiracin bucal por insuficiencia respiratoria nasal parcial o completa; 8) Sensacin de odos tapados: Relacionable con obstruccin tubaria secundaria a CVAS; 9) Disfona recidivante: Asociada con antecedente de CVAS a repeticin o constantes; 10) Edema facial premaxilar: Es indicativo de una sinusitis aguda; 11) Halitosis: sntoma muy habitual pero que pasa desapercibido, pocas veces es referido en la consulta por el propio paciente, generalmente lo refiere el familiar acompaante; 12) Epistaxis: En general se relacionan ms con las rinitis puras que con las sinusitis, no obstante como toda sinuitis entraa una rinitis asociada, suelen verse episodios por lo general no importantes; 13) Edema o abceso periorbitario: Relacionado con sinusitis etmoidal, habitualmente nios, menos frecuentemente en adolescentes.

Criterios:
Criterios mayores: Algia facial, obstruccin nasal, rinorrea posterior, hipsmia, rinorrea purulenta a la rinoscopia. Criterios menores: Cefalea, fiebre, halitosis, astenia, dolor dental, plenitud tica.

2.- El agente etiolgico ms probable es: a) S. aureus

b) Streptococcus pyogenes c) Bordetella pertussis d) Streptococcus pneumoniae

Los microorganismos implicados son: Bacterias: Streptococos pneumoniae y Haemophilus Influenza son responsables de ms del 50% de los casos de sinusitis aguda en adultos y nios. La Moraxella Catarralis, rara en adultos, es la tercera causa en nios. Un 10% de los casos en adultos pueden ser debido a anaerobios. Una infeccin polimicrobiana anaerobia sugerir en el adulto una enfermedad dental subyacente. Streptococo pyogenes, Stafilococo aureus y Gram- como Pseudomona aeruginosa, E. Coli y Klebsiella spp son raramente encontradas. El Stafilococo aureus es ms frecuente en procesos crnicos que en agudos.

 Hongos: Aspergillus spp, Zygomices, Phaeohyphomyces. Su papel en pacientes inmunocompetentes no est claro; sin embargo en inmunocomprometidos (cetoacidosis diabtica fundamentalmente) obliga a tratamiento inmediato, mdico y quirrgico. Virus: Rhinovirus, Virus Influenza y Parainfluenza son los ms comunes. Son los microorganismos ms habituales en sntomas sinusitis-like.

Bacterias Intervalo de aislamientos % Adultos S. pneumoniae 20-43 H. influenzae 22-35 Streptococcus spp.* 3-9 Anaerobios 0-9 3-7 M. catarrhalis 2-10 S. aureus 0-8 Otras*** 4 Nios 35-42 21-28 3-7** 21-28

Tomado de Antimicrobial Treatment Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis, 2000. *Incluyendo S. pyogenes. **S. pyogenes. ***Enterobacterias, P. aerugi nosa, etc. (Gwaltney 1996)

Bibliografa:
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American College of Physicians-American Society of Internal Medicine-Medical Specialty Society. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann Intern Med 2001; 134(6):495-7. [ American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria T for sinusitis in the pediatric population. [Internet]. 2002. [acceso 18/5/ 2004]. Brunton SA. Managing acute maxillary sinusitis in the family practice. J Fam Pract. 2003 Supplement October; 4-11.

3. El tratamiento de primera eleccin en ste paciente es:

a) b) c) d)

Trimetroprim/Sulfametoxazol Ampicilina Amoxicilina Penicilina V potsica

La Amoxicilina es considerada el antibitico de eleccin. Numerosos estudios no han encontrado mejores resultados con otros antibiticos que presentan tericamente ventajas con respecto a grmenes productores de betalactamasas. No obstante siempre habr que considerar los patrones locales de resistencia de los patgenos y el uso reciente de antibiticos en el paciente. Puede considerarse la Amoxicilina a altas dosis 3/4 grs. da debido a la posibilidad de resistencia intermedia del neumococo. En caso de remisin parcial de los sntomas se recomienda continuar con el mismo antibitico 10 das ms. No hay ensayos clnicos controlados que evidencien la eficacia de esta actuacin que es recomendada por numerosos expertos En caso de fracaso con el antibitico de primea lnea, debemos prescribir otro que cubra las resistencias bacterianas observadas ocasionalmente en las sinusitis agudas. Diversos estudios sugieren que el fallo de la terapia puede ser debido a bacterias productoras de betalactamasas, anaerobios o estafilococos. Se podra considerar la combinacin Amoxicilina + cido clavulnico, que presenta significativamente ms efectos adversos que las Cefalosporinas, y la cefuroxima, que poseera entre stas el mejor espectro para los microorganismos implicados. Dada su similar eficacia, las diferencias en los efectos adversos y costes deberan ser consideradas cuando se realice la eleccin de un antimicrobiano de segunda lnea. Las nuevas quinolonas, Levofloxacino y Moxifloxacino deben quedar reservadas para pacientes con alergia a betalactmicos o en caso de fracaso reciente a antibiticos. El Ciprofloxacino no cubre adecuadamente el Streptococo pneumoniae y no debera ser usado rutinariamente en el manejo de la sinusitis aguda.

En caso de alergia a betalactmicos utilizaremos macrlidos y nuevas quinolonas (levo y Moxifloxacino), teniendo en cuenta el aumento de resistencias que se registran a los primeros. En los pacientes sin respuesta tras tres semanas de continua terapia antibitica debe ser enviado a ORL para descartar una patologa estructural. En las sinusitis agudas de origen dentario se debe considerar de entrada la Amoxicilina/ cido clavulnico o la clindamicina. La ciruga de drenaje en el proceso agudo estara indicada en casos de complicaciones, intenso dolor o mala respuesta al tratamiento mdico. En las sinusitis recurrentes se recomienda segunda lnea de terapia si hay menos de 6 semanas de intervalo entre episodios. En caso de intervalos superiores a 6 semanas se recomiendan antibiticos de primera lnea. En la sinusitis crnica pueden utilizarse antibiticos durante 21 das, no estando recomendado cursos repetidos de antibiticos. Pueden utilizarse Amoxicilina/ cido clavulnico o clindamicina para Staphylococcus aureus y anaerobios. Hay que considerar el posible beneficio de corticoides nasales. Los antihistamnicos pueden tener inters en caso de claro componente alrgico. Tratamiento quirrgico. Queda limitado a procesos que no ceden con tratamiento mdico, en caso de complicaciones, as como para la correccin de factores locales que favorecen el bloqueo del complejo ostiomeatal. Las tcnicas empleadas comprenden la ciruga endoscpica, cada vez ms usada, y las tcnicas externas poco utilizadas actualmente. Nios. Al tratar a los nios se debera prever el alto o bajo riesgo de resistencia a penicilinas en funcin de: Si ha recibido antibiticos en los 30 das previos, Estancia en guarderas Menor de 2 aos Exposicin al humo de tabaco.

1. Bajo riesgo: Amoxicilina a dosis usuales durante 7-10 das es un tratamiento inicial adecuado. 2. Alto riesgo: Amoxicilina a altas dosis (90 mg/kg/d) o Amoxicilina + cido clavulnico como primera lnea de tratamiento.

3. Como segunda lnea de tratamiento podran valorarse Amoxicilina/ cido clavulnico y la cefuroxima. Tambin el cefprozil y la cefpodoxima se pueden considerar. 4. Como tercera lnea en caso de fallo podra considerarse la clindamicina y la cefixima En casos de alergia a penicilinas se utilizan los macrlidos: Eritromicina, Claritromicina y Azitromicina.

4. La recomendacin aceptada en el tiempo de tratamiento para esta patologa es: a) 7 das ms despus de desaparecer la sintomatologa. b) 5 das c) 7 das d) 8 das

Tratamiento Antibitico: - Amoxicilina como primera eleccin, en alrgicos a betalactmicos puede emplearse fluorquinolonas como el levofloxaciono y el moxifloxacino (en adultos), dado el elevado nmero de resistencias del neumococo a algunos macrlidos. - Cefalosporinas de 2 generacin (cefuroxima axetilo o cefpodoxima proxetilo) - En pacientes con infeccin grave con mala respuesta al TTO inicial, sospecha o presencia de complicacin se debe recurrir al TTO va parenteral con cefalosporinas de 3 generacin (ceftriaxona o cefotaxima [iv], que puede asociarse a vancomicina. - En caso de sinusitis odontgenas deben emplearse ATB con actividad frente a anaerobios o recurrir a asociaciones de amoxicilina con metronidazol. La duracin del tratamiento debe ser entre 10-14 das y en general se recomienda mantener el ATB 7 das despus de haber obtenido la mejora clnica. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA: - 1. Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial. Ignacio Cobeta. Ars Mdica, 2003. - 2. Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de cabeza y cuello. Carlos Suarez y cols. Ed. Panamericana. 2007. Tomo 1.

5. Una de las complicaciones ms importantes en sta patologa es: a) b) c) d) Absceso periamigdalino. Mastoiditis. Hipoglucemias. Celulitis periorbitaria.

COMPLICACIONES: (Requieren ingreso) - OCULO-ORBITARIAS: Generalmente secundarias a etmoiditis. Existen 5 grados en funcin de las alteraciones oculo-motoras y visuales: celulitis preseptal, orbitaria, absceso subperistico, absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso. - CRANEALES (mastoiditis) /ENDOCRANEALES: Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal), meningitis, empiema subdural, trombosis del seno cavernoso y del seno lateral. MANIFESTACIONES CLNICAS QUE SUGIEREN COMPLICACIONES: - Presencia de dolor ocular coincidente con los movimientos oculares. - Proptosis. Quemosis. Ptosis. Midriasis - Limitacin de la motilidad ocular - Diplopia. Prdida de visin - Deterioro cognitivo o sntomas de focalidad neurolgica. - Afectacin de pares craneales - Cefalea intensa brusca, que impide la conciliacin del sueo y que no responde a tratamiento analgsico. - Nauseas, vmitos. Rigidez de nuca. - Otalgia. Enrojecimiento retro-auricular Tras la sospecha clnica el diagnostico se confirma a travs de la realizacin de pruebas de imagen (TAC, RMN, angiografas) y/o puncin lumbar. 1 En nios menores de 2 aos, que van a guarderas, que han recibido tratamiento antibitico en los 30 das previos o que estn expuestos al humo del tabaco se recomienda tratamiento con Amoxicilina a dosis altas (90mgrs/Kg./da) o Amoxicilina+Clavulnico como primera eleccin.

BIBLIOGRAFA:

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Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas.

Nombre: Caso clnico 16b. Nmero de intentos: 3. Vigencia: 20 de Junio del 2012. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo.

Se trata de masculino de 33 aos, deportista de alto rendimiento, acude a consulta por presentar un cuadro diarreico de tres das de evolucin, entre 6 y 8 evacuaciones al da, abundantes, lquidas, sin presencia de moco o sangre. Present vmito en dos ocasiones al inicio, y en las ltimas horas ha presentado mareo. Niega fiebre, y cmo nico antecedente de importancia refiere haber asistido a competencia de triatln a un conjunto turstico cerca de Nueva Delhi la semana previa al padecimiento actual. 1.- Dados los antecedentes usted sospecha que la causa de la diarrea es:

a) Shigella flexneri b) Giardia intestinalis c) Vibrio cholerae d) Gnatostoma spinigerum

El Clera es una enfermedad originaria del Asia, se considera su cuna la regin del Delta del Ganges; desde esta zona se difunda por toda el Asia, frica, atravesando toda Europa y hasta Amrica Durante el Siglo XIX terribles pandemias azotaron todas las regiones de la tierra, principalmente Asia, frica y Europa, causando gran mortalidad. En 1817 , se presenta la epidemia en la India que se extiende en Asia, hasta Pekn y Japn, y por el occidente hasta Astrakan y Costa Africana, epidemia que persisti durante seis aos, produciendo grandes estragos sobre todo en la India.

Se presenta en forma de un bastoncito de 1.5 Am a 2.5 Am de largo y 0.2 - 0.4 Am de ancho, ligeramente encorvado. En ocasiones este encorvamiento es mnimo apareciendo entonces como verdaderos bacilos. Tambin se les denomina bacilos en coma. El Vibrio cholerae es muy mvil, por un flagelo polar, y es considerado como el ms mvil de todas las especies patgenas. Son aerobios o anaerobios facultativos, gram-negativos, fermentan carbohidratos sin produccin de gas, no producen hidrgeno sulfurado y son oxidasa, manitol, indol, lisina-descarboxilasa positivos.

NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994. El clera es una infeccin intestinal aguda causada por el Vibrio cholerae O1 y O139, que se transmite al hombre por la ingesta de agua y alimentos contaminados por este microorganismo. La enfermedad se presenta en personas de cualquier edad y se caracteriza por diarrea abundante y vmito que puede llegar a la deshidratacin, la cual puede evolucionar hasta el choque hipovolmico y causar la muerte. Definiciones y abreviaturas Para los efectos de esta norma se entiende por: 3.1 Caso sospechoso de clera, a todo enfermo de diarrea que presente las siguientes caractersticas: 3.1.1 En reas donde no se haya demostrado o se desconozca la circulacin de V. cholerae O1 u O139: todo enfermo de diarrea que tenga cinco aos de edad o ms, que presente cinco evacuaciones o ms en 24 horas y cuyo cuadro diarreico tenga una evolucin menor a cinco das. 3.1.2 En reas donde se ha demostrado la circulacin de V. cholerae O1 u O139 en los ltimos 90 das o en las comunidades ubicadas dentro del rea de los cercos epidemiolgicos se considerar como sospechoso: toda persona con diarrea no mayor a cinco das de evolucin, independientemente de su edad. 3.2 Caso confirmado de clera, a todo enfermo en el que se asle mediante cultivo bacteriolgico, en materia fecal o contenido gastrointestinal V. cholerae O1 y/o O139. Los casos en que se demuestra la presencia de antgenos bacterianos, mediante pruebas rpidas (Cholera-Smart, CoaVich, Cholera-Screen y otras) debern ser reconfirmados mediante el aislamiento bacteriolgico del microorganismo, y A quien se demuestre seroconversin a anticuerpos vibriocidas o antitoxina colrica. 3.3 Contacto, a toda persona que en el hogar, lugar de trabajo o sitio de reunin, haya compartido, preparado o manipulado alimentos, bebidas, agua o hielo de los casos sospechosos o confirmados en los cinco das previos al inicio de la enfermedad.

3.4 Brote de clera, a la presencia de dos o ms casos confirmados relacionados epidemiolgicamente entre s o la presencia de un caso en un rea donde no se ha demostrado la existencia previa del padecimiento. 3.5 Defuncin por clera, al fallecimiento de un caso confirmado hasta dos semanas posteriores al inicio de las manifestaciones clnicas y en cuyo certificado de defuncin aparezcan como causa bsica o asociada los siguientes trminos: Gastroenteritis o diarrea ms deshidratacin Gastroenteritis Diarrea ms desequilibrio hidroelectroltico. 3.6 Caso hospitalizado por clera, a toda persona a la que se brinde atencin mdica en un establecimiento de salud, formal o improvisado y que permanezca en el mismo 24 horas y en quien se asle o demuestre Vibrio cholerae O1 u O139, como se menciona en el punto 2.2 de la presente Norma Oficial Mexicana.

Bibliografa:
Ryan KJ; Ray CG (editors) (2004). Sherris Medical Microbiology (4th ed. ed.). McGraw Hill. ISBN 0838585299. 2. Faruque SM; Nair GB (editors). (2008). Vibrio cholerae: Genomics and Molecular Biology. Caister Academic Press. ISBN 978-1-904455-33-2 . http://www.horizonpress.com/vib. 1.

Diario Oficial de la Federacin. Sufragio Efectivo. No Reeleccin. Mxico, D.F., a 28 de julio de 2000.- El Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades, Roberto Tapia Conyer.- Rbrica.

2. En caso de decidir administrar tratamiento antimicrobiano Cul de los siguientes frmacos est recomendado en la Norma Oficial Mexicana para adultos? a) b) c) d) Ampicilina Ciprofloxacino Nitazoxanida Doxiciclina

8.7.2 La afectacin multiorgnica aguda se previene mediante la vigilancia estrecha del paciente, el suministro correcto de soluciones y el tratamiento eficaz del estado del choque. 8.8 El tratamiento complementario con antimicrobianos por va oral para los casos sospechosos confirmados, contactos y portadores de Vibrio cholerae O1 es el siguiente: 8.8.1 ADULTOS (MAYORES DE 15 AOS) Doxiciclina 300 mg va oral en dosis nica. 8.8.2 NIOS 8.8.2.1 De 10 a 14 aos: Doxiciclina 200 mg va oral en dosis nica. 8.8.2.2 De 5 a 9 aos: Doxiciclina 100 mg va oral en dosis nica. 8.8.2.3 Menores de 5 aos: Eritromicina 30 mg/kg de peso por da, dividida en tres dosis durante tres das.

8.8.3 Slo en caso de no contar con los antimicrobianos arriba mencionados se utilizarn los siguientes antimicrobianos: 8.8.3.1 Tetraciclina: Adultos 500 mg cada seis horas por tres das, o 8.8.3.2 Trimetoprim-Sulfametoxazol: Adultos: dos tabletas de 80 mg de trimetoprim/400 mg de sulfametoxazol cada 12 horas, por cinco das; Nios: suspensin en base a una dosis de trimetoprim 8-10 mg/kg de peso, dividida en dos dosis durante cinco das. 9. Medidas de seguridad biolgica 9.1 Los pacientes con diagnstico de clera que requieren tratamiento hospitalario, se manejarn con la tcnica indicada para enfermedades gastrointestinales transmisibles: 9.1.1 El personal de salud se lavar las manos antes y despus de explorar a un paciente. 9.1.2 Uso de guantes desechables cuando se tenga contacto con excretas, fomites y desechos. 9.1.3 Utilizacin de ropa y sbanas limpias cuando se atiende a los pacientes. 9.1.4 Los orinales y cmodos sern de uso individual y se desinfectarn despus de ser usados. 9.1.5 Los sanitarios para uso de los enfermos sern desinfectados por lo menos tres veces al da con soluciones de hipoclorito de sodio al 6%. 9.2 La ropa de cama, la de los enfermos y la usada por el personal que los atienda se depositar en bolsas de plstico, rotuladas con la leyenda "Material Contaminado" para posteriormente ser remojada durante 30 minutos en agua hiperclorada, la cual se prepara aadiendo un litro de solucin de hipoclorito de sodio al 6% a 100 litros de agua. Posteriormente se lavarn con agua y jabn. 9.3 Las excretas de los pacientes con clera se tratarn con hipoclorito de sodio al 6%. Se calcula una quinta parte del volumen de las excretas, se aade esta cantidad de cloro y se dejan reposar por 30 minutos antes de ser vaciadas al drenaje o letrinas. En caso de no existir drenaje, las excretas se cubrirn con una capa de cal viva y se enterrarn. En el registro final de aguas residuales de los hospitales se colocar un goteo de hipoclorito de sodio al 6%.

NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera.

3. El evento a nivel de la membrana del enterocito que determina el aumento en el contenido de la luz intestinal es: a) b) c) d) Ruptura de las uniones intercelulares Apertura de los canales de cloro Apertura del cotransportador sodio-glucosa Inactivacin de la ATPasa Na-K

Respuesta 3 y 4 juntas.

4. Lo anterior est mediado por el aumento del siguiente compuesto intracelular: a) b) c) d) CMPC GMPc CMPc AMPc

FISIOPATOGENIA:
Normalmente la absorcin secrecin de agua dentro del intestino, es el resultado final de movimientos bidireccionales de molculas de agua desde sta, hacia la luz (secrecin) .Se cree que la absorcin de agua ocurre en el extremo dla vellosidad intestinal, en donde se encuentran los entericitos maduros; en tanto, que la secrecin se producen la cripta de Lieberkun, que contiene entericitos inmaduros e indiferenciados, estos entericitos emigran hacia el extremo de la vellosidad, madurando durantes curso de migracin y posteriormente se descaman el lumen intestinal . Este proceso de renovacin constante ocurre en un perodo de tres das, es por estoque la mayora de los cuadros diarreicos incluyendo escolera, son de naturaleza autolimitada. Normalmente existe un flujo bidireccional de agua Siones, mantenindose un equilibrio entre la absorcin secrecin, cuando se pierde este equilibrio ocurre la diarrea. Por una parte, la absorcin de agua dependedle flujo de solutos, especialmente por la absorcin desodo (na.) y cloro (Cl). Esta absorcin de na. Se realiza en dos fases: La primera fase consiste en la entrada de na. y solutos a la clula entrica, la segunda fase ocurre por el transporte activo

de na. a travs de la membrana baso lateral del entericito hacia el espacio intercelular, proceso mediado por la bomba de na.-Campaza. La primera fase de absorcin de na. ocurre por tres mecanismos: Un mecanismo consiste en la difusin electrogenita de Na. no acoplado, en la que el Na. entra a la clula por gradientes elctricos y desconcentracin, el agua se absorbe por un proceso osmtico. El segundo mecanismo consiste AL paso de Na. acoplado con algunos nutrientes, el Ch reacopla con diversos solutos como glucosa y glicina yambos se fijan a una protena portadora de la micro vellosidad. Este portador los transporta hacia el interior del

enterocito (7) y por gradiente osmtico reabsorbe el agua. Este mecanismo no se va fectado en los procesos diarreicos y en l se basa la rehidratacin oral. Otro mecanismo consiste en la absorcin de na. Por arrastre de solventes. El flujo de agua a travs de la mucosa por los gradientes de presin osmtica arrastra consigo iones de Na. Por otro lado, en los mecanismos de secrecin intestina existen tres tipos de mensajeros: El calcio, sistema de prostaglandinas y nucletidos cclicos (tanto el AMP ciclco y GMP cclico) .

Bibliografa:
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5. La va de transmisin de este microorganismo es: a) b) c) d) Oral-fecal Area Contacto Por vector

Mecanismos de transmisin: El clera se transmite por contaminacin del agua con heces y vmito de pacientes y portadores y por la ingestin de alimentos contaminados. Desde los trabajos de Snow se conoce que el agua es el vehculo por excelencia para su transmisin, ya que el Vibrio cholerae sobrevive ms en ella que en los alimentos. En el agua de mar puede subsistir hasta 13 das a temperatura ambiente y hasta por 60 das en refrigeracin. Los alimentos, especialmente cuando se consumen crudos o un tiempo despus de ser cocinados, son otro medio de contagio. Las ostras, camarones, cangrejos figuran como los alimentos ms comunes en la diseminacin de la enfermedad. La supervivencia de la bacteria en los productos de mar se estima en 2 a 5 das. Las hortalizas, verduras y frutas, especialmente cuando para su riego se emplean aguas contaminadas, son tambin fuente de infeccin. Aunque se puede dar la transmisin de persona a persona, epidemiolgicamente este mecanismo no es importante. Las moscas parecen tener un papel en la transmisin del clera al contaminar los alimentos, aunque an no est plenamente confirmado (Tabla 611).

Perodo de transmisibilidad: Sin tratamiento, cerca del 50% de los pacientes excretan el bacilo hasta por 5 das; sin embargo, muchos casos leves o asintomticos pueden eliminarlo en las heces por perodos de hasta dos semanas en el caso de no recibir antibiticos. El portador crnico es raro. Poblacin susceptible: Est constituida por aquellas comunidades carentes de suministro de agua y disposicin adecuada de excretas. La mala higiene personal y ambiental, la desnutricin, otras enfermedades subyacentes y la aclorhidria, tambin favorecen la infeccin. Tasa de ataque: La tasa de ataque en una epidemia est entre 0.2 y 2% de la poblacin susceptible.

Letalidad: Ante una comunidad preparada y con tratamiento oportuno, la letalidad no sobrepasa el 1%. Sin tratamiento, sin campaas educativas se ha llegado a observar una letalidad hasta del 50%. Inmunidad: La inmunidad es especfica para los serotipos; sin embargo, pueden observarse ataques secundarios 1 a 5 aos despus de haber sufrido la enfermedad. La proteccin es dada principalmente por la colonizacin bacteriana; los anticuerpos vibriocidas se correlacionan con la proteccin relativa que se observa en reas de endemia.

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