As dimenses do cuidado nos processos de trabalho dos trabalhadores de nvel mdio, da rea de gesto em sade

por

Tereza Cristina Ramos Paiva

Dissertao apresentada com vistas obteno do ttulo de Mestre Modalidade Profissional em Sade Pblica.

Orientadora: Prof. Dr. Maria Ins Carsalade Martins

Rio de Janeiro, junho de 2012.

Esta dissertao, intitulada

As dimenses do cuidado nos processos de trabalho dos trabalhadores de nvel mdio, da rea de gesto em sade

apresentada por

Tereza Cristina Ramos Paiva

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof. Dr. Monica Vieira Prof. Dr. Tatiana Wargas de Faria Baptista Prof. Dr. Maria Ins Carsalade Martins - Orientadora

Dissertao defendida e aprovada em 27 de junho de 2012 .

Catalogao na fonte Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca de Sade Pblica

P149

Paiva, Tereza Cristina Ramos As dimenses do cuidado nos processos de trabalho dos trabalhadores de nvel mdio da rea da gesto. / Tereza Cristina Ramos Paiva. -- 2012. 92 f. Orientador: Martins, Maria Ins Carsalade Dissertao (Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2012 1. Trabalho. 2. Sistema nico de Sade. 3. Poltica de Sade do Trabalhador. 4. Assistncia Sade. 5. Gesto em Sade. 6. Pessoal Tcnico de Sade. I. Ttulo. CDD - 22.ed. 374.8

Aos meus filhos Ana e Lucas; minha me Leonor.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Antenor Amncio por ter me apresentado a proposta deste mestrado e por ter me incentivado a me lanar neste projeto; A Maria Ins Carsalade Martins, no s pelas orientaes dadas, mas pela delicadeza e compreenso sobre minhas inquietaes e limitaes; A Francini Guizardi, que ao me convidar para compartilhar a disciplina Gesto do Cuidado em Sade, me possibilitou maiores reflexes sobre o tema deste estudo; Aos trabalhadores da Secretaria Municipal de Sade de Mendes, que prontamente aceitaram participar deste estudo e refletir sobre seus processos de trabalho; A todos os demais trabalhadores, profissionais de sade e usurios com que tive a oportunidade de conviver e experimentar novos modos de produzir cuidado.

Cuidar querer, fazer projetos, moldar a argila. Querer o atributo e o ato do ser. (Jos Ricardo C.M. Ayres)

RESUMO

Embora com inegveis avanos, o Sistema nico de Sade (SUS), ainda apresenta grandes desafios na sua implementao. No cenrio atual continua existindo o confronto de diferentes interesses, que expressam desafios na luta por um servio pblico, universal e integral. Novas formas de gesto e de cuidado mostram-se indispensveis consolidao do sistema, visto que no exerccio cotidiano das prticas que os trabalhadores podem operar mudanas. No conjunto desta fora de trabalho que atua no SUS, destaca-se, neste estudo, os trabalhadores de nvel mdio da rea da gesto que, apesar de ocuparem funes estratgicas no setor, so muitas vezes excludos dos processos decisrios, tornando-se invisveis nas polticas de sade. Tomando como

referencial o princpio da indissociabilidade entre gesto e a ateno e a dimenso do cuidado em sade, este estudo tem como objetivo analisar o processo de trabalho desses trabalhadores, visando identificar como eles esto implicados no cotidiano de suas prticas e quais as intervenes possveis neste campo. Como ferramentas analisadoras foram utilizadas a pesquisa bibliogrfica, a pesquisa exploratria com base nas tcnicas da observao participante, o grupo focal e o fluxograma descritor, que permitiram um olhar sobre a micropoltica da organizao dos processos produtivos onde esses trabalhadores esto inseridos. Palavras- chave: processo de trabalho em sade, cuidado, gesto em sade, trabalhadores de nvel mdio em sade.

ABSTRACT Although the unified health system (SUS) has made some undeniable advances, it still needs great changes in its implementation. Nowadays, there still is a confrontation between different interests groups that can represent the struggle for universal, comprehensive public service. New forms of management and care are indispensable to SUS consolidation, as it is in everyday practices exercise that workers can perform changes. In the work strength that acts in the SUS, we may highlighted in this study, medium level workers in the management area, that, in despite of occupying strategic functions in the sector, are many times excluded form the decision making processes, making them invisible in the health politics. Using as a reference the principle of inseparability between management, attention and the dimension of health care, this study intends to analyze these workers work process, aiming to identify how they are involved in the daily life of its practices and what are their possible interventions in this field. As analyzing tools, bibliographical research and exploratory research based on participants observation techniques, were used as analyzing tools, as well as the focal group and the descriptive flowchart, that have enabled a vision on productive processs organization micro politics in which these workers are inserted. Keywords: worker process in health, care, health management, medium level workers in the management area.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Categorias e subcategorias de anlises, conforme as dimenses do processo de sade dos trabalhadores de nvel mdio da rea da gesto.............52 Quadro 2 Trajetria ocupacional, o tempo de servio e os tipos de vnculos dos trabalhadores entrevistados, segundo sexo e idade..............................................71

LISTA DE SIGLAS

ACS Agente Comunitrio de Sade CNS Conferncia Nacional de Sade CNRHS Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade CIR Comisso Intergestores Regional CTT Composio Tcnica do Trabalho DATASUS Departamento de Informtica do SUS ESF Estratgia de Sade da Famlia IBGE Istituto Brasileiro de Geografia e Estatstica NOB/SUS Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade PNH Poltica Nacional de Humanizao SEGETS Secretaria da Gesto do Trabalho e Educao em Sade SUS Sistema nico de Sade TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

SUMRIO APRESENTAO .................................................................................. 11 INTRODUO ........................................................................................ 12 1. A DIMENSO DO CUIDADO NAS PRTICAS DE SADE .............. 17 1.1. Implementao da Poltica de Sade para o SUS ........................... 18 1.2. Modelos de ateno e o Cuidado em Sade ................................... 26 2. A INDISSOCIABILIDADE ENTRE GESTO E ATENO ................. 35 3. METODOLOGIA ................................................................................ 43 3.1. Local do Estudo ............................................................................... 44 3.2. Procedimentos de Coleta e Anlise dos Resultados ....................... 46 3.3. Eixo de Anlise e suas Dimenses .................................................. 49 4. RESULTADOS E DISCUSSO .......................................................... 53 4.1. CATEGORIAS DE ANLISE DA DIMENSO ORGANIZACIONAL. 53 4.1.1. O Cuidado como Objeto de Trabalho............................................ 53 4.1.2. Atividades ..................................................................................... 54 4.1.3.Tecnologias .................................................................................... 58 4.2. CATEGORIAS DE ANLISE DA DIMENSO RELACIONAL .......... 60 4.2.1. Relao Trabalhador/Usurio ....................................................... 60 4.2.2. Relao Trabalhador/Trabalhador ................................................ 63 4.3. CATEGORIAS DE ANLISE DA DIMENSO POLTICA ................ 66 4.3.1. Concepes e Prticas Participativas ........................................... 67 4.3.2. As Concepes sobre o SUS ........................................................ 68 4.4. CATEGORIAS DE ANLISE DA DIMENSO FORMATIVA ............ 70 4.1. Trajetria Profissional ...................................................................... 70 4.2. O Saber e o Fazer............................................................................ 73 4.3. O Valor do Trabalho ......................................................................... 74 CONSIDERAES FINAIS .................................................................... 77 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................ 83 APENDICE A Roteiro das questes norteadoras para o Grupo Focal . 88 APNDICE B - Fluxograma Analisador da Unidade de Sade da Famlia de Martins Costa, Mendes/RJ ...................................................................... 89 ANEXO A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ..................... 90 ANEXO B. Fluxograma Resumo ............................................................. 91

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APRESENTAO Este trabalho visa concluso do Mestrado Profissional em Gesto do Trabalho e Educao em Sade da Escola Nacional de Sade Sergio Arouca Ensp/Fiocruz. Tem como tema a dimenso do cuidado nos processos de trabalho dos trabalhadores de nvel mdio da rea de gesto em sade. Dois motivos levaram escolha do tema. O primeiro se relaciona ao lugar onde atualmente desenvolvo minhas atividades profissionais - o Laboratrio de Educao Profissional em Gesto em Sade da Escola Politcnica Joaquim Venncio/Fiocruz-, onde as discusses inerentes formao e a gesto em sade me lana na busca constante de reflexes e aprofundamento destas questes. O segundo est vinculado a minha trajetria profissional, que se constituiu de encontros entre outros profissionais, trabalhadores, gestores e usurios do Sistema nico de Sade. Neste caminho, a tcnica, os procedimentos, as normas, embora necessrias, no foram capazes de dar conta da qualidade da ateno. Somente em espaos onde a vida pulsou, onde os sujeitos foram reconhecidos como construtores de projetos, e estes vividos numa relao de troca de saberes e experincias, foi que se estabeleceu um processo de trabalho co-responsvel e comprometido com a preservao da vida. Neste sentido, a dimenso do cuidado, tomada como construo de projetos de felicidade,* revelou-se potente na transformao de alguns processos institudos nos servios e nas organizaes de sade. No h como propor mudanas que visem consolidao do SUS sem o envolvimento de todos os envolvidos. Os trabalhadores que atuam na rea intermediria da gesto representam um elevado contingente no setor sade, a insero destes nos processos de construo do sistema mais que necessria, justa, pois no podemos deixar de proporcionar a este grupo a riqueza dos encontros presentes no mundo das relaes intersubjetivas existentes nos processos de trabalho quando a dimenso do cuidado se torna o objetivo principal das prticas de sade.

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*

Grifo nosso

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INTRODUO A reorganizao do sistema de sade brasileiro, atravs da criao do Sistema nico de Sade (SUS), buscou a unificao da assistncia, a universalizao de cobertura, a descentralizao do sistema, a participao da sociedade e uma nova concepo de sade e de novos modelos de ateno. O que significou uma mudana expressiva na poltica de sade brasileira, tanto do ponto de vista jurdico-institucional e administrativo, como da organizao da rede de servios e aes, no sentido de contemplar a universalizao do direito sade e a garantia do acesso e de cuidados em sade. A formulao do sistema, que ocorreu aliada a luta pela redemocratizao do pas, se constituiu num movimento com a participao de profissionais, estudantes, intelectuais, entidades e da sociedade, tendo como expresso institucional o Movimento da Reforma Sanitria. No entanto, as idias e propostas no foram uniformes para todos os grupos atuantes neste processo. Vrios interesses se colocaram em disputa, tanto pela unificao da assistncia e a universalizao de cobertura como pela defesa da livre iniciativa, privatizao e de interesses corporativos, trazendo para o debate teorias divergentes sobre as concepes sobre o processo sade-doena e sobre a lgica de sua organizao. (BAHIA, 2009, p. 359, 362). Embora com inegveis avanos - visto que atualmente considerado um dos maiores sistemas de sade do mundo, implantado na grande maioria dos municpios brasileiros, concentrando grande nmero de aes e de trabalhadores, o SUS ainda apresenta grandes desafios na sua implantao. No cenrio atual continuam existindo o confronto de diferentes interesses polticos, econmicos, sociais, que expressam divergncias na construo por um servio pblico, universal e integral. (Paim, 2008) Pode-se afirmar que, do ponto de vista da gesto, aprofundou-se o processo de descentralizao, houve fortalecimento das instncias e os mecanismos de exerccio da democracia participativa, ampliou-se a oferta de servios, os postos de trabalho. Foram criados mecanismos de organizao como as Normas Operacionais Bsicas (NOBS) e o Pacto Pela Sade, que representaram mudanas no aparato legal e na estrutura poltico-administrativa do setor sade.

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Porm, ainda persistem modos de organizao e da ateno sade, centrados em saberes tecnolgicos estruturados, uma relao trabalhador/usurio com foco na doena, evidenciando necessidades de mudanas tanto no modo como se realiza os processos de gesto, como as prticas de sade, o que se torna um desafio diante da complexidade do setor. O setor sade um dos setores com maior ndice de empregabilidade no pas, gera muitos recursos financeiros, direto e indireto. Inclui diferentes profissionais com especificidades distintas incorporadas no processo de trabalho coletivo. Nesta composio existem outros profissionais de reas no correlacionadas com o trabalho desenvolvido na prestao direta de servio de sade, muitos deles sem formao especfica, o que acentua diferenas tanto no plano da tcnica e da responsabilidade, como da retribuio financeira. (PIERANTONI, 2001). Muitas vezes, as atividades realizadas por esses trabalhadores, so percebidas como tarefas apenas administrativas, centradas na racionalidade instrumental e consideradas apartadas dos processos de produo do cuidado. (GUIZARDI, 2011), e no reconhecidas como importantes para a organizao do setor (VIEIRA, 2007), o que dificulta o reconhecimento destes trabalhadores como sujeitos implicados nos processos de trabalho e de mudanas, embora representem um elevado nmero de emprego nos servios pblicos de sade (25,3%, segundo dados do IBGE de 2005). Porm, como afirma MERHY (2007), a finalidade ltima de qualquer trabalho em sade a produo do cuidado individual e/ou coletivo, todos os trabalhadores fazem clnica cuidadora e operam prticas sanitrias, independentemente do recorte profissional. (Ibid., p. 23), incluindo os trabalhadores que desenvolvem atividades de apoio, predominantemente instrumental, como os trabalhadores de nvel mdio da rea da gesto. A que a relao que eles estabelecem com outros trabalhadores e com o usurio, mesmo no sendo de forma direta, tambm produz atos em sade, produtos com valor de uso, que se expressam no modo de realizar o cuidado. nesta relao intersubjetiva que se configura a inseparabilidade entre a gesto e o cuidado. Porm, a racionalidade instrumental presente nos processos de trabalho, onde h um trabalho pregresso incorporado, o trabalho morto, muitas

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vezes captura o trabalho vivo, que o realizado no exato momento de sua produo, diminuindo a ao autnoma do trabalhador e reforando modos institudos baseados na separao entre os modos de cuidar e os modos de gerir as prticas de sade.
Cuidar e gerir os processos de trabalho em sade compe, na verdade, uma s realidade, de tal forma que no h como mudar os modos de atender a populao num servio de sade sem que se alterem tambm a organizao dos processos de trabalho, a dinmica de interao da equipe, os mecanismos de planejamento, de deciso, de avaliao e de participao.(BENEVIDES E PASSOS, 2005, p. 392).

Desta forma, o trabalho em sade deve centrar-se no trabalho vivo em ato, isto , centrar-se na atividade humana, tendo como caracterstica a possibilidade de criar e recriar o objeto sobre o qual opera e produz sade (MERHY, 2006). Utiliza-se, neste texto a categoria trabalhador de sade, conforme a conceituao utilizada por MDICI et al. (1992). Esses autores, para mensurar as questes ocupacionais em sade, utilizam trs categorias que podem ser conceituadas em trabalhadores de sade, profissionais de sade e pessoal de sade. Profissionais de sade so aqueles que possuem formao profissional especfica ou capacitao acadmica ou prtica para o desempenho das atividades, independentemente de estarem inseridos no mercado de trabalho ou no. Pessoal de sade pode ser definido como o conjunto de trabalhadores, que possui formao ou capacitao especfica e trabalha especificamente no setor. Trabalhadores de sade so todos que esto inseridos, direta ou indiretamente na prestao de sade, detendo ou no formao especfica para o desempenho das funes, sendo o mais importante para esta definio o vnculo do trabalho no setor, independentemente da formao profissional ou capacitao do indivduo. A escolha do termo trabalhadores de nvel mdio da rea da gesto, e no trabalhadores administrativos, tm a inteno de reforar a compreenso de que esses trabalhadores esto implicados no processo de tomada de deciso da organizao, que ao desenvolver atividades denominadas como de apoio, fazem a mediao entre a gesto e a assistncia, num processo subjetivo e relacional. Ao dar suporte para a qualidade da ateno, esto voltadas para o cuidado, sejam elas desenvolvidas no sistema de informao e registro, no almoxarifado, nos setores de contas mdicas, de recursos humanos, em entre outros setores da organizao.

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Assim compreendemos e reforamos que os trabalhadores de nvel mdio da rea da gesto, so trabalhadores da sade, Para tanto necessrio compreender como o trabalho construdo por esses trabalhadores e como eles operam suas prticas de cuidado, tomando como campo para a anlise a micropoltica, isto , o ambiente onde operam no cotidiano as prticas de trabalho. O problema que se coloca que, ao desenvolverem atividades

predominantemente administrativas, o trabalho exercido pelos trabalhadores de nvel mdio da rea da rea da gesto percebido e capturado pela lgica do trabalho morto, o que refora a diviso entre os atos de gerir e os atos de cuidar, bem como a invisibilidade deste trabalhador enquanto um trabalhador potente e criativo para realizar o cuidado, o que interfere na qualidade da ateno sade no SUS. Tomando como referencial o princpio da indissociabilidade entre gesto e a ateno e a importncia do cuidado em sade, este estudo tem como objetivo analisar o processo de trabalho dos trabalhadores de nvel mdio da rea da gesto em sade, visando identificar como eles esto implicados no cotidiano de suas prticas e quais as intervenes possveis neste campo. Como afirma FRANCO (2009, p. 153),
O mundo do trabalho passa a ser a chave em que se encontram as respostas para os angustiantes questionamentos em torno das formulaes das polticas de sade e da organizao dos modelos assistenciais, potencialmente instituintes. O processo de trabalho a categoria analtica fundamental sobre o qual se devem orientar os estudos referentes ao modo de produo do cuidado.

A hiptese considerada foi de que a reflexo sobre os processos de trabalho dos trabalhadores de nvel mdio da rea de gesto e a identificao da subjetividade inerente s atividades por eles desenvolvidas podem contribuir para a compreenso de como as dimenses do cuidado so operadas no cotidiano do trabalho deste grupo, qualificando as prticas e os sujeitos. Nesta direo foi organizado o presente estudo, que se desenvolve em quatro captulos. Os dois primeiros so dedicados a abordagem sobre os marcos conceituais que embasam este trabalho. O primeiro captulo discorre sobre as dimenses do cuidado nas prticas de sade a partir da configurao dos modelos assistenciais inseridos nas polticas de sade e das proposies de mudanas para

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a reconstruo de prticas voltadas para o cuidado. O segundo enfatiza o princpio da indissociabilidade entre os modos de gerir e os de cuidar nos processos de trabalho em sade, considerando as mudanas ocorridas no mundo do trabalho e ressaltando as contribuies tericas expressas na Poltica Nacional de

Humanizao (PNH). O terceiro descreve a metodologia utilizada, os objetivos da escolha dos instrumentos e os procedimentos de anlise dos resultados e do local da pesquisa. O quarto captulo apresenta os resultados, que pretende contribuir para a compreenso da produo do cuidado nos processos de trabalho dos trabalhadores da rea da gesto em sade que atuam no SUS.

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AS DIMENSES DO CUIDADO NAS PRTICAS DE SADE

O conceito ampliado de sade, amplamente discutido da 8 Conferncia Nacional de Sade, em contraposio do modelo biomdico que predominava at o momento, passa a exigir novos modos de produzir sade, o que vem se traduzindo em esforo constante para a consolidao do sistema. A reforma do modelo de assistncia pblica, inscrita na Constituio Federal de 1888, definiu princpios e diretrizes para uma ateno universal e integral, com valorizao das aes preventivas, sem detrimento das aes curativas (BRASIL, 1988), onde o trabalhador deveria estar voltado para a realidade social, para diagnosticar e atender as necessidades da populao, com capacidade no trabalho coletivo, com vistas reforma sanitria. Paradoxalmente, a poltica de sade que seguiu nos anos 80 demonstrava um descompasso entre a legislao e a legitimidade social, visto que o acesso aos servios continuava seletivo, excludente e focalizado. (GIOVANELLA; FLEURY, 1999). Para as autoras (idem), o acesso seletivo porque desigual, pois est relacionado ao poder de compra do usurio; excludente, por ser pautado na lgica do mercado e condicionar o direito assistncia universal aos mecanismos de racionamento dos gastos que levam a deteriorizao da qualidade da ateno; focalizado, aos restringir o atendimento pblico a determinados servios ou programas, onde a universalizao da ateno se traduz em um sistema segmentado e desarticulado no mbito interno do sistema pblico e na organizao do sistema como um todo. Vrios vetos implantao da reforma produziram dificuldades na trajetria de sua implementao, como a dificuldade de organizao de uma rede de sade eminentemente pblica, as fontes instveis de financiamento, forte presena do setor privado, e a ausncia de suporte poltico (MENICUCCI, 2007), desencadeando a formulao de propostas de reorientao dos servios e das prticas de sade. Neste processo, surgem alternativas ao modelo hegemnico, pautadas nos princpios do SUS, e na perspectiva do cuidado, implicando em desafios para

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romper com a lgica curativa, tecnicista e fragmentada que ainda persiste como o modelo na rea da sade. Para maior entendimento desses desafios sero apresentadas inicialmente algumas consideraes sobre o processo de implementao da poltica de sade aps a regulamentao da Lei 8.080/90 (BRASIL, 1990), isto , a partir do momento em que foram colocados na prtica os dispositivos formais e legais do SUS. Posteriormente sero discutidas as questes inerentes ao cuidado em sade, concebido neste trabalho como elemento fundamental para a configurao de modelo de ateno e de prticas em sade potentes para reafirmar os princpios doutrinrios do sistema.

1.1

A IMPLEMENTAO DA POLTICA DE SADE PARA O SUS A poltica pblica um fluxo de decises que busca manter o equilbrio social

ou introduz novos desequilbrios com o objetivo de modificar a realidade. Essas decises so condicionadas por fluxos, pelos valores dos que adotam ou influenciam na deciso e pelas reaes que provocam na sociedade. So estratgias para o alcance de determinados fins, desejados por diversos grupos que participam do processo. (SARAVIA, 2006). Para este autor (ibid., p. 29) este processo, porm, no possui uma racionalidade manifesta, ele se d na disputas de interesses e valores de determinados atores sociais. No uma ordenao tranqila na qual cada ator social conhece e desempenha o papel esperado. A perplexidade perante a turbulncia e a aparente no governabilidade das polticas pblicas e da ao governamental, a sensao de desordem que elas deixam perceber, no afetam apenas o cidado. Os atores administrativos, polticos e seus analistas constatam igualmente a extrema complexidade das polticas pblicas e as aparentes debilidades do Estado para cumpri-las. Alguns estudos buscam compreender este processo poltico a partir de momentos, de suas fases, desde sua elaborao e a sua execuo. Dentre esses, o modelo mais corrente nos estudos atuais do ciclo da poltica elaborado por Howlett e Ramesh nos anos 90, que descreve o ciclo em cinco etapas: montagem da

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agenda; formulao da poltica; tomada de deciso; implementao e avaliao. (BAPTISTA; REZENDE, 2011). Segundo as autoras, ao analisar o processo por momentos, o modelo de ciclo da poltica congrega vantagens e desvantagens. As desvantagens se relacionam a inevitvel fragmentao ao fazer uma anlise por fases, correndo-se o risco de tratar cada momento de forma estanque e separado dos demais, dando idia de neutralidade e de previsibilidade do processo poltico.
Por mais que haja um cuidado do analista em no isolar uma fase e seus efeitos, h sempre o risco de trat-la de forma estanque. Alm disto, a aplicao deste(s) modelo(s) carrega consigo o perigo de se imaginar que a poltica se comporta de forma previsvel. Imagina que possvel fazer um estudo das polticas que seja neutro ou que abstraia totalmente das disputas e intenes dos analistas. Ou seja, h dificuldade de se discutir as implicaes polticas na afirmao deste ou daquele modelo. (ibid., p. 143)

Porm, afirmam que esta no uma questo apenas deste modelo, estando presente em todas as anlises de poltica. A principal vantagem est no fato de que, ao reconhecer as especificidades de cada fase, permite maior conhecimento e interveno sobre o processo poltico. Com base neste modelo, para que uma poltica seja formulada necessrio primeiramente o reconhecimento de um problema como de relevncia pblica. S ento ele entrar na agenda poltica, a partir da ocorre o processo de sua formulao. Aps a formulao h a escolha, pelo governo das solues do problema, onde so estipuladas as metas, os recursos o tempo da interveno. Durante as fases so definidos os princpios e diretrizes que vo nortear a poltica, o que expressam sempre as escolhas polticas realizadas. Sendo a implementao uma das fases de seu ciclo, que ocorre posteriormente definio da agenda, a identificao de alternativas, a avaliao das opes e a seleo das opes, e anteriormente a avaliao. Cada uma dessas fases envolve determinados atores e processos diferenciados, todos dinmicos e influenciados pelo do contexto poltico, por grupos de interesse com forte poder de negociao. o momento de se colocar de buscar na prtica a soluo de um problema, que envolve vrios sistemas ou atividades da administrao pblica, como o sistema gerencial, de informao, logsticos e os implementadores da poltica. (VIANA; BAPTISTA, 2008).

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A anlise da fase da implementao uma tentativa de compreender por que os governos conseguem melhor fazer a legislao do que efetuar as mudanas desejadas, o porqu da diviso entre os que formulam e os que implementam uma determinada poltica. nesta fase que ocorre o momento crucial do ciclo da poltica pblica, quando se coloca em prtica uma determinada escolha. Este momento envolve questes polticas e estratgicas e interesses de vrios atores. A anlise deste momento, portanto, pode auxiliar no entendimento sobre as dificuldades presentes na implantao do SUS. Partindo das consideraes sobre a impossibilidade de uma implementao perfeita, e que muitas das falhas de implementao decorrem de traos de outras etapas do processo, Hogwood e Gunn (1984 apud LABRA, [1999?], p 8-10), abordam quatro enfoques para entender e melhorar a efetividade da implementao: o enfoque estrutural, o de procedimento e gerencial, o comportamental e o poltico. O enfoque estrutural visa analisar a implementao considerando as diferentes estruturas organizacionais para diferentes tipos de tarefas organizacionais e ambientais. A implementao pode ser vista do ponto de vista burocrtico, como um problema tcnico ou gerencial (sentido weberiano)a ou com menos nfase na burocracia, requerendo um enfoque mais interativo, compreendendo a relao entre poltica e implementao mais prxima do continuum poltica-ao-poltica. No enfoque de procedimento e gerencial a implementao pode ser vista como um problema tcnico ou gerencial onde os procedimentos de implantao devem seguir etapas sequenciais, numa rede de planejamento: desenho do programa, definio de objetivos, pessoal apropriado, financiamento e recursos, procedimentos e mtodos, construo de dispositivos, monitoramento e controle. O enfoque comportamental considera a conduta humana como uma influncia determinante da implementao de polticas. O sentimento de incerteza, os temores das mudanas geram efeitos significativos na conduo de determinada poltica. As ameaas pessoais, econmicas ou no, podem se traduzir em resistncias frente a uma nova poltica. 93
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A Teoria da Burocracia de Weber busca diminuir a s influncias externas organizao, atravs da racionalidade, homogeineidade de interpretao de normas e padronizao das decises. A busca pela competncia e eficincia sem considerar o especfico o pessoal.

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As resistncias podem ser evitadas ou diminudas atravs da plena informao dos objetivos, criando uma atmosfera de confiana, principalmente da gerncia, para que as pessoas possam expressar seus temores e as razes de tais resistncias. Ressaltam que esta abordagem, porm, no busca uma gesto democrtica e participativa. O quarto enfoque trabalhado pelos autores e considerado por eles o mais fundamental diz respeito anlise poltica, isto , a anlise das relaes de poder e influncia entre os membros da organizao. Enquanto a anlise comportamental considera o conflito como um problema, uma aberrao, na anlise poltica o conflito encarado como parte do processo e o sucesso de uma poltica estar relacionado habilidade de determinados grupos de impor suas vontades. Muitas vezes a distribuio de poder pode produzir um impasse na fase de implementao mesmo quando uma poltica legitimada formalmente. O que refora o argumento da interdependncia entre a formulao e a implementao. Assim, para HOGWOOD E GUNN (Ibid.,p. 13), o processo de implementao um elemento fundamental da poltica pblica, no havendo separao estanque entre o momento da formulao de uma poltica e o de sua implementao. O que ocorre na fase de implementao influencia o seu resultado, e a possibilidade de uma poltica obter bons resultados est relacionada ateno dada na fase de sua formulao. Destacam os autores que os fracassos so sempre inevitveis. A perfeio um conceito analtico ou uma idia e no um ideal a ser atingido, no existindo assim uma implementao perfeita, visto que algumas precondies so, na prtica, impossveis de serem alcanadas e que alguns obstculos implementao so externos poltica e agncia que a implementa e por isto fogem do controle dos administradores. Estes podem ser fsicos, ou polticos. Neste ltimo caso, a poltica inaceitvel para determinados interesses com poder de veto. As falhas da implementao de uma poltica tambm podem estar relacionadas aos seus recursos, sejam humanos, materiais ou financeiros. Uma poltica mesmo quando vivel, fsica e politicamente, pode falhar devido grande expectativa quanto aos seus impactos num curto espao de tempo, ou por no dispor de recursos suficientes para a sua implementao ou tambm pelo pequeno perodo para a utilizao dos recursos financeiros.

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Outra condio relacionada anterior refere-se ao fluxo dos recursos necessrios para a implementao, que se traduz na descontinuidade de uma determinada ao e conseqentemente leva descontinuidade e ameaa na produo de bons resultados. Portanto, quando mais longa a sequncia de relaes causa-efeito de uma poltica, e quanto maior o nmero de agncias envolvidas, maior a complexidade da implementao. A necessidade de acordos freqentes no estabelecimento desta sequncia entre um nmero grande de participantes, tambm reduz a probabilidade de um resultado bem-sucedido. Destacam ainda que a dificuldade de identificao dos objetivos tambm colabora para as falhas de implementao de uma determinada poltica. Muitas vezes os objetivos no so compatveis entre si, seja por dificuldades de comunicao ou pela expanso ou deslocamento de metas. Neste caso, os profissionais ou outros grupos promovem seus prprios objetivos, distintos dos oficiais. Se os objetivos no so possveis de serem identificados ou so interpretados de diferentes formas, as tarefas a serem cumpridas tambm so especificadas diferentemente, dificultando a execuo planejada das tarefas e a implementao controlada. Neste caso a comunicao entre as agncias envolvidas e seus revela-se outro elemento importante na coordenao e implementao de polticas e programas. Outra condio, que segundo os autores a menos alcanvel das condies para uma perfeita implementao, diz respeito relao entre autoridade e poder. Nem sempre aquele com autoridade formal possui, ou tem vontade de exercer o poder para respaldar as demandas necessrias na conduo de um programa. Assim, as dificuldades de mudanas na fase de implementao de uma poltica se relacionam ao baixo compromisso dos polticos com o momento, uma diviso entre aqueles que formulam e os que implementam uma determinada poltica, e a prpria complexidade o processo que envolve um conhecimento slido das diversas as mltiplas variveis que influem no processo poltico. (BAPTISTA; REZENDE, 2011) Ao analisar o processo de implementao da reforma sanitria, MENICUCCI (2007), afirma que no mbito jurdico-institucional foram criadas iniciativas institucionais voltadas para viabilizar o pleno direito sade, mas em algumas delas

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foram estabelecidos mecanismos que contrariavam dispositivos constitucionais, o que evidencia a resistncia reforma no mbito burocrtico. E acrescenta,
O processo de implementao da reforma da poltica de sade definida na Constituio Federal de 1988 no vai ser simplesmente a traduo concreta de decises, mas um processo ainda de formulao da poltica de sade (Ibid., p.320).

A autora chama a ateno para a centralidade dos problemas da implementao, e coloca em xeque a viso de que a implementao pertence a uma das fases do ciclo das polticas pblicas, onde problemas da implementao so considerados falhas ou desvios na conduo de uma poltica. Destaca assim, o aspecto processual do ciclo das polticas e sobre os efeitos retroalimentadores da implementao sobre a prpria formulao, de tal forma que o processo de formao de uma poltica se d a partir da interao entre formulao, implementao e avaliao. Nesta compreenso no h, portanto, uma relao direta entre o contedo das decises que configuram uma determinada poltica pblica e os resultados da implementao, que podem ser diferentes da concepo original. Seu resultado est associado capacidade de obteno de convergncia entre os agentes implementadores em torno dos objetivos da poltica e, particularmente, do suporte poltico daqueles por ela afetados. Alm de ser um processo de adaptao em funo das mudanas do contexto, a implementao envolve decises e, nesse sentido, um processo que pode criar novas polticas. Concebe, portanto, a implementao como um processo dinmico e no apenas como uma etapa, considerando que a poltica se constri e se reconstri no processo de implementao, com forte influncia dos atores envolvidos. A autora aponta algumas questes importantes sobre a implantao do SUS. Sero destacadas neste estudo algumas, com a inteno de ampliar a compreenso sobre os desafios de mudanas no modelo de ateno sade. A implantao do SUS foi um processo cheio de contradies, a institucionalizao do sistema se tornou realidade, porm se fez em condies precrias e de forma incompleta, desvirtuando a concepo de seus formuladores. (Ibid, p. 306), num contexto poltico nacional e internacional desfavorvel, onde as

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discusses sobre o papel do estado ocorriam num sentido inverso do papel consagrado pela Constituio de 1988.
A proposta de um sistema igualitrio chocou-se com o legado histrico de uma sociedade marcada pela diferenciao e pela segmentao no prprio campo da ateno sade, no qual o processo de incluso se deu pela incorporao de segmentos privilegiados dos trabalhadores assalariados. [...] a reforma foi de inspirao claramente solidarista, mas no se pode dizer que esses valores estavam generalizados tanto na elite governante como na sociedade organizada. (Ibid., p.308).

Considerando

que

implantao

de

uma

poltica

exige

iniciativa

governamental, deciso e instrumentos para efetiv-la, a autora indaga sobre a real inteno do governo em implantar dispositivos formais de poltica de sade no sentido de instaurar um novo modelo de ateno.
Com o panorama poltico, normativo e institucional descrito, no razovel supor que houvesse, de fato, a inteno de reverter as caractersticas do modelo de ateno sade. Mas dado o custo poltico de uma reduo programtica das propostas do SUS, em um quadro de consolidao da democracia, parece consistente supor que no garantir o aporte de recursos necessrios operacionalizao do SUS constitui uma estratgia indireta de inviabilizao sistmica. (Ibid. p. 311).

A ausncia de mecanismos efetivos de financiamento do SUS pode ser entendido como mecanismo indireto para a reduo de sua efetivao, sendo portanto uma estratgia indireta de inviabilizao de mudana no modelo de ateno sade. MENICUCCI ( 2007) descreve alguns efeitos na trajetria da poltica de sade a partir da configurao prvia da estrutura institucional para a assistncia sade, que se manifestam de vrias maneiras e intencionalidades, os efeitos de feedback da poltica. Um desses efeitos refere-se ao descompasso entre a evoluo da rede pblica e a consolidao da universalizao da ateno, acarretando dificuldades ainda presentes na garantia do acesso universal. Os incentivos e recursos fornecidos rede privada de prestao de servios de sade, principalmente para a realizao de procedimentos de maior complexidade, a partir dos anos 60, vm influenciando, ao longo dos tempos, a poltica de sade, consolidando um sistema

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dual, onde o pblico e o privado partilham em grande parte, da mesma rede de servios.
A forte penetrao dos interesses dos prestadores de servios privados nas instituies governamentais garantiu que esses prestadores fossem protegidos, e no se desenvolveu uma ao reguladora que assegurasse a preservao do interesse pblico na compra de servios. (Ibid., p. 317).

Acrescenta-se neste cenrio, outro efeito de feedback da poltica de sade, onde a presena desses dois formatos, pblico/privado, influenciam a percepo dos usurios sobre o sistema, que ao construir uma imagem a partir da comparao com o privado, acabam possuindo opinies bastante ambguas sobre o mesmo, o que sugere o reduzido apoio ao sistema pblico, mesmo considerando a sade como direito e como garantia que deveria ser assegurada pelo Estado.
logicamente plausvel supor que a contrapartida do fraco apoio ao sistema pblico seja o reforo do privado, no necessariamente como uma opo do mercado, mas a partir de uma descrena no pblico. Atuaria, tambm, como alternativa realista, ou mais adequada do ponto de vista da rela o meios/fins, mas que, de fato, traduz as imagens construdas a partir da insero do sistema privado, e no necessariamente como decorrncia da utilizao do sistema pblico, o que nunca foi uma realidade para a expressiva parcela da populao que transitou da medicina liberal para os planos privados. (Ibid., p. 319)

Desta maneira, os efeitos do contexto poltico econmico que reajustaram a agenda pblica e os efeitos de feedback das configuraes prvias das polticas de sade influenciam na implementao da reforma da poltica conforme formulada, demonstrando o processo de disputas presentes, com lgicas distintas.Uma que busca viabilizar o SUS, e outra que visa ampliar o mercado, o que tem consolidado um sistema dual, com interesses divergentes, mas que partilham de uma mesma rede. Estas questes indicam algumas razes sobre as dificuldades presentes na instituio de um projeto publicista, capaz de efetivar mudana no modelo de ateno. Elas podem contribuir para uma viso mais ampliada dos desafios que atualmente esto colocados para a transformao de processos de trabalho institudos nas organizaes de sade e para legitimar o cuidado como dimenso essencial de modelos comprometidos com a qualidade da ateno, para a busca de novos modelos que possam superar a excessiva valorizao do uso de tecnologias

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de alto custo, de processos normativos, da produtividade e da centralidade da doena.

1.2.

MODELOS DE ATENO E O CUIDADO EM SADE Modelos assistenciais referem-se s combinaes do uso de recursos fsicos,

humanos e tecnolgicos para a organizao das aes de sade que possam intervir no processo sade doena de indivduos, grupos e coletividades. Podem ser modelos centrados em intervenes mdico-curativo, ou voltados para a preveno e a promoo. Podem ser voltados para a demanda espontnea ou para as necessidades sentidas ou no dos usurios. (PAIM, 1992). Para MERHY; CECLIO; NOGUEIRA (1992), os modelos assistenciais expressam as formas de organizao da ateno, o modo de produo da sade, que se expressa atravs da articulao de saberes e em projetos de aes sociais especficos, como estratgia poltica de um dado coletivo.. Para os autores, modelos so projetos de poltica, que se apiam em saberes para a definio da organizao das prticas de sade, dos problemas a serem enfrentados, dos trabalhadores necessrios e para quem as aes devem ser dirigidas. Tal conformao ir expressar um dado modo de poder poltico, no campo de disputas para a manuteno desde ou daquele modelo enquanto estratgia de organizao. Eles incorporam a articulao de saberes e tecnologias, apoiados em disputas sobre formas de organizar e produzir as prticas de sade. (Ibid., p 92) Desta forma, um modelo pode ser definido como modelo tecno-assistencial, visto se apoiar em duas dimenses. Uma que diz respeito forma de organizao da assistncia, distribuio hierarquizada dos servios baseada na oferta e na demanda; a outra, forma de organizao da produo de servios a partir de um determinado arranjo de saberes e prticas, associado aos processos e tecnologias do trabalho. Na perspectiva da produo dos servios, as mudanas do modelo assistencial dependem mais da produo da sade no espao de organizao dos processos de trabalho no cotidiano de suas prticas (espao da micropoltica) do que de normas gerais, e nas relaes estabelecidas entre os sujeitos implicados na produo do cuidado. (MERHY, 2007).

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Ao percorrer o caminho evolutivo do sistema de sade brasileiro constata-se que diversos modelos foram adotados, refletindo lgicas distintas sobre a organizao e o cuidado em sade. Resguardadas as particularidades quanto ao carter coletivo ou individual, e a extenso da cobertura populacional, tanto no modelo sanitaristacampanhista, do incio do sculo, como no modelo mdico-assistencial privatista, legalmente institudo at 1988, a ateno em sade teve como objetivo principal manter ou restaurar a capacidade produtiva da populao, restritas a determinados grupos e centradas na assistncia mdica e hospitalar. A partir da institucionalizao do SUS um novo modelo de ateno preconizado, considerando as aes de promoo, proteo, recuperao e reabilitao, tanto ao indivduo, quanto famlia e comunidade. Orientado por uma viso integrada, intersetorial e pautada pela perspectiva da responsabilidade sanitria como norteadora das prticas em sade, conforme os pressupostos do movimento da reforma sanitria. Como j ressaltado, este avano no garantiu a plena transformao da ateno sade. O que se segue neste estudo refere-se s propostas que visam transformar as prticas de sade tendo a dimenso do cuidado como eixo norteador desta transformao, por entender que o cuidado, ao designar uma ateno sade no sentido existencial das prticas de sade (AYRES, 2011), qualifica a integralidade da ateno, e a incorporao de novas tecnologias no campo da gesto e da assistncia sade. A integralidade aqui referida vai alm da sua dimenso tcnica, que como dispositivo jurdico-institucional visa organizar a ateno sade em nveis de ateno. Entende-se neste estudo a integralidade como empregada por GUIZARDI E PINHEIRO (2005, p. 21),
[...] como dispositivo poltico, de crtica de saberes e poderes institudos, por prticas cotidianas que habilitam os sujeitos nos espaos pblicos a engendrar novos arranjos sociais e institucionais em sade. [...]. A integralidade, assim concebida, como terreno plural, tico e democrtico, sendo o dialogismo um de seus elementos constitutivos, pois sua prtica resulta do embate de muitas vozes sociais e, quando eficaz pode produzir efeitos de polifonia [...]. Efeitos traduzidos em respostas positivas por aqueles que demandam o cuidado em sade.

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Tomando como base a discusso sobre as tecnologias no processo de trabalho em sade iniciadas por Mendes Gonalves na dcada de 1990, MERHY (2007), afirma que um modelo assistencial que se prope impactar o ncleo do cuidado, deve compor uma hegemonia de tecnologias relacionais, e operar linhas do cuidado. Este modelo deve ser centrado nas necessidades dos indivduos e constituir-se a partir de pactuaes entre os atores sociais e polticos, sendo a forma de organizao da assistncia um produto das mesmas.
Parto da idia de que qualquer modelo de ateno sade faz referncia no a programas especficos, mas ao modo como se constri a gesto dos processos polticos, organizacionais e de trabalho que estejam comprometidos com a produo dos atos de cuidar: do individual, do coletivo, do social, dos meios, das coisas e dos lugares, na promessa de construir a sade. O que ser sempre e ao mesmo tempo tarefa tecnolgica, isto , um certo modo tcnico de produzir o cuidar enquanto ato de sade, comprometida com um jogo social implicado com certas formas de se produzir as necessidades de sade, enquanto valores de uso, utilidades para indivduos e grupos. (Ibid., p.16).

Assim, a produo da sade ocorre na relao dos processos e tecnologias de trabalho. A tarefa tecnolgica no se exprime apenas atravs de instrumentos e tecnologias mais estruturadas (tecnologias duras). As relaes podem ser tanto burocrticas, centradas no ato prescritivo, no conhecimento tcnico (tecnologias leves-duras), ou podem se d na relao entre sujeitos, atravs do modo singular que cada trabalhador aplica seus conhecimentos para produzir o cuidado (tecnologias leves). (MERHY; FRANCO, 2003). Compreende-se portanto, que composio tcnica do trabalho (CTT), opera um ncleo tecnolgico composto de trabalho morto constitudo pelas tecnologias duras e leves-duras e do trabalho vivo, campo das tecnologias leves. a razo entre esses componentes, e que vai refletir o processo de trabalho e a produo de cuidado em sade. No caso, o trabalho morto so os instrumentos, os produtos-meios, que so resultados de um trabalho pregresso para a sua produo como resultado de um processo de trabalho. O trabalho vivo o trabalho em ato, isto , o que ocorre no exato momento de sua produo. A composio tcnica do trabalho no pode ser mensurada, mas permite analisar qualitativamente o uso de tecnologias de cuidado presente no processo de trabalho.

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Se a razo existente a estiver centrada no trabalho vivo em ato, indicador que a relao entre trabalhador e usurio, para a produo da sade, se dar sob parmetros de implicao mtua, no reconhecimento que ali h o encontro de sujeitos, protagonistas na produo da sade e, sobretudo, que esto presentes diretrizes de interveno/relao de acolhimento, estabelecimento de vnculo e responsabilizao. (Ibid. [s;p])

Seguindo nesta perspectiva, o modelo assistencial deve ofertar todos os recursos tecnolgicos, mas o ncleo a produo subjetiva do cuidado, que pressupe a predominncia do trabalho vivo em ato, que pode propiciar um modelo centrado nas necessidades dos usurios, com responsabilizao e estabelecimento de vnculos. (FRANCO, 2009). Ao apresentar o pressuposto de que o trabalho em sade sempre relacional, MERHY (2002), destaca o papel transformador do trabalho vivo em ato, expresso no uso de tecnologias leves, para a transformao das prticas de sade na perspectiva do cuidado, para se construir linhas de fuga que possa inverter a lgica dos modelos de ateno sade, historicamente construdos na centralidade das tecnologias duras e leves-duras e dominados pelo trabalho morto sobre o trabalho vivo para um processo de produo de satisfao de necessidades. Esta transio tecnolgica possibilitar a gesto de novos processos institucionais numa viso tico-poltica.
Fazemos uma aposta na possibilidade de se construir tecnologias de ao do trabalho vivo em ato e mesmo de gesto deste trabalho, que provoquem rudos, abrindo fissuras e possveis linhas de fuga nos processos institudos, que possam implicar a busca de processos que focalizem o sentido da captura sofrido pelo trabalhado vivo e exponham as possibilidades de quebras, em relao aos processos institucionais que operam cotidianamente. (Ibid., p. 101; grifo do autor).

Na tica do trabalho vivo, o processo de trabalho possibilita prticas criadoras, a criao de novos modos de se trabalhar expressos em atos de acolhimento, vnculos, maiores graus de resolutividade e autonomia dos sujeitos, como tambm mudanas de modelo institudo. Desta forma, o processo de trabalho como micropoltica, isto , como zona de interseco entre as necessidades dos usurios e a intencionalidade dos trabalhadores, lugar estratgico de mudanas (MERHY, 2002). Para MERHY (2007), necessria uma nova tica, onde os valores humanitrios, de solidariedade e de reconhecimento de direitos de cidadania sejam a base da assistncia e guia para a formao de um novo paradigma para a

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organizao dos servios. O que pressupe a formao de uma nova subjetividade entre os trabalhadores, que perpassa seu arsenal tcnico utilizado na produo da sade (...), a partir das diretrizes do acolhimento, vnculo/responsabilizao e autonomizao. (Ibid., p. 83-84). AYRES (2011) acrescenta que as propostas precisam ir alm da ao e compromisso. necessria a reflexo crtica sobre os processos de construo de mudanas, sobre o prprio lugar do sujeito nas prticas de cuidado em sade e a concepo de interveno que se estabelece no campo da sade. Para o autor, a concepo de sujeito predominante nas prticas de sade est relacionado, ou identidade, ao ser autntico, dotado de necessidades e valores prprios, implicando a idia de permanncia, de mesmidade, que igual a si mesmo atravs dos tempos, (Ibid., p.20), ou relacionado ao transformadora, o sujeito como produtor da histria, onde o ser histrico o ser produtor, aquele que introduz coisas ou idias para o progresso da vida humana. (Ibid.). Assim, a noo de sujeito no se restringe ao agente ou objeto de uma ao tcnica. A concepo de sujeito deve substituir a idia de permanncia pela contnua reconstruo de identidades e a idia de produo, pela a noo de sucesso prtico, isto , pela escolha partilhada de um modo de vida que agrega dimenses ticas, afetivas e estticas. Ibid., p.113). Sendo a subjetividade sempre uma relao , portanto, intersubjetividade, e neste encontro que se funda o cuidado, sendo este mais que uma produo, mais que tratar, que curar ou controlar.
Cuidar da sade de algum mais que construir um objeto e intervir sobre ele. Para cuidar h de se considerar e construir projetos; h que se sustentar, ao longo do tempo, certa relao entre a matria e o esprito, o corpo e a mente, moldados a partir de uma forma que o sujeito que opor dissoluo, inerte e amorfa, de sua presena no mundo. (...) a atitude de cuidar no pode ser apenas uma pequena e subordinada tarefa parcelar das prticas de sade. A atitude cuidadora precisa se expandir mesmo para a totalidade das reflexes e intervenes no campo da sade. (Ibid., p. 37)

A noo de cuidado, portanto, permite ampliar o sentido das prticas de sade para alm de seu carter instrumental. Neste sentido, o xito tcnico que se refere a um como fazer, precisa dialogar com o que fazer, pressupondo o sucesso prtico, o alcance da felicidade num sentido existencial, para ento designar o cuidado.

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O sucesso prtico diz respeito compreenso dos significados dos encontros, no valor da ao em sade, enquanto que o xito tcnico se constitui de saberes tcnicos necessrios nas intervenes. Atitudes que precisam estar integradas para que, num desafio tico, se promova o cuidado. Ao atribuir ao cuidado uma atitude prtica e uma compreenso filosfica frente s aes de sade, o autor re-significa o seu sentido, que no senso comum refere-se quase sempre aos procedimentos tecnicamente realizados para o alcance do xito de um tratamento.
A atitude de cuidar no pode ser apenas uma pequena e subordinada tarefa parcelar das prticas de sade. A atitude cuidadora precisa se expandir mesmo para a totalidade das reflexes e intervenes no campo da sade. Como aparece ali, naquele encontro de sujeitos no e pelo ato de cuidar, os projetos de felicidade, de sucesso prtico, de quem quer ser cuidado? Que papel temos desempenhado ns, os que queremos ser cuidadores, nas possibilidades de conceber essa felicidade, em termos de sade? Que lugar podemos ocupar na construo desses projetos de felicidade que estamos ajudando a conceber? (AYRES, 2011, p. 71).

Com base na abordagem hermenutico-filosfica, AYRES (2011), explora o seu significado a partir das categorias: ontolgica, genealgica crtica e reconstrutiva. Como categoria ontolgica, o cuidado molda as diversas formas de existncia, as identidades, que esto sempre em construo, em movimento, no e pelo ato de viver, que se concretiza na presena e interao com o outro. no encontro que se define a identidade. A existncia moldada pelo cuidado, que concebe a capacidade de conceber projetos responsabilizando-se. A outra construo conceitual acerca do cuidado trata do cuidado como categoria genealgica, onde o cuidado de si se constitui um conjunto de princ pios orientados por responsabilidades individuais, que regem as necessidades dos seres humanos. A expresso cuidado de si usada por Foucault, para designar uma noo complexa de atitudes ligadas ao cuidado de si mesmo, de ocupar-se e preocupar-se consigo. Diferentemente do auto-cuidado o cuidado de si antes de tudo uma

atitude poltica, isto , descreve uma maneira de ver as coisas, de estar no mundo, de se relacionar com os outros e uma forma de olhar para si mesmo. Neste exerccio o sujeito se purifica e se transforma. como cuidar da prpria alma, aprender a viver que suporta um jogo de trocas com o outro, num aprendizado constante. As prticas

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do cuidado de si tm como objetivo o da converso a si a partir do princpio do bem. Cuidar de si mesmo supe uma relao particular com a verdade, opondo a qualquer tipo de sujeio. (BUB et al, 2006). Para AYRES (2011), o labor individualista do cuidado de si, marca vrias aes em sade e segue instruindo algumas prticas, em estreita relao com a medicina.

Embora o prprio Foucault (2001)b tenha demonstrado que a Medicina, nas sociedades capitalistas, tornou-se uma Medicina social, isto , que sob o capitalismo ampliou-se a esfera de cognio e interveno normativa dos saberes e fazeres da sade ao campo das relaes sociais, este processo no parece ter afetado radicalmente o carter individual-universalista do cuidado de si, especialmente quando se trata das aes de assistncia mdica (Ibid., p.56)

A evoluo de tecnologias para o diagnstico e tratamento possibilitou o aumento do potencial de intervenes diagnsticas e tratamento. Numa dimenso crtica, preciso compreender o cuidado no modo de interao nas e pelas prticas de sade com essas tecnologias. preciso uma apreciao sobre suas conseqncias, o que significa que o cuidado neste sentido deve est relacionado ao conhecimento tcnico, mas e principalmente com modo como as pessoas andam na vida, com os projetos existenciais de quem se presta assistncia. Portanto h a necessidade de superao da racionalidade instrumental das cincias biomdicas e de criao de espaos para as tecnologias implicadas no estabelecimento de interaes intersubjetivas que valorizem a pluralidade dialgica e outras

racionalidades teraputicas. A potencialidade reconciliadora entre as prticas de sade e a vida, revela o cuidado como categoria reconstrutiva. O momento assistencial pode estabelecer uma interao apoiada em tecnologia, mas no se limita a ela. O saber que se realiza no cuidado, se distingue da tcnica e tambm se diferencia do livre exerccio criador de um produtor de artefatos. Ou seja, o saber que se realiza no cuidado no cria objetos, mas constituiu sujeitos diante dos objetos criados no e para o seu mundo. (GADAMER, 1991 apud AYRES, 2011, p. 63)c. 93
b

Referncia ao texto O Nascimento da Medicina Social, inserido na obra Microfsica do Poder. Foucalt, M. Microfsica do Poder . Rio de Janeiro: Graal, 2001. p, 79-98. c GADAMER, H.G. Verdad e mtodo. Salamanca: Sgueme, 1991.

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As dimenses do cuidado englobam, portanto, vrias noes, que embora apresentadas de forma bastante suscinta, revela a amplitude, capilaridade e potncia que possui. Entendemos que o conceito no se aplica apenas na relao entre o profissional de sade e o usurio. Ele se produz em todas as aes e atos assistenciais, nas organizaes dos servios, em todas as intervenes em sade. Ao buscar uma aproximao no tecnocrtica dos processos de trabalho, a produo do cuidado busca a democratizao do dilogo, da gesto, incentivando a busca por respostas sobre os desafios colocados na reconstruo dos processos de trabalho. Com base nas argumentaes apresentadas pode-se concluir que o modo como produzido o cuidado e modo como as prticas de sade so organizadas, configuram o modelo de ateno de uma organizao. Desde modo, a anlise sobre processos de trabalho, precisa ultrapassar a compreenso sobre o agir instrumental. Conhecer as dimenses do cuidado presentes em processos de trabalho historicamente reconhecidos como o lugar tcnico, da norma, das tecnologias leves-duras, buscar transferir para o espao da sade as questes inerentes deste setor e dos trabalhadores que nele atuam. O que no deixa de ser um desafio diante das transformaes que se colocam hoje no mundo do trabalho e no SUS. Como assinala MARTINS (2004, p. 288),
Trazer esta discusso [em referncia s transformaes do mundo do trabalho] para o campo da sade torna-se ainda um desafio, porque, em primeiro lugar, trata-se de uma rea multi e interdisciplinar, que compreende um largo espectro de atividades de produo e de servios, que abrangem desde a indstria de equipamentos e medicamentos prestao de servios mdicos, em nvel hospitalar, ambulatorial ou de unidades de sade, passando pela produo de conhecimento e informao; em segundo lugar, o foco principal destas atividades so pessoas, e, portanto, o processo de trabalho pautado no contato humano e na relao entre elas.

preciso tambm considerar que, como afirma MERHY (2007), que o lugar onde se produz sade um lugar onde os trabalhadores agem de acordo com seus projetos, sejam individuais ou coletivos. um lugar de tenso permanente, onde existem diversos interesses e vontade. onde todos os atores esto presentes e

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implicados com a produo da sade e governam certos espaos, sejam eles gestores, trabalhadores, ou usurios.

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O PRINCPIO DA INDISSOCIABILIDADE ENTRE A GESTO E ATENO

SADE Com a crise do modelo fordista, iniciada no final dos anos 60 do sculo passado, emergem mudanas nos processos produtivos marcadas pela

transformao nas formas de organizao e gesto do trabalho, na adoo de novas tecnologias e na descentralizao da produo. Novas estratgias da administrao e de gesto da fora de trabalho so implementadas incluindo a flexibilidade e descentralizao da produo, o enxugamento das estruturas de operao e mudanas na diviso do trabalho (DELUIZ, 1997). De acordo com Antunes (1999), ocorreu uma espcie de apropriao e explorao das capacidades do trabalhador at ento no consideradas. Neste

contexto de reestruturao produtiva, o capitalismo passa a valorizar novos elementos, como a flexibilidade e a polivalncia do trabalhador, sua capacidade criativa e organizativa, os processos comunicacionais, as posturas ativas, o trabalho em equipe e a supremacia das atividades simblicas, que visem a maior produo de bens de consumo. Assim, no mundo contemporneo, o trabalho se caracteriza pela acumulao flexvel e pela internacionalidade, levando as empresas a adotarem novas concepes organizacionais e a investirem cada vez mais em tecnologia, resultando em diminuio de postos de trabalho e exigncia de pessoal mais qualificado para os postos tcnicos, alm da terceirizao da produo. (MARTINS, 2004) Esse novo mercado de trabalho exige maior grau de especializao, principalmente em tecnologia, visto que o ncleo tecnolgico - mquinas e instrumentos -, a marca do processo de trabalho, que capturado por rgidas normas, procedimentos e ritmos rigorosos, o trabalho morto. (FRANCO, 2009). Segundo Dejours (1992), muitas vezes o trabalhador no conhece a prpria significao de seu trabalho em relao ao conjunto de atividade exercida pelo setor. Sua tarefa passa a no ter significao humana elevando-se as queixas sobre a desqualificao, que no se referem apenas nos salrios. A vivncia depressiva condensa sentimentos de indignidade, de inutilidade, de desqualificao. A execuo de uma tarefa sem investimento material ou afetivo exige um grande esforo de vontade. Esta vivncia depressiva alimenta-se da sensao de

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adormecimento intelectual, e paralisia da imaginao e marca o triunfo do condicionamento ao comportamento produtivo. As consequncias dessas transformaes vm afetando tambm o setor sade. A expressiva demanda por tecnologias (mquinas e equipamentos), o aumento da precarizao do trabalho que se expressa atravs do acmulo e modalidades de vnculos e salrios e da flexibilizao, a forte influncia do mercado, o desempenho rpido e imediato da produtividade, so alguns exemplos da influncia do modelo capitalista no setor. (NOGUEIRA, 1996; SENNETT, 1999). Alem disto, a rea da gesto em sade ainda convive com forte influncia de modelos verticalizados, onde os modelos de ateno (modos de cuidar) esto dissociados dos modelos de organizao (modos de gerir). Tal separao tem ratificado a concepo de gesto como reduzida administrao do sistema de sade, quase sempre centrada na figura do gestor. De um lado h os que planejam (pensam), e de outro os que fazem (cuidam). H ainda os que no so vistos como planejadores e nem executores, ficando margem dos processos decisrios. (HECKERT;NEVES, 2007). Para Campos (1998), este modo de organizao de processos de trabalho expressa marcas deixadas pelo sistema taylorista, onde persistem relaes marcadas pelo poder da gesto e pela alienao do trabalhador, que muitas vezes no participa das decises nos processos de trabalho.
A Teoria Geral da Administrao, o taylorismo em particular, coloca-se a tarefa de administrar pessoas como se elas fossem instrumentos, coisas ou recursos destitudos de vontade ou de projeto prprio. Faz parte da cultura tradicional da maioria das Escolas da Administrao o objetivo explcito de disciplinar o trabalhador, quebrar-lhe o orgulho, a autonomia e a iniciativa crtica. Delegando a padres, normas e programas a funo de operar o trabalho cotidiano daqueles encarregados de executar aes. (...) Algumas Escolas apostaram mais em controles disciplinares para realizar este intento, bastaria-lhes a domesticao do comportamento dos trabalhadores; [...]. (Ibid., p. 855).

Essas questes presentes no cotidiano das prticas de sade mostram tambm que quanto mais o trabalho pautado em relaes hierarquizadas, quanto menos lugar para a escuta, a participao e o comprometimento e maior o sofrimento do trabalhador.

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Via de regra, quanto mais a organizao do trabalho rgida, mais a diviso do trabalho acentuada, menor o contedo significativo do trabalho e menores as possibilidades de mud-los. Correlativamente, o sofrimento aumenta. (Ibid., p. 52).

Campos (1998), ao descrever um mtodo de co-gesto para a organizao de sade, afirma a necessidade de se investir em mudanas para a criao de novos modelos de gesto, com a participao dos trabalhadores, no s na ateno sade, mas tambm na sua produo, para que ocorra maior democratizao dos servios e para que o trabalhador, ao ser inserido nesse processo, possa ter maior autonomia e responsabilizao. Esses aspectos podero contribuir para o reconhecimento das dificuldades e sofrimentos causados pelo trabalho, visto que no trabalho em sade, alm do fazer objetivo, h uma dimenso subjetiva que diz respeito maneira como cada um age frente a determinadas questes e tarefas. O que significa graus diferentes de dificuldades frente aos imprevistos e situaes que aparecem no cotidiano do trabalho. Como assinala Martins (2004), resgatar a dimenso subjetiva do trabalho fundamental para a anlise e para a criao de possveis intervenes no trabalho em sade.
Ao analisar as mudanas que vm ocorrendo no mundo do trabalho a partir da reestruturao produtiva e do desenvolvimento tecnolgico, na perspectiva do setor tercirio, mais especificamente em relao ao trabalho em sade, importante no s reconhecer a centralidade do trabalho humano no que se refere s suas competncias laborais, mas tambm resgatar o carter subjetivo da ao humana no processo de trabalho.( ibid., p. 288).

A valorizao dos processos subjetivos na produo da sade significa a criao de espaos que propiciem a criatividade dos sujeitos individuais e/ou coletivos para a construo de relaes que possam transcender os aspectos normativos e quantitativos muito presentes nos processos de trabalho marcados pela dissociao entre o gerir e o cuidar. As transformaes nos modos de gerir e de cuidar devem propor modificaes estruturais na instituio, de forma a superar o seu papel de produzir alienao. (CAMPOS, 2006). A indissociabilidade entre os modos de gerir e os de cuidar vem sendo afirmada como movimento instituinte do SUS e de afirmao do princpio da

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integralidade, contrapondo a viso instrumental que ainda se faz presente na organizao do trabalho e sade (BENEVIDES E PASSOS, 2005). Para se avanar no SUS, portanto, preciso preciso enfrentar os obstculos, polticos, de gesto e de reorganizao do modelo de ateno, cuidando, ao mesmo tempo, de demonstrar a viabilidade da universalidade e da integralidade da ateno sade. (CAMPOS, 2007). Neste sentido destacamos as mudanas propostas pela Poltica Nacional de Humanizao (PNH) que, criada em 2003, teve como objetivo a reorientao das prticas e a organizao dos servios de sade, a partir da democratizao das relaes de trabalho, da co-gesto e do modo coletivo de produo da sade. Entre seus princpios destaca-se a transversalidade; o protagonismo, a autonomia e a coresponsabilidade de sujeitos e coletivos; e a indissociabilidade dos processos de gesto e ateno. (BRASIL, 2004; BENEVIDES E PASSOS, 2005). Os seus princpios da PNH no ocorrem num processo de escolhas individuais, com o privilegiamento de um subjetivismo e iderio fragmentador e individualista como os requeridos no contexto da reestruturao de cunho capitalista, e sim numa rede de saber e poder que continuamente constri e reconstri opes. (HENNINGTON, 2007, p. 7). Segundo a PNH, a transversalidade tem como objetivo a transformao dos modos de relao e de comunicao entre os diferentes sujeitos envolvidos nos processos de produo de sade, no aumento desta comunicao resultando a desestabilizao das fronteiras entre os saberes.(BRASIL, 2004). O protagonismo, a co-responsabilidade e a autonomia dos sujeitos, se relacionam com um trabalho que significa ao mesmo tempo a produo de si e do mundo, e reconhecido em suas diferentes realidades sociais, e que podem produzir mudanas na gesto e na ateno. A indissociabilidade entre ateno e gesto, significa que no h separao entre os modos de gerir, de se apropriar do trabalho e os modos de cuidar, eles so modos complementares e interdependentes e esta interdependncia que caracteriza as novas formas de organizao dos processos de trabalho.

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Esses trs princpios, articulados entre si, buscam superar o grau de fragmentao existente nas aes de sade com o propsito de emergir mudanas subjetivas. A humanizao entendida na PNH no corresponde apenas ao modo de operar prticas humanitrias, mas sim uma poltica que transversaliza todo o sistema, desde as rotinas nos servios aos setores estratgicos de gesto criando dispositivos capazes de estimular trocas solidrias implicando gestores,

trabalhadores e usurios nos processos de produo dos servios, implicando novas formas de pensar e cuidar a sade, confrontando as tendncias tecnocrticas e antagnicas arraigadas em polticas e servios de sade. (SOUZA; MENDES, 2009, p. 682), o que impe diversos desafios. Esses objetivos no so de fcil assimilao e operacionalizao, pois requerem mais do que mudanas e/ou aprimoramentos tcnicos e procedimentais; mais do que refinamento e racionalizao administrativa e gerencial; eles requerem apropriao dos processos de trabalho, por gestores, profissionais e usurios, com base em uma tica de co-implicao na produo de saberes, das prticas e das relaes no campo da sade, por meio do aumento do grau de comunicao, de colaborao e de compartilhamento entre esses atores, nas diferentes instncias gestoras do SUS (BRASIL, 2004). Assim, a presena de modelos verticalizados e centralizados de gesto que desapropriam o trabalhador de seu processo de trabalho constitui um dos desafios da PNH. So tambm destacados em seus documentos outros desafios como, a dificuldade do usurio na garantia de acesso aos bens e servios de sade; a expressiva precarizao do trabalho; o baixo investimento na educao permanente dos trabalhadores; o frgil vnculo que os trabalhadores mantm com o usurio; o despreparo destes para lidar com a dimenso subjetiva existente em toda a toda a prtica de sade e sua pouca participao na gesto dos servios. (BRASIL, 2006, p. 8). Para Benevides e Passos (2005), a PNH e uma poltica em movimento e sua direo tico-metodolgica no sentido da inseparabilidade entre produo de sade e processo de produo de subjetividade. Neste sentido, humanizar uma prtica coletiva ou de um caminhando que s coletivamente constri suas metas .

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Segundo os autores (Idid.), a base de sustentao do SUS, se d atravs da inseparabilidade entre o processo de produo de sade e o processo de produo de subjetividades protagonistas e autnomas que se colocam na reproduo ou reinveno de modos de gerir e modos de cuidar. Ao se colocar em discusso a relao entre a produo de sade e produo de sujeitos, entre gesto, ateno e subjetividade, esta sendo pautada a prpria constituio do SUS.
Realizar mudanas dos processos de produo de sade exige tambm mudanas nos processos de subjetivao, isto , os princpios do SUS s se encarnam na experincia concreta a partir de sujeitos concretos que se transformam em sintonia com a transformao das prprias prticas de sade. Apostar numa Poltica Nacional de Humanizao do SUS definir a humanizao como a valorizao dos processos de mudana dos sujeitos na produo de sade. H, portanto, uma inseparabilidade entre estes dois processos, o que faz da humanizao um catalisador dos movimentos instituintes que insistem no SUS.(Ibid., p. 392).

Acrescentam que os processos de mudana subjetiva se realizam na construo da inseparabilidade entre ateno e gesto e da transversalidade. Direes que indicam o como fazer a poltica e que se materializa em tecnologias relacionais. a partir da transformao dos modos de os sujeitos entrarem em relao, formando coletivos, que as prticas de sade podem efetivamente ser alteradas. (Ibid.) As tecnologias, e modos de se potencializar os processos, constituem os dispositivos a serem acionados nas prticas de sade, como Acolhimento com Classificao de Risco; Equipes de Referncia e de Apoio Matricial; Projeto Teraputico Singular e Projeto de Sade Coletiva; Projetos de Construo Coletiva da Ambincia; Colegiados de Gesto; Contratos de Gesto; Sistemas de Escuta qualificada para usurios e trabalhadores da sade: gerncia de porta aberta, ouvidorias, grupos focais e pesquisas de satisfao; Projeto Acolhendo Familiares/Rede Social Participante: Visita Aberta, Direito de Acom panhante e Envolvimento no Projeto Teraputico; Programa de Formao em Sade e Trabalho e Comunidade Ampliada de Pesquisa; Programas de Qualidade de Vida e Sade para os Trabalhadores da Sade; Grupo de Trabalho de Humanizao. (BRASIL, 2006). Esses dispositivos englobam diversas dimenses da noo de humanizao, seja como oposio violncia institucional, como garantia de direito, de organizao dos processos de trabalho, ampliao da comunicao entre os sujeitos, a qualidade da assistncia.

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Embora considerando essas diferentes dimenses da noo de humanizao, AYRES (2005), busca analisar a noo de humanizao filosfica, que segundo o autor possui um sentido genrico, mas que perpassa por todas as demais dimenses, sendo o ideal da humanizao entendido como um projeto de felicidade, como, (..) um compromisso das tecnologias da sade, em seus meios e fins, com a realizao de valores contrafaticamente relacionados felicidade humana e democraticamente validados pelo Bem-comum. (Ibid., p. 550). Para o autor, s possvel transformar as prticas se houver a expanso de critrios objetivos, do ncleo mais instrumental da humanizao para o seu contedo relacional e formativo, apontando para a um cuidado em sade em encontros subjetivos. A humanizao como valor, aponta para a dimenso em que o cuidar da sade implica reiterados encontros entre subjetividades socialmente conformadas, os quais vo, progressivamente e simultaneamente, esclarecendo e re(construindo) no apenas as necessidades de sade mas aquilo mesmo que se entende ser a Boa vida e o modo moralmente aceitvel de busc-la quanto mais formos capazes de identificar e trabalhar esses aspectos, tanto mais seremos capazes de reconstrulos. A noo de felicidade, portanto, est relacionada s experincias vividas de forma positiva independentemente da restrita conceituao de sade, de completo bem-estar ou de plena normalidade do funcionamento do corpo. Visto que essa estreita relao entre essas experincias e esta conceituao de sade que implicam em processos de adoecimento. A noo de projetos de felicidade um projeto contraftico, que segundo o autor, se relaciona idias ticas e morais, de aspiraes universais, que s so percebidas enquanto valor para a vida humana, e que quando negadas se mostram fundamentais, no sendo definidos a priori os seus contedos. Assim, os projetos de felicidade, que s sero acessveis apenas quando existir obstculos concretos realizao dos valores associados experincia dos indivduos e comunidades. (Ibid., p. 551), no podem determinados de modo objetivo e universal, no pode ser vista como uma entidade, como um bem concreto, embora a experincia vivida deste projeto ou a falta de felicidade seja algo concreto.

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Ela ndice de si mesma, isto , no se deixa medir por nada fora dela, e ao mesmo tempo est em estreita relao com tudo aquilo que buscamos dimension-la, como uma espcie de bssola existencial, que do norte sem ser o norte. A felicidade nunca deixa de fazer notar a sua falta e, pela sua ausncia, algo nos est faltando. (Ibid, p.551).

Desde modo a humanizao em sade deve ser compreendida como a busca de projetos de felicidade, e como tal deve transitar numa perspectiva de conquista pessoal e social politicamente compartilhada, que embora dependa dos arranjos tecno-assistenciais, no se limita a eles. A humanizao trata-se, portanto de um projeto existencial poltico, uma proposta para toda a sociedade. A indissociabilidade entre os modos de gerir e o de curar, portanto, demanda uma forma de organizao dos processos de trabalho que transcende seus aspectos tecno-assistenciais. Depende da articulao entre a vontade poltica de agir, da capacidade reflexiva deste processo (CAMPOS, 2006), e dos projetos de felicidades construdos (AYRES, 2011). Ao pensar sobre os trabalhadores de nvel mdio da rea da gesto preciso refletir sobre os modos institudos que permeiam seus processos de trabalho, no sentido de intensificar a quebra de possveis barreiras entre a gesto e a ateno, valorizando o seu protagonismo e seus projetos. Como afirma Campos, na gesto do cotidiano que se constri este ou aquela subjetividade, sujeito autnomos ou sujeitados. (CAMPOS,2006, p. 108)

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METODOLOGIA A metodologia utilizada na pesquisa baseou-se no estudo de caso, do tipo

exploratrio/descritivo, e utilizou como ferramentas para coleta e anlise dos dados, a observao da realidade do cotidiano de trabalho de trabalhadores de nvel mdio da rea da gesto que atuam em setores denominados pela instituio como setores administrativos, o grupo focal e o fluxograma analisador de uma unidade de sade. O estudo de caso uma estratgia de pesquisa cujo objeto uma unidade que se busca analisar de forma mais profunda, visando responder ao como e ao porque determinado fenmeno se apresenta. uma investigao que se debrua sobre uma situao especfica, portanto particularstica, procurando descobrir o que nela h de essencial e caracterstico de modo a contribuir para a compreenso global de um determinado fenmeno ou situao de interesse. (MENDES, 2009). Ele mais utilizado, quando se tem pouco controle sobre os acontecimentos e quando h uma nova situao dentro de um contexto da vida real, ele requer um problema que procura entender de forma holstica um determinado evento ou uma situao utilizando a lgica indutiva, ou seja, parte do particular ou do especfico para o geral. (YIN, 2001). O ponto forte do estudo de caso sua capacidade de explorar processos sociais medida que esses ocorrem nas organizaes, permitindo uma anlise processual, contextual e longitudinal das vrias aes e significados que ocorrem e so construdos nas organizaes. A natureza mais aberta da coleta de dados em estudos de caso permite analisar em profundidade os processos e as relaes entre eles. (MENDES, 2009). Ao permitir um relato detalhado do processo de trabalho, a utilizao do estudo de caso permitiu maior compreenso sobre a realidade vivida pelos trabalhadores, o que contribuiu para de forma significativa para processo investigativo sobre os modos como os trabalhadores operam em suas prticas e como eles so formados para exerccio de seu trabalho. Se por um lado este fato causou o atraso do processo de anlise, devido necessidade do retorno ao campo e ao referencial terico, ele possibilitou novas indagaes e novos conhecimentos. Tratando-se de uma pesquisa envolvendo seres humanos, o projeto de pesquisa, foi submetido Comisso de tica em Pesquisa da Escola Nacional de

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Sade Pblica Sergio Arouca ENSP/FIOCRUZ, tendo sido aprovado em o1 de setembro de 2011, atravs do parecer n 187/11, CAAE 0201.0.031.000-1. Todos os sujeitos foram previamente convidados e esclarecidos sobre sua participao na pesquisa. Antes da realizao de cada instrumento foi lido e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), que se encontra como ANEXO A.

3.1

LOCAL DO ESTUDO Com o interesse de compreender os processos e a organizao do

trabalho e as necessidades de formao dos trabalhadores de nvel mdio em sade, foi escolhido como lcus da pesquisa um municpio da Regio Centro-Sul Estado do Rio de Janeiro, que dista 100 km da capital. O municpio possui rea territorial de 97,035km, e densidade demogrfica de 184,83 km. A populao

estimada para o ano de 2011 de 17.935 habitantes, sendo 51,8% de pessoas do sexo feminino. A taxa de analfabetismo de 5,5% e o valor mdio do rendimento mensal per capita de R$583,0. A proporo de domiclios com saneamento bsico de 98,3%. (IBGE, 2011). Segundo dados do DATASUS (2011) as principais causas de mortalidade no municpio, segundo o grupo de causas, so por doenas do aparelho circulatrio (40,7%), doenas do aparelho respiratrio (15%), neoplasias (13,6) e causas externas (7,1%). O perfil de morbidade do municpio semelhante ao da mortalidade. As principais causas de morbidade segundo internaes so devido s doenas do aparelho circulatrio (25,2%), doenas do aparelho respiratrio (10,3%), leses ou envenenamentos ou conseqncias de causas externas (8,6%), doenas endcrinas e nutricionais (6,25%) e neoplasias (5,9%). Esta semelhana nos perfis de morbidade e mortalidade pode ser indicativa da capacidade resolutiva da ateno sade, visto que as causas de adoecimento so quase sempre as mesmas que levam ao bito. O municpio habilitado na Gesto Plena do Sistema, conforme os critrios do Pacto de Gesto.

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A rede de servios de sade pblicos composta de um Hospital Municipal de pequeno porte (30 leitos); 01 Policlnica Municipal com 08 especialidades; 01 Laboratrio de Anlises Clnicas; 01 Centro de Ateno Psicossocial; 01 Ncleo de Educao em Sade; 01 Unidade de Referncia de Sade da Mulher; 01 unidade de Vigilncia em Sade; 07 Unidades de Sade da Famlia; 01 Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) recm criado em parceria com um municpio vizinho; 01 Centro de Fisioterapia; 01 Farmcia Municipal e 01 Almoxarifado Central. As Unidades de Sade da Famlia so responsveis por toda a ateno bsica no municpio, com a cobertura de 100%, conforme dados do Departamento da Ateno Bsica do Ministrio da Sade (DAB/ 2011). Na Secretaria Municipal de Sade esto instalados, alm do gabinete do Secretrio e Subsecretrio de Sade, os setores: Fundo Municipal de Sade, Tesouraria, Marcao de Consulta e Exames, Marcao de Transporte de Pacientes, Recepo, Coordenao das Unidades de Sade da Famlia, Ncleo de Educao em Sade e o setor de Vigilncia Epidemiolgica.

3.2

PROCEDIMENTOS DE COLETA E DE ANLISE DOS RESULTADOS Os instrumentos utilizados foram a observao participante, entrevistas de

grupo focal, e Fluxograma Analisador de uma Unidade de Sade. A escolha desses instrumentos levou em considerao a necessidade de compreender como ocorrem os processos de trabalho e porque ele construdo e como se apresenta. Eles contriburam para desvendar o complexo cenrio da organizao e dos processos de trabalho de um coletivo de trabalhadores, em especial dos trabalhadores que constituram o foco do estudo. Sua fundamentao terica foi suporte e guia para a anlise dos resultados. A observao participante, que, segundo MINAYO (1996, p.143), um processo construdo duplamente pelo pesquisador e pelos atores sociais envolvidos, possibilitou interagir com os trabalhadores em seus locais de trabalho, buscando vivenciar, conhecer a sua realidade e aprender com ela.

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A entrada no campo foi realizada aps contatos com os gestores municipais (Secretrio e Subsecretrio Municipal de Sade) e encontros com a coordenadora da Estratgia de Sade da Famlia. Os critrios para escolha dos locais consideraram as atividades realizadas nos setores, definidas em espaos da gesto, presena trabalhadores de nvel mdio da rea da gesto e interesse dos trabalhadores em participar do estudo. A escolha dos locais foi realizada em conjunto com os gestores, coordenadores dos setores e trabalhadores. Os locais escolhidos foram os setores de Marcao de Consultas e Exames, Fundo Municipal de Sade, Almoxarifado Central, Farmcia Municipal, Vigilncia Epidemiolgica, uma Unidade de Sade da Famlia e a Casa da Mulher, esta ltima uma unidade de referncia para exames de maior complexidade e consultas de pr-natal de risco. Sem desconsiderar a importncia de uma viso mais ampla e coletiva, a observao em cada um desses setores buscou acompanhar e conhecer o cotidiano do trabalho de um trabalhador, suas relaes, concepes e intencionalidades. Como complementos das observaes, que visam focalizar no

comportamento e nas relaes, (Ibid.), foram realizados dois encontros para a discusso de grupo, grupos focais, que no contou com a presena de animador externo. Para MINAYO,
O grupo focal consiste numa tcnica de inegvel importncia para se tratar das questes da sade sob o ngulo do social, porque se presta ao estudo de representaes e relaes dos diferenciados grupos de profissionais da rea, dos vrios processos de trabalho e tambm da populao. (Ibid. p. 129).

O grupo focal, portanto, foi utilizado como estratgia para se conhecer as opinies, a importncia e os valores dos trabalhadores quanto ao processo de trabalho, identificao dos principais problemas na realizao de suas funes, ao conhecimento tcnico, s habilidades, s relaes de trabalho e quanto sua insero no SUS. As falas foram gravadas com a autorizao dos participantes e posteriormente transcritas.

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O roteiro para o grupo focal foi construdo com o intuito de provocar o debate e de promover condies de aprofundamento das questes propostas. (APNDICE A). Inicialmente foi programado um grupo focal, porm no foi possvel discutir todas as questes que ali foram emergindo. O interesse do grupo em da continuidade discusso levou realizao de outro encontro com os mesmos trabalhadores. Foram convidados para participar dos encontros os mesmos

trabalhadores dos setores observados mais os tcnicos do setor de regulao e coordenao da Estratgia de Sade da Famlia devido ao papel que desempenham na dinmica organizacional e o interesse dos mesmos em participar da investigao. No compareceram aos dois encontros os trabalhadores do setor de Marcao de Exames e Consultas, da Casa da Mulher. No primeiro tambm faltou o trabalhador do setor de Vigilncia Epidemiolgica e no segundo o da Farmcia Municipal. Para o entendimento de como a equipe de sade realizava o seu processo de trabalho e como os trabalhadores de nvel mdio da rea da gesto estavam incorporados na equipe, foi utilizado o Fluxograma Analisador do Modelo de Ateno de um Servio de Sade. Este instrumento permitiu analisar as distintas lgicas institucionais presentes num dado servio e o conjunto de processos de trabalho que se vinculam entre si em torno da cadeia produtiva. Segundo MERHY (2006), esta ferramenta, normalmente utilizada num trabalho assistencial, tem como proposta analisar um dia do cotidiano da equipe, permitindo, de forma coletiva, a reflexo de como realizado o trabalho no cotidiano dos servios, o que lhe prprio, quem trabalha e como faz, p ara que, porque a quem e como serve. um instrumento capaz de captar a estrutura do processo de trabalho desenvolvido, evidenciando lgicas presentes nos mesmos, bem como os saberes e prticas predominantes; possibilita a discusso coletiva, como tambm permite visualizar a finalidade da ao dos trabalhadores, favorecendo a reflexo sobre as prticas. (MERHY, 2006). Para a realizao do fluxograma analisador foi escolhida uma unidade de Sade da Famlia. O critrio de escolha desta unidade foi o interesse que a equipe

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demonstrou em refletir sobre os processos de gesto ali presentes. A participao de uma integrante da equipe em outras fases da investigao pode ter contribudo para a efetiva e quase completa participao de toda a equipe, visto que apenas um agente comunitrio no se encontrava presente no encontro. A elaborao do fluxograma analisador contou com a participao de dezessete trabalhadores, destes quatorze eram da equipe de sade da unidade. Estiveram presentes no encontro: dois agentes administrativos; um recepcionista; quatro ACS; um auxiliar de enfermagem; um enfermeiro, um mdico, um dentista, uma auxiliar de consultrio dentrio, uma servente, um agente de sade, alm da coordenadora e da assistente administrativo da Estratgia de Sade da Famlia e uma tcnica da central de marcao de exames e consultas. No primeiro momento foi apresentado e elaborado um diagrama

resumoesquematizando de modo bsico todos os processos que ocorrem no servio, considerando um dia de atendimento (ANEXO B). A partir das discusses suscitadas nesta primeira aproximao com o instrumento, iniciou-se a construo do fluxograma analisador, tendo como momento inicial da cadeia produtiva a entrada do usurio na unidade. Momento onde se realizam produtos bem definidos e de tomada de deciso para se atingir a etapa seguinte e o final da cadeia produtiva, observando em as falhas, as relaes, os significados afetivos, num processo de encontros e desencontros. O resultado grfico deste trabalho encontra-se no APNDICE B. A deciso de investigar, tanto o processo de trabalho e os trabalhadores em setores denominados administrativos atravs da observao participante , do grupo focal, e atravs do fluxograma analisador, permitiu descrever a complexa dinmica entre os sujeitos e as organizaes, como tambm explorar processos subjetivos envolvidos no modo como se realiza o trabalho gerencial associado

permanentemente clnica, categorizando as evidncias de acordo com as dimenses de anlise e critrios selecionados. A combinao destas ferramentas potencializou os contedos da anlise, trazendo para a discusso os aspectos micropolticos presentes no cotidiano dos servios de sade, que extrapolam aes gerencialistas e instrumentais. Segundo Minayo (1996), a anlise do material de uma pesquisa deve atingir alguns objetivos. Um deles est relacionado confirmao se realmente est no

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material aquilo que nele se percebe, o que a autora denomina de ultrapassagem da incerteza. Outro objetivo o de enriquecimento da leitura, isto compreender os significados, os contedos e as estruturas latentes, existentes no material. Por fim, importante que a anlise tenha por a integrao das descobertas, isto , elas devem ir alm das aparncias, devem considerar a totalidade social onde as mensagens esto inseridas. No presente estudo, a escolha dos instrumentos de coleta de dados foi fortemente influenciada no sentido de possibilitar uma anlise comprometida com os objetivos acima descritos.

3.3.

EIXO DE ANLISE E SUAS DIMENSES Para anlise dos resultados foi utilizada principalmente a tcnica de Anlise

temtica, com base na metodologia anlise de Contedo, que, segundo Bardin (1977), se compes em trs etapas: a pr-anlise, a explorao do material e o tratamento dos resultados e interpretao. Para a autora, a primeira etapa a fase da organizao, que se d atravs de leituras flutuantes, hipteses, elaborao de indicadores que fundamentam a interpretao. A segunda a da codificao dos dados a partir das unidades de registro. A terceira a fase de categorizao, que realizada atravs da classificao dos elementos segundo suas semelhanas e diferenciao. Assim, inicialmente foi feita vrias leituras do material de anlise com o de relacion-las com as hipteses iniciais e as que foram emergindo deste processo. A partir da foi feita a organizao do material observando os critrios de exaustividade, representatividade, homogeneidade e pertinncia (MINAYO, 1992, p. 209) , isto , esta organizao considerou a compatibilidade do material com o roteiro do grupo focal, a representatividade do universo dos trabalhadores de nvel mdio, a lgica das escolhas dos temas e a adequao do material ao objetivo do estudo, o que possibilitou a formulao de hipteses, a determinao de unidades de registro e contexto e a forma de categorizao. Para a anlise dos resultados no foi realizado nenhuma inferncia estatstica, conforme a abordagem mais tradicional da anlise de contedo. Esta metodologia visa compreender o pensamento dos sujeitos a partir do dos contedos expressos no texto, numa concepo transparente de linguagem (CAREGNATTO E MUTTI, 2006, p. 684). com a pretenso de analisar, alem dos

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significados expressos no material, a opacidade de determinados discursos, tomando como base para a interpretao os fundamentos da anlise do discurso, que considera que a interpretao um ato no nvel simblico, lugar da ideologia que materializada pela histria, e que sempre ocorre em algum contexto histrico e social.
Na interpretao importante lembrar que o analista um intrprete, que faz uma leitura tambm discursiva influenciada pelo seu afeto, sua posio, suas crenas, suas experincias e vivncias; portanto, a interpretao nunca ser absoluta e nica, pois tambm produzir seu sentido. (Ibid. p. 682)

Com base no referencial terico que orientou a pesquisa formulou-se o pressuposto que as formas indissociadas de gerir e cuidar so bases para o estabelecimento de prticas voltadas para o cuidado e essas prticas podem reorganizar e transformar o modelo de ateno sade. A partir deste pressuposto foi selecionado como eixo de anlise o processo de trabalho em sade dos trabalhadores de nvel mdio que atuam na rea da gesto. Para a compreenso deste processo e a partir dos dados levantados a partir dos instrumentos utilizados, foram definidas quatro dimenses de anlise: a dimenso organizacional, a dimenso relacional, a dimenso poltica e a dimenso formativa. Vale ressaltar que a diviso dessas dimenses foi feita apenas para efeito de sistematizao da anlise, visto que elas se encontram intrinsecamente relacionadas no processo de produo de sade. A partir do estabelecimento dessas dimenses e com base na anlise categorial, foi possvel elaborar as categorias e subcategorias que emergiram das falas dos sujeitos participantes. A Anlise categorial, segundo BARDIN (1977, p. 153) funciona por operaes de desmembramento do texto em unidades, em categorias segundo reagrupamento analgicos, podendo ser temticas ao construir categorias conforme os temas que emergem do texto.

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Para classificar os elementos em categorias foi identificado o que eles tinham em comum, permitindo seu agrupamento conforme as dimenses estabelecidas. A dimenso organizacional aqui compreendida como a forma como estruturado e realizado o processo de trabalho. Relaciona-se intencionalidade trabalho e a interao com os instrumentos utilizados. Busca responder por que, que, e como realizado o processo de trabalho. As categorias para anlise desta dimenso foram: objeto, atividades e instrumentos. A dimenso relacional e intersubjetiva se expressa como produo das relaes, de encontros entre trabalhador/usurio, trabalhador/trabalhador e de subjetividades, entendidas como processos de formao inconsciente que podem produzir efeitos sobre a qualidade do cuidado em sade (S E AZEVEDO, 2010). Refere-se ao para quem e como serve o produto do trabalho, entendendo que o trabalhador de sade sempre coletivo, pois sozinho no opera a complexidade do processo de trabalho. Independentemente da funo, cargo, ou nvel de escolaridade, todos dependem uns dos outros (MERHY, 2007). As categorias de anlises escolhidas para dar conta desta dimenso foram a relao trabalhador/ usurio e a relao trabalhador/trabalhador. A dimenso poltica a que revela o grau de participao em espaos coletivos institucionalizados ou no, o reconhecimento por parte dos profissionais como sujeitos executores da implementao de polticas de sade ou modelos tecnoassistenciais, o compromisso com a qualidade dos servios, com a formao e o exerccio profissional. As categorias de anlise foram as concepes sobre participao, as prticas participativas e as concepes do SUS. A dimenso formativa neste estudo buscou analisar como se deu a insero dos trabalhadores, a preparao e conhecimento para o trabalho, a trajetria profissional e o valor atribudo ao que realizam. Todas essas dimenses tiveram como intuito compreender o processo de trabalho e assim identificar demandas de formao, entendendo a estreita relao esta e os modos de intervir nas prticas na rea da gesto em sade. A elaborao coletiva do fluxograma analisador realizada por trabalhadores que compem uma equipe de sade da famlia possibilitou a reflexo sobre as dimenses organizacionais, relacionais e polticas envolvidas no cotidiano

52

do trabalho em sade, bem como discutir a atuao dos trabalhadores de nvel mdio da rea da gesto que fazem parte da equipe. As discusses surgidas durante a elaborao do fluxograma analisador revelaram a relao entre o modo como os trabalhadores operam suas prticas e os resultados desta produo. Foi possvel identificar alguns aspectos da lgica de captura do trabalho vivo em ato, como so estruturados e gerenciados os processos de trabalho na unidade, e como esses trabalhadores produzem subjetividades e compreendem as necessidades dos usurios neste contexto.A sistematizao encontra-se abaixo.
Quadro 1 - Categorias e subcategorias de anlises, conforme as dimenses do processo de sade dos trabalhadores de nvel mdio da rea da gesto
Eixo de Anlise Dimenses Temas (Categorias) Objeto As atitudes frente s aes de sade para a produo do cuidado. Organizacional Atividades O que realizam, para que serve, que necessidade satisfaz e quais os valores nos quais suas atividades se apiam: gerir ou cuidar? Subtemas(Subcategorias)

Tecnologias As dimenses do cuidado no processo de trabalho em sade Relacional/intersubjeti va empregadas Relao trabalhador Usurio Relao entre trabalhadores

Instrumentos expressos na produo da sade O estabelecimento de vnculos Reconhecimento outro Autonomia profissional Trabalho em equipe Concepes de participao Prticas das necessidades do

Poltica

Participao na sade Insero dos

participativas Concepes sobre o SUS Preparao para o trabalho Valorizao do trabalho

Formativa

trabalhadores

Fonte: elaborado pela autora

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4 RESULTADOS E DISCUSSO

Os resultados aqui apresentados um esforo de interpretao dos dados obtidos nas observaes, nas entrevistas do grupo focal e na realizao do fluxograma analisador. A anlise das falas dos trabalhadores permitiu levantar os principais temas discutidos e contribuiu para o estabelecimento de categorias e subcategorias para a compreenso dos processos de trabalho e sobre alguns pressupostos para que a formao desses trabalhadores seja comprometida com um modelo de ateno pautado na produo do cuidado. A anlise dos resultados envolve o material das entrevistas do grupo focal com os trabalhadores que atuam em setores da rea da gesto (identificados nas falas atravs de letra/G), e as observaes realizadas nos setores e durante a realizao do fluxograma analisador com a equipe de sade de uma Unidade de Sade da Famlia, (os trabalhadores da USF sero identificados com letra/U). Para maior detalhamento e apreenso das etapas do processo de trabalho dos trabalhadores ser apresentada separadamente a anlise do fluxograma analisador com o intuito de agregar elementos dos processos coletivos de organizao de trabalho da gesto em sade.

4.1

CATEGORIAS DE ANLISE DA DIMENSO ORGANIZACIONAL A produo do cuidado foi assumida como objeto do trabalho em sade. Para

a anlise do objeto institudo pela organizao foram definidas como subcategorias a organizao e a diviso do trabalho.

4.1.1

O Cuidado como Objeto do Trabalho Considerou-se para a anlise do objeto de trabalho, as atitudes do

trabalhador frente s aes de sade, e a intencionalidade em alcanar o produto desejado. Foi possvel identificar nas aes e nas falas dos trabalhadores, que h uma diferena quanto ao objeto do trabalho. Grande parte dos trabalhadores que atuam em setores da rea da gesto, o objeto identificado como problemas relacionados s necessidades da organizao, enquanto para os trabalhadores da Unidade de Sade o objeto identificado como problemas de sade.

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O objeto de trabalho percebido por grande parte dos trabalhadores como relacionado qualidade da ateno, mas esta dirigida principalmente aos exames, insumos, medicamentos e consultas que so disponibilizadas populao.
Meu trabalho tem tudo com a qualidade da sade, porque eu trabalho com entrega de medicamentos. Se no fizer direito as pessoas no sero atendidas e podem piorar. (G) Eu marco consultas, exames. Se meu trabalho contribui para a que a populao tenha atendimento mdico eu contribuo para a qualidade da ateno! (U)

Quanto mais distante a identificao do objeto com as necessidades do usurio, mas distante tambm a relao com a qualidade da ateno.
No sei se meu trabalho tem muito a ver com a qualidade. Acho que no. Ele mais burocrtico. Liquidao, ordem de pagamento.(G)

A compreenso e apreenso das necessidades de sade no mbito da produo do cuidado embora reconhecidas como importantes, ainda parecem distantes da prtica desses profissionais, que percebem como necessrias mudanas no modelo de ateno institudo pela organizao que opera predominante na lgica das ofertas de consumo de atos de sade, caracterstica do modelo curativo. O modelo de ateno centrado no modelo mdico-curativo, tem por finalidade a cura e nela concentra o seu objeto de trabalho. O modelo que tem como objeto de trabalho a produo do cuidado deve tomar como base as necessidades dos usurios, o estabelecimento de vnculos, o acolhimento, a humanizao, numa relao tica e dialgica entre os envolvidos na produo da sade, seja na gesto ou na assistncia.

4.1.2

Atividade Atividade diz respeito ao trabalho que se dirige ao objeto, que se vincula ao

trabalhador (produtor do ato), sua relao com o ato produtivo e os produtos que realiza, bem como com as relaes com outros trabalhadores e usurios. A atividade concebida no apenas como prtica tcnica, mas como prtica social, aqui concebido como o trabalho vivo em ato. O ato produtivo de pessoas. Produo que se efetua no exato momento que executado e determina a produo do cuidado (MERHY, 2007)

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A anlise da atividade, portanto, buscou identificar no s o trabalho prescrito, mas tambm o trabalho real, que se dirige ao objeto, para a sua apreenso e transformao e neste sentido foram includas as falas e expresses que se referem no s o que os trabalhadores realizam, mas tambm como realizam e quais os valores que eles se apiam ao realizar suas atividades Se analisadas apenas pelo aspecto do trabalho prescrito seria possvel identificar que as tarefas realizadas seguem, em grande parte, um esquema predominantemente individual, parcelado e repetitivo, regido por regras, fluxos ou objetivos j fixados pela instituio.
Meu trabalho aqui com relao vigilncia receber as notificaes, jogar no sistema, depois fazer as investigaes, fazer relatrios. Tambm trabalho com os bitos. Vou ao cartrio pego as DO, codifico, mando para o Estado, por que a gente ainda no est descentralizado, eles olham para ver se esta tudo correto, depois eles devolvem. Eu ento lano no sistema. (V/G).

No setor do Fundo Municipal, por exemplo, cada funcionrio realiza uma etapa do que se denomina montagem do processo. Em cada mesa h um funcionrio que desenvolve uma atividade especfica. A funcionria reconhece este parcelamento, mas acredita que isto da natureza do trabalho. (sic). As decises so tomadas pelo coordenador e a cabe a ela apenas cumpri-las. Durante o tempo que esta no setor nunca participou de nenhuma reunio ou encontro do setor ou de outro. No se v como ator implicado em decises. O mesmo ocorre no setor de marcao de exames e consultas. Neste os trabalhadores se dividem na marcao por tipo de exames e consultas a serem marcados. H os responsveis pela marcao de exames realizados no municpio (de menor complexidade), de exames e consultas realizados fora do municpio (de maior complexidade), de exames laboratoriais e de exames odontolgicos, no havendo trocas de informaes, e as reunies so pouco freqentes. As principais atividades desenvolvidas pelos trabalhadores so voltadas para a organizao dos setores, como levantamento de estoque, distribuio de material, estocagem, pedidos de reposio (no almoxarifado), marcao de exames e consultas, atendimento ao usurio (no setor de marcao) liquidao e ordem de pagamento dos empenhos (no Fundo Municipal de Sade), digitao dos dados em sistemas de informao em sade, pactuao de metas municipais no Pacto pela a Sade (setor de epidemiologia); distribuio e estoque de medicamentos, recepo

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e organizao de pronturios (Casa da Mulher), e marcao de exames e consultas, atendimento na recepo, fechamento de mapa mensal de produo alimentao do Sistema de informao da ateno bsica e acompanhamento do Bolsa Famlia (PSF). As atividades no seguem um planejamento elaborado coletivamente, cada um realiza seu trabalho conforme a compreenso pessoal de sua necessidade. A dinmica do trabalho, a sua imprevisibilidade, expressa a necessidade de adaptar o trabalho prescrito s situaes reais do trabalho, demonstrando que o trabalho real, isto aquilo que colocado em cena pelo trabalhador ao realizar a sua atividade, est constantemente presente no trabalho
Trabalho na sala de coordenao dando suporte para onze equipes. Cada dia um incndio. Tento apag-lo como posso. (C/G)

Ao analisar as atividades em sua singularidade, ou como os trabalhadores fazem uso deles prprios e daquilo que os outros lhe demandam, foi possvel identificar outra dimenso (ou face) do trabalho, (o trabalho real), que no se ope a tarefa, mas que revela a percepo quanto complexidade do trabalho e a necessidade de superao da padronizao de seu trabalho.
Minha parte principal so os exames. Isto no significa que eu no fao outras coisas. Fecho o mapa, atendo as pessoas, tento resolver as coisas.(...) Esta a rotina. Uma vez por semana eu venho Secretaria, Policlnica, na Unidade de Sade da Mulher, mas cada dia uma coisa diferente, no tem como seguir a rotina, no tem como. Cada dia tem uma coisa que aparece. Cada dia seu dia. (R/U).

A atividade de trabalho (trabalho real) pode ser definida como um processo de regulao e gesto das variabilidades e do acaso. ( BRITO, 2009, p. 454). Ela compreende compromissos firmados pelo trabalhador para com ele prprio ou com a produo para atender as exigncias muitas vezes contraditrias e conflituosas. A atividade de trabalho , portanto, sempre singular, dado que caracteriza o trabalho de indivduos singulares e instveis/variveis, efetuado em contextos singulares e variveis (em suas dimenses materiais, organizacionais ou sociais). (Ibid)
Comecei a fazer uma planilha para encaminhar os pacientes para a referncia para tratamento dentrio. Eu no tenho nada a ver com o dentista. No sei qual o elemento 36,38, mas fao para ajudar o trabalho da marcao. Mas aconteceu que comeou a aparecer outros problemas:

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solicitao de panormica e outros exames. O meu trabalho era para fazer uma planilha e enviar, mas comeou a aparecer um monte de outras coisas. Fazer planilhas, relatrios somente no d conta. No adianta digitar o sistema. O usurio est l solicitando outras coisas.( V/G).

Para a maioria dos entrevistados as atividades realizadas foram aprendidas a partir da prtica cotidiana, da observao ou na intuio. So percebidas como isoladas do processo, descoladas de sua capacidade de transformao seja do modelo de sade ou da vida dos prprios trabalhadores ou dos usurios. O trabalho segue a lgica parcelar, cada qual realiza a sua funo, num plano individual, muito semelhante ao modelo assistencial procedimento-centrado, onde o principal compromisso da assistncia com a produo de procedimentos, produo de consultas e medicamentos. (MERHY, 2007). Segundo DURAFFOURG (2007), para trabalhar necessrio que haja o prescrito, mas o processo de trabalho resultante de algo que vai alm da simples aplicao de procedimentos e tcnicas. Num primeiro momento, todo ato, por mais simples que seja um ato singular que expressa o uso de si por si mesmo, o uso do corpo, da inteligncia, da viso de mundo do trabalhador. Alm da dimenso

individual, o ato do trabalho tambm possui uma dimenso social, sendo o uso de si pelos outros, revelando que anlise do processo de trabalho alm da simples aplicao do prescrito. A situao real, diferentemente dos princpios tayloristas, sempre diferente daquilo que foi antecipado pelo prescrito. Quanto indissociabilidade entre gesto e a assistncia, os depoimentos dos trabalhadores que atuam em setores administrativos indicam modos verticalizados de gesto e a dissociao entre a gesto e clnica, isto , entre os modos de entre os modos de gerir de cuidar de gerir e se apropriar do trabalho, bem como a dificuldade deles se inserirem como sujeitos implicados na produo do cuidado.
Aqui h uma separao entre a assistncia e a gesto. Quem est na ponta conhece um programa, mas ns no temos conhecimento. como se ns no precisssemos desta informao. No fazemos atendimento direto, ento pra qu conhecer o trabalho dos outros? (G)

Embora reconhecendo esta mesma dificuldade, h para os trabalhadores inseridos na Unidade de Estratgia de Famlia uma viso diferenciada sobre a relao entre o os modos de organizar e produzir sade:

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H muitas dificuldades aqui, mas acho que ao encaminhar o paciente para a consulta eu tambm estou envolvida na assistncia. O mesmo acontece quando o mdico discute a necessidade de encaminhamento. Ele tambm atua na rea administrativa.

Assim organizao trabalho em sade, no visa mudanas no processo, e as transformaes nas relaes sociais, embora sentidas como necessrias no conseguem se efetivar, devido s formas institudas e separadas de produzir e prestar servios populao.

4.1.3

Tecnologias Nesta categoria foram considerados como instrumentos todos os tipos de

tecnologias que so expressas por equipamentos, mquinas (tecnologias duras), ou procedimentos, normas, conhecimentos tcnicos (leve-duras), ou em processos relacionais produtores de cuidado (tecnologias leves), que interagem com o trabalho vivo em ato. Dependendo da forma como elas so utilizadas processos podem se tornar mais rgidos, centrados na tcnica e na lgica dos instrumentos duros, ou mais criativos, centrados nas relaes e na produo do cuidado. Conforme definio anterior, o processo de trabalho resultado da interao do trabalho e suas tecnologias. As formas como estes interagem do o significado do modo de produo do cuidado. (MERHY, 2007). As tecnologias so entendidas como o conjunto de conhecimentos, habilidades e relaes aplicadas na produo da sade. Podem ser mquinas, normas, as estruturas organizacionais (tecnologias duras), saberes estruturados (tecnologias leve-duras), prprias do trabalho morto, e saberes associados ao modo de cada profissional opera o seu trabalho vivo em ato, para no estabelecimento de relaes de vnculo, acolhimento e gesto voltadas para a resolutividade dos problemas dos usurios Segundo o autor,
As tecnologias de trabalho tm relevncia na configurao do modelo de assistncia, porque perfilam o modo pelo qual se produz servios de sade, definindo, por conseqncia, a capacidade de absoro da demanda, a capacidade de efetivamente resolver problemas de sade, os custos dos servios, e o que fundamental, a prpria relao entre sujeitos deste processo. Nesta questo, preciso considerar que o trabalho mdicoprocedimento-centrado, ao mesmo tempo determinado pelo uso de tecnologias duras, o que o torna no apenas custoso, mas pouco resolutivo, uma vez que impe o carter frio do produto no lugar da finalidade, como o

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centro da ateno. Resolver problemas de sade resumiu-se em realiz-los, como um fim em si mesmo. (Ibid., p. 117).

As tecnologias de trabalho operadas pelos trabalhadores de nvel mdio da rea da gesto trazem uma concepo fortemente influenciada da rea administrativa, sendo as tecnologias duras e leve-duras mais facilmente

reconhecidas como instrumentos de trabalho em sade. Os instrumentos de trabalho reconhecidos, referem-se tecnologias levesduras. Os citados foram protocolos (marcao de exames e consultas, referncia e contra-referncia) os Mapas de Produo, as Planilhas, o cadastramento de famlias e os sistemas de informao: Sistema de Informao de Mortalidade (SIM), Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) e o (Sistema de Informao do Cncer de Colo de tero (SISCOLO). Esses instrumentos so desarticulados do processo geral da gesto, o que contribui para que esses trabalhadores no se vejam inseridos nos programas e nos processos organizacionais.
H total relao do que eu fao com a satisfao dos usurios. O que acontece que nem sempre sabemos sobre os programas. Como somos administrativos parece que da assistncia no nos diz respeito. Ento nem tudo nos informado. ( A/G) (...), que tem formulrios que so modificados e eu no fico sabendo. Fico com um monte deles no Almoxarifado e quando solicitam reposio para a unidade, eles no servem mais. No fico sabendo quando vai ter uma campanha e a no providencio o material, s vezes formulrio, s vezes insumo, e por a vai. Ento ou falta ou sobra, tudo por que no sei do que se trata.(F/G)

Embora no percebida como instrumento de trabalho e de a reorganizao produtiva e de um novo modelo assistencial, as tecnologias leves, pautadas na relao entre os sujeitos, no estabelecimento de vnculos e nas relaes comunicacionais, foram citadas como fatores que expressam a articulao, apropriao e incluso no processo do cuidado.
Agora que estou fazendo um curso percebo que est tudo interligado. Se no h comunicao quanto notificao, no sabemos dos problemas que ocorrem na populao. Ento, como no podemos intervir, no podemos ajudar a melhorar a vida das pessoas. Ento a comunicao tambm pode ser um instrumento de meu trabalho (U/P)

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Como j assinalou MARTINS (2004), em pesquisa sobre a o processo de trabalho na gesto, a relao entre as formas de comunicao e a interveno tcnica entre os trabalhadores determina um agir instrumental, ela pode ser voltada para a resultados tcnicos ou para a humanizao, para melhor compreenso da complexidade do trabalho. O que se observa que a comunicao embora vista como instrumento de trabalho, serve para instrumentalizar ainda mais o agir dos trabalhadores.

4.2

CATEGORIAS DE ANLISE DA DIMENSO RELACIONAL

4.2.1

Relao Trabalhador/Usurio Esta categoria est relacionada aos processos identificatrios, isto , aos

processos que permitem aos sujeitos se colocarem no lugar do outro para perceber as necessidades dos usurios, os vnculos que formam e que refletem o modelo de ateno que podem ser centrado na cura ou voltado para a defesa da vida. O modelo de ateno centrado no modelo mdico-curativo tem por finalidade a cura e nela concentra o seu objeto de trabalho, j o modelo que tem como objeto de trabalho a produo do cuidado deve tomar como base as necessidades dos usurios, o estabelecimento de vnculos, o acolhimento, a humanizao, numa relao tica e dialgica entre os envolvidos na produo da sade, seja na gesto ou na assistncia. As relaes com os usurios ocorrem de forma diferenciada entre os setores e entre estes e a unidade de sade pesquisada, devido s especificidades percebidas do trabalho e os tensionamentos que ocorrem na relao com os usurios. O setor de marcao de exames e consultas opera na lgica centrada no modelo de assistncia curativa, privilegiando as tecnologias duras, como base para a qualidade da ateno. Embora relacionada de maneira intrnseca com as necessidades dos usurios, o processo de trabalho voltado para atender s necessidades da organizao, o que leva ao estresse constante, pois a demanda sempre bem maior que a oferta.
Aqui o trabalho muito estressante. O tempo todo tem algum solicitando exames ou consulta. Tem um fluxo de marcao, mas as pessoas acabam

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vindo pedir aqui. s vezes vo direto ao subsecretrio ou ao Secretrio, ou para conseguir um exame ou para apressar a marcao. (G/M, grifo nosso).

Ao conseguir marcar um exame ou consulta, o usurio precisa ir para um outro setor, para marcar o transporte, pois muitos exames so realizados fora do municpio. Assim, a garantia de um procedimento no garante a sua realizao. No perodo observado no setor foi comum ouvir preciso esperar. Para uns solicitado o telefone para repassar as informaes posteriormente, mas logo vem a explicao
O telefone um problema, pois as pessoas muitas vezes no possuem telefone residencial e trocam muito o nmero do celular. (G/M).

Esta fala que demonstra que as informaes nem sempre sero repassadas, o que certamente ir trazer o usurio de volta, ou este no ser atendido em suas necessidades. As constantes demandas, reclamaes so percebidas como justas, o que provoca descontentamento, e que somadas s condies de trabalho aumentam as queixas no setor.
O trabalho aqui muito estressante, alm disso do espao fsico pouco acolhedor. O pessoal da limpeza no trabalha direito. Nem adianta falar. Por sinal a comunicao aqui muito difcil. Eu j cansei de arrumar isto aqui, mas agora no vejo possibilidades de mudana. (G/E)

O sentimento de insatisfao acaba sendo reproduzido no contato com o usurio. As atitudes muitas vezes so regidas por valores morais, o que limita a ao dos trabalhadores, na medida em que os encontros com os usurios so regidos por regras, protocolos, o que impede o encontro singular entre os sujeitos. O encontro se revela muitas vezes estressante, diante da preocup ao com a resolutividade dos problemas ou com as dificuldades em legitimar as necessidades, desejos trazidos pelos usurios.
O convvio dirio com o sofrimento dos pacientes e a necessidade de tomar decises freqentes, j que o nmero de alguns exames muito pequeno, causam muito estresse. s vezes eu preciso sair daqui, ficar l dentro para se conseguir trabalhar. ( D/G)

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A produo de servio pode se traduzir em mudanas positivas e vlidas na vida dos sujeitos sejam eles trabalhadores ou usurios. A relao entre os trabalhadores e usurios deste setor, demonstra as dificuldades encontradas para este objetivo. Em outros setores, porm outras falas revelam uma face distinta desta relao:
Tudo que eu pego para fazer para chegar at ao final, tento resolver o problema. Mesmo quando no tenho a soluo eu tento d resposta ao usurio e d suporte as unidades. Eu sinto assim, eu estou ali para dar suporte s unidades o objetivo final dar resposta ao usurio. O paciente ele j foi mandado pra l pra c ele chega ao limite. (...) Chega estressado porque ele no tem resposta porque ningum explica o processo, ento o paciente j se estressa. O que falta a humanizao.(P/G). O Usurio aqui sempre atendido, mesmo quando no h vagas para a consulta desejada. Ele no sai sem resposta. Ele no sai sem assistncia. Parece que s de ouvi-lo ele se sente melhor.(E/U) Precisamos trabalhar mais a humanizao. Antes eu achava que era s falar com educao com as pessoas, agora percebo que isto importante, mas a humanizao vai alm disso. preciso compreender o que as pessoas querem e precisam. (R/U)

Numa perspectiva tica a integralidade se revela na forma como os sujeitos se relacionam, no valor que atribuem as suas aes e nas consequncias que estas trazem para o outro. O encontro com o outro pode levar novas formas de viver, que embora nem sempre agradvel, aumenta o espao da ao, para a criao de novos modos de se relacionar, de produzir sade e de estar no mundo. O que pode ser observado no depoimento de uma trabalhadora da ESF:
Ah, eu acho que o trabalho modificou a minha vida. No meu caso eu aprendi - no que eu no me desse bem com as pessoas -, os limites, a conviver melhor, a tratar melhor as pessoas. Eu no sei explicar exatamente, mas mesmo com estresse o trabalho e a convivncia com o usurio ajudam bastante na vida da gente. (R/U)

Os relatos demonstram que os processos de acolhimento, vnculo, humanizao ainda no se encontram efetivamente institudos na organizao. Eles so percebidos e incorporados na prtica individual de alguns trabalhadores, porm no fazem parte do processo coletivo do trabalho.

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Enquanto para o trabalhador que atua nos setores administrativos a finalidade de sua ao se relaciona ao cumprimento das tarefas tcnicas, burocrticas, para o trabalhador que atua na unidade de sade da famlia, as necessidades dos usurios so percebidas como finalidade de sua ao. Porm a ao de acolhimento no se vincula a uma proposta de mudana de modelo. As prticas adotadas reforam o modelo medicalizado, resultado histrico do modelo biomdico que ainda se faz presente nos servios de sade, porm a atitude de culpabilizar o usurio pela sua condio de sade, desconsidera os fatores culturais, sociais e econmicos que determinam a sua doena, bem como a forte influencia do modelo institudo

difcil colocar na cabea do paciente a noo de preveno. O paciente quer saber do remdio. Ele sai satisfeito quando recebe a medicao. Remdio, remdio e remdio. o que ele valoriza. (O/U).

Assim, a responsabilidade pelas condies de sade do usurio compreendida como se fosse apenas deles, como se esta no fosse um compromisso dos trabalhadores e dos gestores.

4.2.2

Relao Trabalhador/Trabalhador Existe um consenso sobre a importncia de um coordenador em cada setor e

unidade de sade, porm as prticas de gesto por serem reduzidas administrao do sistema acabam centradas na figura do gestor municipal, colaborando para a ntida distino entre os que planejam e os que executam. Grande parte dos trabalhadores acha que possui certo grau de autonomia, mas a deciso final sempre de algum numa posio superior.

Eu tenho uma autonomia relativa, mas sigo o ditado que diz: manda quem pode, obedece quem tem juzo. (V/G)

A falta de comunicao entre os trabalhadores problema mais destacado pelos trabalhadores, seja entre os trabalhadores de um mesmo setor, entre setores ou entre trabalhadores e coordenao. Segundo os depoimentos, este um

problema que contribui para reforar a viso de quem faz no precisa conhecer, intervir, participar do processo de gesto, o que dificulta o envolvimento no trabalho, a cooperao, a autonomia e o trabalho em equipe.

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Eu elaboro o relatrio de informaes sobre os indicadores do Plano de metas Municipais, mas a pactuao no discutida anteriormente. Eu levo os dados do municpio que nunca batem com os dados apontados pelo Estado. Ento acabo pactuando com base nos dados estaduais, o que muitas vezes dificulta no cumprimento das metas. Como as metas foram propostas? Sinceramente? No sei. (...) Vai chegar um novo coordenador mas no sei como vai ficar o setor. S ser bom se houver mais comunicao. A falta de comunicao no um problema s deste setor, mas principalmente entre os setores. No h comunicao efetiva. Quando ocorre um problema fico aqui esperando que me comuniquem. Estamos com uma gestante com sfilis e ela e o parceiro no querem se tratar. A coordenadora da casa da Mulher j fez tudo. J informou a ela o problema, mas no adiantou. Este caso eu sei, mas podem existir outros. Eu fico aqui, sem saber se h outros casos ou no. (V/G)

A falta de comunicao quase sempre relacionada com a falta de reunies. Para a coordenadora do setor de marcao de exames e consultas elas no acontecem por falta de tempo, no sabendo informar quando ocorreu a ltima.
A equipe tem autonomia nas decises, mas infelizmente o montante de trabalho no permite que faamos reunies periodicamente. No me lembro quando a ltima ocorreu.

Esta ausncia de espaos coletivos para a discusso dos processos de trabalho sentida por alguns como a negao da importncia do seu trabalho, o que contribui para a invisibilidade do trabalhador e reduz sua capacidade de participao em processos decisrios, seja do setor, da unidade ou da instituio de sade.
Sentimos falta da presena do farmacutico, de reunies com os outros profissionais das unidades, devido s dificuldades que encontramos principalmente nas solicitaes e no preenchimento das fichas de solicitao de medicamentos, mas ns no somos chamados nem pra festa de final de ano. Imagine para uma reunio. (F/G)

O trabalho em equipe definido como a forma coletiva de produo em substituio do trabalho isolado, fragmentado independente e centrado na tarefa de cada profissional pressupe a construo de variados saberes e prticas, a autonomia profissional, entre os trabalhadores, questionamento sobre a desigual valorizao dos diferentes trabalhos, construo de um projeto coletivo entendendo as especificidades dos trabalhos (PEDUZZI, 2009), que se constri atravs de redes de relaes entre pessoas, poderes, interesses, conflitos, tenses, que podem estar na organizao e na produo da sade, bem como os mecanismos de pactuao que estabelecem.

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H diferenas entre os trabalhadores sobre o trabalho em equipe. Nos depoimentos daqueles atuam em setores da rea de gesto, o trabalho quase sempre revelado como algo individual, com pouca participao, num espao de pouca cooperao.
Cada um tem um mtodo de trabalho e cada ser humano encara o trabalho de uma maneira. Eu procuro me dedicar o mximo, e fazer o meu trabalho com o mximo de dedicao. como se diz, visto a camisa da empresa, fazendo bem ou ruim eu tento fazer o melhor, mas nem todos tm a mesma responsabilidade. (...) Mas eu dependo de outra pessoa. s vezes o produto demora a chegar ou as pessoas reclamam da qualidade do produto, mas isto no depende de mim e isto chateia, atrapalha o bom andamento do trabalho na sade. (A/G) Os mdicos no notificam, os setores no encaminham informaes. Eu fao o que posso.(V/G)

Na ESF os trabalhadores destacam a importncia do trabalho em equipe, da articulao entre todos os profissionais, porm relatam que ele ainda um desafio no sentido de romper com a hierarquizao entre as categorias profissionais e a diviso entre os saberes. Segundo CAMPOS (2000), preciso superar dois modelos de trabalho em equipe: um que se constitui no agrupamento de especialidades, baseados em protocolos e programas verticalizados, na responsabilidade individual pelo fazer, sempre tcnico; e outro, onde todos realizam tudo e ningum fica responsvel por nada, j que a responsabilidade seria sempre coletiva. O trabalho em equipe deve valorizar as diferenas entre as prticas e os saberes, cada trabalhador deve saber o que, quando e como fazer, de acordo com a atuao dos outros componentes da equipe. Assim o trabalho em equipe resultante do agir em concerto, onde o trabalho, como numa orquestra o resultado da atuao de todos os profissionais, que so reconhecidos em seus saberes e prticas, e o cuidado no restringe a atuao de um profissional, mas ele um dos responsveis para a sua produo. (GOMES; GUIZARDI; PINHEIRO, 2005). A falta de discusses freqentes sobre os processos de trabalho citada como a grande dificuldade da equipe em operar coletivamente. Ao invs do trabalho em equipe, que pressupe um fazer coletivo, o mais presente no cotidiano dos trabalhadores o trabalho da equipe, isto , o trabalho realizado por diferentes

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profissionais, cada qual com sua funo, onde cada um realiza separadamente sua atividade. Em uma das unidades de sade observa-se, porm, o esforo da equipe em agir coletivamente:
Como somos trs, fazemos o revezamento. Hoje estou na recepo, a outra est no preparo da consulta, pesando e verificando a presso das pacientes e a outra acompanha a mdica durante a consulta. Amanh mudamos tudo. Todo mundo faz um pouco de tudo, mas cada uma responsvel pelo que faz e juntas pelo resultado do trabalho. (SM/U).

Considerando a orquestrao necessria para a realizao do trabalho em equipe pode-se supor que os instrumentos esto sendo adquiridos. Falta ensaio e afinao.

4.3

CATEGORIAS DE ANLISE DA DIMENSO POLTICA A participao aqui entendida como as atividades realizadas pelos

profissionais em espaos coletivos de deciso, institucionais ou no, que visam buscar solues para os problemas que afetam a vida cotidiana da comunidade e que garantam os direitos sade. Os aspectos da dimenso poltica do processo de trabalho analisados foram os referentes s concepes sobre participao, participao dos trabalhadores em espaos coletivos, institucionalizados ou no e as concepes sobre o SUS. Como espaos coletivos institucionalizados foram definidos os Conselhos de Sade, as Conferncias de Sade e na Comisso Intergestores Regional (CIR), e a participao no institucionalizada entendida como a participao em prticas educativas, individuais ou coletivas, por entender que estas podem fortalecer a convivncia, a troca de saberes, o empoderamento dos sujeitos, individualmente, nos grupos ou coletividades. Por entender que trabalhadores da sade, no exerccio de seu trabalho, executam as polticas de sade, imprimem modelos de ateno, colaboram ou no para a implementao do SUS, foi analisado tambm as concepes sobre o SUS e seu papel na sua implementao.

4.3.1

As Concepes de Participao e as Prticas Participativas

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Quanto s concepes de participao em sade foi constatado que para grande parte dos trabalhadores dos setores administrativos, participar ir aos encontros marcados pela equipe ou coordenao, ou reunies marcadas pela Secretaria Estadual de Sade ou pelo CIR. A participao, portanto, vista como condio do trabalho e pequena, j que estas ocorrem esporadicamente e so poucos os que participam destas reunies. A presena no Conselho Municipal de Sade s se efetiva quando algum chamado para dar alguma explicao, mas quase sempre que comparece o coordenador. Por no existir colegiado de gesto local, a participao dos trabalhadores das unidades de sade voltada para a organizao e participao de grupos educativos, como os grupos de hipertenso, diabetes, caminhadas, onde o usurio o alvo da ao. Para os trabalhadores da ESF as prticas educativas so concebidas como atividades realizadas tanto nas consultas como nas visitas domiciliares e na prpria unidade pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS). So sempre voltadas para dizer como se deve tratar e cuidar dos problemas de sade. Estes foram definidos como algo que produz doena. Assim, as necessidades de sade so definidas pelo ponto de vista dos trabalhadores. O nmero restrito de aes educativas, segundo um dos participantes, fica por conta da falta de interesse e da pouca participao da populao.
difcil colocar na cabea do paciente a noo de preveno. Eles querem o remdio. No querem participar de caminhada, nem de outras atividades.
( O/U)

Para os trabalhadores em geral as prticas educativas, so compreendidas como aes para informar conscientizar a populao sobre um determinado modo de agir, o que revela uma viso bancria da ao educativa, vista como o ato de inculcar, transmitir conhecimentos e valores, onde o saber, segundo Paulo Freire (2005, p. 67), uma doao dos que se julgam sbios aos que julgam nada saber.

4.3.2

As Concepes sobre o SUS

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Alm dos significados e sentidos que a participao assume para os trabalhadores no tocante a capacidade de compreender tanto os determinantes sociais do processo sade/doena, foi possvel observar, atravs das falas sobre as concepes sobre o SUS, em que medida essas concepes determinam a organizao social de suas praticas, isto como o trabalho se organiza no sentido da garantia do direito individual e coletivo, tendo como base a participao da sociedade. PAIM (2009), descreve quatro vises distintas que a populao, governantes, polticos, estudantes mdias, profissionais e trabalhadores mantm do SUS, apesar da base jurdico-normativa existente. Assim tem-se o SUS para pobre, um produto ideolgico resultante do modelo institucionalizado de sade pblica, de polticas focalizadas influenciadas por organismos governamentais e de restries expanso do financiamento pblico. O SUS real, moldado pelas polticas econmicas monetaristas e de ajuste macroestrutural, pelo clientelismo

partidarizao na sade. O SUS formal - estabelecido pela Constituio, leis e portarias -, portanto que est no papel. E h o SUS democrtico que integra organicamente o projeto de reforma sanitria brasileira, na sua dimenso institucional, ou seja, universal, igualitrio, humanizado e de qualidade. Segundo o autor, as representaes em torno do SUS traduzem por um lado interesses cristalizados na indstria da sade, em governos e corporaes profissionais, de um lado, e ideais de mudana social, de outro. Foi possvel observar que as quatro vises esto presentes nas falas dos participantes. As que mais se destacam entre os trabalhadores dos setores administrativos foram a viso do SUS Real, - onde o clientelismo e o fator financeiro so os aspectos mais relevantes -, e o SUS Formal descrito nas leis, normas, portarias, mas nem sempre vivido nas prticas dos servios. A viso do SUS Real revela o forte papel desempenhado pelos gestores e pelo clientelismo. Gesto como uma capacidade daqueles so nomeados para ocupar cargos na mquina estatal, como se estes fossem os nicos atores a operar neste cenrio.
Acho que o problema no dinheiro. A gente v a quantidade de recursos que so transferidos. Os impostos so muito altos No precisa outro imposto. A questo que no utilizam corretamente os recursos. Tem dinheiro sim. Tem tambm a questo da gesto que muitas vezes, ou no

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tem capacidade para administrar o sistema, ou s que atender a populao por causa do voto. (A/G) A questo que o Brasil muito grande e muito diferente. A diversidade dificulta para que o SUS funcione bem. Alm do mais tem a gesto. Os gestores pensam diferente, cada um quer fazer o que acha melhor ou mais conveniente. difcil fazer o SUS. ( C/G)

A viso do SUS Formal revela os descompassos entre o aparato legal de conformao de um sistema universal e o processo concreto de sua consolidao.
um direito e um dever do Estado, mas o que vemos no bem isto. Tem um monte de coisa errada e difcil. Tem gente que no consegue um exame h mais de 2 anos. Tem gente buscando remdio. O Hospital daqui um problema.(E/G).

A dificuldade na implementao do SUS, envolve tambm a participao dos trabalhadores, que parecem no dar conta da integralidade da produo do cuidado.
Acho que o SUS maravilhoso no papel. Suas diretrizes, como a integralidade, a equidade... Tudo maravilhoso. A histria da VIII Conferncia muito bonita e importante, mas na verdade tudo muito bonito no papel, na prtica no assim que funciona. E Por que no funciona? Isto que o problema. Tem muita coisa que a gente no d conta. (P/G)

Destaca-se em grande parte das falas conotaes centradas no modelo mdico-assistencial. As aes de promoo e preveno so pouco citadas, o que sugere que a uma viso fortemente centrada modelo curativo. A forma de acesso dos usurios aos bens e servios de sade percebida em relao oferta e demanda, moldada na forma de organizao da assistncia mdica, sendo o Estado considerado como responsvel pela organizao da produo da ateno sade.
Deveria ter medicamentos pra todo mundo. Tudo tem cota, quantidade. A quantidade sempre abaixo da necessidade da populao. No d pra atender a todos. Ento no funciona(F/G).

Embora um nico participante declare no conhecer o SUS, as concepes presentes expressam uma imagem de fracasso calcada na insatisfao percebida enquanto usurios e dos demais usurios que eles atendem no servio. Conforme j

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apontado, uma das dificuldades na implementao de uma poltica o no reconhecimento de seus objetivos por quem a executa. Este desconhecimento,

pode se tornar uma barreira para o engajamento no trabalho e na significao deste para o trabalhador. Segundo DEJOURS, (op. cit.), a organizao do trabalho estranha ao trabalhador influencia radicalmente com a as aspiraes, motivaes e desejos. o trabalho assim sem significado provoca insatisfao e muitas vezes adoecimento.

4.4

CATEGORIAS DE ANLISE DA DIMENSO FORMATIVA Esta dimenso apresenta a anlise da trajetria ocupacional dos sujeitos,

como ocorre o aprendizado para o trabalho e qual o valor que eles atribuem ao trabalho com o objetivo de compreender como esto inseridos e como se vem na organizao.
4.4.1

Trajetria Ocupacional Na anlise desta trajetria verificou-se que cinco (50%) dos trabalhadores

que atuam nos setores administrativos, iniciaram suas atividades profissionais na rea da sade pblica. Apenas duas destes trabalhadores possuam um curso tcnico na rea, o de tcnico de enfermagem. Uma delas exerceu a profisso por oito anos e outra por um ano e meio. Depois passaram para funes administrativas e esto a quadro e dois anos, respectivamente exercendo a funo de coordenao de setores. Para atuarem nestes novos cargos, no realizaram cursos e nem

receberam qualquer informao prvia sobre o trabalho que passaram a desenvolver. Uma sntese da trajetria profissional pode ser observada no quadro 2 a seguir.

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Quadro 2 Trajetria ocupacional, o tempo de servio e os tipos de vnculos dos trabalhadores entrevistados, segundo sexo e idade
Setor Sexo Idade Trabalhos anteriores Administrativo ESF F 24 Bab 2 anos Almoxarifado M 44 Biscates Setor Obras 2 anos Coordenao ESF Farmcia F F 25 30 Nenhum Nenhum 6 anos 7 anos 2 anos 2 anos Concursado Contrato comissionado Farmcia M 26 Comrcio 2 anos FMS Informao em Sade (Epidemiologia) Marcao Consultas Registro (Pronturio e Recepo Regulao M F 39 35 Recepcionista, Assistente administrativo Comrcio 6 anos 16 2 anos 6 Contrato Concursado (6 anos) de F 40 Nenhum 11 anos 3 anos Contrato Comissionado F F 19 32 Nenhum Nenhum 4 meses 14 anos 4 ms 14 anos Estagiria Contrato 6 anos 6 anos Concursado de 6 anos 5 anos Concursado Tempo Sade 6 anos Tempo funo 6 anos Concursado Vnculo

Fonte: Sujeitos da pesquisa

Todos os demais trabalhadores da rea da gesto foram trabalhar na sade sem nenhum conhecimento prvio. Os que ingressaram por concurso pblico no tiveram a possibilidade de escolher o local de trabalho, pois para o cargo de assistente ou tcnico administrativo no era divulgado o setor da administrao municipal para onde iriam. Aps o processo seletivo que este foi divulgado. Este fato, comum em muitas localidades, demonstra a pouca visibilidade da complexidade do setor sade e da necessidade de profissionais qualificados para o setor.
Fui admitido atravs de concurso pblico para ser assistente administrativo. Trabalhava antes no comrcio. Quando me avisaram que eu ia para a farmcia, levei um susto. Eu nunca trabalhei em farmcia, nem conhecia um medicamento. (F/G)

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Eu trabalhava com outras coisas. Vim para a sade por acaso. Fiz tcnico de Contabilidade e apareceu a oportunidade do concurso. Fiz em 2006 para tcnico administrativo. No edital no explicava muito sobre as atividades. Era para a Prefeitura, no dizia para que setor. A me mandaram para o Meio Ambiente [Secretaria Municipal de Meio Ambiente] e depois para a Sade. (A/G) Eu ingressei no servio pblico, pelo concurso municipal de 2006. Antes deste trabalhava como bab, e nunca havia trabalhado na rea da sade. (...) eu no conhecia o que era o PSF, agora que estou conhecendo um pouco. (P/U)

Chama

ateno

que

relao

idade/trajetria

profissional

no

necessariamente ocorre entre os trabalhadores. Tanto os mais velhos como os mais jovens j passaram por outros empregos. Embora o mais velho do grupo tenha uma sucesso maior de empregos, formais e informais, o trabalho est para alguns jovens deste cedo presente em suas vidas, exercendo um papel de ajuda no sustento da famlia. Uma parte dos trabalhadores foi admitida atravs de concurso pblico, outra por contratos que so estabelecidos conforme a poltica local. Se por um lado a escolha pelo trabalho na rea pblica est relacionada expectativa de estabilidade, por outro ela ocorre apenas pela carncia de outras opes, visto que devido debilidade da economia local, o rgo executivo municipal acaba sendo o maior empregador.
Eu na verdade no queria vir pra esta rea. Eu estava procurando emprego e uma pessoa me disse que tinha uma vaga na recepo do hospital. Fui l e consegui, mas era pra recepcionista. Mas acabei passando por todos os setores at chegar administrao. Fiquei l durante 10 anos at a interveno do hospital. Fui mandado embora junto com os demais funcionrios. Fiquei sem emprego, A fiz o concurso pra Prefeitura em 2006, mas no queria de jeito nenhum voltar a trabalhar na rea da sade. Fiquei na Prefeitura uns dias e logo apareceu o Secretrio de Sade, que me viu l e me perguntou o que eu estava fazendo e ele disse que ia pedir para que eu fosse pra SMS. Eu gelei, porque eu no queria, mas no teve jeito. (C/G)

O escasso mercado de trabalho na localidade contribuiu para a concentrao de empregos no setor pblico. Muitos so cargos comissionados, que so indicaes de algum influente. Assim muitos acabam indo para a sade, mesmo sem interesse, e conhecimento sobre a rea. Assim, o aprendizado ocorre predominantemente no local de servio.

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4.4.2

O Saber e o Fazer

O aprendizado informal, na prtica do trabalho, o aprender/fazendo, a forma mais comum que ocorre no cotidiano do trabalho, que muitas vezes ocorre de forma individual e sem reflexo.

Eu vim trabalhar na rea administrativa de uma unidade, a um dia eu estava fora, e recebi uma ligao da Coordenadora do PSF me solicitando para vir Secretaria porque ela queria que eu trabalhasse com ela. Eu levei um susto, fiquei assustada mesmo, porque achei que era muita responsabilidade e ela disse que gostava do meu trabalho e que eu ia aprendendo. (C/G)
Olha, eu estou aprendendo mesmo com a experincia. J fiz um monte de cursos, como o PlanejaSUS, PPI..., mas acho que a prtica que faz a gente aprender. (C/G)

Esta distino entre saber e fazer, mesmo com intensidade diferente, diluda para a maioria dos trabalhadores, que consideram importante esta relao. O saber pode ser adquirido atravs da experincia, mas tambm atravs de estudos, onde o estudar um fator que promove mudanas, tanto em relao a pessoas, como em relao viso das coisas, do mundo.
A gente sofre muito na sade. Eu tambm no sabia o que eu iria fazer. Na verdade, no gostava de trabalhar aqui. J pensei em sair. Agora que estou num curso, estou compreendendo um pouco mais e estou gostando. At lidar com as pessoas diferente agora. Abre a cabea. Antes achava o trabalho um pouco chato e difcil. (P/U) Nunca fiz um curso especfico para a sade, mas sempre estou solicitando. Quem sabe um dia. O curso que fiz que no era especfico me ajudou um pouco. Acho que se pudesse me aprimorar, teria mais facilidade para fazer a minha parte. (A/G)

Do total dos participantes do estudo, 40% esto realizando um curso de especializao tcnica em gesto em sade fora do municpio.d A participao neste curso aparece como uma das primeiras oportunidades de conhecer melhor o SUS e de refletir sobre o seu trabalho.
Eu antes achava que o que eu fazia era caridade. Agora entendo que a sade um direito das pessoas, e o que eu fao tem a ver com isto. Precisamos saber como o SUS foi criado, entender as aes que

93
d

Curso de Especializao Tcnica em Gesto de Servios e Sistemas de Sade, realizado pelo Laboratrio de Educao Profissional em Gesto em Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio EPSJV/FIOCRZ

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realizamos. Se no conhecemos o sistema, como vamos trabalhar nele?. (C/G)

Dois aspectos marcam as falas dos participantes. Um que esta experincia de conhecimento precisa ser compartilhada para a efetiva difuso de valores e transformao do trabalho.

Ns que estamos no curso, estamos agora entendendo melhor as coisas, mas ainda somos poucos. preciso que todos conheam mais o SUS, seno... . (C/G)

O outro que, embora reconhecida a importncia de cursos na transformao dos processos de trabalho e na vida dos sujeitos individualmente ou coletivamente, eles por si s no so suficientes para dar conta da complexidade do trabalho em sade.

A formao ajuda, mas na vida pessoal muita carga que a gente leva. muito pesado e isto no ensinado. (C/G)

A formao, portanto, entendida num sentido restrito como transmisso de contedos, de aquisies de habilidades tcnicas, aponta limitaes no sentido de no conseguir amenizar o peso do trabalho e o sofrimento causado por ele.

4.4.3

O valor do trabalho A valorizao aqui referida, diz respeito de como os trabalhadores se vem

como sujeitos de seu saber e seu fazer, qual o sentido que dado ao que realizam, seja por eles ou por outros trabalhadores.
(...). Falo sempre pro meu filho, se ele vir uma placa escrita sade, para ele no entrar. No quero isto pra ele. Isto aqui muito difcil, a gente sofre muito e o salrio ainda por cima muito pequeno.( C/G)

Esta fala, embora no expresse a viso de todo o grupo, denota o valor dado ao trabalho. A expectativa de ascenso social, de reconhecimento, parece algo distante e difcil, o que o leva a desejar que seu filho no reproduza as suas condies de vida, busque outras expectativas de futuro, bata em outras portas e

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encontre outras sadas, isto que assuma outro projeto do ponto de vista social, econmico e simblico. Porm, boa parte dos participantes menciona que o que realiza muito importante na organizao dos processos produtivos, tanto dos setores, como da unidade de sade, mas percebem que o trabalho no valorizado para na instituio.
Tire o administrativo de uma unidade. Deixo s o mdico, a enfermeiro l. Eles no conseguem fazer o trabalho. Ns trabalhamos muito e muitas vezes os outros profissionais nos pedem para ajud-los em coisas que eles deveriam saber e fazer. (P/U) impossvel a Secretaria funcionar sem o nosso trabalho. (C/G). Eu dou nota 10, mas acho que o gestor d nota 5. (P/U)

As questes mencionadas para esta desvalorizao esto quase sempre relacionadas baixa remunerao ou a no organizao dos trabalhadores, revelando que pouca legitimidade que o trabalho assume na instituio.
Eu valorizo muito o meu trabalho. Ele importante para que ocorra a sade no municpio. O de todos ns aqui. A questo a pouca valorizao que temos. O salrio pequeno, j o trabalho muito. (P/G) Mas aqui no existe nenhuma organizao dos trabalhadores. Cada um busca seus interesses. O nosso trabalho no valorizado. (E/G)

Por no serem percebidos como trabalhadores da rea da sade e por transitarem por outros setores, as perspectivas profissionais so associadas ao momento poltico da instituio e no a um projeto de trabalho. So fortemente marcadas por oportunidades que dependem de interesses externos. O

distanciamento entre os desejos e as reais possibilidades decorrente ou das dificuldades em prosseguir com seus estudos, principalmente pela questo financeira, ou por no se verem como sujeitos capazes de construir sua trajetria profissional
Eu gosto da rea da sade. Hoje no me vejo em outro lugar. Gostaria de ficar onde estou, mas no sei se vou continuar, pois sempre h mudanas, quando h eleio. (P/U) Ah, eu s vezes penso em sair pra outro setor. J estou muito tempo e ando um pouco cansado, mas no pensei muito. Vem uma vontade, mas acabo me esquecendo dela. (A/G)

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Eu no sei. No queria voltar pra rea da sade (se referindo ao tempo que ficou desempregado), mas agora acho que s deixaria o que fao para ir pra o esporte, que o que sempre quis fazer, mas no consegui. Talvez l eu pudesse me aprimorar mais. (C/G) Eu como disse, gostaria de fazer uma faculdade de Farmcia. Acho que iria trabalhar menos e ganhar mais. Mas, infelizmente no tenho dinheiro pra pagar a faculdade. ( F/G)

Ao serem perguntados sobre os conhecimentos que acham indispensveis para o trabalho que realizam de forma geral a resposta foi referente aos conhecimentos sobre as atividades do setor sade e sobre o prprio sistema. O que demonstra necessidade e percepes distintas sobre o processo de trabalho.
Acho que fica claro que precisamos saber mais sobre os procedimentos. Preciso saber mais no s sobre o meu setor, mas de toda a organizao. (E/G) Eu acho que precisamos saber sobre o SUS. Precisamos saber como ele foi criado, quais os programas que existem. Entender todas as aes. Se no conhecemos o sistema, como vamos trabalhar nele?(P/U)

Os resultados apresentados revelam rudos e quebras ocorridos no s processos de trabalho tanto nos setores administrativos, quanto na ESF, embora a insero do trabalhador de nvel mdio nesta ltima se d de forma diferenciada. Se por um lado existe a recusa limitao tcnica da atividade, esta reiterada pela instituio e pelo trabalhador. O cuidado ainda percebido como algo descolado da gesto, como o trabalhador descolado da rea da sade.

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CONSIDERAES FINAIS Ao analisar o processo de implementao da poltica de sade a partir da reforma sanitria entende-se algumas razes do distanciamento existente entre a sua formulao e sua real efetividade. Desde a construo do SUS, esto presentes vrios atores com vises, interesses e poder variados, que em alguns momentos preservam, em outros generalizam ou excluem os seus propsitos iniciais. Cenrio que vem exigindo reflexes constantes sobre sua efetividade, e a construo de estratgias para encontrar novos sentidos e novas formas de produzir sade, visto que a poltica vai sendo constantemente construda, visto que a implementao nunca acabada e perfeita Os modos como so pensados, organizados, estruturados e produzidos os servios e as aes de sade no cotidiano, revelam como o cuidado produzido, o que pressupe uma forte relao entre os modelos institudos de ateno e os modos como so gerenciadas e produzidas as prticas de sade. Assim, novos

modos de operar podem construir novos modelos. O que se buscou neste trabalho foi valorizar a dimenso do cuidado como eixo propiciador de mudanas, ressaltando a importncia dos processos relacionais na reorganizao do trabalho e nos modos de produzir a ateno sade. Inserir esta questo na rea meio da gesto dos servios de sade implica em desconstruir um campo historicamente marcado por uma viso tcnica, que embora sofrendo influncias de tecnologias leves, como planejamento estratgico, gesto participativa, ainda fortemente marcado por um modo de fazer taylorista, o que faz, com que o trabalhador no se reconhea como sujeito do processo de produo e no reivindique sua prpria qualificao. (MARTINS; DAL POZ,1999). Algumas questes neste estudo demonstram as dificuldades encontradas pelos trabalhadores no cotidiano de seu trabalho e chamam a ateno no sentido de entender sobre a dinmica dos processos de trabalho dos sujeitos implicados na pesquisa. Uma delas a precria comunicao entre os trabalhadores e entre estes e os usurios.

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A dificuldade de comunicao entre os trabalhadores limita o trabalho em equipe e a participao em tomadas de deciso. Parece haver um silencioso pacto que impede que o fluxo de informaes ocorra. Deter informao ter poder. Assim quem a possui a utiliza quando acha mais conveniente, s passando o essencial para o outro, fragmentando no s o trabalho, mas tambm as relaes. Trabalho em equipe aquele que se compartilha, afi rmam SCHRAIBER et all (1999). atravs dele que se discute e negocia as diferentes necessidades impostas no processo de trabalho, j que os saberes individuais levam a julgamentos e decises distintos. Julgamentos diferenciados que no so discutidos levam a divergncias frequentes e podem aumentar a competio entre os trabalhadores, afastando-os de projetos coletivos. O lugar da sade lugar de conflitos, que devem ser pautados em espaos coletivos para a tomada de deciso. Sem a oportunidade de discutir e buscar o consenso, o trabalhador percebido apenas como um ser funcional e no como um sujeito poltico, singular, provido de valores, crenas, e possibilidades de criao. As queixas freqentes de falta de comunicao quase sempre foram relacionadas a outro trabalhador, que dificulta, atrapalha, no exerce direito a sua tarefa. Ao colocar no outro as dificuldades sentidas , o trabalhador parece se sentir eximido da responsabilidade em estabelecer ou propor novas formas de organizao no trabalho, j que estas so sempre dadas, raramente debatidas. Neste sentido o cuidado para consigo e no de si. Quanto relao com o usurio, foi possvel observar diferentes modos de interagir. Os trabalhadores que atuam em unidades de sade ou desenvolvem atividades de apio para a gesto destas unidades revelaram uma relao de escuta expondo uma relao acolhedora com o usurio. Os que atuam em setores demonstram dificuldades no envolvimento em processos intercessores, mantendo uma conduta tcnica com os que procuram os servios em busca de solues para as suas necessidades. Neste sentido cuidado tratar, e quem trata so os

profissionais da assistncia. Esta dicotomia entre a gerir e cuidar, bastante pautada nos processos de trabalho, leva a outra questo importante, que referente ao sentimento de no pertencimento destes trabalhadores na rea da sade. Embora grande parte dos

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trabalhadores participantes deste estudo tenha iniciado sua atividade no setor, alguns no se reconhecem como um trabalhador exclusivo da rea. Eles esto na sade, mas acreditam que poderiam estar em qualquer outro rgo da administrao pblica. Se o pertencimento se faz por processo de incluso e excluso, resta saber como ocorre tal processo dentro da organizao. Se algum diz: ns no somos chamados nem para a festa de fim de ano, quem dir para uma reunio, fica claro que este sentimento no gerado apenas pelos sujeitos. Entendendo o cuidado como um projeto de felicidade a ser compartilhado entre os sujeitos, como ter projetos num processo de excluso? A aceitao em participar da pesquisa e o envolvimento da maioria dos trabalhadores indicaram certa disponibilidade para a participao em grupos de discusso e de trabalho, embora esta atividade seja vivenciada por poucos, visto a inexistncia de mecanismos participativos voltados para a discusso dos processos de trabalho. A elaborao do fluxograma analisador revelou-se como um potente instrumento para tais reflexes. A necessidade de expor as dificuldades, de discutir sobre os processos de trabalho com toda a equipe foi apontado como um fator que estimulou a todos, j que este foi um momento raro, pois as reunies acabam se voltando para questes burocrticas e para a avaliao do cumprimento de tarefas. Outro fator importante que pode levar compreenso do sentimento de no pertencimento e da concepo distinta entre gerir e cuidar est relacionado ao mercado de trabalho local. O municpio, como a maioria dos municpios brasileiros, de pequeno porte. Possui poucos postos de trabalho, sendo o poder executivo municipal um grande empregador. A poucas opes de trabalho na localidade, a possibilidade de emprego sem concurso, por contratos e cargos comissionados, normalmente conseguidos por indicaes, contribuem para a insero de muitos trabalhadores no setor sade sem interesse pela rea e com pouco preparo para desenvolver suas funes. Alguns trabalhadores so escolhidos pela sua competncia tcnica gerencial, mas poucos possuem conhecimentos sobre os processo que envolvem o trabalho em sade.

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Destaca-se entre os que passaram por alguma experincia formativa que o processo baseava-se em conotaes centradas em modelos que invalidavam saberes e fazeres, onde os contedos foram repassados de forma cumulativa, sem espaos para a reflexo e crtica dos processos de trabalho, produzindo a dicotomia entre sujeito e objeto e a reproduo de aes fragmentadas. A lgica de que a formao exigida para estes trabalhadores deve ser bsica, de curta durao e que pode ser adquirida na prtica, no prprio local de trabalho, como algo natural e comum, expresso que predomina nas polticas de formao para estes trabalhadores. (ABRAHO, 2005), o que acentua o sentido prtico e tcnico do trabalho que nem sempre propicia a vivncia em projetos emancipatrios. A forte influncia do modelo mdico-hegemnico se contrape proposta da ESF local que, embora ainda no tenha rompido com o velho paradigma, apresenta diferenas quanto insero do trabalhador na equipe e deste com os demais trabalhadores. O agir deste trabalhador envolve uma relao freqente com o usurio, e com a equipe da unidade, e foi possvel perceber maior valorizao de seu trabalho e satisfao com o que realiza, o que parece indicar maior autonomia e troca de saberes e de prticas que os demais. Com assinala MERHY (2007), o auto-governo do trabalhador de sade sobre o modo como opera seu processo de trabalho e a assistncia, determina um tipo determinado de modelo de ateno, que pode funcionar como um dispositivo de mudana, capaz de alterar os processos instituintes. (MERHY, 2007). Desta forma, foi possvel perceber que o trabalhador ao ser inserido num processo mais participativo, possua mais possibilidades de transformar o seu trabalho e os modelos institudos provocando mudanas no gerir e no cuidar. De forma geral, o exerccio da funo do trabalhador da rea de gesto em sade que uma funo tcnica administrativa, relacionada a um agir instrumental, baseado na padronizao, racionalizao e controle, pode tambm ser

transformadora a partir da valorizao do uso de tecnologias leves, traduzidas atravs do acolhimento, escuta, do estabelecimento de vnculos, de valorizao de saberes no-tcnicos que qualificam o cuidado. O impasse vivenciado para a concretizao do acesso aos servios de sade gera muitas vezes conflitos, sofrimentos e estratgias defensivas por parte dos

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trabalhadores, o que influencia no sentimento de valorizao de seu trabalho e em processos fragmentados. (GUIZARDI, 2011). A possibilidade de participao em mecanismos participativos como, colegiados de gesto, rodas de conversas, grupo de humanizao, como na elaborao de instrumentos como o fluxograma analisador do modelo de ateno de um servio de sade, podem se constituir em experincias relevantes, o sentido do estabelecimento do dilogo, no reconhecimento deste trabalhador como sujeito envolvido na e com a construo do cuidado. O contedo subjetivo destas experincias e a reflexo da realidade qualifica o trabalho e o trabalhador, possibilitando construir espaos para o seu reconhecimento. Outra questo relevante diz respeito aos processos formativos desses trabalhadores. preciso pensar a formao de forma que no seja pauta num modelo dualista e dicotmico, com separao entre pensamento e vida. Sem desconsiderar a importncia dos contedos disciplinares que devem compor o processo formativo desses trabalhadores, que so voltados para melhor compreenso dos componentes tcnicos do trabalho, como, planejamento, oramento, sistemas de abastecimento, informtica, entre outros, necessrio que estes sejam articulados com os processos vividos, que so carregados de subjetividade, desejos, e relaes, superando a lgica instrumental e indo em direo reflexo de um agir coletivo. Os conhecimentos e informaes no podem ser tratados como objetos ou como tcnicas destitudas de seu carter histrico, social, cultural e econmico. No se pode pensar que os trabalhadores so meros receptores passivos. O conhecimento no pode ser apartado dos processos de trabalho, pois como j repetido muitas vezes neste estudo, atravs da anlise destes processos que se pode buscar responder sobre quais as mudanas necessrias para a melhoria da ateno no SUS. Vale atentar para a questo dos vnculos de trabalho, vnculos empregatcios e vnculos afetivos. A racionalidade administrativa isola os trabalhadores em seus setores, bancadas e mesas. No nvel central, onde trabalha a maioria dos sujeitos da pesquisa, portas esto sempre fechadas. Sempre tem algum para barrar a entrada. Os trabalhadores ficam isolados, para produzir, para trocar, para discutir

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reivindicaes. Como a responsabilidade no compartilhada, o sofrimento individual no tem como ser dividido. Embora a maioria reconhea sentido no seu trabalho, seu impacto limitado na promoo do cuidado. O xito tcnico sempre almejado. Saber operar programas de computadores, elaborar protocolos, aferir a produo das unidades, so visto como atividades que devem ser aperfeioadas, demonstrando o interesse em saber fazer. O saber prtico que est ligado escolha, poder e precisar escolher o bem em cada situao, muitas vezes relegado para um segundo plano. Talvez seja esta uma das questes para o vazio que muitos afirmam sentir. A combinao entre autonomia e responsabilidade, entre xito tcnico e sucesso prtico, voltar-se para si e para o outro, so alguma ousadias que precisam ser experimentadas para que projetos possam ser desejados e realizados. Atitude, que precisa vivenciada por todos os trabalhadores, por todas as pessoas, sempre. Concluindo, afirma-se neste estudo a importncia das intervenes relacionais, no processo de trabalho desses trabalhadores, sem desconsiderar com isto a necessidade e o valor do conhecimento tcnico para melhor desempenho do trabalho e a garantia das necessidades sentidas ou no dos usurios. A tcnica por si s no garante o cuidado. O fazer alienado tambm no. importante romper com a lgica dicotmica entre a gesto e a assistncia, entre o programar e o fazer. preciso criar dispositivos que possam possibilitar que os trabalhos olhem para os seus processos e assim se perceberem tambm e, neste encontro e junto com os demais trabalhadores, gestores e usurios encontre possibilidades de recriar as prticas, e assim se inserir como sujeito na permanete implementao do SUS. Tambm necessrio pensar sobre o lugar que estes trabalhadores ocupam no sistema. O objeto da gesto precisa incluir a produo do cuidado. Neste sentido a discusso sobre quem faz gesto, e o que a gesto faz, torna-se bastante pertinente. Embora no se apresente neste estudo intervenes pragmticas e de fcil aplicabilidade, espera-se que outros espaos de discusso de maior densidade

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possam ampliar as questes aqui apresentadas. Aqui se produziu muito mais perguntas que respostas.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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APNDICES

APNDICE A Roteiro de questes norteadoras para o Grupo Focal

1. Atividades realizadas no cotidiano; 2. Qual o produto do trabalho; 3. Com quem realizam o trabalho; 4. A relao percebida entre o que fazem e a assistncia ao usurio; 5. Conhecimentos, saberes necessrios para o trabalho; 6. Como, onde e com quem aprenderam o que fazem; 7. Qual a importncia do trabalho; 8. Quais as dificuldades encontradas; 9. Participao em decises e em coletivos 10. Trajetria profissional dos trabalhadores 11. percepes sobre o SUS.

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APNDICE B Fluxograma Analisador da Unidade de Sade de Martins Costa, Mendes/RJ

Z+60
Entrada do Usurio Recepo

60
Sim Agendado?

Grupo HA Exames: preventivo Eletrocardiog. C. Mdica C. Odontol. C. Enfermag

Sada do Usurio

Sim
Encaminhar?

Sada do Usurio

No No Sim C. de Enfermagem

Consulta Mdica? No

Ou

Curativo Vacina Medicamentos Informaes ACS

Sada do Usurio

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ANEXOS ANEXO A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

MINISTRIO DA SADE FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA SERGIO AROUCA

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Este documento visa solicitar sua participao na pesquisa O processo de Trabalho dos Trabalhadores de Nvel Mdio da rea da Gesto em Sade na Dimenso do Cuidado, projeto de Dissertao de Mestrado Profissional em Gesto do Trabalho e Educao em Sade para obteno do ttulo de Mestre, pela Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, ENSP/FIOCRUZ. A participao ser em grupo focal, elaborao do Fluxograma Analisador em processos da observao participante O Objetivo da pesquisa o de analisar o processo de trabalho dos trabalhadores de nvel mdio da rea da gesto em sade, visando identificar como eles esto implicados no cotidiano de suas prticas e quais as intervenes possveis neste campo. Todo o material, gravado ou escrito, ser mantido sob responsabilidade da pesquisadora, armazenado em local seguro e particular. Aps a transcrio ele ser destrudo. Por intermdio deste Termo lhe so garantidos os seguintes direitos: Solicitar, a qualquer tempo, maiores esclarecimentos sobre esse Estudo; sigilo absoluto sobre nomes, apelidos, local de trabalho; bem como quaisquer outras informaes que possam levar identificao pessoal; ampla possibilidade de negar-se a responder a quaisquer questes ou a fornecer informaes que julguem prejudiciais sua integridade fsica, moral e social; opo de solicitar que determinadas falas e/ou declaraes no sejam includas em nenhum outro documento oficial, o que ser prontamente atendido; desistir a qualquer tempo, de participar da entrevista; receber uma cpia deste termo onde consta o meu telefone e endereo institucional e o endereo do Comit de Pesquisa da ENSP/Fiocruz, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou a qualquer momento. ___________________________ Tereza Cristina Ramos Paiva Pesquisadora Responsvel Endereo Institucional: Av. Brasil, 4365, Sala 321 Manguinhos, Rio de Janeiro/RJ CEP 21040-900 - Tel: (21) 3865-9780 Comit de tica em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica - CEP / ENSP : Rua Leopoldo Bulhes, 1.480 - Trreo - Manguinhos - Rio de Janeiro - RJ / CEP. 21041-210 - Tel e Fax - (21) 2598-2863 E- Mail : cep@ensp.fiocruz.br Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefcios de minha participao na pesquisa e concordo em participar. _______________, ____ de ______________ de ______ _________________________________ Sujeito da pesquisa

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ANEXO B Fluxograma Resumo

Entrada do Usurio

Recepo

Deciso de Ofertas

Cardpio de ofertas

Sada do Usurio

Fonte: Merhy, E.E. Em busca do tempo perdido: A micropoltica do trabalho vivo em sade. In. Agir em sade: um desafio para o pblico. Merhy, E.E; Onocko,R. (org). 2 ed. So Paulo, Hucitec, 2002. pg. 74)