Sunteți pe pagina 1din 204

NoYiuni de implantologie oral<

Cuprins

Abrevieri

8

1. Introducere

10

2. Locul implantelor în stomatologie

12

2.1. Perioada pretehnic<

12

2.2. RevoluYia realizat< de anestezie

12

2.3. RevoluYia realizat< de implantologie

13

2.3.1. Protez<rile conjuncte

13

2.3.2. Protez<rile adjuncte

13

2.3.3. Parodontologie

13

2.3.4. EndodonYie

14

2.3.5. OrtodonYie

14

2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facial<

14

3. Istoricul implantologiei orale

15

3.1. Perioada antic<

15

3.2. Perioada medieval<

15

3.3. Perioada fundament<rii

16

3.4. Perioada premodern<

16

3.5. Era modern<

17

3.6. Perioada contemporan<

20

4. Anatomia maxilarului şi a mandibulei

23

4.1.

Maxilarul

23

4.1.1. Descriere anatomic<

23

4.1.2. VascularizaYia maxilarului

24

4.1.3. InervaYia maxilarului

24

4.2.

Mandibula

25

4.2.1. Descriere anatomic<

25

4.2.2. VascularizaYia mandibulei

26

4.2.3. InervaYia mandibulei

26

3

Cuprins

4.3. Modific<rile anatomice ale oaselor maxilare. ImplicaYii în implantologia

oral<

27

5. Materiale utilizate în implantologia oral<

29

5.1.

Materiale utilizate în realizarea împlantelor endoosoase

29

5.1.1. Biocompatibilitatea

29

5.1.2. Compatibilitatea mecanic<

30

5.1.3. FuncYionalitatea şi adaptabilitatea clinic<

30

5.2.

Materiale utilizate în tehnicile de augmentare osoas<

34

5.2.1.

Materiale de adiYie osoas<

35

5.2.1.1. Materiale autologe

36

5.2.1.2. Materiale omologe

37

5.2.1.3. SubstituenYi sintetici de os

38

5.2.1.3.1.

Materiale sintetice de augmentare osoas< pe baz< de

biosticle

38

5.2.1.3.2.

Materiale sintetice de augmentare osoas< pe baz< de fosfat

tricalcic (TCP)

39

5.2.1.3.3.

Materiale sintetice de augmentare osoas< pe baz< de

hidroxiapatit< (HA)

39

5.2.2. Membrane utilizate în tehnicile de augmentare osoas<

39

5.2.3. Mijloace de menYinere a membranelor de augmentare osoas<

42

6. Diagnosticul preoperator, bilanYul radiologic, preprotetic şi estetic

43

6.1. BilanYul radiologic

45

6.2. BilanYul preprotetic şi estetic

46

7. Clasificarea edentaYiilor în restaur<rile protetice pe implante

49

7.1. Oferta osoas< în în<lYime

50

7.2. Oferta osoas< în l<Yime

50

7.3. Oferta osoas< în lungime

50

7.4. Oferta osoas< în angulaYie

51

7.5. RelaYia coroan<-implant

51

7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase)

51

8. Clasificarea implantelor

61

8.1. Implante subperiostale şi intracorticale

62

8.2. Implante endoosoase

65

8.2.1.

TransfixaYia dentar<

71

8.2.1.1.

TransfixaYia f<r< rezecYie apical< dup< Wirz

74

8.2.2.

Implantele imediate

78

8.2.2.1.

Implantul Bioceram Tip E (Mröchen)

80

8.2.3.

Implantele tardive

84

8.2.3.1.

Implantele cilindrice

84

8.2.3.1.1.

Sistemul IMZ

85

4

NoYiuni de implantologie oral<

8.2.3.2.

Implantele şurub

89

8.2.3.2.1. Sistemul Bränemark

89

8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit

91

8.2.3.2.3. Sistemul KSI-Bauer

93

8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss

94

8.2.3.2.5. Şurubul bicortical al lui Garbaccio

96

8.2.3.3.

Implantele lam<

97

8.2.4.

Aprecieri asupra implantelor endoosoase

100

9. Timpii de inserare a implantelor

103

9.1. Materiale şi dotare minim<

103

9.2. Anestezie, incizii şi suturi

104

9.3. Timpii de foraj

105

9.3.1. Preforarea

106

9.3.2. Forajul iniYial

106

9.3.3. Preforajul intermediar

107

9.3.4. Forajul intermediar

108

9.4.

Implante înşurubate

108

9.4.1. Forajul terminal

109

9.4.2. Evazarea cervical<

109

9.5. Implante cu şurub cu tarodaj prealabil

110

9.6. Impante autoforante

111

9.7. Implante cilindrice impactate

112

9.8. Implante lam<

114

9.9. Suturi

114

9.10. Tehnici chirurgicale de punere în funcYie în vederea înc<rc<rii

115

9.11. Tehnici moderne de avangard<

116

9.11.1.

Sinuslift

117

10. Etape de restaurare protetic<

119

10.1. Generalit<Yi

119

10.2. Conexiuni şi modalit<Yi de agregare între infra- şi suprastructur<

120

10.2.1. Conexiuni directe între implant şi stâlp

121

10.2.2. Conexiuni indirecte între implant şi stâlp

121

10.2.3. Agregarea prin cimentare

123

10.2.4. Agregare prin înşurubare

124

10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de menYinere sprijin şi stabilizare

 

126

10.2.5.1. Agregarea prin telescopare

126

10.2.5.2. Agregarea prin intermediul magneYilor

127

10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culis<

127

10.2.5.4. Agregarea prin intermediul unor bare cu c<l<reYi

128

10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de

menYinere sprijin şi stabilizare

128

5

Cuprins

10.3.

Tehnici de amprentare

129

10.3.1. Tehnica indirect<

130

10.3.2. Tehnica direct<

131

10.3.3. Amprentarea stâlpului protetic definitiv

132

10.4. Realizarea modelului preliminar şi a lingurii individuale

132

10.5. Amprentarea final< a câmpului protetic prin tehnica direct<

133

10.6. ConfecYionarea modelului de lucru

135

10.7. ConfecYionarea pl<cii de contenYie şi înregistrare pe modelul de lucru136

 

10.8. Suprastructura

137

10.8.1. Principii de realizare a suprastructurii

139

10.8.2. Punte total< mobilizabil< sau supraprotezare ?

140

11.

Reconstituiri protetice pe implante în diferite situaYii clinice

147

11.1.

EdentaYia parYial<

147

11.1.1. EdentaYia redus< (breş< unidentar<)

147

11.1.2. EdentaYia intercalat<

148

11.1.3. EdentaYia terminal<

149

11.2. EdentaYia total<

151

11.3. Proteze fixe implanto-purt<toare

153

11.4. Proteze fixe cu agregare mixt< (conexiuni dento-implantare)

153

12.

Principii gnatologice în restaur<rile protetice pe implante

158

12.1. Conceptele ocluziei funcYionale în protetica tradiYionalş

160

12.2. Conceptele ocluziei funcYionale în protetica pe implante

160

12.3. Avantajele şi dezavantajele respect<rii principilor ocluziei cu protecYie

mutual< în protetica implantologic<

163

 

12.4.

Particularit<Yi ocluzale ale punYilor pe implante

164

13.

Aspecte parodontale în implantologia oral<

167

13.1. Etiopatogenia afecYiunilor periimplantare

169

13.2. Microbiologia subgingival< şi implantele dentare

174

13.3. Periimplantita şi eşecul de implantare

175

13.4. Terapia afecYiunilor periimplantare

178

13.5. Concluzii

180

14.

Implantele endoosoase în ortodonYie

181

14.1.

Aportul implantologiei orale în tratamentul ortodontic

182

14.1.1.

IndicaYii

182

14.1.1.1. Migr<ri dentare la nivelul aceleaşi arcade

182

14.1.1.2. Migr<ri interarcadice

182

14.1.1.3. Deplas<ri osoase

182

14.1.2. Tipuri de implante utilizate în ortodonYie

182

14.1.3. Tipuri de deplas<ri

183

14.2.

InfluenYa ortodonYiei în tratamentul cu implante

183

6

NoYiuni de implantologie oral<

 

14.2.1.

IndicaYii

183

14.2.1.1. Amenajarea spaYiului protetic

183

14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spaYiul interradicular)

183

14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantar<

184

15. Igiena endobucal< în implantologie

185

16. Osteointegrarea şi osteodezintegrarea

187

16.1. Osteointegrarea

187

16.2. Biocompatibilitatea materialului

188

16.3. Designul implantelor

189

16.4. Textura suprafeYei

191

16.5. Tehnica chirurgical<

192

16.6. CondiYii de înc<rcare

193

16.7. Verificarea osteointegr<rii

194

17.

ComplicaYii perimplantare. Etiologie şi tratament

195

17.1. Generalit<Yi

195

17.2. Etiologia distrucYiilor periimplantare

196

17.3. Aspecte microbiologice

196

17.4. Prevenirea complicaYiilor periimplantare

197

17.5. Tratamentul suprafeYei implantare

197

17.6. Posibilit<Yi de tratament ale afecYiunilor periimplantare

198

 

17.6.1. M<suri chirurgicale (pentru clasele 2 şi 3)

199

17.6.2. M<suri de regenerare tisular< (pentru clasele 3 şi 4)

199

18. DocumentaYie şi statistic<

200

19. LegislaYie şi responsabilitate în implantologia oral<

203

7

Abrevieri

Abrevieri

ADA

- American Dental Association (lb. englez<) - AsociaYia Medicilor Stomatologi din SUA

ATM

- articulaYie temporo-mandibular<

AW

- apatit<-wolastonit

BMP

- bone morphogenetic proteins (lb.englez<) - proteine morfogenetice osoase

BSOIB

- Bulgarian Society of Oral Implantology and Biomaterials (lb. englez<) - Societatea Bulgar< de Implantologie Oral< şi Biomateriale

CDMD

- Council on Dental Materials and Devices (lb. englez<) - Comisia pentru materiale şi aparate stomatologice

DTI

- dispozitiv de transfer indirect

DTD

- dispozitiv de transfer direct

DFDB

- demineralized freeze dried bone allografts (lb. englez<) - os demineralizat refrigerat şi uscat

DGZI

- Deutsche Gesellschaft für Zahnärtzliche Implantologie (lb. german<) - Societatea German< de Implantologie Oral<

FDBA

- freeze dried bone alografts allografts (lb. englez<) - os alogen refrigerat şi uscat

HA

- hidroxiapatit<

ICOI

- International Congress of Oral Implantologists (lb. engleza), mai este intalnit şi Colegium Internationale Oris Implantorum

IMZ

- Intramobile Zylinderimplantate (lb. german<) - implant cilindric intramobil

ITI

- International Team for Implantology (lb.englez<) - Societatea InternaYional< pentru Implantologie

KSI

- Kompressions Schrauben Implantat (lb. german<) - implant şurub de compresiune

MEB

- microscopie electronic< cu baleiaj

MET

- microscopie electronic< cu transmisie

8

NoYiuni de implantologie oral<

NIDR

- National Institute of Dental Research (lb. englez<) - institutul naYional de cercet<ri dentare

ÖGOI

- Österreicische Gesellschaft für Orale Implantologie (lb.german<) - Societatea Austriac< de Implantologie Oral<

PIM

- poziYie de intercuspidare maxim<

PTFE

- politetrafluoroetilen<

PTFE-e

- politetrafluoroetilen< expandat<

ROG

- regenerare osoas< ghidat<

TCP

- tricalciumphosphate (lb. englez<) - fosfat tricalcic

TPFS

- Titan Plasma Flame Spray

ZWK

- Zweiteilliges Wurzestift-Kronenaufbau (lb. german<) - DCR bicomponent

9

1. Introducere

1. Introducere

În acest sfârşit de secol lansarea unor metode şi procedee noi terapeutice a f<cut posibil< separarea unor ramuri din stomatologia tradiYional<. Una dintre acestea este implantologia oral< sau mai corect, reabilit<rile protetice pe implante, care au deschis o nou< er< în stomatologie şi a c<ror dezvoltare imprevizibil< nu o putem anticipa azi cu precizie. Implantologia oral< este un amestec de chirurgie dento-alveolar<, protetic< şi gnatologie. Reconstituirile protetice pe implante s-au extins mult în ultimele dou< decenii atât în Europa cât mai ales peste ocean. Principiul osteointegr<rii şi cunoaşterea aspectelor particulare de înc<rcare şi echilibrare gnatologic< a implantelor a permis atingerea unor cote de succes memorabile (90-92% pentru maxilar şi 98% pentru mandibul<) situând astfel implantologia la nivelul celor mai fiabile tehnici din stomatologie şi explicând dezvoltarea ei actual<. Anual se inser< sute de mii de implante care se "încarc<" ulterior cu suprastructuri protetice. MulYi oameni scap< de coşmarul protezelor mobile sau îşi refac integritatea arcadelor în condiYii de confort sporit datorit< proteticii implantologice. Reconstituirile protetice pe implante presupun însuşirea unor noYiuni precise atât despre inserarea implantului (timpul chirurgical) şi realizarea suprastructurii protetice, cât mai ales despre integrarea gnatologic< a acestora. La UMF Timişoara Disciplina de Implantologie Oral< a luat fiinY< în 1994 şi a funcYionat timp de doi ani ca disciplin< facultativ< pentru studenYii din anii terminali.

ÎnfiinYarea acestei discipline şi dotarea ei tehnico-material< s-a datorat în mare m<sur< doctorilor Ottaviano Tapparo din München - Germania şi Michael Mick din Viena - Austria, precum şi eforturilor conducerii UMF Timişoara care a înYeles s< sprijine astfel şi Facultatea de Stomatologie. De un real folos ne-au fost sfaturile şi ajutorul dezinteresat al D-lui Dr. Walter Fetzer din Redwitz - Germania, ICOI fellow. Descoperirile şi întregul conYinut informaYional al implantologiei orale se amplific< şi se modeleaz< într-un ritm foarte alert. La ora actual< tratamentele suprafeYelor implantare, materialele de adiYie, tehnicile speciale de evitare a obstacolelor anatomice se schimb< aproape de la an la an. Viitorul nu prea îndep<rtat ne va aduce implantul de mugure dentar, modelarea osoas< dirijat< la precizie milimetric< precum şi o estetic< aproape perfect< a

10

NoYiuni de implantologie oral<

restaur<rilor protetice. Implantologia oral< a dus la schimbarea unor principii şi a r<sturnat concepYii în stomatologie în general şi în protetic< în special. De aceea în 1996 la Bucureşti, Iaşi, Cluj şi Timişoara ea a devenit disciplin< obligatorie. Astfel viitorul medic stomatolog primeşte un minim necesar de cunoştiinYe într-un domeniu reltiv vast pe care ulterior prin cursuri postuniversitare şi-l va putea îmbog<Yi mereu.

11

2. Locul implantelor în stomatologie

2. Locul implantelor în stomatologie

Stomatologia a suportat de la începuturile ei şi pân< azi o serie de impacte cu nenum<rate descoperiri ştiinYifice care i-au schimbat direcYia. Cauciucul, anestezia, polimerii sunt doar câteva exemple în acest sens. Implantele dentare au revoluYionat stomatologia de o manier< impresionant<, viitorul implantologiei orale fiind greu de anticipat.

2.1. Perioada pretehnic<

Craniile şi dinYii fosili descoperiYi ne demonstreaz< c< str<moşii noştrii, mai ales începând cu australopitecii au prezentat o patologie buco-dentar< recunoscut< şi azi: carii, parodontopatii marginale, traumatisme dentare etc. Primele "secvenYe dentistice" dateaz< de la egipteni (papirusul Ebers - din anul 3700 î.e.n.). Escavând în 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Cranin descoper< un craniu din anul 600 î.e.n. cu un dinte artificial sculptat dintr-o piatr< opac< care înlocuia un incisiv lateral stâng inferior. Radiografiile au demonstrat existenYa în jurul acestui implant a unui Yesut osos compact. Saville descoper< în Ecuador cranii din perioada preincaş< cu incrustaYii dentare de pietre preYioase, dar şi preparaYii osoase maxilare pentru" implante" la nivel de incisivi laterali superiori. Din cele relatate reiese clar c< ideea de a "implanta" se pierde în negura timpurilor şi nu a avut restricYii geografice.

2.2. RevoluYia realizat< de anestezie

Anestezia general< şi apoi cea local< au revoluYionat stomatologia. Anestezia, a eliminat durerea şi a permis dentiştilor şi ulterior stomatologilor s< prelungeasc< diferiYi timpi operatori pentru finalizarea unor procedee terapeutice. Progresele anesteziei ca şi asepsia şi antisepsia au permis unor pionieri ai stomatologiei s< lanseze ideea inser<rii implantelor dentare care ulterior s< devin< stâlpi suplimentari. Harris, Znamenski şi Payne pot fi socotiYi deschiz<tori de drumuri pân< prin anii 1900 în acest domeniu. Greenfield în 1902 a fost primul care a deschis o fereastr< spre implantologia modern<.

12

NoYiuni de implantologie oral<

2.3. RevoluYia realizat< de implantologie

Anestezia a revoluYionat într-adev<r stomatologia, dar implantologia oral< a r<sturnat concepYii, a permis dispunerea unor stâlpi suplimentari sau inexistenYi şi a adus un suflu nou în protetic<, mai mult, a generat apariYia unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Linkow, dar mai ales Pasqualini şi Per Ingvar Bränemark au adus un aport de credibilitate remarcabil< implantelor dentare. ConcepYia de osteointegrare, regenerare tisular< dirijat<, grefele osoase, intervenYiile de sinus-lift au contribuit la extinderea indicaYiilor implantelor dentare şi la creşterea ratei succeselor. Implantele dentare au penetrat în aproape toate ramurile stomatologiei.

2.3.1. Protez<rile conjuncte

Implantele dentare au generat posibilitatea apariYiei stâlpilor suplimentari, sau au eliminat necesitatea mutil<rii unor dini naturali:

• edentaYiile unidentare beneficiaz< de refaceri protetice pe implante, f<r< a mai fi necesar< prepararea dinYilor limitrofi breşei pentru o punte; • edentaYiile terminale se pot proteza graYie implantelor cu lucr<ri conjuncte;

• edentaYiile parYiale cu breşe întinse de peste trei dinYi pot fi rezolvate cu lucr<ri conjuncte prin inserarea unor implante ce devin stâlpi suplimentari;

• edentaYia total< mandibular< sau maxilar< poate fi la ora actual< rezolvat<

graYie implantologiei orale, prin lucr<ri conjuncte; de obicei se inser< cinci sau şase implante la mandibul< în zona interforaminal<, sau şase - opt implante la maxilar pe care se agreg< o suprastructur< fix<.

2.3.2. Protez<rile adjuncte

Implantele dentare au influenYat favorabil şi terapia edentaYilor întinse care beneficiaz< de tratament prin proteze mobilizabile. EdentaYii totali, nu pot beneficia în toate situaYiile de reconstituiri protetice conjuncte prin inserarea a şase-opt implante în zona interforaminal<. Protezele mobile, în special cele mandibulare, pot fi mai greu stabilizate. Inserarea a dou< implante pe care se solidarizeaz< o bar< cu sau f<r< c<l<reYi poate contribui la stabilizarea unei proteze mobile. Chiar şi retenYia unei proteze parYiale mobilizabile poate fi îmbun<t<Yit< considerabil prin inserarea unor implante prev<zute cu mijloace speciale de menYinere şi stabilizare evitând aplicarea unor croşete pe dinYi naturali.

2.3.3. Parodontologie

Marea dilem< a parodontologiei actuale este: a conserva sau a implanta ?. Metodele conservatoare din parodontologie reclam< tratamente lungi, laborioase şi chiar dureroase cu un prognostic îndoielnic, de maximum câYiva ani. ExtracYia unui dinte parodontotic la momentul oportun permite conservarea unui suport osos suficient pentru inserarea unui implant în condiYii optime. Prelungirea terapiei parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrena pierderi osoase considerabile, situaYii când inserarea unor implante devine imposibil< sau cel puYin dificil<.

13

2. Locul implantelor în stomatologie

Transfixarea dinYilor mobili cu însuficienY< parodontal< vine adeseori în ajutorul parodontologilor, pentru ai putea conserva pe arcade.

2.3.4. EndodonYie

Eşecurile din endodonYie: recidivele leziunilor periapicale, canalele impermiabile, dinYii fracturaYi etc. duc adeseori la necesitatea îndep<rt<rii unor dinYi. Inserarea unui implant imediat, procedeu pe care-l poate înv<Ya orice endodont calificat, poate s<-l salveze adeseori din situaYii nepl<cute.

2.3.5. OrtodonYie

Implantele sunt din ce în ce mai utilizate în ortodonYie pentru tracYionarea unor dinYi la pacienYi cu edentaYii parYiale. Implantele servesc drept suport pentru aplicarea unor forYe intraorale ce contribuie la redresarea şi/sau repoziYionarea acestor dinYi. PublicaYii recente atest< c< un implant poate servi la deplasarea unuia sau a doi dinYi monoradiculari sau chiar a doi molari.

2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facial<

Implantele se folosesc tot mai des şi în chirurgia oro-maxilo-facial< pentru deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate. ObYinerea de rezultate spectaculoase este posibil< şi în traumatologia maxilo-facial< asociat< sau nu cu edentaYii, dar mai ales pentru fixarea unor epiteze. «

«

«

Din cele expuse se poate desprinde faptul c< implantele dentare au revoluYionat nu numai protetica dentar< ci aproape toate domeniile stomatologiei.

14

NoYiuni de implantologie oral<

3. Istoricul implantologiei orale

Studiile de patologie dentar< relev< prezenYa unei forme deosebite de carie şi abrazie la dinYii omului în epoca preistoric<. Babilonienii (500 î.e.n.) emit legenda "viermelui dentar". Herodot descrie practica medicinii în Egiptul Antic, inclusiv problema bolii dinYilor. Weinberger referindu-se la Herodotus subliniaz< prezenYa unui mare num<r de specialişti în medicin< din Egiptul Antic incluând pe Hesi-Ra (aprox. 1900 î.e.n) recunoscut ca primul tehnician dentar - "great one the toothers and the physicians". Codul lui Hamurabi (aprox. 2600 î.e.n.) menYioneaz< persoane care practicau extracYia dinYilor. Dezvoltarea societ<Yii umane a pus noi probleme în rezolvarea pierderilor dentare, respectiv de înlocuire a dinYilor extraşi prin mijloace artificiale. Congton (1915) este primul care foloseşte termenul de "implantation" pentru a desemna "operaYiunea de introducere a unei r<d<cini naturale sau artificiale într-o alveol< creat< artificial în procesul alveolar". În vederea unei retrospective ordonat<, istoricii împart evoluYia implantologiei în şase etape distincte:

1) perioada antic< - de la începuturi pân< în anul 1000 e.n. 2) perioada medieval< (1001-1799) 3) perioada fundament<rii (1800-1910) 4) perioada premodern< (1910-1930) 5) perioada modern< (1931-1977) 6) implantologia oral< contemporan< (1978 - prezent)

3.1. Perioada antic<

Perioada antic< este marcat< de civilizaYiile egiptului antic, maya şi cele din orientul mijlociu. Materielele cele mai utilizate în vederea inlocuirii structurilor dentare lips< erau dinYi de animale sau sculptaYi din fildeş.

3.2. Perioada medieval<

În domeniul transplantului dentar, Evul Mediu este dominat de numele medicului arab Abul Casis - cunoscut şi sub numele de Abul Casim (936-1013), care a preconizat transplante din os de bou. În Japonia în sec. XV-XVI sunt descrise proteze din lemn ancorate în r<d<cini dentare - tipul implantului endodontic timpuriu.

15

3. Din istoricul implantologiei orale

În Europa, Ambroise Paré descrie avantajele transplantelor. Pierre Fauchard (1978-1761) şi John Hunter (1728-1793), sunt nume reprezentative pentru sec. XVIII legate de transplantul dentar. Înc< în acea perioad< au existat critici la adresa implantelor din fildeş, os, metale sau dinYi umani - apreciate ca nesatisf<c<toare - Thomas Rowlandson. Cu toate acestea se observ< dorinYa, c<utarea de a înlocui dinYii lips< prin implantare.

3.3. Perioada fundament<rii

Adev<rata implantologie endoosoas< începe în sec. XIX. Magilio, în 1809, a inserat un implant de aur în alveola unui dinte proasp<t extras. La sfârşitul anilor 1800 renasc procedeele de folosire a dinYilor naturali ca implante. W.J. Younger din San Francisco, este acreditat pentru introducerea acestor intervenYii în SUA. Congdon scrie - "implantarea dinYilor naturali pare s şi dat rezultate satisf<c<toare, iar cazurile de eşec s-au datorat resorbYiei sau exfolaYiei. Younger scrie în 1893 "sunt fericit s< constat c< aceste operaYii (implante) au intrat î al 8-lea an de viaY<". Harris în anul 1887 raporteaz< în "Dental Cosmos" c< a implantat un dinte din porYelan într-o alveol< creat< artificial. Edmuns din New York raporteaz< în 1889, implantarea unei capsule metalice în spaYiul ocupat de premolarul superior drept. Capsula este din platin< acoperit< cu plumb şi sudat< cu argint pur. Znamenski în 1891, descrie implantarea unor dinYi din porYelan, gutaperc< şi cauciuc. Bonwell - în 1895 - practic< implant<ri de tuburi din aur sau iridium ca suport pentru viitoare coroane. La întâlnirea AsociaYiei NaYionale Dentare din anul 1898 R.E. Payne este cel care pentru prima dat< prezint< un caz clinic - Implantul unei capsule de argint.

3.4. Perioada premodern<

R. E. Payne şi E. J. Greenfild domin< primele dou< decade ale sec. XX în problema implantologiei. Payne prezint< implantul s<u capsul< la al 3-lea Congres Dentar InternaYional (fig.3.1).

< la al 3-lea Congres Dentar Interna Y ional (fig.3.1). Fig.3.1. Implantul preconizat de R.E. Payne

Fig.3.1. Implantul preconizat de R.E. Payne în 1989.

16

NoYiuni de implantologie oral<

Greenfield a fost primul care a prezentat o documentaYie de fotografii şi diagrame legate de un procedeu original de implant. El şi-a pus urm<toarea întrebare: "dac< un chirurg poate utiliza metale în tratamentul osului de ce nu ar putea face aceasta şi un dentist ?". Tot el subliniaz< importanYa asepsiei în cadrul intervenYiilor chirurgicale dentare. Jonn Roberts cunoscut chirurg al timpului scrie c<, în momentul în care Geenfield descriindu-şi operaYia, vorbeşte de sterilizarea instrumentelor şi asepsia local< cu past< de bismut, el nu mai este numai dentist ci şi chirurg. Burton Lee-Thorpe scrie: "am examinat un pacient al doctorului Greenfield în gura c<ruia el a implantat o r<d<cin< artificial< în urm< cu 18 luni. R<d<cina artificial< este solid fixat< în maxilar iar Yesutul gingival este perfect s<n<tos în jurul marginii cervicale". Tomkins în 1925 a implantat dinYi din porYelan. Brill (1936) a introdus tije din cauciuc într-o alveol< creat< artificial. Adams (1937), a patentat un implant submergent cilindric în form< de şurub (screw) având un manşon gingival neted şi un element de retenYie extern de form< rotunjit<. Driskel remarc< corect, asem<narea de form< şi principiu a implantului Adams cu implantele moderne.

3.5. Era modern<

Era modern< a implantului în stomatologie începe în mod cert la sfârşitul anilor `30 cu lucr<rile lui Venable, Strock şi Goldenberg. În 1937 Venable perfecYioneaz< aliajul Cr-Co-Mo ast<zi cunoscut sub numele de vitalium. Acest aliaj face posibil< apariYia tipului nou de implant în procedeele protetice ale decadei urm<toare. Implantele endoosoase de stadiul I În 1939 Alvin şi Moses Strock imagineaz< implantul dentar tip şurub din vitalium (fig.3.2). Strock în 1940 perfecYioneaz< implantele de tip transdentar şi endoosos implante apreciate ca satisf<c<toare timp de 17 ani.

apreciate ca satisf < c < toare timp de 17 ani. Fig.3.2. Implantul imaginat de Strock

Fig.3.2. Implantul imaginat de Strock si Alvin în 1939.

17

3. Din istoricul implantologiei orale

Tot Strock iniYiaz< studii experimentale pe animale , pentru a verifica r<spunsul tisular la implantele introduse în maxilare la câine. El prezint< probele histologice ale unei posibile congruenYe osoase la nivelul implantului dup< o anumit< perioad< de funcYionare. Aceasta este prima dovad< a osteointegr<rii sau apoziYiei osoase. Implantul subperiostal EvoluYia implantului subperiostal începe cu comunicarea de patent a lui Dahl în 1942. Gershkoff şi Goldenberg îl viziteaz< pe Dahl în Suedia şi aduc în SUA conceptul de implant subperiostal. IniYial implantul subperiostal s-a f<cut f<r< ampentarea direct< a osului receptor. Isaian Lew (1951) este autorul tehnicii de amprentare osoas< direct< şi de executare a procedeului în doi timpi pentru implantul subperiostal. Metoda amprent<rii osoase directe a fost experimentat< şi de Berman şi Marziani. EvoluYia implantului subperiostal include implantul subperiostal unilateral cu aripioar< lingual< a L. Linkow (1955) şi implantul fluture a lui Bodin (1950), care încalec< creasta alveolar<. Salagaray şi Soll introduc o metod< simpl< de implant subperiostal cu o baz< orizontal< aerian<. Trainin la Londra elaboreaz< implante subperiostale similare cu cele din SUA. Weber 1968 prezint< implantul s<u universal. Cranin (1978) imagineaz< bara continu< - "brookdale". D`Alice introduce folosirea inelului pentru fixarea implantului subperiostal cu ajutorul unui şurub. James la sfârşitul anilor 70` recomand< folosirea suprafeYelor orale ale ambelor ramuri în favoarea suportului scheletului subperiostal. E. Popa dup< o experienY< de 20 de ani (1957-1977 - peste 200 de cazuri) în domeniul implantului subperiostal elaboreaz< tehnica implantului subperiostal intracortical tehnic< ce s-a bucurat de succes şi care, ast<zi, în lumina noilor cercet<ri de osteointegrare şi tehnologie a implantului, ar fi relansat< într-o nou< variant<. Linkow în ultimii 15 ani propune implantul tripodal ca o derivaYie a implantului subperiostal total cu indicaYie în cazurile de resorbYie osoas< marcat< la mandibul< în zona premolarilor şi molarilor. Implantul este constituit din trei elemente subperiostale, unite prin conectori supragingivali aerieni lateral la nivelul feşei externe a ramului ascendent mandibular în zona unghiului mandibular, în form< de flanş< şi frontal în regiunea crestei alveolare între orificiile mentoniere. Implantul este executat din titan prin turnare. Implantul endoosos de stadiul II Forme noi de implante endoosoase s-au dezvoltat în perioada dintre anii 1940-1960. Formigini, în 1947, pune bazele implantului elicoidal spiralat simplu, executat din oYel inoxidabil sau din tantal. Zepponi - un colaborator al lui Formigini perfecYioneaz< implantul, iniYial executat manual, ajungând la implantul turnat. Chercheve completeaz< implantul lui Formigini prin m<rirea gâtului implantului şi imagineaz< implantul elicoidal spiralat dublu. Tot el introduce şi un instrumentar propriu în tehnica chirurgical<. Marziani foloseşte implante r<d<cin< confecYionate din porYelan sau acrilat pentru stabilizarea protezelor mobile. Scialom propune implantul tip ac (pin) tripodal

18

NoYiuni de implantologie oral<

(fig.3.3); trei ace subYiri din tantal sunt inserate intraosos şi solidarizate extern pentru a suporta elementul de suprastructur<. Benoit şi Michelet folosesc implantul transosos utilizând modelul implantului lui Scialom.

transosos utilizând modelul implantului lui Scialom. Fig.3.3. Implantul tripodal preconizat de Scialom. Perioada

Fig.3.3. Implantul tripodal preconizat de Scialom.

Perioada anilor 50-60 a fost o perioad< de experimente în dezvoltarea unor noi tipuri de implant. Aceast< perioad< este dominat< de personalitatea lui L. Linkow. El a dezvoltat pe baza implantului şurub (screw) a lui Lew, a experienYelor lui Pasqualini şi a implantelor cilindrice ale lui Muratori, implantul propriu - vent plant. Acest implant prezentat în 1963 are particularit<Yi similare cu implantul capsul< a lui Greenfield din 1913 şi cu implantul contemporan Core-vent şi Swiss Hollow Baschet. Linkow este considerat cel mai important autor în dezvoltarea implantului lam< (blade), implant ce a dominat anii 60-70 şi începuturile lui 80.

lam < (blade), implant ce a dominat anii 60-70 ş i începuturile lui 80. Fig.3.4. Implantul

Fig.3.4. Implantul lama a lui Linkow.

19

3. Din istoricul implantologiei orale

Acest implant lam<, cunoscut sub numele de blade-Linkow sau Linkow- blade-vent a fost introdus în 1967 (fig.3.4). Linkow pune bazele dezvolt<rii profesionale a organizaYiei stomatologilor implantologi, care în 1951 devine American Academy of Implant Dentisry. Implantele lam< au fost perfecYionate de c<tre Weiss, Viscido, Halm şi Mish. Ulterior, Heinrich şi Kawahara au imaginat noi tipuri de lame. Small şi Misiek propun implantul Staple experimentat mai întâi pe animale (1966-1967) şi aplicat ca metod< clinic< între 1968-1973. În 1986, ei prezint< 16 ani de observaYie asupra acestui tip de implant. Per-Invar Branemark a efectuat un studiu complex de experimente a implantelor dentare in Suedia pe care l-a început în 1951. Kawahara în 1970 experimenteaz< implantul ceramic , în Japonia. Grupul ITI în ElveYia elaboreaz< implantul Swiss Hollow Basket. Astfel sfera implantologiei orale se extinde şi continu< s< se extind< şi în prezent. În 1975 Juillet dezvolt< un implant cu form< nou< - implantul disc (fig.3.5 ).

cu form < nou < - implantul disc (fig.3.5 ). Fig.3.5. Implantul disc a lui Juillet.

Fig.3.5. Implantul disc a lui Juillet.

3.6. Perioada contemporan<

Implantologia oral< contemporan< începe din 1978, dat< când are loc

ConferinYa Institutului American de S<n<tate, care s-a Yinut la Harward. Aceast< conferinY< s-a exprimat asupra implantologiei orale cu aprecieri potrivite. În 1980, trei factori determin< continuarea dezvolt<rii implantologiei orale:

· Rezultatele ConferinYei de la Harward 1978.

· Credibilitatea ştiinYific< a studiilor de la Göteborg.

· Extinderea cercet<rilor stiinYifice în domeniul implantologiei.

Grupul de la Göteborg (Suedia) a început studiile experimentale în 1951, îns< americanii au devenit atenYi la importanYa contribuYiei acestor experimente abia în 1981-1982, când acestea au fost comunicate. Studii experimentale pe animale au confirmat biocompatibilitatea noului sistem de implant, cunoscut la început sub

20

NoYiuni de implantologie oral<

numele de Biotes şi apoi ca Nobelpharma implant. S-au adus primele rezultate de cercet<ri "in vivo" la nivelul osului, asupra unei posibile necroze osoase datorate supraînc<lzirii prin frezaj iar alte cercet<ri atest< necesitatea procedeelor chirurgicale aseptice concept menYionat pentru prima dat< înc< din 1915 de c<tre Greenfield. Prin cercet<rile ştiinYifice f<cute s-au adus dovezi privind ataşarea epitelial< la implantele ceramice, din vitalium şi titan ,acestea asigurând protecYia biologic< a infrastructurii implantului. S-a demonstrat realizarea interferenYei osului cu implantul, determinând stabilitatea structural< a acestuia, care astfel s< poat< servi ca stâlp pentru coroane sau punYi dentare. Aceste date au constituit baza creşterii prestigiului implanto-logiei dentare între 1980-1990 şi sporirea interesului pentru implantologia oral<, cu apariYia unor noi modele de implante. ITI Swiss Basket a lui Sutter şi colaboratorii de la Institutul Strauman, este rezultatul cercet<rilor începute în 1974 pe baza conceptului structural a lui Greenfield. A. Kirsh a conceput implantul IMZ în 1974, implantul s<u cilindric fiind folosit în Germania din 1978. La începutul anului 1970, Kawahara, dup< studii experimentale pe animale, concepe implantul ceramic cilindric-cristal unic de oxid de aluminiu µ. Dup< experimente clinice, implantul este introdus în S.U.A., întâi de firma Johnson&Johnson şi apoi de Kyocera Corporation (1980), care a şi subvenYionat experimentele extensive pe animale precum şi investigaYiile clinice. Majoritatea implantelor au fost concepute dup< modelul implantului în 2 etape a lui Branemark. Implantul Core-vent, un implant "coş", în dou< etape, a fost introdus de Nieznik în 1982. Implantele cilindrice similare implantului Nobelpharma ca: Sterioss, Flexiroot, Osseodent, Screw-vent, Swede-vent au fost introduse dup< 1982. Implantul cu numele Integral, un implant similar cu IMZ dar cu înveli< de hidroxiapatit<, a fost introdus în 1984, apoi şi alte sisteme de implante au preluat aceast< metod< de placare a implantului de titan cu hidroxiapatit<. În leg<tur< cu statutul profesional al implantologiei trebuie precizat c< în 1972 ADA 1 ia o atitudine precaut< faş< de implantul dentar. Raportul acestei asociaYii evidenYiaz< c< "este o acceptare evident limitat< a implantologiei dentare ca o profesie în sine aceasta fiind un punct de vedere unanim pe plan internaYional". Dup< consultarea literaturii de specialitate ADA conchide :"implantologia dentar< a progresat în ultimii 20 de ani şi a câştigat teren pe multe planuri". Locul implantologiei dentare va fi clar numai când experiment<ri sistematice şi raport<ri viitoare vor dovedi o concepYie unitar< . Cercet<rile fundamentale şi cu adev<rat ştiinYifice (cu mici excepYii) au fost aproape inexistente pân< în 1972. În 1973 CDMD 2 , împreun< cu NIDR 3 au organizat un simpozion cu tema "Implante dentare". Pe baza raportului de la acest simpozion şi a celui citat anterior,

1 ADA - American Dental Association (lb. englez<) - Asociatia Medicilor Stomatologi din SUA

2 CDMD - Council on Dental Materials and Devices (lb. englez<) - Comisia pentru materiale şi aparate stomatologice

3 NIDR - National Institute of Dental Research (lb. englez<) - institutul naYional de cercet<ri dentare

21

3. Din istoricul implantologiei orale

ADA, recomandat< în 1974: "implantele dentare endoosoase pot fi considerate ca fiind într-o nou< faz< tehnic< şi este nevoie de o susYinut< cercetare ştiinYific<". ADA - "implantul endoosos nu este indicat în acest moment ca o tehnic< de rutin< în practica medical<" În 1980 şi 1981, ADA selecteaz< criteriile de acceptare provizorie a proiectului de implant dentar. Acceptarea s-a extins în domeniul materialelor dentare, instrumentelor şi echipamentului pentru implantul endoosos. Totuşi, poziYia de a nu se folosi implantul endoosos, în practica de rutin< r<mâne neschimbat<. Reiese, în mod evident, c< evaluând împreun< cu pacientul, beneficiile şi riscurile, implantul osos poate fi totuşi folosit. Responsabilitatea stomatologului const< în alegerea tipului de implant şi informarea complet< a pacientului asupra posibilit<Yii apariYiei eşecurilor şi a unor riscuri. În 1986, numai un singur implant - Biotes a lui Nobelpharma - a fost acceptat provizoriu. În urma evalu<rii cercet<rilor ştiinYifice, în raportul Consiliului pentru materiale dentare, instrumente şi echipamente, se precizeaz<: "este necesar< şi în continuare o cercetare ştiinYific<, implantul nefiind recomandat pentru folosinY< de rutin< în practica clinic<". Consiliul a iniYiat în 1976, centralizarea pe plan naYional a datelor legate de implante. S-au obYinut date de la 93 de practicieni, legate de 1885 implante, efectuate pân< în anul 1987. Concluziile arat< c< "rezultatele au fost în concordanY< cu poziYia consiliului şi c< este necesar< continuarea cercet<rii ştiinYifice". Din 1987, înc< trei tipuri de implante au obYinut aprobarea provizorie a Consiliului pentru Materiale Dentare şi Devize:

- Interpore - IMZ în 1988.

- Oraltronix Bade în 1989.

- Core-vent în 1989.

La ConferinYa ADA din 1990, dup< dezbateri, pe baza datelor acumulate, au fost acceptate atât implantele de tip lam< cât şi cele cilindrice submerged. Pentru urm<torii ani s-a hot<rât ca, orice implant endoosos introdus în SUA, s< fie declarat la un centru de stocare a datelor computerizate cu scopul favoriz<rii unei evalu<ri statistice a acestora. Anii 90 şi începutul secolului XXI sunt dominaYi de implantele de stadiul 2 din a 2 generaYie: Frialit-2, 3-I, Ankylos, cu performanYe tehnice îmbun<t<Yite la nivelel finis<rii şi tratamentul suprafeYei de contact cu osul. De asemenea, num<rul accesoriilor diverselor tipuri de implante creşte, acoperiind practic orice situaYie clinic<.

22

NoYiuni de implantologie oral<

4. Anatomia maxilarului şi a mandibulei

Din

punct

de

vedere

implantologic

oasele

craniene

interesate

sunt

maxilarul (maxilarul superior) şi mandibula (maxilarul inferior).

(maxilarul superior) ş i mandibula (maxilarul inferior). Fig.4.1. Maxilarul ş i mandibula in raport cu celelate

Fig.4.1. Maxilarul şi mandibula in raport cu celelate oase craniene (vedere frontal<)

4.1. Maxilarul

Maxila este un os pereche si neregulat, situat în centrul feYei, împrejurul s<u grupându-se celelalte oase ale feYei. Maxilarul superior intr< în constituYia palatului osos, şi delimiteaz< unele cavit<Yi anatomice: cavitatea bucal< - superior, cavitatea nazal< - lateral, orbita - inferior, fosa infratemporala şi pterigopalatin< - posterior. Fiecare maxil< este format< în realitate din dou< oase care s-au sudat în timpul dezvolt<rii, maxila propriu-zis< şi osul incisiv.

4.1.1. Descriere anatomic<

Maxila are form< de piramid< triunghiular< şi prezint<:

- trei feYe: superioar< - orbitar<, postero-extern< - pterigomaxilar< şi anterolateral< - jugal<; - o baz< intern< care formeaz< pereYii laterali ai foselor nazale;

23

4. Anatomia maxilarului şi mandibulei

- patru procese: alveolar, frontal, palatin şi zigomatic.

- patru procese: alveolar, frontal, palatin ş i zigomatic. Fig.4.2. Osul maxilar (norm < lateral <

Fig.4.2. Osul maxilar (norm< lateral<).

In procesul alveolar al maxilei sunt implantaYi dinYii arcadei superioare.

4.1.2. VascularizaYia maxilarului

VascularizaYia maxilarului superior este realizat< printr-un aport dublu:

extern şi intern, existând numeroase anastomoze la nivelul mucoasei palatine. Arterele care asigur< vascularizaYia sunt ramurile osoase ale arterei sub-orbitale, jugale şi palatine posterioare (fig.4.2).

sub-orbitale, jugale ş i palatine posterioare (fig.4.2). Fig.4.3. Vasculariza Y ia maxilarului ş i a mandibulei.

Fig.4.3. VascularizaYia maxilarului şi a mandibulei.

Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbital<, jugal<, sfenopalatine şi artera palatina posterioar<. VascularizaYia intraosoas< este dat< de arterele suborbitale, jugale, antro- alveolare şi sfenopalatine.

4.1.3. InervaYia maxilarului

InervaYia este asigurat< de nervul trigemen prin: nervul dentar superior,

24

NoYiuni de implantologie oral<

nervul infraorbital şi nervul lacrimal (fig.4.3).

< nervul infraorbital ş i nervul lacrimal (fig.4.3). Fig.4.4. Inerva Y ia maxilarului. 4.2. Mandibula nepereche,

Fig.4.4. InervaYia maxilarului.

4.2. Mandibula

nepereche, şi constituie singur<

maxilarul inferior. Este singurul os mobil al feYei, articulându-se cu osul temporal la nivelul ATM 1 .

Mandibula

este

un

os

median

şi

4.2.1. Descriere anatomic<

Mandibula prezint< un corp şi dou< ramuri ascendente. Corpul mandibulei are form< de potcoav<, cu concavitatea spre posterior. Acesta prezint<:

- doua feYe: lateral< şi anterioar<; - doua margini: superioar< care contribuie la formarea alveolelor dentare în care sunt implantaYi dinYii arcadei inferioare, şi marginea inferioara care este rotunjit<.

ş i marginea inferioara care este rotunjit < . Fig.4.5. Mandibula (norm < lateral < ).

Fig.4.5. Mandibula (norm< lateral<).

Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului

1 ATM - articulaYie temporomandibular<

25

4. Anatomia maxilarului şi mandibulei

mandibulei. Ele prezint<, pe faYa intern<, orificiul de intrare a canalului dentar inferior (în proximitatea spinei lui Spix) care cantoneaz< nervul dentar inferior şi artera dentar< inferioar<. Marginea superioar< a ramurilor ascendente corespunde apofizei coronoide şi condilului în jurul caruia se inserp capsula ATM.

ş i condilului în jurul caruia se inserp capsula ATM. Fig.4.6. Mandibula (norm < lateral <

Fig.4.6. Mandibula (norm< lateral<).

4.2.2. VascularizaYia mandibulei

Aportul vascular extern este asigurat de artera submental<, maseterin<, pterigoidian<, facial< şi lingual<. VascularizaYia intern<, endoosoas< este dat< de artera dentar< inferioar< şi de artera condilian<.

< inferioar < ş i de artera condilian < . Fig.4.7. Vasculariza Y ia mandibulei. 4.2.3.

Fig.4.7. VascularizaYia mandibulei.

4.2.3. InervaYia mandibulei

nervului

trigemen. Este cantonat în canalul manibular care începe la nivelul g<urii

doi

mandibulare,

Nervul

mandibular

un

este

ramura

curb.

cea

mai

voluminoas<

a

apexurilor

urmez<

traiect

Corezpunzator

celor

26

NoYiuni de implantologie oral<

premolari inferiori se orientez< spre vestibular, dând naştere g<urii mentoniere. Uneori exist< o continuare evident< a canalului mandibular - canalul incisiv care conYine terminaYiile nervoase şi vasele sanguine pentru canin şi incisivii inferiori.

ş i vasele sanguine pentru canin ş i incisivii inferiori. Fig.4.8. Inerva Y ia mandibulei. 4.3.

Fig.4.8. InervaYia mandibulei.

4.3. Modific<rile anatomice ale oaselor maxilare. ImplicaYii în implantologia oral<

ResobYia crestelor alveolare ale maxilarului şi mandibulei consecutiv pierderii dinYilor au o semnificaYie deosebit< atunci când se doreşte inserare unor implante endoosoase. Urmarit< în dinamic< resorbYia osoas< este mai accentuat< în primele s<pt<mâni dup< extracYia dentar<, reducându-se ca intensitate treptat.

Y ia dentar < , reducându-se ca intensitate treptat. Fig.4.9. Sec Y iune transversal < prin

Fig.4.9. SecYiune transversal< prin maxilar şi mandibul< la nivelul molarilor. a) rapoarte interaarcadice la dentat; b) imediat dupa extracYie şi c) dup< vindecarea complet< postextracYional. Se observ< o pierdere vertical< important< de os.

27

4. Anatomia maxilarului şi mandibulei

La nivelul mandiblei resorbYia crestelor osoase în zona frontal< este de 4 ori mai rapid< decât cea de la maxilar. De asemenea este mai accentuat< lingual, modelul de resorbYie mandibular fiind unul centrifug, în comparaYie cu cel maxilar unde este centripet. Canalul mandibular situat în mod obişnuit la n ivelul apexului dinYilor, consecutiv resorbYiei va fi situat tot mai superior, afectând dimensiunea verticala a corpului mandibulei (oferta osoas< vertical<). La maxilarul superior prezenYa sinusului maxilar afecteaz< oferta osoas< verical<, în special dup< extracYia dentar< când sinusul poate trimite anumite prelungiri corespunzatoare zonelor din care au fost extrase dinYi - golfuri sinusale. Acestea apar în special consecutiv extracYiei molarului de şase ani superior (fig.4.10).

extrac Y iei molarului de ş ase ani superior (fig.4.10). Fig.4.10. Sec Y iune prin maxilar

Fig.4.10. SecYiune prin maxilar - se observ< formarea unui golf sinusal consecutiv extracYiei molarului prim superior şi a premolarului prim superior.

28

NoYiuni de implantologie oral<

5. Materiale utilizate în implantologia oral<

Implantele în general sunt confecYionate din materiale str<ine organismului, care se introduc într-un sistem biologic. Anglosaxonii folosesc termenul de "biomateriale", care a fost definit de c<tre European Society of Biomaterials în felul urm<tor: "Biomaterialele sunt materiale f<r< viaY<, utilizate în domenii medicale (de exemplu, implante dentare), cu scopul de a produce o interacYiune cu sistemul biologic" (Wagner, 1991).

5.1. Materiale utilizate în realizarea împlantelor endoosoase

În cursul anilor s-a încercat utilizarea unui num<r variabil de materiale pentru confecYionarea implantelor, din care au supravieYuit doar câteva, care posed< anumite propriet<Yi obligatorii ce se impun în vederea obYinerii unui succes pe termen lung. O condiYie obligatorie impus< tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate local< şi general<. Trebuie evitate materialele care au componente toxice, cancerigene, alergice şi/sau radioactive. În general, biomaterialele trebuie s< fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic, funcYional şi s< se adapteze uşor unor tehnologii clinice şi de laborator.

5.1.1. Biocompatibilitatea

Prin biocompatibilitate se înYelege posibilitatea ca un organism viu s< tolereze în anumite limite, f<r< a determina apariYia unor reacYii de ap<rare, un material str<in de el, inserat în intimitatea lui. Rateitschack şi Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: "un material este biocompatibil dac< la nivelul unui organism viu produce doar reacYii dorite sau tolerate" sau "un material cu o biocompatibilitate optim< nu produce reacYii tisulare nedorite". Se înYelege c< exist< mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolut< este o utopie (Williams). În sensul mai restrâns al termenului pot fi luate în considerare doar acele materiale la care reacYiile mediului vital în care sunt introduse sunt atât de neînsemnate, încât acestea nu se influenYeaz< negativ reciproc. Un rol determinant îl au procesele chimice, fizico-mecanice, electrice şi cele specifice de suprafaY<. Ca etalon în ceea ce priveşte biocompatibilitatea materialelor folosite în implantologia endoosoas<, este considerat în primul rând reacYia lor cu osul, cu toate

29

5. Materiale utilizate în implantologia oral<

c< comportarea mucoasei în regiunea periimplantar< este tot atât de important<. Aceasta se datoreaz< faptului c< majoritatea cercet<rilor în leg<tur< cu biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice, care utilizeaz< doar implante intraosoase şi unde nu se ridic< probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Materialele din care se confecYioneaz< implantele trebuie s< determine reacYii fiziologice la nivelul Yesuturilor înconjur<toare (osos, conjunctiv, epitelial). InteracYiunea dintre implant şi Yesuturile periimplantare nu are voie s< induc<, prin coroziune, liz< osoas< şi biodegradare la nivelul suprafeYei acestuia, modific<ri secundare în organism (metaloze) sau o instabilitate biologic< a implantului. Nu este permis< decât utilizarea unor materiale standardizate prin norme internaYionale.

5.1.2. Compatibilitatea mecanic<

Biomaterialele utilizate în implantologia oral< trebuie s< asigure transmiterea forYelor ocluzale Yesuturilor de susYinere. În acest sens, ele trebuie s< prezinte o rezistenY< mecanic< suficient< pentru a nu suferi modific<ri în cursul exercit<rii forYelor fiziologice. În leg<tur< cu propriet<Yile mecanice ale diferitelor materiale utilizate în implantologie, Newesely afirm< c< "Yelul cercet<rilor tehnologice trebuie s< fie dezvoltarea unui material pentru implante, cu o rezistenY< mecanic< suficient< şi o elasticitate adaptat< osului". Parametrii mecanici ai unui material, care atest< aceste calit<Yi, sunt modulul de elasticitate şi rezistenYa la tracYiune. De aici se poate conchide c< materialele polimerice şi aliajele pot îndeplini mai bine aceste cerinYe, în timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile şi rigide, nu pot îndeplini în aceeaşi m<sur< aceste condiYii. La ora actual<, nu este înc< pe deplin clarificat, ce fel de modul de elasticitate este de preferat - mare, mic sau o anume izoeleasticitate cu osul (Rateitschak, Wolf).

5.1.3. FuncYionalitatea şi adaptabilitatea clinic<

FuncYionalitatea şi adaptabilitatea clinic< se refer< la implantul în sine, care

trebuie:

- s< fie clinic utilizabil, oferind posibilit<Yi de protezare estetice şi

funcYionale; - s< permit< sterilizarea şi, ulterior igienizarea corespunz<toare;

- s< poat< fi inserat şi, eventual, îndep<rtat f<r< manevre chirurgicale

laborioase. Exist< multe criterii de clasificare a materialelor din care se confecYioneaz< implante, cea mai convenYional< fiind aceea imunologic< (tabelul nr.1). Aceasta împarte biomaterialele în patru clase: materiale autologe, omologe, heterologe şi aloplastice. Materialele aloplastice sunt sintetizate în tabelul nr.2. Transplantele autologe de os şi dinYi s-au dovedit a fi practicabile. Astfel, dinYii autologi replantaYi sau transplantaYi se fixeaz< în os pe o durat< limitat< (3-5

30

NoYiuni de implantologie oral<

ani). Cu timpul îns< se produce o rezorbYie radicular<, r<d<cina fiind înlocuit< de Yesut osos neoformat. Implantele de transfixaYie prelungesc cu ceva durata de viaY< a dinYilor replantaYi sau transplantaYi.

Tabelul 5.1. Clasificarea materialelor de implant din punct de vedere imunologic.

MATERIALE

ORIGINE

UTILIZARE

 

autoplastie (de la acelaşi organism)

• transplant de dinYi

AUTOLOGE

(AUTOGENE)

• replant<ri de dinYi

• transplante osoase

 

homeoplastie (de la un alt individ al aceleiaşi specii)

• banca de oase

OMOLOGE

(ALOGENE)

(conservare cialitic<

liofilizare)

HETEROLOGE

heteroplastie (de la un individ din alt< specie)

• os devitalizat, deproteinizat

(XENOGENE)

• colagen, gelatin<

 

aloplastie

• metale

ALOPLASTICE

(materiale sintetice)

• ceramic<

• materiale plastice

Tabelul 5.2. Materiale aloplastice.

MATERIALE DE ORIGINE MINERAL<

METALE

MATERIALE DE LEG<TUR<

Ceramica aluminoas<

Grupa titanului

Combinaşii:

- monocristalin<

· Ti pur

· Ti + HA

- policristalin<

· aliaje de Ti

· Ti + TCP

- Ti 5Al 2,5Fe

· Al2O3 + HA

- Ti 6Al 4V

- Ti 6Al 7Nb

Ceramica pe baz< de oxid de zirconiu

Tantalul

Material plastic + ceramica pe baz< de HA

- stabilizator - oxid de Mg

- stabilizator - oxid de Yt

 

Biosticle (ceramica sticloas<)

Aliaje de Au

Fibre de C

- sticla 45S5 - Hench

+ materiale plastice

- ceramica sticloas< AW

+ epoxidice

- ceramica sticloas< - Ceravital

+ polisulfoniu

- ceramica sticloas< - Mediceram

+ tiaziniu

Ceramica pe baz< de fosfat de calciu

Aliaje de Cr-Co-Mo

 

- ceramica HA

- ceramica TCP

Implantele

endoosoase

sunt confecYionate exclusiv din materiale

aloplastice, care pot fi: metale, aliaje, ceramic<, materiale plastice.

Avantajele

heterologe sunt:

materialelor aloplastice faY< de cele autologe, omologe şi

- disponibilitatea practic nelimitat<;

- manipulare mai uşoar< decât a celorlalte;

- posibilitatea de a le fi îmbun<t<Yite propriet<Yile fizice şi chimice;

- prin standardizarea lor se poate obYine un nivel calitativ mai ridicat şi

constant.

Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezint< riscul declanş<rii unei reacYii de corp str<in, care va duce invariabil la pierderea implantului. Din punct

31

5. Materiale utilizate în implantologia oral<

de vedere histopatologic, aceasta este o reacYie tisular<, care în prezenşa unui

corp neresorbabil duce la formarea de Yesut conjunctiv de iritaYie care va tinde s< expulzeze corpul str<in. Contactul osos periimplantar poate avea îns< o reacYie special< de corp str<in, favorabil<, prin incorporarea implantului în os.

În funcYie de comportamentul chimic diferit al biomaterialelor, Osborn

a sistematizat în 1980 reacYiile tisulare în trei grupe, împ<rYind astfel materialele

în trei clase de compatibilitate: biotolerat, bioinert şi bioreactiv (bioactiv dup< Osborn).

Strunz a ordonat aceste reacYii tisulare a diferitelor materiale în modele histo-morfologice tipice. Materialele biotolerate (oYeluri inoxidabile, aliaje Cr- Co-Mo, PMMA) le corespunde aşa zisa osteogenez< la distanY< (strat separator de Yesut conjunctiv format prin interacYiunea osului cu ionii metalici toxici), iar materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramic< pe baz< de aluminiu) le corespunde osteogeneza de contact (contact între suprafaYa implantului şi os). Pentru materialele bioactive (fosfat de calciu, ceramic< sticloas<,

biosticl< şi apatite) este considerat< ca tipic< osteogeneza de leg<tur<, când apare

o leg<tur< chimic< între implant şi os.

O categorie special< o formeaz< materialele bioinerte cu structur<

osteotrop<. Din aceast< categorie putem cita titanul cu suprafaY< rugoas< acoperit

cu un strat de TPFS. Aceste materiale, datorit< biocompatibilitşşii chimice şi micromorfologice cu osul, realizeaz< cu acesta o legştur< fizico-chimic<, fenomenul histologic la interfaY< fiind asimilat cu aşa-zisa osteogenez< de legştur<.

Stratul separator de Yesut conjunctiv, în sensul osteogenezei la distanY<, apare la toate biomaterialele care pe perioada de vindecare nu prezint< inactivitate mecanic< sau care au fost suprasolicitate, suferind microfracturi la interfaş<.

Ceramicile utilizate în implantologia endoosoas< sunt pe baz< de oxid de aluminiu (Al 2 O 3 ) - bioinactiv şi fosfat de calciu - bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogenez< de contact, deci în jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic. Ceramicile pe baz< de fosfat de calciu, ca şi ceramica sticloas< produc osteogenez< de leg<tur< prin eliberarea de ioni de calciu şi fosfat în mediul înconjur<tor şi absorbYia acestora de cştre masa osoas<. Astfel se realizeaz< o leg<tur< chimic< între implant