TOXICOLOGIE CURS 1 Studiul in toxicatiilor acute: Etiologie Diagnostic clinic si paraclinic Antidotism Tratament Recuperare Etiologie

Substante chimice foarte diverse Medicamentoase Nemedicamentoase

Intoxicatiile acute au caracter violent, pun viata in pericol Toate substantele sunt toxice nu exista nici una care sa nu fie toxica numai doza difera un toxic de un medicament (remediu) Compusi implicati:

alcool etilic, diazepam, morfinice, fenciclidina, marijuana, amitriptilina, aspirina, plante, hidantoine, hipnotice, amfetamine Evaluare punct de vedere diagnostic

dependent de droguri de abuz intoxicatie cronica cu supradozare intoxicatie acuta

sindrom de intrerupere Toxic si toxicitate - substantele chimice au proprietati agresive (agresivitate = toxicitate) fata de organism

Toxicitate Cantitativa cantitatea ce produce moartea Calitativa mecanism de producere, mecanismul efectelor toxice

Cantitativ DL 50 mg/kg, mmoli/kg (pentru exactitate), mg/m2 folosita mai ales la copii (pe suprafata corporala) DML la om doza minima letala se determina prin extrapolare din experienta chimica (nicotina =50 mg)

CL 50 = concentratie letala 50 1

CLt 50 = cat timp inhalezi pentru a ajunge sa preiei din atmosfera concentratia letala Ppm = parti per milion sau g/m3 Caracter prin DL 50 e grosolana pentru ca nu da alte informatii despre mecanism Caracteristicile substantelor toxice conform toxicitatii relative Toxicitate Supertoxice Extrem de toxice Foarte toxice Moderat toxice Cu toxicitate redusa Practic netoxice Cai de patrundere ale toxicelor in organism orala 72,2 % inhalatorie 5,1 % oftalmic 5,3 % cutanata 6,3 % mai rar prin lezare (efractie) tisulara Absortia Transportul prin membrane biologice la nivelul sangelui erori acte criminale incercari de suicid DL 50 5 mg/kg 5 50 mg/kg 50 500 mg/kg 0,5 5 g/kg 5 15 g/kg > 15 g/kg

Distributie Metabolism Substante hidrosolubile nu se metabolizeaza de obicei liposolubile se metabolizeaza

Toxicitatea unor substante este consecinta metabolizarii lor Entitatile toxice sunt consecinta metaboizarii unor compusi: epoxizi radicali liberi compusi N hidroxilati nitrozamine

Epoxizi - metaboliti ai: 2

aflatoxina B1 benzen, brombenzen furosemid olefine tetraclorura de carbon halotan brom triclormetan paraquat unele alimente radiatii ionizante inflamatii procese patologice paracetamol insuficienta hepatica acuta uretran amine nitriti
formaldehida toxicitate retiniana acidformic

Radicalii liberi au e cu spin impar reactivitate chimica foarte mare generata de:

Compusi N hidroxilati:

Nitrozamine- tub digestiv

t Metanol metaboliza

(tratament blocarea metabolizarii cu alcool etilic) Paration metabolizare paraoxon (paralizie neuromusculara, insuficenta respiratorie) Chimica: - simptomatologie data de interactiunea toxicului cu receptorul nu toate substantele au receptor in organism xenonul produce narcoza prin mecanism fizic (nu are receptor) clatratii structureaza apa celulara receptor toxodinamic (proxtigmina tratament miastenia gravis)

Receptor Colinesteraze Citocrom oxidaza Grupari tiol enzimatice

Substante Compusi organofosforici Cianuri Metale grele 3

Mecanism Blocarea centrului esteraza Blocarea transportului de e- la nivelul lantului respirator Inactivarea gruparii tiolice

Hemoglobina Acizi nucleici Receptori nicotinici Lipide structurale

CO, nitriti, nitrati Alchilante, radiomimetrice Nicotina, curarizante ClC4

Formare carboxihemoglobina, methemoglobina Blocarea sintezei acizilor nucleici Stimulare directa, blocare, paralizie Radicali liberi

CURS 2
CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE Etape:

1. Stabilizarea
functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare examene screening pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului

2. Evaluarea completa a pacientului:

Istoric: substanta toxica doza, timpul scurs simptomatologia

examen fizic, teste de laborator uzuale specifice

3. Masuri de scadere a absortiei toxicului

decontaminare piele, ochi voma, spalatura gastrica carbune activat purgative osmotice

4. Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului

modificari ale pH ului plasmatic urinar

diureza fortata hemodializa hemoperfuzia 4

carbune activat in doze repetate exsangvinotransfuzia plasmafereza hiperoxibarism

5. Antidot specifc 5% din intoxicati

Naloxon + glucoza 5% la toti intoxicatii cu deprimare SNC + vitamina B1 (vitamina neurotropa) Antagonizeaza efectele endorfinelor impiedica aprofundarea comei

6. Terapia de sustinere observatie 7. Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea:

Abordarea si corectarea functilor vitale cai aeriene; respiratie circulatie deprimare SNC prin toxice

Prioritatea I

cai aeriene; respiratia ventilatia oxigenarea

Obstructie

congestia mucoasei secretii depasarea posterioara a limbii corpi straini

Simptome: cianoza, tahipnee, dispnee diaforeza, alterarea starii mentale

Prioritatea II circulatia

soc constienta diminuata tensiune arteriala scazuta vasoconstractie periferica oligurie 5

acidoza metabolica sindrom diareic (intoxicarea cu ciuperci sdr. muscarinic, colchicina) hemoragii modificarea : presarcinii scade intoxicatii cu nitriti, nitrati postsarcinii creste intoxicatii cu droguri de abuz cocaina, amfetamine (vasoconstrictie) modificarea fortei de contractilitate ADT (antidepresive triciclice), clonidina intoxicatii acute cu Fe (Fe se depune in vase) compusi de arsen - rupturi vasculare gastroenterite hemoragice

Mecanism modificarea de tip hipovolemic

Prioritatea III stabilizarea SNC

exista mici diferente fata de alte come aspectul pupilei substante ce dau mioza substante ce dau midriaza

prezinta reflexului pupilar fotomotor element diferential fata de comele endogene (AVC- accident vascular cerebral) in cele exogene e pastrat

Prioritatea IV decontaminarea

1.

Decontaminare externa pentru cale de patrundere tegumentara se spala cu apa din abundenta (ex: insecticide, caustice) oculara NH3, H2S, insecticide se spala cu solutie salina izotona 4 6 litri

2.

Decontaminarea interna Ingestia de corozive, caustice produc leziuni de tip ulcerativ bazele lichefactie acizii necroza de coagulare

se administreaza lapte, apa diluam continutul gastric singura situatie in care se da lapte 300 ml in celelalte situatii laptele creste absortia substantelor liposolubile

CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma 80%) cu solutii acide , respectiv bazice

Emeza administrare emetic 6

CI: Sonda CI: -

sirop de ipeca se poate repeta doza dupa 30 minute(doza 30 ml) apomorfina detergent lichid bolnav constient se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista in stomac) Coma; ingestie de corozive si caustice Epileptici; toxice ce se absorb rapid, potential convulsivant, ADT, stricnina HT intracraniana Femei gravide, copii < 6 luni Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi Hemoragie, hematemeza Efectul in 15 30 minute s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala

indicatii:

Spalatura gastrica nazogastrica orogastrica se introduce 300 ml de ser fiziologic, apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede corozive, caustice se poate patrunde printr-o zona ulcerata hemoragie

Formarea de carbune activat pulberi ce se administreaza oral se anuleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de absortie al II lea mecanism tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) exsorbtie enterocapilara doza 1 g/kgc se administreaza 50 100g (in medie) indicatii majoritatea intoxicatiilor medicamentoase, barbiturice, ADT, digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante, benzodiazepine, teofilina, nadolol, fenilbutazona

ineficient in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide , electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, Li )

Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv: Purgative osmotice Sulfatul de Mg cel mai mare timp de latenta Manitol, sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore Sulfat de Mg solutie 10% 15 20 g, latenta 17 ore citrat de Mg 20 30 g, 10 % , latenta 4 ore

Cresterea eliminarii toxicului: Modificari ale pH ului plasmatic substante cu caracter slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza fenobarbital, salicilati fractia neionizanta se reabsoarbe cresterea fractiei ionizante scaderea reabsortiei barbiturice , salicilati alcalinizarea pH ului urinar 7,5 8: Na2CO3: 1-2 mEq/kg acidifierea Ph ului urinar 5,5 = 6 Diureza fortata administrare de diuretice de ansa osmotice cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v

Modificari ale pH ului urinar

indicatii: fenilciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina

inainte se incarca patul vascular cu fluide cand toxicul se elimina urinar e hidrosolubil indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati toxice slab legate de proteinele plasmatice hidrosolubile GM mica Volum de distributie scazut alcolii (metanol, etilenglicol, etanol) cloralhidrati, bromuri, alcool izopropilen 8

Hemodializa

Hemoperfuzia toxic absorbit pe carbune activat salicilati, barbiturice cu durata scurta de actiune, sedative hipnotice nebarbiturice, cloramfenicol, paraquat

Administrarea de carbune activat in doza repetata Blocare circuit enterohop (daca substanta are circuit enterohepatic) Ex: cloralhidrati, fenotiazine,fenitoina,digoxina , salicilati, digitoxina, triciclice, colchicina, hidrocarburi halogenate, DDT, izoniazida (HIN)

Hiperoxibarism administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5 atm de electie in intoxicatiile cu CO scade T1/2 al carboxiHb Cianuri H2S creste fractia de O2 dizolvat in plasma

Exsangvinotransfuzia intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita) hemoliza intravasculara Separa Plasma se indeparteaza 800ml 1l (se indeparteaza toxicele ce se leaga bine de proteinele plasmatice) Elementele figurate se reintroduc

Plasmafereza -

Terapia de sustinere: supravietuire clinica monitorizare completa sisteme de alarma frecventa cordului tensiune arteriala EKG numarul de respiratii SatO2 (saturatie de O2)

insuficenta respiratorie intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie pozitiva (impiedica EPA) sindrom de aspiratie bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie edem cerebral determina convulsii hiperventilatie 9

terapie hiperosmolara (manitol 20% 0.5-1 g/ kgc) corticoizi furosemid (incarcare cu fluide)

convulsii diazepam: 3-5 mg/iv restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator combatere hipotensiune arteriala solutii cristaloide substituienti de plasma vasopresoare

hipertensiune arteriala nitroprusiat 0,5 - 2g/kg/minut diuretice

Hipotermia toxica gravitate medie scaderea potasiului aritmii cardiace lidocaina solutii preincalzite Racire activa camprese reci Apare in substante adrenergice, anticolinergice, hipertermie maligna (sindrom neuroleptic malign) hipertromie musculara generalizanta, creste temperatura la 42 constienta fluctuanta rabdomioliza IRA Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica oxigenoterapia anticonvulsivant Dantrolen Na 1 mg/kgc Bromcriptina 2,5 10 mg x 3 /zi

Hipertermie -

Hiperpirexie -

Sindromul neuroleptic malign -

Evaluare psihiatrica:

suicidul episodic 10

sindromul depresiv endogen stres emotional economic fizic

1.

alcoolism tratament psihiatric

Antidot mecanisme antidotice de mare specificitate Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv glucagon blocare adrenergica) Atropina intoxicatii cu Anticolinesterazice Muscarina

Naloxona intoxicatii cu opiacee NA (norodrenalina) Actioneaza pe receptorii adrenergici combate actiunea fenotiazinelor (neuroleptice)

flumazemil intoxicatie cu Benzodiazepine

2. 3.

Neutralizare de tip antigen-anticorp Ac antidigitalici, Ac anti venin

Chimic Precipitarea saruri de calciu intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric Chelarea - deferoxamina Fe, EDTA Na, Ca Pb, Cd,Cu ,Zn Dimercaprol, penicil amina Arsen, Pb Reducerea albastru de metilen, MetHb Electrostatic : protamina heparina

4. 5. 6. 7. 8.

Fizic: dilutie apa ingestie de corzive, caustice Fizico-chimice : adsorbtie carbune activat, fenobarbital Reactivare enzimatica pralidoxima, obidoxima organofosforice Compensare deficit endogen Preparate pure de colinesteraze organofosforici

Blocarea genezei de metaboliti toxici etanol metanol, etilenglicol

11

9.

Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic compusi methemoglobinici (nitrati) intoxicatii cu HCN, cianuri, H2S

CURS 3
Diagnosticul intoxicatiilor acute

Istoricul bolii
Intrebari scurte , tintite bolnavul are tendinta sa exagereze Ce a luat ? Cantitatea toxicului Intervalul din mimentul ingestiei drogului pana la prezentarea la medic Simptome Masuri terapeutice care s-au luat De la bolnav sau apartinatori

Examen fizic
Starea SNC starea de coma: Debutul rapid intoxicatie cu cianuri, CO, H2S, opiacee Constienta fluctuanta glutetimida (hipnotic nebarbituric) Modificari pupilare prezenta reflexului pupilar fotomotor e pastrat in comele toxico-metabolice ( de cauza exogena)

Diagnostic de laborator: probe biologice:

Urina (50 ml) se prelucreaza chimic (calitativ) Ulterior se injecteaza in gaz cromatograf Sange : Alcoolemia calitativ Metanol Carboxihemoglobina (carboxiHb) cantitativ Methemoglobina (MetHb) cantitativ Activarea pseudocolinesterazei intoxicatii cu inhibitori de colinesteraza Pb, arsenic, Cu spectrometria cu absortie atomica Se separa fiecare substanta in parte In spectrometru de masa se determina diferitele substante continute in proba respectiva

Simptomatologie :
12

-1. -2. -3. -4. -5.

Modificari hTA (Sdr. hemoragice, diareice), HTA (amfetamine, cocaina, adrenergice) htermie, Htermie Bradicardie blocanti, Ca blocanti, inhibitori de colinesteraze Tahicardie anticolinergice, antidepresive triciclice (ADT) Convulsii : Manifestate prin edem cerebral Potential convulsivant ADT, compusi organofosforici (COF), neuroleptice

-6. -7. -8. -9. -10. -11. -12. -13. -14. hTA

Mioza/midriaza Nistagmus etilen glicol Nevrita optica metanol ( hemoragie retiniana) Oftalmoplegie etilen glicol Eritem , paloare, cianoza Atrofie, piodermite arsenic Rabdomioliza intoxicatia cu CO, Sdr. neuroleptic malign Nefrotoxicitate Hepatotoxicitate

In majoritatea intoxicatiilor acute Asociata sau nu cu hipoperfuzia tisulara :

deprimarea constientei vasoconstrictie acidoza metabolica oligurie Mecanism de producere a hipoperfuziei : Modificari ale presarcinii scade in caz de venodilatatie (nitriti, nitrati) Modificari ale postsarcinii creste in vasoconstrictie periferica (amfetamine, cocaina)

Hipovolemie: Sdr. hemoragice sau/si diareice:

COF, ciuperci (amanita muscaria), metale (Fe leziuni vasculare; Arsenic rupturi ale nervilor splahnici, garstro-enterite splahnice), colchicina (nu raspunde la clasice)

Scaderea contractilitatii miocardului

13

ADT Barbiturice, clonidina, narcotice alte hipnotice

Scaderea debitului cardiac (prin scaderea sau cresterea frecventei cardiace) Tulburari de ritm, conditii cardiace:
neuroleptice, ADT Ca blocante, blocante digitalice CO

Compusi care genereaza convulsii

pragul la care apar convulsii (diferit de la individ la individ) prag scazut genereaza convulsii anticonvulsivante creste pragul convulsivant neuroleptice, ADT, CO, cianuri, HIN, COF, stricnina, oxigenoterapie hiperbara

Neuropatii toxice
Mioza senzoriale motorii mixte tuberculostatice: HIN, etambutol nevrita optica metanol

1.

Mecanism de tip central scade tonusul simpatic agonisti adrenergici opiacee: morfina,heroina

benzodiazepine; barbiturice

2.

Mecanism pe receptori periferici blocante periferice prazosin fenotiazine anticolinesterazice stimulare muscarinica ciuperci

3.

Mecanism cu stimulare ganglionara (nicotinica) nicotina Local pilocarpina Caile reflexului pupilar fotomotor rezistente la toxic (exceptie: glutetimida si anticolinergice midriaza fixa) 14

Midriaza

a.

Medicamentoasa anticolinergice atropina antihistaminice ADT anticonvulsivante carbomazepina cocaina amfetamine glutetimida efedrina; adrenalina

b.

Toxica toxina botulimica aconitina CO cianuri metanol, etilenglicol toluen

Hepatotoxice
hidrocarburi; solventi, benzen, bromoform, cloroform, etanol medicamentoase narcotice inhalate antidiabetice orale antituberculoase paracetamol

Nefrotoxice
industriale hidrocarburi, solventi, metale grele, Pb, arsenic, Fe captopril genereaza proteinurie salicilate tub proximal antinevralgice necroza papilara sulfamide nefrita interstitiala penicilina, cefalosporine, aminoglicozite 15 medicamentoase

CO IRA (rabdomioliza mioglobinurie)

Hipertermie
cresterea temperaturii > 39 - 40 uzual: salicilati; streptomicina; antihistaminice; doap metil dopa, fenitoina ocazional: cimetidina, alopurinol, HIN, streptokinaza, rifampicina, cocaina interferenta cu metale oxidative: hormoni tiroidieni, salicilati sevraj

Mecanism:

cresterea rigiditatii musculare = fenciclidina hiperreactiv: amfetamina, cocaina, inhibitor MAO, ADT impiedicarea transpiratiei: anticolin, cocaina, ADT, fenotiazine hipertermia maligna componenta ereditara musculara sindrom neuroleptic malign: nu are legatura cu doza neuroleptic fenotiazinic contractura generalizatoare + hiperpiremie + instabilitate vegetativa + constienta fluctuanta + IRA (rabdomioliza) halotan, eter, N fluran, metoxifluran curarizante musculare : D tubocurarina, succinil colina

Hipotermie
rezistenta vasculara periferica crescuta index cardiac scazut bradicardie cu unda J etanol morfinice neuroleptice fenotiazidice CO Hipoglicemiante (insulina) greturi, varsaturi, sindroame diareice, hemoragii colchicina, COF, arsenic, Fe, ciuperci acetona intoxicatie acuta etilica cetoacidoza 16

Tulburari digestive:

Mirosuri specifice pentru un toxic:

amoniacal stari uremice migdale amare cianuri oua alterate H2S, mercaptani peste insuficenta hepatica usturoi intoxicatia cu arsenic, COF tutun nicotina

Compusi care coloreaza urina

galben oranj fluorescenta rosu oranj rifampicina roz neuroleptic fenotiazinic rosu deferoxamina Fe (complex) purpuriu fenacetina L dopa, metil dopa maroniu albastru de metil albastru amitriptilina verziu indometacina verde negru compus cu fier (daca se administreaza deferoxamina urina se coloreaza in rosu; se administreaza pana la limpezirea urinii)

Coma
Substante ce pot genera coma: Scala Reed: Gradul 0 Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3 reflexele scad functiile vitale se pastreaza 17 nu raspunde la stimuli durerosi pastreaza reflexele bolnavii nu mai raspund la stimuli verbali pastreaza raspunsuri la durere, relexe nealterate coma superficiala somnolenta accentuata sedative hipnotice benzodiazepine, tranchilizante, barbiturice, opiacee, antihistaminice, antidepresive

Gradul 4 coma profunda, areactiv, functii vitale tulburari majore

Gradul 3,4 masuri de terapie intensiva; insotite de hipotermieAcidoza metabolica ingestie crescuta de acizi organici productie endogena de acizi organici excretie/pierderi alcaline

Anionic Gap (hiatus anionic) [Na+] ([HCO3-] + [Cl -]) = 12 mEq/l > 12mEq/l acidoza metabolica prea scazuta [HCO3-]; scade [Cl] Acizi organici acid formic (intoxicatii cu metanol) acid lactic intoxicatii ce evolueaza cu stari convulsivante Acidoza lactica: Compusi: hTA convulsivanti hepato/nefrotoxice deprimare respiratorie diferenta dintre osmolaritatea masurata si osmolaritatea calculata acumularea de substante osmolale trag apa din tesuturi valoarea maxima: 10 mosm/ l
glucoza BUN + 18 2.8

alcooli salicilati HIN, stari urenice, cetoacidozice

Hiatus osmolal

Osmolaritatea calculata: 2[Na+] +

alcooli , MANITOL, GLICEROL HIN, Fe, acetona, cloroform

Sindroame toxice
colinergic muscarinic hipersecretii ale glandelor exocrine: saliva, lacrimi, diaree, emeza intoxicatii cu: inhibitor de colinesteraza 18

nicotinic -

carbonati COF

muscarina

HTA, tahicardie ulterior fasciculatii musculare, paralizie musculatura striata musculatura respiratorie stop respirator

Anticolinergic tegumente, mucoase uscate, eritem, sete, midriaza, retentie urinara, constipatie, delir, haluciatii anticolinergice, antihistaminice, ADT deprimare centrala, respiratie, mioza, hTA, colici abdominale, bradicardie morfina, heroina, codeina, pentazocina alcool, barbiturice, benzodiazepam, opiacee midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie agitatie marcata, colici, halucinatii insomnie, somn agitat, dureri musculare, osoase, anorexie, deshidratat cocaina, amfetamina, fenciclidina, agitatii, frecventa motorie, tremuraturi, hiperreflexie, convulsii, tahicardie, HTA

Narcotic (opioid) -

Sindrom de intrerupere -

sindrom simpato-mimetric -

CURS 4 SUBSTANTE CE ACTIONEAZA ASUPRA SNC

INTOXICATII CU BARBITURICE (HIPNOTICE)

deprimante SNC anticonvulsivante Corelate cu durata de actiune :

Ultrascurta : tiopental Scurta (3 ore) : pentobarbital, secobarbital, hexobarbital Medie (3-6 ore) : amobarbital, apro/butabarbital Lunga (6-12 ore) : fenobarbital

Doza toxica = 5-10 x doza hipnotica Doze letale estimative:

19

Fenobarbital : 6-10 g Seco/pentobarbital : 2-3 g Amo/butabarbital 2-3 g

Excretie renala partial nemodificati:

Fenobarbital : 25-40 % Aprobarbital : 7-18 %

Mecanism :
Sinapse inhibitorii GABA faciliteaza efectele inhibitorii centrale ale GABA Transmisia noradrenergica scazuta Deprimare respiratorie centrala Vasodilatatie

Clinic :
deprimare respiratorie cardiaca (2-4 ore) Tulburari de vorbire Ataxie Letargie Nistagmus Cefalee Parestezii Vertij Confuzie Asemanator cu intoxicatia cu etanol Insuficienta circulatorie Edem pulmonar (hipoxic) Edem cerebral Coma (dupa stadializarea REED) Initial : miotica si reactiva Tardiv : dilatatie pupilara (hipoxie severa) 20

Intoxicatia usoara , medie :

Tardiv:

Efecte SNC: Pupila :

Stadiul 3, 4 REED hipotermie Efecte cardio vasculare : Puls slab Cianoza, piele rece si umeda hTA Diureza scazuta Apar si in intoxicatiile cu CO, amitriptilina, metadona, nitrazepam

Efecte renale : Leziuni buloase 4-7 % ( degete, maleole, genunchi)

Diagnostic :
Dozare nivel plasmatic, eliminare urinara

Tratament :
Barbituricele = acide Stabilizare respiratorie : oxigenoterapia Cateter venos Glucoza + naloxona + vit B1 Decontaminare digestiva : Carbune activat Purgative osmotice Carbune activat seriat T1/2 scade dela 110 ore la 19 ore Diureza alcalina ( fenobarbital creste eliminarea de 5-10 x) Hemodializa pentru barbiturice cu durata lunga de actiune Hemoperfuzie pentru cele cu durata scurta , medie

Antidot : 0 Sustinere coma = 2-3 zile pentru cele cu durata lunga

Sdr de intrerupere mai grav la cele cu durata scurta Complicatii :

Hipoglicemie Pneumonie de aspiratie Edem pulmonar hipoxic IR Hipotermie infectii

Intoxicatia cu benzodiazepine (hipnotice nebarbiturice) 21

 Benzodiazepine anxiolitice, hipnotice, anticonvulsivante, relaxeaza musculatura striata Classificare T1/2

Durata ultrascurta (< 10 ore): Midazolan Triazolan Lorazepam Oxazepam Alprazolam Diazepam Flurazepam Clordiazepoxid Clorazepam Clorazepat

Scurta (24 ore) :

Lunga (>24 ore):

Agonisti GABA Simptomatologie:

Efecte deprimante intensitate (gravitate) medie Uzuala: Sedare Somnolenta Diplopie Dizartrie Ataxie Deprimarea functiei intelectuale Coingestie deprimare respiratorie coma grad 2

Sinergism cu alte deprimante SNC

Tratament :
Decontaminare: Emeza Carbune activat Purgative osmotice

Antidot: = flumazemil (blocare specifica a receptorilor benzodiazepinici) 22

are T1/2 scurt =1-2 ore doza : 0.3 mg i.v. 2 mg maxim (se poate repeta la un minut) reverseaza coma Agitati Anxiosi

Sindrom de intrerupere la benzodiazepine (generat de administrarea de antagonisti)

Intoxicatii cu antidepresive ciclice (ADC)

ADC :
AD triciclice (ADT) : Amine tertiare : Imipramina Amitriptilina Doxepina Nortriptilina

Amine secundare :

AD tetraciclice : Mianserina Maprotilina Amoxapina Zimeldina

AD dibenzoxazepine : AD biciclice : Trazodona

Doze toxice :
1 g intoxicatii moderat severe > 2g coma, deprimare respiratorie , tulburari cardiace, convulsii

Proprietati cu implicatii toxice:

Antihistaminice (blocheaza receptorul H1) Blocheaza receptorii si serotoninergici Blocheaza receptorii muscarinici central si periferic Blocheaza recaptarea NA si serotoninei Efecte stabilizante de membrana ( scade conducerea atrio-ventriculara, deprimare miocardica)

23

 Clinic :
Exista o latenta de 4 ore dupa ingestie In intoxicatiile severe deteriorare grava in 1-2 ore Durata comei scurta (24 ore) Acidoza ( agravarea tulburarilor cardiace)

Manifestari clinice:
Cardio - vascular Tahicardie sinusala PQ, QRS crescut Modificari ST, T Bradicardie hTA Bloc cardiac Tahicardie ventriculara Fibrilatie ventriculara Stop cardiac SNC Agitatie Delir Coreoateroza Rigiditate Secuse musculare Sdr. extrapiramidal Convulsii Anticolinergice Midriaza Tulburari de vedere Retentie urinara Mucoase uscate Tahicardie sinusala Scaderea peristaltismului Hipre/ hipotermie

Tratament :
Stabilizarea, monitorizarea cardiaca Pentru alterarea statusului mintal O2, naloxona + glucoza + vitamina B1 Corectarea acidozei : Bicarbonat de sodiu scade cardiotoxicitatea Administrat sistemic anuleaza bradicardia, ectopia ventriculara, tahicardia Doza initiala = 50 ml solutie 8,4 % (50 mEq), infuzie lenta 5 minute Se poate repeta la 10-15 minute

ventriculara, tulburarile de conducere, blocuri de conducere, hTA

Pentru tulburari de conducere : Fenitoina : 5-7 mg/kgc la adult lent i.v. < 40 mg /minut creste conducerea, contractilitatea Pentru tahicardia ventriculara Lidocaina :

24

Pentru hTA: Solutii saline i.v. Vasopresoare NA Dobutamina Diazepam i.v. Nu emeza genereaza convulsii Lavaj Carbune activat (prin adsortia ADC) Carbune activat seriat (scade T1/2 al ADC)

Pentru convulsii: Decontaminare:

Antidot = fiziostigmina 1-2 ng i.v. lent Mecanisme active de eliminare eficienta scazuta Tratament de intretinere: QRS: > 0.10 sec risc convulsii] > 0.16 sec tulburari grave de ritm

monitorizare EKG, electroliti, pH, TA observare minim 6 ore hipo/hipertermie

Intoxicatii cu neuroleptice antipsihotice Clasificare : (d.p.d.v. structural)

Fenotiazine : Clorpromazina Tioridazina Tioxantene Butirofenone Haloperidol Indoli Dibenzoxazepine Neuroleptice majore

25

 Doze toxice:
Clorpromazina : 2-5 g Tioridazina : 1.5 8 g

Mecanisme toxice :
Blocare receptori D1, D2, H1, H2, 1, 2, muscarinici, serotoninici

Cardiotoxicitatea :
Aritmii hTA efecte anticolinergice : tahicardie sedare intarzierea evacuarii stomacului efecte deprimante membranare scaderea contractilitatii blocare periferica absente la Butirofenone, scade la clorpromazina, creste la tioridazina

Neurotoxicitatea :
Deprimarea SRAA (somn, deprimare) Deprimare hipotalamus : Vasodilatatie hTA, ortostatica hipotermie

Sdr. extrapiramidal (hiperkinezie)

Convulsii :
Scaderea pragului convulsivant

Sdr. neuroleptic malign

Necorelate cu doza Reactii extrapiramidale severe: Hipertonia musculaturii striate Constienta fluctuanta Hipertermie Rabdomioliza

Simptomatologie :
Deprimare : 26

Letargie Disartrie Ataxie Deprimare respiratorie

Comportament hiperkinetic delir , convulsii Cardio-vascular : hTA, HTA paroxistica PR, QT crescut, ST scazut QRS crescut tahicardie ventriculara moarte subita

Disfunctia controlului termic ( hipotermie frecvent) Mioza (si in coma) Simptome anticolinergice periferice : Retentie urinara Inrosirea uscarea tegumentului Parkinsoniene Distonie Acatizie Diskinezie tardiva (frecvent ireversibila)

Reactii extrapiramidale : -

Tratament :
Stabilizare : Glucoza Naloxona Prevenirea aspiratiei Monitorizare cardiaca Cateter venos

hTA ringer lactat periferic, NA Tulburari de ritm : Fenitoina Lidocaina

Bicarbonat de sodiu Decontaminare digestiva : Emetic (ipeca) 27

Lavaj Carbune activat

Convulsii diazepam Hipertermia maligna Dantrolen Nu exista antidot

Intoxicatii cu opiacee Naturale :

Opiu Morfina Codeina

Sintetice:
Heroina Hidro/oxi morfina Meperidina Petidina Metadona Pentazocina (fortral)
Mecanism Stimularea nucleului nervului III Agonist receptori opioizi Deprimarea centrului respirator Tonus simpatic scazut Tonus parasimpatic crescut Arteriolo si venodilatatie Fluide naloxon Tratament 0 Naloxon Naloxon Respiratie asistata Naloxon

Simptome Pupile punctiforme Coma Deprimare respiratorie Bradicardie HTA Hipotermie Edem pulmonar

Naloxon Convulsii Efecte epileptogene O2 diazepam

Naloxona : 0.4-2 mg 10 mg
+ 5% glucoza, vit B1 100 mg

Sindrom de intrerupere Simptome:

Intentionale pentru obtinerea drogului La 6-8 ore dupa intrerupere Maxim 36-72 ore 28

Neintetionale: 8-12 ore : lacrimatie rinoree cascat perspiratie somn agitat trezire dezagreabila midriaza anorexie agitatie iritabilitate tremor maxim 36-48 ore 72 ore scade la 5-10 zile insomnie anorexie intensa agitatie extrema anxietate lacrimatie rinoree depresie greata, voma spasm intestinal, diaree tahicardie , HTA dureri si crampe musculare scaderea greutatii deshidratare cetoacidoza, tulburari acido-bazice

mai mult de 24 ore ulterior stabile

pentru morfina, heroina :

maxim:

Tratament simptomatic:
Insomnia : Nitrazepam 29

CURS 5 -

Flurazepam Clorhidrat Clordiazepoxid 10 mg de 4 x / zi Propantelina Preparate de belladona Proclorperazina Clonidina 0.1 mg x 3 / zi

Anxietate : Crampe digestive :

Greata : Prevenirea sdr. de abstinenta: Preferabil intraspitalicesc

INTOXICATII ACUTE CU HIDROCARBURI, SOLVENTI

benzen, toluen, xilen, kerosen Aspiratia vaporilor Pneumonie chimica (pneumonia) SNC Hipoxie, deprimare (betie benzenica), coma

Tratament:

Stabilizare insuficenta respiratorie Respiratie asistata PEEP (intubatie si ventilatie cu presiune pozitiva la sfarsitul respiratiei) Bronhodilatatoare Teofilina 2 agonisti

Decontaminare riscul aspiratiei IPECA la intoxicati constienti Lavaj la pacienti inapti sa ingere Ipeca si dupa intubatie

Tratament de sustinere Echilibrare acido bazica, hidroelectrolitica

INTOXICARE CU CCl4

Doza letala: 90 100 mg p.o. (variabil)

Absortia:digestiva, pulmonara, piele (foarte liposolubila se depoziteaza in grasimi, ficat, rinichi) Eliminare:-50 80 % pulmonar 30

rest metab. ? radicali liberi peroxid lipide leziuni hepato-celulare hepatita supraacuta leziuni renale (necroza acuta tubulara)

etanol, metanol creste hepatoxicitatea CCl4

Clinic:

initial deprimarea SNC posibil efect letal prin deprimare respiratorie sau tulburari ritmice

leziuni hepatice maxim la 3 zile moarte prin insuficenta hepatica in 7 zile cresterea enzimelor serice hepatice, cresterea T.P., hepatomegalie, icter; Anuria in 3 zile

Tratament: stabilizare: imediat aritmie, deprimare respiratorie decontaminare : Ipeca, lavaj, carbune activat, purgative saline in primele 4 ore cresterea eliminarii: Hiperventilatie, O2 Antidot N acetil cisteina P.o. 140 mg / kgC (doza de incarcare) initial; pe sonda endogastrica 70 mg / kgC / 4 ore 3 zile doza de intretinere i.v. 150 mg / kgC x 2 / 24 ore risc de accidente anafilactice

Tratament de intretinere:

Urmarire 1 saptamana: Hepatic Renal

INTOXICATIE ACUTA CU ETANOL implicatii majore: medico sociale, medico legale, morbiditatea, mortalitatea doza toxica = 5 8 g alcool pur / kg (adult); 3 g / kg la copil nivelul concentratiei in sange =
Doza ( mg de alcool pur consumat ) VD (l / kg ) G (kg ) 10

VD = 0,6 l/kg (volum de distributie) se distribuie in apa totala a organismului, penetreaza barierele biologice (inclusiv BHE)

Cai de penetrare: digestiva, respiratorie Absortia digestiva: 20 % stomac 31

80 % intestin

uzual absortia: 30 60' 80 90 % alimentatia intarzie absortia la 4 6 ore 5 10 % rinichi prin ? de tip diuretic osmotic pulmonar etanol nemodifica la adult, media metabolizarii: 7 10 g/ h concentratia plasmatica scade cu 15 20 mg % / ora

Eliminare:

90 % metabolizare hepatica 100 125 mg / kg / ora (viteza de eliminare) -

cai de metabolizare: alcool dehidrogenaza enzime microzomale (oxidare)

Mecanism:

deprimant SNC: scade SRAA transport Na+ membranar perturbat

Sensibilitate:

lob frontal (gandirea, afectivitatea) mai sensibil decat lobul occipital (acuitatea vizuala) mai sensibil decat cerebel (coordonatele motorii) actionand pe neuronii inhibitori (sensibilitate crescuta la etanol) Simptomatologie pseudoexcitatorie

STADII ALE INTOXICATIEI ETILICE

Concentratia in sange 0,1 0,5 g Stadiul SOBRIETAT E Simptome

32

fara efecte aparente comportament aproximativ normal modificari usoare teste specifice sociabilitate, logoree creste autoincrederea, scad inhibitiile scade atentia, scade judecata, scade performanta, scade controlul instabilitate emotionala scad inhibatiile, pierderea judecatii

0,3 1,2 g

EUFORIE

0,9 2,5 g

EXCITATIE

critice

1,8 3 g CONFUZIE

scade memoria, intelegerea scade raspunsul senzorial cresterea timpului de reactie, tulburari de coordonare dezorientare, confuzie mentala, ameteala stari emotionale exagerate, diplopie scaderea sensibilitatii la durere tulburari de vorbire incoordonare motorie apatie, inertie generala scaderea marcata a raspunsului la stimuli, deprimarea coordonarii musculare, incapacitatea de a sta sau de a merge

2,7 4 g

STUPOARE

3,5 5 g COMA

voma, incontinenta, tulburari de constienta, somn, stupoare abolirea constientei, coma, narcoza deprimarea sau abolirea reflexelor hipotermia vasodilatatoare si afectarea centrului termoreglarii

tulburari circulatorii, respiratorii posibil moarte

Alte simptome:

Hiatus osmolal: concentratie crescuta cu 0,005 g % osmol crescut cu 1 mOsm / l Concentratii letale cresterea cu aproximativ 80 mOsm / l

hipoglicemie deshidratare (efecte diuretice)

Tratament: Stabilizare = prevenirea aspiratiei, reechilibrare hidroelectrolitica glucoza i.v. 50 % naloxona B1 (Tiamina) 33

Coma: respiratorie, circulatorie

Decontaminare particular: absortie rapida conditii de scadere a tranzitiilor intestinale Carbune activat eficienta scazuta

Cresterea eliminarii: fructoza iv cresterea metabolizarii etanolului cu 25 % nu creste glicemia are efecte adverse: voma, dureri abdominale, prurit, acidoza lactica

hemodializa creste eliminarea de 3 4 ori (la concentratie > 0,5 g %) ANTIDOT: exista studii controlate vizand eficienta Naloxon in coma etanolica: eficienta variabila in functie de gradul de alcoolism mai eficient la pacientii cu alcoolism cronic

nu analeptice respiratorii(ex: Doxapirin, excitante SNC, stimuli respiratori; in insuficenta respiratorie cronica cu hipoxie si hipercapnie)

Tratamente de sustinere:

deprimare respiratorie deficite e nutritie: B1, B6, Mg, vitamina K, C corectarea deshidratarii, tulburari hidroelectrolitice, acido-bazice sindromul de intrerupere: uzual benzodiazepine blocante (Atenolol)

halucinatii: Haloperidol; B1, B6 Delirium tremens:(se poate declansa la 3 14 zile de la intreruperea administrarii etanolului) tulburari hidroelectrolitice, tulburari ritm, Mg Diazepam 10 80 mg

INTOXICATII CU METANOL
doxa minima letala: 30 ml solutie 40 % 10 ml solutie 40 % orbire

Eliminare: metabolizare

alcool dehidrogenaza formaldehida acid formic (metaboliti toxici) 90 95 % metabolizare

viteza de metabolizare: metanol / etanol = 1/10

Acid folic CO2

Mecanism: 34

Clinic:

acidul formic creste acidoza deprimare respiratorie mitocondriala hipoxie produsa de formiati lactacidemie (acumulare de acid lactic) in intoxicatii severe

SNC: cefalee, vertij, letargie, confuzii intoxicatie medie coma convulsii foarte severe edem cerebral (relevat de convulsii)

Toxicitate oculara: Scaderea acuitatii vizuale, fotofobie cu senzatia de camp de zapada, vedere estompata (in ceata) Midriaza fixa Edem retinian nevrita optica

Tract gastro intestinal: Iritatie greata, voma, dureri abdominale Pancreatita posibila (Amilazemie crescuta)

Renal: IRA (efect toxic direct) Mioglobinurie (prin rabdomioliza)

Laborator:

acidoza (hiatus anionic) + cresterea hiatus osmotic (asemanatoare intoxicatiei cu HIN) Nivel sange:

20 mg % > 20 mg % 100 mg % 100 200 mg % 50 mg % intoxicatie semnificativa Tratament:

Asimptomatic Simptome SNC Simptome oculare Efect letal

Stabilizare: acidoza dispnee, soc, bradicardie evaluare respiratorie, circulatorie monitorizare respiratorie 35

administrare: Glucoza + Naloxona + B1

Decontaminare: primele 2 ore Ipeca spalatura gastrica: pana la 4 ore (coma reduce motilitatea) carbune activat ineficient

Cresterea eliminarii: Hemodializa eficienta pentru metanol si metaboliti Indicatii: > 50 mg % metanol in sange la c = 100 150 mg % etanol blocheaza geneza metaboliti (creste T1/2) doza: solutie 10 % iv 530 ml doza de saturatie solutie 43 % p.o. 125 ml doza de saturatie 228 ml / ora solutie 10 % iv 54 ml / ora solutie 43 % p.o. ANTIDOT ETANOL

in timpul dializei:

Acid folic: 50 mg iv la 4 ore Leucovorin (derivat de acid folic): 15 mg la 6 ore 4 Metil pirazol: 20 mg / kgC / 24 ore fara alcool dehidrogenat

Tratament de sustinere:

corectarea acidozei: Bicarbonat de sodiu corectarea hipoglicemiei, hipocalcemiei electrolitica, uree, amilaze

monitorizarea nivelului % de metanol, etanol in sange pentru convulsii: Fenitoin

INTOXICATII CU ETILEN GLICOL

doza toxica: 100 ml la adult absortie digestiva rapida

Eliminare: 20 % urinar, nemodificat < 1 % acid oxalic 36

metabolizare metaboliti toxici (mai toxici decat compusii de origine) glicolaldehida glicolat glioxalat acid oxalic

Clinic:

etanolul creste T1/2 al etilenglicol

Mecanism: acidoza: anionic gap acid oxalic deprimare miocardica, necroza tubulara acuta prin precipitarea sub forma de oxalat de Ca deprimarea SNC prin metaboliti

Std. I
-

: 1 12 ore postingestie = Deprimarea SNC: nistagmus, oftalmoplegie edem cerebral greata, voma, acidoza, coma, convulsii : 12 24 ore = Simptomatologie cardio - pulmonara tahicardie, tahipnee, hipertensiune arteriala usoara insuficenta cardiologica congestiva (leziuni ale tesutului miocardic) colaps : 24 72 ore = Renal: oligurie, necroza acuta tubulara (prin precipitarea oxalatului de Ca nefrocalcinoza), insuficenta renala afectiunea renala se poate croniciza oxalat Ca in urina hipocalcemie (QT >); mialgii hiatus anionic crescut (acizi organici crescuti) hiatus osmotic posibil (50 mg % etilenglicol 10 mOsm) nivelul sangelui etilenglicol prin gaz cromatografic 50 mg % hemodializa Stabilizare: corectarea acidozei, depresia respiratorie 37

Std. II
-

Std. III
-

Laborator: Tratament: -

echilibrare hidroelectrolitica Emeza, lavaj Hemodializa scaderea acidului oxalic, scade hiatus anionic

Decontaminare: primele ore: Cresterea eliminarii: ANTIDOT: ETANOL (blocheaza metabolismul competitiv) iv, po (doza ca la metanol) Piridoxina 50 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile Tiamina 100 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile Amandoua accelereaza metabolizarea metabolitilor

Nu acid folic, Leucovorin Cofactori pentru detoxifierea glioxalatului

Tratament de sustinere: CURS 6 balanta hidroelectrolitica, diureza hipocalcemia Gluconat Ca 10 % acidoza Bicarbonat de sodiu iv

Intoxicatii care genereaza hipoxie

CO

Surse : combustie incompleta :

Motoare Incendii Sobe

Clorura de metilen in vivo CO CO:

Neiritant Inodor, incolor Putin mai usor decat aerul (0.97) Concentratia in atmosfera < 0.001% (ppm)

Mecanism :
Afinitatea CO pentru Hb de 230-270 ori mai mare decat afinitatea O2-ului blocarea eliberarii oxigenului la nivelul tesuturilor ( hipoxie) deficit de transport al O2-ului deplasarea curbei de disociere a oxiHb la stanga 38

 T1/2 al COHb :
3-4 ore in aer atmosferic 30-40 minute atmosfera O2 100% 15-20 minute O2 hiperbar (2.5 atm)
COHb sange % 10 Simptome Fara efecte nete Scurtarea respiratiei in efort Senzatie de presiune craniana 20 30 40-50 60-70 70-80 Vasodilatatie cutanata Scurtarea respiratiei in efort redus Uneori cefalee Cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulburari de ratiune , vedere estompata, greata , voma, alterarea dexteritatii motorii, sincopa Cefalee, confuzie, colaps, convulsii, tahipnee, tahicardie Inconstienta, convulsii, deprimare cardio-respiratorie, hTA Insuficienta respiratorie, moarte la expunere prelungita

CO atmosfera % 0.007

SNC : Intoxicatii severe: Edem cerebral Necroza focala hemoragica Venodilatatie, petesii Infarcte perivasculare Foarte vulnerabile sunt : Cortex Nucleii bazali Cerebel Leziunile nu au specificitate (hipoxie)

Dilatatie venoasa retiniana Hemoragie peripupilara

Cardio-vascular:
Inotropism scazut Ischemie miocardica: Dureri precordiale Dispnee Diaforeza Greata

Tulburari de conducere Extrasistole ventriculare Fibrilatie atriala 39

 Piele :
Bule asemanatoare cu cele produse de barbiturice, ADT Culoare visinie

Muschi :
Rabdomioliza IRA

Sechele SNC :
Neurologice si psihologice: Orbire Dementa Dezorientare temporo-spatiala Pierderea memoriei Disfagie Modificari de personalitate Psihoze

Tratament:
Stabilizare : Evacuare din mediu Ventilatie asistata 100% O2 Cateter venos, monitorizare cardiaca Creste net eliminarea CO Controversata ( cost, complicatii, raspuns individual variat; sechele neurologice la Indicatiile terapiei hiperbare: Sustinere : Monitorizare cardio-respiratorie Examen neurologic depistare edem cerebral Corticoizi, manitol Oxigenoterapia inceteaza cand COHb < 15-20 % O2 100% 4 ore (maxim) (pH <7.15) 40 COHb > 40% Coma, simptomatologie grava Femei gravide cu > 20% COHb Cei cu perioada lunga de pierdere a constiintei

Terapia hiperbara:

50 % din intoxicatiile severe cu sau fara terapie hiperbara)

Acidoza corectare dar nu foarte drastic deoarece favorizeaza disponibilizarea

oxigenului spre tesuturi

Cianuri
Surse : Industriale , laboratoare chimice, plante Combustie: Poliuretan , poliacrilonitril Matase, lana, tutun Medicamente: Nitroprusiat Doze toxice : Inhalator : 100 ppm intr-o ora 300 ppm minute Ingestie : 50 mg letal (HCN) KCN 200-300 mg Absorbtie rapida Eliminare metabolica
Tiocianat + sulfat CN + tiosulfat rodanaza

Reactia e limitata de cantitatea de tiosulfat

Mecanism : lipsa cianozei, deficit de utilizare a O2-ului CN blocheaza citocrom oxidaza consecinta legarii de Fe3+ din citocromoxidaza si inhibarea fosforilarii oxidative e blocat transferul de electroni de la citocrom a3 la oxigen molecular organismul este inapt sa-si utilizeze oxigenul metabolismul devine anaerob glucide lactat Clinic : Hipoxie celulara inrosire, cefalee, tahipnee respiratie spasmodica, convulsii, coma moare in cateva minute Absenta cianozei!!! Tahicardie bradicardie stop cardiac

41

SNC: Efecte de debut : greata, voma, senzatiede sufocare, confuzie , naxietate, tahipnee deprimare respiratorie

Cardio-vascular : La doze mari : tahicardie bradicardie tulburari de ritm , hTA , colaps

Diagnostic: Acidoza metabolica profunda, sange rosu venos, respiratie cu miros de migdale amare, coma cu debut rapid, absenta cianozei, tahipnee Tratament : Stabilizare : Ventilatie asistata, O2 100% Plasare cateter venos Monitorizare cardiaca Determinarea pH sangvin

Antidotism : Methemoglobinizare MetHb reactioneaza cu complexul CN-citocromoxidaza MetHb +citocromoxidaza

tiocianat + sulfit de Na + MetHb MetHb CN +tiosulfat de Na rodanaza

Nitrit de amil prima urgenta perle de 0.2 ml, se inhaleaza 30 minute Nitrit de Na 3% 10 ml i.v. lent Tiosulfat solutie 25 % 50 ml i.v. lent se repeta la circa 1 ora Nitrit + tiosulfat 50% din doze Hidroxicobalamina Ca EDTA Na2 Tratament de sustinere: Urmarire 2-3 zile MetHb 20% maxim Corectarea acidozei (pH < 7.15) Reechilibrarea hidroelectrolitica Decontaminare : 42

 H2S

Spalatura gastrica , carbune activat in primele 2 ore dupa ingestie Metode de crestere a eliminarii : hiperoxibarism daca celelalte metode sunt ineficiente hemodializa, hemoperfuzia ineficienta

Surse:
Descompunerea materiilor organice Industriale Industria petroliera Vopsele Cauciuc Apa grea

H2S:
Incolor Miros specific (prag 0.02-0.3) Concentratia maxima permisa (10 minute) <10 ppm

Mecanism:
Citocromoxidazei blocheaza respiratia celulara (e considerat mai activ ca CN- in blocarea citocromoxidazei) 0.2-0.3 ppm miros detectabil 100 ppm se pierde mirosul 150 ppm paralizia nervului olfactiv 300-500 ppm EPA, risc vital, deprimare respiratorie directa Alte manifestari: pierderi de constiinta greturi, varsaturi ameteli iritabilitate faringe, conjunctivita slabiciunea extremitatilor dispnee convulsii EPA cu cianoza Hemoptizie SulfHb incerta semnificatie 43

Laborator:

Tratament : Stabilizare: Evacuare din zona contaminata Respiratoare autonome butelii de oxigen Administrare de oxigen Anticonvulsivante Intubatie orotraheala (IOT) Cresterea eliminarii posibila cu oxigenoterapie hiperbara Nitriti MetHb MetHb + SH- SHMetHb Nitrit de amil inhalare 30 minute Nitrit de Na 300 mg i.v. ( 10 ml solutie 3 % in 5 minute) SHMetHb se detoxifica spontan in organism Reechilibrare hidro-electrolitica Combatere EPA

Antidot :

Tratament de sustinere:

Intoxicatia acuta cu Pb

Surse :
Poluare

Absorbtie:
Digestiva : Adult 5-10% Copii 40%

Plamani 50-70% din doza inhalata (particule cu diametrul < 1 m) Piele : tetraetilul de Pb

Distributie :
Circulatie : hematii T1/2 =35 zile Tesuturi moi : T1/2 = 40 zile Oase (depozit) T1/2 = 20-30 zile

Eliminare : predominant renal

44

 Mecanism toxicitatii:
Blocarea gruparii SH (tiol) enzimatice si proteice efecte difuze Consecinte : Blocarea biosintezei Hem-ului anemie Neuropatie periferica (demielinizare segmentara si periferica) Encefalopatie la copii Coma, convulsii Tulburari neuropsihice Leziuni tubilor proximali, ansa Henle Sdr. Fanconi : Aminoacidurie Fosfaturie Acidoza tubulara renala Glicozurie

Clinic :
Digestiv: SN: Neuropatie periferica motorie semnul caderii pumnului = afectarea encefalopatie la copii voma persistenta ataxie sufocare convulsii extensorilor Colici abdominale constipatie

Triada simptomatica: Anemie, apatie, anorexie Antidot chelatori: Dimercaprol (DMP,BAL) in encefalopatia saturnemica Leaga atat Pb intra cat si cel extracelular Se injecteaza i.m. profund 12-24 mg/kg/zi in 3-6 prize i.m. 5-7 zile 45 Tratament :

 efecte adverse: iritabilitate anxietate voma, greata parestezii lacrimatie Ca EDTA Na2 leaga Pb-ul extracelular Doze: Copii 50 mg/kg/zi Adult 1.5 g /zi injectabil i.m.; solutii diluate, i.v. 0.2-0.5% durata zile Se poate asocia cu BAL Efecte adverse: Fe Sustinere : Mentinerea diametrului urinar Tratamentul encefalopatiei Monitorizarea Pb-ului urinar si sangvin Convulsii diazepam Renale reversibile Penicilamina eficienta scazuta

Sursa uzuala : preparate medicamentoase Doze toxice : > 20 mg/kgc Doze letale : 180-300 mg Absorbtia : transferina feritina In supradozaj: absorbtia masiva prin depasirea transportului saturabil Mecanism efecte:
Depind de capacitatea de transport a transferinei 1. Fe liber leziuni vasculare 2. Eliberare de histamina serotonina 3. iritatie digestiva hemoragie gastrica si intestinala 4. leziuni hepatice insuficienta hepatica 46

5. sdr. hepato-renal 6. cardio vascular : degenerescenta grasa a miocardului, permeabilitate capilara crescuta, hTA 7. acidoza metabolica 8. edem cerebral

Clinic 4 perioade:
Perioada initiala : Iritatie gastro-intestinala Acidoza Hemoragie digestiva 30 min-2 ore postingestie voma diaree pot aparea fenomene nervoase, cardio-vasculare 12 ore aparenta stabilizare 12-24 ore Gastro-intestinal: SNC : Letargie Coma Convulsii Colaps vaso-motor Cianoza Edem pulmonar Hematemeza Melena Perforatie digestiva

Perioada linistita :

Perioada recurenta:

Cardio-vascular:

Ficat / rinichi IR, tulburari de coagulare, hipoglicemie Metabolic: acidoza, hipoglicemie Obstructie pilorica 47

Perioada tardiva:

4-6 sapt.

Laborator:
Fe normal 100 g % 50-1000 g % intoxicatie marcata peste 1000 g % letal

Tratament:
Decontaminare: Emeza Lavaj gastrica Solutie orala in intoxicatii severe 5-10 g Deferoxamina Carbune activat nu absoarbe Fe-ul dar absoarbe complexul Deferoxamina Fe Exsangvinotransfuzia foarte eficienta Deferoxamina cheleaza Fe-ul labil intracelular sau circulant Complex Deferoxamina-Fe se absoarbe mai putin digestiv Excretie urinara Doze: Sustinere: Fluide Pierderi sangvine 40-90 mg/kgc i.m. repetat, nu se depasesc 6 g /zi Durata pana la disparitia coloratiei urinare

Eliminare: Antidot:

Arsen As5+ < toxicitatea As3+ Cel mai toxic complex AsH3 = gazarsina folosita in industria semiconductorilor 155 ppm letal 2 mg/ kg efecte letale As3+ liposolubil Distributie :
In sange legat de globulina se redistribuie in organe legat de gruparile proteice SH (tiol) se depoziteaza in oase, par 48

 Eliminare:
Renal in 4 zile aproape tot absorbit

Mecanism efecte toxice:

Inhibarea fosforilarii oxidative Lezarea gruparii SH enzimatice (ex: piruvat dehidrogenaza se acumuleaza acid piruvic in sange)

Organe tinta:
Inima deprima contractilitatea, vasodilatatie, leziuni vasculare Gastro-intestinal dilatatie vase splahnice, rupturi vasculare , sangerari Rinichi necroza tubulara, oligurie, proteinurie, hematurie Piele eritem, hiperkeratoza, hiperpigmentare, atrofie, piodermite SNC resorbtia mielinei, neuropatie senzoriala, atrofie musculara Hepatic degenerescenta grasa , necroza hepatica, ciroza Anexe piele alopecie, unghii sfaramicioase

Clinic :
Gastrointestinal 30 minute 2 ore Voma Diaree sangvinolenta Dureri abdominale Arsuri esofagiene Miros de usturoi respiratie si saliva Deprimare cardio-circulatorie, soc Edem cerebral Cefalee Letargie Delir Coma Convulsii Deces 24 ore-4 zile insuficienta circulatorie Sechele ulterioare la supravietuire: Icter IR Mioglobinurie 49

Intoxicatie severa:

Diagnostic clinic: Dureri abdominale intense Diaree sangvinolenta Albuminurie Miros de usturoi Nivel crescut in par si absorbtie in urina expunere exogena

Tratament:
Decontaminare: Ipeca lavaj 4-6 ore postingestie Carbune activat eficacitate relativa Purgative eficacitate relativa Arsenicul nu e usor dializabil Chelatori: Dimercaprol (BAL) toate expunerile la arsen , exceptie AsH3 inhalator = Doza: 3-5mg/kg i.m la 4 ore 2 zile si 3 mg/kg la 12 ore 7 zile Eficacitate pentru sdr. hematologic, nu si pentru sdr neurologic Penicilamina mai bine tolerata Oral 50 mg x 4 /zi Sustinere: Fluide electroliti hTA fluide, vasopresoare EKG Edem pulmonar Gaz Oxigen Fluide Exsangvinotransfuzia daca Hb libera > 1.5 g gazarsina

Antidot:

AsH3:

CURS 7
Intoxicatii cu HIN 50

 Doze toxice = aproximativ 1.5 g 6 g toxicitate severa si moarte 3 mg/ kgc la epileptici status epilepticus eliminare completa cu metaboliti (acetilare lenta 27% sau rapida 11%) si nemodificat Mecanism : Blocheaza piridoxinkinaza blocheza implicit enzima piridoxal fosfat dependenta Scaderea sintezei GABA: Convulsii hipoxie acidoza metabolica Intermediar toxic legaturi covalente necroza centrolobulara Blocarea conversiei lactat piruvat prin blocarea NAD Simptome: Tulburari grave respiratorii Oligurie anurie Febra Tahicardie, cianoza, hTA, colaps Midriaza, fotofobie, nistagmus Laborator: Hiperglicemie Leucocitoza Hipo/hiper kaliemie Transaminaze crescute Hiatus anionic si osmolal Tratament : Stabilizare : Convulsii Diazepam 5-10 mg repetat Intubare endotraheala / respiratie asistata Piridoxina (g/g cu HIN) antidot 5 g initial repetat la 30 minute acidoza daca nu raspunde la diazepam , piridoxima, fluide bicarbonat i.v. bolus (de obicei rezista la bicarbonat) 51

 Decontaminare : Spalatura gastrica dupa intubare Carbune activat Purgative osmotice Cresterea eliminarii: Hemodializa Hemoperfuzia In sdr. Hepato-renal Antidot: Piridoxima Sustinere : Pneumonie de aspiratie PEEP intern hTA fluide hiperglicemie monitorizarea EKG, TA, respiratii, diureza, functia hepatica

Intoxicatii cu COF Toxicitate acuta : insecticide

Diazium 25 g Malation 60 g Paration 10-300 mg Indirecte , foarte liposolubile Oxidare microzomiala hepatica malaoxon, paraoxon, diazoxon supertoxice

Absorbtie rapida :
Piele Digestiv severa Respirator

Mecanism:
Blocare colinesteraze criza colinergica Fara compensare GABA-ergica si DOPAMIN-ergica Blocarea colinesterazelor >50 % simptomatologie

Clinic :
Toxosindrom colinergic: 52

Muscarinic Repirator Digestiv Glande exocrine (salivare, lacrimare, sudoripare) Cardio-vascular Pupile Vezica urinara Muschi striati Ganglioni simpatici Anxietate Cefalee Tremor Confuzie Tulburari de vorbire Ataxie Coma Absenta reflexelor Respiratie Cheynn Stockes Convulsii Deprimare respiratorie

Nicotinic: -

SNC: -

Refacerea colinesterazelor e lenta Simptomatologia persista 1 luna sau mai mult Diagnostic :
Expunerea latenta de ore Sindrom muscarinic Colinesteraza sangvina Proba terapeutica la atropina Toxosindromul neurologic - la distanta ( >18 zile de la momentul ingestiei) Leziuni ale musculaturii scapulare (sdr. intermediar), leziuni ale nervilor cranieni 1 fiola atropina (1 mg la 1 ml) nu apar semne de atropinizare rezista la doze foarte mari de atropina 53 (neuropatia tardiva) foarte greu reversibile

se masoara activitatea pseudocolinesterazei se recolteaza 10 ml sange centrifugare plasma reactie cinetica la normali : activitate intre 4-8 U /ml simptomatologie bine definita : < 2 U/ml colorimetrica

Tratament :
Stabilizarea respiratorie: Respiratie asistata Oxigenoterapie Monitorizare cardio-vasculara, Reechilibrare hidroelectrolitica In primele 4-6 ore Eliminare: Posibil hemoperfuzie COF indirecti Atropina : Sdr. muscarinic SNC Terapeutic 2-4 mg la 15 minute se administreaza pana la aparitia semnelor de Antidot : Emetic Carbune activat Decontaminarea pielii

Decontaminare:

atropinizare Pralidoxima : Sustinere : 54 Dupa atropinizare Dar nu > 36 ore apare fenomen de imbatranire al enzime fosforilate Reactivatori de colinesteraza Antagonizarea efectelor nicotinice cerebrale: coma, tremor 1-2 g i.v. lent se repeta 0.5 1 g la 1 ora Dupa atropinizare Dar nu > 36 ore apare fenomen de imbatranire al enzime fosforilate

Obidoxima 0.250 g se administreaza 1g/zi

ATOX 1 fiola ( 1-2 ml) are atat proprietati antimuscarinice cat si anti nicotinice

Reechilibrare hidro-electrolitica Convulsii diazepam Refacere clinica zile Liofilizata Din plasma proaspata

Colinesteraza :

Intoxicatia cu paracetamol

Doze toxice: letala 13-25 g Absorbtie rapida 1-4 ore T1/2 uzual = 2-3 ore Intoxicatie >4 ore; coma hepatica > 12 ore Metabolizare : 90 % paracetamol sulfo/glucuronoconjugare
Intermediar toxic (microxaomial ) , conjugare cu glutation legaturi covalente de hepatocit depletie de glutation Sensibilitate individuala inclusiv inductia enzimatica Leziuni : necroza centrolobulara Metabolizare renala intermediar toxic necroza tubilor renali Necroza miocardica directa sau secundara

Stadii:
Stadiul I : Greturi Varsaturi Letargie Anorexie Se instaleaza citoliza hepatica (transaminaze crescute) Encefalopatie hepatica progresiva Voma Letargie Coma Hipoglicemie Posibilitatea aparitiei sdr. hepato-renal 55

Stadiul II falsa linistire Stadiul III hepatic:

Stadiul IV de recuperare Normalizarea testelor hepatice in circa 15 zile

Tratament :
Decontaminare : Emeza Lavaj Carbune activat Purgative : sulfat de Na

Hemodializa, hemoperfuzia in cazuri severe sdr. hepato-renal Antidot : Refacere depozite de glutation Administrare de glutation nu se practica nu penetreaza intracelular Precursori de glutation : N acetilcisteina Preferabil oral 140 mg/kgc incarcare doza 70 mg/kgc la 4 ore 3 zile AA esentiali : metionina, cisteinamina

Sustinere : Monitorizare functie hepatica, renala transaminaze, protrombina Combatere edem cerebral Protectoare gastrice

Intoxicatia cu salicilati

9g:
hiperventilatie febra alcaloza respiratorie

21 g :
convulsii deprimare respiratorie

35 g :
moarte rapida

Mecanismul toxicitatii :
56

Stimularea centrului respirator, cresterea sensibilitatii centrului respirator la CO2

hiperventilatie alcaloza mecanism compensator renal eliminare Na, K,HCO 3

acidoza metabolica Blocheaza fosforilarea oxidativa : Cresterea consumului de oxigen tahicardie Cresterea metabolismului

Simptomatologie :
Iritatia mucoasei gastrice greata, varsaturi, hematemeza Tulburari: Echilibrul acido-bazic Echilibrul hidro-electrolitic De ritm (hKaliemie)

Blocheaza sinteza factorilor de coagulare dependenti de vitamina K Pe endoteliul capilar EPA necardiogen

Tratament :
Stabilizare : Rehidratare glucoza 5 % , K 10 mEq /l (acidoza poate masca scaderea K-ului) Corectare pH NaHCO3 EPA necardiogen O2, IOT, PEEP Tetanie : gluconat de Ca ( 510 ml i.v.) Hipoglicemie : 50 ml 50 % glucoza Convulsii diazepam 5 mg i.v., evaluarea necesitatilor de hemodializa

Intoxicatia cu NH3

Substanta gazoasa, alcalin , iritant, miros caracteristic Mecanism :

E foarte liposolubil Efecte iritante alcaline necroza de lichefactie la concentratii inalte

Simptomatologie:
30 ppm detectabil olfactiv 50 ppm iritatie oculara, nazala > 1000 ppm disfunctie pulmonara severa 1500 ppm moarte Expunere moderata: 57

Cefalee Tuse Bronhospasm Greata Voma Durere faringiana, retrosternala Conjunctivita Laringospasm Simptomatologie de obstructie a cailor aeriene superioare Edem pulmonar Se mentine obstructia cailor aeriene Bronhospasm Obstructie bronsiolara

Sever:

Dupa expunere la concentratii mari :

Tratament :
Evacuare din mediu Decontaminare piele, ochi solutie salina izotona sau apa Administrare O2 nemodificat IOT, PEEP Bronhodilatatoare Antibioterapie Corticoizi sistemic controversat

58