Sunteți pe pagina 1din 10

Curs 7.

Rezistena bacteriilor la substanele antimicrobiene


7.1. Rezistena microbian la antibiotice Utilizarea cu succes a oricrui agent terapeutic poate fi compromis de dezvoltarea rezistenei. Rezistena poate s apar att pentru antibioticele utilizate n tratamentul infeciilor bacteriene ct i pentru antifungice, antivirale, antiparazitare sau pentru medicamentele utilizate n tratamentul unor boli cronice. Trei condiii trebuiesc ndeplinite ca un anumit antibiotic s inhibe bacteria susceptibil: antibioticul trebuie s poat s ajung la int ntr-o concentraie suficient; antibioticul nu trebuie s fie inactivat nainte s se lege de int; trebuie s existe n celula bacterian o int vital susceptibil la aciunea antibioticului. Studenii sunt rugai s consulte i http://ecdc.europa.eu/en/eaad/pages/video.aspx. Rezistena microbian la antibiotice reprezint capacitatea unor microorganisme de a supravieui i de a se multiplica n prezena antibioticului. Fenomenul de rezisten la antibiotice a fost descris relativ rapid dup introducerea acestora (ex. Streptococcus pyogenes rezistent la sulfonamide, Staphylococcus aureus rezistent la penicilin sau Mycobacterium tuberculosis rezistent la streptomicin) n practica medical. Pe msur ce au fost descoperite mecanismele prin care medicamentele antiinfecioase afecteaz multiplicarea sau distrug diferitele tipuri de bacterii (ex. mecanismul de aciune al beta-lactaminelor) au fost descoperite i mecanismele prin care bacteriile pot rezista fa de aciunea medicamentului antibacterian (ex. producerea de enzime numite beta-lactamaze/penicilinaze, cefalosporinaze, etc). Rezistena poate fi natural sau dobndit. 7.1.1. Rezistena natural (intrinsec) reprezint rezistena tuturor membrilor unei specii bacteriene fa de un antibiotic i este determinat genetic, de exemplu rezistena bacilului tuberculozei (Mycobacterium tuberculosis) la penicilina G. 7.1.2. Rezistena dobndit este acea rezisten necaracteristic unei specii bacteriene, dar achiziionat de anumite subpopulaii din acea specie n circumstane date; de exemplu, antibioticul acioneaz ca un presor selectiv (pacientul are o infecie n care majoritatea populaiei bacteriene este sensibil la agentul antimicrobian, dar exist tulpini care prezint rezisten; n aceste condiii, tulpinile sensibile vor fi inhibate sau distruse n timp ce tulpinile rezistente vor fi selectate; aceast situaie nu poate fi detectat dect utiliznd tehnicile de testare a sensibilitii bacteriilor la antibiotice i chimioterapice, de ex. antibiograma difuzimetric standardizat). Rezistena dobndit poate fi cromozomal sau extracromozomal. Mecanisme biochimice implicate n rezistena la antibiotice: - producerea de ctre bacterie a unei enzime care inactiveaz antibioticul, de exemplu penicilinaza stafilococului auriu (codificat plasmidic) care inactiveaz nucleul beta-lactamic al penicilinelor sau diferitele tipuri de beta-lactamaze produse de bacteriile Gram-negative (ex. de enterobacterii); - scderea permeabilitii peretelui sau membranei citoplasmatice pentru antibiotic (de exemplu formele L);

- elaborarea n exces de ctre bacterie a unor enzime complementare, care limiteaz sau anuleaz aciunea antibacterian a antibioticului, exercitat la nivelul enzimei respective; - alterarea intei intracelulare (ex. modificarea proteinelor ribozomale); - amplificarea sintezei de acid paraaminobenzoic, anulndu-se astfel prin diluare aciunea inhibitorie a sulfamidelor etc. 7.1.2.1. Rezistena cromozomal se poate dezvolta ca rezultat al unei mutaii spontane, la ntmplare, la nivelul unui locus ce controleaz sensibilitatea fa de un anumit produs antimicrobian (deleie, substituie sau adiie de baz). Prezena substanei active antimicrobiene servete ca un mecanism selector, suprimnd organismele sensibile i favoriznd dezvoltarea unei populaii provenite din organismele mutante, rezistente la antibiotic. Mutaia spontan apare cu o frecven variind ntre 10 -12-10-7. Mutaiile cromozomale sunt definitive, afecteaz numai un anumit antibiotic sau o familie de antibiotice i se transmit vertical la toi descendenii suei bacteriene devenite rezistent. Pot fi clasificate n: - mutaii ntr-un singur pas (single large step mutations) o singur mutaie duce la creterea CMI pentru un anumit antibiotic. Pot duce la euarea tratamentului atunci cnd acesta este instituit cu un singur antibiotic. - mutaii n mai muli pai (multistep mutations) mutaii secveniale care duc la creterea gradat a CMI. 7.1.2.2. Rezistena extracromozomal este mult mai frecvent dect cea cromozomal, reprezentnd circa 90% din cazurile de rezisten. n acest caz, transmiterea materialului genetic pentru rezisten se poate face transversal (orizontal), la toi membrii populaiei bacteriene existente la un anumit moment dat, prin plasmide, material plasmidic sau transpozoni. Transferul materialului genetic se poate realiza prin: - transducie; - transformare; - conjugare; - transpoziie. Transducia apare prin intervenia unor bacteriofagi care pot transporta ADN bacterian ncorporat n capsida sau genomul propriu. Dac acest material genetic include gene pentru rezistena la un antibiotic (factor R sau RTF), o celul bacterian infectat ulterior poate deveni rezistent la antibioticul respectiv i este capabil s transmit descendenilor aceast rezisten fr a veni n contact cu antibioticul respectiv. Transformarea reprezint un mod de transfer al informaiei genetice care implic ncorporarea de ADN liber din mediu (rezultat de exemplu n urma lizei unor bacterii care-l conin) ntr-o alt bacterie. Conjugarea reprezint pasajul genelor de la o celul la alta prin contact direct realizat prin intermediul unui pil sexual (pil F). Acest mecanism este considerat foarte important n rspndirea rezistenei la antibiotice. ADN-ul astfel transferat poate codifica simultan pentru germenul receptor rezistena fa de mai multe antibiotice. Transpoziia este un transfer al unor secvene scurte de ADN (transpozoni, elemente transpozabile) n interiorul unei celule bacteriene ntre dou plasmide sau ntre o plasmid i o poriune a cromozomului bacterian.

7.1.3. Tipuri de rezisten 7.1.3.1. Rezistena fa de un agent antimicrobian poate fi: - monovalent (monorezistena), atunci cnd germenii rezist la un singur antibiotic; - plurivalent (rezistena multipl, la mai multe antibiotice); 7.1.3.2. Din alt punct de vedere, rezistena se poate manifesta: - direct (leag o anumit bacterie de un singur anumit antibiotic); - ncruciat (rezistena unei bacterii fa de mai muli ageni antimicrobieni cu structur i/sau mecanism de aciune asemntor); de ex. rezistena la o sulfonamid sau la o tetraciclin confer rezisten la toate sulfonamidele sau la toate tetraciclinele n timp ce stafilococii rezisteni la meticilin (MRSA) sunt rezisteni la toate medicamentele beta-lactamice; 7.1.3.3. Dup ritmul de instalare, rezistena poate fi: - cu ritm rapid de instalare (monostadial), tip streptomicin; - de ritm intermediar, tip eritromicin; - cu ritm lent de instalare (pluristadial), tip penicilin; - cu ritm foarte lent de instalare, tip vancomicin. 7.1.4. Modificri ale spectrului antimicrobian iniial Implicaiile clinice, terapeutice, epidemiologice i materiale ale fenomenului de rezisten bacterian la antibiotice i chimioterapice sunt extrem de mari. Selectarea tulpinilor rezistente prin antibioticoterapia excesiv, de multe ori abuziv, exercitat n spitale, alte uniti sanitare sau n ambulator (inclusiv prin fenomenul numit automedicaie), duce la variate aspecte negative: infecii cu germeni rezisteni, apariia i transmiterea germenilor de spital, devalorizarea i pierderea unor medicamente antibacteriene etc. O problem deosebit este i utilizarea medicamentelor antibiotice i chimioterapice n domeniul veterinar. Se estimeaz c anual se consum circa 100.000 tone de antibiotice i chimioterapice, o bun parte n ferme de animale, piscicole etc (Levy 2002). Acest exces de utilizare produce i un fenomen de poluare a mediului cu substane de acest tip, prin excreia acestora de ctre animalele tratate. Atunci cnd vorbim de utilizarea raional a antibioticelor i chimioterapicelor ar trebui s avem n vedere: utilizarea acestora n beneficiul pacientului; evaluarea clinic riguroas nsoit de teste de laborator sugestive sau care s confirme infecia i respectiv sensibilitatea la medicamente a tulpinilor izolate; instituirea tratamentului n cel mai scurt timp posibil n cazul pacienilor cu infecii severe, amenintoare de via; tratamentul trebuie s fie intit, s fie ndreptat strict ctre bacteria care a produs respectiva infecie, s se utilizeze calea de administrare cea mai potrivit, doza corespunztoare, intervalul ntre doze, durata optim a tratamentului iar pacientului s i se explice toate elementele care vor permite ca acesta s fie compliant i s respecte indicaiile medicale. Este strict necesar supravegherea fenomenului de rezisten la antibiotice i chimioterapice, testarea sensibilitii germenilor, notificarea i evaluarea statistic, publicarea periodic a datelor i punerea lor la dispoziia sistemului sanitar. Cu toate acestea, datele menionate mai sus nu sunt disponibile la nivel naional . n Romnia, profesionitii din sistemul sanitar se bazeaz fie pe experiena proprie, fie pe datele statistice din literatura internaional. Se vorbete tot mai des n zilele noastre despre superbugs, i anume, bacterii rezistente la foarte multe antibiotice. Printre acestea amintim Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacia, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Enterobacter spp.,

Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, M. tuberculosis, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae etc. Termenul de superbug se refer la microbi care duc la o mortalitate i morbiditate ridicat datorit mutaiilor multiple i respectiv rezistenei la antibiotice i chimioterapice rezultate. Variantele terapeutice devin limitate iar spitalizarea este de durat mare i poate duce la costuri deosebit de mari. NDM (New Delhi metallo-beta-lactamase gene; blaNDM-1) este o gen nou descoperit. Bacteriile care dein gena devin impermeabile pentru o serie de antibiotice i inactiveaz carbapenemazele. Gena se gsete la nivelul unei plasmide i din aceast cauz poate fi uor transmis. A fost prima dat identificat n India; a fost ulterior recunoscut n Pakistan, Bangladesh, UK, SUA, Canada, Australia, Belgia etc. 7.1. 5. Date privind controlul extinderii rezistenei la antibiotice Utilizarea oricrui antibiotic n mod potenial duce la rezisten. De-a lungul anilor s-au realizat i aplicat diferite strategii de ctre CDC, Organizaia Mondial a Sntii i mai de curnd de ctre ECDC, pentru prevenirea i controlul rezistenei la antibiotice, spre exemplu: - controlul strict al folosirii acestor medicamente dup o prescriere corect (ex. nu pentru un guturai sau alt infecie insensibil la antibiotice anti-bacteriene) - achiziionarea antibioticelor i chimioterapicelor doar n baza prescripiei medicale - controlul strict al medicamentelor utilizate la animale i n agricultur (multe dintre moleculele de antibiotice i chimioterapice folosite n terapie la om se gsesc sub alte denumiri comerciale i n tratamentul animalelor - prevenirea bolilor infecioase etc. Rezistena la antibiotice datorat rspndirii utilizrii acestora de ctre om i pentru animale a devenit o problem tot mai mare n ultimele decenii. n 2001 European Union Ministers of Health a adoptat Recomandrile legate de folosirea prudent a antibioticelor n medicina uman. Prima recomandare a fost ca statele membre s ntocmeasc i s ntreasc un sistem de supraveghere pentru folosirea antibioticelor i prevenirea rezistenei la acestea. Din 1999, Sistemul European de Supraveghere Antimicrobian (European Antimicrobial Surveillance System EARSS) ofer date legate de prevalena i rspndirea majoritii bolilor cauzate de bacterii rezistente la unul sau mai multe antibiotice. n raportul anual din 2007 EARSS afirm c datele pe care EARSS le-a adunat de-a lungul anilor aduc un mesaj neplcut dar important: rezistena la antibiotice devine o problem tot mai mare de sntatea publica an dup an i doar un efort cumulat poate schimba aceast situaie. Copiii sunt cei care primesc cele mai multe antibiotice n UE mai ales pentru infecii ale tractului respirator superior. Exist date care arat c n acest caz apare i rezistena la antibiotice i chimioterapice. Tulpinile rezistente sunt rspndite printre copiii care sunt dui la cre sau la alt form de educaie precolar. La nivelul UE dei au existat cteva iniiative, s-a fcut mult prea puin n ceea ce privete aceast grup de vrst. Ar fi totui de menionat nfiinarea Reelei de Prescriere i Rezistena la Antibiotice a Copiilor din UE (The Antibiotic Resistance and Prescribing in European Children network ARPEC) care are urmtoarele scopuri:

s foloseasc metodologia i datele oferite de celelalte sisteme de supraveghere pentru a dezvolta un sistem de supraveghere a rezistenei la antibiotice, pentru copiii din UE - s determine diferenele legate de alegerea antibioticului, doza i indicaiile care apar ntre diferite comuniti i spitale - s pun la punct recomandri privind dozele de antibiotice i chimioterapice administrate zilnic copiilor - s colecteze date - s iniieze referine legate de rata prescrierii i rezistenei n colaborare cu Societatea European pentru Bolile Infecioase Pediatrice (European Society for Paediatric Infectious Diseases ESPID) - s trimit rezultatele obinute n cadrul fiecrui proiect ctre toate rile membre. CDC a dezvoltat la rndul su un plan de aciune cu privire la rezistena la antibiotice care cuprinde patru mari puncte: - Supraveghere, - Prevenire i Control, - Cercetare i - Producie. 7.2. Noiuni legate de alegerea corect a antibioticelor n tratamentul bolilor infecioase Instituirea i continuarea unei terapii cu antibiotice pe o durat optim (nici prea scurt i nici prea lung, existnd recomandri specifice n funcie de agentul etiologic i respectiv n funcie de patologie) trebuie s urmeze ntotdeauna parcurgerea unor etape minimale care s justifice aceast opiune terapeutic. n acest mod s-ar putea evita principalele erori n utilizarea antibioticelor, erori extrem de frecvente n momentul actual, inclusiv la nivel mondial, erori care favorizeaz n principal abuzul de antibiotice / chimioterapice i permit selectarea de microorganisme rezistente. 7.2.1. Etape de urmat n vederea instituirii corecte a unui tratament cu antibiotice Etapa n care se ia decizia de instituire a antibioticoterapiei Aceast etap se bazeaz pe o serie de date concrete (ns uneori pornim doar de la ipoteze) ntr-un anumit context clinic, epidemiologic, paraclinic i de laborator. Este strict necesar s reinem c ntotdeauna exist un context i c nici una dintre informaii luat singular nu permite luarea celei mai bune decizii. Nu exist o prioritate pentru clinic sau o prioritate pentru laborator; datele trebuie interpretate i integrate n contextul general. Pentru a susine decizia ncercm s rspundem ct mai precis posibil la cel puin dou ntrebri, respectiv: 1. Este n discuie o infecie cert sau cel puin foarte probabil? Argumentele principale n favoarea unei infecii pot fi: creterea temperaturii, prezena frisoanelor, identificarea unor supuraii sau inflamaii locale, modificarea evident a strii generale, icterul (colorarea n galben a tegumentelor i mucoaselor), prezena unor erupii la nivel tegumentar sau pe mucoase, modificri ale tranzitului intestinal nsoite de eliminarea de scaune mai numeroase sau de consisten sczut (diaree), tusea, condensrile pulmonare percepute auscultator sau prin examinare radiologic, sindromul meningian (foarte important de sesizat prin manevre clinice relativ simple), leucocitoza (att ca numr ct i ca procent n analiza formulei leucocitare), testele nespecifice de

inflamaie (numr de leucocite, VSH, protein C reactiv, fibrinogen etc.), identificarea prezenei bacteriilor la nivel tisular sau n umori n mod normal sterile prin examene simple n cadrul diagnosticului bacteriologic direct etc. Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS) sugereaz de cele mai multe ori o infecie, dar el poate fi produs i de cauze neinfecioase (imunologice, cancer, politraumatisme, alte agresiuni fizice etc.). n acest sindrom este evaluat prezena a cel puin dou din urmtoarele condiii: temperatur central peste 38C sau mai mic de 36C, frecven cardiac peste 90 de bti pe minut, frecven respiratorie peste 20 de respiraii pe minut sau PaCO2 sub 32 mmHg, numrul leucocitelor periferice peste 12.000 pe mm3 sau sub 4.000 pe mm3 sau cu peste 10% forme imature (n band). Noiunea de sepsis include prezena infeciei alturi de sindromul de rspuns inflamator sistemic. n prezent, este recomandat o nou terminologie care s nlocuiasc vechile denumiri de septicemie, stare septic, septicopiemie etc. Sepsisul reprezint SIRS determinat de infecie. Sepsisul sever se definete ca un sepsis asociat cu disfuncie organic, hipoperfuzie sau hipotensiune. ocul septic este sepsisul nsoit de hipotensiune (indiferent de aportul normal de lichide) i de anomalii de perfuzie (cel puin acidoz lactic, oligurie sau alterarea acut a strii mentale). Hipotensiunea este definit ca tensiune arterial (maxim) sub 90 mmHg sau reducerea tensiunii arteriale maxime cu peste 40% fa de nivelul obinuit. Prezena sau suspiciunea sepsisului, ocului septic sau a sindromului de disfuncie multiorganic, chiar i atunci cnd nu sunt clar demonstrate, constituie un argument hotrtor pentru administrarea de antibiotice sau chimioterapice datorit gravitii deosebite a acestor entiti clinice. Totui, chiar i n aceast situaie nu exist nici un argument logic de a institui antibioticoterapia nainte de a recolta produse pentru a fi examinate n cadrul diagnosticului bacteriologic direct. 2. Care este terenul pe care s-a instalat infecia? Evaluarea terenului, a situaiei gazdei care urmeaz a fi tratat, are un rol important n stabilirea oportunitii antibioticoterapiei. Infeciile uoare, aprute la persoane tinere anterior sntoase, de obicei nu necesit tratament cu antibiotice sau chimioterapice. Aceleai infecii aprute la pacienii cu imunodepresie fac antibioticoterapia strict necesar (i este indicat s utilizm medicamente bactericide). Existena unor factori favorizani mrete prezumia de infecie i necesit instituirea terapiei cu antibiotice, chiar n contextul unor semne fizice (exemplu febr) aparent minore. Aceti factori sunt de obicei reprezentai de imunodepresia la nivelul ntregului organism (la pacieni cu diabet, ciroz, cancer, SIDA, politraumatisme, operaii extinse etc.) sau de imunodepresie local (datorit prezenei unor catetere, sonde, unturi, proteze implantate etc.). La bolnavii imunodeprimai se va opta de obicei pentru antibiotice bactericide; n aceast situaie este de obicei acceptat asocierea de antibiotice. 3. Etapa n care se alege medicamentul antimicrobian care urmeaz a fi administrat Din gama larg de antibiotice disponibile la ora actual (peste 250 de molecule diferite), selectarea celui mai indicat se face dup mai multe criterii. Relativ frecvent, alegerea se bazeaz pe criteriul prezumiei etiologice, cu condiia nceperii diagnosticului microbiologic direct anterior nceperii terapiei (nu exist nici o justificare, indiferent de eventuala gravitate a maladiei, pentru a administra nti antibiotice i apoi a-i aduce aminte c era preferabil s recoltezi produsul patologic, s l trimii ctre laborator n vederea izolrii, identificrii i stabilirii sensibilitii/rezistenei la antibiotice i chimioterapice a germenului implicat n respectiva patologie). Ulterior,

alegerea poate fi corectat pe baza precizrii definitive a etiologiei (cu condiia ca diagnosticul microbiologic direct s fi fost lansat), dar i pe baza aprecierii eficienei clinice i a efectelor adverse ale terapiei iniiale. n vederea alegerii medicamentului antimicrobian pe care urmeaz s l administrm pacientului cu o boal infecioas este strict necesar s: a) stabilim diagnosticul etiologic, s ncercm i s reuim diferenierea infeciilor bacteriene (tratabile cu antibiotice i chimioterapice anti-bacteriene) de infeciile virale; elementele care ne permit orientarea spre etiologia bacterian ar fi: un tablou clinic mai sever (exist i infecii virale foarte grave, nsoite de modificri substaniale ale strii generale a pacienilor), febra mai nalt, frisoanele, inflamaia mai accentuat, prezena supuraiilor, leucocitoza (numeric i procentual n analiza formulei leucocitare). Trebuie s realizm de asemenea o examinare clinic n detaliu a pacientului (din cretet i pn la tlpi), examenul microbiologic (inclusiv examinarea microscopic citobacteriologic); b) testm sensibilitatea la antibiotice a bacteriei izolate i implicate n infecia supus antibioticoterapiei (de ex. antibiograma); c) realizm sau primim informaii privind diagnosticul anatomo-clinic al bolii; d). cunoatem proprietile farmacologice ale antibioticelor propuse a fi folosite; e) avem n vedere i criteriul economic (raportul cost-eficien); f) analizm necesitatea unei eventuale asocieri de antibiotice. Trebuie de asemenea s avem n vedere i s decidem care este calea i modul de administrare pentru antibioticul ales n funcie de gravitatea, localizarea infeciei, caracterul acut sau subacut al bolii, tipul antibioticului ales, tolerana pentru acest antibiotic a pacientului tratat. Spre exemplu, putem folosi penicilina V (de administrare oral) n infecii de gravitate medie sau chiar i n unele infecii grave, n funcie de localizare, ca alternativ pentru penicilina G sau alte preparate beta-lactamice, dac bacteria izolat i pstreaz sensibilitatea fa de penicilin, dac gazda nu prezint hipersensibilitate de tip I fa de penicilin i dac vom reine care este procentul de absorbie al acestui medicament i n acest sens vom administra doze duble comparativ cu dozele utilizate pentru administrarea parenteral i pe stomacul gol. n cazul n care analiza noastr a permis rspunsul la toate ntrebrile listate mai sus se vor stabili dozele necesare, intervalele ntre administrri, durata tratamentului, precum i momentul opririi acestuia. Controlul terapiei antimicrobiene se va realiza pe tot parcursul administrrii incluznd metode clinice (de ex. ameliorarea semnelor i simptomelor) i metode de laborator (examene paraclinice, dozarea antibioticelor n ser etc.). 7.3. Erori n practica antibioticoterapiei Antibioterapia se afl ntr-un impas constatat clinic prin diferite eecuri terapeutice (n cadrul tuturor specialitilor att medicale dar mai ales chirurgicale) i confirmat de numeroase studii de laborator (aceste studii sunt realizate n special n SUA i Europa de Vest i sunt mai puine i mai puin semnificative n ara noastr; constatrile diferitelor eecuri exist, chiar dac sunt prezentate de regul anecdotic i nu n publicaii accesibile ntregului sistem sanitar). n strintate, exist o tendin de a atrage n echipe mixte microbiologi, farmaciti etc. cu scopul de a monitoriza calitatea utilizrii antibioticelor i chimioterapicelor, mai mult, de a pregti specialiti pentru formarea de

echipe multidisciplinare cu participarea managerilor unitilor sanitare, pentru limitarea problemelor legate de numeroasele erori comise n antibioticoterapie (Arnold 2004). Principalele cauze ale situaiei actuale sunt un numr imens de prescrieri abuzive i folosirea iraional a unor antibiotice; se estimeaz c 60% din antibioticele i chimioterapicele produse anual se risipesc inutil. Principalele rezultate sunt: apariia de specii sau de tulpini (mutante) bacteriene cu rezisten la antibiotice, nmulirea reaciilor adverse la antibiotice i chimioterapice precum i modificarea tablourilor clinice clasice ale patologiei infecioase. Cel puin teoretic soluia ar fi descoperirea de noi antibiotice (ns din ce n ce mai multe companii farmaceutice transfer interesul pentru descoperirea de medicamente antivirale i antifungice i au tendina de a renuna la cercetarea fundamental n vederea producerii de medicamente antibacteriene, Shlaes 2003) dar mult mai logic, mai corect i mai la ndemn este folosirea raional a medicamentelor antimicrobiene deja existente i evitarea erorilor fcute n practica antibioticoterapiei. Dar, care sunt cele mai frecvente erori n folosirea antibioticelor? n primul rnd este incorect s ncepem un tratatament antibiotic fr s fi examinat clinic (complet) pacientul i fr s utilizm informaiile pe care le putem obine printr-o anamnez riguroas. Este incorect s indicm folosirea acestor medicamente n stri febrile n care exist doar bnuiala unei infecii. Este incorect s decidem antibioticoterapia la ntmplare sau pe ncercate (cu o eventual eroare suplimentar reprezentat de schimbarea succesiv a antibioticului n raionamentul c poate de data aceasta va merge fr s ncercm s ne fundamentm decizia pe criterii raionale (cel puin pe criterii de probabilitate). Raionamente simpliste de tipul febr = infecie = antibiotice i chimioterapice (deseori ntlnite n practic, din pcate) nu pot conduce dect la eec, la modificarea evoluiei bolii i la mpiedicarea stabilirii ulterioare a diagnosticului (mascare clinic i bacteriologic) i tratamentului corect. n al doilea rnd este incorect s utilizm antibiotice fr a solicita, fr a obine i fr a interpreta corect datele de laborator. Indiferent de specialitate (medical, chirurgical) i indiferent de supra-specialitate este necesar cunoaterea i utilizarea corect a unor noiuni elementare de bacteriologie. Este absolut incorect s ncepem antibioticoterapia nainte de recoltarea produsului patologic. n funcie de contextul clinic i de gravitatea patologiei n cazul creia presupunem drept etiologie o infecie bacterian este recomandabil s solicitm i efectuarea unor examene paraclinice de baz (leucogram, VSH, radiografie, sumar de urin etc). Nu trebuie s uitm c atunci cnd suspicionm o infecie bacterian, indiferent de specialitate (aceste analize pot fi efectuate chiar i personal; ca alternativ trebuie s stabilim o foarte bun colaborare ntre clinic i laborator) avem la ndemn posibilitatea i necesitatea efecturii de preparate ntre lam i lamel (native) i frotiuri (colorate Gram, cu albastru de metilen, Giemsa etc.) din produsul obinut prin recoltare de la pacientul cu o presupus infecie bacterian. Realizarea i examinarea frotiurilor poate dura chiar i numai 5 minute, permind n scurt timp obinerea unui rezultat orientativ, uneori foarte important. Nu ar trebui s indicm tratamentul cu antibiotice fr a ine seama de sensibilitatea la antibiotice a germenului. n cazul unor infecii grave se poate ncepe antibioticoterapia, dup criterii de probabilitate. ns, n cazul n care produsul patologic a fost recoltat anterior, a fost transmis ctre laborator, a fost prelucrat iar agentul etiologic a fost identificat i s-a stabilit care este sensibilitatea la antibiotice i chimioterapice iar evoluia clinic i

paraclinic nu este favorabil, demonstrnd c antibioticul ales nu a fost cel mai potrivit, pentru c avem rezultate de laborator vom putea schimba tratamentul, de aceast dat pe criterii tiinifice evitnd schimbri repetate i la ntmplare sau chiar inducerea unui prognostic rezervat pacientului supus tratamentului din clinica n care ne desfurm activitatea). Trebuie s nu greim i s lum n considerare drept ageni etiologici diferii germeni saprofii sau condiionat patogeni, cultivai din focare sau caviti septice deschise, sau izolai din produse contaminate n cursul recoltrii. O alt eroare ar fi ignorarea posibilitii ca germenul izolat s fie doar unul dintre cei 2 sau mai muli germeni implicai. nc din anul doi de studiu se obin primele date cu privire la toate aspectele descrise mai sus precum i cu privire la testarea sensibilitii la antibiotice (de ex. antibiograma), metod care nu trebuie interpretat mecanic, nu trebuie nici subestimat i nici supraevaluat (mai ales atunci cnd este efectuat difuzimetric i / sau nu este standardizat). Aa cum am mai subliniat n cadrul acestui curs, nu trebuie niciodat s absolutizm datele clinice, datele paraclinice, datele de laborator, luate fiecare n parte i scoase din contextul general. Nu exist o prioritate pentru clinic sau o prioritate pentru laborator; datele trebuie interpretate, integrate i utilizate n contextul clinic, paraclinic i de laborator general. Aceasta reprezint, dup opinia noastr, un aspect esenial al medicinii pe care dorim s o practicm la cel mai nalt nivel, n favoarea pacienilor pe care trebuie s i tratm. n al treilea rnd este incorect s prescriem fr justificare antibiotice i chimioterapice, spre ex. n stri febrile neinfecioase (maladii cu mecanism prin hipersensibilitate, maladii ale esutului colagen, neoplazii etc), n boli infecioase cu ageni patogeni care nu sunt sensibili la antibiotice (ex. este absurd s utilizm penicilin sau orice alt antibiotic antibacterian n tratamentul gripei). Este de subliniat c este incorect s indicm antibioterapia (i s ateptm ca indicaia noastr s aib efect curativ) n cazul unor supuraii colectate neglijnd i/sau temporiznd incizia i drenajul (antibioticul nu difuzeaz n focarul purulent; n plus, va fi inactivat la acest nivel). n al patrulea rnd, atunci cnd este necesar antibioterapia, este incorect s alegem eronat un antibiotic sau o asociere de antibiotice (n cazul n care aceast asociere este strict necesar), prin necunoaterea sau nerespectarea spectrului antimicrobian, prin nefolosirea antibioticului de elecie (ex. folosirea augmentinului sau cloramfenicolului sau tetraciclinei n angina streptococic la pacientul care nu prezint hipersensibilizare la penicilin), prin utilizarea de antibiotice nedifuzibile n focar (infecia urinar nu se poate trata cu cloramfenicol deoarece cloramfenicolul se elimin prin bil sau prin urin sub form de metabolit inactiv). n plus nu trebuie s uitm faptul c lucrm cu bolnavi i nu cu boli i n acest sens pentru un anume pacient pot exista anumite contraindicaii specifice (ex. hipersensibilizare fa de antibioticul pe care dorim s l utilizm, cu posibilitatea apariiei unui oc anafilactic). Este incorect s indicm asocierea antibioticelor antagoniste din punct de vedere al mecanismului (ex. penicilin G + tetraciclin) sau s indicm asocierea de antibiotice cu acelai spectru (eroare poate fi dramatic n cazul asocierii a dou aminoglicozide sau a dou antibiotice cu spectru larg). Primul exemplu a fost ales pentru a atrage atenia privind eroarea de a asocia antibiotice care pot da reacii adverse serioase (ex. afectarea pn la determinarea apariiei surditii prin afectarea nervului acustico-vestibular),

reacie de notorietate n cazul aminoglicozidelor (streptomicin, kanamicin, gentamicin, amikacin etc.). n al cincilea rnd, este incorect s indicm din start antibiotice i chimioterapice ntrun aa-zis scop profilactic. Spre ex. n cazul n care pacientul prezint un panariiu la degetul inelar singura atitudine corect este de realiza incizia, drenajul, antiseptizarea i pansarea local, vindecarea urmnd a se produce; nu este necesar ci este chiar contraindicat s recomandm administrarea de antibiotice i chimioterapice. nc din primii ani de studenie se poate reine faptul c, n principiu, utilizarea antibioticelor n scop profilactic trebuie privit cu rezerve serioase. Pe de alt parte, trebuie cunoscute situaiile n care antibioticoprofilaxia este util i recomandabil (de ex. nainte i dup efectuarea unei extrageri dentare, manevr sngernd, la un pacient care are stenoz mitral). n al aselea rnd, este incorect s nu studiem i s nu acumulm cunotinele necesare de microbiologie, farmacologie, fiziopatologie, semiologie medical, medicin intern, chirurgie etc. care contribuie la evitarea erorilor n conducerea tratamentului sau/i greelilor n tehnica de administrare; cunotinele acumulate ne permit s avem n vedere posibilele reacii adverse i s evitm situaii care pot deveni dramatice. Circulaia substanelor antimicrobiene n organism din momentul resorbiei i pn n momentul eliminrii (farmacocinetica substanelor antimicrobiene) trebuie cunoscut att pentru evaluarea efectului terapeutic ct i pentru prevenirea acumulrii i apariiei fenomenelor toxice (de ex. vom indica substane antimicrobiene la pacieni cu insuficien renal numai n condiiile monitorizrii valorii creatinei i creatininei sanguine, a ureei sanguine, a ratei de filtrare glomerulare, a ionogramei i a sedimentului urinar). Exist anumite caracteristici farmacocinetice pentru fiecare substan antimicrobian. Datele farmacocinetice condiioneaz biodisponibilitatea medicamentului n cazul concret al bolnavului tratat. Aceste proprieti caracteristice privesc absorbia de la locul de administrare, difuziunea n organism (esuturi i fluide), metabolizarea substanei n organism, eliminarea (ci i forme de eliminare) etc. Dup mecanismul patogenic reaciile adverse la antibiotice i chimioterapice ar putea fi reprezentate de: a. efecte toxice directe, la locul administrrii (fenomene iritative, flebite etc.), sau la distan (hepatice, renale, hemopoietice etc.); b. reacii de hipersensibilizare (erupii, oc anafilactic etc.) i c. efecte secundare (dismicrobisme de ex. prin utilizarea antibioticelor cu spectru larg, inducerea de suprainfecii, reacii autoimune etc.). n al aptelea rnd, este incorect ca atunci cnd avem un dubiu cu privire la decizia pe care urmeaz s o lum s nu ne consultm cu ali colegi, pentru a alege ntotdeauna cea mai bun variant posibil. Considerm c tria este atunci cnd ne recunoatem limitele i nu atunci cnd ncercm s demonstrm c acestea nu ar exista. Sfrit curs -

BIBLIOGRAFIE Popa M.I., Popa G.L., Antibiotice i chimioterapice, n Popa M.I. (coord.), Microbiologie Medical, vol 1 - curs UMF Carol Davila, 2010.

10