4

Regenerarea tisulard ghidatd tipuri de materiale de grefd osoasZ in promovar?. , -decdrii osoase in defectele parodontale, o obse-.'.=

lntroducere
in anul 1996,
la

Workshopul Mondial de Parodontologie

al Academiei Americane de Parodontologie, au fost sta-

bilite urmdtoarele criteriide evaluare a procedurilor privind capacitatea lor de a promova regenerarea.

in multe cazuri, unde fc'-.rea osoasd a fost relativ limitatd, particulele de ='='i au persistat in zona defectului, incluse intr-un I=--.
interesantd a fost fdcutd.

Studii histologice controlate pe animale care sd demonstreze formarea de cement nou, ligament parodontal gi os (in absenta datelor histologice umane derivate din studii controlate). Specimene histologice umane care sd demonstreze formarea de cement nou, os gi Iigament parodontal

asemdndtor ligamentului parodontal qi inconjura-: := substantd asemdndtoare cementului sau osulu . '-= m2ndu-se de asemenea gi cement nou pe suprafe,= = radiculare. Prin intermediul injectdrii intravenoas= . tugului indian in timpul sacrificiului, autoriiau putu-

--

mdrii originea tesutuluide granula!ie care a umplu-:=fectul pe timpul vindecdrii p6nd la ligamentul paroc:--

coronar fala de crestdtura radiculard prin concre-

ment sau la marginea gingivald. Studii clinice controlate umane care sd demonstreze imbundtbtirea atagamentului clinic Ai a nivelului
OSOS.

tal preexistent, sugerand astfel cd celulele progenrica'= responsabile de regenerarea parodoniald, s-ar p:-=' afla in ligamentul parodontal 9i nu in osul alveolar.--' Ca urmare, la inceputul gi pe la mijlocul anilor 198av6nd la bazd aceastd ipotezd, s-au efectuat o serie :=

Cu toate acestea, a mai fost propus, ca pe 16ngd aceste

criterii, orice procedurd ,,regenerativ5" sd fie bazatd pe

un concept care, conform cunogtintelor actuale despre vindecarea plagii parodontale, sZ poatd explica mo-

studii experimentale ca(e au avut ca scop elucidai:. capacitdlii regenerative a celor patru tipuri de ce - = care pot repopula suprafata radicularA instrumenta.'
dupa interventia chirurgicald parodontald; de exemp celule osoase, celule ale tesutului conjuctrv gingi'. ' celule ale ligamentului parodontal gi celule epiteliale. Rezultatele acestor studii indicd cu fermitate ca ;=sutul care posedd capacitatea de a produce atagame-,
tisular conjunctiv nou pe o suprafala radiculara afecla-Z parodontal anterior este lesutul ligamentului parodonta
9r nu lesutul conjunctiv gingival sau cel osos. S-a

dalitatile prin care tratamentul poate avea ca rezullal

regenerarea aparatului parodontal.

Scopul acestui capitol il reprezintd descrierea pe scurt a fondului biologic precum gi prezentarea rezullatelor actuale ob{inute in urma aplicZrii clinice a tehnicii de regenerare ghidata tisulard (GTR), concentrdndu-se principal pe defectele intraosoase"

co-

siderat ca epiteliul joacd un rol ,,protector" prin cZpt,girea suprafelei radiculare, prevenind astfel resorbi"

De la cercetfiri preliminare la dovezi concluzive

in
1976, intr-o publicalie de lip review, Melcher
a

radiculard.T Evidenta concluzivd conform cdreia celulele progenitoare pentru formarea de atagament nou se gdses: in lesutul ligamentului parodontal a apdrul ulterior, a inceputul anilor 1990. intr-o serie de experimente p: maimu{e, cdtiva dinti au fost extragi in totalitate, ia' la aliii au fost pdstrate vdrfurile raddcinilor in alveole-

sugerat cd rezultatul histologic al vindecdrii in urma chirurgiei parodontale depinde de tipul de celule care repopuleazd suprafala radiculard detagatd pe timpul vindecZrii.2 Cu toate acestea, din anii 1970 9i plnd la mijlocul anilor 1980 s-a considerat cd celulele responsabile sau capabile de regenerarea parodontalS s-ar
gdsi in osul alveolar.3
Pe parcusul unor serii de studii experimentale la de-

le lor. Dupa un anumit timp alocat vindecarii alveole implanturi de titan au fost inserate ln contact cu vdt'furile rdddcinii pdstrate, cu ra{ionamentul cd ligamentu parodontal pdstrat va servi ca sursd pentru celulele progenitoare (implanturi test). Alte implanturi au fos.
.

inseratein zonele lipsite de resturile radiculare alearcadei, cu rolde control . Analiza histologicd efectuata la 12

fectele de furcalie create chirurgical la maimule, studii

concepute pentru investigarea potenlialului diferitelor

luni de vindecare, a ardtal existenta unui strat distinct

GTR

conceptul

Fig4-1 G) Fotografie mrcroscopicd

'=rrezentatrvd ilustrAnd vindecarea :.rpd tratamentul terapiei GTR a --ui defect intraosos la maimule. S a format cement nou, ligament

::rodontal nou gi os nou, coro-

rr'ata de cresr;tura ( inia "o1'e)

apical n vel al :. lectu u'. S:rgeata 'ogie i^d ci ^i.elul cel mai coronar al cementului -ou format. (b) Magnifica{ e mare : zoner rectangulare rogii din 4 ).a. tre dentina (D) rbddcinil rnstrumen.ate, s a format un strat sublire de :ement ceiular nou (NC) cu fibre Ce colagen nserate; stratul este ^nsot t in paralel de formare de os rou (NB). Astenscul indicd o fisura adificiald, frecvent observatd intre cementul nou gr rAd5cina. (Co ora{ie Halmi fucsind-aldehidd-oxona): (a) x25 (b) x250.

: asat; la cel mai

de dimensiunr variabile de cement 9i ligament parodontal, interpus consistent intre implanturile test gi os. Ligamentul parodontal nou format se afla in continuarea ligamentului parodontal existent la nivelul resturilor

granulalie, iar dinlii au fost detartrali gi planali. Ulterior, coroanele tuturor dinlilor selectati au fost rezecale, iar dinlii experimentali au fost acoperili cu o membrand (un filtru de laborator de acetat de celulozd sau cu politetrafluoroetilend expandatd - ePTFE) cu scopul de a preveni contactul tesutului conjunctiv gingival cu suprafa[a radiculard pe timpul vindecdrii 9i pentru a asigura un spatiu in care sd se dezvolte lesutul ligamentului parodontal. Dinlii de control nu au fost acoperili cu membrana. Lambourile au fost repozilionate deasupra tuturor dintilor implicati, astfel inc2t s,a oblinut o inchidere totala a plagii. Prin acest model acoperit, s-a impiedicat
partici parea epiteliu ui ad iacent rddici
I

radiculare gi continea legdturi de fibre de colagen conlinute inserate in noul cement gi noul os. in acelagi mod,
la implanturile de control, unde nu a existat contact cu

resturi radiculare, s-a observat intotdeauna un contact direct cu osul (adic5, osteointegrare).8-10

GTR

- conceptul

n ii

descoperite de

Pe baza studiilor menlionate anterior, s-a sugerat ca, ataqamentul nou ar putea reprezenta un rezultat previzibil dacd celulele derivate din ligamentul parodontal
ar fi singurele care ar repopula suprafata radiculard pe

la procesul de vindecare. Evaluarea histologica dupZ 3 luni de vindecare a ardlal ci suprafelele test (protejate de membranZ) au prezentat considerabil mai mult atagament nou comparativ cu grupurile de control, in timp
ce o cantitate variabila de os regenerat a fost observatd la

timpul vindecdrii. Aceastd ipotezd a fost testatd in cadrul unui studiu experimental pe maimule, unde s-a impiedecat dezvollarea la nivelul pldgii a lesutului epitelial 9i a celui conjunctiv gingival prin intermediul unei bariere mecanice
,,

nivelul ambelor grupe, test Ei control. in plus, rddbcinile grupei de control au prezentat fenomen de resorblie de diferite grade, in timp ce acest fenomen nu s-a observat la rdddcinile acoperite cu membrane. Astfel, rezultatele prezentului studiu au confirmat ipoteza conform cdreia, dacd pe perioada vindecirii epiteliul gi lesutul conjunctiv
sunt impiedicate sd intre in contact cu suprafala radicularZ, atunci tesutul de granulalie de la ligamentul paro-

de tip membranS" ocluziva celular.ll Partea

coronara a suprafelei bucale a diniilor seleclionali a fost

expusa chirurgical permitandu-se astfel acumularea placii timp de 6 luni. Dupa aceastd perioadd, s-au ridicat lambouri mucoperiostale, s-a indepdrtat tesutul de

Regenerarea tisulard ghidatd

fost plasate in partea apicala a su:'"= vd a ilustrat prezenla unui de-fect intraosos foarte addnc. Crestdturi pentru evaluarea histometricd au (d) Dupa debridare, defectul a fost acoperit cu o membrand bloresorbab ld s nie -i alveolare. gi creste la nrvelul a defectului iacicurare 1ei gi cagiigul clinlc de atagament De aseme-=' ie) Evaluarea clinicd la 6 luni dupd interven{ie a demonstrat reducerea ad6ncimli de sondare postoperativb a re evat un oarecare grad de obturare a este decelabilS o cregtere ,goura u retracliei gingivale. (f) Radiografja intraoralS de !:--. pon.ni.i intraosoase"a oerelturuilu lesui ouI. (E) Reinterventiihirugicala g indepartarea rdddcinii distale cu o oarecare cantitaie atagat format prelevatd (h) noul cu Biopsia inconjurdtor. iesut

al primului rr: -' Fig4,Z G) Sondare preoperativd indic6nd prezenta unei pungi parodontale ad6nci, localizata la nivelul aspectuluidistal (c) j lmag nea ntraop=-: total de furca{ie defect cu un adanc vert cal intraosos ai mZndlbular drept. (b) Radiografie intraora cu un defect

c:-

dontalgios invadeaza zona, prin aceasta furnizand

celule care sunt responsabile de regenerarea
de atagament al

acele

ca problemele critice in aparilia regenerdrii parodonta

aparatului

dinlilor.

dupd chirurgie o constituie aderenla nederanjaH 9i marurarea cheagulur de sange pe suprafata radiculara denudatd, asigurarea unui spatiu suficient care sa permi.i formarea de regenerat parodontal, precum 9i maturarez

Acesie rezultate au fost confirmate prin numeroase experimente pe animale care au presupus modelarea clinicd; de exemplu, tratamentul GTR al diferitelor defecte parodontale de tip clinic a rezullal previzibil in re-

lipsita de infeclii a acestui regenerat(vezi capitolul 3)

Astfel, s-a sugerat cd aplicarea de membrane poate du-

generare parodontald (de ex., defecte intraosoasel2-14, ce la regenerare parodontalb prin protejarea cheagulu de sdnge gi prln stabilizarea pldgii (de exemplu, memsupraalveolarele, furcatii15,16, retractiilT,ls' fo(ele tenMai recent, pebaza unorserii de experimentefolo- branele au rolul de a deflecta sau absoarbi

Fig.4-1).

care sind un model de defect supraalveolar discrrminatoriu sile), mai degrabd decat prin acliunea ca o barierd din cascada la cilini2o, a rezullaloinlelegereimbundtalitd a fenome- exclude fizic epiteliul gi lesutul conjunctiv nului de vindecare al plagii parodontale; astfel, se pare vindecarit.

lso
I
I
I

GTR

probleme clinice

4-3 (a) Analiza histologicd a opsie prelevaie a ardtat formarea de cement nou, igament parodonFig"
b

tal nou 9i os nou, coronar fata de crestdtura (lin a rogie) plasatd la cel ma apical nivel al instrumentdrii radiculare. Sageata rogie indicd nivorU

-renrJ

ce mdi co,ota'al forrar i ce-

nou. (b) Magn 'icalia

rare

a zonei rectangulare din 4-3a. Pe

rddFtcina instrumentatA s-a format un strat gros de cement celular nou (NC) cu fibre de colagen inserate (OC, cement vechi; D, dentinE) care a fost insolit in paralel de formarea de os nou (NB). Asteriscul indica prezenta unei fisuri artrficiale observara lrer venr inlre cernenrrl nou 5i raoac ^a. (Coloratie Ha'm 'ucsinSaldehidS-oxonb); (a) x25 (b) x250

Numeroase rapoarte au oferit evidentA histologicie,

conform c;reia regenerarea aparatului de atagament pe r;dAcini afectate in prealabil de parodontitd poate fi oblinut gi la oameni prin tehnica GTR.21-31 in aceste publicalii s-a observat cd izolarea rdddcinii detartrate gi planate prin intermediul unei membrane a rezultat in
aparilia de cement nou gi ligament parodontal 9i diferite grade de os nou format, de asemenea localizate deasupra de crestAturile plasate pe suprafata radiculard nivelul apical al calculului (FiC.4-2 9i 4-3). pana
la

GTR

- probleme clinice

l|llembrane nere$orbabi le ver$us bioresonbabile Tn defeetele lntraCI$oa$e

Prima generalie de materiale folosite ca membrand-ba-

in plus, numeroase rapoarie, de la serii de cazuri b studii clinice controlate, au demonstral rezul-

tate de succes oblinute in urma tratamentului unei variet;ti de defecte parodontale pe baza principiului GTR (incluz6nd defecte intraosoase, vezi referinla32;
defecte de furcatie, vezi capitolul 5; defecte de retractii, vezi capitolul 9). atare, principiul/tehnica GTR indeplineqte criteriile impuse de Academia Americanb de Parodontologie, gi se bazeazd de asemenea pe conceptul biologic conform cdruia, corespunzdtor cunogtintelor actuale priCa

rierd in GTR au fost matertale neresorbabile. Prima membrand carc a oferit eviden{d conform cdreia parodon{iul uman se poate reface prin intermediul GTR a fost un filtru de laborator din acetat de celulozd (Millipore).zs Degi existd cdteva rapoarte in care diga dentalS sau bariera din ragind ionomer au fost utilizate pentru incercdri de GTR la defecte intraosoasses cu

un oarecare succes s-a constatat ci materialul care trebuie folosit ca membrani barieri trebuie sb posede anumite caractersticr fizico-chimice, care sd ofere biocompatibilitate, integrare tisulard, posibilitatea de a asigura spatiu gi utilizate ugor clinic (vezi referintele 38-40). Un astfel de material a fost e-PTFE, care a fost folosit clinic la inceputul anilor 70 ca gi material de grefd vascular5.41'a2 Capacitalea membranelor e-PTFE (Material regeneratic Gore -Tex, W.L.Gore gi

vind vindecarea pldgii parodontale, poate explica motivele pentru care aceastb metodd duce la regenerare parodontali.

5t

Regenerarea tisulard ghidatd

nismul uman, este resorbita prin activitatea enz -.,:i: a macrofagelor infiltrate gi a leucocitelor polimr--" -cleare, in timp ce acizii poli (acizi o-hidroxili) sL- - :? gradali prin hidrolizd, iar produsele de degrada'= :- -rf metabolizate prin ciclul acidului citric (vezi re':--r;

asociatii, Flagstaff, AZ, SUA) de a servi ca dispozitiv de regenerare parodontalS a fost doveditd fdrd echivoc intr-un numdr de studii pe animale, incluzdnd diferite configuratii de defecte.ll 13'15'18,43 Rezultatele acestor studii pe animale au fost coroborate cu datele histologice umane, ob{inute in urma tratamentului leziunilor
i

40) (Fig. 4-4).

ntraosoase cu mem bra ne e-PTFE.21,24,29'30

in urma unui review a 36 de studii (publicate intre

19BB 9i 2000), care a prezentat rezultatele obtinute in urma tratamentului a 632 defecte intraosoase cu mem-

brand e-PTFE, media totald calculatd pentru cagtigul nivelului de atagament clinic (CAL) gi pentru pungile parodontale reziduale a reprezenlat 3,51mm respectiv 3,29mm.
Folosirea unei membrane neresorbabile presupune

vindecdrii, este general acceptat faptul ca, prime ; : -ua luni dupd tratament reprezintdr faza crilicEt p='---. a obtine regenerarea.6l Cu toate acestea, asoc:-r: intre defectele largi 9i cdgtigul redus de CAL precu- ; umplerea osoasd redusd a defectului, implica ideee -i timpul de funcJionare al barierei poate influen{a ret, tatul vindecdrii, deoarece, defectele mai largi nec: i probabil mai mult timp sd se umple cu lesut nou de:':
cele inguste.

pe' :'.1: r2r='i, in membrara ar trebui sa ideald de timp care intactd pentru a maximiza rezultatele oblinute in -'-;
Degi, incd nu este determinatd

o a doua interventie chirurgicalS pentru indepdrtarea barierei (de obicei la 4-6 sdptdmdni de la implantare).
De fapt, aceastd interventie chirurgicald poate leza sau

Perioada de timp in care membranele formate

compromite lesutul regenerat oblinut, intrucat se gtie cd elevarea unui lambou are ca rezullat un anumit grad de resorblie crestald a osului alveolar.45 Uneori, cea de-a doua operalie poate fi asociata 9i cu problemele oblinerii unei acoperiri totale a lesutului nou format,
ceea ce poate avea un efect negativ asupra rezultatului vindecdrii.a6-aein cazurile in care nu s-a oblinut o acoperire completd a lesutului nou format, s-a observat o pierdere de CAL de 1,8 - 2,7mm din momentul inde-

aceste materiale menlin caracteristicile fiztco-chin :ale unei bariere f unclronale, precum gi rata de resor:. : sau degradare, depind de gradul densitatii de incru: gare al colagenului sau de concentratia relativd
PLA sau PGA. Numeroase studiianimale pe

de

defecte:-

'

partdrii membranei p6nd la un an de la tratament.48,50

configuratii diferite au demonstrat, fdrd echivoc, ab tatea mai multor tipuri de membrane resorbabile de : servi ca dispozitive la regenerarea parodontala"55,63--: Datele histologice umane obtinute dupd tratamentul leziunilor intraosoase cu membrane resorbabile corobcreazd cu rezu ltatele acestor stud ii pe animale.22,26 28 3'-

in plus, folosirea de membrane neresorbabile presupune timp, costuri suplimentare 9i discomfort pacientului. Pentru a depSgi problemele menlionate anterior, s-a

in urma unui review a 39 de studii (publicate intre

anii 1990 gi 2000), care a raportat rezultatele oblinute in urma tratamentului a 1019 defecte intraosoase cu membrane resorbabile, s-a oblinut o medie totalZ de 3,57mm de cdgtig al nivelului de atagament clinic (CAL)

folosit o largd varietate de materiale resorbabile sintetice sau naturale pe post de barieri-membrand pentru
GTR.

Studiile clinice gi animale care au folosit relea de celulozd 6xi131i,51,52 dura mater umand de la cadav1g,53,54 membrane cartilaginoase provenite

gi o medie totald de 3,6Omm pentru de addncimea

pungilor parodontale rezidualed.
aa.

de la in-

Mai recent, a fost realizatd o revizuire sistematicd

testine de bovine,55 sulfat de calciu,55 f69ii de os laminar,57 poliuretane58 gi colagen porcin de tip | 9i lll ca gi bariere pentru GTR, au prezentat rezultate variabile. Cu toate acestea, cele mai multe studii din literaturd se re-

a literaturii (review) cu scopul de a aprecia eftcenta procedurilor GTR la pacienli cu defecte intraosoase parodontale comparativ cu debridarea in c6mp deschis (OFD), dupd o perioadd de vindecare de cel putin 6 luni.Ti Din analiza a 44 de studii, s-a constatat o amplificare uniformd a reducerii ad6ncimii pungilor parodontale gi a cagtigului nivelului de atagament clinic

feri

la

folosirea produselor derivate din colagenul bovin

de tip I sau poli(acid o-hidroxil), inclusiv acid polilactic

(PLA), acid poliglicolic (PGA) 9i copolimeri ai acestora. Cdnd membrana de colagen este implantaldin orga-

in

procedurile GTR in comparatie cu procedurile

GTR

probleme clinice

Fig4-4 (a) SondareapreoperatrvAprezrntSoaddncmedesondaredel0mmlaaspectul

(b) Radiografia preoperativS a relevat prezenta unui defect intraosos adAnc local zat la nive u aspectului distal al celui de a doi ea premolar. (c) Aspectul intraoperativ prezentdnd un defect adanc intraosos cu 2 pereli oso9i. (d) Dupa indepartarea tesutu ui de granu alie, gi detar traju gi surfasalul meticulos, defectu a fost acoperit cu o membrand bioresorbabilii sintetica. (e) Evaluarea ciin cd la 1 an dupd ntervenlia chirurgicald a demonsirat reducerea semnificativd a addncimir de sondare parodontalS 9i c6gtlgul clinrc de atagament. (f) La 1an dupi nterventie, pe rad ografie se poate observa obturarea defectului.

dsta a celur dea doileapremoarmaxilarstdng.

debridarii in c6mp deschis din grupul de control. Mai exact, rezultatele acestei meta-analize, au demonstrat ca beneficiul suplimentar (adicd, diferenta) de c6gtig in nivelul de atagament clinic la membranele e-PTFE, cele de colagen, cele polimerice 9i grupul de control, debridare in camp deschis (0FD), a fost de 1,61mm,

studii aratd cd zonele tratate cu membrane nu reprezinld zone cu rezistenld minimd impotriva afecliunilor parodontale. De exemplu, Stavropoulos gi KarringTs,

au ariial dupi o perioadd de 6-7 ani de la o intervenlie chirurgicalA GTR cu membrane bioabsorbabile de copolimer al esterului acidului citric/PLA, o pierdere
de numai 0,2mm dintr-o medie de 3,Bmm de cdstig al nivelului de atagament clinic (CAL) obtinut la un an de la intervenlie. Christgau 9i colaboratorii7e au raportat o pierdere de numai O,3mm intr-o perioad5 de 1,5 ani dintr-o medie de 4,3mm de c6gtig al nivelului de atagament clinic obtinut la I an dupd tratamentul GTR al defectelor intraosoase cu membrane bioresorbabile

0,92mm gi respectiv O,09mm, acestea fiind statistic semnificativ la un nivel p<0,0001. Similar, meta-analiza a demonstrat c; beneficiul suplimentar ob!inut la nivelul reducerii ad6ncimiilor pungilor parodontale la
sondare intre membranele e-PTFE, membranele de colagen gi de polimer, 9i grupul de control OFD, a fost de 1,41mm, O,B9mm qi respectiv 1,06mm, acesta fiind semnificativ statistic la un nivel p<0,001. Mai mult dec6t atdt, mela-analiza nu a obtinut nicio evidenld semnificativd statistic intre tipurile de membrand evaluate.

de poliglactinA 910. Similar, Sculean 9i colaboratoriiBO

au raportat o pierdere de numai O,3mm pe timpul unei perioade de urmdrire de 3 ani dintr-un cagtig mediu

Stahi I itatea rezultatelor

Degi, existb relativ puline studii privind evaluarea pe

de nivel de atagament de 3,2mm obtinut la I an de la tratamentul GTR cu membrane bioresorbabile de PLA/PGA. Pe de altd parte, Kim gi colaboratorii8l, nu au putut detecta nicio diferenla in cagtigul nivelului de atagament (3,Omm) pe o perioada de 1 pdnd la 5 ani
dupd chrrurgia GTR. Aceste rezultate sunt de aseme-

termen lung

rezultatelor GTR, concluziile acestor

Regenerarea tisulard ghidatS

lare instrumentate ale dintilor test au fost acoperite c=

nea similare rezultatelor raportatein urma tratamentului GTR cu membrane neresorbabile, unde majoritatea

defectelor gi a pacientilor au rdmas relativ stabilS pe diferite perioade de observare pe termen lung.B0-80 9.
exemplu, Cortellini gi colaboratoriis3 au aratat un cdgtig

cement nou de tipul fibros reparator, celular, extrinse: gi intrinsec, in timp ce grupul de cotrol prezenta pr:ponderent cement fibros extrinsec acelular" fvaluare= histometrici a demonstrat, pe perioada de 6 luni o;
acumulare de placd indusd prin ligaturd, existen{a unc' cantitali similare de pierdere de nivel de atagament at2la nivelul rdddcinilor de control, cAt gi la cele test. Astfe

al nivelului de atagament oblinut la 1 an dupa GTR, stabil pe o perioada de B ani. Cu toate acestea, in studiile Iui Cortellini gi colaboratorii 82,83, precum giin cele

ale lui Weigel gi colaboratoriiB6,a apdrul, dupa 4-5 ani de la tratamentul GTR, o pierdere medre de I,2 pZtnFt la 2,Bmm din cdgtigul nivelului de atagament clinic an de la interventie. Mai recent, Cortellini 9i Tonetti8z au efectuat o analizd retrospectivd a 136 de defecte intraosoase addnci, tratate prin intermediul GTR foiosind ambele tipuri de membrane, cu sau fdrd

rezultatele acestui studiu au ardlalcd dinlii cu apare. de atagament parodontal format prin GTR nu sunt ma

susceptibili la parodontiti dec6t dinlii cu parodonliu

intact. Rezultatul vindecdriiin urma terapiei GTR este puternic influentat de diferiti factori prognostici qi de risc.
Aceste aspecte vor fi discutate in detaliu in capitolul 15

obtinut la

diferite grefe. Retentia dentara a fost mai marede967", cu numai 1/3 din zonele tratate ardt6nd o pierdere mai mare de 1mm de nivel de atagament clinic (CAL) pe o perioadd de 15 ani.

Referin{e
Karring T. Regenerative periodonta therapy.

Aceste rezultate clinice sunt similare cu rezultatele histologice ale unui experiment pe maimute.88
Degradare parodontala a fosl realizatd prin plasarea unor inele elastice ortodontice in jurul unui grup de dinli test. Dupd decolarea lamboului, suprafala radiculard a fost detartratd qi surfasatd, 9i s-a efectuat o increstdturd care sd indice limita apicald a detartrdrii gi surfasajului suprafetei radiculare. Dupd rezeclia coroanelor gi tratamentul endodontic, s-a adaptat o membrand e-PTFE peste rdddcini. Ulterior, s-au repozilionat gi suturat lambourile in aga fel incdt sd acopere in intregime zonele experimentale. Dupi 5 saptam6ni s-a indepZrtat membrana, iar coroanele dinlilor contralaterali, care au servit ca dinli de control, au fost rezecate iar raddcinile acestora au fost tratate endodontic in timpul decolarii lamboului. Dupd aceasta, s-au aplicat
9.

ni Acad Periodontol

2000;2:101-109. Melcher AH. On the repair potent al of periodontal t ssues. J Per odontol 1.91 6 ;47 :256-264. Melcher AH, lVcCulloch CA, Cheong T, Nemeth E, Shiga A. Cells from bone synthesize cementum- ike and bone-L ke tissue ln vlfro and may rnigrate nto perrodontal tgament in vlvo..l Perodontal Res 1981;22:246-247 Ellegaard B, Karring T, Loe H. The fate of vital and devita ized bone grafts n the heal ng of interradicu ar les ons. J Periodonial Res
.

1975;10:BB 97. El egaard B, Nie sen llV, Karring

lous bone grafts
N elsen lM, 1976;1 1:299-3 10

T. Composite jaw

and

iJiac cance Res

in ntrabony defects in monkeys. J Per odontal

egaard B, KarrLng T. Klelbone tn healing interradlcular

lesions n monkeys. J Periodonta Res 1980;15:328 337. Karring T, Nyman S, Gott ow J, Laure I L. Deve opment of the biolog ca concept of guided tissue regenerat on - anima and human studies.

'000 1993; I :^6 35 Buser D, Warrer K, Karring T. Format on of a periodontal I gament

Pe' ooo^Lo.

around titan um imp ants. J Periodonto 1990;61:597-601. Buser D, Warrer K, Karring T, Stich H. Titan um mplanis with a true periodontal I gament: an a ternatlve to osseo ntegrated implants? nt
J

coroane artificiale de compozit, atdt pe raddcinile de control cdt gi pe cele test, impunAndu-se un program de curalare gi igiena orald meticuloasa pe timp de incd 3 luni. Ulterior, s-au plasat in mod pasiv in jurul dintilor test gi de control ligaturi de ala dentard din bumbac fdrd sd se efectueze niciun fel de igiend oralb, avdnd ca 9r scop acumularea de placd pe timp de 6luni. La
sf6rgitul acestei perioade ligaturile au fost indepdrtate, iar dupd alte 2 sdptimanianimalele au fost sacrificate.
Analiza histologici a demonstrat cd suprafetele radicu-

Ora Maxil ofac lmplants 1990;5:113-116.

10. Warrer

K, Karring T, Gotfredsen K. Periodontal ligament formation around different types of dental titan um implants, l: The self-tapping screw type implant system. J Per odontol 1993;64:29-34. S, KarringT, LindheJ. Newattachmentformation as the result of controlLed tissue regeneration. J C in Periodontol 1984;
1

11. Gottow.l, Nyman

1:494-503.
CE. Newattachment

12. Caffesse RG, Smith BA, Castel i WA, Nasileti

1988;59:589 594.

achieved by gulded t ssue regeneratton in beagle dogs. J Periodontol

13,

Caton J, Wagener C, Polson A et al. Gu ded tissue regeneration in interproxima defects in the monkey. lnt J Periodont cs Restorattve

Dent7992:72:266 277.

Referin{e
Scu ean A, Donos N, Brecx M, Reich E, Karring T. Treatment of
ntra bony defects w rege
ll JJ
n

erat on. Per od o nto l 2000 2000 ;22

:I04-I32.

th

gu ided t ssue regenerat on a nd ena

mel ma

Corteil nl P, Prato GP. Gu ded tissue regenerat on wrth a rubber dam: a five-case report. lnt J Per odontics Restorat ve Dent 1994;14:B 15. Paolanton o lV, D'Archivio D, Di Plac do G et al. Expanded po yte trafluoroeihylene and denta rubber dam barrier membranes in the treatment of periodonta ntrabony defects: a comparative cl nica trial.

tr x-proteins. An experimental study in monkeys. J Clin Periodontol

2A0a;27:466 472.
Caffesse RG, Dom nguez LE, Nasjleti CE, Caste i WA, Morr son EC,

34

Smith BA. Furcat on defects in dogs treated by guided t ssue regenerat on (GTR). J Periodonto 1990;61:45-50.

Nlederman R, Savtt

tD, HeeleyJD, Duckworth JE. Regeneraton of

furca bone using Gore-Tex perrodontal materra . lnt J Per odontics Restorative Dent 1989;9:468 480.
Cortel

in P, DeSanctis M, Pin PG, Baldi C, C auser C. Guided tissue regeneration procedure usrng a fibr nJibronect n system n surg 199 1; i 1:150-163.

ca ly induced recess on in dogs. Lnt J Per odontics Restorative Dent Gottlow J, Kan ng T, Nyman S. Gu ded trssue regeneration fo lowing

J C in Per odontol 1998:25:924-928. 35 Saama H, Rigotti F, Glanserra R, SebertJ. The utilzaton ofrubber dam as a barrier membrane for the srmultaneous treatment of mu t ple per odontal defects by the bio ogrc pr nciple of gu ded tissue regenera tlon: case reports. IntJ Periodoniics Restorative Dent 1994;14:16 33. 36 Abitbo T, Santi t, Scherer W. Use of a res n-ionomer n gu ded t ssue regeneration: case reports. Am J Dent 1995;8:261 269. 37 Abitbo T, Santi E, Scherer W, Pa at l\4. Us ng a res n-ionomer in gui-

ded tissue regeneratrve procedures: technique and applrcat on reports. Periodontal Clin lnvestg 1996;18:17

case

treatment of recess on-type defects n the monkey. J Per odontol

2I.

1990;51:680-685.
L9 S gurdsson TJ, Hardwick R, Bogle GC, W kesjo UIVE. Periodonta

38. Gott ow J. Gu ded t ssue regeneration us ng bioresorbable and non-re-

sorbable dev ces: nitia healing and onglerm resu ts. J Per odontol 1993;64:1 157-1 165. 39

repair in dogs; space provision by reinforced ePTFE membranes enhances bone and cementum regeneratron n large supraa veo ar defects. J Periodonto 1994;65:350-356.
2A

IV. I9B2-I992: a d ecade of tech nology deve o pment for guided t ssue regeneration. J Periodontol 1993;64:1129-1137.
Sca nilebu ry

Wikesjo U[/1E, Nilveus R. Periodonta repa r in dogs: heal ng patterns rn large c rcumferential periodontal defects. J Cl n Per odontol
199

40. Tatakis DN, Promsudth A, Wikesjo UME. Devlces for per odontal regenerat on. Periodontol 2000 1999; 19:59-73.

1;18:49-59.
W, Becker BE, Prichard JF, Caffesse R, Rosenberg E, Gian-

4I

lott

MP, Ju er GL. Comparison of l\4ar ex nnesh and microporous

2I Becker

teflon sheets when used for hernia repair n the experimental animaL. Am J Surg 1979j137342-344. 42
F orian A, Cohn LH, Dammin GJ, Col ins JJ, Jr. Smallvessel rep ace-

Grasso J. Root isolation for new attachment procedures: a surgica and

22

suturing method. Three case reports. J Periodonto 1987;58:819 826. Chaves ES, Geurs NC, Reddy MS, Jeffcoat IMK. C inica and radiograph c digltal imag ng evaluat on of a btoresorbab e membrane in the

ment wth Gore{ex (expanded polytetraf uoroethylene). Arch Surg

treatment of per odontal bone defects. lnt J Periodont cs Restorat ve Dent 1996;16:443-453. 23

43

PJ, Wikesjo UME. Perodontal repair in dogs: expanded polytetrafluoroethylene barrier membranes support

1976;III:267 270. HaneyJlV, N lveus R[, MclV llan

Cortellin

P,

Clauser C, Prato GP Histolog c assessment of new

wound stabilrzation and enhance bone regeneration.

Perrodonto

attachment fol owing the treatment of a human buccal recession by means of a guided tissue regeneration procedure. J Periodontol

1993;64:B83-890
Stavropou os A. Gu ded tissue regeneration ln combination with deprote nized bovine bone and gentam cin. PhD thesis, Aarhus University, Denmark, 2002i163. 45
P hlstrom BL, McHugh RB, Ol phant TH, Ortlz-Campos C. Compar son of surg cal and nonsurg

1993;64:387 391. 24 Gott ow J, Nyman S, Lindhe J, Karring T, Wennstrom J. New attachment formation n the human perodontium by guided t ssue regenerat0n: case reports. J Cl n Perodontol 1986;13;604-616. 25 Nyman S, Lindhe J, Karr ng T, Rylander H. New attachment fo lowing surgica treatment of human periodontal d sease. J C n Periodonto I9B2:9:290-296.
26 Parodi R, Carusi G, Santarel i G, Nanni F, P ngitore R, Brunel G. Guided tissue regeneration employing a collagen membrane in a human periodontal bone defect: a h stolog c eva uation. lnt J
Pe

ca treatment of

per odontal d sease: a

rev ew of current studies and additional results after 672 years. J Clin

Periodontol 1983; 1O;524-541. 46 Cortell ni P, Prn Prato G, Tonetti MS. Periodontal regeneration of human infrabony defects. l: Clinlcal measures. J Periodonto

1993;64:254 260.
47 Pritlove-Carson S, Pa mer RM, F oyd PD. tvaluation of guided tissue regeneration in the treatment of pa red periodontal defects. Br Dent J

riod

nti

cs

estorative

enI 7997

:1"7

:282 291.

27

Sculean A, Donos N, Ch ante la GC, W nd sch P, Re ch E, Brecx M. GTR with b oresorbable membranes ln the treatment of intrabony defects: a c in cal and histologic study. lnt J Periodont cs Restorat ve

1995;179:388 394.
Tonetti MS, P

Prato G, Cortellini P. Periodontal regeneration of

Dent 1999;19:501-509. 28. Scu ean A, Donos N, Windisch

29

P et a . Heal ng of human ntrabony defects follow ng treatment w th enamel matrix proteins or gu ded tissue 'ege^eralion. J Pe'ooorta, Res 1999:34:310 322. Stahl SS, Froum S, Tarnow D. Human htstoLogic responses to gu ded

human ntrabony defects. lV: Determinants of heal ng response. J Periodonto 1993;64:934-940. 49 Tonetti MS, Pini Prato G, Cortel in P. Factors affectlng the healing
response of intrabony defects fo lowing guided tissue regenerat on and access flap surgery. J Clin Periodontol 1996;23:548-556. 50

t ssue regenerative techn ques in tntrabony es ons: case reports on 9

sites. J Clin Perodontol 1990;17:191-198. Stahl SS, Froum SJ. Heal ng of human suprabony lesions treated with guided tissue regeneration and corona ly anchored flaps: case reports.
J Ci n Periodonto 1991;18:69 74. 31 V ncenzl G, De Chiesa A, Trisi P, Guided tissue regenerat on us ng

in P, Pini Prato G, Tonett MS. lnterprox ma free grngva grafts after membrane removal n gu ded tissue regeneration treatment of intrabony defects: a random zed control ed cl nical tria . J Periodontol
Cortel

1995;66:488 493.
51. Galgut PN. Oxidized cellulose mesh used as a b odegradab e barrier membrane rn the technique of gu ded tissue regeneration: a case report. J Periodontol 1990;61 :766-768. Galgut PN, A technique for treatment of extensive periodonta defects:
a case study. J Oral Rehab I 1994;21:21-32. 53, Busschop J, De Boever J. Clinical and hrsto ogrca characteristics

a resorbable membrane in gingival recession type defects: a h stologic case report 1n humans. lnt J Per odontics Restoratrve Dent

1998;18:24-33.
32. Cortel

in

P,

Tonetti MS. Focus on intrabony defects: guided t ssue

of lyoph I zed allogenic dura mater in per odontal bony defects in

Regenerarea tisular5 ghidatd

defects fo lowing treatment with a synthetic bioabsorbable ba"

54. Garrett S, Loos

humans. J Clin Periodontol 1983;10:399 411 B, Chamber a!n D, Egelberg J. Treatment of intraosseous periodontal defects with a combined adjunctive therapy of crtrjc acid cond t oning, bone graft ng, and placement of collagenous membranes. J Clin Periodontol 19BB;15:383-389.
New attachment

-'
-'

J Per odontol 1991 :68:489-497

/2.

Lundgren D, Laure I L, Gottlow J et a , The lnfluence of the des =two different bioresorbab e barriers on the resuLts of gu ded tiss-: regeneration therapy: an intra-indrvidual comparattve study ln --.

55. Card SJ, Caffesse RG, Smith BA, Naslleti CE

56.

following the use of a resorbable membrane in the treatment of periodontltls in dogs. lnt J Periodontrcs Restoratlve Dent 1989;9:58 69 Sottosanti J. Calcium sulfate: a biodegradable and b ocompatible barrier for guided tissue regeneration. Compendium 1992;13:226

73.

monkey. J Per odontol 1995;66:605-612. l\4agnusson l, Batich C, Colllns BR. Newatiachmentformation following controlled tissue regeneration using b odegradable mer:-'nes. J PeriodontoL 19BB;59:1 6. DJ, EnglerW0, Miler MC, lll, Nevi le BW. -= Guided tissue regeneration using a biodegradable barrier rnemb'u tr study h f0r new attachment: a clinical, hlsto oglc, and stometric

74. O'Brien WD, lVishkin

234

57. ScottTA, Towle HJ, Assad DA, NicoI BK Comparison of bioabsorbable laminar bone membrane and non-resorbable ePTFE membrane ln mandibular f urcations. J Periodontol 1997;68:679-686. Warrer K, KarringT, Nyman S, Gogolewski S Guided tissue regener at on using biodegradable membranes of polylactic acid or po yurethane. J Clin Periodontol 1992;19:633 640

75. PfeferJ,

58.

dogs. lnt J Periodontics Restorative Dent 1995;15:446-461. Van Swol RL, Ellinger R. Epithelal exclusion and tssue regenerat on using a collagen membrane barr er in chron c per odontal defects: a histologic study. lnt J Pertodont cs Restoratlve De:

1989:9:262-213.

59. Camelo lV, Nevins ML, Schenk RK et al. Cl nlcal, rad graph c' and hrstolog c evaluation of human per odontal defects treated with Bio-Oss and Bio-Gide. lntJ Perodontics Restorative Dent 1998;18:321 331' 60. Mellonig JT. Human hlstoLogic evaluation of a bov ne-der ved bone
xenograft in the treatment of periodontal osseous defects. lnt J Periodoni cs Restorative Dent 2000;20:18 29. Greensteln G, Caton JG. Blodegradable barriers and gulded tissue
regeneratLon. Periodontol 2OO0 1993;1:36-45. CorteLlini P, Tonetti M. Radiographic defect angle influences the outco me of GTR therapy in intrabony defects. J Dent Res 1999;78:381(abs-

76.

77

Polson AlV, Southard GL, Dunn RL et a . Periodontal healing after guided tissue regeneration with Atrisorb barriers in beagle dogs. Lni Perioclontics Restoratjve Dent 1995;15:574 589 Murphy KG, GunsoleyJC. Guided tissue regeneraton forthetreat

meni of periodontal ntrabony and furcation defects: a systematic

review. Ann Periodontol 2003:8:266 302.

61. 62.

78. Stavropou os A, Karring T. Longlerrn

stabiLity of per odonta conditio-.

achieved fol ow ng gulded tissue regeneration with b oresorbable membranes: case serles results after 6-7 years. J Clin Per odontol

2004;31:939 944.

Ir.2208)

/9.
80.

63.

Blumenthal NM. The use of co lagen membranes to guide regeneration of new conneciive tissue attachment in dogs J Periodontol 19BB;59:830-836. Bogle G, Garrett S, Stoller NH et a . Periodontal regeneration naturally occurrtng Class I I furcatlon defects in beagle dogs after gulded tissue regeneration with bloabsorbable barriers J Periodonto
n

Christgau M, Schmalz G, Wenzel A, Hil er KA Per odontal regenerat cof intrabony defects wlth resorbab e and non-resorbable membranes:

30-month results. J

C rn Periodontol

1991;24:17-27.

ScuLean A, Donos N, Mi iauskaite A, Arweiler N, Brecx

M Treatment

64.

of intrabony defects wrth ename matrx proteins or bioabsorbable membranes: a 4-year fo low-up splLt-mouth study. J Periodontol

2001.;72:7695

I70L

1997;68:536-544.

81.

65

Caffesse RG, Nasileti CE, lVonrson EC, Sanchez R. Guided tissue regeneration: comparison of bioabsorbable and non b oabsorbable membranes: histologic and histometr c study in dogs J Periodontol
1

t, Elckholz P Long term resuts of guide! tissue regeneraiion therapy wiih non-resorbable and b oabsorba b e barriers. ll; A case series of infrabony defects. J Periodonto
Kjm TS, Holle R, Hausmann

2a02;73:450-459.

0q/.A6.6R1-6q1
lL

82. Cortell ni P, Paolo

66.

C re

JA, Marcantonio

Jr, Adrrana R et

Eva uation of anion c

G, Pini Prato G, Tonett MS. Longterm stabiLlty of clinicaL attachment foilow ng gu ded tissue regeneration and convent

67.

collagen membranes in the treatment of c ass ll furcation Jeslons; an histometric ana ysls in dogs. Biomaterials 1997;IB:7227 1234 Crigger lV, BogLe GC, Garrett S, Gantes BG. Repair following treatment
of ctrcumferential per odontaL defects in dogs with collagen and expanded polytetrafluoroethylene barrier membranes. J PeriodontoL

onal therapy.

Clrn Periodontol 1996;23:106-111

83. Cortell ni P, Pini Prato G, Tonetii M. Periodontal regeneratlon of human

nfrabony defects V: tffect of oraL hygiene on longterm stabil ty. J Cl n Periodontol 1994;21 :606-610. Cortellinl P, Stalpers G, Pini Prato G, Tonetti MS. Longterm clinical outcomes of abutments treated with gulded t ssue regenerat on.
I

84.

1996:67:403-413

68.

Elharar F, Rodriguez HJ, Benque EP, Caffesse RG Guided tlssue regeneration with bioabsorbable and expanded polytetrafluoroethylene barrier membranes in the treatment of naturally occurring periodontal defects in clogs. J Periodontol 1998;69:1278 1228. Fleisher N, de Waa H, Bloom A RegeneratLon of lost attachment apparatus ln the dog using Vicryl absorbable mesh (Polyg actin 910) lnt J Perioclontjcs Restorative Dent 19BB;B:44 55. Gottlow.J, Laurell L, Lundgren D et al. Periodontal tissue response to a new bioresorbab e guided tissue regeneration devtce: a longitudrnal study in monkeys. lnt J Periodontlcs Restorative Dent

85.

J Prosthet Dent 1999;81:305 311. Gottlow J, Nyman S, Karring T. IVlaintenance of new attachment
gained through guided t ssue regeneration J Clln Periodonto
1992;

i9:315-317.

69.

86. Weigel C, Bragger U, Hammerle CH, Mombel iA, Lang NP

Maintenance of new attachment 1 and 4 years following guided tissue regeneration (GTR). J Clin Periodontol 1995;22:66I-669 Cortel in q Tonetti MS. Longterm tooth survival folLowing regenerative treatment of intrabony defects. J PeriodontoL 2004;15:672-678 KostopouLos L, Karr ng T. Suscept biLity of GTR-regenerated periodontal attachment to L gature induced per odont t s: an experiment in the monkey. J C in Per odontol 2004;31:336 340.

70.

87.
BB.

7994;74,436449.

71. Hurzeler lVB, Quinones

CR, Caffesse RG, Schupbach P, Morrison EC' Guided pertodonial tissue regeneration in interproximal ntrabony