6

Contextul biologic al Emdoga in@-u lu

lntroducere
Mai mult de 10 ani au trecut de c6nd Emdogain (produs initial de BIORA, AB, Malmo, Suedia, in prezent de
Straumann, Basel, Elvelia) a fost introdus ca un adjuvant in chirurgia parodontalS. Emdogain a fosi creat pentru a promova regenerarea lesuturilor parodontale prin simularea dezvoltdrii normale a acestor lesuturil Observalia, conform cdreia amelogenina, care pdnd atunci era consideratd a fi o proteind specificb smallului, poate promo-

acum, au fost rdentificate la oameni cinci variante a':;. native de joncliuni 9i noud la goareci.B'e Amelogenin. =

sunt proteine hrdrofobe care practic, sunt insolubile

pH-ul fiziologic Ai la temperatura corpului. Ele se aui::' sambleazd in agregali, a cdror mdrime poate fi influenla,de schimbarile de temperaturi.3, 6' 8, 10 Nanosferele

'

p':S

teinei amelogenine din matricea smaltului sunt organiza:=

in

micropanglici care controleazd cregterea orientatZ

elongatd a cristalelor de apatitd carbonatd pe

timpu

neralizdrii smallului.ll Pe parcursul evoluliei, ameloger- nele s-au conservatin mod remarcabil.3 Astfel, diferenle

va regenerarea tesuturilor parodontale pierdute a fost un imbold pentru numeroase studii privind efectele biologice

ale amelogeninei la nivelul diferitelor celule 9i tesuturi. Parlicula de amelogenind purificatd a primit denumirea de lucru EMD (enamel matrix derivate/ derivat matriceal de smal!), iar aceastd denumire a fost folositd in multe studii. in acest capitol, EMD se referd la fracliunea purificata de amelogenini uscatd prin inghetare, in timp ce
Emdogain se referi la formula folosita clinic, care reprezintd o combinalie de EMD cu propilen glicol alginat ca 9i vehicul. Numeroase studiiau fost publicate privind rata de succes clinic, posibilitd{ile de combinare a Emdogain-ului

dintre amelogeninele provenite de la specii drferite su-: foade mici, motiv pentru care amelogenina porcind orEmdogain poate fi folositd in mod repetat in tratamentu defectelor parodontale la oameni, fdrd a provoca reaclr

;rrng

26vs15s.12-15

lVlatricea de smalt, EIVID gi Emdogain

Proteinele din smal! sunt secretate de ameloblaste cu pu!in timp inainte ca primele cristale sd inceapd sd creasca. gi s-a presupus cd proteinele se comporld ca o mairice

cu alli agenti, sau metodele de a promova regenerarea

parodontalZ, precum gi efectele celulare gi mecanismele de actiune.2 Acest capitol se va axa pe fondul biologic, pe

(termenul latin pentru "mamd") pentru minerale gi cparticipa la organizarea ei.16 Pe timpul dezvoltdrii, smallur suferb schimbdri dramatice in ceea ce priveEte compoz fia.
pe

efectele asupra celulelor gi lesuturrlor, 9i pe inlelegerea desfSgurbrii mecanismelor implicate in promovarea regenerdrii parodontale cu Emdogain.

in stadiul inilial de matrice, concentralia de proteine

volum esteintre 20-30%, scdz6nd apoila2-3% o daIZ

Prsteinele de smalt
Proteinele din matricea de smal! propriu-zisd sunt

in

Ii-

cu malurizarea smallului.17 EIVID reprezintd un produs purifrcat, liofrlizat, extras din matricea smaltului porcin a coroanelor premolarilor 9i molarilor aflate in curs de dezvoltare de la porci in vdrstd de 6 luni. Constituentii
predominanti sunt amelogeninele (>90%) cu mase moleculare diferite, variind intre lOkD gi4OkD, cu majoritatea

nii mari impa(ite in doud grupuri bine definite: amelogeninele gi un grup diferit de proteine, clasificate ca gi
non-amelogenine. Amelogeninele reprezintd aproximativ

componentelor de 2OkD.

in EMD nu s-a putut

evidentia

90% din matricea de smal!, la cele mai multe specii.

Non-amelogeninele cuprind ameloblastind (amelin5, qeatlind/sheathlin), enamelind qi amelotind. in plus, existd mici cantitdli de albuminZ, tuftelind gi enzime proteolitice.3-6 Studiile filogenetice au

nicio altd proteind matriceald, s-au observat insa activit5ti

ale metaloendoproteazelor qi ale proteazelor serice.lB

a detecta

primele studiiefectuate pe EMD, s-au fdcuteforturi pentru

ariial cZ amelogenina este

fi

posibilifactori de cregtere ascunqi, care ar putea responsabili pentru efectele celulare ale acestuia, dar

o proteind foarte veche, de c6teva sute de milioane de

ani; iar amelogenina gi ameloblastina au ca origine comu-

screeningul imunologic pentru un numdr de factori de

cregtere gi pentru proteinele de atagament a fost negativ.le

nd enamelinul.T Amelogeninele reprezintd un amestec

complex de gene izoforme 9i produgi de procesare. Pdnd

in studii ulterioare, evidenli indirectd a fost

aralind cd matricea de small, precum

prezentatd

Ei EMD pot avea o

Contextul biologic al Emdogain@-ului

a:tivitate de tipul "factor de cregtere". Cu toate acestea, :2nd acum nu s-au putut izola gi purifica niciun factor de
:"e9tere, atAt din matricea smalluluic6t gidin EMD. Pentru a facilita manipularea clinicd a EMD-ului, a fost

il
{l

cu criterii de includere 9i excludere bine definite, qi cu parametrii de evaluare distincti. 0 recenzie Cochrane asupra unor articole atent seleclionate, a ajuns de asemenea la concluzia ca Emdogain-ul este

,ri,

in mdsurd sd imbund-

rpodantd combinarea acestuia cu un vehicul corespunrZtor. S-a observat ci alginatul de propilenglicol (PGA)
=ste considerabil mai bun decdt alte materiale testate.2a S:lulia vehicul (6% PGA) folosita in Emdogain are un

tdleasca considerabil nivelele de atagament de sondare gi sa oblind o reducere mdrild a ad2ncimii pungilor de sondare comparativ cu chirurgia cu lambou utilizatd in tratamentul defectelor intraosoase.2i Studii mai recente au ardlal ca Emdogain-ul stimuleaza gi regenerarea parodontalS in cazul retractiilor gi al defectelor de furcalie.2B'2e

:r

de 3,2. Solubilitatea amelogeninelor cregte in mediile

-:ide sau alcaline gi la temperaturijoase, gi ca atare se ::t dizolva in PGA. Atdt v6scozitatea cdt 9i pH-ul cresc la
.Taugarea EMD-ului. Cand mediul se schimbd de la acid,

Compararea tratamentului cu Emdogain cu regenerarea

tisularS ghidatd la diferitele tipuri de defecte oferd rezultate

':spectiv de la o temperaturd scdzuta

la

condiliifiziologice
PGA

similare. Combinalii ale Emdogain-ului cu alte metode

:N 7 .4,35oC) vascozitatea scade; in vivo vehiculul

sau agenli nu a dus la o imbunatZlire considerabrld

rezultatelor finale.30 33. Se pare ca, exista totugi o limitd

:steindepZrtatin cdteva ore, in timp ce EMD-ul rmdne la :cul aplicat timp de aproximativ 4 siptim6ni.24,25 Cand
DGA-ul este indepirlat, celulele lesutului conjunctiv de

in

ceea ce prrvegte poslbilitatea de oblinere a regenerarii. Un

a suprafala lamboului repozilionat vin in contact direct

studru efectuat pe c6ini, in legdturZ cu efectul regenerdrii tisulare ghidate in combinatie cu Emdogain , a ardlal cit

::

agregatele de EMD reconstituite la nivelul suprafetei

'adiculare. Expunerea agregatelor de EMD pare a fi impor.anid in stimularea regenerdrii parodontale. Un alt vehicul

vindecarea defectelor parodontale induse mecanic a fost mult mai avansatd pe parcursul primelor dou5, respectiv
patru sdptdm6ni, in prezenla Emdogain-ului comparative cu grupul control (fbrd Emdogain). Dupa B sdptdmani nu s-a observat nicio diferenlZ intre grupul test (regenerarea tisulara ghidata gi Emdogain) gi grupul control (doar regenerare tisulara ghidatd).s+ S-a demonstrat cd amelogenina rdmdnein zonautilizald

iosibil este celuloza de hidroxietil. Aceasta a dizolvat cu

.ldoplasticd similard cu cea a EMD-uluiin PGA. Cu toate acestea, cdnd a fost testat ca vehicul, gradul de regene-

rare parodontald a fosi foarle slab, probabil din cauza

faptului cb
a

pani

la 4

siptdmani dupZ apli-

impiedecat expunerea celulelor ligamentului

carea Emdogain-ului.25 Astfel, se ridicd intrebarea dacd,

un alt preparat sau o noud aplicare de Emdogain dupa 4

parodontal la EMD, sau din cauzanerefaceriiagregatelor

Oroierce.1,2+

sdptdmdni ar fi in mdsurZ sZ imbunatZ{eascd rezultatele. Ligamentul parodontal este un tesut conjuntiv unic.
Explordnd posibilitatea inlocuirii acestuia cu un autotransplant de la alte lesuturi conjunctive, studiile experimentale au ardlalcd {esutul conjunctiv cutanat gi mucos, periostul
gi

Efectul EMD-ului
asupra regeneranl fesuturi lor parodontale
I

fascia pot preveni pa(ial anchiloza prin formarea unei

bariere fibroase intre suprafala radiculard 9i osul alveolar; dar niciunul nu asigurd formarea de atagament sau
i

ntrod ucerea Emdogai n-u

ui

ca adj uva nt in tera pia ch

ru r-

cement nou. Numai ligamentul parodontal transplantat,

tesutul folrcular dentar gi, posibil, tesutul conjunctiv gingival, au fostin mdsurd sd previna anchiloza, form2nd un tesut similar cementului gi creand un nou ataqament.35 Ca aIare, regenerarea tesuturilor parodontale depinde de
existenta cel u lelor via
bi le a le
I

gicald parodontalS a incurajat un numdr mare de proiecte

de cercetare privind efectele 9i eficacitatea sa. Majoritatea

acestor articole aralit cFt, Emdogain-ul poate regenera intr-un mod considerabil cementul, ligamentul parodontal gi osul alveolar atunci cdnd este folosit lalralarea defectelor intraosoase ad6nci, precum a fost initial indicat.26 Unele

igamentu

u i pa

rodonta l. Stu-

dintre aceste arlicole sunt bazate pe un numdr mic de pacienli, in timp ce altele sunt bazate pe materiale ample

diile imunohistochimice asupra dintilor iratali cu Emdogain au aratat continuitatea dintre ligamentul parodontal inilial gi parlea regeneratd (fig 6-1).36 Pdnd in momentul

Contextul biologic al Emdogain@-ului

ale matricii smallului.t Lungirea timpului de gravare cu
acid fosforic de la 15 secunde la 3 minute, s-a dovedit a fi ddunatoare celulelor ligamentului parodontal 9i a dimi-

nuat considerabil regenerarea.3s Prin urmare, gravarea

cu acid citric sau fosforic a fost inlocuitd de conditionarea suprafelei radiculare expuse cu EDTA-ul, mai favorabil !esutu ui.3e,40 in stud ii ma i recente valoarea cond iliondri i cu
I

EDTA este de asemenea

pu$ sub semnulintreb;rii.41'42

in succesul regenerdrii trebuie si se !ind cont de importan{a viabilitalii celulelor ligamentului parodontal (PDL) Procesul de regenerare poate fi obstructionat dacd se insistd prea mult asupra netezirii raddcinii in detrimentul viabilita!ii celulelor PDL la nivelul lamboulur chirurgical Ligamentul parodontal (PDL) este un lesut predominant fibros. Elementele fibroase sunt compuse

in

mare

parle din colagen de tipul | 9i lll, care lraverseazd spaliul ligamentar 9i se inserd in cement 9i in osul alveolar. De

in plus, in spatiul parodontal

asemenea, existi gi cantitali mici de alte tipuri de colagen. se gdsegte o anumitd canti-

tate de proteoglicani gi glicoproteine.43'44 Nu s-a realizal niciun studiu sistematic legat de efectele Emdogain-ului
Fotografie microscopicd prezentAnd parodontiu regenerat lahaimuJa in urma tratamentului cu Emdogain. La nive u noului lrgament parodontaL format (NPL) se poate observa o expresie puternicb de vimentind, coronar de crestaturd (N), prezentAnd partea apicalit a defectulur parodontal. Observa{i cd ligamentul parodontaL nou (NPL) este in contact cu ligamentul parodontal original Nu a fost observatd n oo d ferenlZ'in ceea ce prlveste secretla de vimentind intre ligamentul nou formai 9i cel original NC, cement nou; NB, os nou; D, dentina (magnifica{ie originaia x50)
Fig

6-1

asupra componentelor exiracelulare din ligamentul parodontal. in timpul formdrii cementului, sialoproteina osoasd (BSP) precum 9i osteopontina sunt exprimate la nivelul suprafe{ei radiculare inc5 din primele stadii de dezvoltare ale rddacinii, pe cdnd celulele care exprimd colagenul se
gasesc in tot lesutul conjunctiv moale inconjurdtor - celule foliculare gifibroblaste ale ligamentului parodontal. La din-

de fa!a, nu a fost posibila modificarea altor celule din

celule {esuturi conjunctive, astfel incat acestea sd devina propriu-zise ale ligamentului parodontal, nici cu ajutorul Emdogain-ului, nici cu orice altfactor sau metoda. Existd multe exemple care ilustreaza imporlanla pre-

tele matur, BSP rdmane prezentd la suprafata raddcinii, in timp ce osteopontina este prezentd in tot ligamentul parodontal. (pentru review vezi Saygina3) intr-un studiu
imunohistochimic pe maimule 9i pacienli trata{i cu Emdogain, s-a demonstrat ca distributia colagenului de tip
I

gi

lll gi a osteopontinei in por{iunea de ligament parodontal

zenlei celulelor viabile din ligamentul parodontal, de

la

care sa poatA porni regenerarea. Nu a avut loc nicio regenerare sau formare " de novo" a ligamentului parodontal la incisivii permanenti avulsiona{i, unde Iigament parodontal a fost indepddat 9i care au fost replantali dupd aplicarea

regenerat este similarZ cu cea observatd in ligamentul parodontal in proces de dezvoltare. Dupd 6 luni de la
intervenlia chirurgicald, intensitdlile de coloratie a acestor componente au fost mai puternice in padea regeneratd a
PDL comparativ cu PDL inilial.36 +s Cu toate acestea, intr-un studiu pe gobolani s-a obser-

de Emdogain.3T in timpul dezvoltarii Emdogain-ului s-au testat diferite metode de gravare. in studiile initiale pe animale giin studiile clinice, s-a folosit grcvarea timp de 15
secunde fie cu o solulie saturatd de acid citric, fie cu acid orlofosforic 37%, urmatd de spdlarea atentd cu solutie salina fiziologic5 inainte de aplicarea diferitelor preparate

vat ca EMD nu are niciun efect asupra grosimii cementului, volumului de os sau asupra colordrii extracelulare a
BSP, osteopontinei sau osteocalcinei.a6

Cementul este descris de obicei, ca fiind un lesut conjunctiv asemdndtor osului care imbracd riddcinile dinlilor

Contextul biologic al Imdogain@-ului

EM

Fig

6-2 Por! une coronard a unui molar de gobolan in dezvoltare. rtele a fost extras, iar organul de small de la suprafa{5 a fost -lepartat, dupd care dintele a fost reimplantat cu capul in jos. La I zile de la reimplantare, matricea de smali denudati (EM), in ::rtact cu celulele foliculare dentare (DF), este acopent5 ,,coranar" r: un strat de Jesut asembndtor cementului acelular (CC). Obser, ..:r ca nu s-a format lesut asemindtor cementului in zona limitatd -:re este incd acoperitb cu epiteliul smallului (EE) (colorare Van

S50n ).

, servegte drept suporl pentru atagarea fibrelor ligamen-,lui parodontal. Cu toate acestea, trebuie sZ se

!ini cont
Fig 6-3 Vindecarea in urma tratamentului cu Emdogain a unui defect intraosos uman. Pe suprafa{a dentinei (D) este depozitat un strat de cement acelular fibros extrinsec (AEFC). NPL, ligament parodontal nou (coloralie hematoxilind-eozina; magnificatie originalS x250).

r.

faptul cd,la animalele ierbivore, cementul se gAsegte

deasupra smaltului coroanelor din{ilor. Aceleagi subti-

:Jri de cement, carc au fost g-site la nivelul cementului 'adicular, pot fi gasite qi la nivelul cementului coronar.4T l2nd celulele folicului deniar ajung in contact cu matrir3a smaltulur descoperitd, ele incep sd exprime ARNm al

rragenului de tip I gi astfel, deasupra matricei de smalt

se formeazA un

tesut similar cementului (Fig6-2).48'qg

atagat, un cement fibros intrinsec, sau un amestec de diferite subtipuri de cement.30,56-58 in prezent, se cunoagte foade putin despre factorii sau circumstan{ele care regleazA formarea unui anumit tip de cement, sau despre

CAnd este aplicat in defectele dehiscente neinfectate

rdLrse mecanic, EMD contribuie la regenerarea cementu-

:i fibros extrinsec
9r

u..11r12r.1'50 Astfel,

cementul radicular

motivele care duc la rezultate atat de variate. Dinlii tratali

cel coronar pot avea procese inductive similare. Obser-

de parodontitd pot prezenta diferite grade de inflamalie

reziduald

raliile iniliale au fost confirmate de studiile experimentale

in lesutul radicular adiacent, iar PDL

poate

rlterioare de evaluare histologicd a tratamentului cu Emdogain pe $obolani, cdini, maimute sau alte modele experimentale. 29,5r-54 De asemenea, au fost publicate c2teva

prezenta un numdr redus de celule care sa rdspundd tratamentului. Analizele celulare histologice au ardIaI cd numdrul de fibroblaste este semnificativ scdzut in tesuturile PDL bolnave.5e in acelagi studiu a fost demonstrat imunohistochimic cZ celulele din ligamentul parodontal al dintilor asociati cu parodontitd cronicZ sunt mai putin intens colorate la factorul fibroblastic de cregtere comparativ cu celulele dinligamentul parodontal sdndtos.5e
Astfel de circumstanle sunt deosebit de importante pentru
rezu ltatu
If
i

studii privind aspectul histologic al{esuturilor umane parodontale regenerate in urma tratamentului cu Emdogain

al dinlilor cu pierderi avansate ale suporlului parodontal induse de parodontitS. in plus, la acegti din{i s-a observat faptul cd, Emdogain contribure la regenerarea tesuturilor parodontale, inclusiv a fibrelor extrinseci ale cementului
(Fig 6-3) ss

na I a I tratamentu I u i

cu Emdoga n. S-a observat

i

Cu toate acestea, unele dintre studiile mentionate,

aratit cd cementul regenerat reprezinld un cement slab

cd, factorul de cregtere fibroblastic de bazd intensifica formarea de cementin cazul defectelor de cement induse

Contextul biologic al Emdogain@-ului

Fig 6-2tr Foiografie microscopicb a unei

pdrti din mandibula unui elefant t6ndr, care prezintd patru molar in stadii diferite de dezvoltare. Toate {esuturile moi au fost indepdrtate folos nd solu{ii de hipoclor t de sodiu. O micb parte din osul situat deasuprz alveoaei molarului 4 (M4) a fost'indepartatZ cu oIrezA dentard. De-a lungul vielil unu elefant erup gase molari in fiecare hemiarca dd. La elefant inlocuirea dinlilor are loc prir progresie orizoniald. Un elefant nou niscu: prez ntb 2 3 dinli mici in zona obraiilor, cataloga{i ca fiind premolari temporari, ar pe mdsurJ ce imbitr6negte, se dezvolta alli molari mai mari in zona posterioard, care migreazd incet spre anterior pentru a-i inlocul pe cei vechi. Acest fenomen are loc de 5 ori pe timpul viet i elefantului, pe o perioadi de 50-60 de anl. (a) lmagine a 4 din!i in diferite stadii de dezvoltare. Dintele notat cu M 1 va fi ireptat inlocu t de M2. M3 este in dezvoltare, iar in aceastd fazZ este format din plachete de dentind distincte acoperite de smal{. M4 nu a aluns incZ in stadiul de formare a dentinei 9i a smal!u1ui mineralizate. (b) Detaliu din zona dintelui M4, jlustr6nd ci alveola propriu zisi (ABP) este separatA (-) de procesul a veolar (AP)

al mandibulei. (c) PLachete distincte alcdtuite din dentina acoperiiS de smal{ (em) la M3

aflatin dezvoltare, 9i modulin care aceste

plachete sunt solldarizate de cementu coronar (cc) la M2.

experimental.60

indepartarea selectiva a diferitelor pa4i ale ligamentului parodonlal, arald cd straturile celulare apropiate de suprafala radiculard sunt critice pentru procesul de regenerare, nu numai al cementului, ci 9i al osului alveolar'61 Osul alveolar propriu-zis reprezintd, din punct de vedere

separat de procesele alveolare printr-un tesut conjunctiv nemineralizat (Fig 6-4). Osul alveolar propriu-zis are 9i la alte specii o origine odontogen5. Acest lucru poate fi demonstrat prin capacitatea de a forma os alveolar atunci cdnd dintii cu ligament parodontal vital sunt transplantaJi in pozitii ectopice, pre6e. cum osul parietal sau lesutul conjunctiv subcutanate Mecanismul din spatele acestui control la distanld alfor-

al dezvoltdrii, un al 4-lea lesut mineralizat odontogen.62

Dezvoltarea osului alveolar esie strict coordonatZ de formarea dintelui.63 La oameni 9i la majoritatea altor specii, nu existd nicio linie de demarcare distincta intre osul alveolar propriu-zis qi osul, care aparfine proceselor alveolare
ale maxilei gi mandibulei. Cu toate acestea, la unele specii, ca de exemplu Ia elefanli, osul alveolar propriu-zis este

mdrii osului alveolar propriu-zis nu este cunoscut. intr-un studiu pe molari de qobolani s-a aratat cd, transplantarea acestora intr-o pozilie subcutanat5 in peretele abdominal, urmatd de aplicarea Emdogain-ului a dus la cregterea

numdrului dinlilor care Iormeazd os alveolar.68

in

urma

I I

Contextul biologic al Emdogain@-ului

Fig

.-: : maimulS
:-:-.ga

6-5 Vindecarea unur defect

intrao

in urma tratamentului cu

n. (a) V ndecarea a inclus formarea

r= ,:Tent nou (NC), I gament parodontal

NPL) 9i os nou (NB) coronar fali de -'=:-arurA (N), care ind cd partea apicald a -='-:tulur intraosos. D, dent n5, A, artefact. ::a=ata ind cd oprirea epiteliului lonc{i-rng la nivelul extensie coronare a .-:ntului nou format. Coloralie hematoxi-.-=azinA. Magnifica{ie originalS x25. (b) ',':;r f ca!ie mai mare a defectului. Cemen.- -:u format (NC) 9i ligamentu parodontal - ,NPt) sunt clar v zibile. V vas de s6nge. , - ,'a!ie hematoxilind eozinS. Magnificalre

-:

' . rala x150.

Fig 6-6 lmaginea osului regenerat in urma ap icarli de Emdogain. (a) Radiografia prerperatorre a unu defect rntraosos inaintea :ratamentu u cu Emdoga n. (b) Sagetile ndicd formarea de os a veolar nou in raport cu dintele. (c) Radlografia preoperator e inaintea tratamentului cu Emdogain. (d) Formarea de os nou in urma tratamentului cu Emdoga n. Radiografii e sunt reproduse cu permisiunea Dr.S. Avla (Helsinki) 9i G. Heden (Karlstad).

Contextul biologic al Emdogain@-ulur

r6nd ca o lamina osoasA subtire care precede cregte':: procesului osos alveolar (Fig 6-6). Cu toate acestea, in urma tratamentului cu Emdoga
s-a obsenvant pe radiografii sau

in reinterven{iile chirurg =

(F g cale dezvoltdndu-se os regenerat 9i din osul existent

6-7). Acest fenomen este in concordant; cu observali

fdcute de Boyan gi colaboratorii sdi, care au constatat cZ EMD-ul este osteoaccelerator, dar nu 9i osteornductor'-l Astfel, la nivelul parodonliului regenerat, formarea osulu alveolar poate fi controlatd de celulele lrgamentului parodontal gi poate de asemenea fi format ca o extensie a osului preexistent. Un studiu pe cdini a ardlal necesitatea existenlei unu ligament parodontal viabil pentru regenerarea cementu-

lui. Acest fenomen este in contradiclie cu osul, care se poate regenera giin lipsa unui ligament parodontal viabil
prin dezvoltarea din osul preexistent.Tl Regenerarea osului alveolar este un proces lent, care poate continua o lungd perioadd de timp. in studiul clinic inilial, s-a constatat cd indllimea osului alveolar a fostin cregtere treptatd timp
de 3 anidupd tratament, in ciuda faptului cd amelogenina este prezenta la nivelul zonei aplicate doar timp de 4 sdp-

tdm6niin urma unei singure aplicdri de Emdogain.2a'25

Efectul EIVID-ului asuPra celulelor de la nivelul parodon[iului gi al osului

Procesul care duce la regenerarea tuturor celor trei !esuturi parodontale, poate fi impdrtit in mai multe faze: proliferarea, atagamentul qi diferentierea celularb, biosin-

teza matricei extracelulare 9i mineralizarea cementului gi a osulur. Studiile efectuate pe culturi celulare indicd faptul ca EMD-ul poaie fi direct sau indireci implicat in
Etape diferite ale tratamentului cu Emdogain 9i imaginea (a) Aspectul intraoperator al unui defect intraosos qi foarte avlnsat dupi indepdratea lesutuluL de granulalie dupa surtasaj, dar anterior aplicarii de Emdogain (b) Aplicarea de EmOoguit. t.l la 4 ani de la tratamentul cu Emdogain, reinterventia a evi"denllat obturarea osoasd aproape completd a defectului'
Fig

6-7

oirlri tug.n.tut.

majoritatea acestor [aze.

Frsliferarea
EMD-ul iniensificd proliferarea culturilor primare celulare 77 Acelagi efect ale ligamentului parodontal ur-l2n.re'72 asupra proliferdrii a fost observat 9i la culturile primare de frbroblaste gingivale murine, de osieoblaste umane 9i TB-81 EMDde celule ale stromei mdduvei osoase murine

tratamentului cu Emdogain s-a demonstrat regenerarea unui perete osos subiire, probabil reprezentand osul alveolar propriu-zis, pe sectiuni histologice ale unor specimene animale 9i umane (Fig 6-5). Uneori, pe radiografii, se poate observa clar peretele osos subiire regenerat, apa-

Contextul biologrc al Emdogain@-ului

de asemenea proliferarea selectivd a unor -. = ':a.trndnd doar unor anumite linii celulare osoase.
,

-:-s-r3a

-. :cestor diferen{e nu este pe deplin inleles, dar .-. .,.a legdtura cu diferentele care apar in stadiile -'=':"!ere, in origine, dar gi in propriul potenlial de :r :': it2-85 S-a demonstrat cd EIVID-ul este in md. .a .ie ungeascd cregterea osteoblastelor primare in " .: Siudiile efectuate pe culturile celulare au denu este obligatoriu contactul direct dintre :=i -r e EM D-ului gi osteoblaste in proliferarea celularj

nalEt (rPI72) este in mdsurd sd ini{ieze atagarea celulelor dintr-o linie celulara umand a osteosarcomului"e6 Mai recent s-a demonstrat cd EMD, precum gi rpl72,

a BSp-ului celulelor similare osteoblastelor gi de celule ale stromei mdduvei osoase prin efectul direct asupra iniliatorului genei BSPeT,eB

stimuleazd la gobolani expresia de ARNm

-.,':: ci.

0iferen{ierea
Numeroase studii legate de efectul EMD-ului asupra diferenlierii celulare au folosit ca gi parametru fosfataza alcalinZ. Fosfataza alcalinZ tisulard nespecificd este exprimatd de fibroblastele parodontale gi este implicatd in formarea cementului fibros extrinsec acelular.gg-102 eslulele ligamentului parodontal cultivatein prezenla EMDului prezintd o cregtere a activitalii gi eliberErii acestei

, r :e EMD.B7

- -:.udlile initiale, alAI in vivo cAl gi rn vitro, s-a ob:. ra EIVID-ul inhiba proliferarea celulelor epiteliale.

,.

'-

'':a

erapia parodontald convenlionalS are ca rezullat unei "cdptugeli" epiteliale de-a lungulsuprafelei

zre Iralale, care impiedicFt fixarea unui nou atagai i

.,:nj u nctiv.88 Asffel, n h ba rea dezvoltd ri i epitel ia le in '--. : apicala poate constitui un mecanism important al -:rani parodontale initiate de Emdogain. EMD-ul nu
=

snTins

73'92,103-105

Se presupune cd celulele foliculului

dentar contin celulele precursoare pentru cementoblas-

=-..= numdrul celulelorapoptotice, indjc6nd mai degra.- efect citostatic, decdt unul citotoxic.se,e0

te, pentru celulele ligamentului parodontal gi pentru osteoblaste. Studii recente au ardlal ca celulele foliculului dentar uman in culturi de celule, intensificd activitatea fosfatazei alcaline 9i depozitarea calciului, precum ex9i
presia lor de BMP-2 gi BMP-7 atuncicand este addugat EMD la mediul de culturd. De asemenea, adi{ia de EMD a reglat expresia proteinei de atagament 9i a proteinei-23

Ataqamentul
-.

crescuti de ataSare.72, 91 93 Inlsgrine specifice , -. mplicate in atagamentul celulelor ligamentului pa-:--tal uman stimulat de EMD.e2 Atagarea celulelor -. -entului parodontal uman de cavitali tapetate cu

-'.i

-.:

e lgamentului parodontalexpuse la EMD prezintd

a cementului 23, reprezent6nd doi markeri putativi

cementoblastului
106

ai

','l

De asemenea, s-au studiat 9i efectele EMD-ului asu-

este considerabil mai scazutd atunci cdnd celulele

;'-entului

au fost preincubate cu anticorpiimpotriva

:grinei crvB-3. S-a evidenliat cd o proteinZ similarZ

pra diferenlierii celulare la celulele cementoblastice 9i osteoblastice imortalizate precum gi la linii celulare cu diferili parametri.78,82,83,85,107 Din toate aceste studii a
reiegit un tipar complex iar semnificatia biologicd a rezultatelor este dificil de interpretat. Efectele variate ale EMDu ui se pot datora unui numdr de motive, dintre care unul

:Sr-ulu din EMD reac\ioneazd cu integrina ctvB3 la - ,: u membranei celulare, imbundtdtind astfel ataga--:rtul.el lntegrinele crvB-3 guverneazd interacliunea -= r elor cu numeroase proteine imporlante de la nivelul
.=suturilor parodontale, ca de exemplu, colagenul de tip BSP gi osteopontina. Mai mult, ele au un rol important .-inducerea diferenlierii osteoblastelor prin intermediul -teracliunii cu proteina morfogeneticd osoasd-2 (Blvlp2) ea Din punct de vedere al lesuturilor parodontale, es-e rmportant sd observdm faptul cd activarea integrinei o.vB3 reprezinta unui dintre mecanismele prin care forla

ar putea fi reprezentat de stadiile diferite de maturare ale celulelor. EMD-ul afecleazd stadiile incipiente de maturare osteoblasticb prin stimularea proliferdrii, dar pe mdsu-

celulele sematurizeazd pe linia lor, EMD-ulsporegte drferenlierea.78 intr unul dintre studii, condrocitele jmarZ ce

ture din zona de repaus, precumgi celulele mai mature, au reactionat la EMD printr-o proliferare crescuta, dar gi
printr-o scddere a diferentierii celulelor imature, scddere mdsu ratd pri n activitatea fosfatazei a lca i ne, activitate caI

necanicd stimuleaz5 formarea osoasd.e5 I\/lai mult dec6t atat, s-a demonstrat cd amelogenina porcind recombi-

re nu a fost afectata de EIVD la celulele m2ili1g

108

Contextul biologic al Emdogain@-ului

212i rd factorilor de cregtere 9i transformare B (TGF-p) Numeroase studii ulterioare in vitro au demonstrat cZ celulele ligamentului parodontal care cresc in contac-

Formarea matricei
Cele mai impodante componente extracelulare ale !esuturilor parodontale sunt: colagenul de tip l, BSP, osteo-

pontina gi osteonectina. Colagenul de tip I este constituentul organic extracelular predominani al ligamentului parodontal, precum gi al cementului 9i al osului alveolar. Ca atare, formarea de colagen reprezintd o componentd importantd a regenerdrii parodontale. Studiile tn vitrointprin liale au ardlalcd EMD stimuleazd stnleza de colagen celulele ligamentulur parodontal uman. 1e Celulele folicu-

cu EMD-ul sintetizeazd gi elibereazb factori de cregtere precum TGF-8, factor de cregtere 1 similar insulinei I
factorul de cregtere trom bocita173,76,92'110. De asemenea EMD activeazltkinaza proteicd activatd mitogenic (MAPK) semna16nd calea de transmitere in celulele ligamentulu parodontal.20'111 Astfel, pare rezonabil

a presupune

cZ

nivelele scdzute ale activitdlilor similare factorilor de cregtere drn EMD sunt amplificate de cdtre factorii de cregtere

lului dentar incep sd exprime ARNm pentru colagenul de tip I atunci cdnd ele sunt expuse la matricea de smal{
denudata.a8 EMD cregte expresia de BSP 9i a osteopon-

sintetizali gi eliberali de celulele expuse la EMD. in ceea ce privegte efectul inhibitor asupra cregterii epiteliale' s-a
demonstrat ca EM D induce oprirea lui G1 9i inhibd sinteza de ADN in celulele epiteliale.toe Aceste efecte ale EMD21 ului au fost blocate de cdtre un anticorp anti-TcF-P TGF-p 9i transmildtorul de semnal MAPK controleaza diferite seturi de procese celulare, inclusiv proliferarea

tinei din celulele modificate ale foliculului dentar murin,

precum
expresia osteopontinei din celulele lrgamentului pa rodontal porci n.92, 10e Osteoblastele pri ma re m u ri ne n u
gi

pre9i-au crescut sinteza de colagen in urma cultivdriiin zenta EMD-ului.7e Acest rezultat contrasteazd cu rezultatele oblinute folosind celule din linia celulard osteoblasttcd

celulara, recunoagterea, diferen{ierea, apoptoza 9i spe cificitatea dezvoltdrii, atat pe timpul embriogenezei, cat
9i

murind (KUSA/A1). Aceste celule au prezentat o cregtere a expresiei de colagen de tip l, de osteopontina 9i osteocalcind atunci cand au fost tratate cu EMD.B3

in lesuturile mature.l12-116 in acest context, nu este

surprinzdtor cd trierea (screening-ul) genelor exprimate bazal pe tehnologia microarray a ardlal cd celulele ligamentului parodontal cultivate timp de 2 p1tni; la 4 zile tn prezen{a EMD-ului, prezintd un factor ridicat de sintezd de ARN gi o expresie diferentialS la 121 de gene, majoritatea dintre ele nefiind asociate anterior cu regenerarea parodontald.llT intr-un alt studiu microarray, celulele liga-

Mineralizarea
S-a observat cd EMD promoveazd formarea nodulilor minerali in culturile de celule ale lrgamentului parodontal.1e Rezultate srmilare au fost ob{inute folosind culturi
de osteoblaste prlmare de la goareci, respectiv de celule 79'80 Aceste rezultate ale stromei maduvei de la gobolani arald c1t EMD este in mdsurd sd inilieze mineralizarea cementulut gi a osului
este incd neclar.

mentului parodontal uman au fost cultivate timp de 4 zile, iar ulterior analizale pentru modificdriin expresia genelor care codifica factorii de cregtere, citokinele 9i receptorit' EMD a reglatin sens negativ expresia genelor implicatein stadiile inflamatorii iniliale ale procesului de vindecare al plagii; regldnd in acelagi timp in sens pozitiv genele care codificd moleculele responsabile cu iniiierea cregterii 9i
repardrii.118 intr-un siudiu mai recent, s-a folosit analiza

in

vivo, insd mecanismul

in sine

EMD gi transmiterea semnalului celular

incd de la introducerea Emdogain-uluica mijloc de iniliere a regenerdrii parodontale, s-au fdcut eforturi pentru a gdsi posibilifactori de cregtere ascungi. Degi studiile iniliale au oblinut rezultate negatrve,le mail2rziu s-a demonstrat cd EMD conline nivele scdzute de BMP 9r activitate simila-

microarray pentru determinarea efectelor EMD asupra

celulelor ligamentului parodontal uman cultivate trmp de 7 zile. C6nd intreaga populalie de celule ale ligamentului parodontal (neimortalizate) a fost cultivatd in prezenla EMDului, au fost detectate diferenle in expresia a 202 gene. Clonele imorlalizate ale celulelor ligamentului parodontal formatoare de lesut mineralizat precum 9i ale celulelor

ligamentului parodontal fibroblastic au prezentat modificdri in expresia a 78 de gene respectiv a 28 de gene

Contextul biologic al Emdogain@-ului

Tabeluf 5-'t Efectul dupd 24 de ore de stimu are cu EMD asupra expresiei genelor in osteob astele umane normale , anal zaI cu Affymetrix gi confirmat prin Rea Time PCR. Au fost studiate un lala de 22000 de gene, ar genele regulate de doui ori sau ma multin compara!ie cu un lot de contro negatv au fost considerate
DOZ

tive

laO

Funclia biologicS a genelor

LegAtura actinei

Numdrul de gene regulate

Legdtura ADN-ului
ConstituentuL structural extracel u la r matricea
I

28
23
19 13

Activitatea factorului de
cre$tere

Activitatea GTP azei Activitatea hormonald

Hidrolaza

3
41

:;

i-8 =otografie electrono-microscop cd (TEIV) a compuqrlor : :' ,t matriceali de smaLi (EMD) care sunt transportat pr n .' .".'ra celulard (ClV) la osteoblaste e normale umane. Compu
:'.'l-.liuise leagi
pe suprafala membrane externe a osteoblas ,:) Si sunt transporta!i in interiorul c top asmei (cy) pr n -za prn addnciturlle acoperite cu clatr nd (ccp), dentif cate - - :"a!ie pozit vd pentru proterna 2 asociatd clatrinei. Celulele ircubate cu EMD timp de 3 ore inainte de fixare, preparare '.'e cu proteind A anti EMD gi conjugatd cu aur (observab l5 '-,.':-.e negre e ectrono-dense pe compugii EMD ului) inainte de -aiea cu TEM.

Legdtura ionicd Activitatea kinazet Activitatea microtuburilor motorii Legatura nucleot delor

8
40 9
15

: ':
:

Aclivilalea oxidoreductazei
Activitatea peptidazei Activitatea receptori lor Legdtura ARN ului Activitatea transmitStorului de semnal
Tra

to
18

46
10

-..-'

I
44 29 20

au concluzionatca EMD estein mAsurd sd creascd

.,r-3Siz de gene responsabile pentru snteza {esutului -- -:'alizat gi a proteinelor din intreaga populatie de celule

nscriplra

fransferaza Activitatea tra nsportatorilor Altele

garnentului parodontal. in clonele formatoare de lesut

- ^ Jalizat, s-a observat rcglarea pozitiva a metabolismu:cidului nucleic, a metabolismului proteic, precum gi 5:nelor de transduclie a semnalului; in acelagi timp,
r onele fibroblastice, reglarea pozitiv; genetic5 a fost :itA de adeziunea celulara, metabolismul acidului nu=

23r

este indusa o expresie aculA a mai multor gene ce au legatura cu proliferarea crescuta gi cu diferenlierea osteoblastelor. Multe procese de regenerare parodontalA, cum ar fi migrarea celulara, proliferarea, diferenlierea, interacliunea celularA qi formarea de matrici mineralizate

c gi transduclia de semnal.lle Studiile microaffay au

'Zlat cd EMD exercitd efecte profunde asupra celulelor

gamentului parodontal. Cu toate acestea, nu se cunoa9te

,-r claritate care efecte sunt datorate influentei directe a -MD-ului asupra celu elor din mediu, $i care efecte sunt - ierioare rdspunsului metabolic al unora dintre celulele
. nt5 primare.

sunt de asemenea, fenomene implicate in vindecarea,

remodelarea gi cregterea osoa*, avand o posibild simiaritate in rdspunsul expresiei genelor. Parkar gi colaboratorii au descoperit cd, in celulele ligamentului parodontal, EMD-ul regleazd 38 din cele I25 de gene exprimate care

La nivelul osteoblastelor umane normale, s-a demon-

strat cA EMD-ulgiansamblurile de amelogeninA sunt ab-

sorbite prin cavitali captuqite cu clatrina.120 Acest fenomen indica o absorbtie a EMD-ului mediatA de receptori, chiar dacd pana in prezent incd nu au fost identificali receptori (Fig 6-8). La adaugarea de EMD la osteoblagti,

codificd citokinele gifactorii de cregtere. Cu toate acestea, la osteoblastele umane, numai B dintre aceste gene par a
fi reglate, gidoar 4 d intre aceste B a u fost reglate in aceeagi

direclie ca gi celulele ligamentului parodontal.l18 Brett

gi

colaboratorii au observat cd doar 26 din cele 121 de gene

Contextul biologic al Emdogain@-ului

tb. Acest fapt a incurajat studii pe culturi celulare privi-c posibilele efecte ale EIVD-ului pe fibroblastele dermuLipe celule endoteliale gi pe unii agenli infec{iogt. in aceststudii s-a demonstrat cd EMD-ul gi amelogenina recor:binata ini{iaza proliferarea fibroblastelor dermului ca 9i ; altor celulelor endoteliale. Fibroblastele dermice culttvat;

ale celulelor ligamentului parodontal au fost dublu reglate

dupit24de ore de incubare cu EMD. in osteoblaste, doar. 11 dintre aceste gene par a fi reglate similar, 9i doar B
dintre acestea reglaie in direc{ia opusd, indicdnd faptul cd osteoblastele gi celulele ligamentului parodontal rdspund

in mod diferit

la strmulul EMD-ului.117 De asemenea, s-a

observat o cregtere bruscd a expresiei osteocalcinei la nivelul osteoblastelor in urma stimuldrii cu EMD.120 $i in
alte celule au fost raportate rezultate variate ale expresie osteocalcinei 83,121 Cu toate acestea, cregterea bruscd a

in prezenla EIVD-ului au prezentat o cregiere de peste

expresiei mARN-ului pentru TGF-p observatd la nivelul

celulelor ligamentului parodontal, s-a observat qi la nivelul osteoblastelor. Anterior, s-a demonstrai de asemenea, cZ EM D-ul are efecte 9i asupra sistemului imun, inducdnd o cregtere

ori mai mare a factorului de cregtere endotelial vascula' in acest mediu. De asemenea, EMD alavorizat o cregte re consider abil1t a m eta lo prote n azei-2 din f bro b laste precum gi a lor endotelrale.l25 intr-un studiu pe cultur
i i

celulare gi tisulare, folosind celule endoteliale de la nivelu venei ombilicale umane, s-a demonstrat cd EMD are un efect chemotactic m poda nt asu pra cel u lelor endotel ta le. dar nu produce niciun efect asupra proliferarii acestora.
i

a proliferdrii unui subtip de limfocite T, concomitent cu

Un studiu in vivoa ardlalcd EMD-ul este angiogentc.126

Efectu I sti m u lator
a I EM

ci

reducerea limfocitelor 8'122 de asemenea s-a demonstrat EMD moduleazi rdspunsurile imune prin cregterea

D-u

ui

asu pra

vr

ndecdri i 9i dez-

expresiei de interleukinA 10 (lL-10) 9i scaderea expresiei de TNF-a limfocitar.l23 La nivelul osteoblastelor s-a observat o cregtere a producerii de lL-6 dupd incubarea cu EMD, similar cu observa{iile anterioare asupra celulelor
I

voltZrii tisulare a fost studiat Ei la nivelul pulpei dentare la porc,i.r27,1z8 S-a demonstrat ca, la expunerea pu pei dentare la EMD, s-a format o cantitate importanta de iesut dentinar reparatorin apropierea locului de aplicare. lnilial, acest proces reparator s-a asemdnat cu vindecarea plagii

iga mentu I u i parodonta 1.73 De

asemenea, o cregtere a I L-6

indusd de EMD, precum grexpresia factorului inhibitor al leucemiet, indrcd efecte pozitive asupra osteoclastogenezei.124 Osteoclastele suni recrutate din monocitele circulatorii prin semnale de la osteoblastele din zona leziunii
osoase gi sunt iniliatorii principaliin procesul de vindecare

clasice, incluzdnd formarea unei cruste 9i a unui infilirat inflamator moderat sub plagd. Ulterior, a avut loc neogeneza lesutului puipar normal 9i formarea denttnei; dupa

al osului. Astfel, vindecarea osoasd 9i remodelarea necesitd osteoblaste 9i osteoclaste functionale, iar o substanld

faza iniliald de vindecare, s-a observat dezvoltarea unei relele fine de structuri dentinare reparatorii, incercuitd de celule similare odontoblastelor, crescdnd din pa(ile centrale ale pulpei spre exterior fala de peretii camerei
pulpare. Acest{esut dur prematur indus de EMD s-a asemZnat osteodentinei. Cu toate acestea, la mai putin de 4

pentru vindecarea osoasd ar trebut sa stimuleze ambele tipuri celulare. Studiile privind expresia genelor in osteoblastele umane primare sugereazd cd EMD-ul prezintd un efect stimulator evident asupra vindecdrii, formZrii 9i remodeldrti osoase prin recrutarea, cregterea 9i diferenlierea atiit a celulelor osteoblaste, c6t 9i a celor osteoclaste' Tabelul 6-1 prezintd rezumatul efectului EM D-ului asu pra

sdptdmdni de la aplicare, noul {esut dur avea mai mult aspectul dentinei normale de reparalie, cu odontoblaste periferice 9i tubuli inserati. Rezultate similare au fost

oblinute 9i la nivelul dinlilor temporari umani 12e Avand la b,azd observaliile proceselor reparatorii, ,,modus operandi" al EMD-ului este fundamental diferit, de exemplu,
fa{a de formarea dentinei ini{iatb de hidroxidul de calciu' EMD-ul pare a induce formarea dentinei prin recrutarea odontoblastelor noi de la nrvelul pZ(ilor centrale ale pulpei dentare, in timp ce alte metode pentru vindecarea pul-

expresiei genelor la osteoblastele 9t osteoclastele umane'

Efectul Emdogain-ului a$upra altor lesuturi

Unii clinrcieni au observat cd, dupa ulilizarea clinicd
Emdoga in-u
I

pei iniliaza mai ales formarea de dentind prin stimularea odontoblastelor mature pre-existente, deja pozitionate pe
a

perelii dentinei in momentul lezdrii.

i,

vi

ndecarea plagi i a fost vizi bil im

bu nZtZli-

Mecanismulimecanismele molecular/e care std

la

Contextul biologic al Emdogain@-ului

:,. ':-)cer i de dentind prin intermediul EMD-ului nu , - :--:scut in detaliu. Cu toate acestea, s-a demon.. :' induce un semnal intracelular AMP ciclic ' : -. ::-MD mezenchimale. Acest semnal intracelular este - .. :. secrelia autocrind a factorilor de cregtere din . -.. siimulate de EMD,cu diferentierea ulterioard in
= -. = = secretoare de matrice extracelulard.T3 Mai mult '.--:-. .--a-. S-a induce in ln CUlIUrlle culturile demonstrat Ca cd LlVlr-Ul EIVD-ul lnOUCe --:-..-..-. s-a CemOnSIfaI

.. ' -'-. aste expresia integrinelor specifice, despre care . ---.=.2loacZ un rol impodantin atagamentul, dezvolta.' - '-rc!onarea celulelor mezenchimale.92'96 Folosind

' -- ,^ srochimia, s-a demonstrat ca EMD rdmAne la lo- -= .oltcare, respectiv in pulpa dentard mai mult de : -'---.:nAai de la aplicare. in tot acest timp, proteinele
::',. =t? dentinogenezei par a fi exprimate secvenlial de ; -= ,:lu ele din lesutul pulpar lezat. De observat es- :=-.2:larea expresiei de sheatlind in celulele dentare - :-',a plagii, inca drn a patra zi dupEt aplicare. Acest :-,--3r este in concordanla cu rezultatele anterioare
careau prezentatexpresia rapidZ de :"= r3 astinii ca urmare a lezdrii traumatice a stratului odontoblastic.l30 La dinliitratali cu hidroxid de cal=--.- -'-e la gobolani,

6-9 Co ora{ia de fluorescen!5 vitalS a unei mostre de p acd in urma ap icarii de [mdogain. Celu ele v isunt colorate cu verde, iar celulele moarte sunt colorate cu rosu.
Fig

Emdogain-ul insugi prezintd un efect antimicrobian, dar studiile privind efectele asupra agenlilor infecliogi nu au
fost concl uzive. intr-u
nuId
i

ntre stud

s-a observat ca EM D

':
'

p6na =xpresia sumard de sheathlina a fost intdrziata :zptZmdnidelalezare. Cu toate acestea, la tolidintii
a precedatformarea

"

restriclioneazb cregterea unui numdr de agenli patogeni parodontali gram negativi, precum Aggregatibacter actt-

:=' nentalr, expresia de sheathlinb

nomycetemcomitans, Porphyromonas gingival ts gi Prevotella intermedia, in timp ce bacteriile gram pozitive nu au fost afectate semnificativ.t32

noi. De asemenea, Nakamura 9i colaboratorii au .=='ar existenla unei legituri str6nse ?ntre expresia de -=-=,:iaZ gi vindecarea pulpard; acegtia au demonstrat

=-,

re

in alt studiu, atdt

EMD

impreuni cu vehicolul PGA, cat gi vehicolul PGA individualau inhibat cregterea de P.gtngivalis, in timp ce
EIVID

.tlcarea de ameloblastind recombinatd (omologul -=::n inei la gobolani), induce rapid formarea de dentind
'eparatie la dintii porcini pulpotomiza{i.131 ffss5{s rg= - ,ate sugereazb cd sheathlina/amelina este parte a unei , r 3e transmitere a semnalului pentru inducerea formdrii

a dus la cregterea numdrului de unitati formatoare de co-

lonii ale acestui microorganism.l33 Efectul antibacterian

al EMD-ului mai poate fi demonstrat 9i prin colorarea cu

fluorescenla vitala (Fig 6-9). S-a observat cd atdt EMD cat

9i PGA reduc in mod semnificativ vitalitatea biofilmului

dentar dacd aplicarea se face cu 2 ore inainte de recoltarea probelor 134 Efectele acestora au fost mult mai mici
decdt cel al clorhexidinei.l35 lvlecanismul care sldlabaza

:= Jentind de reparalie, semnal care poate fi intensificat

:-:a

aplicarea de EMD la dinliiadulli.

efectelor EMD-ului gi a vehicolului PGA asupra anumitor

Efectul Emdogain-ului
asupra m icroorgan isrnelor
incd de la introducerea Emdogain-ului s-a recomandat ca dupd intervenlia chirurgicald, pacienlii sd fie tratali pentru o perioadd cu antibiotice gt sd cldteascd cu solutie de clorhexidinS.26 Studii mai recente, au indicat cd

bacterii nu au fost analizale.

Distribu!ia tisularf,
a arnelogeninei
Pentru o lunga perioadZ s-a considerat cd amelogenina

Contextul biologic al Emdogain@-ului

ce prvegte prezenla
a

melogen nei in lesutu ri le rad icu

i

la

re,

avem de-a face cu o imagine complexd gi pa(ial contradictorie. Slavkin 9i Boyde au propus ca cementul sd constituie un produs secretoriu al tecii radiculare epiteliale, nefiind insd sugeratd nicio proteinb specificd.143 Ulterior,
Schonfeld gi Slavkin au demonstrat existenla unor proteine matriceale de smalt pe suprafata analoagit raddcinii la incisivii de iepurs.14+ Alte studii au ardlatcZ teaca radicularZ epiteliald a incisivilor de maimutd prezintd o activitate secretorie de scurld duratd, 9i cd exista de asemenea un

material similar matricii de smal! pe suprafala radiculard a nterior formarii cementulu i. 145-147 | m unohistochimra efectuatd la premolari umania indicat prezenla amelogeninei at6t in zonele parodontale, c6t gi in zonele pulpare de la capatul apical al riddcinii dentare, in asociere cu formarea iniliald de cement (FiC 6-i0). in acelagi studiu, s-a observat cd stratul granular al lui Tomes a prezentat imunoreactivitate la a melogen ina.4B
S-a demonstrat cd drstrrbulia amelogeninei pe suprafala dintilor porciniin dezvoltare este sporadicd gialeatorie. S-a considerat cd fenomenul nu are legdturd cu ini{ierea cementogenezei.r4B in contrast cu aceasta, nu s-a putut

demonstra expresia de amelogenind pe timpul formarji radiculare la gobolani gi goareci in stadiul de iniliere gi formare a cementului fibros extrinsec acelular48,149-151
Cu toate acestea, s-a putut demonstra expresia de mARN al amelogeninei, precum gi prezenla proteineiin resturile

celulei epiteliale de pe capetele apicale ale molarilor de gobolani la un stadiu de dupd formarea cementuluifibros extrinsec acelular, mai ales la celulele epiteliale localizate

'-':,a ei este limitatb la formarea smallului; Au apdrut .-SZ :r numbr din ce in ce mai mare de lucrari in care se
-: :- faptulcd
=2,'

=s.: fcrmata in exclusivitate de catre ameloblaste, gi

cd

intre dentina gi cementul gslri12r.152 lnflamalia periapicald indusd experimental la molarii de gobolani a dus
la proliferarea de resturi celulare epiteliale, care exprimd amelogenina, precum gi la formarea de osteodentind gi cement celular.151 Pe timpul reparitrii cementului fibros extrinsec acelular la molarii de gobolani, in urma unei lezdr mecanice s-a observat cd resturile celulare epiteliale ale lui Malasez incep sa prolifereze gi sd exprime ameloblastind precumrealizeazd gi pe timpul dezvoltarii acestui tip de cement la gobolani.153 Mai recent s-a descoperit

amelogenina s-ar putea sd aibd functiiin

ri

iar ea tutu ror les utu

lor

d e nta

re. Astfe l, s-a ar Eiat cd

,*: :

:'-anelob astele exprimd amelogenina, gi cd proteina de ogenrna este transferatd in dentind coronard in dez, , ,a:e (sau in analogi coronari) la gobolani, pisici, goareci -amsteri.48,136-140 Mai recent s-a dovedit ci mARN-ul

cgeninei ' -e

este exprimat?n odontoblaste tinere la gobo-

z cdr,lard odontoblastjcd.lal Expresia in aceste celule :s:3 mu t nferioard fala de ameloblastele presecretorii gi

''

oe timpul formdrii dentinei protectoare, precum

qiin

cd amelogenina este exprimatd in creierul gi in sistemul hematopoietic, precum giintr-un numdr de celule nedentare, cum ar fi osteoblastele, osteoclastele 9i condrocitele, sugerdnd un areal 9i mai mare de funclii pentru aceastd fam ilie de proteins. 154' 1ss

.::retorii. in dentina bovina au fost identificate peptide

;-e

ogenine cu masd molecularZ de 6-1OkDa"1a2in ceea

Contextul biologic al Emdogain@-ului

Efectele celulare ale amelogeninei

-ci

prezente la goarecii lipsili de amelogenind, suger6nd prin aceasta cd amelogeninele anterior menlionate ar putea juca un rol importantin intrelinerea cementului.162-164 Fap-

tul cb, cementogeneza a pdrut normald la goarecii lipsiti

'

de la introducerea Emdogain-uluiin practica cliau fost publicate numeroase studii despre efectele
prezente in dentrnd sunt
la

de amelogenind, ar putea contrazice ideea conform cdreia

amelogenina este implicatd in formarea cementului. Ar trebui atunci sd linem cont de faptul cd numeroase studii au demonstratfaptul ca amelogenina nu este exprimata in
legatura cu formarea cementului fibros extrinsec acelular,

-. are a e mem brilor fam iliei amelogeninei. S-a demon-

., :a peptidele amelogeninei

logenice.142 La culturile mugurilor molarilor de

'':cr, , : drferite asupra diferenlierii finale ale odontoblaste-

s-a demonstrat cd 2 isoforme de amelogenini au

nici la gobolani, nici la goareci

48'14e-151

amelobla5fs16r.156,157 De asemenea, s-a evidenliat

.:-.)l cA proteine mici din familia amelogeninei au poten. :e transmitere a semnalului.l58 in plus, atat EMD-ul,

eOngla:Zii
lntroducerea Emdogainului a stimulat cercetarea in domeniul biologiei tesuturilor parodontale 9i in domeniul efectelor biologice ale proteinelor matriceale de smal!.
Cercetarea efectuatd de la introducere a dovedit faptul

-'r-aS Je

'

si amelogenina porcind recombinatd (rP172) stimuexpresia de BSP in celulele similare odontoblastelor 7712.8) gi
ttlL,el

:,::lani

in celulele stromei mdduvei osoase la printr-un efect direct asupra iniliatorului genei
electele amelogeninei
9i ale ameloblastinei asupra celulelor

: : r, d 'ntr-un sludiu recenl privind

=::nbinate

murine

cd, amelogeninele joaca roluri importante atdt in tesuturile mineralizate, cat 9i nemineralizate. Exista inci multe intrebdri fdrd rdspuns, insa dintele reprezinta un model de cercetare eficient, intruc6t prezinld o imbinare de 4 lesuturi mineralizate diferite (smal!, dentind, cement, gi os
alveolar propriu-zis) qi 2 lesuturi moi diferite (pulpa gi ligamentu I pa rodonta ). Cu nogti n{ele obli
|

-- -iahzale ale ligamentului parodontal, s-a demonstrat

-.

zi1I amelogenina cdt gi ameloblastina moduleazd ex-

.,'=s a de BMP, regleazd negativ expresia colagenului de

nduce expresia de novoa osteocalcinei. De aseme-

-=a, amelogenina induce expresia de BSPlee Conform

ute

in u rma acestor

^-

studiu mai recent, amelogenina umand recombinapierdute in

: 'ti\iazd regenerarea lesuturilor parodontale ':: a9 mod ca 9i Emdogain-ul.160

',:r

siudii vorimbundtalii posibilititile de oblinere a unei regenerdri mai previzibrle gi eficiente a lesuturilor parodontale pierdute. Aceste rezultate se vor fi aplicate in final giin
afara domeniului dentar, aga cum s-a demonstrat de catre [/16lnlycke Health Care (Gothenburg, Suedia), care a intro-

Cu scopul de a analiza func{iile amelogeninei, au

generate diferite mutalii ale amelogeninei la goareci.

'relogenezd

-r,arecii lipsili de amelogeninZ au prezentat fenotipul de imper-fectd, cu smal! alb calcaros.161 Dez-

dus recent pe piat5 un pansament denumit Xelma pentru tratamentul,,plZgilor greu de vindecat". Acest pansament sebazeazd pe EMD 9i PGA.

,:iarea cementului la goarecii lipsi{i de amelogenind a :irut normald, dar odatZ cu inaintarea in v6rst5, cementul

prezenla! lacune adanci de resorbtie in zonele unde fie ligamentului parodontal se atageazd de rddZcind" Au

:'e

Referln{e
L 2. 3. 4.
Hammarstrom L, He jl L, Gestre us S. Periodontal regeneration n a buccal dehrscence modei n monkeysafterapplicatron of ename matrx
proteins. J C n Periodonto 1997 Scu ean A, W ndisch P, Dor 2007 :Iaa:22U232,

:xrstat cavitali distincte pe suprafata cementului 9i multi:le cementicule, care au crescut la numdr o datd cu inantarea in vArstd. La goarecii fdrd amelogenrnd, analizele

;2+669 677.

munohistochimice gi enzimatice au prezentat un numdr

crescut de osteoclaste gi o expresie miritd a activatorului

Keglevich T, [/lo nar B, Gera L tmdoga n

in regenerat ve periodontal therapy: a review of

the terature. Fogorv Sz

receptor pentru factorul nuclear kB al ligandului in apropierea cementu

I

2II

219.
.

Brookes S.l, Rob nson C, Kirkham J, Bonass WA. Biochem stry and molecu ar b ology of amelogenin proteins of deve oping dental ename

u i.

in cementoblastele

9oa reci lor sd batici

I

s-a observat prezen\a a douZ formeimbinate de mARN de

Arch Oral B ol i995;40:1 14.

Robinson C, Ku rkham J, Bonass WA, Shore RC, Brookes SJ. Ro e of

amelogenind, MlBO gi LRAP, forme care nu au fostinsd

Contexiul biologic al Emdogain@-ului

transcription factor-2 expression via act vation of Srnad Periodontol 2005;7 62M 249.
24.

extracellular matrix ln enamel development. ln: Robinson C, Kirkham J, Shore R (eds). Dental EnameL: formation to destruction. Boca Raton: CRC Dress, i995:105-133. Krebsbach PH' Simmer JP Hu JC, Yamakoshi Y Yamakoshi Proteomics and genetics of dental enamel CeLls llssues Organs

in C2C12 ce

Gestrelius S, Andersson C, Johansson AC, Persson E, Brodin A, Rydhag L, Hammarstrom L. FormuLation of enamel mairix derLvative for surface coating: kinetics and cell colonization. J C in PeriodontolI99T;24:678-

2aa5:IBI:219 231.
D, Ganss B, Goldberg M, Morad an-Oldak .J, Paine M L, Snead ML, et al. Protein-prote n interactions of the developing enamel matrlx Bartlett
J

684.
25
Sculean A, Windisch P, Keglevich T, Fabi B, Lundgren E, Lyngstadaas PS. Presence of an enameL matrix protein derivative on human teeth

Curr Top Dev Bia 2006;14:57-115. Sire JY, De gado S, Fromentin D. Girondot

following periodontal surgery. Clin

OraL

lnvestig 2002;6:183-187.

Amelogenln: lessons from

26.

evo utlon. Arch Oral Biol 2005;50:205 212. S mmer J P. A ternatLve splicing of amelogen ns. Connect llssue Res 1995;32:13 1-136. Hu CC, Ryu OH, Qian Q, Zhang CH, Sjmmer JP Cloning, characteri zation, and heterologous expression of exon-4-conta n ng amelogen n mRNAs. J Dent Res 1997:76:641-647 Simmer JP, Snead ML. lVolecular bioogy of the amelogenin gene ln: Robinson C, Kirkham J, Shore R (eds) Dental Enamel: formatton to 27.

Heill L, Heden G, Svirrdstrom G, Ostgren A. Ename matrix derjvative (EIVDOGAIN) in the treatment of intrabony periodontal defects J Clin PeriodontoL 1997 ;24:7 05-7 14. Esposito M, Coulthard P, Thomsen P, Worthin$on HV Ename matrlx derivative for periodontal tissue regenerat on in treatment 0f intrabony defects: a Cochrane systematlc rev ew J Dent Educ 2004;68:834 8M. Heigewald S, Spahr A, Rompola E, Haller B, HeilL L, Bernlmoulin JP Comparative study of Emdogain and coronally advanced flap techn que in the treatment of human gingival recessions: a prospective controlled

28.

l1

destruction. Boca Raton: CRC Press, 1995;59-84. Du C, Falinl G, Fermani S, Abbott C, lVoradian-Oldak J. Supramolecular assembly of amelogenin nanospheres nto birefrlngent microribbons
Science 2005;307: 1450-1454. Zeiterstrom O, Andersson C, triksson L, Fredriksson A, Fr skopp J, (tlvDOGA|N) Heden G, eta. CljnicaL safety of ename matrix derivatve
in the treatment of perlodontal defects. J CL n Periodontol

clinical study. J Clin Periodontol 2002;29:3AL

29 Donos N, ScuLean A, Glavlnd L, Reich E, Karring T Wound healing of degree lll furcatton nvolvements following guided tissue regenerat on and/

12

30

or Emdogain: a histologrc study. J CLin Periodontol 2003;30;1061-1068 Sculean A, Donos N, Windisch B Brecx M, Gera l, Rech E, KaningT. Healing of human ntrabony defects following treatment with ena
mel matrix proteins or guided tlssue regeneration. J Periodontal Res

1997;24:69731.

704.
L3

7999;34:31U322
S

Heard RH, MeLLonlg.JT, Brunsvod MA, Lasho DJ, Meffeft Rl\4, Cochran DL. Clinical eva uation of wound healing following multiple exposures to enamel matr x protein derivat ve in the treatment of intrabony per odontaL defects. J Periodontol 2000:7 I:17 15-17 2L

lvestri l\4, R

cc

G, RasperinL G, Sartorj S, CattaneoV Comparson of

14

Nikoopoulos S, Peteinaki E, Castanas E. lmmunologic effects of Emdoga n in humans: one-year resu ts. lnt J Periodontics Restoratlve Dent 20A2:22:269 277.
Froum S, Weinberg lV, Novak J, lVal hot J, lVellonig.J, Van Dyke T, et al. A mu ticenter study evaluating the sensitization potentiaJ 0f enamel matrix derivative after treatment of two nfrabony defects J Periodontol

32

treatments of infrabony defects wth enamel matrix derrvative, guided tlssue regeneration with a nonresorbable membrane and Widman modlf ed flap. A p lot study. J Clin Periodontol 2000;27,603 510. Minabe lV, Kodama T, Kogou T, Takeuchi K, Fushimi H, Sugiyama T,

t. A comparative study of combined treatment with a collagen rnembrane and enamel matrix proteins for the regeneration of intraosseMitarai

15.

33.

ous defects. lnt J Periodont Restoratjve Denl2A02;22:595-605. Silvestri lV, Sartori S, Rasperini G, Ricci G, Rota C, CalraneoV Comparison of infrabony defects treated with enamel matrix derivative versus guided tissue regeneration with a nonresorbable membrane.

2004;75:1001-1008.

16.

tastoe JE. Enamel protein chemistry past, present and future'

J Dent Res \979;58:753 764. Robinson C, Kirkham l, lallsworth AS. Vo ume distribution and conceniration of protein, mineral and water ln developing bovine enamel Arch

34.

I7.
18.

J Clin Periodontol 2003;30:386-393. Onodera H, Shibukawa Y, Sugito H, Ota M, Yamada S. Periodontal regenerat on in intrabony defects after application of enamel matrix prote ns

with guided tissue regeneration: an experimental study in dogs Biomed

0'a Bio 19BB;33:159-162

lVaycock J, Wood SR, Brookes SJ, Shore RC' Robinson C, Kirkham J. Characterization of a porcine amelogenin preparation, tlvlDOGA|N, a biologica treatment for periodontal disease Connect I lssue Res

35.

Res 2005;26:69-77. Andreasen JO, Kristerson L. Evaluation of different types of autotransplanted connective tissues as potential periodontal ligament substitutes: an experimental replantation study in monkeys. lntJ Oral Surg

2002;43:472476

1981;10:189 201.

19. 20.

Gestrelius S, Andersson C, Lidstrom D, Hammarstrom L, Somerman M' in vllro studies on periodontal ligament cells and enamel matrix derivative. .i Clin Periodonlol 1997 ;24:685-692 KawaseT, Okuda K, lVlomose M, KatoY, Yoshle H, Burns DM EnameL matrix derivatlve (El\IDOGAlN) rapidly stlmulates phosphorylatlon of

36.

Sculean A, Berakdar M, Winclisch P, Remberger K, Donos N, Brecx lV' lmmunohistochemical lnvestigation on the pattern of vimentin expression in regenerated and intact monkey and human periodontal l gament Arch Oral Biol 2003;48:776.

37
38. 39. 40.

the MAP kinase family and nuclear accumulation of smad2 in both oral epithelial and fibroblastic human cells J Periodontal Res 2001;36:367 376

Barrett EJ, Kenny DJ, Tenenbaum HC, Sigal MJ, Johnston DH Replantation of permaneni incisors rn children using [mdogain. Dent Traumatol 20a5:21:269-275.
BlomLof J,Jansson L, BlomLof L, LindskogS. Long-timeetchingatlowpH jeopardizes periodontal healing. J Clin Periodontol 7995;22:459463

2L

Kawase T, Okucia K, Yoshie H, Burns DM Anti-TGF-beta antibody blocks enamel matrix derivative induced upregulation of p21WAF1/cip1 and prevents its inhibition of human oral epithelial cell prolferation J Periodonta
L

Blomlof J, Lindskog S. Periodontal tissue-vitallty after different etching modalities. J Clin Periodontol 1995;22:464468 Heden G, Wennsirom J, Lindhe J Periodontal tissue alterations following Emdogain treatment of periodontal sites with angular bone defects: a series of case reports. J Clin PeriodontoL 1999;26:B5H6O' Parashis AO, Tslklakis K, Tatakis DN. EDTA gel rootconditioning: lackof effect on cltnical and radiographic outcomes of intrabony defect treal ment with enamel matrix derivative J Periodontol 2006;77'103-110

Res 2002;37

:255262.
Y,

22.
23.

SuzuktS, Nagano T, Yamakoshi

Gomi K, Arai T, Fukae lVI, et al

Enamel matr x derivat ve ge stimuLates signal transduction of BMP and

TGF-B J Dent Res 2005;84:510 514. IakayamaT, Suzuki N, Narukawa M, Tokunaga T,Otsuka K, lto

4I.

K tna-

mel matrix der vative st mulates core binding factor alphai/Runlrelated

Contextul biologic al Emdogain@-ului

Sculean A. Berakdar lV, Willershausen B, Arweiler NB, Becker.i,

J Perodonta Res 1981;16:228-235.

62
Ten Cate AR, M lls C, So omon G. The deve opment of the per odontium: a transp antat on and autoradiograph c study. Anatomical Records

Srhwarz

F.

Etlect of EDTA root cond t oning on the healing of intrabony

::fects treated with an enamel matrix prote n derivative. .l Perodontol 2006:77:1167 1172.
annomob e WV, Somerman MJ. lVo ecu ar and cell b ology :r cementum. Per odontology 20A0 2000,24t73 98. 3adold PM, Narayanan AS. Mo ecular and ce bio ogy of hea thy and J seased perodonta tssues. Perodonto 2Aaa2006:4A:2949.
Saygin
G

1971;170:365 380.
63. Kjaer l, Bagheri A. Prenata development of the alveolar bone of human dec duous inc sors and canines. J Dent Res 1999:78:667-672.

Nt,

Sculean A, Junker R, Donos N, Berakdar M, Brecx M, Dunker N. lmmu,

rch stochem ca evaiuaton of matrx moecules assocated wth wound

:eal ng fo ow ng regenerative periodontal treatment in monkeys. Clin

Hoffman RL. Formaton of periodonta tssues around subcutaneousy transpanted hamstermolars. J Dent Res 1960;36:781 798. Hotlman RL. Bone format on and resorptron around develop ng teeth transplanted intothefemur AmJ Anat 1966;118:91 102 Hoffman R[. Tssue
67
a

terations n intramuscu ar y transplanted deve o

lrai

lnvest g 2002;6:775 182.

L, Tenenbaum HC, Lekic PC, Sodek J, lVlcCu och CA. Emdoga n
J

p ng molars. Arch Ora B ol

1967;Iztll3

720.

lhano

Freeman E, Ten Cate AR, Dick nson.1. Deveopmentofa gomphoss by tooth germ impants nthe parieta bone0fthe mouse. Arch Ora Bto

'egu at on of ce lu ar d tlerenttat on in wounded rat periodont um.

rer odonta
Schroeder

Res 2003;38:

164-1/4.
6B

19l5;2a:89 I4a.
Kawasak N, Jarnbring F, Hammarstrom L. tflects and dstribution of theename matrxdenvative Emdoga n n the perodontal tissues of rat molars transplanted to the abdom na wa . Dent Traumatol
Hamamoto

Periodont um, a deve opmenta and functtona untt. n: Olsche A, Vo rath L (eds). The Per odontium. Ber n: Spr nger-Ver ag,

H[.

i9B6tI2

22.

-lammarstrom L. [name matrix, cementum development and regenera. on. J C in Per odonto 1.997 241658 668.
Spahr A, Hammarstrom L. Response of dental exposure of denuded enamel matr

2AA2:Igr2
69

23

fo

cu arcellsto the

n rat molars. Eur J Ora Sc

7A

HosoyaA, Yosh ba K,Yoshiba N, Hoshi K, lwaku lV, Ozawa H. An mmunoh stochemical study on hard tissue format on in a subcutaneous y transp anted rat mo ar. H stochem Cell Biol 2003;1 i9:27-35.
Boyan BD, Weesner TC, Lohmann CH, Andreacchio D, Carnes DL, Dean DD, et a . Porc ne fetal ename matr x der vat ve enhances bone

1999;10l:360 367

lej
596.

L. Perodonta regeneraton wth enamei

matrxdervatve

n one hu-

Tan exper menta defect: a case report. J C n Periodonto 1997,24:693

K kuchi S. Exper menta study of periodontal tissue regenerat on after
71

formation induced by dem nera zed freeze dr ed bone allograft in vjvo. Per odonto 2AAat7 I:127 B 1286.
H, et a . Part cipation of per alveolar bone. .l Per odontol
72.

.)

lsaka J, Ohazama A, Kobayash lV, Nagashima C, Tak guchi T, Kawasaki

ire

applicat on of enamel matr x der vattve n rat pelodonta defects.

Kokubyo Gakka Zasshi 2001;68:82 92.

odonta gament cells with 200It723I4-323.

regeneration of

Cochran DL, K ng GN, Schoo f eld J, Velasquez-P ata D. Me onig JT,

..lones A. The etlect of enamel matrix proteins on per odontal regenerat, -rn as determ ned by hrstoogrcal analyses. J Periodontol 2003;74:IA43

Hoang AM, Oates TW, Coch ra n DL. I n vitro waund healt ng responses to ename matr x derrvative J Periodonlol2aaA:7I:1270-1277
.

73

1055. iryatanabe K, K kuch iV, Okumura M, Kadosawa T, Fujinaga T. Efficacy f ename matr x prote n app ed to spontaneous perrodonia disease in

Ekdah H, Andersson C, Gestre us S. Autocrine grou,,th factors n human per odonta ligament ce s cultured on ename matrx dervative. i C n Perodontol 2001;28:181 1BB.
Cattaneo V, Rota C, Silvestr M, P acent

Lyngstadaas SP, Lundberg

t,

74

:,ro dogs. J Vet Med Sci 2003;65:1007-1010 Saka og lu U, Acikgoz G, Ayas B, K riilog lu T, Saka og lu E. Healing :' per odontai defects treated with ename matr x proteins and root sudace cond t oning an exper mental study n dogs. B omateria s 2OO4r25:1831 1840
Sculean A, Chrante a GC, Wlnd sch B Donos N. C n caland h sto ogic evaluation of human ntrabony defects treated with an enamel niatr x prote n der vat ve (Emdogain). lnt J Per odont Restorative Dent 76 75

n C, For no A, Gallanti A, et al. Effect of ename matrix der vative on human periodontal f brob asts: pro feration, morphology and root sudace co on zat on.

An in vitrosludy. J Periodontal Res 2003;38:568-574.

Davenport DR, lVat hot.lM, Wataha JC, Billman MA, Sharawy MM, Shrout lVK. [tfects of enamei matrix protein applicat on on the viab ty, pro feration, and attachment of human perodonta ligamentf brobasts to diseased rootsudaces rn vftro. J Clin Periodontol 2003;30:125 131.

Okubo K, Kobayashi M, Takiguchi T, Takada T,Ohazama A, Okamatsu

2aaa:20:37438L
Sculean A, Windisch B Keglevch T, Chrante a GC, Gera I, Donos N. Cl nrcal and histologc eva uatron of human ntrabony defectstreated

I
77

Hasegawa K. Part cipat on of endogenous IGF- and TGF-beta 1 w th ename matr x der vatrve-st mulated ce growth n human periodontal ligamentcells. J Perodontal Res 2OO3;38:1 9. Rrncon JC, Haase HR, Bartold

wth an ename matrix protein dervative comb ned wth a bovine-derved

xenograft. lnt J Periodont Restoratve Dent 2003;23:47-55. Sculean A, Stavropoulos A, Berakdar M, Windisch P, Karrrng T, Brecx M, Formaton of human cementum fo owing drfferent modalites of regenerat ve therapy. Clln Oral lnvest 2005;9;58 64. a8 Bosshardt DD, Scu ean A, Wind sch P, Pletursson teeth. J Perodonta Res 2005;40:158 167 a9
Gao J, .lordan TW, Cutress TW. lmmuno oca izat on of bas c fibroblast

PM

Effect of [mdoga n on human per o-

dontal f brob asts n an rn vitrowound-hea ng model. J Per odontai Res

2003;38:290-295
7B

SchwartzZ, Carnes DLJ; Pu am R, Lohmann CH, Syva VL, Liu Y, et a. Porc nefetal ename matrx dervative stimu ates proliferaton but not
drfferent at on of pre-osteoblast c 2T9 ce s, inh;b ts proltferation and st muLates different at on of osteob ast like MG63 ce s, and ncreases J Periodontol 2000;7

Bt,

Lang NP Efiects

of enamel matr x proteins on tissue formation along the roots of human

pro feration and d fferent at on of normal human osteob ast NHOst ce s. 1 tI2B7 -1296.
Heigewa d S, P schon N, Jawor P, Bernimoulin JP. Z mmermann B.

groMh factor (bFGF) in human per odonta ligament (PDL) tissue.

J Periodonial Res 1996;31:260 264. a0
Sato Y, K kuchi M, Ohata N, Tamura M, Kubokl Y. tnhanced cementun'r

/9

Effects of enamel matr x der vat ve on proliferat on and d tferentiation of pr mary osteob asts. Ora Surg Oral lVed Oral Patho Ora Radiol tndod

formation in experimentally nduced cementum defects of the root sufface w th the app ication of recomb nant basic fibrob ast grornith factor rn co agen ge rn vivo. J Periodontol 2004;75:243-248
Andreasen J0. lnterrelation beh.veen a veo ar bone and perrodonta ligaBO

2aa4:98:243 249.
Keila S, Nemcovsky CE, l\4oses 0, Arlz 7, Weinreb lV. ln vitroeffeclsof ename matr x prote ns on rat bone marrow ce s and ging va fibroblasts. J Dent Res 2004;83:134-138.
B1

ment repa r after replantat on of mature permanent incisors tn monkeys.

Zeldich

t,

Koren R, Nemcovsky C, We nreb M. Enamel matrix dervative

Contextul biologic al Emdogain@-ului

stimu ates human ginglval fibroblast pro iferation via FRK J Dent Res

200J;86:41"46
82. Tokiyasu Y, Takata T, Saygin E, Somerman M [namel factors regulate expressLon of genes associated with cementoblasts J PeriodontoL

iOO. Groeneveld MC, Everts V, Beertsen W. A quantitative enzyme h stoche mical analysts of the distr bution of alkaLine phosphatase activity in the

101.

GroeneveLd lVC, Everts

periodontal lrgament of the rat incisor. J Dent Res I993;12:I3M-I354 V Beerlsen W. Formation of af brillar acellu-

2aaa;7l:\829 1839

83.

Yoneda S, ltoh D, Kuroda S, Kondo H, Umezawa A, Ohya K' et a1' The effects of enamel matrlx derivative (EIVD) on osteobLastic cells in

'

ar cementum- ike layers induced by alkaline phosphatase activlb/ from periodontal ligament explants mainta ned in vtro J Dent Res

culture and bone regenerat on in a rat skull defect J Periodonta Res 2003;38:333 342

1994;73:158&1592 102. Beerlsen W, Van den Bos

U.

He J, JiangJ, Safavl KE, Spangberg LS, Zhu

Emdogain promotes

osteoblast proliferation and diflerentiation and stimuLates osteoprotegertn expression. Oral Surg Oral l\4ed Oral Pathol Oral Radio Endod

T, EvertsV Continuous growth of acellu ar Acta lVled Dent HeLv 1997;2:103-115 cementum. extrinsic flber 103. Nagano T, lwata T, Ogata Y, Tanabe T, Gomi K' Fukae M, et al Effect of heat treatment on bioactLvities of enamel matrix derivatives in human

perodontal ligament (HPDL) cells. J PeriodontalRes2A04;39:249

256

20A4:97:239-245

85.

J' Schwarz F, Rothamel D, Herten M, Sculean A, Scherbaum W, Becker proliferatiattachment' on the prote vatlve der n matrix tffect of enameL
Clln on, and vlability of human SaOs(2) osteobasts on titan um implants

104. LossdorJer S, Sun M, Gotz W Dard M, Jager A. EnameL matrix derivative promotes human per odontal ligament cell differentiation and osteoprotegerin production in vitro. J Dent Res 2007;86:980-985

105. Rodrigues TL, Marchesan

86. 87.

Oral I nvestig 2004;8: 165-171 Jiang J, Safav KE, Spangberg LS, Zhu Q. Enamel matrrx derivative prolongs primary osteoblast growth J Endod 2001;27:110 112' HeJ, JiangJ, Safavi KE, Spangberg LS, Zhu Q Directcontact between

JT, Coletta RD, Novaes AB Jr' Grisi lVF, Souza growth facSL, et al. Effects of enamel matrix derivative and transform ng

tor-betal on human periodontal ligament f ibrob asts J Clin Periodontol 2001;34,51'4-522

106. Kemoun P Laurenc n-DaLicieux S, Rue J,

Farges JC, Gennero l,

enamel matrix derivative (EMD) and osteoblasts is not required for EIVD-inducedcell prolrferation Oral SurgOral Med0ra Pathol Oral

Conte-AurioL F, et al. Fluman dental follicle ceLls acquire cementoblast features under stimulation by BMP-21-7 and enameL matrlx derivatives

BB.

Rad ioi Endod 2aa4 :98:37 G37 5 periodontal Caton J, Nyman S, Zander H. Histometric evaluation of surgery. ll: Connectlve tissue attachment levels after four regeneratlve

(tMD) in vilro. 107. Mizutani

Cell lrssue

Res2007;329:283-294 Y
Goto S, Togari

S, Tsuboi T, Tazoe lV, Koshihara

A' lnvolve-

ment of FGF-2 in the action of Emclogain on normal human osteoblast c

procedures. J Clin Periodontol 1980;7:224

23I

89
90. 91.

KawaseT, Okuda K,YoshieH, Burns DM Cytostaticaction of enamel matrix derivative (EMDOGAIN) on human oral squamous ce]1 carcinoma derived SCC25 epithelial cells J Periodontal Res 2000;35:291 300' Wali M,
E

activty. Oral Dis 2003;9:210 217 iOB. Dean DD, LohmannCH,SylviaVL, Cochran DL, LuY Boyan BD,
Schwarlz Z. Effect of porcine fetal enamel matrix derivative on chondrocy

-Arab AE, Saudi N. A novel effect of Emdogain on ep thlia

te proltferaticn, d flerentlation, and local factor product on is dependent on cell maturation state. Cells llssues Organs2A02;I7I:II7 I27

prol iferatlon. Egyptia n De nt J 2001 ;47

:69I-7 05

Suzuki N, Ohyama lVl, Maeno M, lto K,Otsuka K Attachmentof human periodontal lgament cells to enamel matrix-derived proteln is mediated via rnteraction beh,veen BSP-llke molecules and integrin alpha(v)beta3 J
Periodontol 2AaI,7

109. Hakki SS, BerryJE, Somerman MJ Theeflectof enamel matrix protein derivatlve on follicle cells in vitro J Periodonto 2A0I;72:679'681 110. Grayson
R, Yamakoshi Y, Wood EJ, Agren MS. The effectof the amelo genin fraction of enamel matrix proteins on fibroblast-mediated collagen
Y,

2:I52UI526

92.

Yan der Pauw MT, Van den Bos T, Everts V, Beedsen W Enamel rnatrix-derived proteln stimulates attachment of per odonta ligament ng fibroblasts and enhances alkaline phosphatase activity and transform growth factor betal release of periodontal ligament and gingival fibroblasts. J Periodontol 2000;/1:31-43.

matrix reorganization. Blomaterials 2006;27 :292G2933 111. Matsuda N, Horlkawa M, Watanabe IV' Kitagawa S, Kudo

Takata T'

Possible involvement of extrace luJar s gnal regulated kinases 7z in mito genic response of periodontal Ligament cells to enamel matrix derivative

EurJ Oral Sci 2002;110:439 444

93. 94. 95.

Rincon JC, XiaoY, YoungWG, Barlold

PM

Enhanced proLiferation' atta

chment and osteopontin expression by porcine perlodontal cells exposed to Emdogain. Arch Oral Biol 2005;50:1047-1054 role ln BMP-2 Lai CF, Cheng SL. Alphavbeta integrins play an essentlal 2005;20:330 Res Miner Bone J differentiation. osteoblast of induction 340.
Wozniak M, Fausto A, Carron CP, Meyer DM' Hruska KA' l\4echanically

112. Seger R, Krebs EG. The MAPK signaLing cascade FASEB J 1995;9:726 135 113. ShiY, Massague J. Mechanisms of TGF'beta signallingfrom cell mem

114.

brane to the nucleus. Cell Mol Life Scl 2003;1 13:685-700 a Roux PP, Blenjs l. ERK and p3B lvlAPK-activated protein kinases: family of protein kinases with d verse biolog cal functions Microbiology and rnolecular biology reviews 2004;68:32C4M

115.KolchW'CoordinatingERI(MAPKslgnaLllngthroughscaffoldsandinhibi116. Rubinfeld H, Seger

tors. Nat Rev lVlol Cell Biol 20A5;6:827-837 ' R. The tRK cascade: a protob/pe of MAPK sjgnaling Mol Biotechnol 2005;31 : 151-174

stralnedcellsoftheosteoblasilineageorganizetheirextracellularmatrix through un que s tes of alphavbeta3-integr n expression

J Bone lVliner Res

2aa0J5:I73I-f745

96. 97. 98.

DL' Hoang AlV, Klebe RJ, Steffensen B, Ryu OH, SimmerJP, Cochran AmeLogenin is a cell adhesion proteln J Dent Res 2002;81'497-5Aa H' Ogata Shimlzu E, Nakalima Y, Kato N, Nakayama Y Saito R' Samoto enamel matrlx Y. Regulation of rat bone siaLoprotein gene transcription by derivative. J Periodontol 2004;1 5:26U267 Shimizu E, Saito R, Nakayama Y Nakaiima Y, Kato N, Takal H, et al (BSP) expression through Amelogen n stimulates bone siaLoprotein growth fibroblist growth factor 2 response element and transforming gene BSP promoter the of in the factor-beta1 activation element .l Periodontol 2005:76:1482 1489 Beertsen W, Van den Bos

llT.BrettPlVl,ParkarM,Olsenl,TonettiMtxpressionprofiljngofperiodontal
liga

i18.

ment cells st mulated with enamel matrix proteins n vitro: a model for tissue regeneration. J Dent Res 2aA2;81':77G783' gament Parkar MH, Toneti M. Gene expression proflles of perodontai
ceLls

treated wjth enameL matr x proteins in vitro: analysrs using cDNA arrays. J Periodontol 2004;75: 1539-1546 119. Barkana l, A exopoulou E, Ziv S, Jacob Hirsch J' Amariglio N, Pitaru S' et al. Gene proflle in periodontaL ligament cells and clones with enameL

120. Reseland JE, Reppe S, Larsen AM' Berner HS, Reinholt

matrix protelns derivative. J Clin Periodontol 2OO7;34:599-609' FP' Gautvik KM, et al. The effect of enameL matrix derivative on gene express on in osteoblasts. Eur J Oral Sci 2006;114(Suppl 1):205-211; discussion

99.

ALkaline phosphatase induces the deposition

mlmic the of calcified Layers in relatLon to dentin: an in rzlfrostudy to formation of af ibrillar acellular cementum J Dent Res 1991;70:17G181

254-256.381-382.

Contextul biologic al Emdogain@-ului

=

- :,-.C
:.

AF Safavi KE, Spangberg LS,

:.-, ::','aive

'. -..

','::ara

lhu Q. Effects of ename on gene expresson of pr mary osteobasts. Ora Surg

of the chondrogenrc inducing activ ty from bovine dentin (bClA) as a

low-mo ecular-mass amelogenin po ypeptlde. J Dent Res

I999lBtI B+

Patho Ora Radio tndod 2001;91:95-100.

1494 143. Slavk n HC, Boyde A. Cementum: an epithelial secretory product?

J Dent Res 1974153t157 (abstr 409).

-:-:-_/::s. fo owing rn rzlfroapplication of Emdogain. J C tn Periodon::a 2at7I+720 --. -1. LyngstadaasSP, Dahle MK, StuestolJl FosterSJ, Thiemer
-'

N kolopou os S, Castanas E. Low st mulation of peripheral

144. Schonfe d S[, Slavkin HC. Demonstration of enamel matrix prote

- L er al. Anti- nflammatory properties of ename j- l cod..l Penodonta Res 2006;41,20&213.

lsk

matrix der vattve n

ns on root analogue surfaces of rabb t permanent inctsor teeth. Calc f llssue Res 7971:24:223-229.
L

''..::r
---

:'- 34 ntroduct
ivlS.

145.

ndskog S. Formation

of

ntermediate cementum. l: Early m nera zation

on to bone bio ogy. Bone 1992;13 Suppl 1:S3 56.

of aprismatic ename and intermediate ceTnentum in monkey. J Craniofac Genet Dev Bio 1982:2:147-760. 146. Lindskog S. Format on of intermediate cementum. I l: A scanning electron m croscopic study of the epitheiia rootsheath of Hertwg in monkey. Cran ofac Genet Dev Biol 1982;2:161-169.
J

U, Konrad D, Lundberg E, Lyngstadaas SP, Jorgensen LN,

of a

lffects

.'
'.

topcalename matrix derivatve on skin wound

.'- (
---

-g. Wound Repair Regen 2OO4;12:100 108.

Chen CL, Lin MT. Ename matrix derivatve exh bts angogen c
n a murine model. J

:n vitro and

C n Periodonto 2003:30:732-

14l.

:a

'.. ':

Lindskog S, Hammarstrom L. Formation of intermecltate cementum. I l: 3H{ryptophan and 3H pro ne uptake into the epithe a root sheath of Hertwig in yllro. J Cran of Genet Dev B ol I9B2;2:I71-177. proteins, and init at on of cementogenesis in porctne teeth. J C n Periodontol

us S, Lyngstadaas SP Enamel matrix der vative promotes reparattn the

148. Bosshardt DD, Nanci A Hertwig's ep the al root sheath, enamel matr x

: : .:. : ,:
:

:'-:.esses

denta pu p. Adv Dent

Res

2001;15r105-15/.

,..z.rura Y, Hammarstrom L, lVatsumoto K, Lyngstadaas SP. The . :-:L cn of reparatve dentine by enamel proteins. lnt tndod J
,

ZAAA3I:IU

192.

149

Luo W, Slavkin HC, Snead IVL. Cells from Hertw g's ep the ra root sheath
.

-2:35:407417.

Mounrr M, Dean J. H stoiogica evaiuation of ename -'''xderivatveasa pu potomyagent n primaryteeth. Pedatr Dent

:.:,arini.l,

do not transcribe ame ogenin. J Per odontal Res 799I:26:4247 150. Fong CD, Siaby l. Hammarstrom L. Ameiin: an ename -re ated protein, transcribed tn the ce s of ep the al rooi sheath. J Bone Miner Res 1996;1 1:892-898.

,',7 29:47H79.

:::rrA,
-

LyngstadaasSP,Sabyl, Ha erB, Boeckh C, Tsoulfidou

F,

Ham

151. lamamoto

Nakal ma T, Ozawa H, Uchida T. Producton of ameiogenin

- Ora lnvestig20026:51 57. ..,arnura Slaby I, Spahr A, Pezeshki G, Matsumoto K, Lyngstadaas :r A:ne oblast n fusion protein enhances pu pa hea ng and dent n

''srrom

L. Express on of amelin and trauma induced dent n format on.

by enamel ep the rum of Herlw g's root sheath. Oral Surg Oral Med Oral

'

Patho Ora Radol Endod 1996;81;703 709. 152. FongCD, Hammarstrom L. Fxpresson of amelrn and ameogen n eprthe

in

root sheath remnants of fully formed rat molars. Ora Surg Ora

'-'-atron

n porc ne teeth. Calcif llssue lnl2006;7B:27&284.

,-::rr

A, Lyngstadaas SP, Boeckh C, Andersson C, Podbie skl A,

-:

:r B. Effectof the ename matrx derivatve Emdoga n on the groMh ,' ::r odontal pathogens tn vtro. ) C n Periodonto 2002:29:62,72.

,:,'iman SA, Cosc a SA, Jotwan R, lacono VJ, Cut er CW Effects of =-amel matrx derivative on Porphyromonas gingivalis. J Perodontol

MedOra Pathol Oral Rado tndod20OO;90:21&223. 153. Hasegawa N, Kawaguchi H, Ogawa T, Uch da T, Kurihara H. lmmunohstochemrca characteristcs of epthe a ce restsof Malassezduring cementum repa r J Perodontal Res 2003;38:51-56. 154. Deutsch D, Haze-F lderman A, Blumenfeld A, Dafni L, Le ser Shay B,

et a . Ame ogen n, a major structura protetn n mineralztng enamel, is also expressed n soft tissues: brain and cells of the hematopoietic system.

:,:

.-C3;/4;1191 1195. ::.r ean A, Ausch TM,

.-:me

Donos N, Brecx M, Anve er NB. [ffect of an matrix prote n dervatve (Emdoga n) on exvvo denta plaque

155

EurJ Oral Sc 2006;114(Supp 1):183-189; discusson 201 202,381 Haze A, Tay or AL, B umenfeld A, Rosenfe d E, Lerser Dafni L, et al.

, .? ty. J Clin Perodontoi 2AAI;28:1A74

rc78.

:"rie er NB, Auschill TI\4,

-rame matrx
^t t

Donos N, Sculean A. Antibactera effect of an

Amelogenrn expresson n long boneand cadilagece sand in bone marrow progen tor ce s. Anat Rec (Hoboken) 2AA7 i2901455460.

protein derivative on rn vivodenla biof m vta1lty. Clin 0ral

156. Tompkins

eslig 2002;6:2A5 209.

T, Kukta T, Ohsak Y, Nagata K, Kukta A, Kurisu K. lmmunoh sto

-:a
'

ra

K, Veis A. Po ypept des translated from a ternat ve y splrced transcripts of the amelogen n gene, devoid of the exon 6a, b, c regron, have specf c effects on tooth germ deveopment n cuture. Connect

:nemica demonstraton of ame ogen n penetraton toward the denta prlp in the ear y stages of ame oblast development in rat molar tooth
germs. Anat Rec

Tssue Res 2OO2;43:224

23L
es n mouse tooth

157. Tompk ns

K, Avares K, George A, Veis A. Two related ow moecu ar mass

:
:3.

I99I;229:259-2la

po ypeptide soforms of amelogenin have d stinct acttvit

Nanci A, McKee MD, Smith CE. lmmunoloca zaton of enamel proteins

during amelogenesis in the cat. Anat Rec 1992;233:335149. Nakamura M, Brngas PJr, Nanc A, ZeLchner-David M, Ashdown B,
Slavk n HC. Trans ocat on of enarnel proteins from inner ename epiihelia to odontoblasts dunng rnouse tooth deve opment. Anat Rec

vitro. J Bone lViner Res 2005;20:341 349. 158. Ve s A. Ame ogentn gene splice products: potentia signa ng

germ d fferent at on

in

moecules. Cel Mo LfeSc 2003;60:38 55. 159. Zeichner-David lVl, Chen LS, Hsu Z, Reyna.l, Caton J, Br ngas P Ame ogen n and amelobastin show groMh{actor like actvty n periodonta garnentcells.

1994;238:383 396.

turJ Ora Sc 2006;114Supp I:244 253;dscusson

regene

:9.

Sawada T, Nanci A. Spatia distrbuton of ename proteinsand

f bronectin at ear y stages of rat inc sor tooth formation. Arch Oral B ol 1995;40:1029 1038

25+256,381-382. 160. H;igewald S. lnvitroand rn yizostudiesonwound healingand

rat on of periodonta defects with enamel matrix proteins. Zentrum fur

--C.

Karg HA, Burger express on

tH, Lyaruu DlV, Wotgens JH, Bronckers AL and mmuno ocalisat on of ame ogen ns n deve op ?

Gene ng em-

Zahnmediz n, Abteilung fur Parodonto ogie und Synoptische Zahnmedi

z n. Ber n: Charte

Unrversitatsmediz n, 2005:148.

bryon c and neonata hamster teeth. Cell Tssue Res 1997;2BB:545-555.

161. Gibson

CW, Yuan ZA, Ha I B, LongeneckerG, Chen E, Thyagarajan T,

-J1.

Papagerakis

MacDougall lV, Hotton D, Bailleu Forest er l, 0boeuf M,

et al. Ame ogentn-deftc ent mice disp ay an amelogenes

mperfecta

Berda A. Express on of arnelogenin n odontob asts. Bone 2003132:

phenotype. J Biol Chem 2OO1

;2763187131875.

228 240

162. Nalakeyana J, Sreenath

42

T, Hatakeyama Y Thyagarajan T, Shum L, G b-

Nebgen DR, lnoue H,Sabsay B, We K, HoCS, VeisA. ldentificatton

son CW, et a . The receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand-me-

diated osteoclastogenic pathway is elevated in amelogenln-null mice J

163. Boabaid

iol Chem 2003 ;27 8:357 43157 48 F, Gibson CW, Kuehl lVA, BerryJE,Snead lVL, Nociti FH Jr, et al. Leucine-rich amelogenin peptlde: a candldate signaling molecule
B

during cementogenesls, J Periodontol 2004;1

5:|I2GII36

164. Hatakeyama J, Philp D, Hatakeyama

Y, Haruyama N, Shum L, Aragon

MA, et al. Amelogenin-mediated regulation of osteoclastogenesis, and periodontal cell proliferation and migration J Dent Res 2006;85:144

149.