?

Utilizarea proteinelor matriceale de smalt in defectele intraosoase

lntroducere
Ralionamentul pentru uliltzarea clinrcd a derivatelor matriceale de smal! (EM D) este suslinut prin faptul cd proteinele matriceale de smalt (EMPs) sunt depuse pe suprafala rdddcinilor dentare in dezvoltare, inainte de formarea cementului (vezi Capitolul 6).1-a Scopul prezentului capitol este sd ofere o imagine de ansamblu a aplicaliilor clinice ale EMD-luiin terapia parodontald regenerativd la defectele intraosoase'

Utilizarea clinici a EMD-ului

Problema principala in chirurgia regenerativd o reprezinld managementul lesuturilor moi interdentare. De fapt, de cele mai multe ori, egecurile raportate privind
oblinerea gi menlinerea inchiderii prtmare qi dehiscenlele ulterioare ale lamboului, au determinat dezvoltarea unor tehnici chirurgicale noi, special create pentru managementul lesuturilor moi in zonele interproximale asociate cu defectele intraosoasein timpul procedurilor chirurgicale regenerative. Tehnicile de prezervarea papilei, ca cele descrise de Cortellini 9i colaborato(ii12'r3, sunt exemple pentru astfel de tehnici, destinate ob!i-

Formula EMD-ului*
Studiile experimentale pe animale, la porci qi la 9obolani, care au utilizat EMD-ul 9i vehicolul marcate radioactiv au ardlalcd vehicolul dispare din zona chirurgicald rapid (la I-2zile),in timp ce cantitdtidetectabile de EMD rdmdn prezente la locul aplicatiei pe o perioadd de pdnd la 2 sZtplZrmlni p6nd cdnd acestea urmeazd sd fie degradate enzimatic.5'6 intr-un siudiu ulterior s-a demonstrat cd dupd aplicarea EMD-ului, acesta a fost prezent pe suprafata raddcinilor tratate pentru cel pulin 4 saptSm6ni de la aplicare.T in plus, s-a ardtat cd in timpul primelor 2 sdptdm6ni, EMD-ul
a fost prezent 9i in lesuturile din

nerii 9i menlinerii inchiderii primare. Chiar dacd, tehnicile de prezervare ale papilei au fost inilial introduse pentru a fi utilizate impreund cu membranele barierd la regenerarea tisulard ghidata (GTR), aceastd tehnicd chirurgicald oferd o metodd cu o predrctibrlitate mai
bund pentru inchiderea primard, decat orrcare altd modalitate de iratament regenerativ. Ca aIare, tehnicile de prezervare ale papilei constituie modalita{ile cele mai recomandate de management al tesutului moale in-

jurul plagii.T

terproximal asociat cu chirurgia cu EMD' Date recente au evidenliat potenlialul avantaj al EMD-ului folosit in contextul tehnicilor chirurgicale minim invazive realizate prin intermediul instrumentelor microchirugicale gi al chirurgrei microscopice, care a rezultatin imbundtd!irea stabilizdrii plSgii, reducerea retracliei lesutului l6Astfel, moale gi scdderea morbiditSlii pacienlilor.1a principiile procedurilor chirurgicale recomandate pentru a fi utilrzate impreund cu EMD in defectele intraosoase (vezi FiC.7-7la7-5) sunt urmdtoarele.
Dupd anestezialocald se efectueaza o incizie intrasulculard bucald pe aspectul bucal al dintelui in cauzd' Este de notat faptul cd incizia sd fie limitatd la aspec-

Siguranla
Nu au fost raportate efecte adverse, cum ar fi incompatibilitate sau reac{ii alergice, nici dupd aplicatii repetate.B-11 Un studiu multicentric a evaluat potengrup de 376 lialul de sensibilizare al EMD-ului la un de pacienli tratali cu EMD de cel pulin doud ori, cu o perioadd de 2 luni sau mai multintre tratamente'11 Nu s-au observat reaclii adverse dupd tratamentele multiple cu EM D. Toate reacliile subiective 9i obiective observate la pacienli, au reprezentat complicatiitipice care apar in mod curent in chirurgra parodontalS de rutind, gi care nu au putut fi puse in legdturd directd cu folosirea EMD-ului. .
frnOoga,no, inainte BIORA, AB, Malm6, Suedia, acum Straumann, Basel, Elvetia.

tul bucal al dintelui gi sd nu fie extinsd interproximal' Ulterior, se practicd o inclzie ortzontald 9i in bizou sau oblica (in funclie de tehnica de prezervare a papilei)
de-a lungul aspectulur bucal al papilei interdentare din zona defectului intraosos (vezigi Capitolele 16 9i18).t+ 17 Pasul urmdtor il constrture reflectarea unui lambou bucal in grosime

totali la l-Zmm sub creasta

osoasd

marginald a defectului intraosos. Reflectarea lamboului trebuie efectuatd numai pe extinderea necesard instrumentdrii suprafelei radiculare qi a defectului in-

ntrod ucere

FMD anterior intervenliei chirurgicale. Ad6ncimea de sondare mAsoar;9 mm. (b) Radiografia preoperatorie a a fost evidenliat un defect intraosos ingust 9r adAnc. (d) iolicarea de EDTA 24% pe suprafa!a radicuard pentru a indepirta smear-layer-ul. (e) Aplicarea de EMD. (f) La B iuni dupi tntervenJie o ;iSncime de sondare de 5 mm a fost determinatS. (g) Radiografja /a B /uni dupa interven!ie lndicb obturarea completd a defectului intraoFig

7-1 (a) Toaitlratald cu

::nei de tratat indrcii amploarea osu u pierdut. (c) Dupa debridarea defectului,
:,1S.

:raosos, aceasta ducdnd la imbunatdtirea considerabilb

nu fie extinsd in spatiul interproximal, intruc6t inciziile

a potentialuluide stabilizare al plagii. Este o provocare

sentru chirurgia tradilionalS care presupune o inter/enlie chirurgicald mai extensivd, gi este important sd 'eaftAm ca abordarea cea mai indicati o constituie
amboul de acces localizal gi minimalizat, care optimizeazA *abililatea pldgii, precum gi alli parametrii care afecteazd vindecarea parodontald" in continuare, se
efeclueazd o incizie intrasulculara pe aspectul lingual/ palatinal al dinlilor afecta{i, care sd permita reflectarea

interproximale, mai ales din aspect lingual/palatinal, deseori nu pot fi realizale cu un control suficient (vezi
Capitolele 16 9i1B)" Ulterior, prin intermediul unuielevator de papilS, se eleveazd papila interproximald impreund cu un lambou in grosime totalS lingual/palatinal. Pentru a facilita detagarea 9i elevarea atraumaticd a papilei (papilelor) asociate defectului, elevatorul de papila poate fi utilizat intrasulcular in spaliul interproximal. Epiteliul pungii parodontale gitesutul de granulalie aderent aspectului interior al lambourilor gi spa!iilor interproximale suntindepbrtate cu foarfeca. lesutul de granulalie remanent, aderent defectulur intraosos se indepdrteazd folosind

Jnui lambou de grosime totald palatinal/lingual. Ca gi

in cazul inciziei bucale intracreviculare, este recomandat ca incizia intracreviculard lingualdlpalatinala sd fie limitatd la aspectul lingual/palatinal al dinlilor 9i sd

proteinelor matriceale de smal! in defectele intraosoase

fig 7-2 (a) Radiografie preoperatorre

regiunri anterioare mandibulare. ObservaJi extinderea pierderii osoase verticale gi orizontale. (b) lmaginea intraoperatorle demonstreazi severitatea lez unilor osoase (c) Condilionarea radtculard cu EDf A 24% (d) Aplicarea de EMD. (e) La 4 ani dupd tratamentul cu EMD, este evidentd o situalie clinic stabili. (f) Radiografla la 4 ani dupa iratament evidenliazd obturarea componenLei osoase t' a^toele defecte.

7-3 (a) lmag ne intraoperat vd a unuL defect intraosos cu 3 pere{i anterior aplicarii de EMD. (b) Aplicarea de EMD. (c) inchiderea primard a amboulu s a ob{inut utilizand suturi in saltea. (d) La 1 an dupd traiament, reinterven{ia a demonstrat obturarea completd a defectului intraosos.
Fig

t"
I

ntrod u cere

:gl-4

.'--_ate

G) lmagineintraoperattvdaunui defectintraososaddncculgi 2pereti,dupddetartralul radculargi indepirtareatesutului de intraosoaseadefectului. (b) AlpllcareadeEMD.(c) Lalandupichirurgie,reinterven{iaademonstratobturareacomponente

i'g 7-5 (a) Radiografia intraora d releva - -'.erea osoasd orizontald 9t vert cald se

-'--:ul cu EMD,
'-.

-': ^r jurul inc sivulut ateral 9i aL caninului --.:: mandibular. (b) La 4 ani dupi trataradiografia demonstreazd

-'area ambelor efecte intraosoase.

:hiuretd sub forma de lingurZ care sA ofere acces ,.al gi vizibilitate la suprafetele radiculare (Fig 7-1c,

- -2b, 7 -3a, 7 -4a). Debridarea suprafetelor radiculare Et

demonstrat cd, folosirea EDTA-ului pentru condtlionare nu interfereazd cu vitalitatea lesuturtlor parodontale inconj u rdtoare. i9 Pentru indepdrtarea smear-layer-ului se aplicd EDTA-ul pe suprafaia radiculara expusd timp de 2 minute. Dupa aceasta, zona chirurgicald se spald abundent cu solulie salind pentru a indepdrta agentul de conditionare, dupa care se aplica imediat EMD-ul. Aplicarea EMD-uluise efectueaza prin intermediul uneiseringi pe suprafala radiculard expusd, incepand de la nivelul cel mai apical al acesteia, 9i acoperind intreaga suprafald

s: efectueaza folosrndu-se instrumente manuale 9i/sau

:ralere sonice sau ultrasonice. Pentru a facilita interac, Jnea dintre EMP-urile din formula EMD-ului 9i supra'.\a radiculard afectatS, este importani ca protetnele de

:Talt si se precipite pe o suprafa{d a,trald; de exemplu - suprafatA radiculard lipsita de ,,smear-layer" sau de
-'ice fel de reziduri organice sau anorganice. Condilio-area suprafelei radiculare de exemplu cu lDf A24%
a un pH neutru, duce la indepdrtarea eficientd a smear-

ayer-ului precum gi la expunerea matricei de colagen a dentinei 9i a cementului, prin indep5rtarea selectivd a mineralelor (Fig 7-ld gi 7-2c) B De asemenea, s-a

radiculard (Fig 7-1e, 7-2d,7-3b,7-4b). EMD nu aclioneazdca gio bariera GTR, 9i nici nu mentine un anumit spaliu, iar obiectivul nu este acela de a umple defectul parodontal, ci de a acoperi in totalitate suprafala radi-

Utilizarea proteinelor matriceale de smalt in defectele intraosoase

culard expusd cu EMD, pentru a asigura precipitarea suprafelei radiculare expuse 9i condi{ionate anterior cu a melogeni ne. U lterior, lam bouri le muco-periostale sunt repozrlionate gi suturate, astfel inc6t sd se obtind inchiderea primard gi stabilitatea optimd a plagii (Fig. 7-3c). Doub tipuri de suturi se efectueazd frecvent: (1) o suturd
orizontald addncd in saltea, care sd preia tensiun ea rezidualS de la marginile lamboului; 9i (2) suturi individuale superficiale, care au ca scop inchiderea primard lipsitd de tensiune din zona interproximald. Pentru suturi sunt indicate materiale de suturb monofilament de 5.0 p6nd

a stabilitalii pldgli, cauz|nd o rupturd intre suprafala radiculard qi tesuturile moi in curs de vindecare.
Vindecarea clinicS a plagii chirurgicale dupd utilizafea EMD-uluieste de obicei, foarte rapidd giasociatd cu o ugoard sau chiar inexistenta durere postoperatorie, inflamalie sau cu alte tipuri de disconfort, sub condilia asigurdrii unui program postchirurgical qi de intre{inere cu scopul controlului supervizat al infecliei 9i stabilizdrii plSgii pe timpul primelor 6-8 sdptam6ni postchirurgicale. Sunt recomandate cldtiri bucale zilnice cu clorhexidi-

la 7.0, neresorbabile, neiritative. Pe timpul interventiei ne putem aqtepta la refluarea excesului de EMD. in chirurgia de regenerare parodontald, unul dintre

nd, iar pacienlilor li se interzice periajul in zona operatd timp de 4-6 saptdmdni postchirurgical. De asemenea,

pacienlilor li se sugereazd sZ evite masticatia in zona operatd in faza initiald de vindecare. Aceasta inseamnd
c5, clinicianul trebuie sd-gt asume responsabilitatea totald privind controlul supragingival de placd pe perioada vindecdrii initiale postchirurgicale, consultdnd pacienlii
o datd sau de doud ori pe sdptdm6nd pentru o igienizare

factorii cheie pentru un rezultat de succes este men!inerea stabilitalii plagii. Mulli cercetdtori au subliniat importanla stabilizdrii plagii Si a unui atagament initial stabil intre cheagul de fibrind gi rZddcind, aga numita
legdturd de fibrind stabila. Migrarea apicald a epiteliului apare de obicei, ca gi o consecin!5 a rupturiiintre suprafala radiculard gi tesutul de granulalie in vindecare.

profesionald. La 4 sdptdm6ni postchirurgical, pacientii potincepe un periajdentar prudentinzona operatd pe suprafetele bucale sau linguale, dar nu gi interproximal; pacien{ii vor continua sd cldteascZ cu clorhexidind. La

lnterfala rdddcind-lambou mucogingival este deosebit de vulnerabila la ruptura plSgii produsd de forle mecanice la nivelul coronar al defectului parodontal. Prin
u

6 saptdm6ni postchirurgical, cldtirile cu

rma re, trata mentu I 9i ingrij i rea postch i ru rgica ld trebu ie

clorhexidind pot fi de obicei oprite, iar pacientii pot incepe periajul interproximal, adilional periajului suprafelelor dentare

sd includd metode de stabilizare ale pldgii parodontale pe durata vindecdrii, gi sd creeze condilii optime de vindecare; adic5, procesele celulare care duc la refacerea
pa

rodonli

u Iu i

trebu ie sd se desfS goa re neintreru pte (vezi

Capitolul 3). Necesitatea unei stabilitSli sigure 9i suslinute a plSgii e in procedura de regenerare chirurgicald subliniazd importanla modelul lamboului 9i a tehnicii de suturd folosite, precum 9i folosirea unor proceduri de deviere sau absorblte ale forlelor de rupturd ale plagii. IVdsuri de deviere sau absorblie ale forlelor de rupturd

bucale 9i linguale in zona operat5. in continuare, pacienlii vor fi vdzuli o datd la 2-3luni pentru intrelinere, controlul igienei orale, reinstruirea privind mdsurile de igiend ora15, etc. Corectarea metodelor de efectuare a unei igienizdri mecanice individuale optime se executd

in funclie de condiliile de vindecare ale tesuturilor, iar pacienlii ar trebui in mod ideal sd revind la tehnicile
normale de igiend orald dupd 2-3 luni postchirurgical. Sondarea parodontald nu trebuie efectuatd inainte de 6 luni, preferabil chiar dupd 12luni de la interventia chirurgicald (Fig 7-1f). La 12 luni postchirurgical, se dis-

ale plagii includ imobilizarea dinlilor mobili implicati

9i

instruirea postchirurgicald atentd a pacientului. in plus, se ia in discutie deseori folosirea unui pansament pa-

cuta gi se fixeazd cu pacientul o schemd de intrelinere dentard individuald. Dupd 12luni se efectueazZ de asemenea radiografiile iniliale de control utilizand o tehnicd standardizatd, astfel inc2t acestea sd fie comparabile cu cea iniliald preoperatorie (Fig 7-ib, 7-Ig,7-2a,7-2f 7-5a gi 7-5b). Cu toate acestea, s-a observat cd in urma tratamentului cu EMD, c2gtigul osos vizibil radtografic
,

rodontal. Degi, un pansament parodontal bine plasat gi nu supraextins contribuie la stabilizarea pldgii, este necesard indepdrtarea acestuia la I0-I2 zile; adicd, in acel moment cdnd forlele tensile in plaga parodontald in curs de vindecare sunt la valorile cele mai mici. Astfel, indepartarea deseori complicatd a pansamentului parodontal implicd un risc semnificativ de perturbare

pare a avea un potenlial de cdgtig continuu in timp. Ast-

fel, evaluarea radiograficd a tratamentului la momente

Rezultatul tratamentului

7-6 (a) Vindecarea unui defect intraosos uman dupd tratamentul cu EIVD. Vindecarea a tmpiicat formarea de cement (NC) gi os nou (NB) coronar fa\d de crestdturd (N). D, dent na; A, artefact. (b) I\4agnificalie mai mare a defectului prezentatin (a). Cementul (NC), igamentul parodontal (NPL) gi osul (NB) nou format sunt clar vizibile. N, crestbturi; D, dentinb (coloralie hematoxtlina-eozind; magnifrcalre onginaiS: (a)x25, (b)x 150).
Fig

tlmpurii (B-12 luni) s-ar putea sd nu prezinte in totalitate noul tesut mineralizal; din acest motiv, se recomand;
examinAri radiografice indepdrtate, de exemplu la intervale de IB-24luni, care pot prezenta rezultate chiar

ultltzarea clinicd a EMD-ului la oameni.20 La

4lunidupd

intervenlia chirurgicalS parodontalS experimentalS cu EMD, s-a efectuat indepdrtarea chirurgicald a dintelui
experimental impreund cu lesuturile parodontale moi gi dure inconjurdtoare pentru evaluarea histologica. Mdsu-

mai favorabile in timp. Mdsurdtorile in cadrul reinterventiilor chirurgicale au demonstrat de asemenea, un

c69tig osos substanlial

in urma tratamentului cu

EMD

ratorile morfometrice au evidenliat prezenla unui strat nou de cement care acoperea 73% din defectul inilial.
C2gtigul de os alveolar a fost de65% din inbllimea osoa-

a defectele intraosoase (Fig 7-3d gi7-4c).

sd prechirurgicald. Examinarea histologica a evidenliat

Rezultatul tratamentului
Histologia umani -'ndovada principiului"
in primul
raport de caz uman, unde s-au oblinut date hlstologice privind regenerarea parodontald in urma fo-

formarea unui cement extrinsec acelular, ferm atagat de suprafata subiacentd de dentind instrumentata. Noul cement a fost sublire gi prezenta fibre de colagen inserate,

care se extindeau pdnZ intr-o membrand parodontald

asociatd. De asemenea era prezent un os alveolar nou atagat la membrana parodontalS. Acest raport de caz

a reprezentat prima demonstrare clard conform cireia

EM D-u
I

are potential

uI

de a promova o reald regenera re a

losirii EMD-ului, s-au folositaceleagi condilii ca qi in cazul experimentelor efectuate pe maimute (vezi Capitolul 6),

unui atagament parodontal func{ional intr-un defect parodontal experimental umam, sprijinind astfel folosirea

condiliile fiind aproape identice cu cele plSnuite pentru

EMD-uluiin studii clinice umane mai extinse.

lJtilizarea proteinelor matriceale de smali in defectele intraosoase

comparabile pe aceeagi arcadd; de exemplu zone controlaterale, fie pe maxild, fie pe mandibulb' Ad6ncimile pungilor parodontale la sondare au trebuit sd fie de 6 mm sau mai mult, iar defectul intraosos asociat trebuia sd aibd 4 mm sau mai mult in addncime, respectiv 2 mm sau mai mult in largime, conform radiografiilor.
Obiectivele clinice folosite au fost nivelul osos determinat radiografic ai nivelul atagamentului clinic. in evaluare au

Ulterior, numeroase studii au demonstrat faptul cd EMD-ul pare sd favortzeze formarea unui atagament

nou caracterizat prin prezenla unui cement celular 9i/ sau acelular nou cu fibre de colagen inserate 9i a unui os alveolar nou (Fig 7-6).21-26 Rezultatele cercetdrilor histologice privind regenerarea defectelor intraosoase au coroborat ulterior cu rapoartele privind regenerarea parodontala indusd prin EMD la cazurlle cu defecte de

tipul retracliei (vezi Capitolul 9).21 2e Uneori, formarea de os alveolar in urma utilizdrii EMD-ului a fost minim5,
in ciuda prezenlei unei cantitdti semnificative de cement
Acest rezultat subliniazd ideea conform cEreia formarea de os in urma folosirii EMD-ului ar putea sd
nou.22,24

fost inclugi un numdr de 33 de pacienli pe protocol cu 34 de perechi de zone experimentale. Dinire acegti pacienli, 16 au fost fumZtori 9i 17 nefumdtori. Toate zonele chirurgicale au fost examinate la B, 16, respectiv 36 de luni posttratament, evalu6ndu-se to{i parametri clinici
mdsurati la momentul inilial de referintd. Din studiu nu au fost exclugi pacien{ii fumdtori, cu

reprezinte un fenomen inl2trzial. Ca gi in cazul allor modalitali de tratament regenerativ, rezultatele tratamentului histologtc in urma folo-

sirii adjuvante de EMD, au fost mai putin previzibile la oameni decdt in studiile experimentale pe animale' Cu
toate acestea, un aspect important care trebuie abordat la evaluarea biopsiilor specimenelor umane este faptul cd studiile de histologie umand prezintd anumite puncte slabe inerente. in particular este vorba de faptul c5, din motive ettce, se pot folosi ca specimene de biopsie doar defectele/zonele cu succes minim. Aceasta inseamnZ cd dinlii care au fost salvali (din punct de vedere al rezulla-

diverse afecliuni sistemice, etc" Mai mult decdt atdt, pacien{ii inclugi in studru au fost supugi tratamentului
parodontal sistematic, incluz6nd debridari mecanice repetate, terapie suplimentata antimicrobian, precum qi la

in zonele experimentale. Aceste desfdgurat pe perioade lungi s-au terapeutice regimuri de timp, deseori mai multi ani. Evaluarea generald a paproceduri chirurgicale
cienli lor a ardlal cdacegtia suferea u de boa la pa rodonta lh
la 9i de defecte anatomice asociate care nu au rdspuns tera pia parodontald conventionald.

tului clinic) in urma unei proceduri de regenerare parodontald sunt de obicei pdstraliin conformitate cu dorinla pacientului. Ca aIare, rezultaiele uneori inconsistente privind regenerarca parodontald se pot datora evaluirii cazurilor,,fdrd nicio 9ansd". in consecin{d, puiem sd sublrniem cd datele histologice privind regenerarea parodontala oferd dovezi clare ale principiului, chiar dacd
rezultatele pot fi inconsistente'

in toate momentele de evaluare, s-a putut demonstra

cd zonele tratate cu EM D au fost statistic sem nificativ mai

bune dec6t zonele de control. La examinarea de control dupd 3 ani, la zoneletratate cu EMD, cdgtigul osos radiografic mediu a crescut dela2,2mm (la examinarea de

la 16luni) la2,6mm. Aceasta echivaleazd unei obturdri a defectului de66% sau unui rec6gtig de 36% din pierderea osoasd ini{ialZ. Nivelul osos la zonele de control a rdmas mai mult sau mai pulin schimbat 9i dupd 3 ani' Acest rezultat reprezintd o diferenld majord 9i relevantd clinic, mar ales !indnd cont de faptul cd aproape jumdtate din pacien{i au fost fumdtori, prezent6nd astfel un risc

$tudii clinice
Primul studiu clinic controlat realizal de cdtre Heijl
9i

crescut pentru rezultat negativ sau mai putin satisfdcdior

al tratamentulut.

colaboratorii,3o a avut ca scop compararea eficien{ei tratamentuluicu EMD ca adjuvantin chirurgia parodontalS

cu lambou cu chirurgia simpld a defectelor parodontale

fost planificai ca 9i studiu controlat placebo, randomizat, realizalin trei centre diferite, 9i a cuprins un numdr de 35 de pacienti. Criteriile de incluintraosoase. Studiul a

lial

Rezultatele rapodate in acest studiu multicentric iniau fost ulterior coroborate cu o serie de 72 defecte

parodontale intraosoase, cu 1 sau 2 pere{i osoql, tratate consecutiv cu EMD.31 S-a evaluat eficien{a tratamentului
la 12 luni pri n mdsu rarea red uceri i ad6 nci m i i de sonda re, a c2gtigului de atagament la sondare, 9i a cdgtigului osos

dere au presupus existenla a doud zone interproximale,

Rezu ltatu I tratamentu lu

determinat radiografic conform radiografiilor standardizaIe. La 12luni, c2gtigul osos evaluat radiografic avea o medie de 3,1mm, iar obturarea defectului a reprezentat

fost men{inute in toate zonele tratate, reducerea medie a ad2ncimii pungii parodontale la sondare a fost cu 2,7mm mai mare la EMD dec6t la OFD, creEterea medie a nivelului atagamentului clinic a fost cu 1,5 mm mai mare la
EMD fal5 de OFD, respectiv obturarea medie a defectu-

in medie 70%. Rezullatele acestui studiu de caz privind

tratamentul

in practica parodontald de rutind cu

EMD

indefectele intraosoase cu 1 gi 2 pereli osogi sunt foarte asemandtoare cu rezultatele oferite de studiile clinice controlate cu EMD.
Un alt studiu decazcu 1OB pacienlitratali consecutiv

lui osos (la reintervenlie) a fost cu 2,4 mm mai mare la EMD fala de OFD. in plus, s-a demonstrat cd procentajul umplerii defectului osos dupi ajustarea resorbtiei osoase
crestale a fost de 3 ori mai mare in cazul EMD-ului decat

cu EMD a inclus 145 de defecte intraosoase.32 Dintre

acestea, 94% au reprezentat defecte cu 1 sau 2 pereli
osogi, gi aproximativ BO% din defecte au avut o addnci-

in cazul OFD-ului

(7

47" versus 23%).34

Un studiu clinic multicentric, randomizat, prospectiv

a abordat tratamentul defectelor intraosoase prin tehnica

me de 4mm sau mai mult. La 12luni postchirurgical, rezultatele au prezentat un c69tig mediu de atagament

la sondare de 4,6mm, o reducere medie a addncimii pungilor parodontale la sondare de 5,2mm, respectiv 86% din zonele tratate au aritat un c6gtig de atagament a sondare mai mare de 2mm. in plus, analiza radiograficZ a demonstrat ca defectele osoase au fost reduse in

de prezervare a papilei cu sau fdra aplicalie auxiliara de ElVlD.35 Au fost tratate 'in total 83 de defecte test gi 83 de defecte control. Dupd 1 an, rezultatele au ardlal cregteri semnificative aie c6gtigului nivelului clinic de atagament la grupul test comparativ cu grupul de control.35 Majoritatea dateior studiilor clinice controlate indicZ faptul cd aplicarea suplimentard de EMD in contextul terapiei ch ru rgica le a defectelor pa rodonta le ntraosoase ad6 nc
i i

ad6ncime cu o medie de 2,9mm, corespunzdnd unei

umpleri a defectului de 69%.
Heden 9i Wennstrom33 au prezentat un raport de serii de cazuri prospective, ca re a avut ca scop analizarea sIabi itatii pe termen lung a rezultatelor parametrilor clinici

poate duce la cregteri semnificative ale cdgtigului clinic de atagament gi obturarea defectelor osoase comparativ OFD (Tabelul 7-I).30,34 41 lntr-un studiu clrnic controlat, prospectiv, au fost tratali un total de 40 de pacienli prin

oblinuliin urma chirurgiei regenerative cu EMD in zone cu defecte intraosoase; ei au demonstrat cd la un 1 an CupZ chirurgie s-a oblinut un cagtig mediu al nivelului atagamentului clinic (CAL) de 4,3mm (p<0,001), o reCucere medie a adancimii pungii parodontale la sondare
Ce 4,9mm (p<0,001) gi o cregtere medie a retrac{iei de 0 6mm (p <0,001). La controlul dupa 5 ani, s-a inregis-

terapie chirurgicala fie cu EMD, fie cu GTR cu barierd neresorbabild, fie cu GTR cu una din doua bariere bioabsorbabile comparativ cu chirurgia cu lambou (control).36 Toate procedurile regenerative au fost la fel de eficiente

in ceea ce privegte reducerea adancimii de sondare 9i a cagtigului nivelului clinic de atagament, gi semnificativ
su perioare

tratamentului de control.

,rat un cagtig suplimentar de CAL de 1,1mm (p<0,01), o 'educere a addncimii pungii parodontale la sondare de

Tratamentul chirurgical combinat cu EMD a demon-

C.3mm (p <0,05) gi o reducere a retracliei de O,Smm ip<0,0i). Evaludrile radiografice au prezentat un cdgtig nediu osos radiografic de 2,9mm (p< O,OO1) la controu de 1 an, gi nu au fost inregistrate alterdri in cdgtigul
'adiografic ososintre anuii

strat imbundtdliri semnificative ale densitatii Jesutului moale supracrestal comparativ cu chirurgia individuala cu lambou deschis.a2 a5 intr-un alt studiu au fost tratate
randomizat defecte supraalveolare cu OFD in combinatie cu sau fard EMD.+s La 1an dupd intervenlie, adilia de
EMD a produs in zonele deTmm sau mai mult, o creg-

gi 5. Autoriiau concluzionat

ca rezultatele clinice oblinute in urma tratamentului regenerativ cu EIV D in defectele intraosoase par sd rdmdnEt

tere semnificativd statistic a c2gtiguiui nivelului clinic de atagament (CAL)in comparalie cu OFD (adic5, 2,72mm
9i respectiv 0, 7Bm m ). Degi prom ilatoa re, aceste
m u lticentrice

stabile pe o perioadd de cel pulin 5 ani.33 intr-un studiu

clinic controlat split-mouth s-a demonstrat cZ tratamentul cu EMD este superior debridariiin c6mp deschis (OFD)
la

rezullale

trebuie sd fie confirmate la o scardlargd prin studii clinice controlate.

toli parametri masurali la 12luni postchirurgical.3a in

t mp ce nivele similare ale controlului plZcii bacteriene au

Studii comparative au raportat rezultate similare dupa tratamentul defectelor intraosoase cu EMD sau GTR,

Utilizarea proteinelor matriceale de smal! in defectele intraosoase

Tabelul 7-1 Studli clinice controlate care comparA tratamentul defectelor ntraosoase cu debridare in cAmp deschls (OFD) cu sau fdrd der vali matriceall de smal{ (EIVD).

Studiu

Modelul studiului

Tratamente
EIVID

Modificarea medie
PPD (mm)

Valoarea
P

Modilicarea medie
CAL (mm)

Valoarea
P

Heijl et al. 199730 Pontoriero et al.

199936

Split mouth Split mouth Split mouth

3,3 2,6

< ,01 < .001

2,3
7,7

< <

,01

OFD EMD OFD EMD OFD

4,4
3,5

2q
1,8

,001

Okuda et al.
200037

3,00

r,72 < ,05 < ,0001

0,83 4,28
2,65 4,5

2)2
4,94
2,24 4,8

< <

,05 ,0001

Froum et al
2AOL34

Split mouth
Para lel

EMD OFD EMD OFD

Silvestri et al
200038

<

,01

< ,01

I,4
4,7 3,7 3,9
1)

I,2
n.s. 3,4 1,7

Sculean et al. 200r3e Tonetti et al

200235

Paralel

EMD
OFD

< ,05 < <

,01

Paralel

EIVID

o)
<
,01

3,1 2,5 4,2

OFD
Pa

Zucchelli et al,
20a24:o

ralel

EMD
OFD

5,1

,01

4,5

z,o
n. s.

Rosing et al.
200541

Split mouth

EN/ID

4,r7
4,39

2,0r
2,16

n.s.

OFD

PPD, addncimea de sondare a pungii; CAL, nivel clinic de atagament; n.s. nesemnificativ

unde tipul de barierd folositd la GTR (neresorbabild sau bioabsorbabilS) nu a jucat niciun rol (Tabelul 7-2)'36'38
40,46-48 intr-un studiu clinic controlat, randomizat, mul-

pacienlii neraportdnd aproape deloc edem, durere, sau discomfort. Aceasta se poate datora f . intensificdrii sintezei de factori de cregtere gi 2. Unei aparente abilitali a EMP-urilor de a modula bacteriile (vezi Capitolul 6). Rezultate din studiile longitudinale au demonstrat cZ imbundtdtirile obtinute la Iralarea defectelor intraosoase prin chirurgia parodontalS 9i aplicarea de EMD pot

ticentric, prospectiv, cu scopul de a compara rezultatele

clinice oblinute in urma tratamentului defectelor intraosoase cu EMD sau cu plasare unei membrane barierd
GTR, s-a analizalr m pactu I com pl icati i lor postch i ru rgica le

(de exemplu, lipsa menlinerii inchiderii primare, dehiscenta lamboului 9i supuralia) .48 Autorii au concluzionat cd, degi atAt EMD-ulcdt qitehnica GTR au prezentatimbunataliri semnificative din punct de vedere al c2gtigului de CAL (3,1mm versus 2,5mm) gialreduceriiaddncimii

fi menlinute pe termen lung (pdna la 10 ani).30'33'4e-56 Luate ?n considerare impreund, datele oferite de studiile clinice controlate indicd cu fermitate cd:

de sondare (3,Bmm versus 3,3mm), numai 6% dintre zonele tratate cu EMD au prezentat complica{ii, in t mp
ce 1OO% din zonele tratate cu GTR au prezentat cel putin o com plicatie chirurgicald.

Tratamentul defectelor intraosoase cu OFD 9i EMD poate duce la cagtiguri substanliale de atagament clinic Ai de obturare a defectului osos in comparatie cu OFD individual, 9i Rezultatele oblinute in urma tratamentului cu EMD sunt comparabile cu cele oblinute in urma tratamentului cu GTR qi potfi menlinute pe termen lung.

Clinicienii care folosesc EMD au raportat deseori o vindecare rapidd dupd chirurgra in combinalie cu EMD,

Rezu ltatu I tratamentu lu

TabelulT-2 Studii clrnice controlate care compard tratamentu defectelor intraosoase cu debr dare in camp deschis (OFD)
ceali de small (EMD) cu tratamentul OFD 9i regenerarea tisu
gt

derivali matri

ari gh data (GTR).

Valoarea
P n.s,

Studiu

Modelul studiului Split mouth

Tratamente
EMD GTR

Modificarea medie
PPD (mm)

Modificarea medie
CAL (mm)

Valoarea P n.s.

Sculean et

3,8 4,0

3,1

al.7999qa
Pontoriero et al.
199936

3,0
n.s.

Split mouth

EMD GTR

LA
4,5 4,8 5,9
4,1

2,9
3,1

n.s.

Silvestri et
a1.200038

Paralel

EIVID

n.s.

4,5 4,8

n.s

GTR

Sculean et

Paralel

EMD GTR

n.s.

3,4
3,1

n,s_

al,20013e

4,2
5,1

Zucchelli et
2OO2aa

Paralel

E[/]D GTR

<

,01

4,2 4,9

<

,01

6,5 5,3 5,6 3,8 3,3

n,s n.s.

Silvestri et al.2OO3a/
Sanz et al. 200448

Paralel

EMD GTR

4,t
4,3
3,1
atr

n.s

Paralel

EMD GTR

n. s,

PPD, ad6ncimea de sondare a pungii; CAL, nivel clinic de atagament; n.s., nespecificat.

Faetori carg influemteazX rezultatul tratamentului

Pentru succesul

"
cu
EMD

Clinicianul nu se situeaza in ,,zona de confort"; de exemplu produsul nu oferd:

in
regenerarea parodontald
(sau cu alte modalitdli regenerative de tratament) trebuie controlate o serie de variabile impoftante. Acestea includ

Suportul lesutului moale dorit sau ,,mentinerea spa-

!iului" sau

Unele dintre impedimentele traditionale; ca de exemplu, imposibiliatea "lurndrii"I modelirii sau

umplerii defectului

(bio)modificarea suprafetei radiculare, existenta celulelor progenitoare, excluderea epiteliului la nivelul plagiiin curs de vindecare, precum gi menlrnerea controlului asupra

" a n * ,

Formula EMD-ului este prea fluidd sau nu std in zona

a

plicatd

infeclieiqi stabilitd[ii pldgii. l-)n numdr tot mai mare de dovezi gtiinlifice indici faptul cd stabilizarea pldgii reprezinlitvariabila cea mai importanta in stadiile initiale ale vindecdrii plSgii parodontale in vederea obtinerii regener5rii
parodontale. Alli factori care contribuie la stabilizarea pld-

Absenta densita{ii radiografice (in momentul interven-

liei chirurgicale) Absenta rabdarii legatd de modificZrile radiografice; de exemplu, timpul prevazut pentru evaluarea corecta a tratamentului este prea lung (mai mult de 6 luni)

gii sunt: design-ul/managementul lamboului, tehnica de suturd, inchiderea primard a lambourilor (9i menlinerea inchiderii), imobilizarea (pentru a reduce, a absorbi sau
a deflecta fo(ele de rupturd ale plSgii) 9i indicatiile postoperatorii (inclusiv regimul igienei orale pe termen scurt).

Absenta pregatirii sau a experintei privind ultlizarea EMD-ului in procedura de regenerare parodontald
Lipsa de experienld in tehnicile chirurgicale parodon-

tale plastice; de exemplu, abordarea microchirurgicald (cu manipulare tisulara imbunatSlita 9i control al stabilitalii plZgii) in defavoarea aborddriii chirurgicale parodontale tradilionale.
Existd de asemenea, variabile asociate cu pacienlii, care

[xisti un anumit numdr de factoriterapeutici sau asociali cu produsul, care pot afecla rezultatul sau predictibilitatea tratamentului chirurgical parodontal regenerativ

cu EMD:

pot afecta rezultatul sau predictibilitatea chirurgiei paro-

Utilizarea proteinelor matriceale de smal! in defectele intraosoase

derivat plachetar PDGF)combinate cu elemente de sus!inere/schelet (adicd diferite grefe osoase de inlocuire).

dontale regenerative cu EMD: Selectia pacientului (potentialulinnbscut de vindeca-

n . r

re al pldgii, genetica/rdspunsul la tratament parodon-

tal conservativ prechirurgical)

Vdrsta

in tehnica tisulard, gAnditezd sa se parodontali, sunt inclusivin regenerarea

Elementele de suslinere folosite
degradeze 9i sZ fie inlocuite de tesuturi noi. Un astfel de schelet poate fi derivat din elemente naturale (de exemplu, colagen) sau din materiale sintetice. Pot fi gdsite in

Fumatul; rezultatele din studiile clinice publicate asupra EMD-ului indic5 faptul c5, la fel ca 9i in cazul altor tratamente regenerative, fumatul poaie compromite rezultatul clinic in urma tratamentului cu Emdogain. Cu toaie cd, tendinlele spre un efect negativ sunt demonstrate doar in unele studii 9i, chiar dacd imbunatdliri semnificative pot fi agteptate atdt la fumdtori cAt gi la nefumatori, fumatul este asociat cu un caqtig redus de atagament clinic ai de nivele osoase, alte

bureli, geluri sau folii, sau in structuri polrmerice 3D foafte complexe cu pori gi canale, pregdtite folosind tehnologia
modernd de procesare materialS. Scheletele potfi realizate aslfel incdt sd ofere o eliberare duald (PDGF impreund cu factorul vascular de cregtere endoteliald -VEGF) sau o eliberare multipla de molecule transmildtoare de semnal' Cu toate acestea, o urmdtoare provocare o constituie con-

. . o

studiifiind mai optimiste privind rezultatele

Factori sistemici (de exemplu, diabetul)

la

fumdtori

trolul ratelor de difuzare/eliberare, astfelincdt acestea sd se situezein Iimite fiziologice, mimdnd produc{ra naturald
qi coordonarea in timp a moleculelor transmilZtoare de semnal.

ingrijirea postchirurgicala/existenla compleanlei pentru menlinerea stabiliiatii plagii qia controlului infeciiei.
Morfologia defectului parodontal:

Numdrul perelilor osogi (continuti/neconlinuli)

de s6nge

- Vasculariza{ia - Stabilizarea cheagului - Sustinerea lamboului - Addncimea

Spre deosebire de folosirea scheletelor 9i a moleculelor transmilSioare de semnal, celulele cu potenlial de participare la procesul de regenerare parodontalZ incd
nu au fost folosite in situatii clinice. Celulele ligamentului parodontal (PDL) constituie o populalie de celule hete-

Ldrgimea Angula{ia defectului (mai mult de 33 p2nd la 45 de grade) corlicalizalJcri briform/spon gios

rogene ugor de recoltat, 9i care se pot diferenlia fie in celule formatoare de cement sau in celule formatoare de os. Cercetdri mai recente sugereazd cZ celulele ligamen-

tului parodontal exprimd markeri asociati cu cementul

gi osul, ca de exemplu fosfataza alcalind 9i sialoproteina osoasd, gi rdspund la molecule transmilatoare de semnal, precum hormonul paratiroid, factorii de cregtere (factorul de cregtere asemd ndtor i nsu inei, protei na morlogeneticd
I

Proximitatea rdddcinii (de exemplu, poten{ialul pentru

inchidere primard).

osoasZ 2,faclorul de cregiere gitransformare B) 9i EN/lPS/

Dezvoltarea Tn viitor
Cu toate cd s-a demonstrat cb EMD-ul oferd o regenerare stabilS gi predictibilS acceptabild in defectele parodontale

EMD. Prezenla tipurilor multiple de celule din ligamentul parodontal a dus la speculatia cd acest tesut contine ceI

le progen ito are care menli n regenera rea 9i homeostazia

intraosoase bine conturate, indicalia poate fi limitatb in cazul tratdrii defectelor parodontale largi sau a defectelor de furcalie tratate numai cu EMPs, datoritd absentei

ligamentului parodontal. Mai mulli autori sugereazd cd celulele ligamentului parodontal reprezintd o populalie
de celule stem multipotente (adulte) capabile sd formeze fibre de colagen (extrinsec), similare fibrelor Sharpey,

celulelor rezidente. Se acceptd cd regenerarea tisulard

poate fi oblinuta daci se combrnd urmdtoarele elemenie cheie: celule, molecule de transmitere a semnalului 9i un

care conecteazd cementul gi lesuturile asemdndtoare cementului, suger6nd potenlialul pentru regenerarea parodontalS (vezi Capitolul 6). Astfel, poate fi sugerat cd
a

schelet. Aga cum s-a prezentat anterior, in tratamentul parodontal regenerativ, se folosesc deja moleculele de transmitere a semnalului (ad icb,
EM Ps,

utotra nspla nta rea de cel u le a le igamentu

I

i pa rodonta l-

sau de celule stem impreund cu EMD vor avea un efect

mai benefic asupra regenerdrii parodontale decAt EMD-ul

factor de cregiere

Referin!e
singur. Avdnd
?n

vedere entuziasmulinci existent privind

rev ew of enamel matrix prote ns at the ce lu ar and molecular levels. Cl n Perodonto 2O0B;35(Suppl. B):87-105 Gestre ius S, Andersson C, Johansson AC, Persson E, Brod n A, Rydhag L, Hammarstrom L. Formu at on of enamel matr x der vat ve

regenerarea parodontald, ne putem agtepta la dezvoltdri jnteresante care sd accelereze modalitZlile de tratament regenerativ, cum ar fi conceptul EMD, gi s5-i extinda aria de folosire in terapia parodontalS.

surface coating: kinetics and cell co onizatton. J C in periodonto

1997:24:678 684.
Gestre ius S, Andersson C, L dstrom D, Hammarstrom L, Sommerman

M. ln vitroslud es on penodontal lrgament cel s and ename matrx

der vatrve. J Clin Per odontol 1991

,2+685-692.

Rezurnat gi concluzii
Mai mulli cercetdtori au adus dovezi de principiu conform cdruia tratamentul defectelor parodontale intraosoase umane cu EMD prezinta potenlialulde regenerare
de cement nou cu fibre inserate pe suprafele radiculare

Sculean A, W nd sch

P,

Keglevich T, Fabi B, Lundgren E, Lyngstadaas

PS. Presence of an enamel matr x protein delvatrve on human teeth foliowing periodonta surgery. Clin Oral lnvest 2002:6:183-187. Zetterstrom 0, Andersson C, Enksson L, Freder ksson A, Fr skopp J,

Heden G, et al. C n cal safety of enamel matrix dervatve (tmdogarn@) rn the treatment of penodonta defects. J Clrn per odontol

1997:24:697 704
Petinakl E, N ko opoulos S, Castanas [. Low stimu]at on of peripheral lymphocytes fo lowing rn vitroapp)icalon of Emdoga n. J C in perio dontol 1998;25:715 720
10

anterior afectate, de ligament parodontal nou, gi de os aleveolar nou. Aceste rezultate coroboreazd cu rezultatele cercetbrilor anterioare pe maimu{e. Ca atare, [MD

[, Castanas E. lmmuno ogic effects of Emdogain tn humans: one-year results. lnt J per odont Rest Dent 200222:269 277.
Niko opou os S, Petinak

indeplinegte toate criteriile de regenerare parodontald impuse la Workshopul Mondialin Parodontologie (World Workshosp in Periodontics), 1966 (vezi Capitolul 4). Cu toate acestea, pentru o dezvoltare continuZ 9i !intita a conceptului EIVD pentru defectele parodontale
de amploare mai mare (de exemplu, defecte intraosoase

11

Froum S, Weinberg M, Novak J, Ma lhot J, lVei on g J, Van Dyke T, et al. A mult center study evaluatrng the sensrt zat on potent a of ename matrix derrvative after treatment of two intra bony defects. J per odonto 2004;75:100 1-1008.

12

Corte lini P, Pin Prato G, Tonettr M. The mod fied pap lla preservation technique: a new surg ca approach for nterprox mal regenerat ve procedures. J Periodonto 1995:66:261 266

i3

iargi 9i defecte de furcalie) trebuie

si

se pund accent pe
I4

Corte ini P,Pin Prato,GP,Tonett MS.Thesmpl f edpapi lapreservation f ap: a novel approach for the management of soft tissues rn regenerattve procedures. lnt J Periodontics Restorative Dent

cerinle suplimentare, cum ar fi: Transportul celulelor la zona tintd (insam6n{area de celule stem/celule expandate ale ligamentului parodontal)

1999;19:589 599.
Cortel 569

P,

ration: init

Tonetti MS. l\4icrosurg ca approach to per odontal regene evaluat on in a case cohort. J Periodontol 200L;72:589

t5

Cortel ini P, Tonetti MS. A minima ly invas ve surgrcal technique (M ST) w th enamel matr x denvative n the regenerat ve treatment of intra bony defects: a novei approach

ntensif ica rea

ngiogenezei/revascu

la riza ri

i, 9i
16.

to imit morb d ty. J C in Periodonto

Dezvoltarea gi folosirea de noi vehicule/schelete bi-

2007;34:Bl-93.

odegradabile: - pentru transportul celulelor giisau a altor molecule transmildtoare de semnal (de exemplu, factori de cregtere precum VEGF, PDGF)

n P, N er GP, P n Prato GP, Tonetti lVS. Single m nimaiy rnvasive surgca techn que (MIST) wth enamel matrix clervative (EMD) to treat mu tiple adjacent intrabony defecis. J Cl n Periodonto
Cortel

17

2006;35:605-613. Wachte H, Schenk G, Bohm

S, Weng D, Zuhr O,

Hurzeer MB. Micro-

surg cal access flap and enamel matrx dervatve forthe treatment of

pentru a acliona ca gi matrice pentru formarea

osoasd
18

periodonta ntrab0ny defects: a contro led cl nical study.

J Clin Periodonto 2003;30:49G504. B omlofJPS, Blomlof LB, Lindskog SF. Smear removal and col agen exposure after non surg cal root p aning fol owed by etch ng w th EDTA

pentru a facilita infiltrarea celulard.

L9

ge

preparatron. J Per odonto 1996:67:B4I 845.

Blom of J, Lindskog S. Periodonta tssue vital ty after d fferent eiching

Referinle
Hammarstrom L. [name matnx, cementum deve opment and regene raton. J C in Periodonto 1997;24:658-668. avkin HC, Boyde A. Cementum: an ep thel J Dent Res 1975;53:157(abstr. 409).
S

20.

moda ties. J Clin Perlodontol 1995:22:464 468. Heij L. Per odontal regeneration with ename matr x derivattve n one human exper mental defect: a case report. J C n Per odontol

19972+693-696.

2I

Me lonig JT. Enamel matrix derivattve for periodontal reconstruct ve

a secretory

product?

surgery: technique and cl nicai and h stolog c case report. nt J Periodontics Restorat ve Dent 1999;19:9-19. 22 Sculean A, Donos N, W ndisch P, Gera , Brecx M, Re ch t. Hea rng of human rntrabony defects fo lowing treatment wtth ename matrix protens or gurded tissue regeneratton. J Per odont Res 1999;34:310-322. Yukna RA, Me lonlgJ. H stologic evaluation of penodontal healrng tn

Slavkin HC. Towards a ce lu ar and mo ecu ar understanding of penodontics: cementogeness revsited. J Periodonto 1976;47:249 255. Bosshardt DD. B o oglcal med ators and periodontal regeneration:
a

23

7
24

Uiilizarea proteinelor matriceale de smal! in defectele intraosoase

intrabony defects: a comparative controlled clinical trial.

humans following regenerative therapy with enamel matrix derjvative: a

1O-case serles. J Perlodontol

Periodontol

2000;7I:752 759.

2042:73,3-12.

Sculean A, Chiante la GC, W nd sch P, Donos N. C inica and histologic evaluaton of treatment of intrabony defects wth an ename matrix pro
te n dervatrve (Emdoga n@). lnt J Periodont Rest Dent 2000;20:375 38 1.

.4r

Ros ng CK, Aass AM, Mavropou os A and Gjermo P. Cl nical and radio graphic effects of enamel rnatr x denvat ve in the treatment of intrabony periodontal defects: a 12-month longitud nal placebo contro led clinica trial in adult periodontitis patients. J Periodontol, 2045;76:129-133.

25

Ma4oudl, Bobbo

lV, Atlyeh F, Cordiol G. Two patterns of histologic

42

heal ng in an intrabony defect fol owrng treatment w th an enamel matr x der vat ve: a human case report. lnt J Per odontics Restorative

Trombel L L, Bottega S, Zucche I G. Supracrestal softtssue preservation with enamel matrlx proteins n treatment of deep ntrabony defects: a report of 35 consecutively treated cases. J C in Per odontol

DenI20a5;25:283 294.
Bosshardt DD, Sculean A, Windisch P, Pietursson BE, Lang NP. Effects
of ename/ matr x prote ns on tissue formatron along the roots of human

2042:29:433439.
43.
Yi maz S, Kuru B,

Altuna Kirac E. Enamel matrix prote ns in the treat ment of periodontal sites w th horizontal type of bone loss.

teeth. J Per odont Res 2005;40:i58-167.

27

J Cl n PeriodontoL

204330:197 206.

Rasperini G, Silvestri ll4, Schenk RK, Nevins l\41. Cljnicaland h stoLog-

ca evaluaton

of human g ngival recessron treated with a subepthel a connective t ssue graft and enamel matrix derivat ve ([mdogain): a

Tonetti MS, Fourmous s l, Sauvan J, Corte I ni P, Bragger U, Lang NP. Hea ing, post-operative morbidity and pat ent perception of outcomes
fo low ng regeneratvetherapy of deep ntrabony defecis. J Clin Perio-

case report. lnt J Periodont cs Restorative Dent2000;24:269 275. CarnioJ, Camargo PM, Kenney EB, Schenk RK. Histologcal evalu ation of 4 cases of root coverage following a connective t ssue graft comb ned with an enamel matrix derivative preparation. J Per odontol

dontol 2004;31 : 1092-1098. 45 Jentsch H, Purschwitz R. A clinlcal study evaluat ng the treatment of supra alveolar-type defects with access flap surgery with and withoui an enamel matrix protein denvat ve: a pi ot study. J Cl n Per odontol

2042;73:1534-1543
29 l\4cGu re MK, Cochran DL. EvaLuation of human recessLon defects treated

wth coronaly advanced flaps and either enamel matrix derivative

or connective tissue. Par12: h sto og ca1 evaluat on. 30.

J Per odontol 2003;74:II2Gff35. Heil L, Heden G, Svardstrom G, Ostgren A. Enamel matrix derivatrve
(Emdogain@) in the treatment of intrabony per odontal defects. J C in

2008;35:713 718. 46. Sculean A, Donos N, B aes A, Lauermann M, Reich E, Brecx M. Comparison of ename matrix prote ns and bioabsorbable membranes in the treatment of intrabony periodonta defects: a splilmouth study. J Per odontol 1999 ;7 0:255-262.
47
S lvestri M, Sartor S, Rasperin G, R

cc

G, Rota C, Cattaneo

Compa-

rison

of ntrabony defects treated

w th enamel matrix derivative versus

3l

Periodontol 1997 ;24:7 05-7 14. Heden G. A case report study of 72 consecutive Emdogaintreated rntrabony penodontal defects: c inica and rad ographic findings after

gu ded tissue regeneratron with a nonresorbab e membrane. J Cl n Per odontol 2003;30:386-393.

1

48.

Sanz lV, Tonetti MS, Zabalegu l, Sicil a A, BancoJ, Rebelo

l,

etal.

year lnt J Periodontics Restorative Dent 2000;20:127-139. Heden G, Wennstrom J, Linde J. Periodontal tissue alterat ons follow ng
Emdogain treatment of periodontal sites with angular bone defects: a series of case reports. J Cl n Perlodontol 1999;26:855 860.

Treatment of intrabony defects wrth enamel matrx prote ns or barr er membranes; results from a mult center practice-based cl nical trial. J Per odontol 2004;15:126 733 49 Francetti L, Del Fabro lV, Basso M, Testori T, Weinstein R. Enamel matrix proteins in the treatment of intra-bony defects: a prospective 24-month cllnicaltria. J Cl n Perodontol20A43l:52-59.
50.

33

Heden G, Wennstrom JL. Five year fo low-up of regeneratrve periodontal therapy wth ename matrix dervative at stes with angular bone defects. J Periodontol 2006;77:295

30L

Francett L, Trombe li L, Lombardo G, Guida L, Cafiero C, Roccuzzo M,

et al. Eva uation of efficacy of enamel matrix der vative n the treatnient

34

Froum SJ, Wernberg MA, Rosenberg E, Tarnow D. A comparative study util zing open flap debridement with and without enameL matrix

of ntrabony defects: a 24-month

I

muLticenter study.

35

dervative n thetreatmentof perodonta intrabonydefects: a 12 month re entry study. J Periodontol 200I;72:25-34. Tonetl lVS, Lang NP, Corte llni P, Suvan JE, Adriaens P, Dubravec D, et al. Ename matrix proteins n the regenerative therapy of deep intrabony defects: a multicenter randomlzed contro led c inica tra .
.l Cli n PeriodontoL 2aA2:29 :317 -325. Pontoriero R, Wennstrom J, Lindhe J. The use of barrier membranes

nt J

Pe r od o

ntics

esto raiive D enI 2005;25:

46747 3.

51

Sculean A, Donos N, Mil auska te A, Arweiler N, Brecx M. Treatment

of ntrabony defects w th enarne

2001:72:1695-1101
52

matr x prote ns or bioresorbable membranes: a four year fol ow up split-mouth study. J Penodonto

36.

and enamel matrix proteins in the treatment of angular bone defects. A prospective contro led cl nrcal study. J Cl n Per odonto 1999;26:833840.
31
.

Sculean A, Donos N, Schwarz F, BeckerJ, Brecx M, Arweiler NB. Five year resu ts fol owing treatment of ntrabony defects wth ename matrix proteins and guided tissue regenerat on. .l CLin Periodontol

2004;31:545 549.
53 Rasper ni G, Si vestri M, Ricci G. Long{erm clinica observation of treatment of infrabony defects with ename matrx denvatve ([mdogain): surgical reentry. lnt J Periodont cs Restorative DenI2005;25:12I I21

Okuda K, l\4omose M, lVliyazak A, lMurata M, Yokohama S, Yonezawa Y, et al. Enamel matr x derivative in the treatment of human intrabony
osseous defects. J Per odontol

200A;7I:IB2I-IB2B.

Sculean A, Schwarz F, Mi iauskaite A, Kiss A, Arweiler NB, Becker J, Brecx M, Treatment of intrabony defects wth an enameL matrix prote n derivaiive or bioresorbable membrane: an B year fo low-up sp it-mouth
study. J Perodonto 2406;77:1879 1886. ScuLean A, Chiante la GC, Schwarz F, Kiss A, Arweiler NB, Becker J. N ne year resu ts following treatment of ntrabony periodonta defects with an enameL matnx protein derrvatve. lntJ Periodontics Restoratlve

3B

S lvestri M, Ricci G, Rasperini G, Sartori S, Cattaneo V. Comparison of treatments of ntrabony defects w th ename matrix derivattve, guided t ssue regeneration with a nonresorbable membrane and Widman

mod fied f ap: a p lot study. J C in Periodontol 2a0A;27:603-614.

39.

Sculean A, Wndisch Treatment of

Chiantel a GC, Donos N, Brecx M, Reich E. ntrabony defects with ename matr x proteins and gu ded
P,

tissue regeneraiion: a prospectve controLled clinica study.

J Clin PeriodontoL

DenI2005;27:221 229.
56. Sculean A, Kiss A, Miliauskaite A, Schwarz
F,

2AAL2B:397443.

Arwei er NB, Hann g M.

40

Zucche I G, Bernardi F, lVontebugnoli L, De Sancts. Ename matrix proteins and guLded tissue regenerat on wlth titanium reinforced expanded poly4etrafluoroethylene membranes in the treatment of

Ten-year results folLow ng treatment of inira-bony defects with ename

matrix proteins and guided tissue regeneration, J CLin Periodontol

2008;35:817 824.

02