Aplicarea proteinelor matriceale de smal!

in defectele de f urcalie

lntroducere
Leziunile la nivelul zonei interradiculare la din!it plurtradiculari sunt definite ca implicdri/defecte de furcatie. Tratamentul bolii parodontale in acest tip de defect reprezintd o provocare pentru clinician, datoritd caracteristicilor anatomice ale zoneifurcaliei la molarii mandibulari
gi maxilari.

Subclasa B: resorblie osoasd verticald ?ntre 4 9i 6 mm (misuratd de la nivelul fornixului furca{iei)

Subclasa C: resorblie osoas5 verticala de 7 mm sau mai mult (mdsuratd de la nivelulfornixuluifurcatiei).

in literaturd, existd evrdenld suficientd care sd indice cd prezenta defectelor de furcalie la dinlii pluriradiculart constituie un factor de risc pentru prerderea dinlilor, chiar gi atunci cdnd pacienlii sunt parodontal bine intrelinuli.+ 10 Astfel, mai multe modalitZli au fost folosite in trecut pentru a inlJtura defectele de furcalie.
S-a suslrnut cd,11 pentru prevenirea progresului bo-

Clasific area defecte lor de furcalie

Diagnosticul clinic al defectului de furcalie este siabilit prin utilizarea chiuretelor sau a sondelor parodontale curbe, special modelate. in plus, evaluarea radiograficd a zonei de furcalie oferd informalii suplimentare care
f

liiin defectele de furcatie de Clasa I 9i ll (mai pulin

de

5mm PAL-H), este suficientd o igiend bucald corespunzdloare in combinalie cu un detartraj (skaling) gi surfa-

saj radicular. ln defectele de furcalie de Clasa a-ll-a, cu PAL-H mai mare de 5 mm, este necesard o procedurd

acilileazd

d ia

gnosti

c u l.

chirurgicald adilionala, respectiv o osteoplastie a osului

interradicular gi o odontoplastre a proeminenlei dintelui

lnilial, urmdtoarea clasificare a fost utilizatd pentru

descrierea prezenlei defectelor de furca{ie, prin acordarea de valori numerice pentru modificdrile apirute la
nivelul atagamentului de sondare orizonlal (PAL-H) de la

in zona furcatiei. ln defectele de furcalie de Clasa a-ll-a

addnci gi Clasa alll-a, s-au indicat tratamente alternative precum prepardri de tunel sau rezeclii radiculare. Cu toate acestea, nici una dintre aceste tehnici nu rezultd

nivelul defectului de furcalie.1 Clasa l: pierderea PAL-H mai mici de 3 mm.

. .

in

Clasa ll: pierderea PAL-H de 3 mm sau mai mult, dar nu "totald". Clasa lll: prerderea orizontalS "totald" a suportului parodontal la nivelul zonei de furcalie.

regenerarea {esuturilor parodontale pierdute. Mai mult dec6t atat, pe termen lung au fost raportate complicalii care nu sunt de naturd parodontald - cum ar fi carii, afec{iuni endodontice 9i fractllpi 1,12

Pentru a fi mai descriptivd, 2 clasificarea anlerioard a fost modificatd, cuprinzdnd gi extinderea distrucliei in direc{ie orizonlaldazonei interradiculare, dupd cum urmeazZ:

. . .

Clasa l: pierderea orizontald a suportului parodontal

ce nu depZgegte 1/3 din ldtimea dintelui. Clasa ll: pierderea orizontalS a suportului parodontal
ce depdgegte 1/3 din ldtimea dintelui, dar nu cuprinde intreaga lalime a zonei furcatiei. Clasa lll: precum a fost inilialdescrisd.l

Terapia parodontalS regenerativi gi utilizarea derivalilor matriceali de smalt in tratamentul defectelor de furcalie
Scopul final al tratamentului parodontal, la toate tipurile de defecte parodontale este regenerarea tesuturilor

parodontale pierdute datoritd bolii parodontale inflaDefectul de furcalie prezintd de asemenea 9i o componenta vedical, clasifrcatd de Tarnow 9i Fletcher, dupd
maiorii.13
O serie de experimente care au avut ca scop clarift-

cum urmeaz5.3 . Subclasa A: resorblie osoasd verticalS de 3 mm sau mai pulin (mbsuratd de la nivelul fornixuluifurcaliei).

carea rolului celor patru compartimente tisulare distincte - epiteliu oral, lesut conjunctiv gingival, os alveolar
Si ligament parodontal

care compun parodonliul, au

Tratamentul defectelor de furcatie de clasa a-ll-a arAht cA doar celulele ligamentului parodontal sunt
capabile sd formeze un strat de cement nou pe suprafa\a radiculard.la Aceastd observalte a avul ca rezullal dezvoltarea principiului biologic de regenerare tisulard

Tratamentu I defectelor

de furca{ie de clasa a-ll-a

Mo!aril mandibulari
in
literaturS, existd relativ puline studii preclinice sau clinice privind folosirea EMD-ul la tratamentul defectelor de furcalie de clasa a-ll-a la mandibuld.

ghidatd (GTR), care este acum aplrcat cu succes in mod curent in tratamentul diferitelor tipuri de defecte parodontale, cum ar fi defectele intraosoasel5-20 sau
defectele de furcatie de clasa a-ll-a.2r 27 Aceste rezul-

tate clinice favorabile sunt de asemenea sustinute de date histologice oblinute din investigatiile pe animale
exPerimenta |e.19,28'32

intr-un studiu pe cdini,

37 a fost evaluald ulilizarea

EMD-ului singur sau in combinatie cu GTR in defectele

Recent, ulilizarea derivalilor matriceali de smalt (EMD) a fost introdusi ca ti un nou tratament alternativ pentru regenerarea parodontald.33 S-a sugerat cd
aplicarea proteinelor derivate din matricea de smal{ pe o suprafald radiculard anterior imbolnavitd, susline regenerarea parodontald, deoarece aceste proteine imrtd procesul care are loc ?n timpul dezvoltdrii lesutu-

de furcalie de clasa a ll-a create chirurgical. Dupa B sdptdmani de vindecare, s-a demonstrat cd utilizarea
EMD-ului a rezullat in formarea de os nou in propo(ie de67% gide cement nou in propor\iede94%. Varianta combinatd cu GTR a avut ca 9i rezultat o vindecare compromisd datoritd expunerii membranelor. Ca urmare, se poate sugera cFt ulilizarea EMD-ului ar fi indicatd

rilor parodontale. intr-adevEu, analizele histologice ale defectelor de retrac{ie de tip acut33 gi ale defectelor
nterproximale la maimu!e34, precum gi biopsiile umane,1e,35 au evidenliat cd, aplicarea de EMD duce la formarea de cement nou cu fibre de colagen inserate pe suprafelele radiculare lipsite de ligament parodontal.

pentru regenerarea defectelor de furcalie clasa a-ll-a situate bucal. Cu toate acestea, trebuie subliniat cd in acest studiu experimental valorile PAL-H ale defectelor de furcatie au fost de numai 2.0 mm, care nu se clasificd ca gi defecte de furcatie de clasa a-ll-a conform lui Hamp et al.1 Cu toate acestea, autorii au menlionat cd, datd fiind mdrimea din!ilor, addncimea specrficZ a

in tratamentul de'ectelor intraosoase din cadrul studiilor clinice a rezultal 'ntr-un c6gtig semnificativ de atagament
De asemenea, aplicarea EMD-ului
clinic.1e,36

defectului ar cuprinde mai mult de o treime din lalimea

dintelui.

Strudii *ligl!Em

Tratamentul defectelor de funeafie cu Emdsgaino

:
ln prezent, existd in literaturZ un numdr limitat de studli rnice gi experimentale in care EMD-ul (Emdogain,

in

ceea ce privegte studiile clinice, existb incd doar un numdr redus de studii in care EMD-ul a fost utilizat la tratamentul defectelor de furcatie de clasa a-ll-a la mandibula (Fig.B-1).

Straumann, Basel, Elvelia)sa fie utilizatin tratamentul Jefectelor de furcatie, fie individual, fie comparativ cu
a

intr-un studiu de serii de cazuri, pe o perioadd de 36 de lunr, a fost evaluatd utilizarea EMD-ului at6t in defectele de furcatie situate bucal, c6t !i lingual.38 Perioadele
de urmdrire au fost de 6, 12gi 36 de luni. Dupd 6 luni, misurdtorile PAL-H in cazul defectelor de furcalie bucale au evidenliat o reducere de la 4.Omm + 1.3mm la momentul ini{ial de referintd la 2.6 + 1.4, demonstrdnd o modificare medie a valorii PAL-H de 1.4 + 1.2 mm. Cu toate acestea ,la 12 la 36 de luni modificarea a fost redusa la 0.Bx.L2 mm, respectiv0.6 + 1"4 mm; ca urmare,

lte tera pi i regenerative.

aceste modificbri ale valorilor PAL-H nu au fost adecvate

pentru a transforma defectele de furca{ie de clasa a-ll-a

Aplicarea proteinelor matriceale de smalt in defectele de furca!ie

8-i (a) lmaginea preoperatorie a primulur molar mandibular relevd un defect de furca!ie de clasa a ll-a. (b) lmagine intraoperatorie a defectulur de furcatie inarnte de aplicarea EMD-ului. (c) Radiografia relevi prezenla defectului de furcalie de clasa a ll-a. (d) Inchiderea lamboului se obtine cu o suturb in saltea verticalS modificatS. (e) La 12 luni se observd un cigtigin PAL-H. Sursa: Donos, N 9i colaboratoni, lnternational Journal of Periodontics and Restoratjve Dentistry 2003:23:506 5I2. folositb cu permis.unea Quintessence Pu blrshing Co. I nc., Chicago, I L.
tig
Tabelul 8-1 Nivelul atagamentului de sondare (media+ deriva{ia standard) in direc{ie orizontald (PAL-H) in defectele bucale de furcalie de clasa a ll-a.

Linia,de referinlS
Bucal

6 luni

Mcdificare,:, De h'.linia der"'

12'tuni

Modificare:

De la:liniarde,:

'

,,

36,luni

,Msdificare: " De la linia del

referin!5:36 luni

rferintaluil
4,0 t 1,3 (8 zone) 3,6 1;3 (u zone) 2,6 + I,4
(8 zone)
1,4

referin[6:12,luni

+ 7,2*

3,3 t I,2 (6 zone) 3,9 *,7,|4

(6:zsniie)

0,8

I,2

3,4 t I,7 (7 zone) 4,4 x. \,4

16

0,6 0;0

t t

1,4

Lingual

3,1 1,,.1 (8 zone)

0;5

r 1;1

a3''t I;2

O,1

zone),

P<,05

in defecte de furcatie de clasa I. Defectele situate lingual au suferit modificdri de PAL-H minime. in toate cazurile, dupd perioada de vindecare de 12luni, defectele de furcatie au rdmas de clasa a-ll-a. Cu toate acestea, in ceea
ce privegte nivelul de atagament sondat vertical (PAL-V), a existat o modificare medie a defectelor de furca{ie situate

Mai recent, s-a derulai un studiu multicentric clinic controlat randomizat care a comparat tratamentul cu EMD cu GTR in defectele de furcalie de clasa a ll-a bucale la molarii mandibulari.3e in cadrul acestui studiu, autorii au IraIaI45 de pacienli cu defecte de furcatie de clasa a ll-a similare la molari contralaterali, fie cu EMD,

bucal 9i lingual de 1.3 1.0 mm, respectiv de I.4 x.2.4 mm, 9i care a fosi mentinutd pe intreaga perioad5 de 36 de luni (TabelulB-1). Studiul men{ionat anterior a cuprins un numdr redus de molari mandibulari 9i a fost lipsit de grup de controlin care sd se fi executat o altd procedurd regenerativd demonstratd, precum GTR. Ca atare, nu se pot oferi concluzii def initive privind eficacienla clinicd a EM D-ului in tratamentul defectelor de furcatie de clasa a ll-a mandibulare.

fie cu o membrand bioresorbabilS conform principiului GTR. Masurdtorile clinice efectuate la nivelul initial de referin!5, dupd B, respectiv 14 luni de la intervenlie, au
inclus nivelele marginii grngrvale, ad6ncimea de sondare a pungilor parodontale, sangerarea la sondare, nivelele

de atagament vertical, sondarea verticald a osului raportata la un steni in cinci puncte diferite pe dinte, 9i
sondarea orizontall a osului in zona de furcalie. La 14 luni postchirurgical s-au efectuat mdsurdtori similar in

Tratamentul defectelor de furcalie de clasa a-ll-a

7J q

c^ ootr Eo
'-6

oo

&9p
-F (JU

*2Q246
Change of horizonta depth under membrane treatment (mm)

;9
c
@

50

F
o50 c 40 o
o

3ao
b30

f z

o E r20

Fig B-2 (a) IVlasurdtori intrachirurgicale: h=adlncimea orizontald a furca! ei; variabila primard a rezultatului a constituit o modifi

carea de la linia de referin!a pdni la momentul reintervenliei. (b) D agrarnE\ de dispersie privind tratamentul cu EMD 9i GTR a 45 de perech individuale de defecie de furcalie de clasa a ll-a bucale mandibulare. lVodificbr le ad6ncimii orizontale ale furcatiei (in mm) (chirurgia de la reintervenlie). (c) Distribulia clasei de furca{ie la 14 lun dupd EMD sau GTR. (d) Durerea postoperatorie (la 1sdpt5mana dupd intervenlia chirurgrcalS) dupb tratamentul cu EMD sau cu GTR (n-48 paclenli). (e) Edemul postoperator (la 1 sdptdmina dupd ntervenJ a chirurgicald) dupA tratamentul cu EMD sau cu GTR (n=48 de pacienti).3e Reprodus cu permisiunea Academiei Americane de Parodontologie.

.e

a o o o
E

l z

cadrul procedurii de reinterventie chirurgicalS. Modificarea adancimii orizontale a furcaliei a fost consideratd variabila primarA a rezultatului(compardnd masurdtorile intrachirurgicale de la momentul inilial de referin!5 cu cele de la reinterven!ie)(Fig B-2a- B-2e)" Rezultatele

2,Bmm (distribulie interquartilS de la 1,5 la 3,5 mm), in timp ce zonele tratate cu GTR au prezentat o reducere

de PBL-H de 1,Bmm (distribulie interquartild de la 1,0

la 2,8 mm)(Fig B-2b). inchiderea completd a furca{iei a fost oblinuta in B din cele 45 de defecte de furcalie
tratate cu EMD giin 3 din cele 45 de defecte tratate cu GTR. inchiderea pa(ial; (trecerea de la clasa a ll-a la clasa l) a fost aceeagi la ambele grupuri (27 din 45). Nu

au arAlaI cd ambele proceduri de regenerare au dus

la

imbundtdiiri ale rezultatelor clinice. Mai exact, EMD-ul a demonstrat o reducere mediana a valorii PBL-H de

107

Aplicarea proteinelor matriceale de smal! in defectele de furcalie

s-a observat nici o modificare a statusului furcaliei la 9 din 45 de defecte , respectiv la 11 din 45 de defecte ; de asemenea, s-a observat deteriorare la 1 din cele 45 de zone tratate cu EMD gi la 4 din cele 45 de zone tratate cu GTR (Fig B-2c). in plus, a fost semnalata mai pulind durere 9i mai pulin edem postoperator (Fig B-2dgiB-2e), care ar putea fi explicate prin potentialul antibacterianao sau antiinflamator pe carel-ar prezenta EMD-ula1. Concluzia studiului a fost cdultlizarea EMD-ului nu numai cd

Molarii maxilari
Recent, a fost publicat un studiu clinic controlat randomizat dublu blindat, cu un design split-mouth, Ia care s-a

comparat ulilizarea EMD-ului in tratamentul defectelor de furcalie de clasa a ll-a situate proximal la molarii superiori cu debridarea in c6mp deschis (OFD)in combinalie cu condilronarea suprafelelor radiculare cu gel de EDTA.as
La

prezintd efecte similare cu cele ale GTR-ului in transformarea predictibila a defectelor de furcalie de clasa a ll-a situate bucalin clasa a l, dar poate de asemena rezulld

6 luni, diferenla din punct de vedere al ataqamen-

in inchiderea completd a defectelor de furcalie intr-o

mZsurd mai mare decat GTR-ul.

in

plus, la defectele

de furcalie situate la mijlocul suprafetei bucale, zonele

tului clinic relativ vertical gi orizontal a fost semnificativd statistic in cadrul grupelor de tratament, dar nu gi intre grupe ca atare. Cu toate acestea, a fost rnteresant de observat cd a existat o diferenld semnificativa statistic privind numdrul defectelor de furcalie de clasa a ll-a remanente, in favoarea EMD-ului. La 6 luni dupa aplicarea

tratate cu EMD au prezentatretraclii gingivale reduse comparativ cu cele tratate cu GTR.a2 Acest fenomen
poate fi atribuit faptului cd, in zonele tratate cu EMD nu a avut loc nici o resorbtie osoas5 mdsurabild, in timp ce

EMD-ului, din 15 furcalii de clasa a ll-a situate proximal,

2 au fost inchise complet 9i 9 au fost transformate in

defecte de clasa l. Spre deosebire de aceasta, dupd folosirea OFD, numar 5 defecte de furcalie s-au transformat

in zonele tratate cu GTR a avut loc o ugoard resorblie osoasd. La acelagi egantion de pacienli s-a observant ci, rezultatul clinic cel mai bun in urma utilizdrii EMDuluiin defectele de furcatie de clasa a ll-a situate bucal a fost oblinut la pacientii de sex masculin, in vdrstd de peste 54 de ani gi nefumdtori, 43 aceste rezultate fiind in concordanld cu observaliile din studiile precedente
cu GTR.aa a6 Cu toate acestea, aceste rezultate trebuie interpretate cu precautie, dat fiind numdrul relativ mic
de cazuri din fiecare subgrupd (vdrstd, sex, obiceiul de fumat,etc). in plus, in acest studiu, triajul cazurilor a avul importanla clinicd deosebitS, deoarece toli dinlii selectali au prezentat nivele proximale lalsau deasupra nivelului fornixului furcatiei, 9i a fost mereu prezentd o zonZ de

in defecte de clasa

l, in timp ce restul de 10 defecte au

rdmas de clasa a ll-a.

Concluzii privind utilizarea EMD-ului in tratarea defectelor de furcalie de clasa a-ll'a

EMD-ul poate avea rezultate predictibile privind imbundtdtirea clinicZ a defectelor de furcalie de clasa a ll-a situate bucal la molarii mandibulari (Fig B-3). Cu toate acestea, rezoluiia completd a defectului de furcalie se
poate obtine doar un numdr redus de cazuri. Este necesard o triere atentd a cazurilor; trebuie luatiin considerare

lesut keratinizal de cel pu{in 2mm pentru acoperirea

furca{iei dupd aplicarea EM D-ului. Rezultate similare au fost raportate dio,a7 privind potenlialul tratamentului cu EMD
gi

anumili factori asociali defectului, cum ar intr-un alt stu-

fi:

mdrimea

defectului,21,2e,4e prezenta osului proximal p6nd la nivelul

in de-

fectele de furcalie clasa a ll-a. in contrast cu Jepsen et a|.,39 s-a observat cd zonele tratate cu GTR par a avea rezultate clinice ugor superioare celor tratate cu EMD.
Cu toate acestea, este posibil ca discrepanla rezultatelor

fornixului, grosimea/biotipul gi cantitatea de lesut keratinizat. in plus, trebuie !inut cont 9i de factorii dependenli de
pacienti, cum ar fi igiena orald gi fumatul, care au fosi de-

dintre studii sd se datoreze numdrului mic de defecte de furcatie tratate.

monstrali a avea o oarecare influen{d in procedurile GTR. in prezent, rezultatele oblinute nu incurajeaza utilizarea EMD-ului pentru Iralarea defectelor de furcalie de
clasa a ll-a situate lingual la molarii mandibulari.
Existd o oarecare evidenla, conform cdreia, ulllizarea

EMD-ului la molarii maxilari ar putea avea ca rezultat

Tratamentul defectelor de furcalie de clasa

8'3 (a) Radiografia releva prezenta unei furca{it de clasa a ll a bucale mand bulard combinatd cu un defect osos la nivelul unur bonl protetic. (b) Radiografia Ia12luni dupi chirurgia regenerativd cu aplicarea EMD ului prezintd rezolvarea completi a defectului. (c) Radiografia a 36 de luni prezintd o situa!e stab la. Prrn bundvoinla Dr.Gunnar Heden, Karlstad
Fig

FigS-4 h) lmagineintraoperatoriea2defectedefurca!iedeclasaall abucalemandtbulareinaintedeaplicareaEMDului.(b)

tMD-u ur. (c) lmagine postoperatorie )a 12luni. Pr n bunbvornla prof. Th. Hoffmann, Dresda.

apJicarea

modificarea defectelor de furcalie de clasa a ll-a in clasa l, ceea ce ar putea fi imporlant pentru prognosticulviitor

aldintelui.

granulalie, se efectueazd detarlajul 9i netezirea suprafelei radiculare ln zona furcaliei gi pe rdddcinile mezialZ gi distala, cu instrumente manuale gi freze rotative
diamantate fine. Dacd este necesar, gi pentru a facilita repozilionarea coronari a lamboului, se efectueazd o
incizie orizontald periostald la baza lamboului. inainte de

Tehnica chirurgicalS
Tehnica chirurgicald a fost descrisd in doud studii clinice,

in care existd oarecare diferenle in ceea ce privegte design-ul lamboului

38,3e

aplicarea EMD-ului, se plaseazd fire de suturd neresorbabile de politetrafluoretilena expandatA 5.0 (ePTFEXCV5,
Gore-Tex, W.L.Gore 9i Asociatii, Flagstaff, Al SUA) sau suturi de mdtase in ariile interdentare corespunzdtoare

Se realizeazd incizii intrasulculare gi se mobilizeazd lambouri in grosime totala, bucal gi lingual, plnd la 2-3

mm sub creasta marginald a defectului. Incizia poate nclude papilele adiacente, in funclie de prezenta unor
pungi parodontale ad6nci pe felele meziale 9i distale ale dintelui cu defectul de furcatie. Dacd accesul la defectul de furcalie este asigurat fird a pune lamboul sub tensiune, incizii suplimentare de degajare nu sunt necesare (Fig B-1a la B-1d, si B-4). in cazurile in care leziunea
este localizatit doar

ale lamboului, gi sunt lSsate deznodate. in continuare, suprafetele radiculare sunt uscate, iar excesul de s2nge
din zona respectivd este indepdrtat. Suprafetele radiculare sunt conditionate cu gel EDTA 24% (EDf A-Pref Gel,

Straumann, Basel, Elvelia) timp de 2 minute, conform

indicaliilor producdtorului. Gelul EDTA poate fi aplicat pe suprafetele radiculare utiliz6nd o seringa. Dupd condi!ionarea radicularit urmeazd o spZlare abundentd a zonei

in zona bucala a furcaliei, fdrZ impli-

cu solulie salind. inainte de aplicarea EMD-ului, trebuie

evitata contaminarea zonei cu sdnge. EMD-ul se aplicd pe

carea fetelor meziald gi distala ale molarului mandibular, se pot efectua doud incizii de degajare pentru a expune

doar intrarea furcaliei.3e Dupd indepdrtarea lesutului de

suprafelele radiculare expuse giin zona furcaliei utiliz6nd o seringa, conform nd icaliilor prod uc5toru lu i.
i

Aplicarea proteinelor matriceale de smal{ in defectele de f urcalie

de regenerare parodontald in acest tip de defecte. inchiderea completd a defectelor de furcatie de clasa a lll-a cu GTR este imprevizibila (pentru un review vezi referinla 50), iar rezultatul clinic este deseori corelai cu dimensiunea intrdrii defeclLilui,2e'51 cu indllimea defectuluigicu acoperirea completb a membraneide lambou pe timpul perioadei de vindecare.3l in trecut, a fost sugerat cd, o combinalie intre factorul de cregtere derivat plachetar (PDGF) gi GTR, rezultZt intr-o regenerare mairapidd gi maicompleta a Iigamentului parodontalgi
a osului alveolar in defectele de furcatie de clasa a lll-a
la

Tehnica de suturb
in funclie de marrmea spaliului interdentar, pentru repozitionarea coronard a lamboului (la 2-3 mm coronar de joncliunea smal!-cement) se poate utiliza o combinatie

intre sutura in saltea orizontalEr incruciqati gi sutura interdeniard simpld (spaliu interdentar larg) sau o suturd

in saltea verticalZ modificata (spatiu interdentar ingust).

Alternativ, pot

fi

utilizate suturi cu bucld. Dupd sutura

lambourilor, se aplicd EMD pe marginile inciziei gi pe nodurile suturii. Nu este necesard folosrrea unui pansament parodontal.

cdini comparativ cu tehnica GTR singurd,

52

indicdnd

ingrij irea postoperatorie

in primele doud zile de
la intervenlie, se indicd un control

faptulcZ Iralarea combinatd (GTR gifactoride cregtere sau alte substanle biologice active) a acestor defecte ar putea duce la o vindecare mai predictibild.

i:

de rutind al durerii postoperatorii prin administrarea de

antiinflamatoare nesteroide. Utilizarea antibioticelor dupd aplicarea EMD-ului, cu scopul de a controla infeclia,

Studii preclinice
Araujo gi Lindhe au realizal primul studiu pe animaie experimentale pentru evaluarea efectului EMD-ului in combinalie cu GTR in defectele de furcatie de clasa a lll-a.53 in acest studiu, cu 2 luniinainte de procedurile
experimentale au fost extragi la caini al doilea gi al patrulea premolar mandibular. La premolariitrei mandibulari

nu pare sd imbundtdteascd rezultatele, astfelinc6t nu se

j

ustif ica ad m

istra rea acestora.4o Pacienti i su

nt nstru ili
i

sd cldteascd cu solulie de digluconat de clorhexidind 0,2% de trei ori pe zi in primele 4 pAnZt la 6 sdptdmani postoperatorii, gi sd evite folosirea unei perii de

dinliin zona furcaliei. Alternativ, pacientii pot aplica gel de clorhexidind in zona operata. Pe parcursul primelor 4-6 saptamdni se va efectua o curdlare supragingivala
sdptdm?na15. Firele de suturd se indepdrleazd la 15 zile

au fost create defecte de furcatie de clasa a lll-a (3 mm in ldlime gi4 mm ?n inaltime) gi defecte de furcalie
cronice prin plasarea unui material de amprentd in zona interradicularS. Dupd

2I

de ztle de retenlie de placa, s-a

postchirurgical.

in primele

gase luni, pacientii vor

fi

re-

indepirtat materialul de amprentd, iar suprafetele radiculare au fost instrumentate. in urmdtoarele 2 saptamdni

chemali lunar pentru controlul igienei orale 9i pentru o curdlare supragingivald" Sondarea trebuie amAnatd timp
de cel pu{in 6-12luni de la interventie. Modificari osoase

radiologice semnificative nu pot fi observate inainte de 12 luni postchirurgical.

s-a efectuat zilnic curdlarea mecanicd a dinlilor. Ulterior, dintii experimentali au fost tratali fie doar cu GTR (control), fie cu o combinatie intre EMD 9i GTR (test). S-a demonstrat histologic cd,la 4luni de la vindecare, porJiunea centrald la ambele defecte de furcalie (control
gitest) era inchisi, qi cantitatile relative de os mineralizat, mdduva osoasd gi ligament parodontal au fost similare
am

Tratamentu I defectelor

la

de furcafie de clasa a lll-a la molarii mandibularl

Caracteristicile anatomice 9i cantitatea de lesut distrus, prezente la defectele de furcalie de clasa a lll-a, pun

bele zone de test gi control. Cu toate acestea, in zone-

i[
llr ri

le control, cementul nou a fost de tip celular, ?n trmp ce

in zonele test s-a observat un cement sublire acelular in

porJiunea apicald a defectului 9i un cement celular gros

in po(iunea coronard a defectului. Autorii au sugerat cd

EMD-ul combinat cu GTR ar putea avea un potenlial de suslinere a formirii de cement acelular.

sub semnul intrebdrii gansele de succes la incercdrile

Tratamentul defectelor de furca{ie de clasa a lll-a la molarii mand ibu lari

Tabelul

8-2 Formareadeosnouinmmgr procentual dnindl{meadefectului,inurmatratamentului

EIVlD 9i GTR gi

mandibulare cu EIVD, GTR,

EMD

in defectele de control (lamboL.r repoziJronat coronar).

GTR

defectelordefurcatedeclasaalll-a

EMD qi GTR

Conlrol
.

Nr.

Ada nci mea

O btu ra

re

maimule:

defectu lui:
rnm ?1

osoasS:

I
2

,a

mm 9i (%)

Addncimea defectului: mm

O btu ra re osoasS:

mm 9i (%)

Addncimea defectul ui mm I,,4

btu ra re

Ad2ncimea

osoasi: mm 9i (%)

defectului
mm

btu ra re osoasS:
O

mm qi (%)
1,6

22+ atr
2,3

(92,4e/")

I,I
(81,9%)
1,8

3,2

(50.0%)
1,2

2,7

2,2

2,7

(82,r%)
3 3,1 1,6

(9r,o%)
3,4*
1,0

(87,4%)

2,6
3,1

(45,7%)

2,6"

1,7

(51,5%) = expunerea membranei

r,2
(37,8%)

\28,6%)

(64,7%)

intr-un alt studru cu un design experimental similar

pe maimute,54 s-au raportat rezultate similare studiului descries anterior,53 privind calitatea lesuturilor parodontale regenerate in zonele tratate doar cu GTR sau cu o combinatie de GTR cu EMD (Tabelul B-2). in acelagi

studi, aplicarea de EMD singur in defecte a rez.ullalin

cantita{i imprevizibile de {esuturi parodontale regenerate, precum giin inchiderea defectului prin os nou format. O analizir secundard recent, calitativa qi comparativS,t

in cadrul cdreia s-au comparat tesuturile regenerate

cu tesuturile parodontale originare,55 s-a observat cZ
ocurjle tratate cu GTR prezentau cement celular cu fibre extrinseci, sau cu fibre extrinseci stratrficate mixte

(celulare gi acelulare). Zonele tratate numai cu EMD sau cu o combinalie ?ntre EMD gi GTR, cementul a fost
caraclerizalapical de fibre extrinseci acelulare 9i coronar
de fibre extrinseci stratificate mixte. Rezultatele acestea au fost in concordanld cu rezultatele oblinute in studiul

lui Araujo gi Lindhe 53 Cementul nou a fost mai subtire decdt cementul originar cdnd a fost comparat la acelagi
nivel pentru toate tratamentele (zona a 2-a comparald cu

zona a 6-a, zona a 4-a comparatd cu zona a 5-a - vezi FigB-5). Nu au existatdiferenle majoreintre ld{imea ligamentului parodontal la diferitele modalitali de tratament.

S-5 MEsuratori histomorlomelrice. Zona 1: la nivel apicaJ fa!5 de crestdturd; Zona 2: la nivelul crestdturii: Zona 3: la n velu cel mai coronar al osulu regenerat, intre crestdturi gi fornix; Zona 4: la nivelulfornixulu ; Zonele 5 9i 6: pe suprafala externd radiculari nea terati -zona 5.. a nivelul forn xului, zona 6: la nive ul crestdtur
Fig

i.

in totalitate, a fost mai ingust la zonele tratate

(161-

267pm), decat la zoneie originare (204-2BBpm). Expunerea membranei a reprezentat intotdeauna un factor negativin procesulde vindecare, fapt care a compromis
cantitatea de lesut regenerat observat. Cu toate acestea,

lll

Aplicarea proteinelor matriceale de smalt in defectele de furcalie

fig 8-G Fotografia microscopicd a unui specimen de control.

Fur-

calia a rdmas deschisd 9i a prezentat vindecare cu tesut conjunctiv nflamat in por{iunea apicald a defectului. Cementul nou (NC) cu inse(ie fibroasd gi osul nou (NB) sunt limrtate la n velul zonei
c

restdtu

ri r.

8-7 Fotografia microscopicd a furcalier tratate cu EMD. Furca{a gi a con,t nut lesut conjunctiv inflamat acoperit de a ramas ^deschrsa ep te iu. In crestdturd 9 coronar de aceasta s-a format un strat de cement nou cu fibre inserate, iarin por! unea inferioara a defectulu se poate observa os nou.
Fig

8'8 (a) Fotografia microscopicd a furcatie tratate cu EMD. Furcalia a fost par{ial inch s5, ar coranar de crestdturd se poate identifica un strat de cement nou (NC) cu fibre rnserate (sageti). Osul regenerat (NB) obtureazd marea parte a zonei furcajiei. (b) Zona 3la nivelul zoner tratate cu EMD sub 1um nd polarizatd (mag
Fig

nif ca{ie originald xlOO).

Tratamentul defectelor de furcalie de clasa a lll-a la molarii mandibulari

lig 8"9 (a) Fotografia m croscop cb e unei furcalri tratate cu

GTR,

unde membrana a rAmas acoperita. intreaga circumferinld a defectuiui de furca{ie este acoperitb cu un strat de cement nou (NC) cu fibre de colagen nserate (sageli). Osul alveolar regenerat (NB) obtureazd defectul de furca{ie cornplet. (b) Zona 4la nivelul zonei tratate cu GTR sub microscopie optica (magnif ca! e originala
xlOO).

atunci cand nu a avut loc expunerea membranei, s-a observat o vindecare completa a defectelor cu dimensiuni rnari create; ca alare, trebuie subliniatZ importanta lipsei

dehiscenlei postoperatorii a lamboului gi a ulterioarer expuneri a membranei. Rezultatele tuturor studiilor anterior menlionate aratd cd atAt terapia GTR, cat 9i cea cu EMD pot duce la regenerare parodontald realZ (Fig 8-6 p6na B-11). Cu toate acestea, extrapolarea rezultatelor studiilor experimentale pe animale la aplicabilitatea clinica trebuie fdcutd cu foarte mare atentie.

Fotograf a microscopicd a unei furcat i tratate cu EMD gr GTR unde membrana a fost expusd. O captugeala ep teliald poate fi observatd la fornix gi pe partea dreaptd arbdbcinii (vdrful sdgelli). Pe ambele suprafe{e radiculare, coTonar de crestdiurd, s a format un strat de cement nou (NC) cu inserlie fibroasa. Osu regenerat (NB) obtureazb marea parte a furca!iei..

Fig8"t0

Aplicarea proteinelor matriceale de smalt in defectele de f urca!ie

Fig 8-11 (a) Fotografia microscopicd a furca{iei tratate cu EIVD gi GTR. Membrana a rdrnas acoperitA pe perioada vindecbrii. Furcalia a fost inch sd 9i se cement nou (NC) poate f observat pe marea parte a circumferinlei defectului. Defectul a fost obturat cu os nou format (NB). (b) Zona 4 la nivelul zonei tratate cu GTR sub microscopie optica (magnificalle originala x100).

intr-un studiu recent pe c6ini, ulilizarea combinatd a EMD-ului cu o grefd osoasd sinteticd (Straumann
Bone-Ceramic), cunoscutd commercial sub denumirea

numai prin epiteliu jonctional lung cu cantitdli limitate

de ataqament nou gi de formare de os la nivelele apicale

ale defectelor.

de Emdogain Plus (Straumann Basel, Elvelia), a fost

comparatd cu tratamentul prin repozitionarea coronard

a lamboului in cazul defectelor de furcalie de clasa a lll-a.56 La 2 luni dupa vindecare, in defectele tratate cu EMD Plus s-a observat o cantitate semnificativd de atagament nou gi de formare de os in majoritatea specimenelor. La zonele tratate numai cu lambouri repozitionate coronar, vindecarea a avut loc in principal

Studii cliniee
Existd doar un singur studiu de serii de cazuri (cu un

numdr limitat de pacienli) care a evaluat tratamentul defectelor de furcalie de clasa a lll-a la mandibuld folosind doar EMD sau EMD in combinatie cu o mem-

Tabelul

8-3

Rezultate clin ce la 6 Si 12 GTR

lun dupd tratamentul defectelor de furcaiie de clasa a lll-a cu GTR,

EMD

EIV{D

sau cu GTR gi EMD. GTR gi:EMD

6 luni
Nr. zone
3 2

12 luni
3

6 luni
4

l2luni
4

6 luni
7

l2luni
6 5 5

Membrane
expuse
Desch is

2
2
1

I
2

2 2

4
3 0

4
2

inchidere partialS inchidere

com pleta

Tratamentul defectelor de furca{ie de clasa a lll-a la molarii mandibulari

(a) Aspectul intraoperator al molarului stdng mandibular relevd un defect larg de furca{ie de clasa a lll a. (b) IVembrana bioabsorbabi Sestefixatbdedinteprnsutur argi concomitentcuaplicareaEMD-ului pesuprafalaradicularddinzonafurca!ei.(c)inurma suturSrit strdnse a membranei in pozilie, inchiderea lamboului este realizatd prin combinarea sutur lorin saltea orzontale 9i interproximale. Resorative Dentrstry 2004;24:363-369, util zata cu perm siunea Quintessence Pub ishing Co. lnc., Chicago, lL., SUA

tig8"12

@)La12 uni delainterven{ie,defectul defurcalieafostincddeschs.Sursa: Donos,N.9 colab., lnternationalJournal of Periodonticsand

brand broresorbabili.5T in studiu au fost inclugi noud pacienti cu parodontitd cronici prezentand un total

de 14 defecte de furcalie de clasa a lll-a la mandibulZ. Tratamentul chirurgical al defectelor de furca!ie a cuprins: (1) EMD in patru defecte, (2) GTR in trei defecte, (3) EN/ID Si GTR in gapte defecte. PAL-H qi PAL-V au fost mdsurate la fiecare aspect al furcatiei (bucal gi lingual) de acelagi examinator calibrat inainte de chirurgie, respectiv la 6 9i la 12luni dupd aceasta. Nici unul dintre tratamente nu a rezullal predictibilin vindecarea completA a defectului gi nu a existat nici o diferenla evidentd intre rezultatele celor trei modalitati de tratament. La 6 gi la 12luni, s-a observatinchiderea

paqiab a defectelor de furcatie de clasa a lll-a la 6 din cele 14 de defecte tratate, lar PAL-V a fost imbundti{it considerabil in urma tuturor celor trei modalitati de tratament (Tabelul B-3). La 6 gi la 12 luni dupd tratament, dintii remanen{i inca prezentau defecte de furcalie totale (Fig B-12). in limitele acestui studiu de serii de cazuri, gi avdnd in vedere numdrul limitat de pacienli gi de defecte de furcalie incluse in fiecare grup de tratament, se poate sugera cd ulilizarea EMD-ului singur sau in combinalie cu GTR nu rezultd predictibil

in regenerarea defectelor de clasa a lll-a la mandibuld.

Chiar dacd s-a demonstrat cd EMD-ul are un potenlial semnificativ de regenerare parodontald, se pare ci nu

Aplicarea proteinelor matriceale de smal! in defectele de f urca!ie

15

are proprietZtile osteoinductive58 sau osteoconductive59,50

necesare pentru a susline inchiderea defectelor

de furcalie de clasa a lll-a intr-un cadru clinic.

I7

ln P, Prn Prato G, Tonetti MS. Perodontal regeneration of human intrabony defects w th bioresorbab e membranes: a control ed c in cal tria . J Per odontol 1996:67:2I7 223. Weltman R, Trelo PM, l\4orrison E, Caffesse R. Assessment of guided
Cortel t ssue regenerat on procedures n ntrabony defects with bioabsorba 'ble and non-resorbable barr ers. J Periodontol 1997;68:582-590.

Cortel

in

P,

Tonett

lVlS. Long term tooth survival foL owing regenerati-

Concl uzi i
EMD-ul reprezintd o alternativd la GTR in tratamen-

ve treatment
1B

of ntrabony defects. J Per odontol 2044;75:672-678.

Scu ean A, Donos N, Blaes A, Lauermann lV, Re ch

[, Brecx |\/. Comparison of enamel matrix proteins and bioabsorbable membranes in the treatnient of ntrabony periodontal defects: a splil
mouth study. J Periodonto 1999;74:255-262.

tul defectelor de furca{ie de clasa a ll-a situate bucal. Tratamentul defectelor de furcalie de clasa a lll-a constituieincd o provocare, datfiind cd nici EMD-ulsingur sau in combinalie cu GTR nu prezinld eficienla clinicd. in prezent, rezultatele oblinute in urma studiilor preclinice gi clinice, nu incurajeazd ulilizarea EMD-uluiin defecte de furcalre de clasa a ll-a lingual sau in cele de clasa a lll-a la molarii maxilari sau mandibulari.

19

ScuLean A, Donos N,Windisch P, Brecx IV,

Gera, Rech Eeta.

Heal ng of human ntrabony deiects fo low ng treatrnent with enamel

2A

matrx prote ns or guided trssue regeneration. J Perrodontal Res 1999:34:3103?2. Scuean A, Donos N, M iiauskateA, Arwei er N, Brecx M. Treatment
of intrabony defects with enamel matrix proterns or b oabsorbable membranes: a -year fol ow-up splilmouth study. J Periodontoi

21

2401:72:1695-1,701. Pontor ero R, L ndhe J, Nyman S, Karrrng T, Rosenberg t, Sanavi F. Guided tissue regenerat on in degree I furcation rnvolved mandibular moars: a clin ca study. J Clin Periodonto I9BB;15:247 254.
lVachtei EE, Dunford RG, Norderyd OM, Zambon JJ, Genco RJ. Guided tissue regenerat on and anti- nfective therapy in the treatment
of c ass I I furcat on defects. J Per odontol 1993;64:968 973.

22.

Referin[e
1.

23

Hugoson A, Rava d N, Fornell J, Johard G, Teiwik A, Gott ow J. Treat ment of class ll furcation involvements in humans with bioresorbable and nonresorbable guided trssue regenerat on barriers: a randomized multi-center study. J Per odonlol 1995;66:624-634.

Hamp St, Nyman S, Llndhe J. Perodontal treatment of mut rooted teeth: results after 5 years. J Clin Per odonto 1975;2:126-135. Hamp SE, Nyman S, Lindhe J. Treatment of furcat on nvolved teeth. ln: Lindhe J (ed.). Textbook of C inical Per odontoLogy, ed 2. Copenhagen: Munksgaard Tarnow D, Fletcher
fu
i

24

Becker W, Becker BE, lVlellonig J, Caffesse RG, Warrer K, Caton JG,

et a1. A prospective multi-center study evaluat ng perrodonta rege-

lnt Pub Ltd, 1989:515-533.

neration for Class ll furcatjon nvas ons and rntrabony defects after treatment wlth a bioabsorbable barrier membrane: 1-year resu ts.
r

P.

Classification of the vert cal component of

rcation nvo vement J Periodontol I9B4:55 :283-284. 25

J Perodonto 1996;67 :641-649.

Machtei EE, Grossi SG, Dunford R, Zambon JJ, Genco RJ. Long-term
tili

dman MJ, Ross lF, Goteiner D. Effect of per odontal therapy on pat ents maintained for 15 years or longer: a retrospective study. J Periodontol 1986;57:347-353. Hirschfeld L, Wasserman B. A long{erm survey of tooth loss in 600 treated perrodonta pat ents. J Periodonto 1978;49:225 237 McFal WT Jr. Tooth oss n 100 treated patients w th per odontal disease: a longterm study. J Periodontol 1982;53:539-549. McGuire lVK, Nunn lVlE. Prognosis versus actual outcome. l. The effectiveness of cl n cal parameters n develop ng an accurate pro
Go
.

stabilty of Class ll furcation defects treated with barr er membranes. J Pe' odorto 1996i67 t523-527 .
Hurze er MB, Qurnones CR, Caffesse RG, Schupbach P, Morrison EC. Gu ded periodontal tissue regenerat on in Class ll furcation defects follow ng treatment with a synthetic bioabsorbab e barrier. J Periodon 27

tol 1997;68:498-505. Jepsen S, Eberhard J, Herrera D, Need eman l. A systematrc review of guided tissue regenerat on for per odonta furcation defects. What
is the effect of guided t ssue regeneration compared with surg cal

gnos s. J Periodontol 1996;67:658 665.

McGuire MK, Nunn lVt. Prognos s versus actua outcome. lll. The effeci veness of cl n cal parameters in accurate y pred ct ng tooth survrval. J Periodontol 1996:67 :666-67 4. Wang HL, Burgett FG, Shyr Y, Ramfjord S. The influence of molar

debr dement in the treatment of furcatron defects? J Cl n Periodont

2002;29(s3):103-i 16. 28. Caffesse RG, Dom nguez LE, Naslleti C[, Caste li WA, Morr son [C,
Smith BA. Furcation defects in dogs treated by gu ded tissue regeneration (GTR). J Periodontol 1990;61:45-50. 29

10.

L1

furcation involvement and mobil ty on future c in cal per odontal attachment loss. J Per odontol 1994:65:25-29. Wood WR, Greco GW, McFall WT Jr. Tooth loss in patients with mode rate periodontitis after treatment and long{erm maintenance care. J Perodontol 1989;60:516 520. Karring T, L ndhe T, Lang N. Cl nica Periodontology and lmplant
Dentistry, ed

Copenhagen: Blackwe I lVunksgaard, 2003.

Pontorero R, Nyman S, Ericsson l, Lndhe J. Guided tissue regeneration in surg cally-produced furcaiion defects: an experrmental study n the beag e dog. J Clin Perrodonto 1992;19:159-i63. Gottlow J, Laure I L, Lundgren D, Mathisen T, Nyman S, Rylander H, et al. Periodontal tissue response to a new b oresorbabLe guided tissue regenerat on device: a ongitudina study in monkeys. Int J
Perodont cs Restorative

t2 I3
L4

Langer B, Stein SD, Wagenberg B. An evaluation of root resecttons:

a ten-year study. J Periodontol 1981;52:719 722. Caton JG, Greenste n G. Factors re ated to per odontal regeneratron. 31

)enI L994:14:436449.

Lindhe J, Pontoriero R, Berglundh T, Araujo M. The effect of flap management and bioresorbable occlus ve dev ces n GTR treatment
of degree lll furcat on defects: an experimenta study in dogs. J Clin Per odontol 1995:22:27

Periodontol 2OO0 1993;1:9 15. Karr ng T, Nyman S, Gottlow J, Laure I L. Development of the bioogical concept of gu ded tissue regenerat stud es. Periodonto 2000 1993;1:26-35.

on

6-283.

animal and human

32

Sander L, Karring T. Healing of periodontal lesjons in monkeys fo lowing the guided t ssue regeneratron procedure: a histological

t
I

! Ref erin!e I T
study. J Cl n Periodontol 7995:22:332137. Hammarstrom L. tnamel matr x, cementuTn deve opment and regeneration J Clin Perodontol 7991i24$58,668. 41 Barros RRM, Olive ra RR, Novaes AB Jr, Gr si MFM, Souza SLS, Taba M Jr, Palioto DB. Treatment of class ll furcat on defects wtth gu ded tissue regeneration or enamel matrix delvative proteins

33. 34

[, Karring T. Treatment of intrabony defects w th gu ded t ssue regeneration and ename -matrx-prote ns: an experimental study in monkeys. J Cltn Periodontol
Scu ean A, Donos N, Brecx M, Reich

48.

200ai27 466-472. 35.

Heij L. Periodontal regeneration wtth ename matnxdervatve n 0ne human exper mental defect: a case report. J Cl n Per odontol
1997;241693-696.

a 12-month comparatve cl nica study. Per o2AA5;2:275-284. Casarin RC, Del Peoso RE, Noct FH Jr, Sallum AW, Sa lum EA, Ambrosano GlV, et a . A double blind randomized clinical evaluation of ename matrrx derivat ve proteins for the treatment of proximal class-i furcatron nvo vements. J Cl n Periodontol200835:429437.
Klinge B, Nilveus R, Kiger RD, FgelbergJ. Effectof f ap pacement and defect s ze on hea ng of expelmental furcation defects. J periodontal Res 1981:16:236 248. Karr ngf, Corte lini P. Regenerative therapy: furcation defects. perio

49

36.

Heil L, Heden G, Svardstrom G, Ostgren A. Ename matrix dervatve (EIVIDOGAIN) in the treatment of intrabony per odontal defects.
J C rn Periodontol 1997;24:705-714.

50. 51

donto 2OO0 1999;19:115-137.

Pontoriero R, L ndhe J, Nyman S, Karring T, Rosenberg E, Sanavi F. Guided tissue regeneratton in the treatment of furcat on defects ln mandibular moars: a clinical study of degree ill nvovements.
J Cl n Per odonto 1989:16:170 174

37

Regazzrn PF, Novaes AB Jr, de Olive ra PT, Paloto DB, Taba lV Jr, de Souza SL, et al. Comparaitve study of ename matrix derivatve with or wthout GTR n the treatrnent of ciass ll furcation lesions n dogs. nt J Periodontics Restorat ve Denl 2004:24:47 6-487 Donos N, Glavind L, Karring T, Sculean A. Clrnical evaiuation of an enamel matr x derivat ve n the treatment of mandtbular degree furcation nvolvement: a 36 month case series. lnt J Periodontics
l . I

3B

52

Restorat ve Dent 2003;23:507-512.

ParkJB, lVlatsuura M, Han Kl Norderyd 0, Lin WL, Genco RJ, etal. Per odonta regeneratton in class lll furcaton defects of beagle dogs us ng gu ded tissue regenerative therapy with piatelet derrved growth factor. J Per odonlol 1995;66:462 477.
Araujo MG, Lindhe J. GTR treatment of degree I I furcation defects followlng appl cat on of enamei matrix proteins: an experimenta study n dogs. J C in Per odonto 1998;25:524 530. Donos N, Sculean A,
of degree
I I

39

Jepsen S, Heinz B, Jepsen K, Arlomand lV, Hoffmann T, Richter S, et al. A randomized clinrcal irial comparing enamel matrrx derivative and membrane treatment of buccal C ass ll furcation nvolvement in mandibular molars. Part 1; Study design and results for primary

53

54

40

outcomes. J Periodonto 2004;75:1150 1160. Sculean A, Blaes A, Arwei er N, Re ch E, Donos N, Brecx M. The effect of postsurgica antibotics on the heal ng of intrabony defects
fo /owing treatment wrth enamel matrix proteins. J Periodontol

G av nd L, Re ch E, Karring T. Wound heal ng furcatron involvements fol owing guided t ssue rege-

55

200Ii72tI9A-195.
41

nerat on and/or tmdogain: a htsto ogic study. .1 Clin Penodonto 2003;30:106 1-1 068. Gkran as N, Graz ani F, Sculean A, Donos N. Per odonta wound heaiing fo low ng regenerat ve procedures n furcat on degree lJ

Myhre AE, Lyngstadaas SP, Dahle l\4K, Stuestol JF, Foster SJ, Thremermann C, et al. Ant - nfiammatory properties of enamei matrix derivative in human blood. J Periodonta Res 2006;41:208 213.
Meyle J, Gonzales JR, Bodeker RH, Hoffmann T, Richter S, He nz B, et al. A randomized cl nica trial compar ng ename matrix derjvatlve and membrane treatment of buccal class llfurcation involvement n mand bu ar molars. Part ll: Secondary outcomes. J Periodontol

56

42

defects: histomorphometric outcomes. J C n Perodonto. 2006;33(supp 7):67, Mardas N, Kraehenmann iV, Dard M, Donos N. Per odonta regenerat on of degree lll furcation defects with Imdogain Plus ( n manus
cri pt).

51

2004;75:1 1BB-1 195. 43

eta . A randomized c

Hoffmann T, Richter S, Mey e J, Gonza es JR, He nz B, Arjomand lV, in cal multicenire tral comparing ename matrx

Donos N, G av nd L, Karr ng T, Sculean A. Clinica evaluation of an enamel matrix der vative and a bioresorbable membrane n the treat ment of degree lll mand bular furcat on invo vementi a series of nine patients. I nt J Periodont cs Restoratrve Defi 2a04;24:362-369. Donos N, Kostopoulos L, Tonetti M, Karring T, Lang NP. The effect of enamel matrix proteins and deproteintzed bovine bone mineral on heterotopc boneformaton. 438
C in

5B

dervative and membrane treatment of bucca class ll furcatron invo vement in mandibular molars. Part lll: patient factors and treatment outcome. J Clin Periodontol 2006;33:575 583. 44 lVachtei Et, Scha lhorn RG. Successful regeneration of mand bu ar
C ass ll furcation defects: an evidence based treatment approach. Int

Ora lmplants Res 2006;17:434

59.

Donos N, Bosshardt D, Lang N, Grazian F,Tonett M, KarrngT, etal. Bone formaton by enamel matrix prote ns and xenografts: an exper
mentaJ study in the rat ramus. C in Oral lmplants Res 2OO5;16:140-

.l Periodontrcs Restorative Dent 1995;15;146 167

45

Tonett l\4S, Pln Prato G, Cortell ni P Effect of cigarette smoking on

per odontal heal ng follow ng GTR in infrabony defects. A pre iminary retros pective study. J
Cl

146. 60 Donos N, Lang NP, Karouss s lK, Bosshardt DD, Tonett M, Kostopoulos L. Effect of GBR rn combinat on with deprote nized bovine bone m neral and/or enamel matrix proteins on the healing of critica -s ze defects. Clrn Oral mplants Res 2OO4;15:101-111.

46

Tonett MS,

Prato G, Cortell ni

in Perrodontol 1995 ;22:229-234. P Factors affect ng the hea tng

response of intrabony defects fol owing guided ttssue regeneration and access flap surgery. J Cltn Periodontol 1996;23:548 556

117