12

Aplica!ii clinice 9i tehnici chirurgicale in ierapia parodontald regenerativd

tamentul defectelor proxrmale multiple, complicatiile
datorate expunerii membraneis,e gi adaptarea incompletd a membraneiin jurul rdddcinilor de formd neregulatd. Derivatul proteinelor matriceale de smal! (EM D) reprezintd un compus activ biologic care o datd aplicat
pe o suprafa\d radiculard denudatd iniliazZt o cascadd

Regenerarea parodonta ld
Tratamentul bolii parodontale avansate in zona fronta15 maxilard prin chirurgia parodontalS nereconstructivd poate duce Ia inconveniente estetice 9i funclionale. Cu toate acestea, reducerea retracliei gingivale gi pdstrarea arhitecturii gingivale pot fi obtinute prin reconstruc!ie parodontald. Tratamentul parodontal tradi!ional, deseori, duce la repararea defectului prin formarea de atagament epitelial lung care cbptugegte cea mai mare parte a suprafe{ei radiculare trata-

de procese biologice, precum intensificarea atrac{iei

9i migrdrii celulelor mezenchimale, atagamentul lor pe

te gi anterior expuse. Cu toate acestea, ataqamentul de lesut conjunctiv este minim, iar prezenla noului
cementgi os este limitata la por!iunea apicald a defectului. Regenerarea tisularb presupune prezenla simultand a celulelor, a moleculelor transmitdtoare de semnal, a aportului de sange gi a elementelor de sus!inere. Din punct de vedere histologic, regenerarea parodon-

suprafala radicularSl0 gi diferenlierea lor in cementoblaste, fibroblaste ale ligamentului parodontal gi osteoblaste. Proteinele de smalt intensificd expresia genelor responsabile de sinteza lesutulur mineralizat 9i a proteinelor in celulele ligamentului parodontal.ll Acest proces poate duce in final la formarea de lesut parodontal nou.12 Degi EMD-ul a fost indicat inilial doar pentru a initia regenerarea parodontald in defectele intraosoase, el poate fr utilizat qi in alte aplicalii,
cum ar fi acoperirea radiculard, separarea sau ampu-

tald este definita ca reprezenl6nd regenerarea struc-

talia radiculard, tralamentul chirurgical al leziunilor

paro-endo sau al celor periapicale. Pe parcursul primelor luni postchirurgical, formarea de os incepe in apropierea suprafelei radiculare tratate (Ftg I2-Ia la I2-If). Organizarea ulterioard a noilor {esuturi poate continua pe o perioadd mai lungd:la mai multe luni dupd interventie, osul nou - indus

turilor de suslinere ale dintelui, adicZ osul alveolar,

ligamentul parodontal-PDL gi cementul pe o suprafa!5 radiculard anterior afectatd.l in mod cert, regenerarea reprezintd un proces complex care presupune formarea de-novo a cementului, ligamentului parodontal gi a osului alveolar de sustinere, acestea fiind lesuturi cu caracteristici diferite. Cementul reprezintZ un lesut conjunctiv mineralizat care nu se resoarbe in situalii normale; numai cantitdli minime de tesut nou se vor depozita peste cementul original de-a lungul intregii vieli a pacientului. Ligamentul parodontal reprezintd
un lesui conjuctiv nemineralizat care leagd cementul radicular de osul alveolar, adicd tesutul calciftcat care

de cementul format anterior pe suprafata radtculard - poate fi observat la evaluarea radiografic5 (Fig l2-Ic la I2-Ie). Ulterior, un atagamentul funclional nou poate fi observant, datoritd faptului cd procesul
regenerativ/reparatoriu poate continua pentru o lungd perioadd de timp. in plus, pe mdsurd ce procesul de vindecare avanseazd, o a doua aplicare de EMD poate chiar sd imbundtdteascZ rezultatele oblinute anterior
(Fig 12-19

urmeazd un proces normal de resorblie 9i apozilie de-a lungulvietii. Aceste lesuturidiferite trebuie sd fie recreate, menli nd nd u-se d istri bulia gi caracteristici le lor normale.2'4
Regenerarea tisulard ghidatd (GTR) se bazeazd pe

laI2-Ih).

De asemenea, pe radiografiile de

control ale cazurilor clinice se observd o schemd de

vindecare simi lard (Fie I2-2). Datoritd mecanismului de acliune, EMD-ul iniliazEt o cregtere progresivd a c6gtigului osos radtografic Ai a nivelului atagamentului clinic (CAL).13 Prin urmare, rezultatele clinice dupd tratamentul cu EMD pot sd nu fie imediate, insd procesul regenerativ se menline pe o perioadd lungd de timp, iar rezultatele clinice 9i radiografice pot fi apreciate de obicer dupd o perioadd de c2teva luni dupd incheierea tratamentului. At6t cu GTR, cdt 9i cu EMD, CAL giimbundtdlirea

aplicarea unei membrane separatoare care izoleazd mecanic defectele. Membrana permite ligamentului
parodontal gi celulelor osoase sd repopuleze defectul,
pied icd repopularea celulelor lesutului conjunctiv gi epitelial de la nivelul gingiei care au o capacitate dar
?m

de proliferare mai mare.5-7 Limitarea utilizarii GTR in procedurile chirurgicale de regenerare parodontald este determinatd de unele neajunsuri, precum tra-

160

rl/lD

intraoperatorie a unui osos extins, cu 1 perete, la nivelul , -:rafeter drstale a incisivului lateral drept. Sadiografia preoperatorie a cazului: ,:se.va{i defectul larg ia nivelul aspec . drstal al incisivulur lateral drept. (c) ' .liografia imedrata postchirurgical. (d) =.7 ografia postchirurgicald la 5 luni; obser ..'- f ormarea unui nodul ugor radtoopac, - ro(iunea millocre a aspectu/ur distal al -:rsivului lateral. (e) Radiografia postchirur .:a)a Ia 22 luni; observa{i formarea de lesut oopac la nivelul aspectului distal ia inci . ,'ul latera gt vtndecarea defectului osos. (f) I :rntervenlia cazului; observalt vtndecarea ::fectulut la nivelulaspectulut distal al tnci . rului lateral drept. (g) Retratamentul cazu_ utiilzdnd EMD la momentul reinterventiei. ^) Radiografia la 72 )uni dupd retratament; - rservali imbundtatirea vrndecbni osoase la - velul aspectu ui distal al ncisrvulut lateral :rept dupd doud tratamente chirurgicale cu

:tg 72-l lmagine

--':ct

'j:

12 Aplica!ii

clinice gi tehnici chirurgicale in terapra parodontald regenerativd

Fig L2-2 (a) Rad ografie preoperatorie; observali defectul intraosos larg la nrvelul aspectului mez\al al primului molar drept mandibular. (Strau Defectul a fost tratat cu o combina!ie de EMD cu grefi oscasS. (b) Radiografie postoperatorie la 1 lund; observali defectul augmentat u la nivelul aspectu verticaL defectului osos de vindecare al (c) postoperatorie observa!i tiparul la 12 luni; Radiografie Bone Ceramic). man mezialal rncisivuluicentral drept. (d) Radiografie postoperator ela24 luni; observa{i vindecarea osoasA continuA la nivelulaspectului mezjal al primului molar. (e) Radiografte postoperatorie la 36 de lunr; observali vindecarea osoasd continub la nivelul aspectului meztal al

primului molar.

radiograficd pot fi menlinute pe o perioadd lungd de timp (Fig I2-3, I2-4). Dupd tratamentul cu EMD s-a oblinut o adancime mai mare a pungii parodonta-

le la sondare comparativ cu rezultatele dupd

GTR,

aceasta fiind insd compensatd de o retractie gingivald mai micd la cazurile cu EMD,e in timp ce cagtigurile

aplicarea de EMD poate imbundtdli rezultatele tratamentului la aceste tipuri de defecte (FigI2-4). intr-un studiu clinic,16 parametrii tisulari moi (ad6ncimea de sondare a pungii parodontale 9i CAL) au fostimbunatali{i prin utiizare de EMD, insa, cu toate acestea, nu

au apdrut beneficii semnificative la nivelul c2gtigului

osos radiografic"

de CAL au fost similare dupd ambele alternative de tratament. Datorita unei retractii gingivale diminuate, tratamentulcu EIVID pare a fi rndicatin regiunile estetice (Fig 1 2-4). Posi bil itatea tratdri i defectelor proxi ma le multiple utilizdnd GTR este incertS, datoritd dificultalii

Succesul tratamentului regenerativ parodonta depinde de configurarea defectului, de precizia tehnicii chirurgicale, de caracteristicrle pacientului gi de
meticulozitatea controlului gi al terapiei de meniinere.

de adaptare a membranei in jurul mai multor dinli. Mai mult dec6t atdt, in acesie cazuri vigarea cu sange a lamboului este extrem de redusZ, iar posibilitatea de o expunere exiinsZ a membranei este evidenta.
Cu toate acestea, EMD-ul reprezintd o alternativd de

Sonfigur area def eetu I u i

Un unghi initial ingust radiografic (de 22 de grade sau mai mic) al defectului intraosos este asociat cu cregteri mai mari ale nivelulut clinic de atagament (CAL) dupa chirurgia regenerativd cu EMD.17 La procedurile cu GTR, cu c2t este mai mare unghiul radio-

tratament valoroasd pentru aceste cazuri (Fig I2-4, 12-5). Chirurgia regenerativd parodontald cu GTR pare controversatd in cazul defectelor supraosoase
cu pierdere osoasd orizonIald.r4,15' cu toate aceastea,

Regenerarea parodonta ld

: z 72-3 .-

.= -e bucald ntraoperatorie a caninului drept la momentu intervenliei de regenerare

(a) Rad ografie preoperatoi'e; observati defectul osos larg la caninul drept. (b) utiliz6nd principiile GTR; observali distruclia parodonta 5 extinsd, in special

-.'-:tnlald

--"grcale post-GTR la 10 ani, prezent6nd reab litarea zonei maxilare drepte. Reab litarea ..'.:afostrealtzaldcumargn supragingivae.Retrac{iagingivalSesteevidentiianiveul .-:=:tuui bucala caninului,darstabi aintimp.(h) Radlografiapostoperaiorielal5ani; :.:'va{i cd vindecarea osoasb a defectulu din jurul caninulur drept a fost mentinutd de a --u-l tlmpuiui. (i) lmag nea c inicd a proceduni chirugrcale post GTR la 15 ani. Reabiltarea - -:ra maxilard dreaptd s a menlrnut timp indelungat.

,:,ul aspectului d stal. (c) lmagine ocluzalS intraoperator e a can nului drept; obser: structia parodontald extinsS, in special cu rmp icarea aspectelor buca e, distale gi '. .'.:a ,: e. (d) Procedura GTR utiliz2nd membrana neresorbabilb ePTFE. (e) Radiografie : . -reratoriedapd2ani; observa!i vindecareaosoasbadefectuluiinlurul caninului drepi. ' = z.Ctografia postoperatorre la 10 anr; observat menlrnerea vindecirii osoase a defec - r lurul canrnului drept, imbundtaliti chlarin timp. (g) lmag nea cl nicd a proceduni

12

Aplica!ii clinice 9i tehnici chirurgicale in terapia parodontalS regenerativd

FigLZ-a, (a) Radiografie preoperatone; observa! distruclia parodontala ext nsa de

incisivir maxilari. (b) lmagine intraoperativZ a dinlilor anteriori drep{i; observati distruc{ia parodontalS extinsi sub formd de pierdere osoasd orizontalS (supraosoasd). (c) lmagine ntraoperativb a din{ilor anteriori drep{i. EMD-ul ap icat pe suprafelele radiculare denudate. (d) Radiografia postoperatorie dupd 6 ani; observa{i obturarea osoasd radlograficZ in jurul incisiv lor maxiar , comparatrv cu radiograf a preoperatorie din (a);(e) lmagine clin cb pos toperativd dupd 6 ani prezent6nd din{i maxilari anteriori drep{i; observali retraclia gingivaLa min mb, in ciuda distruct e parodontale extinse prezentate in (b).

grafic al defectului intraosos, cu at6t este mai mic nivelul sondat al atagamentului regenerat, in timp ce
nivelul relativ de CAL 9i obturarea defectului sunt core-

ini{iald de atagament a fost mai mica de 9 mm, EMD-ul a dat rezultate mai bune decat procedura GTR.31 La

late pozitiv cu addncimea defectului intraosos.18-20

AdAncimea de sondare prechirurgicala gi/sau nivelul atagamentului clinic sunt corelate pozitiv cu c6gtigul de nivel de atagament clinic ai/sau reducerea ad6ncimii de sondare in urma tratamentului parodontal regenerativ cu EMD; Astfel, ne putem agtepta in urma tratamentului la cagtiguri relative mai mari de CAL , in

defectele intraosoase intens s6ngerdnde, spongioase 9i corticalizate, ne putem a$tepta la cagtiguri de CAL
mai scdzute in comparatie cu defectele care prezintd o delimitare osoasd regulald.26 intr-un studiu pe anima1e,31 defectele mai largi (de 4-6 mm) au rdspuns mai putin favorabil la aplicarea de EMD dec6t defectele mai

inguste (de 1-2 mm).

cazul prezen{er unor pierderi mari de atagament preoperatoriu.2l 29 Pungile cu defecte intraosoase mai mari decdt 6 mm au prezentat imbunatS{iri majore dupZ tratamentulcu EMD.3oTerapla cu GTR s-a dovedit a fi mai eficientd decdt cea cu EMD din punct de
vedere al cagtigului de CAL la acei pacienti la care pierderea ni! a15 de atagament clinic a fost mai mare de 9 mm; cu toate acestea, la pacientii la care pierderea

Tehnica elrirurgiealS preeisfi

La terapra regenerativd se pot aplica toate prtnctptile chirurgiei parodontale convenlionale. Cu toate acestea, unele proceduri ale terapiei regenerative o fac mai complexd decdt chirurgia parodontald, gi astfel, chirurgul parodontolog este pus in fala unei curbe de invdlare mai

I toa
I I

I I

Proceduri parodontale chirurgicale regenerative cu EMD

' -- :: : rect rezultatele clinice ale terapiei GTR, inclu-

-.-)a(e. Existd mai mulli factori care influenleazi

=ga!i de tehnica chirurgicald3z

-; : - r: a:ces microchirurgical a dus la oblinerea unor

:-- , -..--a

33 gi de experienla ^ndemAnarea chirurgului20. Folosirea lambo-

Proceduri parodontale chi rurgicale regeneratlve

EU EIVID
Prcceduri elinice
Dinlii cu mobilitate crescutd gi reducere semnificativd a suportului parodontal trebuie imobilizali provizoriu inarnte de proceduri pentru a evita avulsia spontanE pe timpul proceduriichirurgicale sau imediat dupd aceasta gi/sau discomfortul pacientului imediat postchirurgical (Fig 12-5).

nai bune in tratamentul regenerativ parodon-

,;

:==ectelor intraosoase.34

Ca ra

cteristici le pacientului

;.--

.r-:,e la fumaton s-au dovedit a fi suboptime" Au

.,- ':::nate rezultate mai bune la nefumbtori com-: .-. , :J fumatorii.13,22,25,26,28,35. Cu toate acestea, : -: :.-r nu au evidentiat diferente semnificative intre .-- -..-.. e la fumdtori gi nefumdtori.24'27'36 Vindeca-

Ames*sxla

-,
:--

:='=liuoasd la pacientii diabetici ar putea periclita

--.-.=

in zona de tratament a molarilor inferiori

se adminitrea-

e chirurgiei parodontale regenerative.37,38

zd anesteziide infiltratie locale vestibulare gi palatinale/

Controlul gi intre{inerea p ost-terapeutieS meticuloasX

-

linguale; dintiicu lesuturi pulpare vitale pot necesita de blocarea nervului alveolar inferior. Se recomandd preprocedura de clatire bucald cu solulie de clorhexidind 0,12-0,2%.46,47
Xarglixi$!e Se recomandd efectuarea de incizii intrasulculare ves-

-: ' -':na studiilor

,.='
: - - -iale

cat gi EMD-ul prezinta rezullale care pot fi . ,.,3 pe perioade indelu ngate.3e 42 Rezu ltate obticlinice controlate au ardlat cd sta:2gtigului de atagament clinic in urma terapiei convenlionale gi regenerative depinde de o

,-?-ul.

-'e a stringentd gi de compleanta cu un program - - -' -a de intrelrnere .43,44 Dupd tratamentul paro':generativ este absolut necesar ca pacientul sa --- ror zat gi sd mentind standarde inalte de igiend care suferd de forme severe ale bolii parosunt mai expugi la dezvoltarea bolii dec6t acej :-. care nu au suferit niciodatb de parodontitd,44

-.

tibulare sau linguale/palatinale pentru a conserva la maxim {esuturile moi. Se indicd folosirea unei lame de bisturiu 15C. in cazurlle in care existd un spaliu interdentar larg 9i o distanla de cel pulin 3 mm intre
raddcinile adiacente, se pot efectua inciziile tehnicii de prezervare a papilei sau cele ale tehnicri modificate de prezervare a papilei. Incizia trebuie extinsa mezial gi distal cu cel pulint un dinte fald de cel care urmeazd a fi tratat. Este de preferat sd se evite inciziile verticale de eliberare, ele pot fi

..

:-r
:

.:

insi efectuate la alegerea chirurgului, pentru un acces mai bun.

' :s dacd intretinerea nu este adecvatd. ,- atAI, zonele cu distructie parodontald

Mai mult
avansatd
gi

Lmsi?b*tg{

-::a acestea sunt mai susceptibile recidivei qi unei : -::ruclii. Acest Iucru pare sa depindd de pacient,

':elea tratate de obicei cu terapie regenerativd,

Pentru ridicarea iniliald a lamboului se utilizeazd un bisturiu angulat Orban sau Goldman-Fox. Presiunea
asupra marginrlor gingivale gi a papilelor trebuie evitatd; ulterior, se ridicd un lambou muco-gingivo-periostal de grosime totala cu un elevator periostal. Separarea peri-

,:t

la leziunile parodontale experimentale la anima-

:= laborator a fost ardtat cd aparatul de atagament ::ntal regenerat nu este mai succeptibil la distructii -: -rntale dec2t parodon{iul nealterat original.a5

ostului de osul alveolar subiacent se realizeazd printr-o decolare/disec{ie neasculitd. Lamboul se ridicd cel

Ulilizarea grefelor osoase in combinalie cu terapia cu EMD

.: :zl f a\lt de creasta osoasd. Raddcinile -: : :: :eorideazd complet, folosind alternativ /^^^t^.-^\ ..tr,-^^^-l^^ -!^ (scalere) ultrasonice, :'= - :- -.: e Si instrumenie -:=:a'-area completd a calculilor gi a lesu-: -':- - ,-re moale. PAnd la aceastd etapd, nu :: - - r :'e ren!- falS de procedura chirurgicald -. - -'., . -,-venliona15. in aceastd fazd, la cazurile
,

-'--

rd suplimentard in fiecare spa!iu interdentar, imediat

dupd sutura papilelor vestibulare 9i linguale, fdrd a se tdia materialulde suturd. Aculeste trecut sub punctul de contact, inconjurdndu-l; un al doilea nod este plasat coronar, ridicAnd prima suturd (Fig 12-5f). Pentru
a evita deplasarea acestei suturi coronare, inainte de tZierea firului de suturd, se poate aplica o picdturd de gel chirurgical de cianoacrilat care intdregte gi fixeazZ

: ::i: : anificat un lambou pozitionat coronar, -::-: -'eneslrare periostalS la baza apicaE a , - - --. : iamd 15C noud, pdnd se ob{ine gradul . ; ::,- .rcnare coronard a lamboului.
"ea EMD-u*ari

nodul de structurile dentare subiacente. C6nd punctele de contact nu sunt strdnse, inainte de intervenlie acestea pot fi str6nse prin demineralizare qi lipire gi/ sau imobilizare. Timp de ciiteva zile se poate aplica pansament parodontal; cu toate acestea, exercitarea de presiune asupra lesuturilor ginigvale in timpul apli-

-='=:,eie sunt uscate cu atentie utiliz6nd un = .'on; in acest moment sdngerarea treburespectiv ' minim. intre laboul palatrnal,: tesutul dur subiacent (dinti sau os) se .:'r1pon de tifon. Este recomandat sd se -'3=l (24% EDTA cu pH neutru; Straumann, - ,=. a) pe toate suprafelele radiculare expu,= --l1 se aplicd in zona chirurgicald cu un :-.:, de diametru mare. PrefGel-ul se lasd .= :-pa care se spalS din abundentd cu apZt -=- ^g- tripli. Degi aplicarea de IDTA pare a

cariitrebuie evitatZ.

lngru rrea p0st0pefatOne

Vindecarea dupd chirurgia parodontald regenerativi cu EMD este de obicei lipsitd de complicalii; se pot prescrie analgezice;50 in general, antibiotrcele nu se indicd de rutind, decdt in cazurt rare de infectie postoperatorie.51 Se recomandd cldtirea

.-r-,:^

cu solutii antiseptice ce

contin digluconat de clorhexidini. Pentru a curZ[azona tratald, dupd cdteva zile, cldluea poate fi suplimentatd cu o perie de dinli foarte moale imbibatd in solulia anti-

.' JatZ pentru indepdrtarea

- .'a.'u

smea r-layer-u l ui

=,:--=rii fibrelor de colagen de pe suprafata

s-a observat niciun avantajclinic aditiun alttampon

septicd; regimul de igiend oralS obignuit este aplicat in

tot restul cavitdli bucale. Periajul obignui al zonei chirurgicale se recomanda de indatZ ce nu mai apare discomfort. Periajul interdentar ugor poate fi reluat dupa cAteva sdptbm6ni, iar dupd 5-6 saptamani pacientul
poate reveni la regimul de igiend orald obignuit. intrucdt
EM D-u I im bu natalegte vi ndeca rea tesutu
I

-' : -:-entie cu tampoane detifon; -'tre

.=-'
.. -.

-" .. .

rcarea lui.4B'49 Zona tratatb este din nou

lamboul palatinal sau lingual gi dinlii teolar subiacent. in continuare, se aplicd

i moa 1e,52-55

="..'rcep6nd din portiunea apicald a defectului, : ::-: ce mai probabil sd apard sdngerare. Se
: : '-.aminarea cu s6nge sau salivd pe parcursul

giniga va prezenla de obicei doar semne clinice minime de inflamalie postchirurgicala.

-' :'cceduri.
-d
- - -andd ulilizarea materialului de suturZ 4/0 gi - , -:'ilament sau 4/0 gi 5/0 resorbabil, necolorat,

Util izarea grefelsr osoase Tn combinafie cu terapia

impregnat cu acid poliglicolic. Lambourile = -.toneazd g i se sutu rea zd in zona i nte rd e nta rd --- inirerupte simple; se recomandi inchiderea
.

eu Hrvlp
Cu toate cd tratamentul regenerativ parodontalcu EMD

nu necesitd asigurarea de spa{iu (spre deosebire de

GTR), utilizarea grefelor osoase este recomandata tratamentul defectelor neconlinute, largi (Fig 12-6
la gi

-:

lesutului moale. Pentru

imbunatalifixarea

gingival se poate realiza o sutu='Z a lamboului

12

Aplica!ii clinice gi tehnici chirurgicale in terapia parodontalS regenerativd

ui mezialal incisivu ui centralstang (b) Aspect Fig 12,6 (a) Radiogratle preoperatorie; observaJi defectul ososvertica la nivelulaspectu al incisivului central st6ng. (c) Extensia defectu meztal aspectului la nivelul g intraoperaiiv aldefectulurosos Larg combinat infra supraosos mm. (d) Dupd aplicarea de EMD zona a fost augmenlul La nivelulaspectut mezial la inisivu central stAng este ilustratd cu o sondd de 15 de calciu amestecat cu EMD pentru a obline o consistentd tata u|ljzand o grefd osoasd .orp"r,ta de Straumarin Boneceramic ai de sulfat observalr radioopacitatea ugoa,rd a grefei osoase in postoperatorie imediatd; (e) Radiografie chitoasd, care a fost inaroouia in-clefect. luni; observa{i vindecarea Radografiepostoperatorielal2 stdng.(f) central defectu ososverlical laniu.rrlutp..irrui'meziataiincsivului central stang. (g) Radiografie postoperatore la24 de lunl; observa{i osoasd in defectul osos vertical ia nivelul aspectului mezialal incisivului incisivului central stdng comparat cu rad ografia imbundtb{irea vindecdri orour.in J.t..tul osos vertical la nivelul aspectulur mezialil pagina (f) (h-k) alSturatd Vezi luni (a) la 12 gi postoperaior e preoperatorle din

Ulilizarea grefelor osoase in combinalie cu terapia cu EMD

i L2-6 (h) Radiografie postoperatorie la :: ,. ,^ . (i) radiografie postoperatorie la -: ,- -- : observa{i imbundtS{irea vrndecd,,'s: in defectu osos vertical a nivelul : : .= , - mezial al incisivului central stdng '" -.'.-. v cu radiografia preoperatorie din . . - - 'zd ografiile postoperatorii Ia 12 luni , ' l- de lun (g). (j) lmaginea clinicd '-: - re nterven{iei; observali extensia -:- osoase a defectului comparativ cu . ' :":operatorie din (b). (k) lmaginea t mpul reinterven{ier; observati ':-. , ndecirii defectului, cu un c69tig ' .:-. rJrde 7 mm comparativcu situa{ia --'' tr e (c
=
)

- . Grefele osoase pot reduce retractia gingivala

," -a suportului tisular moale mai bun in
perioada

r j. postchirurgicalA. in plus, s-a sugerat cd grefa

poate funcliona ca un rezervor gi poate eliberare
58

Aceastd grefd combinatd este apoi amestecatd cu gelul de EMD: la grefa osoasA compus5 se adauga cantit5ti mici de gel pand se obtine o consistenta chitoasS.

::;

, ::'nPUqi inlu6liYi.56

nu existd un r5spuns clar referitor la cel mai -: obturant care s; fiefolositimpreund cu EMD.59 -gerat ulilizarea de materiale naturale, precum iJtolog, osul mineral bovin 9i osul alograf, de

:i

Froceduri ehirurgicale regenerative parodontale eu EMA gi grefd osoas6

Toate procedurile privind anestezia, incizia gi manipularea lamboului sunt identice cu cele descrise in cazul procedurii fdrd grefe osoase. O datd ce acegti pagi au fost parcurgi, gi anterior aplic5rii de PrefGel pe supra-

sintetice, precum sticla bioactivd, fosfatultri--TCP (Fig I2-7), gi in ultima vreme osul ceramic

':le

: lStraumann,
':iculele

Basel, Elvetia)(Fig I2-2la 12-6). grefelor osoase sunt dificile de grupat gi

'

: - I tn zona o peratorie. Pentru a r ezolv a acest fa pt, icate fi amestecatd anterior aplicdrii cu sulfat : u chirurgical in proporlie volumetricd de 1:1.

felele radiculare denudate, grefa osoasd se amestecd cu EMD-ul pentru a obline consistenla necesarA. in continuare se aplicd PrefGel-ul timp de 2 minute gi se spala. EMD-ul se aplicb in modul descris anterior, aco-

tehnici chirurgicale in terapia parodontald regenerativd

FigL2-7 Radiografiepreoperatoleainctsivilorcentrali maxilari; observali pierdereaosoasdorizontala.(b)Radiografiepreoperatorieadiniilor jurul incisivilor 9i a caninului. (c) lmagine intraopeanierlori maxilaridrepli (acelagi caz ca qi in Fig 12-6); observaii pierderea osoasb extinsd din (d) o sondb de 1O mm la nivelul aspectului mezial al ratorie; observali defeitul osos orizontaiextini(dehiscenla) la incislvul lateral 9i la canin. (Cerasorb, Curasan AG, Kleinosp caninuluj i ustreaza dimensiunea defectului. (e) EMD-ul aplicat pe suprafelele radiculare denudate 9i TCP la din{ii anteriori drepii maxilar. osoasd vindecarea (f) postoperatorie observa{i la 72luni; grefd Radiografie osoasd. the m, Germania) utilizat ca pot observa resturt de granule ale grefei osoase Defectul osos orizontal se vindecd prin ,,cregtere" oloasb de a iungul suprafelelor radiculare. Se (g TCp). (g) lmagine clinicd postoperatorie U SO de luni. SondareJ sub presiune la nivelul aspectului mezial al caninultri aratd o ad6ncime de vindeca(h)Radiografiepostoperatoriela36deluni;observali sondare rJzidualZde4mmqi unc6gtigdecALsemnificativincomparaliecu(d) (a)). (i) Radiogra(in cu compara{ie radiculare lungul suprafelelor prin de-a osoasi centrali ,,cregterea" rea defeciu u osos orizontalintre incisivii (comparativ cu (b)) fie posioperatorie la 36 de luni; observali vindecarea osoasd la incisjvul lateral 9i la canin

Proceduri de acoperire radiculard

''

- -.-- : : 'z::Jlare !i osoase expuse, ' - - : - -': :'a'a lsoasA, Sut;rarea poate fi . ; :- -: :::--'Sa anterior; cu toate aces. :- :. -:,:- z' CA repozilionarea coronarb
-

de predictibilitate pentru succesul pe termen scurt gi lung al acoperirii radiculare in cazul retracliilor tisulare marginale66 de clasa lgi ll Miller,zo cu valori intre BO%7r p6na la 98,4%J2 in plus, procedura cu grefd
de tesut conjunctiv liber oferd rezultate estetice excelente,73 gi este consideratd ca fiind standardul fala de

rl"mced
l1ifrfr

uri de acoperire
la

care se evalueazd alte tehnici de acoperire radrculard.

'0

uu

ri
-'
'=-:acliilor lesutului marginal includ

,,

Necesitatea unei a doua zone chirurgicale pentru a ob{ine lesutul donor poate fi evitatd prin utilizarea unei alogrefe sub forma unei matrici cutanate acelulare.T4
Cu toate acestea, intr-un studiu pe termen lung privind

.:,

- -;

rezultatele defectelor de retraclie gingivalS la un singur dinte tratat cu o matrice cutanatd acelulard s-a inregis-

trat o acoperire radicular5 medie de 50%.75 Un studiu histologic pe cdini nu a putut demonstra niciun avantaj

-':. :i

=i sau restaurative. Indicaliile pentru

referitor la adilia de EMD la matricea cutanatd acelulard

trsulare gingivale sunt: estetice,

in procedurile de acoperire radiculard.T6 Pentru a obline acoperire radiculard insotita de

regenerare parodontald s-a efectuat tratamentul retracliei gingivale bazal pe principiile GTR.77-82 S-au utilizat

,, i t:-: 'a:
' -' .rrl"''':

:, - -.-=

=-per-ficiale gi/sau abrazii cervicale, ,tlara care nu raspunde la niciun alt

:r :-,r-"- : :"r rug cale plastice sunt concepu'r '" , : --'=a,a defecte de morfologie, pozilie 9i/ . : -:--= = - rgiei care inconjoard dintele.l Pentru
,

membrane resorbabile gi neresorbabile.Te,s0'83 Rezultatele acoperirii radiculare obtinute prin aceste procedurivariazdinlre54"/" giBT%, cu o medie de74%.61
Cu toate acestea, intr-un studiu clinic uman, nivelul de

* : --- '=:'=c!iei gingivale au fost propuse multe

acoperire radiculard de92,3% mdsurat la 6lunia scdzulla 58,87" pe termen lung (o medie de 25,3 luni).84

Dintre grefele pediculare pentru acoperire radicu-

; { ' r- -' ::r::late

*

:-

-' --'-'gcale plastice parodontale diferite.60 : :"-,=:-ri pot fi clasificate astfel: grefe libere,
giterapie regenerativd cu utilizare
recoltarea din-

lard, lamboul avansat coronar este o tehnicd relativ ugoard care asigurd o acoperire radicularit predictibi15 gi acceptabilS, precum 9i rezultate estetice bune.
Nu presupune recoltarea de grefe tisulare dintr-o zond donoare evitdnd astfel necesrtatea unei intervenlii chiu-

:'- :'=- = bariera.6l , -=,r -- : de grefd liberd presupun

:,:::rtului. Grefele gingivale libere care con{in "r "r - - -, -.ciiv 9i epitelial au dus la rezultate clinice
'.

ii

-.'z ,-^)ate, de obiceidin palat, av6nd ca rezultat -: -- '-'gicald suplimentari gi un disconfort aditi-.t,:: .:in
punct de vedere estetic Ai al acoperirii Folosirea autogrefelor gingivale a prezentat
63

rurgicale secundare.85 e7 psTu;lrtele privrnd gradul

acoperirii radiculare obtinute utilizdnd tehnica lamboului avansat coronar variazd lntre 7O"/" gi 99%, cu o
medie de 83%.61

t""t ".-

- :'2.

.:-.= -:cnsistente cu un grad de acoperire radicu-

. : :-..=-. :tre53"/" $i 95%.61

^rea
'

-- -=t=a grefelor libere de lesut conjunctiv pentru a

gingiei keratintzate a fost introdusE pen=. ':'=*.:ara de Edel in 1975.64'65 Ulterior, tehnica a . :'

Tehnica lambsului pozifionat coronar eu adi[ia de tMD

in studiile
dontald

umane s-a demonstrat regenerarea paro-

::=

--r
.

'

ricata gifolositd pentru acoperirea radiculard 4ss2515 tehnicd a oferit un grad mare '--ort.66-6e

in defectele dehiscente bucale experimentale dupd aplicarea de EMD.e8,ee Studiile clinice au prezentat posibilitatea combindrii EMD-ului cu tehnica

12

Aplica!ii clinice gi tehnici chirurgicale in terapia parodontald regenerativb

12-8 (a) Defect de retraclie gingivala de clasa a ll-a la inclsrvul central mandLbular drept. (b) lmaginea bucali intraoperatorie prezinta undefect osos dehiscent larg gi rbdicina expusd pe suprafald mare ia incisivulcentral drept. (c) Aplrcarea de EMD pe suprafala radculard expusi la incisivulcentral drept. (d) Suturi dupd procedura de acoperrre radicularS: papilele proxima e au fost suturate una de cea altd pentru a mdrii acoperirea radiculard la incsivul central drept, iar lamboul bucala fost suturatin pozilie coronarS. (e) lmagine postopera lorie a 72luni dupd procedura de acoperirea radiculard. S-a oblinut acoperirea completb 9i cregterea l5!imii Jesutului keratinizat la ntvelul aspectului buca al inclsivului centra mandibular drept.
Fig

lamboului pozitionat coronar92'93,e5,s7'i00-103pentru a obtine acoperirea radiculara impreunb cu regenerarea

parodontald a suprafetei radiculare anterior expusA (Fig i2-B). in acest moment, incd nu este pe deplin elucidat

lui pozilionat coronar cu adilie de EMD comparativ cu 84,I% prin tehnica cu grefd liberd de lesut conjunctiv.e5 Dupd 12 luni, procentul acoperirii radiculare a scdzut la 77,I% Ia tehnica cu EMD, dar a continuat
sd creascd la 87

care sunt beneficiile clinice ale utilizdrii EMD-ului in procedurile de acoperire radiculard.loa Cu toate acestea, evaluarea histologicd a lamboului avansat coronar combinat cu EMD a evidentiat prezenta de cement nou,

p%

pentru tehnica cu grefa liberd de

lesut conjunctiv. intr-un studiu pe termen lung,eT la evaluarea dupEt 12 9i 24 de luni, procentul acoperirii
radiculare a fost de 73,2%, respectiv 76,9% dupd teh-

fibre structurate de PDL 9i insule de os la o oarecare distan!5 de suprafala radiculard.l00 Cantitatea de os nou format a prezeniat o diferenti semnificativa c6nd s-a comparat tehnica lamboului
pozitionat coronar cu sau fara aditie suplimentard de EMD in tratamentul retracliilor gingivale 10s Regenerarea parodontala a putui fi demonstratd in urma procedurilor cu lambou pozilionat coronar cu aditie de EMD,
dar nu gi dupd procedura cu lambou pozilionat coronar fdrZ aditie de EMD
106

nica lamboului pozilionat coronar cu aditie de EMD, 9i 86,6%, respectiv 84,3% dupd grefa de lesut conjunctiv. Un rezultat interesant al acestui studiu a fost
cregterea continua a latimii lesutului keratinizat dupd tehnica lamboului repozitionat coronar cu adilia de
EMD, care a prezentat o cregtere de aproximativ 1 mm

la24luni dupd intervenlie. Aceste studii au concluzionat cd ambele tratamente evaluate s-au dovedit a fi de succes drn punct de vedere clinic. Grefele de lesut
conjunctiv au ardlal un procent mai ridicat de acoperire radiculard gi de cregtere a ldlimii lesutului keratinizat. Procedura lamboului pozitionat coronar cu adilie de

intr-un studiu clinic comparativ a doud tehnici de acoperire radiculard, dupa 6 luni procentul de acoperire radrculard a fost de 77 ,4"/" prin tehnica lambou-

EMD s-a demonstrat a

fi eficientb pe termen lung

9i

Proceduri de acoperire radiculard :::7r7::'=ry

g 12-9 (a) lmaginea preoperatorie a unui caz prezent6nd o retraclie gingivala gi vestibuJ -.::^cimeextremderedrsdinzonamandibuiardanlerioard;onservagi . ". =--a a lesutului keratinizat cu trac{iuma musculard gi a frenului. (b)'sJrrr.ntlupioup. a efe;tu;i '- --.- )ta chirurgicalS de ad6ncire a vestibululuiimpreuna cregterea in ulime alingiei j-i:'.:: s-a utilizat o grefd gingivald libera. (c) Vindecarea la cu 45 de)ile orp; drocecira cu . ." ='rgivala Jiberd; observali cregterea ldlimii lesutului keratinizat 9i aosenli tensuni, ',:,'zre9i lanivel defrenulur.Dimensiuneaeipunerii radiculareettenemooiticau.(o)
-

'

''

radiculard utilizand lambou pozi{ionat coronar, efectuatb la 45 de,1. JrpJ priru imediat dupb vindecarea completd a lesuturui moare; observati dehisc-^nta .-a a nivelulaspecturui bucarar din{iroranteriori. (e) EMD-ur aplicat pL,rprx.t.i[ , .'= :enudate. (il Suturi dupi procedura lamboului pozr!ionat coronarcu ,citil,i. "oi irvo '- a obline acoperirea rad^iculara la dinlii mandibulari interiori. papilele pro*irur.,, :-:rrate una de cealaitd. Suturjle coronare peste punctele de contact au'fost coniolida . , ' ':ie cu lipici chirurgicar de cianoacrilat (aibastru). (s) lmagine.iini.a bo.iop"rujtri. .- dupb procedura de acoperrre radrcurarz; observali extiniderea u.op.ririiiuoi.urur., ":.:.ala incisivilorcentrali gr cu o expunerea radicuiard reziduald minimd la incisjvii tate!= poate observa o ugoar5 diferen!d de culoare intre zona grefata gi cea lnconlur;toare.

-,,-"e

: .:

--. -ra,

:-_=rnativd de tratament valoroasd pentru a obllne o

,-,:erire radiculard inso{itd de o oarecare ., .. r.tesutului keratinizat.

-.

cregtere

mai multe caracteristici clinrce preoperative; in parti_ cular, suslinerea parodontala preoperatorie la nivelul
suprafelelor proximale ale dintelui (clasa Miller) , mdn_ mea retrac{ier gingivale, grosimea lesutului gingival,
mea lesutu u i keratinizal gi ad6 ncimea vesti bu lu u i. Rezultate mai bune in ceea ce privegte procentul aco_ peririi radiculare au fost ob{inute c6nd retraclia iniliala
ldti
I I

- t studiu clinic evalu6nd efectul adilional al EMD_ .:

acest tip de procedurSloT 2 demonstrat cd aco_

-=-''?a radiculard completd poate fi menlinutd pe o -=' :add mai mare de 2 ani in 53% din cazurile tratate - . -ir4D, gi numaiin23% din cazurile grupuluicontrol.
control, 47% din retraclrile tratate s-au dete=':pul din nou in cel de-al doilea an dupa tratament, ---:
din grupulcu EIVD. Conform aces_

-'
.:

',,-taraliv cu22%

fost mai micd de 4mm (96,5% acoperire), comparativ cu defectele de 4mm gi mai mari (83,5%).e4 Grosimea lamboului a fost corelati pozitiv cu procentul acoperirii
a

'ezultale, EMD-ul pare sd imbundtd{easci rezulta-: : 3e termen lung ale acestei proceduri de acoperire
:t-tlafd.

radiculare.e4 Absen{a completa a {esutului keralinizat pare a reprezenta o contraind jcalie pentru procedura Iamboului pozi{ionat coronar; in aceste cazuri se pre_

Rezultatele acestei proceduri sunt influen!ate de

ferd grefa liberd de {esut conjunctiv.g5 pentru a evi_ ta ischemia lamboului, anterior acoperirii radiculare,

173

clinice gi tehnici chirurgicale in terapia parodontalS regenerativd

.:aa.-: ..!ia.

'E: 4;i
E'

"E.
t"&

dupd pro6edura lamboului pozilionat coronaT cu adilie de EMD pentru a ob{ine acoperirea radiculard la.dinlii anteriori maxilari (c) lmagine postoperatorie la 12 Suturile coronare peste punctele de contact sunt consolidate gi fixate cu lipici chirurgical de cianoacrilat. 'inalt de acoperire radiculard. (d) Radiogiafie preoperatorie a incisivilor maxilari; observali pierderea interproximalS a gradul luni; observali ginglvale 9i lezr suportului o.br] (.) lmaglnea clinlcd a incisivilor maxilari; observali restaurbri inestetice, margini gingivale negale, retraclii interdentar este loca uni cervicale superficiale pe suprafelele radiculare. (f) Lambou bucal ridicat; observali pierderea suportului osos. Osrrl lzat ap cal de marginea gingivata preoperator e (clasa lll Miller), leziunile carioase cervicale superficiale au fostindepZrtate 9i suprafelele (h) EMD-u1 aplicat radiculare au fost neteziti. G) Se aptica prefGel (EDTA 24% cu pH neutru) pe suprafe{ele radiculare timp de 2 minute. peste punctele de suspendate suturi observalr procedura radiculard; (i) de acoperire dupb finale Suturi pe suprafelele radiculare de-nudate. gradul de contact. (J) lmagine postoperatorie a rncisivilor maxllari la 3 luni dupa procedura lamboului pozi{ionat coronar cu EMD; observali (e). (k) lmagine postoperatorie finala acoper re'iadicJlarb, in ciuda pierderii iniliale a suportului osos comparativ cu imaginea preoperatorie a incisivilor maxilari dupd restaurarea cu fatete ceramice

gingivald 9i expunere radiculare. Fig L2"L0 (a) lmaginea preoperatorie a dtn{ilor anteriori maxilari prezentdnd grade diferite de retraclie

ioisrtrri

174

Proceduri de acoperire radicular5

':luie
'-

eliminate retractiile mugchiiloe 9i ale frenurilor

--o procedurd separatd, . Cazurile fdra vestibul sau cu

restibul extrem de redus trebure tratate ini{ial pen-

zilronat coronar este fixat la proximitati 9i de preferinld coronar fald de nivelul jonctiunii amelo-cementare prin

"-

'-. a cregte l5!imea gingiei atagate utilizdnd procedura

='=;ei gingivale libere; ulterior, trebuie si se efectueze '-:rerirea radtculard folosind lambou pozitionat coro-

-,'

la cel putin 45 de zile dupZ prima procedurd, o :"-.2 ce s-a vindecat complet tesutul moale 90'108'109 - - ,rate acestea, dupa vindecare, pot apdrea la aceste ,'-,ri diferenle de culoare intre zonele grefei 9i cele
- -,slurZtoare (Fig 12-9).

suturare in zonele papilelor, iar inciziile verticale de eliberare sunt suturate la lesuturile proximale folosindu-se un fir de suturd de 4.0, resorbabil necolorat, impletit, impregnat cu acid poliglicolic. Pentru a susline deplasarea coronarZ 9i fixarea lambourilor gingivale, imediat dupb efectuarea primului nod, firul de sutura inconjoard punctul de contact dintre dinlii proximali,

dupi care se efectueazd un alt nod coronar, ridic6nd astfel prima suturd. Pentru a evita deplasarea acestei
suturi coronare, inainte de a tdia firul de suturd, se va adduga o picdtura de adeziv chirurgical pe bazd de cianoacrilat, care va fixa nodul de structura dentard

Procederra e{XnIsX
- -=astd procedurd poate fi folosita la Iratarea retraclii- frg : vale proximale singulare (FiC 12-B) sau multiple

I2-9 gi 12-10). Dupd anestezia locald, se efectu='-' surfasajul radicular cu intrumente de mdnd sau .':sonice. Ulterior, se efectueazd o incizie intrasul- :ra cu o lamE de bisturiu 15C la suprafa\a bucald a - -: ui sau a dintilor afectati, cuprinzand doar parlial ': ele adiacente gi pdstrand intregul lesut moale 9i
=

(FiCI2-9f qi 12-1Ob). Punctele de contact pot fi intdrite

inainte de interven{ia chirurgicala prin demineralizare 9i adeziune. O data cu terminarea suturii, dar inainte de inchiderea finald a inciziilor verticale de eliberare, se va
plasa o altd cantitate de EIVD pe suprafetele radiculare

bucale, sub lamboul avansat, prin introducerea unui ac de seringa intre suturile uneia dintre inciziile de
eliberare lateraie. Aceastd procedura ofer5 o alternativa

,..-d

-=^1

intacta marginea gingivald bucalS a din{ilor adiSe efectueazd doud incizii oblice de eliberare

=<:remitatea meziald qi cea distala a inciziei bucale --sulculare, dincolo de jonc{iunea mucogingivald.
= ::-e
pitel izeazd porli
u ne

valoroasd de tratament pentru acoperirea radiculard prin intermediul cZreia se poate ameliora conturul gin-

a f aciald a lesutu

i gi ngiva

,'= ramAne atagat de dintii proximali gi proximal de - : rle verticale pentru a crea un pat de lesut con-:-v. Lamboul trapezoidal in grosime totald expune
narginal al dehiscentei suprafelei radiculare cel -. - 3 mm. Suprafala radiculard expusd este netezitd -: nentar cu chiurete de mdnd in zona cea mai coro-

in zona esteticZ, (Fig imbunatdtind astfel rezultatele finale 12-10d pdna ta I2-70k).

gival inainte de reabilitarea proteticd

Prscedurlle cu gref6 de [esut coniunctiv liber gi adilie de EMD

Analizele histologice ale acoperirii radiculare prin proceduri care folosesc grefe libere au prezentat rezultate

."'.

Se efectueazd o incizie orizontald de eliberare in

=' :st, la baza lamboului pentru a permite deplasarea -',tard necesari lamboului fdrd niciun fel de tensiSuprafala radiculard este ulterior condilionatd cu ='Gel timp de 2 minute pentru a indepdrta smear.:-ul gi pentru a obline o suprafalZ liberi de resturi

,'=.n jce. Suprafala radiculard se spald din abundenlZ

- zpa 9i se usucd ugor folosindu-se un burete de tifon. :. aplca EMD-ul incep6nd de la nivelul osos cel mai

contradictorii: in timp ce maloritatea autorilor au raportat o regenerare parodontala minima,80'86,110'111 un singur caz histologic uman a raportat aparilia de intr-o cantitate mai mare de atagament de tesut conjunctiv nsLr.112 Evaludrile histologice ale combinirii grefei de lesut conjunctiv cu EMD la oameni, au prezentat rezultate variate,113 exist6nd un singur raport de caz care a prezentat formarea de cement nou, atagament nou qi os nou dupd tratament.114 EMD-ul are un efect amplificator asupra fibroblastelor gingivale, sporind de doud

':
-

:a1 gi acoperind complet suprafala radiculard.

-a

momentul necesar, papilele proximale pot fi

-,:rate una de cealaltd (vezi Fig 12-Bd). lamboul repo-

ori proliferarea acestora gi cantitatea matricei produse

175

Aplica!ii clinice gi tehnici chirurgicale in terapia parodontald regeneraiivd

figLz-Lt

(a) lmagine preoperatorie a incisivului lateral 9i central maxilar st6ng cu retraclie gingivala avansatd. (b) Sonda indi cb extinderea retraclie gingiva e a nivelul aspectulur bucal al rncisivului central. (c) Sonda rndicd extinderea retrac{iei gingivale la nivelul aspectului bucalaL incislvului ateral. (d) S a preparat un tunel; observali cb nu a fost ridicat niciun lambou bucal. flevarorul perrosla pre/inla com-nrcarea intre tunel gi ncizia intrasulcu ard. (e) EDTA' ul (PrefGel) ap icat pe suprafelele radiculare denudate timp de 2 minute, apoi clatit. (f) S-a aplicat EMD pe suprafelele radiculare denudate 9i in tunel. (g) Grefa de tesut conjunctiv liber a fost suturatA , iar lamboul bucal a fost deplasat coronar. (h) lmagine clinrcd postoperatorie la 12 luni; observa{i gradul de acopertre radLculard cornparativ cu siruaIia o'eope aror'e (a).

de acestea.53-55 Ca atare, pe 16ngd regenercrea pa(odontald a suprafelei radiculare denudate, EMD-ul poate sd suslina vitaiitatea grefei de lesut conjunctiv"

15C la nivelul suprafelei bucale a dintelui implicat; acolo unde este posibil, papilele interdentare sunt lasate

Fr*asde;n& *iinicX in cazul in care este implicat frenulin zona respectivd, acesta trebuie eliminat inainte de procedura cirurgicald. Dupd anestezia localS, suprafala radiculard este netezitZ folosind instrumente manuale 9i ultrasonice. Se efectueaza o tncizte intrasulculard utilizand o lama

neatrnse, gt se efectueazd incizii orizontale, mezial 9i distal de defect, la nivelul aproximativ al joncliunii amelo-cementare.lncizia se opregte la cel pulin 1 mm fatd de marginea gingivald a dintelui proximal, pentru a evita retraclia gingivali. Un lambou trapezoidal este deli-

mitat cu incizii verticale, pornind de la punctul final gi perpendicular pe cele orizontale, extinzdndu-se dincolo de joncliunea mucogingivalS. Lamboul este

Proceduri de acoperire radiculard

'=

" ----: 3 severe. (c) Aplicarea d9 EMD pe suprafelele radiculare denudate. (d) Grefa de {esut conjunctiv aplicatd pe suprafele e radicuiare '.- -:=-. acoperite cu EMD. (e) Suturi dupd tratamentul de regenerare parodontali combinat cu procedura cu grefd de lesuiconlunctiv. -'.a'ea postoperatorie la12luni; observali aspectul gingival cu retraclie minimi 9i cregterea la{imiigingiei atagate, in ciuda pierderil

t l2-!2 (a) imaginea preoperatorie a dinlilor anteriori mandibu ari; observali cantitatea minimd de gingie atagat5 gr retrac{ia grngiva : - -zginea intraoperatorie a din{ilor anteriori mandibulari; observali gradul mare de expunere radlcularEt daiorald pierderii osolse ,
,-,- ,'zontale
severe preoperatorii, prezentata in (a).

- ::- printr-o disectie asculitA, cdt mai aproape

de

:." -s:. p2na la un nivel care sd permitd

- -"

tjonare coronard, o acoperire completd a grefei nu

este obligatorie Astfel, in majoritatea cazunlor o micd po(iune din grefa de tesut conjunctiv libera va rdmane expusd.

mobilizarea

-' .rA liberd.

:=
:,tr

preleveazd

:-:- r rncizii paralele sau tehnica "trapdoor". Grefa :: : ilJstatA dacd este necesar, gl poate fi plasatd
^n zona premolarilor 9i

o grefd de tesut conjunctiv din a primului molar, uti-

- "---

recipient care sd con{ind sangele pacientului

.: '-! din zona chirurgicald cu o seringd de unica

- -: -!a gi un ac mare neasculit; se iau mdsuri pen- ' se asigura cA grefa este complet acoperita astfel -:. sa se evite uscarea si necroza acesteia. :':fGel-ul este aplicat pentru 2 minute pe supra:.: : radiculare expuse 9i apoi spdlat. Suprafetele .- -- a(e sunt uscate cu atenlie cu un tampon de '-- S se aplica EMD-ulconform proceduriidescrise
acoperind toatd suprafa\a radiculard expusd .,:'afelele osoase. in acest moment, grefa este *,2fi in gelul de EMD gi apoi plasatd gi fixatd in -. 'ecipientd prin suturi; se pot folosi suturi resor-

Pacienlii sunt sfdtuili sd evite mZsurile de igiend orala in zonele tratate pe o perioada de 10 pAndla 12 zile, gi sd evite tracliunea musculard excesivd, masticalia indelungatA sau alte traume ale acestor zone"
Se prescrie apd de gurA cu digluconat de clorhexrdind

0,72% p6nd la 0,2% de doud ori pe zi in perioada respectivi. Dacd este necesar se prescriu analgezice. Suturile se inlatura la IO-I2 zile, iar pacientul este instruit sd inceapa periajul cu o perie foarte moale, inmuiata in apa de gura cu digluconat de clorhexidina.

-.:'rr,

Pentru procedurile de acoperire radiculara, se

poate aplica de asemenea o abordare cu tunel com-

binatd cu grefd de lesut conjunctiv liberd.115,116

Aplicarea de EMD pe suprafelele radiculare denudate poate prezenta anumite avanlaje, corespunzitor rali-

;: 3 mpregnate cu acid poliglicolic 4.0 sau 5.0.

:

--:3ul pedicular este suturat peste grefa de tesut

--_-1ctiv; degi se realizeazd intotdeauna o repozi-

onamentului descris anterior (FiC I2-I1). in cazuri indicate sunt posibile proceduri combinate de grefd de lesut conjunctiv liberd cu tratament parodontal

177

1,,

Aplica!ii clinice qi tehnici chirurgicale in terapia parodontald regenerativd

(a) RadiografiapreoperatorieaincjsivuLui central maxilardreptfuzionatcuundintesupranumerar.(b) lmagineaclinicdpreoperaiorie; observa.ti coroana ciinicd latA a ncisivului central maxilar datoratZ dintelui supranumerarfuzionat. Observali, de asemenea, incisivul lateral'intr-o pozitie ectopicd 9i caninul drept temporar cu bracket ortodontic. (c) lmaginea intraoperatorie a procedurii chirugicale de separare a lncislvulu j central maxilar drept fuzionat cu dintele supranumerar. (d) Dintele supranumerar in timpul extracliei; observali cd au fost fuzlonate central drept. (e) Sonda indlcd o expunere 9 pdr-Ji ale suprafelelor radiculare. O zond ext nsd de dentini rdm6ne expusd la n velu incisivului (f) Dupd procedura de separare a riddcinii, iacl culara de 3 mm sub nivelul crestei osoase la nive ul aspectului distal al incisivului central drept. s-a aplicat EMD pesuprafala radiculard a incjsivului central drepi. (g) Radiografie postoperatorie imediat;; observa{ distanla dintrelonc!unea (h) amelo cementari 9i cieasta osoasi, indicAnd extinderea suprafele radjculare afectate la nivelul aspectului dista al ncislvulul central drept (i) postopeRadiografie drept. central al lncisivulul distal la nivelul aspectului Rad ografie postop'eratorie la 14 luni; observali vindecarea osoasd rarorJa20de uni.sepoateobservavindecireaosoasdLanvelul aspectuui distal al incisivul central drept.(j) lmaginecinicepostoperatore (k) la 1O Luni. Sondarea sensibilitd la presiune evidenjiazd o pungd superfrcialZ de 3 mm la n velul aspectului distal al incisivului central drept. pe parcursu ortodontic tratamentului prezent6nd maxilard arcada posioperalonela20 de luni, lmagine c nicd

FiglZ"ll

Proceduri de acoperire radicularb

-2"'!
--

t.r-:r-:r::::.:l:yj':?:.^it"l.:?,?Jlrplully]uigileltgt,Qilnic,seobservdprezenJaunu abces.susull,atchirurgiaperiapi-

21Radiografiapreoperatorreazonei maxilarestdngi; observali ariaradjotransparentdperiradiculardlargdlacaninul maxilar

: ::. '-' -'

-:"'

:-

a incerca evjtarea extracliei djntelui. (b) lmaginea intraoperaton-e a defectului extins fieriradicuiaidin jurul stdng; observali extinderea expunertisuprafelei radiculare datorate deiectului dehiscent. tcl ffVO-if-apiicat pe suprafata caninul stans, (d) Suturi dupd procedura cni,ureilau. tut Radiografie 931i19orcutar_in lurul "- :::i91Y:]..Ti:i:::.9.1::tylLli periradiculara largd la caninul maxilar stdng. S-a realjzft obturare a radiculard -' rmediatd; observa\i zona radlotransparenta Rlv (DENTSPLY International, York, PA, USA) (0 Radiografie postoperatorie la7 luni;Sot.ruatigiuori de vindecare osoasa :=''.iicu ari a caninului maxilar stdng. (g) Radiografie postoperatorie la 15 luni; observali avansarei v]ndecdrij osoase in zona . . a .at rurur rird^r maxt arstdngincomparaliecuradiografiapreoperatorie(a).saobtjnufoobturareosoas;extins;alezirrnii dr 5LdlB tl cornparalte cu raotogratta preoperatone (a). S a obtjnut o obturare osoasd extinsb -.'zacaninului rnr a leziunii, com_ preop-^ratorje (a) '-aiia postoperatorie (e). cea imediat (h) lmaginea clinicd posioperatorie la 15 lunia zonei tratate; observa{i 9i = a retractiei gingivale.

-='

':'npromrs pentru

:r

179

12

Aplica!ii clinice gi tehnici chirurgicale in terapia parodontald regenerativd

regenerativllT (Fig

I2-I2). in cazurile cu cantitdli

minime de iesut keralinizal, in timpul operaliei parodontale regenerative se poate pozitiona, dupd aplicarea de EMD pe suprafe{ele radiculare denudate, un lesut conjunctiv. Aceastd procedurd este posibil sd

determine reducerea retrac{iei gingivale qi mdrirea lesutului keratinizat in zond dupa vindecare, prezent6nd astfel avantaje in cazurile potrivite.

mezial qi distal de dintele tratat. Se ridica un lambou mucoperiostalin grosime totald, iar leziunea este tratata prin chiuretarea 9i indepZratrea tuturor lesuturi,le granulomatoase de pe suprafata radiculard gi a osu u i inconju rdtor. Se inde pd rte azd apexul rad icu la r (apico-ectomie) qi se efectueazd obturarea retrogradd utilizand material adecvat" Pe suprafa{a radiculara
I

Proceduri de amputare
radieularH
Separarea sau amputarea radiculard este uneori indi-

catd, datoritZ condiliilor patologice netratabile 9i in

cazul dintilor fuziona{i. Ca urmare a amputdrii radicu-

denudatd, se aplicd PrefGel-ul timp de 2 minute 9i se spald ulterior cu apd dintr-o seringd tripld. Suprafala radiculard este uscatd cu tampoane de tifon. Se aplica EMD-ul pentru a umple zona ocupatd anlerior de leziune gi suprafala radiculard denudatd; de asemenea, EMD-ul poate fi combinat cu o grefd osoasd pentru a obtura defectul. Lamboul este repoziiionat gi suturat, folosindu-se suturi simple intrerupte resorbabile (Fig

I2-I4).

lare, rimAne expusd o suprafatd dentinard denudatd; agadar, o vindecare printr-un epiteliu jonc!ional lung poate fi agteptatd. Principiile GTR au fost aplicate

Lezi un i
e

cu succes in astfel de cazuri118-120' 11212rngntul cu EMD aplicat imediat dupd separare gi extraclie, poate imbundtd{i regenerarea parodontali a suprafelei
radiculare denudate (Fig 12-13)..

ndodontice-pa rodonta le

Leziunile endodontice gi parodontale combinate nu se vor vindeca doar prin terapia endodontic5.125 in astfel de cazuri, chiar gi dupd finalizarea cu succes a
unui tratament intracanalicular adecvat, este posibil sd nu se obtind vindecarea parodontalS sau aceasta sZ

Chirurgia peniapicalS
Parodontita periapicald cronici persistentd care apare d u pd trata mentu I gi/sa u retrata mentu I endodontic, este de obicei, tratatd prin mijloace chirurgicale. in cazul unor leziuni periapicale largi, o mare parte din suprafa{a radiculard va fi expusS; prin urmare, este

fie redus5.. in prezenla implicdrii parodontale, terapia

parodontalS regenerativd este efectuatd, precum a fost descrisd anterior, la un intervalde3 pand la 6lunidupd
ce terapia endodontica s-a incheiatl26

(FigI2-I5)'

indicat sd se aplice un tratament parodontal regeneraliv.rzr-r23 A fost evaluat posibilul efect aditiv al aplicarii EMD-ului la suprafala radiculard expusa in timpul tratamentului chirurgical la leziunile periapicale largil24; s-a observat o regenerare parodontald apicald marcanll, dupd apico-ectomie cu aplicare de EMD. Acest rezultat nu a fost evident in cazul in care
nu s-a aplicat EMD pe suprafata radiculard expusd'

Deplasarea dentarl CIrtodonticf; gi tratamentul parodontal regenerativ

S-a demonstrat cd deplasarea dentard ortodonticd (OTM-orthodontic tooth movement) in zonele cu os redus nu este insotita de pierderea atagamentului tisular conjunctiv, numai in cazurile in care inflamalia
marginalS a fost controlatd anterior.127-130 Degi dimensiunea meziodistald a defeciului osos este redusd in

Frceedura s&inis& Dupi anestezia locali:, se efectueazd fie o incizie intrasulculard, fie una semilunard submarginald in
vecinatatea jonctiunii mucogingivale, extinzandu-se

urma OTM p6nd la nivelul unui defect infraosos neimflamat,130,131 existd dubii in ceea ce priveste nalura

Deplasarea dentard ortodonticd 9i tratamentu I parodontal regenerativ

,:l=#ry:

effi

:12-15 (a) Radiografiapreoperatorieazonei anterioaremandibuare; observa{i leziunileparoendolaincisivul central lacantn.(b) Radiogra9t ' : --i dupa tratamentu endodoLrtic al incistvului central gi al can nulur mand'bular stdng; observati zonele radiotrans'parente rimase in juiu

.. aufostimobilizali cuscopul deaevitaavulsraspon1an5.(c) lmagineintraoperatorieadrnliloranteriori -':-zri. ":r1r'inciudatratamentului.Dinlii Odistruc{ieparodontaliextinsdpoatefi observatdlaincisivul cenkal st6ngg lacanin.(d)

Defecteleosoaseaufostaugmentatecuo ':-.-:deBoneCeramcAi sulfatdecalcuamestecatecuEMDpentruaoblrneoconsistenlachtoasa.(g) RadiografepostchirurgicalalalO

r,.--

ososdinlurul caninului stdng (e) EIVD-ul aplicatpesuprafe{eleradicularedenudate.(f)

Sondadel5mmindic5dimensiunea

-.=na-t extindereaobturdrii osoase anivelul defectulu din jurul ncisivului centra st6nggial caninului.(h) Radi"ografiepostchirurgicaldla2 -:-=-ia!i vindecareaosoasdcontinudadefectulu dinjurul incisivului centra st6nggi acanlnului,comparativcurai.iograiiapreope[torie(a) :: :-::rperatorie la 10 luni (g). (i) lmagine cl nicZ postchirurgicalEtla 2 ani. Sondarea sub presiune prezlntb o pungb c1iad6nctmea de4 mm la .- '::ectului mezialdcannului stdng; dimensiuneaestemuitredusdcomparativcudimensiuneainilialdadefec'tului (d).

t
I
1.' tz

Aplicatii clinice gi tehnici chirurgicale in terapla parodontalb regenerativd

Fig 1"2"16 (a) lmaginea clLnic; preoperatoriea incisivului laieral drept maxilar; observa{\ m\grarea mezialS extremb 9i retraciia gingivalS a dintelui. La nivelul aspectului bucal al dintelui suni evidenie semnele clinice de nflama{ie (b) lmag ne intraoperaiorte din timpul intervenliei parodontale. Este eviden,tiat un defect infraosos mai pulin addnc (c)in timpul procedurii GTR,in defectul parodontal s-au aplicato membrand resorbabila de cu 1 perete la nivelul aspectutui cistaiat incisivuluj lateral. (d) Radiografie preoperatorie a incisivului lateral drept; observa{i pierderea acid poligLicolic/polilaciic ai o urogr.i, oioasademineralizaid congelat-uscatd (e) lateral drept maxilar la 9 luni dupd procedura GTR; observa{i ugoara incisivului R"adrografia exiinsd de suport osos, in speciaT la nivelul aspectului distal. La 9 luni dupd procedura GTR, s a efectuat iratamen.i.itli. u ,rio,tului osos ra nrverui aipectul iistalui comparativ cu radiograf ia preoperaiorie (d). (f)orlodontic al incisivului lateral drept maxilar; obserualr tratameniul dupd lmaginJclinic5 [e"iorept p-lp ;;i;rrui pentru ) a corecta tul ortodonirc dupdproceduraGTR (l)Radiografiaincisivului imo'nitirarea^(h)lmagineclinic5la11ani extindereadeplasdricomparativcuimagineapreoperatorieia)'gi suporlului osos la nivelul aspectuLui d stal comparailv cu situlateral drept maxilar imediat dupii.lrnin"ur.u deplasdrii ortodoniice; observalrimbunatalirea maxilar la 11 ani dupd procedura GTR; observa{i imbundtS{irea supotlului dreit (e). (j) laieral incistvulul Radiografja ortocontice deplasarii anterioard alia (i)' anterioarb deplasdrii ottodonilce (e) 9i stabilitatea in iimp
osos la nivelul aspectului distal comparativ cu situa{ia

Deplasarea dentard ortodonticd '.;samentului tisular pe suprafala radicutard de la nive- :efectului. C6nd s-a evaluat vindecarea parodontala ::fectelor rntraosoase neinflamate cu 1 perete la dinli

tratamentu I parodontal regenerativ

le fdrd contact direct cu lesutul parodontal.l35 Dupd

OTM, defectele parodontale osoase au prezentat o vin_ decare osoasd imbunatdlita, in comparalie cu defecte alveolare osoase fdrd asociere directd cu aparatul de atagament parodontal. Apozilia osoasd a fost maximd

'
,

-::9i

deplasarii ortodontice inspre defect, rezultate-

nrcio diferenta intre grupuri, :'=zentand o regenerare parodontald minima limitatd ' :r(iunea apicalEt a defectelor. OTM nu a interferat
-. . ndecarea defectelor intraosoase, cu exceplia unei : -: gii osoase liniare noi mai putin extinse in grupul

.-

.-t ardlal cd nu existd

in zonele apropiate raddcinii 9i regiunilor a0icale 136

Celulele progenitoare de origine parodontald ar putea fi responsabile de apozilia osoasd crescutd acolo unde

;3n1i6.132 Deplasarea ortodonticd la scurt timp ..-,. cl:irurgia parodontald nu are nici un efect negativ vindecarii lesutului parodontal moale 9i asupra -.- rl lor parodontale d iminuate, dar neinflamate. 133 ',' ^nainte de tratamentul parodontal chirur-gical, in ,'=-=r!a inflamaliei marginale, poate deplasa ciin{i in

.:'a

defectul include raddcina adiacentd. Osteoblastele responsabile pentru regenerarea osoasd dupd extraclia dlntelui la gobolan derivd din pDL;fibroblastele prolife_
reazd, migreazdin coagul, formeazd un iesut conjunc_
ttv dens gi se diferenliaza in celule formatoare

ls

ss. r37

S-au demonstrat efecte favorabile ale OTM asupra

--= afectate de boli parodontale, crescdnd rata de - -.--:!ie a atagamentului tisular conjunctiy.13l Riscul

--= :lerderi adiJionale a atagamentului este evident . -: c6nd dintele este deplasatin defecte intraosoase
-.

impiedicdrii cregterii epiteliului in direc!ie apicala gi scaderii adancimii pungii.l33 Cu toate acestea, OTM singurd nu poate preveni formarea de atagament epi_ telial lung. Prin urmare, este indicatd chirurgia parodontald regenerativd inainte de OTM. Tratamentul paro-

':--2ie,131
OTM ca un posibil factor benefic pentru parodontala este incZ neclard. Un studiu =.:-.'area - , aralat cd terapia combinatd parodontald-orto_

'.'lenla

'

-',-' ,= rezulld intr-o reducere semnificativd a ad6n-

. :- S-a demonstrat cd OTM este un factor pozitiv - . -:..area osoasZ, gi s-a observat o cregtere de 6,5
^ .tozt\ia osoasd la defectele
osoase chirurgica-

dontal regenerativ 9i chirurgia osoasd inainte de OTM ar putea imbunatS{i prognosticul dentar pe termen lung 9i reprezintd o variantd de tratament adecvatd pentru anumlli pacienli cu parodontitd severa. Nu a fost incd pe deplin clarificat raspunsul lesuturilor parodontale 9i tisulare alveolare umane regenerate la forlele orto_
dontrce aplicate dupd tratamentul leziunilor parodon_ tale avansate; maloritatea rezultatelor cazurilor umane

sunt bazate pe raportdri de caz, iar eviden{a histologi-

: : '-2'77

.a c) Radiograf ile preoperatorii la din! i anteriori maxrlari; observa!r extinderea pierderii suportului osos. (d-k) Vezi

pagIB4

1?

Aplica!ii clinice gi tehnici chirurgicale in terapia parodoniald regenerativd

a intreg i cavitSli bucale, s-a instituit tratamentul ortodontic mandibular 9i maxilar. Radiografiile din{ilor anteriori maxilari pe timpul tratamentu ui oitodontic; observali ameliorarea suportuLur osos, comparativ cu situa{ia preoperatorie de la (a) la (c). (ll) Vezi pagina alAIurafi.

Fig t2-l? (dJ) Radiografii preoperatorii ale dinjiloranteriori mandibulari; observa{i pierderea masivd a suportului osos. (g) lmaginea clinicipreoperatorie a inchiderii maxilare gi mandibulare; observaii migrarea dintelui 9i retractia gingivalS. (h) lmaginea ocluzald preoperatorie a arcade maxilare; observati migrarea patoogicd a incisivilor. (i-k) ta 6luni dupa procedura de regenerare parodontald regenerativd cu EMD

Deplasarea dentard ortodonticd gi tratamentu I parodontal regenerativ

FtgL2-17 (1)lmagineacl ncdintimpul tratarnentului ortodontic.(m-o) RadlografiiledinJlor anteriori max lari la 12 luni dupi terminarea tratamentuluiortodontrc ai imobi iZre; observali imbunala{irea suportulur osos la dinlii implica{i, comparatrv cu situalia preoperatole de la (a) la (c). (p-r) Radlografiile din!ilor anter ori mandibular la 12luni dupd terminarea trata_ mentului ortodontic Ai imobilizare; observa{i imbundtSlirea suportului osos la din{ii implicali, comparativ cu situa{ra preoperatorie de a (d) la (f). (s) lmaginea clinicd postopeiatorie a inchlderir maxiiare gi mandibulare; observali imbundtilirea poziJiei dln{ilor gi a conturului gingival comparatrv cu rmag nea preoperatorie (g). (t) lmaginea oc)uzaia poitortodontica a arcadei maxilare; observatr imbunbtdlirea poziliei dln{ilor comparativ cu imaginea preoperativd (h) (Ortodont; Dr Sasi Tzadok).

12

Aplicalii clinice gi tehnici chirurgicale in terapia parodontale regenerativd

atagamentul parodontal, obtindndu-se chiar un c69tig
de suport osos radiografic"l38 Rezultatele ob{inute prin aceastd metodd pot fi menlinute pentru perioade lungi de timp (Fie 12-i6).

cd este rsf Lrsi.138'145 Majoritatea acestor raporldri au demonstrat cd atagamentul nou oblinut prin regenerare parodontalS rimdne stabil, sau chiar s-a imbundtdlit cand a fost supus forlelor ortodontice. Unul dinire primele raportdri referitoare la posibilitatea efectudrii
u

La patru c6ini de rasb incertb s-a evaluat efectul

deplasdrii ortodontice asupra lesuturilor parodontale la premolari secunzi maxilari, dupd tratamentul de
regenerare al furcaliilor de clasa a ll-a cu os mineral bovin gi GTR cu membrane resorbabile. La doud luni

nei tera

pr i

com bi nate regenerative-ortod ontice d escrie

proceduri de succes ale terapiei GTR pentru defecte osoase parodoniale, urmate de deplasarea ortodonttcd a dinlilor proximali in zona regeneratd imediat dupd vindecarea {esuturilor dure gi moi. Dupd tratament, nu s-a observat resorblie radiculard sau pierdere de

dupd GTR, s-au aplicat pe dintii test elemente ortodontice pe ambele par{i ale maxilarului. S-au efectu-

uriu implant; observali pierderea masivd a atagamentului parodontal gi retraclia gingivald la dintele distal (al doilea premolar) proximal de zona edentatb. (b) Dupd condilinarea radiculard, EMD-ul este apiicat pe suprafala radicuard expusb. (c) S a efectuat procedura de augmentare a crestel in direciie laterald gi verticald cu alogrefd osoasd mineralizatd congelat-uscatb gi o membrand de colagen resorbabild incrucigatd procedura de ribozd, (d) Suiuri finale cu repozilionarea ioronard a lambourilor bucal gi lingual. (e) lmaginea postoperaiorie la 6luni dupd chirurgicaLd. Marea parte a zonei radiculare expuse anterior este acoperitd. (f) Radiografie preoperatorie a incjsivilor maxilari. lncisjvul lateral (g) stangiipsegte gi s-a planificat reabilitarea cu suport implantar; observali pierderea masiva a suportului osos la nivelul incisivilor existenti. (h) lmplantul plasat; observali lmaglne clinlci preoperatorie cu lipsa incisivului laterai sting, observali defectul de creastd 9t retrac{ra gingivalS. pierderea suportului osos la din{ii proximali. (i k) Vezi pagina alSturaid.

Fig 12-18 (a) Dimensiunile orizontale 9i verticale ale crestei alveolare reziduale indicd o proceduri de augmentare osoasi inaintea plasdrii

Deplasarea dentari ortodonticd gi tratamentul parodontal regenerativ

3E 12-18 (i) EMD-ulaplicat pe suprafelele radiculare denudate la dintii vecini. Procedura

. :,.--:^tare a crestei s-a efeciuat utilizand minerai osos bovin gi o membrand de coiagen -. - ',. satd bistratficath. (j) lmaginea clinicd a incisivului lateralst6ngabsent, Ia 6luni ' -: . -.:zrea imp antului cu augmentarea crestei 9i inaintea descoperirii implantului. (k) :,,
.

.-.-

='.'.dinli

oranteriori maxilari dupireabilitareacuimplant; observajr imbundtSlirea

:sos a din{ii veciniin compara{ie cu radiografta preoperativb (f).

:- -:: :sari ortodontice ale premolarilor secunzi pe o -." -... de 3 luni, in timp ce premolarii de control au
. --

oferd condiliile mai bune pentru tratamentul OTM,

9i

:-;.:. ,:

'. -emigcali.
-:nele

Rezultatele nu au evidentiat diferenle semnificative intre cele doud grupuri privind bromaterialelor sau extinderea lineard
a

prin urmare cregte probabilitatea rezultatelor de succes. Cu toate acestea, o perioada de vindecare scurtd poate

.a=':'a'ii parodontale pe suprafetele radiculare. Cu --:,: i:3stea ,in cazul dinlilor deplasali ortodontic, s-a
'.

determina un efect sinergistic al terapiei OTM asupra regenerdrii parodontale dupi chirurgie; in acest caz, OTM ar trebui inceput la scurt timp dupa procedura parodontald regenerativd. OTM poate imbundtdli rata
de reinnoire a lesuturilor parodontale nou-formate dupd tratamentul parodontal regenerativ chirurgical. Astfel, deplasarea ortodonticd a unui drnte intr-un defect tratat
anterior, in faza timpurie de vindecare, poate intensifica

, - - ' ':ius5 de biomaterial.146

- : - -g :e cu privire
--

-.=-,.,

o tendinla spre o cantinate osoasd mai mare

ExistA puline informalii

la rezultatele OTM dupa aplicarea

'.

- - :e animale, defectele parodontale cronice expe-=' -. z au fost tratate prin proceduri regenerative, fie . - -','l sau cu GTR, iar la scurt timp dupd aceasta, --,
:

' ,-=rtului

parodontal regenerativ cu EMD. intr-un

potenlialul regenerativ al lesuturilor parodontale. Dupd chirurgia parodontalS regenerativd cu EMD, un interval de vindecare de 4 pdnd la 6 luni pare a fi potrivit

=- fost deplasaliortodontic.laT Acest studiu pilot =..:^strat o regenerare parodontala extinsd atdt in ', ::- - t -11 or deplasali ortodontic, cdt giin cel al dinlilor

inainte de inilierea terapiei OTM. Cu toate acestea, in

cazul unor leziuni mici, poate fi posibila o vindecare mai scurtS.Perioade de vindecare mai lungi sunt indicate la defectele parodontale largi, prezente inainte de terapia regenerativd (Fig I2-I7). Combinarea procedurii regenerative parodontale inainte de tratamentul ortodontic
pare a imbundtdtii prognosticul pe termen lung al dinlilor

-: :'-

au fost deplasati. Concluzia autorilor a fost cd

- - -=:-rile parodontale regenerative par sa imbundtd., - -- ::ndi{iile de deplasare ale dinlilor cu prerdere .. . '-.:'nent. Nu exista dovezi cu privire la momentul
',

:.

,'-' rentru a se efectua terapia ortodonticd in urma -:.-: or parodontale de regenerare. Ralionamentul
-',::s
de reparare a lesutului parodontalindelungat,

afectali, gi oferd o alternativd excelentd de tratament

m u ltid isci pl i na

r pentru cazurlle com plexe.

:.-",.:erioada
-

lungb de vindecare se referd la ideea cd

l87

12

Aplicatii clinice gi tehnici chirurgicale in terapia parodontald regenerativd

Esposrto M, Coulthard P, Thomsen P, Worthington HV. Ename matrix derlvative for per odontal t ssue regenerat on rn treatment of intrabony

Consideratii parodontale in proceduri de augmentare de

creaste
Frecvent, reabilitarea bazald pe implanturi necesitd proceduri de augmentare osoasd. La pacientii edentati parlial, zonele de augmentare sunt invecinate cu dinli naturalr, acolo unde se observd deseori pterderi ale suportului
pa
10
11

defects: a Cochrane systematic rev ew, J Dent tduc 2004;668:834-

844.
R ncon JC, Xiao Y, Young WG, Bartold PlV. tnhanced pro iferaiion, attachment and osteopont n expressron by porcine per odonta cells

exposed to Emdoga n. Arch Oral Biol 2005;50:1047-1054.

Barkana l, A exopoulou

t,

Ziv S, Jacob H rsch J, Amar glio N, Pitaru S,

et al. Gene profile in periodontal lgament ce ls and clones with enamel

I2

matr x proteins der vative. J Clin PeriodontoL 2007;34:599 609. Nemcovsky Cl,Zahav S, lVoses O, Kebud E, ArIz17, Beny L, We nreb M. lffect of enamel matrix protelns derivatlve on heaLing of surgcal supra/infrabony periodontal defects n the rat molar: a histomorphom

rodonta I qi/sa u retacli i gi ngiva le. Su prafetele rad icu la13

etric stu dy. J

Peri od

ontol 2406 ;7 7 :996-1402.

re expuse trebuie tratate adecvat pentru a obtine un ata-

gament parodontal nou o datu cu augmentarea osoasd. in aceste cazuri, pot fi luate in considerare proceduri

Heill L, Heden G, Svardstrom G, Ostgren A. Enamel matrix dervatve (Emdoga n) n the treatment of intrabony periodontal defects. J Cl n Penodonto 1997 ;24:7 a5-7 14. Flores-de-Jacoby L, Zimmermann A, Tsal kis L. Exper ences with guided trssue regeneration n the treatment of advanced periodonta
d sease: a clinical re-entry study. Part l: Vertical, horizontal and hor -

T4

combinate de pregdtire radiculard gi aplicare de EMD pe suprafelele radiculare denudate impreund cu augmentarea de creastd, 9i pot duce la acoperire radiculard

zonta periodonta defects. J Cl n Periodontol 1994;21:113

15.

II7.

gi regenerare parodontalS impreund cu augmentarea osoasd alveolarE. Aceasta procedurd combinati poate
imbunatali de asemenea rezultatele in zonele estetice,
unde atagamentul parodontal poate oferi un suport mai

Warrer K, Kaning T. Guided tissue regenerat on combined with osseous grafting in suprabony per odonta esions: an exper mental study in

L'edog. I C n Periodo-lol 1992:19:373-380.

16

proteins n the treatmentof perodontal siteswith horizonta type of bone loss. J Cl n

Y lmaz S, Kuru B, Altuna-Kirac E. Enamel matrix

Pertodonto 2003;30: 19/-206.

17.

Tstoura

E, Tucker R, Suvan.J, Laurell L, Cortellini P, Tonetti M. Base-

bun lesuturilor gingivale interproximale. Conditionarea

radiculard se efectueazd inainte de aplicarea membranei
gi a grefei osoase,

lrne radiographic defect angle of

the ntrabony defect

as a prognostic

ind jcator in regenerat ve periodontal surgery with

ename matr x

derivatve. J C in Perodonto 2004;31:643-647.

1B

in timp ce EMD-ul poate fi apltcatina-

inte sau imediat dupd acestd condilionare (Fie 12-18).

L9

Falk H, Laurell L, Ravald N, Te wik A, Persson R. Gu ded t ssue rege neration therapy of 203 consecutive y treated intrabony defects us ng a bioabsorbable matrx barrier: c inical and radrographic f ndings. J Periooo^tor 1997;68:571 581. Tonett M, P ni Prato G, Cortellini P Periodontal regeneratron of human nfrabony defects. V: Determinants ofthe healrng response. J Periodonto 1993;64:934-940. Tonetti MS, Corlel n P, Suvan JE, etal. Genera izabi ityof theadded
benef ts of guided tissue regeneration in the treatment of deep

Referinle
1.

American Academy of Periodontology. G ossary of Periodonta Terms. Chicago, lL: American Academy of Periodonto ogy, 2001,
Bowers G, Chadroff B, Carnevale R, et al. H stologic evaluation o' new attachment apparatus formatron in humans, Part L J Per odontol

intrabony defects: evaluation tn a multi-center randomized control ed

tral. J Periodonto 1998;69:1183-1192. Zetterstrom O, Andersson C, Erlksson L, et al. Clinical safety of enamel matrix derlvative (Emdoga n) in the treatment of periodontal defects. J
c inical
C in Per odontol

1989;60:664-674
Bowers G, Chadroff B, Carnevale R, et al. Histo ogic evaluatton of new attachment apparatus formation n humans. Part ll. J Perlodontol 22

1997;24:697-704.

Heden G, Wennstrdm JL, Lindhe J. Periodonta tissue a terations foLlowrng Emdoga n@ treatment of periodontal s tes w th angular bone defects: a series of case reports. J Clin Per odontol 1999;26:855-860. Pontoriero R, Wennstrdm JL, Llndhe J. The use of barr er membranes and ename rnairix proteins in the treatment of angu ar bone defects: a prospective contro led clinical study. J Clln Per odonto 1999;26:833 840,

1989;60:675-682.
Bowers G, Chadroff B, Carnevale R, et al. H stologic evaluation of new

attachment apparatus formation in humans. Part lll. J Periodontol

1989;60:683-693.
Nyman S, L ndhe.J, Karring T. Healing fol owtng surgical treatment and root demineralization n monkeys with periodontal disease. J Clin Periodontol 1981 ;8:249-258. Gottlow J, Nyman S, Llndhe J, Karnng T, Wennstrom J. New attachment formation in the human periodontium by gulded tissue regeneration: case reports J Clin Periodontol 1986;13:604-616. Stahl SS, Froum S, Tarnow D. Human histologtc responses to gu ded tissue regeneratve techn ques 24.

Parodi R, L uzz G, Patrucci P, Brune G, Santarelli G, Birard V Gasparetto B. Use of tmdogain n the treatment of deep intrabony defecl s:12-month clrnlca results: histologic and radiograph c eva uat on. Int J Periodontics Restoratjve Dent 2000;20:585-595.

25.

in ntrabony esions: case reports on

26

Brattha I G, Lindberg P, Havemose-Poulsen A, et a . Compar son of ready-to-use ttOOa4111o-eel and EMDOGA N@ in patients with chronic adult periodontrtis: a multicenter clinical study. J Cl n Periodonio

9 sltes. J Cl n Periodontol 1990;17:191-198. Sanz M, Tonetti MS, Zabalegui I, et a . Treatment of ntrabony defects with enamel matrix prote ns or barrier membranes: results from a mult center practice-based c inical tria . J Periodontol 2004;75:726 733.

2001;28:923-929.
Tonetti MS, Lang NP, Cortel ini P, et al. Supracresta soft tissue preservation w th enarnel matr x proteins in the treatment of deep intrabony defects: a report of 35 consecut vely treated cases. J Clln Periodonto

Referi n!e
in suppodive periodontal therapy (SPT). Ora Heaith Prev Dent

:": :- , -, :aa iissue regenerat on wrth titantum-rernforced ": '- : - =.'z''uoroethy ene membranes rn the treatment of
_.

.:1"."1,F, Montebugnol L,

De Sanctis M. Enamel matrix

2A03ilt7 16.
45 Kostopoulos L, Karring T. Susceptibll ty of GTR-regenerated peno dontal attachment to ligature-induced periodontitts. J Clin Periodontol 2004;3 1:336-340.
DePaola LG, lVinah GE, Overholser CD, lVeiller TF, Charles CH, Harper DS, McAlary M. Effect of an antiseptic mouthr nse on sa ivary microbiota. Am J Dent 1996;9:93-95.

i--,' :.:,' S. Rasperini G, RcciG, RotaC, CattaneoV Compa' ' '-.-,' , ::fects treated with enamel matrix derivative versus
:::

-:

r.'=,,:, .
'-:

comparatve contro led clinicai trial. J Periodontol

':

- ::

:: : ncaltra. J Cl n Periodontol 2003;30:386-393. ' -:- -,":e i L, Lombardo G, et a . tvaluation of eflicacy

-'.-' -

-:

-:g:-eration

w th a nonresorbable membrane: a mult

47

Fine DH, Yip J, Furgang D, Barnett lVL, Olshan AM, Vincent J. Reducing bactera n dental aerosols: pre-procedural use of an antseptrc mouthrinse, J Am Dent Assoc 1993;124:5G58.
Parashis AO, Tsiklak s K, Tatakis DN, EDTA gel root condit oning: lack of effect on clinical and radiographtc outcomes of intrabony defect tre-

. ' , :envative
i.

in the treatment of intrabony defects: Int J Per odontics Restorative Denl

-::
_-

:erter study.
---

, .:' .' : _: 3. Rasperini G, Sartori S, Cattaneo V Comparison of :: -:' : -' --:conydefectswth enamel matrixderivattve, guided , ,: :-:--'a-_:r wth a nonresorbable membrane and Widman -' ,'=-'::, i : 0t study. J C in Perodonto 2000271603 610. , ' , - - ; -g GN, Schoolfield J, Ve azquez-Plata D, lVe lonig - -:,- : --. :ffect of enamel matrix proteins on per odonta - . . :.:':':' - ': :eierm ned by histologtca analyses. J Perodonto -- -i :C55. ' '.: - , - : - ?'ato G, Tonetti lV. lnterproximal free gingival grafts -: =-.'.-.'emova in GTR treatment of infrabony defects: : '-', :- , ' :ellrial lndicating improved outcornes. J Perodonto ..-:' : : - PratoG,Tonett M, Periodontal regeneration of human
'
I

atmentwith enamel matrix denvative. J Perodontol 2006;77:103-110.

49 Sculean A, Berakdar M, Wi lershausen B, Arwei er NB, Becker r, Schwartz F. lffect of EDTA root condit oning on the hea ing of ntrabony defects treated with an ename matr x protein derivative.

J Periodontol 20a6;77:1167
50.

1.772.

Sculean A, Berakdar M, Donos N, Auschill TM, Aruveiler NB. The effect of postsurgical administrat on of a selecttve cyclo oxygenase-2 nhibitor on the healrng of ntrabony defects fol owing treatment with enamel matrix proteins. Clrn 0ra investig 2003,7:108 1I2. Sculean A, Blaes A, Anvei er N, Retch E, Donos N, Brecx M. The effect of postsurgical antibiotics on the healing of rntrabony defects following treatment with enamel matrix proteins. J Per odonto

51

2001t721190-195.
Kei a S, Nemcovsky Ct, lVoses O, ArlziZ, We nreb lV. ln vitro effects of enamel matrix proteins on rat bone marrow cells and grngiva fibro-

r - : - ::-:rkG, Bohm S,WengD, Zuhr0, HurzelerlVR. lVicro. : ,i :- -::s'ap and enamel matrx derivatve for the treatment of .. , - --'.. --':bony defects: a controlled clinical study. , - :-' -:-.ol 2003;30:496-504. * :,i- : - ::se report study of 72 consecutive Emdogain-treated
"

-,-, :-'-:-s wth ttanium reinforced membranes: . - :r : ' ca trial. J Per odontol 1995;66:797 803.

blasts. J Dent Res 2OO4;83:134-138.

tr)

Tonetti MS, Fourmousis l, Suvan J, Cortelllni P, Bragger U, Lang NP. turopean Research Group on Per odonto ogy (ERGOPIRIO). Heal ng, post-operative morbidity and patient perception of outcomes fol owing
regenerat ve therapy of deep intrabony defects. J Clin Periodontol

2004;3 Zeldich

1:

1092-1098.

:,
,.
:,
:

-'-- .

..':Contal defects: c inical and radiographic f ndings after

, -.- - l:'be G, Chiantel a GC, Arwei er NB, Berakdar M, :.- ,' - ':al evaluation of an ename matnx protein derivatve

r.'

:dontics Restorative DenI2000;20:I27 I39.

Koren R, Nemcovsky C, Weinreb M. Enamel matrix der vative stimulates human gingiva fibrobast prol feratron via tRK. J Dent
Res 2007;86:41 46.

t,

.'' :-'=--: n humans. J Periodontol 2A02;73:401408. ,-, - S 3:lagherSJ,JabrolVH, lVcLeyLL Compllcatons

,.

- : -:-

55

Ze d ch E, Koren R, Nemcovsky C, Weinreb M. Ename matrx derivatr-

.,,

,- a bioactive

g ass for the treatment

of

ntra bony perio-

ve protects human gingval f broblasts from TNF-induced apoptos s by inhibiting caspase activation. J Ce I Physio 2A072131750-758. Lucarel i E, Fini lVl, Beccheroni A, et al. Stromal stem cel s and platelet-nch plasma improve bone allograft integrat on. Clin 0rthop Relat
Res 2005;435:62 68. 57

:r ,', :r diabetes melltus after guided ttssue regeneration: :.: "::,r 3rmpend Contn [duc Dent 1998;19:923-926,928,930.
:

- , -,
,--'

--

,=-

.,'
,

. -Mashat H, Liu R. Evidence that d abetes mel itus aggra-::rtal drseases and modifres the response to an oral patho-

. -. -,-oostegraftng, rootconditioning, and guided tissue ...'-'.'..' lnt J Per odontlcs Restorative Dent 1993;13:9-27. -:::- : ,','ennstromJL. Five-yearfollow upof regenerative pero.,-

.'

niodels. Compend Cont n Educ Dent 2004;25:38 45. =. / . Scha lhorn RG. Long term assessment of combined 58

-:

Pekkarinen T, L ndho m TS, Hieta a 0, Jalovaara P The effect of drfferent m neralframes on ectopic bone formatron in mouse hind leg muscles induced by native reindeer bone morphogenet c protein. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125: 1O-15. Urist MR, Lretze A, Dawson E. Beta{nca cium phosphate delivery
system for bone morphogenet c protein. Clln Orthop Re at Res

-.

N, IVli iauskaiteA, Arweiier N, Brecx M. Treatment defects with enaniel matrix proteins or broabsorbable '" -" ,'.'.s: a -year fa low-up sp it-mouth study. J Per odonto

'.',

: :,
-- .:

.= -:':ry

1984i187 277 -2BA.

59

wrth ename matrix derivatrve at sltes with angu ar bone

tr:riodontol 2006;77:295107.
60
61.

'

-.- :. Donos
-''!

Venezia E, Goldstein M, Boyan BD, Schwartz Z. The use of enamel matrix der vative n the treatment of per odonta defects: a I terature
rev ew and meta-analys s. Crit Rev Oral Bio Med 2OO4; 15 :3824a2. Wennstrom J. [/lucogngiva therapy. Ann Perodontol 1996;1:

-.. i. 3ragger U, HammereCH, Mombel A, Lang NP Maln.' ,- -. -'rew attachment 1 and 4 years follow ng guided tissue
::--:'.:
,

-::.595-1701.

67r,7A6.
Wennstrom JL, P ni Prato GP Mucog ngiva therapy - pelodonta p astic surgery. ln: Lindhe J, Karring T, Lang NP (eds). C inical
Per odonto ogy and lmplant Dentistry. Oxford: Blackwell [Vlunksgaard,

- -. ity of .:achment follow ng guided ttssue regeneration and conventi' .': -='.)y Cl n Periodonto 1996;23:106 111.
-'

rn (GTR). J Clin Perrodontol 7995:22:661 669. r. Pao o G, P n Prato G, Toneit MS. Longterm stabi
.J

2A$:576 649.
62

Borghett A, Gardella JP Th ck gingival autograft forthe coverage of gingival recession: a c inical evaluation. nt J Per odont cs Restorative
D

--',r.

-fonett

ent 1990 :10 :21.6-229.

lVS. Periodonta rskassessment (PRA) for patents

63

Jahnke PV SandiferJB, Gher Mt, GrayJL, R chardson AC. Thickfree

l89

12

Aplica!ii clinice gi tehnici chirurgicale in terapia parodontald regenerativd

84 85. Harris RJ. GTR for root coverage: a long-term fo low-up. lnt J Per odontics Restorative DenI 2002;22:55

gingival and connective tissue autografts for root coverage.

J Periodontol 1993;64:315 322. 64. tde A. Cllnlca evaluation of free connective tissue grafts used
to lncrease the width of keraiinised ging va. J Clin Periodontol

6I.

TrombeLli L, Tatakis DN, Scabbia A, ZLmmerman GJ. Comparison of mucogingivaL changes fol ow ng treatment with coronally positioned flap and guided tissue regeneration procedures. Int J Periodonttcs Restorative
D

1974;1:185-196.
65.
Edel A. The use of a free connecttve t ssue graft to increase the width of attached gingiva. Oral Surg Oral Med Oral Patho 1975;39:341-346.

enI 1997 ;17

:448455.

86.

Langer B, Langer L. Subep thelial connective tissue graft techn que for
root coverage.

G annobi e WV Wang HL. Comparatve histologic ana ysis of coronally advanced flap with and without co lagen

Lee

[J,

lVleraw SJ,

0h TJ,

Per odontoL 198556:115-720.

67.

Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employ ng the envelope techn que. J Pertodontol 1985;56:397-402. Nelson SW, The subpedicle connective tissue graft: a bilaminar reconstruct ve procedure for the coverage of denuded root surfaces.

87

membrane for root coverage. J Periodonto 2002;73:779-188. Amarante ES, Leknes KN, Skavland J, Lie T. Coronal y posltioned fap procedures with or without a bioabsorbable membrane in the treatALlen EP, M

BB

ment of human grngiva recessions. J Periodontol 2000;71:989-998. ler PD. Coronal positroning of exist ng gingiva: shortlerm results rn the treatment of shallow margina tissue recession. J Perio-

J Periodontol 1987;58:95-102,
69 Harris RJ. The connective tissue and partiaL thtckness double pedic e graft: a predictable method of obtaining root coverage. J Periodontol
B9

donto 1989;60:316 319.

Harris R.J, Hams AW. The coronally positioned pedic e flap with in aid margrns: a predictable method of obta n ng root coverage of shallow
d ef

1992;63:477486.
70
11

M ller PD. A classification of marglnaltssue recesston. lntJ Periodontics Restorative Dent 1985;5:9-13.

90.
91

ects. I nt J Pe riod ont cs Restorative D enI I99 4;I 4:229-241. Bern moul n JP, Luscher B, lVUh emann HR. Coronally repositioned

Paolantonio M, Di lVurro C, Cattabriga A, Cattabriga M. Subpedicle connective tissue graft versus ftee gingival graft n the coverage of exposed root surfaces: a s-year clinical study. J Clin Periodontol

flap: c inica evaluatlon after one year. J Cl n Periodontol 1915;2:I 13. Tenenbaum H, K ewansky P, Roth JJ. Clinical evaluation of gingival recession treated by coronally reposit oned fiap techn que. J Periodon

1997;24:51-56.
72. 73 74

Harris RJ. Root coverage with connective tissue grafts: an evaluation of short and ong term results. J Periodonto 2002;73:1054-1059. Greenwell H, BLssada NF, Henderson RD, Dodge JR. The deceptive nature of root coverage results. J Periodonlo 200a;7TI327-I337. Tal H, Moses a,Zohar R, Me r H, Nemcovsky CE. Root coverage of advanced ginglva recession: a comparative study between acelLu ar dermal matrix allograft and subepithelia connectlve tissue grafts.

92.

tol 1980;51:686-690. Hiigewald S, SpahrA, Rompola

[, Haller B, Heil L, Bernimoulin J-P Comparative study of Emdogain@ and coronal y advanced flap technique in the treatment of human gLngival recessions: a prospect ve controlled clinica study. J Clin Periodontol

2002;29:35 4L

93

lVodica F, Del Przzo lV, Roccuzzo M, Romagnoli R. Coronally advanced fap for the treatment of buccal gingival recessions wlth and without ename matrix der vative: a split-mouth study. J Pertodontol

75.

J Periodontol 2002;7 3:1405-141"L Harris RJ. A short{erm and longterm comparison of root coverage
w th an aceliular dermal matrix and a subep thelial graft. J Per odontol

2000;71:1693 1698.

94. Berlucchi l, Francetti

L, De Fabbro M, Basso M, Weinstein RL. The inf uence of anatomrca features on the outcome of gingiva recess ons

2004;75:734 743.
de 0llveira CA, Spol dorio LC, Cirelli JA, Marcantonio RA. AceLlular dermal matrix allograft used alone and in combination with enamel matrix proteln in gingival recession: hlstologic study 1n dogs. lnt J Periodont cs Restorative Dent 2005;25:595-603. 71 95.

treated wiih coronal y advanced fLap and enamel matrix derivat ve: a 1-year prospectrve study. J Periodontol 2005;76:899 907. Nemcovsky C t, Arlzi Z, Tal H, Koz ovsky A, Moses O. A mu lttcenter comparative study of fovo root coverage procedures: coronally advanced f ap with addition of enamel matr x proteins and subpedicle connective t ssue graft. J Per odontal 2A04;75:600 607
.

llnt

C, Vincenzi G, Corte I n P, Pini Prato G, Clauser C. Gu ded tissue regeneration in the treaiment of human fac al recess on: a I2-case

96

report. J Perlodontol 1992;63:54-60.

Carvalho da Silva R, JolyJC, lVartorelli de Lima AF, Tatakls DN. Root coverage using the corona ly posittoned flap wth or wthout a subepithelia I con nective tissue graft . J Periodontal 20a4;1

78.

79

Pini Prato G, llnti C, Vincenzi G, Magnan C, Codelllni P, Clauser C. Gulded tissue regeneratjon versus mucogtngiva surgery tn the treatment of human buccal recession J Periodontol 1992;63:919-928 Tatakis DN, Trombe lr L. Gingival recession treatment; guided t ssue regeneration with bloabsorbabLe membrane versus connective t ssue
graft . J Penodont ol 20A0;7 I :299-307
.

5:413419.

97,

Moses

0, Artzi Z, Sculean

A, Tal H, Koz ovsky A, Romanos GE,

Nemcovsky CE. Comparative study of two root coverage procedures: a Z{-monIh follow-up multicenter study. J Periodontol2A06;77:795 242.
9B

Weng D, Hurzeler MB, Quinones CR, Pechstadt B, Mota L, Caffesse RG. Heal ng patterns in recesslon defects treated with ePTFE membranes and with free connective tissue grafts: a histologic and histometric study in the beagle dog. J Cl n Per odontol 199825:238

Heijl L. Periodontal regeneration with enamel matrix derivative in one human experjmental defecti a case reporl. J C in Perjodontol

1997;24:693-696.
99. Hammarstrorn t, Heijl L, Gestrelius S. Periodontal regeneration in a buccaL dehiscence model tn monkeys after application of enamel matrlx proteins. J Clin Perjodontol 1997;24:669-617. 100. McGuire MK, Cochran DL. tvaluation of human recession defects treated with coronally advanced flaps and elther ename matrlx derivative

245.
B1

Zuccheili G, Clauser C, de Sanctis M, Ca andriello M. Mucog ngiva versus guided tissue regeneration procedures in the treatment of deep
recession type defects. J Per odontoL 1998;69:138-145. Corte I ni P, Clauser C, Pini Prato G. Histologic assessment of new

or connective tissue, Parl2: histologtcal evaluation. J Periodontol 2003;14:1126 1135.

attachment fo owrng the treatment of a human buccal recession by means of guided tissue regeneratton procedure. J Periodontol 83 1993;64:387-39 1. Roccuzzo M, Lungo lV, Conente G, Gandolfo S. Comparative study of bioresorbable and a non-resorbable membrane in the treatment of human bucca gingival recessions..J Periodontol 1996;67:7 14.

101. McGuire MK, Nunn

l\1. Evaluation of human recession defects treated with coronally advanced f aps and either enamel matrix derivative or connective tssue. Part 1: comparison of clinical parameters.

J Periodontol 2043:74:1110 1125. 102. Cueva MA, Boltchi FA, Hallmon WW, Nunn ME, Francisco Rivera-Hi dalgo F, Rees T. A comparative study of coronally advanced flaps with

Referinte
a:dition of enamel matrix der vat ve in the treatment of i Periodontoi 2a04:75:949 956. :s -. :ed a Rosa M, dela Garza M, Cafessee RG. Enamel ',=-_,t: and coronal flaps to cover marginal
.

-_

.-:

::-:

'ecess on.

ciple usrng a barner membrane in endodontic surgery: a proposal of crassifrcaron and literature review int J periodontiis Restorative Dent 2001;211127_139.
MO, Gutmann JL. prognosis in periradicular sur_ gery: a clrnjcal prospectrve study. lnt Endod J 2OO0;33:91-98. 123 Ra,nkow HJ, Krasner pR. Endodontjc appiications of guided tissue regeneration rn endodontic surgery. J Endod 1996;22:34 43. 724. Walanabe K, Kikuchj M, Okumura lV, Kadosawa t,

: .- _.a' :t i'/ith or without enamel matrix derivaiive for root covera_ .- , _-..=;- s:;dy. J Cijn pertodontol 2AO5S2:IIB|_1187. . -. :-' ,* :1. r mentel Sp, Sa danha JB, Nogueira-Filho GR, Casati lVZ,
.

- "* -= : -:

-'.,

tissue recessions.

2046:77:7-14 ','. Zrcchelli G, Modlca

I22. luolo ML, Ferrerra

F,

Villa R, Debernardi C. Coronally

_ . :-.

- :-- :-.-_ :- n the treatment of dehiscence{ype defects: a histomorp_ - -:.-::-rCy n dogs. J periodontol 2OO4;75:1357-1363. -,: :., =.' i. Dcnos N, Reich E, Brecx M, KarringT. Healtngof reces_ : - - :: :eiects followtng treatment with enamel matrix proteins or . _ _:t ss-e regeneratton: a piiot study in monkeys. parodontol J
' _

S: lum AW. [namel matrjx derivattve and guided tissue

125. Bergenholtz G, Hasselgren G. tndodontics and periodontics. ln: Lindhe J, Karring T, Lang Np (eds). Clinical periodonto ogy and
351.

fulinaga T. Effrcacy of enamel matrix proteins on apical periodontal regeneration after experimental apicoectomy in dogs. J Vet Med Sci 2O0l;63:889_894.

lmplant Dentrstry, ed 4. Oxford: Blackweil Munksgaard, 2003:318-

-- : -.-' - -aegewald S, Tsoulfidou F, et al. Coverage of Mrller class .': .-::ssion defects using enamel matrix proteins versus
'

- - =--. l.a
.-

e 2O0O;19;19-31.

126. Britatn SK, Arx

: , zCvanced

"

: -'-.::: RG. Guinard tA. Treatment of localized gingival recesstons. : .1:,onal y reposit oned fiap with a free ging val graft. J periodon_ -- ,:-8:,19;35/ 361. i .':-:',. Free gtngival graft and coronally repositioned flap: a 2-year
,r.-_:
,'.

--,-:

-a:.871-1880.

flap technique: a 2_year repot. J perrodontol.

4\0
I27.

T, Schenk RK, Buser D, Nummrkoski p, Cochran DL. The use of guided tissue regeneration principJes in endodontic surgery for induced chronic periodoniic_endodontic lesions: a clinical, radiographrc, and histologic evaluation. J periodontol 2AO5:76:

46A.

Geraci TF, Nevins M, Croseiti HW, Drizen K, Ruben Mp Re attach ment of the periodontium after tooth movement into an osseous defect in a monkey. part L lnt J periodonttcs Restorative Dent 1990:iO:185-

207.

-,

_,,.

repoTl. J Clin periodontol 1979;61431442

::-::.air':

Z. Landi L, Grusovin MG, Cordjoli G. Histology of connective a case report. J periodontol 2ACi-:72:1607_1615.
of citric acid preparation upon healing of coronally

.
:,

_- ,'_.e effect

:-:d

fJaps in nonhuman primates J periodontol 1984;55:203_

-'..,_ :_ ti_:'r ll, B0yan BD, Cochran DL, Schwartz Z. Human histology
'
662. -.1. Camargo pM, Kenney EB, Schenk RK. Histological evalu

-: :" .'. ,' :'4 cases of root coverage following a connective tjssue graft -: -ed wrth an enamel matr x derivative preparation. J periodontol
_
_

-=,,, ;i'iachment after root coverage using subeprtheljal connective - :: -: ;raft. J Clln periodontol 2OOI12B$57

Thilander ts. Ortho_ dontic tooth movement into edentulous areas with reduced bone height: an experimental study in the dog. Eur J Orthod 1993;15:89_96. 130. Polson A, Caton J, polson Ap, Nyman S, NovakJ, Reed B. periodontal response after tooth movement into intrabony defects. perrodontol 1984.55:197-2A2.

728. KarringT, Nyman S, Thilander B, Magnusson L Bone re_generation rn orthodonticaily produced arveorar bone dehiscences. J periodontar Res 1982;17:309-3i5 129. Lindskog Stokland B, Wennstrom JL, Nyman S,

131. Wennstrom JL, Lindskog-Stokland B, Nyman S, Thilander B.

perro_

- :'.::.ni
,_-

--,-2:/3:1534 1543.
-::rive
G, Sjlvestn M, Schenk RK, Nevins ML. Clnical and histoiogic of human ging val recession treated wtth a subepithelial ttssue graft and enamel matrix denvative (Emdogain): a I nt J Periodontjcs Restorative DenI 2AOO :269_27 5.
;20

., . -:lon

dontal trssue response to orthodontrc movement of teeth wlth infrabony pockets. Am J Orthod Dentofac Orthoped 1992;103:313_319. 132. Cirelli CC, Cire/li JA, da Rosa Martins JC, Comelli Lia RC, Rossa C Jr, lVarcantonio EJr. Orthodontic movementof teeth with intraosseous defects, histologic and hrstometric study in dogs. Am J Orlhod Dento facial Orthop 2A03123:666 678.

133. Nemcovsky CE, Sasson lV, Beny

-:

'.='epod.

-..z:gui

.:.,::nt

,: -,--r
'.
_ _

...-: graft: a cljnjcal -::l: l9r 199-206.

l, SiciJia A, Cambra J, Gil J, Sanz lV. Treatment of multipJe g ngival recesstons with the tunnel subepithelial connective

L, Weinreb M, Vardimon A. periodon_ tal healing forrowing orthodontic movement of a rat morar with intact versus damaged perj0dontium towards a bony defect: a controlled comparative htstomorphometnc study. Eur J Orthod 2OO7;29:338

report. lntJ perrodontjcs Restorative Dent.

344.
134. Corente
G, Abundo R, Re S, Cardaropoli D, Cardaropoli G. Ortho_ dontic movernent into infrabony defects in pattents wrth advanced periodontal disease: a clrnical and radtological periodontoi

-- :..: S, Yamada K, Takashi

_

- rectrve tissue graft. periodontoi J

TF, Keceli HG, Guncu GN, Hatipoglu H, Sengun D. Treatment rgivaJ recession: comparison of two techniques of subepithelial

study. J

2a03:7 4:1104_1111

2aO5;76:I842 IB4B.

: -::orative DenI 2006;26:7 I-7 7 . . --avr D, Shapira J. lissue regeneration pnnciples applied to separatt_ - :ffused teeth. J Clin Periodontol 1990;17:623_629 - :en CB, .Johnston T, Desai M, peake GG. Management of fused :ernumerary teeth rn children using gutded tissue regeneration: :-g-term follow up of2 cases. pediatr Dent 200224:566 57L l-:mmond BK, Ho/borow DW, Chandler Np Guided tissue regenera_ :r in managing an incisor with a labrally fused supernumerar!:
:-

,-.s ll recessions with enamel matrix derivattve (Emdogain) in com_ -ation with subeptthelial connective tissue grafting. lnt J periodontics

K, Kotaro H, Koichi l. Treatment0f lvlilier

135. Vardimon AD, Nemcovsky CE, Dre 20a1.:72:858-864 136. Nemcovsky CE, Beny

E. Orthodontic tooth movernent enhances bone healrng of surgical bony defect in rats. periodontol J

L, Shanberger S, Feldman_Herman S, Vardrmon A. Bone appos tion in surgical bony defects foilowing

case

.:0r1. Pediatr Dent 1995; 17:368-371.

:.

Arx T, Cochran DL. Rationale forthe applrcation ofthe GTR prin_

orthodont c movement: a comparative htstomorphometrrc study between root and pDL damaged and periodontally intact rat molars. J Periodontol 20A4;7 5 :1A21-1a27 13/. Lin WL, McCulloch CAG, Cho MI. Differentration of periodontal ligament fibrobiasts into osteobiasts during socket healing after tooth extraction in the rat. Anat Rec 1994240t492 5A6 138 Nemcovsky CE, Zubery Artzi Z, Lieberman lVA, Orthodontic tooth movement foilowing gu ded ttssue regeneration: report of three cases.
.

i39.

lntJ AdultOrlhod Orthognath Sure 1996;11:342 355. Diedrich PR. Guided trssue regeneration associated with orthodontic

t9r

therapy. Sem Orthod 1996;2:39-46. 140 Efeoglu E, Kilic AR, Yilmaz S, Kucukkeles N. Healing of an intrabony defect following guided tissue regenerati0n and odhodontic treatment a case report. Periodontal Clln lnvestig 1997;19:8-13 l4r Stelzel MJ, Flores-de-Jacoby L Guided tissue regeneration in a comblned periodontal and orthodontic treatment: a case report

r42 Aguire-Torzano

lnt J Periodontics Restorative Dent 1998;18:189-195' LA, Bayona JM, Remolina A, Castanos l, Diez R, tstefania E. Postorthodontic stability of the new attachment achieved report by guided tissue regeneration following orlhodontic movement:

of 2 cases. Qulntessence lnl1999;30:769-714 143. Rasperini G, Ricci G, Silvestri M. Surgical technique for treatment of

(Emdogain)' 3 case intrabony defects with enamel matrix derivative reporls. lnt J Per odontics Restoratjve Dent 1999;19:57&587 144. Ogihara S, Marks MH. Alveolar bone upper growth in furcation area using a combined orthodontic-regenerative therapy: a case report J

145. lVaeda S, Maeda

ontol 2002 ;7 3 :1522-1527 Y, Ono Y, Nakamura K, Sasaki T lnterdiscipLinary patient wlth severe pathologic tooth migration caused of a treatment by localized aggressive periodontitis. Am J Orthod Dentofacial Orthop
Pe
ri

od

2005:127 :37

4184.

146. Silva VC, Cirelli CC, Ribeiro FS, Costa MR, Comelli Lia RC, Cirelli JA
Orthodontic movement after periodontal regeneration of class ll furcation: a pilot study in dogs J Clin Periodontol 2006;33:44A448 periodon147. Dledrich P, Fritz U, Kinzinger G, Angelakls J Movement of (GTR): an experitally affected teeth after guided tissue regeneration mental pilot study in animals. J Oroafac Or1hop2003;64:214-227