16

Modelul lamboului gi tehnicile de suturd pentru optimizarea rezultatelor reconstructive

clinician. Asocierea chirurgiei convenlionale cu lambou de acces cu procedurile reconstructive, gi anume regereratea tisulari ghidatd (GTR), a dus la lipsa inchiderii primare a spaliului interdentar, la dehiscenla lamboului sau la expunerea membranei in 70-80% din zonele tratate.2-5 Ca rdspuns la aceastZ problemd, s-au dezvoltat gi au fost pa(ial validate, noi tehnici chirurgicale create

?nchiderea primari ?n zona interdentari: o provocare pentru

clinician
LuAnd

in considerare aspectele tehnice ale procedurilor

pa

rodonta le pentru defectele i ntraosoase, doi factori majori par a avea o importanld deosebitd pen-

reconstructive

tru rezultatul de succes. Primul factor il reprezinti eliminarea sau reducerea in cea mai mare masurd, a ganselor infectiei postoperatorii gi contamindrri cheagului de sdnge gi, posibil a
agentului biologic sau a biomaterialului implantat. Chiar dacd exista o apropiere trsulard aparentd in momentul inchiderii chirurgicale, contraclia postoperatorie a lesu-

special pentru a optimiza rezultatele funclionale gi estetice ale procedurilor reconstructive din zona interdentarA.6-10 Scopul acestui capiiol

reprezintd descrierea opliunilor tehnice gi a unor linii indrumdtoare pentru decizile legate de alegerea medelului lamboului gi a tehnicii de suturd pentru procedurile reconstructive in defectele
intraosoase.

il

turilor moi din timpul fazei iniliale de vindecare, duce

deseori la o expunere substan{iald a grefei gi/sau a membranei, gi ulterior la contaminarea bacteriand a plagii,

periclitandu-se astfelcascada de procese biologice care duce la regenerarea parodontald. Mai mult decat atdt, cand se folosesc fragmente osoase autologe sau particule de substituent osos, acoperirea tisulard incompletZ poate duce la o exfolierea imediatd, parlial5 sau complet5 a grefer implantate. Pierderea inchiderii primarein

Modelul lamboului gi tehnica de suturi pentru proceduri reconstructive: cum se obline un rezultat de succes
imbundtalirea predictibilitSlii procedurilor reconstructive, cel putin din punct de vedere clinic, depinde strict
de urmdtorii factori:11

zona interdenlard rezulld deseori in formarea de cratere tisulare moi, fdc6nd dificila at6t pentru clinician cAt gi pentru pacient, efectuarea controlului adecvat de placd pe trmpul procesului de vindecare.

Cel de-al doilea factor

il

reprezintd minimalizarea

retractiei postchirurgicale a tesutului moale atdt pe partea interproximald cdt gi bucald a dintelui tratat, care ar compromite aspectul estetic preexistent. Analiz6nd

Modelul lambouluichirurgical gi managementul lamboului- pentru o mai bund supravieluire a lamboului gi o acoperire imbundtalitd a grefei. in acest sens,
este obligatorie conservarea maximd a iesuturilor moi supracrestale, pentru a asigura o inchidere primard

distributia prevalenlei defectelor intraosoase in funclie

de tipul de dinte, s-a constatat o prevalenld considerabild

in zona interdentard 9i pentru a minimaliza contraclia postoperatorie a pa pilelor interdentare.

a leziunilor dinlilor implicali in zonele cele mai sensibtle

Tehnica de suturZ

pentru a optimiza inchiderea

din punct de vedere estetic.l Pe l6ngd afectarea aspectului estetic, pierderea papilei interdentare poate de asemenea crea probleme legate de foneticd sau reten{ie
de alimente.

primard 9i a asigura astfel condi{iile de bazd pentru stabilizarea gi maturarea cheagului de s6nge intr-un mediu biologic protejat de modificbri biomecanice si microbiologice.

in timp ce inchiderea primard poate fi oblinutd

cu

ugurintd in defectul parodontal localizat la suprafata bu-

cala a dintelui, cum ar fi in defectele de dehiscen!5 sau in leziunile interradiculare, inchiderea primard in zona

Modelul adecvat al lamboului gi localizarea inciziei sunt extrem de importante pentru a se obtine:

interdentard, unde sunt localizate majoritatea leziunilor intraosoase,l reprezintd deseori o provocare pentru

inchiderea completd a lamboului 9r sigilarea lamboului pe rdddcind in momentul suturii gi pe timpul

vi

ndecZri i postchirurgicale

Modelul lamboului gi tehnicile de suturd pentru optimizarea rezultatelor reconstructive

r .

evitarea sau minimalizarea expunerii sau a contamicd

ri

sens, sondarea osoasd prechirurgicald (sondare tran-

i u lterioa re gi/sa u exfol ierea biomateria

u Iu i

grefat

sauamembranei .9i
retraclia postoperatorie minimb, in special in zona interdentara, pentru a menline aspectul estetic preoperator.

screviculard) pentru a evalua conturul osos trebuie efectuatd cu mare acuratele, atdt la dintele cu defect, c6t 9i la din!ii adiacen!i.
Crearea unor lambouri mai man decdt zona augmen-

tatd, cu includerea a cel pulin unui dinte mezial gi distal adiacent zonei tratate. DacE tratamentul ales
este GTR, se pot lua in considerare chiar gi lambouri
i

inainte de a efectua o procedurd chirurgicald reconstructivd, sunt nd icate u rmatoarele: lnstruirea gi motivarea pacientului pentru a obtine un nivel ridicat al controlului placii prin mijloace proprii.

r n

mai extinse. Limitarea inciziilorverticale. Dacd accesul la defectul osos este posibil, se preferd un lambou tip plic.
C6nd se efectueazd incizia rntrasulculard in zona interdentard ca parte a aborddrii de menlrnere a papilei

Acest control trebuie mentinut de-a lungul intregii

perioade de maturare a lesuturilor, pentru a optimiza rezultatul reconstructiv,t2,13 gi reintirit in perioada

terapiei de mentinere, pentru a menline c2gtigul de atagament obtinut.la

(vezi mai jos), trebuie realizatd cu aten{ie pentru a evita subminarea istmului papilei. Prin urmare, trebu ie

a defectului asociate cauzei, folosind aparate sonice/ultrasonice cu vdrfuri de inser{ie mici. Aceasta va asigura un conRealizarea instrumentdrii preoperatori trol adecvat al infectiei, limit6nd deteriorarea lesuturilor moi gi contactia ulterioard din zona interdentara.
Un

efectuate ncizi i ntrasu lcu la re nterdenta re: folosind o lamd microchirugicald

i i
i

pistrdnd, pe cdt posibil, inclinatia lamei pe o linie

paraleld cu axul lung al dintelui, gi

manipul6nd lama din ganlul gingival de sub punctul de contact spre partea bucala (sau linguald) a
d

volu m maxim interdentar su pracrestal al tesutu lui

intelu i.

moale la momentul manipuldrii lamboului va facilita inchiderea pentru vindecarea de intenlie primara.l5 Amdnarea procedurii chirurgicale p6nd se obtin un
tonus excelent gi o inflamatie minimd a tesutului moale su pracresta I folosi nd i nstru menta rea nech ru rgicai

Cand se manipuleazd un lambou chirurgical pentru o proced u rd reconstructivii, su nt nd icate u rmdtoa rele:
i

Ridicarea unui lambou in grosime totald, evit6ndu-se

subtierea excesivd

lamboului qi asigurandu-se

ld. lesuturile edematoase, inflamate sunt dificil de

manevrat gi de suturat, iar contractia postchirurgicald

aportul optimal de sange. Diseclia in grosime partia-

nu poate fi controlatd. Procedura chirurgicald trebuie efectuatd dupb cel putin 3-4 sdptdm6ni (dupd terapia asociata cauzei cauzd). Cand se efectueazd un lambou chirurgical pentru o pro-

in partea cea mai apicald a lamboului, pentru a elibera tensiunea din lambou gi
ld trebuie efectuatd doar

a permite deplasarea coronard.

Minimalizarea reflectdrii lamboului. Supravietuirea completa a lamboului depinde de aportul de sdnge, care derivd din contactul {esutului conjunctiv cu osul din zonele nereflectate. Deqi este obligatoriu un acces bun al defectului, trebuie s5 se evite separarea

cedurd reconstructivS, sunt indicate urmdtoarele:

Utilizarea unei aborddri microchirurgicale utilizand instrumente special create (lame chirurgicale, elevatoare periostale, pense tisulare, e.t.c.) sub lupe sau
microscop chirurgical. S-a demonstral cd utilizarea unei aborddri microchirurgicale pentru elevare, manevrare gi suturare cregte procentul zonelor vindeca-

inutilS a gingiei de os.

Pistrarea intregii grosimii a {esutului moale supracrestal in zona interdentara. Sublierea papilei poate compromite acoperirea biomaterialului de grefd sau a membranei. lesutul de granulalie gi cel conjunctiv

te prin inchidere erimard.r6'tt Plasarea inciziei la depdrtare de zona augmentatd pentru a evita expunerea grefeiinfaza postoperatorie datoratd contracliei marginilor lamboului.

din partea interioard a lamboului care acoperd grefa sau membrana nu trebuie indepartate, pentru a se
asigura un aport adecvat de s6nge precum gi integritatea lamboului.

in

acest

Modelul lamboului gi tehnicile de suturb pentru optimizarea rezultatelor reconstructive

Asigurarea adaptdrii pasive a lamboului intr-o pozilre coronard inainte de suturS. Diseclia in grosime

Dupd procedura reconstructivd, sunt indicate urmdtoarele acliuni:

pa(iald sau fenestrarea periostului trebuie efectuate la baza lamboului pentru indepdrta tensiunea din
lambou 9i pentru a-l avansa coronar. Cdnd se efectueazd o tehnicd de suturd pentru procedura reconstructivS, sunt indicate urmatoarele:

Evitarea oricdror pansamente chirurgicale. Pansamentele chirurgicale pot crea o compresie nedoritd

a lamboului chirurgical gi pot determina acumula-

rea excesivd de placd in zona de vindecare. Asigurarea cd pacientul nu efectueazd proceduri mecanice de igiend bucald in zona operatd pentru o perioadd de cel putin 4-6 saptbm6ni. Deranjul me-

" r

Utilizarea de suturi 5.0 pand la 7.0, in funclie de grosimea lesutului care trebuie de suturat. Mentinerea suturilor pentru cel putin 74zile. Aceasta permite adaptarea giinchiderea lamboului, pdnd cand plaga este suficient de maturZ astfel inc6t sd reziste oricdror forle mecanice disrupttve orientate

spre marginile acesteia.

canic timpuriu la nivelul zonei in curs de vindecare poate fi in detrimentul rezultatului reconstructiv. Se va recomanda mentinerea chimicd a controlulul pldcii, prin clStiri cu apd de gurd cu clorhexidind 0,I2%-0,2% (2-3 ori pe zi), precum 9i indepZrtarea sdptdmanald profesionald a pldcii supragingivale.
Se pot prescrie sistemic antibiotice; cu toate aestea,

Utilizarea de suturi monofilament, neresorbabile, pentru a limita contaminarea bacteriand a grefei sau a membranei prin suturS. Se preferd suturi de polipropilend sau de politetrafluoretilena (ePTFE)
expandatS.
Plasarea suturilorin zona interdentard deasupra de-

nu existd dovezi conform cdrora un regim postoperator antibiotic ar avea efecte pozitive asupra rezul-

tatu lui regenerdrii.

18

Asigurarea cd pacientul se abline sau cel putin limileazd consumul tigarilor zilnice. Fumatul a fost in

fectului intraosos, coronar fa{5 de joncliunea mucogingivala (gianume, in gingia keralinizatd), pentru a
asigura o stabilitate adecvatd a lamboului.

. .

mod consecvent asociat cu o vindecare deficitarJ dupd procedurile reconstructive.5,le inscrierea pacientulur intr-un program de terapie de menlinere la intervale lunare in timpul primelor 6 luni, 9i apoitrimestriale. Evitarea sonddrii sau a instrumentdrii subgingivale ad6nci in zona Iralatd pentru cel pulin 6 luni postchirurgical.

" o

Asigurarea inchiderii lambourilor adaptate pasiv. Suturile nu trebuie sd fie prea str6nse sau sd exercite presiune excesivd asupra lamboului. Folosirea de suturi interne in saltea pentru avansarea coronari a lambourilor fdrd tensiune asupra marginilor la m bou lui. Pentru a propierea marginl lor plagii Si inchiderea inciziilor se folosesc suturi intrerupte.

Limitarea (sau evitarea) utilizarii suturilor conven!ionale intrerupte circumferenliale sau a suturilor externe in saltea incrucigatZ pentru a inchide lamboul peste defectul intraosos. Degi, suturile in saltea incrucigatd pot duce la inchiderea optimb a lamboului fbrd ca materialul de suturd sb fie in contact

Modelul lamboului gi tehnica de suturi Tn procedurile reconstructive

Lamboul Widman modilioat
Abordarea lamboului Widman modificat (MWF)20 implicd o incizie intrasulculard ini!iala, cu bisturiulorientat c6t mai paralel posibil cu axul lung al dintelui, urmdrind conturul festonat gingival (Fig 16-la 9i 16-1b). Aceastd abordare ajuta la prezervarea lesutului gingival la nivelul aspectelor bucale gi linguale/palatinale; cu toate acestea, abordarea permite ldsarea inevitabilS a unui

direct cu biomaterialul grefei, ele au tendinta sd aplaltzeze papilele interdentare, in special in cazul
biotipurilor subliri.
Suturarea inciziei verticale de eliberare folosind suturi intrerupte plasate in direclie apico-coronard,

peniru a maximiza deplasarea fdrd tensiune a lam' boului in directie coronard.

Modelul lamboului gi tehnica de suturi in procedurile reconstructive

Fig 1S-1 Lambou Widman modif cat. (a) lnc zie intrasulcu arb cu lama onentatd cdt t1a para el posibil cu axul lung a dintelui 9 urmdrind festonarea conturului grngival. (b) Po(iunea atagatd a lesuturilor interdentare va fi desprinsi cu incizli supracrestale suplimentare (verticale gi orizontale) gi indepartata pentru a expune creasta osoasS. (c) Defecte e ntraosoase a premo arii rnaxilari drepli sunt debridate cu atenlie. Observali .cmponenta intraosoasi a defectului. (d) lrch derea plmard este asigurati prin suturi rterne modif cate in saltea.

-esut interdentar sub forma unui guler de lesut atagat

:intelui. Aceastd portiune atagata de lesut interdentar ,a fi detagatd cu incizii supracrestale adilionale (vertirale 9i orizontale),9i indepartati folosind chiurete asrJt te pentru a expune creasta osoasA subiacentd (Fig -5-1c). Suprafata radiculard expus; va fi detartrat5 9i :,rfasata, iar leziunile intraosoase vor fi debridate cu :-enlie. Dacd adaptarea dintre lamboul bucal gi cel -gual este incompletd, se recomandd ajustarea (sub-

Tef*rliea

d* prez*rvare * papilei

in tehnica de prezervare a papilei (PPT),6 lamboul bucal este conturat cu o incizie intrasulculard in jurul fiecdrui dinte, dar nu se efectueazd nicio incizie prin papila interdentard (Fig I6-2a). Modelut tamboului linguall palalinal constd
d
i

ntr-o ncizie i ntrasu

i

lc u la

ra d e-a

lungul suprafelei linguale/palatinale a fiecdrui dinte, cu o incizie semilunard de-a curmezigul papilei interdentare. Incizia semilunarb incepe de la unghiul lateral al dintelui pdnd la unghiul lateral al dintelui adiacent, cu linia inciziei papilare la cel pulin 5 mm apical de la marginea gingivald gi 3 mm apical de marginea defectului osos interproximal (Fig I6-2b).Incizia semilunard se efectueaza cu lama bisturiului perpendicular pe suprafala exterioard a gingiei gi se extinde panb la osul alveolar. lncizia va asigura o cantitate suficientd de lesut papilar intact pentru inchiderea primara, la o distanta sigura de marginile defectului. in situa!iile in care defectul osos are o extensie mare pe suprafala
palatinalS sau linguald, PPT este modificati in aga fel incat incizia semilunard sd fie pe aspectul facial.22lnciziile intrasulculare din zona interdentard se efectueazd

:r.t

.:rea) lambourilor, precum gi osteoplastia. Lambourile suturate ulterior in pozitia lor initiala, prechirurgi-

-? a (Fig 16-1d). Degi procedura s-a doveditin mod repetat a fi efici:.:a in reducerea pungilor gi obturarea osoasd in trata-

-entul leziunilor intraosoase,2r ulllizarea ei ca simplS :':cedurd reconstructivd, in special in zone sensibile l 'r punct de vedere estetic, pare sd fie in prezent, mai
n adecvatZ comparativ cu alte abordari prezerva::are de {esut. Pierderea partiald a lesutului moale in:='Centar datorat5 conturului inciziei in zonele interpro, rale poate compromite inchiderea primardin spatiul

:-:

-,:rdentar, cu expunerea ulterioard a membranei sau

g'efei, giar putea produce un conturgingival interpro-

. -ral nefavorabil (crater de lesut moale).

folosind vdrful bisturrului,

in contact intim cu

supra-

245 I
E

16

Modelul lamboului gi tehnicile de suturd pentru optimizarea rezultatelor reconstructive

Fig 15-2 Tehnica de e(ezervare a papi ei (a). Un defect ntraosos, cu pierderea ata gamentului c inic de B mm, este prezent la nrvelul aspectului mezial al inc sivu ut central maxilar drept. (b) Se efectueazd o ncizie intrasulculari de-a lungul aspectu ui pa attna a ambii incisivi centrali 9i se conecteazd printr-o incrz e semi unard de a curmezigu papilei interdentare. (c) lncizia semilunari incepe la unghiu liniar al unui dinte pdni la unghiul I nlar a dintelui adracent. Pap la pa atinald este rldicatd cu lamboul buca (d) Defectul intraosos este expus 9i debridat. (e) Componenta intraosoasd a defectului este augmentati cu un biomaterta de tip colagen/hidrox apatlta. (f) terapia GTR se realizeazZ cu o membrand de colagen. (g) Pentru a ob! ne stab lizarea optimd a plagii, lambourrle sunt inchise prin suturi in saltea incrucigatd (externe) gi sutur intrerupte.
.

fala radiculari. Aceastd incizie previne compromiterea aportului sanguin papilar qi asigura existenta unei

cantitali maxime de lesut tnterdentar. Ulterior, papila

interdentara care este eliberatd de osul subiacent cu o incizie ascu{itd, va fi impinsa cu grijd prin ambrazurd folosind un instrument bont, astfelincdt lamboul sd poata

fi reflectat cu ugurin{d impreund cu papila intactd (Fig I6-2c). Ajustarea lesutuluide granulalie de sub papila interdentard trebuie sd fie limitatZ sau evitatd, pentru
a se asigura o grosime adecvatd a lesutului interdentar. Defectul este debrtdat, iar suprafetele radiculare

sunt detartrate gi surfasate (Fig 16-2d). Dupd plasarea membranei, a grefei gi/sau a agentului biologic (Fig 16-2e gi I6-2t),lambourile suntinchise printr-o suturd in saltea incruciqatd (externd) (Fig 16-2g). S-a sugerat faptul cd acest tip de suturd asigurd o inchidere optimZ a lamboului, deoarece materialul de suturd nu se afld in contact direct cu biomaterialul grefei. Suturile intrerupte directe ale incizrilor semilunare pot fr folosite doar in cazul in care ele sunt singura modalitaie de a obline

inchiderea lamboului. in prezent, nu existd rezultate ale siudiilor clinice

Modelul lamboului gi tehnica de suturd in procedurile reconstructive

Fig 15-3 Lambou de grosime totald cu suturi in saltea jnterne. (a) Un defect osos angular, cu o addncime de sondare de 7 'nn-. este prezent ia nivelul aspectului distal a inc sivuiui central maxilar stang. (b) Se -tiilizeazd o lama oftalmologicd angulati lentru a avea acces la {esutul interdentar -roale. (c) lesutul moale din zona interden-arA este sectionat cu atenlie intr-o parte :ucala gi partea lingualS. (d) Dupd ridicarea amboului, suprafala radiculard gi defectul :sos sunt debridate cu atentie. (e) Defect ttraosos cu 2-3 pereli la nivelul aspectului Jistal al dintelui. (f) Defectul a fost obturat :u un biomaterial de tip colagen/hidroxiapa.iia. (g) lnchiderea plmara a fost oblinutd :u suturi in saltea orizontale inierne 9i suturi

nodificate interne.

valideze aceastA procedurA prin comparalie cu alte abordiri ale tehnici cu lambou.

controlate care

s;

efectuate mentinAnd intreaga grosime interpapilard, rezult6nd astfel papile ,,sub formd de placintd", gi nu papile subtiri, precum s-au obljnut in cazul MWF-ului.
Lambouri mucoperiostale in grosime total5 sunt ridicate at6t bucal, cdt gi lingual/patatinat (Fig 16-3a p6na la 16-

Lambou in grosime total5 eu $llturl interne in saltea

Abordarea lambouluiin grosime totala cu suturi interne in saltea (FTF)e reprezintit o modificare a ,,tehnicii per-

3c). Dupa debridarea defectului (Fig 16-3d, 16-3e)

9i

augmentare (Fig 16-3f), inchiderea lamboului se obline utilizand suturi interne verticale in saltea (modificate)

(Fig 16-3g).
P6nd in prezent nu s-au efectuat studii clinice controlate care sd valideze aceastd procedurd in compara-

dea", folositd pentru defectele intraosoase in dentilia

frontald maxilard.23 Pe scurt, incizii intrasulculare sunt

4,47

16

Modelul lamboului gi tehnicile de suturd pentru optimizarea rezultatelor reconstructive

unghiurile liniare ale din{ilor care prezintd defectul osos interproximal 9i care se unesc intr-un punct comun la 7-15 mm imediat apical pe palat (Fig I6-4a). Se reflecta un lambou in grosime totald, iar PT este ridicat de pe
osul alveolar qi deplasat spre partea bucald, sub zona de

grup, in care !ie cu alte aborddri existente. Un studiu de s-a comparat FTF cu PPT, a prezentat o pierdere semnificativ mai mare a indllimii papilare 9i mai putine zone

cu cigtig al inSllimii papilelor in urma FTF-ului.e Prin

urmare, aceastd tehnicd poate reprezenta o alternativd adecvatd in cazul existenlei unui spatiu rnterdentar ingust sau in cazul cdnd celelalte tehnici de prezervare a papilelor nu pot fi aplicate.

contact, utilizdnd un elevator periostal mic (Fig 16-4b).

Pentru deplasarea atraumaticd a PT-ului este necesard o ldlime interradiculard minimd de 2.0 mm mdsuratd la creasta osoasd. Dupd debridarea defectului gi plasarea membranei,
a

grefeigt/sau a agentului biologic, lambou-

Menlinerea te$utului interprsximal

Menlrnerea lesutului interproximal (lTM)8 reprezintS o modificare a abordarii PPT.6 Pe scurt, ITM implic5 reflectarea unui lambou palatinal de formd triunghiulara (aga numitul ,,triunghi papilar", PT)impreund cu istmul

rile sunt suturate prin tehnica de suturd in saltea externd

modificata (Fig 16-4c).

Supravieluirea PT-ului, care este deosebit de importantd pentru un rezultat de succes, este legata de viabilitatea lamboului bucal gi de circulalia plasmaticd
colateralS intre lamboul palatinal 9i marginile late bizotate ale PT-ului. intrucdt supravie{uirea PT-ului depinde

lesutului interdentar, care rdm6ne alaturat portiunii bucale a lamboului. Acceastd incizie permite prezervarea unei cantitali adecvate de tesut interdentar peniru a
asigura acoperirea 9i proteclia membranei sau a grefei. Protocolul chirurgical include o incizie intracrevicula-

de neovascularizarea de la lamboul palatinal suprapus, rezultatele procedurii depind de urmdtorii factori:

s r .

tonus tisular preoperativ excelent 9i inflam{ie minima

rd bucald iniliala, extinzandu-se pand la unul sau doi dinli de fiecare parte a defectului. lncizii verticale de
eliberare se efectueazd dupb necesitate. PT este conturat de doud inciziiin bizou invers, care pornesc de la

grosimea lesutului palatinal (lambourile mandibulare au rareori grosime suficientd) utilizarea de incizii palatinale largi bizotate invers pentru asigura o suprafatd maritZ intre PT gi lamboul palatinal

papilar" (PT) palatrnal este Fig 16-4 Menlinerea lesutului interproximal. (a) lmaginea bucald/palatinalS a modelului lamboului. ,,Triunghiul prezent defectul osos lnterproximal. este lor, unde Liniare ale din{ unghiurile de la invers,'incepAnd in bizotate conturat de doua rnclzii

Modelul lamboului gi tehnica de suturd in procedurile reconstructive

:=-:-.-latraumaticintraoperatoratlesututui. Yghniga mgdifiCat$ dg pfezefyafe '== :'::eduni la 12 pacienti nefumJtoria dus papllei ::': :' ':ard in 95% din defectele tratate cu a ,. ,i l: :n cagtig substanlial de atagament Tehnica modificatd de prezervare a papilei (MppT)z reprezenl, : Pina in -: nu prezintd ppT, exist5 studii procedurii o variantd = a modificata pentru 'si.3 .-.z.ate sa aiba ca scop validarea aces- a permite nu numai oinchidere primard,24 dar gi o pozi,,' ,.-3a(ativ cu alte aborddri de lambou lionare coronard a lesutului rnterdentarT (Fig 16-5a). Se
efectueazd o incizie primard bucald 9i interdentarb pdnd la creasta alveolard, care sd cuprindd ambii dinli adi-

16

Modelul lamboului

9r

tehnicile de suturb pentru optimizarea rezultatelor reconstructive

u:ffii

.=aal:j',t:.tr:;+

tr

:,*4

"|r+._a:a::a

|fff"'..t''-.F'

Y,&-.

.-.

;r.,-

..,,,.,;iiF

Fig 1.6-5 Tehnica de prelevare a papilei. (a) Un defect intraosos cu o ad6ncime de sondare de 10 mm la nivelulaspectului meziala incisivului central maxilar drept. (b) Ridicarea lamboului mucoperiostal bucal. (c) Baza papilei (9i {esutul supracrestal moale) este seclionati de creasta osoasd cu o incizie orizontalb bucalS, folosind un mrcrobisturiu. (d) Papila bucald este rtdicatd impreuni cu lamboul palatinal in grosime totali, pentru a expune defectul intraosos. (e) observati componenta intraosoasb a defectului, care se intinde pdnd la nlvelul asfectului palatinal. (f) Defectul a fost augmentat utilizdnd biomaterial de tip colagen/hidroxiapatitb (Biostite, GABA Vebas, Rome, ltalia) (g) Se asigurb o adaptare pasivd a lambouluiinainte de suturd. (h) Tnchiderea primari se obtine prin suturi in saltea orizoniale.

caenli defectului. in continuare, se efectueazd o incizie orizonl. .|a in bizou intern in gingia bucald a spaliului
interdentar la nivelul bazei papilei. Se ridicd un lambou

lamboului, se efectueazd incizii verticale de eliberare gr o incizie in grosimea parliali la baza lamboului bucal. Dupa debridarea defectului (Fig 16-5e) 5i plasarea membranei, a grefei gi/sau a agentului biologic (Fig 16-50, lambourile sunt suturate prin suturi interne orizoniale 9i verticale in saltea (sau intrerupte) (Fig 16-5g si 16-5h). intre baza papilei palatinale gi lamboul bucal, coronar fata de joncliunea mucogingivald, se poate efectua o suturA internd orizontalZ in saltea, pentru a mobiliza coronar lamboul bucal la . Ulterior, o suturd internd in saltea verticala (sau suturd intreruptd) poate

mucopenostal la nivelul crestei alveolare bucale (Fig 6-5b). lncizia nterproxi ma ld se conti n ud ntrasu lcu la r in spatiul interdentar, p6nd la nivelul unghiului lateral palatinal, qi se extinde ulterior la suprafatd palatinald a dinlilor din vecindtatea defectului. Baza papilei (9i
1
i i

lesutul moale supracrestal) se diseca de creasta osoasa printr-o incizie orizontald bucald (Fig 16-5c), iar papila este ridicatd impreund cu lamboul palatinalin grosime totald, pentru a expune defectul intraosos (Fig 16-5d).
Pentru a permite pozilionarea coronard fdtd tensiune
a

fi plasatd intre porliunea cea mai coronard a lamboului

palatinal, care include papila interdentard, 9i porliunea

250

Modelul lamboului gi tehnica de suturd in procedurile reconstructive

:ea mai coronard a lamboului bucal. Aceastd sutura

:srgurd inchiderea primard a lamboului bucal pozilio_

-et coronar.

mas de la prima incizte bucald, se efectueazd o incizie orizonlald bucolinguald la baza papilei in imediata veci_ natate a crestei osoase interdentare. Ulterior, se ridicd

' -:

Aplicarea MPPT-ului in tratamentul GTR al defec_ -= cr intraosoase ad6nci a intr-o acoperire completd "rembranei in proprotie de73%-BO%
Ce vindecare.7,25 MppT

in timpul fa_ in asociere cu membrana

un lambou lingual/palatinal in grosime totald; lamboul include majoritatea lesutului interdentar supracrestal. O incizie periostald gi incizii verticaje de eliberare se
realizeazd doarin cazulin care nu se obline oinchidere primarit fdrd tensiune. Se efectuea zd debridarea defec_

=]TFE armald cu titan

rezullat intr-un c69tig clinic r: atagament semnifrcativ mai mare comparativ cu o ::rdare convenlionala de lambou (MWF) cu sau fdrd

-:mbrand ePTFE standard.26 Cele mai bune indica{ii

.-,r'u MPPT sunt la dintii monoradiculari, cu

-ierdentare
largi24,27 gi

spa_

.. -

- -:a!ii interdentare

la molarii mandibulari fdrd -: vecini. Cu toate acestea, MppT nu este indicatd ,=zul molarilor cu dinli proximalr prezenli, in zonele
inguste (vezi mat jos) 9i in situ_ 2 care deplasarea coronard a lamboului are un

tului gi detartrajul rad jcular (Fig 16-6d), iar membrana, grefa 9i/sau agentul biologic sunt ulterior adaptate gi pozifionate (Fig 16-6e). inchiderea primard se obline dupd cum urmeazd. Mai intai, se plaseazd o suturd in saltea orizontald internd in spaliul tnterdentar asocjat defectului, de la baza gingiei (aproape de joncliunea
mucogingivald) de la nivelul suprafelei bucale mijlocii a dintelui neimplicatin defect, plndla un punct cores_ punzdtor la baza la m bou lui li ngual/pa latina I ( Fig 1 6_6f). Aceastd suturd va fi pozilionatd deasupra celui maiinalt v6rf al crestei osoase interdentare (care se aflZtin apro_

:-_g-:strc slab (de exemplu, ad6ncimea vestibulard - .:::vaId).7

Tehnica simplifieat5 de prezervare a papilei

piere de dintele adiacent defectului) gi va fi ancoratd de lamboul lingual/palatinal. Cu alte cuvinte, aceastd suturd de inceput, permrte o pozilionare coronardfdrd
tenstune a Iamboului bucal prin fricliunea de suprafala radiculard gi agezarea pe v6rful crestei osoase rezidua_
le. Ulterior, {esutul interdentar aflat deasupra defectului se inchide cu una sau doud suturi intrerupte sau cu

:" -. stmplicata de prezervare a papilei (SppT)ro a

"

-.'

--

:'. .

_'=zld pentru a obline 9i menline inchiderea pri_

:::.:':are

:-:

ambourilorin prezenla unor spa!ii interdentare sau inguste, 9i pentru a evita sau limita
membranelor barierd fard suport propriu sau

o suturd in saltea interni verticald (ca in MppT), in funclie de ldtimea spaliului interdentar de grosimea 9i
lesutului interdentar (Fig 16-6g).
S-a demonstrat cd

- _-zielalelorin defectele osoase interdentare (Fig - -- -. Se efectueaza o primd incizie bucald oblici de

Sppl

este eficientd c6nd se apli-

. -'.'-.ea
. :='=t::l
-'1

r.
:

llocie sub zona de contact a dintelui adiacent -:-5o). Incizia este efectuatd menlin6nd bisturiul

."

grngivald la unghiul liniar bucal al dintelui pentru a atinge por{iunea papilard interpro_

ca individual sau in combinalie cu diferite strategii re_ constructive in tratamentul defectelor intraosoase. Fo_
lositd in terapia GTR cu membrane resorbabile, aceastb abordare a rezullat intr-o acoperire completd a mem_ branei in timpul vindecarii in proporlie de 46% (sursa bibliograficd 26) p|n1t la 67% (sursa bibliograficd 10).

... = : J axul lung al dintelui, pentru a se evita subti_ :. ='::s va a parlii palatinale a papilei. lncizia inter_ - - .:-: se prelungegte intrasulcular spre suprafelele - - . = . e dintilor din vectndtatea defectului, 9i extinsd ,=' - - l secliona papilele din spaliile interdentare ad ja_ , -- - - .erjor, se ridica un lambou bucalin grosime to_ ': : '''. rp ce portiunea restantd (palatinald)a papilei :-r.: l:rs!pra defectului jnterdentar este seclionata - :-='-.: prin incizii intrasulculare interdentare (Fig
".

Pdna

in prezent, nu s-au efectuat stud ji clinice contro_

late care sd aibd ca scop validarea acestor proceduri, in

comparaiie cu alte aborddri de lambou existente.

Abordare cu lambou individual

Abordarea cu lambou indrvidual (SFA)28 este indicatd in special in proceduri parodontale reconstructive

:-

::ntru

a elibera lesutul papilar interdentar

ra_

Modelu

lamboului 9i tehnicile de suturd pentru optimizarea rezultatelor reconstructive

Fig 16-6 Tehnica simpliflcatd de prezervare a papilei. (a) Defect intraosos la nivelul as pectului mezial al incisivului central maxilar st6ng. (b) lncizie bizotatd internd de la unghiul liniar bucal pdnd la partea interproximald mijlocie a papilei sub aria de contact cu dintele adiacent. (c) lncizie ortzontald
bucolingualS la baza papilei, in imediata proxrmitate a crestet osoase interdentare. Se ridicb un lambou in grosime totala. (d) Dupd debridare, esie evidentiat un defect intraosos adAnc de 5mm (in mare parte cu 2-3 pereli componenli). (e) Dupa condi{inarea radiculard cu gel EDTA 24%, defectul 9i suprafala radiculard au fost tratate cu derivali matriceali de smal{ (Emdogain@, Straumann, Basel, Elvelia). (f) Lambourile au fost apropiate prin sutura in saltea orrzonlalZ la baza papilei rnterdentare. (g) inchiderea primard a fost oblinuti cu suturi intrerupte pentru a inchide papila interdentard.

la d efectele ntraosoase car aclerizale pri ntr-o extensie

i

prevalentd la nivelul suprafe{er bucale sau orale (Fig 16-7a). Principiul de bazd al SFA-ului il reprezintd ridicarea unui lambou pentru a avea acces la defect, doar dintr-o parte (fie bucald, fie orald), l5s6nd intactd
partea opus5.
SFA utilrzeazd un lambou-plic. [xtensia mezio-dis-

anume, la nivelul papilei interdentare) aflatd deasupra defectului intraosos, se efectueazd o incizie oblicd sau orizontald, urmdrind profilul crestei osoase subiacente. Cu c2t este mai mare distanta dintre varful papilei 9i creasta osoasa subiacentd (adica, cu cat e mai mare dimensiunea apico-coronard a lesuturilor moi supracrestale), cu atat este mai apicald incizia bucalS in zona interdeniard (adicd, maiaproape debaza papilei). Acesta este din doud motive: in primul r2nd, pentru a
asigura o cantitate adecvatd de lesut supracrestal moaIe neatins conectat la papila oralA nedetaqatA, pentru a asigura adaptarea qi sutura lamboului; giin al doilea r6nd, pentru a permite un acces adecvat la defectul intraosos pentru debridare gi pozi{ionarea membranei/

tald a lamboului se mentine c6t se poate de limitatd asigurand totugi un acces adecvat pentru debridarea
defectului, pozilionarea 9i stabilizarea grefei/membranei. Se efectueazd inctzii sulculare urmdrind marginea gingivald a dinlilor inclugiin zona chrrurgicalS, doar la nivelul suprafelei cu extensia prevalentd a defectului (doar bucalsau doar lingual). inzona interproximald (9i

Factorii care afecteazd modelul lamboului 9i tehnica de suturb

fii'il,'

ttll" l

i: ::
-

, .-'::_:
-i:_.:i,!-

-31u.

'l I'ir
ril,

.l::':

-.=_:S:eCtUlUi

I i .:'-. -_a.a.=:latfaptul I . . I lr: :--, _ =- . :':.: enta la r .," . -:. a =,--lereade_ r ,, .: ::': _.-..=-:a a niVelUl , lr , r - _-'= _:_:-3augmenr : ,: :-: :- -:l.CXiapattti I ir : - *-. -- -. - ,_::efii CU O - . ,.: ._: _-aa. d (parogui_ r.." . . ,--. ., . . Se plaseAzd |; '.r l , : :_.-..----a.Crizontald

-:'--''a iamboul bucal oadouasuturdinsalteainternd.orizontaidseplaseazaintreporliuneaceamai '=' -'ai coronari a papilei orale pentru a asigura o inchidere primard'aiu.o*rrl Lr.ul repozi{ionat. " '.: :: cgraficz 28, cu permisiunea -" - Academiei Americane oe Raroooniotg-.1.
- :r;'_._"

- i- l3 l0nCllU_.-a aaAilet arale

coronard

(pb(ile a-d

r , '
i,

:. , :;::
r,

, '=.a iensiune. Se efectueazd debridarea i.: : ::. a defectului. in cazul in care nu se "
, '- I : -

'r': - _ _ :.--.-_a asiguraorepozilionareagi sutura_

I : i .: --.--:=.r|ar nedetagatd (Fjg 16_7b). Disec*: :.-. a a este lim jtatd la porfiunea apicald ;i : :

::-3 expUS prin ridicarea lamboului -s:rd partea opusa a lesutului moale

Datele preliminare au demonstrat cd defectele intra_ osoase complicate, accesate chirurgical in concordan_

!d cu principiile SFA gi tratate prin tehnica combinatd grefalcTR se pot vindeca cu un cagtig substanlial

de

atagament clinic Ai retraclie postchirurgic ald limitald.2s

. : , - ::':,_, ui. treburesd se ridiceincd un lambou '- -:-=::,-si SFA-ului. Dupd debrjdarea chirurgi_ : '-: *:'.-., grefa gi/sau agentului biologic pot fi :: :_r:ionate (Fig 16-7b, Fig16-7c Ai 16-d).

: : :1:,-'-= ::.ridarea corectd a defectului din cau_ . " ;' _ _ t: i:3es jnsuficjent pentru instrumentarea

Factorii care afecteaz& rnsdelul lambsului gi tehnica de suturi

Se vor lua in considerare mai multe caracteristici ana_

: :,--'Z in saltea orizontald

-' . S=A-ului por{iunea cea mai coronarl a pa_ 9i :::.;saie. pentru a asigura o inchidere primarA a -. '=:czilionat (Fig 16-7e).

- - -' ,lar fa!a de joncliunea mucogingivalA, :: : -:detagate, in vederea repozilionariiSFA_ :','. se plaseaza o a doua suturd in saltea jnternS intre porliunea cea mai = :.- srizantalS

internd se plaseazd
Si

tomice legate de zora de lraIaI a dentiliei, de bioti_ pul pacientului 9i morfologia defectului, deoarece vor

r r

influenta alegerea modelului lamboului. Acestea sunt urmdtoarele: djmensiunea mezio-distala flZlimea) a spaliului terdentar
in_

distanta dintre v6rful papileigi creasta osoasd subi_ acentd din zona interdentard (adica, dimensiunea apico-coronard a lesuturilor moi supracrestale)

16
r . n r "

Modelul lamboului gi tehnicile de suturd pentru optimizarea rezultatelor reconstructive

Avantajul SFA-ului constd in faptul cZ poate fi efec-

keralinizal pacientului localizarea defectului intraosos:tipulde dinte extensia bucald/linguala a defectului intraosos
cantitatea apico-coronard de lesut biotipul parodontal al accesibilitatea chirurgicalEt a defectului.

tuat indiferent de lStimea spatiului interdentar, deoarece este elevat doar un lambou pe o singurd parte (fie bucal, fie oral).

CIimensiunea apico-eoronarX

L6[imea spafiului interdentar

Dacd lilimea spa{iului interdentar este adecvatd, proce-

a lesuturilsr moi supracrestale

Dimensiunea apico-coronard a {esuturilor moi supracrestale poate influenta selectarea modelului lamboului. Pentru evaluarea corectd a componentei orizontale a pierderii osoase trebuie efectuatd sondarea osoasd. in principiu, cu c6t este mai mare distanla de la v6rful papilei pdnd la creasta osoasd subiacenta, cu at6t va fi mai mare caniitatea de lesut moale supracrestal interdentar care poate fi ,,alunecat pe sub" zona de contact, chiar

durile de optimizare ale prezervdrii papilei interdentare (PPT, MPPT, ITM) trebuie sZ constituie prima alegere pentru modelul lamboului. Spatiul interdentar poate fi considerat ca fiind ,,adecvat" atunci cAnd este mai lat de 2 mm la nivelul tesutului moalel6 (al papilei) sau,

in prezenta unei componente osoase orizontale extinse de pierdere osoasd (vezr mai jos), inprezenla unei ldlimi inter-radiculare minime de 2 mm mdsuratd la
creasta osoasd.s Tehnicile PPT, MPPT 9i ITM plaseazd linia inciziei la distanld de defectul osos, limit6nd astfel expunerea grefei sau a membranei pe timpul vindecdrii

giin prezenla unui spaliu interdentar limitat.

Cu

alte cuvinte, c6nd dimensiunea apico-coronard a !esuturilor moi supracrestale este extinsd, va fi facilitatd
manipularea chirurgicala a papilei interdentare, 9i de aceea trebuie luate in considerare tehnici de prezervare
ale papilei interdentare. SFA poate fi efectuati indiferent de dimensiunea apico-coronard a lesuturilor moi supracrestale. Cu toate acestea, cu c6t este mai mare distanla de la vdrful papilei la creasta osoasd subiacenta, cu atat mai apicalS va

postoperatorii. Mai mult decdt at6t, MPPT include o deplasare coronard a lamboului bucal, care contribuie considerabil la realizarea inchiderii primare deasupra membranei/grefei gi poate avea ca rezullal un c6gtig clinic de atagament coronar fata de creasta alveolard.l Zona anterioard maxilard este cea mai potrivitd pentru toate aceste proceduri de prezervare ale papilei,
datoritd accesului chirurgical excelent gi a spaliilor interdentare late. Zonele cu diastemi, precum gi zonele edentate inguste reprezintS de asemenea posibile zone candidat pentru aceste proceduri. in zonele care prezinta spatii interdentare inguste, este foarte probabil ca folosirea MPPT-ului sa ducd la necroza papilei.25

fi incizia bucala din zona interdentard (adica, apropiatZ de baza papilei).

intlnderea apic0-c0r0nard de {esut keratinlzat

intinderea apico-coronarS de lesut keratinizat este mdsuratd ca fiind distanla dintre marginea gingivala 9i linia mucogingivald, in zona unde incizia trebuie plasata. Prezen\a unui tesut keratinizat adecvat, mai ales in zona interdenlard a defectului intraosos, reprezinta o cerintd de bazZ pentru efectuarea IVPPT sau PPT cu pdstrarea papilei bucale, din doud motive tehnice principale. in primul rdnd, ambele tehnici presupun efectuarea unei incizii orizontale in gingia bucali a spatiului interdentar la baza papilei; gi in al doilea rdnd, lamboul

Dacd dimensiunea mezio-distald a spaliului interdentar este insuficientd (adica, < 2mm), pentru a permite deplasarea papilei in direc{ie bucolingualS (sau invers), opliuni alternative de tratament pot inclide
MWF, FTF 9i SPPT. incizia lamboului trebuie efectuatd intrasulcular ?n apropierea dinlilor gi sub punctul de

contact, in aga fel inc2t sb se pdstreze cdt mai mult !esut (papild). Procedura SPPT este de preferat, intrucat aceasta pare sd faciliteze o mat buni inchidere primard

a lesuturilor interdeniare deasupra membranei/grefei in compara{ie cu alte proceduri"l0

este suslinut de suturi ancorate inlre baza papilei

gi

Factori i care afecteazd modelul lamboului gi tehnica de suturd

lamboul bucal, care trebuie plasate coronar fala de jonctiunea mucogingivalZ, cu scopul de a oferi o stabilitate crescutd lamboului. O dimensiune apico-coronard neadecvati a gingiei interdentare la nivelul aspectului
bucal, o adancime vestibularb inadecvatd 9i o inse(ie inaltd a frenului Reprezintd limitdri majore pentru astfel de opliuni chirurgicale.

Fxtensia hueal5/l inguaf a defeetellui intraosos

Atentie deosebitd trebuie acordatd morfologiei leziunij osoase. in special, trebuie efectuati sondarea osoasd preoperatorie, pentru a evalua daca defectul osos implicd doar zona interdentard sau se extinde gi in partile bucale sau linguale ale osului alveolar. pentru a evita

intjnderea apico-coronard de lesut keratinizat nu

nfluenteaza alegerea pentru SFA.

Biotipul parodontal al pacientului

racren{ii cu contururi gingivale subliri puternic fes9i .:nate sunt mai predispugi sd reactioneze la agresiuni .'aumatice, printr-o inflamatie gingivald mai gravd gi ':-rac!ii marginale mai mari, comparativ cut pacienlii

contraclra nedoritd a marginilor lamboului (insolita de retragerea nedorita a lesuturilor gi expunerea grefei), incizia trebuie plasatd Ia o distantd considerabild de lesutul interdentar supracrestal trebuie sa rdmdna conectat la lamboul bucal, gi vice versa. De exemplu, prezenla unui defect intraosos interproximal cu extensie bucald
largd previne sau limiteazd folosirea MppT-ului. C6nd se utilizeaza PPT-ul, extensia defectului intraosos spre
zona defectului. Ca regulZ generald, dacd defectulosos implicd placa corticali bucala intr-o mare masurZ,

otip gros-plat 2e,30 Ca alare, pentru pacienlii cu : :iip sublire este recomandatd utilizarea aborddrilor - 'urgicale in care conturul inciziei cuprinde papila b

,-

partea palatinald sau bucala a zonei interdentare va determina pozi[ia incizieisemilunare. Cu toate acestea,
cand exista o extensie palatinala a defectului intraosos,

-. alnalEtllingualS (PPT, ITM), mai degraba - = 6ucalit.

dec6t pa

3 otipul parodontalal pacientulut nu afecteaza ale.-':a pentru SFA.

se poate lua in considerare o abordare cu lTM, cu conditia sd se efectueze incizli palatinale in bizou Iargi
gi lungi, la o distan!5 de sigurantd de marginile defectuluiosos. SFA trebuie aleasa cdnd extensia defectului intraosos este prevalentd doar pe o parte (bucald sau
lingua la).

Local izarea

defeetului intraosss:

tipul de dinte
-,- realizeazd alegerea modelului lamboului, trebuie

Aeeesihi ! itatea chirurgicalfr

-='=:-r,r intraosos. De exemplu, MPPT poate reprezen'. :' 1a op!iune pentru dinlii monoradiculari 9i molarii '.-: bularifZra dintiiadiacenti. S-a demonstrat ca, in .:-. molarilor cu dintiproximali prezenli, efectuarea

'.'

rn considerare zona denti{iei unde este prezent

a defectului
Dacd accesu I ch i ru rgica
IaI

lezi

u n ii

osoase este prej ud i-

, ',:
'

r r--ului este mai preten{ioasd tehnic cu un succes Ai - , nai redus, gi nu a rezultat in inchiderea primard

ciat din cauza pacientului 9i/sau a conditiilor specifice zonei, trebuie luate in considerare ca prima op{iune proceduri mai putin dificile din punct de vedere tehnic, cum ar fi FTF sau SPPT.
SFA trebuie aleasd doarin

intr-o treime din cazuri.T ITM a fost introdusa

::-.'J

cazulin care caracteristi-

'-:"zCicularb minimd de 2mm.8 in zonele cu spaliu " ='::ntar ingust gi/sau dinti posteriori, se recomandd

prima datd la dinlii maxilari, cu precddere zo:'=molard, cu lesuturr palatinale groase gi lalime

c le morfofologice ale defectului permit instrumentarea radiculard gi a defectului adecvati, prin elevarea unui lambou de acces pe o singurd parte (bucald sau lingua la ).

'-'.:u
-:.:--

SPPT.

--:.alzare defectului intraosos nu este un factor

nant pentru alegerea SFA-ului.

Tabelul 16-1 ilustreazd condiliile in care pot fi indicate fiecare dintre opliunile chirurgicale descrise.

255

I I
I

Tahlelul

i6-1

Condiliile anatomice in care fiecare opliune chirurgicald descrisd poate ft indicatd

,M_qdelglr

irnp:iiloil:,
,,q,rqqed,!$
:::1,r,,, .,;. ..rt-i_- .._
.

LAlimea spa!iulu i

ndincirnea

u*9,,6u,u,1,

ii{x}$Fl1[tir1i rr:rrr:rl:'.i|i,:.i
i].':.1':i:l.,',.].'..'ll.

r;:r.l|l ii.ai';l j ].],:ii].]. : :rit::ri:r:ir: ::l:iriri:tr:,.::1.

,

o (D c
o)

':i:..1:,iri't;r.lll:.lii:.r:lil:l;li:i:i,l

MWF

lat,4ngust

mare/mica

marelmicd

su

perf

ic ia

l5l

ina lta/loasb

gros-plat/su b!i re

adiinca

toate tipurile de dinli

\UCAEI
lingua ld

ugorid if icil

3 o o c
d

9.
PPT lat mare

mare (doar pentru incizii

superficiala/ adAncd (doar

high(for

gros-plat(doar

buccal incision only)/

bucale)/ micd

pentru incizii
bucale)

pentru incizii bucale)/biotip sublire

festonat

toate tipurile de dinti

bucali {pentru
extensii la nivel palatinal)/ linguali (pentru extensii la nivel bucal)

uQ0r

(D

=-

=
CD

low'

o (D
ugor/d ificil

FTF

lat/ingusl
lat

marelmicd
mare

mare/micd mare/micd

su

perf icia l5l

ina ltd/joasE

gros- plat/biotip
su

addncd
tTt\4

btire-festonat

toate tipurile de dintl premolari supenorl

bucaldl
linguald
buca16/

a c

c
E c E

o)(

superficiald/
addncE

inalt5/joasE

gros-plat/ subtire-sinuos

u$or

(D

linguald (se
recomandd incizii palatlnale late qi lungi)

= +

=F.

IVIPPT

lal

mare

mare

aclAncd

ina ltd

gros-plal

Dinli cu o singurd

lingua ld

u9or

= N"
o)
(D

rdddcind/ (molari fdra dinti in

vecindtatea lor) SPPT

o)
(D

laVingust

mare/mici
mare/micd

mare/mlca marelmicd

superficialdl
ad6ncd
su perf icia

inaltd/joasa
ina

gros- plat/biotip
su

btire-festonat

toate tipurile de dlnti toate tipurile de dinli

bucali/
lrnguala

c
ugor/d ificil

N
o) =

ugor/dificil

CD

lat/ingust
SFA

ldl

lti/joasa

add ncd

gros-plati biotip s u bti re-festo nat

bucalal
lingua l5

o
(D

o = a fr c o
=F. (D

MWp, Lambou Widman modificat20; PPT, Tehnica de prezervare a papilei6; FTF, Lambou in grosime totalS cu suturi interne in salteag; lTM, Men{inerea lesutului interproximals MppT, Tehnica modificatd de prezervare a papileiT; SPPT, Tehnica simplificatd de prezervare a papileil0; SFA, Abordare cu lambou individual2B.

Referinte

Conc I uzi i
',':delui lamboului tehnica de suturd par sd fie de 9i

le la caracteristicile fizice gi biologice ale materialelor

o
i

porta nta deosebita pentru maximizar ea potenlia

-=

u Iu

:cnstructiv a I mem bra nei, a I grefelor gi a I agenli lor bi_ - :gici. in acestsens, un studiu clinic controlata demon_
.-."2t cd, o combrnalie intre un Iambou

regenerative.36 Cu toate acestea, intrebarea dacd gi ?n ce mdsurd modelul lamboului gi tehnica de suturd pot influenta rezultatul clinic al procedurii reconstructive, necesitd incd clarifrcare.

:;:rleigio membrand epTFE armatdcu titan a avulca '::lirat o cantitate miritd de c6gtig clinic
de atagament

cu prezervarea

Referin{e
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. B ^ Y.
Papapanou pN, Wennstrom.lL, Grondahl K. periodontal status in relation to age and tooth type. A cross sectional radiographic study. .J Cl in Periodonto I ISBB:15 :469478 Becker W, Becker Bt, Berg L, prichard J, Caffesse R, Rosenberg E. New attachment after treatment wth root isolation procedures: report for treated Class lll and Class il furcattons and vertical r_rsseous defects. lnt J periodontics Restorative Dent 19BB;B:B_23. Tonettr lVS, pinl prato G, Cortellrn p perrodontai regerera|on oi human rntrabony defects. lV Determinants of healilg response. J Penodontol 1993 ;64:934.94A Selvig KA, Kersten BG, Wikesjo UME. Surgicaltreatment of intrabony periodontal defects using expanded polytelraf uoroethyiene barrier membranes: tnfluence of defect configuratton on healmg response. J Perrodontoi 1993;64:730 133. Trombelli L, Klm CK, Zimmerman GJ, Wikesjo UIVE. Relrospec_ ttve anaiysis of factors related to clinica/ outcome of guided tlssue regeneration procedures rn intrabony defects. J crin per,odontol

---paratrv cu abordarea cu un lambou convenlional ':::iat cu membrana epTFE.3l Rezultate oblinute de

' I . cnal al terapiei

' -..udii clinice controlate multicentrice marj (care im_ : :- diferili clinicieni experimenta{i), evaluand efectul

GTR32 sau al derivativului matrjceal r= sralt,33 comparativ cu debridarea in c6mp deschrs,

z:alat cd diferenla in c6gtigul clinic de atagament '-:-: centrulcu cele mai bune gicelcu cele maislabe iate a fost in general mai mare decat beneficjul
nentar oblinut prin strategia reconstructivd per se. nult decdt atat, doud studii controlate randomizate au testat bromateriale similare pe bazd de acrd :ctrc utilizate ca 9i grefe in defecte jntraosoase. - :'ezenlat nivele substanliale mai mari de c6gtig de .'sament atunci c6nd au fost asigurate condilii pentru - Cerea primard optima in zona interproximald prin

1997;24:366 371.

:-gereaza cd reconstruc{ia chirurgicala a aparatului -; t,agament pierdut este o proced urd foarte sensibjli

- :::lul lamboului gi tehnica de sutura potrjvita 3+,3s in .: :ate, aceste rezultate confirmd relevan!a manage_ '- -:l ui la m boun lor infl uen!6 nd rezu ltatul regenerari =
I

i,

:rnct de vedere tehnic. - acest capitol, au fost descrise mai multe modele
la defect. Alegerea unur model spe_

266. lvurphy KG rnterproximal tissue marntenance in GTR procedures: description of a surgica/ technique and year reentry results. .] Pe'iooonlrc. Restora \e De-r 1996:16:46j 47 / ll, rV'lc^ae rdes PL. W,1.. n SG. A r Ompa.,So o,oop,trdry relenho.t vFr_ sus full-th ckness flaps with tnternal mattress.utrr., ln unt.r,o, p.

Takei HH, Han, fJ,Carranza FAJr, KenneytB, LekovlcV Flaptech_ nique for perioclontal bone impiants. papilla preservation technique. J Periodontol IgBE;56:2a4 2]{.. prnr p prato Corteilini Gp, Tonetti lVS. The modified papiJla preservatr_ on technique. A new surgicai approach for interproximal regenerative procedures. J periodontol l99E;66261

397.

riodontal surgery. lnt J periodontics Restorative Dent 1996;16:3BB-

:mbou cu scopul prezervdrii totale a lesuturilor moi

10.

rpulaccesului
-

Cortellinl P, prato Gp, Tonetti MS. The simplified papilla preservation flap; a novel surgrcal approach for the managemeni of slft tirsres in regenerative procedures. int periodontici Restorative Dent

: de lambou (9i tehnica de suturd asociatd)

-.r

1qoo.10.(ao ao.

pentru
gi
I

,:itmiza inchiderea primardt a pldgii in vindecare

-'

estetjc postch ru rgica :actentului este strdns dependentd de caracteristici_

i

u a minimaliza prej ud ic

u Iu i

= - ratomice ale ale zonei dentiliei care trebuie tratatd,

'=:lm gi de morfologia defectuluj intraosos. Totugi,

:r-ozent, sunt exjstente doar date Iimitate cu scopul :. a valida ulilizarea diferitelor abordari de lambou din -rct de vedere al pacrentului sau al caracteristicilor

:iectului. Recent, s-a raportat valoarea clinjca care ': posibilS adaptarea selecliei abordarii chirurgica_

Takei HH. Surgtcal techniques for reconstructtve pelodontrcs. Dent Clin North Am 1991;35:531 539. 12. Nyman S, Llndhe J, Rosling B. periodontal surgery in p aque_rnfected dentitions. J Ciin peloclonto) Ig77A.24A 249. Corlellinl P, paolo G, prato p, Tonetti lVS. Longterm stability of clinical attachment fol/owing guided tissue regeneratton and conventtona therapy. J Clin Periodontol 1996;23,106 1tl Cortellinl P, Tonetti MS. Long term tooth survrvaJ followrng regeneratrve treatment of intrabony defects. perrodontol 2OA4;"75:672 678. 15. Trombe ii I, Bottega S, Zucchelli G. Supracrestal soft tissue preservat on wrth enamei matrlx protetns in treatment of deep rntrabony defects J Clin periodontol 2aO2;29 433_439 16. Cortellini P, Tonetti l\4S. Microsurgrcal approach to perrodontal regeneration. lnitial eva uatron in a case cohort. pen0donto J

i3.

i4.

2001:72:559 569

)\7

I I

I I

16
I]

Modelul lamboului gi tehnicile de suturd pentru optimizarea rezultatelor reconstructive

2009;40:303-31
oo
1.

Wachtel H, Schenk G, Bohm S, Weng D, Zuhr 0, Hurzeler lvlB Mrcrosurgical access f lap and enamel matrix derivative for the treat ment of periodontal intrabony defects, a controlLed clinlcal study.
J Clin Periodontol 2003;30:496 504.

Trombelll L, Farina R, Franceschetti G, Calura G. Single flap approach wlth buccal access tn periodontal reconstructive procedures: a case serles. J Periodontol 2009;80:353 360. 0lsson M, Lindhe J. Periodontal characteristics
wrth vary ngform of the uppercentral inclsors.

18

Trombel I L, Heitz-Mat4eld LJ, Needleman l, lVoles D, Scabbja A. A sysiemat c rev ew of graft mater als and bioLogica agents for
per ocJontal ntraosseous defects.
.J

in nd v:-: :

Cl n Pe'

:::-

in PeriodontoL 2002;29 Suppl

30

1991;18:78-82.
Trombe

3:i17

-irnettl

135.

MS, P ni Prato G, Cortellini P. Effect of crgarette smokrng on ieriodontai healing foLlowing GTR in nfrabony defects: a pre iminary reirospective study. J Clin Perodontol 1995;22:229 234. Ramflord SP, N ssle RR. The modified widman flap. J Clin PeriodontoL
31

Dl!. Modulation of expression of plaque- nduced gingivitis: effect 0f incis0r crown

L, Farina R, Manfrin R, Tatak s

: - ,.
forr.

2a
?1

1974:45:6al 647.
Trombe li L. Which reconstructlve procedures are effectrve for treat ng the periodontal intraosseous defect? Perlodontol 2000 2005;37:BB105 Checchi L, Schonfe d SE. A techn que for esthet c treatment of max I ary antenor infrabony les ons. Quirtessence lnt l9BB;19:209-213. Newe i DH, Brunsvold MA. A modification of the "curtain tech32

J Dent Res 2004B3t12B-737. Corlel in P, Pinr Prato G, Tonett I\4S. Periodontal regeneraton of human ntrabony defects with titanlum re nforced membranes: a controlled cl nica tria . J Periodontol 1995;66:797-803. Tonetti VlS, Cortellini P, Suvan JE, Adriaens P, Ba di C, Dubravec et al. GeneraLrzability ofthe added benefts ofgulded tssue

D,

22

regeneration in the treatment of deep intrabony defects: evaluat on in a multi-center randomized controlled c tn cal tria . J Perodontol 1998;69:1 183-1 192. 33 Tonetti lr4, Lang NP, Cortel

ln

P,

Suvan JE, Adriaens P, Dubravec D,

24 25

nique" rncorporat ng an internal mattress suture. J Periodonto 1985;56:484-487. Checch L, Schonfeld S[. A technique for esthetrc treatment of maxi llary anter or infrabony lesions. Qu ntessence lnt 19BB;19:209-213. Cortel In P, Pinl Prato G, Tonetti MS. The modified papila preservation techn que wrth bioresorbab e barrier membranes n the treatment of intrabony defects. Case reports. lnt J Per odont cs Restorative Dent
1996;1 6:546-559.

etal. Ename matrx proteins

n the regeneratvetherapyof deep

.

ntrabony defects: a mu t centre randomlzed contro led clinical tria

J Periodonto 2002;29:317 325. 34.

35.

Mt, Quintero G, Lafferty TA. A compar son of polylactic acrd granules and decalcif ed freeze-dried bone allograft in human periodontal osseous defects. J Periodontol 1993;64:103-109 lVinenna L, Herrero F, Sanz lV, Trombe li L. Adjunctive effect of poly lactide/polyglyclide copolimer n the treatment of deep periodontal
[Vleadows CL, Gher

26.

in P, Tonetti lVS, Lang NP, Suvan JE, Zucchell G, Vangsted T, The simp ified papil a preservation flap in the regeneratlve treatet ment of deep intrabony defects: cl nica outcomes and postoperat ve
Coirel
aL.

intra-osseous defects: a randomized c in cal tral. J C in Periodontol

2405;32:45646L
Cortellini
gy
P,

Tonett MS. Cl nica performance ofa regenerative stratec in cal experence.

27

morb dity. J Periodonto 2a0I;72:1702 1712. Checchi L, l\4ontevecchi Ir4, Checchi V, A essandri Bonett G. A mod fed papil a preservation technique, 22years1aIer. Qu ntessence lnt

for ntrabony defects: scjentific evidence and

Perodontol 2005:76:341 350.

258