18

Tehnici microchrrurgicale in terapia parodontalS regenerativb

tate incurajatoare ale tratamentulu la folosirea abordirii

Consideratii de bazi Tn chirurgia parodonta16

regenerativx
Dupa rntroducerea tehnicii cu barierd in stomatologie in 1982,r o serie de rapoarte de cazurt reugite a initiat un
val de entuziasm fatd de aceastZ tehnicd in comunitatea denIard.2-5 Aceastd fazd a fosl urmatd de o perioadb de

microchirurgicale in aceste proceduri 15,16 Acest capitol prezintZ tehnici chirurgicale avansate

care vor contribui la oblinerea obiectivului final al inchiderii predictibile a lamboului gi a vindecdrii primare intr-un mediu submers.

Conceptu I m icrochirurgical
Tehnica microchirurgicald necesitd o manipulare fina gt precisd a {esuturilor moi gi tari, o debridare meticuloasb
gi suturare lipsita de tensiune. Acegti factori sunt indis-

frustrare, clinicienilor gdsind dificila ob!inerea predictibild a rezultatelor prezentate in studiile clinice menlionate anterior. La inceputul anilor 1990, studii clinice
controlate au demonstrat un nivel ridicat de variabilitate al rezultatelor. glini6s.3,6'7 Aceastd discrepanld dintre dorinlZ gi realitate a culminat cu un review sistematic al regenerdrii tisulare ghi-

pensabili pentru inchiderea primard. inchiderea primard se obline atunci cdnd marginile intacte ale plagii sunt in contact intim, fdrd niciun semn de tensiune sau presiune. Acest lucru duce la o inchidere rapida a inciziei plagii prin fibrind, cregterea vaseior sanguine gi inchiderea epiteliald a plSgii intr-o perioadZ

date (GTR)

in defectele intraosoase, unde s-a raportat

o diferentd medie ajustatd intre GTR 9i debrtdarea in cdmp deschis de 1,1 mm8; numeroase studii nu au
putut raporta diferenle clinice intre debridarea in c6mp deschis gr procedura GTR.e,10 in plus, au apdrut complicatiile din punct de vedere al expunerii membranei
gi al retractiei tisulare la 50 din 1OO% de cazurilralale

de p6nd la 5 zile.rT Prin contactul intim al marginilor

pldgii, cantitatea de lesut care trebuie inlocuitZ de lesutul de granulalie este meniinutd la minim,.17 Mai mult

prin tehnica cu barier5.11,12 Aceste rezultate sunt in

contradic{ie cu datele raportate mai recent de grupul lui Cortellini gi Tonetti, care au prezentat o medie a c6gtigu-

lui nivelului de atagament clinic (CAL) intre 5,4 mm

gi

6,8 mm cAnd s-a urmat o strategia de regenerarebazalZ pe dovezi.13 Strategia de tratament s-a bazal pe dovezi

decdt at6t, reaclia inflamatorie pentru a elimtna fragmentele de tesut contaminat bacterian gi necrotic, este minimalizald. lmediat dupd inchiderea cimpului chirurugical, se creazd un mediu inchis, lipsit de contaminare microbiologicd. Tehnicile chirurgicale tradilionale cu lambou, precum lamboul Widman modificat, nu sunt

in mdsurd sd prezerve lesuturile interdentare inguste

subtiri. Aceasta are ca rezultat
o

gi

gtiinlifice gi pe un proces de luare de decizii, care au fost intocmite pe baza unor serii de studii clintce bine
controlate de-a lungul unei perioade de peste 15 ani. Elementul cheie pentru un rezultat clinic predictibil
9i de succes este reprezentat de controlul unui numdr de factori diferiti, lega{i de pacient, defect 9i de procedura aleasS. Dintre factorii enumerali mai sus, perfecliona-

vindecarea prin inten{ie

secundard lala75% din cazuri.18 Cu scopul de a obline o inchidere primard in chirurgia regenerativd, s-au creat modele speciale de lambou, bazale pe tehnica de prezervare a pa pi lei.
19-21

Al doilea factor major in oblinerea unor rezultate

adecvate ale tratamentului este minimalizarea traumei tisulare din timpul manipuldrii chirurgicale. Burkhardt 9i Lang au demonstrat o diferenld semnificativd in revascularizare intre aborddrile macro- gi microchirurgicale pentru acoperirea defectelor de tip retraclie.22 Aceastd diferenld a fost evidentZ imediat postchtrurgical, gi p6nZ zile de vindecare a pldgli.22 intr-o serie de studii clinice controlaie privind regenerarea parodontald, s-au

bordare microch rurgicald, pare sd fie un element crucial pentru regenerarea parodontald predictibild: cand s-a utilizat abordarea mirea teh nicii ch i rurgicale pri ntr-o
a
i

crochirurgical5, inchiderea primard a lamboului a fost obtinuta in peste 90% din cazuri gi a fost meniinuta pe
durata intregului proces de vindecare.13,14 Autorii sugereazd cd in procedurile regenerative in care se folosesc

la

proteine derivate matriceal din smal! sunt implicali o serie de parametriicomparabili. Au fost raportate rezul-

demonstrat cu claritate beneficiile aduse de o abordare

m i c roc h i ru rg icall.14'16,23,24

l/a

lnstrumente gi materiale microchirurgicale

18-l O trusa de m croch rurgie, conn6nd un port bisturiu microchirurg cai, o pensd microchirurgca d, un elevator papi ar specia creat, un port-ac microchirurg cal 9i o pereche de foarfeci microchirurgica e (Mamadent, American Dental System,
Fig
J

Fig 18-2 Lame microchirurgicale de drferite mbr m potriv te pentru tncizi interprox ma e 9i rntrasulculare. Lamele au formd de lin gurd, cu vdrful tdietor circu ar in lurul lamet (Keydent, American Dental systems GmbH, Vaterstetten, Germania).

Fig iB-3 Suturd de po ivini fluorid (#7.0) cu ace de diferite mar m ; HS B, DSIV1 12, DSIVl 15 (de la stinga). Acele sunt c rculare 3/8. Lungimea acelor este esen{ia 5 pentru a trece prin spa!iul interdentar, in special in zona molarilor.

Vaterstetten, Germa

ia).

!nstrurnente g! materia!e m!croe hirurgicale

Conceptul de microchiurgie presupune dispozitive de magnificalie optic5, instrumente gi lame microchirurgicale, gi materiale speciale de suturd.

gi astfel periclita procesul de vindecare postchirurgical. Pentru a efectua chirurgia precisa este nevoie de in-

strumente 9i suturi microchirurgicale corespunzdlaare.

Migcarea care poate fi efectuatd cu cea mai mare precizie este rotalia intre degete. Ca urmare, s-au dezvoltat instru-

mente cu m6ner rotund 9i v6rfuri active reduse. Pentru

a ob{ine o manevrare precisd a instrumentului, lung mea

totala a instrumentelor microchirurgicale nu trebuie sa

Dispozitive de magmifiealie
in medicina dentard au fost introduse numeroase sisteme de magnificatie gi iluminare, precum lupe de magnificatie sau microscoape chirurgicale. Pentru chirurgia
parodontala sunt adecvate lupele cu factor de magnifica!ie de pdna la 5,2. Faclorii de magnificalie mai mari sunt

depSgeascd 1B cm, iar centrul de greutate trebuie sd se gdseascb in prima trerme a instrumentului. in Fig 18-1 se poate observa o trusd de instrumente microchirurgicale.

l"arne

leroeh irurgica le

Procesul postoperator de vindecare al plagii depinde de

deseori dificil de utilizat, deoarece dimensiunea cdmpului este prea ingustS, adancimea de focalizare este prea redusd, iar distanla de lucru prea scurtb. Se poate utiliza o sursd de lumind individualS adilionald, bazatZ pe tehnologia LED, pentru a asigura o iluminare puternicd a campului chirurgical. Microscoapele chirurgicale
oferd o magnificalie maiinalta, dar reducerea vederii de

precizia inciziei. Prin urmare, conceptul de microchirurgie presupune utilizarea unor ame speciale. Lama Keydent (Fig 1B-1), care reprezinti o dezvoltare tArzie

pe baza lamei microchirurgicale Slvl69, este optimd pentru inciziile intrasulculare, in special in zonele interdentare inguste gi delicate. Vdrful circular al lamei
permite o preparare adecvatd prin efectuarea unei mi9-

ansamblu gi dificulta{ile de manevrare ale aparatului au

cdri de rotalie intre degete, in special in cazul inciziilor

adiacente la dinte.

fdcut ca microscopul sd nu fie folosit in mod curent in

proced
u rile parodontale

icrochirurgicale.

fiVlaterialu! de suturX

!nstrumcnte

ierochi rurgieale

snie roe

hirurgica:

Datorita dimensiunir mari, pensele 9i elevatoarele traditionale pot traumaliza {esuturile marginale gi interdentare,

Manipularea grijulie a {esuturilor gi vindecarea pri-

mard reprezintd principalele concepte ale aborddril

277
I I

Tehnici microchirurgicale in terapia parodontald regenerativd

culard cu lame microchirurgicale de-a lungul aspectului bucal al dinlilor. l)flizarea lamei Keydent in jurul coletului din!ilor apropia!i (adica, incisivii mandibulari) este beneficd pentru a evita rupturi in gingia marginald. Nu se efectueazd incizii verticale de eliberare peniru a nu compromrte vascularizalia lateralb a lamboului bucal 9i a facilita inchiderea lamboului. Mobilitatea este cdgtigatb prin extensia

microchirurgicale. Materialul de suturZ trebuie sd fie in concordan{d cu aceste principii. Reaclia lesutului la suturd este determinatd de matertalul, siructura 9i grosimea suturii.25 S-a demonsirat cd suturile mono-

filament neabsorbabile de dimensiuni mici provoacd

doar reaclii inflamatorii minime.25 Astfel, s-au realizat suturi monofrlament similare propilenei de dimensiune 7"0 9i B.O (Seralene, American Dental Systems,

Vaterstetten, Germany) care sunt utilizate pentru repozilionarea lambourilor microchirurgicale fZrd nicio tensiune qi fo(a. Acele (Fig 1B-3) prezintd v6rfuri ascu{ite in partea anterioard, astfelinc6t sd alunece ugor prin tesuturi.

inciziilor intrasulculare orizontale

ad

ln zona dintilor

iacenli.

2. inzona

interproximald a defectului intraosos, se plaseazd o singurd incizie orizontald la nivelul aspectului bucal, pentru a diseca papila in concordanld cu tehnica modificatd de prezervare a papilei 26

Tehnicl de lambou

Pozilia inciziei papilei este dependenta de lalimea spa{iului interdentar. Cu cat este mai latd aria interdentarb, cu atdt incizia poate fi plasatd mai bucal' Aceatsa va oferi avantaje la suturarea lamboului in pozi{ia iniliala gi la ob{inerea inchiderit primare'
Trebuie avutd grijd sd nu se forleze intrnderea lungimri lamboului interdentar in raport cu ldlimea 9i sd nu se afecteze aportulsanguin al regiunii papilare'

mirochirurgical
C6nd a fost introdus conceptul de microchirurgie in chirurgia parodontalS regenerativd, incidenta expunerii membranei infazatimpurie a vindecdrii plagii, a scdzut de la 30% la B% din zonele tratate.l5 Studiile grupu-

3.

lui nostru sunt in concordan{Z cu datele men{tonate

mai sus gi prezintd inchrderea predictibila a lamboului cA nd se ulilizeazit conce ptu I m icroch i ru rgical'14'16'23 Lamboul de acces microchirurgical bazal pe lamboul modificat de prezervare a papilei, reprezintd tehnica de bazd pentru a ob{ine inchiderea primard in procedurile de regenerare.26 Cu toate acestea, experienla autorilor

Lamboul bucal total este elevat utilizand elevatorul papilar microchirurgical. Aceastd tehnicZ asigurd prepararea precisd a {esuturilor marginale cu prezervarea maximd a lesutului. in pasul urmdtor, {esutul interproximal este ridicat

4.

cu atenlie utilizand elevatorul papilar. Elevarea !esutului interproximal ar trebui sd includd lesutul de granula{ie localrzat in defectul intraosos Pentru a facilita o elevare atraumaticd a lesuturtlor inierdentare, elevatorul papilar trebuie utilizat intrasulcular
la din!iiadiacen{i.
tr .J.

aratd c1t nu se obline inchidere prtmard predictibila utilizdnd lamboul de acces microchirurgicalin indicamai micd de 2 {iile clinice cu distanla interproximald mm. Ca atare, in spaliile interdentare inguste' pentru a asigura inchiderea primard in aceste situatii delicate au fost folosite modificdri ale lamboului de acces microchirurgical, rncluzdnd proceduri de lambou dublu
sec!ionat.

Se rotegte capul pacientului 9i se plaseazd inctzii intracreviculare de-a lungul aspectelor lrnguale ale fiecdrur dinte rmplicat. Ca 9i la aspectul bucal, inciziile sunt limitaie la coletul dinlilor 9i nu se extind interproximal. La maxilar, se poate plasa in zona
anterioard o incizie de eliberare. La mandibuld, se evitd complet inciziile intracreviculare la aspectul

Lambou! de acces microchirurgical

Elevarea lamboului se realizeaza urmdnd gase paql
consecutivi: 1. Dupd anestezie, se efectueazd o incizie intracrevi-

lingual; lamboul este elevat exclusiv prin intermediul elevatorului papilar (vezi pasul 6). Pe mdsurd ce lesutul interproximal este ridicat parelevalial, se poate ridica lamboul lingual utiliz6nd

torul papilar sau elevatorul tradilional.

Tehnici de lambou microchirurgical

Dupd ridicarea lamboului mucoperiostal se indepdrteazZ cu atenlie lesutul de granulalie utilizand instrumente manuale (de exemplu, chiurete Langer). De asemenea, debridarea suprafelei radiculare se efectueazd cu chiurete 9i capete ultrasonice diamantate. Dupd tertrinarea preparErii lamboului, se alege procedura de regenerare corespunzdtoare. Aceasta implicd aplicarea fie a pro-

teinelor matriceale de smal{, fie a unei bariere, cu sau fdrd addugare de substituenli osoqi. inchiderea lamboulr.ri se efectueazd cu suturi monofilament 7.0 cu ac de
15 mm. Se plaseazd o suturd in saltea orizonlald, care apropie zonele ad6nci gi depdrteazd nrarginile plSgii superficiale. inchiderea primard in zonele interdentare se realizeazd prin mai multe suturi intrerupte superficiale. in cazurile in care incizia interproximalS a fost plasatd mai addnc in zona bucalS, se poate utiliza un ac scurt, de B mm lungime (HS B, # 7.0) pentru o inchidere fdrd traversare prin ambrazura interdentar5" Altd opliune este sutura in bucld dubla , care se efectueazd in straturi tisulare diferite2T (Fig 1B-4).
Fig '18-4 Suturd in buclS dubla.

mucoaseiin mai multe straturi, permiland readaptarea

fdrd tensiune a {esuturilor" Prepararea lamboului se incepe cu incizti verticale de eliberare in formd de C, plasaie la aspectul bucal,

Pacientul este sfdtuit sE cldteascd cu o solutie de clorhexidina de trei ori pe zi. Nu se efectueazZ indepdrtarea mecanicd a pldcii din zona chirurgicald. Suturile
vor fiindepdrtate dupd 4

incep6nd de la unghiul liniar al dintelui mezial gi distal adiacent zonei defectului. Jesutul bucal este disecat printr-o preparare subminanta utilizdnd o pereche de foarfeci de preparare, ldsand pe loc periostul. Accesul pentru preparare este stabilit prin incizia verticala de el berare laleralZ. Du pd oblinerea prepardrit tu nel u u i in
i
I

-7

zile. Pactentul se va pre-

zenla la control de placd supragingivalS sZptdmAnal, timp de 6 sdptdmdni. in a doua sdptamdnd, pacientul
este instruit sd efectueze o igiend orald atentd cu o perie

Ioald zona buca ld, se plaseazd ncizi i ntracrevicu la re in concordan{a cu procedura cu lambou de acces microchirurgical. Ulterior, se ridicd un lambou in grosime toi i

moale gi gel de clorhexidind. lgiena orald normald este

reluatd la trei sdptdmani dupa chirurgie. Figura 1B-5 prezintd abordarea microchirurgicalS cu o procedura GTR tradilionald, iar Fig 18-6 prezintZ abordarea uitlizdnd numai proteine matriceale de smalt.

Iald plnd la jonctiunea mucogingivalS. Tunelul mucozal obtinut anterior se leaga coronar cu lamboul in grosime

totala, oblindndu-se un lambou mucoperiostal-mucozal. Prepararea lamboului mucozal se extinde addncin vestibul, dincolo de jonctiunea mucogingivalS. Trebuie avut grija sd se evite perforarea lamboului de grosime pa(ialZ, pentru a nu compromite vascularizatia lesuturilor elevate. Utiliz2nd o preparare in grosrme totald, tesutul conjunctiv remanent la nivelul osului alveolar este
elevat, oblrnAndu-se astfel un lambou interior secundar.

Lamboul dublu stratificat

Obiectivul principal al urmatorului model de lambou, descris pentru prima datd de Hurzeler gi Weng2o, este sa asigure avansarea pasivd a lamboului, in special in zonele unde inchiderea primard este dificila de obtinut prin modelul de lambou descris mai sus. Astfel, lamboul dublu stratifrcai poate fi utilizat in asociere cu orice procedura de regenerare, unde inchiderea completd a pldgii este fundamentalS pentru rezultatul tratamentului. AceastZ tehnicd constd intr-o serie de disec{ii ale

Pentru a c6gtiga mobilitatea lamboului intern, elevarea pbrtii apicale se efectueazd ca intr-o procedura in
grosime partiala. Ca aIare, este posibilS obtinerea unui mm. Prin plalambou interior cu o grosime de 1,5

-2

sarea coronard a lamboului interior, lamboului exterior se va deplasa de asemenea coronar 9i se va fi posibila o
ada pta re bistratif icat5 detensionatd. Pregdti rea lesutu ri-

lor linguale se efectueazd conform principiilor lamboului

a-7c\ L,/'/

I I

I I

I I I

I rs

Tehnici microchirurgicale in terapia parodontald regenerativd

Fig !8-5 Procedura amboului de acces microchirurgicaL, cu GTR. (a) lmaglnea lnitiala relevd pierderea papiler datoratd bol i parodontaLe. (b) lmaginea ocluzald demonstreazd o ad6nclme de sondare parodonta 5 ad6ncd, in mod special la nivelul aspectului pa atinal. (c) Defect osos vertical addnc vizibil pe rad ografra periapicala. (d) Datoritd ldtrm i zone nterproximale, papi a poate fi seclionatd la nivelul aspectului bucal. (e,f) Lambou va fi ridicat cu atentie, pentru a expune gi evalua defectul parodontal. (g) ln acest caz, o mem brand bioresorbabilS se utilizeazd pentru a acoperi defectul. (h) 0s autolog este amestecat cu subst tuent osos xenogen, iar defectul este umplut cu comppozi! a. (i) Defectul este acoperit complet de membranS. (k) Lambouri e sunt repozitionate. (k) Pentru a stabiliza ara plagii ad6nci, se efectueazd o suturd in saltea orizoniald. (l) O inchidere primarA precis; a la 12luni dupa interven{ie, radiografia lamboului se oblrne cu suturi intrerupte mu tiple. prezrnti obturarea osoasb a defectului osos vertical. (n) La 12 luni dupd interven!ie, se poate observa doar o cantitate minimJ de retrac{ie a {esutului moale.

ft)

Tehnici de lambou microchrrurgical

18-6 Procedura lamboulu de acces m crochirurgica , cu prote ne matriceale de smat. (a) lmagine preoperatorie a unu pac ent cu boalS parodontald avansatd. (b) Un defect osos sever se poate observa in lurul caninului max lar st6ng. (c) incizii intrasulculare sunt efectu ate utilizdnd lame mici. (d,e) Papila este incizatd la nivelulaspectulu bucal utiiizdnd tehnica de prezervare a papilei modificatS. (f,g) Gingia bucalb este ridicatd pentru a evalua defectul. (h)Suprafala radiculard este curatat5 cu instrumente u trasonice cu vdrfuri diamantate. (l)DerivatuL matr ceal de smal! este aplicat pe suprafala radrculard curatd 9 uscatS. (j) Plaga initald readaptatA este stabilizatd uti lz6nd o suturd in saltea microchirurgicald. (k,l) inchiderea primari a plagii esie facilltatd cu suturi multrple intrerupte in zona defectului gi a dintilor adiacen!i.
Fig

28t

18

Tehnici microchirurgicale in terapia parodontalS regenerativb

tesut, distribuie fo(ele tensile pe mai multe suturi,
tu
ri

de acces descrise anterior.

gi

Dupd prepararea lamboului dublu stratificat se pot efectua orice tipuri de proceduri de augmentare sau de
regenerare necesare.
Repozi{ionarea gi suturarea lamboului se efectueazd

permite cea mai pasivd adaptare posibild la nivelul stralor trsu lare exterioa re. Prin urmare, vi ndecarea pldgii

poate fi obtinutZ intr-un mediu submers, chiar gi in zonele cele mai delicate.

printr-o abordare multistratificatd. Materialul de suturd de primd alegere are dimensiuneaT .0. Lamboul interior bucal se pozitioneazd sub lamboul lingual, iar suturiin saltea orizontale sunt utrlizate pentru apropierea celor doud lambouri. Pentru adaptarea lamboului bucalexterior la cel lingual, se plaseazZ ad6nc, la niveluljonc{iunii

l"amboul dublu separat

Pe 16nga procedura dublu stratificatd descrisd anterior, mai poate fi folositd o modificare a acesteia, publicatd pentru scopuri parodontale pentru prima dati
de Thalmair gi colaboratorii, in cazurile sunt agteptate

mucogingivale, o a doua suturd in saltea orizontalS. Ca qi

in cazul procedurii cu lambou de acces, se vor efectua

suturi intrerupte pentru a inchide meticulos zona inlerproximalS. in final, se vor plasa suturi intrerupte de-a

lungul inciziilor verticale de eliberare. Fig 1B-7 ilustreazi un caz clinic de utilizare a lamboului dublu stratificat. Conceptul de inchidere multistratificald a plagii s-a dezvoltat din domeniul chirurgiei generale, in care plZgile sunt reunite strat cu strat" Procedura

probleme legate de inchiderea pnmard.28 Aceastd tehnicd folosegte o rotatie coronard a lamboului periostal, inspiratd din periosteoplastia folositd in chirurgia palatului gi a despicdturii congenitale de buzd.25 Se plaseazZ doud incizii de eliberare verticale sub formd literei C, la nivelul aspectului bucal, pornind de la ungiul liniar al dintelui mezial qi distal adiacent zona defectului. Se efectueazd incizii interdentare
la
gi

asigurd o adaptare corespunzdtoare a fiecdrui tip de

Fig18-7 (a)lmaginea bucalS a unui incisiv

lateral relev6nd boala parodontalS. (b) Radiografiile prezintd defectul intraosos. (c) Conform iehnicii de prezervare modtficatd a papilei, se efectueazd doud incizii verticale care se leagd cu incizia interproximalS. (d) Desenul schematic al praparSrii: este utilizatii o foarfecb pentru a secliona lesutul bucal prin incizia verticaLd de eliberare. (e) Dupd ridicarea unui lambou nuco-perio: tal, tesutul interior preparat este conectat 9i prin aceasta, se realizeazd doud lambouri. (f-r) Vezi pagina aldturatS.

Tehnici de lambou microchirurgical

FigiS-7 (f) Desen schematic al inciziei, cu scopul de a separa cele doud lambouri. (g) Lamboul interior este eliberat. (h) Desen schematc al lamboului interior gi exterior. (i) Lamboul interior este mobi izat peste defectul interproximal. (j) Defectul infraosos este evaluat gi curdlat. (k) O strategie regenerativd este realrzatS, ut lziind principiile GTR cu obturare osoasi. (l) lVembrand de colagen peste defect. (m) Lamboul interior este mobilizat peste defect gi suturat de papila llnguala. (n) Papila lingualS este repozilionati cu scopul de a inchide zona interproximala. (o) Suturarea se efectueazd folosind o suturd in saltea orizontalS adiincd pentru a inchide zonele de lambou ad6nci. (p) Pentru a asigura o inchidere primard a pligir corespunzatoare, sunt folosite multiple suturi intrerupte microchirurgicale pentru a inchide etang plaga.
(q) lnchidereaprimarda pdgi dupaTzi epostchirurgica.(r) lmaginedetaliatdaprocesului devindecareal plagii.

283

1E Tehnici

microchirurgicale in terapia parodontald regenerativi

preoperativS. (b) Rad ografia iniliald prezintd un defect osos orzontal la velul aspectu u mezia al incisivului lateral stAng mandLbular. (c) Observali aria nterdentari deiicatS, in special la niveluLaspectului palatlnal. (d) lnc zie lntrasulculard a niveLu aspectulur bucal. (e) lesutul interproxima este seclionat conform tehnrcii mod ficate de prezervare a papilei. (f) Lamboul de grosime totalS este preparat in partea bucald. (g) Papila este ridicatd inspre aspect lingua . Se efectueazd o incizie deel berareverticaldinformbdeClanvelu mezial(i) gi dstal(h)al arei chirurgicae.(j) Preparareag ridrcareaunui lamboubuca de grosime totala. (k) Prepararea unut ambou pedicu at ntern. (l x) Vezi pagina aldturatd.

fig 18-8 Procedura lamboului dublu sec!onat. (a) lmagine clinici

n

intrasulculare in conformitate cu procedura cu lambou descrisd anterior. Se ridicd un lambou mucoperiostal pe partea labiald, extinzdndu-se dincolo de jonc!iunea mucogingivald in vestibul. Ulterior, un lambou interior se va obtine din zona interioarb a lamboului mucoperiostal elevat: se va efectua o incizie orizontald rnternd in partea cea mai apicalS a preparaliei, $i se vor diseca periostul gi fibrele tisulare conjunctive.

Ulterior, se plaseazA incizii verticale interne pe partea

interioard a lamboului mucoperiostal, incepand de 1a nivelul inciziilor orizontale gi extinzandu-se panA la limita mucogingivala. Dupd aceasta, se ridica un lambou mucos intern dublu separat din direclie apica6, care se rotegte coronar fata de jonctiunea mucogingiva ld
.

Prepararea lesuturilor linguale se efectueazA in

Tehnici de lambou microch irurgical

schemattc a rotaliei lamboului intern. (o) Evaluarea ntraoperatorie a defectului osos debridat. Defectul osos este obturat cu o combina{ie de EMD (p) gi grefd osoasd autogenb (q) prelevatd utilizand metode piezochirurgicale. (r) Se efectueazd oinchidere stratficatZ a plagii. Lamboul intern este suturat cu o suturA in saltea verticalS de aspectul palatinal. (s) Al do lea strat se obline prin suturarea lamboului extern de lamboul palatinal cu sutur intrerupte. (t,u) inchiderea pr mard a p 5gi a nivelul aspectelor bucale gilinguale. (v) Vindecarea dupa 5 saptdmdni. Proces de vjndecare lncomplet. (w) Stua{ia clinica dupa 5 ani. (x) Radrografia a 5 ani. Observali cantitatea radiologica de os
obtu rat.

Fig18-B Proceduralambouui dubluseclionat.(1)Labazalambouui buca seefectueazSoincizreorizontald.(m) Lamboul pediculatintern esterrdcatde)abazalambouuiindirecliecoronara.Lamboul nternestepedicuatinparteacoronarAalamboului extern.(n) Desen

285

1E

Tehnici microchirurgicale in terapia parodontalS regenerativA

Tabelul l8-1 Rezultate clinice care compard lamboul de acces microchirurgrcal in comb nalie cu procedura de regenerare cu lamboul de acces microchirurgical rndividual (mm).

Trdames
i:liilll:lir.r::i:!:l:i:.rll:::::i

:.

'

::;:i',tjr'r j.'..:ri:rrl i

$$ iiiiriiffi
7.0 + L3 6.5 0.8

]$odi$-e{ri'; 3.1 t 0.6 4.4 + I.I 4.1 5.5 3.9

PPD CAL GR

EIVID

Control
EMD

t
t

2.I + 7.I
3.6 + 1.6
L.7 + 7.4

1.4

Control
EN/ID

7.7 + 7,6 7.2 +- 1.4 0.8

7.2

Control

O7+11

t r 1.0 t 1.0 t

1.5 1.8
1.3
1.1

0.3 0.4

t t

0.8 0.9

EIVD, derivat matriceal de sma !; PPD, adancime de sondare a pungi ; CAL, nivel c inic de atagament; GR, retrac!ie gingivalS. Sursa: Watchel HC,SchenkG,BohmS,WengD,ZuhrO, HurzelerlVB.Microsurgical accesflapandename matrrxderivateforthetreatmentof periodontal intrabony defects: a controlled clinical study. J Clin Per odontol 2003,30:496-504.

O
o_ o_

E E
d o J

N O O O

o O

test

6mo

con

6mo test 12mo con 12mo

test

6mo

con

6mo test 12mo con 12mo

D
0
O N

a o

f !

N
O O O O
test

o o
c
O O O

6mo

con

6mo test 12mo

con 12mo

test

6mo

con

6mo test

'12mo con 12mo

Fig 18-9 lVod ficari radiografice ale nivelului osos in grupul de tratament g grupul de control (radiografil standard zate). Modif cdri statlstic semn ficative mai bune in grupul EMD. Zona de control prezrntd o medie a modificar i nivelului osos de 1,27mm dupd 6 luni gi 2,36mm dupZ 12 uni. Grupu cu lamboul de acces microchirurgica fdri nicio procedurJ de regenerare prez nt5 o med e a modificarii nivelulu osos de0,62mm gi 1,O1mm dupd 6, respectiv 12 un. Sursa: Fickl S, eta23.

func!ie de principiile lambouluide acces descrise anterior.

nar se plaseaz; sub cel lingual gi se fixeazd cu o sutu-

Dupd prepararea lamboului de extensie, se pot efectua orice proceduri de augmentare gi regenerare
necesare. lesuturile moi se inchid prin intermediul unei tehnici de suturd multistratificatd. Suturdnd diferitele straturiale lamboului mrnrmalizeazd tensiunea la nivelul lamboului exterior. Lamboul interior rotat coro-

rd orizonlalZ in saltea. Ulterior, o suturd orizontald in saltea se plaseazA folosindu-se procedura lamboului de acces descrisd anterior, pentru a imobiliza lamboul bucal gi lingual. inchiderea precisA a lesutului moale interdentar se va efectua cu suturi intrerupte, care vor permite readaptarea pasrvd gi lipsiti de tensiune a zonei chirurgicale Fig 1B-B prezintd un caz clinic in care

Rezu ltate clin ice

Tabelul

18-2

Rezultate clin ce ale studiilor care apreciazd beneficrile aborddrii microchirurgicale in tratamentul Gl R parodontal (mm).

I 2,

l*tti

t,'.': :,' ...

:: : !:,t:.::..'t:,..,

PPD CAL
GR

8.8
1.6

t t t

1.4

4.7 +O6 5.8

3.8r06
4.9

10-1

1.6 1.0

* 1.0 1.4 t 0.7

1.0

t 4.6 t
3.6

0.6
O.9

1.3 + 0.8

1,3+07
2003, 30

PPD. ad6ncime d-o sondare a pungli; cAL, nivel clinic de atagament; GR, retraclie ginglvala. sursa; watchel HC, Hurzeler MB, Kottgen c, Bolz w, Zuhr 0, weng D. A mrcrosurgical approach to guided tissue regeneraIoi tieatment (abstract 32). .J clin periodontol

(supp.)

se efectueazd procedura cu lambou dublu separat. Un vestibul mai putin adanc Ai lipsa lesutului kera-

beneficiul aborddrii microchirurgicale in tratamentul

parodontal GTR.28,30 Defectele au fost tratate in concordantd cu principiile men{ionate mai sus: lambou

tinizat se Iraleaza dupa tehnicile tradilionale de extensie (de exemplu, plastia Rehrmann). princrpalul avantaj al procedurii descrise anterior il reprezrntd oblinerea inchiderii prrmare, fira deplasarea limitei mucogingivale, prin folosirea unui larnbou intern reflectat coronar.

dublu separat cand distanla interdentard a fost < 2 mm, lambou de acces microchirugical c6nd distanla
interdentard a fost > 2 mm. inchiderea primard postchirurgical 9i la 1 9i 2 sdptam6ni s-a oblinut in 95% din cazuri. Media iniliala a adancjmii de sondare a fost 8,8 + 1,4 mm, reducerea medie a ppD a fost 5,5 + 1,7 mm, cu o descregtere a retractieigingivale la 0,3 t 0,9 mm. Cagtigurile medii asociate ale lui CAL au fost de

Rezultate clinice
Studii ale grupului nostru au comparat lamboul de acces microchirurgical combinat cu o procedurd de regenerare utilizdnd derrvatul matriceal de smal! cu lamboul de acces chirurgical individual (grup control).16 inchiderea primard s-a putut obline in 89% din zonele in grupul test gi 96% din zonele in grupul control, demonstrAnd cb nu existd diferenld intre modalitd{ile de tratament. Tratamentele test 9i control au rezultat intr-un cdgtig mediu de CAL, semnificativ statistic, la 12luni dupd chirurgie:3,6 mm (grupultest) 9i I,7 mm (grupul control). Reducerea addncimii medii de sondare (PPD) a mdsurat 3,9 mm pentru zonele test gi 2,1 mm pentru zonele control, la 12 luni dupa ch iru rgie. V aloar ea retracliei gingiva le ad itiona le, d u pd 12luni, a ajuns a reprezentatin medie 0,3 mm pentru zonele test, respectrv 0,4 mm pentru zonele control. Rezultatele clrnice dupd 6 9i 12 luni sunt prezentate in Tabelul 1B-1, iar rezultatele radiografice in Figura 1B-9. Modificarea radiograficd a nivelului osos a fost semnificativ mai mare in grupul test (Fig 1B-9). Un alt studiu clinic a fost efectuat pentru a evalua

5,7

tI,7

mm. Tabelul IB-2 prezinlEt rezultatele clinice

dupa 6, 12 9i 24 de luni.

Conc I uzi

Rezultatele prezentate mai sus demonstreazb ca inchiderea primard a lamboului poate fi oblinuta in mai mult de 90% din toate cazurile prezentate
14,16,23 Se

plus, combinarea principiilor microchirurgicale cu tehnici de lambou cu model special prezintd un potential inalt de a obline rezultate predictibile ale tratamentului pentru anumite indica!ii. incorpo16nd abordarea microchirurgicald in chirurgia parodontala regenerativd oferd tralamentului posibilitatea de a fi mai pulin traumatic ai invaziv, cu scopul principal de inchiderea intima a plagii 9i vindecarea regenerativd intr-un mediu submers

in

poate concluziona cZ abordarea microchirurgicala, implic6nd manipulare delicatd a lesuturilor giinchiderea precisd a pldgii, justificd cele mai multe rezultare favorabile ale vindecdrii raportate in studiile citate.

16/

18

Tehnici microchirurgicale in terapia parodonta l5 regenerativd

15

Referinle
Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H. New atiachment folLowing surgical treatment of human periodontal disease. J Cltn Periodontol

Cortellinl

P,

Tonetti VlS. lVlicrosurg ca approach to periodontal

regeneration: init al eva uat on rn a case cohort. J Periodonto

2001;72:559 569.
16.

Wachtel HC, Schenk G, Bohm S. Weng D, Zuhr O, Hurzeler MB. Microsurgical access flap and enamel matrix derivate for the treatment of periodonta ntrabony defects: a control ed c inical study.
J Clin PeriodontoL 2003;30;496 504.

1982;9:290 296. Becker W, Becker BE, Berg L, Pr chard J, Caffesse R, Rosenberg [. New attachment after treatment wlth root Lsolation procedures: report fortreated cass lll and class ll furcations and vertical osseous defects. lnt J Perodontics Restoratve Dent 19BB;B,B-23.
Cortel ini P, Pini Prato G, BaLdi C, Clauser C. Gu ded tissue regeneratlon with different materia s. lnt J Perrodontics Restoratve Dent
1B

Wong MEK, Hollinger JO, P nero GJ. lntegrated processes respons ble for soft tissue hea ing Ora Surgery Ora Medicine Oral Pathology

1996;82:475492.
Becker W, Becker BE, Ochsenbein C, Kel y G, Caffesse R,
Morr son EC, Prichard .1. A longitud

na study compartng

scaltng,

1990;10:137 151.
Gottlow J, Nyman S, Lindhe J, Karring T, Wennstrom J. New attach'

osseous surgery and modif ed widman procedures: resu ts after one year. J Per odontol 19BB;59r351-365. 19

ment formation n the human periodontium by guided tissue regeneration: case reports. J Clln Perodonto 1986;13:604-616. Schal horn RG, McCla n PK. Combined osseous composite graftrng,
root cond t oning, and gu ded tissue regenerat on. lnt J Periodont cs

Takei H, Han I, Carranza F. Flap techn que for periodontal bone imp ants: pap I a preservat on technique. J Per odontoL 1985;56:204-

210.
HUrzeler lVB, Weng D. Funct onal and esthetic outcome enhancement of periodonta surgery by app icat on of plastic surgery principles. lnt.l

Restoratlve Dent 19BB;4:9 31. Chung KlV, Sa kin LM, Stein MD, Freedman AL Cl n ca evaluation of b odegradab e co lagen membranes in guided t ssue regeneratlon.

Periodontcs Restorative Dent 1999;19:37 43.

21

Triaca A, Minoretti R, Merl lV, Merz B. Perosteoplastyforsofttssue c osure and augmentation n preprosthet c surgery: a surgica report.

Periodo- lol E9a;6L / 32 -7 36. Se v g K, Kersten B, Chamber ain AD, W kesjo UlVlE, Niveus RE.
Regenerative surgery

of ntrabony ca

per odonta defects us ng e-PTFI

o1

lntJ Oral Maxi lofac lmplants 2001;16:851 855. Burkhardt R, Lang NP Coverage of oca ized grngiva
2a05:32:287-293. 23.

recess ons: com

barr er membranes: scanning e ectron m croscop c eva uat on retr eved membranes vs. c in

parsion of mrcro- and macrosurgcal techniques. J Cl n Periodontol Fickl S, Tha mair T, Kebschul M, Bohm S, WachteL H. Microsurgcal access f ap in conlunction w th ename matr x der vative for the treatment of intrabony defects: a control ed cl n cal tr al. J C in Per odontol

healtng. J Periodontol 1992;63:974 RJ, Worthington HV. Gu ded

978.
Need eman l, Giedrys-Leeper Database Syst Rev 2001

[, Tucker

t ssue regeneration for periodontal nfra-bony defects. Cochrane

;2(CD)Afl 24).

2009:36:184 790.
24 Cortel ini P, Tonetti MS. A m nimally invasive surgicaltechn que

Mayfleld L, Soderho m G, Halstrom H, Kullendorff B, Edwardsson S, Brattha I G, Bragger U, Attstrom R Guided tssue regeneraton for the treatment of intraosseous defects using a bioabsorbable membrane: a contro ied c inica study. J C in Periodontol 1998;7: 585-595.
10 Prit ove-Carson S, Pa mer RI\4, Floyd PD. Evaluation of gu dedtissue regenerat on ln the treatment of paired periodonta defects.

wth

an enamel matrix derivative in the regenerative treatment of ntra-bony defects: a nove approach to I m t morbidity. J C in Per odontoL

2a0l;34:87-93.
25. 26. Beauchamp Pl, Guzick DS. Histologic response to microsuture mate

rals. J Reprod lVed 1988;33;615-623.

Br Dent

.J

1995; 179:388-394.

1l

Murphy K. Post operative heal ng

compl cations assoclated wth

Gore-

Tex periodonta materlals. 1. lncidence and characterlzation.

n Prato G, Tonetti MS. The modified pap la preservation technique. A new surgical approach for interprox ma regenerat ve p'0ced-res. . Cl n Pe'odo^tol 1995:66:261 266.
Cortellini P, P Wachtel H, Fickl S, Zuhr O, Huerze er M. The doub e-sl ng suture: a mod fied techn que for pr mary wound closure. tur J Esthet Dent

lntJ Periodontcs
12

Restorative Dent 1995;15:363 375.

21

Selvig K, Kersten B, Wikesjo UME. Surg cal treatment of lntrabony

periodontal defects usLng expanded polytetraf uoroethy ene barrier membranes: lnfluence of defect conf gurat on on the heal ng
13 response. J Periodontol 1993;64:730-733. Corte I n P, Tonett MS. Clinica performance of regenerative strategy for ntrabony defects: scientlfic evidence and clinical exper ence.

2006:4:216 226. 28.

Thalmair T, Flck S, Bolz W, Wachtel H. The double spl t flap: a surgical approach for regenerative treatment of nterproximal defects. J C in Periodonto 2009;36:877-881. SkoogT. The use of perosteal flaps n the repairof ceft of the prtmary pa ate. Cleft Palate J 1965;2:332-339. Wachte H, Hurzeler lV, Kotigen C, Bo z W, Zuhr 0, Weng D. A microsurg cal approach to guided tissue regenerat on treatnient. Europer o, Berl n, 2OO3:Abstraci 32

29 30

I
1,4

Periodontol 2OO5;76:341-350.

Wachtel HC, HUrze er l\4B, Kottgen C, Bolz W, Zuhr 0, Weng D. A m crosurgical approach to gu ded tissue regeneration treatment.
J Clin Periodontol 2003;30(suppl. 4).