Lonomia obliqua

Oruga de Lonomia obliqua Clasificacin cientfica Reino: Filo: Clase: Orden: Suborden: Infraorden: Divisin: Familia: Gnero: Especie: Animalia Arthropoda Insecta Lepidoptera Glossata Heteroneura Ditrysia Saturniidae Lonomia L. obliqua Nombre binomial Lonomia obliqua La taturana oblicua (Lonomia obliqua) es una especie de lepidptero ditrisio de la familia Saturniidae cuyas orugas tienen pelos urticantes muy venenosos .

ACCIDENTE LONOMICO Accin del veneno La intoxicacin ocurre por el contacto con las cerdas o espculas de la larva. El mecanismo de accin de la toxina an no est bien esclarecido. Se evidencia actividad fibrinoltica intensa asociada a accin de la plasmina o fibrinolisina. Como consecuencia de esta activacin puede

ocurrir hemorragia. Existen evidencias de una accin pro coagulante inicial seguida de una fibrinlisis intensa. Cuadro clnico Los signos y sntomas en el accidente por larvas de Lonomia, son semejantes a los sntomas provocados por otras 'lagartas' urticantes. La manifestacin local inicial es de dolor quemante. Puede acompaarse de edema y eritema de intensidad y duracin variable, dependiendo del nmero de cerdas que entraron en contacto con la piel, cantidad de veneno inoculado y caractersticas individuales de cada paciente. Despus de un perodo variable de una (1) a setenta y dos (72) horas, se instala un cuadro de discrasia sangunea, con aumento del Tiempo de Coagulacin (TC) hasta quedar incoagulable; del Tiempo de Protrombina (IP); disminucin de la Actividad de Protrombina, y consumo del Fibringeno. El sangrado puede ocurrir en las primeras horas despus del accidente, pero es ms comn que el cuadro hemorrgico se instale despus de 24 horas. El sndrome hemorrgico no ocurre en todos los pacientes. El sangrado se manifiesta por: equimosis, pudiendo llegar a sufusiones hemorrgicas extensas, hematomas de aparicin espontnea, provocados por traumatismos o en lesiones recientemente cicatrizadas, hemorragias de mucosas (epistaxis, gingivorragias); intra articulares, abdominales (intra y extra peritoneales), pulmonares, tiroideas y en el parnquima cerebral. El sangrado puede ocurrir en las ms diversas localizaciones anatmicas y la gravedad de las manifestaciones clnicas depender de su volumen. La insuficiencia renal aguda ocurre en 5 a 10% de los pacientes, con fisiopatologa multifactorial, pudiendo ser relacionada a hipovolemia por sangrado, hipotensin arterial, depsito de fibrina en los capilares glomerulares, hemoglobinuria (despus de hemlisis), productos de degradacin celular y la accin directa del veneno en el parnquima renal. Manifestaciones generales inespecficas: cefalea, malestar general, nuseas, vmitos, ansiedad, artralgias, mialgias y con menor frecuencia dolores abdominales e hipotensin arterial. Exmenes de laboratorio Exmenes esenciales -Tiempo de Coagulacin (TC) Primera medicin = 1 hora despus del accidente. Segunda medicin = 12 horas despus del accidente.

Tcnica para determinacin del TC a) La sangre debe ser retirada con jeringa plstica, sin espuma. b) Distribuir 1 ml en cada uno de los dos tubos de vidrio (13 x 100 mm), secos y limpios. Colocar los tubos en bao Mara a 37 C o utilizar como fuente de calor la mano. c) A partir del minuto cinco, y a cada minuto, se retira siempre el mismo tubo para lectura. d) La lectura se hace inclinando el tubo hasta la posicin horizontal. Si la sangre se escurre por las paredes, recolocar el tubo en el bao Mara. El movimiento debe ser suave para evitar el falso acortamiento del tiempo. e) El valor del TC ser referido a aqul minuto en que la sangre no se escurre ms por la pared interna del tubo, cuando es inclinado.

f) El segundo tubo, que permaneci en reposo en el bao, confirmar el resultado g) Por esta tcnica los valores normales para TC varan de 7 a 9 minutos OBSERVACIN: Los valores de TC varan poco con el dimetro del tubo empleado, pero sufren variaciones con el volumen de sangre adicionada, con el nmero de inclinaciones del tubo o con la temperatura del bao Mara. TC NORMAL Para el caso de accidentes por animales venenosos se puede considerar: TC Normal: hasta 9 minutos TC Prolongado: de 10 a 30 minutos TC Incoagulable: mayor de 30 minutos Exmenes generales de laboratorio: o Tiempo y Actividad de Protrombina o KPTT o Fibringeno Plasmtico o Plaquetas o Hemograma, ionograma, glucemia, uremia, creatininemia, LDH, CK, bilirrubinemia, TGO, TGP, y otros a criterio del mdico. Clasificacin y tratamiento LEVE: Pacientes con manifestacin local y sin alteracin de la coagulacin o sangrado hasta 72 horas. despus del accidente, confirmado con la identificacin del agente. Tratamiento sintomtico (analgsico, evitar salicilatos, compresas fras locales) MODERADO: Paciente con manifestacin local y alteracin de la coagulacin, o manifestaciones hemorrgicas en piel y/o mucosas (gingivorragia, equimosis, hematoma, hematuria), sin alteraciones hemodinmicas (hipotensin, taquicardia o choque) con o sin identificacin del agente.

Tratamiento: Sintomtico: analgsicos (evitar salicilatos), Compresas Especfico: seroterapia - cinco (5) ampollas de Suero Antilonmico.

fras

locales.

GRAVE: Pacientes con alteracin de la coagulacin, con manifestaciones hemorrgicas en vsceras (hematemesis, hematuria, ginecorragia, hemorragia pulmonar o intracraniana), con alteraciones hemodinmicas y/o falla multiorgnioa, con o sin identificacin del agente. Tratamiento: Sintomtico: Analgsico (evitar salicilatos), compresas Especifico: seroterapia con diez (10) ampollas de Suero Antilonmico.

fras

locales.

OBSERVACIONES: Se debe corregir la anemia a travs de la administracin de glbulos rojos sedimentados. Estn contraindicados la sangre total y el plasma fresco pues pueden acentuar la coagulopata por consumo.

Esquema de utilizacin del suero antilonomico El suero antilonmico es una solucin de lnmunoglobulinas especficas purificadas y concentradas obtenidas por la hiperinmunizacin de equinos con extracto de cerdas de Lonomia sp. El suero es provisto por el Instituto Butantn de San Pablo, siendo producido con ejemplares de Lonomia recogidos y enviados desde regiones endmicas. Su produccin sigue patrones de calidad dictados por normas internas reconocidas par el Ministerio de Salud. El producto se presenta en ampollas de 10 ml y debe ser conservado en heladera entre 4 y 8 C. El plazo de validez del producto se indica en el envase. La seroterapia se indicar conforme a la clasificacin de gravedad del accidente. La dosis a utilizar ser la misma para nios y adultos. El objetivo del tratamiento es neutralizar la mayor cantidad posible de veneno circulante, independiente del peso del paciente. La va de administracin recomendada es la endovenosa (E.V.). El suero diluido debe ser administrado en goteo rpido, con estricta vigilancia mdica y de enfermera. Las ampollas deben ser diluidas segn criterio mdico en solucin salina o glucosada al 5%, en una proporcin de 1:2 a 1:5 y administradas en goteo rpido (5 ampollas en 1 hora; 10 ampollas en 1 hora y 30 minutos). Observar la posible sobrecarga de volumen en los nios y en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal. Esquema de utilizacin del inhibidor de la fibrinolisis En ausencia de suero Antilonmico la segunda opcin de tratamiento es el uso de inhibidores de la fibrinolisis (ACIDO AMINOCAPROICO). Trabajos comparativos demuestran que el Acido Aminocaproico tiene menor eficacia que el suero. Administrar el Acido Aminocaproico por va E.V.;con una dosis de ataque de 30 mg/kg en el adulto, seguidos de 15 mg/kg cada 4 hs en 100-150 ml de solucin fisiolgica, durante 2 a 3 das o mientras persista el TC alterado. En nios la dosis de ataque ser de 30 mg/kg seguida de 15 mg/kg cada 4hs, diluido en 70-100 ml de solucin fisiolgica durante 2-3 das o mientras persista el TC alterado. Reacciones a la seroterapia Pueden ser clasificadas en Precoces y Tardas Reacciones Precoces (RP) La frecuencia relatada de RP en el uso de sueros antivenenos es variable. La mayora de las RP ocurre durante la infusin del antiveneno y en las dos horas subsiguientes. Comnmente son consideradas leves, pero es conveniente que los pacientes sean observados durante por lo menos 24 horas, para la deteccin de otras reacciones que se puedan relacionar a la seroterapia. Los signos y sntomas ms frecuentes observados son: urticaria, temblores, tos, nuseas, dolor abdominal, prurito y rubor facial. Ms rararamente se pueden observar RP graves, semejantes a la reaccin anafilctica o anafilactoide. En estos casos, los pacientes pueden presentar arritmia cardaca, hipotensin arterial, shock y/o cuadro obstructivo de las vas respiratorias. La fisiopatologa de las RP an no se encuentra establecida. Se admite que una gran cantidad de protenas heterlogas podran determinar la formacin de agregados de protenas o de inmunocomplejos, activando el Complemento. La activacin de este sistema llevara a la formacin

de anafilotoxinas que a su vez podran determinar la liberacin de mediadores qumicos de los mastocitos y basfilos, principalmente histamina. Los siguientes factores pueden favorecer la aparicin de RP a) Las reacciones observadas parecen ser proporcionales a la concentracion de protenas e inmunoglobulinas y a la velocidad de infusin de los sueros antiponzoosos. b) Antecedentes de Atopa. c) Sensibilizacin a protenas del suero de caballo, por utilizacin previa de algn tipo de suero heterlogo, o contacto anterior con productos equinos. d) Tipo de antiveneno: las reacciones son ms frecuentes cuando son utilizados sueros de baja purificacin. e) La va de administracin: las RP aparecen ms precozmente cuando el suero es administrado en "bolo" por va E.V. PREVENCIN DE LAS REACCIONES PRECOCES (RP) La seroterapia antiponzoosa no es un procedimiento exento de riesgo, habiendo posibilidad de aparicin de RP, semejantes a una reaccin anafilctica. El Test de sensibilidad cutneo u ocular no es el ms indicado pues presenta baja sensibilidad y bajos valores predictivos de las RP, retardando el inicio del tratamiento especfico. a) Garantizar un buen acceso venoso; b) Dentro de las posibilidades, es conveniente dejar preparado: oLaringoscopio con lminas y tubos endotraqueales adecuados a peso y edad. oSolucin Fisiolgica (SF) y/o Solucin de Ringer Lactato. oAdrenaLina (1 amp de solucin acuosa 1:1000) oAminofilina(10 ml corresponde 240 mg) USO DE PREMEDICACIN A criterio mdico y precediendo en 15 minutos la seroterapia es aconsejable la administracin de antihistamnicos y corticoides segn el siguiente esquema: a) Prometazina (Fenergan; presentacin: 2ml = 50 mg). Dosis: 0.5 mg/Kg Dosis Mxima: 25 mg/dosis Va de Administracin: l.M. OBSERVACIONES: En ancianos y nios la prometazina puede provocar efectos idiosincrticos como agitacin psicomotriz, taquicardia, midriasis y rubor facial. b) Hidrocortisona (Solu-Cortril: frasco-ampolla de 100 y 500 mg) Dosis: 10 mg/Kg Dosis Mxima en adultos: 1000 mg Va de administracin: l.V. OBSERVACIONES: La Hipotensin arterial, el rubor facial y la vasodilatacin perifrica, observadas luego de la liberacin de histamina son dependientes tanto de la estimulacin de los receptores H1 como de los receptores H2. Por este hecho existe la indicacin de asociar a la medicacin anterior antagonistas de los receptores H2 de la histamina, Cimetidina (Tagamet) o como segunda opcin Ranitidina (Zantak):

c) Cimetidina (Tagamet: ampollas de 2m1 = 300 mg)

Dosis Pediatrica: 10 mg/Kg Dosis Mxima: 300 mg Va de administracin: E.V.

Diluir la dosis en 20 ml de solucin fisiolgica (SF) o dextrosa 5% Administrar por va endovenosa lenta en 2 a 5 minutos. En nios desnutridos o de bajo peso se puede utilizar microgoteros para la administracin EV. de los 20 ml a una velocidad de 60 microgotas por minuto en un perodo de 15 a 20 minutos. Dosis para adultos: 300 mg (1 amp) dosis nica Va de Administracin : EV. Diluir en 20 ml de SF o Dextrosa 5%, va endovenosa lenta en 2 a 5 minutos d) Ranitidina (Zantak: ampollas de 2 ml= 50mg) Dosis Peditrica: 1.5 a 2 mg/Kg. Dosis mxima: 50 mg Dosis para Adultos: 50 mg (1 amp) en dosis nica. Va de Administracin; velocidad de Infusin; cuidados en la administracin en nios desnutridos y de bajo peso: semejantes a la Cimetidina TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES PRECOCES El tratamiento preconizado es similar al indicado para reacciones alrgicas y de anafilaxia sistmica. Una vez controlada la RP grave, la seroterapia antiponzooza debe ser reiniciada. El suero deber ser diluido en SF o Dx5% a razn de 1:2 a 1:5 e infundido ms lentamente. Reacciones tardas Tambin conocida como 'Enfermedad del Suero', ocurre de 5 a 24 das despus del uso de sueros antiponzoosos. Los pacientes pueden presentar fiebre, artralgias, linfadenomegalias, urticaria, proteinuria y hematuria. Dependiendo de la intensidad de las manifestaciones clnicas, se puede utilizar un corticoide como Prednisona en una dosis inicial de 1 mg/Kg (mximo 60mg) por 5 a 7 das. La reduccin de la dosis diaria debe ser progresiva y a criterio mdico.