TABELA GOLDEN CROSS - PF CABEALHO INDIVIDUAL / FAMILIAR

Referncia: Tabela de Preos

maio/2013

Taxa de Adeso: R$ 20,00 por contrato. Faixa Etaria Acomodao 00 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59 ou + Faixa Etaria Acomodao 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59 ou + Plano Individual Essencial Enfermaria Apartamento 194,64 233,54 262,39 314,84 271,33 325,55 294,28 353,10 311,40 373,64 348,39 418,01 476,81 572,10 603,36 723,95 729,89 875,76 1.167,65 1.401,01 Plano Familiar (Titular com 01 ou mais dependentes) Essencial Enfermaria Apartamento 165,43 198,52 223,02 267,62 230,61 276,74 250,12 300,15 264,67 317,61 296,10 355,33 405,25 486,31 512,81 615,39 620,35 744,44 992,41 1.190,92 Exemplos de Reembolso Procedimentos Consultas Mdicas Hemograma Completo Eletrocardiograma Endoscopia Digestiva Ultra-Som Plvico Tomografia de Crnio Colonoscopia Ressonncia Magntica de Crnio Raio X de Trax Tomografia de Trax Caractersticas dos Planos Abrangncia
Nacional Nacional

Especial Apartamento 354,68 478,14 494,42 536,25 567,42 634,81 868,82 1.099,45 1.329,94 2.127,69 Especial Apartamento 301,47 406,41 420,25 455,80 482,29 539,57 738,48 934,51 1.130,42 1.808,49

Essencial -

Especial R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ 36,00 10,20 15,30 81,60 71,46 272,32 170,00 468,11 17,08 332,84

Planos Essencial Especial

Acomodao
Enfermaria/Apartamento Apartamento

Comercializao
So Paulo So Paulo

Informaes Importantes Entrevista Qualificada: No obrigatoriedade da realizao de entrevista mdica qualificada. Em contratos com dependentes netos, devem ser considerados os valores individuais para os beneficirios constantes no contrato. A segmentao familiar s vlida para cnjuge, filhos ou irmos.

ANS N 403911

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Titulares:

Dependentes:

Referncia: maio/2013 Regras de Aceitao e Documentao Necessria Cpia de RG, Cpia de CPF, Comprovante de endereo. Titular menor de idade deve apresentar cpia do RG ou Certido de Nascimento, cpia do CPF (obrigatoriamente) e Alta da Maternidade (para titulares com at 02 anos). Cnjuge ou Companheiro: Certido de Casamento ou Carta de Convvio Marital (com firma reconhecida de pelo menos uma das assinaturas) ou Certido de Nascimento de filhos em comum. Filhos Solteiros at 30 Anos: Cpia simples de RG ou Certido de Nascimento. Irmos (at 18 anos): Certido de Nascimento ou cpia de RG, comprovando vnculo familiar com o titular. Neto: Documento de Tutela (a aceitao desse tipo de dependente s ser possvel se a av ou o av aderirem ao plano como titulares e forem responsveis legais do neto) . Servios Opcionais

Atendimento Domiciliar - Golden Med* O Golden Med disponibiliza ambulncias e UTIs mveis ligadas a uma central computadorizada e mdicos de planto 24 horas. Pelo Golden Med, voc recebe orientaes bsicas a respeito de como agir at a chegada do mdico. > Servio gratuito por 09 meses. Aps esse perodo haver cobrana mensal de R$ 7,00 por beneficirio. * Verificar junto a central de atendimento as reas de atuao do servio. Tel: 0800 55 0323. Planos Odontolgico - Goldental* O Goldental um produto odontolgico completo, que conta com ampla rede referenciada, facilitando o acesso a um tratamento de qualidade e com foco na preveno. > Servio gratuito por 12 meses. Aps esse prazo haver cobrana mensal de R$ 15,00 por beneficirio (com desconto*). * O preo mensal per capita do plano Goldental sem desconto promocional de R$ 38,00. Desconto em Medicamentos A Golden Cross oferece o Programa Golden Cross de Descontos em Medicamentos, um servio que proporciona a seus clientes inmeras vantagens e facilidades sem custo adicional ao seu plano de sade. Com o programa, o cliente tem a oportunidade de comprar medicamentos de marca ou genricos, com vantagens especiais. O programa est disponvel atualmente nas principais cidades do pas. Consulte a disponibilidade do programa em sua regio. > Servio sem nus ao cliente. Assistncia Viagem Assistncia 24 hs em viagens nacionais e internacionais com cobertura de: transporte ou repatriamento de associado por leso ou doena; transporte ou repatriamento dos acompanhantes do associado; localizao e envio de bagagens; assistncia mdica em caso de leso ou doena (para viagens ao exterior); orientaes em caso de roubo ou perda de documentos (para viagens ao exterior); Adiantamento de fundos para o caso de roubo ou perda de dinheiro (para viagens ao exterior); entre outros. > Servio sem nus ao cliente. Coberturas Adicionais Coberturas adicionais sem custo para os seguintes procedimentos: > Fonoaudiologia (at 24 sesses por ano); > Psicologia (at 40 sesses por ano); > Transplantes (rins e crnea); > Acupuntura; > Nutricionista (at 06 sesses por ano). Vigncia e Vencimento Vigncia Inicial: 24 horas aps a assinatura do contrato. Vencimento: Mesma data de assinatura da proposta de admisso. ANS N 403911

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Referncia: * Aditivos Vigentes:

maio/2013

Termo Unificado de Promoes (TUP) - Vlido para contrataes de plano individual e familiar. Discorre sobre servios adicionais (Goldental e Golden Med) e desconto aplicado sobre plano familiar . Verso 1 - Abril 2013. Declarao de Recebimento - Declarao do recebimento das Condies Gerais e respectivos anexos pelo beneficirio titular. 39 edio - Maro 2012. Declarao de Recebimento Goldental - Declarao do recebimento das Condies Gerais do plano odontolgico Goldental e seus respectivos anexos pelo beneficirio titular. 2 edio - Dezembro 2010. Reduo de Carncias Procedimentos Urgncia e emergncia; Consulta eletiva em consultrio, clnica ou centro mdico; Exames e procedimentos teraputicos ambulatoriais bsicos; Exames e procedimentos especiais ambulatoriais;

Internaes em geral (no relacionadas a doenas preexistentes);

Internaes para obstetrcia e neonatalogia; Doenas e leses preexistentes.

Carncia Contratual 24 Horas 30 Dias 30 Dias 180 Dias 180 Dias 300 Dias 720 Dias

Regras para Reduo de Carncias No haver reduo de carncias para planos Pessoa Fsica. Em qualquer circunstncia os beneficirios devero cumprir as carncias contratuais. Rede Credenciada Legenda de Especialidades H - Hospital AMB - Ambulatrio P S - Pronto Socorro Nome do Prestador Essencial So Paulo - SP Zona Norte Hosp Nipo Brasileiro AMB/H/PS/M Hosp San Paolo H/PS/M Hosp Presidente H/PS Hosp So Camilo - Santana Zona Sul Hosp e Mat Vidas H/PS/M Hosp Serra Mayor AMB/H/PS Hosp Defeitos da Face A/H/PS Hosp da Criana H/PS Hosp Bosque da Sade H/PS/M Hosp Paulista AMB/H/PS Hosp So Paulo H/PS Ctr. de At. Int. Sade Mental AMB/H/PS Casa de Sade Santa Rita H/PS Hosp Santa Cruz H/PS Hosp Santa Paula H Hosp Alvorada - Sto Amaro H/PS/M Hosp Alvorada - Moema Hosp Amico Fundao Zerbini - Incor Hosp N Sra de Lourdes (Apartamento) Hosp e Mat Santa Joana Hosp e Mat So Luiz - Itaim (Apartamento) Hosp AACD -

M - Maternidade Especial

AMB/H/PS/M H/PS/M H/PS H H/PS/M AMB/H/PS A/H/PS H/PS H/PS/M AMB/H/PS H/PS AMB/H/PS H/PS H/PS H H/PS/M H/PS H/PS/M H/PS H/PS H/PS/M H/PS/M H/PS ANS N 403911

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Referncia: maio/2013 Rede Credenciada Legenda de Especialidades H - Hospital M - Maternidade AMB - Ambulatrio P S - Pronto Socorro Nome do Prestador Essencial Especial So Paulo - SP Zona Sul Hosp do Rim e Hipertenso AMB/H/PS Hosp So Camilo - Ipiranga H Zona Leste Hosp Aviccena H/PS H/PS Hosp Santa Virgnia H/PS H/PS Hosp Vital AMB/H/PS AMB/H/PS Hosp Central de Guaianases AMB/H/PS/M AMB/H/PS/M H/PS/M H/PS/M Casa de Sade Santa Marcelina Clinicordis H/PS H/PS Cema Hosp Especializado AMB/H/PS AMB/H/PS Hosp Villa Lobos H/PS H/PS Hosp e Mat So Luiz - Anlia Franco H/PS/M
Zona Oeste

Hosp Itacolomy Pronto Socorro Itamaraty Hosp Metropolitano Hosp Albert Sabin Hosp Salt Lake Hosp Portinari Hosp So Camilo - Pompia Centro Hosp Igesp Saha Servios Mdicos - Central Towers Hosp Beneficncia Portuguesa Hosp Santa Isabel Hosp Adventista Hosp Bandeirantes Hosp Paulistano Hosp 09 de Julho Pro Matre Paulista Hosp e Mat Santa Catarina Outras Localidades Santo Andr Hosp Bartira Hosp e Mat So Jos do ABC Hosp So Pedro - Beneficncia Portuguesa Hosp Amico Hosp e Mat Dr. Christovo da Gama So Bernardo do Campo Hosp So Bernardo Hosp ABC Materno Infantil Hosp ABC Cirurgica Hosp Ifor So Caetano do Sul Hosp e Mat Central Hosp N Sra de Ftima - Benef. Portuguesa Diadema Beta Hospitais

H/PS PS H/PS/M H/PS/M H H/PS AMB/H/PS H H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS -

H/PS PS H/PS/M H/PS/M H H/PS H/PS AMB/H/PS H H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H H/PS/M H/M

AMB/H/PS/M AMB/H/PS AMB/H/PS/M AMB/H/PS PS/M H/PS H/PS H/PS/M AMB/H/PS/M

AMB/H/PS/M AMB/H/PS AMB/H/PS/M PS AMB/H/PS/M AMB/H/PS PS/M H/PS AMB/H/PS H/PS H/PS/M AMB/H/PS/M ANS N 403911

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H - Hospital Nome do Prestador

Hosp Amrica Irm. Santa Casa de Mau Hosp Ribeiro Pires Hospitalis Hosp Alpha Med CEAM Centro Mdico Hosp Carlos Chagas Hosp Bom Clima Semear Gesto Serv. Hospitalares Hosp Sino Brasileiro Hosp Montreal

Referncia: maio/2013 Rede Credenciada Legenda de Especialidades P S - Pronto Socorro M - Maternidade AMB - Ambulatrio Essencial Especial Outras Localidades Mau AMB/H/PS/M AMB/H/PS/M AMB/H/PS/M AMB/H/PS/M Ribeiro Pires AMB/H/PS/M AMB/H/PS/M Barueri H/PS/M H/PS/M Carapicuiba AMB/H/PS/M AMB/H/PS/M Franco da Rocha AMB/H/PS/M AMB/H/PS/M Guarulhos AMB/H/PS/M AMB/H/PS/M AMB/H/PS/M AMB/H/PS/M Taboo da Serra AMB/H/PS/M AMB/H/PS/M Osasco H/PS/M H/PS/M AMB/H/PS AMB/H/PS Laboratrios

Nome do Prestador So Paulo - SP Centro P. Clnica Campana Ltda CIM Classe I Schimillevitch Criesp Cytolab Digimagem Ghelfond Femme IMUVI Assoc. F. Inc. Psicofarmacolgica CDB Centro Clnico Campana Costa & Duccini Centro H H Mogi das Cruzes Ipac Itamed Bio Clnico Deliberato Ferdinando Costa Labor Unio Bio Cincia Lavoisier Presecor SAE Sion Reativa

Essencial Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok

Especial Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok ANS N 403911

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Referncia: Laboratrios Nome do Prestador So Paulo - SP Tecnolab OMNI - CCNI UN Diagnsticos A + Medicina Diagnstica Delboni Auriemo Santo Andr - SP Bio Cincia Lavoisier Sion Tecnolab Lab. ABC de Anl. Clnicas OMNI Hormon Slab Laborfase Delboni Auriemo So Bernardo do Campo - SP Bio Cincia Lavoisier Tecnolab Hormon Delboni Auriemo So Caetano do Sul - SP Slab Modelo Lavoisier Diadema - SP Labor Unio Tecnolab Mau - SP Tecnolab Hormon Ribeiro Pires - SP Tecnolab IPAC Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Essencial

maio/2013 Especial Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok

ATENO: Rede credenciada sujeita a alteraes sem prvio aviso por parte da operadora. Para maiores informaes sobre rede credenciada, consulte o orientador mdico ou acesse o site oficial da operadora.

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